Boeksamenvatting bij de 1e druk van Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen van Rigter

Hoofdstuk 1: Inleiding

Ontwikkelingspsychopathologie (hierna “OPP”) is de wetenschap die het ontstaan en beloop van psychische stoornissen bestudeert. Het is een relatief jonge wetenschap: pas de laatste vijfentwintig jaar wordt erover gepubliceerd.

OPP is ontstaan uit:

• Psychopathologie: wetenschap die bestudering van psychische stoornissen centraal stelt, met name het vóórkomen (“prevalentie”) en de behandeling ervan;

• Psychiatrie: wetenschap die hulpverlening aan mensen met psychische problemen centraal stelt.

Twee vormen van kennisintegratie (“verwerking van kennis”) zijn belangrijk in OPP:

• verwerking en combineren van theoretische kennis uit andere wetenschappen (zoals psychiatrie, biologie, (ortho-)pedagogiek, psychologie, maar ook culturele antropologie en epidemiologie)

• verwerking en combineren van theoretische kennis binnen die wetenschappen (bijvoorbeeld het combineren van theorieën over psychoanalyse en cognitieve psychologie)

Centraal in OPP staat de ontwikkeling van het individu. Deze wordt bepaald door:

• intrinsieke factoren: factoren die betrekking hebben op eigenschappen van hemzelf: sekse, leeftijd, intelligentie, zelfbeeld;

• extrinsieke factoren: factoren met betrekking tot zijn omgeving: gezin, school en leeftijdgenoten, media, cultuur en maatschappij.

Een ander onderscheid dat belangrijk is voor OPP is het onderscheid tussen:

• risicofactoren (of ”bedreigende factoren”): oorzaken van een negatieve ontwikkeling van het individu;

• beschermingsfactoren (of “protectieve factoren”): factoren die de negatieve invloed van risicofactoren geheel of gedeeltelijk teniet doen.

Een volgend belangrijk onderscheid is dat tussen classificatie (indelen bij een groep met een wetenschappelijk doel) en diagnose (indeling bij een groep met een therapeutisch doel) van een stoornis.

Het meest gebruikte en geaccepteerde classificatiesysteem is de DSM-IV. Het nadeel van dit systeem is voor de OPP dat het een statisch (fixerend, etiketterend, vaststellend) systeem is. OPP is echter juist dynamisch van aard, want houdt zich bezig met de ontwikkeling van stoornissen.

Belangrijke begrippen ten aanzien van stoornissen:

• prevalentie: hoe vaak komt de stoornis voor?

• Co-morbiditeit: welke stoornissen komen vaak samen met deze stoornis voor?

• Differentiaaldiagnose: welke stoornissen lijken erop, hoe sluit je uit dat daarvan sprake is?

De cultuur waarin iemand leeft heeft een grote invloed op het ontstaan en beschouwen van stoornissen: wat in de ene cultuur als storend wordt ervaren, is in de andere cultuur geaccepteerd gedrag. Ook kunnen culturen het ontstaan van stoornissen remmen of bevorderen.

Voorbeeld: De invloed van cultuur op OPP blijkt bijvoorbeeld uit het onderzoek naar verschillen in de VS en Thailand ten aanzien van de benadering van probleemgedrag bij jongeren.

In de VS werd vooral externaliserende problematiek gemeld: de jongere hebben zichzelf te weinig onder controle, hun problematiek richt zich naar buiten: “agressief” en “emotioneel” gedrag, slechte concentratie, aandacht opeisen.

In Thailand was vooral sprake van internaliserende problematiek: “depressief” gedrag, verlegenheid, angst, emoties te weinig uiten, psychosomatische klachten.

Deze resultaten werden verklaard uit cultuurverschillen: in westerse maatschappijen wordt de nadruk gelegd op zelfontplooiing van het individu, terwijl in Azië zelfcontrole in het belang van de groep centraal staat. De westerse opvoeding kenmerkt zich dus door grote vrijheid en eigen verantwoordelijkheid van het kind, terwijl de oosterse “tijgermama” haar kinderen vooral discipline bij probeert te brengen.

De overeenkomst tussen de VS en Thailand bleek te zijn dat externaliserende problematiek door ouders in beide landen als het ernstigst en het moeilijkst te corrigeren werd beschouwd.

Verschillen waren er echter ook:

• in de VS werd die problematiek veel meer gemeld bij de hulpverlening;

• de verklaring van dit verschil wordt gezocht in andere verschillen;

• In de VS zoeken ouders de oorzaak van deviant (afwijkend) gedrag binnen het kind: “interne attributie”: genetische factoren, karaktereigenschappen van het kind zelf worden als oorzaak van het gedrag gezien, als remedie zagen zij vooral een (reactief) systeem waarbij het kind beloond dan wel gestraft wordt;

• In Thailand zoeken ouders de oorzaken van deviant gedrag buiten het kind: “externe attributie”: verkeerde opvoeding thuis en/of op school, als remedie zagen zij vooral een (preventief) “goed gesprek” en verbetering van de opvoeding.

Hoofdstuk 2: Vaststelling van een stoornis, verspreiding

Classificatie: ordening in categorieën. In OPP worden meerdere classificatiesstemen gebruikt. Deze hebben een wetenschappelijk doel: het in kaart brengen van de psychische stoornissen bij kinderen.

Diagnose: vaststelling van stoornis en analyse van ontstaansgeschiedenis ervan met het oog op behandeling. Hiervoor bestaan diagnostische systemen.

Epidemiologie: wetenschap die vast stelt hoeveel mensen last van iets hebben. Dit kan zowel wetenschappelijk als therapeutisch nut hebben.

Classificatie is systematische ordening: de bestudeerde zaken worden naar bepaalde kenmerken in verschillende of juist dezelfde groepen ingedeeld met het doel om tot algemene abstracte (dus wetenschappelijk verantwoorde) uitspraken te komen.

Om te classificeren is nodig:

• een waarnemer..

• die waarneemt…

• en zijn waarnemingen indeelt in hem bekende categorieën.

van belang voor classificatie zijn dus:

• de culturele en wetenschappelijke kennis van de waarnemer: hoe ontwikkeld en kundig is hij met betrekking tot de beoordeelde materie?

• De kwaliteit van zijn waarnemingen (bijvoorbeeld : hoeveel personen onderzocht hij hoe deed hij dat?)

• De categorieën waarin hij zijn waarnemingen ordende: wat was de kwaliteit van dit systeem?

Het belangrijkste wetenschappelijke classificatiesysteem in OPP is de DSM-IV (vierde Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, verschenen in 1994 onder verantwoordelijkheid van de APA (American Psychiatric Association)

Let op ! De DSM-IV is (ondanks het woord “diagnostic” in zijn naam!!) geen diagnostisch maar een classificerend instrument. Voor de – immers op hulpverlening gerichte - diagnose is méér dan alleen een classificatie van de stoornis nodig.

Systeem van de DSM-IV:

Er zijn 5 “assen” waarop achtereenvolgens genoteerd worden:

As I: “klinische stoornissen” (syndromen) : dit zijn stoornissen waar iemand in een bepaalde periode van zijn leven last kan hebben.

As II: “persoonlijkheidsstoornissen” : hiervan heeft iemand in beginsel zijn hele leven last.

As III: lichamelijke ziekten die invloed hebben op psychisch functioneren.

As IV: psychosociale – en omgevingsproblemen (“risicofactoren”) van betrokkene in het jaar vóór het classificatiemoment.

As V: algemene beoordeling van het functioneren van betrokkene. Dit wordt gedaan met behulp van een psycho-diagnostisch instrument, dat men GAF-schaal (Global Assessment of Functioning) noemt. Hoe lager een kind scoort op deze schaal ( die van 0 tot 100 loopt) hoe lager hij functioneert.

Nogmaals: Hoewel op as IV en V dus individuele risicofactoren en functioneringspatronen aan de orde komen, en deze laatste zelfs met een psychodiagnostisch instrument beoordeeld worden, is de bedoeling niet om een individu te diagnosticeren, maar om deze risicofactoren en functioneringspatronen in het algemeen te ordenen = classificeren!

Geschiedenis van de psychiatrische classificatiesystemen:

1. negentiende eeuw: “somatische” classificatiesystemen: deze systemen werden onder meer ontwikkeld door Emil Kraepelin (1856-1926) en waren gericht op lichamelijke (“somatische”) uitingsvormen van (ernstige) psychische stoornissen (zoals psychose), meestal met het oog op opname in een inrichting. Deze stoornissen werden meestal als ongeneeslijk beschouwd, maar werden soms met medicatie behandeld.

2. 1952: DSM-I. Dit was een sterke reactie op de somatische classificatiesystemen. Classificatie vond plaats op basis van door Freud en zijn navolgers/tegenhangers geformuleerde theoretische uitgangspunten. Hierdoor kreeg nu ook het “minder ernstige” ziektebeeld (neurose) aandacht: dit diende middels psychoanalyse behandeld te worden.

3. 1968: DSM-II: verdergaande theoretische classificatie. Probleem : de bruikbaarheid van deze DSM en de vorige hing af van de theoretische uitgangspunten van de hulpverlener. Voor de ene hulpverlener was de vanuit een bepaalde theorie opgestelde DSM bruikbaarder dan voor de andere.

4. 1980: DSM-III: nieuwe ordening: categoriaal classificatiesysteem: nu niet op basis van theorie, maar op grond van waarneembare mentale en somatische symptomen. Observatie en indeling van de observaties van meerdere personen in duidelijke categorieën stond nu centraal. Voorbeeld: huisarts en wijkverpleegster zien de patiënt. Mensen zullen zich bij de huisarts anders gedragen dan thuis. Als beiden nu een depressie vaststellen aan de hand van dezelfde vragenlijst, gebaseerd op DSM-IV-criteria, vergroot dit de kans dat de classificatie juist is.

5. 1994: DSM-IV: kenmerken kort: verdergaande systematisering, vastgesteld door APA, categoriale ordening dus dichotomie, eenvoud, hiërarchie. Toelichting: verdergaande systematisering van waarneembare mentale en somatische symptomen, nu vastgesteld door panel van deskundigen (de APA, zie hiervoor). Stoornissen worden geordend in categorieën, pas bij een bepaald aantal klachten wordt een stoornis aangenomen. (deze kan vervolgens “ernstiger” zijn naarmate er (nog) meer klachten zijn) Verdere kenmerken van de DSM-IV: - eenvoud (klachten van een individu worden zoveel mogelijk binnen één stoornis gebracht) – hiërarchie (rangorde: bij iedere stoornis worden uitzonderingscriteria gegeven, als deze van toepassing zijn dan is sprake van een andere (lichtere, bijvoorbeeld door middelengebruik veroorzaakte) stoornis)

Problemen met DSM-IV in OPP:

1. co-morbiditeit: een stoornis is vaak verweven met andere stoornissen, zuiver onderscheid is een fictie. Vooral bij kinderen is veel co-morbiditeit.

2. DSM-IV leidt tot dichotomie: “er is wel/geen sprake van een stoornis.” In de geneeskunde is dit gebruikelijk, in de hulpverlening wordt echter meer gekeken naar lijdensdruk dan naar het voldoen aan criteria voor een stoornis.

Tegenover de categoriale classificatie staat de dimensionale.

Een dimensionale classificatie leidt tot de uitspraak dat er meer of minder sprake is van een stoornis. Hierdoor kan de lijdensdruk, een belangrijk criterium in psychische hulpverlening, in het oordeel over de noodzaak van hulpverlening betrokken worden. In psychologie en pedagogie is de dimensionale benadering gebruikelijker, zie bijvoorbeeld de IQ-test : het gaat er hier niet om of een persoon intelligent is, maar in welke mate hij dit is. Ook andere in de psychologie gebruikte vragenlijsten hebben een dimensionaal uitgangspunt.

Normering van psychologische tests.

Om te weten wat meer of minder erg is, is een norm nodig: wat is “normaal” gedrag bij kinderen van deze sekse, leeftijd? Hanteer je bijvoorbeeld lagere schoolnormen als “goed, redelijk” dan wel “een 8,een 6” (cijferwaardering)?

Meestal worden hier percentielscores gehanteerd: een score van 93 percentiel betekent dat er van de honderd in sekse en leeftijd vergelijkbare kinderen zeven een even hoge of hogere score halen.

Vooral de Amerikaan Achenbach heeft veel van deze dimensionale classificatiesystemen met de bijbehorende vragenlijsten ontwikkeld. Zijn vragenlijsten staan bekend onder de naam Child Behaviour Checklist (CBCL)

Kenmerken CBCL:

1. 120 vragen

2. per vraag drie mogelijke antwoorden (wel/niet/een beetje van toepassing)

3. vragen over 8 gedragsprobleemgebieden (agressief, depressief, angstig etc)

4. de vragen hebben betrekking op gedrag van de laatste zes maanden.

Voordelen voor OPP van CBCL vergeleken met DSM-IV:

1. de CBCL is een dimensionaal, dus dynamisch instrument (gedrag kan erger, minder erg worden), de DSM-IV is categoriaal, dus statisch (gedrag is gestoord of niet) van karakter, kinderen ontwikkelen zich nog.

2. er bestaan geen harde criteria voor psychische stoornissen, omdat het meestal in feite geen pathologische verschijnselen (ziekten) zijn.

3. grotere betrouwbaarheid: de vragenlijsten worden door meerdere personen in meerdere omgevingen van het kind (bv. ouder, leerkracht, sociaal werker) ingevuld. Beoordeling naar de DSM-IV kan alleen door een medicus gebeuren.

4. door de minder categoriale aanpak is ook minder sprake van etikettering: een kind kan “een beetje” last hebben van de stoornis, dit kan vermeerderen en verminderen.

5. CBCL heeft voor verschillende culturen aparte normeringen, DSM-IV niet.

6. beoordelingsinstrument CBCL : over het kind ingevulde vragenlijsten. Beoordelingsinstrument DSM-IV : lijsten van algemene criteria, vastgesteld door de APA.

Nadelen van de CBCL voor OPP:

1. is niet als DSM-IV over de hele wereld verbreid;

2. werkt beter bij veelvoorkomende stoornissen (externaliserend/internaliserend probleemgedrag) dan bij zeldzame stoornissen/stoornissen met weinig symptomen;

3. minder duidelijke afbakening stoornissen;

4. deze onduidelijkheid bemoeilijkt de communicatie tussen hulpverleners.

Onderscheid de vragen:

Welke stoornis heeft dit kind (classificatie-vraag) // hoe is de stoornis van dit kind ontstaan en wat kunnen we er (dus) aan doen? (diagnostische vraag)

Een diagnose is een op hulpverlening gerichte analyse van

• de aard van de stoornis,

• relevante eigenschappen van het kind en zijn omgeving,

• de recente geschiedenis,

• lijdensdruk bij kind en omgeving.

Hiertoe zoekt men antwoord op de volgende vragen:

1. classificatie : wat heeft het kind?

2. hoe vaak komt dit voor bij kinderen van zijn sekse, leeftijd?

3. de drie waarom-vragen :

a. waarom heeft het kind deze klachten NU, op dit moment in zijn ontwikkeling, waarop reageert het?

b. waarom heeft het kind DEZE klachten en geen andere, welke functie hebben ze?

c. welke plaats heeft het kind binnen het gezin, wat is de wisselwerking tussen (problemen van) het gezin en (problemen van) het kind?

4. hoe ernstig lijdt het kind onder de klachten?

5. hoeveel last bezorgt hij zijn omgeving?

Factoren die bijdragen tot het ontstaan van probleemgedrag worden risicofactoren genoemd, en factoren die het gedrag positief beïnvloeden heten beschermingsfactoren.

Beide soorten factoren kunnen betrekking hebben op het kind zelf, zijn gezin, of zijn sociale omgeving : kindfactoren, gezinsfactoren, omgevingsfactoren.

Bij probleemgedrag van jongeren is gezinsonderzoek van groot belang:

• hoe jonger het kind, hoe groter de invloed van het gezin op zijn gedrag;

• probleemgedrag van het kind veroorzaakt ook problemen in het gezin (vicieuze cirkel)

• ook de beschermende factoren die het gezin kan bieden komen zo aan het licht

• bestudering van het gezin leidt tot bepaling van de aard van de hulpverlening: wat is de meest efficiënte vorm van hulpverlening, aan wie is die nodig? Hoe?

Gezinsonderzoek wordt meestal gedaan aan de hand van vragenlijsten over bijvoorbeeld functioneren van het gezin, opvoedingsstijl, problematiek en relaties tussen ouders en kind(eren). Andere manieren om het gezin te onderzoeken zijn observaties, interviews en gesprekken. Combinaties van deze methoden zijn mogelijk en zeer gebruikelijk.

Vier methoden voor diagnostiek van gedragsproblemen:

1. diagnostisch gesprek

2. observatie

3. psychodiagnostiek

4. lichamelijk onderzoek

ad 1. diagnostisch gesprek:

de hulpverlener heeft hiervoor nogal wat vaardigheden nodig: hij moet goed kunnen luisteren, vragen en observeren, maar ook empathie, acceptatie en zelfkennis zijn belangrijk.

Met name Carl Rogers benadrukte dit laatste: de hulpverlener moet empathisch reageren, dus cognitief en emotioneel begrijpen wat de ander meemaakt. Ook acceptatie van de ander door de hulpverlener is een voorwaarde voor een goede diagnose: als aan deze voorwaarde niet is voldaan, voelen beiden zich niet op hun gemak, wat de kennisvergaring bemoeilijkt. Zelfkennis van de hulpverlener is belangrijk omdat hij zich bewust moet zijn van zijn eigen waarden en normen, en in hoeverre deze het contact met de ander beïnvloeden.

Het eerste gesprek wordt meestal “intakegesprek” genoemd. In dit gesprek probeert de hulpverlener diverse voorgeschiedenissen of “anamneses” in beeld te brengen:

• auto- of zelf-anamnese: het verhaal van het kind zelf;

• hetero-anamnese: informatie van anderen (ouders, leerkrachten);

• gezinsanamnese: voorgeschiedenis van het gezin van het kind;

• klacht-/ of probleemanamnese: ontwikkeling van de klacht.

Het intakegesprek wordt vaak opgevolgd door een (nader) diagnostisch interview, waarin gestandaardiseerde vragen worden gesteld. De antwoorden moet de hulpverlener noteren op een bijbehorend categoriaal antwoordmodel.

Beoogt dit nadere interview om de stoornis van het kind onder te brengen in de DSM-IV, dan wordt als model de DISC (Diagnostic Interview Schedule of Children) gebruikt.

Van de DISC bestaan twee versies: de ene moet door de ouder(s) worden ingevuld, de ander door het kind.

Ad 2. observatie:

De hulpverlener neemt waar op professionele wijze, dat wil zeggen opzettelijk, doelgericht en systematisch. Dit waarnemen kan met alle zintuigen gebeuren, voorbeelden:

• wat voor kleur heeft het gezicht (zien)

• hoe hard of zacht praat hij (luisteren)

• heeft hij een stevige handdruk (voelen)

• heeft hij een opvallende geur (reuk)

Observatie nuanceert een eerdere classificatie en/of diagnose of vult deze aan. Observatie is vaak participerend ( hulpverlener doet iets met hulpvrager en observeert ondertussen) en (semi-) residentieel (hulpvrager wordt hiervoor (voor een dag dan wel voor langere tijd) in een instelling opgenomen.

Ad 3. psychodiagnostisch onderzoek:

Dit is onderzoek dat verricht wordt door een gespecialiseerd psycholoog aan de hand van vragenlijsten, tests en beoordelingsschalen.

Beoordelingsschalen: formulieren waarop de mate van verschijnselen door personen uit de omgeving van het kind aangegeven kunnen worden.

Psychologische tests worden – anders dan beoordelingsschalen! - door de hulpvrager zelf ingevuld of verricht. Ze kunnen worden onderscheiden in:

• functietests (voorbeeld : intelligentietest);

• persoonlijkheidstests (voorbeelden: CBCL, projectie-tests zoals de Rorschach (wat iemand in een inktvlek ziet wordt geacht iets over hemzelf te zeggen) of de Tekening-Verhaal-Test (TAT: Thematic Apperception Test) : het kind mag vertellen wat het ziet op een tekening, uit zijn verhaal blijken zijn (verborgen) behoeften en verlangens;

• klachten- of vragenlijsten: deze vult het kind zelf in, op deze lijsten worden de recente klachten genoteerd.

Classificatie en diagnose van ontwikkelingsstoornissen moeten aan twee belangrijke eisen voldoen : betrouwbaarheid en validiteit. Om aan deze eisen te voldoen zullen meerdere informanten in het onderzoek moeten worden betrokken. De waarde van de uitspraken van deze informanten kan verschillend zijn. Zo kan onder meer belangrijk zijn:

• de leeftijd van het kind (ouders van pubers weten vaak niet goed meer wat hen bezig houdt);

• de aard van het probleemgedrag;

• de duur dat de ondervraagde hiervan hinder heeft ondervonden (hoe langer deze duur, hoe minder men geneigd is ontwikkeling of vooruitgang van het gedrag te zien. Vaak is ook sprake van een “vicieuze cirkel”: op den duur gaat de omgeving negatief reageren op negatief gedrag, waardoor het verergert).

Betrouwbaarheid (nauwkeurigheid): Een kind gedraagt zich verschillend in verschillende omgevingen. Daarom is het belangrijk dat bij het onderzoek door meerdere personen die met het kind te maken hebben, dezelfde vragen worden beantwoord. Hierbij is te verwachten dat personen die uit dezelfde omgeving komen ( bijvoorbeeld twee samenwonende ouders) een meer gelijksoortig antwoord zullen geven dan personen afkomstig uit verschillende omgevingen (bijvoorbeeld gezin en school).

Betrouwbaarheid kent twee aspecten:

• overeenstemming (“inter-observer-betrouwbaarheid”): diverse personen zeggen hetzelfde;

• standvastigheid (“test-hertest-betrouwbaarheid”): binnen een bepaalde periode blijven de uitslagen van een test hetzelfde.

Validiteit (juiste en bruikbare interpretatie van de gemeten zaken): een voor de hand liggende conclusie is niet altijd juist, het is belangrijk dat de ontwikkelingsfase, cultuur en andere bijzondere omstandigheden die van invloed kunnen zijn goed zijn onderzocht.

Voorbeeld: “A., een jong allochtoon kind is zwakzinnig” zeggen drie leerkrachten, dus de uitspraak lijkt betrouwbaar. Bij thuisbezoek door een psycholoog blijkt echter dat het kind zich thuis normaal gedraagt, maar een andere taal spreekt dan op school. Hij heeft dus een taalachterstand die zijn “achterlijke” gedrag op school verklaart: de classificatie van de leerkrachten bleek na verificatie (controle) in het gezin niet valide.

Epidemiologisch onderzoek bepaalt welk gedrag (ab-)normaal is. Om dit te bepalen moet onderzocht worden:

• hoeveel kinderen gedragen zich zo?

• hoe vinden we die kinderen?

• welke ontstaansoorzaken (factoren) vergroten en verkleinen de kans op de stoornis?

• hoeveel kinderen hebben professionele hulp nodig?

• hoe kan deze stoornis zich ontwikkelen en hoe is dit te beïnvloeden (welke factoren spelen hierbij een rol)?

Prevalentie is het percentage van een groep (“populatie”) dat op een bepaald moment een bepaalde stoornis heeft. Als de prevalentie van een stoornis in de ene groep (bijvoorbeeld “jongens”) groter is dan in de andere (bijvoorbeeld “meisjes”), kan dit iets zeggen over oorzaak en/of behandeling ervan.

Uit een Nederlands epidemiologisch onderzoek is ondermeer gebleken dat 35,5 % van de Nederlandse jongeren tussen 13 en 18 één of meer psychiatrische stoornissen heeft.

Welk percentage hiervan hulp vraagt of nodig heeft, hangt af van:

• ernst problematiek (hoe ernstiger, hoe sneller hulpvraag);

• leeftijd kind (hoe ouder, hoe sneller hulpvraag);

• wisselwerking tussen de problemen van het gezin en die van het kind (hoe meer problemen in het gezin, hoe sneller hulpvraag).

Hoofdstuk 3: Welke ontwikkeling is normaal?

Bij de bestudering van OPP zijn drie belangrijke uitgangspunten:

1. de omgeving van een kind heeft grote invloed op de ontwikkeling van zijn gedrag;

2. het gedrag van een kind verandert ook vanzelf naarmate het ouder wordt;

3. de ontwikkeling van gedrag is op vele manieren te beïnvloeden.

Gedrag heeft nooit slechts één oorzaak ( “lineaire causaliteit”), altijd zijn er minstens drie factoren die gedrag bepalen:

• biologische factoren (vb vroeggeboorte, honger, handicap)

• psychische factoren (vb autisme, trauma)

• sociale factoren (vb werkloosheid ouder, onberekenbare leerkracht, foute vrienden)

3.1 Transactionele ontwikkelingstheorie van Bronfenbrenner

Al deze invloeden op het gedrag worden gesystematiseerd in het ecologische model van Bronfenbrenner. Hij zei: “Gedrag moet je alleen in de natuurlijke omgeving (eco-systeem) van het kind bestuderen”. Vóór zijn tijd gebeurde dat vooral in laboratorium-situaties.

Bronfenbrenner bracht schematisch de omgevingsinvloeden op gedragsontwikkeling in beeld. Zijn model wordt wel een “transactioneel ontwikkelingsmodel” genoemd, omdat het de transactie/interactie (wisselwerking) tussen het kind en zijn omgeving in kaart brengt.

Hij onderscheidt soorten omgevingen, van zeer concrete naar zeer abstracte.

Al deze omgevingen en het kind staan in wisselwerking met elkaar, ze beïnvloeden elkaar (dit uitgangspunt leidt tot “circulaire oorzaak-gevolg redeneringen”, voorbeeld: het kind heeft agressief gedrag maar lokt daarmee ook agressiviteit in zijn omgeving uit, waardoor het agressiever wordt, enzovoorts)

Bronfenbrenner tekende vier concentrische cirkels rond een middelpunt, dat het kind met zijn individuele kenmerken voorstelt. De cirkels stellen - in volgorde van belangrijkheid, van binnen naar buiten, de volgende soorten omgevingen voor:

• microsystemen (relaties tussen kind en zijn directe omgevingen: gezin, school, etc. Het kind maakt deel uit van meerdere microsystemen, er is een wisselwerking (interactie of transactie, circulaire beïnvloeding) tussen dit kind en deze omgevingen)

• mesosystemen (transacties tussen de diverse microsystemen rond het kind: relatie ouders/leerkracht)

• exosysteem (systemen die voor het kind belangrijke microsystemen beïnvloeden, zoals werkomgeving ouders)

• macrosysteem (wetten, normen, waarden die alle systemen organiseren en regelen)

Bronfenbrenner noemt een diagnose “ecologisch valide” als in voldoende mate blijkt dat met de diverse systemen en de wisselwerking tussen die systemen rekening is gehouden bij het opstellen van de diagnose.

Voorbeeld van ecologisch niet-valide diagnostisering: vroegere ideeën over masturbatie:

1. invloed macro-systemen: religieus, politiek, en sociaal werd masturbatie afgekeurd.

2. Het gevolg hiervan was, dat zonder gedegen wetenschappelijk onderzoek werd aangenomen dat masturbatie diverse ziekten zou veroorzaken, zodat het op gruwelijke wijzen werd verhinderd en bestraft.

3. de oorzaak van masturbatie werd alleen in het kind gezocht, invloeden van omgeving, cultuur en opvoeding werden buiten beschouwing gelaten.

Aandacht voor de wisselwerking (transactie) van het kind en zijn omgeving met dus altijd het uitgangspunt zijn, zelfs het probleemgedrag van babys ontstaat al uit interactie tussen

• kenmerken en reacties van het kind

• kenmerken en reacties van de ouders

• kenmerken en reacties van de omgeving

3.2 Ontwikkeling: een klus voor kind èn ouder..

in iedere fase van de ontwikkeling heeft een kind bepaalde ontwikkelingsopgaven te volbrengen. De mate waarin hij hierin slaagt bepaalt zijn zelfvertrouwen (interne locus of control) en daarmee de kans op het slagen bij volgende opgaven.

Schema van de belangrijkste ontwikkelingsopgaven, opvoedingstaken en stoornissen:

Drie uitgangspunten bij de ontwikkeling van kinderen:

• een bepaalde gedragsontwikkeling (“ontwikkelingsopgave”) hoort bij een bepaalde ontwikkelingsperiode;

• sommige ontwikkelingsopgaven zijn cultureel bepaald;

• het al dan niet slagen van een opgave in een eerdere periode heeft invloed op de ontwikkeling in een latere.

Voorbeeld: een kind dient zich in zijn babytijd aan zijn ouders te hechten.

Wordt dit proces verstoord, dan lopen ook latere ontwikkelingsprocessen schade op.

Een “opvoedingstaak” kan je zien als het spiegelbeeld van een ontwikkelingsopgave: het is het optimaal wenselijke gedrag van de omgeving om het kind te ondersteunen bij het realiseren van zijn ontwikkelingsopgave.

Naast de gewone ontwikkelingsopgaven zijn er bijzondere ontwikkelingsopgaven, afhankelijk van bijzondere levensomstandigheden ( oorlog, echtscheiding) of eisen die de cultuur stelt (bijvoorbeeld het moment dat men emotioneel zelfstandig wordt geacht). Bij afwezigheid van ouders in de puberteit, zoals bij minderjarige vluchtelingen (AMA’s) het geval is, is het moeilijker voor het kind om zich op een gezonde wijze van hen los te maken.

3.3 Omstandigheden die stoornissen beïnvloeden

Algemeen worden in het gesprek over stoornissen remmende en bevorderende invloeden respectievelijk de termen beschermings- en risicofactoren gebruikt.

Risicofactoren zijn de statistisch vastgestelde oorzaken van een vergrote kans op verslechtering van gedrag.

Als een individu blootstaat aan een risicofactor is er weliswaar een bepaalde kans dat hij verkeerd gedrag ontwikkelt, maar het is van allerlei andere omstandigheden, te weten andere risicofactoren maar ook beschermingsfactoren, afhankelijk of dit ook werkelijk gebeurt. Elke risicofactor heeft een positieve kant (tegenover “slechte hechting” staat “goede hechting”), zo is de keerzijde van iedere risicofactor een beschermingsfactor. Daarnaast bestaan ook nog aparte beschermingsfactoren.

Er zijn verschillende soorten risico- en beschermingsfactoren:

• op het niveau van het kind

• op het niveau van het gezin

• op het niveau van de omgeving

Elke risicofactor kan elk probleemgedrag veroorzaken: risicofactoren zijn “a-specifiek”.

Uitzondering: risicofactoren die reproductie van ouderlijk probleemgedrag veroorzaken:

• mishandeling

• verwaarlozing

• hechtingsstoornissen

• genetische aanleg

Hoe meer risicofactoren, hoe groter het risico:

• Omgevings- en genetische invloeden versterken elkaar

• Dit verband is zelfs niet lineair (risicofactoren optellen) maar (ongeveer) exponentieel (risicofactoren met elkaar vermenigvuldigen)

Bij vier tot zes risicofactoren is het risico dus niet vier tot zes maal zo groot, maar rond de twintig maal!

risicofactoren op het niveau van het kind:

• biologische factoren

• niet-onderkende vroege symptomen

• temperament van het kind

• ingrijpende gebeurtenissen

biologische factoren kunnen bestaan in:

• genetische aanleg

• zwangerschaps-/geboortecomplicatie

• sekse ( sommige problemen zijn sekse-specifiek of komen overwegend bij één sekse voor)

Niet-onderkende vroege symptomen: sommige symptomen van stoornissen ( met name externaliserende stoornissen) zijn goede voorspellers van later probleemgedrag.

Temperament: nieuwsgierigheid, ondernemendheid zijn eigenschappen die tot “temperament” gerekend worden. “Moeilijk temperament” is een redelijk subjectief (vooral door de ouders vastgesteld) gegeven dat al bij jonge baby’s zichtbaar is, en de interactie tussen ouder en kind beïnvloedt:

• veel huilen, slecht te troosten, sterke protesten;

• onvoorspelbaar slaap-/waakpatroon;

• past zich moeilijk aan;

• hyperactief spelend, nadrukkelijk aanwezig.

Ingrijpende gebeurtenissen zijn vooral:

• overgangen in levensfasen (van basis- naar middelbare school gaan bijvoorbeeld);

• langdurige ziekte en/of ziekenhuisopname (vooral voor kinderen onder de vier riskant in verband met verstoorde hechting);

• (seksuele) mishandeling.

Risicofactoren op het niveau van het gezin:

• een ouder met (ernstige) psychische problemen;

• “overerfbare” levensgeschiedenisproblematiek van de ouder: mishandeling, incest, verwaarlozing is een patroon dat de ouder geneigd is te herhalen als hij het zelf heeft meegemaakt;

• inadequaat opvoedingsgedrag: de ouder moet op de - gezien de leeftijd en sekse van het kind - juiste wijze en in de juiste mate het gedrag van het kind ondersteunen en/of controleren.

Ondersteunen: het bieden van een beschermende, verzorgende omgeving.

Controleren: kennis overdragen en structuur bieden.

Van belang is ook het “klimaat” in het gezin : er worden diverse types risico-gezinnen onderscheiden zoals:

• kluwengezinnen: hangen te sterk aan elkaar : overbetrokkenheid

• “los-zand-gezinnen”: houden elkaar te weinig vast : tekort aan betrokkenheid

Echtscheiding is in beginsel een risicofactor, maar de omstandigheden waaronder die plaatsvindt bepaalt of dit in het concrete geval ook zo is.

Risicofactoren op het niveau van de omgeving:

Onderscheid:

1. slechte sociale omstandigheden (“lage SES”*) waaronder kind opgroeit;

2. schoolervaringen en ervaringen met leeftijdsgenoten;

3. traumatische gebeurtenissen.

*SES : Sociaal Economische Status. Lage SES levert groot risico op.

• Eenoudergezinnen

• Tienermoeders

• Allochtone afkomst

Ad 2 en 3: Stressfactoren kunnen positief en negatief werken, voorbeeld: eisen die de school en de omgang met leeftijdgenoten stellen kunnen het kind stimuleren maar als het er om een of andere reden niet aan kan voldoen, kunnen ze ook een risicofactor vormen, omdat ze stress opleveren.

Extreme stressfactoren zoals oorlog, rampen, seksueel geweld vormen een nog grotere risicofactor.

3.4 Omstandigheden die stoornissen remmen

Beschermingsfactoren op kindniveau:

• hoge intelligentie;

• hoge competentie;

• interne locus of control.

Kinderen die zich ondanks allerlei risicofactoren tot gezonde volwassenen ontwikkelen worden in de literatuur wel “superkids” genoemd. De redenen dat het hen wel lukte worden minder onderzocht dan de redenen dat het andere kinderen niet lukt.

In het algemeen lijkt het erop dat risicofactoren in de omgeving van het kind voornamelijk worden gecompenseerd door beschermingsfactoren in het kind zelf, met name een hoge intelligentie en competentie.

Competentie is in dit verband het vermogen om

• zich goed aan te passen aan nieuwe omstandigheden

• het juiste gedrag te kiezen

• de juiste personen om hulp weten te vragen

Voor competentie is nodig een “interne locus of control”: zelfvertrouwen.

Dit wordt verworven door het goed vervullen van eerdere ontwikkelingsopgaven.

Beschermingsfactoren op gezinsniveau:

• goede relatie met een van de ouders

• goed gezinsklimaat

• gezond ouderlijk handelen

• goede huwelijksrelatie

goed gezinsklimaat:

• ouderlijke steun

• hechte banden

• respect voor het individu

• discipline

gezond ouderlijk handelen:

• ondersteunend

• warm

beschermingsfactoren op omgevingsniveau:

• steun van mensen buiten het gezin

• positieve schoolervaringen, hobby’s, interesses

• goede relaties met leeftijdsgenoten

• preventieprogramma’s (gericht op verbeteren van competenties bij ouder en kind)

uit onderzoek blijkt:

• succesvolle jongeren hebben in hun omgeving minstens één persoon, ouder of iemand anders, die hen onvoorwaardelijk accepteert;

• grootmoeders hebben vaak een positieve invloed, vooral bij tienermoeders.

3.5 Ontwikkelingstrajecten

Een ontwikkelingstraject is de wetenschappelijke analyse van de ontwikkeling van gedrag en de mogelijkheden om dit te beïnvloeden.

Uitgangspunten hierbij zijn

• later gedrag wordt geacht voort te komen uit eerdere ervaringen;

• ieder individu heeft een uniek traject, met unieke kansen om goed gedrag te ontwikkelen.

Met een verschillende achtergrond kunnen personen toch op hetzelfde functioneringsniveau uitkomen, hierbij zijn twee begrippen van belang:

• Multifinaliteit: één oorzaak kan tot meerdere eindpunten/resultaten leiden.

• Equifinaliteit: meerdere oorzaken kunnen tot hetzelfde eindresultaat leiden.

3.6 Preventie

Preventie: voorkómen (verhinderen) dat probleemgedrag ontstaat.

Als gedrag te beïnvloeden is, is het de vraag welke preventieprogramma’s ontwikkeld kunnen worden.

Preventie bij jeugdigen noemt men pedagogische preventie. Bijzonder bij deze preventie is:

• hij richt zich primair op de relatie van het kind met de opvoeder(s);

• er moet rekening worden gehouden met het feit dat het kind nog in ontwikkeling is.

Doelen van deze preventie zijn:

• beperking/compensatie van risicofactoren;

• Verrijking/ondersteuning van beschermende factoren.

Men onderscheidt drie vormen van preventie:

• primaire preventie: risico voorkomen door omgeving van het kind te beïnvloeden.

• secundaire preventie: risico beperken door risicogroepen vroeg te herkennen.

• Tertiaire preventie: behandeling van jongeren met probleemgedrag.

Hoofdstuk 4: Invloeden tijdens zwangerschap en geboorte

Zowel prenataal (vóór de geboorte), perinataal (geboortecomplicaties) als postnataal ( (niet lang na) de geboorte) kunnen dingen gebeuren die de ontwikkeling van het gedrag van het kind beïnvloeden.

4.1 Invloeden voor de geboorte

De allereerste prenatale invloed is het genetisch materiaal waaruit de foetus zich vormt.

Onderscheid:

• DNA: erfelijk materiaal;

• Chromosomen: eiwitcombinaties in de vorm van ketens. Het menselijk DNA bestaat uit 23 chromosoomparen, dus 46 chromosomen;

• Genen: met chromosomen verbonden eiwitcombinaties die eiwitstofwisseling en daarmee de structuur van lichaamscellen beïnvloeden.

De bevruchte eicel of zygote bevat al het genetisch materiaal van beide ouders.

Deze cel gaat zich splitsen om zich te vermeerderen, daarbij kan het mis gaan, er kan trisomie ontstaan: de vervolgcellen hebben dan niet 46, maar 47 chromosomen. (dus 23 paren en één losse, één chromosoompaar heeft zich verkeerd gesplitst )

Trisomieën kunnen in ieder chromosoompaar ontstaan, gevolg:

• trisomie van chromosoom 21: leidt tot Down syndroom.

• trisomie van het geslachtschromosoom ( leidt tot geslachtsgebonden aangeboren afwijkingen als fragiele X-syndroom, autisme, en recessieve afwijkingen.

• Trisomie van andere chromosomen: leidt tot niet-levensvatbaarheid.

Er zijn vijf soorten aangeboren afwijkingen:

• chromosoomafwijking: er is een (deel van) een chromosoom te veel of te weinig: trisomie, zeldzaam: Down syndroom.

• Afwijking niet op chromosoom, maar op één gen: eveneens zeldzaam, meestal recessief verervend: als je dit gen van één ouder erft, ben je “drager”, maar heb je de afwijking niet. Alleen als beide ouders drager van het gen zijn, is er 25 % kans dat het kind de afwijking heeft.

• Aangeboren geslachtsgebonden afwijkingen: vrouwen zijn drager, de afwijking openbaart zich alleen bij mannen. Dit komt omdat vrouwen twee X chromosomen hebben en mannen één X en één Y. Het foute gen zit alleen op een X chromosoom, en wordt bij vrouwen door het tweede (gezonde en dominante) X-chromosoom geneutraliseerd. Op het mannelijke Y-chromosoom ontbreekt het neutraliserende gen, dus de afwijking openbaart zich.

• Afwijkingen veroorzaakt door ziekte of middelengebruik van de moeder.

• Afwijkingen veroorzaakt door een meervoudig genetisch defect in combinatie met factoren van ziekte of middelengebruik bij de moeder.

In kleine bevolkingsgroepen, waarin het gebruikelijk is veel onderling te trouwen, neemt de kans op genetische afwijkingen toe.

Ook tijdens het verblijf in de baarmoeder bestaan factoren die invloed uitoefenen op de ontwikkeling van:

• Vooral eerste trimester (drie maanden): ontwikkeling hersenen

• Tweede trimester: ontwikkeling organen en zenuwstelsel

• Derde trimester: volgroeien maar ook al prikkelverwerking van buitenaf

Stress bij de moeder, straling, geneesmiddelen kunnen in het eerste trimester de ontwikkeling van de hersenen beschadigen. In deze periode vinden er in de hersen- en zenuwcellen namelijk zeer gevoelige processen van migratie (hun plaats in het systeem zoeken) en specialisatie (hun functie in het systeem ontwikkelen) plaats.

Dit proces van migratie en specialisatie gaat overigens tot het vijfde levensjaar door, maar in steeds mindere mate: het gewicht van de hersenen wordt in verhouding tot de rest van het lichaamsgewicht zeer snel kleiner na de eerste drie maanden. Dat de hersenen bij jonge kinderen zich nog door blijven ontwikkelen betekent dat hersenbeschadigingen die bij oudere mensen onherstelbaar zijn, bij jonge kinderen nog geheel kunnen herstellen.

Met echoscopie is zichtbaar te maken dat foetussen al zeer vroeg beginnen te bewegen:

• vijf weken na de bevruchting: spontane (zelf veroorzaakte) algemene bewegingen;

• na zeven weken: hik- arm- en beenbewegingen;

• na twaalf weken: alle bewegingen: van hoofd, handen, mond, kaak. (meisjes liggen voor op jongens in ontwikkeling en bewegen hun mond eerder dan jongens).

Al vroeg kunnen hersenafwijkingen met echoscopie worden opgespoord: deze foetussen bewegen evenveel, maar minder gevarieerd, abrupter en heftiger.

Steeds duidelijker komt vast te staan dat de kwaliteit van de ei- en zaadcel van groot belang zijn voor de ontwikkeling van het (gedrag van) het kind. Omgevingsinvloeden die deze kwaliteit beïnvloeden zijn:

• ondervoeding,

• middelengebruik,

• stress,

• (hogere) leeftijd.

Ondervoeding bij de moeder leidt tot:

• onvruchtbaarheid

• slechte kwaliteit eicel

• miskraam

• vroeggeboorte (prematuur , letterlijk “vroeg rijp”)

• laag geboortegewicht (dysmatuur, letterlijk “on-rijp”)

“foetale oorspronghypothese” van Barker: in gebieden met hoge zuigelingsterfte tengevolge van honger ontdekte hij vijftig jaar later hoge sterfte aan hart- en vaatziekten: kennelijk waren die organen slecht aangemaakt tijdens de zwangerschap.

Ook in Nederland is bij de in en vlak voor de hongerwinter verwekte generatie een verhoogd risico op chronische ziekten als hart- en vaatziekten, te hoge bloeddruk, te hoog cholesterolgehalte en suikerziekte aangetoond.

Voedselgebrek in de eerste drie maanden van de zwangerschap bleek te hebben geleid tot een verhoogde kans op schizofrenie, voedselgebrek in de laatste drie maanden van de zwangerschap leidde vooral tot andere afwijkingen, zoals die aan de nieren, die leiden tot suikerziekte en de andere bovengenoemde chronische ziekten.

Middelengebruik bij de moeder:

• softenonschandaal: moeders die in de jaren zestig dit medicijn gebruikten kregen ernstig gehandicapte kinderen.

• Ook van drugs, alcohol, nicotine is een negatieve invloed aangetoond.

De invloed van drugs, alcohol, nicotine kan zijn:

• Miskraam;

• te laag geboortegewicht;

• wiegendood;

• psychische problemen;

• het kind kan verslaafd ter wereld komen.

alcoholgebruik:

• twee glazen wijn per dag: verstoring slaapproces foetus, waardoor gestoorde ontwikkeling zenuwstelsel, en vergrote kans op gedragsproblemen;

• drie glazen per dag: kleine aangeboren afwijkingen;

• vanaf zes glazen “kans op “foetaal alcoholsyndroom” een ernstig syndroom (bepaald patroon van lichamelijke afwijkingen).

Nicotine vergroot de kans op een laag geboortegewicht. Mogelijk ook grotere kans op ADHD en gedragsstoornissen.

Stress bij de moeder:

Zeer ernstige stress bij zwangere vrouwen ( in Nederland : invasie Duitse leger, mei 1940) heeft blijkens meerdere onderzoeken een (soms wel met 15% verhoogde) kans op schizofrenie bij hun kinderen opgeleverd.

Minder erge chronische stress bij moeders leidt soms tot een verlaagd geboortegewicht en een motorisch en mentaal vertraagde ontwikkeling.

(hogere) leeftijd van moeder (en/of vader): zowel oudere ei- als zaadcellen gaan achteruit bij veroudering. Een van de mogelijke gevolgen van die oudere ei- of zaadcellen is het Down syndroom. Heel jonge moeders: verhoogde kans op vroeggeboorte (prematuriteit).

4.2 Invloeden tijdens of rond de geboorte

De geboorte kan op vele manieren mis gaan:

• te vroeg

• te laat

• complicaties

“primaire moederlijke bezorgdheid”: de laatste weken voor- en de eerste weken na de bevalling is zij in zichzelf gekeerd.

De geboorte is een samenspel tussen moeder en foetus:

• de foetus is volgroeid;

• de placenta is verouderd;

• de foetus krijgt te weinig voeding en scheidt daarom een hormoon af;

• dit hormoon brengt de bevalling op gang.

het verband tussen hersenbeschadiging en een gecompliceerde bevalling:

• bij een hersenstoornis veroorzaakt het kind vaak een gecompliceerde bevalling;

• bij een gecompliceerde bevalling (door een andere oorzaak) kan het kind zuurstofgebrek oplopen, waardoor hij een hersenbeschadiging oploopt.

de bevalling heeft grote invloed op de moeder:

• kraamtranen/babyblues: normale mentale labiliteit in de eerste dagen na de bevalling.

• Postpartum-depressie (betere term dan “postnatale”depressie want partum = bevalling, natale = geboorte. Niet kind, maar moeder heeft last van deze depressie): een deels hormonaal, deels door psychische factoren (vooral stress vlak voor of na de bevalling) veroorzaakte depressie.

Postpartum-depressie duurt enkele maanden tot soms langer dan een jaar en uit zich door:

• Verlies van plezier;

• Angsten, met name de angst dat ze haar kind iets aan zal doen;

• Slaapproblemen;

• Prikkelbaarheid.

Deze risicofactor kan op het niveau van het kind gecompenseerd worden door verzorging door de vader en andere zeer nabije volwassenen (grootmoeder). Op het niveau van de moeder is vooral praten met voor haar belangrijke personen belangrijk.

Perinatale invloed van cultuur:

Cultuurverschillen bepalen vaak de keus tussen:

• thuis- of ziekenhuisbevalling;

• vroedvrouw of arts aan kraambed;

• wel of geen pijnbestrijding bij bevalling;

• aan- of afwezigheid van de vader / andere familie bij bevalling.

Ook valt in sommige culturen de fysieke geboorte niet samen met de “sociale geboorte”: het kind wordt pas gedoopt / ondergaat een ander ritueel / krijgt een naam enige tijd tot een jaar na de geboorte, vaak ik verband met hoge zuigelingensterfte.

In landen als Nederland waar het kind middels echoscopie al zichtbaar is voor de bevalling, waardoor geslacht en naam vaak al bekend zijn, kan je zeggen dat het kind sociaal zelfs al vóór de bevalling geboren wordt.

Premature en dysmature kinderen:

“prematuur”: kind is meer dan drie weken voor de uitgerekende datum geboren.

Dysmatuur: het kind is te licht voor de duur van de zwangerschap. (bij voldragen zwangerschap: kind weegt minder dan vijf pond = 2,5 kilo)

De ernst van prematuriteit of dysmaturiteit wordt bepaald door:

• zwangerschapsduur (hoe korter, hoe groter risicofactor op gestoord gedrag)

• geboortegewicht (hoe lichter, hoe groter risicofactor)

• verhouding tussen die twee (hoe slechter de verhouding, hoe meer risico)

• ernst van de neonatale complicaties (hoe meer, hoe groter risico)

6%-8% van de kinderen in Nederland is pre- en/of dysmatuur. De groep “veel te vroeg geborenen” (minder dan 32 weken, minder dan 1500 gram) neemt snel toe (tussen 1983 en 1997 van 1400 naar 2000!). Oorzaken:

• hogere leeftijd moeders;

• IVF-zwangerschappen (kunstmatige bevruchting);

• Zwangerschapsbevordering door hormoongebruik (vooral bij oudere vrouwen);

• Hormoongebruik bevordert premature eenlingen maar ook (premature) meerlingen;

• Alcohol, drugs en nicotine tijdens de zwangerschap.

Pre- en dysmaturiteit beïnvloedt het kind, maar ook de ouders, en via hen weer het kind (circulair proces):

• hoog sterftecijfer van deze kinderen: deze sterfte beïnvloedt hoe de ouders met de andere kinderen omgaan (door bijvoorbeeld schuldgevoelens, onverwerkt verdriet).

• dit veroorzaakt veel ernstige neurologische en zintuiglijke stoornissen bij het kind, hoewel dit sinds de jaren 70 enorm is afgenomen door sterk verbeterde neonatale zorg.

• Ook veroorzaakt het lichtere hersen- en zenuwstoornissen, wat vaak tot probleemgedrag op de basisschool leidt.

• Ouders kunnen reageren op problemen rond de geboorte met overbezorgdheid, wat een negatieve invloed op het gedrag van het kind kan hebben, of gedragsproblemen gaan zich voordoen omdat de ouders ze verwachten na de geboorteproblemen: ze treden op als “self-fulfilling prophesy”.

• Het hechtingsproces kan verstoord zijn door de complicaties en couveuseverblijf.

• Prematuren huilen, jengelen, meer en hebben vaker lastig gedrag.

• Prematuren hebben meer gedrags- en leerproblemen dan andere kinderen.

Preventie van gedragsproblemen bij prematuren:

Er is geen duidelijk verband aangetoond tussen prematuriteit en gedragsproblemen op de langere termijn ( na de basisschool )

Wel is er in geval van prematuriteit een vergrote kans op ontwikkelingsproblemen

• als de moeders problemen hebben (angst, depressie)

• bij andere risicofactoren (verwaarlozing etc)

Voor preventie van ontwikkelingsproblemen bij prematuriteit blijkt het belangrijk om psychosociale problemen bij de ouders die samenhangen met- of veroorzaakt zijn door de prematuriteit vroegtijdig op te lossen:

• preventieprojecten gericht op betere begeleiding ouders door huisartsen en anderen die het kind medisch volgen;

• betere begeleiding ouders in het ziekenhuis, zodat omstandigheden voor veilige hechting daar optimaal zijn;

• Aandacht voor goede stimulering van de baby door ouders in ziekenhuis.

Hoofdstuk 5: Slaapstoornissen

Het onder controle krijgen van het eigen slaappatroon is een van de eerste ontwikkelingsopgaven: dit is onderdeel van de fysiologische zelfregulatie.

Slaap heeft een aantal functies:

• rusttoestand voor het lichaam;

• periode van grote activiteit van het brein, dat kennelijk “verwerken” moet.

Bij gebrek aan slaap wordt het lichaam moe, en gaan de hersenfuncties achteruit.

5.1 Slaap : algemeen

Er zijn twee slaapstadia gevonden in onderzoek:

• REM (Rapid Eye Movement) – slaap: vier of vijf periodes van tien à twintig minuten droom- of “actieve”slaap, tijdens welke de (gesloten) ogen druk heen en weer bewegen. Als iemand wordt wakker gemaakt tijdens deze periode kan hij vertellen wat hij droomde.

• NREM (Non-REM: dus geen oogbewegingen) –slaap: bestaat uit vier fasen van ongeveer 90 minuten toenemende diepte, uit de vierde fase is een slaper het moeilijkst wakker te krijgen.

NREM- en REM-slaap wisselen elkaar af, een nacht eindigt meestal met een REM-fase.

Tijdens de overgang van NREM naar REM wordt bijna iedereen heel even wakker, maar dat herinnert men zich later niet.

Kenmerken REM slaap:

• nodig voor het in stand houden van geheugenfuncties;

• algehele spierverslapping in armen en benen (“perifere spieren”), maar juist activiteit in oog- en gezichtsspieren;

• soms een schreeuw bij het wakker schrikken uit deze slaapfase, voor hij overgaat in een NREM-slaap.

Kenmerken NREM-slaap:

• perifere spieren niet ontspannen of zelfs actief;

• eventueel schreeuwen;

• echter geen hersenactiviteit: er wordt dus niet gedroomd al lijkt dat zo!

• Lichamelijk herstel: vorming weefsel, aanvulling energievoorraad, aanmaken eiwitten.

De mens heeft naast het slaap-waakritme nog een paar “biologische klokken” die dagelijks een vast ritme hebben.

Een optimum (hoogste prestatie) in de middag hebben deze klokken:

• hartslagfrequentie

• lichaamstemperatuur

• bloeddruk

De klok van de groeihormonen, nodig voor lichamelijk herstel, heeft zijn optimum in de nacht.

Nog wat weetjes over deze klokken:

• In totaal duister blijken ze geen ritme van 24, maar een van 25 uur aan te houden;

• Als mensen daglicht meemaken is er –ongeacht daglengte- wel een 24-uurs-ritme;

• Vaste dagelijkse rituelen (vooral een vast eetpatroon) werken bevorderend;

• Visueel- en ernstig verstandelijk gehandicapten kunnen moeite hebben met afstelling.

De slaap van de foetus en het (jonge) kind :

• hij ontwikkelt een slaappatroon, de laatste maand is hij 10 % van de tijd wakker.

• Niet een/tiende maar drie/kwart van zijn slaaptijd is REM-slaap.

• Niet 90 minuten NREM//10-20 min. NREM, maar 20 min. NREM//60 min. REM-slaap.

• Tot zes maanden na de geboorte is de NREM-slaap nog niet gefaseerd (vier fasen: zie boven).

• Een pasgeborene slaapt 16 uur per dag, met REM/NREM cycli van in totaal 60 minuten. (slaapcyclus volwassene: 100-110 minuten).

• REM-slaap- percentages: Foetus: 75%, pasgeborene 50%, puber 20%, boven vijftig 15 %.

• Iedere 3 à 4 uur wordt het kind wakker voor een voeding, hij doorloopt daartussen dus drie à 4 slaapcycli.

• Anders dan volwassenen begint de slaap met REM-slaap, pas na zes maanden verandert dit.

• Omdat de slaapcyclus van een kind korter is, zijn er meer overgangen van NREM naar REM en terug, waarbij het even wakker wordt, hierdoor zijn er meer in- en doorslaapproblemen bij kinderen dan bij volwassenen.

• De lengte van de slaap neemt af met toenemen van de leeftijd.

• Slaapperiodes overdag: 6-12 maanden: 2 lange, 12-18 maanden: 2 korte; daarna: één korte, vanaf ongeveer vier jaar: geen.

Bovengenoemde gegevens zijn gemiddelden, van geval tot geval zijn grote verschillen hiermee mogelijk zonder dat het “abnormaal” is.

Slaappatronen kunnen in twee opzichten afwijken en dus problemen geven:

• te weinig slaap: prikkelbaarheid, concentratieproblemen

• andere afstelling biologische klok, waardoor op een ander moment actiever dan verzorger (de een is “ochtendmens” en de ander “avondmens” bijvoorbeeld)

Slaapproblemen bij kinderen geven vaak aanleiding tot hulpvraag van de ouders.

De hulpverlener moet onderzoeken:

1. kunnen de problemen het gevolg zijn van psychische/lichamelijke stoornissen kind?

2. zo ja: is dit een primaire stoornis (is de enige veroorzaker van de slaapstoornis, bijvoorbeeld slaapwandelen), een secundaire stoornis (verstoort slaap tengevolge van andere stoornis, bv slapeloosheid tengevolge van depressie) of is er sprake van co-morbiditeit (gelijktijdig voorkomen van stoornissen)?

3. welke slaappatronen en -rituelen worden in de cultuur van de hulpvrager als normaal beschouwd ?

4. welke factoren met betrekking tot ouders en omgeving spelen een rol?

5.2 Primaire slaapstoornissen

Deze worden ingedeeld in dyssomnieën (slechte slaap) en parasomnieën (slaapverstorend gedrag).

A. Dyssomnie (slechte slaap):

verstoring van het slaapproces, kind slaapt te veel of te weinig:

1. primaire insomnie (te weinig slaap)

2. slaapgebonden ademhalingsstoornis (bijvoorbeeld slaapapneu)

3. hypersomnie (teveel aan slaap)

4. narcolepsie (begint meestal in adolescentie): korte onverwachte slaapintervallen overdag

5. stoornis in circadiane ritmiek (biologische dag-klok): bijvoorbeeld jet lag.

A.1. Primaire insomnie

DSM-IV: (volwassenen : moeite met in- of doorslapen gedurende minstens één maand

Rigter p. 123, citeert Richman: deze geeft een andere definitie voor primaire insomnie bij kinderen: minstens vijf nachten per week minstens drie maanden lang slecht inslapen (langer dan half uur wakker liggen) of doorslapen (minstens drie maal per week 20 minuten wakker liggen of bij de ouders in bed kruipen)

• meest voorkomende slaapprobleem bij jonge kinderen

• symptomen: prikkelbaarheid, concentratieproblemen

• uit zich als slecht in- of doorslapen

• begint als het kind, meestal na een maand of zes, op een eigen kamer moet slapen

• alle jonge kinderen hebben door de vele REM//NREM-overgangen moeite met in- en doorslapen

• sommigen vragen dan geen aandacht en anderen wel.

• Sommige ouders ervaren dit aandacht-vragen als probleemgedrag, anderen niet.

• Het gedrag verergert als ouders er een punt van maken (vicieuze cirkel)

De risicofactoren voor insomnie liggen bijna allemaal op kindniveau:

• geboorteproblemen

• allergieën

• moeilijk temperament

• driftbuien overdag

Op ouderniveau is alleen van belang dat het risico op insomnie bij het kind groter is als de moeder ooit depressief is geweest.

Behandeling insomnie :

• meestal succesvol;

• meestal verdwijnen ook de gedragsproblemen overdag;

• Let op sporen dat de insomnie heeft geleid tot ernstige ontsporing van de relatie tussen ouders en kind. Ook het slaappatroon van de ouder wordt erdoor verstoord, deze wordt dan prikkelbaar, wat kan leiden tot mishandeling.

A.2. Slaapgebonden ademhalingsstoornis,

bijvoorbeeld slaapapneu: DSM-IV: slaapontregeling, leidend tot overmatige slaperigheid of insomnie, die beschouwd wordt als gevolg van ademhalingsstoornis die alleen tijdens slaap voorkomt.

Symptomen:

• Slecht, onrustig, onregelmatig slapen

• ademhaling stokt soms wel 10 of meer seconden

• snurken

• vaak wakker worden

• overdag moe en prikkelbaar, slechte concentratie

mogelijke oorzaken:

• centraal slaapapneu syndroom: onrijpheid hersenen

• obstructie: versperring van de luchtweg (door vergrote amandelen of obesitas)

A.3. hypersomnie:

DSM-IV: overmatige slaperigheid gedurende minstens één maand, blijkend uit langer/overdag extra slapen.

• zeer zeldzaam : ver onder 1% van de totale bevolking

• slaapaanvallen overdag ondanks meer dan voldoende nachtrust

• oorzaken, behandeling : onbekend

A.4. narcolepsie:

DSM-IV: dagelijkse onweerstaanbare aanvallen van een verkwikkende slaap gedurende minstens drie maanden, daarnaast òf kataplexie, òf hallucinaties en slaapverlamming.

• oorzaak waarschijnlijk genetisch, hangt samen met etniciteit (Japanners : 0.0016 %, Israël : 0,000002 %, west Europa : 0,0006 %)

• vier symptomen : 1. constant moe overdag 2. plotselinge spierslapte bij heftige emoties ( “flauwvallen” bij vol bewustzijn : “kataplexie”) 3. hallucinaties bij inslapen 4. slaapverlamming bij wakker worden (lichaam gehoorzaamt hoofd niet)

• vooral in het begin leiden de symptomen, hoewel kortdurend, tot extreme angst

• kan psychosociale problemen veroorzaken, vooral zolang diagnose niet bekend is

• treedt meestal voor het eerst op in adolescentie, mogelijk al eerder voortekenen

• bij in slaap vallen direct REM-slaap

• enige remedie bekend : medicijnen

• praktische tips ( niet autorijden, niet zwemmen) belangrijk voor patiënt en omgeving

A.5. circadiane ritmiek (biologische dagklok-) stoornissen:

circa (rond/ongeveer) – diaan (een dag)

meest bekende voorbeeld: jet lag. Aanpassing aan een ander ritme kost een dag per uur tijdverschil.

Ander voorbeeld: uitgestelde slaapfase. Veel bij adolescenten: gaan laat naar bed en staan moeilijk op. Hierdoor slapen ze vaak te weinig, wat in het weekend moet worden ingehaald. Dat lukt niet altijd, en de stoornis is moeilijk te corrigeren als hij lang duurt.

Rond de 7 % van de adolescenten lijdt hieraan.

Pubers slapen in het algemeen te kort, de verklaring zoeken sommige onderzoekers in een onveilig gevoel, veroorzaakt door groeiend sociaal bewustzijn (wat denkt iedereen van mij?)

B. Parasomnie (slaapverstorend gedrag):

1. ritmische bewegingen bij inslapen (hoofdbonzen, slaapschokken in lichaam), praten in de slaap, kramp in benen. Dit is allemaal normaal, onschadelijk gedrag, samenhangend met lichamelijke rijping. Het gaat vanzelf over. Soms zijn beschermende maatregelen (schuimrubber op plaats van hoofdbonzen) nodig.

2. “pavor nocturnus” (“nacht-angst”) : kind wordt schreeuwend wakker. Zweet, bonkend hart, open ogen maar reageert niet, lijkt niets te zien en valt enkele minuten later weer in slaap. Onschuldig verschijnsel, voorkomend in NREM-fase. Meestal groeien ze eroverheen. Samenhang met stress overdag.

3. Nachtmerrie (zeer angstige droom waarvan je wakker wordt). Komt veel voor tussen drie en zes jaar, de kinderen zijn goed wakker en goed te troosten (in tegenstelling tot pavor nocturnus) , het is belangrijk dat dit gebeurt. (anders kan kind bang worden te gaan slapen) Wordt bevorderd door stress overdag, trauma.

4. Slaapwandelen: speciale vorm van pavor nocturnus. Open ogen maar reageert niet op prikkels. Gevaarlijk om die reden : reageert niet op beeld en geluid, kan zich dus bezeren. Herinnert het zich niet de volgende dag. Indien wakker gemaakt tijdens slaapwandelen even gedesoriënteerd, maar snel wakker. Kind is meestal tussen vier en twaalf jaar. zeldzaam vanaf adolescentie.

5.3 Verspreiding, verwante- en samengaande stoornissen

Slaapstoornissen komen vaak voor in combinatie met andere stoornissen (co-morbiditeit) of worden daardoor veroorzaakt (secundaire stoornis) of dit het geval is moet worden vastgesteld door middel van een differentiaaldiagnose.

Depressiviteit, middelenmisbruik, lichamelijke problemen, post traumatisch stress syndroom, maar ook verstandelijke handicaps, autisme, ADHD, gedragsstoornissen komen veel samen met insomnie voor.

Onderzoek: Kinderen die slaap tekort komen, vertonen op school meer externaliserend probleemgedrag. De ouders waren vaak niet op de hoogte van de slaapproblemen van het kind. Slaaptekort is dus een risicofactor, niet de ouders maar het kind moet hiernaar worden gevraagd.

Cultuurverschillen: nuttig om eigen normen en waarden op slaapgebied te relativeren! Belangrijk om rekening mee te houden bij hulpverlening aan allochtonen!

• in de meeste derdewereldlanden slapen de moeders met de baby in bed, hier niet;

• daar krijgt de baby langdurig borstvoeding en wordt de hele dag door moeder gedragen en bij zich gehouden, hier niet;

• onderzoek: moeder en kind bleken tijdens de samenslaap ademhaling en beweging op elkaar af te stemmen;

• onderzoek: gezinsgeluiden zijn geruststellend voor een apart slapend kind, (blijkens hartslag, ademhaling) dus beter zijn deur open laten, tenzij ruzie in gezin!

• In slaap wiegen / kind bij moeder in slaap laten vallen wordt in t westen als verwennen gezien, maar is in andere culturen gebruikelijk;

• In het westen, vooral Nederland, is men (veel) stricter in bedtijdrituelen: vaste tijd, (voorlees- of ander) ritueel, oppas als de ouders er niet zijn.

5.4 Slaapstoornissen bevorderende/remmende omstandigheden

op kindniveau: “pechfactoren”, niets aan te doen:

• prematuur

• temperament

• aanleg voor angst/lichte slaap

• darmkrampjes

• KNO-problemen (keel-, neus-, oor-)

• Allergieën (koemelk-)

• Stress

op ouderniveau:

• stress bij ouders

• oververmoeidheid

• huwelijksproblemen

• onervarenheid

• psychische problemen

• ontkennen slaapproblemen kind

• geen bedtijdrituelen

• niet in eigen bed laten inslapen

• niet goed reageren op slaapproblemen

op niveau omgeving:

• lawaai

• ouders geen steunend netwerk

risicofactoren parasomnieën: zijn er niet/amper, zie de bespreking hierboven. Ze gaan vaak vanzelf over, en er is vaak geen aanwijsbare oorzaak voor: het hoort bij de ontwikkeling.

5.5 Preventie en behandeling van slaapstoornissen

N.B.: In westerse culturen gelden de volgende adviezen, in andere culturen moeten die worden bijgesteld!

• vaste bedtijd, bedtijd-rituelen (tandenpoetsen, voorlezen enzovoorts)

• vaste slaaptijden, slaap naar behoefte. Overdag slapen veroorzaakt kleinere slaapbehoefte ’s nachts

• geen opwindende activiteiten voor het slapen

• eigen bed, slaapkamer moet rustplaats zijn, dus geen tv in slaapkamer

• niet eten vlak voor het slapen, geen cafeïne (cola, chocolade bevatten dit ook)

• voorgaande adviezen altijd afstemmen op individu, behoeftes verschillen

Een slaaplogboek (noteren van bedtijd, inslaaptijd, nachtelijke activiteit, opstaan-tijd, slaappatroon overdag) is nuttig voor:

• diagnose

• bijsturen

In aanvulling hierop kan men ook een gedragslogboek bijhouden (en/of bij laten houden door leerkrachten) om afwijkend slaapgedrag overdag of gedragsproblemen overdag te ontdekken.

Durand: voor een slaapprobleem zijn drie dingen nodig:

• slechte slaapaanleg kind

• moeilijk temperament kind

• reacties ouders

Alleen de laatste factor is bij kinderen onder drie te beïnvloeden, dit gebeurt middels gedragstherapie: de “extinctietechniek” (uitdovingstechniek) gaat ervan uit dat ongewenst gedrag van het kind uitdooft als je het negeert. Het probleem van de hulpverlener is om de ouder zover te krijgen dat hij dit doet. Adviezen hiervoor:

• goede uitleg techniek;

• toepassing ervan verhoogt het gevoel van veiligheid bij moeder en kind;

• zeer goede resultaten (80-90% maandenlang succes);

• logboek bijhouden leidt tot bewustwording , dit leidt op zichzelf vaak al tot verbetering, en de verbetering kan zo ook goed gevolgd worden;

• kind zal beginnen met verergering probleemgedrag, ouders moeten hiervoor worden gewaarschuwd;

• extinctie kan abrupt maar ook geleidelijk worden uitgevoerd (steeds langer laten huilen bijvoorbeeld, maar nooit belonen door uit bed nemen);

• als ouders extinctie echt niet aankunnen, moet andere techniek worden toegepast.

Medicatie bij slaapproblemen is bij kinderen niet gebruikelijk. Mogelijke nadelige effecten:

• “rebound”effect: het probleem keert soms verergerd terug na stoppen met medicatie;

• Afhankelijkheid van/verslaving aan het middel;

• Medicatie gaat vaak ten koste van de REM-slaap, dit geeft o.a. geheugenproblemen.

“beetje-wek-truc”: dit is een effectieve remedie tegen pavor nocturnus en slaapwandelen:

• slaapwandelen kan gevaarlijk zijn, preventie is belangrijk

• beide stoornissen komen voor bij kinderen die te moe zijn: middagslaapje helpt

• dit slaapje moet niet zo lang zijn dat er inslaapproblemen komen

• alternatief hiervoor: half uur voor slaapwandeltijd kind een beetje wakker maken

• kind zit dan in NREMfase, kijkt je glazig aan, murmelt wat, slaapt door.

• Ben je te laat, dan wordt hij echt wakker (want zit op grens NREM//REM) en moet je er de volgende nacht eerder bij zijn

• Twee weken volhouden, dan afbouwen: per week een nacht minder truc toepassen

• Truc herinvoeren/ weer opbouwen als slaapwandelen terugkomt

Deze “beetje-wek-truc” werkt ook goed bij:

• nachtmerries

• kinderen die ’s nachts opstaan en dan gaan spelen

Herhaling van de belangrijkste punten:

• twee soorten slaap: REM: hersenen actief, ontwikkelen zich en herstellen (dromen). NREM: lichaam ontwikkelt zich, beweegt in deze fase. Geen dromen.

• Overgang REM/NREM en andersom: dan word je even wakker. Dit is het moment dat zich de doorslaap-problemen voordoen. Kinderen hebben kortere slaapfasen dan volwassenen en hebben meer slaap nodig. Daardoor zijn ze kwetsbaarder voor deze problemen.

• Twee soorten slaapproblemen: niet/slecht slapen of vreemd gedrag tijdens de slaap

• Oorzaak van slaapproblemen kan bij het kind liggen: zwakzinnigheid, prematuriteit, obesitas, slaapapneu kunnen een rol spelen.

• De cultuur, omgeving en (psychische) gezondheid van de ouders spelen meestal een grotere rol.

• Hulpverlening bij slaapproblemen is (mede) daarom vooral op de ouders gericht.

• Structuur en regelmaat in slaap- en eet-tijden, bedrituelen zijn belangrijk.

• Belangrijke interventie bij niet/slecht slapen: ouders leren niet te reageren op negatief gedrag van het kind, dat niet in slaap wil vallen of niet door wil slapen (extinctie-techniek).

• Belangrijke interventie bij vreemd slaapgedrag (slaapwandelen, schreeuwen, maar ook nachtmerries): kort wekken in REM-fase voorafgaand aan moment ongewenst gedrag.

Hoofdstuk 6: Vroege eetstoornissen

Onderscheid:

• eetstoornis: betreft alleen gedrag met betrekking tot eten van het kind zelf

• voedingsstoornis: betreft het gedrag rond eten van het kind en zijn (op-)voeder(s)

Beide stoornissen beïnvloeden ernstig de ouder-kind-relatie, de beroemde vicieuze cirkel doet zich weer voor als het kind niet goed eet: de ouder heeft dan snel het idee dat hij iets verkeerd doet, wat weer effect heeft op het gedrag van het kind.

6.1 Normale ontwikkeling eetpatroon

De vroegste ontwikkeling van het voedingspatroon:

1. 0 tot 6 maanden - zoogfase : kind “eet” maar één ding, en is daarvoor direct en geheel afhankelijk van de (op-) voeder/ster.

2. 6 maanden tot twee jaar - overgangsfase: andere voedingsmiddelen worden in toenemende mate aan het menu toegevoegd, het kind krijgt steeds meer de kans om dit zelf te doen.

3. mee-eet-fase, twee jaar tot zes à zeven jaar: het kind eet - met vallen en opstaan in verband met het ontwikkelen van voorkeuren en aversies - met de ouders mee (en blijft hopelijk uit de koektrommel)

4. vanaf basisschoolleeftijd: geweten, normbesef ontwikkelt zich en kind kan keuzes maken los van smaak en honger. Het wordt dan bijvoorbeeld principieel vegetarisch.

1. de zoogfase: afhankelijk van de cultuur duurt deze 0 tot 6 maanden (westen) tot drie jaar ( ontwikkelingslanden) De keus tussen borst- en flesvoeding is in hoge mate cultuurbepaald.

De mens als zoogdier – weetjes:

• de mens zoogt in tegenstelling tot veel andere zoogdieren meerdere keren per etmaal, gedurende zeer lange tijd : tot drie jaar.

• moedermelk is hierop afgestemd, is minder vet dan bij zoogdieren die minder vaak per etmaal zogen.

• Samenstelling moedermelk: 88% water, 3-4 % vet (hetzelfde als koemelk).

• De vraag (van het kind) bepaalt het aanbod (van de moedermelk): heeft het kind meer honger, dan zuigt het vaker en langer zodat de melkklieren meer gaan produceren.

• Een “vraaggestuurd” globaal voedingsschema is dus bij borstvoeding beter dan een strak klokschema.

• In borstvoeding, vooral die van de eerste dagen (“colostrum”), worden belangrijke antistoffen doorgegeven.

• Andere zoogdieren likken hun jongen om zo dezelfde ziektekiemen binnen te krijgen, waartegen dan antistoffen gemaakt worden, die de jongen weer in de moedermelk krijgen : zo worden zelfs de antistoffen in de moedermelk afgestemd op de behoefte van het jong.

• Baby’s zuigen direct na de geboorte, en hebben daartoe vier reflexen:

• -rootingreflex (draait hoofd naar zijde van wang die wordt aangeraakt)

• -zuigreflex (zuigt als hij iets voor de mond krijgt, slikt als hij vloeistof voelt

• -bijtreflex (klemt kaken om tepel en “kauwt”, wat melktoevoer stimuleert)

• -wurgreflex (voorkomt dat melk in luchtpijp komt)

• Moeders hebben een “toeschietreflex”: reactie op bijtreflex baby: melk schiet toe.

• Toeschietreflex werkt na een paar dagen ook al als moeder kind hoort huilen, of als het voedingstijd is, of ze aan haar kind denkt.

• Het kind ervaart een gevoel van veiligheid als het zuigt, dus zuigen heeft ook een mentale functie, vandaar speen en duimen.

• Zogen werkt, door vrijkomen hormoon oxytocine in hersenen na toeschietreflex, kalmerend op de moeder.

• De moeder geeft het kalmerende oxytocine via de melk ook door aan kind.

Borstvoeding contra flesvoeding: voor- en nadelen

2. de overgangsfase: (in westerse maatschappijen) ongeveer van 4 tot 12 maanden

het kind begint ander (eerst half-vast) voedsel te eten (fruithapje, groentehapje). Zowel het spijsverteringssysteem als het neurologische systeem zijn hier nu voldoende voor gerijpt:

• spijsverteringsstelsel kan andere stoffen dan moedermelk beginnen te verteren

• de voedingsreflexen (rooting-zuig-bijt-reflex) worden vervangen door gestuurd gedrag: lippen, mond, tong, keel worden nu bewust gebruikt. Helaas is de wurgreflex nu ook verdwenen, zodat verslikken ( en in een hap stikken – mogelijk is. Dit is dan ook de periode dat een eventuele slikfobie zich begint te ontwikkelen.

• Happen, kauwen, slikken, dingen in de mond steken is aangeleerd, geen aangeboren gedrag

• Dit is de periode van het “spenen”: borst- dan wel flesvoeding ontwennen. Dit kan traumatisch zijn als het in een hoger tempo gaat dan de baby aan kan. Een baby die niet gespeend wordt, ontwent uit zichzelf langzaamaan de borstvoeding, omdat ander eten belangrijker wordt.

2. de mee-eet-fase: begint ergens tussen 2^e en 3^e levensjaar. In deze periode

• went het kind aan nieuw voedsel,

• ontwikkelt voor- en afkeuren en

• gaat zelfstandig eten.

Eigenaardig: in het begin eten kinderen bijna alles, en opeens verandert dit. Hoe komt dat?

• babys hebben van nature voorkeur voor zoet, afkeer van zout, bitter, zuur.

• alle andere ( gecombineerde) smaken worden in de loop van het leven aangeleerd.

• zodra een kind zich zelfstandig voort kan bewegen, eet hij niet meer vanzelfsprekend wat zijn ouders hem voorzetten.

• in die periode ontwikkelt hij ook scheidingsangst (bang moeder kwijt te raken).

• in diezelfde tijd ontwikkelt zich “voedselneofobie”: angst voor eten dat hij nog niet kent, een beschermingsmechanisme nu moeder hem niet meer altijd kan vertellen of het niet giftig is wat hij in zijn mond steekt.

• deze voedselneofobie kan slijten als hetzelfde voedsel (hetzelfde qua smaak, maar ook qua verschijningsvorm, macaroni is iets anders dan spaghetti dus!) meerdere keren wordt voorgezet, tot een keer of tien een hapje ervan proeven kan nodig zijn voor het kind het nieuwe voedsel uit zichzelf mee-eet.

• Dwingen tot eten werkt averechts, kind kan misselijk worden, braken, en daardoor een hevige aversie (afkeer) ontwikkelen tegen dat eten : dit komt voort uit klassiek conditioneren (gedrag uitlokken door het opwekken van – positieve of negatieve – associaties): bij het zien/ruiken van het voedsel komt de associatie met overgeven op, waardoor het kind opnieuw misselijk wordt, maar nu al vóór het moet proeven

• Belonen met bijvoorbeeld toetjes helpt ook niet : het toetje wordt er lekkerder, en het eten waar het om gaat wordt er “viezer” door in de beleving van het kind.

• Een eenmaal ontstane voedselaversie is bijna niet meer af te leren.

• De voedselneofobie heeft zijn hoogtepunt rond het tweede levensjaar, daarna wordt het kind steeds beter te overreden ; dan nemen cognitieve beweegredenen het dus over van instinctieve.

• Verkeerd omgaan met natuurlijk eetgedrag van het kind levert “eettafelstrijd” op, die de beroemde vicieuze cirkel in gang kan zetten waardoor de relatie tussen ouders en kind steeds slechter wordt.

• Andere omgevingen en andere tafelgenoten kunnen ander eetgedrag en etenskeuzen van het kind opleveren, vooral de smaak van leeftijdgenoten wordt belangrijk.

• Het is lastig om een kind te leren eten te nemen dat de ouders zelf ook niet eten, voorbeeldgedrag is dus belangrijk

4. Basisschoolfase: het kind gaat keuzes maken op basis van redeneringen als : het is zielig voor de beesten/slecht voor het milieu als… Kan daardoor bepaalde voeding gaan weigeren/eten.

6.2 Voedings- en eetstoornissen op jonge leeftijd

De DSM-IV geeft drie stoornissen, de vierde hier genoemd staat niet in de DSM:

• Voedingsstoornis op zuigelingenleeftijd (“FTT” in de wandelgang)

• ruminatiestoornis (rumineren = herkauwen)

• pica

• eetstoornis ten gevolge van slikfobie

Eetstoornissen op jonge leeftijd zijn altijd de uitdrukking van een relatieprobleem tussen moeder(ouders) en kind, somatische oorzaken zijn een belangrijke complicerende factor

Deze stoornissen komen redelijk vaak voor, vooral bij vroeg-geborenen.

Voedingsstoornis op zuigelingenleeftijd , (DSM-IV-term): deze stoornis vertoont grote overlap met de stoornis die in psychologische literatuur “FTT” (Failure To Thrive – gebrekkige groei) genoemd wordt. Wordt hieronder daarom verder FTT genoemd.

Kenmerken van FTT zijn:

• eetproblemen: te weinig calorie-inname door verstoorde eetceremonie

• geen/onvoldoende gewichtstoename of zelfs gewichtsafname

• wordt vastgesteld middels groeidiagrammen, moet voor vaststelling zeer ernstig zijn

• vaststelling altijd door arts

• bij ernstige groeiachterstand kan ook altijd sprake zijn van ander lichamelijk probleem

• vuistregel: na een half jaar is het kind in gewicht verdubbeld

• soms is verwaarlozing (mede-) een belangrijke oorzaak

• symptomen: zeer jonge zuigeling is hyperalert en prikkelbaar, een iets ouder kind is juist apathisch.

• Gespecialiseerde hulp is nodig om dit op te lossen, vaak is dit kinderpsychiatrie.

ruminatiestoornis: vrijwillig en met plezier laten kinderen bewust het eten terugkomen en herkauwen dan. Dit komt het meest voor bij verstandelijk gehandicapten, vooral als ze zich vervelen tengevolge van bijvoorbeeld een slechte relatie met de moeder of een langdurige ziekenhuisopname.

pica: (Latijn voor: ekster, een vraatzuchtige en weinig kieskeurige vogel) het kind eet dingen die niet eetbaar zijn: papier, sigarettenstompjes, koffiedik. Meestal voorkeur voor één ding, geen “alleseters”. Zeldzaam bij normaal begaafde kinderen. Komt bij ongeveer een kwart van de verstandelijk gehandicapten voor. Niet te vroeg bezorgd worden: tot ongeveer twee jaar stoppen ook normaal begaafde kinderen van alles in hun mond!

Mogelijke oorzaken: gebrek aan voedingsstof, afhankelijkheid van een stof (cafeïne, nicotine), imitatie (broertje/zusje/huisdier nadoen), mishandeling/verwaarlozing, prematuren die sondevoeding hebben gehad.

Chronische voedselweigering veroorzaakt door slikfobie: een lichte vorm van slikangst kan ontstaan bij overgang naar vast voedsel en nieuwe smaken. Mogelijke oorzaken: extreem angstig kind, verkeerde wisselwerking met opvoeder. Remedie: volhardend maar zonder dwang kind “verleiden” tot eten en slikken. Verkeerd: doorgaan met alleen vloeibaar voedsel aanbieden onder het motto: “dan krijgt hij tenminste wat binnen”. Onderscheid van deze lichte slikangst de veel ernstiger slikfobie: veroorzaakt door traumatische ervaringen (intens verslikken/bijna stikken, operaties in mondgebied/sondevoeding). Het kind weigert absoluut te slikken: dit is levensbedreigend ! Hier is gespecialiseerde hulp nodig.

6.3 Verwante- en samengaande stoornissen

Differentiaaldiagnose: welke stoornissen lijken erop? Een eetstoornis op jonge leeftijd moet worden onderscheiden van normaal, bij de ontwikkeling horend eetgedrag.

Co-morbiditeit: een verstoord hechtingsproces gaat vaak samen met- en/of uit zich door een eetstoornis. Ook zwakzinnigheid kan een oorzaak zijn.

6.4 Culturele invloeden

Eetgedrag is zeer cultuurgebonden, in hoeverre het binnen een cultuur (on)gewenst is een kind een bepaald voedingspatroon of –ritueel aan te leren is van groot belang voor waardering van de “afwijkendheid” van het eetgedrag.

Cultuurbepaald zijn meningen over:

• zogen door een ander dan de moeder: de voedster of “min” is in veel culturen gebruikelijk, soms als noodgreep, soms om de welgesteldheid van de moeder te laten zien. Met name in het laatste geval, dat in de achttiende eeuw in het westen gebruikelijk was, worden dan wel eens vraagtekens gezet bij de “afstandelijkheid” van de moeder die niet zelf zoogt.

• Wat is wel en niet lekker en gezond?

• Besmetting: welk eten is “fout” omdat er iets “onreins” aan is (bereiding door vrouw die ongesteld is, verkeerde manier van slachten, over de datum, etcetera)?

• Mag een kind zelf kiezen wat het eet of moeten ouders het “leren” dingen te eten die het niet wil eten? (westen: eettafelstrijd, dwang is risicofactor voor ontwikkelen eetstoornissen, rationele keuzes van de ouders (“eet je bord leeg” “vet/gekookt eten/… is ongezond”) verhinderen het kind te luisteren naar eigen behoeftes bij voedselkeus of -weigering, wat niet goed is voor fysieke en mentale ontwikkeling.

6.5 Bevorderend en remmend voor vroege eetstoornissen

Risicofactoren op het ene niveau kunnen worden gecompenseerd door beschermingsfactoren op het andere. Een eetprobleem ontstaat altijd door een wisselwerking tussen risicofactoren op ouder- en kindniveau ( in mindere mate op omgevingsniveau). De wenselijke aanpak hangt samen met het opsporen en versterken van beschermende factoren op die niveaus.

Op kindniveau:

Prematuriteit: een te vroeg geboren kind heeft nog onvolgroeide voedingsreflexen, met name zuigreflex is nog niet krachtig genoeg, daardoor krijgt het vaak sondevoeding : hierdoor ontwikkelt het “mondgevoel” zich soms onvoldoende. In de couveuse staat de prematuur bloot aan veel voor hem onvermijdelijke en onaangename prikkels (licht, medische handelingen), wat vermoeiend is. Daardoor vermijdt het alle vermijdbare prikkels, zoals oogcontact maken, eten (afweergedrag). Ouders worden snel angstig door de afweer en kwetsbaarheid van het kind en reageren dan gespannen op afwijzing van eten, wat leidt tot verslechtering van eetgedrag etcetera (vicieuze cirkel).

In aanleg traag kind, moeilijke slikker: meestal niet erg, maar sommige moeders reageren hier paniekerig op, waardoor de vicieuze cirkel weer op gang komt.

Het kind is over-angstig aangelegd: dit kan in de fase van slikangst en voedselneofobie (rond twee jaar) problemen veroorzaken.

Voedselallergie: idem.

Moeilijk temperament: vooral lastig in derde fase ( met-de-pot-mee moeten eten).

Zwakzinnigheid, traumatische ervaringen: deze factoren staan niet in de opsomming van het boek (p. 164), maar worden eerder in de tekst wel diverse malen genoemd.

Op niveau ouders:

• onvoldoende sensitief en responsief, inadequaat opvoedingsgedrag

• strijd tussen ouders over aanpak (eet)problemen kind

• dwang, autoritair

• vader/moeder onveilig gehecht

• verwaarlozing/mishandeling kind

Op niveau omgeving:

• geen/klein/verkeerd steunend netwerk rond gezin

• dwingende culturele normen over (on-)gewenst eetgedrag

6.6 Preventie en behandeling van eetstoornissen bij jonge kinderen

De twee uitgangspunten (“pijlers”) van de aanpak van eetproblemen zijn:

• herstellen (zelf-) vertrouwen ouders, relatie ouder(s)-kind (bijvoorbeeld door ouderbegeleiding), ook buiten maaltijd-situaties

• kind behandelen volgens gedragstherapeutische principes (positieve benadering, geen dwang, klassiek conditioneren (zorgen dat (bepaald) eten een prettige associatie opwekt), systematische desensitisatietechniek (negatieve associaties systematisch doorkruisen met positieve)

Ouders kunnen van alles doen ter voorkoming/aanpak van eetproblemen van hun kinderen:

• borstvoeding heeft vele voordelen, zie boven, vooral hechting is belangrijk

• ontspannen reactie op overgangsproblemen naar andere eetfase is gewenst

• liever vaak een beetje dan één keer veel laten eten

• rust aan maaltijd bevorderen door rituelen tijdens- en voor de maaltijd (aan tafel eten, geen speelgoed aan tafel, tijdig maaltijd aankondigen)

• zorgen dat kind honger heeft tegen etenstijd

• geen dwang, dreigen, maak de maaltijd gezellig, geef kind positieve aandacht en negeer negatief gedrag

• kleine porties opscheppen, zelf laten opscheppen, aanmoedigen, prijzen

• niet belonen met ander “lekkerder” eten (toetje/snoep)

Als bovenstaande gewone pedagogische adviezen niet (voldoende) helpen en sprake is van een ernstige eetstoornis, wordt het tijd voor intensievere hulp in de vorm van een “eetcursus”: een gedragstherapeutische behandeling, gebaseerd op systematische desensitisatietechniek.

Stappen daarin zijn:

1. ouders “ontschuldigen”: dat ze de schuld bij zichzelf zoeken is onterecht en contra-produktief

2. herstellen goede interactie tussen kind en ouders, eerst buiten de maaltijd, later ook daar (aangetoond bij FTT: meer aanraken en knuffelen helpt vaak!)

3. systematische desensitisatie bij het kind: de afkeer/walging aan tafel wordt doorkruist met sterke positieve emotie (plezier, vrolijkheid) en stap voor stap wordt de eetsituatie voor het kind steeds moeilijker gemaakt. Iedere geslaagde stap wordt uitgebreid sociaal beloond (prijzen met woorden, gebaren, stickers, diploma’s)

1. afscheid van de dictatuur van “gezond” eten

2. kind krijgt de leiding en mag bepalen waar, wanneer en hoe er gegeten wordt

3. aanmoedigen van “stout” gedrag met betrekking tot eten: kliederen, knoeien, “verven”, genieten van “ongezond” eten.

Hoofdstuk 7: Hechtingsstoornissen

Een jong kind heeft slaap, eten en veiligheid nodig. Die veiligheid ontleent het aan de relatie met de ouders. Een “veilig” gevoel wijst op een goede hechting tussen ouders en kind. Deze komt tot stand als de ouders sensitief (gevoelig) en responsief (beantwoordend) reageren op de signalen waarmee het kind zijn behoeften aangeeft.

7.1 Gehechtheid: normale ontwikkeling

hechtingstheorie van Bowlby

Bowlby ontwikkelde rond 1950 een hechtingstheorie die nog steeds van grote invloed is. Zijn definitie van gehechtheid luidt : “een affectieve band tussen twee wezens, die hen over tijd en ruimte met elkaar verbindt”. Hechtingsgedrag is gedrag dat bevordert dat een ander, die geacht wordt adequater met de (ongunstige) omstandigheden van de betreffende persoon om te kunnen gaan, in de nabijheid van betrokkene komt of blijft. Het uit zich het duidelijkst als betrokkene bang, moe of ziek is, en wordt bevredigd door troost, zorg en geruststelling.

Hechtingsprocessen zijn altijd een proces van wederzijdse beïnvloeding.

Een goede hechting betekent veiligheid voor het kind. Dat het zich veilig voelt zal het gaan uiten door exploratiegedrag : met veilige “ruggesteun” gaat het op onderzoek uit. Exploratie is een ontwikkelingsopgave in de eerste twee jaar.

Hechtingsgedrag is instinctief: het is biologisch verankerd bij kind en ouders, zowel bij mens als dier.

Omdat mensen kunnen nadenken, kunnen ze naar aanleiding van ervaringen een intern werkmodel opslaan van meer of minder positief gewaardeerde gehechtheidservaringen, waardoor ze meer of minder vertrouwen in anderen zullen uitstralen, wat bij die anderen dan een meer of minder positieve tegenreactie uitlokt.

Hechtingsprocessen beginnen al voor de geboorte, en manifesteren zich het sterkst in de eerste twee levensjaren.

Hechting voor de geboorte:

Al na zes maanden hoort de foetus geluiden en kan “angstige” taal van de moeder interpreteren. De moeder begint zich - bij gewenste zwangerschap en goede leefsituatie - al vóór de geboorte aan het kind te hechten.

Hechting direct na de geboorte:

Anders dan Bowlby dacht, is er bij mensen niet een korte kritische periode vlak na de geboorte waarin de hechting plaats moet vinden, maar is hechting gedurende een langere periode mogelijk.

Uit een experiment van Lorenz met ganzen was gebleken dat ganzen zich gedurende een bepaalde periode nadat ze uit het ei gekomen zijn hechten aan degene die hen verzorgt: “Imprinting”. In de zeventiger jaren dachten Klaus en Kennell dat een dergelijke periode ook voor menselijke “bonding” bestond: die zou door huid-op-huid-contact (dus tijdens zogen) tot stand komen. Kritiek van andere wetenschappers : dit is een simplificatie want mensen zijn geen dieren! Dezen noemen “bonding” de “klittenbandmethode”)

Hechting kan plaatsvinden in de periode dat zowel kind als ouder leergevoelig zijn, wat het sterkst is tussen de leeftijden van zes maanden en twee jaar. De hechting zal echter steeds meer moeite kosten en steeds minder opleveren. Inmiddels is bekend dat ook voor en na deze periode hechtingsprocessen plaatsvinden.

Mensenmoeders zijn in tegenstelling tot primatenmoeders in staat om hun kind te verwaarlozen of doden. Dit zullen zij doen op basis van – terechte of onterechte – cognitieve noties : ze schatten de kans in dat het kind kan overleven en dat zij het kind kunnen verzorgen. Door de (verbeterde) voorbehoedsmiddelen komt veel minder verwaarlozing en doding van zuigelingen voor dan in vroegere eeuwen.

Eigenschappen van het kind die hechting door de moeder bevorderen:

• fysieke en geestelijke gezondheid, geen handicaps

• molligheid (teken van reserves, dus overlevingskansen)

• typische baby-kenmerken die de literatuur “schattigheid” noemt: grote ogen, bolle wangen, rond hoofdje

• glimlachen (aanvankelijk niet, maar vanaf twee maanden een bewust sociaal signaal waarmee gedrag van de ouder dat de baby bevalt “beloond” wordt)

• ander sensitief en responsief gedrag

Eigenschappen van de moeder die hechting door het kind bevorderen:

• “intuïtief ouderschap”: op hoge zangerige toon tegen het kind praten

• Hartslag van de moeder

• Baby dichtbij zich houden (zicht baby in het begin: twintig centimeter)

• Goede “matching”: vooral afstemming (of “attunement”) in slaap- waak- en voedingsritmen

hechtingsproces:

• moeder inspecteert direct na de geboorte het kind op compleetheid en “schattigheid”

• kind vertoont (aanvankelijk puur instinctief) “lokgedrag”, bijvoorbeeld huilen

• ouder vertoont in antwoord daarop (vooral instinctief) “zorggedrag”

Een goede hechting uit zich door:

• ouders stimuleren zintuigen kind op goede manier

• pakken het goed vast

• bevorderen door juiste interactie dat het zich veilig en gekoesterd voelt

• breed scala gelaatsexpressies bij kind, vooral glimlach

Een lage sensitiviteit bij de moeder kan veroorzaakt zijn doordat:

• ze zelf onveilig gehecht is

• ze heeft zintuiglijke stoornis

• ze heeft psychische stoornis

Een lage sensitiviteit bij kind kan veroorzaakt zijn door:

• zintuiglijke stoornis, bijvoorbeeld doofheid

• psychische stoornis, bijvoorbeeld autisme

Responsitiviteit: hoe reageren ouder en kind op elkaar? Belangrijk voor de hechting:

• De voorspelbaarheid van het gedrag van de ander

• plezier bij de interactie

• Vanaf een maand of drie maken babys onderscheid tussen vreemden die wel of niet responsief op het kind reageren

• Eenkennigheid ( het kind wil alleen met de hoofdverzorger/ster te maken hebben) treedt pas op na een maand of drie

• Duidelijke gehechtheid aan één of meer personen ontstaat na een maand of zes, en uit zich door angst voor vreemden en scheidingsangst.

Duidelijke hechting is zichtbaar na een maand of acht, en kan betrekking hebben op meerdere personen in de directe omgeving van het kind, en verschillend van aard, kwaliteit en intensiteit zijn, al naar gelang de relatie tot die persoon.

Een scheiding van degenen waaraan het jonge kind gehecht is kan, als er geen goede vervanging voor is, ernstige gevolgen hebben. (rhesusapen hadden in een “moeder gaat naar het ziekenhuis” – experiment eerst onrustig-zoekend, vervolgens apathisch, daarna depressief gedrag nadat de moeder verdwenen was. Ze klampten zich na haar terugkeer veel fanatieker aan haar vast, en vertoonden dan vaak ook regressief gedrag (gedrag uit een eerdere ontwikkelingsperiode).

Als het kind zelfstandiger wordt, blijkt de kwaliteit van de hechting uit de interactie met de hechtingsfiguur als die terugkomt na afwezigheid : het kind hoort de ouder blij en actief te begroeten. (Het protest als deze persoon vertrekt zegt minder over de hechting)

Een veilige gehechtheid vóór het tweede levensjaar, die vooral is opgebouwd door fysieke nabijheid, kan daarna worden bedreigd of versterkt.

Veranderingen na het tweede levensjaar:

• naast de fysieke nabijheid wordt de mentale band met- en de (daarmee samenhangende) overredingskracht van de ouder steeds belangrijker;

• het belang van vertrouwen in de (niet altijd aanwezige) opvoeder neemt toe. Als het kind zich veilig voelt bij zijn opvoeder(s), kost die relatie hem weinig energie, wat ruimte geeft voor het opbouwen van vertrouwensbanden met leeftijdgenoten en andere buitenstaanders (explorerend gedrag);

• Belang van hechting aan personen buiten de directe omgeving (klasgenoten, leerkrachten) neemt toe;

• De redenen van hechtingsgedrag veranderen als het kind ouder wordt: scheiding van verzorger wordt minder belangrijk, angst voor dingen als nacht, monsters, nachtmerries wordt belangrijker. Nog later kan ook zorg om iemand waaraan men gehecht is hechtingsgedrag (naar anderen) uitlokken;

• Lagere school - leeftijd: vriendjes worden belangrijk als hechtingspersoon;

• Adolescentie: partner wordt belangrijkste hechtingspersoon;

• vanaf een jaar of drie is het kind in staat om rekening te gaan houden met de belangen van degene aan wie het gehecht is: het is hem uit te leggen als deze even geen tijd heeft;

• Vanaf een jaar of vier kan hij zich in die persoon verplaatsen, diens gedrag in verband brengen met diens doelen, en dit als voorbeeld nemen of erover gaan onderhandelen.

7.2 Hechtingsstoornissen

Vreemde-situatie-meetprocedure: een in de jaren 70 door Ainsworth ontwikkeld instrument om gehechtheid te meten. Gestandaardiseerde procedure van acht fasen, elk enkele minuten durend.

1. kind met verzorger en speelgoed in observatieruimte gebracht

2. verzorger passief, kind kans tot exploreren

3. onbekende komt ruimte binnen, is tijdje stil, gaat dan eerst praten met verzorger, daarna met kind. Verzorger verlaat ruimte.

4. onbekende is alleen met kind.

5. verzorger komt terug. Onbekende gaat weg. Verzorger kalmeert kind. Verlaat dan opnieuw de ruimte.

6. de baby is alleen in de ruimte.

7. de onbekende keert terug en zoekt contact.

8. de verzorger keert terug, de onbekende gaat weg.

Geobserveerd worden bij deze test de volgende gedragingen van het kind:

• exploratiegedrag

• reactie op scheiding van verzorger en van vreemde

• reactie op aanwezigheid en toenadering van vreemde

• reactie op herenigingen met verzorger, vreemde

deze test leidt tot vaststelling van een van de vier typen van gehechtheid:

1. veilig gehecht (70% van de kinderen): kind toont een goede balans tussen gehechtheidsgedrag (aanklampen) en exploratie, geen vermijding of afwijzing van terugkerende verzorger, kind is goed te troosten en speelt weer vrij snel na terugkeer verzorger. Verzorger reageert sensitief en responsief op kind, reageert adequaat op diens signalen. Hij/zij is daardoor voorspelbaar en betrouwbaar voor het kind.

2. vermijdend gehecht (20%): kind vertoont (te) veel exploratie, vermijdt actief de terugkerende verzorger. Verzorger is consequent insensitief, weert liefdevol lichamelijk contact af. Ziet kind als bron van onrust.

3. ambivalent (afwerend) gehecht (10%): kind klampt zich huilend vast aan verzorger, (te) weinig exploratie, weert hem/haar af bij terugkeer en is dan moeilijk te troosten. Verzorger is inconsequent responsief, lijkt signalen kind niet te begrijpen: hij/zij is daardoor voor het kind onvoorspelbaar: nu eens te enthousiast, dan weer ongeïnteresseerd.

4. restgroep (grootte onbekend): “gedesorganiseerd en gedesoriënteerd gehecht”: het kind vertoont gelijktijdig tegenstrijdig gedrag (voorbeelden: achterstevoren naar de verzorger toe kruipen, zich even veilig gehecht betonen bij verzorger als bij vreemde, roepen en huilen om verzorger maar deze vermijden als hij terugkomt, “freeze”-reactie (verstarring) bij terugkeer verzorger) Dit komt veel voor bij verwaarloosde en mishandelde kinderen en bij kinderen van getraumatiseerde ouders. Deze ouders zijn de belangrijkste verzorgers, maar tegelijkertijd een bron van angst voor het kind.

Bij uitvoering van de test in het eerste levensjaar en herhaling ervan in het zesde, bleek dat het gehechtheidstype niet snel verandert : 82% van de kinderen had dezelfde resultaten.

Bij adolescenten en volwassenen wordt de gehechtheid gemeten met het “gehechtheidsbiografisch interview”, een interview over kindertijd, gehechtheidservaringen met ouders en de huidige waardering daarvan. De antwoorden geven aan hoe het interne werkmodel (cognities met betrekking tot gehechtheid) van betrokkene eruit ziet. Niet de concrete ervaring, maar de manier waarop betrokkene erover praat geeft de doorslag bij de bepaling van het hechtingstype. De hechtingstypes hebben andere namen dan die van kinderen.

Bij volwassenen noemt men een gehechtheidstype “representatie” (betekent: verschijningsvorm van-/gedragspatroon voortkomend uit- intern werkmodel).

Er zijn vier soorten representaties. Voor het gemak heb ik, samenvatter, deze types een naam gegeven:

• “Obama-type”: Een veilig gehechte of “autonome” volwassene: hij kan negatieve jeugdervaringen hebben, maar herinnert zich die, praat erover, erkent de invloed ervan en heeft het verwerkt. Kijkt genuanceerd en liefdevol naar zichzelf, ouders en anderen.

• “the self-made-man”: Een gereserveerde volwassene is vermijdend gehecht: zijn ouders wezen gehechtheid af en legden nadruk op zelfstandigheid. Hij idealiseert zijn ouders, ontkent de effecten van vroegere ervaringen, benadrukt het belang van eigen prestaties en kracht, heeft een slecht geheugen, vertelt geen helder en samenhangend levensverhaal, reageert afstandelijk en prikkelbaar bij doorvragen daarnaar.

• “de wereldverbeteraar”: een gepreoccupeerde volwassene, oftewel iemand die meer met anderen dan met zichzelf bezig is. Hij is ambivalent gehecht, heeft soms bijna meer voor zijn ouders gezorgd dan andersom, is nog steeds aan hen gebonden door schuldgevoel en overbetrokkenheid, is nog steeds erg met ze bezig : is boos of probeert ze te behagen. Praat verward, onduidelijk en met niet geheel heldere emoties over eigen jeugd.

• “de zwerfhond”: een volwassene met onverwerkt verlies, correspondeert met gedesorganiseerd gehecht kind: verloor waarschijnlijk belangrijke hechtingspersoon, is mogelijk mishandeld of misbruikt. Praat cognitief en emotioneel verward over eigen verleden als het dit trauma betreft, heeft snel het gevoel te falen als iets mis gaat.

Kritiek op vreemde-situatie-procedure en gehechtheidsbiografisch interview:

• validiteit: in hoeverre zegt de vreemde-situatie-procedure iets over hoe het thuis gaat? In hoeverre kloppen iemands herinneringen over zijn jeugd? Uit onderzoek blijkt dat beide methoden valide zijn. Nuancering : het is geen exacte weergave van het gedrag thuis. Ook geeft het geen beeld van andere invloeden die thuis een rol spelen, zoals ( het ontbreken van ) steun van het sociale netwerk van de ouders en zaken die thuis de ouders wel afleiden, en in de observatieruimte niet.

• classificatie: waarschijnlijk zijn er niet vier elkaar uitsluitende categorieën, maar bestaat een min of meer glijdende schaal. Hiervoor is echter nog geen meetsysteem.

De DSM-IV noemt maar één hechtingsstoornis: de reactieve hechtingsstoornis. Dit is een ernstige stoornis die niet zomaar kan worden vastgesteld. Hiervan is pas sprake als hij voor het vijfde levensjaar begonnen is en zich in diverse sociale situaties manifesteert. De prevalentie ( hoe vaak het voorkomt) is onbekend.

Er zijn twee varianten:

1. geremde reactieve hechtingsstoornis:

• gestoord, verward gedrag in sociale situaties (achterwaarts naar verzorger kruipen)

• kan agressief zijn

• mogelijk automutilatie (zelfverminking)

• onvoorspelbaar gedrag

• oorzaak opvoeding met verwaarlozing/mishandeling

1. ontremde reactieve hechtingsstoornis:

• niet-selectief, oppervlakkig hechtingsgedrag (“allemansvriendjes”)

• weinig vermogen een relatie in stand te houden

• zal in vreemde-situatie-procedure hetzelfde hechtingsgedrag naar vreemde als naar bekende vertonen

• oorzaak waarschijnlijk ontbreken vaste verzorger in hechtingsjaren

In Nederland en België wordt daarnaast nog vaak een andere ernstige hechtingsstoornis benoemd : het “geen-bodem-syndroom”: ernstige hechtingsproblematiek bij adoptiejongeren. Gebleken is dat adoptiejongeren vaak in de problemen komen en het gezin waarin ze opgenomen zijn op een gegeven moment (dreigen te-) ontwrichten. Ze hebben een vijfmaal hogere kans dan andere kinderen om in een jeugd-instelling terecht te komen.

Het grootst is dit risico voor kinderen die op latere leeftijd zijn geadopteerd en nare dingen hebben meegemaakt in het land van herkomst. Desondanks slaagt de adoptie bij het merendeel van de jongeren, ook uit deze groep.

Criteria:

1. geen affectieve banden in vroegste jeugd: “geen bodem”;

2. geen “lijn” in het leven hierdoor, waardoor weinig gevoel voor tijd en ruimte, structuur, daarnaast/daardoor leerproblemen;

3. gestoorde/geen gewetensontwikkeling;

4. het “ik” ontbreekt, evenals vertrouwen in volwassenen, gevolg: angst voor relaties

5. allemansvriendjes;

6. survivor-gedrag: schijnaanpassing. Voortdurend bezig omgeving onder controle te houden. Geniaal in observeren, taxeren, manipuleren van omgeving;

7. intimiteit is bedreigend, dit maakt dat het kind zich eenzaam voelt in adoptiegezin;

8. automutilatie/agressie tegen adoptiemoeder als uiting van basale scheidingspijn;

9. houdt geen rekening met anderen, handelen uitsluitend gebaseerd op lustprincipe;

10. uitingen van dit syndroom zijn altijd gelijk, staan los van culturele herkomst.

differentiaaldiagnose: hoe onderscheid je een hechtingsstoornis van andere stoornissen? Dit is lastig, want eet- en slaapstoornissen kunnen er erg op lijken:

• FTT (failure to thrive, groeistoornis) bijvoorbeeld ontstaat vaak voor de periode dat een kind echt gehecht is aan een bepaalde persoon (na zes tot acht maanden) en heeft dan ook geen hechtingsprobleem als oorzaak. Ook als de stoornis later ontstaat is niet altijd een verstoorde ouder-kind-relatie de oorzaak.

• Kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen (voorbeeld: autisme) kunnen zich, in tegenstelling tot hechtingsgestoorde kinderen, meestal niet in een ander verplaatsen. Ze hebben op het gebied van communicatie en interesses andere kenmerken.

• Verstandelijk gehandicapte kinderen hebben vaak hechtingsproblemen die veroorzaakt worden door deze stoornis.

• (externaliserend) agressief, opstandig en impulsief gedrag is een kenmerk van hechtingsstoornis, maar ook van gedragsstoornissen. Maar apathisch, teruggetrokken, angstig (internaliserend) gedrag kan ook op een hechtingsstoornis wijzen.

Hechtingsstoornissen leiden vaak op latere leeftijd tot andere stoornissen zoals slaap- en eetstoornissen en angst- , stemmings- en gedragsstoornissen.

7.3 Culturele invloeden

Gehechtheid speelt in alle culturen, maar is niet altijd meetbaar met de vreemde-situatie-procedure. Deze procedure meet maar één gehechtheidsrelatie, het hangt mede van de cultuur af hoeveel van deze relaties het kind heeft en welke de belangrijkste is.

Ook verschillen per cultuur de opvoedingsnormen: voorbeelden:

• “primair in de opvoeding is fatsoen, discipline en respect voor de ouders”(creoolse moeders uit Antillen en Suriname);

• “een peuter/kleuter moet altijd bij de moeder zijn, en zij moet dit kind, als het onrustig wordt, direct geruststellen door het op te pakken” (Japan).

7.4 Omstandigheden die hechtingsstoornissen beïnvloeden

Op kindniveau:

• psychisch of mentaal opvallend afwijkend

• moeilijk temperament

• ongewenst kind

• te vroeg geboren

Deze factoren veroorzaken bij de ouders respectievelijk afkeer van het kind, onzekerheid en angst, en vervreemding door verstoring van de eerste interacties. Matching en attunement worden door een lichamelijke handicap of temperamentverschil soms ernstig belemmerd, vooral als de ouders onervaren en onzeker zijn.

op ouderniveau:

• zelf niet goed gehecht

• zelf als kind verwaarloosd of mishandeld

• psychische problemen

• onverwerkt verdriet

• delen opvoedkundige taak met veel anderen

• tienermoeders

Deze factoren leggen meer gewicht in de schaal dan kindfactoren: een goede ouder kan kindfactoren compenseren, andersom (kind compenseert ouderfactoren) ligt het (veel) lastiger.

Sensitiviteit is de belangrijkste eigenschap die ouders nodig hebben om een goede hechting tot stand te brengen, deze kan verstoord zijn door eigen problematiek. Het ernstigst is dat bij ouders die hun eigen geschiedenis niet hebben verwerkt en de invloed daarvan niet erkennen.

Beschermingsfactoren spelen vooral op ouderniveau: onveilige gehechtheid van de ene ouder kan door de andere ouder gecompenseerd worden. Ook een goede huwelijksrelatie is van belang.

op omgevingsniveau:

• aanwezigheid en kwaliteit sociaal netwerk ouders

• huisvesting

• lage SES (sociaal-economische status)

• recente migratie / vlucht

Steun van de omgeving en goede professionele steun kunnen risicofactoren op kind- en ouderniveau compenseren.

7.5 Preventie en behandeling

Preventie: in ziekenhuizen is “rooming in” (ouder slaapt bij ziek kind) gebruikelijk geworden, evenals speciale aandacht voor de opbouw van de relatie tussen ouders en prematuren. In kindertehuizen werd voor het bekend worden van hechtingsproblematiek het ontstaan van banden tussen kinderen en personeel ontmoedigd, terwijl dat tegenwoordig juist wordt aangemoedigd.

Kinderopvang hoeft niet schadelijk te zijn voor de band tussen moeder en kind, maar het is wel van belang dat deze kleinschalig is, met een constante bezetting van goede kwaliteit.

Onverwerkte hechtingsproblematiek bij de ouder kan hechtingsproblemen bij het kind veroorzaken (intergenerationele overdracht). Zelfs het type gehechtheid is min of meer “erfelijk” gebleken, al is nog niet bekend hoe de overdracht van een type precies plaatsvindt.

Intergenerationele overdracht van hechtingsproblemen kan voorkomen worden door:

• een steunende, goed gehechte partner;

• problematiek wordt alsnog met steun uit de omgeving of professionele steun verwerkt;

• concrete opvoedingstips en – ondersteuning (doel hiervan is verbetering van sensitiviteit en responsiviteit. Dit blijkt goed mogelijk, maar beïnvloedt niet altijd de hechting omdat de gehechtheidsrepresentatie van de ouder zelf niet verandert).

Belangrijkste aandachtspunten bij opvoedingsondersteuning:

• kan het beste thuis gegeven worden;

• de ouder moet “in the lead” : hij/zij is de deskundige! Positieve feed back op de dingen die goed gaan, geen kritiek op wat fout gaat;

• interactie tussen ouder en kind op video vastleggen en bespreken met ouder, bespreken hoe hij deze positief zou kunnen beïnvloeden.

Behandeling: een reactieve hechtingsstoornis (stoornis ontstaan als reactie op vroege leefomstandigheden) is niet onbehandelbaar. Een kind kan zich op latere leeftijd alsnog gaan hechten en daardoor compenseren, dat zal alleen (veel) meer tijd en moeite kosten en minder opleveren dan hechting in de eerste levensjaren. Uit een engels onderzoek onder Roemeense weeskinderen, afkomstig uit een tehuis en opgenomen in engelse gezinnen, bleek:

• ook kinderen die vóór de “kritieke” hechtingsleeftijd (tussen zes en acht maanden) waren geadopteerd hadden een verhoogde kans op hechtingsproblemen;

• bij ouder geadopteerde kinderen was die kans wel groter;

• de kinderen hadden een opmerkelijk herstelvermogen, bijna 40% had geen hechtingsstoornis.

Een conclusie uit dit onderzoek is dat het – anders dan de hulpverlening vaak denkt - niet zo is dat kinderen met een reactieve hechtingsstoornis beter in tehuizen kunnen blijven, maar dat het juist belangrijk is dat tehuiskinderen die tekenen van een hechtingsstoornis gaan vertonen, in gezinnen worden geplaatst.

Wel is belangrijk dat pleeg- en adoptieouders begeleid worden in de omgang met een kind met hechtingsproblematiek, omdat ze anders snel de schuld ervoor bij zichzelf zoeken.

Ander onderzoek is pessimistischer, hierin wordt gesteld dat bij ontbreken van mogelijkheden tot vroege hechting en late opname in een adoptiegezin weinig diepgaand herstel te verwachten is, waardoor zo’n kind beter in een tehuis geplaatst zou kunnen worden.

De aanpak die adoptieouders van een hechtingsgestoord kind geleerd wordt, is “afstand vanuit betrokkenheid”: de ouders blijven op een afstand maar tonen betrokken en uitnodigend gedrag. Te grote bemoeienis is bedreigend voor het kind. Vaak zijn hechtingsgestoorde kinderen erg goed in pretenderen van normale hechting. Ze laten die echter heel makkelijk los. Dit moet beschouwd worden als een overlevingsstrategie.

Kinderen die in een adoptiegezin vastlopen worden geholpen door:

• gerichte ondersteuning van de ouders;

• individuele psychotherapie van het kind;

• soms opname in residentiële inrichting;

• hier wordt gewerkt in “afstand vanuit betrokkenheid”, in leefgroepen wordt nieuw samenleefgedrag aangeleerd, en de kinderen krijgen individuele psychotherapie.

Hoofdstuk 8: Autisme en vormen daarvan

In de DSM-IV worden dit “pervasieve” (alles doordringende) ontwikkelingsstoornissen genoemd : ze beïnvloeden iedere uiting en verwerking van prikkels door betrokkene.

Hierdoor zijn er problemen op het gebied van sociale interactie, communicatie, motorische- , emotionele- en cognitieve ontwikkeling. Genezing van een dergelijke stoornis is niet mogelijk. Van deze stoornissen wordt alleen het aspect van de sociaal-cognitieve ontwikkeling hier behandeld, omdat dit de gedragsproblemen betreft.

8.1 Normale sociaal-cognitieve ontwikkeling

Sociale cognitie: de vaardigheid om het gedrag van anderen te begrijpen en voorspellen. Hiervoor zijn niet alleen woorden en non-verbaal gedrag van de ander, maar ook kennis van- en begrip voor diens beweegredenen van belang.

Een kind ontwikkelt hiertoe een “theory of mind” (hierna : t.o.m.): een persoonlijke kijk op het functioneren van jezelf en anderen en de oorzaken en beïnvloedingsmogelijkheden daarvan. Een kind met een goed ontwikkelde t.o.m. kan eigen en andermans gedrag begrijpen door het hanteren van begrippen als “denken, wensen, verwachten, willen, kunnen”

Emotionele intelligentie en empathie (vermogen om gedachten en gevoelens in te schatten) hebben te maken met het hebben van een t.o.m.

Deze t.o.m. ontwikkelt zich als volgt:

• driejarigen weten wat “willen” is maar kunnen hun eigen wil nog niet goed onderscheiden van die van een ander: ze denken dat de ander altijd hetzelfde wil als zijzelf.

• Vier- en vijfjarigen maken dat onderscheid wel, ze zullen een volwassene geen kinderboek cadeau geven.

• Kinderen jonger dan vier kunnen moeilijk een geheimpje bewaren (daarvoor moet je beseffen dat een ander andere dingen weet en wil dan jij)

• Vanaf vier weten kinderen ook dat hun eigen verwachtingen kunnen verschillen van die van een ander, en zullen op basis van die “vaardigheid om perspectief te nemen” de reacties van de ander beter kunnen voorspellen dan een driejarige.

8.2 Autisme spectrum stoornissen

Geschiedenis: Autisme is vrij zeldzaam (prevalentie minder dan één promille, dus minder dan één op de duizend mensen is autist). De term werd voor het eerst in het begin van de twintigste eeuw gebruikt voor een kenmerk bij schizofrenie : verlies van contact met de werkelijkheid. Later kwam het besef dat de daarop lijkende stoornis die autisme genoemd wordt, niets met schizofrenie te maken heeft. Pas in 1980 maakte de DSM-IV definitief een eind aan de gedachte dat (kinder-)schizofrenie en autisme verwante stoornissen waren.

Omdat autisme niet begrepen werd, werden autisten ook verkeerd behandeld in de hulpverlening. Dat veranderde na het onderzoek van Kanner in 1943, die als eerste de hoofdkenmerken (waaronder een extreme voorkeur voor handhaving van de bestaande toestand, blijkend uit vasthouden aan gewoontes en rituelen, problemen bij sociale interactie en taalproblemen) besprak. Ten onrechte dacht Kanner dat autisme veroorzaakt werd door “kille ouders”. Korte tijd later ontdekte Asperger kinderen met hetzelfde gedrag dat Kanner beschreven had, maar deze kinderen waren (zeer) taalvaardig.

Vanaf de leeftijd van ongeveer anderhalf jaar kan autisme worden vastgesteld, hoewel al eerder symptomen zichtbaar kunnen worden. Sociale interactie-problemen vallen het meest op.

Hoofdkenmerken van het gedrag van autisten :

1. De normale sociaal-cognitieve ontwikkeling ontbreekt of wijkt af:

• als baby geen tekenen dat aandacht prettig wordt gevonden;

• reageert niet/vreemd of afwijzend op interactie van ouders;

• geen/weinig belangstelling voor gezichten (in tegenstelling tot andere babys);

• geen/slecht oogcontact;

• vindt opgetild en gekoesterd worden niet prettig;

• glimlacht laat of niet;

• het vermogen tot het delen van aandacht en speelgoed komt bij normale kinderen rond 12 maanden op gang, maar ontstaat veel later of ontbreekt bij autisten;

• bij oudere kinderen blijkt dat de t.o.m. laat, niet of gebrekkig gevormd wordt, wat wel “mindblindness” genoemd wordt;

• kunnen geen geheimpje bewaren omdat ze zich niet in anderen kunnen verplaatsen;

• door de stoornis lijken ze egocentrisch of egoïstisch, het verschil hiermee is echter dat dit gedrag niet met “willen” maar met (niet) “kunnen” te maken heeft.

2. Er zijn (behalve bij de Asperger-kinderen) problemen met taal en communicatie. In het algemeen is de ontwikkeling op dit gebied vertraagd, maar de symptomen kunnen sterk verschillen. Ze kunnen liggen op verschillende gebieden als taalproductie, taalreceptie (begrijpen wat anderen zeggen) en non-verbale communicatie. Ongeveer 20 % van de kinderen leert nooit praten, als ze dat wel doen kan het een toon- of inhoudsloos napraten van anderen (“papegaaien, echolalie”) zijn. Het onderscheid tussen “ik” en “jij” ontbreekt vaak. Zinnen kunnen gebrekkig of verhaspeld zijn. Asperger-kinderen spreken goed, maar hebben interactieproblemen : ze begrijpen grappen niet, begrijpen figuurlijk taalgebruik niet, nemen alles letterlijk, begrijpen niet wanneer ze spreken moeten en waarover (gaan te lang door over iets wat anderen niet interesseert bijvoorbeeld), hebben stijf taalgebruik, verkeerde intonatie of stemvolume. Vaak is de nonverbale communicatie niet adequaat: mimiek, lichaamstaal zijn vlak, soms is zelfs iets aanwijzen te moeilijk.

3. Symbolisch spel ontbreekt. Normale kinderen spelen vanaf twee jaar “alsof-spelletjes”. De hiervoor benodigde fantasie ontbreekt bij autisten.

4. Behoefte aan structuur, herhaling en vaste ritmen. Kunnen eindeloos dezelfde beweging herhalen, hetzelfde geluid maken, aan dingen ruiken of likken. Zijn geobsedeerd bezig met rituelen en patronen en woedend of doodsbang als die verstoord worden. Problemen met soepele overgang van de ene activiteit naar de andere. Het soort eten en het eetritueel zijn zo belangrijk dat ook op eetgebied gemakkelijk problemen ontstaan. Kunnen extreem gehecht zijn aan een knuffel of ander object, kunnen (getallen, voertuigen) een verzamelwoede op een bepaald gebied ontwikkelen of extreem gehecht zijn aan een bepaald liedje, tv-fragment of –serie. Stereotype, eindeloos herhaalde bewegingen (wapperen met handen) kunnen een uiting van spanning maar ook van plezier zijn en zijn voor het kind heel belangrijk.

Andere veel voorkomende gedragssymptomen:

• vreemde reacties op zintuiglijke prikkels: bijvoorbeeld genieten van/ bang zijn voor het geluid van knisperend papier;

• Zien soms geen gevaar, of raken in paniek van iets ongevaarlijks;

• Extreme fascinaties voor de meest uiteenlopende zaken/ervaringen, soms extreem vaardig in iets;

• Vooral als er ook een verstandelijke handicap is, vaak gedragsproblemen; Ontluikende seksualiteit geeft hier extra problemen.

Verdere opvallende kenmerken:

• vaak (75% van de gevallen) tevens verstandelijk gehandicapt

• verbale intelligentie is meestal laag, maar visueel-ruimtelijk IQ kan vaak hoog zijn

• soms “idiots savants”: extreem begaafd op een specifiek gebied, bijvoorbeeld rekenen

• komt vier keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen

• bij normaal of hoog IQ is het percentage mannen nog hoger

• wordt bijna altijd veroorzaakt door een neurologische afwijking

• co-morbiditeit met epilepsie, die vaak al jong begint

• slaapstoornissen

• ontwikkeling niet soepel, moeite met overgangen daarin, volgorde onvoorspelbaar

DSM-IV noemt de volgende pervasieve stoornissen:

• autisme (prevalentie 0,04-0,05 %), kind moet stoornissen vertonen op drie hoofdgebieden : sociaal interactief gedrag, communicatief gedrag, stereotiepe activiteiten. Aan minstens zes in de DSM-IV genoemde punten moet het kind voldoen.

• syndroom van Asperger (prevalentie onbekend, het enige onderzoek is zweeds, daar was de prevalentie 0,1-0,3%. Dat is vermoedelijk te hoog)

• Rett-syndroom : extreem zeldzaam, alleen bij meisjes, 1 op de 15.000. de eerste vijf maanden is de ontwikkeling meestal normaal, maar voor het kind taalvaardig is ontstaat het syndroom. Na vijf jaar gaan de ontwikkelde vaardigheden opeens achteruit, en is er een kenmerkend verlies van doelbewust gebruik van de handen, “handen wringen/wassen” tot gevolg hebbend. Meestal gepaard aan ernstige verstandelijke handicap.

• Syndroom van Heller : ook wel “desintegratieve stoornis van de kinderleeftijd” genoemd. Is nog zeldzamer dan Rett-syndroom : 1 op 100.000. (jaarlijks in Nederland twee kinderen). Tot twee jaar een normale ontwikkeling, rond drie jaar valt de stoornis vast te stellen: dan stagneert opeens de ontwikkeling en treedt functie- en vaardighedenverlies op. Het kind gaat kenmerken van autisme ontwikkelen. Oorzaken en remedie zijn onbekend. Komt het meest voor bij jongetjes.

• Aan autisme verwante stoornissen: soms ontwikkelen kinderen na hun derde jaar een aantal ( niet de verplichte zes) kenmerken van autisme. Deze restcategorie staat bekend als PDD-NOS (Pervasive Development Disorder Not Otherwise Specified) of “aan autisme verwante stoornis”. Dit is met een prevalentie van 0,15-0,2% de meest voorkomende pervasieve stoornis. Deze categorie is niet helder omschreven, de enige kenmerken zijn “ernst” en “pervasiviteit”. Meestal is vooral de sociale cognitie en de taalontwikkeling (ernstig) achtergebleven of verstoord, en vallen de kinderen op door agressie, angst en ongehoorzaamheid. Bijzonder vergeleken met andere autistische stoornissen is dat deze kinderen extreem “aanklampgedrag” kunnen vertonen : ze lijken meer “persoonafhankelijk” dan “structuurafhankelijk”. Het probleemgedrag is contextgebonden, in een ongestructureerde omgeving verergert het.

tussen het syndroom van Asperger en autisme zijn belangrijke verschillen:

• autisme kan als vanaf de leeftijd van anderhalf worden vastgesteld, Asperger op zijn vroegst vanaf drie jaar, vaak later. Dit komt omdat Asperger-kinderen wel leren spreken, maar later kenmerkende fouten daarbij gaan maken.

• Een kwart van de autisten is meisje, het percentage meisjes met Asperger is nog kleiner.

• Asperger-kinderen zijn opvallend houterig. De motorische ontwikkeling is trager.

• Het taalgebruik is goed, maar met vreemd woordgebruik wat formeel en pedant over kan komen. Ze reageren niet of verkeerd op reacties van de luisteraar. Het kost moeite om de dingen die in ze opkomen, niet meteen te zeggen.

• Asperger-kinderen hebben zelfinzicht. Ze weten dat ze “anders” zijn en kunnen een ander daarover vertellen. Er is een wens tot contact met anderen, maar niet altijd de capaciteit.

• Fantasiespel is mogelijk, maar komt “vreemd” over door de behoefte aan herhaling. Een grap of mop kan begrepen worden, maar wordt dan soms eindeloos herhaald.

8.3 Onderscheid met andere stoornissen

Onderscheid tussen de verschillende pervasieve stoornissen is niet eenvoudig. Verder is er een aantal stoornissen dat vergelijkbare kenmerken kan vertonen, zoals:

1. hechtingsstoornissen

2. taalstoornissen

3. doofheid

4. verstandelijke handicap

5. schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen

ad 1: het kind toont weinig genegenheid en aandacht voor zijn verzorgers. Het is echter in zijn eerste jaren niet tekort gekomen aan betrokkenheid en veiligheid. Ook taalproblemen en behoefte aan structuur zijn geen kenmerken van hechtingsstoornissen.

Ad 2, 3: anders dan taalgestoorde en dove kinderen communiceren autistische kinderen nonverbaal (ook) niet adequaat. Het lijkt soms of ze doof zijn, omdat ze niet (normaal) reageren op wat ze horen.

Ad 4: ook hier is een van de onderscheidende kenmerken vaak de non-verbale communicatie. Bij autistische kinderen kan op sommige gebieden de intelligentie extreem hoog zijn, bij de andere groep is dat niet zo. Ook de behoefte aan structuur en voorspelbaarheid is bij verstandelijk gehandicapten afwezig of minder extreem. “Gezelligheid” (bijvoorbeeld een sinterklaasfeest) is voor de meeste verstandelijk gehandicapten plezierig, voor autisten niet.

Ad.5: Op jonge leeftijd is er bijna geen onderscheid te maken tussen PDD-NOS-kinderen en kinderen die op latere leeftijd schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen ontwikkelen.

8.4 Culturele en maatschappelijke invloeden

Klassiek autisme wordt volledig veroorzaakt door genetische factoren. De prevalentie is in alle landen gelijk. Ook is de verhouding tussen mannelijke en vrouwelijke autisten, de sekse ratio, overal hetzelfde. (zie hiervoor, samengevat: autisme komt bijna vier keer zo veel voor bij mannen als bij vrouwen, bij autisten met een hoog IQ (Asperger) zijn mannen nog hoger vertegenwoordigd. Het zeer zeldzame RETT syndroom komt alleen bij meisjes voor, het nog zeldzamer syndroom van Heller hoofdzakelijk bij jongens.)

De omgang met autisten verschilt wel sterk per cultuur. In sommige culturen zal het kind gestraft worden voor zijn storende gedrag, in andere culturen zal hij eerder uitgestoten worden. Een kind met een handicap kan als een beproeving van Allah of straf van God gezien worden. Het kan gezien worden als een geneeslijke ziekte of als een bezetenheid die met magische middelen moet worden bestreden. De lichtere PDD-NOS- stoornis kan hanteerbaar zijn zolang het kind in een duidelijk gestructureerd familieverband leeft, en pas op gaan vallen als dit verband om enige reden (migratie, opgroeien) verdwijnt of losser wordt.

8.5 Omstandigheden die de stoornis beïnvloeden

Autisme is erfelijk, op het ontstaan ervan zijn geen beschermings- of risicofactoren van invloed. De vererving is polygenetisch, dat wil zeggen dat een (onbekende) combinatie van genen nodig is om de stoornis te krijgen. Mogelijk is dat voor (het zeldzamer) klassiek autisme een meer specifieke genencombinatie nodig is dan voor PDD-NOS.

Zwangerschapscomplicaties, infecties tijdens de zwangerschap en andere medische aandoeningen van de moeder tijdens de zwangerschap zijn (in 10% van de gevallen) wel van invloed.

Primaire preventie (het voorkomen van de stoornis zelf) is dus niet mogelijk, dit maakt secundaire preventie (voorkomen dat het erger wordt door secundaire stoornissen te voorkomen of te behandelen) des te belangrijker.

Beschermingsfactoren betreffen alleen de capaciteit van ouders en omgeving om goed met de stoornis om te gaan. Het is belangrijk dat deze goed geïnformeerd worden over de stoornis en de manier waarop men er het best mee om kan gaan.

8.6 Ondersteuning en begeleiding

Autisme is ongeneeslijk en de stoornis zelf is niet te beïnvloeden met medicatie.

Secundaire kenmerken van de stoornis (agressie, angst, depressie) zijn wel met medicatie te behandelen.

Preventie moet zich richten op voorkomen dat secundaire stoornissen en problemen ontstaan. In dit kader is het vooral van belang om de personen in de omgeving van de autist (gezin, leerkrachten) goed te informeren en begeleiden. Schaamte en schuld-gevoel bij de ouders kan groot zijn, voor dit aspect moet de hulpverlening veel aandacht hebben. (“ontschuldigen” van de ouders door psycho-educatie : uitleg over oorzaken, kenmerken en beloop van de stoornis en de beste manieren om ermee om te gaan).

Ook is alleen kennis van de stoornis vaak niet genoeg voor de ouders en brusjes (broers en zusjes): ze zullen er ook emotioneel mee om moeten leren gaan. Hiervoor kunnen ouderverenigingen, gezinsbegeleiding en gezinstherapie nodig zijn.

Praktische adviezen voor de omgeving van een autist:

• kijk meer naar de mogelijkheden van kind en omgeving dan naar de beperkingen;

• geef de ouders zelfvertrouwen door niet boven maar naast ze te staan als adviseur;

• pak het communicatieprobleem aan door meer op het gedrag van het kind te gaan letten, dit geeft soms een duidelijker signaal wat het nodig heeft dan zijn (andere pogingen tot) communicatie;

• een gedragsanalyse kan hiertoe een handig instrument zijn: analyseer welke prikkel welk gedrag veroorzaakt bij het kind, en welke reaktie op dit gedrag volgt in de omgeving van het kind. Zowel prikkel als gevolg kunnen het gedrag in stand houden of veranderen.

• Het is gemakkelijker om de omgeving te leren met de reakties van het kind op prikkels om te gaan, dan om het kind deze reakties af te leren. Ook is het belangrijk om het kind goed voor te bereiden op gebeurtenissen, zodat de angst bij de gebeurtenis minimaal is.

• Gedragstherapeutisch inzicht: prikkels (stimuli) worden hanteerbaar gemaakt door ze voorspelbaar te maken. Dit gebeurt door ze zoveel mogelijk te structureren, een neiging die de kinderen zelf ook al sterk hebben. Tijd (dagindeling) en ruimte (inrichting klaslokaal) moeten zoveel mogelijk gestructureerd worden. Hoe meer structuur een kind geboden wordt, hoe rustiger hij zal zijn. Om dit te bereiken zijn er speciale “autiklassen” op sommige scholen.

• Ongestructureerde pauzes op bijvoorbeeld school zijn vermoeiend, beter is ook dan opdrachten te geven.

• Te strak structureren is contraproductief, om het kind te wennen aan wijzigingen is het (gestructureerd) variëren van structuur beter.

• Aan sommige prikkels moet het kind, hoe veel moeite dat ook kost, wel wennen. Dit kan niet gebeuren door uitleg. De aanpak is dan om het stapsgewijs, in combinatie met prettige stimuli te doen.

• Het aanleren van bepaalde sociale vaardigheden door het kind kan de opvang van het kind verlichten. Er moet rekening mee gehouden worden dat het deze vaardigheden slecht “generaliseert” : inzicht in de situaties waarin dit gedrag wel en niet wenselijk is, is (nog) moeilijker aan te leren dan het gedrag zelf. De instructies bij het aanleren van het gedrag moeten dus zeer gedetailleerd zijn, wat het aanleren vertraagt.

• Reacties van opvoeders op (on)gewenst gedrag van autisten moeten net als bij andere kinderen direct en consequent zijn. Negatief gedrag moet worden genegeerd dan wel er moeten alternatieven voor worden gezocht (straf wordt niet begrepen en werkt contraproductief). Ook moet moeite worden gedaan om de boodschap erachter (angst, woede) te ontdekken. Door begrip te tonen voor deze boodschap is het gemakkelijker het kind een andere reactie aan te leren.

Hoofdstuk 9: Zindelijkheidsstoornissen

Zindelijk worden/maken is een belangrijke ontwikkelingsopdracht/opvoedingstaak in de vroege kindertijd, deze vindt normaliter grotendeels plaats vóór het begin van de lagere school. Er wordt onderscheid gemaakt tussen niet zindelijk zijn voor urine (enuresis) en voor ontlasting (encopresis).

9.1 Normale ontwikkeling

Zindelijkheidstraining moet worden afgestemd op de rijping van de ervoor benodigde organen: een baby is neurologisch nog niet voldoende gerijpt voor controle over de spieren van blaas en anus. Hij voelt nog geen aandrang, en ziet het causale verband tussen nat of vies zijn en het niet beheersen van de sluitspierfuncties nog niet.

Blaas- en (endel-)darmbeheersing kennen drie rijpingsfases:

• de reflexfase: tot achttien maanden legen blaas en darmen zich vanzelf als dat nodig is;

• de bewustwordingsfase: het kind legt verband tussen aandrang en excretie (uitscheiding), het merkt dat het nat is;

• de beheersingsfase: tussen 2 en 3 jaar leert het kind de perifere beheersing (beheersing bekkenbodemspieren, waardoor korte tijd ophouden mogelijk is) en de centrale beheersing (waardoor hij zelf kan bepalen waar en wanneer hij zijn behoefte doet)

Reflexmatige excretie is onder controle te krijgen door middel van het klassieke conditioneringsproces. (Pavlov: bij een bepaalde prikkel produceert het lichaam onwillekeurig een reactie)

Naar westerse opvattingen wordt echter pas met zindelijkheidstraining begonnen als het kind zich bewust is van aandrang en excretie. Dit is een motorische training: het kind verwerft controle over de sluitspieren. Meisjes ontwikkelen zich meestal sneller dan jongens op dit gebied. Het ene kind rijpt en/of leert sneller dan het andere, een ontspannen sfeer en positieve bekrachtiging (negatief gedrag negeren, positief gedrag belonen) tijdens de training zijn belangrijk. Signalen dat het kind rijp is voor zindelijkheidstraining:

• kan een en ander (min of meer) verwoorden;

• kan een aantal uren droog blijven;

• laat merken een natte luier vervelend te vinden;

• kan laten merken dat hij wil gaan plassen/poepen.

Spelen met ontlasting is een normaal verschijnsel, het doet zich voor vóórdat een en ander een negatieve emotionele lading heeft gekregen door reacties van de omgeving.

Bij het leren zijn de volgende uitgangspunten belangrijk:

• het ene kind rijpt sneller dan het andere;

• het ene kind leert sneller dan het andere;

• een ontspannen sfeer;

• positieve bekrachtiging (negatief gedrag negeren, positief gedrag belonen);

• duidelijke en consistente opdrachten;

• het leren van deze vaardigheid versterkt het positieve zelfbeeld van kind en ouders.

de normale volgorde van zindelijk worden is:

1. ’s nachts zindelijk voor ontlasting;

2. overdag zindelijk voor ontlasting;

3. overdag droog blijven;

4. ’s nachts droog blijven.

Bijna alle vierjarigen zijn overdag zindelijk voor urine, bijna alle vijfjarigen zijn dat ook ’s nachts.

9.2 Zindelijkheidsstoornissen

Onderscheid tussen de diverse zindelijkheidsstoornissen wordt gemaakt naar:

• het tijdstip: vindt hij overdag en/of ’s nachts plaats?

• Primair: het kind is nog nooit zindelijk geweest; secundair: kind was eerder zindelijk maar kreeg een terugval;

• Bij een secundaire stoornis kan het gedrag opzettelijk of per ongeluk gebeuren;

• De stoornis betreft één of beide vormen van excretie;

• De stoornis staat op zichzelf of is onderdeel van een complexer problematiek (kindermishandeling, schoolproblemen, etcetera)

Enuresis: (primaire) zindelijkheidsstoornis, niet uitsluitend door een lichamelijke oorzaak ontstaan, met betrekking tot urine bij kinderen van minimaal vijf jaar, die geregeld, minstens twee maal per week, in hun broek of bed plassen.

Drie vormen:

• enuresis nocturna: bedplassen: alleen ’s nachts (drie keer zo vaak bij jongens als bij meisjes. Prevalentie uiteenlopend, in VS 20% van de vijfjarigen, 3-10% tienjarigen,18-jarigen rond 1%). Verdwijnt vaak spontaan, bij meisjes gemakkelijker dan bij jongens. Kan soms lang verborgen blijven, wachten op spontaan herstel is vaak niet goed voor het (zelfvertrouwen van het-) kind, dat niet meer kan gaan logeren of meegaan op schoolwerkweken en mogelijk ruzies tussen de ouders over de aanpak van het probleem veroorzaakt;

• enuresis diurna: broekplassen: alleen overdag, als het kind wakker is (waarschijnlijk vaker bij meisjes, meer gecompliceerd, is meestal secundair, prevalentie rond 8% bij vijfjarigen, 1% bij twaalfjarigen);

• een combinatie van beiden (vaak als een kind psychische stoornissen heeft)

Primaire enuresis: het kind is ouder dan vijf, nog nooit zindelijk geweest voor urine. Meestal betreft het bedplassen. Secundaire: het kind is minimaal al zes maanden zindelijk geweest, maar valt kort of langer terug tijdens of na stressvolle gebeurtenissen (ziekenhuisopname, echtscheiding). Doet zich vooral voor tussen de vijf- en achtjarige leeftijd.

Encopresis: meestal overdag, vandaar in het algemeen “broekpoepen” genaamd. Werkt stigmatiserend en is dus slecht voor het zelfvertrouwen, om die reden is het nodig in te grijpen. Voorwaarden:

• het kind is ouder dan vier;

• het poept minstens een maal per maand in zijn broek;

• dit heeft geen lichamelijke oorzaak.

Meest bekende vorm: retentieve encopresis: het ophouden (retentie) van ontlasting, constipatie (verstopping) tot gevolg hebbend.

• Bij chronische constipatie kan een niet tegen te houden vorm van diarree ontstaan, die langs de verstopping sijpelt. Het kind poept soms maar één of twee keer per week, de ontlasting is hard en pijnlijk, wat angst, dus nog meer ophouden ervan veroorzaakt. De meeste broekpoepers (80%) hebben deze vorm van diarree.

• Zeldzamer is diarree uit angst, die zich meestal bij erg angstige kinderen voordoet.

• Nog zeldzamer: kinderen met normale ontlasting, die hem bewust op de verkeerde plaats deponeren. Meestal een gevolg van andere problematiek (mishandeling, misbruik, ernstige gezinsproblemen);

• Ook mogelijk als secundaire stoornis, het kind moet dan al minimaal een jaar zindelijk zijn geweest;

• Prevalentie: 1,5% van de kinderen tussen 5 en 8, jongens vaker dan meisjes. Rond twaalf jaar: 1,2% van de jongens, 0,3 % van de meisjes. Komt vrijwel niet voor in adolescentie, mogelijk tengevolge van sociale druk van leeftijdgenoten.

Differentiaaldiagnose:

• allereerst moeten lichamelijke oorzaken worden uitgesloten door huis- of kinderarts;

• was er al een significante eerdere periode van zindelijkheid, is de stoornis dus secundair, of is hij primair? Secundaire stoornissen zijn ernstiger.

Comorbiditeit:

• secundaire stoornissen wijzen meestal op- en komen voort uit een complexe psychosociale problematiek;

• Dit signaal is bij een ouder kind ernstiger dan bij een jonger;

• Broekplassen is ernstiger dan bedplassen;

• Het samen voorkomen van beide stoornissen is een ernstiger signaal dan het optreden van één ervan;

• Externaliserende of internaliserende stoornissen komen veel voor naast excretiestoornissen;

• Deze problematiek vermindert vaak bij succesvolle behandeling van het zindelijkheidsprobleem.

9.3 Culturele en maatschappelijke invloeden

De opvattingen over zindelijkheidstraining verschillen sterk in verschillende culturen en tijdperken. Praktische zaken als gezinsomvang en soort luiers (katoenen- dan wel papieren), die het comfort van ouders en kind rond (niet-)zindelijkheid beïnvloeden, hebben eveneens invloed.

In alle culturen spelen ten aanzien van zindelijkheidstraining de volgende zaken:

• er zijn riten en gebruiken die met ontlasting te maken hebben;

• niet alleen door het kind maar ook door de ouders wordt het mislukken van zindelijkheidstraining als falen gevoeld, de omgeving ziet dit ook zo;

• het moment van de start van de training varieert per cultuur;

• het heeft te maken met de noodzaak ertoe;

• in culturen waar de moeder het kind draagt begint de training eerder omdat de moeder aan de onrust van het kind merkt dat het aandrang heeft en er last van heeft; als het misgaat;

• in veel derdewereldlanden begint zindelijkheidstraining voor de bewustwordingsfase: men “verleidt” kinderen om te plassen/poepen en beloont en prijst als het lukt;

• als de ouder al voor de bewustwordingsfase wil dat het kind plast laat hij in vele culturen een sissend geluid horen, vaak in combinatie met een vaste plek en houding (tezamen een geconditioneerde stimulus, waarop op den duur als een “Pavlov-reflex” de gewenste ontlasting zal volgen, waarvoor het beloond wordt met (borst-)voeding)

Marokkanen, Turken en Surinamers in Nederland willen dat het kind al rond 18 maanden zindelijk is, in hun land van herkomst is dit normaal en wordt het in een ontspannen sfeer aangeleerd. In de Nederlandse omgeving blijkt dit lastiger. Bij deze kinderen komt op lagere schoolleeftijd veel meer problematiek op dit gebied voor dan bij Nederlandse. Marokkaanse kinderen plassen zelfs bijna drie keer zo veel in bed als Nederlandse.

De oorzaak hiervan is onbekend, er zijn meerdere mogelijkheden:

• deze kinderen worden minder bewust “getraind” met positieve feed back;

• eerder krijgen ze negatieve feed back als zindelijkheid niet lukt;

• daardoor kunnen ze in een negatieve spiraal komen;

• er zijn cultuurgebonden opvattingen in het spel over de oorzaak van onzindelijkheid: boze geesten, de kou in Nederland, het kind is erg geschrokken;

• Omdat de oorzaak buiten ouders en kind wordt gezocht, zou er niets aan te doen zijn en slaat westerse gedragstherapeutische benadering van het probleem niet aan;

• Ouders uit deze culturen vragen moeilijk pedagogische hulp;

• Veel comorbiditeit met lichamelijke en psychische stoornissen door slechte leefomstandigheden en sociaal isolement.

9.4 Omstandigheden die onzindelijkheid remmen en bevorderen

Op kindniveau spelen voor enuresis de volgende risicofactoren:

• lichaamsbouw (te kleine blaas)

• ziektes (urineweginfecties)

• erfelijke belasting (meer dan een/derde van de ouders had zelf ook problemen, wat precies vererft is niet duidelijk)

• dysmaturiteit, ontwikkelingsachterstand

• vaste slaap (bedplassen komt tijdens beide slaapstadia voor)

• traumatische ervaring bij zindelijkheidstraining (bevordert secundaire enuresis)

• psychische stoornissen

Op ouder-, gezins en omgevingsniveau zijn naast de voor gedragsproblemen gebruikelijke risicofactoren (zie eerder) nog van belang de cultuurgebonden opvattingen over de invloed die ouders en kind hebben op zindelijk worden. Tehuiskinderen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van enuresis.

Over risicofactoren bij encopresis is minder bekend en meer strijd. Ze zijn niet allen op hetzelfde moment even belangrijk.

Lichamelijke oorzaken spelen vooral de eerste twee jaar, deze kunnen zijn:

• aangeboren vergroting dikke darm, waardoor retentie;

• scheurtje/zweertje bij anus dat pijn veroorzaakt;

• voedselintolerantie, geringe eetlust, andere eetproblemen.

De twee jaar daarna zijn ouderfactoren van belang: hier wordt meer dan bij enuresis de nadruk gelegd op een streng, kil opvoedingsklimaat en hechtingsproblematiek, vooral in combinatie met een te vroeg gestarte en dwingende zindelijkheidstraining. Ook ouders die hun verantwoordelijkheid ontkennen en hun kind te weinig stimuleren zijn een risicofactor. Daarnaast zijn factoren als een lage SES en een klein sociaal netwerk van belang.

Voor de instandhouding van encopresis op lagere schoolleeftijd spelen ligging en inrichting (weinig privacy is verkeerd) van de schooltoiletten naast de reacties van klasgenoten en leerkrachten een belangrijke rol.

9.5 Preventie en behandeling van zindelijkheidsstoornissen

Vaak wordt een onderscheid gemaakt tussen ongecompliceerde en gecompliceerde zindelijkheidsstoornissen.

De eersten zijn op te lossen door betere training van het kind en het kind zelf verantwoordelijkheid te laten nemen. Hiertoe helpen eenvoudige interventies als:

• Kind zelf verantwoordelijkheid geven: zichzelf laten wassen, verschonen, zelf natte pyama in wasmand laten stoppen;

• Wakker maken om te plassen betekent eigen verantwoordelijkheid ontnemen, vooral bij ouder (boven de vier)kind;

• Als dit toch wordt toegepast: zorgen dat het kind echt wakker is als het plast: dit kan door iedere avond een ander wachtwoord af te spreken;

• Zelf wakker laten worden met een wekker of plaswekker kan ook;

• Weinig drinken voor het slapen heeft tot gevolg dat blaas niet getraind wordt: men moet het kind juist wel laten drinken om aandrang beter te voelen;

• ouders en kind “ontschuldigen”;

• training met positieve bekrachtiging: ongelukjes negeren, prestaties prijzen;

• na vier jaar ’s nachts geen luier meer geven;

• eventueel toiletafspraken maken: driemaal daags “probeermoment” na de maaltijd voor encopresis bijvoorbeeld. Dit moment plezierig maken (boekje, muziekje);

• beloningssysteem, bijvoorbeeld samen kalenderschema maken en bijhouden waarop prestaties met stickers worden beloond.

Als de stoornis hardnekkiger is spreekt men van een gecompliceerde zindelijkheidsstoornis, die vaak verweven is met andere problematiek van het kind en/of het gezin. Naast aanpak van het plasprobleem is, om terugval te voorkomen, diagnose en behandeling van deze problematiek nodig. Deze behandeling is gecompliceerd en langdurig: het aangetaste zelfvertrouwen en de problematiek eromheen die de terugvallen veroorzaken zijn niet snel op te lossen. Vaak houden diverse factoren (onbewust) het gedrag in stand: zo kan het een bliksemafleider zijn van problemen tussen de ouders of een manier om aandacht te krijgen. Ook is het belangrijk om uit te zoeken wat de gezinsleden zelf als oorzaak van het probleem zien (zie hiervoor: het is verkeerd als deze buiten kind en ouders wordt gelegd).

Om de stoornis zelf te verhelpen worden drie technieken toegepast:

1. de plaswekker: het kind slaapt zonder luier, aan zijn pyamabroek wordt via een snoertje de wekker verbonden. Deze gaat af bij de eerste druppels urine. Meestal levert dit in twee of drie maanden succes op. Bij terugval opnieuw toepassen. Critici: het kind leert zo niet om zelf aandrang voelen en daarop te reageren.

2. “drogebed-training”: gedragstherapeutische aanpak, soms de eerste week ’s nachts in een (kinder)ziekenhuis opgestart. Het kind krijgt flink te drinken voor het slapen gaan, doet dan een concentratie-oefening (proberen te plassen, aan het gevoel van plassen denken) Het wordt de eerste nacht ieder uur, de nachten erna steeds minder vaak gewekt om te “proberen”. Een en ander wordt ondersteund door een plaswekker. Het kind krijgt eigen verantwoordelijkheid als boven omschreven, de ouders/verzorgers moedigen goed gedrag aan en belonen dat, ze negeren ongelukjes.

3. medicatie: werkt snel, wat belangrijk kan zijn als de emoties hoog zijn opgelopen en de vicieuze cirkel doorbroken moet worden als start van een training. Op termijn werkt medicatie echter minder goed dan de plaswekker: het kind leert niet omgaan met aandrang en wakker worden.

Gecompliceerde encopresis:

• vaak zijn het trage, introverte, passieve kinderen;

• vaak is de moeder overdreven verzorgend/betuttelend;

• aanpak: het kind wordt geleerd om zelf verantwoordelijkheid te nemen;

• laxeermiddelen kunnen -tijdelijk- het proces ondersteunen;

• ook een vezelrijk dieet en voldoende lichaamsbeweging zijn belangrijk;

• de behandeling kan een maandenlang proces zijn;

• terugvallen zijn normaal;

• aandacht voor preventie van negatieve stigmatisering op school is belangrijk: een noodsetje voor ongelukjes moet altijd in de schooltas zitten.

Hoofdstuk 10: Taal- en leerstoornissen

De eerste woorden zegt het kind rond zijn eerste levensjaar, zijn taalontwikkeling begint al direct na de geboorte. Dit is over de hele wereld hetzelfde. Niet iedere cultuur heeft echter een vorm van schrift: taal is een biologisch, schrift een cultureel kenmerk.

Taalstoornissen hebben betrekking op gesproken-, leerstoornissen op geschreven taal.

Een taalstoornis is een probleem met betrekking tot het begrip van boodschappen of het helder verwoorden ervan.

Taal- en leerstoornissen beïnvloeden schoolprestaties negatief, en daarmee het zelfvertrouwen, waarmee ze gedragsstoornissen en op latere leeftijd delinquent gedrag en werkloosheid veroorzaken.

10.1 Normale ontwikkeling

Taalontwikkeling is aangeboren, ieder kind zal automatisch en spelenderwijs de taal van zijn omgeving aanleren. Het verwerven van taal is gebonden aan een kritische periode, het start na de geboorte en gaat door tot het begin van de puberteit (dit was moeilijk te bewijzen, tot het ernstig verwaarloosde dertienjarige meisje Genie werd gevonden: ze bleek nog wel wat woorden, maar geen taal meer te kunnen leren: ze was volkomen taalloos en geïsoleerd opgegroeid)

Schrift is niet aangeboren, het moet worden aangeleerd. Dit is niet aan een kritische periode gebonden. Niet ieder kind zal en kan het leren.

Factoren die een rol spelen bij taalontwikkeling zijn:

• aanleg (genetische factoren);

• motivatie;

• cognitieve ontwikkeling;

• stimulering door de ouders.

talen kennen vijf bestanddelen:

1. fonologie: onderscheid tussen klanken en regels over klankcombinaties. Een foneem is een onderscheidbare klank: Tuit-teut, bad-pad. Fonologie heb je nodig voor rijmen. Mensen die een andere taal spreken onderscheiden vaak sommige fonemen in een andere taal niet: het ui-eu onderscheid wordt bijvoorbeeld door allochtonen vaak niet gemaakt.

2. morfologie: manier waarop klanken gecombineerd worden tot woorden of betekenissen.

3. syntaxis: zinsbouw: de manier waarop woorden tot zinnen worden gecombineerd.

4. semantiek: de betekenis van woorden en zinnen. Meestal is dit een kwestie van afspraak, soms verwijst de klank van een woord naar het begrip waar het voor staat (koekoek).

5. pragmatiek: heeft betrekking op regels van taalgebruik: woordkeus, volume en gebaren kunnen wel of niet beleefd/normaal zijn in een bepaalde situatie.

De passieve kant van taal, luisteren en begrijpen, wordt eerder ontwikkeld dan de actieve: geluiden maken en praten. De eerste stappen in taalontwikkeling zijn afhankelijk van de verbale interactie tussen verzorgers en kind. De ontwikkeling van taal wordt hieronder beschreven aan de hand van de ontwikkeling van de vijf bestanddelen.

Ad 1. Ontwikkeling van fonologie: wereldwijd verloopt deze ontwikkeling de eerste acht maanden identiek.

• meteen na de geboorte begint een kind klanken te onderscheiden: na een maand hoort hij al een verschil tussen een b en p;

• het eerste geluid dat hij produceert is huilen;

• al snel gaat hij op tevreden momenten kirren. Hij moet hiervoor mond- en tongspieren enigszins onder controle hebben: bij kirren wordt voor in de mond geluid gemaakt. Hierbij oefent hij vooral klinkers, voorafgegaan door een m of (achter in de mond) k;

• na een half jaar gaat hij brabbelen: het herhalen van combinaties van klinkers en medeklinkers: ba-ba-ba, na-na-na;

• Rond een maand of acht begint het brabbelen op de spraak in de omgeving van het kind te lijken.

Ad 2. Morfologische ontwikkeling: de eerste brabbelwoordjes die betekenis krijgen zijn over de hele wereld ongeveer gelijk: ma-ma, pa-pa. Gemiddeld rond 12 maanden, als het met 18 maanden nog niet zover is, moet onderzocht worden wat er aan de hand is als het kind nog niet brabbelt. Voor het deze “woorden” brabbelt, begrijpt het kind er al veel meer, zoals:

“ja”, “nee”, “dag”.. en simpele zinnen als “klap eens in je handjes”.

Ad 3. Semantische ontwikkeling: het kind leert aan (vaak eindeloos herhaalde) woorden van de opvoeder betekenissen te verbinden. Het leren van woorden gaat na het moeizame begin rond 12 maanden steeds sneller.

Rond 18 maanden spreekt het kind gemiddeld 20 woorden,

rond 24 maanden 13 keer zo veel.

Vanaf een jaar of twee hoeft hij een woord maar een of twee keer te horen om het te kennen en gebruiken. Deze groeispurt houdt verband met de motorische ontwikkeling, waardoor het kind in deze periode steeds zelfstandiger wordt.

De fouten bij het aanleren van taal zijn overal hetzelfde:

• een woord wordt in het begin vaak te breed of te beperkt gebruikt. Te breed gebuik wordt overbereik genoemd: voorbeeld: alle beesten in weiden zijn “pa!”. Te beperkt gebruik wordt onderbereik genoemd: voorbeeld: alleen de eigen poes is “poes”.

• Zelfbedachte combinatiewoorden, zoals “woonauto” (caravan).

Ad 4. Syntactische ontwikkeling: ook hier loopt de passieve ontwikkeling voor op de actieve:

• Rond 18 maanden beginnen kinderen twee-woord-zinnen te maken;

• rond twee jaar komen de eerste drie-woord-zinnen;

• daarna worden de zinnen al snel langer;

• rond drie jaar worden goede zinnen in de tegenwoordige tijd gemaakt;

• rond vijf jaar is het grammaticagebruik compleet.

Ad 5. Pragmatische ontwikkeling: Wat mag/moet ik wanneer zeggen? Hoe moet dat? De regels die hierover gaan zijn de non-verbale taalregels. De ontwikkeling van deze regels vindt gelijktijdig met de fonologische en grammaticale regels plaats.

Regels van vroege taalontwikkeling:

• ouders praten in het begin op een speciale manier tegen het kind: “babytalk” (of “motherese”): hoge stem, simpele zinnen, inhoudelijk aansluitend bij beleving kind, veel herhalingen. “Motherese” wordt over de hele wereld door ouders maar ook door oudere kinderen volgens dezelfde regels gesproken, het speelt een rol bij hechting. Zelfs dove ouders hebben een vorm van motherese in hun gebarentaal: deze is eenvoudiger, bevat meer herhalingen, is minder ingewikkeld.

• Gedeelde aandacht: ouders en kind richten samen de aandacht op hetzelfde, de ouder verbindt hier woorden aan.

• In het begin is er veel miscommunicatie: dit is nuttig want het kind leert daardoor dat elkaar begrijpen niet vanzelfsprekend is. Vanaf een jaar of twee begint hij zelf eindeloos “waarom-“ en andere “w-vragen” te stellen.

Leren lezen en schrijven:

• in Nederland worden kinderen vanaf vier jaar spelenderwijs vertrouwd gemaakt met letters (“ontluikende geletterdheid”).

• Rond zes jaar leren ze vervolgens “technisch lezen”: aan letters, later aan lettercombinaties worden klanken verbonden.

• Rond zeven en acht jaar, als het technisch lezen voldoende is geautomatiseerd, volgt het “begrijpend lezen”. Hoe groter de woordenschat van het kind, hoe beter dit gaat.

Ontluikende geletterdheid: dit begint bij het voorlezen thuis of op het kinderdagverblijf:

• Beeld-taal-relaties worden gelegd: beelden worden aan (simpele) taal verbonden.

• begrip van inhoud en structuur van verhalen ontstaat, mede door praten over tekst.

• Het begin van “linguïstisch bewustzijn” ontstaat: hij leert wat een woord, zin, verhaal is en hoe een woord in klanken wordt opgedeeld. Wordt zich bewust van fonemen.

• Hij leert een aantal letter-klank-relaties: welke letter of lettercombinatie staat voor welke klank?

• Hij ontdekt al bij voorlezen een aantal “conventies van gedrukte tekst”, zoals de regel dat een zin van links naar rechts loopt en een boek in een bepaalde richting gelezen wordt.

Voorlezen is dus een belangrijke activiteit: hoe groter de activiteit van de ouders op dat gebied hoe sneller het kind zal leren lezen en schrijven op school. Deze activiteit is gebleken zeer sterk uiteen te lopen, afhankelijk van de sociale klasse van de ouders. In gezinnen met een lage SES ligt deze activiteit extreem laag. Dit is de reden waarom preventieprogramma’s zoals de Opstap-projecten in Nederland en Head start projecten in de VS worden opgezet.

10.2 Taal- en leerstoornissen

Op dit gebied bestaan zoveel stoornissen, dat Rigter er maar twee uitgebreid behandelt en de rest alleen kort beschrijft.

DSM-IV geeft als leerstoornissen:

• leesstoornis

• rekenstoornis

• stoornis in schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid

als taalstoornissen (door DSM-IV ook communicatiestoornis genoemd) worden genoemd:

• expressieve taalstoornis

• gemengd receptieve-expressieve taalstoornis

• fonologische stoornis

• stotteren

voorts wordt nog als “overige stoornis” het selectief mutisme beschreven.

Bij de beschrijving van alle taal- en leerstoornissen zijn twee criteria van belang:

• het discrepantiecriterium: de stoornis past niet bij leeftijd en intelligentie van het kind;

• Het interferentiecriterium: dit eist dat de stoornis in belangrijke mate interfereert in schoolresultaten en/of de dagelijkse bezigheden (deze negatief beïnvloedt).

Er is veel kritiek op het discrepantiecriterium, want het is erg subjectief: de persoonlijke mening van degene die diagnostiseert bepaalt wat wel en niet bij een bepaalde leeftijd past. De kernvraag is :wat is nog normale “achterstand” ?

“Achterstand” is te omschrijven als: “algemene” stoornis veroorzaakt door lage intelligentie, lage SES, ander taalgebruik thuis, slechte gezinsomstandigheden, slecht onderwijs, ziekte of andere niet-genetische oorzaken.

Bij echte (“specifieke”) leer- en taalstoornissen wordt de oorzaak niet in bovengenoemde omgevingsfactoren, maar vooral in (genetische eigenschappen van) het kind gezocht.

Taalstoornissen.

Een taalstoornis is een niet bij leeftijd en intelligentie van het kind passende stoornis die op een of meer van de vijf bestanddelen van taal betrekking heeft, en de schoolprestaties en het dagelijks functioneren in belangrijke mate negatief beïnvloedt.

Een taalstoornis gaat vooral over begrip en productie van woorden, de omvang van de woordenschat is onbelangrijk.

Typen taalstoornissen:

• spraakstoornis: ernstige problemen met het uitspreken van klanken, ondersoorten: articulatiestoornis (het kind laat bepaalde fonemen weg of vervangt ze door andere), niet-vloeiend spreken (stotteren);

• Morfologische problemen: “hij heb”: problemen bij vervoegingen, onvoldoende begrip van de betekenis daarvan;

• Semantische problemen: een gezien de leeftijd (veel) te kleine woordenschat en onvoldoende snelheid in het uitbreiden daarvan;

• Syntactische problemen: problemen met grammaticale constructie van zinnen, waardoor deze kort, gebrekkig en eenvoudig zijn. Weinig gebruik van lidwoorden en voorzetsels, veel gebruik van de meest voorkomende werk- en zelfstandige naamwoorden (“Keesje tuin spelen”);

• Pragmatische problemen: bijvoorbeeld verkeerd gebruik van u en jij, te veel of te weinig aan het woord zijn.

Een kind kan gestoord zijn in het actieve taalvermogen (expressie): hij loopt achter in verwoording van gedachten en wensen. DSM-IV noemt dit een expressieve taalstoornis.

Ook kan de stoornis liggen in het passieve taalvermogen: hij loop achter in het begrijpen van boodschappen van anderen (receptie). DSM-IV noemt dit een gemengde receptieve/expressieve taalstoornis.

Een taalstoornis kan samengaan met een spraakstoornis. Beide vormen worden vaker op jonge leeftijd vastgesteld dan bij oudere kinderen, en meer bij jongens dan bij meisjes. Kinderen groeien er meestal niet vanzelf overheen.

Selectief mutisme betreft de stoornis van kinderen, meestal meisjes, die buiten de thuisomgeving niet praten, hoewel ze dat wel zouden kunnen. Dit is een verschijnsel dat te maken heeft met angst, verlegenheid en tijdelijke of langdurige stress. Het wordt meestal voor het eerst gezien als het kind naar de basisschool gaat. Een korte periode van zwijgzaamheid in deze periode is echter normaal. Buiten deze periode is de stoornis vrij zeldzaam (0.08% van de zevenjarigen) Vastgesteld is, dat het een voorloper zou kunnen zijn van sociale fobie. Opvallend is dat deze kinderen vaak een symbiotische band met de moeder hebben.

Leerstoornissen.

Een leerstoornis heeft betrekking op leren lezen, schrijven, spellen en rekenen. Op andere gebieden (sport, sociale situaties) leert het kind wel.

Er is veel onenigheid over de exacte inhoud van het begrip leerstoornis, bijvoorbeeld of het begrip slaat op een algehele achterstand of juist op achterstand op een specifiek gebied.

De DSM-IV kiest voor het laatste.

Het gaat bij een leerstoornis niet over een onmogelijkheid, maar over een traagheid in leren.

Voorbeelden van leerstoornissen zijn dyslexie, dyscalculie en schrijfstoornis.

Dyslexie: woordherkenning en/of spelling zijn duidelijk gestoord en passen niet bij leeftijd en (minimaal normale-) intelligentie van het kind. Lezen en spellen automatiseren niet of zeer moeizaam. Er zijn geen ongunstige omgevingsomstandigheden aanwijsbaar (slecht onderwijs, cultuurgebonden factoren, weinig stimulering) en het gaat niet vanzelf over. Lezen en spellen zijn wel mogelijk, maar gaan zeer traag en moeizaam.

De oorzaak van dyslexie is genetisch en heeft te maken met fonologische verwerking: het omzetten van letters naar fonemen (klanken) is verstoord en kost abnormaal veel tijd.

Dyscalculie: lijkt op dyslexie, maar hier bestaat een automatiseringsprobleem met betrekking tot verhoudingen, maten, hoeveelheden, berekeningen en getallen. Volwassenen moeten soms nog met hun vingers rekenen.

10.3 Verspreiding, samengaande of gelijkende stoornissen

Prevalentie:

leesstoornissen komen waarschijnlijk meer voor bij jongens dan bij meisjes (de verhouding is ongeveer 3:1), hoewel recent onderzoek erop lijkt te wijzen dat dyslectische jongens meer opvallen door bijkomend (secundair) probleemgedrag, waardoor ze mogelijk in groter getale worden verwezen dan meisjes.

rekenstoornissen komen bij beide seksen ongeveer evenveel voor.

Differentiaaldiagnose: voor het vaststellen van taal-, spraak- en leerstoornissen moeten allereerst zintuiglijke stoornissen (oog- of gehoorafwijking) worden uitgesloten. Jonge kinderen worden vaak verwezen naar Audiologische Centra voor multidisciplinaire diagnostiek. Ook verstandelijke handicaps en autisme moeten worden uitgesloten.

Voorts moet door gespecialiseerde hulpverleners aan de hand van onderzoek met gestandaardiseerde tests worden bekeken of er alleen sprake is van een achterstand, algemene leerproblemen tengevolge van omgevings- culturele- of intelligentiefactoren, of dat het om een specifieke leerstoornis gaat.

Co-morbiditeit: taal- en leerstoornissen gaan vaak samen met autisme en verstandelijke handicaps en zicht- en gehoorproblemen. Ze komen vaak voor in combinatie met ADHD. Ze kunnen ook samengaan met verwaarlozing en mishandeling of secundaire (gedrags-) problemen veroorzaken door de problemen met zelfvertrouwen en motivatie voor school die ze veroorzaken. Vroegtijdige diagnose ter voorkoming van ernstiger problemen is belangrijk.

10.4 Culturele en maatschappelijke invloeden

Over motherese zei Rigter eerder dat het een wereldwijd verschijnsel is, nu nuanceert hij dit: in sommige culturen (bijvoorbeeld Zuid-Amerika) is “babytalk” niet gebruikelijk: zeer jonge kinderen worden daar nog niet als “gesprekspartner” gezien. Ook blijken bijvoorbeeld franse moeders een andere vorm van motherese te hebben dan Amerikaanse: de eersten leren hun kinderen vooral de namen van voorwerpen, de laatsten leggen meer de nadruk op onderricht. Moeders in Senegal en Mali leren kinderen allereerst woorden die familierelaties uitdrukken, en wat wel en niet hoort.

Stimuleren van ontluikende geletterdheid gebeurt in Nederland door voorlezen, zoals we hierboven zagen. Er zijn echter ook culturen met een orale traditie, hier worden verhalen verteld en niet voorgelezen. Dit komt veel voor bij uit Afrika afkomstige volkeren, in Nederland zijn Marokkanen erom bekend. Door niet-voorlezen hebben allochtone kinderen dus soms een achterstand als ze op school komen. Ook overigens zijn er bij hen problemen op dit gebied te verwachten door onder meer:

• lage SES;

• ongeletterdheid/onkundigheid/relatie- en andere problemen ouders;

• grote gezinnen, verwaarlozing/mishandeling;

• slechte woonomstandigheden;

• thuis wordt andere taal gesproken;

• de ouders zijn soms niet Nederlandstalig dan wel analfabeet.

10.5 Omstandigheden die taal- en leerstoornissen beïnvloeden

• 60-70% van de specifieke taal- en leerstoornissen heeft een genetische oorzaak;

• De andere 30-40% heeft ook biologische oorzaken: met name gestoorde processen rond zwangerschap en bevalling;

• De genetische afwijking verschilt per stoornis;

• Genetische afwijkingen spelen een veel kleinere rol bij algemene taal- en leesstoornissen;

• Bij deze stoornissen zijn andere risicofactoren belangrijker, zoals op kindniveau: prematuriteit, laag IQ, andere psychische stoornissen, gehoor- en zichtproblemen – op gezinsniveau: mishandeling, verwaarlozing, weinig praten, voorlezen, stimulering, relatie- of gezinsproblemen – op omgevingsniveau: lage SES, emigratie, slecht onderwijs, slechte woonomstandigheden, late signalering.

Beschermingsfactoren:

• op kindniveau: hoge intelligentie, goede gezondheid, grote motivatie;

• op gezinsniveau: geletterde ouders, warm, stimulerend, veilig gezinsklimaat;

• op omgevingsniveau: goed onderwijs, goede behuizing en woonomgeving, preventieprogramma’s (OpStap, Head Start), begrip voor stoornis en steun van ouders en leerkrachten.

10.6 Preventie en behandeling

Van belang voor preventie en behandeling is onder meer:

• goede opleiding van leerkrachten zodat problemen tijdig worden herkend;

• psycho-educatie van ouders en kind: adequate, tijdige en desnoods herhaalde informatie over het probleem, oorzaken en remedies;

• een positieve, niet-verwijtende houding van school ten opzichte van de ouders;

• het opstellen van een goed plan van bijvoorbeeld extra lessen, remedial teaching en ondersteuning door de ouders;

• bij specifieke leerstoornissen: ontschuldigen ouders en kind: deze stoornissen zijn genetisch veroorzaakt en mede daardoor hardnekkig, dit is niemands “schuld”;

• goede voorlichting van kinderen zelf is belangrijk: het zelfvertrouwen is laag, dit blijft zo door externe attributie als ze een goede schoolprestatie leveren, en interne attributie bij een slechte (respectievelijk dus: “het was ditmaal ook niet moeilijk” en “het is mijn schuld”).

algemene preventieprogramma’s:

USA: Head Start (sinds 1965), gericht op “voorschoolse” kinderen in achterstandsituaties. Dit programma begon met een zomerkamp van zes weken, ouders werden erbij betrokken middels huisbezoek en groepsgesprekken. Inmiddels is het programma zeer wijd verbreid (15 miljoen kinderen in 1997).

Nederland: vanaf eind jaren ’80 bestaan ook hier preventieprogramma’s voor allochtone kinderen, geïnspireerd op Head Start. Ook TV-programma’s als Sesam Straat beogen ontwikkeling van jonge kinderen.

Deze programma’s hebben twee hoofddoelen:

• bevorderen verbaal stimulerende ouder/kind-interactie;

• bevorderen van positieve sociale ouder/kind-interactie ter bevordering van het (zelf-) vertrouwen van het kind op school.

Deze programma’s (Spel aan Huis, OpStapje en OpStap) werken de hoofddoelen uit in subdoelen als:

• per leeftijdcategorie een ander programma;

• betere moeder-kind-interactie;

• integratie van activiteiten binnen- en buitenshuis;

• “buurtmoeders” worden opgeleid om te ondersteunen en als rolmodel te dienen.

De Voorschool (of VVE: Voor- en Vroegschoolse Educatie) wil al vóór de basisschool de cognitieve- en taalontwikkeling stimuleren en geeft met dat doel ook de ouders taalles en basiseducatie. Ook wordt opvoedingsondersteuning gegeven.

Behandeling van specifieke stoornissen:

• logopedist: taal- en spraakstoornissen;

• RT (Remedial Teacher): behandeling specifieke leerstoornissen;

• Computerprogramma’s om bepaalde vaardigheden te trainen;

• Medicatie bestaat niet, Ritalin (dat veel voor co-morbide ADHD gegeven wordt) verhelpt de leerstoornis niet.

Door de behandelaars gebruikte methoden:

• soms zeer specialistisch (stottertherapie);

• gedragstherapeutische principes (voordoen, belonen);

• automatiseren via alternatieve handelingen (hele woord leren herkennen in plaats van letters waaruit het is opgebouwd);

• trainen en testen middels computerprogramma’s;

• ouders en leerkrachten ondersteunende taken geven.

Hoofdstuk 11: ADHD

Kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder hebben drie hoofdkenmerken:

• snel afgeleid;

• erg beweeglijk;

• impulsief.

Dit heeft al heel vroeg invloed op allerlei ontwikkelingsopgaven:

• verwerven van autonomie (rond 3 jaar) is moeilijk voor een zeer beweeglijk kind omdat de ouders als reactie op zijn gedrag weinig ruimte geven;

• het internaliseren van maatschappelijke eisen (zelfbeheersing, ijver) is moeilijker, waardoor op school snel problemen ontstaan.

11.1 Normale ontwikkeling van zelfbeheersing

Barkley, een van de deskundigen op het gebied van ADHD, noemt als ontbrekende essentie bij ADHD het vermogen om het gedrag te remmen.

Babys zijn volledig afhankelijk van volwassenen en gericht op directe behoeftebevrediging.

In vier stappen gaan ze naar onafhankelijkheid en zelfbeheersing:

1. ontwikkeling van het geheugen;

2. scheiden van emoties en feiten;

3. verinnerlijken van regels;

4. opnieuw en anders ordenen van kennis over de wereld.

Ad 1. Er zijn een aantal mijlpalen in de ontwikkeling van het geheugen aangetoond:

Tussen 0 en 2 jaar:

• in het eerste jaar ontstaat het geheugen, het eerste teken daarvan is dat kinderen gezichten gaan herkennen.

• Rond de eerste verjaardag begint het remmen en vertragen van reacties.

• Vanaf ongeveer de leeftijd van één jaar weten kinderen dat een voorwerp blijft bestaan, ook als ze het niet zien: “verstoppertje” spelen met objecten wordt dan mogelijk, dit verschijnsel heet objectpermanentie. Ze “onthouden” dan dus objecten.

Tussen 2 en 4 jaar:

Rationele ontwikkeling:

• Gebeurtenissen langer in het geheugen vasthouden (Vanaf ongeveer tweeëneenhalf kunnen kinderen een geleerde volgorde van handelingen uit het hoofd naspelen. Daarvóór kennen ze die volgorde wel, maar kunnen hem niet in daden omzetten. Hierdoor wordt het mogelijk om activiteiten te gaan plannen)

• Het kind wordt zich bewust van zichzelf

• Besef van het verleden en de lessen die eruit te leren zijn ontwikkelt zich

• Tijdsbesef begint zich te ontwikkelen

• Verbeelding begint te ontstaan

• Toekomstbesef en planning beginnen

• Praten over plannen begint mogelijk te worden

Emotionele ontwikkeling:

• Remmen, reguleren van emoties (kan huilbui uitstellen)

• gevoelens van feiten scheiden (leert dat het emotionele situaties kan omzeilen)

• ontwikkelen besef van sociale verhoudingen (leert dat de wereld niet om hem draait)

• ontwikkelen objectiviteit (kan daardoor accepteren dat het vlak voor het eten geen snoep krijgt, weet dat honger straks wèl verdwijnt)

• beheersen van emoties voor een bepaald doel

• motivatie ontwikkelen voor een doel

Tussen 3 en 5 jaar:

• internalisering van taal, hierdoor is denken over regels mogelijk (“regelgeleid denken”: begint nu te begrijpen dat het nooit voor het eten snoep krijgt, er dus niet meer om hoeft te vragen). Hiervoor is nodig dat de opvoeders regels stellen en die uitleggen. Enige tijd wordt vooral hardop over regels gedacht, dit verschijnsel heet “privé-spraak”. Deze fase is een belangrijke voorwaarde voor het ontstaan van regel-geleid gedrag.

• opvolgen andermans regels

• opvolgen zelfbedachte regels

• zelf regels maken

• regels met anderen uitwisselen

• zelfbeheersing ontwikkelt zich genuanceerd: vermindert enerzijds door toename flexibiliteit maar groeit anderzijds door ontwikkeling toekomstbesef

• gedrag wordt geordend met het oog op de toekomst

• gedragsregulatie nog onmogelijk/erg moeilijk ingeval van moeheid, stress, ziekte.

Tussen 7 en 12 jaar:

• creativiteit met betrekking tot gedragskeuzes ontwikkelt zich: de werkelijkheid kan in gedachten worden gefragmenteerd en opnieuw geordend.

11.2 ADHD

Deskundigen zijn het niet eens over de precieze inhoud van de stoornis, wel zou die ernstig zijn en chronisch kunnen worden bij niet-behandeling. De stoornis heeft verschillende namen gehad:

• In de jaren vijftig werd over MBD (Minimal Brain Damage) gesproken, het zou dan gaan over hyperactiviteit veroorzaakt door zuurstofgebrek in de hersenen bij de geboorte;

• In de jaren zeventig veranderde de benaming in: hyperkynetisch syndroom voor overbeweeglijke kinderen;

• in de DSM-III werd de term ADD (Attention Deficit Disorder) geïntroduceerd voor kinderen die de innerlijke chaos niet ex- maar internaliseerden;

• De DSM-IV introduceerde voor de externaliserende ADD-ers de term ADHD.

Symptomen:

1. aandachtsstoornis: de aandacht van het kind is snel afgeleid.

2. storing in impulsregulatie, waardoor hyperactiviteit (motorisch te sterk op impulsen reageren) of juist afwezigheid (motorisch te weinig op impulsen reageren, niet (kunnen) kiezen op welke impulsen gereageerd moet worden) ontstaat.

3. de storing in impulsregulatie betekent dat het uitstellen van behoeftenbevrediging moeilijk is. Als kinderen direct worden beloond voor hun werk of als dat werk spannend is, reageren ze goed, maar als de beloning wordt uitgesteld verliezen ze snel de motivatie.

4. hierdoor hebben ze problemen met opgelegde of zelfgekozen taken en structuur.

5. de anderen hebben hier ook last van: de AD(H)D-er moet voortdurend aangemoedigd, gereguleerd en gecorrigeerd worden.

6. de stoornis valt vooral op doordat “de naald regelmatig in het groefje blijft hangen”: het is moeilijk om van een spannende (liefst beweeglijke) activiteit naar een saaie activiteit over te schakelen.

7. de impulsiviteit werkt vaak ten nadele van het kind zelf: het kan geen geheimpje bewaren, en flapt er ongewild van alles uit. Ook dit heeft met directe behoeftebevrediging te maken.

8. moeite met het opvolgen van instructies, het regel-geleid gedrag is onderontwikkeld: impulsen uit eigen lichaam en omgeving gaan vóór afspraken met anderen/zichzelf.

9. hierdoor wordt onregelmatig gewerkt: soms in fanatieke (over-)concentratie (vooral als er een dead line gehaald moet worden). Op andere momenten wordt “gewetenloos” gespijbeld.

10. zoeken prikkels, dus begeven zich van nature in allerlei gevaarlijke situaties en komen daardoor vaak in de problemen. Komen als puber sneller in de problemen met verslavingen.

11. “mensen van het moment”, leren slecht van hun fouten.

12. reageren snel en emotioneel op zaken, waardoor sociaal gemakkelijk problemen ontstaan.

13. innerlijke spraak is slecht ontwikkeld, praten veel hardop om zichzelf bij te sturen.

A(D)HD volgens de DSM-IV:

• de DSM-IV geeft een lange reeks van symptomen in de lijn van de bovenstaande;

• minstens zes daarvan moeten per groep gedurende minstens zes maanden aanwezig zijn;

• op een niet bij de leeftijd passend niveau;

• Drie groepen symptomen: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit;

• Drie soorten aandachtsstoornissen die daarmee samenhangen: overwegend hyperactief-impulsief (ADHD, 6 symptomen uit groep 2 en 3 nodig), overwegend aandachtstekort-hyperactief (combinatie-type, in totaal hiervoor 12 symptomen nodig), overwegend aandachtstekort (ADD, nodig 6 symptomen uit groep 1)

• De symptomen of een aantal ervan moeten zich vóór het zevende jaar al hebben gemanifesteerd;

• De symptomen moeten zich in meer dan één omgeving manifesteren;

• Er moet sprake zijn van significante beperking van sociaal en cognitief functioneren als gevolg ervan.

ADHD uit zich verschillend al naar gelang iemand kleuter, puber of volwassene is. Een vroege diagnose is belangrijk met het oog op preventie van (ernstige) latere (secundaire) problematiek. Over de ontwikkeling van ADHD naar leeftijd het volgende:

• een relatief groot deel van de huilbabys blijkt later AD(H)D-er.

• Andere voortekenen : veel rommel maken, niet kunnen stilzitten, moeilijk temperament, snel af te leiden.

• Pas op de lagere school vallen de symptomen echt op en is een goede diagnose vast te stellen. Dit is belangrijk want:

• Pubers met AD(H)D lopen risico’s, vaak worden bij hen pas als de gevaren zich realiseren de aandachtsproblemen vastgesteld: school niet afmaken, beroepskeuze-problemen, problemen met emotionele identiteit of acceptatie door leeftijdgenoten, depressies door dit soort problemen, geldproblemen, verslavingsproblematiek.

• Volwassenen met AD(H)D komen in relatie en werk eerder in de problemen dan anderen. De oorzaak van de problemen is dan vaak moeilijk meer te achterhalen, vaak is het een combinatie. De ADHD-achtige problemen zouden bij het ouder worden afnemen: men gaat zich minder gejaagd en onrustig voelen. De concentratie- en aandachtsproblemen blijven echter bestaan.

ADHD uit zich in verschillende situaties verschillend:

• soms wel, soms niet geconcentreerd op werktaken: dit is afhankelijk van onder andere situatie, (positieve) stress, aantrekkelijkheid van het werk;

• hoe saaier het werk, hoe lager de prestatie, AD(H)D-ers zoeken prikkels;

• algemeen: hoe hoger de eisen die het werk stelt, hoe groter de kans op de symptomen;

• veel persoonlijke aandacht vermindert de symptomen;

• moeheid verergert de symptomen;

• kleurrijk, stimulerend, uitdagend lesmateriaal helpt.

Naar aanleiding van deze situatiegebonden problematiek vermoedt men sinds kort dat de problematiek van AD(H)D-ers tweeledig is:

1. problemen met zelfbeheersing;

2. verlaagd activatieniveau in de hersenen: voortdurend is boven-normale prikkeling nodig om alert op de taak te blijven en probleemgedrag wegens verveling te voorkomen.

AD(H)D kan zich daardoor in verschillende situaties (thuis of op school) wel of niet openbaren, wat niet wil zeggen dat het er niet is. Vaak openbaart zich het eerder op school dan thuis.

Daarom voldoet de DSM-IV niet meer helemaal.

Ook is er nog een groep die ernstige problemen voor zichzelf en anderen oplevert met chaotisch/ongeconcentreerd/verward/hyperactief gedrag, maar niet aan het vereiste aantal DSM-criteria voldoet. Van deze groep wordt gezegd dat hij “sub-threshold (onder-de-drempel-blijvende)-problemen” heeft.

11.3 Verspreiding, verwante- en samengaande stoornissen

Prevalentie: 4% tot 6,5% van de basisschoolleerlingen wordt geschat AD(H)D-er te zijn. Door uiteenlopende definities van ADHD is het percentage niet erg zeker. In Nederland zou het gaan om ruim 40.000 kinderen met ernstige- en ruim 80.000 met minder ernstige problematiek. Dit betekent dat er in vijftig procent van de lagere schoolklassen minstens één ADHD-er zit. ADHD komt veel meer bij jongens dan bij meisjes voor. Mogelijk vallen de symptomen ervan bij de meer externaliserende jongens meer op. Circa 30% van de volwassenen houdt ADHD, het is – in tegenstelling tot wat vroeger gedacht werd- niet iets wat over gaat. De kans dat de stoornis chronisch wordt is het grootst bij de kinderen die co-morbide stoornissen ontwikkelen of de omgeving erg veel last bezorgen.

Co-morbiditeit: dat een kind alleen ADHD heeft is zeldzaam, de co-morbiditeit is hoog.

ADHD gaat vaak samen met:

• enuresis op jonge leeftijd;

• oppositionele (opstandige) gedragsstoornis (ongewoon negatief, opstandig gedrag);

• anti-sociale gedragsstoornis (schade toebrengen, diefstal, agressie, bedrog plegen);

• beide voorgaande gedragsstoornissen zie je bij de externaliserende ADHD-ers,

• angst- en stemmingsstoornissen (bij ADD-ers, die internaliseren);

• leerstoornissen en leerachterstand;

• (bij pubers en volwassenen) verslavingsproblematiek. Dit risico is het grootst bij al op jeugdige leeftijd vertoonde ADHD, gepaard aan een gedragsstoornis.

Differentiaaldiagnose: het is niet gemakkelijk om ADHD van andere stoornissen te onderscheiden. De symptomen ervan kunnen door vele andere oorzaken ontstaan. Belangrijk is het uitsluiten van somatische problematiek, hersenbeschadiging en autisme. Het onderscheid met autisme, dat ook druk en impulsief gedrag kan veroorzaken, is dat ADHD-ers geen verminderde neiging hebben tot spontane interactie met anderen.

11.4 Culturele en maatschappelijke invloeden

Niet alleen wordt per cultuur anders gedacht over het bestaan van ADHD (het wordt immers vaak gezien als het gevolg van een te slappe opvoeding), maar zelfs als de CBCL-vragenlijst over ADHD wordt ingevuld, zal beantwoording ervan sterk cultuur- en landgebonden zijn. De normen over wat een aandachtsprobleem is bijvoorbeeld, zijn in Hongkong extreem streng vergeleken met de Nederlandse.

Ondanks het gebrek aan “harde” gegevens dat van deze omstandigheden het gevolg is, gaat men er van uit dat ADHD over de hele wereld in gelijke mate voorkomt. In Nederland komen bijna uitsluitend autochtone kinderen met ADHD bij de hulpverlening terecht. De Gezondheidsraad vermoedt dat er bij allochtonen sprake is van onderdiagnose: ze melden zich te weinig met dit soort problemen, omdat ze deze niet als stoornis zien. Onder allochtone delinquenten is zo’n groot percentage ADHD-ers gevonden dat deze theorie bevestigd lijkt te zijn.

Of de prevalentie van ADHD is toegenomen, is niet te zeggen. Sommige onderzoeken wijzen in de richting van culturele normen die ADHD-gedrag in de hand werken: een cultuur met veel discussie over normen en waarden als de Nederlandse is voor een ADHD-er veel moeilijker dan een meer autoritaire, omdat ADHD-ers behoefte hebben aan duidelijke en vaste regels en structuren. Ook urbanisatie zou (de manifestatie van) ADHD in de hand werken.

11.5 ADHD bevorderende/remmende omstandigheden

Kindfactoren:

• ADHD is voornamelijk bepaald door biologische factoren: prikkeloverdracht in bepaalde delen van de hersenen is minder;

• De belangrijkste daarvan is erfelijkheid;

• Prevalentie tussen 4,5 en 6 %;

• Zwaar roken, ernstig alcoholmisbruik moeder, prematuriteit, geboortecomplicaties spelen ook een (kleine) rol;

• Co-morbiditeit met andere stoornissen: vaak treden andere stoornissen op naast ADHD. Als dat gebeurt, vergroot dat de kans op het chronisch worden van de ADHD.

Gezinsfactoren:

• huwelijksproblemen;

• verkeerde ouder-kind-interactie;

• stress, psychische problemen bij ouders;

• eenoudergezin;

• sociaal isolement;

Omgevingsfactoren:

• lage SES;

• grote klassen, veel problematiek op school;

• wonen in achterstandswijk.

Het wel of niet eten van bepaalde voedingsmiddelen is vaak genoemd als risico- of beschermingsfactor, maar het is nooit wetenschappelijk aangetoond dat dit van invloed is.

Medicatie is wel effectief, naast het verbeteren van de opvoeding (meer structuur, positieve benadering) en ondersteuning van de ouders. Hoe vroeger ADHD ontdekt wordt en de ouders ondersteund worden, hoe groter de kans dat ( de problematiek tengevolge van) ADHD zich niet (verder) ontwikkelt.

11.6 Preventie en behandeling

preventie en behandeling van ADHD steunen op drie pijlers:

• psycho-educatie (voorlichting van ouders, leerkrachten, kind);

• medicatie (vooral Ritalin, het gebruik is omstreden maar wetenschappelijk als het meest effectief bewezen);

• gedragstherapie.

Meestal wordt een combinatie van deze drie toegepast.

Preventie in algemene zin van ADHD en andere gedragsstoornissen wordt op advies van de Gezondsheidsraad nagestreefd door maatschappelijke activiteiten die de opvoedingsmethoden van ouders verbeteren. Dit gebeurt ondermeer via scholen en buurthuizen.

Over Ritalin is veel te doen:

• bewezen effectief;

• weinig bijwerkingen;

• het kan misbruikt worden als pepmiddel, soms wordt erin gehandeld op scholen;

• werkt binnen een half uur, is na vier uur uitgewerkt;

• geen kennis over nadeligheid van gebruik op langere termijn (meer dan twintig jaar);

• bewezen is dat mensen die in hun jeugd enige tijd Ritalin gebruikten, een betere jeugd hebben gehad en minder ontspoorden dan andere ADHD-ers;

gedragstherapie: ADHD-ers hebben sterker en directer beloning dan andere kinderen nodig. Veel gezinnen met ADHD-ers zitten in een vicieuze cirkel, de ADHD-er maakt met zijn driftbuien de dienst uit en krijgt veel negatieve feed back. Zowel de ouders als het kind kunnen gedragstherapeutisch worden begeleid:

1. Ouders van ADHD-ers worden getraind in helder, voorspelbaar, gestructureerd opvoedingsgedrag. (Parent Management Training (PMT), Mediatietraining)

Ouders van ADHD-ers krijgen de volgende opvoedingstips:

• meer feedback

• directe feedback

• duidelijke feedback

• aanmoedigingspremie is beter dan straf

• consequent zijn

• geen woorden maar daden

• probleemsituaties voorbereiden

• kind zien als iemand met handicap

• voel u niet schuldig aan die handicap

• leer vergeven

Oudertrainingen zijn vaak op de langere termijn minder effectief: ADHD is levenslang, begeleiding ervan vergt een lange adem en goede samenwerking met school.

3. kinderen met ADHD wordt in “Stop-denk-doe” cursussen geleerd om de achtergebleven innerlijke spraak verder te ontwikkelen. Dat lukt vaak goed op de cursus maar is moeilijk te generaliseren naar andere situaties. De eerste keus is echter in Nederland de multimodale therapie: een combinatie van psycho-educatie, ouder- kind- en leerkrachttraining, gedragstherapie en (lichte) medicatie. Omdat deze vorm duur en omslachtig is en het resultaat niet wetenschappelijk beter is, wordt steeds vaker de voorkeur gegeven aan zware medicatie, waarvan is aangetoond dat die in ieder geval op korte termijn minstens even goede resultaten geeft.

Hoofdstuk 12: Gedragsstoornissen: CD en ODD

Behandeld worden twee externaliserende stoornissen: de oppositioneel-opstandige (ODD: Oppositional Defiant Disorder) en de antisociale CD: Conduct Disorder). Veilige gehechtheid speelt een grote rol bij deze stoornissen.

Deze stoornissen komen het meest voor bij adolescenten en gaan niet altijd vanzelf over, vooral niet als er al op jonge leeftijd voortekenen van waren.

12.1 Normale ontwikkeling van gedrag

In twee fasen van de normale ontwikkeling is opstandig gedrag normaal: in de koppigheidsfase (tussen 2,5 en 3,5) en in de puberteit. In beide fasen heeft dit te maken met het verwerven van autonomie.

In de koppigheidsfase is de ontwikkeling zo ver dat een kind een eigen wil gaat ontwikkelen, wat gepaard kan gaan met koppigheid en driftbuien. Bij onveilige gehechtheid kan dit de relatie tussen ouders en kind doen ontsporen, in andere gevallen gaat het vanzelf over.

In de puberteit ontwikkelt zich opnieuw opstandig gedrag, nu meer met betrekking tot de omgeving. Een nieuwe vorm van autonomie en een eigen identiteit moeten ontwikkeld worden. Hiervoor zijn leeftijdgenoten belangrijker dan “het gezag”, dientengevolge is (licht) delinquent gedrag op deze leeftijd redelijk normaal. Ook dit gedrag gaat meestal na wat botsingen vanzelf over bij het volwassen worden.

Adolescenten zonder een lichte mate van probleemgedrag zijn er zelfs slechter aan toe dan de anderen: ze scoren slechter op sociale vaardigheden, acceptatie door leeftijdgenoten en zelfvertrouwen.

Normaliter ontwikkelt zich met het ouder worden prosociaal gedrag: (delen van) eigenbelang worden voor anderen opgeofferd: speelgoed delen, samenwerken, gehoorzaam zijn.

Stadia:

* babys reageren op het huilen van andere babys;

* tweejarigen kennen een begin van empathie en (sociaal wenselijke) ethiek, voornamelijk gebaseerd op eigenbelang;

* schoolkinderen ontwikkelen een steeds zelfstandiger geweten, nu gebaseerd op sociale waardering;

* pas later vindt eventueel een verdere ontwikkeling plaats, de ethiek wordt dan steeds meer gebaseerd op abstracte idealen.

Twee begrippen spelen een rol bij het ontwikkelen van moreel gedrag:

• schuld: dit begrip heeft een corrigerende functie: het kind weet dat het iets fout gedaan heeft, maar kan het goedmaken of de volgende keer beter doen;

• schaamte: hier overheerst een negatief gevoel over de eigen identiteit.

Beiden ontstaan rond het derde jaar, als kinderen zichzelf gaan onderscheiden van anderen en over zichzelf gaan nadenken. De mate waarin- en de snelheid waarmee moreel gedrag zich ontwikkelt hangt samen met de cognitieve ontwikkeling.

12.2 Gedragsstoornissen

Algemene eisen om van een gedragsstoornis te kunnen spreken:

• het probleem komt vaker voor dan bij leeftijd en ontwikkelingsniveau past;

• veroorzaakt serieuze hinder bij het functioneren op school- sociaal- en gezinsniveau.

Kenmerken gedragsstoornissen:

• kan gedrag slecht remmen;

• schuld en schaamte zijn onderontwikkeld;

• heeft vaak verkeerd/negatief beeld van sociale situaties;

• heeft slechte prosociale strategie, weinig empathie;

• weinig verinnerlijkte normen, wordt gedreven/geremd door directe gevolgen gedrag.

ODD (Oppositional Defiant Disorder): kind is vaak driftig, boos, opstandig, vijandig tegenover met name volwassenen. Begint rond een jaar of zes, minder ernstig dan CD want minder pervasief. Duurt minstens zes maanden met vier door de DSM-IV genoemde kenmerken.

CD (Conduct Disorder, antisociale gedragsstoornis): agressie tegen mensen of dieren, vernieling of vervreemding van eigendom, leugenachtigheid, ernstige schending van regels. Begint in adolescentie, duur minstens 12 maanden, minstens drie DSM-IV- kenmerken.

ODD is minder ernstig dan CD.

CD is er in drie maten:

• vroeg/laat beginnend: bij vroeg begin meer kans op erfelijkheid, dus ernstiger;

• openlijke(overte)/bedekte(coverte): de openlijke stoornis is ernstiger, speelt vaker bij vroege starters;

• zich uitend in individueel- of in groepsverband: het eerste is het ernstigst, komt vaker voor bij vroege starters.

12.3 Verspreiding, verwante- en samengaande stoornissen

Prevalentie: vroege starters: verhouding j/m is 4:1. Bij pubers is dit 2:1.

Co-morbiditeit: Gedragsstoornissen gaan vaak samen met ADHD, taal- en leerproblemen, angst- en stemmingsstoornissen (bij jonge kinderen is zo’n stoornis een remmende factor, bij pubers juist een versterkende); middelenmisbruik, (bij meisjes:) riskant seksueel gedrag.

Differentiaaldiagnose: met name autisme en een reactieve hechtingsstoornis kunnen lijken op gedragsstoornissen.

12.4 Culturele en maatschappelijke invloeden

Bij allochtone pubers is meer delinquent gedrag, voortkomend uit CD.

Oorzaken:

• normen zijn cultuurgebonden, bij nog niet volledig geïntegreerde ouders gelden thuis andere normen dan buitenshuis;

• slechtere leefomstandigheden, bijvoorbeeld een onveilige omgeving;

• acculturatieproblemen: ouders hebben niet-nederlandse opvoedingsideeën, ze vinden bijvoorbeeld dat “de straat” ook een belangrijke opvoedingstaak heeft (veel Marokkaanse ouders).

12.5 Omstandigheden die de gedragsstoornissen beïnvloeden

op kindniveau, met betrekking tot ontstaan stoornis:

• genetische aanleg: heeft in het algemeen weinig invloed. Kan wel een rol spelen, met name bij vroege starters, individualisten en vroeg-agressieve kinderen.

• “laag arousalniveau” : biologische eigenschap: kinderen schrikken minder snel, zijn ongevoeliger voor straf, sneller verveeld, zoeken prikkels, hebben lage hartslag en zweten weinig bij stress: “lefgozers/koele kikkers”;

• Zwangerschapscomplicaties, middelengebruik moeder tijdens zwangerschap, pre- en dysmaturiteit;

• Slechte hechting: vooral bij CD wordt gestoord gedrag gezien als roep om aandacht;

• Lage intelligentie.

Op kindniveau, met betrekking tot voortbestaan/verergeren stoornis:

• co-morbiditeit met ADHD, taal-/spraak-/leerstoornissen;

• slecht ontwikkelde zelfcontrole, sociale cognitie, moreel bewustzijn;

• slechte schoolprestaties;

• middelengebruik.

Op gezinsniveau:

structurele factoren: eenoudergezin, echtscheiding geven een grotere kans;

procesmatige factoren: inadequaat opvoedingsgedrag wat leidt tot vicieuze cirkel.

de normale factoren als: psychische problemen ouders, weinig sociale steun.

Op omgevingsniveau:

lage SES, armoede, foute peergroup, slechte school, geweld op tv, acculturatieproblemen.

Beschermingsfactoren:

Hoge intelligentie, goede hechting, steun volwassene in omgeving, goede hulpverlening.

Preventie en behandeling:

Voorkeur: “brede preventiestrategie”: deze richt zich op

1. tegengaan impulsiviteit bij kind;

2. opvoedingsgedrag ouders bijsturen;

3. bevorderen schoolprestaties kind;

4. tegengaan armoede.

Dit kan een wijkgerichte aanpak zijn, of schoolprojecten als OpStap(je) en Head Start.

Onderscheid: primaire en secundaire preventiestrategieën: de laatste richt zich op risicogroepen, de eerste op risico-individuen.

Het nadeel van secundaire strategieën is dat ouders zich snel gestigmatiseerd voelen en dan afhaken. Maar bij gedragsproblemen is de therapiemotivatie en –trouw toch al zeer gering. (USA: 40-60% stopt ontijdig)

Twee soorten therapie werken niet of zelfs contraproductief bij gedragsproblemen: medicatie (verhelpt eventuele ADHD maar niet morele gestoordheid) en groepstherapie (hierbij leren de kinderen verkeerde dingen van elkaar)

Vanaf ongeveer 9 jaar wel werkend: cognitieve probleemoplossende vaardigheidstraining: het kind leert in stappen een sociale situatie (1) waar te nemen, (2) te interpreteren, (3) oplossingen ervoor te bedenken, (4) voor- en nadelen daarvan af te wegen, (5) er één te kiezen en uit te voeren en (6) het resultaat te evalueren.

Voor de puberteit is ook effectief: Gedragstherapeutische oudertraining (Parent Management Training: PMT):

(gemotiveerde, niet-verslaafde of in psychische problemen verkerende) ouders wordt in groepsbijeenkomsten geleerd om negatieve ouder-kind-interactie te doorbreken.

Multisysteemtherapie (MST) is een vrij succesvolle, in de VS ontwikkelde aanpak. Het nadeel is de breedheid ervan: één hulpverlener moet van alle markten thuis zijn. Bij deze methode worden de diverse systemen waarin het kind functioneert aangepakt:

• het gezin: hulpverleners proberen een langdurige vertrouwensband hiermee op te bouwen en richten zich op empowerment (in de eigen kracht zetten) van ouders en kind;

• school en de groep “slechte vrienden”, uit deze groep tracht men het kind “los te weken”;

• eventueel hulpverlening “op maat” aan gezinsleden van het kind.

Residentiële behandeling wordt zo veel mogelijk omzeild, maar soms kan het niet anders en komt het kind in een justitiële of buiten-justitiële behandelinrichting terecht. In deze instellingen is 24-uurs zorg, de jongeren wonen er in leefgroepen. In deze groepen wordt hen nieuw sociaal gedrag en omgaan met regels en structuur geleerd, waarnaast een individueel behandel- en zorgprogramma bestaat.

Hoofdstuk 13: Angststoornissen: generaal en specifiek

13.1 Normale emotionele ontwikkeling

Emoties: Bij de geboorte heeft een kind zes basisemoties: vreugde, verbazing, verdriet, woede, walging, angst (v-v-v-w-w-a). Verdriet, woede, walging, angst zijn negatieve emoties: men probeert die te vermijden of te verminderen. Emoties hebben cognitieve- (gedachten), lichamelijke- (zweten, snellere hartslag) en gedragskenmerken (weglopen, aanvallen).

Secundaire emoties zijn de sociale emoties als schuld, schaamte, verliefdheid. Deze emoties beginnen rond het zesde jaar te ontstaan en spelen een rol bij sociaal gedrag. (blozen van schaamte ontstaat pas rond vijf jaar, het bestaat bij jongere kinderen niet)

Angst: heeft een signaalfunctie, voorkomt schade aan het organisme. Wat gevaarlijk is, verschilt per leeftijd en bijbehorende sociale en cognitieve ontwikkeling.

• babys zijn niet snel bang, behalve bij plotselinge sterke prikkels.

• Vanaf het tweede half jaar spelen drie aangeboren angstreakties: vanaf zes maanden: angst voor vreemden: vooral grote mannen die zich over kind heen buigen. Dit heeft te maken met het natuurverschijnsel dat een mannetje dat een nest “verovert” allereerst andermans jeugd, die zich erin bevindt, afmaakt (hij is de sterkste, dus zijn genen zijn per definitie beter, vindt hij)

• als het kind gaat kruipen komen twee angsten bij: separatieangst: dit bindt hem aan de ouder; angst voor hoogte en diepte: beide angsten kan je zien als beschermingsmechanisme: zo kruipt hij niet in zeven sloten tegelijk.

• Bij jonge kinderen uit angst zich in gedrag en speelt dan vooral een rol binnen het gezin, in verband met hechting en veiligheid.

• Bij iedere nieuwe ontwikkelingsfase horen angsten omdat de wereld van het kind groter wordt. Op kleuterleeftijd ontstaan de angsten voor fantasiefiguren.

• Bij oudere kinderen uit angst zich in gedachten, en gaat ook spelen in school- en werksituaties. In de schooltijd worden kinderen bang voor steeds reëler gevaren, die ze zelf bedenken. Dit kan, vooral bij meisjes, leiden tot piekeren. Matig piekeren is een belangrijk copingmechanisme, maar bij angstige kinderen kan dat te ver gaan en wordt het negatief ingekleurd: overgeneraliseren (dat gebeurt me nou altijd), personaliseren (het is altijd mijn schuld), catastroferen (het gaat helemaal mis)

• Aan het begin van de middelbare schooltijd ontstaat de sociale angst, die zorgt dat kinderen alert inpassen in de dan belangrijk wordende peer group.

• Ook bij de puberteit hoort angst voor ziekten (hypochondrie) en de dood.

13.2 Angststoornissen

Onderscheid tussen normale en niet meer normale angst is niet altijd makkelijk, criterium is naast de DSM-criteria ook hoeveel last het kind en diens omgeving ervan hebben.

Ook kan gekeken worden of de angst functioneel of disfunctioneel is: normale angst bevordert de ontwikkeling. Angststoornissen worden meestal voor het eerst in de schoolleeftijd vastgesteld. Een korte beschrijving van de meestvoorkomende angststoornissen:

Separatieangst-stoornis: separatieangst heeft een prevalentie van 2 tot 5%, jongens hebben er even vaak last van als meisjes. Het begint als een kind begint te kruipen, en uit zich eerst in gedrag (vastklampen), vervolgens, op kleuterleeftijd, in fantasie (nachtmerries, monsters onder het bed) en daarna (schoolleeftijd) in piekeren.

Als deze angst ontaardt in een stoornis, wat meestal tussen het zesde en achtste jaar wordt vastgesteld, belemmert hij het kind in de dan belangrijk wordende contacten met leeftijdgenoten en schoolprestaties. Ook hebben deze kinderen veel lichamelijke klachten. Ze blijven zich letterlijk en figuurlijk aan hun ouders/moeder vastklampen.

Oorzaken van deze angst kunnen zijn: scheiding van een hechtingsfiguur (door ziekehuisopname, scheiding of anders) of andere abnormaal stressvolle omstandigheden. Comorbiditeit bestaat met PTSS (post traumatische stress stoornis): na een eenmalige levensbedreigende gebeurtenis (Bijlmer-ramp) kan het kind zich als reactie eveneens vastklampen aan zijn moeder/ouders.

Specifieke fobie: afhankelijk van de soort fobie start deze rond 7 (dierfobie), 8(bloedfobie) of 12 jaar(tandartsfobie). 5% van de basisschoolkinderen heeft een dergelijk fobie, het komt meer bij meisjes dan bij jongens voor. Deze fobie is te omschrijven als een extreme, buitenproportionele, het dagelijks functioneren van kind en/of zijn gezin belemmerend, angst voor een dier, omstandigheid (onweer), (medische) handeling of situatie (vliegen), die leidt tot vermijden van het object van de angst, langere tijd blijft bestaan en niet met rationele argumenten is weg te nemen.

Gegeneraliseerde angststoornis: over de leeftijd waarop deze begint is men het niet eens, sommige onderzoeken houden het op 8,5, anderen op 13,5 jaar. 3 tot 4% van de kinderen zou er last van hebben, voor de puberteit even veel meisjes als jongens, erna meer meisjes. DSM-IV: extreme angst gedurende minstens zes maanden, het grootste deel van de tijd, voor een aantal gebeurtenissen/activiteiten (bijvoorbeeld schoolprestaties) gepaard aan (voor kinderen) één van de volgende symptomen: slaapstoornis/spierspanning/prikkelbaarheid/moeheid/rusteloosheid.

OCS: obsessief-compulsieve stoornis (dwangstoornis): begint tussen 10 en 14 jaar. 0,5 % van de scholieren heeft er last van, vermoedelijk komt het iets meer bij jongens dan bij meisjes voor. Deze stoornis is te omschrijven als: steeds terugkerende dwanghandelingen (compulsies) (voorbeeld: handen wassen), dwanggedachten (obsessies) (bij kinderen: vaak over besmetting, seks, religie, geweld, de dood, ernstige ziekten) of beide. Vaak zijn de relaties met leeftijdgenoten verstoord (vermijding/pesten), en heeft het gezin veel last van het dwangmatige gedrag. De stoornis wordt bij kinderen meestal te laat vastgesteld en is dan moeilijk meer te verhelpen.

Sociale fobie: deze begint rond de 12 jaar, circa 2 % van de scholieren heeft er last van, het komt meer bij meisjes dan bij jongens voor. De normale angst van pubers om dingen te doen die (met name) de leeftijdgenoten afkeuren, kan ontaarden, wordt dan buitenproportioneel en leidt tot paniekaanvallen en vermijdingsgedrag. Vermeden worden vooral sociale situaties waarin het kind bekeken of beoordeeld kan worden. Verlegenheid, eenzaamheid en terugtrekgedrag zijn het gevolg. Als dit langer dan zes maanden duurt en het functioneren ernstig belemmert is sprake van een sociale fobie.

Selectief mutisme kan een vroege uiting zijn van een sociale fobie (zie hierboven onder spraakstoornissen)

Paniekstoornis (PS): komt rond 14-15 jaar voor, vooral bij meisjes. Komt meer voor bij volwassenen. Geregeld terugkerende, onverwachte paniekaanvallen, gevolgd door voortdurende ongerustheid voor de volgende aanval. De paniek gaat gepaard met lichamelijke verschijnselen (benauwdheid, misselijkheid, zweten, hartkloppingen) en cognitieve verschijnselen (bijvoorbeeld angst om dood te gaan, gek te worden) Kan volgens DSM-IV al dan niet gepaard gaan met agorafobie(“pleinvrees”). In dat geval gaat de paniekstoornis samen met extreme angst voor plekken/situaties waaruit het moeilijk ontsnappen is.

De stoornis wordt bij jongeren meer door concrete gebeurtenissen (echtscheiding) veroorzaakt dan bij volwassenen, en hoe jonger ze zijn, hoe meer het zich uit in gedrag en niet in piekeren.

PTSS (post traumatisch stress syndroom): komt voor op de leeftijd dat het trauma plaats vindt, prevalentie is onbekend, verhouding jongens/meisjes eveneens.

13.3 Verspreiding, samengaande en erop lijkende stoornissen

Prevalentie van angststoornissen: 10-20% van de kinderen heeft een angsstoornis, daarmee is dit de meest voorkomende stoornis. Dit getal is niet duidelijk, omdat alleen het deel dat grote overlast veroorzaakt in de hulpverlening terecht komt. Internaliserende stoornissen, zoals ook de angststoornis, zijn minder stabiel dan externaliserende: met andere woorden ze kunnen vanzelf over gaan.

De verschillende angststoornissen lopen uiteen in stabiliteit: bij separatieangst, de minst stabiele, is de kans het grootst dat die na een jaar of vier vanzelf overgegaan is. Paniekstoornis (PS) en OCS hebben de grootste stabiliteit.

Een angststoornis op jonge leeftijd is een risicofactor voor andere stoornissen als het kind ouder is.

Co-morbiditeit: groot: vaak heeft een kind meerdere angststoornissen, of een angststoornis gecombineerd met depressie, ADHD of gedragsstoornissen.

Differentiaaldiagnose: als de stoornis niet passend is bij de leeftijd in moment of omvang, moet worden vastgesteld of het er één is of dat er meerdere angststoornissen zijn. Vervolgens moet worden uitgesloten dat de angst een gevolg is van ADHD, depressie of gedragsstoornis. Ook kan angst een symptoom zijn van middelenmisbruik, psychose of een lichamelijke ziekte.

De dwanghandelingen en –gedachten van OCS moeten worden onderscheiden van die bij autisme (de OCS-er ervaart de dwanghandelingen niet als prettig en rustgevend, de autist wel) en het syndroom van Gilles de la Tourette (hier zijn de “dwangmatige” tics in feite onwillekeurige, doelloze, niet door angstige gedachten veroorzaakte “relfexen”, die kort van duur en eenvoudig zijn, in tegenstelling tot de soms langdurige en complexe rituelen van de OCS-er)

13.4 Culturele en maatschappelijke invloeden

in veel gebieden geeft angst minder psychische problemen, aangezien hij vooral somatisch (buikpijn, hoofdpijn) geuit wordt.

OCS komt meer voor in (westerse) culturen waar grote individualiteit wordt nagestreefd, angst voor vreemden in culturen waarin kinderen niet veel contact met vreemden hebben, dus bijvoorbeeld niet al op jonge leeftijd naar een kinderdagverblijf worden gestuurd. Separatieangst uit zich niet in niet-zonder-de-ouder-willen-(in-)slapen (DSM-IV-criterium) in culturen waarin het gebruikelijk is dat kinderen tot hoge leeftijd bij de ouders slapen. In dat opzicht is het niet zeker dat de “harde” DSM-IV criteria overal ter wereld onverkort geldig zijn.

13.5 Omstandigheden die angststoornissen beïnvloeden

Op het niveau van het kind zijn de volgende factoren van belang:

• genetische aanleg: een aangeboren angstigheid, zich uitend in gedragsinhibitie (neiging tot verlegenheid/vluchtgedrag in nieuwe, onbekende situaties, zich vanaf ongeveer twee jaar uitend in diverse lichamelijke verschijnselen als verhoogde hartslag, hogere spierspanning, grotere pupillen);

• ambivalente/afwerende gehechtheid;

• snel geneigd tot angstige gedachten, een “angstige cognitieve stijl”: overschatten van gevaar, onderschatten van eigen vermogens om ermee om te gaan.

Op ouderniveau spelen:

• internaliserende stoornis (depressie, angst, stemming) bij één van de ouders (meestal de moeder), deze wordt overgedragen via genen dan wel opvoedingsstijl: 1.overdracht van angsten voortkomend uit onveilige hechting, 2.“voordoen” van angst voor zaken (“model-leren” bij het kind veroorzakend); 3.bang maken door informatie-overdracht: (te) vaak en (te) nadrukkelijk waarschuwen voor gevaren;

• overbeschermende opvoedingsstijl met veel negatieve feed back (het eerste verhindert het ontwikkelen van zelfvertrouwen, het tweede remt de exploratie);

• verwaarlozing en mishandeling van het kind.

Op omgevingsniveau:

• angstige gebeurtenissen;

• slechte relaties met leeftijdgenoten;

• geen/gebrekkige vriendschappen.

Beschermende factoren:

* goede opvoedingsstijl met balans tussen veiligheid en exploratiekansen;

* indien dit niet aanwezig is, een veilige relatie met een andere volwassene;

* goede vriendschap met leeftijdgenoten;

* goede en tijdige hulpverlening gebaseerd op uitgangspunten van cognitieve gedragstherapie.

13.6 Preventie en behandeling

Angsstoornissen hangen samen met de ontwikkelingsfase, de aanpak ervan moet hierop zijn afgestemd. Cognitieve therapieën werken pas vanaf ongeveer acht jaar. Een veelzijdige aanpak werkt het best: een combinatie van psycho-educatie van ouders en kind, cognitieve gedragstherapie, gezinstherapie en eventueel medicatie.

Preventie: primaire preventieprogramma’s, gericht op het voorkomen van angst, bestaan niet. Wel zijn er secundaire programma’s: faalangsttraining en opvang/begeleiding na traumatische gebeurtenissen ter voorkoming van PTSS.

Psycho-educatie: aan ouders en kind moet worden uitgelegd dat angst een kwestie van aanleg kan zijn, dus niet altijd een teken van “lafheid” is.

Gedragstherapeutische therapieën worden gebruikt bij kinderen jonger dan acht, bij wie een cognitieve therapie nog niet mogelijk is. Jonge kinderen hebben vooral problemen met separatieangst (zich soms uitend in schoolfobie) en specifieke fobieën. Hun problematiek speelt binnen het gezin. Om de gezinsdynamiek positief te beïnvloeden wordt een van de ouders co-therapeut gemaakt, hem/haar wordt uitgelegd hoe om te gaan met

• model-leren;

• belonen;

• ontspanningsoefeningen;

• kind stapsgewijs met “enge” situaties leren omgaan.

Vervolgens wordt een en ander onder begeleiding van een hulpverlener in de praktijk gebracht tot het kind met de angst om kan gaan.

Kinderen boven acht en adolescenten (10-22 jaar) worden meestal ambulant, op basis van individuele cognitieve gedragstherapie behandeld: de angstige gedachten worden veranderd.

• Bij kinderen tussen 9 en 13 is dit zeer succesvol gebleken bij de behandeling van gegeneraliseerde angststoornis, separatieangst, paniekstoornis en sociale fobie: de slagingskans is 70%. Nog succesvoller is de aanpak als deze gecombineerd wordt met psycho-educatie van de ouders: hen wordt geleerd hoe ze moeten omgaan met de angst van het kind. Dit levert, tenzij een van de ouders zelf een angststoornis heeft, een succespercentage van 95%.

• Bij oudere kinderen is de medewerking en psycho-educatie van de ouders van minder belang.

• Deze individuele cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op het Amerikaanse programma Coping Cat (Nederlandse naam: “Dappere Kat”-programma). Het kind leert hierin “coping” :hanteren van/omgaan met angstige situaties. Het moet hiertoe copingstrategieën ontwikkelen.

• Opbouw programma: deel 1: educatie, deel 2: training

• deel 1: educatie: wat is angst, hoe herken je het? “kapstok” zijn de letters BANG: Bange gevoelens herkennen en bestrijden door bewust te ontspannen,Angstige gedachten opsporen en ontzenuwen, Nuttige houding en gedrag aanleren, Geef jezelf een beloning als het je (gedeeltelijk) lukt om de voorgaande stappen uit te voeren.

• Deel2: training: modeling (voordoen door therapeut), rollenspelen en reële situaties waarin de moeilijkheidsgraad stapsgewijs wordt opgevoerd. Na elke sessie krijgt het kind KWIK-taken (Kijk Wat Ik Kan) als huiswerk mee.

• Aanvullende oudertraining: psycho-educatie en gedragsadviezen als “geef positieve feed back, moedig aan, beloon, geef vertrouwen en ruimte, bedenk tussenstappen, stel grenzen aan vermijding maar zet niet door bij paniek, stel niet te veel gerust.

• Coping koala: omdat angststoornissen zo vroeg mogelijk op te sporen zijn wel vragenlijsten voorgelegd aan basisschoolkinderen die vervolgens voorzover ze angstproblemen bleken te hebben groepsgewijs werden behandeld op Coping Cat-achtige manier. Omdat kinderen vaak over angst heen groeien, is geen eenstemmigheid over de noodzaak hiervan. Anderzijds is de methode niet moeilijk door leerkrachten uit te voeren en bewezen effectief.

• OCS kan beter niet via Coping Cat behandeld worden: hier helpt blootstellen aan de angstige situatie of dwanggedachte met verhinderen van het ritueel beter. Het dwanggedrag/de dwanggedachte zal, als dit vaak genoeg herhaald wordt, uitdoven (extinction).

• Medicatie wordt bij kinderen niet veel toegepast, de effecten ervan zijn nog niet goed onderzocht. Deze wordt soms kortdurend als aanvulling op andere therapieën gegeven bij oudere kinderen met recidiverende klachten en ernstige problematiek.

Hoofdstuk 14: Depressiviteit

De bekendste stemmings- of affectieve stoornissen zijn depressie en de bipolaire stoornis (manische depressie). Stemmingsstoornissen zijn internaliserende stoornissen: vooral gevoelens en emoties zijn verstoord, men is te langdurig te verdrietig of vrolijk. Ze zijn ook pervasief: Ze hebben invloed op alle niveaus van iemands functioneren.

Een goede werkdefinitie van depressie is: “een lang aanhoudende emotionele misère waardoor ook problemen in het dagelijks leven ontstaan”.

Depressie komt bij kinderen (veel) meer voor dan manische depressie en zal dan ook uitgebreider worden behandeld. Sommige soorten depressies beginnen al in de kindertijd, andere kunnen pas daarna, in de puberteit, ontstaan.

14.1 Normale ontwikkeling van stemming en emotie

Emotie: een reaktie op lichamelijk, gedrags- en gevoelsgebied op een specifieke stimulus (prikkel/gebeurtenis). De emotie verdwijnt met het verdwijnen van deze stimulus.

Stemming: een op een emotie lijkende combinatie van activiteit op lichamelijk-, gedrags- en gevoelsgebied die minder situatiegebonden is, langer aanhoudt en meer persoonsgebonden is dan een emotie. Een stemming kan onder meer positief (opgewekt), negatief (verdrietig), euforisch, labiel of prikkelbaar zijn.

Ontwikkeling van stemming:

• babys: hun stemming wordt afgeleid uit hun gedrag.

• Symbiotisch gevoelsleven baby-moeder: in de eerste levensmaanden voelt een baby hetzelfde als zijn moeder. Dit veroorzaakt zij onbewust, via nonverbale communicatie. Andersom beïnvloedt de stemming van de baby de moeder ook.

• Een baby kent zes basisemoties: vreugde, verbazing, verdriet, woede, walging, angst.

• Vanuit die basisemoties ontwikkelt hij secundaire of sociale emoties, bijvoorbeeld schaamte, schuld, verliefdheid: emoties “met een belangrijke boodschapwaarde”.

• De eerste levensmaanden is de opvoeder essentiëel voor het reguleren van de basisemoties: hij sust/laat uithuilen en imiteert gezichtsuitdrukkingen van de baby, die dit ook gaat doen (hierdoor komt het proces van matching of attunement (afstemming) op gang)

• Vanaf negen maanden gaat het kind in de lichaamstaal van de opvoeder actief op zoek naar diens (verborgen) emoties.

• Vervolgens komt geleidelijk de eigen emotieregulatie los van die van de opvoeder.

• Ondertussen leert het kind de woorden voor emoties te begrijpen en ze vervolgens te gebruiken.

• Vanaf een jaar of drie kent hij deze begrippen en is de ontwikkeling van gedrag, cognitie en emotie zo ver dat hij zijn emoties desgewenst kan verbergen, bijvoorbeeld als het “niet hoort” om te huilen.

• Gedrag, cognities en emotie hebben ingewikkelde onderlinge relaties: zo is het moeilijker om iets te leren als je verdrietig bent. Kinderen leren, als ze ouder worden, steeds beter “zichzelf te motiveren” door, middels compensatie- en controlestrategieën, een positieve stemming op te roepen met betrekking tot een opgedragen taak.

• Depressieve kinderen lukt het niet om deze strategieën toe te passen: hun negatieve stemming beïnvloedt daardoor op een hinderlijke manier hun gedrag en cognities.

Hoe ontstaat een depressie bij een kind?

Depressies kunnen endogeen (biologisch/genetische oorzaak in het kind zelf), exogeen (oorzaak ligt in gezin/omgeving van het kind) of een combinatie van beide zijn.

Een mogelijke ontwikkeling van een (voornamelijk) exogene depressie bij een kind:

• tussen het eerste en vijfde jaar ontwikkelt een kind een interactiepatroon met eerst zijn ouders, later leeftijdgenoten, hieruit ontwikkelt hij een beeld over zijn verhouding tot anderen: de sociale cognitie;

• allereerst ontstaat hierdoor het zelfbesef: hij realiseert zich dat hij bestaat en verschilt van anderen;

• Vervolgens komt de zelfherkenning: vanaf ongeveer vijftien maanden reageren babys al op een meebewegend spiegelbeeld, vanaf twee jaar herkennen ze zichzelf op video-opnamen;

• Als de zelfherkenning “verankerd” is, gaat het kind er woorden voor gebruiken: “ik”, “mij”, “mijn”;

• Dan begint een proces van denken en oordelen over zichzelf en anderen (zie hoofdstuk 8 over autisme) leidend tot een zelfconcept: een cognitieve beoordeling van zichzelf:”ik kan tekenen”;

• Dit zelfconcept kan zich evenwichtig ontwikkelen, maar ook negatief: “ik kan weinig”;

• Hierna ontstaat een affectieve beoordeling van zichzelf: de zelfevaluatie: “ik ben goed in tekenen - vergeleken met anderen”;

• Zelfevaluatie begint al rond de drie jaar met evaluatie van concrete zaken: “ik ben groter dan jij”. Trots staat hierbij voorop: negatieve zelfevaluatie is zeldzaam;

• Pas na het zevende jaar heeft het kind een samenhangend oordeel over zichzelf als persoon en ordent hij de oordelen over zichzelf in betere en slechtere eigenschappen.

14.2 Stemmingsstoornissen: depressies

De DSM-IV onderscheidt twee groepen stoornissen: depressieve en bipolaire (manisch-depressieve) stoornissen. Binnen deze groepen zijn ernstiger en minder ernstige varianten. De dysthyme stoornis is een depressieve stoornis die minder ernstig is, maar wel chronischer dan de gewone depressie. Stemmingsstoornissen kunnen een lichamelijke of een chemische oorzaak (middelengebruik) hebben.

Symptomen van depressies bij kinderen:

• er moet sprake zijn van meerdere symptomen op vier terreinen: lichamelijk, affectief, cognitief, motivationeel;

• Er moeten minstens vier kernsymptomen van de DSM-IV aanwezig zijn: matte en droevige stemming, onvermogen tot plezier, verlies aan interesse en motivatie.

• Hiernaast kan sprake zijn van leeftijdsspecifieke symptomen;

• Ook heeft een depressief kind vaak negatieve cognities over zichzelf en zijn capaciteiten;

• De symptomen moeten langere tijd (aantal weken) bestaan;

• Ze moeten het dagelijks functioneren flink belemmeren;

• Het kind moet niet op normale manieren te troosten of op te vrolijken zijn;

• Baby: kenmerkend voor depressie is onlustvol huil- en protestgedrag, de depressie uit zich alleen met lichaamstaal en in apathie en/of failure to thrive;

• Kleuter/schoolkind: belangrijkste kenmerken depressie: prikkelbaarheid, verdriet of angst, apathie/niet kunnen genieten, slechte schoolprestaties, terugtrekken. Onder de vier jaar geen depressieve cognities (negatief zelfbeeld en - evaluatie);

• Kind onder 8 à 9: geen gedachten over de dood en/of doodswens;

• Soms bestrijding depressie door overdreven clownesk/vrolijk gedrag;

• Adolescent: matte droefheid en prikkelbaarheid staan centraal bij een depressie; Afhankelijkheidsconflict: ze voelen zich afhankelijk, maar zijn zich juist aan het losmaken. Dit conflict leidt vaak tot stoppen met losmaken, waardoor men op een ongezonde manier afhankelijk wordt/blijft van de ouders.

Bipolaire stoornis: manische (uitgelaten, opgewonden) perioden (DSM-IV: minstens een week) worden gevolgd door depressieve. Deze stoornis is bij kinderen en adolescenten moeilijk vast te stellen (dit gebeurt gemiddeld pas 12 jaar na het begin ervan) en lijkt soms sterk op ADHD. Kenmerken van de manische periode:

• grootheidsideeën;

• weinig behoefte aan slaap;

• veel meer praten dan gewoonlijk;

• enorm veel gedachten;

• snel afleidbaar;

• bij kinderen extra kenmerk: zeer snelle stemmingswisselingen.

14.3 Verspreiding, gevolgen, samengaande stoornissen

Prevalentie:

• hoe ouder het kind, hoe groter de kans op depressie;

• 5-8% van de adolescenten is depressief;

• 15-20% van hen is ooit depressief geweest of is het nu;

• Volwassenen: prevalentie depressie: m:v = 1:2;

• Kinderen: verhouding j:m = 1:1;

• In de loop van de adolescentie groeit dit naar een “volwassen” verhouding;

• 1^e mogelijke verklaring sekseverschil: hormonale veranderingen?

• 2^e: lichaamsbeeld bij vrouwen is belangrijker?

• 3^e: depressie op jonge leeftijd heeft mogelijk andere oorzaak (falen in basale ontwikkelingsopgaven door factoren bij ouders/omgeving) dan vanaf puberteit (falen in sociale aanpassing aan peer group/verkeerd verloop losmakingsproces)

Beloop:

• gemiddelde leeftijd eerste depressie: veertien;

• hoe vroeger de eerste, hoe groter de ontwikkelingsschade en hoe slechter de prognose;

• dysthyme stoornis is minder ernstig, duurt langer, begint gemiddeld rond elf jaar;

• meerderheid herstelt binnen een jaar, maar het terugvalpercentage is enorm: als ze achttien jaar worden gevolgd, heeft 95 % een terugval;

• deze terugval wordt verklaard uit het sensibilisatieproces in de hersenen, die tijdens een depressie geprogrammeerd worden voor hoge gevoeligheid voor stressvolle gebeurtenissen;

• een depressie beïnvloedt alle functioneren negatief, zo ook het volbrengen van de diverse ontwikkelingsopgaven: hechting, relaties met leeftijdgenoten, ontwikkeling sociale cognities;

Een depressie vergroot de kans op:

• meer depressies;

• gedragsproblemen (jongens);

• middelenmisbruik (jongens);

• eetstoornissen (meisjes);

• manisch-depressiviteit;

• suïcidaal gedrag.

Co-morbiditeit: een depressie gaat bijna altijd samen met eenof meer andere stoornissen zoals:

• angststoornissen;

• lichamelijke kwalen;

• externaliserende stoornissen (ADHD, gedragsstoornissen);

• eetstoornissen;

• middelenmisbruik.

Differentiaaldiagnose:

• Lichamelijke oorzaken moeten worden uitgesloten: infectieziekten, stofwisselingsziekten, hersentumoren, epilepsie;

• Rouw is een gezonde reaktie op een schokkend verlies en valt dus niet onder depressie. Het lijkt korte tijd op depressie, maar de negatieve cognities ontbreken, en na een tijd leidt hij tot berusting;

• Angststoornissen zijn eveneens internaliserende stoornissen en kunnen ook een “verlammend effect” hebben, maar ze uiten zich fysiek anders: niet in verslapping en apathie, maar juist in hyper-alertheid (het lichaam maakt zich op voor vlucht of gevecht);

• “normale” (in puberteit heftige) stemmingswisselingen zijn minder intensief, langdurig, co-morbide en ontwikkelingsbelemmerend;

• ADHD, gedragsstoornissen, middelenmisbruik, schizofrenie kunnen lijken op een bipolaire stoornis, omdat ze soms tot hetzelfde roekeloze gedrag leiden.

14.4 Culturele en maatschappelijke invloeden

De uitingen van depressie kunnen van cultuur tot cultuur sterk verschillen:

* de wijze van uiten van emoties (lachen, huilen, boos kijken) zijn overal hetzelfde;

* maar de sociale normen over het (niet-)uiten van emoties verschillen sterk per cultuur;

* in veel culturen zijn geen woorden voor depressie en wordt het als een lichamelijke ziekte geuit en beschouwd;

* gebeurtenissen betekenen niet in alle culturen hetzelfde: in Afrika is bijvoorbeeld het overlijden van een oudere een feest voor de gemeenschap;

* ook andere gevoelens kunnen verschillen: zo lijkt schaamte als onderdeel van een depressie iets dat bij een individualistische (westerse) maatschappij hoort. (noot samenvatter: in een collectivistische maatschappij als Japan pleegt men al eeuwen harakiri uit schaamte. Dat is op zichzelf een prima preventie van depressie, maar om nou te zeggen dat schaamte daar geen onderdeel is van depressie??);

* men veronderstelt in Nederland meer depressiviteit bij allochtonen omdat bij hen meer risicofactoren aanwezig zijn;

* depressie onder jongeren neemt toe. De verklaring is nog niet bewezen, maar wordt gezocht in de verdere individualisering, die maakt dat iedereen verantwoordelijk wordt gesteld voor zijn eigen geluk.

14.5 Omstandigheden die depressies bij kinderen beïnvloeden

Op kindniveau:

• afhankelijke positie (“kind-zijn”);

• genetische aanleg;

• onveilige gehechtheid;

• falen ten aanzien van ontwikkelingstaken;

• depressieve cognitieve stijl: door de houding “ziejewel, niemand mag me” stoot het kind anderen af: zo vereenzaamt het en houdt de depressie zichzelf in stand;

• vrouw-zijn;

• gehandicapt zijn;

• hoogbegaafd zijn (vaak zijn dan de sociale vaardigheden wat onderontwikkeld);

• sensibiliteit (verhoogde stressgevoeligheid van de hersenen ten gevolge van een eerdere depressie)

op ouderniveau:

• (manische) depressiviteit;

• andere psychische- en relatieproblemen;

• afwijzende opvoedingsstijl;

• verwaarlozing en mishandeling;

op omgevingsniveau:

• ernstig verlies of tegenslag;

• slechte relaties met leeftijdgenoten;

• gepest worden;

• klem zitten tussen twee culturen.

Beschermingsfactoren:

• psychisch gezonde, warme, duidelijke ouders;

• kind krijgt de ruimte en onafhankelijkheid die hij nodig heeft en aan kan;

• in zijn omgeving zijn andere volwassenen met wie hij goed contact heeft;

• goede en tijdige hulpverlening bij dreigende depressie.

14.6 Preventie en behandeling

Tijdige behandeling is belangrijk in verband met het verkleinen van de kans op recidive.

Secundaire preventieprogramma’s:

Niet-specifieke cursussen die preventief werken:

• niet op depressiepreventie gerichte programma’s die gezinsproblematiek aanpakken;

• pestprogramma’s;

• KOPP-projecten (voor kinderen van ouders met psychiatrische problemen)

Wel specifiek werken de volgende programma’s voor licht depressieve/depressiegevoelige jongeren:

• “cursus Stemmingmakerij”: groepstraining, op scholen gegeven, voor jongeren 15-18;

• “slechte tijden, goede tijden”: idem, jongeren 12-14.

Behandeling van depressie:

• zorgvuldige afstemming op biologische, psychische, sociale aspecten van het individuele geval is nodig;

• ook de co-morbide stoornissen moeten in kaart worden gebracht en behandeld;

• brede aanpak: psycho-educatie e/o ouderbegeleiding e/o gezinstherapie e/o individuele psychotherapie e/o medicatie e/o residentiële hulpverlening;

• coördinatie van deze aanpak is een probleem;

• individuele psychotherapie gebeurt op diverse wijzen, nieuw: de interpersoonlijke benadering, waarin gefocust wordt op de relaties die het kind met anderen onderhoudt en hoe die te beïnvloeden zijn;

• met medicatie bij kinderen wordt voorzichtig omgesprongen omdat de effectiviteit en effecten op de langere termijn niet bekend zijn. Dit zal altijd gecombineerd worden met andere technieken;

• residentiële hulpverlening is geïndiceerd bij zeer ernstige problematiek, waarbij het kind tegen zichzelf en/of anderen moet worden beschermd;

• Ter voorkoming van chroniciteit wordt de behandeling vaak nog een tijd na het verdwijnen van de symptomen voortgezet.

Hoofdstuk 15: Latere eetstoornissen

Oorzaken: slank (willen) zijn kent twee aspecten: een gedragsaspect ((niet) eten, lijnen) en een cognitief aspect: hoe denkt iemand over zichzelf? Is het lichaamsbeeld positief?

Eerder bleek dat twee ontwikkelingstaken betrekking hebben op eten:

• het ontwikkelen van een gezonde leefstijl door het ontwikkelen van regels met betrekking tot waar, wat, wanneer men eet;

• coping: het ontwikkelen van zelfbeheersing en emotiecontrole om deze regels na te kunnen leven.

Het ontwikkelen van goede coping is niet eenvoudig: voor velen is eten te sterk verbonden aan emoties. Vooral negatieve emoties worden snel “weg-gegeten”. Mogelijk beginnen de eetstoornissen boulimia en anorexia om deze reden in de puberteit. In deze periode zijn vooral meisjes emotioneel snel uit balans. Verder hebben de stoornissen te maken met het accepteren en verwerken van (seksuele) veranderingen van het volwassen wordende lichaam en de daarmee verbonden mentale groei naar autonomie.

Meten van gewichtsgroei:

• bij babys: groeicurven;

• bij jonge kinderen: meting van midden van bovenarm-omvang, groeicurven, sinds kort berekeningen naar tabellen gebaseerd op de BMI;

• volgroeide adolescenten en volwassenen: BMI (Body Mass - of Quetelet-Index): het lichaamsgewicht ( in kilo’s) gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte (in meters). Een BMI tussen 20 en 25 is wenselijk.

Gewicht, evolutionair:

• van oudsher eten mensen zo veel en vet mogelijk om zich in te dekken voor voedselarme tijden;

• vasten is voor het lichaam een alarmsignaal om zuiniger met de energie die binnen komt om te gaan: er wordt steeds meer energie uit steeds minder eten gehaald;

• hierdoor komen lijnende vrouwen snel in het “jojo-effect” terecht, want als ze weer gaan eten, worden ze sneller dik;

• meisjes schrikken van de plotselinge gewichtstoename in de puberteit: twee jaar na de eerste menstruatie is hun vetpercentage met een toename van 214 % meer dan verdubbeld;

• deze toename is te zien als een voorbereiding van het lichaam op zwangerschap;

• als ze dit niet begrijpen en afwijzen, gaan ze al snel “lijnen” en lopen risico op ontwikkeling van eetstoornissen.

Lichaamsbeeld:

• vanaf zes jaar hebben kinderen een lichaamsbeeld: een voorstelling over het eigen lichaam met objectieve, cognitieve, emotionele en rationele elementen;

• vanaf zeven jaar gaan ze zichzelf vergelijken met anderen (zelfevaluatie);

• vanaf acht jaar kunnen ze aangeven hoe ze eruit willen zien;

• op die leeftijd beginnen de eerste verschillen tussen jongens en meisjes te ontstaan: meisjes zijn vaker ontevreden over hun lichaam.

• Dit verschil groeit naarmate kinderen ouder worden, in de puberteit beginnen onder invloed van het slankheidsideaal de eetproblemen bij meisjes.

15.1 Eetstoornissen

De eetstoornissen bij oudere kinderen en adolescenten zijn:

• Obesitas (niet in DSM-IV)

• eetbuienstoornis (niet in DSM-IV, kenmerkend: schaamte, frequentie)

• anorexia nervosa (DSM-IV: hoofdkenmerken: ondervoed, dwangmatige magerzucht, onderverdeling: wel/niet purgerend)

• boulimia nervosa (DSM-IV: hoofdkenmerken: schaamte, frequentie, compensatiegedrag)

• eetstoornissen NAO (subklinische eetstoornissen: voldoen niet aan alle kenmerken)

obesitas: andere naam “vetzucht”, wordt niet in DSM-IV genoemd, is misschien meer een gewichtsstoornis dan een eetstoornis. Bij overgewicht ligt de BMI boven 25, bij obesitas boven 30. De verhouding tussen inname en verbruik van energie is ernstig verstoord.

Obesitas bij kinderen krijgt om drie redenen steeds meer aandacht in de hulpverlening:

• het is een risicofactor voor veel latere lichamelijke problemen en eetstoornissen;

• het geeft praktisch ongemak en psychische problemen;

• het is bij adolescenten en volwassenen bijna niet meer te behandelen.

Bij kinderen is obesitas beter te behandelen:

• het verkeerde gedrag is minder diep ingesleten;

• secundaire psychische en fysieke problematiek heeft zich nog amper ontwikkeld;

• het kind kan betere sociale steun (van de ouders) krijgen;

• bij een kind kan gemikt worden op gewichtsbehoud in plaats van gewichtsverlies, omdat het groeit zal het dan toch het teveel aan vet verliezen.

Obese jongens hebben minder problemen dan obese meisjes, de meeste problemen hebben ze aan het begin van de puberteit, mogelijk omdat presteren in sport in die periode belangrijk voor ze is. Obese meisjes ervaren meer problemen naarmate ze ouder worden.

Prevalentie en beloop: 40% van de volwassen Nederlandse bevolking heeft overgewicht, rond de 8,5% is obees. 15% van de kinderen heeft overgewicht, het percentage obesen neemt toe maar is niet bekend. Bij volwassenen is obesitas bijna niet meer te behandelen en brengt veel psychische en lichamelijke schade aan.

Eetbuienstoornis (“binge eating”):

• niet in DSM-IV genoemd

• een grote hoeveelheid voedsel

• wordt in zeer korte tijd (twee uur)

• in te hoog tempo naar binnen gepropt

• de eter heeft het gevoel alle controle kwijt te zijn als dit gebeurt

• hierover bestaat een groot schuld- en schaamtegevoel

• meestal ontbrak de hongerprikkel voor het begon

• dit gebeurt (bij kinderen) minstens wekelijks (DSM-IV: volwassenen: twee maal per week, gedurende zes maanden)

• compensatiegedrag, kenmerkend voor boulimia, ontbreekt: achterna wordt dus niet overgegeven, excessief gesport, laxeermiddelen gebruikt.

• Essentiële kenmerken zijn: schaamte en frequentie.

Prevalentie en beloop: eetbuienstoornis komt bij 1-2% van de volwassenen voor, bij adolescenten vermoedelijk vaker, bij jongens en meisjes even veel. 30% van de obesen heeft er last van. Bij volwassenen gaat de stoornis meestal vanzelf over, of dit ook zo is bij adolescenten en obese kinderen is onbekend.

Anorexia nervosa (“magerzucht”):

• kind kan en wil de neiging om mager te willen worden niet weerstaan;

• extreme maar irreële angst om aan te komen;

• heeft (in het begin) wel honger maar onderdrukt die;

• vertekend lichaamsbeeld: is mager maar tekent zichzelf als dik persoon;

• zowel het lichaam (ondervoed, BMI lager dan 18) als de geest (vertekend lichaamsbeeld, obsessionele angst om te eten, faalangst, perfectionisme, dwangmatigheid) zijn verstoord;

• DSM-IV: afwezigheid van minstens 4 menstruele cycli. Dit criterium is omstreden: ook jongere kinderen en jongens/mannen kunnen (bij uitzondering) anorexia hebben;

• DSM-IV: twee subtypen: a. veel bewegen en amper eten, b. amper eten, af en toe vreetbuien gevolgd door purgeren/overgeven;

• Hulp wordt niet gezocht omdat het kind zichzelf niet als ziek ervaart, het gedrag wordt steeds stiekumer omdat de omgeving het anders verhindert.

• Geen schaamte maar juist trots op controle.

Prevalentie en beloop: tussen 0,3 en 0,4% van de vrouwen tussen 15 en 30 jaar heeft anorexia, de piek ligt tussen 16 en 19 jaar: circa 1%. Buiten deze groep bestaat anorexia ook, maar is zeer zeldzaam. De gemiddelde duur van de ziekte is 7,5 jaar. Anorexia richt lichamelijk en psychisch veel schade aan en leidt bij 5 tot 10 % tot de hongerdood of suïcide.

Niet-purgerende anorexia heeft een betere prognose dan het andere subtype.

Eetstoornis NAO (Niet Anders Omschreven)(subklinische eetstoornissen):

• Subklinische groep, voldoet niet aan alle DSM-IV criteria maar heeft ernstig gestoord eetgedrag: voorbeeld anorexia bij jongens/jonge meisjes, eetbuienstoornis.

• Geschat wordt dan ongeveer 10% van de jonge vrouwen in Nederland hieraan leidt.

Boulimia nervosa (vraatzucht):

• Eetbuien: in korte tijd wordt heel veel gegeten;

• Dit wordt afgewisseld met compensatiegedrag: excessief sporten/laxeren/braken;

• DSM-IV: twee subtypen: purgerend (laxeermiddelen/diuretica, overgeven)/niet purgerend (dan als compensatiegedrag excessief bewegen)

• Gevoel geen enkele controle te hebben over dit gedrag;

• Volgt vaak op periode van anorexia of vasten;

• Obsessieve angst om dik te worden;

• Grote schaamte: gedrag vindt stiekum plaats, zelden wordt hulp gezocht;

• BMI meestal tussen 18 en 20 (normaal: rond 22,5): geen extreem laag gewicht.

Prevalentie en beloop: boulimia komt vooral voor bij meisjes en vrouwen tussen 15 en 30 jaar (1,5%). De gemiddelde beginleeftijd is hoger dan bij anorexia: rond de 18. Gemiddelde duur 7,5 jaar. Prognose is onbekend omdat de meesten (naar schatting 89%) niet in de hulpverlening terecht komen. Gebeurt dit wel, dan is na cognitieve gedragstherapie 50% minstens tien jaar vrij van symptomen. De prognose is slechter bij depressiviteit.

Co-morbiditeit van eetstoornissen:

• obesitas gaat meestal niet gepaard met andere stoornissen, uitgezonderd de groep die hulp zoekt: een hoog percentage daarvan heeft een affectieve stoornis (depressie, angst) of heeft een eetbuienstoornis;

• eetbuienstoornis gaat vaker samen met depressie;

• anorexia en boulimia komen vaak voor in combinatie met angststoornissen, depressie en persoonlijkheidsstoornissen. Bij anorexia is een grotere kans op dwanggedrag (OCS) en sociale fobie, bij boulimia is een vergrote kans op middelenmisbruik.

Differentiaaldiagnose: het onderscheid tussen eetstoormissen is niet altijd duidelijk, bij obesitas moeten stofwisselingsziekten worden uitgesloten, soms moet worden uitgesloten dat depressie de hoofdoorzaak is.

15.2 Culturele en maatschappelijke invloeden

De culturele invloeden op eetstoornissen zijn enorm: het slankheidsideaal bestaat alleen in westerse culturen.

15.3 Omstandigheden die eetstoornissen beïnvloeden

Obesitas:

Kindfactoren:

• erfelijkheid;

• verkeerd bewegingspatroon;

• laag zelfbeeld.

gezinsfactoren:

• eetstijl gezin ouders: vier “risico-eetstijlen: 1. externe eetstijl: eetgedrag wordt gestuurd door het uiterlijk van het eten, 2. emotionele eetstijl: eetgedrag wordt gestuurd door emoties, 3. dieet-eetstijl: er wordt wel/niet gegeten op basis van rationele overwegingen over calorie-inname, 4. verkeerde eetgewoonten.

• Seksueel misbruik;

• Lage SES.

Omgevingsfactoren:

• (cultureel bepaalde) eetgewoontes en ideeën over gewicht;

• beschikbaarheid (en betaalbaarheid) van voedsel;

• Slechte relaties met leeftijdgenoten.

Anorexia, boulimia:

Kindfactoren:

• erfelijkheid (biologisch/persoonlijkheidskenmerk)

• afwijkende lichaamsprocessen, oorzaak erfelijk danwel door stoornis veroorzaakt;

• persoonlijkheid: lage eigenwaarde, gebrek aan autonomie, negatief zelfbeeld. Anorexia-kinderen zijn daarnaast dwangmatig en perfectionistisch, boulimia-kinderen impulsief;

• eerdere eetproblemen/lijngedrag (anorexia) en onregelmatig eetpatroon (boulimia)

• angst voor seksualiteit en volwassen worden.

Gezinsfactoren:

• moeder heeft zelf eetstoornis;

• veel kritiek op lichaam kind;

• anorexia: veel onenigheid tussen ouders “expressed emotions” (EE) die vermoedelijk niet oorzaak, maar gevolg zijn van de stoornis bij het kind. Deze EE houden de stoornis in stand of verergeren deze;

• negatieve seksuele ervaringen (meer bij boulimia)

Omgevingsfactoren:

• cultureel bepaald slankheidsideaal;

• beroepen/sporten waarin slankheid of laag gewicht belangrijk is;

• anorexia: stressvolle situatie (“trigger”): schoolexamens, verhuizing enzovoort.

Beschermingsfactoren:

• kind: bestand tegen sociale druk, assertief, goede sociale vaardigheden, positieve eigenwaarde, goed steunend sociaal netwerk;

• gezin: vroege onderkenning, aandacht voor sociaal-emotionele ontwikkeling, acceptatie “volslank” als schoonheidsideaal, aandacht voor welbevinden in plaats van nadruk op uiterlijk.

15.4 Preventie en behandeling

Preventie obesitas:

• ideaal is een brede preventiestrategie: voorlichting over oorzaken en gevolgen van obesitas op individueel-, gezins-, school- en politiek niveau en groepsgewijze en individuele begeleiding van alle betrokkenen: kinderen, ouders, leerkrachten.

Preventie anorexia en boulimia:

• GGZ: educatieve preventieprogramma’s over oorzaken, verschijnselen, gevolgen;

• deze programma’s beogen ook verbetering van coping en zelfvertrouwen;

• informatie op school bij de vakken verzorging en gezondheidskunde;

• secundaire preventieprogramma’s, doel: leerkrachten leren stoornis herkennen en bespreken; vergroten van kennis bij ouders, leerkrachten, huisartsen.

Behandeling obesitas:

• cognitieve gedragstherapie kind, zo jong mogelijk beginnend;

• werken aan aanvaarding eigen lichaam, handhaven gewicht;

• eetdagboek om eetpatroon onder controle te krijgen;

• afsluiten contracten;

• aanleren stimuluscontrole (in welke situatie is het moeilijk goed/niet te eten);

• aanleren vaste eetstrategie (maaltijdritme, eetgewoontes);

• aanleren probleemoplossend denken, zelfcontrole, concrete gedragingen (nee zeggen)

• psycho-educatie ouders en kind;

• gezinsgesprekken;

• werken met kleine groepen kinderen;

• geen medicatie (eetlustremmers);

• in uiterste gevallen residentiële behandeling.

Behandeling anorexia:

• een brede, multimodale aanpak werkt het best;

• kinderen en adolescenten kunnen het best ambulant behandeld worden;

• bij zeer ernstige stoornis (BMI onder 13, ernstige co-morbide problematiek) zo kort mogelijk opnemen;

• psycho-educatie van ouders en kind over oorzaken, aanpak, gevolgen anorexia;

• motiveren: patiënt moet leren inzien dat ze ziek is;

• eerste doel is: herstellen van gewicht en normaal eetpatroon middels duidelijke afspraken, contracten, een en ander in volwassen overleg maar over het streefgewicht valt niet te onderhandelen, cliënt zit immers in levensbedreigende situatie;

• over het algemeen is een BMI van 19,5 de ondergrens van het streef-BMI (een normaal BMI zit tussen 20 en 25,optimaal is 22,5);

• werken met de ouders middels oudergesprekken, gezinstherapie, ouderbegeleiding. Anorexia gaat over controle. Bij jongere adolescenten (13-14) kan de ziekte een schreeuw om veiligheid zijn: ze willen dat ouders krachtig de controle over het eetgedrag -en daarmee over henzelf- overnemen. Oudere adolescenten wijzen in hun streven naar autonomie juist iedere vorm van hulp en dwang van hun ouders af. Ze ontkennen de ziekte, deze is een (verkeerde) manier om de eigen autonomie te benadrukken geworden. Bij hen moeten de ouders juist leren de betrokkenheid op een andere manier te uiten dan door bezig zijn met hun eetgedrag en gewicht.

• Individuele psychotherapie blijft vooral in het begin erg aan de oppervlakte: cognitieve gedragstherapie werkt het best. Hiermee kan worden geprobeerd om het eetgedrag te veranderen (eetdagboeken, uitdagen, belonen). Groepswerk met leeftijdgenoten met vergelijkbare problemen kan ook nuttig zijn.

• Psychomotorische therapie verbetert het lichaamsbeeld en de rusteloosheid door op lichaamsbewustzijn gerichte ontspanningsoefeningen, massage, rollenspelen, sport en spel, dans en zelfwaarneming middels spiegels en videoconfrontatie.

• Kinderen met een eetstoornis lopen risico op een sociale achterstand en faalangst. Soms moet de school daarom worden ingelicht en betrokken in de begeleiding.

• Tegen anorexia is geen medicatie.

Behandeling van boulimia:

• individuele cognitieve gedragstherapie is de laatste twintig jaar gebleken redelijk succesvol te zijn.

• Hierin wordt geleerd te observeren welke gedachten en gevoelens boven komen in een bepaalde situatie, waarna wordt gekeken of de gedachten rationeel waren. Geleerd wordt ze rationeel te herformuleren.

Hiernaast wordt gewerkt met psycho-educatie, het aanleren van normale eetpatronen, enzovoorts. Deze adolescenten zijn meestal wat ouder dan die met anorexia, om welke reden de ouders minder in de behandeling worden betrokken. Ook wordt vaker met medicatie (anti-depressiva) gewerkt, wat meestal slechts tijdelijk succes geeft.

Hoofdstuk 16: Alcohol en drugs

16.1 Algemeen

Adolescenten vertonen experimenteergedrag, hier hoort ook het experimenteren met genotmiddelen bij. Dit is normaal explorerend gedrag, maar het kan ontsporen.

Vele activiteiten verschaffen genot, onder meer door de aanmaak van “lichaamseigen genotmiddelen” als endorfinen in de hersenen. Het gebruik van genotmiddelen heeft tot gevolg dat tengevolge van niet-lichaamseigen chemische processen genot ervaren wordt.

Deze middelen worden ook wel drugs of psycho-actieve stoffen genoemd.

Naar hun werking worden ze ingedeeld in drie groepen:

• Dempende middelen: alcohol, slaapmiddelen, opiaten, cannabis;

• stimulerende middelen: cafeïne, nicotine, cocaïne, XTC, amfetamine;

• bewustzijnsveranderende middelen: LSD, cannabis, paddo’s, XTC.

Bij onderzoek naar middelengebruik wordt gekeken naar het “ooit-gebruik” (bevestigend antwoord op de vraag: “heb je ooit dit middel gebruikt?”) en naar “recent gebruik”. Gebleken is dat kinderen vanaf 11 jaar beginnen te experimenteren met middelen, vooral nicotine en alcohol. Pas op de middelbare school beginnen de experimenten met verboden middelen, zoals soft drugs.

Ooit-gebruik van alcohol en nicotine is volstrekt normaal, bij de ondervraagden ouder dan 18 had 89% ooit alcohol gebruikt, en 65% ooit gerookt (onderzoek uit 1996). Voor cannabis is dit minder gebruikelijk, slechts 40% had hier ooit mee geëxperimenteerd. Voor andere (hard-) drugs lag het (ver) onder 5%.

Een gebruikerspatroon ontstaat al vroeg in de adolescentie, ook bij hard- en soft drugs. Hier zijn het wel meer de jongens die gebruiken. Ook de zware gebruikers zijn vooral jongens.

Na het vijftiende jaar zijn er nog maar weinig veranderingen in het aantal gebruikers.

Nederlandse scholieren gebruiken vergeleken met andere Europese jongeren veel alcohol, in het gebruik van andere genotmiddelen en drugs wijken ze niet af.

Aanleg voor middelengebruik is biologisch bepaald, zowel mensen als dieren hebben hem. Genotmiddelen stimuleren de aanmaak van endorfinen in de hersenen, die een plezierig gevoel veroorzaken. In de gedeelten van de hersenen die gevoelig zijn voor deze endorfinen, hebben ook de genotmiddelen hun werking.

Het onderscheid tussen gebruik en misbruik van middelen, is dat in het tweede geval de gebruiker de controle over het middelengebruik en dientengevolge vaak over andere aspecten van zijn leven kwijt is geraakt.

Een gebruiker van middelen komt tot verslaving in een proces waarin vier fasen worden onderscheiden:

1. experimenteren: incidenteel gebruik, vooral onder invloed van leeftijdgenoten;

2. veelvuldig en ongecontroleerd gebruik: doel is nu ontspanning en tegengaan van stress. Een tolerantie (gewenning) wordt nu opgebouwd, wat leidt tot het terugtrekken uit niet-gebruikende groepen en vermindering van schoolresultaten;

3. misbruik: het middelengebruik heeft een centrale plaats, verplichtingen thuis en op school worden niet meer nagekomen;

4. verslaving: afhankelijkheid en dwangmatig gebruik: doel van het gebruik is nu het tegengaan van onthoudingsverschijnselen. Normaal functioneren niet meer mogelijk.

Tolerantie: gewenning: de gebruiker heeft steeds meer van het middel nodig om het gewenste effect te bereiken.

Onthoudingsverschijnselen: lichamelijke en/of psychische klachten bij stoppen met het middel.

• nicotine: slapeloosheid, angst, concentratieproblemen, gewichtstoename;

• heroïne: misselijkheid, braken, spierpijnen, loopneus, diarree;

craving: hunkeren: geestelijke afhankelijkheid van het genotmiddel.

De mate van verslaving en het effect van een middel zijn afhankelijk van:

• chemische eigenschappen ervan;

• dosis (hoeveelheid);

• setting (fysieke en sociale omstandigheden waarin het gebruikt wordt);

• set (lichamelijke eigenschappen, lengte gebruik, verwachtingen gebruiker).

De DSM-IV geeft een indeling van door middelen veroorzaakte stoornissen, per middel in de volgende categoriën geordend:

1. intoxicatie (vergiftigingsverschijnselen);

2. misbruik (slecht sociaal functioneren en terugkerende problemen door gebruik);

3. afhankelijkheid (lichamelijk en psychisch);

4. onthoudingsverschijnselen.

Misbruik: criteria volgens DSM-IV:

1. kan plichten niet meer vervullen;

2. gebruikt in gevaarlijke situaties;

3. gebruik veroorzaakt contact met justitie;

4. sociale problemen motiveren de gebruiker niet tot stoppen.

Afhankelijkheid: DSM-IV criteria:

1. tolerantie;

2. onthoudingsverschijnselen;

3. geen controle meer: kan niet stoppen, gebruikt meer dan gepland;

4. verkrijgen, gebruiken, herstellen kost veel tijd;

5. belangrijke dingen worden opgegeven;

6. gezondheidsproblemen worden genegeerd.

16.2 Verspreiding, verwante- en samengaande stoornissen

Prevalenties:

• alcohol: 3% volwassen Nederlanders is verslaafd;

• jongeren: geen cijfers over verslavingen bekend.

Differentiaaldiagnose, co-morbiditeit, beloop:

• middelengebruik is meestal symptoom van bredere problematiek;

• vaak voorkomende co-morbide stoornissen: ADHD, gedragsstoornissen, taal- en leerstoornissen, boulimia, schizofrenie, sociale fobie, PTSS: meestal voorafgaand;

• paniek- en angststoornissen zijn vaak het gevolg van gebruik;

• soms “zelf-medicatie”: het middel helpt een stoornis hanteerbaar te maken: alcohol helpt tegen angst, nicotine helpt ADHD-ers en schizofrenen om zich te concentreren, blowen kalmeert schizofrenen.

• Beloop: hoe vroeger het gebruik start, hoe meer comorbide stoornissen, hoe vaker en meer gebruikt wordt, hoe slechter de prognose is.

• Bepaalde groepen gebruiken meer: zwerfjongeren, tehuisjongeren, deelnemers van spijbelopvangprojecten. Op ZMOK, MLK en LOMscholen, waar veel jongeren met ADHD en taal- en leerstoornissen zijn, is het gebruik wel iets, maar niet veel hoger dan op gewone scholen.

Culturele en maatschappelijke invloeden:

• acceptatie van gebruik van een middel hangt sterk af van land, cultuur, groep;

• bij verandering van setting is middelengebruik vaak makkelijker te stoppen;

• voorbeeld: Amerikaanse soldaten in Vietnam gebruikten heroïne maar stopten relatief makkelijk na thuiskomst;

• er zijn landen en culturen waar middelengebruik bij rituelen hoort of maatschappelijk volkomen geaccepteerd is: paddo’s eten in Thailand, wijn bij het eten in Frankrijk.

Frans onderzoek van ISERM-instituut, 2001: ISERM deed onderzoek naar de schadelijkheid van drugs aan de hand van vijf criteria:

• lichamelijke afhankelijkheid;

• geestelijke afhankelijkheid;

• algemene giftigheid;

• neurologische giftigheid;

• maatschappelijke risico’s.

Aan de hand van deze criteria werden genotmiddelen naar schadelijkheid ingedeeld. Dit leidde tot de volgende rangorde:

1. alcohol, heroïne, cocaïne (schadelijkst)

2. XTC, tabak, slaap- en kalmeringsmiddelen (minder schadelijk)

3. cannabisproducten (minst schadelijk)

Als alleen gekeken wordt naar afhankelijkheid is nicotine het gevaarlijkst, gevolgd door cafeïne, opiaten, cannabis.

Uit dit onderzoek bleek dat de traditionele indeling tussen legale en illegale drugs niet klopt: (legale) alcohol is gevaarlijker dan (illegaal) cannabis.

16.3 Omstandigheden die middelenmisbruik beïnvloeden

kindniveau:

• genetische aanleg voor verslaving;

• middelengebruik moeder tijdens zwangerschap;

• door nature/nurture gevormde karaktereigenschappen als agressie, impulsiviteit;

• cognities als: laag zelfbeeld, weinig zelfvertrouwen;

• onveilige hechting;

• falen in eerdere ontwikkelingsopgaven;

• psychische stoornissen (gedrag, stemming);

• middelengebruik als zelfmedicatie voor andere stoornissen.

Ouder-/gezinsniveau:

• onvoldoende sensitiviteit en responsitiviteit bij ouders;

• opvoedingsfouten en sociale problemen in gezin;

• te strenge opvoeding waardoor experimenteren met middelen volkomen onmogelijk;

• oudere broer/zus gebruikt;

• lage SES.

Omgevingsniveau:

• verkeerde vrienden;

• verkeerde school;

• achterstandswijk;

• emigratie/vlucht.

Beschermingsfactoren zijn het omgekeerde van bovenstaande factoren.

16.4 Preventie en behandeling

Het doel van preventie kan verschillen. Bij alcohol is dat matiging van het gebruik, bij drugs wil men vooral de ermee samenhangende risico’s beperken.

Primaire preventie heeft tot doel om de vraag naar middelen zo laag mogelijk houden en zwaarder gebruik te beperken en zo lang mogelijk uit te stellen.

Dit gebeurt middels voorlichtingsprogramma’s op scholen, waarbij het effectiever is gebleken leerlingen elkaar te laten voorlichten, ervaringsdeskundigen en hulpverleners hun verhaal te laten vertellen en groepsdiscussies op gang te brengen, dan waarschuwende voorlichting door docenten te laten geven. Ook werken kleinschalige en langdurige programma’s beter dan grootschalige, kortdurende.

Secundaire preventie heeft tot doel om bij beginnende gebruikers de schade beperken door:

• adviezen;

• goede begeleiding, gebruiker moet met opvoeders op positieve wijze in gesprek blijven over het gebruik;

• hiertoe worden de ouders voorgelicht en ondersteund (ouderavonden op school, voorlichtingsfolders, specifieke opvoedingsondersteuning);

• voorlichting leerkrachten en groepsleiders in tehuizen;

• “peerpreventie” (ex-)gebruikende leeftijdgenoten geven voorlichting aan beginners;

• Schadelijk XTC-gebruik wordt tegengegaan door waarschuwing tegen foute pillen die in de verkoop zijn en gratis tests van pillen op house party’s.

Behandeling:

Deze is altijd gericht op drie aspecten:

1. afkicken;

2. behandelen co-morbide problematiek;

3. verbetering van functioneren in gezin, school, relaties.

Dit wordt gerealiseerd door een brede aanpak:

1. afkicken, eventueel in kliniek met medische hulp;

2. gezinstherapie;

3. cognitieve gedragstherapie, meestal in groepen (leren nee zeggen, sociale vaardigheden aanleren);

4. psycho-educatie van ouders en kind.

Drie stadia van gebruik vereisen een bijpassende hulpverlening:

1. geregeld gebruik/beginnend misbruik: de meningen lopen uiteen: afkicken of begeleiding van het gebruik;

2. lichamelijke afhankelijkheid: altijd afkicken;

3. verslaving: deze verdwijnt nooit. Als afkicken niet (meer) mogelijk is, komt harm reduction (beperking van de schade) in beeld: methadonprogramma’s, schone spuiten en condooms (heroïnehoertjes) verstrekken.

Bron

• Deze samenvatting is gebaseerd op de 1e druk uit 2012, en de DSM-IV.