Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 1: Een klacht… en dan?

Klachten

Een klacht is een ongewone en meestal onaangename sensatie, zoals pijn, kortademigheid, verdriet, ontevredenheid, bewegingsbeperking, etc.

Klagen

Klagen is het communiceren van de klachten. Dit gebeurt veelal verbaal. Sommige mensen kunnen zich alleen non-verbaal uiten: hele jonge kinderen, geestelijk gehandicapten, dementerende bejaarden, etc.
In de communicatie van klachten worden twee aspecten onderscheiden; het inhouds- en betrekkingsaspect.
Het inhoudsaspect heeft betrekking op wat de klager zegt. Iemand die keelpijn zegt te hebben, geeft hiermee aan dat er onaangename sensaties worden waargenomen in het keelgebied.
Het betrekkingsaspect heeft te maken met de bedoeling die de patiënt heeft met het communiceren van de klachten. Het betrekkingsaspect is vaak verborgen, omdat het niet alleen uit de verbale uitingen gedestilleerd kan worden: houding, gelaatsuitdrukking zijn vaak een belangrijk onderdeel hiervan. De arts dient ervan bewust te zijn dat het uiten van een klacht vaak meer inhoudt dan het letterlijke aspect.

Ziek-zijn

Het begrip gezondheid volgens de definitie van de WHO is: een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn. Daardoor wordt iedereen die klachten heeft ongezond verklaard, zonder dat er per se sprake is van ziek-zijn. Gezondheid zou volgens deze definitie een zeldzame toestand zijn. Echter, iemand die klachten heeft, is niet per se ziek. Zo kan een gebroken been veel pijn veroorzaken, maar zal de patiënt zich meestal niet ‘ziek’ voelen. Omgekeerd kan iemand zich ziek voelen zonder dat er duidelijke klachten zijn. Ziek-zijn heeft dus te maken met algemene malaise.
 

Ziekenrol

Het is maar de vraag of iemand die klachten heeft of zich ziek voelt, de ziekenrol aanneemt.
Iemand die accepteert dat hij ziek is, en dus een ziekenrol aanneemt, legt op z’n minst ten dele de normale activiteiten neer en legt zich toe op beter worden. De ziekenrol heeft 3 eigenschappen:

1. De patiënt wordt ontheven van zijn dagelijkse taken

2. De patiënt is niet verantwoordelijk voor zijn ziekte

3. De patiënt moet eraan (mee)werken om beter te worden

Het vervullen van de ziekenrol heeft dus een grote sociale consequenties.

Ziektegedrag

Iemand die een ziekenrol aanneemt kan al dan niet ziektegedrag vertonen. Het gaat bij ziektegedrag om de betekenis die iemand aan een klacht toekent. Vier begrippen zijn in dit verband van belang:

1. Health beliefs: ideeën, gedachten en overtuigingen van mensen over de oorzaken en gevolgen van klachten. Deze berusten op tradities, overleveringen in families of landen en groepen met bepaalde geloofsovertuigingen of leefregels. Health beliefs zijn van invloed op hoe iemand met zijn klachten omgaat. Het begrip ‘health belief’ is dynamisch. Door persoonlijke ervaringen en ideeën worden health beliefs aangepast en ingekleurd naar eigen inzicht.

2. Socialisatie: het conformeren aan bepaalde sociale normen, regels en opvattingen, waardoor ideeën over klachten, klagen, ziektegevoel en ziektegedrag ingekleurd worden.

3. Attributies: toewijzingen of koppelingen over wie of wat de verantwoordelijkheid draagt voor het ontstaan en aanhouden van de klacht en over de verwachtingen over de prognose, de ernst en behandelbaarheid.

4. Self-efficacy zegt iets over de mate waarin een persoon denkt de klachten zelf te kunnen beïnvloeden.

Ziektegedrag is een onderdeel van coping (omgang) met (lichamelijke) klachten, waarbij aanpassing aan leefomgeving, mogelijkheden en beperkingen centraal staat. Coping wordt beïnvloed door de kennis en het begrip van de patiënt met betrekking tot de ontstaanswijze van de ziekte.

Soms kan ziektegedrag een voordeel opleveren voor de patiënt (ziektewinst). Hierdoor kan de ziekenrol onbewust in stand worden gehouden.

Ziektegedrag dient drie doelen:

• Een verklaring zoeken voor de klacht: deze verklaring kan zowel rationeel als irrationeel zijn en al dan niet worden toegeschreven aan de eigen verantwoordelijkheid. Door het zoeken naar een verklaring kan echter ook radeloosheid ontstaan, als de verklaring niet gevonden kan worden.

• Een behandeling zoeken: de belangrijkste vormen van behandeling zijn zelfzorg en professionele zorg. Klachtreductie is de grootste drijfveer in ziektegedrag.

• Ziekte en/of klachten voorkomen (dit wordt soms gezondheidsgedrag genoemd). Dit gedrag is preventief en daarom het minst populair omdat het voordeel pas op lange termijn zichtbaar is. Voorbeelden zijn niet roken, veilig vrijen, etc.

Er zijn verschillende vormen van ziektegedrag.

Niets doen: het gaat vanzelf wel over doordat het lichaam zichzelf geneest (self-limiting beloop).

Leken raadplegen (lay referral system): hierbij worden familie en vrienden geraadpleegd. Ook boeken, tijdschriften en internet worden geraadpleegd waardoor de rol als hulpverlener van artsen minder exclusief wordt.

Zelfzorg: hiertoe worden alle activiteiten die iemand onderneemt ter vermindering van de klachten gerekend, zonder hulp van professionals in te schakelen. Zelfzorg kan voorkomen in drie varianten:

• preventief, door niet te roken of het systematisch dragen van een autogordel

• informatief, door informatie van bijvoorbeeld het internet te gebruiken

• curatief, door zelfbehandeling

Zelfredzaamheid en zelfzorg worden gestimuleerd door huisartsen.

Professionele hulp zoeken: de factoren die van invloed zijn op de beslissing om professionele hulp in te roepen zijn:

• persoonskenmerken, zoals leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, familiestructuur en beroep

• het sociale netwerk, zoals sociale steun en reactie van omgeving

• klachtgerelateerde aspecten, zoals angst in relatie tot de klacht en de ervaren ernst van de klacht

• bestaande en voorafgaande ziekten en opvattingen of gevoelens, bijvoorbeeld cognitie, attitude, perceptie van de bereikbaarheid van hulp, geloof in nut, tevredenheid en self-efficacy

De SCEGS (somatische aspecten, cognities, emotionele reacties, gedragsmatige aspecten, sociale aspecten) zijn verschillend bij alle individuen en veroorzaken daarmee een diversiteit in consumptiegeneigdheid en consumptienoodzaak met betrekking tot professionele hulp. Daarnaast is de consumptiemogelijkheid een belangrijk aspect. Immers bepaalt dit, samen met de hiervoor genoemde factoren, de drempel om professionele hulp te zoeken. Het is voor een arts van belang om bij de eerste verkenning van de problemen die de patiënt presenteert, deze categorieën systematisch uit te vragen.

Ziekte

Het hebben van een ziekte betekent dat er meetbare biomedische afwijkingen van het normale fysiologische functioneren aanwezig zijn. Het hoeft echter niet gepaard te gaan met klachten of zich ziek voelen. Klachten, klagen en ziek-zijn zijn dus niet onlosmakelijk met elkaar verbonden.

Wat iemand als klacht ervaart wisselt van persoon tot persoon, en staat onder invloed van tijd en cultuur. ‘Normaal’ in de geneeskunde wordt gedefinieerd op grond van een statistische kans. Biologische variabelen (zoals gewicht, Hb en bloeddruk) worden normaal beschouwd wanneer zij binnen de grens van 95% van de gemeten waarden rondom het gemiddelde vallen, zoals vastgesteld bij gezonde personen. Wie deze gezonde personen zijn en hoe de mate van gezondheid wordt beoordeeld, is sterk afhankelijk van maatschappelijke en culturele tendensen. De begrippen ‘normaal’ en ‘gezond’ zijn in de geneeskunde dus allesbehalve objectief. Zo kregen drukke kinderen in de jaren tachtig, de diagnose ‘Minimal Brain Damage’ (neurologisch), en later het label ‘Attention Deficit Hyperactivity Disorder’ (psychiatrisch).

Steeds vaker worden menselijke problemen als ziekte beschouwd. Het British Medical Journal publiceerde in 2002 daarom een lijst van twintig ‘non-diseases’. Non-disease werd hierbij gedefinieerd als een menselijk probleem of proces, dat door sommigen ziekte wordt genoemd, maar waarbij het voor andere mensen beter is als het probleem juist geen ziekte-etiket krijgt. Onder het begrip non-disease vallen: veroudering, kaalheid, lelijkheid, sproeten, zwangerschap, etc.

Artsen moeten beseffen dat het niet alleen om ziekte draait, maar ook om mensen in het geheel. Niet alleen de biologische dimensies zoals pijn of koorts, maar ook de sociale dimensies als ziektegedrag of de vraag naar zorg, en psychologische dimensies als attributie en health beliefs spelen een rol. De integratie van deze drie dimensies in het biopsychosociale model geeft de arts de mogelijkheid om een ziekte in integrale zin te analyseren. De nadruk ligt hierbij op het leren begrijpen en interpreteren van klachten en ziekten door expliciet aandacht te geven aan de psychosociale aspecten, namelijk cognities, emoties en gedrag. Medisch-wetenschappelijke kennis is nodig om tot goede diagnostiek en behandeling te komen.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 2: Van klacht naar probleem

Vijf van de meest voorkomende klachten in de bevolking zijn moeheid, hoofdpijn, slecht slapen, pijn in de nek, schouder of bovenrug en een verstopte neus, terwijl als de meest genoemde reden voor een huisartsbezoek hoesten genoemd wordt. In ongeveer 80% van de gevallen wordt de klacht in een consult afgehandeld.
Specifieke kenmerken van de Nederlandse huisartsgeneeskunde zijn de volgende:

De huisarts heeft een vast bestand van gemiddeld 2500 patiënten die op naam staan ingeschreven, voor wie de huisarts 24 uur per dag bereikbaar is. De huisarts beheert de medische gegevens en de risicofactoren van de patiënt en hij heeft een poortwachterfunctie voor de tweede lijn; specialistische zorg.

Begrippen:

Poortwachter: De huisarts bepaalt, meestal samen met de patiënt, of en naar welke specialist verwezen wordt. Hiermee heeft de arts een poortwachterfunctie die de toegang tot de tweede lijn bewaakt.

Verwachtingen van de patiënt: Wat de patiënt denkt dat er gaat gebeuren. Verwachtingen ontstaan op grond van eerdere ervaringen of van ‘horen zeggen’ en worden beïnvloed door cultuur, media en de dokter zelf. Mensen denken vaak dat de geneeskunde (bijna) alles kan, dat iedereen onbeperkt recht heeft op de meest geavanceerde zorg en dat er geen fouten gemaakt mogen worden.

Wensen: Wat de patiënt wil dat er gebeurt.

Demands: Wat de patiënt van een arts of de gezondheidszorg vraagt.

Needs: Wat de patiënt of bevolking nodig heeft vanuit medisch perspectief.

Een arts tracht de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt te bevorderen. Hiervoor zijn vijf stappen noodzakelijk:

1. De arts wil begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent.

2. De arts wil een diagnose stellen.

3. De arts wil een goede behandeling kiezen.

4. De arts tracht de therapietrouw te bevorderen.

5. De arts wil patiënten tevreden stellen.

De eerste stap wordt ook wel vraagverheldering genoemd. Hiermee wordt bedoeld het achterhalen met welke bedoeling de patiënt de arts consulteert door het antwoord te zoeken op de volgende vragen:

• Wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil?

• Welke verwachtingen en wensen heeft de patiënt over de manier waarop die hulp gegeven kan worden en over de rol van de arts daarbij?

Door aan het begin van het consult de patiënt enige tijd aan het woord te laten, krijgt deze de ruimte om vragen, wensen en verwachtingen te uiten. Nadat de patiënt zijn verhaal heeft gehouden, is het belangrijk dat de arts de hulpvraag expliciet bespreekt (‘Dus als ik het goed heb begrepen, komt u vanwege …’). Zolang dit niet is gedaan bestaat de kans op interpretatieverschillen tussen arts en patiënt.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 3: Van probleem naar differentiële diagnose

Een van de methodes waarmee een arts tot een diagnose kan komen is de hypothetisch-deductieve methode. Deze methode kent een aantal stappen:

Stap 1: Het genereren van een differentiële diagnose.

De arts stelt een lijst op met de mogelijke oorzaken van de klacht (differentiële diagnose).

Stap 2: Het aanbrengen van hiërarchie in de differentiële diagnose.

Kennis over de medische voorgeschiedenis van de patiënt en diens eigenschappen en sociale omstandigheden, speelt een belangrijke rol in het vaststellen van de hiërarchie van waarschijnlijke diagnoses. Incidentie van een ziekte, geslacht en leeftijd zijn andere belangrijke factoren in het aanbrengen van hiërarchie. De meest waarschijnlijke diagnoses worden bovenaan de lijst geplaatst, daaronder de minder waarschijnlijke diagnoses die wel belangrijke implicaties hebben en de minst waarschijnlijke onderaan.

Stap 3: De gang van differentiële diagnose naar diagnose.

Hierbij wordt deductie toegepast. Deductie houdt in dat door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en soms aanvullend onderzoek, wordt uitgezocht welke aandoening uit de differentiële diagnose verantwoordelijk is voor de klacht.

Medisch studenten hebben vaak moeite met redeneren van klacht naar diagnose, omdat het onderwijs en de leerboeken vaak het omgekeerde doen (presentatie van de diagnose met bijbehorende klachten). Door praktijkervaring en casusbesprekingen leren medische studenten uiteindelijk wel hoe ze hun kennis op bruikbare manier kunnen toepassen. Het model dat door onderzoekers is ontwikkeld om te beschrijven hoe kennis wordt opgeslagen en omgezet tot bruikbare vorm, is als volgt:

1. het leren van geïsoleerde brokken kennis

2. het systematisch leggen van verbanden tot een netwerk van kennis

3. het ontwikkelen van ziektescripts: patroonherkenning van een ziekte en haar manifestaties

4. het in de praktijk leren omgaan met complexe en atypische ziektescripts

factoren

Diagnostiek van Alledaagse Klachten: Buikpijn, acute

Met acute buikpijn wordt bedoeld buikpijn die korter dan een week bestaat. Het heeft een groot scala aan oorzaken, variërend van onschuldig naar levensbedreigend. Met acute buik worden meestal gevallen aangeduid waarbij de diagnose onzeker is en met spoed een medische beslissing in het ziekenhuis noodzakelijk is. Acute buikpijn komt vaak voor in de huisartspraktijk en vereist van de huisarts dat hij snel de spoedgevallen onderkent en deze naar de juiste specialist verwijst. De mortaliteit van de patiënten met acute buikpijn die op de Spoedeisende Hulp terecht komen, bedraagt circa 5%.

Pathofysiologie

Verschillende processen kunnen acute buikpijn veroorzaken:

• Peritonitis: ontsteking van het peritoneum, kan lokaal ontstaan door ontsteking van een orgaan. Begint met vage klachten zoals misselijkheid en weinig eetlust, waarna buikpijn rond de navel, braken en temperatuurverhoging ontstaan. Pijn, temperatuur en ziektegevoel blijven toenemen. Peritonitis door een perforatie heeft vaak een acuut begin.

• Obstructie: obstructie van holle organen met glad spierweefsel in de wand (galwegen, urinewegen) leidt tot contractie van de wand, waardoor koliekpijn ontstaat. Deze is krampend en moeilijk te lokaliseren.

Differentiële diagnose

• Prikkelbare darm syndroom (PDS): gekenmerkt door buikpijn en veranderingen in defecatiepatroon.

• Gastro-enteritis: ontsteking van het gastro-intestinale systeem, meestal door een virus, bacterie of toxine, gekenmerkt door misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik en diarree. Soms is er koorts.

• Maagklachten: ulcus (pijn in de bovenbuik die ’s nachts toeneemt en afneemt na eten en antacida inname), maagcarcinoom (haematemesis).

• Urineweginfectie/urolithiasis: cystitis gaat gepaard met vage pijn in de onderbuik, mictieklachten (pollakisurie, strangurie, dysurie), pyelonefritis met koorts, pijn in de rug en flank en slagpijn in de nierloge, urolithiasis gaat gepaard met koliekpijn en soms braken en hematurie.

• Obstipatie

• Diverticulitis: recidiverende ontsteking van de wand van het colon die gepaard gaat met pijn in de linkeronderbuik en wisselende defecatie.

• Cholecystitits/cholelithiasis: cholelithiasis (afsluiting van de galwegen) uit zich in koliekpijn met misselijkheid, braken en bewegingsdrang. Acute cholecystitis is een ontsteking van de galblaas die gepaard gaat met pijn in de rechterbovenbuik, koorts, misselijkheid, braken en lokale peritoneale prikkeling.

• Acute appendicitis: aanvankelijk pijn in de bovenbuik gepaard met misselijkheid of braken, later zakt de pijn naar de rechteronderbuik.

• Pelvic inflammatory disease (PID): endometritis of salpingitis, meestal veroorzaakt door een seksueel overdraagbaar micro-organisme. De infectie verloopt vaak subacuut, met klachten als koorts, pijn in de onderbuik, geelgroene fluor, slingerpijn en drukpijnlijke uterus. Infectie met chlamydia is berucht vanwege het symptoomloze beloop.

• Spiercontusie: goed te lokaliseren, pijn neemt toe wanneer buikspieren worden aangespannen.

• Hernia inguinalis: kan heftige pijn veroorzaken wanneer deze beklemd raakt.

Betekenis van voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek

Voorgeschiedenis: eerdere operaties (in verband met adhesies), familiaire afwijkingen (coloncarcinoom, mediterrane koorts), ziektegevallen in de omgeving (gastro-enteritis) en eerdere episoden met buikpijn zijn belangrijk om uit te vragen.

Anamnese: koliekpijn wijst op galstenen, nierstenen of darmobstructie; uitstraling naar de rug wijst op galstenen, ulcuslijden, pancreatitis en aneurysma; uitstraling naar de lies wijst op nierstenen; verschuiving van de pijn naar rechtsonder wijst op acute appendicitis; hoge koorts wijst op peritonitis, pyelonefritis en salpingitis.

Lichamelijk onderzoek: een erg zieke indruk en stilliggen passen bij perforatie, peritonitis en shock. Bewegingsdrang is kenmerkend voor koliekpijn. Icterus wijst op een lever- of galwegaandoening. Temperatuur: ± 38º C past bij acute appendicitis, hogere temperaturen bij peritonitis, salpingitis en pyelonefritis. Auscultatie: verzwakte peristaltiek wijst op peritoneale prikkeling. Percussie: pijnlijk bij peritoneale prikkeling; opgeheven leverdemping bij vrije lucht in de buikholte door perforatie van maag of darm. Palpatie: drukpijn wanneer palpatie ter plaatse van de aandoening pijn veroorzaakt.

Alarmsymptomen in de eerste lijn

• hypotensie of shock

• pulserende tumor in de bovenbuik

• plankharde buik

• hoge koorts

Collegeaantekeningen

PD ‘Levertransplantatie’ (4 september 2013)

De inmiddels 48-jarige patiënt was altijd gezond. Ook in haar familie kwamen geen erfelijk overdraagbare ziekten voor.

Toen zij op 19-jarige leeftijd in drie maanden tijd 15 kilo aan lichaamsgewicht aankwam, last kreeg van jeuk, haar ogen een gele kleur kregen en erg moe was, besloot zij naar de dokter te gaan. De dokter onderzocht haar bloedwaarden. Uit dit bloedonderzoek bleek dat haar lever niet optimaal werkte. Deze mevrouw lijdt aan een auto-immuun ziekte, dat wilt zeggen: haar eigen lichaam zet zich af tegen haar lever. De artsen wisten echter niet hoe zij deze mevrouw goed konden helpen en zij werd naar huis gestuurd met medicijnen.

Op 22-jarige leeftijd kwam deze patiënt op de lijst van levertransplantaties te staan. Na vijf jaar was er een donorlever beschikbaar. De overlevingskans na een levertransplantatie was 75%, toch nam zij het besluit om deze transplantatie aan te gaan, aangezien zonder lever leven niet mogelijk is. De patiënt werd voor de levertransplantatie getest op griep en andere ziekten; wanneer zij een griep of een andere ziekte (ontsteking) had mocht zij niet geopereerd worden. De patiënt had geen griep en/of een ziekte, dus mocht zij geopereerd worden. Deze levensreddende operatie duurde 12 uur. Vervolgens moest zij drie dagen lang op de intensive care liggen. Daarna bleef zij nog zes weken lang in het ziekenhuis. Gedurende haar verblijf in het ziekenhuis kreeg zij zowel psychische als lichamelijke hulp.

Na één jaar kon zij het normale leven weer oppakken, maar ze voelt zich niet zoals een doorsnee 48-jarige vrouw zich voelt. Ze heeft beduidend minder energie dan een gemiddelde vrouw, is erg gevoelig voor de griep, moet levenslang medicijnen slikken en moet vaak op controle komen in het ziekenhuis.

PD ‘Blindedarmontsteking’ (5 september 2013)

Toen deze 18-jarige jongen 15 jaar oud was, werd hij wakker met heftige, continue en een vreemde pijn in zijn rechteronderbuik. Ook was hij erg beroerd en had hij 38 graden koorts. Hij had wel eens eerder buikpijn gehad, maar deze keer was de pijn heel heftig en voelde de pijn ongewoon aan.

Nadat hij niet meer kon bewegen van de pijn, besloot zijn moeder de huisartsenpost te bellen. Zij kreeg de mededeling om meteen langs te komen. Onderweg werd de pijn in de rechteronderbuik alsmaar heviger.

In de huisartsenpost werden een aantal vragen gesteld over zijn klachten. Uit deze anamnese bleek dat zijn urine een normale kleur had en er niks opvallend was aan zijn ontlasting. Wel gaf de patiënt duidelijk aan dat bij bewegen de pijn alsmaar heviger wordt.

Aangezien de pijn plotseling is ontstaan en bij bewegen van het lichaam de pijn erger wordt, dacht de arts aan de diagnose blindendarmontsteking (= appendicitis). Om deze diagnose vast te stellen werd een echo gemaakt. Uit deze echo werd vast gesteld dat het inderdaad om een appendicitis gaat.

De patiënt werd gelijk geopereerd, om een mogelijke uitbreiding van de ontsteking te voorkomen. Na één dag in het ziekenhuis te hebben gelegen, mocht hij weer naar huis. Na één week moest hij op controle bij de huisarts. Hij had geen pijn meer van zijn buik, maar hij gaf wel aan dat zijn conditie slechter was geworden.

PD ‘Spastische darm’ (5 september 2013)

Op 16-jarige leeftijd kreeg deze patiënt uit het niets hevige krampen en steken in haar maag. Na ongeveer een uurtje was deze pijn gezakt naar haar rechter onderbuik ook kon zij amper meer bewegen. Zij had wel eens eerder last van krampen gehad, maar dit keer voelde de pijn anders aan.

Aangezien de pijn niet meer te verdragen was, besloot zij de huisartsenpost te bezoeken. Onderweg naar de huisartsenpost werd de pijn heviger. Op de huisartsenpost werd de benodigde anamnese afgelegd. Uit deze anamnese bleek dat zij naast de hevige pijn geen andere bijwerkingen had zoals koorts of braken.

De arts besloot haar door te verwijzen naar het ziekenhuis, om haar bloed te onderzoeken en een echo te laten maken. Uit de echo bleek dat haar blindedarm was opgezet, maar er waren geen ontstekingswaarden in haar bloed te vinden. Hieruit kon geconcludeerd worden dat zij geen appendicitis (blindedarmontsteking) had, want dan zouden er ontstekingswaarden in haar bloed aanwezig zijn. Haar moeder gaf aan dat het waarschijnlijk om een obstipatie gaat, maar de artsen gaven hier geen gehoor aan. De artsen besloten de ‘tijd als diagnose’ te nemen en de volgende ochtend opnieuw een echo te laten maken.

De volgende ochtend werd opnieuw een echo gemaakt. Uit deze echo bleek dat de blindedarm niet meer opgezwollen was. De artsen gaven haar medicijnen tegen obstipatie en inderdaad de pijn nam af. De diagnose werd vastgesteld: een spastische darm. In deze casus is dus duidelijk te merken dat de artsen veel eerder en beter hadden moeten luisteren naar haar moeder. De patiënt heeft nu minder last van verstoppingen doordat zij nu een speciaal eetpatroon heeft. Achteraf bleek dat deze patiënt altijd al last had van verstoppingen, maar in de anamnese werd hier niet duidelijk naar gevraagd: wat voor deze patiënt ‘normaal’ was en wat ‘abnormaal’. Hieruit valt te concluderen dat het goed communiceren met een patiënt de basis is voor juist te kunnen handelen.

HC ‘Met een klacht naar de dokter’ (5 september 2013)

Een patiënt heeft verwacht dat de arts de juiste diagnose stelt, een effectieve behandeling uitvoert en goede zorg verricht.

De beleving van de patiënt is erg belangrijk. Er zijn een aantal belangrijke uitgangspunten bij een huisartsenbezoek. De patiënt moet zijn verhaal kwijt kunnen en zich gehoord voelen. Als arts heb je ook het doel om de patiënt te begrijpen, een diagnose te stellen, behandeling te kiezen en de patiënt tevreden te stellen.

Het belangrijkste doel van een dokter is het bevorderen van subjectieve en objectieve gezondheid. Door middel van medische kennis, juist redeneren en goed te communiceren kan dit doel bereikt worden. Hierbij moet de arts vooral letten op de volgende 5 afspecten:

• Wat betekent de klacht voor het dagelijksleven van de patient.

• De juiste diagnose stellen.

• Een goed voorstel voor een behandeling.

• Het bevorderen van therapietrouw.

• Het tevreden stellen van de patient
   

Om het consult zowel patiëntgericht (opvattingen, wensen) als ziektegericht (diagnosestelling) te maken, wordt naar het SCEGS model gekeken:

• Somatische aspecten (lichamelijke klachten)

• Cognitieve aspecten (overtuiging, gedachte, verwachting van de patiënt)

• Emotionele aspecten (zorg, angst, irritatie)

• Gedragsmatige aspecten (wat doet iemand om de klacht te verergeren / verminderen)

• Sociale aspecten (gezin, omgeving, werk)

Een consult bestaat dus uit verschillende aspecten:

• Inleiding

• Reden van het bezoek

• Vraagverheldering met behulp van de SCEGS (Patiënt staat centraal: wat zijn de verwachtingen en wensen? Vaak door middel van open vragen)

• Speciële anamnese (diagnostisch aspect met gerichte vragen, afgaande op de hoofdklacht)

• Algemene anamnese (gaat alle tractus af en geeft een beeld van de gezondheidstoestand van de patiënt)

• Eventueel lichamelijk onderzoek.

• Afsluiting (evaluatie. Wat vind ik, hoe verklaar ik het, maar wat vond u eigenlijk)

Er is ALTIJD een vervolgafspraak. De vervolgafspraak kan ook zijn: “we zien elkaar niet terug, tenzij…”.

Belangrijk is dat tijdens het gesprek je niet moet proberen te ‘puzzelen’ of te ‘redden’. Het gaat erom dat de patiënt zijn verhaal kwijt kan. Er zijn dus twee aspecten:

• Inhoudelijke aspect (letterlijke klacht)

• Betrekkelijke aspect (wat de bedoeling is met het meedelen)

Health belief = ideeën van mensen met betrekking tot de gevolgen en oorzaken van klachten. Iedereen denkt er anders over. Het is belangrijk als arts deze opvattingen te weten, dit bevordert het begrip en de mate waarin een patiënt advies opvolgt.

Attributies = waardoor deze klacht veroorzaakt is.

Selfefficacy = de mate waarin de patiënt zelf zijn/haar klacht kan verminderen.

HC ‘Anamnese en lichamelijk onderzoek’ (6 september 2013)

Als arts moet je verschillende kwaliteiten bezitten om een anamnese (het uitvragen van de geschiedenis en klacht) te houden. Je moet de goede vragen stellen maar ook met de patiënt meeleven en meedenken. Je moet dus niet alleen de ziekte behandelen, maar ook de patiënt. Om te kijken wat de klachten van de patiënt zijn, gebruiken we de algemene anamnese. Deze bestaat uit de tractus anamnese, speciële anamnese en het lichamelijk onderzoek (LO).

Bij de tractus anamnese gaat de arts elke tractus (orgaansysteem) na en kijkt of er klachten voorkomen. Ze kunnen de artsen bedenken in welke tractus ze de klacht kunnen plaatsen: waar heeft de klacht eigenlijk mee te maken? De algemene anamnese begint met de tractus anamnese.

De speciële anamnese kijkt naar de 7 dimensies van de hoofdklacht.

Deze 7 dimensies zijn:

• Lokalisatie (waar vindt de klacht plaats, waar heeft de patiënt pijn)

• Kwaliteit (wat is de klacht)

• Kwantiteit (hoe erg en hoe vaak komt de klacht voor)

• Tijdsverloop (wanneer is de klacht begonnen)

• Context (op welke momenten / onder welke omstandigheden treedt de klacht op)

• Factoren van invloed (zijn er handelingen die de klacht verergeren of verminderen)

• Begeleidende verschijnselen (zijn er nog andere klachten bijgekomen en heeft de patiënt zelf een verklaring).

Wanneer het nodig is begint de arts met het lichamelijk onderzoek. Dit gaat via een paar vaste stappen:

• Inspectie (kijken)

• Palpatie (voelen. Let hierbij op de reactie van de patiënt).

• Percussie (bekloppen van het lichaamsoppervlak)

• Auscultatie (luisteren naar hart en longen)

Het stappenplan van het lichamelijk onderzoek van de buik is een uitzondering, dit stappenplan verloopt via een andere volgorde:

• Inspectie (kijken)

• Auscultatie (luisteren naar hart en longen)

• Percussie (bekloppen van het lichaamsoppervlak)

• Palpatie (voelen. Let hierbij op de reactie van de patiënt).

In principe zou je denken dat nu de gehele anamnese voltooid is. Echter, nu heeft de arts zich alleen op de ziekte gericht. Ook de achtergrond van de patiënt moet meegenomen worden in het introductiegesprek (zie hc ‘met een klacht naar de dokter’).

PD ‘Het geneeskundig proces’ (6 september 2013)

De patiënt heeft al van jongs af aan last van overgewicht. Hij is als kind ooit opgenomen in het ziekenhuis waar hij onder begeleiding sportte en gewicht verloor. Dit heeft hij zelf echter niet door kunnen zetten. Hij duidt zichzelf aan als ‘emotie-eter’. Op 25-jarige leeftijd bezocht hij de huisarts omdat hij last had van een rughernia door overbelasting, een trombosebeen en longembolie. De patiënt kreeg bloedverdunners voor de behandeling van het trombosebeen.

Later kreeg de patiënt ’s ochtends vaak last van een droge mond en dorst, wat wees op slaap apneu. Ook stopte de patiënt ’s nachts af en toe met ademen, had de patiënt last van hypertensie (hoge bloeddruk) en last van de kniegewrichten door slijtage. Hij kreeg pillen voor de hoge bloeddruk en probeerde meerdere diëten uit om af te vallen, maar dit lukte niet tot nauwelijks.

De patiënt wilde graag een maagband om hem te helpen met afvallen. Hij wilde geen maagverkleining, omdat hij bang was voor te veel complicaties. Toch werd besloten een gastric bypass (maagverkleining) te doen, aangezien vloeibare voedingsproducten zoals sapjes, yoghurt en ijs makkelijk door de maagwand heen zouden kunnen glippen. Het BMI van de patiënt was tegen de 40 aan, dus kwam de patiënt in aanmerking voor een gastric bypass. Als gevolg van deze operatie mag de patiënt absoluut geen koolzuurhoudende dranken, gesmolten kaas en fruitdranken meer.

Na de operatie is de patiënt flink wat kilo’s kwijt geraakt, zijn alle genoemde klachten afgenomen of geheel verdwenen en kan de patiënt meer van zijn leven genieten. Wel heeft de patiënt af en toe nog moeite met snoepen. Om alles goed te laten verlopen is de patiënt nog onder begeleiding van een diëtist, psycholoog en arts.

HC ‘Medische ethiek’ (6 september 2013)

Hoe meer levensreddende machines uitgevonden werden in de vorige eeuw, hoe meer ethische vraagstukken dit met zich mee bracht. Ten eerste waren levensreddende machines schaars, zodat niet iedereen geholpen kon worden en ten tweede werd de vraag: Wat medisch haalbaar is, moeten we dat wel willen?
Ethiek gaat over de fundamentele belangen van mensen. Ethiek is de leer van de moraal. De moraal betreft de waarden en normen die wij in de praktijk nastreven en hanteren.

Er zijn verschillende soorten ethiek. De medische ethiek gaat over de fundamentele belangen van de mensen in de gezondheidszorg.

Veel voorkomende medisch ethieke onderwerpen zijn: abortus, euthanasie, genetica, staken van behandeling, recht op behandeling, wachtlijsten, etc.

In de medische ethiek wordt veel gebruik gemaakt van morele principes bij het maken van keuzes en om het handelen aan te toetsen. De meest belangrijke principes zijn die van het:

• Niet schaden

• Goed doen

• Rechtvaardigheid

• Respect voor zelfbeschikking

HC ‘Artseneed’ (6 september 2013)

Een belofte die iemand aflegt voordat hij/zij de overgang maakt van niet-ingewijde tot ingewijde noemt men een eed.

De twee doelen van de artseneed zijn:

• Bij de beroepsgemeenschap van artsen toetreden.

• De waarden en normen van het beroep arts onderschrijven.

De twee belangrijkste aspecten aan de artseneed zijn:

• De interne regeling (artsen onderling / binnen de beroepsgroep)

• De externe regeling (relatie met patiënten / PR / relatie met de maatschappij)

Sinds 2003 is de artseneed geen wettelijke plicht meer. Ondanks dat de eed geen wettelijke plicht heeft, wordt de eed nog steeds afgelegd. Om de volgende redenen wordt de eed nog steeds afgelegd:

• de eed is een reflectie moment

• rite de passage (de overgang van niet-ingewijde tot ingewijde)

• tot een bijzondere beroepsgroep toetreden

• het is een ceremonie / ritueel

Met name in de oude eed (Hippocrates) staat de arts centraal. Omdat de patiënt ook centraal moet staan in de eed, is de eed in 2003 verandert. Nu staat niet alleen de arts centraal, maar ook de patiënt. De belangrijkste 4 principes die in de nieuwe eed staan zijn: rechtvaardigheid en gelijkheid, het goed doen, niet schaden en respect voor autonomie.

HC ‘beroepsrollen: de goede dokter’ (9 september 2013)

Een goede dokter moet zowel patiënt- als ziektegericht zijn.

Er zijn altijd lastige discussiepunten rondom professioneel gedrag.

De CanMeds beschrijven de verschillende artsenrollen.

de rol/de eigenschap:

• Medical expert: medisch handelen
• Communicator: communicatie
• Collaborator: samenwerking
• Scholar: kennis/wetenschap
• Health advocate: maatschappelijk handelen
• Manager: organisatie
• Professional: professionaliteit

Professioneel gedrag is in overeenstemming met de normen en waarden en is belang voor het basisvertrouwen.

De attitude is de binnenkant en het gedrag is de buitenkant van iemand. De attitude wordt gevormd door allemaal factoren, zoals normen en waarden, ervaring en persoonlijkheid.

Het is belangrijk om snel naar de patiënt toe te gaan als je een fout hebt gemaakt. Niet alleen om je verontschuldigingen aan te bieden, maar ook om de patiënt zijn verhaal te laten doen, de verantwoordelijkheid te nemen en zelfs om je eigen gevoel te verbeteren: vaak heeft de patiënt er een ander idee over.

Professioneel gedrag heb je nodig in hoe je omgaat met:

• werk
• anderen
  • patiënten
  • collega's
• jezelf

Onprofessioneel gedrag is het gevolg van gebrek aan een paar punten: nauwgezetheid, instructies opvolgen, leergierigheid en efficiëntie.

Ook verwachten patiënten van alles van hun arts, zoals voorlichting en begrip.

HC ‘Juridische aspecten’/ ‘Arts-patiënt relatie vanuit het recht’ (10 september 2013)

Wat regelt het ( gezondheids)recht?
Rechtsnormen:
Wetten zijn regels die we laten optekenen. We vinden bepaalde zaken soms wel heel nastrevenswaardig, maar er is wel een extra duwtje nodig om te zorgen dat mensen die zaken dan ook echt naleven. Daarom worden er wetten gemaakt.
Algemene kenmerken van het Nederlands recht:
- schrijft gedrag en handelwijzen voor
- de regels moeten bekend zijn en gepubliceerd
- de regels moeten afdwingbaar zijn.
Je moet iets weten van het recht omdat iedereen geacht wordt de wet te kennen en de gezondheidszorg te maken heeft met veel regels. Dit is omdat het recht de zwakkeren (in dit geval de patiënten) probeert te beschermen. De rechten en plichten over en weer moeten duidelijk zijn en er moet een goede kwaliteit van zorg zijn.
Er zijn meerdere rechtsgebieden. Het publieksrecht is een verticaal recht, het gaat over de wetten en verplichtingen tussen overheid en burger. Hieronder valt de wet BIG en het strafrecht. Het privaatrecht/civielrecht is horizontaal, het gaat over de wetten tussen burgers. Hier valt de WGBO onder. Gezondheidsrecht is het recht met betrekking tot de gezondheidszorg en de verhoudingen die zich in de gezondheidszorg afspelen. Het bepaalt hoe een ziekenhuis de kwaliteit van zorg moet waarborgen, wie zich arts mag noemen, wie geneeskundige handelingen mag verrichten en beschrijft de relatie arts-patiënt.
Wat is het doel van de wet BIG?
Het doel van de wet BIG is het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsbeoefenaren. Het uitgangspunt hierbij is de burgers te beschermen tegen onzorgvuldig en ondeskundig handelen en om de keuzevrijheid van patiënten met betrekking tot behandelaars te waarborgen.

In de Wet BIG zijn de volgende belangrijke artikelen opgenomen: de titelbescherming, deze voorbehouden handelingen (de geneeskundige handelingen waarvan het verrichten voorbehouden is aan artsen), verplichting tot het leveren van verantwoorde zorg, toezicht en handhaving (tuchtrecht)en het beroepsgeheim.
Wat regelt de WGBO?
De relatie arts-patiënt is een overeenkomst tot geneeskundige behandeling. Deze is geregeld in de WGBO. De Wet op de Geneeskundig Behandeling Overeenkomst staat in het burgerlijk wetboek en is een regeling, geen echte wet. Het staat onder het hoofdstuk overeenkomsten. In de WGBO staan regels en richtlijnen met betrekking tot goed hulpverlenerschap, medisch beroepsgeheim, dossierplicht(wat er in moet staan en hoe), informatievereiste en het toestemmingsvereiste.

Het uitgangspunt van de WGBO is dat er geen verrichting zal zijn zonder toestemming. Alleen na voldoende informatie (informed consent) en expliciete toestemming worden (ingrijpende)operaties en wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd. Impliciete toestemming is voldoende bij niet ingrijpende, gangbare verrichtingen, zoals in de keel kijken bij diagnosticeren. Expliciete toestemming wordt vaak mondeling gevraagd, maar moet schriftelijk bij wetenschappelijk onderzoek, erg risicovolle verrichtingen en dubieuze behandelingen. Een uitzondering op de geïnformeerde toestemming is de noodsituatie.
Wat houdt Informed consent in? Het informed consent is een uitwerking van artikel 10 en 11 van het grondrecht. Artikel 10: ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer, en artikel 11: ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam.

Welke informatie moet minimaal worden gegeven voordat sprake kan zijn van informed consent? Er moet informatie worden gegeven over het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. Dit moet wat betreft de aard en het doel van onderzoek en behandeling, gevolgen en risico’s van onderzoek en behandeling, alternatieven van de behandeling, en de gezondheidstoestand en vooruitzichten van de patiënt.
Je moet de patiënt vertellen wat een gemiddelde patiënt zou willen weten. Je vertelt van de behandeling de redelijke alternatieven en de meest voorkomende risico’s. De informatie moet op een duidelijke wijze worden gegeven, dat wil zeggen dat de patiënt het begrijpt, in principe mondeling. Schriftelijke informatie wordt gegeven als aanvulling of op verzoek van de patiënt. Alleen een brochure is niet voldoende. Patiënten hebben ook het recht dingen niet te willen weten. Dit speelt vooral in de genetica.

Door wie en hoe moet toestemming voor behandeling worden gegeven?
Bij minderjarigen vindt men dat je niet in staat bent tot een redelijke afweging van je belangen ter zake (wilsonbekwaam); dat je dus niet bekwaam bent om een bepaalde beslissing te nemen. Tot 12 jaar vindt men dat de gezagdragende ouders moeten beslissen. Aan het kind moet vooraf wel informatie worden gegeven. In de leeftijd van 12-16 jaar is er toestemming nodig van ouders en kind. Als het kind een behandeling wil en de ouders niet, en de arts schat in dat het besluit weloverwogen is, dan is dat wat het kind wil doorslaggevend. Om mee te doen aan medisch wetenschappelijk onderzoek is er wel toestemming van de ouders nodig.
Kinderen van 16-18 jaar zijn ook minderjarigen maar ze besluiten zelf, behalve over medisch wetenschappelijk onderzoek.
Bij meerderjarigen die wilsonbekwaam zijn geven vertegenwoordigers toestemming. Dit gaat in deze volgorde:
- De curator of mentor (deze zijn door de rechter benoemd)
- De schriftelijk gemachtigde
- De echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel
- Een ouder, kind, broer of zus. (hierin is geen hiërarchie vastgesteld)

Als men een soort vertegenwoordiger niet heeft voor de behandeling wordt deze niet aangesteld, maar gaat men door naar de volgende soort vertegenwoordiger.

Beroepsgeheim
Het beroepsgeheim mag alleen worden doorbroken als er sprake is van een wettelijk voorschrift, toestemming van de patiënt zelf en als de arts zich bevindt in een conflict van plichten. Van een wettelijk voorschrift is sprake bij infectieziekten, die moeten gemeld worden. Van een conflict van plichten is sprake als het belang van een ander zwaarder weegt dan dat van de patiënt.

PD 'Medische communicatie' 'Een patiënt op de huisartsenpost (10 september 2013)

De huisartsenpost werkt met het SOEP systeem om een dossier op te stellen. Eerst beschrijf je Subjectief, dat wil zeggen wat de patiënt vertelt. Daarna ga je onderzoeken en beschrijf je Objectief, hoe het lichamelijk met hem is. Vervolgens komt de Evaluatie waarin de diagnose wordt opgesteld. Tot slot is er het Plan wat de behandeling wordt.

Op de huisartsenpost moet een arts er rekening mee houden dat een patiënt zich daar niet op zijn plek voelt. Het is een nieuwe omgeving, niet de gewone praktijk verder is er iets ernstigs anders wacht men meestal tot ze naar hun eigen huisarts kunnen gaan. Hierdoor staat de patiënt al achter. Men zal daardoor niet snel tegen de diagnose ingaan. Hiermee moet je oppassen, want de klachten kunnen dan ernstiger zijn dan ze lijken. Dit veroorzaakt fouten.

Alle artsen maken fouten
Alle artsen willen het goed doen, maar toch maken alle artsen fouten. Vaak is het lastig om over deze fouten te praten en ze worden als dit inderdaad niet gebeurd snel vergeten. Dit heeft grote gevolgen voor zowel arts als patiënt.

Alle artsen willen het goed doen, maar toch maken alle artsen fouten. Vaak is het lastig om over deze fouten te praten en ze worden als dit inderdaad niet gebeurd snel vergeten. Dit heeft grote gevolgen voor zowel arts als patiënt.

Het is heel belangrijk om fouten te herkennen en te erkennen. Ook moet je ze kunnen bespreken, artsen onderling moeten elkaar  erop aanspreken, maar je moet de patiënt op de hoogte stellen. Het is heel belangrijk om snel naar de patiënt toe te gaan.

Tijdens een consult is het belangrijk om hardop te denken en uit te leggen hoe je tot bepaalde conclusies komt. Hierdoor kan een patiënt meedenken en eventueel aanvullen of verbeteren. Ook is het belangrijk om veel uitleg te geven. Een patiënt moet weten waar hij of zij aan toe is, hoe de ziekte verder verloopt. Het is hierbij belangrijk om aan te geven wat alarmsymptomen zijn, wanneer een patiënt alarm moet slaan en terug komen (of gelijk de ambulance bellen). Stel een patiënt ook altijd gerust dat hij mag terug komen als er iets veranderd of wanneer hij of zij iets niet vertrouwt, of meer informatie wil.

Voor artsen is het belangrijk om zichzelf te kennen en bescheiden te blijven, wanneer je jezelf overschat komen er meer fouten voor.

Belangrijk:

• Er bestaan geen prototype patiënten, voor iedere patiënt (vooral wanneer het vrouwen zijn) voelt een ziekte anders dan hoe je het precies leert.
• Ga niet mee met de diagnosen van andere artsen, als deze juist waren was de patiënt niet terug gekomen.
• Als iets niet goed aanvoelt, is het niet goed.
• Houd de drempel laag, zeg altijd dat mensen terug mogen komen.