Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Anatomie hoofdstuk 7: Hoofd (p. 495-592)
 

Het hoofd bestaat uit de hersenen en diens beschermlagen, de oren en het gezicht. Het cranium is de schedel. Het orbitomeatale vlak is een horizontaal vlak waarop de ondergrens van de oogholte (orbita) en de bovengrens van de meatus acusticus externus (buitenste gehoorgang) liggen.

Cranium

Het cranium bestaat uit twee delen, namelijk het neuro- en het viscerocranium.

Het neurocranium bedekt de hersenen en het hersenvlies, de proximale delen van de hersenzenuwen en bloedvaten.

Het bestaat uit twee delen: calvaria (dak) en de craniale basis (basocranium, vloer).

Het neurocranium heeft 8 botten:

• Vier enkele botten in de middenlijn: os frontale, os ethmoidalis, os sphenoidalis en os occipitalis

• Twee gepaarde botten bilateraal: os temporalis en os parietalis

De botten zitten aan elkaar door bindweefsel (sutures) of kraakbeen (synchondroses).

Het viscerocranium bestaat uit de gezichtsbotten (anterior). Het bestaat uit 15 botten:

• Drie enkele botten in de middenlijn: mandibula, ethmoidalis en vomer

• Zes gepaarde botten bilateraal: maxilla, concha nasaleis inferior, zygoma, palatum, os nasalee en os lacrimale

Gezichtsaspecten van het cranium (anterior)

Structuren: os frontal en os zygomaticus, os orbitalis, nasalee regio, maxillae en mandibula.

Os frontale is het voorhoofdsbot. Inferior zitten het os nasalee en os zygomaticus. Het nasion is waar de nasalee en os frontale aan elkaar zitten.

De supra-orbitale margin ligt bilateraal boven de oogkassen en bevat ofwel een supra-orbital foramen ofwel een supra-orbitale notch.

De glabella ligt tussen de wenkbrauwen en is een glad stuk bot dat ligt tussen de superciliaire bogen: een bilaterale richel boven de supra-orbitale margins.

Os zygomaticus liggen onder de oogkassen en heten ook wel de jukbeenderen. Superior ligt het os frontale en inferior de maxilla. Beide botten hebben lateraal een foramen facialis zygomaticus.

Maxilla zitten om de neus en vormen de bovenkaak. Ze zijn bilateraal en mediaal gefuseerd door de intermaxillaire suture. Mediaal ligt ook de piriforme opening, de nasalee opening. Hierin liggen het nasalee septum (met superior de perpendicular plaat of ethmoid en inferior de vomer) en lateraal de nasalee conchae.

Inferior zitten de maxillaire tanden in de processus alveolairs.

Verder vormen de maxillae de infra-orbitale margins en hebben ze bilateraal een infra-orbital foramen.

Mandibula is de onderkaak. Ook deze heeft alveolaire processen, alleen liggen deze superior en zijn ze voor de mandibulaire tanden. Het horizontale deel waar de tanden zitten heet het corpus en het verticale deel het de ramus. De hoek tussen het corpus en de ramus heet de hoek van de mandibula.

Bilateraal zijn er de mentale foramina, mediaal is er de mandibulaire symphysis superior van de mentale protuberantia . De mentale protuberantia veroorzaakt het uitsteken van de kin.

In de oogkassen liggen superior en inferior orbitale fissures en optische kanalen.

Laterale aspect van het cranium

Het laterale cranium bestaat uit zowel neurocranium als viscerocranium.

Het neurocranium bestaat uit de fossa temporalis. Deze wordt afgebakend door de superiore en inferiore temporale lijnen (superior + posterior), het os frontale en os zygomaticus (anterior) en de arcus zygomaticus (inferior).

De arcus zygomaticus bestaat uit de processus temporalis van het os zygomaticus en de processus zygomaticus van het os temporalis.

Het pterion is de plaats waar de frontale, parietale, sphenoidale en temporale botten bij elkaar komen.

Het os temporalis heeft twee processen, namelijk:

• Processus matoideus: deze ligt posteroinferior ten opzichte van het externe gehoorkanaal

• Processus styloideus: deze ligt anteromediaal ten opzichte van de processus os mastoideuseus

De externe akoestische opening geeft toegang tot de meatus acusticus externus (externe gehoorkanaal).

Occipitale aspect van het cranium (posterior)

Het occipital aspect van het cranium bestaat uit de os occipitale, os parietale, os mastoideus (ook wel occiput). Het meest superieure punt van het occipitale bot heet lambda, daar komen de saggitale en lambdoid suture bij elkaar.

Meer inferior ligt de externe occipital protuberantia in het midden van de superiore nuchale lijn.

Nog iets verder inferior ligt de inferior nuchale lijn, deze markeert het begin van de nek.

Bovenste aspect van het cranium

Het superieure aspect heeft een ei-vorm, met de posterieure kant breder dan de superieure kant. Het bestaat uit het os frontale, de bilateraal parietale botten en hetos occipitale. Deze botten heten samen de calvaria (dak).

De coronaire suture verbindt frontaal en parietaal.

De saggitale suture verbindt de bilaterale os parietales.

De lambdoid suture verbindt het os occipitale en de os parietales.

De bregma is waar de coronaire en saggitale suture bij elkaar komen.

De lambda is waar saggitale en lambdoid sutures bij elkaar komen.

De vertex is het meest superieure punt van het cranium.

Buitenste oppervlak van de craniale basis (basicranium)

Het basicranium bestaat uit de arcus alveolaris van de maxillae, palatum processen van de maxillae en het palatum, os sphenoidalis, vomer, os temporale en os occipitale.

Het palatum durum bestaat uit:

• Anterior de palatum processen van de maxillae.

• Posterior de horizontal plaatn van de palatum botten.

Hierin zitten achter de voortanden de incisive fossa (in het palatum process), posterolateraal de de grote en kleine foramina van het palatum (in de horizontal plaatn).

De choanae zijn de posterior nasalee openingen. De inferieure grens bestaat uit de posterieure rand van het palatum..

De choanae zijn gescheiden door de vomer.

Het os sphenoidale ligt tussen het os frontale, os temporale en os occipitale. Het heeft een corpus, de greater en lesser wings (processen) en de pterygoid processes (mediale en laterale pterygoid plaatn).

Het os temporale heeft een pars petrosus (rotsbeen) en een pars squamosus (plat). Mandibulaire fossae zijn depressies in het pars squamosus voor de mandibula.

Het basicranium bestaat posterior uit het os occipitale. Hierin ligt het foramen magnum. Door het foramen magnum komen de medulla en meningen, de a. vertebralis, craniale zenuw 11 (CN XI) en andere arteriën en venen.

Binnenste oppervlak van de craniale basis

Dit bestaat uit drie fossa:

1. Anterior cranial fossa

Hierin ligt de voorkwab. Het bestaat uit het os frontale, os ethmoidale en os sphenoidale . Het os frontale is het grootste deel, met mediaal anterior de frontale crest. Iets verder inferior ligt de crista galli (ethmoid). Bilateraal van de crista galli liggen de cribiform plaat van het ethmoid.

     2.  Middelste cranial fossa

Bestaat uit de sella turcica en laterale delen.

De sella turcica is het centrale deel op de corpus van het sphenoid, met anterior en posterior clinoid processes. Het tuberculum sellae is anterior, de hypophysiale fossa is in het midden (hier ligt de hypofyse in) en de dorsum sellae ligt posterior.

De laterale delen herbergen de temporale kwabben. Het bestaat uit de greater wings van het sphenoid, en de pars petrusus en squamosus van het os temporale.

De middelste cranial fossa is gescheiden van de posterior fossa door de petrous ridge en het dorsum sellae.

De sphenoidal crests zijn de grenzen van de lesser wings van de sphenoid en deze eindigen in de anterior clinoid processes.

De prechiasmatic sulcus ligt tussen de optische kanalen. Er zijn vier foramina in de beginsels van de greater wings van het sphenoid, naast de corpus. De superior orbital fissure ligt tussen de greater en lesser wings en gaat naar de orbitae. Het foramen rotundum ligt posterior van de superior orbital fissure. Het foramen ovale ligt posterolateraal van het formen rotundum. Het foramen spinosum ligt posterolateraal van het foramen ovale.

  3.  Posterior cranial fossa bestaat voornamelijk uit de os occipitale. Het heeft een clivus en de bilaterale cerebellar fossae.

Het herbergt het cerebellum, de pons anterior, het mesencephalon ligt deels mediaal en deels posterior, en de medulla oblangata.

De clivus is een soort “glijbaan” van het dorsum sellae naar het foramen magnum.

De interneoccipital crest, die eindigt in de interne occipitale protuberantia, creëert twee cerebellar fossae. Hierin liggen de groeven voor de transverse en sigmoide sinussen.
 

Scalp

De scalp bestaat uit de huid en subcutaan weefsel. Het ligt over het hele hoofd, behalve het gezicht, maar wel over het voorhoofd. De eerste drie lagen zijn zo verbonden dat ze samen bewegen. Deze lagen heten de scalp proper. Van buiten naar binnen zijn er achtereenvolgens:

1. Skin

2. Connective tissue

3. Aponeurosis (een gespierde plaat waar spieren aan kunnen hechten; musculoaponeurotic epicranius is de aponeursis met de spieren.

4. Loose connective tissue (zorgt voor vrije beweging van de scalp proper over de calvaria)

5. Pericranium (bindweefsel of externe periosteum van het neurocranium)

Craniale meningen

De meningen (of het hersenvlies) bestaat van buiten naar binnen uit de dura mater (dikke, harde externe laag), de arachnoid mater (dunne tussenlaag) en de pia mater (binnenste vasculaire laag). De leptomeninx is de arachnoid en de pia samen. Deze lagen bestaan uit membraanus bindweefsel.

De functies ervan zijn bescherming van de hersenen, ze geven plaats voor venen en arteriën om aan te hechten en vormen de subarachnoidale ruimte gevuld met vocht.

Cerebrospinal fluid (CSF) zit tussen de arachnoid en de pia, in de subarachnoidale ruimte. Het wordt geproduceerd in de ventrikels door de plexus choroideus. Het heeft bijna dezelfde samenstelling als bloedplasma. Het functioneert als een stootkussen en voedingsbron voor de hersenen.

Dura mater

De dura bestaat uit twee lagen: de externe periosteale laag (periosteum van het calvaria) en de interne meningeale laag (fibreus membraan dat ook het ruggenmerg omgeeft).

De meningeale laag heeft op bepaalde plaatsen invouwingen die met de hersenen meelopen.

De falx cerebri ligt in de longitudinale cerebrale fissure tussen de twee cerebrale hemisferen. Het hecht inferior aan de frontale crest, de crista galli en de interne occipitale protuberantia , waar het samenvoegt met het tentorium cerebelli.

Het tentorium cerebelli scheidt het cerebellum van het cerebrum. Het hecht zich aan de clinoid processes, het petrous bone, de os occipitale, deels aan de os parietale en aan het falx cerebri. De tentorial notch is het gat waar de hersenstam doorheen loopt.

Het falx cerebelli scheidt de cerebellar hemisferes en is verticaal. Het licht inferior ten opzichte van het tentorium cerebelli.

Het diaphragma sellae ligt tussen de clinoid processes, over de hypophysial fossa waar het dus om de hypofyse ligt.

De durale veneuze sinuses in de dura mater zijn sinussen waar venen van de hersenen en de diploë in draineren. Al deze sinussen draineren uiteindelijk in de venae jugularis interna. De sinussen zijn ruimtes tussen de periosteale en de meningeale dura, die bekleedt zijn met endotheel. Er zijn in totaal negen sinussen.

De confluence of sinuses is de plaats waar de superior saggital, de straight en de occipital sinus in draineren. Van hieruit ontspringen bilateraal de transverse sinuses. Deze confluence of sinuses ligt tegen het os occipitale, bij de interne occipitale protuberantia .

De superiore saggitale sinus loopt mediaal over het schedeldak van de crista galli tot in de confluence of sinuses. Het ontvangt veneus bloed van de superior cerebral venen.

De inferiore saggitale sinus loopt aan de onderkant van het falx cerebri tot in het sinus tentorium.

Het sinus tentorium loopt vanaf de verbinding van het falx cerebri met het tentorium cerebelli tot in de confluence of sinuses. Het ontstaat als de inferior sagittal sinus en de vena magna cerebribij elkaar komen. De vena magna cerebri ontstaat uit twee interne cerebrale venen. Verder draineren de posteroinferior cerebral venen in het sinus tentorium.

De transverse sinussen zijn bilateraal en lopen vanaf de confluence of sinuses over de os occipitale en de posteroinferior angle of the os parietales, tot aan het posterior deel van het os temporalis. Hier worden ze de sigmoid sinuses. In de sinus transversuses draineren posteroinferieure venen.

De S-vormige sigmoid sinuses gaan het foramen jugularis in, waarna ze de vena jugularis interna worden.

Zowel de transverse als de sigmoid sinuses vormen groeven in de botten waar ze langs lopen.

De occipital sinus loopt langs de onderkant van het falx cerebri en eindigt in de confluence of sinuses. Het ontvangt veneus bloed van de interne vertebralr veneuze plexus.

De sinus cavernosus ligt bilateraal van de sella turcica en bestaat uit een venen plexus. Het draineert in de superior en inferior petrosal sinuses en in de pterygoid veneuze plexuses (via emissaire venen). Het ontvangt veneus bloed van de superior en inferior opthalmische venen, superficiale middelste cerebrale vene en de sphenoparietale sinus.

De superior petrosal sinuses lopen van de sinus cavernosus in de sinus transversus, via het petrous os temporalis. Deze sinus ontvangt veneus bloed van posteroinferior venen.

De inferior petrosal sinus loopt van de sinus cavernosus in de vena jugularis interna.

De arachnoide granulaties zijn allemaal arachnoide vili bij elkaar, die CSF in het veneuze systeem draineren. Dit gebeurt via de durale veneuze sinuses en de laterale veneuze lacunae.

De arteria meningea media, die ontspringt uit de arteria maxillaris, is de grootste arterie van de dura. Het komt binnen in het cranium via het foramen spinosum en loopt tot de greater wing of the sphenoid. Hier splitst het.

- De frontal branch loopt naar het pterion waar het posterior buigt naar de vertex of the cranium.

- De parietal branch vormt een ramus over het posterieure deel van het cranium.

De venen van de dura lopen gelijk met de arteriën.

De innervatie van de dura is vooral door CN V. sensibele innervatie komt ook van CN X en CN XII, via de bovenste drie cervicale zenuwen. Deze zitten vooral langs de superior saggital sinus en het tentorium cerebelli.

Pijn vezels lopen vooral langs de venen en arteriën van de dura.
 

Arachnoid mater en pia mater

De arachnoid en de pia ontstaan uit hetzelfde mesenchym, waarna CSF tussen deze twee lagen komt en zo de subarachnoidale ruimte vormt.

Arachnoid trabeculae lopen tussen het arachnoid en de pia. Het arachnoid is ongevasculariseerd. De pia is rijkelijk gevasculariseerd en ligt erg dicht tegen de hersenen aan.

Meningeale ruimte

Zonder pathologie is er maar één echte meningeale ruimte, namelijk de subarachnoidale ruimte.

Subarachnoide ruimte: hierin zitten CSF, trabeculaire cellen en arteriën en venen.

De dura-cranium interface heet ook wel de epidurale ruimte. Het kan ontstaan als er een bloeding ontstaat en er tussen het cranium en de dura bloed ophoopt.

De dura-arachnoid interface heet ook wel de subdurale ruimte. Ook dit kan ontstaan na een bloeding, waarbij het bloed zich ophoopt tussen de dura en het arachnoid.

Delen van de hersenen

De hersenen bestaan uit het cerebrum, het diencephalon, het mesencephalon, de pons, de medulla (oblangata) en het cerebellum.

Cerebrum: dit is het grootste deel van de mensenlijke hersenen. Het bestaat ui twee hemisheren die gescheiden zijn door het falx cerebri, maar verbonden zijn door het corpus callosum. De hemisferen bestaan uit een frontale, parietale, temporale en occipitale lobus.

Diencephalon bestaat uit de epithalamus, de thalamus en de hypothalamus. Het diencephalon ligt helemaal centraal in de hersenen.

Midbrain: ligt rostraal in de hersenstam.

Pons: ligt tussen het mesencephalon en de medulla en is ook een deel van de hersenstam.

Medulla (oblangata): ligt caudaal in de hersenstam.

Cerebellum: ligt posterior ten opzichte van de hersenstam en inferior ten opzichte van de occipitaal kwab. Het bestaat uit twee hemisferen bilateraal en de vermis mediaal. Het tentorium cerebelli ligt onder de occipitaal kwab en over het cerebellum, en het cerebellum ligt dus in de posterior cranial fossa.

Elf van de twaalf craniale zenuwen komen uit de hersenen.

CN III en CN IV horen bij de midbran, CN V bij de pons, CN VI-VIII bij de junction van de pons en medulla. CN IX, CN X en CN XII horen bij de medulla. De meeste CN zijn omgeven door dura als ze uit het cranium komen.

Ventricular systeem van de hersenen

Het ventriculaire systeem bestaat uit vier ventrikels.

De eerste en twee zijn lateraal. Ze lopen in het derde ventrikel via de interventriculaire foramina van Monro. Het derde ventrikel ligt mediaal in het diencephalon en is verbonden met het vierde ventrikel door het cerebral aqueduct.

Het vierde ventrikel ligt in de posterieure delen van de pons en de medulla. Via de median aperture of Magendie en de twee lateral apertures of Luschka gaat CSF de subarachnoidale ruimte in. Ook gaat het vanaf de vierde ventrikel het centrale kanaal (gevuld met CSF) het ruggenmerg in.

CSF wordt in de ventrikels geproduceerd door de choroid epithelial cells in de plexus choroideus. Het CSF wordt in de subarachnoidale ruimte via de arachnoid granulations opgenomen in het veneuze systeem. Het CSF beschermt de hersenen.

In de subarachnoidale ruimte zijn er bepaalde plaatsen waar er erg veel CSF is. Deze plaatsen heten cisternen.

• Cerebellomedullary cistern: bestaat uit de posterior (magna) en lateral cerebellomedullary cistern. Het is de grootste cistern en ligt tussen het cerebellum en de medulla.

• Pontocerebellar (pontine) cistern: ligt ventraal ten opzichte van de pons en wordt inferior de spinal subarachnoidale ruimte.

• Interpendicular (basal) cistern: ligt tussen de cerebrale pedunculi van het mesencephalon.

• Chiasmatic cistern: ligt anterior en inferior van het chiasma opticum.

• Quadrigeminal cistern: ligt tussen het posterieure corpus callosum en het superieure deel van het cerebellum.

Het grootste gedeelte van het aangemaakt CSF stroomt de interpendicular en quadrigeminal cisternen in.

Vasculaire van de hersenen

De arteriën die de hersenen van bloed voorzien zijn de twee internecarotid arteries en de twee vertebral arteries.

De internecarotid arteries ontspringen uit de common carotid arteries. Ze komen het cranium binnen via de carotid kanaals. De arteriën hebben een cervicaal deel vóór het carotid kanaal; een petrous deel in het carotid kanaal; een cavernous deel vanaf het carotid kanaal in de carotid groove in het sphenoid. Vanaf daar gaat het de cirkel van Willis in en is het cerebrale deel. Uit dit cerebrale deel ontspringen de middle en anterior cerebral arteries.

De vertebral arteries ontspringen uit de subclavia. Vanaf hier gaan ze door de transverse foramina van de cervicale vertebrae naar het foramen magnum.

Bij de pons komen de twee arteriën samen tot de basilar artery. Boven de pons splitst de basilar artery in de twee posterior cerebral arteries van de cirkel van Willis.

Er zijn arteriën die het cerebrum van bloed voorzien:

• Anterior cerebral artery: de medial en superior surfaces, frontal pole

• Middle cerebral artery: de lateral surface, temporal pole

• Posterior cerebral artery: de inferior surface, occipital pole

De cerebral arterial circle of Willis bestaat uit de posterior cerebral, posterior communicating, internecarotid, anterior cerebral en anterior communicating arteries.

Vanaf de pons vormen de vertebral arteries eerst de basilar artery. Deze splitst zich in de posterior cerebral arteries. De posterior cerebral arteries zitten vast aan de internecarotid arteries door middel van de posterior communicating ateries.

Uit de internecarotid artery ontspringen de twee anterior cerebral arteries, die aan elkaar vastzitten door de anterior communicating arteries. Uit de internecarotid ontspringt ook de middle cerebral artery.

Spieren van het gezicht

De spieren van het gezicht zorgen voor expressie door aan de huid te trekken. Andere spieren van het gezicht werken als sfincters en dilators.

Orbicularis oris is de sfincter van de mond.

Buccinator zorgt voor glimlachen, zuigen, fluiten en blazen.

Orbicularis oculi: palpebral part sluit de oogleden; lacrimal part helpt bij het draineren van tranen; orbital part wordt gebruikt bij het dichtknijpen van de ogen.

Gezichtszenuwen

nervus trigeminus(CN V) is de sensorische zenuw voor het hele gezicht en e motorzenuw voor de spieren die betrokken zijn bij het kauwen. CN V vormt vanuit het trigemnial ganglion drie andere zenuwen:

• Nervus opthalmicus (CN V₁): verzorgt het oog en is helemaal sensorisch. De cutane takken die van deze zenuw ontspringen zijn de lacrimal, supra-orbital, supra- en infratrochlear en externenasale nervuss.

• Nervus maxillaris (CN V₂): verzorgt de maxilla en is ook sensorisch. De cutane takken zijn de infra-orbital, zygomaticotemporal en zygomaticonervus facialiss.

• Nervus mandibularis (CN V₃): verzorgt het mandibula en is grotendeels sensorisch, maar ontvangt motorvezels van de motorvezels van CN V voor het kauwen. De cutane takken zijn de auriculotemporaal, bucaal en mental nervuss.

Nervus facialis (CN VII) is de motorische zenuw voor de gezichtsexpressie spieren. De vertakkingen zijn de temporal, zygomatic, buccal, marginal, mandibular, cervical en posterior auricular nervuss.

Deze innervusren de oppervlakkige spieren van de nek en de kin, de gezichtsexpressie spieren, de buccinator, de spieren van het oor en de scalp.

Superficiale vasculatuur van het gezicht en de scalp

Er zijn vele arteriën en venen die veel anastomoseren.

De externecarotid arteries zijn de voornaamste arteriën die het gezicht en de scalp voorzien. De arteria carotis externa loopt tussen het mandibula en het oor langs. Bij de hoek van het mandibula ontspringt de facial artery, onder het oor ontspringen de occipital artery en de posterior auricular artery, naast de gehoorgang ontspringt de arteria maxillaris. Nog verder superior verandert de arteria carotis externa in de arteria superficialis temporalis. Uit deze arterie ontspringt nog een stuk superior de arteria facialis transversus.

De facial artery voorziet het gezicht van bloed. Het ontspringt van de arteria carotis externa bij de hoek van de mandibula. Vandaar loopt het over de mandibula en bij de achterste kiezen loopt het naar superior. Bij de mond geeft het de arteria labieles superior en inferior af (lippen). Het loopt verder omhoog waar het bij de neus de arteria nasaleis lateralis afgeeft en uiteindelijk eindigt in de arteria angularis bij het oog.

De arteria superficialis temporalis bij het temporomandibulaire gewricht en loopt tot in de scalp. Hier splitst het in frontale en parietale takken.

De arteria facialis transversus loopt transversaal over het gezicht en anastomoseert met de facialis. Het geeft onder andere takken af aan de glandula parotis.

De arterien van de scalp ontspringen uit de arteria carotis externa (occipital, posterior auricular en superficial temporal arteries) en uit de arteria carotis interna (supratrochlear en supra-orbital arterien).

De vena retromandibularis ontstaat uit de superficiale, temporale en maxillaire vene. Deze splitst zich bij de hoek van de mandibula in een anterior tak naar de vena facialis en een posterior tak. De postior tak en de posterior auricular vene vormen de externejugular vene. De externejugular vene draineert naar de subclavian vene.

De superficial temporal vene draineer het voorhoofd en de scalp.

De vena facialis draineert het gezicht. Het begint bij de angular vene na de angular artery en draineert uiteindelijk via de vena jugulairs interna in de vena subclavia.

Lymfe draineert naar de superficiale ring of lymfeklieren hoog in de nek. De parotide lymfeklieren ontvangen lymfe van lateraal gezicht en scalp. Submandibulaire lymfeklieren ontvangen lymfe van de bovenlip en de laterale onderlip. Submentale lymfeklieren ontvangen lymfe van de kin en mediale onderlip.

De glandula parotis is de grootste speekselklier (bilateraal) en ligt in de parotid sheath (bindweefsel). Het ligt tussen de ramus van het mandibula en de processus os mastoideus. In de parotid gland ligt de parotid plexus of CN VII. De ductus parotis loopt hier horizontaal naar de orifice tegenover de second maxillary molar tooth.

Sensorische innervatie is door de great auricular nervus en de auriculotemporal nervus.

Parasympathische innervatie is door de nervus glossopharyngeus(CN XI). Stimulatie zorgt voor secretie.

Sympathische innervatie door de plexus nervus externus geeft inhibitie van secretie.

Orbita

De orbitae (oogkassen) herbergen de ogen, de traanklieren en alle bijbehorende structuren. Het bestaat uit vele verschillende botten, heeft vier muren, een opening (de base) en een apex.

De base ligt anterolateraal en de apex ligt posteromediaal bij het optische kanaal.

Superior (het dak) bestaat het voornamelijk uit de pars orbitalis van het os frontale en deels uit de kleinere vleugel van het sphenoid. Er is een fossa lacrimalis in os frontale.

Mediaal (de neus) bestaat het voornamelijk uit het os ethmoidalis. Het heeft een lacrimale groeve en een fossa voor de traanzak.

Lateraal (de slapen) bestaat uit de processus frontalis van het os zygomaticus en de grotere vleugel van het sphenoid.

Inferior (de vloer) bestaat uit de maxilla en deels uit het zygoma en het palatum.

Periorbita is het periosteum van de orbitae. Alle lege plaatsen in de orbita zijn gevuld met vetweefsel.

Oogleden

De oogleden beschermen de cornea en oogbal en verspreiden traanvocht over de cornea. Over de sclera en cornea en onder de oogleden ligt een tranparent muceus membraan, de conjunctiva. Aan de binnenkant van de oogleden heet het de palpebrale conjunctiva, op de sclera en de cornea heet het de bulbaire conjunctiva.

In de bulbaire conjunctiva liggen de bloedvaatjes. Samen met de conjunctivale zak zorgen de conjunctiva dat de oogleden goed over de oogballen kunnen bewegen.

De oogleden zijn verstevigd door superior en inferior tarsi (bindweefsel).

Orbicularis oculi zijn de oogspieren, deze liggen op de tarsin, onder de huid. Glandula tarsales secreteren lipiden, waardoor de oogleden niet aan elkaar kunnen plakken en het traanvocht in het oog blijft.

Waar de oogleden bij elkaar komen, vormen de mediale en laterale palpebrale commisures ofwel de hoeken van de ogen.

In de mediale hoek van het oog ligt de traanzak (traanvocht reservoir) met de carunculus lacrimalis. Lateraal van de carunculus lacrimalis ligt de semilunaire conjunctival fold. Op de mediale rand van de oogleden ligt een klein gaatje (punctum lacrimalis) op een kleine elevatie (lacrimal papilla).

Lateraal en mediaal liggen de mediael en laterael palpebrale ligamenten. Deze verbinden de tarsi aan de orbit.

Het septum orbitalis is een membraan tussen de tarsi en de orbitae, die het vet op de plaats houdt.

Lacrimal apparatus

Als de ogen droog worden ga je knipperen. Hierdoor wordt traanvocht over de cornea gespoeld. Dit traanvocht komt van de glandula lacrimalis via de ductus lacrimalis in de conjunctival sac. Vanuit de conjunctival sac verspreidt het traanvocht zich van lateraal vaan mediaal, waarbij oud vocht naar mediaal geduwd wordt. Het oude vocht wordt richting de lacrimal lake gebracht en via het lacrimal punctum in de lacrimal kanaaliculi geduwd. Van deze kanaaliculi komt het in de lacrimal sac van de ductus nasolacrimalis. De nasolacrimal duct brengt het vocht naar de nasopharynx, waar het ingeslikt wordt.

De parasympathische innervatie komt van de nervus facialis. De presynaptic vezels komen op het pterygopalatum ganglion, vanwaar de postsynaptische vezels ontspringen.

De postsynaptische sympathische innervatie komt van de superior cervical ganglion. De beide postsynaptische vezels gaan via het pterygoid kanaal naar de nervus zygomaticus en vervolgens naar de lacrimal tak van CN V₁. Deze brengt de vezels naar de glandula lacrimalis.

Oogbal

De oogbal bevat het zintuig van het visuele systeem, het ligt in de orbit, het bestaat uit drie lagen en een bindweefsellaag in de orbit. Deze bindweefsellaag bestaat uit de facial sheath van de oogbal en de bulbaire conjunctiva. Onder deze laag ligt de episclerale ruimte, waarmee het oog onder de fasciale sheath beweegt.

De andere drie lagen van het oog zijn de buitenste fibreuze laag (sclera en cornea), de middelste vasculaire laag (choroid, corpus ciliare en iris) en de binnenste laag (retina).

Fibreuze laag

De fibreuze laag bestaat uit de sclera en de cornea. De sclera is niet doorzichtig, hard, geeft vorm en een hechtingsplaats voor de oogspieren. De cornea is het transparante anterieure deel. Het is avasculair, het krijgt voedingsstoffen van het traanvocht, de aqeous humor en de corneosclerale junction capillaries. De limbus is de hoek die de cornea maakt als het opbolt van de sclera.

Vasculaire laag

Choroid is een gepigmenteerde, vasculaire laag tussen de sclera en de retina. De grotere vaten liggen meer richting en sclera en de capillaire lamina van het choroid (choriocapillaries) meer tegen de retina. Anterieur wordt het choroid het corpus ciliaire.

Het corpus ciliare bestaat uit zowel spieren als vaten. Het verbindt het choroid met de iris, het is de bindplaats voor de lens en het zorgt voor de accommodatie van de lens. De ciliaire processen secreteren aqeous humor (vocht) in de voorkamer van het oog (tussen lens en cornea).

De iris ligt op de lens en bestaat uit spieren met een pupil (gat) in het midden. De iris heeft twee lagen spieren.

De sphincter pupillae zijn circulair gelegen. Als deze parasympathisch gestimuleerd worden, contraheren ze en verkleinen de diameter van de pupil.

De dilator pupillae zijn radiaal gelegen. Als ze sympathisch gestimuleerd worden, contraheren ze en vergroten de diameter van de pupil.

Binnenste laag (retina)

De retina bestaat uit een optic en een non-visual deel.

Het optische deel heeft een neuronale laag met licht receptoren en een gepigmenteerde laag voor het absorberen van lichtstralen.

Het non-visuele deel ligt over de corpus ciliare (ciliaire deel) en over de iris (iridial deel). De ora serrata is het einde van de retina.

De fundus is het deel van het oog waar het licht focust. Deze fundus heeft uit de optische disc (zenuwen en vaten, de blinde vlek) en de macula lutea (gele vlek met receptoren). De macula is de plaats waar het zicht het scherpst is. In de macula ligt de fovea centralis (met foveola). De fovea centralis is een depressie.

De retina krijgt bloed van de centrale arterie van de retina (van de opthalamic artery). De neuronale laag krijgt echter bloed van de choriocapillaries. De centrale vene van de retina draineert de retina.

Refractieve media en compartementen

Licht dat het oog in valt gaat achtereenvolgens door de cornea, aqeous humor, lens en vitreus vocht (glasachtig lichaam) en valt uiteindelijk op de retina.
 

De cornea breekt het licht zodanig dat het op de retina valt.

De aqeous humor wordt gevormd door de processus ciliaris in de achterste kamer. De aqeous humor ligt tussen de cornea en lens. De voorste kamer van het oog is tussen de cornea en de iris. De achterste kamer is tussen de iris en de lens. Het lekt weg via de sclerale veneuze sinus en wordt verwijdert door de limbale plexus. Het functioneert als voeding voor de cornea en de lens.

De vitreus vocht ligt achter de lens in de vitrous kamer. Het houdt de retina en de lens op zijn plek.

De lens zorgt voor het fijn afstellen van de breking van het licht, zodat het scherp op de retina valt. Het is omgeven door een capsule die via de zonulaire vezels van het suspensore ligament aan het corpus ciliare vast zitten.

Als de lens bol is, zijn objecten dichtbij goed zichtbaar. Als de lens plat is zijn objecten ver weg goed zichtbaar.

Accommodatie is als door zenuwstimulatie de lens dikker wordt voor objecten dichtbij.

Als er geen stimulatie is van de musculus ciliaris, is de diameter van de spier groter, worden de zonulaire vezels aangespannen en wordt de lens platter, waardoor de verte zichtbaar wordt.

Als de musculus ciliaris parasympathisch wordt gestimuleerd, wordt de diameter van de spier kleiner, ontspannen de zonulaire vezels en wordt de lens dikker, waardoor objecten van dichtbij zichtbaar worden.

Extra-oculaire spieren van de orbita

Er zijn zes oogspieren voor beweging van het oog en één spier voor de bovenste oogleden.

De levator palpebrae superioris houdt het bovenste ooglid open. De superficiale lamina zit vast aan het huis. De diepe lamina aan de superiore tarsus. De diepe lamina heeft een deel van glad spierweefsel (superior tarsal muscle) dat de palpebrale fissure vergroot.

De ogen kunnen op drie manieren bewegen.

• Horizontaal: rotatie over de verticale as; adductie is naar mediaal en abductie is naar lateraal

• Verticaal: rotatie over de transversale as; elevatie is naar superior en depressie is naar inferior

• Rotatie over de anteroposterior as geeft correctie als je je oor naar je schouder brengt. Mediale rotatie of intorsie is rotatie van lateraal naar mediaal. Laterale rotatie of extorsie is rotatie van mediaal naar lateraal.

Recti and oblique spieren

De recti muscles zijn superior, inferior, mediaal en lateraal, genoemd naar waar ze aan het oog hechten. Ze zitten vast aan de common tendious ring rond het optische kanaal. Ze zorgen voor horizontale en verticale bewegingen.

Er zijn twee oblique spieren. De inferior oblique komt van inferior anterior nasaal, gaat schuin onder het oog door naar temporaal posterior en zit onder de lateral rectus vast. Als deze aanspant zorgt het voor extorsie.

De superior oblique loopt van de apex naar anterior en blijft nasaal. Aan de orbita zit de trochea waarmee het vastzit aan de orbita. Vanaf daar loopt het over het oog schuin naar posterior temporaal en hecht onder de superior rectus. Als het aanspant zorgt het voor intorsie.

De spieren welke bij elke beweging samen, zowel antagonistisch als agonistisch.

Om het oog heen zit de fascial sheath, waar de pezen van de spieren doorheen gaan. Deze muscle sheaths zitten zo vast, dat als je omhoog kijkt met behulp van de superior rectus je ooglid ook omhoog gaat door de levator palpebrae superioris. Een zelfde principe geldt voor naar beneden kijken.

Ook zitten er check ligamenten aan de lacrimal en os zygomaticuss, die zorgen dat de ogen niet te ver naar links en rechts kunnen draaien. Deze check ligamenten en het retrobulbaire vet in de oogkas voorkomen dat het oog naar achteren de oogkas ingetrokken worden door de spieren.

Zenuwen van de orbita

De nervus opticus (CN II) zijn de senorische zenuwen die informatie van de retina naar de hersenen overbrengen. Ze zijn omgeven door pia, arachnoid, een laagje CSF en dura. De dura en arachnoid vormen de optic sheath, die de fascial sheath wordt.

De motorzenuwen die de oogspieren innerveren zijn de n. trochlearis (IV, superior oblique), de n. abducens (CN VI, lateral rectus) en de n. oculomotorius (CN III, alle andere).

De n. opthalamicus (CN V₁) geeft de n. lacrimalis; de n. frontalis (bovenste ooglid, scalp en voorhoofd); de n. nasociliaris (oogbal), de infratrochlearis, de ethmoidalis en de n. ciliaris longus komen allemaal van de nasociliaris. Het ciliaire ganglion ligt tussen de n. opticus en de laterale rectus, hieruit ontspringen de korte ciliaire zenuwen.

Vascularisatie van de orbita

De arteriën van de orbita zijn de arteria opthalmica (van de internecarotid artery), de arteria infra-orbitalis (van de arteria carotis externa). De arteria opthalamica geeft vele takken af, zoals de central arterie van de retina en de arteria lacrimalis.

De veneuze afvoer wordt gedaan door de inferior en superior opthalmische venen. Deze lopen door de supra-orbital fissure naar de sinus cavernosus. De centrale vene of the retina loopt in de cavernous sinus. De vorticose venen draineren naar de inferior opthalmic vene. De sclerale veneuze sinus is de sinus waar de aqeous humor naar draineert.

Fossa temporalis

De fossa temporalis ligt superior ten opzichte van de arcus zygomaticus. Hierin zit de musculus temporalis. Superior en posterior ligt de superior en inferior temporal Lines, anterior het os frontale en os zygomaticus, lateraal de arcus zygomaticus en inferior de infratemporale crest.

De vloer van de fossa temporalis is het pterion. Het dak van de fossa temporalis is de fascia temporalis, dat over de musculus temporalis heen ligt.

Fossa infratemporalis

De fossa infratemporalis ligt als het ware onder de ramus van de mandibula. Lateraal ligt de ramus van de mandibula, mediaal ligt de laterael pterygoid plaat, anterior ligt het posterieure deel van de maxilla, superior ligt de inferieure kant van de greater wing of the os sphenoidale en inferior ligt de aanhechtingsplaats van de mediale pterygoid spier.

In de fossa infratemporalis hecht de musculus temporalis. Het zorgt voor de beweging van de onderkaak. Verder liggen de laterale pterygoid en de medialepterygoid spieren in de fossa infratemporalis.

De arteria maxillaris gaat ook door de fossa infratemporalis. Het splitst dan in drie delen.

• Pars retromandibularis die ook weer deelt in de diep auriculaire, anterior tympanische, middelste meningeale, accessoire en inferior alveolaire arterie.

• Pars pterygoid die deelt in de diepe temporal, de pterygoid, de masseteric en buccal arteries.

• Pars pterygopalatum die deelt in de posterior en superior alveolaire-, de infra-orbitale-, de descending palatum- , de arterie van het pterygoid kanaal, de pharyngeale- en de sphenopalatum arterie.

Het pterygoid venous plexus loopt ook door de fossa infratemporalis. Het draineert naar de vena facialis en de vena retromandibularis.

De nervus mandibularis innerveert de fossa infratemporalis en splitst in vele kleinere takken, zoals de nervus buccalis .

Het otic ganglion ligt in de fossa infratemporalis onder het foramen ovale. Presynaptische vezels van de nervus glossopharyngeus synapsen hier. De postsynaptische parasympathische vezels gaan naar de glandula parotis

De nervus auriculotemporalis innerveert de aurikel en de temporale regio en het temporomandibulaire gewricht.

De nervus alveolaris inferior vormt de inferior dentale plexus en innerveert de mandibulaire tanden, de nervus mentalis van deze plexus innerveert de lippen en de kin.

De nervus lingualis innerveert sensorisch 2/3 van de tong en de vloer van de mond. De nervus chorda tympani innerveert ook sensorisch 2/3 van de tong en is de secretomotorzenuw voor de submandibulaire en sublingulaire speekselklieren.

Temporomandibulaire gewricht

Het temporomandibulaire gewricht (TMJ) is het synoviale gewricht van de onderkaak. Het kan over drie vlakken bewegen. Het bestaat uit het caput mandibularis, de tuberculus articularis van het os temporale en de fossa mandibularis. Het is bedekt met fibreus kraakbeen. Er zitten ligamenten om dislocatie te voorkomen. De articulaire discus verdeelt het open gedeelte van het gewricht in twee delen.

Om te kunnen bewegen moeten het caput mandibularis en de articulaire discus over het tuberculus articularis van het os temporale naar anterior glijden.

Orale regio

De oral region bestaat uit de mond, de tanden, het tandvlees (gingivae), de tong, het palatum (gehemelte) en de palatum tonsillen.

Orale holte

De orale holte is de mondholte. Het bestaat uit de orale vestibule, de ruimte tussen lippen en wangen en tanden, en de orale holte proper, de ruimte tussen tanden, oropharynx en superior het palatum. De orale fissure is de mondholte.

Orale vestibule

De lippen zijn musculat folds met de orbicularis oris en de superior en inferior musculus labiales .

Het philtrum is de verticale groeve in de bovenlip.

De vermillion border is de plaats waar de huid van de lippen in rood verandert. Dit komt doordat de huid zo dun is, dat de capillairen zichtbaar zijn.

De bovenlip ontvangt bloed van de arteria facialis en infra-orbitalis. De onderlip ontvangt bloed van de arteria facialis en mentalis.

Lymfe van de lippen gaat naar de submandibulaire en de submentale lymfeklieren.

De wangen liggen over het os zygomaticuss en de orale holte. De buccinator spieren liggen in de lippen. De buccinatoren en de tong zorgen samen dat het eten in de orale holte proper blijven samen.

De glandula labialis en buccalis zijn muceuze klieren.

Tanden en tandvlees

Een volwassene heeft 32 tanden, per kaak bilateraal 3 kiezen, 2 voorkiezen, 1 hoektand en 2 snijtanden.

De tanden bestaan uit een kroon (superior), een nek (midden) en een wortel (inferior in de alveolar socket). De tanden bestaan voornamelijk uit dentine met centraal een pulpholte. In de pulpholte liggen bloedvaten en zenuwen. Over de kroon ligt nog glazuur.

De arteria alveolaris superior voorziet de boventanden en de arteria alveolaris inferior voorziet de ondertanden van bloed. Gelijknamige venen draineren de tanden.

Lymfe wordt afgevoerd naar de submandibulaire lymfeklieren.

De dental plexuses die de tanden innerveren ontvangen zenuwen van de nervus alveolaris .

De gingivae (tandvlees) bestaan uit fibreus weefsel dat vast zit aan de alveolar processes. Over dit weefsel ligt een mucous membraan. Het mandibulaire tandvlees wordt geinnerveerd door de nervi buccalis, lingualis, greater palatum en nasopalatum. . Het maxillaire tandvlees wordt geinnerverd door de nervus alveolaris superior.

Palatum

Het palatum (gehemelte) ligt over de orale holte. Het heeft een hard gedeelte dat anterior ligt en een zacht gedeelte dat posterior ligt. Het scheidt de orale holte van de nasalee holtes en de nasopharynx.

Het palatum durum bestaat uit het palatum process van de maxillae en de horizontal plaatn palatum botten. De nervi nasopalatum komen in de incisive fossa (achter de snijtanden). De grotere palatum vaten en zenuwen komen door het foramen palatum magnum. De kleinere palatum vaten en zenuwen komen door de het foramen palatum parvum.

Het palatum molle ligt achter het palatum durum. De tensor veli palatini spier ligt hierin. De pees van deze spier ligt in het anterieure gedeelte van het palatum molle en is vrij dik. Naar posterior wordt de pees steeds dunner en de spier steeds dikker. Deze pees heet ook wel de palatum aponeurosis en deze zorgt voor versteviging. Aan het palatum molle hangt de uvula.

Als er geslikt wordt, spant het palatum molle eerst aan zodat het eten naar achteren geduwd kan worden door de tong. Vervolgens ontspant het, waardoor het tegen de nasopharynx aangedrukt wordt en het eten doorgeslikt kan worden.

Het palatum molle zit lateraal vast aan de pharynx door de arcus palatoglosssealis en de arcus palatopharyngealis .

De palatum tonsillen liggen bilateraal in de oropharynx in een tonsillaire fossa. Het zijn de keelamandelen.

Vascularisatie van het palatum

De de grotere en kleinere palatum arterien voorzien het palatum van bloed. Veneuze afvoer gebeurt via de pterygoid venous plexus.

Innervatie van het palatum

De takken van de nervus maxillaris komen in het pterygopalatum ganglion. Van hieruit ontspringen de sensorische zenuwen: greater palatum (tandvlees, mucous membraan, klieren van palatum durum), nasopalatum (muceus membraan van palatum durum) en lesser palatum (palatum molle).

De tensor veli palatini wordt motorische geinnerveerd door CN V₃. De andere spieren van het palatum molle worden geinnerveerd door de nervus vagus (CN X) door de pharyngeal plexus van zenuwen.

Spieren van het zachte palatum

Het palatum molle heeft vijf spieren, die het palatum molle eleveren of depresseren.

De levator veli palatini eleveert het palatum molle.

De tensor veli palatini spant het palatum molle aan.

De palatoglossus vormt de palatoglossal arcus (depressie).

De palatopharyngeus vormt de palatopharyngeal arcus (depressie).

De musculus uvulae zit in de mucosa van de uvula.

Tong

De tong is een spier met een wortel, een corpus en een apex, een dorsum (superior oppervlak) en een inferior oppervlak. De wortel ligt in de vloer van de oropharynx. Het corpus is het anterosuperior deel de apex is het puntje van de tong. De apex is ruw omdat hier allerlei lingual papillae liggen voor smaakperceptie.

De terminale sulcus maakt onderscheidt tussen de anterior en de posterior part. De tong ligt namelijk deels in de orale holte proper en deels in de oropharynx.

De middenlijn groeve van de tong verdeelt de tong in links en rechts.

De muceuze membraan van het dorsum is dun, terwijl dat van de root dik is. De root ligt achter de palatoglossale arches en heeft lymphoid nodules (tongamandelen).

Het muceuze membraan van het inferieure oppervlak is dun en transparant. Bij het linguale frenulum liggen de openingen van de submandibular klieren.

Spieren van de tong

De spieren van de tong zijn erg ingewikkeld. Ze werken samen en tegen elkaar, soms zelfs binnen één spier. Over het algemeen kun je zeggen dat de extrinsieke spieren de positie van de tong veranderen en dat de intrinsieke spieren de vorm van de tong veranderen.

De spieren van beide tonghelften zijn gescheiden door het linguale septum dat verticaal van de midline groeve ligt.

De vier extrinsieke spieren komen van buiten de tong en hechten eraan vast. De vier intrinsieke spieren zitten in de tong zelf vast en dus niet aan bot.

Innervatie van de tong

De motorische innervatie komt van de nervus hypoglossus (CN XII).

Het voorste 2/3 deel van de tong ontvangt andere sensorische innervatie van het achterste 1/3 deel.

Voorste 2/3: de nervus lingualis verzorgt de sensorische innervatie. De nervus chorda tympani verzorgt de sensorische innervatie voor smaak.

Achterste 1/3: de nervus glossopharyngeus verzorgt alle sensorische innervatie. De nervus laryngeale internus verzorgt een klein deel van de tong voor de epiglottis, en het heeft ook een deel secretomotor vezels.

Zoet wordt waargenomen op de apex, zout lateraal, zuur en bitter posterior.

Vasculatuur van de tong

Van de arteria carotis externa ontspringt de arteria lingualis. Deze geeft allerlei takken af.

De dorsale linguale arteriën verzorgen de posterieure delen en de wortel van de tong en de palatum tonsil.

De diepe linguale arteriën verzorgt het anterior deel.

De arteria sublingualis verzorgt de vloer van de mond en de sublinguale klier.

Verder is er een dorsale en een diep linguale venen. Deze eindigen uiteindelijk in de vena jugularis interna.

Lymfe wordt gedraineerd naar de superior diepe (posterior 1/3), inferior depe (mediaal anterior 2/3) en submandibulaire (lateraal anterior 2/3) lymfeklieren. Van de apex en het frenulum gaat het naar de submentale lymfeklieren.

Speekselklieren

Speeksel zorgt voor het vochtig houden van de mond, zorgt dat het eten makkelijk glijdt en begint met de digestie.

Er zijn drie grote en vele kleine accessory salivary klierenverspreidt over de hele orale holte.

De glandula parotis is de grootste. Het ligt over de ramus van de mandibula. De secretie gaat via de ductus parotis in de mond bij de vestibulis bij de tweede maxillaire kies. De arteria carotis externa en arteria temporalis superficial verzorgen de bloedtoevoer. De venen draineren naar de retromandibulaire venen. Lymfe stroomt in de cervicale lymfeklieren.

De glandula submandibularis liggen op de corpus van het mandibula. Vanuit de ductus submandibularis opent het bij het frenulum. De arteria en vena submentalis voorzien de klieren van bloed en draineren ze. De innervatie komt van het submandibulaire ganglion. Op dit ganglion synapsen parasympathische vezels van de nervus lingualis .. De lymfe draineert in de diepe cervical lymfeklieren.

De glandulae sublingualis zijn de kleinste. Ze liggen in de vloer van de mond. Er lopen vele kleine ducti naar de vloer van de mond. Sublingual en submental arteries voorzien de gland van bloed en de innervatie is gelijk aan die van de submandibular glands.

Pterygopalatum fossa

De pterygopalatum fossa ligt onder de greater wing van het os sphenoidale en boven de processus pyramidalis van het os palatum.

Lateraal ligt het pterygomaxillary fissure, waarachter de infrafossa temporalis ligt. Mediaal ligt het sphenopalatum foramen waarachter de nasalee holte ligt. Anteriosuperior ligt de inferior orbitale fissure waarachter de orbita ligt. Posterosuperior liggen het foramen rotundum en het pterygoid kanaal, waarachter de fossa cranialis medialis ligt.

In de pterygopalatum fossa liggen de nervus maxillaris en het einde van de arteria maxillaris.

De nervus maxillaris geeft de nervus pterygopalatum en de nervus zygomaticus af. Deze laatste splitst dan in de nervus zygomaticofacialis en de nervus zygomaticotemporalis. De nervus pterygopalatum innerveert de neus, het palatum, de tonsillen en de sensorische gingivae. De nervus maxillary verlaat de pterygopalatum fossa via de inferior orbitale fissure.

De greater petrosal nervus (afkomstig van de nervus facialis) vormt samen met de diepe petrosal nervus de nervus van het pterygoid kanaal. Deze synapst uiteindelijk op het pterygopalatum ganglion. De diepe petrosal nervus synapst niet op het pterygopalatum ganglion maar gaat meteen naar de glandula lacrimalis , de klieren van de nasalee holte, het palatum en de superior pharynx.

De arteria maxillaris komt van de arteria carotis externa, gaat via de fossa infra temporalis, door de pterygomaxillary fissure naar de pterygopalatum fossa. Van deze arterie ontspringen verschillende takken.

Neus

De neus bestaat uit de externe neus en de nasale holtes. Deze nasale holtes zijn gescheiden door het nasalee septum. De functies van de neus zijn olfaction (ruiken), respiratie, filtratie van kleine partikels en bevochtigen van ingeademde lucht.
 

Externe neus

Het dorsum van de neus loopt van de root (superieure hoek) tot de apex (puntje). De nares zijn twee openingen in de neus. De alae zijn de neusvleugels, die gescheiden zijn door het nasale septum.

Het benige deel bestaat uit de nasale botten, de processus frontalis van de maxillae, pars nasalis van het os frontale en de nasale merg, en het benige deel van het nasale septum.

Het kraakbenige deel bestaat uit twee laterale delen kraakbeen, twee alar delen kraakbeen en het kraakbeen van het nasale septum.

Neusholte

De nares gaan over in de nasale holtes in de nasopharynx door de choanae. De binnenkant van de holtes hebben mucosa, dat vast zit aan het onderliggende bot of kraakbeen. Het bovenste 1/3 deel is olfactoir, de onderste 2/3 is respiratoir mucosa. In de olfactoire mucosa zit het reukorgaan. De sensorische zenuwcellen vormen bundels en gaan naar de olfactoir bulbus.

Het dak van de nasale holte bestaat uit de frontonasale, ethmoidale en sphenoidale botten.

De bodem van de nasale holte bestaat uit het palatum process van de maxilla en de horizontal plaat van het os palatum.

De mediale wand bestaat uit het nasale septum. Het nasale septum bestaat uit de perpendicular plaat van het ethmoid, de vomer, het septale kraakbeen en de nasale crests van het os maxillaris en os palatum.

De laterale wand bestaat uit de nasale conchae. De nasale conchae scheiden elke nasale holte in vier delen.

Het spheno-ethmoidal recess is de opening naar de sphenoidale sinus. De superior nasale meatus is de opening naar de psoterior ethmoidale sinussen. De middle nasale meatus is naar het ethmoidal infundibulum. De inferior nasale meatus ontvangt vocht van de nasolacrimal duct.

Palatum, ethmoidale, labiale en faciale arterien voorzien de mediale en laterale wanden van de nasale holte. Op het nasale septum ligt een capillair plexus (Kiesselback area). Het posteroinferieure deel van de mucosa wordt geinnerveerd door (CN V₂) de nervus nasopalatum en de greater palatum nervus. Het anterosuperieure deel wordt gedaan door (CN V₁) de anterior ethmoidal zenuwen.

Paranasale sinus

In de frontale, ethmoidale, sphenoidale en maxillaire botten zitten met lucht gevulde holtes: paranasale sinussen.

De frontale sinuses (voorhoofdholte) liggen achter de root van de neus. Het draineert via een frontonasale ductus in het ethmoidale infundibulum. Innervatie is van de supra-orbital zenuwen.

De ethmoidale sinuses liggen tussen de nasale holte en de orbita. Ze worden geinnerveerd door de nasociliaire zenuwen. De anterior sinus draineren door het infundibulum in de mediale meatus. De middle sinus draineren in de mediale meatus. De posterior sinus draineren in de superior meatus.

De sphenoidale sinuses liggen in de corpus van het sphenoid. Ze worden geinnervuserd door de posterior ethmoidal nervus.

De maxillaire sinuses liggen in de bodies van de maxillae. Het dak van de sinus is de inferieure kant van de orbit. De sinus draineert via het maxillary ostium in de middle meatus. Innervatie is door de superior alveolaire zenuwen.

Externe gehoorgang

Het externe oor is voor de overdracht van geluid naar het binnenoor. Het bestaat uit de auricle (oorschelp, pinna) en de meatus acusticus externus (externe gehoorkanaal). Het tympanic membraan (trommelvlies) scheidt het buitenoor van het middenoor.

Het auricle bestaat uit elastisch kraakbeen, met vele depressies en elevaties. De helix is de hele buitenste rand, de concha is de diepste depressie, de tragus is een stukje kraakbeen waarmee je de gehoorgang kunt dichtdrukken. De lobule is de oorlel, dit bestaat enkel uit bindweefsel en vet.

De arteriële bloedtoevoer is door de posterior auricular en de superficial temporal arteries.

De zenuwen naar de huid van het auricle zijn de great auricular en de auriculotemporale zenuwen.

Lymfedrainage is naar de parotis superficialis , os mastoideus, diepe cervicale en superficiale cervicale lymfeklieren.

De externe gehoorgang leidt naar het trommelvlies. Het eerste deel is kraakbenig, het tweede deel is benig. De huid zit ook over het trommelvlies heen. Ceruminous en sebaceous klieren produceren cerumen (oorsmeer).

Het trommelvlies is een dun, ovaal, semitransparant, grijs membraan. Achter het trommelvlies ligt de tympanic holte. Aan de binnenkant ligt er een mucous membraan overheen. Met een otoscoop zijn er verschillende structuren zichtbaar die onder het trommelvlies liggen. Er is een elevatie genaamd het umbo. Hiernaast is vaak de steel van de hamer (handle of malleus) zichtbaar. Het trommelvlies heeft verder een flaccid part dat dun is en een tense part dat sterker is en radiale en circulaire vezels heeft.

De veranderingen in luchtdruk door geluid laten het trommelvlies bewegen. Deze geeft de trilling door aan de gehoorsbeentjes. De innervatie van het externe oppervlak is door de nervus auriculotemporalis. De innervatie van het interne oppervlak is door de nervus glossopharyngealis.

Midden oor

De tympanic holte is de holte van het binnenoor. Het ligt in het pars petrosus van het temporale bot. De tympanic holte bestaat uit de tympanic holte proper en de epitympanic recess (ligt boven het membraan). De oharyngotympanic tube (buis van eustachius) en het os mastoideus antrum verbinden het binnenoor met de nasopharynx.

De wanden van de tympanic holte bestaat uit zes delen.

Het dak is de tegmental wall. Dit is een dun stukje temporaal bot.

De vloer is de jugular wall. Het bestaat uit een stukje bot dat het scheidt van de superior bulbus van de vena jugularis interna.

De laterale wand is de membranous wall. Het bestaat uit het trommelvlies en superior uit de epitympanic recess.

De mediale wand is de labyrinthine wall. Het scheidt het middenoor van het binnenoor. Het bestaat uit de promontory of the labyrinthine wall (deels cochlea, ovale en ronde venster).

De wand anterior heet de carotid wall. Het scheidt het middenoor van het carotid kanaal.

De wand posterior heet de os mastoideus wall. Er zit een opening in (aditus) die leidt naar het os mastoideus antrum. De pees van de musculus stapedius zit vast aan de pyramidale eminentia.

Het os mastoideus antrum is de holte waar de os mastoideus sinussen in draineren.

Gehoorbeentjes

De auditore ossicles zijn de malleus (hamer), de incus (aambeeld) en de stapes (stijgbeugel). Ze lopen door het middenoor van het trommelvlies tot aan het ovale venster.

De malleus zit vast aan het trommelvlies. De kop ligt in de epitympanic recess, de nek ligt tegen de flaccid part van het trommelvlies en de steel ligt tegen het trommelvlies aan. De malleus is verbonden met de incus door de kop. De pees van de tensor tympani zit vast aan de steel.

De incus zit vast aan de malleus met zijn corpus en de long limb zit aan de stapes door middel van de processus lenticularis. De short limb zit vast aan de wand van de tympanic holte.

De stapes heeft een base die vast zit aan het ovale raam. De andere kant zit vast aan de incus.

Doordat de stapes kleiner is dan het trommelvlies, neemt de sterkte waarmee de trilling wordt doorgegeven toe, maar neemt de amplitude af.

De tensor tympani is een spier die vastzit aan de steel van de hamer. Als het aanspant zorgt het dat de steel naar mediaal getrokken wordt en zo het trommelvlies strakker wordt. Hierdoor kan het niet te hard trillen, waardoor het bescherming geeft tegen harde geluiden.

De stapedius is een spier die vastzit aan de nek van de stapes. Als deze aanspant kantelt het de base van het ovale venster af. Hierdoor wordt het ligament dat ze bij elkaar houdt aangetrokken en kan het ovale venster minder sterk trillen. Ook dit beschermt tegen harde geluiden.

De pharyngotympanic tube verbindt de tympanic holte met de meatus nasaleis inferior . Het zorgt dat de druk in de tympanic holte altijd gelijk is aan de atmosferische druk, zodat het trommelvlies goed kan bewegen. De tube wordt actief opengemaakt als de levator veli palatini tegen de tube en de tensor veli palatini eraan trekt.

De pharyngotympanic tube ontvangt bloed van de ascending pharyngeal en de middle meningeal arteries en van de artery of the pterygoid kanaal. De venen draineren naar de pterygoid venous plexus.

De zenuwen van de tympanix plexus innerveren de tube.

Binnenoor

Het binnenoor bestaat uit het vestibulocochleaire orgaan, dat ligt in pars petrosus van het os temporalis. Het heeft een benig labyrint gevuld met perilymfe en een membraneus labyrint gevuld met endolymfe. Het membraneuze labyrint ligt in het benige labyrint.

Benige labyrint

Het otic capsule in het os petrosus is de plaats waar het benige labyrint in ligt. Het is de met lymfe gevulde ruimte. Het bestaat uit de cochlea, de vestibule en de semicirculaire kanalen.

De cochlea is het slakkenhuis. Het is een spiraliseert om de modiolus heen. In de cochlea zit de ductus cochlearis, waar het gehoororgaan in zit. De round window is een ander venster dat ook in verbinding staat met het middenoor.

De vestibule is een ruimte met de utriculus en de saccule en het vestibulaire labyrint. Het bevat het evenwichtsorgaan.

De vestibular en cochlear aquaduct verbinden de twee structuren met respectievelijk de posterior cranial fossa en de subarachnoidale ruimte boven het foramen jugularis.

De semicircular kanalen zitten vast aan het vestibule. Ze liggen in verschillende hoeken tegenover elkaar. Aan het einde van een kanaal zit een zwelling: de benige ampulla.

Membraneuze labyrint

Het membraneuze labyrint bestaat uit zakken en kanalen die met elkaar in verbinding staan en gevuld zijn met endolymfe. Het benige labyrint is gevuld met perilymfe. Het membraneuze labyrint bestaat uit een vestibulair en een cochlear labyrint.

Het vestibulaire labyrint zijn de utriculus en de saccule. De drie ducti semicircularis . Het cochlear labyrint bestaat uit de ductus cochlearis.

Het spirale ligament plakt de ductus cochlearis vast aan het spirale kanaal van de cochl

De ducti semicircularis eindigen in het utriculus. De utriculus staat in contact met de saccule door de ductus utrosaccularis. Uit de utrosaccular duct ontstaat de endolymphatic duct.

De saccule zit vast aan de ductus cochlearis door de ductus reunions.

De utriculus en de saccule bevatten sensorische cellen in de maculae. De macula van de utriculus ligt horizontaal, dat van de saccule verticaal. In de meatus acusticus internus liggen de vestibulaire ganglia. Uit deze vestibulaire ganglia ontspringen de vezels van de vestibulaire nervus (van de vestibulocochlear nervus CN VIII).

De endolymphatic duct loopt samen met de ductus vestibularis naar de fossa cranialis posterior. Daar vormt het de endolymphatic sac (opslagplaats voor te veel endolymfe).

De semicirculaire ducti hebben aan één uiteinde een ampulla met een ampullaire crest (sensorische cellen). Deze sensorische cellen nemen rotatie van het hoofd waar. De cellichamen van de zenuwvezels van de sensorische cellen zitten in de vestibular ganglia.

De ductus cochlearis is een kanaal door het cochleaire kanaal. Het heeft een driangel vorm in doorsnede en zit vast aan het spiral ligament (wand van cochlea) en het osseous spiral lamina (modiolus). De perilymfe in het cochleaire kanaal wordt zo in twee helften verdeelt. De twee helften komen bij elkaar in de apex van de cochlea in de helicotrema.

Als door een geluidstrilling de stijgbeugel in trilling gebracht wordt, worden de vibraties overgegeven aan het scala vestibuli. Dit is de ene met perilymfe gevulde helft. Deze drukgolf gaat dan verder naar het helicotrema. Daar wordt het overgegeven aan de andere met perilymfe gevulde helft, het scala tympani. Aan het einde van het scala tympani zit het ronde venster met het secondary tympanic membraan. Hier wordt de drukgolf weer een trilling en wordt het afgegeven aan de lucht in de tympanic holte.

Het dak van de ductus cochlearis bestaat uit het vestibulaire membraan. De vloer bestaat uit het basilaire membraan en de buitenste rand van de osseous spiral lamina. Het spirale orgaan van Corti is het gehoororgaan met de sensorische cellen. Over het orgaan van Corti ligt het tectorial membraan.

Als er stimuli ontstaan omdat de perilymfe in beweging wordt gebracht, gaat het tectoriale membraan ook bewegen. De haarcellen van het orgaan van Corti zitten vast in het tectoriale membraan, waardoor deze ook gestimuleerd worden.

De meatus acusticus internus is een kanaal in het pars petrosus van het os temporalis. De opening ligt in het posteromediale deel van het bot. Nervus facialis CN VII, vestibulocochlear nervus CN VIII en bloedvaten lopen door dit kanaal. De vestibulocochlear nervus splitst in de cochlear nervus en de vestibular nervus.

Histologie: hoofdstuk 9: Zenuwweefsel

Inleiding

Het zenuwstelsel bevat een uitgebreid communicatienetwerk. Het bestaat uit het centrale zenuwstelsel, bestaande uit hersenen en het ruggenmerg, en het perifere zenuwstelsel bestaande uit alle zenuwen en ganglia. Het zenuwstelsel heeft twee belangrijke hoofdtaken:

• Waarnemen en reguleren van interne condities(vb bloeddruk)

• Reguleren van gedragspatronen( t.a.v. voeding, voortplanting en zelfverdediging)

Ontwikkeling

Uit het ectoderm ontstaat de neurale plaat met verdikte randen die de neurale groeve vormen. De randen groeien verder en versmelten zicht tot de neurale buis waaruit het gehele centrale zenuwstelsel zich ontwikkelt.

Neuronen

Neuronen zorgen voor het waarnemen, het overbrengen en de verwerking van prikkels binnen het zenuwstelsel en tussen andere weefsels. Ze bestaan uit 3 onderdelen:

• Cellichaam/perikaryon: stofwisselingscentrum van de cel

• Dendrieten: vangen stimuli op en geleiden deze naar cellichaam

• Axon: impulsoverdracht naar andere cellen

Ze kunnen worden onderscheiden op grond van vorm en grootte:

1. Multipolaire neuronen: meer dan 2 uitlopers ( één axon en meerdere dendrieten)

2. Bipolaire neuronen: met één axon en één dendriet(vb. gehoororgaan/netvlies)

3. Pseudo-unipolaire neuronen: één uitloper die een T-splitsing vormt voor een axon en dendriet( voor directe impulsgeleiding bij spinale/craniale ganglia)

Hiernaast kunnen ze ook ingedeeld worden naar functie:

• Motorisch (efferent): invloed op effectoren als spiervezels, exo/endocriene klieren

• Sensorische (afferent): ontvangen prikkels

• Interneuronen: onderlinge verbinding binnen één kerngebied

• Projectieneuronen: onderlinge verbinding tussen kerngebieden

Perikaryon/ cellichaam

Deze bevat een kern zonder uitlopers. Het bevat een opvallende nucleolus en sterk ontwikkeld ruw endoplasmatisch reticulum. Rond de kern liggen Golgi-complexen met blaasjes. De mitochondriën liggen verspreid over de cel. Soms is er pigment(lipofuscine) aanwezig in de cel, dat een residu is van onverteerd materiaal in lysosomen. Het perikaryon bevat basofiele elementen in het cytoplasma. Dit wordt de Nissl-substantie genoemd

Dendrieten

Dendrieten zijn kort en de vele vertakkingen zorgen ervoor dat het neuron uit een groot aantal axonen impulsen kan opnemen en integreren. Het cytoplasma komt overeen met dat van een perikaryon zonder het Golgi-complex. De plaatsen voor synaptisch contact worden spines, paddenstoelvormige uitsteeksels, genoemd.
 

Axonen

De meeste neuronen bevatten er maar één. Ze zijn zeer lang, maar sommige schakelneuronen kunnen korte axonen bevatten. Soms ontspringen er zijtakken die ook wel collateralen worden genoemd. Deze staan loodrecht op de lengte-as van het axon. Het ontwikkelt zich vanuit de axonheuvel(zonder ruw endoplasmatisch reticulum) dat een trechtervormige uitstulping is uit het perikaryon.

Rondom een axon ligt een axolemma, het plasmamembraan. Het axoplasma bevat mitochondriën. Het is dus geheel afhankelijk van het perikaryon.

Het neuronale cytoskelet

Het bestaat uit verschillende onderdelen:

• Neurofilamenten: intermediaire filament die zeer talrijk zijn

• Neurotubuli: microtubuli die vaak reiken tot in de uiteinden van het axon. Deze hebben een rol bij transport van eiwitten naar de verafgelegen eindknopjes

• Actinefilamenten zijn microfilamenten in het axon

Het skelet zorgt voor een zekere stevigheid.

Axonaal transport

Er vindt bidirectioneel transport van producten plaats.

1. Anterograad transport: vervoer van eiwitten glycoproteinen en andere macromoleculen van het perikaryon naar de axonuiteinden. Trage axonale stroming zorgt voor vervoer van eiwitten, bestanddelen voor microtubuli en neurofilamenten. Snelle axonale transport zorgt voor vervoering van celorganellen en secretie-eiwitten.

2. Retrograad transport vervoer van membraanfragmenten, lege vesikels en brokstukken van eiwitten naar het perikaryon.

Eiwitten die van belang zijn voor het axonale transport zijn:

• Kinesine brengt het anterograde transport teweeg. Het is een gekoppeld blaasjes ATP-ase

• Dyneïne brengt het retrograde transport teweeg via microtubuli

Zenuwimpuls

De voortgeleiding vindt plaatst in en rondom het axolemma. Door voortgaande membraandepolarisaties kan het signaal doorgegeven worden. K⁺-ionen kunnen blijven uitlekken tot een potentiaalverschil van 70-90 mV. Dit is de rustpotentiaal. Door een depolariserende impuls gaan de natriumkanalen open totdat deze gepasseerd is en ze weer zullen sluiten. De kaliumkanalen gaan open en zorgen voor een herstel van de rustpotentiaal.

Synapsen

Signaaloverdracht kan elektrisch of chemisch plaatsvinden. Elektrische synapsen komen in het zenuwstelsel niet vaak voor. Directe signaaloverdracht vindt het meest plaats via het transport van ionen via nexusverbindingen.

Bij chemische synapsen wordt de impuls omgezet tot een chemisch signaal. Er zijn verschillende opvolgende reacties:

1. Actiepotentiaal zorgt voor openen van voltage gereguleerde calciumkanalen in het presynaptische membraan. Dit membraan bevat veel mitochondriën.

2. Calcium-influx zorgt voor exocytose van de neurotransmitter in de synaptische blaasjes.

3. De transmitter komt in de synaptische spleet en bindt als ligand aan een receptor op het postsynaptische membraan. Door de binding kunnen de ligand gereguleerde natriumkanalen worden geopend, zodat er een natriuminflux ontstaat.

Een signaaloverdracht in de synaps hoeft niet altijd tot een nieuw actiepotentiaal te leiden, omdat er ook nog remmende neurotransmitters aanwezig zijn. De neurotransmitters zijn onder te verdelen in verschillende groepen, namelijk de kleine moleculen, catecholaminen en neuroactieve peptiden.
 

Er worden tussen zenuwcellen onderling weer verschillende synapsen onderscheiden:

• Axo-dendritische: tussen axon en dendriet

• Axo-somatische: tussen axon en perikaryon

• Axo-axonisch: tussen twee axonen

• Synaps tussen axon en effectorcel. Vb. tussen zenuw- en spier/kliercel

Gliacellen

Dit zijn cellen die neuronen mechanisch en metabool kunnen ondersteunen en beschermen. In het centrale zenuwstelsel komen verschillende vormen voor die samen de neuroglia worden genoemd:

1. Astrocyten:

Bevatten vele uitlopers die aan het eind verbreed zijn. Ze zijn afkomstig van de neurale buis. Het zijn eindvoetjes die bij de wand van de capillairen terecht komen. Hiernaast vormen ze ook bindingsplaatsen met zenuwcellen en vormen ze de binnenste grenslaag van het centrale zenuwstelsel, de pia mater. Ze bevatten gliafilamenten en hebben verschillende functies:

• Ze zorgen voor een steunfunctie van het zenuwweefsel

• Ze bevatten een rol bij de voeding van neuronen.

• Ze produceren groeifactoren

• Ze verwijderen neurotransmitters snel.

• Door hun gap junctions kunnen ze met oligodendrocyten communiceren.
   

Er zijn twee soorten astrocyten namelijk, fibreuze en protoplasmatische asrtocyten. Fibreuze astrocyten komen voornamelijk in de witte stof voor en hebben lange uitlopers die vaak niet vertakt zijn. Protoplasmatische astrocyten bevatten vele korte, vertakte uitlopers en bevinden zich in de grijze stof.

2. Oligodendrocyten

Deze bevatten minder uitstulpingen en zijn kleiner dan de astrocyten. Ze zijn afkomstig van de neurale buis. Ze vormen myelineschedes voor isolatiemateriaal. Deze isolatie komt tot stand doordat oligodendrocyten zich een paar keer rondom de axonen wikkelen. Nabijgelegen axonen kunnen door één oligodendrocyt worden gemyeliniseerd. Deze cellen zijn een homoloog van de cellen van Schwann.

3. Microgliacellen

Deze bevatten een ovale kern, korte uitlopers en zijn talrijk aan lysosomen. Het zijn de macrofagen van het centraal zenuwstelsel. De voorlopercellen zijn afkomstig uit het beenmerg en zijn dus niet afkomstig uit de neurale buis.

4. Ependymcellen

Deze vormen de bekleding van de holten van de hersenen en het ruggenmerg en staan in contact met de liquor cerebrospinalis. Ze zijn ook afkomstig van de neurale buis. Ze zorgen voor steun voor de neuronen. Op enkele plaatsen kan het een plexus choroideus vormen, wat de productieplaats is voor liquor cerebrospinalis. Dit is in de randen van de ventrikels. De cerebrospinale vloeistof wordt vooral geproduceerd in de laterale ventrikels en een beetje in de derde en vierde ventrikel.

Centrale zenuwstelsel

Het bestaat uit het cerebrum(grote hersenen), cerebellum(kleine hersenen) en het ruggenmerg. Het bevat bijna geen bindweefsel.

Witte en grijze stof

De witte stof wordt gekenmerkt door gemyeliniseerde axonen en neurogliacellen. De grijze stof daarentegen bevat de cellichamen van de neuronen, neurogliacellen en voornamelijk ongemyeliniseerde zenuwvezels. Dit betekent niet dat er geen gemyeliniseerde cellen voor komen. De witte stof ligt diep in de hersenen. In het ruggenmerg is de witte stof juist perifeer gelegen. De grijze stof ligt in tegenstelling tot de witte stof oppervlakkig in de hersenen en centraal in het ruggenmerg.

Cerebrum:

de cortex(6 lagen) bestaat uit een complex netwerk van neuronen (zie afb. 9.18).

Cerebellum

De cortex hiervan bevat 3 verschillende lagen:

• Moleculaire laag: Deze laag bevat waaiervormige dendrietvertakkingen van de cellen van Purkinje

• Centrale laag: Deze laag bevat cellichamen van de cellen van Purkinje

• Korrellaag: Dit is een dichte opeen pakking van kleinere neuronen
   

Figuur 1

Ruggenmerg

De grijze stof bevat de canalis centralis. Het bevat Ependymcellen en is een overblijfsel van het lumen van de neurale buis. Het bevat een H-vorm, waarbij de armen de achterhoorn vormen(2), die sensorische prikkels uit de spinale ganglia opvangen, en de benen de voorhoorn(1) die de motorische neuronen bevatten.

Hersenvliezen

Hersenvliezen bestaan uit bindweefsel. In het centrale zenuwstelsel zijn er 3 hersenvliezen te onderscheiden, namelijk:

1. Dura mater: dit is het harde hersenvlies en deze vormt de buitenste laag. Het bestaat uit dicht bindweefsel. Het wordt van de arachnoidea gescheiden door een subdurale ruimte waar dunwandige venen, vetweefsel en losmazig bindweefsel aanwezig zijn.

2. Arachnoidea: Dit vlies bestaat uit twee delen: een laag die tegen de dura mater aan zit en een systeem van balkjes dat de laag met de pia mater verbindt. De balkjes worden trabeculae genoemd en bestaan uit arachnoidale trabeculaire cellen. Dit zijn gemodificeerde fibroblasten. De ruimte tussen de balkjes bevat liquor cerebrospinalis. De subarachnoidale ruimte, de ruimte tussen de balkjes, functioneert als een vochtkussen. De arachnoidea bestaat uit bindweefsel en is bekleed met een endotheelachtige laag. Soms kan de arachnoidea voor uitstulpingen zorgen in de dura mater, de villi arachnoidales. Dit gebeurt zodat de liquor naar het bloed in de veneuze sinussen kan worden getransporteerd.

3. Pia mater: Deze is rijk aan bloedvaten en ligt dicht tegen het zenuwweefsel aan. Door aanwezigheid van uitstulpingen van astrocyten komen ze niet direct in contact met zenuwcellen. Het bevat platte mesenchymale cellen. Het treedt het oppervlak van het centrale zenuwstelsel binnen met behulp van perivasculaire ruimten. Dit zijn tunnels die bedekt zijn met een laagje glia. Het zorgt voor een barrière voor de cerebrospinale vloeistof.

Bloed-hersenbarrière

De bloed-hersenbarrière is goed doorgankelijk voor O₂, CO₂ en vetoplosbare, niet te grote moleculen. De intercellulaire spleten van de endotheelcellen op de hersencapillairen bevatten zonulae occludentes waardoor deze luchtdicht raken. Naast deze laag in de barrière is de dikke lamina basalis ook van belang. Alleen de hypothalamus bevat deze hersenbarrière niet, omdat deze moet kunnen reageren op veranderingen in de lichaamsvloeistoffen.

Plexus choroideus en liquor cerebrospinalis.

De plexus choroideus is een plaats waar de neurale buis alleen uit ependym bestaat. De Ependymcellen produceren de liquor cerebrospinalis. Het is belangrijk voor het handhaven van de optimale condities in het interstitium van het centrale zenuwstelsel. De liquor is helder en bevat weinig eiwitten. Het circuleert door de holten van het centrale zenuwstelsel. Dit zijn bijvoorbeeld de canalis centralis en hersenventrikels.

Perifere zenuwstelsel

Belangrijke onderdelen hiervan zijn de zenuwen met hun zenuwvezels, de ganglia en de zenuwuiteinden.

Zenuwvezels

Deze bestaan uit axonen met omhullende schedes. Over het algemeen zijn dit enkelvoudige of concentrische inplooiingen van de cellen van Schwann. De cellen van Schwann bevatten dezelfde functie als oligodendrocyten, maar vormen echter een myelineschede om slechts één axon. De zenuwvezels kunnen onderverdeeld worden in gemyeliniseerde en ongemyeliniseerde zenuwvezels.

1. Gemyeliniseerde: hierbij wordt het axon door vele concentrische windingen van het celmembraan van de cel van Schwann omhuld. De dicht opeengelegen membranen vormen het myeline. De insnoeringen van Ranvier zijn de plaatsen waar twee cellen van Schwann aan elkaar grenzen en waar het axolemma geen myeline bevat.

2. Ongemyeliniseerde: hierbij wordt het axon niet omgeven door het celmembraan. Ze kunnen niet afzonderlijk impulsen vervoeren maar moeten dit gezamenlijk doen.

Zenuwen

De meeste bevatten mergloze en merghoudende vezels en zijn wit door de myelineschede. Het bestaat uit een buitenlaag, epineurium, van dicht bindweefsel. De zenuwbundels worden omgeven door het perineurium, een dunne huls van dicht bindweefsel. Elke zenuwvezel is weer met endoneurium, losmazig bindweefsel, bedekt. Hierin komen bloedcapillairen voor. Er bestaan gemengde zenuwen, sensorische zenuwen (alleen afferent) en motorische zenuwen (alleen efferente).

Ganglia

Het zijn opeenhopingen van voornamelijk perikarya(zenuwlichamen) van zenuwcellen buiten het centrale zenuwstelsel. Het zijn schakelstations voor zenuwimpulsen. Er zijn twee soorten te onderscheiden:

1. Sensorische ganglia: Deze ontvangen afferente impulsen. Ze kunnen onderverdeeld worden in craniale en spinale ganglia. Deze laatste kunnen geassocieerd worden met zenuwen van de dorsale wortels van het ruggenmerg. De meeste ganglioncellen zijn pseudo-unipolaire neuronen. De zenuwimpuls gaat rechtstreeks naar het centrale zenuwstelsel zonder het perikaryon te passeren.

2. Autonome ganglia: Dit zijn ovaalvormige verdikkingen van autonome zenuwen. Een voorbeeld hiervan zijn de ganglia van de grensstreng. De neuronen zijn meestal multipolair en vaak omhuld door een laag kapselcellen.

Autonoom zenuwstelsel

Dit zenuwstelsel is van belang bij het in stand houden van het inwendige milieu. Het is vooral een effectorsysteem. Het heeft invloed op gladde spieren, het hart en sommige klieren. Het bestaat uit 3 verschillende groepen zenuwcellen:

1. Craniale: Deze zenuwen behoren tot het parasympathische systeem

2. Sacrale: Deze zenywen behoren tot het parasympathische systeem

3. Thoracolumbale celgroep: behoort tot het sympathische systeem

Parasympathische systeem

De cellichamen van dit systeem liggen in het verlengde merg in de middenhersenen(craniale deel) en het sacrale deel van het ruggenmerg. De preganglionaire vezels komen van hersenzenuw III, VII, IX en X en van de 2^e tot 4^e sacrale ruggenmergszenuwen. De belangrijkste neurotransmitter is acetylcholine.

(Ortho)sympathische systeem

De efferente informatiestroom in dit systeem verloopt via de prevertebrale ganglia in de grensstreng en de viscerale ganglia. Deze laatste zijn gelegen in het mesenterium. De preganglionaire vezels verlaten het ruggenmerg via ventrale wortels en witte rami communicantes van de lumbale en thoracale zenuwen. Hierbij is acetylcholine de belangrijkste neurotransmitter. Bij de postganglionaire vezels is het noradrenaline.

Degeneratie en regeneratie

Transneurale degeneratie: het afsterven van neuronen die in verbinding staan met andere, dode neuronen. De ruimte die hierdoor open blijft, kan gevuld worden door prolifererende gliacellen. Wanneer het perikaryon in stand gehouden wordt, kunnen uitlopers zich nog regenereren door de synthetische activiteit van het perikaryon. Wanneer een axon wordt doorgesneden of beschadigd, treden er eerst degeneratieve processen op die gevolgd worden door een reperatieve fase.

Hiernaast zijn de verschillende veranderingen die plaatsvinden in een beschadigde zenuwvezel te zien.

A: Normale zenuwcel verbonden met een skeletspiervezel.

B: Bij beschadiging verplaatst de kern zich naar de periferie van het perikaryon. Het distale uiteinde staat niet meer in verbinding met het perikaryon en degenereert (Wallerse degeneratie). Er vindt ook retrograde degeneratie plaats. Dit is het degenereren van een deel van de proximale stomp.

C: Naast regressieve veranderingen, prolifereren cellen van Schwann binnen de bindweefselhuls tot de banden van Bünger. Deze dienen als geleiders voor de uit de centrale stomp groeiende zenuwvezels.

D: In dit geval is de regeneratie van de zenuwvezel succesvol geweest. Een klein deel van de uitgroeiende zenuwvezels komt echter in de bedding van de banden van Bünger en worden daar gemyeliniseerd. Deze zullen de effector weer bereiken.

E: Wanneer de afstand echter te groot blijft, waaieren de regenererende vezels uiteen en kunnen een bolvormige zwelling vormen. Dit wordt een amputatieneuroom genoemd.

Neuronale plasticiteit

Neuronale plasticiteit is het kunnen aanleggen van nieuwe synaptische contacten na een beschadiging door zenuwen. De regeneratieprocessen staan onder invloed van groeifactoren die geproduceerd kunnen worden door cellen van Schwann en gliacellen.

Neuronale stamcellen

Er bestaan in verschillende weefsels stamcelpopulaties voor de aanmaak van nieuwe cellen. Daarvan gaat een deel zich differentiëren en een ander deel blijft behouden als stamcellen. De functie van neuronale stamcellen is het vormen van een bron van reservecellen voor de vervanging van verloren gegane neuronen.

Histologie: hoofdstuk 10: Zintuigen

Inleiding

Verschillende receptoren zijn verantwoordelijk voor het verzamelen van informatie over de omstandigheden buiten en binnen het lichaam.

Receptoren

Somatische en viscerale receptoren

Deze receptoren kunnen voorkomen als vrije zenuwuiteinden of ingekapselde zenuwuiteinden. De inkapseling vindt plaats door bindweefsel.

• Tast en druk: De mechanoreceptoren nemen deze gewaarwordingen waar via beide vormen van zenuwuiteinden. Ingekapselde zenuwuiteinden zijn omgeven door een bindweefselkapsel en komen voor in de dermis van vingers en mesenterica van het peritoneum. De verschillende typen sensorische zenuwuiteinden zijn:

Figuur 3

• Lichaampjes van Vater-Pacini(D) bestaan uit afgeplatte fibroblasten met collageen vezels. Centraal ligt een dendriet. De lichaampjes registreren vibraties van 50-700Hz en adapteren snel.

• Tastlichaampjes van Meissner(A) liggen in de dermispapillairen van de onbehaarde huid. Hiertoe behoren de toppen van de vingers en tenen, tepels en lippen. Het bestaat uit opeengestapelde aangepaste cellen van Schwann die de dendriet omhullen. Ze worden door een bindweefselkapsel omgeven. Ze detecteren langzame vibraties(10-30Hz) en snelle bewegingen over de huid. Ze adapteren snel.

• Tastlichaampjes van Merkel(B) liggen binnen het epitheel en worden door cellen van Merkel gevormd. Deze bevatten elektronendichte granula en vormen synapsen met afferente zenuwuiteinden. Ze hebben een trage adaptatie en zijn waarschijnlijk van belang bij het fijne tastgevoel.

• Lichaampjes van Ruffini(E) zijn spoelvormige, ingekapselde zenuwuiteinden die in de huid en dieper gelegen organen voorkomen. Ze hebben een trage adaptatie en zijn waarschijnlijk van belang bij de perceptie van druk en spanning
   

Haarfollikels zijn door vrije, ongemyeliniseerde zenuwvezels omgeven. Ze lopen rond en langs de haarwortel. Wanneer het haar gebogen is, roept dit de gewaarwording van een aanraking op.

De letter E geeft vrije zenuwuiteinden aan.
 

• Warmte, koude en pijn: deze worden door vertakkingen van vrije zenuwuiteinden in de dermis waargenomen. Deze steken het basale membraan over en eindigen in de onderste lagen van de epidermis.

Proprioreceptoren

Hiertoe behoren de sensorische zenuwuiteinden in de spieren, pezen en gewrichtskapsels. Dwarsgestreepte spieren bevatten spierspoelen. Dit zijn ingekapselde proprioreceptoren die uit een bindweefselkapsel met dikke en korte, dunnere spiervezels bestaat. Het geheel van spiervezels worden intrafusale vezels genoemd. Deze contraheren mee met het omliggende spierweefsel. De sensorische zenuwvezels gaan de spierspoeltjes binnen die veranderen in de lengte van intrafusale spiervezels kunnen detecteren en dit door kunnen geven aan het ruggenmerg. In het ruggenmerg worden reflexen verwerkt voor het handhaven van de lichaamshouding. Peeslichaampjes van Golgi zijn receptoren die uit een bindweefselkapsel bestaan en een aantal grote bundels collagene vezels omzet en uitmaakt van het deel van de aanhechting van pees met spier. Ze worden geactiveerd door veranderingen in de spierspanning.

Chemoreceptoren

• Smaak: De smaakknoppen komen voor in het meerlagig plaveiselepitheel van de papillae circumvallate en fungiformes. Smaakstoffen gaan via een smaakporie naar het oppervlak van de receptorcellen. De smaakknoppen bevatten apicale microvilli voor omsluiting van de smaakporie. Ze zijn er voor smaakperceptie of ter ondersteuning. Deze laatste bevatten secretiegranula. Smaakreceptoren kunnen de zoete en bittere smaak onderscheiden en ionkanalen de zoute of zure smaak. Er bestaat ook nog een 5^e smaak, umami, dat door natriumglutamaat wordt veroorzaakt. De kliertjes Von Ebner zitten in de circumvallate papillen en zorgen voor het schoonspoelen van het secretievocht.

• Reuk: De chemoreceptoren liggen in het reukepitheel. Dit is een gespecialiseerd deel van de mucosa in het dak van de neusholte. Er bestaan steuncellen, basale cellen en reukcellen:

De steuncellen bevatten microvilli die uitkomen in een vloeistoflaag, gevormd door sereuze en muceuze klieren in het neusslijmvlies. De vloeistof bedekt de epitheellaag. De cellen bevatten een pigment dat het epitheel een geelachtige kleur geeft.

De basale cellen vormen een enkele basale laag. Ze liggen tussen de steuncellen en reukcellen

De reukcellen bevatten een basaal gelegen kern en een cytoplasma met 6-20 sensorische cilia. Dit zijn dendrieten die een gecompliceerd vlechtwerk vertonen. De onbeweeglijke cilia hebben de ‘9x2+2’-microtubuliformatie. Hierbij bevinden 9 paren van microtubuli zich in een rondje rondom 1 set van microtubuli. Ze vergroten het receptoroppervlak en generen een actiepotentiaal bij de aanwezigheid van een reukstof. De reukcellen verenigen zich in fila olfactoria, kleine bundels die met het centrale zenuwstelsel zijn verbonden. In de lamina propria van het slijmvlies zitten tubulo-alveolaire klieren die continue voor een verversing zorgen van de vloeistoflaag.

Het oog

Het oog bevat een oogbol met een lens die een scherpe afbeelding projecteert op de retina waar de lichtprikkel wordt verwerkt en wordt doorgegeven naar het centrale zenuwstelsel. Het wordt van bloed voorzien door de a. opthalmica die naar twee gebieden vertakt. De eerste vertakking voorziet de n. opticus en het binnenste deel van het netvlies van bloed en de tweede vormt het vaatbed van de choroidea. Het buitenste deel van de retina met zijn receptoren krijgt bloed vanuit de choriocapillaire laag van de choroidea.

Tunica fibrosa (tunica externa)

Het oog bevat in deze laag een sclera(harde oogrok). De witte sclera bestaat uit straf bindweefsel met vlakke lintvormige collagene bundels. De episclera is het oppervlak van de sclera en is door middel van losmazig collageen verbonden met een laag van dicht bindweefsel, het kapsel van Tenon. De oogspieren zitten aan de sclera vast en kunnen voor rotatie van de oogbal zorgen. Wanneer er veranderingen optreden bij de lengte van de as kan dit voor myopie of hypermetropie zorgen. Myopie bevat een verlengde as van de oogbal en bijziendheid, terwijl hypermetropie voor een verkorting zorgt met verziendheid. Het voorste deel van deze tunica, de cornea, is transparant. De cornea bevat 5 lagen:

1. Epitheel: dit bevat cellen met een groot regeneratievermogen. Het bevat daarnaast ook veel vrije zenuwuiteinden die de grote contactgevoeligheid van de cornea verklaren.

2. Membraan van Bowman: verdichting van de corneastroma.

3. Stroma: deze bestaat uit een groot aantal lagen collagene bundels en een grondsubstantie met veel gesulfateerde glycosaminoglycanen. Het is volkomen transparant. Het wordt bevorderd door:

   1. Afwezigheid van bloed- en lymfevaten

   2. Afwezigheid van vrije cellen in het stroma

   3. Geringe dikte en uniformiteit van de collageenfibrillen

   4. Het feit dat de brekingsindex van de grondsubstantie gelijk is aan die van de collagene vezels.

4. Membraan van Descemet: Het is een homogene laag dat achter de corneastroma ligt. Het wordt gevormd door endotheel dat tegen dit membraan aan ligt. Door deze ligging zorgen ze ervoor dat de cornea wordt afgeschermd tegen het hypertone kamerwater. Dit is een eiwitarme vloeistof in de voorste en achterste oogkamers.

5. Endotheel

In de limbus corneae gaat de transparante cornea over in de witte. Vascularisatie gebeurt via diffusie. Het sclerale bindweefsel van de limbus corneae bevat de ruimten van Fontana die in verbinding staan met de voorste oogkamer. De kanalen van Fontana en de sinus venosus sclerae (waarin de ruimten van fontana in uitmonden) draineren het kamerwater uit de voorste oogkamer en spelen een rol bij het regelen van de intra-oculaire druk.
 

Tunica vasculosa (tunica media)

Dit deel kan in 4 delen worden onderscheiden:

1. De choroidea: Het bevat dichte vaatnetten met losmazig bindweefsel en veel elastische vezels. Het bevat fibroblasten, macrofagen, mestcellen en lymfocyten. Het bevat een bruinzwarte kleur door pigmentcellen (melanoforen). De binnenste laag is opgebouwd uit kleine bloedvaten gescheiden door het membraan van Bruch van de retina. Het staat in verbinding met de sclera via de lamina suprachoroidea, een losmazig bindweefsel dat veel melanoforen bevat.

2. Het corpus ciliare: Dit is een verbreding van de tunica media ter hoogte van de lens. Het voorste deel bevat onregelmatige uitstulping, de processus ciliares. Accommodatie wordt veroorzaakt door de spier van Müller. De binnenlaag van het corpus bestaat uit twee cellagen. De processus ciliares zijn radiare uitstulpingen van het oppervlak van het corpus die uit losmazig bindweefsel bestaan, bekleed met een dubbele epitheellaag. Het epitheel van de achterste oogkamer produceert ook kamerwater. De cellen vertonen kenmerken van ionentransport. Eronder ligt nog een laag cellen dat samen met de epitheelcellen voor in serie geschakelde ionpompen zorgen.

3. De occludensverbindingen tussen deze twee lagen vormen een afsluiting, waardoor het kamerwater wordt geïsoleerd van andere lichaamsvloeistoffen. Dit wordt de bloed-kamerwaterbarrière genoemd. Het kamerwater is hypertoon

4. De iris: Dit bedekt de periferie van de lens. Het oppervlak dat naar de voorste oogkamer gericht is bevat fibroblasten en pigmentcellen. Het is rijk gevasculariseerd. Het bevat pigmentcellen met fagocyterende eigenschappen en melanoforen en fibroblasten. De gepigmenteerde cellen bepalen de oogkleur. Bij weinig pigment is de weerkaatste kleur blauw. De lens bevat twee spieren. De m. dilatator pupillae en de m. sfincter pupil. Dit laatste bevat concentrisch glad spierweefsel.

Tunica interna/retina

Het achterste deel van de retina, de pars optica retinae, is zeer gevoelig, terwijl het deel voor de ora serrata, pars caeca retinae, dat het corpus ciliare en de achterzijde van de iris bekleedt, niet lichtgevoelig is. Het pigmentepitheel bestaat uit kubische cellen met een basale kern. Ze vertonen kenmerken van ionentransporterend epitheel. Het SER van de pigmentepitheelcellen vormt vitamine A wat aan de staafjes doorgegeven wordt. Melanosomen zijn in overvloed aanwezig in het cytoplasma en in de uitlopers, omdat dit pigment voor de absorptie van het licht zorgt, nadat het licht de fotoreceptoren is gepasseerd.

Het neurale deel van het netvlies bevat 3 niveaus:

1. Laag lichtgevoelige cellen(staafjes en kegeltjes): het zijn bipolaire zintuigzenuwcellen.

De staafjes: zijn zeer lichtgevoelig en verzorgen de lichtwaarneming tijdens de schemering/nacht. Het lichtgevoelige buitensegment bestaat uit afgeplatte vesikels. Het binnensegment is rijk aan glycogeen en mitochondriën. De membranen bevatten rodopsine. Het pigment bevat retinal, een aldehyde van vitamine A. Als licht op een staafje valt, verandert de structuur van rodopsine waardoor er hyperpolarisatie kan plaatsvinden

De kegeltjes: langgerekte cellen die pas bij hogere lichtintensiteit gestimuleerd worden. De lichtperceptie in het buitensegment wordt door het metabolisme van het binnensegment ondersteund. Het buitensegment bevat dwarsgelegen membranen en is kegelvormig. Er zijn 3 typen kegeltjes, elk met een variant van het kegeltjespigment iodopsine. Bij een absorptiespectra van 419 is dit blauw, 531 groen en 558 rood.

2. Laag bipolaire neuronen(verbinding met ganglioncellen): Deze laag bestaat uit twee cellen, namelijk de monosynaptische bipolaire cellen en verspreide bipolaire cellen. Deze laatste kunnen synapsen aangaan met twee of meer fotoreceptoren

3. Laag multipolaire ganglioncellen: Deze zenden hun axonen uit naar de blinde vlek waar ze bijeenkomen en de n. opticus vormen.

Hiernaast zijn er twee lagen te onderscheiden, namelijk de buitenste plexiforme laag en de binnenste plexiforme laag. De buitenste ligt tussen de staafjes/kegeltjes en de bipolaire cellen en de binnenste tussen de bipolaire en multipolaire ganglioncellen.

Naast de fotoreceptoren en bipolaire cellen zijn er nog 3 andere cellen in de binnenste korrellaag aanwezig:

1. Horizontale cellen: voor verbinding tussen verschillende fotoreceptoren

2. Amacriene cellen; voor verbindingen tussen multipolaire ganglioncellen

3. Neurogliacellen: dit zijn fibreuze astrocyten en cellen van Müller. Deze laatste zorgen voor steun en voeding van de lichtgevoelige cellen van de retina. Vooral de fotoreceptoren worden ondersteund.

Op de optische as in de retina ligt tenslotte nog de gele vlek dat een carotenoïde pigment bevat. De fovea centralis bevat alleen kegeltjes en wanneer er licht op valt zal er een grote gezichtsscherpte ontstaan.

De lens

Deze is biconvex, elastisch en bestaat uit 3 delen: het lenskapsel, het lensepitheel en de lensvezels. De lens bevat een enkele laag kubisch lensepitheel. Vroeger was de lens een blaasje, waarbij de het lumen celverlengingen van de achterwand bevatte. Dit werden de primaire lensvezels. De secundaire lensvezels ontwikkelingen naarmate iemand ouder wordt. Lensvezels zijn gedifferentieerde epitheelcellen. De vaatloze lens is voor de stofwisseling afhankelijk van het kamerwater. De brekingsindex wordt bepaald door de hoge concentratie van specifieke eiwitten, de crystallinen. De lens wordt op zijn plaats gehouden door de zonula Zinnii.

Corpus vitreum

Dit wordt het glasachtige lichaam genoemd. Het vult de ruimte tussen de lens en de retina en bestaat uit een transparante gel van 99% water. Het bevat veel grondsubstantie met weinig fibroblasten en veel fagocytaire cellen, de hyalocyten. Het glasvocht is rijk aan hyaluronzuur en andere glucosaminoglycanen. De druk van het corpus op de retina is belangrijk voor de binding en het contact tussen de retina en het pigmentepitheel. Bij verlies van glasvocht kan netvliesloslating optreden

De conjunctiva

Dit is een dun, transparant slijmvlies dat uit epitheel en bindweefsel bestaat en de cornea bedekt. Het epitheel is meerlagig cilindrisch tot kubisch met fijne microvilli op het oppervlak. Hiernaast zijn er ook slijmbekercellen aanwezig. Bij de vrije rand van het ooglid wordt het meerlagig plaveiselepitheel. De lamina propria bestaat dan uit losmazig bindweefsel

De oogleden

De huid van de oogleden is los geweven en elastisch. De tarsale platen, dit is een bindweefselskelet van de oogleden, bestaan uit dicht bindweefsel met veel elastische vezels. Er komen 3 verschillende klieren in voor:

1. Klieren van Meiboom: aangepaste talgkieren die uitmonden op de rand van het ooglid. Ze produceren olieachtige stof voor op het traanvocht tegen de verdamping hiervan.

2. Klieren van Zeis: aangepaste talgklieren die met de follikels van de oogharen samenhangen

3. Klieren van Moll: onvertakte, tubulaire zweetklieren tussen de haarfollikels.

Het traanapparaat

Dit apparaat bestaat uit 5 onderdelen:

1. Traanklier: Het produceert traanvocht. Het bestaat uit een aantal lobben dat via uitvoergangen uitmonden in de bovenste conjuctivale ruimte. De traanklier is piramidevormig en wordt omringd door myo-epitheelcellen.

2. Traanvocht: Het stroomt naar beneden over de cornea en conjunctiva en palpebralis. Het zorgt voor de vochtigheid van deze oppervlakken

3. Traankanaaltjes: via deze wordt het traanvocht afgevoerd naar traanpunten die verder gaan naar de bovenste en onderste traankanalen die met meerlagig plaveiselepitheel bekleed zijn.

4. Traanzak: De kanalen komen uit in het traanzakje. Het is bekleed met tweelagig cilindrisch epitheel.

5. Ductus nasolacrimalis: Hier komt het traanvocht terecht na de traanzak. Het is bekleed met tweelagig cilindrisch epitheel; Na de traanbuis komt het vocht in de neusholte terecht.

Het gehoor- en evenwichtsorgaan

Het evenwichtsorgaan registreert de stand en standsveranderingen van het hoofd. Het gehoororgaan ontvangt prikkels die doorgegeven worden aan het inwendige oor, waar de verwerking van deze prikkels plaats zal vinden. Het gehoororgaan bestaat uit 3 delen
 

1. Het uitwendige oor: De auricula bestaat uit elastisch kraakbeen. De gehoorgang bevat kraakbeen aan de buitenkant en naarmate men dieper de gehoorgang in komt gaat het over naar huidepitheel die overgaat in perichondrium of periost. In deze bekleding komen talgklieren en cerumklieren aan. Aan het einde van de gehoorgang ligt het membrana tympani of ook wel het trommelvlies. Het is uitgespannen in een rondovale opening van het rotsbeen. De buitenzijde is bedekt met epidermis, terwijl de binnenzijde eenlagig kubisch epitheel bevat.

2. Het middenoor: Dit is het deel dat in de trommelholte(cavum tympani) aanwezig is. Via de buis van Eustachius is deze in verbinding met de nasofarynx. De holte bevat eenlagig plaveisel- tot kubisch epitheel op een dunne lamina propria. Deze ligt weer op het periost. De bodem van de holte bevat cilia. Hoe verder men van het trommelvlies afgaat, hoe hoger het epitheel wordt en hoe meer rijen met trilharen er voorkomen. Hiernaast komen er ook slijmvliesbekercellen voor. De benige wand van de trommelholte bevat het ovale venster en het ronde venster.

De geluidsdruk moet versterkt worden om het geluid in lucht over te brengen naar het waterige milieu van de cochlea. Dit gebeurt door twee mechanismen namelijk het overbrengen van de kracht van het trommelvlies naar het ovale venster en de hefboomwerking van de gehoorbeentjes. Er zijn 3 gehoorbeentjes namelijk de hamer(malleus), aambeeld(incus) en stijgbeugel(stapes).

3. Het labyrint: Dit stelt het inwendige oor voor. Het bestaat uit 2 onderdelen namelijk het vliezig labyrint en het benig labyrint.

Benig labyrint: Dit bestaat uit vezelbot. Achter het ovale venster zit het centrale vestibulum. Daar monden aan de ene kant de benige halfcirkelvormige kanalen aan uit en aan de andere zijde de benige cochlea.

Vliezig labyrint: Dit bestaat uit dun, eenlagig epitheel met een dun laagje bindweefsel. In het centrale vestibulum komen ook structuren van het vliezig labyrint tevoorschijn. Dit zijn de sacculus en de utriculus. In de utriculus monden de vliezige delen van de drie halfcirkelvormige gangen uit. De sacculus staat in contact met de utriculus en de ductus cochlearis door korte gangen. De wand van de structuren bestaat uit een eenlagig plat plaveiselepitheel op bindweefsel. De wand zit vol met maculae, waar neuro-epitheelcellen tot ontwikkeling komen die door de takken van de n. vestibularis worden geïnnerveerd. Het macula-epitheel bevat receptorcellen die peervormig zijn en steuncellen, die cilindrisch zijn. De receptorcellen zitten in de ampullae in de crista ampullaris. Dit is een plooi. Het ductus en saccus endolymphaticus zijn met een eenlagig plat epitheel bekleed dat in de richting van de saccus endolymphaticus hoogcilindrisch wordt en twee celtypen bevat. Het ene celtype resorbeert endolymfe en verwijdert celresten. Het bevat veel pinocytoseblaasjes en vacuolen. De ander heeft dat niet.

Tussen het benig en vliezig labyrint bestaat er een vloeistof, de perilymfe. Het wordt gescheiden van de endolymfe binnenin. De ionsamenstelling wordt in stand gehouden door de stria vascularis, omdat het voor beide vloeistoffen verschillend is.

De samenstelling van de perilymfe liqour lijkt op die van de liqour cerebrospinalis en de perilymfe ruimte is een voortzetting van de subarachnoidale ruimte.

Ductus cochlearis

Dit is een uitgroeisel van de sacculus. Het wordt geheel omgeven door perilymfe. Het is gespecialiseerd in de perceptie van geluid. De cochlea kan onderverdeeld worden in drie compartimenten:

1. Scala vestibuli(bovenste deel): bevat perilymfe

2. Scala media(middendeel met ductus cochlearis): bevat endolymfe

3. Scala tympani(onderste deel): bevat perilymfe

De laterale wand van de ductus cochlearis bevat gevasculariseerd epitheel. Dit is de zogenaamde stria vascularis. Het basale celmembraan bevat veel mitochondriën en bevat een karakteristiek beeld voor ionentransporterende cellen. Er zitten ook veel capillairen tussen de epitheelcellen. De epitheelcellen zorgen voor de endolymfe. De ductus cochlearis wordt gevormd door de membrana vestibularis of het membraan van Reissner en een basale epitheellaag waar het orgaan van Corti in zit. De endolymfe bevat een hoog kaliumgehalte en een laag natriumgehalte.

Het orgaan van Corti

Aan de mediane zijde van dit orgaan ligt een losmazig bindweefsel met bijzondere epitheelcellen, de limbus spiralis. Hieruit steekt een afdakvormige structuur die over het orgaan van Corti gaat: de membrana tectoria. Het bevat een hoge concentratie keratinefilamenten. Het zorgt voor een zekere stevigheid van dit membraan. Het orgaan van Corti bestaat uit 2 cellen:

1. Hoge epitheelcellen: bevatten een steunfunctie

2. Receptorcellen met stereocilia: stereocellen zijn zintuigharen

Het orgaan van Corti wordt omgeven door falanxcellen. De mediane zijde bevat een rij binnenste haarcellen. Aan de andere zijde liggen 3-5 rijen buitenste haarcellen met evenzoveel falanxcellen. De binnenste haarcellen bevatten een sensorische functie.

Farmacologie: hoofdstuk 36: Chemische transmissie en werking van medicatie in het centraal zenuwstelsel

Inleiding

Doordat het centrale zenuwstelsel complexer functioneert dan elk ander systeem is het ook moeilijker te begrijpen hoe bepaalde medicijnen voor hun effecten zorgen. De wijze waarop medicijnen hun werking uitoefenen op het centraal zenuwstelsel blijft grotendeels mysterieus. De belangrijkste werking van medicijnen zal hier worden besproken.

Chemische signalering in het zenuwstelsel

Chemische signaleringsmechanismen hebben een verspreid gebied waarin ze hun werking uitoefenen. Ze kunnen in milliseconde zorgen voor snelle synaptische transmissie door bijvoorbeeld acetylcholine en kunnen ook in dagen/jaren zorgen voor structurele veranderingen in het zenuwstelsel met behulp van groeifactoren. Een overzicht is te zien in figuur 32.1(blz 474).

De werking van de synaptische transmissie in het centrale zenuwstelsel is over het algemeen gelijk aan die van het perifere zenuwstelsel.

Chemische mediatoren kunnen zorgen voor langzame en langdurige effecten in de hersenen. Chemische mediatoren kunnen op verschillende afstanden van de uitscheidingsplaats verschillende effecten geven. Zo kan het voor verschillende effecten zorgen op de neurotransmitter uitscheiding en ook op de expressie van de neurotransmitter receptoren . Deze vorm van signalering wordt non-synaptische communicatie genoemd.

Neuromodulator is een verzamelnaam voor neuropeptide mediatoren en mediatoren als stikstof (NO) en steroïden. Een overzicht van alle neuromodulatoren is weergegeven in tabel 32.1(blz475).

Over het algemeen wordt neuromodulatie gerelateerd aan synaptische plasticiteit met korte en lange termijn effecten. Lange neurotrofische effecten reguleren de groei en morfologie van neuronen. Neurotrofische factoren worden uitgescheiden door non-neuronale cellen en werken op tyrosine kinase-gereguleerde receptoren.

Naast neuromodulatoren spelen non-neuronale cellen in het centrale zenuwstelsel ook een belangrijke rol bij de signalering. Voorbeelden van deze cellen zijn gliacellen en ook astrocyten. Ze zorgen voor een groot scala aan receptoren en transporters die ook in neuronen en mediatoren aanwezig zijn. Astrocyten kunnen reageren op signalen van neuronen, andere astrocyten en microgliale cellen. Wanneer astrocyten op elkaar reageren, zorgt dit voor controle over een chemisch gebied waar neuronen in werken. Ze spelen een cruciale rol bij de communicatie in de hersenen.

Doeluiteinden voor medicijnen

Neuro-actieve medicijnen werken op één van de 4 types van eiwitdoeluiteinden. Er wordt voornamelijk een werking uitgebracht op de ionotropische receptoren en G-eiwit gekoppelde receptoren.

Medicijnwerking in het centrale zenuwstelsel

Er zijn verschillende factoren die het moeilijk maken om te begrijpen hoe medicijnen de hersenfunctie beïnvloeden en dat zijn:

• Het complexe systeem van interneuronale connecties: het wiring diagram. (Zie afbeelding)

Figuur 4

Hierboven kun je zien hoe neuronen 1,2 &3transmitterstof a, b en c vrijlaten die excitatoire en/of inhibitoire invloed kunnen hebben. Aftakkingen van neuron 1 komen uit op neuron 2, maar ook op zichzelf en op presynaptische uiteinden van andere neuronen zoals y. Via interneuron 3 geeft neuron 2 weer feedback op neuron 1. Transmitterstoffen x en y hebben ook een invloed op neuron 1. Met een simpel netwerk als deze is het toch altijd nog moeilijk om de effecten te voorspellen.

• De invloed van gliacellen

• Een reeks van secundaire, adaptieve reacties die normaal gesproken geactiveerd worden door elke medicijnveroorzaakte verstoring op het systeem.

De classificatie van psychotrope medicatie

Psychotrope medicijnen zijn medicijnen die het gedrag en stemming beïnvloeden.

De classificatie is gebaseerd op de chemische structuur, de biochemische doeluiteinden, het effect op gedrag en het klinische gebruik.

Anaestetica: medicijnen die gebruikt worden om chirurgische anesthesie te veroorzaken. Vb propofol

Anxiolytica en sedativa: medicijnen die voor slaap en verminderen van angst zorgen. Vb barbituraten

Antipsychotica : medicijnen die psychoses voorkomen of verzachen en dus effectief zijn bij het verzachten van de symptomen van schizofrenie. Vb clozapine

Antidepressiva: medicijnen die de symptomen van een depressie verzachten. Vb selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI’s).

Analgetica: medicijnen die gebruikt worden om pijn onder controle te houden. Vb opiaten

Psychomotorische stimulantia: medicijnen die voor een gevoel van euforie zorgen. Vb cafeïne

Psychotomimetica: medicijnen die een perceptieverstoring zorgen. Vb mescaline

Cognitie versterkers: medicijnen die het geheugen en de cognitieve prestatie verbeteren. Vb acetylcholinesterase inhibitors
 

Otorhinolaryngologie: hoofdstuk 7: Anatomie en fysiologie van het oor (p. 152-163)

7.1 Basis anatomie en fysiologie van het oor

Bij mensen speelt het gehoor een belangrijke rol in de sociale communicatie, bij gevaar en in oriëntatie. Het vestibulaire systeem (evenwichtsorgaan) is belangrijk bij balans, stabiliteit en oriëntatie.

• Het perifere auditieve systeem detecteert veranderingen in de luchtdruk en zet deze veranderingen om in neuronale signalen.

• Het perifere vestibulaire systeem detecteert bewegingen.

• Het centrale auditieve systeem verwerkt de binnenkomende neuronale signalen van het perifere auditieve systeem bepaalt waar het geluid vandaan komt en herkent geluidspatronen (spraak).

• Het centrale vestibulaire systeem verbindt het perifere vestibulaire systeem met effectoren voor balans.

De informatie van de perifere systemen wordt naar de centrale systemen gebracht door middel van de n. vestibulocochlearis.

Perifere auditieve systeem

Het perifere auditieve systeem bestaat uit het buitenoor (gehoorschelp en gehoorgang), het middenoor (trommelvlies, gehoorbeentjes), en het binnenoor (vestibulaire orgaan en cochlea). Ook de n. vestibulocochlearis (achtste hersenzenuw) behoort tot het perifere systeem.

Buitenoor

Het buitenoor bestaat uit de oorschelp en de gehoorgang en is gemaakt uit bot en kraakbeen. Het vangt geluid op en amplificeert het geluid. Dit betekent niet dat het geluid harder wordt, maar het wordt geresoneerd. Sommige frequenties vibreren dan beter.

Er zijn twee verschillende akoestische paden waar de geluidsgolven langs kunnen.

• Direct door de gehoorgang.

• Indirect via de helix en de antihelix, dit duurt ongeveer 0,2 ms langer, waardoor geluid gelokaliseerd kan worden.

Middenoor

Het middenoor bestaat uit twee holtes gevuld met lucht, namelijk de tympane holte en de mastoïd lucht cellen. Via de Buis van Eustachius is het middenoor gekoppeld aan de nasopharynx. Het middenoor heeft hetzelfde epitheel als de luchtwegen.

Het middenoor is gerelateerd aan het binnenoor, de a. carotis interna en de n. facialis.

Het middenoor wordt gescheiden van het buitenoor door het trommelvlies. Aan het trommelvlies zit een keten van drie gehoorsbeentjes (hamer, aambeeld en stijgbeugel). De gehoorsbeentjes liggen in de tympane holte en zijn verbonden met twee spiertjes: m. stapedius en tensor tympani. Verder zit ook de chorda tympani (zenuw) in het middenoor.

Als de gehoorsbeentjes niet aanwezig zouden zijn, zou 99% van de geluidsgolven gereflecteerd worden op het oppervlak van de vloeistof in het slakkenhuis. De gehoorsbeentjes zetten de drukgolven van de lucht om in mechanische bewegingen, die wel goed doorgegeven kunnen worden aan de vloeistof. Dit heet impedance matching.

Om deze impedance matching te optimaliseren, moet de druk in het middenoor gelijk zijn aan de druk in de buitenlucht. Om dit op te lossen wordt de Buis van Eustachius gebruikt. Deze buis zorgt er periodiek voor dat de drukken gelijk zijn. De gewrichten tussen de gehoorsbeentjes zorgen tijdens extreme drukverschillen ervoor, dat het aambeeld niet los komt van het ovale venster van het slakkenhuis.

Binnenoor

Het binnenoor is gelegen in het petrous deel van het temporale bot. Het bestaat uit een membraneus en een benigne labyrint.

Het membraneuze labyrint is gevuld met endolymfe (hoge kalium concentratie) en is verdeeld in het vestibulaire labyrint en de cochlea. Er zitten sensorische cellen in. Het ductus reuniens verbindt het vestibulaire labyrint en de cochlea.

Het vestibulaire labyrint bestaat uit drie semicirculaire kanalen, de utriculus en de sacculus. De utriculus en de sacculus zijn verbonden door de ductus utriculosacculaire. Uit de ductus utriculosacculaire ontstaat de ductus endolymfaticus.

De cochlea heeft de ductus cochlearis die gespiraliseerd is.

Het benige labyrint omgeeft het membraneuze labyrint. Ze zijn van elkaar gescheiden door perilymfe (zelfde concentraties als extracellulaire vloeistof).

Het benigne labyrint bestaat uit het semicirculaire kanaal systeem, de cochlea en de vestibule. Het zit als een benige laag om het membraneuze labyrint heen. De ductus cochlearis zit tussen de binnen- en buitenwand van het benige deel van de cochlea, waardoor er twee andere ducti ontstaan: scala vestibuli en scala tympani. Deze scala’s zijn verbonden bij de cochleaire apex door het helicotrema.

Het vestibule bestaat uit de sacculus, de utriculus, de basis van de ductus cochlearis en de ductus reuniens.

Het ovale venster verbindt het middenoor met het binnenoor. Het aambeeld zit tegen dit ovale venster aan en zorgt zo voor de overdracht van geluid. Het is niet mogelijk om het perilymfe in te drukken. Daarom is er aan het einde van het scala tympani het ronde venster. Over dit ronde venster zit een beweegbaar membraan, zodat de perilymfe heen en weer kan bewegen.

De perilymfatische ruimte staat in contact met de subarachnoide cerebrospinale vloeistof ruimte door middel van de ductus perilymphaticus (cochlear aquaduct).

De a. labyrintine voorziet het binnenoor van bloed en deelt in de a. vestibulare en a. cochleare. De a. labyrintine loopt samen met de n. vestibulocochleare naar binnen. Er zijn meerdere venen die het bloed naar de v. jugularis en sinus petrosal inferior draineren.

Nervus vestibulocochlearis

De n. vestibulocochlearis is de achtste hersenzenuw en bestaat uit de n. vestibularis en de n. cochlearis. Deze zenuw is voornamelijk afferent, bedoelt voor passieve overdracht van actiepotentialen.

De n. vestibularis vormt een ganglion in de fundus van het interne oorkanaal, waaruit meerdere zenuwbanen ontspringen.

De n. cochlearis vormt een ganglion in de benige modiolus van de cochlea. Dit is het deel waar de ductus cochlearis omheen spiraliseert.

Embriologie en ontwikkeling van het perifere auditieve systeem

De oorschelp, het middenoor, het binnenoor en de binnenste gehoorgang ontstaan embryologisch verschillend.

• Ectodermaal: buitenoor, trommelvlies, membraneuze binnenoor

• Mesodermaal: buitenoor, trommelvlies

• Mesenchymaal: trommelvlies, gehoorbeentjes

• Epidermaal: de gehoorgang ontstaat als een depressie in de epidermis

Het oor ontstaat tussen week drie en week negen. Er wordt eerst een otocyste gevormd dat naar binnen vouwt (superior pars utriculovestibularis, inferior pars sacculocochlearis), waarna er de semicirculaire kanalen uit groeien. Uit de pars sacculocochlearis vormt vervolgens de ductus cochlearis.

Centraal auditieve systeem

Het centrale auditieve systeem begint waar de n. cochlearis synapst op de nucleus cochlearis. Dit is in de hersenstam. Vervolgens gaan de zenuwvezels via de twee oliva complexen inferior, de colliculus inferior van het middenbrein en de thalamus. Bij de thalamus vindt de kruising plaats en gaan de vezels naar de contralaterale auditieve cortex in de temporaal kwab. Vervolgens zijn er een aantal systemen:

• Tonotopische systeem: bepaalde geluidsfrequenties worden naar bepaalde gebieden in het tonotopische systeem gestuurd

• Non tonotopische systeem: andere processen die niet gebaseerd zijn op frequentie

• Polymodaal of polysensorisch systeem: er worden connecties gemaakt met andere centra in het CNS

Er zijn vele collaterale connecties, hoe hoger, hoe meer. Dit heet diversificatie. Er zijn ook vele efferente vezels die hogere en lagere centra met elkaar verbinden. Hierdoor kan de informatiestroom gecontroleerd worden.

Functie van het centraal auditief systeem

Het centraal auditief systeem moet de binnenkomende complexe signalen scheiden en herkennen. Hierbij is geluid lokalisatie en patroon herkenning van belang.

Geluid lokalisatie is gebaseerd op het feit dat er informatie van twee kanten komt, en dat de informatie van het oor dat het dichtste bij het geluid is sneller en “harder” in de hersenen aankomt.

Geluid patroon herkenning is het herkennen en identificeren van een geluid. Dit gebeurt op basis van ervaring en leren. Directioneel horen en de geassocieerde functies zijn essentieel. Hierbij hoort ook het uitsluiten van ongewenst geluid (achtergrondgeluid of lawaai). Dit is een dynamisch proces, wat wil zeggen dat er in verschillende situaties verschillende geluiden uitgesloten worden. Bij auditieve hallucinaties worden geluidspatronen herkend zonder input van de buitenwereld. Bij tinnitus (oorsuizen) wordt ook informatie doorgegeven dat er niet is, maar er is geen patroon herkenning bij betrokken.

Anatomie en functie van de cochlea

Structuur van de cochlea

Het benige deel van de cochlea spiraliseert om de modiolus. Het bestaat uit de scala media, scala vestibule en scala tympani.

Het scala media (ductus cochlearis) wordt begrensd door het basilaire membraan aan de onderkant en het Membraan van Reissner aan de bovenkant. Hiertussen ligt het Orgaan van Corti (aan het basilaire membraan vast) en de endolymfe. Endolymfe heeft ionisch gezien dezelfde samenstelling als de intracellulaire vloeistof.

Het basilaire membraan gaat door het midden van de spiraliserende cochlea en zit vast aan het spirale ligament (aan de buitenkant van de cochlea wand) en het spirale lamina (aan modiolus). Het is dikker, smaller en stugger aan de basale kant en dunner, breder en mobieler aan de apex. Hierdoor worden hoge frequenties beter opgevangen aan de basale kant en lage frequenties aan de apex.

Het scala vestibuli ligt boven de scala media en is gevuld met perilymfe. Perilymfe heeft ionisch dezelfde samenstelling als de extracellulaire vloeistof. Aan de apex van de cochlea is het verbonden aan het scala tympani door de helicotrema.

Het scala tympani ligt onder het scala media en is gevuld met perilymfe. Aan de apex van de cochlea is het verbonden aan het scala vestibuli door de helicotrema. Het is verbonden met het middenoor aan de basis van de cochlea door het ronde venster.

Door de verschillen in ion samenstelling in de endo- en perilymfe is er een membraan potentiaal over het membraan van Reissner.

Het orgaan van Corti bevat sensorische cellen. Het tectoriale membraan bedekt de sensorische cellen vanaf de lamina spiralis. Het reticulaire membraan verbindt de cilia van de sensorische cellen en scheidt de endo- en perilymfe, waardoor het een grens vormt voor lading.

Haarcellen zijn de eigenlijke mechanoreceptoren, waar stereocilia op zitten. De stereocilia zijn kleine, stijve kegels die met elkaar verbonden zijn door transversale fibrillen en ze staan in longitudinale rijen. Beweging van deze stereocilia veroorzaakt een stimulus in de haarcel.

• Binnenste haarcellen zijn in één rij gelegen. Ze hebben ondersteunende cellen en hebben per cel enkele afferente zenuwvezels.

• Buitenste haarcellen zijn in drie rijen gelegen, zijn cylindrisch en zijn aan de basis en de apex van de cochlea verankert door ondersteunende cellen. Ze hebben voornamelijk efferente zenuwvezels waardoor ze kunnen contraheren. De buitenste haarcellen zorgen voor de eigenlijke amplificatie van de trilling.

Functie van de cochlea

In de cochlea wordt akoestische informatie omgezet in neuronale signalen, maar niet alle akoestische informatie wordt omgezet omdat dit te veel informatie is. Alleen vibraties van een paar duizend hertz worden met een refractaire periode doorgegeven. De transductie wordt belemmerd door lawaai en drukverschillen.

De cochlea zorgt voor frequentie analyse, waarbij verschillende frequenties door specifieke zenuwcellen op specifieke locaties worden waargenomen. Dit principe heet het tonotopische principe. Het is een macromechanische functie in het vloeistofcompartiment.

Ook zorgt de cochlea voor biomechanische amplificatie van laag-amplitude vibraties door de cochleare amplificator. Het is een micromechanische functie op cel niveau.

Macromechanische functie: reizende golf

Geluidsgolven die de cochlea binnenkomen veroorzaken een golf in het basiliare membraan. Elke frequentie geeft op een bepaalde plek in het basilaire membraan een maximale buiging van de cilia. Zo wordt passieve frequentie analyse en tonotopiciteit mogelijk. Tonotopiciteit is dat bepaalde frequenties, doordat ze in bepaalde plaatsen het meest worden geregistreerd, worden toegewezen aan specifieke zenuwvezels.

Aan de basis van de cochlea worden hoge tonen waargenomen en aan de apex worden lage tonen waargenomen.

Micromechanische functie: Cochleaire amplificatie

De micromechanische functie zorgt voor fine-tuning van de vibraties van het basilaire membraan, doordat de buitenste haarcellen de laag-amplitude vibraties vergroten naar een grotere amplitude. Hierdoor ontstaat een scherp en gedetailleerd geluidspatroon bij het basilaire membraan.

1. Door drukgolven in de perilymfe ontstaan frequentieafhankelijke golven over het basilaire membraan.

2. Door de frequentieafhankelijke golven bewegen de buitenste haarcellen.

3. Hierdoor buigen de cilia en ontstaat er een excitatoire stimulus, waardoor de buitenste haarcellen gaan vibreren.

4. Beweging van de cilia van de buitenste haarcellen zorgt ook voor buiging van de cilia en stimulus van de binnenste haarcellen.

De amplificatie ontstaat doordat er een positief feedback systeem is van punt 3. De beweging van de buitenste haarcellen ontstaat door het endocochleaire potentiaal, dat wel 85 mV is. Dit potentiaal wordt in stand gehouden door een speciale regio in het spirale ligament (stria vascularis), waarin actieve ion-uitwisseling plaatsvindt.

De binnenste haarcellen zetten de vibraties van het basilaire membraan om in actiepotentialen, het is echter nog niet begrepen hoe dit in zijn werk gaat.

Non lineaire functie- oto-akoestische emissie

Alle geluiden worden door de cochleaire amplificatie vergroot tot ongeveer 60 dB, waarbij zachte geluiden dus meer worden geamplificeerd dan harde geluiden.

Het oor stuurt de vibraties ook terug via de gehoorsbeentjes naar het trommelvlies en vervolgens naar buiten. Bij bepaalde frequenties is dit geluid op te vangen met een kleine microfoon in de gehoorgang. Deze geluiden heten spontane oto-akoestische emissies (SOAEs). Zulke SOAEs kunnen ook opgewekt worden door een geluid van buitenaf en worden dan evoked emissies genoemd.

Klinische implicatie

De cochlea is constant actief en heeft maar weinig sensorische cellen. Door mechanische overload kan lawaaidoofheid en ouderdomsdoofheid ontstaan. Ook als het metabolisme van de sensorische cellen verstoord wordt door bijvoorbeeld medicatie kan er dysfunctie ontstaan.

Het fenomeen recruitment ontstaat doordat de cochleaire amplificator niet meer goed werkt. Bij recruitment worden zachte geluiden niet gehoord en harde geluiden extra hard gehoord. De cochleare amplificatie kan de zachte geluiden niet meer amplificeren en de harde geluiden niet meer in toom houden.
 

Hoofdstuk 8: Audiologie (p. 166-170)

8.1 Onderzoek van het oor en klinische gehoortest

Het testen van het gehoor wordt gedaan om informatie te verkrijgen over de kwaliteit van het gehoor en de eventuele eenzijdigheid of dubbelzijdigheid van gehoorsuitval.

Geschiedenis

Aan elke patiënt moet gevraagd worden of hij last heeft van verminderd gehoor, oorsuizen en duizeligheid. Dit geeft informatie over het binnenoor. Ook moet er gevraagd worden naar pijn of vocht uit het oor. Over de voorgeschiedenis moet gevraagd worden naar voorgaande operaties aan het oor of problemen met het trommelvlies en andere verwondingen aan het oor.

Inspectie en otoscopie

Eerst moet de oorschelp compleet worden onderzocht, onder andere veranderingen in vorm, littekens, korsten in de gehoorgang, vocht (oorsmeer, pus, bloed, cerebrospinale vloeistof) en roodheid en zwelling.

Otoscopie

Met otoscopie wordt er in het oor gekeken met behulp van een otoscoop of een otomicroscoop.

Eerst moet er onderzocht worden of er pijn is door zachtjes aan de oorschelp te trekken. Pijn duidt namelijk op otitis externa (gehoorgangontsteking) en hierbij moet er voorzichtig otoscopie verricht worden.

De oorschelp moet voorzichtig naar achter en boven getrokken worden, zodat men beter zicht heeft. De diameter van het speculum (deel van de otoscoop dat in het oor gaat) moet even groot zijn als de gehoorgang, zodat er genoeg zicht en licht is. De otoscoop moet langzaam ingebracht worden en het benige deel van de gehoorgang moet ontweken worden. Als dit allemaal nagevolgd wordt, zijn de gehoorgang en het trommelvlies duidelijk zichtbaar.

Het trommelvlies geeft een grijzige kleur en verschilt in verschillende aspecten van persoon tot persoon. De transparantie kan verschillen, soms zijn gehoorbeentjes of de n. chorda tympani te onderscheiden.

• Gezond trommelvlies reflecteert licht door een squameus epitheel. Wanneer het gezwollen is door een ontsteking reflecteert het geen licht.

• Het gezonde trommelvlies is gedifferentieerd. Dat wil zeggen dat er anatomische structuren zichtbaar zijn, zoals een kraakbeenring en het deel van de hamer (gehoorbeentje) dat tegen het trommelvlies aandrukt. Bij een acute ontsteking is het trommelvlies ongedifferentieerd (er zijn geen structuren zichtbaar).

• Het gezonde trommelvlies is mobiel. De beweegbaarheid is te testen door de patiënt de Manoeuvre van Valsalva te laten uitvoeren. Hierbij worden de mond en neus dichtgehouden terwijl de patiënt probeert uit te ademen. Als de beweeglijkheid is verminderd, duidt dit op vocht in het middenoor ten gevolge van een ontsteking of het duidt op littekens of defecten van het trommelvlies.

Klinische gehoortest

Stemvork tests

Door middel van proeven met een stemvork kan er onderscheid gemaakt worden tussen geleidingsslechthorendheid en perceptie slechthorendheid.

Geleidingsslechthorendheid: er is een defect in de gehoorgang of het middenoor.

Perceptieslechthorendheid is een defect in de cochlea (slakkenhuis of binnenoor) of in de neurale structuren van het gehoorssysteem.

De stemvork moet een frequentie hebben tussen de 250 en 800 Hz. Lagere en hogere frequenties zijn respectievelijk makkelijker en waarschijnlijk niet te horen. Ook moet de stemvork een brede basis hebben, zodat die goed tegen het bot aangehouden kan worden.

Test van Weber: de stemvork wordt midden op het hoofd geplaatst, waarbij de trillingen doorgegeven worden via het bot. Zo worden beide oren met elkaar vergeleken.

• Bij normaal gehoor wordt aan beide oren een even hard geluid gehoord.

• Bij perceptieslechthorendheid hoort de patiënt het geluid (harder) aan het goede oor.

• Bij geleidingsslechthorendheid hoort de patiënt het geluid harder aan het slechte oor.

Test van Rinne: De stemvork wordt voor het oor gehouden tot door de patiënt niets meer wordt gehoord. Hierna wordt de stemvork op het mastoïd geplaatst. Bij een normaal gehoor (positieve test) zal de lucht geleiding harder te horen zijn. Dit betekend dat de patiënt het geluid bij een intact gehoor niet meer zou moeten horen indien de stemvork op het mastoïd wordt geplaatst. In tegenstelling tot de meeste medische testen wordt er van een negatieve proef van Rinne gesproken indien het gehoor afwijkend is. (Let op!!!):

• Positieve test (normaal gehoor): de lucht geleiding wordt harder en 15 seconden langer gehoord.

• Negatieve test (geleidingsslechthorendheid): botgeleiding wordt harder gehoord.

• Pseudonegatieve test: als het perceptieve gehoor beter is bij het ene oor dan het andere, zal dit beter horende oor de botgeleiding beter horen.

Spraaktest

Door middel van de spraaktest kan er onderscheid gemaakt worden tussen de mate waarop het linker en het rechter oor kunnen horen.

Het oor dat niet getest wordt moet worden afgesloten met een nat stukje watten.

Er worden tweecijferige getallen tegen de patiënt gefluisterd waarbij de patiënt de mond van de arts niet mag zien. De patiënt moet deze getallen nazeggen. Normaal gesproken moeten gefluisterde woorden van 6 meter afstand verstaanbaar zijn.

Als de patiënt het getal niet verstaat, moet de arts steeds dichterbij gaan staan tot de patiënt het wel verstaat. Als het nog steeds niet gehoord wordt met de mond naast het oor, moet de arts op een luidheids niveau praten zoals in een normaal gesprek.

Ernstig gehoorverlies: als een patiënt woorden niet kan verstaan die vlak naast het oor gefluisterd worden.

Functionele doofheid: als een patiënt woorden niet kan verstaan die vlak naast het oor worden gezegd op normale geluidssterke of zelfs hard praten.

Hoofdstuk10: Het buitenoor (p. 210-212)

Niet inflammatoire aandoeningen van het buitenoor

Flaporen

Flaporen komen veel voor en geven geen functionele problemen. Er wordt gesproken van flaporen als de hoek tussen de oorschelp en het hoofd groter is dan 20-30 graden.

Door middel van een operatie, waarbij de grootte van de oorschelp wordt aangepast en de antihelix wordt gereconstrueerd, kan het probleem opgelost worden.

Hyperostoses and exostoses van het gehoorkanaal

Hyperostosen en exostosen zijn grote botvergroeiingen die de gehoorgang kunnen afsluiten.

Exostosen zijn ronde uitsteeksels die ontstaat uit ossificatie centra en bleek zijn.

Hyperostosen zijn meer platte vergroeiingen die ontstaan na peri-osteale irritatie door contact met koud water. Ze worden ook wel zwemmers oor genoemd.

Het benige deel van de gehoorgang is (deels) afgesloten door gladde, bleke uitsteeksels waardoor het trommelvlies onzichtbaar kan zijn. Het voelt hard en is gevoelig. Het kan een otitis externa veroorzaken en alleen als de gehoorgang compleet afgesloten is kan het slechthorendheid veroorzaken. Bij complicaties zal het verwijderd moeten worden door middel van een operatie.

Cerumen en cerumenimpactie

Cerumen (oorsmeer) wordt geproduceerd door het huidepitheel van de gehoorgang, om het te beschermen tegen invloeden van buitenaf. Het is enigszins zuur. De gehoorgang maakt zichzelf schoon doordat het epitheel naar buiten migreert en zo het oorsmeer meeneemt.

Dit kan komen door een overproductie van oorsmeer of een stoornis in het zelfreinigingmechanisme. Te veel schoonmaken van de oren duwt het oorsmeer terug de gehoorgang in.

Oorsmeer kan de gehoorgang afsluiten doordat het te veel wordt of het zwelt door contact met water. Bij ouderen kan er een hard cerumen ontstaan, door drogere huid en veranderingen in secretie.

De symptomen zijn een gevoel van druk in het oor, gehoorverlies en soms vertigo (draaierigheid) en tinnitus (oorsuizen).

Tijdens kijken met de otoscoop wordt er een obstructie gezien door geelachtig tot zwart materiaal. Dit kan in zeldzame gevallen leiden tot otitis externa.

Uitgesloten moet worden dat het een tumor, een lichaamsvreemd object of opgedroogd bloed is. Soms kan er een dunne flap huid zitten (cuticle).

De cerumenprop kan verwijderd worden door een haakje of een curette of door het oor uit te spuiten. Een harde prop kan eerst voorbehandeld worden door stoffen die het zachter maken. Vervolgens wordt er puur water van 37 graden Celsius posteriorsuperior gespoten. Het water mag niet op het trommelvlies gericht zijn. Na de procedure moet de gehoorgang gecontroleerd worden met de otoscoop en moet het gehoor gecontroleerd worden.

Malformaties van het buitenoor

Auriculaire appendages: “uitsteeksels” aan het oor, voornamelijk voor de oorschelp, van huid en kraakbeen. Deze geven geen functionele problemen.

Congenitale auriculair fistels en cystes: fistels en cysten kunnen ontstaan, voornamelijk preauriculair op de helix. Deze fistels kunnen infecties veroorzaken.

Malformaties van de oorschelp: auriculaire dysplasie, waarbij delen van het auricle abnormaal gevormd zijn of ontbreken.

• Graad 1 dysplasie (minimale abnormaliteiten): alle delen van het auricle zijn aanwezig maar ze zijn misvormd.

• Graad 2 dysplasie (milde microtia): een klein auricle dat zwaar misvormd is en waarvan delen missen. Ook kan de uitwendige gehoorgang aangedaan zijn.

• Graad 3 dysplasie (microtia en anotia): afwezigheid van alle structuren van het auricle en bijna altijd een afgesloten gehoorgang.

Stenosis and atresia of the ear canal: afsluiting van de gehoorgang, waarbij een unilaterale aandoening niet wordt behandeld.

Vreemde objecten in de gehoorgang

Bij kinderen zitten er vooral kleine speelobjecten in het oor. Bij volwassenen voornamelijk oordopjes. Ook zitten er vaak insecten in.

De diagnose wordt gesteld op basis van de voorgeschiedenis en controle met de otoscoop. Beschadiging van het midden- en binnenoor en otitis externa kunnen complicaties zijn.

Bij volwassenen kan het object uit het oor gehaald worden door een haakje. Bij kinderen kan dit het beste onder algehele narcose gebeuren, om schade door plotselinge bewegingen te voorkomen. Insecten kunnen gedood worden door een lidocaïne-oplossing.

Hoofdstuk 11: Het middenoor (p. 238-239)
 

Otitis Media

Classificatie en terminologie

Er is geen standaard classificatie of terminologie wat betreft middenoorontsteking (otitis media). Ook kunnen de verschillende vormen van otitis media in elkaar overlopen.

Myringitis

Myringitis is een ontsteking van het trommelvlies. Dit is zeldzaam en ontstaat voornamelijk door een otitis media of een otitis externa.

Acute Otitis Media

Otitis media acuta (OMA) is een veelvoorkomende ziekte bij kleine kinderen, maar kan op alle leeftijden voorkomen. 50% van de kinderen maakt een OMA mee in het eerste levensjaar, 80% in de eerste drie levensjaren.

Risicofactoren zijn een voorafgaande OMA, rokende ouders en verblijf op het kinderdagverblijf. Langer borstvoeding geven zorgt juist voor een verlaagd risico.

Voorafgaand aan een OMA is vaak een bovenste luchtwegontsteking doorgemaakt. Het eerste symptoom is erge oorpijn en in de eerste 24 uur koorts. Als het trommelvlies kapot is komt er vocht uit het oor. Baby’s gaan door de pijn over het oor wrijven en er kunnen ook aspecifieke symptomen aanwezig zijn, zoals overgeven en diarree.

Het mastoïd is niet gezwollen maar kan gevoelig zijn. Het trommelvlies is niet meer transparant, verdikt, puilt soms uit en is onbeweegbaar. Als het trommelvlies kapot gaat moet er een bacteriële kweek gemaakt worden. Gehoorverlies is ook aanwezig.

Bij mensen met een verminderd immuunsysteem, bij complicaties en als de behandeling niet aanslaat, moet ook paracentese uitgevoerd worden voor bacteriologisch onderzoek. Paracentese is het doorsnijden van de wand van een met vocht gevulde holte.

OMA moet onderscheiden worden van andere otitis, zoals otitis externa en chronische otitis media. Complicaties ontstaan zelden. Als ze wel ontstaan is het vaak acute mastoïditis.

Als behandeling wordt gegeven:

• Ontstekingsremmers tegen de pijn.

• Neusspray tegen verstopte neus (versopte neus verminderd afvoer via de Buis van Eustachius).

• Antibiotica voor 7-10 dagen, hoewel dit niet altijd nodig is. Als binnen 48 uur de symptomen niet verminderen of erger worden, moet een ander antibioticum geprobeerd worden. Als dit nieuwe antibioticum ook niet werkt, moet paracentese toegepast worden.

Als preventie moeten risicofactoren gemeden worden en indien mogelijk langer borstvoeding gegeven worden.

Herhaaldelijke otitis media acuta

Herhaaldelijke OMA is aanwezig als er in zes maanden drie OMA’s, of in twaalf maanden meer dan vijf OMA’s zijn doorgemaakt. Ook moet tussen twee opeenvolgende ontstekingen complete genezing zijn. Herhaaldelijke OMA ontstaat bij 10% van de kinderen die een OMA hebben gehad. Herhaaldelijke OMA komt voornamelijk doordat er veel blootstelling is aan risicofactoren. Verder zijn de symptomen en het beloop hetzelfde als een gewone OMA.

Het belangrijkste verschil met andere aandoeningen (zoals chronische OMA) is dat na de ontsteking het oor weer compleet geneest en als voorheen wordt.

De behandeling is gelijk aan die van OMA, maar er zijn een aantal verschillen.

• Er wordt voorzichtig omgegaan met antibiotica vanwege resistentie.

• Er wordt gevaccineerd tegen pneumococcen.

• De keelamandelen kunnen verwijderd worden, waardoor er minder bacteriën aanwezig zijn en de Buis van Eustachius beter werkt.

• Er kan een buis in het trommelvlies geplaatst worden, voor beter ventilatie van het middenoor.

Hoofdstuk 13: Vestibulaire aandoeningen (p. 270-287)

Klinisch relevante anatomie en functie van het vestibulaire systeem

Evenwichtsorgaan

Het vestibulaire system bestaat uit de drie semicirculaire kanalen en het otolithische apparaat (sacculus en utriculus).

Semicirculaire kanalen

Deze nemen acceleratie waar in een bepaalde hoek (rotatie). Het posterieure kanaal ligt parallel aan de as van het os petrosum en is verticaal. Het laterale kanaal is 30 graden omhoog gekanteld van het horizontale vlak. Er is ook nog een anterieur kanaal. Ik raad aan om op internet een goed plaatje te zoeken om dit te kunnen visualiseren.

Er bestaat een zogenaamd “push-pull mechanisme”. De linker en rechter vestibulaire systemen zijn gespiegeld. Als de ene kant gestimuleerd wordt (pull), wordt de andere kant geïnhibeerd (push). Hierdoor wordt de stimulus geamplificeerd.

Elk semicirculair kanaal heeft aan de utriculaire kant een ampulla, waar de sensorische cellen in zitten. De ampulla is een dilatatie met curpula (zelfde samenstelling als endolymfe). Crista en sensorische cellen met cilia. Bij een rotatie gaat de curpula bewegen, waardoor de sensorische cilia ook gaan bewegen.

Het otolithische apparaat

Dit apparaat neemt lineaire acceleratie waar. Het bestaat uit de sacculus en de utriculus. De utriculus is horizontaal gelegen en de sacculus staat hier loodrecht op. Ook deze twee bevatten sensorische cellen met cilia. Het otolithische membraan bevat de sensorische cellen met cilia en ook de otolieten. Otolieten zijn kristallen van calciumcarbonaat.

Door een lineaire acceleratie beweegt het otolithische membraan ten opzichte van de sensorische cellen. Omdat altijd tenminste de curpula van ófwel de sacculus ófwel de utriculus beweegt, geeft het de positie van het hoofd in de ruimte. De zwaartekracht is ook altijd van invloed. Het zorgt voor een statische acceleratie.

Zenuwen van het vestibulaire systeem

Van de vestibulaire sensorische cellen gaan afferente vezels naar ganglia (Scarpa ganglia) in het distale deel van het binnenste gehoorkanaal. Van deze ganglia gaat de nervus vestibularis (deel van de nervus vestibulocochlearis, craniale zenuw VIII) naar de vestibulaire nuclei in de hersenstam. De linker en rechter nuclei zijn met elkaar verbonden.

De vestibulaire nuclei verwerken ook informatie die niet afkomstig is van de vestibulaire systemen. Zo kunnen de oculomotorische en spinale motorsystemen aangestuurd worden voor goede coördinatie.

• Beweging die visueel gezien wordt gaat naar de nuclei. Hierdoor kan het visuele veld gestabiliseerd worden.

• Afferente spinale informatie komt voornamelijk uit receptoren in de nekspieren en –gewrichten. Dit geeft informatie over de positie van het hoofd.

• Informatie vanuit het cerebellum (vestibulocerebellum) gaat naar de vestibulaire nuclei en fungeert als controle systeem.

Functies van het vestibulaire systeem

Het vestibulaire systeem is sterk geïntegreerd met andere systemen, waardoor het de oriëntatie in de ruimte tijdens snelle bewegingen (visueel) en het behoud van evenwicht (proprioceptief) kan bewerkstelligen.

De vestibulo-oculaire reflex houdt in dat tijdens bewegingen van het hoofd, de oogspieren reflexmatig bijstellen om een object gefixeerd te kunnen houden. Er gaan rechtstreeks efferente vezels van de vestibulaire nuclei naar de oculomotorische nuclei. Het reflex heeft drie neuronen en geen directe feedback. De stimuli voor het reflex komen van de semicirculaire kanalen en zijn onder invloed van dwarsverbindingen tussen de twee vestibulaire nuclei en verbindingen met het cerebellum.

Er zijn ook vestibulospinale reflexen (VSRs), waarvan de vestibulocervicale reflex (VCR) er één is. Deze reflexen zorgen voor de positie van het hoofd, evenwicht en stabiliteit. De laterale en mediale vestibulospinale tracti hebben een direct effect en de reticulospinale tractus heeft een indirect effect.

Proprioceptieve, visuele en vestibulaire reflexen zorgen samen voor controle van de spinale motorfunctie.

Onderzoek van het vestibulaire systeem

Het is belangrijk om de voorgeschiedenis gedetailleerd te weten, waarna er simpele testen kunnen worden uitgevoerd. De meest voorkomende symptomen zijn vertigo (duizeligheid) en evenwichtsstoornissen, maar beide kunnen op allerlei diagnosen wijzen

Bij de anamnese moet gevraagd worden naar het begin van de klacht (acuut of geleidelijk), het beloop en of er bepaalde houdingen of bewegingen zijn waardoor de klacht ontstaat.

Vervolgens moet er gevraagd worden of er ook problemen zijn met het oor (otologie), hoofdpijn of bewustzijnsverlies (neurologie), problemen met het zicht en vegetatieve verschijnselen. Verder zijn medicatie, trauma, hart- en vaatziekten en neurologische afwijkingen ook belangrijk.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar de keel, de neus en het oor, verder de spinale motorfunctie, coördinatie, oculomotorische functie en de aanwezigheid van nystagmus.

Om de spinale motorfunctie en de coördinatie te testen, worden de Romberg test, de Unterberger stepping test en de Vinger-naar-neus test uitgevoerd.

• Romberg test: de patiënt staat gedurende minstens 30 seconden met de ogen dicht en de voeten tegen elkaar aan, zonder te veel wiebelen.

• Unterberger stepping test: de patiënt brengt 50 maal de benen op de plaats omhoog met de knie op heuphoogte, terwijl hij de ogen dicht heeft. Een rotatie van meer dan 45 graden wijst op een vestibulaire laesie aan de kant van de rotatie.

• Vinger-naar-neus test: de patiënt raakt met gesloten ogen het puntje van zijn neus aan.

   

Als het na deze testen nog steeds onduidelijk is, kunnen de volgende testen uitgevoerd worden:

De patiënt loopt met gesloten ogen over een lijn. Als er een vestibulair probleem is, loopt de patiënt de kant op waar het probleem zit.

De patiënt loopt met gesloten ogen steeds twee stappen vooruit en twee stappen achteruit. Als er een afwijking links is, zal de patiënt naar links roteren.

De patiënt zit met de ogen dicht en met de armen uitgestrekt en de handpalmen naar boven. Als een arm naar beneden zakt, duidt dit op een laesie in het cerebellum. Als beide armen naar één kant verplaatsen, duidt dit op een vestibulaire laesie.

De patiënt moet meerdere malen snel de handen omdraaien. Dit test de functie van het cerebellum en de fijne motoriek.

Vestibulaire afwijkingen zorgen voor instabiliteit naar de kant van het aangedane vestibulaire systeem. Neurologische afwijkingen zorgen voor algemene instabiliteit die niet naar een bepaalde kant is gericht.

Oogbewegingen

Afwijkingen van oogbewegingen moeten worden onderscheiden van nystagmus.

De beweegbaarheid van de oogspieren wordt getest door de patiënt een lampje te laten volgen met de ogen, zowel horizontaal als verticaal. Normaal gesproken horen de ogen alle kanten te moeten kunnen volgen en is de volgbeweging aan beide ogen gelijk.

Vervolgens wordt getest of de ogen een object netjes kunnen volgen. Een lampje wordt voor de ogen van de patiënt naar alle kanten bewogen, maar er wordt niet te ver afgeweken van centraal. Er wordt dan gekeken of er geen correctieve bewegingen of saccades aanwezig zijn.

Oscillopsias zijn bewegingen van de ogen ten gevolge van snelle hoofdbewegingen, als er een bilaterale vestibulaire laesie aanwezig is. Er is geen vestibulo-oculair reflex meer, waardoor fixatie langzaam gaat.

Dit kan getest worden door de Halmagyi test. De arts beweegt het hoofd van de patiënt snel heen en weer, terwijl de patiënt fixeert op de neus van de arts. Bij aanwezigheid van een bilaterale vestibulaire laesie zijn saccades aanwezig.

Nystagmus

Nystagmus is een ritmische beweging van het oog met een snelle en een langzame fase. In de langzame fase bewegen de ogen één kant op. In de snelle fase is een saccade correctie van deze beweging.

Spontane nystagmus ontstaat in rust en is pathologisch, een gevolg van een vestibulaire stimulus.

Een uitgelokte nystagmus ontstaat na een bepaalde beweging, heeft een vestibulaire oorzaak en is pathologisch. De voorbijgaande variant duurt minder dan 60 seconden, de aanhoudende variant meer dan 60 seconden.

Een geïndiceerde nystagmus is fysiologisch en ontstaat bijvoorbeeld als je uit het raam van de trein kijkt.

Een Frezel bril wordt gebruikt voor de diagnose nystagmus. Deze bril verlicht de ogen en geeft een onscherp beeld, waardoor de ogen niet meer kunnen fixeren. Zo kan een nystagmus opgewekt worden.

Spontane nystagmus

De patiënt fixeert eerst een voorwerp op ongeveer één meter afstand en de arts observeert de patiënt. Vervolgens wordt de Frezel bril opgezet bij de patiënt en worden de ogen weer geobserveerd.

• Vestibulaire spontane nystagmus is een nystagmus altijd naar één kant en die wordt onderdrukt door fixatie. Het ontstaat door een vestibulaire laesie, waarbij de snelle fase richting het gezonde vestibulaire systeem is.
  Eerste graads horizontale nystagmus: alleen tijdens kijken naar de aangedane kant.
  Tweede graads horizontale nystagmus: ook tijdens kijken naar centraal.
  Derde graads horizontale nystagmus: bij kijken naar alle richtingen.

• Nystagmus door staren ontstaat als de patiënt naar links of rechts staart, de langzame fase is dan naar centraal en de snelle fase naar de staar-richting.

• Nystagmus door fixatie ontstaat als de patiënt iets (centraal) fixeert, is snel en heeft geen duidelijke snelle en langzame fase. De oorzaak is bijna altijd een aangeboren afwijking van de oculomotorische centra.

Uitgelokte nystagmus

De arts kan het hoofd van de patiënt schudden.

De patiënt kan langzaam in verschillende posities gaan zitten, waarbij het hoofd ook in verschillende posities terecht komt.

De arts kan de Hallpik-Dix manoeuvre uitvoeren bij de patiënt. Hierbij wordt de patiënt snel van de zittende positie in een liggende positie, met het hoofd hangend, gebracht.

Bij alle drie de technieken kan de nystagmus geobserveerd worden met behulp van de Frezel bril.

Geïndiceerde nystagmus

Een nystagmus kan geïndiceerd worden door warm water (44 º C) of koud water (30 º C) in het oor te spuiten. Deze temperaturen zorgen voor een beweging van de endolymfe, wat een vestibulaire nystagmus als gevolg heeft. Warm water zorgt voor een nystagmus naar dezelfde kant, terwijl koud water zorgt voor een nystagmus naar de andere kant.

Een nystagmus kan ook geïndiceerd worden door rotatie van het hoofd. De rotatie zorgt voor een nystagmus naar dezelfde kant als de rotatie. Als de rotatie stopt zorgt dit voor een nystagmus naar de andere kant.

Vertigo

Vertigo (duizeligheid) ontstaat door sensorische informatie die tegenstrijdig wordt verwerkt.

Dit kan komen doordat het sensorische systeem niet goed werkt of doordat de verwerking van de informatie niet goed werkt. Het kan ook dat beide systemen niet goed werken (multisensoor vertigo syndroom).

Deze verkeerde verwerking van informatie veroorzaakt ook hoogte duizeligheid (tegenstrijdigheid van veranderde visuele horizon, maar geen veranderde vestibulaire input) en wagenziekte (verkeerde combinatie van vestibulaire, visuele en proprioceptieve stimuli).

Differentiële diagnose

De anamnese en de voorgeschiedenis zijn erg belangrijk. Ook moet er een onderscheidt gemaakt worden tussen systemische vertigo en niet-systemische duizeligheid. Vertigo is systemisch als de patiënt een bepaalde richting kan aanwijzen waarin de duizeligheid optreedt. De duur en het moment waarop het gebeurt of uitlokkende factoren zijn ook van belang.

Perifere vestibulaire afwijkingen

Perifere afwijkingen komen meer voor dan centrale afwijkingen.

• Acute unilaterale vestibulaire uitval (neuritis)

Er is plotselinge verminderde vestibulaire functie aan dezelfde kant aanwezig. Dit ontstaat voornamelijk bij mensen van middelbare leeftijd die daarvoor een bovenste luchtweg infectie hebben gehad.

Het begint met een plotselinge draaiduizeligheid zonder aanleiding. De duizeligheid kan meerdere dagen aanhouden en aanleiding overgeven kan ook aanwezig zijn. Er zijn geen problemen met het gehoor of andere neurologische symptomen.

Er kan spontane nystagmus aanwezig zijn en de stimulatie met water geeft geen response.

Andere centrale vestibulaire afwijkingen moeten uitgesloten worden, zoals een infarct.

In de acute fase moet de patiënt op bedrust in een donkere kamer, corticosteroïden, veel vochtinname en medicijnen tegen de duizeligheid. Na de acute fase moet de patiënt snel weer gemobiliseerd worden. Er is spontane genezing.

• Benigne paroxysmale positionele vertigo (BPPV)

Het is een veelvoorkomende oorzaak van plotselinge vertigo, twee maal zo vaak bij vrouwen als bij mannen. Het kan ontstaan door een trauma, een voorgaande neuritis en afwijkingen van het binnenoor. Er zijn stukjes otoconia in de curpula aanwezig, die een te grote beweging van de curpula veroorzaken en zo de duizeligheid veroorzaken.

De symptomen zijn: plotselinge, terugkerende ernstige aanvallen van vertigo gedurende één minuut. De aanvallen worden veroorzaakt door bepaalde bewegingen.

De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en de Hallpike-Dix manoeuvre. Bij de manoeuvre is er een nystagmus die eerst erger wordt en vervolgens verminderd.

De therapie bestaat uit het terug proberen de zetten van de otoconia. In ernstige gevallen kan chirurgisch de neurale connectie van de ampulla met het semicirculaire kanaal verbroken worden.

Er is spontane genezing na enkele dagen of weken.

• Ziekte van Ménière

Symptomen zijn aanvallen van vertigo gedurende enkele uren, tinnitus en gehoorverlies. Het gehoorverlies komt in aanvallen. De tinnitus is continu maar heeft een lage frequentie. Ook komt er misselijkheid en overgeven voor, en instabiliteit. Tijdens een aanval wordt de tinnitus erger en het gehoor slechter.

Deze ziekte komt zelden voor. Het komt voornamelijk voor tussen de 30-50 jaar. Waardoor de ziekte ontstaat is nog nauwelijks begrepen.

De patiënten maken te veel endolymfe aan of is er te weinig afvoer van endolymfe, waardoor de anatomie van het binnenoor niet meer goed is. Het basilaire membraan zit niet meer op zijn plaats en het Reissner membraan wordt richting het scala vestibuli geduwd.

De diagnose wordt voornamelijk gesteld op basis van de anamnese. Bij een audiogram is er eerste een perceptie gehoorsverlies voor lagere tonen en later voor alle tonen. Bij een spraak audiogram is er een erger gehoorsverlies waarneembaar.

Glycerine therapie geeft verbetering voor het gehoor.

Vestibulaire afwijkingen kunnen in het begin zowel hyper- als hypofunctie van het labyrint zijn. Later wordt het alleen hypofunctie. Verder is vestibulaire nystagmus aanwezig tijdens een aanval.

Tijdens een aanval moet de patiënt op bed en anti-duizeligheids medicijnen krijgen.

Om een aanval te voorkomen kan anti-duizeligheid medicatie gegeven worden en ook calcium anatgonisten.

Er kunnen ook stukken van het labyrint vernietigd worden. Dit kan wel als gevolg hebben dat er gehoorverlies is.

Er kan een intratympanische gentamicine in het middenoor worden ingebracht. Dit medicijn zorgt voor het vernietigen van stukken labyrint.

De nervus vestibularis kan chirurgisch in twee delen worden gesplitst.

Ook kan chirurgisch het labyrint verwijderd worden.

Bij deze ziekte is het beloop onvoorspelbaar. De aanvallen zijn afwisselend frequent en weer weinig voorkomend. De vertigo aanvallen nemen met de jaren af, maar het gehoorverlies neemt toe.

Bilateraal vestibulair verlies

Dit ontstaat door verlies van functie door systemische oorzaken of locale oorzaken. Systemische oorzaken kunnen ototoxische medicatie of nierfalen zijn. Lokale oorzaken kunnen labyrintitis of neuropathie zijn.

Er is geen nystagmus aanwezig, omdat er geen verschil aanwezig is in vestibulaire informatie aan beide zijden. Wel zijn er oscillopsia aanwezig en is er geen response op water in het oorkanaal. De patiënt zal ook last hebben van instabiliteit en kan tijdens het lopen geen straatbordjes lezen. De klachten nemen toe in het donker.

Ook is er afname van het gehoor aanwezig, perceptie gehoorverlies.

Er moet wel uitgesloten worden dat het een centraal vestibulair probleem is.

Fysiotherapie kan helpen de balans te verbeteren.

Andere perifere vestibulaire aandoeningen

Labyrintitis kan vertigo en gehoorsverlies veroorzaken. Labyrintitis kan een gevolg zijn van otitis media acutis of chronische otitis media.

Een fistula van het ovale of ronde venster in het slakkenhuis kan ook vertigo en gehoorsverlies veroorzaken.

Behandeling is bedrust. Bij erger wordende klachten zal chirurgisch ingegrepen moeten worden.

Bij het Tullio fenomeen is er een verandering in het gehoorsbeentje stijgbeugel ontstaan door een hard geluid met lage frequentie.

Een trauma aan het hoofd of de nek kan het labyrint kneuzen of het temporale schedelbot breken. Dit zorgt meestal voor een perifere unilaterale cochleovestibulaire stoornis. Een centrale stoornis ontstaat door een hersenstam of cerebellum kneuzing. Het is niet altijd makkelijk om onderscheidt te maken tussen perifere en centrale aandoeningen.

Neurale vestibulaire afwijkingen

Bij een unilaterale cochleovestibulaire afwijking moet gedacht worden aan een cerebellopontine hoektumor. Deze komen echter weinig voor en hebben een langzaam beloop. Het zorgt voor nystagmus en andere afwijkingen die gevonden kunnen worden met lichamelijk onderzoek.

Een vestibulaire neuritis kan een oorzaak zijn van acute unilaterale afwijking. Verder zijn craniale polyneuritis en polyneuropathie ook mogelijk.

Centrale vestibulaire afwijkingen

Symptomen van een centrale afwijking zijn nystagmus, saccades en verstoringen in het optokinetische reflex.

Vaak ontstaat een afwijking ten gevolge van een CVA in de hersenstam, een TIA, een ontsteking, een infectie, tumor of trauma.

Vertebrobasillaire afwijkingen komen nauwelijks voor. Het is een gevolg van bloed tekort. Het kan leiden tot draai-duizeligheid. Er zijn vaak meerdere klachten, namelijk van het zicht, bewustzijnsverlies, spraakproblemen of verlamming. Er worden cardiovasculaire risicofactoren uitgezocht, een echo van de craniale bloedvoorziening gemaakt en soms nystagmus opgewekt.

Bij het Wallenberg syndroom ontstaat er een plotselinge erge draaiduizeligheid, misselijkheid en overgeven. Dit komt door ischemie van de laterale medulla oblangata.

Een PICA infarct ofwel een cerebellum infarct in de arteria cerebellum posterior inferior. Dit leidt tot klachten gelijk aan die van een acute unilaterale vestibulaire afwijking. Door middel van een MRI kan onderscheidt gemaakt worden.

Bij multiple sclerose kan door de verwijdering van myeline in de hersenstam ook vertigo en instabiliteit ontstaan. Vaak is er dan ook gehoorverlies. Dit kan aangetoond worden door middel van MRI.

Migraine van de arteria basilaris, misvorming, degeneratieve ziekten, intoxicaties en systemische ziekten kunnen ook vertigo veroorzaken. Heel soms is epilepsie de oorzaak.

Hoofdstuk 16: Externe nek (p. 312-317)

Anatomie van de externe nek

Topografische anatomie

De begrenzingen van de nek zijn:

• Superior: de ondergrens van het mandibula, het puntje van de processus mastoïdeus en het externe uitsteeksel van de occipitalis.

• Lateraal: mm. stenocleidomastoïdeus, grenzen van de m. trapezius.

• Mediaal zijn er te vinden: os hyoideum, cartilago thyroideum, cartilago cricoideum en eventueel glandula thyroidea.

Om de spieren, organen en neurovasculaire structuren in de nek zitten fascie (bindweefsel platen) die bestaan uit drie lagen (oppervlakkig, midden en diep). Deze fascie verdelen de nek in compartimenten.

Oppervlakkige fascie: deze loopt door de hele nek, ligt onder het subcutane vet en omsluit de mm. sternocleidomastoideus en trapezius. Het zit vast aan het os hyoidium, os mandibula en het manubrium sterni.

Middelste fascie: deze zit voornamelijk anterieur voor de cervicale viscera. Het loopt van het os hyoidium, posterior van het manubrium sterni en lateraal naar de m. omohyoideum en de scapula.

Diepe fascie: deze loopt vanaf de processi spinosi van de cervicale wervels om de diepe nekspieren.

Neurovasculaire plaat: de a. carotis, v. jugularis interna en n. vagus hebben een eigen fasciale plaat. Deze zit vast aan de m. omohyoideus, zodat contracties van deze spier de plaat spannen.

Bloedtoevoer

Door de nek loopt de a. carotis communis, waar het zich splitst in de a. carotis interna en a. carotis externa. De a. carotis externa voorziet het gezicht en de nek van bloed en de truncus thyrocervicalis doorbloedt voornamelijk het onderste deel van de nek. De a. carotis interna voorziet de nek niet van bloed.

Veneuze afvoer gebeurt via de v. cutaneus superficialis voornamelijk in de v. jugularis interna (deels ook in de externa) en vervolgens in de v. subclavia. Ook loopt veneus bloed uit de hersenen door de nek via de vv. vertebralis.

In de bifurcatie van de a. carotis communis zit de sinus caroticus. In de sinus caroticus zitten carotis lichaampjes. Hierin zitten mechanoreceptoren die de bloeddruk registreren en chemoreceptoren die de pH meten.

Lymfe drainage

Ongeveer 300 van de 1000 lymfeknopen in het lichaam zijn gelegen in het hoofd en de nek. De belangrijkste liggen tussen de middelste en diepe lagen van de cervicale fascie. De lymfeknopen die liggen bij de samenkomst van de v. jugularis interna en v. facialis (jugulofacial venous junction) ontvangen lymfe vanuit alle delen van het hoofd en de nek. Aan de linkerkant van de nek ontvangt de jugulosubclavian venous junction lymfe van de linker ductus thoracicus en aan de rechterkant van de nek ontvangt deze lymfe van de linker ductus thoracicus.

Innervatie

De sensorische innervatie komt van de cervicale plexus. De motorische innervatie komt van de cervicale plexus en sommigen van de nervus hypoglossus. Deze vormen samen de ansa cervicalis. Ze innerveren de infrahyoide spieren en de geniohyoide spieren.

De nervus hypoglossus verlaat de schedel via het hypoglossale kanaal. De n. glossopharyngealis (CN IX), n. vagus (X) en n. accessorius (CN XI) via het foramen jugularis.
 

N. glossopharyngealis gaat tussen de a. carotis interna en de v. jugularis interna naar de m. stylopharyngeus, vervolgens naar de tong en de laterale wand van de pharynx. Het geeft sensorische vezels af naar de tong (1/3 deel posterior, basis en tonsillen) en naar de pharynx. Het geeft motorische vezels af naar de palatale boog spieren en delen van de spieren van de pharynx.
 

N. accessorius bestaat uit zowel craniale als spinale zenuwen. De craniale delen gaan met de n. vagus mee en hebben visceromotorische vezels. De spinale delen zijn motorisch en innerveren heel oppervlakkig het bovenste 1/3 deel van de m. sternocleidomastoid en de m. trapezius.
 

N. vagus geeft cervicaal takken af naar de pharynx en larynx. Sensorisch worden de externe gehoorgang, onderste deel van de pharynx, larynx en bovenste delen van trachea en oesophagus geïnnerveerd. Motorisch worden palatale, pharyngeale en laryngeale spieren geïnnerveerd.

De truncus sympathicus ligt achter de neurovasculaire plaat op de prevertebrale spieren en bestaat uit drie ganglionen. Het superieure cervicale ganglion ligt achter de a. carotis interna. Het middelste cervicale ganglion ligt bij de buiging van de a. thyroid inferior. Het inferieure cervicale ganglion ligt tussen de processus transversus van C7 en de eerste rib.

Hoofdstuk 17: Larynx en trachea (p. 338-345)

Embriologie, Anatomie en Fysiologie van de larynx en trachea

Anatomie van de larynx

Het skelet van de larynx bestaat uit de thyroid, cricoid en arytenoid (2) hyaliene kraakbeenstructuren en de fibroelastische kraakbeenstructuur van de epiglottis.

Het cricothyroide gewricht is waar de onderste delen van het thyroid articuleren met het cricoid. Het cricothyroide gewricht zorgt voor saggitale bewegingen.

Het cricoarytenoide gewricht is waar de basis van het arytenoid articuleert met de bovenkant van het cricoid. Het gewricht zorgt voor rotatiebewegingen en glijbewegingen. Aan elk arytenoid zit anterior een processus vocalis waar het posterieure deel van de stemband en een posterolaterale musculaire processus aan vast zit. De spieren aan het posterolaterale musculaire processus zorgen voor longitudinale rotatie. De stembanden zitten vast aan het processus vocalis van het arytenoid en aan het thyroid.

De steel van de epiglottis zit vast aan het thyroid door middel van het thyro-epiglottische ligament. Aan dit ligament kunnen ook thyro-epiglottische spieren vastzitten.

Het thyroid membraan (membrana thyroidea) zit tussen het os hyoideum en het thyroid. Door het membraan gaan de vena en arteria laryngeus superior en de nervus laryngeus superior.

Het membrana cricothyroidea zit tussen het thyroid en het cricoid.

Al deze ligamenten en membranen zorgen dat de larynx op de juiste plaats blijft. Al de gewrichten en spieren zorgen voor beweging van de larynx.

Een aantal intrinsieke spieren zorgen voor het openen van de glottis en één extrinsieke spier zorgt voor het sluiten van de glottis. Verder zorgen deze spieren voor het aanspannen van de stembanden.

Het cricoid cirkelt om de subglottis heen, waardoor het ervoor zorgt dat het laryngeale skelet niet in elkaar klapt.

Embriologie van larynx en trachea

Het epitheel van de luchtwegen is entodermaal, afkomstig van de voordarm op dag 26. Dit is de laryngotracheale groeve. Het mesoderm dat om de luchtwegen zit, differentieert in kraakbeen, spier en bindweefsel.

Het tracheoesophagale septum scheidt de oesophagus van de larynx in de vierde week.

De gepaarde arytenoide eminenties en de epiglottische zwelling geven de opening van de larynx een T-vorm

Tussen de zevende en tiende week sluit het laryngeale lumen door epitheel profileratie. Vanaf tiende week rekanaliseert de larynx en ontstaan de mucosale vouwingen.

Het os hyoidium ontstaat uit de tweede en derde branchiale bogen.

Het thyroid en het cricoid ontstaan uit de vierde en zesde branchiale bogen.

De epiglottis, de arytenoiden en de accessorius kraakbeenstructuren ontstaan secundair uit het mesenchym.

De spieren van de larynx ontstaan uit cellen die migreren van de myotomen van de craniale somieten.

De brachiale boog zenuwen ontspringen uit de nervus vagus.

De epiglottis zakt tijdens de embryonale ontwikkeling van de nasopharynx naar beneden. Tijdens de geboorte is het gezakt ter hoogte van de eerste cervicale wervel. Tot de puberteit blijft het nog zakken tot uiteindelijk de vijfde cervicale wervel.

De lymfatische afvoer van de larynx bestaat uit een supraglottisch, een glottisch en een subglottisch gedeelte.

Zenuwvoorziening

Uit de nervus vagus ontspringen de n. laryngeus superior en de n. laryngeus recurrens. Dit zijn zowel motorische als sensorische zenuwen. Deze innerveren de larynx en trachea.

N. laryngeus superior:

• motorische innervatie: de extrinsieke laryngeale spier

• sensorische innervatie: de mucosa van het bovenste deel van de larynx en het glottische vlak

N. laryngeus recurrens:

• motorische innervatie: de intrinsieke laryngeale spieren

• sensorische innervatie: de laryngeale mucosa onder de glottis en alle tracheale mucosa
   

De baan van de n. laryngeus recurrens verschilt links en rechts: links gaat hij rond de aortaboog en rechts gaat hij langs de arteria subclavia. Vervolgens gaan zowel de linker als de rechter tak tussen de trachea en oesophagus door en komen de larynx binnen via het thyroid. De linker tak is dikker en langer dan de rechter tak.

Vascularisatie

Supraglottisch en glottisch wordt de bloedvoorziening gedaan door de arteria laryngeus superior (van de a. carotis externa).

Subglottisch wordt de bloedvoorziening gedaan door de arteria laryngeus inferior (van de a. subclavia en truncus thyrocervicalis).

Veneuze afvoer wordt gedaan door de vena throidea superior (in de v. jugularis interna).

De larynx heeft een sterk ontwikkeld lymfatisch systeem, met meer lymfevaten boven de glottis dan eronder. Supraglottisch is de drainage naar de diepe cervicale lymfeknopen, voornamelijk naar die bij de samenkomst van de v. fascialis en v. jugularis interna. Er is zowel ipsilaterale als contralaterale drainage. Subglottisch is de drainage naar supraglottisch. Ook is er drainage naar verticale cervicale lymfeknopen.

De glottis regio (en de stembanden) zelf heeft niet zo een sterk ontwikkeld lymfatisch systeem.

Epitheliale bekleding

Het grootste deel van de larynx heeft respiratoir epitheel. Vaak is er squamous epitheel aanwezig, voornamelijk bij oudere mensen. Dit duidt erop dat dit epitheel ontstaat door mechanische stress.

Reinke’s ruimte is een ruimte onder het epitheel in de stembanden waar geen klieren of lymfevaten zitten.

Omliggende weefsels van de larynx

De larynx bestaat uit craniaal de epiglottis tot caudaal het cricoid. De larynx is het smalste deel van de luchtwegen (nasopharynx tot trachea).

• Supraglottisch: laryngeale ingang tot de sinus van Morgagni.

• Glottisch: stembanden en 1 cm daaronder.

• Subglottisch: tot de onderkant van het cricoid.
   

De glottisch is de opening tussen de stembanden en heeft meerdere delen. Het membraneuze deel bestaat uit het vocale ligament. Het kraakbenige deel bestaat uit de processus vocalis van het arytenoid. De tranglottische ruimte bestaat uit de valse stembanden tot de glottis.

Fysiologie van de larynx

De larynx heeft drie functies: fonatie, luchtweg en het scheiden van luchtweg en voedselweg tijdens de voedselinname.

Tijdens het slikken zorgt de larynx ervoor dat voedsel niet in de luchtweg komt. Ten eerste sluiten de stembanden zich reflexmatig. Ten tweede zorgt contractie van supra- en infrahyoide spieren dat de larynx geëleveerd wordt. De basis van de tong drukt dan tegen de epiglottis aan, waardoor de epiglottis de luchtweg afsluit.

Als er toch voedsel in de luchtweg komt, zorgt het hoestreflex dat het eten er weer uitkomt.

Anatomie van de trachea

De trachea hangt aan het cricoid door het cricotracheale ligament. De trachea is 10 tot 13 cm lang, van wervels C6-C7 tot T4-5, waar de bifurcatie in hoofdbronchi is. De diameter van de trachea is 13-16 cm bij vrouwen en 16-20 cm bij mannen. De trachea heeft topografische relaties met de isthmus, de thyroid klier en de nn. laryngeus recurrens.

De trachea bestaat uit een lumen van een membraan, waar kraakbeenringen in de vorm van hoefijzers omheen zitten. De open kant van het hoefijzer is posterior, tegen de oesophagus aan. De kraakbeenringen zitten aan elkaar vast door bindweefsel: de ligamenta annularia.

Het epitheel van de trachea is respiratoir epitheel. Dit heeft cilia en gobletcellen. De cilia zorgen ervoor dat viezigheid richting de larynx wordt gebracht. Verder zorgt het epitheel dat de lucht verwarmt en vochtig wordt.

De a. thyroidea inferior (van de truncus thyrocervicalis) zorgt voor de bloedtoevoer, met een beetje hulp van de a. thyroidea superior.

De lymfatische drainage is naar de diepe cervicale lymfeknopen en de paratracheale en mediastinale lymfeknopen.

De nervus vagus en de truncus sympaticus innerveren de trachea.