Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC Inleiding blok VVP (maandag 27 januari 13.30-14.30)

In dit blok draait het om NHG-standaarden en die stof wordt soms aangevuld met stof uit het kernboek. Het tentamen zal bestaan uit 25 multiple choice vragen en 10 open vragen.

Spreekuur huisarts

Casus 1

Doktersassistente: jonge vrouw van 23 met dit jaar voor de tweede keer een blaasontsteking, schrijft uit zichzelf receptje voor nitrofurantoïne. Wat moet de dokter doen?

1. Receptje ondertekenen

2. Patiënte laten komen

3. Urine eerst verder onderzoeken

4. Andere medicatie voorschrijven

Receptje ondertekenen is het juiste antwoord. De NHG-standaard geeft aan dat de huisarts een eerste blaasontsteking altijd moet bekijken (patiënt laten komen, urineonderzoek), maar bij een tweede of volgende keer bij een patiënt die symptomen herkent, is een recept uitschrijven voldoende.

Casus 2

Doktersassistente: mw. Jansen, 45 jaar, pijn bij het plassen om het half uur, met koorts en lage rugpijn. Wat moet de dokter doen?

1. Patiënte moet gezien worden

2. Patiënte kan zonder gezien te worden recept nitrofurantoïne worden voorgeschreven

3. Urine moet eerst gekweekt worden

4. Patiënten moeten verwezen worden naar de uroloog of internist

Er is hier sprake van een gecompliceerde urineweginfectie, de koorts betekent dat er weefselinvasie kan zijn opgetreden. Meest waarschijnlijke diagnose is pyelonefritis. Het goede antwoord is 1. Je geeft geen nitrofurantoïne (werkt alleen in blaas zelf) maar wel amoxicilline (ook bij zwangeren en kinderen) of cotrimoxazol. Augmentin (amoxicilline-clavulaanzuur) schrijf je alleen voor aan je ‘ergste vijand’, want het geeft heftige diarree; tenzij patiënt een pyelonefritis heeft of een verslikpneumonie, dan schrijf je het wel voor. Je zou de patiënt verwijzen als mevrouw zwanger zou zijn geweest. Urinekweken worden niet ingezet omdat hier geen tijd voor is.

Casus 3

Doktersassistente: vanuit verzorgingstehuis wordt gebeld voor mevrouw Petten, 83 jaar. Hoge koorts, voelt zich niet lekker, geen last met plassen maar urine stonk wel. Nitriet +, leukocyten +. Ze heeft al enkele malen een kuurtje gekregen. Moeten we haar niet eens iets sterkers geven? De huisarts wil nu cotrimoxazol voorschrijven. Wat nu?

1. Beleid huisarts terecht

2. Beleid huisarts onterecht: huisarts moet patiënte bezoeken

3. Beleid huisarts onterecht: ander antibioticum

4. Beleid huisarts onterecht: eerst kweek doen

Presentatie van cystitis bij ouderen is of asymptomatisch of in combinatie met een delier. Een hoog aantal ouderen (50%) heeft een asymptomatische bacteriemie. De kans op een urineweginfectie is maar 10%, ook al is nitriet en leukocyten positief (bij oudere mensen is deze uitkomst onbetrouwbaar). Het zou ook een pneumonie of erysipelas (door beschadigde huid bij de benen) of een andere infectie of iets dergelijks kunnen zijn. Let er op of iemand een katheter heeft. Het juiste antwoord is 2. Paracetamol wordt niet gegeven omdat koorts nuttig is om de infectie te bestrijden, tegenwoordig wordt veel te snel paracetamol ingenomen. Bij ouderen mensen werkt het temperatuurcentra niet meer zo goed dus hier moet rekening mee gehouden worden in het geval van een lage temperatuur.

Casus 4

Doktersassistente: de verzorging vroeg ook of we haar iets konden geven wat haar kon helpen. Zij dacht zelf aan cranberrysap. Wat is waar?

1. Cranberry is het juiste profylacticum

2. Vit C is een beter profylacticum

3. Vit C en cranberry helpen even goed

4. Vit C en cranberry helpen geen van beide

Antwoord 1 is juist, want tot nu toe is wel bewezen dat cranberrysap helpt.

De NHG-standaard: blaasontstekingen gaan meestal vanzelf over. Indien er sprake zou zijn van een SOA, is Chlamydia de meest waarschijnlijke oorzaak voor een urineweginfectie. Het is wel vervelend, daarom wordt wel medicatie voorgeschreven. Nitrofurantoïne is eerste keus, trimetropine wordt ook voorgeschreven maar daartegen bestaat tegenwoordig meer dan 20% resistentie. Bij risicogroepen wordt amoxicilline met clavulaanzuur gegeven. Bij de eerste keer optreden van een urineweginfectie moet de urine nagekeken worden op bijvoorbeeld nitriet. Bij mannen zijn meestal gonococcen de oorzaak van een urineweginfectie. Pijn bij plassen en koorts bij mannen duidt in het algemeen op een prostatitis.

Casus 5

Jonge vrouw, 20 jaar, flinke pijn R onderbuik. Pijn sinds enkele uren, misselijk maar niet overgegeven. Rond Mc Burney geeft patiënte heftige pijn aan. Er is geen koorts. Verdenking op appendicitis, maar de echo toont geen afwijkingen. De menses heeft een week geleden plaats gevonden. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. PDS/IBS

2. Gebarsten follikel

3. Adnexitis

4. Meckelse divertikel

Antwoord 2 is het juiste antwoord. Adnexitis is uit te sluiten met opstoot-pijn bij vaginaal toucher en verhoogde bezinking; verder verwacht men koorts in klinische presentatie. Gebarsten follikel treedt op één week na menstruatie.

Casus 6

Roderick, 8 jaar, belangrijke selectiewedstrijd voor hockey. Hoest sinds 4 dagen maar geen koorts. Bij onderzoek geen afwijkingen. Verder geen bijzonderheden.

1. Antibioticum

2. Honing

3. Noscapine

4. Codeïne

Codeïne onderdrukt de hoestprikkel zegt men maar dat is niet waar! Het geeft wel obstipatie. Noscapine hoort niet voorgeschreven te worden bij kinderen. Noscapine en codeïne blijken feitelijk niets te doen, maar worden wel veel voorgeschreven. Uit één studie (RCT) is gebleken dat boekweithoning beter werkt dan noscapine. Antwoord: 2. Aan baby’s moet geen honing gegeven worden omdat dit erg zoet is en problemen kan opleveren voor het gebit en er kunnen sporen van de bacterie clostridium in honing zitten.

Casus 7

Vrouw, 20 jaar, gekneusde enkel. Bleek, Hb = 6,2. De menstruatie duurt 5 dagen en wordt als heftig beleefd. Wat doet u?

1. Schrijf ijzertabletten voor

2. Op lab bepalen Hb, Ht en MCV

3. Schrijft de pil voor

4. Voedingsadvies (spinazie)

De meeste huisartsen zullen een ijzerpreparaat voorschrijven. De pil voorschrijven is geen eerste keus. Voedingsadviezen zijn altijd goed maar niet voldoende in dit geval. Antwoord: 1. Elke vrouw na menopauze met anemie heeft coloncarcinoom totdat het tegendeel is verwezen. Indien Hb nog steeds laag is, na behandelen met ijzerpreparaat en de patiënte mager en grauwig is en buikpijn heeft na het eten, moet je denken aan coeliakie.

Casus 8

Baby 4 maanden, vannacht gehuild, verkouden, koorts 39 graden, bomberend trommelvlies links, pulmones geen afwijkingen. Diagnose: OMA. Wat doe je?

• verwijzen naar KNO arts voor paracentese

• antibioticum

• alleen paracetamol supp’s

• verwijzen naar kinderarts

Antwoord: 2: tot de leeftijd van 6 maanden geef je antibioticum. Vanaf 6 maanden geef je alleen paracetamol. Kijk naar NHG-standaarden wanneer je wel en wanneer je geen antibiotica voorschrijft. 50% van de jonge kinderen die ’s nachts blijven huilen hebben een oorontsteking! Antibiotica wordt verder ook gegeven als het gaat om een beiderzijdse oorontsteking, als het kind het syndroom van Down heeft en als het kind aan pallatis schisis heeft.

HC COPD, tussen hoesten en benardheid (maandag 27 januari 14.30-15.30)

Casus 1

Man van 45 jaar hoest sinds een week. Dit had hij drie jaar geleden ook. Hij is bang voor de ‘mexicaan’. Rookt niet. Voorgeschiedenis blanco en auscultatie bij onderzoek geen afwijkingen. Percussie is hierbij niet betrouwbaar, omdat er bij percussie sprake is van veel interpersoonlijke variatie. Dus wordt betreft lichamelijk onderzoek wordt er niks verricht omdat hier geen reden voor is. Codeïne en noscapine zijn niet effectief gebleken (codeïne resulteert in obstipatie), dus honing voorschrijven.

Casus 2

Man van 45 jaar, hoest sinds een week. Afgelopen jaar ook al op spreekuur geweest in verband met acute bronchitis. Rookt (15 packyears), sport een beetje (tennis). Geen dyspneu. LO: vesiculair ademgeruis, auscultatie sporadische rhonchus, verder geen afwijkingen. Wat nu? FEV1 en FEV1/FVC of flow-volumecurve bepalen.

• Obstructie (astma, COPD): FEV1

• Restrictie: FEV1

Piekstroommeter niet betrouwbaar (dit wordt alleen verricht bij kinderen met de verdenking op inspanningsastma). De man blijkt COPD GOLD 2 te hebben. Vreemd dat hij niet over kortademigheid klaagde maar deze patiënt heeft waarschijnlijk een belangrijk coping-gedrag (geen trappen maar lift gebruiken enzovoorts waardoor geen kortademigheidsklachten). Meneer heeft zich dus aangepast. Leerpunt: bij dyspneu altijd doorvragen!!! Bepaal de dyspneuscore (MRC questionnaire).

Casus 3

Man van 77 jaar, dyspneu d’effort. Bekend met meerdere luchtweginfecties. Heeft enig baat bij salbutamol en ipratropium. Heeft in een tuiniersbedrijf gewerkt en is altijd vrijgezel. Hij heeft een angststoornis in de voorgeschiedenis waarvoor hij benzodiazepine krijgt. Hij heeft (vrijwel) nooit gerookt. X-thorax is normaal. Flowvolumecurve laat obstructief beeld zien. Dit lijkt sterk op een COPD beeld maar de patiënt heeft nooit gerookt! Dus hier is verder onderzoek aangeraden. De uiteindelijke diagnose is astma. Onderscheid astma/COPD door middel van Prednisonkuur, waarna gekeken wordt of de obstructie reversibel is, door de prednison verdwijnt namelijk het inflammatoire karaker van astma. Prednison wordt gedurende 14 dagen in dosering van 30 mg/dag gegeven.

Definitie COPD volgens GOLD:

• Niet volledig reversibele obstructie; meestal progressief en veroorzaakt door schadelijk gas/deeltjes gecombineerd met comorbiditeit.

• Postbronchodilatator: FEV1/VC

  • I: FEV1 >80%

  • II: FEV1 50-80%

  • III: FEV1 30-50%

  • IV: FEV1

Casus 4

Patiënt van 68 jaar presenteert zich met dyspneu en hoest. Laatste infectie gehad in voorjaar van 2006 en toen behandeling met tiotropium en salmeterol. Patiënt ‘kan niets meer’. Wat nu, geeft u inhalatiecorticosteroïden?

• Inhalatiecorticosteroïden volgens GOLD-richtlijn in stadium III en IV met frequente exacerbaties (bijvoorbeeld 3 in 3 jaar). Nota bene prednisononderhoud wordt niet aanbevolen!

• Inhalatiecorticosteroïden volgens NHG-standaard bij frequente exacerbaties (minimaal 2 per jaar) gecombineerd met astma of allergische rhinitis.

Langwerkende bronchusverwijders bij COPD:

• GOLD: FEV

• NHG-standaard: GOLD II-IV bij niet bereiken van de behandeldoelen met kortwerkende bronchusverwijders en combinatie met inhalatiecorticosteroïden bij ernstig COPD met frequente exacerbaties (wordt niet door de huisarts gestart)

Niet-medicamenteuze aanpak van COPD heeft in alle richtlijnen een prominente plaats:

• Begeleiding

• Leefstijl (stoppen met roken, goed eten, bewegen, werken, wonen, hobby’s hebben)

• Longrevalidatie

• Zuurstof

Monitoren van de COPD (na stellen van diagnose) door middel van de voedingstoestand. Nieuwe inzichten: COPD is een chronisch inflammatoire afwijking (in principe doen alle orgaansystemen mee!)

Casus 5

Man van 65 jaar bekend met COPD GOLD I. Status na myocardinfarct en hypertensie. Gebruikt ACE-remmer, bètablokker, statine, aspirine en luchtwegverwijders. De laatste tijd toenemende dyspneu waarop bètablokker is gestopt. Nu toename van hoesten. Lichamelijk onderzoek laat een verlengd expirium en enkele crepitaties horen. Wat nu? Diureticum toevoegen, het ziet ernaar uit dat het om hartfalen gaat. Labonderzoek: pro-BNP, Hb en nierfunctie alle drie. Bij deze benauwde, hoestende patiënt verwacht men een laag Hb (anemie) door het chronisch ziek zijn. Hoog Hb (polycytemie) alleen bij GOLD III- en IV-patiënten die niet behandeld worden met zuurstof.

Comorbiditeiten bij COPD: Osteoporose (35-75%), Anemie (18%), Hartfalen (20%), Cachexie, Depressie (30%), Longcarcinoom en Andere maligniteiten (slokdarm, larynx). Osteoporose ontstaat door weinig bewegen, melkaversie, vitamine-D deficiëntie en chronisch inflammatoire aandoening.

Belangrijkste voor COPD patiënten is STOPPEN MET ROKEN!!

Vervolg: behandel een COPD-patiënt als een diabeet, dus zoek naar comorbiditeit en probeer die in de kiem te smoren!

HC Zinvolle labdiagnostiek (dinsdag 28 januari 13.30-14.30)

Leerdoelen:

• Welke laboratoriumtesten zijn aan te vragen?

• Wat is de waarde van die testen voor diagnostiek?

• Wat zijn de valkuilen van die testen?

• Wat kosten die testen?

Overleggen met collega’s is belangrijk, zeker als je niet precies weet welke test je aan moet vragen!

Het beoordelen van testresultaten:

A: Vergelijking met referentiewaarden (‘normaalwaarden’) of afkappunten c.q. beslisgrenzen.

B: Wanneer is een testresultaat afwijkend/ Wanneer is een verschil of verandering significant?

A: Referentiewaarden

Uitslagen van een populatie ‘ogenschijnlijk gezonde’ individuen die als maatstaf fungeren. Populatie-specifieke kenmerken waar rekening meegehouden moet worden:

• Verdeling mannen/vrouwen

• Verdeling leeftijden

• Rol etniciteit

Hierbij aandacht voor:

• Internationale standaardisatie versus labafhankelijke standaardisatie (bijvoorbeeld bij de bepaling van tumormarkers, ook al verschillen te zien tussen verschillende ziekenhuizen in dezelfde regio!)

• SI-eenheden versus conventionele eenheden

Referentiewaarden bij een normale verdeling: Die waarden (grenzen) waartussen 95% van een gezonde bevolking valt (= gemiddelde +/- 2SD).

Voorbeeld APTT: Gemiddelde APTT: 28,4 seconde met SD APTT: 1,8 seconde en een 95% betrouwbaarheidsinterval. Let wel: 5% van de gezonde bevolking valt buiten het referentiewaardengebied, ofwel 1 op de 20!!

Vaak zijn er geen onderste referentiewaarden zoals het geval is bij een scheve verdeling. Bijvoorbeeld high sensitive cTnT (troponine als biomarker voor necrose) ter vervanging van het vroegere gebruikte cTnT.

• LRL en URL uitdrukken in percentielen (want scheve verdeling naar rechts).

• URL c.q. bovengrens: 99^e percentiel.

Technieken en analyses worden steeds beter in de loop der jaren.

Door nieuwe technieken en nieuwe markers, zoals high sensitive cTnT, kunnen groepen patiënten verdeeld worden in subgroepen. Dit is in het geval van cTnT precies wat gebeurd bij de groepen voor myocardinfarct, er ontstaat een nieuwe, extra onderverdeling.

Diagnostische waarde van POC hartmerker testen

B: Het beoordelen van testresultaten

Wanneer is een getal afwijkend? Hou rekening met meetonzekerheid ten gevolge van:

• Analytische variatie tussen laboratoria: spreiding in de uitkomst van de test in hetzelfde monster.

• Intra-individuele biologische variatie: Spreiding in de uitkomst van een test bij één persoon op verschillende tijdstippen.

Bijvoorbeeld bij het eventuele innemen van een rijbewijs bij risicopatiënten na een laboratoriumtest: uitslag is niet per definitie absoluut. Er is overlap tussen de waardes van de referentiegroep en de waardes van de risicogroep, dit is het kritisch verschil. Het is moeilijk om iets te zeggen over deze groep.

Juistheid en precisie: Kan ook een rol spelen bij interpretatie van labuitslagen.

• Juistheid/accuracy:

  • Mate van overeenstemming van een meting met de ‘echte waarde’

  • Afwijking = bias

• Precisie/precision:

  • Herhaalbaarheid

  • Reproduceerbaarheid

  • Weergave: SD en VC = (SD/gem.) x 100

Mevrouw Sloos, 71 jaar

Sinds een tijdje heeft ze last van dikker wordende benen. Haar buurvrouw had dit ook en die heeft daar plaspillen voor. Ze heeft er een paar geleend en die hielpen wel. Nu komt ze bij u op het spreekuur met de vraag of ze ook een receptje mag?

Differentiaal diagnose:

• Hartfalen: mogelijke testen zijn dan:

  • Natriuretische peptiden (preproBNP -> proBNP -> NT-proBNP en BNP beide te meten)

    • Mechanische en endocriene functie

    • Myocyten produceren in reactie op rek natriuretische peptiden = vasoactieve hormonen

    • Fysiologische rol NP: regulatie bloeddruk, water- en zoutexcretie

    • Serumconcentratie is een maat voor hartfalen

    • Rol bij diagnostiek, ernstgradering en prognostiek

    • Vooral een belangrijke rol bij het uitsluiten van hartfalen

    • Ook voor (NT-pro-)BNP geleide therapie

  • Wat zegt de NHG-standaard? ECG maken, onderscheid tussen acuut ontstaan en geleidelijk ontstaan. Wanneer kiezen voor BNP (instabiel, meer dynamisch beloop door kortere halfwaardetijd) en NT-proBNP (waarden meer beïnvloed door nierfunctie en BMI)? In LUMC NT-proBNP gekozen.

• Problemen met nierfunctie? Mogelijke testen zijn dan:

  • Serum/plasma (afbraakproduct uit spiermassa, gefiltreerd in glomerulus, actieve secretie kreatinine door de tubuli) en urine kreatinine, natrium en kalium.

  • Kreatinine-klaring gemeten of berekend (door middel van Cockcroft-Gault formule).

  • Ook Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR), is leeftijdsafhankelijk.

  • MDRD betere schatting GFR dan Cockcroft-Gault formule (eGFR berekend door Modification of Diet in Renal Disease/MDRD).

  • Kreatinine ontzettend slechte marker voor slechte nierfunctie, niet gevoelig genoeg, ofwel serum/plasma kreatinine zegt vaak niet zo veel over nierfunctie!

• Verlaagde colloïd osmotische druk: mogelijke testen zijn dan:

  • Bepalen van colloïd osmotische druk door middel van totaal eiwit in serum/plasma en albumine in serum/plasma.

Voorbeeld: Bij welke serumcreatinine spiegel heeft een 65-jarige diabetische, hypertensieve, blanke vrouw met een gewicht van 50 kilogram chronische nierinsufficiëntie (CNI)? 77% artsen oordeelt > 133 micromol/L. Antwoord: bij dit gewicht heeft ze al bij >83 micromol/L een nierfunctiestoornis bij 83 μmol/L namelijk een eGFR van 60)!

Kreatinineklaring: Het volume plasma dat geheel gezuiverd wordt van een bepaalde stof in een bepaalde tijdseenheid. Nadelen: 24-uurs urine verzameling nodig en een actieve kreatinine-uitscheiding nodig.

Serum creatinine bovengrens referentie-interval correleert slecht met GRF!

MDRD versus Cockcroft-Gault:

• MDRD: Niet geschikt voor kinderen en veranderde lichaamsbouw, Iothalamaatbepaling = GFR.

• Cockcroft-Gault: Niet geschikt voor kinderen en veranderde lichaamsbouw. Creatinineklaring (onderschatting bij ouderen, overschatting bij hoog BMI).

Labwaarden mevrouw Sloos, diagnose? Er is iets met haar hart aan de hand.

HC Radiologische diagnostiek (dinsdag 28 januari 14.30-15.30)

Casus 1

Dhr. Khagboubi, 55 jaar. Laatste tijd heeft meneer last van veel plassen, anamnese verloopt moeizaam door de taalbarrière, hij wil eens goed onderzocht worden. Kan/wil niet aangeven waarop. Het is een hardwerkende man, die je eigenlijk nooit ziet, behalve incidenteel een keer met een verwonding of een heftige infectie.

Differentiaal diagnose:

• Urineweginfecties/prostatitis

• Diabetes Mellitus

• Nierproblemen

• Prostaatproblemen

• Hartfalen (nycturie)

Verse portie urine nodig. Screenend onderzoek in de praktijk met urinestrip op:

• Eiwit

• Erytrocyten/hemoglobine

• Leukocyten

• Bacteriën

Bij positieve strip is sedimentonderzoek met microscopie van belang. Gerichte aanvragen arts: bijvoorbeeld vraagstelling: ‘dysmorfe erytrocyten?’

Laboratoriumonderzoek urine (kwalitatief) door middel van een urinestrip. Hoe af te lezen: manueel of door middel van hand/foto-apparaat. Valkuilen:

• Leukocyten: Esterase = granulocyten, cellen moeten gelyseerd zijn anders mis je ze.

• Eiwitten: Meting albumine; andere (vaak kleine) eiwitten geven soms een vals-negatieve uitslag ook al zijn ze dus wel aanwezig.

• Bloed/erytrocyten: Myoglobine geeft ook positieve uitslagen.

Dit is indirect, men doet beroep op enzymactiviteiten/verkleuringen, hierbij moet men rekening houden met fouten.

<

p>Strip blijkt positief voor nitriet, indien (<20% sensitiviteit hiervoor!):

• In urine nitraat reducerende bacteriën aanwezig zijn. Fout-negatieve/positieve uitslagen indien patiënt onvoldoende nitraat heeft, bacteriën geen nitriet kunnen vormen, hoge concentraties vitamine C aanwezig zijn (antioxidanten) of urine te lang bij KT is blijven staan (door vorming nitriet)

Strip positief voor eiwit indien:

• In urine eiwit (albumine) aanwezig is

• Proteïnurie (bij nierschade): > 0,20 gram eiwit/etmaal in urine

• Stoorfactoren: Volume van urine, urine met hoge pH (fout+), resten van schoonmaakmiddel (fout+), eten van rode bieten (fout+) of aanwezigheid van andere eiwitten (fout-).

Strip positief voor bloed indien:

• In urine is bloed aanwezig (hematurie)

• Positieve uitslag bij vrij Hb en bij erytrocyten in urine

• Stoorfactoren: Resten van schoonmaakmiddel (fout+), hoge concentraties vitamine C (fout-) of aanwezigheid van myoglobine.

Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen NHG-standaard M42.

• Prostaatspecifiek Antigeen (PSA)

  • Screenen op prostaatcarcinoom bij een patiënt zonder klachten wordt niet aangeraden.

  • Bij mannen met klachten van bemoeilijkte mictie niet routinematig een PSA-bepaling verrichten.

  • Indien patiënt dit na informatie toch wenst, verricht de huisarts een rectaal toucher en een PSA-bepaling.

    • PSA > 10 microgram/L doet prostaatcarcinoom vermoeden (>67%)

    • PSA 4-10 microgram/L bij normaal rectaal toucher kan diverse oorzaken hebben: onderzoek eventueel in overleg met de patiënt na enige tijd herhalen

    • Ratio vrij/totaal PSA bepalen?

Prostaatspecifiek Antigeen (PSA):

• Orgaan-, maar niet ziektespecifiek

• Correlatie met volume prostaat, neemt langzaam toe met de leeftijd.

• Uitslag afhankelijk van de gebruikte test.

• Benigne prostaatafwijkingen leiden ook tot verhoogde concentraties, bijvoorbeeld prostatitis of benigne prostaathypertrofie.

• Effect van het rectaal toucher en andere drukverhogende momenten in het serum totaal PSA is verwaarloosbaar.

Welke tests bij verdenking Diabetes Mellitus type 2?

• Glucose

• HbA1c (beeld lange termijn)

• Albumine en kreatinine (betere maat voor nierfunctie = eGFR)

• Eventueel lipidenprofiel (risicostratificering)

Glucosemeting: POC versus laboratoriumtesting

• Point of Care metingen (POC): thuiscontrole van patiënten, bij de huisarts of op de afdeling. Pas op, kan met 20% per meting variëren! Een hypo-/hyperglycemische waarde moet herhaald worden met een gevalideerde glucosebepaling door een geaccrediteerd laboratorium!

• Afname door middel van vingerprik versus venapunctie.

• Bepaling in capillair volbloed versus serum/plasma: geen verschil na vasten, verschil in nuchter glucose van 0,5!

• Hoe de afname heeft plaatsgevonden is van belang voor de interpretatie van de uitslag!

HbA1C gebruik je voor vervolg patiënt (arts niet om de tuin te leiden), niet voor diagnostisering van Diabetes!

Diagnose meneer? Diabetes type II. Over de prostaat/PSA valt weinig te zeggen.

Casus 2

Mevrouw Jansen, 32 jaar. Komt omdat ze de laatste tijd zo moe is. Ze heeft zelf bedacht dat dit te maken kan hebben met het feit dat ze twee kinderen heeft, één van 3 en één van 1 jaar. Wil toch zeker weten dat het niets ernstigs/lichamelijks is. Haar anamnese biedt weinig aanknopingspunten.

Differentiaal diagnose:

• Slaapgebrek

• Anemie

• Depressie

• Hypothyreoïdie

• Problemen nierfunctie

• Zwangerschap (eerste 12 weken)

Welke tests?

• Hb/MCV

• TSH (eventueel fT4)

• Nierfunctie (serum kreatinine inclusief eGFR)

• BSE en/of CRP??

• Zwangerschapstest

Terminologie morfologie – Grootte (MCV)

• Microcytaire anemie: MCV

• Normocytaire anemie: MCV: 80-100 fL

• Macrocytaire anemie: MCV > 100 fL

Wanneer anemie, ook controleren voor ferritine.

Diagnose mevrouw Jansen, wat heeft ze? Lichte ijzergebreksanemie. Zegt niet zo veel want je weet niet wat de normaalwaarde voor mevrouw is. Maar bij haar ook MCV verlaagd, is wel een duidelijke aanwijzing. Conclusie: Vermoeid, normale situatie met 2 jonge kinderen, gebroken nachten, drukke baan. Mogelijk verergerd door een lichte microcytaire anemie.

Casus 3

Dhr. Tuinman, 62 jaar. Altijd goed gezond, heeft 30 jaar gerookt maar is drie jaar geleden gestopt. Hoest sinds enkele dagen, ook koorts en voelt zich ziek. Bij auscultatie rhonchi rechts basaal, temperatuur van 39,8 graden Celsius.

Differentiaal diagnose:

• Bovenste luchtweginfecties

• Bronchitis

• Pneumonie

Welke tests?

• CRP (eventueel BSE): C-reactief proteïne.

  • CRP bevordert het verwijderen van bacteriën en dode cellen

  • Synthese in lever

  • Klassiek acute fase eiwit met een zeer hoge gevoeligheid voor aantonen infecties met name bacteriële infecties, sneller dan leukocytenaantal en bezinking. Verhoging na 6-8 uur detecteerbaar met een piek rond de 24-48 uur. Afname infectie  snelle daling door korte halfwaardetijd.

  • Sterk verhoogde waarden (>100 mg/L): Bacteriële sepsis, Kwaadaardige tumoren, Actieve reumatische aandoeningen, Ziekte van Crohn of Diepe veneuze trombose.

  • Verhoogde waarden (

  • Licht verhoogde waarden/normaal (

• BSE (Bezinking Snelheid Erytrocyten): de mate van spontane sedimentatie (in mm) van erytrocyten in verdund citraatbloed, in een gestandaardiseerde glazen pipet in bepaalde tijd.

  • Beïnvloedt door: Verhouding verschillende eiwitten in plasma, concentratie erytrocyten en volume/vorm van erytrocyten.

  • Verhoogd bij: Alle vormen van anemie, ontstekingen, infecties, acute-fasereacties, maligniteiten, hypergammaglobulinemie.

  • Verlaagd bij polycytemie.

  • Diagnostiek bij acute infecties: Geen rol voor BSE. BSE wel opgenomen in standaard bij beleid bij luchtweginfecties.

• Leukocyten (differentiatie -> linksverschuiving). Na een infectie veel ‘jonge’ cellen (neutrofielen), precursors van de segmenten, in bloed te zien.

• X-thorax?

Diagnose Dhr. Tuinman: CRP van 58, precies in middengebied, dus meneer kan het zonder antibiotica, maar bij zieker worden toch kuur starten (al meekrijgen bijvoorbeeld). Welke conclusie: Er lijkt sprake van een mogelijke infectie, klinisch beeld geeft de doorslag, eventueel in de follow up. Zijn er alternatieven? COPD (longfunctie meting in huisartsenpraktijk), allergie of granulomateuze ontstekingsziekten (bijvoorbeeld Sarcoïdose).

Klinische chemie is niet heel erg duur, per test niet veel, maar in totaal is de kostprijs gigantisch!

HC Acuut hoesten en astma (woensdag 30 januari 13.30-14.30)

Hoesten is een van de meest voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk.

Kernboodschappen: Groen sputum is een veilige kleur, het is niet waar dat dit aanwijsbaar is voor een bacteriële infectie!! Met de kleur van het sputum valt geen onderscheid tussen viraal of bacterieel.

Oorzaak is viraal of bacterieel, vaak is het viraal. Na enkele dagen geen virus meer aantoonbaar. Antibiotica is vaak niet werkzaam. Indien je antibiotica voorschrijft: doxycycline. Hoesten kan 1-3 weken duren. Heroverweeg de diagnose indien er geen verbetering optreedt na 3 weken. Eventueel bij hardnekkige hoest: codeïne of noscapine.

Hoesten

Hoesten 3-6 weken: persisterende hoest (bronchiale hyperreactiviteit, geen astma maar zit er dichtbij). Er bestaat een hele grote groep die bronchiale hyperreactiviteit kent (vrouwen, hooikoorts).

Hoesten 6 weken: chronische hoest (astma, COPD, reflux, postnasale drip)

Probleem pneumonie: iedereen krijgt antibiotica, terwijl het vaak een virale oorzaak is (30-60%). Diagnostiek: percussie en auscultatie (onbetrouwbaar in huisartsenpraktijk), is X-thorax altijd betrouwbaar?

Casus 1

Man 22 jaar. Hij is de laatste tijd vaak doorgezakt en heeft al 3 dagen 39 graden koorts, u vindt links enkele rhonchi die niet verdwijnen bij hoesten. Voor de rest ziet hij er niet ziek uit. Wat schrijft u voor?

Je schrijft niets voor. Maar je moet je realiseren dat de patiënt het er niet altijd mee eens is. Je moet goed uitleggen waarom je niets doet. De werking van codeïne is niet bewezen en dus niet nuttig om voor te schrijven. Bijwerking van codeïne is obstipatie. Het staat desondanks wel in de richtlijn en wordt voorgeschreven, omdat er geen alternatief bestaat, ‘uit armoede’ wordt het voorgeschreven. Uit casus niet af te lezen hoe ziek jongen is, als hij echt ziek was doxycycline of amoxicilline.

Onderscheid pneumonie versus milde lage luchtweginfectie:

• Oude standaard: niet altijd antibiotica voorschrijven.

• Huidige standaard, eerst een CRP-sneltest (binnen 3-4 minuten uitslag, maar meestal te duur voor individuele huisarts):

• CRP

• CRP > 100 zeker antibiotica

• CRP > 20 en

Mensen met Streptococcen pneumonie presenteren zich ontzettend ziek: sowieso antibiotica, de vraag is wel of niet thuis houden (naar het ziekenhuis?). Hiervoor CRP-test niet gebruikt.

Casus 2

Man 38 jaar. Hoest al 2 weken, rookt niet, hij slaapt al dagen niet. Er komt dit weekend een belangrijke hockeywedstrijd aan (hockeyt bij de veteranen). Hij wil medicatie mee hebben.

Wat schrijf je voor?

• • Noscapine (doet ook niks)

  • Prednison 30 mg enkele dagen (bijvoorbeeld wel gegeven aan stewardessen voor een paar dagen die snel de lucht weer in moeten). Een virus kan wel zorgen voor hyperreactiviteit en dan kan prednison wel werken.

  • Codeïne

  • Antibioticum

Codeïne en noscapine (lichtere versie codeïne) helpen niet, maar worden wel vaak voorgeschreven. Alle antwoorden zijn fout, noscapine is de minst slechte oplossing (krijg je geen/minder obstipatie van dan codeïne).

Casus 3

30 jarige vrouw, vrij mager (BMI 19) heeft hoge koorts sinds 3 dagen (is goed, dan is het lichaam bezig, niet bang zijn voor koorts), dyspnoe en pijn bij de ademhaling. Ze is ziek geworden tijdens een reis naar een van de Oostbloklanden. Onderzoek: matig zieke vrouw, geen intrekkingen, dubieus links-rechts verschil en enkele rhonchi. Waar denk je aan?

Legionella pneumonie/uit een ander land. Wat doet u? U stuurt haar in. Mevrouw is diezelfde avond in het ziekenhuis overleden! Dit kwam door een verminderde weerstand vanwege de anorexia van mevrouw.

Bij twijfel over pneumonie schrijf je amoxicilline voor, omdat er inmiddels >10% resistentie is ontstaan tegen doxycycline voor de Streptococcus Pneumoniae. In de oude standaard staat nog doxycycline en alleen indien allergisch wordt amoxicilline voorgeschreven.

Veranderingen nieuwe standaard:

• Amoxicilline (maar 1% resistentie in Nederland nu) in plaats van doxycycline (Streptococ zorgt voor lobaire, zeer ernstige pneumonie en daar zijn we het meeste bang voor en we kunnen in zo’n geval resistentie niet gebruiken dus amoxicilline).

• CRP-test is toegevoegd.

• Codeïne en noscapine in principe niet meer voorschrijven (honing niet onder 1 jaar voorschrijven vanwege gevaar op Clostridium)

Aan atypische bacterie ga je niet dood (Coxiella Burnetti = Q-koorts, vooral in Brabant), doxycycline dekt ook atypische bacteriën, amoxicilline niet. Dus stel amoxicilline werkt niet na een paar dagen en geen ernstige pneumonie, dan eventueel overschakelen op doxycycline.

Kind van 1 jaar, corpus alienum (pinda) in de luchtwegen. Wat nu voorschreven? Bij aspiratiepneumonie moet amoxicilline-clavulaanzuur worden voorgeschreven. Augmentin, wordt niet veel door huisartsen voorgeschreven, maar het wordt overgelaten aan de tweede lijn vanwege resistentie.

Casus 4

J, 7 jaar, zit op voetballen. Tijdens wedstrijd na 10 min naar kant en zegt moe te zijn en hij hoest een beetje. Op spreekuur vindt u geen enkele afwijking.

DD: inspanningsastma, hyperventilatie, hartafwijking (septumdefect), geen zin om te voetballen. Werkdiagnose: inspanningsastma. Om hierachter te komen kan gebruik gemaakt worden van piekstroommeter (voor en na inspanning) of spirometrie. Aanwijzing voor inspanningsastma bij een afname van 12-15%. Daarna toediening van bronchodilatator. Heeft dit effect? Dan is dat ook een aanwijzing dat er inderdaad sprake is van inspanningsastma.

Behandeling van louter inspanningsastma? Bijvoorbeeld een kortwerkend bètasympaticomimeticum vlak voor de wedstrijd. Een ander alternatief is Lomudal (= Cromoglicaat (stabilisator van mestcellen) wordt vrijwel nooit meer gebruikt/voorgeschreven). Bij iemand die frequent sport met inhalatieastma dan een inhalatiesteroïd geven of een leukotrieënantagonist soms (heeft bij inspanningsastma wel effect maar wordt voor de rest nauwelijks meer voorgeschreven).

Casus 5

P, 8 jaar, intermitterend astma. één keer per 14 dagen ‘s nachts wakker van astma. Wat nu?

Behandeling met inhalatiecorticosteroïd vanwege nachtelijke astma (bij nachtelijk astma, al is het maar 1x per maand, altijd inhalatiecorticosteroïden geven).

HC Acute buikklachten (woensdag 29 januari 14.30-15.30)

De pathofysiologische hoofdgroepen van acute buikklachten:

• vasculair: bloeding, ischemie

• obstructie: ileus van de darm, galwegen, urinewegen

• perforatie: ulcus, ontsteking, maligniteit

• ontsteking: maag/darm, HPB, urogenitaal.

Een maagperforatie komt vaak voor bij mannen die te veel roken en drinken en die een paar keer een maagzweer hebben gehad.

Beloop van de ziekte moet je in de gaten houden. Vertrouw je het niet dan wil je iemand ’s middags bijvoorbeeld nog een keer zien. Het beloop kan bijvoorbeeld zijn eerst drukpijn later peritonitis gevolgd door defense musculaire.

Eerst misselijk dan pijn --> vaak gastro-enteritis

Eerst pijn en dan misselijk --> vaak een appendicitis.

Lichamelijk onderzoek: look (hele romp, voor- en achterkant), listen (peristaltiek), feel (palpatie en percussie). Hoe vaak presenteert de klacht acute buikpijn zich bij de huisarts per week? 3 keer.

Casus 1: Jantje, 6 jaar, na verjaardagfeestje 2 dagen braken en diarree (12 keer per dag), hoge koorts, geen defense musculaire. Wat is er waarschijnlijk aan de hand?

1. Buikgriep – meest waarschijnlijk.

2. Salmonellose

3. Voedselvergiftiging – kan niet sluiten, maar minder waarschijnlijk.

4. Pneumonie – het kan voorkomen, dus wel naar de longen kijken.

Casus 2: zuigeling 2 maanden, veel huilen, rood aanlopen, optrekken beentjes, geen koorts, winderig, soms moeite met ontlasting, huilt minstens 3 uur per dag en al drie weken lang. Ouders worden er gek van. Wat is meest waarschijnlijk?

1. Appendicitis

2. Invaginatie – komt meestal op oudere leeftijd en geeft een acuut beeld

3. Volvulus

4. Infantile colic = darmkrampjes

Casus 3: Zuigeling 3 maanden, meisje, huilt volgens overbezorgde moeder te veel, ongeveer 2 uur per dag, trekt beentjes op heeft veel windjes, borstvoeding on demand, geeft zo nu en dan mondje terug, geel brijige ontlasting meermalen per dag, baby kijk alert, mollig. Wat is meest waarschijnlijk?

• darmkrampjes

• moeder eet teveel koolsoorten

• koemelkallergie - te kort aanhouden van klachten en vaak gepaard met huidafwijkingen

• coeliakie – te jong

Casus 4: jongen 1 jaar en 2 maanden, aanvalsgewijze buikpijn voor een paar minuten om het kwartier, wil niet eten, stilletjes, moeder komt normaal nooit maar is nu ongerust. Lichamelijk onderzoek: bleek, trommelvlies glanzend transparant, palpatie lijkt iets gevoelig, verder geen bijzonderheden. Wat is meest waarschijnlijk?

• darmkrampjes (uitleg en geruststelling)

• invaginatie (insturen)

• obstipatie adviezen

• niet pluis gevoel: insturen – moeder is ongerust en komt nooit! Dus alle signalen op rood zetten. Bovendien het kindje is ‘stil’, dat is ook alarmerend.

Het kind is ingestuurd en bleek dat er sprake was van invaginatie.

Casus 5: Jantje 6 jaar, gevoelig jongetje, ligt te creperen van de buikpijn. Hij zit net in groep 3. Hij heeft geen koorts, geen diarree, geen nausea. U besluit op visite te gaan. Op weg naar het jongetje denkt u aan?

1. er is sprake van darmkoliek – meest waarschijnlijk op deze leeftijd

2. er is sprake van invaginatie – vaak op jongere leeftijd

3. er is sprake van gastritis – misselijkheid en overgeven is afwezig

4. er is sprake van appendicitis – geen fout antwoord, maar niet meest waarschijnlijk want er is geen koorts en geen misselijkheid

Vervolg: met opgetrokken benen ligt hij op de bank, bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen behalve wat drukpijn rond de navel. Op school wordt hij geplaagd. Wat doet u nu?

• verwijzing psycholoog

• warme kruik of suggestie

• pijnstiller

• spasmolyticum

Door het kind te laten afspringen van de bank op de grond kun je meteen uitsluiten of er iets ernstig aan de hand is, bij appendicitis doet dit namelijk pijn.

Casus 6: Jongen 6 jaar, koorts, diarree, buikpijn, pijnlijke knie, vorige week LWI, warme gezwollen knie, niet wegdrukbare plekjes op onderbenen (petechiën?), niet nekstijf, wat bloed bij de ontlasting. Wie weet de vermoedelijke diagnose?

• M. Henoch Schonlein

• Periarteritis nodosa

• Giardia lambliasis

• Colitis ulcerosa

Casus 7: jongen 12 jaar, stille jongen, diarree (3-4x daags), buikpijn sinds 5 dagen, wat hoesten (wijt u aan snotneus), levendige peristaltiek, urine g.a., temperatuur 38.4 graden, ademhaling wat aan de snelle kant. Wat zou P. kunnen hebben?

• Ordinaire gastro-enteritis – is ook zeer waarschijnlijk

• Nerveuze diarree – geen koorts

• Pneumonie

• OMA – te oud voor: 0-4 jaar is normaal, wat zich ook kan uiten in buikpijn en diarree.

Denk bij buikpijn ook aan organen buiten de gastrointestinale tractus.

Casus 8: meisje van 14 jaar met heftige acute pijn in de onderbuik, met name rechts. Een week geleden een tonsillitis geconstateerd waarvoor behandeld met penicilline. Ze heeft een gespannen buik met contralaterale loslaatpijn en mogelijk defense op McBurney. Een RT en VT niet uitgevoerd. U denkt aan:

1. Dymenorrhoe

2. Appendicitis acuta – deze staat boven aan dd.

3. Lymfandeitis mesenterialis – echter tonsillen zijn opgezet, waardoor waarschijnlijker.

4. Enteritis op basis van augmentingebruik

Augmentin schrijf je liever nooit voor want hier kan je een enteritis van krijgen; voorschrijven alleen bij pyelonefritis of tonsillitis.

Casus 9: 12 jarig meisje, Turkse komaf, koorts en heftige buikpijn. Geen diarree of obstipatie. Mictie is niet pijnlijk. Menarche 11 jaar. Pijn rechts op de borst met name bij inademen. Laatste tijd heeft ze elke maand wel een buikpijnaanval gehad maar niet zo erg als nu. Ze is nu ook misselijk. Onderzoek buik is moeilijk te onderzoeken vanwege pijn. Het beeld lijkt op een appendicitis acuta. Doet u een RT en VT?

1. zowel RT als VT

2. wel RT, geen VT

3. wel VT en geen RT

4. geen van beide – Ze wordt toch naar het ziekenhuis gestuurd voor vervolg onderzoek.

Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. appendicitis acuta

2. FMF, familiair mediterranian fever – komt vooral voor bij Turkse mensen, kenmerkend: periodiek terugkerende buikpijn die telkens erger wordt met pijn vast aan de ademhaling

3. M. Bjornholm (pleurodynie) – pijn bij ademhaling en wordt meestal in het ziekenhuis gesteld (kinderarts).

4. pneumonie

Casus 10: vrouw 19 jaar, heftige buikpijn, geen koorts, normale defaecatie en mictie. Slikt geen pil, menses zijn onregelmatig. Laatste menstruatie 1 week geleden. Bij onderzoek is er drukpijn t.h.v. McBurney, maar bij RT is er geen cri de douglas. VT: pijnlijk, maar geen specifieke slingerpijn. Speculum: spoortje bloed maar geen pus uit de cervix. Er is ook drukpijn in rechter hypochondrium. Urine is wat troebel met enkele leukocyten, echter nitriet is negatief. U vertrouwt het niet en verwijst haar naar de gynaecoloog. Welke diagnose vindt u het meest waarschijnlijk?

• appendicitis acuta – geen slingerpijn, geen defense, geen drukpijn

• EUG - onwaarschijnlijk, want twee weken terug menstruatie gehad.

• adnexitis met perihepatitis chlamydia – ze had onregelmatige menstruatie en verschillende partners: chlamydia veroorzaakt onregelmatige menstruatie, bloed bij speculumonderzoek en ook pijn rechts boven in de buik.

• ovulatiebloeding – menstruatie was 1 week geleden

Casus 11: in de kroeg, man van 55 jaar die kronkelend van de buikpijn op de grond ligt. De patiënt heeft een goed pols en een erg rode neus (drinkt veel). Rookt niet, geen medicatie, diffuse drukpijn, meer boven in de buik. Wat is uw differentiaal diagnose? AAA - tegen aneurysma pleit de goede pols.

1. appendicitis

2. acute pancreatitis

3. ischemische colitis – hij rookt niet, dus niet erg waarschijnlijk.

Casus 12: man 60 jaar, status na myocardinfarct (1997), rookt, heeft heftige pijn in de linker flank en ligt kronkelend in bed. LO: geen slagpijn in de nierloge, wel drukpijn in de linker fossa. Urine: enkele erytrocyten. Wat is uw differentiaal diagnose?

1. Niersteenkoliek – bewegingsdrang.

2. beginnende gastro-enteritis

3. AAA

4. diverticulitis

Vervolg: verdenking op niersteen en krijgt diclofenacinjectie waardoor de pijn even minder wordt. Later neemt de pijn weer toe (ondraaglijk) en belt de patiënt. U adviseert een zetpil diclofenac. Hij moet bellen als er koorts is (koorts is een teken van urosepsis: waar urine stilstaat kunnen infecties ontstaan). De volgende ochtend heeft hij nog steeds veel pijn. Geen bewegingsonrust, zweterig, u vindt bij hem een lagere tensie van 120/90. Wat doet u nu?

1. insturen naar uroloog

2. insturen naar internist

3. insturen naar chirurg

4. ander middel dan diclofenac starten.

Uiteindelijk is hij overleden aan aneurysma abdominalis tijdens de operatie hieraan. Het beeld van een niersteenkoliek kan erg lijken op dat van een AAA. Voor AAA pleit een belaste cardiovasculaire voorgeschiedenis (myocardinfarct), zweterigheid, roken en de verlaagde bloeddruk. Dus indien een niersteenkoliek niet reageert op diclofenac, denk aan AAA!

HC Pluis/niet pluis (donderdag 30 januari 8.30-9.30)

Waarom is het pluis niet-pluis gevoel belangrijk? (In Engels pluis/niet-pluisgevoel = gut feeling)

• Huisartsen gebruiken het veel, alle artsen!

• Tuchtrecht heeft hier inmiddels ook een mening hierover: Op 17 juni 2010 werd een huisarts aangeklaagd, het medisch tuchtcollege vond: “u had een niet-pluisgevoel moeten krijgen”

• Kun je leren, heeft ook te maken met de context

• Het gevoel gaat over dingen die je waarneemt, bewust of onbewust, die de arts beïnvloeden. We hebben de intrinsieke neiging om alles wat afwijkt van de norm op te merken, het valt meteen op. Het is een teken dat je niet moet verwaarlozen.

Diagnostiek is een duaal denkproces:

• Systeem 1: pluis/niet-pluis: snel, automatisch, onbewust.

• Het onbewuste speelt een belangrijke rol in ons denkproces. De capaciteit om in je onbewuste iets te beslissen is veel groter dan men denkt.

• Systeem 2: het systematisch denken is langzaam en bewust.

Systematisch denken is het bewust ordenen en verzamelen van relevante informatie waarmee een weloverwogen diagnose gesteld kan worden.

Hoe leer je systematisch denken?

Van probleem naar differentiaal diagnose: houdt in dat je ideeën en een DD genereert (inductie), hiërarchie aanbrengt en een diagnose stelt (deductie) – je probeert er achter te komen wat er aan de hand is.

Studie heeft als functie kennis op te doen (pathofysiologie etc.). Echter tijdens de coschappen leer je kennis in de praktijk: relevante klinische informatie, consequenties en context om op deze manier vele ziektescripts te leren. Ziektescript: bijvoorbeeld een jong kind met hoge koorts dat niet wil eten, heeft meestal keelontsteking met rode keel en opgezette amandelen. Indien dit beeld wordt gezien bij tieners, gaat het om Pfeiffer (hierbij wil je wel virus aantonen en verhoogde monocyten). Na de coschappen begint praktijk – arts-assistent. Je moet bewust zelf beslissingen gaan maken. Hierbij moet het ziektescript worden aangescherpt (je leert, soms ten koste van je patiënten) – je herkent modelpatiënten en als er geen model is ga je terug naar de pathofysiologie.

Niveaus van bekwaamheid:

• Onbewust onbekwaam (nu)

• Bewust onbekwaam (coschappen)

• Bewust bekwaam (leer je langzaamaan in de praktijk)

• Onbewust bekwaam (comfortabel maar ook eng niveau)

Tante Annie concept: Tante Annie is een 96 jarige mevrouw met chronische buikpijn en cachexie, maar wil niet dat er onderzoek gedaan wordt naar de oorzaak en vraagt slechts om pijnbestrijding. Waarschijnlijk is het een coloncarcinoom maar dat weet je niet zeker. Wat je ziet, onthoud je en dat hou je vast als feit – onmiddellijk patroonherkenning. Het tante Annie-effect is nodig om op een goede manier het onbewuste te gebruiken. De ervaren clinicus herkent tante Annie, de co-assistent echter niet. Hoe stelt ervaren clinicus vast wat er aan de hand is? Hij probeert de klacht van de patiënt te matchen met een ziektescript dat hij kent en genereert op basis hiervan razendsnel hypotheses en toetst-idee. Bewustwording van dit proces zorgt ervoor dat valkuilen vermeden worden.

Wat is pluis en niet-pluis?

Het is een fysiek gevoel wat je aanleert in de praktijk. Hartslag gaat ook omhoog bij het niet-pluis gevoel. Een patiënte met een hoge dwarslaesie ervaar je emoties minder op het fysieke vlak, en verlies je ook je pluis/niet-pluis gevoel. Blijkbaar bepaalt het gevoel dat in je lichaam wordt opgewekt, wat voor reactie of idee je hebt over iets.

Indien assistente het niet vertrouwt – dit hangt echter wel af van ervaring van assistent. Vervolgens wordt op de indruk van de arts bij binnenkomst, gesprek en lichamelijk onderzoek het gevoel gevormd. Het niet-pluis gevoel maakt echter wel fouten en daarvan kan men weer leren. Wat voel je bij pluis/niet-pluis? Geagiteerd, verandering in gedrag - fysiek gevoel, verschillend per persoon.

Capaciteit van bewust is 60 bits/s en onbewust 10 miljoen bits/s. Je bewuste heeft een beperkte capaciteit in vergelijking met je onbewuste (verwerkt bijvoorbeeld dat het koud is of dat college bijna voorbij is).

Hangbrugexperiment (knappe vrouw geeft nummer na enquête voor of na een hangbrug hoog boven een ravijn, waarbij na de brug significant meer mannen terug belden) – laat zien dat emoties een rol spelen. Ruzie en familie/vriendschapsrelaties beïnvloeden je pluis/niet-pluis gevoel, emoties komen dan om de hoek kijken. Diagnostische processen werken nog steeds goed, echter emoties beïnvloeden je beoordeling nadelig. Is het raadzaam om familie te behandelen? Denk er over na dat je emoties processen beïnvloeden. De huisarts zelf heeft ook gewoon een huisarts!

Pluis = het klopt, ik herken dit patroon. Niet-pluis = het klopt niet, het verhaal strookt niet met het beeld. Hier hoeven geen duidelijk objectiveerbare aanwijzingen voor te zijn! Het is hierbij heel belangrijk om achteraf te checken of je gevoel klopte! Ook feedback geven aan een doktersassistent.

Belemmering in het pluis/niet-pluis

Dissimuleren: Patiënt laat niet alle klachten zien/vertelt niet alles, waardoor diagnose gemist zou kunnen worden!

CAVE (artsfactoren): Arts neemt conclusie van collega over.

Let op emoties en context! Ruzie met een patiënt of consult bij eigen familie of vrienden kan het pluis/niet-pluis gevoel beïnvloeden.

HC Dyspneu (vrijdag 31 januari 8.30-9.30)

Casus 1:

Mannelijke student komt met heftige pijn op de borst, zeer benauwd. Geen koorts, normale kleur, verder gb. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak op dit moment? Het is geen pneumothorax omdat je dan verminderd vesiculair ademgeruis bij auscultatie en hypersonore percussie aan de aangedane zijde verwacht. M. Bjornholm, pleurodynie veroorzaakt door Coxakie virus past ook niet bij de presentatie. Meer waarschijnlijk is nu hyperventilatie syndroom HVS, in het Engels bekend als panic disorder.

Behandeling hyperventilatie: een teveel aan zuurstof moet je verbeteren met CO2 toedienen of in een plastic zakje te laten ademen. Bij ernstige hyperventilatie valium injectie (pil werkt niet snel genoeg) of verwijzen naar een psycholoog. Dr. Thiadens adviseerde zijn patiënten met HVS om buiten de deur altijd een klein spiegeltje op zak te hebben, en mochten dan de HVS klachten ontstaan eens naar zichzelf te kijken en zich toe te spreken. Dit heeft volgens hem geen wetenschappelijke basis maar werkt volgens hem wel.

Casus 2:

Man 35j, hyperventilatie, benauwd, tintelingen, angstaanvallen, stressgevoelig en is nu bang voor een myocardinfarct, LO gb. Positieve familiegeschiedenis voor myocardinfarct, vader op 50 jarige leeftijd overleden. Wat zou je op dit moment doen? Verhoogde kans op HVZ, maar meneer heeft al langer HVS en zal dat nu ook kunnen hebben. Het beste zou zijn hem te verwijzen naar de cardioloog. Een niet-pluis gevoel is op zijn plaats. Het bleek inderdaad een myocardinfarct te zijn.

Casus 3:

Boerenvrouw 38j, heeft dyspnoe, hoest, spierpijn op de borst en drie dagen koorts, 39.4, hoge pols, verder bij LO gb. Realiseer je dat boeren(vrouwen) heel weinig bellen en alleen om iets ernstig. Niet-pluis omdat de pols en temperatuur hoog waren. Het bleek op de intensive care een heftige pneumonie te zijn.

Casus4:

Man 86j, benauwd en piepende ronchi en verlengd expirium, heldere man. VG: astma als kind. Medicatie: Statine, aspirine, HCT. Wat zou je als eerste doen? Zou je salbutamol geven? Mogelijk hartfalen met astma cardiale waarvoor je furosemide moet geven. Op een ECG zal ook een afwijking te zien zijn. Niet meteen naar het ziekenhuis insturen.

Casus 5:

Vrouw 55j, benauwd en pijn op de borst, maakt zich zorgen over een van haar kinderen en onlangs is iets met haar buurvrouw gebeurt. LO gb. Wat is het meest waarschijnlijk? Angstig door gebeurtenis buurvrouw. Bleek toch een myocardinfarct gehad. De presentatie van MI klachten bij vrouwen is vaak heel anders dan bij mannen. Deze vrouw had waarschijnlijk op de fiets een MI gekregen. Een andere casus die hier op lijkt presenteerde zich met hoge rugpijn omdat het een mild onderwand infarct was.

Casus 6:

Vrouw 96, COPD multimorbiditeit, anemie, DM2, hartfalen, Med: ACE-remmer, furosemide, betablokker, etc. Meest waarschijnlijk is acuut hartfalen. Wat zou je doen? Furosemide iv, daarnaast ACE-remmer en betablokker stoppen.

HC Acne (vrijdag 31 januari 9.30-10.30)

Al in de jaren 60 wist men hoe acne in zijn werk ging. Rond 10-11 jaar (tegenwoordig steeds jonger) gaan androgenen oplaaien. Hierdoor gaan de talgklieren meer talg produceren.

Sebocyten = talgklierproducerende cellen.

Keratinocyten = gewone huidcellen.

Bij acne worden afvoergangen van talgklieren verstopt doordat de hoornlaag daar ter plaatse een te dikke laag vormt (hypercornificatie). De bacterie P. Acnes floreert in de overmaat aan talg en veroorzaakt een ontstekingsreactie waardoor puistjes ontstaan.

Efflorescenties bij acne vulgaris waarop de diagnose gebaseerd is:

• Open en gesloten comedo: specifiek en obligaat aanwezig bij acne! Een open comedo (‘black head’) heeft een zwart puntje en is niet ontstoken. Alleen deze open comedo’s mogen geknepen worden. Gesloten comedo’s hoeven niet per se ontstoken te zijn maar dat gaan ze op een gegeven moment vaak wel doen. Beiden bestaan uit ophoping van talg, huidcellen etc.

• Papulo-pustels: omdat de pustels niet meer herkenbaar zijn noemt men ze zo.

• Infiltraten/noduli: grote ontstekingen die bij palpatie dieper zijn dan je ziet en gevoeliger

• Cysten: holte is gevuld met talg en wordt vetbultje genoemd.

• Littekens (ice-pick scars)

• Soms zijn keloïden aanwezig: ‘wild vlees’, verheven roze littekens op de huid. Dit is zeldzaam.

Het soort efflorescenties zijn bepalend voor het beleid.

Acne conglobata: infiltraten/noduli en cysten.

Acne vulgaris: comedo’s en papulo-pustels.

Acne excorié: vooral bij meisjes, ontstaat wanneer kleine acne laesies continu gemanipuleerd worden wat een neurotische gewoonte kan zijn. Hierdoor wordt de aandoening steeds erger. Er is nooit een puskop te zien. Deze patiënten moeten vriendelijk benaderd worden en gerust worden gesteld. Goede uitleg over het beleid is van belang. Beleid bestaat uit hydrocortison crème (verminderd jeuk en roodheid).

Na ontsteking kunnen ontstaan gehyperpigmenteerde littekens bij donkere huidtypen.

Acne moet behandeld worden (liefst in de eerstelijn, zie NHG standaard) ter voorkoming van littekens en voor ongestoorde psycho-sexuele ontwikkeling van de puber. Acne kan zeer effectief worden behandeld met medicatie. Eventuele behandeling door huidtherapeut als aanvulling.

Behandelingen van acne:

• Hypercornificatie: benzoylperoxide en locale retinoïden (vit. A zuur derivaten) zoals tretinoïne en adapalene.

• Talgklierhyperplasie: benzoylperoxide en systemische retinoïden (isotretinoïne, bekend als Roaccutane) en orale anticonceptie (orale anticonceptie met cyproteronacetaat, de zogenaamde Diane-35 pil, wordt daarentegen niet meer aanbevolen).

• Bacteriën en inflammatie: benzoylperoxide en erytromycine-deppers en orale antibiotica (doxycycline)

Nadeel van benzoylperoxide (-crème) is dat het andere stoffen bleekt.

Therapie met Roaccutane (isotretinoine): alleen bij therapie-resistente acne en zeer ernstig en uitgebreide acne en persisterende acne boven de 20 jaar (acne tarda). Kuur van 6 maanden geeft definitieve oplossing in >90% van de gevallen. Europese regelgeving vereist dat vrouwen anticonceptie gebruiken en regelmatig zwangerschapstesten uitvoeren in verband met teratogeniciteit. Werkingsmechanisme:

• Remt overproductie aan talg

• Voorkomt groter worden van talgklier

• Stopt vorming van nieuwe puistjes of mee-eters

• Remt de ontstekingsreactie (en daardoor de roodheid)

Bijwerkingen: verhoging serum triglyceriden en cholesterol (vaak geen probleem bij tieners), droge slijmvliezen (problemen met contactlenzen), spierpijn, exacerbatie in eerste bandelmaand (acne explosie – verdwijnt weer) en mogelijk depressie (zeldzaam).

Voor alle therapieën geldt dat de klachten terugkeren behalve bij isotretinoïne.

Acne non-vulgaris:

• Verkeerde leeftijd (zeldzaam): peuters en babies – acne neonatorum, acne infantum (vooral bij jongetjes, zelden is hierbij sprake van hormonale problematiek), acne venenata/pommade acne (geeft één soort puistjes, komt door te vette zalven zoals vaseline op de huid, vooral bij babies met donkere huidkleur)

• Majorca acne ontstaat door met hele vette zonnebrand in te smeren. Ook vrouwen die anti-aging creme gebruiken kunnen door de vette substantie een acne mechanisme opwekken.

• Verkeerde plaats: acne ectopica

• Verkeerde pathomechanisme

Monomorfe acne: acne met alleen één type efflorescentie.

Casus 1

Jongen, 16 jaar, goed gezond. Welk type acne is hier te zien? Acne conglobata – dieet helpt hierbij niet. Als iemand echter zegt individueel te reageren op bijvoorbeeld chocola of varkensvlees, is het verstandig om deze producten te mijden. Pillen van de sportschool hangen wel samen met de aandoening omdat het androgenen zijn.

Casus 2

Vrouw, 30 jaar, acne conglobata. Denkt u aan onderliggende pathologie? Ja, aan een endocriene stoornis, In dit geval was dat polycysteus ovarium syndroom met hyperandrogenisme. Mogelijk zouden ook vrouwen met hirsutisme deze ernstige vorm kunnen hebben. Deze vrouw werd met roaccutane goed behandeld.

Casus 3

Baby van 4 maanden heeft sinds 3 weken puistjes. Wat vraag je aan de ouders? Gebruikt u vette zalf op de huid van de baby?

Casus 4

Meisje van 18 jaar met gesloten comedo’s. Welke therapie geef je? Er is geen inflammatoire component of puskoppen, dus antibiotica is niet geïndiceerd. Vitamine A zuur locaal is de beste therapie.

HC Cardiovasculair risicomanagement deel 1 (vrijdag 31januari 10.30-12.30)

Cardiovasculair risicomanagement is de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Niet alleen de medicatie, maar ook leefstijladviezen en begeleiding. Dit wordt toegepast bij patiënten met een verhoogd risico (HVZ, DM, RA hebben per definitie een verhoogd risico) op eerste of nieuwe manifestaties van hart- en vaatziekten (zowel ziekte als sterfte).

Casus 1:

Meneer van Dam, man van 51 jaar, internationale vrachtwagenchauffeur. Drie jaar geleden een groot myocardinfarct doorgemaakt in Duitsland, waarvoor een percutane coronaire interventie (stent). BMI 31, rookt 15 sigaretten per dag, eet onregelmatig, geen controles bij cardioloog. Medicatie: acetylsalicylzuur (1 maal 80 mg daags), metoprolol (50 mg 1 maal daags), statine zelf gestaakt na drie maanden toen de pilletjes op waren. Komt langs voor een ingegroeide teennagel.

• Je begint over zijn hart, ongeacht of hij erover begint. Of, indien hij nu niet ontvankelijk is of je een drukke wachtkamer hebt, kies je ervoor om een nieuwe afspraak te maken met deze patiënt om het nog eens over zijn hart en vaatziekten te hebben.

• De bovengrens van hypertensie is 140 mmHg (bij meneer was het 158 mmHg, je zegt er iets van!).

• Ongeacht de hoogte van zijn cholesterolgehalte (ook al onder maximale waarde) is er altijd een reden om te starten met een statine bij een doorgemaakt hartinfarct, simvastatine 40 mg.

• Mensen met hart- en vaatziekte in voorgeschiedenis krijgen een rijtje van vier: aspirine, statine, bètablokker en een ACE-remmer

• Het starten van een ACE-remmer ligt meer voor de hand dan het bijgeven van een diureticum bij zijn bètablokker. Mensen die een hart- en vaatziekte hebben doorgemaakt doen het beter bij het gebruik van een ACE-remmer, het maakt daarbij niet uit wat de RR is of dat er sprake is van een verminderde LV-functie.

• Een hartinfarct: bloedverdunner, statine, betablokker en ACE-remmer.

Casus 2:

Mevrouw Stoute, 48 jaar, huisvrouw en oppasmoeder. Sinds twee jaar DM2, HbA1c = 53 mmol/mol (norm

• Haar HbA1C is te hoog en moet dus behandeld worden ongeacht of zij klachten heeft of niet. Hoe slechter de Diabetes is ingesteld, hoe hoger het aantal microvasculaire complicaties (retinopathie, nefropathie, etc.).

• Bloeddruk van 150 mmHg is voor haar te hoog. De streefwaarde is onder de 140 mmHg, voor Diabetes eigenlijk het liefst 130 mmHg. Dit is minstens net zo belangrijk als adequate glucoseregulatie (van belang voor microvasculaire complicaties) . Met name van belang voor de macrovasculaire complicaties (CVA, hartinfarct) en nefropathie. Antihypertensiva: lage dosis diureticum, bijvoorbeeld ACE-remmer, calciumantagonist kan ook, betablokker liever niet (omdat ze hypoglycemien kunnen maskeren).

• Bij een LDL van 2.2mmol/L is het niet nodig om over te stappen op een ‘sterkere’ statine (atorvastatine, rosuvastatine). Het LDL-cholesterol moet onder de 2.5 mmol/L zitten.

Casus 3:

Meneer El Mohammadi, 56 jaar, werktuigbouwkundige, blanco voorgeschiedenis en geen klachten. Vader eerste hartinfarct op 58^e jaar. Rookt al 40 jaar een ½ pakje per dag, BMI 29, middelomtrek 104 cm (grens

• Totaal cholesterol/HDL = 7 (5,6/0,8). Hier gaan we de bloeddruk en het cholesterol behandelen. Meneer valt in het rode vlak van de risicoschatting (34% risico om in komende 10 jaar hart- en vaatziekten te krijgen of hieraan te overlijden). In dit geval doen de familieanamnese en de BMI er al niet meer toe voor de keuze of behandeling moet plaatsvinden ja of nee.

Casus 4:

Mevrouw Kersten, 48 jaar, directiesecretaresse, blanco voorgeschiedenis, geen klachten. BMI van 23, sport twee keer per week een half uur, rookt niet, eet gezond, geen belaste familieanamnese. Cholesterol bleek te hoog bij een bedrijfskeuring (7,2 mmol/L), HDL 1,2 mmol/L, overig lab normaal, RR 135/75. Geen medicatie, behalve de anticonceptiepil. De bedrijfsarts verwees haar in verband met haar verhoogde cholesterol. TC/HDL-ratio = 6 (7,2/1,2)

• Hier behandel je niet de bloeddruk en niet het cholesterol. De risicoschatting is 2% maximaal 10-jaars risico. Dit is weinig en er is dus niet sprake van een verhoogd risicoprofiel (valt binnen groene gebied). Je kunt wel leefstijladviezen meegeven.

Epidemiologie

In 2011 stierven in Nederland bij 40.000 mensen aan hart- en vaatziekten (voor ongeveer de helft bepaald door ischemische hartziekten en beroertes).

675.000 mensen hebben een coronaire hartziekte, waarvan meer mannen dan vrouwen. Hiervan 330.000 angina pectoris, waarvan vele worden behandeld door de huisarts. Het aantal hart- en vaatziekten stijgt met de leeftijd. Acuut hartinfarct komt meer voor bij mannen dan vrouwen evenals de sterfgevallen. In totaal hebben vrouwen meer hart- en vaatziekten (emancipatie waardoor vrouwen nu ook roken en daarnaast zijn alle mannen met hart- en vaatziekten nu al ‘uitgestorven’).

• In Nederland sterven de meeste mensen aan kanker, eerder was dit wel hart- en vaatziekten. Bij vrouwen zijn hart- en vaatziekten nog wel de grootste categorie.

• De sterfte aan hart- en vaatziekten in de afgelopen 30 jaar neemt proportioneel af, door richtlijnen en betere medicatie en behandeling verbetert de overleving steeds meer (mensen met hartinfarct overleven vaker).

• Hartfalen neemt toe de komende 20 jaar in Nederland. De sterfte neemt af doordat we mensen kunnen redden, maar hierdoor bestaat er wel een toename van chronische ziekten (CVA, hartfalen). Klassieke presentatie vervaagt steeds meer.

• Prevalentie van risicofactoren in Nederland neemt steeds meer toe de afgelopen jaren (hoog BMI, ongezond leven, weinig beweging, enzovoorts).

Richtlijn cardiovasculair risicomanagement: multidisciplinaire richtlijn (herziening 2011), breed gedragen in 1^e en 2^e lijn. Er is een nieuwe financieringsstructuur via integrale bekostiging/transmurale zorgpaden (zorgstandaarden), de patiënt kan dan gezamenlijk door huisarts en specialist begeleid worden.

Afkappunten in de richtlijn zijn gebaseerd op kosteneffectiviteit, maar dat betekent dat niet altijd de beste medicatie als standaard gegeven wordt, een doktersdilemma. Verreweg de meeste kosteneffectiviteitsstudies hebben zich gericht op statines, die zijn kosten-effectiever wanneer het absolute risico van de patiënt op coronaire hartziekten stijgt. Het gekozen afkappunt waarop een interventie niet meer als kosteneffectief wordt beschouwd is afhankelijk van het gevoerde beleid, er is 18.000 euro per gewonnen levensjaar.

Indeling preventie

• Primaire preventie: activiteiten die voorkomen dat een bepaald gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval ontstaat. Doelgroep is gezonde mensen.

• Secundaire preventie: vroeg opsporen van ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium. De ziekte of afwijking kan daardoor eerder worden behandeld, zodat de zieke eerder geneest of de ziekte niet erger wordt. Gericht op personen die al ziek zijn of een verhoogd risico lopen of een bepaalde genetische aanleg hebben. De ziekte is bij deze personen echter nog niet vastgesteld.

• Tertiaire preventie: voorkomen van complicaties en ziekteverergering, doelgroep is mensen die al ziek zijn. Deze mensen moeten zelfredzamer gemaakt worden, vaak valt het onder de zorg.

Nieuw indeling:

• Universele preventie: algemene bevolking

• Selectieve preventie: kwetsbare mensen, risicogroepen. Bijvoorbeeld groepen met een lage SES/allochtonen. Als je deze groepen benadert weet je dat de preventie beter aankomt. Welke mensen hebben de zorg het hardst nodig? Welke groepen zijn slecht te bereiken? Huisartsen zijn een hele goede toegang, omdat alle mensen hier staan ingeschreven en de patiënt de huisarts vertrouwt

• Geïndiceerde preventie: voor mensen met symptomen die nog niet ziek zijn. Als ze ziek worden krijgen ze behandeling, vervolgens terugvalpreventie bij patiënten in remissie en daarna recidief preventie bij herstelde patiënten met een risico op herhaling.

• Secundaire preventie van hart- en vaatziekten omvat altijd: stoppen met roken, voldoende bewegen, gezond eten, beperkt gebruik van alcohol, streefgewicht BMI

Bacteriële endocarditis hoort niet thuis bij secundaire preventie van de hart- en vaatziekten, aangezien het geen atherotrombotische ziekte is (myocardinfarct, aneurysma aortae en een CVA wel). Ziekten die in de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement zijn beschreven worden veroorzaakt door een atherotrombotische ziekte.

Een doorgemaakte hart- en vaatziekte (myocardinfarct) in de voorgeschiedenis is op zichzelf de grootste risicofactor voor een recidief (vergeleken met iemand zonder een hart- en vaatziekte in de voorgeschiedenis maar met hele hoge risicofactoren).

Diabetes Mellitus type 2 geeft een verhoogd risico op hart- en vaatziekten onafhankelijk van andere risicofactoren zoals cholesterol of de bloeddruk (2-5 keer verhoogd). Het risico op hart- en vaatziekten is bij Diabetes Mellitus type 2 net zo hoog als bij iemand zonder Diabetes Mellitus type 2 die 15 jaar ouder is en risicofactoren heeft. Dus een 40 jarige DM2 patiënt heeft eigenlijk een HVZ risico van een 55 jarige.

Meest logische combinatie van preventieve medicatie voor patiënten met een doorgemaakt CVA: Aspirine/dipyridamol, statine en een ACE-remmer. Antistolling, cholesterolverlaging en bloeddrukverlaging. ACE-remmer geeft bescherming voor het opnieuw voorkomen voor een CVA, ongeacht de uitgangsbloeddruk van deze patiënten. Combinatie van acenocoumarol, statine en bètablokker is eigenlijk ook goed, omdat CVA vaak veroorzaakt wordt door atriumfibrilleren (waarvoor bètablokker) en deze patiënten lopen vaak bij de trombosedienst (dus acenocoumarol).

HC Cardiovasculair risicomanagement deel 2 (vrijdag 31januari 10.30-12.30)

Cardiovasculair risicomanagement wordt uitgevoerd bij:

Patiënten met een doorgemaakte hart- en vaatziekte of met Diabetes Mellitus type 2 (= meer een vasculaire ziekten, dan endocrien), RA of chronische nierschade.

• patiënten bekend met systolische bloeddruk > 140 mmHg

• patiënten bekend met totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l

• mannen > 50 jaar die roken of vrouwen > 55 jaar die roken

• Personen met statine- of antihypertensivagebruik moet het hele plaatje in kaart gebracht worden.

• Belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten (allochtonen, hindoestanen hebben hoger risico op HVZ en DM2)

• Maar ook bij klachten, overgewicht, postmenopauze, wens van de patiënt, enzovoorts

• Notabene Preventieconsult, module cardiometabool (NHG-standaard).

Aanpak

Oude standaard gaat uit van het eindpunt dood ten gevolge van een event, terwijl de nieuwe standaard uit gaat van morbiditeit of mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten. Je doet niet aan preventie om te voorkomen dat mensen dood gaan, maar om te voorkomen dat mensen hart- en vaatziekten krijgen. De getallen zijn daarom veel hoger geworden (afkappunten groen 0-10, oranje 10-20, rood > 20). In oude richtlijn had je een zekere behandelindicatie bij 10% of meer, in de nieuwe richtlijn moet je > 20% hebben om een event te krijgen waaraan je overlijdt of mee kan blijven leven. Vroeger waren er aparte kaarten voor Diabetes en niet-Diabetes, dit is opgelost door 15 jaar bij de kalenderleeftijd op te tellen.

• Anamnese: familieanamnese (1^e graads familieleden met hart- en vaatziekten vóór het 65^e levensjaar), roken (in pakjaren, 40 jaar half pakje is 20 jaar een heel pakje sigaretten), voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit (op minstens vijf dagen van de week minstens dertig minuten matig/intensieve inspanning is het minimum).

• Lichamelijk onderzoek: theoretisch gezien moet je iemand helemaal nakijken. In de praktijk lukt dit niet. Bepaal lengte en gewicht (BMI), meet middelomtrek, RR 2 keer meten in een consult en bereken het gemiddelde van het laatste consult. Meet tijdens het eerste consult aan beide armen en in het vervolg aan de arm met de hoogste waarde. Je bepaalt niet binnen één consult een hoge bloeddruk bij iemand, heel erg belangrijk!!

• Aanvullend onderzoek: nuchter lipidenspectrum (totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, TC/HDL-ratio (nodig voor risicobepaling!), triglyceriden), nuchtere glucose (indien > 6,9 mmol/l herhalen na een paar dagen nodig voor risicobepaling!)), bij verhoogde bloeddruk serum creatinine (nodig voor risicobepaling!) en kalium bepalen voor start van de behandeling, eventueel ECG, ambulante of thuisbloeddrukmeting en/of urineonderzoek op microalbuminurie. Bij statinebehandeling eventueel CK (spierenzymen) en ASAT/ALAT (leverenzymen) omdat patiënten heftig kunnen reageren op statines.

• Risicoschatting: de cijfers geven een schatting van de hoogte van het 10-jaar risico (%) van sterfte door hart- en vaatziekten in Nederland. Onderscheiden wordt rookstatus, geslacht, leeftijd, TC/HDL-ratio en bloeddruk.

Risicotabel:

• Groen: 40 bij 10 jaar behandeling.

• Geel: 10-20% risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling alleen bij risico-verhogende factoren (SBD >140 mmHg en/of LDL-cholesterol >2,5 mmol/L en/of positieve familieanamnese en/of BMI ≥ 30 en/of weinig lichaamsbeweging en/of slechte nierfunctie) want Number Needed to Treat 20-40 bij 10 jaar behandeling.

• Rood: >20% risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD >140 mmHg en/of LDL-cholesterol >2,5 mmol/L want Number Needed to Treat ≤ 20 bij 10 jaar behandeling.

Het gaat dus om het totale, globale risico van alle factoren samen en niet om individuele risicofactoren!

Cardiovasculair risicomanagement bij bijzondere groepen

Patiënt 1:

Vrouw 32 jaar, Hindoestaanse. Vader overleden op 58-jarige leeftijd na CVA, moeder met Diabetes Mellitus type 2, zij is bezorgd over haar cardiovasculaire risico in de toekomst, geen klachten, rookt 10 sigaretten per dag. U stelt een risicoprofiel op: BMI 23, RR 170/80, belaste familieanamnese +, nglu 5,2 mmol/L, totaal cholesterol 5.5, HDL 1.1, TC/HDL-ratio = 5, triglyceriden 1.3 mmol/L, kreatinine en kalium normaal, urinescreening toont geen afwijkingen.

• Probleem, 32 jaar staat nog niet op de kaart!! Je kunt dan doen alsof zij 40 jaar is

• Risicoschatting: nu

Patiënt 2:

Man 24 jaar, vriendin denkt dat hij reuma heeft. Hij heeft flinke bobbels in de strekpezen van zijn vingers aan beide handen, hij heeft geen klachten van zijn handen.

• Je gaat een totaal cholesterol meten door verdenking op familiaire hypercholesterolemie (1/500 draagt het dominante gen voor deze ziekte). Peesxanthomen in de strekpezen van zijn vingers (ook bij achillespezen). Het is een frequent voorkomende ziekte. TC was 11 mmol/L. Risicotabel is niet van toepassing bij mensen die je verdenkt van familiaire hypercholesterolemie en TC > 8.

Patiënt 3:

Meneer van 80 jaar, heel vitaal (rijdt nog auto en speelt nog tennis), hij wil weten wat zijn risico op hart- en vaatziekten is en vraagt om RR- en cholesterolbepaling. Hij heeft geen klachten en een blanco voorgeschiedenis.

• U vertelt dat bloeddruk en cholesterol op zijn leeftijd weinig of geen voorspellende waarde meer hebben. De risicotabel geldt maar voor risico op HVZ bij 40 tot 70 jaar. Het risico op HVZ bij ouderen >70 verhoogd in de jaren erop ongeacht de bloedwaarden.

Dhr. wilt toch informatie over zijn risico op hart- en vaatziekten. De meest informatieve laboratoriumtest is hiervoor homocysteïne. Op middelbare leeftijd is CRP een marker van inflammatie voorspellend voor hart- en vaatziekten, maar bij ouderen niet.

Samenvatting:

• Wees proactief in cardiovasculair risicomanagement. Probeer mensen met risico’s op te sporen en doe hier iets mee! Uiteindelijk waarderen patiënten dit.

• Een eerder doorgemaakt cardiovasculair event is de sterkste van alle risicofactoren

• Secundaire preventie van hart- en vaatziekten is de verantwoordelijkheid van specialist en huisarts samen.

• Aandacht voor leefstijl is minstens net zo belangrijk als medicamenteuze interventies (vooral, stop met roken!)

• Behandel het profiel, niet de risicofactoren apart, dus eerst het plaatje

• Bij jonge mensen met één of meerdere risicofactoren is het 10-jaars risico volgens de tabel vaak nog laag, dus toch eventuele interventies bespreken.

• Bij ouderen > 75 jaar is de risicotabel niet meer van toepassing.