Psychodiagnostiek

Hoofdstuk 1 - Proces, instrumenten, beoordeling en besluitvorming

1.1 Inleiding: Wat is psychodiagnostiek?

In de psychodiagnostiek analyseren we het gedrag, de gedachten en de emoties van mensen op een systematische manier, om het te begrijpen en te voorspellen.

In de literatuur worden vijf basisvragen binnen de psychodiagnostiek onderscheiden. Vragen naar:

Onderkenning - een onderkennende vraag is bijvoorbeeld: ‘Is er sprake van een depressieve-stemmingsstoornis?’. Het probleem wordt in kaart gebracht en nauwkeurig beschreven.

Verklaring - bij verklarende vragen is het doel om erachter te komen hoe we de vastgestelde problematiek ontstaan is en in stand gehouden wordt, met behulp van verschillende, elkaar aanvullende theorieën.

Predictie - predictieve vragen hebben betrekking op de voorspelling van gedrag

Indicatie - Indicatievragen hebben als centraal thema of er iets aan de problemen gedaan moet worden en, zo ja, wat dan.

Evaluatie

1.2 Het diagnostisch proces

Een ‘gouden standaard’ ontbreekt vaak in de klinische praktijk: we weten bijvoorbeeld niet wat een psychische stoornis is. Daarbij ontbreekt het vaak ook aan gefundeerde feedback op het diagnostische oordeel omdat clinici niet altijd horen hoe het de cliënt is vergaan. Ook kan er sprake zijn van een placebo effect. Bovendien weten we dan nog niet of de cliënt even goed met een ander advies ook geholpen had kunnen zijn. Tot slot zijn cliënten nogal snel geneigd zich te herkennen in een diagnostisch beeld gegeven door een professional, ook al is dat niet voor hen specifiek geschreven. Om al deze redenen is het belangrijk om het diagnostisch proces zo wetenschappelijk mogelijk vorm te geven.

De Groot heeft een procedure opgesteld voor het op verantwoorde wijze vergaren van informatie, de empirische cyclus. Dit beschrijft het grondschema voor logisch-methodologisch onderzoek. De empirische cyclus bestaat uit de volgende stappen:

Observatie - het verzamelen van gegevens

Inductie - bedenken wat er aan de hand kan zijn, het formuleren van hypothesen

Deductie - toetsbare voorspellingen afleiden

Toetsing - tijdens de toetsing worden de hypothesen of voorspellingen getoetst, waarna men ...

Evaluatie - … het hele proces evalueert

De richtlijnen van Fernandez-Ballesteros en collega’s beginnen met een aantal algemene adviezen voor de aanmelding, de vraagstelling en de rol van de clinicus. Vervolgens zijn er uitgebreide adviezen geformuleerd voor elk van de stappen in het diagnostisch proces, zoals het analyseren van de vraag, het organiseren en rapporteren van de bevindingen, het plannen en uitvoeren van de interventie en de evaluatie en follow-up. De fasen van het diagnostisch proces worden weergegeven in het stroomschema (figuur 1.1 in het boek).

Zowel bij de onderkenning als bij de verklaring moeten de volgende stappen doorlopen worden:

Het opstellen van hypothesen

Het formuleren van toetsbare voorspellingen op grond van deze hypothesen

Het kiezen van de te gebruiken instrumenten

Het vaststellen van het toetsingscriterium hetzij de te verwachte scores op de gebruikte instrumenten

Afname en verwerking van de gebruikte instrumenten

Evaluatie en bevestiging of weerlegging van de hypothesen op basis van de resultaten

1.3 Het gebruik van instrumenten

1.3.1 Observatiemethoden

Hierbij horen eenvoudige vragen zoals: wie, wat, waar, wanneer, hoe vaak. In de eerste plaats is het natuurlijk belangrijk om stil te staan bij de vraag waarom je zou observeren. Observatie kan bijvoorbeeld helpen bij onderkennende vragen. Observatie kan vooral ook nuttig zijn om interacties tussen de cliënt en zijn omgeving in kaart te brengen, omdat cliënten daar zelf niet altijd zicht op hebben. Cliënten kunnen zichzelf observeren en hun eigen gedrag registreren. In de gedragstherapie wordt vaak gebruikgemaakt van dergelijke zelf strategie. Dit heeft als voordeel dat je gedrag kunt laten observeren dat door anderen dan de client moeilijk te observeren is. Het nadeel is dat de observaties verschillend in kwaliteit kunnen zijn, omdat niet iedereen er even goed in is het eigen gedrag te observeren.

Je kunt ook anderen (informanten) vragen om het gedrag van de cliënt te observeren. Uit onderzoek blijkt dat informanten die het kind in een zelfde situatie meemaken, het veel vaker eens zijn dan informanten die het kind in verschillende situaties meemaken. In het algemeen geldt dat het belangrijk is om als het kan verschillende informanten te raadplegen.

Als het over interne processen bij de cliënt gaat dan kun je in eerste instantie het beste de cliënt zelf vragen om te rapporteren wat er speelt. Bij gedrag of gedragsproblemen zijn de observaties van andere informanten vaak beter bruikbaar.

Het is uiteraard zeer belangrijk om expliciet te maken wat er geobserveerd moet worden, en vooral ook dat er alleen maar geobserveerd moet worden, zonder eigen interpretatie.

Kinderen worden vaak in hun natuurlijke omgeving geobserveerd. Het voordeel hiervan is dat men opeenvolgingen in gedrag kan observeren zoals die plaatsvinden in dagelijkse situaties. Nadelen zijn dat deze vorm van observatie vaak erg arbeidsintensief en daardoor duur is, en dat mensen hun gedrag vaak veranderen zodra ze zich geobserveerd weten.

Een situatie waarin men het gedrag volledig gestructureerd en gecontroleerd observeert, is het (wetenschappelijk) experiment.

Hoe kun je gedrag het beste observeren en registreren? Er kan onderscheid gemaakt worden tussen gestandaardiseerde en ongestandaardiseerde observatie. Bij gestandaardiseerde observatie worden beoordelingsschalen gebruikt. In ‘de COTAN’  staan de psychometrische kwaliteiten van een groot aantal schalen beschreven. Het voordeel van gestandaardiseerde observatie is dat het de kans op beoordelingsfouten verkleint. Helaas zijn er niet voor elk gedrag geschikte beoordelingsschalen en van de schalen die er zijn, zijn vaak weinig psychometrische gegevens beschikbaar. Het alternatief is dan ongestandaardiseerde observatie, maar dan loopt je wel het risico op beoordelingsfouten. Een bekend voorbeeld is het actor-observatoreffect waarbij het eigen problematische gedrag wordt toegeschreven aan externe factoren, terwijl het problematische gedrag van anderen wordt toegeschreven aan interne factoren. Dit noem je ook wel de fundamentele attributiefout.

Bij het bepalen wanneer je het gedrag gaat observeren, kun je uitgaan van een bepaalde vastgestelde tijdsperiode of een vast tijdstip (time sampling) of van het gedrag zelf (event sampling), waarbij je noteert hoe vaak een bepaald type gedrag voorkomt in een bepaalde tijdsperiode. Event sampling is dus de meest geschikte observatiemethode voor (probleem)gedrag dat niet frequent voorkomt.

1.3.2 Het klinische interview

In de ideografische of persoonsgerichte benadering staat de eenheid van het individu centraal. Binnen deze benadering wordt gestreefd naar een concrete en volledige beschrijving van een individu. Deze benadering is sterk verbonden met het klinisch oordeel.

In de nomothetische of normgerichte benadering ligt juist de nadruk op algemene wetten en wordt de cliënt begrepen door middel van analytisch denken, theorievorming en empirische toetsing. Deze benadering is sterk verbonden met het statistische oordeel, bijvoorbeeld met behulp van formules. Een statistisch oordeel leidt tot betere resultaten dan het klinisch oordeel. Het klinisch oordeel blijkt erg onbetrouwbaar omdat clinici keer op keer beoordelingsfouten maken.

1.3.3 Het semi-gestructureerde interview

Het gebruik van semi-gestructureerde interviews heeft als belangrijkste voordeel dat de betrouwbaarheid van het diagnostisch oordeel toeneemt. Doordat alle klachten en symptomen systematisch worden uitgevraagd, zie je geen belangrijke symptomen over het hoofd en dat leidt tot een betere validiteit van het diagnostisch oordeel. Bovendien hebben semi-gestructureerde interviews een voordeel ten opzichte van vragenlijsten waarin cliënten over zichzelf rapporteren, omdat het cliënten kan ontbreken aan zelfinzicht en omdat in een interview concreet kan worden doorgevraagd naar voorbeelden van de klachten en problemen.

Er zitten ook nadelen aan het semi-gestructureerde interview. Het kost doorgaans veel tijd. Daarnaast sluit het systematisch uitvragen van klachten en symptomen volgens een vast protocol niet altijd aan bij wat cliënten zelf willen vertellen. Ook ben je minder goed in de gelegenheid om een relatie met de cliënt op te bouwen. Ook is het meer probleemgericht dan persoonsgericht. Daarnast loop je met een al te secure en gestructureerde klachteninventarisatie het risico dat je de persoon uit het oog verliest.

Door goed contact te houden met de cliënt, kun je ook bij het gebruik van semigestructureerde interviews de cliënt het gevoel geven dat hij gezien wordt.

1.3.4 Psychologische tests

Dit wordt gedefinieerd als een ‘evaluatief instrument of procedure waarmee een steekproef van het gedrag van een cliënt in een bepaald domein wordt verkregen en vervolgens geëvalueerd en gescoord volgens een gestandaardiseerd proces’. Met behulp van psychologische tests kan men meer valide uitspraken doen over de aanwezigheid en de aard van persoonlijkheidskenmerken, psychische stoornissen en cognitief functioneren dan op grond van alleen een klinisch interview.

De validiteit van psychologische tests is sterk, overtuigend en vergelijkbaar met de validiteit van veel gebruikte medische tests; dat verschillende psychologische tests een unieke informatie bieden en dat clinici die hun uitspraken uitsluitend op klinische interviews baseren, een onvolledig inzicht in psychische en psychiatrische problematiek verkrijgen.

Een voordeel van psychologische tests is dat ze vaak praktisch in het gebruik zijn, ze zijn gemakkelijk af te nemen. Een ander voordeel is dat het de mogelijkheid geeft om de scores van de betreffende cliënt te vergelijken met die van een normgroep.

Bij psychologische tests is er vaak sprake van zelfrapportage. Hier kleven ook nadelen aan. Er is namelijk kennis en expertise nodig om psychopathologie in kaart te brengen.

Veel mensen hebben daarnaast slechts beperkte toegang tot hun eigen cognitieve processen; zij weten eenvoudigweg vaak niet precies waarom zij iets wel of niet doen of gedaan hebben.

Ten derde worden scores op vragenlijsten vaak vertekend door psychologische afweer en allerlei beoordelingsfouten over de eigen capaciteiten. Mensen zijn bijvoorbeeld geneigd zichzelf beter in te schatten dan ze zijn.

Kwaliteit van psychologische tests

Het NIP (Nederlands Instituut van Psychologen) heeft een aantal ethische richtlijnen geformuleerd voor de uitvoering van psychologisch onderzoek. Deze richtlijnen zijn opgenomen in de Algemene Standaard Testgebruik.

Psychologische tests dienen aan een aantal kwaliteitseisen te voldoen. de COTAN beoordeelt de kwaliteit van alle in het Nederlandse taalgebied beschikbare psychologische tests. De betrouwbaarheid van de psychologische tests wordt hierbij onder andere beoordeeld. De betrouwbaarheid zegt iets over de stabiliteit van de scores. De betrouwbaarheid kan worden uitgedrukt in verschillende maten, bijvoorbeeld test-hertest betrouwbaarheid, Cronbach’s Alpha en de standaardmeetfout.

Validiteit wordt ook meegenomen. In dit geval betreft het de vraag of een test meet wat hij pretendeert te meten. Bij criteriumvaliditeit worden de scores op een test (bijvoorbeeld een intelligentietest) vergeleken met een maat voor het niet-testgedrag die men met de test wil voorspellen (bijvoorbeeld schoolprestaties).

Als de betrouwbaarheid en validiteit van een psychologische test als voldoende tot goed zijn beoordeeld, dan is het vervolgens nog belangrijk om de normen van de test te bekijken.

Kortom: psychologische tests kunnen de betrouwbaarheid en validiteit van het diagnostisch oordeel aanzienlijk verbeteren, maar dan moeten de tests zelf wel voldoende betrouwbaar en valide zijn.

1.3.5 Normaliteit versus stoornis

Bij psychodiagnostisch onderzoek doe je vaak een uitspraak over of iemand een psychische stoornis heeft of niet. Je zou kunnen stellen dat ‘normaal’ gelijk staat aan een afwezigheid van psychische stoornissen. Psychische stoornissen gaan meestal gepaard met significant lijden of beperkingen in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke activiteiten.

Sociaal afwijkend gedrag en conflicten die primair spelen tussen een individu en de samenleving, zijn geen psychische stoornissen tenzij de afwijking of het conflict het resultaat is van een disfunctie in het individu. Het probleem is echter dat de disfunctie in het individu bijna nooit objectief kan worden vastgesteld.

Je zou abnormaliteit kunnen definiëren als een afwijking van een statistische norm. Het voordeel van een dergelijke benadering is dat je in een getal kunt uitdrukken hoeveel iemand ‘afwijkt’ van de referentiegroep. Het nadeel van deze benadering is dat er lang niet altijd statistische normgegevens voorhanden zijn. Bovendien is het onduidelijk hoeveel standaarddeviaties een score moet afwijken van het gemiddelde, voordat je van een abnormale score spreekt. Bovendien kan iemand zich in therapie al een heel stuk beter voelen, terwijl hij in statistische zin nog een score heeft in het pathologische gebied.

1.3.6 Dimensionele en categoriale weergave van klachten

Bij een categoriale weergave is er wel of geen sprake van een stoornis van een bepaalde categorie. Hierbij worden drie aannames gedaan:

Er wordt aangenomen dat er een kwalitatief onderscheid gemaakt kan worden tussen een stoornis en normaal gedrag.

Een tweede aanname is dat er een bepaalde homogeniteit bestaat binnen de categorieën. Oftewel: er zijn maar weinig verschillen tussen verschillende cliënten met dezelfde diagnose.

Een derde aanname is dat de verschillende categorieën samen alle mogelijke psychische stoornissen omvatten en dat de afzonderlijke categorieën elkaar uitsluiten.

Bij een dimensionele benadering krijgt de cliënt een score op een bepaalde dimensie, bijvoorbeeld de mate van depressie. Daarbij is er geen strikt onderscheid tussen normaal en gestoord, maar ben je in meer of mindere mate normaal of is er in een bepaalde mate sprake van een psychische stoornis. Een dimensionele benadering van klachten is betrouwbaarder en meer valide.

Bij een categoriale benadering gaat er veel informatie verloren: je weet alleen of iemand iets wel of niet heeft, maar niet de mate waarin. Daartegenover staat dat clinici meestal niet in dimensies denken maar in categorieën.

Categorieën worden meer als natuurlijk beschouwd, omdat ze beter aansluiten bij de waarneming van clinici. Bovendien kunnen clinici onderling makkelijker communiceren in prototype beschrijvingen dan in dimensionele beschrijvingen van cliënten. Tot slot zijn beslissingen in de klinische praktijk doorgaans categoraal (wel of geen opname) en niet dimensionaal.

Psychologische tests geven vaak een dimensionale benadering van persoonlijkheidskenmerken en psychische stoornissen. Het is verstandig om dergelijke dimensionele maten te gebruiken om je diagnostisch oordeel te verfijnen.

1.3.7 Samenhang tussen persoonlijkheid en psychische stoornissen

Onderkennende vragen richten zich meestal op psychische symptomen en psychische stoornissen. Er bestaat een sterke samenhang tussen persoonlijkheid en psychische stoornissen. In de literatuur worden een aantal hypothesen beschreven over deze samenhang:

De kwetsbaarheidshypothese ziet persoonlijkheid als een mogelijke risicofactor voor het ontwikkelen van klinische syndromen.

De persoonlijkheid kan ook een beschermende factor zijn, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een veerkrachtige persoonlijkheid.

Daarnaast kan de persoonlijkheid het verloop van een psychische stoornis beïnvloeden.

Een psychische stoornis beïnvloedt de ontwikkeling van de persoonlijkheid (dus andersom) → littekenassociatie

Tot slot kunnen de persoonlijkheid en psychische stoornissen worden gezien als een continuüm. Mede om deze reden staan de persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5 niet meer op een aparte as vermeld.

1.4 Oordelen en beslissen

Oordelen over cliënten gebeurt in situaties met veel onzekerheid. Onzekerheid volgt uit bijvoorbeeld het gegeven dat cliënten nooit objectief rapporteren over hun klachten, dat psychologische tests geen waarheden onthullen maar waarschijnlijkheden aangeven en dat beslissingen genomen moeten worden zonder dat de opties helder zijn.

1.4.1 Normatief correct versus heuristisch

Normatieve theorieën stellen dat als je de uitkomst van een beslissing wilt optimaliseren, je alle mogelijke informatie moet verzamelen, die op correcte wijze wegen en daar op logische wijze een conclusie uit trekken. Dat gaat niet in de klinische praktijk:

Ten eerste betekent alle mogelijke informatie verzamelen dat je eindeloos informatie kunt vergaren voor je iemand kunt helpen.

Ten tweede is de informatie in de klinische praktijk niet zeker, er is geen objectieve werkelijkheid. Dingen worde op een indirecte manier vastgesteld.

Ten derde zijn er weinig logische schema’s die je kunt gebruiken.

Wat mensen doen om toch te kunnen beslissen in onzekere situaties, is gebruik maken van heuristieken. Een heuristiek is een informele cognitieve strategie, die snel tot een zo goed mogelijk oordeel of beslissing leidt. Denk hierbij aan vuistregels of verkorte denk routes. Ze zoeken naar informatie en bekijken alternatieven tot er een drempel van acceptabiliteit is bereikt.

De twee bekendste cognitieve strategieën die mensen gebruiken om te kunnen oordelen en beslissen in situaties met een grote hoeveelheid onzekere informatie, zijn de beschikbaarheidsheuristiek en de representativiteitsheuristiek.

Beschikbaarheidsheuristiek - mensen gebruiken deze heuristiek wanneer hun oordeel over de waarschijnlijkheid van een gebeurtenis wordt gekleurd door het gemak waarmee ze zich voorbeelden van die gebeurtenis voor de geest kunnen halen.

Representativiteitsheuristiek - Mensen gebruiken deze heuristiek als hun oordeel over de waarschijnlijkheid van een gebeurtenis afhangt van hoe vergelijkbaar zij die gebeurtenis vinden met een prototype dat zij zich gevormd hebben van dat soort gebeurtenissen. Aan de basis ligt patroonherkenning. Het nadeel is dat atypische klachten niet worden opgespoord. Bovendien loop je bij het gebruiken van deze heuristiek het risico de voorafkans (prevalentie) van een stoornis te negeren, waardoor de kans groter wordt dat iets wat zelden voorkomt, toch als waarschijnlijke diagnose gegeven wordt.

Meestal gebeurt het gebruiken van heuristieken onbewust. Het is wel handig, omdat je daadkrachtig kunt zijn in onzekere situaties. Er kunnen door het gebruik van heuristieken wel allerlei biases ontstaan.

1.4.2 Prototypen

In de klinische praktijk wordt de prototypeheuristiek veel gebruikt. In een prototype vatten mensen samen wat voor hen representatief is voor een klasse, aan de hand van wat zij aan voorbeelden hebben. Een prototype is een karakteristiek voorbeeld van iets.

Een prototype is een hypothetische cliënt die voor de clinicus het beste voorbeeld is van iemand met een bepaalde stoornis. Er zitten een aantal voordelen aan deze heuristiek:

Je vergelijkt een cliënt met prototypische beschrijvingen van stoornissen, in plaats van met een lijstje.

Beginnend clinici kunnen een aantal prototypen leren en in hun klinische ervaring bouwen ze hun verzameling verder uit. Dit is een natuurlijke manier van classificeren dan lijstjes kenmerken nalopen

Natuurlijk kent het ook nadelen.

Omdat ervaringen van clinici uiteenlopen, zullen zij ook verschillende prototypen ontwikkelen.

Clinici zullen onderling ook van mening verschillen over bijvoorbeeld hun beeld van een prototypische cliënt.

Atypische klachten zullen niet goed gezien worden wanneer mensen vergeleken worden met een prototype.

1.4.3 Klinisch of statistisch oordelen

Er is een interessante discussie in de psychodiagnostiek, die geen winnaars kent. Het gaat om de standpunten van aan de ene kant clinici die menen dat je je bij het diagnosticeren moet opstellen als een wetenschapper, die statistische technieken toepast om tot oordelen en beslissingen te komen. Aan de andere kant zijn er clinici die vinden dat statistiek niet van toepassing kan zijn op individuele cliënten maar alleen op groepen. Zij zijn ervan overtuigd zijn dat voor hun oordeel hun klinische kennis en ervaring essentieel zijn.

De grote verdienste van Meehl was dat hij clinici probeerde bescheidener te maken over hun eigen oordeelsvermogen, en hen een alternatief aanreikte. Verzamel zelf gegevens, maar laat het combineren daarvan over aan een methode die niet moe wordt, die de uitzonderingen niet laat domineren en die consistent is.

De onontkoombare conclusie is dat het gebruik van systematische en statistische methoden de betrouwbaarheid van het diagnostische oordeel aanzienlijk kan vergroten.

Wetenschappers beklagen en verbazen zich erover dat clinici het overweldigende bewijs dat statistiek leidt tot meer valide oordelen dat de klinische aanpak, niet vertalen in hun werkwijze. De reden is dat clinici in de praktijk niet overtuigd zijn van de toegevoegde waarde van statistische methoden. Dit heeft deels te maken met het feit dat clinici in de praktijk vaak geconfronteerd worden met beslissingen waar geen statistische modellen beschikbaar voor zijn en deels met het feit dat statistische modellen weinig overeenstemmen met de manier waarop clinici over hun cliënten denken.

1.4.4 Overconfidence

Hoe kan het dat het klinische oordeel zo onbetrouwbaar is? Clinici hebben veel vertrouwen in hun eigen oordeelsbekwaamheid. Ze zijn geneigd om informatie te zoeken die hun eerste indruk bevestigt (confirmation bias) en om samenhangen te zien die in werkelijkheid niet bestaan. Hierdoor worden ze overmoedig (overconfident). Psychologen worden overconfident met toename van informatie. Ze hebben het idee de cliënt steeds beter te kennen, omdat ze meer over hem weten.

Een manier om overconfidence te verlagen is te vragen naar redenen waarom men ongelijk zou kunnen hebben, de zogeheten consider the opposite strategie. Clinici doen dat niet uit zichzelf en ook niet graag. Dat is logisch, want wie wil er graag zien dat men fout zit? Een manier om het minder bedreigend te maken is in een teambespreking iemand de rol van advocaat van de duivel op zich te laten nemen.

1.4.5 Cliënten maken het je ook niet gemakkelijk

Informatie is lang niet altijd betrouwbaar. Cliënten kunnen zich bijvoorbeeld zieker voordoen dat ze zijn, of juist normaler. De meest voor de hand liggende reactie is verschillende methoden en instrumenten gebruiken en zien waar de resultaten daarvan samenkomen.

De volgorde waarin je informatie krijgt, kan leiden tot het recency effect (wat je het laatst hebt gehoord krijgt onevenredig veel gewicht). Als je informatie uit verschillende bronnen krijgt, dan kun je te maken krijgen met het informantenprobleem: wat te doen als die bronnen het niet eens zijn met elkaar?

Ook een interessant fenomeen is dat mensen zich herkennen in willekeurige persoonsbeschrijvingen. Dit is het Forer effect.Cliënten accepteren klakkeloos de persoonlijkheid interpretaties van hun clinici.

Het is dus belangrijk voorzichtig te zijn met wat de cliënt zegt.

1.4.6 Klinische expertise

Er is bij herhaling geconstateerd dat ervaren clinici niet of nauwelijks beter zijn in diagnostische beslissingen dan beginners. Ook experts zijn overconfident.

Met toenemende ervaring wordt het denken van clinici wel anders. Ze onthouden informatie over cliënten anders dan in het begin: meer op abstract niveau, minder in detail. Ervaren clinici werken ook meer intuïtief.

Het is vooral gebrek aan feedback over de eigen oordelen en beslissingen dat het moeilijk maakt echt expert te worden als clinicus. Als je een bepaalde diagnose stelt weet je niet of dat de goede is, of dat een college tot een andere conclusie zou zijn gekomen. Om expert te worden moet je behalve ervaring opdoen ook feedback krijgen om te kunnen leren van fouten en successen. In de klinische praktijk moet men zelf voor feedback zorgen.

1.4.7 Oordeelsfouten vermijden

Om de gevolgen van de beschikbaarheidsheuristiek tegen te gaan, kun je zorgen dat je relevante kennis beschikbaar hebt door je literatuur bij te houden.

Om je te wapenen tegen de gevolgen van de representativiteitsheuristiek, kun je jezelf de vraag stellen of het ook iets anders zou kunnen zijn dan je in eerste instantie denkt. Bevraag je eigen prototypen.

Wees je bewust van een mogelijke confirmation bias en de gevaren daarvan, en zoek altijd actief naar falsifiërende informatie. Probeer jezelf ongelijk te geven. Blijf zorgen voor intervisie.

Bevraag cliënten op verschillende manieren, of vraag andere informanten ook om informatie, om op deze wijze een zo goed mogelijk beeld te krijgen.

Als er statistische informatie beschikbaar is, gebruik die. Het is belangrijk te kijken of de tests die je gebruikt wel betrouwbaar en valide zijn.

Hoofdstuk 2 - Aanvraag, hulpvraaganalyse en eerste contact

1.1 Start van het diagnostisch proces: aanvraag en hulpvraaganalyse

Het belangrijkste doel van de aanvraaganalyse is inzicht krijgen in de reden van de aanvraag. Je kunt een onderscheid maken tussen de vraag van de verwijzer, de vraag van de cliënt zelf en de vraag van de clinicus die het onderzoek aanneemt.

1.1.1 De verwijzer

Het is van belang om te weten wie de verwijzer is: wat is zijn professie en welke professionele relatie heb je met hem? Het is ook handig om het referentiekader van de verwijzer te kennen. Is hij bijvoorbeeld biologisch of psychoanalytisch georiënteerd?

Vervolgens analyseer je de rol van de verwijzer. Is degene die de aanvraag voor het psychodiagnostisch onderzoek doet ook de eigenlijke aanvrager? Voort is het essentieel om de beslissingsbevoegdheid van de verwijzer na te gaan: heeft deze een adviserende rol of is deze beslissingsbevoegd? Wanneer er belangrijke beslissingen over iemands levensomstandigheden worden genomen op grond van de resultaten van een psychologisch onderzoek, zul je dat onderzoek anders inrichten dan wanneer het gaat om een indicatiestelling voor behandling of een beroepskeuzeadvies. Adviezen voor de rechtbank over toerekeningsvatbaarheid zijn voorbeelden van belangrijke beslissingen.

Voorts sta je uitgebreid stil bij de aanvraag zoals die geformuleerd is door de verwijzer.

Het is van belang alert te zijn op een eventueel verschil tussen de opgegeven formele reden van het onderzoek en de eigenlijke reden. Ook kijk je naar de aard van de vraag: betreft het een onderkennende vraag? Soms hebben aanvragers al een duidelijke hypothese over een cliënt die zij onderzocht willen hebben.

Een goede afstemming met de verwijzer kan problemen voorkomen. Bij verklarende vragen is het goed om de verwachtingen helder te hebben.

Je kunt ook nog onderscheid maken tussen verschillende domeinen, zoals cognitieve en intellectuele functies, psychische stoornissen en persoonlijkheidskenmerken.

Een goed begrip van de vraag en de juist afstemming met de verwijzer kunnen veel problemen in het verdere proces voorkomen.

1.1.2 De cliënt

Cliënten zelf hebben soms een andere vraag dan de verwijzer. Het is belangrijk om de houding van de cliënt tegenover de aanvraag helder te krijgen.

Vaak hebben cliënten zelf geen expliciete hulpvraag, maar gaan zij automatisch mee in de vraag van de verwijzer. In dergelijke gevallen is het goed om de cliënt bij het onderzoek te betrekken en te bepalen of hij nog aanvullende vragen heeft. Een andere kwestie is of er mogelijk sprake is van ziektewinst bij de cliënt. Er zijn psychologische tests beschikbaar om een neiging tot overdrijven van klachten of problemen op te sporen.

1.1.3 Overwegingen van de clinicus

Na de analyse van de aanvraag van de verwijzer en de hulpvraag van de cliënt reflecteer je over wat je zelf vindt van het onderzoek en beslis je of je ermee verder gaat. Dingen die hierbij belangrijk zijn:

Deskundigheid

Persoonlijke waarde

Overtuigingen

Ervaringen

Soms zijn er conflicterende belangen bij de cliënt en de aanvrager van het onderzoek. In dergelijke gevallen zul je die eerst moeten ophelderen. Daarbij is het belangrijk de rechten van cliënten altijd te laten prevaleren boven die van de aanvrager. Uiteraard is het wel van belang om rekening te houden met het gegeven of de cliënt over zichzelf kan beschikken.

Als je besloten hebt om de aanvraag voor het psychodiagnostisch onderzoek aan te nemen dan start de voorbereiding voor het eerste contact.

2.2 Het eerste contact

Het ophalen van de cliënt uit de wachtkamer biedt veel gelegenheid tot observatie. Deze observaties zijn belangrijk bij de onderkenning van de problematiek. Verder is het belangrijk om te observeren of iemand er verzorgd uitziet. Ernstige zelfverwaarlozing kan een uiting zijn van een psychiatrische stoornis.

Je kunt gewoon de naam en achternaam van de cliënt noemen, maar cliënten kunnen zich hier bezwaard bij voelen. Een alternatief is dan dat je vraagt wie er bijvoorbeeld om 10:00 bij jou een afspraak heeft: je hoeft dan de naam van de cliënten te noemen.

Spreek op voorhand een voorkeur uit voor je of u.

Een professionele omgeving is erg belangrijk. Zorg voor een professionele, rustige, prettige en neutrale ruimte.

De doelen van het eerste gesprek zijn breder dan alleen maar diagnostisch. Naast het inwinnen van informatie over de cliënt en zijn hulpvraag dient het eerste gesprek vooral ook om een vertrouwensrelatie op te bouwen.

Duidelijke uitleg over wat de cliënt te wachten staat wat betreft de werkwijze, het doel, het vervolg en de vertrouwelijkheid kunnen dan helpen. Daarnaast zijn voor een goede relatie empathisch contact en een gepaste afstand van groot belang.

Het toepassen van de drie basisvoorwaarden voor therapeutische verandering kan helpen om de relatie vorm te geven:

Echtheid - dit betekent dat je jezelf bent

Empathisch begrip - het je kunnen inleven in de cliënt

Onvoorwaardelijke positieve waardering - dit betekent dat je als clinicus oprechte, kritiekloze zorg en interesse hebt voor de cliënt

In het algemeen geldt dat je aan het begin van het gesprek meer open vragen stelt, en later toewerkt naar meer gerichte of gesloten vragen.

Belangrijke doelen van het eerste gesprek zijn verder nog het bieden van informatie over het verloop van het diagnostisch proces, over wat van de cliënt verwacht wordt en welke rechten de betrokkene heeft.

Ten slotte is een belangrijk doel het ondersteunen van de motivatie van de cliënt en het bieden van hoop en vertrouwen.

Hoofdstuk 3 - Onderkenning

3.1 Inleiding

Klachten worden ervaren door de cliënt en lijken daardoor subjectief, terwijl problemen objectiever lijken. Je zou kunnen stellen dat iedere klacht een probleem is voor degene die er last van heeft, ook al is dat niet altijd te objectiveren.

Om oordeelsfouten in deze fase zoveel mogelijk te beperken, is het van belang om niet meteen klachten te benoemen als een bepaalde stoornis, maar om hypothesen te formuleren over wat er aan de hand zou kunnen zijn. Na het formuleren van hypothesen stel je toetsbare voorspellingen op en selecteer je de meest passende onderzoeksmethoden. In de onderkennende fase zullen deze toetsbare voorspellingen vaak gebaseerd zijn op de operationalisaties van psychische stoornissen zoals die te vinden zin in de classificatiesystemen als DSM-5. Na de afname van verschillende onderzoeksmiddelen zoals observatie, het interview en psychologische tests stel je vast of de hypothesen bevestigd worden of niet.

3.2 Acute problematiek

Het is belangrijk een eerste inschatting te maken van hoe acuut het probleem is. Eerdere versies van de DSM tonen een hiërarchie in de hoofdcategorieën van psychiatrische stoornissen naar urgentie en ernst:

De organische (cognitieve) psychiatrische stoornissen -  Deze worden gekenmerkt door verstoringen in het bewustzijn, de aandacht en oriëntatie. Deze moeten direct behandeld worden.

Psychotische stoornissen - Hierbij is er sprake van verstoringen in de waarneming en het denken. Afhankelijk van de ernst van de stoornis dient er snel een behandeling te worden ingezet.

Stemmingsstoornissen, angststoornissen en dwangstoornissen - symptomen op het gebied van het denken en het gevoelsleven.

Stress- en aanpassingsstoornissen - problemen in het gevoelsleven.

Dissociatieve, somatoforme en nagebootste stoornissen

Seksuele disfuncties en eet- en slaapstoornissen - de eet- en slaapstoornissen worden gekenmerkt door lichamelijke klachten en verschijnselen.

Drangstoornissen - stoornissen in het driftleven.

Om de verschillende stoornissen goed te leren kennen, is grondige kennis van psychopathologie noodzakelijk. Bij aanvang van het diagnostisch proces is het altijd belangrijk om de mate van suïcidaliteit van de cliënt te bevragen.

Daarnaast is het ook belangrijk om je bewust te zijn van mogelijke schade aan anderen die kan ontstaan door de problematiek van de cliënt.

Kortom, voordat je tot onderkenning overgaat, doe je een eerste taxatie van hoe acuut en hoe ernstig het probleem is.

3.3 Vaststellen van een stoornis

In de eerste plaats is de aanwezigheid van één of enkele symptomen niet voldoende voor het vaststellen van een psychiatrische stoornis: bepalend is of verschillende symptomen op een karakteristieke wijze gezamenlijk voorkomen. De verschillende symptomen clusteren dan op een uniek wijze samen in syndromen.

Daarnaast is de klinische significantie van de klachten of symptomen belangrijk. De beperkingen in het functioneren zou je kunnen omschrijven als een verlies van autonomie.

Wanneer er s echter sprake is van een klinisch significante beperking, is niet altijd gemakkelijk te beoordelen. Er zijn gestructureerde manieren om de beperkingen die psychiatrische symptomen met zich meebrengen te inventariseren.

Verder bepalen de omstandigheden of symptomen en klachten gezien moeten worden als psychische stoornis. In het algemeen geldt dat er sprake moet zijn van een zekere wanverhouding tot de omstandigheden om te kunnen spreken van een psychische stoornis.

Voorts is de ontwikkelingsfase van de cliënt mede bepalend bij de vraag of er sprake is van een psychische stoornis: stemmingswisselingen zijn bijvoorbeeld relatief normaal in de puberteit en adolescentie.

Behalve de levensfase kan ook het geslacht van invloed zijn op de uiting, en daardoor de onderkenning van psychische stoornissen. ADHD wordt vaker geclassificeerd bij mannen dan bij vrouwen, net als autismespectrumstoornissen. Tegelijkertijd is er soms ook sprake van vooringenomenheden bij de clinicus zelf als het gaat om geslachtsverschillen in de uiting van psychische stoornissen. Als clinicus is het van belang om je bewust te zijn van seksestereotypen bij de onderkenning van psychische stoornissen.

3.4 Culturele verschillen

In de eerste plaats kan taal een barrière zijn om klachten en symptomen goed in kaart te brengen. Daarnaast is het niet altijd duidelijk of symptomen van een bepaalde stoornis zich in verschillende culturen op dezelfde manier uiten.

In verschillende culturen wordt verschillend gedacht over psychische stoornissen, waardoor de diagnostiek bemoeilijkt kan worden.

Ook verschillende geloofssystemen, waarden en ervaringen binnen een cultuur kunnen mede bepalend zijn of symptomen wel of niet als pathologisch of abnormaal worden gezien.

Deel III van de DSM-% biedt een Cultural Formulation Interview. Dit instrument is bedoeld voor het onderzoek naar culturele aspecten van iemands psychische stoornis. Het helpt om de klachten en problemen te beoordelen binnen de sociale, culturele en historische context.

3.5 Ordenen en structureren klachtenpatroon

Voor het aanbrengen van structuur in de klachten en problemen van cliënten bieden de beslisbomen in de DSM-IV een handig hulpmiddel. Daarnaast bevat de DSM-IV een lijst met screeningsvragen die de cliënten zelf kunnen invullen. In de DSM-IV worden onder meer de volgende hoofdgroepen van diagnostische stoornissen onderscheiden:

Ontwikkelingsstoornissen

Schizofreniespectrumstoornissen en andere psychotische stoornissen

Bipolaire-stemmingsstoornissen

Depressieve-stemmingsstoornissen

In deel III van de DSM-5 zijn twee screeningsinstrumenten opgenomen die nuttig kunnen zijn bij de ordening van symptomen in syndromen bij volwassenen. Verder zijn er handige boeken beschikbaar die screeningsvragen bieden voor alle stoornissen in de DSM-5.

Denk bij het onderkennen van psychische stoornissen ook altijd aan de prevalentie, dat wil zeggen hoe vaak de betreffende stoornis voorkomt in de bevolking. Schizofrenie komt bijvoorbeeld veel minder voor dan PTSS, en dus is de kans a priori vele malen groter dat er een cliënt met PTSS tegenover je zit dan een cliënt met schizofrenie.

3.6 Differentiële diagnoses en comorbiditeit

Bij het onderkennen van wat er aan de hand is, spelen differentieel-diagnostische overwegingen een belangrijke rol. Differentiële diagnostiek is nodig omdat een symptoom of combinatie van symptomen onderdeel kan zijn van verschillende psychische stoornissen.

De DSM-5 geeft naast criteria die de stoornis definiëren ook beschrijvingen van stoornissen die erop lijken maar die een ander beloop of een andere oorzaak hebben. Deze beschrijvingen kunnen helpen bij het vaststellen wat er bij de betreffende cliënt precies aan de hand is.

Verschillende stoornissen kunnen natuurlijk ook tegelijkertijd voorkomen, oftewel comorbide zijn. Een dwangstoornis en een depressieve-stemmingsstoornis kunnen samen voorkomen. In dergelijke gevallen is het altijd noodzakelijk om een hoofdclassificatie te kiezen om de eerste focus voor de behandeling aan te geven. Sommige stoornissen lijken zoveel op elkaar dat ze niet tegelijkertijd geclassificeerd mogen worden.

Kortom:

Bepaal eerst in welke van de hoofdgroepen van stoornissen de klachten en problemen het beste onder te brengen zijn

Vervolgens bepaal je of er meerdere stoornissen tegelijk aanwezig zijn (comorbiditeit) of dat je onderscheid kunt maken in stoornissen die veel op elkaar lijken (differentiële diagnostiek)

Vervolgens kun je een psychische stoornis volgens de DSM nog verder categoriseren in subtypen.

Subtypen → unieke, elkaar uitsluitende varianten van een bepaalde stoornis. Deze hebben ieder hun eigen code.

Vervolgens zijn er ook nog specificaties mogelijk voor de meeste stoornissen.

3.7 Aandachtspunten bij onderkenning

Het is verstandig om van tevoren duidelijke hypothesen te formuleren over wat er aan de hand kan zijn. Ook kan het helpen om aan het begin een brede screeningsvragenlijst te gebruiken om vervolgens steeds specifieker te gaan kijken. Stel je van tevoren ook een toetsingscriterium vast

Bij de onderkenning van problemen is het belangrijk om expliciet stil te staan bij klachten waarover cliënten zelf niet makkelijk praten.

Middelengebruik is in het bijzonder van belang, omdat overmatig alcohol- en drugsgebruik direct kan leiden tot allerlei psychische stoornissen, maar ook omdat het gedrag van mensen onder invloed van middelen sterk kan lijken op symptomen van psychische stoornissen.

Bij kinderen is aandacht voor internaliserende problemen zoals angst- en stemmingsklachten extra belangrijk omdat de omgeving vaak minder last heeft van dit soort problemen dan externaliserend gedrag, waardoor er vaak minder aandacht voor is.

Een ander aandachtspunt bij de onderkennende fase, is stilstaan bij de sterke kanten van cliënten. Krijg zicht op de veerkracht van de cliënt en zijn vermogens om te veranderen: dit is belangrijk bij het inschatten van de prognose en de indicatie voor behandeling.

Voorts is het ook belangrijk om de sociale persoonlijke relaties en de levensomstandigheden uit te vragen. Inzicht in het relationele functioneren is onder meer nuttig om uitspraken te kunnen doen over de persoonlijkheid van de cliënt. Bovendien kunnen de klachten en problemen op deze manier in een context worden geplaatst.

3.8 Adviezen onderkenningsfase

Als eerste willen we adviseren om de tijd te nemen tot een zorgvuldige beschrijving van de symptomen, klachten en classificatie van psychische stoornissen te komen. Zorgvuldige diagnostiek kan leiden tot effectieve behandeling en daarmee vermindering van klachten, terwijl overhaaste beslissingen kunnen leiden tot stigmatisering en een verkeerde of onnodige behandeling.

Verder kan het nuttig zijn om je eindconclusie in een team te bespreken zodat je collega’s met je mee kunnen denken.

Hoewel we in dit hoofdstuk veel aandacht hebben besteed aan de classificatie van stoornissen volgens de DSM-5, willen we daarmee niet zeggen dat dit de enige manier is om psychische stoornissen te onderkennen. De DSM-systematiek heeft grote voordelen, maar waarschijnlijk even grote nadelen. Het belangrijkste voordeel van de DSM is de betrouwbaarheid: door de duidelijk omschreven diagnostische categorieën is een betrouwbare classificatie nodig.

Als belangrijkste nadeel van de DSM geldt dat het systeem niet valide is. Dit komt onder meer tot uiting in de enorme comorbiditeit tussen verschillende diagnostische categorieën. Deze comorbiditeit is vaak het gevolg van conceptuele overlap, en lang niet altijd een werkelijk samen voorkomen van verschillende psychische stoornissen. Verder is er sprake van een onduidelijk onderscheid tussen wat normaal is en wanneer je spreekt van een psychische stoornis.

De omschrijvingen van de psychisch stoornissen in de DSM zijn gebaseerd op overeenstemming tussen voornamelijk Amerikaanse psychiaters. Het is dus eerder een politiek dan een wetenschappelijk document. Verschillende partijen hebben belang bij de stoornissen die ni de DSM staan en de wijze waarop geclassificeerd wordt. In Nederland hangt de financiering van de geestelijke gezondheidszorg bijvoorbeeld samen met de wijze waarop de problematiek in termen van de DSM wordt geclassificeerd. Als een klant geen DSM-label krijgt, wordt de behandeling niet vergoed.

Hoofdstuk 4 - Verklaringsanalyse

4.1 Inleiding

In veel klinische situaties zijn relatief eenduidig,  en dan is er geen uitgebreide verklarende diagnostiek nodig om een behandeling te starten. De belangrijkste redenen om wel een verklaringsanalyse uit te voeren zijn:

Dat er geen standaardbehandeling bestaat voor de gediagnosticeerde stoornis

Dat er verschillende standaardbehandelingen zijn voor de gediagnosticeerde stoornis

Dat er meer dan één stoornis is gediagnosticeerd

Dat er al een (standaard)behandeling is uitgevoerd die niet heeft gewerkt

4.2 De praktijk

Verklaringen worden wel gebruikt in onderzoekssettings, maar in de psychotherapeutische praktijk niet veel. Het is een vrij tijdrovende klus, die tijd wegneemt van de kernactiviteiten van clinici, namelijk het werkelijk behandelen.

Vóór het begin van de behandeling zoeken naar verklaringen betekent dus nu even investeren, voor meer efficiëntie en minder demoralisering bij zowel clinicus als cliënt later als blijkt dat de theorie niet geslaagd is.

De verklaringsanalyse is een aparte fase in het diagnostisch proces. Of men die nu wel of niet uitvoert, elke clinicus zal tijdens de behandeling met verklaringen in het hoofd zitten. Je past een bepaalde techniek toe omdat je een bepaalde visie hebt op de cliënt en diens problemen, die strookt met je eigen therapeutisch benadering ofwel therapietheorie.

De auteurs van het boek pleiten voor expliciete verklaringen van de problemen van de cliënt, door te beginnen met een theoretisch verklaringsmodel van dat type probleem. Vervolgens neem je de factoren in dat model op die voor deze cliënt een rol spelen. Dit gebeurt in een individueel verklaringsmodel.

4.3 Waarde van de classificatie

Er wordt wel gezegd dat zelfs als er wel een eenduidige classificatie kan worden gegeven voor een probleem en een verdere verklaringsanalyse niet nodig lijkt, het nog maar de vraag is wat die classificatie zegt.

De DSM-diagnose is slechts de eerste stap in een omvattende probleem evaluatie. Classificaties zijn niet bedoeld voor indicatiestelling. Er zijn heel weinig cliënten die maar één en alleen die specifieke stoornis hebben.

Ook wanneer er een behandelprotocol aangewezen lijkt, dient men de cliënt te kennen om het protocol aan te passen aan de specifieke behoeften en mogelijkheden van de cliënt.

Voor jongeren is het helemaal belangrijk dat je ze kent als clinicus. Het goed kunnen plannen van hun behandeling vraagt dat er voldoende begrip is van de cliënt en diens levensomstandigheden.

In de praktijk stelt men een diagnostische classificatie vast aan de hand van criteria, en gaat ervan uit dat die deugt. Vervolgens zoekt met de bij die classificatie behorende protocollaire behandeling op.

Een individueel verklaringsmodel wordt vooral opgesteld voor cliënten die geen profijt hebben gehad van de gestandaardiseerde behandeling. Dat zal vaak zo zijn bij complexe gevallen of bij een mislukte behandeling.

Hier botsen dan soms praktische haalbaarheid en theoretische wenselijkheid. Theoretisch is het wenselijk altijd te kijken naar het hoe en waarom van probleemgedrag.

4.4 Doel van verklaringsanalyse

Het doel is vast te stellen van welke behandeling het meeste effect kan worden verwacht voor deze cliënt. Het is zoeken naar welke factoren die ten grondslag liggen aan de huidige klachten veranderbaar zijn.

Het opstellen van een verklaringsanalyse gebeurt in twee stappen:

Opstellen van een theoretisch verklaringsmodel voor de onderkende stoornis

Op maat snijden van dit model voor de cliënt, tot een getoetst individueel verklaringsmodel

4.5 Theoretisch verklaringsmodel

Startpunt voor een verklaringsanalyse is een theoretisch verklaringsmodel van de problemen. De afspraak om een verzameling symptomen die vaak samen voorkomen te classificeren als een diagnose, is wel nuttig bij het vervolgtraject.

Het theoretisch verklaringsmodel voor de geclassificeerde stoornis wordt dan op basis van verder onderzoek met de cliënt ingekleurd tot een individueel verklaringsmodel van deze cliënt met die manifestatie van de stoornis.

Als een cliënt een bepaalde stoornis is vastgesteld, gaat men dus eerst na welke verklaringen er bekend zijn voor die stoornis. Hiervoor lenen zich handboeken over psychopathologie of onderzoeksartikelen. Men moet zich bij die laatste wel realiseren dat die meestal vanuit  een bepaalde invalshoek en met een specifieke vraagstelling geschreven zijn. Handboeken geven een kort en helder overzicht. Recente meta-analyse of overzicht onderzoeken zijn ook geschikt.

Algemene theorie

Vooral bij complexe en comorbide stoornissen is het beter eerst goed te onderzoeken hoe ze in elkaar lijken te zitten dan dat je snel iets doet dat mogelijk achteraf verkeerd blijkt te zijn. Je moet in kaart brengen welk mechanisme er zit achter de relatie tussen de ene factor en de andere, en tussen die factoren en het probleem.

De vraag naar het verklarende mechanisme voor de problemen van de individuele cliënt, wordt beantwoord door eerst onderbouwde theorie(en) over dat type probleem te raadplegen, en vervolgens te toetsen of de factoren die in die theorie(en) genoemd worden, bij deze cliënt aanwezig zijn.

Terug naar het theoretisch verklaringsmodel

Het doel van uitgaan van een deugdelijk theoretisch model is je in je praktijk te baseren op evidence en niet op de eigen ervaringen.

Voor de verklarende mechanismen (de relaties tussen de factoren en het gedrag) gaat men te rade bij de theorie.

Het doel van het op deze manier weergaven van een theoretisch model is direct inzichtelijk en overzichtelijk krijgen wat volgens de theorie de meest relevante factoren zijn, en hoe die mogelijk met elkaar samenhangen. In de volgende stap, het opstellen van het individuele verklaringsmodel, kun je dan nagaan of bij jouw cliënt deze factoren ook een rol spelen.

Uit het verklaringsmodel volgen aandachtspunten voor behandeling; welk precieze behandeling dan gestart wordt, zal afhangen van de theoretische aanpak van de clinicus maar vooral ook van de uitkomsten van het overleg tussen de clinicus en de cliënt.

De meeste modellen voor psychopathologie bevatten uitsluitend of vooral problematische factoren. De auteurs van het boek pleiten ervoor om vanaf het begin ook aandacht te geven aan beschermende factoren.

4.6 Individueel verklaringsmodel

Sommige individuele verklaringsmodellen geven heel gedetailleerd weer hoe de clinicus en vaak ook cliënt denkt dat de casus in elkaar zit. Maar dit is al snel teveel van het goede. Het is belangrijk de kern van het probleem te pakken te krijgen. En het gaat dus om de kenmerken van het probleem, niet van de hele persoon. Relevante kenmerken moeten onderscheiden worden van de irrelevante.

4.6.1 Co-constructie van individueel verklaringsmodel

Het opstellen van een individueel verklaringsmodel gebeurt bij voorkeur door clinicus en cliënt samen. Het is een co-constructie die in dialoog tot stand komt via collaborative empiricism.

Als cliënten actief meedoen in het diagnostisch proces, helpt dat ten eerste gezamenlijk vaststellen van het doel van behandeling. Vervolgens helpt het ook om de motivatie op te bouwen om acties mee te doen, en om de therapeutische bondgenootschap te vergroten. tot slot draagt het ertoe bij dat al voordat de eventuele behandeling begint, inzicht verkregen wordt in de klachten en dat gevoelens van hoop dat het gaat lukken toenemen.

De onenigheid begin bij de interpretatie van de beschrijvingen in verklaringsmodellen. Dit is soms zelfs zo bij clinici met dezelfde theoretische benadering. Aan de hoopvolle kant blijkt dat clinici hun eigen verklaringsmodel gebruiken als basis voor behandelkeuze, dus dat zij met verklaringen rekening houden.

4.6.2 Verklaringen toetsen

De clinicus stelt op basis van het theoretisch verklaringsmodel toetsbare voorspellingen op. Toetsen wordt gedaan door middel van observaties, interviews, vragenlijsten en tests.

De clinicus en de cliënt worden het er vervolgens in overleg over eens welke van deze getoetste klachten en problemen het belangrijkst zijn en welke aanwezige omgevings-, biologische en psychologische factoren die symptomen lijken te verklaren en in stand te houden.

Aandachtspunten toetsen van verklaringen

Leg geen willekeurige vragenlijsten en tests aan de cliënt voor, maar alleen die waarvan de uitkomst iets zal zeggen over de aannemelijkheid van de verklaring.

Men heeft het idee dat meer informatie altijd beter is. Maar meer informatie kan juist leiden tot minder correct beslissen.

Het is ook belangrijk de goede test te kiezen, dat wil zeggen tests met goede psychometrische kwaliteiten.

Je zult ook zien dat niet alle factoren opgaan voor de individuele cliënt. Het is dan zaak te onderzoeken welke wel en welke niet.

Stel van tevoren de toetsingscriteria vast en trek je conclusie uit de resultaten op de test.

4.6.3 Praktisch haalbaar en nuttig

Een verklaringsanalyse is in de praktijk niet altijd haalbaar. Het is goedkoper om dit nooit te doen. Tijd- en geldgebrek zijn echter geen goede redenen om niet naar individuele verklaringen te zoeken.

Een andere beperking kan zijn dat het niveau van training en de klinische deskundigheid die nodig is om goede verklaringsmodellen op te stellen afwezig is.

Het vellen van causale oordelen over de problemen van de individuele cliënt kan voor clinici heel moeilijk zijn. Een van de meest gemaakt fouten is het verwarren van correlatie en causale relatie. Er zijn heel veel oorzaken van probleemgedrag. Die zou je in principe allemaal kunnen testen, maar het is misschien zinvoller met de cliënt overeen te komen welke van de theoretisch mogelijke verklarende mechanismen het meest plausibel zijn, en die in de behandeling te toetsen.

4.6.4 Therapeutisch nut

In sommige gevallen, bijvoorbeeld bij kinderen met een verstandelijke beperking, is men er wel van overtuigd dat het therapeutisch nut heeft een verklaringsanalyse op te stellen. Daarnaast heeft gezamenlijk werken aan een verklaringsmodel als voordeel dat je de cliënt beter leert kennen.

Het individuele verklaringsmodel vormt de brug tussen diagnose van het probleemgedrag en het behandelplan. Met het opstellen van een verklaringsmodel verdwijnt de nadruk op het diagnostische label en kijkt men meer naar hoe het probleemgedrag beschreven kan worden. De sociale omgeving komt in beeld, net als de stressoren uit de werk- of leefomgeving. Het stimuleert clinici specifiek te zijn in hun beschrijving van gedrag, cognities en de omgeving. Er komt een transparanter en duidelijker beeld.

4.7 De verklaringshypothese

Behandelsucces hangt af van het laten passen van interventies bij de mechanismen die ten grondslag liggen aan het psychologische probleem van de cliënt. Het opsporen van causale variabelen, relaties en mechanismen kan leiden tot krachtiger en efficiënte interventies.

Er zitten beperkingen aan diagnostische classificaties, en daarom is het handig een verklaringsanalyse te maken en zo aandachtspunten voor een effectieve behandeling te kunnen zien.

4.8 Opstellen theoretisch verklaringsmodel

4.8.1 Doel

De reden om een verklaringsmodel te maken is zichtbaar maken hoe het probleem in elkaar zit. Het beginpunt is een theoretisch algemeen verklaringsmodel, waarin wordt weergegeven wat er uit onderzoek bekend is over de achtergronden van de problemen. Later wordt er overgenomen wat van toepassing is op de individuele cliënt. Een individueel verklaringsmodel wordt ook wel het integratieve beeld genoemd. Dit betekent dat de informatie over de cliënt geïntegreerd wordt in één model.

Het belangrijkste doel is om het probleem en de mogelijke achtergronden te beschrijven. Hierin wordt ook onderscheid gemaakt tussen de omgeving en risico’s en beschermende factoren.

4.8.2 Middel

Criteria die nuttig zijn bij het opstellen van een werkbaar verklaringsmodel, zijn spaarzaamheid en validiteit. Spaarzaam wil zeggen dat alleen die informatie wordt opgenomen die typisch en uniek is voor het probleem.

Valide betekent dat het gebaseerd is op empirie.

4.8.3 Onderdelen van een verklaringsmodel

Een verklaringsmodel bevat zo volledig mogelijk een beschrijving van:

Gedrag  → klachten en problemen (presenting factors).

Factoren →

Voorbeschikkende (predisposing) - geven de kwetsbaarheid van de cliënt aan, hoe vatbaar iemand is voor problemen

Uitlokkende (precipitating) - bijvoorbeeld een bepaald schoonheidsideaal wat de media meegeeft. Dit kan een uitlokkende factor zijn op mensen met een eetstoornis.  

Onderhoudende (perpetuating) - factoren die de problemen in stand houden

Beschermende (protective) - geven de veerkracht van de cliënt aan

Er worden drie typen factoren onderscheiden:

Contextueel - omstandigheden, externe situatie van de cliënt. Deze zijn vrijwel nooit veranderbaar

Biologisch - over het algemeen ook niet veranderbaar, bijvoorbeeld erfelijke kwetsbaarheden. Soms kan medicatie wel een invloed hebben.

Psychologisch - zijn veranderbaar. Cognities (gedachten) en emoties (gevoelens).

Verklarende mechanismen - als de elementen van het problematische gedrag beschreven zijn, dient nog te worden aangegeven hoe die elementen samenhangen. De behandeling zal het meest zinvol worden ingezet op die factor die het duidelijkst het problematische gedrag beïnvloedt en die veranderbaar is.

4.9 Opstellen individueel verklaringsmodel

Het individuele verklaringsmodel is bedoeld om zichtbaar te maken hoe men veronderstelt dat het probleem voor de individuele cliënt ontstaan is en in stand gehouden wordt. Je neemt de voorlopige klachten en die omgevings-, biologische- en psychologische factoren op die aanwezig zijn in het theoretisch model en waarvan je veronderstelt dat die bij deze cliënt een rol spelen.

Je kiest dan instrumenten die kunnen vaststellen of de opgenomen factoren daadwerkelijk aanwezig zijn.

Uit de intake en de onderkenning zijn verbanden naar voren gekomen tussen de klachten en de onderliggende factoren. Later in de behandeling kun je gebruik maken van experimentele methoden, zoals een ABAB-design: een veronderstelde oorzaak aanpakken en kijken wat het effect is op de klachten.

Het uiteindelijke, getoetste individuele verklaringsmodel bestaat dan uit de belangrijkste klachten en factoren, met elkaar verbonden via pijlen die het veronderstelde, beargumenteerde en met de cliënt als geldig overeengekomen mechanisme weergeven.

Hoofdstuk 5 - Indicatiestelling voor psychotherapie

5.1 Inleiding

Na de fasen van de onderkenning en de verklaring van het probleem volgt de fase van de predictie, waarbij men zich de vraag stelt hoe het met het probleem verder zal verlopen.

Weten wat er aan de hand is en waarom leidt echter niet per definitie tot ook meteen weten wat eraan gedaan kan worden. Dat vereist een indicatiestelling proces: een op evidentie gebaseerd beslissingsproces.

De clinicus en de cliënt zullen in samenspraak (shared decision making) kiezen voor het meest aanvaardbare en het meest empirisch ondersteunde behandel alternatief voor de cliënt.

Het eindproduct van de indicatiestelling bestaat uit een of meer aanbevelingen voor behandeling, of soms alsnog de conclusie dat behandeling niet nodig of wenselijk is.

5.2 Protocollaire behandelingen

Men dient in eerste instantie voor het gebruik van een protocol te werken. Wel snijdt de clinicus het protocol op maat voor de cliënt. Echter is dit voor sommige clinici niet vanzelfsprekend. Ze denken dat hun cliënt een speciaal geval is, waar geen protocol op kan passen. Dit is onjuist.

Het protocol is slechts een hulpmiddel om de behandeling uit te voeren. Het bestaat uit een beschrijving van de onderdelen van de behandeling van een specifieke stoornis. Het beschrijft de doelgroep, de theorie waarop de behandeling gebaseerd is, het aantal sessies en de methodieken die stapsgewijs moeten worden toegepast. Ook bevat een protocol de inclusie- en exclusiecriteria voor cliënten, huiswerkopdrachten en suggesties voor de evaluatie van de behandeling.

De voordelen van een protocol zijn de aangetoonde effectiviteit, de korte duur en dus de kosteneffectiviteit en de transparantie voor de cliënt.

5.3 Systematische behandelingsselectie

Wanneer er geen protocollaire behandeling voorhanden is, moet er gewerkt worden volgens de systematische behandelingsselectie. Hierbij hou je rekening met drie factoren om de behandeling en de context waarin de behandeling plaatsvindt te selecteren:

De kenmerken van de cliënt - vier kenmerken van de cliënt lijken relevant voor de selectie van een geschikte behandeling:

De mate van sociaal disfunctioneren

De gehanteerde coping

De mate van weerstand tegen sociale beïnvloeding

De mate van stress of lijdensdruk van de cliënt

De hulpvraag van de cliënt

De ziektetheorie - verwijst naar de wijze waarop de cliënt zijn klachten beschrijft en waaraan hij ze toeschrijft. Een cliënt kan de aanwezigheid van depressieve klachten toeschrijven aan een biologische oorzaak, een psychologische oorzaak of een sociale oorzaak.

De gezondheidstheorie - verwijst naar de therapiedoelen van de cliënt: wanneer beschouwt de cliënt zichzelf als gezond? Het is hierbij belangrijk dat men het criterium gezondheid van de cliënt respecteert en niet het criterium van de clinicus hanteert.

De genezingstheorie - de wijze waarop of de weg waarlangs de cliënt de doelen (dus gezondheid) wenst te bereiken.

Het type hulpvraag van de cliënt is vaak gerelateerd aan zijn visie op het probleem. Vertommen, Van Audenhove en Vandenbroele ontwikkelden de Hulpvragenlijst om verschillende types hulpvragen op systematische wijze in kaart te brengen. Zij maken een onderscheid tussen zes typen hulpvragen:

Een psychologische hulpvraag - inzicht verwerven in de oorzaken van de klachten

Een relationele hulpvraag - een gesprek willen samen met de partner om relationele conflicten aan te pakken

Een klachtgerichte hulpvraag - vragen om een kant-en-klare oplossing voor het probleem

Een medische hulpvraag - medicijnen of rust voorgeschreven krijgen

Een consumentenhulpvraag - inzicht krijgen in behandelopties

Psychiatrische hulpvraag - vragen om een behandeling door een arts-psychiater die de klachten oplost met een medicijn

Diens voorkeuren voor een bepaalde clinicus - Het al of niet tegemoetkomen aan de voorkeuren van cliënt lijkt geen invloed te hebben op de uitkomsten van de behandeling, maar wel op het opbouwen van de therapeutische relatie en het engagement tijdens de aanvang van de therapie.

5.4 Indicatiestelling door overleg

Indicatiestelling vindt plaats in overleg. Dit is het basisprincipe van het overlegmodel dat de auteurs elke clinicus aanraden te hanteren.

Het overlegmodel houdt het midden tussen het paternalistische en het consumentenmodel. In het paternalistische model beslist de clinicus. In het consumentenmodel beslist de cliënt. De clinicus schetst de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties, maar laat de keuze voor de behandeling volledig over aan de cliënt.

De vier sleutelkenmerken van het overleg zijn:

Er zijn minstens twee partijen bij betrokken

Beide partijen zetten stappen om deel te nemen aan het proces van besluitvorming

De partijen wisselen informatie uit over de alternatieven

De partijen proberen tot een overeenkomst te komen over de beste keuze

Hier worden vier stappen in het overlegmodel beschreven:

De clinicus observeert, luistert naar en corrigeert irrationele of niet-correcte opvattingen van de cliënt.

De clinicus geeft informatie aan de cliënt over behandelopties, de vereisten voor de cliënt en maakt duidelijk welk type setting hij adviseert.

De clinicus zorgt dat de cliënt over voldoende kennis beschikt, om samen een geschikte behandeloptie te kiezen. De clinicus gaat op zoek naar collega-clinici en centra waar de behandeling aangeboden kan worden.

De uiteindelijke keuze wordt bepaald door de voorkeuren van de cliënt.

5.5 Praktische implicaties

In de eerste plaats is het duidelijk dat we onze behandelingen gaan bepalen vanuit de klachten die de cliënt heeft en de verklaring hiervoor.

Tegelijkertijd heeft men met een protocol alleen nog geen garantie op een optimale therapie. Het is de samenwerking die vruchten zal afwerpen om tot een goed resultaat te komen. Kenmerken van de cliënt bepalen mede welke technieken het best gebruikt kunnen worden. Kenmerken van de clinici zullen ook een rol spelen.

Tot slot spelen overeenkomsten en verschillen tussen cliënt en clinicus een rol in het therapeutisch proces.

Hoofdstuk 6 - Het verslag

6.1 Inleiding

Het doel van het verslag is informeren over de bevindingen tijdens de diagnostische fase. We beperken ons hierin tot een verslag wat gebruikt wordt in de geestelijke gezondheidszorg. Zo’n verslag bevat alle informatie, geordend naar fase van het diagnostisch proces. Het kan gebruikt worden voor andere doeleinden, bijvoorbeeld sterk ingekort voor de zorgverzekeraar of in gewonere woorden voor de cliënt.

In het verslag van een diagnostisch onderzoek staat globaal gezegd een weergave van de bevindingen uit het diagnostische proces, overzichtelijk en beknopt weergegeven. Het is zo geschreven dat het onderzoek repliceerbaar is.

Verslagen zijn niet langer dan strikt noodzakelijk, maar ze bevatten wel alle essentiële informatie plus de bronnen van de informatie. Compleet, kort en bondig zijn de sleutelwoorden.

6.2 Onderdelen van het verslag

Een standaardindeling van een verslag kan er als volgt uitzien:

Paragraaf 1 → de cliënt

Paragraaf 2 → de onderkenning

Paragraaf 3 → verklaringen

Paragraaf 4 → behandelvoorstel

Paragraaf 5 → afsluiting verslag

6.2.1 De cliënt

Demografische gegevens en achtergrondgegevens zoals:

de gezinssituatie

de context van school of werk

de sociale context en het sociale functioneren

de culturele achtergrond

De reden van aanmelding wordt in enkele zinnen genoteerd.

6.2.2 De onderkenning

De resultaten van de aanvraag- en hulpvraaganalyse en de onderkenning:

een diepgaande beschrijving van de cliënt - kijk naar relevante gebeurtenissen uit de levensgeschiedenis. Hier kunnen al tests zijn gebruikt om het cognitieve functioneren te kunnen beschrijven. Geef hier de resultaten van deze tests weer, en relateer ze aan het onderwijs- of werkniveau van de cliënt

de klachten en problemen met hun DSM-code als die van toepassing is - in de beschrijving wordt de klachtbeleving van de cliënt gerapporteerd. Het gaat over de klachten zoals ze naar voren komen en hun onderlinge samenhang. Dan wordt de huidige problematiek geschetst. In hoeverre en hoe leiden de klachten tot problemen in het functioneren? Ook van belang is de geschiedenis van de problematiek. Ook wordt aandacht besteed aan de persoonlijkheid van de cliënt en welke copingstijl hij doorgaans hanteert.

Op basis van de klachten en problemen zijn hypotheses geformuleerd over mogelijke aanwezige

stoornissen. Om die hypothese te toetsen, zullen instrumenten zijn gebruikt zoals vragenlijsten, tests,

observaties en dossieranalyse. Maak duidelijk welke instrumenten gebruikt zijn, welke conclusies er

uit zijn gekomen en dus welke onderkennende diagnose aangenomen wordt.

Maak steeds duidelijk wie er aan het woord is.

De geïnventariseerde klachten, de observaties en de onderzoeksuitkomsten worden samengevat in

een antwoord op de oorspronkelijke hulpvraag. Op grond van de verworpen en aangenomen

hypotheses worden aanbevelingen gedaan voor nader onderzoek of direct voor bepaalde

interventies.

Dit deel zal afsluiten met een onderbouwde onderkenning van het probleem, of met een conclusie

dat er geen probleem is.

6.2.3 Verklaringen

Deze paragraaf is optioneel en wordt niet ingevuld als er geen verklaringsanalyse is gedaan maar er van onderkenning direct naar indicatie is overgegaan of als de cliënt uit het diagnostisch proces is verwezen.

Als er een verklaringsanalyse is gedaan, dan zal mens op basis van de onderkennende diagnose hebben onderzocht welke factoren mogelijk verklarend en/of in stand houdend zijn. In het verslag beschrijft men dan vanuit welk theoretisch verklaringsmodel die factoren plausibel werden en hoe men die getoetst heeft.

Vermeld in de rapportage duidelijk welke theorie en welke eventuele instrumenten gebruikt zijn, hoe de resultaten geïnterpreteerd zijn en welke conclusie er op grond daarvan getrokken is over de verklarende hypothese. Dit deel zal afsluiten met een onderbouwde verklaring van het probleem, weergegeven in een individueel verklaringsmodel.

6.2.4 Behandelvoorstel

Het voorgestelde behandelplan zal voortvloeien uit de onderkennende diagnose. Het vormt een antwoord op de vraagstelling waarmee het diagnostisch proces begonnen is. In dit deel van het verslag staat duidelijk beschreven welke behandeling men voorsteld uit te gaan voeren, en welk doel met de behandeling beoogd wordt.

Vertel vanuit welke theorie er wordt gewerkt en onderbouw waarom

Geef weer wat er in de indicatiestelling fase is overwogen en besloten.

Naast de theoretische benadering wordt duidelijk vermeld welke doelen met de cliënt zijn afgesproken. Daar volgen dan de voorgestelde technieken op. Ook wordt vermeld hoe de clinicus en de cliënt hierover overlegd hebben.

Altijd wordt vermeld wie betrokken zal worden bij de behandeling. Er staat kortom helder en bondig beschreven welk type behandeling, met welke intensiteit, met in totaal hoeveel sessies, in welke setting, met welk type therapeut wordt aangeraden en wat er is afgesproken over de evaluatie.

6.2.5 Afsluiting verslag

Hierin staan de conclusie en aanbevelingen. Deze sluiten duidelijk aan op de vraagstelling bij het begin van het diagnostisch proces en het bevat geen nieuwe informatie. Uit de conclusie volgt mogelijk en desgevraagd advies. Dit advies gaat niet alleen om een behandeladvies; het kunnen ook leefstijladviezen zijn of een onderkenning van het probleem waardoor iemand zelf verder kan of medicatie zou kunnen aanvragen.

Benoem ook wat er verder nog bekeken zou moeten worden.

Er wordt indien mogelijk ook een voorspelling gedaan over het verdere functioneren van de cliënt, al of niet in de behandeling.