Samenvatting bij Zes psychologische stromingen en één cliënt: theorie en toepassing voor de praktijk - Weerman - 1e druk

Wat zijn de visies van verschillende psychologische stromingen op de mens en zijn problemen? - Chapter 1

Marianne is depressief en angstig. Van verschillende mensen krijgt ze verschillende adviezen over hoe ze hier mee om moet gaan. Maar wie heeft er nou gelijk? In de psychologie zijn er verschillende visies op de mens en zijn problemen. De belangrijkste zijn de psychoanalytische, de cognitief-gedragstherapeutische, de (rogeriaanse, humanistische) cliëntgerichte en de systeemtheoretische benadering. Op basis van deze visies zijn methodieken ontwikkeld. Dat zijn praktische toepassingen van de verschillende visies. Hier vloeien weer de methodes en technieken uit voort. Dat zijn concrete uitwerkingen van methodieken.

Demonstratie visies

In het boek worden zes verschillende benaderingen beschreven. De psychodynamische, de cliëntgerichte, de cognitief-gedragstherapeutische, de systeemtheoretische, de lichaamsgerichte en de oplossingsgerichte. Marianne gaat kort in therapie bij zes psychotherapeuten, die allemaal volgens een andere benadering werken. Op de dvd zijn fragmenten van de therapiezittingen te zien. In het boek worden theoretische achtergronden bij de zittingen gegeven en worden de toepassingen verder uitgewerkt. In het boek ontbreekt een belangrijke psychologische benadering, namelijk de biologische. Deze is niet uitgewerkt omdat social workers (SPH’ers en MWD’ers) hier in de praktijk weinig mee te maken krijgen.

Bedoeling boek

De bedoeling van het boek is om te laten zien hoe een probleem verklaard kan worden aan de hand van verschillende theorieën. Het boek wil verschillende perspectieven op een probleem geven en reflectie daarover stimuleren. De dvd en het boek zijn voornamelijk bedoeld voor social workers om hen te leren hoe ze hun handelen in normatieve en theoretische kaders kunnen plaatsen. De theorieën worden gedemonstreerd door psychotherapeuten. Social workers werken op een ander niveau. Zij gebruiken de dezelfde methodes en technieken, maar zijn niet eindverantwoordelijk voor een behandelplan, stellen geen diagnose en werken met minder complexe problematiek. Social workers zijn gericht op het oplossen van problemen in het dagelijks leven en begeleiding bij het leren omgaan met een stoornis. Zij gebruiken verschillende onderdelen van theorieën en moeten zich bewust zijn van de verschillende benaderingen.

Marianne doet mee

Praten met cliënten is belangrijk. Zij hebben zelf vaak goede ideeën over hoe ze geholpen kunnen worden en hebben bovendien recht op instemming bij hun behandelplan. Bij het maken van het boek heeft Marianne veel invloed gehad. Marianne is een bestaand persoon die haar eigen naam gebruikt. Voor familieleden en betrokkenen zijn andere namen gebruikt. De zittingen die worden besproken hebben echt plaatsgevonden. Ze hebben een educatief doel en daarom wordt er meer uitleg gegeven over de werkwijze dan gebruikelijk. In het volgende hoofdstuk vertelt Marianne zelf haar levensverhaal. Voor de therapieën gelden de gebruikelijke privacycodes en ethische regels. Zowel Marianne als de therapeuten hebben toestemming gegeven voor het gebruiken van het materiaal.

Vraaggericht shoppen bij theorieën

Social workers werken eclectisch. Dat betekent dat zij methodes en technieken uit verschillende theorieën gebruiken. De theorieën lijken op elkaar, maar onderscheid blijft belangrijk. De uitgangspunten van theorieën leiden namelijk tot verschillende keuzes en men wil bovendien niet dat er nog een nieuwe stroming ontstaat. Sommige benaderingen bestaan al uit verschillende onderdelen van theorieën, zoals bijvoorbeeld de systeemtherapie. Door de trend van vraaggerichte hulpverlening, waarbij de cliënt de behandeling grotendeels zelf bepaalt, zullen social workers in de toekomst steeds eclectischer moeten werken.

Welke theorie is de beste?

Uit onderzoek is gebleken dat de verschillende vormen van therapie vaak hetzelfde effect hebben, vanwege algemene factoren zoals bijvoorbeeld de persoonlijkheid van de therapeut en de manier waarop de cliënt zichzelf ziet. Onderzoekers Bergin en Cartfield hebben na veertig jaar onderzoek geconcludeerd dat psychotherapie aantoonbaar effectief is, maar dat de reden waarom niet precies duidelijk is. Dit heeft ermee te maken dat meer factoren dan alleen behandeling van invloed zijn bij het oplossen van een stoornis. In ‘de taart van Lambert’ staan de resultaten van onderzoek naar de verschillende verklaringen voor de effecten van psychotherapie schematisch weergegeven in een diagram. Volgens de taart dragen algemene therapiefactoren voor dertig procent bij aan de verbetering van het welzijn van de cliënt. Veertig procent van de verbetering komt voort uit verandering door factoren buiten de therapie, zoals bijvoorbeeld een zinvolle dagbesteding en sociale steun. Vijftien procent van de verbetering komt door placebo-effecten. Alleen al het feit dat de cliënt in therapie is vermindert dus de problematiek. De laatste vijftien procent van de verbetering komt voort uit technieken die specifiek horen bij de gekozen therapie. Te concluderen valt dus dat therapie een positief effect heeft, maar het maakt niet uit welk soort therapie. En ook factoren uit het dagelijks leven kunnen een positieve invloed hebben. Het is daarom moeilijk te zeggen welke therapie het beste is. Elke is op zijn eigen manier succesvol. Daarnaast onderstreept de grote invloed van buiten-therapeutische factoren het belang van het werk van de social worker.

Hoe is het boek opgezet?

De DVD laat zes fragmenten van zes zittingen zien. Het boek begint met het levensverhaal van Marianne en een omschrijving van haar stoornis. Daarna worden de zes benaderingen besproken. Eerst wordt steeds een algemene typering van de benadering gegeven, dan volgt een therapeutische uitwerking en een bespreking van de concrete interventies. Dan een nabeschouwing van de therapeut op de zitting met Marianne en een nabeschouwing van haarzelf. Tot slot in elk hoofdstuk een paragraaf over de toepasbaarheid van de benadering. Aan het einde van een boek een terugblik van Marianne op het hele project. De verschillende benaderingen worden in historisch-chronologische volgorde besproken, te beginnen met de oudste theorie. Deze volgorde is afwijkend van de volgorde waarin Marianne de therapieën heeft gevolgd. Ze volgde de therapieën over een periode van acht maanden. Het los bestuderen van de dvd is niet aan te raden. Deze geven een vertekend beeld van therapiezittingen vanwege het educatieve doel ervan. Het boek is in de je-vorm geschreven, behalve in het hoofdstuk over de psychoanalytische benadering. Hier wordt de u-vorm gehanteerd, een vorm die past bij therapie. In deze therapie spreekt men ook van een patiënt, in alle overige van een cliënt.

Wat zegt het eigen levensverhaal over een cliënt die zoekende is naar vitaliteit en levenskracht? - Chapter 2

In dit hoofdstuk een samenvatting van het levensverhaal dat Marianne zelf geschreven heeft en een beschrijving van haar stoornis.

Mijn levensverhaal

Ik ben Marianne en heb last van een chronische depressie en angsttoestanden. Ik ben arbeidsongeschikt en ontvang een uitkering.

Op mijn vijftiende kreeg ik mijn eerste depressie. Ik voelde mij toen van mijzelf vervreemd, waardoor ik erg angstig werd.

Ik ben geboren in 1959 in Leiden. Mijn ouders zijn hoog opgeleid Mijn paar jaar oudere broer is autistisch.

Ik had al op jonge leeftijd een onveilig gevoel. Dit kwam vooral door de stemmingswisselingen van mijn moeder, die soms uit het niets woedend kon worden. Ik begon mij daardoor anticiperend te gedragen.

Ik werd veel betrokken bij de begeleiding van mijn broer en voelde mij verantwoordelijk voor hem. Ik ervoer mijn jonge leven ondanks de regelmatige spanning en angsten als draaglijk en soms zelfs leuk.

Mijn moeder dronk veel en was daardoor vaak verbaal agressief. Ik vond dat beangstigend en beschamend. Mijn vader kon haar niet tot bedaren brengen. Hij hield zich nogal op de achtergrond en ik ervoer hem als vrij afstandelijke en streng. Rond mijn elfde kreeg ik het gevoel dat ik voor hem een soort buffer was tussen hem en mijn moeder. Tegenover mijn broer hebben mijn ouders zich altijd ingehouden.

Na het laatste jaar van de basisschool traden er enkele ingrijpende veranderingen op. Mijn broer ging het huis uit en in aanloop naar zijn vertrek kreeg mijn moeder een depressie die een aantal maanden duurde. Toen werd mijn vader ernstig ziek. Hij had kanker en kreeg een uitwendige blaasprothese. Dat viel samen met mijn overgang naar de middelbare school en extra verwachtingen van mij in het huishouden. Op school vond ik geen aansluiting en was ik vaak alleen. Ik kreeg last van mijn nek en schouders en werd steeds teruggetrokkener. Ik had één vriendin, maar daar verloor ik het contact mee omdat mijn moeder de vriendschap ontmoedigde.

Mijn moeder begon steeds meer te drinken en voer vaak stevig tegen mij uit. Mijn vader stelde hoge eisen aan mijn schoolprestaties. Ik voelde me ingeklemd, omdat het zowel thuis als op school niet lekker ging. Ik zag tegen elke dag op. Toch haalde ik het gymnasium in zes jaar en met behoorlijke cijfers.

Toen ik zestien was begon ik met overmatig snoepen en werd ik mollig. Rond mijn zeventiende begon ik met lijnen. Wel had ik nog periodes met vreetbuien. Soms ging ik uit en dronk ik behoorlijk veel. De volgende dag voelde ik mij dan erg eenzaam.

Als vervolgstudie koos ik Klassieke Talen- en Letterkunde aan de Universiteit van Leiden. Ik ging op kamers en sloot me aan bij een studentenvereniging.

Op een gegeven moment begon ik na vreetbuien mijn vinger in mijn keel te stoppen om alles weer uit te kotsen. Na mijn derde jaar stopte ik met mijn studie. Ik had enkele vrienden maar voelde mij voornamelijk somber en traag.

In het weekend moest ik naar huis van mijn moeder, maar ze toonde nooit interesse in mij. Thuis voelde ik mij onzichtbaar en ging ik met een slecht gevoel terug naar Leiden. Het was een destructieve cyclus waar ik niet uit kon komen. Mijn eetproblemen werden ook steeds erger.

Op mijn 22ste begon ik aan een opleiding voor psychiatrisch verpleegkundige. Dat was de eerste maanden geweldig. Maar op stage ging het niet goed en na een jaar stopte ik met de opleiding omdat ik het niet meer aankon. Ik viel in een zwart gat en voelde me waardeloos en mislukt. Ik was zeer passief en mijn eetgedrag ging richting anorexia. Om aan geld te komen ging in aan de slag als psychiatrisch verpleeghulp. Dat ging redelijk goed.

Ik had die tijd een manische energie. Fietste elke dag naar het werk (2,5 uur), stond vroeg op en ging laat slapen. Ik had vaak vreetbuien, waarna ik ging overgeven. Na enkele maanden ging het mis. Ik was zo mager dat ik last kreeg van haaruitval en flauwtes.

Ik wilde een radicale verandering in mijn leven en schreef me in voor de studie Rechtsgeleerdheid. Na enige tijd verbeterde mijn gezondheid en werd ik rustiger. Ik maakte vrienden, haalde mijn tentamens, kreeg zelfvertrouwen en een beetje plezier in het leven. Het waren een paar redelijk goede jaren.

Ik kreeg mijn eerste serieuze vriend op mijn 25ste. Ik was heel verliefd op hem en beleefde mijn puberteit als het ware opnieuw. De relatie eindigde uiteindelijk op pijnlijke wijze.

Daarna begon ik met schilderen, om mijn gevoelens te uiten. Dat doe ik nog steeds en voel me dan goed over mezelf. Na mijn relatie kon ik me niet meer concentreren op mijn studie en heb ik mijn doctoraalscriptie niet gehaald. Nadat mijn eetproblemen voorbij waren was niet meer in staat de gehoorzame dochter te zijn en verslechterde de relatie met mijn ouders. Dit leidde tot veel ruzies, maar ik bleef emotioneel afhankelijk van hen.

Op mijn 29ste kreeg ik weer een vriend, maar ik was niet hevig verliefd en kon me ondanks het geruzie niet losmaken van mijn ouders. Dat leidde tot onenigheid met mijn vriend.

Ik ging werken in de thuiszorg en op mijn 31ste als vertrouwenspersoon in de psychiatrie. Mijn vader kreeg toen weer kanker. Ondanks zijn ziekte bleef mijn moeder verwachten dat hij zou helpen in het huishouden. Ik kon het niet langer aanzien en stopte op bezoek te gaan.

Ik concentreerde me op mijn baan maar het koste moeite om me in te werken. Ik had amper nog met mijn ouders. Een paar weken voor mijn vaders dood zocht ik weer contact en ik heb hem vaak bezocht in zijn laatste weken. Daarna heb ik het contact met mijn moeder voor een paar jaar verbroken. Ze gaf mij de schuld van mijn vaders dood.

Ik raakte opgebrand door de stress en meldde me ziek voor langere tijd. Ik kwam op mijn 34ste in de WAO en zit daar nu, tien jaar later, nog steeds in.

Na een paar jaar heb ik het contact met mijn moeder weer opgevat. Het gaat redelijk, maar het kost me nog steeds moeite met haar om te gaan.

De steun van mijn grootmoeder is erg belangrijk geweest in het plaatsen van de situatie tussen mij en moeder. Zij bevestigde het beeld dat ik van mijn moeder had.

Ik ben acht jaar geleden gaan samenwonen met mijn vriend, maar de depressie legt druk op onze relatie, vooral omdat ik geen seksuele gevoelens meer heb.

Ik doe weinig en heb me nooit kunnen herstellen van de geestelijke vermoeidheid waardoor ik arbeidsongeschikt werd. Ik voel me gedepersonaliseerd en wanhopig en heb nergens plezier in. Ik heb met het idee gespeeld om zelfmoord te plegen, maar het nooit actief overwogen.

Alleen als ik schilder voel ik me vitaal en zit ik even in een flow. Maar daarna voel ik me weer vervreemd. Ik kan alleen schilderen in afzondering. Ik heb weinig hoop op een beter leven, weinig concrete wensen en probeer me door de dagen heen te loodsen. Een hulpvraag formuleren vind ik daarom moeilijk. Met proberen kom ik tot de volgende vraag: kan ik in contact komen met mijn kracht/vitaliteit om een positiever gevoel te krijgen over mezelf, anderen en het leven?

Marianne’s stoornis

Marianne lijdt aan een depressieve stoornis met angstklachten. Dit is vastgesteld door een psychiater. Marianne heeft verschillende depressieve periodes doorgemaakt.

In het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders staan de internationaal afgesproken definities van psychiatrische stoornissen. Inmiddels wordt de vierde editie hiervan gehanteerd (DSM-IV R). Hierin staat de volgende definitie van een depressie.

Ten minste vijf van de volgende symptomen zijn binnen een periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren. Minstens één van deze symptomen is één van de eerste twee genoemde symptomen.

• Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna de elke dag, zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of waarneming van door anderen.

• Duidelijke vermindering van interesse in (bijna) alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of waarneming van door anderen).

• Duidelijke gewichtsafname zonder dat een dieet wordt gevolgd of gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan vijf procent van het lichaamsgewicht in een maand tijd), of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust.

• Moeite met in- of doorslapen, of overmatige slaperigheid, bijna elke dag.

• Psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen), bijna elke dag.

• Moeheid of verlies van energie, bijna elke dag.

• Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, bijna elke dag

• Afgenomen vermogen tot nadenken of concentratie, of besluiteloosheid

• Terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de angst om dood te gaan), terugkerende gedachten aan suïcide zonder dat er specifieke plannen zijn gemaakt, een suïcide-poging hebben gedaan of een specifiek plan hebben om suïcide te plegen.

Om van een depressie te spreken moet er sprake zijn van een duidelijk lijden of beperking in het dagelijks leven. Ook mogen de symptomen geen gevolg zijn van een lichamelijke ziekte, van het gebruik van drugs of medicijnen, of een rouwproces. Als iemand langer dan twee maanden last heeft van de symptomen kan bij een rouwproces pas over een depressie worden gepraat.

Het classificatiesysteem DSM-IV R definieert en differentieert stoornissen en geeft geen oorzaken of behandelmethodes.

Marianne heeft verschillende van de bovengenoemde symptomen. Ook voelt ze zich permanent angstig. Medicijnen (antidepressiva) hebben haar een aantal jaren geholpen, maar toen dat minder goed werkte is ze gestopt. Ze heeft verschillende soorten behandelingen gehad, met wisselend succes. Omdat de depressie steeds weer terug komt is er sprake van een chronisch verloop.

Wat houdt de psychodynamische benadering in? - Chapter 3

De psychodynamische benaderingen (PDB) zijn de oudste vormen van psychotherapie en stammen af van de theorie van Sigmund Freud (1856-1939). Met de term psychodynamisch worden alle verschillende opvattingen en vormen van psychoanalyse bedoeld. Het boek is een selectie van de belangrijkste uitgangspunten en visies. Hoewel er veel verschillende vormen zijn , gaat elke therapie ervan uit dat een patiënt bepaalde gevoelens heeft weggestopt, of er juist mee wordt overspoeld, dat onbewuste gevoelens een rol spelen en dat de patiënt zelf niet weet waarom hij iets doet. De PDB probeert de onbewuste gevoelens, wensen, motieven en gedachten bewust te maken en tracht de patiënt te leren ermee om te gaan. De PDB gaat ervan uit dat de problemen uit de kindertijd stammen, maar ook latere ervaringen kunnen een rol spelen. De problemen, zoals bijvoorbeeld eetproblemen of verlatingsangst, worden gezien als een stagnatie in de ontwikkeling en zouden terug te voeren op niet goed verwerkte gebeurtenissen uit het verleden. Psychodynamische therapieën leren patiënten de niet goed verwerkte gevoelens uit het verleden toe te laten en te herbeleven, zodat patiënten deze kunnen benoemen en alsnog kunnen verwerken.

Freud's theorie

Sigmund Freud behandelde mensen die door psychische oorzaken uitvalsverschijnselen hadden, zoals bijvoorbeeld blindheid (conversiestoornissen). Hij ontdekte dat de symptomen verdwenen door patiënten emotioneel geladen gebeurtenissen uit het verleden te laten herbeleven. Freud liet patiënten vrij associëren en probeerde zo onbewuste zaken naar boven te halen en een plaats te geven. Volgens zijn theorie stonden de symptomen van een stoornis ergens symbool voor. Freud ging op zoek naar de betekenis van elk gedrag, elke symptoom en elke opmerking. Volgens hem is er niets toevallig en wijst alles op onbewuste psychische processen. Veel van zijn patiënten waren vrouwen en hij ontdekte dat die vaak hun seksuele en agressieve driften onderdrukten. Hij was beïnvloed door de evolutietheorie van Darwin en zag mensen als dieren die voortgedreven werden door natuurkrachten en overleven als belangrijkste doel hadden. Binnen de psychoanalyse is in de loop der jaren veel veranderd. Onderzoeker De Wolf onderscheidt de volgende vier verschillende modellen:

• Het driftmodel, dat nauw aansluit bij de oorspronkelijke theorie van Freud en de nadruk legt op verdrongen ervaringen uit de kindertijd.

• Het objectrelatiemodel, dat de nadruk legt op de eerste relaties in de vroege kindertijd en de manier waarop deze onderdeel van onszelf zijn geworden.

• Het zelfpsychologisch model, dat tekorten uit de kindertijd (zoals bijvoorbeeld een tekort aan aandacht) ziet als verklaring voor een laag zelfbeeld.

• Het interactioneel model, dat problematische interacties tussen mensen verklaart aan de hand van een diepliggend interactieschema van een persoon, dat in de kindertijd is ontstaan.

De verschillende modellen worden hieronder uitgewerkt, met uitzondering van de laatste. Deze wordt in hoofdstuk 4 en 7 verder besproken.

Driftmodel

Volgens het driftmodel wordt de mens voortgedreven door seksuele en agressieve driften. Onder seksuele driften wordt verstaan alles wat gericht is op genieten en creatieve expressie. Dus bijvoorbeeld ook lekker eten en bezig zijn met sport. Wordt een mens in deze levensdrift onderdrukt voelt hij zich gespannen en depressief. Met agressieve driften worden bedoeld de destructieve driften die gericht zijn op de dood.

Freud heeft het over ‘es’, ‘ego’ en ‘superego’. Het es zijn onze aangeboren biologische behoeften. De kunst is om onze behoeftes te bevredigen zonder dat we daarmee onszelf en anderen in de problemen brengen. Dat kan door behoeftes tijdelijk uit te stellen.

Met ego bedoelt Freud het ‘ik’. Het ego staat in contact staat met de buitenwereld en controleert het innerlijk. Een goed functionerend mens kan zijn behoeftes uitstellen en rekening houden met de werkelijkheid en met anderen.

Het superego is ons geweten en bevat ideaalbeelden over onszelf. Het superego stuurt ons van binnenuit. Zo straft het ons bijvoorbeeld met schuldgevoel of depressies, als we onze driften onacceptabel hebben geuit.

Impulsen uit zowel het es als het superego oefenen druk uit op het ego. Bij het verdringen van deze impulsen blijven ze toch actief en tonen ze zich via bijvoorbeeld fobieën en depressies. Er is in onze persoonlijkheid dus een permanente dynamiek, vandaar de term psychodynamisch.

Ontwikkelingsfasen

De dynamiek ontwikkelt zich in de kindertijd in vijf fasen: de orale fase (babytijd), de anale fase (peutertijd), de fallische fase (kleutertijd), de latentiefase (schoolleeftijd) en de genitale fase (puberteit).

• In de orale fase vindt behoeftebevrediging plaats door het ontvangen via de mond.

• In de anale fase krijgt een kind een eigen wil. In deze koppigheidsfase moet een kind leren omgaan met zijn eigen wil en die van zijn omgeving. Het kind merkt dat zichzelf en anderen kan controleren en dat geeft een kick. Ouders moeten een kind leren controle uit te oefenen binnen bepaalde grenzen.

• In de fallische fase staan geslachtsverschillen centraal. Freud noemt het Oedipuscomplex, waarin kleuters jaloers zijn op de band tussen vader en moeder. Het jongetje ziet de vader als rivaal. Meisjes zijn volgens Freud jaloers op mannen en willen eigenlijk een penis (penisnijd). Veel van de ideeën van Freud over deze fase zijn inmiddels bijgesteld, zoals bijvoorbeeld die over penisnijd. Volgens een onderzoeker zouden mannen net zo goed jaloers zijn op het andere geslacht en ‘baarmoedernijd’ hebben. In de fallische fase richt een kind zich in ieder geval op volwassen rollen en imiteert hij volwassenen. Ook komen de fantasie en het superego tot ontwikkeling.

• De latentiefase is een vrij rustige fase. Het es, de ego en de superego zijn min of meer gevormd en het kind richt zich meer op de buitenwereld.

• In de genitale fase (pubertijd en adolescentie) kunnen oude conflicten weer een rol gaan spelen in bijvoorbeeld relaties en werk. Dit onder invloed van hormonen en culturele verwachtingen. In deze fase groeit iemand uit tot een volwassen persoon.

Conflicten uit verschillende fasen die niet goed zijn opgelost kunnen op latere leeftijd voor hinder blijven zorgen. Soms kan een terugval zorgen dat onvervulde behoeftes uit het verleden alsnog worden vervult en iemand daarna weer op hoger plan verder kan.

Angst onder oppervlakte houden

Als het misgaat in de kindertijd gaat het op later leeftijd ook vaak fout. Het onderliggende probleem voor minder goed ontwikkelde aanpassingsstrategieën is vaak onbewust. Afweermechanismen houden het probleem onder de oppervlakte, omdat het bewust ervaren ervan veel angst oproept. Hieronder volgt een beschrijving van de belangrijkste afweermechanismen.

• Bij verdringing worden angstwekkende gedachtes, wensen en impulsen weggestopt. Die blijven echter wel actief en oefenen invloed uit via bijvoorbeeld dromen of psychische of lichamelijke klachten.

• Bij reactieformatie wordt een angstwekkende impuls omgedraaid. Als je bijvoorbeeld boze gevoelens hebt voor iemand, doe je misschien extra aardig tegen deze persoon.

• Bij isolering splitst iemand angstige gevoelens van zijn eigen persoon af. Hij koppelt zijn gevoel als het ware los van een gebeurtenis. Dit mechanisme wordt vaak gebruikt om traumatische ervaringen te verwerken en is een beschermingsmechanisme voor bijvoorbeeld agenten en soldaten.

• Bij intellectualisering neemt iemand afstand van zijn problematische gevoelens en praat hij er genuanceerd en uitgebreid over. Het praten erover houdt de werkelijkheid en het echte gevoel op afstand.

• Bij projectie zie je bij anderen zaken waar je zelf bang voor is. Onacceptabele impulsen bij jezelf worden geprojecteerd op anderen.

• Bij splitsing ziet iemand een ander als of helemaal goed of helemaal slecht. Dit kan voorkomen als iemand de slechte kanten van een ander niet kan verenigen met het eigen superego.

• Bij rationalisatie wordt een impuls die afgekeurd wordt door het superego toch uitgevoerd en achteraf goedgepraat.

• Bij verplaatsing wordt een impuls die gericht is op een bepaalde persoon geuit bij een ander. Woede op een collega wordt bijvoorbeeld geuit op de partner.

• Bij sublimatie worden behoeftes omgezet in maatschappelijk gewaardeerd gedrag. Iemand die agressief is gaat bijvoorbeeld op een vechtsport.

• Bij afweer wordt een innerlijk conflict weggehouden.

• Bij weerstand verzet een patiënt zich therapie of een gesprek over het eigen gedrag.

Therapieën

De therapie in de klassieke psychoanalyse is gebaseerd op het driftmodel en de es-ego-superego-structuur en bestaat uit sessies van zo’n drie kwartier, vier à vijf keer per week, jarenlang. De patiënt ligt op een bank en vertelt alles wat in hem opkomt (vrij associëren). De psychoanalyticus probeert dit te duiden. Zo moet het onbewuste conflict langzaam worden opengelegd. Door het inzicht in zijn problemen en het opnieuw ervaren ervan moeten de symptomen bij een patiënt afnemen. De psychoanalyticus stelt zich neutraal op. Hij oordeelt niet en vormt een projectiescherm voor de patiënt. Hij mag het vrije associëren van de patiënt niet verstoren (abstinentieregel).

Het naar boven halen en integreren van oude conflicten is een langdurige zaak. De afweermechanismen van de patiënt moeten verminderd worden. Door de neutrale houding van de therapeut en het stimuleren van vrije associatie kunnen zaken waar de patiënt het eigenlijk niet over wil hebben langzaam bespreekbaar worden. Zo kan de patiënt deze alsnog verwerken. Dit proces kan jaren duren.

De klassieke psychoanalyse komt steeds minder voor, omdat men het te lang vindt duren en het veel geld kost. Binnen de psychoanalyse zijn er ook kortere trajecten. De patiënt ligt hierbij niet meer op een bank, maar zit tegenover de therapeut. Kortdurende psychodynamische therapieën worden steeds populairder. Hierbij kiest de therapeut een centraal thema waaraan gewerkt gaat worden. Hij is actiever, benoemt zaken sneller en er is meer aandacht voor de manier waarop het verleden nu nog doorwerkt.

Gevoelens overdragen

Bij overdracht beleeft iemand gevoelens bij een persoon, die horen bij een ander persoon, meestal iemand uit het verleden. Als een student bijvoorbeeld kwaad wordt op de docent als die hem wijst op een foutje in een toets, kan de situatie hem onbewust doen denken aan iets van vroeger (een afwijzing door vader of moeder). Overdracht komt veel voor, niet alleen in therapiesessies, maar ook in het dagelijks leven. In psychoanalytische en psychodynamische therapieën is overdracht functioneel, omdat hierdoor gevoelens naar buiten. In de therapie kan tegenoverdracht plaatsvinden. Dat is als de therapeut ook met overdrachtsgevoelens te maken krijgt. Als de therapeut zich realiseert wat de patiënt bij hem oproept hoeft tegenoverdracht niet onwenselijk te zijn.

Technieken en houding bij driftmodel

De therapeut stelt zich neutraal op tijdens de therapiesessies. Hierbij zijn de volgende technieken en houdingsaspecten van belang:

• Met ‘vrij zwevende aandacht’ het verhaal van de patiënt volgen en alles wat hij vertelt zoveel mogelijk opmerken.

• De patiënt stimuleren om vrij te associëren, alles mag besproken worden.

• Open staan voor de eigen gevoelens en reacties, zodat tegenoverdracht duidelijk wordt en de beleving van de patiënt helder.

• De beleving van de patiënt exploreren.

• Verbanden leggen tussen belevenissen, gebeurtenissen en gedrag.

• Herhalingspatronen zien en duiden, het verband tussen vroeger en nu verduidelijken.

• Duiden en interpreteren, het verklaren van gevoelens en gedachten van een patiënt.

• Open staan voor verschillende verklaringen, hypothetisch werken.

• Symbolische betekenis van gedrag, dromen, gevoelens en gedachtes verkennen.

• Respectvol omgaan met de weerstanden van de patiënt.

• Het doorwerken van afweermechanismen en betekenislagen in de patiënt.

De therapeut laat zich niet persoonlijk zien en spreekt de patiënt met u aan. Hiermee wordt getoond dat het in de therapie om de patiënt gaat. De therapeut zal nooit zijn verveling of irritatie tonen. De therapeut legt de patiënt op hypothetische wijze mogelijke gezichtspunten voor (zou het kunnen dat…?).

Uitgangspunten van driftmodel

• Ons gedrag wordt bepaald door onbewuste processen, vooral door seksuele en agressieve driften

• De processen zijn onbewust omdat ze te bedreigend zijn in bewuste vorm

• De persoonlijkheid van een persoon bestaat uit het es, het ego en het superego.

• Es, superego en buitenwereld staan op gespannen voet met elkaar en dit is nooit helemaal op te lossen.

• Het es en superego zijn gedeeltelijk onbewust, we weten vaak zelf niet wat we bij onszelf afkeuren en waarom we iets doen.

• Het ego bemiddelt tussen de dynamiek van es, superego en buitenwereld.

• Om angsten die de onbewuste dynamiek met zich mee brengt onder controle te houden heeft het ego afweermechanismen ontwikkeld.

• Afweermechanismen kunnen de persoonlijke ontwikkeling bevorderen of blokkeren

• Elk gedrag heeft betekenis en is gebaseerd op het onbewuste, niets is toevallig.

• Problemen worden minder erg als er sprake is van inzicht in, begrip voor en integratie van is de onbewuste conflicten.

• De onbewuste conflicten hebben een ver verleden en stammen meestal uit de kindertijd.

• De onbewuste conflicten hebben de neiging om zich te herhalen, ze worden overgedragen op andere persoenen en situaties.

• In psychoanalytische therapie kunnen onbewuste conflicten naar boven gehaald worden door overdracht op een neutrale therapeut of door ze te benoemen.

• De problemen worden minder doordat een therapeut datgene wat de patiënt zegt van betekenis voorziet en de patiënt zijn angstwekkende en onbewuste gevoelens toelaat, doorleeft en leert kennen.

Objectrelatiemodel

Het objectrelatiemodel legt de nadruk op de eerste relaties uit ons leven. Met objectrelatie wordt het innerlijke beeld van een relatie met een belangrijk persoon bedoeld. Object is een persoon. Bij een baby zijn binnen- en buitenwereld (eigen identiteit en objecten) nog niet gescheiden. Dit komt in de loop van de kindertijd en wordt het proces van separatie-individuatie genoemd. Het objectrelatiemodel beschrijft dit proces en de problemen die het kan opleveren.

De eerste relaties zijn meestal met de ouders en zijn onderdeel van onszelf geworden en hebben veel invloed op hoe we later in het leven staan. Ouders spelen een belangrijke rol in het proces van losmaking. Het kind moet zich veilig hebben gevoeld (door fysiek vasthouden en emotionele steun), maar ook grenzen hebben gekregen zonder dat het verlatingsangst heeft ervaren. Bij het zelfstandig worden kunnen transitional objects (overgangsobjecten) behulpzaam zijn. Dit zijn voorwerpen die frustraties en angsten indammen, zoals bijvoorbeeld een knuffel.

Het kind moet een emotionele objectconstantie bereiken. Het moet leren begrijpen dat gedrag ten opzichte van hem kan wisselen. Als het goed gaat kan een kind als het vier jaar is omgaan met ambivalenties, tegenstrijdige gevoelens. Als het niet goed gaat krijgt een kind problemen met de ontwikkeling van een identiteit en met zelfstandigheid. Inmiddels is duidelijk dat veilige en onveilige hechtingsvormen bij baby’s kunnen doorwerken tot in de volwassenheid en vaak worden overgedragen op volgende generaties. Hieronder een beschrijving van de theoretici Mahler, Klein en Winnicott, die zich bezighouden met het separatie-individuatieproces bij baby’s.

• Mahler zegt dat een kind na 36 maanden een eigen ‘ik’ ontwikkeld. Hij ervaart zich dan als een apart persoon en beseft dat hij los staat van andere personen. Als alles goed gaat ontstaat en emotionele objectconstantie en kan het omgaan met de verschillende kanten van één persoon. Als niet alles goed gaat is er sprake van een afgesleten ‘ik’, die zich niet goed kan afscheiden van zijn omgeving.

• Ook Klein heeft het over problemen met de ontwikkeling van het eigen ‘ik’. Het jonge kind ziet zichzelf nog niet als zelfstandig persoon en door verwaarlozing ontstaat bij het kind de angst dat het verdwijnt. Pas op latere leeftijd kunnen deze gevoelens gerelativeerd worden. Lukt dit niet dan ontstaat een versplinterd ‘ik’.

• Volgens Winnicott bestaat de perfecte moeder niet, maar moet zij goed genoeg zijn (good enough mother). Zij moet een kind leren omgaan met frustraties door het te helpen zijn gevoelens op te vangen (holding environment)..

Als de separatie-individuatie slecht is verlopen is het ego niet goed ontwikkeld en is de klassieke psychoanalysetherapie niet geschikt. Het krijgen van inzicht in de eigen problemen kan pas als er enig basisvertrouwen is gegroeid. Dat moet de therapeut laten groeien door een ‘good enough mother’ te zijn en ‘holding’ te geven. Hierdoor bouwt de patiënt een ‘ik’ op. Patiënten met een vroege hechtingsstoornis zijn bang voor het alleen zijn, voor verlating en bang om vernietigd te worden door een ander.

Zelfpsychologie

Theoretici Kohut en Stern hebben de zelfpsychologie uitgewerkt. Zij houden zich bezig met narcistische problematiek bij patiënten. Het gaat dan om patiënten die veel waardering nodig hebben om zich niet waardeloos te voelen, die een zwak ‘ik’ hebben en slecht tegen afwijzing kunnen. Deze patiënten hebben volgens Kohut en Stern te weinig waardering gehad als kind. Ze zijn niet voldoende bevestigend gespiegeld door de primaire hechtingsfiguur (meestal de moeder). Door reacties van een kind te spiegelen leert de moeder het kind zichzelf te ervaren. Het kind moet voldoende bevestigd worden, evenals gecorrigeerd in almachtgevoelens. Als de behoefte aan almacht teveel is gestimuleerd blijft een kind steken in een ‘grandioos zelf’. Is het te weinig gebeurd stelt een kind weinig idealen en heeft het weinig zelfvertrouwen. In therapie wordt het ‘zelf’ gerestaureerd, doordat de therapeut de patiënt op een juiste manier spiegelt. De patiënt moet leren zijn eigen ervaringen te verwoorden. Een gezonde, spiegelende relatie met de primaire verzorger is nodig om jezelf te leren uitdrukken. Bij een zwak ‘zelf’ is het moeilijk om je gevoelens onder woorden te brengen en richting aan je leven te geven, omdat je niet goed eigen keuzes kunt maken. Het is belangrijk dat ouders een kind leren hoe het zich voelt, hem spiegelen en er woorden aan geven.

Psychodynamische stroming

De psychodynamische therapieën verschillen van de psychoanalytische therapieën. Psychodynamische therapieën gaan uit van een verstoorde ik-opbouw, terwijl Freuds patiënten vooral neurotisch waren. Zijn klassieke therapie wordt niet geschikt geacht voor mensen met een zwak ego, omdat deze niet in staat zijn om naar zichzelf te kijken en innerlijke beleving en werkelijkheid bij hen door elkaar lopen. De therapeut stelt zich bij patiënten met een verstoorde ik-opbouw minder afstandelijk en meer steunend op, omdat anders separatie-angsten kunnen ontstaan die de therapie zouden blokkeren. Om te bepalen of een patiënt een steunende of een meer openleggende therapie nodigt heeft, gebruikt De Wolf het volgende schema.

Patiëntkenmerken openliggende theorie:

• Sterke motivatie

• Lijden

• Kunnen hanteren van angst

• Goede frustratietolerantie

• Inzicht

• Goede realiteitstoetsing

• Betekenisvolle relaties met anderen

• Goede impulscontrole

• Vermogen tot abstract en symbolisch denken

• Afstand kunnen nemen van zichzelf, in staat zijn tot zelfreflectie

Patiëntkenmerken steunende therapie:

• Egodefecten

• Ernstige levenscrisis

• Lage angsttolerantie

• Lage frustratietolerantie

• Gebrek aan inzicht

• Zwakke realiteitstoetsing

• Zwakke relaties met anderen

• Zwakke impulscontrole

• Concreet magisch denken

• Gebrek aan afstand, gebrekkig zelfreflectie

Therapie

De therapeut is bij de steunende therapie actiever, minder neutraal en meer verzorgend. Hij vult de tekortkomingen van de patiënt aan. Belangrijke houdingsaspecten en interventies zijn:

• Steunen

• Structureren

• Benoemen

• Overgangsobject zijn, een steunfiguur voor de patiënt

• Zorgen voor een holding environment, waarin de angsten van patiënten rustig worden opgevangen

• Veilige omgeving bieden, waarin de patiënt zichzelf leert kennen

• Het bevestigend spiegelen van het innerlijk van de patiënt

• Gevoelens verhelderen

• Gevoelens in verband brengen met levensverhaal (interpreteren)

• Correctief emotionele ervaringen aanbieden, waardoor de patiënt het gevoel krijgt dat er goed wordt gereageerd op zijn gevoelens

Het verschil tussen steunende en openliggende therapieën wordt steeds kleiner. Ook objectrelatietherapieën kunnen ontdekkend zijn.

Geïnspireerd door Freud

Er zijn veel therapieën en theorieën die afgeleid zijn van de psychoanalyse, zoals die van Erik Erikson, Gustav Jung en Eric Berne. Hun theorie ligt dicht tegen die van Freud aan, maar hebben elk hun eigen accenten. Hieronder volgt een bespreking van de benaderingen van de drie bovengenoemden.

Gustav Jung

Gustav Jung (1875-1962) was een Zwitserse psychiater en leerling van Freud. Hij ging ervan uit dat er een gemeenschappelijk onbewuste basis in onze geest is, het ‘collectief onbewuste’. Dit is volgens hem in de evolutie ontstaan en bevat symbolen en beelden die algemeen menselijk zijn (archetypes). Het collectief onbewuste uit zich met zijn archetypes in bijvoorbeeld religies, sprookjes, verhalen en kunst. Onze Persona is de manier waarop wij ons naar buiten toe presenteren. Verder stelt Jung dat mensen bepaalde aspecten van zichzelf marginaliseren, omdat we rollen leren spelen in het sociale leven. Deze vormen onze schaduwpersoonlijkheid. Bij mannen zijn dat vaak de vrouwelijke eigenschappen (anima) en bij vrouwen de mannelijke (animus). Een mens bestaat volgens Jung uit veel verschillende, vaak tegengestelde kanten. Een gezond mens heeft hier in evenwicht tussen gevonden. Hoe ouder we worden hoe meer eigenschappen uit de schaduwpersoonlijkheid opgenomen dienen te worden. In het midden van ons leven kan er een midlifecrisis ontstaan als we geconfronteerd worden met onbekende, verdrongen kanten van onszelf. Jungeaanse therapeuten gebruiken in therapieën vaak creatieve middelen. Deze spreken veel mensen aan, maar de achterliggende gedachte heeft veel kritiek gekregen. Het is volgens sommigen te vaag en lijkt eerder op een religie dan op een degelijk onderbouwde vorm van psychotherapie.

Eric Berne

De Canadese psychiater Eric Berne (1910-1970) bedacht de Transactionele Analyse, die doet denken aan de es-ego-superego-structuur. Hij onderscheidt drie ego-posities: het kind, de ouder en de volwassene. We reageren altijd vanuit een bepaalde ego-positie. Een gezond mens is in staat om deze posities afwisselend in te nemen. Soms barsten we in huilen uit als een kind, soms is dat niet gepast en gedragen we ons volwassen. Bij problemen of stoornissen kan iemand niet flexibel omgaan met de drie verschillende posities. Berne zoekt de verklaring hiervoor in de kindertijd. We hebben in de kinderjaren een rol leren spelen in een levensscript. Je gedraagt je volgens dit script, ook al is het niet meer functioneel. De therapie is gericht op het bewerken van het script en iemand flexibeler leren omgaan met het innemen van posities.

Erik Erikson

De Duitse psycholoog Erik Erikson (1902-1994) sloot zich aan bij de vijf ontwikkelingsfasen van Freud, maar had meer aandacht voor de sociale omgeving van een persoon en voegde nog drie ontwikkelingsfasen toe. Erikson was zijn tijd vooruit omdat hij zich ook richtte op de ontwikkeling na de adolescentie, iets wat toen nog niet gedaan werd. Erikson ging ervan uit dat een mens acht fasen doorloopt. Hij stelt dat in elke fase een crisis ontstaat waarbij een persoon evenwicht moet vinden tussen twee uitersten. De eerste vijf fasen zijn hetzelfde als die van Freud. Ontstaat er scheefgroei in een fase kan dat ook scheefgroei in een andere fase veroorzaken. Hoe eerder en heviger de scheefgroei, hoe moeilijker te herstellen. Elke crisis heeft een bepaalde gunstige uitkomst, zie schema.

De ontwikkelingsstadia van Erikson

Recente ontwikkelingen

Recente ontwikkelingen op psychodynamisch gebied zijn dat therapieën korter en confronterender zijn geworden. Een patiënt wordt bijvoorbeeld geforceerd om afweermechanismen te doorbreken, waardoor conflicten sneller boven water komen. Deze vorm is niet geschikt voor patiënten met een zwak ego.

Sommige psychodynamische therapieën beginnen steeds meer te lijken op cliëntgerichte therapieën (hoofdstuk vijf), waarbij de nadruk ligt op respectvolle holding door de therapeut.

Het onderscheid tussen steunende en ontdekkende therapieën wordt steeds kleiner. Er bestaan ook kortdurende steunend-ontdekkende therapieën. Patiënten die hieraan willen deelnemen moeten enige controle over hun impulsen hebben, negatieve gevoelens kunnen verdragen, in staat zijn een relatie aan te gaan, naar zichzelf kunnen kijken, niet psychotisch of suïcidaal zijn en geen ernstige persoonlijkheidsstoornis hebben of verslaving.

Bij kortdurende psychodynamische therapieën wordt een centraal thema gekozen, een kernconflict. De therapie is doelgericht.

Nog een andere benadering is de hermeneutisch georiënteerde psychoanalyse, die ervan uit gaat dat iemand het nodig heeft om een goed en begrijpelijk levensverhaal te maken. Het gaat er in deze therapie niet om dat de patiënt de waarheid over iets ontdekt of de realiteit beter leert zien, maar dat hij een acceptabel verhaal over zichzelf heeft, dat zin en betekenis heeft. Deze vormen van therapie liggen dicht tegen de oplossingsgerichte therapieën aan (hoofdstuk acht).

Visies op depressie

Er zijn verschillende psychodynamische verklaringen voor een depressie.

Een belangrijke verklaring is dat het ‘zelf’ is aangetast door een verlies. Dit kan een symbolisch of echt verlies of het moeten opgeven van te hoge idealen of het niet kunnen voldoen aan verwachtingen van de omgeving of vanuit het superego. Een andere verklaring is een verstoorde separatie-individuatie. Het is de fase waarin een persoon de wereld verkent, maar nog wel moet kunnen terugvallen op een bevestigende moeder. Een depressie kan ook te maken hebben met angst voor de eigen destructiviteit en primitieve agressie. Negatieve gevoelens zijn vroeger niet goed genoeg opgevangen en verinnerlijkt. Een patiënt kan de eigen destructiviteit niet onder ogen zien en ervaart de wereld om zich heen daardoor als overdreven negatief en afwijzend. Bij een depressie kan het ‘zelf’ worden ervaren als slecht. Dit komt door een sadistisch en streng superego. Schuldgevoelens kunnen ook een verklaring zijn voor depressies. Mensen met een depressieve kunnen voor hun gevoel niet voldoen aan de verwachtingen van anderen.

Marianne in therapie

De psychodynamische therapie wordt verzorgd door psychoanalyticus Mees Anbeek. Hij en Marianne zitten schuin tegenover elkaar. Anbeek is de enige therapeut op de dvd die Marianne met ‘u’ aanspreekt. Hij schept daardoor een bepaalde afstand. Hij probeert samen met Marianne te bekijken wat ‘overstuur zijn’ inhoudt. Hij legt een verband tussen de problemen van Marianne en haar kindertijd en kijkt hoe het probleem zich in haar leven herhaalt. Hij bemoedigt haar ook en ziet mogelijkheden voor Marianne om haar gevoelens er meer bij te laten horen, waardoor ze zich vitaler zal gaan voelen.

Marianne blikt terug

Hoewel Anbeek op afstand bleef was de zitting toch minder afstandelijk dan ik had verwacht. Deze zitting was voor mij het meest verrassend omdat Anbeek, in tegenstelling tot de andere therapeuten, vrij formeel bleef. Het heeft me wel geraakt. Anbeek legde de vinger al snel op de kern van mijn probleem. Hij vond dat ik overstuur was en ik realiseerde me dat ik eigenlijk chronisch overstuur ben. Ik heb in één zitting veel inzicht in mezelf gekregen. Ik had moeite mijn zelfbeheersing te bewaren, maar ik kon een uitbarsting van verdriet nog net onderdrukken. Ik vertrouwde Anbeek wel, maar wilde me niet laten gaan.

De manier van werken was goed. We kwamen vrij snel tot een kern en gingen daarmee verder. Hij koppelde mijn actuele problemen aan ervaringen van vroeger. Ook zei hij dat het normaal is dat ik overstuur ben omdat ik daar nooit mee heb leren omgaan.

Volgens Anbeek kan ik minder overstuur worden door vaker over mijn gevoelens te praten en ze minder weg te stoppen. Maar ik heb geen vertrouwen in praattherapie. Ook niet in de medemens.Het verkennen en benoemen van mijn gevoel kan heel efficiënt zijn, maar is ook risicovol. Ik had er volslagen door in paniek kunnen raken. Ik denk dat sommige patiënten angstig kunnen worden als ze voor een bepaald gevoel gezet worden en daardoor juist verder van dat gevoel verwijderd raken. Ik kon mezelf maar ternauwernood staande houden tijdens de zitting. Het inzicht dat ik heb gekregen heeft weinig opgeleverd. Nu ik duidelijker besef dat ik overstuur ben, vind ik het juist nog frustrerender dat ik er niets mee kan. Anbeek kwam vertrouwenwekkend en empathisch over, maar ik voel me nu nog sterker een machteloos klein kind en geloof nog steeds niet dat deze therapie voor mij is weggelegd.

De therapeut blikt terug

Ik ben niet gericht op het veranderen van Marianne, ik wil alleen samen met haar zoeken naar wat er is. Haar ondersteunen bij het leren kennen en toelaten van haar onbewuste gevoelens en betekenis geven aan dat wat er in haar leeft. Mijn therapie is geschikt voor mensen bij wie korte, op verandering gerichte therapie niet werkt. Ik probeer dingen een plekje te geven door erover te praten. Bij mijn hulpvragers is de ontwikkeling gestagneerd en door dingen die ze hebben meegemaakt zijn ze overstuur geraakt. Bij Marianne is veel gebeurd waardoor ze overstuur is geraakt. Mensen kunnen overweldigende ervaringen opdelen in stukjes, maar als ze opnieuw worden geactiveerd kan het overweldigende gevoel terugkeren en op den duur weet iemand niet meer waardoor hij overstuur raakt. Marianne probeert de hele dag niets te voelen, om maar niet overstuur te raken. Dit is slecht want hier komt verwarring en onbegrip voor in de plaats. Marianne durft niet goed haar gevoelens te tonen, ook vanwege slechte ervaringen met andere therapeuten. Het belangrijkste wat als therapeut moet leren is om niet te oordelen en je hebt een fijnmazig repertoire aan woorden nodig om het gevoel van patiënten onder woorden te brengen. Als het goed is raak je in elk gesprek tot een kern van wat ons beweegt. Hierdoor krijg je inzicht en is ontwikkeling mogelijk. Dit leidt niet tot verandering. Door steeds te praten over ons gevoel leren we niet-gekende stukjes in onze ervaringen kennen. In therapie krijgt iemands gevoelsleven optimaal de ruimte en wordt het met respect bejegend. Marianne heeft veel gevoel en heeft mogelijkheden om meer vertrouwd met zichzelf te raken en vitaler te worden. Ze moet vaker over zichzelf gaan praten.

Toepassingen door social workers

Ook social workers hebben te maken met afweermechanismen, overdracht en tegenoverdracht. Ze moeten deze kennen en ermee kunnen omgaan.

Bij sommige instellingen krijgen cliënten in het begin van een behandeling de gelegenheid alles eruit te gooien. De social workers moeten dan zorgen voor een social environment. Vooral bij kinderen, maar ook bij cliënten met een zwak ego en sterke driften wordt deze holding gebruikt.

Bij een centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie in Smilde moeten groepsleiders leren omgaan met overdracht en tegenoverdracht. Bij moeilijkheden met kinderen moeten ze kunnen koppelen naar hun eigen interne ouderrepresentatie. Het centrum vindt tegenoverdracht nuttig omdat het verhelderend werkt en helpt om ingewikkelde kinderen beter te begrijpen.

In de kinder- en jeugdpsychiatrie zijn kinderen vaak onveilig gehecht en kunnen ze niet goed omgaan met tegenstrijdige gevoelens. De kinderen splitsen de begeleiders in goed en kwaad.

Verhaal uit de praktijk

Verhaal uit de praktijk van Trienke Kootstra. Ze studeerde SPH en daarna pedagogiek en is gedragswetenschapper op een justitiële jeugdhulpinrichting. Hier worden jongeren met een PIJ-maatregel of een OTS met gesloten machtiging behandeld.

Wij hebben hier jongeren van 12 tot 24 jaar. Ik werk vooral met meisjes met een borderline persoonlijkheidsstoornis in ontwikkeling. De psychodynamische methodiek gebruiken we vooral bij jongeren met een hechtingsstoornis en sommige aspecten bij behandeling van borderline. We geven groepsleiders uitleg over het psychodynamische model en gebruiken daarbij de begrippen es, ego en superego van Freud. Een groepsleider moet zorgzaam, zakelijk, creatief en nuchter zijn. Hij moet zowel zorgen als afstand houden en niks terug verwachten.

De eerste fase van de behandeling is gericht op behoeftebevrediging, om rust en vertrouwen te creëren. We spreken de, vaak als baby verwaarloosde, jongeren aan op hun overlevingsdrang. Ze zijn er diep van binnen van overtuigd dat niemand voor ze wil zorgen en dat niemand te vertrouwen is. Ze leven vanuit hun es en hun ego’s zijn niet goed opgebouwd. Ze hebben weinig besef van de realiteit om hen heen en vertekenen deze (projectie). We moeten de complete ik-opbouw doen, wat veel tijd en energie kost, en proberen de meisjes te leren grip op hun problemen te krijgen. Er zijn weinig regels en veel zorg. We besteden veel aandacht aan de verwaarloosde es, reageren respectvol op probleemgedrag en verzorgen ze alsof ze baby’s zijn. Hierdoor proberen we voor basisveiligheid te zorgen. Deze is niet volledig terug te winnen omdat de kinderen voor het leven beschadigd zijn. Bij jongeren met borderline is er sprake van ambivalente hechting. Iemand is soms helemaal goed of soms helemaal slecht. Door het dagritme en de ruimte daarbinnen ontstaat rust. Onze manier van werken is uitzonderlijk. We straffen niet en worden niet boos in de eerste fase. Dit doet ze emotioneel niets omdat ze niet gehecht zijn. Belonen doet ze ook weinig. Gedragstherapeutische technieken werken pas in een later fase. Eerst moet er vertrouwen zijn.

In de tweede fase besteden we aandacht aan het ego. We leren de meiden hun primaire behoeftes uit te stellen, over hun gevoelens te praten, afspraken na te komen en te praten over hun gevoelens. Het ontwikkelen van een superego is meestal niet meer mogelijk. Ze hebben een gebrekkige gewetensontwikkeling, maar zijn niet geheel gewetenloos. We leren ze dat ze kunnen kiezen tussen goed of slecht. In deze fase gebruiken we technieken uit de cognitieve gedragstherapie. We werken met het G-schema: geschiedenis – gebeurtenis – gedachten – gevoelens – gedrag – gevolg (hoofdstuk vier). We leren ze bewust te worden van hun eigen gedrag en dat te plaatsen in hun geschiedenis van verwaarlozing. Groepsleiders maken bewuster contact met de meiden. We onderscheiden drie hechtingsstoornissen. Bij privation is er geen enkele vorm van hechting en is iemand alleen gericht op zijn basisbehoeften. Bij deprivation zijn jongeren ooit wel gehecht, maar zijn ze dat vroegtijdig weer kwijtgeraakt. Zij hebben bindingsangst. Groepsleiders proberen een exclusieve band met zo’n meisje op te bouwen. Bij rejection gaat het om jongeren met een onveilige, grillige hechting. Deze krijgen twee groepsleiders voor het reguleren van goed en slecht. Wij werken altijd met de meiden individueel, zodat er geen geweld en groepsverhitting kan ontstaan.

In de laatste fase richten we ons op de buitenwereld en wordt er meer geoefend met zelfcontrole en het dragen van verantwoordelijkheden. Als het afscheid nadert is er vaak spraken van een terugval. We leren de meiden dan hun gevoelens te benoemen en te bespreken.

Terug in de samenleving moeten ze er aan wennen dat er geen speciale rekening met hun hechtingsstoornis wordt gehouden. De grote wens van de meeste meisjes is om zelf kinderen te krijgen en het dan beter te doen. Soms vragen ze dan om hulp en daar zijn we blij mee.

Onze behandeling heeft ook aandacht voor de ouders van de meisjes. Zij moeten begrijpen dat hun dochter een handicap heeft en dat ze er nooit een emotionele band mee zullen krijgen. Voor de meiden is dit vaak een opluchting.

Kritiek op de psychodynamische benadering

Een lastig punt bij de kritiek op de psychodynamische benadering is dat het niet één geheel is. Er zijn in de loop van de tijd aanvullingen en correcties geweest op de theorie van Freud. De benadering is een soort doorlopend gesprek. De volgende punten van kritiek zijn daarbij gespreksonderwerp:

• De begrippen zijn vaag en daardoor zijn theorieën moeilijke te toetsen en te onderzoeken. Er wordt veel toegeschreven aan het onbewuste, maar die processen zijn moeilijk meetbaar.

• Het lijkt niet altijd nodig om naar de oorsprong van een probleem te gaan om het te kunnen oplossen of aan te pakken.

• Het effect is moeilijk te onderzoeken omdat de doelstelling niet concreet is. Ook duren de therapieën vaak lang, waardoor niet zeker is welk effect aan de therapie kan worden toegeschreven.

• Het idee dat emoties als woede en verdriet eruit moeten is omstreden. Volgens sommigen worden deze juist versterkt door ze te uiten.

• Psychodynamische theorieën leggen de nadruk sterk op conflicten en besteden minder aandacht aan wat wel goed gaat.

• Er wordt vooral gekeken naar innerlijke processen en weinig naar externe omgevingsfactoren.

• Men gaat ervan uit dat gevoelens gedachten veroorzaken, maar cognitieve therapeuten stellen juist dat gedachten gevoelens veroorzaken.

• Men houdt er weinig rekening mee dat problemen bestaan omdat iemand gedragsmatig te weinig heeft geleerd.

• Sommigen vinden dat de afstandelijke houding niet goed is en dat er meer nadruk op de persoonlijke band gelegd moet worden.

• Sommigen beweren dat er teveel de nadruk wordt gelegd op de rol van opvoeders en te weinig op genetische factoren. Problemen zouden ook biologisch verklaard kunnen worden. Moeders kregen vroeger bijvoorbeeld de schuld van een autistisch kind, terwijl het later een hersenstoornis bleek te zijn.

Wat houdt de cognitief-gedragstherapeutische benadering in? - Chapter 4

De cognitief-gedragstherapeutische benadering (CoGB) ziet stoornissen als een denk- en gedragsprobleem. De therapie richt zich op het veranderen van denken en het aanleren van nieuw gedrag. De theorie vindt zijn oorsprong in het behaviorisme en de cognitieve psychologie. Het behaviorisme vormt het theoretisch kader van de gedragstherapie. De cognitieve psychologie ziet de mens als een soort computer die zich gedraagt naar zijn eigen interpretaties, die gevormd worden door onze software.

Attributie is het verklaren van een bepaalde gebeurtenis. In het attributieproces van depressies wordt onderscheid gemaakt tussen drie dimensies:

• Stabiel versus instabiel: je buurman groet je niet en je denkt dat hij slecht geslapen heeft (instabiele/ tijdelijke oorzaak).Of je denkt: wat een ongelikte beer (stabiele/permanente oorzaak).

• Intern versus extern: je buurman groet je niet en je denkt dat hij je niet aardig vindt (intern). Of je denkt dat hij met zijn hoofd ergens anders zit (extern).

• Globaal versus specifiek: je buurman groet je denkt en je denkt dat niemand je aardig vindt (globaal). Of je denkt: ik met toch eens wat vriendelijker kijken naar m’n buurman (specifiek).

Er zijn verschillende combinaties van attribueren mogelijk. Ieder mens heeft een voor hem kenmerkende manier van attribueren. Mensen die depressief zijn attribueren op een interne, stabiele en globale manier.

De manier waarop je attribueert heeft te maken met je ‘locus of control’. Bij een interne locus of control denk je dat je invloed hebt op de dingen die je meemaakt. Bij een externe locus of control denk je dat je niks kunt doen aan de dingen die je overkomen. Bij externe locus of control kun je terecht komen in een toestand van geleerde hulpeloosheid. Door dingen uit het verleden heb je geleerd dat je hulpeloos bent en hier gedraag je je naar.

We geven vaak automatisch verklaringen voor onze gebeurtenissen. Dit heeft te maken met de manier waarop we over dingen denken. Door iemand te herprogrammeren en nieuw gedrag aan te leren kan dit veranderd worden, stelt de cognitieve psychologie.

Gedrag

De gedragstherapie ziet emotionele problemen als verkeerd aangeleerd gedrag. Iemand moet iets afleren of aanleren. Door veel te praten over problemen worden deze juist in stand gehouden. Gedragstherapeuten laten cliënten allerlei denk- en doe-opdrachten doen en leren ze nieuwe vaardigheden. Ze stellen cliënten bloot aan de dingen waar ze bang voor zijn (exposure) en helpen cliënten hiermee om te gaan. Bij exposure in vivo worden cliënten in het echte leven geconfronteerd met hun angsten. Bij exposure in vitro gebeurt dat in een kunstmatige situatie.

Gedragstherapeuten onderscheiden drie verschillende vormen van leren: klassieke conditionering, operante conditionering en model-leren.

Klassieke conditionering

Klassieke conditionering is een vorm van reflexmatig associatief leren. Ieder mens heeft reflexmatige reacties of ongeconditioneerde respons (OCR). Deze reactie vindt plaats bij een ongeconditioneerde stimulus (OCS). Als de OCS wordt gekoppeld aan een nieuwe stimulus ontstaat na een tijdje bij beide dezelfde OCR. Zo heeft de nieuwe, geconditioneerde stimulus (CS) voor een geconditioneerde respons (CR) gezorgd.

Dit systeem is niet alleen werkzaam bij reflexen, maar ook bij emoties. Het gaat om twee stimuli die met elkaar verbonden worden. Dit hoeft niet altijd gelijktijdig gepresenteerd (contiguïteit) te worden en hoeft niet per se een reflexmatige, biologisch bepaalde respons te zijn. Het samenvallen van CS en OCS leidt niet altijd tot conditionering. Iemand heeft niet altijd klachten na een traumatische ervaring. Dan wordt de traumatische situatie als een eenmalige gebeurtenis gezien. Ook kan een respons in eerste instantie uitblijven en pas naar boven komen als de associatie nog een keer geactiveerd wordt. Bij klassieke conditionering zijn cognitieve processen werkzaam. Een reactie ontstaat niet lichamelijk maar door gedachten erover. Het gaat om het leren van betekenissen, niet om puur reflexmatig gedrag. Voor iemand die ooit betrokken was bij een bankoverval kan een bankgebouw angstwekkend zijn. Het heeft een andere betekenis gekregen. Betekenisverandering ontstaat niet alleen door een specifieke ervaring. Iemand kan ook angstwekkende gevoelens bij een bankgebouw hebben omdat hij in de krant over overvallen gelezen heeft. Klassieke conditionering ontstaat door contingentie tussen stimuli, ze moeten op een logische manier met elkaar samenhangen. In de verslavingszorg wordt klassiek conditionering gebruikt door de verslaafde de automatische reactie bij het zien van bijvoorbeeld drugs (cue-exposure) te leren weerstaan. Zo wordt het middel steeds minder geassocieerd met een bepaald genoegen. Systematische desensitisatie is een speciale vorm van cue-exposure, waarbij angsten bij een cliënt worden verminderd door de cliënt in steeds grotere mate bloot te stellen aan angstwekkende stimuli. De cliënt wordt geleerd de stimuli te koppelen aan een prettig gevoel. Soms wordt er geen gebruik gemaakt van kleine stappen, maar wordt de cliënt in één keer met angstwekkend stimuli geconfronteerd (flooding). Bij flooding in vitro wordt er geoefend in de fantasie van een cliënt. Als er lange tijd geen koppeling meer is tussen de OCS en CS kan de respons uitdoven (extinctie). Soms kan de respons ook vanzelf weer terugkomen (spontaan herstel). Een respons kan zich ook uitbreiden naar stimuli die zijn verwant aan de CS. (generalisatie). Het tegenovergesteld is differentiatie.

Een aantal therapeutische mogelijkheden van klassieke conditionering zijn:

• Het optreden van de CS kan worden beïnvloed. De cliënt wordt geleerd om stimuli die de respons triggeren uit de weg gaan.

• Er kan een andere betekenis gegeven worden aan de CS. Hiervoor worden cognitieve technieken gebruikt.

• De associatiesterkte tussen CS en OCS kan verminderd worden, hierdoor neemt CR af.

• De OCS-representatie kan worden beïnvloed, door bijvoorbeeld geruststellende informatie aan de cliënt te geven of hem te leren omgaan met de CS

• De CR kan direct worden beïnvloed door de cliënt ontspanningsoefeningen te laten doen.

Operante conditionering

Operante conditionering gaat ervan uit dat gedrag afhankelijk is van de consequenties van dat gedrag. De consequenties, bijvoorbeeld beloning of straf, kunnen het gedrag versterken (bekrachtigen) of juist niet. Veel opvoeders passen dit principe niet goed toe. Ze denken dat ze straffen, maar doen dit vaak niet. Een kind dat weinig aandacht krijgt en een berisping krijgt als het iets fout doet, beschouwt de berisping als een beloning omdat hij nu wel aandacht krijgt. Beloning of straf wordt niet gedefinieerd door wat je denkt maar wat er feitelijk gebeurt. Behavioristen hebben ons geleerd om te kijken naar wat we feitelijk doen. We doen vaak wat anders dan we feitelijk doen. Een mishandeld kind kan een liefdevolle aanraking als een straf ervaren, bijvoorbeeld. Gedragstherapeuten hebben ontdekt dat nieuw gedrag het snelst wordt aangeleerd door het direct te belonen als het vertoond wordt. Is het nieuwe gedrag eenmaal aangeleerd moet het variabel beloond worden en niet meer continue, af en toe belonen op onverwachte momenten. Bij complex nieuw gedrag moet het stapje voor stapje getraind en beloond worden (shaping). Vormen van belonen en bekrachtigen vormen samen bekrachtigingsschema’s. Hieronder een aantal op een rij:

• Continue bekrachtiging: elk gewenst gedrag bekrachtigen

• Vaste ratioschema’s: bekrachtiging wordt gegeven na een vast aantal responsen

• Variabele ratioschema’s: bekrachtiging wordt na een variabel aantal responsen gegeven

• Vast intervalschema: bekrachtiging gegeven op vaste tijdstippen

• Variabel intervalschema: bekrachtiging gegeven op variabele tijdstippen

Continue bekrachtiging leidt tot snel aanleren van nieuwe gedrag, maar bij achterwege blijven van beloning ontstaat snel extinctie. Vaste ratioschema’s zijn minder effectief dan variabele. Belonen volgens een vast ratioschema (belonen op recept) is vooral effectief bij passieve of moeilijk te behandelen cliënten. Dit schema wordt ook toegepast bij de zogeheten ‘token economy’- programma’s, waarbij cliënten beloond worden als ze een vooraf bepaalde hoeveelheid gewenst gedrag hebben vertoond.

Belonen is minder effectief dan straffen. Ongewenst gedrag moet zoveel mogelijk genegeerd worden en positief gedrag beloond. Straffen geeft niet aan hoe iets wél moet, belonen leert wat goed gedrag is.

Technieken bij operante conditionering

Belonen versterkt gedrag, straffen doet het afnemen. Straffen en belonen kan positief en negatief. Bij een positieve beloning neemt het gedrag van de cliënt toe, omdat het tot iets prettigs leidt. Bij een negatieve beloning neemt vermijdingsgedrag toe, omdat dit leidt tot het vermijden van iets vervelends. Bij positieve straf neemt gedrag af, omdat het tot iets onaangenaams leidt. Bij negatieve straf neemt gedrag af, omdat het leidt tot het verliezen van iets aangenaams.

Het vermijden van een angst leidt tot het groter worden van de fobie. Iemand die ooit een auto-ongeluk heeft gehad en daardoor bang is geworden voor autorijden, zal er alleen maar banger voor worden door het niet meer te doen. In deze tweefactorentheorie is in eerste instantie sprake van klassieke conditionering, die daarna in stand gehouden wordt door operante conditionering.

In de gedragstherapie wordt afwisselend gebruik gemaakt van positief en negatief belonen en negatief straffen. Positief straffen levert teveel ongewenst gedrag op. Bruikbare vormen van negatief straffen zijn time-out (cliënt wordt tijdelijk uit een prettige situatie gehaald), boete (cliënt moet iets inleveren) en overcorrectie (cliënt moet ongewenst gedrag goedmaken).

Gedragstherapie begint altijd met een functie-analyse. Daarbij wordt het probleemgedrag in kaart gebracht door te kijken wat er aan vooraf is gegaan, wat de aanleiding is en de gevolgen. Belangrijk is dat aanleiding niet als oorzaak wordt gezien.

Model-leren

Therapeuten hebben ontdekt dat mensen ook veel leren door imitatie. Dit heet het model-leren. Hierbij is beloning niet noodzakelijk. Mensen leren door gedrag over te nemen van anderen.

Goldsteintraining

De sociale-vaardigheidstraining (SOVA-training) wordt door social workers veel gebruikt. De Goldsteintraining is hiervan een voorbeeld dat sterk gedragstherapeutisch is opgezet. Die training werkt met operante technieken en model-leren en is bewerkt voor verschillende leeftijdsgroepen. Een groot aantal sociale vaardigheden is opgesplitst en wordt stuk voor stuk geleerd (shaping). Er wordt veel uitgelegd en geoefend. Door video’s en rollenspellen (model-leren) leert de cliënt vaardigheden die het in zijn eigen leven gaat toepassen. Fout gedrag wordt zoveel mogelijk genegeerd. Er wordt positief beloond en de moeilijkheidsgraad wordt langzaam opgebouwd. Vaardigheden worden in verschillende situaties toegepast (transfertraining). In de standaardtraining worden negen vaardigheden geleerd: kennismaken, luisteren, iets vragen, nee zeggen, een praatje beginnen, iets bespreken, kritiek ontvangen en omgaan met gevoelens. Voor elke vaardigheid zijn twee tot vier bijeenkomsten nodig. De vaardigheden bestaan uit deelvaardigheden die ineen vaste volgorde afgewerkt moeten worden.

Cognitieve gedragstherapie

De gedragstherapie is in de loop der jaren steeds meer elementen uit de cognitieve psychologie gaan opnemen. De cognitieve psychologie gaat meer uit van wat er zich in ons hoofd afspeelt, dan van ons gedrag. Volgens deze stroming gaat een stoornis of (gedrags)probleem samen met verstoord, disfunctioneel denken. De mens heeft denkschema’s ontwikkeld om de wereld om zich heen te verklaren. In deze schema’s kunnen fouten zitten en in cognitieve therapie wordt het ongezonde denken vervangen door functioneel denken.

Mensen zijn computers

De mens is een soort computer met hardware (hersens) en software (denkprogramma’s). De denkprogramma’s bevatten cognitieve schema’s die binnenkomende informatie ordenen. Door disfunctionele schema’s (ideeën en gedachtes) ontstaan problemen. Voorbeeld van een irrationele gedachte is: ik moet door iedereen aardig gevonden worden. Dit is onhaalbaar en maakt je kwetsbaar, maar zit toch in je systeem gebrand. Door dit idee kan iemand angstig zijn in sociale situaties en daardoor kan het worden bevestigd: zie je wel ze vinden me niet aardig. Zo zit iemand in een vicieuze cirkel. Een mens heeft veel verschillende cognitieve schema’s die geactiveerd worden door wat iemand meemaakt. Ze komen voort uit kernopvattingen (basisassumpties) die je meestal niet meer toetst. Uit basisassumpties komen andere schema’s voort.

Grondleggers cognitieve therapie

Albert Ellis en Aaron Beck zijn de grondleggers van de cognitieve therapie. Zij waren psychoanalytici die meenden dat herbeleven van gevoelens en erover praten niet voldoende was en dat cliënten hun denkprogramma moesten bijstellen om van hun problemen af te komen. Ellis richtte zich op irrationele gedachten en Beck op cognitieve basisschema’s die onder depressies lagen. De benadering van Ellis wordt de Rationeel-Emotieve Therapie (RET) genoemd. Beide therapieën veronderstellen dat cliënten zich bewust kunnen worden van hun automatische, onbewuste gedachten en dat irrationele of disfunctionele gedachten bijgesteld kunnen worden met oefeningen.

ABC-schema en G-schema

Ellis ontwikkelde het ABC-schema op irrationele gedachten op te sporen.

• A = aanleiding/ gebeurtenis/ activating event. Wat gebeurde er voorafgaand aan het negatieve gevoel?

• B = wat je denkt/ opvatting/ beliefs. De manier waarop je een feitelijke gebeurtenis interpreteert.

• C = gevolgen van wat je denkt/ de consequenties.

Deze drie onderdelen worden zorgvuldig in kaart gebracht. De cliënt moet leren dat er een verschil is tussen feiten en wat hij zelf denkt over die feiten. Na het vaststellen van A, B en C worden de gedachten waardoor de cliënt zich zo ellendig voelt uitgedaagd en veranderd. Dit gebeurt in de stappen D, E en G.

• D = uitdagen van de irrationele gedachten.

• E = het formuleren van betere, functionelere, effectievere gedachten.

• G = nieuw gedrag vertonen.

Een variatie op het ABC-schema is het G-schema. Deze bestaat uit de vijf G’s: gebeurtenis, gedachten, gevoel, gedrag, gevolg. Eerst wordt gekeken naar de feitelijke gebeurtenis, dan naar het gevoel en het gedrag dat er was, dan gekeken naar de gedachten die er waren. Er zijn verschillende variaties mogelijk, maar de kern is dat gedachten het gevoel en het gedrag beïnvloeden en vervangen kunnen worden door betere gedachten. Als er met kinderen gewerkt wordt, wordt het G-schema uitgebreid. De volgende stappen onderdelen worden dan stap voor stap doorgenomen: gebeurtenis, gevoel, gedrag, gevolgen, geef oplossingen, gedachten die niet helpen, grijp die gedachten, gebruik je gedachten, ga aan de slag, ga door met oefenen. Niet ieder kind kan met dit schema overweg.

Marianne en het G-schema

De cognitieve therapie wordt gegeven door Willy van Zanten. Ze gebruikt het schema met de vijf G’s. Marianne vertelt over een gebeurtenis waar ze geëmotioneerd over raakte. Willy noteert de gebeurtenis, het gedrag, de gevolgen en de gedachten op een formulier.

Gebeurtenis: Marianne stapte met een vriendin in de laatste trein naar en ontdekte dat ze geen kaartje en geen ID had. Gevoelens: Marianne voelde zich bang. Gedrag: Marianne zat verkrampt in de trein. Gevolg: een akelige treinreis. Gedachten: Marianne had een heleboel nare gedachten, waaruit de volgden kerngedachte kwam: conducteurs zijn boze wezens die eropuit zijn het zwartrijders zo moeilijk mogelijk te maken.

In de trein raakte Marianne geëmotioneerd door die gedachte, maar nu ze er rationeel naar kijkt moet ze erom lachen. Na het inventariseren van de situatie gaat Willy de gedachten stuk voor stuk bij langs en daagt ze Marianne uit deze te toetsen op rationaliteit. Deze uitdagingen zijn op de dvd te zien. Na het uitdagen van de gedachten bedenkt Marianne een helpende gezonde gedachte. Willy legt uit dat Marianne dit moet doen als ze bang is. Zo leert ze met afstand naar haar gedachten te kijken en deze te relativeren. Ook moet ze kijken naar hoe het gedrag van anderen in dezelfde situatie ander gedrag oplevert.

De therapie van Beck

De benadering van Beck is specifieker op bepaalde stoornissen toegespitst en is vooral onderzocht voor angststoornissen en depressies. Bij angststoornissen is sprake van gevaarschema’s. Hierin hebben cliënten een hoge verwachting van gevaar en een lage verwachting van het eigen vermogen hiermee om te gaan. Bij deze mensen is geen sprake van habituatie. Habituatie is het verschijnsel dat mensen een stimuli minder opmerken naarmate ze er vaker aan blootgesteld worden. Een verklaring voor niet habitueren is dat gevaar altijd vermeden wordt. Een angstwekkende situatie wordt niet opgelost, maar uit de weg gegaan.

Depressieve cliënten hebben last van akelige herinneringen waar ze vaak aan denken en hebben amper een besef van een (hoopvolle) toekomst. Cliënten met angststoornissen richten zich op een enge toekomst. Marianne heeft last van beide vormen. De ernst van een depressie hangt samen met de mate waarin akelige herinneringen opgehaald worden. Volgens deze benadering is het empatische rogeriaanse verkennen van een akelig verleden niet effectief. In plaats van vervelende herinneringen op te halen zoekt de cognitieve gedragstherapeut gericht naar dingen uit het verleden die aanknopingspunten zijn voor het herinterpreteren van die gebeurtenissen.

De selectieve interpretatie van stimuli doet zich bij mensen met een stoornis zowel bij externe als interne stimuli voor. Iemand met hartkloppingen denkt bijvoorbeeld dat hij een hartaanval krijgt. Depressieve mensen onderschatten hun eigen prestaties en pikken daardoor negatieve feedback heel goed op, terwijl positieve feedback vaak langs hen heen gaat.

Disfunctionele schema’s leiden dus disfunctioneel denken. Hierbij is sprake van:

• Selectieve abstractie: een klein negatief detail bepaalt het hele beeld

• Overgeneralisatie: na ruzie met de buren denkt iemand bijvoorbeeld: niemand vindt mij aardig

• Gedachtenlezen: je denkt dat je weet wat de ander denkt

• Personalisatie: je voelt je verantwoordelijkheid voor zaken waar je niet verantwoordelijk voor bent

• Alles-of-nietsdenken: iets is volledig waardeloos als het niet precies gaat zoals je hoopt

• Vergroting/verkleining: negatieve ervaringen uitvergroten, positieve verkleinen

• Catastrofaal denken: uitgaan van het allerergste

• Emotioneel denken: ervan uitgaan dat je emoties kloppen met de werkelijkheid

De disfunctionele schema’s zorgen voor ongewenste emoties, maar houden deze ook in stand.

Beck maakt onderscheid tussen cognities op het eerst niveau en op het tweede niveau. Het eerste niveau bevat gedachten die automatisch opkomen in verschillende situaties. Het tweede niveau bevat de basisassumpties die de basis vormen voor het eerste niveau. Deze zitten in ons cognitieve systeem ingebakken. De basisassumpties kunnen worden onderverdeeld in:

• Basale assumpties: die iemand over zichzelf, anderen, de wereld en de toekomst heeft

• Conditionele assumpties: die de causale relaties tussen zichzelf en anderen beschrijven

• Instrumentale assumpties: die de regels waaraan men moet voldoen inhouden

Van de volgende assumpties is vaak sprake bij een depressie:

• Basale assumptie: negatieve kijk op zichzelf, wereld en toekomst

• Conditionele assumptie: als ik voor mezelf opkom, ben ik slecht

• Instrumentale assumptie: ik móét steeds voor anderen zorgen

Van als deze assumpties is sprake bij Marianne. De basisassumpties zijn ontstaan in de kindertijd en worden door selectieve waarneming steeds opnieuw bevestigd en geactiveerd in situaties die doen denken aan de tijd waarin het schema tot stand kwam. In de therapie wordt aandacht besteed aan de kindertijd en geleerd de ervaringen anders te interpreteren.

Interventies

In de cognitieve gedragstherapie wordt veel aandacht besteed aan het in kaart brengen van het probleem. De therapeut maakt een functieanalyse en een betekenisanalyse. Men gaat na of er sprake is van gedragsproblemen of problemen in de betekenisverlening. Gedragsproblemen worden vastgelegd in de functieanalyse, problemen in de betekenisverlening in de betekenisanalyse. Naast cognitieve technieken worden ook gedragsexperimenten gebruikt om irrationele gedachten op te sporen. Cognitieve therapeuten passen deze toe om gedachten vast te stellen, gedragstherapeuten richten zich op het gedrag. In cognitieve therapie verlopen hulpverleningssessies gestructureerd en krijgt de cliënt veel uitleg over de relatie tussen denken en doen. Ook krijgt de cliënt uitleg over de symptomen van de stoornis waar hij aan lijdt. Door meer kennis heeft de cliënt meer controle over de stoornis. Depressieve cliënten hebben een schuldgevoel over de stoornis waar ze aan lijden. Negatieve gedachten is de grootste factor die een depressie in stand houdt. Iemand met depressie heeft de neiging zich terug te trekken en kan de negatieve gedachten daarom steeds minder toetsen aan de praktijk. In het begin van de therapie wordt daarom het activiteitenniveau van de cliënt verhoogd door de cliënt activiteiten te laten ondernemen die hij leuk vindt. Verder worden disfunctionele gedachten opgespoord en bijgesteld, niet alleen de automatische gedachten, ook de basale assumpties uit het tweede cognitieve niveau. Hieronder staan verschillende technieken om dat te doen.

• Het bijhouden van een gedachtendagboek. Zo worden gedachten minder onbewust.

• Het uitdagen van automatische gedachten. Er wordt gezocht naar bewijsmateriaal dat vóór de gedachten pleit en tegen de gedachten pleit. Daarna wordt geprobeerd aan te tonen dat andere gedachten toch beter zijn.

• Gedachten kunnen ook uitgedaagd worden door er informatie over te vinden, bijvoorbeeld via literatuur of folders. Iemand die bang is om aids te krijgen kan er reëler beeld van krijgen door erover te lezen.

• Depressieve cliënten overschatten vaak de kans op gevreesde gebeurtenissen. Door een realistische kansberekening te maken kan een cliënt inzien dat de kans op een bepaalde gebeurtenis veel kleiner is dan gedacht.

• Het maken van een taartdiagram kan helpen voor cliënten die vastzitten in schuld- en verantwoordelijkheidsgevoelens. De cliënt moet het aandeel van alle partijen in kaart brengen. Zo leert de cliënt zien dat het eigen aandeel in de ramp klein is.

• Door het maken van een kosten-batenanalyse kan leert iemand genuanceerder kijken naar wat hij moeilijk vindt. De voor- en nadelen van bepaald gedrag worden opgeschreven en zo ontstaat een beter inzicht.

• Rollenspellen leiden tot nieuwe interpretaties. Therapeut en cliënt spelen afwisselend dezelfde rol en zo ontstaan soms nieuwe gedachten.

• Bij de rechtbankmethode wisselen cliënt en therapeut in de rol van verdediger en aanklager. Zo worden opvattingen op scherp gezet.

• In de neerwaartse-pijltechniek gaat de therapeut mee in de negatieve gedachte van een cliënt. Hij vraagt concreet door op het ergste van het ergste. Zo leert de cliënt naar zijn mogelijkheden kijken om met het allerergste om te gaan. Zo wordt de zaak draaglijker of komt de cliënt met alternatieve scenario’s.

• Bij gedragsexperimenten gaat de cliënt in de praktijk toetsen of een gedachte klopt. De gedachte wordt in verschillende situaties bij verschillende personen uitgeprobeerd en daarna wordt gekeken hoe vaak de gedachte klopte. Er wordt afgesproken hoe en wanneer de gedacht wordt bijgesteld. Deze afspraak wordt genoteerd op een formulier en later doorgesproken. Zo leert de patiënt dat de werkelijkheid genuanceerder is dan zijn gedachten.

• Door imaginatie-oefeningen kan cognitieve herstructurering plaatsvinden. Iemand gaat in zijn fantasie terug naar een cruciaal moment in de kindertijd en met de kennis van nu wordt daar een correctie aangebracht. Zo kan de disfunctionele assumptie worden losgelaten.

Houding van de therapeut

Bij cognitieve therapie moet de therapeut congruent, empathisch en betrokken zijn. Irrationele gedachten moeten uitgedaagd worden, maar de cliënt moet zich niet aangevallen voelen. Er is sprake van een relatie waarin wordt samengewerkt om het probleem op te lossen. Men zit vaak aan tafel om schema’s te bespreken en op te stellen. De therapeut is actief en directief en is een soort trainer.

Marianne in cognitieve gedragstherapie

Tijdens de eerste zitting met Willy van Zanten is Marianne veel uitgelegd over de vorm van therapie. Drie zaken komen tijdens de tweede zitting aan de orde. De eerste is de manier waarop Marianne haar paniek in stand houdt (paniekcirkel). In de paniekcirkel staan de gedragsmatige aspecten, de lichamelijke sensaties en de gedachten over de betekenis daarvan (zie 4.6.1). Na het maken van de paniekcirkel bedenken Marianne en de therapeut een gedragsexperiment (te zien op dvd). Als laatste worden de negatieve gedachten rondom een bepaalde gebeurtenis kritisch bevraagd aan de hand van de vijf G’s (ook te zien op dvd).

Paniekcirkel van Marianne

Marianne woont in een buurt met veel overlast door hangjongeren. Hierdoor wordt ze angstig en krijgt ze paniekaanvallen. Samen met de therapeut kwam ze tot de volgende paniekcirkel.

Situatie: overlast door kinderen > Emotie: angst > Reactie hersenen: meer zuurstof, anders ademen > Lichamelijke reacties: duizelig, hartkloppingen > Waarneming: waarneming van lichamelijke sensaties > betekenis lichamelijk reacties: gedachten over het krijgen van een paniekaanval en gevoel van hulpeloosheid > Emotie: angst.

Marianne blikt terug

Ik pas cognitieve methodes vaak toe bij mezelf. Dit werkt op sommige gebieden. Maar de therapie helpt me niet van mijn probleem af. De technieken helpen enigszins, maar de persoon als geheel blijft buiten schot. De therapie lijkt me vooral geschikt voor mensen die zich niet bewust zijn van de samenhang tussen denken, doen en voelen. Ik vond het wel leuk om het geval van de ‘boze conducteur’ te ontrafelen. Ik zag weer goed hoe snel ik denk dat iets fout kan gaan. De cognitieve technieken zijn zinvol, maar de technische en schoolse benadering vond ik niet prettig.

Therapeut blikt terug

Ik was in de therapie wat schools en technisch en ging sneller te werk dan gebruikelijk, vanwege de educatieve doeleinden van de sessie. Maar psycho-educatie hoort wel bij deze vorm van therapie. De cliënt moet zelf de cognitief-gedragstherapeutische manier van denken en doen leren. Deze vorm van therapie werkt met strikte protocollen en gedetailleerde draaiboeken. Toch heeft de cliënt zelf ook een stem in de gang van zaken. Ik denk dat Marianne zichzelf overeind houdt met technieken uit deze benadering. Haar selectieve geheugen vond ik opvallend. Ze gaat uit van het negatieve, wat past bij een depressie. Ik denk dat de therapie Marianne kan helpen. Ik zou haar basisassumpties gaan aanpakken en meer naar haar gevoel gaan kijken. Het helder krijgen van een complex probleem aan de hand van een betekenis- en functieanalyse is lastig en vraagt professionaliteit. De therapie past goed bij de eis van kortdurende therapieën. Prettig aan deze methode vind ik dat hij goed is onderzocht en dat duidelijk is aangetoond dat het werkt wat je doet.

Nieuwe ontwikkelingen

Twee nieuwe succesvolle ontwikkelingen komen hierna aan de orde: toepassing bij verstandelijk gehandicapten en het gebruiken van boeddhistische meditatietechnieken, zogeheten ‘mindfullness’. Een andere succesvolle cognitieve therapie is Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Hierbij vertelt een cliënt over een trauma terwijl de therapeut herhaalde handbeweging voor zijn ogen maakt, of terwijl de cliënt door een koptelefoon naar ritmische tikjes luistert. Hierdoor verliest het trauma zijn emotionele lading.

Mindfullness

Bij mindfullness speelt aandacht een centrale rol en wordt de nadruk minder op het veranderen van gedachten gelegd. Het is een soort aandachttraining, die aantoonbaar helpt bij het voorkomen van het terugkeren van depressies. De cliënt wordt geleerd om gedachten van een afstand met aandacht waar te nemen, zonder er direct op in te gaan. De cliënt is als het ware aanwezig bij de gedachten die zich aandienen. Hiermee wordt het bewust aanwezig zijn getraind en komen lichaam en geest tot rust. Het enige wat van mensen gevraagd wordt is oefeningen te doen. Ze moeten hun gedachten constateren maar er niks mee doen. Op den duur ervaart men zo het genoegen van simpelweg aanwezig te zijn en niet op te gaan in de eigen gedachten. Cliënten die aan mindfullness doen zijn vaak al jaren lichamelijk of geestelijk overbelast. De training vindt plaats in een groep en behelst een negental wekelijkse bijeenkomsten. Daarna is de mogelijkheid mee te doen aan acht bijeenkomsten verspreid over een half jaar. Er staan drie oefeningen centraal: lichaamsverkenning, zitmeditatie en bewegingsoefeningen. Bij lichaamsverkenning gaan cliënten in drie kwartier hun hele lichaam bij langs. Bij zitmeditatie richten de cliënten hun aandacht op de ademhaling. De bewegingsoefeningen zijn simpele yoga-oefeningen. De oefening staan op een cd en cliënten moeten ze elke dag drie kwartier oefenen. Er wordt niet ingegaan op het verleden van cliënten. Het gaat erom om gedachtes te observeren, te verdragen en keuzes te maken. Social workers kunnen mindfullness bij zichzelf gebruiken. Zo staan zij beter open voor de problemen van de cliënt.

Verstandelijk gehandicapten

Bij de behandeling van psychische stoornissen bij verstandelijk gehandicapten moet de behandeling zorgvuldig worden afgestemd op het sociaal-emotionele en cognitieve niveau van de cliënt. Verstandelijk gehandicapten denken vaak associatief en concreet. Hierbij kan de cognitieve ontwikkelingstheorie van Jean Piaget van belang zijn. Hij onderscheidt vier niveaus in de cognitieve ontwikkeling.

• Het senso-motorische stadium: denken is doen. Nauwelijks inzicht in samenhang tussen gedragingen en gebeurtenissen.

• Het pre-operationele stadium (twee tot zeven jaar): er kan geredeneerd worden, maar verschil tussen fantasie en werkelijkheid is moeilijk.

• Het concreet-operationele stadium (vanaf zeven jaar): er kan geredeneerd worden, ook los van het eigen standpunt. Fantasie en realiteit kunnen gescheiden worden.

• Het formeel-operationele stadium (vanaf elf jaar): er kan abstract gedacht worden.

Als abstract denken niet mogelijk is, zijn er veel concrete voorbeelden nodig om cognitieve technieken toe te passen. Sommige therapeuten doen dit door duplopoppetjes te gebruiken. Deze helpen om gedachten te visualiseren.

Toepassingen door social workers

Social workers werken veel met cognitieve en gedragstherapeutische technieken. Social-vaardigheidstrainingen vinden plaats aan de hand van opernate technieken en model-leren. Veel instellingen gebruiken het competentiemodel. Hierin wordt in kaart gebracht welke vaardigheden de cliënt moet leren om de taken uit het dagelijks leven beter aan te kunnen. Dit model sluit aan bij wat de cliënt al kan en werkt daardoor motiverender dan het kijken naar problemen. De lijst van toepassingen van cognitief-gedragstherapeutische technieken is groot. Een techniek die in het bijzonder genoemd moet worden is Video-InteractieBegeleiding. Hierbij worden video’s gebruikt om mensen positiever te leren denken. Social workers werken ook veel met individuele gedragstherapeutische programma’s. zij zijn echter niet eindverantwoordelijk voor de behandeling van een langer durend probleem en werken met lichtere materie. Ze geven wel zelfstandig trainingen.

Verhaal uit de praktijk

Verhaal uit de praktijk van Henriëtte Haveman, groepsleider bij de Ruyterstee in Smilde, een instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie. Ze werkt met een groep hyperactieve kinderen in de leeftijd van zeven tot dertien jaar.

Alle kinderen krijgen SOVA-training. We brengen deze flitsend, de kinderen moeten er enthousiast door worden. Ze krijgen elke week een andere vaardigheid aangeleerd. We delen veel complimenten uit. Na zes weken hangen we een bord op met alle vaardigheden die de kinderen geleerd hebben. Daar kunnen we ze dan op aanspreken. We bespreken een vaardigheid in een aparte ruimte en oefenen daar dan de hele week op. Het werkt goed dat de groepsleidsters de training geven, omdat wij de kinderen elke dag zien.

De cognitieve training is moeilijker. Deze kun je pas geven als een band met een kind hebt en het kind iets met je wil bespreken. Ik werk met de vijf G’s, maar ben al tevreden als een kind de eerste drie G’s snapt. Als het kan nadenken over zijn gedrag en het beseft dat het ergens op een andere manier naar kan kijken en het nadenkt voordat het iets doet, ben ik al een heel eind. We benoemen het G-schema niet concreet. De trainingen zijn ingebed in het dagelijkse leven van de kinderen.

Hiernaast geven we ook aparte cognitieve trainingen. Hierin wordt het G-schema wel uitgelegd. Zo leren ze naar hun eigen gedrag te kijken. Niet iedereen is hiervoor geschikt. Kinderen die iets langer geconcentreerd kunnen nadenken worden hier speciaal voor geselecteerd. Ik heb een actieve rol in de training.

We hebben ook stop-denk-doe-trainingen. Zo leren kinderen na te denken voor ze handelen. Ook leren we kinderen hoe ze hun eigen mening moeten uiten. Kinderen ander gedachten en gedragen leren vind ik makkelijker dan ze te laten stilstaan bij hun gevoelens. Sommige kinderen herkennen maar heel beperkt hun gevoelens. Door autistische stoornissen wordt dit extra moeilijk. Daar hebben we een speciale training voor die de theorie van de geest van deze kinderen probeert te beïnvloeden. Ook werken we met helpende gedachten die kinderen leren niet altijd van het ergste uit te gaan.

Kritiek op de cognitief-gedragstherapeutische benadering

Van alle benaderingen is de cognitief-gedragstherapeutische het best onderzocht en het meest voorgeschreven. Ze zijn aantoonbaar effectief, werken bij een groot aantal stoornissen en zijn goed in te passen in trainingen. Op deze benadering is de minste kritiek. De kritiek die er is gaat over de volgende punten:

• De benadering werkt met strikte protocollen, dit kan ten koste gaan van de interactie met de cliënt.

• De benadering gaat ervan uit dat de cliënt controle over zijn gedachten en zichzelf kan krijgen. Of dit ook bij zeer ernstige stoornissen kan is de vraag.

• De benadering gaat ervan uit dat problemen goed af te bakenen zijn, maar sommige cliënten hebben vage problemen.

• Niet alle cliënten kunnen de discipline opbrengen om huiswerkopdrachten te maken en zijn in staat om gedachten en gevoelens van elkaar te scheiden.

• Er kan een faalervaring bij de cliënt ontstaan als de therapie niet werkt, aangezien de benadering aantoonbaar succesvol is.

• Volgens sommigen richt de benadering zich te veel op oppervlakkige gedachten en te weinig op onbewuste zaken.

• Volgens sommige stromingen bestuurt het denken niet het voelen, maar andersom.

• Cliënten leren volgens sommigen te veel oppervlakkige trucjes, waardoor het dieperliggende probleem niet wordt opgelost.

• Door de schoolse methodes kan er een ongelijkwaardig contact ontstaan tussen cliënt en therapeut.

Wat houdt de cliëntgerichte benadering in? - Chapter 5

Cliëntgerichte therapeuten zijn optimisten die ervan uitgaan dat ieder mens zichzelf wil ontwikkelen. De grondleggers zijn de Amerikanen Abraham Maslow (1908-1970) en Carl Rogers (1902-1987). Vooral de ideeën van laatstgenoemde zijn uitgewerkt. Met cliëntgericht wordt bedoeld dat de beleving van de cliënt centraal staat en hij de therapie stuurt. Volgens Rogers en Maslow zijn mensen geen slaaf van het verleden of conditioneringen maar vrij en kunnen ze zich optimaal ontwikkelen als de omstandigheden goed zijn. De hulpverlener moet begrijpen hoe een cliënt zich voelt, om deze te helpen opnieuw in vrijheid te kunnen kiezen.

Natuurlijke groeikracht

Volgens Rogers ontwikkelt een baby zich onder de juiste omstandigheden vanzelf tot een gezond functionerende volwassene. Een natuurlijk proces van zelfontplooiing. Een stoornis is het (tijdelijk) vastlopen van de ontwikkeling van een mens. Rogers ontwikkelde een theorie waarin de therapeut de beleving van de cliënt volgt, exploreert en accepteert (rogeriaanse therapie). Er wordt niet gezocht naar onbewuste conflicten en niet teruggegaan naar de kindertijd. De therapie van Rogers is inmiddels breed geaccepteerd in de hulpverlening. De CGB gelooft in het ‘ware zelf’, de positieve kern waar ieder mens mee is geboren. Het zelf moet zich ontwikkelen tot een volledig functionerende persoon. Iedereen ontwikkelt zich op een unieke manier en daarom is niemand te classificeren. De therapie is gericht op de persoon en niet op een stoornis. De therapeut probeert de blokkade in de zelfontplooiing van de cliënt op te lossen door positieve bekrachtiging, om diegene zo weer richting positieve ontwikkeling te leiden.

Acceptatie door ouders

Het zelf van een kind heeft onvoorwaardelijke acceptatie van de ouders om zich te ontwikkelen. Het gaat erom dat je als persoon wordt geaccepteerd, ook al wordt je gedrag niet altijd geaccepteerd. Soms missen kinderen die onvoorwaardelijke acceptatie en voelen zich alleen geaccepteerd als ze anderen plezieren en goede prestaties leveren. Bij deze voorwaardelijke acceptatie gedragen de kinderen zich naar die voorwaarden, omdat ze behoefte hebben aan liefde. Hierdoor raken ze vervreemd van hun eigen ware zelf. Hun zelfbeeld wordt op een gegeven bepaald door wat anderen van ze vinden. Rogers noemt dit incongruentie. Je bent niet meer ‘echt’. Wat je denkt en doet wordt bepaald door wat anderen verwachten, voldoe je hier niet aan ontstaat een negatief zelfbeeld.

Vervreemd van jezelf

Als we incongruent zijn sluiten we gevoelens buiten. Er ontstaat een communicatiestoornis in onszelf. Hoe we ons uiten klopt niet bij wie we zijn. Er ontstaan willen-moeten-dilemma’s door de spanning tussen het zelf en het ideaal-ik. Iemand wil het één, maar moet van zichzelf het andere. Op den duur weet iemand niet meer wat hij nou echt zelf wil en heeft hij moeite met doelen stellen. Iemand is vervreemd van zichzelf geraakt. In de psychoanalytische therapieën wordt gesteld dat er altijd een innerlijk conflict is (tussen ego en superego), maar volgend de CGB hoeft dit niet zo te zijn.

Centraal probleem

Incongruentie ligt volgens Rogers aan elke stoornis ten grondslag. De verschijningsvorm (verslaving, depressie, etc.) kan verschillen, maar altijd is het vervreemd zijn van het eigen ik het centrale probleem. De therapie is erop gericht om de eigen ik weer te ontdekken en er dichter bij te komen. Daarvoor moet iemand het gevoel hebben geaccepteerd te worden. Gedrag kan gecorrigeerd worden, daardoor ontstaat geen incongruentie, maar het kind moet niet afgestraft worden in zijn beleving. Onvoorwaardelijk positieve acceptatie, echt contact en empathie zijn nodig om congruent te blijven. Als we congruent zijn functioneren we optimaal. Volgens Freud is er bij mensen altijd sprake van een innerlijk conflict, maar volgens Rogers hoeft dit niet altijd zo te zijn. Destructief gedrag komt volgens Rogers voort uit blokkades van de persoonlijke groei. Door te ontdekken waarin iemand zich afgewezen voelt kunnen de blokkades verholpen worden en neemt het destructieve gedrag af.

Uitgangspunten

• De mens is één geheel van denken, doen en voelen. Dit is geïntegreerd in het ‘zelf’ of ‘ware zelf’.

• Het ‘zelf’ ontwikkelt zich in de richting van maximale zelfontplooiing

• Het ‘zelf’ heeft onvoorwaardelijke positieve acceptatie, empathie en echt contact nodig

• Leven betekent ontwikkelen. Het ligt nooit stil en is altijd in ontwikkeling.

• Persoonstyperingen zijn momentopnames.

• Het leven is een proces. Het bereiken van doelen is minder belangrijk dan de reis ernaar toe.

• Mensen hebben vrijheid. Ze kunnen invloed uitoefenen op hun leven. Persoonlijke groei is altijd mogelijk.

• Mensen kunnen kiezen en zijn verantwoordelijk voor hun eigen keuzes.

• Elke mens beleeft de wereld om hem heen op een unieke manier.

• Om iemand te begeleiden moet begrepen worden hoe de cliënt zijn leven ervaart.

• Ieder mensen heeft een subjectief zelfbeeld dat zijn gedrag beïnvloedt.

• Als iemands zelfbeeld afwijkt van het ware zelf ontstaat incongruentie.

• Mensen hebben een ideaalbeeld, die ‘moetens’ bevat die vanuit de omgeving komen.

• Iemand is niet meer zichzelf als het ideaalbeeld niet aansluit op het zelf.

• Om te groeien moet incongruentie veranderd worden in een accepterend, empathisch, echt contact.

Het gemis van de cliënt

De hulpverlener geeft de cliënt wat deze heeft gemist: positieve onvoorwaardelijke acceptatie, empathie, echt contact. De therapeut biedt een veilige sfeer en accepteert alles wat de cliënt ervaart. Hij probeert met de cliënt mee te voelen en hem gedetailleerd te begrijpen. De therapeut moet zelf congruent zijn om open te staan voor alles wat zich in de therapie aandient en moet zich laten kennen als een ‘echt mens’ dat betrokken is. De therapeut oordeelt nooit. De therapeut moet volledig openstaan voor de cliënt, maar moet zichzelf nooit helemaal blootgeven. Volledige zelfonthulling kan de cliënt blokkeren.

Geen oplossingen, wel begrip

In de traditionele CGB geeft de therapeut geen oplossingen en adviezen aan de cliënt, maar probeert hij te begrijpen wat deze beleeft. De therapeut haalt dit naar voren zodat de cliënt beter durft te ervaren wat er in hem omgaat. De therapie is erop gericht iemand dichter bij de ware zelf te brengen. De therapeut heeft veel technieken die bij de gesprekken helpen:

• Concreet doorvragen op gevoelens

• Samenvatten

• Aanmoedigen

• Spiegelen

• Confronteren met verschil tussen wat verteld wordt en hoe het verteld wordt

• Benoemen van gevoelens

• Zelfonthulling

• Verhelderend reflecteren

• Exploreren

• Bevestigen

Zelfactualisatie

Maslow heeft het in zijn theorie over zelfactualisatie, dat houdt in dat iemand het maximaal mogelijke uit zichzelf haalt. Lukt dat niet dan is iemand bij een lagere behoefte blijven hangen. Maslow zegt dat een mens pas tot volledige zelfontplooiing kan komen als aan een aantal basisbehoeften is voldaan. Die hebben een hiërarchische volgorde. Als eerste zijn er de lichamelijk behoeften (slaap, voedsel, seks, zuurstof), dan komt veiligheid (geen gevaar, orde, stabiliteit, zekerheid), dan liefde (erbij horen, geborgenheid, verbondenheid), dan waardering (respect, erkenning, achting) en dan komt zelfactualisatie. Dit is de behoeftepiramide van Maslow. De behoeftes komen voort uit een tekort. Maslow gaf meer aandacht aan mensen die zichzelf actualiseerden omdat hij vond dat de psychologie meer aandacht voor gezonde mensen moest hebben. In het proces van zelfactualisatie ontstaan soms piekervaringen. Dit zijn onverwachte en kortdurende heldere momenten waarop we ervaren honderd procent aanwezig te zijn.

Verschillende therapieën

Rogers begon met een non directieve aanpak, maar in de loop van de tijd werden daar meer directieve interventies aan toegevoegd. Twee op door Rogers geïnspireerde therapieën zijn de Gestalttherapie en de experiëntiële therapie.

De Gestalttherapie benadrukt het proces van betekenisgeving door het individu. Alle gebeurtenissen leiden tot één betekenisvol geheel (Gestalt). Er wordt onderzocht hoe een individu zichzelf ervaart als onderdeel van het geheel. Bij problemen is de balans tussen rekening houden met de eigen behoeften en die van de omgeving verstoord. De therapeut probeert het Gestalt van de cliënt op te sporen en te bewerken. Er wordt in deze therapie minder gepraat en veel uitgebeeld.

De experiëntiële therapie is meer gericht op lichamelijke ervaring. De cliënt concentreert zich op ervaringen in het lichaam. Als hij dan bijvoorbeeld een gespannen gevoel in de schouders heeft, wordt hier de aandacht op gericht en geprobeerd er meer duidelijkheid over te krijgen. Zo moet de cliënt een beter contact ontwikkelen met zijn ervaringen.

De CGB werd ook aangevuld met meer taakgerichte en cognitieve interventies. Zo gaan Greenberg, Rice en Elliot er vanuit dat iemand incongruent is door disfunctionele schema’s die ontstaan zijn door voorwaardelijke acceptatie in de jeugd. Bij nieuwere benaderingen ligt de therapie dichter tegen de cognitieve en psychodynamische therapieën aan. Een verschil met de cognitieve benadering is dat in de CGB niet wordt geprobeerd denkpatronen te veranderen, maar juist geleerd wordt te vertrouwen op het gevoel. Een verschil met de psychodynamische benaderingen is dat de CGB uitgaat van een gezond zelf, terwijl bij psychodynamische benaderingen het ik opnieuw opgebouwd moet worden.

De cliëntgerichte benadering bij Marianne

De therapie wordt verzorgd door Barbera Roukema-Koning (universitair docente psychologie in Kampen). Ze gebruikt cliëntgerichte, rogeriaanse technieken met elementen uit de psychodynamische zelfpsychologie en werkt veel met symbolen.

Marianne vertelt dat ze vroeger emotioneel verwaarloosd en bedreigd is. Daardoor weet ze niet goed wat ze voelt en is het voor haar bedreigend om haarzelf te zijn als er anderen in de buurt zijn.

Barbara legt de nadruk op vormende ervaringen uit de kindertijd. Het kind ontwikkelt als alles goed gaat een gevoel van eigenwaarde en sturing. Het leert grenzen stellen en zichzelf te blijven in contact met anderen. Marianne mocht als kind niet haarzelf zijn en daardoor is de ontwikkeling van haar zelf gestagneerd. Marianne kan haar gevoelens niet goed ervaren en reguleren. Barbara gaat zorgzaam en empathisch exploreren en spiegelen wat Marianne zegt. Ze gaat op zoek naar wat er echt in Marianne leeft om haar zo te leren een gevoelsleven te ontwikkelen. Door het spiegelen komt Marianne in contact met haar eigen gevoel en dat kan angstig voor haar zijn. De therapeut moet dan begripvol zijn, waardoor Marianne leert dat het tonen van emoties in het bijzijn van anderen veilig kan zijn (correctief emotionele ervaring). Zo leert ze zichzelf te zijn in het contact met anderen. Bij deze methode is vertrouwen tussen cliënt en therapeut essentieel. Op de DVD is de tweede zitting van Barbara en Marianne te zien. Het begint wat stroef. Marianne vertelt routinematig haar levensverhaal, tot Barbara haar onderbreekt en op zoek gaat naar het gevoel achter de woorden.

Marianne kijkt terug

Mijn gevoel kwam in deze zitting heel sterk naar boven. Ik kon Barbara niet goed op afstand houden, omdat ze steeds wilde dat ik stilstond bij mijn woorden. Ze vertelde ook wat mijn verhaal met haar deed. Ze prikte door het rookgordijn van mijn woorden heen en zag dat ik mezelf achter die woorden verstopte. Ik heb wel weer ontdekt hoe groot mijn verdriet en ontreddering is. Na afloop voelde ik me klein en kwetsbaar. Ik was tijdens de zitting emotioneel en ben teveel meegegaan in de methode van de therapeut. Barbara vertelde ook wat zij voelde. Ik ging mij daarop instellen. Dat werkt voor mij niet zo goed. Ik wist achteraf niet meer zo goed wat van mij was en wat van de therapeut. Een therapeut op afstand vind ik fijner, maar de empathie en compassie van Barbara hebben me goed gedaan.

Therapeut kijkt terug

Marianne wil zichzelf meer levend voelen en dat kan naar mijn menig door haar gevoelens meer toe te laten. Haar gevoelens zijn pijnlijk en als ze er contact mee maakt kan ze die niet reguleren. Ze voelt zich dan volkomen eenzaam. Ik heb me gericht op haar gevoelens en wilde haar het gevoel van samenzijn bij die gevoelens geven. Ik probeerde contact te maken met haar ware zelf en te helpen haar gevoel te reguleren. Dat het tonen van mijn gevoelens haar in verwarring heeft gebracht is belangrijke informatie voor mij. Er ontbreekt in haar innerlijke wereld als het ware een verbindende schakel om bij interactiemomenten grenzen te stellen en bij zichzelf te blijven. Dit biedt aanknopingspunten. Als ik verder zou gaan zou ik hier speciale aandacht aan besteden. Ik kan haar helpen om die verbindende schakel te vormen. Ik zou in vervolgzitting iets meer afstand van haar nemen.

Toepassingen door social workers

Social workers gebruiken allemaal wel aspecten uit de CGB, zoals bijvoorbeeld empathie en acceptatie en het aansluiten bij de zorgvraag van de cliënt. Om de subjectieve beleving van de cliënt de ruimte te geven worden vaak creatieve, muzische middelen gebruikt. Bij het muzisch-agogisch handelen wordt worden muzische middelen op een speels manier ingezet. De hulpverlener moet op een flexibele en creatieve wijze aansluiten bij de cliënt. Het gaat in eerste instantie niet om het veranderen van gedrag, maar het stimuleren van de hele persoon. Andere methoden zijn ‘gentle teaching’, ‘validation’, ‘warme zorg’ en belevingsgerichte begeleiding. Gentle teaching wordt veel gebruikt bij verstandelijk gehandicapten en wil cliënt zich veilig en geaccepteerd laten voelen. De overig drie worden veel toegepast in de psychogeriatrie en zijn erop gericht aan te sluiten bij de beleving van de cliënt.

Verhaal uit de praktijk

Verhaal uit de praktijk van Marianne Willems, hoofd psychogeriatische afdeling verpleeghuis Zandhove. Ze heeft opleidingen gevolgd op het gebied van belevingsgerichte begeleiding en vertelt over de invoering van deze werkwijze in Zandhove.

Toen ik de belevingsgerichte begeleiding ging invoeren dachten ze eerst dat ik gek was geworden want het ging tegen alle standaardgewoonten in. Ik probeerde me af te stemmen op de situatie van de demente ouderen. Langzaamaan begonnen de hulpverleners het over te nemen en leerden ze beter kijken naar de bewoner en aansluiten bij de manier waarop zij dingen ervaren. We vragen bij opname altijd naar het levensverhaal en sluiten de zorg daarop aan. Soms is het lastig te bepalen wat iemand echt wil. Het dementeringsproces doorloopt verschillende fases. In de eerste fase (bedreigde ik) proberen we zoveel mogelijk iemands rol vast te houden. In de volgende fase (verdwaalde ik) kan men heden en verleden niet meer goed uit elkaar houden en sluiten we aan bij de beleving van de cliënt. In de laatste fase (verzonken ik) is iemands persoonlijkheid voor een groot deel verdwenen en leveren we warme zorg. We stemmen steeds af op de fase waarin de bewoner zit en proberen bijzonder wensen te vervullen.

Het medische model is hardnekkig en niet altijd even wenselijk. Je kan veel problemen opvangen door rekening te houden met de wensen van de bewoner. Onze zorg gaat niet uit van problemen, maar richt zich op aandachtspunten. De belevingsgerichte benadering vraagt veel communicatieve vaardigheden. Daar is tijdens de opleiding weinig in geschoold en daardoor ontstaan soms problemen. Bijvoorbeeld met het vaststellen van het levensverhaal, als je moet doorvragen. SPH’ers zijn hier goed op hun plek, omdat ze vaak kleine dingen bij patiënten opmerken en creatief zijn in het aansluiten bij iemands levensloop. In principe zouden ze hier prima afdelingshoofd kunnen zijn. Ik doe het werk nog steeds met groot enthousiasme. Ik vind het leuk om echt contact met de mensen te hebben.

Kritiek op de cliëntgerichte benadering (CGB)

De cliëntgerichte benadering is niet meer weg te denken uit de hulpverlening. Empathie, onvoorwaardelijke acceptatie en echtheid zijn basiscompetenties. Toch is er ook kritiek:

• Cliëntgerichte therapieën zijn minder non-directief dan ze denken

• Het empathisch ingaan op gevoelens kan voor sommige cliënten verwarrend werken

• In de CGB is weinig aandacht voor de oorsprong van de stoornis

• Weinig aandacht voor differentiële diagnostiek

• Onvoorwaardelijke acceptatie kan in de knel komen bij zaken die maatschappelijk afgekeurd worden

• Cliënten moeten zich ook leren aanpassen aan eisen en regels van de omgeving

• De wens van de ene persoon kan tegen de wens van een ander ingaan

• De verantwoordelijkheid van de cliënt voor zijn eigen geluk wordt overdreven

• Soms is er sprake van pathologie waarbij het vermogen tot zelfontplooiing beschadigd is

• Cliënten moeten soms ook iets leren, bijvoorbeeld nieuw gedrag.

Wat houdt de lichaamsgerichte cliëntbenadering in? - Chapter 6

Psychische problemen brengen vaak ook lichamelijke klachten met zich mee. De meeste therapieën zijn gericht op het aanpakken van emoties, gedachten of gedrag. In de lichaamsgerichte benadering (LGB) worden eerst lichamelijke klachten behandeld en van daaruit gedragsmatige en psychische problemen. De LGB is met name beïnvloedt door psychodynamische en cliëntgerichte benaderingen.

Er zijn verschillende lichaamsgerichte therapieën. De psychodynamisch georiënteerde therapieën gaan uit van een verband tussen onverwerkte emoties en spierspanning. De persoonlijkheid zit gevangen in een gespannen lichaam. De natuurlijke energiestroom van het lichaam (bio-energetica) wordt onderbroken. Via ontspanning kunnen ook de emoties loskomen en verwerkt worden. De cliëntgericht georiënteerde benaderingen zeggen dat ervaringen worden opgeslagen in het lichaam en dat iemand goed contact met zichzelf kan krijgen door voor alle ervaringen open te staan. Ook de Gestalttherapie is een inspiratiebron voor de LGB, omdat in de mens als één geheel wordt gezien en dus ook lichamelijke aspecten worden meegenomen. De integratieve bewegingspsychotherapie leunt sterk op de Gestalttherapie en heeft daarbij aspecten van psychoanalyse en psychodrama geïntegreerd.

Bij de LGB wordt er niet uitsluitend gekeken naar lichamelijke ervaringen. De cliënt krijgt ook hulp met het herstructureren van zijn ervaringen en het aanleren van ander gedrag. Binnen de LGB hebben hulpverleners veel verschil in opleiding en kwaliteit. Daarom is er een speciaal Register Gekwalificeerde Lichaamsgericht Werkende Psychologen ingesteld door het Nederlands Instituut voor Psychologen, het is een soort kwaliteitskeurmerk.

Lichaam en geest zijn één

LG-therapeuten gaan uit van eenheid tussen lichaam en geest. Door blokkades van emoties en het negeren van signalen van het lichaam ontstaan klachten. Door het tegenhouden van emoties ontstaan in eerste instantie lichamelijk klachten, daarna psychische. Tijdens de therapie wordet de cliënt bewust gemaakt van de samenwerking tussen lichaam en geest, zodat hij leert om aan te voelen wat er soms nodig is. Door een beter balans tussen lichaam en geest worden geen nieuwe spanningen opgeslagen. LG-therapeuten werken structureel. Alles wat er in het lichaam gebeurt komt aan de orde. LGB is ook geschikt als preventieve behandeling. Iedereen met de volgende klachten kan bij deze therapie terecht:

• Cliënt bij wie in gesprekstherapie inzicht is verkregen, maar bij wie de klacht onvoldoende verholpen is.

• Cliënten die hun emoties onvoldoende tot uiting kunnen brengen

• Cliënten die kampen met stoornissen uit de vroege kindertijd

• Cliënten die iets traumatisch hebben meegemaakt

• Cliënten met lichamelijke klachten

• Cliënten die moeilijk grenzen kunnen stellen/aanvaarden/voelen

Het "Leib"

Communicatie is een proces van woorden en lichaamsuitdrukking. Ervaringen worden ook lichamelijk gevoeld en emoties hebben invloed op ons endocriene systeem. In de Integratieve Bewegingspsychotherapie (IBT) worden twee begrippen gehanteerd voor het lichaam. ‘Leib’ wil zeggen het door de persoonlijkheid gekenmerkte lichaam en ‘Körper’ staat voor het puur fysieke lichaam. Het Leib omvat drie verschillende aspecten:

• Perceptief: vermogen zintuiglijke ervaringen te registreren

• Memoratief: verbinden van herinneringen aan bepaalde gevoelens

• Expressief: manieren waarop we ons presenteren

Het observeren vormt het begin van de therapie. Diagnostiek en tharpie zijn zo nauw met elkaar verweven dat men wel eens spreekt van theragnostiek.

Uitgangspunten van lichaamsgerichte therapieën

Lichaamsgerichte therapieën hebben een aantal gemeenschappelijke uitgangspunten:

• Lichaam en geest zijn een onlosmakelijke eenheid.

• Ervaringen worden niet alleen in geestelijke herinneringen, maar ook in het lichaam

opgeslagen.

• Lichamelijke kenmerken/klachten zijn als psychologische kenmerken te verstaan.

• Bewustwording van lichaamssensaties draagt bij aan de versterking van het ego.

Werkwijze

Het doel van de therapie is de cliënt weer concreet en bewust te laten voelen wat er in zijn/haar lichaam omgaat. Eerst wordt de vastgezette spanning voelbaar, beleefbaar en bespreekbaar gemaakt. Dan kan de blokkade worden losgelaten en onderliggende problemen worden verwerkt. Daardoor komt er ruimte voor een ander gedrag, met als uiteindelijke uitkomst lichamelijke, emotionele en mentale vrijheid.

Lichaamsgericht werken

Lichaamsgericht werkende therapeuten maken gebruiken van de volgende interventies en methodes:

• Lichaamsbewustzijn

• Lichaamsbeleving

• Ontspanning

• Aarden

• Ademhaling

• Focussing

• Een andere manier van omgaan met emoties

• Ervaring van contact via aanraking

• Voelbaar en inzichtelijk maken van spanning in lichaam

• Emotionele expressie

Aanraken

Binnen de lichaamsgerichte benadering zijn er therapieën die geheel verbaal zijn en geen aanrakingen kennen, en andere therapieën die wel verschillende vormen van aanraking omvatten. Bij aanrakingen is het van groot belang dat de therapeut eventuele loskomende emoties, die zeer heftig kunnen zijn, ook in goede banen kan leiden. Dit vereist een gedegen opleiding.

Eetstoornissen

Bij eetstoornissen worden vaak interventies gebruikt die gericht zijn op lichaamsbeleving. Lichaamsbeleving is de manier waarop iemand zichzelf ziet en ervaart. Door oefeningen te doen met disfunctioneel cognitieve schema’s wordt dit probleem aangepakt.

Integratieve Bewegingspsychotherapie (IBT)

De Integratieve Bewegingspsychotherapie omvat een scala aan trainingen die alle tot doel hebben het lichaam als Körper en als Leib te ervaren. Er worden drie vormen onderscheiden:

• Functioneel-oefengerichte vormen: er wordt een goede houding, ademhaling en motoriek aangeleerd

• Conflict-gerichte vormen: emotionele oorzaken van lichamelijke spanningen worden geïnterpreteerd.

• Ervaringsgerichte vormen: gezonde expressie en gevoelens die bij de cliënten aanwezig zijn worden versterkt.

Houding van de therapeut

De therapeut moet zichzelf goed kennen en eigen blokkades hebben verwerkt om voldoende open te kunnen staan voor de cliënt. Tijdens de therapie moet de therapeut zeer opmerkzaam zijn op non-verbale uitingen van de cliënt die op bijvoorbeeld oplopende spanningen wijzen.

Lichaamsgerichte therapie bij Marianne

Astrid Rijkes verzorgt deze therapie bij Marianne en heeft een aantal attributen met verschillende textuur die zij tijdens de therapie gebruikt. Astrid laat Marianne tijdens de sessie bewust aandacht besteden aan de gevoelens in haar buik.

Marianne kijkt terug

Marianne omschrijft de spanning als een oranje energieke bol met een ovaal dat erin vastzit. Astrid nodigt Marianne uit om de bol te beïnvloeden, dit lijdt tot enige ontspanning. Marianne ervaart met name de rust en behoedzaamheid waarmee Astrid te werk ging als vertrouwenwekkend.

Therapeut kijkt terug

Astrid benadrukt dat deze zorgvuldige benadering ook van groot belang is om de cliënt niet te forceren. Dat kan zelfs een verergering van de problemen teweeg brengen. Astrid benadrukt ook dat elk mens individueel moet worden benaderd om dat ieder mens zijn of haar eigen uniek eigenschappen heeft. Generalisatie van klachten geeft vaak een verkeerd beeld van de cliënt. De therapeut moet ook altijd zeer alert zijn op de grenzen die de cliënt aangeeft.

Toepassingen door social workers

Sociale werkers gebruiken in het algemeen niet vaak lichaamsgerichte technieken. In een aantal gevallen waarin dat wel gebeurt ligt de nadruk met name op ademhalingstechnieken en ontspanningstechnieken. Belangrijk hierbij is om op tijd door te verwijzen naar meer gespecialiseerde hulp wanneer onderliggende problemen dit vereisen.

Commentaar op de zitting

Commentaar op de ziiting van Astrid en Marianne door Hanneke van der Kamp is maatschappelijk werkster bij het AMW.

"Ik gebruik lichaamsgerichte methoden gericht op ontspanning en gericht op een groter lichaamsbewustzijn. Ik ga niet zo ver als Astrid bij de therapie, ik ga niet in op gevoelens die naar boven komen. Astrid praat vanuit zichzelf, Marianne heeft geen contact met haarzelf en is gespannen. Marianne pakt de oefening snel op. Ik heb zelf ook lichaamsgerichte therapie gehad toen ik me neerslachtig voelde. Dat werkte. Ik behandel nu depressieve mensen en mensen die zich druk maken om wat andere van ze vinden. Ik leer ze hun houding verbeteren, beter ademhalen en tijd te nemen iets prettigs te ervaren. Ik hou het oppervlakkig en ga niet op gevoelens in."

Kritiek op lichaamsgerichte benaderingen

Op de lichaamsgerichte benadering wordt op de volgende punten kritiek geuit:

• Het doel van bepaalde interventies is niet altijd duidelijk

• Verbale ondersteuning is onvoldoende om ervaringen te leren begrijpen.

• Men werkt met wetenschappelijk slecht onderbouwde begrippen zoals lichaamsenergie en bio-energetica

• Het bewaken van de grenzen vergt veel van de therapeut. Sommige therapeuten slagen er niet de grenzen van de cliënt voldoende te respecteren.

Wat houdt de systeemgerichte cliëntbenadering in? - Chapter 7

Belangrijkste kenmerk van de systeemgerichte benaderingen (SGB) is dat zij uitgaan van de onderlinge relaties in groepen. De sociale werkers zijn hier altijd al op gericht. Zij benaderen vrijwel altijd mensen als onderdeel van een sociaal netwerk. Systeemgerichte benaderingen in de therapeutische praktijk zijn ontstaan uit de observaties in de klinische praktijken.

Inspiratiebronnen

Er zijn een aantal richtingen die de systeembenadering hebben beïnvloed:

• Minuchin: Amerikaanse psychiater die veronderstelde dat problemen van allochtone jongeren veroorzaakt werden door de sociaal zwakke context waarin zij opgroeiden.

• Palo Alto Groep: Groep wetenschappers die veronderstelden dat schizofrenie werd veroorzaakt door gestoorde communicatie in het gezin.

• Intergenerationele benadering van Nagy: Hongaarse psychiater die probleemgedrag uitlegde aan de hand van de gezins- en familiegeschiedenis.

• Gestaltpsychologie: onze waarneming is opgebouwd uit de ordening van verschillende indrukken: het geheel is meer dan de som der delen.

Von Bertalanffy

Von Bertalanffy formuleerde een algemene systeemleer. Hij onderkende dat vele factoren

elkaar wederzijds beïnvloeden zodat een simpele oorzaak-gevolg redenering vaak niet opgaat. Een aantal uitgangspunten van de systeemleer zijn:

• Het geheel is meer dan de som der delen

• Een systeem wordt geleid door regels

• Er is sprake van circulaire causualiteit

• Het systeem streeft naar homeostase.

• Er is sprake van circulaire feedbackprocessen

• Het principe van equifinaliteit.

Som der delen

In een systeem kan het functioneren van één element niet los gezien worden van het functioneren van andere elementen.

Geleid door regels

Een systeem wordt altijd geleid door regels. Deze regels zijn vaak onuitgesproken en impliciet.

Causualiteit

Er is niet één oorzaak voor een probleem, maar vele factoren beïnvloeden elkaar.

Homeostase

Homeostase is een dynamisch evenwicht dat na veranderingen steeds moet worden hervonden.

Feedbackprocessen

Circulaire feedbackprocessen treden op doordat stemmingen en veranderingen worden opgemerkt. Dit heeft aanpassing van het gedrag tot gevolg, wat weer verandering van stemming tot gevolg heeft enzovoorts.

Equifinaliteit

Equifinaliteit houdt in dat een bepaalde begintoestand kan uitgroeien tot verschillende andere toestanden.

Uitgangspunten

Systeembenaderingen hebben de volgende uitgangspunten:

• Elk mens is onderdeel van verschillende sociale systemen

• De verschillende onderdelen van systemen staan in wisselwerking tot elkaar

• Individueel probleem moet gezien worden binnen de wisselwerkingen in sociale systemen

• Er is niet één oorzaak voor een individueel probleem aan te wijzen

• Individuele problemen kunnen een signaal zijn voor een verstoorde interactie binnen sociaal systeem

• Het systeem is niet te begrijpen door individuen als losse onderdelen te zien

• Individuele therapie kan het beste gecombineerd worden met een systeem- of netwerkbenadering

• Individuele begeleidingsplannen gericht op maatschappelijke integratie moeten ingebed zijn in sociale structuren

Verschillende benaderingen

Er zijn in de loop de jaren verschillende therapeutische systeembenaderingen gevormd:

• Communicatietheoretische benadering

• Structurele benadering

• Intergenerationele, contextuele benadering

• De experiëntiële gezinstherapie

• Cognitief-gedragstherapeutische gedragstherapie

• Milanese gezinstherapie

• Psycho-educatieve gezinstherapie

• Probleemgerichte gezinstherapie

Communicatietheoretisch

Paul Watzlawick heeft de communicatietheorie geformuleerd. Gezinnen met een schizofreen kind zijn in vooral ten voorbeeld gesteld als situaties waarin een gestoorde communicatie tot ernstige gedragsproblemen leidt. Tegenstrijdige boodschappen en onmogelijke opdrachten die in de gecombineerde verbale en non-verbale uitingen zitten opgesloten geven zodanige frustratie dat het kind in schizofreen gedrag vlucht. Later is gebleken dat aan schizofrenie ook een biologische oorzaak ten grondslag ligt. Watzlawick formuleerde een aantal uitgangspunten:

• Het is onmogelijk om niet te communiceren: ook zwijgend niets doen geeft een boodschap af.

• Communicatie kan op verschillende manieren inconsistent zijn: de inhoud van de boodschap is anders dan de toon, of de inhoud zelf bevat twee boodschappen.

• Er zijn verschillende vormen van interpunctie mogelijk: de personen die een conflict hebben ervaren een verschillende oorzaak.

• Psychische problemen zijn een vorm van communicatie: de verbale en non-verbale boodschappen staan in de plaats van dieper liggende problemen.

• In de communicatie is er sprake van een inhouds- en een betrekkingsniveau: het inhoudsniveau is de letterlijke betekenis van de boodschap, het betrekkingsniveau is de houding, toon en gebaren waarmee wordt aangeven welke rol (machtspositie) men in de relatie op zich neemt.

• Er bestaan verschillende interactiepatronen: bij een complementair patroon neemt de een de leiding en volgt de ander. Bij een symmetrisch patroon is er sprake van een gelijkwaardige machtspositie.

Structurele benadering

Salvador Minuchin analyseerde de structuur van het gezin. Er werd onderscheid gemaakt tussen het ‘kluwen-gezin’ (iedereen bemoeit zich met iedereen) en de het ‘los-zand-gezin’ (er is weinig bemoeienis maar ook weinig aandacht voor elkaar).

Duidelijke regels

Een goed functionerend gezin is gebaat bij duidelijke regels en een duidelijke hiërarchie. Het systeem moet wel flexibel zijn, wanneer kinderen opgroeien verandert hun positie in het gezin en moet de relatie met de ouders mee veranderen.

Verschillende coalities

Bij een disfunctionerend gezin is vaak sprake van verschillende coalities. Een ouder vormt met een kind een blok tegenover de andere ouder. Of een kind krijgt verantwoordelijkheden die bij de ouders horen: parentificatie. In een aantal gevallen is sprake van één persoon met de meest opvallende problemen. Die krijgt dan de rol van zondebok waardoor dit gedrag nog wordt versterkt. De andere gezinsleden hoeven dan hun eigen problemen niet onder ogen te zien.

Levenscyclus

Een gezin heeft de volgende levensfasen:

• Kinderloze fase

• Uitbreidingsfase

• Stabilisatiefase

• Fase waarin kinderen huis verlaten

• Lege-nestfase

• Fase waarin één van partners overlijdt

Intergenerationeel

Ivan Boszormenyi Nagy stelde dat minstens drie generaties moesten worden meegewogen

bij het beoordelen van probleemgedrag. Ook de historische en sociale context is van belang.

Dimensies

Nagy onderscheidt vier dimensies:

• Feiten: ingrijpende gebeurtenissen, familiegegevens.

• Psychologisch: wensen, gevoelens, gedrag en motieven.

• Familiesysteem: relaties, interacties en communicatie.

• Existentieel ethisch: loyaliteit ten opzichte van ouders en familie is een algemeen menselijk gegeven.

Deze vierde dimensie is typerend voor Nagy.

Geven en nemen

Relaties zijn in de visie van Nagy op te vatten als winst- en verliesrekeningen. Het geven en nemen binnen de relaties moet in balans zijn. Dit betekent niet dat ieder evenveel geeft en neemt, maar dát ieder geeft en ontvangt.

Gerechtigde aanspraak

Wanneer de emotionele verliesrekening te hoog wordt ontstaat probleemgedrag. Het recht dat men heeft opgebouwd wordt op anderen ‘verhaald’. Belangrijk is dat wordt onderkend dat

men in relaties een gerechtigde aanspraak opbouwt. Door te geven verwerft men het recht om wat terug te krijgen; emotioneel, praktisch of materieel. Soms ontstaat pas de mogelijkheid om iets terug te geven bij een volgende generatie.

Relaties en loyaliteiten

Asymmetrische relaties (ouders, kinderen, kleinkinderen) zijn nooit te verbreken, ook al is er geen contact meer. Verticale relaties tussen partners en vrienden zijn wel te verbreken en hebben een ander soort loyaliteit. Er zijn drie verschillende loyaliteiten te onderscheiden:

• Primaire loyaliteit tussen ouders en kinderen

• Verticale loyaliteit tussen opeenvolgende generaties

• Horizontale loyaliteit tussen broers, zussen, vrienden en partners

Loyaliteit aan ouders die niet in staat zijn voldoende te geven aan hun kinderen kan generaties lang voor een weerkerende onbalans zorgen in de relaties. Kinderen hebben te weinig liefde gekregen van hun ouders en hebben daardoor niet geleerd zelf liefde te geven. Hun kinderen krijgen dan ook te weinig liefde en zo kan dit generaties lang invloed hebben.

Destructief recht

Volwassenen die als kind verwaarloosd zijn kunnen de opvatting ontwikkelen dat zij nog op heel veel recht hebben. Hierdoor kan crimineel gedrag ontstaan of een zeer veeleisende persoonlijkheid.

Contextuele therapie

Tijdens de therapie streeft de therapeut ernaar de balans te herstellen. Hiervoor zal beweging in de bestaande relaties moeten komen. Een aantal technieken die hiervoor gebuikt kunnen worden zijn:

• Metacommunicatie: in gesprek gaan over de manier waarop er wordt gecommuniceerd.

• Cognitieve herstructurering: een probleem op een andere manier benoemen, de oorzaak anders omschrijven

• Een taal erbij: door middel van duplo poppetjes de situaties daadwerkelijk op tafel zetten en visualiseren.

• Genogrammen en stambomen: patronen worden soms duidelijk wanneer de namen van familieleden worden opgeschreven.

• Feedback over de communicatie: eenzijdige communicatie moet worden verrijkt

Contextuele therapie bij Marianne

Marianne maakt eerst een genogram. Hieruit blijkt dat er geen generatie onder Marianne is. Marianne omschrijft haar gevoel bij haar familie als oud en gebrekkig in plaats van jong en vitaal. Marleen Diekmann is relatie en gezinstherapeut en leidt deze sessie.

Fragmenten

Marianne zet zichzelf neer met drie duplopoppetjes: 1 volwassene, de coördinator, en 2 kleintjes, een verantwoordelijke en een zichzelf verstoppende. Door de poppetjes op verschillende posities te zetten ten opzicht van andere poppetjes die de moeder en broer voorstellen wordt inzichtelijk gemaakt hoe Marianne zich ten opzichte van hen gedraagt. Hierbij wordt over haar gevoelens hierover doorgepraat. Het blijkt dat Marianne ervaart dat haar broer en moeder haar beschouwen als een nuttige functionele entiteit, maar niet als een persoon die zij werkelijk willen ontmoeten. Ook blijkt uit de posities van de poppetjes dat er overeenkomsten bestaan tussen de situatie van Marianne en haar autistische broer. Dit blijkt een gevoelig punt voor Marianne.

Marianne kijkt terug

Door de therapie is Marianne gaan nadenken over mogelijkheden haar broer meer te ontmoeten op de gemeenschappelijke punten. Alhoewel een emotionele relatie moeilijk is vanwege zijn autisme is er wel een band mogelijk op andere punten zoals hun beider expressieve talenten. Marianne heeft door de sessie wel (nogmaals) duidelijk ervaren dat ze twee verschillende deelpersoonlijkheden heeft, maar ze heeft niet het idee dat ze die nu beter kan integreren. Ze sluit niet uit dat door verdere vervolgsessies dit wel zal kunnen groeien.

Therapeut kijkt terug

Marleen neemt tijdens de therapie een gelijkwaardige positie in en neemt niet de rol van het coördinator poppetje op zich. Ze streeft ernaar Marianne zelf een oplossing te laten vinden voor het verkrijgen van de controle over de twee deelpersoonlijkheden. Hiervoor is soms veel tijd nodig. Zo mogelijk nodigt Marleen ook de familieleden uit die deel uitmaken van de probleemsituatie. Door de familieleden ook als poppetjes op tafel te zetten blijkt dat de verschillende mensen een zelfde situatie heel verschillend beoordelen en ervaren. Dit geeft vaak meer inzicht in de communicatie en relaties. Tijdens de sessie van Marianne zijn familieleden niet uitgenodigd, maar de moeder wordt door Marleen wel met meerdere poppetjes neergezet. Ook de moeder heeft een zwakke deelpersoonlijkheid. Marianne heeft door haar eigen beschadigingen hier niet veel emotionele ruimte voor.

Nieuwe ontwikkelingen

Een aantal nieuwe ontwikkeling die verwant zijn aan de contextuele therapie zijn de Eigen Kracht Conferentie en de Familieopstellingen. Beide zijn onafhankelijk van elkaar ontstaan, maar werken allebei met een grote groep.

EKC

Een ontwikkeling die verwant is aan de contextuele benadering is de Eigen Kracht Conferentie (EKC). Deze benadering erkent het belang van de familiebanden. Bij probleemgedrag wordt een familieraad gevormd die onder leiding van een onafhankelijke coördinator een behandelplan opstelt. De coördinator is iemand met dezelfde achtergrond als de familie. Het voordeel van deze methode is dat de persoon door de natuurlijke band met de familie altijd een back-up heeft wanneer probleem gedrag weer terugkomt. Ook wordt voorkomen dat een behandeling wordt ingezet die niet past bij de betreffende persoon vanwege grote verschillen met de opvoeding en cultuur.

Familieopstellingen van Hellinger

Bert Hellinger ontwikkelde de methode van familieopstellingen. Hierbij worden een aantal mensen om de cliënt geplaatst die de familieleden representeren. De banden met deze familieleden worden nagespeeld en conflicten of traumatische gebeurtenissen ook. Hellinger stelt dat iedereen een eigen plaats in een (groot)familie moet hebben. Tijdens de sessies kunnen door andere personen ook familieleden worden vertegenwoordigt die al overleden zijn. Problemen in de relatie met deze personen kunnen dan alsnog worden verwerkt. Door het innemen van verschillende posities tijdens de therapie kan de familieband anders worden ingevuld en kan de cliënt zijn/haar eigen rol veranderen. Bezwaar tegen deze methode is het feit dat de echte familieleden niet meedoen. Een erkenning van veroorzaakt leed wordt niet gedaan aan de persoon aan wie dit leed is berokkend. De erkenning aan een onbekende die een rol speelt is minder ingrijpend. Andersom is ook de uiting van ervaren leed aan een representant minder ingrijpend dan een uiting aan degene die het leed werkelijk heeft berokkend.

Toepassingen door social workers

Sociale werkers zien hun cliënten nooit als losstaande personen, maar altijd in de context van hun sociale systeem. Zij hebben bijna altijd ook te maken met de relaties van hun cliënten en de wederzijdse beïnvloeding van hun gedrag. Afhankelijk van de vraag hebben sociale werkers een scala aan systeemtheoretische technieken en methoden.

Verhaal uit de praktijk

Anky ten Kate werkt als gezinsvoogd vanuit de theorie van Nagy. Zij streeft naar een zo intensief mogelijke relatie tussen ouders en kinderen, ook wanneer kinderen vanwege mishandeling uit huis zijn geplaatst. De familiehistorie wordt altijd nagevraagd en een stamboom wordt uitgezocht. Door ouders en kinderen van bepaalde verstorende aspecten uit hun familiegeschiedenis bewust te maken kan er inzicht worden verkregen in bepaald gedrag. Ook al is een traumatische jeugd daarmee niet goed te maken, toch kan het leed dat is veroorzaakt beter worden geplaatst. Vanwege de moord op peuter Savanne is ook Anky nog alerter op eventuele gevaarlijke situaties voor kinderen. Desondanks beschuldigt zij ouders niet en probeert zij een zo neutraal mogelijke positie in te nemen tussen ouders en kind. Zij gaat er altijd vanuit dat een ouder ook ouder wil zijn. Dat ouders fouten maken maakt ze nog niet tot foute ouders.

Groepstherapie

Sociale werkers hebben veel te maken met groepen en in veel gevallen wordt ook groepstherapie toegepast. Als therapeutisch middel wordt het dagelijks leefmilieu ingezet. Binnen dit therapeutisch leefmilieu kunnen cliënten allerlei vaardigheden aanleren en krijgen ze ook feedback door het gedrag van anderen in de groep. Spanningen in groepen komen niet altijd aan de oppervlakte. Het is van groot belang om te signaleren wat zich indirect afspeelt om eventuele spanningen goed te kunnen oplossen.

Roos van Leary

Communicatie is een belangrijk aspect binnen groepen. Door het inhouds- en betrekkingsniveau van de communicatie goed te analyseren kan er een duidelijk beeld worden verkregen van de verschillende rollen die mensen in de groep op zich nemen. De Roos van Leary is hierbij een goed hulpmiddel om dit te verduidelijken. Bij opvoedingsproblemen is vaak de interactie tussen opvoeder en kind de bron van het probleem. De manier van communiceren kan daarop aangepast worden zodat het kind een wat andere positie gaat innemen ten opzichte van de opvoeder. Gezonde interactie ontstaat wanneer de posities flexibel zijn en zich aanpassen aan de situatie. Een kind ‘is’ niet volgzaam of opstandig maar gedraagt zich zo in deze groep of situatie. Opvoeders en sociale omgeving beïnvloeden wederzijds het kind.

Sociaal netwerk

Om een goed beeld te krijgen van de invloeden waaraan personen bloot staan wordt vaak het sociale netwerk in kaart gebracht. Dit omvat de ‘groepering mensen met wie een persoon min of meer duurzame banden onderhoudt voor de vervulling van noodzakelijke levensbehoeften’. De kwaliteit van dit netwerk bepaalt mede de kwetsbaarheid van een persoon voor problematisch gedrag. Het sociale netwerk geeft een persoon op verschillende gebieden steun. De volgende gebieden zijn daarbij te onderscheiden:

• Normatieve steun: hulp bij het nemen van moeilijke beslissingen

• Emotionele steun: aandacht, liefde, aanvaarding

• Materiële en praktische steun

• Cognitieve steun: advies, verstrekken van informatie

• Sociale en maatschappelijke invloed: lidmaatschap kerk, sportvereniging of politieke partij

De gebieden van steun kunnen ook gebieden van belasting worden wanneer iemand bijvoorbeeld voortdurend jouw aandacht vraagt, of wanneer je onder druk wordt gezet een bepaalde beslissing te nemen waar je niet achter staat. Door een netwerkanalyse te maken komen deze aspecten boven tafel. De uitkomst van de netwerkanalyse van Marianne wordt op twee manieren weergegeven: in concentrische cirkels en in een bolletjesschema. Opvallend is dat het netwerk van Marianne vrij klein is en dat ze vrijwel geen ongecompliceerd, gezellig sociaal contact heeft. Naar aanleiding van deze analyse zou Marianne kunnen zoeken naar gelegenheden waarin dit soort contacten zouden kunnen optreden om haar netwerk wat uit te breiden en meer in balans te brengen.

Vermaatschappelijking

De overheid streeft ernaar mensen met psychische of verstandelijke beperkingen zoveel mogelijk te laten meedoen in de maatschappij. De samenleving is echter niet altijd even vriendelijk en behulpzaam voor deze kwetsbare groepen. Een methode om meer draagvlak te creëren in de sociale omgeving is ede methode van het ‘kwartiermaken’. Hierbij worden allerlei acties op touw gezet om de sociale omgeving voor te bereiden op de komst van mensen met enige vorm van beperking.

Andries Baart heeft de presentiebenadering ontwikkeld. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat het voor personen met psychische moeilijkheden vooral belangrijk is dat er in hun sociale omgeving mensen gewoon ‘er zijn’. Deze presentiepersoon handelt niet volgens een bepaalde methode, maar richt zich op wat de cliënt nodig heeft. De relatie kenmerkt zich door een ‘zorgzame betrekking’.

Kritiek op de systeemgerichte therapieën

De systeemgerichte benadering geeft veel handvatten voor de sociale werkers om in de praktijk mee te werken maar er zijn ook een aantal punten van kritiek:

• Het is moeilijk vast te stellen welke aspecten voor verbetering van een situatie leiden omdat er zoveel verschillende factoren meespelen. Binnen een sociaal systeem beïnvloeden mensen elkaar op zoveel verschillende manieren dat het erg moeilijk is om door onderzoek te bepalen welke technieken en methoden in welke situatie het beste werken.

• Sommige begrippen zijn erg vaag, zoals de vierde dimensie van Nagy. Dit is geen empirisch-wetenschappelijke maar een levensbeschouwelijke theorie.

• Niet alle problemen zijn interactieproblemen. Individuele hulp kan soms nodig zijn. De systeemgerichte therapie kan dan een aanvulling zijn.

• Mensen maken deel uit van meerdere systemen. Door één systeem hieruit te lichten krijgt men een vertekend beeld.

Wat houdt de oplossingsgerichte cliëntbenadering in? - Chapter 8

Steve de Shazer en Insoo Kim Berg hebben in de jaren tachtig van vorige eeuw de oplossingsgerichte benadering (OGB) ontwikkeld. Zij gingen voornamelijk uit van de theorie van Milton Erikson , die grote problemen had met psychiatrische etiketten die door diverse diagnosestellingen werden opgeplakt. Naar zijn mening gingen mensen zich naar die diagnose gedragen.

De oplossingsgerichte benadering gaat ervan uit dat de cliënt de expert is en niet de therapeut. Een aantal aspecten van andere benaderingen zijn ook terug te vinden bij de CGB. Net als de cliëntgerichte benadering gaat de OGB uit van de ervaringen van de cliënt. De therapeut volgt het spoor van de cliënt. Een verschil met deze benadering is dat de OGB directief werkt. De therapeut geeft soms gerichte opdrachten mee.

De kern van de therapie is het goed gebruik maken van bepaalde gesprekstechnieken en een juiste houding van de therapeut. OGB is in feite een specifieke vorm van communicatietherapie. Men veronderstelt dat door het anders verwoorden van situaties deze situaties ook daadwerkelijk kunnen veranderen.

Uitgangspunten oplossingsgerichte therapieën

Enkele uitgangspunten van de OGB zijn:

• Problemen horen bij het leven, maar geen enkel probleem is er altijd

• Verandering is onvermijdelijk en verloopt in stappen.

• Praten over succesvolle veranderingen werkt.

• De cliënt moet een ‘interne locus of control’ (eigen invloed) ontwikkelen.

Ordenen

Wanneer de cliënt dit wil zal de OGB therapeut enige tijd besteden aan het in kaart brengen van de problemen, om zo helder te krijgen wat de cliënt al zelf heeft geprobeerd. Hierbij wordt al snel de nadruk gelegd op hetgeen er goed ging.

Doelen formuleren

Hierna worden doelen geformuleerd. Een aantal richtlijnen bij het bepalen van doelen zijn:

• Ze houden een uitdaging in voor de cliënt.

• Ze zijn geformuleerd in termen van oplossingen en niet in termen van problemen.

• Ze zijn klein en gesplitst in haalbare stappen

• Ze zijn geformuleerd in termen van concreet gedrag.

Gesprekstechnieken

En scala aan gesprekstechniek staat de therapeut ten dienst om de cliënt te motiveren juist die dingen vaker te doen die goed gaan en minder te focussen op aspecten die problemen geven:

• Concretiseren

• Samenvatten

• Parafreseren

• Direct complimenteren

• Indirect complimenteren

• Open vragen stellen

• Vanuit verschillende perspectieven vragen stellen

• Stiltes laten vallen

• Opmerken van non-verbaal gedrag

• Ondersteunen

• Erkenning geven

• Gebruik van humor

• Sleutelwoorden van de cliënt gebruiken

• Bevestigen van percepties van patiënten

• Doorvragen op percepties

• Het richten van de aandacht op kleine zaken die goed gaan

De wondervraag techniek

Een veelgebruikte techniek is de wondervraag. De therapeut zegt dat hij een rare vraag gaat stelen. Hij laat de cliënt vervolgens nadenken over wat er anders zou zijn als er een wonder zou gebeuren. Dit leidt tot een beeld waaraan doelen gekoppeld kunnen worden.

Uitzinderingen

Een probleem doet zich niet altijd voor. De therapeut gaat op zoek naar situaties waarin het probleem zich minder voordeed. De positieve elementen kunnen vervolgens vaker uitgevoerd worden.

Gradaties

Door oplossing en problemen te graderen wordt er minder zwart-wit gedacht. Een probleem is er nooit voor honderd procent bijvoorbeeld en een oplossing hoeft niet per se perfect te zijn. Zo wordt het gevoel gecreëerd dat met kleine stappen al heel wat bereikt is.

Houding van de therapeut

De therapeut moet de volgende houding aannemen:

• Positief

• Empathisch

• Directief

• Coachend

• Niet te veel ingaan op negatieve gevoelens

• Sturend

• Actief meedenken met cliënt

• Weinig zelfonthulling

• Zoeken naar bruikbare oplossingen

Oplossingsgerichte therapie bij Marianne

Therapeute Corrie Joubert begint bij Marianne met de ‘wondervraag’. Marianne probeert een beeld te schetsen hoe haar leven eruit zou zien zonder depressieve klachten. Corrie zoekt hierna samen met Marianne naar aspecten uit die ideale situatie die ook nu af en toe optreden. Ze nodigt Marianne uit om kleine concrete stappen te benoemen die deze goede momenten kunnen uitlokken.

Marianne kijkt terug

Marianne ervaart het werken met kleine stappen wel als een handige manier om in het dagelijkse leven overeind te blijven, maar haar depressieve gevoelens worden er niet minder door. Ze was van tevoren zeer sceptisch maar de positieve invalshoek beviel haar wel. Ze heeft in de therapie geleerd dat ze een doorzetter is.

Therapeut kijkt terug

Corrie zou in een echt therapietraject meer aandacht besteden aan de depressieve gevoelens van Marianne. Ze onderscheidt drie types in haar therapie: de klager, de bezoeker en de klant. De klager heeft veel problemen maar wil ze niet oplossen, de bezoeker is iets nieuwsgieriger en klanten willen veranderen. Marianne zit tussen klager en bezoeker in. Door doelen klein te houden probeerde Corrie vooruitgang te boeken met Marianne. Dat werkte.

Toepassing door social workers

De oplossingsgerichte benadering is in bijna alle werkvelden van de sociale werkers te gebruiken: de kinder- en jeugdpsychiatrie, GGZ, jeugdhulpverlening, maatschappelijk werk en sociaal-cultureel werk. Vooral de coachingstechnieken en interventies zijn goed toepasbaar. De gesprekstechnieken zijn goed toepasbaar bij motiverende gespreksvoering in bijvoorbeeld de ggz en de verslavingszorg.

Gezinstrainer

De functie van gezinstrainer is een voorbeeld van de manier waarop social workers de OGB kunnen gebruiken. Gezinstrainers richten zich tijdens gezinsdagbehandelingen op gezinnen met psychiatrische en meervoudige problemen.

Kritiek op de oplossingsgerichte benadering (OGB)

Enige kritiek op de oplossingsgerichte benaderingen:

• De geringe diepgang van de therapie. Bij ernstige stoornissen is een therapie nodig die de werkelijke onderliggende problemen aanpakt.

• Soms hebben cliënten adviezen of uitleg nodig om beter te functioneren

• Soms is er sprake van gedwongen hulpverlening

Hoe werd het traject van verschillende toegepaste therapiën ervaren door de cliënt? - Chapter 9

Een halfjaar na de laatste sessie kijkt Marianne terug op het hele project. Het was een intensieve ervaring voor haar. Ze is trots op de prestatie die zij geleverd heeft door zich aan alle afspraken te houden. Ze is zichzelf gebleven, maar kon zich tevens richten op de informatieoverdracht voor de lezers. Ze heeft door het hele project een aantal dingen over zichzelf geleerd:

• Ze kan wel samenwerken terwijl ze dacht dat ze dat niet kon

• Ze is zich op de buitenwereld blijven richten en heeft zich niet helemaal in zichzelf opgesloten

• Ze realiseert zich dat ze praktisch is, de huishouding doet, en de administratie van haar oma doet

• Ze heeft artistiek talent

• Ze is kwetsbaarder en vermoeider dan ze dacht.

Voor verschillende deelaspecten van haar probleem heeft Marianne wel wat gehad aan de therapieën maar haar gevoelens van enthousiasme voor fijne dingen zijn niet terug gekomen. Zij kan nog steeds bijna nergens van genieten en voelt alles als een verplichting. Antidepressiva heeft Marianne al uitgebreid geprobeerd, maar zonder positief resultaat. Zij denkt er wel over om nog een therapie te zoeken die gericht is op traumaverwerking en streeft naar het weer in balans brengen van haar fysiologische systeem. Marianne spreekt de hoop uit dat er met de informatie over haar leven integer wordt omgegaan. Zij beziet met gepaste trots dat ze iets heeft gedaan met haar depressie.