Samenvatting bij Medical Humanities (MH 2) - Geneeskunde - UU - Week 1 t/m 4 (2014-2015)

Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. update in maart/april 2015

WEEK 1

Hoorcollege 1

Scientific literacy: geletterdheid/sociologie/filosofie over wetenschap. Iemand die deze eigenschap heeft, heeft weet van wat wetenschap is en wat wetenschap doet, wat de plek is in de samenleving en wat de relatie is tussen overheid burger en wetenschap. Dan weet je wat een kennisclaim is. Hoe we aan de kennis komen.

Wetenschap in de democratische kennissamenleving
Wetenschap is een belangrijke factor in onze economie en maatschappij. De kennissamenleving betekent dat kennis een groot goed is binnen de samenleving. Alle burgers kunnen meebeslissen over de rol die kennis in de samenleving speelt. Ook leken. De burgers betalen belasting waarvan een deel naar wetenschap gaat. Wie betaalt bepaald ook mede. Burger en wetenschappers zijn dus met elkaar betrokken of zouden dat moeten zijn.

Het HPV vaccin
Zembla liet verschillende voor- en tegenstanders over het baarmoederhalskanker vaccin aan het woord, om de discussie aan te wakkeren. Dit illustreert het reinigend vermogen van journalistiek in de kennissamenleving.

Vragen omtrent het omstreden kankervaccin (en bij elk nieuw geneesmiddel):

• Hoe is de effectiviteit?

• Heeft het middel bijwerkingen?

• Is het veilig?

In allerlei rollen doen mensen uitspraken over deze vragen: wetenschap, industrie, media, het publiek, politiek.

• Verschillende wetenschappers blijken het niet eens te zijn; geen consensus. Iedere wetenschapper legt andere accenten.

• De industrie zijn belanghebbende; zij kunnen verdienen aan het vaccin. En maakte daarom reclame, welke niet altijd ethisch goed gekeurd werd.

• De media zijn de thermometer van de samenleving die proberen de vinger aan de pols te houden. Dit gebeurd niet altijd even kritisch. Je hebt verschillende soorten en maten van media. Hierdoor ook ongelijksoortige mededelingen.

• Het publiek is heel amorf (geen duidelijke structuur).  

• Politiek: hier komen alle claims van alle stakeholders binnen. Deze worden tegen elkaar afgewogen en vervolgens wordt een besluit gemaakt. De industrie kan de politiek pushen. Kamerleden, geïnformeerd door de industrie, wijzen minister VWS op urgentie van het probleem en attenderen hem op de vaccins. De overheid ontwikkelde een informatiesite, die verwees naar andere websites (ook van KWF, GSK en DSM de industrie). De gezondheidsraad werd opgericht en gevraagd op advies. Dit is het hoogste adviesorgaan van de politiek. Binnen deze commissie hadden 5 van de 8 banden met de industrie. Gezondheidsraad noemt de onzekerheden met betrekking tot effectiviteit, bijwerkingen en veiligheid, maar adviseert toch positief over opname vaccin in RVP. De minister van VWS onderzoekt vervolgens of het financieel haalbaar is om in 2009 alle meisjes van 12 jaar te vaccineren.

Paradox van de democratische kennissamenleving
Wetenschap in de democratische kennissamenleving is ingewikkeld. Het is hierom van belang om scientific litered te worden. Er moet evenwicht zijn binnen het systeem.

De paradox: iedere burger mag over alles meepraten, maar kan zich over niets op eigen kracht een oordeel vormen.

We leven in een democratie, waar de regering door het volk wordt gekozen. Iedereen van 18 jaar en ouder beslist mee over de inrichting van het land (indirect). Dit werkt echter niet helemaal. Een groot deel van de mensen stemt op basis van een bepaald onderbuik gevoel ofwel op one issue. Er zijn dus altijd gevallen waarin jou mening afwijkt van die van de partij waarop je gestemd hebt. Het probleem is: het volk heeft macht, maar heeft over het algemeen geen idee over het onderwerp (achtergrond, kansen, risico’s, etc.). Oplossing hiervoor zou een besluitorgaan van experts zijn (expertocratie). Dit echter ook problematisch: experts zijn het niet altijd met elkaar eens en daarnaast onttrekt dit zich aan de democratische controle.

Wetenschapsfilosofie
Dit is een tak van de algemene filosofie, die zich uitsluitend bezig houdt met wetenschap. Het gaat om de vraag: wat is wetenschap? Er wordt kritisch nagedacht over de vooronderstellingen die aan de wetenschap ten grondslag liggen. Het betreft vragen rond de aard van de wetenschap en vragen over de maatschappelijke positie van de wetenschap.

• Aard van de wetenschap: wat is het verschil tussen gewone kennis enerzijds en die van de wetenschap anderzijds. De meeste mensen kunnen zich prima redden zonder wetenschappelijk geschoold te zijn. Het is dus geen voorwaarde om goed te kunnen leven. Maar wat is het verschil tussen wetenschappelijke, alledaagse en geopenbaarde (geloof) kennis. Bestaat er objectiviteit in de wetenschap (= kennis die overal waar is). Levert wetenschap waarheid op of slechts praktisch toepasbare kennis. Wat is het verschil tussen theorieën, wetten en verklaringen?

• De plek van wetenschap in de samenleving: zijn met elkaar verstrengeld. Hoe ver gaat het vertrouwen in de wetenschap. Gaat het alleen om waarheid of ook om maatschappelijke doelstellingen. Is de menselijke nieuwsgierigheid voldoende of moet er een maatschappelijk doel zijn?  In hoeverre is de wetenschap onderdeel van onze cultuur. In hoeverre doet de wetenschap afbreuk aan het democratisch gehalte van de politiek. Is het terecht dat wetenschappelijke kennis zo’n hoge maatschappelijke status bezit? Is politieke sturing van de wetenschap mogelijk/wenselijk?

Toonaangevende denkers over het standaard beeld van wetenschap

Ludwig Wittgenstein en afbeelding in taal:
Non-conformistische man. Leefde in de geest. Enorme ambitie: hoogte en eindpunt in de filosofie. Schreef de tractatus-Logico-Philosophicus (1921), waarin hij afrekende met de metafysica. Metafysica is het onderzoek naar het bovennatuurlijke (datgene wat buiten het zicht gebeurt). Het gaat om vragen die de fysica niet kan beantwoorden. De fysica ziet een boom: heeft takken en kan bloeien (het zichtbare beschrijven). De metafysica vraagt zich af wat de levenskracht is van de boom. De vragen achter de natuur. Dieper doordringen in het wezen van dingen. Deze zaken waren niet te zien in de empirische werkelijkheid.

Een zinvolle bewering is een afbeelding van een mogelijke stand van zaken; of die bewering ook waar is, moet worden vastgesteld door vergelijking met de feiten.

Wittgenstein vond dat de taal verontreinigd was geraakt. De taal moet gezuiverd worden. Alleen die woorden van objecten die empirisch waarneembaar zijn (glas, tafel, deur, etc.) moeten worden toegelaten. Alleen deze woorden moeten worden gebruikt om de waarheid te bespreken. ‘Waarover men niet spreken kan, dient men te zwijgen’. Het had geen zin om over metafysische onderwerpen te spreken. Taalfilosofie.

Wiener Kreis en het logisch positivisme:
Verwerping van de metafysica als iets dat zinloos is (komt overeen met het standpunt van Ludwig Wittgenstein).

Stelt dat alle kennis berust op feiten (relatie tussen object en idee) en logica (relatie tussen ideeën). Taal is een willekeurige afspraak om zinvolle communicatie mogelijk te maken. Alle feiten worden vastgesteld door ervaring. Bewijs dient herhaalbaar te zijn.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen context of discovery: de manier waarop de onderzoekers tot hun inzichten komen. En context of justification: rechtvaardiging van een theorie met behulp van logische argumentatie en verificatie op grond van feiten. Als feiten de theorie tegenspreken, moet de theorie worden vervangen. Feiten gaan boven theorieën. Theorie en bewijs moeten publiek toegankelijk zijn. De theorie is wetenschappelijk als hij geverifieerd is.

Onderscheid tussen pseudowetenschap en wetenschap is op basis van verificatie.

Samengevat in empirisch cyclus: Men begint met feiten, deze worden waargenomen (confirmatie en inductie). Vervolgens ontstaat een theorie. Deze kan men weer gaan toetsen. Constant dus wisselen tussen theorie en feiten.

Karl Popper en het kritisch rationalisme:
Kritisch rationalisme als reactie op het logisch positivisten. Het heeft betrekking op de wetenschapper in de seculiere wereld (er is geen god). Er is geen instantie buiten de mens die het waarheidsgehalte van de kennis kan garanderen. We moeten het met elkaar doen. Het enige waar we op kunnen terugvallen is de rede/ratio. Maar we moeten wel kritisch zijn. We moeten er naar streven om de rede tegen te spreken. Theorieën hebben voorlopige waarheid. Theorieën moet je altijd proberen op te blazen. Dit houdt iedereen alert. Verifiëren is makkelijk. Je bent overtuigd van jou theorie, waardoor bias optreedt. Waarneming is altijd theorie geladen. Je moet weten waarom je ergens naar kijkt en wat je denkt te gaan zien.

Verzet zich tegen Karl Marx en Freud. Deze mensen claimen wetenschap te zijn, maar dit is niet zo. Dit moet expliciet worden gemaakt. Het onderscheid tussen wetenschap en geen wetenschap is gelegen in het falsificatie principe. Een theorie is wetenschappelijk als hij gefalsifieerd kan worden.

Robert Merton en CUDOS:
Socioloog. CUDOS is een acroniem. Amerikaanse wetenschap voldeed hieraan en NAZI wetenschap niet:

• Cummunalism: wetenschap komt aan iedereen toe. Kennis is een collectief eigendom. Het is een product van gezamenlijke inspanning. Moet openbaar worden gemaakt.

• Universalism: Het werk moet worden beoordeeld zonder aanzien des persoons. Het maakt niet uit wie de uitspraak doen. De kennisclaim moet op zijn intrinsieke waarde worden beoordeeld.

• Disinterestdness: eigenbelang of groepsbelang mogen geen rol spelen in de wetenschap.

• Organized Scepticism: de onderzoeksresultaten moeten worden voorgedragen aan collega wetenschappers opdat deze op kritische wijze kunnen worden gewogen en beoordeeld. Men geeft zich niet op voorhand gewonnen. In alle fasen moet men kritisch kijken naar wat er gebeurd (peer review).

Kritiek op standaard beeld

Thomas Kuhn en de historische wending:
Conculdeerde dat kennis niet lineair groeit, maar epistemologische breuken kent. Verzet zich tegen Popper: een goede wetenschapper probeert dingen niet te falsificeren. Een wetenschapper zit in een paradigma en kijkt met een bepaalde bril naar de werkelijkheid. Het onderzoek van de wetenschapper is niet gericht op het opblazen van de theorie, maar op het oplossen van een kleine puzzels binnen het paradigma. Ook kennis die je opdoet door te kijken naar je leermeester (tacit knowledge) speelt een belangrijke rol. Popper is te idealistisch. Kuhn vindt zichzelf realistisch. Ik zeg niet hoe het zou moeten zijn. Ik constateer hoe het is. Mensen zijn gewoonte dieren die opereren binnen het paradigma. Onderzoeksresultaten die niet overeenkomen met het idee, worden weggevaagd. Een anomalie is een bevinding die niet past binnen de bestaande theorie. Anomalieën worden genegeerd totdat deze zich opstapelen en hinderlijk worden. Men vraagt zich dan af of de theorie wel beter is dan alle feiten die er op wijzen dat de theorie niet klopt. Er ontstaat dan een crisis. Een (jonge) wetenschapper bedenkt iets geniaals waarin de anomalieën wel kunnen worden opgenomen. Er ontstaat een wetenschappelijke revolutie: wisseling van paradigma. Dit kan je zien als het opzetten van een andere bril. De theorieën zijn anders, maar de werkelijkheid is ook anders. Er worden uitspraken gedaan over een andere wereld. Met de theorie veranderd de wereld. Je kunt niet zeggen dat het ene paradigma beter is dan het andere. Het is anders. Je kunt het niet vergelijken: incommensurabel.

Gestalteswicht = werkelijkheid theorie geladen zien.

Bruno Latour en de sociologische wending:
Antropoloog gefascineerd door wetenschap. Het is niet erg dat ik geen weet heb van wetenschap. Hierdoor kan ik de vragen van een kind stellen. Hier een boek over geschreven. Contruction of scientific facts. Wetenschappelijke feiten worden niet ontdekt, maar geconstrueerd door mensen. In het lab in de kliniek, in samenspraak met collega’s. Men onderhandelt wat er wordt gezien. Hierbij maakt het uit wie de uitspraak doet. Het maakt uit of een professor iets zegt (geloofwaardiger) dan de AIOS. Voorgangers zijn idealistisch. Ik beschrijf hoe het is.

Het beeld van wetenschap was als volgt: wetenschappers doen onderzoek in het lab. Zij gaan voor de zaak en hebben geen weet van de samenleving. Politiek staat los van de wetenschap (= mode 1/olympus). Bruno Latour is het hier niet mee eens. Vind politiek en wetenschapper innig verstrengeld (= mode 2/agora). De wetenschapper staat in de democratische samenleving. Hij moet onderhandelen om sponsors te krijgen. Daarvoor moet wetenschappelijk onderzoek vaak maatschappelijk relevant en toepasbaar zijn.

Actor netwerktheorie: Wetenschappers zijn deel van een netwerk. Wetenschap is niet meer een representatie van de werkelijkheid, maar juist een interventie in de werkelijkheid. Controverses worden niet op basis van argumenten, maar op basis van overwegingen van sociale aard beslecht.

Fase van onderzoek:

1. Onderzoeksvraag

2. Operationaliseren in onderzoeksproject

3. Wetenschappelijk onderzoek

4. Toepassen van resultaten

Krediet cyclus: krediet in de betekenis van geld en geloofwaardigheid.
Uitgangspunt: wetenschap kan niet functioneren zonder geld. Dit leidt tot een heel ander inzicht.

Fase 1: het werven van geld met een voorstel. Je moet geloofwaardigheid verkrijgen om krediet te krijgen. Met het geld koop je apparatuur, personeel, etc. Je gaat aan het werk. Je gaat metingen uitvoeren en vormt een artikel.

Fase 3 van onderzoek spelen wetenschappelijke en maatschappelijke waarden een rol.

Hoorcollege 2 Scientific Literacy

Scientific literacy is de sociologie van de wetenschap. Het standaardbeeld van wetenschap, volgens het Olympus model, beschrijft een professor met geniale ideeën. De professor beschrijft deze ideeën en brengt dit vervolgens naar de samenleving. In dit model is wetenschap en samenleving strikt gescheiden. Dit standaard beeld van wetenschap voldeed niet:

• Wetenschap en maatschappij bleken verbonden; politiek/ethiek/economie/etc. hadden directe invloed op de wetenschap.

• Het bestaande paradigma werd niet voldoende ter discussie gesteld, anomalies werden genegeerd en er werd onvoldoende gefalsificeerd. Er werden alleen problemen opgelost binnen het paradigma. Wetenschappelijke revolutie bleef uit. 

• Het kennende subject bleek verbonden met gekende subject: theorie geladen waarneming (Popper).

• Het gezag van wetenschappers werd aangetast door frauderende wetenschappers. Fraude werd in de hand gewerkt door een verkeerde prikkel onder wetenschappers; namelijk de hoge druk waarbij alleen kwantiteit van publicaties er toe doet.

• Zelfs het beste wetenschappelijke model werd bekritiseerd. De RCT was de gouden standaard van EBM. De RCT is echter erg gecontroleerd; er wordt slechts een specifieke groep getest (vaak mannen van middelbare leeftijd). Dit leidt tot een analytisch model wat niet klopt met de werkelijkheid.

Er ontstond een nieuw beeld van wetenschap met de volgende kenmerken: 

• Wetenschap als een maatschappelijk veld. Wetenschap is geen representatie van de werkelijkheid, maar een interventie in de werkelijkheid. Wetenschap wordt meer gezien als een actor, welke samenwerkt in de samenleving.

• Wetenschappelijke controverses mede beslecht op basis van overwegingen van sociale aard (reputatie, betrouwbaarheid, machtsposities, belangen). Sociale factoren spelen een veel grotere rol.

• „Wetenschap is een vorm van politiek, voortgezet met andere middelen‟ (naar Von Clausewitz)

Mode 1 science en society: hierbij is er sprake van differentiatie van subsystemen zoals wetenschap, politiek, cultuur, recht, etc.. Wetenschap produceert certified knowledge (zuivere waarheid; vrij van politiek, maatschappij, etc.). Wetenschap hanteert eigen methodologische regels en houdt zich aan welomschreven wetenschappelijk ethos. Dit is een ideaal beeld, ook wel het standaard beeld van mensen

Mode 2 science en society: wetenschap is vervlochten met staat, markt, politiek en cultuur. Er is sprake van interdisciplinaire probleemgerichtheid. Problemen komen uit de maatschappij (probleemgericht) en kennis wordt direct toegepast. Thema’s, methode, theorie en criteria voor evaluatie staan steeds ter discussie. Van olympos naar agora.

Voordeel van Mode 2 wetenschap is dat kennis beter toepasbaar is, maatschappelijk relevanter en de vertaling van kennis naar samenleving gaat sneller (kennis beter in de maatschappij te implementeren).

Conflict of interest / onafhankelijkheid van wetenschappers is een discussie punt (is er nog wel sprake van certified knowledge?)

Wetenschapssociologie

De wetenschapssociologie houdt zich bezig met de sociale processen die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van kennis. Nu in het nieuwe wetenschapsbeeld ook de context of discovery onderwerp van studie is geworden ontstaan nieuwe vragen:

• Hoe ziet het productieproces van wetenschappelijke kennis eruit?

• Hoe worden feiten geproduceerd?

• Hoe worden controversen beslecht?

• Hoe worden kennisclaims aanvaard of verworpen?

Er is consensus over de volgende punten:

• In geval van afwijkende experimenten zouden nieuwe experimenten de doorslag moeten geven (bevestiging of ontkrachting).

• Maar waarom zou het nieuwe experiment gelijk hebben? Vicieuze cirkel, onbeslisbaar probleem

• In realiteit blijkt de reputatie, positie, achtergrond van de onderzoeker een grote rol te spelen.

• Feiten zijn dus mede bepaald door een sociaal proces.

Binnen de humaniora (menswetenschappen) speelt mensenwerk een grote rol, aangezien het gedrag van mensen beïnvloed kan worden. In de natuurwetenschappen niet. Echter ontstaat ook binnen natuurwetenschappen een paradigma; en duurt het lang voordat er een omslag komt. Belangrijk is dat men het paradigma waar men nu in zit blijft relativeren; men moet kritisch blijven.

Voorbeelden van paradigma wisselingen:

Vb1: newtoniaanse wereldbeeld (aarde draait om de zon

Vb2: maagzweer niet veroorzaakt door stres

Vb3: omslag medische ethiek (informed consent, patiëntenrechten, autonomie)

Vb4: van klinische expertise naar EBM (en nu naar personalized medicine)

Latour was antropoloog van wetenschappers (bestudeerde wetenschappers al een soort mens). Hij stelde dat wetenschap een constructie-arbeid is (het wordt gemaakt door discussies, publicaties, enz.) waarna we uiteindelijk zeggen ‘dit is waar’. De wereld vergeet vervolgens de constructiearbeid en bevestigt zo voor zichzelf de realistische visie

Als reactie op latour ontstond het radicaal relativisme; als wetenschap een sociaal construct is, is alles dan irrationeel en willekeurig?

Als reactie op het relativisme ontstonden de science wars, welke zich willen verzetten tegen radicaal relativisme. Er zijn wel degelijk middelen die wetenschap anders maken dan andere bronnen van kennis. Het gaat om de spelregels die je hanteert om tot kennis te komen (dubbelblind onderzoek, peer review, replicaties, statistische toetsen, enz.)

Latour beschrijft dat sociale processen effect hebben op wetenschap, maar heeft ook kritiek op radicaal relativisme (het is mensenwerk, maar het is beter dan andere vormen van kennis). Dit wordt de 2^e wending in de wetenschapssociologie genoemd.

De eerste wending in de wetenschapsfilosofie was de overgang van normatieve filosofie naar empirische sociologie.

De tweede wending leidt tot een tweedeling in realisme en relativisme. Content en context van wetenschap kunnen niet functioneren als verklaring voor elkaar want beide zijn het resultaat van een vergelijkbaar constructieproces. Feiten zijn niet alleen maar zacht: ze leunen wel op convergentie van argumenten (het zijn provisional fixed points). Wetenschap is altijd voorlopig (totdat het tegendeel bewezen wordt. Er bestaan vooral hybride collectieven (vervlechting) van mensen en dingen, die met elkaar kennis maken (actor-netwerk theorie/vervlechtingsmodel). Content (wat je bestudeerd) en context (samenleving) kan je niet scheiden

Actor netwerk theorie
Content en context niet scheiden. Huidige maatschappij is technologisch (kennis wordt omgezet in techniek). De natuur en technologie hebben een plaats in de sociale theorie. Onze kennis maatschappij is door en door technologisch gemedieerd; veel technieken zijn nodig voor de maatschappij zoals zij nu is (zonder televisie geen democratie, zonder elektriciteit geen sociale cohesie). Wetenschap en technologie sorteren niet alleen politieke effecten, maar ze zijn ook zelf politieke actoren. Technologie is niet alleen een instrument in de handen van mensen, maar ook zelf constitutief voor wat mensen willen.

Maatschappelijke betrokkenheid
Wetenschap moet maatschappelijk relevant zijn en wordt betaald vanuit publiek geld. Waarom mag de maatschappij dan niet bepalen over waar er onderzoek naar wordt gedaan?
In het UMC heet dit initiatief: connecting you. Iedereen moet veel meer nadenken over de connectie met de maatschappij. Meer met patiëntenraden enz.

Knowledge filter van Bauer
Dit model weergeeft de manier om kennis te construeren. Het model wordt weergeven als een piramide. Helemaal boven in de piramide, het eerste niveau, bevat allerlei vormen van kennis. Het begint als een goed idee.

Filter: controle, zelfreinigend vermogen.

Op het tweede niveau wordt dit idee onderzocht en opgeschreven door de wetenschapper. Dit niveau wordt frontier science genoemd (ondoorgrond terrein). Afhankelijk of het wel of niet past in het paradigma en afhankelijk van de reputatie van de wetenschapper wordt dit idee wel of niet gepubliceerd.

Filter: onderlinge kritiek, begeleiding, presentaties, peer review.

Op het derde niveau (primaire literatuur): mensen lezen het artikel en gaan het nieuwe idee aantonen of falsificeren. Er is sprake van reproduceren. Er verschijnt primary literature.

Filter: toetsing en gebruik door andere.

Op het vierde niveau (secundaire literatuur): secondary literature verschijnt (systematic review). Er wordt consensus bereikt over het idee.

Filter: gebruik, concordantie

Op het vijfde niveau:  Als er op grond van vele studies/congressen enz. consensus is bereikt, spreken we van tekst book science. Dit is grotendeels betrouwbaar.

Er is het meeste discussie over boven in de piramide en weinig over onder de piramide
In de piramide zitten allemaal sociale processen.

Naarmate je verder komt in de filter neemt de betrouwbaarheid toe.

Zelfstudie 1

1. Hoe luidt volgens Koster de common sense opvatting van wetenschap?
   Wetenschap is bedoeld om feiten op tafel te leggen. Onderzoek leidt naar theorieën over de werkelijkheid die getoetst worden aan de hand van de empirisch vastgestelde feiten. Men gaat ervan uit dat de wetenschap het bij het juiste eind heeft.  Wetenschap is:

2. Autonoom (er zijn geen externe invloeden werkzaam op de wetenschap)

3. Neutraal (wetenschappers laten zich bij het bepalen van de vraagstelling niet leiden door religieuze overtuigingen, politieke opvattingen of financiële belangen).

4. Onafhankelijk (bij acceptatie van de kennis spelen morele oordelen, ideologische of andere opvattingen en belangen geen rol).

5. Maatschappelijk waardenvrij (wetenschappers zijn op geen enkele manier betrokken bij de wijze waarop de kennis wordt toegepast in de maatschappij)

6. Niet normatief (wetenschappers spreken zich niet in positieve of negatieve zin uit over maatschappelijke gevolgen van door hen verworven kennis)

2. Wat is het verschil tussen de ‘context van ontdekking’ en de ‘context van rechtvaardiging’?
   Context van ontdekking = de wijze waarop de wetenschapper tot een ontdekking is gekomen
   Context van rechtvaardiging = het rechtvaardigen van de nieuwe kennis tegenover de wetenschappelijke gemeenschap. Dit vereist logische argumentatie en verificatie op grond van feiten.

3. wat wordt bedoeld met de empirische cyclus?

4. Empirische feiten: singuliere (beperkt aantal) waarnemingen welke verifieerbaar zijn door anderen. Er is hierbij sprake van waarheid (=eis van verifieerbaarheid).

5. Empirische wetten: de singuliere waarnemingen (gebaseerd op enkele waarnemingen) worden omgevormd tot universele empirische wetten (gebaseerd op oneindig aantal waarneming). Dit noemen we inductie/generalisatie. Deze wetten kunnen niet definitief geverifieerd worden. Hierbij geldt daarom de eis van de confirmeerbaarheid; de feiten verlenen aan de empirische wet geen absolute zekerheid, maar wel een mate van waarschijnlijkheid. Door steeds meer feiten te verzamelen kan de waarschijnlijkheid worden uitgebouwd tot praktische zekerheid.

6. Uit de empirische wetten kan een theorie geformuleerd worden, die de waarnemingen tracht te verklaren. Het gaat hierbij dus op een ‘dieper’ inzicht.

7. Vanuit de theorie kunnen hypothese worden opgesteld, die vervolgens weer kunnen worden getest door waarnemingen.

4. Welke kennisbronnen werden door de logisch positivisten aanvaard?
   empirische (op waarneming gebaseerde) feiten

5. Wat is verificatie?
   dat de waarneming door iedereen gecontroleerd/bevestigd kan worden. verificatie is onderzoek naar de waarheid/echtheid van iets.

6. Hoe luidt Popper’s kritiek op het logisch positivisme?

7. Volgens Popper bestaan er geen harde zintuiglijke waarnemingsfeiten, maar zijn waarnemingen altijd theorie gebonden. Waarnemingen krijgen namelijk pas betekenis binnen de context van een voorafgaande theorie. Zij kunnen dus nooit de onbetwijfelbare ervaringsbasis vormen, waarop onze wetenschappelijke kennis kan worden gefundeerd. Wetenschappelijke kennis is, met andere woorden, niet objectief buiten de mens gegeven, maar is mensenwerk.

8. Het is niet mogelijk om een beperkt aantal waarnemingen tot algemeen geldige wet te verklaren. Het blijven vermoedens of hypotheses. Het aantal werkelijke waarnemingen is namelijk zeer klein ten opzichte van het totaal aantal mogelijke waarnemingen. Iedere volgende waarneming kan met de vorige in tegenspraak zijn. Naarmate er meer bevestigende waarnemingen zijn, wordt de waarschijnlijkheid groter, maar het zal altijd een vermoeden blijven.

Op grond van deze kritiek op het verifieerbaarheidsbeginsel van de logisch positivisten ontwerpt Popper een ander criterium waarmee wetenschappelijke van niet-wetenschappelijke kennis onderscheiden kan worden. Zijn falsifieerbaarheidscriterium.

7. Wat is falsificatie?
   Het weerleggen van een uitspraak door het aantonen van de waarheid van een andere uitspraak die logisch strijdig is met deze uitspraak. 

8. Volgens Popper is waarneming altijd theorie geladen. Wat wordt hiermee bedoeld?
   zie vraag 6: ‘Waarnemingen krijgen namelijk pas betekenis binnen de context van een voorafgaande theorie.’

9. Evolutionair perspectief popper
   Popper zegt dat wetenschap een evolutionair proces is. Een theorie kan worden gehandhaafd (voorlopige aangenomen) totdat er een falsificatie komt. Dan wordt de theorie verworpen. Door onwaarheden te elimineren kom je steeds dichter bij de waarheid.

10. Hoe maken respectievelijk de logisch positivisten en de kritisch rationalisten onderscheid tussen wetenschap en pseudowetenschap?

11. Logisch positivisten: een uitspraak is wetenschappelijk wanneer zij door empirische feiten bevestigd kan worden (verificatie principe).

12. Kritisch rationalisten: een uitspraak is wetenschappelijk wanneer deze te weerleggen valt (falsifieerbaarheidsprincipe). Popper stelt dat de waarheid van een theorie niet te bepalen is; maar de onwaarheid wel. 

11. Hoe luiden de normatieve principes van Merton? Noem tevens het tegendeel van elk mertoniaans principe.

12. Cummunalisme: gelijke toegang tot wetenschap voor iedereen. Kennis is collectief eigendom. Moet openbaar worden gemaakt.
    Tegendeel: solitariness (wetenschappelijke kennis geheid houden/patenten)

13. Universalisme: Het werk moet worden beoordeeld zonder aanzien des persoons. Het maakt niet uit wie de uitspraak doet. De kennisclaim moet op zijn intrinsieke waarde worden beoordeeld.
    Tegendeel: Particularism (het stellen van particuliere belangen boven het algemeen belang)

14. Disinterestedness: eigenbelang of groepsbelang mogen geen rol spelen in de wetenschap, alleen gemeenschappelijk wetenschappelijk belang.
    Tegendeel: Interestedness (belangen van de wetenschapper spelen mee; carrière maken etc.)

15. Organized Scepticism: de onderzoeksresultaten moeten worden voorgedragen aan collega wetenschappers opdat deze op kritische wijze kunnen worden gewogen en beoordeeld. Men geeft zich niet op voorhand gewonnen. In alle fasen moet men kritisch kijken naar wat er gebeurd (peer review).
    Tegendeel: dogmatism (vasthoudend aan eigen opvattingen)

Zelfstudie 2

1. Beschrijf de theorie van Kuhn. Besteed daarbij aandacht aan de volgende vragen:

2. Wat is een paradigma?
   Het geheel van overtuigingen, aannames en normen met betrekking tot onderzoek. Het is een manier om naar de werkelijkheid te kijken op een bepaald moment. Je kijkt door een bepaalde ‘bril’.

3. Wat is normale wetenschap?
   In de normale wetenschap doet men geen poging tot falsificatie, maar lost men puzzels op binnen het paradigma.

4. Wat is tacit Knowledge?
   Een vorm van stilzwijgende kennis die je onbewust overneemt, omdat andere het ook zo doen. Denk hierbij aan de kennis die je overneemt van je leermeester.

5. Wat is een anomalie?
   Anomalie = een onoplosbaar probleem binnen het paradigma. Dit leidt niet automatisch tot verwerping van het paradigma; soms is er niets beters voor handen. Anomalie kan uiteindelijk wel leiden tot een crisis en wijziging van het paradigma.

6. Hoe ontstaat een wetenschappelijke revolutie?
   Anomalieën worden genegeerd totdat deze zich opstapelen en hinderlijk worden. Men vraagt zich dan af of de theorie wel beter is dan alle feiten die er op wijzen dat de theorie niet klopt. Er ontstaat dan een wetenschappelijke crisis. Een (jonge) wetenschapper bedenkt dan vaak een geniale theorie waarin de anomalieën wel kunnen worden opgenomen. Er ontstaat dan een wetenschappelijke revolutie. Een wetenschappelijke revolutie is een wisseling van geldend paradigma.

7. Wat bedoelt Kuhn met incommensurbailiteit?
   Je kunt niet zeggen dat het ene paradigma beter is dan het andere. Het is anders. Je kunt het niet vergelijken = incommensurabel.

2. Wat is de kern van Kuhn’s kritiek op Popper?
   Popper is volgens Kuhn te idealistisch. Wetenschap doet geen pogingen tot falsificatie, maar lost puzzels binnen het paradigma op. Met wetenschap probeer je bestaande theorieën in het paradigma te verfijnen/in detail uit te werken. Een anomalie daagt het paradigma niet uit zoals Popper dat wilde. Er is geen falsificatie van een enkele theorie. Onderzoeksresultaten die niet overeenkomen met het idee, worden weggevaagd. Pas wanneer de anomalieën zich opstapelen, leidt tot een paradigmawisseling.

3. Wat is de implicatie van Kuhn’s positie? Kan er volgens hem sprake zijn van wetenschappelijk vooruitgang?
   Wetenschap groeit volgens Kuhn niet lineair, maar met breuken.  Alle paradigma’s staan volgens Kuhn aan elkaar gelijk. Het ene is niet beter dan het andere. Bij een wisseling van het paradigma wisselt namelijk niet alleen de theorie maar ook de gehele werkelijkheid. Er kan dus alleen gesproken worden over verschillende paradigma’s, niet over betere of slechtere paradigma’s. Binnen een paradigma kan er wel sprake zijn van wetenschappelijke vooruitgang, doordat puzzels steeds verder worden opgelost.

4. Licht de volgende uitspraak toe: het denken van Popper is prescriptief (normatief = hoe het zou moeten zijn), dat van Kuhn descriptief (hoe het is)
   Popper beschrijft een idealistisch beeld van de wetenschap. Hij beschrijft hoe het zou moeten = prescriptief.
   Kuhn beschrijft een realistisch beeld van de wetenschap. Hij beschrijft het zoals het is = descriptief.

5. Wat is de essentie van de actor-netwerk theorie van Bruno Latour?
   De waarheid is niet iets dat ontdekt wordt, maar iets dat wordt geconstrueerd. Wetenschappers zijn deel van een netwerk waarbij constante interactie is tussen de wetenschapper en de samenleving. Er is symmetrie tussen context en content. Dit betekend dat wetenschappelijke inhoud en maatschappelijke omgeving zijn allebei evenveel aanwezig zijn en elkaar beïnvloeden. Co-evolutie van wetenschap, technologie en samenleving.

   De hardheid van feiten is gebaseerd op een heel netwerk van onderzoekers, theorieën, geld, maatschappelijke zaken. Dus als je het er niet mee eens ben: het netwerk onderuit halen of zelf een beter netwerk opzetten.

6. Wat is het verschil tussen Mode-1 en Mode-2 science?
   Mode 1: politiek en wetenschap staan los van elkaar. Wetenschapper doen onderzoek in het lab en heeft geen weet van wat er speelt in de samenleving.
   Mode 2: politiek en wetenschap zijn met elkaar verstrengeld. De wetenschapper staat middenin de democratische samenleving. Hij is afhankelijk van de samenleving voor sponsors.

7. Harbers stelt: wetenschap representeert niet alleen, maar intervenieert ook. Wat bedoelt hij hiermee?
   Wetenschap beschrijft niet alleen hoe de werkelijkheid is, maar grijpt daar ook gericht op in.

8. Kan wetenschap waardenvrij zijn? Waarom wel/niet? Betrek in je antwoord ook wat Smulders en Koster opmerken over Evidence Based Medicine.
   Smulders: Evidence Based Medicine is niet doorslaggevend voor goede gezondheidszorg. Ongeveer 50% van de gebruikte theorieën blijkt nier onderzocht te zijn en voor slechts 13% is duidelijk bewijs voor effectiviteit. Wanneer er wetenschappelijk bewijs aanwezig is, is dit bewijs vaak vertekend.
   Daarnaast is EBM zelden vertaalbaar naar de patiënt. De wetenschappelijke effectiviteit is alleen bewezen voor de gemiddelde trial patiënt. In studies vindt behoorlijk wat selectie van patiënten plaats. De vraag is dus op hoe een groot deel van de patiëntpopulatie de onderzoeksresultaten toepasbaar zijn.
   Koster: de algemeen geldende visie over wetenschap is dat met wetenschap feiten op tafel worden gelegd. Deze feiten komen tot stand door het systematisch testen van hypothesen en theorieën. Op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek zouden geen externe invloeden werkzaam zijn.

9. Wetenschap is autonoom: politieke partijen, regeringen of multinationals bepalen niet de richting van het onderzoek.

10. Wetenschap is Neutraal: wetenschapper laten zich bij het bepalen van de vraagstelling niet leiden door hun religieuze overtuigingen, politieke opvattingen of financiële belangen.

11. Wetenschap is onafhankelijk: bij de acceptatie van de wetenschappelijke kennis spelen morele oordelen, ideologische of andere opvattingen en belangen geen rol

12. Wetenschap is waardenvrij: wetenschapper zijn op geen enkele manier betrokken bij de wijze waarop kennis wordt toegepast

13. Niet normatief: Wetenschapper spreken zich niet in positieve nog negatieve zin uit over maatschappelijke gevolgen van door hen verworven kennis.

Opdrachten over HPV vaccinatie: zie werkgroep 1.

Werkgroep 1

In deze werkgroep wordt de visie op wetenschap besproken. Daarnaast is er ruimte voor de HPV discussie.

Algemeen

Baarmoederhalskanker is een veel voorkomend probleem en ondanks het goede programma voor bevolkingsonderzoek zijn er in Nederland jaarlijks 600 ziektegevallen met baarmoederhalskanker. Er overlijden jaarlijks 200-250 vrouwen hieraan.

Gezondheidsraad:

Adviseert dat het HPV vaccin in aanmerking moet komen voor opname in het rijksvaccinatie programma. Voor het in aanmerking komen voor opname in het rijksvaccinatie programma moet wetenschappelijk aangetoond zijn dat vaccinatie effectief en veilig is. De oordelen over effectiviteit en veiligheid zullen echter nooit absoluut zijn: een vaccin is bijna nooit bij iedereen werkzaam en voor 100% veilig. Op dit moment zijn alleen gegevens bekend over het tegengaan van besmetting met HPV en het tegengaan van voorstadia van kanker. Of het ook daadwerkelijk tot een daling van het aantal gevallen met baarmoederhalskanker leidt, is nog niet bekend. Dit omdat hier gemiddeld zo’n 20 jaar onderzoek voor gedaan moet worden. Het is echter allerzins redelijk om aan te nemen dat wanneer infectie wordt verminderd, ook het aantal gevallen met kanker zal afnemen. Het effect van een langdurige infectie met HPV en het ontstaan van baarmoederhalskanker is immers aangetoond. Echter verder onderzoek en zorgvuldig monitoren is zeker noodzakelijk.

De vaccinatie dient verstrekt te worden op een leeftijd waarop meisjes over het algemeen nog niet seksueel actief zijn geweest (aanbevolen 12 jaar). Het is nog niet bekend of de meisjes dan ook hun gehele leven beschermd zullen zijn.

De vaccins zijn gericht op twee van de HPV-typen. Het zal daarom niet meer dan 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker kunnen voorkomen.

Er is op dit moment geen reden om aan te nemen dat het middel bijwerkingen heeft die een beletsel vormen. Het is echter niet uit te sluiten dat op termijn en bij toepassing op grotere groepen zeldzamere bijwerkingen aan het licht zullen komen. Zorgvuldige monitoring is dus nodig.

Omdat Nederland al een goed screeningsprogramma heeft zal het vaccinatieprogramma minder gezondheidswinst opleveren dan in landen waar een dergelijk programma ontbreekt. Het invoeren van het vaccinatieprogramma maakt het bevolkingsonderzoek echter niet overbodig, aangezien het niet alle gevallen van baarmoederhalskanker voorkomt.

Met deze vaccinatie kan naar verwachting enkele honderden gevallen van baarmoederhalskanker voorkomen worden en zo’n honderd sterfgevallen. 

7 criteria om te beoordelen of een vaccinatie wordt opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma:

• De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking:

  • de infectieziekte is ernstig voor individuen, en

  • de infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.

• Effectiviteit van de vaccinatie

  • De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de bevolking:

  • het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen;

  • de benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of groepsimmuniteit het doel is) wordt gehaald.

• Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking.

• De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.

• De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.

• De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.

• Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezondheidsbelang gediend

RIVM: Het rijksvaccinatieprogramma beschermt kinderen in Nederland tegen ernstige infectieziekten (die vroeger een belangrijke doodsoorzaak bij kinderen waren). Dankzij de vaccinaties komen deze ziekten nauwelijks meer voor.

Nadelen HPV vaccinatie:

• Voor het in aanmerking komen voor opname in het rijksvaccinatie programma moet wetenschappelijk aangetoond zijn dat vaccinatie effectief en veilig is. De oordelen over effectiviteit en veiligheid zullen echter nooit absoluut zijn: een vaccin is bijna nooit bij iedereen werkzaam en voor 100% veilig.

• Inenting geeft geen garantie dat je geen baarmoederhalskanker krijgt, maar je bent wel beter beschermd. Uit onderzoek blijkt dat het vaccin voorstadia van kanker voorkomt. Dus het kan niet meer tot baarmoederhalskanker leiden.

• Mogelijke bijwerkingen van het vaccin zijn niet ernstig, maar mild en voorbijgaand (pijnlijke arm of rode vlek rond injectieplaats, vermoeidheid, hoofd- en spierpijn). Verhoogd risico op flauwvallen na injectie.

• Geen bekende langdurige bijwerkingen! Gezondheidsrisico’s niet bevestigd in wetenschappelijk onderzoek. (onderzoek gedaan bij meisjes van 15-26 jaar)

• Je kunt niet onvruchtbaar worden van het vaccin. Er is nog nooit iemand overleden.

• Het is nog niet bekend hoelang de vaccinatie werkzaam blijft (minstens 6 jaar en 5 maanden)

Voordelen HPV vaccinatie:

• HPV wordt de seksueel overgedragen. Meestal ruimt je lichaam dit virus vanzelf op. Maar soms ontstaat een voorstadium van baarmoederhalskanker. Twee gevaarlijke HPV-varianten veroorzaken zo’n 70% van alle gevallen van baarmoederhalskanker. Tegen die twee kun je je laten inenten.

• In andere landen zijn ze 10 jaar geleden begonnen met vaccinatie. Bestudering van de ingeënte meisjes heef geen aanwijzingen opgeleverd voor het optreden van bijwerkingen op de langere termijn.

• Elk jaar krijgen 600 vrouwen baarmoederhalskanker, 200 overlijden

• De werkzaamheid van het vaccin is alleen aangetoond voor de voorstadia van kanker, en niet voor de kanker zelf. Maar het onderzoek loopt pas 8 jaar en van infectie met HPV tot baarmoederhalskanker zit gemiddeld 15-20 jaar. Nu invoeren van de campagne kan op termijn winst geven, en hier mag je niet mee wachten.

• De voordelen wegen op tegen de mogelijke risico’s

• Onderzoek toont aan dat HPV infecties zeer effectief is in het voorkomen van HPV infecties en voorstadia van kanker, maar ook genitale wratten en verspreiding wordt verminderd.

Ministerie van VWS: heeft de gezondheidsraad om advies gevraagd. Daarnaast bleek het HPV vaccin kosteneffectief.

NVKP: Tegen het geven van vaccinatie tegen HPV omdat het vaccin onvoldoende is getest op jonge meisjes. Ook de overheid geeft toe dat er nog veel onbekend is en nader moet worden onderzocht. Het terugdringen van het aantal nieuwe gevallen en het halveren van het aantal doden kan net zo goed met het geven van betere voorlichting en het meer promoten van het bevolkingsonderzoek. Het vaccineren van je kind betekent dat het meedoet aan een groot gezondheidsexperiment. Als het vaccin werkzaam zou zijn worden nog steeds 1 op de 3 gevallen niet voorkomen. Baarmoederhalskanker is in Nederland zeldzaam. Van de vrouwen die overlijden aan baarmoederhalskanker heeft de helft niet meegedaan aan het bevolkingsonderzoek.

Vereniging tegen kwakzalverij: De Meester Kackadorisprijs is de prijs die de Vereniging tegen de Kwakzalverij eenmaal per jaar uitreikt aan die persoon of instantie die dat jaar, volgens de vereniging, de kwakzalverij zeer bevorderd heeft. In 2009 werd de NVKP als winnaar uitgeroepen. Vaccinaties zijn zeer effectief en ook zeer veilig. De NVKP kiest altijd blindelings de zijde van de tegenstanders en maakt ongegronde propaganda om vaccinatie tegen te gaan.

Zelfstudie 3

1. Op welke manier spelen waarden en belangen een rol in wetenschappelijk onderzoek?
   Wetenschap is mensenwerk. Absolute objectiviteit is een illusie. Het ideaal van belangeloosheid staat altijd onder druk. Kennis, macht en moraal hangen samen. In de acceptatie van wetenschappelijke kennis speelt het bereiken van consensus een belangrijke rol. Wetenschappelijk onderzoek houdt zich onder ander bezig met complexe vraagstukken die ook betrekking hebben op politiek, economie en maatschappij. In de 20^ste eeuw raakt de wetenschap meer en meer betrokken bij de kenniseconomie, innovatiebeleid, bedrijfsinvesteringen en risicokapitaal. Er is steeds vaker discussie over vercommercialisering van de wetenschap (je kan er veel geld mee verdienen en een hoge status bereiken) en belangenverstrengeling. Wetenschap is geen solistisch, belangeloos en louter uit nieuwsgierigheid gedreven beroep.

2. Hoe wordt volgens koster consensus in de wetenschap bereikt? Waarop berust die consensus?
   Wetenschap is een geheel van activiteiten die dankzij een onderhandelingsproces (voorlopig) kan worden afgesloten. Feiten zijn het product van een heterogeen netwerk en wordt bepaald door de consensus tussen de verschillende factoren: theorieën, apparaten, statistieken, meetinstrumenten, onderzoeksassistenten, collega-onderzoekers, etc. De keuze voor een bepaalde waarheid is afhankelijk van objectieve en subjectieve factoren. Het kunnen maken van een afweging in de wetenschap wordt omgeschreven als het vermogen om een situatie adequaat te evalueren, bewijsmateriaal deskundig te taxeren en te komen tot een redelijke beslissing. In de wetenschap kan een voorloperig, maar beargumenteerd oordeel worden geveld indien er relevante informatie verzameld is en de noodzakelijke expertise aanwezig is. Daarna dienen de afwegingen voorgelegd te worden aan een gemeenschap van experts, zodat de afwegingen worden getoetst door een kritisch debat.
   De methode van convergerend bewijs is een methode om consensus te bereiken; de mechanisme die hierbij een rol spelen zijn peer review (kritische beoordeling van collega-wetenchappers), replicatie, concordantie met velden binnen een bepaalde vakwetenschap en samenhangende verbanden tussen verschillende wetenschapsgebieden.
   We spreken van convergerend bewijs als via geheel verschillende benaderingen en methoden conclusies worden getrokken die de huidige resultaten versterken.

3. Beschrijf hoe het door Bauer geconstrueerde knowledge filter werkt.
   De Knowledge filter is een systematische uitwerking van de methode van convergerend bewijs; de ontwikkeling van wetenschappelijke kennis kan beschouwd worden als een evolutionair proces tot ‘de beste’ theorie ontstaat (die theorie waar wetenschappelijke consensus over bestaat). Hoe hoger de schaal, hoe betrouwbaarder/relevanter de resultaten.

4. Eerste niveau: allerlei vormen van kennis (conventionele wijsheid, folklore, ervaringskennis, journalistieke feiten, overtuigingen, opvattingen, etc.). Deze kennisvormen hebben een wisselende graad van competentie, deskundigheid en onafhankelijkheid. Door onderlinge controle en zelfreinigend vermogen worden pseudowetenschappelijke uitspraken uit deze schaal verwijderd. Alleen uitspraken die serieus onderzoek waard zijn gaan over naar de volgende schaal.

5. Tweede niveau (frontier science): de wetenschap in context van ontdekking; er wordt wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het idee. Om in de volgende schaal terecht te komen moet het onderzoek gepubliceerd worden. collega-wetenschappers contoleren het werk (peer review). Zij adviseren wel of niet tot publicatie.

6. Derde niveau (primaire literatuur): de gehele wetenschappelijke gemeenschap krijgt kennis van het artikel en kan de vrijgegeven resultaten repliceren (wanneer het artikel relevant blijkt). Wanneer de resultaten bevestigd worden kan het idee naar de volgende schaal.

7. Vierde niveau (secundaire literatuur): de resultaten worden opgenomen in overzichtsartikelen. Het onderzoek wordt als behoorlijk betrouwbaar gezien.

8. Vijfde niveau (textbook science): als de wetenschappelijke gemeenschap overtuigd is van de relevantie en betrouwbaarheid worden de resultaten opgenomen in studiemateriaal.    

4. Welke drie fase doorloopt de ideale samenwerking tussen politiek en wetenschap volgens kitcher?
   De samenwerking tussen politiek en wetenschap (well ordered science) bestaat volgens Kitcher uit drie fasen.

5. De eerste fase: volksvertegenwoordigers staan voor een keuze maar realiseren ze zich dat het hen aan wetenschappelijke kennis en inzicht ontbreekt om deze te kunnen maken. Daarom wordt advies gevraagd aan een groep wetenschappelijke experts met kennis over dit bepaalde onderwerp.

6. De tweede fase: De groep wetenschappers komt bij elkaar. Interne deliberatie op basis van wetenschappelijke gegevens leidt uiteindelijk in een advies aan de volksvertegenwoordigers.

7. De derde fase: Volksvertegenwoordigers wegen de adviezen en conclusies van de groep wetenschappers af en komen tot een beslissing.

5. Wat bedoelen Bal e.a. met het onderscheid tussen frontstage en backstage in de wetenschappelijke advisering door de gezondheidsraad?
   Met frontstage wordt de wijze bedoeld waarop de gezondheidsaad zichzelf presenteert: als een organisatie die met behulp van wetenschappers en wetenschappelijke gegevens op een objectieve manier antwoord kan geven op maatschappelijke dilemma’s.
   Backstage, achter de coulissen en verborgen voor de toeschouwers, is de werkelijke werkwijze van de gezondheidsraad te zien: een hybride forum dat door overleg, discussie en compromissen de grenzen tussen wetenschap en niet-wetenschap vaststelt en weet te overbruggen.

6. Beschrijf de vier rollen die wetenschappers volgens Pielke kunnen vervullen bij wetenschappelijke advisering.
   vierveldentabel beschrijft hij de vier manieren waarop adviserende wetenschappers te werk kunnen gaan en advies kunnen geven. Op een as van de tabel wordt de aard van het probleem waarover geadviseerd wordt weergegeven (een probleem met alleen wetenschappelijke kenmerken versus een hybride dilemma); op de andere as staat de invulling die wetenschappers aan hun adviestaak kunnen geven (formuleren van een eenduidig advies dat aanstuurt op één uitkomst versus een pluriform advies dat verschillende mogelijke ontwikkelingen beschrijft).
   Wanneer wetenschappers om advies wordt gevraagd over dilemma’s die alleen betrekking hebben op wetenschappelijke onzekerheden, dan kunnen zij twee rollen aannemen:

7. De pure scientist probeert op basis van wetenschappelijke gegevens tot een eenduidige weergave van de realiteit te komen. Nature talks, zo is het epistemologische uitgangspunt van deze rol, en het is de taak van wetenschappers om deze realiteit te onthullen.

8. De science arbiter, een tweede mogelijke rol, erkent de verschillende visies die een gevolg zijn van wetenschappelijke onzekerheden die rond een vraagstuk spelen, brengt deze in kaart en probeert verschillende beleidsopties wetenschappelijk te onderbouwen zonder voor een ervan te kiezen.

In de andere twee rollen die wetenschappers kunnen vervullen, geven ze advies over hybride problemen en laten ze de morele en politieke aspecten ervan doorklinken in hun uiteindelijke conclusie.

• De issue advocate neemt duidelijk een normatieve stelling in en komt tot een eenduidige conclusie die ondersteund wordt door wetenschappelijke gegevens. Deze sluit zich hierdoor aan bij een maatschappelijke beweging die dezelfde normatieve overtuiging heeft.

• De vierde en laatste rol is die van honest broker of policy alternatives. De uitkomst waartoe experts in deze rol komen is niet beperkt tot één antwoord, maar zal verschillende scenario’s omvatten waarin de normatieve en wetenschappelijke twijfels verwerkt zijn. Wetenschappers zullen het aantal mogelijke antwoorden niet reduceren, zoals issue advocates’, maar laten bestaan, verhelderen en mogelij k zelfs uitbreiden.

Zelfstudie 4

1. Kupper bespreekt drie visies op de relatie tussen wetenschap, technologie en samenleving. Vat de essenties van die drie visies kort samen:

2. De neutrale visie: gaat ervanuit dat wetenschap en technologie neutrale middelen zijn, die ons in staat stellen doelen en idealen te verwezenlijken. Komt voort uit het modernisme (welke voort bouwt op rationalisme en empirisme). De mens staat tegenover de wereld en kan er kennis van nemen (dualisme). Feiten behoren tot het doemin van de wereld en hebben betrekkeing op de waarheid. Waarden behoren tot het domein van de mens en hebben betrekking op de cultuur. De zoektocht naar de ware kennis betekent dat de mens zich zoveel mogelijk moet ontdoen van zijn subjectieve opvattingen, waarden en idealen om uiteindelijk de wereld waar te nemen zoals deze echt is (normatieve, ethsiche of politieke overwegingen hebben hierin geen plaats.. Door accumulatie van onafhankelijke objectieve kennis is de mens steeds beter in staat om de wereld te voorspellen en te beheersen. Wetenschap moet zich alleen bezig houden met het verzamelen van objectieve feiten, oordeelsvorming wordt overgelaten aan de politiek. De ontwikkeling van wetenschap en technologie wordt voortgedreven door de verwezenlijking van maatschappelijke ambities en idealen (de mens bepaald de richting van wetenschap en technologie).

3. De deterministische visie: stelt dat niet de mens , maar kennis en technologie zelf richtinggevend zijn voor hun verder ontwikkelingen. De technologie opent juist een specifiek venster op de wereld en bepaalt op die manier hoe wij de wereld zien en beleven. Wetenschappelijke en technologische vooruitgang betekent niet zonder meer maatschappelijke vooruitgang. Technologie wordt als een onafhankelijk/autonoom voortrazend proces gezien. Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen volgen hun eigen logica en worden gedreven door het maximaliseren van efficiëntie. Onderzoek wordt gedaan omdat het mogelijk is, niet omdat er maatschappelijke behoefte naar is. Menselijk ingrijpen is niet mogelijk.

4. De interactievisie: het idee dat wetenschap, technologie en samenleving elkaar wederzijds beïnvloeden. De invloed van wetenschap en technologie op het leven wordt erkent. De mens kan het verloop ervan beïnvloeden door te differentiëren (niet als geheel te zien, maar in kleine stukjes opdelen). Wetenschappelijke waarheden zijn niet hetzelfde als de objectieve waarheid, maar zijn het resultaat van eindeloze handelingen, beslissingen en argumentatieprocessen waarbij verschillende actoren betrokken zijn. Technologische processen zijn niet autonoom, maar zijn het resultaat van diverse sociale interacties.

2. Op welke drie manieren kan wetenschappelijk onderzoek worden gestuurd?

3. Door financiering

4. Door wet en regelgeving

5. Door meningsvorming en debat

3. Maatschappelijke debatten over wetenschap worden vaak begrepen vanuit het model van ‘dubbele delegatie’. Leg uit wat daarmee wordt bedoeld.
   In dit model vertegenwoordigd de wetenschap de kennis van zaken omtrente feiten, risico’s en onzekerheden. De politiek vertegenwoordigd de verschillende belangen en waarden die op het spel staan: economie versus milieu, kosten-baten van volksgezondheid, de morele waardering van de verschillende risico’s, de spreiding van gevolgen over de bevolking, de afweging tussen lokale en nationale belangen, de aansluiting op Europees en internationaal beleid, etc. De essentie van dit model is dat de representatieve democratie gecombineerd wordt met de kennis van de wetenschap. De politiek zou moeten optreden als verzamelplaats van informatie en als filter/afwegingsplek voor alle verschillende meningen en belangen. Er wordt benadrukt dat wetenschap en politiek fundamenteel verschillend zijn en vermenging wordt als onwenselijk beschouwd.

4. Soms wordt geprobeerd de domeinen van wetenschap en politiek dichter bij elkaar te brengen door een proces van deliberatie. Wat houdt dat in?
   zodat maatschappelijke meningsvorming, wetenschappelijke kennisvorming en politieke oordeelsvorming dichter op elkaar worden betrokken.

5. Michiel Callon heeft voorgesteld beide domeinen bij elkaar te brengen door middel van ‘hybride fora’. Wat bedoelt hij daarmee?
   Een mix van politieke en wetenschappelijke representatiegedachten, waarin het idee van vertegenwoordiging wordt uitgebreid.

6. Welke positie spreekt jou het meest aan en waarom?
   Eigen mening

7. In het KNAW-advies, uitgebracht door de commissie-Schuyt, wordt gesteld dat de Nederlandse wetenschap geen nieuwe gedragsregels nodig heeft, maar zich beter bewust moest zijn van de bestaande. Biedt het advies daarmee voldoende waarborgen voor het behoud van integriteit in de wetenschap? Waarom wel/niet?
   Eigen mening

Werkgroep 2

Tijdens werkgroep 2 wordt een interactieve film over wetenschapsintegriteit bekeken.

WEEK 2

Hoorcollege 4 - Medische beslissingen rondom het levenseinde

Inleiding

Het verlengen van het leven gaat niet altijd gepaard met het behouden van kwaliteit van leven. In Nederland is men zich hier heel bewust van. Dit zie je terug in het beleid tegenover euthanasie en niet-behandel beslissingen.

Tot 1985 werd de term euthanasie als overkoepelend begrip gebruikt. Zowel passief als actief, niet-vrijwillig en vrijwillig en indirect en direct werden onder euthanasie geplaatst.

In 1985 is toen de Staatscommissie Euthanasie ingevoerd. Deze ging de term MBL gebruiken die het oude paraplubegrip ‘euthanasie’ verving. In andere landen wordt euthanasie nog wel zo gebruikt.

Je spreekt niet van euthanasie in het geval van:

• Het leven beëindigen van niet levensvatbare, zwaar gehandicapte pasgeborenen of van comapatiënten.

• Staken of niet instellen van een medische behandeling op verzoek van een patiënt.

• Afzien door de arts van een zinloze medische behandeling.

• Pijn van patiënt verlichten met steeds zwaardere middelen met als neveneffect bekorting van het leven.

• Hulp bij zelfdoding

MBL: medische beslissingen met betrekking tot het levenseinde

Definitie MBL is als volgt:

• Al die beslissingen van een arts die tot doel hebben het levenseinde van de patiënt te bespoedigen.

• Of die waarbij de arts rekening hield met de waarschijnlijkheid dat daardoor het levenseinde werd bespoedigd.

Er bestaan verschillende soorten MBL

• Actieve levensbeëindiging. Dit wordt gezien als niet-normaal medisch handelen. Er gelden daarom speciale regels voor. Indien de patiënt overlijdt als gevolg van actieve levensbeëindiging, is er sprake van een niet-natuurlijke dood. Hieronder vallen de volgende soorten :

  • Op verzoek: euthanasie, hulp bij zelfdoding.

    • Euthanasie (komt vanuit het Grieks en betekent goede dood): levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkenen op diens verzoek. Dit is de Nederlandse definitie. De arts dient hierbij de dodelijke medicatie toe.

    • Hulp bij zelfdoding: het opzettelijk verlenen van hulp bij levensbeëindigend handelen aan een ander op diens verzoek. De arts reikt het dodelijke drankje aan en de patiënt neemt dit tot zich. Het gaat erom wie er als laatst handelt: de patiënt of de arts. Bij euthanasie is dit de arts, bij hulp bij zelfdoding is dit de patiënt.

  • Niet op verzoek: intentioneel doden van bijvoorbeeld comateuze patiënt of levensbeëindiging van een pasgeborene.

• Intensivering van pijn en symptoombestrijding met als neveneffect verkorting van het leven, zoals het snel ophogen van de dosis morfine. Dit wordt wel gezien als normaal medisch handelen.

• Niet behandelbeslissingen (NTD), waaronder het besluit niet tot reanimatie over te gaan. Dit wordt ook gezien als normaal medisch handelen

Een aparte groep is palliatieve sedatie: het in diepe slaap brengen van de patiënt in de terminale levensfase om het lijden op te heffen in afwachting van de natuurlijke dood. Dit wordt gezien als normaal medisch handelen. Het heeft niet de bedoeling het stervensproces te bespoedigen.

Er worden in Nederland grote onderzoeken gehouden naar sterftegevallen als gevolg van dit soort beslissingen. Dit wordt gedaan d.m.v. artsen enquêtes en interviews met verschillende partijen. Daarnaast wordt er een dossieronderzoek en een juridisch onderzoek gedaan. Deze onderzoeken worden in Nederland om de 5 jaar herhaald. Vragen die worden gesteld zijn: was het overlijden het gevolg van een middel dat werd toegediend met de het uitdrukkelijke doel het levenseinde te bespoedigen? Door wie werd dit middel toegediend? Is de beslissing over deze handelwijze op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt genomen?

Ongeveer 2.5-3% van het totaal aantal sterfgevallen in NL wordt veroorzaakt door euthanasie. Dit zijn 3500-4000 mensen. Dit neemt langzaam toe. Het aantal sterfgevallen als gevolg van hulp bij zelfdoding is opvallend minder: 0.2-0.4%.De frequentie levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek neemt af, het ligt nu rond de 400 gevallen per jaar. Intensivering van symptoombestrijding komt heel veel voor in Nederland. De cijfers nemen daarnaast nog steeds toe. In 2010 werd dit gedaan bij 36.4% van het aantal sterfgevallen. Palliatieve sedatie komt minder vaak voor (10-12%), maar neemt ook toe. Verder wordt in 18.2% en beslissing genomen om een bepaalde behandeling te staken of niet meer uit te voeren.

Het aantal gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding ligt lager dan het totaal aantal uitgevoerde gevallen daarvan. Deze discrepantie is echter de laatste jaren veel kleiner geworden en tegenwoordig bedraagt het meldingspercentage 80-90%. De oorzaak dat er nog geen 100% melding is, is meestal te wijten aan het feit dat de arts zijn handelen niet als euthanasie beschouwt (vaak bij gebruik van opiaten).

Moreel problematisch

Bespoedigen van het levenseinde wordt door velen gezien als een vorm van “doden”.  Leven is een goed dat in principe beschermd dient te worden. Sommige mensen zijn van mening dat alleen god en het lot over leven en dood mogen beslissen (sactity of life). Ook juridische bezwaren spelen een rol: het recht op leven en het recht op lichamelijke integriteit. Beslissingen rond het levenseinde van de patiënt zijn dus moreel problematisch. Er dient daarom een welomschreven uitzondering gemaakt te worden.

Het verschil tussen doden en laten sterven is psychologisch zeer sterk. Mensen ervaren het als zeer relevant. Doden en laten sterven een andere positie in de causale reeks. Bij bepaalde besluiten is het causale verband tussen een bepaalde behandeling stoppen/niet geven en sterfte heel duidelijk. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het stoppen met beademing. Bij andere beslissingen is dit verband minder aanwezig, bijvoorbeeld bij het niet geven van AB bij een infectie.

Het onderscheid wringt echter ook af en toe. Dit komt onder andere omdat het onderscheid tussen doden en laten sterven niet samenvalt met het verschil tussen handelen en niet-handelen (fenomenologisch verschil). Het besluit om iemand een middel toe te dienen en het besluit om geen behandeling te geven worden namelijk beide beschouwd als handelingen. 

Moreel gezien is er dus niet altijd een relevant verschil. In de ervaring van mensen maakt het echter vaak wel uit. Dit is psychologische beleving. Met de vaststelling dat er geen sprake is van actieve levensbeëindiging is er moreel gezien dus nog niets gezegd. Zowel doden als laten sterven kunnen moreel problematisch zijn. Er zijn dus morele besluitvormingskaders nodig.

Euthanasie

Als een arts voldoet aan de criteria zoals neergelegd in de WTL, is euthanasie en hulp bij zelfdoding niet meer strafbaar. De criteria zijn:

• Het wordt uitgevoerd door een arts

• De arts houdt zich aan de zorgvuldigheidseisen

  • Vrijwillig, weloverwogen verzoek (in de wet is uitdrukkelijk opgenomen dat je een wilsverklaring die eerder door de patiënt is opgesteld, als zodanig mag beschouwen)

  • Uitzichtloos en ondraaglijk lijden (de vaststelling hiervan moet door de arts plaatsvinden. De arts dient zich te verplaatsen in de situatie van de patiënt. Hiervoor moet je echt een gesprek met de patiënt kunnen aangaan. Lijden kun je zien, maar of het ondragelijk is moet toch echt in een gesprek naar voren komen)

  • Voorgelicht over situatie en vooruitzichten

  • Geen redelijke andere oplossing

  • Consult onafhankelijke arts (deze arts moet ook deze criteria toetsen. Hij/zij moet hiervoor bij de patiënt komen).

  • Medisch zorgvuldige uitvoering

• Het handelen wordt gemeld bij een toetsingscommissie.

De dokter die uiteindelijk de euthanasie verleend is verantwoordelijk voor het gehele beoordelingstraject. Het handelen moet gemeld worden bij de medisch ethische toetsingscommissie voor euthanasie. Dit loopt via de lijkschouwer, er is namelijk sprake van een niet natuurlijke dood. De toetsingscommissie mag een finaal oordeel geven bij zorgvuldig handelen. Wanneer zij oordelen dat het een zorgvuldig proces is geweest, komt het OM er dus niet bij te pas. Bij het oordeel  “onzurgvuldig” wordt een juridische procedure gestart.

Palliatieve sedatie

Palliatieve sedatie valt niet onder het strafrecht, maar onder normaal medisch handelen. Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt in de laatste levensfase (KNMG). De patiënt mag niet langer dan 1-2 weken te leven hebben. Palliatieve sedatie kan diep en oppervlakkig, continue en intermitterend. Bij oppervlakkige sedatie en intermitterende sedatie kun je nog drinken. Voorwaarden voor palliatieve sedatie zijn:

• Korte levensverwachting van maximaal 1-2 weken. Dit is ingesteld om ervoor te zorgen dat de patiënt zeker weten sterft aan de gevolgen van de ziekte in plaats van aan het niet krijgen van vocht en voeding. Op deze manier wordt de causaliteit dus bepaald en wordt onderscheid gemaakt met euthanasie. Palliatieve sedatie is gericht op symptoombestrijding, euthanasie op de dood. In de praktijk is iemands levensverwachting moeilijk te meten.

• Aanwezigheid van een of meerdere refractaire symptomen. Dat betekent dat er ofwel geen behandeling voorhanden is, de behandeling disproportioneel is of het effect niet snel genoeg intreedt. Daardoor zijn de symptomen onoplosbaar

• Gebruik van de juiste middelen: niet via morfine.

Symptoombestrijding

Symptoombestrijding bevindt zich in een grijs gebied. Het blijkt uit een onderzoek dat 60% van de overledenen morfine kreeg voor zijn dood. In 64% van die gevallen was rekening gehouden met bespoediging van het levenseinde. Bij 2,9% van bespoediging van het levenseinde mede het doel, bij 1,2% was dit het uitdrukkelijk doel. In 2,1% van de gevallen was de dosering hoger dan nodig was om de symptomen te verlichten. 0,7% kreeg een sterk verhoogde dosis die meer dan nodig was.

Ethische relevante elementen:

• Intentie van de arts: intenties zijn moreel relevant. Ze vertellen iets over het karakter van degene die handelt. Als de bedoeling is om lijden te verrichten en symptomen te bestrijden is er geen sprake van moreel problematisch handelen.  Als er sprake is van intentie tot levensbeëindiging is er wel sprake van morele problematiek. Er is echter vaak sprake van een dubbel effect. Een handeling zoals het toedienen van een hoge dosis dormicum heeft zowel gewenste effecten als ongewenste effecten. Dit soort handelingen zijn moreel geoorloofd indien:

  • Het beoogde effect In zichzelf goed is.

  • Alleen het goede effect beoogd is

  • De goede effecten groter zijn dan de kwade

  • Het kwade effect niet het middel is om het goede te bereiken.

Het evalueren van de intentie van de arts kunnen niet het volledige gewicht van een morele evaluatie dragen. Het is namelijk achteraf moeilijk te achterhalen wat de intenties van een arts waren. Het is dus te onbetrouwbaar. Daarnaast blijft een arts ook altijd verantwoordelijk voor niet-geïntendeerde effecten. Er zijn dus ook andere elementen nodig bij de evaluatie van het handelen.

• Eisen aan het medisch handelen (gebruik van juiste middelen)

  • Geïndiceerd: er moet een professionele legitimatie zijn voor het gebruik van het middel.

  • Proportioneel: de hoeveelheid is afgestemd op de ernst van het symptoom. Er wordt niet meer gegeven dan nodig.

  • Voldoet aan subsidiariteits-eis (niet op minder ingrijpende manier hetzelfde effect).

Professionele bezwaren tegen een overdosis morfine: niet nodig (tolerantie tegen morfine ontwikkelt zich niet snel), niet effectief (ademdepressie treedt niet snel op) en ongewenst (vervelende bijwerkingen treden wel op, zoals delier en misselijkheid).

• Gevolgen in termen van levensbekorting

• Overleg met patiënt/vertegenwoordiger over de handeling die de dokter ging verrichten

Het is acceptabel indien (hooguit) rekening wordt gehouden met levensbekorting en er sprake is van een dosering die proportioneel is. Wanneer niet aan de eisen van het WTL wordt gehouden en indien meer dan nodig is gegeven is dit wel problematisch

Non treatment decision (NTD)

Waar red je iemand voor? Wil de patiënt de behandeling? Hoe wordt de kwaliteit van leven naderhand? Weegt het resultaat op tegen de belasting van de behandeling? Dit zijn beslissingen die worden genomen in het geval van normaal medisch handelen, waarbij oneindig doorbehandelen voor schade kan zorgen. Het beste voorbeeld is reanimeren.

De patiënt doet mee aan deze besluitvorming indien hij wilsbekwaam is. Dit in verband met het respect voor de autonomie van de patiënt. Deze heeft immer ook het recht om een behandeling te weigeren. De patiënt dient wel geïnformeerd te worden en het liefst dient de beslissing ook bediscussieert te worden. In het geval van een wilsbekwame patiënt wordt de uitkomst van beslissing geaccepteerd, behalve wanneer er sprake is van medisch zinloos handelen.

Indien de patiënt wilsonbekwaam is, neemt een vertegenwoordiger deze rol over. Het liefst ga je dan uit van een schriftelijke wilsverklaring die opgesteld is ten tijde van bekwaamheid. Maar heel vaak zal deze schriftelijke wilsverklaring er niet zijn en komt het neer op een mondeling wilsverklaring, wat de patiënt gewild zou hebben of wat in belang van de patiënt is.

In de meeste gevallen van een wilsonbekwame patiënt worden de arts en familie het wel eens. Maar het kan ook zo zijn dat de familie, in tegenstelling tot de arts, geen behandeling wilt. De arts gaat dan niet behandelen mits dit verenigbaar is met het goed hulpverlenerschap.

Het kan echter ook zo zijn dat de arts niet wil behandelen en de familie wel. Het besluit is afhankelijk van de motivatie van de arts. Medische reden om niet te behandelen is dat de behandeling kansloos is. Je moet wel altijd de naasten informeren over het besluit. Een arts mag overgaan tot de besluitvorming, eventueel na overleg met collega en altijd in overleg met de verpleging.

Men kan het volgende stellen met betrekking tot medische redenen om niet te behandelen:

• Kansloze behandeling: NTD

• Disproportionele behandeling op geleide van consensus tussen beroepsgenoten: NTD

• Disproportionele behandeling zonder consensus: geen NTD

Altijd is het ontzettend belangrijk mensen te informeren over het besluit.

Abortus provocatus

Morele oordeel afhankelijk van hoe men aankijkt tegen de morele status van een embryo. Algemeen geldende consensus: embryo heeft wel enige morele status. Deze neemt toe naarmate de zwangerschapsduur toeneemt. Abortus kan dus aanvaardbaar zijn indien de morele status niet gelijk volledig beschermwaardig is. Men maakt een afweging tussen de eerbied voor het leven en de autonomie van de moeder. Als de afweging acceptabel is, kan abortus aanvaardbaar zijn.

Abortus is toegestaan indien:

• Levensgevaar vrouw

• Schade aan lichamelijke gezondheid vrouw

• Schade aan psychische gezondheid vrouw

• Sociale problematiek

  • Juridisch (WAZ)

• Kwaliteit van leven van het kind (screening)

• Procedurele/professionele eisen:

  • Vijf-dagen termijn (werkzaam?)

  • Kwaliteitseisen aan arts en instelling

Late zwangerschapsafbreking: afbreking zwangerschap na passeren van de grens van levensvatbaarheid (meestal gedacht als 24 weken). Er worden twee categorieën onderscheiden:

• Kinderen zonder kans op overleving na de geboorte. De beoordeling vindt plaats door de beroepsgroep (juridisch cf WAZ).

Kinderen met een beperkte kan op overleving na de geboorte. Een deskundigheidscommissie dient een advies hierover te geven aan het OM. Goede kans op overleving, maar slechte kwaliteit van leven is geen reden. Er dient na de geboorte geen behandeling overwogen te worden want dit zou medisch zinloos zijn, Er is geen twijfel over diagnose en prognose. Er is actueel of te voorzien uitzichtloos lijden. De ouder kennen de diagnose en prognose en de moeder heeft zelf verzocht de zwangerschap af te breken. De arts komt met de ouders tot de conclusie dat er geen redelijke andere oplossing is. Er is een onafhankelijke consult. Het gehele proces wordt zorgvuldig uitgevoerd.

Werkgroep 3

Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding
Sinds 2002 staat de regelgeving over euthanasie en hulp bij zelfdoding in de WTL, ook wel euthanasiewet genoemd. Voor deze wet moest een arts die levensbeëindiging toepaste zich beroepen op noodtoestand (conflict van plichten) om een strafrechtelijk probleem te voorkomen. Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn formeel nog steeds ernstig strafbare feiten. Alleen als de arts zich houdt aan de zorgvuldigheidseisen vervalt de strafbaarheid. Euthanasie of hulp bij zelfdoding is alleen gerechtvaardigd als het lijden van de patiënt voortvloeit uit een medisch geclassificeerde somatische of psychische ziekte of aandoening. Het ontbreken van levensperspectief (levensmoe, klaar met leven) is geen basis voor levensbeëindigend handelen door een arts.

Artikel 2 lid 2 Schriftelijke wilsverklaring
Bij een wilsbekwame patiënt hoeft euthanasie niet per se schriftelijk vast te worden gelegd maar wordt dit bij voorkeur wel gedaan. Bij een wilsonbekwame patiënt is de schriftelijke wilsverklaring vereist. Dit is een document dat een patiënt opstelt op het moment dat hij wilsbekwaam is, dat ertoe strekt om een actuele mondelinge verklaring te ondersteunen (informed-consent-verklaring, euthanasieverklaring) of om bepaalde beslissingen in de toekomst, bij eventueel optredende wilsonbekwaamheid, te kunnen beïnvloeden. De arts moet zich bij uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding nog steeds aan de zorgvuldigheidseisen houden.

De inhoud van een wilsverklaring kan gaan over medische behandeling en zorg, euthanasie, deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek, orgaandonatie of een schriftelijke machtiging. De wilsverklaring moet voorzien zijn van een naam, dagtekening en identificeerbare handtekening. Een schriftelijke wilsverklaring kan te allen tijde worden herroepen of ingetrokken, uiteraard alleen als de opsteller daartoe in staat is.

In het algemeen wordt een patiënt wilsonbekwaam geacht als hij niet in staat is zijn wil te vormen en of te uiten; gevolg is dat hij niet in staat is informed consent te geven. Als de patiënt wilsonbekwaam is kan een vertegenwoordiger in zijn plaats treden. De WGBO heeft de rangorde

1. Curator of mentor

2. Schriftelijk gemachtigde

3. Partner

4. Ouders, kinderen, broers of zussen

5. Arts als zaakwaarnemer

De schriftelijke wilsverklaring omtrent toekomstige behandelingen kunnen negatief of positief zijn geformuleerd. Negatief wil zeggen dat het bindend is voor de arts. Er bestaat hierop alleen de uitzondering als daarvoor ‘gegronde redenen’ zijn, bijvoorbeeld twijfel aan echtheid of nieuwe medische mogelijkheden. Positief wil zeggen dat de patiënt een arts iets verzoekt te doen, maar de arts is niet verplicht dit verzoek op te volgen.

Artikel 3 – 19 Regionale toetsingscommissie
De arts meldt de uitgevoerde euthanasie of hulp bij zelfdoding bij de gemeentelijk lijkschouwer en draagt hierbij het modelverslag over. De gemeentelijke lijkschouwer moet de overlijdensverklaring opmaken en de niet-natuurlijke dood melden aan ambtenaar van de burgerlijke stand en de officier van justitie. Daarnaast wordt het modelverslag uitgebracht aan de regionale toetsingscommissie. Elke commissie bestaat uit een jurist en tevens voorzitter, medicus en ethicus. De commissie beoordeelt op basis van het modelverslag of de arts zich aan de zorgvuldigheidseisen heeft gehouden. De commissie geeft het oordeel binnen zes weken, deze termijn kan eenmaal met ten hoogste 6 weken worden verlengd. Oordeelt de commissie dat de arts alle zorgvuldigheidseisen heeft nageleefd, dan ontvangt alleen de arts hiervan bericht en is de zaak afgerond. Indien de arts één of meer zorgvuldigheidseisen niet heeft nageleefd, krijgt het Openbaar Ministerie en Inspectie voor de Gezondheidszorg ook het oordeel van de zaak. Zij kunnen dan beoordelen of hier strafrechtelijke en/of tuchtrechtelijke vervolgstappen aangewezen zijn.

De Nederlandse euthanasiewet is in strijd met artikel 2 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM): Het recht op leven wordt beschermd door de wet. Niemand mag opzettelijk van het leven worden beroofd, behoudens door de tenuitvoerlegging van een gerechtelijk vonnis wegens een misdrijf waarvoor de wet in de doodstraf voorziet. De Nederlandse regering stelt dat het EVRM zich niet verzet tegen een door de betrokkene zelf gewenste dood.

Euthanasie is bijzonder medisch handelen en behoort niet tot de professionele standaard van de arts. Een arts is dus niet verplicht hieraan mee te werken. Een gewetensbezwaarde arts heeft wel de professionele verantwoordelijkheid de patiënt te verwijzen naar een andere arts. Het is dus geen wettelijke verplichting, maar wel een morele verplichting.

Palliatieve sedatie

Definitie: Opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt in de laatste levensfase. Sedatie kan continu, kortdurend (uren-dag) of intermitterend worden toegepast.

Doel: bereiken van maximaal comfort van de patiënt in de stervensfase.

Palliatieve sedatie wordt niet toegepast met de vooropgezette bedoeling om het overlijden te bespoedigen, maar puur om de patiënt comfort te bieden..

Indicatie: De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen), welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt.  Denk hierbij aan klachten zoals pijn, kortademigheid en delier.  Naast de indicatie is het een voorwaarde voor continue sedatie dat het overlijden op redelijk korte termijn, dat wil zeggen binnen één tot twee weken wordt verwacht. De patiënt dient te overlijden aan de gevolgen van de ziekte, niet als gevolg van de continue sedatie (geen eten en drinken). Het is niet altijd eenvoudig om deze inschatting te maken. Men dient te letten op kenmerken van de stervensfase: niet meer eten en drinken, cachexie, vermoeidheid, sufheid, desoriëntatie, toename van de symptomen, etc.

Refractair symptoom: wanneer geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/ of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. De arts moet dit bepalen aan de hand van de professionele standaard.

Existentieel lijden kan, net zoals pijn, onderdeel uitmaken van refractaire symptomen die leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. Het existentiële lijden valt dan niet meer te verlichten door middel van communicatie/ geloof. De patiënten willen de laatste dagen niet meer meemaken en vinden het bestaan zinloos/ leeg. Bij het beoordelen van existentieel lijden is deskundigheid op psychosociale- en zinsgevingsproblematiek aangewezen. Het gaat daarbij alleen om patiënten waarbij de zinloosheid van het bestaan in het perspectief van een overlijden dat binnen 1-2 weken wordt verwacht, nooit om patiënten die uitsluitend existentieel lijden.

Methode:

• Continue toediening: midazolam (dormicum) via subcutaan infuus.

• Intermitterende toediening: bij zeer korte levensverwachting

Zorgvuldigheidseisen volgens artikel 2 lid 2 van WTL:

• Vrijwillig, weloverwogen verzoek. Eisen om te kunnen spreken van een weloverwogen besluit: goed voorgelicht, ingelicht over andere mogelijkheden, al langere tijd tot dezelfde conclusie komend etc.

• Uitzichtloos (objectief) en ondraaglijk  (subjectief) lijden. Dat is zowel het geval bij somatische als psychiatrische aandoeningen (indien er wordt voldaan aan een DSM-criterium).  Bij psychiatrische aandoeningen ligt het wel complexer, omdat er moeilijker objectief vast te stellen is: wat is uitzichtloos in de psychiatrie?

• Voorgelicht over situatie en vooruitzichten.

• Geen redelijke andere oplossing mogelijk/geen alternatief denkbaar: Arts moet samen met de patient tot die conclusie komen: indien de patient dit wel vindt maar de arts niet, dan voldoe je niet aan de zorgvuldigheidseisen.

• Consult van ten minste 1 onafhankelijke arts.

• Medisch zorgvuldige uitvoering: alleen door de arts zelf.

Het kan voorkomen dat partner niet achter het besluit/verzoek tot euthanasie staat. Het is dan aan te raden om als arts met de naasten van de patiënt in gesprek te gaan en om daarbij de situatie duidelijk uit te leggen. Het gaat echter om het verzoek van de patiënt, omdat je met de patiënt een behandelrelatie hebt en de patiënt geeft een autonoom besluit.

Het belangrijkste is om in een dergelijke situatie uit te vragen waar de weerstanden bij de naasten zitten, waar zit voor hen het verlies en waarom staan zij niet achter het verzoek? Je moet dus vanuit het standpunt van de familie beredeneren, op die manier is de kans het grootst dat je familieleden onderling meer bij elkaar kan houden dan wanneer je hen primair probeert te overtuigen van het gelijk van de patient.

Zodra de dood in beeld komt, kantelt vaak het begrip en uitzicht op de dood: mensen gaan er anders naar kijken en accepteren lijden vaak in grotere mate.

Hoorcollege 5 – Eind van het leven

De juridische en ethische bezinning op medische handelingen rondom het levenseinde en discussies omtrent zorgvuldigheidseisen hebben alles te maken met onze houding tegenover de dood. Die houding van de mens tegenover de dood blijkt veranderlijk te zijn gedurende de tijd. Dientengevolge is het medisch handelen rondom de dood ook veranderlijk. De meeste artsen vinden dat de dood zo lang mogelijk moet worden afgewend. Er komt echter een moment dat dit niet meer kan.

Sherwin Nuland, chirurg aan Yale

De chirurg Sherwin Nuland beschrijft in zijn boek “De kunst van het sterven” casuïstiek die hij zelf heeft meegemaakt. Het gaat hier om beschrijvingen van verschillende sterfbedden en de rol die hijzelf daarin heeft gespeeld, vooral over hoe het sterfproces verliep. Hij houdt de mensheid een spiegelbeeld voor en stelt dat de manier waarop wij de laatste weken van ons leven doorbrengen en sterven verkeerd is. Eigenlijk levert hij een aanklacht tegen de moderne mentaliteit van de moderne mens tegenover de dood. Hij doet een oproep tot een mentaliteitsverandering. Hij zegt in zijn boek:

• ‘Tegenwoordig wordt het streven naar de ars moriendi (de kunst van het sterven) bemoeilijkt door onze pogingen tot wegstoppen en steriliseren.’

• ‘Het moderne doodgaan vindt plaats in het moderne ziekenhuis, waar het kan worden weggestopt, ontgaan van zijn organische afstotelijkheid en tenslotte verpakt voor een moderne begrafenis.’

Hiermee levert Nuland dus kritiek op de mentaliteit van de moderne mens, die het sterfbed zo ver mogelijk wil weghalen van de praktijk van alledag. Het is geen kritiek op de geneeskunde, maar een oproep aan tijdgenoten anders te denken over de dood. Iedereen hoopt op een mooie dood: wel geleegd en sterven omring door familieleden Nuland stelt dat de ars moriendi slechts een ideaal is, dit wordt zelden of nooit gerealiseerd.  ‘Ik heb zelden grote waardigheid bespeurd in de manier waarop we doodgaan.’ Tussen ideaal en praktijk ligt een grote kloof. Hij bepleit dan ook een mentaliteitsveranderingen, tegenwoordig ontkennen we dood te veel en we houden onszelf een illusie voor. In feite is de dood namelijk vaak pijnlijk en ongewenst.

Ook in andere wereldliteratuur worden voorbeelden gegeven van onwaardig sterven: Marcel Proust (A la recherche du temps perdu) beschreef het overlijden van zijn oma. ‘Gekromd in een halve cirkel lag op het bed een ander wezen dan mijn grootmoeder, een of ander beest dat haar pruik had opgezet en tussen haar lakens was gekropen, te hijgen en te kermen, schuddend met de dekens van het stuiptrekken.’

De dood: medisch en cultuurhistorisch

Het is dus nuttig om op zijn minst af en toe stil te gaan bij de dood. En na te denken over de taak die de arts hierbij kan vervullen. Je kunt op verschillende manieren naar de dood kijken. Artsen kijken op een andere manier naar de dood dan cultuur- en mentaliteitshistorici.

Artsen doen onderzoek naar het organisch proces van het sterven. Zo constateert de arts de dood, het tijdstip en de doodsoorzaak, eventueel zorgt eventueel ook voor het regelen van orgaandonatie. Dit heeft dus betrekking op het moment van de dood en direct daarna. De dood is verder zowel in medische als juridische zin gereguleerd om onrust bij mensen zo veel mogelijk te voorkomen: er is een medisch juridisch motief (forensische geneeskunde).

Cultuur- en mentaliteitshistorici doen onderzoek naar de houding van de mens tegenover de dood in de loop der tijd (existentieel motief). Een belangrijke vraag daarbij is dan ook welke manieren van omgaan met de dood er allemaal bestaan en of men daar lering uit kan trekken. Deze historici zijn geïnteresseerd in de condition humaine.

Philippe Aries, L’homme devant la mort

Mortaliteitshistoricus Philippe Aries schreef boek l’homme devant la mort. Devant heeft hierin een dubbele betekenis: de mens vlak voor de dood en mens tegenover de dood. Hij heeft zich vele jaren bezig gehouden met mentaliteitsgeschiedenis van de dood. Zijn stelling is: er bestaat een verband tussen het zelfbewustzijn van de mens en diens houding tegenover de dood.

Werkhypothese : de dood is (als onderdeel van de natuur, het bestaan van mensen als zodanig) wild en bedreigend, maar kan (door de cultuur, betekenisgeving) worden ‘getemd’. De mens kan dus eigenlijk niet goed omgaan met de dood en moet daarvoor een oplossing vinden, dat kan worden gevormd door de cultuur. Met andere woorden: om betekenis of zin te geven aan de dood en dit in ons leven te incorporeren is het noodzakelijk daaraan een betekenis te geven. Ziekte en dood krijgen hierbij een plek tussen de grotere dingen en worden aanvaardbaar(der).

In zijn boek worden vier psychologische thema’s behandeld:

• Zelfbewustzijn van het individu: iedereen verhoudt zich anders tegenover de dood

• Culturele verdediging tegen de natuur:  er bestaan verschillende subculturen met een eigen subsystemen voor betekenisgeving

• Geloof in een hiernamaals: wat bestaat er voor en na de dood

• Geloof in het kwaad: hemel/hel, beloning/straf als Westelijke noties binnen het Christendom

Aries maakt hierbij onderscheid tussen 5 perioden vanaf ongeveer het jaar 500 tot het heden. Daarbij is voornamelijk het onderscheid tussen de eerste en laatste periode van groot belang.

• De getemde dood: 500-1200

• De dood van het zelf: 1200-1500

• De verre en nabije dood: 1500-1780

• De dood van de ander: 1780-1950

• De onzichtbare dood: 1950-heden

De getemde dood (500-1200)

Kan worden gezien als oervorm, waarin er een specifiek antwoord op de dood wordt gegeven. In deze periode was men er, middels het Christendom, in geslaagd om sterven zinvol te maken en rust te scheppen. In de vier perioden hierna zijn we steeds van dit ideaal afgestapt.

In deze periode wordt de dood niet gezien als individueel lot, maar een collectief lot. Het hoort bij het leven. Het is omringd met rituelen.

• Verbondenheid met familie en gemeenschap (publieke gebeurtenis). Je gaat niet alleen dood, maar omringd door de gemeenschap.

• Dood is de schakel tussen verleden en toekomst. Er is sprake van continuïteit van het ras: er gaat iemand dood en er wordt weer iemand geboren. Daarnaast is er continuïteit van jou als persoon: de dood is een schakel tussen verleden en toekomst. Het leven is een doorgangshuid.

Er is sprake van een volledige aanvaarding van de dood. De dood is de wil van god en je hebt je hieraan over te geven. Daarnaast is er sprake van  een fysieke nabijheid van de doden in steden en kerken. Je wordt niet begraven buiten de stad, maar in  de hoofdkerk van de parochie (soort wijk). Het blinde geweld van de natuur is aanvaardbaar gemaakt door rituelen. Hierbij is met name de uitleg van het laatste bijbel-boek van belang: Christus zal voor de tweede keer terugkeren naar de aarde en zal je meenemen naar de eeuwige gelukzaligheid. De dood wordt gezien als een vredige slaap, als ‘wachtkamer’.

De dood van het zelf (1200-1500)

Er is hierbij sprake van een verschuiving van de dood als collectief/anoniem lot naar de dood van de individuele identiteit. Dit gaat gepaard met de gedachte van een onsterfelijke ziel als zetel van de unieke individualiteit. De acceptatie van sterven wordt losgelaten: het leven wordt steeds waardevoller beschouwd en de dood wordt steeds enger, daarom moet de dood op afstand worden gehouden. Het afschrikwekkende van de dood wordt afgebeeld in de Danse macabre en de Ars Moriendi.

• Danse macabre: uitdrukking van angst voor de dood en de passie voor het leven, alsmede van het pijnlijke besef als mens tekort te schieten. Het leven is het meest de moeite waard en er bestaat een hang tot leven. Aan de andere kant bestaat er angst voor de dood, het is alsof de dood ons uitlacht.

• Ars moriendi: rituele uitdrukking van de nieuwe preoccupatie met de individuele dood en het finale oordeel op basis van het sterfbed. Het is eigenlijk een soort moraliserend stripverhaal. Ga je op een goede manier dood, dan kom je uiteindelijk bij Christus terecht in de hemel. Doe je het niet goed, kom je in de hel en twijfelgevallen belanden in het vagevuur. De manier waarop iemand sterft is dus maatgevend voor het oordeel van Christus, verzet iemand zich tegen de wijsheid van God, dan zal diegene branden in de hel, terwijl iemand die zijn lot (en daarmee de dood) accepteert in de hemel zal komen. De aandacht verschuift van Christus’ terugkeer naar het laatste oordeel. Er is dus sprake van een ommekeer in de manier waarop mensen naar het geloof kijken: van terugkeer van Christus richting het laatste oordeel (als rechter, waarbij het ziekbed wordt gebruikt als lakmoesproef voor het gehele leven en laatste oordeel).

Er ontstaat angst en afgrijzen voor wat er met je lichaam gebeurt na de dood, namelijk de fysieke aantasting door de elementen. Hoe mooi en succesvol je ook bent: memento mori (gedenk te sterven). Dit lot treft ons allemaal. Wees voorbereid en gedraag je op je sterfbed. Schik je naar de wil van god.

De Ars moriendi beschrijft de 7 hoofdzonden. Als je een van de hoofdzonden begaat, wordt je in de ban gedaan. De 7 hoofdzonden zijn:

1. Suberbia: hoogmoed, ijdelheid

2. Avaritia: hebzucht, gierigheid

3. Luxuria: onkuisheid, lust

4. Invidia: jaloezie, afgunst

5. Gula: gulzigheid, vraatzucht

6. Ira: woede, wraak

7. Acedia: gemakzucht, luiheid

De verre en nabije dood (1500-1780)

Deze periode begint in de tijd van de reformatie, een grote protestbeweging tegen de kerk leidend tot de splitsing tussen de protestanten en katholieken binnen het Christendom. Een belangrijke persoon hierbij was Luther. Hij had vele bezwaren tegen de katholieke kerk. Hij verwoordde dit in 95 stellingen. De reformatie leidde uiteindelijk tot een contrareformatie: katholieken gaan de kerk van binnenuit hervormen. Er is sprake van zuivering van de leer. Dit heeft ook gevolgen op de manier waarop men tegenover de dood staat.

Niet alleen het sterfbed, maar het hele leven is maatgevend bij het Laatste Oordeel: je hele leven moest je volgens de tien geboden leven, niet alleen iemands sterfbed is richtgevend. Soberheid en ingetogenheid als levensmotto: gedenk te sterven en wees altijd voorbereid, het leven kan namelijk plotseling afgelopen zijn en daarom dient men altijd in het reine te zijn met God. Er bestaat daardoor een voortdurend knagend gevoel met de vraag leef ik wel goed?

Dit is het begin van de ‘ongetemde’ dood met de eerste tekenen van de moderne angst voor de dood. Een voorbeeld hiervan is de angst voor het levend begraven worden.

Vanitas schilderingen. De schilder doet zijn best zijn kunsten te laten zien maar het gaat vooral om de symboliek. Vanitas betekent ijdelheid/leegheid. Het leven is maar ijdelheid, alles kan vergaan. Bereid je voor op de dood, de ontmoeting met God.

De dood van de ander (1780-1950)

Voorheen wisselde de focus tussen het collectief en het zelf. In deze periode is er sprake van een gevoelsrevolutie in de Romantiek: object werd de geliefde ander (partner, ouder, kind). Ontstaan van ‘privacy’ door afbrokkelen van de gemeenschapszin, mensen trekken zich steeds meer terug in de eigen eenheid van het gezin en het is steeds meer op het individu gericht.

De overlevenden treuren niet om de dood op zich, maar om de fysieke scheiding van de overledene en daarmee het fysieke gemis van de andere. Het geloof in beloning in de hemel of straf in de hel verdwijnt naar achtergrond. In plaats daarvan treedt er een voortzetting op van de aardse betrekkingen en de dood kan de band met de overledene nooit doorbreken. De nieuwe dodencultus verhult en ontkent de dood.

De onzichtbare dood (1950- heden) Nuland bekritiseert deze periode.

De gemeenschap (waarin iedereen deelneemt aan de betekenisgeving aan de dood) is vervangen door een massa geatomiseerde individuen. De dood is verdwenen van de intimiteit van de gemeenschap of de familie. Sterven is een private gebeurtenis in een ziekenhuis, onder supervisie van professionals. Artsen doen er alles aan om het leven zo lang mogelijk te redden: dat is goed, maar het blijven vreemden en er is dus sprake van een verlies aan intimiteit in het stervensproces.

Rationalisering en medicalisering van de dood: medische technologie en biologisering ontslaan de mens van de opdracht tot intimiteit. Bovendien is er juridisering van de dood: reglementering van het onbenoembare. Leven en sterven zijn moeilijk te concretiseren en benoemen, daarom wordt het vastgesteld in wetgeving en richtlijnen om het beheersbaar te maken.

Er is sprake van een poging tot uitbanning en ontkenning van de dood. Paradox: doordat de natuur wordt getemd (door technologie, we begrijpen het leven steeds beter en kunnen het leven steeds langer rekken), wordt de dood weer ‘wild’ en afschrikwekkend, we gaan tegenwoordig namelijk ongemakkelijk om met de dood.

Bert keizer, verpleeghuisarts

Het refrein is Hein

‘Leven’, het negentiende-eeuwse concept, is biochemie geworden. Een groot deel van wat wij ‘medisch te ver gaan’ noemen, vindt zijn grond in het adagium van de hedendaagse arts: zolang er biochemie is, is er hoop.’ ‘We weten niet goed meer wat we doen en waarom, en daarom kijken we maar naar wat onze moleculen doen.’

Met andere woorden is er sprake van medicalisering en wordt er steeds vaker  reductionistisch naar het leven gekeken.

Sherwin Nuland over ‘het moderne sterven’

De technologische arts beschikt over hoogwaardige biomedische kennis, de huisarts heeft een grote vertrouwdheid met de levenswaarden van de stervende mens. De stervende moet teruggegeven worden aan de huisarts, aan de familie. Natuurlijk moeten we optimaal gebruik maken van de wetenschap en techniek die er is, maar we moeten weten wanneer het genoeg is. Het beste is om mensen tijdens de stervensfase naar huis te sturen, omdat de huisarts en naasten hem dan de dood geven die waardig is, zij kennen de patiënt namelijk.

De waardigheid die we zoeken in de dood moet gevonden worden in de waardigheid waarmee we geleefd hebben: het gaat dus om het gehele leven en niet alleen om de stervensfase. De ars moriendi is de ars vivendi. De eerlijkheid en deugd van het leven dat ten einde loopt, is de ware graadmeter van ons sterven.

Nuland bepleit het volgende:

• Niet het leven rekken, maar waardevol maken

• Aanvaarding van de dood

• Terugbrengen van intimiteit in de sterfomgeving (chirurg vervangen door huisarts)

Moeten we dan dus terug naar de Middeleeuwen? Nee, natuurlijk niet. Maar we (de artsen en de patiënten van tegenwoordig) kunnen er wel iets van leren in mentale zin: aanvaarding van de levenscyclus, geboren worden, leven en dood. Streef meer naar levenskunst in plaats van doodsangst.

Hoorcollege 6 - Einde leven en gezondheidsrecht

Boek – De dood van Iwan Iljitsj en andere verhalen

Gewetensbezwaren en euthanasie.

Je hoeft als arts niet mee te werken aan euthanasie. De gewetensbezwaarde arts heeft de professionele verantwoordelijkheid een patiënt met een euthanasieverzoek te verwijzen naar een andere arts (morele plicht, geen wettelijke). Gerichte verwijzing is dus wel een morele plicht volgens de KNMG.

De zaak Tuitjenhorn

Huisarts bezoekt met een coassistent een terminaal zieke, zeer benauwde patiënt. De huisarts besluit te handelen. Hij dient een 100-voudige dosis morfine toe, zonder uitleg. De patiënt sterft. De coassistent meld dit voorval bij de stagebegeleider. Vervolgens wordt er melding gemaakt bij het IGZ. Het IGZ hoort de huisarts en de weduwe van de patiënt. Ze stellen de huisarts op non-actief in verband met vragen over de dood van de patiënt. Het OM start een strafrechtelijk onderzoek. De huisarts pleegt vervolgens zelfmoord. Het strafrechtelijk onderzoek wordt afgesloten.

Levenseinde kliniek

Oudere vrouw had 20 jaar geleden schriftelijke wilsverklaring opgesteld, waarin stond dat zij euthanasie wilde als ze blijvend in een verpleeghuis moest worden opgenomen. 1.5 jaar

geleden bevestigde ze dit mondeling bij haar huisarts. Na 2 hersenbloedingen kon ze niet meer communiceren en was haar autonomie kwijt. Verpleeghuisarts wil niet ingaan op het verzoek, waarna haar kinderen de Levenseindekliniek inschakelen. Arts Levenseindekliniek zegt dat er geen sprake is van ondraaglijk lijden, maar vindt dat op basis van de wilsverklaring het verzoek kan worden ingewilligd. RTE vindt dat de arts van de Levenseindekliniek niet op basis van de wilsverklaring tot euthanasie had mogen besluiten. OM zal onderzoeken of er aanleiding is om de arts te vervolgen.

Euthansie: opzettelijk levensbeeindigend handelen door een ander dan betrokkene op diens verzoek. Het is in beginsel strafbaar.

Hulp bij zelfdoding: het opzettelijk verlenen van hulp bij levensbeëindigend handelen aan een ander op diens verzoek.

Euthanasie, hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging zonder verzoek vallen onder niet normaal medisch handelen. Deze handelingen zijn dus strafbaar, tenzij er aan bepaalde eisen wordt voldaan. Intensivering van symptoombestrijding, afzien van potentieel levensverlengend handelen en palliatieve sedatie vallen onder normaal medisch handelen.

In ongeveer 50% van alle sterfgevallen zijn medische beslissingen rond het levenseinde gemaakt. Bijna 3% sterft door euthanasie, 0,2% door levensbeëindiging zonder verzoek. Het aantal meldingen van euthanasie en hulp bij zelfdoding nemen toe. Het meeste wordt uitgevoerd door huisartsen en in de meeste gevallen gaat het om kankerpatiënten. Opvallend is dat er slechts een klein deel van de uitgevoerde procedures als onzorgvuldig worden bestempeld. Als wordt gekeken waarom deze als onzorgvuldig worden beschouwd, wordt gezien dat het met name gaat om procedurele fouten: bijvoorbeeld het niet inschakelen van een geheel onafhankelijk arts voor het consult of het gebruik van verkeerde middelen.

De zaak Peter Vencken

RT Zwolle 2005, MC 2005, p.499

Vencken heeft sinds 4 jaar zijn bul en werkt nu als anios. 18.55 uur wordt hij bij een neurologische patiënt geroepen. Zijn toestand is kritiek. De arts geeft 5 mg morfine intraveneus, er is een abstinerend palliatief beleid. De familie waakt en weet dat de patiënt snel zal sterven. De patiënt is onrustig en de arts bestrijdt dit met meer morfine, na 20 minuten is de onrust nog aanwezig en geeft de arts 5 mg dormicum. Hij legt de familie uit dat het sterven bespoedigd wordt. Omdat hij wordt weggeroepen vult hij alvast het overlijdensformulier in. 19.30 uur, de patiënt overlijdt. De arts wordt vervolgd door het OM voor moord (door het formulier van tevoren in te vullen geeft Vencken aan dat de patiënt zal overlijden aan de gegeven middelen) . IGZ dient een klacht in bij RTG voor levensbeëindiging. De strafrechter spreekt de arts vrij, de hoeveelheid en combinatie van de door de arts gebruikte medicatie past bij een palliatief beleid. Tuchtrechter: wat Vencken deed is normaal medisch handelen, namelijk symptomen bestrijden en lijden verlichten. De klacht is ongegrond. Morfine is weliswaar niet het juiste middel voor palliatieve sedatie, maar de hoeveelheden die hij gebruikte waren juist en zijn intentie was goed.

Wetboek van strafrecht

Het wetboek van strafrecht omvat een gedeelte waarin misdrijven gericht tegen het leven worden beschreven. Het basisdelict is doodslag (art. 287), het betreft hierbij een plotselinge actie zonder voorbedachte rade, waarvoor de maximale straf 15 jaar en/of een boete van € 75.000 bedraagt. Het basisdelict valt verder onder te verdelen in:

• Gekwalificeerd delict

Moord, art. 289, maximaal levenslang en/of boete van € 75.000

• Geprivilegieerd delict, dat verder onder te verdelen is

  • Art. 293 dood op verzoek/euthanasie met maximaal 12 jaar gevangenisstraf

  • Art. 294 hulp bij zelfdoding met maximaal 3 jaar gevangenisstraf

Euthanasie en hulp bij zelfdoding waren voor 2002 per definitie verboden. De artsen moesten zich toen beroepen op noodtoestand/ conflict van plichten. In de loop der jaren hebben rechters zorgvuldigheidseisen geformuleerd voor euthanasie.  Aanleidingen tot het opstellen van deze wet stammen uit 1973 en latere jurisprudentie en uiteindelijk is in 2002 is de euthanasiewet geformuleerd, er is toen een lid 2 toegevoegd aan art. 293 en 294 van het strafrecht: indien de arts zich houdt aan de zorgvuldigheidseisen (art. 2 WTL) en het meldt aan de gemeentelijk lijkschouwer (art. 7 lid b WLB), dan is het delict niet strafbaar. Dit betekent dat euthanasie en hulp bij zelfdoding dus in principe verboden zijn, tenzij...

De WTL (Wet Toetsing Levensbeëindigend handelen) die in Nederland gebruikt wordt, is uniek in de wereld. Het is redelijk uniek in Nederland dat euthanasie niet strafbaar is als er aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. In Frankrijk mag het bijvoorbeeld niet. Als toerist mag je echter wel in Nederland euthanasie plegen, artsen moeten de patiënt echter wel goed kennen: is er sprake van een consistent verlangen etc.

Art. 293 Levensbeëindiging op verzoek

Lid 1

Hij die opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigt wordt gestraft met gevangenisstraf van max.12 jaar of geldboete van max. € 74.000.

Lid 2

Dit is niet strafbaar als het feit is begaan door een arts die

• voldoet aan de zorgvuldigheidseisen van art.2 WTL en

• meldt aan gemeentelijk lijkschouwer art.7 lid 2 WLB

Art. 294 Hulp bij zelfdoding

Lid 1

Hij die opzettelijk een ander bij zelfdoding behulpzaam is of hem de middelen daartoe verschaft, wordt, als de zelfdoding volgt, gestraft met gevangenisstraf van max. 3 jaar of geldboete € 18.500.

Lid 2

Niet strafbaar als voldaan aan zorgvuldigheidseisen en als gemeld (bij lijkschouwer)

ERVM art. 2: niemand mag opzettelijk van het leven worden beroofd, het recht van een ieder op leven wordt beschermd door de wet. Toch wordt het door de raad toegestaan, omdat de landen in Europa nog sterk aan het zoeken zijn naar wetgeving omtrent dit onderwerp, het staat landen vrij daar zelf over te beslissen.

Zorgvuldigheidseisen

Deze staan beschreven in artikel 2 lid 1 van de WTL. De arts:

• Is overtuigd dat er sprake is van vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Dit kan dus niet bij een wilsonbekwame patiënt. Indien er geen verzoek bestaat, dan is er sprake van moord. Daarom is euthanasie bij pasgeborenen zo moeilijk, zij kunnen geen verzoek indienen.

• Is overtuigd dat er sprake is van uitzichtloos (objectief vast te stellen: vanuit arts) en ondraaglijk (subjectief: vanuit patiënt) lijden van de patiënt. Het gaat hierbij vooral om lichamelijk lijden. Er wordt echter geen uitzondering gemaakt tussen lichamelijk ondraaglijk lijden en geestelijk ondraaglijk lijden. Het hoeft dan ook niet alleen voor te komen in de terminale fase, maar kan ook worden gezien in de psychiatrie bijvoorbeeld.

• Heeft de patiënt voorgelicht/geïnformeerd over de situatie waarin deze zich bevindt en over de vooruitzichten. Dit kan dus ook niet bij een wilsonbekwame patiënt.

• Is met de patiënt tot overtuiging gekomen dat ter geen redelijke andere oplossing is.

• Heeft minstens één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt gezien heeft en een schriftelijk oordeel heeft over de zorgvuldigheidseisen (bijvoorbeeld een SCEN-arts). Je bent echter niet verplicht het advies van die andere arts te volgen op gegronde redenen.

• Heeft de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd, richtlijnen volgens de KNMG. Alleen een arts mag dergelijke handelingen uitvoeren (dus niet overlaten aan verpleegkundigen, zij mogen wel voorbereidende handelingen verrichten), bij de patiënten blijven totdat de dood is ingetreden etc.

Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn niet strafbaar indien:

• Een arts het doet.

• De arts zich houdt aan de zorgvuldigheidseisen in artikel 2 van de WTL.

• De arts het meldt aan de gemeentelijk lijkschouwer volgens artikel 7 van de Wlb, het gaat namelijk om een niet-natuurlijke dood. De toetsingscommissie geeft het finale oordeel. Wanneer zij beslissen dat er niet zorgvuldig is gehandeld, wordt het OM ingeschakeld.

Procedure

De arts meldt een niet-natuurlijke dood aan de gemeentelijk lijkschouwer, daarbij moet verplicht een beredeneerd verslag worden ingediend. De gemeentelijk lijkschouwer schouwt en zendt het verslag aan een regionale toetsingscommissie euthanasie, vraagt aldus aan de officier van justitie verlof tot lijkbezorging. De officier van justitie start een opsporingsonderzoek als euthanasie of hulp bij zelfdoding niet conform WTL blijkt te zijn en/of de regionale toetsingscommissie vindt dat de arts niet aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan.

Het aantal gemelde gevallen aan de lijkschouwer komt steeds dichter in de buurt van het aantal gemeten gevallen, het is echter nog geen 100%. Meestal komt dit doordat de arts de handeling niet herkent als euthanasie.

Een belangrijke voorwaarde voor euthanasie is dat de arts de laatste handeling uitvoert. De verpleegkundige of verzorgende mag slecht die handelingen verrichten waarop nog een essentiële handeling van de arts zelf moet volgen om de levensbeëindiging van de patiënt te bewerkstelligen. Het KNMG biedt een handreiking voor de samenwerking tussen artsen met verpleegkundigen en verzorgenden bij euthanasie. Zij stellen: alleen de arts mag het euthanaticum toedienen. Het inbrengen van de infuusnaad en het aansluiten op het waakinfuus vooraf worden niet beschouwd als toedieningshandelingen. Alle handelingen daarna wel . Alleen de patiënt mag naast de arts een actieve rol hebben.

Euthanasie bij minderjarigen

• 12-15 jaar en wilsbekwaam: euthanasie alleen mogelijk indien er overeenstemming bestaat tussen ouders/voogden en kind, moeten dus allemaal achter het besluit staan.

• 16-17 jaar en wilsbekwaam: euthanasie mogelijk wanneer het kind het wil en de ouders erbij betrokken zijn. Het verzoek van het kind alleen is dus voldoende, ook indien de ouders/voogden niet achter dat besluit staan.

Euthanasie bij wilsonbekwamen:

• >16 jaar en wilsonbekwaam geworden: indien er een voorafgaande verklaring bestaat met een verzoek om euthanasie, dan mag de arts aan dit verzoek gevolg geven indien hij overtuigd is dat de verklaring authentiek is, vrijwillig etc. is. In de praktijk gebeurt dit echter niet vaak. Het is ook geen verplichting.

• Euthanasie bij dementerenden: artsen verrichten dit niet vaak (misschien niet graag), ook al is er vooraf opgestelde wilsverklaring. Problematisch is de zorgvuldigheidseis inzake ondraaglijk lijden. Ondraaglijk lijden is bij diepe dementie niet goed te beoordelen, daarom wordt er over het algemeen geen euthanasie toegepast ondanks de aanwezigheid van een vooraf opgestelde schriftelijke wilsverklaring. De euthanasiewet biedt er echter wel ruimte voor/staat het toe volgens artikel 2 lid 2: arts kan euthanasie uitvoeren op basis van een schriftelijke wilsverklaring. Artsen zijn hier echter heel terughoudend mee, willen het nog wel eens uitvoeren bij beginnende dementie maar niet bij diepe dementie. Het KNMG raadt het artsen echter af. 2 argumenten tegen het inwilligen van het vooraf opgestelde wilsverzoek zijn: het is moeilijk te definiëren wanneer iemand precies niet meer wil leven (dit kan leiden tot verlate euthanasie, bijvoorbeeld wanneer iemand de namen van zijn kinderen niet meer weet kan nog lang duren) en de demente persoon is niet dezelfde persoon die het wilsverzoek opstelde, aan wiens wens moet dan worden voldaan?

Levensbeëindiging bij ernstig gehandicapte pasgeborenen

Het probleem is dat er geen verzoek is vanuit het kindje, maar dat er wel sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Het vindt ongeveer 200x per jaar plaats (maar komt wel steeds minder vaak voor door prenatale diagnostiek), daarom zijn er richtlijnen opgesteld die het KNMG heeft gebundeld.

Er is sprake van een conflict van plichten: de plicht het lijden te verlichten weegt zwaarder dan de plicht het leven te behouden. Het gaat hierbij om een niet-natuurlijke dood en daarom moet het gemeld worden aan de gemeentelijk lijkschouwer. Er is een centraal deskundige commissie ingesteld waarin melding moet plaatsvinden. Deze toetst de situatie aan de volgende punten, er worden dus zorgvuldigheidseisen toegevoegd:

• Er moet sprake zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden

• Er mag geen twijfel bestaan over diagnose en prognose

• Noodzakelijk is informed consent door de ouders: een uitdrukkelijk verzoek van de ouders is noodzakelijk.

• Er is geen alternatief mogelijk

• Schriftelijk oordeel door een andere arts

• De handelingen zijn medische zorgvuldig uitgevoerd

De commissie brengt advies uit aan het college van procureur generaals (onderdeel OM). Iedere zaak wordt dus voorgelegd aan de officier van justitie, ongeacht wat het oordeel van de commissie is. Dit betekent dat artsen een grotere kans hebben op vervolging. Sinds 2005 is er een richtlijn opgesteld, dit is een beleid ingesteld door de minister van justitie terwijl het in de wet eigenlijk verboden is.

Diane Pretty; VK – EHRM 29 april 2002

Patiënt heeft motor neurone disease en nog enkele weken, maanden te leven. Door haar handicap kan ze geen zelfmoord plegen. Ze vraagt het OM haar echtgenoot niet te vervolgen als hij haar helpt bij zelfdoding. Het OM kan dit niet beloven, het zal de wet volgen. De klaagster gaat in beroep tegen deze weigering bij de nationale rechter, deze wijst het af.

Klaagster zegt dat er schending is van het EVRM verdrag. Er is willekeurige discriminatie van mensen die geen zelfmoord kunnen plegen en onmenselijke behandeling.

EHRM wijst de argumenten af, er is geen schendig van het verdrag. Lidstaten verschillen van mening over euthanasie en hulp bij zelfdoding. Je kunt dus geen recht op euthanasie afleiden uit het verdrag, dit zou ingrijpen in de soevereiniteit van de staten.

Bongersma

Hoge Raad 24 december 2002, TvGR 2003/29

Bongersma, 89 jaar, is eenzaam en alleen na dood familie en vrienden. In 1984 euthanasie verklaring, verlengd in 1993 en 1998. In 1996 TS.

1998, Patiënt vertelt zijn huisarts naar de dood te verlangen, ze spreken elkaar 8 keer. De huisarts schakelt een psychiater is, het is geen classificeerbare stoornis, de patiënt is slechts somber. In 1998 helpt de huisarts bij zelfdoding. Is de arts strafbaar?

Ja, de arts is strafbaar, hij voldoet niet aan de zorgvuldigheidseisen. Het lijden vindt oorzaak niet in een somatische of psychische oorzaak, maar slechts lijden van het leven.

Eenzaam en alleen zonder vrienden, klaar zijn met het leven: geen reden voor euthanasie/hulp bij zelfdoding, want het betreft geen ondraaglijk somatisch en/of psychiatrisch lijden zoals gesteld door de wet, er wordt dan dus niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

Coma: uitzichtloos en ondraaglijk lijden?

CTG 5 december 2006, TvGR 2007/5, GJ 07/2

Patiënt met een rectum carcinoom, metastasen in long en lever. Krijgt palliatieve chemo, heeft veel pijn en is misselijk. Huisarts krijgt het verzoek om euthanasie, hij is er bijna dagelijks. Thuiszorg instrueert de familie in het gebruik van een doseerpomp morfine. Familie verhoogt de dosis op eigen initiatief. De ingeschakelde SCEN-arts ziet een comateuze patiënt. Het advies is geen euthanasie omdat er geen ondraaglijk lijden is.

Ontreddering en chaos bij familie, ze zetten druk op de huisarts om toch euthanasie uit te voeren. Huisarts krijgt een waarschuwing. Coma is geen ondraaglijk en uitzichtloos lijden.

Hulp bij zelfdoding?

Rechtbank Amsterdam 22 januari 2007, GJ 2007/65

Een suïcidale vrouw heeft langdurig contact met een suïcide counselor. Ze krijgt antwoord op vragen als hoeveel pillen ze moet slikken. De vrouw pleegt zelfmoord. De gemeentelijk lijkschouwer stelt een onnatuurlijke dood vast.

Is de suïcide counselor strafbaar? Nee, daar is meer voor nodig. Gesprekken voeren en inlichtingen geven is niet strafbaar. Er kan niet bewezen worden dat hij actief stuurde.

Werkgroep 4

Patiënte C.G. is een vrouw van 74 jaar oud met een inoperabel ovariumcarcinoom. Ze heeft ernstige pijnklachten. Patiënte zal naar verwachting binnen enkele maanden overlijden. Patiënte heeft haar arts meerdere malen verzocht om haar leven te beëindigen. De behandelend arts besluit op het verzoek van patiënte in te gaan. Op een afgesproken tijdstip dient de arts een slaapmiddel en vervolgens een spierverslapper toe. Patiënte overlijdt enkele minuten nadat de spierverslapper is toegediend.

Er is sprake van euthanasie. Er wordt levensbeëindigend gehandeld door iemand anders (de arts) op het verzoek van de patiënt. Euthanasie dient altijd gemeld te worden bij de gemeentelijk lijkschouwer. Er is namelijk sprake van een niet normaal medisch handelen en dus niet natuurlijke dood.

Patiënte A.D. is een vrouw van 72 jaar oud met terminaal hartfalen. Ze heeft veel last van

kortademigheid en pijn op de borst. Ze is vermoeid en komt steeds minder vaak haar bed uit. Patiënte heeft naar schatting nog enkele dagen te leven. Een morfinepomp geeft onvoldoende verlichting van de symptomen. Patiënte vraagt haar arts om een einde te maken aan haar lijden. Besloten wordt om het lijden van de patiënte zo veel mogelijk te verlichten door midazolam te gaan toedienen tot het overlijden. Patiënte raakt al gauw in coma en overlijdt 3 dagen nadat met midazolam is gestart.’

Er is hier sprake van palliatieve sedatie. Het bewustzijn van de patiënt wordt opzettelijk verlaagd in de laatste levensfase. Het doel is het verlichten van het lijden van de patiënt. De patiënt heeft een refractaire symptomen, die het lijden ondragelijk maken. Daarnaast heeft zij nog een levensverwachting van minder dan 2 weken. Als de patiënt overlijdt hoeft dit niet gemeld te worden bij de gemeentelijk lijkschouwer. Er is sprake van een natuurlijke dood.

Patiënte B.E. is een vrouw van 73 jaar met een oesofaguscarcinoom met uitgebreide metastasering. Ze is vermoeid en heeft pijn in haar hele lichaam. Patiënte heeft naar schatting nog enkele dagen te leven. De symptomen van patiënte worden behandeld met morfinepleisters maar dit biedt onvoldoende verlichting. Besloten wordt om morfine via een pomp te gaan toedienen. De dosis wordt nog tweemaal verhoogd om het lijden van patiënte zo veel mogelijk te verlichten. Patiënte overlijdt 3 dagen nadat met de morfinepomp is gestart.

Er is hier sprake van symptoombestrijding. De dosis wordt verhoogd op geleide van de pijn. De intentie van de arts is om het lijden te verrichten en de symptomen te bestrijden. Het middel is geïndiceerd en proportioneel toegediend. Er is sprake van een natuurlijke dood. Het overlijden hoeft dus niet gemeld te worden bij de gemeentelijk lijkschouwer.

Patiënt L.V. is een man van 71 jaar oud met een inoperabel prostaatcarcinoom en diverse uitzaaiingen in de botten. Hij is vermoeid en heeft pijn in zijn hele lichaam. Patiënt zal naar verwachting binnen enkele maanden overlijden. Een morfinepomp geeft onvoldoende verlichting van de symptomen. Patiënt vraagt zijn arts om een einde te maken aan zijn lijden. Besloten wordt om het lijden van patiënt zo veel mogelijk te verlichten door midazolam te gaan toedienen tot het overlijden en geen voeding en vocht meer te geven. Patiënt raakt al gauw in coma in overlijdt 3 dagen nadat met midazolam is gestart.

Er is hier sprake van slow euthanasia. De patiënt overlijdt aan het niet eten en drinken en niet aan de gevolgen van de ziekte. Dit is niet toegestaan. Er is geen sprake van palliatieve sedatie omdat de levensverwachting in principe langer was dan 2 weken. Er is sprake van een niet natuurlijke dood. Het overlijden moet gemeld worden bij de gemeentelijk lijkschouwer.

Patiënt U.Z. is een man van 76 jaar oud met een bronchuscarcinoom dat is gemetastaseerd naar de hersenen. Hij heeft veel last van kortademigheid en pijn op de borst. Hij is daarnaast vermoeid en regelmatig suf. Patiënt zal naar verwachting binnen enkele maanden overlijden. De symptomen van patiënt worden behandeld met morfinepleisters maar dit biedt onvoldoende verlichting. Besloten wordt om morfine via een pomp te gaan toedienen. De dosis wordt iedere 3 uur verdubbeld om het levenseinde van patiënt te bespoedigen. Patiënt overlijdt 14 uur nadat met de morfinepomp is gestart.

Er is hier sprake van actieve levensbeëindiging. De morfine wordt niet proportioneel toegediend. Er is dus geen sprake van symptoom bestrijding, want het wordt niet op geleide van de pijn toegediend. Men heeft niet als doel de symptomen te bestrijden, maar om het leven te beëindigen. Dit is niet toegestaan. Er is sprake van een niet natuurlijke dood. Het overlijden dient gemeld te worden bij een gemeentelijk lijkschouwer.

Patiënt J.S. is een man van 75 jaar oud met terminaal COPD. Hij heeft veel last van kortademigheid, hij is vermoeid en komt steeds minder vaak zijn bed uit. Patiënt heeft naar schatting nog enkele dagen te leven. Het lijden van patiënt kan met een morfinepomp niet meer onder controle gehouden worden. De arts besluit om het levenseinde van patiënt te bespoedigen door achtereenvolgens een slaapmiddel en een spierverslapper toe te dienen. Patiënt overlijdt enkele minuten nadat de spierverslapper is toegediend.

Er is sprake van acute levensbeëindiging zonder verzoek. De patiënt heeft hier niet om gevraagd. Dit mag niet. Er is sprake van een onnatuurlijke dood. Het overlijden dient gemeld te worden bij de gemeentelijk lijkschouwer.

Definities:

Euthanasie: levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokken patiënt op diens verzoek. De arts dient hierbij dus de dodelijke medicatie toe via het infuus. Er is sprake van niet normaal medisch handelen. Wanneer de patiënt overlijdt is er sprake van een niet natuurlijke dood. Euthanasie is niet omkeerbaar. Bij euthanasie wordt een eerst een euthanaticum gebruikt en vervolgens een spierverslapper gebruikt. De doodsoorzaak is uiteindelijk ademdepressie. De ademstilstand treedt na ongeveer 2 minuten op. De hartstilstand na ongeveer 20 minuten.

Hulp bij zelfdoding: het verlenen van hulp bij levensbeëindigend handelen aan een ander op diens verzoek. De arts reikt het dodelijke drankje aan en de patiënt neemt dit tot zich. Er is sprake van niet normaal medisch handelen. Wanneer de patiënt overlijdt is er sprake van een niet natuurlijke dood. Bij hulp bij zelfdoding wordt gebruikt gemaakt van een barbituraat drank. Dit zorgt voor een depressie van het ademhalingscentrum. Hierdoor  ontstaat een respiratoire acidose wat uiteindelijk leidt tot een vasculaire en/of cardiogene shock. Hier overlijdt de patiënt uiteindelijk aan. Meestal treedt de dood binnen een half uur op. Het kan echter ook 2 a 3 uur duren. Dit is per patiënt verschillend.

Palliatieve sedatie: het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Het levenseinde wordt niet bespoedigd. Er moet een levensverwachting van maximaal 2 weken zijn. Daarnaast zijn er refractaire symptomen. Het valt onder normaal medisch handelen. Wanneer de patiënt overlijdt is er sprake van een natuurlijke dood. Palliatieve sedatie is in principe omkeerbaar. Palliatieve sedatie wordt in principe gedaan met midozalam. Als dit niet voldoende werkt wordt de dosering in eerste instantie opgehoogd. Eventueel kunnen levomepromazine en propofol worden toegediend.

De keuze tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding is afhankelijk van de persoonlijke voorkeur. Daarnaast is hulp bij zelfdoding niet altijd mogelijk: misselijke patiënt, niet kunnen slikken, geen goede darmpassage, opiaat gebruik (vertraagd darmpassage), dehydratie.

Euthanasie bij de demente patiënt

Twee situaties mogelijk:

• Patiënt nog wilsbekwaam: als de patiënt aan alle zorgvuldigheidseisen voldoet dan is euthanasie toegestaan.

• Patiënt niet meer wilsbekwaam maar wel met wilsverklaring: Problemen die je hierbij tegenkomt:

  • Vrijwillig weloverwogen verzoek: de patiënt is op dit moment niet meer wilsbekwaam. Je kunt niet verifiëren of de patiënt dit nog steeds wil. Patiënten hebben namelijk een enorm aanpassingsvermogen. Er is echter wel een wilsverklaring.

  • Ondragelijk lijden: wisselt sterk per persoon. Het is ook lastig in te schatten. Ook hier geldt dat patiënten een enorm aanpassingsvermogen hebben.

  • Patiënt is voorgelicht: patiënt is van tevoren waarschijnlijk wel goed voorgelicht, maar is dus nu waarschijnlijk vergeten. Uitleg opnieuw geven komt niet meer aan.

  • Geen redelijke andere oplossing: dementie is niet te behandelen.

  • Consult van tenminste één andere onafhankelijke arts: de onafhankelijke arts loopt tegen dezelfde problemen aan als hierboven beschreven. Het consult kan daarnaast ook niet ver van te voren plaatsvinden, omdat dit kan verlopen.

  • Medisch zorgvuldige uitvoering: dit is geen probleem.

Het is dus moeilijk om te voldoen aan de zorgvuldigheidseisen. Je bevindt je op glad ijs. Om deze rede wordt euthanasie bij een demente patiënt met een wilsverklaring niet tot nauwelijks toegepast.

Palliatieve sedatie

Hiermee wordt bedoeld het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënten in de stervensfase. Het doel is verlichting van lijden door middel van medicamenten. In tegenstelling tot euthanasie is palliatieve sedatie niet gericht op beëindiging van het leven, maar van het lijden. Daarnaast is palliatieve sedatie in principe omkeerbaar en euthanasie niet.

Palliatieve sedatie mag alleen indien er wordt voldaan aan de onderstaande voorwaarden:

• Uitzichtloos en ondraaglijk lijden van die patiënt

• Verwacht overlijden binnen één tot twee weken

• Arts moet beschikken over voldoende deskundigheid

• Bij het starten van de behandeling dient de arts aanwezig te zijn

• De arts moet de patiënt in de fase van het niet bewustzijn dagelijks bezoeken

• Verslaglegging over besluitvorming en verloop

Indicaties voor gebruik van morfine zijn benauwdheid/kortademigheid en pijn.

 Verschillen en overeenkomsten tussen palliatieve sedatie en euthanasie/hulp bij zelfdoding:

• Verschillen

  • Palliatieve sedatie:

    • Doel is niet het beëindigen van het leven, maar verlagen van het bewustzijn in de laatste stervensfase: prognose van 1-2 weken

    • Middelen: sedativa zoals benzodiazepines

    • Valt onder normaal medisch handelen (verlichten van de symptomen), versnellen van de dood is een geaccepteerd neveneffect.

    • Geen meldingsplicht

    • Consultatie door palliatieteam

  • Euthanasie/hulp bij zelfdoding:

    • Doel is actieve en acute levensbeëindiging

    • De prognose is infaust/uitzichtloos

    • Middelen: slaapmiddel (coma inductor zoals thiopental) + spierverslappers

    • Geen normaal medisch handelen: meldingsplicht

    • Hoeft niet perse plaats te vinden in de stervensfase, kan ook worden uitgevoerd bij psychiatrische aandoeningen

    • Consultatie door een andere onafhankelijke arts is verplicht (zorgvuldigheidseis)

• Overeenkomsten:

  • Vrijwillig op verzoek van de patiënt

  • Ondraaglijk lijden

  • Geen andere optie mogelijk

  • Door een arts uitgevoerd

Werkcollege 1 - Medisch zinloos en zinloos medisch

Non-treatment decision is ter sprake gekomen door de opkomst van de medische technologie, invoering van de term ‘kwaliteit van leven’ en medisch zinloos handelen. Iedere instelling heeft de vrijheid om een eigen non-treatment beleid op te stellen, maar ze moeten wel verplicht een beleid hebben.

Medisch zinloos

Een behandeling is medisch zinloos wanneer deze niet effectief zal zijn of wanneer de voordelen niet opwegen tegen de nadelen van een behandeling. Andere termen voor medisch zinloos zijn: kansloos of effectloos. Het oordeel over de zin van de behandeling komt van de professional. Heeft het effect?

• Doelen niet meer te bereiken

• Behandeling niet werkzaam

• Voordelen wegen niet meer op tegen de nadelen

Zinloos medisch

Een voorbeeld van zinloos medisch handelen is een curatieve chemokuur bij een patiënt die dit niet wil. In dit geval is het oordeel dus afhankelijk van de patiënt.

Tussen medisch zinloos en zinloos medisch zit een gebied van proportionaliteit. Dit is een afweging tussen de vragen of iets effect heeft en of dat effect gewenst is. Uiteindelijk moeten de middelen in redelijke verhouding staan tot het doel. Dus vraag je altijd af: heeft de behandeling effect? Is de behandeling gewenst? Is de behandeling proportioneel?

Autonomiteit

Negatieve autonomiteit is sterker dan positieve autonomiteit. Wanneer een professional zich niet aan negatieve autonomiteit houdt, is hij strafbaar. Voorbeeld: een professional mag zijn patiënt nooit gedwongen steriliseren. Positieve autonomiteit is minder sterk, gaat om het vragen van hulp. Wanneer een professional zich niet aan de positieve autonomiteit wil houden, heeft hij daartoe meestal goed recht. Een professional mag zijn patiënt uitsluiten van IVF behandeling.

Kenmerken niet-reanimeerbeleid

• Het is een anticiperend besluit: er wordt een beslissing gemaakt over een situatie waarvan niemand weet of deze zich ooit zal voordoen.

• Het is een afspraak waarbij verschillende partijen zijn betrokken.

• Het gaat over leven of dood, de besluitvorming dient hierdoor extra zorgvuldig te geschieden.

Therapeutische exceptie

In sommige gevallen wordt een uitzondering gemaakt op het begrip informed consent van de patiënt wat betreft het reanimeerbeleid. Er wordt dan niet overlegd met de patiënt omdat men verwacht dat hij of zij er anders ernstig nadeel aan kan overhouden. Een voorbeeld is een instabiele psychiatrische patiënt met suïcidale neigingen.

Reanimeer protocol UMC

Het besluit niet te reanimeren is meteen het besluit de patiënt te laten overlijden wanneer zich een arrest voordoet. Het doel van reanimatie is de acuut op handen zijnde dood als gevolg van hart- en of ademstilstand te voorkomen door deze functie te herstellen of over te nemen.

Hoofdregel: ja, tenzij… anders is besloten

Beslissingen rondom het al dan niet reanimeren worden in overleg met de patiënt genomen. Een wilsbekwame patiënt wordt in principe steeds bij het overleg betrokken. Alleen als de psychische toestand van een wilsbekwame patiënt zodanig is, dat aanwijzingen bestaan dat uit het overleg ernstig nadeel voor de patiënt zou voortvloeien, kan op deze regel een uitzondering worden gemaakt. De arts dient dan wel na te gaan of het belang van de patiënt vereist dat een ander dan de patiënt bij het overleg betrokken wordt.

Als de patiënt wilsonbekwaam is en er wordt getwijfeld aan de proportionaliteit van een behandeling, moet de arts overleg voeren met een vertegenwoordiger van de patiënt. Alleen als deze hiermee instemt kan een niet-reanimeerbesluit of niet-behandelbesluit worden genomen.

Alle hulpverleners hebben de plicht om alert te zijn op situaties waarin de discussie over de wenselijkheid van reanimatie moet worden begonnen. De verpleegkundigen die het behandelplan van de patiënt uitvoeren, moeten door de arts betrokken worden bij het nemen van het niet-reanimeerbesluit.

De behandelend arts of diens plaatsvervanger moet het niet-reanimeerbesluit beargumenteerd en ondertekend in de medische status noteren. Hierbij moet ook vermeld worden of de patiënt op de hoogte is van het besluit. Is de patiënt daarvan niet op de hoogte dan moet de arts aangeven waarom dat niet het geval is. Ook moet het besluit worden genoteerd in de verpleegkundige status.

Het niet-reanimeerbesluit moet bij opgenomen patiënt ten minste eenmaal per week geëvalueerd worden door de behandelend arts. Wijziging van het beleid vergt dezelfde procedure als een eerste beslissing.

Reanimeer protocol ziekenhuis

Hoofdregel: ja tenzij.. een andere code dan code A is afgesproken. Er wordt dus wel gereanimeerd tenzij..

Van tevoren wordt besloten of een reanimatiepoging bij deze patiënt volgens heersend medisch inzicht kans van slagen heeft. Als dit niet het geval is, dan wordt er niet gereanimeerd; ook niet wanneer de patiënt dit zelf eventueel zou wensen. Bij een patiënt die zelf geen reanimatiepoging wenst, dient deze mening te worden gerespecteerd. De leidinggevende van het reanimatieteam heeft altijd het recht te beslissen door te gaan of te stoppen met reanimeren wanneer dit niet meer zinvol of wenselijk is.

De patiënt is over het NR-besluit altijd ingelicht en als hij dat wil ook zijn naasten. De patiënt behoudt het recht op een second opinion (in het geval dat arts en patient het niet eens worden), hetgeen tevens kan inhouden dat de behandeling elders wordt voorgezet.

Medisch zinloos: van tevoren wordt besloten of een reanimatiepoging bij deze patiënt volgens heersend medisch inzicht kans van slagen heeft. Als dit niet het geval is wordt er niet gereanimeerd; ook niet wanneer de patiënt dit zelf eventueel zou wensen.

Zinloos medisch: bij een patiënt die zelf geen reanimatiepoging wenst, dient deze mening te worden gerespecteerd.

De behandelend arts stelt, zo mogelijk samen met de patiënt, de code vast na overleg met de verantwoordelijk verpleegkundige en in de regel met een collega. De verpleging wordt bij de besluitvorming betrokken

De reanimatiecode wordt op een vaste plaats in het medisch dossier samen met een schriftelijke motivatie. Ook wordt het in het verpleegkundig dossier overgenomen. Soms wordt het aangegeven in een verklaring, maar wanneer dit niet het geval is, moet de patiënt in de gelegenheid worden gesteld hierover zijn mening te geven.

Reanimeer protocol Verpleeghuis

Hoofdregel: nee, tenzij.. er een wel-reanimatie besluit is genomen

Er bestaat dus een zeer terughoudende opstelling tegenover de bewoners van het verpleeghuis. Voor cliënten, bezoekers en medewerkers geldt een ja, tenzij een medaillon met niet reanimatie. Slechts indien de cliënt zelf kenbaar heeft gemaakt gereanimeerd te willen worden, wordt een besluit tot wel-reanimeren genomen.

De cliënt wordt bij een wel-reanimeer besluit gevraagd een reanimeermedaillon te dragen en het besluit duidelijk herkenbaar en zichtbaar vast te leggen in het medisch dossier en zorgdossier.

Conclusie

Het ziekenhuis hanteert over het algemeen een ja, tenzij… beleid. Dit komt omdat hier een grote kans van slagen is. Daarnaast is een ziekenhuis een grote omgeving. Een ja, tenzij… beleid vereist minder communicatie.

Het verpleeghuis hanteert over het algemeen een nee, tenzij… beleid. Dit komt omdat hier een kleinere kans van slagen is.

Verpleeghuis vs. verzorgingstehuis

Verpleeghuis: patiënten wonen niet meer zelfstandig en hebben zorg nodig. De medische zorg wordt geregeld door een verpleeghuisarts.

Verzorgingshuis: patiënten wonen zelfstandig maar hebben directe zorg nodig. De medische zorg wordt gewoon geregeld door een huisarts.

WEEK 3

Zelfstudie 1

Technology and the use of the senses in twentieth-century medicine: Stanley Joel Reiser

Reiser schrijft over verschillen in de tijd tussen de 18^e en 19^e eeuw, de transformatie van humanistische naar natuurwetenschappelijke geneeskunde. Zintuiglijke waarneming is hierbij steeds meer vervangen door technologische mogelijkheden zoals ECG, computers en beeldvorming. Dit heeft belangrijke gevolgen voor de geneeskunde onder andere op het gebied van diagnostiek en ziektebegrip door artsen. Technologie vervangt steeds meer de menselijke relatie.

De verschillen tussen de ‘oude’ en de ‘nieuwe’ diagnostiek

Vroeger was het narratieve aspect heel belangrijk. Door te kijken en te luisteren naar de patiënt probeerde de arts een diagnose te stellen. Het was absoluut niet normaal de patiënt aan te raken. Daarna kwam een fase dat de arts ook daadwerkelijk onderzoek aan het lichaam deed om extra informatie te krijgen.

Dit kijken, luisteren en voelen is uiteindelijk vervangen door technologie zoals ECG, beeldvorming, laboratoriumtesten en computers. De verschuiving van zintuiglijk naar technologie is in de 19^e eeuw op gang gekomen. Het gebruik van de stethoscoop door Laënnec wordt als aanzet hiervan gezien.

Waar de geneeskunde vroeger een humanistische (patiënt staat centraal, holistisch) discipline was, is het nu een natuurwetenschappelijke (ziekte centraal, deel van lichaam) discipline geworden. In de praktijk veranderde de arts-patiëntrelatie.

Reiser beschouwt deze ontwikkeling als een verlies voor de geneeskunde. Het contact met de patiënt verandert in het aflezen van apparaten, er wordt minder goed naar de patiënt geluisterd. De objectivering van de klachten speelt hierbij een grote rol.

What is specific to western medicine: Arthur Kleinman

Kleinman geeft een beknopte typering van de moderne westerse geneeskunde vanuit antropologisch perspectief. Hij beschrijft belangrijke verschillen tussen de westerse en de niet-westerse geneeskunde. Kleinman is het met Reiser eens dat de westerse arts een scheiding ziet tussen lichaam en geest (dualisme). Het idee is dat de ziekte los staat van de psyche en de omringende cultuur (er bestaat vrijwel geen aandacht voor de ervaring van de patiënt en naasten, waardoor er een grote scheiding ontstaat tussen het object en de biomedische zorg. Ziekte wordt gedehumaniseerd). Kleinman constateert dat het verhaal van de patiënt eerder wordt ervaren als ruis in de diagnostiek. De echte objectieve diagnostiek kan alleen door technologische objectivering plaatsvinden. Dit is zowel volgens Kleinman als Reiser een verlies. Bij niet-westerse geneeskunde is dat precies andersom. Daar wordt geen scheiding gezien tussen lichaam en geest.

Verschillen tussen westers en niet-westers

De westerse arts hanteert een sceptische methode, de arts stelt zich nuchter en autoritair op tegenover de patiënt. De westerse arts heeft zich de rationaliteit eigen gemaakt, waardoor hij wordt beschreven als een moderne bureaucraat. Die benadering wordt gekenmerkt door kwantificering, generaliseerbaarheid, voorspelbaarheid, officensie en kwaliteitscontrole. Dat zijn succesbelangen die in de bureaucratie belangrijk zijn.

Voor de niet-westerse arts geldt het tegenovergestelde. Die deinst er niet voor terug om zich paternalistisch op te stellen en zijn persoonlijk charisma te laten gelden. Zij gebruiken eigenlijk nog de oude diagnostiek die veel gebruik maakt van het verhaal en de niet-technologische werkwijze.

Technologische interventie

De technologische veranderingen in de 19^e eeuw hebben tot een therapeutische revolutie geleid in de 20^e eeuw. Zonder technologie is de hedendaagse geneeskunde niet denkbaar, maar aan de andere kant is het in de context van gezondheidszorg in zekere zin problematisch: technologie wordt gedreven door maakbaarheid, veranderbaarheid en manipuleerbaarheid. De toepassing van techniek is daarom niet altijd wenselijk. Technologie dient vroegtijdig geëvalueerd te worden, nog voordat het toegepast wordt in de praktijk. Hierbij let men vooral op de ethische vraag: moet deze technologie eigenlijk wel worden toegepast?

Technologie en techniek zijn twee begrippen die nauw aan elkaar verwant zijn. Vaak worden deze termen door elkaar gebruikt. De betekenis kan bovendien niet streng worden onderscheiden. Van techniek wordt gesproken indien handelingen worden aangewend om een gespecificeerd doel te bereiken. Technologie vraagt overleg en samenwerking tussen mensen. Om iets tot stand te brengen is een rationele organisatie nodig van verschillende mensen of groepen van mensen die met elkaar samenwerken.

• Technologie: in-vitrofertilisatie, voortplantingstechnologie

• Techniek: eicelrijping

Kennis is noodzakelijk om te begrijpen wat een bepaald instrument is en hoe het gebruikt kan worden. Toepassing in de praktijk vraagt daarbij oefening, tact en handigheid. Interpretatie van klachten en ziekten is nodig om te begrijpen wat het instrument zichtbaar maakt. Er kan dan ook gesproken worden van technische of instrumentele rationaliteit. Handelen is rationeel indien het maximaal is afgestemd op het doel. Vanuit dat perspectief is de wereld ofwel een bron van hulpmiddelen ofwel een verzameling obstakels die overwonnen moet worden. Kenmerken van de verlichtingstraditie zoals maakbaarheid en rationalisme komen goed naar voren bij technologie.

Sinds 1983 pleit de Ziekenfondsraad ervoor om alle nieuwe medische technologieën voor toepassing daarvan te evalueren, zodat er inzicht ontstaat in de (im)materiële kosten en effecten van nieuwe ontwikkelingen. Ook de Commissie Keuzen in de Zorg stelt dat er systematisch onderzoek, beoordeling en evaluatie van nieuwe technieken mogelijkheden noodzakelijk is. Daarbij moeten juridische, ethische, economische en maatschappelijke aspecten worden meegenomen. Net zoals nieuwe geneesmiddelen niet kunnen worden ingevoerd zonder uitgebreide voorafgaande evaluatie, zouden ook nieuwe medische technologieën eerst op kleine schaal moeten worden getest voordat ze in het standaardpakket van voorzieningen mogen worden opgenomen. Sinds 1997 staat deze aanpak beschreven in de Wet op bijzondere medische verrichtingen.

Wet op Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV)

Om een aantal redenen acht de regering het wenselijk dat de eindverantwoordelijkheid voor de aanbodbepaling van bijzondere medische functies bij de centrale overheid komt te liggen. Beoogd wordt dat voorzieningen in de topklinische zorg, die hoog gespecialiseerd van aard en zeer kostbaar zijn en welke niet in alle ziekenhuizen beschikbaar hoeven te zijn, in een landelijke planning thuishoren. Voor dergelijke voorzieningen is in 1997 de WBMV opgesteld. Deze wet verplicht het hebben van een ministeriële vergunning voor het uitvoeren van medische verrichtingen die grote financiële, organisatorische, maatschappelijke, ethische of juridische gevolgen kunnen hebben.

Bepaalde medische verrichten mogen uitsluitend onder vergunning in door de minister aangewezen centra worden uitgevoerd: orgaantransplantatie, autologe/allogene stamceltransplantaties, neurochirurgie, klinisch genetisch onderzoek, IVF, neonatale intensive care etc.

Hiervoor is systematisch onderzoek, evaluatie en beoordeling van de verrichting nodig. Er kan een beheerste introductie plaatsvinden van nieuwe verrichtingen.

Ook kunnen verrichtingen worden verboden (zoals geslachtskeuze bij embryo’s en in principe ook xenotransplantatie).

Verder bestrijkt deze wet de ontwikkelingsgeneeskunde; waarmee een wetenschappelijke basis wordt ontwikkeld en geevalueerd van belangrijke technieken en methoden die in de praktijk van de gezondheidszorg worden toegepast. Onder bepaalde voorwaarden kan daarvoor subsidie beschikbaar worden gesteld, het is aan de minister te bepalen in welke instellingen dit mag plaatsvinden.

Wanneer personen zich niet aan de wet houden kunnen er boetes worden opgelegd.

Technology assessment

Technology assessment is technologisch aspectenonderzoek. Dit heeft als hoofddoel het voorkomen van negatieve effecten van technologische ontwikkelingen en het bevorderen van positieve effecten, waarbij zowel direct/bedoelde als indirecte/onbedoelde gevolgen en lange termijneffecten een rol spelen. Primair is de vraag: Is de technologie werkzaam en is het veilig?

Vervolgens kunnen problemen ontstaan wanneer de technologie toegepast wordt in de maatschappij. Om deze problemen te ontdekken is een brede evaluatie noodzakelijk wanneer de kernprocessen volledig onderzocht zijn. Hierbij moet je rekening houden met de levenscyclus van een technologie:

• Future technology: not yet developed

• Emerging technology: prior to adoption

• New technology: in the phase to adaption

• Accepted technology: in general use

• Obsolete technology: should be taken out of use

De technology assessment zorgt ervoor dat je grip krijgt op de nieuwe technologie voordat het op grote schaal in de gezondheidszorg wordt toegepast. Ethische vragen zullen hierdoor eerder aandacht verkrijgen.

Ethisch aspecten onderzoek

Wenselijkheidsvragen met betrekking op toelaatbaarheid, hoe zou het wel kunnen: het heeft hierbij betrekking op de technologie zelf. Het gaat dus niet om verantwoord gebruik daarvan, maar om de vraag in hoe verre de desbetreffende technologie zelf verantwoord is in het licht van de waarden die in het geding kunnen komen.

• Transformatie van problemen: door technologische ontwikkelingen wordt een oorspronkelijk probleem vertaald in een nieuw probleem dat gepaard gaat met een verschuiving voor de verantwoordelijkheid om een oplossing daarvoor te vinden. Dat eerste is op zich niet problematisch, maar het tweede wel.

• Interrelatie van technische en niet-technische vraagstukken: is techniek altijd beter?

• Technologie zelf als probleem: hierbij wordt technologie in een ander licht geplaatst door het niet langer als vanzelfsprekend te aanvaarden. Niet de gevolgen, maar de medische technologie zelf staat hier centraal. De aandacht is zodoende gericht op technische rationaliteit (in hoeverre is deze rationaliteit een adequaat antwoord op complexe menselijke situaties, heeft veel positiefs gebracht maar kan tevens bedreigend zijn voor menselijke waarden), de arts-patiëntrelatie, vervreemding en de rol van de arts in het geheel met belangenverstrengelingen.

Zorgvuldigheidseisen met betrekking tot verantwoord gebruik binnen de context van technologie. Centrale vraag daarbij is wat verantwoord gebruik inhoudt. Hieronder staan zorgvuldigheidsvragen die hierbij belangrijk zijn.

• Initiële ethische vragen: wat zijn de consequenties van invoering? Daarbij spelen morele principe van weldoen een essentiële rol.

• Ethische toepassingsvragen met betrekking op de toepassing van een nieuwe technologie: principe van niet-schaden en respect voor autonomie.

• Ethische reguleringsvragen: mate waarin en wijze waarop technologie moet worden aangeboden.

Hoorcollege 1 - Medische technologie: culturele wensdroom of nachtmerrie volgens Hans Achterhuis

De techniekfilosoof Achterhuis wijst in zijn artikel op een wijdverbreide misvatting over mens en techniek.

Mensen doen soms net alsof de technologie zich helemaal los van de menselijke wil ontwikkelt. Alsof wij niks te willen hebben op het gebied van technologie en dat het een autonoom proces is waar wij mensen helemaal geen invloed op hebben. Achterhuis vindt dat dit niet klopt, want de ontwikkeling van de technologie wordt wel degelijk beïnvloed door wat mensen belangrijk vinden, wat mensen willen en wat ze kunnen accepteren aan apparaten. Je kunt dus niet zeggen dat de technologie zich ontwikkelt, en de mens er pas mee aan de slag gaat als de technologie er is. Ook als de technologie er eenmaal is, is het niet zo dat niemand er meer grip heeft op hoe het gebruikt wordt.

De gezondheidszorg kan volgens Achterhuis niet ‘ontmedicaliseren’ en ‘onttechnologiseren’. Het is een integraal onderdeel van de samenleving. Hoorcollege 1 - Medische technologie

Iets wat de mens zelf heeft gemaakt, keert zich op een gegeven moment tegen de mens.

Frankenstein or the modern Prometheus

In 1818 schreef Mary Shelley (1797 – 1851) een boek over Frankenstein, de moderne Prometheus. Frankenstein is een student geneeskunde, maar vindt de colleges onbevredigend omdat hij geen antwoord krijgt op zijn vragen. Hij is erg geïnteresseerd in het onderscheid tussen leven en dood. Zelf meent hij dat dit onderscheid wordt gevormd door elektriciteit. Dit wil hij bewijzen door lichaamsdelen in elkaar te naaien en dit vervolgens tot leven te wekken door middel van onweer. Frankenstein zegt na het creëren van het schepsel: ‘Nu weet ik hoe het is om een god te zijn.’ Vanwege zijn trots verliest Frankenstein zijn verantwoordelijkheid. Hij weigert een vrouw voor zijn eenzame schepsel te creëren. Uit woede vermoord het schepsel alle familie van Frankenstein. Frankenstein komt hierdoor tot de conclusie dat hij goddelijke en natuurlijke geboden heeft geschonden en geen verantwoordelijkheid voor zijn eigen schepsel heeft genomen. De moraal van dit verhaal is als volgt: mensheid; ken en weet uw verantwoordelijkheid.

Frankenstein is geïnspireerd op de experimenten van de 18^e-eeuwse natuurfilosoof Erasmis Darwin, die dode materie tot leven zou hebben gewekt. Het gaat over experimenten met elektriciteit, men vermoedde dat in elektriciteit het geheim van het leven zat. Indien men namelijk elektriciteit aan weefsels en organen toediende, ontstond er een contractie.

Het boek is een waarschuwing tegen menselijke hybris (hoogmoed; het schenden van goddelijke en natuurlijke geboden) en individualisme/arrogantie. Later is dit verhaal een symbool geworden voor de techniek die de mens verdringt.

Jewson en Reiser over de 19^e eeuw

Beide mannen hebben verschillende punten naar voren gebracht over de ontwikkeling van de geneeskunde:

• Jewson: van bedside medicine, naar hospital, naar laboratory medicine. Bedside medicine, waar arts en (geletterde) patiënt op een gelijk niveau met elkaar kunnen spreken. Er kon bijna onderhandeld worden over de diagnose. Het verhaal van de patiënt stond centraal. De één op één verhouding ging langzaam verloren in het ziekenhuis. Mensen met gelijke symptomen werden bij elkaar gelegd en serieel bekeken. De patiënt is van minder groot belang, de ziekte staat centraal. De patiënt als uniek individu verdwijnt langzaam uit beeld. De mechanisering van het mensbeeld en wereldbeeld. ‘Nothing but’ ligt aan grondslag van deze ontwikkeling. Mensen zijn niets anders dan tot expressie gekomen DNA. Beweging is niets anders dan elektrische activiteit in een spier. Geelzucht is niets anders dan een gestegen waarde van je enzymen.

• Er vindt dus in toenemende mate seriële waarneming plaats, de focus van de arts is verschoven van de patiënt naar de ziekte. De patiënt verdwijnt steeds meer uit het denkraam van de arts, dat kan leiden tot vervreemding. Ook Reiser stel dit, maar dan voornamelijk met betrekking tot technologie: pas op dat het schepsel (de technologie) zich niet tegen de schepper richt.

• Van holisme naar lokalisme. Bij het holisme hangt alles met elkaar samen, lichaam en geest zijn één. Dit verandert in lokalisme, niet de hele persoon is ziek, maar een orgaan of onderdeel van het lichaam is ziek. Van humoraal naar solidair/organen naar cellulair-pathologie (waaronder de cytologie en oncologie). Het wordt dus steeds kleiner en specifieker.

• Van narrativiteit naar lichamelijk onderzoek naar beeldvormende technieken. Tot de 18^e eeuw was de dialoog tussen arts en patiënt van alles bepalend belang, samen opzoek naar de waarheid. Het lichaam werd daarbij niet aangeraakt. In het verloop van de geschiedenis wordt het verhaal en de aanwezigheid van de patiënt echter steeds minder als vanzelfsprekend verondersteld, er vindt steeds meer onderzoek plaats naar lichaamsweefsel en –vocht.

• Van subjectieve naar objectieve waarneming. Dit is de grote ambitie waarnaar er wordt gestreefd, het gaat hierbij om het reduceren van een veelvuldigheid aan symptomen tot een eenduidig ziektebeeld. De objectiviteit van getallen is echter alleen aanwezig zolang we deze niet interpreteren. Dus het subjectieve raak je nooit helemaal kwijt.

• Van kwalitatief naar kwantitatief idioom (alles uitdrukken in getallen).

Al deze trends van de nieuwe diagnostiek leidden tot een verandering van de arts-patiënt relatie (Reiser). We moeten ervoor waken dat we niet al te veel gaan vertrouwen op louter technologische instrumenten, de kwaliteit van de arts-patiëntrelatie moet niet te veel in het geding komen.

Het klassieke humoralisme

Het humoralisme gaat uit van de relatie tussen elementen, vochten, kwaliteiten en temperamenten. Alle lichaamsvochten moeten in evenwicht zijn, dan ben je gezond. Deze benadering is holistisch en gericht op evenwicht.

De Grieken leerden op meteorologische wijze hoe het er binnen een mens aan toe ging. In het noorden was het koud, in het westen was het nat, in het oosten was het droog en in het zuiden was het heet. Die 4 kwaliteiten achtte men in de mens gecombineerd. Uiteindelijk ontstaan 4 typen mens. De cholericus is de snel opvliegende mens die alles een vorm wil geven. De sanguinicus is de luchtige mens die als hij door de achterdeur niet naar binnen kan komen wel via de voordeur binnenkomt. De flegmaticus is het waterige type die lekker in de hoek zit te smullen als een genietende Bourgondiër. De melancholicus is dunne, vlakke, donker ogende, uiterst sensitieve mens die nog precies weet wat iemand 5 jaar geleden gezegd heeft.

• Aarde – zwarte gal – koud en droog – herfst – melancholicus – Noord

• Water – slijm – koud en vochtig – winter – flegmaticus – West

• Lucht – bloed – warm en vochtig – lente – sanguinicus – Oost

• Vuur – gele gal – warm en droog – zomer –cholericus – Zuid

De Galeense fysiologie

Galenus is een Afrikaanse dokter en één van de grootste artsen na Hippocrates. Hij is eeuwenlang de trendzetter geweest en de geneeskunde die wij leren. Galenus steunde nog op het Hellenisme waarbij men uitging van het feit dat een mens uit 3 delen bestond.

• Levende lichaam: in slaap

• Belevende lichaam: zoals je nu zit

• Geestelijke lichaam: ethisch moreel gedrag

De Galeense fysiologie veronderstelt dat het bloed in de lever wordt geproduceerd. Vervolgens gaat het in een schommelende beweging door het lichaam en gaat het in de periferie te gronde. In het hart kan het bloed verschillende richtingen op stromen. Het septum cordis werd doorlaatbaar gedacht; waardoor het bloed naar de hersenen kon stromen. Het bloed wordt op 3 plekken verrijkt.

• Lever: spiritus naturalis

• Hart: spiritus vitalis

• Hersenen: spiritus animalis

De ratio gaat voor de empirie: wat iemand met logisch nadenken bedenkt, kan door empirische waarnemingen niet onderuit gehaald worden. Voor de 16^e eeuw paste de Galeense fysiologie in het paradigma. Daarna bleek de kennis onvolledig/incorrect, waarna jonge onderzoekers zorgde voor een paradigma wisseling.

Geesten moeten rijp worden gemaakt voor technologie

Het menselijk lichaam moest conceptueel worden klaargemaakt voor technologie. Het spreekt namelijk niet vanzelf dat techniek altijd gepaard gaat met meerwaarde, daarvoor is het noodzakelijk dat men weet hoe de toepassing daarvan is. Indien je in de geneeskunde uitgaat van het holisme (alles hangt met alles samen), past een technologische benadering daar niet bij. De geesten moeten met andere woorden rijp worden gemaakt voor technologie, daarbij is het idee dat het lichaam bestaat uit meerdere onderdelen als een soort bouwpakket essentieel. In de perioden hierna vinden er verscheidene breuken plaats met het holisme, deze worden hieronder nader besproken.

Nieuwe principes van Vesalius (16^e eeuw): breuk met klassieke wetenschap

In de 16^e en 17^e eeuw wordt er in allerlei wetenschappen principieel gebroken met de klassieke wetenschap. Andreas Vesalius twijfelde aan de overgeleverde boekenwijsheid van Galenus en andere klassieke auteurs.

Vesalius stond hier echter niet alleen in: onder andere door de ontdekking van Amerika ontstond er twijfel over de kennis uit de klassieken, die kennis was niet langer alles omvattend en onfeilbaar. Voornamelijk in de beschrijvende wetenschappen, zoals de anatomie, rekende men af met de theorieën van Galenus: er ontstond een nieuw anatomisch fundament van de geneeskunde.

Vesalius vertrouwen alleen op zijn eigen waarnemingen. Hij verbeterde Galenus op meer dan vele punten. Er ontstonden geheel nieuwe principes. Vesalius vertrouwde alleen op de eigen waarnemingen (autopsie), hij stelde zich op als anarchist. Hij stroopte begraafplaatsen af op zoek naar ‘verse’ lijken. Hij observeerde menselijke kadavers. Individualisme en empirisme stonden centraal.

Thomas Sydenham: breuk met pathologie

Vroeger had men bij een epidemie een totaalbeeld van een ziekte. Een ziekte werd niet in een differentiaal diagnostische methode verder geëvalueerd doordat er geen taxonomie was. Er werd geen verschil gemaakt tussen kanker en een infectie; je was ziek. Maar Thomas Sydenham wilde wel dat er taxonomie kwam, hij wilde ziektes indelen, bijna net zoals in die tijd de botanica werden ingedeeld. Daarbij nam hij het symptoom als uitgangspunt. Het is noodzakelijk dat alle ziekten worden gereduceerd tot een setje van bepaalde typen, zodat je deze netjes kan indelen.

Deze breuk heeft te maken met het pathologisch denken, ziekten krijgen hierbij een statisch karakter en er ontstaat een nieuw ontologisch ziektebegrip. Het ontologische ziektebegrip gaat ervanuit dat de ziekte aan zichzelf gelijk blijft. Een ziekte is een vaststaande entiteit, die kan worden ontdekt.

Kennis vanuit het microkosmische en macrokosmische worden gereduceerd naar het reductionisme. Een voorbeeld hiervan is dat een arts alleen iets van de lever afweet, maar dan wel gelijk heel veel van de lever afweet. Zo worden de delen van het lichaam begrijpelijker, maar het geheel kan je uit het oog verliezen.

Giovanni Battista Morgagni: breuk met pathologische anatomie

Deze Italiaan schreef De sedibus et causis morborum. Hij legde de basis voor een nieuwe pathologie, vooral in conceptuele zin waardoor er een breuk met het humoraal-pathologisch denken en Hippocrates ontstond. Hij stelt namelijk dat ziekten niet dynamisch en vluchtig zijn, maar dat ze wel degelijk goed te betrappen zijn. Het betreft een ‘chirurgische-lokalistische’ benadering van ziekte. Ziekten zetelen in de organen en laten daar een ‘vingerafdruk’ achter. Bij het lichamelijk onderzoek moet je op zoek gaan naar seriële waarnemingen en post mortem moet je onderzoek doen naar de vingerafdrukken van die ziekten (laesies): ziekten kunnen zo beter worden ontdekt en er ontstaat een dieper inzicht. In die context kan technologie zinvoller worden. Giovanni Battista Morgagni pleitte voor het pathologisch-anatomisch onderzoek en hij relateerde klinische waarnemingen en symptomen aan post-mortem bevindingen.

Het lichaam is ‘opaak’

Hierbij wordt bedoel dat het lichaam ondoordringbaar en niet transparant is, je kunt er niet doorheen kijken. De onderzoeker probeert echter wel toegang te vinden tot het ondoordringbare inwendige van het levende lichaam. Dat kan op verschillende manieren:

• Auditief: percussie en auscultatie

• Visueel: endoscopie en X-stralen

• Numeriek en grafisch: thermometer en electrocardiograaf

• Chemisch: laboratorium

Door deze technieken is er volgens Reiser sprake van toenemende objectivering van de patiënt, wiens lichaam en gezondheid buiten hem om in kaart wordt gebracht in geluiden, beelden, grafieken, waarden en getallen. Er is niet langer grote aandacht voor de subjectieve anamnese, maar diagnostiek wordt objectief: de subjectiviteit en ruis worden verminderd door technologie. Dit is een positieve ontwikkeling. Rond 1850 was de nieuwe ‘ideologie’ van het lichamelijk onderzoek geaccepteerd.

Leopold Auenbrugger en percussie

Evenals Morgagni was deze man geïnteresseerd in het vinden van objectieve aanwijzingen voor ziekte, echter in het levende lichaam. De techniek van percussie vond echter weinig weerklank om de volgende redenen:

1. Auenbrugger’s ervaring was persoonlijk en daardoor lastig overdraagbaar (hij had deze techniek bij zijn vader gezien).

2. Hij bediende zich van een kwalitatief idioom dat weinig precies was.

3. Het lokalisme was nog niet breed aanvaard, evenmin als ‘handwerk’. Dit werd nog geassocieerd met ambachtelijkheid/ chirurgie: een geleerde dokter deed dat niet.

Weer blijkt dus dat techniek niet vanzelf spreekt, de geest moet er rijp voor worden gemaakt en het moet zinvol worden geacht.

Renë Laënnec en auditieve diagnostiek

Laënnec was zeer wantrouwend tegenover het verhaal van de patiënt. Hij wilde zich daarom meer richten op het lichaam van de patiënt. Hij ging van immediate auscultatie (met het blote oor) naar mediate auscultatie (met een stethoscoop). Zo werden symptomen tijdens het leven verbonden met post-mortem waarnemingen. De combinatie tussen auscultatie en percussie wordt bepleit.

De subjectiviteit van de anamnese kon door waarnemingen in het lichamelijk onderzoek worden weg gefilterd, waardoor er een betere diagnose en prognose mogelijk was. In eerste instantie was hiertegen verzet, maar uiteindelijk werd het lichamelijk onderzoek erg van belang in het diagnostisch proces.

Het beeld/geluid moest tot spreken worden gebracht. De nieuwe methode auscultatie heeft (zoals eigenlijk alles binnen de geneeskunde) zowel voordelen als nadelen.

Voordelen van auscultatie

• De ‘ruis’ van het verhaal van de patiënt wordt weggefilterd: geluid is onafhankelijk van diens subjectiviteit of onwetendheid.

• Ten gevolge van adequate diagnose kreeg je een betere prognose en was een gerichte therapiekeuze mogelijk.

• Lichamelijk onderzoek werd de hoeksteen van de diagnose. Er was een betere therapiekeuze mogelijk.

Evaluatie van de stethoscoop, nadelen

De vele soorten geluiden zijn moeilijk overdraagbaar, het is dus niet zo objectief als gesuggereerd werd. Bovendien waren artsen gehecht aan traditionele diagnostiek en vergde het gebruik van de stethoscoop training en ervaring. Patiënten voelden zich geïntimideerd door de stethoscoop: het instrument wekte de associatie met de ambachtelijke chirurgie.

Reiser: We verliezen het mens uit het oog doordat het lichamelijk onderzoek bijna het verhaal van de patiënt vervangt. Daarmee wordt een medisch ethisch probleem gecreëerd.

Etienne-Jules Marey en de sphygmograaf

Dit is een voorbeeld van een instrument dat, net zoals de spirometer, de electrocardiograaf en de thermometer, lichaamsfuncties grafisch of numeriek kon weergeven. Er is hierbij sprake van een transformatie van subjectieve waarneming in objectieve en gefixeerde waarden, die door meerdere onderzoekers kunnen worden geëvalueerd.

Met een sphygmograaf kon enige hartactie in beeld worden gebracht. Het instrument, met een gevoelige pin, werd hiervoor op een kloppend bloedvat geplaatst.

Evaluatie van de sphygmograaf

Ook de sphygmograaf versterkte het gevoel dat zintuiglijke waarnemingen objectiever werden wanneer ze in visueel-grafische vorm werden gepresenteerd. Echter, het apparaat sprak niet vanzelf: de onderzoeker moest menselijke oordelen uitspreken. Bovendien is het oordeel afhankelijk van de vaardigheid van de arts, de verschillen tussen patiënten en de constructie van het apparaat.

Wilhelm Röntgen en de visuele diagnostiek

‘Ein neue Art von Strahlen’. Wilhelm Röntgen ontdekte een nieuwe vorm van straling: röntgen straling. Het beeld was statisch en daardoor beter overdraagbaar dan geluid zoals bij auscultatie en percussie. Daarom is het meer geschikt voor intercollegiaal overleg. De praktische toepasbaarheid is groot. De X-stralen werden meteen omarmd, zowel door leken als artsen. Het succes van X-stralen was dus direct mondiaal overweldigend en er heersten overenthousiaste reacties. Hierdoor werd de auscultatie terzijde geschoven. Er ontstaat een levendige visuele markt.

Evaluatie van de X-stralen

Deze ontdekking zorgde voor een enorme verbetering in de diagnostiek. Er bestond echter ook wel angst: de arts dreigde als diagnostisch bemiddelaar uitgeschakeld te worden, er ontstond overconsumptie en stijging van de kosten. Ook richten de stralen weefselschade aan; vroeger duurde de belichting nog erg lang waardoor snel deze weefselschade optrad.

Willem Einthoven en de electrocardiograaf

De electrocardiograaf registreerde activiteit van het hart zonder het lichaam te penetreren. Diagnostiek van hartaandoeningen werd zodoende mogelijk nog voordat er symptomen optraden. Over de hele wereld deden artsen experimenten met dit instrument. Het werd gezien als een enorme doorbraak.

Evaluatie van de electrocardiograaf

Er was sprake van zeer verfijnde diagnostiek. De bediening van het apparaat vereiste echter grote bekwaamheid. Standaardisering is een voorwaarde voor algemeen gebruik. Het apparaat zelf was duur, complex en kwetsbaar en het gebruik werd dan ook beperkt tot grote ziekenhuizen en onderzoekslaboratoria.

Effecten van acceptatie van medische technologie

Acceptatie van de technologische ontwikkelingen leidde tot veranderingen in de geneeskunde.

Ontstaan van medische specialismen

In de 19e eeuw gingen artsen zich steeds meer specialiseren. Voorheen was de arts een generalist (doctores medicinae genoemd). Specialisten werden deze tijd gezien als kwakzalvers en oplichters. Deze weerstand was echter rond 1900 opgeheven. Nu ging de arts zich toeleggen op een bepaald orgaan/ziekte/instrument. Specialiseren werd gestimuleerd door het principe van anatomische lokalisering en de beschikbaarheid van nieuwe technologie.

Een dokter moet altijd zijn doktersoog open houden voor iemand die ziek is. Ligt dit niet op jouw terrein, dan moet je er wel voor zorgen dat de patiënt op de goede plek terechtkomt.

Het ontstaan van technologische systemen

De opkomst van het medisch specialisme en het ontstaan van technologische systemen in de late 19^e eeuw was mogelijk door:

• Het principe van anatomische lokalisering bood theoretische fundering.

• De fysieke beschikbaarheid van technologie maakte het praktisch mogelijk.

• Het moderne ziekenhuis bood de context.

Concentratie van expertise is noodzakelijk, de medische kennis nam explosief toe terwijl de medische praktijk dreigde te fragmenteren. De reputatie van de medisch specialisten groeide en de vraag werd dan ook steeds groter, vooral in stedelijke centra. De kosten van medische zorg bleven stijgen en zijn niet meer voor het individu op te brengen.

De functie van het ziekenhuis verandert van armenzorg naar medische behandelplaats. Niet alleen de reputatie van de artsen verbeterde, maar ook de reputatie van het ziekenhuis. Er was een explosieve groei van het aantal ziekenhuisbedden.

In het verloop van de 20ste eeuw worden ziekenhuizen grote technologische systemen met een curatief karakter. Er bestond aan de ene kant optimisme en aan de andere kant treurnis over wat er verloren is gegaan: persoonlijk contact tussen arts en patiënt, onderscheiden hoofd- en bijzaken, niet al het mogelijke uitvoeren omdat dat leidt tot irrelevante uitkomsten. Noodzakelijk is dus zorg voor een zinvolle integratie van meetresultaten en de professie moet uitkijken voor blind vertrouwen op meetresultaten.

De technologische systemen hebben veel voordelen maar al snel blijken er ook nadelen te zijn.

‘A group diagnosis may be perfect in all of its parts; statistically, physically, chemically, quantitatively it may be correct, but as a whole it is only assembled and machine-made and may be a misfit. There is lacking the important feature of personal contact between physician and patient, with proper integration and estimation of the value of details.’ (JAMA, 1929)

Technologie en medische besluitvorming

• Enerzijds sterk vergroot inzicht in ziekteprocessen ten gevolge van moderne diagnostische technologie; anderzijds is er het gevaar van afhankelijkheid van techniek.

• Minder vertrouwen in eigen klinisch oordeel: groeiende afhankelijkheid van specialisten, laboranten, apparaten.

• Routinematig aanvragen van diagnostische tests, zonder duidelijke relatie met de aandoening en zonder goed begrip van de betekenis en beperkingen van de testuitslag.

Technologie wekt de illusie van precisie maar dient ook ter demping van de onzekerheid van de diagnosticus en van de angst van de patiënt. De diagnostische meerwaarde is niet altijd duidelijk, overdiagnostiek leidt tot kostenopdrijving. Defensieve geneeskunde en uitsluiten van organische ziekte. Ook vormt het soms een belasting voor de patiënt.

Door technologie ga je dingen beweren of zien waar je verstandelijk qua bezit en uitlegvermogen aan de patiënt niets mee kan. Zo ontstaat ook weer het Frankenstein fenomeen.

4 belangrijke kenmerken van techniek volgens Reiser: zowel voordelen als nadelen

• Objectiviteit: de diagnostiek wordt preciezer en losgezogen van (het verhaal van) de patiënt. Maar de techniek creëert echter ook schijnzekerheid, een getal is namelijk slechts een getal en dat moet worden geïnterpreteerd, er moet hiërarchie in worden aangebracht. Veel hangt dus nog steeds af van het vakmanschap en de interpretatie van deze meetgegevens. Hierdoor wordt de bias van de patiënt mogelijk vervangen door die van de arts.

• Tijdswinst: dataverzameling wordt gedelegeerd aan paramedici (daardoor ook goedkoper), de interpretatie vindt plaats door medici (hiërarchie). De arts brengt hierdoor echter minder tijd door met de patiënt en heeft minder aandacht voor diens (richtinggevende) verhaal. De tijdwinst is dus betrekkelijk. Bovendien kost het lezen, verwerken en uitleggen van testuitslagen ook weer enorm veel tijd. Daarnaast leidde de uitbreiding van personeel en apparaten tot kostenstijging in de zorg.

• Standaardisering: vergemakkelijkt de intercollegiale communicatie (in de voorgaande voorbeelden voornamelijk aan de orde bij X-stralen). Hierdoor wordt de intersubjectiviteit onder artsen bevorderd: iedereen ziet, hoort of voelt hetzelfde. In de diagnostiek wordt de patiënt buitengesloten, terwijl diens verhaal er de nodige cohesie, richting en kleuring aan kan geven. Bovendien blijkt het combineren van testgegevens tot een klinisch beeld niet gemakkelijk. Wie houdt het overzicht?

• Het beeld (c.q. getal): vervangt het verhaal en wordt ook betrouwbaarder geacht. Diagnostiek is steeds minder het intelligent combineren van feiten tot een klinische conclusie, maar steeds meer de ‘managerial act’ van het kiezen van de juiste test en de juiste specialist. Er ontstaat dus steeds meer kookboekgeneeskunde met het opkomen van mechanische protocollen en richtlijnen.

De drie fasen volgens Reiser

Reiser was niet echt een optimist. Hij stelt dat de techniek de mens verdringt, waardoor de mens uit het beeld verdwijnt. Als historicus wil hij commentaar leveren op de moderne geneeskunde, hij wil ons waarschuwen. Dat doet hij door middel van het opstellen van drie fasen in de historie.

• Diagnostiek is interactie tussen arts en patiënt (tot 1850)

• Diagnostiek zonder de patiënt (1850 tot heden)

• Toekomst: diagnostiek zonder patiënt en zonder arts? Dit gevaar dreigt bij een overwaardering van technologie en een onderwaardering van het verhaal van de patiënt en van de klinische ervaring en het vakmanschap van de arts. De onmeetbare expertise van de arts lijkt er in de toekomst niet meer toe te doen, we moeten uitkijken voor het blinde vertrouwen in meetgegevens.

Er is sprake van een sterke verbetering van diagnostiek in de 19^e en 20^ste eeuw, maar er zijn dus ook zeker nadelen te benoemen.

Het is voor de patiënt problematisch als de gezonde zelfobservatie verdwijnt. Een voorbeeld hiervan is iemand die wil weten of hij bloedarmoede heeft, terwijl hij niet moe is. Maar door de technologie heeft het iets verleidelijks om display te hebben hoe de gezondheid ervoor staat. En men veronachtzaamt de zelfgewaarwording. De medische technologie is hierdoor een bedreiging voor patiënten. Een goede laboratoriumuitslag maakt de patiënt niet beter als hij zich niet lichamelijk en geestelijk gezonder voelt.

Pas op dat je niet medische techniek inzet als ultratherapeuticum tegen angst van de patiënt. Je kunt als angstfiguur meegroeien door een angstige patiënt telkens weer door te sturen naar een specialist. Dan moet je de confrontatie zoeken en het probleem onzichtbaar maken waar een patiënt gewoon van af kan komen. De technologie moet ondergeschikt blijven, anders wordt het een monster van Frankenstein.

Innovaties van techniek: veranderen van de definitie van medisch feit + veranderen van attitudes en intermenselijke relaties.

Verlies van techniek: vervreemding tussen arts en patiënt + rol van de huisarts is afgenomen + kostenopdrijving.

Zelfstudie 2

Hoe maakt u het? Technologie in een veranderde gezondheidszorg: J. Vorstenbosch

Als iets ethisch is, is het de vraag of iets beter is en bijdraagt aan het goede leven. Vorstenbosch zegt dat we, voordat we ons gaan afvragen of iets ethisch gezien gewenst is of niet, eerst moeten kijken naar de betekenis van de technologie. Vorstenbosch heeft hierbij een meer filosofische benadering: eerst kijken naar de betekenis van het gebruik van bepaalde technologieën in de samenleving en pas daarna ga je er een ethisch oordeel over vellen.

Een kwestie wordt ethisch genoemd zodra zij te maken heeft met een inbreuk op, bedreiging van de intrinsieke waarde, waardigheid of rechten van individuele, aanwijsbare ‘wezens’. Rondom die wezens met morele status hebben wij als samenleving een web van ethische uitgangspunten gesponnen: weldoen, niet-schaden, autonomie en rechtvaardigheid.

Vormen van betekenis en perspectief

Betekenis verwijst meer naar verkenning en het zoeken naar een diagnose, dan naar een methodisch antwoord op een heldere vraag.

Een voor de hand liggende vorm van betekenis is in de zin van gevolgen van een bepaalde technologie. Wat brengt het teweeg? Iets is van grote betekenis als het veel belangrijke en wijdvertakte gevolgen heeft. De betekenis van de computer voor de Westerse wereld is een voorbeeld.

• Medische betekenis: Machines en computers zouden het werk gaan overnemen na de ontstane werkloosheid.

• Sociale betekenis

• Politieke betekenis

• Juridische betekenis: Er moet een juridische grondslag zijn voor het maken van onderscheid tussen patiënten.

• Economische betekenis

• Morele betekenis: Goed en slecht, grenzen, normen en principes, dilemma’s over moeilijke beslissingen en afwegingen waarmee soms leven en dood gemoeid zijn.

Vorstenbosch kijkt vanuit het perspectief van de gebruikers van technologie in de gezondheidszorg. De patiënten, hun familieleden, de specialisten, de artsen en de verplegers, dat zijn dus een heleboel perspectieven. Maar ze hebben in elk geval met elkaar gemeen dat het om mensen gaat die min of meer direct te maken hebben, en ervaring hebben, met de concrete wereld of praktijk.

Kenmerken van praktijk

• Praktijken zijn een geheel van sociale handelingen, of beter gezegd handelingsvormen. Voorbeelden zijn afwassen, een sport beoefenen, een toneelstuk spelen, een hersenoperatie uitvoeren of een kind opvoeden. Het aantal praktijken is groot en zeer divers, en het is van belang om de verschillen in complexiteit, belang en waarde goed in de gaten te houden.

• Kenmerken voor alle praktijken zijn regels, en wel in een dubbele betekenis. Praktijken komen regelmatig terug, soms met de regelmaat van een klok. Het is dus geen incidentele gebeurtenis als het oprapen van een papiertje. Maar afwassen of een operatie uitvoeren wel.

• Regel-geleid, min of meer complexe handelingsverbanden die we volgens impliciete of expliciete regels uitvoeren.

Het gaat er dus bij een praktijk om iets dat er al is, dat in een behoefte of verlangen voorziet en dat bovendien als in de historie aan het ontwikkelen was. Het heeft daarbij een cultureel bepaalde en concrete vorm gekregen, die zinvol of gewaardeerd is. Praktijken zijn uiteindelijk het verband waarin mensen zin en plezier ervaren, of de condities voor die ervaringen (gezondheid is bijvoorbeeld zo’n conditie) onderhouden of herstellen.

3 typen apparaten

Apparaten zijn hulpmiddelen, producten of toestellen die een functie hebben. Ze zijn ontworpen en bedoeld om een bepaalde taak te vervullen, dan wel een handeling mogelijk te maken of te ondersteunen.

In alle drie de gevallen gaat het om apparaten die een beeld geven van een gedeelte van de werkelijkheid. De vraag is hoe ze dat doen en wat dat voor betekenis en gevolgen heeft voor de praktijk waarin ze een rol spelen.

• Achtergrond apparaat: EPD, centrale verwarming.

Met achtergrondapparaten werken we meestal niet direct, zoals we met een computer of een thermometer doen. Een achtergrondtechnologie ‘omgeeft’ ons. Ze is aanwezig op de achtergrond, en voor ons dus meestal afwezig.

Het EPD zou volgens de voorstanders het kloppend hart moeten worden van de digitaal georganiseerde, gepersonaliseerde gezondheidszorg van de toekomst, zoals het burgerservicenummer het kloppend hart is van het gedigitaliseerde, gepersonaliseerde overheidsapparaat. Het EPD als systeem is dus een bureaucratisch apparaat, bureaucratisch in een neutrale zin van het woord.

• Lichaamsgebonden apparaat: zorgrobot, bril, pacemaker

Deze ondersteunen of vervangen het functioneren van het menselijk lichaam.

• Bemiddelend apparaat: genetische zelftest, zwangerschapstest.

Dit wordt beschouwd als apparaat omdat ze expliciet bedoeld zijn om een rol te spelen in de praktijk van de medische (zelf)diagnostiek. Zelftesten zijn apparaten die het ons mogelijk maken een beeld van de werkelijkheid te krijgen, in dit geval de werkelijkheid van ons lichaam.

3 fasen in institutionele geneeskundige zorg

1. Intakefase: vooral een bureaucratische stap waarin formulieren en de computer centraal staan. Dit is een korte, relatief anonieme en formeel of procedurele stap. Het primaire doel ervan is identificatie als juiste persoon bij oproepkaart en uitdraaiing van etiketten. In de intakefase is de reductie als persoon duidelijk. Het invullen van de vragenlijst is het enige moment waarin de patiënt actief is.

2. Keuringsfase: de verhouding tot de arts in de zin van sociale dimensie van de praktijk is anders dan in de andere fasen.

3. Behandeling: uitvoering behandeling, er gebeurt iets ‘interventionistisch’ met het lichaam.

Een medische situatie heeft verschillende kenmerken. Vier kenmerken van medische situaties:

• De praktijk van de gezondheidszorg is gescheiden van de wereld van de patiënt.

• De verhouding tussen de patiënt en hulpverlener is asymmetrisch/ongelijk. Dit komt vooral in uiting door de actieve arts en passieve patiënt, het verschil in kennis en macht, reductie (inpassing) van patiënt tot medische wereld. De patiënt is in deze drie opzichten kwetsbaar. Hij is afhankelijk van de zorg van de hulpverlener.

• Sociale/menselijk dimensie is verweven in de medische praktijk. Het is mensenwerk en er is sprake van sociale interactie tussen patiënt en arts.

• Apparaten spelen een belangrijke rol.

EPD

Vorstenbosch probeert enerzijds de ruimte te vergroten waarbinnen de publieke discussies over de apparaten gevoerd zou kunnen worden. Dit doet hij door de aandacht te vestigen op een aantal zaken die tot nu toe minder aandacht krijgen. Anderzijds wordt aangetoond hoe oppervlakkig deze discussies blijven over privacy en beveiliging als ze gevoerd worden in algemene termen van ‘voor- en nadelen’ of van ‘ethische aspecten’. In de conclusies zullen deze analyses tot programmatische voorstellen voor nieuwe ethische perspectieven op deze ontwikkelingen worden samengevat.

Uit de reacties van het publiek bleek om te beginnen de onbekendheid van het publiek met achtergrondapparaten. Maar de ervaring leert dat burgers, naarmate ze meer geïnformeerd worden ook wantrouwiger worden, en dat burgers die meer geïnformeerd zijn ook sceptischer zijn. Dit vertrouwensprobleem heeft te maken met vooronderstellingen van burgers als misbruik, misverstand en inbreuk op privacy. Hier speelt een veel algemener probleem rondom communicatie en vertrouwen in de relatie tussen overheid en burger een belangrijke rol. Want burgers vertrouwen bedrijven en de overheid het minst als het gaat om informatie over technologie.

Door het initiatief van een Landelijk EPD is de vraag wiens eigendom dit dossier is ineens actueel geworden. Een belangrijke consequentie is dat de band met de arts en de functie van het dossier anders zouden worden wanneer de patiënt voortdurend zou willen zien wat de arts of specialist in zijn dossier zet. De spanning tussen hoe een dossier in de praktijk moet functioneren en het idee van ‘recht op informatie’ kan nadelige gevolgen hebben.

Het derde discussiepunt zijn de inherente moeilijkheden in verband met het belangrijkste doel van een dossier, op welk schaalniveau dan ook. Het belangrijkste doel is natuurlijk het dienen van het belang dat de patiënt heeft bij een snelle, goed gecoördineerde en adequate behandeling. Een goede behandeling zal niet als vanzelfsprekend oprijzen uit het EPD. Want de ‘eenheid’ van een dossier als representatie en interpretatie is lastig doordat het dossier wordt bijgehouden door meerdere hulpverleners. Bij verouderde data is het de vraag of je daar nog op af mag gaan. Daarnaast blijft zelfmedicatie buiten het dossier.

Reacties op kanttekeningen

De eerste reactie is een relativering van de problemen. Men zegt dat doelstelling, effect en risico’s van een elektronisch dossier niet anders zijn dan die van een papieren dossier. Denk hierbij aan privacyschending, misbruik, misverstanden en interpretatieproblemen.

Maar het is niet zo dat, als er met een papieren variant problemen en risico’s zijn, die risico’s niet serieus genomen hoeven te worden ten aanzien van de elektronische variant. Misschien zijn we ook bij papieren dossiers niet alert genoeg. Daarnaast wijst deze reactie op een paradoxale strategie die wel vaker voorkomt bij de introductie van innovaties. Aan de ene kant wordt benadrukt dat we met deze innovaties een volstrekt nieuwe en betere toekomst tegemoet gaan. Aan de andere kant wordt tegenover tegenstanders benadrukt dat het ‘in feite’ natuurlijk nog steeds om ‘hetzelfde’ gaat, dat het doel niet is veranderd, dat het nog steeds gaat om de patiënten zo goed mogelijk van dienst te zijn.

De tweede reactie is een tegemoetkoming aan de zorgen. De voorstanders, technici en managers, stellen dat zij zich zeer wel bewust zijn van de moeilijkheden. Daarna volgt een geruststelling dat de moeilijkheden heel goed op te lossen zijn met technische en institutionele middelen. Zo is het technisch te regelen dat hulpverleners alleen toegang krijgen tot de ‘areas’ waarvoor ze geautoriseerd zijn. Dat lost privacyproblemen op.

Zorgrobot

De technische definitie van een robot is als volgt: een machine die beschikt over een stoffelijke vorm en een programma, een beslissingsmodel dat het ding de kunstmatige intelligentie geeft om taken uit te voeren.

Het punt is vooral dat bij het ontwerp van robots de mens als voorbeeld dient van een veelzijdige ‘perceptie-reactie’-entiteit. Juist die veelzijdigheid van de mens is echter ook de beperking van de mens.

Problemen hebben vooral te maken met de communicatie binnen het operatieteam en de verdeling van verantwoordelijkheden onder de leden van het team. Nieuwe apparaten vragen altijd om een heroriëntatie en herwaardering van relaties, normen, verwachtingen en verantwoordelijkheden in de context van praktijken. Die heroriëntatie is niet alleen een zuiver conceptuele of rationele zaak, maar heeft ook alles te maken met onze emotionele en praktische verhouding tot de werkelijkheid, en met centrale menselijke relaties en emoties.

Het zij deze dimensies (een geschiedenis, een biografie, een uniek lichaam, een karakter) die allesbepalend zijn voor de essentie en de dynamiek van een relatie tussen twee mensen. Deze structurele bestaansdimensies, die de voorwaarden vormen voor een ‘gedeelde wereld’, lijken een volledige simulering door robots van wat menselijke thuiszorgers te bieden hebben, in de weg te staan.

Genetische zelftest

Een genetische zelftest geeft geen actuele, feitelijke stand van zaken aan maar een dispositie. Het heeft betrekking op een eigenschap die zich met een bepaalde mate van waarschijnlijkheid in de toekomst zou kunnen manifesteren als een stand van zaken, meestal een ziekteconditie. Gezien het algemene karakter van genetische effecten kunnen ook allerlei andere eigenschappen en condities dan die met ziekte te maken hebben, aan de orde zijn. De interpretatiemoeilijkheden zijn lastig omdat de informatie niet wordt uitgedrukt in een ‘feit’ maar in een kans, in termen van een pre-dispositie. Dit is het belangrijkste omdat

• De informatie over een kans abstract en onvolledig is. De materialisering en het uitkomen van die kans zijn meestal afhankelijk van een groot aantal andere factoren, met name leefstijlfactoren als roken en voeding, maar ook omgevingsfactoren.

• De informatie over een kans is voor veel mensen lastig in te passen in de conceptie van ‘het goede leven’ waarnaar ze bewust of onbewust leven. Je leeft hierdoor niet meer vooruit, maar de toekomst komt nu als het ware op je toe en dwingt je het leven grondig te herzien in het licht van de informatie die je hebt over je genetische patronen.

Technologische ontwikkelingen vs. ethiek

Ethiek van complexiteit en ambiguïteit

Apparaten kunnen de praktijk complexer maken. De complexiteit van integratie van het apparaat in de praktijk, en van de praktijk zelf, is niet te reduceren. De complexiteit manifesteert zich op allerlei manieren, in ambiguïteiten, ambivalenties, paradoxen, dilemma’s en spanningen. Door voorbewerkingen van het morele veld kan een concrete fenomenologie helpen de morele vragen anders en preciezer te stellen en de mogelijkheden van moreelnormatieve reacties beter te evalueren. Dit resulteert misschien ook in een ethiek die de morele portie van complexiteit zelf kan evalueren en kan helpen een houding te ontwikkelen tegenover onvermijdelijke ambiguïteit.

Ethiek en menselijke existentie, affecten en sociale emoties

Thema’s die hierbij belangrijk zijn, zijn vertrouwen, hoop, angst en omgang met risico’s. Zo is de omgang met risico-informatie voor patiënten heel moeilijk. Een belangrijke kant van de interpretatie van technologieprocessen is die van hun existentiële en emotionele betekenis. De manier waarop in allerlei praktijken de behandelingsdimensie, de technische dimensie en de emotionele dimensie op elkaar betrokken zijn, verdient een belangrijkere plaats in de discussie over een ethisch verantwoorde omgang met bijvoorbeeld risico’s dan ze doorgaans krijgt.

Ethiek van kennis en representatie

Hoe verhoudt het beeld dat ergens uit opstijgt zich tot de werkelijk kennis die voorhanden is? Het is een gemeenplaats dat wij in een beeldcultuur leven. De beschrijving van apparaten die bemiddelen tussen ons en de wereld, en die ons soms een beeld geven van een werkelijkheid die we niet anders kunnen kennen, bracht aan het licht hoezeer medische en in mindere mate zorgpraktijken bouwen aan representaties. De morele vraag is hoe wij enerzijds omgaan met de sterke afhankelijkheid tussen onze houding en ons handelen, en anderzijds de representaties waarop wij afgaan in ons handelen.

Ethiek van verandering in de gezondheidszorg

Praktijken zijn historisch en cultureel gegroeide sociale activiteiten die voortdurend onder druk staan van de dynamiek van de moderne samenleving. Die samenleving wordt gekenmerkt door alsmaar groeiende wetenschappelijke kennis, toenemende technische mogelijkheden en een globaliserende economie. Conceptuele, normatieve en institutionele veranderingen zijn daardoor onvermijdelijk en aan de orde van de dag.

Ethiek, technologie en de sociale dimensie van de gezondheidzorg

De relatie tussen de opkomende technologie en steeds verdere individualisering van de maatschappij. Er is een sterk verband tussen technologie en de individualiserende tendens die westerse samenlevingen de laatste decennia kenmerkt.

Meer technologie, meer praten: A. Mol

Mol constateert dat gedurende de afgelopen decennia veel verontrustende verhalen te horen zijn geweest over de oprukkende medische technologie. De mens zou erdoor naar de achtergrond worden gedrongen, terwijl de kosten van de gezondheidszorg erdoor worden opgedreven.

Dit beeld is juist voor de eerste technologische revolutie, maar inmiddels bestaat er echter een overvloed aan medische technologie, zodat de situatie begint te veranderen. Voor zover meer medische technologie de ‘menselijkheid’ nu verder zou terugdringen, zou dat niet alleen ten koste gaan van de goede verhoudingen. De technologie zelf zou geen nut meer hebben, ze zou eenvoudigweg niet langer werken. De nieuwe medische technologie werkt alleen in een sociale omgeving waarin de interactieve vaardigheden (luisteren en uitleggen) groot zijn. Het belang van communicatie wordt hier benadrukt. De boodschap van de filosoof van tegenwoordig is dan ook dat er gelet moet worden op de menselijkheid, anders lopen apparaten vast. De criteria die noodzakelijk zijn om te kunnen kiezen tussen de vele beschikbare middelen kunnen alleen worden opgesteld door te luisteren naar wat patiënten te vertellen hebben. Naarmate het aantal diagnostische technieken toeneemt, groeit tevens de noodzaak deze selectief in te zetten. Daarvoor is een goede anamnese en lichamelijk onderzoek nodig.

De meeste ziekten zijn chronisch, ondanks technologische ontwikkelingen zal het meestal niet helemaal meer goed komen (zoals het was voor de klacht). Er moeten keuzen worden gemaakt tussen verschillende behandelingen, die elk gepaard gaan met meerdere nadelige en voordelige effecten. Een goede afweging is dus ook hierbij nodig.

Mol vs. Reiser

Reiser ziet de technologische vooruitgang vooral als een verlies als gevolg van de verminderde communicatie tussen arts en patiënt die daaruit voortvloeit. Volgens Mol echter hoeft dit niet perse beschouwd te worden als een verlies, omdat er zijn ook een heleboel positieve aspecten gepaard gaan met deze ontwikkelingen. Zij stelt dat door de technologie het sociale en communicatieve aspect juist belangrijker is geworden. De apparaten invloed hebben op het leven van de patiënten en stellen ook allemaal eisen aan de mensen: daaraan kunnen de patiënten alleen voldoen indien de arts een belangrijke rol heeft in de communicatie en informatie hierover.

Hoorcollege 2 - Medische technologie en ethiek

Dingen dwingen

Een stoel bepaalt hoe wij zitten, microben dwingen ons onze melk te koken, een veiligheidsgordel ontslaat ons van de verantwoordelijkheid zachtjes te rijden, etc. Nieuwe technieken leiden vaak tot gedragsveranderingen. Techniek is niet neutraal, de mens kan niet zelf bepalen wat hij/zij met techniek doet (de neutrale visie gaat niet op). De dominante visie stelt dat technologie ons gedrag beïnvloed, zonder dat de mens daar direct invloed op heeft.

Techniek en technologie

Er kan onderscheid worden tussen techniek en technologie:

• Techniek: een handeling wordt aangewend om een gespecificeerd doel te bereiken. Het begrip techniek wordt in verschillende betekenissen gebruikt:

  • Met betrekking tot materiële zaken die door de mens worden uitgevonden

  • Een bepaalde aangeleerde vaardigheid

  • Het op systematische manier toepassen van nieuwe kennis ten behoeve van praktische doeleinden.

• Technologie: vraagt om overleg en samenwerking tussen mensen of groepen mensen.

Voorbeeld: het gehele proces van IVF valt onder voortplantingstechnologie. Hierbij zijn verschillende specialisten betrokken, er zijn verschillende technieken nodig en het is een ingewikkeld proces. Een specifiek proces binnen IVF wordt een voortplantingstechniek genoemd. Het gaat om één specifieke handeling.

Medische technologie kan in beperkte en brede zin worden beschouwd:

• In beperkte zin: materialen, apparaten en instrumenten die worden gebruikt bij diagnostiek, behandeling en preventie.

• In brede zin: niet alleen artefacten (de menselijke producten), maar ook de kennis, handelingen en sociale processen erom heen.

We onderscheiden binnen de medische technologie:

• Diagnostische technologie: MRI, CT, genetisch onderzoek, bevolkingsonderzoek, etc.

• Therapeutische technologie: bestraling, medicijnen, etc.

• Verbeterende technologie: (‘enhancement’). Het gaat hierbij om het maken van betere mensen.

Human enhancement

Human enhancement: menselijke pogingen om de huidige beperkingen van het menselijk lichaam te overwinnen door middel van natuurlijke of kunstmatige middelen. Inzet van ‘converging technologies to improve the human performance’. Het gaat om het toepassen van zaken buiten het normaal menselijk functioneren. Voorbeelden daarvan zijn gebruik van doping bij sporten, koffie bij studeren en cosmetische chirurgie.

Enhancement gaat om vooruitgang, om net wat gezonder/ beter willen zijn. Binnen de geneeskunst gaat het echter om een achteruitgang/ ziekte, waarbij men tracht die achteruitgang van de gezondheid te verminderen. Je kan er daarom over discussiëren of enhancement wel onder het domein van de geneeskunde valt (heeft namelijk in principe een ander uitgangspunt). Het wordt echter wel vaak uitgevoerd door artsen en/of binnen de sfeer van de geneeskunde. Vaak valt het wel buiten de verzekeringen, als weerslag dat we het niet echt vatten onder de kern van geneeskunde.

Soms bestaan bezwaren tegen human enhancement. De vraag is echter waarom enhancement zou moeten worden afgekeurd? Er is een zekere morele verplichting om generaties te verbeteren.

Ontwikkeling van wetenschap en techniek

Bij de ontwikkeling van wetenschap en techniek spelen steeds twee vragen een centrale rol:

• Technische vraag: kan een technologie worden toegepast?

• Ethische vraag: behoort een technologie te worden toegepast?

  • 1^e niveau = Wenselijkheidsvraag: vinden we het wenselijk dat een bepaalde techniek ontwikkeld en aangeboden wordt? = fundamenteel.

  • 2^e niveau = Zorgvuldigheidsvraag: zo ja, onder welke voorwaarden? Wat is een verantwoord gebruik? In welke gevallen vinden we dit toelaatbaar, etc.

In techniek zitten veelal normatieve aspecten verborgen, het is belangrijk om dat in beeld te krijgen.

Voorbeelden hierbij zijn het EPD, thuiszorgtechnologie en pre-implantatie genetische diagnostiek/embryo-selectie: moeten we dit überhaupt willen?, onder welke voorwaarden kunnen we dit accepteren? Vaak blijkt het moeilijk te zijn om een fundamenteel antwoord te geven op de eerste vraag, daarom worden er vaak strenge eisen gesteld op het tweede niveau.

Technology Assesment (TA): evaluatie van de techniek op een systematische manier. Het kijkt naar de maatschappelijke impact/gevolgen van nieuwe technologie.

TA = the systematic study of the effects on society that may occur when a technology is introduced, extended, or modified, with special emphasis on the impacts that are unintended, indirect, and delayed.

Het blijkt echter erg moeilijk om de maatschappelijke impact van een nieuwe technologie te voorspellen. Er wordt gesproken van het Collingridge dilemma:

• Information problem: je kan de gevolgen van een techniek pas weten als het er eenmaal is.

• Power problem: als het er eenmaal is, is de techniek heel moeilijk bij te sturen/te veranderen.

Daarom is het belangrijk dat er ethisch parallel onderzoek worden gedaan. Dit heeft tot doel zo vroeg mogelijk na te denken over de ethische kwesties van de techniek die in ontwikkeling is. Wanneer er in een vroeg stadium wordt meegedacht, kan nog worden bijgestuurd. Er is sprake van vroege assesment; als bij de ontwikkeling van de techniek.

Wet bijzondere medische verrichtingen

Ethische evaluatie in Nederland: er is in 1997 de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) ingesteld, dit kan worden gezien als middel om een brede evaluatie van techniek mogelijk te maken. Deze wet is van kracht bij:

• Grote financiële en organisatorische consequenties

• Maatschappelijke, ethische of juridische gevolgen

Mensen kunnen een vergunning aanvragen voor een bepaalde techniek; waardoor een beperkt aantal centra de nieuwe technologie kunnen toepassen. Het doel is beheerste en gecontroleerde introductie van de techniek. Daarnaast kan een techniek ook worden verboden of tijdelijk worden verboden (moratorium).

• Voorzorgsbeginsel: bewijslast ligt bij de onderzoeker/voorstanders. Moet aantonen dat iets veilig en werkzaam is.

• Moratorium = tijdelijk verbod. (gene editing = we kunnen nu nog niet voorzien wat de gevolgen zijn, dus laten we er langer over nadenken). Er wordt een tijd afgesproken; daarna kan het moratorium worden verlengd.

• Wetsevaluatie

• Toetsingscommissies = gecontroleerde monitoring van nieuwe technologie

• Monitoring/long term follow-up

• Gefaseerde invoering/gereguleerde introductie

• Leren uit andere vakgebieden m.b.v. besluitvorming in onzekerheid

Het standaardbeeld van de wetenschap

Hierbij worden wetenschap en maatschappij los van elkaar gezien. Er is sprake van technologisch determinisme. Geniale individuen brengen nieuwe technieken naar de maatschappij. Er is sprake van lineaire groei. Ontwikkeling van wetenschap beïnvloed de samenleving (niet andersom). Wetenschap en techniek zijn niet te stoppen.

Er komt kritiek op dit standaardbeeld. Wetenschap en maatschappij blijken vervlochten met elkaar. Er spelen ook andere belangen, naast wetenschappelijke belangen, een rol in het lab. Het alternatief hierop dat Latour voorstelt is het vervlechtings- of verplaatsingmodel: wederzijde beïnvloeding van wetenschap en maatschappij.

Dit model is als volgt: wetenschap heeft pas invloed wanneer de maatschappij hierbij betrokken wordt. Wetenschap en technologie zijn net als treinen, ze kunnen alleen daar komen waar eerst rails (acties en interacties) zijn gelegd. Wetenschaps- en technologieontwikkeling is netwerken bouwen en verbindingen tot stand brengen. In de constructivistische houding is er dus juist beïnvloeding mogelijk en hoeft de maatschappij zich niet machteloos te voelen/ te zijn.

Voorbeeld van het vervlechtingsmodel is het gebruik van stamcellen. Hierbij wordt nogal eens gebruik gemaakt van (rest)embryo's na IVF, waarbij die embryo's verloren gaan. Dit kan worden gezien als moord. Wanneer het gebruik van deze restembryo’s wordt verboden gaat de maatschappij zoeken naar alternatieven daarvoor. Wetenschappers hebben getracht uit adulte stamcellen pluripotente stamcellen te maken: iPS (induced pluripotent cells). Dus: door sterke ethische en politieke afkeuringen gingen onderzoekers zich richten op alternatieven, nu worden er bijna alleen nog maar iPScellen en adulte stamcellen gebruikt. Er wordt een andere route bedacht om alsnog het doel te bereiken.

Kritiek op het vervlechtingsmodel (innige verstrengeling van wetenschap en samenleving) is de onafhankelijkheid van wetenschap.

Grondhouding, Achterhuis: misvatting over relatie tussen wetenschap, technologie en samenleving (namelijk zoals in de deterministische, standaardvisie) leidt tot of een positieve of een negatieve grondhouding tegenover technologie.

• Positief: techniek als oplossing voor alles.

• Negatief: mens als slaaf van de techniek.

Technologisch imperatief

Technologie kan een dwingend karakter hebben. Omdat het is ontwikkeld, voelen mensen zich verplicht er gebruik van te maken. Een voorbeeld is prenatale diagnostiek. Vrouwen worden onbewust gedwongen hierover na te denken, omdat iedereen het aangeboden krijgt. Daarnaast is er sprake van geanticipeerde beslissingsspijt; als je geen gebruik maakt van de nieuwe technologie, kan men spijt krijgen. Stel je voor dat je geen prenatale diagnostiek doet en er toch wel een ernstig gehandicapt kindje wordt geboren. Tenslotte kan er ook sprake zij van groepsdruk; iedereen maakt gebruik van prenatale screening, waarom zou jij dit niet doen?

Concluderend kan gesteld worden dat technologie praktijken verandert, techniek is niet neutraal.

Techniek heeft impliciet normativiteit = het heeft maatschappelijke consequenties die je niet had kunnen bedenken.

Elke techniek heeft een bepaald script in zich. Voorwerpen kunnen een bepaald handelingsprogramma voorschrijven.

Impacts of technology:

• Hard: safety, cost-effectiveness, economic value.
  Dit is kwantificeerbaar / te berekenen

• Soft: moral values, experiences, perceptions, quality of life
  Dit is veel moeilijker te voorspellen en in kaart te brengen; maar wel erg belangrijk.

Technologie neemt denken of gesprek over: beeldvormende onderzoeken en metingen worden sterk overschat/verabsoluteerd. Reiser heeft hier ook het nodige over gezegd (verlies van zintuigen als waarnemingsorgaan door technieken).

Techniek en gebruik zijn verweven: sommige gebruiken zijn ingebakken in de techniek zelf, daarom is techniek ook niet neutraal. Voorbeeld is de infuuspomp: zijn deze al ingesteld op een bepaalde spuitsnelheid of kunnen patiënten zelf de bolus verhogen? Ingebakken in de techniek zit dus een idee over juist gebruik, Latour spreekt hierbij over script.

Werkgroep 1

Zelftesten

Het recht op zelfbeschikking van de mens is steeds vaker het uitgangspunt. Het toenemende aantal zelftests past in deze ontwikkeling. De claim is dat zelftests betrouwbaar zijn, een ziekte of een verhoogd risico op ziekte kunnen aantonen en dat vroege opsporing d.m.v. zelftests de gezondheid ten goede zal komen.

Er bestaan verschillende soorten testen:

• Doe-het-zelftests: bestemd voor thuisgebruik.

• Home-collecting-testing: het door een wel of niet commercieel laboratorium testen van lichaamsmateriaal dat iemand zelf heeft afgenomen of verzameld.

• Street-corner-testing: het door een wel of niet commercieel laboratorium laten testen van lichaamsmateriaal dat een derde heeft afgenomen.

Voordelen

Zelftests hebben verschillen de voordelen. Ten eerste is de toegankelijkheid van de zelftests groot; de drempel om een zelftest te doen ligt ligt dan de drempel om naar de huisarts te gaan. Het kan mensen op een eenvoudige wijze geruststellen als er niets aan de hand is. Daarnaast kan anonimiteit belangrijk zijn.

Nadelen

Daarnaast zijn er ook nadelen. Ten eerste de betrouwbaarheid van deze zelftesten. Daarnaast moet de zelftest uitgevoerd en geïnterpreteerd kunnen worden door leken. Foutpositieve uitslagen kunnen patiënten voor niets ongerust worden. Daarnaast kunnen gezonde testuitslagen een vrijbrief zijn om door te gaan met ongezond leven (vrijbriefeffect). Ook is er het risico op misinterpretatie van de testuitslagen. Het kan medicaliserend werken in de zin van dat mensen altijd denken ziek te kunnen zijn ook zonder dat zij dat merken.

Beoordeling van zelftesten

In de toetsing van zelftests in dit jaarbericht hanteert de commissie de volgende criteria: diagnostische waarde, effectiviteit, nut-risicoverhouding en doelmatigheid.

De vier algemene criteria zijn dan ook als volgt:

• Bewezen diagnostische waarde: sensitiviteit, specificiteit.
  sensitiviteit: terecht positieven onder zieken
  specificiteit: terecht negatieven onder niet-zieken

• Bewezen effectiviteit: betere kwaliteit van leven bij vroege behandeling.

• Gunstige nut-risicoverhouding: baat het niet dan schaadt het niet?

• Doelmatigheid: gunstige kosten-batenverhouding.

Deze criteria komen, volgens de commissie, overeen met de algemene ‘essentiële eisen’ van het IVD-besluit. Deze eisen moeten immers verzekeren dat duidelijk is waarvoor de test bedoeld is, dat de test werkt zoals bedoeld (en de aangegeven testprestaties levert in termen van onder meer betrouwbaarheid en diagnostische validiteit) en dat de risico’s voor de gezondheid, afgewogen tegen het nut voor de gebruiker, aanvaardbaar zijn.

Daarnaast bestaan er drie aanvullende eisen voor zelftesten die meer specifiek zijn toegesneden:

• Verantwoorde toepassing door onervaren gebruikers: risico van misinterpretatie.

• Adequate informatie en voorlichting aan gebruikers.

• Passend binnen het wettelijk regime/voldoet aan de wettelijke eisen.

Analyse glucose zelftest

Diabetes kan met zelftesten voor urine of bloed worden aangetoond. De effectiviteit van screenen is echter niet aangetoond.

De diagnostische waarde wisselt sterk tussen de verschillende fabrikanten. Over het algemeen zijn zij weinig specifiek en sensitief. Er zijn veel fout-negatieven (mensen zijn ziek, maar dat komt niet uit de test).

Effectiviteit en kosten-batenanalyse zijn nog in onderzoek. Nut-risicoverhouding: test is ongeschikt voor diagnostiek, beter is meten van de waarden in het plasma.

Niet betrouwbaar voor zelfdiagnostiek, maar wel effectief voor de monitoring van al bekende diabetes. Bij vrees op diabetes gebruik ontraden en naar huisarts sturen om dit te laten testen.

De KNMG geeft aan dat een zelftest belangrijk is als deze bijdraagt aan preventie. Artsen moeten dan ook in staat worden gesteld aan die preventie mee te werken. Maar ze moeten alleen meewerken aan preventieve interventies waarvan de kwaliteit ook is aangetoond.

Zelftest vs. arts-patiëntrelatie

Zelftesten kunnen de relatie tussen arts en patiënt negatief beïnvloeden. De patiënt heeft de zelftest gedaan, en daarmee zelf eigenlijk al een diagnose gesteld, en gaat dan naar de dokter. De dokter wordt dan als het ware in het nauw gedreven door de patiënt. Hij kan niet meer geheel onbevooroordeeld het diagnostisch proces doorlopen. Ook kan de dokter de patiënt dan het gevoel geven dat hij de patiënt niet meteen gelooft maar het eerst zelf nog wil onderzoeken.

Aanbevelingen aan overheid en farmaceutische industrie

Het is nodig de essentiële eisen uit de huidige IVD-richtlijn te concretiseren en de kwaliteit van de toetsing te verbeteren. De consument moet erop kunnen vertrouwen dat zelftesten worden beoordeeld op hun diagnostische waarde en klinisch nut. Verder dient de manier waarop de CE-markering wordt aangebracht te worden onderzocht.

Maar ook als een product wordt toegelaten tot de markt kan er nog het nodige verbeterd worden. Zo moeten er eisen gesteld worden aan de productinformatie, zodat consumenten een afgewogen keuze kunnen maken en toekomen aan hun recht op zelfbeschikking. Ook is aan te bevelen om na te gaan welke verkoopkanalen het meest geschikt zijn. Tevens zouden er in reclame alleen claims mogelijk moeten zijn die gestaafd kunnen worden met wetenschappelijk bewijs.

Verbetering van de zelftest als product

• Eenduidige invulling van de ‘essentiële eisen’: toetsen aan diagnostische validiteit en het klinisch nut, overeenstemming bereiken over het klinische nut van de zelftest. Er zijn eisen nodig om dat te kunnen bepalen, over die eisen moet overeenstemming worden bereikt.

• Onderzoek naar conformiteitbeoordeling: onderzoeken hoe fabrikanten en aangemelde instanties bij de CE-beoordeling te werk gaan, of ze aan de eisen voldoen.

• Voorwaarden scheppen voor een proactief beleid door EU: de technologische ontwikkelingen gaan namelijk sneller dan het aanpassen van het beleid.

• Andere indeling van risicoklassen: de commissie beveelt aan de indeling in risicoklassen zo in te richten dat men sneller op nieuwe ontwikkelingen in de markt kan inspelen. Vervangen van specifieke opsomming naar generieke klassen van aandoeningen, zodat het overzichtelijker en efficiënter wordt.

• Vereiste van periodieke controle bloedglucosemeters inbrengen in evaluatie richtlijn.

• Resultaten met onervaren gebruikers altijd meenemen in de beoordeling.

• Beschikbaarheid van een schadelijke test mogelijk aan banden leggen: Als een risicovolle doe-het-zelftest geen bewezen baat geeft, maar wel veel nadelige effecten (veel foutpositieven, overdiagnose, overbehandeling), zou deze aan banden worden gelegd volgens art. 13 van IVD-richtlijn (inlichtingen en veiligheidsdienst).

• Aansturen op zelfregulering bij volgen van nieuwe zelftests: in het kader van de post marketing surveillance van doe-het-zelftests actief op zoek gaan naar ervaringen van consumenten/patiënten met hun producten, dat kan op meerdere manieren: instellen onafhankelijk meldpunt of toetsen juist gebruik op vrijwillige basis.

Verbetering van de aflevering van de zelftest als product

• Onderzoek naar het effect van de kanalisatieregeling: een vraag hierbij is of internetapothekers wel geschikte zijn om de aflevering van hoogrisicoproducten in goede banen te leiden. Kanalisatieregeling is als volgt: zelfzorggeneesmiddelen mogen in Nederland door elke winkel worden verkocht, mits er deskundig personeel is (drogist of apotheker), die de klanten hierover kan informeren en adviseren.

• Productinformatie vooraf zo opstellen dat een afgewogen keuze mogelijk is: de bijsluiter zou ten minste informatie moeten geven over het doel, de diagnostische waarde en het klinisch nut van de test, inclusief een gekwantificeerde indicatie van de kans op foutpositieve en foutnegatieve uitslagen

Verbetering van de zelftest als dienst

• Reikwijdte van de WBO (wet bevolkingsonderzoek) bezien

• Zich laten testen onder de Kwaliteitswet laten vallen

• Ontwikkelen van kwaliteitsbeleid door aanbieders

Verbeteren van de voorlichting over de zelftest

• Gebruikers passend informeren

• Vermelden van de CE- markering

• Zorgen dat reclame-uitingen evidence-based zijn

Gevaarlijke vooruitgang van techniek

De maatschappij verwacht veel zelfstandigheid van individuele patiënten met betrekking tot zelftesten. Dit kan gevaarlijke situaties opleveren:

• Bij vals-negatieve uitslagen blijven patiënten doorlopen met de ziekten

• Foute interpretatie van uitslagen door onkunde patiënt

• Etc.

Conclusie

De informatie die de fabrikant of leverancier via internet verstrekt over een zelftest schiet over het algemeen tekort. Dat maakt het voor de consument lastig om een weloverwogen besluit te nemen over het nut van een zelftest.

Zelftesten kunnen voordelen hebben, maar hebben ook nadelen. Zoals bij praktisch elke test kunnen er foutpositieve en foutnegatieve uitkomsten optreden, met alle gevolgen van dien. Bovendien kunnen de betrouwbaarheid en diagnostische waarde van een test sterk teruglopen als deze niet door een ervaren deskundige wordt uitgevoerd. Zelfs bij duidelijke instructies in de bijsluiter kunnen onervaren gebruikers gemakkelijk cruciale fouten maken. Bovendien is de voorspellende waarde van een test per definitie lager bij gebruik buiten ziekenhuis, polikliniek of huisartsenpraktijk.

Naarmate de aandoening waarop getest wordt ernstiger is, zijn de gevolgen van foutpositieve en foutnegatieve uitslagen groter. Dit geldt eveneens als de screeningsuitkomst niet alleen betrekking heeft op de persoon die zich laat testen maar ook op diens verwanten.

Uitslagen van onbetrouwbare zelftesten kunnen toch in het hoofd van de patiënt blijven zitten, ook al weet een patiënt dat de test onbetrouwbaar is. Daarnaast zijn de mensen tegenwoordig gezonder dan ooit, maar ze voelen zich ongezonder dan ooit. Mensen denken dat ze altijd wel iets onder de leden hebben, ook al merken ze daar in het dagelijks leven nog niets van.

Het is de vraag of al die individuele patiënten aan al de eisen kunnen voldoen die er gesteld worden op basis van technologie. Want er zijn ook heel wat thuiszorgtechnologieën die heel wat eisen stellen aan de mensen zelf.

Veel mensen doen een zelftest ter geruststelling, belangrijk aspect is gebruik door consumenten. Er moet uiteindelijk een keurmerk komen voor betrouwbare testen.

Hersendood

Definitie van dood: ontbreken van een spontane bloedsomloop, ademhaling en het bewustzijn.

In de tweede helft van de jaren ’60 is er een nieuw begrip van dood ontstaan, namelijk hersendood. Onder hersendood wordt verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg. Vaststelling van de hersendood vindt slechts plaats in geval van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en welke niet behandelbaar is. De diagnose dient pas gesteld te worden nadat aannemelijk is geworden dat andere (reversibele) oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid niet aanwezig zijn.

Er kunnen zich situaties voordoen waarbij het ontbreken van de geteste motorische reacties weliswaar past bij hersendood, maar waarbij patiënten toch een normale hersenactiviteit hebben.

Bij neurologische ziekten die gepaard gaan met volledige uitval van alle spieren, inclusief de interne en externe oogspieren, kunnen de functies van hersenschors en hersenstam zich onttrekken aan de waarneming van de onderzoeker. Dit betreft vaak neurologische aandoeningen die voor een deel reversibel van aard zijn, zodat functioneel herstel na de periode van paralyse kan optreden zonder dat patiënten een hersenbeschadiging hebben opgelopen. Het betreft vaak patiënten bij wie in de loop van de ziekte het progressieve krachtverlies door de behandelend artsen werd geobserveerd. In die gevallen zal dan ook niet snel de diagnose hersendood worden overwogen. In sommige situaties is het beloop daarentegen acuut en kan de diagnose ‘hersendood’ ten onrechte worden gesteld en kan worden besloten tot een abstinerend beleid. Het EEG kan het denken over deze patiënten dan wezenlijk beïnvloeden.

Het belangrijkste criterium bij het stellen van de diagnose ‘hersendood’ is dat de oorzaak van de hersenbeschadiging onomstotelijk moet vaststaan. Eerst moeten reversibele oorzaken van de toestand van de patiënt worden uitgesloten (onderkoeling, metabole en endocriene stoornissen, etc,). Indien de oorzaak niet duidelijk is, moet men ernstig twijfelen aan hersendood, tenzij het EEG iso-elektrisch is.

Hersenstamdood

Hierbij is de hersenstam (pons, mesencefalon, verlengde merg) ten gronde gegaan, waardoor de hersenen niet meer als geheel kunnen functioneren. Het bewustzijn is definitief uitgevallen, waardoor de aanwezigheid van intact hersenschorsweefsel functioneel zinloos is geworden. Als bezwaar tegen deze definitie geldt dat de hersenfunctie nog niet volledig verloren hoeft te zijn gegaan; het kan zijn dat elders in de hersenen nog sporen van hersenfunctie aanwezig zijn. Dood is niet hetzelfde als sterven.

Hersenschorsdood

Hierbij is een mens dood als hogere hersenfuncties onomkeerbaar zijn uitgevallen. Deze functies (waarnemen, denken, voelen en willen) zijn gebonden aan de hersenschors; zij zijn bepalend voor het persoon-zijn. Het gaat vooral om de vraag wie is gestorven. Als datgene wat minimaal noodzakelijk is voor een persoonlijk bestaan, is verdwenen, dient de persoon als dood te worden beschouwd, ook al is er een levend lichaam. De dood van de persoon dient te worden onderscheiden van de dood van het organisme. Toepassing van deze definitie betekent dat patiënten in een vegetatieve toestand als dood beschouwd moeten worden. Omdat niet duidelijk is hoeveel schorsweefsel verloren moet zijn gegaan, alvorens de persoon dood is, zouden ook mensen met vergevorderde dementie als hersendood aangemerkt kunnen worden. Toepassing van deze definitie in de praktijk leidt daardoor tot onzekerheid.

Totale hersendood

Dit geldt in Nederland en de meeste westerse landen. Hierbij is er onherstelbaar en volledig verlies van de functies van de hersenen en hersenstam. Diagnostiek dient te worden uitgevoerd op verschillende momenten en met verschillende testen.

Vraagtekens rondom hersendood

Waarom is de definitie opgesteld?
Door verbetering van de reanimatietechnologie was het mogelijk de respiratie en circulatie van een patiënt intact te houden ondanks onherstelbare hersenbeschadigingen. Het gangbare doodsbegrip, dat wordt vastgesteld met cardiopulmonale criteria (irreversibel verlies van circulatoire en respiratoire functies), voldeed in zo’n situatie niet meer. Daarnaast is er door de gelijktijdige opkomst van de transplantatietechnologie behoefte aan een zo scherp mogelijke vaststelling van het moment van overlijden.

Enerzijds mogen er geen organen verwijderd worden bij een patiënt die nog niet dood is, anderzijds mag een patiënt die eigenlijk dood is en wiens organen anderen hadden kunnen redden, niet ‘in leven’ gehouden worden. Bij het gangbare doodsbegrip is er door een circulatiestilstand vaak te veel orgaanbeschadiging opgetreden, maar bij een hersendode patiënt die mechanisch wordt beademend zijn de organen goed bruikbaar. Introductie van het begrip hersendood maakt uitname van deze organen voor transplantatie mogelijk.

Het gaat uitsluitend om patiënten die beademd worden. Dit kan leiden tot een verwarrende morele ervaring. De patiënt is warm, heeft een hartslag en normale kleur: hij lijkt nog te leven, maar is dood. Deze tegenstrijdigheid maakt donatie problematisch.

Daarbij komt dat we uitgaan van een bepaalde interpretatie van wat wezenlijk is voor het mens-zijn. De dood van de mens wordt bepaald door de dood van de hersenen. Wanneer dat deel dood is, kunnen handelingen worden verricht om andere delen van het lichaam in leven te houden. Het situeren van de dood van het geheel in de dood van een bepaald orgaan, is geen wetenschappelijke of technische beslissing. Het is, hoe plausibel en aanvaard ook, een morele keuze die het wezenlijke van mensen identificeert met het functioneren van hun hersenen.

Diagnose hersendood

• Fase 1: Hetero anamnese en algemeen onderzoek

  • Uitsluiting van andere oorzaken van de bewusteloosheid en reactieloosheid.

  • Zekerheid verkrijgen over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan en het ontbreken van behandelingsmogelijkheden.

• Fase 2: Klinisch-neurologisch onderzoek

  • Afwezigheid van bewustzijn.

  • Afwezigheid van hersenstamreflexen (pupil, cornea).

  • Aanwijzingen voor afwezigheid van spontane ademhaling.

• Fase 3: Aanvullend onderzoek, bij orgaandonatie

  • Afwezigheid van elektrische hersenactiviteit (iso-elektrisch elektro-encefalogram).

  • Apneu-test. Indien onmogelijk cerebrale angiografie.

Wet op orgaandonatie artikel 14

Lid 1: Voordat een orgaan wordt verwijderd, wordt de dood vastgesteld door een arts die niet bij de verwijdering of implantatie van het orgaan betrokken mag zijn. Indien het voornemen bestaat tot het verwijderen van een orgaan uit een beademd stoffelijk overschot, wordt de dood vastgesteld aan de hand van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood door een ter zake kundige arts. De wijze waarop de hersendood is vastgesteld, wordt vastgelegd in een verklaring waarvan het model is opgenomen in het in artikel 15 lid 1 bedoelde protocol.

Lid 2: Onder hersendood wordt verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg. Vaststelling van de hersendood vindt slechts plaats in geval van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Zij geschiedt eerst nadat aannemelijk is geworden dat andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid niet aanwezig zijn.

Vergelijking van twee artikelen: Truog en Potts.

Beiden zijn het met elkaar eens hersendood niet echt dood zijn betekent. Ze hebben echter een andere visie op orgaandonatie:

• Potts: orgaandonatie moet alleen mogelijk zijn bij gestorven mensen, niet bij mensen die hersendood zijn omdat de patiënt in een dergelijke situatie dus nog niet helemaal dood is en daarom vermoordt de arts in feite de patiënt. Dit strookt niet met de waarden van de geneeskunde en kan leiden tot gevaarlijk gebruik van medische overmacht van de arts.
  De grens raakt hierbij zoek.

• Truog: het verwijderen van organen uit een hersendode patiënt moet moreel acceptabel zijn. Twee ethische principes die hij aanwend zijn niet-schaden en respect voor de mens. De vraag verschuift op die manier van ‘wat is dood’ naar ‘wanneer zijn patiënten voldoende nabij de dood of voldoende neurologisch beperkt dat ze donor kunnen worden?’ Het schaden van de hersendode patiënt door zijn organen eruit te halen weegt dan niet meer op tegen het nut dat zijn organen voor iemand anders kunnen hebben.

  Een voordeel van orgaandonatie bij ‘nog niet gestorven patiënten’ is dat de organen nog goed doorbloed zijn. Hierdoor is er een grotere kans op succes.

Er heerst over het algemeen de angst bij mensen om als mogelijke orgaandonor te snel te worden doodverklaard. Het tegendeel is eerder waar, er gaat een heel protocol aan vooraf zoals hierboven is beschreven.

Werkgroep 2 – EPD en Thuiszorgtechnologie

EPD

Het elektronisch patiëntendossier (EPD) is de laatste tijd ter sprake gekomen omdat patiënten klachten hadden over de gebrekkige communicatie tussen professionals. De best mogelijke zorg vereist goede informatie. Ook moet veiligheid en privacy gewaarborgd worden, dit vereist sturing vanuit de overheid.

Er zijn verschillende mogelijkheden in kaart gebracht om patiëntgegevens op te slaan:

• Centrale opslag van gegevens (als in een cloud)

• Gegevens bij de patiënt bewaren (versleutelde kaart)

• Gegevens bij de arts bewaren (centraal register).

De minister vond dat er extra regelgeving over het EPD moest komen omdat momenteel nog weinig in de wet is vastgelegd. Er was behoefte naar relevante/eenduidige informatie en snelle/efficiënt informatie overdacht. De regionale elektronische systemen zouden door deze wet uniform worden gemaakt (standaardisering). Zorgverleners zouden hierdoor gedwongen worden tot goede verslaglegging en er zou betere controle zijn op privacy.

Aanvullende maatregelen in de voorgestelde wet EPD

• verplichting tot vragen van toestemming voor opnemen gegevens,

• verplichting tot vragen van toestemming voor verstrekking van gegevens

• recht van de cliënt om hulpverleners uit te sluiten

• recht van cliënt op elektronische inzage dossier

• specifieke functionele technische en organisatorische eisen

De eerste kamer vindt dat veiligheid en privacy nog onvoldoende gewaarborgd wordt en wil liever de gegevens bij de patiënt houden. De wet EPD strand in de eerste kamer.

Vervolgens hebben verschillende beroepsgroepen die baat hebben bij het EPD een overkoepelend orgaan opgezet: de VZVZ: vereniging van zorgaanbieders voor zorgcommunicatie. Zij hebben zelf een patiëntregister gemaakt: het LSP (landelijk schakelpunt). Hierin staat opgeslagen bij welke arts welke gegevens van welke patiënt liggen. De veiligheid wordt gewaarborgd doordat zorgverleners binnen de regio zich voor gebruik moeten aanmelden, de patiënt toestemming moet geven om gegevens vrij te geven, de gegevens versleuteld zijn, alleen een korte index van de patiënt is opgeslagen (en de rest van de gegevens bij de arts kunnen worden opgevraagd) en alle handelingen die de zorgverlener in het register doet worden gelogd. Kinderen ouder dan 14 krijgen elektronische inzage, voor jongere kinderen is alleen een uitgeprint uittreksel te krijgen. De patiënt kan thuis precies inzien wie informatie heeft opgevraagd/ingezien.

Nadelen van dit systeem zijn: er is sprake van ongefilterde (live) informatie. Het dossier is in principe een werkdossier van de arts. Ook is er geen toelichting van de professional mogelijk. Patiënten kunnen zich zorgen gaan maken om labwaarden die in de ogen van de professional heel logisch zijn en misschien niets betekenen. Voordelen van het systeem zijn vooral autonomie en transparantie.

het LSP is een ontwikkeling van onderop. Het is ontwikkeld door mensen die het ook daadwerkelijk gebruiken. Aan de hand van deze belangen wordt het systeem ontwikkeld. (i.t.t. tot ontwikkeling van bovenaf = vanuit de minister ontwikkeld).

Thuiszorgtechnologie

Het RIVM is het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Het is een adviserend en ondersteunend orgaan en wordt vanuit verschillende instanties gefinancierd, zoals het ministerie van VWS, economische zaken en landbouw. Ook de EU en de VN praten mee. De RIVM heeft onderzoek naar thuiszorgtechnologieën gedaan omdat de laatste tijd een stijging hiervan wordt waargenomen. Er zijn 3 soorten thuiszorgtechnologie:

• Monitorend (bloeddruk meten, glucose meten)

• Communicatief (telecommunicatie)

• Interferentie (ingrijpen, bijvoorbeeld medicatie toedienen).

Thuiszorgtechnologie voor de individuele patiënt:

Voordelen:

• Tijd- en kostenbesparing voor patiënt en zijn haar omgeving.

• Toename kwaliteit van leven door meer autonomie/privacy

• Minder ziekenhuis gerelateerde risico’s, zoals nosocomiale infecties

Nadelen:

• Minder geschoolde mensen/mantelzorgers gebruiken de apparatuur, wat kan leiden tot toepassingsfouten

• Professionele observatie is minder dan in het ziekenhuis, waardoor er te laat kan worden ingegrepen

• Grotere kans op communicatie-en overdrachtsfouten door grote aantal betrokken bij de zorg

• Technische mankementen worden minder snel opgemerkt dan in het ziekenhuis

Infuusbehandeling in de thuissituatie
Per infuus kunnen vocht, voeding, bloedproducten en medicamenten worden

toegediend. Tegenwoordig kan dit ook thuis (o,a, cytostatica, antimicrobiële

middelen, morfine (pijnbestrijding), insuline, parenterale voeding, vocht en bloedproducten worden vaak thuis toegediend). Deze technologie biedt voordelen voor patiënten die anders regelmatig naar het ziekenhuis moeten voor behandeling via infuus. De verantwoordelijkheid licht bij de huisarts of behandeld specialist. Het geven van een infuus is een voorbehouden handeling en mag alleen door een bekwame verpleegkundige/arts worden gedaan. Soms kan de patiënt of verzorger na instructie/training/begeleiding de behandeling zelf uitvoeren.

Zelfredzaamheid en autonomie

De thuiszorgtechnologie kan de zelfredzaamheid van de oudere, gehandicapte en/of ziekte mens bevorderen. Men gaat er vanuit dat mensen altijd onafhankelijk en zelfstandig willen zijn. Vanuit deze veronderstelling wordt de thuistechnologie vaak als iets goeds gezien. Is het ideaal van zelfredzaamheid wel zo vanzelfsprekend? In de Nederlandse samenleving is participatie in de maatschappij erg belangrijk. Technologische vooruitgang kan bijdragen aan het ontwikkelen van ‘volwaardig burgerschap’.

Echter, zelfredzaamheid kan ook als dwingend ideaal worden opgelegd. Vanuit de norm van zelfredzaamheid worden allerlei hulpmiddelen om de zelfredzaamheid te bevorderen aanbevolen. Zorgverleners en beleidsmakers lopen hierdoor het risico om paternalistisch te worden. De hulpmiddelen worden als het waren opgedrongen. Zorgverleners en beleidsmakers denken te handelen vanuit weldoen, maar eigenlijk kan dit leiden tot schade. Is het juist om te denken dat iedereen zelfredzaam wil zin?

Redenen van patiënten om technologie niet toe te passen:

•  Angst om afhankelijk te worden van een hulpmiddel of andere mensen.

• Stigmatisering van technologie

Bloedglucose meten
Een ander voorbeeld van thuiszorgtechnologie is het gebruik van bloedglucosemeters van patiënten. Voordelen hiervan zijn meer vrijheid om het leven zelf in te richten (mensen kunnen reageren op hun gemeten waarden en zelf hun glucose reguleren), er zijn meerdere metingen over de dag mogelijk (goede registratie), meer autonomie en een manier om subjectieve gevoelens te testen (door van tevoren te schatten hoe hoog de bloedglucose is en daarna naar de gemeten waarde te kijken kunnen mensen leren de glucosewaarden aan te voelen). Nadelen zijn: vaak verdringen de cijfers de gevoelens van mensen, prikken is pijnlijk en patiënten moeten wel de omstandigheden en privacy vinden om een aantal keer per dag te prikken. Bovendien is het lichaam niet altijd te voorspellen en zijn de glucosewaardes toch verkeerd, hoe hard de patiënt ook zijn best doet. Er kan dan schuldgevoel ontstaan en de arts kan patiënten onterecht beschuldigen van onverantwoordelijkheid. De oorzaak van de glucosewaardes verschuift dan van de ziekte naar de patiënt.

Artikel Mol:
Drie effecten van medische technologie zijn:

• meer inzicht in het ziekteproces

• vertrouwen in eigen klinische oordeel neemt af (nadruk op anamnese en lichamelijk onderzoek neemt af, er komt meer nadruk op aanvullend onderzoek)

• testen worden routinematig gedaan (wat is de toegevoegde waarden?)

Pleidooi voor langzame medische praktijk waarin technologie langs narratieve weg wordt opgenomen. We moeten ons bewustzijn van voor- en nadelen van medische technologie. Medische technologie zien als aanvulling en niet als vervanging. Patiënt moet centraal staan.

Werkcollege 1 - Enhancement technologie

Opdracht 1 en 2

Voorstanders: bij normale zwangerschap zou er ook geen invloed op het geboren kind uitgeoefend kunnen worden. Autonomie en keuzen van ouders. Zijn ouders wilsbekwaam?

Tegenstanders: kind heeft risico op ernstige ziekten, wat voor kwaliteit van leven geeft dit? Wil je hier als arts aan meewerken?

Een ivf-behandeling gebeurt in het algemeen:

• bij vrouwen van wie de eileiders niet goed functioneren;

• bij vrouwen met endometriose (dit is wanneer zich ook baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder bevindt);

• bij een niet te herstellen sterilisatie bij de vrouw;

• bij onverklaarbare onvruchtbaarheid;

• als het zaad van de man verminderd vruchtbaar is.

Modelprotocol mogelijke morele contra-indicaties bij vruchtbaarheidsbehandelingen:

Bij de beslissing over IVF staat het redelijk welzijn van het kind centraal; artsen moeten afzien van hulp bij voortplanting als er een groot risico op ernstige schade voor het kind is. Dit kan verschillende redenen hebben; bijvoorbeeld mishandeling/verwaarlozing bij eerdere kinderen, zwakbegaafdheid of psychische problematiek van de ouders, of twijfel aan de ouderschapscompetenties van het paar. Daarnaast wordt ook medische schade voor het kind meegenomen met betrekking tot een ernstige erfelijke aandoening. De mogelijkheid van prenatale of pre-implantatie genetische diagnostiek moet hierbij worden aangeboden. De arts moet het risico van het kind afwegen tegen de wens van de ouders.

juridisch kader:
Een arts die ivf toepast is moreel medeverantwoordelijk voor het ontstaan van leven en moet daarom het risico voor het kind meewegen.

Het universeel mensenrecht om kinderen te krijgen is fundamenteel. Echter, een schending of beperking hiervan kan worden gerechtvaardigd als andere, meer zwaarwegende rechten, plichten of belangen aan de orde zijn.

De zorg voor ivf moet voor iedereen even toegankelijk zijn. Het categorisch uitsluiten van bepaalde groepen kan echter op gespannen voet komen te staan met het recht op gelijke behandeling.

Enhancement

Kenmerken van enhancement technologie:

• Geen geneeskunde, er bestaat geen medische noodzaak.

• Doel is verbetering van het gezonde lichaam, verfraaiing.

• Medische oplossing voor een sociaal emotioneel probleem.

Het onderscheid tussen geneeskundig handelen en enhancement is belangrijk vanwege de betaalwijze: uit eigen zak of verzekerd?

Maar waar ligt de grens tussen geneeskunde en enhancement?

Aan de ene kant zijn we erg blij dat er telkens nieuwe technieken komen waardoor we allerlei dingen kunnen verbeteren. Maar doordat er steeds meer technologieën zijn en dingen veranderen, komen er ook steeds meer vragen. Wat vinden we ervan? Hoe gaan we er mee om?

Er zijn drie grote groepen onderdeel van human enhancement.

Reproductieve technologieën

Pre-implantatie Genetische Diagnostiek, diagnostiek naar ziektes die meteen aanwezig zijn of met zekerheid optreden valt onder geneeskunde. Diagnostiek naar ziektes die in de toekomst kunnen ontstaan vallen onder enhancement. Maar er kan ook diagnostiek gedaan worden naar eigenschappen die je juist wel wilt hebben bijvoorbeeld seksselectie. Dit mag wel als het volgens een medische reden gebeurt, zo niet, dan is het enhancement.

Ook is er gentherapie. Er is nu een muis met heel veel spieren ontwikkelt door een gen te veranderen. In de toekomst zal dit wellicht ook met mensen kunnen gebeuren.

De grens tussen preventie en enhancement is soms onduidelijk: vaccinaties kunnen ook enhancement genoemd worden.

Medicatie

Medicijnen zijn er op gericht mensen te behoeden voor een ziekte ofwel te genezen. Maar er is ook een aantal medicijnen die voor enhancement worden gebruikt.

Ritalin - Dit middel wordt normaal gesproken gebruikt bij ADHD. Het kan echter ook gebruikt worden om bij een gezond persoon de concentratie te verbeteren. Zolang er geen medische indicatie is valt het slikken van ritalin onder enhancement. Nadelen hiervan zijn verslaving en bijwerkingen. Wanneer de resultaten van werk of studie door ritalin inderdaad verhoogd worden zullen de eisen ook verhoogd worden omdat de norm is verlegd.

Doping - Prestatie van eigen inspanning of prestatie van medische technologie.

Viagra - Ontwikkeld voor impotente mannen maar wordt inmiddels gebruikt door potente mannen om de resultaten te verbeteren.

Plastische chirurgie

Hazenlip – Geneeskunde, zorgt voor klachten en is ontstaan door een genetische fout.

Flaporen – Enhancement, variatie binnen een populatie. Operatie ter verfraaiing.

Borstvergroting – Enhancement, alleen maar ter verfraaiing.
Borstverkleining – Geneeskunde, lichamelijk klachten kunnen er door zijn ontstaan.

Bij plastische chirurgie moet worden gekeken of iemand van ‘goed’ naar ‘beter’ wil of dat er in eerste instantie al sprake is van een afwijking. Je kunt erover discussiëren wat ‘goed’ is: cup AA is in principe geen lichamelijke afwijking maar sommige vrouwen kunnen hier wel veel psychische problemen van ondervinden.

Carl Elliot

Enhancement is niet zozeer gericht op genezing, maar op een verbetering van het functioneren van een gezond lichaam. Anders gezegd: het biedt een medische oplossing voor een sociaal-emotioneel probleem. In zijn boek beschrijft Carl Elliot de paradox van authenticiteit versus conformisme met betrekking tot het lichaam.

Carl Elliot beschrijft dat er een toevlucht is opgetreden in human enhancement ten opzichte van vroeger. Dit komt doordat vroeger de religie een belangrijke rol speelde, ook waren er bepaalde mensen met veel status. Die mensen werden gezien als standaard en daar keken burgers tegenop. Maar doordat de religie steeds meer is weggevallen, zijn er geen natuurlijke leiders meer en gebruiken we elkaar als standaard. Dit is echter subjectief: niemand kan in het hoofd of leven van iemand anders kijken en ervaren hoe die persoon zich voelt. Wanneer het lijkt of iemand het beter heeft dan jij, ga je proberen dat ook te krijgen. Daar speelt de commercie op in en de welvaart helpt om dit te verwezenlijken. Wij als dokter moeten zeggen of we daar wel of niet aan meedoen. Er is door de overheid nog geen grens getrokken voor plastische operaties.

Volgens Elliot hangt de populariteit van enhancement technologie nauw samen met zelfbeeld van de moderne mens. Hij stelt dat enhancement technologie integraal deel uitmaakt van de logica van de consumptiecultuur. Mensen zien wat er allemaal mogelijk is en willen graag allemaal jong en mooi zijn. Mensen zijn geneigd te denken dat er voor alles wel een oplossing beschikbaar is, er heerst de gedachte dat ze geluk en gezondheid kunnen verkrijgen door medische interventies en dat ze op die manier controle hebben over hun eigen geluk.

De grens tussen verbeteren en tekorten oplossen is een hellend vlak.

In zijn artikel besteed Elliot aandacht aan de Amerikaanse samenleving, waarin enhancement in veel grotere mate wordt toegepast in vergelijking met Europa. Redenen daarvoor zijn dat de Amerikanen een kortere geschiedenis hebben. Er heerst de gedachte dat burgers samen de samenleving opbouwen en niet worden gehinderd door het historische gedachtegoed. Er bestaat in Amerika veel minder invloed van de cultureel religieuze achtergrond, terwijl er in Europa juist veel meer cultuurhistorisch gedachtegoed bestaat. Hier heeft God meer invloed, waardoor mensen zich gemakkelijker voegen naar het lot.

Concluderend kan men dus stellen dat er in Amerika een heel ander cultuurgoed heerst dan hier, waarbij veel sterker de gedachte heerst dat je zelf verantwoordelijk bent. Daarnaast is het referentiekader tussen Europa en Amerika anders. In Amerika vergelijken mensen zich met anderen, waardoor enhancement daar waarschijnlijker voorkomt: heeft een andere voedingsbodem en meer draagvlak. Het idee dat geluk en succes ergens anders nog beter kan of sneller verkregen kan worden drijft mensen in hun zoektocht: huizen worden gebouwd en direct verkocht, mensen wisselen vaak van carrière, er zijn talloze zelfhulpboeken etc. In die wereld waarin iedereen alles lijkt te hebben schijnt toch een bepaalde ongelukkigheid te heersen.

Sinds 1980 zijn bioethici en clinici zich zorgen gaan maken over enhancement, dat kwam door de opkomst van gentherapie, waarbij genetische aandoeningen door manipulatie van het genmateriaal en weefsel zouden kunnen worden behandeld. Er kwam meer inzicht in eugenetica en er werd een onderscheid gemaakt tussen geneeskunde (genetische behandeling, acceptabel) en enhancement (niet ethisch acceptabel).

Het Rathenau instituut (1986) is een instituut dat telkens maatschappelijke vragen oppakt over technologie en daar op een wetenschappelijke manier naar kijkt. Zij houden ook rapporten bij over de maakbaarheid van de mens met daarin adviezen aan medici en politici. Het is een onafhankelijke organisatie die zich bezighoudt met vraagstukken op het snijvlak van wetenschap, technologie en samenleving en die de politiek daarover tijdig en op doordachte wijze informeert.

Vaak worden er dingen ontwikkeld en dan gaan we erna pas nadenken wat we er mee willen en wat we er van vinden. Maar eigenlijk zou het andersom moeten. Terwijl we aan het onderzoeken zijn moeten gelijk de ethische aspecten aan het licht worden gesteld.

WEEK 4

Hoorcollege 1 – Arts patiëntrelatie

Deel 1 – gezondheidsrecht

Patiënten rechten zijn in verschillende wetten en verdragen opgenomen. Het recht op zelfbeschikking ligt hieraan ten grondslag. De patiënten rechten zijn onder andere opgenomen in de grondrecht:

• Recht op privacy

• Recht op onaantastbaarheid van het lichaam

• Recht op gezondheidszorg

De rechten mogen alleen geschonden worden als de wet dat toelaat.

In artikel 7:400 lid 1 van het burgerlijk wetboek staat: de overeenkomst van opdracht is de overeenkomst waarbij de ene partij aan de andere partij de opdracht geeft om bepaalde werkzaamheden te verrichten. In de arts patiënt relatie is ook sprake van een dergelijke overeenkomst. Het is een overeenkomst waarbij de patiënt de opdracht geeft aan de arts om bepaalde werkzaamheden te verrichten.

Sinds 1995 is een apart deel van het burgerlijk wetboek gericht aan de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Dit is de wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het vormt een van de belangrijkste wetten waarin patiënten rechten zijn opgenomen. Het bestrijkt boek 7 artikel 446-467. Omdat het burgerlijk recht is wordt het geregeerd door redelijkheid (verstand) en billijkheid (hart). Dit is dus een ander soort recht dan strafrecht. Het strafrecht is veel stricter. In deze wet staan de rechten van de patiënt centraal. Er staan ook 3 plichten: de plicht om de hulpverlener naar eerlijkheid en waarheid te informeren en de plicht tot betaling.

De kern van de WGBO is als volgt:

• Het recht op informatie aan de patiënt, tenzij dit ernstig nadeel teweeg brengt. De patiënt kan alleen na het krijgen van goede informatie informed consent geven. Er dient onder andere informatie gegeven te worden over de mogelijke nadelen en risico’s van de behandeling, mogelijke fouten die kunnen optreden en de merkbare gevolgen daarvan. Eigenlijk moet al die informatie worden gegeven die redelijkerwijs noodzakelijk is om een besluit te nemen: aard, doel, prognose en alternatieven. Wanneer de informatie mogelijk ernstig nadeel teweeg brengt dient collegiale consultatie plaatst te vinden.

• Recht op niet weten tenzij nadeel voor de patiënt of anderen: Wanneer een patiënt bepaalde informatie niet wil weten, moet dit expliciet worden aangegeven.

• Toestemmingsvereiste: Een behandeling mag alleen worden gegeven als de patiënt hier vooraf toestemming voor heeft gegeven.

• Voorafgaande schriftelijke negatieve wilsverklaring: Als de patiënt vooraf op papier heeft aangegeven een bepaalde behandeling niet te willen, dan mag deze behandeling niet worden gegeven, tenzij hiervoor gegronde redenen bestaan. Men dient een vooraf opgestelde schriftelijke wilsverklaring te accepteren indien:

  • De verklaring is authentiek

  • De patiënt is wilsbekwaam

  • De patiënt is >16 jaar

In de WGBO staan ook regels opgenomen met betrekking tot de behandeling van een minderjarige:

• Kinderen onder de 12 jaar die behandeld worden hebben altijd toestemming nodig van de 1-2 ouders of voogden. Het kind moet wel op zijn niveau geïnformeerd wordt.

• Voor kinderen van 12-15 jaar:

• Hoofdregel: toestemming ouders en kind

• Uitzondering: als de behandeling kennelijk nodig is om ernstig nadeel te voorkomen en/of jongere persisteert, ook al geven de ouders geen toestemming.

NB 457 lid 3: ouders hoeven in bepaalde gevallen niet te worden geïnformeerd: goed hulpverlener schap is de norm. Het kind heeft dan zijn eigen beroepsgeheim. Het belang van het kind gaat voor.

Het kapstok artikel van de WGBO is art. 7:453 betreffende goed hulpverlenerschap: de hulpverlener neemt bij zijn werkzaamheden zorg van goed hulpverlener in acht en handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de professionele standaard.

De tuchtrecht let erop of jij een goed hulpverlener bent. Je wordt vergeleken met het gemiddeld vakgenoot die in de dezelfde omstandigheden zou handelen. De rechter informeert zich over de professionele standaard of state of the art. Overigens er is geen sprake van kookboekgeneeskunde. Redelijke uitzonderingen worden dus geaccepteerd.

Patiëntdossiers:

• Dossierplicht arts houdt in: je moet dat vastleggen wat noodzakelijk is om de behandeling te kunnen doen.

• Toevoegingsrecht van de patiënt: de patiënt heeft het recht om bepaalde informatie toe te voegen aan zijn dossier. Denk hierbij aan de informatie verkregen tijdens een second opinion. De patiënt heeft echter geen correctie recht in zijn dossier.

• Bewaartermijn is 15 jaar, maar wordt binnenkort 20 jaar

• Vernietigingsrecht patiënt: mag een verzoek doen om vernietiging, tenzij dit een nadeel vormt voor anderen (genetische gegevens die nog van belang kunnen zijn voor anderen.

• Recht op inzage en afschrift: De patiënt heeft het recht zijn dossier op elk gewenst moment in te zien. Bij zware gegevens moet je de patiënt wel begeleiden, want dit valt onder goed hulpverlenerschap.

Je mag een behandelingsovereenkomst beëindigen alleen bij gewichtige redenen:

• Agressieve of dreigende patiënt

• Seksuele intimidatie of discriminatie door de patiënt

• Verstoring vertrouwensrelatie

• Geen medische indicatie meer

Er worden hierbij de volgende spelregels in acht genomen:

• Van te voren waarschuwen

• Weg wijzen naar volgende hulpverlener

• Vervanger regelen bij spoed

• Bij acute zaken altijd plicht om te helpen

Of iemand wilsonbekwaam is, wordt bepaald door de arts. Een wilsonbekwaam persoon kan vertegenwoordigd worden door (in volgorde):

• Curator/mentor (bij wet vastgelegd)

• Schriftelijk gemachtigde

• Echtgenoot/partner/levensgezel

• Ouder-kind-broer-zus

Vertegenwoordiger wordt gevolgd, tenzij het geen goede vertegenwoordiging betreft.

Dwang komt zowel voor in de psychiatrie als in de somatische zorg. Hier is ook een regel voor opgenomen in de WGBO: verzet tegen een behandeling van een wilsonbekwaam iemand wordt gerespecteerd. Ook de wilsonbekwame heeft recht op lichamelijke integriteit. Vertegenwoordiger kan dit niet overrulen. Er wordt echter wel een uitzondering gemaakt op deze hoofdregel: behandeling ondanks verzet vindt plaats als dat kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de wilsonbekwame patiënt te voorkomen.

Patiëntenrechten zijn niet alleen vastgelegd in de WGBO. Wetten buiten de WGBO gelden de volgende wetten en verdragen in Nederland:

• Grondrecht: 1894. Op het grondrecht is alle gefundeerd en het is dan ook de belangrijkste wet in Nederland.

• Wet op het bevolkingsonderzoek: 1992, bepaalde bevolkingsonderzoeken zijn vergunningsverplichtig gesteld. Dat geldt voor onderzoeken naar kanker, met ioniserende straling en onderzoek naar aandoeningen waarvoor geen behandeling voorhanden is.

• Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ): 1992

• Wet klachtrecht cliënten zorgsector: 1995

• Wet op de orgaandonatie: 1996

• Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen: 1996

• Wet op de medische keuringen: 1997

• Wet medisch wetenschappelijk onderzoek mensen (WMOM): 1998

• Wet afbreking zwangerschap: 1998

Zoals opvalt stammen vrijwel al deze wetten uit de jaren ’90 van de vorige eeuw, daarvoor bestond er dus vrijwel geen regelgeving omtrent patiëntenrechten. Internationaal geldt onder meer het Europees verdrag voor de Rechten van de Mens uit 1950.

Deel 2

Sturingsmechanismen in de zorg, op weg naar professionalisme

1865-1965: de professie is de maat

Sinds 1865 geeft de professie sturing aan de zorg, dit is dus van oudsher het sturingsmechanisme in de zorg. Alleen geneeskundigen die aan de universiteit een opleiding tot arts hebben gevolgd, mogen als arts functioneren. Er ontstond veel kritiek, de kosten stegen en patiënten wilden zelf keuzes kunnen maken. De uitleg over aandoeningen was slechts summier en er was geen wetgeving voorhanden die de patiënt beschermde. De schaarste kon niet door de artsen zelf beteugeld worden. Midden jaren 60 kwam er een einde aan dit systeem, er werd gekozen voor meer bureaucratie. De overheid werd verantwoordelijk voor betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de gezondheidszorg. De bureaucratie heeft geresulteerd in wetten.

1965-2006: de logica van de bureaucratie (Weber)

Het beleid van de volksgezondheid bestaat uit planning en kostenreductie. Verantwoording is hiërarchisch en er wordt gewerkt met protocollen. Patiënten krijgen meer autonomie en macht. In de jaren 80 werd echter al duidelijk dat dit systeem geen oplossing biedt voor de bestaande schaarste. De kosten stijgen nog steeds.

2006-nu: de logica van de markt

Belangrijke termen hierbij zijn doelmatigheid en Evidence Based Medicine (Smith en Keyns). In 2006 is de wet op de marktordening ingevoerd. Dit leidde tot een totaal nieuwe situatie, waarin de patiënt zelf meer keuzes moet kunnen maken. Er ontstaat doelmatigheid in de zorg: wanneer er twee behandelingen zijn met hetzelfde resultaat, moet de goedkoopste behandeling uitgevoerd worden. Op dit moment zitten we midden in dit systeem. We ondervinden de voordelen en de nadelen.

Toekomst – professionalisme

De nieuwe weg is de weg naar het professionalisme. Je moet er naar streven je niet onder te laten dompelen in administratie, maar de arts-patiëntrelatie in stand te houden. Er kunnen een aantal belangrijke punten worden opgesteld die bij dit sturingsmechanisme van belang zijn, namelijk het professionalisme van Freidson uit 2001:

• De professional moet verantwoording aan collega’s, leidinggevenden en patiënten kunnen geven.

• Er moet dus openheid en uitleg zijn op alle niveaus.

• De professional moet zijn grenzen erkennen

• De grenzen aan de autonomie van de patiënt moeten worden erkent.

• De professional zijn keuze altijd motiveren en rekening houden met solidariteit. Je kunt alles immers maar één keer uitgeven.

Zorg, professie – patiënt
Er wordt ook wel gesteld dat de dokter het nooit goed doet: er wordt van artsen steeds meer verwacht terwijl niet alles mogelijk is. Het ziektebegrip is sterk veranderd en veranderd nog steeds. De zorgvraag veranderd, zowel kwalitatief als kwantitatief. Daarnaast is de patiënt niet gauw tevreden, dit kan spanning geven. Helaas bieden de logica van de bureaucratie en de logica van de markt geen oplossing voor het schaarsteprobleem. Daarom streeft men nu naar het professionalisme (grip op zorg) dat vooral uit de professie zelf zou moeten komen.

Artseneed – professionele code

De artseneed is gebaseerd op de eed van Hippocrates.Deze eed stamt oorspronkelijk uit de vierde eeuw voor Christus en het weerspiegeld de relatie tussen arts, patiënt en maatschappij. Hij is in het leven geroepen om regels op te stellen waar de arts zich aan moest houden, om te zorgen dat de patiënt niet geschaad werd. De artseneed is veranderd met de tijd. De klemtonen zijn anders komen te liggen.

1878 is de eed drastisch veranderd. De volgende onderdelen werden toegevoegd:

Ik zweer (beloof), dat ik

• de genees-, heel-, en verloskunst volgens de daarop wettelijk vastgestelde bepalingen naar mijn beste weten en vermogen zal uitoefenen => Wet

• dat ik aan niemand zal openbaren wat in die uitoefening als geheim mij is toevertrouwd of ter mijner kennis is gekomen, tenzij mijne verklaring, als getuige of deskundige in regten gevorderd of ik anderszins tot het geven van mededeeling door de wet verpligt worde. => Geheimhouding

In 2003 werd bepaald dat de artseneed niet meer verplicht was. Dit is met name omdat alle onderdelen die in eed staan in de wetgeving is opgenomen. De eed is dus niet meer noodzakelijk en dus niet meer verplicht. Verder werden de volgende elementen in de eed opgenomen:

• De geneeskunst zo goed mogelijk uitoefenen: zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten

• Belang van de patiënt, diens opvattingen eerbiedigen, geen schade doen, luisteren, goed inlichten

• Geheimhouding

• Kennis bevorderen, erkennen grenzen, toetsbaar opstellen, verantwoordelijkheid voor de samenleving

• Toegankelijkheid zorg bevorderen en geen misbruik (ook niet onder druk)

• Het beroep van arts in ere houden (BIG).

Er bestaan drie basisverwachtingen ten aanzien van een arts:

• Deskundige, technicus en analyticus: de arts weet hoe het moet en is technisch bekwaam.

• Redder en verlichter van lijden, de arts is genezer en kan met toewijding een patiënt genezen.

• Empathicus: de arts als trooster. Dit is een heel belangrijk element, het is belangrijk altijd mensen te troosten

Een patient wil het liefste een arts die aan alle drie deze verwachtingen kan voldoen, de vraag is in hoeverre dat mogelijk is. De verwachtingen zijn vrijwel onbeperkt. Hierdoor zijn spelregels nodig. Parsons stelde modellen op voor het ideaaltype patiënt en arts.

Patiëntenrol, ideaaltype (Parsons 1951)

• Ontheven van normale verplichtingen: bijvoorbeeld van school thuisblijven, uitkering etc.

• Ontheven van verantwoordelijkheid voor zijn toestand: zelfs bij risicofactoren waar hij zelf aan meegewerkt heeft.

• Moet zijn toestand als ongewenst beschouwen: beter willen worden en therapietrouw, op zoek gaan naar oplossingen voor het probleem en meegaan in therapie.

• Verplicht competente, professionele hulp te zoeken: naar natuurgenezer is vaak niet competent

Dit alles mits de arts de patiënt ook als ziek erkent en dus de ziekterol sanctioneert.

Artsenrol, ideaaltype (Parsons 1951)

• Alle patiënten zijn voor de arts gelijk: algemene maatstaven (universalisme) tegenover specifieke maatstaven (particularisme), alle patiënten zijn gelijk wat ze in hun sociale leven of in de maatschappij ook doen. Alle patiënten moeten dus gelijk zijn voor de arts en daarom ook gelijk worden behandeld.

• Affectief neutrale opstelling: de gevoelens van de arts mogen zijn handelen niet bepalen (zakelijkheid tegenover gevoelsmatig), een arts moet niet worden meegesleept door emoties.

• Positie als patiënt tegenover de gehele persoon: het gaat alleen om het medische domein.

• Algemeen belang en belang van de patiënt : dit tegenover het eigen belang.

Over het algemeen zullen patiënt en arts hetzelfde doel nastreven en weten zij wat zij van elkaar kunnen verwachten. Asymmetrie kan echter ontstaan door:

• Doel van consultatie verschilt (diagnose, prognose oplossen)

• Ongelijkwaardige relatie (arts deskundige, machtsverschil)

• Verschil in cultuur (begrip van de taal; symbolen, gebruik medische termen etc)

Spanningen in de arts-patiëntrelatie kunnen ontstaan door:

• Problemen aan de patiëntenzijde:

  • Niet alle klachten op te lossen

  • Strijd om erkenning ziekte (en ziektegedrag) bij moeilijk objectiveerbare klachten

  • (onbewuste) behoefte van patiënt: troost nb: affectie, aanmoediging (placebo werkt!!)

• Problemen aan de artsenzijde:

  • Onvoldoende luisteren, irritaties, boosheid

  • Behoefte aan erkenning

  • Doelmatigheid => niet voor alles een verwijzing, ook schaarste speelt een rol

  • Medische onzorgvuldigheid, schending vertrouwelijkheid, fouten => klachten…

• Context:

  • Gebrek aan communicatie, regie (vooral in ziekenhuizen)

  • Grootschaligheid en taakdifferentiatie

  • Afhankelijkheid van zorg ICT

  • Gebrek aan vertrouwen

De belangrijkste reden voor patiënten om een klacht in te dienen is dat de arts de fout niet toegeeft. Het advies is dus om de fout wel toe te geven. Je kunt het beter niet hebben over aansprakelijkheid en onkosten/schade vergoeding. Een fout maken kan iedereen. Of een fout verwijtbaar is wordt altijd achterhand bepaald. Een fout is verwijtbaar wanneer er niet gehandeld is volgens de richtlijnen.

Variatie van de arts-patiënt relatie

Szasz en Hollender (1956): Szasz en Hollender gaan uit van een empirisch model dat beschrijft hoe de arts-patiëntrelatie zich in de loop der jaren heeft ontwikkeld. Zij gaan afhankelijk van aandoening/ cultuur/tijdsperiode uit van 3 grondtypen:

• Activity – passivity/activiteit - passiviteit (tot 1965): arts is de sturende en bepaalt wat er dient te gebeuren, patiënt is de volgende

• Ernstige, acute aandoening

• Absoluut vertrouwen in arts

• Grote culturele verschillen

• Bijvoorbeeld acute geneeskunde

• Guidance – cooperation/leiding – samenwerking (1965-2006): de arts leidt, de patiënt werkt mee

  1. Patiënt met niet ernstige / acute klachten

  2. Vertrouwen in arts is belangrijk

  3. Matige culturele verschillen

  4. Bijvoorbeeld huisartsengeneeskunde

• Mutual participation/wederzijde participatie (vanaf 2006): samenwerking tussen arts en patiënt, samen bepalen wat het doel en beste therapie is, er komt een grotere nadruk te liggen op zelfmanagement en eigen regie.

• Patiënt heeft eigen verantwoordelijkheid en de focus is gericht op zelfmanagement

• Vereist communicatie en dus zekere culturele congruentie

• Overtuigingskracht van de arts is belangrijk

• Milde culturele verschillen

• Patiënt met chronische aandoeningen of psychotherapie

Emanuel en Emanuel (1992): Ze gaan uit van een normatief model. Hierbij gaan zij er vanuit dat de arts op zoek moet naar een samenwerking waarbij de ontplooiing van de patiënt centraal staat.

• Paternalistisch (bewaker): de arts beslist zonder overleg met de patiënt, de beslissing wordt gemaakt op basis van macht en gezag. Deze manier komt vooral naar voren in acute situaties.

• Informatief (expert): de arts geeft technische uitleg en objectieve informatie. De patiënt beslist uiteindelijk op basis daarvan en het is dus de patiënt die de keuze maakt. Dit vind bijvoorbeeld plaats bij een eenmalig consult.

• Interpretatief (adviseur): de arts verheldert, geeft adviezen en helpt de patiënt tegenstrijdige waarden en wensen te realiseren of verhelderen. Uiteindelijk is het weer de patiënt die beslist.

• Deliberatief (vriend, docent): de arts verheldert en bediscussieert de mogelijke opties, er is sprake van een morele overreding. Samen met de patiënt gaat de arts op zoek naar de beste behandeling voor de specifieke patiënt die de waarden van de patiënt dient. Er wordt dus samen gekeken naar de beste optie, de arts houdt een spiegel voor en staat meer naast de patiënt.

• Instrumenteel: waarden van de patiënt zijn niet relevant, maar het doel van de arts en de maatschappij is relevant. Een voorbeeld hiervan is de Tusgekee syphilis study.

Marktwerking gezondheidszorg
In het begin van de 21^ste eeuw zijn er veel veranderingen opgetreden en inmiddels hebben we door de mondige patiënt sinds 2006 de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG). In deze wet is het volgende opgenomen:

• Regels voor doelmatige zorg: helpt kosten van zorg in hand te houden

• Regels voor bescherming en bevordering positie patiënten:

• Zorgaanbieders en verzekeraars: informatie, transparantie over wat zij te bieden hebben en de prijs

• WMG bepaalt hoe tarieven in de zorg tot stand komen

• Bedoeld voor langdurige en curatieve zorg

• NZA ziet er op toe dat: alle partijen zich aan de regels houden, zorgmarkten goed blijven functioneren en het belang van de consument voorop staat

In deze marktwerking is de arts-patiëntrelatie ingebed in de relatie met verzekeraars: er bestaat dus invloed vanaf drie partijen te weten de arts, patiënt en verzekeraar. Er bestaat steeds meer aandacht voor preventie en zelfmanagement. Het gevolg hiervan is dat artsen/behandelaren meer een soort coachende rol hebben in bijvoorbeeld het veranderen van de leefstijl in plaats van een handelende rol. Je hebt maar heel kort contact met de arts, terwijl een patiënt verder heel veel tijd bezig is met zelfmanagement van de ziekte. Belangrijk bij zelfmanagement is het vermogen van de patiënt om goed te kunnen omgaan met: symptomen, behandeling, lichamelijke, psychische en sociale consequenties en leefstijlveranderingen horend bij leven met een chronische aandoening.

Er bestaan verschillen tussen professional en patiënt: de professional heeft kennis van ziekte, behandeling en andere zorgverleners terwijl de patiënt kennis heeft van de kwaliteit van leven, ambities en impact van de aandoening op het leven.

Hierbij streven we naar 4 beleidsdoeleinden. De patiënt mag keuzen maken, maar kan een patiënt dat wel?

• Vraaggestuurde zorg, de patiënt moet het vragen op individueel- en beleidsniveau. Dat gaat via de zorgverzekeraar.
  Problemen: artsen en patiënten interpreteren vraaggestuurde zorg verschillend. Er is een onderzoek gedaan naar de discrepantie tussen norm en werkelijkheid. Er zijn hierbij stellingen voorgelegd aan zowel artsen en het publiek, beide groepen geven daarop uiteenlopende antwoorden: er bestaat dus een discrepantie.

• Mondigheid van patiënt in beleid en zorg. Waar heeft deze patiënt behoefte aan en hoe kan ik daar zoveel mogelijk op inspelen? Verschil in discrepantie kan gebruikt worden om de zorg te veranderen.

• Eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van keuzes en beleid en zorg. De patiënt moet zelf verantwoordelijkheden gaan dragen voor keuzes ten aanzien van zijn zorg. Hij moet zelf een verzekeraar kiezen en de aanvullende verzekering er wel of niet bij kiezen.
  Problemen: overziet cliënt wat hij later als zorg nodig heeft en overziet hij de kwaliteit? Is behoefte aan mondigheid niet te veel verabsoluteerd, wil de patiënt wel al die keuzen zelf maken? Iedereen kan klagen, is dat niet verabsoluteerd door de media?

• Eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van leefstijl. Dit is een heel moeilijk punt want hoe krijg je de patiënt ervoor verantwoordelijk? Moet een ongezonde leefstijl invloed hebben op de hoogte van de premie en toegankelijkheid van de zorg?

  Hoe moeten deze criteria worden vertaalt naar beleid en hoe komen we tot een gezond gebruik daarvan: bijvoorbeeld door meer belasting op genotsmiddelen, minder hulp bij ongezonde levensstijl?

• Transparantie. Zowel zorgverzekeraars en patiënten moeten keuzes kunnen gaan maken tussen ziekenhuizen.

Problemen: Welke criteria zijn relevant en valide? Wachttijden bij specialismen? Volume criteria? Heropname na hartfalen? Ziekenhuisinfecties en complicaties? Weet een patiënt wel naar welke criteria er het beste kan worden gekeken?

Deel 3

Dit college wordt behandeld vanuit het huisartsenperspectief. Dit omdat zij vooraan staan in de arts-patiënt relatie. Een huisarts doet niet anders dan patiënten ontmoeten. Zij hebben de rol van een generalist. Dit is anders dan bij een specialist, waarbij er gepraat wordt over een beperkt gebied. Het college gaat over de werkelijkheid van de arts-patiënt relatie. Wanneer begint de dynamiek van de arts-patiënt relatie? Deze dynamiek begint zodra de patiënt thuis een klacht ontwikkelt en het plan maakt om naar de huisarts te gaan. Bij de arts begint dit, zodra hij de afspraak in zijn agenda ziet staan.

Het is essentieel om bewustzijn te hebben voor wat er gebeurd op het moment dat u de wachtkamer open doet. Dit wordt de flitsfase genoemd. De rest van het gesprek ben je bezig met het verifiëren en falsificeren wat er in de eerste flits door je heen is gegaan. Er verschijnt direct een bepaalde context. De eerste indruk heeft invloed op de rest van je consult. Je stelt je hierop in. Er zullen nu een aantal casussen worden besproken. Bedenk vooral wat er in de eerste flits door je heen gaat.

Junk – de eerste indruk die mensen krijgen bij het zien van een Junk is vies/zielig/stommerik. Junks hebben echter een enorm zelfbewustzijn. Junks weten over het algemeen heel goed waar hun zwakte ligt. Zij voeren een strijd met de negatieve kracht. We leven met zijn allen in een verslavingsmaatschappij. De junks hebben dit door. De junk zijn slechts het topje van de ijsberg van deze maatschappij. Lukt het ze om zich te verzetten, heb je hele creatieve, ondernemende en betrouwbare mensen.

Predikant: de eerste indruk die mensen krijgen bij het zien van een predikant is formeel, diepzinnig en minder persoonlijk. Ook predikanten kunnen komen met problemen die de meeste mensen in eerste instantie niet zouden verwachten: bijvoorbeeld een buitenechtelijke relatie. Velen vinden dat mensen met een religieuze achtergrond dit soort uitglijders niet zouden moeten maken. Derden in een relatie kunnen functioneren als lantaarnopsteker voor de betreffende relatie. Ze laten een licht schijnen op de relatie. Als er een buitenechtelijke relatie geweest is, en het duo hier doorheen komt, wordt de relatie verdiept en vermenselijkt. Het heeft het duo elkaar beter laten begrijpen. De derden kan ook laten zien dat er een onherstelbaar probleem is in de relatie is, leidend tot een echtscheiding.

Baby: de eerst indruk die wordt opgewekt is: a… wat lief. Het gevaar hiervan is je zelf ook in een staat van non-alertheid komt. De meeste consulten zullen gaan over gezonde kinderen.

Prostituee: de eerste reactie die mensen hierbij hebben: vies (geslachtziekten?), zielig, schaamte. Het wisselt sterk hoe de prostituee hier tegenover staat. Bij de een is er sprake van schaamte, bij de ander niet. Bij de een is het beroep wel bespreekbaar, bij de ander niet.

Moslima: Is de arts een man of een vrouw? Bij een Nederlandse patiënt ben je je veel minder bewust van jou eigen geslacht. Daarnaast denken veel mensen aan de mogelijke taalbarrière. Andere cultuur? Wat kan wel, wat kan niet? Er ontstaat een zekere onzekerheid. Daarnaast is het soms lastig om alleen met de patiënt te praten, wanneer het een kind/jonge vrouw is.

Surinaamse: de eerste reactie die opkomt: gezelligheid, lang van stof, luidruchtig. Ook een dergelijke vrouw kan echter een psychiatrisch probleem hebben. Een psychiatrisch probleem wordt vaak als bedreigend gezien. Mensen schamen zich hiervoor.

Je opleider: de eerste reactie die opkomt: ingewikkeld. Bang om fouten te maken. Standsverschil/niveauverschil. Als iets een redelijke arts-patiënt relatie in de weg staat, is het verstandig om de patiënt te verwijzen.

Je moet je bewustzijn van deze eerste indruk en daarna op een professionele manier de relatie tussen arts en patiënt opbouwen. Empathie is professioneel: verdiep je in de andere patiënt. De grootste nabijheid met de grootste professionele distantie gecombineerd. Dan kan je consult alleen maar beter verlopen. Je moet streven naar een open mind voor de patiënt die je onder ogen hebt. De eerste reactie moet je parkeren. Jezelf professionaliseren. De patiënt moet voelen dat hij/zij alles kan zeggen.

De medisch socioloog Shorter heeft de arts-patiënt relatie ingedeeld in de volgende perioden:

• De traditionele periode tot 1850: In deze fase zie je dat de anamnese zeer belangrijk is. Laat je vertellen wat de patiënt heeft. 85% van de zekerheid over een bepaalde diagnose wordt gehaald uit de anamnese. Anamnese is dus de basis. Onderzoek, diagnose en behandeling spelen een veel minder grote rol. Dit is gebaseerd op de periode sinds Hippocrates: de priesterarts ging met de patiënt een wandeling maken. De patiënt vertelde en de priesterarts luisterde. Omslag waarin de biologie van de mens belangrijk wordt. Er ontstaat een materialistisch zelfbeeld. Alles moet moleculair biologisch verklaard worden om er iets mee te kunnen. Deze verandering kwam uit de anorganische wetenschappen die causale verbanden ontdekten (onder andere Newton). Het causaal analytisch denken gaf veel zekerheid. Men ging opzoek naar oorzaken. Men wilde in de organische wereld dezelfde zekerheid krijgen als in de anorganische wetenschap.

• De moderne periode 1850-WO II: ontwikkeling van mechanische mogelijkheden (microscopie), waardoor onderzoek, diagnostiek en differentiatie meer mogelijk wordt. Anamnese blijft echter het belangrijkst. Therapeutisch zijn er nog weinig machtsmiddelen.

• Postmoderne tijd na WO II: explosieve groei van de technologie en chemie. Veel geneesmiddelen zijn producten van de chemische oorlogsvoering. De farmaceutische industrie speelt tegenwoordig een hoofdrol. Er is een hoogbloei van de technologie, die effect heeft op diagnostiek en therapie. We kunnen steeds meer. Gevaar is echter iatrogene schade. Het beeld van de mens als geheel is verloren gegaan. Het mensbeeld wordt steeds meer een ding/nummer.

Ontwikkelingen sinds 1985:

• Shared decision making: het meedenken van de patiënt is zijn eigen lot en welbevinden.

• Gelijkwaardigheid arts-patiënt in de sociale relatie

• Juridisering van de arts-patiënt relatie

  • WGBO

  • ZVW

• Veranderde informatievoorziening (heeft positieve kansen, maar ook risico’s). Gedacht werd dat patiënten meer kennis hebben, mondiger zijn en dus een meer gelijkwaardige partij zijn. In de praktijk blijkt niets minder waar te zijn.

• Veranderde wet- en regelgeving

Arts-patiënt relatie in de loop van de historie:

• De afhankelijke patiënt

• De geïnformeerde patiënt

• De mondige patiënt

• De autonome patiënt

• De competente patiënt: de patiënt die weet te leven met zijn kwaal. De patiënt kan doen, wat zijn leven zinvol maakt.

Drama driehoek:

Driehoek gevormd met in elke hoek een van de volgende personen: patiënt (slachtoffer), ziekte (aanvaller) en arts (redder). Op het moment dat je uit de oorspronkelijke relatie door een fout of andere omstandigheid wordt weggejaagd, kantelt deze hele driehoek. De patiënt wordt de aanvaller, de arts wordt het slachtoffer en de ziekte wordt de redder.

Enkele regels om uit de drama driehoek te blijven:

• Herken dat je de drama-driehoek bent ingestapt

• Overdrijf je eigen mogelijkheden niet

• Overdrijf de mogelijkheden van de ander niet

• Manipuleer anderen niet door ze aan te klagen of te redden.

• Laat je niet manipuleren door anderen die het hulpeloze slachtoffer spelen.

• Geef niet veel op een negatieve manier aandacht aan anderen

• Besteed meer tijd aan gezonde en open relaties

Dus stel het belang en de integriteit van de patiënt voorop!

Werkgroep 1 – Leerdoelen

Zwijgplicht en verschoningsrecht

Aan andere dan de patiënt mag geen inzicht worden gegeven in het dossier zonder toestemming van de patiënt. De rechter commissaris beslist of een bepaald dossier mag worden ingezien.

In het beginsel heeft iedereen getuigrecht. Dit is van algemeen maatschappelijk belang. Als arts kun je je op je verschoningsrecht beroepen: het afzien van het afleggen van een verklaring op basis van het beroepsgeheim (zwijgplicht). Per situatie wordt door de rechter commissaris bekeken of men zich mag beroepen op het verschoningsrecht. Het verschoningsrecht bestaat omdat de geheimhouding van het gezondheidszorg boven het oplossen van een dergelijke zaak staat. Iedereen moet in vertrouwen naar een arts kunnen. Je mag je niet beroepen op het verschoningsrecht als je zelf verdacht bent.

Gebruik van social media

De KNMG heeft een richtlijn opgesteld over de arts-patiënt relatie en social media. Deze Richtlijn gaat in op de vraag wanneer (onder welke voorwaarden) artsen online contact met patiënten kunnen onderhouden. In het bijzonder heeft deze Richtlijn betrekking op drie soorten online arts-patiënt contact: de situatie waarin de arts de patiënt gericht advies geeft, farmacotherapie start of herhaalmedicatie voorschrijft.

Met de term ‘social media’ wordt gedoeld op online platformen met sociale netwerken waarbinnen de gebruikers tezamen zorg dragen voor de inhoud. Die inhoud kan bijvoorbeeld bestaan uit ervaringen, kennis en verhalen, neergelegd in teksten, meningen, foto’s, video’s, et cetera. Kenmerkend voor social media is dat sprake is van interactieve dialogen waarbij gebruik gemaakt wordt van internet en mobiele technologieën.

In de handreiking worden 9 aanbevelingen gedaan:

• Aanbeveling 1: benut kansen van social media: social media biedt kansen op de kwaliteit van de zorgverlening te verhogen.

• Aanbeveling 2: garandeer vertrouwelijkheid: Neem bij gebruik van social media de regels van het beroepsgeheim en privacy in acht. Garandeer de anonimiteit van de patiënt en publiceer geen tot patiënten herleidbare informatie.

• Aanbeveling 3: wordt geen vrienden met patiënten: Breng zoveel mogelijk een scheiding aan tussen uw persoonlijke en professionele gebruik van social media en zorg dat deze scheiding tot uitdrukking komt. Het is verstandig om online persoonlijke relaties met huidige of voormalige patiënten te vermijden.

• Aanbeveling 4: onderscheid wat openbaar is en privé: Doe geen uitspraken op social media die u ook niet bij de koffieautomaat of op het NOS journaal zou doen.

• Aanbeveling 5: denk aan de reikwijdte: Wees u bewust van de reikwijdte die een bericht op social media kan hebben.

• Aanbeveling 6: toon respect: Houd u aan de algemene internet gedragsregels. Onthoud u van ongepaste en ongefundeerde commentaren en uitspraken in social media, zowel jegens patiënten als jegens collega’s en jegens de organisatie waar u werkzaam bent.

• Aanbeveling 7: spreek uw collega persoonlijk aan wanneer deze op onprofessionele wijze informatie verspreidt of op andere wijze onzorgvuldig gebruik maakt van social media.

• Aanbeveling 8: volg gedragsregels werkgever: Houd u aan de gedragsregels van de werkgever (bijvoorbeeld het ziekenhuis of de universiteit).

• Aanbeveling 9: let op disciplinaire risico’s: Wees u ervan bewust dat (toekomstige) werkgevers ook toegang hebben tot de informatie die u online hebt staan.

Voordelen contact via social media:

• Het contact kost minder tijd (geen reistijd of telefonisch oponthoud)

• Communicatie kan a-synchroon: patiënt en arts hoeven niet op hetzelfde moment beschikbaar te zijn.

• Het wordt in toenemende mate mogelijk om de patiënten in de thuissituatie te monitoren. Dit is vooral bij chronische ziekten van belang.

Nadelen contact via social media:

• Oordeel uit het lichamelijk onderzoek en klinische blik ontbreken. De arts moet geheel afgaan op de informatie die de patiënt verteld.

• Doordat de communicatie a-synchroon kan zijn, kan er een lange tijd zitten tussen het stellen van de vraag en het krijgen van het antwoord.

• Een nadeel kan ook zijn dat er onvoldoende continuïteit van zorg is, doordat de patiënt meerdere hulpverleners benadert, die niet van elkaars betrokkenheid op de hoogte zijn.

Shared decision making en zelfmanagement

Nu de kosten van de gezondheidszorg snel stijgen, verwachten patiënten van elkaar prudent en doelmatig gebruik van de gezondheidszorg. Daarnaast wordt er input gevraagd van de patiënt over de inhoud van de zorg. Deze nieuwe ontwikkelingen vragen om goed patiëntschap; volgens de RVZ bestaat dit uit 3 categorieën verplichtingen:

• In acht nemen van algemeen geldende omgangsvormen. Patiënten moeten zorgverleners met respect tegemoet treden, dat wil zeggen zich niet agressief gedragen, geen onredelijke eisen stellen en op tijd op afspraken verschijnen.

• Zakelijke verplichtingen nakomen. Patiënten moeten zich verzekeren tegen ziektekosten, de premie en eventuele eigen bijdragen op tijd betalen.

• Meewerken aan de behandeling. Van patiënten mag worden verwacht dat zij de zorgverlener zo goed mogelijk informeren, meedenken en meebeslissen over de behandeling, instructies en adviezen opvolgen en leefregels in acht nemen.

Er worden verschillende maatregelen getroffen om deze verantwoordelijkheden voor patiënten te stimuleren. Voorbeelden zijn het no-show tarief, gele en rode kaarten voor agressieve patiënten, bevorderen van kostenbewustzijn, gezond gedrag bevorderen, aanspreken op onverantwoord gedrag, non-compliance protocollen, etc.

Zorgverleners moeten worden gemotiveerd hun service, klantgerichtheid en vaardigheden te verbeteren. Het nemen van verantwoordelijkheid door patiënten wordt soms bemoeilijkt door factoren waar de patiënt zelf weinig of geen vat op heeft. Zorgverleners en instellingen spelen een belangrijke rol in het mogelijk maken van eigen verantwoordelijkheid.

• Patiëntenorganisaties, maar ook professionals en zorgorganisaties moeten een bijdrage leveren aan de bewustwording van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt.

• Een deel van de hindernissen, die de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt kunnen verhinderen, worden door de professionals en de zorgorganisaties zelf veroorzaakt.

  Zij zullen hun klantgerichtheid, service en vaardigheden dienen te verbeteren. Voorbeelden hiervan zijn: agressie kan worden veroorzaakt door lange wachttijden, gebrekkige informatieverstrekking of door angst en paniek.

• Als een patiënt hoort dat hij een chronische ziekte heeft, is hij zich nog niet bewust van het belang van eigen verantwoordelijkheid voor de behandeling. Zorgverleners en zorgorganisaties zullen mensen dan moeten helpen om de sturing over hun eigen leven terug te krijgen en verantwoordelijkheid te nemen voor de veranderde situatie

Voordelen van Shared Decision Making:

• Goed voor de arts-patiënt relatie

• Beter weloverwogen keuze te maken

• Patiënt beter geïnformeerd

• Meer patiënt tevredenheid

• Betere kwaliteit van leven

Nadelen van Shared Decision Making:

• Patiënt kan ook te veel informatie krijgen en hierdoor gestrest raken

• Neutraliteit kan lastig zijn (onderzoeken hebben niet altijd dezelfde uitkomst)

• Kost meer tijd

Gedragsregels voor artsen

Gedragscode KNMG is een leidraad voor artsen over hoe zij zouden moeten handelen. In de gedragscode staan met name gedragsregels van artsen tegenover patiënten, maar ook algemene gedragsregels en gedragsregels tussen artsen onderling, artsen en publiciteit, etc.

De belangrijkste kenmerken van de gedragscode zijn:

• Algemeen:

  • Arts laat zich in zijn beroepsuitoefening leiden door de bevordering van gezondheid, de kwaliteit van de zorg, respect voor zelfbeschikking van de patiënt en het belang van volksgezondheid

  • De arts verleent noodzakelijk behandeling van goede kwaliteit

  • De arts stelt grenzen en stelt zich verantwoordelijk en toetsbaar op

• Arts-patiënt relatie

  • Het hoofddoel van de relatie wordt bepaald door adequate hulpverlening

  • De relatie is gebasseerd op gelijkheid

  • De arts informeert de patiënt en betrekt hem bij de besluitvorming

  • Arts komt niet in de privé sfeer van de patiËnt

  • Arts heeft plicht tot zwijgen

• Arts-collega relatie

  • Relatie is gebaseerd op openheid en goede communicatie

• Arts-wetenschappelijk onderzoek

  • De arts werkt zo mogelijk mee aan onderzoek dat gericht is op verbetering van de volksgezondheid.

  • Het belang van de patiënt gaat boven het belang van onderzoek

In bepaalde situaties kan de arts tegen de gedragsregels ingaan. Er is dan sprake van een conflict van plichten tussen beroepsgeheim en schade aan anderen voorkomen. Voorbeelden van situaties zijn:

• Patiënt heeft een erfelijke aandoening en wil niet dat de rest van de familie het weet

• Twijfel aan rijgeschiktheid van een patiënt met cognitieve stoornissen, terwijl de patiënt graag zou willen blijven rijden.

Andere uitzonderingen waarbij je je beroepsgeheim zou mogen doorbreken is:

• Conflict van plichten

• De patiënt dit toestaat

• Overleg met iemand rechtstreeks betrokken bij de behandeling

• Op grond van wettelijke verplichtingen

Er zijn een aantal voorwaarden die gelden wanneer het doorbreken van het beroepsgeheim wordt overwogen:

• Tot het uiterste gegaan om de patiënt te overtuigen

• Noodsituatie/conflict van plichten

• Als het beroepsgeheim werd aangehouden, zou er schade aan andere ontstaan

• Als het beroepsgeheim wordt verbroken, zou deze schade worden voorkomen

• Er is geen andere manier om deze schade te voorkomen

Toch maar liever timmerman worden de idealen van artsen en geneeskundestudenten beschreven. Hiermee willen ze laten zien dat idealen aan veranderingen onderhevig zijn. Dit zit men ook aan de verandering van de artseneed. De idealen hebben een richtinggevende en motiverende functie. De terminologie van de idealen blijven hetzelfde, maar de inhoud en praktische invulling van de idealen verschuift met de tijd.’

Werkgroep – arts patiënt relatie

Casus 1. Al dan niet melden abortusverzoek van 12 jarig meisje aan ouders

Bij de huisarts presenteert zich een meisje van 12 jaar oud. Zij is zwanger van een klasgenoot. Op het moment dat ze naar het spreekuur komt, heeft zij een positieve zwangerschapstest en een amenorroe duur van 10 weken. De ouders van het meisje weten van niets en zij wil dat zou houden. De klasgenoot weet ook van niets. Ze hebben niet echt een relatie. Ze vraagt de huisarts om een verwijzing voor een abortus. De huisarts twijfelt, gezien de leeftijd van het meisje, aan haar wilsbekwaamheid, maar wil de ouders niet inschakelen. Na een tweede consult, waarin haar overwegingen uitgebreid worden besproken, oordeelt de huisarts haar wilsbekwaam en het meisje ondergaat op verwijzing van de huisarts een beëindiging van de zwangerschap zonder medeweten van de ouders

De wilsbekwaamheid moet worden beoordeelt door een arts. Iemand is wilsbekwaam wanneer hij voldoet aan de volgende criteria:

• Het vermogen om een keuze te maken en uit te drukken

• Het vermogen om relevante informatie te begrijpen

• Het vermogen om de aard van de situatie en mogelijke gevolgen te waarderen

• Het vermogen om informatie rationeel te hanteren

Wilsbekwaamheid is afhankelijk van de context. Het dient dus in iedere situatie opnieuw beoordeeld te worden. Je bent ook niet perse wilsonbekwaam voor alles: het is gradueel.

Wetgeving:

Art 7:450 lid 2 BW: minderjarige 12-16: in principe is toestemming vereist van de ouders en van het kind zelf. Uitzondering hierop vormt een behandeling die kennelijk nodig is om ernstig nadeel te voorkomen en/of wanneer de jongere persisteert een behandeling te willen, ook al geven de ouders geen toestemming. Situaties waarbij er sprake kan zijn van ernstig nadeel zijn: het risico om te worden verstoten door de gemeenschap/gezin of eerwraak.

Art 7:457 lid BW: Recht op inzage voor derden: derden hebben alleen recht op inzage indien de patiënt hier toestemming toe geeft, de wet deze inzage vereist of indien er sprake is van een conflict van plichten. Tot 16 jaar mogen de ouders het dossier van hun kind zonder toestemming van het kind inzien.

Medisch ethische verantwoording voor verwijzing abortus:

• Toekomstperspectief van meisje en het geboren kind

• Zorgcapaciteit patiënte te klein

• Enig ouder (geen relatie)

• Autonomie patiënt respecteren

Consequenties voor de arts patiënt relatie:

• Meisje: positief effect op de arts-patiënt relatie: meisje is dankbaar en voelt zich begrepen

• Ouders: negatief effect op de arts-patiënt relatie: voelen zich gepasseerd. Kunnen hierdoor achterdochtig worden naar de arts.

Casus 2. Recht op niet weten

De klinisch geneticus van een groot algemeen ziekenhuis verkeert in een dilemma, omdat zij enerzijds over de DNA uitslag van een moeder met borstcarcinoom beschikt, terwijl de moeder anderzijds heeft laten weten dat zij de uitslag niet wil ontvangen.

Betrokkenen in deze casus zijn: de patiënt, de arts en eventuele familie van de patiënt.

Argument voor het recht op niet weten: de patiënt heeft recht op autonomie en zelfbeschikking. Een individu mag zelf beslissingen maken. Hieronder valt ook het recht om niet te weten.

Argument tegen het recht op niet weten: De genetische informatie kan van belang voor familieleden. Voor een groot deel delen zij namelijk hetzelfde genetische materiaal. Wanneer de patiënt een bepaalde predispositie zou hebben voor het ontwikkelen van borstkanker of een andere ziekte, kan het van belang zijn om dit te weten. Familieleden kunnen zich dan laten testen op de genetische afwijking. Eventuele ziekte kan dan in een vroeg stadium worden ontdekt of worden voorkomen.

Wetsartikelen uit de WGBO die op deze casus van toepassing zijn:

Artikel 449: Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijkt het verstrekken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of andere kan voortvloeien.

Artikel 457: Recht op inzage voor derden: derden hebben alleen recht op inzage indien de patiënt hier toestemming toe geeft, de wet deze inzage vereist of indien er sprake is van een conflict van plichten.

4 criteria voor het doorbreken van het beroepsgeheim:

• Wettelijke meldplicht

• Conflict van plichten

• Toestemming van de patiënt

• Bij overleg met collegae betrokken bij de behandeling

Voorwaarden bij het doorbeken van het beroepsgeheim:

• Er is van tevoren alles aan gedaan om toestemming te verkrijgen

• De arts is in gewetensnood

• Het niet doorbreken brengt ernstige schade toe

• Het doorbreken moet de schade daadwerkelijk voorkomen

• Er is geen andere manier om deze schade te voorkomen

• Er wordt niet meer informatie gegeven dan strict noodzakelijk is

Casus 3

Een moeder komt met haar dochtertje van 10 maanden oud bij de kinderarts. Die ochtend om 8 uur heeft ze de huisartsenpost gebeld en rond 10 uur is ze daar langs geweest. Ze is daarna zelf, met een röntgen briefje, naar de afdeling radiologie van het ziekenhuis gegaan. Daarvandaan is ze doorgestuurd naar de SEH. De moeder verteld dat het meisje die ochtend van de commode is gevallen. Daarbij is ze op haar linker enkel terecht gekomen. Ze viel niet op haar hoofd en is niet buiten bewustzijn geweest. Wel moest het kind direct hard huilen. De moeder vertelt dat het meisje viel toen zij zich omdraaide om haar andere kind (een broertje van 5 jaar) aan te kleden. De moeder is erg geschrokken van het voorval. De commode is ongeveer 1 m hoger. De vloer waar het meisje op viel is van hout. Het meisje heeft een medische voorgeschiedenis (perimembraneus VSD met forse L-R shunt; recidiverende UWI; DMSA scan geen afwijkingen). Ze gebruikt geen medicijnen. Bij het lichamelijk onderzoek blijkt het meisje actief, ze kijkt rond en huilt niet. Ze heeft geen pijn aan haar rug en kan alle ledematen bewegen. Haar enkel doet pijn als deze aangeraakt wordt.

Kindermishandeling is: 'elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel'.

Wat valt op aan de casus:

• Alleen de enkel is pijnlijk, terwijl het jonge kind van de commode is afgevallen

• Recidiverende UWI (seksueel misbruik?)

• Tijdsverloop: om 6 uur gevallen, om 8 uur gebeld en om 10 uur bij de huisarts. Vanwaar de vertraging?

Hoe wordt in het UMC omgegaan met verdenking op kindermishandeling: SPUTOVAMO. Dit is een signaleringsprotocol voor kindermishandeling bij de acute hulp. Het verschilt per ziekenhuis of voor elk kind een dergelijke lijst wordt ingevuld, of alleen bij verdenking op kindermishandeling.

Het SPUTOVAMO wordt afgenomen in de vorm van een vragenlijst of een stroomdiagram. Vragen die hierbij aan de orde komt zijn:

Wat voor soort letsel? Welke plaats?

Wat voor kenmerken zijn er? Is er onverklaard letsel? Is het logisch letsel? Top-teen onderzoek?

Wanneer gebeurd? Wat is de oorzaak? Persisterend hetzelfde verhaal?

Wie waren erbij?

Wat te doen bij kindermishandeling, stappenplan KNMG:

• Onderzoek: verzamel aanwijzingen en leg dit vast in het dossier

• Advies vragen aan het AMK en bij voorkeur ook aan een collega

• Zo mogelijk een gesprek met de betrokkenen

• Zo nodig overleg met betrokken professionals

• Taxeren risico op kindermishandeling

  • Risico af te wenden? → monitoring

  • Reële kans op kindermishandeling? → melding bij het AMK

Bij acuut gevaar schakel je direct de raad van kinderbescherming en/of politie in.

Redenen die artsen geven om het vermoeden op kindermishandeling te melden:

• Conflict tussen de autonomie van de ouders en het willen beschermen van de kwetsbaarheid van het kind. Hoe sterk moet het vermoeden zijn om de bemoeienis te rechtvaardigen?

• Hoe ver mag ik gaan als in niet eens zoveel te bieden heb? Als ik het gevoel heb dat ik er niet bij kan helpen?

• Ik kan het kind/de ouders juist (meer) schade aan doen.

Casus 4. Meer dan een pijnlijke knie

Ze legde haar hand op de knie van de patiënt en keek hem diep in zijn ogen. Hij boog zich naar haar toe. De patiënt was voor de derde keer binnen twee weken bij haar op consult gekomen vanwege een pijnlijke knie. Rust en pijnstelling hadden te weinig effect, was zijn klacht. Het consult liep uit op een langdurig gesprek. Zo lang dat hij de volgende dag moest terugkomen. Toen waagde ze het erop, ondanks het gevaar dat haar opleider kon binnenkomen.

Gedragsregel voor artsen van de KNMG: de arts dring niet verder door tot de privésfeer van de patiënt dan in het kader van de hulpverlening noodzakelijk is. In de rol als arts staat het professionele perspectief voorop.

De beroepscode is verder opgesteld om seksuele intimidatie binnen de hulpverlenersrelatie te voorkomen. Patiënten kunnen zich wenden tot een onafhankelijk vertrouwenspersoon,

Een situatie als deze heeft zowel betrekking op het civiel recht, strafrecht als het tuchtrecht. Er is sprake van strafverzwaring wegens ontucht met machtsmisbruik.

Hoorcollege – ethical complexities of pragmatic clinical trials in drug development

Research ethics houdt zich bezig met de parallelle ethische analyse tijdens de ontwikkeling van nieuwe methodes en technieken. Als voorbeeld wordt in dit college ingegaan op de ethische vraagstukken rond het introduceren van pragmatische trials in de ontwikkeling van geneesmiddelen. Het gaat dus om het implementeren van real life data in de geneesmiddel ontwikkeling. Real world data staat voor de data onder de normale omstandigheden van de praktijk.

Dit is een tegenbeweging op de huidige klinische trials. Tijdens een klinische trial wordt het biologische effect van een middel onderzocht. Dit wordt gedaan bij een samengestelde groep mensen met vooral niet te veel co-morbiditeit. Er worden dus veel exclusie criteria gehanteerd. Dit doen de onderzoekers, omdat zij geïnteresseerd zijn in de geïsoleerde werking van het middel.

Op het moment dat het middel vrij beschikbaar wordt en kan worden voorgeschreven, wordt het echter gebruikt in een meer heterogene populatie. Je ziet dan vaak een drastische verlaging van het effect van het geneesmiddel. Er is een gap tussen de efficacy in een ideale populatie onder ideale omstandigheden en de effectiveness in de klinische praktijk. Real world data wordt gezien als een middel om deze kloof te overbruggen. Het streeft er naar een beeld te geven van wat het geneesmiddel in welke persoon doet en voor wie welk medicijn het best werkzaam is.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten trials:

• Explanatory trials: dit wordt gevormd door de meerderheid van de RCT. De studies zijn er primair op gericht om de efficacy van een bepaalde interventie onder ideale omstandigheden te bestuderen. Het gaat dus om de biologische effect. Er zijn strikte inclusie criteria en strikte monitoring. Het doel is om een zo helder mogelijk beeld te krijgen van de precieze werking van het middel. Dergelijke onderzoeken hebben een hoge interne validiteit. Het wordt door vele geaccepteerd als de hoogste level van evidence.

• Pragmatische trials: kijken wat twee verschillende interventies voor dezelfde indicatie ten opzichte van elkaar doen. Het liefste onder real world conditions. Met alle mogelijke ruis die er is. Want deze ruis zul je ook hebben als het middel geïmplementeerd wordt. Door een dergelijk onderzoek krijg je direct antwoord op de vraag welk middel in welke personen beter werkt. Het geeft dus een indruk over de waarde van een bepaalde interventie: Comparitive effectivness. Het gaat bij pragmatische studies meer om generaliseerbaarheid dan om interne validiteit.

Pragmatische studies worden op dit moment niet heel interessant gevonden door de industrie. Bij het bepalen of een geneesmiddel op de markt mag komen wordt alleen maar gekeken naar explanatory trials. Er is dus niet een echte impuls om dit onderzoek te doen. Get real wil kijken of deze twee soorten onderzoek samen kunnen brengen, zodat het meer een holistisch geheel wordt.

Is het ethisch verantwoord om pragmatische studies te doen voordat een middel op de markt komt?

Traditioneel hebben we een set van regels voor onderzoek. Aan de andere kant hebben we bepaalde regels waar zorgverleners zich aan moeten houden in de klinische praktijk. De grenzen tussen onderzoek en zorg vervagen steeds meer. Dit zorgt ervoor dat het onderscheid tussen onderzoek en zorg niet moreel relevant is. Is er nog steeds een fundamenteel verschil tussen onderzoek en zorg op het moment dat zij in dezelfde praktijk worden uitgevoerd. Door angst over fouten uit het verleden zijn we aan het over-reguleren. We houden ons vast aan regels, terwijl deze misschien niet eens meer relevant zijn. Misschien moeten de trials dus versoepelt worden: onderzoek in the real world. Van research exceptalism naar een risk adaptive assessment.

Ethische vragen die hierbij opkomen zijn:

• Wat heeft dit voor invloed op de arts-patiënt relatie?

• Als je in een trial zit, ben je dan slechter af dan als je niet in een trial zit?

• Wat is standard care als je het niet streng reguleert?

Als je in een trial zit loop je dan extra risico?

Behandelingsbeslissing zijn ook in de praktijk vaak arbitrair wanneer er sprake is van equipoise. Als we niet weten wat beter is, dan kiest men net zo random tussen twee interventies als er bij randomisatie zou plaatsvinden.

Informed consent

Als ik een geneesmiddel in mijn praktijk ga voorschreven en ik weet op basis van de literatuur niet welke beter is, dan vraag ik aan de patiënt general informed consent. Terwijl als ik de resultaten zou gaan bijhouden moet ik heel specifiek informed consent vragen. Is het niet beter om informed consent in bepaalde situaties niet te hoeven afgeven? Suggesties voor wanneer men mag afwijken van informed consent zijn:

• Het gaat om een behandeling die in de praktijk wordt gebruikt

• De behandeling zorgt niet voor meer dan minimal risk

• Er is sprake van clinical equipoise

• Je hebt als patiënt geen reden hebben om het ene middel boven het ander te prefereren.

De patiënten moeten wel worden geïnformeerd over het feit dat zij gerandomiseerd worden. Daarnaast moeten er losse regels zijn voor het stoppen/wisselen van behandeling.

Tegenstanders zeggen dat de autonomie van patiënt wordt niet gerespecteerd als je geen informed consent zo vragen. Het vertrouwen tussen patiënt en arts komt in gevaar.

Stakeholders interview

4 categorieën opvattingen

• Door de minder gecontroleerde condities ontstaan zorgen over veiligheid. Er is geen strikt protocol. Op het moment dat je weinig safety en efficacy data hebt, wat weten we dan van het gebruik? Patiënt kunnen onderworpen worden aan een praktijk, waard zij normaal niet aan onderworpen zouden moeten worden,

• Usual care kan op verschillende plekken anders geïmplementeerd. Waardoor verschillende risk-benefit ratio’s worden verkregen. .

• In sommige post launch onderzoeken kan negeren van informed consent mogelijk zijn. Maar hoe waarborgen we het respect voor de autonomie van de patiënt? Als je de vereisten voor onderzoek verlaagd, moet hier een valide argument voor zijn. Niet alleen om onderzoek beter te maken.

• Real world laat toe om van de ene naar de andere onderzoeks-arm overstappen. Het is er op gericht patiënten de beste zorg te leveren. Maar hoe informatief zal de trial dan nog zijn? Kunnen we de resultaten wel gebruiken?

Conclusie: pragmatische trials kunnen worden gerechtvaardigd omdat ze evidence generen die direct toepasbaar is in de praktijk. Er zal echter veel variatie tussen verschillende pragmatische trials. Er is dus een rechtvaardiging nodig om een dergelijke trial uit te voeren. Dit moet liggen bij de social value: de waarde voor de samenleving. Hoe kun je social value voor pragmatische trials inzichtelijk maken:

• Hoe informatief is de interventie

• In welke mate kan de trial de praktijk gaan veranderen

• Trial design

• In hoeverre hebben de onderzoekers hun best gedaan om de uptake van de interventie in de praktijk te bevorderen

• Etc.

Conclussie

Ethical chalanges van pragmatisch onderzoek:

• Veiligheid

• Informed consent

• Toezicht

Om tot een antwoord te komen social value beoordelen.