Notes bij Vraagstukken in de praktijk - UL

Bevat de artikelsamenvattingen en aantekeningen van de colleges uit het studiejaar 2015-2016 en 2014-2015

LESA - Artikelen

Aanvraag laboratoriumdiagnostiek

LESA-rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek.

Het doel van het aanvragen van laboratoriumdiagnostiek is het optimaal gebruik maken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen. Op deze manier kan onnodige diagnostiek voorkomen worden, of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie kan voorkomen worden.

De pasgeborene

LESA-pasgeborene.

Het is van belang dat er kwalitatief goede zorg wordt geleverd aan de pasgeborene en de ouders ervan. Dit kan worden bereikt door de werkzaamheden van de verloskundige en huisarts op elkaar af te stemmen, samen te werken en werkafspraken te maken en te noteren. De pasgeborene moet direct postpartum worden onderzocht om een eerste indruk van de pasgeborene te verkrijgen en om de aanwezigheid van congenitale afwijkingen op te sporen.

Anamnese bij een pasgeborene

Wanneer het kindje net geboren is, zal uiteraard geen anamnese afgenomen worden bij de moeder. De verloskundige moet beschikken over informatie over de voorgeschiedenis van moeder, pre-existente afwijkingen bij moeder, gebruik van medicatie, alcohol of drugs en roken, de familieanamnese, contact met andere hulpverleners, verloop van de huidige zwangerschap en bevalling en de wens ten aanzien van borstvoeding.

Lichamelijk onderzoek bij een pasgeborene

Het is belangrijk dat lichamelijk onderzoek van de pasgeborene plaatsvindt in een warme omgeving en nadat de ouders de gelegenheid hebben gehad om contact met het kindje te maken. Verder moet het kind binnen één uur postpartum blootgesteld worden aan borstvoeding indien gewenst. Er wordt een algemene indruk van het kind verkregen via de hartfrequentie, ademhaling, spiertonus, reactie op prikkels en de kleur van het kindje. Dit is de APGAR-score waarbij 10 het hoogst is en 0 het laagst. Deze score wordt na één minuut en na vijf minuten gemeten. Verder wordt de kleur van de huid bekeken, het hoofd, de hals, de thorax, het abdomen, de rug, extremiteiten, genitalia externa en de anus. Verder wordt beknopt neurologisch onderzoek uitgevoerd, het gewicht en de hoofdomvang en temperatuur worden gemeten.

Als de moeder drager is van hepatitis B, moet het kind binnen twee uur postpartum een vaccinatie toegediend krijgen. Indien de APGAR-score lager is dan zeven na vijf minuten moet naar de onderliggende oorzaak worden gezocht.

Uitwisseling van informatie over de pasgeborene

De huisarts wil graag de volgende informatie van de pasgeborene ontvangen van de verpleegkundige:

• geboortemelding: naam, geslacht, termijn, uitkomsten onderzoek postpartum

• informatie over specifieke bijzonderheden: congenitale afwijkingen

• psychosociale omstandigheden van het gezin

• eventuele aanwezigheid van vroeg signalering

• informatie over verloop en einde van de kraamperiode

Kleine lichaamslengte

Heerdink, Klein Ikkink, Boere-Boonekamp, e.a. "Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak: Kleine lichaamslengte bij kinderen" - Wet 2011;54(2):S1-S4

Oorzaken van kleine lichaamslengte bij kinderen

Er bestaan verschillende oorzaken voor een kleine lichaamslengte bij kinderen. Het kan het gevolg zijn van een normale variant of idiopathisch klein gestalte, waarbij dus qua gezondheid niets aan de hand is. Echter kan het ook het gevolg zijn van een primaire groeistoornis, waarbij een defect optreedt in het bot- en/of steunweefsel. Het gevolg hiervan is een stoornis in het botmetabolisme, skeletdysplasie, dysmorfe kenmerken en syndromen met chromosoomafwijkingen. Voorbeelden hiervan zijn het syndroom van Turner, syndroom van Prader-Willi en syndroom van Down en Noonan. Tenslotte kan het ook het gevolg zijn van een secundaire groeistoornis, waarbij aandoeningen buiten het bot- en steunweefsel optreden.

Dit zijn bijvoorbeeld orgaanafwijkingen, chronische ontstekingen, endocriene en metabole afwijkingen, psychogene oorzaken en iatrogene oorzaken.

Monitoren van de groei

Het monitoren van de groei vindt plaats door middel van de jeugdgezondheidszorg. Er is steeds een interval tussen de meetmomenten van één tot drie maanden bij kinderen tot één jaar oud. Er wordt minstens één keer per jaar gemeten bij kinderen van één tot vier jaar oud. Vervolgens wordt nog één keer gemeten op een leeftijd van vijf tot zes jaar, tien tot elf jaar en dertien tot veertien jaar. Vervolgens wordt een groeidiagram opgesteld waarin de lengte in centimeters voor de leeftijd en geslacht afgezet wordt tegen de verdeling in de referentiepopulatie. Op de lengtereferentielijnen staat de standaarddeviatie. Wanneer kinderen uit het buitenland komen, moeten de groeidiagrammen vergeleken worden met andere standaardscores. Ook wordt de lengte van de ouders opgenomen in het dossier.

Anamnese en lichamelijk onderzoek bij kleine lichaamslengte bij kinderen

De anamnese bestaat uit het uitvragen van onderliggende pathologie. Er kan een zithoogte-lengteratio en beenlengte bepaald worden. Er wordt nagegaan of de lengte van het kind binnen de target height range valt. De huisarts vraagt verder naar de medische voorgeschiedenis, voeding, familie en psychosociale omstandigheden. De lengte en het gewicht worden gemeten en verder wordt gelet op dysmorfe kenmerken en de voedingstoestand. Ook kan het puberteitsstadium bepaald worden. De samenwerking tussen de jeugdarts en de huisarts vindt plaats, zodat ze elkaar op de hoogte kunnen stellen van het gevoerde beleid. Wanneer het kind wordt doorverwezen is de verantwoordelijkheid over de groei van het kind niet meer bij de jeugd- of huisarts, maar bij de specialist.

Zweepslag - Artikel

Zweepslag van de kuit (Theunissen e.a.)

Een zweepslag, ook wel coup de fouet of tennis leg genoemd, wordt veroorzaakt door een (gedeeltelijke) ruptuur van de (mediale kop) m. gastrocnemius. De patiënt merkt dat er plotseling een heftige pijn optreedt in de kuit en kan niet meer lopen. Vaak gebeurt dit tijdens het sporten of wanneer iemand zich verstapt, maar het kan ook tijdens stilstand. De incidentie is 2,4 per 1000 patiënten per jaar. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Het ontstaat wanneer de voet in dorsaalflexie is en de knie in extensie. Hierdoor wordt de m. gastrocnemius opgerekt en kan een scheur in de spier ontstaan.

Diagnostiek van de zweepslag

Wanneer gedacht wordt aan een zweepslag kan ook sprake zijn van een diep veneuze trombose, of achillespeesruptuur. Het wordt beschreven alsof er een steentje tegen de kuit wordt geschopt en soms wordt een knap gehoord. De kuit is vaak licht gezwollen en het letsel kan bij palpatie gevoeld worden als een pijnlijke delle net boven de overgang van de achillespees naar de mediale spierbuik van de m. gastrocnemius. Soms is een hematoom zichtbaar een aantal dagen na het ontstaan van de zweepslag. Zowel dorsaalflexie als plantairflexie is pijnlijk en vrijwel onmogelijk. Verder kan de proef van Thompson uitgevoerd worden, waarbij stevig in de laterale en mediale kuitspiergroep geknepen wordt. De patient ligt hierbij op de buik. Wanneer de achillespeesruptuur volledig is, treedt geen plantairflexie van de voet op bij knijpen in de kuitspiergroep.

Ideeën van moeders over astma bij kinderen - Artikel

Asthma beliefs among mothers and children from different ethnic origins living in Amsterdam (Dellen QM, Aalderen WMC, Bindels PJE, Ory FG, Bruil J, Stronks K.) BMC public health 2008;8:380.

Het is uit onderzoek gebleken dat de gedachten en opvattingen over ziekte en de behandeling daarvan onderling nogal van elkaar verschillen wat betreft de arts, patiënt en familie van de patiënt. Tijdens dit onderzoek zijn 40 kinderen met astma onderzocht en de daarbij horende 28 moeders van verschillende afkomst. Het blijkt dat moeders onzeker zijn over de oorzaak, consequenties, problemen en symptomen die horen bij astma en de behandeling daarvan. Een gebrek aan kennis zorgt voor een oncomfortabel gevoel. Astma wordt bijvoorbeeld meer als acute ziekte dan als chronische ziekte gezien, waardoor de therapietrouw van de dagelijks in te nemen inhalatiecorticosteroïden verlaagd wordt. Er is dus een gebrek aan kennis en zelfmanagement over de ziekte astma. Bovendien wordt het meer als acute dan als chronische ziekte gezien. Hulpverleners moeten hier dus meer op inspelen en het gesprek aan gaan met de patiënten en de familieleden die astma hebben.

Een zondagmiddagarmpje - Artikel

Zondagmiddagarmpje (Knuistingh Neven A, Eekhof J)

Een zondagsarmpje, ook wel subluxatio capitelli radii genoemd, komt vooral voor bij kinderen jonger dan vier jaar oud. Het treedt vaker op bij jongens dan bij meisjes en vaker aan de linker elle boog dan aan de rechter elle boog. Het is een traumatische ontwrichting van het radiuskopje. Er wordt aan de gesterkte arm getrokken, waardoor een deel van het ligamentum annulare over het radiuskopje kan schuiven en zo naar het radio-humerale gewricht kan verschuiven. De onderarm is hierbij meestal in pronatie.

Diagnostiek van een zondagsarmpje

De diagnostiek bestaat met name uit uitvragen wat er precies gebeurd is. Meestal is er aan de arm getrokken, vervolgens begon het kind te huilen en weigerde zijn of haar arm te gebruiken. Er moet gevraagd worden naar hoe lang het geleden is. Soms wordt een klik gehoord. De arm wordt vaak in lichte flexie en pronatie gehouden en het weigert actieve bewegingen van de elle boog. Er is drukpijn ter hoogte van het radiuskopje aan de anterolaterale zijde, supinatie is beperkt, maar flexie en extensie niet.

Behandeling van het zondagsarmpje

Er bestaan twee repositietechnieken, namelijk de supinatieflexitechniek en de hyperpronatietechniek. De supinatieflexietechniek wordt over het algemeen het meest gebruikt. Tijdens de supinatieflexietechniek wordt de arm in 90 graden flexie gebracht met ondersteuning van de onderarm en pols. Er wordt met de duim van de andere hand op het radiuskopje gedrukt. Vervolgens wordt de onderarm snel gesupineerd en gestrekt. Wanneer het met deze techniek niet lukt, kan de onderarm nog geflecteerd worden en gesupineerd tot aan de bovenarm. Tijdens de hyperpronatietechniek wordt de arm in 90 graden flexie gebracht met ondersteuning van de onderarm en pols. Er wordt met de duim van de andere hand op het radiuskopje gedrukt. Vervolgens wordt de onderarm snel geproneerd en gestrekt. Wanneer het met deze techniek niet lukt, kan de onderarm nog geflecteerd worden en geproneerd tot aan de bovenarm.

2015-2016

HC Er is hier iemand niet goed geworden

Casus: Vrouw van 59 is flauwgevallen (ABCDE methode)

Een vrouw van 59 is zonet onwel geworden, ze is flauwgevallen. Inmiddels is ze wel weer bijgekomen. Ze was de laatste tijd al een beetje moe en haar man vraagt of ze even langs mogen komen. De voorgeschiedenis is blanco. Hierbij moet nagevraagd worden of de vitale parameters bedreigd zijn (ABCDE). De vrouw heeft geen pijn (op de borst) gehad, geen hartkloppingen, geen neurologische uitval, het flauwvallen duurde een minuut zonder trekkingen, geen andere klachten, ze voelde het niet aankomen en ze heeft er zelf geen verklaring voor. Op dit moment voelt ze zich weer redelijk.

Het is goed om de vrouw direct naar de praktijk te laten komen. De vrouw is al langer niet lekker, ze voelt zich moe en de conditie is afgenomen. Ze is wat gewicht verloren en ze ziet er wat grauw/geel uit. De bloeddruk en de pols zijn normaal, er wordt een systolische souffle gehoord. Gezien het feit dat ze het niet echt aan voelde komen, lijkt het op een cardiaal probleem. Anderzijds ziet de vrouw geel en kan er ook een metabool probleem zijn. Er is besloten tot een laboratorium onderzoek op dezelfde dag: Hb 3.9, Ht 21.3%, MCV 75 fL, er is sprake van een microcytaire anemie. De meest voorkomende oorzaken van een microcytaire anemie: ijzergebreksanemie op basis van een mogelijk coloncarcinoom.

Casus: Vrouw van 91 jaar bewusteloos in bed

Tijdens de visitedienst op de HAP krijgt huisarts een melding van de verpleging in het verzorgingstehuis over een vrouw van 91 jaar, welke zonet bewusteloos in bed is aangetroffen. Ze ademt heel diep, is niet te wekken, de bloeddruk is 120/70 en de pols is 72/min. Urgentiecode U1 is hier geïndiceerd.

De huisarts bezoekt het verzorgingstehuis en krijgt de volgende informatie: de vrouw is dement, komt weinig uit bed en is niet mobiel. De voorgeschiedenis toont hypertensie en een CVA 4 jaar geleden. Medicatiegebruik: acetylsalicylzuur, hydrochloorthiazide en PCM. Tijdens LO: diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, ligt scheef in bed, dwangstand van de ogen naar links. Het lijkt erop dat er toch sprake is van een nieuw CVA en hierbij moet men zich afvragen of er nog ingegrepen moet worden bij een demente vrouw op deze leeftijd. De familie is gebeld door de verpleging en uiteindelijk wordt besloten om de vrouw niet meer te behandelen.

Casus: Man van 83 jaar met pijn op borst

De huisarts wordt gebeld op de praktijk door een man van 83 jaar, wie vraagt of de arts vandaag nog een visite kan afleggen. Hij heeft al de hele week pijn op de borst en de pijn is vandaag erger. De man is al jaren bekend met angina pectoris en heeft vaak veel pijn, het is moeilijk te bestrijden. Nitrospray helpt nauwelijks. Verdere medicatie: metoprolol, isosorbidemononitraat. Beleid: als daar de ruimte voor is, direct naar de man toe gaan.

De man ziet er grauw uit en hij valt na twee meter lopen in elkaar op de grond. De man moet aangesproken worden en de ademhaling moet gecontroleerd worden. Er is geen ademhaling waar te nemen, het gaat om een reanimatiesetting. Meneer wordt vervolgens succesvol gereanimeerd.

HC Omgaan met fouten

De grootste fout die iemand kan maken is bang zijn om fouten te maken. Er is een verschil tussen een fout en een complicatie. Een complicatie is een ongewenste uitkomst van zorg die behandeling behoeft. Een medische fout is een gebeurtenis waarbij de arts de door de beroepsgroep opgestelde regel/norm overtreedt en waarbij sprake is van schadelijk gevolgen voor de patiënt of waarbij voor de patiént schadelijke gevolgen hadden kunnen optreden. Er zijn verschillende soorten fouten:

• Medische-technische fouten

• Fouten in organisatie en samenwerking

• Bejegeningsfouten

Casus: COPD exacerbatie

Een patiënt met diabetes wordt opgenomen met een COPD exacerbatie. Op de opnamemedicatielijst staat een handgeschreven opdracht: 10U insuline. De U wordt voor een 0 aangezien, waardoor de patiént een 10x te hoge dosis krijgt toegediend. De patiënt wordt even later bewusteloos aangetroffen met een glucose van 1.94mmol/L. De patiënt gaat naar de IC en de verwachting is dat de patiënt zal genezen. Ondanks dat men leert altijd eerlijk te zijn, is het in deze situatie waarschijnlijk beter om niet eerlijk te zijn. Eerlijk zijn is namelijk niet altijd goed voor de patiënt Wanneer wordt gekozen voor wel eerlijk zijn, is het belangrijk dat de arts bepaald in hoeveel detail een fout wordt verteld.

Er zijn verschillende manieren waarop je om kunt gaan met fouten

• Ontkenning: niet herinneren, geen fout, dus geen schuld

• Projectie: schuld aan de ander geven

• Rationalisatie: afstand scheppen; iedereen maakt fouten, er was toch niets aan te doen, ik heb mijn best gedaan.

• Feedback zoeken: bij collega, partner, medewerker

• Vermijden: ontlopen van de patiënt of familie

Het maken van medische fouten geeft een toegenomen kans op depressies en er is een sterke toename in burnout dimensies: emotionele uitputting n.a.v. menselijke interactie, depersonalisatie/cynisme en verminderd vertrouwen in eigen competentie. Voorspellers van de impact van een medische fout zijn de gevolgen van de fout voor de patiënt, het bespreken van de fout met de patiënt en steun van collega’s en mensen om je heen.

Er is een visie op fouten: er is een persoonlijke en een systemische benadering. Er zijn mensen die iemand persoonlijk aanspreken voor een fout, maar het systeem kan ook aangesproken worden zodat het systeem verbetert kan worden.

Swiss-cheese model: fouten kunnen ontstaan in het opleidingsbeleid, personeelsbeleid (structureel te weinig dokters, die letten minder op), inadequate supervisie (de dokter die het in de gaten moet houden, moet ondertussen ook nog andere dingen doen), de toegepaste technieken (het is niet adequaat voor de patiént). Volgens het model is het zo dat wanneer er een fout plaatsvindt, schiet dit door naar alle niveaus.

HC Wat doet een dokter met (zijn) leefstijl?

Patiënten kijken naar de arts en ze luisteren naar wat een arts zegt. Ze nemen in hun afweging bij de adviezen die ze opvolgen ook mee wat ze de arts zien doen. Dit geldt dus ook met betrekking tot de leefstijl van de arts. Ondanks dat mensen weten wat goed voor hen is (groente, fruit, vis), nemen ze vaak ongezonde dingen wanneer ze trek in hebben. Dit komt onder andere, omdat dat voedsel op dat moment beschikbaar is in de vorm van bijvoorbeeld snoep uit een automaat.

Vroeger was er voedselschaarste, het was heel moeilijk om aan eten te komen. Als men niet goed at, ging men dood. Er werd geselecteerd op mensen die dingen aten waar veel calorieën in zaten. Hier werd overlevingsvoordeel mee geboekt.

• Instant gratification: je ziet iets, je wilt dat en je kunt het krijgen. Ook vanuit de voedingsindustrie wordt hier rekening mee gehouden.

Op het moment dat iemand geleerd heeft om slecht te eten, heeft diegene hier een patroon in ontwikkeld. Dit patroon veranderen is moeilijk. Mogelijkheden:

• Leefomgeving veranderen: alle slechte dingen het huis uit.

• Eetdagboek: op het moment dat je bijhoudt wat je eet, helpt het in ieder geval voor de bewustwording. Echter, het blijkt vaak dat patiënten dit niet goed volhouden.

• “De droom”: mensen moeten een bepaald doel hebben waarvoor ze de slechte dingen laten staan.

• Bewegen

• Stappentellers

HC Ketenzorg

Ketenzorg is bedoeld voor met name de chronische patiënten, zoals diabeten, mensen met COPD, etc. Ook cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is een vorm van ketenzorg. Het is een multidisciplinair programma, opgezet als een protocol. Het voordeel van ketenzorg is dat het er voor zorgt dat mensen met chronische aandoeningen goed worden gevolgd, op vaste tijdstippen. Echter, er zijn een aantal risicofactoren (zoals roken) die zowel voor COPD als CVRM gelden. Dit zou betekenen dat een rokende patiënt dubbele afspraken moet krijgen bij de POH CVRM en de POH COPD. Dit kan worden opgelost door één POH te hebben in een huisartsenpraktijk, welke gespecialiseerd is in zowel COPD, diabetes als CVRM.

• Deelnemers aan de ketenzorg: huisarts, verpleegkundigen, POH, mantelzorger, specialist, fysiotherapeut, diëtiste enzovoorts.

• Transmurale zorg: zorg die door de muren van de zorginstellingen heen gaat. De zorg gaat van de ene instelling naar de ander (1^e, 2^e, 3^e lijn lopen als het ware door elkaar). Dit is het kenmerk van ketenzorg.

Het is moeilijk om vast te stellen of de ketenzorg nu wel kosteneffectief is, omdat de besparingen die worden gedaan wanneer ketenzorg in de tweede lijn wordt toegepast heel moeilijk in kaart kunnen worden gebracht.

Paradoxale hulpvraag: dit is een hulpvraag met een paradox, wat betekent dat de patiënt iets vraagt wat die patiënt helemaal niet wilt. Bijvoorbeeld: een man komt met de mededeling dat zijn vrouw wilt dat hij stopt met roken, dus de arts moet hem hier maar bij gaan helpen. Hij wilt het echter zelf helemaal niet. Het is belangrijk een paradoxale hulpvraag te herkennen, omdat de kans op het slagen van een interventie heel klein is. Een paradoxale hulpvraag moet worden omgezet in zijn eigen hulpvraag, omdat een arts met een paradoxale hulpvraag niets kan. De arts moet erachter zien de komen wat mensen nu eigenlijk zelf willen.

HC Gender en gezondheid

Sekse: geheel van biologische (chromosomale en hormonale) eigenschappen die bepalen of iemand man of vrouw is.
Gender: psychische eigenschappen en gedragskenmerken in een bepaalde cultuur worden toegeschreven aan mannen of vrouwen.

Iedereen heeft wel een idee over dat er verschillen zijn. Het mannenlichaam is het ‘neutrale lichaam’, wat eigenlijk apart is, want de vrouw komt er dus ‘gewoon bij’. Ook bij het onderzoeken van de werking van medicijnen worden er vaak alleen mannelijke muizen gebruikt. Vaak is er daarnaast heel veel twijfel over: de benadering is in het algemeen heel conservatief. Het is moeilijk mensen te overtuigen van nieuwe inzichten. Wat ook kan is dat mensen het gender verschil wel belangrijk of relevant vinden, maar dat er heel veel andere dingen zijn die als veel belangrijker gezien worden. Daarnaast is individualiseren een valkuil.

Voorbeeld van gendersensitief onderzoek is incontinentie. Dat onderzoek richt zich voornamelijk op vrouwen. Toen is er in de eerstelijn onderzoek gedaan naar mannen en het bleek zo te zijn dat mannen het als veel ernstiger opvatten als er lichte incontinentie is.

Voor vrouwen is het erg belangrijk dat zij er goed uitzien. Mannen roken gemiddeld meer en drinken meer dan vrouwen. Problematisch alcoholgebruik is hoger bij mannen. Er is ook een relatie met onderwijs: hoger opgeleide mensen drinken over het algemeen bijna allemaal (90%). Zwaar alcoholgebruik is daarentegen wel het hoogst onder laag opgeleiden. Verslaving juist weer hoger bij hoog opgeleide vrouwen.

Mannen hebben een meer externaliserende houding bij alcoholgebruik. Mannen drinken meer met vrienden, in gezelschap en grotere hoeveelheden (binge). Ze zien het vaak als een beloning of als een manier om beter te presteren. Het brengt een bepaald gevoel met zich mee. Voorspellers voor alcoholgebruik zijn onder andere roken, chronische sociale problemen of ingrijpende gebeurtenissen.

Vrouwen drinken over het algemeen minder dan mannen en het gaat vaak samen met angst of depressieve klachten. Soms is het zo dat vrouwen nare seksuele ervaringen hebben, ze meer benzodiazepines gebruiken en ze komen uit een gezin met drankmisbruik.

Bij mannen is er vaak sprake van geweld en agressie bij meer drankgebruik. Als vrouwen drinken, is de kans groot dat de man ook drinkt. Andersom geldt dit niet zo sterk. Bij vrouwen is het probleem veel meer dat de zorgtaken wegvallen, die vervolgens door de kinderen worden overgenomen. Voor vrouwen is het hebben van relaties belangrijker en dat maakt vrouwen sterker, minder kwetsbaar. Vrouwen zijn gevoeliger voor alcohol, want ze hebben minder alcoholdehydrogenase en er is een ongunstigere vocht-vetverdeling. Bij mannen is er weer meer risicogedrag, verkeersongevallen en seksueel geweld.

Cardiovasculaire verschillen

Er sterven meer vrouwen dan mannen aan HVZ. De sterfte aan HVZ in het algemeen neemt af en aan kanker neemt toe. Bij vrouwen speelt het effect van oestrogenen een grote rol. Oestrogenen hebben namelijk een beschermend effect op de vaten, maar men weer niet precies hoe dit komt. Na de menopauze stijgt de bloeddruk en stijgen de lipiden-waarden (totaal en LDL). Daarnaast is er na de menopauze een ongunstigere vetverdeling. Ook zijn er allerlei obstetrische en gynaecologische factoren die meespelen. Vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben, hebben een hogere kans op het ontwikkelen van DM. Vrouwen die lang cyclusstoornissen hebben gehad of ovariectomie, waardoor oestrogeen niveau laag is, hebben een ongunstigere prognose voor HVZ. Vrouwen krijgen veel minder snel obstructie: fietstesten zijn vaak gericht op coronaire obstructie. Bij vrouwen is er vaak diffuse atherosclerose, die op den duur problemen kan gaan veroorzaken.

Klachtenpresentatie: heel vaak atypisch bij vrouwen. Er zijn vaak vage klachten zoals meer vasovegetatieve klachten, soms langdurige vermoeidheid, minder pijn op de borst en meer benauwd. Daarnaast is er vaak overlap met overgangsklachten. ECG afwijkingen zijn bij vrouwen vaak minder uitgesproken en de hartenzymen zijn lager. Genderparadox: vrouwen overlijden vaker aan HVZ, terwijl het minder erg lijkt te zijn.

Aanbevelingen NHG standaard CVRM

Er zijn een aantal factoren, die wel nuttig zouden zijn om opgenomen te worden, zoals:

• Zwangerschapsanamnese: is er sprake geweest van zwangerschapshypertensie of – diabetes.

• Depressies en angststoornissen.

• Screening CVRM bij menopausale klachten: bloeddruk meten, lipiden meten, bloedsuiker meten.

• Life-time risico? Bij vrouwen treedt het vaak later op dan bij mannen.

Wat er al wel in staat is:

• Auto-immuunziekten zoals RA en ook DM. Vrouwen hebben vaker auto-immuunziekten.

• Belaste familieanamnese is een significant sterkere risicofactor bij vrouwen <55 jaar.

• Risico op cardiovasculair incident in plaats van MI alleen. Vrouwen krijgen minder infarcten, maar meer CVA’s.

Huiselijk geweld

Definitie volgens WHO is eenzijdige fysieke, geestelijke, seksuele mishandeling binnen een relatie, machtsmisbruik. Vormen zijn lichamelijk (slaan, schoppen, wurgen, vuurwapen), psychisch (vernederen, dreigen, stalken, controleren) en seksueel (seks onder dwang, verbod op anticonceptie). De politie moet enorm vaak uitrukken voor dit soort meldingen. Vrouwen zijn veel vaker het slachtoffer en mannen zijn veel vaker de dader. Er is sprake van intergenerationele overdracht: 1 op de 3 slachtoffers wordt uiteindelijk zelf dader.

Cirkel van huiselijk geweld: het is eerst allemaal leuk, daarna komt er steeds meer spanning en uiteindelijk barst de bom. Hierna komt de ‘spijt, sorry, ik hou toch van je’ fase. Hierna komt weer spanning en dan start hetzelfde cirkeltje weer.

Vrouwen blijven toch bij hun partner, vanwege economische afhankelijkheid, emotionele gehechtheid of afhankelijkheid, kinderen of gezin in stand houden, angst voor vergelding, geen woonruimte of werk, sociale druk, isolement en hoop op verbetering.

Welke factoren spelen een rol bij partnergeweld? Machtsongelijkheid man-vrouw, woede/jaloezie, alcohol/drugs, stress/conflicthantering, cultuur staat geweld tegen vrouwen toe, ervaringen als kind, socialisatie (gerichtheid op de ander), grensoverschrijdend gedrag. Bij lagere sociale klasse is er vaak openlijk geweld en bij hogere sociale klasse is er vaak verborgen geweld. Waarom wordt er niet over gepraat met de dokter? Schaamte, schuld, angst voor represailles, bagatelliseren (zelfbeeld: niet-slachtoffer).

Wat speelt er bij de hulpverlener? Schroom (te weinig kennis, hoe te signaleren, wat te bieden?), tijd te kort, angst represailles. Er zijn een aantal hulpinstanties, zoals Veilig thuis en Vrouwenopvang.

2014-2015

HC 1 – Vraagstukken in de praktijk

Casuïstiek wordt gebruikt als kapstok voor een aantal vragen:

• Hoe trieer je?

• Hoe kom je tot een DD?

• Wat is de rol van aanvullend onderzoek?

• Wat doe je met de patiënt?

Triage is het beoordelen van de urgentie, de hulpvraag en binnen welke tijd een patiënt gezien moet worden. Het NTS triagesysteem wordt gebruikt als gezamenlijk triagesysteem van de huisarts, het ziekenhuis en de ambulance.

In de diagnostiek maakt men gebruik van de SOEP-methode:

• S: subjectief, wat is het verhaal van de patiënt.

• O: objectief, wat stelt de arts met onderzoek vast.

• E: evaluatie, welke diagnose wordt er gesteld.

• P: plan, wat wordt er voor behandeling ingesteld.

HIS is het huisartsen informatie systeem, waarin alle nodige informatie van de patiënt in staat. De meest belangrijke episoden staan bovenaan de episoden lijst, zodat de voorgeschiedenis van de patiënt snel in kaart kan worden gebracht bij een nieuw consult.

Het toeschouwer effect betekent dat het in grote groepen vaak langer duurt voordat er hulp gegeven wordt.

HC 2 – Ik heb het zo benauwd

Een echt spoedgeval kan worden herkent aan de rode vlaggen, maar deze zijn niet altijd aanwezig in de praktijk. Ervaring zorgt ervoor dat sommige patronen worden herkent. Gestoorde vitale functies zeggen heel veel over hoe het met iemand gaat, met name een bloeddruk en een pols. Als iemand in de problemen raakt gaat eerst de polsfrequentie omhoog. Hiermee kan een globale inschatting worden gemaakt over hoe iemand er aan toe is.

Diagnostiek heeft een doel: het helpen een juiste diagnose te stellen. Het maakt een onderdeel uit van het hele stappenplan om tot een diagnose en behandelplan te komen. Laboratorium testen op zichzelf zeggen heel weinig, de uitslagen moeten altijd worden bekeken in de context van het klinisch beeld en de aanvraag indicatie. Er zijn een aantal voorwaarden waar een laboratorium test aan moet voldoen, voordat deze gebruikt kan worden:

• Analytische variatie, juistheid, sensitiviteit/specificiteit enzovoorts.

• Referentiewaarden, klinische besluit limieten, de biologische variatie

• Uitkomstmaten voor gebruik van de biomarker, heeft de test een toegevoegde waarde voor de behandeling van de patiënt?

• Kosteneffectiviteit

• Sociale impact

Troponine (I & T) is een onderdeel van de hartspiervezels. Het speelt een rol bij de contractie en de interactie van actine en myosine. Troponine heeft een hart specifieke marker, wat betekent dat elke vorm van troponine afkomstig is van de hartspier. Deze marker is heel bruikbaar, in tegenstelling tot CK of LDH welke niet specifiek zijn. De nieuwe testen voor troponine zijn steeds gevoeliger geworden, waardoor al snel lagere concentraties in het bloed gemeten kunnen worden. Een troponine waarde welke net boven de referentiewaarden ligt, toont een acuut coronair syndroom niet aan. Er zijn nog een aantal aandoeningen welke ook een verhoogd troponine kunnen geven: een marathon lopen, een sepsis, pulmonaire embolie en een hyperthyreoïdie.

HC 3 – Er is hier iemand niet goed geworden

Casus 1

Een vrouw van 59 is zonet onwel geworden, ze is flauwgevallen. Inmiddels is ze wel weer bijgekomen. Ze was de laatste tijd al een beetje moe en haar man vraagt of ze even langs mogen komen. De voorgeschiedenis is blanco. Hierbij moet nagevraagd worden of de vitale parameters bedreigd zijn (ABCDE). De vrouw heeft geen pijn (op de borst) gehad, geen hartkloppingen, geen neurologische uitval, het flauwvallen duurde een minuut zonder trekkingen, geen andere klachten, ze voelde het niet aankomen en ze heeft er zelf geen verklaring voor. Op dit moment voelt ze zich weer redelijk.

Het is goed om de vrouw direct naar de praktijk te laten komen. De vrouw is al langer niet lekker, ze voelt zich moe en de conditie is afgenomen. Ze is wat gewicht verloren en ze ziet er wat grauw/geel uit. De bloeddruk en de pols zijn normaal, er wordt een systolische souffle gehoord. Gezien het feit dat ze het niet echt aan voelde komen, lijkt het op een cardiaal probleem. Anderzijds ziet de vrouw geel en kan er ook een metabool probleem zijn. Er is besloten tot een laboratorium onderzoek op dezelfde dag: Hb 3.9, Ht 21.3%, MCV 75 fL, er is sprake van een microcytaire anemie. De meest voorkomende oorzaken van een microcytaire anemie: ijzergebreksanemie op basis van een mogelijk coloncarcinoom.

Casus 2

Tijdens de visitedienst op de HAP krijgt huisarts een melding van de verpleging in het verzorgingstehuis over een vrouw van 91 jaar, welke zonet bewusteloos in bed is aangetroffen. Ze ademt heel diep, is niet te wekken, de bloeddruk is 120/70 en de pols is 72/min. Urgentiecode U1 is hier geïndiceerd.

De huisarts bezoekt het verzorgingstehuis en krijgt de volgende informatie: de vrouw is dement, komt weinig uit bed en is niet mobiel. De voorgeschiedenis toont hypertensie en een CVA 4 jaar geleden. Medicatiegebruik: acetylsalicylzuur, hydrochloorthiazide en PCM. Tijdens LO: diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, ligt scheef in bed, dwangstand van de ogen naar links. Het lijkt erop dat er toch sprake is van een nieuw CVA en hierbij moet men zich afvragen of er nog ingegrepen moet worden bij een demente vrouw op deze leeftijd. De familie is gebeld door de verpleging en uiteindelijk wordt besloten om de vrouw niet meer te behandelen.

Casus 3

De huisarts wordt gebeld op de praktijk door een man van 83 jaar, wie vraagt of de arts vandaag nog een visite kan afleggen. Hij heeft al de hele week pijn op de borst en de pijn is vandaag erger. De man is al jaren bekend met angina pectoris en heeft vaak veel pijn, het is moeilijk te bestrijden. Nitrospray helpt nauwelijks. Verdere medicatie: metoprolol, isosorbidemononitraat. Beleid: als daar de ruimte voor is, direct naar de man toe gaan.

De man ziet er grauw uit en hij valt na twee meter lopen in elkaar op de grond. De man moet aangesproken worden en de ademhaling moet gecontroleerd worden. Er is geen ademhaling waar te nemen, het gaat om een reanimatiesetting.

HC 4 – Omgaan met fouten

De grootste fout die iemand kan maken is bang zijn om fouten te maken. Er is een verschil tussen een fout en een complicatie. Een complicatie is een ongewenste uitkomst van zorg die behandeling behoeft. Een medische fout is een gebeurtenis waarbij de arts de door de beroepsgroep opgestelde regel/norm overtreedt en waarbij sprake is van schadelijk gevolgen voor de patiënt of waarbij voor de patiént schadelijke gevolgen hadden kunnen optreden. Er zijn verschillende soorten fouten:

• Medische-technische fouten

• Fouten in organisatie en samenwerking

• Bejegeningsfouten

Casus

Een patiënt met diabetes wordt opgenomen met een COPD exacerbatie. Op de opnamemedicatielijst staat een handgeschreven opdracht: 10U insuline. De U wordt voor een 0 aangezien, waardoor de patiént een 10x te hoge dosis krijgt toegediend. De patiënt wordt even later bewusteloos aangetroffen met een glucose van 1.94mmol/L. De patiënt gaat naar de IC en de verwachting is dat de patiënt zal genezen. Ondanks dat men leert altijd eerlijk te zijn, is het in deze situatie waarschijnlijk beter om niet eerlijk te zijn. Eerlijk zijn is namelijk niet altijd goed voor de patiënt Wanneer wordt gekozen voor wel eerlijk zijn, is het belangrijk dat de arts bepaald in hoeveel detail een fout wordt verteld.

Er zijn verschillende manieren waarop je om kunt gaan met fouten

• Ontkenning: niet herinneren, geen fout, dus geen schuld

• Projectie: schuld aan de ander geven

• Rationalisatie: afstand scheppen; iedereen maakt fouten, er was toch niets aan te doen, ik heb mijn best gedaan.

• Feedback zoeken: bij collega, partner, medewerker

• Vermijden: ontlopen van de patiënt of familie

Het maken van medische fouten geeft een toegenomen kans op depressies en er is een sterke toename in burnout dimensies: emotionele uitputting n.a.v. menselijke interactie, depersonalisatie/cynisme en verminderd vertrouwen in eigen competentie. Voorspellers van de impact van een medische fout zijn de gevolgen van de fout voor de patiënt, het bespreken van de fout met de patiënt en steun van collega’s en mensen om je heen.

Er is een visie op fouten: er is een persoonlijke en een systemische benadering. Er zijn mensen die iemand persoonlijk aanspreken voor een fout, maar het systeem kan ook aangesproken worden zodat het systeem verbetert kan worden.

Swiss-cheese model: fouten kunnen ontstaan in het opleidingsbeleid, personeelsbeleid (structureel te weinig dokters, die letten minder op), inadequate supervisie (de dokter die het in de gaten moet houden, moet ondertussen ook nog andere dingen doen), de toegepaste technieken (het is niet adequaat voor de patiént). Volgens het model is het zo dat wanneer er een fout plaatsvindt, schiet dit door naar alle niveaus.

HC 6 – Inleiding laboratorium diagnostiek

Er zijn twee visies in het gebruik van medische testen: essentialisme of consequentialisme. Bij het essentialisme ligt de meerwaarde van de testen vooral in of ze juiste waarde weergegeven, gefocust op de validiteit van de resultaten. Bij consequentialisme wordt er gekeken wat een bepaalde test bijdraagt aan de gezondheidswensen van de patiënt, het gaat om de utiliteit. Hierin is het belangrijk dat men kan aantonen dat testen leidt tot gezondheidswinst.

Klinisch chemici spenderen ongeveer 70% van hun tijd in het lab, met name gericht op essentialisme. Om meer richting het consequentialisme te gaan is het nodig dat er patiënten gezien worden. Klinisch chemici zijn op dit moment voornamelijk bezig met het snel aanreiken van de juiste lab resultaten en een interpretatie hiervan, terwijl in het consequentialisme moet worden gekeken naar de klinische follow-up van de test resultaten. Dit is op dit moment heel lastig, omdat er bijna nooit directe linken zijn van testen met een uitkomst. De link is maar zelden heel eenduidig.

Laboratorium testen zijn alleen van klinisch waarde wanneer ze klinisch effectief zijn en daarnaast de uitkomsten verbeteren. Een test moet aan een bepaalde kwaliteit voldoen, de test moet het vermogen hebben om een aandoening aan te tonen.

Acuut coronair syndroom

Troponine is op dit moment de biomarker. Er zijn al eerdere markers gebruikt, zoals CK en LD, welke niet heel hart specifiek zijn. Met de komst van de hart specifieke markers is er wat veranderd. Met een ECG kan er onderscheid worden gemaakt tussen een ST elevatie infarct een non ST elevatie, maar deze laatste groep was nog steeds een mix van NSTEMI en onstabiele angina pectoris patiënten. Deze hebben een ander beleid nodig. Bij onstabiele angina pectoris is fibrinolyse gecontra-indiceerd. Het onderscheid kan worden gemaakt op basis van een troponine bepaling, omdat bij een onstabiele AP het troponine laag zal blijven.

Diabetes mellitus en nierfunctie testen

Een voordeel van de bepaling van HbA1c is dat deze bepaling op elk willekeurig moment kan worden gedaan, in tegenstelling tot bijvoorbeeld een nuchter glucose. Daarnaast is er gekeken naar wat een bepaling van het HbA1c nu voor gevolgen heeft voor de patiënt (consequentialisme). De waarden tussen wel risico voor diabetes en geen risico liggen heel dicht bij elkaar, waardoor een kleine meetfout van het lab grote consequenties kan hebben voor de patiënt. Serum creatinine is de meest aangevraagde test in het klinisch chemisch lab. Creatinine is een handige marker om de nierfunctie te kunnen schatten. Jong volwassenen filtreren ongeveer 120ml/min. Het is belangrijk om bij de bepaling van creatinine alleen het creatinine te bepalen en niet ook nog eens ketonen, glucose enzovoorts. Er is een omgekeerd evenredig verband tussen de serum creatinine en de GFR (nierfunctieschatting), wat betekent dat men al veel inlevert qua nierfunctie voordat men er middels een creatinine stijging achter komt dat het mis is met de patiënt. Het betekent dus dat creatinine geen ideale marker is.

Er worden heel veel testen overbodig aangevraagd (20-50%). Bij iedere aanvraag is er 5% kans dat er een abnormale waarde wordt gevonden, omdat alle referentiewaarden zijn gebaseerd op + en – 2SD.

HC 7 – Kleine kwalen

Eikenprocessierups

Een man van 28 jaar is een langeafstandsloper en hij heeft nu jeuk aan de armen en benen. Er worden urticaria (netelroos) en papels gezien. Er wordt gesteld dat dit komt door de eikenprocessierups. De zwarte haren die uitvallen, geven klachten.

• Haren worden verwijderd d.m.v. plakband.

• Jeuk bestrijden: lokale corticosteroïden

Tekenbeet

Een meneer van 42 jaar is gister door een teek in zijn been gebeten. Hij komt nu met de vraag of hij antibiotica nodig heeft.

• De kans dat een teek de bacterie Borrelia Burgdorferi bij zich draagt is 10-45%.

• Een teek kan nog verwijderd worden binnen 24 uur zonder dat er een reële kans is op besmetting met de bacterie.

• De eerste manifestatie van een besmetting is erythema migrans. Een rode cirkel welke geleidelijk aan groter wordt.

• Na gemiddeld 2-3 weken wordt een besmetting aan de huid zichtbaar.

• De complicatie die het meest optreedt is een chronische huidreactie. Andere complicaties zijn aandoeningen van het zenuwstelsel of gewrichtsklachten.

• De beste manier om een teek te verwijderen is door de teek met een (teken)pincet vast te pakken en recht eruit te trekken. Verdoven heeft hierbij geen zin.

• Antibiotica zijn geïndiceerd als er erythema migrans is ontstaan. Er is een discussie gaande of profylaxe geven bij een tekenbeet minder zal leiden tot de ziekte van Lyme.

De hik

Een man van 72 jaar is op de revalidatie afdeling i.v.m. een heupprothese operatie. Hij gebruikt geen medicatie en heeft al drie dagen de hik. Inslapen is moeilijk, maar eenmaal in slaap is de hik volgens de verpleging weg. Bij het ontwaken lijkt het weg te zijn, maar na een uur komt het ineens weer. LO toont geen afwijkingen.

• Er zijn allerlei verhalen over manieren om mensen van de hik af te helpen: gorgelen met water, chloorpromazine, oefeningen waarbij men de adem inhoudt, snel een glas water op laten drinken, metoclopramide, verwijzing naar internist voor uitgebreide analyse. Het juiste beleid bij een langdurig bestaande hik is het verwijzen naar een internist. Als het langer dan 48 uur is, is er een indicatie om te verwijzen. Op oudere leeftijd is er bij een lang bestaande hik meer kans op pathologie.

• Pathologie: maligniteiten in de buurt van het diafragma.

De blauwe vinger

Een mevrouw van 58 heeft sinds enige tijd een bloeduitstorting aan de buigzijde van middelvinger, de vinger voelt wat dood aan. De diagnose hier is het syndroom van Achenbach. Het is een paroxysmaal vinger hematoom. Het komt bij oudere vrouwen soms spontaan voor of na een trauma. Het geeft een pijnlijk en dood gevoel, maar gaat na verloop van tijd uit zichzelf over.

Geboortevlek

Een jongen van 5 dagen oud heeft een niet verheven roze vlek op het voorhoofd, ook in de nek heeft hij wat vlekjes. Het jongetje heeft een naevus van Unna (ooievaarsbeet). Dit gaat uit zichzelf in de loop van de jaren over. Het wordt ook wel hemangioma cutis neonatorum genoemd. Een wijnvlek kan ook bij de geboorte aanwezig zijn, deze is vaak groter en roder. Ze verdwijnen niet spontaan.

Een hemangioma cutis neonatorum is een niet-verheven roze vlek

Krakende gewrichten

Een moeder komt voor haar zoon, omdat hij zo vaak met zijn vingers en nek kraakt. Ze vraagt zich af of dit nadelige effecten heeft. Het is geen enkel probleem. Kraken kan soms duiden op pathologie, maar zoals deze jongen het doet leidt het niet tot vervroegde artrose.

Platvoeten bij kinderen

Een jongen komt op het spreekuur, omdat hij volgens de schoenenverkoopster afwijkende voeten heeft. Hij struikelt volgens zijn moeder nog wel eens over zijn eigen voeten. Bij LO ziet de arts soepele pedes plani. Hierbij buigt de achillespees wat naar binnen en de voet sluit helemaal op de grond aan. Als de voet naar buiten wordt gekanteld, komt de holte weer terug. Er zijn allerlei mogelijkheden voor behandeling van platvoeten bij kinderen:

• In dit geval gewone stevige schoenen adviseren, omdat er verder geen klachten zijn. Er is niet aangetoond dat steunzolen voor de ontwikkeling van de voeten beter zijn.

• Bij daadwerkelijke klachten hebben steunzolen wel zin.

Pijn bij de anus

Een man van 45 jaar heeft al enige tijd pijnaanvallen bij de anus. Hij transpireert er bij, is misselijk en heeft valse aandrang. Meestal komt het ’s nachts, hij is dan in paniek en loop onrustig door het huis. De diagnose is hier proctalgia fugax.

• Aanvallen duren een paar minuten en daarna gaat het weer over. Het kan later weer terug komen.

• Inhalaties met salbutamol zijn bij deze aandoening mogelijk effectief. Er is geen verklaring voor het werkingsmechanisme.

Pukkels in het gelaat

Een vrouw van 45 jaar heeft puistjes in het gelaat. Het gebruik van alcohol en zonlicht maakt het erger en ze gebruikt orale anticonceptie. Verder ziet men erytheem, papels en teleangiëctastieën. De diagnose is rosacea.

• Rosacea wordt behandeld met metronidazol crème voor de lichtere vormen. Ernstige vormen worden behandeld met tetracycline of doxycycline.

Vishaak in de vinger

Een man van 57 komt met een vishaak in de vinger op het spreekuur. De vishaak is nog compleet, hoe wordt deze nu verwijderd? Er zijn verschillende manieren:

• Een draadje om de naald en probeert hem rechtstandig eruit te trekken.

• Een injectienaald over het weerhaakje heen steken en er dan uit halen.

• Je draait hem in de bocht van de haak terug.

• Met een tangetje doorknippen en dan eruit draaien.

De meest pijnloze – en daarmee de beste – methode is de doordraai-afknip methode.

Pijn in de voet bij lopen in zee

Er komt iemand kreunend met pijn in zijn voet, want hij heeft op iets scherps getrapt in de zee. De pijn is bijna ondragelijk, zeer heftig en bonzend. Het is erg warm weer. De jongen is hier gestoken door de Pieterman. Dit is een vis die met warm weer tot aan de kust komt en zich ingraaft in het zand. De rugvin ligt boven water en hier zitten stekels aan. Hij komt voor langs de hele Noordzee kust, de Middellandse-Zee en de kust van Marokko.

• Behandeling: het beste beleid hier is warm water. Koelen is in de meeste gevallen bij pijn goed, omdat het verdovend werkt. Het gif wat uit de rugvin komt is een eiwit en met zo warm mogelijk water wordt geprobeerd het eiwit te denatureren.

Kwallen

U wordt gevraagd naar een man te kijken die gebeten is door een kwal. Hij heeft een streperige uitslag op zijn been, het jeukt en is pijnlijk. Er komen in Nederland verschillende kwallen voor (de oorkwal, de haarkwal en de kompaskwal).

• Beleid: de EHBO posten gebruiken azijn, verder is spoelen met zeewater goed. Mochten corticosteroïden in de buurt zijn, helpen deze ook omdat het de jeuk verminderd.

Bevriezing

U bent toeschouwer bij de 16^e Elfstedentocht komen winter in februari. U wordt geroepen bij een schaatser bij de 2^e doorkomst. Hij is gevallen en u verleent eerste hulp. Op de rechter voet ziet u witte plekken met een rode rand en een paar blaren. U denkt aan bevriezingsverschijnselen.

• Beleid: een warm water bad gedurende vijf minuten. Warme dranken zullen ook helpen. Het is belangrijk om het op te warmen, omdat het ander door blijft vriezen.

Beet door geit in de hand

Op het spreekuur komt een 55 jarige man, hij is twee weken geleden gebeten door een geit. Hij heeft een zweer op de hand. De diagnose is hier orf (ecthyma contagiosum).

• Beleid: er wordt niets gedaan. Orf is een virus infectie en antibiotica heeft hierbij geen zin. Incideren heeft ook geen zin, omdat er eigenlijk heel weinig pus zit.

Conjuctivitis

Op het spreekuur komt een jongen van 8 jaar, met sinds drie dagen een ontstoken oog. Met name ’s morgens zit er allemaal ingedroogd secreet in zijn oog en de arts stelt de diagnose bacteriële conjuctivitis.

• De kans dat er sprake is van een bacteriële infectie bij purulent secreet is ongeveer 50%.

• Beleid: bij kortdurende klachten wordt er niets gedaan. Na 10 dagen is een conjuctivitis uit zichzelf over.

Pijn in het bovenbeen

Een meneer van 43 jaar heeft overgewicht en een prikkelend, pijnlijk gevoel aan de laterale zijde van het bovenbeen. Er is toename van de pijn bij hyperextensie. De meest waarschijnlijke diagnose is meralgia paresthetica. Het is een afklemming van de n. femoralis lateralis cutaneus.

• Uitlokkende factoren: broekriem, sleutels, nauwsluitende kleding, obesitas, zwangerschap.

• Beleid: in >60% van de gevallen gaat dit vanzelf over. Mocht dit niet zo zijn kan men kiezen voor injecties met anesthetica, welke in >80% effectief zijn. Laatste stap is een operatie.

De kater

Er komen op een feestje twee mannen naar u toe die willen weten wat er zinvol is om een kater te voorkomen. De ene man zegt dat KG-2 van de drogist wordt geadviseerd, de ander zegt veel water drinken naast de alcohol. Het enige wat is aangetoond is dat de hoofdpijn die voorkomt bij een kater reageert op NSAID’s. Naar alle andere opties is geen onderzoek gedaan.

HC 8 – Wat doet een dokter met (zijn) leefstijl?

Patiënten kijken naar de arts en ze luisteren naar wat een arts zegt. Ze nemen in hun afweging bij de adviezen die ze opvolgen ook mee wat ze de arts zien doen. Dit geldt dus ook met betrekking tot de leefstijl van de arts. Ondanks dat mensen weten wat goed voor hen is (groente, fruit, vis), nemen ze vaak ongezonde dingen wanneer ze honger hebben. Dit komt onder andere, omdat dat voedsel op dat moment beschikbaar is in de vorm van bijvoorbeeld snoep uit een automaat.

Vroeger was er voedselschaarste, het was heel moeilijk om aan eten te komen. Als men niet goed at, ging men dood. Er werd geselecteerd op mensen die dingen aten waar veel calorieën in zaten. Hier werd overlevingsvoordeel mee geboekt.

• Instant gratification: je ziet iets, je wilt dat en je kunt het krijgen. Ook vanuit de voedingsindustrie wordt hier rekening mee gehouden.

Op het moment dat iemand geleerd heeft om slecht te eten, heeft diegene hier een patroon in ontwikkeld. Dit patroon veranderen is moeilijk. Mogelijkheden:

• Leefomgeving veranderen: alle slechte dingen het huis uit.

• Eetdagboek: op het moment dat je bijhoudt wat je eet, helpt het in ieder geval voor de bewustwording. Echter, het blijkt vaak dat patiënten dit niet goed volhouden.

• “De droom”: mensen moeten een bepaald doel hebben waarvoor ze de slechte dingen laten staan.

• Bewegen

• Stappentellers

HC 9 – Ketenzorg

Ketenzorg is bedoeld voor met name de chronische patiënten, zoals diabeten, COPD’ers. Ook cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is een vorm van ketenzorg. Het is een multidisciplinair programma, opgezet als een protocol. Het voordeel van ketenzorg is dat het er voor zorgt dat mensen met chronische aandoeningen goed worden gevolgd, op vaste tijdstippen. Echter, er zijn een aantal risicofactoren (zoals roken) die zowel voor COPD als CVRM gelden. Dit zou betekenen dat een rokende patiënt dubbele afspraken moet krijgen bij de POH CVRM en de POH COPD. Dit kan worden opgelost door één POH te hebben in een huisartsenpraktijk, welke gespecialiseerd is in zowel COPD, diabetes als CVRM.

• Deelnemers aan de ketenzorg: huisarts, verpleegkundigen, POH, mantelzorger, specialist, fysiotherapeut, diëtiste enzovoorts.

• Transmurale zorg: zorg die door de muren van de zorginstellingen heen gaat. De zorg gaat van de ene instelling naar de ander (1^e, 2^e, 3^e lijn). Dit is het kenmerk van ketenzorg.

Het is moeilijk om vast te stellen of de ketenzorg nu wel kosteneffectief is, omdat de besparingen die worden gedaan wanneer ketenzorg in de tweede lijn wordt toegepast heel moeilijk in kaart kunnen worden gebracht.

Paradoxale hulpvraag: dit is een hulpvraag met een paradox, wat betekent dat de patiënt iets vraagt wat die patiënt helemaal niet wil. Bijvoorbeeld: een man komt met de mededeling dat zijn vrouw wil dat hij stopt met roken, dus de arts moet hem hier maar bij gaan helpen. Hij wil het echter zelf helemaal niet. Het is belangrijk een paradoxale hulpvraag te herkennen, omdat de kans op het slagen van een interventie heel klein is. Een paradoxale hulpvraag moet worden omgezet in zijn eigen hulpvraag, omdat een arts met een paradoxale hulpvraag niets kan. De arts moet erachter zien de komen wat mensen nu eigenlijk zelf willen.

HC 10 – Gender en gezondheid

Sekse: geheel van biologische (chromosomale en hormonale) eigenschappen die bepalen of iemand man dan wel vrouw is. Gender: psychische eigenschappen en gedragskenmerken in een bepaalde cultuur worden toegeschreven aan mannen of vrouwen.

Iedereen heeft wel een idee over dat er verschillen zijn. Het mannenlichaam is het ‘neutrale lichaam’, wat eigenlijk apart is, want de vrouw komt er dus ‘gewoon bij’. Ook bij het onderzoeken van de werking van medicijnen worden er vaak alleen mannelijke muizen gebruikt. Vaak is er daarnaast heel veel twijfel over: de benadering is in het algemeen heel conservatief. Het is moeilijk mensen te overtuigen van nieuwe inzichten. Wat ook kan is dat mensen het gender verschil wel belangrijk of relevant vinden, maar dat er heel veel andere dingen zijn die als veel belangrijker gezien worden. Daarnaast is individualiseren een valkuil.

Voorbeeld van gendersensitief onderzoek is incontinentie. Dat onderzoek richt zich voornamelijk op vrouwen. Toen is er in de eerstelijn onderzoek gedaan naar mannen en het bleek zo te zijn dat mannen het als veel ernstiger opvatten als er lichte incontinentie is.

Voor vrouwen is het veel belangrijker dat ze er goed uitzien. Mannen roken gemiddeld meer en drinken meer dan vrouwen. Problematisch alcoholgebruik hoger bij mannen. Er is ook een relatie met onderwijs: hoger opgeleide mensen drinken over het algemeen bijna allemaal (90%). Zwaar alcoholgebruik is wel het hoogst onder laag opgeleiden. Verslaving juist weer hoger bij hoog opgeleide vrouwen.

Mannen hebben een meer externaliserende houding bij alcoholgebruik. Mannen drinken meer met vrienden, in gezelschap en grotere hoeveelheden. Ze zien het vaak als een beloning of als een manier om beter te presteren. Het brengt een bepaald gevoel met zich mee. Voorspellers zijn roken, chronische sociale problemen of ingrijpende gebeurtenissen.

Vrouwen drinken minder en het gaat vaak samen met angst of depressieve klachten. Soms is het zo dat vrouwen nare seksuele ervaringen hebben, ze meer benzodiazepines gebruiken en ze komen uit een gezin met drankmisbruik.

Bij mannen is er vaak sprake van geweld en agressie bij meer drankgebruik. Als vrouwen drinken, is de kans groot dat de man ook drinkt. Andersom geldt dit niet zo sterk. Bij vrouwen is het probleem veel meer dat de zorgtaken wegvallen, die vervolgens door de kinderen worden overgenomen. Voor vrouwen is het hebben van relaties belangrijker en dat maakt vrouwen sterker, minder kwetsbaar. Vrouwen zijn gevoeliger voor alcohol, want ze hebben minder alcoholdehydrogenase en er is een ongunstigere vocht-vetverdeling. Bij mannen is er weer meer risicogedrag, verkeersongevallen en seksueel geweld.

Cardiovasculaire verschillen

Er sterven meer vrouwen dan mannen aan HVZ. De sterfte aan HVZ in het algemeen neemt af en aan kanker neemt toe. Bij vrouwen speelt het effect van oestrogenen een grote rol. Oestrogenen hebben namelijk een beschermend effect op de vaten, maar men weer niet precies hoe dit komt. Na menopause gaat bloeddruk stijgen en de lipiden gaan stijgen (totaal en LDL). Daarnaast is er na de menopause een ongunstigere vetverdeling. Ook zijn er allerlei obstetrische en gynaecologische factoren die meespelen. Vrouwen die zwangerschaps-diabetes hebben, hebben een hogere kans op het ontwikkelen van DM. Vrouwen die lang cyclusstoornissen hebben gehad of ovariectomie, waardoor oestrogeen niveau laag is, hebben een ongunstigere prognose voor HVZ. Vrouwen krijgen veel minder snel obstructie: fietstesten zijn vaak gericht op coronaire obstructie. Bij vrouwen is er vaak diffuse atherosclerose, die op den duur problemen kan gaan veroorzaken.

Klachtenpresentatie: heel vaak minder typisch bij vrouwen. Er zijn vaak vage klachten zoals meer vasovegetatieve klachten, soms langdurige vermoeidheid, minder pijn op de borst en meer benauwd. Daarnaast is er vaak overlap met overgangsklachten. ECG afwijkingen zijn bij vrouwen vaak minder uitgesproken en enzymen zijn lager. Genderparadox: vrouwen overlijden vaker aan HVZ, terwijl het minder erg lijkt te zijn.

Aanbevelingen NHG standaard CVRM

Er zijn een aantal dingen, die wel nuttig zouden zijn om opgenomen te worden, zoals:

• Zwangerschapsanamnese: is er sprake geweest van zwangerschapshypertensie of – diabetes.

• Depressies en angststoornissen.

• Screening CVRM bij menopausale klachten: bloeddruk meten, lipiden meten, bloedsuiker meten.

• Life-time risico? Bij vrouwen treedt het vaak later op dan bij mannen.

Wat er al wel in staat is:

• Auto-immuunziekten zoals RA en ook DM. Vrouwen hebben vaker auto-immuunziekten.

• Belaste familieanamnese is een significant sterkere risicofactor bij vrouwen <55 jaar.

• Risico op cardiovasculair incident in plaats van MI alleen. Vrouwen krijgen minder infarcten, maar meer CVA’s.

Huiselijk geweld

Definitie volgens WHO is eenzijdige fysieke, geestelijke, seksuele mishandeling binnen een relatie, machtsmisbruik. Vormen zijn lichamelijk (slaan, schoppen, wurgen, vuurwapen), psychisch (vernederen, dreigen, stalken, controleren) en seksueel (seks onder dwang, verbod op anticonceptie). De politie moet enorm vaak uitrukken voor dit soort meldingen. Vrouwen zijn veel vaker slachtoffer en mannen zijn veel vaker dader. Er is sprake van intergenerationele overdracht: 1 op de 3 slachtoffers wordt uiteindelijk zelf dader.

Cirkel van huiselijk geweld: het is eerst allemaal leuk, daarna komt er steeds meer spanning en uiteindelijk barst de bom. Hierna komt de ‘spijt, sorry, ik hou toch van je’ fase. Hierna komt weer spanning en dan start hetzelfde cirkeltje weer.

Vrouwen blijven toch bij hun partner, vanwege economische afhankelijkheid, emotionele gehechtheid of afhankelijkheid, kinderen of gezin in stand houden, angst voor vergelding, geen woonruimte of werk, sociale druk, isolement en hoop op verbetering.

Welke factoren spelen een rol bij partnergeweld? Machtsongelijkheid man-vrouw, woede/jaloezie, alcohol/drugs, stress/conflicthantering, cultuur staat geweld tegen vrouwen toe, ervaringen als kind, socialisatie (gerichtheid op de ander), grensoverschrijdend gedrag. Bij lagere sociale klasse is er vaak openlijk geweld en bij hogere sociale klasse is er vaak verborgen geweld. Waarom wordt er niet over gepraat met de dokter? Schaamte, schuld, angst voor represailles, bagatelliseren (zelfbeeld: niet-slachtoffer).

Wat speelt er bij de hulpverlener? Schroom (te weinig kennis, hoe te signaleren, wat te bieden?), tijd te kort, angst represailles. Er zijn een aantal hulpinstanties, zoals Veilig thuis en Vrouwenopvang.

HC 11 – Chronische buikklachten

Casus 1

Een 19-jarige student komt bij de huisarts in verband met buikklachten. Hij heeft altijd al een gevoelige onderbuik gehad en een wisselend defecatiepatroon. Het is laatste drie maanden toegenomen. Opgeblazen gevoel, 3-4x daags naar de WC, wisselend wat meer brijige ontlasting, geen bijmenging. Hij rookt niet, drinkt geen alcohol en gebruikt soms paracetamol. Er kan worden gevraagd of er bepaald voedsel is waarbij hij meer buikpijn krijgt en of de pijn verminderd na ontlasting te hebben gehad. Verder of er darmziekten in de familie zijn en er kan worden gevraagd naar de context van de patiënt.

De Rome criteria kunnen worden gesteld om de diagnose van prikkelbare darmsyndroom meer of minder waarschijnlijk te maken (pijn, opgezette buik, flatulentie, slijm bij de ontlasting, verminderen pijn na de defecatie, wisselend defecatiepatroon, klachten over een periode >3 maanden, geen aanwijzingen voor andere pathologie). Andere vragen die gesteld kunnen worden zijn een recente reis naar de tropen, vakantiebestemming, buffet, eten uit de muur en pijn bij defecatie. Pijn hoort niet bij een prikkelbare darm, het gaat om het uitsluiten van andere pathologie.

Vervolgens wordt er lichamelijk onderzoek gedaan. Bij het onderzoek van het abdomen wordt een normale peristaltiek gehoord, verder is er wat druk pijn over het colon, met name links. Eventueel aanvullend onderzoek is misschien nu niet geïndiceerd, maar als het lang aan blijft houden kan het wel gedaan worden. Denk hierbij aan bloedonderzoek (BSE, bloedbeeld, leverfunctieparameters), onderzoek van de ontlasting (kweken, microscopie) en urinesediment.

Alarmsymptomen: belaste familieanamnese, bijmenging van bloed, nachtelijke diarree, leeftijd en beloop. Alarmsymptomen worden uitgevraagd om somatische aandoeningen waarschijnlijker of onwaarschijnlijker te maken.

Behandeling PDS

Het advies is om in eerste instantie te informeren. Verder moet het voedingspatroon nagegaan worden. Verder worden er vaak wateroplosbare vezels gegeven, zeker als er ook sprake is van obstipatie. Verder moet er aandacht zijn voor de context

Na twee weken komt de jongen terug, omdat hij nog steeds klachten heeft. Er zou dan bij deze jongen een bezinking kunnen worden bepaald en de ontlasting kan bekeken worden. Bij het vervolgbeleid moet er iedere keer weer bedacht worden of de diagnose wel klopt.

Casus 2

Een vrouw van 49 jaar heeft sinds twee weken af en aan buikklachten, ze is nogal moe, druk geweest en is bezorgd om de verklaring van de klachten. Ze heeft dit een half jaar eerder ook gehad en toen is het met extra drinken en vezelrijk dieet overgegaan.

• Is er iets nieuws bijgekomen?

• Heeft ze haar voedingspatroon veranderd?

De vrouw voldoet niet helemaal aan de Rome criteria voor IBS. De context wijst wel in de richting van een prikkelbaardarm syndroom. Er zit geen bloed bij de ontlasting, soms zijn er forse krampen. Verder zijn er in familie geen bijzonderheden. Deze vrouw wordt wel nader onderzocht. In het abdomen werd een normale peristaltiek gevoeld, wat gevoelig colon rechts (vorige keer links). Bij RT geen afwijkingen. Bij VT een weerstandsgevoel naar rechts, geen duidelijk afgrensbare palpatoire afwijkingen. Het zou kunnen dat er bij deze vrouw iets gynaecologisch aan de hand is.

• AO: bezinking was iets verhoogd, verder waren er geen bijzonderheden. Op de echo konden de ovaria niet goed beoordeeld worden, waardoor het onderzoek intra-vaginaal herhaalt moest worden. Er werd niets gezien op de echo. Er werd een colonscopie aangevraagd, waaruit een tumor in het colon bleek.

PDS is een diagnose die in de huisartspraktijk berust op positieve kenmerken. Bij de diagnose PDS worden herhalingscontacten afgesproken, soms moet de hypothese worden herzien als het beloop anders is dan werd verwacht.

Casus 3

Een man van 45 jaar oud is gehuwd en heeft twee kinderen. Hij komt bijna nooit, maar werd onlangs in de nacht wakker met een pijnlijk gevoel in de bovenbuik. Het zakte met rechtop zitten en veel boeren, de volgende morgen is het verdwenen. Er moet bij deze man worden gevraagd of er sprake is van zuurbranden en of hij de klachten kan beïnvloeden met dranken zoals melk. Er is een klein beetje sprake van zuur, hij geeft met name pijn aan. Er zijn geen inspanning gebonden klachten, geen klachten overdag. Hij rookt en gebruikt gemiddeld 3 eenheden alcohol per dag. Bij navraag heeft hij de nachten daarvoor zwaar getafeld en is hij laat naar bed gegaan.

Volgens de NHG standaard moet er lichamelijk onderzoek worden gedaan, ondanks het feit dat een somatische oorzaak niet heel waarschijnlijk lijkt. De bloeddruk is 135/85 en de pols 72, in de buik worden er geen bijzonderheden gevonden. De hypothese hier is reflux. Aanvullend onderzoek lijkt op dit moment niet geïndiceerd en ook zuurremming voorschrijven is niet geïndiceerd. Eventueel kan worden geadviseerd Rennie te halen bij de drogist, zodat hij deze kan innemen bij nieuwe klachten.

Maagklachten komen veel voor en er wordt heel veel maagmedicatie voorgeschreven in Nederland. Een klein deel van alle maagklachten komt uiteindelijk ook daadwerkelijk bij de huisarts. Drie kwart van de mensen wordt zonder behandeling beter. Bij aanwezigheden van alarmsymptomen moet men verwijzen voor gastroscopie.

Er moeten worden getest op H. Pylori bij populatie met een relatief hoog risico op infectie. Bij een positieve testuitslag moet er altijd worden behandeld. Tegenwoordig wordt de feces bekeken op de aanwezigheid van H. Pylori. Gastroscopie mag niet meer zomaar worden gedaan, voornamelijk bij alarmsymptomen.

HC 14 – De zwangere en het opgroeiende kind

Pluis/niet-pluis

Hier wordt in de huisartsgeneeskunde heel erg veel mee gewerkt. Het wordt enerzijds aangegeven of een diagnose wel of niet pluis is en anderzijds gaat het om de klachten van de patiënt. Een pluis diagnose is een diagnose of een klacht die niet bedreigend is voor de gezondheid en welke zonder minimale interventie weer overgaat. Verder kunnen het ook diagnoses zijn die niet overgaan, zoals moedervlekken of hooikoorts, welke niet bedreigend zijn. Een niet pluis diagnose is een diagnose waarbij ingrijpen van een dokter nodig is om ernstige schade aan de gezondheid te voorkomen.

Het pluis/niet-pluis gevoel ontwikkelt zich door kennis en ervaring. Elke dokter ontwikkelt zo’n gevoel door veel studie en vooral door veel patiënten zien. Het helpt bij het maken van beslissingen waarbij diagnose (nog) onduidelijk is. Het is een belangrijk instrument om te bepalen of je direct moet ingrijpen of wel even kunt afwachten.

Een mastitis is een pluis diagnose, er wordt een conservatief beleid gehanteerd. Er moet juist worden gevoed met die borst en pijnstilling. Eventueel kan antibiotica worden gegeven als de mastitis aanhoudt of de vrouw zieker wordt. Een mastitis zonder heel zieke moeder is zeker niet schadelijk voor het kind.

Koorts bij een baby van twee dagen oud is niet pluis. Het immuunsysteem is nog niet volledig ontwikkelt, dus als er sprake is van een infectie kan het kind deze nog niet zelf verweren. Pasgeborenen zijn afhankelijk van de immuunglobulines van de moeder. Door de weinige reserves, kan een infectie heel makkelijk fulminant verlopen.

De zesde ziekte kenmerkt zich door het allereerst krijgen van koorts, waarna er huiduitslag ontstaat. Het gaat vanzelf weer over, dus het is een pluis diagnose. Het wordt veroorzaakt door het humane herpes virus type zes (HHV6). De koorts kan heel hoog zijn, gepaard gaande met een koortsconvulsie. De rash houdt een week aan en is daarna is het over.

Een ziek kind zonder focus is een niet pluis casus, omdat het een urineweginfectie kan zijn. Een UWI kan bij jonge kinderen nier schade geven, dus bij een ziek kind zonder focus moet er verder onderzoek gedaan worden naar een mogelijke UWI.

Ongeveer 70% van alle kinderen maakt de vijfde ziekte (erythema infectiosum) door, rond hun 5^e tot 15^e levensjaar. Voor de meeste kinderen is het een pluis diagnose, omdat het vanzelf weer over gaat. Het is gevaarlijk voor zwangere vrouwen in het eerste trimester, welke de ziekte zelf nog nooit hebben doorgemaakt en dus geen antistoffen hebben. Het kan leiden tot acute vruchtdood. Typisch beeld is dat het narcosekapje vrij blijft, waarbij de wangen knalrood zijn.

WGBO

Je volgt tussen 12 en 15 jaar niet automatisch de regels van het kind, maar je hebt de dubbele toestemming nodig van zowel het kind als de ouders. Uitzonderingen hierop zijn ernstig nadeel en een wel overwogen eis van de jongere.

Schoolverzuim

Schoolverzuim is een groot probleem, omdat het een voorspeller is voor later. Het zijn de risicojongeren die uiteindelijk zonder diploma van school gaan. Er is een groter risico op werkloosheid, ze doen vaker ongeschoold werk en leven ongezonder. Naar school gaan is goed voor de gezondheid van kinderen.

HC 15 – Ouderen

• De relatieve kans op een maligniteit van de maag/oesophagus is het grootst bij patiënten met dyspepsie en klachten vanwege dysfagie/passagestoornissen, na verwijzing voor gastroscopie door de huisarts.

• Probleemgedrag bij dementie komt bij 90% van de patiënten voor. Een patiënt met dementie komt bijna altijd wel in aanraking met de dokter in verband met probleemgedrag. Apathie geeft een enorme druk op de mantelzorgers, daarnaast wordt hier door artsen niet zo vaak naar gevraagd. Vaak is het ook een eerste symptoom van een cognitieve stoornis. Verschillende uitlokkende factoren voor probleemgedrag zijn urineweginfecties, medicatie (zoals tramadol), pijn, persoonlijke kenmerken, psychische factoren, omgevingsfactoren. Bij probleemgedrag bij dementie moet men eerst op zoek gaan naar de lichamelijke factoren.

HC 16 – De vrouw

Als een vrouw eerder een schimmelinfectie heeft gehad, ze herkent de klachten en de klachten zijn heel specifiek kan lichamelijk onderzoek achterwege blijven. Wanneer het de eerste keer van de klachten is, moet er wel lichamelijk onderzoek worden gedaan. Een stinkende fluor zegt niet zo heel erg veel, het wijst niet per se in de richting van een SOA. Bij een bacteriële vaginose kan de fluor ook stinken. Daarnaast is de betrouwbaarheid over stinken niet heel groot, omdat de dokter het soms anders kan interpreteren dan de patiënt.

De huisartsenpraktijk heeft beschikking over een microscoop, waardoor een preparaat van de fluor meteen kan worden gedaan. Bij een trichomonas kan dit worden gezien op een preparaat, wordt dit niet gezien moet er alsnog een PCR worden gedaan.

Er is geen directe relatie tussen moeheid en stemmingswisselingen en de overgang. Vrouwen kunnen wat minder slapen door de nachtelijke transpiratieaanvallen, waardoor ze geprikkeld raken. Dit is echter wel een heel indirecte relatie. Er moeten dus altijd sociale zaken uitgevraagd worden.

Casus

Mevrouw van 29 komt met haar partner op het spreekuur, omdat zij al een jaar pijn heeft bij het vrijen. Ze hebben beiden geen specifieke aanleiding kunnen bedenken, ze hebben een goede relatie. VG: verstuiking/distorsie enkel, anticonceptie, otitis media met effusie, burn-out, candidiasis urogenitale vrouw bewezen. De candidiasis en de burn-out zijn belangrijk in deze context. De burn-out kan invloed hebben op haar seksueel functioneren, de candidiasis kan pijn hebben gegeven tijdens de infectie. Door een vicieuze cirkel kan dat nu nog steeds zorgen voor pijn.

• Anamnese: negatieve seksuele ervaringen in het verleden, wanneer treedt de pijn op, zelf een idee over de oorzaak, last van afscheiding, medicatiegebruik, waar zit de pijn, tussentijdse bloedingen, bloeding tijdens/na het vrijen. Bij vermoeden van niet lichamelijke oorzaak: hoe lang hebben jullie deze relatie, eerdere seksuele relaties (daarbij ooit pijn gehad?), hoe beïnvloedt het de relatie, hoe de partner de seksuele relatie en de dyspareunie ervaart.

• Oorzaken diepe dyspareunie: endometriose, PID, ovariumcyste, peridiverticulitis.

• Seksuele anamnese: lubricatie, seksueel verlangen, vindt er coïtus plaats, is er een orgasme? Het is belangrijk om seksueel misbruik bespreekbaar te maken, ondanks het feit dat haar partner erbij is.

Ze zijn sinds 3 jaar samen en sinds 1 jaar is er pijn bij het vrijen. Anderhalf jaar geleden heeft ze drie keer een schimmelinfectie gehad, ze heeft hier nu geen klachten meer van. Ze hebben nog af en toe coïtus, maar vindt dit zelf niet echt fijn. Ze heeft steeds minder zin in seks, wordt minder opgewonden en minder vochtig. Er is geen sprake van seksueel misbruik. Sinds driekwart jaar is ze weer aan het werk en dit gaat prima. Tijdens het LO kijk je als arts alleen en wordt er educatief gynaecologisch seksuologisch onderzoek gedaan, waarbij de vrouw met een spiegel meekijkt. Er wordt een erythemateus beeld gezien, focaal wordt er ook een rode laesie gezien. Dit beeld lijkt op een focale vulvitis, de oorzaak hiervan is onbekend. Je kunt met een nat wattenstaafje de focale roodheid aanraken, waarbij het nog meer pijn zal gaan doen. Verder wordt er voorzichtig met 1 vinger een VT gedaan, je wilt hierbij een indruk krijgen van de spanning van de bekkenbodemspieren. Bij een focale vulvitis zijn de bekkenbodemspieren hypertoon.

Wanneer vrouwen een voorgeschiedenis hebben waardoor het vrijen pijnlijk is geweest, door het aanspannen van de spieren, houd je de pijncirkel in stand. Er kan dus een relatie zijn met de eerdere candida infectie. Er wordt een tijdelijk coïtus verbod gegeven en er wordt crème voorgeschreven. De vrouw mag geen inlegkruisjes gebruiken. Verder worden er ontspanningsoefeningen voor de bekkenbodemspieren gegeven. Als dit allemaal niet helpt kan er in tweede instantie naar de seksuoloog worden verwezen.

Casus 2

Een meisje van 17 vraagt om de pil. De pil zorgt ervoor dat LH wordt geremd en verder zijn er endometrium en cervix veranderingen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen 1^e generatie en 2^e/3^e generatie pil en dit onderscheid wordt gemaakt op basis van de dosis oestrogenen (50 vs. sub 50). De 2^e en 3^e generatie onderscheiden zich op basis van het soort progestageen (2^e heeft levonorgestrel en 3^e heeft desogestrel). Marvelon is een 3^e generatiepil, maar deze gaf meer risico op veneuze trombose.

• Anamnese: waarom wil zij de pil, eerdere anticonceptie gebruikt, cyclus (pijn, regelmaat, veel bloedverlies, uitsluiten zwangerschap), medische voorgeschiedenis (diabetes, migraine met aura, veneuze trombose, obesitas), familiaire factoren (bijvoorbeeld factor V leiden), roken, medicatie (anti-epileptica) en zijn de ouders op de hoogte.

Het meisje heeft een relatie en wil daarom anticonceptie. Ze heeft een regelmatige cyclus, met veel bloedverlies. De moeder is op de hoogte. Verder zijn er geen bijzonderheden in haar voorgeschiedenis, ze rookt af en toe op een feestje. Er wordt over het algemeen geen lichamelijk onderzoek gedaan.

Er wordt meestal een combinatiepil gegeven (microgynon-30). Beginnen op de 1^e dag van de menstruatie, steeds op hetzelfde tijdstip innemen. 3 weken slikken, dan 7 dagen stoppen. Beschermt niet tegen SOA’s en de kans op zwangerschap is in het eerste jaar 8-9%. Wanneer zij de pil vergeten is, moet zij contact opnemen met de huisarts. Ze krijgt nu een recept voor drie maanden, als de pil haar goed bevalt kan zij daarna via de apotheek herhalingen kan krijgen. De pil wordt tot het 21^e levensjaar vergoed.

HC 17 – De man

SOA

Casus 1

Een man van 23 jaar heeft een nieuwe relatie. Hij heeft op dit moment geen klachten, maar wel de vraag of hij geen SOA’s heeft. Je wilt hierbij weten waarom hij dit wil weten (onveilige contacten gehad, ergens bang voor enzovoorts). Lichamelijk onderzoek wordt alleen gedaan als er daadwerkelijk klachten zijn. Aanvullend onderzoek: chlamydia en gonorroe (d.m.v. PCR). Afhankelijk van het verhaal wat de patiënt vertelt, kan er ook getest worden op syfilis, hepatitis B, HIV.

Casus 2

Een man van 29 jaar heeft eenmalig seksueel contact gehad. Hij heeft geen klachten, maar zijn vriendin heeft blaasjes. Zijn vraag is of hij dat nu ook kan krijgen. Hij kan het krijgen als er seksueel contact is geweest op het moment dat het herpes virus actief is geweest.

Erectiele dysfunctie

Casus 3

Een man van 65 jaar heeft een voorgeschiedenis van hypertensie waarvoor hij enalapril gebruikt. Sinds vijf jaar heeft hij geleidelijk aan steeds meer moeite met de seksuele opwinding. Hij geeft aan dat het niet meer zoals vroeger is. Vroeger kreeg hij een erectie, maar nu verdwijnt de erectie al vroegtijdig.

• Anamnese: hoe lang is het al aan de gang (geleidelijk duidt op somatisch), altijd aanwezig, mate van stijfheid, pijnklachten, voldoende stimulatie, zin in seks, problemen klaarkomen, ervaringen en wat vindt de partner?

Bij de seksuele anamnese moet je doorvragen tot je voor je ziet waar nu precies het probleem zit. Seks is biopsychosociaal; als het goed met iemand gaat, iemand is niet ziek of depressief zal iemand tevreden zijn over de seksualiteit. Als het niet goed gaat met seks, moet een seksuoloog erachter zien te komen op welk vlak het nu niet goed gaat. Het is belangrijk om uit te zoeken of een erectiele dysfunctie het gevolg is van een somatische aandoening of een psychische aandoening. Meestal is er een combinatie van de twee.

LUTS

Casus 4

Een man van 64 jaar moet een aantal malen ’s nachts uit bed om te plassen. Hij vraagt zich af of er een pilletje voor is. Je wilt de frequentie uitvragen, pijn bij het plassen, nadruppelen, grote aandrang, hoe vaak moet hij er per nacht uit, voorgeschiedenis, de hoeveelheid, of hij goed doorslaapt, klachten van hartfalen uitvragen (benauwdheid, oedeem, conditieverlies). Het is aan te bevelen een rectaal toucher uit te voeren. Bij verdenking op LUTS wordt er als aanvullend onderzoek een plasdagboek gemaakt.

Retrograde ejaculatie: een orgasme van de man gaat doorgaans samen met de ejaculatie. Bij een retrograde ejaculatie komt het ejaculaat in de blaas terecht, omdat de kringspier niet zo goed samentrekt. Er zijn verschillende oorzaken voor het niet sluiten van de blaashals, zoals autonome neuropathie, een dwarslaesie, beschadiging zenuwen in het bekkengebied enzovoorts.

Peyronie: als een man gemeenschap heeft kunnen er kleine bloedinkjes komen onder het bindweefsel. Soms wordt dat niet goed opgeruimd, waardoor er een bindweefselplak ontstaat. Deze plaque gaat niet goed mee, waardoor de penis in de erectie krom staat. Er kan een expectatief beleid worden gevolgd, maar het kan ook geopereerd worden. Er wordt aan de andere kant een hechting gelegd, waardoor daar ook een bindweefselplaque ontstaat.

Pearly penile papels: kleine, gladde, koepelvormige of spitse papels op de corona van de glans penis. Ze kunne wit, geel, roze of doorzichtig zijn. Het geeft verder geen klachten, valt voornamelijk op in de puberteit of bij jongvolwassenen. Hier hoeft niets aan gedaan te worden.

Sleep related painful erections (SRPE’s): het is een diepe peniele pijn tijdens de REM slaap. Het zijn een soort krampgevoelens, waar mensen wakker van worden. Ze duren meestal wat langer dan de normale erectie. De pijn vermindert door activiteit, lopen of koelen. Bij gemeenschap of masturbatie zijn de erecties niet pijnlijk. De oorzaak is niet goed bekend.

HC 18 – Voedselintolerantie, voedselallergie of SOLK

Voedselallergie is een trend aan het worden, zelfs restaurants houden er tegenwoordig rekening mee. Het is belangrijk om patiënten met een echte allergie te herkennen en het is minstens zo belangrijk om patiënten zonder allergie normaal te laten eten. Bij verdenking voedselallergie

Een RAST is een test waarbij je kijkt naar specifiek IgE tegen bepaalde allergenen. Hier zitten twee valkuilen aan; er moet recent expositie zijn geweest tegen een bepaald allergeen

Casus 1

Een vrouw, geboren in 1952, is recent geweest voor gezondheidsadviezen. Ze was wat te zwaar, ze dronk veel alcohol en ging aan de slag met de adviezen. Ze had een voorgeschiedenis van roken, maar had al tijden geen alcohol meer gehad. Een tijd later komt ze terug; ze is goed aan het lijnen geslagen, maar heeft plotseling lat van een zwelling in haar gezicht welke zonder aanleiding is ontstaan. Ze heeft ook last van gewichtstoename. Bij lichamelijk onderzoek: pols 108, zwelling in het gezicht, sowieso is het bovenlijf wat vol.

Bij het volgende bezoek, een week later, was haar gewicht met 4 kilo toegenomen. Ze heeft veel aandrang en moet heel nodig plassen. In de urine was niets te zien. Er is contact geweest met de internist, er werd prednison gegeven omdat de internist het ook niet wist. Een maand later was er ook zwelling van handen en zij was inmiddels 13 kilo aangekomen.

• DD: vena cava superior syndroom (was niets te zien op de XT), angio-oedeem (leek onwaarschijnlijk), nefrotisch syndroom (geen proteïnurie en hypoalbuminurie) , hypothyreoïdie (schildklierfunctie normaal), Cushing (geen cortisol geprikt), geen aanwijzingen lever cirrose (wel GGT 100), geen aanwijzingen allergie.

• Conclusie: oedemen, CAVE KNO maligniteit.

De KNO had geen afwijkingen gevonden. Er was een patroon: ze kreeg het eerst benauwd, dyspneu, vochtkussentjes op de handen en ze voelt continu haar keel. Ze werd doorgestuurd naar de dermatoloog, deze dacht dat er misschien sprake was van een allergie voor oogdruppels. Alle allergie testen waren allemaal negatief. Een aantal maanden later werd de patiënte met spoed op de SEH gezien vanwege zwelling in het gelaat en zwelling van de tong. Hier kwam ook niets uit. Uiteindelijk bleek dat mevrouw een allergie had voor aspartaam, wat zij meer binnenkreeg sinds zij begonnen was met diëten.

Een klassieke manier om een voedselallergie te bewijzen is eliminatie en provocatie. Bij elimineren zullen de klachten verdwijnen, maar op het moment dat iemand weer in aanraking komt met een bepaald product treedt de allergische reactie weer op.

HC 19 – De dood

• De gemeentelijk lijkschouwer wordt benoemd door de burgemeester en wethouders, wat betekent dat de gemeente de lijkschouwing betaald.

• Het vaststellen van overlijden is een soort van spoedgeval, omdat men pas verder kan met afleggen tot dat de arts de papieren in heeft gevuld.

• Wanneer er wordt vastgesteld – door de behandelend arts – dat er sprake is van een onnatuurlijke dood, moet de gemeentelijk lijkschouwer worden opgeroepen. Wanneer de gemeentelijk lijkschouwer ook vindt dat er sprake is van een onnatuurlijke dood, moet het openbaar ministerie worden ingeschakeld. Uiteindelijk gaat het om de aard van het overlijden.

• Er kan niet worden gezegd dat iemand dood is op basis van afwezigheid van de pols, ademhaling en een lage lichaamstemperatuur.

• Op het moment dat iemand dood is, zakt al het bloed naar beneden en ontstaan er lijk plekken op de laagst gelegen plekken van het lichaam. Als iemand daarbij ook nog stijf is, kun je ervan uitgaan dat iemand dood is.

Een lijk is een overleden persoon dat ouder is dan 24 weken. Een kind dat dood wordt geboren na 20 weken in de buik van de moeder te hebben gezeten, wordt niet als lijk beschouwd. De directe doodsoorzaak is waar de patiënt aan is overleden (longembolus die is ontstaan na een operatie), de primaire doodsoorzaak is de pancreas tumor (waarvoor de operatie werd gedaan).