1. Theoretische achtergronden van klinische diagnostiek

1. Alledaagse hulp en professionele hulp

Alledaagse hulp

In het dagelijks leven ervaren we vaak psychosociale problemen, waarvoor we hulp nodig hebben. Meestal lossen we deze problemen zelf op, al dan niet met alledaagse hulp van bekenden. Alledaagse hulp is erop gericht om de situatie te veranderen en het probleem op te lossen. De persoon neemt eerst tijd om te kijken wat er aan de hand is (waarnemen en het probleem formuleren).Vervolgens doet de persoon meteen iets (ingreep) en kijkt wat het effect is (evaluatie). Dit wordt wel een alledaags ervaringsproces zonder reflectie of een alledaagse probeercyclus genoemd. Soms zal de amateur voordat hij iets doet eerst tot een verklaring van de problemen proberen te komen: hij formuleert een theorie over het individuele geval ofwel diagnose. Soms zal hij voordat hij ingrijpt ook eerst vlot en niet-systematisch een behandelplan maken. Er wordt een behandeling gekozen die berust op de ervaringen van degene die helpt. Er vindt geen schriftelijke vastlegging plaats.

Professionele hulp

Wanneer we met hulp van bekenden er niet uitkomen, zoeken we professionele hulp. Professionele hulp betreft een tijdelijke en meestal betaalde samenwerking door een buitenstaander. Vanwege deze afstand heeft de professional niet de ruimte om partij te kiezen en vanuit eigen normen en waarden te reageren. Het formuleren van een diagnose en het maken van een plan behoren tot de vaste onderdelen van de hulp. Hierbij maakt de professional gebruik van de kennis in zijn vakgebied middels het doorlopen van de regulatieve cyclus.

Verschil alledaagse- en professionele hulp

Professionele hulp onderscheidt zich van alledaagse hulp door de specifieke relatie tussen hulpverlener en hulpvrager, de specifieke vaardigheden van de hulpverlener op methodisch, diagnostisch en therapeutisch gebied en de aard van de kennis die daarbij gebruikt wordt. De professionele hulpverlener heeft te maken met twee eisen, namelijk: disciplinering (er moet gereflecteerd worden op persoonlijk, methodisch en theoretisch gebied) en explicitering (hij moet zich tegenover zijn hulpvrager, collega’s, financiers en beleidsmakers kunnen verantwoorden).

2. Formele aspecten van diagnostiek

Begripsbepaling

Diagnostiek omvat het leren kennen van een situatie teneinde een beslissing te kunnen nemen. Het refereert aan het gehele proces van informatieverwerking en verwerking ten behoeve van de hulpverlening. Het doel van diagnostiek is het verkrijgen van een uniek, gedetailleerd en voldoende compleet klinisch beeld, teneinde de problematiek van de individuele hulpvrager en zijn situatie te begrijpen. De bijdrage van psychologie aan de diagnostiek is tweeledig: het verschaft een referentiekader voor het verloop en de determinanten van de ontwikkeling en anderzijds levert het instrumenten waarmee inter-individuele verschillen worden gemeten. Het product van de diagnostiek is de diagnose. De diagnose bestaat uit een gedetailleerde beschrijving van de problematiek, een situatieschets, de veronderstellingen over de mogelijke oorzaken (ontstaanstheorie) en de mogelijke behandelingen (behandelingstheorie). De theorie van het individuele geval wordt gevormd door de ontstaans- en behandelingstheorie.

Screening, assessment en classificatie worden daarbij allereerst geïntegreerd tot een klinisch beeld dat voldoende is om de problematiek te begrijpen en om een advies te kunnen geven.

• Screening: het eerste brede, oppervlakkige verkennen van de problematiek met het oog op het nemen van de eerste beslissingen bij aanmelding en intake. Het betreft de eerste analyse van de hulpvraag en onderzoek van de situatie voor de globale oordeelvorming.

• Assessment: heeft betrekking op de activiteit van het inschatten, vaststellen en beoordelen. De term assessment verwijst naar het vaststellen en meten van kenmerken van de hulpvrager en zijn situatie. Dit kan in alle fasen van de het proces van diagnostiek en hulpverlenen een rol spelen, namelijk steeds wanneer het nodig is om iets vast te stellen. Dit betreft meestal in eerste fase de screening en in tweede instantie het vaststellen of meten van de kenmerken.

• Classificatie: het onderbrengen van de unieke, individuele kenmerken onder een bepaald, binnen het vakgebied bekend type probleem en het onderbrengen onder een algemeen bekend beeld.

Het proces van diagnostiek en hulpverlening

In de dagelijkse praktijk van de hulpverlening maakt men ook wel een onderscheid in drie fasen:

1. Diagnostische fase: ook wel het ‘empirisch moment genoemd.

2. Integratiefase:

3. Hulpverleningsfase, ook wel klinische diagnostiek genoemd. Dit betreft een proces van informatie verwerving en -verwerking, gericht op de biopsychosociale problemen van een kind of jeugdige en zijn situatie die aanleiding gaven tot aanmelding voor hulpverlening, met het doel de problemen zodanig te begrijpen dat een advies voor hulp gegeven kan worden

De regulatieve cyclus

De regulatieve cyclus is gericht op het nemen van beslissingen. Deze cyclus is een hulpmiddel om het cognitieve proces te disciplineren, te expliciteren en te verantwoorden. Kenmerkend voor de cyclus is dat het gericht is op verandering en dat de overgang van iedere fase naar de volgende een beslismoment vormt. Onder genoemde zes fasen zijn een modelmatige reconstructie van de werkelijkheid en een richtlijn voor methodisch werken, maar het is geen vaststaand stappenplan; er kan zelf vorm aan gegeven worden.

1. Probleemherkenning: er wordt onderkend dat er een probleem is, onderzocht wat de onderdelen van het probleem zijn en hoe ernstig de gevolgen zijn. De hulpverlener onderzoekt de motivatie van de hulpvrager en sluit daarbij aan.

2. Probleemdefiniëring: de (ontstaans)theorie wordt middels diagnostisch onderzoek onderzocht. Op grond van de ontstaantheorie beslist de hulpverlener welke doelen hij gaat nastreven en welke prioriteiten hij daarbij stelt. Een goede relatie tussen hulpvragen en hulpverlener wordt in deze fase bevorderd wanneer hun probleemdefiniëringen op elkaar aansluiten en er overeenstemming is over de na te streven doelen. Effectieve hulp is erop gericht dat de hulpvrager weer grip krijgt op zijn eigen leven; dit wordt ook wel herstel van zelfregulatie of empowerment genoemd.

3. Bedenken en afwegen van de handelingsmogelijkheden: het is van belang om eerst ruimte te nemen voor het bedenken en toepassen van theoretische kennis en voor creatieve invallen (brainstormen), voordat je overgaat tot het overwegen van de voor- en nadelen van de verschillende opties en tot het kiezen van één optie. Bij het afwegen wordt vooral gelet op een evenwicht tussen de ernst van het probleem en de zwaarte van de interventie. Wanneer de hulpverlener een optie gekozen heeft, is de behandelingstheorie compleet. Deze wordt in de volgende fase geoperationaliseerd.

4. Maken van een plan: het op elkaar afstemmen van de mogelijkheden van hulpvrager en hulpverlener, dat korte- en lange termijndoelen geëxpliciteerd worden, dat middelen en methodieken ingezet worden en dat criteria geformuleerd worden om te bepalen of het plan geslaagd is. Er moet beslist worden wat haalbaar, effectief en betaalbaar is en wie wat precies gaat doen, waarmee en hoe lang.

5. Uitvoeren van het plan en monitoring: omvat het bewaken van de effectiviteit van de interventie. De ‘treatment integrity’ ofwel ‘implementation fidelity’ is hierbij belangrijk, hierbij wordt nagegaan of de behandeling in praktijk is uitgevoerd zoals voorafgaand was bedoeld.

6. Evalueren van de effecten van de uitvoering van het plan: het resultaat wordt beoordeeld vanuit het perspectief van zowel de hulpvrager als de hulpverlener. Er wordt besloten of met de behandeling wordt gestopt, of er doorverwezen wordt of weer doorgegaan wordt en in dat laatste geval begint een nieuwe cyclus.

De voordelen van de regulatieve cyclus zijn voor de hulpverlener:

• Het geeft inzicht in het hulpverleningsproces,

• Helpt bij het nagaan of de genomen beslissingen leiden tot het gewenste resultaat,

• Het bevordert de mogelijkheden van overleg met collega’s,

• Het bevordert reflectie en geeft mogelijkheden om praktijktheorieën te ontwikkelen.

De empirische cyclus

De empirische cyclus beschrijft de stappen die nodig zijn om op een empiristische manier kennis op te doen voor de te nemen besluiten. De empirische cyclus is erop gericht om wetenschappelijke kennis te produceren en wordt toegepast om kennis op te doen uit ervaring, door middel van het opstellen van hypotheses en deze te toetsen. De empirische cyclus speelt een rol op specifieke onderzoeksmomenten binnen het regulatieve proces en is gericht op het betrouwbaar en valide verwerven en verwerken van informatie met het oog op het nemen van een beslissing. Deze cyclus bestaat uit vijf fasen:

1. Observatie: om de gegevens te verzamelen en te groeperen.

2. Inductie: het formuleren van hypothesen op basis van de waarnemingen.

3. Deductie: het afleiden van toetsbare voorspellingen uit die hypothesen.

4. Toetsing: het nagaan of de voorspellingen uitkomen door nieuwe gegevens te verzamelen.

5. Evaluatie: het verbinden van de uitkomsten van het onderzoek aan de hypothesen: kunnen zij de toetsing doorstaan of worden ze verworpen?

Het probleem van empirische cyclus, is dat het niet voldoet in een veranderingsgerichte praktijksituatie. Hier zijn praktische problemen mee gemoeid, namelijk:

• Er zijn veel meer soorten problemen dan getoetste theorieën die kunnen helpen om in individuele gevallen een passende verklaring te bieden,

• Er is een gebrek aan valide instrumenten, zodat diverse relevante hypothesen maar beperkt getoetst kunnen worden,

• Een stapsgewijze oordeelsvorming kan vaak niet plaatsvinden, als gevolg van beperkte tijd en het feit dat men zich deels moet verlaten op informatie van de aanmelders,

• Diagnostische uitspraken hebben een beperkte geldigheidsduur.

Hier zijn daarnaast methodische problemen mee gemoeid, namelijk:

• Informatie wordt tijdens de hulpverlening niet in de eerste plaats verworven om de werkelijkheid valide te beschrijven, te begrijpen en te voorspellen, maar om die te veranderen. Soms is aan het eind van het hulpverleningsproces in een individueel geval niet te achterhalen wat precies heeft gewerkt en of de beeldvorming wel juist is, het kan zijn dat bepaalde informatie niet opgemerkt is.

• Het doorlopen van het hulpverleningsproces vergt het maken van keuzes waarbij normen en waarden van hulpvrager en hulpverlener in het geding zijn. Dit overstijgt de normen van de empirisch analytische methodologie.

• In de loop van de diagnostiek en behandeling komt door het tussentijds evalueren van de effecten van ingrepen steeds weer diagnostisch relevante informatie vrij, waardoor het behandelproces bijgestuurd wordt. Bovendien kunnen diagnostische activiteiten op zich al verandering teweeg brengen. Er zijn dus vele processen en factoren en men kan niet zoveel hypothesen toetsen dat men tot een complete beschrijving van de problematiek komt.

De relatie tussen de regulatieve en de empirische cyclus

De overeenkomst tussen de cycli is dat het beide cyclische processen zijn met een terugkoppeling. De functie van beide cycli is echter verschillend: de regulatieve cyclus is het model om het proces van verandering en alle beslissingen die daarbij genomen worden kritisch te volgen, terwijl de empirische cyclus ertoe dient om de feiten betrouwbaar en valide in kaart te brengen. Het regulatieve onderzoek is niet generaliserend, maar is specifiek voor één situatie. De onderzoeker is participant in het onderzoek, door de interventies die hij uitvoert.

3. Theoretische aspecten van diagnostiek

De diagnostiek omvat volgens Van Strien (1984) een methodische disciplinering (omvat procesmatige kant van de diagnostiek) en de theoretische disciplinering (omvat inhoud van de diagnostische informatie, ofwel het inlassen van twee ’theoretische pauzes’ in de regulatieve cyclus, namelijk bij het formuleren van de ontstaans- en behandelingstheorie).

De functie van theorieën

In de eerste fase van de regulatieve cyclus heeft de hulpverlener steun van twee kanten. De hulpverlener heeft ten eerste steun aan een biopsychosociaal schema, dat gebaseerd is op het feit dat bij ieder probleem sprake kan zijn van lichamelijke, psychische en sociale factoren. Verder heeft de hulpverlener steun aan de vraag van de hulpvrager en aan de instelling waar hij werkt. Voor verschillende soorten problemen bestaan er namelijk verschillende theorieën die het onderzoek vorm kunnen geven. Evidence-based assessment omvat een aanbeveling, kritisch zijn op het wetenschappelijk gehalte van de geopperde verklaringen. Tevens is in de tweede fase van de regulatieve cyclus kennis van theorieën onmisbaar. In de eerste theoretische pauze in deze fase gaat het erom een gefundeerde keuze te maken tussen de verschillende mogelijkheden die hierin zijn. De hulpverlener dient zich hier afvragen welke aanpak bewezen heeft effectief te zijn.

Algemene theorieën en praktijktheorieën

De verschillende disciplines kunnen een voorkeur ontwikkelen voor een bepaald therapeutisch referentiekader, bijvoorbeeld psychodynamisch, gedragstherapeutisch of systeemtherapeutisch. Sommige kennisbestanden, zoals ontwikkelingspsychologische kennis, worden door meerdere disciplines in meerdere of mindere mate gedeeld.

Kennisbestand

In kennisbestanden treft men grofweg twee soorten kennis aan, namelijk formele en praktische kennis. Deze soorten kennis kunnen elkaar in beide richtingen beïnvloeden.

1. Formele kennis: die door wetenschappelijk onderzoek is geproduceerd en een zeker waarheidsgehalte heeft. Als die uitspraken over een omschreven gebied van de werkelijkheid gaan en een logisch samenhangend systeem vormen, waaruit toetsbare hypothesen zijn af te leiden, vormen ze een wetenschappelijke theorie. Theorieën op dit vakgebied kun je indelen in algemene ontwikkelingstheorieën (zoals de theorie van Piaget), theorieën die specifieke ontwikkelingslijnen of milieus beschrijven (zoals de gehechtheidtheorie) en theorieën die zich richten op specifieke problemen zoals stress, depressie en autisme.

2. Praktische kennis: kennis uit eigen ervaring en die van collega’s, ontwikkeld op basis van het handelen in de klinische praktijk en de reflectie over dit handelen. Dit soort kennis kan niet altijd expliciet gemaakt worden; manieren van interpreteren van gebeurtenissen en manieren van iets doen aan gebeurtenissen zijn er namelijk ook bij inbegrepen. De succes- en faalervaringen worden benut, gecombineerd en geïntegreerd om voor nieuwe situaties weer verklaringen te vinden. Dit wordt wel een praktijkparadigma genoemd: een succesvol gebleken wijze om de regulatieve cyclus in een bepaald type probleemsituatie te doorlopen.

Het kennisbestand krijgt de volgende inhoud, kennis van:

• Psychische ontwikkeling van kind en jeugdige, waarvan de biologische en sociale ontwikkeling een integraal onderdeel vormen;

• Ontstaan en de manifestatie van afwijkend gedrag en/of psychopathologie bij jeugdigen;

• Invloed van relevante milieufactoren: leef, opvoedings, culturele- en maatschappelijke milieu;

• Opvoedingsnormen;

• Vormen, indicaties, doelstellingen en effecten van de behandeling.

Verschillende tradities

Bij de verschillende disciplines zijn er verschillen in de aard van de verzamelde informatie, de wijze waarop het verwerkt wordt en de instrumenten die daarbij gebruikt worden. Deze verschillen komen voort uit verschillen in referentiekader en hangen sterk samen met de orientatie en de gebruikelijke accenten van bepaalde beroepsgroepen.

De traditie van de psychiatrie

Binnen de traditie van psychiatrie is diagnostiek gericht op het onderkennen van psychopathologie en stoornissen. Om de symptomen en het beloop van het ziekteproces te herkennen als kenmerkend voor een bepaalde ziekte, moeten regels toegepast worden waarmee onderscheid gemaakt kan worden tussen het ene syndroom en het andere. Dit wordt ook wel differentiaaldiagnostiek genoemd. Als het niet lukt om de verschijnselen te koppelen aan een bekend syndroom, wordt binnen dit model gesproken van een (symptomatische) deeldiagnose.

In de psychiatrie wordt er gesproken van een stoornis en niet van een ziekte, dit om problemen in het relationele en/of beroepsmatige functioneren aan te duiden, die gekarakteriseerd worden door een onvrijheid van handelen. Het is echter meestal niet mogelijk om voor symptomencomplexen vaste oorzaken vast te stellen en ook het verloop is veelal slecht te voorspellen. Daardoor wordt vaak gesproken van een syndroom, ofwel een descriptieve diagnose: een groep symptomen die met elkaar in een min of meer vast verband voorkomen. Het begrip symptoom verwijst naar een bepaald gedrag, een beleving, een perceptie of een cognitie. Psychiatrische classificatie betreft het ordenen en groeperen van symptomen om tot de aanwezigheid van een syndroom te kunnen besluiten. Dit is een belangrijk onderdeel van de diagnostiek vanuit de psychiatrische traditie.

Classificatiesystemen

De ‘Diagnostic and Statistical Manual’ (DSM) en de ‘International Classification of Diseases’ (ICD) zijn de twee bekendste systemen om stoornissen te classificeren. Dit zijn categoriale of klinische classificatiesystemen; ze zijn gebaseerd op datgene wat in de klinische praktijk relevant wordt geacht voor een individuele diagnostiek. Aanvankelijk is de beschrijving van de categorieën ontstaan op grond van consensus tussen ervaren clinici, maar tegenwoordig worden ze interdisciplinair via empirisch onderzoek uitgewerkt. Aan beide classificatiesystemen wordt nog gewerkt om de betrouwbaarheid en validiteit te verbeteren. Verschillende problemen kunnen zich voordoen, bijvoorbeeld dat bepaalde stoornissen te licht zijn voor een diagnose of dat ze in het geheel niet in deze systemen voorkomen. Een ander probleem is dat bij jeugdigen de verschijningsvorm van een stoornis afhangt van de ontwikkelingsfase/niveau. Tevens is er het gevaar dat men in de hulpverlening aan jeugdigen niet zo vaak naar het volwassen gedeelte kijkt en daardoor bepaalde stoornissen minder vaak codeert. Een ander belangrijk probleem vormt dat van de comorbiditeit, ofwel het samengaan van onafhankelijke stoornissen in een mate die boven het kansniveau van de afzonderlijke prevalenties uitstijgt. Het grootste voordeel van het gebruik van de classificatiesystemen is dat verschillende hulpverleners en onderzoekers de psychische verschijnselen op dezelfde wijze benoemen.

De DSM is ontwikkeld door APA. Deze is uitsluitend gericht op het classificeren van psychische stoornissen. De DSM is een multi-axiaal systeem, dat wil zeggen dat er meerdere assen zijn. Met een as wordt een dimensie bedoeld waarop een bepaald aspect van de problematiek gecategoriseerd kan worden. Het voordeel van de meerdere assen is dat het de mogelijkheid weerspiegelt dat de problematiek verschillende dimensies kent die naast en onafhankelijk van elkaar kunnen voorkomen. Bovendien stimuleert dit om oog te hebben voor zowel de biologische als de psychische en sociale condities. De DSM kent de volgende assen:

1. Klinische stoornissen; andere aandoeningen en problemen die een reden van zorg kunnen zijn. Om psychiatrische stoornissen te classificeren; leerstoornissen, stoornissen in de motorische vaardigeden, communicatiestoornissen, aandachttekort stoornissen en gedragstoornissen, voedings- en eetstoornissen, ontwikkelingsstoornis, ticstoornissen en stoornissen in de zindelijkheid.

2. Persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid; As II mag alleen bij hoge uitzondering gebruikt worden met betrekking tot personen beneden de 18 jaar.

3. Somatische aandoeningen; Op as III kunnen de somatische factoren aangegeven worden die relevant zijn voor het begrijpen of behandelen van een psychische stoornis.

4. Psychosociale en omgevingsproblemen; de psychosociale en omgevingsproblemen die psychische stoornissen kunnen beïnvloeden. Dit betreft invloeden door ingrijpende gebeurtenissen vanuit de primaire opvoedings, school- en werkomgeving.

5. Algehele beoordeling van het functioneren; oordeel over het algemene niveau van functioneren, dit wordt beoordeeld met een honderdpuntsschaal, waarop bij elke tiende schaalpunt een omschrijving van het voor dat schaalpunt geldende niveau wordt gegeven.

De ICD gaat uit van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en isaanvankelijk bedoeld om doodsoorzaken vast te stellen en later om de reden voor ziekenhuisopnamen in één omschrijving vast te kunnen leggen. Dit type classificatiesystemen wordt meestal aangeduid met de term categoriale of klinische classificatiesystemen. Zij zijn gebaseerd op datgene wat in de klinische praktijk relevant wordt geacht voor een individuele diagnostiek. Er zijn ruim 300 categorieën voor het classificeren van psychische stoornissen. De opbouw van de ICD is dus niet multi-axiaal. Men heeft voor de ICD echter wel een versie voor multi-axiale classificatie (MAC) voorgesteld, die op kinderen en jeugdigen is toegespitst, dit omvat: klinische-psychiatrische syndroom; specifieke ontwikkelingsstoornissen; intellectueel niveau; somatische condities; abnormale psychosociale factoren in gezin of omgeving; psychosociaal functioneren van het kind.

De traditie van de (ontwikkelings)psychologie

Psychologie verschaft een referentiekader voor het verloop en de determinanten van de ontwikkeling en ze levert instrumenten waarmee verschillen tussen individuen kunnen worden gemeten. In de geschiedenis van de kinderstudie hebben zich twee stromingen naast elkaar ontwikkeld. Ten eerste de empirische studie van de kinderlijke ontwikkeling, die zich aanvankelijk richtte op het verzamelen van normatieve gegevens en die tegenwoordig twee richtingen kent: de ene bestudeert het verloop van de ontwikkeling en de andere richt zich op de condities die de ontwikkeling beïnvloeden. Ten tweede is er een meer klinisch georiënteerde traditie, waarin de multidisciplinaire hulpverlening centraal staat. Binnen de ontwikkelingspsychologie kunnen drie vormen van assessment worden onderscheiden: zelfbeschrijvingen en vragenlijsten (Q(uestionnaire)-data), het geven van bepaalde taken en opdrachten (T(est)-data) en het observeren van gedrag in natuurlijke situaties (L(ife record)-data). Een voorbeeld van een vragenlijst voor het vaststellen van emotionele en gedragsproblemen is de ‘Child Behaviour Checklist’ (CBCL). Van deze vragenlijst zijn de items na ijking op grote steekproeven met behulp van factoranalyse ondergebracht in specifieke schalen. De door middel van factoranalyse geconstrueerde schalen kan men beschouwen als empirische syndromen, in tegenstelling tot de klinische syndromen, waaraan vooral klinische ervaring ten grondslag ligt. De CBCL kan ook gebruikt worden om de problematiek te classificeren.

De traditie van de Orthopedagogiek

De orthopedagogiek is de wetenschap van het beschrijven, verklaren en veranderen van de stagnerende leer-/opvoedingssituatie van kinderen en jeugdigen. Het is het veld van het specifiek opvoeden, voor hulp aan kinderen met sociale, emotionele en/of leerproblemen of met lichamelijke-/verstandelijke handicaps. Niet alleen het kind staat dus in de aandacht, maar ook zijn omgeving en de interactie tussen beide. Het diagnostische instrument van de orthopedagoog is observatie van het kind in interactie met zijn omgeving.

Enkele behandelingstheorieën

Binnen de genoemde tradities zijn therapeutische richtingen ontstaan die een aparte bijdrage aan de diagnostiek hebben geleverd. We bespreken hieronder het psychodynamische en het gedragstherapeutische model.

Het psychodynamische model

Volgens het psychodynamische model is er een conflict tussen de strevingen van het individu en de ontwikkelingstaken waarmee het vanuit de buitenwereld te maken krijgt. Deze benadering stelt dat persoonlijkheid voortkomt uit een strijd van het Id en het Superego met het Ego. Het Id omvat de primaire behoeften van het individu. Het Superego omvat de geïnternaliseerde regels van de omgeving. Het Ego bemiddelt tussen het Id en Superego. Hoe nieuwe conflicten verwerkt worden, wordt beïnvloed door de manier waarop conflicten in het verleden zijn opgelost. De personen met wie het kind zich identificeert en de bredere maatschappelijke context spelen een belangrijke rol bij het al dan niet voorkomen van fixaties en regressies. Als een fixatie of regressie te groot of te langdurig is, ontstaat er een ontwikkelingsstoornis. Volgens dit model is het belangrijk om zicht te hebben op de manier waarop het kind omgaat met belangrijke personen zoals de ouders en met impulsen en strevingen. Verschillende middelen kunnen gebruikt worden om hier zicht op te krijgen, zoals het gesprek, projectieve technieken, observaties en interviews.

Het gedragstherapeutische model

De achterliggende gedachte van het gedragstherapeutische model is dat probleemgedrag bestaat omdat het wordt bekrachtigd, ofwel door de persoon zelf, ofwel door de omgeving. Het doel van de diagnostiek is dan ook om na te gaan welke factoren het gedrag uitlokken en/of in stand houden; dit heet functieanalyse en informatie hiervoor wordt vaak verkregen door gesprekken of door observatie. De bekrachtiging van gedrag kan sociaal, materieel en emotioneel van aard zijn. Men beperkt zich echter niet tot het gedrag dat zichtbaar is; er wordt ook gekeken naar de manier waarop mensen hun ervaringen cognitief interpreteren en deze emotioneel kleuren.

De keuze van een theorie

Het is belangrijk om niet slechts vanuit één theoretische invalshoek naar het probleem te kijken; een hulpverlener moet klinisch pluralistisch zijn, waarmee we aangeven dat diverse theorieën naast elkaar recht van bestaan hebben en dat gesystematiseerde klinische ervaringen een evenwichtige en relevante theorievorming bevorderen. Problemen bestrijken vaak namelijk meerdere domeinen. Bovendien voldoet de ontstaanstheorie die in de eerste theoretische pauze is opgesteld, niet altijd in de tweede pauze, wanneer de opties voor behandeling worden onderzocht. Ook moet de hulpverlener soms flexibel van verschillende theorieën gebruik maken om zich op de hulpvrager af te kunnen stemmen.

4. Praktische aspecten van klinische diagnostiek

In de diagnostiek is op een aantal punten consensus/overeenstemming ontstaan, namelijk betreft:

• Domeinen van onderzoek: ofwel de domeinen waarop een kwalitatief verantwoorde diagnostiek zich dient te richten. Het biopsychosociaal schema is de interactie van lichamelijke, psychische en sociale factoren. Het helpt om breed te kijken en te zoeken. Het is een heuristiek naar hoezeer somatisch, psychisch en sociaal functioneren met elkaar vervlochten zijn.

• De normen die men kan aanleggen met betrekking tot gedrag, ofwel een theoretische beschouwing van normaal gedrag. Als een situatie normaal is, hoeft er niet ingegrepen te worden. Wat de hulpverlener als ‘normaal’ bestempeld, hoeft nog niet normaal gevonden te worden door anderen, zoals de ouder en de leerkracht.

Normaal gedrag: een theoretische beschouwing

Normaal als afwezigheid van stoornissen

Bij het uitgangspunt waarbij normaal als afwezigheid van stoornissen wordt gezien, vindt men iemand normaal, wanneer er geen sprake is van gediagnosticeerde stoornissen. Een voordeel van deze benadering is dat men aan de hand van kenmerkende symptomen volgens afgesproken regels komt tot het identificeren van bepaalde stoornissen. De communicatie tussen clinici wordt hierdoor bevorderd. Nadelen liggen in de beperkte validiteit en betrouwbaarheid van de categorieën en in het feit dat handelingsgerichte diagnostiek meer is dan classificatie. Met een classificatie blijven sommige onderdelen van het biopsychosociale zoekschema onbelicht en wordt er geen verklaring van de problemen gegeven of een beschrijving van de manier waarop de verschillende elementen samenhangen. Bovendien is er het gevaar dat door classificaties mensen een stempel krijgen.

Normaal als statistisch gegeven

Bij het uitgangspunt waarbij normaal als een statistisch gegeven wordt gezien, vindt men iemand normaal die gedrag vertoond dat bij de meerderheid van de populatie voorkomt. Om de grens tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ te kunnen trekken, wordt dan ook een percentielwaarde gekozen, met vaak een overgangsgebied, de risicozone genoemd. Echter, de beoordeling of bepaalde statistische extremen als problematisch moeten worden gezien, is ook afhankelijk van wat men gezond of gewenst vindt.

Normaal als ideale of gewenste toestand

Van het uitgangspunt waarbij normaal als een ideale of gewenste toestand wordt gezien, maakt men gebruik, wanneer men bepaalde idealen stelt met betrekking tot een gezonde psychische ontwikkeling, zoals jezelf ontplooien of een eigen identiteit vormen. Deze idealen komen vaak voort uit maatschappelijke, culturele opvattingen of uit therapeutische theorieën. Een nadeel van deze benadering is dat ze weinig bijdraagt aan praktische onderscheidingen, want niemand bereikt bijvoorbeeld het ideaal van de optimale zelfontplooiing. Ook zijn idealen sterk cultureel bepaald.

Normaal als succesvolle adaptatie

Succesvolle adaptatie houdt in dat men effectief en flexibel kan omgaan met mogelijkheden en moeilijkheden. Belangrijke elementen hiervan zijn, dat men op een bevredigende manier interpersoonlijke relaties kan aangaan en dat men productief bezig kan zijn in een werksituatie. Voor een geslaagde adaptatie is het nodig dat de ontplooiing van het individu enerzijds en het leren omgaan met de grenzen en eisen die de omgeving stelt anderzijds, in evenwicht zijn.

Normaal gedrag: praktische criteria

Criteria voor het vaststellen van problematisch of gestoord gedrag kunnen onderverdeeld worden in kwantitatieve en kwalitatieve criteria. Kwantitatief zijn bijvoorbeeld de criteria die betrekking hebben op intensiteit, frequentie, duur en omvang van het storende gedrag. Deze criteria worden gehanteerd tegen de achtergrond van wat we van kinderen en adolescenten kunnen verwachten op grond van ontwikkelings- en milieuvariabelen zoals leeftijd of ontwikkelingsniveau, het verloop van het ontwikkelingsproces, sekse, relatie met actuele omstandigheden en de relatie met sociaal-culturele omstandigheden. Bij een kwalitatieve beoordeling gaat het om de aanwezigheid van lijden, een belemmering in het adaptief functioneren of de aanwezigheid van klinische syndromen.

2: De praktijk van de hulpverlening en het gebruik van de regulatieve cyclus

1. Het hulpverleningsproces

In dit hoofdstuk worden de verschillende beslissingsmomenten die tijdens het doorlopen van de regulatieve cyclus naar voren komen, geëxpliciteerd. De fasen van het hulpverleningsproces kunnen als volgt ingedeeld worden:

2. Eerste fase: Aanmelding, intake en screening

In deze fase staat de hulpverlener voor de vraag of er hulp verleend moet worden voor het probleem en of de hulpvrager aan het juiste adres is. In deze fase wordt nagegaan of de hulpvrager aan het juiste adres is. Ook vindt er screeningsonderzoek plaats om snel een voorlopig beeld te krijgen van de hoeveelheid, aard en ernst van de problemen. In de regulatieve cyclus omvat dit de fase van probleemherkenning.

Het aanmeldingsgesprek

De hulpverlener moet in het aanmeldingsgesprek een voorlopige beoordeling maken van de inhoud van het probleem, van de ernst en van de gevolgen voor de omgeving. Zo moet hij beslissen of het zinvol is om het probleem in het intakeoverleg te bespreken. Ook informeert hij globaal naar het functioneren in verschillende situaties en vraagt hij naar medische bijzonderheden.

De intake

In het intakeoverleg wordt op grond van toetsing van de beschikbare informatie aan de intakecriteria besloten of een intakegesprek zal volgen. Ook wordt besloten welke medewerkers de hulpvragers hulp gaan verlenen. In deze fase zijn de doelen om een bevestiging te krijgen van de juistheid van de aanmelding en om helderheid te krijgen of onderzoek noodzakelijk is, of dat er voldoende informatie is om een theorie over het individuele geval te formuleren. Het klachtgedrag blijft de leidraad, maar er wordt ook met behulp van zoekschema’s en theorieën informatie ingewonnen over het biologisch, psychisch en sociaal functioneren. In de loop van het gesprek worden de klachten getransformeerd tot een probleem, gezamenlijk geformuleerd door hulpvrager en hulpverlener; de hulpvraag ontstaat. Aan het eind van het gesprek besluit de hulpverlener of hij in overleg met het team over kan gaan tot een voorlopige indicatiestelling, of hij een oordeel kan geven over het nut van gericht onderzoek en tenslotte of hij een theorie van het individuele geval kan opstellen.

De screening

Dit is samen met het intakegesprek het eerste empirisch onderzoeksmoment. Op alle relevante gebieden waarover tijdens de intake onvoldoende informatie is binnengekomen, wordt nagegaan of er sprake is van een achterstand en of andere problemen een rol spelen. Soms is de screening een onderdeel van het intakegesprek. Het probleem hoeft tijdens de screening nog niet volledig gedefinieerd te worden.

3. Tweede fase: Teamoverleg en voorlopige indicatiestelling

In deze fase gaan collega’s in discussie over de informatie die in de intakefase ingewonnen is. In de regulatieve cyclus omvat dit de probleemdefiniëring. Hiertoe moet de informatie geordend worden naar de verschillende gebieden en expliciet moet aangegeven worden aan de hand van welke werktheorieën zij is ingewonnen.Tijdens het overleg wordt de informatie geïntegreerd tot een samenhangend beeld in de theorie van het individuele geval, op grond waarvan gehandeld kan worden. In de theorie van het individuele geval moet aandacht besteed worden aan de functie, aard en etiologie van de klachten op biologisch, psychologisch en sociaal terrein. Ook moet de theorie handelingsgericht zijn. Voor het hulpverleningsproces is het belangrijk om hypothesen te formuleren over oorzaak en gevolg; echter, causale verbanden zijn in de praktijk van de hulpverlening vaak moeilijk aan te geven omdat de dagelijkse werkelijkheid heel complex is. Een rechtlijnig verband doet zich maar zelden voor, er is veelal sprake van multicausaliteit. Verder is er sprake van een interactie tussen kindkenmerken en omgevingskenmerken. Ook zijn er functioneel identieke problemen, ofwel eenzelfde oorzaak bij dezelfde persoon die een aantal uiteenlopende reacties oproept. De volgende beslissingsregels gelden bij het kiezen tussen verschillende theorieën over het individuele geval:

• Relevantie: aanknopingspunten bieden om de ergste klachten aan te pakken.

• Doeltreffendheid en efficiëntie: aanknopingspunten bieden om het doel te bereiken.

• Uitvoerbaarheid: de theorie moet reëel zijn, gelet aanwezige mankracht en deskundigheid.

• Toetsbaarheid: een theorie waarbij de evaluatie zo concreet mogelijk kan worden uitgevoerd.

4. Derde fase: Gericht diagnostisch onderzoek

In dit stadium kan vervolgonderzoek noodzakelijk zijn om het probleem verder te definiëren en de hypothesen te toetsen. Dit is het tweede empirische moment. Informatie wordt ingewonnen en de veronderstellingen worden getoetst. In deze fase maakt men gebruik van observaties, testonderzoeken, vragenlijsten enzovoorts. De noodzaak voor een dergelijk onderzoek wordt groter naarmate de leer- en opvoedingsproblematiek groter is, naarmate er ernstiger signalen zijn dat de persoonlijkheidsontwikkeling bedreigd wordt, naarmate er meer risicofactoren worden gevonden, naarmate het noodzakelijker is om voorspellingen te doen, als een taak- en gedragsanalyse informatie oplevert om een behandeling op te zetten en naarmate er sterkere twijfels bestaan over de verhouding tussen kosten en baten van de behandeling.

5. Vierde fase: Integratie

Een samenhangende theorie met betrekking tot het individuele geval wordt opgesteld. Deze theorie bevat veronderstellingen over de oorzaken en samenhang van de problemen en een beoordeling van de handelingsmogelijkheden. Verder worden de doelen van de interventie bepaald, evenals de manier waarop deze bereikt moeten worden. Op grond van een aantal criteria wordt uit verschillende (handelings)mogelijkheden gekozen. Tevens wordt een kosten-batenanalyse verricht, ofwel een bepaalde aanpak en werkwijze. In deze fase krijgt de diagnostiek minder aandacht en de interventie meer aandacht.

Het opstellen van een theorie van het individuele geval

Door te kiezen voor een theorie van het individuele geval, wordt de samenhang tussen de bekende feiten groter. Deze integratie is van groot belang voor het opstellen en uitvoeren van een goed doordacht handelingsplan. Gardner & Sovnes ontwikkelden een werkwijze waardoor de uiteenlopende probleemelementen elk hun plaats krijgen. Dit betreft de indeling van primaire, secundaire en tertiaire factoren. Deze indeling van factoren moet niet worden opgevat als een hiërarchie, maar verwijst naar een volgorde in werkwijze. In deze werkwijze wordt eerst gekeken naar primaire factoren, dit zijn fysieke of sociale externe of biologische of psychische interne stimuli die altijd voorafgaan aan het probleemgedrag. De secundaire factoren betreffen condities welke niet altijd leiden tot probleemgedrag; dat kan afhankelijk zijn van factoren die de gevoeligheid voor de primaire factoren vergroten. De tertiaire factoren verhogen de kwetsbaarheid voor dergelijke stoornissen, zoals condities als ene zintuiglijke handicap of gebrek aan sociale vaardigheden.

Bepalen van de doelen

Voor het bepalen van de behandelingsdoelen kunnen we gebruik maken van de theorie van het individuele geval, de werktheorieën en meer algemene theorieën. Een doel moet ingaan op een reëel probleem, dat door hulpvragers als urgent wordt ervaren, dat wat betreft oorzakelijkheid centraal staat in de theorie die men over het probleem heeft en dat concreet en behandelbaar is. De doelen moeten op elkaar voortbouwen. Belangrijk is verder dat de doelen haalbaar zijn, dat ze aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van het kind, dat de normen en waarden van het gezin in de overwegingen betrokken worden en dat er middelen zijn om de doelen te bereiken. In de overwegingen zijn twee momenten te onderscheiden: de kosten-batenanalyse en het inventariseren van handelingsmogelijkheden.

6. Vijfde fase: Planning

In deze fase wordt in een behandelplan opgenomen waarom welke medewerkers wat gaan doen, met wie, wanneer en hoelang. Belangrijk is om aan te sluiten bij het niveau en rekening te houden met de sterke/zwakke punten van de cliënt. Bij het plannen van de behandeling moet rekening worden gehouden met mogelijke praktische problemen, hierbij dient:

• Aangesloten te worden bij het niveau van vaardigheden. Ook moet het doel nog preciezer gemaakt worden.

• Rekening te worden gehouden worden met de sterke en zwakke kanten van de hulpvrager en zijn omgeving en moet men rekening houden met diens normen en waarden.

• Rekening worden gehouden met de sterke en zwakke kanten van de hulpverlener. Hij moet over de vereiste mogelijkheden en vaardigheden beschikken om de geformuleerde behandeling te kunnen uitvoeren.

• Een concreet, observeerbaar criterium opgestelt te worden om het effect van de behandeling voor de evaluatie te kunnen beoordelen.

7. Zesde fase: Interventie

Het gemaakte plan wordt uitgevoerd en tegelijk wordt in de gaten gehouden of het effect behaald wordt. Het monitoren is het systematisch nagaan van alle relevante aspecten van de problematiek of iets ten goede veranderd, dit is een proces van actief bewaken. De interventie zelf vindt nu plaats volgens het referentiekader van de hulpverlener. Daarbij is er voortdurend sprake van monitoring (steeds blijven nagaan of en in hoeverre de gestelde doelen bereikt worden, het derde empirische moment en alert zijn op nieuwe problemen) en bijstelling.

8. Zevende fase: Evaluatie

In deze fase gaat men het effect van de behandeling na en koppelt men de resultaten van deze evaluatie terug. Tevens wordt de balans opgemaakt: in hoeverre zijn de doelen bereikt en moet er nog verdergegaan worden, en zo ja, in welke vorm dient dit te worden verricht. In de evaluatie zijn drie momenten te onderscheiden:

• Behandelingsevaluatie (postmeting): met de meetinstrumenten kan worden nagegaan in hoeverre gewenste verandering is opgetreden. Dit is het vierde empirische moment. Ook wordt onderling, tussen de hulpvragers en de hulpverlener, overlegd of en hoe de contacten voortgezet zullen worden.

• Theoriegerichte evaluatie: men gaat na welke concepten bruikbaar lijken, welke theorieën lijken te gelden, of er theorieën gefalsificeerd zijn, welke interventies effectief bleken, welke procedures beter gevolgd hadden kunnen worden en wat men bij de eerste analyse over het hoofd heeft gezien.

• Langetermijnevaluatie (follow-up): drie maanden tot een jaar na de evaluatie vindt er nog een contactmoment tussen de hulpvrager en de hulpverlener plaats, om na te gaan in hoeverre de geboekte resultaten stand hebben gehouden. Dit is het vijfde empirische moment. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van dezelfde instrumenten als die bij de evaluatie gebruikt zijn. Ook gaat men na of er een nieuwe hulpvraag is. Besloten wordt om de contacten ofwel definitief te stoppen, of ze te hervatten.

Integratie van de regulatieve-/empirische cycli op micro-/ macroniveau

De integratie tussen de regulatieve en de empirische cyclus kan op microniveau, dat wil zeggen dat het betrekking heeft op iedere afzonderlijke handeling die de hulpverlener verricht voor de hulpvrager en op macroniveau, dat betrekking heeft op het gehele hulpverleningsproces, van het begin tot het eind, plaatsvinden.

Het hulpverleningsproces in zijn geheel is regulerend en daarbinnen vinden empirische onderzoeksmomenten plaats. De functie van deze hypothesetoetsing is een gefundeerde basis te verschaffen aan de interventies die plaatsvinden binnen de regulatieve cyclus. In de loop van het hulpverleningsproces verschuift de verhouding tussen het regulatieve en het empirische aspect. Als het probleem voor de hulpverlener namelijk nog niet voldoende duidelijk is om een planmatige, gerichte interventie te kunnen uitvoeren, zal het grootste deel van zijn activiteiten empirisch van aard zijn. Dit is het geval tijdens de eerste drie van de bovengenoemde hulpverleningsfasen, die samen de diagnostische fase genoemd worden. Later zal het accent verschuiven naar meer regulatieve activiteiten. Het keerpunt is de integratiefase; na deze fase kan de hulpverlener tot handelen over gaan. De laatste drie fasen van het hulpverleningsproces worden ook wel interventiefasen genoemd.

3: Het gebruik van onderzoeksmiddelen

1. Informatieverwerving binnen de hulpverlening

Het doel van informatieverwerking binnen de hulpverlening is inzicht te krijgen in het probleem van de hulpvrager. Dit betekent dat middels onderzoek getracht wordt de situatie betrouwbaar en valide te beschrijven (empirisch-discriptieve moment) en om na te gaan of de situatie veranderd zou moeten/kunnen worden en op welke wijze (regulatieve moment). Om de informatie te vergaren worden instrumenten ingezet. Drie eisen aan de onderzoeksinstrumenten zijn: betrouwbaarheid, validiteit en adequate normering. In het begin van het hulpverleningsproces is de informatieverwerving nog breed: de hulpverlener gaat vaak op zoek naar informatie over een veelheid van gebieden waar zich problemen zouden kunnen voordoen, dit wordt bredebandonderzoek genoemd. Later in het hulpverleningsproces wordt het onderzoek gerichter, dit heet smallebandonderzoek. De keuze voor een bepaald onderzoeksmiddel hangt mede af van de hulpverleningsfase waarin men verkeert. Diagnostiek is een cyclisch proces. Aan het eind van iedere cyclus moet op grond van de informatie besloten worden of de hulp het gewenste effect heeft om door te gaan of om de hulp af te sluiten. Hiertoe zijn verschillende instrumenten van belang.

2. Soorten instrumenten en verkregen informatie

Genormeerde tests en schalen

Bij genormeerde toets (‘norm-referenced test’) maakt men gebruik van een expliciete norm die vaak in tabellen is vastgelegd. Meestal is deze norm tot stand gekomen op basis van een representatieve steekproef. De hulpverlener moet zich bij de toepassing van de norm wel afvragen of het onderzochte subject wel deel uitmaakt van de referentiegroep. Als hij een afwijking vindt, moet deze binnen de context van het overige gedrag en de situatie van de persoon geïnterpreteerd worden. Naast statistische criteria zijn ook kwalitatieve criteria nodig. Deze zijn nodig om te kunnen concluderen of er een probleem is waar iets aan gedaan moet worden. Een combinatie van een genormeerd screeningsinstrument en een checklist met aandachtspunten vormt de genormeerde gedragsvragenlijst. Op deze wijze kan genormeerde informatie worden verworven, zonder de cliënt in een gestandaardiseerde situatie te plaatsen.

Criteriumtoetsen

Een criteriumtoets (‘criterium-referenced test’) is direct gericht op de prestaties van personen in relatie tot bepaalde taken of doelen, en is daardoor geschikt om individuele vooruitgang met betrekking tot die vaardigheden te meten, dat maakt een toets geschikt als instrumenten voor de evaluatie van een interventie. Criteriumtoetsen zijn toetsen waarin getest wordt in hoeverre een kind bepaalde kennis of vaardigheden beheerst. De vraag is hierbij dus niet in hoeverre het gedrag afwijkt, maar hoe ver de cliënt gevorderd is op weg naar het doel.

Communicatietoetsen

Een communicatietoets (‘communication-referenced test’) beschrijft het typerende gedrag, zonder te vergelijken met een referentiegroep of met van tevoren vastgestelde gedragscriteria. Typerende reactiewijzen van een persoon of een copingstijl kunnen bijvoorbeeld onderwerp van onderzoek zijn. Voorbeelden hiervan zijn expressie- en projectietesten en niet genormeerde vragenlijsten. De informatie die deze toetsen leveren zijn voornamelijk noodzakelijk voor het opstellen van de planning van een procedure en doel van de behandeling. Deze toetsen komen ook wel eens voor in de intakefase van het hulpverleningsproces.

3. Volgorde van de handelingen

Screeningsfase

De informatie die tijdens deze fase is ingewonnen, is bredebandinformatie, die de verschillende terreinen van het functioneren van de cliënt betreft. Het is van belang dat gegevens die al eerder verzameld zijn, bestudeerd worden. Naast het afnemen van gestructureerde interviews en screeningsmethoden is het van belang dat informele consultatie plaatsvindt. De beschrijvingen die uit dit onderzoek voortkomen, zijn vooral normgericht van aard. Het screeningsinstrument moet voldoende gevoelig zijn om achterstanden/stoornissen waar te nemen (sensitiviteit of discriminerend vermogen genoemd) en voldoende selectief zijn, dat wil zeggen geen problemen signaleren waar ze niet zijn (specificiteit genoemd).

Fase van gericht onderzoek

In deze fase gaat het om smallebandinformatie. De hulpverlener observeert het kind nu zelf, waarbij zowel meer als minder gestandaardiseerde methoden worden gebruikt. De beschrijvingen zijn vaak een combinatie van criterion-referenced, norm-referenced en communication-referenced informatie. Het gaat in deze fase om een specifieker en nauwkeuriger beeld te verwerven van het niveau van vaardigheden, het gedrag en onderliggende psychologische processen en functies van het kind. Ook levert deze fase als het goed is aangrijpingspunten op voor het vaststellen van doelen en procedures van de hulpverlening.

Monitoring

Evenals in de fase van gericht onderzoek is de informatie die in deze fase wordt ingewonnen smallebandinformatie en heeft vooral betrekking heeft op het verloop en de gevolgen van de interventie. Een voorbeeld van een specifieke procedure die hierbij gebruikt kan worden is de ‘Goal Attainment Scaling’ (GAS), een methode om behandelingsdoelen te evalueren. In deze fase worden uitsluitend gerichte onderzoeksmethoden gebruikt. Meestal vindt de informatieverwerving plaats in de natuurlijke omgeving van het kind. De beschrijvingen zijn een combinatie van communication- en criterion-referenced informatie. Vanwege de vereiste precisie van de diagnostiek kan de informatieverzameling in deze fase relatief tijdsrovend zijn.

4. Nuancering en nut van het gemaakte onderscheid

Hoe meer het hulpverleningsproces gevorderd is, hoe preciezer de vragen worden waarop het onderzoeksinstrument afgestemd dient te worden. Het in de klinische praktijk veelal gekozen criterium van de succesvolle adaptie is namelijk een integrerend criterium, waarin zowel noties omtrent hologie als kennis van statistische gemiddelden en opvattingen over wenselijke doelen een rol spelen. Het nut van het onderscheid tussen norm, criterium- en communication-referenced instrumenten is gelegen in het voorkomen van verwarring bij het gebruik van instrumenten.

4. Het diagnostisch interview met de ouders

1. Omschrijving van het diagnostisch interview

In de praktijk bestaan er grote verschillen in stijl, vorm en inhoud van de diagnostische vraaggesprekken die gehouden worden met cliënten. Vanuit het oogpunt van kwaliteitsbewaking en opleiding is het van belang dat deze motieven en beslissingen waar mogelijk geëxpliciteerd kunnen worden. Dit hoofdstuk is bedoeld om handvatten aan te reiken voor het expliciteren van motieven en beslissingen omtrent de stijl, vorm en inhoud van de diagnostische vraaggesprekken. Het diagnostisch interview is een vraaggesprek dat gevoerd wordt in het kader van de diagnostiek binnen een hulpverleningsrelatie in de gezondheidszorg. In de somatische gezondheidszorg bestaat het diagnostisch proces uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek.

In de anamnese worden het klachtenpatroon in kaart gebracht en het lichamelijk functioneren wordt nagegaan aan de hand van verschillende orgaansystemen. De anamnestische gegevens kunnen worden verkregen door een interview met de hulpverlening zelf (autoanamnese) of door een interview met relevante relaties van de hulpvrager (heteroanamnese). De anamnese levert geordende informatie op over de voorgeschiedenis van het probleem. Bij jeugdigen wordt altijd een heteroanamnese afgenomen. Het diagnostisch interview omvat de eerste fase van het hulpverleningsproces, namelijk de aanmelding, intake en screening. Daarnaast kan het ook als diagnostisch instrument gebruikt worden in de fase van het gerichte onderzoek.

2. Opbouw van het diagnostisch ouderinterview

Het ouderinterview is vaak uit verschillende componenten opgebouwd. Het kan uit een hetero anamnestisch en autonoamnestisch deel bestaan. De heteroanamnese bevat de speciële/ klachtenanamnese, waarin het probleemgedrag van het kind systematisch wordt geëxpliciteerd in relatie tot de door de ouders geformuleerde zorgvraag. Hierna kan het actuele functioneren van het kind in verschillende ontwikkelingsdomeinen en situaties worden nagegaan. Aan het eind van de heteroanamnese is een gedetailleerd beeld verkregen betreft de symptomen van psychische problemen van de jeugdige en op welke terreinen het problemen heeft en welke niet. Vervolgens wordt een ontwikkelingsanamnese afgenomen, dit omdat het in verband met de behandeling belangrijk is dat er zicht is verkregen op de factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan van de stoornis. Tot slot kan eventueel een biografische anamnese bij ouders worden afgenomen. Hiermee kan namelijk de persoonlijke voorgeschiedenis van ouders worden nagevraagd. Bij het uitdiepen van het actuele functioneren van de cliënt en het afnemen van de ontwikkelingsanamnese wordt er gezocht naar symptomen die vervolgens tot een categorale classificatie leiden volgens bijvoorbeeld de DSM.

3. Dilemma van het empatisch diagnostisch interview op professioneel niveau

Het dilemma waarin de onderzoeker zich tijdens het diagnostisch interview bevindt, is erin gelegen dat hij geconfronteerd wordt met een vraag om hulp die betrokkenheid en medegevoel vereist en tegelijkertijd met een vraag om deskundige hulp die objectivering en rede vereist. Het diagnostisch interview vraagt van de onderzoeker derhalve een maximale toenadering met behoud van distantie. De onderzoeker zal zich tijdens het diagnostisch interview laten leiden door zijn model voor een dergelijk gesprek, zijn theoretische kennis en zijn praktisch geordende ervaring. Tegelijk moet hij een medemenselijke, empathische toon aannemen. Dit is voornamelijk nodig wanneer er sprake is van een allochtone cliënt en een autochtone onderzoeker, omdat het risico op communicatiestoornissen dan wordt verhoogd.

4. Omschrijving van werktheorieën

Een werktheorie is een welomschreven theorie die tussen algemeen wetenschappelijke theorieën en theorieën die de clinicus uiteindelijk formuleert over de concrete casus, inzit. Werktheorieën zijn belangrijk bij de verwerving en ordening van informatie tijdens het diagnostisch interview.

De inhoud van de werktheorieën worden sterk bepaald door de inhoudelijke gerichtheid van de opleiding en door de aard van het werk en setting waarin men praktijkervaring opdoet. Werk theorieën hebben een tijdgebonden, trendgevoelig en incompleet karakter. De volgende richtlijnen betreft werktheorieën voor de inhoud van een interview kunnen worden onderscheiden:

• Werktheorieën die de inhoud van het diagnostisch interview bepalen, over:

• de kinderlijke ontwikkeling, zowel in biologisch als psychologisch en sociaal opzicht;

• de relevantie van aanlegfactoren en omgevingsinvloeden;

• het ontstaan en de manifestatie van psychopathologie bij kinderen;

• de epidemiologie;

• de behandelvormen, hun indicaties en effecten.

• Werktheorieën die de vorm van het diagnostisch interview bepalen, over:

• de invloed van de stijl, setting en context op de betrouwbaarheid van het interview;

• de herinneringsprocessen, afweermechanismen en andere intra-individuele processen die de productie van anamnestische gegevens kunnen beïnvloeden;

• de verbale en non-verbale communicatieaspecten van het interview;

• de invloed van de persoonlijkheid van de geïnterviewde op het verloop van het interview en de wijze waarop men het interview hieraan moet aanpassen;

• de eigen persoonlijkheid en van de eigen attitude tegenover de meest voorkomende onderwerpen.

5. Werktheorieën die de inhoud van het diagnostisch interview met ouders bepalen

Theorieën over kinderlijke ontwikkeling

Bij de hulpverlening aan jeugdigen en hun gezinnen worden de problemen vanuit een ontwikkelingspsychologisch perspectief bekeken. Dit omdat kinderen zich op verschillende leeftijden anders gedragen, verschillende ontwikkelingsfasen gepaard gaan met verschillende vormen van stress en kwetsbaarheid. Tevens is het van belang om een inschatting te maken van de ernst van de problemen en hoe deze problemen zijn ontstaan. Dit betekent dat er in stijgende mate gebruik wordt gemaakt van de mate van abstractie waarbij men in toenemende mate een beroep zal doen op algemene theorieën.

Werktheorieën over de relevantie van aanlegfactoren/omgevingsinvloeden

De omgeving waarin de jeugdige opgroeit beïnvloedt de manier waarop de jeugdige zich ontwikkelt. Daarbij is het van belang in welke richting deze aspecten invloed uitoefenen (beschermend of bedreigend), welke aanlegfactoren (kwetsbaarheden) de jeugdige meer of minder ontvankelijk maken voor dergelijke invloeden en tenslotte wanneer de problemen zijn ontstaan, welke omgevingsfactoren herstel bevorderen en welke juist bijdragen aan de instandhouding of versterking van psychische problemen. Tijdens het diagnostisch interview kan een werktheorie dienen als zoekschema. Het competentiemodel biedt een dergelijk theoretisch model. Hierbij worden de ontwikkelingstaken in kaart worden gebracht middels een speciale anamnese, ontwikkelingsanamnese en een balans van de negatieve omstandigheden in het gezin, school of derde milieu en gunstige omstandigheden zoals sociale ondersteuning, continuïteit en compensatiebronnen.

Theorieën over ontstaan en manifestatie van psychopathologie

Ervaren interviewers blijken efficiënter in het verkrijgen van feitelijke informatie dan onervaren interviewers. Ze hebben namelijk minder vragen nodig, zijn doelgerichter en weten beter waarnaar ze moeten zoeken. De kennis van het ontstaan en manifestaties van psychopathologie bij jeugdigen maakt het diagnostisch interview doelgerichter. Dit kan tevens bijdragen aan optimalisering van de vorm.

Theorieën ontleend aan de epidemiologie

Epidemiologie is de leer van de verspreiding van ziekten en de oorzaken daarvan. Het is derhalve voor elke clinicus van belang om op de hoogte te zijn van de epidemiologische kennis over de problemen die kunnen spelen. Op deze wijze kan de kans ingeschat worden dat symptomen tot een syndroom behoren. Epidemiologisch onderzoek kan het belang van bepaalde verschijnselen relativeren. Deze informatie kan worden vergaard met behulp van anamnese (tevens bij ouders), diagnostische interviews en vragenlijsten. Epidemiologisch onderzoek is nodig om een totaalbeeld te kunnen krijgen van het functioneren van de jeugdige.

6. Werktheorieën die de vorm van het interview bepalen

Invloed van stijl, setting en context op het interview

De setting waarin het interview plaatsvindt, kunnen een belangrijke vorm van bias zijn. Zo is de setting waarin men werkt erg van invloed op de inhoud en vorm van het interview dat men voert. Tevens maakt het veel uit of de interviewer vooraf al beschikt over informatie over de ouders en het kind. Wanneer dat het geval is, komt de diagnosticus snel tot een voorlopig oordeel, waarvan hij later moeilijk af te brengen is. Een derde vorm van bias is de availability bias, waarbij men patronen die men recent heeft gezien steeds weer ziet en op basis daarvan steeds dezelfde diagnoses stelt, zonder nog naar andere patronen of diagnoses te kijken.

Theorieën over intra-individuele processen

Het is de taak van de interviewer om de informant zo goed mogelijk te helpen de benodigde anamnestische gegevens te produceren. Hiertoe kan het nuttig zijn om de cognitieve problemen te achterhalen. Op het niveau van de levensperioden wordt thematische kennis aan een bepaalde periode uit het leven gekoppeld. Op het niveau van de algemene gebeurtenissen spelen de bedoelde gebeurtenissen zich af over kleinere perioden uit de levensgeschiedenis en bepaalde thematische autobiografische kennis wordt hier niet zozeer naar periode als wel naar de aard van de gebeurtenis geordend. De aard van de gebeurtenis is medebepalend voor het gemak waarmee ze herinnerd worden. Ook de affectieve inhoud van de gebeurtenissen, sociale wenselijkheid en de behoefde om consequent te zijn interferen.

Theorieën over de verbale en non-verbale communicatieaspecten van het interview

In de communicatie worden berichten uitgezonden waarvan de betekenis wordt bepaald door verschillende componenten. Deze componenten zijn: de verbale boodschap, context, vocale en linguïstische aspecten ervaren en de non-verbale aspecten (lichaamstaal). Alle communicatie kan beschouwd worden naar haar inhoudsaspect en betrekkingsaspect. Tijdens het diagnostisch interview ligt de nadruk op de verbale communicatie, dit doet een zwaar beroep op de mogelijkheden van de ouders. Ook op de verbale flexibiliteit van de interviewer wordt een zwaar beroep gedaan. Non-verbale aspecten zijn eveneens van groot belang, want emoties tonen zich vooral via de non-verbale communicatie. Tot slot zijn aspecten van spraak belangrijke parameters van emoties, zoals een plotselinge verstelling, blokkades of toonhoogteverschillen.

Theorieën over invloed van persoonlijkheid op het verloop van het interview

Voor mensen met een meer dwangmatige persoonlijkheidsstructuur is soms veel tijd nodig voor het doen van hun verhaal. Bij een non-directieve luisterhouding kan de interviewer hierdoor in tijdnood komen. Ook kan er sprake zijn van autoriteitsproblemen, waardoor de coöperatie met de gestelde doelen bemoeilijkt kan worden. Anderzijds zullen mensen die eager to please zijn mogelijk te veel sociaal wenselijke antwoorden geven. Het normatieve aspect hangt samen met de tolerantie die de rapporteur heeft ten aanzien van het probleemgedrag. Ook de interviewers verschillen in cognitieve stijl en in hun vermogen om gegevens hiërarchisch te ordenen en te interpreteren. Hierdoor verschillen de gespreksstijlen. Ook eigenschappen zoals warmte en emphatie beïnvloeden de mate waarin de informant tot zelfpresentatie en zelfexploratie komt.

7. Gestandaardiseerde diagnostisch interview met ouders

Als men van psychische problemen bij kinderen de betrouwbaarheid wil verbeteren, doen zich onder andere de volgende twee problemen voor:

• Criteriavariantie, ofwel welke symptomen aanwezig dienen te zijn om een diagnose te kunnen stellen. De DSM-III leverde een aanzet om dit probleem het hoofd te bieden en dit is verder geperfectioneerd in de DSM-IV.

• Informatievariantie, ofwel welke informatie dient te worden verzameld en op welke wijze dient te informatie verzameld te worden. Aan dit probleem wordt tegemoetgekomen door de ontwikkeling van gestandaardiseerde interviews.

De bovengenoemde ontwikkelingen staan nauw met elkaar in verband. Er zijn gestandaardiseerde interviews ontwikkeld die uitmonden in een DSM-classificatie. Gestandaardiseerde interviews verschillen van elkaar door de mate van gestructureerdheid en van specialisatie. Sterk gestructureerde interviews specificeren de exacte reeks van vragen en ook de bewoordingen ervan. Ook zijn er strenge regels voor het noteren en scoren van de antwoorden van de ouders. Voor de afname ervan is dan ook weinig deskundigheid vereist. Er zijn ook semi-gestructureerde interviews; deze zijn minder restrictief in de voorgeschreven afname en scoringsprocedure. Zowel de interviewer als de ouder zijn hierdoor vrijer; wel vergt dit een grote ervaring van de interviewer. De mate van specialisatie van de gestandaardiseerde interviews komt tot uitdrukking in de voorschriften met betrekking tot de populatie bij wie het interview kan worden afgenomen. Het ene interview is bijvoorbeeld ontwikkeld om bepaalde stoornissen op te sporen, het andere dient voor screening van de algemene bevolking. De tot nu toe ontwikkelde gestandaardiseerde interviews beperken zich voornamelijk tot de speciële anamnese; voor de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind en voor de autoanamnese blijft men tot nu toe aangewezen op vrije interviews. Mogelijk is dit een verklaring voor het feit dat gestandaardiseerde interviews nog zo weinig gebruikt worden in de klinische praktijk. Het heeft dan wel de voorkeur om semi-gestructureerde interviews te gebruiken, omdat in vrije interviews nog wel eens belangrijke symptoomgebieden worden overgeslagen.

5. Het diagnostisch interview met het kind

1. Doelen van het diagnostisch kindinterview

De vorm en inhoud van het diagnostisch interview met het kind wordt bepaald door het doel van het interview. Daarom is het erg belangrijk dat de interviewer voorafgaand aan het interview gespecificeerde doelen overweegt. Voorbeelden van doelen van het interview zijn de volgende:

• Om de attitude van relevante volwassenen, te kunnen begrijpen is het van belang dat de interviewer zich expliciet realiseert welke gevoelens het kind bij hemzelf oproept.

• Door het interview zou de ernst van de stoornis kunnen worden vastgelegd; zo geeft het interview een aanvulling op de zuiver taxonomische classificatie.

• Tijdens het interview kan het kind zaken naar voren brengen die het niet in het bijzijn van ouders of bekenden durft te vertellen.

• Het interview kan de mogelijkheid bieden om de attitude van het kind ten aanzien van zijn problemen te exploreren om zo een balans van lijdensdruk versus ziektewinst op te stellen.

• In het interview wordt het kind gezien als informant, het kind kan derhalve aanvullende informatie verschaffen over symptomen en klachten, zoals over angsten en depressieve verschijnselen, die minder betrouwbaar van ouders of leerkrachten verkregen wordt.

• Het interview biedt een kunstmatige één op één situatie die bij kinderen kan bijdragen aan de vaststelling in hoeverre hun problematiek situatiespecifiek is.

• Het interview kan ertoe bijdragen dat het kind zich tijdens de gehele onderzoeksprocedure serieus genomen voelt.

2. Fasen van het diagnostische kindinterview

Het diagnostisch interview wordt ingedeeld in de volgende fasen:

1. De openingsfase: het kind uit de wachtkamer gehaald. Vervolgens dient het kind op zijn gemak te worden gesteld en krijgt hij uitleg over de professionele rol van de interviewer en de reden van het gesprek. Vervolgens moet de interviewer besluiten hoe specifiek de informatie is die het kind verschaft.

2. Inleidende conversatie: hierin kan alles besproken worden wat de belangstelling van het kind heeft, want deze fase dient ter motivering en om een positieve relatie op te bouwen. In deze fase vindt ook een vorm van voorlopige diagnostiek van het ontwikkelingsniveau van het kind plaats, om de stijl van het interview aan het kind te kunnen aanpassen.

3. Eigenlijke interview.

4. Afsluiting: duidelijk maken aan het kind wat de verdere gang van zaken is en ruimte bieden voor vragen.

3. Werktheorieën die de vorm van het interview bepalen

Invloed van stijl, setting en context

De interviewer dient zich aan te passen aan de mogelijkheden van het kind. Zo is het bij hele jonge kinderen soms nodig om spelmomenten aan te bieden. Ook is het nodig om rekening te houden met de linguïstische en concentratievaardigheden van de kinderen. Bij jonge kinderen worden de intonatie en mimiek vaak overdreven, omdat ze nog afgaan op non-verbale stimuli. Voor oudere kinderen kan het echter een belediging zijn als dit gebeurt, omdat ze het als kinderachtig ervaren. Het is belangrijk dat de interviewer over vaardigheden beschikt om het kind op z’n gemak te stellen, angsten weg te nemen en de groei van het contact te bevorderen op een wijze die overeenstemt met het doel van het interview. Er zijn drie eigenschappen van belang van de interviewer: echtheid, warmte en affectieve sensitiviteit/empathie.

Het is tevens van belang ermee rekening te houden dat tijdens het interview het kind zich anders kan gedragen, dan bijvoorbeeld in de klas. Ook moet een interviewer zich bewust zijn van de mate waarin hij zijn vragen structureert, dus of hij meer open of gesloten vragen stelt. Om dit duidelijk te maken, helpt het om de vragen op te splitsen in twee delen: een stimulusdeel en een vraagdeel. Bij elk onderwerp moet de interviewer een keuze maken uit de geschiktste vraagvorm; hij kan kiezen uit directe, indirecte en projectieve vragen. Soms is het door scheidingsangst niet haalbaar om het kind individueel te interviewen. In dat geval is het belangrijk om te realiseren welke invloed de aanwezigheid van de ouder(s) heeft op de antwoorden van het kind.

Theorieën over de invloed van intrapsychische processen en het geheugen van kinderen

In de basisschoolperiode moet het kind in staat zijn om zijn driften en impulsen zodanig te beheersen dat het in staat is om mee te doen in een leersituatie. Bij schoolkinderen is er vaak een weerstand tegen het onthullen van gevoelens ten opzichte van volwassenen. Veel ouders vinden dan ook dat het moeilijk is om erachter te komen hoe de schooldag van hun kind is verlopen. Kinderen hebben een beperkte capaciteit tot introspectie en zelfbeschrijving en om die reden zijn projectieve manoeuvres tijdens het interview zinvol. Bruikbare projectieve technieken zijn: de vraag naar de drie wensen, de zinaanvultest en het laten maken van tekeningen.

Theorieën over de verbale en non-verbale communicatieaspecten van het diagnostisch interview

Het is van belang dat de interviewer zich oriënteert op de verbale mogelijkheden van het kind, mede omdat kinderen met gedragsproblemen, emotionele problemen of leerproblemen niet zelden een achterstand hebben in hun taalontwikkeling. De interviewer dient de vocabulaire, hoeveelheid informatie-eenheden en complexiteit van de zinnen af te stemmen op het kind. Het is bij kinderen van groot belang om ook op de non-verbale communicatie te letten. Tenslotte is de relatiedefiniëring erg belangrijk. Voor het kind kan de ambigue relatie met een zich niet sterk profilerende interviewer angstwekkend zijn. Daarom moet het kind een zo duidelijk en expliciet mogelijke uitleg krijgen. Ook is het belangrijk om nooit meer dan één vraag tegelijk te stellen en om de structuur van zinnen en vragen eenvoudig te houden. Als kinderen ernstige taalmoeilijkheden hebben, kan een interview niet op de gebruikelijke manier plaatsvinden. De hulpverlener zou zich dan kunnen beperken tot observatie van het spel, maar vaak is het spel van deze kinderen zo beperkt dat het weinig informatie oplevert. Bij kinderen van wie de verbale communicatiemogelijkheden intact, maar gering zijn, kan spelobservatie wel erg waardevolle informatie opleveren. Een andere mogelijkheid met kinderen met ernstige taalmoeilijkheden, is om gebruik te maken van aangepaste interviewvormen, zoals de which one procedure. Deze techniek is gebaseerd op het principe dat de passieve taalbeheersing van kinderen met ernstige taalmoeilijkheden meestal beter is dan hun actieve taalbeheersing. Het kind wordt gevraagd om een gezinstekening te maken, waarna er een groot aantal vragen gesteld wordt die allemaal op de personen op de tekening slaan. Deze vragen beginnen allemaal met ‘wie’. Het kind kan de personen aanwijzen; er is dus geen verbale respons vereist.

Theorieën over de invloed van de persoonlijkheid van het kind

De persoonlijkheidsstructuur van het kind en de eventuele aanwezigheid van psychopathologie spelen een rol bij het bepalen van de vorm van het interview. Zo is het bij een kind van wie men vermoedt dat het een ernstige psychiatrische stoornis heeft, niet altijd mogelijk of zinvol om een geheel verbaal interview af te nemen. Soms moet men ervoor kiezen om de benodigde informatie te zoeken in observaties in verschillende omgevingen. Ook wanneer een interview wel mogelijk is, kunnen er belemmeringen zijn. Zo is het zelfs voor ervaren psychiaters erg moeilijk om affectieve stoornissen vast te stellen bij kinderen die sociaal teruggetrokken en verlegen zijn.

Theorieën over de invloed van de eigen persoonlijkheid en attitudes van de interviewer

Het gaat hier bijvoorbeeld om vragen als: doet de sekse van de interviewer ertoe, doet de sociaal-economische achtergrond van de interviewer ertoe, welke rol spelen de eigen attitudes ten aanzien van de opvoeding, school, relaties, hoe belangrijk is het om een kindervriend te zijn of juist streng te kunnen optreden. Dergelijke vragen zijn relevanter naarmate de doelstelling van het interview meer gericht is op interpretatie van het eerder verkregen materiaal. Zij zijn tevens meer van belang wanneer er een observatievraag is gesteld, waarbij de onderzoeker zijn eigen gevoelens, frustraties en andere reacties moet kunnen onderkennen en analyseren. Een meer gestandaardiseerde interviewprocedure bevat derhalve minder bias van de interviewer.

4. Werktheorieën die de inhoud van het interview bepalen

Informatie omtrent observeerbaar, objectiveerbaar, gedrag kan het beste verworven worden via ouders. Informatie over subjectieve belevingen kunnen het beste bij het kind zelf ingewonnen worden. Kinderen in de basisschoolleeftijd dienen over het algemeen als informant voor de volgende onderwerpen: relaties met broers, zussen, leeftijdsgenoten, ouders en leerkrachten, functioneren op school, activiteiten en hobby’s, stemmingsstoornissen, zelfbeeld, idealen, wensen, toekomstperspectief, angsten, dwanggedachten en -handelingen, lichamelijke klachten, gedragsproblemen en agressiviteit, specifieke stoornissen als enuresis, encopresis en eetstoornissen, seksualiteit, seksueel misbruik, geslachtelijke identiteit, aandachtsproblemen, morele opvattingen, motivatieproblemen en traumatische meegemaakte gebeurtenissen. Dit betekent dat kinderen vanaf groep drie over een breed gebied bevraagd kunnen worden.

Theorieën over de kinderlijke ontwikkeling

Theorieën over de kinderlijke ontwikkeling in cognitief, sociaal, emotioneel en moreel opzicht zijn richtinggevend voor de inhoud van het interview omdat ze ten eerste sturend zijn voor wat moet worden besproken. Zo kunnen de angsten van een peuter of kleuter zich centreren rond de scheiding van de moeder en de angst voor pijn. Oudere kinderen hebben echter andere angsten, en de onderzoeker dient hier rekening mee te houden. Ten tweede zijn deze theorieën richtinggevend voor wat kan worden besproken. Zo moet rekening gehouden worden met de mogelijkheden die de kinderen gezien hun leeftijd hebben om te redeneren over emoties, oorzaken van psychische problemen, de rol van bijvoorbeeld een psycholoog of psychiater.

Theorieën over de invloed van gezin, school en leeftijdsgenoten

Het interview met het kind is een belangrijk middel om te weten te komen hoe het kind zijn positie in het gezin en de houding van het gezin tegenover zijn problemen ziet. Vaak wordt als hulpmiddel de gezinstekening gebruikt. Bij de dynamische gezinstekening wordt de tekening dan gebruikt om over de verschillende gezinsleden aan de praat te raken. Ten opzichte van hun ouders tonen kinderen vaak loyaliteit; ten opzichte van hun broers en zussen veel minder, tegenover hen bestaat er vaak juist ‘brusjesrivaliteit’. Over de relatie met leeftijdgenoten willen kinderen vaak vrij makkelijk praten. Dit is erg belangrijk, omdat deze relaties in het onderzoek tot de belangrijkste variabelen behoren die psychiatrische problematiek van kinderen voorspellen. De hulpverlener moet dan ook goed op de hoogte zijn van de wijze waarop psychische stoornissen de relaties met leeftijdgenoten kunnen belemmeren.

Theorieën ontleend aan de epidemiologie

Gestandaardiseerde interviews worden voornamelijk gebruikt in en ontwikkeld voor epidemiologisch onderzoek. Dit levert resultaten op die belangrijk zijn voor de klinische praktijk. Zo blijkt uit een onderzoek dat kinderen pas vanaf tien jaar betrouwbare rapporteurs zijn; jongere kinderen (vanaf 6 jaar) geven alleen hun angsten betrouwbaar aan. Epidemiologisch onderzoek is ook een onmisbare bron voor het verkrijgen van normgegevens; om bijvoorbeeld een uitspraak te doen over tal van fenomenen die op een bepaalde leeftijd nog normaal zijn. Ook heeft deze vorm van onderzoek uitgewezen dat gegevens die verstrekt worden door ouders en kind lang niet altijd met elkaar overeenkomen. Het is dan ook belangrijk om het kind als informant mee te nemen in het onderzoek; een deel van het leven speelt zich namelijk buiten het gezichtsveld van de ouders af en veel klachtgedrag is situatiespecifiek en de tolerantie van ouders wisselend.

Theorieën over behandelvormen, hun indicaties en hun effecten

Theorieën zijn sterk verbonden met therapeutische adviezen en andersom geldt dat ook. De therapeutische oriëntatie van de onderzoeker en de breedte van het therapeutisch arsenaal van zijn team bepalen in hoge mate de inhoud en de vorm van de diagnostiek. De interviewer moet goed op de hoogte zijn van de afwegingen die in het team worden gemaakt rond de indicatiestelling, want dan kan de interviewer anticiperen op informatie die hierbij van belang is.

5. Observatiegegevens

Op het moment dat de gegevens uit het interview worden uitgewerkt tot een verslag, is het ook mogelijk om een aantal observatiegegevens toe te voegen. Dit betekent dat de interviewer zijn oordeel geeft over een aantal gedragskenmerken van het kind, die bij kunnen dragen aan de classificatie en de diagnose. Hierbij kan in sommige vallen een checklist worden ingezet, waarbij gescoord kan worden betreft een aantal kenmerken. Voorbeelden van kenmerken zijn het uiterlijk, bewustzijnsniveau, indruk van de intelligentie, waarneming, contact en sociale interactie, motoriek, denkinhoud, stemming en gevoelsuitingen en opvallende gedragingen zoals vernielzucht, impulsiviteit driftbuien, encopresis, nagelbijten, enzovoorts.

6. Gestandaardiseerde diagnostische interviews met het kind

Gestructureerde interviews zijn over het algemeen ontworpen ten behoeve van epidemiologisch onderzoek en kunnen door niet-professionele hulpkrachten worden afgenomen. De CAS is van deze interviews het best onderzocht.

Voordelen van gestandaardiseerde interviews zijn:

• Ze bestrijken systematisch alle relevante symptoomgebieden en vertonen dientengevolge minder informatievariantie;

• Ze bieden de mogelijkheid om typische en atypische antwoorden te onderscheiden op grond van verkregen ervaring en normgegevens;

• Dossiers voor klinisch-wetenschappelijk onderzoek worden er toegankelijker door.

Nadelen van gestandaardiseerde interviews zijn:

• De range van diagnostische categorieën en symptomen ligt vast. Interviews die hun diagnostische categorieën aan een classificatiesysteem als de DSM ontlenen, nemen daarmee de nadelen van dit classificatiesysteem automatisch over.

• Doordat een vast aantal symptomen moet worden nagevraagd, zijn deze interviews tijdrovender dan ongestandaardiseerde interviews, waarin men rekening kan houden met reeds beschikbare informatie.

• Gestandaardiseerde interviews zijn over het algemeen ontwikkeld om de eventuele aanwezigheid van symptomen van een psychische stoornis vast te stellen ten behoeve van epidemiologisch onderzoek. Attitudes, emotionele conflicten, motivationele aspecten en psychische processen die geassocieerd zijn met psychische stoornissen en andere variabelen die relevant zijn voor het begrip van de etiologie en de planning van de behandeling, komen niet aan de orde en zullen op andere wijze moeten worden verzameld.

• Gestandaardiseerde interviews zijn nog sterk in ontwikkeling, waardoor ze snel verouderen. Daarom komt er geregeld een update op de markt.

Over de validiteit en betrouwbaarheid van de meeste gestandaardiseerde interviews zijn nog onvoldoende gegevens bekend. De meeste blijken wel betrouwbare instrumenten om een uitspraak te doen over de aanwezigheid van psychopathologie, maar ten aanzien van specifieke symptomen wisselt de betrouwbaarheid.

6: Het diagnostisch gezinsinterview

1. Beschrijving van het begrip diagnostisch gezinsinterview

Het kind wordt veelal door zijn/haar omgeving aangemeld voor diagnostisch onderzoek. De sociale omgeving kan tevens een rol spelen bij het ontstaan, in stand houden en verhelpen van het probleemgedrag van het kind. Het is van belang het gezin van het kind bij het onderzoek te betrekken, omdat de sociale omgeving van het kind voor een groot deel door het gezin wordt gevormd. De relationele context is essentieel omdat de beleving en formulering van klachten afhankelijk zijn van de plaats in het gezinssysteem. Het diagnostisch gezinsinterview biedt de mogelijkheid om snel zicht te krijgen op verschillende aspecten namelijk de:

• Communicatiepatronen en de structurele kenmerken van het gezin;

• Aanwezige mogelijkheden tot probleemoplossing;

• Opvattingen van de gezinsleden omtrent het probleemgedrag van het kind en de verwijzing.

2. Plaats van de gezinsdiagnostiek in de gezinstherapie

Gezinstherapie en systeemtheorie

Een aantal concepten uit de algemene systeemtheorie zijn bruikbaar om een eerste ordening aan te brengen in een veelheid aan gegevens die een gezinssysteem de hulpverlener oplevert. In deze theorie is de visie kenmerkend dat ongewenst of disfunctioneel gedrag opgevat wordt als een uitdrukking van stoornissen in de relaties tussen de leden van een gezinssysteem. Volgens deze theorie is er in deze systemen zelden sprake van een duidelijk rechtlijnig verband tussen gedrag en de oorzaak daarvan. De relaties tussen de leden maken het systeem tot wat het is. Deze relaties worden door de systeemtheorie dan ook als uitgangspunt genomen. Het begrip circulariteit is erg belangrijk; dat betekent dat de wijze waarop de wisselwerkingen in het systeem plaatsvinden circulair van aard is. Een andere centrale gedachte is dat de intensiteit van de wisselwerking in systemen verschilt. Deze intensiteit bepaalt of een lid in een meer of mindere mate tot een systeem behoort. Verbonden hiermee is het begrip hiërarchie; hierbij gaat het om rangordes, grenzen en controle.

Gezinstherapie en gezinsdiagnostiek

In de praktijk van de gezinstherapie bestaan er opvattingen over de wenselijkheid van een aparte diagnostische fase in de hulpverleningsdoelstelling. Ook een eerste gezinsinterview of taxatiezitting brengt namelijk onvermijdelijk veranderingen teweeg in het proces dat zich afspeelt tussen hulpvrager en hulpverlener. De hulpverlener wordt deel van het probleem. Het is echter bepalend of de hulpverlener bij voorbaat veranderingen wil bewerkstelligen of dat hij slechts het gezinsfunctioneren wil inventariseren en taxeren en de veranderingen die uit deze activiteiten voortkomen integreert in zijn hulpverleningsdoelstelling. Het meest recent is de richting van het sociaal constructionisme in de gezinstherapie. Deze door postmodernisme geinspirieerde en narratieve gezinstherapie benadrukt dat stoornissen niet in het individu zitten maar in de context en de communicatieve patronen. Sociaal constructionisten vinden dat diagnostiek als onderdeel van het hulpverleningsproces wel een gunstig effect kan hebben maar vinden de gevaren van een reductionistische werkwijze te groot en pleiten voor een manier van diagnosticeren vanuit een constructionistisch perspectief, dus als een dialoog tussen therapeut en cliënt. Ook bij de experimentele gezinstherapeuten en structurerende gezinstherapeuten is geen sprake van een aparte diagnostische fase en valt de diagnose als het ware samen met therapeutische beïnvloeding. In de directieve richting wordt de gezinssituatie wel als een aparte fase onderscheiden, maar is deze toch ingebed in op verandering gerichte interventies. De bezwaren tegen gezinsdiagnostiek zijn in twee punten samen te vatten: het is niet wenselijk dat in de hulpverlening een scheiding gemaakt wordt tussen therapie en diagnostiek. Het wordt te vaak verkeerd, dat wil zeggen inperkend gebruikt.

3. Onderzoeksmiddelen ten behoeve van de gezinsdiagnostiek

Gezinstherapie, gezinsdiagnostiek en gezinsonderzoek

Gezinstherapeuten zien gezinsdiagnostiek als onderdeel van een gezinpsychotherapeutisch proces. Het gaat derhalve om klinische diagnostiek welke het functioneren van gezinnen in een professionele hulpverleningssituatie in kaart brengt. Het is moeilijk om een gezinsdiagnostisch instrument te ontwerpen voor het gezinsonderzoek. Vanwege operationele en psychometrische problemen zal dit meestal gebeuren met behulp van vragenlijsten. Er zijn echter weinig gestandaardiseerde instrumenten die informatie verschaffen over het gezinsfunctioneren. De laatste jaren wordt daardoor meer gebruik gemaakt van geformaliseerde en geëxpliciteerde gezinsassessment. Enerzijds wordt dit beïnvloed door de druk van zorgverzekeraars en de overheid om de manier van werken en de effectiviteit transparant te maken, anderzijds heeft het te maken met invloeden van het wetenschappelijk onderzoek. In de volgende paragraaf bespreken we enkele gezinsvragenlijsten, die goed bruikbaar zijn in de klinische praktijk.

Gezinsvragenlijsten

De Gezinsdimensie Schalen (GDS)

Met de GDS wordt voortgebouwd op eerder verricht onderzoek omtrent het Circumplexmodel. In dit model worden de begrippen gezinscohesie en gezinsadaptatie onderbouwd. Gezinscohesie

duidt op de mate waarin gezinsleden gescheiden of verbonden met het gezin zijn. Dit wordt gemeten met de concepten emotionele betrokkenheid, grenzen, coalities, besluitvorming en afhankelijkheid. Het tweede begrip heeft betrekking op de mate waarin het gezin zich flexibel weet aan te passen aan diverse gezinstaken en in staat is tot verandering. Dit begrip wordt gemeten aan de hand van de concepten macht in het gezin en onderhandelingsstijl.

Binnen de dimensie cohesie onderscheidt men de niveaus: los zand, individueel gericht, gezamenlijk gericht en kluwen. Binnen de dimensie gezinsadaptatie onderscheidt men de niveaus: statisch, gestructureerd, flexibel en chaotisch. De begrippen worden geoperationaliseerd door middel van 44 items; elk item wordt door elk gezinslid gescoord op een vierpuntsschaal. De GDS kan tweemaal ingevuld worden; éénmaal in de reële vorm en éénmaal in de ideale vorm, dus hoe men het gezin graag zou zien. De scores van ieder gezinslid kunnen in kaart gebracht worden in een matrix, waarbij de horizontale lijn de cohesiedimensie is en de verticale lijn de aanpassingsdimensie. De aanname is dat gezinnen op de middenniveaus van de dimensies cohesie en aanpassingsvermogen het best functioneren. In de hulpverleningspraktijk is het vooral informatief als de gezinsleden hun posities verschillend aangeven en ook als er een discrepantie is tussen de reële en ideale score per gezinslid. De scores op de GDS geven vaak een bevestiging of aanvulling en soms een correctie op het gevormde beeld uit het gezinsinterview.

Vaak worden de uitkomsten met het gezin besproken. Dit kan een aangrijpingspunt zijn om behandelingdoelen na te gaan, lastige en gevoelige kwesties aan de orde te stellen of een gezinsmythe te bespreken. De vragenlijst kan tevens als evaluatiemiddel worden gebruikt om zo meer zicht te houden op het behandelingsproces.

De Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedingssituatie (NVOS)

De NVOS geeft informatie over de subjectieve beleving van de problematische opvoedingssituatie. Deze vragenlijst is gebaseerd op het stressmodel van Lazarus en de attributietheorie van Wiener en bestaat uit vier onderdelen. De eerste twee meten de subjectieve gezins- of opvoedingsbelasting, ofwel de verhouding tussen draagkracht en draaglast. Deel A gaat over onderwerpen als aan kunnen, acceptatie en problemen. De ouder moet op een vijfpuntsschaal aangeven in hoeverre hij of zij de opvoeding van een bepaald kind als belastend ervaart. Deel B meet een beoordeling van de opvoedingssituatie; de ouder moet één van de acht keuzekaarten kiezen met situatiebeschrijvingen van probleemvrij tot zeer problematisch. Deel C heeft items over attributies met betrekking tot de opvoedingssituatie. De items uit deel D gaan over de hulpverwachting van de cliënt. Vooral de delen A en B lenen zich goed voor evaluatie en de uitkomsten kunnen veel stof tot gesprek geven met de ouder(s).

Enkele meer recente gezinsvragenlijsten

In 1997 kwam de Vragenlijst voor Gezinsproblemen (VGP) uit. Met deze vragenlijst wordt een beeld van de moeilijkheden in het gezin verkregen, zoals door de ouders waargenomen. De nadruk ligt op communicatie in het gezin, affectieve betrokkenheid, uitoefening van controle en het gebruik van waarden en normen. De uitspraken hebben betrekking op de subsystemen (gezin, kinderen en partner). De vragenlijst is gebaseerd op het procesmodel voor gezinsfunctioneren van Skinner, Steinhauer en Santa Barbara, dat is uitgewerkt in de Family Assessment Measure. Een andere vragenlijst die hierop is gebaseerd is de Ouder-Kind Interactievragenlijst-Revised (OKIV-R). Deze richt zich op de kwaliteit van de opvoedingsrelatie en heeft twee subschalen, namelijk: conflicthantering en acceptatie.

Beperkingen en aandachtspunten van de gezinsvragenlijst

De informatie die een gezinsvragenlijst versterkt is slechts de individuele perceptie van een gezinslid op het functioneren van (een deel van) het gezin. Dit betekent dat men de gezinsvragenlijst als subjectief kan beschouwen. Tevens kan de gezinsvragenlijst zelden ingevuld worden door kinderen jonger dan twaalf jaar. Hiervoor lijkt de Parent Percention Inventory (PIII) een goed alternatief. Het is goed om voorafgaande de afname na te gaan of deze informatie over het gezin absoluut nodig is en of het een relevante bijdrage kan verschaffen aan het doel, namelijk: strategiebepaling, interventie of evaluatie. Tevens dient te worden na te gaan of het therapeutisch verantwoord is de vragenlijsten af te nemen. In het algemeen is het een goede richtlijn dat de uitkomsten bespreekbaar in het gezin gemaakt kunnen worden. Ook ‘checklists’ en communicatieschalen kunnen worden ingezet om informatie te vergaren. Checklist zetten een op rij wat de therapeut van belang vindt voor een goed begrip van het functioneren van het gezin en zijn vaak instituut-/persoonsbepaald en niet genormeerd. Communicatieschalen zijn genormeerd maar slechts op één aspect van het totale gezinssituatie toegespitst.

Observatie en gezinsdiagnostiek

Een andere manier om informatie over het gezinsfunctioneren te verwerven, is observatie. Vooral binnen de directieve gezinstherapie laat men de hulpvragers hun eigen gedrag en dat van de andere gezinsleden observeren en registreren. Zo kan de therapeut bijvoorbeeld één van de ouders vragen om het aantal malen dat een kind bepaald gedrag vertoont, te turven.

Een gezinschecklist

De gezinschecklist is in de hulpverlening aan kinderen een praktische hulp waarmee observaties en oordelen uit het gezinsinterview systematisch kunnen worden vastgelegd. De gezinschecklist omvat vijf centrale begrippen/kenmerken van het gezin, namelijk:

• Historische en topografische kenmerken: aanwezige/afwezige gezinsleden, positie ten opzichte van elkaar, gezinssamenstelling, etnische achtergrond van de gezinsleden, belang van godsdienst of levensbeschouwing en mate waarin tradities een rol spelen.

• Structurele kenmerken: triangulatie (gedwongen partijkeuze voor één ouder), coalitievorming (stabiele relatie tussen een ouder en een kind tegen de andere ouder), omleiding (vorming van een front tegenover het kind), parentificatie (kind dat de ouderrol op zich neemt). Communicatieve kenmerken: cohesie, morele klimaat en (meta)communicatie.

• Emotionele kenmerken: hierbij gaat het om loyaliteiten en om het affectieve klimaat.

• Ontwikkelings-/fasekenmerken: aanpassingsvermogen van het gezin.

4. Hulpverlener-cliëntrelatie

De hulpverlener die buiten de beïnvloeding van het gezinsysteem kan blijven bestaat niet. In grote lijnen dreigen er twee gevaren voor de hulpverlener. Allereerst dat hij eenzijdig partij trekt voor het kind, ten tweede dat hij eenzijdig partij trekt voor de ouders. Deze eenzijdige partijdigheid van de hulpverlener kan ingegeven zijn door onbewuste voorkeuren of innerlijke conflicten op grond van ervaringen met zijn eigen ouders. Ook kan het verband houden met de levensfase waarin de hulpverlener zich bevindt. In elk geval is het belangrijk dat de hulpverlener meervoudig partijdig blijft. De kans om eenzijdige partijdigheid te vermijden, neemt toe naarmate de hulpverlener meer zich heeft op zijn eigen (Ron)bewuste motieven en onopgeloste conflicten.

7: Systematische gedragsobservaties in dagelijkse situaties

1. Beschrijving van systematische gedragsobservaties

De kennis van kinderen, gezinsleven of levensgewoonten is verkregen door middel van observatie. Het direct en objectief observeren van het gedrag van kinderen is een relatief nieuw fenomeen. Voor het vergaren van informatie over het functioneren van een kind in dagelijkse situaties laten wij ons leiden door het begrippenkader van de leerpsychologie. Gedragsobservaties kunnen helpen om gegevens te verzamelen over hoe kinderen zich daadwerkelijk gedragen in concrete situaties, onderscheiden van hoe belangrijke anderen, zoals ouders, denken of hopen dat ze zijn. Men moet echter de representativiteit van het in dagelijkse situaties geobserveerde gedrag niet overschatten. Gegevens over het gedragsmatig functioneren van een kind in dagelijkse situaties zijn het best te verzamelen en te ordenen zoals binnen een gedragsmodificatie kader gebruikelijk is.

2. Kenmerken en bijdrage van observatiegegevens

Het verzamelen van gegevens over het gedragsmatig functioneren van kinderen in dagelijkse situaties is een onderdeel van een breder diagnostisch proces. Om de problematiek van kind en gezin te kunnen beoordelen, kunnen gegevens op verschillende manieren verzameld worden:

• Vragenlijsten: questionnaire data, ofwel Q-data.

• Testonderzoek: test data ofwel T-data.

• Directe observaties in alledaagse situaties: life-record data, ofwel L-data.

3. L-data

De meerwaarde van L-data binnen het diagnostisch proces is dat deze data verklaringen van probleemgedrag kunnen geven op basis van antecedenten en consequente stimuli. Q- en T-gegevens maken een verklaring van het probleemgedrag mogelijk die relatief onafhankelijk is van specifieke situaties. L-data, verzameld door middel van systematische gedragsobservaties, zijn een belangrijke aanvulling op deze gegevens omdat zij verklaringen van gedrag kunnen leveren vanuit de sequenties in concrete dagelijkse situaties. De aandacht voor het alledaagse functioneren van kinderen sluit aan bij de behoefte van de opvoeders, namelijk meer zicht krijgen op het probleemgedrag van hun kind. Bij Q- en T-data bestaat daarentegen het gevaar dat voor de opvoeders het verband zoekraakt tussen de resultaten van bijvoorbeeld een psychologisch onderzoek en de klachten en problemen waar zij mee kwamen. Nog een voordeel van L-data is dat er op concreet gedragsniveau verbanden kunnen worden ontdekt tussen het gedrag van een kind en de directe omgeving. Er kunnen dus beschrijvingen gegeven worden van response classes. Response classes zijn clusters van gedragingen die elk afzonderlijk eenzelfde samenhang vertonen met stimuli in de omgeving. De methode om L-data te verzamelen, kan dan ook het beste gebaseerd worden op het leertheoretische denkkader.

4. Werkwijze in de klinische praktijk

Onderstaand wordt een overzicht weergeven van de verschillende stappen die doorlopen kunnen worden bij het verzamelen van L-data.

Stap 1. Analyse van de aanwezige gegevens

Het dossier wordt hergeformuleerd in sequenties van antecedenten, gedrag en consequenties. In verslagen worden namelijk vaak globale beschrijvingen gegeven, waarbij niet letterlijk beschreven wordt wat het gedrag veroorzaakt, wat voor gedragingen er zijn en wat het gedrag tot gevolg heeft. Het is handig om tijdens het lezen van het dossier aantekeningen te maken op een blad dat is ingedeeld in drie kolommen; in de eerste kolom worden dan aantekeningen gemaakt die betrekking hebben op beschrijvingen van een situaties waarin een bepaald kind iets wel of niet gaat doen. In de tweede kolom wordt het gedrag ingevuld en in de derde kolom de eventuele reacties en gevolgen. Dit wordt wel het ABC-schema genoemd. Hiermee kun inzicht worden verkregen in de gedragingen van het kind, de verbanden tussen omgeving en bepaald gedrag en mogelijke hiaten in kennis met betrekking tot het verband tussen gedrag en omgeving. Deze eerste stap geeft de hulpverlener richtlijnen voor het uitvoeren van stap 2.

Stap 2. Het gedragsinterview: eerste gesprekken met de opvoeders

Aanvankelijk wordt gesproken met de verantwoordelijke volwassenen (ouders) zonder het kind. Als er al iets bekend is over het disfunctioneren van het kind, kan het gesprek met de ouders begonnen worden met het samenvatten van de resultaten van stap 1. Dan wordt voorkomen dat bij ouders een gevoel onstaat dat ze weer van voren af aan hun verhaal moeten doen. Tijdens de gesprekken is het belangrijk dat de nadruk wordt gelegd op het vertalen van emotioneel geladen algemene gedragsbeschrijvingen in specifiek gedrag. Ook de antecedenten en consequenties worden besproken; dit geeft de ouders het beeld dat zij met hun eigen gedrag onderdeel zijn van de problematische situatie. Soms zijn ouders namelijk stellig van mening dat alleen hun kind moet veranderen. Daarom is het belangrijk om hun eigen acties en reacties in samenhang met het gedrag van het kind inzichtelijk te maken. Tijdens de gesprekken is het belangrijk om te kijken of er tegenstrijdigheden zijn in formele en informele informatie. Formele informatie is dat wat de ouders aan informatie geven. Informele informatie is dat wat tijdens de gesprekken met de ouders door de diagnosticus wordt waargenomen. De eerste gesprekken beslaan vaak twee á drie sessies en omvatten de volgende doelen:

• De klachten en problemen van ouders vertalen in termen van observeerbaar gedrag in concrete situaties en momenten van een dag.

• Observeren hoe ouders over hun problemen met hun kind spreken. Hierbij wordt gelet of ouders onderwerpen willen vermijden en wordt gelet op de relatie tussen de diagnosticus en de ouders.

• Achterhalen wat de belevingen, verwachtingen en wensen van de ouders ten opzichte van hun kind zijn. Zij kunnen namelijk irreële verwachtingen aan het kind stellen, doordat de emoties hoog zijn opgelopen. Ook kunnen de ouders elk afzonderlijk ‘mythen’ hebben ontwikkeld. Een mythe is in dit verband een complex van verwachtingen, voorstellingen en ideeën, dat door een individu voor waar wordt gehouden en dat de gevoelens, gedachten en gedrag van dat individu bepaalt. Ouders zijn zich hiervan vaak niet bewust. Om samenhang in de gedragssequenties te kunnen ontdekken, is het wel belangrijk om samen met de ouders deze mythen op te sporen. Ook de schema’s en verklaringsstijl van ouders is erg belangrijk.

Stap 3. Het uitvoeren van directe observaties

Belangrijk bij het verrichten van observaties is dat niet alleen het gedrag als cue gehanteerd dient te worden. Dit heet event sampling en heeft het gevaar in zich van overschatting van het functionele verband tussen het gedrag en een veronderstelde ontlokkende stimulus. Er bestaan twee mogelijkheden om directe observaties te doen: een aan de situatie toegevoegde observator kan de observaties verrichten of één van de ouders of opvoeders voert zelf de observaties uit. Als de interacties heel complex zijn, geniet de eerstgenoemde mogelijkheid de voorkeur. Wanneer de ouders zelf observeren, is het noodzakelijk dat ze vooraf een korte training krijgen. De observaties kunnen plaatsvinden door het invullen van een schema of door de observaties zo snel mogelijk na een relevant voorval op te schrijven in een ACB-schema. Deze laatste wijze verdient de voorkeur als ouders hiertoe in staat zijn. Als een aan de situatie toegevoegde observator de observaties verricht, moeten hier voorbereidingen voor getroffen worden; het gezin wordt geïnformeerd en maakt kennis met de observator. Vervolgens moeten er concrete afspraken gemaakt worden met betrekking tot de observatieperiode. Zo moet iedereen zo veel mogelijk in dezelfde kamer blijven en er kan geen visite gepland worden. De observator gaat tijdens de observatie apart zitten; er kan dan ook niet met hem gesproken worden. Tijdens de observatie denkt de observator bij het noteren vanuit het abc-schema, met het gedrag van het probleemkind als uitgangspunt. Het is aan te raden zo veel mogelijk op te schrijven, en naderhand kunnen de beschrijvingen dan in de drie kolommen van het abc-schema worden gezet. Dit ACB-schema wordt vóór het volgende gesprek aan de ouders toegestuurd. De ouders kunnen zich op het gesprek voorbereiden door in de observaties aan te geven over welke gebeurtenissen ze tevreden of ontevreden zijn met betrekking tot zichzelf en tot hun kind, welk gedrag zij van hun kind positief vinden, welk gedrag ze zouden kunnen negeren en welk gedrag moeilijk voor hen te negeren is en hoe zij denken over de effectiviteit van hun reacties op hun kind, zoals genoteerd in de derde kolom. Tijdens het gesprek wordt aan de ouders gevraagd of zij in de uitgeschreven gedragssequenties de problemen herkennen waar zij in de eerste gesprekken mee kwamen. Soms worden de observaties herhaald, tot maximaal drie keer. Maar wanneer het probleemgedrag voldoende eenduidig is omschreven en er conclusies te trekken zijn over functionele verbanden tussen het probleemgedrag en omgevingsvariabelen, is dit niet nodig.
 

Stap 4. Het meten van gedrag

In de vierde stap wordt het gedrag gemeten. Het gaat hierbij om de middelste kolom van het ACB-schema, namelijk het gedrag van het te observeren kind. Van dit gedrag moet een objectieve kwantitatieve analyse gemaakt worden, bijvoorbeeld door het te turven of de duur ervan te bepalen. Behalve de frequentie en de duur van te observeren gedragingen, zijn er ook nog andere invalshoeken, zoals de latentie (tijdsverloop tussen een signaal om gedrag te vertonen en het daadwerkelijke begin van de gedragsuiting) en de intensiteit. De analyse kan objectief gemaakt worden door het te operationaliseren in termen van zichtbaar en hoorbaar gedrag. Twee methoden om kinderen te observeren zijn time- en event sampling. Time sampling wordt vooral gebruikt bij veel voorkomende gedragingen en dan die gedragingen, die zich gedurende een hele dag voordoen, vaak ongeacht de situatie waarin. Het is niet haalbaar om voortdurend te observeren en daarom kiest de observator twee of meer tijdsintervallen gedurende de dag, waarin het doelgedrag genoteerd en meestal geturfd wordt. Event sampling is geschikt als het gaat om probleemgedragingen die vrij weinig voorkomen. De observator maakt elke keer bij het optreden van een bepaald probleemgedrag aantekeningen en vaak wordt de tijdsduur ervan genoteerd, op deze wijze kan de (gemiddelde) frequentie worden berekend.

5. Evaluatie van de behandeling

Je kunt de veronderstelde veranderingen na het uitvoeren van de behandeling te weten komen door de afhankelijke variabele herhaaldelijk te meten door middel van (quasi-)experimentele proefopzetten bij enkelvoudige gevalsstudies. Onderstaand worden twee methoden genoemd.

Het AB-design

Dit is een heel eenvoudig (quasi-)experimenteel design, want de proefopzet bestaat slechts uit twee fasen: een baselinefase (A) en een interventiefase (B). In fase A wordt het doelgedrag vastgesteld, zoals dat vóór de interventie aanwezig is; we spreken dan wel van het beginniveau. De baseline wordt uitgezet in een grafiek, waarbij de X-as de tijd weergeeft en de Y-as het doelgedrag representeert. Na de baselinebepaling vindt de interventie plaats; tijdens deze periode wordt een verandering van het doelgedrag in frequentie of duur verwacht. Vervolgens wordt een vergelijking gemaakt tussen de A-fase en de B-fase.

Het multiple baseline design

In deze opzet worden allereerst twee of meer gedragingen tegelijkertijd geobjectiveerd en vastgesteld, waarna bij één van de doelgedragingen een interventievariabele wordt geïntroduceerd. De andere doelgedragingen worden zonder interventie geobserveerd en in de grafiek genoteerd. Als een doelgedrag na de interventie verandert terwijl de andere doelgedragingen in frequentie of duur van optreden hetzelfde blijven, wordt er een relatie verondersteld tussen de interventie en het veranderende doelgedrag. De gekozen doelgedragingen moeten wel onafhankelijk van elkaar zijn. Eigenlijk zijn dit dus successievergelijk uitgevoerde AB-opzetten, waarbij dezelfde interventie bij ander doelgedrag wordt herhaald.

8: Individueel testonderzoek bij kinderen

1. Beschrijving van het individueel testonderzoek

In dit hoofdstuk wordt het gebruik van test binnen het kader van diagnostiek en hulpverlening behandeld. In iedere fase van het hulpverleningsproces kunnen onderzoeksinstrumenten worden gebruikt. Dit geldt in principe ook voor tests alleen doorgaans start een hulpverleningsrelatie niet met een individueel testonderzoek (ITO). Wel dient men vanaf het eerste gesprek met ouders, kind of gezin bedacht te zijn op eventuele indicaties voor een ITO. Kenmerkend voor het ITO is dat de hulpverlener de structuur van de situatie sterk bepaald. Er is daarbij sprake van een standaardisering, maar de mate waarin kan verschillen, mede afhankelijk van het soort informatie dat wordt gezocht. In de rol van proefleider is de hulpverlener er altijd op uit om reacties van de proefpersoon op de aangeboden situatie te observeren. De situatie krijgt hierdoor het karakter van een proef experiment. De proefleider zal de reactie op de aangeboden testteams zo objectief mogelijk vastleggen, verwerken en vergelijken met die andere proefpersonen. Hierdoor kan een uitspraak worden gedaan naar datgene wat met de test gemeten is. De testuitslag verwijst daarmee niet naar het direct waargenomen gedrag, maar naar het theoretisch construct waarvan de test een operationalisatie is. De testafname wordt derhalve omschreven als een bepaalde mate gesystematiseerde, geobjectiveerde en gestandaardiseerde gedragsobservatie van een (proef)persoon in een experimentele situatie.

2. Plaats van ITO binnen het hulpverleningsproces

Adequaat inzetten van een ITO

De hulpverlener kan te maken krijgen met hiaten of tegenstrijdigheid in de informatie en dan kan de behoefte aan onderzoek ontstaan. Voor het uitvoeren van een ITO moet een heldere vraagstelling opgesteld zijn. Ook moet de vraag relevant zijn voor het nemen van het besluit dat aan de orde is. Naarmate de ernst van de problematiek toeneemt, wordt de kans dat een ITO relevant is, groter. De relevantie is ook afhankelijk van de vraag hoe ernstig de gevolgen zouden zijn wanneer het veronderstelde probleem niet onderkend zou worden en van de kans dat het probleem aanwezig is. Verder moet men zich afvragen of de ITO in deze situatie een gepast onderzoeksmiddel is. Ook geeft het individuele karakter van het ITO zijn eigen mogelijkheden, maar ook beperkingen. Zo zou een observatie of een interview in een bepaalde situatie een passender middel kunnen zijn om aan de gezochte informatie te komen. Een ITO is niet nodig als gesprekken met relevante personen voldoende informatie hebben opgeleverd om een theorie van het individuele geval op te stellen en een interventie te plannen. Als de screening daarentegen alarmsignalen opleverde, de interventie niet het gewenste resultaat had of er nieuwe problemen naar voren zijn gekomen, moet worden nagegaan welk onderzoeksmiddel het meest adequaat is.

Onderstaand worden domeinen beschreven wanneer een ITO ingezet zou kunnen worden.

Cognitieve functioneren en taalvaardigheid

Een ITO is in dit domein vooral geïndiceerd, wanneer er vragen bestaan omtrent het niveau en de aard van de individuele ontwikkeling of wanneer op basis van individuele eigenschappen van het kind een belangrijke beslissing genomen moet worden. Een ITO maakt dan een vergelijking mogelijk tussen het onderzochte kind en zijn leeftijdgenoten en wanneer het opnieuw wordt afgenomen ook tussen het vroegere en huidige functioneren van het kind. Hierbij gaat het allereerst om het niveau van intelligentie en de taalontwikkeling, maar ook belangrijk is of er storende discrepanties zijn tussen verschillende aspecten, bijvoorbeeld tussen het passieve taalbegrip en actieve taalbeheersing. Verder zijn aspecten van de cognitieve stijl van belang, zoals de flexibiliteit en aspecten van het geheugen, zoals het gebruik van geheugenstrategieën.

Een individueel testonderzoek is in dit domein vaak onmisbaar wanneer er twijfel is over het ontwikkelingsniveau van het kind. Een andere reden om een ITO te overwegen is wanneer de behandeling faalt, vooral wanneer meer intra-individuele factoren betreffende begrip en/of communicatie een rol spelen dan men dacht.

Neuropsychogisch en (psycho)motorisch functioneren

Hieronder vallen het gehoor, de tastzin, het gezichtsvermogen, kleurenblindheid, fijne motoriek, oog-handcoördinatie, figuurachtergrondwaarneming, kritische waarneming, spanningsboog en concentratievermogen. Zo kan een ITO aanleiding zijn om door te verwijzen naar een gespecialiseerde arts, audioloog of logopedist. Ook kan een ITO de vraag beantwoorden of een kind goed met auditief of visueel aangeboden informatie kan omgaan.

Sociaal-emotioneel functioneren

Vooral de meer individuele aspecten van het sociaal-emotioneel functioneren lenen zich voor een ITO, zoals interesses, zelfbeeld, motivatie, inzicht in en beleving van sociale situaties, angsten en geremdheid. In dit domein biedt de reactie van het kind op de testsituatie als geheel veel observatiepunten voor de geoefende proefleider.

Aanwezigheid van symptomen van psychopathologie

Hoewel de meeste vormen van psychopathologie met veel verschillende typen instrumenten onderzocht moeten worden, is een ITO geïndiceerd als er aanwijzingen zijn dat een kind last van een stoornis heeft. Een ITO kan op die verschillende instrumenten een goede aanvulling zijn, omdat bij dit onderzoek verschillende eisen aan het kind gesteld worden. In deze verschillende situaties kun je verschillende aspecten van het disfunctioneren observeren.

3. Kritische kanttekeningen bij het overwegen van een ITO

Er zijn een aantal kenmerken van een ITO die zowel mogelijkheden als beperkingen opleveren. Deze kenmerken zijn dat het onderzoek individueel verricht wordt, dat het een heel specifieke onderzoekssituatie vergt en dat het een zekere mate van standaardisering behelst. Wat het individuele karakter betreft: de onderzoeker krijgt door middel van een ITO meer informatie over het kind zelf dan over de interacties tussen het kind en de omgeving. Zo zou de invloed van de omgeving op het kind onderschat kunnen worden, daarom moet de situatie in de omgeving ook onderzocht worden. Stoornissen en omgevingsfactoren zijn echter nooit helemaal van elkaar los te koppelen. Wanneer een hulpverlener een ITO afneemt zal hij er ook rekening mee moeten houden welke betekenis het onderzoek heeft voor de leden van het hele gezin en voor het proces dat zij doormaken. Zo kan het soms nuttig zijn om de uitwerking van het onderzoek niet al te snel te presenteren en ondertussen aan het werk te gaan met de overige gezinsleden om een hulpvraag voor het hele gezin te creëren. Een derde kritische kanttekening bij een ITO heeft betrekking op de betekenis ervan voor het kind. Afname van een ITO stelt namelijk eisen aan een kind, waaraan het kind moet wennen. Kinderen van ongeveer drie jaar stellen vaak geen vragen wanneer ze iets niet begrijpen; omdat ze gewend zijn dat volwassenen hen corrigeren wanneer iets niet klopt, gaan ze proberend aan de slag. Dit blijft in de testsituatie juist achterwege. Kinderen van 3-4 jaar verschillen niet graag van mening met de testleider en kiezen bij onzekerheid bij een meerkeuzetaak vaak steeds hetzelfde alternatief. Kinderen van 5-6 jaar variëren hun antwoorden liever systematisch. De proefleider moet zich dan ook heel bewust zijn van de opmerkingen die hij maakt. Zo kan een opmerking als ‘we gaan een spelletje doen’ in heel verkeerde aarde vallen, want normaal gesproken krijgt een kind bij een spelletje na ieder antwoord te horen of het goed of fout was.

4. ITO als empirisch moment

Het ITO is een empirisch moment; het is een proces dat gericht is op toetsing van hypothesen om tot uitspraken met een controleerbare mate van waarschijnlijkheid te komen. De termen richtinggevende- en onderzoekshypothese zijn hier van belang. Met de eerste term worden patronen bedoeld, die de diagnosticus op basis van zijn theoretische of ervaringskennis meent te herkennen in de informatie van en over de cliënt. Ze hebben de vorm van min of meer voorlopige uitspraken over de aard, het ontstaan en voortbestaan van de gesignaleerde opvoedingsproblematiek. De term onderzoekshypothese duidt op de vereenvoudiging en toespitsing van de richtinggevende hypothese, teneinde het te kunnen toetsen. In feite is dit het onderscheid tussen algemenere theorieën die richting geven en werktheorieën die concreter zijn.

5. Van probleem naar testbatterij

De analyse van de vraag of hypothese

Bij het opzetten van een ITO moet men de globale onderzoeksvraag of hypothese zodanig operationaliseren dat het begrip te onderzoeken is. De analyse begint op het moment dat vastgesteld wordt dat de ITO een gepast onderzoeksmiddel zou kunnen zijn. In deze fase wordt het diagnostische proces vertaald naar een vraagstelling waarvan voor ten minste één onderdeel geconcludeerd werd dat een ITO gepast zou zijn. Soms leiden (werk)theorieën direct tot dergelijke besluiten, maar in andere gevallen kun je de onderzoeksvraag aan de hand van de onderstaande punten analyseren:

• Op welke domeinen heeft de vraag betrekking? Een dossieranalyse is hierbij van belang.

• Wat is de aard van de vraag? Hierop is de fase waarin het hulpverleningsproces zich bevindt, van invloed.

• Met welk type informatie is de vraag het best te beantwoorden? De vraag: ‘Is er wel of niet sprake van...’ dient met een norm-referenced instrument beantwoord te worden. De vragen ‘Tot welk punt is...’ of ‘Waar moet ik bij aansluiten?’ kan met een criterion-referenced toets beantwoord worden. De ‘hoe’-vraag sluit aan op communication-referenced toetsen.

• Wat zijn de verwachtingen of de te toetsen hypothesen? De proefleider dient de toetsingscriteria voorafgaand de ITO op te stellen, omdat dit de zuiverheid van het redeneerproces bevordert. Tevens moet de proefpersoon tijdens de afname geen stimulerend gedrag vertonen.

De analyse van de mogelijkheden voor onderzoek bij het kind

Leeftijd en ontwikkelingsniveau

Wanneer men een onderzoeksanalyse doet van de mogelijkheden bij een kind, dient rekening te worden gehouden met de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind. Aanvankelijk wordt een instrument gekozen welke genormeerd is op de feitelijke leeftijdsgroep van het te onderzoeken kind. Om echter bodem- en plafond-effecten te voorkomen, kan met een test kiezen die normtabellen heeft vanaf een jaar voor tot een jaar na de desbetreffende kalenderleeftijd. Betreft het ontwikkelingsniveau dient de test voldoende uitloopmogelijkheden te hebben wanneer je goede prestaties verwacht. Wanneer een grote ontwikkelingsachterstand wordt verwacht dient de test voldoende mogelijkheden te hebben om gebruik te kunnen maken van meer eenvoudige items of tests die voor jongere kinderen is bedoeld.

Culturele achtergrond

Tevens dient rekening te worden gehouden met de culturele achtergrond van het kind. Het gebruik van standaardinstrumenten bij kinderen met een niet-Nederlandse achtergrond stuit op veel kritiek, omdat dit stigmatiserend en discriminerend zou kunnen werken omdat zij ermee beoordeeld worden volgens normen die op hen niet van toepassing zijn. Andersom zijn er ook die beweren dat het aanleggen van objectieve beoordelingscriteria de kinderen juist de kans geeft om zich te bewijzen en dus discriminatie tegengaat. Men moet niet vergeten, dat er tussen migrantenkinderen onderling ook heel veel verschillen zijn. Wanneer het cultuurverschil tussen het kind en de onderzoeker helder gemaakt is, kan de onderzoeker reflecteren op de sociologische en pedagogische consequenties daarvan, zodat hij hier sensitief en responsief op kan reageren. Een individuele benadering is echter altijd van belang bij een professionele benadering van diagnostiek.

Getrapte en procesmatige aanpak

Geadviseerd wordt om gebruik te maken van een getrapte en procesmatige aanpak. In deze aanpak is de eerste stap een screenend onderzoek naar de vraag hoe groot de kloof is tussen de cultuur van het kind en de cultuur van de onderzoekssituatie. Heeft het kind bijvoorbeeld weinig ervaring met toetsen, dan kan men overwegen om het onderzoek vooraf te laten gaan door een oefenfase, zodat het kind aan het materiaal en de werkwijze kan wennen. En als het kind gesproken Nederlands heel slecht verstaat, kan men het beste gebruik maken van een non-verbale test, bijvoorbeeld een SON-test. Als het kind het Nederlands matig begrijpt, kun je gebruik maken van de RAKIT of de LEM voor intelligentie en van de TAK voor taalonderzoek. In de overige gevallen wordt begonnen met de afname van een brede standaardintelligentietest. In al deze genoemde gevallen moet men het onderzoek naar intelligentie combineren met een onderzoek naar de leervorderingen, met behulp van didactische toetsen of een analyse van het leerlingvolgsysteem.

Als er duidelijk zwakke kanten zijn, is de tweede stap om na te gaan in hoeverre deze het gevolg zijn van de leergeschiedenis en hoeverre van het onvermogen van het kind. De derde stap is dat er aanpassingen aan het onderzoek gemaakt worden. Alleen als het kind de moedertaal duidelijk beter beheerst dan het Nederlands, is het goed om het kind in de eigen taal te onderzoeken. Meestal zijn de instrumenten dan echter niet beschikbaar. Een gesprek tussen het kind en een leerkracht uit dezelfde cultuur kan dan wel een objectiever beeld geven van de taalontwikkeling en het redeneervermogen. Ook kan men hier overwegen om alsnog een non-verbale intelligentietest af te nemen. De vierde stap is dat er op school een plan opgesteld wordt dat aansluit bij de mogelijkheden van het kind en dat dit plan uitgevoerd en geëvalueerd wordt.

Zintuiglijke of motorische beperkingen

Bij kinderen met zintuiglijke of motorische problemen zou hun niveau snel onderschat kunnen worden, omdat zij door hun handicap gehinderd worden om antwoorden te geven die ze wel weten. Ook voor deze kinderen moet de testsituatie aangepast worden en hiertoe moet eerst een duidelijk beeld verkregen worden van de ernst en gevolgen van de handicap. Wanneer een proefpersoon namelijk faalt op een item, moet men kunnen onderscheiden of dat komt door de handicap of doordat een taak cognitief te hoog gegrepen is. Bij slechtziende kinderen kan men meer inzicht krijgen in de handicap door de Visuele Activiteiten en Participatieschalen af te nemen bij de ouders of leerkrachten. Door middel van een gestructureerd interview wordt dan ten aanzien van 40 alledaagse situaties bepaald in hoeverre visuele vaardigheden, zelfredzaamheid, participatiebeleving en specifiek visuele opvoeding aanwezig zijn. Voor slechthorende en dove kinderen is er een aantal mogelijkheden. Men kan gebruik maken van enkele tests die geen verbale instructie vereisen, zoals de non-verbale schaal van de BOS 2-30 en de SON-R. Ook zijn er een aantal tests waarbij de instructie met gebaren en door voordoen duidelijk te maken is. Bij oudere kinderen kan men soms schriftelijke tests afnemen. Bij deze kinderen, moeten vooral performale taken aangepast worden. Eventueel zou samen gewerkt kunnen worden met een deskundige, bijvoorbeeld van de stichting Visio. Voor blinde kinderen moet men bij de performale taken alle niet-visuele zintuigen erbij betrekken, zoals tastzin en gehoor. Voor deze doelgroep, evenals voor zeer slechtziende kinderen is een intelligentietest ontwikkeld, de ITVIK. Voor kinderen met motorische problemen zijn er slechts enkele tests voorhanden, die helaas vaak niet voor Nederland genormeerd zijn. Voorbeelden zijn de Pictorial Test of Intelligence (PTI) en de Motor Free Visual Perception Test (MVPT-3). Een andere mogelijkheid wordt benut door een nieuwe generatie instrumenten, namelijk om via anderen informatie over het ontwikkelingsniveau te krijgen. Voorbeelden hiervan zijn de Kent Infant Development Scale (KID-N) en de Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS). Deze schaal wordt in Nederland ook gebruikt bij de diagnostiek van kinderen bij wie (ook) een aan autisme verwante contactstoornis een rol speelt. Soms is er sprake van meer dan één handicap. Doordat er dan maar weinig compensatiemogelijkheden zijn, levert de combinatie vaak een probleem op dat veel ernstiger is dan de som van de handicaps. Het vergt veel creativiteit om deze kinderen te onderzoeken; soms is het nuttig om via de ouders informatie te verwerven. Toch blijft het ook belangrijk om methodisch te werken, er dient altijd te sprake zijn van procesmatige diagnostiek.

Ernstige gedragsproblemen of psychopathologie

Tijdens het afnemen van een ITO komen aanwezige gedragsproblemen niet altijd naar voren, omdat ze soms heel situatiespecifiek zijn. Onderstaand worden enkele bronnen benoemd van gedragsproblemen waarmee de onderzoeker tijdens de testafname geconfronteerd kan worden.

• Manipulatief gedrag: een proefleider moet erachter zien te komen wat en hoe het kind precies heeft leren vermijden. Het onderzoek moet qua tijd altijd ruim gepland worden, zodat beloften die gedaan worden als beloning van goed gedrag nagekomen kunnen worden, maar de extra tijd is ook nodig om manipulatief gedrag te kunnen negeren.

• Chaotisch, impulsief en ongeconcentreerd gedrag: wanneer het moeilijk is om een kind te testen door het genoemde gedrag, is het noodzakelijk om de omgeving te structureren. Dit betekent dat er maatregelen genomen worden om het kind rust en overzicht te geven. Ook moeten afleidende aspecten in de testruimte geminimaliseerd worden.

• Angst als gevolg van een contactstoornis: de onderzoeker moet er rekening mee houden, dat kinderen met angst als gevolg van een contactstoornis moeite kan hebben met het aanvoelen van de communicatieve signalen die mensen uitzenden en daardoor in paniek kan raken of agressief kan worden als het in een voor hem onvoldoende begrijpelijke situatie wordt geplaatst. Mogelijke uitkomsten hiervoor zijn met de ouders, leerkracht of groepsleiding in detail bespreken op welke manier het kind aangesproken kan worden, hen een actieve rol geven bij het onderzoek en een beloningssysteem gebruiken.

• Angst als gevolg van eerdere ervaringen: door eerdere ervaringen kan een grote aversie ontstaan zijn tegen de onderzoekssituatie. Allerlei maatregelen kunnen genomen worden om de spanning voor het kind te verminderen, bijvoorbeeld door met bekenden te bespreken hoe de testsituatie het best kan worden uitgelegd aan het kind of door gedurende de eerste periode een bekende aanwezig te laten zijn. Ook wanneer het kind door bepaalde ervaringen met cognitieve taken faalangst ontwikkeld heeft, is dit geen reden om niet te testen. In deze situatie kun je namelijk juist goed de reacties observeren en nagaan wat de angst veroorzaakt. Verder kan het belangrijk zijn om aan het kind uit te leggen dat het heel gewoon is dat er vragen zijn die je niet weet, omdat die eigenlijk voor grotere kinderen zijn. Wel moeten er ook voldoende opdrachten zijn die het kind wel kan.

6. Overzicht van onderzoeksinstrumenten

Criteria op grond waarvan de tests geselecteerd zijn

De tests die hierna genoemd worden zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria:

• Normering, betrouwbaarheid en validiteit. Dit wordt beoordeeld door de Commissie Test Aangelegenheden Nederland (COTAN), een commissie van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

• Bruikbaarheid in de praktijk. Soms zijn tests door de COTAN (nog) niet opgenomen of negatief beoordeeld, maar zijn ze hieronder toch beschreven. Soms is een negatieve beoordeling door de COTAN namelijk meer het gevolg van een gebrek aan onderzoek, dan van onderzoek waaruit blijkt dat de test zijn pretentie niet waarmaakt.

• Enkele overige beperkingen: van expressie- en projectietests zijn die tests opgenomen die het minst gebonden zijn aan een specifiek therapeutisch referentiekader. Ook beperken de beschrijvingen hieronder zich tot het leeftijdsgebied van 0-13 jaar.

Ontwikkelingsschalen en tests voor intelligentie

Onderstaand worden enkele instrumenten beschreven omtrent het in kaart brengen van de intelligentie. Overige tests worden besproken in hoofdstuk 15 (pagina 216-223).

Kent Infant Development Scale, Nederlandse bewerking (KID-N)

Een ontwikkelingsschaal voor gericht onderzoek naar de ontwikkeling van kinderen tot 14 maanden. De schaal is ook geschikt voor jonge kinderen met motorische en/of cognitieve beperkingen en voor kinderen met ernstige meervoudige beperkingen tot ongeveer 8 jaar. De schaal bestaat uit een vragenlijst met 252 items die bij de ouders wordt afgenomen. De totaalscore die er uit voorkomt kan worden gesplitst in scores met betrekking tot motoriek, cognitie, sociaal gedrag, zelfredzaamheid en taal.

Herziene Van Wiechenschema

Een schema voor individuele screening van de psychomotorische ontwikkeling van 0 tot 6-jarigen, zoals dat op consultatiebureaus plaatsvindt. De items richten zich op grove en fijne motoriek, adaptatie, taalontwikkeling, sociaal gedrag en de persoonlijkheid. Bij het schema zijn drie videobanden ontwikkeld, die de toepassing ervan in de praktijk laten zien.

Denver Ontwikkelingsscreeningstest (DOS)

Een ontwikkelingsschaal die gericht is op het screenen van apatief gedrag en de sociale, taal- motorische ontwikkeling. Dit om ontwikkelingsstoornissen vroeg te herkennen bij kinderen van 0- 6 jaar. In ongeveer een kwartier wordt op grond van representatieve normen de aanwezigheid van een aantal mijlpaalgedragingen nagegaan. Er is sprake van een vertraging, wanneer gedrag niet aanwezig is op het moment dat het bij 90% van de populatie wel aanwezig is. Doordat de afnametijd zo kort is en de items een prettig karakter hebben, is de DOS een geschikt middel om een globale indicatie te krijgen van het ontwikkelingsniveau van moeilijk testbare kinderen. Bovendien kan de test ook afgenomen worden door groepsleidsters en in de laatste druk is de test aangevuld met vragenlijsten voor de ouders.

Bayley Scales of Infant Development, Nederlandse bewerking (BSID-II-NL)

Een ontwikkelingsschaal voor gericht onderzoek naar het ontwikkelingsniveau van kinderen van

1-42 maanden. De BSID-II-NL bevat drie schalen: een Mentale schaal (met items die betrekking hebben op visuele en auditieve opmerkzaamheid, hand-oogcoördinatie, imitatie, taalontwikkeling, geheugen en probleemoplossend vermogen), een Motorische schaal (met items die betrekking hebben op de fijne en grove motoriek) en een Gedragsobservatieschaal (met items die betrekking hebben op taakgerichtheid, betrokkenheid, affectexpressie, activiteit en kwaliteit van de motoriek. De Mentale schaal heeft ook een niet-verbale variant, die ook gebruikt kan worden voor doven en slechthorenden. Van de BSID-II-NL is een speciale versie ontwikkeld voor het gebruik bij slechtziende kinderen (BSID-II-NL Low Vision) en één voor kinderen met een motorische handicap (BSID-II-NL-Low Motor), maar deze zijn nog niet in de handel.

Ordinale Schalen (OS)

Het is een ontwikkelingsschaal voor gericht onderzoek naar het niveau van de sensomotorische ontwikkeling bij kinderen van ongeveer 2 maanden tot 2 jaar. Afhankelijk van de leeftijd varieert de afnameduur van een half uur tot anderhalf uur. De subschalen hebben betrekking op visueel volgen en objectpermanentie, nabootsing van stem en beweging, operationele causaliteit, objectrelaties in de ruimte en handelingsschema’s ten opzichte van objecten. De schalen zijn ordinaal en hiërarchisch geordend, ze zijn gebaseerd op de theorie van Piaget en leveren criterion-referenced informatie op.

Psych educational Profile, Revised (PEP-R)

Deze criterion-referenced ontwikkelingsschaal is in ongeveer 1,5 uur af te nemen en is gericht op het in kaart brengen van sterke en zwakke kanten van de functieontwikkeling en van autistiforme psychopathologie bij kinderen van ongeveer 1-6 jaar. Er kan een ontwikkelingsleeftijd berekend worden voor de diverse functiegebieden en het globale functioneren. Het criterion-referenced karakter overheerst, omdat vanuit de scores direct aanwijzingingen gegeven worden voor de te oefenen vaardigheden. Doordat de test een gevarieerd aanbod aan items heeft en flexibele opdrachten heeft, is de PEP-R geschikt voor moeilijk testbare kinderen.

McCarthy Ontwikkelingsschalen (MOS)

Deze ontwikkelingsschaal is in drie kwartier à een uur af te nemen wanneer men gericht onderzoek wil doen naar het ontwikkelingsniveau van kinderen van 2;6 - 8;6 jaar. De test heeft betrekking op verbale, perceptueel-performale, redeneer, geheugen- en motorische vaardigheden. De uitwerking leidt tot een algemeen cognitieve en een motorische score.

Gross vormbord

Deze test is in ongeveer 10 minuten af te nemen. Kinderen van 2-6 jaar worden hiermee gescreend op het niveau van de cognitieve ontwikkeling. De test heeft betrekking op visuomotoriek en geheugen. De test lijkt goed bruikbaar bij verstandelijk gehandicapten.

Pictorial Test of Intelligence (PTI)

Een non-verbale intelligentietest voor kinderen van 3-8 jaar die spraak- en of motorische problemen hebben. Het kind kan antwoorden door een antwoordalternatief aan te wijzen of door slechts naar de goede plaat te kijken.

Leidse Diagnostische Test (LDT)

Tegenwoordig wordt deze test niet meer voor standaard intelligentieonderzoek gebruikt omdat de normen door veroudering een te grote overschatting oplevert ten opzichte van de WISC-RN.

Leertest Etnische Minderheden (LEM)

Deze test is geschikt voor Turkse, Marokkaanse en Nederlandse kinderen van 5-8 jaar.

Intelligentietest voor Visueel Gehandicapte Kinderen (ITVIK)

Dit is een test voor gericht onderzoek naar de algemene intelligentie bij kinderen met een visuele handicap van 6-16 jaar. Sommige subtests hiervan werden overgenomen uit de WISC-RN, andere uit de RAKIT. De overige subtests zijn haptisch (hebben betrekking op de tastzin) en gericht op ruimtelijke oriëntatie.

Instrumenten voor onderzoek naar de taalontwikkeling

Onderstaand worden enkele instrumenten beschreven omtrent het in kaart brengen van de taalontwikkeling. Overige tests worden besproken in hoofdstuk 15 (pagina 224).

VTO Taalsignaleringsinstrument voor 0- tot 3-jarigen

Deze test kan ook gebruikt worden door een consultatiebureauarts of een wijkverpleegkundige. Bij de test hoort een pedagogisch voorlichtingspakket ten behoeve van een speelse stimulering van de motorische, cognitieve, communicatieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind.

Voorlopers in Communicatie (ComVoor)

Dit is een criteriumgericht instrument waarmee het begripsniveau van tactiel en/of visueel waarneembare communicatie bij kinderen van 1-met 6 jaar met autisme bepaald kan worden. De test is afgestemd op de waarnemingsproblematiek van deze kinderen. Met ComVoor probeert men om het juiste abstractieniveau te vinden waarop ondersteunende communicatie wordt aangeboden. De test bestaat uit 40 items.

Tests voor specifieke vaardigheden

Onderstaand worden enkele instrumenten beschreven omtrent het in kaart brengen speciale vaardigheden. Overige tests worden besproken in hoofdstuk 15 (pagina 225-227).

Motoriektest voor Zwakzinnigen (MTZ)

Een norm-referenced test voor gericht onderzoek naar de grove motoriek van verstandelijk gehandicapten tot 16 jaar, die ongeveer een kwartier duurt. De test bestaat uit twintig eenvoudige opdrachten en begint heel eenvoudig. Voor rolstoelgebruikers zijn speciale instructies ontworpen. De einduitslag wordt gevormd door een percentielscore en een standaardcijfer.

Beery Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration (Beery-Buktenica VMI-5R).

Deze test is veel gebruikt, wat wel te zien is aan de 5e revisie. De test kan individueel en in groepsverband afgenomen worden en duurt ongeveer 20 minuten. De bedoeling is screening of gericht onderzoek naar het ontwikkelingsniveau van de oog-handcoördinatie bij kinderen van

2- 18 jaar en volwassenen. Het kind wordt gevraagd om geometrische figuren te kopiëren. Vervolgens worden een leeftijdsequivalent, een percentielscore en een met WISC vergelijkbare standaard IQ-score berekend.

Movement ABC Test

Een norm-referenced test voor gericht onderzoek naar drie aspecten van de motoriek, namelijk: fijne motoriek, balvaardigheid en evenwicht.

Symbolic Play Test (SPT)

Een test voor screening van het spelniveau van kinderen van 1-3 jaar. De test doet een beroep op het vermogen tot symbolisch spel, wat gezien wordt als een voorloper van de ontwikkeling van taal. Dit maakt de test interessant bij vroegtijdige onderkenning van taalstoornissen, autistisme en bij licht verstandelijke beperkten.

Theory-of-Mind-test (TOM)

Deze is bestemd voor gericht onderzoek bij kinderen van 5-12 jaar naar de mate waarin zij zich kunnen verplaatsen in een ander. De test bestaat uit 20 items die door middel van een interview worden afgenomen en vergt van het kind enige taalvaardigheid. De test is geschikt voor kinderen met problemen in de sociale en emotionele ontwikkeling, vooral bij kinderen met autisme, en is direct bruikbaar voor de behandelplanning. Met de TOM wordt de vaardigheid bedoeld om gedachten, gevoelens, ideeën en intenties toe te schrijven aan jezelf en aan anderen en op basis daarvan te anticiperen op het gedrag van anderen. Deze vaardigheid lijkt een basisvoorwaarde voor de ontwikkeling van sociaal vaardig gedrag bij kinderen. De uitslag van de test wordt kwantitatief weergegeven in percentielscores en kwalitatief met een analyse van het cognitieve niveau uitgesplitst in drie stadia, die elk zijn opgebouwd uit bouwstenen: voorlopers van TOM, eerste manifestaties van TOM en het hoogste niveau van TOM.

Sociale Interpretatie Test (SIT)

Deze test is af te nemen in ongeveer tien minuten. De test doet gericht onderzoek naar het vermogen om sociale situaties samenhangend en kritisch waar te nemen en te interpreteren. De test kan afgenomen worden bij kinderen vanaf groep 3, maar voor 6-jarigen is de test soms te moeilijk. De test kan ook als evaluatie-instrument worden gebruikt, bijvoorbeeld bij autistische kinderen. Zij scoren vaak slecht op deze test, maar door middel van behandeling kan de sociale interpretatie worden verbeterd.

Bourdon-Vos Test voor Kinderen (BVT-K)

Een test voor gericht onderzoek naar de voortdurende selectieve aandacht of concentratie bij kinderen van 6-18 jaar. De test meet snelheid en nauwkeurigheid van waarnemen.

Ishihara-testreeks voor Kleurenblindheid

Deze test is voor alle leeftijden (vanaf 2 à 3 jaar) doet gericht onderzoek naar kleurenblindheid. De test duurt een kwartier en bestaat uit 38 platen met kleurencombinaties.

Tests voor schoolrijpheid, leervoorwaarden en leervorderingen

Onderstaand worden enkele instrumenten beschreven omtrent het in kaart brengen van de schoolse vaardigheden. Overige tests worden besproken in hoofdstuk 15 (pagina 228).

Groninger School Onderzoek (GSO)

Dit is een instrument dat individueel en groepsgewijs af te nemen is in één tot drie uur. Het doet gericht onderzoek naar cognitieve ontwikkeling, specifieke leervoorwaarden en schoolvorderingen. De uitwerking van de GSO levert een totaal IQ, een schoolvorderingen- en een leervoorwaardenindex op.

ISI-reeks, vorm III

Deze reeks tests is groepsgewijs af te nemen in ongeveer vier uur en is bestemd voor groep 7 en 8 van de basisschool. De tests doen gericht onderzoek naar schoolvorderingen, intelligentie en interesses in verband met het voortgezet onderwijs. Het eerste deel is criterion-referenced en het laatste deel is communication-referenced.

Nederlandse Differentiatie Testserie (NDT)

Deze test is groepsgewijs af te nemen in ongeveer drieënhalf uur. De test doet gericht onderzoek naar cognitieve en affectieve factoren die belangrijk gevonden worden voor de differentiatie tussen praktijk, leerwegondersteunend, beroepsgericht onderwijs en de theoretische leerweg binnen het mbo. De test is bedoeld om in groep 8 van het reguliere onderwijs en het SBO afgenomen te worden. Er zijn 16 subtests zoals Verbaal Vermogen en Rekenvermogen, maar ook Geheugen en Werktempo. Er is een computerversie, waarmee ook een leerpotentieelonderzoek kan worden gedaan. Ook is er een pedagogisch-didactische versie; hiermee kunnen faalangst, prestatiemotivatie enzovoorts worden gemeten. De test levert naar een Cognitief Profiel en een Persoonlijkheidsprofiel ook een Interventieprofiel op; dit laatste profiel geeft baanwijzigingen voor training en remedial teaching.

Nederlandse Intelligentietest voor Onderwijsniveau (NIO)

De NIO is een Nederlandse test voor het onderwijs en wordt voornamelijk gebruikt om te testen welk onderwijsniveau in het voortgezet onderwijs het beste bij het kind aansluit.De NIO kan worden afgenomen bij leerlingen van groep 8 in het basisonderwijs, de oudste groep in het speciaal onderwijs en de eerste drie klassen in het voortgezet onderwijs. De NIO meet algemene intelligentie en geeft een indicatie van het aanlegniveau van kinderen. Het geeft een zeer betrouwbaar advies om het niveau van leerlingen te bepalen. Deze test is een combinatie tussen intelligentieonderzoek en leervorderingenonderzoek.

7. Overzicht van vragenlijsten

Vragenlijsten over de beleving van het gezin

Family Relations Test

Deze test heeft een versie voor kinderen van 4-8 jaar die ongeveer twintig minuten duurt en een versie voor kinderen van 9-12 jaar die ongeveer drie kwartier duurt. De test doet gericht onderzoek naar de wijze waarop het kind het gezin waarneemt en beleeft. Het kind moet bij deze test kaartjes met bepaalde boodschappen in doosjes stoppen die horen bij poppen die het gezin voorstellen; doordat het kind deze poppen zelf uit mag kiezen, zit er in deze test ook een projectief aspect. Zo kunnen bijvoorbeeld coalities in het gezin in kaart gebracht worden of kunnen na gezinstherapie gewijzigde verhoudingen in het gezin onderzocht worden. Voor degene die de test afneemt is het belangrijk om te weten welke antwoordpatronen vaak voorkomen en welke afzonderlijk zijn.

GezinsSysteemTest (GEST)

Dit is een communication-referenced test die zowel individueel als groepsgewijs is af te nemen en die gebaseerd is op de structurele gezinssysteemtheorie. De test is bedoeld voor gericht onderzoek naar aspecten van de gezinsstructuur: relatiestructuren, cohesie en hiërarchie. In de test wordt het gezin in beeld gebracht door middel van houten figuren. De interpretatie hiervan leidt tot een classificatie in één van drie gezinspatronen; ook kunnen gezinsleden feedback krijgen en kan de test in behandelingssituaties gebruikt worden.

Nijmeegse Gezinsrelatie Test-kinderversie (NGT)

Een test die individueel en groepsgewijs is af te nemen in ongeveer een uur. Het is gericht op de beleving van de gezinsrelaties bij kinderen van ongeveer 9-12 jaar. De test is gebaseerd op de begrippen loyaliteit en binding. De test lijkt er op de hierboven besproken FRT, maar hierbij moet het kind op een thermometer van ieder item aangeven in hoeverre het van toepassing is op de gezinsleden.

Leuvense Gezinsvragenlijst (LGV)

Een norm-referenced vragenlijst voor gericht onderzoek naar de gezinsstructuur, die in ongeveer 20 minuten afgenomen kan worden. De lijst heeft 73 items met elk zes antwoordalternatieven. Ze meet in hoeverre gezinsleden in het gezin conflict, cohesie en organisatie ervaren.

Vragenlijsten over zelfbeeld

Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK)

Dit is een vragenlijst voor gericht onderzoek en monitoring bij kinderen van 8-12 jaar naar de competentiebeleving ofwel zelfwaardering. De test presenteert 36 tegengestelde uitspraken aan het kind’ Het kind kiest bij welke groep het zichzelf vindt behoren, waarna het nog een keer kiest tussen ‘hier hoor ik helemaal bij’ en ‘hier hoor ik een beetje bij’. Ieder item wordt op een vierpuntsschaal gescoord en zo ontstaan scores op zes subschalen: schoolvaardigheden, sociale acceptatie, sportieve vaardigheden, fysieke verschijning, gedragshouding en gevoel van eigenwaarde. De uitkomst wordt weergegeven in percentielscores.

Vragenlijst Positieve en Negatieve Gedachten voor Kinderen (PNG-K)

Deze test heeft 70 items, verdeeld over 35 positieve en 35 negatieve gedachten. Op een vijfpuntsschaal moet het kind scoren hoe vaak een gedachte de laatste week in hem opkwam. Uit de test komt een totaalscore, een score voor positieve affectiviteit (PA) en voor negatieve affectiviteit (NA).

Vragenlijsten met betrekking tot algemeen, sociaal of externaliserend gedrag

Vragenlijsten die onder deze categorie vallen, zijn de Amsterdamse Schaal voor het meten van Opstandigheid (ASO), de Youth Self Report (YSR), dit is de zelfbeoordelingversie van de Child Behaviour Checklist (CBCL) en de Buss-Durkee Hostility Inventory Dutch (BDHI-D). Deze testen worden in het volgende hoofdstuk (I) besproken.

Vragenlijsten met betrekking tot school en leren

School Vragen Lijst (SVL)

Dit betreft een begeleidingsinstrument voor leerlingen van 9-16 jaar in alle schooltypen, dat bedoeld is voor advisering met betrekking tot de school- en beroepsloopbaan. De lijst heeft 160 items die verdeeld zijn over 10 schalen, ingedeeld in vier gebieden: motivatie, welbevinden, zelfconcept en sociale wenselijkheid. De totaalscore bestaat uit een combinatie van motivatie, welbevinden en zelfconcept.

Prestatiemotivatietest voor Kinderen (PMT-K)

Een vragenlijst die zowel individueel als groepsgewijs in ongeveer dertig minuten af te nemen is. Door middel van multiple-choicevragen wordt de prestatiemotivatie gemeten, alsmede de positieve en de negatieve faalangst en de neiging om sociaal wenselijke antwoorden te geven.

Vragenlijsten voor internaliserend gedrag

Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J)

Een vragenlijst die zowel individueel als groepsgewijs af te nemen is in ongeveer 20 minuten, die gericht onderzoek doet naar inadequate en sociale inadequate, volharding, recalcitrantie en dominantie. Voor kinderen van 9-15 jaar is de lijst genormeerd.

Amsterdamse Biografische Vragenlijst voor Kinderen (ABC-K)

Deze is zowel individueel als groepsgewijs af te nemen in ongeveer 20 minuten en doet gericht onderzoek naar neurotische labiliteit en klachten, en ook naar extraversie, masculiniteit/ femininiteit en zelfkritische instelling. De lijst is genormeerd voor kinderen van 9-15 jaar.

Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC)

Deze vragenlijst is genormeerd voor kinderen van 8 tot en met 16 à 17 jaar die symptomen hebben van een posttraumatische stressstoornis en andere symptoomclusters die soms bij kinderen voorkomen nadat zij slachtoffer of getuige zijn geweest van mishandeling, geweld, ongevallen, rampen, enzovoorts. In totaal zijn er 54 items, verdeeld over de schalen angst, woede, depressie, dissociatie en seksuele angst; ook zijn er twee validiteitschalen waarmee nagegaan kan worden of het kind ‘onderdreven’ of ‘overdreven’ heeft.

Expressietests en projectieve technieken

Met expressietests worden gestandaardiseerde opdrachten bedoeld waarbij het kind met behulp van tekenmateriaal of blokjes, of mondeling of schriftelijk, iets maakt of afmaakt. Dat wat het kind maakt, ziet men dan als uiting van verschillende onderdelen van het sociaal-emotioneel functioneren, zoals het zelfbeeld, impulscontrole, rigiditeit, creativiteit, lichaamsschema, angst, beleving van het gezin, sociaal functioneren, depressiviteit, psychosen en mishandeling. Omdat de opdrachten zo vrij zijn, is de verwerking ervan moeilijk te standaardiseren en normeren; ze leveren dus communication-referenced informatie. Tot op zekere hoogte is een normatieve analyse wel mogelijk, bijvoorbeeld door de ontwikkeling van de hand-oogcoördinatie en het intellectueel niveau te schatten. Wanneer expressief materiaal, zoals kindertekeningen, geïnterpreteerd wordt, is het noodzakelijk om navraag te doen naar de betekenis.

Bij expressietests en projectietests gaat het allebei om vrije opdrachten, maar het verschil is dat bij projectietests enigszins dubbelzinnig materiaal wordt aangeboden, meestal in de vorm van platen of tekeningen en dan gaat men ervan uit dat de manier waarop de proefpersoon de stimuli interpreteert informatie kan verschaffen over onbewuste processen. De onderbouwing van projectieve tests is uiterst zwak. Ook bij projectieve tests is normatieve analyse tot op zekere hoogte wel mogelijk, bijvoorbeeld door de gebruikte vocabulaire, de ordening, complexiteit en thematiek van het verhaal te analyseren.

In de klinische praktijk is er een grote en hernieuwde belangstelling voor expressie- en projectieve tests. Omdat ze psychometrisch zo zwak zijn, mogen ze alleen als onderdeel van een batterij gebruikt worden en alleen binnen de context van andere gegevens geïnterpreteerd worden. De aanbeveling is dan ook om verschillende typen van deze instrumenten naast elkaar te gebruiken, om de hypothesen op basis van het ene instrument te kunnen toetsen aan de informatie uit een ander instrument. Een tweede aanbeveling is om slechts waarde te hechten aan de verschijnselen die telkens terugkeren en zodoende een thema vormen in het expressieve en projectieve materiaal.

De volgende tests kunnen tevens binnen een diagnostisch interview gebruikt worden:

Menstekening

Een opdracht voor kinderen vanaf ongeveer 4 jaar. Het kind wordt gevraagd twee keer na elkaar een mens te tekenen. Als de tweede figuur dezelfde wordt als de eerste, wordt gevraagd om een mens van de andere sekse te tekenen. Daarna kan gevraagd worden wie ze zijn, wat ze doen en denken, enzovoorts. Verschillende auteurs hebben zich ook gericht op de rol van kindertekeningen bij de diagnostiek van seksueel misbruik. Er kunnen zowel kwalitatieve als kwantitatieve interpretaties gedaan worden.

(Dynamische) gezinstekening

Bij de dynamische gezinstekening wordt gevraagd om het eigen gezin te tekenen, wanneer iedereen met iets bezig is. Dit wordt tevens aangeduid als ‘Kinetic Family Drawing’ en is iets bedreigender voor het kind. Het verdient de aanbeveling om na het maken van de tekening vragen te stellen. Dit kan inzicht geven in de manier waarop het kind de gezinsstructuur ziet.

Familie-In-Dieren-Test (FIDT)

Een test voor gericht onderzoek naar de manier waarop een kind vanaf 5 jaar zichzelf en zijn gezin waarneemt. Het kind moet de gezinsleden noemen, hen omtoveren tot dieren en vervolgens tekenen. De instructie, door- en navraag en uitwerking zijn gestandaardiseerd.

Autotekening (Loney Draw-A-Car Test)

Het kind wordt gevraagd een auto te tekenen, waarna geprobeerd wordt om een spelsituatie te creëren waarin de proefleider de auto van het kind komt kopen. Voordat hij zijn besluit neemt, moet hij eerst een hele vragenlijst afwerken. Men veronderstelt dat in de tekening en het spel aspecten van het zelfbeeld naar voren komen, zoals de beleving van de impulscontrole, het symbolische belang van specifieke onderdelen en de mate waarin het kind denkt dat het de moeite waard wordt gevonden.

Zin Aanvul Test (ZAT)

Een communication-referenced test, die 35 items heeft voor kinderen van ongeveer 5-12 jaar en 70 items voor oudere kinderen en die gericht is op het zelfbeeld, toekomstbeeld en de beleving van verschillende milieus zoals school, gezin en vrije tijd. Het kind moet zinnen afmaken die door de proefleider worden voorgelezen. Wanneer kinderen ouder zijn, kunnen ze de test schriftelijk invullen. Bij de interpretatie gaat men op zoek naar thema’s in de belevingswereld van het kind. Er is geen normering voorhanden.

Zinnenaanvullijst Curium (ZALC)

Een norm-referenced test voor gericht onderzoek naar de sociaal-emotionele ontwikkeling, die in 15 tot 45 minuten afgenomen kan worden. Hoewel deze test veel op de ZAT lijkt, is hij specifiek gericht op het geven van een indicatie van het ego-ontwikkelingsniveau van de proefpersoon. De uitwerking levert een indicatie op van dit niveau: impulsief, zelfbeschermend, conformistisch, zelfbewust of verantwoordelijk.

Scenotest, Dorpstest, Wereldspel, Wereldtest

Bij de Dorpstest wordt het kind van ongeveer 6-11 jaar, gevraagd om naar eigen inzicht een dorp te bouwen met diverse materialen zoals een kasteel, fabriek, kerk, huizen, winkels, bomen, dieren en auto’s. Het kind krijgt de instructie om er ‘iets moois van te maken’. Bij het Wereldspel legt men al het speelgoed op een hoop op tafel en luidt de instructie dat het kind er een dorp van mag maken. De Scenotest biedt de materialen geordend aan, in een doos. De test kent naast sprookjesfiguren meer materialen uit het dagelijks leven en bij deze test kunnen de poppen ook in verschillende standen worden gebogen.

Gardners Verhalentechniek

Met een aanmoedigende opening (zoals ‘er was eens...’) wordt bij het kind een spontaan verhaal ontlokt. De metaforen in de verhalen van kinderen kunnen inzicht geven in hun belevingswereld.

Gardners Zien-voelen-en-doenspel

Dit is een voor therapeutisch gebruik ontworpen techniek die ook diagnostisch kan worden aangewend.

Children’s Apperception Test (CAT)

Een projectietest voor kinderen van 3-10 jaar. Er zijn twee versies: één met tekeningen van dieren en één met tekeningen van mensen. De test wordt gebruikt voor het in kaart brengen van defensiemechanismen. De test heeft oorspronkelijk een psychodynamisch referentiekader.

Columbus

Een projectieve, communication-referenced techniek voor kinderen van 5-18 jaar, die gericht is op de ontwikkelingstaken van het kind op de verschillende leeftijden. Er wordt veel aandacht besteed aan de relatie met leeftijdgenoten. De test bevat 24 platen, gerangschikt naar leeftijd.

8. Observatieschalen en vragenlijsten, in te vullen door opvoeders of verzorgers

Vragenlijsten ter bepaling van het algemeen ontwikkelingsniveau

Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS)

Een ontwikkelingsschaal voor gericht onderzoek naar en monitoring van de adaptieve ontwikkeling van kinderen van een half jaar tot 18 jaar. De vier hoofddomeinen waarop de test zich richt, zijn: communicatie, zelfredzaamheid, socialisatie en sociale ontwikkeling en motoriek. De uitwerking levert een profiel op in termen van ontwikkelingsleeftijden.

Vineland-Z/VABS-Z

Is bedoeld voor kinderen van 5-18 jaar die een matige of ernstige verstandelijke beperking hebben. De 225 items zijn verdeeld over drie domeinen, namelijk communicatie, dagelijkse vaardigheden en socialisatie. De Vineland Screeners zijn sterk verkorte versies van de VABS, geschikt voor indicatiestelling en onderzoek. Er is een versie voor kinderen van 0-6 jaar en een versie voor kinderen van 0-12 jaar.

Observatieschalen en vragenlijsten voor taalniveau

Voorbeelden van dergelijke schalen en vragenlijsten zijn de Spraak- en taalnormen Eerste Lijn (SNEL), de Nederlandse aanpassing van de Communicative Development Inventories (N-CDI), de Lexilijst Nederlands, enzovoorts. Deze worden in hoofdstuk O uitgebreider besproken.

Vragenlijsten voor screening van gedrag (thuis of op school)

Overige vragenlijsten op dit gebied worden in het volgende hoofdstuk, namelijk hoofdstuk I, besproken.

Seksuele gedragsvragenlijst/Child Sexual Behaviour Inventory (CSBI)

Dit is een vragenlijst voor normaal en afwijkend seksueel gedrag van kinderen van 2-12 jaar, waarvan de opzet gelijk is aan de Child Behaviour Checklist. Ouders of leerkrachten worden gevraagd op een vierpuntsschaal aan te geven hoe vaak bepaald gedrag de afgelopen zes maanden is voorgekomen. De domeinen waarover de 38 items verspreid zijn, zijn: problemen met grenzen, seksuele interesse, exhibitionisme, seksueel opdringerig gedrag, geslacht gerelateerd gedrag, seksuele kennis, zelfstimulatie, voyeurisme en seksuele angst.

Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC)

Een vragenlijst voor ouders of verzorgers van kinderen van 3 tot 12 jaar gericht op het inventariseren van symptomen van mogelijke traumatische ervaringen. De trauma’s zelf inventariseert men niet. De negentig items zijn verdeeld over acht schalen: Posttraumatische stress, waaronder intrusie, vermijding en arousal, seksuele zorgen, dissociatie, angst, depressie en agressie.

Vragenlijsten gericht op verstandelijk gehandicapten

Sociale Redzaamheidschaal voor Zwakzinnigen (SRZ)

Een vragenlijst voor bezoekers van kinderdagverblijven voor verstandelijk gehandicapten van 4-7 jaar, zeer moeilijk lerende kinderen van 7-18 jaar, bezoekers van dagverblijven voor ouderen (17 jaar en ouder) en bewoners van inrichtingen (7 jaar en ouder). De vragenlijst stelt de mate van zelfredzaamheid, taalgebruik, taakgerichtheid en sociale gerichtheid vast.

Sociale Redzaamheidschaal voor Kinderdagverblijfbezoekers (SRK)

Een vragenlijst die gericht is op de sociale vaardigheid van bezoekers van kinderdagverblijven voor verstandelijk gehandicapten van 3 tot en met 6 jaar. De vier subschalen zijn: Zelfstandigheid, Taal en taalgebruik, Sociale gerichtheid en Angst.

Schaal voor Motoriek bij Zwakzinnigen (SMZ)

Een observatieschaal die zich richt op het beoordelen van de spontane grove motoriek in het dagelijks leven en sport en spel van licht tot matig verstandelijk gehandicapte mensen.

Temperamentschaal voor Zwakzinnigen (TVZ)

Een schaal gericht op het temperament van matig en licht verstandelijk gehandicapten van 10 tot en met 55 jaar. De schaal bestaat uit 56 items, die op vijfpuntsschalen gescoord moeten worden door twee groepsleid(st)ers die de persoon minstens een half jaar kennen. De verwerking vindt vervolgens door een psycholoog of pedagoog plaats. De zeven subschalen zijn: toenadering, aanpassing, intensiteit, prikkelgevoeligheid, stemming, doorzettingsvermogen en susbaarheid.

Communicatie Profiel Zwakzinnigen (CPZ)

Is gericht op het beschrijven van het communicatief functioneren, ten behoeve van behandeling en als uitgangspunt voor gericht onderzoek. Het instrument bestaat uit een vragenlijst met 109 items ter inventarisatie van vocale en niet-vocale communicatie en een test met 27 items om na te gaan in hoeverre gesproken taal, gebaren en pictogrammen herkend en gebruikt kunnen worden. De vier schalen zijn: Receptief Vocaal, Receptief Non-vocaal, Expressief Vocaal en Expressief Non-vocaal.

Vragenlijsten voor onderkenning van specifieke psychopathologie

Vragenlijst fundamentele onthechting

Een vragenlijst voor ouders en leerkrachten met normen voor jongens en meisjes van 4-18 jaar voor screening, gericht en follow-uponderzoek naar dominant, manipulerend en intimiderend gedrag (sociale onthechting genoemd), gewetenloos, emotieloos en egocentrisch gedrag (emotionele onthechting genoemd) of een combinatie van deze vormen (sociaal-emotionele onthechting genoemd). Het is een korte lijst bestaande uit slechts 16 items.

NLD-schalen

Een norm-referenced vragenlijst voor screening op de aanwezigheid van een niet-verbale leerstoornis bij kinderen van 6-12 jaar. De 34 items van de schaal moeten ingevuld worden door een leerkracht of hulpverlener die het kind goed kent. De negen subschalen zijn: Verbaliteit en begrip, Visuele perceptie en onbekendheid, Tactiele perceptie, Auditieve perceptie, Motorische ontwikkeling, Begrijpend lezen en rekenen, Letterlijk geheugen en technisch lezen, Handschrift, Sociaal-emotionele ontwikkeling en aanpassingsvermogen. Als de uitslag aangeeft dat er mogelijk sprake is van een niet-verbale leerstoornis, is gericht onderzoek door een deskundig gedragswetenschapper geïndiceerd.

Child Dissociative Checklist

Een lijst voor screening op dissociatief gedrag bij kinderen van 4-14 jaar. De 20 items moeten op een driepuntsschaal ingevuld worden door ouders. Dissociatie komt bij alle kinderen in meerdere of mindere mate voor. Echter, door traumatische ervaringen kan het een zodanig krachtig defensiemechanisme worden, dat de normale ontwikkeling erdoor bedreigd wordt.

Vragenlijsten met betrekking tot opvoeding en gezinsfunctioneren

De overige tests in deze categorie worden in hoofdstuk K besproken.

Gezins Klimaat Schaal (GKS)

Een schaal van 77 items, die door gezinsleden vanaf 11 jaar van gezinnen met opvoedingsproblemen ingevuld kunnen worden. De schaal heeft schalen met betrekking tot cohesie, expressiviteit, conflict, organisatie, controle, normen en sociale oriëntatie. Uit deze schalen komen afzonderlijke scores; ook wordt een gezinsrelatie- en gezinsstructuurindex berekend.

Vragenlijst Meegemaakte Gebeurtenissen (VMG)

Op deze lijst kunnen ouders aangeven welke 37 stressvolle en 3 positieve gebeurtenissen hebben plaatsgevonden en hoe hun kind dat beleefde.

Overige vragenlijsten

Interactiewijzer/Boven-Onder, Tegen-Samen (BOTS)

Een begeleidingsinstrument dat ingevuld wordt door de opvoeder en dat een hulpmiddel is bij een interview met een professionele opvoeder, gericht op interactieproblematiek tussen kinderen onderling of tussen professionele opvoeders en kinderen. De BOTS richt zich op sociale vaardigheden van het kind in relatie met de opvoeder, de intensiteit van de complementaire reacties van de opvoeder op het kind, de sociale vaardigheden van het kind in relatie met de andere kinderen en de intensiteit van de complementaire reacties van andere kinderen.

Vragenlijst Sociale en Pedagogische Situaties

Een norm-referenced lijst die door hulpverleners op de computer wordt ingevuld bij de screening van de sociale en pedagogische situatie van kinderen vanaf 6 jaar met psychosociale gedragsproblematiek, met het oog op het stellen van een indicatie voor hulp, zoals pleegzorgplaatsing, thuisbegeleiding of een behandelingshuis. Met de lijst worden de risicofactoren in het leven van het kind in kaart gebracht; dit is gebaseerd op het meervoudig risicomodel van Van der Ploeg en Scholte.

9. Aandachtspunten bij het afnemen van tests

Wanneer de instrumenten geselecteerd zijn, worden zij geordend tot een batterij. De tijd die men heeft voor het afnemen van tests wordt mede beïnvloed door de leeftijd van het kind. Bij het samenstellen van de batterij moet geprobeerd worden om overlap tussen de tests zoveel mogelijk te vermijden om te voorkomen dat het te saai wordt. Zo is het goed om afwisseling te maken tussen verbale en performale taken en niet te veel over hetzelfde onderwerp achter elkaar te plannen. Bij langere onderzoeken is het nuttig om van te voren een agenda te maken en te bedenken welke tests prioriteit krijgen als er tijdnood ontstaat. Daarnaast is het handig om voor extra tests te zorgen, voor het geval dat het kind binnen de tijd klaar is. Tevens moet gelet worden op de inrichting van de testkamer; het meubilair moet aangepast zijn aan de grootte van het kind, er mogen geen afleidende dingen in de kamer staan, het testmateriaal moet compleet en op volgorde klaargelegd worden, buiten zicht van het kind.

10. Observatiepunten bij testafname

De observaties tijdens het testen dienen verschillende doelen. De validiteit van de testafname moet worden beoordeeld. Tevens de sociaal-emotionele reacties van het kind op de onderzoekssituatie dienen te worden na te gaan, hierbij gaat het onder andere om: relationeel en communicatief gedrag, zelfredzaamheid, sociabilisatie en atypisch gedrag. Tot slot biedt de testsituatie de mogelijkheden om op het spoor te komen van nieuwe hypothesen, doordat gedragingen opvallen die niet eerder werden gesignaleerd en die duiden op angsten of problemen met het zintuiglijk functioneren. Onderstaand wordt een lijst met aandachtspunten voor bij de testafname beschreven.

• Fysieke verschijning van het kind: (on)verzorgd, (on)beschadigd, (on)gezond en vitaliteit.

• Contactname: er wordt onderscheid gemaakt tussen de manier waarop het kind het eerste contact legt en de manier waarop het contact zich ontwikkelt gedurende het onderzoek (ook wel contactgroei genoemd). Gelet wordt hierbij op onder andere oogcontact, reactie op verzorgers, manier van afscheid nemen van verzorgers en het contact met de proefleider.

• Socialisatie: sociale codes, acceptatievermogen ten aanzien van regels, correcties en zelfredzaamheid.

• Emotionele reacties: stemming, opvallende emoties, acceptatievermogen ten aanzien van complimenten kan accepteren en inlevings- en fantasievermogen.

• Taakgericht werken en de voorwaarden: (on)rustig, motivatie, onthouden van instructie, afleidbaarheid, spanningsboog en flexibiliteit.

• Situatiebegrip, oriëntatie en adaptatie: onthouden van volgorde van handelingen, weerstand ten aanzien van opdrachten, leeftijds(in)adequaat gedrag, bevreemdende/(on)aangepaste vragen en dwanghandelingen.

• Gok- /vermijdingsgedrag en faalangst: nagaan of er sprake is van onderpresteren ten aanzien van motivatie, prestatievermogen of motivatie.

• Zintuiglijk functioneren: gehoor, gezichtsvermogen en nabijheidzintuigen.

• Grove, fijne- en mondmotoriek: afwijkingen in de motoriek kunnen samenhangen met allerlei problemen zoals ontwikkelingsachterstanden, stoornissen en sociaal-emotionele problematiek, maar kunnen ook op zichzelf staan

• Spraak en taalvermogen: communicatief ingesteld of teruggetrokken, verstaanbaarheid, vloeiendheid en plezier in spreken, melodie, stembuiging, ecoholie, of verkeerd zinsbegrip.

• Reactievermogen ten aanzien van prikkels: verminderd aanspreekbaar, ongecontroleerde bewegingen in armen, benen, oog of mond.

11. Opmerkingen over het analyseren van testuitslagen

Genormeerde toetsen

Wanneer de onderzoeksvragen betrekking hadden op de aspecten van het ontwikkelingsniveau betroffen, zal in het verslag de onderstaande termen worden behandeld.

Leeftijdsequivalenten en spreiding

Leeftijdsequivalenten worden ook wel aangeduid als de ontwikkelingsleeftijd. Eenzovoorts wijze van uitdrukken mag bij een norm-referenced test alleen worden gebruikt wanneer er sprake is van een gestandaardiseerde meting ter controle van de achterstand ten aanzien van de normgroep. Deze dient dus worden na te gaan hoe ver het kind achterloopt en of dit erg is. Dat hangt af van de spreiding van de test. Een leeftijdsequivalent als uitkomst van een norm-referenced test dient gecombineerd te worden met een genormaliseerde maat voor afwijking van het gemiddelde. Drie genormaliseerde maten zijn: percentielscore, standaardscore of een standaarddeviatie.

Deviatie- en klassiek IQ

Met name bij verstandelijk gehandicapten dient men een test te gebruiken die bedoeld is voor kinderen die jonger zijn dan de proefpersoon. Dit heeft het nadeel dat men niet de beschikking heeft over adequate IQ-tabellen, maar het voordeel dat er dan een ontwikkelingsleeftijd kan worden bepaald. Om ook een IQ te bepalen, berekent men klassieke IQ. Het klassieke IQ is de ontwikkelingsleeftijd / chronologische leeftijd x 100. Eenzovoorts klassiek IQ is echter niet zonder meer te vergelijken met het deviatie IQ dat moderne intelligentietests geven. Dit is een statistische maat voor de afwijking van het gemiddelde en is direct om te rekenen in standaarddeviaties of percentielscores.

Standaardscores en betrouwbaarheidsgrenzen

Het voordeel van standaardscores is dat deze scores rekening houden met de spreiding van de test, waardoor deze onderling vergeleken kunnen worden. Hierbij dient wel rekening te worden gehouden met de betrouwbaarheid van de test. Het kan ook dat de testuitslag gevoelig is voor toevallige invloeden. De maat waarin dat risico wordt uitgedrukt, heet de standaardmeetfout. Middels betrouwbaarheidsgrenzen kan de precisie van de score worden aangegeven.

Herhalingsonderzoek

De betrouwbaarheidsgrenzen spelen ook een rol bij herhalingsonderzoek. Wanneer tests worden gebruikt voor herhalingsonderzoek, dienen ook betrouwbaarheidsgrenzen te worden toegepast, voordat men concludeert of er sprake is van een significante voor-/achteruitgang. Ook is het belangrijk om te weten wat het gemiddelde hertesteffect is dat zich bij dat instrument voordoet. Soms leert een persoon namelijk sterk van een test.

Belang van ruwe scores

Wanneer een kind een tijd gevolgd wordt met behulp van tests, kan het zijn dat de ruwe scores stijgen, terwijl het standaardcijfer daalt. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het kind na zijn verjaardag in een andere tabel valt. Er is dan toch sprake van vooruitgang en daarom is het belangrijk om ook te kijken naar het verloop van de ruwe scores.

Profiel- en betekenisanalyse

Na de berekening van de globale uitslag kan een profielanalyse gemaakt worden van sterke en zwakkere punten. Hierbij is het belangrijk om te realiseren dat de verschillen tussen factorscores voldoende groot moeten zijn om geïnterpreteerd te kunnen worden en dat de geïnterpreteerde factoren intern consistent moeten zijn. Is dit niet het geval, dan kan er een betekenisanalyse van de subtests gemaakt worden, waarbij gelet moet worden of er systematische verschillen zijn tussen subtests die wel en subtests die geen beroep doen op inputkanalen (zoals gehoor), outputkanalen (zoals de actieve taak of motoriek), functies (zoals het geheugen) en vaardigheden (zoals het omgaan met materiaal of anderen). Een betekenisanalyse is dus bedoeld om inzicht te geven in de knelpunten van het cognitieve functioneren van het kind.

Criteriumtoetsen

Als het doel van een test het opstellen van een behandelplan was, dient de hulpverlener in het rapport een zo concreet mogelijk advies te geven. Te denken valt bijvoorbeeld aan het instapniveau van het remediëringsprogramma. Als het mogelijk is, moet ook informatie uit de norm-referenced testen erbij betrokken worden, want dan kan aangegeven worden op welke functies het kind achter is en hoe daar op ingespeeld kan worden bij de remediëring. Ook kan beschreven worden welke dingen het kind niet zelf kon doen, maar wel na kon doen en welke vormen van hulp goed hebben gewerkt.

Communication-referenced toetsen

Voor de uitwerking van communication-referenced toetsen, dient de hulpverlener gebruik te maken van opgedane ervaring en een klinisch referentiekader. Terughoudendheid is geboden bij de interpretatie van gedrag dat zich slechts een enkele keer heeft voorgedaan. Om enigszins systematisch te werk te gaan, kunnen de volgende stappen genomen worden:

• Nagaan of de prestatie past bij de leeftijd.

• Nagaan of er sprake zou kunnen zijn van toevallige factoren die het gedrag hebben bepaald.

• Nagaan of er bepaalde thema’s in verschillende soorten testmateriaal steeds terugkomen.

• Als er een steeds terugkerend thema is, moet bij de ouders worden nagevraagd of het iets met het dagelijks leven te maken heeft.

• Verder moet bedacht worden wat de thema’s zouden kunnen betekenen in het licht van wat er verder over het kind, zijn geschiedenis en gezin bekend is.

• Als laatste kan een voorzichtige conclusie getrokken worden over de zaken die het kind bezig lijken te houden en de manier waarop het hiermee omgaat.

Synthese: beschouwen van de totaalindruk, integratie en terugkoppeling naar de hypothesen

De gegevens uit de verschillende bronnen moeten geïntegreerd worden tot een samenhangend geheel. Daarom moet een theorie over het individuele geval opgesteld worden en op grond daarvan moet een advies geformuleerd worden. Er moet hierbij gewaakt worden voor zowel over- als onderinterpretatie. Het eerstgenoemde gevaar is aanwezig als de onderzoeker alleen informatie zoekt die de hypothesen bevestigen of als de onderzoeker de behoefte heeft om de persoon als een geheel te beoordelen, in plaats van de vraagstelling. Wanneer men echter te voorzichtig is, kan dit leiden tot onderinterpretatie.

12. Schrijven van het verslag over het ITO

De verslaglegging over een ITO moet, naast de zaken die in hoofdstuk 10 worden besproken, minstens de volgende informatie bevatten:

• Instrumenten met hun volledige naam.

• Uitslag per onderzoeksinstrument in de vorm van ruwe scores en gestandaardiseerde scores en leeftijdsequivalenten en de betekenis ervan voor de vraagstelling van het onderzoek.

• Observaties per onderzoeksinstrument.

9: Achtergronden en gebruik van vragenlijsten voor het vaststellen van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen

1. Inventarisatie en inschatting van problematiek

Een nauwkeurige inventarisatie en inschatting van de aard en ernst van de emotionele en gedragsproblemen problemen vormt een wezenlijk onderdeel van de diagnostiek. Het afnemen van vragenlijsten is hierbij een belangrijk hulpmiddel. Met een vragenlijst wordt informatie over de problematiek van kinderen vergaard.

2. Gemeenschappelijke kenmerken van vragenlijstconstructie

Bij constructie van de vragenlijsten worden vaak algemene stappen opgevolgd. Allereerst formuleert men op basis van klinische en/of theoretische inzichten een groot aantal concrete uitspraken over emotionele en gedragsproblemen bij kinderen. Deze vormen de basis voor de items van de vragenlijst. Vervolgens wordt de vragenlijst door (of voor) een groot aantal kinderen ingevuld. Degene die de vragenlijst invult, geeft op een gecodeerde antwoordschaal aan in hoe verre de items op hem of haar van toepassing zijn. Met statistische methoden wordt nagegaan of de items bij een relatief klein aantal factoren passen en of die factoren een goede samenvatting geven van de informatie in de items. Voor elk kind kan de score op elk van de factoren worden berekend en grafisch worden weergegeven. De factoren vormen de schalen van dit profiel. De scores kunnen vergeleken worden met normen. Op deze manier kan de aanwezigheid van emotionele en gedragsproblemen en de ernst ervan worden vastgesteld en kan er een classificatie van de problematiek plaatsvinden.

Items

Items zijn uitspraken over het probleemgedrag. Deze kunnen uit eén bewering of uit twee beweringen die tegenpolen van elkaar zijn bestaan. De informant dient bij elke item aan te geven in hoeverre het beschreven gedrag op het kind van toepassing is. De gedragsbeschrijvingen in de items zijn doorgaans van een middenniveau van abstractie. De gedragsbeschrijvingen mogen daarom niet te gedetailleerd zijn, maar ook niet te algemeen zijn.

Informanten

Informanten zijn de personen aan wie gevraagd wordt om de vragenlijst in te vullen, bijvoorbeeld ouders, leerkrachten of het kind zelf en soms leeftijdgenoten, groepsleiders of therapeuten. Meestal zijn de verzamelde normen en psychometrische gegevens op een specifieke groep informanten berekend en zijn hier dan ook voor bedoeld. Soms heeft een vragenlijst verschillende versies voor verschillende informanten.

Factoren

Middels diagnostiek worden meestal vele itemscores van een vragenlijst samengevat in een overzichtelijk aantal scores. Toen de vragenlijst geconstrueerd werd, is er nagedacht of bepaalde groepjes items bij elkaar onder te brengen zijn. Wanneer de gedragsitems als symptomen worden beschouwt, kan men op basis hiervan syndromen construeren. Bij de constructie van syndromen is vaak gebruik gemaakt van een statistische methode zoals een factoranalyse. Hierbij wordt op basis van de correlaties tussen alle items van een vragenlijst bekeken welke groepjes items bij elkaar horen. Dit kan exploratief of theoriegestuurd zijn. In het eerste geval bekijkt men hoe een grote verzameling items statistisch te reduceren valt tot een kleiner aantal factoren. In het tweede geval weet men van te voren al hoeveel factoren men zou willen hebben en welke items daarbij horen; de ideeën hierover komen voort uit een theorie. Om die theorie te toetsen voert men dan een confirmatie analyse uit. Resultaat van beide soorten analyses is een factor, welke bestaat uit een groepje items. De correlatie van elk item met de bijbehorende factor wordt de factorlading genoemd. Wanneer de scores op de items van een factor worden opgeteld, wordt per kind een factorscore verkregen. Deze score indiceert hoe sterk het door de factor vertegenwoordigde syndroom bij het kind aanwezig is. In feite is een factor een schaal geworden. Het aantal factoren dat bij factoranalyse van een vragenlijst gevonden wordt, is afhankelijk van het aantal items in een vragenlijst en van de formulering van de items.

De gecombineerde groepjes factoren worden vervolgens breedbandfactoren genoemd en de oorspronkelijke factoren heten smallebandfactoren. Soms wordt de totaalscore (g-factor) over alle items van de vragenlijst gezien als een index voor de totale problematiek.

Normen

Vragenlijsten met betrekking tot emotionele en gedragsproblemen zijn vaak genormeerd. De normen zijn gebaseerd op de verdeling van scores binnen een normgroep. Ze zorgen ervoor dat de score van een individueel kind vergeleken kan worden met de scores van kinderen uit de normgroep. Zo kan men bepalen of het gedrag van het kind afwijkt ten opzichte van dat van de normgroep. Voor een adequate normering zijn een aantal factoren van belang. Allereerst is dat de representativiteit van de steekproef die gebruikt is voor het verkrijgen van normgegevens. Ook moet de normgroep van voldoende omvang zijn. Hiervoor heeft de COTAN beoordelingsregels opgesteld. De omvang van de steekproef hangt af van het belang van de beslissing die op grond van de test gedaan wordt. Tenslotte moet de aard van de normgroep overeenkomen met het doel waartoe de vragenlijst wordt gebruikt. Vaak worden de scores die maximaal één standaarddeviatie onder of boven het gemiddelde liggen als normaal gezien. Maar soms worden ruimere grenzen gehanteerd. Bij het vaststellen van een grensscore moet men zich altijd afvragen of die grensscore leidt tot de selectie van een realistisch percentage kinderen. Het heeft de voorkeur om de grensscores op basis van onderzoek vast te stellen. De vraagstelling beïnvloedt voor welke normgroep men kiest. Er bestaan twee soorten normen:

• Percentielscore: normen die gebaseerd zijn op rangscore. Een voorbeeld van een norm die op rangorde gebaseerd is, is de percentielscore. Hierbij vormt de mediaan het 50^e percentiel en het 1^e, 2^e en 3^e kwartiel staan gelijk aan het 25^e, 50^e en 75^e percentiel. Decielen verdelen de frequentieverdeling in 10 gelijke groepen. Als een kind op het 95^e percentiel scoort, heeft 95% van de kinderen een lagere score op de test, en 5% van de kinderen een hogere score op de test. In termen van percentielscores worden het 84^e en 98^e percentiel nogal eens als grens gehanteerd. Het 84^e percentiel komt namelijk overeen met één standaardafwijking van het gemiddelde en het 98^e percentiel met twee standaardafwijkingen van het gemiddelde.

• Standaardnormen: normen die zijn gebaseerd op gemiddelde en spreiding van scores binnen de normgroep. Bij standaardnormen gaat men ervan uit dat de scores normaal verdeeld zijn. Dit wil zeggen dat de verdeling van de scores klokvormig en symmetrisch van vorm is en dat de meest voorkomende waarden zich in het midden bevinden en de minst voorkomende waarden aan de uiteinden. Als dit niet het geval is, worden de scores eerst genormaliseerd voordat ze worden omgezet in standaardscores. Bij een standaardscore wordt iedere score uitgedrukt in termen van het aantal standaarddeviaties dat die betreffende score verwijderd ligt van het gemiddelde binnen de normgroep.

Classificatie

Scores op vragenlijsten kunnen gebruikt worden om de problematiek van een kind te classificeren. Een classificatie op basis van een score kan alleen verantwoord plaats vinden als voorafgaand empirisch onderzoek heeft bewezen dat een score op een vragenlijst boven een bepaalde grensscore een positieve indicatie is voor de aanwezigheid van een stoornis of voor de wenselijkheid van opname of ontslag.

Betrouwbaarheid

Wanneer er in psychometrisch opzicht over betrouwbaarheid wordt gesproken, is dit gericht op de herhaalbaarheid of consistentie van de scores. Drie belangrijke vormen van betrouwbaarheid zijn:

• Test-hertestbetrouwbaarheid: hierbij wordt nagegaan of dezelfde informant op een later tijdstip opnieuw dezelfde problemen signaleert.

• Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: hierbij wordt nagegaan of verschillende informanten dezelfde problemen signaleren. Wanneer deze betrouwbaarheid laag is, hoeft dat nog niet opgevat te worden als onbetrouwbaarheid van het instrument. Veel gedrag is namelijk situatiespecifiek: het kind kan zich thuis bijvoorbeeld heel anders gedragen dan op school. Ook is een beoordeling heel informantspecifiek; zo kijken leerkrachten anders naar een kind dan de ouders en ze hebben ook een andere relatie met het kind dan de ouders.

• Interne consistentie: hierbij wordt nagegaan of de items van een vragenlijst hetzelfde concept meten.

Als maat voor de eerste twee vormen van betrouwbaarheid fungeert meestal de correlatiecoëfficiënt. De interne consistentie van een vragenlijst wordt doorgaans berekend met behulp van de Cronbach’s alfa, die wordt berekend uit de gemiddelde correlatie tussen de items en het aantal items. De COTAN heeft richtlijnen geformuleerd die voor de hoogte van de coëfficiënten. Deze hangen af van het doel waarvoor een vragenlijst gebruikt wordt.

Validiteit

De validiteit of geldigheid van een test is de mate waarin de test meet wat hij zou moeten meten. Er kunnen twee basisvormen worden onderscheiden, namelijk: begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit.

Begripsvaliditeit

Om de begripsvaliditeit vast te stellen, stelt men vast of een vragenlijst het begrip meet dat het beoogt te meten, door het begrip dat door de vragenlijst gemeten wordt te relateren aan andere begrippen. Wanneer men de scores op een vragenlijst vanuit een theorie goed kan verklaren, bevestigt dit de waarde van het betreffende meetinstrument voor het meten van het bedoelde begrip. Praktisch gezien houdt het bepalen van de begripsvaliditeit vaak in dat er correlaties worden vastgesteld tussen de vragenlijstscore die het bedoelde begrip meet en eerder ontwikkelde vragenlijsten die hetzelfde begrip meten.

Criteriumvaliditeit

Met criteriumvaliditeit wordt de mate bedoeld waarin een score op een vragenlijst een goede voorspeller is van gedrag buiten de testsituatie. Om dit te onderzoeken, wordt een criterium gekozen voor bepaald gedrag en gaat men na in hoeverre de vragenlijstscore dit criterium voorspelt. Het criterium kan bijvoorbeeld een observatie in de klas zijn of een diagnose door een psychiater. Naarmate de correlatie tussen de score op de vragenlijst en de score op het criterium hoger is, is de criteriumvaliditeit beter. Deze vorm is met name van belang in de klinische praktijk. De validiteitcoëfficiënten biedt weinig houvast, omdat een advies in een individueel geval uitgebracht dient te worden in termen van concrete aantallen. Hierbij kunnen de ‘operating characteristics’ uit de signaaldetectietheorie helpen. Een eerste uitgangspunt hiervan is, dat het vaak om een dichotoom criterium gaat: de stoornis is wel of niet aanwezig, de indicatie is wel of niet passend, het ontslag is wel of niet verantwoord. Een tweede uitgangspunt is dat een score op een vragenlijst boven een bepaald afkappunt een positieve indicatie voor de aanwezigheid van een stoornis betekent en dat een score onder dat punt een negatieve indicatie betekent. De ‘operating characteristics’ zijn de sensitiviteit, specificiteit en de positieve en negatieve predicatieve waarden.

3. Gebruik van vragenlijsten

Combineren van de informatie van verschillende informanten

Om de diagnostiek adequaat uit te voeren, is het vaak noodzakelijk om een beroep te doen op verschillende informanten. Verschillende informanten kunnen het gedrag verschillend beoordelen. Hieronder worden hiervoor een aantal redenen genoemd:

• Probleemgedrag kan situatiespecifiek zijn;

• Bepaald probleemgedrag, vindt vaak buiten het zicht van volwassenen plaats;

• Bepaalde symptomen zijn niet observeerbaar, maar alleen te rapporteren door het kind zelf;

• Informant kan onbewust of bewust emotionele en gedragsproblemen over-/onderrapporteren;

• Verschillende referentiekaders voor het beoordelen van emotionele en gedragsproblemen;

• Leeftijd van het kind beïnvloedt de mate waarin het kan reflecteren op het eigen gedrag en het eigen gedrag kan vergelijken met dat van anderen;

• Psychopathologie en één of beide ouders en relatieproblematiek kunnen van invloed zijn op het probleemgedrag dat de ouder rapporteren;

• De rapportage van het probleemgedrag kan beïnvloed worden door kenmerken van de proefleider.

Consequenties voor de klinische praktijk

Discrepanties in de informatie van verschillende informanten hoeven niet altijd een probleem te zijn; de verschillende bronnen van informatie kunnen elkaar juist aanvullen. Wel is het belangrijk om de oorzaak van de discrepantie te weten. Wie de optimale informant is, is afhankelijk van de aard van de problematiek. Over sommige symptomen wordt door de ene informant beter gerapporteerd dan door de andere informant. De informanten moeten dan ook zorgvuldig gekozen worden, teneinde de kwaliteit en efficiëntie van diagnostische procedures te vergroten. Naar de criteriumvaliditeit van de informanten (waarbij het dus gaat om een vergelijking van de kwaliteit van de informanten met een onafhankelijk criterium, zoals een diagnose op basis van een expertoordeel) is nog weinig onderzoek uitgevoerd. De informatie van verschillende informanten kan op twee manieren worden gecombineerd. Ten eerste kan men de informatie van de verschillende informanten als complementair beschouwen. Deze methode verdient de voorkeur. Ten tweede kan men kan stellen dat er sprake is van probleemgedrag als dat door meerdere informanten wordt gerapporteerd.

Informanten bij externaliserende en internaliserende problemen

Wat betreft de validiteit van ouder- en leerkrachtinformatie bij het beoordelen van ADHD-symptomen lijkt er weinig verschil tussen de validiteit van ouder- en leerkrachtinformatie. In één onderzoek werd, uitsluitend met betrekking tot hyperactief-impulsief gedrag, een verschil gevonden ten gunste van de leerkrachtinformatie. Wat betreft ODD vonden twee onderzoeken geen verschil tussen ouder- en leerkrachtinformatie; één onderzoek vond een verschil ten gunste van leerkrachtinformatie. Ook bleken kinderen minder geschikt dan hun ouders en leerkracht om hun eigen tegendraads gedrag te rapporteren. Ook bij de onderzoeken naar informatie bij CD vonden twee onderzoeken geen verschil en één onderzoek vond een verschil ten gunste van de leerkrachtinformatie; hetzelfde als bij ODD dus. Onderzoek naar de vraag of ouders op dit gebied betere rapporteurs zijn dan kinderen, leverde hele tegenstrijdige resultaten op. Er is daarentegen zeer weinig onderzoek gedaan naar de kwaliteit van informanten bij internaliserende problematiek. Vaak wordt er van uit gegaan dat het kind zelf de meest valide informant is bij dergelijke problematiek, maar hier is weinig empirische ondersteuning voor.

Interpretatie van scores

Een interval dient voor elke vragenlijstscore bepaald te worden om te voorkomen dat een score onterecht wordt geïnterpreteerd als een aanwijzing voor de aan- of afwezigheid van bepaalde problematiek, terwijl de score ook het gevolg had kunnen zijn van de onbetrouwbaarheid van de vragenlijst.

Standaardmeetfout en standaardschattingsfout

Er zijn twee eenvoudige manieren om na te gaan tussen welke minimum- en maximumscore de verkregen score kan fluctueren wanneer rekening wordt gehouden met de betrouwbaarheid van de gebruikte vragenlijst. Beide methoden leiden tot het schatten van een betrouwbaarheidsinterval dat met een bepaalde mate van zekerheid aangeeft tussen welke minimum- en maximumscore de verkregen score kan fluctueren. De twee methoden zijn:

• Het vaststellen van de standaardmeetfout: dit is een indicatie van de ruis van het instrument. Hoe kleiner de standaardmeetfout van een score, des te dichter een gevonden score bij de ware score ligt.

• Het vaststellen van de standaardschattingsfout: hierbij wordt het betrouwbaarheidsinterval geschat rond de ware score en niet rond de verkregen score. Allereerst schat men de meest waarschijnlijke ware score van een individu, en vervolgens wordt een betrouwbaarheidsinterval rond een geschatte ware score gemaakt.

Het meten van verandering

Vragenlijsten kunnen gebruikt worden om de effectiviteit van behandelingen te evalueren. Meestal denkt men hierbij aan het bepalen van het verschil tussen de voor- en nametingscores. De verschilscore geeft immers een indruk van de verandering die is opgetreden. Hoewel dit intuïtief de beste werkwijze lijkt, is het berekenen van alleen een verschilscore niet voldoende. Deze verschilscore zal namelijk niet alleen berusten op werkelijke veranderingen in het gedrag, maar ook veroorzaakt worden door een bepaalde mate van onbetrouwbaarheid in de gebruikte vragenlijst. Om te bepalen of het vonden verschil niet op toeval berust en niet aan de onbetrouwbaarheid van de vragenlijst moet worden toegeschreven, is de ´Reliable change index´ (RCI) ontworpen. Dit betreft een index voor significante verandering. Deze bestaat uit een formule, waarbij het berekenen van een verschilscore aangevuld wordt met een correctie voor de onbetrouwbaarheid van het gebruikte meetinstrument. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de standaardmeetfout van het verschil (s_diff). Met behulp van de formule RCI = (X₂-X₁) / s_diff

kan worden vastgesteld of in een individueel geval het verschil tussen twee scores groter is dan de fluctuaties die op basis van de betrouwbaarheid van de vragenlijst mogen worden verwacht.

4. Overzicht van vragenlijsten voor het meten van emotionele en gedragsproblemen

Onderstaand wordt een overzicht gegeven van de in Nederland beschikbare vragenlijsten voor het meten van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen. De COTAN inventariseert en beoordeelt alle in Nederland beschikbare tests volgens gedetailleerde criteria die betrekking hebben op volgende zeven kwaliteitsaspecten:

1. Uitgangspunten bij de testconstructie;

2. Kwaliteit van het testmateriaal;

3. Kwaliteit van de handleiding;

4. Normen;

5. Betrouwbaarheid;

6. Begripsvaliditeit;

7. Criteriumvaliditeit.

Youth Self Report (YSR)

Deze vragenlijst wordt ingevuld door kinderen en jeugdigen van 11-18 jaar. De vragenlijst is bedoeld om competenties en een breed spectrum aan probleemgedrag te meten en bestaat uit een competentiedeel en een gedragsprobleemdeel. Het eerste deel heeft beschrijvingen over activiteiten, sociaal functioneren en functioneren op school. Het tweede deel heeft beschrijvingen van emotionele en gedragsproblemen en sociaal wenselijke vragen. Met behulp van de YSR kunnen scores worden berekend op acht syndroomschalen: teruggetrokken/depressief, lichamelijke klachten, angstig/depressief, sociale denkproblemen, denkproblemen, aandachtsproblemen, regelovertredend gedrag en agressief gedrag.

Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)

Een vragenlijst die door ouders, leerkrachten en kinderen ingevuld kan worden over kinderen in de leeftijd van 3-16 jaar. De vragenlijst meet de aanwezigheid van emotionele en gedragsproblemen, sociale competenties en de gevolgen van aanwezige problemen voor het dagelijkse functioneren. De lijst kent de volgende subschalen: emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit, problemen met leeftijdgenoten en prosociaal gedrag.

Volginstrument voor sociaal-emotionele ontwikkeling (VISEON)

Dit is een vragenlijst die ingevuld kan worden door zowel leerkrachten als kinderen voor kinderen uit groep 3-8 van de basisschool. Het sociaal-emotionele functioneren van kinderen kan ermee vastgesteld en gevolgd worden. Er is een leerkrachtversie en een leerling-versie (een zelfbeoordelinglijst). In de leerkrachtlijst zijn er vier schalen: zorgvuldige werkhouding versus onzorgvuldige werkhouding, aangenaam gedrag versus storend gedrag, emotionele stabiliteit versus emotionele instabiliteit en sociaal gedrag versus teruggetrokken gedrag. In de leerling-lijst vallen de uitspraken onder vijf schalen: zelfvertrouwen, werkhouding, relatie met de leerkracht, relatie met andere leerlingen en schoolbeeld.

Sociale angstschaal voor kinderen (SAS-K)

Deze vragenlijst moet ingevuld worden door kinderen van 9-12 jaar. De vragenlijst meet de primaire cognitieve en affectieve angstreacties in verschillende situaties. De 46 items geven elk een situatiebeschrijving. De situaties kenmerken zich doordat er sociale, intellectuele of fysieke vaardigheden in het geding zijn, de uiterlijke verschijning in het geding is of cognitieve angstreacties of fysiologische en gevoelsreacties besproken worden. De laatste schaal is een sociale wenselijkheidschaal.

Zelfbeoordelingvragenlijst voor kinderen (ZBV-K)

Deze vragenlijst behoort door kinderen van 10-14 jaar ingevuld te worden en gaan over zichzelf. De toestandangst en angstdispositie worden met behulp van 40 items gemeten. De toestandangst betreft de emotionele reactie op een situatie die als bedreigend wordt ervaren of de anticipatie op eenzovoorts situatie. De angstdispositie betreft de eigenschap om situaties als bedreigend te ervaren en daar met toestandsangst op te reageren. De Zelfbeoordelingvragenlijst (ZBV) meet tevens de toestandsangst en de angstdispositie, alleen nu voor de algemene bevolking vanaf 12 jaar.

Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK)

Deze vragenlijst wordt door 6 tot 12 jarige kinderen uit het regulier en speciaal basisonderwijs ingevuld. De bedoeling ervan is om angst te kwantificeren. Aan de hand van de scores op de schalen kan een uitspraak gedaan worden over de aard van stimuli die een angstreactie oproepen. De zeven schaalscores die berekend kunnen worden, zijn de totaalscore, de prevalentiescore (het aantal situaties en objecten die bij het kind een sterke mate van angst oproepen), angst voor falen en kritiek, angst voor het onbekende, angst voor kleine dieren/ verwondingen, angst voor gevaar en dood en angst gerelateerd aan de medische situatie.

Depressie Vragenlijst voor Kinderen (DVK)

Deze vragenlijst is bestemd om ingevuld te worden door kinderen van 9-12 jaar, om te onderzoeken of en in welke mate er sprake is van depressie. De 107 items geven beschrijvingen van symptomen, die kunnen worden onderverdeeld in affectieve en cognitieve manifestaties en secundaire depressiemanifestaties. De verkorte versie van de vragenlijst bestaat uit 9 items. Naast een totaalscore kunnen de 10 subschaalscores berekend worden. De subschalen zijn: affectieve depressiemanifestaties, motivationele manifestaties, cognitieve manifestaties met betrekking tot zichzelf, de omgeving, de toekomst, attributies en met behulp van plaatjesitems, depressiemanifestaties op een tijdstip vóór het moment van de testafname, lichamelijke klachten die geacht worden in verband te staan met depressieve klachten en niet-scoorbare dummy’s.

Children’s Depression Inventory (CDI)

Deze vragenlijst is bedoeld om ingevuld te worden door 8-17 jarigen. Ze is bedoeld om depressieve stemming vast te stellen. De 27 items van de vragenlijst beschrijven in opklimmende ernst een symptoom (afwezigheid van een duidelijk symptoom) en de persoon moet dan kiezen welke beschrijving op hem van toepassing is.

Amsterdamse Schaal voor het meten van Opstandigheid (ASO)

Deze vragenlijst wordt ingevuld door basisschoolleerlingen van 8-12 jaar en is bedoeld om inzicht te krijgen in de mate waarin een kind opstandig, brutaal en ongehoorzaam is en geneigd is tot ruzie maken. Er wordt onderscheid gemaakt tussen opstandige gevoelens en opstandig gedrag en onderscheid naar situatie, namelijk situaties met ouders, leerkrachten en met leeftijdgenoten. Er zijn dus drie situatieschalen en twee responsschalen.

Child Behavior Checklist (CBCL/6-18)

Deze gedragsvragenlijst voor 6 tot 18 jarigen wordt door de ouders ingevuld. De vragenlijst meet competenties en een breed spectrum aan probleemgedrag en bestaat net als de YSR uit een competentiedeel en een gedragsprobleemdeel. De schalen zijn ook hetzelfde als de YSR.

Teacher’s Report Form (TRF)

Bij deze gedragsvragenlijst is de informant de leerkracht; de doelgroep wordt gevormd door 6 tot 18 jarigen. De meetpretentie van deze vragenlijst is dezelfde als die van de CBCL/6-18 en van de YSR.

Amsterdamse Kindergedragslijst (AKGL)

Ook bij deze vragenlijst is de informant de leerkracht. De populatie wordt gevormd door leerlingen uit groep 6 van het basisonderwijs. De vragenlijst is bedoeld om gedrags- en emotionele problemen bij kinderen op de basisschool vast te stellen. De vragenlijst heeft 4 factorschalen: aandachtstekort, rusteloosheid, agressie en angst/onzekerheid.

Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV)

Deze vragenlijst kan ingevuld worden door ouders, leerkrachten en groepsleiders. De lijst is bedoeld voor 4 tot 18 jarigen. De vragenlijst is ontwikkeld om problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen en jeugdigen vast te stellen. De 72 items beschrijven gedragsproblemen en dekken de belangrijkste kernsyndromen uit de DSM. De vier hoofdschaalscores die berekend kunnen worden zijn: aandachtstekort met hyperactiviteit, sociale gedragsproblematiek, angstig en stemmingsverstoord gedrag en autistisch gedrag.

Schoolgedragsbeoordelingslijst, gereviseerde versie (SCHOBL-R)

Bij deze vragenlijst is de informant de leerkracht en de populatie wordt gevormd door leerlingen van 4-11 jaar uit het basis- en speciaal onderwijs. Het instrument onderzoekt het sociaal-emotioneel functioneren in de schoolklas. De vier hoofdschalen zijn: extraversie, werkhouding, aangenaam gedrag en emotionele stabiliteit.

Vragenlijst Voorlopers ADHD (VVA)

Deze vragenlijst wordt ingevuld door ouders en is bedoeld voor leerlingen uit groep 2 van de reguliere basisschool. Het is een screening op precursorsymptomen van ADHD. Het is de bedoeling dat kleuters opgespoord worden die een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van ADHD. De vragenlijst bevat 23 items die gedragingen beschrijven die als voorlopersymptomen voor ADHD worden beschouwd. Er zijn 4 subschalen: sociaal inadequaat gedrag, impulsief gedrag, hyperactief gedrag en aandacht-/taalproblemen.

Situatiespecifieke Angsttest (SSAT)

Deze vragenlijst wordt ingevuld door kinderen van 11-16 jaar. Het doel is het bepalen van de mate van evaluatieangst en vermijdingsgedrag in taaksituaties tijdens de les. De vijf schalen van de vragenlijst zijn: angst voor het niet kunnen, evaluatieve gevoelens, psychofysiologische begeleidingsverschijnselen van angst, persoonlijke verantwoordelijkheid en vermijdingstendens.

Vragenlijst Voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VVGK)

Ouders en leerkrachten vullen deze vragenlijst in. Met de lijst wordt nagegaan of en in welke mate symptomen van ADHD en agressiestoornissen bij een kind aanwezig zijn. De 42 items geven gedragsbeschrijvingen die rechtstreeks te herleiden zijn tot de symptomen van ADHD, ODD en CD. Er zijn vier schalen: aandachtstekort, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD.

ADHD Vragenlijst (AVL)

Deze vragenlijst wordt ingevuld door ouders, hulpverleners en leerkrachten en is bedoeld voor kinderen van 4-18 jaar, om ADHD-symptomen te meten. De 18 items zijn onderverdeeld in 3 subschalen: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit.

Storendgedragsschaal voor Zwakzinnigen (SGZ)

Deze vragenlijst kan ingevuld worden door de groepsleiding en leerkrachten van personen met een verstandelijke handicap vanaf drie jaar oud. Het doel is om de aard, frequentie en ernst van storend gedrag te meten. De drie schalen betreffen: agressief storend gedrag, verbaal storend gedrag en gemengd storend gedrag.

AUTI-R schaal

Deze schaal kan door verschillende informanten ingevuld worden, zoals leerkrachten, groepsleiders, wijkverpleegsters, orthopedagogen en psychologen. Voorwaarde is dat ze het kind goed kennen. De doelgroep is de algemene bevolking van 1-12 jaar. De bedoeling van de vragenlijst is de onderkenning van vroegkinderlijk autisme. Er is een variant voor de leeftijd van

1-6 jaar en een variant voor de leeftijd van 6-12 jaar. De 51 items van de beide varianten vragen naar de frequentie van gedragsverschijnselen die kenmerkend zijn voor autisme, zoals relatieproblemen, taalproblemen, opvallende motorische verschijnselen, opvallende zintuiglijke verschijnselen, weerstand tegen veranderingen en extreme, schijnbaar onlogische angsten. De vragenlijst heeft geen subschalen.

Autisme- en Verwante Stoornissenschaal voor Zwakzinnigen, Revisie (AVZ-R)

De vragenlijst kan ingevuld worden door psychologen, orthopedagogen, psychiaters, ervaren groepsleiders, leerkrachten en maatschappelijk werkers voor mensen met een verstandelijke beperking van alle niveaus van 2-70 jaar. Het doel is onderkenning van autisme en hieraan verwante stoornissen. De AVZ-R omvat 15 gedragsomschrijvingen, verdeeld over vier domeinen: contact met volwassene, contact met leeftijd-/niveaugenoten, taal en spraak en overig gedrag.

Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK)

Deze vragenlijst dient ingevuld te worden door de ouders en is bedoeld voor jeugdigen van 4-18 jaar met milde pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Deze vragenlijst is ontwikkeld om probleemgedrag van kinderen met (milde) varianten van pervasieve ontwikkelingsstoornissen vast te stellen. De 49 items vormen een beschrijving van symptomen die typerend zijn voor pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Naast een totaalscore kunnen er zes schaalscores berekend worden: niet afgestemd, neiging tot terugtrekken, oriëntatieproblemen, niet snappen, stereotiep gedrag en angst voor veranderingen.

10: Verslaglegging en dossiervorming

1. Relevantie van verslaglegging en dossiervorming

Bij de methodische disciplinering is het belangrijk dat aantekeningen over het verloop van het proces van diagnostiek en hulpverlening goed bijgehouden worden. Deze aantekeningen dienen tevens expliciet zijn; ofwel voldoende gedetailleerd om een reconstructie van het proces mogelijk te maken. Duidelijk moet zijn wat de hulpvraag was, welke probleemelementen werden gesignaleerd, wat de uitkomsten van de screening waren, welke gerichte onderzoeken er zijn verricht, waarom, door wie, waarmee en met welke uitkomsten, tot welke beeldvorming dit alles heeft geleid, welke handelingsmogelijkheden werden gezien, op grond van welke afwegingen tot een bepaald plan werd besloten, hoe dat besproken is met de hulpvrager en wat die ervan vond, of het plan is uitgevoerd, wie daarvoor verantwoordelijk was, of de doelen bereikt werden, enzovoorts. De overheid bemoeit zich terecht met de manier waarop informatie-uitwisseling verloopt, door regelgeving op te stellen die deze informatiestroom reguleert. Het dilemma bij informatie-uitwisseling is, dat enerzijds de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen moet worden geëerbiedigd en dat anderzijds effectieve hulp alleen kan worden geboden wanneer bij alle betrokkenen voldoende informatie afwezig is. Rapportage en dossiervorming zijn in beweging als gevolg van ontwikkelingen in het methodisch werken in de jeugdzorg, maatschappelijke en juritische ontwikkelingen omtrent de omgang met privacygevoelige gegevens en technische ontwikkelingen zoals op het gebied van tekstverwerking.

2. Verslaglegging

Een verslag kan allerlei vormen hebben. Dit wordt onder andere beïnvloed door het moment in het hulpverleningsproces waarop het verslag wordt geschreven, de setting waarin het wordt geschreven, de doelstelling van het verslag en de termen en checklists die de discipline hanteert.

Alemene principes bij het schrijven van een rapport

Een rapport dient in het algemeen gesproken functioneel te zijn. Onderstaand worden een aantal overwegingen genoemd die een rol spelen bij het schrijven van een rapport.

• De functionaliteit binnen de regulatieve cyclus: de functie van een rapport hangt af van de fase waarin het proces van diagnostiek en hulpverlening zich bevindt. Om ervoor te zorgen dat het rapport functioneel is, moet het voldoende concrete en exacte informatie bevatten.

• Herleidbaarheid: de complexiteit van de hedendaagse hulpverlening vergt extra aandacht voor de herleidbaarheid: wanneer is het rapport geschreven, over wie gaat het, van wie is het afkomstig, uit welke organisatie, van welke discipline? Aandachtspunt hierbij is het gebruik van bronnen, indien informatie uit andere rapporten is verwerkt, dienen ook deze rapporten voor de lezer herleidbaar te zijn.

• Transparantie: in het rapport dienen de conclusies en adviezen logisch voort te vloeien uit het materiaal dat het rapport oplevert. Explicitering is hierbij een belangrijk woord. Alle vragen die aan het begin zijn gesteld, moeten ook beantwoord worden.

• Scheiding van observaties en interpretaties: voor de lezer moet het duidelijk worden wat de feiten zijn zoals die worden waargenomen door de hulpverlener en wat diens interpretatie van die feiten is.

• Respect: de inhoud van het rapport moet niet alleen volledig te verantwoorden zijn tegenover de opdrachtgever, maar ook tegenover alle betrokken personen. De ouders mogen alle rapportages inzien. De onderzochte mag niet aangetast worden in zijn waardigheid, zo mag dan ook geen sprake zijn van discriminatie op grond van etniciteit, sociale klasse, leeftijd, huidskleur, sekse, seksuele voorkeur of godsdienstige en politieke overtuiging.

• Afstemming op de doelgroep: het rapport moet begrijpelijk zijn voor alle betrokkenen. Als de doelgroepen qua aard heel uiteenlopend zijn, kan men ervoor kiezen om verschillende versies te maken voor bijvoorbeeld de professional, de ouders en het kind. Ook kan men begeleidende teksten toevoegen die uitleg geven over de procedures, termen, gebruikte onderzoeksmiddelen of andere technische details.

• Aanwijzingen voor juist gebruik: het is belangrijk om het rapport eerst te bespreken alvorens het met de ouders mee te geven, omdat het anders een eigen leven kan gaan leiden. Ook is het belangrijk om te wijzen op de beperkte geldigheid ervan.

• Inhoud en vormgeving van het verslag: een goed verslag hoeft niet perse lang te zijn. Vanaf 10 jaar krijgt een kind vaak inzage in het (soms afzonderlijk) rapport.

Inhoud en vormgeving van het verslag

Vorm, inhoud en lengte van verslaglegging kunnen uiteenlopen, mede afhankelijk van de functie daarvan. Een goed verslag hoeft het derhalve niet altijd te zijn, ook een kort verslag kan aan de crteria voldoen. Onderstaand wordt uitgewerkt op welke wijze het verslag vorm kan krijgen:

• Bron van het verslag: informatie die voor de herleidbaarheid essentieel is wordt bovenaan het verslag geplaatst. Gebruik van officieel briefpapier is nuttig omtrent informatie over de instelling, afdeling, schrijver, functie en datum.

• Onderwerp van het verslag: de hoeveelheid informatie die wordt opgenomen over het onderwerp wordt sterk bepaald door de vraag of het verslag zelfstandig zal functioneren bij andere instanties, of dat het hoort bij andere verslagen, zoals: naam en geboortedatum hulpvrager, periode waarover het verslag gaat en context van de hulpvrager (setting).

• Aanleiding en functie van het verslag.

• Samenvatting: voornamelijk bij grote onderzoeken waarbij explicitering van belang is.

• Vraagstelling: omtrent de vraagstelling is het wenselijk onderscheid te maken tussen onderzoek dat in vrijwillig kader of in forensisch kader plaats vindt.

• Logboek van verrichtingen: duidelijk maken welke contacten hebben plaatsgevonden.

• Operationalisatie van de vraagstelling: met name bij differentiaal diagnostisch onderzoek wordt de vraagstelling verder uitgewerkt tot toetsbare subvragen of veronderstellingen.

• Samenvatting voorgeschiedenis: kan bestaan uit verwijzingen, dossieranalyse of een complete anamnese.

• Beschrijvingen, uitslagen, observaties en interpretaties: de overgang naar persoonlijk of theoretisch gekleurde interpretaties in de tekst dient voor de lezer maximaal duidelijk te zijn. Op zijn minst moet duidelijk zijn waar, indien nodig, een latere hulpverlener aan de exacte gegevens kan komen.

• Samenvatting, conclusies en advies: de samenvatting wordt veelal geintegreerd met de conclusies. Essentieel hierbij is dat in deze onderdelen geen nieuwe observaties of feiten genoemd mogen worden.

3. Dossiervorming

Inrichting van een dossier

Een dossier heeft verschillende functies: ter archivering van alle ter beschikking gestelde gegevens waarover een onderzoeker beschikt, het biedt de mogelijkheid om binnen een instelling met elkaar te communiceren over de betreffende zaak, het dossier biedt in één oogopslag overzicht over het stadium van het proces van diagnostiek en behandeling en tenslotte kunnen beweringen die naar voren gebracht worden in klachten en discussies over de handelswijze van de diagnosticus aan de hand van het dossier bevestigd of weerlegd worden. Om deze functies te kunnen vervullen, moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Allereerst moet het dossier ordelijk zijn. Het moet chronologisch opgebouwd zijn, wat wil zeggen dat het oudste document onderop ligt en de andere stukken in tijdsvolgorde er bovenop. Alle dossierstukken moeten gedateerd en ondertekend zijn. Ten tweede moet het dossier volledig zijn; wanneer er stukken ontbreken kan dit vervelende gevolgen hebben, want er moet volledige verantwoording over het proces afgelegd kunnen worden. Ten derde is de toegankelijkheid erg belangrijk. Deze kan worden vergroot door voorin een inhoudsopgave bij te houden, waarin ieder stuk genummerd wordt. Ook kan het dossier in hoofdstukken worden ingedeeld.

Wettelijke kaders van verslaglegging en dossiervorming

Wet bescherming persoonsgegevens (WBP)

Deze wet bevat normen die gericht zijn op een zorgvuldige omgang met persoonsgegevens. Met persoonsgegevens worden de gegevens betreffende een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon bedoeld. De verwerking van persoonsgegevens moet op een behoorlijke en zorgvuldige wijze plaatsvinden. Ze mogen alleen in een bestand opgenomen worden voor welbepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden, zoals het verrichten van diagnostisch onderzoek of het uitvoeren van een behandeling. Ook mag de inbreuk op de belangen van de bij de verwerking van de persoonsgegevens betrokkene niet onevenredig zijn in verhouding tot het te dienen doel.

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)

Deze wet heeft betrekking op handelingen op het gebied van de geneeskunst, op handelingen van een arts en van personen wier medewerking beroepsmatig bij de uitvoering van de overeenkomst noodzakelijk is of van degene die de hulpverlener bij de uitvoering vervangt.

Wet op jeugdzorg (WJZ)

Met betrekking tot de inzage in en afgifte van bescheiden die op een jeudige betrekking hebben, wordt dit onderwerp in de WJZ behandeld in de artikelen 44-51 sinds 1 januari 2005.

Richtlijnen voor het (laten) verrichten van extern onderzoek

Deze richtlijnen hebben betrekking op het voortraject dat de aanvrager aflegt of aangaat (zoals het doel van het onderzoek, het formuleren van de onderzoeksvragen en de vermelding van toegezonden stukken), op de kwaliteitseisen die aan de extern deskundige mogen worden gesteld, op het procedureel verloop van het onderzoek, de openbaarmaking, klachtregeling, recht op verbetering, aanvulling of verwijdering van de gegevens, inzage- en afgifteplicht en de verdere afwikkeling van het onderzoek.

Rechten op inzage en afgifte van verslagen en dossiers

Rechten van de onderzochte

Wanneer de cliënt dat wil, moet hij zo snel mogelijk inzage krijgen in het dossier en het dossier moet desgevraagd ook aan de cliënt afgegeven worden. Wanneer dat noodzakelijk is voor het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de ander, kan de verstrekking aan de cliënt geheel of gedeeltelijk achterwege blijven. De Wet op de Jeugdzorg regelt dat inzage of afschrift van de bescheiden aan de hulpvrager wordt geweigerd als deze jonger dan 12 jaar is of de leeftijd van 12 jaar wel heeft bereikt, maar niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. Wanneer een kind jonger is dan 12 jaar, wordt soms aan de wettelijke vertegenwoordigers inlichtingen over de cliënt verstrekt.

Rechten van de hulpverleners

De hulpverlener mag, tenzij met toestemming van de cliënt, geen inlichtingen over de cliënt aan anderen verstrekken. Er zijn vier situaties waarin hulpverleners inzage krijgen in de persoonsgegevens: bij multidisciplinaire samenwerking binnen één team, bij multidisciplinaire samenwerking tussen verschillende instituten, bij consultatie en intervisie en bij overdracht van gegevens.

Recht van wetenschappelijke onderzoekers

Persoonsgegevens dienen niet verder verwerkt te worden op een wijze die onverenigbaar is met de doeleinden waarvoor ze zijn verkregen. Het gebruik van persoonsgegevens voor onderzoek en publicatie is slechts toegestaan wanneer geen herleidbare gegevens voorkomen.

Recht op het aanbrengen van veranderingen in verslagen

Wanneer de cliënt kan aantonen dat de opgenomen gegevens feitelijk onjuist, onvolledig of, gezien de doelstelling van het onderzoek, irrelevant zijn, heeft hij tijdens en na de afronding van het diagnostisch onderzoek recht op verbetering, aanvulling of verwijdering van gegevens. Een dergelijk verzoek van de cliënt moet schriftelijk gebeuren. De deskundige verwerkt het commentaar in het definitieve rapport of hecht dit als bijlage aan het rapport.

Bewaartermijnen van persoonsgegevens

Volgens de Wet op de Jeugdzorg moeten bescheiden die de instelling met betrekking tot de cliënt onder zich heeft, gedurende tien jaren of zoveel langer als redelijkerwijs in verband met een zorgvuldige hulpverlening noodzakelijk is, bewaard worden. Met name Bureau Jeugdzorg bewaart de bescheiden in ieder geval tot het jongste kind van het gezin waartoe de jeugdige behoort en met welk gezin het AMK bemoeienis heeft gehad, meerderjarig is. In tegenstelling tot de WJZ stellen de Richtlijnen voor het laten verrichten van extern onderzoek de bewaartermijn op 5 jaar. Door de jaren heen zijn de meningen wisselend over de vraag wat de bewaartermijn moet zijn. De ene periode legt de nadruk op de negatieve impact van een lange bewaartermijn, terwijl de andere periode juist benadrukt dat er het recht is op het reconstrueren van de persoonlijke levensgeschiedenis.

4. Dossieranalyse

Eén van de functies van een dossier is dat het ten behoeve van de diagnostiek dient te functioneren. In een dossieranalyse ordent men de geschiedenis van de persoonlijke en gezinsontwikkeling zoals die uit het dossier naar voren komt. De analyse is van belang voor het ontdekken van: mogelijke probleemelementen, een gebrek aan onderzoek naar mogelijke oorzaken van probleemgedrag, verkeerde interpretaties van het onderzoek, de interactie tussen verschillende factoren, de motivatie van de hulpvragers en de mate van beïnvloedbaarheid van het probleemgedrag. Ook legt een dossieranalyse onmiddellijk chronologische fouten in het dossier bloot. Kenmerken van de dossieranalyse zijn dat ze samenvattend is, dat ze een chronologische weergave oplevert van informatie, dat ze probleem- en oplossingsgericht is en dat ze gemakkelijk bijgewerkt kan worden wanneer nieuwe feiten bekend worden.

In deze paragraaf worden twee technieken besproken om de informatie uit het dossier te ordenen. Het is een persoonlijke kwestie voor welke men kiest.

Dossieranalyse in tabelstructuur

De uitvoering van deze analyse gebeurt volgens Tak (2000) door met een tekstverwerker een tabel te maken met vijf kolommen. De volgende informatie staat in de kolommen:

• Kolom 1: belangrijkste ordeningsprincipe van de gegevens is de chronologie (gedateerd).

• Kolom 2: leeftijd van het aangemelde kind op het tijdstip dat zich bepaalde dingen (vermeld in kolom 4) voordoen.

• Kolom 3: van wie, van welk instituut en met welke disciplinaire achtergrond het betreffende feit betreft.

• Kolom 4: inhoud van de betreffende informatie: gebeurtenissen, onderzoeken, adviezen en interventies en relevante emoties.

• Kolom 5: lijst van probleemelementen. Met behulp van steekwoorden geeft men aan of er mogelijk sprake is van bijvoorbeeld een verstandelijke beperking, beperkingen in de draagkracht, indicaties voor stoornissen, enzovoorts.

Dossieranalyse als levenslijn

De dossieranalyse als levenslijn, volgens Delfos (2001) betreft een meer grafische wijze om een dossieranalyse te maken, naar aanleiding van de noodzaak om complexe levensgeschiedenissen te verhelderen. Te denken valt bijvoorbeeld aan kinderen met veel verschillende verblijfplaatsen of wisselende verzorgers. In één figuur wordt de geschiedenis van het kind in kaart gebracht; hierdoor ontstaat een totaaloverzicht. Onderstaand worden enkele voordelen hiervan genoemd:

• In één oogopslag is te zien hoeveel en hoe lang het kind met verschillende moeder- en vaderfiguren samengeleefd heeft. Tevens is waarneembaar welk deel van het leven het kind met wie heeft doorgebracht.

• In één oogopslag is te zien hoe vaak een kind van leefsituatie heeft moeten veranderen.

• Specifieke punten in het leven van het kind worden getoond, bijvoorbeeld het overlijden van een opa.

• Er wordt zichtbaar welke maanden en welk seizoen voor een kind kwetsbare perioden zijn.

• De uiteenrafeling van aanleg, rijping en omgevingsfactoren wordt eenvoudiger.

• De grafische dossieranalyse is sterk hypothesegenererend en -toetsend.

• Door de noodzaak van precieze invulling worden hiaten in kennis zichtbaar.

Levenslijn

De grafische weergave van een levenslijn kun je als volgt maken. Je zet op het vel in de lengterichting een horizontale lijn. De lijn moet verdeeld worden in even zo veel gelijke delen als het kind jaren telt. Op de lijn moeten streepjes met daar vlak boven de jaartallen gezet worden. Net onder de lijn komt de leeftijd van het kind. Helemaal links komen de geboortedatum, de initialen van het kind en de sekse. Onder de geboortedatum komen de vader en moeder en eventuele broers en zussen. Achter het familielid staat hun leeftijd op het moment van geboorte van het te onderzoeken kind, vervolgens een komma en dan de huidige leeftijd.

Formele gegevens

Boven de lijn komen de formele gegevens over de hulpverleningsgeschiedenis. Wanneer het een afgesloten periode betreft, zet men bij het beginpunt een lijn naar boven, vervolgens een lijn evenwijdig aan de basislijn, tot aan de einddatum en dan weer naar beneden. Betreft het een interventie die nog niet is afgesloten, dan kan men met een pijl aangegeven dat er sprake is van een open einde. De (inhoudelijke) bevindingen van een onderzoek met betrekking tot het gedrag van het kind staan onder de lijn, met een pijl naar beneden.

Bevindingen

Onder de lijn komen de gegevens over de persoonlijke levensloop, onderverdeeld in drie gebieden: verblijfsverloop en belangrijke personen, belangrijke gebeurtenissen en gedragingen, problemen en diagnoses met betrekking tot het kind die genoemd worden of conclusies uit het onderzoek.

Interpretatie van de dossieranalyse

Na de ordening komt de interpretatie. Een eerste aandachtspunt is het ontbreken van gegevens. De probleemelementen dienen vervolgens met elkaar in verband gebracht worden. Men kan op basis van de dossieranalyse hypothesen vormen en vaak ook toetsen, door nader te kijken naar de probleemlocatie, naar de betrokken domeienen en naar de chronologie. Benadrukt moet worden, dat er een verschil is tussen informanten en interpretatoren. De interpretator dient voldoende bevoegd te zijn. Wanneer zowel de levensloop als de problematiek van het onderzochte kind complex blijkt te zijn, is een combinatie van beide analysemethoden van belang. Om het interpreteren van de informatie te vereenvoudigen, kan men deze ordenen in een schema, waarna conclusies getrokken kunnen worden en indicaties voor hulp overwogen kan worden.

11: Diagnostiek van functioneel en disfunctioneel ouderschap

1. Diagnostiek van (dis)functioneel ouderschap

Diagnostiek van het ouderschap betreft het in brede zin in kaart brengen van de opvoedingsvaardigheden van de ouders. Dit is nuttig om duidelijkheid te krijgen over één van de subsystemen van het gezin: ‘ouders en/of opvoeders’. De kennis over het ouderschap hebben hulpverleners nodig omdat ze vaak een beroep op ouders willen doen bij het onderzoek naar en de behandeling van hun kind. Betrokkenheid van de ouders bij de hulpverlening bepaalt:

• of een kind met een probleem aangemeld wordt

• of men bij de eerste afspraak werkelijk komt

• of men niet voortijdig het hulpverleningscontact afbreekt

• hoe succesvol en effectief de hulpverlening is

Om een kind te kunnen behandelen is de betrokkenheid van ouders van essentieel belang. Helaas maken hulpverleners soms fouten in de diagnostiek van ouderschap. Een valkuil waar op gelet moet worden betreft ‘parent blaming’. Dit houdt in dat ouders onterecht worden beschuldigd hun aandeel te hebben geleverd in de bij het kind ontstane problematiek. Veelal worden groepen gegeneraliseerd, terwijl er juist naar het individu gekeken moet worden. Daarnaast vinden ouders het veelal lastig om eveneens gediagnosticeerd te worden. Gezien de sterke emotionele en existentiële band met het kind maakt dat ouders niet willen dat de hulpverlener ‘twijfelt’ aan de goede intenties wat betreft handelen, attitudes en opvattingen.

2. Ontwikkelingsfasen van het ouderschap

Een gezin doorloopt in zijn cyclus een aantal fasen waarin met betrekking tot het ouderschap steeds opnieuw afstemming moet plaatsvinden. Ouderschap verandert voortdurend en er is sprake van ontwikkeling in het ouderschap. In de eerste fase, relationeel moratorium, is er sprake van paarvorming en de partners moeten leren om op elkaars verwachtingen af te stemmen (bijvoorbeeld of er een kinderwens is of niet) en handelen. Zodra de partners ouders worden moeten ze een balans zoeken tussen intimiteit en distantie. De partnerrelatie moet ruimte maken voor de ouder-kindrelatie, maar ook andersom. Langzaam maar zeker worden ook de opvattingen en gewoontes veranderd die te maken hebben met familie, vrienden, werk en vrije tijd. Wanneer het kind in de puberteit komt, ontstaat het losmakingproces tussen ouder en kind. De partners zitten bovendien in allerlei stabiliserende ontwikkelingen, want er is vaak een stabiel netwerk van gezin, werk, vrienden en kennissen ontstaan en de seksuele relatie tussen de partners is vaak ook minder uitdagend geworden. Een nieuwe invulling van de partnerrelatie is nodig. Bovendien kan er in elke fase van de ontwikkeling van het ouderschap verandering van partner en gezinssamenstelling optreden. Daarnaast bestaan er tegenwoordig meer gezinsvormen dan het traditionele kerngezin. De ouder bevindt zich in het centrum van een relationeel en emotioneel netwerk, al waarin deze, volgens zijn positie aan de top van de (opvoedings)hiërarchie, in staat moet zijn in hoge mate onvoorspelbare relatiepatronen en tegenstrijdige ontwikkelingen op elkaar af te stemmen. Een ouder moet in staat zijn gevoelens, gedachten en gedragingen binnen een ontwikkelingsgericht kader te plaatsen.

3. Analyse van het ouderschap

Ouderschap wordt op diverse manieren geanalyseerd, maar er is geen conceptuele duidelijkheid. In de praktijk van de hulpverlening wordt over ouders meestal in algemene termen gesproken, zoals competent, betrokken of verwaarlozend. In dit hoofdstuk wordt onderscheid gemaakt in drie typen ouderschapsanalyse: het ouderschap beschrijven aan de hand van opvoedstijlen, door te kijken naar het denken, de cognitie, van de ouders en het ouderschap beschrijven door het overste gedrag van ouders te bezien.

Analyse met behulp van opvoedstijlen

De meest bekende typologie van ouderschapsstijlen is die van Baumrind. Bij deze stijl is onderscheid

gemaakt tussen een autoritatieve, autoritaire en permissieve opvoedingsstijl. De autoritatieve opvoedingsstijl is voor kinderen uit landen met een dominante westerse cultuur de meest gunstige stijl van opvoeden. Deze manier van ouderschap benadrukt vooral de attitude van de ouder en het emotionele klimaat dat de ouder schept.

Analyse van cognities van ouders

Deze analyse is gebaseerd op het idee dat ouders met behulp van cognities en waarden een bepaalde betekenis toeschrijft aan het gedrag van hun kind. Een voorbeeld is de gehechtheidtheorie van Bowlby en de mentale gehechtheidrepresentaties van de ouder. Een onveilige mentale representatie van de ouders voorspelt namelijk onveilige gehechtheidrelaties met de kind(eren). Centraal staat het geheel aan opvattingen van ouders over hun kind.

Analyse van overste gedrag van ouders

Bij deze manier van analyseren staat het observeerbare gedrag van ouders centraal. Het idee is dat de gedragingen van ouders door het kind kan worden overgenomen (sociale leertheorie). Het concrete gedrag wordt dus benadrukt.

4. Functionele en contextuele benadering

Samengevat kan gesteld worden dat elke manier van analyse van het ouderfunctioneren een eigen focus heeft en daarmee ook zijn eigen beperkingen. In de functionele en contextuele benadering wordt geprobeerd om deze beperkingen weg te nemen. De centrale vraag is namelijk: wat moet de ouder doen om een ‘goed-genoeg-ouder’ te zijn? Het opvoedingsgedrag van ouders moet passen bij de ontwikkelingsbehoeften van het kind. De benadering gaat uit van wederkerigheid (kind reageert op de ouder en het ouder reageert op het kind) en eist klinische relevantie (bruikbaarheid in de hulpverleningspraktijk) en betrokkenheid bij de opvoeding in brede zin (ouders hebben verschillende rollen in hun leven: partner, opvoeder, werknemer, enz). In deze benadering staan behalve het opvoedingsgedrag ook de onderliggende visie (cognitie) en emoties op de voorgrond. Verder wordt er rekening gehouden met de verschillende ontwikkelingsgebieden: lichamelijk, psychologisch en sociaal. Elke ontwikkelingsfase eist een nieuwe invulling van het ouderschap en het ouderschap groeit mee met de ontwikkeling van het kind.

5. Kernfuncties van het ouder functioneren

Het ouder functioneren kent de volgende drie kernfuncties die het denken en doen van de ‘good-enough-parent’ beschrijven namelijk: interpreteren, respecteren en regisseren. Deze kernfuncties zijn ontleend aan op de systeemtheoretische gebaseerde gezinstherapeutische literatuur en voldoen in belangrijke mate aan de eerder gestelde criteria van klinische relevantie, wederkerigheid en hebben betrekking op opvoeding in brede zin. Deze drie kernfuncties gelinkt aan de afwijkende ontwikkeling ofwel de drie ontwikkelingsdomeinen (lichamelijke, psychologische- en sociale ontwikkeling) van het kind, leidt tot een drie-bij-driematrix. Deze drie-bij-driematrix relateert de drie kernfuncties van de ouder aan de ontwikkeling van het kind.

Interpreteren

Het interpreteren is een cognitieve activiteit van ouders om acties van het kind te begrijpen. Het gaat hierbij om het geven van verklaringen van en opvattingen over het gedrag van het kind en de ouder-kindrelatie. Het kind vraagt met het ondernemen van een actie om een reactie van de ouder. Voor ouders is het zaak om de actie juist te interpreteren aan de hand van de beschikbare achtergrondkennis, ofwel betekenisvolle patronen in de individuele geschiedenis van het kind en algemene kennis over de ontwikkeling van kinderen. Opvoeden is voortdurend gedrag interpreteren, het resultaat vergelijken met wat men over dit kind en kinderen in het algemeen weet en dit vervolgens toepassen. Dit interpreteren is afhankelijk van het zelfvertrouwen van ouders en de invloed die ouders toeschrijven aan hun eigen handelen. Ouders met een externe focus of controle schrijven de ontwikkeling volledig toe aan factoren buiten hun eigen handelen, dit omvat aanleg of de situatie op school. Ouders met een interne focus of controle menen een belangrijk aandeel te kunnen leveren in de ontwikkeling van het kind. De mate van controle die ouders aan hun handelen toeschrijven verschilt voor de drie ontwikkelingsdomeinen (lichamelijk, psychologisch en sociaal).

Net als het kind, vraagt ook de ouder met zijn actie om een reactie van de ander. Deze actie heeft dus een inhoudelijk en een relationeel aspect in zich. Ouders moeten de patronen ontdekken over welke inhoudelijke boodschap bij welke relationele boodschap hoort. Wanneer de ouder het kind goed kent, zal de ouder steeds op vergelijkbare wijze reageren, want dan is er sprake van synchrone interpretatie. Deze interpretatie brengt voorspelbaarheid en veiligheid in de ouder-kindrelatie.

Respecteren

Respecteren omvat de manier waarop de ouder zowel kwantitatief als kwalitatief investeert in de emoties van het kind. Ouders houden van hun kinderen, zelf mishandelende ouders doen dat. Meestal hoeven ouders niet veel moeite te doen om van hun kinderen te houden, de bloedband is een krachtige emotionele band. Bovendien vinden veel ouders het een fijn gevoel om niet door het kind gemist te kunnen worden. Zelfs ouders met nare ervaringen in de eigen jeugd kunnen beide hiervoor genoemde emoties hebben. Maar die ouders met nare ervaringen in de eigen jeugd kunnen hier soms ook ernstig mee geconfronteerd worden. Hoe positief of negatief het beeld over ouderschap ook is en hoe zeker of onzeker de ouder ook is, het belangrijkste is dat de ouder het kind kan respecteren. Respecteren houdt dan in dat de ouder nieuwsgierig is naar de angsten en onzekerheden van kinderen, maar ook naar de vreugde en zekerheid van kinderen. Het is belangrijk om die onbevangen op te pikken en niet direct de eigen wensen en verlangens hierop toe te passen. Het gaat er dus om dat de ouder niet alleen met het eigen referentiekader, maar ook met het referentiekader van het kind rekening houdt.

Regisseren

Regisseren betreft het sturende en leidinggevende gedrag van de ouder. Een zekere mate van gezinsstructuur is onmisbaar, wil het gezin een aantal van zijn belangrijkste taken, zoals opvoeden en socialiseren, kunnen uitvoeren (Minuchin, 1983). Daarom is het belangrijk dat ouders hun leidinggevende en sturende taak over structurele en communicatieve fenomenen in het gezin serieus nemen. Denk hierbij aan het ontwikkelen van en omgaan met grenzen, afspraken en regels tussen subsystemen in het gezin en tussen gezinsleden onderling. Bij het regisseren is het essentieel dat het kind ondanks de controle en strengheid nog wel de kans krijgt om te exploreren en te experimenteren. De regie faalt wanneer ouders: straffen niet goed kunnen doseren; een te beperkt strafreservoir hebben; opdrachten niet helder overbrengen; onmogelijke eisen stellen.

6. Ouderschap in zijn context en mogelijke interferenties met goed ouderschap

Wanneer de ouder met betrekking tot een kind met behulp van de drie-bij-driematrix in kaart is gebracht, is bekend welke taken ouders adequaat uitoefenen en welke taken problemen geven. In het geval van disfunctioneel ouderschap zullen vervolgens de ernst en duur vastgesteld worden en dient te worden nagegaan welke oorzakelijke factoren van belang zijn. Het ouderschap wordt namelijk gedetermineerd door verschillende factoren die de context vormen van het ouderschap. In het diagnostisch proces vindt een afweging plaats van het belang van de contextuele factoren voor de ouder, zoals de persoonlijkheidskenmerken van de ouder, de kindkenmerken en kindontwikkeling, de partnerrelatie, de stress in het gezin, het werk en de sociale ondersteuning van het gezin. Deze contextuele factoren kunnen een oorzaak zijn voor het disfunctioneel ouderschap, maar ze hoeven niet allemaal een even groot gewicht in de schaal te leggen. Het is de taak van de diagnosticus om de invloed van contextuele factoren op een correcte wijze in te schatten.

Persoonlijkheidskenmerken van de ouder

De invloed van persoonlijkheidskenmerken op het gedrag van kinderen zijn vaak moeilijk aantoonbaar of niet eenduidig. Wel is wetenschappelijk bewezen dat kinderen van een ouder met een psychiatrische stoornis een grotere kans hebben op sociale, emotionele en cognitieve problemen. Persoonlijkheidskenmerken hebben te maken met onder andere de mate van affiniteit van ouders met een bepaalde leeftijdsgroep kinderen, de mate van stabiliteit, de mate van rust of nervositeit, de mate van rigiditeit of flexibiliteit en de intellectuele vaardigheden van de ouder.

Kindontwikkeling -/kenmerken

De ontwikkelingsfase van het kind is een belangrijke determinant van het ouderschap. Maar ook

kindkenmerken (zoals persoonlijkheid, cognitieve mogelijkheden, probleemoplossingstijl en psychische stoornis) kunnen ervoor zorgen dat ouders bepaalde reactiewijzen moeten toepassen die ze lastig vinden. Het kind kan bepaalde reacties of gedrag van de ouder uitlokken. Ouders van kinderen met een psychische stoornis kampen vaak met negatieve gevoelens zoals incompetentie, boosheid of teleurstelling, schaamte en schuld. Vaak blijken deze ouders hun sociale contacten te reduceren tot personen die hen willen helpen en begrijpen.

Partnerrelatie

Over het algemeen kan gesteld worden dat een stabiele partnerrelatie beter voor het kind is. Tevens kan worden gesteld dat partnerproblemen gescheiden moeten worden van de ouder-kindrelatie. Er blijkt dus een positief verband te zijn tussen de kwaliteit van de partnerrelatie en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. De partnerrelatie zal vooral interfereren met goed ouderschap wanneer er tussen de partners langdurig problemen bestaan die verband houden met het onvoldoende kunnen hanteren van enkele centrale gedragscodes. Ten eerste moet er een duidelijke en toegankelijke afgrenzing zijn, zowel naar elkaar als naar de buitenwereld. Ten tweede moet er voldoende afwisseling zijn betreft symmetrische (rivaliteit) en complementaire (onder- of nevenschikking) patronen.

Stress in het gezin

Stressvolle situaties omvatten spannende, bedreigende of gevaarlijke situaties. Stressvolle situaties kunnen een negatieve invloed op kinderen hebben. Mishandeling en verwaarlozing kan bijvoorbeeld meerdere generaties negatief doorwerken. Andere voorbeelden van stressoren zijn: jaloezie onder de kinderen in samengestelde gezinnen of stiefgezinnen, financiële en relationele moeilijkheden, verhuizing, detentie, geboorte en scheiding.

Werk

Werk kan een zinvolle bezigheid zijn voor de ouder en de gelegenheid bieden om de gedachten te verzetten. Werkdruk bij ouders kan daarentegen spanning genereren. Soms kan de partner de ander steunen in het positief benaderen van de werkdruk. Werkloosheid blijkt vaak een negatieve impact op kinderen te hebben, omdat deze ouders meer conflicten met hun kinderen blijken te hebben dan werkende ouders.

Sociale ondersteuning

Bij sociale ondersteuning kan praktisch of emotioneel ondersteund worden. Hierbij is de ‘goodness of fit’ van belang. De behoeften van de ouders dienen namelijk aan te sluiten bij de ondersteuning. In de multiculturele samenleving kunnen namelijk de normen en waarden die bij de opvoeding en ouderschap een rol spelen verschillen. De behoeften en karakteristieken van de ouders dienen daarom aan te sluiten bij de sociale context en positieve feedback/ondersteuning moet mogelijk zijn.

7. Disfunctioneel ouderschap

Het kan zijn dat het ouderschap kenmerken bevat die een pathogene inwerking hebben. Dergelijk ouderschap is dan kwalitatief onvoldoende. Voor de betrokken kinderen is het ouderschap dan disfunctioneel. Bij disfunctioneel ouderschap schieten ouders meestal tekort bij het interpreteren, respecteren en regisseren. Er kan sprake zijn van pedagogische onmacht, wat inhoudt dat ouders onvoldoende de leiding geven in het gezin door inconsequent en onhandig in te spelen op situaties waarin het kind ongehoorzaam is. Bij de diagnostiek is het van belang eerst goed vast te stellen met welke taken er vooral problemen zijn om vervolgens te kijken wat de invloed hiervan is op de ontwikkelingsgebieden bij het kind. Om tot een werkelijk behandelingsplan te komen is het van belang om eerst te weten of ouders het probleem wel erkennen en erkennen dat zij daar (voor een deel) in bijgedragen hebben. Daarnaast moeten zij gemotiveerd zijn om de situatie te wijzigen en bereid zijn om de hulp van de deskundigen te aanvaarden. De zaak wordt aanzienlijk gecompliceerder als ouders een psychische of persoonlijkheidsstoornis hebben of wanneer er sprake is van verslavingen. Dit kan het behandelen zelfs onmogelijk maken. Deskundigen moeten dan eerst helpen om de weerstanden tegen de hulpverlening te overwinnen. Als dit onmogelijk zal een kinderbeschermingsmaatregel moeten worden toegepast.

8. Pedagogische verwaarlozing

Er is sprake van pathogene opvoeding als de opvoeding kwalitatief onder de maat is en waarbij het kind schade berokkend wordt, zoals verwaarlozing en mishandeling. Er moet tenminste aan één van de volgende kenmerken voldaan worden:

• Het voortdurend negeren van de basale lichamelijke behoeften van het kind;

• Het herhaaldelijk wisselen van de verzorger zodat stabiele hechtingen niet mogelijk zijn;

• Het voortdurend negeren van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, stimulering en affectie.

Pedagogische verwaarlozing

Pedagogische verwaarlozing verwijst naar het tekort schieten in de lichamelijke, materiële en immateriële verzorgingsbehoeften van het kind en het onvoldoende beschermen en opvoeden. Verwaarlozing kan opzettelijk gebeuren of door onwetendheid en onvermogen. Hierbij wordt lichamelijke verwaarlozing onderscheiden van onderwijsverwaarlozing. Onderwijsverwaarlozing treedt op als spijbelen door de vingers wordt gezien of onvoldoende wordt opgemerkt, wanneer het kind opzettelijk wordt thuisgehouden van school of wanneer speciaal onderwijs geweigerd wordt.

Lichamelijke verwaarlozing kan al prenataal geschieden. Lichamelijke verwaarlozing omvat:

• Het weigeren of te laat inroepen van medische of geestelijke gezondheidszorg voor het kind;

• Onvoldoende hygiëne in huis en onvoldoende persoonlijke hygiëne voor het kind;

• Tekortschietend toezicht in en om het huis;

• Onvoldoende veiligheid in en om het huis;

• Het niet bijbrengen van sociale vaardigheden en reguliere omgangsnormen;

• Te weinig voeding geven of te weinig aandacht hebben voor de (variatie in) voeding;

• Geen continue woon- en verblijfsituaties creëren voor het kind.

Affectieve verwaarlozing

Er is sprake van affectieve verwaarlozing wanneer ouders tekortschieten in het tegemoet komen aan de behoefte van kinderen aan betrokkenheid en aandacht. Affectieve verwaarlozing is moeilijker aan te tonen. De gevolgen van affectieve of emotionele verwaarlozing zijn dikwijls zeer ernstig. Vooral wanneer er een combinatie is met vormen van disfunctioneel of pathogeen ouderschap. Bij jonge kinderen die in de eerste drie jaar affectief verwaarloosd zijn, kan de lichaamsgroei ernstig achterblijven of zelfs stagneren. Dit syndroom wordt non-organic failure to thrive genoemd. Affectieve verwaarlozing heeft daarnaast ook sterk te maken met gehechtheid. Zeker bij jonge kinderen kunnen er problemen ontstaan bij het aangaan van een veilige gehechtheidrelatie met sw ouder(s). Soms kan er zelfs een reactieve hechtingsstoornis ontstaan, waarbij het kind met niemand een veilige gehechtheidrelatie heeft en weinig sociale bindingen met anderen.

Mishandeling

Als er lichamelijk letsel ontstaat door het optreden van ouders, dan wordt dit mishandeling genoemd. Het risico op kindermishandeling is groter naarmate er meer risicofactoren (bij het kind, bij de ouders of in de sociale omstandigheden) zijn. Predisponerende (risico-) factoren bij kinderen zijn bijv. kinderen die er minder aantrekkelijk of misvormd uitzien of kinderen die een stoornis of handicap hebben. Ouders die zelf agressiever zijn ingesteld of (een verleden met) verslavingen hebben, vergroten het risico op kindermishandeling bij het kind. Mishandelende ouders blijken vaak meer moeite te hebben met interfereren (ze hebben irreële verwachtingen van hun kind en hebben vaker een externe focus of control). Daarnaast vinden ze het moeilijk om positief te regisseren, ze gebruiken vaak een repertoire aan straffen en passen zelden positieve verbale strategieën toe om gehoorzaamheid te bewerkstelligen. Bij de diagnostiek van mishandeling kan gelet worden op:

• Een onverklaarbaar lange tijdsverloop tussen het ontstaan van de verwonding bij het kind en het zoeken van behandeling;

• Anamnese is tegenstrijdig of onwaarschijnlijk of niet gelijk aan de lichamelijke bevindingen;

• Sporen van oude verdachte wonden, blauwe plekken bij de heupen, verbranding bij billen, vinger- of handvorm te onderscheiden in de blauwe plekken;

• Ouders geven broers/zussen of het kind de schuld van de verwondingen;

• Ouders met het kind van ziekenhuis naar ziekenhuis gaan;

• Premature en onrealistische verwachtingen van de ouder over het kind;

• Kind beschuldigt de ouders/verzorgers van mishandeling;

• Het is bekend dat de ouder eerder heeft mishandeld;

Seksueel misbruik

De ernst van de klachten bij het kind dat seksueel is misbruikt hangt samen met de ernst en de duur van het misbruik. In de meeste gevallen van seksueel misbruik (>80%) is de dader de biologische ouder van het kind of een andere bekende. Kinderen onder de vijf jaar worden vaker binnen het gezin misbruikt. Oudere kinderen, en met name jongens, lijken meer kans te hebben op misbruik door iemand buiten het gezin. Meisjes en jongens blijken even vaak slachtoffer te zijn van seksueel misbruik. Seksueel misbruik van kinderen komt in alle milieus voor. Het belangrijkste bij de diagnostiek is om te achterhalen in hoeverre het kind steun kan krijgen van de niet-misbruikende ouder. Wanneer ouders het kind niet geloven, kan dit ernstige schade toebrengen aan het kind en het kan leiden tot uithuisplaatsing van het kind. Seksueel misbruik kan opgedeeld worden in categorieën op basis van ernst en aard van het misbruik:

• Licht misbruik: eenmalig incident van betasting van geslachtsdelen, zonder dwang, maar wat het kind als ongewenst ervaart.

• Matig misbruik: een- of meermalige betasting of masturbatie in het bijzijn van het kind. Er is een afhankelijkheidsrelatie van het kind ten opzichte van de dader. Er wordt geen lichamelijke dwang gebruikt, maar wel psychische druk of geheimhouding.

• Ernstig misbruik: (pogingen tot) penetratie of wederzijdse masturbatie. Het kind is afhankelijk van de dader. Het misbruik duurt minimaal één jaar. De dader manipuleert het slachtoffer of gebruikt lichamelijke dwang.

• Zeer ernstig misbruik: meermalig, langdurig seksueel misbruik/penetratie, dat minimaal één jaar aanhoudt en waarbij het kind door chantage en lichamelijk geweld afhankelijk is van de dader.

9. Ouderschapsvragenlijsten

Op basis van de drie bovengenoemde kernfuncties en ontwikkelingsdomeinen van het ouderschap is de Taxatielijst voor ouder (TvO) ontwikkelt. Er zijn enkele Nederlandse gestandaardiseerde instrumenten voorhanden die het functioneren van de ouders of een deel daarvan in kaart kunnen brengen. Soms wordt het ouder gezien als een onderdeel van het gezinsfunctioneren en maakt het als sublijst deel uit van een gezinsvragenlijst. De Vragenlijst Gezinsfunctioneren (VGF) meet met behulp van 105 items het ouder of het opvoedend handelen. De VGF wordt door de hulpverlener ingevuld, vanuit het outsiderperspectief. Met behulp van de VGF wordt vooral gekeken wordt naar de basistaken voor zorg, de relatie en samenwerking tussen ouders onderling, de opvoeding en het sociale netwerk wat het gezin en de ouders hebben. De Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI) meet het ouder met een zelfrapportage van ouders. Dit geeft hun beeld van de stressoren uit verschillende delen van de context die in hun gezin een rol spelen. De NOSI heeft een bijzonder goede discriminerende waarde wat betreft het criterium klinisch/niet-klinisch.

12: Intelligentieonderzoek

Belang van intelligentieonderzoek

Bij nagenoeg elke analyse van een hulpvraag is informatie over het algemene intelligentieniveau van het betrokken kind van belang. Daarom wordt bij een screeningsonderzoek meestal een standaardmaat voor het IQ vastgesteld. Intelligentieonderzoeken zijn belangrijk om het probleemgedrag van kinderen en jongeren te begrijpen. Er moet namelijk duidelijk zijn wat de huidige en toekomstige verstandelijke mogelijkheden zijn. Bovendien is het nodig om te interpreteren waar het probleemgedrag uit voortkomt. Bij een kind met een laag IQ (bijvoorbeeld 70) kunnen de gedragsproblemen op school veroorzaakt worden door te weinig begrip van de instructies. Bij een kind met een hoog IQ (bijvoorbeeld 140) kunnen de gedragsproblemen op school verklaard worden door het feit dat zo’n kind zich teveel op school verveeld en te weinig uitdaging heeft.

1. Intelligentiebegrip

Er is tot op heden geen eenduidige en algemeen aanvaarde definitie van intelligentie. Het meest bekend zijn de definities van Wechsler, Sternberg en Detterman. Zo luidt de definitie van Resing en Drenth (2001) op basis van onderzoek van Sternberg en Detterman (2001): ‘Intelligentie is een conglomeraat van verstandelijke vermogen, processen en vaardigheden zoals abstract, logisch en consistent kunnen redeneren, relaties kunnen ontdekken, leggen en doorzien, probleemoplossen, regels kunnen ontdekken in schijnbaar ongeorganiseerd materiaal, met bestaande kennis nieuwe taken kunnen oplossen, zich flexibel kunnen aanpassen aan nieuwe situaties, in staat zijn leervermogen te vertonen zonder directe of bij onvolledige instructie.’ Meestal wordt bij de definitie van intelligentie de verschillende deelgebieden van intelligentie genoemd, zoals (abstract en logisch) redeneren, probleemoplossingsvaardigheid, leervermogen, aanpassingsvermogen. Soms noemt men de metacognitieve vaardigheden (het kunnen evalueren en reguleren van de eigen vaardigheden). De definitie kan men dus zien als een globale capaciteit, maar wel met een aantal verschillende dimensies en functies.

2. Cognitie

Hoewel intelligentie en cognitie nauw verwant zijn, omvatten de begrippen niet precies hetzelfde. Bij cognitie gaat het vooral om algemene processen die zich in de hersens afspelen en hoe deze zich ontwikkelen naarmate personen ouders worden zoals processen als geheugen, denken, aandacht, taal en waarneming. Bij intelligentieonderzoek ligt de nadruk op individuele verschillen in intellectuele prestaties: hoe deze verschillen kunnen worden gemeten, wat de gevonden verschillen zeggen over andere situaties en over de toekomst. Men is er echter niet achter gekomen, waarom personen zich intelligent gedragen. De laatste jaren zien we een integratieve benadering waarbij prestatieverschillen verklaard kunnen worden door het model van cognitief functioneren.

3. Algemeen model over de structuur van intelligentie

Spearman maakte onderscheid tussen het algemene vermogen (ook wel g-factor genoemd) en de specifieke vermogens. Thurstone maakte echter onderscheid tussen zeven primaire intelligentiefactoren waarbij de g-factor wordt gezien als de samenhang tussen die zeven primaire factoren, namelijk: verbaal begrip, woordvlotheid, cijferen, geheugen, waarnemingssnelheid, ruimtelijk inzicht en (inductief en deductief) redeneren. Guilfords model had 120 intelligentiefactoren en daarin was geen plaats meer voor een algemene intelligentiefactor. Carroll onderzocht vele populaties en vele verschillende intelligentie- en prestatietests. Uiteindelijk bedacht hij de ‘three-stratum theory’. Dit is een hiërarchisch model met drie niveaus: een algemene intelligentiefactor (g), een achttal groepsfactoren en daaronder een groot aantal specifieke intelligentiefactoren. Velen ondersteunen deze theorie. Carroll stelt verder dat de acht groepsfactoren op het tweede niveau kunnen worden ingedeeld in drie groepen, namelijk inhoud, proces en capaciteit, als gekeken wordt naar het cognitieve domein waarbinnen deze vallen. De groepsfactoren van het tweede niveau komen bovendien ongeveer overeen met het idee van zeven primaire intelligentiefactoren van Thurstone. Cattell en Horn maken onderscheid tussen vloeibare en gekristalliseerde intelligentie. Bij vloeibare intelligentie ligt het accent ligt op inductief en deductief redeneren en relatief nieuwe vaardigheden. Bij gekristalliseerde intelligentie staat de ervaring en aangeleerde kennis centraal. Deze twee vormen van intelligentie spelen voornamelijk een rol op het tweede niveau van het model van Carroll, kortweg wordt dit het Cattell-Horn-Carroll-model (CHC-model) genoemd. Het blijkt inderdaad zo te zijn dat er sprake is van een algemene intelligentiefactor welke samenhangt met meer specifieke intelligentiefactoren.

4. De structuur van de individuele intelligentie

Het is niet eenvoudig om de structuur van intelligentie van een individu te beschrijven. Het is dan ook de vraag of dat ene getal het functioneren van het kind op verschillende niveaus goed weergeeft of is het beter om die gebieden apart te beschrijven met deelintelligentieniveaus, zoals een apart IQ voor verbaal en ruimtelijk inzicht. Als in een intelligentieonderzoek een verschil gemeten wordt tussen verschillende intelligentiegebieden, spelen bij de interpretatie van dat verschil de betrouwbaarheid van scores en de hoogte van de correlatie daartussen een belangrijke rol. Hoe betrouwbaarder de scores, des te kleiner een waargenomen verschil kan zijn om met voldoende zekerheid te mogen aannemen dat het waargenomen verschil niet het resultaat is van toevallige factoren (meetfouten). Er is dan naar alle waarschijnlijkheid sprake van een werkelijk prestatieverschil.

5. De Wechsler-tests

Bekende voorbeelden van een individueel af te nemen test om het algemeen intelligentieniveau te meten, zijn die van Wechsler. Wechsler omschrijft intelligentie als het vermogen van de persoon om doelgericht te handelen, rationeel te denken en effectief met de omgeving om te gaan. In deze definitie is intelligentie zowel een algemeen als complex begrip. Wechsler ziet algemene intelligentie als een onderling samenhangend geheel van cognitieve vaardigheden. De complexiteit van intelligentie heeft betrekking op de verhouding tussen de cognitieve vaardigheden die van elkaar zijn te onderscheiden, maar ook niet los van elkaar kunnen worden gezien. Om een goed beeld te krijgen van de algemene intelligentie is het volgens Wechsler daarom nodig de verscheidenheid aan cognitieve vaardigheden met behulp van verschillende testonderdelen te meten. De ‘Wechsler Intelligence Scale for Children’ (WISC-III) heeft een groot leeftijdsbereik van de Wechsler-schalen en is één van de meest gangbare IQ-tests. De test is geschikt voor kinderen en jongeren van 6-17 jaar, die tenminste zes jaar in Nederland wonen. De test is niet geschikt voor kinderen die zeer ernstig mentaal en/of lichamelijk gehandicapt zijn.

6. Interpreteren van testprofielen

De ruwe scores op de subtests worden op basis van leeftijdsgebonden normen omgezet in normscores. De som van de normscores op de verbale en performale subtests levert respectievelijk een verbale en performale score op. De som van de verbale en performale normscores samen vormt een totale normscore. Met behulp van tabellen kunnen de drie normscores worden omgezet in een verbaal IQ, een performaal IQ en een totaal IQ. Het gemiddelde van de normscores is 100 met een minimaal IQ van 55 tot en met een maximaal IQ van 145.

Schaalindeling

Wechsler heeft zijn intelligentietest ingedeeld in een performale schaal (motorische respons) en een verbale schaal (verbale respons). Het onderscheid in performaal en verbaal IQ moet wel enigszins genuanceerd worden, want bij sommige taken uit de performale schaal gebruiken kinderen soms een talige strategie, hardop of in zichzelf (innerspeech). Door te verwoorden wat ze zien kunnen ze bepaalde dingen beter onthouden of toepassen. Overigens kan het ook andersom, dat performale strategieën gebruikt worden voor een verbale taak van de IQ-test.

Testscatter

De testscatter is de mate waarin de subtestscores van elkaar of van het gemiddelde verschillen. Hiervan zijn verschillende operationalisaties, bijvoorbeeld ‘onderling vergelijken’, scaled-score range en ipsatieve procedure. Bij onderling vergelijken worden alle mogelijke combinaties van subtests genomen om de grenswaarden voor ieder mogelijk verschil uit te rekenen. Het nadeel van deze procedure is dat het alleen verantwoord kan gebeuren als een systematische aanpak wordt toegepast. De scaled-score range is een eenvoudige manier om scores op subtests met elkaar te vergelijken. Hierbij wordt het verschil tussen de hoogste en laagste normscore als maat genomen voor de vergelijking. De ipsatieve procedure neemt (de ontwikkeling van) het kind zelf als criterium waartegen de normscores worden afgezet. Zo kan een gemiddelde van elke subtest afgezet worden tegen het algehele gemiddelde van de gehele test.

ADIC- of RISC-profiel

Veel dyslectische personen tonen in hun profiel regelmatig uitval op de subtests Rekenopgaven (R) , Informatie (I) , Substitutie (S) en Cijferreeksen (C). Dit profiel wordt ook wel het RISC-Profiel genoemd. Het RISC-profiel is een specifiek patroon, namelijk een patroon wat een sterk beroep doet op geheugen. Deze subtests doen alleen een beroep op geheugen en daar hebben deze kinderen moeite mee. Gemiddeld zijn de standaardscores op deze subtests vier punten lager dan het gemiddelde van alle subtests. Het RISC-profiel wordt ook wel aangeduid met ACID-profiel , namelijk: Arithmetic (A: rekenen), Coding (C: substitutie), Information (I: informatie) en Digit Span (D: Cijferreeksen). Het aanvankelijke RISC-profiel bij de WISC-R werd met betrekking tot de nieuwere WISC-III vervangen door het SCAD-profiel omdat Informatie toch niet zo onderscheidend bleek te zijn en Symbolen Vergelijken bij deze doelgroepen eveneens vaak laag werden gescoord.

Indeling van Bannatyne

Bannatyne (1971) heeft een hergroepering voorgesteld op basis van klinische ervaring. Deze groepering van subtests blijkt een goede beschrijving mogelijk te maken van het cognitief functioneren van met name kinderen met leerproblemen. Er is sprake van een disharmonisch profiel als op één of een paar van de subtests een extreem afwijkende normscore gehaald wordt dan op andere delen van de test. Bannatyne heeft onderscheid gemaakt in vier profielen met factoren waarmee kinderen moeite hebben, namelijk:

• Begripsfactor, bestaande uit subtests Overeenkomsten, Woordkennis en Begrijpen. Deze subtests richten zich op het verbale begrip.

• Ruimtelijk-analytische factor, bestaande uit subtests Onvolledige tekeningen, Blokpatronen en Figuur leggen. Deze subtests vereisen het manipuleren van visueel-ruimtelijk materiaal, zonder dat daarbij het aspect volgorde (ook wel sequencing genoemd) een rol speelt.

• Concentratie- of sequentiefactor, gevormd door de subtests Onvolledige tekeningen, Blokpatronen en Figuur leggen. Bij deze factor worden de aspecten onthouden,, ordenen en automatiseren genoemd.

• Verworven kennisfactor, bestaande uit subtests Informatie, Rekenopgaven en Woordkennis. De score op de verworven kennisfactor geeft aan in hoeverre het kind zich heeft ontwikkeld op de gebieden die sterk afhankelijk zijn van de mate van stimulering. De factor meet in welke mate het kind zich feitenkennis, rekenvaardigheid en kennis van woordenbetekenissen heeft eigen gemaakt.

Factoranalyse van Kaufman

Bij factoranalyse wordt gekeken naar welk deel van de test (factor) het meeste gewicht in de schaal legt met betrekking tot de variantie. Kaufman (1975) ontdekte dat verbaal begrip, perceptuele organisatie en ‘freedom from distractability’ de meeste verklaarde variatie bij de WISC oplevert. De beschrijving van de test door middel van deze drie factoren lijkt dus het best te passen. De factoren die door Kaurman worden onderscheiden bij de WISC en de factorstructuur hiervan zijn empirisch gefundeerd. Deze zijn namelijk gebaseerd op de factoranalyse van systematisch verzamelde normeringgegevens. De factoren en subtests van de WISC-IIINL zijn als volgt:

• Verbaal begrip, bestaande uit subtests Informatie, Overeenkomsten, Woordkennis en Begrijpen. Dit betreft het inzicht in door middel van taal gepresenteerde problemen. Dit houdt het definiëren van betekenis, verwoorden van kennis en verbaal abstract redeneren in.

• Perceptuele organisatie, bestaande uit subtests Onvolledige tekeningen, Plaatjes ordenen, Blokpatronen en Figuur leggen. Dit omvat het handelend probleemoplossen met visueel-ruimtelijk materiaal (visuele analyse en synthese), motoriek en het werken onder tijdsdruk. Matching van externe stimuli met interne prepresentaties en voorstellingsvermogen. Ook omvat het leren op basis van trial en error.

• Verwerkingssnelheid, bestaande uit de subtests Substitutie en Symbolen vergelijken. Dit betreft de visuele informatieverwerking, visueel associatief geheugen en visuele matching.

• Additioneel, bestaande uit subtests Cijferreeksen, Doolhoven en Rekenen.

Geeft een analyse aan de hand van deze drie (eventueel vier) factoren onvoldoende inzicht dan biedt een analyse aan de hand van de vier factoren van Bannatyne een alternatieve mogelijkheid.

Het groeperen van subtests, zowel met behulp van de factoren van Kaufman of Bannatyne, het ACID-profiel of een ad hoc groeptering is een vorm van hypothesetoetsing.

7. Systematische procedure voor de interpretatie van de WISC-III NL

Op basis van de bovengenoemde analysemogelijkheden worden onderstaand een aantal handzame beslisregels weergegeven voor het interpreteren van testprofielen. Door middel van een stapsgewijze en systematische analyse van de onderzoeksgegevens passeren alle significante verschillen de revue voor interpretatie. Het doel van de analyse is om bij het kind een beeld krijgen van de sterkere en zwakkere vaardigheden, maar niet het vinden van kenmerkende profielen die direct zouden verwijzen naar specifieke psychopathologie. De procedure omvat een aantal stappen, namelijk:

1. Het totale IQ, ook wel het globale intelligentieniveau genoemd. Wanneer het totale IQ bekeken wordt kun je er niet zomaar vanuit gaan dat deze score volledig samenvalt met leervermogen. Zo wordt creatief problemen oplossen, het vermogen om aan te passen aan situaties en cognitieve flexibiliteit vaak niet volledig gemeten. Een beschrijving van het totale IQ is soms dus niet voldoende om de cognitieve mogelijkheden van een kind goed in te schatten. Een beschrijving van deelgebieden kan hier een helpende hand in bieden. Bij kinderen die zeer moeilijk lerend zijn en een erg laag IQ hebben kan er soms sprake zijn van instructieonafhankelijkheid. Dit is het tegenovergestelde van instructieafhankelijkheid, waarbij het kind in veel gevallen zelfstandig en met relatief weinig sturing van volwassenen leert. Instructiegevoelig houdt in dat een kind eerst nog gerichte instructie nodig heeft tijdens het leerproces, maar later steeds meer zelfstandig gaat opereren.

2. Verbaal en performaal IQ. Een moeilijke kwestie is hoe je betekenis moet geven aan het gevonden verschil tussen het performale en het verbale IQ. In de handleiding van de IQ-test is een tabel waarin omschreven staat hoe groot her verschil moet zijn alvorens het significant genoemd kan worden. Iets wat significant verschilt hoeft echter nog niet per definitie van grote betekenis te zijn. Het niveau van het performaal en verbaal IQ moet ook meegenomen worden om te kijken hoe groot het effect van het significante verschil is.

3. Intelligentiefactoren. Meestal wordt gekeken naar de verbale begripsfactor, de perceptuele organisatiefactor en de verwerkingssnelheidfactor. Hierbij wordt dan onderzocht of er sprake is van een disharmonisch factorprofiel en of er sprake is van een inconsistente opbouw.

4. Bepaling van sterke en zwakkere subtestscores. Concluderen we dat één of meer van de fatoren te weinig interne samenhang heeft, dan worden de subtestniveaus opnieuw met elkaar vergeleken en afzonderlijk bekeken om inzicht te krijgen in de gevonden verschillen.

5. Analyse van ruwe scores en observaties. Het is belangrijk dat ook gekeken wordt naar de manier waarop de afwijkende ruwe scores tot stand zijn gekomen. Hierbij kan gelet worden op de afwisseling van goede en foute antwoorden, mogelijk waren er aandachtsproblemen of gebruikte het kind op dat moment gokstrategieën. Daarom zijn ook de observaties van de hulpverlener op dit punt erg belangrijk.

8. Classificatie van intelligentieniveaus

Met onderstaande classificatie, welke tevens binnen De Bascule wordt gehanteerd, wordt enerzijds zo veel mogelijk aangesloten bij andere classificaties en anderzijds recht gedaan aan de betekenis (ecologische validiteit) van de IQ-score. Gezien de variaties in classificaties blijft het raadzaam in het verslag van een intelligentieonderzoek om ook altijd de exacte scores en betrouwbaarheids-intervallen te vermelden. Dit is tevens van belang voor het interpreteren van vervolgonderzoek.

9. Intelligentieonderzoek bij kinderen met taalproblemen

Bij het gebruik van testtaken die een verbale respons van het kind vragen, loopt men het risico om in plaats van cognitieve ontwikkeling de taalvaardigheid te meten. In deze gevallen kan men afzien van de verbale onderdelen van een test en zelf een testbatterij samenstellen met uitsluitend performale taken. Wel kunnen door deze aanpassingen onjuiste conclusies getrokken worden. Tevens kan het afnemen van verbale taken ook goede informatie bieden over kinderen met taalproblemen.

10. Stabiliteit van intelligentie

Uit onderzoek komt naar voren dat de stabiliteit van de intelligentie in belangrijke mate afhankelijk is van de leeftijd. Na het zesde of zevende jaar wordt de relatie tussen eerdere en latere metingen sterker en vanaf het elfde of twaalfde jaar is de intelligentie zeer stabiel. Bij jongere kinderen waarbij de stabiliteit sterker van de test-hertest-betrouwbaarheid zal afwijken zal met grotere intervallen rekening gehouden moeten worden dan bij oudere kinderen. De intervallen geven namelijk alleen bij oudere kinderen enige indicatie wanneer er sprake is van een echte verandering van de intelligentie.

11. Flynn effect

Het Flynn effect is het verschijnsel dat personen in de loop van de tijd een steeds betere prestatie leveren op taken van traditionele intelligentietests. Hoewel de grootte van het Flynn effect verschilt per test en populatie, wordt in de literatuur een globale waarde van 10 IQ-punten per generatie genoemd. Het Flynn effect treedt zowel op bij testtaken die een beroep doen op gekristalliseerde intelligentie als op vloeibare intelligentie. De oorzaak ligt in een verbetering van fysieke leefomstandigheden, voeding, gezondheidszorg, afname van risicofactoren voor de gezondheid en waarschijnlijk tevens ook een toename van onderwijservaring.

12. Beschrijving van veelgebruikte intelligentietests

Bij de keuze van een test spelen een aantal zaken een rol, zoals de aard van de vraagstelling, de leeftijd van het kind, zijn zwakke of sterke kanten en de communicatieve mogelijkheden. Tevens dienen bij de keuze de kwaliteiten van de testen betrokken te worden, namelijk de normering, betrouwbaarheid en validiteit zoals door de COTAN beoordeeld. Onderstaand worden veelgebruikte intelligentietests uitgelicht.

Revisie van de Amsterdamse KinderIntelligentietest (RAKIT-2)

De RAKIT is een algemene intelligentietest. De doelgroep zijn kinderen van 4-12,5 jaar. Het instrument kan voor de gehele basisschoolleeftijd ingezet worden en is speciaal geschikt voor kinderen met lage cognitieve capaciteiten, omdat hij een bereik heeft tot een IQ van 40. De testbatterij bestaat uit twaalf subtesten, namelijk: Figuur Herkennen, Exclusie, Geheugenspan, Woordbetekenis, Doolhoven Analogieën, Kwantiteit, Schijven, Namen Leren, Verborgen Figuren, Ideeënproductie en Vertelplaat. De RAKIT-2 geeft naast een totaal IQ ook informatie over de Perceptuele Redeneerfactor, Verbale Leerfactor, Ruimtelijk Oriëntatiefactor en Verbale Vlotheidsfactor. Het instrument wordt individueel afgenomen met pen en papier. Afnameduur van de test ligt tussen de 90 en 150 minuten. Het is ook mogelijk om een verkorte versie af te nemen van 6 subtests, die tussen de 45 en 75 minuten duurt.

Gereviseerde Snijders-Oomen Niet-verbale Intelligentietest (SON-R)

De SON-R betreft net als de RAKIt een algemene intelligentietest. De doelgroep zijn kinderen van 5-17 jaar. De SON-R tests zijn algemeen toepasbare intelligentietests waarbij het gebruik van gesproken of geschreven taal niet noodzakelijk is. De SON-R tests zijn daarom in het bijzonder geschikt voor kinderen en volwassenen met handicaps in de verbale communicatie en met taalproblemen. De test bestaat uit zes subtests met elk ongeveer 15 items: Mozaïeken, Categorieën, Puzzels, Analogieën, Situaties en Patronen. De test geeft inzicht in: ruimtelijk inzicht (Mozaïeken, Puzzels, Patronen), abstract en concreet redeneren (Categorieën, Analogieën, Situaties). Het resultaat wordt uitgedrukt in een IQ score, als percentielscore en als referentieleeftijd. Daarnaast zijn er aparte totaalscores voor de performale schaal en de redeneerschaal. Een volledige afname vraagt ongeveer 80 minuten. Men kan ook gebruik maken van een verkorte versie. Het tijdselement krijgt in deze test weinig nadruk. De limieten hebben vooral praktische redenen.

Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC)

De K-ABC is een test die vooral inzicht geeft in specifieke aspecten van de informatieverwerking. De doelgroep zijn kinderen van 2,6 tot en met 12,6 jaar. Een groot voordeel van deze intelligentietest is dat het een onderscheid maakt tussen dat wat een kind geleerd heeft en het leerpotentieel van het kind. Deze kindintelligentietest geeft eveneens inzicht in de sterkere en zwakkere kanten van de cognitieve vaardigheden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen sequentiële en simultane informatieverwerking en tussen vloeibare en gekristalliseerde intelligentie. Er worden drie schalen onderscheiden, namelijk Sequantial processing, Simultaneous processing en Achievement. De subtests die een beroep doen op sequentiële informatieverwerking en op simultane informatieverwerking meten vooral de vloeibare intelligentie. De overige laatste subtests zouden meer een beroep doen op de gekristalliseerde intelligentie. Het totaalresultaat wordt niet in een IQ samengevat maar in een Mental processing compositie. De afname bij oudere kinderen duurt ongeveer twee uur.

Raven testserie

Raven-tests kunnen worden ingezet om voorspellingen te doen over de haalbaarheid van een bepaalde opleiding of functie. De doelgroep van de Raven-tests zijn bedoeld voor personen in de leeftijd vanaf ongeveer 6- 60 jaar. De Raven-testserie bestaat uit drie versies: de Standard Progressive Matrics (SPM, voor gebruik vanaf 6 jaar en volwassenen waarbij men cognitieve problemen verwacht), Coloured Progressive Matrices (CPM, voor gebruik bij kinderen van 4-10 jaar en ouderen) en de Advanced Progressive Matrices (APM, voor kinderen vanaf 12 jaar en volwassenen, gebruik bij de top 20% van de bevolking). De Raven-tests sluiten aan bij de intelligentieopvatting van Spearman waarbij intelligentie vooral wordt gezin als een eendimensionale vaardigheid die bij tal van cognitieve activiteiten en taken een rol spelen. De tests doen vooral een beroep op het inductief redeneren en kan dus niet beschouwd worden als een algemene intelligentietest. Wel wordt verondersteld dat deze vorm van redeneren een belangrijk aspect vormt van de vloeibare intelligentie. Het onderzoekt voornamelijk de redeneervaardigheid. Deze Rave-test wordt ook beschouwd als een goede maat voor de vloeibare intelligentie. De afnameduur loopt uiteen van 20 tot 45 minuten. Door de eenduidige testitems kan de instructie beknopt zijn en lenen deze tests zich goed voor een groepsgewijze afname.

Nederlandse Intelligentietest voor Onderwijsniveau (NIO)

De NIO is vooral ontwikkeld om keuzes met betrekking tot trajecten in het voortgezet onderwijs te kunnen maken. De NIO kan worden afgenomen bij leerlingen van groep 8 in het basisonderwijs, de oudste groep in het speciaal onderwijs en de eerste drie klassen in het voortgezet onderwijs. De NIO bestaat uit zes subtests. Het verbaal inzicht omvat de subtests Synoniemen, Analogieën en Categorieën. Het rekenkundig-ruimtelijk inzicht omvat de subtests Getallen, Rekenen en Uitslagen. De duur van de afname is ongeveer twee uur en is individueel en groepsgewijs afneembaar.

13. Intelligentie en cognitie

Psychometrische en cognitieve theorieen: enkele ontwikkelingen

Vanuit de psychometrische theorieën wordt voornamelijk de structuur van intelligentie achterhaald (Turnstone, 1938). Middels factoranalyse wordt geprobeerd deze structuur te beschrijven. Turnstone onderscheid zeven factoren, namelijk: verbaal begrip, woordvlotheid, cijferen, geheugen, waarnemingssnelheid, ruimtelijk inzicht en logisch redenen. Thursone’s theorie heeft bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van de RAKIT een rol gespeeld. Ook het ‘structure of intellectmodel’ van Guilford (1967) is een voorbeeld van een op factoranalyse gebaseerde intelligentietheorie. Guilford gaat uit van een drietal dimensies, namelijk: ‘operations’ (bewerkingen), ‘contents’ en ‘products’. Elke combinatie van een operation, product en een content vormt een cognitive ability. Zodoende komt Guilford tot een kubus met 120 abilities. Ook wordt het hiërarchisch model van Carrol (1993) en Cattel en Horn (1971) gebruikt om een onderscheid te maken tussen gekristalliseerde en vloeibare intelligentie. Dit onderscheid is van belang betreffende de rol van erfelijke factoren en van de omgeving bij de ontwikkeling van intelligentie. Ook de stabiliteit van intelligentie kan hiermee onderbouwd worden. Zo zou vloeibare intelligentie gevoeliger zijn voor veroudering dan gekristaliseerde intelligentie. Recentere intelligentietheorieën gaan uit van een model van het cognitief functioneren. De K-ABC is een voorbeeld van een dergelijke werkwijze. Deze test is gebaseerd op de neuropsychologische theorie van Luria en de ‘Planning’, ‘Attention’, ‘Sequential processing’, ‘Simultaneous processing’ (PASS) theorie van Das en Naglierie (1994). Ook de ‘Cognitive Assessment System’ (CAS) test is ontwikkeld op basis van de PASS- theorie. Een belangrijke ontwikkeling en uitbreiding omtrent intelligentie is de drievoudige intelligentietheorie van Sternberg (1988). Bij intelligentie en intelligent handelen gaat het volgens Sternberg namelijk niet alleen om cognitieve processen maar vooral ook om de manier waarop men van ervaring profiteert en met de omgeving omgaat. De theorie van Sternberg omvat drie deeltheorieën, namelijk ‘Componential subtheory’ (manier waarop informatie wordt verwerkt), ‘Experiential subtheorie’ (ervaring die men met bepaalde taken heeft) en ‘Contextual subtheory’ (de manier waarop met de omgeving/probleemsituatie wordt omgegaan).

Onderzoek naar de cognitieve betekenis van testtaken

Om zinnige hypothesen te kunnen formuleren is het van belang om te weten wat de inhoud van een factor of subtest is. Met inhoud worden dan de cognitieve vaardigheden of processen bedoeld die voor de uitvoering van die bepaalde taak van belang zijn. Binnen de psychometrische benadering wordt de inhoud van testtaken vooral bepaald door onderzoek naar de manier waarop testtaken met elkaar samenhangen. Hoe sterker de gevonden samenhang tussen de taken, hoe meer deze taken dezelfde vaardigheid zullen meten. Taken uit traditionele intelligentietesten worden ook middels experimenteel onderzoek geanalyseerd.

Intelligentie en ontwikkeling

Anderson (1999) ontwikkelde een model over de relatie tussen intelligentie en cognitieve ontwikkeling. Verschillen tussen kinderen worden vooral bepaald door een verschil in capaciteit van de informatieontwikkeling. Deze verwerkingssnelheid is een basaal cognitief aspect dat in de tijd nauwelijks veranderd. Hiermee verklaart Anderson dat intelligentieverschillen tussen kinderen na een bepaalde leeftijd stabiel zijn. Daarnaast onderscheid Anderson een aantal verwerkingsmodules. Dit zijn aspecten van de informatieverwerking die vrijwel ieder kind bezit en die onafhankelijk zijn van intelligentie. De ontwikkeling van kinderen wordt in deze theorie vooral bepaald door een interactie van de verwerkingscapaciteit met verwerkingsmodules. Dit betekent dat kinderen zich wel ontwikkelen op het gebied van cognitieve vaardigheden, maar dit is geen ontwikkeling van de intelligentie. De intelligentie (het verschil in verwerkingscapaciteit) blijft stabiel. De informatieverwerking bepaalt voor een deel welke kundigheden en kennis een kind kan verwerven.

Emotionele intelligentie

Emotionele intelligentie kan door middel de volgende aspecten worden omschreven:

• Kennis van de eigen emoties;

• Reguleren van de eigen emoties;

• Zelfmotivatie, ofwel het aanwenden van de eigen emoties om een bepaald doel te bereiken;

• Onderkennen van de emoties van anderen;

• Vaardigheid om met de emoties van een ander om te gaan: hanteren, reguleren en manipuleren.

14. Intelligentie en psychopathologie

Er zijn aanwijzingen dat sommige vormen van psychopathologie gekenmerkt worden door specifieke cognitieve tekorten of afwijkingen. Cognitieve schema’s zouden een rol kunnen spelen bij het ontstaan en in stand houden van onder andere angststoornissen en depressie. Bij sommige klinische groepen naar intelligentieonderzoek is de cognitieve problematiek zichtbaar. Denk hierbij aan het ACID-profiel.

Autisme spectrum

Eén van de kernproblemen van kinderen met autisme is een tekort aan sociale cognitie. Deze kenmerken staan min of meer los van het algeheel cognitief niveau. Deze kenmerken worden namelijk ook bij kinderen met een (boven)gemiddelde intelligentie gevonden. Bij de WISC laten deze kinderen een uitval zien op de subtests Begrijpen en Plaatjes ordenen. Deze kinderen laten een hogere score zien op Blokpatronen en Cijferreeksen. Het cognitieve profiel van kinderen met autisme wordt verklaard door de hypothese van de ‘Central coherence’. Deze kinderen zouden zwak presteren als er bij het probleemoplossen vooral vanuit een context, een samenhang moet worden geredeneerd.

Dyslexie

Er wordt van een specifieke leesstoornis gesproken wanneer de leervorderingen bij het lezen achterblijven bij (discrepant zijn met) de algemene leerverwachting, ofwel intelligentie. Fonologische vaardigheden blijken weinig met intelligentie te maken te hebben, maar leren lezen is niet onafhankelijk van intelligentie. Intelligentie kan worden opgevat als een maat voor een aantal algemene leervaardigheden en deze spelen ook bij lezen een grote rol. Testaken die vooral een beroep doen op het verbaal geheugen komen vaak lager uit.

Non-verbale leerstoornis

Deze leerstoornis wordt gekenmerkt door een specifiek profiel van goed en zwak ontwikkelde cognitieve functies. Goed ontwikkeld zijn meestal de verbale vloeiendheid en verbale geheugenvaardigheden. De visueel-ruimtelijke integratie en de fijne motoriek zijn zwak ontwikkelt. Verder hebben deze kinderen veelal moeite met de niet-verbale aspecten van communicatie en het omgaan met nieuwe informatie of situaties. Bij intelligentieonderzoek wordt bij deze kinderen vaak een specifiek profiel gevonden waarbij het verbale IQ significant hoger is dan het performale IQ.

13: Onderzoek naar leervorderingen

Belang van onderzoek naar leervorderingen

Voor procesanalyse, het opzetten en evalueren van een behandeling blijken norm-referenced tests niet altijd geschikt. Vooral niet wanneer de hulpvraag vanuit de school komt en betrekking heeft op het leren van schoolse vaardigheden zoals lezen en de afname van een intelligentietest. In deze gevallen is een onderzoek naar de stand van zaken met betrekking tot leervorderingen van belang. Criteriumgeoriënteerde instrumenten zijn dan meer geschikt omdat zij aanwijzingen verschaffen om de leerstof af te stemmen op het beheersingsniveau van de leerling. De school speelt een zeer belangrijke rol in het leven van kinderen. Zelfbeeld en competentiegevoel worden in grote mate bepaald door ervaringen die een kind op school en bij het leren opdoet. Goede leerprestaties levert een kind veelal positieve feedback op van anderen. Beperkte leervorderingen leidt veelal tot frustraties en zijn voor een kind vaak de aanleiding om bepaalde leertaken te vermijden en andere dingen te gaan doen. Dit leidt ertoe dat leerproblemen en gedragsproblemen vaak samen gaan. In veel gevallen is vanwege deze verwevenheid het onduidelijk wat de oorzaak is en wat het gevolg. Hierdoor is het erg belangrijk dat de leervorderingen worden gemeten, wanneer er problemen met een kind zijn. Gericht onderzoek is derhalve meestal nodig om adviezen voor extra begeleiding van het kind te kunnen geven.

1. Theoretisch kader van het leren

Leren

Leren is een proces van activiteiten en ervaringen met min of meer duurzame resultaten waardoor nieuwe gedragsmogelijkheden (kennis en vaardigheden) van de persoon ontstaan of reeds aanwezige zich wijzigen. De leertaak is het totaal aan noodzakelijke activiteiten en het leerdoel is de vaardigheid die geleerd moet worden. De leertaak wordt voor een groot gedeelte bepaald door het leerdoel. Bij de schoolse vaardigheden wordt gericht op het intentioneel leren. Een vereiste is dan dat men vaardigheden analyseert en nagaat welke leeractiviteiten leiden tot beheersing van het doel.

Deelvaardigheid, onderwijsleersituatie en analytische benadering

Bij schoolse vaardigheden als spellen, lezen en rekenen wordt gestreefd naar een zo klein mogelijk aantal leerlingen die een bepaalde vaardigheid niet of slechts heel beperkt beheersen. Daarom wordt veel aandacht geschonken aan de onderwijsleersituatie. De onderwijsleersituatie houdt in dat de vaardigheden die geleerd moeten worden (leertaak en leerdoel) zoveel mogelijk moeten passen bij de activiteiten van de leerkracht (onderwijzen) en de leerling (leren). Het interactieve karakter van de onderwijsleersituatie geeft aan dat het leren van de leerling in de context wordt gezien. Voor het plannen van de onderwijsleersituatie is taakanalyse belangrijk. De taakanalytische benadering heeft als uitgangspunt dat elke vaardigheid geanalyseerd kan worden in deelvaardigheden. Deelvaardigheden kunnen bovendien vaak worden gezien als voorwaardelijke stapjes die je nodig hebt om de volgende deeltaak en uiteindelijk het eindleerdoel te kunnen beheersen. Dit wordt het hiërarchisch model genoemd. Wanneer kinderen het eindleerdoel bereikt hebben, is er sprake van een leereffect. Onderstaand wordt schematisch in een driehoek de onderwijsleersituatie weergegeven. Binnen deze driehoek staan een aantal componenten waaraan de leerkracht bij het plannen van de leersituatie aandacht moet besteden.

Leerling

Beginsituatie

Leerdoel/inhoud

Methodiek

Organisatie

Evaluatie

Leerkracht Leertaak

2. Klassenmanagement

Klassenmanagement omvat het organiseren en plannen. Er is sprake van adequaat klassenmanagement wanneer de leerkracht de activiteiten en vaardigheden zo organiseert dat door de instructie en de leeractiviteiten het gewenste leereffect optreedt. Het directe instructiemodel zou het beste aansluiten bij kinderen met leerproblemen. Kenmerken van het directe instructiemodel zijn:

• Voorkennis wordt geactiveerd;

• Leerkracht probeert interesse op te wekken voor de leertaak of het leerdoel;

• Leertaak wordt stapje voor stapje aangeboden;

• Kinderen mogen zelfstandig ontdekken en oefenen;

• Leerkracht stuurt door middel van veel vragen en feedback.

3. Periodiek screeningsonderzoek en leerlingvolgsysteem

Met behulp van screeningsonderzoek wordt primair vastgesteld welk leerniveau is bereikt om op die wijze eventuele achterstanden snel te kunnen signaleren. Veel scholen hebben de afgelopen tijd een dergelijk periodiek screeningsprocedurde, vaak leerlingvolgsysteem genoemd, opgezet. Het hoofddoel van zo’n screeningsonderzoek is om op een snelle manier te achterhalen of er eventueel leerachterstanden zijn. Een voorbeeld in het speciaal onderwijs is het zogenaamde Groepsgewijs Schoolonderzoek (GSO) en in het basisonderwijs het Centraal instituut voor toetsontwikkeling (CITO)-leerlingvolgsysteem. Het CITO-systeem levert groepsnormen, namelijk van A (goed: percentiel 75-100) tot E (zwak: percentiel 0-10) die gebaseerd zijn op percentielscores. De CITO-scores kunnen worden omgezet in d.l.e. scores en LRQ. Methodegebonden toetsen sluiten nauw aan bij de manier waarop een leerling iets heeft aangeboden gekregen. Niet-methodegebonden toetsen staan los van een bepaalde methode en houden minder rekening met de specifieke leerinhoud en de volgorde waarin deze in de methode worden aangeboden. Het voordeel van het gebruik van niet-methodegebonden toetsen is dat de specifieke leerling of groep leerlingen vergeleken kunnen worden met een algemene norm en deze toetsvorm geeft inzicht in hoeverre leerlingen de geleerde vaardigheden generaliseren.

4. Screeningsonderzoek: stappen van het niveau naar leervorderingen

Stap 1: Bepalen van het niveau van leervorderingen en het vaststelen van het leerprofiel

Stap 1a: Bepalen van leerachterstand en signaalfunctie LRQ

De didactische leeftijd (d.l.) is een maat om de schoolse leerervaring van verschillende vaardigheden van het kind mee vast te stellen. Over het algemeen beginnen kinderen in de derde groep met het leren lezen via aanvankelijk onderwijs. Aanvankelijk onderwijs betekent dat er op systematische manier, de nadruk ligt op systematisch, begonnen wordt met het leren van deelvaardigheden die passen bij de leertaak. Voor de meeste deelvaardigheden wordt dan gekozen voor de derde groep, omdat men op de kleuterschool meestal minder systematisch de onderwijsleersituatie inplant. Wanneer de didactische leeftijd 0 is voor lezen, bevindt het kind zich nog niet in derde groep. Een schooljaar wordt aangeduid met 10 maanden, waarbij juni/juli en augustus/september beiden als één maand worden gerekend. Augustus/september is de eerste maand van een schooljaar (1, 11, 21) en juni/juli is de laatste maand van een schooljaar (10, 20, 30). Wanneer kinderen waarvan de d.l. hoger dan 0 is blijven zitten, telt de didactische leeftijd gewoon door. Leerlingen met dezelfde d.l. kunnen dus qua leeftijd behoorlijk van elkaar verschillen. Met de term didactisch-leeftijdequivalent (d.l.e.) wordt aangegeven op welke didactische leeftijd de hypothetische gemiddelde leerling een bepaald beheersingsniveau (criterium) bereikt. Met de d.l.e. kunnen vorderingen van diverse leerlingen met elkaar vergeleken worden en kan er een profielkaart worden gemaakt om te kunnen zien welke (deel)vaardigheid of groep (deel)vaardigheden door een bepaalde leerling worden beheerst. Daarbij is een bepaalde drempelwaarde vastgesteld die aangeeft wat het minimum aan vaardigheden is wat je nodig hebt om te beginnen met een vervolgstap in het leerproces. De drempelwaarde is de toetsscore die aangeeft dat het kind de desbetreffende deelvaardigheid voldoende beheerst en dus toe is aan een leerdoel dat hoger in de leerhiërarchie zit. Indien de drempelwaarde niet gehaald wordt moet er nog aan de betreffende (deel)vaardigheid of (deel)vaardigheden gewerkt worden. Het leerrendementsquotiënt (LRQ) geeft de verhouding weer tussen leerervaring en leerresultaat. Het LRQ wordt als volgt berekent: d.l.e. gedeeld door d.l. Waarbij een score van één aangeeft dat de leerling goed ‘op niveau’ is. Een score hoger dan één wijst op een voorsprong en een score lager dan één wijst op een leerachterstand.

Stap 1b: Leerprofiel: vaststelling en interpretatie

Het is tevens van belang om te bekijken of er sprake is van een harmonische of disharmonische achterstand. Een harmonisch leerprofiel kan leiden tot andere interpretaties van de onderzoeksgegevens dan een disharmonisch leerprofiel. Het LRQ dient ook als maat om per kind een leerprofiel op te stellen. Bij een disharmonische achterstand zullen de LRQ’s per schoolse vaardigheid verschillen. Leerprofielen hebben een diagnostische betekenis, ze geven op een verschillende wijze richting aan verder onderzoek van leerproblemen. Daarnaast kunnen ten aanzien van andere problemen hypothesen geformuleerd worden.

Stap 2: Gericht onderzoek naar leervorderingen

Bij gericht onderzoek naar leervorderingen wordt gekeken hoe het leren van de schoolse vaardigheden lezen, spellen en reken verloopt. Een kwalitatieve analyse van de toetsresultaten van het screeningsonderzoek kan hierover meer informatie geven. Resultaten van onderzoek naar leervorderingen kunnen zinvol geïnterpreteerd worden als er voldoende kennis beschikbaar is over de feitelijke schoolsituatie van het kind. De informatie over de onderwijsleersituatie kan verkregen worden door een gesprek met de leerkracht, een observatie in de klas, informatie van de ouders, informatie van het kind zelf en middels het gebruik van vragenlijsten. Meer informatie over de deelvaardigheden en leerprocessen kunnen ook verkregen worden middels toetsen die hier speciaal op zijn gericht.

Stap 3: Verder onderzoek

Bij leren spelen naast het leerproces ook cognitieve, sociale, emotionele en persoonlijkheidsfactoren een rol. Het verdere onderzoek omvat onderzoek naar het intellectueel functioneren (bepalen van het intelligentieniveau), onderzoek naar functietekorten (met betrekking tot taal, perceptie, visuomotoriek, geheugen, impulscontrole, cognitieve flexibiliteit en aandacht) en onderzoek naar sociale- en emotionele problematiek (zoals motivatietekort, faalangst, en gedragsproblemen).

5. Onderzoek naar specifieke leerstoornissen

Specifieke leesstoornis: dyslexie

Men spreekt van een specifiek leesprobleem als de leesvaardigheid achterblijft bij de verwachting op grond van de intelligentie, dit is het discrepantiecriterium. Achterblijvende fonologische vaardigheden en een automatiseringstekort worden kenmerkend geacht voor een specifieke leesstoornis. Het gaat dus met name om vaardigheden met betrekking tot de kale vorm van woorden en niet om de betekenis van woorden. Dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en het accuraat en/of vlot toepassen van lezen en/of spellen op woordniveau (Van der Leij, 2004). De diagnose dyslexie bevat drie delen: een onderkennend, een verklarend en een indicerend of handelingsgericht deel. Het onderkennende deel stelt dat het lees- en spellingsniveau van de leerling met dyslexie significant lager is dan het gemiddelde van leeftijdsgenoten. Daarnaast is er gebrek aan accuratesse en een tekort aan automatiserende vaardigheden. Kwalitatieve analyse moet dan bijvoorbeeld uitwijzen of het vooral gaat om traag lezen of om onnauwkeurig lezen. In het verklarende deel wordt onder andere gesproken over fonologische verwerking en tekorten in de toegankelijkheid van taalkennis. Hiervoor is gericht onderzoek nodig. In het indicerende of handelingsgerichte deel gaat het over de aangrijpingspunten voor de behandeling. Kinderen met een hoog intelligentieniveau zullen door hun leesproblemen meer in hun moeilijkheden gefrustreerd worden dan kinderen die over de gehele linie achterblijven in de leermogelijkheden. Ook is het van belang op welk leesniveau de leesontwikkeling stagneert. Indien de technische leesvaardigheid niet boven het minimumniveau uitkomt zal elk kind, welke intellectuele moeilijkheden het ook heeft, ernstig belemmerd worden in het sociaal functioneren.

Specifieke rekenstoornis: dyscalculie

Bij rekenen gaat het om een aantal verschillende vaardigheden, rekenen omvat namelijk het gebruik van hoeveelheidbegrippen door kleuters en het uitvoeren van ingewikkelde symbolische

bewerkingen door leerlingen uit de achtste groep. Rekenen is een proces waarin een realiteit

(of een abstractie daarvan) wordt geordend of herordend met behulp van op inzicht berustende denkhandelingen welke ordening in principe is te kwantifficeren en die het toelaat om er
operaties op uit te voeren dan wel af te leiden (Ruijssenaars, 1992). Voor de diagnostiek van een specifieke rekenstoornis wordt uitgegaan van de vaardigheden en denkhandelingen die in de bovengenoemde omschrijving worden genoemd. Het onderzoek richt zich op de denkhandelingen van de leerling. Het begrip denkhandeling geeft aan dat veel rekenvaardigheden kunnen worden gezien als handelingen die eerst met concreet materiaal kunnen worden uitgevoerd en later op verbaal en mentaal niveau. Verder zal men door het variëren van opgaven inzicht proberen te verkrijgen in het oplossingsproces. Een belangrijk hulpmiddel bij deze fase van het onderzoek is het diagnostisch gesprek. Ook zal vaak onderzoek worden gedaan naar deelvaardigheden en in hoeverre basale rekenfeiten geautomatiseerd zijn. Als er bij een kind met voldoende cognitieve mogelijkheden, een duidelijk achterblijvende rekenvaardigheid wordt geconstateerd wordt het onderzoek gericht op cognitieve functies die specifiek betrekking hebben op het verwerken van kwantitatieve informatie. Deze specifieke cognitieve functies zullen vooral binnen het neuropsychologisch kader onderzocht worden. In het algemeen geldt dat rekenstoornissen door een viertal tekorten worden bepaald, namelijk:

• Onvoldoende vaardigheid met betrekking tot getallen;

• Geheugenproblemen;

• Onvoldoende visueel-ruimtelijk voorstellingsvermogen;

• Tekort aan begripkennis.

14: Leergeschiktheid, leertests en onderwijs

1. Diagnosticeren van leergeschiktheid of het leerpotentieel

Intelligentietests worden in de schoolpraktijk gebruik voor het selecteren en classificeren van kinderen, voor het voorspellen van schoolsucces, voor het verklaren van leerprestaties en voor het opstellen van een plan van aanpak van leerproblemen. Ondanks dat de meeste testen technisch genormeerd, betrouwbaar en valide zijn, rijst de vraag of de tests een goed beeld geven. Bovendien kennen de tests beperkingen voor het maken van een plan van aanpak van leerproblemen. Voor de analyse van onderwijsvragen zijn intelligentietests minder geschikt, omdat van de meeste testopgaven niet duidelijk is wat de onderliggende leerprocessen in het geding zijn en wat de relatie is van de testteams. Wanneer een achterstand in de cognitieve ontwikkeling is geconstateerd, kan de vraag rijzen of er sprake is van een structurele, werkelijk bij het kind behorende achterstand, of dat er andere factoren in het spel zijn, zoals onvoldoende taalvaardigheid, faalangst of pedagogische verwaarlozing. Één van de manieren om aan de beperkingen van intelligentietests tegemoet te komen is het diagnosticeren van de leergeschiktheid of het leerpotentieel/geschiktheid. Intelligentie, gedefinieerd als leergeschiktheid, weerspiegeld zich in het geleerde tot nog toe en in te verwachten leerprestaties, gemeten als het gemak en de wijze waarop iemand zich nieuwe leerstof eigen maakt. In de testpraktijk betekent dit dat het kind actievere in het diagnostisch proces wordt betrokken. De statische afname van een intelligentietest wordt met de introductie van een oefenfase een communicatieve of dynamische leersituatie. Een leertest heeft de psychometrische eigenschappen van een gewone test. De oefenfase wordt voorafgegaan door een pretest en afgesloten met een posttest. De prestatieverbetering van de pre- naar postests wordt beschouwd als een maat voor de leergeschiktheid. De leertest geeft hiermee een indicatie voor de potentiële geschiktheid en kan inzicht geven in het verschil tussen de reeds ontwikkelde en de latente leergeschiktheid of leerpotentieel. In het onderwijs zal die potentie gestimuleerd moeten worden met speciale stimuleringsprogramma’s.

2. Theoretische onderbouwing van leertests

Onderstaand worden de twee meest belangrijkste theoretische richtingen besproken waarnaar door ontwikkelaars van leertests en daarop aansluitende onderwijsprogramma’s veelal wordt verwezen.

Cultuurhistorische theorie

Vygotsky gaat er van uit dat de leerling leert in aansluiting op wat hij al weet, maar het moet wel nieuw of uitdagend zijn om daadwerkelijk van leren te kunnen spreken. In de theorie van Vygotsky draait alles om twee concepten, namelijk:

• Het internaliseringprincipe: het principe waarbij datgene wat er gebeurd is eerst op sociaal niveau gebeurd (door een ander) en vervolgens op individueel gebeurd (diegene zelf nadoen). Het kind maakt de werkwijze en denkmiddelen eigen die de volwassene hoor- en zichtbaar gebruikt in het reguleren van de interactie, inclusief diens aanwijzingen voor het oplossen en vereenvoudigen van een probleemsituatie. Als het internaliseringprincipe alleen zou staan dan betekend dat, dat je een kind de meest ingewikkelde problemen kan laten oplossen door het eerst een keer voor te doen. Dat is echter niet zo, en dat heeft te maken met de Zone van de Naaste Ontwikkeling.

• De Zone van de Naaste Ontwikkeling (ZNO): het verschil tussen wat het kind al aan kennis heeft verworven en zelfstandig kan toepassen (actuele niveau) en wat het met behulp van de volwassene, maar nog niet zelfstandig (oefenfase), kan bereiken (het potentiële niveau). In de oefenfase maakt het kind de denkmiddelen en werkwijze eigen van de volwassene, dit wordt bedoeld met het internaliseren.

Voor de diagnostiek van de leergeschiktheid betekent bovengenoemde cultuurhistorische theorie dat de kinderen onderzocht dienen te worden terwijl ze een beoogd type vaardigheid of kennis actief verwerven, oftewel terwijl ze onderwezen worden. In de praktijk omvat die veelal het achterhalen van een potentie middels leesstimulatie.

Cognitieve theorie

De basis van deze theorie is dat intelligentie wordt gemeten door te kijken naar de leer- en oplossingsprocessen die ten grondslag liggen aan het intelligentieniveau. Vanuit deze theorie zijn een aantal tests verschenen zoals de K-ABC en het CAS. Het begrip leergeschiktheid en leertests tonen verwantschap met de theorie van neuropsycholoog Luria (1971) en de intelligentietheorie van Sternberg (1985). Sternbergs triarchische theorie over intelligentie bestaat uit de:

• Contextuele theorie: intelligentie moet begrepen worden in de sociaal-culturele context waarin de persoon opgroeit. De psychologische processen die intelligentie bepalen zijn in principe in elk mens aanwezig. De omgeving stimuleert deze processen.

• Componententheorie: deze analyseert en identificeert elementaire componenten, ofwel informatieverwerkingsprocessen, die zorgen voor de verwerking van representaties van objecten en symbolen/ de theorie benoemt tevens metacomponenten die verantwoordelijk zijn voor de reguleren van het informatieverwerkingsproces, namelijk: het vaststellen van de aard van een taak/probleem, de keuze van de oplossingsstrategie en de reflectie achteraf.

• Ervaringstheorie: hierbij gaat het om de bekwaamheid om met nieuwe soorten taken om te gaan en om processen van informatieverwerking te automatiseren.

3. Toepassingen van leerprogramma’s

Grigorenko en Sternberg (1998) classificeren de uiteenlopende benaderingen van leertests en stimuleringsprogramma’s in een aantal clusters, namelijk:

• Methode van herstructureren van de testsituatie. Budoff meent dat intelligentietests vaak niet geschikt zijn voor allochtone leerlingen, zij worden vaak onterecht als zwakbegaafd beoordeeld, terwijl ze de achterstand inhalen als ze volwassen zijn. De twee benaderingen binnen dit cluster zijn Budoffs Test-Train-Test procedure en het Testing-the-Limits model (Grenzen-testen). De Tests-Train-Test procedure heeft hij ontwikkelt omdat sommige kinderen al hoog scoren op de pretest, terwijl anderen kinderen leerwinst behalen tijdens de procedure. Slechts een deel van de kinderen is werkelijk zwakbegaafd en boekt weinig tot geen vooruitgang. Het uitgangspunt van Budoff is dat de testsituatie geherstructureerd moet worden. De Grenzen-testen geeft de onderzoeker de mogelijkheid bij falen van het kind de test te verlengen of verder door te vagen. Testprestaties blijken uit onderzoek significant te verbeteren door het uitbreiden van de standaardinstructies. Waarbij de combinatie van verbalisatie en feedback het meest effectief is. Dit geldt voor kinderen met een metnale retardatie, leerproblemen en neurologische aandoeningen.

• Methode van leren binnen de tests. De leertests van Guthk en Wiedle zijn bijvoorbeeld bedoeld om kinderen met mentale retardatie, maar ook normale kinderen, een betere voorspelling te kunnen bieden dan de traditionele intelligentietests. De oefenfase kan bestaan uit de bespreking van het oplossingsproces, het geven van feedback of herhaling van vergelijkbare testsitems. De doelgroepen zijn normale en mentaal geretardeerde kinderen. Afhankelijk van de duur en het soort training van de oefenfase worden drie typen leertests onderscheiden, namelijk: langetermijntests (zoals de Resoning learning test), korteterijmijntests (zoals de Preschool leerpotentieeltests) en de intervaltests (zoals een stimuleringsprogramma).

• Methode van het tests en trainen van een enkele cognitieve functie. Swanson heeft de Swanson Cognitive Processing Test (S-CPT) ontwikkelt, om het werkgeheugen bij leermoeilijkheden te onderzoeken en de prestatietoename waar te nemen. Deze tests geeft informatie over de prestatietoename door de interventie, het werkgeheugen, het aantal gegeven hints en het strategiegebruik van het kind. De tests levert zes scores op, namelijk een beginscore ontleend aan een traditionele test, winscore na hulp, hulpscore na het aantal hints, stabiliteitscore welke de stabiliteit van de score nahulp omvat, verschilscore tussen de potentiële prestatie en het actuele feitelijke prestatieniveau en een strategie-effectiviteitscore ofwel de strategie die leerlingen gebruiken om kennis te begrijpen. Op deze wijze ontstaat uit deze test een beginscore, een winstscore en een hulpscore, samenhangend met de theorie van Vygotsky.

• Methode van de (meta)cognitieve tests en onderwijsprogramma’s. Feuerstein heeft het ‘Learning Potential Assessment Device’ (LAPD) ontwikkelt. Het LPAD bestaat uit een aantal tests om te beoordelen waar de cognitieve beperkingen van het kind liggen en hoe ze kunnen worden opgeheven. Feuerstein onderscheidt hierbij twee vormen van leren, namelijk de ‘learning bij direct exposure’ waarmee een continu leerproces wordt bedoeld en het ‘mediated learning’ waarbij de interactie tussen opgave en kind via een volwassene verloopt. Hoe meer gemedieerde leerervaringen (MLE) een kind heeft gehad, hoe meer het kind kan profeteren van direct ervaringsleren. Het doel is de ontwikkeling van nieuwe, adequate cognitie structureren. Tzuriels (1997) benadering van het voorschoolse leren is een uitbreiding van Feuersteins LPAD. Hij heeft een aantal diagnostische en interventieprocedures ontwikkeld. De interventies betreffen gevarieerde cognitieve operaties en oplossingsstrategieën.

Concluderend kan gesteld worden dat leerprogramma’s dezelfde theoretische uitgangspunten hanteren, maar wel verschillende praktische uitwerkingen kunnen hebben. Deze praktische verschillen zijn te zien in de vorm van de leertest, het type kinderen, wijze van oefenen en in de mate van gestructureerdheid van de programma’s. duidelijke verschillen zijn er in de doelen die bereikt willen worde zoals de predicatieve validiteit van leerstest of de analyse van leerprocessen.

4. Leertests en speciale toepassingen in de praktijk

Leertest voor Etnische Minderheden (LEM)

In de schoolpraktijk wordt het als probleem ervaren dat allochtone leerlingen moeilijk zijn in te passen in het schoolsysteem van de basisschool. Gewezen wordt op de andere taalachterstand van allochtone leerlingen. Bovendien zou de inhoud van de tests niet zijn afgestemd op hun ethische cultuur waardoor de allochtone leerlingen niet vertrouwd zijn met de opgaven en hun verschijnvorm. De LEM is ontwikkeld om dit probleem tegemoet te komen. Met de test kan het cognitief ontwikkelingsniveau worden vastgesteld van Turkse en Marokkaanse kinderen van 5-7 jaar. De test zou ook gebruikt kunnen worden bij kinderen met specifieke leerproblemen. Deze vorm behoort binnen de indeling van Grigorenko en Sternberg (1998) in het cluster van leren binnen de test. Aan elke test gaat een oefenfase vooraf, vervolgens wordt tijden de testfase hulp geboden op het moment dat het kind fouten maakt. De testinstructie is non-verbaal. Door de kinderen vertrouwd te maken met de testproduct, testopgaven en verschijnvorm wordt hen een optimale kans geboden. De vijf subtests van de LEM zij classificatie, figuratieve analogieën, nazeggen van lettergrepen en woord-objectassociatie.

Leertoetsten voor Oudste Kleuters (LOK)

Deze leertoetsen bestaan uit taken die aan het schoolwerkplan zijn ontleent. Deze curriculum gebonden leertests zijn ontwikkelt als kritiek op de afstand in de meeste leertest tussen abstracte testinhoud en de concrete leertaken op school. Dit maakt leerprocessen mogelijk vergelijkbaar, zodat de leertestscores vertaald moeten worden naar de dagelijkse praktijk. Het construeren van leertests waarin het om schoolse leerinhouden gaat kan dit problemen ondervangen. Het betreft een rekentoets en een toets voor het fonomesich bewustzijn, samengebracht onder de noemer van LOK. Het LOK is te gebruiken voor kinderen tussen 5-7 jaar en kan worden gebruikt bij vermoeden van optekenende leerproblemen. Deze vorm behoort binnen de indeling van Grigorenko en Sternberg (1998) in het cluster van leren binnen de test. De beide toetsen hebben de testvorm pretetst-oefenfase-posttest. De pretets beidt de mogelijkheid het ontwikkelingsniveau met betrekking tot de beide leervoorwaarden vast te stellen. De oefenfase wordt voorafgegaan door een oriënteringsfase zoals materiaalverkenning en gewenning aan de testsituatie. Hierna beginnend het adaptief testen waarbij sprake is van een gedifferentieerde instapmogelijkheid, dit betekent dat elk kind begint te oefenen op het niveau dat in de pretest is bereikt. De postest is een equivalent van de pretests.

5. Stimuleringsprogramma’s

Stimuleringsprogramma’s zijn bedoeld om het denken, de intelligentie, cognitie en/of metaconditie te stimuleren. Het algemene doel is cognitieve efficiëntie. Deze stimuleringsprogramma’s sluiten aan bij de conclusies en resultaten die voortkomen uit de afgenomen leertests. De aangetoonde leergeschiktheid kan in het onderwijs met behulp van stimuleringsprogramma’s verder ontwikkeld worden.

Inductief redeneren

Met het programma inducatief redeneren worden de processen van inductief redeneren systematisch getraind. Inductief redeneren wordt door Klauer (1989) gedefinieerd als het systematisch en analytisch vergelijken om regelmatigheid te ontdekken in schijnbare wanorde, en onregelmatigheden in schijnbare orde. (on)Regelmatigheden worden vastgesteld op basis van kenmerken van objecten of relaties tussen objecten. Het programma bestaat in totaal uit 120 opgaven (platen). Iedere plaat stelt de leerling voor een probleem dat door het toepassen van inductieve redeneerprocessen kan worden opgelost. Deze opgaven zijn over twintig lessen verdeeld in een les van een 30-45 minuten.

Dynamische assessment De predictieve validiteit, sensitiviteit en specificiteit van de onderzochte toetsen bij peuters, blijkt uit studies beperkt. De cognitieve vaardigheden van jonge kinderen en mogelijke problemen in de ontwikkeling daarvan, zijn nog te weinig stabiel. Men kan zich daarentegen afvragen of het veranderlijke en veranderbare van jonge kinderen juist niet heel informatief is, want het geeft aanknopingspunten voor onderwijs op maat, laat zien waar het leerpotentieel is en ook waar risico’s vermoed kunnen worden. Wanneer een kind in groep één of eerder wordt getest, worden verschillende dingen gemeten, wordt het expliciete voorafgaande leren van het kind dat echt resultaat is van het leervermogen en het aanbod van leerervaringen. Verder wordt het impliciete leren gemeten. Een kind leert als het ware tussen de regels door wat van hem/haar verwacht wordt en hoe bepaalde items aangepakt moeten worden. Het tussen de regels door leren heeft impliciet leren omdat het in een gangbare testsituatie juist niet de beodeling is dat kinderen expliciet van de test leren. Het impliciet leren is het resultaat van een samenspel van verschillende situationele en psychologische factoren: het leervermogen van een kind, de aard van de test, het executieve functioneren van het kind en de emotionele reactie van het kind op de testsituatie. Dynamische beoordelingsprocessen zijn veelbelovend daarbij wordt namelijk op een systematische manier onderzocht hoe kinderen in verschillende pedagogisch-didactische situaties relevant leertaken uitvoeren, hoe ze reageren op gevarieerde instructie en hoe het leerproces verloopt. Hierbij wordt gelet op bovengenoemde beschouwing. De beoordelingsprocedure is dynamisch omdat de aandacht gericht wordt op de verantwoordelijkheid van de kinderen die als informatie wordt gezien. De dynamische assessment kan worden gezien als vroege interventie op maat.

15: Taaldiagnostiek

1. Taal en taalontwikkeling

Taal is een belangrijk instrument bij het communiceren en denken. De taalontwikkeling is nauw verbonden met de sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkeling. Stoornissen in de taalontwikkeling hangen veelal samen et stoornissen in andere ontwikkelingsgebieden. Tevens blijkt de wederzijdse communicatie tussen opvoeders en het kind een cruciale rol te spelen, diezelfde interactie kan bepalend zijn voor de ontwikkeling ervan. Er veel aandacht voor taalontwikkeling, taalverwerving en taalstoornissen. Taal werd vroeger vooral verbonden met spraak, maar tegenwoordig wordt het in een veel bredere context gezien. Problemen met taal kunnen de aanleiding zijn voor sociaal-emotionele problemen, gedragproblemen en leerproblemen. Een psychodiagnosticus kan middels deze kennis rekening houden met taal als er sprake blijkt te zijn van sociaal-emotionele problemen of problemen met gedrag of het leren. Ook kan de psychodiagnosticus bij kinderen met taalproblemen rekening houden met de eventuele doorwerking van deze taalproblemen in de andere gebieden.

Componenten van taal

Taal kan onderscheiden worden in verschillende componenten, namelijk: taalvorm, taalinhoud, taalgebruik en de integratie van deze componenten. Met de vorm van taal wordt de grammatica bedoeld, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen de fonologie, morfologie en syntaxis. Fonologie beschirjft de spraakklanken binnen een taal en hoe deze met elkaar samenhangen, maar ook de klemtoon, intonatie en vloeiendheid horen hierbij. Morfologie beschrijft de vormveranderingen van woorden, zoals vervoegingen, samenstellingen en afleidingen. De syntaxis beschrijft de zinsopbouw in een taal. Het inhoudelijke aspect van taal ofwel de semantiek van taal, houdt zich bezig met de betekenis van woorden, woordenschat en met de betekenis van woordgroepen en zinnen. Het gebruik van taal, ook wel pragmatiek genoemd, omvat de regels voor het taalgebruik in sociale situaties het gaat hierbij om de intentie van de spreken die hij door middel van taal uitdrukt. De integratie van bovengenoemde drie taalcomponenten komt naar voren in de kennis die we hebben van de taal. Deze kennis betreft de regels en procedures die het mogelijk maken de drie componenten zo op elkaar af t e stemmen dat, taal doelmatig en functioneel gebruikt kan worden. Bij een uitvoering taalonderzoek zal de psychodiagnostiscus aandacht dienen te besteden aan de taalcomponenten. Hierbij is het onderscheid tussen deceptie en productie van belang. Taal heeft een receptief (luisteren en lezen) en productief aspect (spreken en schrijven). Tot slot is ook het onderscheid tussen schooltaalvaardigheid en communicatieve taalvaardigheid van belang binnen de taaldiagnostiek. bij de dagelijkse taalvaardigheid gaat het om direct waarneembare, alledaagse communicatieve vaardigheden zoals uitspraak, communicatieve afstemming, basisgrammatica en basisvocabulaire. Schoolse taalaardigheden zijn de aspecten van taalvaardigheden die gerelateerd zijn met het taalgebruik, zoals specifieke woordenschat, zinsvorming in een betoog, cognitieve leerinhoud en algemene cognitieve vaardigheden (zoals aandacht, geheugen en planning).

Eerste- en tweedetaalontwikkeling

Taalontwikkeling is het proces waarin een kind regels en kennis verwerft omtrent taalinhoud, taalvorm en taalgebruik van de moedertaal. Er is verschil in de taalontwikkeling tussen kinderen die eentalig zijn en kinderen die meertalig zijn. De taalontwikkeling vindt gedurende de gehele basisschoolperiode plaats, hoe lang deze ontwikkeling duurt is echter onduidelijk. Volgens Schaerleakens (2000) worden in de taalontwikkeling verschillende perioden onderscheiden, de pragmatiek ontwikkelt zich continu, terwijl tijdens deze ontwikkeling achtereenvolgens de fonologie, semantiek, syntaxis, morfologie en metalinguïstiek zich ontwikkelen. Bij de meeste kinderen, ook bij de meeste meertalige kinderen, ontwikkelt de Nederlandse taal zich ongeveer in deze volgorde. Hoe snel de taalontwikkeling van een kind verloopt is afhankelijk van interne kindfactoren en externe kindfactoren. Interne kindfactoren zijn bijvoorbeeld het hebben van een gehoorstoornis of mentale retardatie. Externe kindfactoren zijn bijvoorbeeld de gezinssituatie, de kwaliteit en de kwantiteit van het aanbod van taal. Kinderen met lager opgeleide ouders hebben vaak minder verbale interacties met hun ouders, dan kinderen met hoger opgeleide ouders. In gezinnen met hoog opgeleide ouders wordt over het algemeen meer gepraat, een meer diverse woordenschat gebruikt en de ouders gebruiken meer positieve aandacht aan de taaluitingen van hun kinderen.

Normale taalontwikkeling

Er zijn grote individuele verschillen in normale taalontwikkeling. Het is derhalve erg lastig om vast te stellen wanneer je kunt spreken over een normale taalontwikkeling. Veel onderzoek richt zich op kinderen tot en met 5 jaar, over de latere taalontwikkeling is veel minder bekend. Daarnaast zijn de deelnemers van longitudinale onderzoeken, waarbij dus ook naar de latere taalontwikkeling kan worden gekeken, vaak kinderen uit gezinnen waarin taal erg belangrijk is en veel gestimuleerd wordt. De meest gangbare indeling voor eentalige kinderen is gebaseerd op Schaerleaens (2000):

• Prelinguale/voortalige fase (0-1 jaar). De communicatie verloopt eerst via lichaamstaal en gezichtsexpressie. Later beginnen de kinderen enkele woorden en zinnetjes te begrijpen. Sommige dingen kunnen kinderen aan het eind van het eerste jaar al duidelijk maken met behulp van brabbelen.

• Vroeglinguale/vroegtalige fase (1-2 jaar). Van brabbelen gaan de kinderen over naar meer betekenisvol taalgebruik. Eerst gebruiken ze vaak nog onvolledige woorden, zoals ‘poe’ in plaats van ‘poes’. Het kind heeft op 2,5-jarige leeftijd een actieve woordenschat van 450 woorden. Het kind kan dan ook al wat woorden combineren tot twee-woord-zinnetjes.

• Differentiatiefase (2-5 jaar). Het kind heeft alle fonologische contrasten verworven. De actieve woordenschat bevat rond vijf jaar ongeveer 2000-3000 woorden. Het kind krijgt langzaam ook meer besef van verleden tijd en het voltooid deelwoord, naast de tegenwoordige tijd. Op 5-jarige leeftijd praten veel kinderen vloeiend en verstaanbaar Nederlands in de dagelijkse context, met nog maar weinig opvallende fouten.

• Voltooiingfase (5-9 jaar). De actieve woordenschat is op 9-jarige leeftijd omvat ongeveer 5000 woorden. Dit betreft ongeveer de helft van de basiswoordenschat van een gemiddelde volwassene. In deze periode leren kinderen om samengestelde zinnen te maken en om sterke en onregelmatige werkwoorden te vervoegen. Bovendien leren ze om hun taalgebruik aan te passen aan de context en ze leren die context ook te begrijpen. Kinderen zijn nu ook in staat om met taal te spelen en hier grapjes mee uit te halen.

2. Taalstoornissen

Een taalstoornis wordt gedefinieerd als een stoornis in of een afwijkende ontwikkeling van de productie of het begrip van een gesproken, geschreven en/of ander symboolsysteem. Deze stoornis kan betrekking hebben op de vorm, inhoud, het gebruik van taal en/of combinaties van deze combinaties. Voor de klinische diagnostiek is bovengenoemde definitie echter niet operationeel genoeg om een taalprobleem te signaleren waardoor vaak vuistregels worden gehanteerd. In onderzoeken naar de prevalentie wordt veelal uitgegaan van een afwijking van het leeftijdsgemiddelde op testscores waarbij het criterium twee of meer standaarddeviaties beneden het gemiddelde is. Een bruikbaar schema om vroegtijdig een taalstoornis te kunnen signaleren is het Groninger Minimum Spreeknormen (GMS).

Indeling taalstoornissen

Er zijn twee benaderingen om de taalstoornissen in te delen, namelijk de:

• Categoriale benadering: deelt kinderen met een taalstoornis in aan de hand van een medisch model. Zo zijn er verschillende categorieën waarbij de taalstoornis van het kind secundair is. In deze gevallen is de taalstoornis gerelateerd aan een medisch aspect of probleem. Voorbeelden van categorieën zijn taalstoornissen bij kinderen met doofheid en slechthorendheid, mentale retardatie, psychiatrische stoornissen en bij blinde kinderen. Daarnaast is er nog een categorie waarbij de taalstoornis als primair wordt gezien, deze betreft kinderen met een specifieke taalstoornis. Bij deze categorie is er geen medisch aanwijsbare oorzaak zichtbaar. De categoriale benadering wordt tegenwoordig nauwelijks meer gebruikt, omdat er nadelen aan kleven. Zo wordt er ten onrechte van uit gegaan dat er slechts één oorzaak voor een taalstoornis is. Daarnaast verschaffen de categorieën weinig informatie over de taalstoornis zelf en de verschillen tussen kinderen van verschillende categorieën blijken in de praktijk minder groot te zijn dan theoretisch wordt aangegeven.

• Descriptief-linguïstische benadering: legt de nadruk op de beschrijving (symptomen) van het taalgedrag. Op basis daarvan duiden ze verschillende typen taalstoornissen aan. Zo is er de vertraagde ontwikkeling, waarbij alles langzamer gaat dan bij de normale ontwikkeling. Daarnaast heb je de stoornis van de vorm, de stoornis van het gebruik, de stoornis van de inhoud en stoornissen in de integratie van inhoud, vorm en gebruik.

Deze indeling is slechts bedoeld als grove classificatie. Het belangrijkste is dat de diagnostiek zich bezig houdt met de mate van problemen met de verschillende taalcomponenten, zodat de behandeling daarop kan worden afgestemd. Vaak wordt binnen de psychiatrische en medische setting meer gewerkt met de categoriale benadering. Logopedisten en spraaktaalteams daarentegen maken vaker gebruik van de descriptief-linguïstische benadering. Om een integratieve benadering (ofwel procesbenadering) te krijgen is het nodig dat beide disciplines met elkaar samenwerken.

Prevalentie taalstoorissen

Het blijkt moeilijk om de prevalentie van taalstoornissen te schatten, want er zijn namelijk meerdere definities van taalstoornissen. Verder blijft het moeilijk om met vroeger te vergelijken, omdat tegenwoordig al op jongere leeftijd een taalstoornis kan worden gediagnosticeerd en omdat er nu een duidelijker onderscheid is tussen taalstoornissen en leerstoornissen. Vroeger werden kinderen met een taalstoornis vaak aangeduid als kinderen met een leerstoornis. Al met al is het vermoeden dat 1 op de 1000 kinderen een specifieke taalstoornis heeft en dat 1 op de 100 kinderen taalproblemen heeft die hinder geven bij de opvoeding en ontwikkeling. Bovendien lijkt het er op dat verhoudingsgewijs meer jongens dan meisjes (2:1) een taalstoornis hebben.

Taalstoornissen bij meertalige kinderen

Wanneer er werkelijk sprake is van een taalstoornis dan zullen er ook taalproblemen bestaan binnen de moedertaal van het kind. Wanneer dit niet zo, moet worden nagegaan of de taalproblemen in het Nederlands veroorzaakt worden door een gebrek aan culturele aanpassing. De culturele verschillen in taalgebruik kunnen ontstaan zijn door communicatieregels in de cultuur waarin het kind is opgevoed, bijvoorbeeld met betrekking tot oogcontact en beurtneming in gesprek met volwassenen.

Het verloop van een taalstoornis

De eerste deskundigen die een taalprobleem kunnen signaleren zijn de artsen van het consultatiebureau. In de eerste twee levensjaren, als een kind nog onvoldoende taalvaardigheid is, is het van belang de communicatie tussen verzorgers en het kind te beoordeling. Tevens is het van belang de klank- en woordontwikkeling van het kind te beoordelen. Onderzoeksgegevens van consultatiebureaus kunnen inzicht geven op de wijze waarop de communicatie, taal en spraak zich ontwikkeling hebben en op problemen hierin. Kinderen met taalstoornissen herstellen normaliter slecht. Er zijn belangrijke prognostische factoren voor herstel, namelijk:

• Leeftijd waarop gestart wordt met de behandeling van het taalprobleem.

• Vorm, inhoud en de frequentie van de taaltherapie. Intensieve therapie werkt beter, dan een eenmalige therapiesessie per week van 30 minuten lang.

• Type en ernst van de taalstoornis. Kinderen met fonologische problemen herstel beter dan kinderen met grammaticale problemen; kinderen met expressieve taalproblemen herstellen gunstiger dan kinderen met receptieve problemen; kinderen met pragmatische problemen herstellen slecht.

• Gedrag van het taalgestoorde kind.

• Bijkomende neurologische problemen.

• Sociaal economische klasse (SES) is van invloed, een lage SES blijkt een negatieve factor te zijn voor taalherstel.

3. Psychodiagnostiek van taalproblemen

In de meeste settings vindt de psychodiagnostiek plaats in multidisciplinaire teams waarin artsen, maatschappelijke werkers, pedagogen/psychologen en logopedisten samenwerking. In meer specialistische settings maken ook klinisch-linguisten, taalpathologen en audiologen deel uit van de teams. Zo tracht men de verschillende aspecten van het functioneren van het in kaart te brengen, dit is tevens van belang om probleemgebieden van elkaar te kunnen onderscheiden (differentiaaldiagnostiek) en om de positie van taalstoornissen daarbinnen aan te geven. Op grond hiervan kan men prioriteiten stellen in de opties van de behandeling van het kind. Wanneer het om taaldiagnostiek gaat, zijn de belangrijkste werkterreinen voor de psychodiagnosticus:

• Audiologische centra: kinderen met problemen in communicatie-, spraak- en taal worden in deze centra audiometrische, linguistisch/talig, logopedisch en psychologisch onderzocht.

• Gespecialiseerde teams voor taalstoornissen: voorbeelden hierbij zijn het Taalhuis en het Spraaktaalambulatorium.

• Medische settings: zoals psychosociale, kno- en foniatrische afdelingen in ziekenhuizen.

• Teams voor vroegdiagnostiek (VRO-teams): waarbij kinderen tussen de 0-7 jaar worden onderzocht waarvan men vermoed dat er sprake is van een achterstand of stoornis op lichamelijk, pedagogisch of psychosociaal gebied.

• Jeugdhulpverlening en jeugd-GGZ: zoals bureau jeugdzorg, jeugdzorgadviesteam, voorlichtende en preventieve voorzieningen, vormen van dagbehoahanden en residentiële behandeling.

• Onderwijs: hieronder valt zowel het reguliere als het speciale onderwijs. De leerproblemen waarmee kinderen worden aangemeld blijken veelal samen te hangen met problemen in de taalvererving.

4. Taaldiagnostiek binnen de hulpverleningscyclus

Binnen de hulpverleningscyclus bestaan verschillende fasen. Het begint met de aanmelding, intake en screening, daarna volgt het teamoverleg en de indicatiestelling.

Fase van aanmelding, intake en screening

Bij de aanmelding, intake en screening spelen zowel de categoriale als de descriptief-linguïstische benadering een rol. Bij de indicatiestelling wordt vooral gewerkt met de descriptief-linguïstische benadering. Bij de eerste fasen is het de bedoeling dat de ernst van de taalstoornis en de invloed op andere ontwikkelingsgebieden duidelijk wordt. De hulpmiddelen die ze daarvoor gebruiken zijn een intakegesprek met de ouders, consultatie met de leerkracht, bestudering van eerder verzamelde gegevens, observatie van het taalgedrag van het kind door met het kind te praten en het screeningsonderzoek. Bij de bestudering van eerder verzamelde gegevens moet rekening gehouden worden met hoe oud deze gegevens zijn, want het kan zo zijn dat deze gegevens niet meer actueel zijn omdat de taalstoornis is veranderd. Het screeningsonderzoek wordt meestal uitgevoerd door een logopedist. Een logopedist heeftmaar weinig valide instrumenten voor de screening en zal derhalve gestandaardiseerde observatie-instrumenten inzetten zoals de Taalstandaard. De screening is norm-referenced.

Fase van teamoverleg

Wanneer na de fase van aanmelding, intake en screening blijkt dat het kind inderdaad taalproblemen heeft, kan het kind naar een spraaktaalteam van een audiologisch centrum worden doorverwezen. Dan is er sprake van teamoverleg. Wanneer het kind echter alleen door één logopedist of meerdere (samenwerkende) logopedisten wordt onderzocht, wordt dit geen teamoverleg genoemd.

Fase van gericht onderzoek

Multidisciplinair onderzoek

Er vindt standaard een multidisciplinair onderzoek plaats, namelijk audiometrisch, logopedisch, linguistisch en een psychologisch/pedagogisch onderzoek. Een audiometrisch onderzoek vindt standaard plaats, omdat geringe gehoorproblemen al kunnen leiden tot grote problemen met de taal.

Onderzoek op basis van de categoriale benadering kan informatie leveren over niet-talige aspecten die samenhangen met de veronderstelde taalstoornis. Op grond hiervan kan bepaald worden tot welke categorie van taalstoornissen het probleem kan worden gerekend. Zeer belangrijk is dat op basis van deze informatie de randvoorwaarden voor de behandeling en grenzen van wat met de behandeling bereikbaar is, bepaald kunnen worden. Ook een neuroloog of psychiater kan om hulp worden gevraagd. Op basis van de beschikbare informatie wordt in deze fase geïnventariseerd welke behandelingsmogelijkheden men vanuit de eigen setting zou kunnen bieden, ofwel rechtstreeks aan het kind, ofwel indirect via adviezen en consulten aan leerkrachten, ouders en andere betrokkenen.

Onderzoeksmiddelen

Om doelen en inhouden van de behandeling te kunnen bepalen, is het van belang te onderzoeken hoe de vastgestelde taalvaardigheidkenmerken van het kind functioneren in zijn dagelijkse gebruik. Voor een deel zal de benodigde informatie gehaald kunne worden uit de afgenomen tests. Een overzicht van de taaltoetsen is te vinden in tabel 15.8 op pagina 523-526 en tabel 15.9 op pagina 530-332 van het boek. Via natuurlijke observatie en de halfgestructureerde uitlokkingprocedure worden gegevens verzameld over het spontane taalgedrag van het kind. De natuurlijke observatie gebeurt in een setting die voor het kind vergelijkbaar is met de dagelijkse communicatie situaties. Bij de halfgestructureerde uitlokking speelt de onderzoeker een actievere rol in het manipuleren van de content door vragen te stellen en suggesties te doen waarmee hij bepaalde reacties uitlokt. Dit is minder tijdrovend, omdat het in een gewone therapiesessie kan plaatsvinden. De plaats waar geobserveerd wordt kan van invloed zijn op het taalgedrag. Ook de personen die bij de interacties betrokken zijn, beïnvloeden het taalgebruik. Verschillende contexten leveren dus verschillende soorten en hoeveelheden informatie op. Aan de hand van de gegevens uit ongestructureerde of halfgestructuurde observaties wordt meestal een communication- of criterion-referenced beschrijving van het taalgedrag gemaakt.

Communication- en criterion-referenced beschrijvingen

Om het kind te beschrijven kan gebruik gemaakt worden van communication-referenced beschrijvingen of van criterion-referenced beschrijvingen. Een communication-referenced beschrijving tracht een schets te geven van het communicatieve gedrag dat geobserveerd is. De beschrijving is niet genormaliseerd of gestandaardiseerd en kan zowel talige als niet-talige aspecten bevatten. Een criterion-referenced beschrijving vermeldt of het taalgedrag van het kind voldoet aan bepaalde criteria op het gebied van vorm, inhoud en het taalgebruik. Om tot een criteria-referenced beschrijving te komen wordt het geobserveerde gedrag middels een bandopname uitgeschreven.

Overwegingen

Overwegingen die nagegaan dienen te worden bij de keuze van procedures en instrumenten bij taaldiagnostiek zijn als volgt:

• Doel van het onderzoek:

• Vaststellen of er sprake is van een taalachterstand (screening);

• Aard, functie en etiologie van de taalstoornis (intake en screening);

• Indicaties voor de doelen en inhouden van de behandeling opsporen.

• Nodige beschrijving voor het onderzoek:

• Norm-referenced;

• Criterion-referenced;

• Communication-referenced.

• Welke taalcomponenten onderzocht dient te worden:

• De vorm van de taal of deelaspecten daarvan;

• De inhoud van de taal of deelaspecten daarvan;

• Het gebruik van de taal of deelaspecten daarvan;

• Interacties tussen de drie bovengenoemde taalcomponenten.

• Meest geschikte onderzoeksprocedure:

• Standaardtestprocedure;

• Half gestructureerde uitlokking;

• Ongestructureerde, natuurlijke observatie.

• De context(en) waarin het taalonderzoek dient te worden uitgevoerd:

• Op welke plaats van de interactie plaats;

• Welke personen zijn hierbij betrokken;

• Welke activiteiten of taken zijn hierbij betrokken.

• • De psychometrische kwaliteit van de instrumenten.

• Eisen van het instrument aan de niet-talige vaardigheden van het kind.

• Praktische factoren waarbij rekening mee gehouden dient te worden.

16: Diagnostiek van het motorisch functioneren

1. Motorisch functioneren

De diagnostiek van het motorisch functioneren, in het bijzonder van jonge kinderen, vindt mede zijn oorsprong in de veronderstelling dat het bewegingsdrang van kinderen een voorspelling mogelijk maakt voor het verloop van hun ontwikkeling. Onder motorische functioneren wordt de regulatie (coördinatie en controle) van actuele beleggingsactiviteiten van het lichaam die door spierwerking tot stand komen en die een sterke simultane, tijdruimtelijke coördinatie vereisen van een aantal lichaamssegmenten (Netelenbos, 1998). De motorische ontwikkeling kan echter niet gezien worden als voorspeller voor andere ontwikkelingsgebieden.

2. Motorische afwijkingen

Motorische afwijkingen, die in verschillende onderzoeken niet steeds op dezelfde wijze gediagnosticeerd waren, blijken bij de helft van de kinderen tussen het zevende levensjaar en de adolescente een permanenten conditie te houden. Dit betekent dat een motorische stoornis vaak permanent is. Tevens blijken nevenproblemen, zoals leermoeilijkheden slechte schoolprestaties, sociale en emotionele problemen niet te verdwijnen in de loop der tijd, er kan zelfs een verslechting optreden. In het verleden was er weinig aandacht voor motorische stoornissen in verband met de rijpingstheorie, dit blijkt dus onterecht. In de rijpingstheorie bestond het idee dat ontwikkeling alleen bepaald wordt door aangeboren eigenschappen die in de genen zijn opgeslagen. Kinderen met een motorische stoornis die geen neurologische beschadigingen hadden, zouden over de stoornis heen groeien. Men dacht dat de motorische stoornis werd veroorzaakt door een vertraagde neurologische ontwikkeling (‘delay’-hypothese). Met neuromusculaire rijping wordt bedoeld dat het onderzoek naar motorische ontwikkeling wordt gezien als onderzoek nar de neurologische ontwikkeling. Bij kinderen met een motorische stoornis in combinatie met neurologische beschadigingen, zou een abnormale ontwikkeling volgen (deviant-hypothese of deficithypothese).

3. Motorische stoornis

Motorische stoornissen werden lang beschouwd als een direct gevolg van neurologische beschadigingen. Hiernaar is echter uitgebreid onderzoek gedaan en het blijkt dat er geen unieke, generale oorzaak te vinden is. Er is onderzoek gedaan naar sensorische oorzaken, cognitieve oorzaken, neurologische oorzaken, maar geen van deze oorzaken bleek te gelden voor iedereen. Dit betekent dat er nog onduidelijkheid heerst omtrent de etiologische van een motorische stoornis.

4. Psychomotorische behandeling

In de jaren vijftig werden psychomotorische behandelingsprogramma’s gebruikt. Het belangrijkste doel was niet om de motorische ontwikkeling te verbeteren, maar om de intellectuele ontwikkeling te bevorderen. De uitkomst van het onderzoek naar de effecten van deze psychomotorische programma’s zijn teleurstellend. De psychomotorische programma’s blijken namelijk nauwelijks gevolgen te hebben voor het academische (schoolse leren), cognitieve en perceptuomotorische vaardigheden. De effecten van de neuropsychologisch georiënteerde behandelingen zijn navenant en de theorieën waarop deze zijn gebaseerd zijn achterhaald. De behandelingen die specifiek gericht zijn op het verbeteren van het motorisch functioneren bij kinderen met een motorische stoornis constateren soms dat de behandelde kinderen significant vooruitgaan, maar deze effecten beperkingen zich altijd tot specifieke onderdelen van de behandeling. Ook blijken deze kinderen ondanks de significante vooruitgang nog steeds onder het niveau van hun leeftijdsgenoten te presteren. Behandelingsprogamma's voor het motorisch functioneren kunnen dus geen generale verbeteringen in het motorisch gedrag van kinderen bewerkstellingen.

5. Coördinatieontwikkelingsstoornis (DCD)

Verschillende verschijningsvormen van DCD

De stoornis DCD zou bij 5-15% van alle kinderen voorkomen, in de DSM-IV wordt gesproken van 6% van de populatie van 5-11 jarigen. Alle kinderen met DCD hebben één ding gemeen: ze zijn allemaal anders. Deze uitspraak uit het proefschrift van Leemrijses (2000) geeft aan dat er veel verschillende verschijningsvormen van kinderen met motorische problemen zijn. Kinderen met motorische problemen kunnen echter wel zelfstandig functioneren in hun sociale omgeving. Hiermee is niet gezegd dat deze kinderen geen hinder vinden van hun beperking. In het bijzonder vallen kinderen met de stoornis DCD op door de traagheid en ondoelmatigheid van hun beweringen. Zij hebben problemen met het op tempo uitvoeren van doelgerichte handelingen. Daarnaast kan er een onderscheid gemaakt worden in hoe de motorische problemen zich uiten. Motorische problemen in de fijne motoriek zijn van geheel andere aard dan problemen in de grote of grove motoriek. Tevens zijn er kinderen die problemen hebben met hun evenwichtscontrole.

Nevenproblematiek van DCD

Kinderen met DCD ondervinden aanzienlijke nevenproblemen. Op intelligentietests scoren deze kinderen bijvoorbeeld lager dan leeftijdsgenoten. Voor een deel lijkt dit het gevolg te zijn van opdrachten welke een beroep doen op de fijne motoriek. De uitgebreide sociale nevenproblemen van DCD sluit aan bij de opvatting dat de motorische competentie een belangrijke graadmeter is voor de positie die een kind in zijn leeftijdsgroep inneemt. Dit geldt met name voor jongens. Onhandige kinderen verkeren vaak in een sociaal geïsoleerde positie en worden geregeld gepest. Ter compensatie hangen daarom sommige kinderen de clown uit in de klas. Tevens zouden volwassenen vaak negatief op deze kinderen reageren. DCD kan samenhangen met een tekort aan zelfvertrouwen, depressiviteit, zwakke motivatie, faalangst en emotionele problemen. Kinderen met ernstige motorische stoornissen vertonen daarentegen relatief zelden sociaalnegatieve gedragingen. Kinderen met motorische problemen hebben over het algemeen een reëel beeld over hun motorische vaardigheden.

Comorbiditeit van DCD

Motorische stoornissen blijken regelmatig samen voor te komen met leerstoornissen of problemen in de aandacht en hyperactiviteit (ADHD). Er kan echter geen oorzaakgevolg verband gelegd worden tussen deze stoornissen. We weten alleen dat de comorbiditeit verschilt per combinatie van stoornissen. De comorbiditeit met DCD bij ADHD is wat hoger dan bij leerstoornissen. Kaplan (1998) ontdekte een verband tussen deze drie groepen stoornissen. Hij bedacht dat de etiologie (hier is geen bewijs voor!) een vroege verstoring in de ontwikkeling van de hersenen was en omdat deze zich op diverse manieren uit, ontstaat een grotere kans op comorbiditeit tussen verschillende stoornissen. Hij stelt dus eigenlijk dat comorbiditeit meer regel is dan uitzondering. Deze hypothese doorkruist het streven van elk diagnostisch classificatiesysteem: het typeren van een stoornis op grond van unieke syndromen. Het deviante motorische gedrag van kinderen is in Kaplans voorstel multivariaat van aard en kan alleen worden begrepen vanuit een multilepe-syndroomopvatting. Als met al kan geconcludeerd worden dat, gelet op het ontbreken van duidelijk oorzaken, de enorme diversiteit in motorische afwijkingen, de uitgebreide nevenproblematiek en het frequente optreden van comorbiditeit, aan de diagnose van een motorische stoornis veel haken en ogen zitten. De aard van het motorische gedrag lijkt niet geschikt voor het construeren van tests volgens de gebruikelijke methoden.

6. Diagnostiek van DCD

Er bestaan wat misopvattingen over de naam die de DSM geeft aan een stoornis in de motorische ontwikkeling. Personen hebben problemen met het begrip coördinatie en/of ontwikkelingsstoornis. Het begrip coördinatie is niet goed gedefinieerd en dit maakt dat sommige personen coördinatie als de oorzaak van de problemen in de motorische ontwikkeling zien, terwijl dit mogelijk niet zo bedoeld wordt. Het begrip ontwikkelingsstoornis wordt vaak opgevat als een ontwikkelingsvertraging, maar eigenlijk is het zo dat er een stoornis is in de ontwikkeling, maar het hoeft niet zo te zijn dat deze permanent is. Pas met het bereiken van de volwassen leeftijd geven veel stoornissen een permanent beeld te zien. De diagnoe DCD wordt gesteld indien voldoend wordt aan een viertal criteria welke onderstaand worden toegelicht.

Criterium A: Substantieel lager niveau functioneren dan verwacht

Bij de diagnose van DCD dient ten eerste te worden vastgesteld dat er sprake is van een relatief laag niveau van motorisch functioneren. Dit kan op verschillende manieren worden achterhaald en hierbij spelen psychometrische onderzoeksinstrumenten een rol.. ook de toepassing van gedragsneurologisch onderzoek kan hierbij worden toegepast. De dagelijkse activiteiten die een motorische coördinatie vereisen, worden op en substantieel lager niveau uitgevoerd dan verwacht mag worden op grond van de chronologische leeftijd en de gemeten intelligentie. Dit kan zich manifesteren in opmerkelijke achterstanden in het bereiken van de motorische mijlpalen, het laten vallen van dingen, onhandigheid, zwakke sportprestaties, of een slecht handschrift. Een diagnosticus gebruikt om dit te meten meestal een motoriektest met leeftijdsnormen. De eis van de DSM lijkt in te houden dat er een relatie is tussen de motorische ontwikkeling en de intellectuele ontwikkeling. Hiervoor is echter geen enkel empirisch bewijs.

Criterium B: Significante verstoring

Criterium B is van essentieel belang om tot de diagnose van een stoornis te komen, en hierbij besluit dat een behandeling nodig is. Het vaststellen van een motorische stoornis op basis van enkel testresultaten is onderverantwoord. De motorische beperking zoals die beschreven is in criterium A interfereert op significante wijze met schoolse prestaties of de activiteiten van het dagelijkse leven. Helaas worden er geen aanwijzingen gegeven over hoe je deze significante verstoring op een objectieve wijze kunt opsporen. Criterium B geeft geen directe aanwijzingen over hoe objectief vast te stellen is vat de motorische problemen een significante verstoring houden van de schoolprestaties en activiteiten in het dagelijkse leven. Ter vermijding van een subjectief oordeel van een individuele beoordelaar is hierbij multidisciplinair onderzoek van belang. Door de beperkte betekenis van de motoriektest ten aanzien van vaststelling van een motorische stoornis kunnen deze resultaten niet de doorslaggevende factor van een diagnose vormen.

Criterium C: Differentiaaldiagnose

Indien een motorisch probleem gelijktijdig met aantoonbare neurologische tekortkomingen voorkomt kan geen DCD worden gediagnosticeerd. De motorische problemen dienen niet niet het gevolg te zijn van een algemene medische stoornis en voldoen niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Cerebrale parese (CP) is een neurologische aandoening, die permanent is en niet-progressief. Hemiplegie houdt in dat arm en been aan één zijde van het lichaam zijn aangetast, meestal ten gevolge van hersenbeschadiging op een lokale plaats in de hersenen. Kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen, zoals autisme, vertonen vaak houterige en onhandige bewegingen. Daarnaast hebben ze soms last van stereotypische bewegingen. Tevens kan bij kinderen met tics (zoals bij het syndroom van Gilles de la Tourette) geen DCD worden gediagnosticeerd. Kinderen met ADHD zouden ook gediagnosticeerd kunnen worden als kind met motorische problemen, omdat deze kinderen niet kunnen stilzitten en vaak vertonen ze ook te beweeglijk gedrag op momenten dat dit eigenlijk ongewenst is. Het probleem ligt hier echter in de aandachtsstoornis en dit onderscheid moet door de diagnosticus opgemerkt worden.

Criterium D: Intelligentie en motoriek

Aan criterium A wordt voldaan indien de motorische problemen ernstig zijn, maar het IQ niet lager is dan 70. Het IQ van 70 betreft namelijk de grens tussen zwakbegaafd en mentaal geretardeerd. Criterium D stelt niet dat de aanwezigheid van een mentale retardatie de diagnose van DVD uitsluit, maar wel dat de motorische problemen veel ernstiger dienen te zijn in die gevallen. Motorische achterstand van deze kinderen is groter naarmate de betreffend motorische taak een groter beroep doet op hogere niveaus van neurmusculaire coördinatie. Criterium D schrijft dus voor dat DVD als comorbide stoornis met mentaal geretardeerde kinderen pas gediagnosticeerd kan worden indien de achterstanden ten opzichte van de leeftijdsnorm groter zijn dan de achterstanden die gewoonlijk bij deze kinderen geconstateerd worden. Dit geldt evenzeer voor andere groepen deviante kinderen. Veel onderzoekers hebben moeite met criterium D door het ontbreken van substantiële relaties tussen IQ-scores en motorische prestaties. Hierdoor is het intelligentieniveau namelijk minder geschikt als predictorvariabele van motorische achterstanden. Het gaat niet om de vraag in hoeverre het beoordeelt motorische gedrag afwijkt van de norm. Maar in hoeverre de hinder die de motorische problemen veroorzaken hun ontwikkeling in de weg staan.

7. Kanttekeningen bij motoriektests voor kinderen

Onderzoek heeft aangetoond dat er ontzaggelijk veel verschillen bestaan tussen de soorten motoriektests. Kinderen die met de ene motorische testbatterij worden gediagnosticeerd als kind met motorische problemen, blijken op een andere motoriektest niet gediagnosticeerd te worden als een kind met problemen in de motoriek. Ook komt het voor dat beide kinderen wel problemen in de motoriek constateren, maar dat de probleemgebieden binnen de motorische ontwikkeling niet met elkaar overeenkomen. Het blijkt zo te zijn dat onderlinge correlaties tussen motorische tests onacceptabel laag zijn. Bovendien is gebleken dat motorische taken uit twee verschillende tests die eenzelfde factor lijken te meten niet hoger met elkaar correleren dan motorische taken uit de tests die ongelijke factoren lijken te meten. Onderscheiden motoriektests meten niet dezelfde motorische competentie. Binnen de motorische ontwikkeling blijkt geen algemene g-factor te zijn. Het ontbreken van een g-factor in het motorisch gedrag heeft verschillende consequenties. Het construeren van een motoriektest wordt aanzienlijk complexer dan het construeren van een test die bedoeld is een generale capaciteit te meten. Het berekenen van leeftijdnormen heeft weinig zin. Het motorisch gedrag is pluriform. Het is dus onmogelijk om een algemeen beeld van de motorische vaardigheden te krijgen. Het is noodzakelijk om verschillende dimensies afzonderlijk te bekijken. Omdat er ontzettend veel verschillende motorische vaardigheden zijn, is het moeilijk om verschillende testen met elkaar te vergelijken. Deze vaardigheden zijn moeilijk te generaliseren naar een bepaalde dimensie.

Leeftijdsnormen van motoriektests

Motorische vaardigheden zijn niet gerelateerd. Kinderen met DCD verschillen op dit punt niet van kinderen die geen stoornis hebben. De meeste motoriektest voor kinderen zijn ontwikkelingstests, zij geven voor een aantal leeftijdscategorieën afzonderlijke normen. Op grond van deze leeftijdsnormen kunnen bij kinderen achterstanden geconstateerd worden. Toch kan een kind ruim boven de norm scoren maar toch een motorische stoornis hebben. Het vaststellen van motorische problemen op basis van leeftijdsnormen heeft veel nadelen. De onderlinge correlatie tussen items van een motoriektest blijkt laag te zijn. Bovendien gebeurt het regelmatig dat kinderen laat zijn met kruipen, maar heel vroeg met lopen. Het is dus onmogelijk om bepaalde leeftijdsnormen op te stellen en om voorspellingen te doen over de motorische ontwikkeling op latere leeftijd. Het is een hachelijk zaak om kinderen te screening op achterstanden in het bereiken van motorische vaardigheden.

Cut-off niveau van motoriektests

Een groot probleem voor het screenen middels kwantitatieve testscores is de bepaling van de cut-off score. De verschillen hierin zijn groot, de ene onderzoeker stelt dat dat ongeveer tien procent van de kinderen een positief testresultaat moet behalen, andere onderzoekers gebruiken het 5^e of het 15^e percentiel of de kinderen die meer dan twee standaarddeviaties onder het gemiddelde zitten. De variaties in de afkapwaardes zijn echter onacceptabel groot en vaak bestaat er ook geen gedegen motivatie voor de beslissing om bij die waarde af te kappen. Het lijkt onverantwoord op basis van een norm een motorische stoornis aan te wijzen. Het is onmogelijk om een gouden standaard te maken, want niet alleen zijn motorische activiteiten heel variabel door het gebrek aan automatisering (de ene keer lukt het wel, de andere keer niet), maar ook de multifactoriële bepaaldheid van het motorisch functioneren maakt dit onmogelijk. In de diagnostische praktijk is het dus moeilijk om motoriektests te gebruiken, het komt er op neer dat deze met enorm veel reserves gebruikt dienen te worden. De DSM-IV heeft wel een aantal criteria opgesteld voor de diagnose van een stoornis in het motorisch functioneren. Aan de hand daarvan is het, ook zonder motoriektests, mogelijk om een motorische stoornis op te sporen

8. Behandeling van DCD

Een zorgvuldige diagnose van DCD waarin meerdere deskundigen een aandeel hebben lijkt een voorwaarde zonder welke (het gevolg) niet (ingetreden) zou zijn voor het opzetten van een individueel behandelingsprogramma dat aansluit bij de behoeften van het kind. Worden er comorbide stoornissen vastgesteld dan moet men trachten een prioriteitenlijst van problemen op te stellen die als richtsnoer voor een behandelingsplan dient; tussentijdse metingen van niet-behandelde stoornissen dienen in dit plan te worden opgenomen zodat voorkomen wordt dat na verloop van tijd het kind vooruitgaat met andere vaardigheden in plaats van motoriek. In gevallen waarbij sprake is van mentale retardatie is het bij de behandeling soms praktischer (qua tijd en qua efficiëntie van de behandeling) om vooral bezig te zijn met de intellectuele problemen. Het normgedrag van leeftijdsgenoten in de diagnostiek dient een minder doorslaggevende rol te spelen betreft het motorisch functioneren. Dit maakt namelijk mogelijk de weg vrij voor serieuze pogingen om de praktische problemen van een motorische stoornis, zoals DCD, in kaart te brengen en zo specifieke en functionele behandelingen hierop af te stemmen.

17: Diagnostiek vanuit een ontwikkelingspsychologische benadering

1. Onderzoek naar neuropsychologische vaardigheidsstructuur

Wanneer er een specifieke uitval (zoals een dishormonisch IQ-profiel) of een bepaalde problematische cognitieve strategie wordt geconstateerd, kan deze aanleiding zijn voor nader onderzoek naar de neuropsychologische vaardigheidsstructuur. Een onderzoek naar de neuropsychologische vaardigheidstructuur maakt een specifieke analyse van de zwakke en sterke compenserende cognitieve factoren mogelijk. Kenmerkend voor een neuropsychologische testbenadering is dat het functioneren van een kind (emotioneel, gedragsmatig en cognitief) geanalyseerd en geïnterpreteerd wordt in termen van het functioneren van de zich ontwikkelende hersenen. Het theoretisch kader verschilt hierin duidelijk van een algemeen klinisch psychologisch onderzoek. Uit verschillende situaties blijkt dat stoornissen in de (ontwikkeling van de) hersenen tot uiting komen in het gedrag van een kind. Emotionele en gedragsproblemen komen tevens veel voor bij hersenstoornissen. In de neuropsychologische diagnostiek worden de problemen in het gedrag van het kind belicht vanuit ontwikkelingsmodellen over hersen- en gedragsrelaties. Op basis van deze informatie wordt nagegaan wat voor implicaties deze bevindingen hebben voor de behandeling van het kind.

2. Ontwikkeling van de hersenen in relatie tot het gedrag

Pre-/postnatale ontwikkeling van de hersenen

Om te weten welke kinderen in aanmerking komen voor neuropsychologisch onderzoek is het nodig om te weten op welke wijze de hersenen zich bij kinderen ontwikkelen. De ontwikkeling van de hersenen is een zeer complex proces, waarbij een groot aantal mechanismen een rol speelt. De ontwikkeling van het zenuwstelsel begint ongeveer drie weken na de conceptie. De ontwikkeling van de hersenen verloopt via een aantal fasen die elkaar ook ten dele in de tijd overlappen. In de prenatale fase is er voornamelijk sprake van neurogenese en migratie. Neurogenese houdt in dat de neuronen (zenuwcellen) zich ontwikkelen vanuit de neurale buis. In bepaalde delen van de hersenen, vooral de hippocampus (is verantwoordelijk voor het leren en geheugen), gaat neurogenese door tot in de volwassenheid. Migratie is het verplaatsen van neuronen om hun uiteindelijke bestemming binnen de structuur van het zenuwstelsel te vinden. In de postnatale fase vindt er voornamelijk differentiatie en myelinisatie plaats. Deze processen starten al prenataal, maar na de geboorte neemt de functie van deze processen sterk toe. Differentiatie houdt in dat de zenuwcellen zich specialiseren in functie en er ontstaan dan ook uitlopers aan de zenuwcellen (axonen en dendrieten) en synapsen waardoor er signaaloverdracht kan plaatsvinden tussen twee of meerdere zenuwcellen. Door myelinisatie (isoleren van de axonen) kan de informatieoverdracht sneller en efficiënter verlopen.

Spiegelneuronen

Spiegelneuronen zijn neuronen dat niet alleen vuren als een persoon een handeling uitvoert, maar ook als een persoon een handeling ziet uitvoeren door een ander persoon. Spiegelneuronen bestaan al in de postnatale fase van kinderen. Bij personen bevinden ze zich in de premotorische schors en in de pariëtale kwabben van de hersenen. Er zijn verschillende theorieën over de werking en functie van spiegelneurosystemen en het onderzoek is dan ook in volle gang. Naar men aanneemt spelen ze een rol bij het begrijpen en interpreteren van de handelingen van anderen en het leren van nieuwe vaardigheden door imitatie. Ook zouden volgens de ‘theory of mind’ (TOM) spiegelsystemen een rol kunnen spelen bij het inzicht in denkpatronen bij anderen, empathie (ofwel het emotioneel inlevingsvermogen) en de taalverwerving. Disfuncties in spiegelsystemen zouden een verklaring kunnen zijn voor bepaalde cognitieve stoornissen, zoals autisme.

Triune brain: hiërarchische organisatie van de hersenen

Een belangrijk kenmerk van het zenuwstelsel is de hiërarchische organisatie tussen en binnen de verschillende neurale netwerken. Het door Maclein genoemde ‘Tricune brain’ is te onderscheiden in drie verschillende niveaus, namelijk:

• Protereptialian brain: eerst ontwikkelt zich het onderscheiden in die verantwoordelijk is voor motorische functies zoals evenwicht en lichaamsreflexen en vitale levensfuncties zoals ademhaling, bloeddruk, slaap-waakcyclus, temperatuurregeling. De belangrijkste hersenstructuren zijn het ruggenmerg, delen van de midden- en tussenhersenen.

• Paleomammalian brain: daarna ontwikkelt zich het paleomammalian brain, wat vooral belangrijk is voor de regulatie van emoties en geheugenprocessen. Het limbisch systeem waaronder de amygdala, hippocampus en gyrus cinguli speelt daarin de grootste rol.

• Neomammalian: als laatste ontwikkelt zich de neocortex die zich bezig houdt met bewuste cognitieve processen zoals rekenen, lezen, problemen oplossen en sociaal emotionele aanpassing. Daarnaast bemoeit het zich ook met de interactie met de omgeving via zintuigen en motoriek. In de neocortex bevinden zich de pariëtale gebieden, frontale gebieden, temporale gebieden en occipitale gebieden.

Hiërarchische structuur van de neocortex

Posterieure deel van de neocortex

Het posterieure (achterste) deel van de neocortex is belangrijk voor de waarneming, verwerking en opslag van informatie. De waarneming is de zintuigen (zien, gehoor en tast) is hiërarchisch opgebouwd. De basis wordt gevormd door de primaire projectiegebieden, ofwel de gebieden waarbij zenuwcellen heel specifiek reageren op eigenschappen van de zintuigen. De primaire gebieden worden omgeven door de secundaire associatiegebieden, die zorgdragend oor de verdere verwerking en betekenisverlening van de zintuigelijke informatie. De zintuigelijke informatie wordt in verschillende gebieden van de hersenen verwerkt: de auditieve informatie in de temporale gebieden, visuele informatie in de occipitale-temporale gebieden en de informatie via tast in de postcentrale hersengebieden. De tertiaire associatiegebieden zijn gelegen tussen de drie bovengenoemde zintuigmodaliteiten, namelijk het partiale gebied. Deze gebieden zorgen voor een multimodale integratie waardoor de informatie tevens op een abstract niveau verwerkt kan worden. De partiale gebieden zijn betrokken bij de ruimtelijke organisatie van stimuli. Deze gebieden zorgen ervoor dat informatie voor korte tijd vastgehouden en voor verdere verwerking doorgestuurd kan worden naar andere gebieden; dit wordt ook wel het korte termijn geheugen genoemd. De posterieure gebieden spelen tevens een rol bij het lange termijn geheugen. Het mediale deel van het temporale gebied speelt bij dit aspect van het geheugen een essentiële rol. Daarnaast is het temporale gebied betrokken bij de emotionele verwerking van informatie.

Anterieure deel van de neocortex

Het anterieure (voorste) deel van de neocortex heeft als basis de primaire motorische projectiegebieden in de precentrale gebieden van de hersenen. Daarna komen de secundaire associatiegebieden van het motorisch systeem in de premotorische gebieden. Aan de top staan de tertiaire gebieden in de prefrontale gebieden. In de tertiaire gebieden vindt de planning van gedrag plaats, waarna in de secundaire gebieden de motorische programma’s worden voorbereid en als motorische impulsen via de primaire motorische gebieden naar de spieren doorgestuurd worden. De primaire, secundaire en tertiaire gebieden ontwikkelen zich ook in deze volgorde en ontwikkelen zich van achter uit het hoofd naar voren toe. Bovendien is deze ontwikkeling niet gelijkmatig verdeeld, maar er zijn soms groeispurts waar te nemen. Deze groeispurts zouden ongeveer overeenkomen met kritische perioden in de ontwikkeling en in die periode extra gevoelig zijn voor specifieke omgevingsstimulatie. De ontwikkeling van de prefrontale gebieden duurt het langst en gaat door tot na de adolescentie en stopt op ongeveer 21-jarige leeftijd. Het prefrontale gebied staat hiërarchisch gezien boven andere gebieden van de hersenen en speelt een belangrijke rol bij de algehele organisatie van het gedrag: plannen, reguleren en controleren van eigen activiteiten, ofwel de executieve functies. Op de executieve functie wordt voornamelijk een beroep gedaan bij onbekende, nieuwe situaties, die om een ‘nieuwe’ oplossing vragen. Er zijn aanwijzingen dat de prefrontale gebieden al in het eerste levensjaar betrokken zijn bij allerlei activiteiten zoals het aanleren van nieuwe vaardigheden. Stoornissen in deze functies uitten zich in initiatiefverlies, een slechte planning en een slechte organisatie, moeilijkheden om de strategieën te ontwikkelen, rigide gedrag, impulsief gedrag, verlies van zelfcontrole, en sociaal-emotionele aanpassingsproblemen.

Lateralisatie van de hersenfuncties

Op het gebied van primaire functies geldt dat de verbindingsbanen tussen de rechter en linker hemisfeer en de rechter- en linkerkant van de lichaamsfuncties overwegend gekruist (contralateraal) verlopen. Alle informatie die aan de rechterkant van het lichaam wordt waargenomen en uitgevoerd, wordt rechtstreeks geprojecteerd op de linker hemisfeer en omgekeerd. Alleen voor het gehoor geldt dat de auditieve informatie de cortex tevens via ongekruiste (ipsilaterla) banen bereikt, zij dat deze banen minder sterk ontwikkeld zijn. Lateralisatie is het verschil in functie tussen de linker en rechter hemisfeer, komt naar voren als informatie op een hoger niveau (in secundaire en tertiaire associatiegebieden) verwerkt wordt. De linker hemisfeer speelt een rol bij taal en andere functies waarbij taal een rol speelt zoals schrijven, lezen, rekenen en verbale geheugen. De linker hemisfeer is ook beter toegerust om fijne motorische handelingen uit te voeren, zoals vereist is voor het schrijven en spreken. Kenmerken voor de linker hemisfeer is dat taken sequentieel en in goede volgorde verwerkt en uitgevoerd wordt. De rechter hemisfeer is vooral betrokken bij niet-talige processen en is beter in staat om nieuwe informatie te verwerken en nieuwe oplossen te zoeken in probleemsituaties. De rechter hemisfeer is beter toegericht voor niet verbale aspecten van taal en communicatie, zoals prosodie (intonatie, nadruk en ritme) van spraak, begrip en gebruik van woorden in nieuwe situaties en het gevoel voor humor. In de communicatie speelt de rechter hemisfeer een rol bij de ontwikkeling van sociaal-emotioneel gedrag na de geboorte; empathie, herkenning van emoties bij anderen, begrijpen hoe anderen zich voelen en hier adequaat op reageren. Deze intern gereguleerde lichamelijk reacties functioneren als belangrijke cues (feedback) bij het nemen van allerlei beslissingen. Positieve cues motiveren het gedrag om iets te doen, negatieve cues vormen een waarschuwing om iets niet te doen. Damasio (1999) spreekt hierbij van somatic markers, een functie die door het ventromediale deel van de prefrontale gebieden gemedieerd wordt. Bij elke activiteit is een ander specifiek hersengedeelte intensief betrokken. Met lateralisatie wordt Het corpus callosum vormt de verbinding tussen beide hemisferen en is verantwoordelijk voor de uitwisseling van informatie tussen beide hersenhelften. Het corpus callosum heeft ook de functie van inhibitie van informatie waardoor het mogelijk wordt dat hersenhelften zich specialiseren. Het corpus callosum ontwikkelt zich voor het grootste deel tussen de zevende en twintigste week na de conceptie.

3. Kwetsbaarheid van de hersenen vanuit ontwikkelingsperspectief

Hoe eerder de hersenafwijking ontstaat, hoe ernstiger de invloed op de ontwikkeling van andere hersengebieden en hersenstructuren. De meest kwetsbare gebieden zijn de prefrontale hersengebieden, dit betreft namelijk de gebieden die zich als laatste ontwikkelen. Hersenafwijkingen kunnen leiden tot een groot scala aan uiteenlopende stoornissen welke onderstaand worden toegelicht.

Genetische en prenatale stoornissen

Hersenen zijn erg kwetsbaar, zo kunnen tijdens de zwangerschap al afwijkingen in de structuur van het zenuwstelsel ontstaan, waardoor bepaalde hersenstructuren zich niet, onvolledig of afwijkend ontwikkelen. Overname van functies door andere gebieden vindt niet in de prenatale periode plaats. Sommige stoornissen zoals motorische stoornissen uitten zich op zeer jonge leeftijd en andere stoornissen zoals dyslexie uitten zich pas op latere leeftijd. Aangeboren ontwikkelingsstoornissen zijn voor (prenataal) of tijdens (perinataal) de geboorte ontstaan en hiervoor worden meestal genetische verklaringen gezocht. Maar er kunnen ook anderen dingen van invloed zijn zoals toxische invloeden, voedingsstoornissen, infecties, vaatstoornissen of ademhalingsproblemen. Alcoholisme kan de ontwikkeling van een ongeboren kind beïnvloeden wat tot na de geboorte kan zorgen voor blijvende lichamelijke, cognitieve en gedragsstoornissen, dit wordt ook wel ‘fetal alcohol syndrome’ (FAS) genoemd. Het FAS uit zich op verschillende manieren: afwijkingen in hersenstructuur, typische gezichtskenmerken, vertraagde groei en cognitieve-/gedragsproblemen. Veel van de kinderen met FAS worden gekenmerkt door impulsief en hyperactief gedrag, aandachtstoornissen, taal-/spraak problemen, leer-/geheugenproblemen, visospatiele stoornissen, motorische stoornissen, rekenstoornissen en sociaal-emotionele aanpassingsproblemen. Vaak wordt verondersteld dat deze problematiek toegeschreven kunnen worden aan de slechte sociale leefomgeving, dit betreft echter niet de hoofdoorzaak. De aard en ernst van de stoornissen hangen af van de hoeveelheid alcohol en in welke periode van de zwangerschap de alcohol is genuttigd. De karakteristieke gezichtskenmerken wijzen op een verstoorde ontwikkeling tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Het tweede trimester is een gevoelige periode voor de lichamelijke groei en verdere ontwikkeling van de hersenen. Het derde trimester is met name een periode waarin de organisatie van de hersenen op een hoger niveau de snelste groei doormaakt, wat kan zorgen voor een achterstand in de hersengroei. De diagnose van ‘alchol-related birth defect’ (ARBD) of ‘alcohol-related neurodevelopmental disorders’ (ARMD) wordt gegeven als bijvoorbeeld de opvallende gezichtskenmerken van FAS ontbreken. De diagnose van deze kinderen is voornamelijk moeilijk als de uiterlijke kenmerken ontbreken en het kind stoornissen in het gedrag vertoont die ook bij andere ontwikkelingsstoornissen zoals AHDH voorkomen.

Postnatale stoornissen

Er is sprake van niet-aangeboren hersenletsel als een stoornis pas na de geboorte ontstaat. Dit hersenletsel kan veroorzaakt worden door hersentumoren, vaatstoornissen, infectieziekten en traumatisch hersenletsel. De hulpverlening richt zich dan direct op de mogelijkheden en de gevolgen voor de toekomst. Er wordt vaak onterecht uitgegaan dat kinderhersenen op dezelfde wijze werken als volwassen hersenen. Afasie is namelijk een veelvoorkomend probleem bij volwassen patiënten die een hersenletsel in de linker hemisfeer hebben gekregen. Bevindt de laesie in het link temporale gebied, dan worden taalstoornissen gekenmerkt door een verminderd begrip van taal en het niet goed kunnen onderscheiden van spraakklanken (ook wel afasie van Wernicke genoemd). Vindt de laesie zich in het linker temporale gebied (ook wel afasie van Broca genoemd), dan hebben patiënten vooral problemen met taalexpressie en het uitspreken van de juiste spraakklanken. Bij kinderen met vroeg verworven hersenletsel (tot zes maanden na de geboorte) wordt na het vijfde levensjaar gelijke afasie aangetroffen. Opmerkelijk is wel dat deze kinderen meer moeilijkheden hebben om de taal aan te leren. Worden in de periode vanaf 10 maanden tot vijf jaar de expressieve taalfuncties onderzocht, dan blijken kinderen met linker temporale laesie, en niet kinderen met linker frontale laesies, in relaties de meeste problemen met taalexpressie te hebben. De frontale gebieden worden namelijk pas in een latere fase van de ontwikkeling betrokken. Het linker temporale gebied speelt dus voor de ontwikkeling van spraak bij kinderen een zeer belangrijke rol. Ook de aard van de laesie blijkt te verschillen tussen volwassen en kinderen. Kinderen hebben bijvoorbeeld vaker gegeneraliseerde stoornissen zoals traumatisch hersenletsel, cerebrale infecties, hydrocefalus en metabolische stoornissen. Daarnaast zijn bij kinderen andere gebieden gevoeliger voor vaatstoornissen dan bij volwassenen. Bovendien vinden kinderen zich nog volop in de (schoolse) ontwikkeling, waardoor de gevolgen van de hersenlaesie bij vooral jonge kinderen vaak nog groter zijn dan bij volwassenen. Door leer-/gedragsstoornissen wordt het voor deze kinderen extra moeilijk om de opgelopen achterstand in de (schoolse) ontwikkeling in te halen. Naast de aard, plaats en ernst van het letsel zijn ook de leeftijd en ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt tijdens het opdoen van het hersenletsel, psychosociale context waarin het kind zich bevindt en duur van de periode waarin een kind na een letsel wordt onderzocht van invloed op de effecten van hersenletsel.

Specifieke ontwikkelingsstoornissen

Van diverse specifieke ontwikkelingsstoornissen is bekend dat de hersenstructuren van deze kinderen afwijken vergeleken met kinderen die deze ontwikkelingsstoornis niet hebben. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor dyslectische kinderen. Opvallend is dat dyslexie drie- tot viermaal zo vaak voorkomt bij jongens als bij meisjes. Genetische factoren dragen in belangrijke mate bij aan de ontwikkeling van dyslexie: kinderen van dyslectische ouders hebben ongeveer 40-50% kans om ook dyslexie te ontwikkelen. Toch staan er in de DSM geen criteria genoemd die te maken hebben met neurologische afwijkingen vanwege de geringe wetenschappelijke en eenduidige bewijzen.

Bovendien zijn er grote onderlinge verschillen tussen kinderen met dezelfde leerstoornis, wat het nog moeilijker maakt om een eenduidige verklarende oorzaak in de hersenen te vinden. Er kan daarom gesteld worden dat er eenvoudigweg niet één oorzaak voor gevonden zal worden in de hersenen, omdat het op meerdere manieren kan zijn ontstaan. Veel eerder gaat het om een complex proces, waarin verschillende deelvaardigheden elk op hun eigen specifieke wijze het leesproces beïnvloeden. Dyslexie is een dynamisch proces: de wijze waarop de leesproblemen zich uiten is afhankelijk van de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt. Hoe de problemen zich bij het kind uiten, hangt af van de ontwikkelingsfase van het kind, individuele verschillen tussen kinderen (subtypen) en de invloed van andere mogelijke stoornissen (comorbiditeit).

Neuropsychiatrische stoornissen

Neuropsychiatrie is de kinderpsychiatrie voor onderzoek naar mogelijke neurologische oorzaken van gedragsstoornissen, zoals pervasieve ontwikkelingsstoornissen, aandachtsstoornissen, depressie en schizofrenie. Ook voor deze stoornissen geldt dat de verschillen tussen kinderen met dezelfde stoornis enorm groot is. Autisme is een ontwikkelingsstoornis die zich voor het derde levensjaar uit en primair gekenmerkt wordt door: beperkt repertoire van gedrag, interesses en activiteiten, stoornissen in het affectieve contract en stoornissen in de communicatie en het verbeeldingsvermogen. De communicatie wordt gekenmerkt door eenrichtingsverkeer, steriel en inflexibel gedrag, specifieke interesses, vaste gewoonten en rituelen. De stoornis komt veel vaker voor bij jongens dan bij meisjes, namelijk een ratio van 4:1. Vermoed wordt dat er bij autisme sprake is van een erfelijke, genetisch bepaalde stoornis, waarbij meerdere kwetsbare of gevoelige genen betrokken zijn. Sommige studies hebben structurele afwijkingen in de hersenen van autistische kinderen gevonden die erop wijzen dat er tijdens de zwangerschap migratiestoornissen van de neuronen naar de cortex opgetreden zijn. De neuronen waren tevens kleiner en er was sprake van een minder vertakt dendrietensysteem, wat erop wijst dat het neuraal netwerk van verbindingen tussen de neuronen zich niet goed ontwikkeld heeft. De problemen van autistische kinderen met waarneming zijn mogelijk toe te schrijven aan stoornissen in de interactie tussen de cocipitotemporale gebiden en de amygdala. Doordat de frontale gebieden zich ook niet goed ontwikkelen, worden bij autistische kinderen stoornissen in de executieve functies en stoornissen in het verplaatsen van gedachten en gevoelens van anderen (theory of mind). Daarnaast worden stoornissen in de motoriek gevonden, welke op stoornissen in de basale ganglia en connecties van deze gebieden met de frontale gebieden duidden. Bij neuropsychiatrische ziektebeelden wordt sterk de nadruk gelegd op stoornissen in de frontaal-subcoritcale circuits. Dit betreft een stoornis in het activatiepatroon van de verschillende hersengebieden en de wijze waarop deze gebieden elkaar beïnvloeden (neuronal connectivity).

4. Specifieke kenmerken van de ontwikkelingsneuropsychologie

De kennis vanuit de volwassen neuropsychologie heeft maar een beperkte waarde voor de neuropsychologie van het kind. Het meest kenmerkende is dat de problemen van het kind benaderd worden tegen de achtergrond van een ontwikkelingsproces. Bij kinderen is er sprake van een ontwikkeling van het zenuwstelsel (pre- en postnataal), maar ook met de ontwikkelingsfase (cognitief en sociaal-emotioneel) waarin het kind zich bevindt en de psychosociale context waarin het kind opgroeit (omgevings- en leerprocessen).

Perspectief van de neurodimensie

Plasticiteittheorie

In de loop der jaren zijn er verschillende visies ontstaan over de effecten van de hersensstoornissen bij kinderen in vergelijking met volwassenen. Aan de ene kant is er optimisme over het hersenvermogen van de hersenen om zich na hersenletsel aan te passen en reorganiseren, dit wordt ook wel plasticiteit van de hersenen genoemd. Gedachte hierachter is dat de verschillende hersengebieden zich bij de geboorte nog niet voor bepaalde functies gespecialiseerd hebben en de functies van het aangedane hersengebied in deze fase van de ontwikkeling door andere hersengebieden overgenomen kunnen worden. Het kennardprincipe gaat er van uit dat hoe jonger het kind is, hoe groter het herstelvermogen is. Reorganisatie van de hersenen kan intrahemisferis (binnen een hemisfeer) en interhemisfericht (tussen de beide hemisferen) plaatsvinden. Taalfuncties kunnen in een vroege fase van ontwikkeling overgenomen worden door andere hersengebieden.

Kwetsbaarheidstheorie

Er zijn echter in tegenstelling tot de plasticiteitheorie ook aanwijzingen dat de hersenen in een vroege fase van ontwikkeling juist kwetsbaar zijn en dat de kans op herstel kleiner is naarmate hersendisfuncties op jongere leeftijd ontstaan.

• Invloed van leeftijd (‘growning into deficit’): bij prenatale stoornissen in de ontwikkeling blijkt de kans op herstel vele malen kleiner te zijn. Er is sprake van ‘growing into deficit’ wanneer cognitieve en sociaal-emotionele functies zich op een bepaalde leeftijd zouden moeten ontwikkelen, maar als de hersengebieden die deze ontwikkeling niet toereikend zijn om die ontwikkeling te ondersteunen.

• Invloed van gevoelige perioden tijdens de postnatale ontwikkeling: kinderen worden meer in hun ontwikkeling belemmerd als er hersenletsel optreedt als ze in zo’n gevoelige periode zitten een kind wordt het meest belemmerd in zijn ontwikkeling als een hersengebied tijdens een kritieke ontwikkelingsfase aangetast wordt.

• Reorganisatie van hersenfuncties en ‘crowding effect’: de reorganisatie brengt ook kosten met zich mee, namelijk dat een hersenhelft maar een beperkte capaciteit heeft. Dus wanneer het functies van een aangetast hersengebied overneemt. Bovendien kan het zo zijn dat andere taken niet meer zo adequaat en optimaal uitgevoerd kunnen worden, dit wordt ook wel het ‘crowding effect’ genoemd. De rechter hemisfeer heeft dus een beperkte capaciteit om alle cognitieve functies optimaal te ontwikkelen.

• Invloed van de aard, ernst, grootte en plaats van de laesie: de relatie tussen grootte van het letsel en herstel is niet eenduidig. Het is dus niet zo dat hoe groter de laesie, hoe minder kans er op herstel is. Er is eerder sprake van een bimodaal effect zowel kleine als grote laesies kunnen tot interhemisferische reorganisatie leiden. De prognose is minder gunstig wanneer er sprake is van een middelgrote of bilaterale laesie. Bij grote laesies is de kans groter dat de taalfuncties door de rechter hemisfeer overgenomen worden. De ernst van de hersenaandoening speelt een duidelijke rol bij gegeneraliseerde hersenlaesies, zoals bij kinderen met een traumatisch hersenletsel en infecties van het zenuwstelsel. Hoe ernstiger de aandoening, hoe ernstiger de stoornissen in het gedrag.

Perspectief van het gedrag

Om het effect van hersendisfuncties bij kinderen goed in te schatten, is het van groot belang om het ontwikkelingsverloop op het gedrag (cognitief en sociaal-emotioneel) in kaart te brengen. Cognitieve functies ontwikkelen zich naarmate kinderen ouder worden en ze worden efficiënter en sneller uitgevoerd. Ook leren ze in toenemende mate om strategieën te gebruiken bij de verwerking van informatie en de uitvoering van opdrachten. Tevens is het bij hersenlaesies is het zo dat in de loop van de tijd de aard van de problemen en dus ook de mogelijkheden tot herstel verschuiven. Niet alleen omdat de vaardigheden toenemen, maar ook omdat er andere eisen aan het kind gesteld worden. Dit geldt voor het sociaal-emotioneel ontwikkelingsgebied, maar ook voor de cognitieve ontwikkeling. De leeftijd waarop hersenletsel ontstaat blijkt een belangrijke invloed op de ontwikkeling van het intelligentieniveau te hebben. Als het letsel voor het eerste levensjaar ontstaan is, blijkt dit bij de linkerhemisfeerlaesies te leiden tot een algemene achteruitgang van het intelligentieniveau. Bij rechterhemisfeerleasies wordt of een algemene achteruitgang van het intelligentieniveau gevonden of alleen een achteruitgang van het performaal IQ. Ontstaan het letsel na het eerste levensjaar, dan lijken de effecten minder ernstig: bij linkerhemisfeerlaesies wordt geen achteruitgang in het intelligentieniveau geconstateerd, bij rechterhemisfeerlaesies blijkt alleen het performaal IQ aangetast te zijn. Voor de ontwikkeling van hogere cognitieve functies zijn de hersenen dus minder plastisch en derhalve kwetsbaarder bij een hersenbeschadiging op jongere leeftijd. Reorganisatie van de hersenen om de taalfuncties te mediëren gaat dus ten koste van de ontwikkeling van andere functies. Tevens op het gebied van sociaal-emotionele stoornissen bij kinderen met hersendisfuncties verschuift de aard en ernst van de problemen naarmate het kind ouder wordt. Bij kinderen met hersenletsel komen psychiatrische stoornissen veel vaker voor bij kinderen met bijvoorbeeld alleen fysieke problemen. Hoe ernstiger de hersenaandoening, des te groter de kans op psychiatrische problemen. Bovendien ziet men vaak dat de gedragsproblemen toenemen als de kinderen ouder worden. Andere veelvoorkomende problemen bij kinderen met hersenletsel zijn angst en depressie. Deze problemen blijken echter niet specifiek gekoppeld te zijn aan de plaats van de laesie.

Perspectief van de omgeving

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de directe leefomgeving waarin het kind opgroeit invloed heeft op de wijze waarop kinderen met hersendisfuncties zich ontwikkelen. Kinderen met hersendisfuncties ervaren enerzijds door hun beperkingen meer problemen om zich te ontwikkelen, anderzijds heeft dit ook invloed op hun directe leefomgeving die hierop reageert. Een groot probleem is dat anderen hun problemen vaak onderschatten en dat ze niet goed begrepen worden. Fysieke handicaps zijn makkelijk te begrijpen dan de niet-zichtbare cognitieve en sociaal-emotionele gevolgen van hersendisfuncties. Vooral gedrags- en persoonlijkheidsproblemen bij kinderen zijn buitenstaanders moeilijk in te schatten en te accepteren dan cognitieve problemen. Enkele onderzoeken hebben aangetoond dat kinderen uit een lager sociaal milieu over het algemeen minder kans hebben om zich te herstellen dan kinderen uit hogere sociale milieus. Ook de prognose voor kinderen uit probleemgezinnen of gezinnen met meer stresserende factoren blijkt kleiner te zijn. Ouders die kinderen met hersenletsel hebben, worden vaak niet goed begrepen. Anderen begrijpen niet welke impact dat heeft binnen het gezin en de opvoeding. In veel gezinnen ontstaat hierdoor sociale isolatie. Het risico op echtscheiding is bovendien hoger, omdat de relatie van de ouders door deze extra stressor binnen het gezin meer onder druk staat. De psychosociale omgeving waarin een kind opgroeit speelt op den duur eens steeds belangrijker rol bij hoe een kind zich uiteindelijk ontwikkelt.

5. Neuropsychologische diagnostiek

Met behulp van neuropsychologische diagnostiek wordt onderzocht in hoeverre leer-/gedragsproblemen van het kind te verklaren zijn vanuit de kennis die er is voor de gevolgen van stoornissen in de zich ontwikkelde hersenen op het gedrag. In de neuropsychologische diagnostiek zal men hierbij ook rekening moeten houden met de invloed van de psychosociale leefomgeving van het kind. Het diagnostisch proces bestaat uit meerdere fase, namelijk:

• Vraagstelling verhelderen zodat het doel van het neuropsychologisch onderzoek duidelijk wordt;

• Informatie over het kind inwinnen;

• Informatie over de huidige problemen en de mogelijke aanleidingen;

• De medische ziektegeschiedenis;

• Problemen in de fysieke, cognitieve, emotionele en psychosociale ontwikkeling van het kind;

• Problemen in de gezinssituatie.

• Het opzetten van neuropsychologisch onderzoek;

• Het interpreteren van de onderzoeksgegevens;

• Het onderzoeksverslag en de bespreking van de onderzoeksresultaten met directe betrokkenen.

Doelstellingen en indicaties

De neuropsychologische vraagstellen variëren sterk en zijn afhankelijk van de aard van de populatie die men onderzoekt en van de setting. Ondanks deze verschillen kunnen globaal de onderstaande doelstellingen van het neurologisch onderzoek bij kinderen gespecificeerd worden.

Evaluatie van aard en ernst van de problemen

Door middel van een neuropsychologische functieanalyse van de onderzoek genen wordt een zo nauwkeurig mogelijk beschrijving gegeven van de aard en ernst van problemen bij kinderen. Tevens is het van belang om een zo goed mogelijke beschrijving te geven van de interactieve functies. Op deze manier wordt een profiel van het kind geschetst waardoor men inzicht krijgt in wat een kind kan en niet kan. In de evaluatie dient men tevens aandacht te besteden aan de relatie die de onderzoeksresultaten hebben met de problemen van het kind in het dagelijks leven.

Bijdrage aan pathogenese en neurologische diagnose

Een belangrijke vraag is of de neuropsychologische diagnose zich verhoudt tot de neurologische diagnose waarvoor een neuroloog verantwoordelijk is. De vraag naar de aard en het letsel kan het beste neurologisch onderzocht worden, en kan worden aangevuld door beeldvormende technieken (zoals EEG, ERG, CRT-scans, MRI en PET-onderzoek). De aard en de mate van hersenletsel is bij kinderen beter te identificeren wanneer het om een acuut hersenletsel gaat dan wanneer het om een genetisch of chronische hersenaandoening gaat. Vele factoren bepalen namelijk hoe de hersenen zich na letsel aanpassen en reorganiseren. De neuropsychologische diagnose kan dit bevestigen, nuanceren of problematiseren. Neuropsychologisch onderzoek kan de neurologische diagnose completeren door aan te tonen welke hersenfuncties op afstand door het ziekteproces of trauma zijn aangepast. Daarnaast kan het voorkomen dat bij aanvang van het onderzoek nog geen neurologische diagnose gesteld is en dat het neuropsychologisch onderzoek vanwege een vermoede neurologische aandoening verwijzing naar een neuroloog nodig maakt.

Prognose en bijdrage aan het behandelplan

Bij de prognose en bijdrage aan het behandelplan gaat het om het beschrijving welke problemen men bij het kind op korte of lange termijn kan verwachten. Daarnaast kan het neuropsychologisch onderzoek een belangrijke bijdrage leveren aan de manier waarop de problemen die het kind ervaart het beste behandeld kunnen worden. Hierbij dient men zich re realiseren dat een prognose niet eenvoudig en vaak onmogelijk is bij volwassenen. Het kind bevindt zich namelijk in een fase van ontwikkeling, waarbij de ontwikkeling van de hersenen mede beïnvloed wordt door de leerervaringen en de leefomgeving.

Evaluatie van de ontwikkeling en bijdrage aan evaluatie van behandeling

Herhaald onderzoek is van belang bij kinderen, dit vanwege de gedragsfuncties en de daaraan ten grondslag liggende hersenfuncties aan veranderingen onderhevig zijn en de aard van de problemen zich in de loop van de tijd kan wijzigen. Neuropsychologisch onderzoek kan ook een bijdrage leveren aan de evaluatie van de behandeling van het kind.

Voorlichting, informatie en inzicht geven

Belangrijk is dat de directe betrokkenen (zoals behandelaars, leerkrachten, ouders en aanvragers) goed geïnformeerd worden over de resultaten van het neuropsychologisch onderzoek. Zo krijgen deze directe betrokkenen een goed inzicht in de aard van de problemen die het kind ervaart.

Indicaties voor neuropsychologisch onderzoek

In het algemeen kan men stellen dat men een neuropsychologisch onderzoek aanvraagt wanneer er aanwijzingen of een vermoeden zijn dat leer-/gedragsstoornissen toegeschreven kunnen worden aan stoornissen in het functioneren va de hersenen. Indicaties voor neuropsychologisch onderzoek kunnen uit verschillende bronnen verkregen worden, zoals medisch of neurologisch onderzoek, schoolgegevens en informatie van ouders. Voor indicatiestelling is een zorgvuldige anamnese van het kind van groot belang.

Uitgangspunten voor het opzetten van neurologisch onderzoek

Eén van de belangrijkste eisen die gesteld kan worden aan een neuropsychologisch onderzoek is dat de onderzochte gedragsfuncties belicht worden vanuit theorieën over de wijze waarop gedragsfuncties zich ontwikkelen. Tevens zullen de onderzoeksgegevens voldoende inzicht moeten verschaffen in de problemen die het kind in het dagelijks leven ervaart. Bij de keuze van tests (voor schoolse vaardigheden, executieve functies, perceptuele functies, psychomotorische functies, aandacht en concentratie, enzovoorts) kan besloten worden voor kwalitatief of kwantitatief onderzoek, of een standaardtestbatterij of een flexibele testbatterij. Psychometrisch of kwalitatief onderzoek is gestandaardiseerd onderzoek bij kinderen waarbij de score van het kind wordt vergeleken met een normscore. Het voordeel hiervan is dat je weet hoe ver een kind achter is, maar het nadeel is dat je niet weet hoe het kind tot een bepaald resultaat komt. Een ander voordeel is dat je de ontwikkeling van een kind kan meten, als je het meerdere keren over een bepaalde periode test. Kwantitatief of procesgericht onderzoek is wel in staat om te meten wat de aard van de problemen zijn. Bij dit soort onderzoek wordt namelijk gekeken naar de manier waarop kinderen bepaalde taken uitvoeren en daaraan wordt gekoppeld in welk gebied van de hersenen zich vermoedelijk problemen voordoen, zodat de behandeling hierop kan aansluiten. In de klinische praktijk worden deze twee benaderingen (kwalitatief en kwantitatief) vaak gecombineerd. Daarnaast kan ook gekozen worden voor een standaardtestbatterij of een flexibele testprocedure. De voordelen van een standaardtestbatterij is dat kinderen gemakkelijk met elkaar vergeleken kunnen worden (profielanalyse) en dat men een volledig beeld kan schetsen van de problematiek en de sterke kanten die gevonden worden bij het kind. Een nadeel is echter dat het arbeidsintensief en relatief duur is. Bij een flexibele batterij heeft men al bepaalde ideeën over de aard van de problematiek en op basis daarvan worden tests gekozen om te kijken of deze ideeën bevestigd kunnen worden. Het nadeel is dat je iets over het hoofd kunt zien, omdat je al een bepaalde aanname hebt aan het begin van het onderzoek. Een ander nadeel is dat je geen volledig beeld hebt van de sterke en zwakke punten van het kind. Het voordeel is dat het minder arbeidsintensief is en daardoor ook meer efficiënt.

6. Neuropsychologische tests

Onderstaand zullen een aantal veelgebruikte representatieve testbatterijen worden toegelicht.

Amsterdamse Neuropsychologische taken (ANT)

De ANT is een computergestuurde testbatterij voor visuele en auditieve informatieverwerking, executieve functies, gezicht herkenning, visueel-motorische voorndatie, matching en identificatie van emoties. Er zijn ook maten voor de aandacht, impulsiviteit en attentionele flexibiliteit. Vele van de taakparadigma’s zijn gebaseerd op de aandachtstheorie van Sneider en Shiffrin (1977) stimulusmateriaal en taakzwaarte zijn aan de leeftijd aangepast. De ANT is als meetinstrument van aandacht en informatieverwerking valide.

Luria-Nebraska Neuropsychogical Battery – kinderversie (LMMB-C)

Deze batterij is opgezet om de neuropsychologische vaardigheden van kinderen van 8-12 jaar in kaart te brengen middels de theorie van Luria. De batterij is verdeeld in vijf ontwikkelingsdomeinen: taal, sens motoriek, visueel-ruimtelijk, geheugen en leren, aandacht en executieve vaardigende. De subtests zijn gestandaardiseerd en kunnen worden omgezet in een percentielscore.

FePsy

De FePsy is een computergestuurde psychologische testbatterij, officieel ontwikkelt binnen een instituut voor epileptiebeschrijving. Ze bevat een aantal taken voor het meten van cognitieve vaardigheden, zoals reactietijdtaken, gerichte en verdeel aandacht, vigilantie, visueel geheugen, visuele halfveld, fijne handmotoriek en executieve vaardigheden vanaf zeven jaar.

Halstead-Reitan-testbatterij (HRNB)

Deze batterij omvat een versie voor jonge kinderen (5-8 jaar) en oudere kinderen (9-15 jaar) deze batterij is van grote invloed geweest op de ontwikkeling van de neuropsychologische diagnostiek. De oorspronkelijk batterij was vooral gericht op kwantitatieve testprestaties te kunnen differentiëren tussen personen met en zonder hersenletsel. Een aantal belangrijke functies zoals geheugen is later toegevoegd aan de batterij.

7. Interpretatie van onderzoeksgegevens

Een belangrijke taak van de neuropsycholoog is de informatie van verschillende bronnen te integreren, te komen tot een profiel van goed en zwak ontwikkelde vaardigheden en deze te interpreteren vanuit een model over hersenen-gedragsrelaties. Tevens is het van belang dat de neuropsycholoog nagaat in hoeverre een profiel gerelateerd is aan de problemen die het kind in het dagelijkse leven ondervindt. Kenmerkend voor een neuropsychologisch onderzoek is namelijk dat kinderen in een gestructureerde situatie onderzocht en geobserveerd worden, dit is namelijk goed voor de standaardisatie van het onderzoek en het werkt efficiënter. Toch kan dit ook een vertekend beeld geven van de mogelijkheden van een kind. In de dagelijkse praktijk is de wereld van een kind niet zo gestructureerd als in de testsetting, hiermee moet dus rekening gehouden worden bij de interpretatie van onderzoeksresultaten. Daarom moet er ook informatie over het kind beschikbaar zijn uit andere situaties dan de testsituatie. Een onderzoeker kan verschillende benaderingen gebruiken bij het interpreteren van onderzoeksgegevens, namelijk:

• Prestatieniveau: kwantitatieve methode waarbij kinderen vergeleken worden met kinderen die zoveel mogelijk met hen overeenkomen qua leeftijd, sekse en schoolopleiding. De testscore van een kind wordt beoordeeld aan de hand van genormeerde gegevens van groepen kinderen. Behaalt een kind een score beneden de but-off score, dan is dat indicatief voor een scores, en een score daarboven sluit een stoornis uit. Wil men een slechte testscore interpreteren in termen van de cognitieve functie die de test beoogt te meten, zal men alternatieve verklaringen moeten uitsluiten met behulp van andere tests of taken.

• Profielanalyse: kwantitatieve methode waarbij de prestatie van verschillende tests ten opzichte van elkaar vergeleken worden en het patroon van relatief goede en relatief slechte prestaties er uit wordt gehaald. Van dit patroon wordt vervolgens nagegaan of het neuropsychologisch geïnterpreteerd kan worden. Om de prestatie op de verschillende tests met elkaar te kunnen vergelijken, moeten de scores worde omgezet in vergelijkbare standaardscores, zoals T-scores. Op deze manier kan men het patroon van scores vergelijken met het profiel van kinderen die dezelfde neurologische aandoening hebben. Tegelijkertijd gaat en na of er overeenkomsten en verschillen zijn tussen taken waarop relaties slecht of juist goed gepresteerd wordt. Bij interpretatie van de test is consistentie van het testpatroon van belang. Bij de interpretatie zal men rekening moeten houden dat slechte testscores ook door andere factoren dan hersenletsel verklaard kunnen worden, zoals depressie, angst, vermoeidheid, drugs en een slechte motivatie.

• Links-rechtsvergelijking: kwantitatieve methode waarbij men binnen één persoon de verschillen in motorische en perceptuele prestaties van de linker- en rechterkant van het lichaam worden bekeken. Het gaat hier om zowel motorische als perceptuele functies. Bij onderzoek naar sensorische perceptie kijkt men naar de functies van primaire projectiegebieden. Op het gebied van auditieve waarneming wordt de dichotische luistermethoden gebruikt. Bij visueel half veldonderzoek worden stimuli in de linker en/of rechter visuele veld aangeboden. Op het gebied van de tactiele waarneming en motorische taken moeten stimuli met de linker- of rechterhand herkend of geïdentificeerd worden.

• Sign-benadering: een kwalitatieve methode waarbij het signaleren van specifieke stoornissen indicatief is voor stoornissen in de hersenen. De sign-benadering heeft wel een nadeel, want signs als parafrasie, perseveratie, confabulaties en neglect komen niet bij alle personen met hersenletsel voor.

• Procesanalyse: een kwalitatieve analyse van de testgegevens waarbij door middel van gedragsobservatie en analyse van de fouten wordt gekeken naar de uitvoering van taken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van subtesten uit intelligentietesten zoals de RAKIT. Bij één van de subtesten van de RAKIT moet het kind zoveel mogelijk dingen op te noemen die op de vertelplaat te zien zijn en wat er op die plaat gebeurd. Onderzoek bij personen met hersenletsel heeft aangetoond dat personen met taalstoornissen, personen met visuele waarnemingsstoornissen, personen met emotionele stoornissen en personen met plannings- en evaluatiestoornissen (frontale gebieden) slecht scoren op deze subtest. Soms kan bij de gedragsobservatie ook gekeken worden naar de eerdergenoemde signs. Als laatste kan worden opgemerkt dat bij het interpreteren van tests rekening gehouden moet worden met ‘stoorfactoren’ als vermoeidheid, angst, medicatie, motivatie, enzovoorts.

8. Van neuropsychologische diagnostiek naar behandeling

Gedurende een lange periode is de primaire klinische rol van de neuropsycholoog het diagnosticeren en beschrijven van gedragsfuncties geweest, die samenhingen met een hersenbeschadiging of hersenletsel. In de afgelopen jaren is de vraag naar deskundige en relevante behandeladviezen vanuit neuropsychologisch onderzoek sterk toegenomen. Bij de behandeling van kinderen met neuropsychologische functiestoornissen is het belangrijk dat de hoeveelheid omgevingsstimulatie afgestemd is op de beperkingen van het kind en de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt. Ook moet er bij de behandeling aandacht geschonken worden aan hoe de omgeving zal reageren op de diagnose ‘neurologische functiestoornis’. Deze kinderen blijken vaak al een negatiever zelfbeeld te hebben dus is het noodzakelijk dat de omgeving probeert het kind positief bij het dagelijkse leven te blijven betrekken. Het is verder belangrijk dat ouders niet in een sociaal isolement raken of dat ze eruit gehaald worden, want het is voor de ouders dikwijls zwaar om zo’n kind steeds te ondersteunen en daarnaast op te voeden. Een belangrijke stap hierbij is een heldere uitleg van het neuropsychologisch vaardigheidsprofiel.

18: Diagnostiek van de sociaal-emotionele ontwikkeling

1. Onderscheid in ontwikkeling

Nauw verbonden met het sociaal functioneren is het emotioneel functioneren. In de klinische praktijk spreekt men gemakshalve van sociaal-emotioneel functioneren. Emotionele ervaringen worden betekenisvol door interacties met anderen. Emoties worden geuit om bepaalde sociale belangen te kunnen behartigen. Het uiten van deze emotie kan tot doel hebben de relatie met een ander te reguleren. Sociale interacties worden voor een belangrijk deel bepaald door de manier waarop emoties binnen interacties worden gecommuniceerd. Emoties zijn zowel sociaal verankerd, als cultureel bepaald. Hierdoor is een universele maatstaf voor competentie op het gebied van emoties moeilijk te geven. Zo wordt teruggetrokken en verlegen gedrag binnen de individualistische cultuur waar individuele belangen vooropstaan beschouwd als ongewenst, terwijl in een collectivistische cultuur waar het groepsbelang vooropstaat is dit juist wel een gewenste eigenschap. De focus bij emotionele ontwikkeling ligt vooral op het individu zelf, terwijl binnen de sociale ontwikkeling de interactie tussen het kind en zijn omgeving van groter belang is. De sociale en emotionele ontwikkeling hebben wel veel verwantschap met elkaar, maar ze moeten toch ook gescheiden bekeken worden. Externaliserend probleemgedrag komt immers meer op sociaal vlak tot uiting en internaliserend gedrag meer op emotioneel gebied.

2. Sociaal-emotioneel functioneren

Algemeen kan worden gesteld dat sociaal-emotionele competentie de mate is waarin iemand in een emotieopwekkende sociale situatie zijn doelen bereikt. Het gaat dus om de mate van aanpassing aan de omgeving en het heeft ook alles te maken met de eisen die door de omgeving aan het kind gesteld worden. Belangrijk hierbij is hoe functioneel het gedrag van een kind is in de context waarin het leeft. Dit adaptieve gedrag is ook van belang bij het vaststellen van afwijkend gedrag. Bij het vaststellen van het sociaal-emotioneel functioneren van een kind baseert men zich globaal op verschillende methoden: directe observaties, observaties uit de tweede hand tijdens interviews, afnemen van psychometrische vragenlijsten en het voeren van gesprekken en het afnemen van projectief materiaal. Bij projectief materiaal heeft het kind een grote mate van vrijheid in het vervullen van de opdracht, waardoor met name affectieve aspecten op indirecte wijze tot uiting komen. De betrouwbaarheid en validiteit van observaties en projectieve tests zijn niet bekend of onvoldoende. Bij het gebruik van psychometrische tests heeft men wel informatie over deze betrouwbaarheid en validiteit waardoor deze test meer geschikt zijn om hypothese te toetsen.

3. Sociale ontwikkeling

Kernbegrippen van sociaal gedrag

Sociale ontwikkeling is de ontwikkeling van sociaal gedrag en de ontwikkeling van sociale cognities. Sociaal gedrag is het alle gedrag wat gericht is op anderen. Sociaal gedrag is een zeer breed begrip en kan verschillende doelen hebben, dat wil zeggen dat iemand contact probeert te zoeken of dat iemand contact probeert te vermijden met één of meerdere personen. Met sociale cognities worden de gedachten over de sociale werkelijkheid bedoeld, namelijk op personen, formele en informele relaties en regels in het onderlinge verkeer tussen personen. Er zijn geen absolute normen aan te geven voor het sociale denken en doen van kinderen. Het meeste onderzoek naar sociaal gedrag richt zich op drie aspecten, namelijk: de relaties met anderen, de wenselijkheid van het gedrag en het spelgedrag. Sociaal gedrag bestaat voor een groot deel uit het aangaan en onderhouden van relaties. In een hechtingsrelatie zoekt een kind zelf relaties in de nabijheid en veiligheid bij één of meerdere personen. Een kind gaat ook met anderen dan zijn verzorgers relaties aan. Deze hechtingsfiguren zijn ook vaak de enigen die het kind kunnen troosten. In de peuter-/kleuterleeftijd ligt de nadruk van vriendschappen op het samen spelen en samen dingen doen. De relatie is dan minder intens en stabiel dan relaties op latere leeftijd. De aard en kwaliteit van de relaties van kinderen met leeftijdsgenootjes is bepalend voor het ontwikkelen van psychopathologie en wordt hier ook door bepaald. Relaties tussen kinderen worden in eerste instantie zichtbaar in spelgedrag. Het spel begint solitair en wordt geleidelijk steeds interactiever en coöperatiever. Aanvankelijk ziet men functioneel spel en constructief spel, later ontstaat meer verbeeldend spel en regels geleid spel. Vrienden laten onderling meer ingewikkeld spel zien dan kinderen die geen vrienden zijn. Agressie op peuter-/kleuterleeftijd is veelal fysiek. Er wordt gesproken van agressief gedrag als er een intentie bestaat om de ander schade te berokkenen. Excessief agressief gedrag op jonge leeftijd is gerelateerd aan persistent agressief gedrag op latere leeftijd. Pro sociaal gedrag manifesteert zich al op jonge leeftijd. Kinderen vertonen meer pro sociaal gedrag wanneer zij een veilige hechtingsrelatie hebben met hun ouders of als de ouders zelf ook protosociaal gedrag vertonen. De contactarme of contactuele verloop met vreemden kunnen zeer informatief zijn. Ook het omgaan met instructies en het reageren op gedrag correcties tijdens het diagnostisch onderzoek kunnen nieuwe hypothesen generen.

Onderzoeken van sociaal gedrag

Sociaal gedrag is moeilijk te onderzoeken, een kind kan namelijk moeilijk intentioneel sociaal gedrag vertonen wanneer het nog geen zelfbewustzijn en/of bewustzijn van anderen heeft. Kinderen begrijpen namelijk niet direct dat anderen om hen heen ook gevoelens en behoeften hebben. Het bewustzijn van anderen wordt bij kinderen voor het eerst geobserveerd wanneer zij hun aandacht beginnen te delen met anderen (‘shared attention’). Als kinderen de emotionele reacties van hun ouders op gebeurtenissen of personen beginnen te peilen om zelf te bepalen hoe zij zelf moeten reageren, wordt dit ‘social referencing’. Behalve bewustzijn van anderen is een kind zich ook bewust van zichzelf. Het zelfbewustzijn van een kind bestaat uit een inhoudelijk aspect namelijk het zelfconcept en een evaluatief aspect namelijk de zelfwaardering. Het zelfconcept heeft te maken met de beschrijving van jezelf als persoon. De zelfwaardering heeft te maken met hoe je jezelf vindt als persoon. Jonge kinderen beschrijven zichzelf nog met uiterlijke kenmerken en gedrag; oudere kinderen kunnen abstractere beschrijvingen geven over karakter en IQ waarbij ze sociale vergelijkingen met anderen gebruiken als referentiekader. De zelfwaardering speelt een belangrijke rol in het sociale gedrag van het kind, maar ook op de emotionele ervaringen van een kind en het psychologisch functioneren op langere termijn. De term ego is een verwarrend concept, waarvan de theorie gedateerd is, maar wordt helaas in de praktijk nog gebruikt.

Theoretische modellen van sociaal gedrag

Er zijn weinig theorieën over het sociaal gedrag die bruikbaar zijn voor de diagnostische praktijk. Over de sociale cognities zijn echter wel een aantal bruikbare theorieën.

Theory of mind

Het begrip ‘theory of mind’ (TOM) houdt in dat personen een basaal inlevingsvermogen in anderen hebben. Hieruit is een theorie ontstaan, waarbij je gedrag van anderen kunt verklaren op basis van de gedachten (´beliefs´) die je denkt dat de ander heeft, de wensen (´desires´) die je denkt dat de ander heeft en de intenties die je denkt dat de ander heeft. Het gaat er niet om of deze beliefs, desires en intenties ook de werkelijkheid zijn. Kinderen met een verminderde of afwezige TOM zijn niet goed in staat om andermans gedrag te verklaren aan de hand van mentale toestanden. Als diagnosticus moet je in de gaten houden dat problemen met de TOM ook veroorzaakt kunnen worden door problemen met verbeelding. Je hebt immers verbeeldend vermogen nodig om denkbeeldige of hypothetische situaties te kunnen scheppen. Dit kan wel gecontroleerd worden door te kijken of een kind ‘doen-alsof-spel’ (verbeeldend spel) laat zien.

Sociale informatieverwerkingsmodel

Een ander model over sociale cognities is het sociale informatieverwerkingsmodel. Dit model omvat een zestal stappen in de reactie van kinderen in een sociale situatie, namelijk:

• Encodering: de situatie wordt waargenomen;

• Representatie: er wordt betekenis aan de situatie verleend;

• Emoties: afhankelijk van de vermeende impact op de belangen van een persoon ontstaan gevoelens;

• Responsgeneratie: die emoties kunnen potentiële reacties activeren;

• Emotieregulatie: die potentiële reacties hoeven niet per definitie te worden uitgevoerd;

• Responsselectie: er wordt een selectie gemaakt om daadwerkelijk te reageren.

Als één van de stappen afwijkend verloopt, ontstaat er sociaal probleemgedrag. Bij dit model speelt tevens het morele ontwikkelingsmodel van Kohlberg een belangrijke rol. Wanneer kinderen zich morele regels eigen maken, ontstaan er ook morele emoties. Deze morele emoties, zoals schuld en schaamte, zijn van invloed op hoe kinderen reageren in sociaal situaties.

4. Emotionele ontwikkeling

Kernbegrippen van emoties

De meest gebruikte definitie van emoties is dat er een complex patroon van neurale en chemische reacties optreedt als gevolg van een externe of interne stimulus. Emoties uiten zich via het lichaam, het gedrag en de ervaring. Emoties zijn niet hetzelfde als gevoelens. Het begrip emoties is breder, want het omvat naast gevoelens ook fysiologische, motivationele, cognitieve, expressieve en gedragsmatige componenten. Gevoelens zijn de bewuste registraties van emoties. Emoties zijn erg belangrijk, zo helpen emoties ons om aan andere omgevingen aan te passen. Al jarenlang bestaan er discussies over wat er het eerst is: de emotie of de cognitie. Is de emotie een gevolg op de cognitie (iemand ziet een beer en wordt hierdoor angstig) of is er eerst de emotie en daarna de cognitie (iemand voelt onmiddellijk angst door de lichamelijke reactie op het zien van de beer en vormt daarna pas de cognitie ‘bang zijn’). Dit is belangrijk om te weten, want dit kan een verschil geven in welke therapie je als diagnosticus moet gebruiken. De term emotieregulatie kan op twee verschillende manieren worden opgevat. Emoties kunnen gebruikt worden om sociale interacties te reguleren. Hierbij zijn emoties een actieve kracht, want het zijn de emoties die reguleren. Zo reguleert de expressie van woede de relatie met een ander. Meestal wordt de term emotieregulatie echter gebruikt om aan te geven in welke mate de emotie zelf wordt gereguleerd. De woede die iemand voelt kan door middel van gedragsmatige en mentale strategieën in overeenstemming gebracht worden met de individuele behoeften en sociale beperkingen van een persoon. De Rationeel Emotieve Therapie (RET) is gebaseerd op het idee dat gedachten vooraf gaan aan de gevoelens en dat door het veranderen van deze gedachten gevoelens vanzelf mee veranderen. Er zou echter ook gesteld kunnen worden dat gedachten meer een bijproduct of gevolg zijn van gevoelens. En dit geval kan het veranderen van gedachten hoogstens corrigerend werken op de gevoelens die ontstaan.

Onderzoek naar emoties

Onderzoek naar emoties kan op lichamelijk, cognitief- en gedragsniveau worden verricht. Zo kan het bijvoorbeeld gedaan worden met behulp van vragenlijsten, met behulp van huidgeleiding of hartslagmeting of met behulp van hersenactiviteit. Onderzoek naar emoties wordt meestal gedaan op drie aspecten, namelijk expressie, begrip en emotieregulatie. De expressie van emoties heeft een grote invloed op sociale interacties. Hiermee lok je immers een reactie van de sociale omgeving uit. Hoewel onduidelijk is of kinderen adequaat kunnen vertellen wat ze precies denken of wat voor emoties ze voelen, wordt in de diagnostische praktijk toch veel gebruik gemaakt van vragenlijsten waarbij kinderen moeten vertellen over eigen ervaringen of een voorstelling moeten maken van hoe ze zouden reageren in hypothetische situaties. Een andere manier van emotie-onderzoek is om gezichtsuitdrukkingen van anderen te laten beoordelen door het kind.

5. Sociale ontwikkeling en onderzoek bij kinderen zonder psychopathologie

Relaties

Ontwikkeling van relaties

Het is lastig om te bepalen wanneer kinderen intentioneel sociaal gedrag vertonen. In de eerste drie maanden reageert een baby namelijk op iedereen. Als baby´s van drie tot vier maanden naast elkaar gezet worden kijken ze elkaar wel aan of raken ze elkaar aan, maar het is niet aagetoond dat deze interacties intentioneel zijn. Rond de zes maanden gaan baby’s duidelijker interesse in elkaar tonen en gaan hun interacties samen met sociaal gebrabbel. In de daaropvolgende maanden gaan baby’s onderscheid maken tussen mensen. Op den duur wordt voor de kinderen duidelijk dat leeftijdgenootjes eigenlijk wel leuker zijn dan volwassenen. Dit geldt op elk gebied, behalve op het gebied van tactiel contact. Tactiel contact is het aanraken, vasthouden of knuffelen van elkaar, dit doen ze liever bij hun ouders.

Onderzoek van relaties

Bij onderzoek van relaties wordt de Ouder Kind Interactie Vragenlijst (OKIV-R) en de Nijmeegse Gezinsrelatie Test vaak gebruikt. De Family Relations Test (FRT) wordt ook regelmatig gebruikt, maar helaas is hiervan de psychometrische kwaliteit nog onvoldoende bewezen. Voor problematische opvoedingssituaties kunnen verschillende instrumenten gebruikt worden om te kijken hoe dit beleefd wordt, zoals de Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedings Situatie (NVOS), de Vragenlijst voor Gezinsproblemen (VGP) en de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI).

Relaties met andere kinderen

Kinderen laten op verschillende leeftijden zien dat vriendschap gekenmerkt wordt door een evenwichtige balans van geven en nemen tussen twee personen. Vriendschappen op jongere leeftijd zien er anders uit dan vriendschappen op latere leeftijd. Bovendien zijn vriendschappen van oudere kinderen meestal van langere duur, dit in tegenstelling tot vriendschappen van kinderen op jongere leeftijd die meestal maar kort duren. Jonge kinderen hebben vriendschappen waarin de nadruk ligt op samen dingen doen. Daarna wordt onderlinge steun steeds belangrijker. In de adolescentie ligt de nadruk op intimiteit, vertrouwen en het uitwisselen van ervaringen. Dit blijkt echter wel wat sterker bij meisjes, dan bij de jongens te zijn. Groepsvorming start ongeveer op de leeftijd van zes jaar. De sociale status van een kind in een groep kan bepaald worden door alle kinderen uit de groep op te laten schrijven wie zij de drie leukste personen vinden en welke drie zij het minst leuk vinden. Hierdoor weet je ook welke kinderen afgewezen of gepest worden. In de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) zit een subschaal waarin vriendschappen worden gemeten.

Gehechtheid

Ontwikkeling van gehechtheid

Na ongeveer een half jaar begint het kind specifieke voorkeur te krijgen voor één of meerdere personen, zoals bijvoorbeeld de vader en moeder of andere personen die het kind veel verzorgen. Het kind gaat zich hieraan hechten en vertoont dan meestal ook scheidingsangst als deze personen weg zijn. Het kind zoekt in tijden van stress zelf actief de nabijheid op van deze persoon. De hechtingspersonen zijn dan ook vaak de enigen die het kind kunnen troosten.

Onderzoek naar gehechtheid

Als een kind ongeveer één jaar oud is, kan de kwaliteit van de hechtingsrelatie onderzocht worden met de Vreemde Situatie Procedure (VSP), waarbij in kaart wordt gebracht of het kind een goede (veilige) gehechtheidsrelatie met de ouder(s) heeft opgebouwd. Een andere gevalideerde manier om de gehechtheidsrelaties te onderzoeken is met behulp van de Attachment Q-sort, waarbij iemand het kind in de thuissituatie observeert. Deze methoden zijn voor de klinische praktijk echter vaak arbeidsintensief en complex, daarom wordt vaker gekozen om de Seperation Anxiety Test van Bowlby of de Story Stem Method te gebruiken. Dit zijn projectieve instrumenten die gemakkelijker zijn in het gebruik.

Wenselijkheid

Ontwikkeling van wenselijkheid

Agressiviteit is een ander aspect waarnaar wordt gekeken om te bepalen of kinderen prosociaal wenselijk gedrag vertonen en geen antisociaal gedrag. Rond het eerste levensjaar is een kind in staat de oorzaken van zijn frustratie of woede te herkennen en heeft het zich motorisch ontwikkeld om deze frustratie te kunnen uiten. Agressie van peuters en jonge kleuters is veelal fysiek. Bij oudere kleuters neemt de verbale agressie toe en is er sprake van een afname van fysieke agressie. De agressie van peuters en kleuters is meestal instrumenteel (gericht op een bal) en na de kleutertijd is de agressie meer vijandig (gericht op kwetsen van een ander). Fysieke agressie wordt immers sterk afgekeurd door volwassenen. Daarnaast is er een sekseverschil in de hoeveelheid agressie te zien; jongens gebruiken over het algemeen meer (fysieke) agressie dan meisjes. Dit is gerelateerd aan verschillende rollen die de maatschappij aan jongens en meisjes toedicht en aan mannelijke hormonen. Agressief gedrag is voor jongens stabiel in de kinderjaren maar niet voor meisjes. Bij meisjes is er sprake van meer variatie over tijd. De meeste kinderen gedragen zich vaker neutraal tot vriendelijk dan agressief. De kwaliteit van het sociaal gedrag wordt ook wel aangeduid als de wenselijkheid van het sociaal gedrag. Er zijn verschillende aspecten die daarop betrekking hebben. Tussen de anderhalf en drie jaar neemt de zelfbeheersing toe en zijn kinderen beter in staat om behoeftebevrediging uit te stellen. Kinderen die al jong hun behoeftebevrediging uit weten te stellen zijn op latere leeftijd meer geconcentreerd, plannen beter en gaan beter met stress om. Ook kunnen ze hun gedrag beter afremmen. Prosociaal en behulpzaam gedrag kan al op jonge leeftijd geobserveerd worden. Dit gedrag is namelijk gerelateerd aan het vermogen om rekening te houden met de wensen van anderen en de aanpassing van het temperament aan andere kinderen.

Onderzoek naar wenselijkheid

We wenselijkheid (ofwel de kwaliteit) van sociaal gedrag van een kind wordt in de praktijk veelal onderzocht via algemene vragenlijsten, ingevuld door ouders, verzorgers of het kind zelf. Prosociaal gedrag kan gemeten worden met een subschaal van de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) of met de VABS of de Schoolgedrag Beoordelingslijst (SCHOBL-R). Om algemeen prosociaal gedrag te meten worden ook de Child Behavior Checklist (CBCL), de Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J) en de Amsterdamse Kindergedragslijst (AKGL) gebruikt. Om opstandig en antisociaal gedrag te meten wordt vaak de Amsterdamse Schaal voor het meten van Opstandigheid (ASO) gebruikt en voor andere gedragsproblemen de Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV). Tot slot wordt de frequentie van specifiek sociaal gedrag vaak gemeten met behulp van registratieopdrachten, waarbij het kind of de ouders zelf turven hoe vaak het gedrag voorkomt. Opvallend is dat ouders hun kind veelal als prosocialer beoordelen dan leerkrachten.

Spel

Ontwikkeling van spel

Gedurende de eerste anderhalf jaar laten kinderen vooral solitair en functioneel spel zien, met veel herhalend gedrag. Rond achttien maanden ontstaat verbeeldend spel waarbij het kind zich voornamelijk richt op objecten. Het verbeelden van mentale toetsen vanaf het tweede jaar worden in het spelgedrag geobserveerd. Tevens is op deze leeftijd veel imitatiegedrag te zien, zoals het nadoen van ouders. Met de toenemende motorische ontwikkeling is rond het tweede jaar constructief spel te zien. Vanaf zeven jaar zijn kinderen in staat om spelregels te aanvaarden.

Onderzoek naar spel

Onderzoek naar spel kan gedaan worden door te observeren in de thuissituatie of in een spelkamer, in interactie met de onderzoeker, al of niet met gebruik van specifiek materiaal zoals het wereldspel. Verder bestaat de Symbolic Play Test voor zeer jonge kinderen. Zie hoofdstuk H (Individueel testonderzoek bij kinderen) voor meer informatie over speldiagnostiek.

Bewustzijn van anderen

Ontwikkeling van bewustzijn van anderen

Een pasgeboren kind is nog niet in staat om aandacht en emoties met betrekking tot een object of gebeurtenis te delen met anderen. Eén van de voorlopers van deze ‘intentional stance’ kan worden geobserveerd rond negen maanden, wanneer kinderen hun aandacht beginnen te delen met anderen. Rond het eerste levensjaar beginnen kinderen ook hun gedrag aan te passen aan de emotionele reacties die zij van anderen ontvangen, dit wordt ook wel ‘social referencing’ genoemd. Baby’s bezitten al vanaf de geboorte bepaalde onderdelen die horen bij het bewustzijn van anderen, zoals empathie en sympathie. Empathie omvat het erkennen van emoties van anderen zonder dat ze deze zelf hebben. Sympathie betreft het meevoelen met andermans emotie(s). Maar in de loop der tijd leren ze steeds beter hoe ze hier mee om moeten gaan. Kinderen van drie tot vijf jaar beginnen steeds meer te laten zien dat ze actief de emoties van anderen kunnen manipuleren door bijvoorbeeld te troosten. Als het gaat om het richten en delen van de aandacht van anderen, wat impliceert dat kinderen bewust zijn van andere personen, zien we dat kinderen rond negen maanden beginnen met het delen van aandacht en rond tien maanden beginnen met het wijzen in de richting waarin zij kijken. De bedoeling van het wijzen is dat andere personen daar ook hun aandacht op gaan richten.

Onderzoek naar het bewustzijn van anderen

Onderzoek naar het bewustzijn van anderen gebeurt meestal met gedragsobservaties. Gedragingen zoals wijzen, aandacht delen en oogcontact zijn indicaties dat een kind een beginnend bewustzijn heeft van personen om zich heen. Er ontbreekt een instrumentarium om rechtstreeks de mate te bepalen waarin het kind zijn gedrag aanpast doordat ze zich bewust zijn van anderen. Indirect bestaan er wel mogelijkheden om dit te onderzoeken, zoals verzorgers of ouders te laten beschrijvend hoe inlevend het kind zich gedraagt, zoals de subschalen van de VABS en VISK. De Zinnenaanvullijst Cirrium (ZALC) is een instrument om ego-ontwikkeling in kaart te brengen, kan een indicatie geven hoe het kind hier zelf naar kijkt. Onder de noemer van theory of mind is met name het begrip van bewustzijn van anderen onderzocht. Vanaf ongeveer zes jaar is de mate waarin een kind rekening houdt met de emoties van anderen ook vast te stelen met de Empathievragenlijst.

Bewustzijn van het zelf

Ontwikkeling van het bewustzijn van het zelf

Baby’s van drie maanden schijnen al bewustzijn van het eigen lichaam te hebben, maar ze herkennen zichzelf pas in de spiegel als ze ongeveer 18 maanden zijn. Tussen de 18-30 maanden ontwikkelen kinderen hun categorische zelfbeeld, waarbij ze zichzelf classificeren met behulp van hun uiterlijke kenmerken en gedragskenmerken. Als kinderen naar de basisschool gaan hebben ze een alles of niets perspectief van zichzelf.

Onderzoek naar bewustzijn van het zelf

Het zelfbewustzijn van kinderen kan gemeten worden met de Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK) of met de meer uitgebreide Zinnenaanvullijst Curium (ZALC). De School Vragen Lijst (SVL) wordt gebruikt om het eigen competentiebeeld over schoolse vaardigheden in kaart te brengen.

Sociale cognitie

Ontwikkeling van Theory of Mind (TOM)

Zoals eerder genoemd kan hierbij onderscheid gemaakt worden in de ontwikkeling van TOM, sociale informatieverwerking en morele ontwikkeling. Een kind van twee of drie jaar kan bij duidelijke emoties vertellen wat een ander voelt, maar ze denken dat een kind niets voelt als de emotie niet van het gezicht is af te lezen. Kinderen leren in de loop van de tijd slimmer om te gaan met conflictsituaties en ze zijn beter in staat om subtiele sociale informatie te verwerken. Vanaf vier jaar zijn kinderen in staat zich in te leven in andere personen, ook wel conceptuele perspectiefname of TOM genoemd. De meeste van de onderzoeken naar het inlevingsvermogen van kinderen zijn gebaseerd op de vraag of zij begrijpen dat hun eigen, maar ook andermans gedragingen en emoties voorkomen uit subjectieve mentale toetsen zoals gedachten, gevoelens en wensen.

Onderzoek naar de TOM

Normaliter wordt in een experiment een discrepantie gecreëerd tussen de mentale toetsen van een kind en die van een fictief figuur in een verbaal. Daarbij wordt gevraagd de reactie van het verhaalfiguur te voorspellen. De meest bekende taak is de ‘Fase-belief’-taak, wat een eerste orde-taak betreft waarbij het gaat om het onderkennen van de mentale toestanden van een verhaalfiguur over een situatie. Het is ook mogelijk om een kind te vragen zich in te leven in wat een ander denkt over de gedachten van een derde persoon. Met een tweede orde-taak wordt het inzicht gemeten in de mentale toestand van de ene figuur over de mentale toestand van een tweede figuur in een bepaalde situatie. Bij een normale ontwikkeling slagen kinderen rond hun zesde jaar voor de tweede orde-taken.

Ontwikkeling van sociale informatieverwerking

Sociale informatieverwerking van kinderen ontwikkelt zich doordat de kinderen meer sociale kennis krijgen en subtiele informatie met een hogere snelheid kunnen verwerken. Kennis van de intenties en bedoelingen van anderen nemen daarmee toe. Ook bestaan er kwalitatieve ontwikkelen zoals het onderhandelen van kinderen in conflictensituaties op steeds slimmere manieren. Kinderen blijken efficiënter en beter georganiseerd te worden in het verwerkingen van sociale informatie naarmate zij ouder te worden.

Onderzoek naar sociale informatieverwerking

Sociale informatieverwerking kan indirect in kaart worden gebracht met het Sociale Informatie Verwerking Interview (SIV-interview) of de Sociale Interpretatie Test (SIT). Met het SIV-interview worden de verschillende stadia van het model in kaart gebracht aan de hand van de reactie van een kind op een frustrerende situatie. De SIT geeft ook informatie over in hoeverre kinderen centrale thema’s en causale verbanden begrijpen in sociale situaties.

Ontwikkeling van moraliteit

De morele ontwikkeling van kinderen is door Kohlberg ingedeeld in drie stadia. In het pre conventionele stadium beoordelen kinderen hun gedrag aan de hand van de mate waarin ze hiervoor straf of beloning krijgen. Rond de basisschoolleeftijd komen kinderen in het conventionele stadium, waarin je je moet houden aan wettelijke geboden en verboden. Het post conventionele niveau wordt slechts door een kwart van de 16-jarigen bereikt en komt meestal pas op latere leeftijd. Kinderen die het postconventionele stadium bereikt hebben zijn in staat om persoonlijk geaccepteerde morele principes te handhaven, ook als anderen het hier niet mee eens zijn.

Onderzoek naar de morele ontwikkeling

De morele ontwikkeling kan het beste gemeten worden met het Socio-Moreel Interview (SMI), waarbij daarnaast ook de ouderlijke disciplinering in kaart gebracht wordt.

6. Emotionele ontwikkeling en onderzoek bij kinderen zonder psychopathologie

Expressie

Ontwikkeling van expressie

Expressie ontwikkelt zich ontzettend snel, want kinderen van ongeveer vier jaar tonen hun expressie van emoties al evengoed als volwassenen. Baby’s maken de shift van reflexmatige expressies naar intentionele expressies zo rond drie maanden. Bij zes maanden nemen ze meer initiatief met het tonen van expressie en zijn ook in staat om deze expressie uit te stellen tot de verzorgers het zien. Als ze ongeveer anderhalf zijn, zijn kinderen in staat om complexe emoties als jaloezie, schuld en schaamte te uiten. Op de leeftijd van twee tot drie jaar hebben kinderen veel angst voor sommige dieren en het donker. Op de leeftijd van zes tot tien jaar zijn kinderen soms bang voor de dood, een ongeluk, een natuurramp, straf en de eigen veiligheid. Van tien tot twaalf jaar kunnen kinderen bang zijn voor sociale situaties en schoolse situaties.

Onderzoek naar expressie

Onderzoek naar expressie kan gedaan worden met verschillende instrumenten. Meestal worden subschalen gebruikt van bijvoorbeeld de CBCL of de Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK). Daarnaast zijn er instrumenten om expressies van bepaalde emoties te meten, zoals de KinderDepressieSchaal (KDS), de Rosenzweig Picture Frustration Test (PFT) en de Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK).

Begrip van emoties

Ontwikkeling van het begrip van emoties

Tijdens de eerste twee jaar ziet men bij een normale ontwikkeling al tekenen van begrip van emoties. Bij slechts negen maanden is een baby al in staat om emotionele expressie van een ander te relateren aan het gedrag van een ander. Zodra ze beginnen te praten rond hun tweede jaar, doen kinderen gepaste uitspraken over hun eigen en andermans emoties. Vanaf hun derde jaar leggen ze actief verbanden tussen externe, situationele oorzaken gevoelens bij anderen. Vanaf deze leeftijd wordt een toenemend onderscheid tussen emoties gemaakt. Het ontwikkelen van begrip van emoties is ook afhankelijk van de mate van verbeelding en de TOM. Kennis van de TOM is vooral nodig om complexe emoties te bevatten.

Onderzoek naar het begrip van emoties

Om deze complexe emoties te meten kan de Test of Self-Conscious Affect (TOSCA) gebruikt worden. Om een indicatie te geven van het verband wat kinderen leggen tussen emoties en situaties, kunnen de Nederlandse versies van de Levels of Emotional Awareness Scale for Children (LEAS) en van de Assessment of Children’s Emotions Scales (ACES) gebruikt worden.

Regulatie van emoties

Ontwikkeling van regulatie van emoties

Emotieregulatie kan op twee manieren worden opgevat: de rol van emoties bij het reguleren van sociale interacties en het reguleren van de emoties zelf. Als we het hebben over emotie in de rol als regulator van sociale interacties, kan gedacht worden aan één-jarigen die minder exploreren als hun moeder een angstig gezicht vertoond en juist meer als hun moeder blij kijkt. Zo zie je dat emoties direct invloed hebben op de sociale interactie. Wederkerige reacties op emoties van anderen worden al direct na de geboorte gezien bij baby’s die mee gaan huilen met een andere baby. Hier zien we wederom het effect van emoties op sociale interacties. Ontwikkeling van emotieregulatie, waarbij het gaat om het reguleren van de emoties zelf, draait om het kunnen identificeren van de eigen emotionele toestand en het begrijpen en in balans brengen hiervan. Zo kunnen kinderen die iets verdrietigs hebben meegemaakt afleiding zoeken door te gaan spelen. Kinderen kunnen echter op twee manieren problemen krijgen met de emotieregulatie, namelijk door overcontrole (emoties voortdurend beheersen en onderdrukken) of door ondercontrole (emoties teveel de vrije loop laten gaan). Hieruit ontstaan meestal internaliserende of externaliserende problemen. Bij zeer jonge kinderen spelen de volwassenen nog een belangrijke rol in deze vorm van emotieregulatie. In de klinische praktijk met het psychodynamische referentiekader worden interne processen beschreven als abnormaliteit. Deze interne processen worden afweermechanismen genoemd. In de empirische laboratoria met het leertheoretische referentiekader worden interne processen beschreven voor zowel adaptief gedrag als maladaptief gedrag. Vanuit deze zienswijze worden interne processen copingmechanismen genoemd.

Onderzoek naar regulatie van emoties

Onderzoek naar emoties als regulator van sociale interacties kan gedaan worden met behulp van het SIV-interview in combinatie met gedragsobservaties of vragenlijsten voor de ouders als de VABS, CBCL of de VISK. Onderzoek naar emotieregulatie bij kinderen richt zich op de eerste plaats op het actief reguleren van emoties door het kind zelf. Copinggedrag bij kinderen vanaf dertien jaar kan gemeten worden met de Utrechtse Coping Lijst (UCL).Voor jonge kinderen wordt meestal gebruik gemaakt van de Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS). De VISK bevat een subschaal over de mate waarin gedrag en emoties passend zijn voor sociale situaties. De LEAS kan worden ingezet om de complexiteit van het besef van eigen en andermans emoties vast te stellen.

7. Ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met internaliserende psychopathologie

Angst

Sociaal-emotionele ontwikkeling van angstige kinderen

Kinderen met angststoornissen hebben last van intense angst, deze is er meestal niet voortdurend, maar wordt opgewekt door bepaalde stimuli, zoals separatie (voor separatieangst) en spinnen (voor spinnenfobie). Het is echter niet goed als een kind helemaal geen angst heeft, want angst heeft de functie dat het motiveert om iets te gaan doen, om te presteren. Kinderen met heel weinig angst, vertonen gebrekkige motivatie. Het komt regelmatig voor dat kinderen meerdere vormen van angststoornissen tegelijk hebben. Kinderen met angststoornissen zijn soms erg vermijdend in het aangaan van sociaal contact. Vooral kinderen met een sociale fobie, die angst hebben voor negatieve beoordelingen door anderen, hebben hier last van. Helaas zijn er aanwijzingen uit empirisch onderzoek dat hierdoor de sociale angst juist in stand gehouden wordt. Zulke kinderen kunnen zich echter ook mentaal, dat zijn dus de sociale cognities, afzijdig houden van dingen die te maken hebben met de angst. Toch hebben ze vaak meer aandacht voor beangstigende stimuli dan kinderen zonder angststoornis. Ze vertonen meestal weinig emotionele expressie, ze kunnen verlegen zijn of juist snel geïrriteerd. Kinderen met angststoornissen zijn zich over het algemeen heel sterk bewust van hun emoties en hebben dus een goed emotioneel begrip. Het irreële aspect van de angst zijn ze zich soms ook bewust van, maar zeker is dat ze veel moeite hebben om dit te erkennen. Ze vertonen dus beperkingen in het reguleren van de angstige gevoelens.

Onderzoek bij angstige kinderen

Onderzoek naar de omvang en aard van de angstige gevoelens en gedachten kan worden gedaan

via zelfrapportage, zoals met de VAK, die vraagt naar de onderwerpen waar angst voor is. Ook de Zelfboordelingslijst Voor Kinderen (SBV-K) kan hiervoor worden gebruikt. De Sociale Angstschaal voor Kinderen (SAS-K) kan gebruikt worden is bedoeld om gedachten, gevoelens en gedrag te meten in sociale situaties. Bovendien wordt hierin ook de sociale wenselijkheid (neiging om zich beter voor te doen) gemeten. Sociale wenselijkheid wordt ook meegenomen in de Prestatiemotivatietest voor Kinderen (PMT-K) waarin faalangst gemeten wordt. Kinderen met een angststoornis kunnen over het algemeen opvallend goed uitleg geven over hun angsten. Het uitvragen van angstige gevoelens en gedachten is zeker de moeite waard. Hierbij kan een thermometer of rapportagecijfer worden gebruikt. Ook is het zinvol om ouders als informant te gebruiken, omdat zij ook informatie kunnen verschaffen over de gevolgen op het sociale gedrag van het kind. Dit kan met meer algemene lijsten zoals de CBCL maar ook door hen het gedrag van hun kind te laten registreren.

Depressie

Sociaal-emotionele ontwikkeling van depressieve kinderen

Kinderen met een depressie of dysthyme stoornis hebben weinig plezier in hun leven. In het sociale gedrag van deze kinderen komt dit tot uiting in weinig spelen, teruggetrokken gedrag, dagdromen, en ontevredenheid en/of problemen met relaties met volwassenen en kinderen. In hun sociale cognities schuilt aangeleerde hulpeloosheid, ze hebben dus het gevoel dat ze geen invloed kunnen uitoefenen op hun omgeving om situaties te veranderen. Ze geven zichzelf vaak de schuld van negatieve gebeurtenissen. Tot drie jaar vertonen depressieve kinderen minder emotionele expressie. Tussen de drie en vijf jaar wordt het gekenmerkt door angst en schuldgevoelens. Kinderen met depressie tussen de zes en acht hebben vaak vage fysieke klachten en zijn verlegen of juist agressief. Later maken deze kinderen zich zorgen over het schoolwerk en ze hebben slaapproblemen. Het emotioneel begrip van deze kinderen is minder goed ontwikkeld dan bij kinderen zonder depressie, want ze geven vaak verkeerde interpretaties van de gelaatsuitdrukkingen van anderen. Kinderen met depressie doen over het algemeen weinig moeite om emotieregulatiestrategieën toe te passen die gericht zijn op het verkrijgen van een positievere stemming.

Onderzoek bij depressieve kinderen

Er zijn verschillende vragenlijsten om depressiviteit en dysthymie bij kinderen in kaart te brengen. Om depressie te meten kan gebruik gemaakt worden van de Children’s Depression Inventory (CDI), de KDS en de Depressie Vragenlijst voor Kinderen (DVK). Een uitgebreider meetinstrument is de Vragenlijst Non-productieve Denkprocessen (NPDK), waarbij dieper wordt ingegaan op processen als piekeren, rumineren en de verklaring van gebeurtenissen en attributies. Ouders kunnen ook de CBCL invullen. Naar aanleiding van de scores op de CBCL-schalen die horen bij de dimensie Internaliseren kan vervolgens worden doorgevraagd op concrete situaties waarin dit gedrag zich voordoet.

Hechtingsstoornis

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een hechtingsstoornis

Een kind met een hechtingsstoornis is niet hetzelfde als een kind met een onveilige gehechtheid. De hechtingsstoornis heeft met het kind te maken. Onveilige gehechtheid heeft slechts betrekking op de relatie tussen het kind en één volwassene; het kind kan met een andere volwassene wel een veilige gehechtheidsrelatie hebben. Kinderen met een hechtingsstoornis zijn ‘allemansvriendjes’, maar ten opzichte van de primaire verzorgers zijn ze veel minder affectief. Ze reageren ook nauwelijks op separatie met deze verzorgers. Soms zijn deze kinderen heel meegaand (het geremde type), maar er zijn ook kinderen die juist heel recalcitrant gedrag vertonen (het ongeremde type). Kinderen met hechtingsstoornissen blijken vaak problemen te hebben met de theory of mind en ze hebben geen emotioneel begrip. Mogelijk komt dit omdat je emotioneel begrip kunt verkrijgen binnen de setting van een veilige gehechtheidsrelatie. Kinderen met een hechtingsstoornis vertonen diverse vormen van atypische angstexpressie. Ze zoeken daarnaast weinig troost of ze zoeken het op een vreemde manier. Bij stressvolle situaties doen ze in ieder geval geen beroep op de beschikbaarheid van ouders of verzorgers. Kinderen met een hechtingsstoornis worden onderzocht met instrumenten waar ook normale gehechtheidsproblematiek in kaart wordt gebracht.

8. Ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met externaliserende psychopathologie

Oppositioneel-opstandig en antisociaal gedrag (ODD/CD)

Sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met ODD en CD

Bij kinderen met ernstig externaliserend probleemgedrag wordt onderscheid gemaakt tussen ODD en CD. ODD wordt gezicht als een mildere vorm van CD. Worden deze stoornissen samengenomen dan komen deze bij 5-10% van de kinderen voor. De stoornissen komen vaker voor bij jongens dan bij meisjes en vaker in stedelijke gebieden dan op het platteland. Kinderen met ODD en CD hebben gemiddeld een lager IQ en bij een aanzienlijk deel is er tevens sprake van ADHD of een leerstoornis. Het sociale gedrag van kinderen met ODD of CD kenmerkt zich door ruzies, agressie en grensoverschrijdend gedrag. Dit sociale gedrag is in meer of mindere mate heimelijk versus openlijk. Deze kinderen hebben gemiddeld een lager IQ, wat samenhangt met gemiddeld lagere prestaties. Veel van deze kinderen hebben een positief zelfbeeld en schatten zichzelf populairder dan ze zijn. Agressiviteit is in hun sociale beleving een ideale oplossing om conflicten uit de weg te ruimen. Verder reageren ze vaker verbaasd of vijandig op positieve feedback. Wat betreft hun emotionele expressie is duidelijk dat ze vaker heftige en vooral negatieve emoties ervaren en uiten. Hun abstracte begrip van emoties is niet aangetast, maar ze dichten anderen vaak plezier toe bij eigen ongemak. Ze hebben wel minder emotieregulatiestrategieën. Bij jongens is er meer sprake van ondercontrole, terwijl bij meisjes er meer sprake is van overcontrole.

Onderzoek bij kinderen met ODD en CD

Onderzoek naar de omvang en aard van de gedragsproblemen van kinderen met ODD en CD wordt doorgaans gedaan bij andere informanten dan het kind zelf. Onderzoeksinstrumenten die gebruikt kunnen worden om ODD of CD te diagnosticeren zijn de CBCL, de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VVGK) en de Vragenlijst Fundamentele Onthechting. Het kind zelf wordt meestal ondervraagd met behulp van een gestructureerd interview, bijvoorbeeld met het SIV of de SMI.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)

Sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met ADHD

ADHD komt voor bij ongeveer vijf op elke honderd kinderen. De stoornis komt in drie vormen voor, namelijk: aandachttekortstoornis, hyperactiviteitstoornis en een combinatie van beide. ADHD komt vaker voor bij jongens dan meisjes, met een ratio van 3:1. Bij een deel is tevens sprake van ander externaliserend probleemgedrag, zoals ODD. De impulsiviteit draagt hier veelal aan bij. Kinderen met ADHD hebben weinig controle over het eigen handelen. Ze kunnen zich minder goed in anderen inleven en maken minder oogcontact met anderen. Kenmerkend is het hyperactieve gedrag afgewisseld met aandachtstekort. Kinderen met ADHD hebben over het algemeen een slechte zelfregulatie van emoties en vertonen meer frequente en meer veranderlijke expressies. Ze meer verdriet, woede, schuld, dromerigheid, passiviteit en lusteloosheid zien dan kinderen zonder ADHD.

Onderzoek bij kinderen met ADHD

Voor onderzoek naar de omvang en aard van de gedragsproblemen van kinderen ADHD geldt in ongeveer hetzelfde als voor andere externaliserende problemen, zoals ODD en Cd. Omdat het gedrag sterk situatie afhankelijk kan zijn, wordt vrijwel altijd zowel bij ouders als bij leerkrachten informatie verzameld. Er is vrijwel altijd sprake van verschillen tussen de beoordelingen van ouders en leerkrachten. Voor ouders van kinderen met ADHD kan diagnostisch onderzoek erg frustrerend zijn. Voor het onderzoeken van kinderen met ADHD bestaat de ADHD-vragenlijst, maar ook de CBCL en de VVGK worden vaak gebruikt om het (sociaal) gedrag van de kinderen te testen. Voor de emotionele kant kan uiteraard de SEV gebruikt worden.

9. Algemene en partiële ontwikkelingsbeperkingen

Verstandelijke beperkingen en stoornissen uit het autismespectrum vallen onder algemene ontwikkelingsbeperkingen. De partiële ontwikkelingsproblemen zijn verstandelijke, auditieve of visuele beperkingen.

Kinderen met verstandelijke beperkingen

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een verstandelijke beperking

Een half procent van de bevolking is zeer moeilijk lerend, 8% kan moeilijk leren en bijna 16% kan matig leren. De kans van kinderen met een verstandelijke beperking om psychopathologie of opstandig gedrag te ontwikkelen is drie tot vijf keer zo hoog. Deze kinderen zijn over het algemeen vriendelijk tegen andere kinderen, maar bij conflicten kiezen ze voor een passieve oplossing of een impulsieve oplossing met een agressief element. Hun lichamelijke reactie op het verdriet van anderen is vergelijkbaar met jongere kinderen. Deze kinderen spelen vaker solitair, ze hebben moeite met het samenspelen en eigenlijk vooral met het vasthouden van interactief spel. Ze tonen daarvoor ook te weinig initiatief. Ze hebben vaak moeite met het overzien van complexe sociale situaties en denken dan behoorlijk simplistisch. De emotionele expressie is afhankelijk van het cognitieve niveau van het kind. Meestal hebben ze een achterstand in het begrip van emoties en zijn minder spontaan in het gebruik van woorden die hun emoties uitdrukken. Hun emotieregulatie-strategieën zijn minder goed dan bij kinderen zonder verstandelijke beperkingen. Schoolgaande kinderen met een verstandelijke beperking herkennen andermans uitingen van angst en woede minder goed. Dit kan gerelateerd worden aan de neiging van ouders van kinderen met een verstandelijke beperking om hun conversatie te beperken tot simpele en niet-bedreigende gevoelens, zoals blijdschap en verdriet. De gehechtheidsrelaties van kinderen met een verstandelijke beperking, in casus kinderen met het downsyndroom, blijken niet af te wijken van kinderen zonder ontwikkelingsstoornissen.

Onderzoek bij kinderen met een verstandelijke beperking

Voor het meten van sociaal-emotioneel functioneren van kinderen met een verstandelijke beperking zijn verschillende instrumenten aangepast of ontwikkeld. Veel gebruikte onderzoeksinstrumenten zijn de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) en de Temperamentschaal voor Zwakzinnigen (TVZ).

Kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS)

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met ASS

Stoornissen binnen het autismespectrum worden gekenmerkt door gebrekkige sociale, communicatieve en verbeeldende vaardigheden en een beperkt repertoire van activiteiten en interesses. Ongeveer één op de honderd kinderen heeft een autismespectrumstoornis (ASS), ook wel pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD) genoemd. De problematiek van kinderen met een ASS manifesteert zich met name in het sociaal-emotioneel functioneren. Intelligentie speelt hierbij een grote rol. Verstandelijk beperkte kinderen met ASS (LFASS) en normaal intelligentie kinderen met ASS (HFASS) functioneren op zeer wisselende niveaus. Binnen ASS zijn autisme, het syndroom van Asperger en Pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS) het meest voorkomend. PDD-NOS kan gezien worden als een milde vorm van ASS. Autistische kinderen vertonen gebrek aan wederkerigheid en hebben maar een beperkte TOM-kennis. Hierdoor zijn ze in hun sociale gedrag niet adequaat in hun reacties op anderen en hebben moeite met intieme relaties. In hun sociale gedrag vertonen ze vaak stereotype, zich herhalende gedragingen en interesses. Ze hebben overmatige behoefte aan duidelijkheid en vertonen rigiditeit in sociale interacties. Alle autistische kinderen hebben last van overprikkeling en hierdoor een beperkt vermogen om sociale interacties te reguleren. HFASS kinderen hebben enig begrip van complexe emoties, maar hun abstracte emotiebegrip is gewoon intact. Ze hebben een goed begrip van emotieregels. Daarnaast zijn ze in hun expressie ook beter dan LFASS kinderen. LFASS kinderen zijn verder beperkt in hun begrip van basisemoties en complexe emoties.

Onderzoek bij kinderen met ASS

Het is van belang onderscheid te maken tussen kinderen met HFASS en LFASS. De LFASS kinderen laten duidelijkere problemen zien op sociaal-emotioneel gebied en zijn minder in staat deze problemen te compenseren of camoufleren middels hun cognitieve vermogens. Hiernaast is het van belang om onderscheid te maken tussen instrumenten die appelleren aan het begrip en instrumenten die zich richten op het gedrag. Vooral kinderen met HFASS vertonen adequaat begrip van emoties en sociale interacties, terwijl hun alledaagse gedrag toch beperkt kan zijn. Vaak ontbreekt het hen aan vermogen om tijdens werkelijke interacties hun vaardigheden goed te passen.

Sociaal gedrag van kinderen met ASS kan vanaf vier maanden onderzocht worden met behulp van de Checklist Autism for Toddler (HAT) of de Early Screening of Autistic Traits Questionnaire (ESAT). Deze lijsten richten zich onder andere op gedeelde aandacht, verbeeldend vermogen en wijsgedrag. Vanaf de kleutertijd zijn verschillende observatielijsten voor ouders beschikbaar, zoals de Autism Diagnostic Interview (ADI-R), VABS, VISK en de Children’s Communication Checklist (CCC). De gecombineerde afname van de ADI-R met de Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) geldt internationaal als de gouden standaard voor een diagnose binnen het ASS. Afwijkingen in de TOM-vermogens van kinderen met HFASS kunnen bij kinderen tot twaalf jaar worden vastgesteld middels de TOM-screeningslijst.

Kinderen met een visuele beperking

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een visuele beperking

Kinderen met een visuele beperking worden ingedeeld in vijf klassen, van totaal blind tot slechtziend. Slechtziend betreft een visus minder dan 0,3 of gezichtsveld beperkt tot 30%. De prevalentie van visuele beperkingen bij kinderen ligt in Nederland rond de 0.1-0.2%. Slechts 6% van deze kinderen is totaal blind. Bij bijna de helft van slechtzienden is sprake van een dergelijke oogaandoening. Ongeveer 30% van de visueel beperkte kinderen is ook verstandelijk beperkt. Ongeveer de helft van de kinderen met een visuele beperking heeft last van psychische klachten, omdat ze zo beperkt zijn in hun mogelijkheden om cognitief te compenseren voor hun visuele beperking. Wat betreft hun sociale ontwikkeling: ze hebben minder interacties met leeftijdsgenootjes, minder verbeeldend spel, verstoorde gehechtheid, scheidingsangst en een tragere spelontwikkeling. Daarnaast kan het dat ze door hun gezichtsgebrek moeite hebben met het inlevingsvermogen in anderen. Hun emotionele expressie is meestal gewoon goed. Totaal blinde kinderen hebben vaak wel wat moeite met emotioneel begrip van auditief aangeboden emoties, dit geldt eigenlijk niet voor de meeste slechtziende kinderen. Overigens kan hierbij opgemerkt worden dat slechts zes procent van de kinderen met een visuele beperking totaal blind is. Kinderen met visuele beperkingen hebben over het algemeen niet meer moeite met emotieregulatie dan kinderen zonder deze beperkingen.

Onderzoek bij kinderen met een visuele beperking

Onderzoek naar de ontwikkeling van deze kinderen gebeurt meestal met materiaal voor ziende kinderen, maar de tijdsdruk wordt verlicht. Vaak wordt echter onderschat hoeveel moeite het voor deze kinderen kost om de onderzoeksinstrumenten te hanteren. De meeste zelfrapportagelijsten, zoals de CBCL, Rosenberg Self-esteem of de Hartner-schalen voor waargenomen sociale competentie kunnen tevens vergroot of via een computer in brailleschrift worden aangeboden.

Kinderen met een auditieve beperking

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een auditieve beperking

Minder dan een half procent van de pasgeboren baby’s is auditief beperkt. Auditief beperkt betreft een gehoorverlies van 30 dB of meer. Hieronder vallen ook dove kinderen, met een gehoorverlies van 100 dB. Veel kinderen met een auditieve beperking laten communicatieve en taalproblemen zien en blijkt ook emotionele en gedragsproblemen te ervaren. De mate waarin deze problemen optreden is afhankelijk van de vraag of ouders van het kind tevens auditief beperkt zijn. In dat geval laten de kinderen namelijk vrijwel geen problemen zien, omdat ze vanaf het begin van hun ontwikkeling vloeiend met hun ouders kunnen communiceren, via gebarentaal. Wanneer horende ouders een auditief beperkt kind krijgen moeten deze ouders eerst zelf gebarentaal leren. Hun kinderen groeien in eerste instantie op in een omgeving waarin ze niet kunnen communiceren, wat de kans op problematiek vergroot. Verder hebben deze kinderen hierdoor wat minder stabiele vriendschappen, mogelijk komt dit ook omdat ze wat vaker afgewezen worden. Deze kinderen hebben moeite met sociale cognities zoals TOM-kennis. Hun emotionele ontwikkeling verloopt normaal, alleen zijn ze soms wat minder goed in het verbinden van emoties aan de context. In communicatie over emoties zijn ze vaak wat meer desire-gericht, wat inhoudt dat ze sterk hun behoeften benadrukken.

Onderzoek bij kinderen met een visuele beperking

Het sociaal-emotioneel functioneren van dove kinderen kan onderzocht worden met dezelfde zelfrapportagelijsten die gebruikt worden bij kinderen zonder stoornissen. De prestaties van dove kinderen op deze lijsten blijken echte sterk afhankelijk te zijn van de talig aspecten van het onderzoeksmateriaal. Zo zijn op het gebied van de TOM aangepaste instrumenten waar dove kinderen beter op scoren. Ook is een aangepaste versie van de CBCL.

Relativering en praktische richtlijnen Relativering van sociaal-emotioneel onderzoek Onderzoek naar het sociaal-emotioneel functioneren van kinderen is een complex onderdeel van de diagnostiek. Kinderen kunnen snel hun sociale en emotionele vaardigheden aanpassen aan de eisen van hun omgeving. De afhankelijkheid van hun specifieke situaties, in combinatie met de snelle veranderingen in hun groei, maakt het lastig om algemene normen vast te stellen over wat op welke leeftijd normaal is. Bij het onderzoeken naar sociaal-emotioneel functioneren is het van belang rekening te houden met de vraag welke functie bepaald gedrag voor een specifiek kind heeft binnen een specifieke context en levensfase. Het is van essentieel belang om tests te gebruiken waarvan de psychometrische kwaliteit is vastgesteld. Er mag nooit alleen worden afgegaan op de uitslag van één enkele tests. Beslissingen tijdens het diagnostisch proces moeten steeds genomen worden op basis van verschillende tests, ondersteund door observaties van verschillende beoordelaars, zoals ouders, leerkrachten, professionals en de kinderen zelf. Wetenschappelijk onderzoek naar sociaal-emotioneel functioneren is zeer in beweging waardoor het van groot belang is om de wetenschappelijke literatuur bij te houden. Praktische richtlijnen van sociaal-emotioneel onderzoek Het onderzoek naar sociaal-emotioneel functioneren van kinderen vindt plaats onder de noemer persoonlijkheidsonderzoek. De term persoonlijkheid is in de diagnostiek echter paradoxaal, aangezien er pas van een echte persoonlijkheid(stoornis) kan worden gesproken als betrokkene de volwassen leeftijd heeft bereikt. De ontwikkeling begint echter al op jonge leeftijd en manifesteert zich pas goed in de adolescentieperiode. Voordeel van deze dimensionele benadering is dat kinderen niet ingedeeld worden in categorieën. Ook bij empirisch onderzoek naar sociaal-emotioneel functioneren wordt er meestal niet zozeer gezocht naar een categorische classificatie, maar veeleer naar een multi-dimensionele taxatie van het functioneren van een kind op verschillende gebieden. Een andere richtlijn is dat sociaal-emotioneel functioneren nooit plaatsvindt in een vacuüm. Onderzoek op dit gebied is onmogelijk zonder achtergrondinformatie, hierbij is eerst kennisafname van het probleemgedrag essentieel. Daarnaast is andere informatie nodig. Daarnaast is een richtlijn dat naast het gebruik van de tests een vragenlijsten van groot belang om structureel de laten registeren wanneer en in welke context het gedrag voorkomt. Het structureel in kaart brengen van dit gedrag door dit soort directe observaties kan zeer informatief zijn voor het complimenteren van het diagnostisch beeld van een kind. De laatste richtlijn is het blijvend bewustzijn van het feit dat de gegevens uit wetenschappelijk onderzoek vaak verkregen zijn over kinderen met een beperking of stoornis die in de hulpverlening terecht zijn gekomen. Deze kinderen zijn namelijk makkelijk te bereiken voor onderzoek, maar dit kan het verkegen klinische beeld en prognoses wel vertekenen. Het functioneren van het kind wordt vaak door andere factoren dan alleen de aan-/afwezigheid van een stoornis bepaald.

19: Persoonlijkheidsonderzoek bij kinderen

1. Persoonlijkheid

Persoonlijkheid kan worden opgevat als de karakteristieke manier waarop iemand denkt, voelt, handelt, omgaat met zichzelf en de wereld tegemoet treedt. De persoonlijkheid kan als een systeem worden gezien, het bevat namelijk de integratie van het fysieke en het geestelijke. Een persoon wordt actief en uniek gezien in zijn pogingen om te groeien en zich aan te passen aan zijn omgeving. Volgens de DSM worden persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen bijna nooit vastgesteld. Er komt echter wel steeds meer onderzoek naar de samenhang tussen vroege temperamenten en latere persoonlijkheid. Er wordt tevens gekeken naar de samenhang van biologische, genetische- en omgevingsfactoren met de latere persoonlijkheid.

2. Psychoanalytische benadering

De psychoanalytische benadering van persoonlijkheid is gericht op dynamische lijnen binnen de persoonlijkheid. Er zijn twee verschillende theorieën die gebaseerd zijn op de psychoanalyse. De oudste zijn de intrapsychische theorieën, maar langzamerhand krijgt de omgeving ook een grotere rol toebedeeld in de objectrelatie-theorieën.

Freud

Freud is de grondlegger van de psychoanalytische benadering. Freud richt zich op de analyse van het Es. Freud koppelt de karaktertrekken aan een fase in de psychoseksuele ontwikkeling. Karakter wordt beschouwd afkomstig van driften te zijn. Karaktertrekken zijn of voorzettingen van bepaalde driften of sublimering van die driften of reactieformaties. Binnen de psychoanalyse wordt afweer als een functie van het ego gezien. Het karakter is de resultaten van allerlei onopgeloste conflicten die leiden tot habituele afweermechanismen, deze worden als ego-syntoon beleefd. Dit betekent de persoon dat de persoon deze beleeft als eigen en niet als vreemd. Problemen die ontstaan in de interactie met anderen worden daardoor toegeschreven aan de ander of aan omstandigheden. Objectrelaties zijn interorganisaties en als volgt samengesteld: de representaties van het zelf, de ander en de interactie tussen beiden. Wilhelm Reich bouwde op deze theorie voort en introduceerde de termen karakterpantser en ego-syntoon. Latere aanhangers van de psychoanalytische benadering zeggen dat het karakter geen gevolg is van intrapsychische conflicten gevormd door driften. Volgens hen is karaktervorming een gevolg van een stoornis in de structuur van het zelf, als gevolg van een inadequaat samenspel tussen kind en zijn omgeving.

Kohut en Kernberg

Een combinatie van het driftmodel en interactionele model wordt verwoord door Kohut en Kernberg. Kohut gaat uit van een combinatie van de driftheorie en het zelf. Later krijgt de psychologie van het zelf een steeds grotere plek binnen zijn werk. Alle psychopathologie komt volgens Kohut voort uit een stoornis in het zelf. Afweermechanismen en Driften beschouwt hij als ondergeschikt aan het zelf. Stoornissen worden gevormd door een tekort aan empathie en liefdevolle bejegening vanuit de omgeving. Behandeling is dan ook gericht op herstel van het zelf door interactie met de therapeut.

Kernberg neemt, naast Kohut, binnen de psychoanalytische visie op het gebied van de persoonlijkheid, een belangrijke plaats in. Kernberg onderzocht allerlei persoonlijkheidsstoornissen en hij ontwikkelde een psychoanalytische onderzoeksmethode, namelijk het structurele interview. Hiermee worden objectrelaties, afweermechanismen en het zelfbeeld gestructureerd in kaart gebracht. Het patroon wat hieruit naar voren komt is een persoonlijkheidsorganisatie. Een persoonlijkheidsorganisatie is de structuur die de aanleiding kan zijn voor stoornissen in de persoonlijkheid. Hij heeft onderscheid gemaakt in drie persoonlijkheidsorganisaties:

• Neurotische persoonlijkheidsorganisatie: bij de neurotische persoonlijkheidsorganisatie vindt zijn oorsprong in de periode dat de baby nog niet in staat is subject en object, buiten-/binnenwereld in voldoende mate te onderscheiden.

• Psychotische organisatie: iemand met een psychotische persoonlijkheidsorganisatie heeft een niet of slecht geïntegreerd concept van zichzelf en van belangrijke anderen, er is dus sprake van een indentiteitsdiffusie.

• Bordelineorganisatie: komt volgens Kernberg voort uit een stoornis in de raprochementfase. Dit is de fase waarin het kind experimenteert met verwijdering van en toenadering zoeken tot de moeder. Deze fase valt in de 16-24^e maand. In deze fase wordt een belangrijke basis gelegd voor objectconstantie. Objectconstantie is volgens Kernberg een belangrijk kenmerk van een gezonde psyche. Personen met een bordelinepersoonlijheidsorganisatie kunnen geen ambivalente gevoelens ten opzichte van een ander verdragen en gebruiken splitsing als voornaamste afweermechanisme.

Elk individu kan in principe binnen één van deze bovengenoemde categorieën worden geplaatst. De theorie van Kernberg wordt helaas weinig gebruikt. Het kritiekpunt is vooral dat er geen wetenschappelijke funderingen voor zijn theorie zijn en dat er veel meer onderzoek naar biologische en genetische invloeden op persoonlijkheid is gekomen.

Psychometrische onderzoeksinstrumenten

Binnen de psychoanalytische benadering bestaan geen psychometrische meetinstrumenten. Dit is nadelig voor de klinische praktijk omdat deze instrumenten dus weinig valide zijn, weinig objectief zijn, nauwelijks genormeerd zijn en weinig voorspellende waarde hebben. Enkele projectietest, zoals de Zinnenaanvultest (ZAT), de Columbus, de Verhalentechniek en de Children’s Apperception Test (CAT), hebben wel hun oorsprong in de psychoanalytische benadering. Een projectietest voor volwassenen die erg bekend is en veelvuldig gebruikt wordt is de Rorschachvlekkentest.

3. Hechting

De grondlegger van de hechtingstheorie is Bowlby. Bowlby heeft de basale betekenis van de hechting tussen moeder en kind voor de psychische gezondheid van kinderen aangetoond. Uit zijn onderzoeken kwam het verband naar voren tussen kwetsbaarheid voor psychische stoornissen en de kwaliteit van de hechting. Hechting is een neuronaal vastgelegde informatiestrategie over gevaar en veiligheid. De hechting wordt gevormd op basis van de ervaringen (voornamelijk de responsiviteit) met verzorgers en ouders. Er bestaan vier verschillende typen hechting: veilig, vermijdend, ambivalent en gedesorganiseerd/gedesoriënteerd. De mate van hechting beïnvloedt de emotionele beleving van relaties, de cognitieve stijl van het kind, het vermogen tot reflectie, de coherentie van het denken en de werking van het autobiografisch geheugen. Er is tevens een verband tussen hechting en stress gevonden, een stoornis in de hechting geeft een verstoring van de regulatie van de stresshormonen. Problemen die in de kinderleeftijd ontstaan met hechting, kunnen allerlei problemen veroorzaken op latere leeftijd. Zo zijn ook persoonlijkheidsproblemen gerelateerd aan hechtingsproblemen. Daar tegenover staat dat veilige hechting kan beschermen tegen neuroticisme, introvertheid en onvriendelijkheid. Borderline patiënten blijken bijvoorbeeld vaker onveilige hechting te hebben gehad in de kindertijd.

Onderzoeksinstrumenten naar gehechtheid

Instrumenten die bewezen hebben valide en betrouwbaar te zijn bij het vaststellen van hechtingsproblematiek, zijn de ASQ en de Vreemde Situatie Procedure (VSP). De VSP wordt gekeken naar de reacties van peuters op kortdurende scheiding van hun verzorger in een onbekende omgeving. De Attachment Q-sort (ASQ) is ontwikkeld voor thuisobservatie van hechting. De Seperation Anxiety Test van Bowlby en de Story Stem Method zijn minder tijdrovend en vergen minder training. In beide methoden wordt gehechtheid indirect gemeten door kinderen verhalen of plaatjes aan te bieden van stressvolle situaties en de reacties hierop vast te leggen. Wijnroks en collega’s hebben ook twee vragenlijsten ontwikkelend om hechting te meten: Waargenomen hechting en sociale inhibitie en Waargenomen gedesorganiseerd gehechtgedrag. Beide lijsten worden door de verzorgers ingevuld.

4. Temperament

Temperament kan beschreven worden door te kijken naar het activiteitenniveau, het aanpassingsvermogen, de emotionaliteit, de nieuwsgierigheid en het reactievermogen van het kind. Deze facetten vallen onder de noemer temperament kenmerken. De definitie van temperament luidt als volgt: ‘individuele verschillen in gedrag, die vanaf de geboorte aanwezig zijn, relatief stabiel zijn in de tijd en een biologische oorsprong hebben’.

Biologische benadering van temperament

Bates ziet temperament als een samenstelling van een kindfactor en een factor die bepaald wordt

door de subjectieve waarneming van de ouders. Dit subjectieve element beïnvloedt tegelijk ook het temperament van het kind. Andere onderzoekers verbinden nog neurobiologische substraten aan deze theorie en maken daarbij onderscheid tussen sensation seeking kinderen en behavioral inhibition kinderen. Sensation seeking kinderen zoeken uitdagende situaties op en trekken zich niet snel terug, dit in tegenstelling tot behavioral inhibition kinderen. Sensation seeking kan het beste vergeleken worden met extravertheid zoals beschreven door Jung en behaviorale inhibition met introvertheid. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat er genetische en biologische componenten betrokken zijn bij temperament. Hierdoor valt het ook te verklaren dat temperament over de tijd gezien tamelijk stabiel is. Cloninger heeft ook vier temperament dimensies gemaakt, namelijk het vermijden van leed, het zoeken naar prikkels, de gevoeligheid voor beloning of waardering en als laatste volharding. Ebstein heeft verschillende temperament dimensies van Cloninger in verband gebracht met het neurotransmittersysteem. Het zoeken naar prikkels houdt verband met het dopaminerge systeem, vermijding heeft te maken met het serotonerge systeem en afhankelijkheid van beloningen met het noradrenerge systeem.

Model van Thomas en Chess

Thomas en Chess hebben veel onderzoek verricht naar temperament verschillen. Thomas en Chess

gaan uit van een biosociaal model en beschouwen temperament als een gedragskenmerk binnen

het kind. De subjectieve waarneming van de ouders beïnvloedt de beoordeling van het temperament van hun kind. Zij onderscheiden op basis van negen temperamentkenmerken een drietal temperament typen. Deze temperamentkenmerken zitten op de volgende niveaus:

• Activiteitenniveau: voor niveau, frequentie en tempo van motorische activiteit.

• Regelmaat: met betrekking tot biologische ritmes zoals slapen en eten.

• Toenadering en terugtrekken: aard van de reactie op nieuwe stimuli.

• Aanpassingsvermogen: (on)vermogen van het kind om zich aan te passen aan nieuwe situaties.

• Intensiteit van reageren: niveau van energie in de reactie, afgezien van de kwaliteit of richting.

• Responsdrempel: hoeveel extrinsieke stimulatie nodig is voor een onderscheiden reactie.

• Stemming: kwaliteit van de stemming, positief of negatief.

• Afleidbaarheid: mate waarin het gedrag van het kind door externe stimuli kan worden veranderd.

• Aandachtsspanne en doorzettingsvermogen: aandachtsspanne gaat over hoeveel tijd een kind doorbrengt met een bepaalde activiteit en doorzettingsvermogen gaat over de mate waarin een kind ondanks obstakels doorgaat met een activiteit.

Met bovengenoemde negen kenmerken komen Thomas en Chess tot drie temperament typen, waarmee kinderen kunnen worden gekarakteriseerd.

• Gemakkelijk kind: heeft vaak een positieve stemming, is toenaderbaar, heeft een regelmatig functioneren, past zich gemakkelijk aan in nieuwe situaties en de intensiteit van reageren is laag tot matig.

• Moeilijk kind: heeft een overwegend negatieve stemming, heeft en een onregelmatig patroon van functioneren en heeft biologische ritmes. Daarnaast trekt zo’n kind zich terug bij nieuwe stimuli en passen ze zich moeilijk aan. Ze vertonen, zowel in positieve als in negatieve zin, ongekend heftige reacties.

• ‘Slow-to-warm-up’-kind: deze kinderen trekken zich terug als reactie op nieuwe stimuli, hebben een laag aanpassingsvermogen en een laag tot matig activiteitenniveau. Verder is hun stemming vrij vaak negatief, tonen ze meer variatie in hun ritme dan gemakkelijke kinderen en zijn hun uitingen weinig intens.

Temperament en interactie met de omgeving

Emotionaliteit, flexibiliteit, dominantie en sociabiliteit zijn volgens Cloningen en collega´s 1993’ stabiele kenmerken. Uit onderzoek komt echter naar voren dat temperament en omgeving elkaar beïnvloeden. Zowel temperament als omgevingsfactoren spelen een grote rol bij het ontwikkelen van de latere persoonlijkheid. In de biosociale benadering van temperament, wordt gekeken in hoeverre de omgeving de expressie van het temperament beïnvloed. Baby´s lokken middels gedrag, dat wordt ingegeven door het temperament, reacties uit van de omgeving. Op basis van de persoonlijkheid van de ouders ontstaan er unieke interactiepatronen. Een hoog niveau van betrokkenheid en meer complementaire interacties tussen ouder en kind blijken ook een positief effect te hebben. Zo ontstaat een interactie tussen temperament en sociale omgeving, die bepalend is voor de ontwikkeling van persoonlijkheid. Kinderen uit lagere sociaal economische milieus blijken vaker een moeilijk temperament te bezitten. Een moeilijk temperament van het kind heeft al in het eerste levensjaar effect op de moederkindinteractie. Het moeilijk temperament lokt enerzijds nijdig en bestraffend gedrag bij de opvoeder uit en dit gedrag houdt tevens het moeilijke temperament in stand. Een temperament kenmerk kan ook een beschermende functie hebben en het ontwikkelen van psychopathologie tegengaan. Een passend begrip hierbij is de ´goodness-of-fit´, hierbij zijn het temperament van het kind en de verwachtingen en eisen vanuit de omgeving, goed op elkaar afgestemd. Een factor hierbij is het bij elkaar passen van de psychologische en fysiologische kwaliteiten van het kind en behoeften van de ouders. Naast de rol van het verwachtingspatroon van ouders speelt voor het kind het beseft dat het bijzonder en speciaal is ook een rol. Kohnstamm (1985) ziet tevens het opleidingsniveau van ouders een belangrijke variabele in de perceptie van ouders. Ouders met een hoger opleidingsniveau nemen volgens hem het gedrag van hun kinderen meer gedifferentieerd waar dan ouders met een lager opleidingsniveau. Thomas en Chess (1977) beschrijven het temperament als de aangeboren basis waarop de latere persoonlijkheid is gebaseerd. Liversley (2001) noemt het onderscheid tussen temperament en persoonlijkheid onnauwkeurig, hij wijst erop dat uit onderzoek blijft dat alle verschillen in persoonlijkheid een erfelijke basis hebben en dat hierdoor het onderscheid vervaagt.

Onderzoeksinstrumenten voor het temperament

Met behulp van de negen temperamentkenmerken van Tomas en Chess kan men bij ouders, middels vragenlijsten, het temperament van een kind navragen. Meestal wordt het temperament van kinderen, al dan niet met behulp van vragenlijsten, door de ouders omschreven. Zo is er voor kinderen de Nederlandse Infant Characteristic Questionnaire (NICQ) en voor adolescenten de Adolescenten Temperaments Lijst (ATL), wat overigens een zelfrapportage vragenlijst is. Een algemeen kritiekpunt op de temperament benadering is het uitsluiten van cognities en emoties op het functioneren van een persoon.

5. Lexicale benadering

Lexicale benadering van persoonlijkheid houdt in dat onderzoekers in het woordenboek allerlei woorden hebben opgespoord die betrekking hebben op persoonlijkheid. Aan de hand daarvan hebben zij een theorie ontwikkeld die probeert om persoonlijkheidskenmerken te categoriseren of om dimensies te vinden die betrekking hebben op kenmerken van de persoonlijkheid van iemand.

Vijf-factoren model (‘big five’)

Cattell (1995) paste factoranalyse uit op zo’n lexicale benadering van persoonlijkheid en vond daarmee uiteindelijk 16 factoren (hij noemde ze ‘trekken’) die de persoonlijkheid van iemand kunnen omschrijven. De volgende vijf factoren zijn in de literatuur het meest aangehaald:

• Extraversie (extravert versus introvert);

• Vriendelijkheid (aangenaam versus onaangenaam);

• Zorgvuldigheid (zorgvuldig versus onzorgvuldig);

• Emotionaliteit, ook wel aangeduid als neuroticisme (stabiel versus onstabiel);

• Intellectuele gerichtheid, ook wel aangeduid als openheid (ideeënrijk versus ideeënarm).

Onderzoeksinstrumenten om persoonlijkheid te meten zijn bijvoorbeeld de Nijmegen-California Kinder Sorteertechniek (NCKS) voor kinderen van 3 tot 16 jaar en de Beoordelingslijsten Individuele verschillen tussen kinderen (BLIK). Overigens kan pas bij kinderen van ongeveer 12 jaar het vijf-factoren model terug gezien worden in het karakterprofiel van het kind.

Trek-kentheorie van Eysenck (‘trait’-theorieën)

Trek-kentheorieën sluiten aan bij het vijf-factorenmodel. Deze theorieën gaan ervan uit dat trekken determinanten zijn van gedrag. Trekken worden als consistent over tijd gezien en betrekken onafhankelijk van situaties. Eysenck beschrijft een hiërarchische trekkentheorie die bestaat uit vier niveaus, namelijk: losse gebeurtenissen of cognities; habituele gewoonten en cognitie, zoals slordigheid; trekken gedefinieerd als correlaties tussen gewoonten; typen of dimensies van de persoonlijkheid, dit omvat de correlaties tussen trekken.

6. Leertheorie

Binnen de leertheorie is er geen aparte theorie over persoonlijkheid ontwikkeld, maar wordt het gedrag van een persoon gezien als een reactie op stimuli. Skinner (1974) vindt dat persoonlijkheid te verklaren is aan de verschillende manieren waarop personen gedrag in het verleden bekrachtigen. Hij stelt dat omgevingsinvloeden geen waarde hebben en dat sociale en cognitieve processen ook geen invloed hebben op het gedrag. Rotter gaat ervan uit dat iemands gedrag niet alleen door de geschiedenis van bekrachtigen wordt bepaald, maar tevens door voornemers, doelen en verwachtingen van succes. Iemand die verwacht te zullen slagen in het behalen van een beoogd doel ervaart het gevoel controle te hebben over zijn leven, hij ervaart dan een ‘internal locos of control’. Bij een ‘external locus of control’ ervaart iemand het geval geen controle over zijn leven te hebben, maar wordt geleid door het lot of door andere oorzaken. De cognitieve theorie gaat uit van selectieve informatieverwerking. De selectieve verwerking wordt veroorzaakt door schema’s die zijn opgeslagen in het brein. Schema’s zijn structuren van impliciete kennis, ofwel vaststaande aannames over de persoon zelf, over anderen en over de wereld. Zowel aanleg als ervaring is van invloed op de vorming van schema’s. De cognitieve theorie gaat ervan uit dat deze schema’s persoonlijkheidstrekken in stand houden.

7. Genetische visie

Gedragsgenetisch onderzoek heeft als kritieke punt dat genetische componenten zo sterk verwikkeld zijn met omgevingscomponenten. Het is dus moeilijk om deze zaken gescheiden te bekijken. Binnen de genetische visie bestaat het idee dat een netwerk van genen direct verantwoordelijk is voor persoonlijkheid, maar ook voor persoonlijkheidsstoornissen. Binnen de genetische visie is het dan ook makkelijk om te verklaren waarom behandeling van kinderen met een persoonlijkheidsstoornis zo moeilijk is. Het is vaak zo dat genen door gedragsinvloeden worden geactiveerd, daarom ontstaan persoonlijkheidsstoornissen niet direct bij de geboorte maar halverwege de kindertijd en soms pas in de volwassenheid. De omgeving bestaat uit veel verschillende factoren, zoals de plek in de kinderrij, invloed van vriendjes en leerkrachten. Dit wordt het effect van de unieke omgeving genoemd.

8. Invloed van trauma op de persoonlijkheidsontwikkeling

Uit onderzoek is gebleken dat trauma’s ervoor kunnen zorgen dat de persoonlijkheid van iemand drastisch veranderd. Daarbij speelt de leeftijd waarop het trauma plaatsvindt een grote rol. Hoe jonger het kind een trauma oploopt, hoe groter over het algemeen de invloed op de persoonlijkheid van het kind is. Vroege mishandeling heeft een enorm negatieve invloed op het sociaal denken (over andere personen bijvoorbeeld). Kenmerken van personen die een catastrofaal trauma hebben meegemaakt zijn: een vijandige houding richting de omgeving, een teruggetrokken sociale houding, vervreemding, gevoelens van leegte en hulpeloosheid en chronische gespannenheid. Gebeurtenissen die niet direct worden waargenomen, kunnen ook enorme impact hebben op iemands persoonlijkheid. Hierbij kan gedacht worden aan voortdurend te worden blootgesteld aan denigrerend gedrag van anderen of steeds een slecht rapport te krijgen.

9. Interactionele benadering

De interactionele benadering legt de nadruk op de wederzijdse beïnvloeding tussen omgeving en de persoon. De persoon beïnvloedt door zijn gedrag zijn omgeving en reageert vervolgens weer op deze omgeving, andersom beïnvloed de omgeving de persoon. Er wordt geen lineaire of causale verklaring voor persoonlijkheidseigenschappen gezocht, maar een reciproque beïnvloeding van individu en omgeving. Deze benadering wordt ook wel de transactionele ontwikkelingsmodel genoemd. Kenrick en Funder (188) formuleerde kenmerken van de interactionele benadering:

• Persoonlijkheidseigenschappen beïnvloeden gedrag in situaties die relevant zijn;

• Eigenschappen van een persoon kunnen de situatie doen veranderen;

• Personen kiezen een omgeving die past bij de eigen persoonlijkheid;

• Eigenschappen manifesteren zich in de ene situatie gemakkelijker dan de andere.

Eigenschappen komen voornamelijk naar voren bij situaties waarin door de persoon weinig druk wordt ervaren. Voorspellen van gedrag vanuit persoonlijkheidseigenschappen is pas mogelijk wanneer zicht is verkregen op de effecten en wisselwerking van bepaalde situaties op het gedrag van een persoon.

Interactie tussen zelfbeeld en omgeving

Door het zelfbeeld en de zelfwaardering kunnen twee verschillende personen een dezelfde situatie

totaal anders interpreteren en hierdoor ook ander gedrag vertonen op deze situatie. Het zelfbeeld is van invloed op de selectie en interpretatie van informatie vanuit de buitenwereld. Zelfbeeld en zelfwaardering zijn twee begrippen die heel erg aan elkaar verwant zijn en ongeveer gelijk opgaan. Zelfwaardering van een kind kan gemeten worden met de Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK). Zelfwaardering is een positieve factor voor de persoonlijkheidsontwikkeling van kinderen. Veerkracht wordt als een zeer invloedrijke en beschermende factor gezien in de ontwikkeling van het kind. Veerkracht komt voort uit de verwachting van het kind ten aanzien van de eigen effectiviteit (ofwel zelfvertrouwen) en uit de verwachting van de beschikbaarheid van anderen (ofwel vertrouwen). Uit onderzoek blijkt namelijk dat kinderen met gedragsproblemen significant minder veerkrachtig zijn dan kinderen zonder deze problematiek. Tevens is een relatie gevonden tussen een goede veerkracht en goede schoolvorderingen.

Interactie tussen uiterlijk en omgeving

Uiterlijk waarneembare kenmerken van iemand spelen een rol in de interactie met andere personen. Dit kan een directe rol zijn, omdat iemand anders reageert op een persoon door specifieke uiterlijke kenmerken, maar het kan ook indirect zo zijn omdat personen met die bepaalde uiterlijke kenmerken over het algemeen personen anders tegemoet treden. Uiterlijk heeft gevolgen voor de zelfbeleving en de zelfwaardering. Beoordeling van iemand uiterlijk is afhankelijk van de sociale context waarin iemand verkeert (gezag).

Interactie tussen biologische, psychologische- en omgevingsfactoren

De interactie tussen biologische, psychologische- en omgevingsinvloeden speelt in de ontwikkeling van de persoonlijkheid een grote rol. Verschillen in de moeder-kindinteractie kunnen leiden tot verschillen in de neurotransmitterhuishouding. Serotonine is een neurotransmitter die een rol speelt bij onder andere emoties. Uitgaande van de interactionele benadering en de bevindingen vanuit genetisch onderzoek kan de invloed van preventie, therapie en farmacologische interventies een plaats gegeven worden. Doordat de omgeving of het zelfbeeld en de zelfwaardering veranderd wordt, kan ook de persoonlijkheidsontwikkeling beïnvloed worden.

10. Persoonlijkheidsstoornissen

Classificatie van persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheidsstoornissen zijn volgens de DSM-VI psychiatrische stoornissen die gekenmerkt worden door starre en onaangepaste gedragspatronen die opvallende beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of onlustgevoelens met zich meebrengen. Het denken, voelen en handelen zijn inflexibel en beperkt, wat een negatieve invloed heeft op de persoon en/of zijn omgeving het daar hierbij om constellaties van externe varianten van trekken zoals ze in de populatie voorkomen. Er bestaan twaalf persoonlijkheidsstoornissen welke zijn onderverdeeld in drie clusters:

• Cluster A: paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Personen uit dit cluster komen op anderen excentriek en raar over. Er zijn defecten op het gebied van vertrouwen, waarneming en relaties.

• Cluster B: theatrale, antisociale, narcistische en bordelinepersoonlijkheidsstoornis. Kenmerken zijn de instabiliteit die tot uiting komt in relaties, emoties, zelfbeeld en de impulscontrole.

• Cluster C: vermijdende, afhankelijke en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, ofwel het angstige cluster. De angst kan zich op verschillende manieren uiten. Afhankelijk van de persoonlijkheidsstoornisq zal vermijding, controlebehoefte, perfectionisme of afhankelijk op de voorgrond staan.

Er kunnen verschillende persoonlijkheidsstoornissen naast elkaar bestaan. Persoonlijkheidstrekken mogen alleen van positief worden beoordeeld wanneer deze duurzaam en star zijn en problemen opleveren in het leven van het kind. Ook mogen deze kenmerken niet door een andere stoornis, ziekte of middelengebruik worden veroorzaakt. Er is één uitzondering van een vorm van persoonlijkheidsstoornis die niet voor het achttiende levensjaar kan worden gediagnosticeerd, en dit is de Antisociale persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast geldt voor de Antisociale persoonlijkheidsstoornis, in tegenstelling tot andere persoonlijkheidsstoornissen, dat voor het vijftiende jaar al sprake moet zijn van een kenmerkend, antisociaal, gedrag om de diagnose later te kunnen stellen.

Etiologie en ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheidsstoornissen komen bij ongeveer 10-15% van de bevolking voor. Dit percentage loopt op tot ongeveer 50% bij patiënten in de geestelijke gezondheidszorg. Er zijn veel verschillende factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van problemen in de persoonlijkheid. Bekend is dat genetische factoren veel invloed hebben. Andere factoren die van invloed zijn op het ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis zijn: traumatische gebeurtenissen in het gezin, opvoedgedrag van ouders, seksueel misbruik gedurende de jeugd, lichamelijk en verbaal geweld, sociale stressoren en externaliserend gedrag.

11. Persoonlijkheidsonderzoek

Sommige personen stellen dat de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis niet kan worden gesteld bij kinderen. Kinderen zijn namelijk nog in ontwikkeling en hierdoor kunnen kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis in relatief korte tijd weer verdwijnen. Kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen moeten meerdere jaren aanwezig zijn, alvorens de diagnose gesteld kan worden. Dit is een terechte opmerking, maar omdat steeds meer het idee staat dat persoonlijkheidsstoornissen niet te behandelen zijn en omdat voorkomen moet worden dat patiënten zich gaan verschuilen achter hun diagnose om hun extreme gedrag te rechtvaardigen, kunnen hulpverleners beter preventief proberen te werk te gaan. De basis van persoonlijkheidsstoornissen ligt immers al in de kindertijd. Vermoedelijk zal in de DSM-V niet meer gebruik gemaakt worden van een categoriale benadering van persoonlijkheidsstoornissen (wat in de DSM-IV wel het geval is), maar zal de dimensionale benadering worden toegepast. Deze benadering zal vermoedelijk beter toepasbaar zijn op zowel kinderen als adolescenten. De manier waarop het onderzoek naar de persoonlijkheid wordt uitgevoerd is afhankelijk van de theoretische oriëntatie van de onderzoeker, leeftijd van de onderzochte en vraagstelling van het onderzoek. Bij persoonlijkheidsonderzoek worden de volgende aspecten in kaart gebracht:

• Factoren binnen het individu: somatische factoren (zoals temperament middels de NPCQ), cognitieve factoren (zoals ‘locus of control’ middels de Schema Vragenlijst), emotionele factoren (zoals neuroticisme middels de NPV-J), afweermechanismen (middels CAT en diagnostisch interview) en het zelfbeeld en zelfwaardering (middels de CBSK).

• Externe factoren: meegemaakte gebeurtenissen, waaronder trauma’s en alledaagse stress. De informatie over externe factoren wordt middels interviews en observaties verkregen.

• De wijze van interacteren met de omgeving, hierbij kan de BOTS worden ingevuld.

12. Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

Er bestaan meningsverschillen over of een persoonlijkheidsstoornis valt te behandelen. Tickle en collega’s (2001) vinden dat het een kwestie van definiëring is, zij vinden dat slechts bepaalde kenmerken van een persoonlijkheid behandelbaar zijn. Verheul is optimistischer gestemd wanneer het gaat over de veranderbaarheid van de persoonlijkheid. Volgens Verheul zijn er studies verricht die eenduidige laten zien dat persoonlijkheidsstoornissen goed behandeld kunnen worden middels psychotherapie. Tevens is aangetoond dat preventieprogramma’s effect hebben op de ontwikkeling van persoonlijkheid. Voor een aantal persoonlijkheidstrekken staat vast dat, eenmaal gevormd, ze moeilijk zijn te veranderen. Voorkomen is voornamelijk in deze gevallen waarschijnlijk gemakkelijker dan genezen, zoals antisociale trekken. Het scheppen van een gunstige omgeving voor kinderen het ontstaat van persoonlijkheidspathologie kan voorkomen of minimaliseren. Daarom wordt het betrekken van de opvoeders bij behandelingen als essentieel gezien. Therapieën die succesvol zijn bij het behandelen van persoonlijkheidsstoornissen maken van gebruik van meerder technieken en/of methoden. Schema Therapie is een psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen waarin elementen uit cognitieve therapie, gedragstherapie, objectrelaties en gestrattherapie worden geïntegreerd. Hoewel nog niet alles helemaal duidelijk is met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen, is het wel zaak dat hulpverleners doorgaan met het diagnosticeren en behandelen van personen met een persoonlijkheidsstoornis. Hierdoor kan mogelijk meer inzicht verkregen worden in de patronen die horen bij persoonlijkheidsstoornissen en kan getoetst worden welke behandelingen het meest aanslaan. Hieruit kunnen nieuwe theorieën over persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen worden opgeworpen.

20: Diagnostiek bij kinderen jonger dan zes jaar

1. Psychodiagnostiek bij jonge kinderen

Diagnostiek van psychische problemen bij kinderen jonger dan zes jaar roept onzekerheid op. Diagnostiek bij jonge kinderen vergt een apart subspecialisme dat specifieke kennis en vaardigheden vereist. Professionals noemen een gebrek aan houvast bij het interpreteren van de bevindingen. Het inschatten van de interacties met ouders, omgeving en psychodiagnosticus maakt deel uit van het diagnostisch proces en dat eist veel van de diagnosticus. De diagnostiek van het zeer jonge is bevorderd door het gebruik va audiovisuele middelen zoals video, toename van kennis over risico/-beschermende factoren in de vroege psychologische ontwikkeling en de impuls die van de ouderverenigingen is uitgegaan ten aanzien van de noodzaak. Hierdoor nam de aandacht toe voor onderzoeksinstrumenten, onderzoekstechnieken en onderzoeksstrategieën gericht op jonge kinderen.

2. Belang van de omgeving

Rol van de opvoeders

In de jaren negentig is middels de affectieve neurowetenschappen aangetoond dat de ontwikkeling van de hersenen heel erg afhankelijk is van de vroege sociale en affectieve ervaringen die het kind opdoet. De ontwikkeling van genotype (de genetische code van een persoon) naar fenotype (de uiteindelijke verschijningsvorm van de persoon) is een complex proces dat beïnvloed wordt door de hoeveelheid en kwaliteit van de interacties met de omgeving. Wat genetisch vastligt zal niet meer zijn dan bouwstenen voor de ontwikkeling. Diagnostiek bij (zeer) jonge individuen is dus ondenkbaar zonder onderzoeken van de ontwikkeling van de relaties met het kind en zijn ouders en daarbuiten. De interacties tussen het kind en zijn ouders of verzorgers vormen de basis voor de vaardigheden van het kind om zijn leefwereld te ordenen en hierop te reageren. Goed onderzoek is derhalve mogelijk als eerst een werkrelatie wordt opgebouwd met de ouders, essentieel hierbij zijn wederzijds vertrouwen en respect. Dit vergt van de diagnosticus sensitief luisteren naar ouders, responsiviteit van aanzien van hun wensen en bezorgdheid en openheid ten aanzien van de interpretaties en beleving van de gezinsleden en eerlijkheid in de interacties. Betrokkenheid is essentieel om betrouwbare informatie in te winnen.

Wisselwerking tussen ouders en kind

Omdat ouders zo belangrijk zijn voor de ontwikkeling van hun kinderen leidt dit soms tot ‘mother blaming’, ofwel vroege stoornissen worden te simpel herleid tot pedagogisch onvermogen van de ouders of een slechte moeder-kindinteractie. Daardoor worden ouders beladen met schuld terwijl stoornissen bij kinderen tevens het gevolg kunnen zijn van een zwakke organische aanleg van het kind of meer complexe interacties tussen zwakke plekken bij het kind en blinde vlekken bij ouders. Ouders kunnen sterk reageren op de problemen van hun kind. Problemen in de ouder-kindrelatie kunnen dan ook ontstaan als gevolg van problemen bij het kind. Ouders kunnen snel onzeker en angstig worden. Daarom conceptualiseert Zazzo (1968) het ontstaan en ontwikkeling van het psychische als een dialectisch proces tussen het biologische en sociale. Exclusieve aandacht voor het gezinssysteem, doet geen recht aan dit ingewikkelde proces. Er is dus een brede blik nodig voor de diagnostiek bij jonge kinderen.

Wisselwerking tussen ouders en hulpverlener

De omgang met de ouders is niet alleen belangrijk voor het ontvangen van informatie over het kind en belangrijke factoren in diens ontwikkeling, maar ook voor het oplossen van de problemen in de opvoedingssituatie. Hiervoor wordt immers in veel gevallen een beroep gedaan op de ouders of opvoeders. Bij diagnostiek van jonge kinderen is één van de grote doelen dat ouders weer bij machte raken om de situatie te hanteren. Dit wordt ook wel aangeduid met het begrip ‘empowerment’. Veel van deze ouders kunnen de situatie niet meer aan door een aangetast gevoel van zelfwaarde en zelfvertrouwen, hieraan moet dus gewerkt worden. Belangrijk is ook dat het kind weer op een natuurlijke manier in de ouders gaat geloven en hun volledig kan vertrouwen. Wanneer de hulpverlener zijn intrede doet in het gezin, wordt het natuurlijke eigenlijk al over boord gegooid. Hoe meer beroep gedaan wordt op de hulpverlener, hoe groter het risico is dat het basisvertrouwen van het kind in zijn ouders wordt geschokt. Voor de hulpverlener is het daarom van belang om zorgvuldig om te gaan met het voeren van gesprekken en in het contact met de ouders. Wanneer een kind regelmatig flarden van gesprekken hoort, zonder de context te begrijpen, kan dit grote impact hebben op de ontwikkeling van het kind.

De betekenis van problemen voor het gezin

Kinderen zijn de meest kwetsbare plek van ouders, omdat zij sterk emotioneel betrokken zijn bij hun kinderen. Ouders hebben verwachtingen van hun kinderen die verweven zijn met hun eigen levensgeschiedenis en persoonlijkheid. Soms ziet men die betekenis terug in de naamgezing van het kind, daarnaast zijn kinderen een spiegel. Daarom ervaren ouders het falen van hun kind als hun eigen falen. Sommige moeders beleven een handicap bij hun kind, ook indien de realiteit daarvoor geen aanleiding geeft, als een tekortschieten van hun moederschap en vrouwelijkheid. De ouderlijke trots dat een onderdeel is van het gevoel van eigenwaarde wordt dus aangepast waardoor de natuurlijke interactie tussen ouders en kind in het gedrang kan komen. Het zoeken van hulp en het aanmelden voor een intake voor de problematiek van hun kind roept daarom vrijwel altijd ambivalente en tegenstrijdige gevoelens op bij ouders. De ongerustheid en bezorgdheid van ouders kunnen ook aangevuld worden met schuldgevoelens ten aanzien van hun andere kinderen. Dit kan leiden tot chronische vermoeidheid, agressie ten opzichte van het kind en andere beperkingen in de opvoeding. Deze belasting kan ook voor problemen in de echtpaarrelatie zorgen, ouders kunnen namelijk hun emoties op verschillende manieren gaan verwerken wat zelfs kan leiden tot een echtscheiding. Tot slot kan deze afweer leiden tot dat het kind zelf opdrachten gaat weigeren uit loyaliteit met het gezin. Dit kan de interpretatie van de onderzoek uitslagen compliceren.

3. Belang van momentane en situationele factoren

De omgeving kan het gedrag van jonge kinderen sterk bepalen. Veel van het gevoel van veiligheid ontlenen ze aan de voorspelbaarheid van de dagelijkse gang van zaken. Het is daarom bijzonder belangrijk dat een hulpverlener rekening houdt met de momentane toestand en beleving van een kind. Er dient dus rekening te worden gehouden met hoe een kind op het tijdstip van het onderzoek is. Bij zeer jonge kinderen kan door een verkoudheid bijvoorbeeld het gehoor van het kind aanmerkelijk slechter zijn, waardoor het kind veel minder inzet, motivatie en aandacht zal tonen dan in een situatie waarin het kind wel een goed gehoor heeft. Bij situationele factoren gaat het om veranderingen in situaties buiten het kind om. Het ene kind is gevoeliger voor de ene situatie dan voor de andere situatie. Het is dus belangrijk dat bij de diagnostiek rekening gehouden wordt met diverse momentopnames. Er zijn veel momentopnames nodig alvorens goede diagnostiek gedaan kan worden.

4. Sterke verwevenheid van ontwikkelingslijnen

Bij jonge kinderen is de kern van het biopsychosociaal model (lichamelijk, psychisch en sociaal) nog sterker met elkaar verweven dan bij oudere kinderen. Lichamelijke irritaties leiden bij kleine kinderen bijvoorbeeld veel sneller tot gedragsproblemen dan bij oudere kinderen. Probleemgedrag van kinderen is dus lastig te interpreteren. De kinderlijke ontwikkeling is onder te brengen in het centrum van drie domeinen (Tak, 1994) welke elkaar overlappen, namelijk:

• Psychische mogelijkheden en ontwikkeling;

• Lichamelijke mogelijkheden en ontwikkeling;

• Sociale mogelijkheden en ontwikkeling.

Causaliteit

Het feit dat verschillende ontwikkelingslijnen bij kinderen zo verwezen zijn vraagt om voorzichtigheid bij de interpretatie en verklaring van het klachtengedrag. Dezelfde aanmeldingsklacht kan bij verschillende kinderen naar verschillende problemen verwijzen. Omgekeerd kan eenzelfde oorzaak of etiologie tot verschillende soorten gedragspatronen en tot verschillende vormen van psychopathologie leiden. Een belangrijke valkuil bij de interpretatie van probleemgedrag is dat men te veel denkt in termen van oorzaak en gevolg (lineaire causaliteit) terwijl er vaak meerdere probleemelementen zijn die elkaar wederzijds versterken. Er kan echter beter in termen van circulaire causaliteit gedacht worden, waarbij meerdere probleemelementen elkaar beïnvloeden en samen het probleemgedrag veroorzaken of versterken. Circulaire causaliteit is vergelijkbaar met een in een eerder hoofdstuk geïntroduceerde term, namelijk ‘transactionele interactie’.

Diagnostiek in de breedte

De diagnosticus dient oog te houden op de mogelijke interacties tussen probleemelementen op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein. Dit wordt ook wel diagnostiek in de breedte genoemd. Wanneer problemen complexer van aard worden betekent dat bij jonge kinderen een multidisciplinaire aanpak nodig is. Het informeren of inschakelen van derden kan slechts plaats vinden na overleg met en schriftelijke en specifieke toestemming van de ouders of opvoeders.

Meerassige classificatie

De verwevenheid van ontwikkelingslijnen houdt ook in dat een kind vaak een meerassige classificatie krijgt, wat betekent dat een kind niet slechts aan de criteria van één stoornis, maar aan de criteria van meerdere stoornissen voldoet. Wetenschappelijk gezien staat het diagnostische onderzoek en de diagnostische classificatie echter nog in de kinderschoenen, want de classificatiesystemen in de huidige vorm (DSM-IV) voldoen nog niet voor jonge kinderen. Voor jonge kinderen wordt vaak het classificatiesysteem van De Boer gebruikt wat geldt voor het jonge kind (0- tot 3-jarigen) en de ouder-kindparen. Het vijfassige systeem omvat de volgende assen:

• As I: Primaire classificatie;

• As II: Classificatie van relatie;

• As III: Somatische aandoeningen en ontwikkelingsstoornissen;

• As IV: Psychosociale stress;

• As V: Functioneel, emotioneel en ontwikkelingsniveau.

5. Intra- en interindividuele verschillen

Snelheid van ontwikkeling intra-individueel beoordeeld

De intra-individuele ontwikkeling betreft de ontwikkeling van een individu. Een kind kan in korte tijd grote sprongen maken in zijn of haar ontwikkeling. Voor de diagnosticus ligt de uitdaging in het onderscheiden van situationele en momentane factoren van de intra-individuele ontwikkeling. Dus informatie over het gedrag van een jong kind moet altijd getoetst worden op hoe representatief het is. Daarnaast moet men eerder trachten de snelheid en de kwaliteit van het ontwikkelingsproces te beoordelen dan de stand van zaken op één bepaald moment. Bovendien moet de ontwikkeling van het kind ook gezien worden in het licht van de norm, namelijk in het licht van wat kinderen gemiddeld kunnen op de leeftijd van het kind.

Niveau van de ontwikkeling interindividueel beoordeeld

Het is moeilijk om te zeggen wat een normale kindontwikkeling is. De interindividuele verschillen zijn enorm groot en het verschilt ook nog per mijlpaal. Voor de ene soort vaardigheden is de spreiding in de ontwikkeling veel groter dan voor de andere soort vaardigheden. Dit maakt het lastig voor een diagnosticus om het gedrag van het onderzochte kind met de norm te vergelijken. Kinderen van dezelfde leeftijd kunnen vrij grote gedragsverschillen laten zien, zonder dat er sprake is van een significante afwijking, pathologie of maladaptatie. Bij de beoordeling van het ontwikkelingsniveau van jonge kinderen is het een uitdaging om enkele valkuilen uit de weg te gaan. Enkele tips hierbij zijn: enkelvoudige signalen zijn onvoldoende, ontwikkelingsleeftijd kwalificeren, psychometrische betrouwbaarheid van het onderzoek controleren en bewust zijn van de geringe voorspellende waarde van een geconstateerde achterstand.

Procesmatige benadering

In een procesmatige benadering wordt een kind meerdere keren gemeten, voordat vastgesteld kan worden hoe de ontwikkelingslijn van verschillende ontwikkelingsgebieden van het desbetreffende kind eruit ziet. De resultaten van zo’n procesmatige benadering zullen diagnostische informatie opleveren die nuttig kan zijn voor de interpretatie van onderzoeksresultaten op latere momenten. Maar een procesmatige benadering is alleen mogelijk wanneer de diagnosticus de bevindingen zorgvuldig statisch uitwerkt en een helder document opmaakt in de vorm van een dossier. Het houdt in dat de onderzoeken repliceerbaar moeten zijn en dat voor iedereen duidelijk is welke testen gebruikt zijn en op welke leeftijd. Bovendien is bij diagnostiek vaak meer dan één hulpverlener betrokken, daarom is het belangrijk (niet in de eerste plaats voor de ouders en het kind, maar ook voor de hulpverlening) dat iemand een controlerende en regisserende rol uitoefent. Uiteraard worden de deelgebieden door de specialist uitgevoerd en gecontroleerd. Wat betreft de dossiervorming kan nog gesteld worden dat ook de privacy van de cliënt niet in het geding mag zijn. Er dienen heldere procedures te zijn rond de informatie-uitwisseling, een goede toegankelijkheid van het dossier is nodig en de informatie moet recent zijn. Verder zijn goede technieken nodig om de inhoud van het dossier ook ten nutte van het proces te maken.

6. Conclusies met betrekking tot psychodiagnostiek bij jonge kinderen

Diagnostiek en behandeling bij jonge kinderen draait om het integreren van de context van het gedrag, voor de interacties tussen de verschillende ontwikkelingslijnen en contexten en voor de ontwikkeling van het gedrag. Aan de basis van deze visie ligt een geïntegreerd ontwikkelingsmodel, dat met nadruk een tegenstelling tussen de somatopsycholische invalshoek (zoals medische en neuropsychologische diagnostiek) en de psychosociale invalshoek (zoals gezinsdiagnostiek) vermijdt. De context is allereerst het gezin: een relatie van wederzijds vertrouwen en respect tussen hulpverlener en ouders is een belangrijke voorwaarde. De ouders zij immers de aanmelders en één van de factoren die onderzocht moeten worden om het gedrag van het kind te begrijpen. Empowerment van ouders vraagt van de diagnostica de blik niet alleen te richten op de problemen in de situatie maar ook op de mogelijkheden. Zelfverzekerd ouderschap is namelijk een onderdeel van competent ouderschap. Het kind is namelijk gevoelig voor de zekerheid van zijn ouders. Gezinsdiagnostiek richt zich niet alleen op de ouder-kindrelatie, maar ook op de betekenis van de problemen voor de andere relaties. Zoals: partners onderling, tussen ouders en hun andere kinderen, tussen andere kinderen onderling en tussen het gezin en de buurt, ouders en hun sociale netwerk en de ouders en hun werk. Diagnostiek in de breedte betekent dat er oog is voor de eventuele interacties tussen probleemelementen op lichamelijk, psychische en sociaal terrein en dat als consequentie daarvan wordt gekozen voor een multidisciplinaire aanpak. Informatie uitwisseling tussen betrokkenen, met toestemming van de ouders, is van belang hierbij. Psychodiagnostiek bij jonge kinderen moet door een procesmatige aanpak, ook wel diagnostiek in de lengte genoemd, waken voor misinterpretaties die het gevolg zijn van de invloed van momentante factoren en van varianties in de ontwikkelingssnelheid/processen. Een procesmatige aanpak houdt in dat de diagnostiek en interventie middels een continue monitoring met elkaar verbonden zijn, dat formele evaluaties regelmatig plaatsvinden en dat meer naar het patroon in het gedrag wordt gekeken.

7. Theoretische kaders omtrent diagnostiek bij jonge kinderen

Theorieën over ontwikkelingsfasen

Het beschrijven van ontwikkelingsfasen is bedoeld om houvast te krijgen bij het beschrijven, verklaren en begrijpen van de menselijke ontwikkelingsloop. Dit indelen is lastig omdat de ontwikkeling gradueel verloopt, met name in kwantitatieve zin. Maar in kwalitatieve zin vinden aanwijsbare metamorfoses plaats die onderling samenhangen. Er ontstaan ook andere mogelijkheden door deze ontwikkeling en de exploratiemogelijkheden nemen toe. Het zelfwaardegevoel kan daarna sterker gevoed worden vanuit de ervaring iemand te zijn en wat te kunnen, oftewel zelfstandig zijn. Ook in de diagnostiek van het jonge kind volstaat het niet, hoe belangrijk dat op zichzelf ook is, om vast te stellen of een mijlpaal (zoals leren lopen) al dan niet volgens de norm bereikt is. De bekende theorieën over de ontwikkelingsstadia zijn: het cognitieve model van Piaget en Wallon, het model van Gesell met zijn vier grote gebieden (motoriek, adaptief gedrag, taal en persoonlijk-sociaal) en de diverse psychodynamische modellen die ontstaan zijn als aanvullingen op het werk van Freud. Binnen het psychodynamische referentiekader zijn vier grote richtingen te onderscheiden: drifpsychologie, egopsychologie (zoals Freud en Erikson), objectrelatietheorieen (zoals Mahler) en de zelfpsychologie (zoals Kohut, Kernberg en Stern). Pine pleit ervoor om deze verschillende theorieën en modellen te hanteren als een veelheid aan perspectieven waarlangs men dezelfde persoon in zijn ontwikkeling kan proberen te begrijpen. Bovengenoemde theorieën kunnen een rol spelen bij het interpreteren van gedrag als passen bij een bepaald fase of functioneel voor het volbrengen van een ontwikkelingstaak. Ook de manieren waarop kinderen gemotiveerd kunnen worden of met emoties omgaan worden in het kader van bovengenoemde theorieën op hun adequaatheid geschat. Dit op voorwaarde dat het altijd louter denk-/zoekschema’s blijven waarbij de realiteit gereduceerd wordt tot hanteerbare referentiepunten. Dergelijke modellen kunnen in de psychodiagnostiek niet gemist worden.

Systeemtheorie en de eigen plaats van de ouderbegeleiding

Bij de systeemtheorie wordt gekeken naar de onderlinge samenhang van het functioneren van ouders en het kind. Daarbij moet gelet worden op welk gedrag bij de ouders zorgt voor problemen bij het kind, maar ook welk gedrag van het kind zorgt voor problemen bij de ouders. In de derde plaats dient overwogen te worden in hoeverre behoeften en zwakke plekken van ouders en kinderen elkaar zodanig aanvullen dat een nieuw probleem ontstaat. Hierbij kan gedacht worden aan een impulsieve ouder die een kind heeft wat juist extra voorspelbaarheid nodig heeft. Verder moet de hulpverlener letten op de ouder-ouderrelatie in verhouding tot de ouder-kindrelatie. Dit zijn twee centrale relaties binnen het gezin en kan een belangrijke factor zijn bij het ontstaan van problemen bij één van beide partijen. Daarnaast kan nog gekeken worden naar de intergenerationele context, die mogelijk invloed kan hebben op de ontstane problematiek. Wanneer ouders weinig verantwoordelijkheid nemen voor hun gedrag, kan het zo zijn dat ze hypocriete waarden, povere scholing, rancuneuze familietradities of gebrek aan betrouwbaarheid en stabiliteit van hun ouders overnemen en aan hun kinderen doorgeven.

Temperament

Het temperament van de betrokken personen blijkt een rol te spelen op de effecten die opvoeders en kinderen op elkaar hebben. Het temperament wordt gezien als een aangeboren, kenmerkende gedragsstijl. De ‘goodness of fit’ tussen de ouder en het kind zal bijdragen in de manier van interpreteren van elkaars gedrag. Een ouder die een drukker temperament heeft, zal het drukke temperament van het kind eerder typeren als spontaniteit. Een ouder die een wat rustiger temperament heeft is echter eerder geneigd om het drukke temperament van het kind te typeren als hyperactiviteit. Het is van belang dat het onderzoek naar beïnvloeding van temperament aangeeft dat sommige gedragsaspecten van kinderen weliswaar niet onveranderlijk, maar toch moeilijk beïnvloedbaar zijn. Temperament is niet onbehandelbaar, maar is wel moeilijk beïnvloedbaar. Meestal is het kernwoord in de behandeling acceptatie en gedragsmanagement. Temperament is echter ook belangrijk voor de overleving, want een actief temperament is beter bestand tegen negatieve effecten in het leven, zoals prematuriteit en dismaturiteit.

Gehechtheid en sensitieve responsiviteit

De kwaliteit van de hechting is een duidelijke beschermende dan wel bedreigende factor voor de psychische gezondheid. Siegel (2001) noemt als vereisten voor een veilige hechting tussen ouder en kind: emotionele communicatie, flexibel herstellen in de communicatie, spiegelende dialoog, coherentie narratieven, samenwerking en continguente communicatie. Hechting is echter geen onveranderlijke eigenschap en bepaald niet de enige determinant van verdere emotionele, sociale en intellectuele ontwikkeling. De begrippen sensitiviteit en responsiviteit van Ainsworth en Bowlby worden tegenwoordig gecombineerd als sensitieve responsiviteit. In behandeling van problemen bij gehechtheidsrelaties staat sensitieve responsiviteit vaak centraal. Het is immers zo dat gehechtheid niet de enige determinant is van de sociaal-emotionele en psychische ontwikkeling, maar wel een belangrijke invloed heeft op deze ontwikkeling. Gehechtheid kan bovendien al bij zeer jonge kinderen gemeten worden en met behulp van bijvoorbeeld videohometraining kunnen ouders werken aan de verstoorde ouder-kindrelatie. Voor het vaststellen van sensitieve responsiviteit zijn slechts een beperkt aantal diagnostische instrumenten beschikbaar, die tevens arbeidsintensief zijn. Sensitieve responsiviteit wordt behandeld middels oudercursussen zoals de Gordon cursussen, videohometraining en de Hanen-oudercursus voor ouders met jonge kinderen met taalachterstanden. Voor het in kaart brengen van de eerste ouder-kindinteractie is de videohometraining de meest belangrijke techniek van microanalyse.

Neuro(psycho)logische theorieën

De neurowetenschappen en in de studie van de humane genetica, dragen in toenemende mate bewijzen aan voor het belang van de vroegkinderlijke relationele ontwikkeling. Deze nieuwe inzichten bieden houvast voor de diagnostiek, want naast biologische inzichten over het ontstaan en de behandeling van bijvoorbeeld regulatiestoornissen, ADHD en leerstoornissen blijkt dat ook de kwaliteit van relationele ervaringen een belangrijke rol spelen. Werkzame elementen zijn contingentie, afstemming van (affectieve) toestand en moduclatie van arousal. Uit neuro(psycho)logisch onderzoek is naar voren gekomen dat twee processen belangrijk zijn voor het ontstaan en behouden van synaptische verbindingen in de hersenen. Experience expectant processen houden in dat genetisch gecodeerde synapsvormingen te wachten liggen totdat een minimum aan passende omgevingsstimulatie er voor zorgt dat ze geactiveerd worden. Maar hierbij geldt ook dat deze synapsvormingen verloren gaan, wanneer ze niet gebruikt worden of onderhevig zijn aan toxische condities. Daarnaast zijn er de experience-dependant processen waarbij synapsen die al bestaan in stand kunnen worden gehouden en versterkt kunnen worden door contact met de omgeving. Hierbij sluit het ‘use-it-or-lose-it’ principe aan.

Gedragsbenadering

Hierin staat centraal dat eerdere interacties van het kind met zijn omgeving te zien zijn in daaropvolgend gedrag van het kind. Bij zeer jonge kinderen wordt deze benadering al toegepast bij slaap, eet- en gedragsproblemen. In de diagnostiek en behandeling wordt aandacht besteedt aan de manier waarop probleemgedrag in stand blijft en waarop het veranderd kan worden. In de behandeling wordt vaak gebruik gemaakt van het mediatiemodel, waarin de directe opvoeder de adviezen van de behandelaar in de praktijk brengt.

Relevante kennis inzake psychopathologie

Minde en Minde (1986) vatten de stand van zaken betreffende de kennis die relevant is voor de psychopathologie bij jonge kinderen in de vier ondergenoemde hoofdthema’s samen.

• Elk geïntroduceerd concept over de ontwikkeling is in staat om recht te doen aan alle fenomenen die zichtbaar zijn bij de ontwikkeling van kinderen. Ook de vraag of de ontwikkeling van kinderen meer continu of discontinu verloopt, kan niet globaal beantwoord worden. Er zijn immers zowel processen van geleidelijke rijping als momenten van structurele reorganisatie.

• Het staat vast dat kinderen zelf een belangrijke en actieve rol spelen in de vormgeving van hun omgeving. Daarbij is er wederzijdse aanpassing tussen het kind en de omgeving. Hoe meer het kind aan de behoeften van de ouders tegemoetkomt, hoe makkelijker ouders het zullen vinden om hun kind onvoorwaardelijk te accepteren en te waarderen en des te gemakkelijker zullen ze het vinden om een omgeving te bieden die aansluit bij de ontwikkelingsbehoeften van hun kind.

• Specifieke ontwikkelingstaken kunnen via verschillende trajecten worden bereikt. De structurele reorganisaties die op verschillende leeftijden plaatsvinden, kunnen ertoe leiden dat eerdere, mindere adaptieve gedragspatronen van het kind of van de omgeving irrelevant worden voor de latere adaptatie van het kind. Verder kunnen nieuw ontwikkelde gedragspatronen zorgen dat ontwikkelingstaken die nog niet gerealiseerd waren alsnog gerealiseerd worden.

• Ontwikkeling betreft nooit slechts één bepaald gebied; het gaat altijd om de som van veranderingen op verschillende gebieden, namelijk op biologisch, cognitief, emotioneel en sociaal gebied. Tussen de gebieden is voortdurende interactie en wederzijdse beïnvloeding. In de diagnostiek moet daarom gekeken naar alle ontwikkelingsgebieden en niet slechts naar één ontwikkelingsgebied.

Poging tot synthese

Greenspan (1989) heeft een poging gedaan tot integratie van diverse concepten vanuit de sociaal-emotionele ontwikkeling en de cognitieve ontwikkeling in een ontwikkelingsstructuralistisch model. Greenspan probeerde de theorieën van Piaget en Freud te integreren. In deze benadering wordt ontwikkeling gezien als een Multi-lineair proces waarin de ervaring georganiseerd is volgens fase specifieke psychologische structuren. Het model gaat uit dat fase specifieke psychologische structuren te grondslag liggen aan emotionele en cognitieve ervaringen. Deze structuren wijzigen zich tijdens de ontwikkeling, in overeenstemming met de maturatieprocessen. Greenspan’s theorie is gebaseerd op de volgende twee basisprincipes:

• Het vermogen van een individu om ervaringen te organiseren groeit progressief door naar hogere niveaus. Met hogere niveaus wordt het vermogen om een toenemende breedte en complexiteit van ervaringen te organiseren in stabiele patronen bedoeld.

• Iedere ontwikkelingsfase bevat bepaalde soorten ervaringen die zichzelf uitspelen binnen de organiserende structuur. Dit is te zien in bijvoorbeeld fasegebonden wensen, angsten, nieuwsgierigheid, humor en plezierbeleving. Greenspan hanteert daarbij de begrippen drama en podium. Drama gaat om het soort ervaringen dat een kind opdoet en podium gaat om het niveau van de organiserende structuur waarop het drama zich afspeelt.

Belangrijk is dat eenzelfde ontwikkelingsniveau van kinderen zich op verschillende manieren kan uiten in hoe kinderen dezelfde gebeurtenissen ervaren. De mate van adaptatie versus de mate van pathologie in dit ervaringsproces te diagnosticeren in termen van drie parameters, namelijk:

• De rijkdom, breedte en diepte van bij de ontwikkelingsfase passende ervaringen. Kinderen kunnen de ervaringen bijvoorbeeld meer of minder vanuit zichzelf doorleven.

• De relatieve stabiliteit van de organisatie van de ervaring en de veerkracht ten aanzien van stress.

• De aanwezigheid van een unieke individuele stijl van interactie met de omgeving.

In onderstaand tabel wordt een overzicht gegeven van de ontwikkelingsfasen volgens Greenspan.

8. Praktijk van onderzoek bij jonge kinderen

Diagnostiek bij jonge kinderen begint bij de ouders

Het is van belang in een eerste gesprek met de ouders (en het kind) de juiste toon te vinden, zodat ouders zich op hun gemak voelen en weerstanden gelijk worden weggenomen. In het gesprek met de ouders is het daarom van belang dat aandachtig geluisterd wordt en wordt ingegaan op eerdere ervaringen met hulpverlening en de weg en geschiedenis naar de aanmelding. Verder is het belangrijk dat ouders zich welkom voelen wanneer ze bellen, maar ook wanneer ze op bezoek komen. Er wordt een drietal gevoeligheden vereist voor het eerste gesprek, namelijk:

• De diagnosticus zal het kind en zijn moeilijkheden trachten te situeren in en tegenover het verwachtingspatroon van ouders. Luisteren naar de vragen, opvattingen van de ouders en waarnemingen is daarbij van belang. Hetzelfde geldt voor de interpretatie van screeningsinstrumenten zoals de CBCL.

• De diagnosticus zal trachten om zicht krijgen op wat met enige voorzichtigheid de blinde vlekken van de ouders zijn ten opzichte van het kind. Deze blinde vlekken zullen vooral duidelijk worden waar spanningsmomenten besproken worden. Het zijn namelijk de blinde vlekken die ouders beletten hun kind juist aan te voelen en grip te krijgen op de problematiek. Hierdoor ontstaat veelal een gevoel van machteloosheid aan de kant van de ouders

• De diagnosticus zal veel aandacht hebben voor de interactievormen die zich tijdens het eerste gesprek voordoen, zowel tussen de ouders onderling als de tussen de diagnosticus en de ouders. Dit kan de diagnosticus namelijk helpen om inzicht te krijgen in de psychologische ruimte waarin ouders en kind met elkaar leven.

In het eerste contact is meestal het kind ook aanwezig, omdat het kind dan kan horen welke hulpvraag de ouders hebben, zodat het kind zich niet schuldig hoeft te voelen wanneer het dingen over thuis verteld. Verder kan het kind niet het idee krijgen dat de ouders het kind willen straffen; het is immers juist de bedoeling om het kind te helpen. Bij een dergelijk eerste contact probeert de diagnosticus het kind er zoveel mogelijk bij te betrekken. Voor ouders kan dit een eye-opener zijn, want ze zien dat de diagnosticus zich door kinderen (onder de drie jaar) wel eens laten afleiden en reageren op wat het kind doet. Bij kinderen die ouder dan drie jaar zijn, luistert het kind vaak mee met de ouders en de diagnosticus. De diagnosticus zal dan het kind soms om zijn mening vragen of vertelt hetgeen ouders naar voren brengen in eenvoudige bewoordingen zodat het kind zoveel mogelijk begrijpt.

Screeningsonderzoek

De medewerking van jonge kinderen aan psychodiagnostisch onderzoek moet uitgelokt worden. De wijze waarop het kind zich voordoet, kan erg vertekend zijn door de reactie op een vreemd persoon waardoor standaardprocedures niet altijd mogelijk zijn. Het gedrag van ene kind kan zo situatie specifiek zijn, dat men zich altijd dient af te vragen of problematisch gedrag dat zich in het ene milieu voordoet zich ook in andere milieus voordoet. Onderzoek bij jonge kinderen vraagt om rust en tijd. Het screeningsonderzoek bij een jong kind zal zich altijd afspelen naar aanleiding van een hulpvraag van de ouder(s). Het klachtgedrag wordt in gesprek met ouders doorgelopen, de hulpvraag wordt helder gemaakt en er wordt nagegaan welke probleemelementen en risicofactoren en welke protectieve factoren er nog meer spelen in de overige domeinen van het biospcyhosoiaal zoekschema. In het gesprek met ouders dient men extra oplettend te zijn voor interpretatiefouten.

Screeningsinstrumenten zijn vaak bedoeld om het kind te vergelijken met een bepaalde normgroep. De diagnosticus stelt zichzelf bij de keuze van de screeningsinstrumenten de vraag welke informatie hij/zij over het kind wil weten en van wie. Informanten naast de ouders en het kind kunnen een leerkracht, grootouders of een arts zijn. Daarnaast moet de diagnosticus minimaal één moment van spel (vrij spel en een moment waarin het kind moet spelen van de onderzoeker) van het kind gezien hebben en een moment van expressie (bij voorkeur met tekeningen).

Gericht onderzoek

Als de problemen een langdurig karakter hebben, niet goed reageren op eerder geboden hulp, complexer zijn of ernstige gevolgen hebben, wordt vanuit het screeningsonderzoek gericht verder gezocht. Bij zeer jonge kinderen is de term gericht relatief gezien de verwevenheid van de ontwikkelingslijnen. Dan dient men onderzoek te verrichten naar de verbindingen tussen probleemgedrag en de directe omgeving reacties daarop, naar de context van het gezin, naar gebeurtenissen en het verloop van de ontwikkelingen. Gericht onderzoek bij jonge kinderen staat op vier pijlers, namelijk de anamnese, een analyse van de gezinsdynamiek, observaties in natuurlijke situaties en observatie in specifieke onderzoekssituatie(s). Onderstaand worden deze vier pijlers toegelicht.

Anamnese

De anamnese beslaat de geschiedenis van het kind, de wijze waarop de problemen zijn ontstaan en wat het verdere verloop ervan is, inclusief de informatie van derden. Verschillende ontwikkelingslijnen worden met elkaar in verband gebracht en ook met de geschiedenis en het ontstaan van klachten. Het is handig om hierbij gebruik te maken van foto- en videomateriaal wat ouders van jonge kinderen meestal veelvuldig hebben. Daarbij kan ook gewezen worden op protectieve factoren, want ouders maken vaak foto’s op momenten die zij als belangrijk en mooi ervaren hebben. Een belangrijk aandachtspunt hierbij is het vragen naar praktische hulp, zoals grootouders of buren en de aanwezigheid van buurvoorzieningen.

Actuele gezinsdynamiek

De actuele gezinsdynamiek kan zicht geven op de reden waarom ouders juist op dit moment en op deze manier hulp zijn gaan zoeken. Ouders die een kind aanmelden bij een medisch specialist onderkennen soms de relationele kant van de problemen. Daarentegen zijn er ook ouders die het probleem bij de school leggen en de leerkracht stimuleren om het kind te laten onderzoeken, dit kan impliceren dat ouders niet willen dat er ook wordt gekeken naar de gespannen relatie die de ouders met elkaar hebben bijvoorbeeld. Zo valt vanuit de actuele gezinsdynamiek al een heleboel af te lezen en het is daarom ook zaak dat hulpverleners vanuit een geïntegreerde visie op kindproblematiek werken. Ze moeten onderkennen dat er problemen kunnen zijn die hun vakgebied niet raken en zullen dan door moeten verwijzen.

Observeren in natuurlijke situaties

Observeren in een vertrouwde omgeving buiten het gezin en binnen het gezin is meestal nodig voor de sociale validiteit. Gestandaardiseerd individueel onderzoek voorspelt namelijk soms weinig over het gedrag van kinderen in natuurlijke settings. Naast het huisbezoek worden observaties in het tweede milieu aangeraden zoals het kinderdagverblijf, basisschool of leefgroep. Een observatie wordt bij voorkeur gespreid voer verschillende situaties. Dit om momentane en situationele factoren uit te sluiten, of om juist het op het spoor te komen van factoren in de omgeving die het probleemgedrag kunnen verklaren. Door observaties vast te leggen op video kan met ouders concreet gedrag besproken worden en kan er geen verwarring ontstaan over welk gedrag precies bedoeld wordt. Verder is het niet erg wanneer een kind weet dat er iemand hem of haar komt filmen. Meestal vergeten kinderen dit in de loop van de tijd toch weer en reageren ze net zoals ze altijd zouden doen. Wanneer kinderen niet vergeten dat er een observator is, is dat ook belangrijke diagnostische informatie. Mogelijk voelt het kind zich onder druk gezet of is bang om veroordeeld te worden. Een indeling aan dimensies van observaties bij jonge kinderen is als volgt:

• Mate van structuur: een glijdende schaal met bijvoorbeeld de volgende stappen: sterk door de leiding bepaald; door de leiding geleid; door de leiding gesuperviseerd; afhankelijk van zelfcontrole.

• Mate van taligheid: te onderscheiden in situaties met volwassenen en met leeftijdgenoten, vraagt: actief taalgebruik en sociaal inzicht; actief taalgebruik, maar de situatie wordt door anderen bepaald; taalbegrip; verbale zelfsturing.

• Mate van beroep op creatieve en verbeeldende vaardigheden, het kind: regisseert het alsof-spel of creëert dat zelf naar eigen invallen; geeft zelf vorm aan een opdracht; krijgt een opdracht die maar één goede uitkomst heeft.

• Mate van beroep op sociaal inzicht en sociale vaardigheden, het kind: bepaalt zelf zijn interactie, moet zelf begrijpen wat anderen bedoelen en bepaalt zelf wanneer hij hulp nodig heeft; werkt of speelt samen met anderen in een afgebakende situatie of met weinig kinderen; werkt of speelt samen onder toezicht of begeleiding van een volwassene; speelt onder leiding van een volwassene.

• Mate van beroep op motoriek, het kind: gebruikt vrij zijn hele lichaam; gebruikt vrij zijn fijne motoriek; moet aan een gestelde opdracht voldoen; moet zitten luisteren.

• Verhouding afstand en nabijheid het kind: wordt vooral toegesproken en gestuurd; krijgt complimenten en niet-zakelijke aandacht; krijgt fysieke aandacht.

Individueel onderzoek

Individueel onderzoek bij jonge kinderen is niet eenvoudig; het vereist klinische ervaring en specifieke training. De term individueel onderzoek duidt er op dat het onderzoek zich primair richt op het kind, wat niet perse inhoudt dat het kind alleen met de diagnosticus aanwezig is. Bij het individuele onderzoek probeert de diagnosticus het kind in zijn geheel te zien. Bij multidisciplinair onderzoek wordt ook dit resultaat met meerdere specialisten doorgespit, waarbij uiteraard de taalspecialist een doorslaggevend oordeel vormt over desbetreffende problematiek. Met ouders moeten verder een aantal praktische aspecten doorgenomen worden. Bijvoorbeeld of het kind bij de ouder op schoot zit of de ouder er schuin achter zit, maar ook of de ouder commentaar met leveren, mag corrigeren en het kind mag aanmoedigen. Verder is het belangrijk dat het tijdstip van het consult past in het normale ritme van het kind. Vanuit zowel principieel als vanuit strategisch oogpunt doet de diagnosticus er goed aan om de ouder actief bij de diagnostiek te betrekken.

Observatie gedurende het individuele onderzoek

Observatie van het kind gedurende het individuele onderzoek is nodig omdat je anders de testresultaten niet valide kunt interpreteren. De momentane en situationele factoren kunnen immers alleen door observatie tijdens het individuele onderzoek met jonge kinderen in kaart gebracht worden. In de opbouw van het contact met het kind dient men voorzichtig met het kind om te springen. Als diagnosticus moet je ervoor zorgen dat niemand zich overweldigd voelt. Belangrijk is dat de diagnosticus duidelijk maakt dat het kind een eigen positie in mag nemen en recht van spreken heeft. Voordat een kind zich op zijn gemak voelt, is de vuistregel dat je als diagnosticus het kind drie keer gezien moet hebben. Bij kinderen die moeilijk praten kan de diagnosticus het kind onder het praten een tekening of puzzel laten maken. Contact zoeken met een kind jonger dan één jaar is moeilijk. De beste methode is om ouder(s) te vragen het kind op te pakken, vlot naar de spreekkamer te gaan en daar ter zake te komen. Een andere manier is om in de wachtkamer te gaan zitten en met de ouders te praten en het kind te negeren. Meestal zal het kind dan zelf toenadering zoeken. Peuters van anderhalf tot twee jaar kunnen zelf al meer toenadering zoeken. Het wordt ontraden dat ouders hun kind naar de diagnosticus sturen. Het naar elkaar heen en weer rollen van een bol kan de interactie soms ook op gang brengen. Een tweejarig kind kan bovendien grote stemmingswisselingen hebben door machtsstrijd met de volwassene. Een driejarig kind wordt in de wachtkamer begroet zonder enige druk op wederkerigheid. In de spreekkamer houdt de diagnosticus het gesprek met de ouders kort. Het kind zal meestal snel aan de gang gaan met het aanwezige speelgoed. Bij intelligentieonderzoek is dat in de praktijk meestal niet nodig en kan gelijk gestart worden. Daarna is altijd nog wel tijd over voor vrij spel. Het vierjarige kind kan vrij direct benaderd worden en zal ook als vanzelfsprekend met de onderzoeker meegaan. Vierjarigen uiten vermoeidheid of weerstand meestal niet meer door van hun stoel af te gaan, maar door te schuifelen met hun voeten of op hun stoel te gaan hangen. Bij voorkeur wordt het onderzoek gestart door het laten maken van een vrije tekening. Kinderen van vier jaar kunnen het beste gemotiveerd worden door beloningen voor hun inzet en beloningen voor hun prestatie. Dit verschil kunnen ze goed onderscheiden. Kinderen van vier jaar kennen meestal hun voor- /achternaam, weten waar ze wonen, kunnen de hoofdkleuren benoemen en weten van welk geslacht ze zijn. Hun taalvaardigheden zijn vrij goed ontwikkeld. Bij vijfjarige kinderen is het onderzoek niet langer een spelletje. Het kind werkt meestal wel positief mee en kan zich volgzaam opstellen. Een vijfjarige heeft over het algemeen weinig moeite met het richten van zijn aandacht en heeft er behoefte aan om geprezen te worden. Steunen op momenten dat het minder goed lukt is ook nodig om de wil van het kind positief te laten houden. Vijfjarigen willen serieus genomen worden door de onderzoeker en hebben het snel door als de onderzoeker onterrecht een compliment geeft.

9. Bijzondere vraagstellingen

Neuropsychologisch onderzoek van het zeer jonge kind

Voor de ontwikkeling van kinderen met cerebrale disfuncties is het van eminent belang om zo vroeg mogelijk de begeleiding en behandeling te baseren op bevindingen uit neuropsychologisch onderzoek. Neuropsychologisch onderzoek is transdisciplinair onderzoek waarbij de kinderpsycholoog, kinderarts, fysiotherapeut en logopedist node kan missen. Neuropsychologisch onderzoek bij zeer jonge kinderen is gecompliceerd doordat de intra-individuele validering moeilijk of onmogelijk is. Juist omdat de ontwikkeling in deze leeftijdsfase zo snel en veelomvattend is, zijn er geen pre-morbide gegevens beschikbaar. Daarnaast is er nauwelijks externe validering voorhanden, waarbij de resultaten bijvoorbeeld afgezet worden tegen schoolresultaten. Verder is er weinig normatieve data beschikbaar omdat kinderen in deze leeftijd zeer uiteenlopende resultaten laten zien op de verschillende ontwikkelingsgebieden, dus ook op neuropsychologisch terrein. De relaties tussen structurele en functionele eigenschappen van het zich ontwikkelende kind zijn complex door de grote variatie binnen het kind zelf, want de plasticiteit van het centrale zenuwstelsel van het kind kan ervoor zorgen dat vroege beschadigingen bij het kind al door de hersenen gecompenseerd worden. Als laatste kan opgemerkt worden dat er nog te weinig kennis is over hoe de hersenen bij zeer jonge kinderen er normatief uit zouden moeten zien en over de implicaties van neurologische en psychologische afwijkingen voor de ontwikkeling van het gedrag en de persoonlijkheid van het kind.

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen

Kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen vertonen stoornissen in de sociale interactie, communicatie en in hun verbeeldingsvermogen. Deze kinderen vragen daarom om een specialistische benadering van de diagnostiek. Er zijn om die reden ook veel valkkuilen bij het onderzoek van deze kinderen. Voorkomen moet worden dat uitspraken over wat men wil onderzoeken vertekend worden door het verstoorde verloop van de interactie tussen onderzoeker en kind. Tevens moet gelet worden op de verbale interactie en wederkerigheid in het contact.

Hyperactiviteit en regulatiestoornissen

ADHD is in principe nog niet vast te stellen bij kinderen onder de vijf jaar, want deze vorm van

gedrag kan nog leiden tot verschillende stoornissen en niet perse tot de diagnose ADHD. Verder is hyperactief gedrag soms te typeren als leeftijdsadequaat gedrag voor kinderen beneden de vijf jaar en kan uit zichzelf weer overgaan. Een valkuil is dat kinderen met ADHD-kenmerken te associëren met een min of meer problematisch verlopen geboorte. Meestal zijn het overigens de ouders die de neiging hebben om probleemgedrag toe te schrijven aan een problematische geboorte. In de diagnostiek bij zeer jonge kinderen kan daarom niet de diagnose ADHD worden opgeplakt. Meestal kan er beter gesproken worden over regulatiestoornissen. Er dient in die gevallen sprake te zijn van minimaal één van de volgende problemen:

• Over-/onderreageren op harde, hoge of lage tonen;

• Over-/onderreageren op fel licht of op nieuwe of indringende visuele beelden;

• Tactiele afweer en/of orale overgevoeligheid op bepaald voedsel;

• Problemen met de mondmotoriek of moeite met de coördinatie beïnvloed door zwakke spierspanning en oraal-tactiele overgevoeligheid;

• Onderreageren op aanraken of pijnprikkels;

• Onzeker reageren op zwaartekrachtsensaties, moeilijkheden met het evenwicht;

• Onder- of overreageren op geuren;

• Onder- of overreageren op temperatuur;

• Kwalitatieve beperkingen in de motorische planning en activiteit;

• Kwalitatieve beperkingen in de fijnmotorische vaardigheden;

• Gebrekkige auditieve discriminatie;

• Kwalitatieve beperkingen op het gebied van gehoor en de taal;

• Kwalitatieve beperkingen in de mogelijkheden tot articulatie;

• Kwalitatieve beperkingen op het gebied van de visueel-ruimtelijke ordening;

• Kwalitatieve beperkingen in het vermogen tot richten en focussen van aandacht.

Er zijn aan de hand van bovenstaande criteria vier typen regulatiestoornissen te onderscheiden, namelijk het hypersensitieve type (A en B), het hyposensitieve (onderreagerende) type en het prikkelhongerige of impulsieve type. Het hypersensitieve type A draait om een angstig en behoedzaam kind. Het hypersensitieve type B is een negativistisch en ongehoorzaam kind. De onderzoeksaanpak zal sterk afhankelijk zijn van de aard van de problematiek.

Jonge kinderen met een verstandelijke handicap

Bij kinderen met een verstandelijke handicap moet de diagnosticus extra alert zijn op momentane en situationele factoren. Structurering en adequate voorbereiding op het individuele onderzoeksproces is nodig en er moet gewerkt worden met een procesmatig en multidisciplinair plan om diagnostiek aan te gaan. Conclusies mogen niet te snel getrokken worden, omdat het kind door dit profiel tot veel meer in staat lijkt dan het feitelijk profiel. Bovendien is het voor ouders veelal verwarrend dat de afstand van de ontwikkeling van het kind tot de te verwachten ontwikkeling steeds groter wordt. Het kind loopt dus steeds verder achter met zijn ontwikkeling, in vergelijking met de normgroep. Het is meestal nog verwarrender voor ouders als het kind ook nog eens een disharmonisch profiel laat zien. Hierdoor lijkt een kind, vooral voor de buitenwereld, tot meer in staat dan zijn feitelijke prestaties.

10. Ordening en rapportage van gegevens

Technische opmerkingen over ordening en integratie van gegevens

Het is altijd van belang dat de rapportage overzichtelijk en geordend verloopt, dit geldt natuurlijk ook voor de rapportage over (zeer) jonge kinderen. Er kan een ordening plaatsvinden aan de hand van vormaspecten, namelijk hoe het kind met de omgeving omgaat. Het is ook mogelijk dat er een ordening in de rapportage wordt gedaan aan de hand van relationele aspecten, ofwel hoever is de relationele ontwikkeling en wat lijken de relationele mogelijkheden zoals het sociaal inzicht, sociale vaardigheden en strijdrelaties. Tot slot kan er ordening worden gegeven aan de hand van inhoudelijke aspecten, ofwel wat laat een kind zien en wat beweegt het kind zoals aanwezige en afwezige thema’s. Binnen elke categorie kan vervolgens gegroepeerd worden wat samen lijkt te horen. Voor een deel kan dit gebeuren op het niveau van observaties, voor een deel is het al interpretatie. Er kunnen op deze wijze zinvolle betekenispatronen oplichten uit het materiaal. De verschillende delen en clusters gaan passen in een geheel. Wanneer dit ertoe leidt dat de onderzoeker het kind beter begrijpt, ontstaat er een netwerk van hypothesen die samenhang gaan vertonen. Er wordt dan gezocht naar zo veel mogelijk verbanden tussen de gegevens uit de vier genoemde informatieproblemen. Dit betreft een moeizame en precaire spel van interpreteren. Binnen het regulatieve proces worden dus naast regels van hypothese toetsend model ook in de regels van de hermeneutische methode gehanteerd. De grote variabiliteit en plasticiteit van de verder te verwachten ontwikkeling geeft aanleiding tot grote voorzichtigheid bij het stellen van conclusies. Dit vanwege de grote momentgebondenheid en voorlopigheid. Er dienen dus duidelijke conclusies getrokken te worden over het gemeten ontwikkelingsniveau en het dominante structurele ontwikkelingsniveau. Bij het formuleren van deze conclusies en het vinden van aanknopingspunten voor hulpverlenen kunnen de ‘Functional Emotional Assessment Scale’ (FEAS) en het schema van Greenspan helpen.

Opmerking over relationele context van ordening en integratie van gegevens

Een psychodiagnostisch onderzoek van een jong kind zal voor de ouders veelal de eerste confrontatie zijn met een meer uitgebreid diagnostisch verhaal over hun kind. De diagnosticus komt hierbij vaak in een rol van de slechte boodschapper. Hierdoor moet alles in het werk worden gesteld om de ouders te helpen in dit acceptatieproces. In de psychologische ruimte van ouders wordt gezocht naar een plaats voor het diagnostische verhaal en verbanden worden gelegd met de ervaring en beleving van ouders en ouders kunnen hierop reflecteren. Deze wederzijdse communicatie leidt ertoe dat de ouders zich geholpen voelen vanuit hun positie als verantwoordelijke en opdrachtgever, wat een goede basis is voor de samenwerking bij verdere behandeling.

Bron:

• Deze samenvatting is geschreven bij de 7e druk van Handboek Psychodiagnostiek voor de Hulpverlening aan Kinderen door Kievit, Tak en Bosch.