Samenvattingen bij het leerdoel Respiratoire insufficiëntie van het vak Arts en Patiënt 3 van de Vrije Universiteit Amsterdam

• Vak: Arts en Patiënt 3, Geneeskunde bachelor 2, Vrije Universiteit
• Inhoud: samenvattingen bij alle verplichte hoofdstukken en de artikel behalve de hoofdstukken uit "Ethiek in de kliniek" en "Basisboek Ethiek en Recht in de Gezondheidszorg"

Wat zijn mogelijke ademhalingsziekten? (Kumar & Clark, 9e druk) - Chapter 24

Bovenste luchtweginfecties

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen bovenste en onderste luchtweginfecties, gescheiden op basis van de larynx. Bovenste luchtweginfecties zijn meestal virale infecties bij kinderen, met secundaire infecties van de nasofarynx. De meest voorkomende ziekten zijn verkoudheid, sinusitis, rhinitis en pharyngitis.

Scarlet fever

‘Scarlet fever’ is een griep die optreedt door een toxine-producerende streptococcus en leidt tot sporadische en epidemische manifestaties, meestal bij kinderen. Dit betreft een incubatietijd van 2 à 4 dagen en leidt tot klachten van regionale lymfadenopathie, koorts, rillingen, hoofdpijn, braken, gestippelde rode uitslag en een ‘aardbeien tong’ wit met rode papillen. Soms gaat dit gepaard met peritonsillaire of retrofaryngeale abcessen en otitis media. De patiënt is 10 tot 21 dagen infectieus, tenzij wordt behandeld met penicilline V, amoxicilline of claritromycine 10 dagen lang. De diagnose wordt gekregen met een kweek van een uitstrijkje vanuit de keel.

Difterie

Difterie, veroorzaakt door de gram-positieve Corynebacterium diphtheriae via aërogene druppeltransmissie, komt wereldwijd voor waar geen actieve immunisatie wordt verricht, als de staten van de Sovjet Unie. De incubatietijd is 2 – 7 dagen en treden zowel locaal (door membraaneiwitten) als systemisch (door enterotoxine) op. Nasale diferterie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van unilaterale loopneus. Faryngeale difterie door tonsillaire en fayngeale ontsteking, met een opgezwollen ‘bull-neck’. Laryngeale difterie door een schore stem, metalig hoestgeluid, gevolgd door dyspnoe en cyanose. Ernstige neurologische afwijkingen en myocarditis kunnen al binnen een week optreden, met een mortaliteit van 10%. De diagnose wordt meestal met spoed bevestigd door een bacteriële kweek en toxine-onderzoek. De patiënt moet bij bevestiging geïsoleerd worden en krijgt een specifieke anti-toxine therapie intramusculair of intraveneus uit serum van een paard, met kans op acute anafylaxe. Dit wordt gevolgd door een antibioticakuur.

Kinkhoest

Kinkhoest, veroorzaakt door een gram-negatieve Bordetella pertussis, treedt wereldwijd bij kinderen op en is hoog infectieus door middel van druppeloverdracht. De incubatietijd is 7 – 10 dagen, met klachten van malaise, anorexie, hevige rinitis en conjunctivis, gevolgd door plotse hoestbuien eindigend in braken na een week. Vaak is er ook sprake van lymfocytose, het zien van een waas, petechiën en ulceratie op de tong. De hoest is karakteristiek voor de diagnose en wordt bevestigd met een kweek en PCR. Ter behandeling wordt 5 dagen azitromycine gegeven. De preventie bestaat uit isoleren en actieve immunisatie.

Acute epiglottitis

Dit is een ziekte verspreid naar aanleiding van de vaccinatie bij kinderen tegen Haemophilus influenzae. Acute epiglottitis treedt op bij volwassenen. Verder zijn er nog andere bovenste luchtweginfecties als acute laryngotracheobronchitis (kroep) en influenza griep.

Onderste luchtweginfecties

De onderste luchtwegen zijn steriel en hebben een beter afweersysteem. Infecties worden meestal veroorzaakt door roken, luchtvervuiling, aspiratie of bovenste luchtweg secreties en chronische longziekten. De meest frequente aandoening is de pneumonie. Psittacose, in de volksmond papegaaienziekte, is een ornitose, ofwel een ziekte overgedragen voor verschillende vogelsoorten. De veroorzaker Chlamydia psittaci kan via inhalatie voor infectie zorgen. De gram-negatieve acinetobacter is een typische ziekenhuisbacterie, die wordt overgedragen via ventilatoren of vasculaire geïnfecteerde katheters en veroorzaakt een pneumonie.

Chlamydia pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae veroorzaken een mild pneumonie bij jongvolwassenen. De diagnose wordt gesteld met specifieke IgM-serologie en de behandeling bestaat uit claritromycine en tetracycline of fluoroquinolone. Legionella en tuberculose hebben een ernstigere ziektebeeld.

Luchtwegenziekte

Acute bronchitis

Acute bronchitis wordt meestal viraal of bacterieel door een Streptococcus pneumoniae of Hemophilus influenzae veroorzaakt en komt vaker voor bij rokers en COPD-patiënten. De klachten beginnen met een irriterende, niet-productieve hoest en een vervelend gevoel achter het sternum. Mogelijk ook klachten van borststijfheid, niezen en kortademigheid, gevolgd door een productieve hoest met geel of groen sputum. Er is sprake van een neutrofiele leukocytose en bij auscultatie kan een piepend geluid worden waargenomen. Vaak verbeteren de klachten vanzelf binnen 4-8 dagen of wordt amoxicilline 250 mg 3 dd voorgeschreven.

COPD

Chronische obstructieve pulmonale ziekten (COPD) wordt voor 2020 geschat op nummer drie van de meest voorkomende doodsoorzaken wereldwijd. COPD is sterk geassocieerd met comorbiditeit zoals ischemische hartziekten, hypertensie, diabetes, hartfalen en kanker. COPD wordt omschreven als een verminderde luchtstroom met een abnormale irreversibele ontstekingsreactie van de longen als oorzaak van blootstelling aan schadelijke partikels of gassen.

Ontstaanswijze

In ontwikkelde landen wordt COPD voor 90% veroorzaakt door het roken van sigaretten. 10-20% van de hevige rokers ontwikkelt COPD. In ontwikkelingslanden wordt COPD vooral veroorzaakt door inhalatie van brandstoffen (die soms gebruikt worden voor het koken) of door slecht geventileerde gebieden. De ontwikkeling van COPD is proportioneel aan het aantal sigaretten die per dag worden gerookt. Uit sommige studies op dieren blijkt dat dieet ook van invloed kan zijn op het ontwikkelen van COPD, maar dit is nog niet bewezen bij mensen.

Pathologie

De meest gevonden pathologische bevinding bij patiënten met COPD is een toegenomen aantal van mucusproducerende bekercellen in de bronchiale mucosa. Deze bekercellen worden vooral in de grotere bronchi aangetroffen. Er is infiltratie in de wanden van de bronchi en bronchioli te vinden met acute en chronische ontstekingscellen. In een ernstig stadium van COPD worden soms lymfoïde follikels gevonden. In tegenstelling tot astma, bestaat het lymfocytische infiltraat bij COPD vooral uit CD8+ T-cellen. Op de epitheellaag kunnen ulcera worden gevonden en is metaplasie opgetreden, waarbij cilinderepitheel vervangen wordt door plaveiselepitheel. De ontsteking wordt gevolgd door fibrotisering en verdikking van de wanden met een vernauwing van de kleine luchtwegen. De vernauwing van de kleine luchtwegen ontstaat al in een vroeg stadium, wat kortademigheid veroorzaakt. In een reversibele staat wordt ontsteking van de kleine luchtwegen nog astma genoemd en kunnen klachten nog verbeteren als de patiënt stopt met roken. In een later stadium van COPD zal de ontsteking zich irreversibel uitbreiden, zelfs al stopt de patiënt.

Emfyseem

Soms is er ook sprake van emfyseem. Emfyseem wordt veroorzaakt door een verlies van elasticiteit en connecties van de alveoli, waardoor de luchtwegen samen tijdens de expiratie dichtvallen. Emfyseem wordt gedefinieerd als een abnormale, permanente vergroting van de lucht ruimtes, distaal van de terminale bronchiolus. Dit gaat gepaard met schade aan de wanden zonder duidelijke fibrose. Het verlies van de elasticiteit van de long leidt tot een vergroting van de totale longcapaciteit (TLC). Een combinatie van een vernauwde luchtweg door ontsteking, fibrotisering en mucussecretie met emfyseem leidt tot een nog meer verminderde luchtstroom. Elk van deze vernauwingen van de luchtwegen veroorzaken het happen naar lucht, hyperinflatie van de longen, kortademigheid, V/Q-mismatch, gevolgd door PaO2 daling en een verhoogde respiratoire workload.

Pathogenese

Bij mensen die roken is er een toegenomen aantal neutrofiele granulocyten te vinden in de longen. Deze granulocyten kunnen elastase en protease vrijmaken, die helpen met het produceren van emfyseem. Men suggereert dat een disbalans tussen protease en antiprotease de schade bij COPD veroorzaakt. Hypertrofie van de mucosale klieren in de grotere luchtwegen is een directe respons op de langdurige irritatie, die wordt veroorzaakt door het roken van sigaretten. Het roken heeft een ongunstig effect op surfactans, wat zorgt voor een toegenomen compliantie van de longen. Patiënten met COPD kunnen slecht omgaan met respiratoire infecties.

Klinische symptomen

Patiënten met COPD hebben een productieve hoest met wit of helder sputum, last van gepiep en kortademigheid. Deze patiënten hebben in het verleden vaak een lange tijd gerookt. De symptomen kunnen erger worden bij kou, mistig weer en bij vervuiling van de atmosfeer. In een ernstig stadium van COPD hebben mensen bij geringe beweging al hevige klachten van kortademigheid. Ook andere systemische effecten zoals hypertensie, osteoporose, depressie, gewichtsverlies en afgenomen spierzwakte kunnen voorkomen bij patiënten met COPD.

Behandeling

De meest zinvolle maatregel voor een patiënt met COPD is stoppen met roken, zelfs in een vergevorderd stadium is dit zinvol. Veel van de medicijnen die worden gegeven aan COPD patiënten zijn hetzelfde als die bij astma. De therapie bestaat vooral uit bronchodilatators zoals bèta-adrenerge agonisten. Tevens worden corticosteroïden, antibiotica en zuurstof vaak voorgeschreven. Antibiotica voorkomen opname in het ziekenhuis en verdere longschade. Oedemateuze patiënten krijgen vaak een diureticum. Er is sprake van een verbeterde overleving bij zuurstoftherapie voor mensen met COPD. Het zorgt er namelijk voor dat de saturatie groter dan 90% blijft.

Prognose

Voorspellers voor een slechte prognose van COPD zijn een hoge leeftijd, verminderde luchtstroom en een afgenomen FEV1.

Bronchiectasis

Bronchiëctasieën zijn abnormale en voornamelijk gedilateerde luchtwegen. De bronchiale wanden raken ontstoken, verdikte en irreversibel beschadigd. Het transport in de mucosa via de cilia is vertraagd en frequent ontstaan bacteriële infecties. In de praktijk hebben mensen een productieve hoest met grote hoeveelheden helder sputum. Daarnaast zijn er op een CT-scan gedilateerde bronchi te zien. Cystische fibrose is de meest voorkomende oorzaak in goed ontwikkelde landen.

Klinische presentatie

Patiënten met bronchiëctasieën hebben alleen geel of groen sputum nadat zij een infectie hebben gehad. Lokale gebieden in de long zijn meestal aangedaan. Bij een ergere conditie hebben patiënten vaak koorts, algehele malaise en episodes van een pneumonie. Op een X-thorax zijn gedilateerde bronchi te zien met verdikte wanden. Soms zijn er cystes aanwezig. Sputumonderzoek en een kweek zijn essentieel bij het vaststellen van de behandeling. De voornaamste pathogenen zijn Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa en Haemophilus influenzae.

Behandeling

De behandeling bestaat uit posturele drainage. Tevens worden antibiotica, bronchodilatators en anti-inflammatoire middelen voorgeschreven. Door de behandeling met antibiotica is de incidentie van het aantal complicaties afgenomen. Pneumonie, pneumothorax, emfyseem en abcessen kunnen wel als complicaties optreden. Ernstige hemoptoë kan voorkomen, dit komt vooral voor bij mensen met cystische fibrose.

Prognose

Door het gebruik van antibiotica is de prognose van bronchiëctasieën sterk verbeterd. Veel mensen ontwikkelen op den duur wel respiratoir falen of cor pulmonale. Patiënten met een milde ziekte hebben een normale levensverwachting.

Cystic Fibrosis

Cystische fibrose (CF) is een verandering in de viscositeit van mucus. De mucus wordt geproduceerd op het oppervlakte van het epitheel. Klassiek omvat CF een bronchopulmonale infectie, insufficiëntie van de pancreas met hoge natrium- en chlorideconcentraties. Het is een autosomaal-recessieve aandoening. Bij CF is er een mutatie in het gen op 7q31.2. Hierdoor is er een defect in het transmembraaneiwit. De mutatie verandert de structuur van het eiwit, waardoor het chloridekanaal niet goed open kan als reactie op een verhoogd cyclisch AMP in de epitheelcellen. Hierdoor is er een afgenomen excretie van chloride en een toegenomen resorptie van natrium in de epitheelcellen. CF is de meest voorkomende oorzaak van een herhaalde bronchopulmonaire infectie bij kinderen. Ongeveer 85% van de patiënten heeft ook symptomatische steatorroe. Veel patiënten lijden aan malnutritie door een combinatie van malabsorptie en maldigestie. Een malnutritie is geassocieerd met een toegenomen risico op pulmonale sepsis.

De puberteit en ontwikkeling van het skelet zijn vertraagd bij de meeste patiënten met CF. Mannen zijn vaak onvruchtbaar door het niet goed ontwikkelen van de vas deferens en de epididymis. Artropathie en diabetes mellitus komt voor in 11% van de volwassenen met CF.

Diagnose stellen bij CF

Het stellen van de diagnose in oudere kinderen en volwassenen is gebaseerd op de voorgeschiedenis van de patiënt, de familiegeschiedenis en de hoge natriumconcentratie in het bloed. Tevens kan er een DNA-test worden gedaan.

Astma

Astma is een veelvoorkomende chronische ontsteking van de luchtwegen, waarbij de oorzaak niet helemaal duidelijk is. Symptomen zijn een piepende ademhaling, kortademigheid en hoesten. De kortademigheid is ’s nachts vaak erger dan overdag. Astma ontstaat vaak op jonge leeftijd en kan verergeren in de adolescentie. Astma kent drie karakteristieken:

• Verminderde luchtstroom
• Toegenomen responsie op de luchtstroom
• Ontsteking van de bronchi

In veel landen neemt de prevalentie van mensen met astma toe. Opvallend is dat het vaker voorkomt in goed ontwikkelde landen. In Groot-Brittannië, Nieuw-Zeeland en in Australië komt astma het vaakst voor. Er wordt gesuggereerd dat astma vaker voorkomt bij mensen die een westerse levensstijl aanhouden. Tevens is het niet duidelijk in hoeverre omgevingsfactoren hierin een rol spelen.

Astma kan worden onderverdeeld in intrinsieke en extrinsieke astma. Extrinsieke astma ontstaat vooral bij atopische individuen. Hieronder verstaat men individuen die positief reageren op een huidtest met veel voorkomende allergenen. Intrinsieke astma ontstaat vaak bij mensen van middelbare leeftijd.

Omgevingsfactoren

Het op jonge leeftijd blootgesteld worden aan allergenen of aan roken heeft invloed op de IgE-productie. Het blijkt dat kinderen die opgroeien in een schone omgeving eerder neigen naar een IgE-respons voor allergenen dan kinderen die opgroeien in een minder schone omgeving. In een minder schone omgeving zorgt het immuunsysteem ervoor dat de ontwikkeling van een allergierespons wordt vermeden. Bronchiale hyperresponsie is een karakteristiek kenmerk van astma. Dit kan aangetoond worden door patiënten toegenomen concentraties van histamine of methacholine te laten inhaleren. Patiënten met klinische symptomen van astma reageren al bij een lage dosis op methacholine.

Astma kan veroorzaakt worden door kleine componenten van moleculen zoals reactieve chemicaliën. Deze chemicaliën binden aan epitheelcellen waarbij vervolgens T-cellen worden geactiveerd. De meeste patiënten met astma hebben last van een piepende ademhaling tijdens langdurige beweging of inhalatie van koude en droge lucht. Typisch voor astma is dat de aanval niet optreedt tijdens het bewegen maar erna. Veel patiënten met astma merken dat de klachten verergerd worden door tabak, uitlaatgassen, oplosmiddelen, sterke parfum of door hoge concentraties stoffen in de atmosfeer. Verhoogde consumptie van groenten en fruit kunnen een beschermende invloed hebben.

Medicatie

NSAID’s kunnen astma in 5% van de patiënten teweegbrengen. NSAID’s remmen het zuurmetabolisme via de COX-route, waardoor de synthese van verschillende prostaglandines voorkomen wordt. De luchtwegen hebben een directe innervatie door de parasympaticus wat leidt tot bronchoconstrictie. Er is geen directe sympathische activatie van gladde spieren van de bronchi. Verschillende cellen zijn betroken in het ontstekingsrespons die karakteriserend zijn voor alle typen van astma. Mestcellen zijn toegenomen in het epitheel, gladde spieren en in de mucusklieren. Eosinofielen zijn te vinden in de bronchiale wand. Dendrocyten en lymfocyten zijn vooral in de mucosale membraan van de luchtwegen en de alveoli. Dendrocyten hebben een rol in de opname en presentatie van allergenen aan lymfocyten.

Een karakteristiek kenmerk van chronische astma is een aanpassing in de structuur en functie van de gevormde elementen in de luchtweg. Deze structurele veranderingen gaan samen met ontstekingscellen en mediatoren die een karakteristiek beeld geven van de ziekte. Afzetting van matrixeiwitten, zwelling en cellulaire infiltratie leiden tot een vergroting van de mucosa onder het epitheel waardoor de gladde spiercellen verkort worden. Hierdoor is er een extra vernauwing van de luchtweg. Zwelling buiten de gladde spiercellen wordt verspreid over de omliggende alveoli naar een groter oppervlak, hierdoor wordt de luchtweg alleen maar nauwer. Het epitheel bij astmapatiënten is gespannen en beschadigd door een verlies aan cilia op het kolomepitheel. Er ontstaat metaplasie met een toename van het aantal mucusproducerende cellen (bekercellen). Het epitheel is de belangrijkste structuur voor mediatoren, cytokinen en groeifactoren die ontstekingen veroorzaken en zorgen voor het herstel van het weefsel. Bij schade en activatie van het epitheel is het kwetsbaarder geworden voor infecties. Deze infecties worden vaak veroorzaakt dor virussen en door stoffen in de lucht.

Pneumonia

Een pneumonie wordt omschreven als een ontsteking van de substanties van de longen. Het wordt voornamelijk veroorzaakt door bacteriën, maar kan ook veroorzaakt worden door virussen en schimmels. Klinisch presenteert het zich als een acute ziekte. Hierbij staan hoest, het opgeven van sputum, kortademigheid en koorts centraal. Op een röntgenfoto is er consolidatie in de longen te zien. In de helft van de patiënten met een pneumonie wordt dit veroorzaakt door pneumokokken. Een pneumonie wordt geclassificeerd in:

• Community acquired pneumonia (CAP): hierbij is een geen onderliggende maligniteit en wordt er geen gebruik gemaakt van immunosuppressiva.
• Hospital acquired pneumonia (HAP): hierbij ontstaat de pneumonie tijdens verblijf in het ziekenhuis, bejaardentehuis of een andere instelling.
• Een pneumonie kan ook het gevolg zijn van een verminderd immuunsysteem door een genetisch defect, immunosuppressivagebruik of een verkregen immuundeficiëntie als AIDS.

Een CAP kan worden opgelopen door iedereen met alle leeftijden. Een pneumococcus is de meest voorkomende oorzaak wereldwijd voor het ontstaan van een pneumonie.

Bij dertig tot vijftig procent van de gevallen wordt echter geen micro-organisme gevonden die de pneumonie veroorzaakt. De infectie kan voorkomen in één of meer lobben van de long. Daarnaast kan het ook diffuus voorkomen, waarbij de lobuli van de long vooral aangedaan zijn. Dit laatste wordt vaak veroorzaakt door een infectie die gelegen is in het centrum van de bronchi of bronchioli. Er is hoest aanwezig die droog of productief is, met soms hemoptoë erbij. Als de pneumonie veroorzaakt wordt door een pneumokok is het sputum roestbruin gekleurd. Patiënten kunnen ook kortademig zijn. Dit komt doordat de alveoli worden gevuld met pus, waardoor verminderde gaswisseling mogelijk is. Crepitaties zijn vaak te horen tijdens auscultatie. Ook is er vaak koorts, die kan oplopen tot 40 oC.

Behandeling

Bij een milde infectie hoeven diagnostische microbiologische testen niet worden uitgevoerd. Deze milde infectie moet behandeld worden met standaard antibiotica zoals amoxicilline of claritromycine. Ook een X-thorax is niet per se nodig voor patiënten met een milde ziekte. Patiënten met een HAP moeten echter wel een X-thorax, bloedonderzoek een sputumtest ondergaan. Bij een infectie met Streptococcus pneumoniae is consolidatie van de luchtwegen te zien. Bij een mycoplasma is vaak maar één lob aangedaan, maar de infectie kan zich wel verspreiden. Bij een legionella-infectie zijn er eerst lobulaire en vervolgens multilobulaire schaduwen te zien op een X-thorax. Bij een streptococcus pneumoniae is het aantal leukocyten fors verhoogd, net als de ontstekingsmarkers, in tegenstelling tot een infectie met mycoplasma, waarbij het aantal leukocyten juist normaal is. Zuurstof moet bij patiënten met een pneumonie worden toegediend om de saturatie tussen de 94% en de 98% te houden. Intraveneuze vulling is soms nodig bij hypotensieve patiënten met hypovolemie. Tevens wordt antibiotica gegeven.

Complicaties

Een pleura-effusie is een veelvoorkomende complicatie van pneumonie. Bij een effusie is er een abnormale vochtophoping in de pleuraholte. Ook een longabces kan zich voordoen. Dit kan veroorzaakt worden door aspiratie, tuberculose, een infectie met S. aureus en Klebsiella.

Tuberculosis

De incidentie van tuberculose is aan het stijgen met ongeveer 1% per jaar. De meeste tuberculosepatiënten wonen in Afrika en Azië. Een co-infectie met HIV blijft een groot probleem, onder andere vanwege de verhoogde mortaliteit. Tuberculose kan worden veroorzaakt door vier verschillende mycobacteriële organismen:

• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium microti

Tuberculose wordt verspreid via respiratoire druppels. Een klein deel van de bacteriën moeten worden geïnhaleerd om een infectie te veroorzaken, maar niet alle bacteriën die geïnhaleerd worden leiden uiteindelijk tot de ontwikkeling van de actieve ziekte. Primaire tuberculose beschrijft de eerste reactie met mycobacterium tuberculosis.

Als het eenmaal geïnhaleerd is in de longen, nemen alveolaire macrofagen de bacteriën op. De bacil prolifereren in de macrofaag en veroorzaken het vrijkomen van neutrofielen en cytokinen. Macrofagen presenteren het antigen aan T-lymfocyten, waarbij er een cellulaire immuunrespons ontstaat. Er ontstaat een vertraagde hypersensitiviteitsreactie, wat leidt tot necrose van het weefsel en vormingen van granulomen. Latente tuberculose is het verschijnsel waarbij patiënten geïnfecteerd zijn met tuberculose, maar nog niet ziek zijn. De ziekte openbaart zich vaak pas jaren later. In patiënten met HIV wordt een nieuwe tuberculose-infectie vaak gevonden.

Kliniek

Patiënten met tuberculose hebben vaan een productieve hoest met soms hemoptoë. Daarnaast komen gewichtsverlies, koorts en zweten vaak voor. Op de X-thorax wordt vaak consolidatie gezien met pleurale effusie. Ook kan er een verwijding van het mediastinum gezien worden. Vervolgens spreidt tuberculose zich uit naar de lymfeknopen. Vaak wordt er een vergroting van de cervicale of supraclaviculaire lymfeklier gevonden.

Wereldwijd is resistentie voor medicijnen een toenemend probleem. Het ontstaat door een verkeerd gebruik van medicatie en kan worden verspreid van patiënt tot patiënt. In ontwikkelde landen is de incidentie van multi-drug-resistentie relatief laag. ‘

Een chronische nierziekte is een risicofactor voor reactivatie van de latente tuberculose-infectie. De aanwezigheid van een chronische nierziekte bemoeilijkt ook de therapie, omdat er een toegenomen toxisch risico is door een veranderde farmakinetiek.

Een granuloom is een massa die bestaat uit chronisch ontstekingsweefsel. Granulomata zijn niet alleen maar te zien bij tuberculose, ook bij schimmels en helminths, bij sarcoïdose en bij hypersensitieve pneumonitis.

Tumoren van de luchtwegen, longkanker

Bronchus carcinomen (longkanker) is de meest voorkomende maligne tumor wereldwijd. Longkanker heeft de hoogste mortaliteit van alle soorten kankers. Een longcarcinoom staat op nummer drie van de meest voorkomende doodsoorzaken in Groot-Brittannië. Het komt twee keer zo vaak voor bij mannen dan bij vrouwen. Echter, de laatste jaren neemt de prevalentie onder vrouwen toe. Longkanker wordt in 90% van de gevallen veroorzaakt door roken. Daarnaast kan longkanker ontstaan zijn door bijvoorbeeld asbest, inhalatie van nikkel, en andere chemicaliën. Andere factoren voor longkanker zijn een al bestaande longziekte, een HIV-infectie en genetische factoren. De kans op longkanker is verhoogd wanneer men een zwak immuunsysteem heeft (bijvoorbeeld bij hiv-patiënten, patiënten met pulmonaire fibrose, etc.). Longkanker wordt onderverdeeld in kleincellige en niet-kleincellige carcinomen. Dit onderscheid is nodig om iets te kunnen zeggen over de prognose en behandeling van de tumor. De presentatie van longcarcinoom varieert erg tussen de celtypen. Veel voorkomende symptomen zijn hoesten, kortademigheid, hemoptoë, pijn op de borst, piepen en herhaalde infecties.

Pathologie

Longkanker kan onderverdeeld worden in twee soorten types: small cell long kanker en non-small cell longkanker. Het type tumor zegt iets over de prognose, de tumor karakteristieken en het beïnvloedt de keuze voor de behandeling. Non-small cell longkanker is vervolgens ook weer onderverdeeld in verschillende types: adenocarcinona, squamous cell carcinoma, large cell carcinoma en large cell neuroendocrine carcinoma. Squamous cell carcinomas komen het meeste voor, large cell carcinoma komen daarentegen het minste voor. Squamous cell carcinomas metastaseren van deze typen het minst vaak of pas in een laat stadia.

Klinische kenmerken

Klinische symptomen en kenmerken kunnen indirect en direct veroorzaakt worden door de tumor. Directe effecten:

• Hoesten: dit symptoom komt verre weg het meeste voor. Wanneer een hoest meer dan 3 weken aanhoudt komt de patiënt in aanraking voor een röntgenfoto, dit om longkanker uit te kunnen sluiten.
• Kortademigheid: vooral centraal gelegen tumoren kunnen kortademigheid veroorzaken. Daarnaast hebben veel patiënten met longkanker ook de diagnose COPD, hierdoor kan er ook kortademigheid ontstaan.
• Haemoptoe (bloed op hoesten): dit wordt veroorzaakt doordat de tumor bloed in een luchtweg.
• Pijn op de borst: grote mediastinale tumoren, perifeer gelegen tumor of tumoren die gelegen zijn in de pleurawand kunnen een scherpe pleuritische pijn veroorzaken.
• Piepende ademhaling: dit ontstaat door een gedeeltelijke obstructie van een luchtweg.
• Hees stemgeluid: longtumoren of tumoren in het mediastinum kunnen druk uitoefenen op de linker nervus laryngeus.
• Zenuw compressie: Pancoast tumoren (tumoren in de apex van de long) kunnen compressie uitoefenen op de plexus brachialis. Hierdoor kunnen er tintelingen in de hand of krachtsverlies in de arm ontstaan.
• Infecties: tumoren die een gedeeltelijke obstructie veroorzaken kunnen een pneumonie veroorzaken.

Bronchus carcinomen metastaseren frequent naar het mediastinum, cervicale wervels, naar de oksel of intra-abdominaal. Plekken waar dus veel metastaseren voorkomen zijn:

• Lever. Metastaseringen in de lever veroorzaken frequent anorexie, pijn, gewichtsverlies en misselijkheid.
• Botten. Botmetastases kunnen pijn veroorzaken. Daarnaast is de kans op het ontstaan van een fractuur verhoogd.
• Bijnieren: Metastaseringen in de bijnieren zijn meestal asymptomatisch.
• Hersenen: Metastases in het brein uit zich meestal in hoofdpijn en/of verwardheid.

Naast de bovengenoemde klinische factoren komt anemie en trombocytose frequent voor bij patiënten met longkanker.

Diagnostisch onderzoek

Bij patiënten met longkanker is het belangrijk om onderzoek te doen naar de ziekte. Dit is namelijk van belang om iets over de prognose te kunnen zeggen, de kanker te kunnen stageren, het type carcinoom vast te stellen (small-cell longkanker, non-small cell longkanker) en om een geschikte behandeling te kunnen kiezen.

Bepaalde onderzoeken kunnen ingezet worden:

• Röntgenfoto. Echter, soms is de tumor te klein en kan men deze niet zien aan de hand van een röntgenfoto.
• CT. Een CT-scan wordt voornamelijk uitgevoerd om metastaseringen op te sporen. Er wordt bij longkanker gebruik gemaakt van de TNM-classificatie: T staat voor tumor grootte, N voor lymfeknopen betrokkenheid en M voor metastaseringen. Een CT-scan wordt voornamelijk gebruikt om de N en M-status te kunnen beoordelen.
• PET-scan. Doormiddel van de PET-scan kunnen metastaseringen zichtbaar worden gemaakt, die te klein zijn om op een CT-scan te kunnen herkennen.
• MRI. MRI wordt vrijwel alleen gebruikt bij pancoast tumoren (carcinomen in de top/apex van de long).
• Bronchoscopie. Wanneer er een biopt gemaakt wordt, wordt er gebruik gemaakt van een bronchoscoop. Aan de hand van een biopt kan het type tumor vast gesteld worden (small-cell longkanker of non-small cell longkanker).
• Bloedsamples. Hierbij kunnen anemie, trombocytopenie, hyper-calcium en hypo-natrium vastgesteld worden.

Om de diagnose te stellen wordt een X-thorax gemaakt. Een CT-scan kan de uitgebreidheid van de ziekte aantonen, waarbij in de lever en bijniermerg vaak metastasen zitten. Een PET-scan kan uitbreiding van mediastinale nodale betrokkenheid laten zien, of ziet metastasen die niet middels een CT-scan kunnen worden gezien.

Voordat een behandeling ingezet wordt, wordt er ook gekeken naar de capaciteit van de longen; hoe is de longfunctie? Dit wordt vastgesteld door middel van spirometrie.

Behandeling

• Chirurgie. Chirurgie wordt uitgevoerd bij een vroege stage van non-small cell longkanker (stage 1, 2 en 3A). Chirurgie heeft een curatieve intentie. Veel patiënten met longkanker stage 3 krijgen zowel een chirurgische behandeling als chemotherapie.
• Curatieve radiotherapie. Bij patiënten met een goede longfunctie en een vroege stagering van non-small cell longkanker, kan een hoge dosis radiotherapie een curatieve intentie hebben.
• Palliatieve radiotherapie. Palliatieve radiotherapie wordt frequent als behandeling gekozen wanneer patiënten last hebben van metastaseringen. Metastases in het bot kunnen bijvoorbeeld erg pijnlijk zijn.
• Chemotherapie. Adjuvante chemotherapie in combinatie met radiotherapie vergroot de overlevingskans van non-small cell longkanker aanzienlijk.

De behandeling van longcarcinomen bestaat in een vroeg stadium uit chirurgie. Veel patiënten worden daarnaast behandeld via chemoradiatie. Metastasen in de long komen veel voor en presenteren zich als schaduwen. Ze worden vaak opgemerkt tijdens de X-thorax. Metastasen ontwikkelen zich bijna altijd in het parenchym en zijn vaak asymptomatisch. Zeldzaam ontstaan metastasen in de bronchi, waarbij ze klachten van hemoptoë kunnen geven.

Longkanker kan zowel primair zijn als secundair. Bij secundaire longkanker is er sprake van een metastasering in de long, de primaire tumor is dus elders gelokaliseerd. Bij kanker in de nieren, prostaat, borst, botten, darmen en het ovarium komen frequent metastaseringen in de longen voor.

Goedaardige/benigne tumoren

Naast carcinomen zijn er ook benigne tumoren die in de long kunnen voorkomen.

• Pulmonaire hamartoma. Deze vorm van een benigne tumor heeft de hoogste prevalentie. Meestal is deze tumor zichtbaar op een röntgenfoto als een rond laesie van circa 1-2 cm in diameter perifeer gelokaliseerd in de long. Deze tumor groeit erg sloom.
• Bronchiale carcinoid. Deze tumor heeft een hoge vascularisatie, groeit sloom, maar metastaseert frequent naar lymfeklieren.
• Trachea tumoren.

Coronary Artery Disease CAD

Ischemische hartklachten (Coronary Artery Disease CAD) zijn klachten die ontstaan doordat een coronaire arterie wordt afgesloten, door verstopping of volledige afsluiting. Er zijn verschillende factoren die het risico hierop vergroten. Als atherosclerose in een vasculair bed zit, bevindt het zich meestal ook in andere vasculaire bedden. Dit hoeft niet altijd te betekenen dat er ook andere symptomen zijn, bij 30-40% van de mensen die een coronair syndroom hebben, zijn er geen andere symptomen. Primaire preventie kan worden gedefinieerd als de preventie van het atherosclerose proces en secundaire preventie als de behandeling van (de symptomen van) atherosclerose. De risicofactoren zijn:

• Leeftijd; hoe hoger de leeftijd, des te groter de kans op CAD
• Geslacht; mannen hebben een grotere kans op CAD. Maar na de menopauze hebben vrouwen bijna een net zo’n grote kans op CAD als mannen. Bij vrouwen uiten zich de symptomen anders dan bij mannen.
• Familie geschiedenis; CAD komt meestal vaker voor binnen een familie.
• Roken; bij mannen is er een correlatie tussen het aantal gerookte sigaretten en de kans op CAD. Stoppen met roken reduceert de kans op CAD.
• Eetpatroon; een dieet met een hoog vetgehalte en/of een laag gehalte van antioxidanten is geassocieerd met ischemische hartziekten.
• Gewicht; mensen met overgewicht hebben een grotere kans op CAD.
• Beweging; meer beweging zorgt niet alleen voor een verminderde kans op CAD, maar ook op diabetes/insuline resistentie.
• Hypertensie; een hoge systolische en diastolische druk vergroten de kans op CAD.
• Hyperlipidemie (hoog cholesterolgehalte); een hoog cholesterolgehalte vergroot de kans op CAD.
• Diabetes mellitus; diabetes verhoogt niet alleen de kans op CAD, maar de mensen die diabetes hebben, hebben vaak ook hypertensie, hyperlipidemie, obesitas en roken vaker.

Roken neemt in de Westerse wereld af, maar in ontwikkelingslanden neemt het juist toe. Roken heeft carcinogene effecten: het zorgt dat enzymen worden afgegeven die elastine afbreken. Een verhoogde permeabiliteit in rokers zorgt dat carcinogenen ook betere toegang tot de weefsels hebben. Sigarettenrook is erg verslavend en slecht voor de gezondheid. Mensen beginnen vaak tijdens de adolescentie te roken om psychosociale redenen. Als mensen eenmaal beginnen met roken is het verslavende effect zo groot dat maar 2% van de rokers zich kan bedwingen om af en toe te roken. Nicotine heeft een groot farmacologisch effect op de stemming van de roker. Roken vergroot de kans op luchtweg ontsteking en longkanker. Sputumproductie neemt toe en de conditie neemt af. Het effect van het roken van een pijp of sigaar is minder groot dan het roken van sigaretten, maar het veroorzaakt nog steeds een groter risico. Ook passief roken (‘meeroken’) vergroot de kans op astma en astma aanvallen bij kinderen. Er zijn veel programma’s om mensen te helpen met stoppen met roken. Nicotine vervangingstherapie, varenicline en bupropion zijn erg effectief.

De verbranding van kolen en de opkomst van motorvoertuigen heeft gezorgd voor meer luchtvervuiling en is aan banden gelegd in de Westerse wereld. Opkomende economieën gaan echter steeds meer luchtvervuiling veroorzaken. Fijnstof komt van de verbranding in motoren en is de voornaamste oorzaak van respiratoire en cardiale problemen. Het zorgt voor een verhoogde kans op bronchitis en cardiorespiratoire ziektes, ziekenhuisopnames, verminderde longfunctie en een hogere incidentie van longkanker. Bij een slechtere luchtkwaliteit worden astmapatiënten aangeraden niet buiten te sporten en meer gebruik te maken van inhalatiecorticosteroïden.

Fysiologie van de mens: ademhaling (Widmaier et al., 14e druk) - Chapter 13

De organisatie van het ademhalingsstelsel

Men heeft twee longen,die elk zijn verdeeld in lobben. Deze bestaan uit kleine zakjes die lucht bevatten, de alveoli. In de alveoli vindt de gasuitwisseling met het bloed plaats. De inspiratie is de inademing. De expiratie is de uitademing. De inspiratie en expiratie vormen samen de respiratoire cyclus. Tijdens deze cyclus pompt het hart bloed door de pulmonaire arteriën en arteriolen de capillairen rondom de alveoli in. In rust stroomt er 4 liter lucht per minuut door de longen, en 5 liter bloed. Tijdens heftige inspanning kan de luchtstroom wel 20 keer zo groot worden, de bloedstroom zes keer.

Functies van het ademhalingsstelsel:

• Aanvoer zuurstof
• Afvoer koolstofdioxide
• Reguleren van de pH van het bloed, in samenwerking met de nieren
• Fonatie (stembanden)
• Bescherming tegen microben
• Beïnvloeden van de concentratie van verschillende stoffen in de arteriën
• Oplossen van bloedpropjes die zijn ontstaan in de systemische venen

Tijdens de inspiratie komt lucht via de neus en mond in de farynx, deze splitst zich in de oesofagus (voor voedsel) en larynx (voor lucht). In de larynx bevinden zich de stembanden. De bovenste luchtwegen bestaan uit de neus, mond, farynx en larynx.

Na de larynx wordt de luchtweg verdeeld in:

• De conductiezone; trachea en het begin van de bronchiolen, hier vindt nog geen gasuitwisseling plaats.
• De respiratoire-zone; de alveoli en de delen van de longen waar de gasuitwisseling kan plaats vinden.

In de luchtwegen zitten klieren die mucus secreteren. Dit zorgt ervoor dat de longen schoon blijven en het vormt een beschermlaag tegen microben. Daarnaast produceren cellen in de luchtwegen ook een vloeistof waarop de mucus zich goed kan bewegen. Bij de ziekte cystic fibrosis is deze productie verstoord, door een chloorkanaaldefect en wordt het mucus erg dik en stug. Verder zitten in de longen macrofagen die zorgen voor de afweer van microben en gaan op die manier ontstekingen tegen.

De alveoli zijn kleine zakjes waar de gasuitwisseling met het bloed plaatsvindt. De longen bevatten vele alveoli, die samen een oppervlakte hebben van een tennisveld, waardoor de gasuitwisseling snel kan plaats vinden. De wand van de alveoli is één cellaag dik en bestaat uit type-1 alveolaire cellen. Tussen deze type-1 alveolaire cellen, liggen de type-2 alveolaire cellen. De type-2 cellen zijn dikker en produceren surfactant, dit is een dunne lipidelaag die het inklappen van de alveoli tegen gaat.

De longen bevinden zich in de thorax, het compartiment tussen de hals en het diafragma. Iedere long wordt omgeven door een gesloten vlies, de pleura. Deze pleura bestaat uit twee lagen:

• Viscerale pleura; dit deel bedekt de longen.
• Pariëtale pleura; is verbonden met de binnenkant van de thoraxwand en het diafragma.
  Tussen de beide pleura bevindt zich een dunne laag intrapleuraal vocht waardoor de pleura bladen over elkaar kunnen glijden tijdens de ademhaling. De intrapleurale druk (Pip) is de druk die uitgeoefend wordt op deze laag vocht.

Ventilatie en long mechanismen

Ventilatie is de uitwisseling van lucht tussen de atmosfeer en alveoli. Lucht verplaatst zich van een regio van hoge druk naar een regio met lage druk. Lucht gaat in en uit de longen door verandering van de alveolaire druk (Palv) en de gas druk in de neus en mond, de normale atmosfeer druk (Patm).
Wanneer Palv minder is dan Patm vindt inspiratie plaatst. Deze druk in de alveoli kan worden veranderd door de thoraxwand en longen. Aangezien de longen ‘los’ langen in de thorax bestaat er transpulmonaire druk (Ptp) tussen de binnenkant en buitenkant van de longen.

Inspiratie komt tot stand door de neurologische input die zorgt voor de contractie van het diafragma en de intercostale ademhalingsspieren.
Het diafragma is de belangrijkste ademhalingsspier en wordt aangestuurd door de nervus phrenicus waardoor het diafragma naar beneden beweegt en zo de thoraxholte wordt vergroot. Hierdoor neemt de Palv af.

• Diafragma en inspiratoire intercostaatspieren contraheren
• Thorax zet uit
• Pip wordt meer subatmosferisch
• Transpulmonale druk stijgt
• Long zet uit
• Palv < atmosfeer
• Lucht stroomt de alveoli in

Aan het eind van de inspiratie stoppen de nervus phrenicus en de intercostale zenuwen met het afgeven van signalen naar het diafragma en de intercostale spieren waardoor deze ontspannen en expiratie vindt plaats kan vinden. In rust is de expiratie dus passief:

• Diafragma en inspiratoire intercostaalspieren contraheren niet meer
• Thorax gaat naar binnen
• Pip stijgt tot niveau voor inademen
• Transpulmonale druk stijgt tot niveau van inademen
• Long krimpt
• Palv > atmosfeer
• Lucht stroomt uit de long

Aan het einde van de ademhaling is er even rust, op dit punt is er geen luchtstroom in of uit de longen en moet Palv gelijk zijn aan Patm (anders zou er wel een luchtstroom zijn). Omdat de longen altijd lucht bevatten moet de Ptp positief zijn en dus moet Palv – Pip positief zijn.

Aangezien Palv = 0 moet Pip negatief zijn om de longen open te houden. De Pip is dus de essentiële factor om de longen open te houden tussen twee ademhalingen in en te zorgen voor de gedeeltelijke compressie van de borstkaswand.

Als deze negatief druk positief wordt ontstaat er een pneumothorax, een klaplong.

De rekbaarheid, meegaanheid van de longen is de compliantie. Compliantie wordt gedefinieerd als de volumetoename per eenheid van druktoename, en is hiermee het omgekeerde van de stijfheid. Dus: hoe groter de compliantie hoe makelijker de inademing gaat en andersom bij een lage compliantie kan men makkelijker uitademen.

Er zijn twee belangrijke determinanten voor de longcompliantie; rekbaarheid van het longweefsel en de oppervlakte spanning in de alveoli.
Voor de rekbaarheid is de dikte van het longweefsel van belang, hoe dikke het weefsel, hoe minder rekbaar het is en hoe lager de compliantie wordt.
De oppervlaktespanning in de alveoli bestaat uit een dun laagje water die door natuurkundige principes tegen de wand van de alveoli blijft zitten. Deze determinant wordt gedeeltelijk opgevangen door het surfactant dat wordt geproduceerd door type-2 alveolaire cellen.

Weerstand in de luchtewegen

De weerstad in de luchtwegen wordt bepaald door de diameter van de luchtwegen en bepaalt in welke mate lucht in en uit de longen stroomt bij bepaalde drukverschillen tussen de atmosfeer en de alveoli. Normaal gesproken is deze weerstand zo laag dat bij het minste drukverschil lucht de longen in stroomt. Bij bepaalde aandoeningen zoals astma en COPD is de weerstand verhoogd waardoor het ademen meer moeite kost.

Long volumes en capaciteiten

Alveolaire ventilatie

Ve = ventilatie per minuut = de hoeveelheid lucht die per minuut ingeademd wordt = Vt x f = terugvolume x aantal ademhalingen per minuut (ademfrequentie)

Niet alle lucht is beschikbaar voor uitwisseling met het bloed. Tijdens inademing van het teugvolume wordt er ongeveer 500 ml ‘nieuwe’ lucht geïnhaleerd. Van deze 500 ml lucht bereikt er 350 de alveoli voor uitwisseling met het bloed en blijft 150 ml achter in de luchtwegen. De ruimte waarin de 150 ml lucht blijft steken wordt de (anatomische) dode ruimte.
De hoeveelheid ‘verse’ lucht die de alveoli bereikt tijdens inademing is gelijk aan het Vt min de hoeveelheid lucht in de dode ruimte.
De hoeveelheid ‘verse’ lucht die per minuut de alveoli bereikt wordt de alveolaire ventilatie genoemd (Va):

Va = (Vt- Vd) x f

Wanneer gekeken wordt naar de effectiviteit van de ademhaling moet gekeken worden naar de alveolaire ventilatie en niet naar ventilatie per minuut.
De grootste alveolaire ventilatie wordt bereikt bij een langzame en diepe ademhaling. Bij het vergroten van de alveolaire ventilatie is met name de diepte van de ademhaling van belang en in veel mindere mate de snelheid.

Naast de anatomische dode ruimte is er ook nog de alveolaire dode ruimte. Dit houdt in dat de alveoli wel verse lucht krijgen maar er geen uitwisseling plaatsvindt omdat er langs die plek op alveoli geen bloedtoevoer is. De som van de anatomische dode ruimte en de alveolaire dode ruimte wordt de fysiologische dode ruimte genoemd.

Gasuitwisseling tussen bloed en alveoli

Het bloed dat de pulmonaire capillairen in gaat heeft een relatief hoge Pco2 en een lage Po2, 46 mmHg en 40 mmHg.
Het spanningsverschil tussen de twee zijden van de alveoliwand zorgt voor de diffusie. De diffusie is zo snel, dat er een evenwicht bereikt wordt voordat het bloed het einde van de capillair bereikt heeft. Bij extreme inspanning kan het echter voorkomen dat het bloed te snel stroomt voor een goede gasuitwisseling.

De hoeveelheid O2 die cellen verbruiken en de hoeveelheid CO2 dat geproduceerd wordt hoeft niet aan elkaar gelijk te zijn. De respiratoir quotient (RQ) is een ratio voor geproduceerd CO2 per geconsumeerd O2. In cellen met alleen suikerdissimilatie is dit 1, in cellen met vetdissimilatie 0.7 en bij eiwitdissimilatie 0.8. Bij een gemixt dieet is de RQ meestal 0.8.

Wanneer een vloeistof wordt blootgesteld aan lucht, zal het gas de vloeistof in gaan en oplossen. Niet al het gas zal kunnen oplossen, dit vindt plaats afhankelijk van de partiële druk van het gas in de vloeistof.

Alveolaire gasdruk normaalwaarden:

O2 = 105 mmHg

CO2 = 40 mmHg

Buitenlucht normaalwaarden:

O2 = 160 mmHg

CO2 = 0.30 mmHg

Deze waarden zijn afhankelijk van de atmosferische gasdruk, alveolaire ventilatie en zuurstof gebruik door het lichaam.
Wij kunnen twee termen definiëren die de geschiktheid van ventilatie, d.w.z., het verband tussen metabolisme en alveolaire ventilatie aanduiden:

• Hypoventilatie; er wordt meer CO2 geproduceerd dan er in de alveoli weg kan diffunderen, met als gevolg dat de Pco2 boven de normaalwaarde van 40 mmHg uitkomt.
• Hyperventilatie; er wordt te veel CO2 afgegeven, met als gevolg dat de Pco2 onder de normaalwaarde van 40 mmHg uitkomt.

Gezien de diffusie van gas tussen de alveoli en het bloed volledig in evenwicht is, zorgt een groter capillairenoppervlak voor een grotere uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide. Door de zwaartekracht worden de onderste delen van de long meer gebruikt dan de hogere delen. In rust zijn de pulmonaire capillairen in de longapex gesloten, deze gaan tijdens inspanning wel open waardoor meer gasuitwisseling kan plaats vinden.

Als er plekken in de long zijn die slecht ventileren treedt daar vasoconstrictie (vaatvernauwing) op, zodat het bloed naar goed geventileerde plekken kan stromen. Meer dan 98% van het zuurstof in bloed wordt vervoerd door hemoglobinemoleculen in de erytrocyten. Hemoglobine bindt reversibel zuurstof aan het ijzeratoom. Ieder hemoglobine molecuul kan 4 moleculen zuurstof vervoeren. Elke erytrocyt bestaat uit 4 hemoglobinemoleculen en kan dus in totaal 16 O2-moleculen vervoeren. Wanneer er sprake is van anemie heeft de patiënt te weinig hemoglobine en kan deze dus maximaal minder zuurstof opnemen dan normaal.

De saturatie-curve is belangrijk en hieruit valt af te leiden:

• Uit het plateau dat men bij gestoorde longfunctie toch nog vrijwel 100% kan satureren.
• Dat bij een kleine daling in de Po2 veel O2 kan wordt afgegeven.

Koolmonoxide heeft een extreme hoge affiniteit met hemoglobine, 210 keer meer dan zuurstof. Bij aanwezigheid van veel koolmonoxide kan er dus minder zuurstof worden gebonden aan het hemoglobine waardoor men kan stikken aan.
Daarnaast zijn andere factoren van belang bij de hemoglobine-saturatie:

• Bloed Pco2
• H+ concentratie
• Temperatuur
• Concentratie van 2,3-difosfoglyceraat (DPG) geproduceerd door erytrocyten

Een toename van deze variabelen kan een verschuiving veroorzaken in de saturatie-curve (zie hiervoor de curves in het boek).

Transport van koolstofdioxide in bloed

In rust wordt ongeveer 200 ml koolstofdioxide per minuut geproduceerd in de weefsels.
10% wordt vervoerd in het plasma, 30% bindt reversibel met hemoglobine en 60% wordt omgezet in bicarbonaat.

CO2 + H20 -> H2CO3 -> HCO3 + H

Doordat een deel van de CO2 met de ademhaling wordt afgegeven aan de buitenlucht en dus uit de bloedbaan gaat, verschuift de bovenstaande vergelijking naar links.

Controle over de ademhaling

Zowel het diafragma als de intercostaalspieren zijn skeletspieren en hebben dus innervatie nodig om te kunnen contraheren. De ademhaling is dus volledig afhankelijk van een intacte zenuwwerking. In de hersenen zit een gebied, de medulla, waarin het centrum van de ademhaling ligt, de medullaire inspiratoire neuronen. Zij zorgen voor het ritme van de ademhaling. Deze neuronen worden onder andere aangestuurd door de pulmonaire stretch receptoren, die in de gladde spierlaag liggen en die worden geactiveerd bij grote longinflatie. Dus feedback van de longen kan het ademhalingscentrum in de hersenen prikkelen. Verder worden deze neuronen ook aangestuurd door de perifeer en centraal gelegen chemoreceptoren.

De perifeer gelegen chemoreceptoren zijn gelegen in de nek bij de bifurcatie van de arteria carotis en zij reageren op:

• Afname van de Po2 (=hypoxie)
• Toename H+ (=metabole acidose)
• Toename Pco2 (=respiratoire acidose)

De centraal gelegen chemoreceptoren liggen in de medulla en reageren op veranderingen in de extracellulaire vloeistof en worden gestimuleerd bij een toename van Pco2 via geassocieerde veranderingen in de H+-concentratie.

• Respiratoire acidose = pH is verlaagd en pCO2 is verhoogd.
• Respiratoire alkalose = pH is verhoogd en [HCO3-] is verlaagd.
• Metabole acidose = pH is verlaagd en [HCO3=] is verlaagd.
• Metabole alkalose = pH is verhoogd en [HCO3-] is verhoogd.

Hypoxie

Hypoxie is het tekort aan zuurstof op weefselniveau. Er zijn vele oorzaken van hypoxie, maar er zijn 4 grote groepen:

• Hypoxische hypoxie (hypoximie); arteriële Po2 is verlaagd
• Anemie of koolmonoxide hypoxie; arterieel Po2 is normaal met het totale zuurstof deel in het bloed is verlaagd door een inadequate hoeveelheid erytrocyten
• Ischemische hypoxie (hypoperfusie hypoxie); de bloedstroom naar de weefsels is de laag
• Histotoxische hypoxie; de hoeveelheid zuurstof dat bij de weefsels komt is normaal, maar de cellen zijn niet in staat de zuurstof goed te gebruiken

Emfyseem is een longaandoening die uiteindelijk zorgt voor hypoxie. Er vindt destructie van alveolaire wanden plaats waardoor er een toename van de compliantie plaats vindt meer daarbij atrofie en ineenvallen van de onderste luchtwegen.Doordat de wand tussen de alveoli stuk gaat, gaat er diffusieoppervlak verloren en kan er minder uitwisseling van gassen plaats vinden. Hierdoor wordt de perfusie in de longen minder en kan hypoxie ontstaan.

Perspectieven op wilsbekwaamheid - Ruissen - Artikel

Autonomie is de afgelopen decennia als concept centraal komen te staan binnen de geneeskunde. Toestemming en ‘informend consent’ over een behandeling moet door een wilsbekwame patiënt worden gegeven. De WGBO schrijft dan ook voor dat de hulpverlener impliciet of expliciet de wilsbekwaamheid van de patiënt moet beoordelen.

Punten van internationale concensus

Er zijn bepaalde punten in vragen over wilsbekwaamheid waarover internationaal concensus bestaat. Zo moet een patiënt als wilsbekwaam worden geacht totdat het tegendeel bewezen is. Verder is de beoordeling van de wilsbekwaamheid altijd gerelateerd aan een bepaalde taak of beslissing. Verder gaat het om de beoordeling van de besluitvorming en niet om het besluit zelf. Tot slot is wilsbekwaamheid dynamisch en kan dit fluctueren in de tijd.

Er zijn allerlei instrumenten ontwikkeld om een inschatting te maken van de wilsbekwaamheid. De MacArthur Competence Assessment Tool (Maccat) is hierbij de meest gebruikte. Overigens vinden degenen die dit instrument hebben ontwikkeld dat dit niet voldoende is om de wilsbekwaamheid te beoordelen, want dit dient altijd te geschieden met een klinische blik.

Het Nederlandse wettelijke kader

Als een patiënt geen geïnformeerde toestemming kan geven vanwege wilsonbekwaamheid, dient de hulpverlener een vertegenwoordiger te vragen een vraagstuk namens de patiënt te beantwoorden. Dit kan een mentor, curator, schriftelijk gemachtigde, echtgenoot, ouder of kind, of een ander familielid zijn. Als er een wilsverklaring beschikbaar is, dient deze geraadpleegd te worden. Wilsonbekwaamheid en dwang kunnen in uitzonderlijke gevallen samengaan, vooral wanneer door dwang somatische gevolgen van de wilsonbekwaamheid gecoupeerd kunnen worden. Er zijn in principe drie perspectieven op de wilsbekwaamheid en deze worden hieronder toegelicht.

Cognitief perspectief

Cognitieve vermogens vormen een essentieel onderdeel van de wilsbekwaamheid. Zo zijn er vier criteria opgesteld voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid:

1. Het vermogen om een keuze te maken en deze uit te drukken;
2. Het vermogen om informatie te begrijpen en de implicaties ervan te overzien;
3. Het vermogen om de situatie te ‘waarderen’;
4. Het vermogen om uit deze waardering een rationeel oordeel te vellen op basis van ‘redenatie’.

De Maccat is gebaseerd op deze cognitieve principes van de wilsbekwaamheid en het geeft een indicatie over de wilsbekwaamheid van de patiënt.

Emotioneel perspectief

Sommigen stellen vraagtekens bij slechts de cognitieve vermogens als basis van de wilsbekwaamheid en integreren emoties erbij. Een puur rationele argumentatie kan dus niet verwacht worden bij bepaalde ingrijpende beslissingen. Hoe deze emoties in een ‘tool’ om de wilsbekwaamheid te meten, moeten worden geïntegreerd, blijft lastig.

Waarden

Sommige patiënten hebben geen veranderde cognitieve vermogens, maar een ander besef van waarden die hun in de ogen van de samenleving ‘ziek’ maakt. Denk hierbij bijvoorbeeld aan patiënten met anorexia, die zelfs gedwongen opgenomen kunnen worden als ze ernstig gedehydreerd zijn en ondergewicht hebben. Volgens de cognitieve benadering moeten deze patiënten echter als wilsbekwaam worden beschouwd. Op basis van hun waarden zou deze patiëntcategorie toch als wilsonbekwaam gezien kunnen worden.

Bron: joho.org