Samenvattingen literatuur bij Thema I & II & III van Start tot Arts - Geneeskunde UL (2018/2019)

Deze samenvatting is gebaseerd op de stof van collegejaar 2018-2019. Wijzigingen of toevoegingen bij het huidige studiejaar, kun je straks onderaan vinden bij de contributions.

THEMA I: Introductie arts-patiëntrelatie en geneeskundig proces

Kumar P, Clark M, 2016 Clinical Medicine. A textbook for medical students and doctors.

Naslagwerk, zie JoHo.org voor alle beschikbare studiehulp bij dit boek: Keuzewijzer voor samenvattingen van Clinical Medicine - Kumar, Clark - 9e druk.

Grundmeijer e.a., 5e druk, Het Geneeskundig proces

Processen in de geneeskunde - Wat te doen naar aanleiding van een klacht? - Chapter 1

1.1 Inleiding

Klachten die te maken hebben met gezondheid rusten vaak op het ervaren van ongewone en meestal onaangename sensaties. Soms heeft een klacht meer te maken met de symptomen of de ongerustheid over de symptomen. Wanneer je uiting aan zo’n klacht geeft kun je er over klagen. Dit kan door het te verwoorden maar je kunt ook klagen door een bepaalde lichaamshouding aan te nemen of gebaren te gebruiken.

Iemand die klaagt hoeft echter niet per definitie ziek te zijn en iemand die ziek is hoeft ook andersom niet per definitie te klagen. Dit geeft dus aan dat iemand die ziek is niet per definitie een ziekenrol aanneemt.

Wanneer iemand een ziekenrol aanneemt kan deze persoon er voor kiezen om ziektegedrag te vertonen. Ziektegedrag is het gedrag dat mensen die ziek zijn vertonen doordat zij ziek zijn. Dit kan zijn dat de persoon bijvoorbeeld hulp zoekt of medicijnen gaat slikken.

Ziekte in strikte zin betekent dat er objectiveerbare en meetbare biochemische afwijkingen van het normale fysiologische functioneren bestaat. Klachten berusten juist op waarnemingen en zijn zoals gezegd niet onlosmakelijk verbonden met ziekte. Er is een verschil tussen ziekte en ziek zijn. Ziek zijn raakt direct aan het bestaan en bestaanszekerheid. Het is dus meer dan alleen het hebben van een ziekte.

1.2 Klachten

Sommige mensen ervaren veel klachten en anderen haast nooit. Gemiddeld ervaren mensen 1 tot 2 lichamelijke klachten per week. In een periode van twee maanden ervaart bijna iedereen minstens één klacht. De meeste klachten betreffen het bewegingsapparaat, luchtwegen, psyche en het maagdarmkanaal. Wat men als klacht ervaart is ook verschillend per persoon. Ook verschil in tijd en cultuur hebben invloed hierop.

In de geneeskunde wordt iets als normaal beschouwd als het statistisch een grote kans heeft “normaal” te zijn. Hiervoor moet het binnen de grens van 95 procent van de gemeten waarden rondom het gemiddelde zoals dat is vastgesteld bij personen die “normaal gezond”zijn. Er moet dan wel sprake zijn van een normaal verdeling. Dit is echter voor veel biologische variabelen niet het geval en daarom is de vaststelling van “normaal” hier moeilijker te vinden. Hierbij moet je dus opletten bij het bekijken van bijvoorbeeld testuitslagen.

De begrippen normaal en gezond zijn in de geneeskunde alles behalve objectief. Soms spelen ook waardeoordelen mee. Het is dus duidelijk dat wat mensen als ongewoon ervaren vaak mede zal afhangen van de maatschappelijke tendens en morele opvattingen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld dat drukke kinderen vroeger de diagnose minimal brain damage kregen en in de jaren negentig de diagnose ADHD. Ook is het begrip ziekte erg betrekkelijk. Mensen hebben steeds meer de neiging om problemen direct te labelen als ziekten. Een aantal van deze non-diseases zijn: ouderdom, grote oren eenzaamheid en geboorte. Het verschil in ziektebeleving per cultuur zul je als arts in Nederland veel tegenkomen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld dat Marokkanen klagen over pijn in de gehele linker- of rechterhelft van het lichaam en dat wordt bij Nederlanders nooit zo ervaren.

1.3 Klagen

Klagen is het uiting geven van je klachten en heeft als oogmerk dat een ander de klacht hoort en erop reageert. Doordat het een vorm van communiceren is heeft het een inhoud- en betrekkingaspect.

Het inhoudsaspect heeft betrekking tot wat de klager letterlijk zegt. Het betrekkingsaspect heeft te maken met de bedoeling die de patiënt heeft met het meedelen van de klacht. Dit aspect is vaak gecompliceerd en verborgen. Ze moeten uit de non-verbale acties van de klager gehaald worden. Een arts moet dus niet alleen maar letten op wat er gezegd wordt maar ook de manier waarop dit gebeurd.

1.4 Zich ziek voelen

Volgens de wereldgezondheidsorganisatie is gezondheid een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn. Mensen voelen zich echter vaak ziek. Volgens de definitie zou gezondheid dus een zeer schaars begrip zijn.

1.5 De ziekenrol

Na het bewust worden van de klachten moet je jezelf gaan afvragen of je nu ziek bent of niet. Bij het accepteren dat je ziek bent, betekent dat je ten minste voor een deel je dagelijkse bezigheden stop zet en jezelf toelegt om beter te worden. Parsons definieerde in 1952 deze fase en onderkende er vier verschillende fasen aan.

Fase 1: De patiënt wordt ontheven van zijn dagelijkse taken

Vaak geldt dat wie ziek is niet hoeft te werken. Dit is niet altijd haalbaar bijvoorbeeld bij een moeder met jonge kinderen. Maar het is duidelijk dat ziekte een geldig excuus vormt voor wie zijn dagelijkse bezigheden niet kan volbrengen. Het kan echter ook zijn dat het aannemen van een ziekterol verdacht kan zijn. De Arbo-dienst wordt daarom vaak ingeschakeld om te controleren of de ziekmelding valide is.

Fase 2: De patiënt is niet verantwoordelijk voor zijn ziekte

Bij ziekte speelt de schuldvraag niet. Je kunt er immers niets aan doen dat je ziek bent geworden. Bij steeds meer ziekten is dit echter niet meer het geval. Mensen die overspannen zijn bijvoorbeeld hebben vaak het idee dat de omgeving de schuld bij de patiënt zelf legt en de patiënt zelf denkt ook vaak wat hij/zij anders heeft kunnen doen om de ziekte tegen te gaan. Bij steeds meer ziekten wordt ook bekend dat een bepaalde leefwijze invloed heeft op het ontstaan. Hierdoor worden de patiënten zelf steeds vaker op hun eigen verantwoordelijkheid aangesproken.

Fase 3: De patiënt moet er aan (mee)werken om weer beter te worden

Van een patiënt mag redelijkerwijs verwacht worden dat hij zijn best doet om beter te worden. Deze verwachting kan de patiënt echter in een innerlijk conflict brengen. Soms komt het namelijk wel goed uit om door “ziekte” niet te kunnen en dus niet te hoeven werken.

Fase 4: De patiënt moet hulp inroepen en therapeutische adviezen opvolgen

Bij ernstige of alarmerende verschijnselen wordt dit van de patiënt verwacht. Zo werkt de patiënt mee om weer beter te worden.
Ziektegedrag. Bij ziektegedrag gaat het om de betekenis die iemand aan een klacht toekent. Drie begrippen zijn hierbij van belang: health beliefs, attributies en self-efficacy:

• Health beliefs: Dit zijn ideeën gedachten en overtuigingen die mensen hebben met betrekking tot de oorzaken en gevolgen van klachten. Health beliefs berusten op tradities en overervingen en verschillen daardoor per leefomgeving. Persoonlijke ervaringen voegen daarbij nog iets aan toe of transformeren deze ideeën. Deze processen zijn onderdeel van de socialisatie. Dit betekent dat kinderen leren wat er van hen verwacht wordt, welke normen er heersen enz. Deze processen zijn impliciet. Je bent je niet bewust dat je ze vormt.

• Attributies: Dit zijn letterlijk toewijzingen of koppelingen. Bij klachten wordt hiermee bedoeld: ideeën over wie of wat de verantwoordelijkheid draagt voor het ontstaan en persisteren van klachten en verwachtingen over de prognose, ernst en de behandelbaarheid van klachten.

• Self-efficacy: Dit zegt iets over de mate waarin een persoon denkt zelf invloed te kunnen uitoefenen op de eigen klachten. Een positieve self-efficacy zorgt er voor dat de patiënt actief meewerkt aan het beter worden. Een negatieve self-efficacy zorgt er echter voor dat een persoon de ziekte passief ondergaat.

Ziektegedrag is een onderdeel van het omgaan met klachten, waarbij een aanpassing aan de leefomgeving en aan de eigen mogelijkheden en beperkingen centraal staat. Dit wordt ook wel coping genoemd. Soms levert ziektegedrag ziektewinst op, en dit kan zo belangrijk zijn dat de ziekenrol onbewust in stand wordt gehouden.

Ziektegedrag heeft drie verschillende doelen die hieronder besproken worden:

• Een verklaring zoeken voor de klacht: Bij het zoeken naar een verklaring voor een klacht hebben mensen niet altijd alleen rationele maar ook irrationele verklaringen. Een tweede onderscheid op dit niveau is of iemand de eigen verantwoordelijkheid neemt voor het ontstaan van de klachten. Het zoeken van een verklaring kan soms averechts werken. Dit komt bijvoorbeeld voor bij mensen die door het zoeken naar een oorzaak van hun depressie, de klachten doen verergeren doordat zij geen oorzaak kunnen vinden.

• Een behandeling zoeken: De belangrijkste vormen van behandeling zijn zelfzorg en professionele zorg. Hoewel men meestal zal proberen een klacht te verminderen is dat niet altijd zo. Ook het niet handelen kan een actieve keus zijn in de omgang met de klachten. Veel vaker zoeken mensen wel een behandeling. Het streven naar reductie van de klachten is hierbij de meest voorkomende drijfveer.

• Ziekte voorkomen: Sommige mensen spreken in dit geval van gezondheidsgedrag. Dit gedrag is het minst populair omdat het pas op lange termijn wordt beloond. Doordat men niet direct de voordelen van het gedrag kan zien is het niet zo populair.

Ziektegedrag is in te delen in vier verschillende categorieën:

• Niets doen: Dit komt veel vaker voor dan gedacht. Mensen doen dit omdat ze denken dat de ziekte toch wel vanzelf over gaat. Omdat de meeste mensen een effectief afweersysteem hebben is dat inderdaad ook zo. Er wordt dan gesproken van een self-limiting beloop. Artsen vergeten dit nogal eens wanneer zij een behandeling overwegen.

• Leken raadplegen: De meeste mensen hebben voordat zij bij een dokter terecht komen eerst familieleden of vrienden om advies gevraagd. Doordat driegeneratiegezinnen vrijwel verdwenen zijn, wordt minder dan vroeger de familie om advies gevraagd. Artsen hebben hierdoor een belangrijkere rol gekregen omdat mensen eerder naar de arts toe gaat voor advies. Tegenwoordig kunnen mensen ook veel adviezen verkrijgen van tijdschriften, internet en dergelijke. Kennis van medici wordt daardoor minder exclusief en hulpverleners moeten dit kunnen realiseren en hiermee wijs om gaan.

• Zelfzorg: De adviezen van leken hebben vaak betrekking op zelfzorg. Tot zelfzorg rekenen we alle activiteiten die iemand kan doen om klachten te verminderen of de gezondheid te bevorderen, zonder hulp van professionals. Zelfzorg kan onderscheiden worden in preventieve, informatieve en curatieve zelfzorg. Ook kan zelfzorg onderverdeeld worden in medicamenteuze en niet-medicamenteuze zelfzorg. Veel van de zelfzorgmethoden zijn nauwelijks of helemaal niet wetenschappelijk onderzocht. Of de balans bij zelfzorg doorslaat in een positieve of negatieve richting wordt voornamelijk bepaald door de eventuele schadelijkheid van de behandeling, de bijwerkingen en de kosten.

• Professionele hulp: De vierde vorm bestaat uit het inroepen van professionele hulp.

1.6 Professionele hulp

Van alle klachten wordt ongeveer 10% aangeboden aan de reguliere professionals en een onbekend percentage aan alternatieve genezers. In Nederland komen mensen bij de huisarts terecht met een klacht.

Of iemand werkelijk met een klacht bij de huisarts aankomt, hangt af van een aantal factoren. Je kunt deze indelen in voorbestemmende en bevorderende factoren. Voorbestemmende factoren zijn structurele factoren zoals de lichamelijke conditie, cognitie, emoties en gedragingen in de ontwikkelingsgeschiedenis, waarvan de socialisatie uitmaakt. Situationele factoren zoals de aard, duur en ernst van de klachten noemen we bevorderende factoren. De factoren die van invloed zijn op de beslissing professionele hulp in te roepen zijn onder te verdelen in de volgende aspecten: somatische aspecten, cognities, emotionele reacties, gedragsmatige aspecten en sociale aspecten. Deze worden ook wel samengenomen onder de acroniem SCEGS.

Ook de structuur van de gezondheidszorg speelt een rol bij het inroepen van professionele medische hulp. Voldoende voorzieningen en artsen op een goed bereikbare afstand zal hulp inroepen voor patiënten vergemakkelijken. In Nederland is dit echter geen probleem. Men moet wel rekening houden met het feit dat aanbod ook kan zorgen voor een verhoging in de vraag naar zorg.

Verschillende mensen hebben ook een verschil in consumptiegeneigdheid. Dit komt doordat zij een verschil in de beleving van de ernst van de klachten ervaren en andere attributies hebben. Andere factoren die de consumptiemogelijkheid bepalen, zoals financiële mogelijkheden en de bereikbaarheid van de voorzieningen, spelen een rol. Mensen die vaker besluiten niet naar een arts te gaan ervaren even vaak als anderen klachten maar hebben meer moeite om een ziekterol te accepteren. Ook hebben zij meer vertrouwen in zelfzorg dan in de professionele zorg.

1.7 Synthese

Dokters hebben soms de neiging zich alleen met de ziekte te bemoeien. Het gaat echter niet alleen om ziekten maar ook om de mensen. Het is daarom van belang om naast de biologische dimensie ook rekening te houden met de sociale en de psychologische dimensie van het ziek zijn. Je moet dus rekening houden met het biopsychosociale ziektemodel. Het biopsychosociale model geeft de arts de gelegenheid om een ziekte in de integrale zin te analyseren en maakt het mogelijk bij het vaststellen van de behandeling rekening te houden met de thuissituatie, het school- of arbeidsmilieu. Het gaat er om dat je de hele persoon ziet in de context van het persoonlijke en sociale netwerk. Optimale hulpverlening stemt medische adviezen en behandelingen af op deze verschillende levensfasen.

Een arts in de zin van Hippocrates verenigt als het ware in zich:

• de medisch-natuurwetenschappelijke kant van de geneeskunde, met name kennis van de pathofysiologie van ziekten en de daaruit afgeleide kennis nodig voor diagnostiek, behandeling en preventie;

• de biopsychosociale integratie, nodig om tot goede zorg te komen.

Processen in de geneeskunde - Hoe is het probleem af te leiden van de klacht? - Chapter 2

2.1 Naar de dokter

Met welke klachten gaan mensen eigenlijk naar een dokter? Mensen hebben vaak last van verkoudheid en spierpijn maar gaan hiermee niet vaak naar de huisarts. De top drie van contactredenen is: hoesten, moeheid/ziektegevoel en koorts.

Patiënten komen ook vaak met meer dan één reden aan bij een huisarts: gemiddeld met anderhalve reden. De reden van contact kan verschillende vormen aannemen: preventie, informatie en natuurlijk omdat men met klachten of symptomen te maken heeft. Daarnaast zien veel mensen de huisarts als een gesprekspartner bij problemen die samenhangen met iemands levensfase en bij existentiële of relationele vragen. In ongeveer 80 procent van de gevallen komen mensen maar één keer voor een klacht bij de huisarts.

In vervolgcontacten komen mensen soms terug op nadrukkelijk verzoek van de arts zelf. Artsen verschillen sterk in het “terugbestelgedrag”. Het ziekteaanbod bij specialisten wordt voornamelijk bepaald door het verwijspatroon van de huisarts.

85 procent van de mensen zoekt contact op met de huisarts wanneer zij hebben besloten medische hulp te raadplegen. In andere landen gaan veel mensen direct naar een specialist. De Nederlandse huisartsgeneeskunde kent een aantal specifieke kenmerken. De huisarts heeft een vast bestand van gemiddeld 2350 patiënten, op naam ingeschreven, voor wie de arts 24 uur per dag verantwoordelijk voor is. De huisarts beheert de medische gegevens. Vroeger was er een verdeling van ziekenfonds en particulier verzekerde mensen. Deze verdeling is er per 1 januari 2006 echter niet meer. De huisarts is een is een organisatie van de zorg die georganiseerd is rond het gezin of een ander woonverband. Vrijwel altijd zijn patiënten als een gezin bij een huisarts ingeschreven en worden hun gegevens bij elkaar bewaard.

Alternatieve genezers worden vooral bezocht door mensen met chronische klachten of aandoeningen waarbij de reguliere gezondheidzorg niet veel hulp kan bieden. Meer vrouwen en hoger opgeleiden bezoeken alternatieve genezers. Een op de drie mensen die een alternatieve genezer bezoekt gaat naar een homeopaat.

Van alle mensen bezoekt 75 procent minstens één maal per jaar de huisarts. Ouderen en vrouwen bezoeken de huisarts vaker dan jongeren en mannen.

De huisarts handelt ongeveer 90 procent van alle medische gevallen zelf af. Daarnaast bepaald de huisarts samen met de patiënt of en naar welke specialist doorverwezen wordt. De huisarts vervult zo zijn taak als poortwachter van de tweedelijnszorg. Vrouwen en ouderen worden vaker doorverwezen dan mannen en jongeren.

Soms gaan mensen naar de tweede lijn zonder eerst hun huisarts te consulteren. Het gaat dan vooral om EHBO-posten van het ziekenhuis en de GGZ-instellingen.

Bijna 40 procent van de bevolking bezoekt jaarlijks minstens één keer een medisch specialist. De patiënten die bij een specialist lopen komen daar gemiddeld 4,8 maal per jaar. Hierbij maakt leeftijd geen verschil. Herhaalconsulten komen bij de niet-snijdende specialisaties vaker voor dan bij de snijdende specialisaties. Verwacht mag worden dat door de vergrijzing het aantal contacten met de medische specialist zal toenemen.

De huisarts verwijst bijna uitsluitend mensen tussen de 15 en 65 jaar naar een eerstelijns psycholoog. De mensen die naar de RIAGG worden verwezen, zijn meer over alle leeftijdscategorieën verspreid met uitzondering van de allerjongste.

Waar, wanneer en hoe de patiënt een arts te spreken krijgt, hangt af van de wijze waarop spreekuren zijn georganiseerd. In de huisartsenpraktijk is daarbij de rol van de praktijkassistente belangrijk. In overleg bepaalt zij vaak de noodzaak, urgentie en de plaats van het contact. Ook heeft zij een NHG-telefoonklapper waarmee zij de meest frequent aan bod komende vragen kan beantwoorden.

Ongeveer 80 procent van de contacten met de huisarts vinden plaats in de huisartsenpraktijk. Het aantal visites aan huis is de laatste decennia geleidelijk afgenomen en is momenteel ongeveer 5 procent. Ongeveer 15 procent van de contacten verloopt via de telefoon.

Vrijwel alle artsen werken met een afspraakspreekuur waarvan de gemiddelde consultduur 12 minuten bedraagt. Tijdens inloopspreekuren duren de contacten wat korter. Dit spreekuur is dan ook bedoeld voor klachten die snel afgehandeld kunnen worden. Een derde vorm is het telefonische spreekuur. Patiënten kunnen dan telefonisch terecht voor medische vragen of voor uitslagen van verricht onderzoek. Voordeel hiervan is dat mensen dan niet naar de praktijk toe hoeven te komen. Naast deze telefoonlijn is er vaak ook een spoedlijn om te voorkomen dat mensen de huisarts niet kunnen bereiken doordat de telefoon in gesprek is.

Op de polikliniek van het ziekenhuis regelt de secretaresse de afspraken. In het ziekenhuis kan nog veel gedaan worden om lange wachttijden van patiënten te voorkomen door de organisatie van het spreekuur te verbeteren. Zowel in het ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk vinden de meeste spreekuren tussen 8.00 en 17.00 uur plaats. Avondspreekuren zijn hier zeldzaam en worden dan georganiseerd op grootschalige huisartsposten via triage door getrainde doktersassistenten.

Problemen bij het consulteren van de arts komen vooral voor wanneer patiënten voor zichzelf uitmaken dat een medisch probleem een contact met een arts rechtvaardigt, terwijl dat voorde arts niet het geval is. Vaak helpt het zowel de arts als de patiënt wanneer het de arts lukt om er achter te komen waarom de patiënt niet eerder contact heeft gezocht. Lange discussies leiden tot irritatie, misverstanden en soms zelfs tot klachten bij een examencommissie of het tuchtcollege. Het is dan beter het verzoek om een consult te honoreren en na afloop terug te komen op de wijze waarop het conflict ontstond.

Bovenstaand probleem kan ook bij allochtonen voorkomen doordat zij een ander ziektegedrag hebben. Migranten hebben vaak een ander tijdbegrip waardoor zij te laat komen en door een taalbarrière kan er sprake zijn van miscommunicatie. Sommige klachten worden zelden spontaan gemeld terwijl voor andere klachten juist sneller een arts wordt geraadpleegd.

De opvattingen, ideeën en veronderstellingen van patiënten verklaren vaak, waarom zij het contact met de huisarts of specialist hebben bespoedigd of juist hebben uitgesteld.

2.2 In de wachtkamer

Voor een patiënt daadwerkelijk in de spreekkamer terecht komt moet hij wachten in het tussenstation, de wachtkamer. We mogen er van uit gaan dat de meeste mensen in de wachtkamer enigszins gespannen zijn. Daarom is het erg belangrijk dat de sfeer in de wachtkamer rustgevend en comfortabel is. Lange wachttijden zijn vaak een bron van ergernis voor patiënten en deze ergernis werkt door in het oordeel van patiënten over de verleende zorg als geheel. Het is daarom belangrijk dat de wachtkamer zodanig in te richten en de wachttijden zo beperkt worden dat de patiënt voorzover mogelijk in de wachtkamer tot rust komt.

2.3 Wensen en verwachtingen van de patiënt

Verwachtingen van de patiënt verwijzen naar wat de patiënt denkt dat er gaat gebeuren terwijl wensen aanduiden wat de patiënt wil dat er gebeurt. Verwachtingen ontstaan op grond van eerdere ervaringen of van “horen zeggen”. Ze zijn afhankelijk van culturele factoren en worden ook beïnvloed door de media en de dokter zelf. Iedere arts die de verwachtingen van patiënten over het nut of de noodzakelijkheid van onderzoek en behandelingen opschroeft, maakt mensen gemakkelijk afhankelijk van medische voorzieningen. Daarom is het belangrijk om de gevolgen van medisch onderzoek en behandeling zo realistisch mogelijk in te schatten. Zo kan de arts de patiënt een betrouwbaar beeld geven van het effect van een consult. Patiënten die bijvoorbeeld onderwezen worden om te letten op alarmsymptomen van hoestklachten kwamen daarna minder vaak op consult met onschuldige hoestklachten.

Iedere arts draagt de verantwoordelijkheid om patiënten een reëel beeld te geven van de mogelijkheden van de gezondheidszorg. Bij leken zou immers de verwachting kunnen ontstaan dat de geneeskunde alles kan of dat iedereen onbeperkt recht heeft op de meest geavanceerde zorg. Dit zou er toe kunnen leiden dat de kosten van de gezondheidszorg enorm zullen stijgen zoals dat in de VS al gebeurd is.

Patiënten zijn steeds duidelijker in wat zij van de arts wensen. Het is daarom van belang dat iedere arts de volgende wensen van patiënten goed tot zich door laat dringen. Het zijn wensen van Nederlandse patiënten voor wat betreft de hulpverlening in de gezondheidszorg:

• Zakelijk overleg, gekenmerkt door openheid en informatie-uitwisseling, met zo veel mogelijk gelijkheid tussen hulpverlener en patiënt.

• Een gesprek waarin de hulpverlener zich als medemens opstelt en meedenkt, belangstellen en respect toont en – vooral – de tijd neemt voor de patiënt.

• De mogelijkheid om informatie uit te wisselen, met een duidelijk tweerichtingsverkeer.

• Een hulpverlening die de mens als totaliteit ziet en niet als de som van losse onderdelen.

• Een hulpverlener die in staat is de patiënt gerust te stellen, maar ook realistisch is en ervoor uit durft te komen dat er misschien geen oplossing voor de kwaal is.

• De mogelijkheid om zelf te kiezen voor een bepaalde behandeling en zelf de grenzen stellen aan wat de dokter wel en niet mag.

Recent onderzoek bij Engelse patiënten liet hetzelfde beeld zien. De primaire voorkeur van mensen die op het punt stonden hun huisarts te consulteren lag op de punten: goede communicatie, “partnership” en gezondheidsvoorlichting. Slechts een kwart van de patiënten wenste een medicament voorgeschreven te krijgen en maar 63 procent wenste lichamelijk onderzoek. Dit laat zien dat naast het stellen van een diagnose, een goede vorm van communicatie ook enorm belangrijk is voor de arts-patiënt relatie. Het leren begrijpen van patiënten vereist evenzo goede kennis en vaardigheden als het stellen van een diagnose.

Voor wat de patiënt van de arts of de gezondheidszorg vraagt, wordt wel de term demands genoemd. Needs is een begrip dat gebruikt wordt om aan te tonen wat de patiënt vanuit medisch perspectief nodig heeft. Demands komen dan ook voort uit subjectieve zaken zoals ziektegedrag en ziektegevoel terwijl de vaststelling tot needs totstandkomt op basis van klinisch-epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van ziekten en de determinanten van ziekten.

2.4 Wensen en verwachtingen van de dokter

De weg van klacht naar therapie begint bij de patiënt zelf. Wat er gebeurd nadat de patiënt contact heeft opgenomen met een arts bepaald de arts het verdere beloop. Daarom is het belangrijk om ook stil te staan bij de verwachtingen van de dokter. We kunnen zeggen dat een arts de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt wil bevorderen. Hierbij zijn vijf stappen noodzakelijk die hieronder besproken worden:

1. De arts wil begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent: Voor deze stap is vraagverheldering om te weten te komen waarom de patiënt hem consulteert.

2. De arts wil een diagnose stellen: Dit zal in de volgende hoofdstukken nog aan bod komen.

3. De arts wil een goede behandeling kiezen: Via vraagverheldering en een goede diagnose wil de arts de optimale behandeling vast kunnen stellen.

4. De arts tracht de therapietrouw te bevorderen: Om de theoretisch optimale behandeling ook goed te laten werken is er ook noodzakelijk dat de patiënt zich houdt aan de voorschriften, regels en adviezen van de arts. Daarom is dit een nastrevenswaardig doel voor de arts.

5. De arts wil patiënten tevreden stellen: Sommige artsen vinden dit niet zonder meer nastrevenswaardig. Zij vinden dat voldaan kan worden met een goede diagnose en behandeling. Uit onderzoek is echter gebleken dat tevredenheid over het contact met de arts zaken als therapietrouw en zelfs objectieve gezondheid kunnen bevorderen.

Mensen die op eigen initiatief een second opinion vragen of hulp zoeken in het alternatieve circuit, vinden vaak dat ze bij de huisarts of de eerste specialist te weinig aandacht voor hun klachten hebben gekregen. Ook vinden ze dat ze te weinig informatie hebben gekregen over hun aandoening en dat ze te weinig de gelegenheid hebben gekregen om zelf vragen te stellen.

Natuurlijk spelen bij het contact tussen patiënt en arts ook de normen en waarden van de arts zelf mee. Een goede arts beseft dat wat hij van zijn patienten wil en verwacht maar deels te maken hebben met “objectieve waarheid en kennis”. Een goede arts zal trachten de eigen normen en die van de beroepsgroep te integreren in het dagelijkse werk, in datgene wat de patiënt van hem vraagt en/of nodig heeft. In de praktijk zal het vaker een kwestie zijn om te kunnen omgaan met onzekerheid en onmacht dan het vermogen snel een diagnose te stellen.

2.5 Begrijpt de dokter de patiënt?

De dokter begint met het zoeken van een antwoord op twee vragen:

• Wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil?

• Welke wensen en verwachtingen heeft de patiënt over de manier waarop die hulp gegeven kan worden en over de rol van de arts hierbij?

Deze vraagverheldering is vooral erg van belang in de huisartsgeneeskunde omdat een patiënt daar vaak een nog niet zo scherp geformuleerd probleem aan de orde brengt. Maar ook specialisten doen er verstandig aan de concrete vraag, wensen en verwachtingen door de patiënt zelf te laten verwoorden. Om de patiënt echt te begrijpen en met de patiënt tot overeenstemming te komen over de aard en de betekenis van het probleem, moeten de volgende vragen ook niet ontbreken:

• welke overwegingen speelden bij de patiënt een rol om juist op dit moment bij de dokter te komen.

• Welke gevoelens leven er bij de patiënt omtrent de klacht of het probleem?

• Welke vermoedens of ideeën heeft de patiënt over de oorzaak?

• Wat heeft de patiënt zelf al geprobeerd om van de ongewenste toestand af te komen?

• Welke rol spelen belangrijke andere personen uit de omgeving van de patiënt bij alle bovenstaande vragen?

Vraagverheldering en de anamnese zijn twee verschillende fasen, waarbij een verschillende houding gevraagd wordt van de arts. Bij de vraagverheldering dient de dokter zich in te leven in het verhaal van de patiënt, bij het verzamelen van gegevens via de medische anamnese is juist een meer objectiverende houding noodzakelijk.

Patiënten hebben niet altijd een duidelijk idee voor welk concreet probleem ze hulp zoeken en waaruit die hulp precies zou moeten bestaan. Ongeveer 20 procent van de patiënten begint met een expliciete hulpvraag en in de loop van het consult uit ongeveer 50 procent van de patiënten die hulpvraag. In meer dan de helft van de contacten uitten patiënten hun mening over de oorzaak van de klacht. Er zijn dokters die deze inbreng niet op prijs stellen omdat zij dit ervaren als een inbreuk op hun “terrein”. Vaak gaat daar onzekerheid van de arts achter schuil.

De arts kan de patiënt helpen met het uiten van vragen, wensen en verwachtingen door in het begin van het consult de patiënt ruimte te geven om aan het woord te zijn. Uit onderzoek is gebleken dat wanneer je patiënten twee minuten vrijuit laat praten, je erg veel belangrijke informatie krijgt van de patiënt. Dit zou zelfs op een drukke poli mogelijk zijn.

De ruimte voor de patiënt wordt als het ware afgebakend door vier afzonderlijke factoren:

• de mate waarin de dokter het gesprek bewust stuurt;

• de spraakzaamheid van de patiënt;

• de relatieve spreektijd van arts en patiënt;

• de mate waarin de arts zich begrijpend en inlevend opstelt.

Wanneer een arts actief luistert naar de patiënt ontstaat als het ware vanzelf een zekere samenhang en structuur in het gesprek. Bij actief luisteren en antwoorden vallen ook af en toe stiltes in het gesprek. De stilte geeft ruimte die nodig is om de soms pijnlijke vragen te stellen, de angst onder woorden te brengen, de twijfel te uiten enz.

Gesprekken over niet strikt medische zaken worden meestal door patiënten aangezwengeld terwijl de gesprekken over diagnose en behandeling bijna altijd door de arts worden begonnen. Het is zeker niet zo dat hoe langer een gesprek duurt, des te beter het is. Een lange anamnese wil nog niet zeggen dat een patiënt de tijd heeft gehad om zijn vragen, wensen of zorgen te uiten.

Van een arts wordt verwacht dat hij in zijn contact met de patiënt:

• zich in de plaats van de patiënt kan stellen en om diens houding en reacties te kunnen begrijpen (empathie)

• verbaal en non-verbaal tot uitdrukking kan brengen dat hij de patiënt in staat stelt om mee te werken aan de oplossing van het probleem;

• via de gezichtsuitdrukking en de lichaamshouding, de toon en de fluctuatie van de stem laat blijken respect voor de patiënt te hebben. Slechts een klein deel van de emotionele communicatie wordt overgebracht via verbaal gedrag, verreweg het grootste gedeelte via oogcontact of lichaamshouding.

Een inconsistentie tussen verbaal en non-verbaal gedrag kan een patiënt in verwarring brengen.

2.6 Willen patiënt en dokter hetzelfde?

De opvatting van leken over de aard en de ernst van een medisch probleem kunnen sterk verschillen van de opvattingen van artsen. Als de patiënt de ruimte krijgt om te vertellen welke klacht hij heeft, wat dat voor hem betekent en wat hij van de dokter verwacht, ontstaat meestal wederzijds duidelijkheid over het probleem.

Een actieve bijdrage van de patiënt kan zowel voor het stellen van de diagnose als voor het begrijpen van de klacht van belang zijn en gevolgen hebben voor het herstel van de klachten.

Na afloop van de ontmoeting kan van een succesvol contact worden gesproken wanner patiënt en arts er beiden volledig in slagen te bereiken wat zij wilden. Ook kan het voldoende zijn dat de beide van elkaar weten wat zij willen, terwijl slechts een van hen het doel heeft bereikt. Een contact is disfunctioneel wanneer beide er niet in sagen elkaars doelen te begrijpen en wanneer geen enkele doelstelling wordt bereikt.

Zolang de hulpvraag niet expliciet is geformuleerd en besproken, bestaat de mogelijkheid van interpretatieverschillen tussen patiënt en arts. Een arts kan dan het beste een korte samenvatting geven van wat hij heeft begrepen uit het gesprek en wat volgens hem de hulpvraag is. De patiënt kan dan de zekerheid geven dat de arts hem goed begrepen heeft of hij kan de arts bijsturen. De arts krijgt op deze manier dus feedback op hoe hij naar de patiënt heeft geluisterd. Ook staat de patiënt zo nogmaals stil bij de vraag: “waar kom ik eigenlijk voor?”

Meestal stelt de patiënt een probleem aan de orde. Soms echter vermoedt of ziet een arts een probleem, zonder dat een patiënt daarover iets zegt of vraagt. Wanneer de arts dit ter sprake brengt zal de patiënt zelf uiteindelijk beslissen of hij van het hulpverleningsaanbod gebruikmaakt. Een arts zal niet verder doordringen tot de privé-sfeer van de patiënt dan voor zijn medisch handelen nodig is. Arts en patiënt zijn het lang niet altijd eens over wat aan de orde moet komen in het gesprek met de arts. Dit komt bijvoorbeeld voor bij emotionele problemen, huwelijksproblemen, seksuele problemen of opvoedingsperikelen. Toch staat vast dat patiënten behoefte hebben aan betrokkenheid en aandacht, ook voor emotionele problemen. Daarom zal een arts expliciet aan de orde moeten stellen dat er meer aan de hand is, maar hij zal ook expliciet moeten vragen of de patiënt daar op dat moment over wil praten.

Soms worden arts en patiënt het echter niet eens over het probleem. De gevolgen daarvan kunnen erg vervelend zijn:

• zowel arts als patiënt zijn ontevreden;

• de patiënt zal waarschijnlijk de adviezen van de arts niet opvolgen.

• Niet zelden wordt diagnostiek uitgevoerd die vanuit medisch oogpunt niet noodzakelijk zijn.

• Patiënten komen eerder of juist later terug dan verwacht.

• De patiënt wil een andere dokter.

• De patiënt gaat naar andere specialisten of het alternatieve circuit in.

Hoe beter een dokter luistert, des te kleiner is het risico van het niet op één lijn zitten.

2.7 Is de patiënt aan het juiste adres?

De huisarts is laagdrempelig, maar dat wil niet zeggen dat patiënten met alle vragen op het gebied van gezondheid en “leven” bij hem aan het goede adres zijn. Een huisarts kan somsop medische gronden een advies geven maar soms is een verklaring nodig van een onafhankelijke arts. Verklaringen die mogelijk in het financieel of juridisch nadeel kunnen werken van de patiënt mogen nooit over de eigen patiënt worden gegeven. Dit voorkomt dat de arts-patiëntrelatie onder druk komt te staan. De curatieve en niet-curatieve sector zijn gescheiden.

Ook moet een huisarts zich soms afvragen of hij de geëigende persoon is om de gevraagde hulp te verlenen. Voor specialisten geldt deze vraag wat minder, omdat diens werkterrein duidelijk is omschreven. Er zijn echter wel gevallen waarbij ook de specialist zich deze vraag moet stellen.

Processen in de geneeskunde - Hoe is de differentiële diagnose af te leiden van het probleem? - Chapter 3

3.1 Inleiding

Nu dokter en patiënt het eens zijn over welk probleem opgelost moet worden moet er een verklaring gezocht worden voor het probleem. Er moet een diagnose gesteld worden om een therapie te kunnen toepassen of iets te zeggen over de prognose van de patiënt. Elke arts volgt een gecompliceerd proces, bestaande uit verschillende stappen, om een diagnose te stellen. Er zijn een aantal stappen die doorlopen moeten worden om het diagnostisch proces effectief en efficiënt te laten verlopen:

Stap 1: Het genereren van een differentiële diagnose

Hierbij wordt een lijst gemaakt met alle mogelijke ziekten die de oorzaak kunnen zijn van de klacht. Dit proces wordt ook wel inductie genoemd.

Stap 2: Het aanbrengen van hiërarchie in de differentiële diagnose

Bovenaan moeten de ziekten staan die heel waarschijnlijk zijn dan wel minder waarschijnlijk maar die wel belangrijke implicaties hebben, en onderaan de ziekten waarvan het heel onwaarschijnlijk is dat ze de oorzaak zijn.

Stap 3: de gang van differentiële diagnose naar diagnose

Door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en soms aanvullend onderzoek wordt onderzocht welke aandoening verantwoordelijk is voor de klachten. Dit proces wordt deductie genoemd. Er worden steeds meer diagnoses uitgesloten zodat uiteindelijk de echte diagnose overblijft.

3.2 Het genereren van een differentiële diagnose

Ervaren artsen kunnen bij het geven van een klacht direct een differentiële diagnose opstellen. Hoe aankomende medische studenten dat in zes jaar kunnen leren kan ingedeeld worden in vier verschillende fasen:

Fase 1: Het leren van geïsoleerde brokken kennis

In deze fase worden losse feiten geleerd. Namen van organen, stoffen die in de endocriene klieren worden aangemaakt enz. Sporadisch wordt er een verband gelegd tussen brokken kennis.

Fase 2: Het systematisch leggen van verbanden tot een netwerk van kennis

Door toename van het aantal verwante feiten wordt het mogelijk te redeneren. Vanaf dit moment wordt nieuwe kennis in een logische context geplaatst, hetgeen het onthouden en toepassen bevordert.

Fase 3: Het ontwikkelen van ziektescripts

Tijdens deze fase is er sprake van patroonherkenning. Nieuwe gevallen worden in het geheugen vergeleken, waarna al of niet de conclusie volgt dat het om “hetzelfde” gaat. Een dergelijk patroon van een ziekte en haar manifestaties wordt een ziektescript genoemd.

Fase 4: Het in de praktijk leren omgaan met complexe en atypische ziektescripts

Waar het aanvankelijk ging over klassieke beelden die in leerboeken staan omschreven, wordt door de klinische praktijk ervaring opgedaan met atypische patronen en beelden. De ziektescripts nemen dan steeds meer toe in complexiteit en variabiliteit. Een zeer ervaren arts is hierdoor in staat om in uitzonderlijke gevallen toch nog het aanwezige patroon te herkennen.

Soms is het echter verstandig om stap voor stap te werk te gaan om de kans dat een aantal minder voor de hand liggende diagnoses wordt overgeslagen, kleiner wordt. Het is dan nuttig om bij het genereren van een differentiële diagnose systematisch de indeling van alle lichaamssystemen op alle mogelijkheden na te lopen. Het genereren van de differentiële diagnose berust dus vooral op kennis van de anatomie, fysiologie en de pathofysiologie. Dit is de noodzakelijke basiskennis.

3.3 Het opstellen van een hiërarchie binnen de differentiële diagnose

Om efficiënt te kunnen werken is het nuttig om bij alle aandoeningen aan te geven hoe waarschijnlijk het is dat de ziekte een verklaring is voor het probleem. Dit is op te delen in drie verschillende stappen:

Stap 1: Het aanbrengen van een hiërarchie op basis van incidentie

De incidentie van een ziekte hangt af van de populatie waar de betreffende arts mee te maken heeft. Bij een huisartsenpraktijk is bijvoorbeeld de incidentie van een aandoening enorm anders dan bij een specialist omdat er al een selectie door de huisarts heeft plaatsgevonden.

Stap 2: Het aanpassen van de hiërarchie op basis van geslacht en leeftijd

Bepaalde aandoeningen komen vaker voor in een bepaalde leeftijdscategorie dan in een andere leeftijdscategorie. Bij een man van 60 jaar is angina pectoris erg waarschijnlijk wanneer hij pijn op de borst heeft. Bij een vrouw van 45 met dezelfde klachten is dat minder waarschijnlijk. Kansen zijn dus afhankelijk van epidemiologische gegevens. Na een tijd ervaring te hebben opgedaan kan een dokter deze gegevens automatisch en onbewust hanteren.

Stap 3: Het aanpassen van de hiërarchie op grond van voorkennis en contextuele factoren

Bij deze stap worden gegevens over de zieken gebruikt in plaats van gegevens over de ziekte. De medische voorgeschiedenis, persoonlijke eigenschappen, sociale omstandigheden en andere achtergrondfactoren spelen een belangrijke rol in het vaststellen van de hiërarchie van waarschijnlijkheden. Zonder dat een arts nog maar één vraag gesteld heeft en ook maar één onderzoek verricht heeft, kan hij al een of meerdere waarschijnlijkheidsdiagnoses overwegen.

Processen in de geneeskunde - Hoe is de diagnose af te leiden van de differentiële diagnose? - Chapter 4

4.1 Vijf diagnostische strategieën

Wanneer de differentiële diagnose is opgesteld, kun je vijf verschillende strategieën gebruiken om tot een diagnose te komen. De keuze van de verschillende diagnostische strategieën hangt in de eerste plaats af van de mate van uitgebreidheid van de differentiële diagnose. De eerste drie zijn vooral bruikbaar bij één of enkele waarschijnlijkheidsdiagnoses. De laatste twee zijn geschikt voor de meer uigebreide differentiële diagnose.

Strategie 1: Patroonherkenning

Bij patroonherkenning is er sprake van een beeld dat zo typisch is dat er geen twijfel mogelijk is over de diagnose. Deze strategie wordt vaak gebruikt door ervaren artsen. Er kan soms zelfs in één oogopslag gezien worden welke aandoening een bepaalde patiënt heeft.

Strategie 2: Het gebruik van algoritme

Het algoritme (beslisboom) is een algemeen toepasbaar, logisch handelingsschema voor een omschreven probleem. Voor een bepaalde klacht wordt schematisch uitgeschreven onder welke voorwaarden welk onderzoek voorschreven is. Deze methode kan gebruikt worden door mensen die geen medische kennis hoeven te bezitten. Een nadeel is echter dat deze methode alleen toegepast kan worden bij klachten die eenduidig zijn, bij beperkte differentiële diagnose en als het beleid uitgestippeld kan worden dat onomstreden is. Weinig problemen kunnen zo gestandaardiseerd worden opgelost.

Strategie 3: Het uitsluiten of bevestigen van één diagnose

Deze strategie wordt gebruikt om één diagnose uit de differentiële diagnose uit te sluiten of te bevestigen vanwege de urgentie van handelen indien deze diagnose wordt bevestigd. Als het waarschijnlijk is dat de aandoening aanwezig is dan moet getracht worden de diagnose te bevestigen. Wanneer de kans klein is dat de aandoening aanwezig is, maar wel ernstige consequenties zou kunnen hebben, dan moet geprobeerd worden de diagnose uit te sluiten.

Strategie 4: De sequentiële hypothesetoetsende methode

Hierbij wordt een lijst gemaakt van de meest waarschijnlijke diagnoses. Uit deze lijst worden één of twee aandoeningen genomen de het meest waarschijnlijk zijn: de hypothesen. Met anamnese en nader onderzoek wordt gekeken of dit de diagnose is. Is dit niet het geval dan ga je door met het onderzoeken van de hypothese die daarna het meest waarschijnlijk is.

Strategie 5: De ongerichte sleepnetmethode

Soms is de differentiële diagnose enorm groot en is er moeilijk een hiërarchie op te stellen. Dan wordt de sleepnetmethode gebruikt. Er wordt dan een anamnese afgenomen van alle orgaansystemen en uitgebreid lichamelijk onderzoek verricht in de hoop dat de diagnose “in het net gevangen wordt”. Het zou erg tijdrovend, belastend voor de patiënt zijn en hoge kosten met zich meebrengen wanneer alle diagnosen zo verkregen moesten worden. Deze methode is vooral bruikbaar bij bejaarden met vage en aspecifieke klachten.

Processen in de geneeskunde - Wat is de nut en functie van diagnostische instrumenten? - Chapter 5

5.1 Inleiding

De anamnese en het lichamelijk onderzoek worden meestal gebruikt voor het uitsluiten en/of bevestigen van een diagnose. Hierbij worden de speciële anamnese en gericht lichamelijk onderzoek gebruikt. Wanneer hierna nog geen zekerheid over de diagnose bestaat, wordt aanvullend onderzoek verricht. Dit zijn alle onderzoeken die niet door de onderzoekende arts zelf verricht kunnen worden en waarvoor een laboratorium, functie- of röntgenafdeling nodig is.

5.2 De anamnese

5.2.1 Het belang van de anamnese

Vaak is de anamnese het belangrijkste onderdeel van de diagnostiek. Bij mensen die met een nieuwe klacht de arts bezoeken blijkt in 70 tot 80 procent van de gevallen alleen al op grond van de anamnese de juiste diagnose te kunnen worden gesteld. Door de toegenomen mogelijkheden van aanvullend onderzoek bestaat het risico de anamnese te verwaarlozen. Wanneer er na een uitgebreide anamnese en onderzoek nog twijfel bestaat over de diagnose is het echter vaak zinvoller om opnieuw een anamnese af te leggen.
Het zorgvuldig afnemen van een anamnese zorgt naast informatie ook ervoor dat een patiënt zich series genomen voelt. Ook verteld het wat over de ernst en de aard van de klachten en kan vaak leiden tot praktische oplossingen. Daarnaast is de anamnese niet alleen bij nieuwe klachten maar ook voor periodieke klachten enorm van belang.

5.2.2 De gerichte anamnese

Bij de gerichte anamnese worden alleen vragen gesteld die te maken hebben met de hoofdklacht. Hierbij worden de zeven dimensies van de klacht nagevraagd:

1. Lokalisatie (waar)

2. Kwaliteit (wat)

3. Kwantiteit (hoe erg, hoe vaak)

4. Tijdsverloop (begin, beloop)

5. Context (onder welke omstandigheden treedt het op)

6. Factoren van invloed (waardoor erger, minder erg)

7. Begeleidende verschijnselen (welke, tijdsrelatie, verklaring patiënt)

Soms krijg je bij het uitvragen van deze zeven dimensies zo veel informatie dat verdere anamnese niet meer nodig is. Deze vorm is vooral geschikt bij een beperkte en duidelijk omschreven differentiële diagnose. Het grote voordeel is de efficiëntie van de gerichte vragen. Nadelen kunnen zijn dat andere mogelijke oorzaken worden gemist, dat andere belangrijke somatische of psychische aandoeningen kunnen worden gemist en het gericht vragen kan erg suggestief zijn. Het suggestief zijn van een vraag kan zorgen dat een bepaald antwoord een diagnose al snel (wellicht onterecht) wordt bevestigd.

5.2.3 De algemene anamnese

Bij de algemene anamnese wordt het functioneren van alle orgaansystemen stuk voor stuk uitgevraagd. Deze anamnese, ook wel systematische zoekstrategie genoemd, bestaat uit:

1. Tractusanamnese
   • Algemeen
   • Huid
   • Tractus circulatorius
   • Tractus respiratorius
   • Tractus digestivus
   • Tractus urogenitalis
   • Centraal zenuwstelsel
   • Zintuigen
   • Bewegingsapparaat
   • Endocriene organen
   • Bloed en bloedsomloop
   • psychisch
2. Voorgeschiedenis
3. Familieanamnese
4. Sociale anamnese

Met het systematisch afnemen van de algemene anamnese vervaardig je de kennis die nodig is om later gerichte anamneses af te kunnen nemen. Deze vorm van anamnese wordt slechts zelden toegepast, en dan vooral bij kinderen en ouderen met vaag omschreven klachten. Hoe vager de waarschijnlijke diagnose, hoe uitgebreider de vragenlijst. Het grote voordeel van deze methode is dat je zelden klachten over het hoofd ziet. Een belangrijk nadeel is dat het erg veel tijd kost en veel irrelevante informatie oplevert dit erg verwarrend zouden kunnen werken.

5.2.4 De uitvoering van de anamnese

De keuze van de onderwerpen die besproken zullen worden tijdens de anamnese worden in de loop van het gesprek bepaald door een wisselwerking tussen het diagnostische denken van de arts en de door de patiënt verstrekte gegevens. In de fase van vraagverheldering en de vaststelling van het probleem moet de arts vooral luisteren en heeft de patiënt de regie. Wanneer de differentiële diagnose gesteld is draaien de rollen zich om. Door de klachten samen te vatten en te controleren of de arts alles goed heeft begrepen leidt je als arts de omslag in het gesprek in. Dit geeft de patiënt de gelegenheid zich op zijn nieuwe rol in te stellen.

Bij het afnemen van de anamnese kunnen een aantal fouten voorkomen zoals het te veel stellen van gesloten vragen, het stellen van suggestieve vragen, het onvoldoende ruimte bieden aan de patiënt voor informatie of emoties en het selectief luisteren van de arts. Gesprekstechnische fouten worden vaak gemaakt bij patiënten die stil zijn of juist te veel zeggen, emotioneel zijn, angstig of erg agressief.

Er kan een heteroanamnese worden afgenomen bij patiënten die niet in staat zijn betrouwbaar informatie te verstrekken en wordt bij voorkeur afgenomen bij de meest nabijstaande persoon uit de naaste omgeving.

5.2.5 De anamnese bij speciale categorieën patiënten

Kinderen

Zodra een kind over actief taalvermogen bezit kan het bij het consult betrokken worden. Na het gesprek met het kind wordt de ouder een toelichting gevraagd van de verkregen informatie. Ook moet goed gekeken worden naar de interactie tussen de ouder en het kind. Dit zorgt er vaak voor dat je al veel informatie binnen krijgt. Soms is het belangrijk om het kind, of juist de ouder apart te spreken om zo andere informatie te krijgen. Vooral bij kinderen is het belangrijk dat niet te veel sturende vragen worden gesteld omdat zij neigen te zeggen wat anderen willen horen. Bij kinderen is het ook vak belangrijk goede voorbeelden te geven en te vragen of dit bij het kind ook geldt. Er moet wel voorkomen worden dat de arts te kinderlijk of neerbuigend tegen de kinderen gaat praten.

Ouderen

De kans dat bij ouderen een ernstige aandoening aanwezig is die de klachten veroorzaakt is in het algemeen groter dan bij andere leeftijdsgroepen. Bij ouderen is de handhaving en de verbetering van de kwaliteit van leven vaak belangrijker dan verlenging van de levensduur. Bij de anamnese bij ouderen moet rekening gehouden worden met de zelfredzaamheid, functionele toestand en het psychische functioneren van de oudere. Ook moet gelet worden op de interactie met andere ziekten en medicatie van de patiënt. Ouderen klagen over het algemeen minder over hun klachten, hebben vaker a-specifieke klachten en krijgen op hun leeftijd door bepaalde aandoeningen andere klachten dan dezelfde ziekten zouden geven op een jongere leeftijd. Hiernaast zijn er nog een aantal dingen die kunnen zorgen voor een bemoeilijkte anamnese bij ouderen zoals een verminderd gehoor, verminderd spraakvermogen, vergeetachtigheid of een verminderd begripsvermogen.

Allochtonen

De anamnese bij allochtonen levert eigenlijk alleen problemen op als deze de Nederlandse taal onvoldoende beheersen. In de praktijk gat dit vaak om de eerste generatie mediterrane patiënten en om asielzoekers. Er zijn een aantal culturele factoren waar rekening mee gehouden moet worden bij het contact met allochtonen. Een aantal voorbeelden zijn:

• Mannen staan vaak boven de vrouwen, de mannen moeten daarom ook eerst begroet worden en hebben vaak het woord.

• Omdat allochtonen soms uit beleefdheid antwoorden terwijl zij misschien de vraag niet hebben begrepen moeten ja-neevragen zo veel mogelijk vermeden worden.

• Voor allochtonen vrouwen is het vaak nog moeilijker te praten over gynaecologische problemen.

• Asielzoekers zien de arts soms als een van de autoriteiten en zijn daarom soms achterdochtig.

Een aantal tips in de gespreksvoering met allochtonen patiënten zijn dat je niet in kindertaal moet praten, dat je ook lastige problemen aan moet durven snijden en bij voorkeur een tolkentelefoon gebruikt moet worden. Ook moet gerealiseerd worden dat patiënten uit andere landen een hele andere ziektebeleving kunnen hebben bij bepaalde klachten dan autochtone patiënten.

Patiënten met psychische of psychiatrische problemen

Omdat psychische problemen veel moeilijker te bespreken zijn dan somatische klachten is een goede vertrouwensrelatie nodig tussen de arts en de patiënt. Schuldgevoelens spelen vaak een belangrijke rol. Het verkrijgen van voldoende belangrijke gegevens kan moeilijk zijn wanneer bij de patiënt het zelfinzicht en ziekte-inzicht ontbreken. Bij deze patiënten is het belangrijk dat je systematisch te werk gaat en aandacht besteed aan de verschillende facetten van het psychisch functioneren. Deze vorm van anamnese kan echter ook averechts werken en leiden tot het dichtklappen van de patiënt.

De verschillende aandachtspunten bij de psychiatrische anamnese zijn de volgende: Expressie en motoriek, bewustzijn, zelfbeleving, waarneming, denken en geheugen en tenslotte de gevoelens en verlangens.

Naast de antwoorden op vragen zijn ook het vóórkomen en de gedragingen van de patiënt erg belangrijke informatiebronnen voor een arts. Wanneer het gedrag en de woorden van de patiënt elkaar tegenspreken moet vaak meer waarde gehecht worden aan het gedrag van de patiënt. Wanneer bij het aanhoren van somatische klachten een psychische of sociale oorzaak mogelijk wordt, dan moet deze in de differentiële diagnose opgenomen worden. Tijdens de anamnese moet wel verteld worden waarom dan een psychische anamnese wordt afgenomen.

5.2.6 De waarde van anamnestische gegevens

De anamnese is een veel krachtiger diagnostisch instrument dan vaak gedacht wordt en moet daarom niet ondergeschikt worden aan aanvullend onderzoek. Een anamnese kost echter wel tijd en nadenken.

5.3 Het lichamelijk onderzoek

5.3.1 Het belang van het lichamelijk onderzoek

Na de anamnese verrichten artsen meestal lichamelijk onderzoek. Het verrichten van dit onderzoek heeft dezelfde functie als de anamnese: het bevestigen of uitsluiten van een differentiële diagnose. Ook kan het lichamelijk onderzoek een symbolische of rituele rol spelen door zo te laten zien dat een klacht serieus genomen wordt en omdat een patiënt verwacht dat de arts het onderzoek verricht. Anamnese en lichamelijk onderzoek vermengen vaak met elkaar doordat tijdens de anamnese al een geobserveerd wordt en doordat tijdens het lichamelijk onderzoek anamnestische vragen gesteld worden. Toch moet er goed op gelet worden dat de anamnese zo volledig mogelijk afgenomen wordt voor het lichamelijk onderzoek ingezet wordt om een zo helder en systematisch mogelijke diagnostiek uit te voeren.

5.3.2 Het algemeen lichamelijk onderzoek

Bij een keuring, bij klachten waarbij geen duidelijke aanwijzingen zijn voor een bepaalde diagnose of bij verdenking op een aandoening die veel verschillende klachten kan geven, is een algemeen lichamelijk onderzoek noodzakelijk. Het is handig om een vaste volgorde aan te houden zodat er geen belangrijke informatie gemist wordt. Het onderzoek bevat de volgende onderdelen:

• De algemene observatie;

• De inspectie;

• De palpatie;

• De auscultatie;

• De percussie.

5.3.3 Het gericht lichamelijk onderzoek

Wanneer een bepaalde aandoening verdacht wordt bij een patiënt en die klacht geeft gelokaliseerde afwijkingen, dan kan gericht lichamelijk onderzoek verricht worden. Deze werkwijze is veel efficiënter dan het algemeen lichamelijk onderzoek maar er kan ook veel mogelijk relevante informatie gemist worden.

5.3.4 De uitvoering van het lichamelijk onderzoek

Voor met het lichamelijk onderzoek begonnen wordt, moet eerst gezorgd worden voor een goede setting en voor privacy van de patiënt. Ook moet goed verteld worden waarom een bepaald onderzoek verricht moet worden. Voor een arts is het onderzoek routine maar voor een patiënt kan het onderzoek veel stress en gevoelens van schaamte met zich meebrengen. Je moet mensen vertellen welke kledingstukken uitgetrokken moeten worden en het is ongewenst patiënten langer dan noodzakelijk bloot te laten liggen. Ouderen en patiënten met lichamelijke handicap hebben vaak meer tijd nodig zich te ontkleden en dat vraagt geduld en indien gevraagd kun je hulp aanbieden.

Angst voor seksuele gevoelens voor een patiënt moeten niet leiden tot uit of afstel van noodzakelijk onderzoek. Er moet wel zorgvuldig omgegaan worden met dit soort gevoelens. Het is onacceptabel om grapjes of toespelingen te maken ook al zijn deze niet altijd kwaad bedoeld.

5.3.5 De interpretatie van onderzoekbevindingen

In het algemeen spelen vier problemen/vragen bij de interpretatie van onderzoeksbevindingen. De eerste vraag is wat er normaal is bij de patiënt. Van veel variabelen zijn de normaalwaarden niet beschikbaar. Door ervaring leert een arts wel wat normaal is en wat niet. Een tweede probleem is dat er vaak veel sprake is van interbeoordelaarsvariatie. De beoordeling van het lichamelijk onderzoek is tussen de onderzoekers erg groot hierbij. Een derde probleem kan zijn dat er sprake is van een grote intrabeoordelaarsvariatie. Hierbij komt dezelfde arts, wanneer hij dezelfde test herhaaldelijk bij dezelfde patiënt gebruikt, tot verschillende conclusies zonder dat de situatie is veranderd voor de patiënt. Als laatste is de interpretatie afhankelijk van de waarschijnlijkheidsdiagnose. De interpretatie van bijvoorbeeld zweet kan passen bij de differentiële diagnose maar kan ook geïnterpreteerd worden als een normale reactie van iemand die gespannen is.

5.3.6 Het lichamelijk onderzoek bij speciale categorieën patiënten

Kinderen

Bij kinderen kan lichamelijk onderzoek erg verrassende bevindingen geven doordat bij de anamnese geen van de gevonden symptomen van het lichamelijk onderzoek worden verwacht. Een aantal tips bij het lichamelijk onderzoek bij kinderen zijn de volgende:

• Kleine kinderen kunnen het onderzoek als bedreigend ervaren.

• Onderzoek een kind snel en gericht.

• Kleed baby’s als het even kan helemaal uit.

• Maak een stethoscoop voor het onderzoek even warm.

• Palpeer eerst de buik, ausculteer dan de longen, bekijk dan de oren en vervolgens de trommelvliezen. Bewaar de inspectie van de keel voor het laatst.

• Blijf praten en leidt het kind af.

Ouderen

Aandoeningen kunnen zich anders uiten dan bij jongeren, en hiermee moet goed rekening gehouden worden. Ook kan de diagnostiek bemoeilijkt worden doordat bij ouderen sommige aandoeningen veel minder lichamelijk klachten geven.

5.4 Het aanvullend onderzoek

5.4.1 Het belang van aanvullend onderzoek

In gemiddeld 90 procent van de gevallen kan in de huisartsenpraktijk met de anamnese en het lichamelijk onderzoek een diagnose gesteld worden. Aanvullend onderzoek is in het algemeen alleen zinvol wanneer het voldoet aan de volgende criteria:

• Het aanvullend onderzoek moet een diagnose substantieel waarschijnlijker of onwaarschijnlijker maken.

• Het aanvullend onderzoek moet een reële kans met zich meebrengen dat de behandeling van de patiënt veranderd.

• Wanneer niet aan deze criteria voldaan wordt is het niet zinvol om het aanvullend onderzoek aan te vragen. Het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek kan een aantal duidelijke nadelen hebben:

• Het risico op fout-positieven is erg groot wanneer de a-priorikans erg klein is.

• Wanneer de a-priorikans wel groot is, is de kans op fout-negatieve uitslagen groot.

• Wanneer de kans op een afwijking klein is, staan de kosten niet meer in verhouding tot de kosten van het onderzoek,

• Er kan afhankelijkheid van de arts ontstaan wanneer het onderzoek alleen verricht wordt om patiënten gerust te stellen.

5.4.2 Het algemeen aanvullend onderzoek

Deze vorm van aanvullend onderzoek, bestaande uit bloedonderzoeken, eventueel gecombineerd met een ECG of longfoto’s, is zelden zinvol en dient meestal alleen om arts en patiënt gerust te stellen. Het standaard onderzoeken van patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis heeft geen enkel meetbaar effect gehad en alleen de kosten omhoog gejaagd. Bij ouderen is beperkt preoperatief onderzoek wel geïndiceerd. Health checks zijn over het algemeen niet zinvol wanneer geen verhoogd risico op een aandoening is. Bij een aantal keuringen voor de verzekering is wel oriënterend bloedonderzoek vereist, maar de waarde hiervan is twijfelachtig. Ook zijn de normen van wat afwijkend is niet eenduidig.

Het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek bevordert medicalisering en helpt een aantal misverstanden bij mensen in stand te houden. Ook kan het zijn dat mensen alleen maar onnodig ongeruster worden doordat een arts meer onderzoek verricht. Onderzoek kan ook lasten en risico’s met zich meebrengen. Ook moet rekening gehouden worden met de vastgestelde grens van 95% voor de onderzoeken. Dit wil zeggen dat van de 20 gezonde mensen die onderzocht worden er gemiddeld één persoon een afwijkende uitslag heeft. Daarnaast kan aanvullend onderzoek verder uitgebreid en wellicht onnodig onderzoek noodzakelijk maken. Dit zorgt voor hogere kosten en meer last/risico’s voor de patiënt.

5.4.3 Het gericht aanvullend onderzoek

De voorafkans van een aandoening bij de patiënt bepaalt of een bepaald aanvullend onderzoek zinvol is. Zowel onder huisartsen als onder specialisten worden pogingen gedaan om vast te leggen welk aanvullend onderzoek bij een bepaalde aandoening zinvol is. Ondanks dat is er nog steeds een groot verschil tussen artsen in de hoeveelheid aangevraagde aanvullende onderzoeken.

5.4.4 De interpretatie van aanvullend onderzoek

Bij de interpretatie van aanvullend onderzoek zijn twee belangrijke problemen:

Wat is de waarde van een bepaalde uitslag?

De uitslag van een test moet worden vergeleken met normaalwaarden. Deze zijn er echter niet altijd en zijn ook niet altijd constant. Verder moet goed gelet worden op de sensitiviteit en de specificiteit van een test.

Wat betekent de uitslag voor de patiënt?

De consequenties van een fout-positieve of een fout-negatieve uitslag mogen niet onderschat worden. Er kunnen hierdoor ingrepen gedaan worden of patiënten kunnen onterecht ongerust gemaakt worden.

Een gevonden afwijking kan klinisch niet van belang zijn, maar doordat er een afwijking gevonden is, kan de patiënt wel ongerust worden. Ook moet uitgelegd worden aan patiënten dat wanneer een arts zegt dat een test negatief is, dit juist wil zeggen dat ziekte afwezig is.

5.4.5 De verschillende vormen van aanvullend onderzoek

Hieronder worden de meest voorkomende diagnostische instrumenten kort besproken.

• Bloedonderzoek: Bloedonderzoek wordt meestal gedaan met veneus bloed, waarbij verschillende bepalingen zijn die gedaan kunnen worden: hematologie, klinische chemie, endocrinologie, serologie, bloedkweek en toxicologie. Arterieel bloed wordt gebruikt om zuurstof- en koolzuurgehalte en de zuurgraad van het arteriële bloed te bepalen. En capillair bloed wordt gebruikt voor microdiagnostiek.

• Onderzoek van lichaamsstoffen en weefsels: Naast het bloed kan ook onderzoek verricht worden op feces, urine, sputum, vaginale afscheiding, liquor, gewrichtsvloeistof en verder kan op verschillende weefsels cytologisch en histologisch onderzoek verricht worden.

• Beeldvormende onderzoeken: Door de snelle ontwikkelingen op het gebied van beleidsvormende onderzoeken in de laatste jaren is een volledig overzicht niet mogelijk.

Maar de belangrijkste beeldvormende onderzoeken zijn:

• Conventionele röntgenonderzoeken: Hierbij wordt het contrast in het beeld verkregen door de natuurlijke resorptie van de straling door de verschillende weefsels.

• Röntgenonderzoek met contrastmiddel: hiermee kunnen holle organen in beeld worden gebracht door ze te vullen met contrastmiddel dat wel zichtbaar is op röntgenfoto’s.

• Echografie: Hierbij worden ultrageluidgolven gebruikt die reflecteren of verstrooien bij de overgang tussen verschillende weefsels.

• Computertomografie (CT): Hierbij wordt een grote serie röntgenopnamen tegelijkertijd gemaakt waardoor een dwarsdoorsnede gemaakt kan worden.

• Magnetic resonance imaging (MRI): Met sterk magnetische golven worden de eigenschappen van protonen in de cellen gebruikt om een afbeelding van weefsels te krijgen. Hiermee is het mogelijk dwarsdoorsneden van alle organen te krijgen.

• Scintografie: Hierbij wordt een bepaald radioactief gemerkte stof toegediend bij de patiënt. Deze stoffen worden in bepaalde organen opgeslagen. Door verschillende stoffen te kiezen kun je verschillende organen en structuren in beeld brengen.

Andere aanvullende onderzoeken:

• Endoscopie: Hierbij wordt met een meestal flexibele buis via lichaamsopeningen onderzoek gedaan. Via de buis is het ook mogelijk weefsel weg te nemen of een operatieve ingreep te verrichten.

• Elektrische potentiaalmetingen: Hierbij worden de potentiaalverschillen gemeten die geproduceerd worden door verschillende weefsels, waardoor een indruk verkregen kan worden van het functioneren. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen een elektro-encefalogram (EEG), een elektrocardiogram (ECG) en elektromyografie (EMG).

Processen in de geneeskunde - Wat is de nut en functie van diagnostische instrumenten? - Chapter 5

5.1 Inleiding

De anamnese en het lichamelijk onderzoek worden meestal gebruikt voor het uitsluiten en/of bevestigen van een diagnose. Hierbij worden de speciële anamnese en gericht lichamelijk onderzoek gebruikt. Wanneer hierna nog geen zekerheid over de diagnose bestaat, wordt aanvullend onderzoek verricht. Dit zijn alle onderzoeken die niet door de onderzoekende arts zelf verricht kunnen worden en waarvoor een laboratorium, functie- of röntgenafdeling nodig is.

5.2 De anamnese

5.2.1 Het belang van de anamnese

Vaak is de anamnese het belangrijkste onderdeel van de diagnostiek. Bij mensen die met een nieuwe klacht de arts bezoeken blijkt in 70 tot 80 procent van de gevallen alleen al op grond van de anamnese de juiste diagnose te kunnen worden gesteld. Door de toegenomen mogelijkheden van aanvullend onderzoek bestaat het risico de anamnese te verwaarlozen. Wanneer er na een uitgebreide anamnese en onderzoek nog twijfel bestaat over de diagnose is het echter vaak zinvoller om opnieuw een anamnese af te leggen.
Het zorgvuldig afnemen van een anamnese zorgt naast informatie ook ervoor dat een patiënt zich series genomen voelt. Ook verteld het wat over de ernst en de aard van de klachten en kan vaak leiden tot praktische oplossingen. Daarnaast is de anamnese niet alleen bij nieuwe klachten maar ook voor periodieke klachten enorm van belang.

5.2.2 De gerichte anamnese

Bij de gerichte anamnese worden alleen vragen gesteld die te maken hebben met de hoofdklacht. Hierbij worden de zeven dimensies van de klacht nagevraagd:

1. Lokalisatie (waar)

2. Kwaliteit (wat)

3. Kwantiteit (hoe erg, hoe vaak)

4. Tijdsverloop (begin, beloop)

5. Context (onder welke omstandigheden treedt het op)

6. Factoren van invloed (waardoor erger, minder erg)

7. Begeleidende verschijnselen (welke, tijdsrelatie, verklaring patiënt)

Soms krijg je bij het uitvragen van deze zeven dimensies zo veel informatie dat verdere anamnese niet meer nodig is. Deze vorm is vooral geschikt bij een beperkte en duidelijk omschreven differentiële diagnose. Het grote voordeel is de efficiëntie van de gerichte vragen. Nadelen kunnen zijn dat andere mogelijke oorzaken worden gemist, dat andere belangrijke somatische of psychische aandoeningen kunnen worden gemist en het gericht vragen kan erg suggestief zijn. Het suggestief zijn van een vraag kan zorgen dat een bepaald antwoord een diagnose al snel (wellicht onterecht) wordt bevestigd.

5.2.3 De algemene anamnese

Bij de algemene anamnese wordt het functioneren van alle orgaansystemen stuk voor stuk uitgevraagd. Deze anamnese, ook wel systematische zoekstrategie genoemd, bestaat uit:

1.    Tractusanamnese

• Algemeen

• Huid

• Tractus circulatorius

• Tractus respiratorius

• Tractus digestivus

• Tractus urogenitalis

• Centraal zenuwstelsel

• Zintuigen

• Bewegingsapparaat

• Endocriene organen

• Bloed en bloedsomloop

• psychisch

2.    Voorgeschiedenis
3.    Familieanamnese
4.    Sociale anamnese

Met het systematisch afnemen van de algemene anamnese vervaardig je de kennis die nodig is om later gerichte anamneses af te kunnen nemen. Deze vorm van anamnese wordt slechts zelden toegepast, en dan vooral bij kinderen en ouderen met vaag omschreven klachten. Hoe vager de waarschijnlijke diagnose, hoe uitgebreider de vragenlijst. Het grote voordeel van deze methode is dat je zelden klachten over het hoofd ziet. Een belangrijk nadeel is dat het erg veel tijd kost en veel irrelevante informatie oplevert dit erg verwarrend zouden kunnen werken.

5.2.4 De uitvoering van de anamnese

De keuze van de onderwerpen die besproken zullen worden tijdens de anamnese worden in de loop van het gesprek bepaald door een wisselwerking tussen het diagnostische denken van de arts en de door de patiënt verstrekte gegevens. In de fase van vraagverheldering en de vaststelling van het probleem moet de arts vooral luisteren en heeft de patiënt de regie. Wanneer de differentiële diagnose gesteld is draaien de rollen zich om. Door de klachten samen te vatten en te controleren of de arts alles goed heeft begrepen leidt je als arts de omslag in het gesprek in. Dit geeft de patiënt de gelegenheid zich op zijn nieuwe rol in te stellen.

Bij het afnemen van de anamnese kunnen een aantal fouten voorkomen zoals het te veel stellen van gesloten vragen, het stellen van suggestieve vragen, het onvoldoende ruimte bieden aan de patiënt voor informatie of emoties en het selectief luisteren van de arts. Gesprekstechnische fouten worden vaak gemaakt bij patiënten die stil zijn of juist te veel zeggen, emotioneel zijn, angstig of erg agressief.

Er kan een heteroanamnese worden afgenomen bij patiënten die niet in staat zijn betrouwbaar informatie te verstrekken en wordt bij voorkeur afgenomen bij de meest nabijstaande persoon uit de naaste omgeving.

5.2.5 De anamnese bij speciale categorieën patiënten

Kinderen

Zodra een kind over actief taalvermogen bezit kan het bij het consult betrokken worden. Na het gesprek met het kind wordt de ouder een toelichting gevraagd van de verkregen informatie. Ook moet goed gekeken worden naar de interactie tussen de ouder en het kind. Dit zorgt er vaak voor dat je al veel informatie binnen krijgt. Soms is het belangrijk om het kind, of juist de ouder apart te spreken om zo andere informatie te krijgen. Vooral bij kinderen is het belangrijk dat niet te veel sturende vragen worden gesteld omdat zij neigen te zeggen wat anderen willen horen. Bij kinderen is het ook vak belangrijk goede voorbeelden te geven en te vragen of dit bij het kind ook geldt. Er moet wel voorkomen worden dat de arts te kinderlijk of neerbuigend tegen de kinderen gaat praten.

Ouderen

De kans dat bij ouderen een ernstige aandoening aanwezig is die de klachten veroorzaakt is in het algemeen groter dan bij andere leeftijdsgroepen. Bij ouderen is de handhaving en de verbetering van de kwaliteit van leven vaak belangrijker dan verlenging van de levensduur. Bij de anamnese bij ouderen moet rekening gehouden worden met de zelfredzaamheid, functionele toestand en het psychische functioneren van de oudere. Ook moet gelet worden op de interactie met andere ziekten en medicatie van de patiënt. Ouderen klagen over het algemeen minder over hun klachten, hebben vaker a-specifieke klachten en krijgen op hun leeftijd door bepaalde aandoeningen andere klachten dan dezelfde ziekten zouden geven op een jongere leeftijd. Hiernaast zijn er nog een aantal dingen die kunnen zorgen voor een bemoeilijkte anamnese bij ouderen zoals een verminderd gehoor, verminderd spraakvermogen, vergeetachtigheid of een verminderd begripsvermogen.

Allochtonen

De anamnese bij allochtonen levert eigenlijk alleen problemen op als deze de Nederlandse taal onvoldoende beheersen. In de praktijk gat dit vaak om de eerste generatie mediterrane patiënten en om asielzoekers. Er zijn een aantal culturele factoren waar rekening mee gehouden moet worden bij het contact met allochtonen. Een aantal voorbeelden zijn:

• Mannen staan vaak boven de vrouwen, de mannen moeten daarom ook eerst begroet worden en hebben vaak het woord.

• Omdat allochtonen soms uit beleefdheid antwoorden terwijl zij misschien de vraag niet hebben begrepen moeten ja-neevragen zo veel mogelijk vermeden worden.

• Voor allochtonen vrouwen is het vaak nog moeilijker te praten over gynaecologische problemen.

• Asielzoekers zien de arts soms als een van de autoriteiten en zijn daarom soms achterdochtig.

Een aantal tips in de gespreksvoering met allochtonen patiënten zijn dat je niet in kindertaal moet praten, dat je ook lastige problemen aan moet durven snijden en bij voorkeur een tolkentelefoon gebruikt moet worden. Ook moet gerealiseerd worden dat patiënten uit andere landen een hele andere ziektebeleving kunnen hebben bij bepaalde klachten dan autochtone patiënten.

Patiënten met psychische of psychiatrische problemen

Omdat psychische problemen veel moeilijker te bespreken zijn dan somatische klachten is een goede vertrouwensrelatie nodig tussen de arts en de patiënt. Schuldgevoelens spelen vaak een belangrijke rol. Het verkrijgen van voldoende belangrijke gegevens kan moeilijk zijn wanneer bij de patiënt het zelfinzicht en ziekte-inzicht ontbreken. Bij deze patiënten is het belangrijk dat je systematisch te werk gaat en aandacht besteed aan de verschillende facetten van het psychisch functioneren. Deze vorm van anamnese kan echter ook averechts werken en leiden tot het dichtklappen van de patiënt.

De verschillende aandachtspunten bij de psychiatrische anamnese zijn de volgende: Expressie en motoriek, bewustzijn, zelfbeleving, waarneming, denken en geheugen en tenslotte de gevoelens en verlangens.

Naast de antwoorden op vragen zijn ook het vóórkomen en de gedragingen van de patiënt erg belangrijke informatiebronnen voor een arts. Wanneer het gedrag en de woorden van de patiënt elkaar tegenspreken moet vaak meer waarde gehecht worden aan het gedrag van de patiënt. Wanneer bij het aanhoren van somatische klachten een psychische of sociale oorzaak mogelijk wordt, dan moet deze in de differentiële diagnose opgenomen worden. Tijdens de anamnese moet wel verteld worden waarom dan een psychische anamnese wordt afgenomen.

5.2.6 De waarde van anamnestische gegevens

De anamnese is een veel krachtiger diagnostisch instrument dan vaak gedacht wordt en moet daarom niet ondergeschikt worden aan aanvullend onderzoek. Een anamnese kost echter wel tijd en nadenken.

5.3 Het lichamelijk onderzoek

5.3.1 Het belang van het lichamelijk onderzoek

Na de anamnese verrichten artsen meestal lichamelijk onderzoek. Het verrichten van dit onderzoek heeft dezelfde functie als de anamnese: het bevestigen of uitsluiten van een differentiële diagnose. Ook kan het lichamelijk onderzoek een symbolische of rituele rol spelen door zo te laten zien dat een klacht serieus genomen wordt en omdat een patiënt verwacht dat de arts het onderzoek verricht. Anamnese en lichamelijk onderzoek vermengen vaak met elkaar doordat tijdens de anamnese al een geobserveerd wordt en doordat tijdens het lichamelijk onderzoek anamnestische vragen gesteld worden. Toch moet er goed op gelet worden dat de anamnese zo volledig mogelijk afgenomen wordt voor het lichamelijk onderzoek ingezet wordt om een zo helder en systematisch mogelijke diagnostiek uit te voeren.

5.3.2 Het algemeen lichamelijk onderzoek

Bij een keuring, bij klachten waarbij geen duidelijke aanwijzingen zijn voor een bepaalde diagnose of bij verdenking op een aandoening die veel verschillende klachten kan geven, is een algemeen lichamelijk onderzoek noodzakelijk. Het is handig om een vaste volgorde aan te houden zodat er geen belangrijke informatie gemist wordt. Het onderzoek bevat de volgende onderdelen:

• De algemene observatie;

• De inspectie;

• De palpatie;

• De auscultatie;

• De percussie.

5.3.3 Het gericht lichamelijk onderzoek

Wanneer een bepaalde aandoening verdacht wordt bij een patiënt en die klacht geeft gelokaliseerde afwijkingen, dan kan gericht lichamelijk onderzoek verricht worden. Deze werkwijze is veel efficiënter dan het algemeen lichamelijk onderzoek maar er kan ook veel mogelijk relevante informatie gemist worden.

5.3.4 De uitvoering van het lichamelijk onderzoek

Voor met het lichamelijk onderzoek begonnen wordt, moet eerst gezorgd worden voor een goede setting en voor privacy van de patiënt. Ook moet goed verteld worden waarom een bepaald onderzoek verricht moet worden. Voor een arts is het onderzoek routine maar voor een patiënt kan het onderzoek veel stress en gevoelens van schaamte met zich meebrengen. Je moet mensen vertellen welke kledingstukken uitgetrokken moeten worden en het is ongewenst patiënten langer dan noodzakelijk bloot te laten liggen. Ouderen en patiënten met lichamelijke handicap hebben vaak meer tijd nodig zich te ontkleden en dat vraagt geduld en indien gevraagd kun je hulp aanbieden.

Angst voor seksuele gevoelens voor een patiënt moeten niet leiden tot uit of afstel van noodzakelijk onderzoek. Er moet wel zorgvuldig omgegaan worden met dit soort gevoelens. Het is onacceptabel om grapjes of toespelingen te maken ook al zijn deze niet altijd kwaad bedoeld.

5.3.5 De interpretatie van onderzoekbevindingen

In het algemeen spelen vier problemen/vragen bij de interpretatie van onderzoeksbevindingen. De eerste vraag is wat er normaal is bij de patiënt. Van veel variabelen zijn de normaalwaarden niet beschikbaar. Door ervaring leert een arts wel wat normaal is en wat niet. Een tweede probleem is dat er vaak veel sprake is van interbeoordelaarsvariatie. De beoordeling van het lichamelijk onderzoek is tussen de onderzoekers erg groot hierbij. Een derde probleem kan zijn dat er sprake is van een grote intrabeoordelaarsvariatie. Hierbij komt dezelfde arts, wanneer hij dezelfde test herhaaldelijk bij dezelfde patiënt gebruikt, tot verschillende conclusies zonder dat de situatie is veranderd voor de patiënt. Als laatste is de interpretatie afhankelijk van de waarschijnlijkheidsdiagnose. De interpretatie van bijvoorbeeld zweet kan passen bij de differentiële diagnose maar kan ook geïnterpreteerd worden als een normale reactie van iemand die gespannen is.

5.3.6 Het lichamelijk onderzoek bij speciale categorieën patiënten

Kinderen

Bij kinderen kan lichamelijk onderzoek erg verrassende bevindingen geven doordat bij de anamnese geen van de gevonden symptomen van het lichamelijk onderzoek worden verwacht. Een aantal tips bij het lichamelijk onderzoek bij kinderen zijn de volgende:

• Kleine kinderen kunnen het onderzoek als bedreigend ervaren.

• Onderzoek een kind snel en gericht.

• Kleed baby’s als het even kan helemaal uit.

• Maak een stethoscoop voor het onderzoek even warm.

• Palpeer eerst de buik, ausculteer dan de longen, bekijk dan de oren en vervolgens de trommelvliezen. Bewaar de inspectie van de keel voor het laatst.

• Blijf praten en leidt het kind af.

Ouderen

Aandoeningen kunnen zich anders uiten dan bij jongeren, en hiermee moet goed rekening gehouden worden. Ook kan de diagnostiek bemoeilijkt worden doordat bij ouderen sommige aandoeningen veel minder lichamelijk klachten geven.

5.4 Het aanvullend onderzoek

5.4.1 Het belang van aanvullend onderzoek

In gemiddeld 90 procent van de gevallen kan in de huisartsenpraktijk met de anamnese en het lichamelijk onderzoek een diagnose gesteld worden. Aanvullend onderzoek is in het algemeen alleen zinvol wanneer het voldoet aan de volgende criteria:

• Het aanvullend onderzoek moet een diagnose substantieel waarschijnlijker of onwaarschijnlijker maken.

• Het aanvullend onderzoek moet een reële kans met zich meebrengen dat de behandeling van de patiënt veranderd.

• Wanneer niet aan deze criteria voldaan wordt is het niet zinvol om het aanvullend onderzoek aan te vragen. Het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek kan een aantal duidelijke nadelen hebben:

• Het risico op fout-positieven is erg groot wanneer de a-priorikans erg klein is.

• Wanneer de a-priorikans wel groot is, is de kans op fout-negatieve uitslagen groot.

• Wanneer de kans op een afwijking klein is, staan de kosten niet meer in verhouding tot de kosten van het onderzoek,

• Er kan afhankelijkheid van de arts ontstaan wanneer het onderzoek alleen verricht wordt om patiënten gerust te stellen.

5.4.2 Het algemeen aanvullend onderzoek

Deze vorm van aanvullend onderzoek, bestaande uit bloedonderzoeken, eventueel gecombineerd met een ECG of longfoto’s, is zelden zinvol en dient meestal alleen om arts en patiënt gerust te stellen. Het standaard onderzoeken van patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis heeft geen enkel meetbaar effect gehad en alleen de kosten omhoog gejaagd. Bij ouderen is beperkt preoperatief onderzoek wel geïndiceerd. Health checks zijn over het algemeen niet zinvol wanneer geen verhoogd risico op een aandoening is. Bij een aantal keuringen voor de verzekering is wel oriënterend bloedonderzoek vereist, maar de waarde hiervan is twijfelachtig. Ook zijn de normen van wat afwijkend is niet eenduidig.

Het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek bevordert medicalisering en helpt een aantal misverstanden bij mensen in stand te houden. Ook kan het zijn dat mensen alleen maar onnodig ongeruster worden doordat een arts meer onderzoek verricht. Onderzoek kan ook lasten en risico’s met zich meebrengen. Ook moet rekening gehouden worden met de vastgestelde grens van 95% voor de onderzoeken. Dit wil zeggen dat van de 20 gezonde mensen die onderzocht worden er gemiddeld één persoon een afwijkende uitslag heeft. Daarnaast kan aanvullend onderzoek verder uitgebreid en wellicht onnodig onderzoek noodzakelijk maken. Dit zorgt voor hogere kosten en meer last/risico’s voor de patiënt.

5.4.3 Het gericht aanvullend onderzoek

De voorafkans van een aandoening bij de patiënt bepaalt of een bepaald aanvullend onderzoek zinvol is. Zowel onder huisartsen als onder specialisten worden pogingen gedaan om vast te leggen welk aanvullend onderzoek bij een bepaalde aandoening zinvol is. Ondanks dat is er nog steeds een groot verschil tussen artsen in de hoeveelheid aangevraagde aanvullende onderzoeken.

5.4.4 De interpretatie van aanvullend onderzoek

Bij de interpretatie van aanvullend onderzoek zijn twee belangrijke problemen:

Wat is de waarde van een bepaalde uitslag?

De uitslag van een test moet worden vergeleken met normaalwaarden. Deze zijn er echter niet altijd en zijn ook niet altijd constant. Verder moet goed gelet worden op de sensitiviteit en de specificiteit van een test.

Wat betekent de uitslag voor de patiënt?

De consequenties van een fout-positieve of een fout-negatieve uitslag mogen niet onderschat worden. Er kunnen hierdoor ingrepen gedaan worden of patiënten kunnen onterecht ongerust gemaakt worden.

Een gevonden afwijking kan klinisch niet van belang zijn, maar doordat er een afwijking gevonden is, kan de patiënt wel ongerust worden. Ook moet uitgelegd worden aan patiënten dat wanneer een arts zegt dat een test negatief is, dit juist wil zeggen dat ziekte afwezig is.

5.4.5 De verschillende vormen van aanvullend onderzoek

Hieronder worden de meest voorkomende diagnostische instrumenten kort besproken.

• Bloedonderzoek: Bloedonderzoek wordt meestal gedaan met veneus bloed, waarbij verschillende bepalingen zijn die gedaan kunnen worden: hematologie, klinische chemie, endocrinologie, serologie, bloedkweek en toxicologie. Arterieel bloed wordt gebruikt om zuurstof- en koolzuurgehalte en de zuurgraad van het arteriële bloed te bepalen. En capillair bloed wordt gebruikt voor microdiagnostiek.

• Onderzoek van lichaamsstoffen en weefsels: Naast het bloed kan ook onderzoek verricht worden op feces, urine, sputum, vaginale afscheiding, liquor, gewrichtsvloeistof en verder kan op verschillende weefsels cytologisch en histologisch onderzoek verricht worden.

• Beeldvormende onderzoeken: Door de snelle ontwikkelingen op het gebied van beleidsvormende onderzoeken in de laatste jaren is een volledig overzicht niet mogelijk.

Maar de belangrijkste beeldvormende onderzoeken zijn:

• Conventionele röntgenonderzoeken: Hierbij wordt het contrast in het beeld verkregen door de natuurlijke resorptie van de straling door de verschillende weefsels.

• Röntgenonderzoek met contrastmiddel: hiermee kunnen holle organen in beeld worden gebracht door ze te vullen met contrastmiddel dat wel zichtbaar is op röntgenfoto’s.

• Echografie: Hierbij worden ultrageluidgolven gebruikt die reflecteren of verstrooien bij de overgang tussen verschillende weefsels.

• Computertomografie (CT): Hierbij wordt een grote serie röntgenopnamen tegelijkertijd gemaakt waardoor een dwarsdoorsnede gemaakt kan worden.

• Magnetic resonance imaging (MRI): Met sterk magnetische golven worden de eigenschappen van protonen in de cellen gebruikt om een afbeelding van weefsels te krijgen. Hiermee is het mogelijk dwarsdoorsneden van alle organen te krijgen.

• Scintografie: Hierbij wordt een bepaald radioactief gemerkte stof toegediend bij de patiënt. Deze stoffen worden in bepaalde organen opgeslagen. Door verschillende stoffen te kiezen kun je verschillende organen en structuren in beeld brengen.

Andere aanvullende onderzoeken:

• Endoscopie: Hierbij wordt met een meestal flexibele buis via lichaamsopeningen onderzoek gedaan. Via de buis is het ook mogelijk weefsel weg te nemen of een operatieve ingreep te verrichten.

• Elektrische potentiaalmetingen: Hierbij worden de potentiaalverschillen gemeten die geproduceerd worden door verschillende weefsels, waardoor een indruk verkregen kan worden van het functioneren. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen een elektro-encefalogram (EEG), een elektrocardiogram (ECG) en elektromyografie (EMG).

5.5 De waarde van diagnostische instrumenten

In de ideale situatie zouden alle artsen in een bepaalde situatie dezelfde tests gebruiken en dan ook dezelfde conclusies over de uitslag trekken. Helaas is dit in de praktijk nog niet zo. Dit komt doordat er nog een gebrek bestaat aan wetenschappelijke onderbouwing. Ook hebben artsen een individuele voorkeur voor bepaalde tests in bepaalde situaties.

Processen in de geneeskunde - Wat is een diagnose? - Chapter 6

6.1 Defintie

De diagnose wordt verkregen nadat de anamnese en eventueel onderzoek is verricht bij de patiënt. De diagnose is de medische benoeming van het probleem van de patiënt op dit moment en is het uitgangspunt voor het verdere beleid van het geneeskundige proces. De diagnose levert niet altijd een verklaring voor de klachten en afwijkingen; soms is een beschrijvende samenvatting van de klachten het best haalbare.

Een diagnose hoeft niet 100 procent zeker te zijn. Zo zou geen diagnose meer gesteld kunnen worden. Ook is een diagnose niet onwrikbaar, er is geen absolute “waarheid” die gesteld kan worden bij klachten.

Het stellen van een diagnose is ook niet altijd een zuiver wetenschappelijke aangelegenheid doordat cultuur, waarden, normen en belangen van invloed zijn. Hypotensie en homoseksualiteit werden en worden soms nog als ziekten beschouwd. Met name psychiatrische aandoeningen worden misbruikt, bijvoorbeeld vóór het afschaffen van de dienstplicht.

Het stellen van een diagnose kan ook samenhangen met de nieuwe therapeutische mogelijkheden. Ook het presenteren van een klacht en het stellen van een diagnose hangen af van de beschikbaarheid van behandelmogelijkheden.

6.2 Waarom moet een diagnose gesteld worden?

Een diagnose heeft consequenties voor de therapie en de prognose. De betekenis is niet vanzelfsprekend gelijk voor arts en patiënt.

6.2.1 Nut en betekenis van de diagnose voor de arts

De diagnose heeft een aantal betekenissen voor de arts. De diagnose is de sleutel tot de medische kennis:

• Door de diagnose kan de arts gegevens van de ziekte opzoeken in de literatuur.

• De diagnose vormt de basis voor het medisch handelen:

• Het verdere beleid van de arts hangt natuurlijk af van de diagnose. In de huisartsenpraktijk is het inmiddels mogelijk om een diagnose te koppelen aan een behandelmodule, waardoor een arts snel de bijbehorende therapie of medicatie voor kan schrijven. Dit is het EVS, elektronisch voorschrijfsysteem.

• Naast de diagnose bepalen ook andere gegevens het verdere beleid zoals de mate van beperking in het functioneren van de patiënt.

• De diagnose maakt uitspraken over de prognose mogelijk:

• Doordat artsen in wetenschappelijk onderzoek diagnoses classificeren en vervolgens klachtenpatronen en het beloop van de ziekten vastleggen, kunnen zij gefundeerd hun patiënten voorlichten over de te verwachten prognose. Artsen maken ook veel gebruik van de kennis over het normale beloop van klachten en symptomen om hun patiënten voor te lichten.

• De diagnose is uitgangspunt voor de medische communicatie:

• Binnen de medische wereld, tijdens de overdracht, besprekingen en verwijzingen, vormt de diagnose het uitgangspunt voor het beleid. Het is dan ook van belang de diagnose zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven. Er kan onderling grote verschillen bestaan in jargon. Daarom is officiële communicatie over gezondheidsproblemen gediend met het gebruik van internationaal geaccepteerde termen.

• De diagnose bepaalt de toegang tot de gezondheidszorg:

• Het probleem van de patiënt wordt geaccepteerd door de gezondheidszorg. Patiënten kunnen ook bij de arts komen met problemen waarbij geen medische diagnose is gesteld. Een diagnose kan ook impliciet aangeven waar of bij wie de patiënt in het medische circuit behandeld dient te worden.

• De diagnose vormt de basis voor wetenschappelijk onderzoek

6.2.2 Nut en betekenis van de diagnose voor de patiënt

De diagnose heeft een aantal betekenissen voor de patiënt:

• De diagnose geeft de patiënt een gevoel van erkenning

• De diagnose geeft de patiënt een bevestiging van de ernst of de hinder van de klachten. Ook geeft een diagnose meer houvast tegenover derden. Het gevoel niet begrepen te worden door onduidelijke uitspraken over de diagnose leidt vaak tot het zoeken van een andere hulpverlener. Patiënten, vooral die met onduidelijke langdurig bestaande klachten, zijn vaak bang dat hun klachten geen naam krijgen. Deze patiënten moet goed verteld worden dat veel klachten en bevindingen geen goede verklaring hebben, laat staan gericht behandeld kunnen worden.

• Voor patiënten is het vooral van belang dat zij niet het gevoel krijgen voor niets naar de arts te zijn geweest, of als kleinzerig of hypochonder gezien worden.

• Soms zijn patiënten niet geïnteresseerd in de diagnose, maar willen zij alleen weten wat het beloop en de prognose is van hun aandoening.

• De gestelde diagnose (de aandoening) kan gevolgen hebben voor de patiënt:

• De diagnose kan gevolgen hebben op persoonlijke belangen van de patiënt zoals een vakantie, of de aankoop van een huis die door de aandoening wellicht niet door kunnen gaan. Het kan soms zo belangrijk zijn voor de patiënt dat verdere uitleg van de arts niet goed gehoord wordt. Soms heeft een diagnose financiële gevolgen voor de patiënt. En soms heeft een diagnose ook invloed op andere mensen dan de patiënt zelf zoals bij SOA’s.

• De diagnose geeft legitimatie voor een aantal zaken:

• Door het stellen van een diagnose kan iemand ziek verklaard worden, waardoor hij een ziekterol aan kan nemen en ontslagen wordt van een aantal verplichtingen. Soms willen patiënten dat helemaal niet en aan de andere kant beseffen artsen niet altijd dat de patiënt in de gestelde diagnose aanleiding ziet om zich ziek te melden.

• Een diagnose kan ook recht geven op een voorziening, vooral bij invaliderende aandoeningen. Instanties vragen behandelende artsen dan ook om hun diagnoses zorgvuldig te formuleren.

6.2.3 Nut en betekenis van de diagnose voor de gezondheidszorg

Gegevens van de aandoeningen en klachten die voorkomen in de bevolking en waarmee patiënten bij de arts komen worden verzameld en voor het gezondheidszorgbeleid gebruikt. De statistieken gebruiken zij om voorzieningen te plannen en om inzicht te krijgen in de behoefte aan het ontwikkelen van vaccins en geneesmiddelen. Maar het is ook belangrijk om te weten hoe vaak een ziekte voorkomt. Dit zorgt voor een wetenschappelijke onderbouwing voor het beleid van artsen, inzicht in de prognose van ziekten en aandoeningen en het zorgt voor inzicht in behoefte aan verder wetenschappelijk onderzoek.

6.3 Soorten diagnoses

Er zijn drie groepen diagnoses die hieronder worden besproken. De volgorde van de diagnoses is belangrijk omdat hier een hiërarchie in bestaat. Een symptoomdiagnose vervalt als een syndroomdiagnose of een ziektediagnose gesteld kan worden die beter de klachten en bevindingen omvat.

6.3.1 Ziektediagnose

De ziektediagnose wordt onderverdeeld in pathologisch-anatomische, pathofysiologische en etiologische diagnoses. Bij een pathologisch-anatomische diagnose is er objectief een stoornis vast te stellen in de vorm of functie van vellen weefsels of organen.
Een pathofysiologische diagnose is ook objectief vast te stellen maar nu indirect via functietests, laboratoriumbepalingen of beeldvormende diagnostiek.

Bij een etiologische diagnose is niet alleen de onderliggende biologische disfunctie bekend maar ook de oorzaak van de aandoening. Zonder die oorzaak kan de ziekte niet optreden Meestal gaat het om een combinatie van oorzakelijke factoren van allerlei aard. Deze worden ook wel risicofactoren genoemd, en bij wetenschappelijk onderzoek, determinanten. Als een risicofactor een belangrijke oorzaak van een ziekte is, dan kunnen we de risicofactor bijna een etiologisch goed begrepen ziekte gaan noemen.

Een ziektediagnose wordt wel eens een “harde diagnose” genoemd omdat het een echte ziekte labelt. Er moet hiermee niet gesuggereerd worden dat mensen met een syndroom of symptoomdiagnose een minder serieuze diagnose hebben.

6.3.2 Syndroomdiagnose

Een syndroomdiagnose is een verzameling klachten en bevindingen die samen voorkomen zonder dat begrepen wordt wat de biologische disfunctie is. Syndroomdiagnoses worden gedefinieerd met criteria waarover consensus bestaat. Veel syndromen zijn al lang wereldwijd bekend; de klachtenpatronen zijn in kaart gebracht, alleen is er nog geen test beschikbaar waarmee de diagnose geobjectiveerd kan worden.

6.3.3 Symptoomdiagnose

Wanneer geen ziekte- of syndroomdiagnose gesteld kan worden dan beschrijft de symptoomdiagnose een klacht of symptoom als diagnose. Veel mensen komen één keer met een symptoomdiagnostische ziekte bij de arts zoals hoesten. Er zijn echter ook blijvende symptoomdiagnoses zoals moeheid en slapeloosheid.

Je moet een symptoomdiagnose stellen wanneer er geen ziekte- of syndroomdiagnose te stellen is, wanneer een “hogere” diagnose geen therapeutische of prognostisch consequenties heeft en wanneer er voorlopig geen ziekte- of syndroomdiagnose te stellen is.
Symptoomdiagnoses worden veel gesteld en zijn geen teken van onzekerheid. De meeste diagnoses zijn klachtendiagnoses. Veel klachten zonder ziektediagnoses gaan snel over, en toch zijn niet alle symptoomdiagnoses onschuldige problemen. Mensen kunnen levenslang pijn hebben zonder dat er een syndroom- of ziektediagnose gesteld wordt door een arts.

6.3.4 Psychische en sociale problemen

Ook deze problemen kun je verdelen in ziekte-, syndroom- en symptoomdiagnoses. Omdat er verschillende termen zijn die dit soort problemen benoemen, is het niet altijd duidelijk wat er precies onder verstaan wordt. Vaak wordt de verzamelnaam psychosociale klachten en problemen gebruikt omdat er een wisselwerking is tussen psychische klachten en sociale problemen. Voor psychische en sociale problemen is er een classificatiesysteem ontwikkeld waar in beschreven staat aan welke criteria klachten moeten voldoen voor een bepaalde diagnose. Dit is de DSM en wordt verder besproken in hoofdstuk 11.

In de praktijk kunnen bij eenzelfde probleem verschillende diagnoses gesteld worden. Dit is afhankelijk van de accenten die de arts legt op bepaalde symptomen van de patiënt en is ook afhankelijk van de therapeutische mogelijkheden van de arts.

Voor de diagnostiek van psychische problemen worden minder harde criteria gehanteerd maar dat wil niet zeggen dat deze diagnostiek inferieur is aan de somatische diagnostiek. Sociale problemen kunnen bij de oorzaak en de beleving van een ziekte een rol spelen maar kunnen ook het gevolg zijn van ziekten. Functionele klachten zijn klachten die niet door lichamelijke oorzaken verklaard kunnen worden maar mogelijk wel een psychosociale oorzaak hebben. Bij psychosomatische klachten wordt een samenhang verondersteld tussen lichaam en geest bij een aandoening.

Psychische en sociale problemen kennen ook veel interpretatieverschillen bij artsen onderling en tussen artsen en patiënten. Dit heeft een aantal verschillende oorzaken:

• Artsen hebben een verschillende visie op het belastings- en belastbaarheidscomponent.

• Er kunnen verschillende visies zijn over de achtergrond van somatisch onverklaarbare aandoeningen. Een patiënt moet zelf wel van mening zijn dat de oorzaak van zijn klachten een psychische of sociale oorzaak kunnen hebben voordat het zin heeft om naar hulpverleners op dat gebied door te sturen.

Er zijn een aantal punten van aandacht bij het benaderen van lichamelijke klachten en hun verband met psychische stoornissen:

• Wanneer er somatisch niets te vinden is, wil dat niet direct zeggen dat er een psychische aandoening ten grondslag ligt aan de klachten.

• Wanneer er sprake is van vage klachten wil dat niet direct zeggen dat er een psychische aandoening aan ten grondslag ligt.

• Wanneer er sprake is van een combinatie van onbegrepen lichamelijke klachten en een psychische stoornis, dan wil dat nog niet zeggen dat er een causaal verband is tussen die twee problemen.

Bij de diagnostiek van complexe problemen is het van belangde verschillende aspecten op somatisch, psychisch en sociaal gebied apart te benoemen en dan te bekijken hoe deze samenhangen bij de patiënt op dit moment.

6.4 Problemen rond de diagnose

6.4.1 Hoe zeker moet een diagnose zijn?

Wanneer er sprake is van maximale zekerheid dan voldoet een diagnose aan de “gouden standaard”. Bij sommige aandoeningen ontbreekt een gouden standaard, maar maximale zekerheid is gelukkig niet altijd nodig. Bij ernstige klachten is het belangrijk dat je zeker weet wat er aan de hand is, en daarom moet maximale zekerheid nagestreefd worden. Ook de consequenties van de verwachte diagnose bepalen in hoeverre je zeker moet zijn van de diagnose. Zijn de consequenties ernstig, dan is zekerheid vereist. Daarnaast moet gelet worden welk nadeel de verdere diagnostiek aanbrengt bij de patiënt. De nadelen moeten niet groter zijn dan de eventuele voordelen van de diagnostiek. Ook de patiënten zelf spelen een belangrijke rol in de mate van hoe zeker een diagnose moet zijn. Een angstige patiënt eist meer zekerheid van de diagnose.

Een huisarts zal onderscheid moeten maken tussen veel onschuldige aandoeningen en een paar ernstige aandoeningen terwijl een specialist met zekerheid een ernstige aandoening, waarvoor een patiënt is verwezen, moet bevestigen of uitsluiten.

Bij diagnose tussen artsen onderling worden verschillende termen gebruikt zoals: waarschijnlijkheidsdiagnose, werkhypothese en voorlopige diagnose.

6.4.2 Verschillende diagnoses tegelijk

Wanneer verschillende diagnoses tegelijkertijd voorkomen is er sprake van co-morbiditeit. Vaak is de combinatie van de aandoeningen van belang voor het beleid bij de patiënt. De behandeling van één aandoening kan bijvoorbeeld leiden tot een verergering van de andere aandoening. Het kan ook zijn dat de ene aandoening de oorzaak is van de andere aandoening of dat de aandoeningen elkaar versterken.

6.4.3 Hoe vaak komt een diagnose voor?

Het is voor gezondheidszorgbeleid, onderwijs en medisch handelen enorm van belang dat de prevalentie en de incidentie van aandoeningen bekend zijn. De prevalentie is het percentage van een bepaalde populatie dat op een bepaald moment lijdt aan de aandoening. Hierbij is puntprevalentie de prevalentie op een bepaald tijdstip. De periodieke prevalentie is de prevalentie in een bepaalde periode. Life-time prevalentie is de het gedeelte van de populatie dat op een moment in hun leven de aandoening krijgt. Prevalentiecijfers kunnen erg beïnvloed worden door de ziekteduur. Prevalentiecijfers zijn uiteraard ook gelijk aan de a-priorikansen van een aandoening voor er testen zijn gedaan. De incidentie is het percentage van een populatie dat in een bepaalde periode een ziekte krijgt.

In de huisartsenpraktijk zijn gegevens over de ziekte-episode van belang. Dit is de periode tussen wanneer de patiënt de klachten voor het eerst presenteert tot het moment dat er geen hulp meer gevraagd wordt voor die klacht. Zo ontstaat inzicht in het verloop van de klachten en de invloed van eventuele interventies op de klachten.

Bij het gebruik van de gegevens moet wel gelet worden voor welke populatie ze gelden en wanneer, waar en waarom de gegevens verzameld zijn.

6.5 Interdoktervariatie

Doordat er veel gebrek is aan een wetenschappelijke onderbouwing van veel geneeskundig handelen kan er interdoktervariatie ontstaan. Verder zijn er factoren die gebonden zijn aan de ziekte zelf, de interpretatie van de arts, culturele invloeden, inbreng van de patiënt of een moeilijke reproduceerbaarheid van onderzoeken die zorgen voor interdoktervariatie.

6.5.1 Ziektegebonden factoren van interdoktervariatie

Klachtenpatronen die niet goed te objectiveren zijn hebben een grotere interdoktervariatie dan andere klachten. Etiologische en pathofysiologische diagnoses hebben daardoor ook een minder grote interdoktervariatie dan syndroom- en symptoomdiagnoses. Psychische problemen hebben ook een grote interdoktervariatie. Ook is het zo dat, doordat ziekten tijd nodig hebben om zich te ontwikkelen, diagnoses die vroeg worden gesteld een hogere interdoktervariatie hebben dan diagnoses die later gesteld worden.

6.5.2 Artsgebonden factoren van interdoktervariatie

Er zijn verschillende factoren die artsgebonden zijn waardoor interdoktervariatie kan ontstaan: verschil in zintuiglijke waarneming, variatie in de interpretatie van objectief onderzoek, de persoonlijkheid van de arts, ervaring en de professionele attitude. Wanneer de patiënt vertrouwen heeft in de arts dan stelt dat een patiënt sneller gerust. Ook de setting is van invloed op de interdoktervariatie. Een arts zal bijvoorbeeld na een medische misser eerder geneigd zijn allerlei onderzoeken in te zetten om die misser niet snel weer te begaan. Als laatste kan het gebruiken van verschillende classificatiesystemen er voor zorgen dat er interdoktervariatie ontstaat over de diagnose. Dit heeft echter geen tot weinig effect op het beleid van de patiënt.

Het getal kappa geeft aan in hoeverre verschillende beoordelaars het met elkaar eens zijn. Er is echter geen wetenschappelijk criterium om te stellen welke kappa nog aanvaardbaar is.

6.5.3 Patiëntgebonden factoren van interdoktervariatie

Het ziektebeeld van een patiënt kan in tijd verschillen, en artsen vergeten dat nog wel eens, waardoor er interdoktervariatie kan ontstaan. Ook brengen patiënten tijdens verschillende consulten hun klachten verschillend naar voren. Dit gebeurt vaak onbewust.

6.5.4 Hoe erg is interdoktervariatie?

Wanneer we om de interdoktervariatie te verminderen, een afkappunt voor het vaststellen van een abnormaliteit erg hoog stellen, zorgt dit wel voor een verminderde gevoeligheid van een bepaalde test. Er is nog geen samenhang gevonden tussen interdoktervariatie en een verschil in kwaliteit van de zorg. Interdoktervariatie is wel ongewenst wanneer dit ontstaat doordat het handelen volgens het huidig wetenschappelijk handelen niet optimaal is. Richtlijnen, standaarden en protocollen proberen er voor te zorgen dat er minder interdoktervariatie blijft bestaan.

6.6 De diagnose in het gesprek met de patiënt

6.6.1 Het bespreken van een diagnose

Voordat je een diagnose met een patiënt gaat bespreken moet je bedenken wat de verwachtingen en de gedachten van de patiënt zelf over de klacht heeft. De informatie die je gaat geven moet hierop aangesloten worden. Tijdens en na het mededelen van een diagnose moet de patiënt voldoende tijd krijgen om de informatie te verwerken. Hierna moet begonnen worden met het uitleggen wat de diagnose voor de patiënt betekend. De uitleg moet gedoseerd zijn en moet aangepast zijn aan het niveau van de patiënt zodat alle informatie goed aankomt. Hierbij kun je ook de verklarende methode gebruiken dat bestaat uit een begripsomschrijving, uitleg over de werking of bouw van een verschijnsel, en een uitleg over wat de oorzaak van de verandering bij de patiënt is.

6.6.2 Het meedelen van een ernstige diagnose (slechtnieuwsgesprek)

Het goed voeren van een eerste gesprek is een basis voor de verdere hulpverlening. Hierbij moet gelet worden op de volgende punten:

• Vertel de diagnose duidelijk aan het begin van het gesprek.

• Stel de situatie niet rooskleuriger voor dan hij is.

• Geef ruimte voor emoties.

• Geef niet te veel praktische informatie.

• Maak vervolgafspraken.

• Zorg voor voldoende privacy en tijd.

• Betrek de naaste(n) van de patiënt bij het gesprek.

Het is belangrijk dat de patiënt het slechte nieuws niet onnodig lang onthouden wordt. Ook mag geen informatie achtergehouden worden van de patiënt. Het is ook beter dat het slechte nieuws in verschillende fasen gebracht wordt aan de patiënt, omdat de patiënt niet alle informatie tegelijkertijd kan verwerken. Informatie moet ook niet minder hard gemaakt worden dan het is omdat je zo een patiënt valse hoop kan geven.

Algemeen voorkomende reacties op slecht nieuws is ontkenning, verdringing en marchanderen of “shooting the messenger”. Je moet je goed realiseren dat het om verwerkingsreacties gaat en je kunt er op in gaan door middel van gevoelsreflecties.
Belangrijk is dat niet alle informatie in eens aan de patiënt meegegeven wordt maar dat er een vervolgafspraak gemaakt wordt om na te gaan of de patiënt alles begrepen heeft en om te kijken hoe de emotionele verwerking verloopt.  

6.6.3 Het meedelen van een psychiatrische diagnose

De aard van de diagnose en het ontbreken van een duidelijk inzicht in het ziekteproces zorgt er voor dat enkele psychiatrische aandoeningen zoals somatoforme stoornis of persoonlijkheidsstoornissen moeilijk mede te delen en uit te leggen zijn. Eerlijkheid en openheid over de diagnose verdiend de voorkeur, maar dat moet wel in het belang van de patiënt zijn.

6.6.4 Het meedelen van een diagnose met consequenties voor anderen

Sommige besmettelijke ziekten hebben een meldingsplicht. Hierbij kunnen privacyargumenten (zoals bij SOA’s) een grote rol spelen. Aan de patiënt moet dan verteld worden dat contact opgenomen dient te worden met anderen die besmetting op hebben kunnen lopen. De patiënt kan dit weigeren zolang geen levensgevaar dreigt. Er mag echter van de arts worden verwacht dat hij die mensen informeert en zo nodig behandelt.

6.6.5 Het meedelen dat “er niets is gevonden”

Deze mededeling kan goed nieuws zijn voor patiënten die bang waren voor een ernstige aandoening. Voor sommige patiënten is de klacht geen probleem wanneer er niets ernstigs achter zit. De mededeling kan slecht nieuws zijn voor patiënten die gerust gesteld willen worden door een diagnose te krijgen en komt vooral voor wanneer de klachten blijven bestaan.

Er moet rekening mee gehouden worden dat de angst voor symptomen en klachten juist die klachten kunnen veroorzaken of verergeren. Een arts moet dus bij het mededelen dat er niets gevonden is altijd bekijken of de patiënt opgelucht is met die mededeling. De patiënt moet serieus genomen worden maar verder onderzoek of verwijzing heeft meestal geen zin.

Aan de patiënt moet duidelijk gemaakt worden dat de klachten serieus genomen worden en de patiënt moet duidelijk gemaakt worden dat de klachten langdurig zouden kunnen blijven bestaan, maar dat er wel hulp geboden kan worden hierbij. Er moet voor gezorgd worden dat de angst en de klachten niet met elkaar verstrengeld blijven.

Er moet niet routinematig vervolgcontact gemaakt worden maar de patiënt moet wel weten dat hij met klachten weer bij de arts terecht kan komen. Uiteindelijk zou bereikt kunnen worden dat de patiënt zijn klachten accepteert. 

Bijlage: evidence-based medicine

Onderzoeksmethoden

Randomized controlled trial (RCT)

Een RCT onderzoekt altijd het effect van een bepaalde therapie vergeleken met een placebo of andere behandeling. De patiënten worden gerandomiseerd (onwillekeurig verdeeld over de groepen) zodat beide groepen vergelijkbaar zijn. Tevens worden de patiënten, de arts die de behandeling begeleidt en de onderzoeker die het effect beoordeelt, geblindeerd. Een RCT is de best mogelijke onderzoeksmethode maar niet voor elke vraagstelling is blindering en randomisatie mogelijk.

Cohortonderzoek

Twee of meerdere groepen (cohorten) patiënten die verschillen in behandeling worden vervolgd in de tijd. Vergeleken wordt of bepaalde determinanten meer of minder optreden zoals sterfte of een recidief. Het is mogelijk om dit onderzoek op een bestaande database uit te voeren (retrospectief of historisch cohortonderzoek) of op nog te verzamelen gegevens (prospectief cohortonderzoek).

Omdat de groepen niet gerandomiseerd zijn bestaat de kans op confounding by indication. Artsen kiezen op basis van verschillende factoren voor een bepaalde behandeling (leeftijd, stadium etc.) waardoor de groepen selectief verdeeld zijn en dus niet vergelijkbaar zijn.

Patiënt-controleonderzoek (case-control study)

In een patiënt-controleonderzoek wordt, in tegenstelling tot het cohortonderzoek, begonnen met de uitkomst, de casussen (bijv. longkanker). Waarna terug gekeken wordt of de casussen meer of minder blootgesteld zijn aan een bepaalde determinant (bijv. roken). De controles worden door een random steekproef uit de bronpopulatie gekozen (bijv. Amsterdammers boven de 18 jaar). Dit type onderzoek is zeer geschikt voor zeldzame aandoeningen.

De werkzaamheid van een behandeling kan gemeten worden door middel van harde eindpunten zoals overlijden, genezing, recidiefkans en levensverlening door het controleren of genezen van een levensbedreigende ziekte.

Objectieve meetwaarden zijn makkelijk vast te stellen eindpunten zoals de bloeddruk, gewicht, middelomtrek etc. Dit zijn echter ook vaak intermediaire eindpunten. Een positief effect op deze punten wil nog niet zeggen dat de kans op een hartinfarct verminderd is.

Effect kan ook gemeten worden door vermindering van klachten of symptomen. Veel gestandaardiseerde vragenlijsten kunnen gebruikt worden om bijvoorbeeld de mate van depressie te meten. Zo kan ook de kwaliteit van leven gemeten worden. Dimensies die effect hebben op de kwaliteit van leven zijn mobiliteit, zelfzorg, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), pijnklachten en stemming. In de kosten-utiliteitsanalyse worden QALY’s (Quality Adjusted Life Years) vaak gebruikt.

Om te berekenen of de gevonden verschillen niet alleen significant maar ook klinisch relevant zijn worden het absolute en relatieve risicoverschil gebruikt samen met het NNT (number needed to treat). Het absolute risicoverschil is het verschil in uitkomst tussen de twee groepen patiënten uitgedrukt in een percentage. Dit geeft inzicht in het effect voor de individuele patiënt. Het relatieve risicoverschil geeft aan hoe veel effectiever de behandeling is, dit kan positief zijn (2) of negatief (0.5). De NNT geeft aan hoeveel patiënten behandeld moeten worden om één patiënt te genezen. Dus hoe lager de NNT, hoe beter de behandeling. Daarbij is het uitgangsrisico van belang, een behandeling is minder noodzakelijk wanneer de aandoening ‘self-limiting’ is.

Alle artsen moeten evidence-based medicine praktiseren. Dit wil zeggen dat hun handelingen gebaseerd moeten zijn op wetenschappelijk bewezen onderbouwingen. Om deze reden zijn er systematische reviews, waarin kwalitatieve resultaten van wetenschappelijk onderzoek op een overzichtelijke manier zijn gepresenteerd. Het nadeel is dat er publicatiebias kan optreden, waardoor de effectiviteit overschat kan worden (omdat niet-gepubliceerde uitkomsten niet worden meegenomen in de reviews). Uit deze systematische reviews komen richtlijnen voort. De uitkomsten van onderzoek worden hierin gerelateerd aan de klinische praktijk. De inhoud wordt mede bepaald door gezondheidspolitieke overwegingen, waardoor er verschillende richtlijnen uit dezelfde onderzoeken kunnen komen. Het farmaceutisch kompas verzameld informatie over allerlei werkingsmechanismen met daarbij de benodigde richtlijnen en wordt jaarlijks bijgewerkt.

Van der Meer, Anamnese en lichamelijk onderzoek

De Anamnese – Hoe is de arts-patiëntrelatie? - Chapter 1

Voor een goed verloop van de genezing is vertrouwen van de patiënt in de arts noodzakelijk. Dit vertrouwen wordt voor een groot deel bepaald door de eerste ontmoeting. Dat de arts-patiënt relatie goed verloopt in het begin, betekent niet dat het zonder moeite ook zo zal blijven.

De taak van de arts is het opsporen van de oorzaak van de klachten, een behandeling geven en de ziekte genezen of klachten verlichten. De patiënt voelt zich niet op zijn gemak en daarom moet de arts ook belangstelling hebben als medemens en rekening houden met de emotionele toestand. Hij zal de patiënt te allen tijde moeten begeleiden, waarbij vertrouwen ook van groot belang is.

Met het verkregen vertrouwen kan de arts in samenwerking met de patiënt de informatie krijgen die hij nodig heeft voor de behandeling. Dit is het medisch-technische aspect. Het ideële aspect is het verantwoordelijkheidsgevoel en het belang van de patiënt boven het belang van de arts stellen. In de arts-patiënt relatie is de patiënt namelijk hulp-vragend en heeft de arts gezag. Daarom moet de arts:

• zich kunnen inleven in de patiënt en de omstandigheden van de patiënt (juiste keuze maken met betrekking tot wat te vertellen, aanpassen van het taalgebruik, sociale en emotionele betekenis van de ziekte).

• belangstelling hebben en tonen voor de patiënt en tijdens het luisteren niet schrijven.

• altijd vriendelijk zijn.

• altijd kalm zijn.

• geduldig zijn als een patiënt niet uit zijn/haar woorden komt.

• bij ouderen een lager tempo aannemen.

• met volledige concentratie luisteren.

• eerlijk zijn in wat hij zegt/adviseert (hij hoeft echter niet altijd de volledige waarheid te vertellen als dat in het belang van de patiënt is).

• nooit zijn gevoelens/belevingen uiten tegenover de patiënt.

• betrokken zijn bij de patiënt, terwijl hij zich bewust blijft van de afstand.

• zijn objectiviteit bewaren. Erotische gevoelens passen niet bij het vertrouwen dat in de arts gesteld moet kunnen worden. De arts moet tijdig de nodige afstand bewaren of de patiënt overdragen aan een andere arts.

• ook als bij de patiënt erotische gevoelens ontstaan afstand bewaren.

Vooral voor de coassistent is het niet gemakkelijk om aan al deze punten te voldoen. De coassistent moet daarom eerlijk zeggen dat hij student is. Het nerveus zijn is niet nodig, patiënten hebben vaak begrip en fouten maken is niet erg zolang je eerlijk blijft.

De patiënt moet de arts kunnen vertrouwen en daarom heeft de arts (en student) plicht tot geheimhouding van gegevens van patiënten.

De Anamnese – Wat zijn de algemene principes van lichamelijk onderzoek? - Chapter 3

Er zijn verschillende manieren waarop een arts met een patiënt communiceert. Onder verbale informatie valt de inhoudelijke informatie van het gesprek. Vraagverheldering (reden van komst) is hierbij belangrijk. Vraag jezelf af, waarom de patiënt juist nu met deze klacht komt en niet eerder of later. Ook de informatie over de SCEGS (somatisch, cognities, emoties, gedrag en sociale context) wordt in de anamnese uitgevraagd. Onder non-verbale informatie, ook wel lichaamstaal genoemd, vallen symptomen die tot uiting komen, zoals zweten, huidskleur en adempatroon. De symptomen kunnen door de ziekte worden veroorzaakt of door emoties en beleving.

Onder auditieve informatie, of paraverbale informatie, vallen taalkundige kenmerken. Dit geeft aanwijzingen over de achtergrond en opleiding van een patiënt maar kan wederom ook wijzen op emoties. Zelfwaarneming is ook belangrijk in een consult. Hiermee wordt de bewustwording van je eigen gevoelens bedoelt. Hiermee kan je zorgen dat je niet de grenzen van de relatie overtreedt.

Een arts reageert in eerste instantie op de inhoudelijke informatie. De para- en non-verbale communicatie wordt alleen bespreekbaar gemaakt als hier reden voor is.

Reacties kunnen verdeeld worden in drie groepen:

• Volgen: hierbij wordt aandachtig geluisterd en gehumt, afgewisseld met open vragen.

• Sturen: hierbij worden antwoorden opgehelderd, non-verbaal gedrag bespreekbaar gemaakt en samenvattingen gegeven

• Toetsen: controleren of de patiënt en arts elkaar goed hebben begrepen.

Bij de vraagverheldering worden ook de SCEGS uitgevraagd. Dit valt onder het biopsychosociale ziektemodel. De speciële anamnese bestaat grotendeels uit gesloten vragen . Het is belangrijk geen suggestieve vragen te stellen, noch meerdere vragen tegelijk. Samenvattingen en controle vragen zijn onmisbaar om elkaar goed te begrijpen.

Een algemeen consult bestaat uit: Introductie, open vraag waarbij de patiënt in eigen worden de klacht formuleert, Vraagverheldering en SCEGS, speciële anamnese, algemene anamnese en afsluiting met samenvatting.

Bij de uitslag van een onderzoek dient meteen de conclusie te worden gegeven. Dit moet op een begrijpelijke, korte manier. Maak de reactie van de patiënt bespreekbaar. Als er geen duidelijke oorzaak is van de klachten kan daar op verschillende manieren op gereageerd worden:

• Stel de patiënt op de hoogte van de bevindingen en laat hem in waarde

• Bespreek de beperkingen van het medisch onderzoek

• Bespreek mogelijkheden als afwachten en symptoombehandeling

• Verwijs naar informatie op internet die dit probleem bespreekt.

Leidt gevoelige onderwerpen in met een vraag om toestemming en noem daarna de onderwerpen bij naam.

Als een andere persoon de communicatie met de patiënt belemmert is het van belang dit op te lossen door vragen specifiek aan de patiënt te stellen of de andere persoon te vragen de ruimte te verlaten. Bij adolescenten met ouders die meekomen is dit zeker van belang.

Bij heftige emoties heeft het nut om rustig te blijven en af te wachten tot de emotie gezakt is. Laat de patiënt met non-verbale signalen merken dat u meeleeft.

Bij allochtonen is er vaak een taal- of cultuurbarrière. Een tolk is een oplossing voor het taalprobleem, maar bij een familielid die tolk is kan dit problemen opleveren. Bespreek culturele verschillen en wat iemand wel en niet accepteert bij lichamelijk onderzoek. De arts-patiënt relatie is in dit geval nog belangrijker omdat de aanpak kan verschillen van de aanpak die de patiënt is gewenst. Toon respect en neem voldoende tijd.

Het is verplicht om mondelinge informatie te geven eventueel aangevuld met geschreven informatie.

De Anamnese: Wat houdt speciële anamnese in? - Chapter 4

Het begin

Bij het begin van de speciële anamnese is het altijd van belang dat de patiënt enkele minuten ongestoord zijn verhaal over de klachten kan vertellen. Hierna zal dit verhaal worden verduidelijkt. Bij de verduidelijking is het van belang altijd jezelf af te vragen:

• wat de patiënt bedoelt

• hoe de patiënt de klachten beleeft

• of de patiënt een idee heeft over de oorzaak

Structureer de klachten in de tijd en vraag naar de invloed op het dagelijkse leven.

De acht dimensies van een klacht zijn voornamelijk bij pijnklachten belangrijk. Op deze manier wordt de klacht zo uitgebreid mogelijk uitgevraagd en krijgt de arts zoveel mogelijk informatie. De 8 dimensies zijn:

1. Lokatisatie/uitstraling

2. Karakter (wat is de soort pijn?)

3. Ernst

4. Tijdsrelaties

5. Beloop (erger/vaker over de tijd)

6. Begeleidende verschijnselen (andere symptomen)

7. Verergerende factoren

8. Verzachtende factoren

Uitstralende (referred) pijn

Bepaalde klachten geven uitstralende pijn. Dit is voornamelijk viscerale pijn/ De pijn wordt dan ergens anders gevoeld dan waar de weefselbeschadiging zit. Dit heet referred pain. De pijn wordt dan in een groter gebied gevoeld en heeft geen nauwkeurige locatie. Dit komt doordat de viscero-afferente en de somato-afferente zenuwvezels uit hetzelfde ruggenmergsegment komen. De achterhoornneuronen van het ruggenmerg geven deze informatie door en de hersenen interpreteren deze signalen alsof ze van het bijbehorende dermatoom komen. De pijn wordt in dit huidgebied gevoeld. De gerefereerde pijn wordt voornamelijk gevoeld wanneer de afferenten van diepe structuren geprikkeld worden. Maar ook delen van het bewegingsapparaat, de spieren, banden en kapsels, kunnen gerefereerde pijn geven. In de diagnostiek kan deze pijn af en toe lastig zijn.

Voorbeelden van referred pain:

• De onderkant van het diafragma wordt bovenop de linker schouder gevoeld.

• De galblaas straalt uit naar onder het rechter schouderblad.

• De appendix wordt gevoeld rond de navel.

• Ischemie van het hart straalt uit naar de ulnaire zijde van de linker arm, de schouder en nek.

• Pijn vanuit de ureter voelt men in de lies en testikel.

• De heup straalt uit naar de knie.

Ook de overige SCEGS worden uitgevraagd:

1. Cognities: Wat iemand denkt dat de ziekte is of waarvoor hij bang is.

2. Emoties: Wat voelt men bij de ziekte, angst, boosheid of somberheid.

3. Gedragsmatige gevolgen: aanpassingen die men doet of klachten die komen door de ziekte

4. Sociale gevolgen: Hoe beïnvloed de ziekte de relatie tot de buitenwereld? Op drie vlakken: relatie en kinderen, gevolgen op het werk, gevolgen in de vrije tijd en voor vrienden.

Als het gesprek stilvalt, kan de laatste zin van patiënt herhaalt worden, een samenvatting worden gegeven, de klachten opgeschreven of beginnen met de tractus anamnese. Het schrijven kan zodra er overzicht van de klachten is of als de anamnese klaar is. Als eerste moet de hoofdklacht opgeschreven worden. Gebruik worden van de patiënt en trek nog geen diagnosen.

Aan het einde kan de differentiaal diagnose getoetst worden. Dit gebeurt door gesloten vragen te stellen maar geen suggestieve. Om systematisch te werk te gaan worden in elk geval de anatomische structuren, de pathogenetische mechanismen en de epidemiologische context van de risicofactoren uitgevraagd.

De Anamnese - Hoe werkt de algemene anamnese? - Chapter 5

Tijdens de algemene anamnese (ook tractusanamnese) wordt informatie verkregen over de complete gezondheidstoestand van de patiënt. Het functioneren van alle orgaansystemen wordt nagegaan, maar ook sociale omstandigheden en leefgewoonten worden uitgevraagd. In deze fase kan geschreven worden. Tijdens de algemene anamnese komen de overige klachten aan het licht.

De structuur van de algemene anamnese:

• Algemene symptomen (moeheid/gewichtstoename/-verlies/jeuk/koorts/slaap/etc.)

• Tractus circulatorius (ritme en geleidingsstoornissen/hypertensie/venen/perifere vaten/decompensatio cordis/ischemische hartziekte)

• Tractus respiratorius (hoesten/sputum/dyspnoe/stridor/pijn bij ademhaling)

• Tractus digestivus (slikklachten/veranderde ontlasting/galblaas en lever)

• Tractus urogenitalis (uitstralende pijn/nadruppelen/abnormale klachten/seksualiteit/etc.)

• Het centrale zenuwstelsel (bewustzijn/evenwicht/gevoelsstoornissen/hoofdpijn/ogen/oren/verlammingen)

• Tractus locomotorius (gewrichten/spieren/skelet)

• Voeding en dieet (gevarieerde maaltijden, koffie, etc.)

• Intoxicaties en medicamenten (roken, drugs, geneesmiddelen, allergieën)

• Vroegere ziekten en operaties (naam ziekenhuizen, artsen)

• Sociale omstandigheden (opleiding, gezin, werk, hobby, vakanties)

• Familieanamnese (leeftijd en gezondheid naaste familie, familie aandoeningen)

Psychiatrische symptomen hinderen de beoordeling en genezing van de patiënt. Daarom moet er bij de algemene anamnese wat gevraagd worden over de meest voorkomende psychiatrische stoornissen (depressie, angst, paniekaanvallen, hypochondrie etc.). Dit gebeurt vooral als er klachten zijn uit de tractus circulatorius, tractus respiratorius, tractus digestivus, tractus urogenitalis en het centraal zenuwstelsel. Ook bij algemene verschijnselen als moeheid en gewichtsafname of bij psychiatrische aandoeningen in de familie moet de arts psychiatrische symptomen uitvragen. Vraag ook altijd naar zowel de lichamelijke als psychiatrische ziektes uit het vroegere leven van de patiënt.

Meestal wordt maar een gedeelte van de algemene anamnese afgenomen, afhankelijk van de klacht. Als er geen aanleiding is om een specifieke tractus uit te vragen, kunnen standaardvragen genoeg zijn.

De Anamnese - Wat zijn verschillende methoden van lichamelijk onderzoek? - Chapter 6

Lichamelijk onderzoek, ook wel fysische diagnostiek genoemd, is het deel van het onderzoek waarbij de arts gebruik maakt van zintuigen, handen en instrumenten. Lichamelijk onderzoek heeft dezelfde functie als de anamnese: diagnose(s) waarschijnlijk maken of uitsluiten, of de ernst van een aandoening vaststellen.

Het doel van lichamelijk onderzoek is om relevante afwijkingen die gevonden worden te kwantificeren en te beschrijven. Het is vaak moeilijk om te bepalen wat goed en fout is. Wat betreft biologische variabelen wordt meestal het gemiddelde van een normale populatie gebruikt. Er zijn echter niet voor iedere variabele gegevens bekend. Er zal dan gebruik gemaakt moeten worden van de persoonlijke ervaring van de arts, een referentiepersoon (bv. de andere knie van de patiënt of vergelijkend met lichaamsdeel van arts). Ook wanneer de afwijking als abnormaal wordt benoemd, blijft het onduidelijk wat de relevantie ervan is.

Onderzoek levert vaak geen betrouwbare uitslag, dit geldt zelfs voor laboratoriumonderzoek. Belangrijk hierbij zijn reproduceerbaarheid, sensitiviteit (percentage gezocht en positieve uitslag) en specificiteit (percentage mensen zonder afwijking). De likelihood ratio (LR) wordt met sensitiviteit en specificiteit bepaald en geeft een indicatie over de betrouwbaarheid van de uitslag.

Het lichamelijk onderzoek volgt na de anamnese en kent vaak overlappingen: veelzeggende lichaamstaal of lichamelijke kenmerken kunnen in de anamnese al worden opgemerkt. Ook moet soms een specifiek deel van het onderzoek al plaatsvinden tijdens de anamnese, want na het bekijken van de status localis weet de arts beter wat de patiënt bedoelt. Dit geldt ook voor vragen die eigenlijk thuishoren bij de anamnese, maar die pas tijdens het lichamelijk onderzoek worden gesteld (omdat de vraag dan pas relevant wordt voor de arts).

Bij het lichamelijk onderzoek dient de arts rekening te houden met de gevoelens van de patiënt. Hij gaat hier zorgvuldig mee om; hij zal de patiënt zich niet onnodig laten uitkleden, niet onnodig ongerust maken, voldoende communiceren, respect tonen voor de patiënt en diens lichaam en ervoor zorgen dat de patiënt zich comfortabel voelt. Voorzichtigheid mag echter nooit zo ver gaan dat er geen goed beeld van het lichaam van de patiënt wordt verkregen. Comfort houdt in dat de onderzoekskamer warm en afgesloten is, dat de handen van de arts niet koud zijn, de patiënt privacy krijgt als hij zich moet uitkleden en dat de patiënt comfortabel kan liggen. Bij het onderzoek is voldoende licht (bij voorkeur daglicht) in de kamer aanwezig en benadert de arts de patiënt vanaf de rechterkant. Verder blijft de arts met de patiënt communiceren, voor verdere informatie en om hem/haar gerust te stellen. Schrik, verrassing, afkeuring of afschuw mogen nooit geuit worden. Een coassistent moet de patiënt duidelijk maken dat hij weinig ervaren is en dat dit gevolgen heeft voor de communicatie (en duur van) het onderzoek.

Het volledige lichamelijke onderzoek is zeer uitgebreid. In de praktijk wordt vaak een minder uitgebreide versie uitgevoerd, ook wel het screenende volledige onderzoek genoemd. Bij een direct te plaatsen klacht wordt alleen de status localis onderzocht, bij een uitgebreidere klacht zal een screenend volledig onderzoek plaatsvinden. Wat ook voorkomt is een screenend volledig onderzoek aangevuld met extra onderzoek naar een bepaald regio/lichaamsdeel. De coassistent moet zo vaak mogelijk elke patiënt volledig screenend onderzoeken, om ervaring op te doen, de onderzoekstechnieken te leren en te ondervinden wat normaal beschouwd kan worden.

In de praktijk heb je dus drie vormen van lichamelijk onderzoek:

• Alleen de status localis

• Screenend volledig onderzoek

• Screenend volledig onderzoek met aanvullend onderzoek van bepaald deel van het lichaam.

In enkele gevallen kan het lichamelijk onderzoek niet worden voortgezet, bijvoorbeeld vanwege de slechte toestand van de patiënt. Het is dan toch belangrijk het onderzoek zo compleet en zorgvuldig mogelijk uit te voeren, ook al zorgt dit ervoor dat de arts ongevoelig overkomt.

Onderzoekmethoden

Bij het lichamelijk onderzoek worden vier technieken gebruikt (in wisselende volgorde):

1) Inspectie

Inspectie begint al bij binnenkomst van de patiënt. De arts let hierbij op kleur, vorm, abnormale bewegingen, ademhaling/spraak en pulsaties. Bij het onderzoek moet de arts eerst kijken en daarna pas (indien nodig) voelen. Belangrijk hierbij is het vergelijken van links en rechts en voldoende licht (eventueel zaklampje gebruiken).

2) Percussie

Het bekloppen van een lichaamsoppervlak, waarvan de geproduceerde klank informatie geeft over het onderliggende weefsel. Deze onderzoeksmethode wordt meestal toegepast om afwijkingen in organen vast te stellen (vooral gebruikt bij thorax en abdomen). Ook kan de pijnlijkheid van het weefsel onder de beklopte huid vastgesteld worden. Voor een goede klank bij percussie is een hard voorwerp (plessimeter) nodig. In de praktijk maakt men vaak gebruik van de middelvinger.

Bij directe percussie ligt het bot vlak onder de huid en is er geen plessimeter nodig. Bij indirecte/bimanuele percussie is een plessimeter nodig. De plessimeter (vinger) wordt stevig op de huid gedrukt. Vervolgens wordt er onder een hoek van 90 graden geklopt met de middelvinger van de andere hand. Het is gebruikelijk om te kloppen op het distale interfalangeale gewricht. Het tikken moet kort en fel gebeuren en er wordt meestal twee of drie keer geklopt op een bepaalde plek. Het geluid dat geproduceerd wordt door het kloppen is verschillend in toonhoogte, luidheid en duur en geeft informatie over onderliggend weefsel. Soorten percussietonen:

• Mat: komt voort uit een minimaal 5 cm dikke laag niet-luchthoudend weefsel of vocht.

• Gedempt: geluid dat tussen mat en sonoor ligt. Het komt voort uit een minder dikke laag niet-luchthoudend weefsel/vocht of weinig luchthoudend weefsel.

• Sonoor: diep, galmend geluid wat voort komt uit normale longen.

• Hypersonoor: diepere en meer galmende toon dan de sonore toon. Het komt alleen voor bij een sterk luchthoudende thorax.

• Tympanitisch: een hogere toon dan de sonore toon. Dit hoort men bij gasbellen welke onder enige spanning staan.

• Auscultatie: het luisteren naar spontane geluiden vanuit het inwendige lichaam met de stethoscoop (frequentie tussen 50 en 500 Hz).
  Een goede stethoscoop:

  • heeft oordoppen die het achtergrondgeluid afsluiten.

  • heeft het laatste deel van de metalen buis in de richting van de gehoorgang.

  • heeft een veer die de doppen in de oren houdt maar geen pijn doet.

  • heeft een dikke stijve wand maar is gemakkelijk opvouwbaar.

  • heeft een zo kort mogelijke slang (30-35 cm tussen splitsing en borststuk).

  • heeft een borststuk dat bestaat uit een membraangedeelte en een kelkgedeelte.

Het gaat hier vooral om het beluisteren van hart, longen en (vernauwde) vaten. Laagfrequente tonen (50-200 Hz), zoals 3e en 4e harttoon, worden beter gehoord met de kelk, de hoogfrequente (200-500 Hz, dit zijn de meeste geluiden), beter met de membraan. De kelk wordt losjes op de huid gedrukt, de membraan stevig. Storende bijgeluiden zoals het schuren van kleding moeten worden herkend en worden verholpen door bijvoorbeeld de membraan steviger aan te drukken. De beoordeling van geluiden tijdens de auscultatie en de auscultatie zelf zijn moeilijk en vergen veel oefening. Het is belangrijk om naar ieder geluid afzonderlijk te luisteren bij het oefenen als student.

Palpatie

Palpatie doelt op het betasten van het lichaam. Heeft als doel:

• Kwaliteit van de huid vast te stellen.

• Onder de huid liggende structuren te onderzoeken.

• Pijn op te sporen.

• Voortgeleide trillingen door de huid te kunnen voelen.

• Bijzondere fenomenen op te wekken.

Bij het palperen dient men de volaire zijde van de vingertoppen te gebruiken. De dorsale kant wordt gebruikt bij het waarnemen van temperatuurverschillen. Trillingen worden waargenomen door de hele hand op het lichaam te leggen. Werk langzaam naar de (vermoedelijk) pijnlijke plek toe, begin op een andere plek op het lichaamsdeel. Zwellingen worden aangetoond door fluctuatie op te wekken. Deze bestaat uit twee varianten: echte fluctuatie (twee richtingen haaks op elkaar) en pseudo-fluctuatie (één richting). Bij palpatie van een zwelling let je op: afgrensbaarheid, grootte in cm, vorm, aard van oppervlak, consistentie, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid, fluctuatie en pulsaties.

THEMA II: Beroepsuitoefening

Processen in de geneeskunde - Hoe is een behandeling optimaal te begeleiden? - Chapter 8

8.1 Wat is begeleiden?

Bij begeleiden moet de arts adequaat gebruikmaken van medische kennis en vaardigheden maar zich tegelijkertijd ook opstellen als medemens. Hierbij moet een goede balans gevonden worden en zal nooit doorgeslagen worden naar een van beide helften.
Huisartsen rekenen begeleiden expliciet tot hun taak maar ook specialisten hebben te maken met patiënten waarbij begeleiden een grotere rol speelt. Goede betrokkenheid vraagt om maximale betrokkenheid met behoud van professionele afstand. De arts moet zijn eigen grenzen kennen.

In praktische zin betekent begeleiden in praktische zin een of meer van de volgende zaken:

• emotioneel steunen

• het praktisch organiseren van de verzorging

• monitoren

• symptomatisch/palliatief behandelen

8.2 Begeleiden stapsgewijs

Bij de stapsgewijze begeleiding zijn vijf verschillende stappen te onderscheiden:

Stap 1: Wat heeft de patiënt nodig?

Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen het aandacht hebben voor de klachten en symptomen van de patiënt maar ook voor de emotionele begeleiding van de patiënt wanneer de patiënt dat wil.

Stap 2: Wat wil de patiënt?

Artsen denken vaak zelf te weten wat de patiënt wil en vergeten hier dan ook naar te vragen. Weten wat de patiënt wil vereist echter geduld, goed luisteren, de tijd nemen en soms het opzijzetten van de eigen normen en bezwaren.

Stap 3: Wat kan de patiënt zelf en wat kan de mantelzorg?

Wanneer je weet wat de patiënt wil en nodig heeft, dan moet gekeken worden wat de patiënt zelf kan. De patiënt moet gestimuleerd worden om te doen wat hij zelf kan.

Stap 4: Welke professionele zorg is nodig en mogelijk?

Deze stap bepaald ook waar de patiënt verblijft of zal verblijven omdat bijvoorbeeld in het ziekenhuis de toegang tot professionele zorg gemakkelijker is.

Stap 5: beleidsplan

Een beleidsplan maken is de laatste stap en het bevat de taakverdeling en de werkafspraken tussen de hulpverleners die bij de patiënt betrokken zijn.

8.3 Begeleiden in specifieke situaties

Hieronder worden een aantal specifieke situaties besproken waarin de arts de patiënt en diens naasten kan begeleiden.

8.3.1 Begeleiden bij acute situaties

Acute problemen zorgen er voor dat zowel de patiënt en de arts worden geconfronteerd met een onverwachte situatie waarbij snel en professioneel handelen van de arts verwacht wordt. De arts moet zijn bezigheden abrupt onderbreken en de ontstane paniek bezweren. Hij verleent EHBO, verder onderzoek en zal uitleg geven over wat er verder moet gebeuren en over wat er aan de hand is.

Wanneer er sprake is van een situatie met een acute dood, dan moet de arts rust brengen en zorgen voor rust aan de omgeving. De emoties moeten worden opgevangen, er moet uitleg gegeven worden over de doodsoorzaak en hij moet aangeven wat er moet gebeuren. Vaak spelen ook schuldgevoelens een rol en het is dan vaak een dilemma of de arts direct of pas later deze gevoelens moet bespreken.

Artsen moeten patiënten met een acute psychose laten zien dat zij begrip te tonen voor de situatie en hem rustig benaderen. De omstanders moeten uitgelegd worden dat discussies geen zin hebben en vaak averechts werken. Door vertrouwen te winnen is het soms mogelijk medicatie toe te dienen.

8.3.2 Begeleiden bij chronische problemen

Ongeveer tien procent van de Nederlanders lijdt aan een of meer chronische ziekten. Deze zijn in drie verschillende fasen in te delen:

• fase 1: de eerste ziektesymptomen die aanleiding geven tot diagnostiek en behandeling.

• fase 2: functiebeperkingen ten gevolge van de ziekte, waarbij behandeling en revalidatie nog mogelijk is.

• fase 3: irreversibele beperkingen die iemand gehandicapt maken, ook op sociaal niveau.

De begeleiding bij chronische ziekten omvat een viertal aspecten die hier besproken worden:

1. Informatie over de aard en het beloop van de ziekte aan de patiënt en zijn omgeving: Het geven van informatie is al in het vorige hoofdstuk uitvoerig aan bod gekomen.

2. Afspraken en controles: Door middel van monitoring wordt de aandoening in de gaten gehouden. Hierdoor is het ook mogelijk om de therapie en de zorg te evalueren.

3. Continuïteit van de zorg: vooral bij mensen met een chronische aandoening is er behoefte aan een vast contactpersoon. Omdat dit vaak niet mogelijk is de continuïteit gebonden aan het goed bijhouden van het dossier van de patiënt.

4. Eigen verantwoordelijkheid en zelfzorg van de patiënt: De patiënt wordt gestimuleerd om de dingen die hij nog zelf kan doen zo veel mogelijk ook zelf te doen en om de eigen verantwoordelijkheid te nemen.

8.3.3 Begeleiden van terminale patiënten

De zorg bij deze patiënten is vooral palliatief. Er wordt naar gestreefd om zo veel mogelijk het kwaliteit van leven te behouden door de symptomen van de ziekte te verzachten. Er is in deze fase geen curatieve zorg meer voor de patiënt mogelijk en de arts vind dit vaak moeilijk om de patiënt te melden.

Aan het eind van de palliatieve zorg wordt een patiënt pas terminaal en het is een kunst om die overgang met tact te laten verlopen. Een arts die patiënten in de terminale fase begeleidt moet onder anderen:

• om kunnen gaan met de tegenstrijdigheid tussen betrokkenheid en professionele afstand.

• het eventueel buiten kantooruren beschikbaar zijn.

• tijd en aandacht hebben om de problematiek rond het sterven te bespreken.

• Kennis en ervaring hebben met de medisch-technische kant van palliatieve zorg.

• Ervaring en kennis hebben om de zorg rond de patiënt goed te (laten) organiseren.

Bij de verlichting van symptomen is duidelijke uitleg over de oorzaak, behandeling en de prognose nodig. Ook moet de angst verminderd worden omdat dit door de symptomen wordt veroorzaakt of juist de symptomen kan versterken.

Een arts zal nooit stellige uitspraken doen over de tijd die de patiënt nog rest. Hij kan wel advies geven rond het afscheid van de patiënt of kan de patiënt helpen met belangrijke levens en zinsgevingsvragen die de patiënt zou kunnen hebben.
Wanneer de zorg thuis te zwaar wordt voor de patiënt en diens familie kan terminale zorg ingeschakeld worden of verwezen worden naar hospices.

Terminale patiënten kunnen ook vragen om euthanasie. Wanneer aan de zorgvuldigheidseisen voldaan wordt kan de arts niet vervolgd worden. De belangrijkste van deze eisen is dat er sprake moet zijn van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat de patiënt bij zijn volle verstand en bij herhaling de wens tot euthanasie te kennen heeft gegeven. Ook moet een onafhankelijk arts zijn oordeel over de zaak vellen.

Na de dood komen de nabestaanden in een rouwproces. De arts kan de nabestaanden hierin actief begeleiden door beschikbaar te zijn en door naar rouwacties te vragen en ze bespreekbaar te maken. Door aan te geven wat nabestaanden van hem kunnen verwachten in die periode neemt de arts zelf het initiatief.

8.3.4 Begeleiding bij psychische problemen

Psychische problemen hebben veel verschillende uitingsvormen, maar ook daarbij is professionele begeleiding vaak gewenst. Patiënten die veel hulp claimen zijn eigenlijk ongeneeslijk ziek en het gevaar bestaat dat een arts tussen alle onschuldige klachten het symptoom van een zeer ernstig ziektebeeld mist. Bij deze patiënten is het belangrijk dat je weet hoe je om moet gaan met je eigen emoties die je ten opzichte van de patiënt hebt. Ook is het verstandig om met de patiënt duidelijke afspraken te maken en de patiënt op vaste tijdstippen te zien.

Bij patiënten die hulp weigeren van de arts, die wilsonbekwaam zijn of ontoerekenings-vatbaar zijn is het soms voor hun eigen veiligheid beter dat de omgeving over en voor deze patiënt beslissingen maakt. De WGBO regelt vrijwillige opnames en de BOPZ omvat de regels betreffende de onvrijwillige opname. De voorwaarden voor een onvrijwillige opname zijn: stoornis van het geestelijke vermogen dat betrokkene gevaar doet veroorzaken dat door geen andere mogelijkheid dan opneming is af te wenden en waarbij de betrokkene geen blijk geeft van bereidheid tot vrijwillige opname. Er moet ook een causaal verband zijn tussen gevaar en de geestenstoornis.

Chronisch psychiatrische patiënten vragen om veel zorg en begeleiding. Ze houden zich vaak slecht aan afspraken en hebben een slechte compliance. Ook hebben zij vaak grote maatschappelijke problemen. De behandeling is steeds beter doordat er steeds meer woonvormen en ambulante instellingen ontstaan waarin deze patiënten behandeld kunnen worden. Het is moeilijk bij deze patiënten een middenweg te vinden tussen een paternalistische en een liberale houding. Maar er moet gewoon gelet worden op een aantal dingen: Vaak hebben zij een normale intelligentie ondanks dat zij zich vreemd gedragen, er moet gezorgd worden voor zo veel mogelijke continuïteit, de patiënt moet weten waar hij aan toe is en je moet goed contact houden met andere hulpverleners omdat een patiënt deze soms tegen elkaar uit probeert te spelen.

8.4 Begeleiden van naasten van patiënten

Ziekte heeft ook grote invloed op de naasten van de patiënt. De partner van de patiënt heeft minder vrije tijd doordat de dagelijkse zorg en de taken van de patiënt nu op zijn schouders rusten. De mogelijkheid tot andere activiteiten neemt af en ook de emotionele en seksuele relatie is veranderd. Bij de naasten bestaan gevoelens die maar moeilijk geuit kunnen worden.

Artsen moeten alert zijn op het ontstaan en bestaan van deze problemen en kunnen bijvoorbeeld de volgende vragen stellen:

• Hoe gaat het met het inpassen van de ziekte van de patiënt in het eigen leven?

• Hoe gaat het met de relatie met de zieke partner?

• Kan men het nog aan of raakt men overbelast?

• Is de combinatie van partner en hulpverlener nog vol te houden?

Soms kan het verstandig zijn om de partner apart te spreken van de patiënt. Een arts kan aangeven voor welke problemen hij bereikbaar is, hij kan verwijzen naar lotgenotengroepen en andere informatie meegeven om de patiënt en zijn partner te ontlasten.

Processen in de geneeskunde - Welke preventieve maatregelen zijn te nemen in het ziekteproces? - Chapter 9

9.1 Inleiding

Voorkomen is natuurlijk beter dan genezen. Daarom is ook de curatieve arts dagelijks bezig met preventie door middel van voorlichting en bijvoorbeeld vaccinaties. Er zijn steeds meer mogelijkheden tot preventie gekomen met als nadeel dat ook steeds meer mensen die niet ziek zijn al worden onderzocht of medicatie krijgen. Hierdoor dreigt het gewone leven te medicaliseren.
Omdat de arts bij preventie met nog gezonde mensen te maken heeft moet er nog beter gelet worden op de afweging tussen kosten en baten.

9.2 Vormen van preventie

Preventie kan worden ingedeeld in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Daarnaast kan er ook onderscheid gemaakt worden tussen individuele en collectieve preventieactiviteiten.

1. Primaire preventie: Bij primaire preventie wordt geprobeerd om ziekten te voorkomen door de vatbaarheid voor ziekten van gezonde mensen te verminderen of door mensen minder bloot te stellen aan ziekmakende factoren. Een aantal voorbeelden hiervan zijn de algemene preventieve en hygiënische maatregelen, vaccinatieprogramma’s tegen infectieziekten, gezondheidsvoorlichting en opvoeding, het opsporen van risicofactoren bij gezonde mensen en individuele primaire preventie.

2. Secundaire preventie: Deze preventie komt voor bij mensen die wel al de eerste tekenen van een ziekte hebben maar die nog geen klachten hebben. Met secundaire preventie wordt dan geprobeerd om te voorkomen dat klachten optreden en de ziekte zich ontwikkeld. Een voorwaarde hiervoor is dat er wel een adequate vroege opsporingsmethode beschikbaar is en dat een vroege behandeling de prognose werkelijk kan verbeteren.

3. Tertiaire preventie: Tertiaire preventie komt voor wanneer de ziekte wel al aanwezig is en het probeert om verergering van de ziekte te verminderen of te voorkomen.

Het verschil tussen deze drie vormen is niet altijd even makkelijk te maken en het kan ook zijn dat een maatregel op meerdere niveaus werkzaam is.

9.3 Wat is het doel van preventie?

Bij preventiemaatregelen moet gekeken worden of de preventie winst oplevert in gewonnen levensjaren of in vermindering van ziekte. Ook moet gekeken worden naar de doelmatigheid.

9.3.1 Wanneer is preventie doeltreffend (effective)?

Omdat bij preventie de patiënten de therapie wordt toegepast bij mensen die nog geen klachten hebben is het belang van het werken met evidence-based medicine nog belangrijker dan in de curatieve zorg. Ook hierbij wordt de doeltreffendheid van een therapie vastgesteld met een RCT.

Aan de hand van bovenstaand tabel zal een aantal kansen uitgelegd worden:

• De kans dat mensen de ziekte ontwikkelen wanneer er geen medicatie gegeven wordt is het basisrisico van mensen en staat gelijk aan: (c/c+d)

• De kans dat iemand de ziekte ontwikkeld ondanks dat wel met medicatie wordt begonnen staat gelijk aan: (a/a+b)

• De winst is dan te berekenen door de tweede kans af te trekken van het basisrisico. Dit is dus gelijk aan (c/c+d) – (a/a+b). Deze winst is de absolute risicoreductie of de absolute toegenomen gezondheidswinst. Wanneer de risicoreductie uitgedrukt wordt in het percentage van het basisrisico dan is er sprake van een relatief risicoreductie.

• Het aantal mensen dat geen baat heeft van de behandeling zijn de mensen die ondanks de medicatie toch de ziekte ontwikkelen en de mensen die de ziekte niet ontwikkelen ondanks dat zij de medicatie niet slikken. Dit is dus A+D.

• Het NNT (numbers needed tot treat) is te berekenen door het getal honderd te delen door de winst van de behandeling.

De doeltreffendheid van een preventieve maatregel is niet alleen afhankelijk van de absolute risicodaling maar ook van het basisrisico.

Er wordt van een preventieparadox gesproken wanneer een geringe verandering van één risicofactor op populatieniveau een grote gezondheidswinst oplevert, terwijl de patiënt op individueel niveau er nauwelijks baat bij heeft en andersom. Meestal wordt er een compromis gesloten tussen de individuele hoogrisicobenadering en de populatiestrategie.

9.3.2 Wanneer is preventie doelmatig (efficiënt)?

Hierbij moet sprake zijn van een positieve kosteneffectiviteit. Een aantal kosten en nadelen van een preventiemaatregel kunnen zijn:

• Het aantal fout-positieven die hierdoor onnodig verder onderzoek of behandeling moeten ondergaan.

• De moeite, lasten en het risico voor de deelnemers die uiteindelijk niet persoonlijk van de maatregel profiteren.

• De energie die door de uitvoerders in de maatregel wordt gestoken.

• De extra uitgaven voor de gezondheidszorg

• Het risico op complicaties van de ingreep.

9.4 Toepassingen

9.4.1 Preventie op individueel niveau

De meeste artsen zullen op dit niveau met preventie werken. Een arts moet zich dan een aantal vragen stellen die hiermee te maken hebben:

• Welke preventiemaatregelen zijn zinvol voor de patiënt die voor me zit?

• Kan ik het als arts wel uitvoeren?

• Wil de patiënt het wel? Gedragsbeïnvloeding heeft alleen zin wanneer de patiënt gemotiveerd is en overtuigd wordt van de haalbaarheid van het voorgestelde beleid.

9.4.2 Preventie op populatieniveau

Er zijn verschillende vormen van preventie op populatieniveau, maar we zullen ons alleen gaan richten op de twee vormen die voor de klinisch werkende arts het meest van belang zijn: het opsporen van vroege symptomen van ernstige ziekten en het opsporen van risicofactoren. Hierbij worden vier verschillende technieken gebruikt:

• Screening: Hierbij worden grote bevolkingsgroepen opgeroepen om zich na te laten kijken. Het is administratief meestal eenvoudig maar veel mensen komen niet opdagen door de onpersoonlijke methode en het vrijwilligerseffect.

• Case finding: Hierbij wordt preventief onderzoek verricht bij mensen die om de een of andere reden bij de arts komen.

• Selectieve case finding: Mensen met een verhoogd risico, die om de een of andere reden bij de arts komen, worden preventief onderzocht.

• Selectieve screening: Hierbij worden mensen met een verhoogd risico systematisch preventief onderzocht.

Wanneer de opsporing van vroege symptomen zinvol wil zijn dan moet voldaan worden aan de tien voorwaarden van Wilson en Jungner:
Voorwaarden ten aanzien van de ziekte:

1. De ziekte in kwestie vormt een belangrijk gezondheidsprobleem.

2. Het natuurlijk beloop van de ziekte is bekend.

3. Er bestaat een algemeen aanvaardbare behandelwijze

4. Er is sprake van een herkenbare presymptomatische fase, die zich effectiever laat beïnvloeden dan de symptomatische fase van de ziekte.

5. Voorzieningen voor het stellen van de diagnose en voor de behandeling zijn aanwezig.

Voorwaarden ten aanzien van de screeningsprocedure:

1. De voor screening gebruikte methode is effectief

2. De procedure is acceptabel voor de te screenen populatie

3. Het is duidelijk wie behandeld moet worden

4. De procedure is efficiënt gezien de te maken kosten

5. De aangeboden voorziening is structureel

THEMA III: Chronische patiënten/Zorgstagevoorbereiding

Engberts / Kalkman, 3e druk, Gezondheidsrecht

Gezondheidsrecht: gezondheidszorg en recht - Chapter 1

Het juridische domein is verweven in de medische beroepsuitoefening en heeft invloed op de structuur van de gezondheidszorg, het medisch handelen en de grenzen waar een arts zich aan dient te houden. De grenzen hebben betrekking tot respect voor autonomie (de eigen, weloverwogen keuze) en maken het niet behandelen van ziekte geoorloofd als dit tegen de wens van de patiënt is. Wanneer de patiënt niet in staat is zijn wens kenbaar te maken, gebeurt dit via een vertegenwoordiger. Ook zijn bevoegdheden begrenst waarbij naast de formele beperkingen ook geldt dat onbekwaam onbevoegd maakt. De structuur van de gezondheidszorg is een enorm complex netwerk van regels m.b.t. financiering, marktwerking, kwaliteitsbeleid, bouw van voorzieningen, fusies etc. Het nadeel van de juridische invloed uit zich onvermijdelijk in defensieve geneeskunde waarbij niet geïndiceerde geneeskunde plaatsvindt om nalatigheid te voorkomen. Dus, er wordt meer aanvullend onderzoek gedaan dan eigenlijk nodig is, omdat artsen zichzelf in willen dekken.

De regelgeving neemt steeds meer toe. Ondanks dat oude wetten vaak geïnactiveerd worden, leidt het toch tot een doolhof aan regels. De nieuwe regelgeving is vaak gecompliceerd en het betreft een groter gebied dan de oude regels. Naast de wettelijke regelgeving bestaan er ook veel richtlijnen, protocollen en standaarden gemaakt door de beroepsgroep zelf. Deze zijn onmisbaar voor het medisch handelen, maar vaak niet gericht op vernieuwing of ordening.

De Wet BOPZ heeft betrekking op psychiatrie, psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten. De wet onderscheidt de externe rechtspositie waarbij onvrijwillige opname geoorloofd is bij sprake van gevaar voor de patiënt zelf of de samenleving en waarbij in mindere mate wordt gekeken naar het belang van de patiënt. Ook is er de interne rechtspositie, welke de rechten en plichten van de patiënt na onvrijwillige opname omvat. De Wet BIG (beroepen in de individuele gezondheidszorg) regelt de wettelijke uitoefening van de geneeskunst.

Typen van recht

De onderverdeling van het recht in de drie klassieke deelgebieden, privaat- of burgerlijk recht, publiekrecht en strafrecht, is niet van toepassing in de gezondheidszorg. De gezondheidszorg is daarom een horizontaal specialisme. Het privaatrecht regelt de rechtsverhouding tussen burgers onderling, organisaties (vennootschappen, stichtingen en verenigingen) of de overheid (Staat er Nederlanden, gemeenten, provincies, waterschappen). Het burgerlijk wetboek (BW) beschrijft het privaatrechtelijke systeem. Afwijken van de regelgeving is relatief makkelijk – bij goedkeuring door beide partijen – omdat er sprake is van veel aanvullend of regelend recht. Om personen in zwakke posities te beschermen zijn er ook regelingen met dwingend recht waarvan niet afgeweken kan worden. Privaatrecht kenmerkt zich doordat de benadeelde partij zelf actie moet ondernemen om het recht te verkrijgen.

Het publiekrecht bestaat o.a. uit staats- en bestuursrecht. Het staatsrecht beschrijft de inrichting van Nederland en regelt de staatsinstellingen en overheidstaken zoals wetgeving, bestuur en rechtspraak. Voor de gezondheidszorg is vooral de grondwet art. 1 (recht op gelijke behandeling), art. 10 (recht op bescherming persoonlijke levenssfeer), art. 11 (recht op bescherming integriteit lichaam) en art. 22 (plicht van de overheid om volksgezondheid te bevorderen) belangrijk. Het bestuursrecht beschrijft de verhouding tussen overheid en burger, waaronder ook de gezondheidszorg valt. Ten opzichte van het staatsrecht werkt het bestuursrecht meer verbiedend waarbij vaak vergunningen (met bijhorende voorwaarden) nodig zijn. Er wordt dus actief toegezien op naleving van de normen in de gezondheidszorg o.a. door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De Wet BOPZ en Wet BIG worden gerekend tot het bestuursrecht.

Het strafrecht is een sanctierecht dat bestaat uit dwangmiddelen en straffen en is om deze reden ook een uitzonderingsrecht waarbij niets strafbaar is tenzij het tegendeel bewezen wordt. Het strafrecht heeft als functie de bestuursrechtelijke regelingen te handhaven en heeft toepassingen in de gezondheidszorg bij overtreden van bijvoorbeeld de Wet BIG of Wet BPOZ.

Het tuchtrecht heeft een privaatrechtelijk en publiekrechtelijke vorm en is altijd een sanctierecht waar de betrokkenen zelf actief op moet toezien. Het doel van het tuchtrecht is de bewaking, bevestiging en de actualisering van de specifieke professionele normen door het sanctioneren van normoverschrijdingen van beroepsbeoefenaars. Het privaatrechtelijke deel is alleen van toepassing op organisaties waarbij enkel de leden zich aan bepaalde normen moeten houden en zich hier dus aan kunnen onttrekken door opzegging van lidmaatschap. Het publiekrechtelijke tuchtrecht is niet op vrijwillige basis en van toepassing op alle personen in de betreffende groepering. De Wet BIG verbindt vier beroepsgroepen aan het tuchtrecht, de gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Het tuchtrecht beoordeelt het handelen van de beroepsbeoefenaar d.m.v. professionele normen, juridische normen en morele normen.

De wetgeving in de gezondheidszorg kan dus allerlei verschijningsvormen hebben waarbij er hier drie wettelijke regelingen worden toegelicht.

• De kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) legt plichten op aan de zorgaanbieder op een beknopte toegankelijke manier met ruimte voor eigen beleid en creativiteit.

• De Wet BIG daarentegen is erg gecompliceerd. Sinds de 19e eeuw is de uitoefening van geneeskunst beperkt tot artsen en verpleegkundigen aangevuld met een bepaling in het Wetboek van Strafrecht (art. 436). Deze wetgeving leverde veel problemen op aangezien beoefenaren van alternatieve geneeswijzen veelal zeer gewaardeerd werk verrichtten. Daarbij konden verpleegkundigen hun werk wettelijk niet meer uitoefenen aangezien vele handelingen gekwalificeerd zijn als medische handelingen. Tegenwoordig is er sprake van duidelijke afbakening van het deskundigheidsgebied van de verschillende beroepsgroepen. De acht beroepsgroepen die aan het publiekrechtelijke tuchtrecht zijn onderworpen hebben een register waardoor de beroepstitel beschermd is. Een minder zware variant zonder inschrijving in registers geldt voor de opleidingstitelbescherming van paramedische beroepen (logopedist, diëtist, fysiotherapeut). Tevens is in art. 36 een dertiental handelingen beschreven - de voorbehouden handelingen - die nog steeds alleen uitgevoerd mogen worden door artsen. In de praktijk mogen verpleegkundigen deze handelingen wel in opdracht uitvoeren onder strikte eisen. Tot slot stelt de Wet BIG in art. 96 personen strafbaar die schade of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt hebben, bij beoefening buiten het deskundigheidsgebied of terwijl er geen sprake is van inschrijving in een register. Met uitzonderingen bij handelen in noodsituaties en strafverzwaring bij bewust handelen.

• De Wet WGBO betreft de rechten van patiënten vermeld als plichten van de hulpverlener. De hoofdlijn is goed hulpverlenerschap waarbij geen verrichtingen mogen worden uitgevoerd zonder toestemming van de patiënt. Dit betekend dat ook al is er een uitgesproken wens van de patiënt, er geen handeling mag plaats vinden die in tegenstrijd is met goed hulpverlenerschap. In het geval van wilsonbekwame patiënten is het lastig wie de vertegenwoordiger is, maar met name wat deze vertegenwoordiger mag inbrengen. Ditzelfde geldt voor de groep minderjarigen van 12 jaar en ouder, aangezien deze groep in staat is tot een redelijke waardering van hun belangen. Deze zaken worden beschreven in de WGBO evenals informed consent, inzagerecht, schriftelijke wilsverklaringen en bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Ook belangrijke onderdelen zijn wetenschappelijk onderzoek met patiëntgegevens of -materiaal en de privaatrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis.

Gezondheidsrecht: onderlinge verhouding tussen arts en patiënt - Chapter 2

2.1 Vooraf

Sinds de jaren 70 speelt de discussie over de aard van de arts-patiënt relatie. Deze discussie speelt zich niet alleen af binnen de medische beroepsgroep, maar ook binnen de medische ethiek. Groeiende emancipatie en meer medische mogelijkheden maakten het eind jaren 60 dat de patiënt mondiger werd en steeds vaker als het ware gedwongen wordt om uiteenlopende keuzes te maken op gezondheidszorggebied. Daardoor kwamen al snel de patiëntenrechten meer in opkomst en werd nagedacht over de ethische aspecten van de arts-patiëntrelatie.

Overeenkomstige toepassing WGBO zonder contract

De WGBO kan ook van toepassing zijn op situaties waarbij niet perse sprake is van een overeenkomst tussen arts en patiënt. Te denken valt aan gedetineerden of personen die verblijven in een justitiële inrichting, maar ook aan een keuring door een Arbo-arts in het kader van een arbeidsovereenkomst. De bepalingen van de WGBO kunnen dan ‘van overeenkomstige toepassing’ zijn. Dat wil zeggen dat dezelfde regels gelden als ware er wel een overeenkomst geweest tussen partijen.

Algemene beginselen in het kader van de arts-patiëntrelatie

Artikel 453 WGBO -> beginsel van goed hulpverlenerschap

Artikel 448, 450 en 456 WGBO -> beginsel van respect voor de keuzevrijheid van de patiënt

(NB: artikel 468 WGBO bepaalt dat de WGBO bepalingen van ‘dwingend recht’ bevat, hetgeen wil zeggen dat daarvan niet ten nadele van de patiënt kan worden afgeweken).

2.2 De geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen arts en patiënt

Ontstaanswijze

Er is bij de behandelingsovereenkomst – net zoals bij de meeste reguliere private overeenkomsten – sprake van een overeenkomst gesloten door twee partijen. Dat zijn namelijk aan de ene kant de medische hulpverlener en aan de andere kant de patiënt.

Belangrijk om je daarbij te realiseren is het volgende:

• Wordt de overeenkomst gesloten met een zelfstandige hulpverlener (deze werkt voor zichzelf en niet in loondienst), dan is deze hulpverlener als natuurlijke persoon de directe contractspartij. De hulpverlener werkt dan vaak op basis van een toelatingscontract in het ziekenhuis. Er wordt dan wel gebruik gemaakt van de gemeenschappelijke voorzieningen, maar verder is de hulpverlener geheel zelfstandig.

• Wordt de overeenkomst echter gesloten met het ziekenhuis of andere instelling, waar de hulpverlener wel in loondienst werkt, dan is niet de hulpverlener de directe contractspartij, maar het ziekenhuis of de instelling zelf.

Dit verschil kan een rol gaan spelen wanneer er sprake is van een klacht, de patiënt moet dan weten tot wie hij zich met de klacht kan wenden.

De wederpartij is in de meeste gevallen de patiënt zelf, maar dit hoeft echter niet. Het is ook mogelijk dat bijvoorbeeld in geval van minderjarigheid een overeenkomst wordt gesloten met diens ouders ten behoeve van een medische behandeling die de minderjarige betreft.

Opgemerkt dient te worden dat de patiënt geen recht heeft op de totstandkoming van een behandelingsovereenkomst. De patiënt kan dit dus niet bij een hulpverlener afdwingen. Het is wel zo dat de hulpverlener in kwestie niet al te gemakkelijk het aangaan van een behandelingsovereenkomst met een patiënt, die daarom verzoekt, kan weigeren. In geval van spoed is de hulpverlener overigens verplicht de patiënt de nodige hulp te verlenen.

Rechten omtrent het verkrijgen dan wel verstrekken van informatie

Art. 448 Wgbo bevat de kern van het recht op informatie. Kort weergegeven dient de patiënt voordat hij een medische (be-)handeling ondergaat te weten:

• Wat het doel ervan is en de aard

• De mogelijke gevolgen en eventuele risico’s

• Alternatieven die in aanmerking komen

• De gezondheidssituatie van de patiënt en de toekomstvisie van de arts daarop.

Informatie wordt verstrekt aan de patiënt zelf. In geval van vertegenwoordiging kan er ook informatie over de gezondheidssituatie van de patiënt aan de vertegenwoordiger worden gegeven indien dit overeenkomt met de eisen van goed hulpverlenerschap (art. 465 lid 4 Wgbo).

Aan patiënten jonger dan 12 jaar moet ook informatie worden gegeven, voor zover zij deze informatie kunnen begrijpen (ook al geven zij zelf geen toestemming voor een medische behandeling, maar diens vertegenwoordiger(s)).

Verzwijgen van informatie voor de patiënt door de hulpverlener

Dit heet in juridische termen ook wel de “therapeutische exceptie”. De hulpverlener kan informatie voor de patiënt achterwege laten als hij van mening is dat dit de patiënt onnodig zou schaden en niet ten goede komt (het moet gaan om een ‘ernstig nadeel’ voor de patiënt). Dit mag wel alleen bij hoge uitzondering plaatsvinden. Het voornemen om van de exceptie gebruik te maken dient de hulpverlener bovendien te bespreken met een collega. In sommige situaties kan het verder van belang zijn dat de naasten van de patiënt wel worden ingelicht.

Inhoud van de te geven informatie

Als norm geldt dat de hulpverlener die informatie geeft aan de patiënt die hij/zij in alle redelijkheid behoort te weten. Daarbij valt te denken aan de duur van een behandeling, de meest voorkomende complicaties en risico’s, bijwerkingen en mogelijke negatieve uitkomsten. Voorts geldt dat er hogere eisen aan de informatieplicht worden gesteld wanneer het gaat om een behandeling zonder strikt medische noodzaak (te denken valt aan sterilisatie).

Wijze van informatie geven

Het geven van informatie vindt doorgaans mondeling plaats, tenzij de patiënt verzoekt om een afschrift, dan is de hulpverlener verplicht daaraan mee te werken. Verder dient de informatie op ‘duidelijke wijze’ te worden verstrekt, waarbij dus rekening dient te worden gehouden met de taal die de patiënt spreekt. (Zie art. 448 Wgbo).

Geen informatie willen ontvangen

Als patiënt kun je er ook voor kiezen om bewust geen informatie te willen ontvangen. Kan bijvoorbeeld gaan om kwesties als erfelijke aandoeningen. Dit recht geldt niet wanneer het recht om ‘niet te weten’ ernstig nadeel voor hem of anderen tot gevolg heeft. (Zie art. 449 Wgbo). Bij de gelding van dit recht zal er bijna altijd een belangenafweging moeten plaatsvinden.

Vereiste van toestemming

Art. 450 lid 1: voordat er een medische (be-)handeling plaatsvindt is de toestemming van de patiënt nodig.

Zelfbeschikking (autonomie van de patiënt) -> art. 11 Gw

De patiënt mag zelf bepalen wie er aan zijn lichaam zit als het ware, zijn lichamelijk integriteit mag niet worden geschonden.

De professionele verplichting van de arts werd al in 400 voor Christus beschreven in de Eed van Hippocrates, maar pas vanaf de jaren zeventig kwamen ook de patiënten rechten en de arts-patiënt relatie aan bod (vooral door niet-medici). De oorzaak hiervan lag in het proces van ontvoogding en emancipatie in de jaren zestig. Na de Tweede Wereldoorlog vond een drastische verandering van geneeskunde plaats door beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen, nieuwe behandelingen en nieuwe chirurgische mogelijkheden. Dit leidde weliswaar tot betere behandelingen maar ook tot meer gevallen van uitzichtloos lijden. Hierdoor werden artsen maar vooral ook patiënten gedwongen om op basis van de toereikende informatie keuzes te maken m.b.t. het behandelplan.

De eerste wettelijke regeling voor de rechten van de patiënt was de WGBO (1995). De aard van deze wet is een privaatrechtelijke regeling i.p.v. een publiekrechtelijke regeling zodat de nadruk ligt op de keuzevrijheid van het individu. Echter wordt hiernaast ook getracht de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar hoog te houden aangeduid als goed hulpverlenerschap.

De WBGO heeft drie opmerkelijke punten.

1. Het maakt ten eerste deel uit van het BW en valt onder het vermogensrecht. Dit terwijl het financiële deel van de behandelingsovereenkomst via de zorgverzekeraar loopt, welke niet onder de werking van de WGBO valt.

2. Tevens is de WGBO van toepassing op gevallen waarin van een overeenkomst geen sprake is zoals bij verkeersslachtoffers, verplichte medische keuring, dwangverpleging in tbs-kliniek etc.

3. Tot slot is de verhouding van de twee beginselen van de WGBO opmerkelijk, de professionele standaard van de hulpverleners (art. 453) en het respect voor de eigen, welbewuste keuze van de patiënt (art. 448, 450, 456). Wordt de nadruk gelegd op het eerste beginsel dan wordt gesproken van codificatie van bestaand recht terwijl wanneer het tweede beginsel centraal staat, dan zal de WGBO worden aangemerkt als modificatie van de bestaande verhoudingen.

Het slotartikel van de WGBO (art. 468) bevat bepalingen van dwingend recht. Hiervan mag niet worden afgeweken ten nadele van de patiënt. Deze bepalingen beogen de zwakkere partij, de patiënt, te beschermen. Maar er mag dus wel vanaf worden geweken wanneer de afspraak in het voordeel van de patiënt is.

Behandelingsovereenkomst

De behandelingsovereenkomst vindt plaats tussen twee partijen, meestal de hulpverlener en de patiënt of vertegenwoordiger. De eerste partij kan naast de hulpverlener ook de instelling zijn, dit is het geval wanneer de hulpverlener in loondienst is. De WGBO is ook van toepassing op situaties waar wel medische hulp is verleend maar geen overeenkomst heeft plaats gevonden (keuring, voorlichting, raadgeving, diagnostiek, behandeling etc.), evenals alle overige handelingen m.b.t. de patiëntenzorg zoals de verpleging of de werkzaamheden van apothekers.

De hulpverlener (huisarts/ziekenhuis) mag patiënten weigeren op basis van objectieve toetsbare criteria. Wanneer de hulpverlener niet capabel is de patiënt te behandelen dan staat deze in zijn recht en is de zorgverzekeraar verantwoordelijk de nodige zorg te verschaffen. De arts of spoedeisende-hulpafdeling is verplicht patiënten te beoordelen die zich op de SEH presenteren. Dit onderzoek dient door de arts zelf (en niet door de verpleegkundige) te worden uitgevoerd. Huisartsen zijn niet verplicht patiënten te zien of een huisbezoek af te leggen wanneer dit niet conform de professionele standaard is.

Recht op informatie

Wanneer een behandelingsovereenkomst tot stand gekomen is, heeft de patiënt recht op informatie (art. 448 WGBO). De inhoud van de informatie dient het volgende te bevatten; het doel van de behandeling, de mogelijke gevolgen en risico’s, andere mogelijkheden en de gezondheidstoestand en vooruitzichten van de patiënt. Wanneer er sprake is van een vertegenwoordiger wordt de informatie aan deze verschaft mits dit niet de hulpverleningsrelatie schaad (art. 465 WGBO).

Dit artikel vermeldt ook de plicht van de vertegenwoordiger om de patiënt zoveel mogelijk te betrekken bij de besluitvorming. Therapeutische exceptie is de mogelijkheid van hulpverleners vermoedelijk schadelijke of belastende informatie te verzwijgen. Tegenwoordig is de regel dat hier alleen beroep op gedaan kan worden wanneer er sprake is van ernstig nadeel. Het moet zeer duidelijk en voor de hand liggend zijn dat de schade die de informatie aanricht een reële dreiging is voor de patiënt. Gevoelens spelen hierbij geen rol. Daarbij moet de hulpverlener de situatie hebben overlegd met een collega. Het is mogelijk dat de familie of vertegenwoordiger wel wordt ingelicht. Mocht er in de loop van de tijd geen sprake meer zijn van het ernstige nadeel, dan moet de patiënt alsnog worden ingelicht. Deze regelgeving maakt duidelijk dat er vrijwel geen gebruik meer wordt gemaakt van therapeutische exceptie.

Bij het inlichten van een patiënt voorafgaand aan een behandeling dienen regelmatig voorkomende complicaties, bijwerkingen en mogelijk negatieve uitkomsten besproken te worden. Zelden voorkomende gevolgen hoeven niet besproken te worden tenzij het ernstige gevolgen betreft of wanneer de behandeling niet dringend/noodzakelijk is. De informatie moet op duidelijke wijze en kan mondeling gegeven worden mits de patiënt niet om schriftelijke informatie vraagt (art. 448 WGBO). Is dit wel het geval dan mogen standaard folders gebruikt worden of kan de hulpverlener een beknopte samenvatting op papier meegeven. De hulpverlener is niet verplicht informatie in iedere taal over te brengen, wanneer een patiënt geen Nederlands spreekt. Wel wordt enige inspanning verwacht om de informatie over te brengen via een andere taal of via een tolkencentrum. Een familielid is geen gewenste tolk aangezien het mogelijk het beroepsgeheim schaad en de informatie vaak niet ongekleurd overkomt.

Patiënten hebben het recht geen informatie te willen ontvangen tenzij het belang dat de patiënt heeft bij het niet weten niet opweegt tegen het voortvloeiende nadeel voor de patiënt of anderen (art. 449 WGBO). Lastig is het geval wanneer familieleden erfelijke testen ondergaan die invloed hebben op het vooruitzicht van andere leden terwijl deze de informatie niet willen ontvangen. Wiens belang zwaarder weegt, is niet duidelijk, mocht de reden van de informatiezoekende partij het behoeden van nakomelingen bevatten, zouden de rechten van deze personen ook mee kunnen wegen.

Toestemmingsvereiste

Art. 450 van de WGBO stelt dat voor verrichtingen na een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger nodig is. Samen met de hiervoor genoemde informatie plicht wordt vaak gebruik gemaakt van de term informed consent. Dit artikel heeft een relatie met art. 11 van de grondwet, maar wanneer in de gezondheidszorg autonomie ter sprake komt, wordt vaak verwezen naar de WGBO. Toestemming wordt niet genoteerd in het dossier d.m.v. een handtekening maar kan afgeleid worden uit het gedrag van de patiënt. Hoe ingrijpender de verrichting hoe meer notatie van toestemming en informatie verstrekking gewenst is (art. 466 WGBO).

Wanneer de patiënt vastlegging verzoekt, bepaalt art. 451 WGBO dat de hulpverlener dit dan wel verplicht is. Vaak geschiedt dit om aan te tonen dat er geen toestemming is voor andere verrichtingen. Op deze wet is later een bepaling toegevoegd waarin staat dat een schriftelijke verklaring met weigering van een bepaalde behandeling gerespecteerd moet worden wanneer de persoon nadien niet meer wilsbekwaam is. Een ‘niet reanimeren’ penning met persoonsgegevens kan als een schriftelijke verklaring worden beschouwd. De wet laat ruimte open voor de hulpverlener om de verklaring buiten wegen te laten wanneer er gegronde redenen voor zijn. Zoals het niet tijdig kunnen identificeren van de persoon. Na een suïcidepoging wordt vaak aangenomen dat dit een uiting is van de onderliggende psychiatrische stoornis wanneer er sprake is van een dergelijke verklaring. Zo is het bij ambulance personeel ook niet de gewoonte om conform deze verklaringen te handelen.

Dossierplicht en recht op inzage

De hulpverlener is verplicht een dossier bij te houden waarin hij de anamnese, lichamelijk onderzoek, resultaten (ook beeldmateriaal), beloop van ziekte en behandeling, beslismomenten en gedachtewisselingen met de patiënt noteert, alsmede de correspondentie met collega’s of adviezen en bevindingen van geconsulteerde specialisten. Het landelijke EPD (elektronische patiënten dossier) heeft als doelstelling de medische fouten terug te dringen en de gegevensuitwisseling tussen hulpverleners te verbeteren. Het is nog onduidelijk welke plek het beroepsgeheim hierin heeft. Zorgvuldige statusvoering is van belang voor de kwaliteit van de behandeling en ook eventueel voor bewijsrechtelijke zaken. De patiënt zelf kan ook stukken toevoegen aan het dossier zoals toestemmings- of wilsverklaringen. Persoonlijke werkaantekeningen van de hulpverlener of correspondentie omtrent gerechtelijke procedures behoren niet tot de status. De patiënt heeft ten allen tijde recht op inzage van het dossier en alle stukken die daarbij horen. De hulpverlener mag geen selectie maken van het aan de patiënt te tonen deel (art 456 WGBO), zelfs niet wanneer het therapeutische exceptie betreft. Mochten er onjuistheden van derden vermeld worden dan dienen deze stukken niet ingevoerd te worden. Uitzondering geldt wanneer er stukken bijgevoegd zijn die ook betrekking hebben op een ander dan de patiënt. Vertegenwoordigers zullen niet altijd zonder meer de status mogen inzien, bijvoorbeeld niet wanneer de problematiek samenhangt met de gezinssituatie en de vertegenwoordiger een gezinslid is.

Geheimhouding

Het is duidelijk dat de relatie tussen arts en patiënt in het teken van vertrouwen staat. De plicht tot geheimhouding t.o.v. iedereen behalve de patiënt zelf, is een plicht van de hulpverlener. De geheimhouding geldt echter niet voor de vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt.

Via artikel 459 WGBO is er sprake van de plicht tot het bieden van ruimtelijke privacy. Verrichtingen mogen niet zonder toestemming van de patiënt in het bijzijn van derden (mits deze derden niet noodzakelijk zijn voor de verrichting), vertegenwoordigers uitgezonderd. Een uitzondering is ook gemaakt voor de werkzaamheden van apothekers.

Het beroepsgeheim brengt de zwijgplicht met zich mee. Dit valt naast art. 457 WGBO, art. 88 Wet BIG, art. 9, 12, 16, 21 WBP ook onder art. 272 van het Strafrecht. Hiernaast bestaat ook het verschoningsrecht, dit houdt in dat bijv. een arts zich in de rechtbank kan verschonen (afzien) van het afleggen van een getuigenverklaring. De arts bepaald logischerwijs zelf wanneer zijn beroepsgeheim en zwijgplicht in het geding zijn en dient dit persoonlijk aan de rechter te melden. Het verschoningsrecht heft dus niet de plicht op om als getuige te verschijnen. Tevens is het verschoningsrecht een professionele verplichting, en niet zoals de naam wellicht suggereert een vrije keuze van de arts. De betekenis van afgeleid verschoningsrecht is dat elke persoon die de arts in zijn taken ondersteunt zich ook moet wenden tot het verschonen van getuigen (de doktersassistent bijv.). Wanneer een arts buiten werktijden een patiënt een misdaad ziet plegen, is hij niet verplicht aangifte te doen maar zal hij dit wel mogen. Wanneer hij als getuige opgeroepen wordt, kan hij zich niet beroepen op het verschoningsrecht. Opmerkingen die de arts maakt tijdens huisbezoek vallen wel onder het beroepsgeheim maar alles wat hij ziet als automobilist onderweg naar de patiënt niet.

Het beroepsgeheim mag in drie gevallen doorbroken worden:

1. wanneer een wettelijke regel anders bepaald

2. bij toestemming van de patiënt

3. wanneer de arts in een conflict van plichten verkeerd.

Een voorbeeld van het eerste geval, welke bij twijfel bepaald wordt door de wetgever, is de Wet op publiekelijke gezondheid. Deze wet bepaald dat een persoon met een geconstateerde infectieziekte aangemeld dient te worden bij de GGD. In het tweede geval bepaalt de patiënt, maar ook bij toestemming dient de arts voorzichtig te zijn aangezien de beroepsgeheimhouding als doel heeft de medische hulpverlening toegankelijk te houden voor iedereen. Kiest hij ervoor alsnog te zwijgen uit angst voor schade aan het groter belang dan kan de patiënt op eigen beweging zijn dossier opvragen en spreken.

Het laatste geval is het lastigst, een voorbeeld is wanneer de arts weet heeft van een SOA en de patiënt na herhaaldelijk aandringen zijn of haar partner niet op de hoogte wilt stellen, of wanneer een patiënt plannen heeft die anderen kunnen schaden. In het geval van kindermishandeling is er een aparte wet (art. 53 Wet op jeugdzorg) die duidelijk maakt dat wanneer er mogelijk sprake is van kindermishandeling de arts een meldrecht heeft maar geen meldplicht. In dit laatste geval bepaald dus de hulpverlener welke plicht belangrijker is, wel is hierbij zorgvuldigheid absolute noodzaak.

Burgers hebben een wettelijke aangifteplicht (art. 160 Sv), maar deze geldt alleen voor ernstige misdrijven zoals mensenroof, verkrachting of vermoording. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat deze plicht niet geldt voor personen die zich kunnen beroepen op het verschoningsrecht. Het in beslag nemen van (delen van) patiëntendossiers is ook niet mogelijk (art. 98 SV). In zeer uitzonderlijke gevallen, wanneer andere belangen zo zwaarwegend zijn, kan dit doorbroken worden.

Na overlijden van een patiënt blijven het beroepsgeheim, het verschoningsrecht en de overige wettelijke bepalingen van kracht. Het inzagerecht van de patiënt wordt niet overgedragen aan de erfgenamen, deze kunnen het dossier dus niet opvragen. Wel wordt er gebruik gemaakt van veronderstelde toestemming. Personen waarvan verwacht wordt dat de overledene geen bezwaar heeft tegen inzage kunnen, bij duidelijke motivatie, de gegevens inzien. Dit kunnen nabestaanden zijn die specifiek zijn gemachtigd of die een duidelijke verantwoordelijkheid hadden voor de patiënt tijdens het leven, zoals ouders, een mentor of (gemachtigde) vertegenwoordiger. Wanneer overige nabestaanden zoals familie en naasten betrokken zijn geweest tijdens het overlijdensproces mag toestemming worden verondersteld en zal de doodsoorzaak en dergelijke besproken kunnen worden.

De keuze omtrent deze zaken ligt bij de arts. Tevens mag medische informatie gegeven worden wanneer er mogelijk sprake is van een erfelijke aandoening en de familieleden van de patiënt hiernaar vragen. Wanneer de motivatie van nabestaanden is om de laatste testamentaire beschikking ongedaan te maken, wordt geen toestemming gegeven. De notaris is verantwoordelijk voor het beoordelen van het begrip ten tijden van de aanvraag.

Minderjarige patiënt

De groep minderjarige patiënten wordt onderverdeeld in drie categorieën:

1. kinderen onder de 12 jaar

2. kinderen van 12 tot 16

3. kinderen van 16 of 17 jaar oud.

Voor de eerste groep geldt dat beide ouders, in het geval van gezamenlijk gezag, of de voogd toestemming moeten geven voor een verrichting (art. 465 WGBO). In de praktijk zal dit met name voor kleine verrichtingen niet heel nauw genomen worden. Wanneer één van de ouders geen gezag heeft, heeft deze wel het recht op informatie. Net zoals het kind, naar het bevattingsvermogen gerelateerd, recht heeft op informatie (art.448 WGBO). De tweede groep is lastiger. Wanneer de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht geldt voor hen hetzelfde als voor de eerste groep (art. 465 WGBO). Wanneer de patiënt wel wilsbekwaam wordt geacht, is naast de toestemming van de ouders ook toestemming van de patiënt zelf nodig (art. 450 WGBO). In dit geval is het mogelijk dat maar één van beide toestemming geeft en wanneer de jongere weigert zal de verrichting niet worden uitgevoerd. Wanneer de ouders weigeren zal de verrichting wel worden uitgevoerd indien deze nodig is om ernstig nadeel te voorkomen of wanneer de patiënt weloverwogen de wens op behandeling blijft houden. In deze groep wordt in art. 465 WGBO nog eens extra beschreven dat goed hulpverlenerschap het zwaarst telt. Ook het inzicht of de patiënt wilsbekwaam is, ligt bij de hulpverlener, wettelijk heeft deze in geval van conflict de mogelijkheid zich dominant op te stellen. De laatste groep heeft dezelfde rechten en plichten als volwassenen mits deze wilsbekwaam worden geacht (art. 447 en 465 WGBO). Verschillend is dat zij niet zelf d.m.v. schriftelijke machtiging een vertegenwoordiger kunnen aanwijzen.

Meerderjarige wilsonbekwame patiënt

Potentiële vertegenwoordigers van wilsonbekwame patiënten hebben een wettelijke rangorde; curator/mentor, schriftelijk gemachtigde, echtgenoot/geregistreerde partner/levensgezel en tot slot ouder/kind/broer/zus.

Curatele is geregeld in art. 378-391 BW. Wanneer een persoon als gevolg van een geestelijke stoornis of verkwisting door de rechter handelingsonbekwaam wordt verklaard, wordt deze tevens onder curatele gesteld. Dat wil zeggen dat een curator al zijn rechtshandelingen overneemt en dus ook de rechten beschreven in de WGBO. Een mentor wordt ook door de rechter aangesteld (art. 450-462 BW) maar is niet bevoegd om financiële aangelegenheden te regelen. Een bewindvoerder daarentegen kan enkel de financiële zaken regelen en zal dus nooit medisch vertegenwoordiger zijn (art. 431-449 BW). Wanneer bijvoorbeeld een verstandelijk gehandicapt kind meerderjarig wordt en een curator krijgt, kan niet ook een mentor aangesteld worden. Willen beide ouders toch gezag behouden dan kan gekozen worden voor een mentor (ouder 1) en een bewindvoerder (ouder 2).

Iedereen die wilsbekwaam is, kan iemand anders schriftelijk machtigen om de rechten volgens de WGBO namens hem te vertegenwoordigen. De machtiging moet schriftelijk zijn, gedateerd en ondertekend. Tevens moet duidelijk vermeld zijn wie de vertegenwoordiger is.

Als derde in deze ranglijst staat de echtgenoot of geregistreerde partner volgens de WGBO. De term levensgezel is minder formeel en duidelijk maar geeft aan dat ook al bestaat er een formele partner, deze gepasseerd kan worden wanneer de patiënt zijn leven daadwerkelijk met iemand anders deelde.

Wanneer er geen sprake is van een vertegenwoordiger in één van de eerste drie categorieën dan zal een ouder, kind, broer of zus de patiënt kunnen vertegenwoordigen. De keuze wie dit zal zijn, is aan de familie zelf. De arts is niet verplicht maar wel geacht deze keuze te respecteren. Gezamenlijke vertegenwoordiging is niet mogelijk. Met uitzondering van de curator en mentor zijn de vertegenwoordigers niet verplicht zich tot de belangen van de patiënt te wenden. Wanneer er geen vertegenwoordiger is, zal de hulpverlener zelf of eventueel een andere betrokken derde moeten optreden als zaakwaarnemer. Deze hebben echter niet de rechten volgens de WGBO namens de patiënt.

Een vertegenwoordiger hanteert in eerste instantie naar de (verwachte) wensen van de patiënt. Wanneer deze niet bekend zijn, zal de vertegenwoordiger handelen op basis van zijn eigen waarden in combinatie met waarden vanuit de samenleving. Wanneer een patiënt een schriftelijke weigering heeft opgesteld (art. 450 WGBO), dan is de vertegenwoordiger hieraan gebonden. Daarbij is het ook zaak dat de vertegenwoordiger de patiënt betrekt in de besluitvoering voor zover dat mogelijk is (art. 465 WGBO). Als de wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen de behandeling is dwang gerechtvaardigd wanneer de behandeling ‘kennelijk nodig’ is. De noodzaak dient zonder twijfel te zijn. Bovendien moet het niet behandelen duidelijk leiden tot ‘ernstig nadeel’. Het gebruik van dwang in de psychiatrie wordt in de Wet BPOZ besproken. Deze heeft in plaats van ‘ernstig nadeel’ het gevaar criterium. Er is hierbij geen sprake van wilsonbekwame patiënten, maar een stoornis van het geestvermogen. Binnen de kaders van het WGBO is geen extra documentatie nodig bij gebruik van dwang. Dit komt omdat de WGBO als privaatrecht werkt en de Inspectie voor de Gezondheidszorg hierin geen taak heeft.

Plichten van de patiënt

In de WGBO wordt weinig aandacht geschonken aan de plichten van de patiënt. In art. 461 WGBO wordt de plicht tot betaling genoemd, maar dit is vaak niet het geval in ons zorgstelsel waarin ook bijvoorbeeld de bedrijfsarts bezocht wordt. De patiënt is wel verplicht zijn medewerking en de benodigde informatie te geven (art. 452 WGBO). Deze wetten hebben als functie de aansprakelijkheid van de hulpverlener te beperken. Zodanig kan ook een gegronde reden ontstaan tot het eenzijdig verbreken van de behandelingsovereenkomst.

Patiëntrechten in overige wetgeving

In overige wetgeving zijn ook algemene regels te vinden die betrekking hebben op patiënten. Wanneer in een situatie meerdere wetten van toepassing zijn, geldt altijd de meest specifieke wet. Enkele wetten waarin patiëntenrechten worden vermeldt zijn de Wet op medische keuringen (WMK), de Wet op de orgaandonatie (WOD), en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Deze laatste wet kent zwaardere eisen dan de WGBO en beperkt de mogelijkheden om wilsonbekwame personen als vrijwilliger te laten deelnemen. Tevens zijn door deze wetgeving een netwerk aan commissies ontstaan, zoals de medisch-ethische commissie. Deze commissie moet toestemming geven voordat de meeste wetenschappelijk onderzoeken met mensen mogen plaatsvinden.

Toekomstperspectief

In mei 2008 is er een voorstel ingediend waarin sprake is van een compleet nieuw systeem. Het privaatrechtelijke WGBO zal vervangen worden door een publiekrechtelijk systeem van zeven cliëntenrechten waarop de IGZ zal moeten toezien en waarop de cliënt de zorgaanbieder zal kunnen aanspreken. Er zullen tweezijdige algemene voorwaarden komen van zowel de cliënt als de zorgaanbieder. De patiëntenrechten zullen worden vervangen door cliëntenrechten die ook van toepassing zijn op de periode na de behandeling zoals de verpleging en de begeleiding. Dit maakt een eind aan de noodzaak tot een behandelingsovereenkomst. Daarbij zal de verplichting van zorginstellingen om over een klachtencommissie te beschikken, vervallen en de mogelijkheid gecreëerd worden voor cliënten om bij een extern bedrijf, laagdrempelig hun klacht te melden. Dit bedrijf zal dan de klacht beoordelen en schadevergoedingen tot €25.000 kunnen eisen. Of deze veranderingen doorgevoerd zullen worden is nog onduidelijk.

Aantekening in medisch dossier van toestemming

Bij ingrijpende behandelingen is het van belang dat de toestemming uitdrukkelijk wordt verleend en daarvan een aantekening wordt gemaakt in het medisch dossier van de patiënt. Bij behandelingen van minder ingrijpende aard kan de toestemming op meer impliciete wijze worden verleend (stilzwijgende toestemming).

Sommige standaard wijzen van informatie geven worden niet opgenomen in het medisch dossier omdat dit zo vanzelfsprekend is, dat ervan mag worden uitgegaan dat dit is gebeurd. Te denken valt aan het meegeven van een informatiefolder. Dit soort zaken worden meestal op protocollair niveau geregeld en iedere hulpverlener dient zich daaraan te houden.

Vooraf opgestelde verklaring inhoudende weigering van behandeling

Kortweg: de niet-behandelverklaring. Een patiënt kan met het oog op een toekomstige situatie in een schriftelijk document laten vastleggen dat hij in de toekomst, wanneer hij bijvoorbeeld wilsonbekwaam is geworden, een bepaalde behandeling of ingreep niet wenst te ondergaan. Denk aan een non-reanimatieverklaring. Dit komt vaak voor bij oudere patiënten die andere aandoeningen hebben en bijvoorbeeld bij een hartstilstand niet meer willen worden gereanimeerd. (Zie art. 450 lid 3 Wgbo).

Als er getwijfeld wordt aan de authenticiteit van het document of dat getwijfeld wordt dat het document de daadwerkelijke wil van de patiënt weergeeft, kan het document in sommige situaties terzijde worden geschoven. Men moet dan wel goede argumenten hebben. Maar ambulancepersoneel zal niet zo snel in noodsituaties zulke verklaringen opvolgen. (Zie ook de uitspraak van CTG op pagina 36).

Veronderstelde toestemming

Bij minder ingrijpende medische (be-)handelingen zal er sprake zijn van veronderstelde toestemming van de patiënt. Gelet op de aard van de verrichting is het dan niet noodzakelijk dat er sprake is van expliciete toestemming van de patiënt. Doorgaans zal deze verrichting dan gepaard gaan met weinig risico’s (zie art. 466 lid 2 Wgbo).

Bijhouden dossier (statusvoering)

Art. 454 lid 1 Wgbo geeft aan dat de hulpverlener verplicht is het dossier van zijn patiënten bij te houden. Het gaat om gegevens als de diagnose, onderzoeksuitslagen, overzicht van het ziekteverloop, foto’s indien aanwezig. Het doel daarvan is het bevorderen van de kwaliteit van de behandeling en dat er sprake is van een zekere continuïteit in de behandeling (zie uitspraak Hoge Raad (HR) op pagina 37). Ook de patiënt kan stukken doen opnemen in het dossier, zoals bijvoorbeeld de eerder genoemde niet-behandelverklaring. Persoonlijke aantekeningen van de hulpverlener of gegevens die de hulpverlener zelf betreffen horen niet in het dossier (zie ook uitspraak van het Gerechtshof Leeuwarden op pagina 38).

De patiënt heeft recht op inzage van zijn dossier wanneer hij daarom verzoekt , art. 456 Wgbo.

Geheimhoudingsplicht hulpverlener

Er is sprake van een vertrouwensrelatie tussen de medisch hulpverlener en de patiënt. Alle informatie die de hulpverlener in het kader van zijn beroepsuitoefening te weten komt blijft geheim en mag niet worden vrijgegeven. De hulpverlener heeft een zogeheten medisch beroepsgeheim (zie uitspraak HR op pagina 39).

Medisch beroepsgeheim en recht zich te verschonen

Het medisch beroepsgeheim is neergelegd in art. 457 Wgbo, maar zie ook de strafbepaling art. 272 Sr en de overige bepalingen: art. 88 Wet BIG en art. 9, 12, 16 en 21 Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP).

Het verschoningsrecht houdt kortweg in dat de hulpverlener mag weigeren om een verklaring voor de rechter af te leggen indien dit een schending van het beroepsgeheim en de zwijgplicht betekent. Daarbij zijn drie opmerkingen op zijn plaats:

• De verschoningsgerechtigde bepaalt zelf of het beroepsgeheim dan wel zwijgplicht in het geding zijn.

• Het beroep op het verschoningsrecht dient te worden gedaan voor een rechter in persoon. Dus niet op afstand.

• Het betreft een verplichting van professionele aard om zich als arts op het verschoningsrecht te beroepen (dit is dus niet geheel vrijblijvend).

Uitbreiding van het verschoningsrecht

“Afgeleid verschoningsrecht” genoemd. Dat houdt in dat het verschoningsrecht zich ook uitstrekt tot andere hulpverleners die bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn . Te denken valt aan verplegend personeel.

Doorbreking van het beroepsgeheim

Ook het beroepsgeheim kent zijn grenzen. Soms prevaleert een ander belang boven het belang van het medisch beroepsgeheim. Het belang wat met het medisch beroepsgeheim wordt gediend is een vrije toegang tot de gezondheidszorg voor iedereen. In sommige situaties kan bijvoorbeeld een strafrechtelijk belang in het kader van opsporing en vervolging prevaleren. Het beroepsgeheim kan worden doorbroken indien:

• Een wettelijke regeling dat bepaalt

• De patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven

• De arts in een zogeheten ‘conflict van plichten’ terecht komt.

Bij een conflict van plichten is er een situatie aan de orde die onverenigbaar is met de geheimhouding. Te denken valt aan een SOA bij een partner van een andere patiënt. Voor de ene patiënt geldt normaal gesproken dat deze kwestie onder het beroepsgeheim valt, maar de andere patiënt kan door deze situatie in gevaar komen. Door dit gevaar voor de andere patiënt mag het beroepsgeheim worden doorbroken en mag deze patiënt op de hoogte worden gesteld van de SOA van zijn partner.

De voorwaarden voor doorbreking van het beroepsgeheim op pagina 43:

• Alles is in het werk gesteld om toestemming tot doorbreking van het beroepsgeheim te krijgen.

• Het niet-doorbreken van het beroepsgeheim levert voor een ander ernstige schade op.

• De zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht.

• Er is geen andere weg dan doorbreking van het beroepsgeheim om het probleem op te lossen.

• Het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking de schade aan de ander kan worden voorkomen of beperkt.

• Het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.

In sommige situaties kunnen ook nabestaanden de gegevens van een overleden patiënt inzien. Namelijk wanneer:

• De nabestaande door de patiënt bij leven daarvoor is gemachtigd.

• De nabestaande tijdens het leven van de patiënt een bijzondere verantwoordelijkheid had voor diens verzorging.

• Aannemelijk is dat de overleden patiënt geen bezwaar ertegen zou hebben dat anderen zijn dossier inzien na diens overlijden.

Minderjarige patiënten

De Wgbo kent drie categorieën minderjarigen:

(1) kinderen < 12jr, (2) 12 – 16jr en (3) 16 – 17 jr.

Voor de eerste categorie geldt dat de behandelingsovereenkomst moet worden nagekomen jegens de ouders van het kind (art. 465 lid 1 Wgbo). Indien beide ouders bekleed zijn met het ouderlijk gezag, moeten zij beiden toestemming geven voor een behandeling (Zie ook uitspraak RTC Adam). Ook hier geldt dat voor niet-ingrijpende verrichtingen toestemming in de meeste gevallen wordt verondersteld.

Voor de tweede categorie geldt dat indien de minderjarige wilsbekwaam kan worden geacht, zelf toestemming kan en mag geven, naast de ouders. Indien sprake is van wilsonbekwaamheid dienen de ouders alleen toestemming te geven. Voor de derde categorie geldt dat er vanuit wordt gegaan dat zij zelfstandig een behandelingsovereenkomst kunnen aangaan.

Meerderjarige patiënten die wilsonbekwaam zijn

Omdat deze patiënten niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen, worden zij geacht daarom ook niet in staat te zijn een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Deze patiënten kunnen worden bijgestaan door de volgende vertegenwoordigers, in volgorde van belangrijkheid:

1. Curator: de persoon wordt de rechter als gevolg van een geestelijke stoornis handelingsonbekwaam verklaard en de rechter stelt dan een curator aan die namens die persoon in het vervolg rechtshandelingen verricht (art. 378 – 391 Boek 1 BW).

2. Mentor: mentorschap wordt ingesteld wanneer iemand als gevolg van een tijdelijke of duurzame geestelijke aandoening niet in staat is zijn niet-vermogensrechtelijke belangen te behartigen. Dus financiële aangelegenheden vallen hier niet onder, wel medische beslissingen (art. 450 - 462 Boek 1 BW). Curatele en mentorschap kunnen niet naast elkaar bestaan. Wel kan naast mentorschap een bewindvoerder zijn aangesteld die over de financiële belangen gaat.

3. Schriftelijke gemachtigde: elke patiënt kan, wanneer hij nog wilsbekwaam is, iemand anders machtigen die zijn belangen behartigt in het kader van de Wgbo voor het geval hij in de toekomst wel wilsonbekwaam mocht worden. Daarbij geldt: schriftelijke vastlegging, duidelijke aanwijzing van een bepaalde persoon, gedateerd en ondertekend document.

4. Echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel

5. Ouder, kind, broer of zus van de patiënt.

Het gaat erom dat de vertegenwoordiger de belangen van de patiënt altijd in acht neemt en bij beslissingen rekening houdt met diens wensen.

2.3 De patiënt en diens plichten

Naast de rechten van de patiënt heeft deze zelf ook een aantal plichten richting de hulpverlener. Eén van die plichten is dat de patiënt volledig moet zijn in de informatie die hij aan de hulpverlener heeft in het kader van de behandeling (art. 452 Wgbo). Voor een optimaal behandelingsresultaat is het immers noodzakelijk dat alle gegevens omtrent de medische toestand van de patiënt bekend zijn. Vanzelfsprekend dient de patiënt zich ook naar de hulpverlener toe te gedragen, agressie en dergelijke zijn niet toegestaan (zie uitspraak Rb Den Haag en van de Kg Alkmaar).

2.4 Voorrangsregel m.b.t patiëntenrechten in andere regelingen

Patiëntenrechten komen naast de Wgbo ook voor in andere wetten. Zoals de WBP, Wet op de orgaandonatie (WOD) en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). De Wgbo bevat de algemene regelingen als het gaat om patiëntenrechten. De voorrangsregel is dat de specifieke regeling boven de algemene regeling gaat. De bepaling die de patiënt de meeste rechtsbescherming biedt dient altijd te prevaleren.

2.5 Regelingen in de toekomst

Met de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening zorg zijn er veel aanpassingen geweest in de structuur van ons gezondheidszorgsysteem. Om die reden ligt er een wetsvoorstel om ook de rechten van de patiënt zodanig aan te passen zodat deze meer aansluiting vinden bij het nieuwe systeem. Het voorstel is om een alle patiëntenrechten onder te brengen in een nieuwe wet: de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz). Deels zullen bepalingen uit de Wgbo dan ook komen te vervallen. De belangrijkste veranderingen:

• Er komt een systeem waarin 7 cliëntenrechten centraal zullen staan.

• De patiënt wordt ‘cliënt’ genoemd.

• De positie van cliënten zal worden versterkt onder meer door het formuleren van tweezijdige algemene voorwaarden door cliëntenorganisaties en zorgaanbieders.

• De toepasselijkheid van cliëntenrechten zal niet meer op de behandelingsovereenkomst rusten, maar voortvloeien uit de wet. De cliëntenrechten worden ook van toepassing wanneer er geen behandeling plaatsvindt, bijvoorbeeld in het kader van verpleging en verzorging.

• Het systeem dat de zorginstellingen een klachtencommissie moeten hebben wordt vervangen door de invoering van een klachtenfunctionaris die belast is met de afhandeling van klachten. Deze klachtenfunctionaris zou ook schadevergoedingseisen kunnen behandelen tot een bedrag van € 25.000,- .

Het zal echter nog wel even duren voordat dit wetsvoorstel door de kamer wordt aangenomen. Critici pleiten ervoor om de Wgbo op bepaalde plaatsen aan te passen in plaats van een geheel nieuwe wet in te voeren.

NHG-standarden

NHG-standaard (Geneeskunde): Obesitas – M95

Preventie en behandeling van obesitas zijn belangrijk omdat obesitas gepaard gaat met een verhoogd risico op mortaliteit, morbiditeit en een afname van kwaliteit van leven (quality of life, QOL). QOL is de waardering die de patiënt zelf aan het leven geeft, gelet op het fysiek, psychologisch en sociaal functioneren van de patiënt. Voor het vergelijken van QOL bestaat een scoreschaal. Bij de aanpak van obesitas zijn omgevingsfactoren (zoals het gezin) van belang, waardoor de huisarts bij uitstek geschikt is voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding daarvan. Dit is echter alleen mogelijk wanneer de patiënt zelf ondersteuning wenst. Gewichtsvermindering van 5 tot 10% geeft al een duidelijke gezondheidswinst. Bij kinderen in de groei kan gewichtsstabilisatie al voldoende zijn.

Achtergronden

Diabetes mellitus type 2 (DM2), cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten en slaapapneu zijn aandoeningen die vaak voorkomen bij patiënten met obesitas. Deze patiënten hebben daarnaast een verhoogde kans op kanker en galstenen, en obese vrouwen hebben een verlaagde kans op spontane zwangerschap. De partus bij obese vrouwen gaat ook gepaard met een verhoogd risico op complicaties. De levensverwachting is naar schatting verminderd met 6 tot 7 jaar. Voor kinderen geldt grotendeels hetzelfde. De behandeling is lastig en vaak ineffectief aangezien het lichaam tegenregulatiemechanismen heeft die gewichtsvermindering bemoeilijken. Echter, ook zonder gewichtsverlies hebben een gezondere voeding en beweging een positief effect op de comorbiditeit en risicofactoren.

Begrippen

Body Mass Index (BMI): gewicht(kg) / (lengte(m))2

Volwassenen: obesitas bij BMI≥30, morbide obesitas bij BMI≥40. Omdat de BMI niet altijd goed correleert met het vetpercentage, wordt ook gebruik gemaakt van de buikomvang. De buikomvang is vergroot wanneer de omtrek groter is dan 94cm bij mannen en 80cm bij vrouwen. Het effect van de behandeling wordt mede aan de hand van de buikomvang gecontroleerd.

Kinderen: classificatie van obesitas in drie graden van ernst, afhankelijk van de BMI.

Epidemiologie

Bijna de helft van de Nederlandse volwassen bevolking had in 2009 overgewicht dan wel obesitas: 41,3% van de mannen en 29,5% van de vrouwen had overgewicht en 11,2% van de mannen en 12,4% van de vrouwen had obesitas. De prevalentie van morbide obesitas is 1 tot 1,5%. Een lagere sociaal economische status (SES), Turkse, Antilliaanse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zijn geassocieerd met een verhoogde kans op obesitas.

Etiologie

Gewichtstoename ontstaat wanneer gedurende langere tijd een disbalans bestaat in de energie in- en output. Omgevings-, individuele en genetische factoren spelen hierbij een rol. Obesitas bij ouders is een sterke risicofactor voor obesitas bij kinderen. Erfelijke aanleg en aangeleerde eetgewoonten spelen hierbij een rol. Bepaalde ziektebeelden gaan gepaard met gewichtstoename (hypothyreoïdie, syndroom van Down, syndroom van Cushing), maar deze zijn zelden de oorzaak van obesitas. Hetzelfde geldt voor bepaalde geneesmiddelen (antidiabetica, antidepressiva, corticosteroïden). Binge eating disorder kan wel een belangrijke rol spelen in het ontstaan/in stand blijven van obesitas. Bij deze stoornis worden eetbuien niet gevolgd door braken, zoals bij boulimie wel het geval is. Bij boulimia nervosa is zelden sprake van obesitas omdat compensatoir gedrag wel optreedt. Verwaarlozing, seksueel misbruik, geweld en negatieve gebeurtenissen kunnen een rol spelen bij het ontstaan van obesitas.

Anamnese

De anamnese bestaat uit het vragen naar symptomen van onderliggende oorzaken, zoals chronische ziekten, bewegingsbeperking, PCS, hypothyreodie, neurologische afwijkingen en een verminderde visus. Verder wordt gevraagd naar klachten als gevolg van de obesitas, zoals pijn op de heupen of knieën en dyspneu en slaapapneu. Verder wordt gevraagd naar psychische aandoeningen, zoals een depressie, eetstoornis, of sociale fobie. Bij kinderen wordt er nog extra gevraagd naar psychosociale problematiek, het voorkomen van obesitas, diabetes, cardiovasculaire risicofactoren, of andere aandoeningen bij de ouders en de groeicurve.

Lichamelijk onderzoek

Wanneer sprake is van obesitas wordt de lengte, het gewicht, de buikomvang en het BMI berekend.

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bij obesitas bestaat uit het opstellen van een risicoprofiel voor cardiovasculaire aandoeningen en screenen op diabetes. Verder moet bij kinderen nog een nuchtere glucosewaarde worden bepaald wanneer zij tien jaar of ouder zijn.

Behandeling

Er wordt een individueel behandelplan opgesteld wanneer de patiënt begeleiding vraagt, wanneer diegene overgewicht en gerelateerde aandoeningen heeft en wanneer iemand een verhoogd risico loopt op cardiovasculaire aandoeningen. Er moet informatie worden verschaft over de complicaties die obesitas met zich mee kan brengen, wat realistisch is om qua gewicht te verliezen en wat het effect daarvan zal zijn en de rol die leefstijlaanpassingen hierbij kunnen spelen. Een leefstijlinterventie bestaat uit gezonde voeding, minimaal een uur per dag matig intensief bewegen en eventueel (cognitieve) gedragstherapie wanneer iemand daarbij gebaat is.

Follow-up

De follow-up van obesitas bestaat uit een driemaandelijkse controle waarin het behandelplan wordt besproken, de motivatie van de patiënt en de haalbaarheid van het doel. Verder wordt tijdens dit consult het gewicht en de buikomvang bepaalt.

Diagnostiek

Vraag in de anamnese naar symptomen van onderliggende oorzaken, klachten die gepaard gaan met obesitas (dyspnoe, gewrichtspijn, slaapapneu) en naar psychische aandoeningen (depressie, eetstoornissen, fobie). Bepaal tijdens het lichamelijk onderzoek de lengte, gewicht en buikomvang. Als aanvullend onderzoek kan gekeken worden naar DM2, cardiovasculaire aandoeningen of hypothyreoïdie.

Beleid

Stel in overleg met de patiënt een individueel behandelplan op en informeer over complicaties, belang van leefstijlaanpassingen, effect van gewichtsverlies, percentage haalbaar gewichtsverlies (5-10%). Betrekking van de omgeving is zeer belangrijk. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit leefstijlinterventie: gezonde voeding, minimaal 1 uur per dag matig intensief bewegen en eventueel cognitieve gedragstherapie. De begeleiding is het eerste jaar gericht op gewichtsvermindering, het tweede jaar op gewichtsbehoud waarbij driemaandelijks afgesproken wordt. Vervolgens kunnen halfjaarlijkse controles aangeboden worden. Verwijs naar specialist bij vermoeden op een onderliggende oorzaak, slaapapneusyndroom of voor bariatrische chirurgie.

NHG-standaard (Geneeskunde): Klachten van de maag - M36

Anamnese bij klachten van de maag

De anamnese bij klachten van de maag moet bestaan uit het uitvragen van de aard van de klachten, of er sprake is van zuurbranden, regurgatie en pijn boven in de buik, maar ook een opgeblazen gevoel, snelle verzadiging, misselijkheid en braken kunnen passen bij maagklachten. Alarmsymptomen die passen bij maagklachten zijn hematemese, melena, aanhoudend braken, stoornis of pijn bij de passage van voedsel, anemie, gewichtsverlies, of aanwijzingen voor perforatie. Verder moet gevraagd worden naar de ernst, de duur, het beloop van de klachten en de relatie met het defecatiepatroon en het werk. Ook moet de herkomst uit een ander land nagevraagd worden in verband met mogelijke aanwezigheid van Helicobacter pylori. Factoren die van invloed zijn op maagklachten zijn het gebruik van NSAIDs, Ascal, of andere medicatie, maar ook psychosociale problematiek, intoxicaties en voedselintolerantie. De voorgeschiedenis van de maagklachten moet uitgevraagd worden, evenals maag- of slokdarmcarcinoom.

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de maag

Wanneer een vermoeden bestaat van bloeding of veel braken moet de bloeddruk, de pols en de capillairy refill time gemeten worden. Wanneer melena aanwezig is moet een rectaal toucher uitgevoerd worden. Wanneer een verdenking bestaat op een perforatie moet getest worden op loslaatpijn, défense musculaire en temperatuur.

Aanvullend onderzoek bij klachten van de maag

Wanneer een verdenking bestaat op anemie kan het Hb via het bloed bepaald worden. Gastroscopie moet worden uitgevoerd bij de aanwezigheid van alarmsymptomen en bij patiënten die ouder zijn dan 40 jaar en waarbij familiair maagcarcinoom voorkomt.

Behandeling bij klachten van de maag

Er moet direct naar een specialist verwezen worden wanneer perforatie of circulatoire instabiliteit optreedt in combinatie met hematemese of melena. Wanneer een verdenking bestaat op maagklachten vanwege NSAIDs moet gestopt worden hiermee, of er moet twee weken PPI gegeven worden. Wanneer het de eerste episode van klachten van de maag is, moet voorlichting gegeven worden over voedingsmiddelen die de klachten kunnen veroorzaken. Verder moet gesproken worden over stoppen met roken, psychosociale factoren en de slaaphouding. De medicamenteuze behandeling bij mensen met een eerste episode van maagklachten bestaat uit antacidum.

Wanneer sprake is van persisterende of recidiverende klachten moet diagnostiek verricht worden op aanwezigheid van de H. pylori. Als de uitslag positief is, moet PPI, amoxicilline en claritromycine gegeven worden. De PPI moet vier weken gegeven worden en daarna afgebouwd worden. Wanneer de uitslag negatief is, moet zuurremming gecontinueerd worden en na acht weken afgebouwd worden. Wanneer de klachten dan alsnog terugkeren, moet gastroscopie uitgevoerd worden.