PROBLEEM

“Hoe onderscheid je degenen die psychiatrische behandeling echt nodig hebben van hen die zonder kunnen?”

Gewoon geen milde problematiek meer behandelen?

Nee! Milde problematiek kán bij niks doen ernstige vormen aannemen

Stepped diagnosis

Milde/matige problemen:

5 stappen, Overdiagnostiek voorkomen. zonder onderbehandeling te riskeren

Stap 1: Verzamel baseline data

(bij crisis, ernstige of terugkerende problematiek -> direct naar stap 6)

Stap 2: Normaliseren.

• Actief termen als ADHD, ODD, CD, ASS vermijden

•  Problemen normaliseren maar wel serieus nemen
•  Adviezen geven

Stap 3: Watchful waiting

• wekelijks bellen
•  nieuwe afspraak over 1-3 maand(en)
•  geen actieve behandeling
•  kijken wat de tijd kan doen

Stap 4: Minimale interventie (bijv.

bibliotherapie, internettherapie)

• Eigen krachten kind / gezin

      maximaal aanboren

Stap 5: Kortdurende behandeling (bijv. Groepsoudercursus, ondersteuning leerkracht)

Als problemen na deze vijf stappen blijven en samengaan met disfunctioneren ->

Stap 6: Verwijzen naar specialistische GGz voor                 

              psychiatrische diagnostiek en behandeling

Stepped care & stepped diagnosis

     CON

• Niet geschikt voor ernstige gevallen (15-30%)
• Soms uitstel van meest geschikte behandeling
• DBC’s

    PRO

• Minder psychiatrische diagnoses
• Geen risico onderbehandeling
• Kostenbesparend
• Doet meer recht aan multicausale aard
• Kan psychiatrische diagnoses redden
• Geeft factor TIJD een kans

Basis GGz voorheen niet vergoed zonder DSM-diagnose. Groepsoudercursus Druk  en Dwars groot succes in gemeenten waar gedegen hulp zonder kindgebonden diagnose vergoedw wordt.

• Mbt factor tijd: mensen zoeken hulp op moment dat de problematiek op z’n ergst is. Kan zo zijn dat door erkennen, steun en even afwachten problematiek door de tijd al afneemt.

Relative age effect ADHD

(review Whitely et al.)

AUTISMESPECTRUMSTOORNIS

NYT: “Why is no longer being autistic more of an optimal outcome than being an autistic person who lives independently, has friends and a job and is a contributing member of society?” (als je gewoon goed mee draait in de maatschappij is het geen probleem. Dan voldoe je niet aan de punten en kan je dus geen autisme hebben)

• Beeld
• Prevalentie
• Comorbide stoornissen
• Differentiaaldiagnose (wat kan het ook zijn?)
• Achtergrond
• Behandeling

Verschillende vormen onder ASS:

• Autistische stoornis
• Syndroom van Rett
• Desintegrative stoornis van de kinderleeftijd
• Stoornis van Asperger
• PDD-NOS

ASS DSM-IV: Rett syndroom

• http://www.youtube.com/watch?v=rQvTgV7f2JM
• Normale ontwikkeling tot 5 maanden na de geboorte
• Handenwrijvend is een kenmerk
• Afname schedelgroei tussen 5-30 maanden
• Verlies van verworven functies (motoriek, taal)
• Ademhalingsstoornissen
• Stereotype handbewegingen
• Voornamelijk meisjes
• Ongeveer 250 meisjes in Nederland
• Functioneren op verstandelijk gehandicapt niveau
•   oorzaak sinds 1999 bekend:  afwijkend gen MECP2
•  => daarom uit de DSM als op zichzelf staande stoornis

ASS DSM-IV: Desintegratieve stoornis (laat autisme)

• Normale ontwikkeling tot 2 jaar na de geboorte
• Verlies van verworven vaardigheden voor het 10^e jaar
• Stereotype handbewegingen
• Beperkingen sociale interacties & communicatie
• Geen duidelijke oorzaak
• Functioneren op verstandelijk gehandicapt niveau

ASS DSM IV: Autistische stoornis (klassiek autisme)

• Problemen in de sociale omgang
• Problemen in de taal (!)
• Beperkt repertoire van gedragingen
• Begin voor het 3^e jaar

Stoornis van Asperger

• Goede ontwikkeling van de taal
• Gemiddeld of bovengemiddeld intelligent
• Wel: sociale problemen
• Wel: beperkte patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (egosyntoon! <-> OCD)

PDD-NOS

Pervasive Developmental Disorder – Not Otherwise Specified:

1 criterium sociale problemen +

1 criterium taalproblemen of 1 criterium stereotiep gedrag

• Restcategorie
• Moeilijk te onderscheiden van “normaal”
• Vaak samen met ADHD (vroeger MBD = ADHD + PDD-NOS)

Autisme Spectrum Stoornissen in DSM-5

• Problemen met sociale communicatie (3 van de 3 criteria)

              - tekort in sociaal-emotionele wederkerigheid

              - tekort aan nonverbale communicatie

              - tekort in ontwikkelen, onderhouden en begrijpen sociale relaties

•  Beperkt, repetitief gedrag (2 van de 4 criteria)

              - stereotype repetitief bewegen, praten of spelen (fladderen, echolalie)

              - niet tegen veranderingen kunnen, rituelen

              - beperkte intensieve interesses

              - sensorische over- of ondergevoeligheid

•  symptomen vroeg aanwezig maar soms pas later manifest
•  klinisch significante beperkingen in sociaal en schools functioneren
•  om diagnose autisme en verstandelijke beperking samen te stellen moet het sociale communiceren beneden het ontwikkelingsniveau zijn

Problemen in de communicatie verdwenen!! Waar men in de DSM-IV de GAF-score hanteert, wordt de ernst van de beperkingen in de DSM-5 ondergebracht in drie categorieën: ‘Vereist ondersteuning’, ‘Vereist substantiële ondersteuning’ en ‘Vereist zeer substantiële ondersteuning’. Hierbij is de mate waarin het functioneren wordt belemmerd op de verschillende levensgebieden leidend. Overigens vermeldt de DSM-5 nadrukkelijk dat deze indeling niet gebruikt mag worden als maat voor zorgtoewijzing.

1. Samenhang met genetische aandoening (Rett syndroom, Klinefelter syndroom)
2. Ernst van de problematiek (tabel 6.2 blz 172)
3. Wel of niet taalstoornis en ernst daarvan
4. Bijkomende stoornissen

• Naar spectrum
• Criterium ‘taalproblemen’ verwijderd
• Aantal benodigde criteria voor diagnose verhoogd

Meta-analyse Kulage ea.(2019):

Ongeveer 20% minder classificaties met DSM-5, minderheid daarvan past in het nieuwe vakje Sociale Communicatiestoornis

ASS: Comorbiditeit

• Verstandelijke beperking
• Houterige motoriek
• Grensoverschrijdend gedrag
• Taalachterstand (circa 50%)
• Taalrariteiten
  • • Echolalie
    • Pronoun reversal
    • Prosodie (klemtoon en intonatie)
    • Professortaaltje (formalistisch taalgebruik)
    • Concretisch (alles letterlijk nemen)

Verstandelijke beperking; wel contact maken met anderen

Taalstoornis; wel nonverbaal contact maken, wel symbolisch spel

Doofheid; wel contact maken door gebaren en oogcontact

Reactieve hechtigsstoornis; vreselijke achtergrond, soms inhaalslag

Schizofrenie; bij hoogfunctionerend autisme lastige keus welke DSM-categorie

                                                                            (“verschil moeilijk te zien”)

Desintegratieve stoornis van de kinderleeftijd; achteruitgang

Rett-syndroom; achteruitgang

Theorieën oorzaak autisme

• tot midden jaren 60: ijskastmoeder (Bruno Bettelheim)

-> autistisch gedrag zou veroorzaakt worden door kille moeder

-> achterhaald (oorzaak versus gevolg!) de moeder zijn juist responsief, hun kinderen hebben behoefte aan dit soort contact.

•  extreme male brain theory (Simon Baron-Cohen)

->mannelijk brein meer gericht op systematiseren dan op invoelen emoties

-> autisme = een doorgeschoten mannelijk brein

-> achterhaald: VK okt 2018. Mannen en vrouwen zijn meer hetzelfde dan verschillend

• Growth dysregulation hypothesis

-> hersenen vormen teveel neuronale connecties (te weinig gesnoeid in de connecties)

-> ondersteuning: als kind grotere hoofdomtrek en meer volume hersenen

ASS: Genen en vroege risico’s

• Aanname hoge mate van erfelijkheid, maar geen specifieke genen
•  Beperkingen gezins-, tweeling- en adoptiestudies
•  Oude ouders (m.n. oude vader)
•  Perinatale factoren: complicaties, pesticiden, medicatie (zeer kleine effecten)
•  vaccinaties (Andrew Wakefield, 1998): samenvatting

ASS: Hersenen

• Groter hoofd, groter hersenvolume, dikkere hersenschors (trekt later bij) -> growth dysregulation hypothesis
• Amygdala (Limbisch Systeem): groter en

minder actief bij sociale (computer)taakjes

• Gyrus Fusiformis (Spoelvormig Winding): minder actief bij kijken naar gezichten
•  Nucleus Caudatus (BG) vergroot -> stereotype gedrag

ASS: Sociale Cognitie

Het vermogen om gevoelens, gedachten en intenties van anderen waar te nemen en te interpreteren (mentalizing)

• Gebrek aan joint attention (samen naar iets kijken)
• Minder symbolisch spel (doen alsof spel)
• Gebrekkige theory of mind (false believe task)

ASS: Behandelingen

• ABA Lovaas (= ABI) Cochrane (2018): weinig evidentie effectiviteit
• Pivotal response Training

-> oefenen joint attention mbv ouders in natuurlijke situatie: alleen kleine studies

•  TEACCH voorspelbaarheid, plaatjes en symbolen:
• Meta-analyse 2013 limited support
• Medicatie: antipsychotica (con: gewichtstoename, slaperigheid, borstvorming), stimulantia