HC12: Anatomie van het oog

Introductie

Oogheelkunde is een orgaanspecifiek specialisme met orgaan specifieke aandoeningen die gerelateerd zijn aan de anatomische structuren van het oog en pathofysiologie van het oog. Echter zijn aandoeningen van het oog vaak gerelateerd aan multisysteem aandoeningen met een breed pathofysiologisch profiel. Hierbij zijn andere medische specialismen betrokken. Oogheelkunde is deels heel zelfstandig en deels multidisciplinair. Meestal doet de arts de beeldvorming zelf. Hij is werkzaam van de diagnose tot en met de operatie.

Onderdelen

Het oog is te verdelen in 2 delen:

• Lagen
  • Buitenste laag: beschermingslaag
    • Sclera: 5/6^evan de buitenste laag
      • Bestaat uit weefsel van collageenfibrillen van variabele dikte
    • Cornea: 1/6^e van de buitenste laag
    • Conjunctiva: ligt buiten de sclera en loopt door aan de binnenzijde van de oogleden
      • De overgang van de conjunctiva naar de cornea wordt de limbus genoemd
  • Middelste laag: voedingslaag
    • Choroïd: laag aan de binnenkant van de sclera
    • Corpus ciliaire: verdikte uiteinden van het choroïd
    • Iris: vasculair diafragma dat aan het ciliaire lichaam vastzit
  • Binnenste laag: sensorisch-gepigmenteerde laag
    • Retina: heeft een gepigmenteerde laag en een neurale laag
      • Gepigmenteerde laag: zorgt ervoor dat licht eerst wordt geabsorbeerd voordat het wordt weerkaatst
        • Loopt t/m de iris
      • Neurale laag: heeft kegeltjes, staafjes en bipolaire cellen
        • Loopt tot ergens tussen de lengtedoorsnede van het oog en de ora serrata → alleen dit gebied is gevoelig voor licht
        • Kegels en staven zijn speciale energie-omzetters → zetten elektromagnetische energie om in elektrochemische energie → actiepotentiaal gaat door de nervus opticus naar het CZS → zicht
• Structuren aan de binnenkant
  • Lens: zorgt voor focus op de retina
  • Glasachtig lichaam: vult de ruimte achterin de oogbal
    • Een geleiachtige substantie waarmee het oog is opgevuld en wordt ondersteund
  • Kamervocht/humor aquosus: vult de voorkamer

Route van het licht

Als licht dus op het oog komt, legt het dus de volgende route af:

1. Cornea
2. Kamervocht/humor aquosus
3. Lens
4. Glasachtig lichaam
5. Retina
6. Nervus opticus
7. CZS

Oogleden

De oogleden bestaan uit 2 delen:

• Anterieure lamel/buitenblad
  • Huid, bindweefsel en wimpers (cilia)
  • Spieren
    • Musculus orbicularis oculi: sluit het oog
      • Innervatie door de nervus facialis (VII)
    • Musculus levator palpebrae: opent het oog
      • Innervatie door de nervus oculomotorius
• Posterieure lamel/binnenblad
  • Tarsale plaat met klieren van Meibom: stevigheid van de ooglidrand en traanfilm
    • Musculus tarsalis superior: laat het oog iets meer open staan
      • Heet ook wel de Müllerspier
      • Sympathische innervatie
      • Bij dysfunctie ontstaat er een Horner → het oog hangt iets meer dicht
  • Conjunctiva
    • Conjunctiva palpebrale
    • Conjunctiva bulbaire
    • Fornix: overgang tussen de conjunctiva palpebrale en bulbaire

De oogleden bevatten dus de volgende klieren:

• Klieren van Meibom
• Klieren van Zeiss
• Klieren van Moll
• Slijmbekercellen
• Glandula lacrimalis (traanklieren)

Dankzij de conjunctiva kunnen er geen contactlenzen achter het oog komen.

Tranen

Tranen bestaan uit 3 lagen:

• Lipidenlaag
  • Oppervlakkige vetlaag die ervoor zorgt dat de tranen niet verdampen
  • De lipiden worden geproduceerd in de klieren van Meibom
• Waterige laag
  • Een hydrofiele laag
  • Maakt helder zicht mogelijk, reinigt de cornea en is een glijmiddel voor het ooglid
• Mucine laag
  • De binnenste laag
  • Geproduceerd in slijmbekercellen van de conjunctiva
  • Stabiliseert tranen op de cornea

Deze lagen gaan op hogere leeftijd minder goed functioneren → oudere mensen krijgen last van instabiele traanfilms. Dit kan leiden tot slecht zicht → de belangrijkste brekingsindex voor goed zicht is tussen lucht en traanfilm.

Dacryocystitis

Dacryocystitis is een infectie van de traanzak, die meestal veroorzaakt wordt door een blokkering van de traanbuis. De aandoening wordt gekenmerkt door hevig tranen en plotseling opkomende pijn, roodheid en zwelling t.h.v. de binnenste ooghoek van het onderste ooglid. Het wordt vaak veroorzaakt door staphylococcus aureus en pneumoniae.

Cornea

De cornea is het “doorzichtig raam van het oog”. De cornea heeft geen bloedvaten → voeding gebeurt via kamerwater en zuurstof uit de lucht. De cornea wordt sensibel geïnnerveerd door de nervus trigeminus. De cornea heeft de volgende functies:

• Beschermt de inhoud van het oog
• Licht breken → refractie

De cornea bestaat uit de volgende lagen:

1. Epitheel
2. Membraan van Bowman
3. Stroma
   • Zorgt voor 90% van de dikte
   • Keratocyten zorgen voor collageen productie
4. Membraan van Descemet
5. Endotheel
   • Pompen continu water uit de cornea zodat het helder blijft

Papil

De papil bestaat uit 2 onderdelen:

• Cup: centrale deel
• Disk: perifere deel

De papil kan op verschillende manieren beschadigd raken:

• Glaucoom
• Papiloedeem
• Papilatrofie

Glaucoom

De lamina cribrosa is de zwakste plek van het oog. Als de oogdruk verhoogd is, ontstaat er langzaam een beschadiging van de zenuwvezels van de papil. Als de verhouding tussen de cup en disk verandert, is er sprake van een progressief glaucoom met gezichtsvelddefecten.

Bij een glaucoom is er dus een beschadiging van de zenuwvezellaag van de retina. Omdat er altijd een spiegelbeeld in het oog is, ontstaat er bij een beschadiging van een zenuwvezel boven een gezichtsveld defect aan de onderzijde.

Vergelijkende anatomie

Belichting retina

Door de bolle structuur en nauwe doorgang van het oog, wordt maar een klein deel van de retina belicht → het wordt duidelijk waar het licht vandaan komt. Dankzij de lens kan er alsnog voldoende licht binnen komen. In dit geval is er een simpele lens. De focus-lens ontstaat doordat de lens en iris van vorm kunnen veranderen.

Gekleurd licht

Als licht het oog in komt, richt het zich op 1 punt in het oog. Echter zijn er verschillende kleuren ligt, die op verschillende momenten weerkaatsen. Van dichtbij tot ver in de retina zijn dit:

1. Blauw licht
2. Groen licht
3. Geel licht
4. Rood licht

Hierdoor lijkt het alsof rood licht dichterbij dan blauw lijkt → voorwerpen verder in de retina liggen dichterbij.

Pupil

De pupil van de mens bestaat uit glad spierweefsel, maar de pupil van sommige dieren bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel → kunnen de pupil willekeurig verwijden of vernauwen.

Inverse retina

Voordat het licht bij de fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes) komt, moet het eerst door de fibreuze zenuwlaag van de gangliare zenuwen en door ondersteunende cellen gaan. Hier wordt het weerkaatst → reist terug naar de zenuwlaag van de nervus opticus en gaat naar de blinde vlek. De fotoreceptoren liggen bij de mens zo diep omdat ze metabool zeer actief zijn. De fotoreceptoren krijgen voedingsstoffen van bloedvaten in het choroïd.

E-Learning 1: Anatomie van het oog en aanvullend onderzoek

Uitwendig oog

De anatomie van het uitwendig oog is het eerste onderdeel van het oogheelkundig onderzoek. Hierbij wordt gelet op de lidspleet en stand van ogen en tevens of er sprake is van bijvoorbeeld een proptosis. Er wordt gekeken naar:

• Bovenooglid
• Conjunctiva
• Mediale canthus
• Lidplooi
• Laterale canthus
• Onderooglid

Hertel

Een meneer komt op het spreekuur die bekend is met de ziekte van Graves. De anatomie van het uitwendig oog is het eerste onderdeel van het oogheelkundig onderzoek. Hierbij wordt gelet op de lidspleet en stand van ogen en tevens of er sprake is van bijvoorbeeld een proptosis. Hierbij puilen de ogen te veel uit. Dit kan gemeten worden met een hertel, ofwel een exophtalmometer:

• De afstand tussen de laterale rand van de orbita en de corneale apex wordt gemeten in millimeters
• De normaalwaarden liggen tussen de 12 en 21 millimeter
• Een verschil van 2 mm tussen de ogen is pathologisch

De traanwegen

De traanklier bestaat uit 2 delen:

• Orbitaal deel
• Palpebraal deel

Vanaf de traanklier leggen de tranen de volgende route af:

1. Het orbitaal en palpebraal deel monden uit in de fornix superior
2. De lidslag van de oogleden verspreidt het traanvocht over de cornea en de conjunctiva
3. Het traanvocht loopt door het punctum lacrimale (traanpunt) richting de saccus lacrimalis (traanzak)
4. Vanuit de saccus lacrimalis stroomt het traanvocht via de ductus nasolacrimalis naar de uitmonding onder de concha nasalis inferior van de neusholte

Dye disappearance test en proef van Anel

Een mevrouw heeft de hele dag last van tranende ogen. Meerdere malen per dag moet zij haar wangen afvegen van de tranen. Ze heeft noch last van allergie, noch klachten van branderige ogen. Om te bepalen of de traanwegen doorgankelijk zijn moet het volgende aanvullend onderzoek gedaan worden:

• Dye disappearance test
  1. Fluorescentie wordt in de ogen gedaan
  2. De patiënt moet in een tissue snuiten
  3. Als de fluorescentie op de tissue zichtbaar is, zijn de traanwegen doorgankelijk
• Proef van Anel
  1. Er wordt fysiologische zoutoplossing door de traanput gespoten m.b.v. een injectienaald
  2. De traanwegen zijn doorgankelijk als de patiënt de zoutoplossing in de keel proeft

Externe oogspieren

Er zijn 6 oogspieren die aan het oog vastzitten:

• Musculus rectus lateralis
  • Abductie
• Musculus rectus medialis
  • Adductie
• Musculus rectus superior
  • Primair: elevatie
  • Secundair: adductie en intorsie
• Musculus rectus inferior
  • Primair: depressie
  • Secundair: adductie en extorsie
• Musculus obliquus superior
  • Primair: intorsie
  • Secundair: depressie en abductie
• Musculus obliquus inferior
  • Primair: extorsie
  • Secundair: elevatie en abductie

De bewegingen van de oogspieren zijn afhankelijk van de positie van het oog:

• Kijkt het oog in een neutrale rechte positie, dan is de werking van de musculus rectus superior alleen elevatie
• Kijkt het oog naar binnen, dan is de werking van de musculus rectus superior zowel adductie als intorsie

Innervatie

Deze spieren worden door slechts 3 zenuwen geïnnerveerd:

• Nervus oculomotorius
  • Musculus rectus medialis
  • Musculus rectus superior
  • Musculus rectus inferior
  • Musculus obliquus inferior
  • Musculus levator palpebrae
  • Musculus sfincter pupillae
  • Musculus ciliaris
• Nervus trochlearis
  • Musculus obliquus superior
• Nervus abducens
  • Musculus rectus lateralis

Deze zenuwen lopen allemaal langs een bindweefselplaat naar de hersenen. De sensibiliteit van de bulbus en de adnexen wordt verzorgd door: de nervus ophtalmicus (V1), dit is de eerste tak van de nervus trigeminus (V). De nervus ophtalmicus verdeelt na het intreden in de orbita in 3 takken:

• Nervus frontalis
• Nervus lacrimalis
• Nervus nasociliaris

Een mevrouw bekend met multipele sclerose komt op het spreekuur. In het verleden zag zij even goed met beide ogen, maar na een periode van pijnlijke oogbewegingen is haar visus links slecht. Tijdens de visusbepaling zijn er de volgende vindingen:

• Rechts: 1,2 OD
• Links: 1/60 OS

Swinging flashlight test

Vermoedelijk heeft de vrouw een neuritis optica doorgemaakt. De arts wil weten of er een relatief afferent pupil defect (RAPD) is en of het kleurenzien gestoord is. Hiervoor wordt de “swinging flashlight test” gebruikt → de directe en indirecte pupil reacties worden gemeten.

Voorste oogkamer

Het oog bestaat uit 2 oogkamers:

• Voorste oogkamer: tussen de cornea en iris
• Achterste oogkamer: tussen de iris en lens

De voorste oogkamer bestaat uit:

• Achterzijde van de cornea
• Voorste kapsel van de lens
• Iris

De voorste oogkamer is ongeveer 3 mm diep, hoewel deze diepte kan variëren afhankelijk van:

• Leeftijd
• Refractie
• Accomodatietoestand

Kamerwater

De voorste oogkamer bevat kamerwater om de cornea en lens te voeden. Het kamerwater wordt als volgt afgevoerd:

1. Kamerwater wordt geproduceerd in het corpus ciliare
2. Het kamerwater gaat door de zonula vezels tussen de lens en iris
3. Het kamerwater arriveert bij de kamerhoek van de voorste oogkamer
4. Via het trabekelsysteem wordt het kamerwater afgevoerd
   • Van het kanaal van Schlemm naar de watervenen

Dit verloopt minder goed als de voorste oogkamer ondieper wordt doordat de kamerhoek minder groot wordt → lijdt tot een acuut glaucoom. De voorste oogkamer kan dus heel diep of heel ondiep zijn → wordt toenemend met de leeftijd ondieper.

Pinhole test

Er is sprake van een stenopeïsche opening als iemand zijn ogen dichtknijpt om beter te kunnen zien. Hierdoor worden stralen die niet mooi gebroken worden weggefilterd. Echter leidt dit tot hoofdpijn en een verminderd vermogen om contrast te zien.

Een mevrouw heeft opgemerkt dat haar ogen achteruit zijn gegaan, terwijl een bril geen visusverbetering geeft. De arts wil weten of ze na een staaroperatie beter gaat zien. Dit kan gedaan worden met een pinhole test. De pinhole test bestaat uit het geven van een schijfje met gaatjes of een spleetje of erin:

• Een patiënt zal een hogere visusmeting hebben door een stenopeïsche opening als er sprake is van ongecorrigeerd refractieafwijking of een mediatroebeling bij een perifeer cataract
• De visus is lager door een pinhole als er macula afwijkingen zijn
   

Een stenopeïsche opening kan 1 of meerdere gaatjes of een spleetvormige opening bevatten.

Achtersegment

Het achtersegment van het oog bestaat uit:

• Retina
• Choroïdea
• Sclera
• Fovea
• Nervus opticus
• Arteria en vena centralis retinae

Echo B-scan

Een man komt op het spreekuur. Hij heeft alleen nog lichtperceptie met zijn linkeroog (OS). Zelf dacht hij dat dit door ouderdom kwam, totdat zijn kinderen zieden dat het linkeroog er anders uitzag dan het rechter (OD). Achter de spleetlamp is nagenoeg een ondoorzichtige lens te zien.

Er is sprake van leukocorie als de pupil wit is. In dit geval komt het door een forse cataract (staar). De arts wil voordat hij een cataractextractie uitvoert weten of er netvliesafwijkingen zijn. Bij een nagenoeg opaque lens kan grove pathologie van het netvlies uitgesloten worden met een:

• Echo B-scan: de B-scan vormt een 2D beeld van het oog om een oogtumor of glasvochtbloeding uit te sluiten

Retina

De retina begint voorbij de pars plana van het corpus ciliare. De retina vangt visuele informatie en geeft het door aan de oogzenuw.

De retina bestaat uit verschillende lagen, waar het licht doorheen gaat:

1. Zenuwvezellaag
2. Ganglion cellaag
3. Bipolaire cellaag
4. Fotoreceptoren
   • De staafjes en kegeltjes
5. Pigment epitheel
   • Absorptie van het licht
   • Vitamine A metabolisme
   • Warmtewisseling
     • Bloed-retinabarrière: achter het pigmentepitheel zit de uvea → heeft een sterke bloeddoorstroming
     • Houdt de retina koud

Fotoreceptoren

Er zijn 2 soorten fotoreceptoren:

• Staafjes
  • Vooral in de periferie
  • Lage lichtintensiteit
• Kegeltjes
  • Vooral centraal
  • Voor kleurenzien en scherpzien

De fotoreceptoren zetten de lichtstralen om in een elektrische puls, die wordt doorgegeven aan de zenuwvezels van het netvlies die bij elkaar komen in de papil van de nervus opticus.

Fundus

Met een fundus worden afwijkingen van de retina in beeld gebracht. Zo worden pigmentveranderingen en atrofie van de macula zichtbaar.

Spleetlamp

De spleetlamp is een binoculaire microscoop waarmee het oog van dichtbij bekeken kan worden. Er ontstaat focus door de afstand naar het oog te veranderen. Met de spleetlamp kunnen de volgende afwijkingen vastgesteld worden:

• Corneale afwijkingen
• Ontstekingscellen in de voorste oogkamer
• Cataract
• Glasvochtbloeding

Het gebruik van een spleetlamp is een vorm van indirecte funduscopie → met een lens wordt gekeken of het beeld van de fundus is omgedraaid. Dit is de beste manier om details te zien.

OCT

Een OCT is een “optical coherence tomography”. Dit is een retina scan en is eigenlijk een soort echo met licht → een infrarood lichtbundel weerkaatst verschillende structuren. Omdat het gebruik maakt van een infrarood lichtbundel is een heldere media nodig om de retina in beeld te krijgen:

• Cornea
• Lens
• Glasvocht

Een OCT maakt dus een doorsnede van de retina en de nervus opticus → maculadegeneratie en glaucomen worden zichtbaar. Een OCT is niet invasief en is zeer patiëntvriendelijk.

Irvine Grass syndroom

Een man is recent aan staar geopereerd. De operatie is vlot verlopen. Ondanks een goede refractie blijft de patiënt suboptimaal zien. Bij het spleetlamponderzoek lijkt de kunstlens mooi in de voorste oogkamer gepositioneerd. Vervolgens blijkt bij funduscopie dat de macula er een beetje dof uitziet. De arts denkt aan een pseudofaak cysteus macula oedeem, een kenmerk van het Irvine Grass syndroom. Dit kan het beste geobjectiveerd worden met een OCT.

Gezichtsveld

Het gezichtsveld is het totale veld dat wordt waargenomen bij een fixeerde blikrichting. Het is een maat voor de functie van het totale visuele systeem. Vaak wordt het gezichtsveld weergegeven in graden.

Perimetrie

Het gezichtsveld wordt gemeten via perimetrie. De gouden standaard is het Humphrey gezichtsveldonderzoek, een statische perimetrie waarbij lichtenpunten toenemend in intensiteit aan de patiënt worden geboden. Dit is een machine met een joystick waarbij lampjes van verschillende intensiteit uit verschillende richtingen geprojecteerd worden. Hierdoor kan het volgende worden vastgesteld:

• Geheel ontbreken van een deel van het gezichtsveld
• Minder gevoeligheid van een deel van het gezichtsveld

Confrontatie test volgens Donders

Bij een glaucoom zijn vaak boogscotomen zichtbaar. De confrontatie test volgens Donders werd vroeger gebruikt om het gezichtsveld te onderzoeken, maar is eigenlijk niet betrouwbaar. Deze test verloopt als volgt:

1. Patiënt en onderzoeker zitten recht tegenover elkaar op ongeveer 1 meter afstand
2. De patiënt sluit het linkeroog en de onderzoeker het rechteroog, beide kijken elkaar recht aan
3. De onderzoeker steekt zijn linkerarm recht uit naar opzij en beweegt de vingers langzaam van buiten naar binnen
4. Terwijl patiënt en onderzoeker elkaar recht blijven aankijken, moet de patiënt aangeven wanneer hij de bewegende vingers ziet
5. De gestrekte arm met de bewegende vingers wordt vanuit diverse kwadranten van buiten naar binnen bewogen → het gezichtsveld van de patiënt wordt vergeleken met het gezichtsveld van de onderzoeker

Primair open kamerhoek glaucoom

Een man komt langs voor controle. Bij zijn broer is recent een glaucoom geconstateerd. Zelf heeft de man geen klachten. De arts meet bij de patiënt een druk va 39 rechts en 41 links. De kamerhoek is beiderzijds open en in de fundo zijn beiderzijds sterk geëxcaveerde papillen zichtbaar. De diagnose primair open kamerhoek glaucoom (POAG) wordt gesteld. Hiervoor is gezichtsveldonderzoek geïndiceerd.

SO 1: Refractie, cornea en cataract

Pupilreacties

De pupilreacties kunnen sympathisch of parasympathisch zijn:

• Sympathisch → pupillen worden bij opwinding wijder
  • Dit heet mydriasis
  • De musculus dilatator pupillae
    • Een verzameling radiaalgeoriënteerde gladde spiervezels straalsgewijs in de iris
• Parasympathisch via de nervus oculomotorius → pupillen worden bij rust smaller
  • Dit heet miosis
  • De musculus sfincter pupillae
    • Een verzameling gladde spiervezels die als een soort sfincter rond de pupil zitten

Musculus ciliaris

De musculus ciliaris is een verzameling gladde spiervezels dia als een soort sfincter in het stroma van het corpus ciliare zitten. De musculus ciliare wordt parasympathisch geïnnerveerd via de nervus oculomotorius.

Refractie

Refractie is het lichtbrekende vermogen van het oog. De visusbepaling en het refractieonderzoek worden verricht met de testobjecten op minstens 5 meter afstand om accommoderen tegen te gaan.

Ametropie

Emmetropie is de naam voor het ideale oog. Hierbij ontstaat er een optimale afbeelding op de retina → er is geen refractieafwijking. De oog beeldt dus in rust een object in het oneindige scherp af op de retina. De meeste ogen hebben minstens een minimale afwijking. Als het brandpunt achter of voor de retina ligt, is er sprake van ametropie. Er zijn 5 soorten refractaire fouten:

• Myopie: bijziendheid → men kan niet goed ver zien
  • Een object wordt voor de retina scherp afgebeeld
  • Het oog is relatief te lang of de brekingsindex is te sterk → divergerende lens
  • Verhoogd risico:
    • Mensen met een hoger IQ
    • Inwoners van steden
    • Aziaten
  • Preventie:
    • Buiten spelen
    • Harde contactlenzen
• Hypermetropie: verziendheid → men kan niet goed dichtbij zien
  • Een object wordt achter de retina scherp afgebeeld
  • Het oog is relatief te kort of de brekingsindex is te weinig → convergerende lens
  • Klachten: hoofdpijn, wazig zien, scheelzien
  • Verhoogd risico:
    • Genetisch
    • Rokende moeder
    • Laag geboortegewicht
    • Landelijk wonen
  • Geen bekende preventiemethoden
  • Zorgt in ernstige gevallen ook voor verminderd intermediair en ver zicht
• Astigmatisme: objecten op alle afstanden lijken wazig

• De cornea zijn cilindervormig → 1 meridiaan van de cornea is significant meer gebogen dan de meridiaan 90° hiervandaan
  • Het licht wordt op verschillende punten in het oog gefocust, i.p.v. op 1 duidelijk focuspunt op de retina
  • Het zicht wordt wazig of vervormd
  • Treedt vaak op in combinatie van myopie en hypermetropie
  • Het is niet mogelijk de afwijking met enkel sferische (holle of bolle glazen te corrigeren omdat er meerdere brandpunten zijn → de brandlijnen staan loodrecht op elkaar

• Emmetropisatie
  • Baby’s zijn verziend geboren en zijn astigmaat
    • De aslengte is te kort
  • De aslengte neemt toe met de groei en de steilheid van de cornea neemt af → de baby wordt weer emmetroop
• Presbyopie
  • Met het stijgen van de leeftijd wordt de kern van de lens harder → is niet meer instaat van vorm te veranderen
  • Het oog krijgt moeite om scherp te stellen op een leesafstand van ongeveer 35 cm → verziendheid
  • Een normaal fysiologisch proces dat rond de 40 jaar begint en steeds toeneemt
  • Vaak hebben myopen geen leesbril nodig → corrigeren het slechte zicht door hun bril af te zetten

Het oog kan dus onvoldoende licht focussen op een enkel punt in de retina. Dit zijn geen hele serieuze oogcondities. Ametropie kan als volgt gecorrigeerd worden:

• Bril
• Contactlenzen
• Refractiechirurgie

E-Learning 2: Oogheelkundig onderzoek

Oogheelkundig onderzoek

Er zijn verschillende soorten oogheelkundig onderzoek:

• Bepalen van de gezichtsscherpte
• Spleetlamponderzoek
• Indirecte fundoscopie
• Directe fundoscopie

Oogheelkundig onderzoek

Oogheelkundig onderzoek verloopt in de volgende volgorde:

1. Algemeen onderzoek
   1. Visus en refractie
      • Visus: de gezichtsscherpte
        • Wordt bepaald met een Snellen-kaart
        • Een perfectie visus wordt genoteerd als 1.0, 100% of 20/20
      • Refractie: het lichtbrekende vermogen van het oog
        • De eenheid van de refractie is de dioptrie
          • 1/brandpuntafstand (vaak in meter)
        • Emmetroop: geen correctie nodig
        • Myoop: - correctie nodig
        • Hypermetroop: + correctie nodig
        • Astigmatisme: cylinderglas nodig
   2. Uitwendige macroscopische inspectie
   3. Spleetlamponderzoek
   4. Fundoscopie
      • Direct
      • Indirect
      • Indirect met spleetlamp
2. Functieonderzoek
   1. Orthoptisch onderzoek
      • Onderzoek van de oogbewegingen
   2. Gezichtsveldonderzoek
   3. Elektrofysiologie
      • Visual evoked potentials (VEP)
      • Elektroretinogram (ERG)
      • Elektro-oculogram (EOG)
3. Beeldvormend onderzoek
   1. Fundusfoto’s of autofluorescentiefoto’s
   2. Fluorescentie-angiografie
   3. ICG angiografie
   4. Optische coherentie tomografie (OCT)
   5. OCT-angiografie

Bepalen van de gezichtsscherpte

Het bepalen van de gezichtsscherpte wordt als eerste uitgevoerd en is een essentieel onderdeel van het oogheelkundig onderzoek. Bij de meting wordt gebruikt gemaakt van een visuskaart. Nadat de visus met of zonder bril wordt gemeten, wordt ook de visus met een stenopeïsche opening gemeten.

De volgende stappen zijn nodig in een visusmeting:

1. Letterkaart aanzetten
2. Linkeroog afdekken
3. Maximale visus noteren van het linkeroog
4. Stenopeïsch visus meten van het linkeroog
5. Rechteroog afdekken
6. Maximale visus noteren van het rechteroog
7. Stenopeïsch visus meten van het rechteroog

Afkortingen

Tijdens het meten van de visus worden verschillende afkortingen gebruikt:

• VOD: visus oculus dexter
• VOS: visus oculus sinister
• CC: cum curratione
  • De correctie die wordt toegepast met een pasmontuur
• EC: eigen correctie
  • Van de bril: bijv. VODec 0,8
  • Van contaclenzen: bijv. VOCcl 0,8
  • Van scleralenzen: bijv. VOCscl 0,8

Als de patiënt alleen de blauwgekleurde letters op het plaatje ziet, wordt dit genoteerd als VODec 0,2++

Notatie

Als er 1/60 genoteerd staat, betekent dit dat de patiënt vingers kan tellen op 1 meter. Als de visus 1,0 is, dan kan de patiënt vingers tellen op 60 meter. Dit is de eis voor een normaal oog.  Zwaaiende handen kunnen op 300 meter herkend worden. Het volgende geldt dus:

• V = d/D
  • V= visus
  • d = de afstand waarop een oog de letters kan herkennen
  • D = de afstand waarop voor die regel de norm geldt

Spleetlamponderzoek

Het spleetlamponderzoek is een essentieel onderdeel van het oogheelkundig onderzoek. Dit apparaat maakt het mogelijk om verschillende afwijkingen aan het oog en de oogleden waar te nemen. Een spleetlamp bestaat uit verschillende onderdelen:

• Knop voor de kleur
• Knop voor de zoomfactor
• Stelknop voor de hoofdsteun
• Knop voor de intensiteit
• Joystick

Voor spleetlamponderzoek moet een dunne spleet gemaakt worden, om duidelijk een deel van de cornea te kunnen onderscheiden. Hierdoor kan de lens “out-of-focus” via de pupil gezien worden. Door de spleetlamp naar voren te bewegen, kan er gefocust worden op de lens. Het volgende wordt dan zichtbaar:

• Anterieure capsule
• Epitheel
• Anterieure cortex

De contactlens wordt eigenlijk op zo’n manier geobserveerd, alsof er doorheen gesneden wordt met een lichtstraal (de spleetlamp):

1. Het licht komt eerst aan bij de anterieure capsule
2. Het licht spat uit elkaar → de “nucleair opacity” wordt zichtbaar
   • Indien er iets afwijkends is, zoals een cataract (staar), wordt dit geobserveerd als fel licht t.o.v. het donkere achtergrond
3. De posterieure capsule wordt geobserveerd

Diagnostiek

Bij spleetlamponderzoek kunnen verschillende oogheelkundige aandoeningen voorbijkomen:

• Cataract
  • Een licht gebied t.o.v. het donkere achtergrond van de nucleus van de lens
• Ulcus
• Conjunctivale papillen
• Rubeosis

Indirecte fundoscopie

Fundoscopie wordt uitgevoerd om de retina te beoordelen. Er zijn verschillende vormen van fundoscopie:

• Directe fundoscopie
  • Het beeld is niet omgekeerd
• Indirecte fundoscopie
  • Men maakt gebruik van een 20D lens en een fundoscoop → het beeld wordt verticaal en horizontaal omgekeerd
    • Om het beeld te vergroten kan de 20D lens verder weg gehouden worden

Druppels

Voor het uitvoeren van fundoscopie worden 2 soorten druppels in het oog gedaan:

• 1 druppel tropicamide
  • Een parasympaticolyticum → blokkeert de oculaire parasypmaticustakken
  • Bijwerkingen komen zelden voor:
    • Droge mond
    • Hoofdpijn
    • Tachycardie
    • Allergische reacties
• 1 druppel fenylefrine
  • Ee sympaticomimeticum → stimuleert de oculaire sympaticustakken
  • Bijwerkingen komen zelden voor:
    • Bloeddrukstijging
    • Hartkloppingen
    • Coronairspasme
    • Kan bij een ondiepe voorste voorkamer een glaucoom veroorzaken
  • Contra-indicaties zijn ernstige hartritmestoornissen of andere hartklachten

Dankzij de druppels ontstaat pupilverwijding → mydriasis. Na ongeveer 10-30 minuten is de pupil wijd en blijft dit 5-8 uur zo, hoewel de werking na 3 uur minder wordt. Door mydriasis wordt men lichtschuw en vermindert de visus → na het toedienen van de druppels mogen patiënten een aantal uur niet autorijden. Beide middelen worden in minim vorm gebruikt → kleine flaconnetjes met een eenmalige conserveermiddel vrije dosis.

Diagnostiek

Fundoscopie maakt verschillende aandoeningen zichtbaar:

• Proliferatieve diabetesretinopathie
• Natte maculadegeneratie
• Glaucoompapil
• Toxoplasmoselitteken

Directe fundoscopie

Bij directe fundoscopie worden geen lenzen gebruikt, maar wordt het licht van de fundoscoop in een rechte lijn naar de retina gestuurd en parallel teruggekaatst naar het netvlies van de ontvanger:

• Toont een kleiner oppervlak van de retina dan indirecte fundoscopie
  • Er wordt slechts een klein deel van de retina belicht
  • Door de lichtbundel te verplaatsen kunnen andere delen ook bestudeerd worden
• Laat een niet-gespiegeld beeld van het netvlies zien
  • Er is een rechtlijnige stralenhang zonder het tussenplaatsen van lenzen

Een directe fundoscoop wordt als volgt gebruikt:

1. Draai aan het schijfje totdat de aanwijzer op het grote witte rondje staat

• Bij heel nauwe pupillen kan het kleine rondje gebruikt worden

2. Draai de lensjesschijf naar de som van correctie van de patiënt en onderzoeker
3. Kijk eerst of er een rode fundusreflex is en laat de patiënt op een vast punt fixeren achter de onderzoeker
4. Spiegel eerst het rechteroog en vervolgens het linkeroog
   1. Begin bij de papil en vervolg de vaten in 4 kwadranten
   2. Probeer de macula in beeld te krijgen → zet de intensiteit van het licht hiervoor wat lager en laat de patiënt in het lampje kijken

Hoe dichterbij het oog, hoe groter het fundusbeeld. Bij een wazig beeld kan aan de lensjesschijf gedraaid worden totdat het beeld scherp wordt.

Fluorescentie-angiografie

Fluorescentieangiografie is een contrastonderzoek waarbij men een infuus krijgt om de vaatjes in beeld te brengen → de retinale bloedvoorziening wordt zichtbaar. Vervolgens wordt een serie fundus foto’s gemaakt. Op deze manier worden vaatafwijkingen in het oog zichtbaar, bijvoorbeeld bij hypertensie of diabetes.

Elektroretinogram

Een elektroretinogram (ERG) meet het elektrisch respons van de retina op lichtstimulatie. Hierbij wordt een lens op het oog geplaatst. Op deze manier wordt de gezondheid van de fotoreceptoren gemeten:

• Algehele gezondheid in de perifere retina
• Gezondheid van de bipolaire cellen
  • Tussen de fotoreceptoren en de ganglion cellen
• Gezondheid van de Müller cellen
  • Dit zijn de ondersteunende cellen van de retina

E-Learning 3: Oogbewegingen

Orbita

De orbita (oogkas) heeft de vorm van een piramide met de punt naar dorsomediaal. De orbita heeft 4 wanden:

• Dak
• Bodem
• Laterale wand
• Mediale wand

De mediale orbitawanden lopen parallel aan elkaar, terwijl de laterale orbitawanden in een hoek van 90° t.o.v. elkaar staan.

Benige delen

De orbita is uit verschillende botdelen opgebouwd:

• Os frontale
  • Het dak
• Os sphenoïdale
  • Klein deel van het dak
    • Bevat de canalis opticus
  • Deel van de laterale wand
  • Deel van de mediale wand
• Maxilla
  • Deel van de bodem
• Os zygomaticum
  • Deel van de bodem
  • Deel van de laterale wand
• Os lacrimale
  • Deel van de mediale wand
• Os ethmoidale
  • Deel van de mediale wand
• Os palatinum
  • Deel van de bodem

Deze benige orbitawanden beschermen de structuren die in de orbita verlopen:

• Oogbol
• Uitwendige oogspieren
• Zenuwen
• Bloedvaten
• Traanapparaat
• Vet

Openingen

De orbita bevat een aantal openingen voor doorgang van de vaten en zenuwen:

• Canalis opticus
  • In de apex van de piramide
  • Hier verlaat de nervus opticus de orbita en komt de arteria ophtalmica de orbita binnen
• Fissura orbitalis superior
  • Craniaal in de laterale wand van de orbita
  • Verbindt de orbita met de fossa cranii media
  • Doorgang voor bijna alle zenuwen die de oogspieren innerveren, arteriën en venen
• Fissura orbitalis inferior
  • Caudaal in de laterale wand van de orbita
  • Verbindt de orbita met de fossa pterygopalatina en de fossa infratemporalis
  • Doorgang voor nervus maxillaris (V2), arteriën en venen
• Foramen supra-orbitale
  • Doorgang voor de nervus en arteria supraorbitalis
• Foramen infra-orbitale
  • Doorgang voor de nervus en arteria infraorbitalis

Arteriën

De bloedtoevoer van het oog ziet er als volgt uit:

1. Arteria carotis communis
2. Arteria carotis interna
3. Arteria ophtalmica
   • Vasculariseert structuren in de orbita, het bovendeel van de neusholte, de oogleden en het voorhoofd
4. Arteria centralis retinae

Deze arteriën lopen voor een groot deel langs de nervus opticus.

Venen

De veneuze afvloed van het oog ziet er als volgt uit:

1. Vena voritocsae of vena centralis retinae
2. Vena ophtalmica inferior of vena ophtalmica superior
   • Vormen aan de anterieure zijde anastomosen met de vena facialis
   • Staan in verbinding met de plexus pterygoideus
3. Sinus cavernosus

Aangezien deze venen geen kleppen hebben, kunnen infecties van het gelaat, de neus en de orbita zich uitbreiden naar de sinus cavernosus → leidt tot een hersenvliesontsteking.

Spieren

Het oog bevat 2 groepen oogspieren:

• Intrinsieke oogspieren: verzorgen de regulatie van de pupilgrootte en de accommodatie van de lens
• Extrinsieke oogspieren: hebben hun insertie op de oogbol → kunnen het oog als geheel bewegen
  • De 4 rechte oogspieren ontspringen dorsaal in de orbita aan de anulus tendineus communis
  • De schuinverlopende oogspieren hebben een verschillende origo
    • De musculus obliquus superior heeft zijn origo achterin op het os sphenoïdale
    • De musculus obliquus inferior is de enige oogspier die zijn origo aan de anterieure zijde van de orbita heeft

Craniaal van de extrinsieke spieren verloopt de musculus levator palpebrae superioris. Deze spier verloopt naar het bovenooglid en heeft als functie het ooglid te eleveren.

Zenuwen

Door de orbita verlopen verschillende zenuwen:

• Zenuwen die de extrinsieke oogspieren innerveren
• Autonome zenuwen die de intrinsieke oogspieren innerveren
  • Vezels van de sympathicus
  • Vezels van de parasympathicus
    • De nervus oculomotorius bevat parasympathische vezels
    • Voegen na overschakeling in het ganglion ciliare samen met de sympathische vezels → lopen richting de oogbol
    • Innerveren ook de glandula lacrimalis
      • Deze klier ligt voorin aan de laterale bovenzijde van de orbita
• Nervus opticus
  • Verzorgt de visus
  • Ontspringt dorsaal van de oogbol
  • Verlaat de orbita via de canalis opticus
• Takken van de nervus ophtalmicus
  • Splitst in de fissura orbitalis superior in 3 takken
    • Nervus frontalis, nervus lacrimalis, nervus nasociliaris
    • Verzorgen de sensibiliteit van de huid van het bovenste deel van het gelaat, de oogbol en de neusholte

De oogbol

Bewegingsassen

De bewegingen van de oogbol vinden plaats rond 3 assen:

• Transversale as → elevatie en depressie
• Longitudinale as → abductie en adductie
• Sagittale as → intorsie en extorsie

De oogspieren zorgen ervoor dat het oog zich in alle mogelijke richtingen kan bewegen. De werking van de individuele oogspieren is afhankelijk van de stand van het oog en dus de stand van de spier t.o.v. de bewegingsassen. Zo valt de longitudinale as samen met de musculus rectus medialis en musculus rectus lateralis. De functie van de andere spieren is meer complex. Deze spieren zijn primair van belang voor elevatie den depressie → de ab- en adductie en in- en extorsie componenten van deze spieren spelen een minder belangrijke rol.

Vestibulo-oculaire reflex

Bij bewegingen van het hoofd zullen door prikkeling van het evenwichtsorgaan de beide ogen reflexmatig in tegengestelde richting bewegen om het beeld op de retina te stabiliseren → de vestibulo-oculaire reflex. Bij kanteling van het hoofd naar links gebeurt dan het volgende:

• Intorsie van het linkeroog
  • Door de musculus rectus superior en musculus obliquus superior
• Extorsie van het rechteroog

Functieonderzoek

Testen van de individuele extrinsieke oogspieren

De werking van de individuele oogspieren is afhankelijk van de stand van het oog en dus de stand van de spier t.o.v. de bewegingsassen. Bij het testen van de oogspieren is het belangrijk om een spier optimaal te laten werken. Door niet uit te gaan van de neutrale positie, maar van adductie of abductie stand door de patiënt naar links of rechts te laten kijken, is het mogelijk om 2 spieren met gelijke functie afzonderlijk te testen.:

• Uitgaande van abductiestand
  • Elevatie van de musculus rectus superior
  • Depressie van de musculus rectus inferior
• Uitgaande van adductiestand
  • Elevatie van de musculus obliquus inferior
  • Depressie van de musculus obliquus superior

Kliniek

Bij een verlamming van de extrinsieke oogspieren zal er sprake zijn van oogbewegingsstoornissen en een afwijkende oogstand. Hierdoor kunnen er dubbelbeelden ontstaan. Op grond van kennis over de werking van de verschillende extrinsieke oogspieren en de innervatie van deze spieren kan beredeneerd worden welke hersenzenuw is aangedaan:

• Het linkeroog is naar binnen gedraaid → esotropie, bij kijken naar links is er geen abductie van het linkeroog
  • De nervus abducens sinistra is aangedaan
  • Om dubbelzien te vermijden kan de patiënt het hoofd naar links draaien (oculaire torticollis) → naar de kant van het aangedane oog
• In primaire positie staat het linkeroog naar buiten en naar beneden → exotropie en hypotropie, links is er een ptosis en mydriasis te zien
  • Ptosis: het ooglid hangt naar beneden
    • Ontstaat door uitval van de musuclus levator palpebrae superioris
  • Mydriasis: een verwijd pupil
  • De nervus oculomotorius is aangedaan → parese van de musculus rectus superior, musculus rectus inferior, musculus obliquus inferior, musculus levator palpebrae superior en musculus sfincter pupillae
  • Vanwege het disfunctioneren van simultane oogbewegingen ziet de patiënt dubbel
    • Bij een complete ptosis is de patiënt zich hier niet van bewust
  • Door beschadiging van de parasympathische vezels in de nervus oculomotorius wordt de musculus sfincter pupillae niet meer aangestuurd → mydriasis
• Het rechteroog staat in neutrale positie het rechteroog in extorsie en iets hoger dan het linkeroog → hypertopia, bij kanteling van het hoofd naar rechts neemt de hypertopia toe
  • De nervus trochlearis is aangedaan → de musculus obliquus superior valt uit
  • De patiënt houdt compensatoir het hoofd iets schuin om dubbelzien te voorkomen
  • Bij uitval van de nervus trochlearis komt de verticale as van de ogen parallel te staan door het hoofd te kantelen naar de gezonde zijde
  • Bij kanteling van het hoofd naar de aangedane zijde worden de musculus rectus superior en musculus obliquus superior geïnnerveerd → de eleverende en adducerende werking van de musculus rectus superior worden niet meer tegengewerkt waardoor de hypertopia toeneemt

Orbita decrompressie

Orbita decrompressie wordt uitgevoerd als de druk op de oogkas zo hoog is dat de patiënt slecht gaat zien. De ingreep wordt gedaan bij patiënten met een éénzijdige of dubbelzijdige uitpuiling van het oog, of bij patiënten die slecht zijn gaan zien. Vaak is er sprake van de ziekte van Graves. Bij orbita decrompressie wordt er meer ruimte in de oogkas gemaakt, waardoor de ogen minder gaan uitpuilen.

E-Learning 4: Cataract

Introductie

Cataract is een ander woord voor staar. Het is een veelvoorkomende oorzaak van slechtziendheid waarbij een vertroebeling van de ooglens optreedt → het zicht vermindert. In extreme gevallen wordt de ooglens geheel ondoorzichtig, waardoor blindheid van het oog optreedt.

De helft van de mensen tussen 50 en 65 jaar heeft tekenen van cataract, hoeveel ze hier veelal nog geen hinder van ervaren. Rond 75 jaar heeft 70% cataract. Vanaf die leeftijd nemen de gezichtsproblemen door de aandoening aanzienlijk toe. Mensen met diabetes worden vaak op jongere leeftijd getroffen door cataract.

Pathofysiologie

De lens bestaat bestaat uit eiwitten en water. Bij cataract wordt de ooglens langzaam troebel, zodat het licht er niet meer doorheen kan vallen. Hiervoor zijn vele oorzaken, maar in de meeste gevallen is de oorzaak niet bekend.

De eiwitten in de ooglens zijn zodanig gerangschikt dat de lens doorzichtig is. Bij cataract gebeurt het volgende:

1. De eiwitten worden in stukjes afgebroken
2. De stukjes klonteren samen in de lens
3. De lens verkleurt
   • Wordt geel, groen en verder tot oranje en bruin
   • Soms verschijnen wittige wolkjes of vlokken in de lens
     • Deze heten opaciteiten

HC13: Acute en geleidelijke visusdaling

Introductie

Visusdaling kan acuut of geleidelijk zijn:

• Acute visusaling
  • AAION
  • NAION
  • CRVO
  • CRAO
  • BRVO/BRAO
  • Neuritis optica
  • CVA
• Geleidelijke visusdaling
  • Cataract
  • Macula degeneratie
  • Glaucoom

Acute visusdaling

Acute visusdaling moet altijd serieus genomen. Vaak moet er een spoedverwijzing gegeven worden naar de oogarts. Het heeft veel verschillende oorzaken.

Anamnese

Bij de anamnese van acute visusdaling is het belangrijk te vragen naar:

• Aanvang van de klacht
• Duur van de klacht
• Welk oog en welke kant van het oog
• Bijverschijnselen
  • Flitsen, vlekken, pijn, roodheid, fotofobie, misselijkheid, braken, etc.
• Voorgeschiedenis
• Risicofactoren

Het onderzoek van acute visusdaling bestaat uit:

• Visus
• Dondersvelden
• Pupilreacties
• Voorsegment

Centrale retinale arterie occlusie

Een centrale retinale arterie occlusie (CRAO) is de arteria centralis retinae afgesloten. Dit geeft het volgende ziektebeeld:

• Klacht
  • Acute pijnloze ernstige visusdaling aan 1 oog
• Onderzoek
  • Visus tussen de 1/60 en LP+
  • Fundusonderzoek: zwelling van de retina met een “cherry red spot”
  • Vertraagde/abnormale vulling van de vaten
• Risicofactoren
  • Ouder dan 60 jaar
  • Cardiovasculaire problemen
    • Diabetes mellitus
    • Hypertensie
• Behandeling
  • Geen
  • Cardiovasculaire screening
    • TIA screening met duplex carotiden
• Follow-up
  • Controle na 3-4 weken
  • 20% van de patiënten krijgt rubeosis

Centrale retinale vene occlusie

Bij een centrale retinale vene occlusie (CRVO) is de vena centralis retinae afgesloten. Dit geeft het volgende ziektebeeld:

• Klachten
  • Acute pijnloze visusdaling aan 1 oog
• Onderzoek
  • Laag visus
    • Vaak minder laag dan bij CRAO
  • Bloedingen in alle kwadranten, cotton wool spots, gekronkelde verwijde vaten, papiloedeem en macula-oedeem
    • Cotton wool spots: ischemie in de retinale zenuwvezellaag
  • Vertraagde/abnormale vulling van de vaten
• Risicofactoren
  • Ouder dan 60 jaar
  • Cardiovasculair belast
    • Hypertensie
    • Diabetes mellitus
  • Hoge oogdruk

Bij CRVO is 25% van de gevallen ischemisch en 75% non-ischemisch:

• Non-ischemisch
  • 50% visusbehoud
  • 1/3 wordt binnen maanden ischemisch
• Ischemisch
  • Minder perfusie leidt tot meer ischemie van de retina
  • De visus is <0,1
  • 40% kans op neovascularisaties binnen 3 maanden
    • Kunnen naar de voorkant van het oog gaan → neo-vasculair glaucoom
      • Dit heet ook wel een “100-day glaucoma” en ontstaat door rubeosis → ontstaat meestal in de eerste 3 maanden na het ontstaan van een CRVO
    • De nummer 1 reden voor enucleatie bij een pijnlijk oog
      • Enucleatie: het verwijderen van het oog
    • Glasvochtbloeding

Non-arteriële anterieure ischemische optische neuropathie

Een non-arteriële optische neuropathie (NAION) ontstaat door een afsluiting van de korte posterieure ciliaire arteriën. Dit heeft te maken met de doorbloeding van de ogen tijdens de slaap. Dit geeft het volgende beeld:

• Klachten
  • Acute pijnloze ernstige visusdaling aan 1 oog
  • Vaak bij wakker worden
• Onderzoek
  • Verminderde visus
    • In 30% van de gevallen zeer mild
  • De papil kan er normaal uitzien, maar vaak is er een diffuse of sectoriële hyperanemische zwelling met mogelijke splinterbloedingen
  • 3-6 weken na de zwelling wordt de papil bleek
• Risicofactoren
  • Cardiovasculaire belasting
    • Diabetes mellitus
    • Hypertensie
• Behandeling
  • Geen
  • Cardiovasculaire screening
  • Tot op een zekere hoogte verbetert de visus vanzelf
• Follow-up
  • Binnen 15% van de patiënten komt binnen 5 jaar NAION ook in het andere oog voor

Arteriële anterieure ischemische optische neuropathie

Een arteriële anterieure ischemische optische neuropathie (AAION) is een arteritis temporalis, ofwel “giant cell artitis”. Dit heeft het volgende ziekebeeld:

• Klachten
  • Acute pijnloze visusdaling aan 1 oog
  • Hoofdpijn of kaakclaudicatio
• Onderzoek
  • Ernstig verminderde visus
    • Vaak LP+ of LP-
  • De papil kan er in het begin normaal uitzien, maar vaak is er diffuse of sectoriële bleke zwelling
  • 1-2 maanden na de zwelling wordt de papil zeer atrofisch en bleek
  • Vaak verhoogde BSE, CRP en trombocyten
• Risicofactoren
  • PMR
    • 50% van de patiënten met arteritis temporalis heeft polymyalgia rheumatica
    • 20% van de patiënten met polymyalgia rheumatica krijgt arteritis temporalis
• Behandeling
  • Intraveneuze steroïden (methylprednisolon)
  • Lang afbouwschema met oraal prednisolon
  • Zeer slechte prognose voor het aangedane oog → de behandeling is vooral om het andere oog te redden
    • Een spoedbehandeling is vereist

Branch retinal venous occlusion

Een branch retinal venous occlusion (BRVO) is een afsluiting van een retinale vene. Dit kan een hemi-occlusie of de occlusie van een klein takje zijn. Een BRVO geeft het volgende ziektebeeld:

• Klachten
  • Acute pijnloze visusdaling of gezichtsvelduitval aan 1 oog
  • Geen klachten
    • Als het een klein takje betreft
• Onderzoek
  • De visus is afhankelijk van de plaats van de occlusie
  • Bloedingen in het desbetreffende distributiegebied met “cotton wool spots”, gekronkelde verwijde vaten en mogelijk een macula-oedeem
  • Vertraagde of abnormale vulling van de vaten na de occlusie
  • Vorming van collateralen
  • Rubeosis of retinale neovascularisaties komen weinig voor
    • Binnen 3 jaar bij 2-8% van de patiënten
• Risicofactoren
  • Ouder dan 60 jaar
  • Cardiovasculaire belasting
    • Diabetes mellitus
    • Hypertensie
• Behandeling
  • Screenen op cardiovasculaire belasting

Branch retinal arterial occlusion

Een branch retinal arterial occlusion (BRAO) is een afsluiting van een retinale arterie. Dit kan een hemi-occlusie of de occlusie van een klein takje zijn. Een BRAO geeft het volgende ziektebeeld:

• Klachten
  • Acute pijnloze visusdaling of gezichtsvelduitval aan 1 oog
  • Geen klachten
• Onderzoek
  • Visus afhankelijk van de plaats van de occlusie
  • Vaak weinig afwijkingen in fundo
    • In tegenstelling tot bij een BRVO
    • Emboliën, witte verkleuring van het stroomgebied
• Risicofactoren
  • Ouder dan 60 jaar
  • Cardiovasculaire belasting
    • Diabetes mellitus
    • Hypertensie
• Behandeling
  • Geen
  • Gezichtsvelduitval houdt aan

Macula-oedeem

Een macula-oedeem kan ontstaan bij een BRVO of CRVO. Dit wordt behandeld met anti-VEGF intravitreale injecties. Dit zijn injecties van VEGF die in het glasvocht worden gespoten. Dit leidt tot:

• Vermindering van het macula-oedeem
• Regressie van de neovascularisaties
• Vertraagde progressie

Meestal zijn er meerdere behandelingen nodig. De 3 meest gebruikte middelen zijn:

• Avastin
• Eylea
• Lucentis

Neuritis optica

Bij een neuritis optica is de oogzenuw geïnflammeerd. Dit gebeurt vooral onder vrouwen tussen de 20 en 50 jaar. Een neuritis optica geeft de volgende klachten:

• Visusdaling in dagen tot weken
  • Dit herstelt binnen 1 tot 3 maanden
• Meestal pijnlijke oogbewegingen
• Aanwezigheid van een relatief afferent pupildefect, gezichtsvelduitval en verminderd kleurenzien

Er zijn geen afwijkingen op de fundus. Bij 30-58% van de patiënten is er sprake van multipele sclerose. 28% van de patiënten krijgt een recidief.

Geleidelijke visusdaling

De meest voorkomende oorzaken van geleidelijk minder zien zijn afhankelijk van de leeftijd:

• Jonge patiënt: refractie afwijkingen
• 40-60 jaar: presbyopie
  • Presbyopie: oudziendheid
• >60 jaar: cataract
• >75 jaar: maculadegeneratie

Cataract

Cataract is eigenlijk geen ziekte, maar een verouderingsproces. 25% van de 80-jarigen heeft een cataract. Er zijn verschillende vormen van cataract:

• Nucleair cataract
  • Myopisatie/”second sight”: de sterkte gaat meer in de richting van de min
  • Brunescent: bruinige verkleuring
  • Vaak in combinatie met een corticaal cataract
• Corticaal
  • Meest voorkomende vorm van cataract
  • Lichtverstrooiing
    • Lijken op spaken
• Subcapsularis posterior
  • Zeer storend → zit exact in de optische as
  • Soms secundair
    • Bijv. door het gebruik van prednison of veel oogonstekingen in het verleden
• Overige oorzaken
  • Trauma
  • Syndroom van Down
  • Syndroom van Marfan

Cataract, ofwel staar, kan behandeld worden met een operatie → phako-emulsificatie. Er worden dan een drietal sneetjes gemaakt. Hierbij wordt de kern van de aangetaste lens verbrijzeld wordt door middel van geluidsgolven en verwijderd wordt via een incisie van 3 mm. Vervolgens wordt er een kunstlens geplaatst. Het is hierbij belangrijk dat de patiënt zijn oog niet beweegt tijdens de operatie. Veelvoorkomende postoperatieve complicaties zijn:

• Nastaar
  • Restanten van de oude lens die op de kunstlens gaan zitten → troebelingen
  • Leidt tot minder zicht
  • Wordt behandeld met een YAG-laser
• Cystoïd macula oedeem
  • In 1-2% van de gevallen
  • Bewegend glasvocht tijdens de operatie prikkelt de retina
• Endoftalmitis
  • In 0,15% van de gevallen
  • Enorme ontsteking van het oog

Macula degeneratie

Macula degeneratie is de slijtage van de macula. Dit ontstaat meestal na 50-55 jaar. Risicofactoren zijn:

• Leeftijd
• Voeding
  • Weinig anti-oxidanten en lutëine
• Roken
• Geslacht → vrouwen
• Genetische aanleg
• Cardiovasculaire aandoeningen
• Zonlicht
• Ras

Maculadegeneratie kan ernstige slechtziendheid veroorzaken, maar nooit totale blindheid. Er zijn 2 types maculadegeneratie:

• Natte maculadegeneratie
  • Er zijn neovascularisaties en macula-oedeem
• Droge maculadegeneratie
  • Komt het meest voor
    • 10% hiervan wordt uiteindelijk nat
  • Er is slijtage, maar geen neovascularisaties en macula-oedeem

Maculadegeneratie bestaat uit:

• Drusen
  • Gele vettige afvalstof
• Veranderingen in het retinale pigmentepitheel
• Atrofie van de macula

Maculadegeneratie zorgt ervoor dat het centrale beeld wazig wordt, terwijl het perifere zicht normaal blijft. Ook ontstaan er vervormingen van het beeld.

De behandeling van maculadegeneratie bestaat uit:

• Droge maculadegeneratie
  • Vervolgen
  • Instrueren over de kans op natte maculadegeneratie
  • Gevarieerd eten
• Natte maculadegeneratie
  • Anti-VEGF

Glaucoom

Glaucoom is een groep aandoeningen die leiden tot progressieve schade aan de oogzenuw en karakteristieke gezichtsvelduitval, meestal gepaard met een te hoge oogdruk. Het is een chronische progressieve anterieure opticusneuropathie met karakteristieke excavatie van de papil.

De oogdruk wordt in de voorste oogkamer via het trabekelsysteem gereguleerd. Hierdoor kan het vocht dat aangemaakt wordt ook afgevoerd worden. Bij een glaucoom is er een disbalans tussen deze aanmaak en afvoer. Een glaucoom kan verschillende oorzaken hebben, zoals een te nauwe kamerhoek waardoor het vocht niet afgevoerd kan worden → nauwe kamerhoek glaucoom. Hierdoor gaat het vocht een andere uitweg zoeken en komt het bij de nervus opticus terecht. Uiteindelijk wordt de druk zo hoog dat de nervus opticus bekneld raakt.

Vormen

Er zijn 4 vormen van glaucoom:

• Primair openkamerhoek glaucoom
• Secundair openkamerhoek glaucoom
• Primair geslotenkamerhoek glaucoom
• Secundair geslotenkamerhoek glaucoom

Een openkamerhoek glaucoom veroorzaakt tot in een vergevorderd stadium geen klachten, een geslotenkamerhoek glaucoom wel. Een acuut glaucoom ontstaat doordat een infectie of corpus alienum in het oog nestelt, waardoor het kamervocht niet afgevoerd kan worden. Deze soort glaucoom is secundair, omdat het door een ander mechanisme wordt veroorzaakt.

Onderzoek

Er worden verschillende onderzoeken gedaan om de diagnose glaucoom te stellen:

• Oogdruk meting
• Gezichtsveldonderzoek
• OCT

Behandeling

De behandeling van een glaucoom bestaat uit:

• Medicamenteuze therapie
  • Druppelbehandeling om de druk omlaag te krijgen
    • Bètablokkers
      • Zorgen voor verlaagde kamerwaterproductie
      • Bijwerkingen:
        • Astma
        • COPD
        • Bradycardie
        • Erectiele dysfunctie
    • Prostaglandine agonisten
      • Zorgen voor een verhoogde uveosclerale outflow
      • Bijwerkingen:
        • Atrofie van de oogkas
        • Lange wimpers
        • Verkleuring van de oogleden en iris
  • Carboanhydraseremmers
    • Systemisch en lokale toepassing
    • Verminderen de kamerwaterproductie
    • Bijwerkingen:
      • Kaliumverlies
  • α2-adrenerge agonisten
    • Verminderen de kamerwaterproductie en verhogen de trabeculaire outflow
    • Bijwerkingen:
      • Allergie
      • Rode ogen
• Chirurgisch/laseren
  • Perifere iridotomie
    • Bij een acuut glaucoom met een nauwe kamerhoek
  • Laseren van de kamerhoek
    • Onduidelijk werkingsmechanisme
      • Er wordt een laser op de trabekel geschoten → de trabekel wordt actiever
    • Ongeveer 2 jaar effectief
  • Trabeculectomie
    • De voorste oogkamer naar de subconjunctivale ruimte draineren door een fistel te maken
  • Glaucoom implantaat
    • Drainage van het kamerwater door een buisje

Therapietrouw is een groot probleem bij de behandeling van glaucoom → druppelen is niet makkelijk.

Risicofactoren

Risicofactoren voor het ontwikkelen van een glaucoom zijn:

• Hoge oogdruk
• Genetisch
• Oudere leeftijd
• Hypermetropie
  • Kan leiden tot een acuut glaucoom
• Myopie
  • Kan leiden tot een chronisch glaucoom
• Onbekende risicofactoren

Het doel van de behandeling van een glaucoom is het verlagen van de oogdruk. Dit geeft geen verbetering van het zicht of gezichtsveld.

E-Learning 5: Visusproblemen

Er zijn verschillende soorten visusproblemen:

• Cataract
• Ongecorrigeerde myopie
• Retinitis pigmentosa
• Glaucoom
• Macula degeneratie
• Diabetische retinopathie

E-Learning 6: Diabetische Retinopathie

Introductie

Patiënten met diabetes mellitus hebben kans op het ontwikkelen van diabetische retinopathie (DRP). Vaak zijn er weinig tot geen symptomen en niet tijdig behandelen van visusbedreigende diabetische retinopathie kan uiteindelijk tot blijvende visusschade leiden.

Prevalentie

Diabetische retinopathie is de nummer 1 oorzaak van blindheid in de Westerse wereld in de leeftijd 20-74 jaar:

• 40% van de patiënten met diabetes mellitus ontwikkelt diabetische retinopathie
• 5-10% van de patiënten met diabetes mellitus ontwikkelt de ernstigste vorm → proliferatieve diabetes retinopathie (PDRP)

Risicofactoren

Niet elke patiënt met diabetes mellitus krijgt diabetische retinopathie. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetische retinopathie zijn:

• Duur diabetes
  • >10 jaar
• Slechte glycemische instelling
• Hypertensie

De volgende risicofactoren zijn in mindere mate van invloed op de ontwikkeling en progressie van DRP:

• Zwangerschap
• Puberteit
• Proteïnurie
• Bestaande retinopathie bij presentatie
• Hindoestaanse en negroïde afkomst
• Afwijkend lipidenspectrum
• Hoog lichaamsgewicht
• Overgang van orale medicatie naar insuline-injecties en van insuline-injecties naar insulinepomp

Het is noodzakelijk om patiënten met diabetes mellitus periodiek oogheelkundig te screenen om vroegtijdig retinopathie op te sporen.

Screenen

Patiënten met diabetes mellitus worden periodiek oogheelkundig gescreend om eventuele diabetische retinopathie in een vroeg stadium te detecteren. Het vroegtijdig opsporen hiervan geeft de mogelijkheid om adequate behandeling in te zetten en onherstelbare schade aan het gezichtsvermogen te voorkomen. De screening start op de volgende momenten:

• Diabetes mellitus type 1: 5 jaar na het stellen van de diagnose
• Diabetes mellitus type 2: <3 maanden na het stellen van de diagnose

Indien er geen risicofactoren bestaan, wordt elke 2 jaar de screening herhaald. Dit wordt voornamelijk buiten het ziekenhuis gedaan. Indien er wel risicofactoren zijn wordt er na 1 jaar weer gescreend. Als er bij screening afwijkingen worden gezien, wordt de patiënt doorverwezen naar de oogarts. Vaak wordt screening gedaan met een fundusfoto.

Pathofysiologie

De klachten van DRP zijn afhankelijk van het stadium:

• Vroegtijdige afwijkingen
  • Geen klachten
• Niet-proliferatieve DRP
  • Geen klachten
    • Perifere harde exsudaten en bloedinkjes geven meestal geen klachten
  • Geleidelijke visusdaling
    • Door oedeem en harde exsudaten in de macula
    • Door een verhoogd risico op cataract
• Proliferatieve DRP
  • Geleidelijke visusdaling
    • Door ischemie en macula oedeem
  • Acute visusdaling
    • Door een glasvochtbloeding door een neovascularisatie en/of een tractionele netvliesloslating
  • Klachten van zwarte vlekken en lichtflitsen

De netvliesafwijkingen ontstaan bij diabetes mellitus door:

• Lekkage van de vaatwand door vaatwandveranderingen
• Vaatocclusies met distaal retinale ischemie
• Retinale ischemie leidend tot vaatnieuwvorming

Een chronische toestand van hyperglycemie kan leiden tot schade aan de arteriolen en capillairen in het hele lichaam. Dit uit zich in de retina als een verzwakking van de vaatwand en een verhoogde permeabiliteit van de vaatwand. Dit heeft de volgende gevolgen:

• Verzwakking van de vaatwand → micro-aneurysmata
  • Een lokale verwijding van de kleine bloedvaatjes
• Verhoogde permeabiliteit van de vaatwand → lekkage, capillaire occlusies
  • Een lekkage leidt tot:
    • Oedeem
      • O.a. macula oedeem
    • Harde exsudaten
      • Ophoping van bestanddelen uit het bloed
      • Zijn scherp begrensd en zijn vaak gelegen rondom de micro-aneurysmata
    • Bloedinkjes
  • Capillaire occlusies leiden tot ischemie distaal van de occlusie
    • Hierdoor kunnen “cotton wool spots” ontstaan: necrose van de zenuwvezellaag
    • In de ischemische gebieden ontstaan diverse veranderingen

Neovascularisaties

De ischemie vormt een trigger voor de aanmaak van een vasoproliferatieve factor (VEGF). VEGF leidt tot neovascularisaties. Deze nieuwe vaten zijn brozer en zijn niet van dezelfde kwaliteit als de bestaande retinale vaten:

• Lekken makkelijker
• Groeien het glasvocht in

Het fibreuze weefsel rond de vaten kan tractie aan de retina veroorzaken → tractionele netvliesloslating.

Naast in het oog kunnen neovascularisaties ook in de iris ontstaan → rubeosis iridis. Als de bloedvaatjes ook de kamerhoek binnendringen, wordt de afvoer van het oogvocht beperkt en kan er als complicatie een neovasculair glaucoom ontstaan.

Macula oedeem

Macula oedeem is een vochtophoping in de gele vlek. Hierdoor zwelt de macula op, verandert hij van vorm en vermindert het gezichtsvermogen. Symptomen van macula oedeem zijn:

• Wazig zien
• Vervorming van beelden
• Verandering van contrast

Anamnese

De meest relevante vragen die bij de oogheelkundige anamnese van diabetische retinopathie kunnen gesteld worden zijn:

• Glucoseregulatie
  • Laatste bloedglucosewaarden
  • Laatste Hb1Ac
  • Gebruik van insuline
• Visusdaling
  • Acuut of langzaam
• Aanwezigheid van flitsen
• Zwarte vlekken in het gezichtsveld

Oogheelkundig onderzoek

Bij het oogheelkundig onderzoek van een patiënt met DRP wordt het volgende gedaan:

• Visus meten
  • Met eigen correctie
  • Met een stenopeïsche opening (pinhole)
  • Door schommelende suikerspiegels kan de breking van de lens veranderen en kan de refractie wisselen
• Oogdruk meten
  • Kan bij rubeosis iridis verhoogd zijn → cave neovasculair glaucoom

Van anterior naar posterior kunnen de volgende afwijkingen bij diabetes gevonden worden:

1. Rubeosis iridis
2. Cataract
3. Glasvocht troebelingen met erythrocyten
4. Micro-aneurysmata
5. “Cotton wool spots”
6. Macula oedeem
7. Harde exsudaten
8. Neovascularisaties op de papil en retinaal
9. Bloedingen
10. Veneuze veranderingen
11. Tractionele netvliesloslating
12. Gelaserde gebieden
13. Glasvochtbloeding

Aanvullend onderzoek

Bij diabetische retinopathie worden de volgende aanvullende onderzoeken gedaan:

• Optische coherentie tomografie (OCT)
  • Om macula-oedeem of maculair tractie op te sporen
• Fluoresceineangiografie (FAG)
  • M.b.v. een digitale camera uitgerust met speciale filters die de kleurstof doen oplichten kunnen abnormale of lekkende bloedvaten en ischemie aangetoond worden
• Ultra-sonografie (USG)
  • Als er op andere manieren geen goed beeld van het inwendige oog verkregen kunnen worden
    • Bijv. bij een glasvochtbloeding

Casus

Een man van 69 jaar is bekend met diabetes mellitus type 2. Zijn glucose is matig gereguleerd en hij rookt. De kans dat de patiënt DRP heeft is 65-85%:

• Circa 78% van de patiënten met type 2 diabetes heeft na 15 jaar in meer of mindere mate DRP
• Circa 97% van de patiënten met type 1 diabetes heeft na 15 jaar een vorm van DRP

Niet-proliferatieve DRP

Bij de eerste screening zijn er op de fundusfoto geen afwijkingen te zien. 2 jaar later wordt de man weer gecontroleerd. Sinds een paar maanden heeft hij last van enige visusklachten van het linkeroog en is er een milde cataractontwikkeling. Er worden opnieuw fundusfoto’s gemaakt:

• Verspreide micro-aneurysmata
• Intraretinale bloedingen
• “Cotton wool spots”
• Enkele exsudaten

De man leidt aan niet-proliferatieve DRP.

Macula-oedeem

Door de endotheel beschadiging en verdikking van de basale laag t.g.v. de hoge glucosespiegels kunnen microaneurysmata ontstaan. Door de slechte kwaliteit van de vaten kunnen deze makkelijk lekken → macula oedeem. In principe is bij niet-proliferatieve DRP de behandeling afwachten. Echter duiden de visusklachten op betrokkenheid van de macula of op een cataractontwikkeling. Omdat de visusdaling hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt wordt door het macula oedeem moet dit behandeld worden. Macula oedeem heeft de volgende therapie:

• Laserbehandeling van het maculagebied
• Injecties met anti-VEGF

Proliferatieve diabetische retinopathie

Na verloop van tijd ontwikkelt de man toch proliferatieve diabetische retinopathie. De oogdruk blijft goed. De behandeling bestaat nu uit panretinale laserbehandeling. Hiermee wordt de ischemische retina tot rust gebracht en wordt de aanmaak van VEGF definitief geremd. Intra-vitreale injecties met anti-VEGF is niet effectief → maken de neovascularisaties rustiger, maar bij afbouwen komen ze weer terug. Ischemie van de retina zorgt er namelijk continu voor dat VEGF wordt aangemaakt.

Ook is er na een ischemische occlusie van de vena centralis retinae in de retina er kans op neovascularisaties in de iris. Als reactie op de ischemie van het netvlies is de afgifte van VEGF verhoogd in het hele oog en worden er nieuwe vaatjes gevormd, die vaatjes kunnen groeien op de iris, de papil of in de retina. Een panretinale laserbehandeling zorgt ervoor dat de ischemische cellen van het netvlies geen VEGF meer kunnen afgeven.

E-Learning 7: Maculadegeneratie

Anatomie

Het centrum van de retina bestaat uit de macula en fovea. De centrale depressie van 1,5 mm wordt de fovea centralis genoemd:

• Bevat geen bloedvaten
• De retina is erg dun → verbetert de gezichtsscherpte
• Foveola: het punt waarbij het zicht het scherpst is
  • Het centrale punt van de fovea
  • 0,35 mm in diameter
  • Bevat alleen maar kegeltjes

De retina bevat 2 soorten fotoreceptoren:

• Staafjes
  • 120 miljoen
  • Hoge concentratie buiten de macula
• Kegeltjes
  • 6 miljoen
  • Hoge concentratie in de fovea centralis

De macula correspondeert met een buitengewoon groot deel in de visuele cortex. Er is een enorme divergentie van de verbindingen van de kegeltjes in de fovea centralis → 1 kegeltje is uiteindelijk verbonden met meerdere corticale cellen. De perifere staafjes convergeren in de retina met bipolaire cellen en ganglion cellen. In de cortex zijn ze op een veel kleiner aantal corticale cellen aangesloten dan de kegeltjes.

In de macula bevinden zich met name kegeltjes. In de retina zijn de kegeltjes sterk geconcentreerd in de achterpool en dus met name in de macula, waarbinnen de densiteit het grootst is in de fovea.

De macula lutea heet ook wel de gele vlek. De gele kleur is te danken aan het gele pigment xanthofyl, dat een antioxiderende werking heeft.

Aanvullend onderzoek

Bij verdenking op macula oedeem of choroïdale neovascularisatie moeten de volgende 2 aanvullende onderzoeken aangevraagd worden:

• OCT
  • Maakt vocht zichtbaar
  • Kan moeilijk onderscheid maken tussen neovascularisatie of een oedeem
• Fluorescentie angiogram
  • Nodig om onderscheid te maken tussen neovascularisatie en oedeem
  • Laat zien of er sprake is van subretinale neovascularisatie → vroege lekkage bij een neovascularisatie, toenemend in de late fase

Syndroom van Charles Bonnet

Het syndroom van Charles Bonnet kan in het eindstadium van LMD ontstaan. Hierbij treden visuele pseudo-hallucinaties op → patiënten denken de meest vreemde beelden te zien.

Zichtproblemen

Er zijn verschillende namen voor verschijnselen die kunnen optreden bij problemen met het zicht:

• Metamorfopsie: vervorming van het beeld
• Fotopsie: het zien van lichtflitsen
• Deschromatopsie: afwijkend kleurenzien
• Presbyopsie: verlies van accomodatievermogen van de lens
• Oscillopsie: zodra het hoofd beweegt, beweegt het beeld van de omgeving
• Diplopie: dubbelzien

E-Learning 8: Fundusbeelden

Veel aandoeningen kunnen zichtbaar gemaakt worden op een fundus, waaronder de volgende aandoeningen:

• Epiretinaal membraan
• Niet-proliferatieve diabetische retinopathie
• Proliferatieve diabetische retinopathie
• Centrale retinae veneuze occlusie
• Ablatio retinae
• Droge macula degeneratie
• Asteroide hyalose
• Arteriële occlusie

HC14: Het rode oog

Acuut glaucoom

Een acuut glaucoom ontstaat als de kamerhoek plotseling vernauwt. Dit geeft het volgende ziektebeeld:

• Symptomen
  • Oogpijn en hoofdpijn
  • Minder zicht en halo’s
  • Misselijkheid en braken
• Onderzoek
  • Rood oog
  • Troebel hoornvlies
  • Midwijde lichtstijve pupil
  • Ondiepe voorste oogkamer
  • Zeer hoge oogdruk
    • >50 mmHg

De behandeling van een acuut glaucoom is een perifere iridotomie → met een laser wordt een gaatje in de iris gebrand. Indien perifere iridotomie niet lukt, wordt een staaroperatie gedaan → lensectomie. De hele lens wordt hier weggehaald.

Adenovirale conjunctivitis

Adenovirale conjunctivitis ontstaat vaak na een verkoudheid. Het is de meest voorkomende oorzaak van conjunctivitis en geeft het volgende ziektebeeld:

• Symptomen
  • Unilateraal traanoog
  • Roodheid
  • Fotofobie en irritatie
  • Wordt na 1-2 dagen contralateraal
  • Keelontsteking en koorts
• Onderzoek
  • Ooglidoedeem
  • Pre-auriculaire lymfeklieren
  • Folliculaire conjunctivitis
  • Keratitis
    • Subepitheliale infiltraten

Behandeling

De behandeling van adenovirale conjunctivitis bestaat uit symptoombestrijding. Meestal duren de klachten niet lang en gaan ze vanzelf over.

Bacteriële conjunctivitis

Een bacteriële conjunctivitis geeft gele afscheiding rondom de ogen. Het heeft het volgende ziektebeeld:

• Symptomen
  • Corpus aliënum gevoel
  • Branderige ogen
  • Exsudaat
  • Dichtgeplakte oogleden bij ontwaken
  • Kan asymmetrisch zijn
• Onderzoek
  • Conjunctivale infectie
  • Waterig of mucopurulent exsudaat
  • Cornea punctata

Behandeling

De behandeling bestaat uit druppels antibiotica.

Allergische conjunctivitis

Allergische conjunctivitis geeft veel jeuk aan de ogen. Het komt voor bij 20% van de bevolking. Een allergische conjunctivitis geeft het volgende ziektebeeld:

• Symptomen
  • Roodheid
  • Jeuk
  • Tranen
  • Conjunctivale zwelling
  • Rinitis
    • Een ooglidoedeem
  • Papillae
  • Vaak bilateraal, maar kan ook asymmetrisch

Er zijn 2 vormen van allergische conjunctivitis:

• Acuut
  • Hevig maar kortdurend
  • Door bijv. hooikoorts
• Chronisch
  • Milder maar lang aanwezig
  • Door bijv. huisstofmijt

Behandeling

De behandeling van allergische conjunctivitis bestaat uit:

• Allergicum vermijden
• Koude compressen
• Antihistaminica druppels of mestcelstabilisatoren
• Corticosteroïden
  • In ernstige gevallen

Herpes simplex conjunctivitis

Indien er duidelijk een dendriet zichtbaar is, is er sprake van herpes simplex conjunctivitis. Herpes keratitis is de meest voorkomende oorzaak van infectieuze keratitis in de westerse wereld. Het is in 90% van de gevallen eenzijdig en recidiveert vaak. Herpes simplex conjunctivitis geeft de volgende klinische presentatie:

• Vesikels in het ooglid of de huid
• Dendritische keratitis
  • Kan met bulbi

Behandeling

De behandeling is soms self-limiting, maar aciclovir oogzalf of systemische aciclovir kan ook voorgeschreven worden.

Bacteriële cornea ulcus

Bacteriële cornea ulcus komt vaak voor bij patiënten die contactlenzen dragen en hier niet voldoende hygiënisch mee zijn. Het leidt tot bacteriële keratitis, wat ontstaat bij niet-intact epitheel. Een bacteriële cornea ulcus heeft het volgende ziektebeeld:

• Wittige laesie
• Epitheeldefect
• Cornea oedeem gepaard met een hypopyon
  • Hypopyon: een wit laagje opeengestapelde leukocyten die zorgen voor een geelwitte laag
• De cornea kan relatief snel perforeren

Behandeling

Een bacteriële cornea ulcus moet altijd behandeld worden door de oogarts. Deze kan een behandeling voorschrijven met:

• Topicale antibiotica
  • Ofloxacine
  • Er moet niet gewacht worden op een pil
• Mydriatica

Na een cornea ulcus blijft er meestal een litteken over. Patiënten met contactlenzen worden altijd behandeld door de oogarts.

Litteken of perforatie

Een ooginfectie of -beschadiging kan leiden tot een litteken of perforatie. Dit kan opgelost worden met een hoornvliestransplantatie:

• Volledige hoornvliestransplantatie (perforerende keratoplastiek)
• Gedeeltelijke hoornvliestransplantatie

Bij een cornea ulcus is perforerende keratoplastiek vaak nodig. Hierbij wordt de cornea van een overleden donor gebruikt.

Episcleritis/scleritis

De episclera is een bindweefsellaag tussen de conjunctiva en de sclera. Ook de sclera en episclera kunnen ontstoken raken:

• Episcleritis: een acute recidiverende milde ontsteking van de episclera
  • Symptomen
    • Irritatie
    • (Lokale) roodheid
  • Is vaak self-limiting
• Scleritis: een zeldzame ontsteking van de sclera
  • Symptomen
    • Ernstige pijn
    • Roodheid
    • Slecht reageren op pijnstilling
  • Varieert van self-limiting tot necrotizerend
  • Er is een kans op perforatie
    • Er ontstaan verdunde plekken op de sclera, wat na behandeling zo blijft → “blue sclera”
  • In 50% van de gevallen is er een verband met een ernstige systeemaandoening
    • O.a. reuma, SLE en de ziekte van Wegener
  • Behandeling
    • Lokale corticosteroïden en NSAIDs
      • In oppervlakkige gevallen
    • Systemische corticosteroïden of immunosuppressie
      • Bij onvoldoende reactie

Vinyl-epinefrine zijn druppels die differentiatie tussen episcleritis en scleritis mogelijk maken.

Uveitis

Uveitis is een ontsteking van de uvea. Er zijn 2 vormen van uveitis:

• Infectieus
• Niet-infectieus

Uveitis kan op verschillende plekken in het oog voorkomen:

• Uveitis anterior
  • Symptomen
    • Conjunctivale roodheid
    • Diepe pijn → ciliare spasmen
    • Fotofobie
    • Visusdaling
    • Meestal unilateraal
  • Onderzoek
    • Descemet stippen op de cornea
    • Hypopyon: leukocyten die neerslaan in de voorste oogkamer → geelwitte laag
    • Tyndall: ronddwarrelende cellen in de voorste oogkamer
    • Synechien posterior: de iris gaat aan de voorste oogkapsel verkleven
  • Oorzaken
    • Niet-infectieus: 2/3^evan de oorzaken
      • HLA B27
        • Ziekte van Bechterew
        • Ziekte van Reiter
        • Ziekte van Crohn
        • Artritis psoriatica
      • Reuma
      • Sarcoidose
      • Ziekte van Behçet
    • Infectieus: 1/3^evan de oorzaken
      • Herpes
        • Herpes simplex virus
        • Herpes varicella zoster virus
• Uveitis intermediair
  • Symptomen
    • Meestal een blank oog
    • Visusdaling
    • Floaters en stipjes
      • Zorgen voor slechter zicht
  • Onderzoek
    • Glasvochtcellen
    • Snowballs: condensatiecellen
    • Snowbank: een laagje ontstekingsinfiltraat
  • Oorzaken: met name niet-infectieus
    • Idiopathisch
    • Multipele sclerose
    • Sarcoïdose
• Uveitis posterior
  • Typen
    • Retinitis: beperkt tot de retina
      • Lokaal of multifocaal
      • Kan necrotisch zijn
    • Choroïditis: aanwezig in de choroïdea
      • Lokaal of multifocaal
    • Vasculitis: de vaten zijn aangedaan
      • Vitritis
  • Symptomen
    • Meestal een blank oog
    • Minder zien
    • Floaters
  • Oorzaken
    • Infectieus: het meest voorkomend, vaak bij immuun-gecompromitteerde mensen
      • Herpes
        • Herpes simplex virus
        • Herpes varicella zoster virus
      • Toxoplasmose
        • De meest voorkomende oorzaak in de westerse wereld
      • Nog vele andere oorzaken
    • Niet-infectieus:
      • Sarcoïdose
      • Ziekte van Behçet
• Pan-uveitis: het hele oog is ontstoken

Aanvullend onderzoek

Een uveitis anterior is meestal idiopathisch, en hoeft de eerste keer niet direct onderzocht te worden. Aanvallend onderzoek voor ernstige/recidiverende anteriore uveitis of intermediaire en posteriore uveitis bestaat uit:

• Bloedonderzoek
  • Algemeen bloedbeeld
  • HLA-bepaling
  • Lues
  • ACE of lysosymen
  • ANCA
  • Quantiferon
• X-thorax
• Voorste oogkamer punctie
  • Als bloedonderzoek of een X-thorax onvoldoende informatie geeft
• Glasvochtbiopt
• Overleg met de reumatoloog, longarts of neuroloog

Behandeling

De behandeling van uveitis verschilt per type:

• Uveitis anterior
  • Mydriatica: druppels om de pupil wijd te houden → minder kans op synechiae en pijn
    • Kortwerkend of langwerkend
  • Corticosteroïden: remmen het immuunproces
    • Wordt rustig afgebouwd
  • Therapie voor de achterliggende oorzaak
• Uveitis intermediar en posterior
  • Niet-infectieus
    • Corticosteroïdinjecties naast of in het oog
    • Systemisch prednison
    • Immunosuppressiva
  • Infectieus
    • De onderliggende oorzaak behandelen

Mydriatica zijn niet effectief ter behandeling van uveitis intermediair of posterior omdat de druppels niet ver genoeg het oog in komen.

Pterygium en pinguecula

Pinguecula en pterygium zijn beide degeneratieve processen van de bulbaire conjunctiva:

• Pterygium: een conjunctivaplooi groeit in de richting van het centrum van de cornea
  • Leidt soms tot irritatieklachten of slechter zicht
    • Veroorzaakt astigmatisme of blokkeert de lichtinval
• Pinguecula: beperkt zich tot de conjunctiva
  • Kan als cosmetisch storend worden ervaren maar leidt niet tot visusdaling

Cross-linking

Bij cross-linking wordt het collageen in de cornea verstevigd door inductie van nieuwe verbindingen tussen de collageen vezels. Dit gebeurt m.b.v. UV licht en een fotosensitieve stof die op de cornea gedruppeld wordt.

E-Learning 9: Rode ogen

Introductie

Patiënten met een rood oog komen regelmatig bij zowel de huisarts als de oogarts. De oorzaak kan iets heel onschuldigs en self-limiting zijn, of iets ernstigs met kans op blijvende schade. Het rode oog kan veroorzaakt worden door:

• Virus
• Bacterie
• Auto-immuun reactie

Er zijn risicofactoren die kunnen zorgen voor een grotere kans op een ernstig beloop. 

Uvea

De uvea is de pigmentdragende laag onder de ondoorzichtige sclera. De hoofdfuncties van de uvea zijn:

• Accommodatie
• Productie van kamervocht
• Regelen van de hoeveelheid licht die het oog binnenvalt

De uvea bestaat uit:

• De iris
• Corpus ciliare
• Choroidea

Anamnese

Als iemand met een rood oog op het spreekuur komt, moet er worden gelet op de volgende alarmsignalen:

• Pijn
• Fotofobie
• Verminderde visus

Dit wijst op het mogelijk aangedaan zijn van de diepere lagen van het oog. Bij niet adequate behandeling is er dan kans op schade. De kenmerken unilaterale klachten en dichtgeplakte ogen zeggen mogelijk iets over de oorzaak van het rode oog, maar zijn geen kenmerken van een potentieel ernstige aandoening.

Buiten de alarmsignalen moet het volgende ondervraagd worden op het spreekuur:

• Duur en beloop van de klachten
• Afscheiding uit het oog
• ’s Morgens dichtgeplakte ogen
• Branderigheid
• Eerdere episodes
  • Hierbij moet gedacht worden aan conjunctivitis of auto-immuun aandoeningen
• Jeuk
• Recent contact met personen met een rood oog
  • Maakt de kans op een besmettelijke infectieuze oorzaak groter
• Recente bovenste luchtweginfectie
  • Maakt de kans op een besmettelijke infectieuze oorzaak groter
• Mogelijkheid van een corpus alienum
  • Gebeurt vaak in stoffige omgevingen of bij in de tuin werken
• Bekendheid met herpes simplex infecties of cave herpes keratitis
• Klachten die passen bij een atopisch syndroom
  • Niezen
  • Loopneus
  • Tranenvloed
  • Benauwdheid
  • Piepen
  • Eczeem
    • Allergische conjunctivitis
• Chronische ziekten
  • Auto-immuun aandoeningen
• Medicijngebruik, zelfmedicatie en het gebruik van cosmetica
  • Vergroot de kans op glaucoom of de kans op infectie
• Dragen van contactlenzen en het onderhoud van de lenzen
  • Vergroot de kans op mechanische irritatie, opsluiten van een infectieuze oorzaak en allergie voor lenzenvloeistof
• Oogheelkundige voorgeschiedenis
  • Recente laserbehandeling of oogoperatie
• Droge ogen
• Het niet goed kunnen sluiten van de ogen

Inspectie van het oog

Als er na de anamnese geen alarmsignalen zijn, moet de huisarts overgaan tot uitwendige inspectie van het oog. Hierbij wordt het oog van lateraal naar mediaal en van voren naar achteren beoordeeld. Bij inspectie van een rood oog wordt er gekeken naar:

• De oogleden en het omklappen van de oogleden
  • Oogleden
    • Zijn de oogleden rood of gezwollen?
    • Zitten er korstjes tussen de wimpers?
    • Blefaritis: ontsteking van de ooglidranden
      • De haarzakjes en talgkliertjes (klieren van Meibom) zijn ontstoken → heeft een milde conjunctivale roodheid als gevolg
    • Ectropion: het ooglid staat naar buiten
      • Kan leiden tot een milde conjunctivale roodheid
    • Entropion: het ooglid staat binnen
      • Kan leiden tot een milde conjunctivale roodheid
  • Omklappen ooglid
    • Indien er geen corpus alienum of andere oorzaak voor het rode oog wordt gevonden
• Aanwezigheid van afscheiding
  • Er zijn verschillende type afscheiding
    • Groengeel
    • Wittig
    • Waterig
  • Op basis van de afscheiding kan geen onderscheid tussen een virale of bacteriële infectie gemaakt worden
    • In het geval van een conjunctivitis is de a priori kans op een virale verwekker 70% en van een bacteriële verwekker 30%
    • In het geval van een unilaterale infectie die voor de eerste keer optreedt en waarbij het oog door afscheiding dichtgeplakt zit, is de verhouding 50-50%
  • Bij een aanhoudende afscheiding moet bij pasgeborenen gedacht worden aan gonokokken en chlamydia als verwekkers
    • Chlamydia kan via het baringskanaal overgedragen worden
• De roodheid
  • Centrale of perifeer?
    • Bij centrale roodheid is de kans op een ernstige aandoening groter
  • Diffuus of lokaal?
    • Bij een bloedinkje net onder de conjunctiva of soms bij een ontsteking van de sclera is er vaak sprake van roodheid in een beperkt gebied
  • Egale roodheid of goed te onderscheiden bloedvaatjes?
    • Bij een bloedinkje is de roodheid vaak lakrood, bij een ontsteking zijn de bloedvaatjes nog zichtbaar
  • Oppervlakkig of dieper gelegen?
    • Hoe scherper de zichtbare bloedvaatjes zijn, des te oppervlakkiger is de roodheid
    • Door met een wattenstokje over de conjunctiva te strijken kan het onderscheid gemaakt worden → er is sprake van oppervlakkige roodheid als de roodheid meebeweegt
• De cornea, voorste oogkamer, iris en pupil
  • Inspectie wordt gedaan met een spleetlamp, de spleetvormige bundel op de oftalmoscoop of met een gewoon lampje → het licht valt achtereenvolgens op de cornea, voorste oogkamer en uiteindelijk op de iris/pupil
  • Cornea
    • Is de cornea helder en egaal, of is er een doffe plek of beschadiging zichtbaar?
    • Is er een corpus alienum zichtbaar?
  • Voorste oogkamer
    • Zit er pus of bloed in?
  • Pupil
    • Is de pupil rond of vervormd, en vergelijkbaar met het andere oog?
    • Zijn de pupilreacties direct en indirect aanwezig?
      • Synechiae: verklevingen van de iris aan de ooglens die zichtbaar worden als de pupil niet meer rond is → de pupil reageert niet goed op licht en zal niet dezelfde vorm hebben als de pupil van het andere oog
        • Dit heet anisocorie

Fluoresceine onderzoek

Als er na de anamnese wel sprake is van alarmsignalen, verricht de huisarts voorafgaand aan de inspectie een visusonderzoek. Dit omdat de visus bepaald moet worden om beïnvloeding hiervan in het verdere onderzoek te voorkomen. Hierna wordt het oog geïnspecteerd zoals eerder beschreven en wordt vervolgens een fluoresceine onderzoek verricht.

Met het fluoresceine onderoek bekijkt de arts of er beschadigingen van het corneaepitheel aanwezig zijn. Fluoresceine is een oranje kleurstof die zich bindt aan beschadigde cornea. Vervolgens wordt dit met blauw ligt in een schemerdonkere kamer bestudeerd → de cornea kleurt groen aan. Als de cornea beschadigd is, kan het volgende het geval zijn:

• Erosie
• Ulcus in het kader van een keratoconjunctivitis
• Oppervlakkige traumatische beschadiging
• Herpes-simplex virus
  • Bij vertakte of discoïde epitheeldefecten

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose van het rode oog bestaat uit:

• Keratoconjunctivitis foto-elektrica
  • Ontsteking door blootstelling aan UV-licht
  • Zeer pijnlijk
  • Tranende ogen
  • Spontaan herstel
• Conjunctivitis
  • Allergische dan wel infectieuze ontsteking
  • Vaak diffuse oppervlakkige roodheid
  • Branderig gevoel
  • Normale visus
• Iridocyclitis/uveitis anterior
  • Meestal een steriele ontseking
  • Met name ciliaire roodheid
  • Pupilreacties doen pijn
• Keratoconjunctivitis sicca
  • Droge ogen door verminderde traanproductie
  • Gevoel zand in de ogen te hebben
• Episcleritis
  • Steriele ontsteking
  • Segmentale roodheid
  • Branderig gevoel
  • Normale visus
• Subconjunctivale bloeding
  • Gesprongen bloedvaatje net onder de conjunctiva
  • Lakrood of egale roodheid
  • Geen klachten
• Keratitis
  • Infectieuze ontsteking
  • Centrale/diepe roodheid
  • Pijn
  • Mogelijke visusdaling
• Scleritis
  • Steriele ontsteking
  • Segmentale roodheid
  • Mogelijk visusdaling
  • Pijn en fotofobie
• Acuut glaucoom
  • Binnen een paar uur ontstaan
  • Reactieve roodheid
  • Pijn op de voorgrond
  • Vegetatieve verschijnselen

Ernstig of niet ernstig?

De rode-oogaandoeningen kunnen verdeeld worden naar ernst:

• Niet ernstig
  • Conjunctivitis
  • Episcleritis
  • Keratoconjunctivitis sicca
  • Keratoconjunctivitis foto-elektrica
  • Subconjunctivale bloeding
• Ernstig
  • Acuut glaucoom
  • Iridocyclitis
  • Keratits
  • Scleritis

Doorverwijzing

Bij ernstige ziektebeelden zijn diepere lagen aangedaan en is er kans op blijvende schade. De huisarts controleert patiënten met 1 of mildere alarmsymptomen dagelijks. Indien er geen verbetering optreedt, of als de symptomen toenemen, dient de patiënt verwezen te worden naar de oogarts. Bij patiënten met 1 goed functionerend oog ligt de drempel voor doorverwijzing lager. Contactlenzen moeten uitgelaten worden totdat het oog genezen is.

Spoedverwijzingen worden in het algemeen in de volgende gevallen gedaan:

• Patiënten met chemische oogtraumata (etsing)
• Oogletsels die gepaard gaan met een ooglidruptuur
• Visusdaling
• Hyphaema
• Pupilveranderingen en/of verstoorde pupilreacties
• Gestoorde oogbewegingen
• Lichtflitsen
• Dubbelzien
• Vermoeden van een perforatie
• Orbitafractuur
• “High” velocity trauma
• Aanwijzingen voor een keratitis
  • Niet keratitis fotoelektrica
  • Eventueel een oppervlakkige herpes simplex keratitis
• Aanwijzingen voor iridocyclitis
• Pasgeborenen bij wie voor de 10^elevensdag een hevig pussend oog ontstaat

Bij alarmsignalen moet er ook uitgevraagd worden of er pijn, visusdaling, fotofobie, misselijkheid of braken is.

HC15: Neuro-ophtalmologie

Introductie

Neuro-ophtalmologie is onderdeel van de neurologische oogheelkunde. De volgende zenuwen worden onderzocht:

• Nervus opticus
• Nervus oculomotorius
• Nervus trochlearis
• Nervus trigeminus
• Nervus abducens

Er wordt gekeken naar:

• Pupilreacties
• Wazig zien
• Kleurzienstoornissen
• Gezichtsvelduitval
• Dubbelzien

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek bestaat uit:

• Primair
  • Visus voorsegment testen
  • Funduscopie
• Aanvullend
  • Visually evoked potentials (VEP)
  • OCT van de papillen
  • Fluorescentie angiografie (FAG)
  • Gezichtsveldonderzoek
  • Kleurenzien
• Op indicatie
  • Laboratoriumonderzoek
  • MRI/CT van de orbita en het cerebrum

Pupilreacties

Er zijn directe en indirecte pupilreacties, waarbij de grootte van het pupil verandert:

• Mydriasis: de pupillen worden groter
• Miosis: de pupillen worden kleiner
• Anisocorie: de pupillen hebben een verschillende grootte

Bij pupilonderzoek wordt er gelet op:

• Vorm
• Grootte
• Gelijkheid
• Pupilreacties
  • In licht en donker

De pupil wordt als volgt geïnnerveerd:

• Afferent: nervus opticus
• Efferent: parasympathische neuronen van de nervus oculomotorius

Bij anisocorie is de pupilreactie afwezig. Dit kan verschillende oorzaken hebben:

• Complete laesie van de nervus opticus
• Ernstige hersenstamlaesie
• Trauma
• Atropine oogdruppels
• Lupine
  • De “bella donna” plant

Afferent pupildefect

Een relatief afferent pupil defect (RAPD) waargenomen tijdens de zwaaiende zaklantaarntest → de pupillen van de patiënt verwijden wanneer een helder licht van het niet-aangedane oog naar het aangedane oog wordt gezwaaid. Hierbij moet de patiënt in de verte kijken. Het aangedane oog neemt nog steeds het licht waar, maar de pupil vernauwt niet. De belichting is diffuus → isocoor.

Oorzaken van RADP zijn:

• Laesie van de nervus opticus
• Tumor
• Ontsteking
  • Neuritis optica
• Trauma

Neurogene afwijkingen

Er zijn verschillende neurogene afwijkingen aan het oog:

• RAPD
• Ptosis
  • Partieel
  • Geheel
• Syndroom van Horner
  • Miosis: vernauwing van de pupil
  • Anhydrosis: geen zweetsecretie
  • Ptosis: hangend ooglid
    • Dysfunctie van de musculus levator palpebrae
• Nervus oculomotorius parese
  • Mydriasis: verwijde pupil
  • Ptosis
  • Diploipie: dubbelbeelden

• CVA hemianopsie
• Migraine
• Neuritis optica
  • Vaak bij jonge vrouwen
  • Symptomen
    • Vrij acute visusdaling in 1 oog
    • Pijn bij oogbewegingen
    • RAPD
    • Kleurzienstoornis
  • Een ezelsbruggetje is TYPICAL: “transient visual loss, young adults, pain with eye movements, central scotoma, afferent pupildefect, LHON not in family”
• Hersentumoren
  • Cerebraal gerelateerd
    • Cerebrale tumoren verhogen de intracraniële druk → papiloedeem en pareses
      • Een papiloedeem geeft vaak geen visusklachten, maar acute actie is noodzakelijk
  • Tractus opticus gerelateerd
    • Leidt tot visusklachten en gezichtsvelddefecten
• Opticusatrofie
  • Er zijn 3 typen:
    • Vasculair
    • Ontsteking
    • Traumata

HC16: Kinderoogheelkunde en strabismus

Anamnese

De anamnese bij de kinder-oogarts bestaat uit:

1. Zwangerschap en partus
2. Algemene groei en ontwikkeling
3. Familie anamnese
4. Beloop vanaf geboorte
5. Visueel gedrag
6. Nystagmus en dwaalbewegingen
7. Afwijkingen aan de ogen

Ontwikkeling

Bij de geboorte kunnen de kegeltjes nog geen kleuren onderscheiden → baby’s zien zwart-wit. De ontwikkeling visuele functies bij kinderen gebeurt als volgt:

1. 6 weken: gerichte fixatie
2. 2 maanden: vloeiende volgbewegingen maken
3. 3-4 maanden: accommoderen en convergeren
4. 5 maanden tot 3 jaar: stereoscopisch zien
   • Dit is diepte zien
5. Visus: 5% bij de geboorte en 100% op 7 jaar

Bij de geboorte kunnen de kegeltjes nog geen kleuren onderscheiden → baby’s zien zwart-wit.

Visus meten

Bij kinderen kan de visus als volgt gemeten worden:

• Afweer bij afdekken van 1 oog
  • Vanaf 1-24 maanden
  • Kijken hoe de baby reageert → veel protest bij het afdekken van het rechteroog is een aanwijzing voor een slechter werkend linker oog
• Teller acuity cards
  • Vanaf 6-18 maanden
  • Een speciaal kaartensysteem met streeppatronen op een grijze achtergrond → de baby focus op de strepen omdat deze “interessant” zijn → hoe dunner de strepen, des te beter de visus
• Lea Hyvärinen-kaart
  • Vanaf 2,5 jaar
  • Kinderen moeten aanwijzen of opnoemen wat voor plaatje ze zien
• E-haken
  • Vanaf 3-3,5 jaar
  • Met de hand aangeven waar de opening van de “E” zit
• Cijfers/letters
  • Vanaf 5-7 jaar

Refractie afwijkingen bij kinderen

Door goede accommodatie op jonge leeftijd is het lastig om refractie te meten bij kinderen → is alleen betrouwbaar te bepalen na accommodatie-verlammende druppels. Vervolgens wordt met skiascopie het omslagpunt gemeten.

80% van de kinderen is hypermetroop, hoewel een toenemend aantal kinderen myoop wordt door veelvuldig schermgebruik. Kinderen met het syndroom van Down hebben vaak slechte accommodatie → gebruiken vaak een bifocale bril. Refractie-chirurgie is tot 18 jaar gecontraincideerd.

Amblyopie

Amblyopie is slechtziendheid t.g.v. een onderbreking van de normale visuele ontwikkeling. In West-Europa komt het bij 2-5% van de bevolking voor. Oorzaken voor amblyopie zijn:

• Scheelzien
• Refractie afwijkingen
• Mediatroebelingen
  • Bijv. cornea littekens of cataracten

Hierdoor kan licht niet goed naar binnen komen. Bij amblyopie moet de oorzaak behandeld worden. Zo bestaat de behandeling van een scheelzien, wat leidt tot een lui oog, uit occlusietherapie. Hierbij wordt het goede oog een aantal uren/dag afgeplakt → stimuleert de visuele ontwikkeling van het slechte oog.

Behandeling

De behandeling moet gestart worden voor het 7^ejaar, maar hoe eerder hoe beter. Na het 10^ejaar is de visuele ontwikkeling voltooid en heeft behandeling geen zin meer. In Nederland is er een screeningsprogramma via jeugdgezondheidszorg op consultatiebureaus. Indien amblyopie niet behandeld wordt, wordt het blijvend slechtziend.

Strabismus

Strabismus is scheelzien. Hierbij is er een standsafwijking van de ogen. De incidentie in Nederland is 5%, hoewel de kans bij prematuren of kinderen met cerebrale afwijkingen 3-4x hoger is. Er zijn verschillende varianten van strabismus:

• Congenitaal of verworven
• Tropie: manifest strabismus→ is permanent aanwezig
• Forie: latent strabismus → is intermitterend aanwezig
• Alternerend: de ene keer staat het linkeroog scheel, de andere keer het rechteroog
• Pseudostrabismus: epicanthus kan leiden tot kleine of juist grote pupildistantie
  • Epicanthus: een brede neus
  • Wordt getest met de Hirschbergtest

Onderzoek

Strabismus wordt onderzocht met een fixatielampje:

• Hirschbergtest: kijken waar de lichtreflex in het oog staat
  • Hoort symmetrisch te zijn → iets nasaal van middenin de pupil
• Afdektest: door afwisselend 1 oog af te dekken, wordt manifest scheelzien opgespoord
• Alternerende afdektest: spoort latent scheelzien op

Standen

Er zijn verschillende benamingen voor de stand van het oog bij strabismus:

• Esotropie/esoforie: het oog staat naar binnen, het lichtreflex verplaatst naar buiten
• Exotropie/exoforie: het oog staat naar buiten, het lichtreflex verplaatst naar binnen
• Hypertropie/hyperforie: het oog staat naar boven, het lichtreflex verplaatst naar beneden
• Hypotropie/hypoforie: het oog staat naar beneden, het lichtreflex verplaatst naar boven

Consequenties

De fovea van het rechter- en linkeroog werken samen en zijn het centrale punt bij de verwerking van de beelden uit beide ogen in de hersenen:

• De beelden die op de fovea vallen worden in de hersenen op elkaar geplakt
• De nasale retina van het ene oog en de temporale retina van het andere oog werken samen → de beelden worden gematcht

Bij manifeste esotropie is het ene oog naar binnen gedraaid, waardoor de fovea is verplaatst. Dit leidt tot het volgende:

• Diplopie: dubbelzien
  • De lichtstraal valt niet meer op de fovea, maar op een excentrisch netvliespunt → het licht wordt 2x gezien
• Confusie: 2 beelden over elkaar zien
  • Er valt een ander beeld wel op de fovea
• Geen driedimensionaal dieptezien
  • Er is geen goede samenwerking tussen de ogen

Bij kinderen <10 jaar gebeurt het volgende:

• Suppressie: het beeld van het slechte oog wordt door de hersenen onderdrukt
• Amblyopie: doordat het ene netvlies niet meer goed ziet, ontstaat een lui oog

Patroon en paralytisch scheelzien

Er zijn 2 bijzondere vormen van scheelzien:

• Patroon scheelzien: er ontstaat een A- of V-patroon van de ogen
• Paralytisch scheelzien: de oogzenuwen zijn beschadigd
  • Congenitaal of verworven
  • Oorzaken:
    • Ruimte innemend proces zoals een hersentumor
    • Verhoogde hersendruk
    • Infectie
      • Meningitis, enfefalitis, herpes zoster, waterpokken
    • Trauma
  • Vaak zijn compensatie mechanismen om diplopie te voorkomen aanwezig
    • 1 oog dichtknijpen
    • Torticollis: continu gekanteld houden
  • Bij paralytisch strabismus is snelle verwijzing naar de oogarts geïndiceerd

Behandeling

Strabismus wordt als volgt behandeld:

• Amblyopie behandelen en zo nodig refractie corrigeren
• Prisma correctie bij kleine afwijkingen
• Operatie aan de oogspieren
  • Recessie: de spier naar achteren plaatsen en verzwakken
  • Resectie: de spier inkorten en versterken

Slechtziendheid en blindheid

Er is een onderscheiding voor wanneer er sprake is van slechtziendheid en wanneer er sprake is van blindheid:

• Slechtziend
  • De visus van het beste oog is >0,05 en <0,3 met de beste correctie
  • Het gezichtsveld is <30° en >10°
• Blind
  • De visus van het beste oog is <0,05 met de beste correctie
  • Het gezichtsveld is <10°

Tapetoretinale degeneratie

Tapetoretinale degeneratie, ofwel retinitis pigmentosa, geeft de volgende klachten:

• Tegen dingen oplopen
• Klachten blijven bij kijken in het donker
• Goed zien

Onderzoek van tapetoretinale degenratie geeft de volgende uitslagen:

• Visus van 1.0 ODS
• Sterk afwijkende fundus
• Koker gezichtsveld

Er is geen behandeling, hoewel voor sommige vormen gentherapie in ontwikkeling is.

Leukocorie

Bij leukocorie is er een wit pupil. Dit heeft verschillende oorzaken:

• Cataract/staar
• Retinoblastoom
  • Een witte tumor in het oog
• Toxoplasmose tijdens de zwangerschap van de moeder
  • Leidt tot beschadiging van de gele vlek
  • Heel slecht zicht
• Eindstadium prematurenretinopathie
  • Doordat de vaten nog onvoldoende zijn uitgegroeid, gaat de retina loslaten

Cataract

Bij een congenitaal cataract is vroege detectie belangrijk:

• Rode reflex
  • Directe oogspiegel
  • Lampje
  • Foto
• Kleiner oog
  • Dit heet microphtalmus

In het geval van cataract is snelle verwijzing nodig. De behandeling van een eenzijdig cataract moet gedaan worden <6 weken en die van een dubbelzijdig cataract <3 maanden. De behandeling van cataract bestaat uit:

• Lensaspiratie zonder implantlens
• Contactlens
• Occlusietherapie
  • Het goede oog afplakken
• Later alsnog een implantlens

Retinoblastoom

Een retinoblastoom is een kwaadaardige tumor die meestal voor het 5^elevensjaar wordt ontdekt. Hierbij vormt een tumor in de staafjes en kegeltjes van het oog, wat leidt tot een wit pupil. Het kan enkel- of dubbelzijdig voorkomen:

• 60% unilateraal
• 40% bilateraal
  • Is altijd erfelijk

De erfelijke vorm ontstaat door een afwijking van het retinoblastoom gen RB1 chromosoom 13q14. De behandeling bestaat uit:

• Lasertherapie
• Chemotherapie
• Bestraling
• Enucleatie
• Gene targeted therapy

De overall survival is 95%. Het is belangrijk risicokinderen te screenen. Op oudere leeftijd is er wel een verhoogd risico op een secundaire tumor, zoals een sarcoom.

Prematurenretinopathie

De retinale vaten groeien vanaf de 16^eweek uit. Dit is rond de 40^eweek voltooid. Bij vroeggeboorte is een deel van de retina dus nog niet gevasculariseerd, wat tot het volgende leidt:

1. VEGF wordt geproduceerd
2. Er ontstaan neovascularisaties → nieuwe vaten worden gevormd
3. Vaten gaan woekeren
4. Er ontstaan bloedingen en littekenvorming in het oog

30% van de prematuren krijgt last van prematurenretinopathie, waarvan 4% blind of slechtziend wordt.

Glaucoom

Een glaucoom heeft de volgende 3 kenmerken → trias:

• Tranen: epifora
• Knijpen: blepharospasme
• Lichtgevoeligheid: fotofobie

Bij een glaucoom zijn de ogen vaak veel te groot → buphtalmus Dit omdat de sclera op jonge leeftijd nog erg oprekbaar is. Een congenitaal glaucoom heeft daarom de volgende verschijnselen:

• Corneadiameter >12 mm
• Corneaoedeem
• Stromale troebeling
  • De cornea heeft een mat en glazig aspect
• Uni- of bilateraal

Oorzaak:

Bij een congenitaal glaucoom zit een Barkans membraan voor het trabekelsysteem in de kamerhoek → het water dat in het oog aangemaakt wordt kan het afvoerkanaal niet bereiken. De behandeling bestaat uit goniotomie → het Barkans membraan verwijderen.

Albinisme

Albinisme kan oculair of oculocutaan zijn:

• Oculair: alleen aan het oog
• Oculocutaan: aan de huid en het oog

Symptomen van albinisme zijn:

• Irisdiafanie
  • Doorzichtige iris
• Fotofobie
• Hypoplasie van de macula
• Nystagmus
  • Een wiebelend oog
• Refractieafwijkingen
• Strabismus

Albinisme wordt veroorzaakt door meer dan 100 verschillende genafwijkingen. Er zijn extreme en milde vormen.

Infecties

Ophtalmia is de naam voor een ontstoken oog. Er zijn verschillende oorzaken voor ophtalmia neonatorum:

• SOA’s: overdracht bij vaginale partus
  • Gonokokken
    • <1 week na de geboorte
    • Veel pus
    • Risico op een cornea ulcus of perforatie → spoedige behandeling met antibiotica en spoeling
  • HSV-2
    • Blaasjes op de huid en oogleden, keratitis en chorioretinitis
    • 50% systemisch
  • Chlamydia
    • 2-3 weken na de geboorte
    • Bilateraal
• Overige oorzaken
  • HSV-1
    • Kan ontstaan als verzorgers een koortslip hebben
  • Stafylokokken
    • Ontstaat tijdens de verzorging

Uveitis

Kinderen met jeugdreuma kunnen een ernstige vorm van uveitis krijgen, een ontsteking in het oog. Dit is niet met het blote oog zichtbaar. Klachten van uveitis zijn:

• Geen klachten → silent white uveitis
• Soms strabismus, visusklachten of fotofobie

Bij uveitis zitten er ontstekingscellen en eiwitten in de voorste oogkamer. De behandeling wordt samen met de kinderreumatoloog gedaan en kan lokaal of systemisch zijn.

Cerebrale visusstoornissen

Cerebrale visusstoornissen (CVI) leiden tot perceptie- en interpretatiestoornissen. Zo kan dit leiden tot problemen met gezichtsherkenning en met het herkennen van gezichtsuitdrukkingen. Oorzaken zijn:

• Aanleg stoornis
• Beschadiging bijv. na prematuriteit, zuurstofgebrek, trauma of bloeding
• Epilepsie
• Hydrocephalus
• Stofwisselingsstoornissen
• CVA

Vaak treden CVI’s in combinatie op met strabismus, nystagmus en gezichtsvelddefecten.

Spoedverwijzing

Bij de volgende visusstoornissen moet met spoed doorverwezen worden:

• Plots ontstane strabismus
• Heftige conjunctivitis bij pasgeborenen
• Leukocorie met een rode reflex
• Buphtalmus

Lui oog

Er zijn verschillende oorzaken van een lui oog:

• Scheelzien/strabismus
• Refractie-afwijking
• Troebeling in de optische as
  • Cataract
  • Litteken op de cornea

HC17: Farmacotherapie in de oogheelkunde

Kernmedicatielijst

De kernmedicatielijst voor het bestaat uit middelen voor verschillende categorieën:

• Middelen bij glaucoom
  • β-blokkers
    • Carteolol
    • Levobunolol
    • Timolol
    • β-xolol
  • Sympathicomimetica
    • Apraclonidine
  • Prostaglandines
    • Latanoprost
  • Parasympathicomimetica
    • Pilocarpine
  • Koolzuuranhydraseremmers
    • Acetazolamide
    • Brinzolamide
    • Travoprost
• Mydriatica
  • Parasympathicolytica
    • Tropicamide
    • Cyclopentolaat
    • Homatropine
    • Atropine
  • Sympathicomimetica
    • Fenylefrine
• Middelen bij ooginfecties
  • Fusidinezuur, tetracycline, chlooramfenicol
  • Fluorchinolonen, aminoglycosiden
  • Macroliden
  • Aciclovir
• Middelen bij oogontstekingen
  • Glucocorticosteroïden
    • Prednisolon
    • Dexamethason
• Middelen bij allergische conjunctivitis
  • Mestcelremmers
  • Antihistaminica
• Lokale anaesthetica

Mydriatica

Er zijn 2 belangrijke typen medicijnen die een rol spelen in de pupilreacties van het oog:

• Sympaticomimetica → mydriasis
• Sympaticolytica → miosis
• Parasympaticomimetica → miosis
• Parasympaticolytica → mydriasis

Mydriatica zijn parasympaticolytica of sympaticomimetica.

Oogdruppels

De meest gebruikelijke manier om medicijnen aan het oog toe te dienen is via oogdruppels → een lokale toediening. Om deze reden is er veel invloed van fysiologische barrières:

1. Hydrofiel
2. Lipofiel
   • De lipidelaag van de traanfilm
3. Hydrofiel

De functies van oogvocht zijn:

• Bevochten/voeden van de cornea
• Glijmiddel
• Afweer tegen micro-organismen
  • Met lysozymen

Eigenschappen

Het is belangrijk dat de oogdruppels de juiste eigenschappen hebben:

• Fysiologische pH van 7,4
  • De pH van de tranen van het oog moet 7,4 zijn → bij een afwijkende pH ontstaat:
    • Irritatie
    • Reflextranen/tranenvloed
• Isotoon
• Steriel

Verblijfsduur

Een oogdruppel is ongeveer 50 microliter. In het oog zelf is 7-10 microliter vocht aanwezig → een oogdruppel is een enorm extra volume aan vocht. Door de dosering die wordt gegeven, wordt het oogvocht dus volledig verstoord:

1. In het begin is er een overdosering aan vocht
2. Er is een snelle afname → de overdosis is van korte duur
3. Er moet continu opnieuw gedoseerd worden

Om deze reden worden hulpstoffen om de verblijfsduur te verlengen aan oogdruppels toegevoegd → de stofpenetratie moet omhoog. Dit kan op verschillende manieren:

• Hogere concentratie van de werkzame stof
• Hogere viscositeit
  • Door een polymeer toe te voegen
    • Vaak is dit methylcellulose
  • De verblijfsduur op de cornea verandert
• Hogere lipofiliciteit
• Surfactants of conserveringsmiddelen
  • Surfactants: oppervlakteactieve stoffen
    • Zeep is ook een surfactant

Om de verblijfsduur van de oogdruppels te verbeteren, krijgen de patiënten het volgende advies:

• Traanputten dichtdrukken
• Ooglid gedurende enkele minuten gesloten houden
  • 1-5 minuten na toediening
• 5-10 minuten wachten tussen toedieningen
  • Sneller doseren is niet effectief, omdat er al een overdosering is

Complicaties

De grootste complicaties met lokale toediening zijn:

• Mechanische wondjes door de fles
• Iris-kleur verandering en pigmentatie rondom het oog
  • Prostaglandine-agonisten zorgen voor een niet-reversibele vergroting van de melanine-granules
• Oculaire schade
  • Bijv. door lokale anaesthetica en benzalkonium
• Hypersensitiviteit
  • Bijv. door atropine, neomycine en gentamicine
• Systemische effecten
  • Topische toediening van fenylefrine leidt tot een verhoogde bloeddruk
  • Per geneesmiddel dat lokaal toegediend wordt is het percentage dat systemisch terechtkomt bekend
• Ophtalmologische complicaties van therapie
  • Zowel lokaal als systemisch
• Invloed van overige systemische therapie op het oog
  • Digoxine → chromatopse
  • Prednison → glaucoom
    • Corticosteroïden verhogen de intra-oculaire druk
  • Et cetera

Glaucoom

Een glaucoom is een chronisch progressieve oogziekte die ontstaat door een verhoogde intra-oculaire druk. Dit leidt tot visusstoornissen. Er zijn 2 categorieën glaucoom:

• Open kamerhoek: er wordt teveel vocht aangemaakt
• Gesloten kamerhoek: de afvoer is verstoord

Kamervocht wordt als volgt aangemaakt:

• Koolzuuranhydrase maakt kamervocht aan
• Ionen transporteren natrium en kalium in het kamervocht → de osmotische druk wordt hoog
• Het lichaam wil een lagere osmotische druk → water wordt toegevoegd

Hierbij spelen 2 receptoren een belangrijke rol:

• De β1-receptor stimuleert het transport van ionen en de aanmaak van kamervocht
• De α2-receptor inhibeert het transport van ionen en de aanmaak van kamervocht

Behandeling

De therapie van glaucoom bestaat uit het wegnemen van de oorzaak → er is te veel kamervocht:

• Afvoer verbeteren
• Aanmaak remmen

Er zijn 5 klassen middelen die gebruikt kunnen worden bij een glaucoom:

• β-blokkers: remmen het transport van ionen
  • Medicijnen
    • Niet-selectieve β-blokkers
      • Carteolol
      • Levobunolol
      • Timolol
      • β-xolol
    • Selectieve β-blokkers
      • β-xolol
  • Bijwerkingen
    • Bronchospasmen
    • Lokale irritatie
    • Bradycardie
• Sympaticomimetica/α2-agonisten: remmen het transport van ionen
  • Medicijnen
    • Apraclonidine
  • Bijwerkingen
    • Hoofdpijn
      • Door mydriasis
• Koolzuuranhydraseremmers: remmen de aanmaak van koolzuuranhydrase
  • Medicijnen
    • Acetazolamide
    • Brinzolamide
    • Travoprost
• Prostaglandines: stimuleren de afvoer van kamervocht
  • Medicijnen
    • Latanoprost
  • Werkingsmechanisme

1. Prostaglandines binden aan de prostaglandine-F receptor
2. Secretie van metalloproteinasen
3. Collageen breekt af
4. De waterafvoer verbetert
   • Bijwerkingen
     • Iris-pigmentatie
     • Hyperemie

• Parasympathicomimetica: bevorderen de afvoer van het kamervocht door de kamerhoek open te trekken
  • Medicijnen
    • Pilocarpine
  • Werkingsmechanisme: parasympathicomimetica binden aan de muscarinereceptor → heeft de volgende effecten:
    • De ciliare kringspieren contraheren
    • Inductie van miosis
  • Bijwerkingen:
    • Wazig zien
    • Hoofdpijn

Richtlijnen

De behandeling voor de behandeling van glaucoom heeft de volgende richtlijn:

1. Monotherapie
   • Vaak β-blokkers, en anders prostaglandineagonisten
     • Timolol verlaagt de intra-oculaire druk met 27% en is goedkoop
     • Prostaglandineagonisten verlagen de intra-oculaire druk met >30%
2. Combinatietherapie: bij onvoldoende drukdaling, contra-indicatie voor β-blokkers of ongewenste bijwerkingen
   • Prostaglandineagonisten + koolzuuranhydraseremmers + adrenerge agonisten
   • Sympaticomimetica + cholinomimetica
3. Een combinatie van middelen: indien de eerste 2 stappen onvoldoende effect hebben
   • Het heeft geen zin om binnen 1 klasse extra toe te gaan voegen → β-blokkers + α-agonisten geven geen winst
4. Laserbehandeling of operatie: indien behandeling met medicijnen onvoldoende effect heeft

Casus

Een vrouw van 79 die met salbutamon wordt behandeld voor COPD komt bij de arts met een glaucoom. Ze krijgt de volgende behandeling:

• Timolol

Vervolgens komt de vrouw terug omdat de therapie voor zowel COPD als de glaucoom ineffectief blijkt. Dit komt doordat de medicijnen elkaar tegenwerken:

• Salbutamon is een β2-agonist
• Timolol is een β-blokker

HC18: Acute oogzorg

Oogtrauma

De meeste patiënten met een oogtrauma zijn jonge mannen. Er zijn verschillende soorten oogtrauma:

• Laceraties door de tarsus
  • Onregelmatige lidrand
  • Trichiasis
• Laceraties door het traankanaal
  • Epifora

Het resultaat is het beste als de wond meteen gesloten wordt.

Corpus alienum

Oogtrauma kan ontstaan doordat een corpus alienum in het oog komt. Hierbij is de schade afhankelijk van de kracht van het voorwerp:

• Waaien, blazen vegen → heftige pijn
• Boren, frezen en flexen → milde pijn, maar met een blijvend litteken
• Slaan met ijzer op ijzer → vaak weinig pijn

Pijn ontstaat door een corneale laesie. Soms is het corpus alienum alleen een stofje → klachten verdwijnen als het stofje verwijderd wordt. In andere gevallen kan bijv. een oogboortje gebruikt worden om het voorwerp te verwijderen. Het is belangrijk om nooit op een witte laesie te boren → er is dan vaak een cornea ulcus. Meestal groeit het epitheel na een dag of 2 weer terug, terwijl het endotheel niet meer vernieuwd.

Corneale erosie

Een corneale erosie is een oppervlakkige wond van de cornea waarbij het epithelium beschadigd is. Symptomen zijn:

• Hevige pijn
• Ogen dichtknijpen

Bekende oorzaken zijn:

• Nagels en ellebogen
• Planten
• Handdoeken
• Contactlezen

De behandeling is als volgt:

• Self-limiting
  • De klachten verdwijnen na 1-2 dagen
  • Bij ernstige diabeten gebeurt dit minder goed
• Chlooramfenicol oogzalf
• Oogverband

Recidiverende erosies

Soms kan een corneale erosie leiden tot recidiverende erosies. Hierbij is de laag van het epitheel niet meer verbonden aan de laag van het membraan van Bowman. Symptomen zijn:

• Bij ontwaken pijn aan het oog
• Het erosiegebied gaat door slecht re-epithelialisatie weer open

Risico’s op het ontwikkelen van een recidiverende erosie zijn:

• Trauma door nagels
• Scherpe yucca bladeren
• Map-dot-fingerprint cornea dystrofie

De behandeling van recidiverende erosies bestaat uit:

• Gel AN/zalf
• Bandage lens
• Anterior stromale puncture
  • Wordt eigenlijk niet meer gedaan
• Excimerlaser
  • Het hele epitheel wordt weggehaald en de laag van Bowman wordt weer goed bevestigd

Hoog energetisch letsel

Hoog energetisch letsel heeft de volgende oorzaken:

• IJzer op ijzer
• Corpus alienum
  • Soms intraoculair

Dit kan op een CT-scan aangetoond worden. De prognose varieert:

• Jarenlang rustig in het oog
• Mechanische of chemische schade
• Bacteriële endoftalmitis
  • In 8% van de gevallen

Oogperforatie

Bij een oogperforatie zit er een gaatje in de cornea, waardoor de iris naar buiten komt. Het is belangrijk om hierbij het volgende te doen:

• Niet aankomen
• Een kapje om het oog doen ter bescherming
• Spoedverwijzing naar de oogarts

De perforatie kan gehecht worden, wat enorm kan irriteren.

Hyphaem

Een hyphaem is een bloeding in de voorste oogkamer. Dit kan ontstaan bij een harde stoot tegen het oog. Bij een bloeding van de iris of het corpus ciliare is er een klein risico op de volgende aandoeningen:

• Tweede bloeding
• “Ghost cell” glaucoom
• Verkleuring van de cornea → hematocornea
  • Het zicht verdwijnt volledig

De behandeling van een hyphaem bestaat uit atropine, een mydriaticum → de bloedvaten worden dichtgeknepen waardoor de kans op bloeding vermindert.

Commotio retinae

Een hyphaem kan ook leiden tot een zwelling van de retina. In ernstige gevallen blijft hier permanente schade van, wat leidt tot intraretinale bloedingen, littekens en neovascularisaties.

Blow-out fractuur

Bij trauma door een object >5 cm, zoals een tennisbal, ontstaat een blow-out fractuur. Hierbij verplaatst het orbitavet door de orbitabodem, waardoor er in de orbitabodem een fractuur ontstaat. Hier hoeft niks aan gedaan te worden als het oog niet verplaatst is en de spieren nog intact zijn. Indien er bewegingen van het oog verstoord zijn door inklemming van de spier, moet er wel een behandeling ingezet worden.

Aanwijzingen voor een blow-out fractuur zijn:

• Ecchymoses
  • Bloeduitstortingen
• Subcutaan emfyseem
• Verminderde nervus infraorbitalis sensibiliteit
• Diplopie
• Na enkele dagen enoftalmie

De diagnose wordt gesteld met een coronale CT-scan. De behandeling bestaat uit:

• Antibiotica
  • Door het risico op cellulitis
• Snuitverbod

Chemisch letsel

Chemisch letsel ontstaat meestal door ongelukken, waarvan 2/3 op het werk gebeurt. De schade is afhankelijk van:

• Eigenschappen van de stof
• Oppervlakte van het oog
• Duur van de blootstelling van de stof
• Bijverschijnselen
  • Soms ontstaat er thermische schade

Soorten chemisch letsel zijn:

• Zuur letsel
• Alkalisch letsel

Zuur letsel

Zuur letsel kan ontstaan door blootstelling aan:

• Zwavelzuur
• Antivriesmiddelen
• Hydrochloorzuur

Hierdoor kan het epitheel helemaal verdwijnen.

Alkalisch letsel

Loog letsel komt 2x zo vaak voor als zuurletsel. Voorbeelden zijn:

• Blootstelling aan NaOH
  • Vaak in de papier- en textielindustrie
• Ammoniak
• Kalk

Een alkalisch letsel geeft weinig roodheid, maar het gevaar is dat het lang en diep kan doorwerken.

Werkingsmechanisme

Chemisch letsel ontstaat als volgt:

1. De conjunctiva en het corneaepitheel necrotiseren
2. De limbale stamcellen raken verloren en er ontstaan ooglidafwijkingen
3. Er ontstaat corneale opacificatie
4. Het trabekelsysteem gaat kapot → iris- en lensschade
   • De oogdruk loopt hoog op
5. Hypotonie en pthisis

Behandeling

Het is enorm belangrijk om bij chemisch letsel te spoelen → dit moet minstens 10 minuten. Het oog moet regelmatig getest worden met een pH stripje → zolang het oog niet neutraal blijft, moet de patiënt blijven spoelen. De oogarts heeft een Morgan lens, die met een infuus vloeistof onder de oogleden kan spuiten om het oog extra goed te spoelen. Na spoelen kan het volgende gedaan worden:

• Ooglid eversie
• Debridement necrose
• Medicamenteuze therapie
  • Antibiotica
  • Corticosteroïden
  • Mydriatica
• Chirurgie
  • Revascularisatie van de limbus
    • Het is erg belangrijk dat de limbus het goed doet
  • Ooglidcorrecties
  • Cornea transplantatie of keratoprotheses

Thermisch letsel

Er zijn 2 soorten thermisch letsel:

• Verbranding
  • Meestal gaat het om de oogleden
  • Kan leiden tot een epitheeldefect van de cornea
• Koudeletsels
  • Bevriezen van het cornea epitheel → gaat bij opwarmen kapot
    • Dit doet erg veel pijn
    • In Nederland erg zeldzaam
    • Wordt behandeld met oogzalf en is na 1 dag over

Actinisch letsel

Er zijn 2 soorten actinisch letsel:

• Keratopathie UV straling
  • Skiën of lassen leidt tot overmatige blootstelling aan UV-licht
    • Bijv. een lasoog, sneeuwblindheid en zonnebankkeratopathie
  • Er ontstaan korte punctata op de cornea die erg veel pijn doen
  • Is vaak niet langer dan een dag aanwezig
• Radiotherapie
  • Zorgt voor collaterale schade, waarbij alle lagen van het oog kunnen worden aangedaan
    • Schade aan de uvea leidt tot neovasculair glaucoom
    • Schade aan de nervus opticus leidt tot blindheid

Vuurwerkletsel

Door vuurwerkmaatregelen te implementeren, gaat het aantal oogletsels door vuurwerk enorm achteruit. Er zijn 7 soorten oogtrauma die kunnen optreden bij oud en nieuw:

• Thermisch trauma
• Chemisch trauma
  • Alkalisch letsel door kruit
• Scherp trauma
  • Laceratie van het oog met een corpus alienum
• Stomp mechanisch trauma
• Tatoeage trauma
  • Verkleuring van het weefsel als het kruit onvoldoende verwijderd wordt
• Psychisch trauma
• Pneumatisch “blast” trauma
  • Er gaat een drukgolf door het oog

Traumatische enucleatie

Bij traumatische enucleatie is het oog volledig verloren. Hierdoor is er kans op schade van het chiasma:

• Het gezichtsveld van het contralaterale oog raakt verstoord
• Temporale hemianopsie

Vaak gebeurt dit in gevallen van agressie of bij psychotische problemen. De behandeling is vooral cosmetisch en bestaat uit het geven van een oogprothese. Hierbij worden de oogspieren aan een plastic kunstbolletje gehecht. Het oog kan dan gewoon meebewegen.

HC19: Oogchirurgie

Cataractoperatie

Een cataractoperatie verloopt als volgt:

1. Er worden 2 openingen in de conjunctiva gemaakt
2. Er wordt visco-elasticum gel in het oog gespoten
   • Zorgt ervoor dat de voorste oogkamer ontspannen blijft
3. Er wordt een ronde opening in het voorste lenskapsel gemaakt
4. Hydro-dissectie: de lens wordt met een wateroplossing los gespoten binnen zijn zakje
5. De vaco-emulsficatienaald maakt met trillingen de lens kapot en zuigt hem op
   • De lens wordt eerst in 4 of in 2 stukjes gesneden
6. Er wordt water in het oog gespoeld om alles koel en op spanning te houden
7. De implantlens wordt geplaatst
8. Aan het eind van de operatie wordt een beetje antibiotica in het oog te spuiten
   • Om endophtalmitis te voorkomen

Pterigium excisie

En pterigium is een vergroeid deel van de conjunctiva die over de cornea heen groeit. Bij pterigium excisie wordt dit deel weggehaald door een gat in de conjunctiva te maken. Vervolgens wordt een transplantaat van de conjunctiva geplaatst.

Cornea transplantatie

Er zijn verschillende indicaties voor een cornea transplantatie:

• Fuchs endotheel dystrofie
• Keratoconus
• Corneaal litteken
  • Na een trauma of ulcus
• Hertransplantatie na afstoting

Een cornea transplantatie verloopt als volgt:

1. Een vlieringaring wordt op de sclera gehecht → zorgt ervoor dat het oog stabiel blijft als er een gat in zit
2. Het stukje cornea dat eruit gehaald moet worden wordt opgemeten
   • Het stukje oude cornea moet altijd kleiner zijn dan het stukje donor cornea → donor cornea krimpt nog
3. Een soort appelboortje wordt vastgezogen aan de cornea en snijdt in de cornea op een specifieke diepte
4. Het donor cornea wordt met nylon in het oog gehecht

Glaucoom

Er zijn verschillende behandelingen voor glaucoom:

• Druppel therapie
• Laser
• Operatie
  • Met een stent
  • Trabeculectomie
  • Implant
    • Bijv. Baerveldt

Trabeculectomie

Bij trabeculectomie gebeurt het volgende:

1. Het oog wordt in positie gezet met een trekhechting
2. Er wordt een opening in de conjunctiva gemaakt
3. Er wordt een luikje in de sclera gemaakt
4. Er wordt een cytostaticum op de opening gelegd om verlittekening te voorkomen
   • Moet daarna heel goed weggespoeld worden
5. Er wordt een perforatie naar de voorste oogkamer gemaakt
   • De iris moet goed uit de weg zijn om verstopping te voorkomen
6. Het luikje wordt dichtgehecht

Om verlittekening te voorkomen kunnen druppels van corticosteroïden gegeven worden.

Baerveldt implantatie

Een Baerveldt implantatie verloopt als volgt:

1. Het oog wordt in positie gezet met een trekhechting
2. Er wordt een opening in de conjunctiva gemaakt
3. Er wordt een luikje in de sclera gemaakt
4. Onder de oogspieren wordt een implantaat geplaatst om de opening open te houden
5. Het implantaat wordt in de voorste oogkamer geplaatst
6. Via een tunneltje naar de voorste oogkamer wordt een buisje dat verbonden wordt aan het implantaat geplaatst
7. Er wordt een stuk donorsclera vastgehecht
   • Voorkomt dat het buisje door de conjunctiva komt
8. De conjunctiva wordt dichtgehecht

Retina loslatingen

Er zijn verschillende type loslatingen van de retina:

• Rhegmatogene ablatio retinae
• Tractie ablatio retinae
  • Vaak bij diabetes retinopathie
• Sereuze ablatio retinae
  • Bijv. bij tumoren die vocht uitscheiden → er komt vocht onder de retina

Een retina loslating kan geopereerd worden. Dit moet vaak gebeuren indien er vocht onder de retina is gekomen, waarbij het volgende moet gebeuren:

• Scheuren in de retina dichthechten
• Vocht wegzuigen

Vaak wordt er kleurstof gebruikt om alles duidelijk zichtbaar te maken.