NHG-standaard (Geneeskunde): COPD - M26

COPD is een niet volledig reversibele obstructie van de luchtwegen en die zorgt voor een abnormale ontstekingsreactie van de longen bij inhalatie van deeltjes of gassen die schadelijk zijn. Het is een langzaam progressieve ziekte, waarbij exacerbaties en comorbiditeit een rol kunnen spelen. Wanneer een exacerbatie optreedt, betekent dit dat de klachten verergeren, vooral de dyspneu en hoesten. Comorbiditeit van COPD is vaak diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, de voedingstoestand, psychosociale en psychiatrische problematiek, fractuurpreventie, maagbescherming, obesitasgerelateerde aandoeningen en het risico op een pneumonie of longcarcinoom.

Begrippen

FEV1: na volledige inspiratie de maximale expiratie in 1 seconde.

FVC: verschil maximale inspiratie versus maximale expiratie.

FEV1/FVC-ratio: index om bronchusobstructie op te sporen.

Verdere begrippen: Longfalen is aanwezig bij hypoxie (PaO₂ 2 > 6,7 kPa). Exacerbatie is verslechtering van algehele conditie, gekenmerkt door toename van dyspneu en hoesten.

Epidemiologie van COPD

De prevalentie van COPD bij mannen is 2,4% en bij vrouwen 1,7%. De laatste tijd komt COPD steeds meer voor bij vrouwen, omdat steeds meer vrouwen ook roken. COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij 40+ rokers. Hoesten en geleidelijk toenemende dyspneu zijn de klachten bij presentatie. De ernst van de COPD wordt bepaald door: FEV₁, ernst van klachten, beperking van inspanning, kwaliteit van leven en comorbiditeit. De correlatie tussen de klachten en de ernst van de obstructie is matig.

Indeling van COPD door middel van de GOLD richtlijnen. Tabel 1 NHG-standaard COPD.

Pathofysiologie van COPD

COPD is dus een irreversibele luchtwegobstructie die progressief is en het gevolg is van roken of een chronisch inflammatoir proces. Het veroorzaakt schade aan de kleine luchtwegen, progressieve bornchusobstructie, hypersecretie, hyperinflatie en gaswisselingsstoornissen, emfyseem, pulmonale hypertensie en cor pulmonale. Hyperinflatie houdt in dat de functionele reservecapaciteit toeneemt, bij een toename van de longcapaciteit en kan zorgen voor de dyspneuklachten. Risicofactoren voor de ontwikkeling van COPD zijn roken, of blootstelling aan kleine deeltjes zoals fijnstof, gassen, dampen en aerosolen. Ook blootstelling aan tabaksrook kan een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van COPD.

Beloop van COPD

Het beloop van de ziekte is afhankelijk van het rookgedrag, de ernst van de luchtwegobstructie en de gevolgen daarvan en de verdere gezondheidstoestand. Naarmate de COPD toeneemt, neemt de algehele gezondheidstoestand af.

Spirometrie test

Wanneer een verdenking bestaat op COPD moet dit getest worden met behulp van spirometrie. Dit kan afhankelijk van de beschikbare apparatuur en ervaring bij de huisarts plaatsvinden, maar ook in het ziekenhuis. De spirometrietest moet zes en twaalf weken na de eerste meting nog eens plaatsvinden.

Anamnese

Klachten die passen bij COPD zijn hoesten, een piepende ademhaling, dyspneu, problemen hebben met het ophoesten van slijm, ongewenst gewichtsverlies of het verlies van spierkrach. Verder kan iemand zowel fysiek, als sociaal beperkt worden. Ook is het belangrijk dat gevraagd wordt naar de risicofactoren, zoals roken, de arbeidsomstandigheden van iemand, COPD in de familie en drugsgebruik. Ook moet gevraagd worden naar de psychosociale factoren die mogelijk invloed hebben op de ontwikkeling van, of een exacerbatie van COPD.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij COPD bestaat uit inspectie van de patiënt op aanwezigheid van dyspneu, ademhalingsfrequentie, hulpademhalingsspieren en een eventuele inspiratiestand van de thorax. Bovendien moet het hart en de longen geausculteerd worden, waarbij een verlengd exspirium, expiratoir piepen en crepiteren aan de orde kan komen. Verder moet het gewicht en de lengte gemeten worden, waarna het BMI berekend kan worden.

Differentiaal diagnose

De diagnoses die mogelijk ook gesteld zouden kunnen worden zijn astma, hartfalen, longcarcinoom, longfibrose, kyfoscoliose, interstitiële longaandoeningen, bronchiëctasie en obesitasgerelateerde aandoeningen.

Beleid

Het beleid bij COPD bestaat uit het voorlichting geven van patiënten over de aard van de aandoening, exacerbaties, influenzavaccinaties, de manier waarop een patiënt met de ziekte om kan gaan en leefstijladviezen. Ook het doel en de werking van geneesmiddelen moet worden uitgelegd, evenals de instructie van de inhalatietechniek en het verdere zorgproces. De patiënt wordt gestimuleerd tot zelfmanagement. Tijdens dit zelfmanagement zijn een gezonde leefstijl, omgaan met symptomen en gevolgen van de ziekte, therapietrouw en het mobiliseren van sociale contacten en ondersteuning van belang. Verder moeten er niet-medicamenteuze adviezen gegeven worden op het gebied van voorlichting over stoppen met roken, voldoende bewegen en een gezonde voeding. Verder kunnen er nog ademhalingsoefeningen aangeleerd worden en moet er naar de werksituatie gekeken worden. De medicamenteuze maatregelen kunnen zorgen voor het beperken van de klachten, het vergroten van het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven verbeteren en exacerbaties verminderen. Er kunnen dosisaerosolen worden voorgeschreven die moet worden gebruikt met een voorzetkamer wanneer het niet-ademgestuurd is. Bij een poederinhalator moet de ademkracht voldoende zijn om deze te kunnen gebruiken.

Een kortwerkende luchtwegverwijder moet sowieso worden voorgeschreven en een langdurige moet alleen worden voorgeschreven indien de kortwerkende onvoldoende resultaat levert. Kortwerkende zijn salbutamol, terbutaline (short acting beta-2-agonist) en ipratropium (short acting muscarinic antagonist). Langwerkende middelen zijn formoterol, salmeterol (long acting beta-2-agonist) en tiotropium (long acting muscarinic antagonist). Wanneer sprake is van ernstige exacerbaties moeten ook inhalatiecorticosteroïden worden voorgeschreven. Er moet een controle plaatsvinden na drie maanden en na één jaar na de start van de inhalatiecorticosteroïden. Wanneer een exacerbatie plaatsvindt moeten de longen geïnspecteerd en geausculteerd worden, andere oorzaken van de dyspneu moeten worden uitgesloten, de zuurstofsaturatie kan gemeten worden en er kan een CRP-bepaling gedaan worden.

Behandeling

Behandelingsdoelen:

• Verminderen klachten

• Verbeteren van de inspanningstolerantie

• Normaliseren van de achteruitgang van FEV1 door stoppen met roken

• Voorkomen van exacerbaties door inhalatiecorticosteroïden

• Uitstellen/voorkomen invaliditeit en arbeidsongeschiktheid.

• Verbeteren van kwaliteit van leven

Niet-medicamenteuze behandeling: zie ook niet-medicamenteuze behandeling bij astma.

• Stoppen met roken: dit is het belangrijkste deel van de behandeling.

• Lichamelijke inspanning

• Voedingstoestand

• Ademhalingsoefeningen: bij blijvende kortademigheid

• Psychosociale ondersteuning

Medicamenteuze behandeling: door middel van inhalatiemiddelen. Manier van inhaleren is afhankelijk van: coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Je hebt de keuze uit:

1. bij goede coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte: droge poederinhalator of dosisaerosol

2. inadequate coördinatie: Droge poederinhalator, dosisaerosol met inhalatiekamer of inademingsgestuurde dosisaerosol

3. onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte: dosisaerosol met inhalatiekamer of inademingsgestuurde dosisaerosol.

Als medicatie wordt gebruikt: bronchusdilatators kortwerkend (ipratropium of bèta-2-sympaticomimeticum) of langwerkend (tiotropium of bèta-2-sympaticomimeticum) en Inhalatiecorticosteroïden. De klachten worden symptomatisch behandeld met de bronchusdilatators.

• Nieuw gediagnosticeerd: kortwerkende bronchusverwijders

• (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV): onderhoudsbehandeling met langwerkende bronchusverwijders.

• ernstig COPD (GOLD III/IV)/cardiale co-morbiditeit: lichte voorkeur voor tiotropium

• frequente exacerbaties: Inhalatiecorticosteroïden.

Controle: bij stabiele situatie controle om de 6-12 maanden. De ernst en beperkingen kunnen uitgevraagd worden door middel van een vragenlijst

Monitoren van COPD

Het monitoren van de COPD bestaat uit het bepalen van de ziektelast, aandacht voor het zelfmanagement, bespreken van problemen bij stoppen met roken, aandacht voor voldoende beweging, gezond eten en een optimaal lichaamsgewicht, controle van de therapietrouw, inspectie van de patiënt en eventueel auscultatie van de longen en spirometrie.

Consultatie/verwijzing:

• Diagnostische problemen: discrepantie tussen klachten en ernst

• Behandelingsdoelen niet/onvoldoende bereikt: FEV₁

• Eind stadium COPD.

Alarmsymptomen van (een exacerbatie) van COPD

De alarmsymptomen bij een exacerbatie bestaan uit uitputting, cyanose, een bewustzijnsdaling en een daling van de zuurstofsaturatie. Wanneer de alarmsymptomen aanwezig zijn, moet de ambulance gebeld worden.