CBO richtlijn - Geneeskunde - Hartfalen

Definitie

“Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart. Deze afwijking dient objectief te zijn vastgesteld, meestal met behulp van echocardiografie.”

Diagnose

• Symptomen zoals verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid, vermoeidheid, en oedeem

• Onderzoeksbevindingen zoals crepitaties, verhoogde centraal veneuze druk (CVD), perifeer oedeem, vergrote lever, ictus, tachycardie, tachypneu, 3^e harttoon

• Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust

Er zijn verschillende indelingen, zoals wanneer het is ontstaan (acuut/geleidelijk), of het tijdelijk of recidiverend is en of het stabiel/progressief/exacerberend is. Ook is er een verschil is systolisch en diastolisch hartfalen.

Epidemiologie

In 2007 was de prevalentie 120.000. Per jaar komen er 39.000 nieuwe patiënten bij. De prevalentie stijgt met de leeftijd, en is bij mannen hoger dan bij vrouwen. Bij jonge patiënten is coronairlijden de grootste oorzaak. Hartfalen heeft een slechte prognose, de 5-jaarsoverleving is 45%.

Diagnostiek

Er is geen gouden standaard. Na de klachtenverschijnselen wordt er een ECG gemaakt en BNP getest. Als één van de twee abnormaal is wordt een echo gemaakt. Als de diagnose is gesteld moet de oorzaak worden achterhaald om verdere hart- of circulatieschade te voorkomen. Voor de oorzaak in te schatten moet je naar het volgende kijken:

• Medicatie

• Alcohol

• Bloedonderzoek

• Bepaling cardiovasculair risicoprofiel

• ECG

• X-thorax

• Echocardiografie

• Detectie van ischemie

Vervolgens moet je een prognose inschatten. Dit is moeilijk en zeer variabel.

Voorlichting & leefstijl

Belangrijk zijn een optimale lichaamsconditie, vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden en het opmerken van vroege symptomen van verslechtering. Verder is therapietrouw erg belangrijk en moeten NSAID’s worden vermeden. Bij gewichtstoename kan de patiënt de dosis zelf verhogen. Bij overgewicht wordt geadviseerd om af te vallen, omdat dit de symptomen kan verminderen. Ook is een natriumbeperking belangrijk, moet er niet te veel alcohol worden gedronken en moet de patiënt stoppen met roken. De griepvaccinatie wordt aanbevolen bij hartfalen. De hoofddoelen zijn het reduceren van mortaliteit, het risico op ziekenhuisopname en het verminderen van klachten.

ACE-remmers

Bij systolisch hartfalen zijn ACE-remmers geindiceerd. Deze zijn kosteneffectief.

Contra-indicaties van ACE-remmers:

• Angio-oedeem in de voorgeschiedenis

• Tweezijdige nierarteriestenose

• Serum kalium > 5 mmol/L

• Creatinineklaring

Bijwerkingen van ACE-remmers:

• Nierfunctieverslechterling

• Hyperkaliëmie

• Hypotensie (duizeligheid)

• Hoest (bij ernstige last hiervan kun je overschakelen op een angiotensine II-receptor-blokker)

Diuretica

Bij patiënten met hartfalen en klinische tekenen van vochtretentie zijn diuretica geïndiceerd. Helaas activeert dit het RAAS-systeem, daarom wordt vaak een ACE-remmer bijgegeven. Bij licht hartfalen wordt het ook vaak alleen gegeven. Bij diureticaresistentie wordt een combinatie van een lisdiureticum en een thiazide gegeven. Diuretica zijn goedkoop. Monitoring van medicatie is altijd erg belangrijk! Bijvoorbeeld voor hyperkaliëmie, nierfunctiestoornissen of dehydratie.

Bijwerkingen van diuretica:

• Hypokaliëmie/hypomagnesiëmie (verhoogt ACE-remmer of geeft supplementen)

• Normo- of hypovolemische hyponatriëmie (verlaagt of stopt dosis, geef supplementen)

• Hyperuricaemie/jicht (allopurinol en colchicine)

• Hypovolemie/dehydratie (verlaagt dosis, dien vocht toe)

Bètablokkers

Bètablokkers zijn geïndiceerd bij patiënten met systolisch hartfalen. Het verlengt de levensduur. De patiënt dient klinisch stabiel te zijn en niet overvuld, dan zou je eerder een diureticum gebruiken. Bij astma en COPD moet je uitkijken voor bronchospasme.

Bijwerkingen van bètablokkers:

• Symptomatische hypotensie

• Verslechtering van hartfalen

• Bradycardie

Aldosteronantagonisten

Dit wordt voorgeschreven bij patiënten met systolisch hartfalen, waarbij ACE-remmers, diuretica en bètablokkers niet voldoende helpen. De meest gebruikte aldosteronantagonist is spironolacton.

Contra-indicaties van aldosteronantagonisten:

• Serum kalium > 5 mmol/L

• Creatinineklaring

• Gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica of kaliumsupplementen

• Gecombineerde behandeling met een ACE-remmer en een ARB

Bijwerkingen van aldosteronantagonisten:

• Hyperkaliëmie

• Nierfunctieverslechtering

• Pijnlijke borsten of gynaecomastie

Angiotensine-II-receptorblokkers (ARB’s)

Dit is een vervangend medicijn als patiënten niet tegen ACE-remmers kunnen. Ook dit kan worden gebruikt als ACE-remmers, diuretica en bètablokkers niet voldoende helpen. De contra-indicaties zijn hetzelfde als bij de ACE-remmers.

Hydralazine + isosorbidedinitraat (H-ISDN)

Dit wordt niet vaak toegepast in de praktijk. Het wordt alleen gebruikt als patiënten ACE-remmers or ARB’s beide niet kunnen verdragen. Het effect is het sterkst bij patiënten van Afrikaanse afkomst.

Contra-indicaties van H-ISDN:

• Hypotensie

• SLE

• Ernstige nierfunctiestoornis

Digoxine

Digoxine wordt voorgeschreven aan patiënten met systolisch hartfalen en atriumfibrilleren om de ventrikelfrequentie te verlagen. Na stabilisatie wordt er liever een bètablokker gebruikt. Ze kunnen ook samen gebruikt worden. Helaas geeft het vaak geen goede rate control bij inspanning. Het kan worden gebruikt als ACE-remmers, diuretica, bètablokkers en een ARB of aldosteronantagonist niet voldoende helpen.

Contra-indicaties van digoxine:

• 2^e of 3^e graads AV-block zonder pacemaker

• Hyper- of hypokaliëmie

• Pre-excitatie syndrome

• Eerdere aanwijzingen voor digoxine-intolerantie

Bijwerkingen zijn:

• Sino-atrial en AV-block

• Pro-aritmisch effect, vooral bij hypokaliëmie

• Digoxine-intoxicatie: verwardheid, misselijkheid, eetlustverlies en visuele verschijnselen, zoals gestoord kleurenzien

De behandeling van diastolisch hartfalen

Als alleen de diastolische functie is aangedaan spreken we van diastolisch hartfalen. Bij systolisch én diastolisch hartfalen spreken we van systolisch hartfalen. Er is geen bewezen effectiviteit van een behandeling voor diastolisch hartfalen. Vaak wordt er wel diuretica toegepast tegen het oedeem en de kortademigheid. Bij diastolisch hartfalen + hypertensie moet de patiënt worden behandeld alsof hij hypertensie en reeds bestaande hart- en vaatziekten heeft.

Overige medicatie

• Orale anticoagulantia worden aanbevolen bij patiénten met hartfalen en chronisch of paroxismaal atriumfibrilleren met een risico van 4 of meer % per jaar.

• Calciumantagonisten als hypertensiva worden vervangen door bètablokkers, ACE-remmers of ARB’s bij hartfalen.

• Omega-3-vetzuren kan worden toegevoegd aan de behandeling van zowel diastolisch als systolisch hartfalen, omdat dit de kans op sterfte en ziekenhuisopnames verkleint.

Devices & operaties

Coronaire hartziekte is de grootste oorzaak van hartfalen, met name systolisch. Bij deze patiënten moet een dotterbehandeling (PCI) en/of een bypass (CABG) worden overwogen.

Een andere oorzaak van hartfalen is kleplijden. Chirurgie moet worden overwogen als de linkerventrikelfunctie slecht blijft ondanks optimale medicamenteuze behandeling:

• Aortaklepchirurgie kan worden toegepast bij patiënten met symptomen van hartfalen en ernstige aortaklepstenose of –insufficiëntie. Het wordt aanbevolen bij een LVEF

• Mitralisklepchirurgie wordt aanbevolen bij mitralisinsufficiëntie en een LVEF

• Tricuspidalischirurgie is niet geïndiceerd bij geïsoleerde functionele insufficiëntie.

<

p>Pacemakers kunnen nuttig zijn, omdat een normale chronotropische respons en de coördinatie van atriale en ventriculaire contractie erg van belang is bij hartfalen. Je moet het overwegen bij NYHA-klasse 3 of 4, een LVEF <35% of linkerventrikel dilatatie. Er kan ook een defibrillatorfunctie op zitten. Of het kosteneffectief is is niet duidelijk.

<

p>Bij patiënten met hartfalen na ventrikelfibrilleren wordt een interne cardiale defibrillator (ICD) aangevolen. Dit wordt ook toegepast bij een hemodynamisch instabiele ventriculaire tachycardie met LVEF <40%. Verder verlaagt het ook de mortaliteit bij patiënten met een linkerventrikel dysfunctie t.g.v. een myocardinfarct met een LVEF <35% met NYHA-klasse 2 of 3 en optimale medicamenteuze behandeling.

Harttransplantatie moet overwogen worden bij klachten van ernstig hartfalen, een slechte prognose en geen andere mogelijke behandelingen meer. Een steunhart/kunsthart kan worden gebruikt tot de tijd van transplantatie.
Als patiënten niet reageren op diuretica kun je ultrafiltratie overwegen om overvulling (pulmonaal of perifeer) te beperken en om hypervolemische hyponatriëmie te corrrigeren.

Ritmestoornissen

Atriumfibrilleren kan uitgelokt worden door elektrolytstoornissen, hyperthyreoïdie, alcoholgebruik, mitralisklep afwijkingen, acute ischemie, cardiale chirurgie, pulmonale aandoeningen, infecties en hypertensie.

Hartfalen + atriumfibrilleren heeft 3 doelen:

1. Controle van de frequentie

2. Correctie van de ritmestoornis

3. Preventie van trombo-embolie

Bètablokkers en digoxine zijn hier van belang.

Elektrische cardioversie wordt gebruikt als er geen reactie is op medicatie. Bij atriumfibrilleren > 48 uur moet heparine intraveneus worden togediend (bolus + continu).

Bij atriumfibrilleren + hartfalen (+verminderde LVEF) moet je anti-aritmia beperken tot amiodaron.

Bij ventrikelfibrilleren wordt neurohumorale blokkade met optimale doseringen van bètablokkers, ACE-remmers, ARB’s en/of aldosteronblokkers aanbevolen. Het kan worden veroorzaakt door ischemie. Dit dient zo goed mogelijk te worden behandeld.

Bij ventrikelfibrilleren met geïmplanteerde ICD wordt amiodaron aanbevolen. Als dit ook niet helpt wordt katheterablatie aanbevolen.
Als een ICD niet mogelijk is kan amiodaron de vervanger hiervan zijn.

Bij een bradycardie kun je kiezen voor een pacemaker. De indicaties hiervoor moeten dan wel worden onderzocht.

Comorbiditeit en groepen

Bij alle patiënten met hartfalen wordt een bloeddruk van Er zijn aparte richtlijnen voor mensen met diabetes.

ACE-remmers en ARB’s kunnen een lichte, tijdelijke afname van de creatinineklaring geven. Bij patiënten met pre-existent nierlijden of een stenose kunnen vaken nierfunctiestoornissen optreden. Nierpatiënten kunnen medicatie vaak minder goed klaren. Daarom moet er soms een lagere dosering worden toegepast. Ook zijn ze vaak wat gevoeliger voor nierfunctie en elektrolyten veranderingen.

Klaring Klaring

COPD: hartfalen is moeilijker te diagnosticeren bij COPD. Er zijn overeenkomsten in symptomen en diagnostische testen, zoals X-thorax en spirometrie. Echo’s zijn vaak moeilijker te maken doordat er meer lucht in de thorax zit. Je moet bij deze patiënten goed de cardiale en pulmonale componenten onderzoeken. De behandeling bestaat primair uit overvulling van de longen tegenhouden. ACE-remmers, bètablokkers en ARB’s worden aanbevolen.

Bètablokkers dienen rustig te worden opgebouwd en kunnen bij de meeste mensen gegeven worden.

Anemie: er is hier nog niet echt een goede behandeling voor. Wat wel bekend is, is dat het een negatief effect heeft op de myocardfunctie, de nierfunctie, activering van neurohormonale systemen en het verminderen van de circulatie, waardoor een grotere cardiac output gevraagd wordt.

10-15% van de hartfalenpatiënten krijgt cachexie: ongewenst gewichtsverlies van meer dan 6% binnen 6 – 12 maanden. Vetweefsel, spierweefsel en botmassa gaan verloren, en het gaat vaak gepaard met dyspneu en zwakte met een lage kwaliteit van leven. Het heeft een slechte prognose. Mogelijk kunnen energie- en eiwitrijke voeding, eetlustopwekkende middelen, conditietraining en anabolica helpen.

Bij hartfalen hoort vaak een verminderde nierfunctie, waardoor her hyperuricemie ontstaat en dus jicht. Colchicine en corticosteroïden zijn dan geïndiceerd. NSAID’s moet je vermijden bij hartfalen, en allopurinol wordt aanbevolen ter profylaxe.

Aangeboren hartafwijkingen zijn soms een reden voor hartfalen. Hier moeten kindjes dan aan geopereerd worden.

Bij hartfalen treedt vaak een depressieve of angststoornis op, 20-30%. Deze moet je dan behandelen met bijvoorbeeld SSRI’s. Ook komen veel cognitieve stoornissen voor. Vasculaire afwijkingen zijn risicofactoren voor hartfalen, maar ook voor cognitieve stoornissen en dementie. Bij verdenking hierop moet je de patiënt doorsturen naar de neuroloog, geriater of psychiater. De MMSE is een geschikte test om dit te testen. Het moet goed in de gaten worden gehouden; de patiënten moeten dan worden voorbereid op behandeling en zelfzorg.

Diastolisch hartfalen komt vaak voor bij ouderen. De helft van de patiënten met hartfalen is ouder dan 75 jaar. Soms wordt het niet herkend, omdat ouderen vaak comorbiditeit hebben.