Artikelsamenvatting bij A cognitive attachment model of prolonged grief: Integrating attachments, memory, and identity van Maccallum & Bryant - Chapter

Waar gaat dit artikel over?

Een geliefde verliezen is een erg stressvolle gebeurtenis. Het is daarom ook niet gek dat men depressieve en angstige symptomen ervaart na deze gebeurtenis. Er kan ook sprake zijn van langdurig verdriet (PG) en dit is waar onderzoek zich de laatste jaren mee bezighoudt. Er wordt geprobeerd om de consequenties en de mechanismen van PG te onderzoeken.

Wat is langdurig verdriet (PG)?

In een onderzoek naar ouderen die hun geliefden hebben verloren hebben onderzoekers ontdekt dat 25 maanden na hun verlies degenen die langdurig verdriet (PG) vertoonden specifieke symptomen hadden, zoals verlatingsangst en traumatische stress. In een ander onderzoek werd aangetoond dat weduwen 6 maanden na het verlies vaak een intens verlangen ervaarden en ten minste vijf van negen mogelijke symptomen: emotionele verdoving, verbijstering, het gevoel hebben dat het leven geen betekenis heeft, verwarring over identiteit, het niet accepteren van het verlies en moeilijkheden ondervinden om verder te gaan met het leven. Het ervaren van deze symptomen heeft negatieve consequenties, zoals moeilijkheden bij sociale relaties en op het werk, zelfmoordneigingen, verminderde slaapkwaliteit, verhoogd risico op kanker en cardiovasculaire problemen en een slechte gezondheid.

Vaak ervaren individuen na een verlies een periode van intens verdriet. Dit houdt echter niet heel lang aan en maar 10% van de mensen ervaart PG zes maanden na een verlies. Mensen die een partner hebben verloren door een traumatisch event, geweld, of die een kind hebben verloren hebben een verhoogd risico op het vertonen van PG. Uit onderzoek blijkt ook dat PG niet hetzelfde is als depressie of angst.

Hoe wordt PG behandeld?

Uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie (CGT) effectief is om patiënten met PG te behandelen. CBT houdt in dat men psycho-educatie ontvangt, vertelt hoe het verlies heeft plaatsgevonden en denkbeeldige en in vivo blootstellingstechnieken (onder andere het praten met een overledene). Dit zorgt ervoor dat men het verlies kan verwerken en helpt de patiënt bij het vinden van een nieuwe betekenis in het leven.

Wat zijn modellen over PG?

Er zijn verschillende modellen over PG. Ten eerste is er het biologisch-gedrag gehechtheidsmodel van langdurig verdriet. Dit model stelt dat wanneer iemand een geliefde verliest, dit voor een mismatch zorgt tussen de representatie van de persoon als een hechtingsfiguur en de realiteit van het verlies. Doordat men iemand verliest ontstaat er stress en dit activeert het hechtingssysteem. Echter is de persoon waaraan de persoon gehecht is er niet meer en daarom is de persoon niet goed in staat om zijn of haar emoties te reguleren. Pas wanneer de hechtingsherinnering wordt bijgewerkt en de persoon accepteert dat zijn geliefde hechtingsfiguur er niet meer is, zullen de symptomen voorbijgaan. Het tweede model is een cognitief gedragsmodel van langdurig verdriet. Dit model stelt ook dat PG ontstaat door problemen in de representaties waarbij men niet in staat is om het verlies te integreren in zijn of haar realiteit. Er zijn drie processen die hierbij belangrijk zijn:

1. Slechte elaboratie en integratie van het verlies met andere autobiografische kennis. Dit leidt tot intrusies en gedachten over dat de persoon nog leeft en verlangens.
2. Negatieve beoordeling van de wereld, de zelf, de toekomst en het rouwproces. Dit leidt tot pg-symptomen en leidt ertoe dat mensen negatieve coping strategieën toepassen.
3. Het toepassen van angstige en depressieve vermijdingsstrategieën. Angstige vermijdingsstrategieën houdt in dat men de realiteit niet onder ogen wil komen. Dit kan door middel van het vermijden van dingen die men doet denken aan het verlies, of door ruminatie. Depressieve vermijding houdt in dat men de verplichtingen die zijn gerelateerd aan het verlies probeert te vermijden.

Een derde model is het duale procesmodel van verlies. Dit model beschrijft dat het soms nuttig kan zijn voor een persoon om zich slecht te voelen, maar dat het soms ook handig is om soms vermijdingsgedrag te vertonen. Succesvolle aanpassing na een verlies houdt in dat men een balans vindt tussen verlies en herstel stressoren. Het is dus belangrijk dat men schommelt tussen negatieve en positieve emoties. Een belangrijke factor die van invloed is op hoe goed mensen in staat zijn om een balans te vinden is hechtingsstijl. 

Voor welke factoren die van invloed zijn op PG is er bewijs?

Hechtingsstijl

Een belangrijke factor die vaak terugkomt in onderzoeken naar PG is hechtingsstijl. Er zijn twee soorten hechtingsstijlen: een angstige hechtingsstijl en een vermijdende hechtingsstijl. Mensen die angstige hechting vertonen zijn extreem afhankelijk van hun hechtingsfiguur en twijfelen aan hun eigen kunnen. Vermijdende hechting houdt in dat men er niet van overtuigd is dat een hechtingsfiguur in staat is om de stress die de persoon ervaart te verhelpen. Mensen die laag scoren op beide dimensies hebben een veilige hechtingsstijl. Personen die hoog scoren hebben een onveilige hechtingsstijl en dit is een risicofactor voor het ervaren van emotionele problemen. Ondanks dat veel theorieën hechtingsstijl benoemen als een risicofactor voor PG, zijn er weinig onderzoeken gedaan die deze relatie specifiek onderzoeken. Het blijkt wel dat angstige hechting gerelateerd is aan negatieve uitkomsten na een rouwproces. De slechtste uitkomsten worden waargenomen bij personen met zo wel een angstige als een vermijdende hechtingsstijl.

Aanhoudende banden na het overlijden

Een andere factor die van invloed is op PG is aanhoudende relaties met de overledene. Dit gaat over de manier waarop men omgaat met de dood. Het blijkt dat degenen die de spullen van een overledene bewaren om zo hun band met de overledene te behouden, minder goed omgaan met het verlies vergeleken met mensen die een symbolieke band behouden. Dit heeft waarschijnlijk te maken met dat zij het verlies minder accepteren. Echter hangen deze effecten af van de hechtingsstijl van een persoon.

Negatieve beoordelingen en langdurig verdriet

Uit onderzoek blijkt dat PG gerelateerd is aan een negatieve overtuigingen en beoordelingen. Ook kan men het rouwproces als bedreigend ervaren en dit is een voorspeller voor het ervaren van pg-symptomen. Daarnaast blijkt PG gerelateerd te zijn aan negatieve evaluaties over de zelf en over de toekomst, maar niet met een verhoogde kans op het beschuldigen van de zelf. Daarnaast is PG gerelateerd aan opwaartse contrafeiten, dus het denken over hoe dingen beter hadden kunnen zijn.

Emotieregulatie strategieën en langdurig verdriet

Uit onderzoek blijkt dat emotie regulatie een belangrijke impact heeft op de mentale gezondheid van personen. Specifieke strategieën, zoals het onderdrukken of het vermijden van emoties zijn gerelateerd aan verschillende vormen van psychopathologie. Er zijn drie emotieregulatie factoren die negatief gerelateerd zijn aan PG: onderdrukkende strategieën, vermijdende strategieën en ruminatie. Mensen die hoog scoren op deze factoren ervaren slechtere uitkomsten met betrekking tot PG.

Wat is de rol van autobiografisch geheugen in PG?

Autobiografische herinneringen zijn herinneringen over specifieke gebeurtenissen in een persoon zijn of haar leven. Individuen die lijden aan PG vertonen vaak een vermindering in de vaardigheid om deze herinneringen op te halen uit hun geheugen. Daarnaast herinneren zij vaker algemene dingen, zoals “Ik heb vaak ruzies gehad met mijn zoon” in plaats van specifieke herinneringen zoals “Ik had afgelopen weekend ruzie met mijn zoon”. Dit wordt algemeen geheugen genoemd en dit is gerelateerd aan een verhoogd risico op: het ontwikkelen van symptomen na een stressvolle levensgebeurtenis, slecht reageren op een behandeling tegen depressie, moeite met sociale probleemoplossing en moeite met het nadenken over de toekomst. Bij individuen met PG is dit algemeen geheugen ook gerelateerd aan negatieve uitkomsten zoals verzwakte probleemoplossingsstrategieën en een verminderde vaardigheid om specifieke positieve toekomstige gebeurtenissen te bedenken. Ook blijkt dat individuen met PG vaker rouw-gerelateerde gebeurtenissen herinneren dan individuen zonder PG. Ook de doelen die men heeft beïnvloeden hun geheugen. Zo is het hebben van rouw-gerelateerde doelen ook gerelateerd aan het herinneren van rouw-gerelateerde gebeurtenissen. Het zelf-geheugen model beschrijft de relatie tussen de persoon zelf en het autobiografisch geheugen. Herinneringen worden gecreëerd door middel van een interactie tussen het autobiografisch geheugen en een combinatie van complexe zelf-gerichte controle processen.  Dit wordt het ‘working-self’ genoemd. Dit ‘working-self’ bevat informatie over persoonlijke doelen, motivaties en is een raamwerk voor het begrijpen van persoonlijke doelen. Informatie dat consistent is met deze doelen wordt eerder opgeslagen in het autobiografisch geheugen vergeleken met informatie dat inconsistent is met deze doelen. Dit model beschrijft ook dat het verlies van iemand leidt tot emotionele verstoringen en verstoringen in het geheugen. Het is dus belangrijk dat iemand zijn interne model over zichzelf aanpast aan de realiteit.

Wat is het Cognitieve Gehechtheidsmodel?

Het Cognitieve Gehechtheidsmodel beschrijft hoe mensen omgaan met het verlies. Het beschrijft hoe de bovenstaande factoren passen binnen een geheugen model. Volgens dit model is de belangrijkste taak voor mensen die een geliefde verliezen om zichzelf nieuwe doelen en rollen te stellen in het leven. Belangrijke componenten in het model zijn hechtingsstijlen, evaluatieprocessen, en emotie regulatie strategieën. Het model onderscheidt zich van andere modellen door de mate waarin de nadruk wordt gelegd op de rol van hechtingsstijlen, autobiografisch geheugen, emotie regulatie en zelfidentiteit bij PG. Het Cognitieve Gehechtheidsmodel incorporeert ook de rol van zelfidentiteit. Ook beschrijft dit model hoe deze factoren invloed hebben op geheugenprocessen en hoe zij coping beïnvloeden. Volgens het model is het hebben van een ‘samengevoegde zelfidentiteit’, waarbij iemand zijn zelfgevoel heel erg afhankelijk is van een ander, een risicofactor voor het ontwikkelen van PG. Veel van de processen die in het model zijn beschreven zijn transdiagnostisch, wat inhoudt dat ze ook bij andere stoornissen voorkomen zoals bij depressie en PTSS. Het model beschrijft ook waarom mensen die een traumatisch verlies hebben meegemaakt vaker PG vertonen, namelijk doordat het voor hen moeilijk kan zijn om een traumatisch verlies te integreren in het geheugen. Een belangrijke implicatie van dit model voor behandeling is dat individuen met PG kunnen worden geholpen door hen te helpen met het creëren van een zelfidentiteit. Zij moeten leren om een onafhankelijke zelfidentiteit te creëren. Ook kan er geprobeerd worden om men te helpen bij het ophalen van specifieke herinneringen en het aanleren van positieve emotie regulatie strategieën. Ook kan behandeling zich richten op het aanleren van specifieke probleemoplossingsstrategieën.

Wat zijn de conclusies?

PG is een intense conditie en het is belangrijk om dit beter te begrijpen. Door dit beter te begrijpen kan men betere behandelingen opstellen. Het Cognitieve Gehechtheidsmodel integreert verschillende factoren die invloed hebben op PG. Dit model kan gebruikt worden om testbare hypothesen op te stellen waarmee men PG nog beter kan begrijpen.