College 1. Stemmingstoornissen

Stemmingsstoornissen bij kinderen en adolescenten

Een symptoom is niet hetzelfde als een probleem. Symptomen zijn nodig om een diagnose te kunnen stellen. Veel mensen hebben stemmingsproblemen, maar dit betekent niet dat ze een stemmingsstoornis hebben. Er moet sprake zijn van een minimaal aantal symptomen en een bepaald verloop hiervan. Ook moet er sprake zijn van disfunctioneren.

Een stemmingstoornis, of depressie, komt niet alleen bij volwassenen voor. Een op de vijf kinderen en adolescenten ontwikkelt een depressieve episode.

Casus

Wouter is een 9-jarige jongen, die geboren is als 4^de kind in een familie met 5 kinderen. Hij heeft sinds een jaar een geïrriteerde stemming. Ook is hij stil, ingetogen en heeft hij weinig energie. Hij klaagt over hoofd- en buikpijn en heeft moeite met in slaap vallen. Hij heeft gedachten als: ‘Ik doe alles fout’ en ‘Ik zou er beter maar niet meer kunnen zijn’. Zijn cijfers op school gaan omlaag en ook daar is hij stil en teruggetrokken. Het is bekend dat zijn vader lijdt aan terugkerende depressie. Heeft deze jongen een depressie?

Aan de hand van de DSM-criteria zal worden bepaald of deze jongen lijdt aan depressie. Deze criteria zijn:

• Depressieve of geïrriteerde stemming *

of

• Verminderde interesse of plezier

En 5 van de volgende symptomen:

• Gewichtsverlies of toename

• Insomnia of hypersomnia *

• Psychomotorische agitatie of retardatie

• Vermoeidheid of gebrek aan energie *

• Gevoelens van waardeloosheid of een excessief of ongepast schuldgevoel *

• Verminderd vermogen tot concentreren of besluiteloosheid *

• Suïcidaliteit *

Een geïrriteerde stemming volstaat alleen bij kinderen voor een diagnose. Volwassenen moeten een depressieve stemming hebben en worden niet gediagnosticeerd wanneer zij een geïrriteerde stemming hebben. De symptomen gemarkeerd met een * zijn de symptomen die Wouter heeft. Hij heeft last van een geïrriteerde stemming en van vijf van de aanvullende symptomen. Dit betekent dus dat Wouter een depressieve stoornis heeft aan de hand van de DSM-criteria.

Verschil en overeenkomsten van kinderen en ouderen met een depressie

Een depressie kan op elke leeftijd voorkomen. Er zitten echter wel verschillen in depressies die bij kinderen voorkomen en depressies bij ouderen. De vier grootste verschillen zijn:

1. Ouderen hebben tijdens hun depressie stemmingswisselingen, bij kinderen komt dit nauwelijks voor. Doordat het voor kinderen moeilijker is om zich te uiten, kunnen zij wel agressief gedrag vertonen.

2. Ouderen hebben tijdens hun depressie last van waanideeën of waanbeelden. Ook dit is bij kinderen afwezig, maar de kans hierop neemt toe na 12 jaar.

3. Ouderen reageren in een gesprek niet of nauwelijks op de vragen die gesteld worden. Kinderen reageren in het begin meestal ook niet, maar naderhand wel. Kinderen hebben nog geen last van psychomotorische retardatie.

4. Naarmate de leeftijd stijgt, neemt anhedonia toe. Anhedonia is het ontbreken van plezier bij het doen van leuke dingen.

Naast deze verschillen zijn er ook een aantal overeenkomsten. De drie belangrijkste overeenkomsten zijn slaapproblemen, suïcidale gedachten en concentratieproblemen.

Hoe herken je een depressie bij een kind?

• Kinderen van 1 tot 3 jaar: Het gezicht van het kind staat droevig of emotieloos. Ze staren, relatief gezien, erg veel. Ze zijn snel geïrriteerd of achterdochtig, slapen weinig, huilen veel en ontwikkelen zich langzaam. Ze kunnen afhankelijk gedrag vertonen wat kan overgaan in desinteresse. Verder kunnen zij auto-erotisch gedrag vertonen (dit is het regelmatig aanraking van het eigen geslachtsdeel).
• Kinderen van 3 tot 5 jaar: Droevige gezichtsuitdrukking, geïrriteerde stemming. De kinderen huilen veel en kunnen soms agressief reageren. Thema’s als dood en verderf kunnen terugkomen in hun spel en ze kunnen weinig interesse in de omgeving tonen. Ze vertonen suïcidaal of zelfbeschadigend gedrag. Ook zijn ze erg vermoeid en rennen ze niet rond, maar zitten ze bijvoorbeeld alleen maar op een stoel. Ze hebben slaapproblemen, een gebrek aan eetlust (wat vaak resulteert in gewichtsverlies) en ze klagen over fysieke problemen.
• Kinderen van 6 tot 12 jaar: De kinderen hebben een depressieve stemming en er is sprake van anhedonie (het niet meer kunnen ervaren van vreugde en plezier). Ze vervelen zich 80% van de dag en voelen zich stom en niet populair. Verder halen ze slechte cijfers en hebben ze een verminderde eetlust en slaapproblemen en ze kunnen suïcidaal zijn. Ze zijn erg moe en inactief. Ook heeft 70% van de kinderen last van fysieke klachten. Ze kunnen erg tegendraads en rebels zijn, dit gedrag komt vooral voor bij jongens. De thema's waar zij over nadenken of dromen hebben als thema verlating, dood en zelfmoord. Er kunnen ook auditieve hallucinaties voorkomen, waarbij een stemmetje in het hoofd bijvoorbeeld zegt: ‘je bent stom’ (dit is ook een kenmerk van een psychose/schizofrenie).
• Kinderen van 12 tot 18 jaar (adolescenten): De kenmerken van adolescenten komen bijna geheel overeen met die van volwassenen. Slaapproblemen, somberheid gedurende de dag, verlies van interesse of plezier, achteruitgang van prestaties, gedachten over zelfmoord, etc. Adolescenten kunnen ook in aanraking komen met alcohol en drugs. Voor adolescenten is gewichtstoename een veel voorkomend verschijnsel bij depressie.
   

Des te ouder de kinderen worden, des te groter de kans is op illusies, stemmingswisselingen, psychomotorische achteruitgang en anhedonie. Suïcidale gedachten, slaapproblemen en concentratie problemen komen op iedere leeftijd voor.

Het stellen van een diagnose bij zeer jonge kinderen is vaak erg moeilijk. Allereerst omdat ze zelf nog niet kunnen praten, maar ook omdat de problematiek vaak erg lijkt op hechtingsproblemen.

Prevalentie

De drie maanden prevalentie bij kinderen is 2.8% en bij adolescenten is dit 5.7%. De lifetime prevalentie op de leeftijd van 18 jaar is 15-20%. Deze percentages gelden voor de Verenigde Staten. De eerste depressie komt vaak voor tijdens de adolescentie, waarna meestal meerdere depressieve episoden volgen. Een depressieve stoornis wordt vaak voorafgegaan door een angststoornis.

Kinderen van ouders met een depressie hebben niet alleen meer kans op het ontwikkelen van een depressie, deze depressie begint vaak ook eerder.

Preventie

Universele preventie focust op iedereen, ongeacht of deze persoon een hoog of een laag risico heeft op het ontwikkelen van een depressie. De uitkomsten van universele preventie zijn teleurstellend.

Selectieve preventie focust op personen met een verhoogde kwetsbaarheid, zoals aan kinderen van ouders met een depressie.

Geïndiceerde preventie focust op personen die al een aantal symptomen van depressie vertonen, maar nog niet voldoen aan een gehele diagnose.

Risicoverhogende factoren zijn:

• Vrouwelijk geslacht

• Twee ouders met een depressie

• Één ouder heeft zelfmoord gepleegd of een poging gedaan

Het blijkt dat iemand die voldoet aan één kenmerk (bijvoorbeeld meisje) 25% kans heeft op het ontwikkelen van depressie. Als iemand voldoet aan twee kenmerken is dit 45% en wanneer iemand voldoet aan alle drie kenmerken loopt het risico op tot 70%.

Interventies voor kinderen van ouders met depressie bevat de volgende elementen:

• 10 groepssessies met het kind

• 2 groepssessies met de ouders

• In kaart brengen van de sterke kanten van het kind

• Het sociale netwerk verbeteren

• Benadrukken van positieve gebeurtenissen en helpende gedachten

• Ondernemen van activiteiten (vooral lichamelijke activiteit, zoals hardlopen hebben een positief effect).

Interventie wordt gegeven, zodat kinderen geen medicatie hoeven te krijgen als behandelmethode.

Sekseverschillen

Op de basisschool is de verdeling van depressie qua sekse gelijk. Pas in de adolescentie is verschil te zien, daar zijn 2 keer zo veel meisjes als jongens depressief. Het punt waarop meer meisjes dat jongens depressief zijn heet het ‘turning point’, en dat ligt tussen de 13 en 15 jaar. Een theorie die een mogelijke verklaring biedt over waarom meisjes op die leeftijd meer depressies ontwikkelen is als volgt:

Meisjes zijn namelijk kwetsbaarder in relaties. Een toename van het hormoon oxytocine op de leeftijd van 30 jaar resulteert in een behoefte aan monogamie (graag hechten aan één persoon). Als deze persoon niet hetzelfde wil, zal de emotionele impact bij meisjes heftiger zijn. Dit zou een trigger voor depressie kunnen zijn.

Hoe lang duurt een depressie bij adolescenten?

Er zijn ongeveer 7 tot 9 maanden nodig om te herstellen van een depressie. 70% van de mensen met depressie heeft een terugval na 5 jaar. Wanneer iemand al twee depressieve episoden heeft gehad, heeft deze persoon bijna 100% kans om weer een nieuwe depressieve episode te ervaren. 20 tot 40% ontwikkelt een bipolaire stoornis voor het 25^e levensjaar.

Comorbiditeit

90% van de volwassenen met een depressie hebben daar nog een andere stoornis naast. Bij kinderen is dit 95%. Van die 95% heeft 40 tot 80% een angststoornis en 45 tot 47% een somatische klacht. Adolescenten die naast een depressie een angststoornis hebben, hebben meestal een sociale fobie en/of GAD (Generalised Anxiety Disorder). Kinderen die naast een depressie een angststoornis hebben, hebben meestal SAD (Social Anxiety Disorder). De comorbiditeit geldt echter niet omgekeerd, wanneer mensen een angststoornis hebben hoeven zij niet ook een depressie te hebben. Dit is slechts bij 30% van de adolescenten het geval. 20-50% van de kinderen heeft twee of meer stoornissen.

Differentiële diagnose

Depressie is vaak lastig te diagnosticeren bij kinderen omdat het veel overlappende symptomen heeft met onder andere angststoornissen, leerstoornissen en ADHD. Ook is er overlap met anorexia vanwege de vaak sterk verminderde eetlust en het daarmee samenhangende gewichtsverlies. Het is lastig om te bepalen of iemand heel weinig eet door anorexia of door depressie. Ook is het bij jonge kinderen moeilijk om onderscheid te maken tussen een hechtingsstoornis en depressie. Verder gaan somatische stoornissen vaak samen met depressie. Ook kan depressie veroorzaakt worden door medicatie zoals Ritalin en de anticonceptiepil.

Familie en genetica

Kinderen van ouders met een depressie lopen een drie keer zo hoge kans om ook een depressie te krijgen. Dit betekent dat depressie voor een groot deel ligt vastgelegd in de genen, maar de genen bepalen niet alles. Depressieve ouder(s) hebben vaak problemen met het opvoeden van hun kind. Zo geven ze hun kind minder emotionele steun en zijn meer vijandig tegenover hun kind. Vaak zijn bepaalde gebeurtenissen de oorzaak van een depressie, zeker bij kinderen. De belangrijkste oorzaken hebben te maken met problemen in relaties. Ook kunnen familie omstandigheden de oorzaak zijn van een depressie op latere leeftijd. Denk hierbij bijvoorbeeld aan armoede, vaak verhuizen en ouders in conflict/echtscheiding.

Behandelen van een depressie

De interventie die bij kinderen wordt gebruikt heet een algoritme. Deze interventie bestaat uit psychosociale interventies en psychotherapie. Twee verschillende soorten psychotherapie zijn cognitieve gedragstherapie (vanaf 8 jaar) en interpersoonlijke psychotherapie (vanaf 14 jaar). Bij interpersoonlijke psychotherapie wordt er gekeken naar het hier en nu van de patiënt en naar zijn/haar sociale contacten en de omgang daarmee. Kinderen moeten hiervoor minstens 14 jaar zijn. Als deze interventies niet aanslaan kan men overgaan op medicatie.

Vanaf 8 jaar is het mogelijk om de diagnose te stellen. De diagnose wordt gesteld door middel van semi-gestructureerde interviews zoals de K-SADS. Ook wordt er gebruik gemaakt van vragenlijsten. Deze worden niet gebruikt om een diagnose te stellen, maar om een indruk te krijgen van hoe zwaar de depressie is. Een voorbeeld hiervan is de YSR en de symptomenlijst.

Het Trimbos geeft richtlijnen om te bepalen hoe ernstig een depressie bij kinderen en adolescenten is. Iemand heeft een milde of gemiddelde depressie wanneer de depressie minder dan 4 weken duurt. De geïndiceerde behandeling hiervoor is psycho-educatie. Als dit na 4 weken niet heeft geholpen wordt cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie gegeven (zowel bij een milde, gemiddelde als ernstige depressie). Als hier na 12 weken geen verbetering door optreedt wordt overgegaan op medicatie.

Een depressie is ernstig als deze langer dan 3 maanden duurt, als er sprake is van 7 of meer symptomen en als iemand slecht functioneert, suïcidaal is of comorbiditeit heeft.

81% van de mensen die behandeld zijn geneest na lange tijd door therapie, medicatie of een combinatie. Als een persoon meerdere episoden heeft gehad, is de depressie moeilijker te behandelen en wordt er dus vaak gebruik gemaakt van een combinatie van behandelmethoden.

Hoe effectief is de behandeling?

Kinderen herstellen zich na ongeveer 7 tot 9 maanden van een depressie. Adolescenten doen daar gemiddeld 1 jaar tot 1,5 jaar over. 70% van de kinderen en adolescenten heeft binnen 5 jaar een terugval. Hoe eerder de depressie begint, hoe ernstiger de depressie wordt en des te langer het herstel duurt.

Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CBT): In het verleden liet onderzoek zien dat CBT een erg effectieve therapie was. De laatste paar jaren daalt echter de score van effectiviteit van CBT. Dit komt omdat nu iedereen met een depressie wordt meegenomen in het onderzoek, vroeger baseerden ze het onderzoek alleen op mensen die zich aanmelden. Dit houdt in dat nu ook alle mensen met ernstige depressie in het onderzoek zitten. Het is dus moeilijk om te zeggen of CBT erg effectief is of niet. Duidelijk is wel dat alleen CBT niet genoeg is om een depressie tegen te gaan.

Effectiviteit van antidepressiva:

• TCA. Uit onderzoek is gebleken dat bij kinderen geen verschil is in uitkomst als zij een placebo of TCA slikken. Bij adolescenten en volwassenen is dit wel het geval, dan heeft TCA namelijk wel effect.

• SSRI. Van de vele soorten SSRI’s wordt alleen Fluoretine (Prozac) gebruikt voor kinderen en adolescenten. De andere SSRI’s hebben minder effect en te grote neveneffecten (het maakt mensen onder andere suïcidaal).

Stemmingsstoornissen tijdens de jeugd en adolescentie:

• Recidiveren of zijn chronisch

• Hebben een hoge morbiditeit en mortaliteit

• Hebben zorgvuldige diagnostiek nodig

• Hebben een snelle behandeling nodig

• Hebben preventieve maatregelen nodig

College 2. Psychosen en schizofrenie

Wat is een psychose?

Een psychose is nog geen ziekte. Een psychose is een aandoening, waarbij iemand contact met de werkelijkheid geheel of gedeeltelijk verliest. De realiteit onze eigen interpretatie van de omgeving met onze zintuigen. Deze interpretatie leidt tot een gevoel van realiteit en conclusies over de realiteit. De realiteit zoals wij die ervaren kan niet direct worden uitgewisseld met andere mensen.

Chronische schizofrenie houdt in dat je veel stemmen hoort gedurende een lange tijd. Belangrijk is het om deze mensen te leren hoe om te gaan met de stemmen. Ook is het belangrijk om over deze stemmen te praten met de patiënten.

Tijdens de perceptie van de realiteit zoals wij deze ervaren kunnen er dingen fout gaan. Hierdoor kunnen mispercepties ontstaan. Bij gezonde mensen zijn deze fouten vaak van korte duur, hebben we inzicht in de fouten en is het dagelijks leven nauwelijks beïnvloed. Bij pathologische mensen is dit niet het geval en zijn de mispercepties van lange duur, hebben mensen geen inzicht en wordt het dagelijks leven sterk beïnvloed.

10% van alle Nederlandse kinderen geeft aan wel eens stemmen te horen, terwijl maar 1% van de gehele bevolking gediagnosticeerd wordt met schizofrenie. Als je stemmen hoort, betekent dat dus niet meteen dat je schizofrenie hebt.

Er zijn verschillende staten die de ervaring van realiteit kunnen beïnvloeden:

• Vermoeidheid

• Sensorische deprivatie; bijvoorbeeld in de gevangenis of wanneer mensen lange tijd alleen zijn.

• Ziekte

• Angst

• Beïnvloeding van het bewustzijn; kan vele oorzaken hebben, een voorbeeld is een delirium.

• Drugs of medicatie

• Verwachtingen die iemand heeft over zijn omgeving.

Criteria van een psychose zijn verlies van realiteit wat kan leiden tot hallucinaties en wanen, angst en verwarring. Dit kan een effect hebben op sociaal gedrag, cognitie en wilskracht.

Een waan is een vaste overtuiging die niet overeenkomt met de realiteit. Een waan kan verschillende thema’s hebben. Thema’s die vaak voorkomen zijn: achtervolging, onlogische verbanden leggen, religie, somatisch, grandiositeit en nihilistisch. Nihilistische wanen kunnen voorkomen bij een depressie. Bij nihilistische wanen zien mensen zichzelf als erg slecht of waardeloos. Mensen kunnen ook de overtuiging hebben dat hun gedachtes uit hun hoofd verwijderd zijn, of juist in hun hoofd geplaatst zijn. Een andere waan die vaak voorkomt is dat mensen denken dat ze gecontroleerd worden door een kracht van buitenaf.

Een hallucinatie is een perceptie zonder externe stimulus. Hallucinaties worden ervaren zoals normale externe stimuli worden ervaren. Alle zintuigen kunnen betrokken zijn bij een hallucinatie.

Gedesoriënteerde gedachten en spraak maken communicatie met de patiënt erg moeilijk. Bij tangentieel denken praat de patiënt over allerlei dingen, maar komt niet tot het punt dat hij/zij wil maken. Er worden veel losse verbanden gelegd en verhalen zijn incoherent.

Abnormale bewegingen kunnen ook voorkomen. Catatonie is het blijven staat in één positie gedurende een lange periode. ‘Mutism’ is het ontbreken van spraak en ‘stupor’ is het ontbreken van bewegingen. Verder kunnen patiënten gestereotypeerde bewegingen maken. Hallucinaties kunnen leiden tot onvoorspelbare gedragingen.

Negatieve symptomen zijn:

• Anhedonie: Het niet meer kunnen ervaren van vreugde en plezier.

• Alogie: Spraakarmoede.

• Avolitie: Gebrek aan verlangen, motivatie en drive.

• Asocialiteit: Onvermogen om in te leven in de ander/onvermogen om intiem met iemand te zijn. Dit kan ook een kenmerk zijn van autisme.

Negatieve symptomen zijn moeilijker te behandelen met medicatie dan positieve symptomen omdat ze minder goed reageren op medicatie. .

Typen psychosen volgens het DSM:

1. Psychotische/catatonische stoornis veroorzaakt door een medische conditie

2. Psychotische stoornis veroorzaakt door middelenmisbruik

3. Schizofrenie spectrum – schizofreniforme stoornis (1 maand tot 1 jaar)

4. Waanstoornis – alleen wanen

5. Affectieve psychose – bij een psychotische depressie of bipolaire stoornis

Een schizotypische persoonlijkheidsstoornis komt vaak voor bij kinderen met schizofrene ouders of adoptiekinderen die moeilijkheden ervaren in hun adoptiegezin. Deze stoornis kan moeilijk te onderscheiden zijn van autisme. Symptomen van dit type stoornis zijn problemen in de sociale omgang, weinig relaties, cognitieve en perceptuele verstoringen, eigenaardigheden in gedrag, de ziekte begint vaak in de adolescentie.

Schizofrenie is een heterogene ziekte met veel verschillen in symptomen en verloop. Daarom heeft onderzoeker Jim van Os een alternatieve benaming voor de ziekte bedacht: salience syndrome. Hierbij wordt ervan uit gegaan dat mensen door een verstoorde perceptie zelf een beeld van de wereld construeren.

De dopamine hypothese in psychose: De nucleus accumbens zijn dopamine wegen in de hersenen die o.a. zorgen voor motivatie, plezier, fijne motoriek en dwang. Bij schizofrene patiënten werken de prefrontale cortex en nucleus accumbens minder goed dan bij een normaal persoon. Betrokken neurotransmitters zijn serotonine, dopamine en noradrenaline. Bij een psychose is het dopamine systeem overactief. Antipsychotische medicijnen blokkeren dopamine receptoren.

Genen spelen een rol in het ontstaan van schizofrenie. Als je een monozygote tweeling bent heb je 47% kans op schizofrenie zodra de ander schizofrenie heeft. Dit betekent dus dat schizofrenie niet geheel afhankelijk is van genetische aanleg, blijkbaar spelen omgevingsinvloeden ook een rol.

Bij de diagnostisering van schizofrenie kan een psychiatrisch interview worden afgenomen. Ook worden met psychologische tests het executief functioneren, geheugen en werkgeheugen getest. Het kan moeilijk zijn om schizofrenie te onderscheiden van een autisme spectrum stoornis. Patiënten met autisme kunnen ook visuele hallucinaties ervaren kunnen tangentieel denken. De twee zijn te onderscheiden door de leeftijd waarop de ziekte ontstaat. Autisme wordt vaak al gediagnosticeerd in de vroege kindertijd, terwijl een psychose voor de leeftijd van 12 jaar erg zeldzaam is.

Mensen met borderline kunnen ook stemmen rapporteren. Bij deze patiënten zijn de stemmen vaak afkomstig van binnenuit in plaats van buitenaf. Vraag daarom altijd waar de stemmen vandaan komen.

Andere stoornissen die altijd van schizofrenie gedifferentieerd moeten worden zijn depressie, obsessief-compulsieve stoornis, en posttraumatische stress stoornis.

Adolescenten met schizofrenie ontwikkelen vaak meer negatieve symptomen dan volwassenen. Negatieve symptomen en een herstelperiode van langer dan 6 maanden hebben een slechte invloed op de prognose. Bij het vroege ontstaan van schizofrenie ligt het aantal jongens hoger dan het aantal meisjes. Bij het ontstaan in adolescentie is er geen verschil in het aantal jongens en meisjes. De life-time prevalentie van schizofrenie ligt tussen de 0,6 en 1,9%. Op de leeftijd van 13 jaar ligt deze prevalentie lager.

Over het algemeen geldt de regel: een derde herstelt, een derde is stabiel en een derde verslechtert.

Subtypes van schizofrenie zijn:

1. Paranoïode

2. Ongeorganiseerd

3. Catatonisch

4. Ongedifferentieerd

5. Residu: er is geen complete set symptomen aanwezig (vaak het geval na gedeeltelijk herstel).

Bij schizofrenie is het “snoeien” van synapsen veel meer dan bij normale mensen. Dit proces begint in de adolescentie. Daarom denkt men dat schizofrenie vaak begint in de adolescentie.

Behandeling

Belangrijke onderdelen van de behandeling zijn psycho-educatie, activatie en rehabilitatie en counseling van de familie. Verder kan er een psychologische behandeling gegeven worden of een psychofarmacologische behandeling. Er bestaan 2 vormen van antipsychotica:

1. Klassiek. Voorbeelden hiervan zijn Haloperidol en Cisordinol.
2. Modern. Voorbeelden hiervan zijn Risperidone en Olanzapine. Moderne antipsychotica zijn nieuw en worden vaker gebruikt. Voor beide medicatievormen geldt: “start low, go slow”. Een lage dosis medicatie is verplicht, zeker bij jongere patiënten, omdat er veel bijeffecten zijn.

De bijwerkingen van klassieke antipsychotica zijn extrapiramidale verschijnselen. Dit zijn stoornissen in houding en beweging, denk hierbij aan de symptomen van de ziekte van Parkinson.

De bijeffecten van moderne antipsychotica zijn: toename in gewicht, hoger glucose niveau, slapeloosheid en cardiovasculaire problemen. Kinderen zijn gevoeliger voor gewichtstoename als gevolg van medicijngebruik.

Bij psychotherapie worden ouders vaak betrokken. Het doel is het vervaardigen van een goede copingstrategie. Verder is er psychotherapie, vooral cognitieve gedragstherapie. Deze vorm van therapie is alleen handig als patiënten van zichzelf weten dat er iets niet klopt. Als ze enige tekenen van erkenning van hun ziekte vertonen. Cognitieve gedragstherapie richt zich op hallucinaties, terugtrekgedrag en eventuele depressies van een patiënt. Lastig is wel dat de patiënt het in therapie geleerde niet in praktijk kan brengen, terwijl het in therapie wel heel goed gaat.

Nooit vind er alleen therapie als behandeling plaats. Therapie wordt altijd gegeven in combinatie met medicatie.

Nieuw is de zogenoemde avatartherapie. Kinderen ontwerpen dan een digitale avatar die de stemmen in hun hoofd simuleert. Ze kunnen deze avatar tegenspreken om op deze manier controle te krijgen over de stemmen. 

College 3. ADHD

Casus beschrijving

Een 8 jaar oud meisje zit op de basisschool (groep 3/4). Ze is doorverwezen door haar huisarts naar de kinder- en jeugdpsychiater. Ze kijkt tijdens de les vaak uit het raam en heeft moeite met het afmaken van en concentreren op haar werk. Haar ouders maakte zich eerst geen zorgen over haar. Echter niet lang geleden kwam ze verdrietig thuis, doordat haar resultaten op school niet goed zijn. Haar leraar vraagt haar erg vaak om haar aandacht erbij te houden en ze ziet dat haar klasgenoten beter presteren. Haar vader herkende wat symptomen van zijn dochter uit zijn eigen jeugd. Hij had vroeger echter veel moeite om stil te zitten, daar heeft het meisje geen problemen mee. Heeft dit meisje ADHD of ADD? En zo ja, wat betekent dit voor het meisje?

De ‘Golden Standard’

Het stellen van de diagnose ADHD is lastig, omdat er niet één diagnose is van ADHD, deze verandert namelijk steeds. Dit komt doordat er in de psychiatrie geen gouden standaard geldt. De gouden standaard houdt in dat er één symptoom aanwezig is waarmee aangegeven kan worden dat iemand die ziekte heeft. Voorbeeld: wanneer een vrouw een verhoogd HCG niveau in haar urine heeft, is zij zwanger. In de psychologie werkt het niet op deze manier. Dit geeft dus wel eens problemen bij het diagnosticeren van een persoon. Bij het ontwikkeling van een diagnose systeem spelen culturele normen een rol. Voordat een persoon gediagnosticeerd kan worden met ADHD moet er disfunctie zijn op meer dan een gebied.

ADHD DSM IV-TR criteria

Er zijn zes of meer symptomen nodig uit de categorie inattention en zes of meer symptomen uit categorie hyperactiviteit of impulsiviteit om iemand te kunnen diagnosticeren met ADHD. Symptomen moeten aanwezig zijn voor ten minste 6 maanden en ze moeten problemen en verstoringen veroorzaken voor het kind. Ook moeten ze niet passen bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Des te ouder je wordt des te beter je aandachtcontrole en concentratie wordt. De controle over je gedrag wordt groter/beter, dit heeft te maken met de ontwikkeling van de hersenen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende drie clusters van symptomen:

• Inattention; heeft geen aandacht voor details of maakt zorgeloos veel fouten in schoolwerk, werk of andere activiteiten; heeft moeite met het houden van aandacht bij taken of spelletjes; lijkt vaak niet te luisteren wanneer direct tegen hem/haar gesproken wordt; volgt vaak geen instructies en heeft moeite met het afmaken van dingen; heeft moeite met het organiseren van activiteiten; vermijd of houdt niet van dingen die veel mentale kracht vergen; raakt veel dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten; is gemakkelijk afgeleid; is vergeetachtig in dagelijkse activiteiten.

• Hyperactivity; beweegt veel met de handen of voeten en wiebelt op de stoel; staat vaak op van de stoel wanneer er verwacht wordt dat de persoon blijft zitten; rent vaak in het rond en klimt op dingen wanneer en waar het niet gepast is (adolescenten of volwassenen voelen zich rusteloos); heeft moeite met stil spelen en heeft hier ook geen plezier in; is vaak ‘onderweg’ en lijkt altijd gedreven door een motortje; praat vaak overdreven veel; vaak gebeuren er ook ongelukjes (zoals gekneusde enkels of gebroken polsen), doordat ze het gevaar van situaties onderschatten.

• Impulsivity; floept er al antwoorden uit voordat de vraag helemaal gesteld is; heeft moeite met het afwachten van de beurt; onderbreekt anderen vaak (in bijvoorbeeld conversaties of spelen); ze denken niet na voordat ze iets doen; ze hebben moeite met het stoppen/onderdrukken van bepaald gedrag.

Belangrijk bij het diagnosticeren van ADHD is dat het moet voorkomen in twee of meer settings (bijvoorbeeld op school en thuis) en dat het moet beginnen voor het 7^de levensjaar. De DSM-5 gaat uit van een leeftijd van 12 jaar, in plaats van 7 jaar. Verder moet het significante beperkingen met zich mee moet brengen. Bij beperkingen (impairment) gaat het ook om beperkingen die worden waargenomen door de maatschappij en niet alleen om beperkingen ervaren door de persoon. Er zijn namelijk stoornissen waarbij er geen sprake is van lijden/beperkingen bij de persoon zelf, omdat ze zelf niet vinden dat er iets mis is. Ook mogen de symptomen niet voorkomen tijdens en ontwikkelingsstoornis of een psychotische stoornis. De symptomen mogen niet veroorzaakt worden door een andere mentale stoornis.

Subtypes ADHD

In de DSM houden ze een classificatie aan. Dit houdt in dat er wordt bijgehouden hoeveel iemand zichtbaar scoort op deze drie kenmerken. Op basis van deze drie kenmerken worden drie subtypen van ADHD onderscheiden.

1. Het overwegend onoplettende type: alleen aandachtsproblemen, zonder hyperactiviteit en impulsiviteit. Dit type wordt ook wel ADD genoemd en komt vaker bij meisjes voor. Het wordt niet snel herkend bij kinderen.

2. Het overwegend hyperactieve type: wel impulsiviteit, geen aandachtsproblemen.

3. Het gecombineerde type: zowel aandachtsproblemen, als impulsiviteit en hyperactiviteit komen voor. Dit type komt het meest vaak voor en komt vaker voor bij jongens.

Type 1 wordt het minst vaak opgenomen en gaat vaak samen met angststoornissen en stoornissen in de taalontwikkeling.
Type 3 wordt het meest vaak opgenomen en hierbij is vaak sprake van agressiviteit en delinquentie.

Prevalentie

De prevalentie is afhankelijk van de definitie, leeftijd en sekse. Kinderen krijgen vaker de diagnose ADHD dan volwassenen. Ongeveer 2/3 van de kinderen die ADHD hebben als kind of adolescent hebben het ook als volwassene. Ongeveer 1/3 hebben ernstige problemen later in het leven. Het type ADHD kan tijdens de levensloop veranderen. Iemand die vroeger bijvoorbeeld het gecombineerde type had, kan later het overwegend hyperactieve type hebben. ADHD komt vaker voor bij jongens, waarbij de verhouding jongens:meisjes ongeveer 3-2:1 is. Bij jongens zie je vooral het hyperactieve of gecombineerde type, terwijl er bij meisjes vaker sprake is van het onoplettende type. Dit type valt minder op, waardoor de verhouding waarschijnlijk scheef is. Tegenwoordig zijn we ons er meer van bewust dat we niet alleen moeten kijken naar de hyperactieve kinderen, maar ook naar de onoplettende kinderen.

Bij een volwassene is hyperactiviteit minder goed zichtbaar. Deze leeftijdsgroep heeft meer last van rusteloosheid.

ADHD komt ongeveer voor bij 3-5% (ICD-10 2-3%) van de kinderen op de basisschool, bij 1,5% van de jeugdigen en bij 1-2 % van de volwassen. Bij volwassenen is de prevalentie voor mannen en vrouwen gelijk. ADHD wordt dus vaak minder wanneer iemand ouder wordt, hoe komt dit?

• Volwassenen hebben meer controle

• Als je ouder wordt kan je meer je eigen omgeving kiezen (waar het drukke gedrag bijvoorbeeld niet afwijkend is)

• Biologische veranderingen

Etiologie

Vroegere hypotheses over de verklaring van ADHD zijn onder andere een gebrek aan moraliteit, wat een biologische basis zou hebben (1910). Later ontstond de “ damaged brain” hypothese. ADHD zou het gevolg zijn van zuurstofgebrek bij de geboorte. Hierna ontstond de hypothese dat het te maken zou hebben met een stoornis van het activiteit niveau. Er is namelijk een bepaalde alertheid nodig om gedrag te starten en te stoppen. Als hier een verstoring in plaatsvindt ontstaan problemen met zelfregulatie en vervalt de patiënt in een vicieuze cirkel.

Het huidige model is als volgt:

Gedragsinihibitie is iets wat we ontwikkelen met de jaren. We leren ons gedrag te inhiberen (onderdrukken) op bepaalde momenten. Naarmate je ouder wordt, wordt je gedragsinhibitie beter. Bij kinderen met ADHD gaat het gedragsinhibitie fout. Het gedragsinhibitie netwerk zit aan de voorkant van de hersenen, de mid-frontale kwab. Het netwerk loopt van de mid-frontale kwab naar het mesolymbische systeem en de substantia nigra. Deze plekken in de hersenen spelen vooral een grote rol bij het stoppen en starten van bewegingen. Door fouten in de werking van dit netwerk, wordt het executief functioneren aangetast: bewustzijn van tijd, werkgeheugen, planning en continuïteit van gedachten en acties.

Neuropsychologische theorieën vertellen ons dat er problemen zijn in de:

• Arousal (een vroeg stadium in het informatieverwerkingsproces)

• Activatie (voorbereiding op een reactie)

• Reactie Inhibitie (en reactie op beloning)

Het fronto-striatale circuit

Het fronto-stratiale circuit bestaat uit neurale paden die de frontaalkwabben verbinden met de basale ganglia. Op deze manier wordt beweging, cognitie en gedrag gemedieerd in het brein. Er zijn verschillende neurotransmitter systemen gecorreleerd mot dit circuit: het glutamerg, GABAmerg en dopaminerge systeem. De neurotransmitter systemen zorgen voor input in het fronto-striatale circuit. Ze moduleren informatieverwerking. Het fronto-striatale circuit is onderdeel van executief functioneren. De rol van het circuit is nog niet volledig bekend. Er zijn twee hypothesen met betrekking tot het fronto-straitale circuit:

• Actie selectie hypothese: de frontale cortex genereert allerlei mogelijke acties en het striatum selecteert daar één van, door andere mogelijkheden te inhiberen.

• Reïnforcement learning hypothese: het voorspellen van fouten wordt gebruikt om toekomstige beloningen te voorspellen. De voorspellingen beïnvloeden de selectie van acties.

Beide hypothesen hebben te maken met het leerproces in het brein.

fMRI bewijs

Er zijn functionele verschillen in bepaalde regio’s van het brein. Ook zijn er structurele disfuncties ontdekt. Er is een verminderde activiteit in de frontaal-stratiale regio. Deze verminderde activiteit is gecorreleerd met verminderde prestaties op reactie-inhibitie taken. De verstoorde dopamine regulatie in het fronto-striatale circuit zorgt voor verminderde afgifte van dopamine wat resulteert in het verstoorde gedragspatroon van ADHD.

Etiologie – vervolg

Er zijn meerdere genen betrokken bij ADHD. Een laag geboortegewicht geeft 25% kans op ADHD. Hypertensie, roken, alcohol & drugs gebruik tijdens de zwangerschap geeft ook een grotere kans op ADHD. Voedsel, opvoedstijl en SES hebben weinig invloed op de ontwikkeling van ADHD. Verder zijn er nog een aantal syndromen die soms ADHD kunnen veroorzaken: het fragiele X syndroom, Williams syndroom, hersenbeschadigingen en het Fetal Alohol Syndrome.

Diagnostiek

Bij het diagnosticeren van ADHD zijn er een aantal dingen belangrijk. Je moet een psychologisch onderzoek uitvoeren. Zo moet er bijvoorbeeld naar het IQ en de gezinssituatie van het kind gekeken worden. Ook moet er worden nagegaan of de ouders (vergelijkbare) problemen hadden in hun jeugd (bijvoorbeeld ook symptomen van ADHD). De huidige ontwikkeling van het kind moet geplaatst worden in de geschiedenis van de ontwikkeling van het kind, er moet gekeken worden naar het tempo van ontwikkeling. Meer dan 50% van de kinderen met ADHD heeft een comorbide stoornis. De comorbiditeit neemt toe met de leeftijd. Het is erg belangrijk om comorbide stoornissen mee te nemen in de behandeling.

Documentaire

Tijdens het college werd de BBC documentaire “Living with ADHD” getoond. Vervolgens werden de volgende punten genoemd:

• Zowel voor de ouders als het kind zijn uitgeput: Het kind vliegt van het een naar het ander, is niet in staat om focus te houden. De ouders zijn het kind continue aan het corrigeren en in de gaten aan het houden.

• Als familie kom je in een vicieuze cirkel terecht. Het kind krijgt veel negatieve aandacht en krijgt veel opmerkingen over wat hij niet moet doen in plaats van wel.

• Het culturele aspect en de timeframe is van invloed op wat er verwacht wordt van het kind.

• In een andere context kan zich goed gedragen en kan hij veel doen, hij heeft dan meer energie hij rent dan bijvoorbeeld rond etc. Het is dan ook erg belangrijk om het kind te bekijken in verschillende settings/omgevingen.

Medicatie en behandelingen

Psychologische therapie kan worden gegeven aan het kind zelf of aan de ouders. Kinderen leren dan om te plannen en te organiseren, ze leren zichzelf beter te reguleren, en er kan getraind worden in de sociale interactie. Psycho-educatie is ook erg belangrijk. Ouders kunnen een training volgen, of het gezin kan gecounseld worden. Bij counseling kan het belang van consistentie en betrokkenheid in de opvoeding worden uitgelegd.

Het is moeilijk om de kernsymptomen van ADHD te behandelen met neurofeedback of food intake. 70% van de kinderen met ADHD tonen echter een goede respons op monotherapie van medicatie. Het vermindert hyperactvitieit en impulsiviteit en het bevordert de cognitieve functies (concentratie etc.). Een ander effect is de verbetering van de alertheid, het korte - termijn geheugen en de reactietijd. Er is niet bekend of dit een indirect of direct effect is van de medicatie.

Over het algemeen wordt medicatie voorgeschreven als behandeling van ADHD. Een voorbeeld van ADHD medicatie is methylfenidate (Ritalin). Alternatieven zijn atomoxetine en clonidine. De bijwerkingen van medicatie kunnen zijn: geen honger, weinig slaap, verandering in bloeddruk en voor sommige mensen symptomen van depressie. De bijwerkingen komen niet vaak voor.

Als ADHD patiënten toch last krijgen van bijwerkingen, zijn er nog 3 anderen soorten methoden om ADHD tegen te gaan. Deze drie methoden zijn:

1. Neurofeedback. Dit is een ingewikkelde en vooral dure behandeling. Het is voor de doorsnee persoon niet te betalen en wordt daarom afgeraden.

2. Food intake. Hierbij wordt de patiënt op een speciaal dieet gezet dat impulsieve acties onderdrukt.

3. Co-morbiditeit. Bij deze methode wordt gekeken met welke stoornissen ADHD samenhangt en wordt medicatie gegeven voor die co-morbide stoornis(sen).

Conclusie

• ADHD kan gedefinieerd worden als een specifieke identiteit.

• De prevalentie in de jeugd is 3-5%.

• Het fenotype ADHD heeft voornamelijk een genetische basis.

• De opvoeding speelt slechts een kleine rol in de etiologie van ADHD.

• Behandeling: een behavioristische behandeling kan helpen om comorbide symptomen te onderdrukken en helpt goed bij ernstige/middel-ernstige gevallen. Om de kernsymptomen te behandelen zijn medicijnen het meest effectief.