Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie: Handboek voor theorie en praktijk
Hoofdstuk 10
De betekenisanalyse

Inleiding

De betekenisanalyse (BA) is een zoekschema die helpt te zoeken naar factoren die de problemen instandhouden. Hieruit kunnen interventies worden uitgezocht die deze factoren beïnvloeden.

De BA is een vertaling van klassieke conditionering.

Een BA schema geeft aan hoe het waarnemen van een bepaalde situatie of gebeurtenis (CS) zodanig kennis activeert over andere gebeurtenissen en situaties (UCS/UCR) dat deze geactiveerde kennis leidt tot een niet bij de oorspronkelijke situatie passende, emotionele reactie (CR).

Het vertrekpunt van de betekenisanalyse

De BA start bij moeilijke situaties of gebeurtenissen. Het is niet vanzelfsprekend dat sommige gevoelens in bepaalde situaties worden ervaren en deze moeten worden verklaard. Er ligt een specifieke betekenisverlening aan ten grond.

Soms noemt de cliënt niet de situatie, maar leidt de therapeut de situatie af van het gedrag van de cliënt.

Met de BA moet worden nagegaan wat een situatie lastig maakt.

Het schema van de betekenisanalyse

Het zoekschema van de BA bestaat uit vier elementen: 1) de uitlokkende stimulusconstellatie of de conditioneerde of voorwaardelijke stimulus, CS 2) de cognitieve representatie van de betekenisvolle situatie (de representatie van de ongeconditioneerde stimulus en ongeconditioneerde respons), de UCS/UCR-representatie  3) de associatie tussen de CS en de UCS/UCR representatie 4) de emotionele reactie die een uitdrukking is van deze associatie, de geconditioneerde respons.

De CS

Na leerervaringen krijgt een situatie of gebeurtenis een specifieke betekenis.

CS en CS-representatie

In het brein is een geheugenspoor van de CS dat wordt geactiveerd wanneer de CS wordt waargenomen. De cognitieve representatie van de CS heeft en specifieke betekenis gekregen. Het verkrijgen van zo’n betekenis is gebaseerd op leerervaringen. De cognitieve representatie is geassocieerd geraakt met kennis over een andere, betekenisvolle situatie (UCS/UCR-representatie).

De therapeut moet de onderliggende cognitieve structuur in kaart brengen. Ze moet hypotheses formuleren over de aard en inhoud van ‘kennis over betekenisvolle situaties’ waarvan de CS zijn betekenis ontleent. Ook formuleert zij hypotheses over de aard van de associatie tussen CS-representatie en UCS/UCR-representaties.

De CS-representatie wordt pas geactiveerd wanneer de daadwerkelijke CS wordt waargenomen. Indien het associatieve netwerk is geactiveerd roept de CS betekenissen op vanwege haar associatie met andere, in het netwerk opgeslagen, kennis.

Soorten CS’en

De CS kan betrekking hebben op alle mogelijke, concrete externe en interne gebeurtenissen en situaties.

Een situatie geldt als een CS indien het gevoelens oproept die ‘normaal gesproken’ niet passen zijn bij de situatie of gebeurtenis.

Soms moet een CS uit meerdere elementen bestaan om een specifieke UCS/UCR-representatie te kunnen activeren. Dit zijn samengestelde CS’en.

Complicaties bij het vaststellen van de CS

Het gaat om de vraag of een gebeurtenis als een CS moet worden beschouwd of als een UCS of UCR. Ontleent de gebeurtenis zijn betekenis aan een (disfunctionele)associatie met kennis over andere gebeurtenissen (CS), of is de gebeurtenis intrinsiek betekenisvol (UCS of gedachtetendens, UCR). Criteria die hier helpen: 1) ervaren veel mensen de gebeurtenis op een vergelijkbare wijze? 2) heeft de cliënt de situatie altijd zo ervaren?

Soms roepen situaties een op het eerste gezicht normale reactie op, maar zijn ze toch problematisch.

Gedragingen kunnen soms als CS dienen. Vaak komen deze CSen voor uit een FA.

De UCS/UCR-representatie

De UCS/UCR-representatie is een hypothese over kennis

De UCS/UCR-representatie is een kennisbestand met een intrinsiek emotioneel betekenisvolle inhoud. 1) UCS, de stimulusaspecten van de gebeurtenis 2) UCR, de eigen gedragsneigingen en gevoelens daarbij 3) talige associaties.

De therapeut leidt uit de kennisproducten van de cliënt af welke UCS/UCR-representatie mogelijk actief is. Uitspraken over UCS/UCR-representaties blijven hypotheses die kunnen worden onderbouwd.

De producten van kennis zijn vooral gedragingen van de cliënt.

De UCS/UCR-representatie als kerngebeurtenis en als kernthema

Soms heeft de UCS/UCR-representatie betrekking op één situatie. Deze bevat dan één specifieke kerngebeurtenis die kan worden geactiveerd door verschillende CSen.

Soms heeft de UCS/UCR-representatie betrekking op een emotioneel thema. Hier kan het lastig zijn te bepalen uit welke elementen het bestaat. Hier zijn de UCS/UCR-representatie op basis van kernthema. Kernthema’s hebben meestal betrekking op referentiële associaties.

Wanneer de therapeut een verwachting wilt falsificeren dat op een negatief kernthema is gebaseerd, moet deze eerst worden geconcretiseerd. Het thema wordt omgezet in een gebeurtenis.

Een kernthema of gebeurtenis kan een afspiegeling zijn van iets wat de cliënt mee heeft gemaakt, maar kan ook gevormd zijn op basis van fantasie of iets wat hij heeft horen vertellen.

De operationalisatie van de UCS/UCR-representatie: globaal en concreet of uitgesplitst en imaginair

In de BA wordt een UCS/UCR-represenatie in de eerste instantie aangegeven met één of enkele woorden. Het hangt van de interventie af of dit genoeg is. Indien er twijfel is van de precieze inhoud van de UCS/UCR-representatie moet deze verder worden geoperationaliseerd. Vaak kan dit in: stimulus, respons en betekenis.

Deze UCS/UCR-representatie moet ook verder worden geoperationaliseerd indien deze vooral of helemaal in het hoofd van de cliënt bestaat.

De associatie tussen CS en UCS/UCR-representatie: sequentieel of referentieel?

De associatie tussen de CS(-representatie) en de UCS/UCR-representatie zit in het hoofd van de  cliënt. We kunnen hier hypotheses over formuleren.

Sequentiële associaties

Bij een sequentiële associatie voorspelt het optreden van een gebeurtenis (CS) dat er een verhoogde kans bestaat dat er iets anders gaat gebeuren (optreden van feitelijke UCS/UCR).

Referentiële associaties

Bij een referentieel verband doet het waarnemen van een gebeurtenis denken aan andere (problematische) gebeurtenissen. Het is geen verwachting.

De CR

De CR is de reactie van de cliënt waarmee uitdrukking wordt gegeven aan het feit dat de UCS/UCR-representatie en de associatie tussen de CS en de representatie zijn geactiveerd.

De CR kan op verschillende manieren worden geuit: gedrag, fysiologie, cognities en/of uitspraken.

CRs zijn meetbare, feitelijke en min of meer objectiveerbare elementen.

Stappenplan bij het opstellen van betekenisanalyses

De stappen voor het opstellen van de BA zijn: 1) bepaal de problematische situatie (CS) 2) bepaal de emotionele toestand (CR) die de CS oproept 3) formuleer een hypothese over de UCS/UCR-representatie 4) formuleer een hypothese over het dominante type associatie 5) toets in gedachte-experimenten de ‘houdbaarheid’ van de hypotheses 6) overweeg of er kan worden geïntervenieerd.

Stap 1: identificeren van de problematische situatie (CS)

De problematische situatie behoefte een verklaring.

De therapeut wilt zo veel mogelijk enkel de probleemsituaties onderzoeken die van belang worden geacht voor de hulpvraag. Er is interesse voor situaties die vaak problemen geven.

De precieze aard en inhoud van de CS’en, de omstandigheden waarin ze zich voordoen, de mate van onrust die ze geven, en de wijze waarop de cliënt ermee omgaat kunnen door registraties worden bepaald.

De CS en CR vormen een twee-eenheid. Je wilt weten welke gevoelens (CR) worden geactiveerd door de CS en andersom.

Indien de CS en CR bekend zijn vraagt de BA om een (hypothese over) de UCS/UCR-representatie en een (hypothese over) het type associatie tussen de CS en de representatie.

Eerst gaat de therapeut op zoek naar specifieke situaties die als CS kunnen gelden, die vervolgens worden veralgemeniseerd naar een globaal beeld. Tijdens de interventie wordt hier weer gebruik gemaakt van specifieke situaties.

Stap 2: bepalen van de CR

De CS en CR vormen de kapstok voor de rest van de BA.

Bij het vinden van de CR kunnen de vijf B’s helpen: 1) blij 2) boos 3) bang 4) bedroeft 5) beschaamd.

De CR wordt het beste genoteerd als een eenduidige emotionele toestand.

De drie manifestatievormen van de CR zijn: gedrag, fysiologie en cognitie.

Stap 3a (en 3b): bepalen van de UCS/USR-representatie

Als de CS en CR zijn gevonden richt de therapeut zich op de mogelijke verklaringen voor het feit dat CS leidt tot CR.

Globale of ‘uitgesplitste’ omschrijving van de UCS/UCR

Het bepalen van de UCS/UCR-representatie hangt af van de interventie die wordt opgenomen in het behandelplan en de eenduidigheid van de geformuleerde UCS/UCR-representatie.

Er moet worden geprobeerd om in één of enkele woorden de cognitieve representatie van de UCS/UCR te omschrijven, waaruit de disfunctionele emotionele reactie van de cliënt voorkomt.

Hypothesevorming op geleide van de ‘neerwaartse spiraal’

De ‘neerwaartse spiraal techniek’ is een manier van doorvragen die bedoelt is om relevante informatie te verzamelen voor de hypothesevorming. Twee strategieën zijn: 1) de therapeut gaat op zoek naar het (vaak impliciete) rampscenario dat de cliënt in de weg staat om zich anders te gedragen. Het disfunctionele gedrag is bedoeld om verwachte rampen te voorkomen. De therapeut vraagt sequentiële relaties uit (als je dat zou doen, wat zou er gebeuren?) 2) de therapeut gaat op zoek naar de intrinsieke betekenis die de cliënt aan bepaalde gebeurtenissen toekent. Het zoekt naar de referentiële relaties (wat zou dat voor jouw betekenen? De therapeut kan hier verder doorzoeken naar kernthema’s.

Soms is het handig om bij dezelfde CS op beide manieren door te vragen. Welke kant je opgaat hangt mede af van de hypothesen die je hebt over de dynamiek achter de problemen.

De therapeut moet doorgaan met vragen zolang de emotionele lading die gepaard gaat met de antwoorden toeneemt, daarna niet meer.

Hypothesevorming op geleide van de leergeschiedenis

Onschuldige situaties (CS’en) zijn door leerervaringen geassocieerd geraakt met betekenisvolle situaties (UCS en/of UCR).

De leergeschiedenis kan aanwijzingen geven over de wijze waarop disfunctionele betekenisverlening bij de cliënt zijn georganiseerd. Als de bovenstaande techniek niet genoeg informatie heeft opgeleverd of er getwijfeld wordt aan de waarde, kan naar het ontstaan van betekenissen worden gevraagd. Dit dient ertoe een indruk te krijgen met welke UCS/UCR-representaties met de CS zijn verbonden.

Hypothesevorming op geleide van UCS/UCR-klassen of cognitieve domeinen

Je kan overwegen kernthema’s in te delen in UCS/UCR-klassen of in cognitieve domeinen. Zo kunnen de gevoeligheden worden teruggebracht in een aantal prototypische kwetsbaarheden.  

Het is nuttig na te gaan of de gevoeligheden liggen op het gebied van: 1) straf 2) frustratie 3) onvoorspelbaarheid 4) oncontroleerbaarheid 5) isolement 6) intrapsychisch conflict.

Op basis van traumatische gebeurtenissen zouden overgevoeligheden kunnen ontstaat op de volgende gebieden: 1) schuld/verantwoordelijkheid 2) zelfwaardering 3) controle 4) kwetsbaarheid 5) gevaar.

Dit soort indelingen zijn hulpmiddelen voor als de andere technieken niet genoeg informatie opleveren.

Nogmaals de CSs en de UCS/UCR

Leergeschiedenis en omstandigheden hebben veel invloed op individuele verschillen in betekenisverlening.

Het is mogelijk dat een vermoedelijke UCS/UCR in een volgende analyse dient als CS.

Stap 4: bepalen van de aard van de associaties tussen CS en UCS/UCR-representatie

Referentiële associaties

Referentiële associaties geven aan dat een UCS/UCR-representatie bij een CS hoort. Ze kunnen twee vormen aannemen 1) ze doen denken aan gebeurtenissen of thema’s uit het verleden, trauma’s. Actuele CS’en roepen herinneringen of herbelevingen op aan traumatische gebeurtenissen 2) ze doen denken aan gebeurtenissen of thema’s die nog steeds spelen.

Sequentiële associaties

Sequentiële associaties geven precieze bijzonderheden weer over de aard van de relatie tussen CS en kerngebeurtenis. Het geeft aan dat de UCS/UCR gaat volgen op de CS een grotere kans heeft.

Soms heeft het in het hoofd van de cliënt een causale relatie.

De CS is gelijktijdig met verschillende UCS/UCR-representaties geassocieerd

Allerlei CS’en kunnen gelijktijdig geassocieerd zijn met diverse UCS’en. Welke betekenis dominant is hangt af van de omstandigheden en priming.

Eén CS kan tegelijk verschillende types associaties hebben

Met de representaties kunnen verschillende types associatie bestaan. Het kan zowel sequentieel als referentieel zijn. De therapeut moet vaststellen welke associaties het meest bepalend zijn voor de klachten waarvoor de cliënt hulp zoekt.

Resumé

De emotionele inhoud van de CR die het gevolg is van het actief worden van de associatie is min of meer identiek met degene die de feitelijke UCS/UCR zelf zou kunnen oproepen.

Stap 5: toetsen van de houdbaarheid van de hypotheses

De verklarende elementen in een BA zijn hypotheses. Hypotheses worden geformuleerd op basis van het verhaal van de cliënt en de kennis over psychopathologie. Hypotheses worden getoetst op houdbaarheid.

Hypotheses worden eerst getoetst in gedachte-experimenten. Bijvoorbeeld door door te vragen. Ook de manier van antwoord geven geeft informatie over de houdbaarheid.

Een interventie is de ultieme test voor een hypothese.

Stap 6: kan al worden geïntervenieerd?

Overdiagnosticeren is een groot risico. De therapeut moet zich constant afvragen of zij al kan interveniëren.