Disorders of Childhood - Parritz & Troy - 2e druk

Samenvatting Disorders of Childhood van Parritz & Troy, gedoneerd aan WorldSupporter.

Hoofdstuk 1 - Introductie

Dit tekstboek heeft als centrale uitgangspunt de ontwikkelingspsychopathologie. De centrale aanpak van de ontwikkelingspsychopathologie suggereert dat we stoornissen beter begrijpen wanneer deze stoornissen worden geplaatst in de context van de normale ontwikkeling. Het is belangrijk om inzicht te hebben in alledaagse problemen en moeilijkheden van kinderen die bij de normale ontwikkeling horen, om zo een onderscheid te kunnen maken tussen normaal en abnormaal. Uit verschillende voorbeelden blijkt dat kinderen en stoornissen beide ontwikkelen gedurende de tijd.

Psychopathologie is een ingewikkeld vak. De eerste stap naar een accurate en zinvolle conceptualisering van psychopathologie is het herkennen van de vele verbindingen tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’. Tegenwoordig stellen onderzoekers dat een model van normale ontwikkeling dynamisch moet zijn, waarin de sterke en zwakke punten van een kind worden meegenomen. Dit model moet ook rekening houden met de complexiteit van individuele, familiale, etnische, culturele en sociale overtuigingen over wenselijke en onwenselijke ontwikkelingsuitkomsten.

Wat is normaal?

Om te beschrijven of een gedrag normaal of pathologisch is, kan vanuit drie perspectieven worden gekeken:

1. Statistische afwijkingen: zeldzaamheid van bepaalde emoties, cognities en/of gedrag.
   Vanuit dit perspectief heeft een kind die te veel of te weinig leeftijdsgerelateerd gedrag toont een aandoening. Er is bij een kind bijvoorbeeld sprake van een aandoening als hij in vergelijking tot leeftijdgenoten angstiger gedrag vertoont.

2. Sociaal-cultureel: de overtuiging en verwachting van bepaalde groepen over welke emoties, cognities en/of gedrag onwenselijk of onacceptabel zijn.
   Vanuit dit perspectief kan gedacht worden dat kinderen die geen leeftijdsgerelateerd, gendergelelateerd of cultuurgerelateerd gedrag vertonen een stoornis hebben. Hierbij moet men rekening houden met de ongelijkheid tussen verschillende culturele groepen en de bijbehorende normen en waarden. Afhankelijk van de sociale en culturele setting kunnen de normen variëren, maar er zullen altijd zekere patronen van emotie, cognitie en gedrag zijn die beschouwd kunnen worden als afwijkend of psychopathologie.

3. Mentale gezondheid: theoretische of klinische opvattingen over dysfunctionering.
   Vanuit dit perspectief staat het welzijn van het kind voorop. Mentaal gezonde kinderen en adolescenten ervaren een positieve kwaliteit van leven en functioneren thuis, op school en binnen hun eigen gemeenschap goed. Dus vanuit dit perspectief hebben alle kinderen die niet goed functioneren een aandoening.

Hoe kinderen omgaan met en reageren op situaties (adaptief/maladaptatie), speelt een grote rol in het welzijn van kinderen. Daarnaast spelen persoonlijke standaarden en groepsstandaarden ook een rol.

• Slechte adaptatie: het gedrag wordt als afwijkend beschouwd.

• Adequate adaptatie: het gedrag wordt als normaal of acceptabel beschouwd.

• Optimale adaptatie: het gedrag wordt als uitstekend of het best mogelijke gedrag beschouwd.

Adequate en optimale adaptatie gaan beiden niet van een leien dakje tijdens de ontwikkeling. Uitdagingen zijn onvermijdelijk en ergens mee worstelen is niet meteen het bewijs van een aandoening. Uitdaging en strijd worden gezien als krachten waardoor men kan groeien.

Een andere belangrijke manier van beoordeling is de specifieke definitie van een aandoening. Met definities van statistische afwijkingen is het zinvol om beide uitersten van het continuüm te onderzoeken. Hierdoor kan er een wenselijke middenweg gemaakt worden. Soms is het zinvol om slechts te focussen op alleen het slechte of alleen het goede uiterste van een continuüm.

Met socioculturele definities zijn waardeoordelen de basis van de definities van de aandoening. Of het gebruik van bijvoorbeeld bepaalde stoffen wordt getolereerd of veroordeeld door een groep beïnvloedt het in beeld brengen van een pathologische verslaving. De mate waarin onafhankelijkheid of verbondenheid gewaardeerd wordt, beïnvloedt bijvoorbeeld het in beeld brengen van pathologische afhankelijkheid.

Met de definities van mentale gezondheid wordt de waarde van psychologen, psychiaters en maatschappelijk werkers ingebed in wetenschappelijke en gemeenschappelijke besluitvorming. Clinici moeten evalueren of het leven van een kind wordt gekenmerkt door een positieve kwaliteit, adequaat functioneren en weinig symptomen.

Psychopathologie verwijst naar intense, frequente en/of aanhoudende maladaptieve patronen van emotie, cognitie en gedrag.

Ontwikkelingspsychopathologie breidt deze beschrijving uit door te benadrukken dat deze maladaptieve patronen ontstaan in de context van normale ontwikkeling en resulteren in de huidige of potentiële verslechtering van kleuters, kinderen en adolescenten.

Als definities van stoornissen al problematisch zijn, is het schatten van de mate van een stoornis nog moeilijker. Het schatten van de mate van een stoornis omvat drie punten:

1. identificeren van kinderen met klinisch significante dysfunctie terwijl ze wel of geen behandeling ondergaan.

2. bepalen van het niveau van de algemene en specifieke psychopathologie en het bepalen van de verslechteringen geassocieerd met verscheidene stoornissen.

3. bijhouden van veranderende trends voor de identificatie en het diagnosticeren van specifieke categorieën stoornissen.

De frequentie en patronen van de verdeling van stoornissen bij kleuters, kinderen en adolescenten kan geschat worden met verschillende methodes en bij verschillende groepen. -> ontwikkelingsepidemiologie: bepalen van de frequentie en patronen van stoornissen. Prevalentie en incidentie zijn beide metingen voor de frequentie.

• Prevalentie verwijst naar de proportie van een populatie met een stoornis (alle gevallen).

• Incidentie verwijst naar het aantal nieuwe casussen in een gegeven tijdsperiode.

Om een prevalentie te schatten kan men gebruik maken van een gerandomiseerde steekproef uit een algemene populatie, een steekproef op bijvoorbeeld scholen of een steekproef die focust op specifieke stoornissen.

Welke methode er ook gekozen wordt, er bestaat geen twijfel over dat veel kinderen worstelen met klinisch significante stoornissen: naar schatting 13% van alle kinderen tussen 8 en 15 jaar voldoet aan de criteria van een stoornis.

Hoewel er verschillende kennis beschikbaar is om het lichamelijke en geestelijke welzijn van kinderen te bevorderen, toont recent onderzoek aan dat minder dan de helft van de kinderen de behandeling ontvangt die zij nodig hebben. Belemmeringen voor zorg zijn wijdverspreid. Structurele belemmeringen zijn bijvoorbeeld gebrek aan beschikbaarheid, lange wachtlijsten, lastig gelegen diensten, transport moeilijkheden en kosten/ onvoldoende verzekeringsdekking. Betreft kosten heeft de wetgeving de laatste jaren vooruitgang geboekt, maar nog steeds worden veel gezinnen geconfronteerd met een limiet op de dekking van de kosten.

In 2005 is door Tolan en Dodge een vierdelig model opgesteld voor een uitgebreid systeem dat de geestelijke gezondheid van kinderen stimuleert en bevordert, zich richt op de preventie bij jongeren met een hoog risico en een effectieve behandeling biedt voor stoornissen.

1. Kinderen/gezinnen moeten direct toegang hebben tot geschikte en effectieve mentale zorg.

2. mentale gezondheidszorg aan kinderen moet een belangrijke rol spelen op scholen, binnen maatschappelijke programma’s etc.

3. Er moet preventieve hulp zijn voor kinderen/gezinnen die hoog risico lopen.

4. Er moet meer aandacht zijn voor culturele context.

Discussies over mentale gezondheid en mentale stoornissen benadrukken globale perspectieven. Deze globale perspectieven vereisen een zorgvuldige denkwijze over Westerse modellen van ontwikkeling, stoornissen en behandeling. Daarnaast moet rekening worden gehouden met landen waar veel onderzoek wordt gedaan en landen waar weinig onderzoek wordt gedaan. De modellen, stoornissen en behandelingen zijn veelal gebaseerd op westerse situaties en denkwijze en het onderzoek vindt ook veelal hier plaats. Bij de ontwikkeling en implementatie van interventies moet er rekening worden gehouden met de huidige discrepantie tussen waar onderzoek plaatsvindt en waar de nood het hoogst is.

Stigmatisering

Ouders die bezorgd zijn over de stress en dysfunctie van hun kinderen kampen vaak ook met angst, schaamte en schuld. Kinderen kampen vaak met ervaringen van geheimhouding en afwijzing. Gebrek aan respect en gebrek aan toegang tot de zorg zijn vaak het resultaat van persoonlijke, familiaire en sociale stigma’s.

Mukolo, Heflinger en Wallston (2010) maken onderscheid in:

1. dimensies van stigma: negatieve stereotypen, devaluatie en discriminatie.

2. doelen van stigmatisering: individueel en familiair.

3. verschillende contexten van stigma: publiek en individueel.

Ze sporen onderzoekers aan om de vele manieren waarop stigma de ervaringen van kinderen met psychische stoornissen en hun families beïnvloeden te onderzoeken.

Hoofdstuk 2 - Modellen van ontwikkeling van kinderen, psychopathologie en behandeling

Dishion en Patterson (1999) beschreven de constructie van modellen als een voortdurend proces. Een theorie wordt eerst beschreven, gevolgd door waarnemingen, definities, metingen en onderzoeken die allen leiden tot herziening van de theorie. In dit hoofdstuk worden historische modellen genoemd die hebben bijgedragen aan ons hedendaags begrip. Deze modellen sluiten elkaar niet uit: ze verschillen van elkaar, maar vullen elkaar ook aan.

1. Continu vs Discontinu modellen

Continue modellen van psychopathologie benadrukken de manier waarop normale gevoelens, gedachten en gedrag geleidelijk ernstigere problemen worden en kunnen leiden tot klinisch diagnosticeerbare stoornissen. In continue modellen is er geen duidelijke grens tussen adaptatie en maladaptatie. Continue modellen worden ook dimensionele of kwantitatieve modellen genoemd.

Discontinue modellen benadrukken discrete en kwalitatieve verschillen in individuele patronen van emotie, cognitie en gedrag. Er zijn duidelijke grenzen tussen normaal en abnormaal. Deze modellen worden ook categorische of kwalitatieve modellen genoemd.

2. Fysiologische modellen

Fysiologische modellen stellen dat er een fysiologische (structurele, biologische of chemische) basis is voor alle psychologische processen en gebeurtenissen. Historische fysiologische ideeën focussen zich vaak op de complexe manier waarin genen, hersenstructuren, hersenfuncties en vroege kritische periodes de ontwikkeling beïnvloeden. Moderne ideeën kijken d.m.v. moderne technologieën vooral naar de hersenontwikkeling van geboorte tot jong volwassene.

Via fysiologische modellen weten we bijvoorbeeld het volgende:

• Het groeien van de connecties in de hersenen komt tot stand door synaptische eliminatie, waardoor er gedurende het leven een steeds efficiëntere set van connecties ontstaat. Verbindingen die niet gebruikt worden, sterven af en verbindingen die gebruikt worden, worden juist sterker.
• Ook heeft men gevonden dat bepaalde gebieden in de hersenen onder genetische controle staan en andere gebieden te beïnvloeden zijn door de omgeving.
• De gevoelige periodes in de hersenontwikkeling zijn ook geïdentificeerd.

Neurale plasticiteit illustreert verscheidene fysiologische processen gerelateerd aan hersenontwikkeling en hersenreorganisatie. Neurale plasticiteit omvat de ontwikkeling en modificatie van neurale circuits met het overduidelijke bewijs dat positieve en negatieve ervaringen de circuits beïnvloeden.

Vroeger dacht men dat hersenontwikkeling compleet is tegen 3 jaar en dat hersenbeschadiging permanent en onomkeerbaar is. Tegenwoordig weten we dat plasticiteit gepaard gaat met belangrijke groei na het derde levensjaar met levenslange potentie om de functie te vernieuwen en te verbeteren. Ook werd vroeger werd een eenzijdige invloed van hersenstructuren en hersenfunctie op gedrag beschreven (unidirectionele invloeden). Tegenwoordig wordt de aandacht gevestigd op tweezijdige invloeden (bidirectionele invloeden). Bij het aanleren van gedragingen ontwikkelen de hersenpatronen. Deze patronen illustreren hoe de hersenen reageren op feedback uit de omgeving, resulterend in een efficiënter proces.
Genen spelen een kritische rol in de psychopathologische modellen. We moeten de ingewikkelde manier begrijpen waarop de genen van een individu – het genotype – de observeerbare karakteristieken van een individu – het fenotype – beïnvloeden. Ons begrip van de genetica wordt steeds groter en omvat zowel kwantitatieve als moleculaire genetica.

• Moleculaire genetica is onderzoek naar het effect van specifieke genen op DNA;

• Kwantitatieve genetica is onderzoek naar genetica en (verschillen in) omgevingsfactoren.

In tabel 2.1 blz. 14 staan verschillende basisbegrippen over genetica uitgelegd.

Eén van de belangrijkste veranderingen in hoe wij denken over genetica betreft nature versus nurture. Stiles (2009) stelt bijvoorbeeld dat hersenen niet normaal ontwikkelen bij de afwezigheid van kritische genetische signalen. Daarnaast ontwikkelen hersenen volgens Stiles ook niet normaal bij de afwezigheid van essentiële input vanuit de omgeving. Volgens Stiles erven alle kinderen een serie genen die hetzelfde zijn maar hebben ze ook unieke genetische variantie. Ook betreft de omgeving hebben ze een gedeelte omgeving maar specifieke omgevingsfactoren. Dus zowel nature als nurture is belangrijk.

Fysiologische modellen suggereren dat aangeboren of verworven kwetsbaarheden de oorzaak zijn van aandoeningen. Hiertoe behoren ook de genetische abnormaliteiten, structurele pathologie en biochemische verstoringen die kunnen leiden tot psychologische tegenslagen en dysfuncties.
Diathesis-stress model: structurele schade of chemische onbalans leidt niet direct tot een stoornis. Verstoringen zoals neurologische schade of genetische risico leiden in combinatie met extra (fysiologische of omgeving)stress of belasting tot een stoornis. Volgens dit model is er dus geen één op één relatie tussen het genotype en fenotype.

Huidige modellen zoeken verklaring en behandelingen van aandoeningen in de combinatie van fysieke factoren, biologische factoren, neurologische processen, ontwikkeling en levenservaring.

3. Psychodynamische modellen

Psychodynamische modellen hebben een rijk verleden, zijn recentelijk vernieuwd en omvatten de klassieke psychoanalytische verklaringen van onder andere Freud. Deze modellen hebben zich eerder gefocust op thema’s als 1) de impact van onbewuste processen op normale en abnormale persoonlijkheidsontwikkeling, 2) conflicten tussen processen en structuren van de geest, 3) niveaus van ontwikkeling op verschillende leeftijden geassocieerd met kenmerkende emoties, intellectualiteit en sociale uitdagingen en 4) de belastende impact van meer of minder succesvolle oplossingen op deze ervaringen en de uitkomsten daarvan.

Psychodynamische clinici benadrukken gewoonlijk het fixatie-regressie model. Dit model suggereert dat individuen die zich niet door de ontwikkelingsissues heen kunnen worstelen, blijven steken in het verleden. Aandoeningen ontstaan volgens dit model door trauma’s of conflicten die gedurende de vroege jeugd worden ervaren (orale, anale en fallische fase).

Hedendaagse psychodynamische benaderingen blijven continu de volgende punten benadrukken.

1. onbewuste cognitieve, affectieve en motivatie processen

2. mentale representatie van zichzelf, anderen en relaties

3. het nut van individuele ervaringen

4. ontwikkelingsperspectieven focussen op de origine van normale en abnormale persoonlijkheid in de vroege jeugd en de constant veranderende psychologische uitdagingen die kinderen voor de kiezen krijgen.

Hoewel recente psychodynamische modellen rekening houden met neurofysiologische en neurochemie wordt er tevens de nadruk gelegd op het belang van psychologische context, zoals relaties. De huidige psychodynamische behandelingen blijven vertrouwen op bijv. het spel om een connectie te maken met onrustige kinderen, om op die manier de specifieke pathologie te identificeren en om verandering teweeg te brengen.

4. Gedrags- en cognitieve modellen

In tegenstelling met de binnenwaartse oriëntatie van de fysiologische en psychodynamische modellen, richten de gedrag- en cognitieve modellen zich naar buiten. Ze focussen op het waarneembare gedrag van een individu in een specifieke omgeving. Volgens gedragsmodellen hebben omgevingsvariabelen sterke effecten op de ontwikkeling van persoonlijkheid en psychopathologie.

Cognitieve modellen zijn gebaseerd op kernconcepten van leertheorieën. Deze theorieën voorspellen het normale en abnormale gedrag aan de hand van leerprocessen. Drie belangrijke cognitieve theorieën:

• klassiek conditioneren (Pavlov): een neutrale of conditionele stimulus (CS: bijv. een bel) te laten volgen door een ongeconditioneerde stimulus (UCS: bijv. voedsel). De UCS is meestal een stimulus met biologische relevantie, zoals pijn (negatief) of voedsel (positief). Na enige tijd zal de reactie (of reflex) die oorspronkelijk alleen na UCS optrad, ook na de CS optreden (hierbij wordt dus de UCS weggelaten). Dit noemt men dan de conditionele of geconditioneerde reactie: CR.

• operant conditioneren (Skinner): een vorm van leren waarbij (negatieve of positieve) consequenties leiden tot veranderen (toename of afname) in gedrag.

• observationeel leren (Bandura): leren door observeren, herinneren en/of imiteren van anderen.

De constructie van reinforcement (=versterking) is een kritische component in al deze leerprocessen. Reinforcement: is het idee dat positieve en negatieve consequenties leiden tot veranderingen in gedrag. Als een kind groeit, ontwikkelen er twee dingen 1. verscheidenheid aan gedragsopties die het kind verwerft (mogelijke manieren om te handelen) en 2. voorkeur van het kind tussen deze opties. In interactie met hun omgeving leren kinderen om de voorkeur te geven aan acties die iets opleveren boven acties die niets opleveren. Psychopathologie is volgens deze theorieën het resultaat van verleerd leren. Gedragsgeoriënteerde behandelingen richten zich daarom op afleren, herleren en nieuw leren.

Nieuwere cognitieve gedragsbehandelingen benadrukken dat de manier waarop kinderen denken de verschillende soorten leren beïnvloedt. Daarnaast benadrukken ze dat de manier waarop vertragingen of tekorten in de cognitie ontstaan, het ontstaan van stoornissen beïnvloedt. Met de meer theoretische cognitieve modellen ligt de focus op de componenten en de processen van de geest en de mentale ontwikkeling (bijv. Piaget en Vygotsky).

De moderne versies van dergelijke modellen (bijv. van Piaget) leggen de nadruk op de dynamische interactie van taken, context en emotionele status die de cognitie beïnvloeden. Terwijl probabilistische modellen letten op innovatieve interpretaties van het ‘hoe’ en ‘waarom’ van het denken en leren van kinderen.

De neoconstructivistische aanpak benadrukt de evolutionaire context, leren door ervaring (brein en omgeving), en kwalitatieve en kwantitatieve veranderingen gedurende de ontwikkeling. Tegenwoordig weten we dat stoornissen verklaard moeten worden aan de hand van combinaties van cognitieve tekorten.

Humanistische modellen

Humanistische modellen benadrukken persoonlijk betekenisvolle ervaringen, innerlijke motivaties voor groei, en doelbewust creëren van een zelf. Psychopathologie ontstaat volgens humanistische modellen wanneer er interferentie is met of onderdrukking is van de natuurlijke neiging van een kind om een gevoel van eigenwaarde te ontwikkelen. Ouders, leraren, sociale regels en kinderen zelf kunnen een gezonde ontwikkeling belemmeren.

Interventie richten zich op het ontdekken of herontdekken van interne middelen en het verlenen van externe ondersteuning voor zelforganisatie, zelfsturing en zelf-oprichtende capaciteiten.

Kritiek op de humanistische modellen is dat ze te optimistisch zijn m.b.t. geluk, creativiteit en actualisatie. Maar deze modellen zijn thematisch verbonden met de recente discussies over het zelf, welzijn, positieve psychologie en de hernieuwde nadruk op de ervaringsgerichte ontwikkeling van kinderen. We zien steeds meer nadruk op de positieve subjectieve ervaring, positieve individuele kenmerken en positieve instellingen die ernaar streven om het individuele, familiaire en sociale welzijn te bevorderen. De positieve ontwikkeling van jongeren is een belangrijke toepassing in deze modellen.

Familiemodellen

Er zijn talloze manieren waarop ellende en dysfunctie ervaren kan worden en uitgedrukt kan worden door families, partners, kinderen en broers en zussen. Verschillende families hebben verschillende overtuigingen over de essentiële omgeving voor kinderen, ze hebben verschillende dromen voor hun kinderen en ze hebben verschillende angsten. Dit in totaal heeft impact op het functioneren en de aanpassing van gelukkige en ongelukkige families. Familiemodellen stellen dat de beste manier om de persoonlijkheid en psychopathologie van een bepaald kind te begrijpen aan de hand van de dynamiek in een bepaalde familie moet gebeuren. Vanaf het begin is er erkenning geweest dat aandoeningen weerspiegeld kunnen worden aan psychopathologie in de familie. Families hebben een speciale impact op normale en abnormale ontwikkeling omdat het de eerste context is van de ervaringen van een kind. De invloed van families en in het bijzonder de ouders is groot.

Gedeelde omgeving: aspecten van het gezinsleven en functies die door alle kinderen binnen het gezin gedeeld worden. Gedeelde omgevingsfactoren (nurture) zijn de factoren die niet verklaard kunnen worden door gedeelde genetische factoren (nature).

Niet-gedeelde omgeving: aspecten van het gezinsleven en functies die specifiek zijn en verschillend voor elk kind. De niet-gedeelde omgevingsfactoren hebben veel aandacht gekregen in de afgelopen jaren. De niet-gedeelde omgevingsfactoren die bijdragen aan de verschillen tussen broers en zussen. Broers en zussen zijn uniek in termen van geslacht, leeftijd en temperament en ze lokken (door bijv. hun temperament) verschillende types ouderschap, affectie en materiële voordelen uit. Het is ook belangrijk om te kijken hoe kinderen reageren op broers/zussen met een stoornis. Sommige kinderen zijn veerkrachtiger dan anderen in het omgaan met beperkingen/stoornissen. Binnen familiemodellen wordt bij de behandeling van stoornissen het hele gezin betrokken (ouders en vaak ook broers en zussen). Behandelingen kunnen psychodynamisch, gedrags- of cognitief georiënteerd zijn.

Net als relaties binnen families goede en slechtere psychologische uitkomsten kunnen hebben, kunnen andere relaties dit ook. Relaties met vrienden bieden mogelijkheden voor kameraadschap, acceptatie en intimiteit. Een afwezigheid van vriendschappen door afwijzing, conflicten of terugtrekken wordt geassocieerd met een slechte aanpassing. Voor en nadelen van relaties worden echter door individuen anders ervaren.

Socioculturele modellen

Vroege socioculturele modellen focussen zich op de manieren waarop sociale en culturele factoren (bijv. armoede/sociale ongelijkheid) nadelen brengen aan bepaalde groepen in de samenleving en zo deze individuen kwetsbaar maken voor stoornissen. Socioculturele modellen hebben tegenwoordig een verschuiving ondergaan, waarin culturele overwegingen zich hebben verplaatst van de periferie van het onderzoek naar de kern. Onderzoekers en clinici denken tegenwoordig anders over cultuur: cultuur wordt niet meer gezien als slechts de achtergrond voor ontwikkeling, het heeft een grote invloed op de ontwikkeling zelf. Om te begrijpen hoe cultuur de aanpassing van mensen beïnvloedt, moet er zowel worden gekeken naar cross-culturele factoren (rijke en arme landen) als binnen-culturele factoren (tussen kinderen met verschillende etnische achtergronden).

Ecologische modellen: modellen die de directe omgeving benadrukken waarin kinderen opgroeien en zin geven aan hun leven, waaronder gezinnen, scholen, buurten en maatschappijen. Deze instellingen worden weer beïnvloedt door verschillende factoren bijv. normen/waarden, sociaaleconomische status etc. -> een belangrijk ecologisch model is Bronfenbrenner (zie figuur 2.3 blz. 23).

Glen Elder gaat hierin nog verder door ook tijd en geschiedenis mee te nemen. In dit model zijn er vier belangrijke assumpties:

1. kinderen ontwikkelen zich binnen de sociale regels van een bepaald moment.

2. Deze regels worden aangepast door gebeurtenissen en trends.

3. Individuen in ontwikkeling veranderen de geschiedenis.

4. Door culturen begrijp je de ontwikkeling van individuen.

Een geboortecohort omvat individuen geboren in dezelfde historische periode die belangrijke ervaringen en gebeurtenissen delen, zoals de babyboomers.

Hoofdstuk 3 - Beginselen en werkwijze van de ontwikkelingspsychopathologie

Onderzoekers die de ontwikkelingspsychopathologie binnen het kader van de psychologie willen plaatsen hebben het afwisselend opgevat als ‘veld’, ‘subveld’, ‘domein’ en ‘discipline’ van de psychologie. Het is van belang om te weten of ontwikkelingspsychopathologie ons een zinvolle aanpak biedt om te begrijpen hoe specifieke stoornissen ontwikkelen, wat er gebeurt gedurende de tijd met deze kinderen en wat we kunnen doen om deze kinderen te helpen. Ontwikkelingspsychopathologie integreert en coördineert een grote variatie aan theorieën (psychodynamisch, gedrag, cognitief, biologisch, familiair en sociologisch). Als we de beginselen en praktijken van ontwikkelingspsychopathologie herzien, moet men bedenken dat de algemene wetenschappelijke modellen en inzichten van de ontwikkelingspsychopathologie ook evolueren. Rond 1984 werd het domein als volgt gedefinieerd: de studie van de oorsprong en oorzaak van individuele patronen van verkeerde gedragsaanpassingen. Deze brede omschrijving houdt rekening met de ontwikkeling van zowel het typisch functioneren en de psychopathologie, als de relaties tussen patronen van adaptatie en maladaptatie. De psychopathologie moet begrepen worden als een verdraaiing van de ontwikkeling of een vorm van onsuccesvolle adaptatie. Mash en Dozois beschrijven psychopathologie in kinderen als een falen in adaptatie dat kan afwijken van normen voor leeftijd, overdrijving of vermindering van de normale ontwikkelingsvoortgang, falen om leeftijdsadequate taken te voltooien en/of falen om een regulatiemechanisme te ontwikkelen. De typen van het falen van adaptatie staan bekeken als vertraging, fixatie of afwijking. Het begrijpen van de stoornissen van kinderen wijst op de moeilijkheden van een bepaald kind op een bepaald punt in de tijd. Het geeft ons een manier van denken over het verband tussen normale en abnormale ontwikkeling.

Je kunt ook op een andere manier naar de connectie tussennormaal en abnormaal kijken namelijk als een proces. Met het oog op het proces kunnen we denken over stoornissen als opeenvolgingen van afwijkingen in de tijd, waarin kleine problemen tot grotere problemen leiden. De erkenning van manieren waarop een actief, veranderend kind ingebed is in een dynamische, veranderende context maakt ons begrip van stoornissen ingewikkelder, maar wel realistischer.

Ontwikkelingspaden

Het concept van de ontwikkelingspaden illustreert het principe dat aanpassing en onjuiste aanpassing punten of plaatsen zijn op een levenslang pad. Gelet op de uitdagingen die jonge kinderen tegenkomen in hun ontwikkeling moeten we inzien dat er een grote variëteit aan aanpassingseffecten en uitkomsten zijn. Er zijn diverse positieve ontwikkelingspaden, veel verschillende manieren voor kinderen om veilig en gelukkig op te groeien. Wanneer de omgevingen zelf wanordelijk en pathologisch zijn, kunnen aanpassingen van kinderen ook pathologisch zijn. Brede ontwikkelingspaden omvatten grote doelgerichte patronen van gevoelens, gedachten en gedragingen in meerdere domeinen. Smalle paden omvatten meer specifieke doelen (bijv. een tweede taal leren).

Ontwikkelingspaden worden altijd voor een individu opgesteld, maar ouders hebben invloed op deze paden door:

• Initiëren van trajecten door het selecteren van omgevingen en activiteiten voor hun kind.

• Supporten van trajecten door aandacht en aanmoedigen van hun kinderen.

• Bemiddelen van trajecten door hun kinderen te helpen situaties te interpreteren of te vermijden.

Equifinaliteit en multifinaliteit betreffen zelfde of verschillende uitkomsten tussen individuen op factoren.

Equifinaliteit: verschillende omstandigheden of factoren leiden tot dezelfde diagnose.

Multifinaliteit: dezelfde beginnende omstandigheden of factoren leiden tot verschillende uitkomsten.

Ontwikkelingspaden worden het best begrepen als sets met soortgelijke beginnen die leiden tot verschillende uitkomsten. Daarnaast omvatten ze verandering. De twee belangrijkste punten om te onthouden over ontwikkelingspaden zijn:

1. verandering is mogelijk op meerdere punten

2. verandering is gedwongen of in staat gesteld door eerdere adaptaties.

Afhankelijk van een verzameling van unieke factoren voor elk kind - het tijdstip van diagnose, de specifieke aandoening, de soort interventie, specifieke familiaire en omgevingsfactoren - verwachten we verschillen in de veranderingen.

Rutter (1996) heeft de overgangsperioden en keerpunten van ontwikkelingstrajecten onderzocht. Hij onderzoekt de variabelen die worden geassocieerd met veranderingen. Hij maakt onderscheid tussen interne (innerlijke) en externe (omgeving) factoren.

Ontwikkelingsloop van stoornissen kunnen continu (=stabiel) of discontinu (=veranderen) verlopen. Het is het belangrijk om te begrijpen dat genen, omgeving en de ontwikkeling op zichzelf allen bijdragen aan adaptatie en maladaptatie. We moeten zoeken naar de connecties die ontwikkelingsstoornissen een betekenis geven. De notie van coherentie is de laatste component om directe en indirecte ontwikkelingspaden te begrijpen. Coherentie reflecteert ons geloof dat het begin logisch gekoppeld is aan een uitkomst, wanneer we de variabelen die geleid hebben tot stabiliteit of tot verandering evalueren.

Competentie en incompetentie

Op dit moment wordt verondersteld dat kinderen het goed doen of slecht doen. We hebben verondersteld dat het psychologisch welzijn karakteristiek is in sommige kinderen, maar niet in anderen. Welzijn is echter geen alles-of-niets fenomeen. Competentie weerspiegelt het effectief functioneren in belangrijke omgevingen. Competentie omvat meerdere componenten, inclusief de vaardigheden en talenten van een kind, het geloof in zijn eigen effectiviteit, persoonlijke karakteristieken en prestaties. De ontwikkelingspaden van kinderen kunnen niet simpelweg beschreven worden als goed of slecht. Alle kinderen laten verschillende domeinen van competentie zien, waarin vaardigheden en prestaties gecombineerd worden met domeinen van incompetentie.

Andere onderzoekers hebben gekeken naar gebieden van comfort: context waarin individuen kunnen ontspannen zodat potentiele stressvolle veranderingen en ervaringen in een ander gebied kunnen worden doorstaan of beheerd. Combinaties van competenties en incompetenties komen voor bij kinderen met stoornis, maar ook bij kinderen zonder stoornis. Het is essentieel om te onthouden dat de stoornissen van kinderen naast de talenten en successen van een kind bestaan. In 1984 hebben Garmezy et al. drie domeinen van competentie beschreven in jongere schoolgaande kinderen, namelijk 1. academische prestaties, 2. gedragscompetentie en 3. sociale competentie. In de adolescentie worden hier twee domeinen aan toegevoegd, 4. romantische en 5. werkcompetentie. Competentie in elk apart domein komt niet erg duidelijk tevoorschijn, er zijn namelijk meerdere factoren die bijdragen aan de ontwikkeling en competentie van kinderen.

Risico en veerkracht

De constructen van risico en veerkracht worden verscheidene decennia onderzocht, waarvan veel eerdere onderzoeken zich richten op de ontwikkelingsuitkomsten van kinderen met ouders met schizofrenie. Deze groep kinderen vertoonde vaker psychopathologie dan kinderen zonder ouders met schizofrenie. Maar veel van deze kinderen hadden echter adequate en uitstekende uitkomsten, ondanks de moeilijke familieomstandigheden. Risico wordt gedefinieerd als vergrote kwetsbaarheid voor een stoornis. Risicofactoren zijn de individuele, familiaire en sociale karakteristieken die geassocieerd zijn met vergrote kwetsbaarheid. Veerkracht is de adaptatie of competentie ondanks tegenspoed. Protectieve factoren hierbij zijn de individuele, familiaire en sociale karakteristieken die geassocieerd zijn met positieve adaptatie. Risico heeft te maken met een verhoogde kwetsbaarheid voor stoornissen. Deze kwetsbaarheid kan twee vormen aannemen:

1. niet-specifiek risico: vergrote kwetsbaarheid voor elke mogelijke stoornis.

2. specifiek risico: vergrote kwetsbaarheid voor één bepaalde stoornis.

Er zijn natuurlijk factoren die zowel specifiek als niet-specifiek zijn.

Typen risicofactoren

Het meest gemaakte onderscheid in types van risicofactoren zijn individueel, familiair of sociaal. Individuele risicofactoren zijn kindgeoriënteerd en omvatten bijvoorbeeld geslacht, temperament en intelligentie. Familiaire risicofactoren zijn degene die geassocieerd zijn met de onmiddellijke zorg en omgeving van het kind. Hiertoe behoren de karakteristieken van de ouders, zoals de aanwezigheid van psychopathologie, straffende opvoedstijl en onenigheid tussen broers en zussen. Psychopathologie bij de moeder wordt vaak geciteerd als niet-specifieke risicofactor. Een moeder met serieuze psychopathologische stoornissen heeft invloed op de ontwikkeling van stoornissen van het kind. Sociale risicofactoren zijn degene die geassocieerd zijn met de grotere omgeving om het kind, zoals buren, schoolsysteem en culturele karakteristieken. Hierbij wil men weten of de deelname aan een bepaalde groep gekoppeld is aan vergrote kwetsbaarheid voor een stoornis. Verschillende familiaire en sociale risicofactoren zijn frequent in beeld gebracht zoals nadelige of stressvolle levensgebeurtenissen, als een scheiding of een tornado. Een ander aspect waar men rekening mee moet houden is of het risico voorbijgaand of blijvend is.

Aantal, timing en patronen van risicofactoren

Onderzoekers hebben aangetoond dat het totaal aantal risicofactoren dat een kind ervaart belangrijker is dan het type risicofactor. Hoe meer risicofactoren een kind voor zijn voeten krijgt, hoe negatiever de uitkomst van de ontwikkeling. Het begrijpen van de rol van de timing is ingewikkelder. Stressoren hebben geen impact, weinig impact of enorme impact afhankelijk van de leeftijd van het kind waarop deze stressoren verschijnen. Daarom moet men het totale leven van een kind analyseren bij psychopathologie. Negatieve uitkomsten zijn ook gerelateerd aan het feit of risicofactoren alleen of met andere factoren verschijnen. In dit geval moet men dus kijken naar een bepaald patroon van risicofactoren. Sommige combinaties van risicofactoren zijn problematischer dan anderen. Dit verklaart waarom elke risicofactor leidt tot verschillende uitkomsten voor verschillende kinderen. Als men aan risico’s en risicofactoren denkt, is men bezorgd over de onmiddellijke en de uiteindelijke uitkomsten.

Kindermishandeling

Kindermishandeling is een brede categorie waaronder lichamelijk misbruik, seksueel misbruik, psychologisch misbruik en verwaarlozing toe behoren. Mishandeling reflecteert de grove schending van de rechten van een kwetsbaar of afhankelijk kind. Kindermishandeling is geen diagnose die aan een kind wordt toegewezen. Het is een risicofactor die ontzettend veel kinderen per jaar treft. 61% van de mishandelde kinderen waren slachtoffers van verwaarlozing, waarin een ouder of verzorgende geen onderdak, voeding, medische zorg of toezicht verleent. 19% van de mishandelde kinderen is lichamelijk misbruikt, 10% is seksueel misbruikt en 5% is emotioneel misbruikt. Kindermishandeling is een niet-specifieke risicofactor met een vergrote kans op onmiddellijke, korte-termijn en lange-termijn negatieve ontwikkelingsuitkomsten. Er is wereldwijd bewijs van lichamelijke, psychologische en relationele impact. Mishandeling is een risico die ontstaat door een combinatie van factoren, zoals familiefactoren en omgevingsfactoren. Hoewel kindermishandeling een vergrote kwetsbaarheid laat zien voor stress en dysfunctie, leiden veel vormen van mishandeling niet tot tragische uitkomsten.

Veerkracht en protectieve factoren

Veerkracht is een speciale aanleg voor adaptatie, het is de competentie om met tegenspoed om te kunnen gaan. Veerkracht is het proces of de capaciteit om een succesvolle adaptatie te bewerkstelligen ondanks bedreigende omstandigheden. Kinderen die alle voordelen van het leven ervaren, hebben weinig veerkracht ontwikkeld. Veerkrachtige kinderen doen het goed, ondanks de individuele, familiaire of sociale omstandigheden. Er worden drie types van veerkrachtige kinderen beschreven:

1. kinderen met veel risicofactoren die een goede uitkomst kennen

2. kinderen die competentie blijven tonen terwijl ze stress ervaren

3. kinderen die zich goed herstellen na stress of trauma.

Psychopathologen zien veerkracht als een proces, dat zich ontwikkelt gedurende de tijd. Gezien de aanwezigheid van risico, maken beschermende factoren een negatieve uitslag minder waarschijnlijk. Onderzoeken naar beschermde factoren richten zich op de verscheidene karakteristieken die geassocieerd worden met betere uitkomsten.

Typen en patronen van protectieve factoren

Individuele, familiaire en sociale typen van beschermde factoren moeten gescheiden worden. De meeste voorkomende individuele factoren hebben te maken met de persoonlijke karakteristieken van een kind. Kinderen met verschillende coping strategieën om stress aan te kunnen, ervaren meer positieve aanpassingen. Familiefactoren dienen ertoe om kinderen te beschermen in moeilijke situaties, zoals kinderen die leven in armoede. Karakteristieken zoals familiecohesie, warmte, aanmoedigende ouders en aanwezige ouders zijn zinvol. Het hebben van vrienden maakt ook verschil. Kinderen met een goede vriend ervaren minder consequenties van negatieve ervaringen. Sociale factoren zijn ook belangrijk. Kinderen die leven in etnische en culturele groepen waarin hun welzijn de verantwoordelijkheid is van de gemeenschap hebben meer toegang tot ondersteuning en hulp. Om de complexiteit van patronen te begrijpen kijken we naar kinderen binnen dezelfde familie. Deze kinderen hebben hetzelfde risico, maar vaak andere uitkomsten. Verschillen in temperament van een kind heeft invloed op het functioneren, net als verschillende leraren op school en verschillen in timing van een stressvolle gebeurtenis. Beschermende factoren beïnvloeden de uitkomst van kinderen door het verminderen van de impact van het risico, het verminderen van de negatieve reacties, het handhaven van het gevoel van eigenwaarde en het openstellen van kansen voor verbetering of groei.

Men moet veel tijd nemen om te overwegen dat de onderzoeksbevindingen vaak erg specifieke vragen stellen over ras en etniciteit. Veel onderzoek wordt gedaan naar minderjarige kinderen in de Westerse cultuur. We moeten er rekening mee houden dat deze onderzoeken niet altijd te herleiden zijn naar minderjarigen in andere landen over de hele wereld. Er zijn een stijgend aantal aan multiculturele vergelijkingen en onderzoeken binnen culturen naar individuele, familiaire en sociale risicofactoren. Afro-Amerikaanse kinderen hebben vaker een gearresteerd familielid of een familielid in de gevangenis dan Europese kinderen. Daarnaast zijn er ook meer Afro-Amerikaanse kinderen in pleegzorg of ondergebracht bij kennissen of vrienden. In verschillende onderzoeken werd gerapporteerd dat groepen kinderen dezelfde risico’s ondervonden, maar andere onderzoeken wekken de suggestie dat er wel degelijk verschillen in risico’s zijn. We moeten ook bedenken dat de mogelijkheid bestaat dat gelijke risico’s kunnen leiden tot verschillende uitkomsten voor verscheidene groepen. Onderzoek suggereert dat gelijke beschermende factoren een andere rol kunnen spelen in rassen, etnische en culturele groepen. Hierbij behoren bijvoorbeeld individuele factoren als een positief zelfbeeld, empathie, gevoel van competentie en familiefactoren als een sterke relatie met de verzorger. Het in beeld brengen van socioculturele aanpakken focussen meer op de verschillen dan op de tekorten. We worden continu beïnvloed door eerdere ervaringen gedurende ons leven, daarom moeten we het proces benadrukken die invloed heeft op onze ontwikkeling en psychopathologie.

Onderzoek in ontwikkelingspsychopathologie maakt gebruik van alle basismethodologie, zoals case studies, correlatie aanpakken, experimentele en quasi-experimentele designs. Er zijn een aantal onderscheidende onderzoeksmethoden met speciaal belang voor de ontwikkelingspsychopathologie. Cross-sectioneel onderzoek impliceert de datacollectie van één bepaald punt in de tijd, waarin vergelijkingen worden gemaakt tussen groepen deelnemers. Longitudinaal onderzoek impliceert de voortdurende datacollectie van dezelfde groep deelnemers gedurende de tijd. Deze aanpak maakt het mogelijk om data te interpreteren en bediscussiëren over de leeftijd en individuele verschillen. Het onderzoeksdoel van deze beide studies is verschillend. De cross-sectionele studie focust op het identificeren van leeftijdsgerelateerde verschillen en heeft het voordeel dat resultaten snel binnen zijn. De longitudinale studie verschaft aanvullende data en hoogtepunten in het ontwikkelingsproces die optreden voor dezelfde kinderen over een bepaalde tijd. Longitudinaal onderzoek wordt steeds vaker gebruikt in de psychopathologie. Deze onderzoeken worden steeds complexer en leiden tot steeds grotere vragen over de ontwikkeling van kinderen.

Developmental cascades: de cumulatieve consequenties van interacties en transacties dat zich over verschillende domeinen en over de tijd verspreiden.

Het is duidelijk dat onze onderzoeksdesigns steeds ingewikkelder worden. We proberen steeds vaker meerdere variabelen mee te nemen zoals biologische, psychologische en sociale variabelen. Veel onderzoek richt zich tegenwoordig ook op het samenspel van genen en de omgeving. Genen x omgevingsinteracties specificeren de rol van genen in het beïnvloeden van de kwetsbaarheid in bepaalde risicofactoren. Er zijn verschillende vormen van deze interactie, met passieve correlatie ontvangen kinderen zowel genen als de omgevingsfactoren van de ouders. Bij actieve correlatie scheppen en selecteren individuen hun eigen omgeving en bij suggestieve correlatie is het gedrag van kinderen bepalend voor de reactie van anderen op hun. Naast de nadruk op complexe hypotheses en complexe modellen, heeft men meer aandacht voor de verschillende methodes om data te verzamelen. Kwantitatieve methoden waren de standaard in vroegere onderzoeken, maar kwalitatieve methoden worden steeds belangrijker gevonden.

Translationeel onderzoek: onderzoeksdesign die uitgevoerd en geïnterpreteerd is met zinvolle toepassingen en maatschappelijke waarde in het achterhoofd.
Het doel van translationeel onderzoek is het verplaatsen van basisbevindingen in nieuwe behandelingen en preventieve inspanningen om lichamelijke, emotionele en gedragsproblemen te verminderen. Hierbij is coöperatie en samenwerking tussen alle soorten onderzoekers en tussen onderzoekers en clinici vereist.

Hoofdstuk 4 - Classificatie, beoordeling en diagnose en interventie

Classificatie wordt gedefinieerd als een systeem om belangrijke categorieën, groepen en dimensies van stoornissen te beschrijven. Classificatie is verschillend van diagnose, want dit is de methode om een kind een specifieke classificatiecategorie toe te wijzen. Een goed classificatiesysteem dient meerdere klinische, onderzoek en theoretische doelen. Daarnaast helpt classificeren de professionals om efficiënt over hun patiënten met psychopathologie te communiceren. Classificatie helpt ook bij onderzoeken, onderzoekers met hetzelfde begrip van stoornissen kunnen samen betere theorieën ontwikkelen over bijvoorbeeld de oorsprong van stoornissen. Het is verstandig te bedenken dat elke classificatie resulteert in het verlies van individuele informatie.

Categorische, klinische classificatie is afhankelijk van het identificeren van sets van symptomen die samenhangen en die het best verschillende stoornissen kunnen onderscheiden. Categorische classificatie veronderstelt dat een groep van individuen relatief dezelfde patronen van stoornissen tonen. Met een perfect categorisch schema heeft elke stoornis zijn eigen etiologie, oorzaak en behandeling. De meest bekende classificatie is de Diagnostic and Statistical Manual, geïntroduceerd in 1952. De DSM is gebonden aan het medische model van psychopathologie. De belangrijkste veronderstellingen zijn dat de stoornissen categorisch zijn, de stoornissen zijn geassocieerd met constitutionele disfunctie en stoornissen zijn endogeen. In de nieuwste versie van de DSM, de DSM-5, zijn meerdere significantie reorganisaties en revisies toegepast. Voor veel categorieën zijn er belangrijke verschillen doorgevoerd voor het in beeld brengen en het beschrijven van een stoornis. Met elk classificatiesysteem moet rekening worden gehouden met de betrouwbaarheid en validiteit. De betrouwbaarheid heeft te maken met het feit of verschillende clinici, met dezelfde dataset, tot dezelfde diagnose komen, de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Hiernaast bestaat de cross-tijd betrouwbaarheid. Dit wordt bepaald door een kind twee keer te laten onderzoeken door dezelfde clinicus, met een bepaalde tijdsperiode tussen de onderzoeken. Deze betrouwbaarheid is vooral belangrijk bij chronische stoornissen. Validiteit heeft te maken met of de classificatie ons zinvolle informatie geeft om terug te koppelen naar het echte leven. Interne validiteit vertelt ons iets over de etiologie van een stoornis, de patronen van symptomen of de ervaren moeilijkheden bij kinderen met een bepaalde stoornis. Externe validiteit vertelt ons iets over de implicaties van de stoornis en geeft aan in hoeverre de resultaten van de classificatie te generaliseren is. Sinds de DSM meerdere keren vernieuwd en herzien is zijn de betrouwbaarheid en de validiteit van dit classificatiesysteem gestegen.

Gedurende de jaren is een objectiever systeem ontwikkeld om stoornissen in beeld te brengen. Deze classificatie wordt gekarakteriseerd als een empirische aanpak waarin de datacollectie van kinderen met normale en abnormale aanpassing wordt gevolgd door pogingen om de groep statistisch gezien in te delen in betekenisvolle dimensies van stoornissen. Deze classificatie is een bottom-up proces, in tegenstelling tot de top-down aanpak van de klinische classificatie. Bij de klinische classificatie wordt eerst het type stoornis geïdentificeerd, waarna de bijbehorende symptomen worden gespecificeerd. Deze indeling is gebaseerd op de statistische technieken die de belangrijkste dimensies van het functioneren en disfunctioneren van kinderen identificeren. Een voordeel van deze classificatie is een vermindering van het grote aantal categorieën van stoornissen in een kleiner aantal categorieën. Daarnaast zorgt het voor een betere reflectie van de werkelijkheid over adaptatie en maladaptatie. De twee meest gebruikte dimensies van stoornissen zijn externaliserende en internaliserende dimensies. Externaliserende dimensies omvatten ongecontroleerd gedrag, vaak aan anderen gericht. Internaliserende dimensies omvatten gedrag dat teveel wordt gecontroleerd, zoals bezorgdheid of sociale isolatie aan zichzelf gericht. Kinderen kunnen stress en disfunctie laten zien die voor het grootste deel bestaan uit internaliserende problemen, externaliserende problemen of een combinatie van beide. Kinderen die laag scoren op internaliserende en externaliserende dimensies verschillen weinig van kinderen die zich normaal ontwikkelen. Kinderen met gemiddelde scores op één of beide dimensies verdienen misschien extra aandacht, maar dit hoeft niet noodzakelijk te passen bij klinische of statistische criteria van psychopathologie. Alleen de kinderen met extreme scores worden gediagnosticeerd met een stoornis. Recente statistische analyses van de structuur van de psychopathologie bij kinderen suggereren een gecombineerd dimensioneel-categorisch model. Dit model heeft een hiërarchische organisatie waarin genetische en omgevingsinvloeden worden meegewogen. Deze onderzoeken verstrekken belangrijke data die de overlappende symptomen in veel DSM categorieën verklaren.

In het begin werden stoornissen van volwassenen gebruikt om zinvolle beschrijvingen van psychopathologie te bedenken. Voor de juiste classificatie van stoornissen bij kinderen is het noodzakelijk om een ontwikkelingsperspectief te integreren in het classificatiesysteem. Dit ontwikkelingsperspectief wordt het meest frequent gezien wanneer clinici de stoornissen van kinderen, zoals vertraging, fixatie en afwijking in beeld brengen. Er zijn echter nog andere kaders waarin stoornissen bij kinderen in een ontwikkelingscontext worden geplaatst. Een voorbeeld daarvan is de Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, die het verband tussen typische en atypische ontwikkeling illustreert. Anders dan de DSM laat dit classificatieschema de bijdrage van meerdere disciplines zien. Dit schema focust zich exclusief op de eerste manifestaties van psychopathologie. Er worden verschillende manieren beschreven om deze classificatie te verbeteren. In de eerste manier wordt de nadruk gelegd op ontwikkelingstrajecten en waarin vergrote aandacht is voor het tijdstip van ontstaan van een stoornis. De tweede manier is het focussen op de leeftijd van het kind, waardoor er een beter begrip ontstaat wat de stoornis voor het kind van een bepaalde leeftijd betekent. Een andere manier om de classificatie te verbeteren is het gebruiken van analyses op meerdere niveaus, waarin genetica, psychologie, fysiologie, familiaire en socioculturele zaken worden meegenomen.

Er zijn veel reviews over de impact van cultuur op een stoornis bij volwassenen. Er is minder bekend over de impact op een stoornis bij kinderen. De grootste zorg momenteel is of de classificatiecategorieën en dimensies van stoornissen goed genoeg rekening houden met de stress en disfunctie die gezien wordt in kinderen in verschillende culturen en subculturen. Er wordt gesuggereerd dat de huidige classificaties relevant en robuust zijn in de verscheidene culturen. Er schijnen slechts kleine verschillen te zijn in de onderliggende dimensies van stoornissen. Comorbiditeit is een fenomeen dat in de laatste jaren veel aandacht heeft gekregen. Comorbiditeit is het voorkomen van twee of meer stoornissen binnen één individu. Men is eigenlijk nooit op zoek naar twee stoornissen, maar het komt vaak voor dat twee stoornissen samen geobserveerd kunnen worden. Deze definitie laat blijken dat comorbide condities waarschijnlijk niet random zijn. Comorbiditeit kan verdeeld worden in homotypische en heterotypische comorbiditeit. Bij homotypische comorbiditeit komen twee stoornissen voor binnen één classificatiegroep, bij heterotypische comorbiditeit komen twee stoornissen voor vanuit verschillende classificatiegroepen. Wanneer de stoornissen op hetzelfde moment ervaren worden spreken we van concurrent/gelijktijdige comorbiditeit, wanneer ze los van elkaar worden gezien spreken we van successieve/opeenvolgende comorbiditeit. Stoornissen bij kinderen kunnen moeilijk de differentiëren zijn vanwege gebrekkige classificatieschema’s. Sommige kinderen passen namelijk niet in de strikt gedefinieerde categorieën. Deze kinderen laten een mix van symptomen van verschillende stoornissen zien. Het kan zijn dat dezelfde onderliggende kwetsbaarheid een algemene risicofactor kan zijn voor een aantal stoornissen. Comorbide stoornissen kunnen ontstaan doordat één stoornis zodanig overeenkomstig functioneert dat een tweede stoornis zich ontwikkeld. De lange-termijn effecten van comorbiditeit zijn hevigere stoornissen, ingewikkeldere oorzaken en negatievere uitkomsten.

Om een kind te kunnen evalueren moeten we over een ordelijke verzameling van informatie beschikken. Assessment is de systematische collectie van relevante informatie en wordt gebruikt om twee praktische problemen op te lossen. Het eerste praktische probleem gaat over de vraag of een diagnose noodzakelijk of passend is. Na het verzamelen van informatie over een kind kan een clinicus concluderen dat het kind binnen normale grenzen functioneert of slechts een klein probleem ervaart. In dit geval wordt er geen diagnose gesteld. In andere gevallen kan een clinicus overtuigd raken van serieus maladaptatie van het kind. In die gevallen wordt vaak een specifieke diagnose gesteld. Het tweede praktische probleem gaat over de methode om individuen in specifieke categorieën in te delen. Het stellen van een diagnose wordt belangrijk wanneer een psycholoog met de ouders praat over het ontstaan van een stoornis of wanneer er klinische beslissingen over een behandeling moeten worden gemaakt. Assessment gaat over het verzamelen van informatie over een specifieke disfunctie die wordt ervaren door het kind. Men moet niet alleen een diagnose stellen, maar waardevolle inzichten verschaffen over bijvoorbeeld een effectief behandelplan. Na het evalueren van de intensiteit, frequentie, duur en patronen van moeilijkheden moeten we besluiten in welke classificatiecategorie de klinische presentatie van het kind het beste past. Het is voor clinici verstandig om een differentiële diagnose op te stellen. Dit zijn alle mogelijke stoornissen die bij de presentatie van het kind passen. Het is belangrijk om je te realiseren dat er altijd meer kinderen met problemen zijn dan categorieën waarin we ze kunnen plaatsen. Het benoemen van de stoornis is de eerste stap, niet de enige stap. Het stellen van een diagnose gebeurt aan de hand van één moment in de tijd. Kinderen veranderen echter voortdurend en ontwikkelen zich nadat een diagnose is gesteld. Daarom moet een diagnose periodiek herzien worden. Het stellen van een diagnose kan leiden tot stigmatisering. Het komt geregeld voor dat het labelen van een stoornis leidt tot negatieve gebeurtenissen voor het kind. Daarnaast kan het stellen van een diagnose ook een positieve impact hebben. Het kan ouders bijvoorbeeld kennis verschaffen over manieren hoe ze om moeten gaan met de stoornis. Clinici moeten reageren op de gepresenteerde zaak, maar moeten ook alert blijven op contextuele informatie, andere mogelijke problemen en de positieve karakteristieken van een kind. Tijdens de eerste fase van een consult moet men breed blijven denken. Een smalle focus kan namelijk leiden tot een verkeerde diagnose.

Een assessment begint normaal gesproken met een interview. Interviews geven de mogelijkheid aan ouders en kinderen om hun problemen uit te leggen en hun verhalen te vertellen. Interviews zijn zinvol voor de basis van een goede professionele relatie tussen ouders en de clinicus. Clinici moeten bewust zijn van alle informatie die ouders overbrengen. Hierdoor kunnen eventuele beperkingen of psychische stoornissen van de ouders meteen geconstateerd worden. Onderzoek toont aan dat vaders en moeders verschillende informatie verschaffen, moeder rapporteren bijvoorbeeld meer of andere problemen dan vaders. Volledige assessment van het kind bevat ook kennis over de culturele achtergrond van de ouders en familie. Ouders van bepaalde culturen kunnen gevoeliger voor problemen van kinderen zijn. Ouders kunnen ook verschillen met betrekking tot de niveaus van zorg die ze leveren. Sommige ouders geloven gemakkelijker dat hun kinderen in de loop van de tijd vooruit zullen gaan of verbeteren. Het belangrijkste aspect van communicatie tussen professionals en ouders is het helpen van de ouders een beeld te vormen van hun situatie en om hun te stimuleren hun kinderen te steunen. Gesprekken en interviews met kinderen zijn kritische bronnen van informatie. Er moet rekening worden gehouden met de kenmerken van een kind, zoals leeftijd en of het kind gemakkelijk kan communiceren met een arts zonder zijn ouders. Zelfs van de jongste kinderen met beperkte verbale vaardigheden kan unieke data worden verkregen, bijvoorbeeld door het gedrag in spelpatronen.

Naast de informatie die verkregen kan worden uit interviews, wordt de data vanuit gestandaardiseerde testen ook altijd gebruikt voor de evaluatie. Gestandaardiseerde testen zijn evaluaties waarin de data van een bepaald kind wordt vergeleken met de gemiddelde data van een grote groep kinderen, die bestaat uit kinderen zonder en kinderen met stoornissen. Resultaten van gestandaardiseerde testen worden vaak geëvalueerd waarbij rekening wordt gehouden met leeftijd en geslacht. De meest gebruikte testen zijn meetschalen, checklijsten en basisvragenlijsten die door ouders en adolescenten zijn ingevuld. Dit zijn globale metingen van het persoonlijk functioneren en probleemgebieden (Child Behavior Check List). Andere gestandaardiseerde testen bevatten metingen van algemeen cognitief of intellectueel functioneren (Wechsler Intelligence Scales for Children or the Stanford-Binet). Daarnaast zijn neurologische en neuropsychologische evaluaties soms een deel van het gestandaardiseerde evaluatieplan. Er zijn ook testen voor speciale stoornissen zoals depressie of angst. Andere traditionele metingen van persoonlijkheid en klinische symptomen omvat projectieve metingen (Rorschach inkblots). Projectieve metingen zijn gebaseerd op de veronderstelling dat individuen de projectie van onbewuste conflicten reflecteren. Academische onderzoekers keuren deze metingen frequent af, maar clinici gebruiken deze metingen om indirect met kinderen te praten over hun gevoelens of ervaringen.

Een andere bron van waardevolle informatie is de observatie. Clinici observeren kinderen meestal in klinische settings, maar kunnen kinderen ook observeren in hun natuurlijke omgeving zoals thuis of op school. Deze observaties kunnen ons een specifiek soort van contextuele data verschaffen over het disfunctionele gedrag van een kind. Gestructureerde observaties richten zich ook op de specificiteit van de context van gedragsproblemen, waarbij gedragsproblemen zich in een bepaalde context wel en in een andere context niet manifesteren. Omdat veel van de initiële zorgen over kinderen gerelateerd zijn aan het functioneren op school, zijn de leraren en scholen een belangrijke bron van informatie. Leraren vernemen over het algemeen minder maar wel andere problemen dan ouders. Het functioneren van kinderen op school is een belangrijke marker van het welzijn van kinderen. De aanpassing van kinderen op school is een noodzakelijk component van de uitgebreide beoordeling.

Classificatie, assessment en diagnose zijn het meest praktisch wanneer ze informatie verschaffen over wat gedaan kan worden om kinderen met stress en disfunctie te helpen. Het effect van de bijdrage van een ontwikkelingskader van psychopathologie aan een interventie is opmerkelijk. Dit kader meldt de beslissingen over het wel of niet interveniëren, de doelen van de interventie en de simpele versus complexe behandelingen en technieken. Het ontwikkelingsperspectief benadrukt de unieke context van de behandeling voor elke kind. Onderzoek van psychotherapie kan over het algemeen verdeeld worden aan de hand van de focus, op de uitkomst of op het proces. Onderzoek naar de uitkomst focust zich op de verwachte verbetering van kinderen en adolescenten aan het eind van een behandeling in vergelijking met het begin van de behandeling. Onderzoek naar het proces behandelt de specifieke mechanismen en gemeenschappelijke factoren die verantwoordelijk zijn voor therapeutische verandering.

Interventies kunnen gekarakteriseerd worden op verschillende manieren, van het doel van de interventie tot de timing van de interventie. Verschillen in primaire, secundaire en tertiaire interventies zijn gerelateerd aan de timing. Primaire preventie vermindert of elimineert de risico’s en vermindert de incidentie van een stoornis. Deze primaire preventie kan worden onderverdeeld in universele preventieve metingen, selectieve preventieve metingen en aangegeven preventieve metingen. Universele metingen richten zich op de gehele populatie, selectieve metingen op bepaalde groepen met een gemiddeld tot hoog risico en aangegeven metingen op groepen met specifieke risicofactoren die extensievere interventies vragen. Secundaire preventie zijn interventies die worden uitgevoerd aan de hand van vroege signalen van stress en disfunctie, nog voordat de stoornis duidelijk zichtbaar is in het kind. Tertiaire preventie reageert op aanwezige en klinisch significante stoornissen. De doelen van secundaire en tertiaire preventie omvatten het herstellen van het gezond functioneren en het minimaliseren van problemen in de toekomst.

Hoofdstuk 5 - Stoornissen in de vroege ontwikkeling

Vanaf hun geboorte communiceren zuigelingen met hun eigen wereldje in manieren waarop lichamelijke, emotionele en sociale ontwikkeling wordt gestimuleerd. Deze groei wordt merkbaar door drie verschuivingen in gedrag (biobehavioral shifts/ touchpoints):

1. 2-3 maanden: nadat zuigelingen en verzorgers hun ritmische routines van voeden, kleden en troosten hebben gevonden vindt de eerste verschuiving plaats.

2. 7-9 maanden: baby’s communiceren hun gevoelens en intenties door gebaren en geluid, spelen met speelgoed en hebben een dag en nacht ritme.

3. 18-20 maanden: peuters lopen en praten, en verkennen zelfstandig hun omgeving.

Naast deze normatieve ontwikkeling zijn er belangrijke individuele verschillen die snel worden opgemerkt door ouders. Deze individuele verschillen in reactiviteit (o.a. aandacht, activiteit, stemming, stress) en zelfregulering maken het construct temperament.

Reactiviteit is de prikkelbaarheid en responsiviteit van een zuigeling.

Regulatie is datgene dat de zuigeling doet om controle over zijn reactiviteit te houden. Sommige zuigelingen kruipen tegen hun ouders aan, bij anderen duurt het veel langer tot ze rustig worden.

Temperament, reactiviteit en regulatie worden veel onderzocht en staan ter discussie. Kagan et al. onderscheiden twee algemene categorieën/ temperament typen die sommige baby’s van andere onderscheiden: 1. Hoog reactief en geremd. 2. Minder reactief en ongeremd.

Huidige dimensionele modellen van temperament benadrukken surgency/extraversie, negatieve affectiviteit en effectieve controle. Elke van deze dimensies reflecteert zuigeling emotionaliteit.

Er is overvloedig onderzoek gedaan naar geslacht en temperament. Jongens scoren hoger op metingen van extraversie, meisjes scoren hoger op metingen van effectieve controle. Er is minder onderzoek gedaan naar de invloed van cultuur op temperament, toch blijken er verschillen te zijn tussen Oosterse en Westerse culturen.

Over het algemeen wordt temperament gezien als de grondslag van latere persoonlijkheid.

Individuele verschillen in negatieve affectiviteit en effectieve controle zijn belangrijk in de ontwikkeling van neurofysiologie en andere fysische domeinen gerelateerd aan veranderingen in het vermogen van de zuigeling om inkomende stimuli te ontvangen en daarop te reageren. Verschillen in effectieve controle zijn frequent besproken in de context van arousal en emotie. Arousal is een adaptief fenomeen waarin individuen alert worden gemaakt op potentiële bedreigingen of potentiële belonende stimuli. Maar sommige kinderen ervaren teveel arousal of, te frequent arousal of arousal zonder doel. Veel van deze ervaringen zijn gerelateerd aan omgaan met angst of boosheid.

Naast de genetische aanleg en aangeboren neigingen (nature) spelen ook de ouders en families een rol in de modellen van temperament (nurture). Er is bewijs dat gevoelige ouders geassocieerd worden met positieve veranderingen in de stressreactieve hormonen van zuigelingen. Minder gevoelige ouders leiden tot voortdurende negatieve affectiviteit. Ouders reguleren hun kinderen door hoe ze reageren op hun signalen van discomfort, zoals het verwisselen van een natte luier. Sommige ouders vertonen controlerend of opdringend gedrag. De gedachten van ouders over temperament beïnvloeden de persoonlijkheid van een kind. Culturele verschillen in de gedachten over temperament leiden tot culturele verschillen in ouderlijke reacties.

Thomas en Chess: goodness of fit is de wisselwerking tussen het temperament van de zuigeling en ouderschap. De goodness of fit is geen alles of niets situatie, er is altijd sprake van matches en mismatches. Sommige mismatches kunnen geassocieerd worden met de groei en verbreding van de ervaringen van een kind. Sommige kinderen die een hoge negatieve affectiviteit hebben, kunnen profiteren van gemiddelde uitdagingen. Een mismatch is pas problematisch als dit écht extreem is bijv. een teruggetrokken kind wordt door zijn enthousiaste ouder telkens weer gepusht om in contact te komen met vreemden.

Zuigelingen met een moeilijk temperament vormen een uitdaging voor ouders.

Recent onderzoek benadrukt de differentiële vatbaarheid (differential susceptibility). Dat is de hypothese dat sommige individuen vatbaarder zijn dan anderen voor zowel negatieve als positieve omgevingsfactoren.

BOX 5.1 belangrijke begrippen (blz. 69):

• Diathesis-stress model: Dit model is gebaseerd op het idee dat sommige individuen kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van bepaalde stoornissen door innerlijke kenmerken (bijv. een moeilijk temperament) in combinatie met stress. Deze kenmerken maken een persoon kwetsbaar, maar alleen onder hoge stress leiden ze tot slechte uitkomsten. Vanuit dit model is tegenwoordig differentiële vatbaarheid ontstaan.

• Differentiële vatbaarheid: sommige individuen zijn vatbaar voor zowel negatieve als positieve omgevingsfactoren. Voorbeeld: een kind kan als een paardenbloem zijn (niet kwetsbaar: maakt niets uit wat voor verzorging ze krijgen) of als een orchidee (kwetsbaar: leidt onder een gebrek aan verzorging maar doet het véél beter dan een paardenbloem bij de juiste verzorging).

• Sensitief op context: individuen verschillen in genetische sensitiviteit, fysiologische sensitiviteit, en gedragsmatige sensitiviteit op omgeving kan het verschil verklaren in goede en slechte adaptatie.

Rond 3-4 maanden lijken verscheidene aspecten van temperament samen te vallen op betekenisvolle manieren. Temperament zorgt ervoor dat de persoonlijkheid van kinderen groeit. Daarom verwacht men dat het temperament consistent is en stabiliseert gedurende het leven. Veel longitudinale studies tonen relaties tussen vroeg temperament en de latere persoonlijkheid van kinderen en adolescenten. Genetische factoren helpen de stabiliteit te verklaren, maar de genen x omgeving interacties zijn ook essentieel in het beschrijven van ontwikkelingspaden. Zo zal een kind met een bepaald temperament van zijn omgeving een bepaalde reactie krijgen en zelf ook een bepaalde omgeving opzoeken.

Risico wordt in beeld gebracht als één of meerdere factoren die het waarschijnlijker maken dat een kind psychopathologie ontwikkelt. Een algemene risicofactor wordt geassocieerd met een vergrote kwetsbaarheid op een of meerdere mogelijke stoornissen. Een specifieke risicofactor verhoogt de kwetsbaarheid op één afzonderlijke stoornis.

Veel onderzoeken naar temperament als algemene risicofactor hebben gefocust op kinderen met een moeilijk temperament en problemen met onder- of overregulatie. Zo wordt de combinatie van hoge negatieve affectiviteit en lage controle geassocieerd met externaliserende stoornissen. Lage positieve emotie wordt geassocieerd met internaliserende stoornissen. Discussies over specifieke risicofactoren hebben aan de ene kant gefocust op verbindingen tussen geremde kinderen en latere internaliserende stoornissen als angst. Aan de andere kant op ongeremde kinderen en latere externaliserende stoornissen als een gedragsstoornis.

Problemen met eten kunnen erg stressvol zijn voor zowel de ouders als het kind.

Twee categorieën problemen:

1. Pica: het inslikken van substanties dat geen eten is, zoals verf, kiezelsteentjes en vuil.

2. Ruminatie: het herhaaldelijk uitbraken of opgeven van voedsel.

Vaker voorkomende voedingsproblemen zijn het niet voldoende binnenkrijgen van voedsel voor een normale groei en ontwikkeling (= vermijdende/beperkende voedselinname stoornis). Er zijn maar een klein aantal algemeen geaccepteerde categorieën van voedselstoornissen. Dit is omdat het moeilijk is om vast te stellen wanneer een voedselprobleem een probleem is of een stoornis.

Vermijdende/beperkende voedselinname stoornis

Vermijdende/beperkte voedselinname stoornis: weinig zin in of vermijden van voedsel.

Ontwikkelingsloop: Voeden impliceert de integratie en coördinatie van interne processen en relationele processen. Wanneer kinderen overgaan op vast voedsel, rond 4-6 maanden, is er vaak een plezierig patroon van interactie tussen zuigelingen en hun ouders. Voedselproblemen kunnen ook een negatief invloed hebben op de opvoeders. Zij voelen zich namelijk incompetent en worden bijv. boos, en dit leidt dan weer tot stress en disfunctionering.

Etiologie: Voedingsproblemen kunnen het resultaat zijn van een vertraagde ontwikkeling, genetische condities of abnormaliteiten van orale anatomie. Sommige zuigelingen kunnen minder gevoelig zijn voor het hongergevoel of geven vage signalen af die niet worden begrepen door hun ouders. Temperament kan ook een rol spelen: kinderen die hoog reactief zijn op nieuwe signalen reageren negatief op nieuwe smaken en texturen. Kinderen kunnen ook te slaperig, sloom of opgewonden zijn om te eten. Daarnaast hebben onzekere ouders, controlerende ouders en agressieve ouders dankzij hun tekortkomende opvoedingsstijlen ook moeite met het voeden van hun kinderen. Bijv. sommige ouders vinden het moeilijk om in een chaotische omgeving hun kind te voeden.

Assessment en diagnose: De anamnese begint met het verzamelen van data over de algemene gezondheid en ontwikkeling van het kind, inclusief ouderlijke zorg, geboorte complicaties en vroege ervaringen. Vaak wordt er een diagnostische test verricht om de fysiologische functie van de mond en keel te onderzoeken. Er kan ook een observatie worden verricht van ouder-kind voedingsinteractie.

Interventie: Bij de behandeling worden fysiologische, psychologische en omgevingsfactoren meegenomen. De behandeling begint met het bewerkstelligen van fysiologische en omgevingsveranderingen. Hierdoor wordt de dysfunctie van de hongercyclus aangepakt. De tweede stap is de controle van de voeding en de derde stap richt zich op gedragstechnieken.

Slaap-Waak stoornissen

Slaap-waak-problemen: problemen met het in slaap vallen en in slaap blijven, of slaap dysfunctionering die leiden tot problemen in ontwikkeling en functionering. Slaapproblemen omvatten meerdere stoornissen waaronder slapeloosheid, moeilijk in slaap vallen, slaapwandelen en nachtmerries. In de vroege levensjaren komt het vaak voor dat kinderen moeilijk in slaap vallen en moeilijk doorslapen.

Ontwikkelingsloop: Hoewel veel slaapproblemen vanzelf overgaan, blijft er ook een deel bestaan. De problemen met doorslapen verminderen in de loop van de tijd, maar de weerstand om te gaan slapen blijft vaak aanwezig. Gedurende de vroege jeugd is adequate slaap essentieel voor de cognitieve, emotionele en sociale ontwikkeling. Longitudinale studies benadrukken het belang van slaap in de relatie tussen hersenen en gedrag en het algehele welzijn. Bij kinderen heeft slaaptekort invloed op hun emoties en stemming, aandacht, cognitieve activiteit, en sociale relaties met anderen. Slecht slapen leidt tot vermoeide kinderen én vermoeide ouders. Op lange termijn hebben slaapproblemen consequenties voor gedrag, school en (gezins)relaties, en kunnen zelfs leiden tot andere stoornissen.

Etiologie: Individuele verschillen in zelfregulatie en het vermogen om zichzelf te kalmeren worden vaak vermeld bij slaapproblematiek. Deze zijn verbonden met verschillen in neurofysiologische systemen van arousal en aandacht. Een moeilijk temperament wordt ook genoemd als een oorzaak voor slaapproblemen.

Ouderlijke factoren die slaapproblemen kunnen vergroten zijn bijvoorbeeld het stellen van (te weinig) regels (bijv. geen bedtijd), angst en depressie. Andere risicofactoren zijn inconsistente en insensitieve opvoeding en huwelijksproblemen.
Meerdere onderzoekers benadrukken het onderscheid tussen factoren die de opkomst van de slaapstoornissen beïnvloeden en de factoren die de stoornis in stand houden.

Het is belangrijk om te achterhalen welke factoren de slaapproblemen veroorzaken en welke deze in stand houden.

Assessment en diagnose: Het is moeilijk om de diagnose slaapstoornis te stellen. Het bijhouden van een slaapdagboek geeft kwantitatieve informatie over de frequentie en intensiteit van de symptomen. Soms is het nodig om baby’s direct in het lab te observeren om fysiologische complicaties uit te sluiten, zoals slaapapneu.

Interventies: Gedragstherapie en dynamisch georiënteerde aanpakken (met focus op relatie kind-ouder) leiden tot significante verbeteringen. Soms biedt medicatie ook een oplossing.

Regulatiestoornissen

De karakteristieken van een overgevoelige regulatiestoornis (hypersensitive regulatory disorder) bestaan uit verhoogde of overdreven sensitiviteit voor auditieve en visuele stimulatie.

De ondergevoelige regulatiestoornis (underreactive regulatory disorder) kenmerkt zich door lage spierspanning, slechte coördinatie, egocentrisme (op zichzelf) en achterblijvende vaardigheden in organisatieprocessen. Dit moet niet verward worden met autisme (hst. 8): deze kinderen hebben namelijk een meer positieve en opgewekte interactie met hun ouders.

De motorische ongeorganiseerde impulsieve regulatiestoornis (motorically disorganized impulsive regulatory disorder) laat verwoestende activiteit zien met frequent sensatiezoekend gedrag. Deze kinderen kunnen zich niet controleren en de reactie van anderen om hen rustig te krijgen is voor hen vaak onvoorspelbaar (wat het dus alleen erger maakt).

Daarnaast bestaat de gemengde categorie van regulatiestoornissen, waar meerdere patronen van verschillende stoornissen samenkomen.

Ontwikkelingsloop: reactiviteit en regulatieproblemen zijn vaak blijven, en hoe langer ze aanhouden, hoe groter de kans dat ze automatisch, geritualiseerd en rigide worden.

Etiologie: De kenmerkende verstoringen in slaap, voeden, zelfkalmering en zelfregulatie die vroeg in het leven voorkomen suggereren dat er een neurofysiologisch probleem ten grondslag ligt aan deze stoornissen. Factoren als vroeggeboorte, lage geboorte gewicht, middelengebruik moeder, vroege regulatieproblemen en moeilijk temperament spelen een rol bij het ontstaan. Extra steun voor deze hypothese komt vanuit genetische en biologisch gebaseerde onderzoeken van temperament.

Ouderlijke overtuigingen, gedrag en goodness of fit, zijn nog belangrijker voor kinderen die reactiviteit en regulatieproblemen hebben. Als de ouders of verzorgers de speciale behoeften van een kind herkennen en aan die behoeften kunnen voldoen, kan de verschijning van dergelijke stoornis voorkomen of vertraagd worden. Wanneer de stoornis eenmaal aanwezig is, kan het gedrag van de ouders de symptomen verergeren of verbeteren (dus ouders spelen in dergelijke stoornissen vooral een in stand houdende rol).

Assessment en diagnose: De diagnose van deze stoornissen wordt vaak gesteld aan de hand van interviews met de ouders en observaties van het kind. Afhankelijk van de leeftijd van het kind zijn er verschillende meetinstrumenten aanwezig. Neuropsychologisch onderzoek is soms ook belangrijk.

Interventie: Er zijn meerdere succesvolle interventies beschikbaar voor bovenstaande regulatiestoornissen. Hierbij ligt de nadruk op ouder-kind interacties en sensitief ouderschap.

Hoofdstuk 6 – Hechtingsstoornissen

Hechting

Er zijn allerlei typen baby’s en allerlei typen ouders. Hierdoor zijn er ook verscheidene ouder-kind relaties mogelijk. Na het eerste jaar hebben zuigelingen samen met hun ouders vaak verschillende ervaringen opgedaan incl. de ontwikkeling van een hechtingsrelatie, rudimentair zelfgevoel en een basis van het begrijpen van de wereld en van anderen. Hechtingsrelaties (attachment): de mate waarin zuigelingen een gevoel van veiligheid, comfort en genegenheid ervaren.

Zelfgevoel (sense of self): de vroege cognitie en emotie gericht op het kind als een afzonderlijk wezen (wie ben ik? Ben ik lief? etc.).

Begrip van anderen en de wereld: vroege overtuigingen over onbekenden en over nieuwe situaties.

Voor de meeste zuigelingen, waarbij het vroege ouderschap wordt gekenmerkt door gevoeligheid, consistentie en warmte, zijn de uitdagingen meestal positief opgelost. De meeste zuigelingen en peuters kunnen de ouders of verzorgers gebruiken voor verscheidene belangrijke doelen, in alledaagse settingen en in moeilijke omstandigheden. Het meest kritieke voordeel van hechting is evolutionair gezien het verzekeren van bescherming en overleving van het jonge kind. Ouders moeten 1. veilige haven creëren: een persoon waar het kind comfort en support krijgt, 2. Nabije verzorging bieden: kind moet de mogelijkheid tot het zoeken van contact en scheiding krijgen, en 3. Zekere basis bieden: een persoon door wiens aanwezigheid het kind de wereld kan ontdekken en naar wie hij terug kan keren.

In de dagelijkse interacties met ouders krijgen zuigelingen en peuters met verscheidene positieve en negatieve ervaringen te maken. In meer uitdagende en stressvolle omstandigheden, zoals de geboorte van een broertje of zusje of een moeilijke ziekte, is het gevoel van veiligheid en zekerheid erg belangrijk voor een kind.

De gevoeligheid, beschikbaarheid en responsiviteit van de verzorger dragen bij aan de emotionele gevoelens en relaties van het kind zelf (“ben ik het waard?”), anderen (“is hij te vertrouwen?”) en de wereld (“Is de wereld veilig?”). Deze specifieke hechtingspatronen kunnen gekenmerkt worden als veilig of onveilig.

Veilige hechtingspatronen reflecteren een geschiedenis waarin de verzorger gevoelig en correct reageert op de lichamelijke, emotionele en sociale behoeften van het kind.

Onveilige hechtingspatronen ontwikkelen in de loop van de tijd door inconsistente, inadequate of niet beschikbare zorg. Dit inadequate ouderschap interacteert soms met moeilijke kindkenmerken en/of omgevingsstressoren. Onveilige hechting wordt geïnterpreteerd in termen van weerstand, vermijding of ontwrichting.

• Weerstandige of ambivalente hechting (resistant/anxious-ambivalent)

Jonge kinderen met deze hechting zijn vaak onzeker over zichzelf en gedragen zich angstig. Deze kinderen voelen zich niet zeker genoeg om nieuwe plekken te ontdekken en ervaringen op te doen. Weerstandige hechting wordt vaak gerelateerd aan inconsistentie of onvoorspelbaarheid (opvoeders reageren soms wel op de signalen van hun kind en soms niet, of angsten van het kind worden bijvoorbeeld genegeerd).

• Vermijdende hechting (avoidant/anxious-avoidant)

Deze kinderen zijn emotioneel teruggetrokken en hebben een verlaagd zelfbeeld.

Deze hechtingsvorm wordt vaak gekoppeld aan ontoereikende zorg. Verzorgers met weinig competentie kunnen herhaaldelijk falen in de zorg voor hun kinderen. Excessieve controle kan ook leiden tot een vermijdende hechting. De omgeving van dergelijke kinderen is insensitief en onvriendelijk.

• Ontwrichte hechting (disorganized)

In deze hechting wordt de verzorgende vaak gezien als bron van comfort, maar ook als bron van angst. De verzorger kan als kwaadwillig of beangstigend worden gezien. Het kind laat daardoor gedrag en emotie zien die niet bij het gevoel van veiligheid of zekerheid passen, bijv. het kind bevriest, toont stereotype bewegingen en/of expressies van angst of bezorgdheid. Deze patronen kunnen gezien worden bij jonge kinderen die lang van hun ouders gescheiden zijn. Volgens sommige onderzoekers is ontwrichte hechting niet zozeer een hechtingsprobleem/onveiligheid maar eerder dysregulatie.

Er zijn verschillende factoren die de zorg die kinderen ontvangen beïnvloeden, de gevoeligheid van ouders is de meest belangrijke factor. Andere factoren die een rol spelen zijn het temperament van het kind, variabelen van het ouderschap, de rol van de vader, de relatie tussen de ouders, psychologische welzijn van de ouders, socioculturele factoren etc.. Daarnaast zijn ook de genetische variabelen onderzocht. Op basis hiervan is er ondersteuning gevonden voor de differentiële vatbaarheidstheorie: kwetsbare kinderen die in ongunstige omgevingen opgroeien hebben negatieve uitkomsten en kwetsbare kinderen die in gunstige omgevingen opgroeien hebben positieve uitkomsten.

Belangrijk is om te begrijpen dat het bij een onveilige hechting niet gaat om de aanwezigheid of afwezigheid van één bepaalde factor dat de veiligheid of onveiligheid bepaalt. Het additieve of cumulatieve effect van positieve of negatieve factoren is onderliggend aan de hechting van een kind (dus kindfactoren, ouderfactoren, interactiefactoren en contextuele factoren leiden samen tot een hechtingsvorm).

Hechting wordt gezien als redelijk stabiel, maar er is wel verandering mogelijk door verandering in verwachtingen, gedragingen en sociale support van verzorgers.

Hechting is een kritische uitdaging en een betekenisvolle prestatie door meerdere redenen:

• Het proces van hechting kan de neurologische ontwikkeling op positieve of negatieve manier beïnvloeden.

• De hechtingsrelatie beïnvloedt de verschijning en organisatie van emotionele regulering en brengt de centrale emoties in de vroege ontwikkeling in beeld.

• De hechtingsrelatie dient als een voorbeeld/prototype voor relaties met anderen.

• De hechtingsrelatie biedt kinderen een internaliserende representatie (working models) van de zelf en de wereld en beïnvloedt via deze representaties latere persoonlijke en sociale adaptatie.

Het is belangrijk om te benadrukken dat niet alle onveilige hechtingspatronen klinische stoornissen zijn. Zuigelingen met een onveilige hechting hebben een hoger risico op verschillende stoornissen tijdens de ontwikkeling dan zuigelingen met een veilige hechting. Maar het is niet zo dat kinderen met een onveilige hechting per se een stoornis ontwikkelen. Kinderen met een ontwrichte hechting lopen wel meer risico dan kinderen met weerstandige of vermijdende hechting. Onveilige hechting leidt volgens onderzoek eerder tot externaliserende stoornissen dan tot internaliserende stoornissen, vooral voor jongens.

Hechtingsstoornissen

Sommige jonge kinderen tonen een dusdanig extreem hechtingsprobleem gerelateerd met stress en dysfunctie dat geconcludeerd moet worden dat men te maken heeft met een klinisch significante stoornis. Volgens DC 0-3R (Zero to three classification) is atypische hechting gerelateerd aan:

• geen specifieke of speciale hechtingsrelatie met geen enkele verzorger.

• ervaren van inadequate zorg of mishandeling.

• verlies van een veilige hechtingsrelatie.

De DSM-5 beschrijft twee categorieën van deze hechtingsstoornissen:

• Reactieve hechtingsstoornis: een gebrek aan georganiseerd hechtingsgedrag, verminderde sociale mogelijkheden en problemen met de regulatie van emoties. Kinderen met deze stoornis zoeken geen troost wanneer ze stress ondervinden en kunnen niet gekalmeerd worden door anderen. Deze stoornis is zeldzaam en wordt meestal gediagnosticeerd bij kinderen met nadelige ervaringen (bijv. mishandeling).

• Ongeremde sociale stoornis: weinig of geen terughoudendheid bij onbekende personen. Kinderen met deze stoornis laten sociaal oppervlakkig gedrag zien en zoeken continu aandacht. Daarnaast wordt ongepast lichamelijk gedrag vaak gezien. Deze stoornis wordt vaker gediagnosticeerd dan de reactieve hechtingsstoornis.

Ontwikkelingsloop: 3 dingen belangrijk te onthouden:

• de meeste longitudinale onderzoeken naar hechting zijn uitgevoerd onder jonge kinderen die geclassificeerd zijn als onveilig gehecht, maar niet met een stoornis.

• Er is geen duidelijk verband aangetoond tussen specifieke classificaties (weerstandig, vermijdend of ontwricht) en specifieke stoornissen.

• Wel meer kans op zowel internaliserende als externaliserende stoornissen.

Veel kinderen die kampen met onveilige hechtingsstoornissen tonen aanhoudende problemen in lichamelijk, emotioneel, gedrag en cognitieve domeinen. Het meest opvallende effect is te herkennen in de relatie tussen ouder en kind en de manieren waarop kinderen en ouders samen spelen, leren en werken. Kinderen met onveilige hechting tonen een minder positieve, minder aangename en minder competente interacties dan kinderen met een veilige hechting. Ouders beïnvloeden de ontwikkeling en organisatie van het stresssysteem van kinderen, met impact op sensitiviteit op stress, arousal en responsiviteit.

Onveilig gehechte kinderen vertonen vaker negatieve emoties (angst, boosheid, droefheid) in verscheidene situaties. Tijdens de kindertijd ontwikkelen jonge kinderen ook interne modellen en mentale representaties. Onveilige hechting staat op deze manier ook in relatie met cognitieve moeilijkheden. Onveilig gehechte kinderen hebben interne modellen waarin relaties gezien worden als onbetrouwbaar, chaotisch en onveilig. Door deze “negatieve cognitie” laten kinderen ook negatief gedrag zien. Ook kunnen onveilig gehechte kinderen minder goed de gedachten begrijpen van anderen, daarom tonen ze vaak minder acceptatie en een gebrek aan waardering voor anderen. Isolering is een belangrijk symptoom omdat het de verstoorde integratie van bewustzijn, identiteit en besef van de omgeving toont. Daarnaast zijn de sociale vaardigheden en sociale uitkomsten vaak aangedaan in relaties met vrienden. Onveilig gehechte kinderen kunnen zich terugtrekken en slachtoffer zijn van pesterij of juist agressief zijn en pesten.

Kinderen die gediagnostiseerd worden met een reactieve hechtingsstoornis kunnen beter worden wanneer zij in een veilige omgeving worden geplaatst. Voor kinderen met ongeremde sociale stoornis blijven de problemen bestaan, soms tot in de adolescentie.

Etiologie: De kennis over hechtingsstoornissen is gebaseerd op de kennis over onveilige patronen in normale kinderen of kinderen met een verhoogd risico. Het is vooral een ongewone (opvoed)omgeving wat leidt tot hechtingsproblemen bijv. weeshuizen, pleegzorg (chaotische organisatie, vaak verplaatst worden, lange duur etc.), verwaarlozing of mishandeling, insensitief ouderschap etc.. Voor alle categorieën van hechtingsstoornissen staat de causale rol van ouderschap/verzorgers daarom voorop. Inadequaat, onoplettend, inconsistent en opdringerige zorg wordt geassocieerd met onveilige hechting in kinderen. Verwaarlozing en misbruik leiden tot een onveilige hechtingsstoornis, met extreem negatieve uitkomsten voor het kind.

Ouderfactoren hebben ook invloed bijv. psychopathologie van de ouders, persoonlijkheid, hechting ouder, etc. Depressie van de moeder, bipolaire stoornissen, angst, middelengebruik en schizofrenie leiden allemaal tot het vaker voorkomen van onveiligheid bij het kind. Pathologisch ouderschap wordt vaak vergeleken met ongevoelig ouderschap.

Kindfactoren kunnen ook invloed hebben op een onveilige hechting. Zo heeft een moeilijk temperament van een kind invloed op hechting (kunnen sneller een negatieve reactie van ouders krijgen). Resultaten van genetische onderzoeken laten ook kwetsbaarheid zien voor tekortkomend ouderschap, vooral voor jongens. Atypische populaties (speciale medische geschiedenis of behoeftes) zorgen voor een extra perspectief voor de bijdrage van het kind aan de ontwikkeling van normale en maladaptieve patronen. Bijv. vroeg geboorte leidt op zichzelf niet tot onveilige hechting maar wel in combinatie met andere stressoren. Tevens is er bewijs dat kinderen met zekere neurologische problemen (bijv. syndroom van Down) ongewone hechtingen laten zien. De combinatie van ouderlijke acceptatie, het begrijpen van de medische conditie van het kind, persoonlijke en familiaire verlangens en de karakteristieken van het kind spelen allemaal een rol bij de ontwikkeling van hechtingsstoornissen.

Assessment en Diagnose: Bij het identificeren van een hechtingsstoornis is het belangrijk om relevante informatie van de verzorgende en van het kind te verzamelen.

De karakteristieken van het kind omvatten geboortevariabelen, temperament en tijdstabellen voor mijlpalen in de ontwikkeling. De kenmerken van de ouders zijn algemene waarnemingen en specifieke kennis over het ouderschap, de beschikbare support en de familiedynamiek. Andere manieren om data te verzamelen is het gebruik van vragenlijsten en gestructureerde taken. De belangrijkste bijdrage aan de informatie over een kind is het observeren van het kind in zijn alledaagse omgeving. Wanneer de leeftijd van een kind stijgt, wordt het moeilijker om een specifieke diagnose van een hechtingsstoornis te stellen. Oudere kinderen en adolescenten krijgen te maken met gedragingen als agressie, angst en depressie. Van sommige van deze problemen ligt hun oorsprong in de vroege hechtingsstoornis, van anderen niet. Het is belangrijk om hechtingsstoornissen niet te verwarren met andere stoornissen.

De therapeutische relatie met ouders kan bij hechtingsstoornissen op gespannen voet staan, omdat de opvoeding van ouders ter discussie wordt gesteld.

Interventie: Binnen het kader van de ontwikkelingspsychopathologie is het gemakkelijker om een ontwikkelingsstoornis te voorkomen dan om een effectieve interventie uit te voeren. Preventiestrategieën kunnen worden verdeeld in universele (= algemene populatie), selectieve (= risicopopulatie) en geïndiceerde strategieën (= populatie met specifieke risicofactoren). Strategieën gebaseerd op de thuissituatie zijn voorbeelden van geselecteerde en geïndiceerde preventieve metingen. Het is moeilijk om de gevoeligheid van de ouders te verhogen, maar effectieve interventies richten zich vaak op duidelijke doelen en op het gedrag. Preventie-georiënteerde interventie kan aangeboden worden aan ouders met een verhoogd risico voor mishandeling. In weeshuizen waar begeleiders getraind werden op gevoelig ouderschap en waar minder kinderen toegewezen werden per begeleider, bleek dat jonge kinderen meer positieve patronen van gedrag en emoties laten zien.

Het succes van een behandeling bij een hechtingsstoornis is afhankelijk van de duur van een stoornis, de etiologie, de leeftijd van het kind en de omvang van de omgevingsverandering. De eerste prioriteit in de behandeling is het creëren van een veilige en stabiele omgeving met een warme en consistente verzorger. Het is belangrijk om van de vaardigheden en krachten van de opvoeders uit te gaan. Therapiesessies waarbij gebruik wordt gemaakt van videomateriaal kan laten zien wat al goed gaat en hierop doorgaan en specifieke vaardigheden aanleren.

Als men hechtingsstoornissen bekijkt in pleeggezinnen, speelt de leeftijd van plaatsing een belangrijke rol. Kinderen die vroeg bij hun pleegouders geplaatst zijn ontwikkelen binnen twee maanden een zekere hechting. Kinderen die later geplaatst zijn vertonen vaker een onzeker hechtingspatroon.

In de psychotherapie met zuigelingen en ouders wordt de nadruk gelegd op wat de ouders en het kind beide in de moeilijke relatie brengen. Daarnaast worden de subjectieve ervaringen van ouders en kind bekeken. In deze psychotherapie werken de therapeut en ouders samen om agenda’s op te stellen, doelen te bepalen en procedures voor evaluatie te bespreken. Kennis over de complexe motivatie en gevoelens van ouders is belangrijk. Positieve aandacht voor de ouders vanuit de therapeut gedurende moeilijke momenten toont een adaptieve en positieve manier van betrokkenheid in deze relatie. De relatie tussen therapeut en kind vereist speciale aandacht. De therapeut moet voorzichtig zijn met de volgende situatie: ‘Wanneer de ouders het kind de schuld geven, geeft de therapeut de ouders de schuld.’ -> elkaar de schuld geven heeft geen zin, begrip en hoop biedt uitkomsten. De uitkomsten van deze interventies zijn verschillend succesvol, er lijkt wat support te bestaan voor de psychotherapie met ouders en zuigelingen. Het is van belang te begrijpen dat er geen professionele consensus is over de assessment, diagnose en behandeling van hechtingsstoornissen.

Hoofdstuk 7 - Intellectuele ontwikkelingsstoornissen en leerstoornissen

Het IQ voorspelt beroepsmatige succes beter dan de sociaaleconomische status van een familie, het inkomen van de familie of de school waar het kind naartoe gaat (Siegler, 2003).

Cognitie omvat zintuiglijke, perceptuele, associatieve en relationele kennis. Individuen verschillen van anderen in hun vermogen om complexe ideeën te begrijpen, zich effectief aan te passen aan de omgeving, te leren van ervaringen en obstakels te overwinnen. Het intelligentieniveau van een individu verschilt in gelegenheden en domeinen en wordt beoordeeld door verschillende criteria. Intelligentie is de prestatie op mentale taken, perceptie van de omgeving, communicatie, taal, problemen oplossen en plannen. Hoewel traditionele modellen van intelligentie kijken naar academische, educatieve en baan uitkomsten, betrekken ze ook capaciteiten als muziek, kunst, techniek en relaties. Tegenwoordig wordt bij intelligentie ook werktempo, mentale verwerking, werkgeheugen en motivatie belangrijk geacht.

Om de atypische paden van kinderen met een intellectuele ontwikkelingsstoornis te begrijpen moeten we de cognitieve ontwikkeling en intellectuele ontwikkeling meewegen.

• Cognitieve ontwikkeling: de ontwikkeling van interne mentale processen als perceptie, aandacht, geheugen en concept formatie.

• Intellectuele ontwikkeling: de ontwikkeling van intellectuele functionering, inclusief specifieke patronen van krachten en tekortkomingen in cognitieve functionering wat leidt tot individuele verschillen.

Het neo-constructivistische model van cognitie kijkt naar evolutionaire contexten, ervaring-verwachtend leren (experience-expectant learning: relatie tussen brein en ervaring) en kwalitatieve en kwantitatieve veranderingen in ontwikkeling. Over het algemeen is het zo dat er een stabiele, lineaire progressie gevonden kan worden in cognitieve prestaties. Kinderen leren en onthouden meer als ze ouder worden en kunnen de informatie ook beter manipuleren. Individuele verschillen blijven redelijk stabiel vanaf 4/5 jaar tot volwassenheid. Hierbij wordt zowel groeiperiodes als achteruitmomenten waargenomen.

Er is veel bewijs dat erfelijkheid en de omgeving beide bijdragen aan de cognitieve en intellectuele ontwikkeling van kinderen. De genetica beïnvloedt de intelligentie voor 50% en de genetische invloed verhoogd met de leeftijd. Sommige genen worden namelijk pas later in het leven actief, mede doordat kinderen bepaalde taken en omgevingen kiezen.

De genetische invloed op intelligentie is geassocieerd met de hersenstructuur en hersenfunctie. Zo is de omvang van het brein geassocieerd met intelligentie. Ook verschillen in dopamine kunnen individuele verschillen in creativiteit, nieuwsgierigheid en verstand verklaren. De (pre- en postnatale) omgeving van het kind heeft tevens een aanzienlijke impact op de intelligentie. Prenatale factoren: alcoholgebruik van de moeder en blootstelling aan giftige stoffen. Postnatale factoren: stimulatie van ouders, educatie, interesse ouders in onderwijs en geloof in het kind leiden tot verhoogde intelligentie. De meest genoemde factor die negatieve invloed heeft op het intelligentieniveau is armoede (nadruk ouders ligt op andere factoren, weinig intellectuele stimulatiemateriaal, weinig support voor onderwijs etc.).

Het leren is afhankelijk van de intellectuele en cognitieve ontwikkeling. Daarnaast is de ontwikkeling van zelfregulatie erg belangrijk. Deze capaciteiten en vaardigheden zijn onderliggend aan de schoolvaardigheden van het kind, zoals lezen en rekenen.
Tot slot is de socioculturele context van belangrijk. Hierbij gaat het om hoeveel waarde er cultureel gehecht wordt aan onderwijs en prestatie.

Intellectuele ontwikkelingsstoornis

De intellectuele ontwikkelingsstoornis (IDD) toont tekorten in intellectueel functioneren en tekorten in adaptief gedrag, beide komen vroeg in de ontwikkeling naar voren.

Intellectuele functionering is hierbij het cognitief vermogen van een individu, incl. alledaagse en academische probleemoplossingsvaardigheden. Tekorten in het intellectueel functioneren worden geëvalueerd aan de hand van de IQ score van individuen.

Bij IDD wordt onderscheid gemaakt in ernst (mild, matig, zwaar en diepgaand) van beperkingen in adaptief functioneren. Adaptief functioneren verwijst hierbij naar hoe goed een individu alledaagse taken uitvoert en uitdagingen aangaat. Sommige kinderen hebben moeite met alledaagse taken, terwijl andere moeite hebben met uitdagende taken.

Zowel de DSM-5 als AAIDD erkent de rol van intellectueel functioneren en adaptief functioneren bij IDD. De AAIDD heeft echter een meer holistisch perspectief waarbij IDD niet wordt gezien als een fysieke of mentale stoornis maar als een “onvermogen” gekenmerkt door significante beperkingen in het intellectueel functioneren en adaptieve gedragingen, en uitgedrukt in conceptuele, sociale en praktische vaardigheden. Bij elk gebied wordt door de AAIDD beschreven welke ondersteuning er nodig is om het welzijn van de persoon te verbeteren. Hierbij wordt er onderscheid gemaakt in de nodige ondersteuning: intermitterend, beperkt, extensief en pervasieve ondersteuning.

AAIDD beschrijft dus niet de mate van beperkingen/ernst maar de mogelijkheden tot adaptatie.

Een dergelijke diagnose/stempel heeft een grote impact op individuen vanwege de namen die er worden gegeven aan zulke individuen: er is sprake van stigmatisering.

IDD komt voor bij 1-2% van de bevolking, de meeste individuen worden gediagnosticeerd met een mild niveau. IDD wordt vaker bij jongens dan bij meisjes gezien.

De meeste kinderen met een ontwikkelingsstoornis tonen een kleine vertraagde ontwikkeling van motoriek, cognitie, sociaal en emotie. Kinderen met IDD ontwikkelen zich langzaam maar meer georganiseerd.

De discussie over ontwikkelingsverschillen (developmental-difference debate) focust zich op de aard van het cognitieve onvermogen. Zigler stelt dat kinderen met IDD dezelfde cognitieve structuren hebben en dezelfde vooruitgang tonen als kinderen zonder IDD. Terwijl andere onderzoekers denken dat kinderen met IDD op een afwijkende manier denken.

Alternatieve classificatiemodellen focussen zich op het identificeren en begrijpen van kinderen met IDD met het oog op etiologie. Veel van de aandacht wordt geschonken aan verscheidene genotypen: de onderliggende genetische oorzaken. Hierbij wordt gedacht dat er verschillen zijn in dysfuncties en afwijkingen, in de ontwikkelingsloop van IDD en in gezinsachtergrond en -aanpassing.

De gedachten over gedragsfenotypes benadrukken dat de waarschijnlijkheid dat een kind een bepaalde set van gedragssymptomen toont, vergroot wordt als het kind bepaalde genetica bezit. Een genetische stoornis kan gelinkt zijn aan:

1. een uniek symptomenpatroon dat gezien wordt in alle kinderen met deze diagnose bijv. onbedwingbare eetlust bij Prader-Willi syndrome.

2. Daarnaast kan het ook voorkomen dat twee of meer genetische stoornissen leiden tot gedeelde uitkomsten/symptomen, bijv. verschillende vormen van IDD hebben dezelfde aandacht en hyperactiviteitproblemen.

Het syndroom van Down is het meest bekende syndroom dat invloed uitoefent op de intellectuele ontwikkelingsstoornissen (IDD). Het syndroom wordt veroorzaakt door een extra chromosoom 21. Bij Down syndroom is er sprake van karakteristieke gelaatstrekken, hartproblemen en zwakke spierspanning. Intellectuele problemen omvatten daarnaast vrijwel altijd moeilijkheden met taal en expressieve spraak. Ouders van kinderen met het Down syndroom beschrijven hun kinderen vaak als gelukkig en blij. Vergeleken met andere IDD tonen kinderen met Down relatief weinig maladaptief gedrag gedurende de jeugdjaren.

Het syndroom van Williams wordt veroorzaakt door een microdeletie op chromosoom 7 en wordt geassocieerd met een eigen onderscheidend patroon van IDD. Het syndroom wordt gekenmerkt door tekorten in algemeen cognitief functioneren en visueelruimtelijke vaardigheden en sterk in taal en muziek. De taal lijkt relatief onaangetast vergeleken met kinderen met andere IDD typen (wel moeite met lezen en educatie). Verder zijn zij betrokken, ongeremd, vriendelijk en verlangen naar aandacht en interactie. Ook zijn ze goed in het herkennen van gezichten en emoties en hebben een verhoogd empathie.

Het fragiele X-syndroom wordt veroorzaakt door een mutatie op het FMR1 gen en komt meer bij jongens dan bij meisjes voor. Daarnaast zijn jongens ook vaak erger aangedaan.

Bij dit syndroom zijn er minder fysieke kenmerken zichtbaar. Het kenmerkt zich vooral door moeilijkheden met de spraak en communicatie. Deze kinderen vertonen vaak hoge activiteit, slechte aandacht en een verminderd aanpassingsvermogen.

Voor elke stoornissen is het van belang de etiologie te achterhalen. Deze etiologie is namelijk van belang voor het geven van medische interventies en vroege diagnoses. Sommige kinderen hebben milde intellectuele beperkingen en zij worden vaak over het hoofd gezien en krijgen dan niet de hulp die zij nodig hebben.

Comorbiditeit: IDD kan samenhangen met andere medische stoornissen (epilepsie, hartproblemen, doofheid) of psychopathologische stoornissen (bij milde IDD vooral internaliserende (angststoornis) en externaliserende stoornissen(ADHD) en bij ernstige IDD vooral autistische symptomen).

Etiologie: Bij etiologie wordt er onderscheid gemaakt in organische en niet-organische oorzaken. Organische oorzaken van IDD zijn geassocieerd met een specifieke fysiologische of fysieke oorzaak. Deze organische oorzaken leiden vaak tot een ernstigere vorm van een intellectuele ontwikkelingsstoornis. Organische oorzaken kunnen genetisch of vanuit de omgeving zijn (zie tabel 7.1). Niet-organische oorzaken hebben vaak betrekking op familiaire of culturele factoren (bijv. economische deprivatie). Dit type IDD wordt vaker gezien in groepen van individuen met een nadelige achtergrond en komt binnen families vaker voor. De niet-organische oorzaken worden geassocieerd met een vertraagd of uitgesteld intellectueel functioneren en komen overeen met developmental-difference hypo.

Ontwikkelingsloop: Slechtere prognoses zijn gerelateerd aan organische etiologie. Ernstigere vormen van IDD zijn ook gelinkt aan bedreigende lichamelijke ziektes en dysfunctie. De meest verzwakte kinderen kunnen totaal afhankelijk worden van anderen. Kinderen met een ontwikkelingsstoornis met een gecombineerde of niet-organische etiologie hebben over het algemeen een betere uitkomst.

Bij veel typen van intellectuele ontwikkelingsstoornissen worden lichamelijk abnormaliteiten gezien. Hersenstructuren en hersenontwikkelingen krijgen een steeds grotere rol in onderzoeken. Een verminderd hersenvolume wordt gevonden bij volwassenen met Down syndroom, kleine hersenen bij Williams syndroom en structurele abnormaliteiten bij het fragiele X syndroom. Er zijn ook abnormaliteiten gevonden in genetische regulatie van dendrieten en synaptische groei en neuronale pruning. Deze defecten hebben directe en indirecte en korte- en lange-termijn consequenties voor de algehele ontwikkeling van het kind.

Er worden verschillende cognitieve en intellectuele problemen getoond in kinderen met IDD met specifieke etiologische patronen en krachten en zwakheden in taal, geheugen en informatieverwerking. Voor veel kinderen verandert hun cognitieve en linguïstieke profielen van krachten en zwakheden over tijd met krachten die sterker worden en zwakheden die zwakker worden.

Een relevante omgevingsvariabele is onderwijs. Succes op school is afhankelijk van vele factoren, waaronder gedragsproblemen. Er zijn strategieën ontwikkeld om kinderen succesvoller te maken met zelfcontrole, gedragscontracten en interventies met leeftijdsgenootjes.

Sommige kinderen met IDD vertonen verbetering gedurende de tijd, anderen blijven continu stabiel en weer anderen tonen een verslechtering. Veel onderzoeken hebben zich gericht op de gelijkheid en verschillen tussen kinderen met en kinderen zonder intellectuele ontwikkelingsstoornis. Kinderen met bijv. Down syndroom tonen basis emoties, kenmerkende patronen van sociale competentie en relaties met vriendjes, afhankelijk van hun etiologische achtergrond en omgevingsfactoren. Kinderen met IDD blijken gemotiveerder te zijn om goedkeuring te zoeken en te verkrijgen. Daarnaast zoeken ze vaker naar informatie en leiding dan kinderen zonder intellectuele ontwikkelingsstoornis. Met het stijgen van de leeftijd laten kinderen met Down syndroom, Williams syndroom en Prader-Willi syndroom allemaal toegenomen sociale activiteiten zien. De selectie en beoefening van specifieke activiteiten is gerelateerd aan een aantal positieve interne sterke punten.

Gedeelde genetische en fysiologische kwetsbaarheden dragen bij aan overlappende psychopathologie. Een andere reden dat kinderen met IDD op verschillende manieren worstelen heeft te maken met de aard van een verminderd intellectueel functioneren. Ze hebben weinig probleem-oplossende vaardigheden en weinig cognitieve bronnen wat leidt tot onrealistische inschattingen over taken en vermogens en minder succesvolle uitkomsten. Veel individuen met IDD hebben een verhoogd risico op lichamelijk misbruik en seksuele uitbuiting. Ze hebben problemen met het ontwikkelen van relatie met leeftijdgenoten etc.

Als we kijken naar de toekomst voor kinderen met IDD, zien we dat veel kinderen met milde problemen zich gaan ontwikkelen wanneer ze het schoolsysteem verlaten. Als deze individuen volwassen worden, gaan ze zich richten op gemeenschappelijke activiteiten of op werkgelegenheid. Een van de moeilijkste uitdagingen is het omgaan met seksualiteit. Onderzoek heeft aangetoond dat er sterke negatieve houdingen spelen over seksualiteit met volwassenen met IDD. Seksueel misbruik en ongewenste zwangerschappen zijn ook een zorg. Daarom is het belangrijk om deze individuen onderwijs over seksualiteit te bieden.

Er zijn maar weinig personen met IDD die in hun volwassen jaren in instituties belanden. De meeste personen kunnen zich gedurende het leven steeds beter aanpassen aan de maatschappij. Als ze wel in instituten belanden, is het vaak vanwege comorbiditeit.

Ondanks de financiële en sociale problemen van het opvoeden van een kind met IDD willen ouders vaak verantwoordelijk zijn voor de zorg van hun kinderen. Het familiaire welzijn is geassocieerd met de omvang van hulp en coöperatie die ouders verschaffen. Er worden veel positieve punten beschreven aan het hebben van een kind met IDD. Veel gehoorde uitspraken zijn het plezier dat het kind met zich mee brengt, uitgebreide persoonlijke en sociale netwerken, persoonlijke groei en vergrote tolerantie. Negatieve aspecten hebben vooral te maken met transitie en mijlpalen. Bijv. educatieproblemen, broers/zussen die het kind met IDD overstijgen, stress etc.. Broers en zussen van een kind met IDD vertonen vaak een grotere verantwoordelijkheid dan normaal gesproken op die leeftijd. Ook zijn de relaties tussen broers en zussen over het algemeen sterker.

Assessment en diagnose:

Voordat een diagnose kan worden gesteld, zijn de volgende zaken belangrijk:

• Beperkingen in functioneren moet gezien worden binnen context van gemeenschap, leeftijd, vrienden en cultuur.

• Gebruik maken van valide meetinstrumenten die rekening houden met culturele en linguïstiek diversiteit en diversiteit in communicatie, zintuigen, motoriek en gedragsfactoren.

• Beperkingen gaan samen met krachten.

• Op basis van beperkingen en krachten een profiel van hulp samenstellen.

Voordat een diagnose gesteld kan worden moet men kennis hebben over de medische voorgeschiedenis en de ontwikkeling. Observaties lijken even zinvol te zijn als interviews en zelfrapportage. Clinici moeten evalueren of er specifieke vertragingen waren in de ontwikkeling van spraak, taal en lezen. Lichamelijke zorgen zoals hoorproblemen hebben impact op de ontwikkeling van cognitie en de ontwikkeling van taal (en of er sprake is van IDD of andere stoornissen als Spraakstoornis).

Gestandaardiseerde testen over intelligentie worden individueel afgenomen. Hoewel deze testen niks zeggen over de etiologie van een stoornis kunnen deze scores worden gebruikt om kinderen te vergelijken met andere groepen kinderen met IDD. Zorgen bij dergelijke intelligentietesten zijn o.a. het voorspellen van schoolprestatie op basis van deze tests, vergelijken van scores van kinderen met verschillende etnische achtergronden met elkaar en cutoff scores (wanneer is er sprake van IDD?). Tot slot is het Flynn effect belangrijk: er is een stijging in IQ score in de afgelopen jaren. Schommelingen in het IQ bij verschillende testen kunnen enorme impact hebben op kinderen en adolescenten.

Daarnaast zijn er verschillende tests ontwikkeld waarmee de basisvaardigheden op verscheidene ontwikkelingsdomeinen kan worden gemeten (bijv. AAIDD). Deze tests worden vaak ingevuld door mensen die het kind goed kennen. Specifieke gedragsmetingen, sociaal georiënteerde metingen en persoonlijkheidsmetingen zoals geluk geven een completer beeld van een kind.

Interventies: Met het oog op interventie en behandeling moeten we twee dingen onthouden:

• in deze stoornissen wordt niet geprobeerd om de conditie te behandelen. Met behandelingen probeert men het maximale uit een kind te halen terwijl tegelijkertijd de omgeving van het kind wordt aangepast aan de behoeften en krachten van een kind.

• Daarnaast moet de nadruk gelegd worden op het feit dat de mentale gezondheid een belangrijke kwestie is voor iedereen, onafhankelijk van het niveau van intellectueel functioneren. Interventies moeten zich richten op hulp op alle nodige gebieden.

Genetische screening van ouders, prenatale testen en genetische begeleiding verschaffen specifieke mogelijkheden voor interventies. Brede preventiestrategieën zoals campagnes geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap zijn ook belangrijke interventies.

Nadat een intellectuele ontwikkelingsstoornis is gediagnosticeerd zijn er verschillende behandelingsopties met dezelfde doelen: het ontwikkelen en handhaven van vaardigheden, vergrote van positieve eigenschappen en attributies, en het verminderen van de negatieve kenmerken van IDD. Farmacologische behandelingen worden vaak voorgeschreven aan kinderen met IDD, de meest voorgeschreven medicatie zijn Ritalin, antipsychotica en stemming-gerelateerde medicatie. Er is ook interesse in hormoonbehandelingen en voeding.

Het is belangrijk om de bijwerkingen van medicatie mee te laten wegen.

Psychologische behandeling komt ook voor als interventie van IDD. Deze behandelingen zijn complex en veelomvattend. Er worden goede uitkomsten gezien met behandelingen die richting op de cognitieve, communicatieve en gedragsvaardigheden. Daarnaast worden ook individuele, familiaire en groepstherapieën aangeboden. De gedragstherapieën zijn het meest voorkomend, het doel hiervan is adaptieve vaardigheden te ontwikkelen en gepast gedrag aan te leren (aangezien er thuis en op school problemen kunnen zijn).

De rol van de familie is erg belangrijk in de behandeling van IDD. Ouders kunnen leren hoe ze sturing en support kunnen bieden. Ze kunnen leren hoe ze duidelijke regels, grenzen en structuur kunnen bieden.

Kinderen, adolescenten en volwassenen met een intellectuele ontwikkelingsstoornis laten moeilijkheden zien in de verwerving en toepassing van academische vaardigheden. Deze problemen zijn geassocieerd met significante verslechtering op school, op het werk en in het dagelijkse leven. De definities van leerproblemen veranderen gedurende de tijd, dit komt door de dimensionaliteit van het leren. De DSM-5 beschrijft meerdere domeinen van specifieke leerstoornissen, bijvoorbeeld in lezen, schrijven en rekenen. Bij leerstoornissen is er sprake van onverwachte onderprestatie. Factoren die deze stoornissen kunnen verklaren zijn problemen in sensorische of perceptuele vaardigheden, lage intelligentie, moeilijkheden met emotie en gedrag, economisch nadeel en inadequate instructies. Kinderen kunnen één of meerdere specifieke leerstoornissen tonen. Deze specifieke leerstoornissen kunnen verdeeld worden in verbale leerstoornissen en non-verbale leerstoornissen. De verbale leerstoornissen bevatten problemen die bijvoorbeeld gekoppeld zijn aan lezen en schrijven. De non-verbale leerstoornissen zijn problemen in motorvaardigheden, visueelruimtelijke vaardigheden en sociale vaardigheden.

Kinderen kunnen specifieke leerproblemen hebben met woordherkenning, leessnelheid/vloeiend en begrijpend lezen. Elke van deze beperkingen is geassocieerd met academische vaardigheden en kern cognitieve processen (taal, werkgeheugen en interpretatie).

Voor leerstoornissen die gerelateerd zijn aan wiskunde en rekenen missen kinderen vaak ook de vaardigheden om berekeningen en problemen op te lossen. Hierbij is er vaak sprake van problemen in kern cognitieve processen als werkgeheugen, executieve functies en taal.

Voor schrijfproblemen zijn de onderliggende factoren motorische vaardigheden, automatisering van handschrift en spelling.

Leerstoornissen komen veel voor op de basisscholen (10-15%). Bij jongens worden deze stoornissen iets frequenter gediagnostiseerd dan bij meisjes. Leerstoornissen worden vaak gediagnosticeerd met andere bijkomende stoornissen zoals ADHD, autisme en stemmingsstoornissen.

Aangezien taal en schrijfsystemen per land verschillen, moeten dergelijke stoornissen binnen de socioculturele context worden bekeken.

Ontwikkelingsloop: Soms worden de verschillen tussen kinderen met leerstoornissen en kinderen zonder kleiner. Problematische leerervaringen kunnen vele uitkomsten hebben bijv. slechte prestaties, en slechte persoonlijke en sociale aanpassing. Leerstoornissen zijn ook verbonden met internaliserende en externaliserende problemen.

Etiologie: Er zijn meerdere factoren die het ontwikkelen van een leerstoornis beïnvloeden. Hiertoe behoren genetische factoren, neurobiologische factoren, factoren van het kind en omgevingsfactoren. Er lijkt bewijs te zijn voor een sterke erfelijke component. Bijv. kinderen die ouders hebben met dyslexie hebben meer risico op leerproblemen (30%-60%). Kinderen met leerstoornissen hebben vaker een vader met een stoornis(dan een moeder). Genetische invloeden worden ook gezien voor het mathematische vermogen. Het betreft hierbij algemene genen die leiden tot verschillende stoornissen (“generalisten”). Daarnaast zijn er wederom genen x omgevingsinteracties. Vooral de combinatie genetische én omgevingsrisico’s leiden tot een slechte uitkomst voor kinderen. Er is bewijst dat dezelfde genetische factoren ter grondslag liggen aan leerproblemen en ADHD.

Er zijn ook verschillen in hersenstructuren beschreven, waarin een groter neuraal netwerk geassocieerd wordt met een beter taalsysteem. Omgevingsfactoren als ouders die ook leerstoornissen hebben (en bijv. hun kind niet voorlezen), economische nadeel, verwachtingen, stressoren, schoolfactoren (verwachtingen leerkracht, uitleg) etc..

Assessment en diagnose: Huidige modellen van assessment benadrukken dat een screening op grote schaal gedaan moet worden bij alle leerlingen. Hiermee kunnen kinderen met leerstoornissen vroeg worden opgespoord en kan meteen een intensieve interventie worden verstrekt. Speciaal onderwijs richt zich op individuele onderwijsplannen die ontwikkeld zijn voor leerlingen met leerstoornissen. Er worden individuele lessen of lessen in kleine groepen gegeven en men focust op specifieke academische vaardigheden en cognitieve tekorten. Hoe eerder de interventie wordt gestart, hoe beter de uitkomsten zijn.

Hoofdstuk 8 - Autismespectrum stoornissen

Kinderen met autisme vertonen een specifiek patroon van emotionele, cognitieve en gedragskenmerken dat geassocieerd wordt met een atypische ontwikkeling. Hoe we deze patronen noemen is van belang, want de namen van stoornissen maken onderzoek naar het verloop en de behandeling mogelijk. Daarnaast helpt het professionals om te communiceren met ouders en daarnaast helpt het ze om kinderen en adolescenten te helpen met de uitdagingen die ze gaan tegenkomen. Binnen de autismespectrum stoornissen vallen de autistische stoornis, het syndroom van Asperger, hoogfunctionerend autisme, atypische autisme en de pervasieve ontwikkelingsstoornis. Kinderen met autisme en Asperger hebben vaak een gebrek aan sociaal bewustzijn. Onderzoek naar autisme heeft zich gefocust op drie gebieden, namelijk sociale isolatie, vertraagde taal en communicatie en stereotype gedrag. De mate van comorbiditeit tussen intellectuele ontwikkelingsstoornissen en autisme is de kern van veel huidige onderzoeken, er worden schattingen gemaakt van 30-70%.

Sociale cognitie is een construct dat het proces van sociale en emotionele informatie en gebeurtenissen omvat. Het proces wordt geobserveerd op de kruisingen van zichzelf en anderen, emotie en cognitie en taal en betekenis. Het refereert naar de meerdere manieren hoe mensen denken over zichzelf en de sociale wereld om zich heen. Twee functies van sociale cognitie zijn de scheiding tussen meer en minder belangrijk en de scheiding tussen sociaal en non-sociaal. Bijna alle kinderen richten aandacht op datgene dat belangrijk is, dit bewustzijn vindt men terug in de eerste woordjes van het kind. De taken van het sociale leren omvat het leren van anderen en het leren over anderen. De ervaringen van een zuigeling dat anderen net als hij zijn, is de basis van de vele interpretaties van de sociale wereld. Communicatieve interventies, zoals oogcontact en wijzen, helpen het proces van sociale interactie en zorgen voor deelname in de sociale wereld. Gezamenlijke aandacht is de capaciteit om de visuele aandacht van één persoon te coördineren naar de aandacht van een ander persoon. Een belangrijke ontwikkeling van deze gezamenlijke aandacht is de theorie van de geest (theory of mind). Deze theorie verwijst naar het vermogen om een mentale status toe te schrijven aan anderen. De theorie ontwikkelt van jongs af aan tot de latere jeugd en is afhankelijk van meerdere processen en vaardigheden. Het onderliggende perspectief van de theory of mind is essentieel voor succesvolle sociale interacties in het alledaags functioneren. De ontwikkeling van sociale cognitie is ook afhankelijk van het uitbreiden van complexe emotievaardigheden. Affectieve sociale competentie omvat de coördinatie van de capaciteiten om emotie te ervaren, emotionele berichten naar anderen te sturen en de emotionele signalen van anderen te begrijpen.

De autismespectrum stoornis wordt gekenmerkt door tekorten en significante verslechtering in twee domeinen, de sociale en communicatieve tekorten en de herhaaldelijke gedragingen en gefixeerde interesses. Om de diagnose te mogen stellen moet een kind voldoen aan drie soorten van sociale en communicatie tekorten. Hiertoe behoren tekorten in sociaal-emotionele interactie, tekorten in non-verbale communicatie gedurende sociale interacties en tekorten in het ontwikkelen en behouden van relaties. Daarnaast moeten kinderen twee soorten van herhaaldelijk gedrag en gefixeerde interesses tonen. Hiertoe behoort stereotype en herhaaldelijke spraak, motorbewegingen, gebruik van objecten, geritualiseerde patronen en routines die niet veranderd kunnen worden, beperkte interesse in dingen of atypische gevoeligheid voor sensorische stimulatie of de sensorische omgeving. Het niveau van deze stoornis wordt geclassificeerd naar de mate waarin een kind ondersteuning nodig heeft.

Kinderen met een autismespectrum stoornis tonen een heterogene set aan sociale en communicatieve tekorten. Atypische gedragingen zijn een gebrek aan sociale oriëntatie, het falen van reageren op sociale geluiden en signalen, gebrek aan sociale interactie en het ontwijken van sociaal gedrag. Al deze gedragingen reflecteren een relatief gebrek aan differentiatie tussen sociale en niet-sociale stimuli. Onderzoek is gefocust op het identificeren van de specifieke sociale mechanismen onderliggend aan complexe sociale gedragingen. Eén hypothese verbindt de sociale interactie en het leren van taal met elkaar. Ook wordt in verschillende onderzoeken het geluid en de melodie van de spraak van de moeder onderzocht terwijl ze met haar jonge kind praat of communiceert. Terwijl de meeste baby’s de voorkeur hebben voor de spraak van een persoon, hebben veel autistische kinderen de voorkeur voor computergegenereerde spraak. Kinderen met autismespectrum stoornissen tonen meer negatieve emotie en minder goed gereguleerde emotie dan kinderen zonder deze stoornissen. Individuen met een autismespectrum stoornis herkennen basis emoties en kunnen deze uitdrukken, maar hebben moeite met de complexere emoties. Sociale en emotionele tekorten beïnvloeden meerdere domeinen van de typische ontwikkeling. Kinderen met autisme tonen bijvoorbeeld ook tekorten in fantasiespellen en imitatie. Daarnaast tonen veel kinderen met autisme een algeheel gebrek aan sociale stijl. Deze problemen worden het best duidelijk in relaties met vrienden, waar de verwachtingen voor sociale en emotionele vaardigheden hoger liggen. In sommige gevallen kunnen kinderen met autisme beter communiceren met kinderen die veel ouder of jonger zijn. Kinderen met autisme zijn vertraagd en afwijkend met de communicatie. Er zijn bijvoorbeeld moeilijkheden in de vormen van spraak, langzaam spreken, gebrek aan imitatie en abnormaliteiten in de non-verbale factoren. Daarnaast is de inhoud van de communicatie ongewoon, echolalie komt bijvoorbeeld veel voor. Kinderen met autisme gebruiken de taal voor instrumentele redenen in plaats van voor sociale doelen.

Veel kinderen met een autismespectrum stoornis (ASD) tonen beperkte, herhaaldelijke gedragingen of stereotype lichaamsbewegingen zoals het flapperen met de handen. Kinderen met een ergere vorm van ASD tonen meer beperkte en meer herhaaldelijke gedragingen. Deze gedragingen worden vaak gezien in combinatie met angst of angstige situaties. Daarnaast tonen sommige kinderen met ASD gefixeerde interesse in bepaalde objecten, een kind is bijvoorbeeld alleen gefocust op het mechanisme van de wielen van een auto en niet geïnteresseerd in het feit dat de auto kan rijden. Veel jonge kinderen met een autismespectrum stoornis zijn geïntrigeerd door water. Ook worden standvastige routines en patronen vaak waargenomen, waarbij kinderen niet meer goed functioneren als dit patroon verstoord wordt. Het komt ook vaak voor dat kinderen met een autismespectrum stoornis overgevoelig zijn voor sensorische stimuli uit de omgeving. Tenslotte komt agressie voor, kinderen met ASD vertonen vaker agressief gedrag dan kinderen zonder ASD.

De prevalentie van autisme wordt geschat op 1 op de 88 kinderen. Deze cijfers verschillen in verscheidene plaatsen en verscheidene rassen of etnische groepen. Er worden meer jongens dan meisjes met autisme gediagnosticeerd, maar meisjes zijn vaak erger aangedaan. Eén van de meest belangrijke consequenties van de verandering van de conceptualisatie en identificatie van autismespectrum stoornissen is de toegang tot mentale gezondheid en educatieservices. Er zijn tegenwoordig steeds betere programma’s voor families waar autisme voorkomt, maar er is ook veel meer bewustzijn voor autisme in de gemeenschap. Driekwart van de kinderen met een autismespectrum stoornis wordt voor meer of mindere mate gediagnosticeerd met een intellectuele ontwikkelingsstoornis. Andere stoornissen die frequent geobserveerd worden bij kinderen met autisme zijn ADHD, ticstoornissen, stemmingsstoornissen en angststoornissen.

Voor de meeste kinderen is een autismespectrum stoornis een levenslange stoornis. In de meeste gevallen wordt autisme geïdentificeerd in de eerste levensjaren. Video’s die zijn gemaakt tijdens de jeugd van een kind zijn een goede manier om informatie over eventuele regressie van het kind te verkrijgen. De kenmerkende symptomen van autisme hebben hun piekfrequentie tussen twee en vier jaar. Vervolgens worden typische patronen gevonden in de communicatie, sociale en gedragsdomeinen. De grootste verbetering wordt gedurende de eerste jaren gevonden in de sociale en communicatieve domeinen. Kinderen die echter ook gediagnosticeerd worden met een intellectuele ontwikkelingsstoornis hebben minder kans om te verbeteren. Als op volwassen leeftijd de mensen met een autismespectrum stoornis worden vergeleken met mensen met een intellectuele ontwikkelingsstoornis, zijn de mensen met ASD minder onafhankelijk, hebben minder sociale contacten en meer onvervulde behoeften dan mensen met IDD.

Gezien het feit dat eerdere taalvermogens en taalcompetentie leidt tot betere uitkomsten, is het betreurenswaardig dat de helft van de kinderen met een autisme spectrumstoornis nooit zinvolle spraak ontwikkelt. Natuurlijk zijn veel van deze kinderen ook diagnosticeert met een intellectuele ontwikkelingsstoornis, wat het klinische plaatje een stuk complexer maakt. Het vroeg tonen van gezamenlijke aandacht en imitatie geeft betere vooruitzichten wat betreft taal en communicatie. Kinderen met Asperger geven aan dat hun kwetsbaarheid op taalgebied gevoelens van angst, vermijding van sociale situaties en een lager zelfbeeld oplevert. Volwassenen met Asperger hebben meer problemen met het vinden van een baan en het behouden van vriendschappen, terwijl ze professioneel productief en capabel zijn. Met tekorten in de sociale perceptie, sociale cognitie en communicatie verwacht men dat kinderen met een autismespectrum stoornis moeilijkheden ondervinden in het oprichten en behouden van relaties. Kinderen met ASD zijn meer geneigd om zich te isoleren van de rest van de klas. Het continue gebrek aan succes in het communiceren en verbinden met anderen, vooral met leeftijdsgenootjes, kan verdriet en angst opleveren. De herhaaldelijke gedragspatronen zijn stabieler dan de sociale en communicatieve factoren. De meeste kinderen ondervinden continu deze gedragspatronen. De helft van de kinderen gaat gedurende het leven vooruit, de andere helft achteruit. Kinderen met een hoger non-verbaal IQ hebben meer kans om te verbeteren. Het is mogelijk dat individuen op volwassen leeftijd hun gefixeerde interesses kunnen omzetten in benodigdheden voor een baan, bijvoorbeeld computervaardigheden. Het opvoeden van kinderen met een autismespectrum stoornis is niet gemakkelijk, er komt vaak een hoop stress bij de opvoeding kijken. Daarnaast moeten ook broertjes en zusjes om kunnen gaan met de stoornis. De relaties tussen broers en zussen en de support van broers en zussen hebben een ontzettend belangrijke impact op het welzijn van individuen met een autisme spectrumstoornis.

Autisme spectrumstoornissen worden beschreven als de meest erfelijke stoornis van de psychopathologie geobserveerd in kinderen. Vergelijkingen tussen eeneiige en twee-eiige tweelingen tonen genetische effecten, de geschatte bijdrage van genetische factoren is 90%. De genetica lijkt ook veel te verklaren over de comorbiditeit tussen autisme spectrumstoornissen en intellectuele ontwikkelingsstoornissen. De genetische invloed kan ontstaan door de interactie van verschillende genen, maar kan ook ontstaan door mutaties op genen. Daarnaast focust onderzoek zich tegenwoordig op de interactie tussen genetische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren, waar rekening wordt gehouden met geboortecomplicaties en vaccinaties in de jeugd. Fysiologische factoren zoals hersenstructuren en hersenfunctie helpen ook om de meerdere domeinen van verslechtering binnen de autisme spectrumstoornissen te voorspellen. De meest geïdentificeerde hersenstructuren zijn de frontale lobben, de amygdala en het cerebellum. Daarnaast wordt gebrekkige connectiviteit tussen de beide hersenhelften beschreven. Ook worden verhoogde niveaus van serotonine ontdekt in 25% van de kinderen met een autismespectrum stoornis. Het spiegelneuron systeem is ook onderzocht. Een spiegelneuron is een neuron dat niet alleen vuurt als het individu een handeling uitvoert, maar ook als het individu ziet dat een ander de handeling uitvoert. Bij kinderen met ASD werkt dit systeem niet optimaal. In kinderen met autisme wordt een ongewoon groeipatroon van de hersenen gezien, gedurende de zuigelingenleeftijd groeien de hersenen erg snel, waarnaar er vervolgens op latere leeftijd een relatieve achteruitgang in grootte optreedt. Tenslotte is er de theorie waarin kinderen met ASD veel mannelijkere hersenen lijken te hebben. De meest onderzochte kindfactoren zijn cognitieve factoren. Bij kinderen en volwassenen met autisme wordt soms mindblindness vastgesteld. Hierdoor falen kinderen op de gemakkelijkste taken van de theory of mind. Deze theorie verklaart veel van de sociale en communicatieve problemen. Daarnaast werd de empathie-systematiseren theorie opgesteld, met een empathie onder het gemiddelde en het systematiseren bovengemiddeld. Deze theorie stelt dat een autismespectrum stoornis een reflectie van een extreem mannelijk profiel is. De theorie van de centrale coherentie gaat uit van een beperking van het kunnen komen tot een geïntegreerd of coherent beeld. Volgens deze theorie zijn mensen met een autismespectrum stoornis niet goed in staat om losse prikkels samen te voegen tot een betekenisvol geheel.

Er zijn belangrijke veranderingen aangebracht in de classificatie en diagnoses van autismespectrum stoornissen. Bij het evalueren van een autisme spectrumstoornis is de eerste overweging of de kernsymptomen van de sociale en communicatieve tekorten en het herhaaldelijk gedrag verband houden met de mate van verslechtering. Interviews met ouders zijn vaak de bron van zinvolle informatie, inclusief de informatie over de vroege ontwikkeling, medische geschiedenis en familieachtergrond. Daarnaast zijn er tegenwoordig verschillende checklisten en schalen ontwikkeld die gebruikt kunnen worden bij het diagnosticeren van een autismespectrum stoornis. Ook observaties zijn een belangrijke bron van informatie over het kind. Voordat de diagnose autismespectrum stoornis gesteld kan worden moet men leerstoornissen uitsluiten. Vervolgens moet men rekening houden met comorbiditeit, want kinderen met ASD kunnen ook een intellectuele ontwikkelingsstoornis, ticstoornis, stemmingsstoornis, angststoornis of ADHD hebben.

Er zijn verschillende soorten behandelingen beschikbaar voor kinderen met een autismespectrum stoornis. Gezien het bewijs voor genetische invloeden in autismespectrum stoornis is het logisch om verschillende farmacologische interventies te onderzoeken. De meest voorgeschreven medicatie is antidepressiva, stimulantia en neuroleptica. Geen enkele van deze medicatie is specifiek ontwikkeld voor een autismespectrum stoornis. De meest effectieve behandelingen zijn de psychologische behandelingen, waarin sociale en gedragstechnieken worden benadrukt. Vroege en intensieve interventie is belangrijk om betekenisvolle verbeteringen te behalen. De meest gebruikte interventie is de toegepaste gedragsanalyse. Dit is een intensieve gedragsaanpak met constante controle en sturing van het kind en zijn omgeving. Deze aanpak begint zo vroeg mogelijk en beslaat meer dan 40 uur per week gedurende twee of meer jaar. De focus ligt in het eerste geval op het verminderen van negatief gedrag en focust vervolgens op het verbeteren van de taal en interactie met vrienden. Een andere behandeling stelt dat de sociale tekorten van een kind met ASD behandeld moeten worden in de sociale relaties waar het kind controle over heeft. Een andere focus van onderzoeken is het verbeteren van gezamenlijke aandacht. Gezamenlijke aandacht lijkt namelijk onderliggend aan een hoop sociale en communicatieve problemen. De huidige behandelingen richten zich op het aanpakken van gedrag in de natuurlijke aspecten van de wereld van het kind. Het oefenen van andere gedragingen wordt bijvoorbeeld gedaan in de thuissituatie of op school. De hulp die kinderen op school kunnen krijgen is beperkt en afhankelijk van tijd, onderzoek en getraind personeel. Alle kinderen met een autismespectrum stoornis zouden gemotiveerd moeten worden om educatiedoelen te stellen. Het promoten van het ontwikkelen van sociale vaardigheden maakt het voor kinderen ook gemakkelijker om mee te komen op school. Dit leidt tot korte-termijn en lange-termijn voordelen. De meeste behandelingen richting zich rechtstreek op het kind, maar het is belangrijk om ook de familie in de behandeling te betrekken. In de meeste gevallen is het zo dat de familie de beste hulpbron voor het kind is.

Hoofdstuk 9 - Aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis

Om typische van atypische patronen te scheiden is het essentieel op de ontwikkeling van zelfregulatie, effectieve controle en executieve functie te begrijpen.

Zelfregulatie is de eigen controle van emotie, cognitie en gedrag. Het omvat de automatische en de gecontroleerde processen. Fysiologische, emotionele, cognitieve en gedragsregulatie ontwikkelt gedurende het leven en wordt geassocieerd met consistentie en stabiliteit. Deze regulatie wordt beïnvloedt door verschillende factoren zoals hersenontwikkeling en relaties. Een kind kan een goede zelfregulatie, onderregulatie of overregulatie vertonen. De vaardigheden onderliggend aan regulatie zijn onderling afhankelijk en dynamisch. Deze dragen ook bij aan de ego-ontwikkeling wat verbonden is met ego controle en ego veerkracht.

• Ego controle: het vermogen om gedachten, gevoelens en gedrag te regelen.

• Ego veerkracht: het vermogen om flexibel en adaptief te reageren op nieuwe of stressvolle situaties.

Effortful control (=inspannende controle) is een belangrijk mechanisme van zelfregulatie. Een aantal factoren beïnvloeden de ontwikkeling van effortful control, zoals genen, temperament, ouders, socioculturele factoren en genen x omgevingsinteracties.

Bij temperament is bijv. bekend dat kinderen die minder boos zijn en meer geremd hogere niveau van effort controle hebben. Eén van de belangrijkste onderzoeken naar effort controle is de marshmallow taak waarbij kinderen moeten wachten met het eten van een marshmallow zodat ze als beloning er nog één krijgen. Uitstel van bevrediging leidt tot betere psychologische en sociale uitkomsten.

De executieve functie (EF) is het cognitieve proces onderliggend aan doelgericht gedrag en wordt geregeld door activiteit in de prefrontale cortex. Er zijn fundamentele en complexe vormen van executieve functie. De fundamentele vormen zijn inhibitie, werkgeheugen en shifting/ verschuiving.

Inhibitie: heeft betrekking op uitstel (onderdrukken van een dominante respons), conflict (met een ongewenste respons) of beëindiging (stoppen van een respons die al gestart is).

Werkgeheugen: verwerken en manipuleren van informatie over een korte periode. Het werkgeheugen is de component die het meeste verbonden is met intelligentie.

Shifting: heeft betrekking op controle van aandacht en/of bewuste veranderingen in mentale staat, regels of taken. Elk van deze vormen toont zijn eigen traject gedurende het leven.

De meer complexe vormen zijn plannen, beslissingen nemen en problemen oplossen.

Het executief functioneren is belangrijk voor succes van kinderen, jongeren en volwassenen. De onderliggende EF’s die het succes veroorzaken zijn: creativiteit, flexibiliteit, zelfcontrole en discipline. Externe support en training kunnen de ontwikkeling van deze executieve functies verhogen.

Met de hoge diagnose van ADHD wordt geargumenteerd dat de aard van kinderen (actief, afgeleid etc.) ze gevoelig maakt voor een misdiagnose ADHD.

ADHD

Niet alle kinderen met ADHD laten dezelfde identieke klinische problemen zien. Er zijn verschillen in de soort symptomen, de combinaties en hevigheid van de symptomen en in de mate van verslechtering. In alle gevallen is er echter sprake van een aantasting van de capaciteiten van een kind om de dagelijkse taken en eisen die afhankelijk zijn van aandacht en impulscontrole uit te voeren. ADHD wordt gekenmerkt door een verscheidenheid aan specifieke gedragingen en cognitieve symptomen door een vertraagde ontwikkeling op het gebied van onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit. De verschillen in prevalentie van ADHD worden geassocieerd met methodologische factoren, niet met sociale constructen, tolerantie en farmaceutische motieven. Toch suggereren sommigen dat de diagnose beïnvloed wordt door verschillende sociale en culturele verwachtingen en doelen.

ADHD omvat twee onderliggende dimensies, de onoplettendheid en de hyperactiviteit/ impulsiviteit. De formele diagnose is gebaseerd op atypische frequentie, intensiteit en verslechtering in één of beide dimensies. De symptomen moeten voor lange tijd in verschillende contexten aanwezig zijn. De huidige conceptualisatie van ADHD benadrukt niet langer het verschil tussen de twee subtypen. Door het gebruik van het twee-factor model van ADHD kunnen kinderen overwegend één van de twee domeinen laten zien, uitsluitend één van de twee of een combinatie van deze twee domeinen.

De symptomen van ADHD kunnen overeenkomen met andere stoornissen als ODD of CD.

Er zijn verschillende problemen waar een kind met ADHD mee kan kampen, schoolproblemen zijn eigenlijk altijd aanwezig. Daarnaast zijn verstoringen in de familie vaak voorkomend. Een kind met ADHD moet continu in de gaten worden gehouden, wat kan leiden tot een hoop stress binnen het gezin. Ouders proberen het gedrag van hun kind vaak te corrigeren met redeneren of een uitbrander, maar dit heeft vaak geen zin waardoor de ouder-kind relatie onder spanning komt te staan. Ook de relatie met broers en zussen kan verslechteren door conflicten of doordat kinderen met ADHD alledaagse routines niet kunnen uitvoeren (bijv. helpen met opruimen). Ten derde is sociale dysfunctie een frequent probleem. Aandachtsproblemen, rusteloosheid en impulsiviteit zorgen ervoor dat kinderen met ADHD moeite hebben om met andere kinderen contact te leggen, hun emoties, gedrag en behoeften in acht te nemen en om meningsverschillen op te lossen. De meeste problemen in sociale dysfunctie komen door tekorten in communicatie, slechte emotionele regulatie en cognitieve vertekeningen (ambigue situaties als negatief interpreteren). Kinderen met ADHD worden minder aardig gevonden door leeftijdgenoten en hebben minder vrienden.

Recente onderzoeken hebben oorzakelijke factoren gevonden die sociale dysfuncties kunnen verklaren. Kinderen met ADHD gebruiken bijvoorbeeld incompetente vaardigheden (bijv. vallen anderen in de redenen). Slechte relaties met o.a. leeftijdgenoten heeft ook invloed op academische prestatie.

Jongens worden vier tot vijf keer vaker gediagnosticeerd met ADHD dan meisjes. Een verklaring daarvan kan zijn dat veel jongens met het hyperactieve subtype worden gediagnosticeerd omdat de ouders en leraren het hogere activiteitniveau van jongens verkeerd interpreteren als psychopathologie. Jongens en meisjes tonen geen verschil in symptomen. Daarnaast maakt het vroeg diagnosticeren van ADHD geen verschil met het later diagnosticeren in de uitkomst voor het kind. Tegenwoordig wordt ADHD steeds eerder geïdentificeerd, maar daarnaast groeit ook het aantal individuen met ADHD op latere leeftijd.

Wanneer kinderen met ADHD ouder worden, neemt de kans op comorbiditeit toe (zowel internaliserend als externaliserend). Op latere leeftijd wordt soms een gedragsstoornis, stemmingsstoornis, angststoornis, leerprobleem, taalstoornis of ticstoornis ontdekt. Comorbiditeit-patronen zijn voor jongens en meisjes en adolescenten en kinderen hetzelfde.

Er wordt gedacht dat de overlap tussen deze stoornissen komt door gedeelde genetische etiologie, interactie met de omgeving en complicaties door het niet herkennen of behandelen van ADHD. Huidig onderzoek richt zich op de link tussen ADHD en latere depressies, waarin de rol van academisch falen, ouderlijke sturing en omgevingsfactoren worden benadrukt. Tenslotte is de link tussen ADHD en middelengebruik onderzocht. Het blijkt dat stimulantia de kans op middelengebruik vermindert, maar toch raken sommige volwassenen met ADHD verslaafd aan marihuana en alcohol.

Ontwikkelingsloop: Metingen over de kwaliteit van leven bij kinderen en hun ouders illustreren dat er een negatieve impact van AHDH is op meerdere domeinen van het functioneren. Cantwell beschrijft drie lange-termijn uitkomsten van ADHD:

• vertraagde ontwikkeling: met geleidelijke verbetering in symptomen en geen significante tekorten in functioneren tegen adolescentie/volwassenheid.

• continue aanwezigheid: continue voortgang van de symptomen in volwassenheid.

• verminderde ontwikkeling: continue voorgang van de symptomen + de ontwikkeling van nieuwe stoornissen.

De meeste individuen groeien niet over ADHD heen, maar leren om te gaan met hun stoornis. Vaak is het ook zo dat kinderen met ADHD bij het ouder worden uit de symptomen van de DSM groeien (sommige gedragingen laten ze dan niet zien, maar tonen sommige symptomen nog wel).

Baby’s met een moeilijk temperament, die excessieve activiteit, slaapproblemen en eetproblemen vertonen hebben een groter risico op ADHD. Tekorten in zelfregulatie in de eerste jaren zijn redelijk stabiel. Ook vroege inhibitie en aandachtproblemen staan in verband met latere diagnose van ADHD. In de peuterleeftijd komen vaak driftbuien, agressie, onbevreesd gedrag, nieuwsgierigheid en ongehoorzaamheid voor. In deze jaren stabiliseren de meest heftige symptomen. Drie tekorten worden geobserveerd bij jonge kinderen met ADHD: 1. ontwikkelingsvertraging, 2. Tekorten in academische vaardigheden en 3. problemen met sociale relaties.

Er kunnen drie vroege vormen zijn namelijk vroege moeilijkheden die niet klinisch zijn maar dit wel worden, vroege moeilijkheden die wel klinisch zijn maar verbeteren en vroege moeilijkheden die klinisch zijn en verslechteren. Bij sommige kinderen zijn pas later de symptomen zichtbaar.

De meeste adolescenten die vroeg gediagnosticeerd worden met ADHD blijven de hoofdsymptomen bestaan. Meestal blijven de symptomen van aandachtsproblemen en impulsiviteit bestaan terwijl overactiviteit verdwijnt (maar onderzoeksresultaten niet eenduidig). Zelfs als overactiviteit minder is, blijft er een gevoel van innerlijke rusteloosheid.

Bij sommige kinderen worden de symptomen erger vanaf het moment dat ze naar school gaan. Hier zijn ze ineens gebonden aan regels en structuur, dit kan leiden tot een uitlokkende factor. Hierdoor doen ze het academisch minder op school. Kinderen en adolescenten met AHDH hebben over het algemeen slechtere uitkomsten qua educatie dan kinderen en adolescenten zonder ADHD.

In het gezin is er herhaaldelijk incorrect en negatief gedrag door conflicten over verantwoordelijkheid, recht, privilege en sociale activiteiten. Daarnaast komt vaker risicovol gedrag voor zoals rijden onder invloed, middelenmisbruik en tienerzwangerschap. Ook de kosten voor de behandeling van een kind met ADHD kan een stressfactor zijn, vaak worden niet alle kosten vergoed door de verzekering. Relaties met vriendjes en leeftijdsgenoten gaan vaak moeizaam door gebrekkige sociale vaardigheden. Dit zorgt voor meer problemen en een vicieuze cirkel (bijv. kinderen met ADHD hebben slechte sociale vaardigheden -> worden afgewezen door leeftijdgenoten -> leren geen betere sociale vaardigheden -> worden afgewezen…). Door deze sociale problemen ze een negatieve perceptie van zichzelf, wat weer leidt tot andere problemen (ongemotiveerd, depressie etc.).

De symptomen van ADHD zijn vaak nog herkenbaar op volwassen leeftijd bijv. ongeorganiseerd, slechte concentratie, uitstel of een negatieve stemming. De slecht ontwikkelde academische vaardigheden en sociale vaardigheden leiden tot verscheidene negatieve ervaringen. Volwassenen, maar ook kinderen, met ADHD kunnen ook voordelen ondervinden aan hun stoornis. Deze mensen zijn vaak klaar voor actie door hun drive voor opwinding en stimulatie. Volgens Brooks zal het veranderen van de mindset van individuen met ADHD naar meer positief en aanmoedigend al leiden tot betere uitkomsten.

Etiologie: Er zijn meerdere etiologische factoren die leiden tot ADHD. Hierbij is de stoornis de laatste gemeenschappelijke route, waarbij een combinatie van verschillende predisposities en omgeving leiden tot de stoornis. Recent onderzoek belicht het complexe samenspel tussen genetische kwetsbaarheid, hersenprocessen, cognitief functioneren, omgevingsfactoren en behoudende factoren.

1. Genen en erfelijkheid: Het is bekend dat genen een rol spelen bij de ontwikkeling van ADHD en dat de stoornis erfelijk is (zelfs meer erfelijk dan intelligentie). In vele studies wordt het polygenetische model aangehaald. Dit model stelt dat meerdere genen een klein effect hebben op de ontwikkeling van ADHD, met verschillende effecten voor verschillende individuen. Dominante genetische invloeden zijn groter voor aandacht en de bijkomende effecten zin groter voor hyperactiviteit/impulsiviteit. Genetische invloeden zijn ook belangrijk in componenten zoals zelfregulatie, effectieve controle en executief functioneren. Gene x omgeving onderzoek heeft interacties gevonden tussen genetische invloeden (bijv. dopamine en serotonine interactie met psychosociale factoren).
2. Fysiosociale factoren: Met steeds grotere zekerheid kunnen gebieden en processen in de hersenen geïdentificeerd worden die betrokken zijn bij ADHD. Kinderen met ADHD tonen vertraagde corticale ontwikkeling, vooral in de prefrontale cortex. De structuur en ontwikkeling van grijze en witte massa verschilt bij kinderen. Daarnaast is veel onderzoek gedaan naar de functie van neurotransmitters, omdat die de prefrontale functies beïnvloeden. Dysfuncties in het dopamine beloningssysteem zij geassocieerd met motivationele tekorten. Serotonine is verbonden met tegenzin.

Onderzoek laat ook atypische processen van emotionele reactiviteit, zelfregulatie en effort controle zien. Pre- en postnatale invloeden (bijv. laag geboortegewicht), slaapproblemen en dysfuncties in centraal zenuwstelsel zijn verbonden met zelfregulatie.

3. Psychologische factoren: problemen met executieve functies (EF) worden veroorzaakt door cognitieve problemen. EF worden verdeeld in twee categorieën:

• vaardigheden die denken aansturen (Koude EF): plannen en organiseren, werkgeheugen, initiatief nemen en gedragsevaluatie.

• vaardigheden die gedrag aansturen (Warme EF): zelfbeheersing, inhibitie, emotieregulatie en flexibiliteit.

Koude en warme functies werken in het dagelijks leven samen en dragen samen bij aan succes. Meta-analysen laten zien dat kinderen met ADHD zwakheden hebben in EF met voornamelijk problemen met responsinhibitie, alertheid, werkgeheugen en planning. Sommige kinderen met ADHD hebben vooral dysfuncties in koude EF’s en andere in warme EF’s (en sommige beide).

Onderzoek naar de inconsistente alertheid en oriëntatie biedt extra informatie over ADHD. Kinderen met het subtype onoplettendheid die symptomen tonen van een traag cognitieve tempo vertonen hogere niveaus van angst, depressie en sociale disfunctie. Temperament, persoonlijkheid en leeftijd van het kind hebben ook invloed op de ontwikkeling van ADHD.

Twee processen zijn belangrijk (zie figuur 9.4 blz. 152):

• Bottom-up: directe emotionele prikkels.

• Top-down: minder gevoelig voor nieuwe informatie.

Impulsiviteit-Hyperactiviteit is verbonden met directe emotionele prikkels en aandachtsproblemen met effort controle.

Er is ook gekeken naar motivationele tekorten door te kijken naar beloning en strafsystemen.

Volgens Barkley is de kern probleem onderliggend aan ADHD impulsiviteit. Dit zorgt voor het niet kunnen uitstellen van reageren op stimuli.

4. Familie en omgevingsfactoren: Er is geen enkel bewijs dat de familiaire en omgevingsfactoren alleen de ontwikkeling van ADHD kunnen beïnvloeden. Omgevingsfactoren lijken eerder in standhoudende en versterkende factoren. Ouders van kinderen met ADHD accepteren minder betrokkenheid van het kind dan ouders van kinderen zonder ADHD. Daarnaast zien deze ouders het impulsieve gedrag als een interne oorzaak die te controleren is. Alle ouders reageerden negatief op tegenstrijdig gedrag, maar ouders van kinderen met ADHD reageerden negatiever dan andere ouders. Dit toont dat ouders van kinderen met ADHD in een destructieve cirkel komen met negatieve interpretaties van de gedragingen van hun kinderen en een strenge en opdringerige opvoeding. Dergelijke gezinsfactoren zeggen meer over het ontstaan van andere stoornissen naast ADHD.

Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar de invloed van omgevingsfactoren, bijvoorbeeld naar risico’s als roken tijdens de zwangerschap en alcoholgebruik. Men heeft aangetoond dat kinderen met ADHD een hoger gehalte aan lood in hun bloed hebben, die tevens gekoppeld is aan een lager IQ.

Assessment en diagnose: ADHD wordt vaak verward met een gebrek aan inspanning of vermogen, opstandigheid of opvoedingsproblemen. ADHD komt vaak voor in combinatie met andere stoornissen. Daarnaast is er geen specifieke diagnostische test om AHDH aan te tonen. ADHD toont achterstand in gedrag, cognitieve vaardigheden en emotionele vaardigheden. De enige manier waarop ADHD gediagnosticeerd kan worden is aan de hand van kennis over een typische ontwikkeling. De clinici kijken naar meer frequent gedrag, intensiever gedrag en grotere verslechtering. De niveaus van symptomen en patronen verschillen per individu en kunnen fluctueren gedurende de tijd.

Interviews worden meestal afgenomen met kinderen, ouders en leraren. Ouders en leraren komen vaak met zinvollere informatie dan het kind zelf, omdat zij vaak niet in staat zijn hun eigen gedragingen te omschrijven. Men moet er wel rekening mee houden dat leraren beïnvloed kunnen zijn door het functioneren van het kind in de klas. Daarnaast is het van belang om culture variaties mee te nemen in de anamnese. Aanvullende interviews kunnen extra informatie verschaffen over de familiegeschiedenis of de aanwezigheid van andere stoornissen.

Naast interviews zijn er verschillende meetschalen ontwikkeld om de symptomen van ADHD te bekijken. Sommige onderzoeken wijzen uit dat het laten invullen van meetschalen door leraren tot een beter resultaat leidt dan directe observaties.

Observaties kunnen echter extra informatie geven over het gedrag van een kind. Deze observaties moeten uitgevoerd worden in verschillende settings, zoals op school en thuis.

Er zijn verschillende prestatietesten die gebruikt worden bij het diagnosticeren van ADHD. In deze testen moet het kind de stimuli controleren en hierop reageren aan de hand van de instructies. Deze testen meten de aandacht en impulsieve controlevaardigheden, inclusief het vermogen om snel te reageren en om de aandacht te focussen.

Vaak worden er ook aanvullende onderzoeken gedaan bijvoorbeeld naar academische prestatie (intelligentie en leerproblemen).

Medische evaluatie soms ook belangrijk want is er bijvoorbeeld wel sprake van een slechte luisterhouding of hoort het kind gewoon niet goed.

Een belangrijke overweging in het stellen van de diagnose ADHD is het opstellen van een differentiaal diagnose. Veel symptomen die kinderen met ADHD laten zien kunnen ook passen bij andere stoornissen zoals een depressie of een angststoornis. Het is belangrijk om te achterhalen of een kind alleen ADHD heeft om meerdere problemen, omdat dit invloed heeft op de (soort) behandeling.

Interventie: Volgens DuPaul en Barkley is ADHD een ontwikkelingsstoornis van zelfcontrole en sociaal gedrag wat chronisch en ongeneeslijk is. Volgens hen gaat het bij de behandeling van ADHD niet om genezen, maar om ermee leren omgaan. Aangezien kinderen met ADHD vaak te maken hebben met een combinatie van verschillende problemen en stoornissen, moet de behandeling gericht zijn op het individu, niet op de stoornis. Medicatie is het goedkoopst, daarna psychosociale behandeling en tot slot de combinatie. Voor welke behandeling er wordt gekozen, is mede afhankelijk van economische en sociaal-culturele factoren.

Medicatie wordt vaak als eerstelijns interventie voorgeschreven. Het merendeel van de kinderen die medicatie gebruikt zoals methylfenidaat (Ritalin) en nieuwe vormen van stimulanten (Adderall en Cylert) vertoont verbetering. Zowel jongens als meisjes en kinderen van verschillende socioculturele achtergronden hebben baat bij medicijnen. Een relatief recente trend in de behandeling van ADHD is het gebruik van een combinatie van medicijnen. Verklaringen voor deze trend zijn dat comorbide stoornissen ook aangepakt worden en dat de symptomen beter gecontroleerd worden. Stimulantia geven positieve effecten op de relaties met ouders, leraren en leeftijdsgenootjes. Zelfs met deze positieve veranderingen blijven kinderen vele aandachtsproblemen, activiteit en impulsiviteit laten zien. Van medicatie weten we dat het vooral op korte termijn zeer effectief is.

Er zijn verschillende psychologische behandelingen zoals gedragstraining voor ouders, cognitieve-gedrag interventies voor kinderen, trainingen voor sociale vaardigheden en zomerprogramma’s. De positieve uitkomsten van deze behandelingen zijn voornamelijk te zien bij problemen met de ouders, school en leeftijdsgenoten. Wanneer kinderen en adolescenten verbeteren in zelfreflectie en zelfregulatie kan van ze verwacht worden dat ze meer verhoogde verantwoordelijkheid voor hun eigen welzijn nemen.

Daarnaast zijn er verschillende interventies op school mogelijk. Kinderen met ADHD kunnen bijvoorbeeld op een speciale school geplaatst worden waar er minder kinderen in een klas zitten en ieder kind individuele begeleiding krijgt. Gedragsmanagement is belangrijk. Deze interventies omvatten beloningsprogramma’s, puntensystemen en time-out voor ongepast gedrag. Ze richten zich op meerdere domeinen zoals het academisch functioneren, gedrag en sociaal functioneren.

Er komen nieuwe interventies op gang zoals cognitieve trainingen, complemantaire en alternatieve behandelingen (bijv. aerobics en mindfulness).

Extra informatie: MTA studie

De MTA studie is een groot en belangrijk longitudinaal onderzoek geweest naar welke behandelingen effectief zijn bij ADHD. In deze MTA studie vertoonden alle interventiegroepen na 14 maanden behandeling een verbetering ten opzichte van de controlegroep, maar medicatie en combinatiebehandeling (=medicatie en oudertraining) zorgden voor de meeste vermindering van ADHD-symptomen. Hierbij was het verschil tussen medicatie en combinatiebehandeling minimaal. Medicatie was wel superieur boven oudertraining alleen. Kennelijk was het dus medicatie wat het verschil maakte. 10 maanden na de behandeling nam het effect van medicatie en combinatiebehandeling echter met de helft af. Bij de volgende follow-up ongeveer drie jaar na de behandeling was er geen enkel verschil meer tussen de vier onderzochte behandelgroepen. Wel was behandelen nog altijd beter dan niet behandelen. Hoewel medicatie op korte termijn effectiever is dan andere behandelingsvormen is dit op lange termijn niet zo.

Hoofdstuk 10 - Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis

Prosociale gedragingen: gedragingen die voordeel opleveren voor iemand zelf, anderen en de maatschappij. Jonge kinderen die prosociaal zijn, werken samen met hun ouders, delen ervaringen met hun leeftijdsgenoten en helpen in de maatschappij. Als kinderen ouder worden, verbetert het prosociale gedrag op verschillende manieren. Deze ontwikkeling is afhankelijk van individuele factoren, relatiefactoren en omgevingsfactoren. Het geweten (conscience) ligt ter grondslag aan prosociaal gedrag. Het construct van het geweten omvat morele emoties en morele gedragingen. Het geweten van een kind wordt beïnvloed door twee componenten van temperament, angst en effectieve controle. Geremde kinderen tonen minder prosociaal gedrag dan uitbundige kinderen. De voortdurende emotionele, cognitieve en gedragsontwikkeling draagt ook bij aan de ontwikkeling van het geweten. Ervaringen van empathie zijn onderliggend aan prosociaal gedrag. Perspectief nemen leidt tot prosociaal gedrag. Betere zelfregulatie leidt tot samenwerking en meewerking. Een prosociaal oriëntatie (morele zelf) kan een kind helpen bij denkpatronen, gevoelens en gedrag.

Pro-sociaal gedrag ontwikkelen kinderen niet alleen. De kwaliteit van de ouder-kind relatie en de discipline van de ouders draagt bij aan de prosocialiteit van het kind. Warme responsieve ouderschap, ouderlijke bevestiging (redeneren, herinneren aan de regels, aanmoedigen van perspectief praten etc.) en minder gebruik van staf zijn geassocieerd met hoger morele regulatie.

Verschillende onderzoeken illustreren de interacties tussen kindfactoren en ouderfactoren. Zo blijkt bijv. voor ongeremde kinderen een inconsistente opvoeding verbonden met minder schuldgevoelens en empathie.

Wanneer we het over relaties hebben, maken we onderscheid tussen duur/permanentie, macht en geslacht. Permanentie heeft te maken met de stabiliteit en duur van de relatie. Macht heeft te maken met verantwoordelijkheid en controle.

De relatie tussen ouders en kinderen is een goed voorbeeld van een verticale relatie: hierbij investeren ouders het meest in de relatie en hebben meer controle en verantwoordelijkheid dan kinderen. De relatie tussen leeftijdsgenoten en broer/zus is een voorbeeld van een horizontale relatie: meer gelijke rollen en controle en verantwoordelijkheid ook gelijk verdeeld.

Geslacht is ook belangrijk binnen een relatie. Ook cultuur speelt soms een rol (bijv. in sommige culturen jongens meer invloed dan meisjes, vaders de baas in huis etc.).

Wanneer kinderen ouder worden neemt de relatie met hun ouders andere vormen aan, de hiërarchie wordt minder duidelijk. Ook ontstaan er meer meningsverschillen en conflicten. Niveau van ouderlijke warmte en support verandert ook met leeftijd: adolescenten ervaren minder support.

Patronen van prosociaal gedrag worden ook beïnvloed door relaties met leeftijdsgenoten. Positieve relaties met leeftijdsgenoten reflecteren een kritische ontwikkeling met individuele en sociale consequenties. Met leeftijd worden relaties met vrienden meer gescheiden door sekse, ras en organisatie (hiërarchisch kiezen kinderen vrienden met zelfde macht en populariteit). Tegen adolescentie ontstaan er groepen/cliques. Kinderen kunnen populair zijn (veel positieve reacties; weinig negatief, afgewezen worden (veel negatieve reacties, weinig positief), genegeerd worden (geen positieve of negatieve reacties) of controversieel (positieve en negatieve reacties).

Wisselingen van school kunnen langdurige vriendschappen ineens verstoren, waarna beide kinderen te maken krijgen met andere uitdagingen in een andere omgeving. De positieve kwaliteiten zoals intimiteit, loyaliteit en vertrouwen zijn belangrijker dan de kwantiteit van een vriendschap. Positieve ervaringen in een bepaald type relatie, zoals met vrienden, kan als buffer fungeren voor negatieve ervaringen in een andere relatie, bijvoorbeeld met de ouders. Jongens en meisjes tonen beide lichamelijke en niet-lichamelijke agressie, maar de frequentie en intensiteit van de agressie verschilt. Fysieke agressie komt vaker voor onder jongens en moet in een brede context van emotionele ontwikkeling worden gezien. Bij meisjes is agressie relationeel en gericht op (sociale)schade toebrengen (bijv. roddelen).

Pesten: negatieve, herhaaldelijke acties die erop gericht zijn om een ander te kwetsen of schade toe te brengen. Er is een machtsverschil tussen de pester en het slachtoffer. Het komt voor in alle leeftijdsgroepen, zelf op de peuterschool. Pesten komt echter het meest voor op de middelbare school. De aard van het pesten verandert gedurende de leeftijd en is vanaf de middelbare school voornamelijk gerelateerd aan agressie en seksuele intimidatie. Slechte sociale vaardigheden, internaliseren van waarden en empathie zijn verbonden met pesten. Daarnaast zijn kinderen die door hun ouders mishandeld zijn, die in aanraking zijn geweest met de kinderbescherming, die ruziënde ouders hadden of in een vijandige omgeving zijn opgegroeid, eerder geneigd om anderen te pesten. Ook problemen op school, tekort aan supervisie op school, etc. spelen een rol.

Motivaties voor pesten kunnen zijn status, psychologische bevrediging en materiele beloning. Het kan voorkomen dat pesters gedurende de jaren minder gaan pesten, maar er zijn ook voorbeelden waarbij het pesten continu doorgaat. Het gedrag van deze pesters kan zich later ontwikkelen in seksuele intimidatie op het werk en vijandige relaties.

De slachtoffers van pesten zijn vaak erg veelzijdig. Een laag sociaaleconomische status, een andere geaardheid en het hebben van een psychologische beperking kunnen een aanleiding zijn om gepest te worden. Slachtoffers kunnen in een vicieuze cirkel terechtkomen en gedrag vertonen wat de pesters nog meer aanleiding geeft om te pesten. Dit kan uiteindelijk resulteren in zelfmoord, gerelateerd aan sociale hulpeloosheid.

Programma’s tegen pesten laten vooral positieve uitkomsten zien, maar hebben vaak een weinig betekenisvolle impact. Er zijn dus interventies nodig die zich richten op scholen, families en groepen.

Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD)

Een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) is een patroon van woede, irritatie en uitdagend of wraakzuchtig gedrag. Deze stoornis verschilt van ernstigere antisociale gedragsstoornis (CD), waarin de sociale normen en regels maar ook de rechten van anderen wordt geschonden. Kinderen met deze stoornissen vertonen vaak een mix van typisch en atypisch gedrag. Eerdere beschrijvingen van ODD waren gefocust op een antisociale gedragsstoornis, maar dan in mindere mate. Tegenwoordig worden er drie dimensies van oppositioneel gedrag in kinderen beschreven: prikkelbaar, koppig en kwetsend. Elke dimensie wordt geassocieerd met verschillende ontwikkelingspaden, verschillende etiologieën en verschillende behandelingen.

In recent onderzoek worden vier dimensies beschreven, onderliggend aan ODD. Er wordt benadrukt dat het problematische gedrag onderscheiden moet worden van typisch wangedrag in kinderen. De vier dimensies die beschreven worden zijn:

1. Agressie is de neiging om agressief te reageren op verschillende vormen, triggers en doelen. Normatieve agressie is alledaags, maar niet frequent. Stevige of toenemende agressie is niet-normatief. Er is vooral sprake van reactieve agressie.

2. Niet-naleving is de weerstand en het falen van het naleven van richtlijnen, regels en sociale normen. Dit begint op de leeftijd van twee jaar en stijgt met de leeftijd. Deze dimensie verandert wanneer kinderen ouder worden. Dit komt door toenemende taalvaardigheid en het beter kunnen vervullen van de naleving van patronen.

3. Humeur verlies: problemen in het reguleren van woede, waaronder de intensiteit, frequentie en aanpassen. Er is het meeste onderzoek gedaan naar woedeaanvallen. Een normale woedeaanval verschilt van een abnormale woedeaanval in de mate van intensiteit en de problemen die worden ervaren met het bijkomen van een woedeaanval. Hoewel het aantal woedeaanvallen vermindert gedurende de jaren, kunnen heftige aanvallen tussen de leeftijd van drie en vijf aanleiding geven tot latere klinische stoornissen.

4. Verminderde belangstelling voor andere: minachting van de behoeften en gevoelens van anderen, variërend van licht gevoeligheid voor meer actieve en doordringende veronachtzaming evenals pogingen om leed te veroorzaken. Dit verschilt van de normale ontwikkeling van het geweten, waar wel belangstelling voor anderen is.

ODD komt voor op de basisschool en onder adolescenten en wordt vaker gediagnosticeerd bij jongens. Er is veel overlap in symptomen tussen ODD en CD, maar de kinderen die gediagnostiseerd worden met CD die voldoen niet aan de criteria voor ODD (geen comorbiditeit mogelijk tussen deze twee stoornissen).

Antisociale gedragsstoornis

Antisociale gedragsstoornissen (CD): omvatten een hardnekkig patroon van erg problematisch gedrag waarin schendingen worden gemaakt van de sociale normen en regels. De schendingen bevatten agressie of mishandeling gericht op mensen of dieren, bezitsvernieling, bedrieglijkheid en andere schendingen. Kinderen met deze stoornis vertonen vaak harteloze en emotieloze kenmerken (bijv. tekort aan empathie schuld of spijt, vlakke emoties en gebrek aan zorgen). Er zijn twee subtypen van CD:

• Child-onset subtype: Hierbij is CD al in de kindertijd aanwezig. De CD gediagnostiseerd op kinderleeftijd heeft vaak een verleden met negatieve persoonlijke en interpersoonlijke gedragingen waarbij de gedragingen verslechteren gedurende de tijd.

• Adolescent-onset subtype: De eerste kenmerken van CD ontstaan in de late kindertijd/adolescentie. Een CD diagnosticeert in de leeftijd van adolescentie kenmerkt zich door abrupte verschijning van probleemgedrag. Dit subtype komt 3x keer voor dan het kindertijdsubtype.

CD wordt vaker gediagnosticeerd bij jongens dan bij meisjes en komen vaker voor bij kinderen uit een lage SES achtergrond. Beide subtypen verschillen niet alleen in timing maar ook in de symptoompatronen, hevigheid en uitkomsten.

• Levenslooptraject: hebben vaak een geschiedenis van ODD en gedragsproblemen in de familie. Zij vertonen agressievere gedragingen en hebben een slechtere uitkomst.

• Adolescent-beperkt traject: heeft mindere problematische uitkomsten, maar er is wel problemen in dagelijkse functioneren en risico voor slechte uitkomsten.

Meisjes laten een later begin van CD zien en hebben slechte uitkomsten als volwassenen zoals vroege zwangerschappen.

Het is tevens verstandig aandacht te schenken aan de subklinische range van probleemgedrag, omdat het lange-termijn consequenties heeft.

Agressie omvat gedrag dat wordt uitgevoerd met het onmiddellijke doel schade aan een ander toe te brengen. Instrumentele agressie is agressie die gepland is, reactieve agressie is agressie die ontstaat als reactie op provocatie. De reactieve agressie is bozer en impulsief. Agressie is verder onder te verdelen in openlijke en verborgen agressie. Openlijke agressie (Overt) is beschadigend psychologisch gedrag of openlijk gedrag bijv. schelden. Deze agressie is vaak gerelateerd aan een laag niveau van prosociaal gedrag, emotionele dysregulatie, externaliserende problemen en slechte relaties. Verborgen agressie (Covert) betreft externaliserend gedrag, zoals vandalisme en diefstal. Ook kan afwijzing, uitsluiting of manipulatie wijzen op verborgen/heimelijke agressie. Verborgen agressie komt voor wanneer de directe kosten van directe agressie hoog zijn, en wordt geassocieerd met een hoog niveau van prosociaal gedrag.

Naast het beter begrijpen van agressie is er tegenwoordig ook veel aandacht voor het beter begrijpen van harteloze en emotionele kenmerken. Zo beschrijven Patrick en collega’s drie componenten die belangrijk zijn bij antisociaal gedrag: disinhibitie (tekort in impulscontrole en pijnstimuli, en behoefte aan directe bevrediging), durf (weinig stress en angst) en gemeenheid (tekort aan empathie).

Ontwikkelingsloop:

ODD: Eén ontwikkelingspad van ODD verloopt gedurende de jaren eigenlijk zonder verbetering, resulterend in jaren van conflicten, vijandigheid en teleurstelling. Zonder interventie of behandeling is dit het meest voorkomende pad dat individuen volgen. Hoe heviger de symptomen van ODD zijn, hoe stabieler de stoornis vaak is. De leeftijd waarop de stoornis manifesteert is één van de factoren die het sterkst correleert met de stabiliteit van de stoornis. Hoe eerder de stoornis gediagnosticeerd wordt, hoe hardnekkiger de problemen zijn. Daarnaast speelt geslacht een belangrijke rol. Bij jongens zijn de uitkomsten het ergst wanneer de stoornis zich manifesteert in de voorschoolse jaren. Meisjes ontwikkelen juist later meer internaliserende stoornissen. Vervolgens hebben ouders, familie en leeftijdsgenoten invloed op de ontwikkeling van de stoornis. Negatief ouderschap, vijandigheid en een gebrek aan discipline leidt tot slechtere uitkomsten. Terwijl ouderlijke warmte en monitoring verbonden is aan betere uitkomsten.

Een veelvoorkomende ontwikkelingspad voor kinderen met ODD is dat het uiteindelijk resulteert in CD (vooral bij jongens). ODD kan niet alleen resulteren in andere externaliserende problemen, maar ook in internaliserende problemen (depressie en angst). Ook de combinatie ODD en ADHD is zorgelijk.

Bij de voortgang van ODD wordt er onderscheid gemaakt in:

• het openlijke pad: kleine agressie leidt tot ernstigere agressie die meer open en schaamteloos is.

• het verborgen pad: kleine misgedragingen leiden tot serieuze criminele gedragingen die meer stiekem gebeuren.

• het autoritaire conflictpad: koppige relatiegeoriënteerde gedragingen die leiden tot meer serieuze ongehoorzaamheid en vijandigheid.

Arrestaties vóór 13 jaar voorspellen chronisch crimineel gedrag als volwassenen.

Het meest problematische ontwikkelingspad is van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis naar een antisociale gedragsstoornis. Hierbij hoort vergrote agressie, geweld en middelenmisbruik gedurende de tijd.

Het dwangmodel (coercive model Patterson) is een ontwikkelingsmodel voor het begrijpen van de verschijning, in stand houden en behandeling van ODD. In dit model ligt de primaire focus op het leren van sociale interacties en patronen van kenmerken van ouders die leiden tot negatieve ouder-kind interacties. Deze karakteristieken omvatten inconsistente discipline, prikkelbare explosieve discipline, inflexibele stugge discipline en weinig supervisie en betrokkenheid. De basisassumptie van dit model is dat ouders en kinderen worstelen met een aantal alledaagse taken en dat maladaptief ouderschap leidt tot gedragsstoornissen bij het kind. Ouders bekrachtigen zonder dat ze het weten het negatieve gedrag van kinderen (bijv. geven toe wanneer kinderen woedend worden of huilen) waardoor zij in de toekomst dit gedrag vaker laten zien.

Het transactionele model is een omvangrijker model. Dit model legt de nadruk op het onderzoek van meerdere domeinen van risicofactoren, inclusief kenmerken van het kind, maladaptief ouderschap, invloed van leeftijdsgenoten en socioculturele context. Hoe meer risicofactoren een individu ervaart, hoe groter de kans op een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis.

CD: Het gedrag van individuen met een antisociale gedragsstoornis wordt gezien als een verergering van het proces in de adolescentie. Voor de meeste adolescenten met CD is dit een tijdsgebonden fase gekenmerkt door verslechtering in de meeste domeinen van het functioneren. Voor anderen is dit het begin van een voortdurend verslechterend pad dat leidt tot andere psychopathologie zoals middelenmisbruik en negatieve uitkomsten zoals schooluitval.

Kinderen met het hoogste niveau van vroege problemen ervaren meer slechtere adaptatie. Bij een vroege start van CD, vooral voor jongens, is er een stabiliteit in de gedragingen: deze kinderen laten wel nieuwe gedragingen zien, maar er is weinig hoop op verbetering.

Kinderen die harteloze en emotieloze gedragingen vertonen, krijgen later te maken met hevigere en gewelddadigere patronen. Familiefactoren en leeftijdsgenoten dragen ook bij aan verslechterende paden. Instabiele families en conflicten leiden tot slechtere uitkomst. Onderzoek suggereert bij kinderen met CD dat een moeilijk en kwetsbaar kind inadequaat of disfunctioneel ouderschap ervaart wat leidt tot verstoringen in de ontwikkeling. Slechte socialisatie leidt tot problematische relaties en tot negatieve invloeden op psychologische en sociale domeinen. Ook komen kinderen met CD meer in deviante vriendengroepen terecht, die deviant en risicogedrag goedkeuren en aanmoedigen.

Ander onderzoek naar ontwikkelingscascade modellen benadrukt de verspreide effecten in verschillende domeinen. Onderzoekers stellen dat problemen met sociale informatieverwerking, afwijzing door leeftijdsgenootjes en agressie samen leiden tot problemen en elkaar versterken. Antisociale gedragingen en relaties met leeftijdgenoten raken verstrikt waardoor externaliserende gedragingen uiteindelijk leiden tot internaliserende gedragingen.

Etiologie:

Genen en erfelijkheid: Onderzoekers hebben geobserveerd dat stoornissen vaker binnen families voorkomen, er overlap is tussen ODD met ADHD en CD en dat de mogelijkheid bestaat dat deze stoornissen beïnvloed worden door genetische risico’s. De meeste onderzoeken naar genen en erfelijkheid hebben gefocust op specifieke kenmerken die deel uitmaken van de klinische presentatie van ODD en CD bijv. prosocialiteit, negatieve emoties, durf, inhibitiecontrole en gemeenheid. Meerdere onderzoeken tonen bewijs dat genen x omgevingsinteracties essentieel zijn voor het begrijpen van de ontwikkeling van stoornissen.

Fysiologische factoren: Studies waarin de hersenen in beeld werden gebracht hebben structurele en functionele verstoringen aangetoond. Verschillen in hersenactiviteit zitten in frontale kwab, amygdala, HPA-as, gedragsinhibitie systeem en neurotransmitters en hormonen. Ook is er gekeken naar sekseverschillen. Hierbij is er onderprikkeling van het autonome zenuwstelsel, disregulatie van cortisol en belangrijke verschillen in hersenregio’s voor emoties.

Kindfactoren hebben ook invloed op de ontwikkeling van ODD en CD. Hiertoe behoren neuropsychologische factoren, emotionele factoren, cognitieve factoren, temperament en persoonlijke factoren. Kinderen met ODD en CD laten tekorten zien in het verwerken van negatieve emoties (reageren niet normaal op stress en angst van anderen) en in straf en beloning. Reactieve agressie is het resultaat van hoge emotionaliteit en de regulatieproblemen. Proactieve agressie van lage emotionaliteit en de regulatieproblemen. Een verhoogd risico wordt ook geassocieerd met cognitieve factoren als een lager IQ, taalproblemen en slechte executieve functies.

Bandura heeft drie componenten in sociale cognitie die agressie kunnen verklaren:

• Zelfredzaamheid (Self-efficacy): geloof in eigen vermogen om agressief te zijn.

• Uitkomstverwachtingen: geloof dat agressie tot positieve uitkomsten zal leiden.

• Uitkomstwaarde:

Daarnaast zijn tekorten in informatieverwerking en verzwakte sociale cognitie belangrijk bij ODD/CD. Deze kinderen interpreteren alledaagse sociale informatie als agressief en minder accuraat (bijv. als een kind hun blokkentoren per ongeluk omgooit, denken ze dat hij dit expres heeft gedaan en reageren dan agressief/vijandig).

Risico’s gerelateerd gedrag komen door impulsiviteit en tekorten in de domeinen van effectieve controle/effort control (vooral bij jongens). Deze kinderen hebben weinig copingstijlen.

Temperament en persoonlijke factoren zijn ook gekoppeld aan een verhoogd risico op ODD en CD. Een combinatie van emotionaliteit en hoge activiteitenniveaus worden aangemerkt als potentieel problematisch. Vooral zwakke emotionele en gedragsmatige controle en lage reactiviteit op angst kan leiden tot pathologie.

De persoonlijke kenmerken die de meeste aandacht krijgen van onderzoekers zijn de harteloze en emotieloze patronen. Deze kenmerken zijn stabiel gedurende de tijd en worden heviger en agressiever.

Vroege pubertijd is ook een risicofactor die kan leiden tot problemen, vooral in combinatie met een hard en bruut opvoedingspatroon van de ouders.

Dat jongens vaker gediagnosticeerd worden met deze stoornissen komt door verschillende redenen. Ze tonen een lager niveau van prosocialiteit, hogere niveaus van impulsiviteit en genetische invloeden op de timing van de pubertijd.

Antisociale geneigdheid: de factoren die ter grondslag liggen aan het ontstaan van CD zijn emotionele variabelen, temperament en cognitieve vermogens. Tijdens de adolescentie worden andere factoren belangrijk, namelijk negatieve relaties met leeftijdgenoten en andere sociale variabelen.

Ouder en familiefactoren: De directe en indirecte invloed van ouders op de ontwikkeling van hun kinderen en eventueel latere stoornissen kan niet overschat worden. Depressie bij de vader of de moeder geeft een verhoogd risico op een antisociale gedragsstoornis. Daarnaast is middelenmisbruik bij de vader een risicofactor. Psychopathologie van de ouders heeft directe en indirecte invloed op het kind. Ook het ouderschap heeft een rol. Kinderen die met de harde hand worden opgevoed en vaak negatief worden gestraft hebben een hoger risico op agressie maar ook op angststoornissen. Volgens Patterson is er een direct verband van antisociale ouders naar antisociale kinderen (denk aan zijn coercive model). Nalatige en toegeeflijke ouders worden ook geassocieerd met externaliserende problemen. Ook factoren als te weinig ouderlijke toezicht zijn ook belangrijk. Interacties tussen kenmerken van het kind en kenmerken van de ouders dragen bij aan het ontstaan van antisociaal gedrag (bijv. kinderen die moeilijk gedrag laten zien, krijgen een andere reactie/opvoeding van ouders). Sommige onderzoeken en data suggereren dat de impact van het gedrag van het kind op de ouders groter is dan de impact van de ouders op het gedrag van het kind.

Leeftijdsgenoten en relaties met leeftijdsgenoten hebben een opvallende invloed op de ontwikkeling en de latere verbetering of verslechtering van een stoornis. Kinderen met ODD/CD hebben moeite om relaties te voren en te behouden, zijn agressief en pesten of worden gepest. Vele factoren liggen ter grondslag aan problemen met leeftijdgenoten bijv. tekorten in sociale cognitie (misinterpreteren de intenties van anderen), incompetente probleemoplossingsvaardigheden en inaccuraat in het voorspellen van de uitkomsten van hun negatieve gedragingen. Deze kinderen hebben een onvermogen om om te gaan met anderen, omdat ze veel negatieve emoties hebben, koppig zijn of op zichzelf gericht zijn. De afkeer en afwijzing van leeftijdsgenootjes begint vaak op vroege leeftijd en kan een voorspellende factor zijn voor latere problemen. Eén van de meest negatieve consequenties van de afwijking door leeftijdsgenootjes is dat afgewezen kinderen en adolescenten zich gaan associëren met andere afgewezen kinderen en adolescenten. Hierdoor ontstaan er deviante groepen waarin deviantietraining een rol kan spelen en kan leiden tot peer contagion (=besmetting: ze delen met elkaar informatie, leren van elkaar en worden door elkaar aangemoedigd/bekrachtigd tot negatief gedrag etc.). Antisociale jongens en meisjes ervaren beide afwijzingen van leeftijdsgenoten, maar jongens eindigen vaker met deviante leeftijdsgenoten dan meisjes. Vriendschappen met deviante leeftijdsgenoten kunnen de vriendschappen met normaal ontwikkelde kinderen niet vervangen.

Socioculturele factoren: Omgevingsvariabelen zoals etniciteit, sociaaleconomische status en de buurt zijn ook belangrijk bij ODD/CD. Kinderen kunnen bijv. agressief en crimineel gedrag leren van hun criminele buurt. Voor sommige adolescenten kan de omgeving als buffer fungeren voor een benarde thuissituatie.

Assessment en diagnose: Voor het stellen van de diagnose ODD en CD is het verstandig om te beginnen met screenen op de peuterschool. Voordat een stoornis gediagnosticeerd is moeten verwachte problemen tijdens de ontwikkeling en psychopathologie gescheiden worden. Er zijn verschillende instrumenten en meetmethoden die kunnen helpen met het stellen van een diagnose. Instrumenten zijn bijvoorbeeld observaties, rating van ouders en leraren, zelfrapporten en labtesten. Ouders, leraren en kinderen komen vaak met verschillende informatie, maar alle informatie is relevant voor het stellen van een diagnose en het weergeven van het klinische plaatje. De meest opvallende issues gaan over het maken van een differentiaal diagnose die focust op het verschil tussen CD, ODD en ADHD. Het is mogelijk om CD van de andere stoornissen te scheiden, maar clinici moeten begrijpen dat deze stoornissen ook in combinatie van andere stoornissen kunnen voorkomen(bijv. CD samen met angst of depressie). Het is van belang om depressies uit te vragen in de anamnese, want depressies geven een hoger risico voor middelenmisbruik en suïcidaliteit.

Interventie: Er zijn verschillende data aanwezig dat individuele en uitgebreide interventies voor deze stoornissen succesvol kunnen zijn. Interventies en behandelingen zijn het meest zinvol wanneer er een redelijke match tussen de klinische presentatie enerzijds en verscheidene behandelingscomponenten anderzijds zijn.

Behandelingen voor kinderen: Voordat een kind een behandeling kan ondergaan moet men bereid zijn om deel te nemen. Vooral adolescenten kunnen terughoudend zijn in behandelingen voor psychopathologie. Het is van belang om de motivatie voor verandering en de persoonlijke verantwoordelijkheid voor verandering te vermelden. Behandelingen voor kinderen richten zich op emotionele, cognitieve en gedragsproblemen. Het doel van al deze programma’s is het verbeteren van de informatieverwerking, probleemoplossing en prosocialiteit. Daarnaast is het belangrijk om de ouder-kind relatie te verbeteren en nieuwe relaties met prosociale leeftijdsgenoten aan te moedigen.

Bij jongere kinderen ligt de nadruk op temperament. Zij leren emotieregulatie en bewust worden van eigen emoties. Het matchen van het temperament van het kind met de stijl van ouderschap kan via een therapeutische behandeling leiden tot minder negatieve uitkomsten. Wanneer ODD of CD samen met ADHD gediagnosticeerd worden, kan medicatie gegeven worden. Er is weinig bekend over medicatie als behandeling van ODD en CD.

Ouderbehandeling: De meeste interventies richten zich op het trainen van ouders, ouder management training (PMT) genoemd. De doelen van deze behandeling zijn het afnemen van dwingende interacties, vergroten van positief ouderschap en vergroten van meegaand gedrag en prosocialiteit. Hierbij wordt o.a. het negatief bekrachtigen van gedrag aangepakt.

Volgens Patterson kan je via het gedrag van ouders, het gedrag in de hele familie beïnvloeden. Een voorbeeld van een succesvolle training is PCIT waarbij er aan ouders specifieke technieken worden geleerd.

Multimodale aanpakken: Intensieve, multimodale aanpakken werken het best in deze stoornissen. De voordelen van deze therapie is dat er prestaties worden behaald in specifieke domeinen. Deze prestaties zorgen vervolgens voor een verkleining van de risicofactoren in andere domeinen.

Groepstherapieën met leeftijdgenoten zijn er ook. Voorstanders noemen dat deviante jongeren zo hun levenservaringen kunnen delen en de nadruk op elkaar kunnen leggen.

Het probleem met groepstherapieën is echter dat er sprake kan zijn van peer contagion, waarbij de jongeren elkaar deviant gedrag leren en bekrachtigen en dat de problemen dus niet afnemen. Voor jongeren met lage niveaus van deviant gedrag lopen risico.

Programma’s op school zijn belangrijk, sommige kinderen tonen succesvolle gedragsverbetering zoals het verminderen van dwangmatig en antisociaal gedrag. Interventies voor de gemeenschap richten zich op het verhogen van de discipline voor een kind met ODD of CD. Er zijn tegenwoordig ook meerdere interventies die zich richten op de preventie van stoornissen. Hierbij hoort het screenen van alle kinderen met een hoog risico die naar de basisschool gaan. Hoe jonger de kinderen zijn, hoe waarschijnlijker het is dat de negatieve uitkomsten verminderd kunnen worden. Ouders kunnen ook de doelgroep zijn van zulke interventies, hier wordt het negatieve ouderschap belicht.

Hoofdstuk 11 - Angststoornissen, obsessief-compulsieve stoornis en somatische symptoomstoornis

Kinderen voelen emoties, drukken verschillende emoties uit en controleren deze. Emotionele arousal is een integrale component van emotionele ervaringen. De emotionele arousal wordt begeleid door emotieregulatie of emotionele controle waartoe modulatie, tolerantie en de duur van emoties behoren. De regulatie van emoties is een moeilijk proces, negatieve of intense emoties kunnen vele vormen aannemen waar emotiegefocuste strategieën, cognitieve strategieën en gedragsstrategieën bij komen kijken. Wanneer de leeftijd stijgt en de ervaringen toenemen worden deze strategieën steeds gedifferentieerder en meer georganiseerd. Daarnaast nemen de individuele verschillen in de capaciteit om emotie te reguleren toe. Het proces van emotieregulatie (= modulatie, tolerantie en uithouding van emoties) ontvouwt zich over de tijd. Vanaf de geboorte is er een voortdurende balans van onafhankelijk en gecoördineerde emotieregulatie. Er zijn een paar punten belangrijk over de emotieregulatie. Oude strategieën verdwijnen niet wanneer er nieuwe worden ontwikkeld. We brengen verschillende strategieën bijeen en organiseren deze beter, maar soms ontstaat de behoefte om terug te vallen in een oud patroon.

Daarnaast is het van belang om te benadrukken hoe belangrijk en adaptief de angstervaringen van een kind zijn. Wanneer er signalen worden ontvangen en beslissingen gemaakt worden, verdwijnt de angst snel. Kinderen die weinig angst hebben ervaren plaatsen zichzelf later vaker in risicovolle of onveilige situaties. De angst die individuen kunnen ervaren wisselt van relatief kleine zorgen zoals een slecht cijfer, naar ergere angst zoals geraakt worden door een auto. Angst wordt gedefinieerd als spanningen die worden opgewekt door de aanwezigheid van een specifieke stimulus. Zorgen worden gedefinieerd als spanningen over mogelijke toekomstgebeurtenissen. Leeftijdsgerelateerde veranderingen en individuele verschillen beïnvloeden de hoeveelheid angsten en zorgen van een kind. Individuele verschillen in temperament, verlegenheid en gedragsinhibitie zijn belangrijk bij angst. Daarnaast speelt geslacht een rol, meisjes ervaren meer angsten dan jongens. Factoren als ras, etniciteit, religie en ecologische context hebben ook invloed op angsten. Waar kinderen voor bang zijn of zich zorgen over maken is verbonden aan hun leeftijd (bijv, peuters meer over fantasie en bovennatuurlijke, terwijl schoolgaande kinderen over sociaal). Om met angst om te gaan, gebruiken kinderen succesvolle en onsuccesvolle coping strategieën.

Angststoornissen zijn overal aanwezig en de meest gediagnosticeerde psychopathologie in kinderen, adolescenten en volwassenen. Angststoornissen zijn internaliserende stoornissen waarin angst van adaptief naar pathologie schuift in termen van intensiteit, duur en voortdurend voorkomend. Alle stoornissen worden gekenmerkt door inhibitie en terugtrekking, overdreven en onrealistische zorgen en angsten, teveel controle en somatische symptomen. Elke stoornis heeft ook detectie en/of vermijding als belangrijk kenmerk. De meeste gevallen hebben milde tot matige verslechteringen in het dagelijkse leven tot gevolg. Er zijn verschillende gedachten, emoties, niveaus van arousal, gedrag, somatische symptomen en invloed op relaties die allemaal geassocieerd kunnen worden met een bepaalde angststoornis. Naast de primaire symptomen ervaren veel kinderen ook verhoogde gevoeligheid voor angst. Verhoogde gevoeligheid is waakzaamheid en aandacht voor lichamelijke sensaties, een neiging om zich te concentreren op zwakke sensaties en een neiging om op somatische sensatie met vervormde cognities te reageren.

Ontwikkelingsfactoren en socioculturele factoren zijn belangrijke invloeden op de individuele verschillen in de gevoeligheid voor angst. Er wordt geschat dat 3-18% van de kinderen te maken heeft met een angststoornis, de prevalentie neemt toe met de leeftijd. Meisjes worden vaker met een angststoornis gediagnosticeerd dan jongens. Angststoornissen behoren tot de stoornissen die het vroegst verschijnen. Bijna de helft van alle kinderen en adolescenten met een angststoornis heeft ook de diagnostische criteria voor een andere angststoornis. Het is belangrijk om hier aandacht aan te schenken, want kinderen met meerdere stoornissen ervaren hevigere symptomen en hebben meer psychosociale risicofactoren.

Scheidingsangststoornis (tabel 11.2 blz. 191)

Symptomen van Scheidingsangststoornis (separation anxiety disorder SAD) zijn het ontstaan van stress wanneer een kind wordt gescheiden van zijn ouders en ‘plakkerig’ gedrag in de aanwezigheid van een ouder of verzorgende. Het criterium hierbij is dat de angst ongepast is voor de leeftijd van het kind. In oudere kinderen uit deze stoornis zich in het moeilijk kunnen verlaten van thuis, het weigeren naar school te gaan en academische en sociale problemen. Lichamelijke symptomen zoals hoofdpijn en buikpijn passen ook bij deze stoornis. Scheidingsangst komt voor bij 3-8% en meer bij meisjes. Deze kinderen hebben de meeste kans op comorbiditeit met een andere stoornis.

Fobische stoornis

Fobische stoornis omvat excessief en overdreven angsten bij bepaalde objecten en situaties en vermijdend gedrag. Deze angsten geven significante tekortkomingen. De drie algemene typen van een fobie zijn specifieke fobie (bijv. dieren), sociale fobie (bijv. angst om beoordeeld te worden) en agorafobie. Agorafobie is de intense angst op plaatsen waar individuen zich onzeker voelen of weinig controle hebben, zoals op een markt. 10% van de kinderen heeft een specifieke fobie, 7% een sociale fobie. Agorafobie is zeldzaam bij kinderen. Een sociale fobie is geen simpele verlegenheid. Verlegen kinderen die kunnen op een verjaardag moeilijk meekomen (slow to warm up) maar doen uiteindelijk wel mee met de leuke dingen. Kinderen met een sociale fobie blijven continu naast hun ouders zitten en durven zichzelf niet bloot te geven. De sociale fobie uit zich vaak als prestatieangst.

Een generaliseerde angststoornis

Een gegeneraliseerde angststoornis (GAD) uit zich als excessieve en onrealistische zorgen en angsten over verschillende soorten stimuli en situaties. Deze stoornis wordt vaker gediagnosticeerd in oudere kinderen en adolescenten. Kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis hebben vaker een obsessief-compulsieve stoornis of een stemmingsstoornis.

Paniekstoornis

Een paniekstoornis wordt gekenmerkt door onvoorspelbare paniekaanvallen die extreem intens en oncomfortabel zijn tijdens periodes van angst. Paniekstoornissen worden het vaakst gezien in volwassenen, maar kunnen ook in adolescenten voorkomen. Comorbide stoornissen die hierbij vaak worden gezien zijn andere angststoornissen, depressies en bipolaire stoornissen.

Obsessief-compulsieve stoornis

De meest voorkomende symptomen bij een obsessief-compulsieve stoornis zijn zorgen over ziektekiemen en vervuiling en obsessief telgedrag. Andere kenmerken zijn angst om anderen pijn te doen, bang voor de dood en angst voor seks. Veel voorkomende patronen zijn het continu handen wassen, continu checken en vermijdend gedrag. Hierbij zijn obsessies en dwanghandelingen belangrijk. Obsessies: persistente en intense opdringende of ongewenste gedachtes of beelden. Dwanghandelingen: persistente en intense impulsen om op een bepaald manier te handelen. Het is belangrijk om obsessies en dwanghandelingen in een ontwikkelingsperspectief te zien. Veel van deze gedragingen kunnen namelijk in de kindertijd voorkomen en zijn niet pathologisch. Kinderen waarbij deze stoornis vroeg begint zijn vaak jongens, hebben familieleden met OCD en laten soms tevens ticstoornissen zien. Het wordt ook vaak gediagnostiseerd met stoornissen als angst, depressie en externaliserende stoornissen.

Somatische symptoom stoornis

Somatisatie: psychologische stress wordt geuit in fysieke symptomen. Deze individuen maken geen onderscheid tussen emoties en fysieke ervaringen en vinden het moeilijk om emotionele taal te gebruik om hun angst uit te drukken. In de DSM zijn deze symptomen de somatische-symptoomstoornis (somatoforme stoornis). De meest voorkomende somatische symptomen zijn hoofdpijn, moeheid, pijn, pijnlijke spieren en buikpijn. Meisjes vertonen meer symptomen dan jongens. Somatisch symptoom stoornis komt vooral voor bij gezinnen waar ziektes een centrale plaats innemen.

De conversiestoornis wordt gekenmerkt door onverklaarde storingen in het vrijwillig bewegen of sensorische functie die niet verklaard kunnen worden door fysiologische mechanismen. Tot de motorische stoornissen behoren problemen met balanshandhaving of problemen met slikken. Sensorische disfuncties zijn een verlies van pijnsensatie, dubbelzien of hallucinaties.

Ontwikkelingsloop: Angst in kinderen en adolescenten leidt bij ieder individu tot verschillende uitkomsten. Sommige kinderen hebben geen angsten meer wanneer ze volwassen worden en sommige volwassenen hadden geen angst als kind. Toch is het van belang te benadrukken dat er enigszins bewijs lijkt te zijn voor de continuïteit van angststoornissen vanaf de jeugd tot volwassenheid. De stabiliteit van specifieke diagnoses over de tijd reflecteert homotypische continuïteit. Als specifieke angststoornissen veranderen over de tijd gerelateerd aan de uitdagingen in de ontwikkeling spreekt men van heterotypische continuïteit. Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van een continue stoornis (bijv. een meisje zijn, het ervaren van hevigere symptomen gedurende de kinderjaren). Veel kinderen met een angststoornis vertonen ook diagnostische criteria van een andere angststoornis of ontwikkelen later problemen zoals depressie, middelenmisbruik of suïcidaliteit. De meest stabiele stoornissen zijn de specifieke fobieën en paniekstoornissen. De problemen die kinderen met een sociale fobie kunnen ondervinden met hun leeftijdsgenoten, is een risico voor een depressie op latere leeftijd.

In de ontwikkeling van de obsessief-compulsieve stoornis (OCD) zijn vier verschillende ontwikkelingspaden beschreven. De eerste groep vertoont verbetering gedurende de tijd, de tweede groep toont subklinische symptomen, de derde groep heeft chronische en invaliderende OCD en in de laatste groep treedt de stoornis op in episodes. Dwingend en storend gedrag zijn veel voorkomende gedragingen bij kinderen en adolescenten met OCD.

Er komen een aantal problematische consequenties kijken bij OCD, naast negatieve persoonlijke effecten worden negatieve effecten op de familie ook beschreven. Ouders voelen zich vaak gestresst en hulpeloos. Kinderen met OCD worden ook vaker gepest door leeftijdgenoten, wat een risicofactor is voor latere depressie.

De somatisch-symptoomstoornissen interfereren met familie, leeftijdsgenoten en het functioneren op school. Eén van de factoren die lijkt bij te dragen aan moeilijkheden zijn de sociale consequenties van lichamelijke symptomen. Bijv. de fysieke symptomen van pijn kunnen leiden tot aandacht en deze symptomen in stand houden. Wanneer een somatisch patroon ontwikkeld is, is dit patroon chronisch en vaak ongevoelig voor psychologische en medische behandeling. Kinderen en adolescenten met deze stoornissen hebben een verhoogd risico op andere psychopathologie.

Etiologie:

Genen en erfelijkheid: Genen hebben een significante invloed op de ontwikkeling van normale en pathologische angst. Angstige ouders hebben een verhoogde kans op angstige kinderen. Men schat dat erfelijkheid voor 30-40% een rol speelt in het ontwikkelen van bovenstaande angststoornissen. Huidig onderzoek is gericht op het identificeren van de locatie van genen die een verhoogd risico op angststoornissen met zich mee brengt. Een belangrijke bevinding zijn de meerdere connecties tussen kwetsbaarheid voor angststoornissen en de kwetsbaarheid voor stemmingsstoornissen. Het is niet alleen genetische kwetsbaarheid wat overlap bij deze twee stoornissen, maar ook gedeelde risico factoren in de omgeving.

Fysiologische factoren: Het begrijpen van de globale en specifieke aspecten van neuroanatomie, neurofysiologie en neurochemie zijn belangrijk voor het verklaren van de normale en pathologische angsten. Vele onderzoeken hebben zich gericht op de prefrontale cortex en rechter hemisfeer van de hersenen. Daarnaast is de amygdala een belangrijke focus voor onderzoek omdat het een centrale rol heeft in het angstcircuit en het verwerken van bedreigingen. Er worden verscheidene abnormaliteiten aan de amygdala ontdekt, zoals hyperactiviteit. Verder is er onderzoek gedaan naar het HPA systeem en naar verschillende dysfuncties van neurotransmitters. Hyperactiviteit en dysregulatie verhogen de risico op angststoornissen. Voor OCD is de rol van de prefrontale cortex en thalamus belangrijk.

Kindfactoren: Het temperament is een van de kindfactoren die invloed heeft op angststoornissen. Belangrijkste temperament bij angst is inhibitie. Pennington maakt onderscheid tussen genotype en fenotype en suggereert dat er twee groepen van geremde kinderen zijn: De ene groep kent geen familiegeschiedenis van angststoornissen en hebben daardoor geen vergrote kans, de andere groep kent wel angststoornissen in de familiegeschiedenis en heeft daardoor een verhoogd risico.

Bij angst is er sprake van dysregulatie in het normale angstresponssysteem.

Een ander belangrijke factor is negatieve affectiviteit (emotionaliteit) wat geassocieerd is aan internaliserende stoornissen.

Het complexe psychologische construct van affectiviteit is de basis van een driedelig model van angst en depressie. Hierin staat dat:

1. angst en depressie gedeelde causale factoren hebben voor negatieve affectiviteit

2. er zijn lage niveaus van positieve affectiviteit geassocieerd met depressie

3. hoge niveaus van fysiologische arousal zijn gelinkt aan angst.

Vervolgens is de regulatie van emoties een belangrijke factor bij angststoornissen. Deze kinderen ervaren hoge negatieve emoties maar hebben niet de vaardigheden om hiermee om te gaan. Tekorten in regulatievaardigheden heeft specifiek invloed op het ontwikkelen van OCD.

Tot slot is het niveau van cognitieve ontwikkeling en het vermogen om problematische fysieke symptomen te identificeren belangrijk bij angststoornissen.

Kinderen met angststoornissen hebben cognitieve biases waardoor ze meer aandacht besteden aan bedreigende stimuli, ze schatten ambigue situaties als negatief en bedreigend, en hebben cognitieve vertekeningen over zelf en anderen.

Vroege ervaringen met een tekort aan controle kunnen leiden tot een tekort aan zekerheid en veiligheid waardoor het kind kan denken geen controle te hebben op situaties. Ook hun perceptie op controle is belangrijk.

Volgens gedragsmodellen heeft leren (direct conditionering, modeling en/of instructies/informatie) belangrijk bij het ontstaan van angststoornissen.

Chronische factoren als discriminatie, schoolwerk, gezinsproblemen en problemen met vrienden zijn ook van invloed op angststoornissen.

Belangrijke factoren die het kind juist kunnen beschermen zijn effort control, gevoel hebben controle te hebben, self-efficacy en vriendschappen.

Ouderlijke factoren: Naast meerdere factoren die bij het kind liggen zijn ook de factoren van de ouders belangrijke factoren om de ontwikkeling van stoornissen te voorspellen. Psychopathologie bij de ouders wordt geassocieerd met een verhoogde kwetsbaarheid van het kind voor stoornissen. 2 ouderschappen kunnen een risico vormen: 1. Beschermend/over controlerend en 2. Negatief/bekritiserend. Ook onveilige hechting en insensitief ouderschap zijn verbonden met angststoornissen.

De impact van vaders is ook erg belangrijk. Vaders moedigen kinderen aan om uitdagingen aan te gaan, risico’s te nemen en onafhankelijk te worden. Vader’s controle, gebrek aan genegenheid en problematisch ouderschap zijn factoren die het ontwikkelen van een stoornis bij het kind kunnen beïnvloeden. De angsten en zorgen van ouders kunnen door kinderen worden geleerd, hun vermijdingsgedrag kan worden geleerd en hun angst wordt geaccepteerd.

Assessment en diagnoses: Er zijn twee hoofdtaken bij de assessment, de eerste is het bepalen of de angst die het kind vertoont normaal of pathologisch is. Ten tweede is het van belang om de symptomen van het kind te onderscheiden tussen alle verschillende soorten van angststoornissen. Het belang van uitgebreide assessments inclusief interviews, zelfrapporten, meetschalen, fysiologische assessment en klinische observaties wordt in toenemende mate benadrukt. Er zijn meerdere vragenlijsten voor kinderen en adolescenten voor meerdere typen van angststoornissen. Veel van deze vragenlijsten vragen naar mentale gezondheid om te differentiëren tussen angststoornissen en stemmingsstoornissen. Zelf met een volledige dataset is het moeilijk om de informatie te interpreteren. Dit komt doordat er vaak weinig overeenkomst is tussen de informatie verkregen van het kind en van de ouders. Bij het stellen van de diagnose van een obsessief-compulsieve stoornis moet men ook weer rekening houden met de normale ontwikkeling van een kind. Veel symptomen die kinderen vertonen kunnen namelijk ook bij de normale ontwikkeling passen en moeten niet meteen gekoppeld worden aan een stoornis. Er worden gestructureerde interviews afgenomen en zelfrapporten gevraagd aan kinderen en aan hun ouders. Het is van belang om te focussen op comorbide stoornissen zoals ticstoornissen, angststoornissen en autismespectrum stoornissen. De somtatische-symptoomstoornissen vragen een geïntegreerde aanpak die zowel de medische perspectieven als de psychologische perspectieven omvat. De kinderen en adolescenten met deze stoornis tonen vaak weerstand tegen een attributie gericht op het emotioneel functioneren. Daarnaast wordt er vaak weerstand getoond tegen een behandeling, dus is de samenwerking tussen psycholoog en kinderarts erg belangrijk.

Interventie: Psychologische behandeling: Het doel van professionals is het voorkomen of verminderen van angststoornissen. Er zijn verschillende succesvolle programma’s opgesteld die geïmplementeerd kunnen worden in de voorschoolse jaren en op de basisscholen. Wanneer het niet mogelijk is om een stoornis te voorkomen is het belangrijk om een vroege behandeling te starten. Niet alleen om de symptomen onmiddellijk aan te pakken, maar ook om de latere stoornissen zoals een depressie te voorkomen. De psychologische therapie die het meest toegepast wordt is de cognitieve gedragstherapie. Deze theorie richt zich op de onmiddellijke en op lange-termijn verbeteringen van een individu en kan toegepast worden op individuen of in groepen. Ontspanningstraining is ook een component van de cognitieve gedragstherapie. Daarnaast bestaan er internet gebaseerde behandelingen waar kinderen maar ook hun ouders positieve effecten door ervaren. Er zijn zes hoofdcomponenten opgesteld voor de cognitieve gedragstherapie, namelijk psychoeducatie, somatische management, cognitief herstructureren, probleemoplossend, blootstelling en het voorkomen van instorting (zie tabel 11.3 blz. 205 voor uitleg van elke fase).

Gezien de belangrijke rol van ouders in de etiologie van een stoornis, is het belangrijk om de ouders bij de behandeling te betrekken. Gezinsbehandelingen worden bij angststoornissen vaak toegepast en zijn zeer effectief.

De modellerende behandeling is gebaseerd op de invloed van observationeel leren. Bij systematische desensitisatie leert men het angstige kind om te ontspannen en hoe het kind rustig moet blijven bij blootstelling aan de angstige stimulus. Blootstelling gaat over het belonen van een kind door het vertonen van het gewenste gedrag. Een kind wordt blootgesteld aan datgene dat zijn angst opwerkt en leert hier mee om te gaan.

Zelfspraak is een vaak gebruikte techniek waarbij kinderen leren om positieve dingen tegen zichzelf te zeggen om op die manier gepast gedrag uit te lokken en rustig te blijven.

Medicatie: Veel effectieve behandelingen combineren psychologische met farmacologische technieken. Angstmedicatie wordt het vaakst voorgeschreven aan kinderen en adolescenten met angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornissen. Deze gecombineerde behandelingen lijken voornamelijk effect te hebben bij oudere kinderen en de kinderen met hevige symptomen. Het is belangrijk om te onthouden dat de cognitieve gedragstherapie een centrale rol zal blijven spelen om kinderen te helpen om te gaan met hun angsten.

Hoofdstuk 12 - Stemmingsstoornissen en suïcidaliteit

Voor een goede mentale gezondheid is het van belang dan kinderen en adolescenten een goed zelfgevoel en een positieve identiteit creëren. Zelfgevoel is attributies, attitudes, vermogen en waarden die een persoon maken tot wie hij is. Identiteit is begrip en acceptatie van zichzelf, rollen, relaties en verantwoordelijkheden. De constructie van iemand zelf is een proces dat begint als zuigeling en levenslang doorgaat. Het is een individuele prestatie, maar deze prestatie is bereikt binnen een bepaalde familie, een bepaalde cultuur en een bepaald tijdperk.

In de late kindertijd/adolescentie worden de constructen zelfgevoel en identiteit door uitdagingen als puberteit, academische eisen, romantische relaties en beroepsinteresse, belangrijk. Ook worden oudere kinderen en adolescenten actieve vertegenwoordigers in hun eigen ontwikkeling. In tegenstelling tot jonge kinderen kunnen zij hun eigen ontwikkeling beïnvloeden door het selecteren van hun eigen omgeving. Vervolgens kunnen zij optimaliseren en compenseren voor uitdagingen, kansen en risico’s. Bij het doorlopen van een dergelijk ontwikkelingsproces is het belangrijk hoe jongeren omgaan met deze dagelijkse stressoren. Een toename in verdriet, frustratie of boosheid is in deze periode (in afwezigheid van een stoornis) normaal. Het ervaren van dergelijke negatieve emoties ondersteunt de meeste kinderen en adolescenten om verscheidene en flexibele coping strategieën te ontwikkelen, die resulteren in positieve uitkomsten. Bij sommige kinderen leiden deze emoties, door biologische factoren of traumatische ervaringen, tot een verlaagd zelfbeeld en een negatieve zelfidentiteit. De domeinen van competentie zijn gebieden die invloed hebben op de manier waarop kinderen zichzelf zien (bijv. academisch, gedrag of relationeel). Domeinen omvatten meerdere taken met hun eigen patronen. Adolescenten kunnen zich meer of minder op hun gemak voelen in verschillende domeinen van ontwikkeling. De gebieden van comfort zijn de domeinen waarin adolescenten zich tevreden voelen over zichzelf en hun eigen prestaties, deze gebieden kunnen verschillen per individu (sommige leggen bijv. nadruk op relaties en andere op academische prestatie). Er zijn belangrijke connecties tussen de gebieden van comfort en het zelfgevoel en de identiteit van een adolescent. Wanneer iemand in meerdere gebieden deelneemt, vergroot de kans om met meerdere identiteiten en vaardigheden te experimenteren. Een ander zal de nadruk en betrokkenheid leggen op één domein (bijv. theater). Het is van belang om een balans te zoeken tussen alle mogelijke gebieden.

Depressieve stoornis

De snelle ontwikkelingsgroei en verandering van kinderen moet gezien worden als een stemmingsgerelateerd continuüm. Men moet onderscheid maken tussen kinderen en adolescenten die periodes kennen van verdriet en prikkelbaarheid en kinderen en adolescenten die worstelen met langere periodes van depressie en disfunctioneren. Er zijn verschillende soorten stemmingsstoornissen, allen met andere oorzaken en gevolgen. De depressieve stoornis (=Major depressive disorder) in kinderen en adolescenten wordt gekenmerkt door verdriet en verlies van plezier. Deze stoornis leidt tot cognitieve symptomen, gedragssymptomen en somatische symptomen. Cognitieve problemen zijn problemen met aandacht en concentratie, gedachten van waardeloosheid en schuld. Gedragssymptomen en somatische symptomen zijn sociale terugtrekking, moeheid en vergeetachtigheid en veranderingen in eetlust en gewicht. Deze stoornis kan slechts eenmalig voorkomen of zich vaker herhalen. De episodes duren gemiddeld zeven tot negen maanden en zijn vaak periodiek. Dysthymie is een langdurige verstoring van de stemming, met voortdurende verdrietigheid, prikkelbaarheid en een gebrek aan motivatie. Dysthymie duurt gemiddeld vier jaar en 70% van de kinderen met deze stoornis ontwikkelt later een depressieve stoornis. Bij deze stoornissen is het van belang de impact op leeftijd en ontwikkeling te onderzoeken. Jonge kinderen hebben vaker een depressief verschijning, vertonen meer somatische problemen, angst symptomen en externaliserend gedrag.

Adolescenten ontwikkelen vaker gevoelens van schuld en hulpeloosheid. Bij adolescenten komt middelenmisbruik, psychotische symptomen en suïcidaliteit vaker voor. Veel kinderen en adolescenten met deze stoornissen vertonen slaapproblemen.

Het is belangrijk om te beseffen dat adolescenten meer extreme emoties en meer fluctuaties in hun emoties laten zien dan kinderen en dat dit normaal kan zijn. Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen wat normaal is en wat klinisch.

De disruptieve gedragsstoornis (disruptive mood dysregulation disorder) omvat ernstige terugkerende driftbuien die atypisch zijn wat betreft intensiteit en frequentie. Tussen de driftbuien door is de stemming van het kind vaak aanhoudend, prikkelbaar of boos. Niet destructieve driftbuien zijn de driftbuien met krijsen, schreeuwen, stampen en de adem inhouden. Destructieve driftbuien omvatten agressie tegen anderen of tegen zichzelf of het kapot gooien van voorwerpen. Het voortdurend prikkelbaar zijn van kinderen wordt gezien in verschillende stoornissen in de ontwikkeling van kinderen, deze kinderen kunnen dus ook gediagnosticeerd worden met een andere stoornis dan een stemmingsstoornis. Het voorkomen van comorbide stoornissen is een veel voorkomend fenomeen. De meest gevonden categorieën zijn angststoornissen, ADHD, middelenmisbruik en eetstoornissen.

Bipolaire stoornis

De bipolaire stoornis is een ernstige vorm van de stemmingsstoornissen. De stoornis omvat vaak perioden van depressies afgewisseld met perioden van ernstige of matige manie. Manische episodes worden gekenmerkt door een ongewone en aanhoudende stemmingshoogte met een verminderde behoefte aan slaap, verhoogde prikkelbaarheid, extreem impulsief en risicovol gedrag en psychotische gedachten. Bij adolescenten komen soms grandioze wanen voor, actief in de nacht, druk praten (snel en dringend), hyperseksualiteit en risicogedrag. Hypomanie omvat ongewone en ongereguleerde emoties, gedachten en gedrag. Deze symptomen zijn hetzelfde als bij manie, maar er zijn geen psychotische symptomen en minder verslechtering van het functioneren. Een bipolaire stoornis kan voorkomen in de jeugdige jaren maar is moeilijk te diagnosticeren en ingewikkeld te behandelen. De symptomen die waarneembaar zijn bij pre-puberalen (naast eventueel de genoemde symptomen) zijn euforie, grandioosheid, minder slaap en aandachtsproblemen en hyperactiviteit. Het klinische plaatje van een bipolaire stoornis is hetzelfde voor jongens en meisjes, maar jongens krijgen vaker de diagnose bipolaire.

Ontwikkelingsloop depressieve stoornis

Problemen als kind leiden vaak tot problemen als adolescent en problemen als adolescent leiden vaak tot problemen als volwassene. Hoewel die continuïteit vaak zichtbaar is bij een depressieve stoornis, kunnen er ook andere ontwikkelingspaden zijn. Problemen kunnen ook in de adolescentie ontstaan zonder dat er in de voorafgaande jaren sprake was van problemen. Er zijn verschillende destabiliserende factoren die de ontwikkeling gedurende de late kinderjaren en vroege adolescentie beïnvloeden (bijv. veranderingen in emotionele labiliteit, relaties, educationele transities).

Individuele verschillen in ontwikkelingspaden en uitkomsten zijn afhankelijk van verschillende factoren. Herhaaldelijke episodes en slechte uitkomsten zijn gelinkt aan geslacht, vroege diagnose, de ernst van de depressie, geschiedenis met seksueel misbruik, psychopathologie bij de ouders en slechte relaties met leeftijdsgenootjes. De meeste kinderen en adolescenten met een depressie krijgen te maken met meerdere episodes. Naast de chronische problemen door de depressieve stoornis zelf, moet men ook bedenken hoe herhaaldelijke episodes kunnen interfereren met alledaagse uitdagingen. Er zijn onderzoeken die concluderen dat chronische prikkelbaarheid in een disruptieve stoornis een latere depressieve stoornis kan voorspellen. De depressie bij kinderen gaat vaak samen met moeilijke communicatie, conflicten, verstoorde relaties en een vermindering van ouderschap. Beter functionerende families voorspellen een hogere mate van herstel. Comorbiditeit is een andere invloedrijke factor. Een depressieve stoornis gecombineerd met andere psychopathologie geeft een verhoogde kans op vergrote tekortkomingen, middelengebruik en misbruik en suïcidaliteit. Depressieve adolescenten die leiden aan middelenmisbruik kunnen later weer een persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen.

Ontwikkelingsloop bipolaire stoornis

Bij de bipolaire stoornissen wordt vaak een chronisch patroon geobserveerd, er komen continu problemen voor. De mate van terugval is hoog en doen zich vaak voor tijdens een behandeling met medicatie. Er zijn variaties in de problemen van manie, afhankelijk van het feit of de manische symptomen onderbroken of chronisch voorkomen. Een vroege diagnose, ernstigere symptomen en comorbiditeit leiden tot slechtere uitkomsten. Het lijkt erop dat culturele factoren ook impact hebben op de uitkomst. De culturele verschillen lijken te zitten in een lager niveau van depressie, minder middelenmisbruik en het eerder zoeken van hulp.

Etiologie depressieve stoornis

Het is noodzakelijk een risicomodel te creëren die meerdere factoren omvat, in verscheidene combinaties. Eén model beschrijft vier grote causale mechanismen waaronder de erfelijkheid van een depressie, aangeboren disfunctie van neuroregulatoire mechanismen, blootstelling aan negatieve ouders en de algemene stressvolle context van het leven van een kind.

Genen en erfelijkheid: Er is enig bewijs dat de erfelijkheid voor jongens sterker is dan voor meisjes. De genetische impact van depressieve symptomen vergroot met de leeftijd van het kind. Deze vergrote erfelijkheid lijkt gelinkt aan de genen x omgevingsinteractie, waarbij kinderen een hoog risico hebben door negatieve levensgebeurtenissen in combinatie met genetica. Het hebben van een depressieve ouder is één van de best voorspellende factoren voor depressies in kinderen.

Fysiologische factoren: Neurofysiologische onderzoeken hebben een aantal structurele en biochemische verschillen ontdekt die bijdragen aan het ontstaan van een depressieve stoornis. Er zijn abnormaliteiten gevonden in de stemmingsregulerende gebieden in de hersenen, zoals de amygdala. Ander onderzoek benadrukt de disregulatie van neurotransmitters, zoals van noradrenaline en serotonine. Deze disregulatie kan leiden tot chronische overactiviteit van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA as). Kinderen met een moeilijk temperament tonen vermindering in flexibiliteit en een vergroting van negatieve stemmingen. Deze kinderen hebben een groter risico in de ontwikkeling van een stemmingsstoornis. Het krijgen van voldoende slaap kan daarentegen een beschermende factor zijn in kinderen en adolescenten.

Sociale stress veroorzaakt permanente kwetsbaarheid in de HPA-as. Met de tijd heeft dit systeem dat extreem gevoelig en kwetsbaar is geworden een lagere drempel van stimulatie nodig om een nieuwe episode uit te lokken. Dit kindling model verklaart waarom er later minder stress nodig is om een nieuwe episode uit te lokken. Dit model is ook beter te begrijpen vanuit de invloed van sociale context op breinontwikkeling: sociale stress heeft invloed op breinstructuren. Een ander gebied waar veel onderzoek naar wordt gedaan is vroege puberteit. Fysiologische veranderingen in bijv. hormonen en endocriene functionering.

Kindfactoren: Er zijn vier individuele karakteristieken van zuigelingen en jonge kinderen beschreven die het risico op een depressie kunnen verhogen. Deze kenmerken zijn fysiologische regulatie, emotionele differentiatie en regulatie, gehechte relaties en de verschijning van het zelfbewustzijn. Problemen met één van deze vier kenmerken beïnvloedt het gebrek van succes van een kind in alle uitdagingen die hij tegenkomt. Zahn-Waxler gelooft dat de kern probleem bij depressie emotionele disregulatie is. Volgens hem zullen intense, langdurende en slecht gecontroleerde ervaringen leiden tot een affectieve bias van verdriet, angst, schaamte of schuld. Het hebben van weinig emotieregulatie strategieën, weinig effectieve strategieën en weinig geloof in deze strategieën zal leiden tot stremmingsstoornissen. Ook hechting heeft invloed op stemmingsstoornissen. Emotionele zekerheid staat centraal in de regulatie van veel soorten gedrag en is verbonden met 3 onderliggende processen 1.emotionele reactiviteit, 2. representatie van gezinsrelaties (interne werkmodellen) en 3. Regulatie of blootstelling aan gezinsemoties. Een gebrek aan emotionele support in de vroege ontwikkeling leidt tot cognitieve consequenties, zoals een negatief zelfbeeld en negatieve gedachten over zichzelf. Kinderen die negatieve automatische gedachten, disfunctionele houdingen en een laag zelfbeeld hebben, hebben meer kans op het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Negatieve overtuigingen kunnen ontwikkelen aan de hand van problematische vroege ervaringen, moeilijke persoonlijke relaties en als resultaat van het proberen te voldoen aan verwachtingen van een ander. Eén cognitief kenmerk heeft veel wetenschappelijke aandacht gekregen, namelijk ruminatie: copingsstrategie waarbij de focus ligt op problemen/symptomen en de oorzaken en consequenties van deze problemen. Dit komt veel voor bij meisjes die hun problemen continu met hun vriendin bespreken en verwikkeld raken in probleemfocus talk. Sommige psychologische kenmerken verminderen de kans op externaliserende problemen maar verhogen juist de kans op internaliserend (bijv. overcontrole: controle over agressie maar kunnen zich juist veel zorgen maken of terugtrekken).

Ouders en gezinsfactoren: Longitudinale data biedt het bewijs dat depressieve ouders vaker kinderen hebben met stoornissen. Maar natuurlijk hebben niet alle kinderen met depressieve ouders zelf een depressieve stoornis en wanneer ze problemen ondervinden zijn dat niet altijd dezelfde problemen. Er worden drie paden van de impact van ouders beschreven:

1. Depressie bij de ouder heeft invloed op de ouder-kind relatie en interacties en leidt tot psychopathologie bij het kind.

2. Depressie bij de ouder heeft invloed op de familiare relaties en interacties en veroorzaakt verstoringen in de familie, die leiden tot psychopathologie bij het kind.

3. Depressie bij de ouder heeft invloed op de moederlijke tevredenheid en dit leidt tot psychopathologie bij het kind.

Sommige depressieve moeders reageren geïrriteerd, vijandig of hebben negatieve overtuigingen over hun kind. De timing, mate en chroniciteit van de depressie is ook belangrijk. De emotionele onbeschikbaarheid en ongevoeligheid die soms wordt gezien in depressieve ouders verhindert de ontwikkeling van veilig gehechte relaties. Ook de opvoeding van deze ouders is vaak inconsistent en ineffectief.

Veel van de risicofactoren die worden gezien bij ouders zijn opgenomen in het versterkingsmodel (reinforcement model) van depressie, waarin ouders minder beloningen en meer straffen aan hun kinderen geven. Volgens dit model veroorzaken dergelijke factoren niet de depressie maar houden het in stand.

Bepaalde kindfactoren interacteren met ouderfactoren (bijv. het temperament van het kind, geslacht: invloed depressie moeder voor meisjes groter).

Omgevingsfactoren: Ook de omgeving kan het ontstaan van een stoornis bij een kind beïnvloeden. Specifieke negatieve levensgebeurtenissen (bijv. ziekte in het gezin) en chronisch gedoe kunnen beide geassocieerd worden met een depressie in kinderen, vooral in de eerste jaren. Hoe ouder een kind wordt, hoe belangrijker de interactie tussen negatieve gebeurtenissen en het cognitief vermogen van een kind wordt. Chronische stoornissen en gedoe binnen een familie kunnen leiden tot hoge stressniveaus. Daarnaast kunnen problematische relaties met leeftijdsgenoten en romantische problemen extreem stressvol zijn voor adolescenten. Mishandeling, lichamelijk misbruik, seksueel misbruik en verwaarlozing zijn allemaal voorlopers van een onveilige hechting en kunnen stemmingsstoornissen in kinderen en adolescenten veroorzaken.

Etiologie bipolaire stoornis

Ook in de bipolaire stoornissen hebben genen een grote rol, na autisme is deze stoornis het beste te verklaren aan de hand van erfelijkheid. Genen hebben ook invloed op de leeftijd waarop de stoornis begint Neuroimaging onderzoeken hebben meerdere anatomische en functionele abnormaliteiten gevonden gerelateerd aan de amygdala en het verwerken en reguleren van emoties. Fysiologische en neuropsychologische patronen laten overlap en onderscheid zien tussen ADHD en een bipolaire stoornis. De cognitieve problemen van een kind zoals problemen met de regulatie van emoties kan een bipolaire stoornis ook waarschijnlijker maken. Ook factoren bij de ouders en omgevingsfactoren hebben invloed en kunnen een eerder begin van de stoornis voorspellen.

Assessment en diagnose:

Assessment van kinderen met een stemmingsstoornis is complex omdat de overeenstemming tussen de ouders en kinderen over het begin van de depressie vaak afwezig is. Daarnaast worden veel van de symptomen van een depressie ook gezien in kinderen met andere psychopathologieën. Om een goede assessment te kunnen garanderen moet informatie verkregen worden vanuit verschillende metingen zoals zelfrapporten, rapporten van de ouders, medische examens en observaties. Er zijn veel gestandaardiseerde interviews en checklijsten. Voor kinderen met een risico op een bipolaire stoornis is het verstandig om informatie te verkrijgen van de hersenen en andere labmetingen. De bipolaire stoornis met een vroeg begin kan van ADHD gedifferentieerd worden door het uitvragen van de manische episodes aan de hand van een uitgelaten stemming, vlucht van ideeën en het idee van grootsheid. Het is van belang rekening te houden met eventuele comorbiditeit want 40-70% van de kinderen met een depressieve stoornis vertoont ook andere psychopathologieën.

Assessment van adolescenten is nog ingewikkelder dan die van kinderen. Men moet de symptomen altijd bekijken in de context van een ontwikkelingsperiode die gekenmerkt wordt door emotionele en persoonlijke veranderingen. Bij adolescenten met suïcide pogingen moet altijd een screen gedaan worden naar de suïcidaliteit. Er is weinig consensus in rapportage tussen ouders, leerkrachten en adolescenten. Er zijn verschillende data bekend waaruit blijkt dat adolescenten hun eigen symptomen vaak onderrapporteren en dat ouders nauwkeuriger zijn. Maar adolescenten lijken beter in symptoomherkenning van een bipolaire stoornis en kunnen zo een onderscheid maken met ADHD. Een bipolaire stoornis wordt vaker verkeerd gediagnosticeerd dan een angststoornis of depressieve stoornis. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan doordat ouders met een bipolaire stoornis dezelfde symptomen niet herkennen bij hun kinderen (symptomen zijn per individu natuurlijk anders). Er moet ook bij bipolaire stoornissen rekening gehouden worden met eventuele comorbiditeit. Veel voorkomende stoornissen zijn angststoornissen, ADHD, middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast moet een vroeg begin van schizofrenie worden uitgesloten.

Interventie: Er zijn weinig adolescenten die zichzelf naar een therapie verwijzen en als ze er eenmaal zijn blijven er veel terughoudend. Het is dus van belang een individu te motiveren voor een therapie waardoor ze een sterke band met de specifieke therapeutische technieken ontwikkelen. Adolescenten prefereren actieve psychologische interventies. De behandeling van de depressieve stoornis en van de bipolaire stoornis omvatten beide verschillende doelen gedurende de tijd. Ten eerste moeten de acute symptomen worden gehanteerd, vervolgens moet er aandacht geschonken worden aan het behoud van deze verbetering. De vermindering van de lange-termijn complicaties en de promotie van groei en ontwikkeling behoren ook tot de behandeling.

De meningen over het gebruik van medicatie bij kinderen zijn verdeeld. Sommige onderzoekers en clinici zijn erg optimistisch over het gebruik van medicatie om symptomen te verminderen, anderen zijn bezorgd over de bijwerkingen van de medicatie in de hersenen. Het doel van een farmacologische behandeling is het verbeteren van de stress en disfunctie van kinderen en het voorkomen of beperken van terugvallen. De meest voorgeschreven medicatie aan kinderen zijn de SSRI’s, de serotonine heropname remmers. De symptomen verbeteren over het algemeen na acht tot twaalf weken bij kinderen en na drie tot vier weken bij volwassenen. Complete verdwijning van de symptomen komt vrijwel nooit voor. Onderzoeken die naar deze medicatie zijn gedaan tonen aan dat de voordelen van deze behandeling groter zijn dan de risico’s op suïcidaliteit. Voor kinderen en adolescenten met een bipolaire stoornis toont een stemmingsstabilisator zoals lithium de beste resultaten.

Psychosociale interventies voor kinderen met stemmingsproblemen zijn effectief. Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapieën lijken even zinvol te zijn. Individuele therapieën en therapieën in groepen leiden beide tot goede uitkomsten. Psychosociale therapieën gecombineerd met farmacologische therapieën zijn ook effectief voor depressieve stoornissen en voor een bipolaire stoornis. Sommige onderzoeken concluderen dat een gecombineerde therapie voor betere uitkomsten zorgt dan een enkelvoudige therapie. Er zijn behandelingen waarbij kinderen worden geholpen om de basis emoties en depressieve symptomen te herkennen aan de hand van emotiegefocuste taken. De meeste behandelingen voor kinderen richten zich ook op de ouders en kinderen ontwikkelen nieuwe coping strategieën voor cognitie en gedrag.

Voor adolescenten in psychosociale behandeling is het noodzakelijk om suïcidaliteit te betrekken in de therapie. Interpersoonlijke therapieën voor kinderen en adolescenten richten zich op de moeilijkheden in de ontwikkeling zoals persoonlijke, sociale en relatieproblemen. Interpersoonlijke aanpakken hebben ook aandacht voor culturele verschillen. Beide psychosociale therapieën moeten zich ook richten op het behouden van verbetering en kennen dus een follow-up patroon.

Familiebehandelingen kunnen ook helpen een stoornis van het kind te controleren. Ouders kunnen meer invloed uitoefenen op depressieve kinderen dan op depressieve adolescenten. Het betrekken van de ouders in de cognitieve gedragstherapie is succesvol. Psychoeducatie support en familiespecifieke technieken worden geassocieerd met een vermindering in de stress en disfunctie van een kind. Educatie is vooral belangrijk voor ouders van kinderen en adolescenten met bipolaire stoornissen. De rol van de familie wordt ook benadrukt als we het hebben over het behouden van de verbeteringen na de initiële fase. Ouders met kinderen met stemmingsstoornissen worstelen vaak met optimistisch blijven en effectieve support geven. Er zijn verschillende manieren om deze ouders te helpen, zoals individuele counseling en internetgroepen.

Preventie van depressieve stoornissen en bipolaire stoornissen is ook belangrijk. Verschillende technieken benadrukken dat de timing van mijlpalen in de ontwikkeling van belang zijn om een stoornis te voorspellen.

Suïcidaliteit

Eén van de verdrietigste ontwikkelingstrajecten eindigt met suïcide. Hoewel suïcide in de adolescentie relatief zeldzaam is, 0.04-0.2%, wordt dit aantal steeds hoger in de loop van de jaren. Adolescenten doen tien keer zo vaak een poging tot suïcide dan dat ze suïcide voltooien. De stijgende waarden zijn de laatste jaren gelukkig afgenomen, waarschijnlijk te wijten aan antidepressiva. Zelfmoordgedachten zijn verschillende cognities die kunnen variëren van ‘ik ben niks waard’ tot concrete goed doordachte plannen om zelfmoord uit te voeren. Er zijn meer meisjes dan jongens die zelfmoordgedachten hebben. Parasuïcide omvat meerdere gedragen van minder gevaarlijke tot serieuze maar onsuccesvolle zelfmoordpogingen. Zelfbeschadigend of zelfverwondend gedrag overlapt op meerdere punten parasuïcide, maar kan ook worden gezien als een losstaand fenomeen. De gedachten achter parasuïcide of zelfbeschadiging bij adolescenten zijn vaak verschillend: ze kijken vaak verschillend naar leven en dood en gebruiken andere middelen.

Suïcide is de dood dat de directe of indirecte oorzaak is van een positieve of negatieve daad volbracht door het slachtoffer. Jongens plegen vaker suïcide dan meisjes. Veel experts verwachten dat de aantallen van suïcide onderschat wordt.

Suïcidaliteit zijn de zelfmoordgedachten parasuïcides en suïcides bij elkaar. Verschillende variabelen verhogen het risico op suïcidaliteit in adolescenten. Er zijn genetische effecten en erfelijkheid ontdekt in de etiologie van suïcide. Psychologische factoren zijn de meest frequent onderzochte factoren. Psychopathologie zoals stemmingsstoornissen en angststoornissen geven een verhoogd risico op suïcide. Middelenmisbruik is ook een risicofactor, want de meeste parasuïcidale gedragingen zijn geassocieerd met het gebruik van alcohol. Variabelen gerelateerd aan identiteit, zelfbeeld en zelfrespect zijn ook opmerkelijke voorspellers op een verhoogd risico. Daarnaast is eerder suïcidaal gedrag een voorspeller voor toekomstig suïcidaal gedrag. Eerdere ervaringen doen individuen wennen aan de pijn en angst voor zelfbeschadiging. Dit idee ligt ter grondslag aan de interpersoonlijke psychologische theorie van suïcidaliteit. Volgens deze theorie zijn er twee algemene risicocategorieën:

• Dysregulerende impulscontrole

• Intense psychologische pijn

Het zelfbeschadigende gedrag van adolescenten zal door impulsiviteit en psychologische angst uiteindelijk in suïcide eindigen.

Omgevingsfactoren en familiefactoren zijn ook riscofactoren bijv. negatieve levensgebeurtenissen als seksueel misbruik.
Het verminderen van suïcidaliteit onder adolescenten omvat meerdere aandachtspunten om het risico te identificeren. Wanneer een individu een hoog risico heeft op suïcidaliteit moet er meteen actie worden ondernomen. Ten eerste moeten de zelfmoordpogingen afnemen in frequentie en ten tweede moeten adolescenten een onmiddellijke en aanhoudende behandeling krijgen. Met het oog op preventie hebben algemene schoolgebaseerde educatieprogramma’s en het trainen van stafleden meer effect dan een grote screening op school. Voor adolescenten blijkt het counselen via de telefoon direct een positief effect te hebben. Via scholen, winkelcentra, gemeenschapscentra en billboards moet duidelijk worden dat de mogelijkheid van counseling bestaat. Informatiecampagnes die het bewustzijn van volwassenen vergroot zijn ook essentieel en kunnen indirect een verlaging van het risico van de adolescenten opleveren. Meerdere onderzoeken hebben uitgewezen dat fysiologische en psychologische therapieën beide succesvol zijn in het voorkomen van suïcide. Het gebrek aan lange-termijn behandelingsplannen zijn problemen die een hinder zijn voor positieve uitkomsten. Vergeleken met de individuen die één zelfmoordpoging doen, zijn individuen die meerdere pogingen doen bozer, meer depressief en hebben een verminderde emotionele disregulatie. Het verstrekken van schoolgebaseerde training voor het verbeteren van de coping vaardigheden, betere screening en het bespreken van dodelijke middelen zijn de eerste stappen tot het verlagen van het aantal suïcides.

Hoofdstuk 13 - Mishandeling en trauma en stressgerelateerde stoornissen

Stress ontstaat wanneer de eisen aan een individu zijn beschikbare middelen overschrijden. Coping is het regelgevende proces dat wordt opgevoerd als reactie op stress. Vanaf de geboorte zijn stressfactoren overal aanwezig. Ze omvatten de alledaagse en specifieke gebeurtenissen. Als de coping strategieën van een kind of adolescent succesvol zijn om goed om te gaan met stress, leidt dit tot betere uitkomsten. Het stress-respons systeem is een evolutionair beïnvloed, hiërarchisch georganiseerd en geïntegreerd op hersenen gebaseerd systeem. Verschillende gebieden in de hersenen zijn betrokken bij het reguleren van stress. Stress activeert de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA) en reguleert het vrijkomen van stresshormonen. Het activeren van het stress-respons systeem leidt tot een feedback regulatie op de hypothalamus-hypofyse-bijnieras en zorgt voor homeostase. Er zijn twee constructen die helpen om dit proces te beschrijven. Allostase is het proces van het behoud van stabiliteit door actieve middelen, bijvoorbeeld het uitzetten van stresshormonen. De allostatische druk is de verwerking en druk op het lichaam en de hersenen door het gebruik van allostase, vooral wanneer de mediatoren niet goed gereguleerd zijn.

Het stresssysteem is ontwikkeld om fysiologische en psychologische energie te besteden als het moet voldoen aan typische en atypische eisen. De effecten van stress zijn gedurende het gehele leven geobserveerd. Het model van stress beschrijft dan ook veranderingen in hersenstructuren gerelateerd aan de timing van stress. Blootstelling aan prenatale en postnatale stress heeft effect op de ontwikkeling van de hersenen, daardoor worden tevens veranderingen in de functie van genen doorgevoerd. Dit is een voorbeeld van epigenetica: de regulatie van de omgeving op de expressie van genen. Individuele verschillen in de reactiviteit op stress en de stressregulatie zijn gelinkt aan genen en ervaring. De opvoeding heeft in de eerste levensjaren van een kind invloed op stress-responssysteem. Temperament is een andere factor die invloed uitoefent op de ontwikkeling en het functioneren van het stress-respons systeem. Ook risico-gezinnen waarin dysfunctionele en conflicterende relaties zijn, heeft invloed. Een ander omgevingsfactor met significante invloed op dit systeem is armoede. Het opgroeien in armoede staat in verbinding met chronische stress en verhoogde last. Kinderen zijn niet simpelweg de passieve ontvangers van stress, het zijn ook actieve vertegenwoordigers in het omgaan met stress.

De verscheidene typen van coping strategieën worden bepaald door de leeftijd en het vermogen van een kind. Voor elke familie met zijn eigen coping strategieën kan een vooruitgang van de ontwikkeling worden beschreven. De meest voorkomende strategieën van coping zijn het: oplossen van problemen, het zoeken van support, afleiding en ontvluchting. Ontvluchting of ontsnapping is de strategie die de minste aanpassing vereist. Er zijn verschillende veranderingen in de ontwikkeling die de frequentie van de gebruikte coping strategieën beïnvloeden. Jonge kinderen zoeken voornamelijk hulp bij hun ouders, terwijl adolescenten zelf problemen oplossen en hun emoties beter reguleren.

Er zijn meerdere manieren waarop coping onderscheiden kan worden:

• de eerste scheiding is tussen automatische en gecontroleerde processen.

• de tweede manier is voorafgaande regulatie of respons gefocuste regulatie.

Daarnaast moeten verschillen in de motieven en doelen geassocieerd met coping overwogen worden. Fysiologische, psychologische en sociale factoren hebben allemaal invloed op de coping strategieën en de successen die behaald worden. De support van ouders is ontzettend belangrijk wanneer kinderen te maken krijgen met hoge niveaus van stress. Voor veel kinderen, voor wie de stressvolle ervaringen typisch zijn en de coping wordt aangemoedigd door hun ouders, leiden deze interacties tot een gevoel van zelfeffectiviteit, prestatie en welzijn. Voor kinderen die blootgesteld worden aan ongewoon frequente stressvolle ervaringen zijn de ontwikkelingsuitkomsten minder gunstig en leiden vaak tot stress en disfunctie.

Mishandeling

Mishandeling is een brede categorie die verschillende gedragingen zoals lichamelijk misbruik, seksueel misbruik, psychologisch misbruik en verwaarlozing omvat. Mishandeling beschrijft de grove schending van de rechten van een kwetsbaar en afhankelijk kind. Kindermishandeling is geen diagnose die gesteld kan worden, het is een risicofactor geassocieerd met negatieve onmiddellijke, korte-termijn en lange-termijn effecten op de ontwikkeling. Seksueel misbruik is het seksuele contact of pogingen tot seksueel contact tussen een volwassene en een kind. Fysiek of lichamelijk misbruik refereert naar verwondingen of letsel die zijn toegebracht door middelen of gedragingen die niet toevallig of per ongeluk plaatsvonden. Verwaarlozing is het falen voor het verschaffen van de minimum standaarden van zorg dat leidt tot schade. Emotioneel (of psychologisch) misbruik is het voortdurend en extreem negeren of tegenwerken van de basis emotionele behoeften. De daaropvolgende overwegingen voor classificatie zijn de frequentie, duur, hevigheid en timing van de mishandeling. Mishandeling wordt in beeld gebracht als het gebrek aan de gemiddelde verwachte omgeving. Kinderen worden niet gehoord in hun behoefte aan een standaard set van verwachtingen voor veiligheid en zekerheid. Kinderen zijn het meest kwetsbaar in de eerste vijf jaar van hun leven.

Trauma- en stress-gerelateerde stoornissen

Wanneer er traumatische gebeurtenissen voorkomen, ervaren kinderen en adolescenten stress en dysfunctie. DSM-5 heeft een aantal trauma- en stress-gerelateerde stoornissen, inclusief reactieve hechtingsstoornis en sociale betrokkenheidstoornis die in hoofdstuk 6 zijn besproken. Bij deze stoornis is mishandeling/hechtingsproblemen de hoofdoorzaak.
Een acute stressstoornis betreft het vertonen van meerdere symptomen van welke combinatie van categorieën dan ook als reactie op een traumatische gebeurtenis. De categorieën die bij deze stoornissen omschreven worden zijn opdringing, dissociatie, vermijding en arousal. Een acute stressstoornis wordt gediagnostiseerd wanneer de symptomen minstents één maand aanwezig zijn.

Een posttraumatische stressstoornis (PTSD) omvat de ervaring van een trauma en het beeld van symptomen van elke categorie (opdringing, dissociatie, vermijding, arousal).

Ook deze stoornis wordt gediagnosticeerd wanneer de symptomen langer dan één maand aanhouden. Symptomen bij opdringing zijn herhaaldelijke herinneringen aan het trauma, flashbacks of verschrikkelijke dromen. Symptomen van vermijding omvatten het vermijden van mensen, plaatsen of situaties die geassocieerd worden met de trauma. Dissociatieve symptomen zijn moeite met het herinneren, negatieve gevoelens over zelf (laag zelfbeeld), anderen en de wereld, negatieve stemming, angst en schaamte. Symptomen van arousal zijn hypervigilantie, prikkelbaarheid en extreme reacties. Er zijn geen verschillen in de diagnostische criteria voor kinderen en adolescenten vergeleken met volwassenen. Er is een subtype van de posttraumatische stressstoornis speciaal voor kinderen in de jaren voordat ze naar school gaan. Dit subtype vertoont minder hevige symptomen. PTSD wordt vaker gediagnosticeerd in kinderen en adolescenten wanneer ze zijn blootgesteld aan meerdere ervaringen van trauma, meer directe en ernstigere trauma’s en een gebrek aan bescherming. Alle ontwikkelingsgebieden van een kind worden beïnvloedt door een trauma. Tijdens de acute stress periode kunnen emoties als angst, hulpeloosheid, schaamte en verdriet voor. Ook intense fysiologische responsen en gedragingen komen voor. Cognitieve functioneren worden verstoord waarbij er verwarring, onzekerheid en onbegrip is. Juiste en onjuiste beoordeling van de gebeurtenissen en de belangrijke oorzaken en consequenties is belangrijk.

De aanpassing aan een trauma is gerelateerd aan meerdere kindfactoren zoals de ontwikkelingsstatus, neurobiologische rijping, temperament en gevoeligheid voor angst. De uitkomsten na een trauma zijn externe factoren gerelateerd aan de omgeving of het trauma zelf, ouders en families, andere levensgebeurtenissen, school en grotere sociale gemeenschappen. De elementen van een trauma zoals de frequentie en intensiteit zijn van belang voor het schatten van de uitkomsten van het trauma. De blootstelling van kinderen aan trauma’s verschilt wereldwijd afhankelijk van geografie, sociaaleconomische status, politiek en instituten. Adolescenten ervaren meer tegenspoed dan kinderen en verschillende trauma’s en stressoren hebben een cumulatief effect. Scheiding van de ouders, bedreiging in de nabijheid en de grotere blootstelling aan de dood van familie en vrienden leidt tot verhoogde risico’s op een stoornis. Naast natuurrampen en oorlogen kunnen specifieke tragedies ook een stoornis veroorzaken, bijvoorbeeld een auto-ongeluk of mishandeling binnen de familie. Hechtingsrelatie kan een bufferend effect hebben.
Recent onderzoek laat zien dat er een nieuwe categorie van trauma- en stressgerelateerde stoornissen in de DSM moet komen namelijk de ontwikkelingstrauma stoornis (developmental trauma disorder): blootstelling en adaptatie aan chronische trauma, waarbij blootstelling aan de trauma in de context van opvoeding plaatsvindt.

Ontwikkelingsloop algemeen

Korte termijn uitkomsten:

Mishandeling is een risicofactor die invloed heeft op meerdere domeinen en op verschillende manieren gedurende de tijd.

In het fysiologische domein zijn een aantal negatieve consequenties van mishandeling geïdentificeerd. Mishandeling wordt geassocieerd met een verminderd volume in de hippocampus en frontale lobben en een vergroot volume in de amygdala. Daarnaast kan mishandeling in de jeugdjaren leiden tot een wijziging in het ontwikkelingstraject van de hersenen. Deze atypische fysiologische patronen kunnen geassocieerd worden met korte-termijn en lange-termijn effecten.

In het psychologische domein heeft men maladaptieve consequenties geconstateerd. Daarnaast zijn er vaak problemen met de typische uitdagingen in de ontwikkeling zoals autonomie, relaties en leren. Ook is er sprake van een aangetaste emotieregulatie, perceptie van gezichtsuitdrukkingen (bijv. gevoelig voor boze gezichten), hypersensitiviteit, emotionele over- en onderactiviteit. cognitie, aandacht, geheugen en het oplossen van problemen zijn beïnvloed. Kinderen die mishandeld zijn vertonen voornamelijk problemen in het specifiek onthouden van autobiografische herinneringen.

In het domein van relaties worden negatieve effecten beschreven op de systemen van relaties in de familie in leeftijdgenootjes. Mishandelde kinderen vertonen veel vaker een onzekere houding en hebben minder vertrouwen in de wereld om hen heen. Ook hebben mishandelde kinderen een verhoogd risico op pesten, maar ook op gepest worden.

Poly-victimization (=poly slachtofferschap) is de ervaring van een hoog niveau van meerdere types van slachtofferschap. Kinderen die dit ervaren zijn bijvoorbeeld lichamelijk en emotioneel misbruikt door hun ouders, aangevallen door hun leeftijdsgenootjes, seksueel misbruikt door een vreemde en verwaarloost in de omgeving.

Er zijn 4 paden om poly-victimization te worden: 1. Leven in een gevaarlijke gemeenschap (bijv. blootstelling aan criminaliteit, geweld etc.), 2. Leven in een gevaarlijke familie, 3. Het hebben van een chaotische, multi-problematisch familieomgeving (bijv. ouders werkloos, ziek, psychiatrische problemen, weinig supervisie, verwaarlozing -> zowel kinderen als gezin kwetsbaar), 4. Emotionele problemen die risicogedrag doen stijgen.

Lange termijn uitkomsten:

Mishandeling kan leiden tot zowel internaliserende als externaliserende stoornissen. Allochtone kinderen hebben een groter risico op negatieve lange-termijn uitkomsten. Alle patronen van misbruik leiden tot slechte uitkomsten zoals atypische lichamelijke ontwikkeling (vroege pubertijd, obesitas), psychologische en psychiatrische symptomen, meer stoornissen, meer seksueel geweld en meer huiselijk geweld. Niet alle mishandelde kinderen vertonen maladaptieve uitkomsten, veel mishandelde kinderen tonen ontzettend veel veerkracht. Veerkracht is een dynamisch construct dat meerdere niveaus van adaptatie omvat, zoals fysiologische, psychologische en sociale niveaus. De veerkracht van een kind is ingebed in grotere systemen die leiden tot beter of slechter adaptief gedrag. Er zijn een aantal beschermende factoren die tot veerkracht leiden. Dit zijn bijvoorbeeld genetische aanleg, karakteristieken van het kind zoals intelligentie, positieve emotionaliteit en optimisme en betere zelfregulatie. Daarnaast kunnen relationele kenmerken zoals een veilige hechting en vriendschappen ook beschermende factoren zijn.

Ontwikkelingsloop Trauma- en stress gerelateerde

Korte termijn effecten:

De ontwikkelingsloop van PTSD varieert. Voor sommige individuen zullen de symptomen verbeteren gedurende de tijd, voor anderen zullen de symptomen verslechteren. Veel kinderen en adolescenten vertonen een gemixt patroon van veerkrachtigheid en kwetsbaarheid. De reactie van de ouders op een trauma en hun vermogen om te functioneren is gelinkt aan de hevigheid en uitkomsten van de symptomen van het kind. De effecten op stress en trauma worden gevonden op meerdere niveaus in meerdere domeinen. PTSD is gekoppeld aan fysiologische veranderingen in de hersenstructuur en hersenfunctie. Daarnaast wordt psychologische maladaptatie frequent geobserveerd. Trauma lijkt effect te hebben op de inhoud en de organisatie van het geheugen. Ook kan het voor individuen moeilijker worden om hun emoties te reguleren. Daarnaast komen slaapproblemen veel voor. Kinderen die blootgesteld zijn aan geweld in de familie vertonen een vertraagde ontwikkeling met betrekking tot zelfregulatie en sociale competentie.

Lange termijn effecten:

PTSD kan op de lange termijn leiden tot verschillende angststoornissen en verhoogde kwetsbaarheid.

Eén probleem blijft bij PTSD onopgelost namelijk of blootstelling aan stress en tegenspoed leidt tot inoculatie- of sensitisatie-effecten. Met inoculatie effecten zal de vroege blootstelling aan stress kinderen leren verschillende copingstijlen te ontwikkelen en te oefenen en kan een protectieve invloed hebben. Met sensitisatie effecten zal vroege blootstelling leiden tot fysiologische en psychologische veranderingen die risico juist vergroten. Onderzoek laat zien dat gematigde stress (niet de stress bij PTSD) gunstige effecten kan hebben, maar overweldigende stress ernstige gevolgen.

Veerkracht speelt een grotere rol bij trauma’s dan men denkt. Toch moet men niet vergeten dat zelf veerkrachtige individuen tenminste enige vorm van een stressreactie moeten ervaren. Deze reacties zijn echter gradueel milder, zijn relatief op korte termijn en interfereren niet significant met hun vermogen om te functioneren. Factoren geassocieerd met veerkracht en herstel zijn kenmerken van het kind, kenmerken van families en relationele en socioculturele kenmerken. Zoals eerder aangegeven werken kenmerken van het kind zoals een positieve levenshouding en intelligentie beschermend. De beschermende factoren in het relationele domein omvat voornamelijk de beschikbaarheid en kwaliteit van personen waarmee men gehecht is. Ouderschap is een belangrijke bron van support voor kinderen na trauma’s, zelfs als in trauma’s zoals huiselijk geweld de ouder het slachtoffer is. Kinderen die geholpen worden door hun klasgenoten tonen betere uitkomsten, dit komt door de effecten van gedeelde ervaringen. Naast veerkracht en herstel is posttraumatische groei ook mogelijk. Deze groei omvat positieve veranderingen na het trauma. Dit kan een identificatie van de persoonlijke kracht zijn, waardering voor het leven, verbeterde spiritualiteit, betere relaties met anderen en nieuwe mogelijkheden en kansen om te groeien. Deze posttraumatische groei maakt niet iedereen door en is per individu verschillend.

Etiologie: De verklaring van mishandeling aan de hand van enkele factoren heeft geleid tot complexe modellen, zoals het ecologische transactionele model van kindermishandeling. In dit model leiden meerdere factoren samen tot hogere risico’s.

Veel kenmerken van ouders verhogen de waarschijnlijkheid op mishandeling. Kenmerken van ouders die een grotere kans geven op mishandeling zijn een jonge leeftijd, mishandeling in de voorgeschiedenis, lage intelligentie en onrealistische verwachtingen. Mishandeling in de vroege jeugdjaren is vooral problematisch. De ervaren stressoren van de ouders door het kind kunnen het risico verhogen. Daarnaast verhogen familiefactoren zoals woede, conflicten, een gewelddadige relatie tussen de ouders, chaotische en onstabiele levenssituaties en sociale isolatie het risico op mishandeling. Ook armoede en culturen die geweld als normaal beschouwen geven een verhoogd risico.

Het verklaren van de verschijning van traumatische stoornissen begint met de blootstelling aan traumatische ervaringen. Eerst moeten we de stress en disfunctie van een kind begrijpen in de context van een bepaalde gebeurtenis. Vervolgens moeten we begrijpen waardoor de specifieke factoren in combinatie met het trauma tot een stoornis kunnen leiden.

Genen en erfelijkheid: Individuele verschillen in genen kunnen in combinatie met omgevingsfactoren leiden tot verhoogd risico op de blootstelling aan acuut of chronisch trauma.

Fysiologische factoren: De fysiologische disfunctie wordt in beeld gebracht als een onderliggende kwetsbaarheid en als een consequentie van ervaringen die het normaal functioneren verstoren. De trajecten onderliggend aan verscheidene stoornissen kunnen afhankelijk zijn van de timing van de hersenontwikkeling en stress.

Kindfactoren: De leeftijd en geslacht van het kind hebben invloed op de stoornis, afhankelijk van het type trauma. Kinderen met een moeilijk temperament hebben ook meer risico op het ontwikkelen van een traumatische stoornis. Kenmerken van angst en gevoeligheid voor angst zijn beide geassocieerd met een verhoogde frequentie van somatische symptomen van PTSD.

Ouderlijke factoren: Ouders dragen ook bij aan de risico’s op het ontwikkelingen van een stoornis. Ouders die hun kinderen een beschermende opvoeding geven en zekerheid en veiligheid kunnen bieden verlagen het risico. De beschikbaarheid en toegang tot hulpmiddelen in de omgeving kunnen de ontwikkeling van een traumatische stoornis ook beïnvloeden.

Abaied en Rudolph beschrijven twee modellen met verschillende uitkomsten:

• - Amplificatie effect model: er zijn sterke risico effecten voor maladaptieve coping en sterke protectieve effecten voor adaptieve coping.

• - Differentiële effect model: socialisatie van coping heeft verschillende, maar dezelfde significante, risico-effecten voor psychopathologie in de context van hoge en milde stress. Jongens en meisjes reageren ook anders, omdat meisjes socialer zijn.

• -Ook andere omgevingsfactoren hebben invloed zoals oorlog, economie etc.

De assessment en diagnose bij erg jonge kinderen is een ingewikkelde uitdaging. Assessment gerelateerd aan mishandeling zijn vaak multidisciplinair en omvat professionals van de mentale gezondheid, artsen en individuen van de politie of rechtsinstanties. De assessment wordt meestal aangevraagd door sociale diensten (bijv. kinderbescherming). Er zijn maar weinig kinderen/adolescenten die mishandeling rapporteren, dit kan namelijk leiden tot angst, verlies van controle, onvoorspelbare toekomstige gebeurtenissen, negatieve persoonlijke consequenties en zorgen over de gevangenis. Bij de assessment moet men ook rekening houden met comorbiditeit zoals een angststoornis, stemmingsstoornis of externaliserende stoornissen.

De behandeling van deze stoornissen kan zich op verschillende domeinen richten. Er is enigszins bewijs voor betere resultaten met behandelingen die niet op gedrag gericht zijn, zoals psychodynamische behandeling. Daarnaast wordt een gecombineerde behandeling van medicatie en psychotherapie ook aangeraden. Uitgebreide interventies op meerdere niveaus tonen ook positieve uitkomsten. Bij deze interventies wordt de rol van de familie ook meegenomen in de behandeling. Voordelige effecten voor jonge kinderen worden behaald door een zekere hechting, verbeterd ouderschap en het ontwikkelen van een positief zelfbeeld. De behandeling van PTSD vereist aan de ene kant een acute crisisgeoriënteerde interventie en daarnaast voortdurende support. Crisis management bevat meestal een nabespreking met het getraumatiseerde kind en geeft de mogelijkheid tot discussies over de traumatische gebeurtenis. Cognitieve aanpakken en cognitieve gedragsinterventies vertonen de meeste positieve effecten als behandeling van posttraumatische stressstoornis. Behandeling als individu, als groep of als familie zijn allemaal succesvol. De preventie van mishandeling heeft een hoge prioriteit. Met het stimuleren van het publieke bewustzijn van mishandeling probeert met support te bieden aan kinderen en families met een verhoogd risico. Daarnaast moet wereldwijd verspreid worden dat er meerdere beschikbare en toegankelijke instanties zijn waar men hulp kan zoeken en kan vinden bij mishandeling.

Hoofdstuk 14 - Middelenmisbruik en verslavingsstoornissen

Van alle ontelbare gebeurtenissen gedurende de adolescentie is de ontwikkeling van de hersenen één van de meest significante. De vooruitgang in MRI en fMRI technologieën maakt duidelijk dat de hersenen continu ontwikkelen gedurende de adolescentie en de eerste jaren als volwassene. De hersengrootte neemt toe en het aantal neurale verbindingen neemt tevens toe. Deze ontwikkeling is dynamisch en vormt de basis van cognitieve processen. Verbindingen tussen fysiologische ontwikkeling en cognitieve ontwikkeling beïnvloeden het vermogen en de strategieën om beslissingen te maken, impulsiviteit, zoeken van informatie, motivatie en emotie. De voortdurende verandering in deze processen en kenmerken is het resultaat van een genetisch gebaseerde interne blok en wordt gevormd door de interactie tussen biologische en omgevingsfactoren.

Risico nemen is het product van op brein-gebaseerde socio-emotionele en cognitieve controle netwerken, die elk een eigen ontwikkelingstraject hebben. Het nemen van risico moet begrepen worden in de context van de formatie van de identiteit van een adolescent. Het vormen van volwassen gedrag wordt gekoppeld met de vrijheid van verantwoordelijkheid van een adolescent en de beïnvloeding door leeftijdsgenoten. Beschermende factoren zijn persoonlijke variabelen zoals het beseffen van het belang van gezondheid, familiaire variabelen zoals het stimuleren van gezond gedrag en sociale factoren zoals positieve relaties met leeftijdsgenoten. Het is belangrijk om het nemen van risico te scheiden van impulsiviteit. Impulsiviteit is belonende hypersensitiviteit, straffende hyposensitiviteit en inadequate effort-controle. Vele impulsieve handelingen brengen geen schade toe (bijv. het impulsief omhelzen van iemand) terwijl vele risico nemingen gepland zijn (bijv. parachutespringen). Dit maakt dat impulsiviteit en risico neming niet hetzelfde is.

Verschillende risicovolle gedragingen zijn rijden onder invloed, experimenteren met alcohol en drugs, gokken en seksuele ervaringen met vreemden. Elke van deze risicovolle gedragingen kan leiden tot uitdagende omstandigheden. In verschillende combinaties maken deze gedragingen een grote waarschijnlijkheid op negatieve uitkomsten (bijv. seksuele ervaringen kunnen leiden tot ziektes en ongewenste zwangerschappen).

Het probleemgedrag syndroom stelt dat adolescenten die een verhoogde kans hebben op één risicovolle gedraging, waarschijnlijk ook te maken hebben met een verhoogde kans op andere risicovolle gedragingen. De tien categorieën probleemgedrag zijn: alcoholgebruik, roken, gebruik van marihuana, gebruik van andere drugs, seksuele activiteit, kleine overtredingen, grote overtredingen, directe agressie, indirecte agressie en gokken. Adolescenten die zich normaal ontwikkelen, met een relatief laag risico op klinische stoornissen, rapporteren betrokkenheid in één of twee categorieën. Adolescenten met een hoger risico op stoornissen rapporteren vaker betrokkenheid in meerdere categorieën. Zelfs met allerlei verschillende culturen is er gelijkheid wat betreft de risicofactoren, beschermende factoren en domeinen van problematisch gedrag.

Middelengebruik en verslavende stoornissen

Gebruik is gedefinieerd als de inname van een middel. Experimenteel middelengebruik is het één of enkele keren proberen van een drug, vaak gerelateerd aan nieuwsgierigheid of de invloed van leeftijdsgenoten. Sociaal middelengebruik vindt plaats tijdens sociale evenementen met één of meer leeftijdsgenoten zoals feestjes, concerten en sportevenementen. Misbruik is gedefinieerd als excessief gebruik of afhankelijkheid van een verslavend middel. Er zijn veel individuele verschillen in de progressie van gebruik naar misbruik. Tolerantie ontstaat wanneer het centrale zenuwstelsel geleidelijk minder responsief wordt voor bepaalde drugs. Individuen dienen een hogere hoeveelheid in te nemen om hetzelfde effect van het centrale zenuwstelsel te bereiken. Fysieke afhankelijkheid is de vatbaarheid of gevoeligheid voor ontwenningsverschijnselen, dit vindt plaats in combinatie met tolerantie. Ontwenningsverschijnselen zijn schadelijke fysieke en psychologische effecten veroorzaakt door het verminderen of stoppen van inname van het middel, deze symptomen kunnen variëren van mild tot levensbedreigend. Psychologische afhankelijkheid is het verlangen of de dwang om een middel te gebruiken ondanks significante schade. Dit hoeft niet altijd samen te gaan met ontwenningsverschijnselen. Een ander diagnostisch criterium is verslechtering met de presentie van negatieve consequenties. Verslaving is gedefinieerd als een chronische stoornis gekenmerkt door compulsieve zoektochten naar de drug en het misbruik hiervan. Deze stoornis gaat samen met fysiologische effecten, verlies van controle over de aandrang de drug te gebruiken en verslechtering. De aantallen van middelenmisbruik daalden de afgelopen decennia, maar stijgen sinds kort weer. Specifieke groepen met een verhoogd risico op deze stoornissen zijn weggelopen en dakloze adolescenten.

Alcohol gebruik en Alcohol-gerelateerde stoornissen

Hoewel in Amerika de legale leeftijd voor alcohol gebruik op 21 jaar ligt, hebben de meeste jongeren tegen 18 jaar alcohol gedronken. Afro-Amerikanen en Aziaten consumeren in mindere mate dan Euro-Amerikanen en Latino’s. De gemiddelde leeftijd voor het eerste gebruik van alcohol is 14 jaar. De overgang naar de jonge volwassenheid leidt niet tot een vermindering van het alcoholmisbruik. Het drinken van alcohol onder studenten is wereldwijd problematisch. Binge drinking (= meer dan 5) is gerelateerd aan slechte academische prestaties en latere alcoholafhankelijkheid en misbruik. De meeste adolescenten schaffen alcohol zelf aan, dit toont aan dat het verkrijgen van alcohol niet moeilijk moet zijn. Vaak genoemde redenen voor het drinken van alcohol zijn nieuwsgierigheid, de plezierige effecten van alcohol en sociaal drinken met vrienden. Veel adolescenten drinken echter alcohol om dronken te worden.

Roken en tabak-gerelateerde stoornissen

Het roken van tabak onder adolescenten is een enorm gezondheidsprobleem. Roken presenteert een uitgebreidere set van klinische zorgen dan de onmiddellijke disfunctie en stress die gezien wordt bij ander middelengebruik en misbruik. Nicotine is één van het meest frequent gebruikte middel en bereikt de hersenen binnen tien seconden. Nicotine heeft zowel stimulerende als kalmerende effecten. Sigaretten en andere tabakproducten zijn gemakkelijk beschikbaar. Het roken van sigaretten is de laatste jaren afgenomen, maar de populariteit van andere vormen van het roken van tabak is toegenomen. Het roken onder adolescenten correleert met een hoop andere problemen zoals alcoholgebruik, vroege seksuele activiteit en delinquentie. Met herhaaldelijk gebruik ontwikkelt tolerantie.

Marihuana en cannabis-gerelateerde stoornissen

Het gebruik van marihuana is licht gestegen gedurende de laatste jaren. Er zijn tegenwoordig meer adolescenten die marihuana roken dan adolescenten die sigaretten roken. Het toenemende gebruik van marihuana is een grote zorg omdat het verkeerd bemerkt wordt als een veilig alternatief. Het gebruik van marihuana wordt geassocieerd met korte en lange-termijn fysieke verslechtering. Het roken van marihuana leidt tot verslaving in sommige gebruikers. De effecten van marihuana zijn niet helemaal duidelijk. Sommige onderzoeken tonen een vermindering in executief functioneren, hersenabnormaliteiten en lagere resultaten op schoolprestaties.

Andere middelenmisbruik en stoornissen

Inhalants zijn middelen die chemische dampen produceren die geïnhaleerd kunnen worden om psychoactieve of geestverruimende effecten te ontwikkelen. Hiertoe behoren oplosmiddelen, spuitbussen en nitrieten. Deze middelen bereiken hun effect via suppressie van het centrale zenuwstelsel. Binnen een paar seconden na inhalatie ervaart de gebruiker de intoxicatie die lijken op effecten van alcohol. De effecten zijn kortdurend omdat de intoxicatie slechts een paar minuten stand houdt. De gebruikers zoeken vaak manieren om deze middelen zo lang mogelijk achter elkaar te inhaleren. Misbruik van inhalants heeft neurotoxische consequenties zoals psychologische klachten, verminderd cognitief functioneren en hartritmestoornissen.

Cocaïne kan op verschillende manieren gebruikt worden, namelijk inhaleren, roken en injecteren. Cocaïne werkt op het beloningssysteem in de hersenen en de neurotransmitter dopamine. Cocaïne is een ontzettend verslavend middel, tolerantie en hunkering worden frequent geobserveerd.

Methamfetamine is een stimulerend middel en wordt wereldwijd steeds problematischer. Dit middel heeft toxische effecten op het centrale zenuwstelsel. Er is bij het gebruik van dit middel vaak een typische periode van onrust dat in sommige individuen kan leiden tot gewelddadig gedrag.

Hallucinogenen veroorzaken hallucinaties: een verstoring van de perceptie van een persoon op de realiteit. Deze middelen verstoren de zenuwcelinteractie en het serotoninesysteem. De effecten zijn erg onvoorspelbaar. Er kunnen langdurige psychologische complicaties optreden inclusief flashbacks.

Dissociatieve drugs hebben invloed op de neurotransmitters glutamine en dopamine, met onvoorspelbare effecten. MDMA (Ecstasy) wordt vaak in combinatie met alcohol of marihuana gebruikt en heeft invloed op neurotransmitters. Het geeft een goed gevoel, stijging in emotionele en sensorische perceptie en daling van angst.

Heroïne is een ander zeer verslavend middel, dit middel werkt het snelst en wordt het meest misbruikt in de klasse van de opiaten. Heroïnegebruikers hebben hoge niveaus van tolerantie en afhankelijkheid. Dit middel verandert het brein en het gedrag.

Voorgeschreven medicatie wordt ook vaak misbruikt door adolescenten. De meest misbruikte medicijnen zijn pijnstillers, medicatie dat het centraal zenuwstelsel onderdrukt en stimulantia.

Anabole steroïden zijn oorspronkelijk ontwikkeld om bepaalde medische condities te behandelen, ze stimuleren groei en kracht. Het primaire gebruik en misbruik van deze middelen is gerelateerd aan sportprestaties. Er zijn meerdere fysieke en psychologische effecten aan verbonden, op de korte termijn en op de lange termijn. Er zijn meerdere connecties gemaakt tussen middelenmisbruik en andere psychopathologische stoornissen. Externaliserende stoornissen, depressie en een geschiedenis van middelenmisbruik komen vaker voor bij jongens. Bij meisjes komt middelenmisbruik vaker voor met angststoornissen en suïcidaliteit.

Ontwikkelingsloop

In de context van de ontwikkeling is het noodzakelijk om te begrijpen waarom adolescenten beginnen met het gebruik van middelen en welke factoren onderliggend zijn aan het continueren van het gebruik. Er zijn twee periodes met de hoogste kwetsbaarheid, gedurende de vroege adolescentie en gedurende de overgang naar de jonge volwassenheid. Vroege gebruikers hebben een hoger risico op slechte uitkomsten. Middelengebruik in de vroege adolescentie leidt vaak tot onmiddellijke negatieve consequenties. Vroeg gebruik van verslavende middelen voorspelt ook het latere gebruik van deze middelen.

Alcohol: De algemene trend in het gebruiken van alcohol is een graduele verhoging gedurende de adolescentie, een piek in de vroege volwassenheid en vervolgens een vermindering. De effecten van alcohol zijn afhankelijk van de leeftijd en de status van ontwikkeling van een kind. Vroeg beginnen resulteert in verscheidene negatieve consequenties. Vroeg drinken wordt geassocieerd met binge drinking, risicovolle seksuele activiteit, agressie en geweld en slechte uitkomsten als volwassene. Ook wordt het gebruik van alcohol geassocieerd met suïcidaliteit, impulsiviteit en comorbide psychopathologie. Frequent drinken leidt tot slecht academisch functioneren, problemen met de familie en vrienden, vechten en zichzelf verwonden. Daarnaast leidt alcohol tot schade in verschillende hersengebieden waardoor men problemen kan ontwikkelen met plannen, zelfregulatie en het maken van beslissingen.

Roken: Factoren gerelateerd met roken in de adolescentie zijn het gebruik van alcohol, invloed van leeftijdsgenoten en een depressie in de voorgeschiedenis. Het komt vaak voor dat iemand die rookt ook alcohol drinkt, het komt minder vaak voor dat iemand die alcohol drinkt ook rookt. Het is relatief zeldzaam om te roken, maar geen alcohol te drinken.

Andere drugs: Het roken van sigaretten gaat vaak vooraf aan het gebruik van marihuana. Gedragsproblemen in de kinderjaren voorspellen marihuanagebruik in de adolescentie. Marihuana wordt geassocieerd met de hoogste waarschijnlijkheid van de overgang tussen blootstelling en gebruik. Heroïne wordt geassocieerd met de hoogste waarschijnlijkheid van overgang tussen herhaaldelijk gebruik en regulier gebruik. Cocaïne wordt geassocieerd met de hoogste waarschijnlijkheid van de overgang tussen gebruik en misbruik of afhankelijkheid.

De gateway hypothese is een theorie over de betrokkenheid van drugs die het gebruik van alcohol of marihuana voorstelt als openingspoort naar het gebruik van zwaardere drugs zoals cocaïne, heroïne of methamfetamine. Het common factors model veronderstelt dat een niet specifieke neiging is om drugs te gebruiken. Deze neiging is gecorreleerd met de kansen om drugs te gebruiken en het daadwerkelijke gebruik van drugs gegeven een bepaalde kans. Gedeelde individuele en sociale factoren dragen bij aan het gebruik en misbruik van meerdere middelen. Het dynamische cascade model benadrukt dat de vroege maladaptatie in een specifiek domein leidt tot latere maladaptatie in meerdere domeinen. Hiertoe behoren biologische factoren, ouderfactoren, factoren over leeftijdsgenoten en omgevingsfactoren.

Etiologie: Voor de meeste adolescenten leidt een combinatie van risicofactoren tot een stoornis, voor anderen kan één enkel risico genoeg zijn om de psychopathologie in beweging te zetten. De genetische bijdrage aan middelenmisbruik moet begrepen worden in de context van de omgevingsinvloed.

De genetische impact op middelenmisbruik en verslaving is algemeen en specifiek. Genetische invloeden variëren afhankelijk van de leeftijd. Data uit onderzoek suggereert dat de omgeving een sterke rol speelt in het beïnvloeden van een individu om een bepaald middel te proberen. Genetica spelen daarentegen een sterkere rol in het bepalen wanneer een persoon verslaafd wordt. De leeftijd waarop men het eerst alcohol drinkt, wordt beïnvloed door genen, maar omgevingsfactoren en interacties zijn nog invloedrijker. In meerdere onderzoeken lijkt de genetische impact van de vader meer significant te zijn dan de impact van de moeder. De specifieke verbindingen tussen middelenmisbruik en gedragsstoornissen lijken voornamelijk beïnvloed te worden door omgevingsfactoren.

Fysiologische factoren: De hersenen van een adolescent zijn een risicofactor met leeftijdgerelateerde veranderingen in gevoeligheid voor de effecten van alcohol en drugs. De initiële fase van het middelengebruik wordt geassocieerd met het beloningssysteem in de hersenen. Chronisch gebruik leidt tot neurobiologische veranderingen onderliggend aan tolerantie. Incentive sensitieve theorie: verscheidene middelen veranderen de hersenorganisatie en functie. Vervolgens beïnvloeden deze veranderde hersensystemen het gedrag in situaties betreffend motivatie en beloning. Het dopaminesysteem wordt hypergevoelig door deze middelen. Wanneer deze situatie is bewerkstelligd wordt de neiging en hunkering naar het middel steeds groter.

Kindfactoren: Een geschiedenis van psychopathologie in de kinderjaren is een invloedrijke factor op de ontwikkeling van middelenmisbruik in de adolescentie. Een antisociale gedragsstoornis is het sterkst gelinkt aan alcoholmisbruik, maar depressieve adolescenten hebben ook een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een verslaving. Kindermishandeling is een andere risicofactor, net als onzekere hechting, posttraumatische stressstoornis en leerstoornissen.

Veel externaliserende stoornissen zoals paniekstoornissen geven een verhoogd risico op vooral roken. Schizofrenie geeft tevens een verhoogd risico. Deze connecties hebben te maken met zelfmedicatie: sommige adolescenten die gebruiken middelen ter zelfmedicatie om hun stemming te verbeteren, cognitieve functionering te bevorderen en met moeilijkheden om te gaan.

Veel van de associaties tussen stoornissen in de jeugd en middelenmisbruik in de adolescentie worden gemedieerd door individuele variabelen. Deze variabelen zijn bijvoorbeeld tekorten in executief functioneren, hoge niveaus van negatieve emotie, emotionele disregulatie en slechte zelfcontrole.

Volgens de cognitieve tekorten model resulteren herhaaldelijke, chronische drugs in abnormaliteit in de prefrontale cortex, verminderde oordeel, besluitneming en impulscontrole.

Motivaties, verwachtingen en attitudes zijn cognitieve variabelen die geassocieerd worden met drugsgebruik. Bijvoorbeeld positieve verwachtingen over alcohol leiden tot gebruik.

Motieven voor het roken zijn complexer. Beginnende rokers benadrukken vooral de sociale motieven en omgevingsfactoren. Adolescenten die verslaafd zijn aan roken benadrukken het automatisme van het roken en suggereren dat roken helpt om de stemming te controleren en de stress te verminderen. Veel meiden denken dat roken helpt om gewicht te verliezen.

Bij Marihuana hebben adolescenten die drinken een positievere attitude dan adolescenten die niet drinken. De adolescentie is een periode van verhoogde cognitieve kwetsbaarheid. Vroege pubertijd is ook een factor gerelateerd aan het experimenteren met verschillende middelen.

Ouderlijke factoren: Ouders beïnvloeden het gebruik van middelen onder adolescenten op verschillende manieren. De eerste manier is door blootstelling, 25% van de kinderen wordt blootgesteld aan alcoholmisbruik of afhankelijkheid in familiaire settings. Het gebruik van middelen door ouders verhoogt het gebruik van middelen door kinderen. Het niet gebruiken van middelen door ouders matigt het gebruik van middelen door kinderen. Uit sommige onderzoeken blijkt dat alcoholgebruik bij de vader een sterkere voorspellende waarde heeft dan alcoholgebruik bij de moeder. Het gebruik van marihuana is in het bijzonder beïnvloed door ouders en familiaire factoren, maar het roken bij ouders is minder consequent geassocieerd met roken bij adolescenten. Ouders die stoppen met roken verlagen het risico voor hun kinderen, maar dit risico blijft altijd hoger dan het risico voor kinderen van ouders die nooit hebben gerookt. Broers en zussen hebben een belangrijke rol in verschillende vormen van middelenmisbruik. De verwachtingen van ouders beïnvloeden het middelengebruik van hun kinderen ook. Ouders verschillen in percepties en vermogen om middelengebruik bij hun kinderen te voorkomen. Het lijkt erop dat ouders die hun verwachtingen kunnen overbrengen, dat middelengebruik niet zal optreden, beschermende voordelen verschaffen.

Sociale en culturele factoren: Wanneer vrienden drinken, roken of drugs gebruiken worden de gedachten en gedragingen van een adolescent vaak beïnvloed, al zijn er natuurlijk verschillen bij jongens en meisjes en culturele variaties. Als een individu lid van een groep is, zoals een sportteam of vriendengroep, stijgt de kwetsbaarheid. Relaties met deviante vrienden zijn ook een risicofactor. Daarnaast is de setting op school erg belangrijk. Andere omgevingsfactoren die het risico op middelengebruik beïnvloeden zijn normen in de buurt, gemakkelijke toegang tot middelen, economische factoren en advertenties in de media.

Assessment en diagnose: Uitgebreide assessment van stoornissen van middelenmisbruik is essentieel. Gegeven verschillende fysiologische complicaties zoals tolerantie en ontwenningsverschijnselen is een farmacologische evaluatie een belangrijke component van de assessment. De patronen van het gebruik, beschikbaarheid van toegankelijkheid van het middel, bemerkte belang, effect van het middel en familiegeschiedenis met alcohol en middelengebruik zijn de hoofdcriteria. Cognitieve assessment inclusief neuropsychologische testen en vaardigheden worden vaak uitgevoerd bij middelenmisbruik. De emotionaliteit en emotionele vlagen geobserveerd in adolescenten met stoornissen moeten met zorg genoteerd worden. Clinici moeten informatie verzamelen over vreemde gedragingen in persoonlijke, familiaire, leeftijdsgenoten, school en werkdomeinen. Daarnaast is het van belang om de toegang tot sociale support bij familie en vrienden uit te vragen. De onderliggende persoonlijkheid van een individu en de andere comorbide psychopathologie vereist beoordeling en waardering.

Preventie: De vermijding van drugs is een uitdaging in de ontwikkeling met theoretische en praktische issues. Met meerdere gezichtspunten en uitgezochte moeilijkheden kan de preventie van middelengebruik en misbruik succesvol zijn. Universele preventieprogramma’s promoten een gezonde levensstijl en gezonde keuzes voor populaties adolescenten. Een voorbeeld van het verminderen van schade voor oudere adolescenten is het benadrukken van veilig en gevoelig drinken, bijvoorbeeld met de supervisie van een volwassene. Het gebruiken van publieke en institutionele aanpakken om de omgeving aan te passen is een andere preventieve optie. Het beperken van de beschikbaarheid van alcohol en strenge beperkingen op alcoholgebruik zijn hier twee voorbeelden van. Selectieve aanpakken van preventie zijn meer gefocust. Hiertoe behoren bijvoorbeeld de familieprogramma’s die starten op de middelbare school. Deze programma’s kunnen het begin van alcoholgebruik uitstellen in typische en atypische adolescenten. Het trainen van ouders is ook effectief.

Gerichte preventie is nog specifieker en is gebaseerd op het idee dat risico’s en kwetsbaarheid gemeten kunnen worden in individuen en subgroepen adolescenten. De uitkomsten zijn het meest succesvol wanneer men aandacht schenkt aan het geslacht, de persoonlijkheid, sociale uitdagingen en de omgevingscontext. Gerichte preventie kan ook gegeven worden aan kinderen die gediagnosticeerd zijn met andere psychopathologische stoornissen en zo dus meer risico vormen.

Behandeling: De behandeling van stoornissen van middelengebruik omvatten poliklinische therapieën, klinische therapieën, dagbehandeling, speciale schoolomgeving en jeugdrecht. Behandelingen variëren wereldwijd en de uitkomsten zijn erg verschillend. Behandeling is altijd beter dan geen behandeling, maar de meeste individuen met positieve uitkomsten ondervonden de minst erge stoornissen. Terugval komt veel voor. Het primaire belang is de motivatie van de adolescent zelf. Veel adolescenten belanden namelijk bij verschillende therapieën door druk of invloed van buitenaf. Adolescenten moeten zelf gemotiveerd zijn iets aan hun probleem te willen doen. Eén van de eerste factoren waar men over moet nadenken is de aard van de behandeling, poliklinisch of klinisch. Er is bijzondere zorg nodig voor de adolescenten die meerdere malen gefaald hebben in de poliklinische behandeling. Daarnaast is specifieke zorg nodig voor adolescenten met een comorbide stoornis of suïcidaliteit of voor adolescenten die medische supervisie nodig hebben voor eventuele ontwenningsverschijnselen. Crisissituaties vereisen onmiddellijke opname.

Individuele behandeling is een veel voorkomende interventie. Variaties zijn gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie, 12 stappen programma’s en farmacotherapie. Het motivatie interviewen is een individuele therapie die potentie toont. Dit is een korte interventie waarin aspecten van de motivationele psychologie, cliëntgerichte therapie en veranderingstheorie centraal staan. De nadruk ligt op de relevante kenmerken van de adolescent en het controleren voor andere kenmerken.

Familie en groepsbehandeling: De rol van de ouders en de familie in de ontwikkeling en het behoud van een stoornis maakt het relevant om familiebehandelingen uit te voeren. Groepsbehandeling kunnen ook effectief zijn, vooral als ze gebaseerd zijn op gedragscognitieve principes en Marihuana. Onderzoeken later echter zien dat groepsbehandeling ook tot deviantietraining kan leiden.

Factoren als comorbide psychopathologie, negatieve emoties, ontwentelingsverschijnselen en invloed van leeftijdgenoten kunnen leiden tot terugval.

Hoofdstuk 15 - Eetstoornissen

De lichamelijke ontwikkeling die optreedt tijdens de adolescentie heeft impact op de psychologische ontwikkeling en functioneren. Het begin van signalen van de pubertijd blijkt één van de meest dramatische veranderingen te zijn. Significante groei brengt een proportionele verhoging in de voedselintake met zich mee. Om eetstoornissen te begrijpen moet er gekeken worden naar twee punten: lichaamsbeeld en lichaamstevredenheid.

Lichaamsbeeld: perceptie van een persoon van hem of haar fysieke verschijning. Lichaamstevredenheid: de mate waarin een persoon zijn eigen fysieke verschijning accepteert. Zorgen over het lichaamsbeeld ontstaan echter niet alleen in de adolescentie, dit kan ook al eerder voorkomen. Bij jongere kinderen is de lichaamstevredenheid relatief gelijk in jongens en meisjes, de meeste kinderen rapporteren tevredenheid. In de vroege adolescentie stijgt echter de lichamelijke ontevredenheid. Vooral meisjes zijn dan steeds meer bezig met het uiterlijk en gewicht. Kinderen met ondergewicht zijn over het algemeen meer tevreden met hun lichaam. Er zijn verschillende connecties tussen de perceptie en de realiteit. Grotere meisjes en kleinere jongens worden geassocieerd met een verminderd niveau van populariteit. Het lichaamsgewicht heeft ook invloed op daten.

Er zijn veel verschillen in lichaamsbeeld en tevredenheid tussen de verschillende rassen en etniciteit. Een negatief zelfbeeld, ontevredenheid over het lichaam en zorgen over het gewicht en uiterlijk zijn gezien in meerdere landen en culturen. Snelle sociale vervormingen in sommige landen leiden tot vergrote zorgen. Daarnaast verspreidt de media een bepaald beeld over het wenselijke lichaam. Televisie, films, tijdschriften en internetsites beschrijven een specifieke en vaak onrealistische vorm van schoonheid. Er worden verbindingen gelegd tussen lichaamsbeeld, diëten en roken. Daarnaast zijn er bevindingen die stellen dat een hoge sociaaleconomische status vaak samengaat met individuen die meer bewust zijn van het ideaal beeld. In deze families en vrienden proberen er vaak mensen af te vallen.

Eetstoornissen zijn psychopathologieën gekenmerkt door ernstige verstoringen in eetgedrag, verstoringen van de perceptie van de lichaamsvorm, angst om dik te worden en compensatoir gedrag om gewicht te verliezen of te voorkomen gewicht te verliezen. De DSM-5 beschrijft verschillende typen eetstoornissen namelijk anorexia nervosa, boulimia nervosa en de binge eetstoornis. Bij anorexia wordt er onderscheid gemaakt in twee subcategorieën: 1. Beperkte type (zonder binge eating of purgeren) en 2. Binge eating/purgeren subtype. Daarnaast bevat de DSM-5 een restcategorie voor atypische, gemixte of subklinische presentaties.

Verstoord eetgedrag is de ernstige beperking van voedselintake of de beperking van verschillende typen voedsel. Verstoorde lichaamsperceptie is een verstoord zelfbeeld of het ontkennen van de ernst van het afvallen. Compensatiegedrag is bijvoorbeeld excessief sporten, braken of het gebruik van laxantia. Het gebruik van laxantia wordt geassocieerd met hevigere types van eetstoornissen. Vaak worden er ook obsessies en dwanggedachten waargenomen bijv. controlegedrag. Hoewel eetstoornissen zowel bij meisjes als jongens worden waargenomen, zijn er wel verschillen in hoe ze geuit worden bijv. de aard en functie van compenseer gedrag Hoewel er een zekere heterogeniteit en overlap bestaat tussen de verschillende eetstoornissen, wordt elke stoornis ook gekenmerkt door zijn eigen patroon van symptomen, paden en uitkomsten.

Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door de beperkte voedselinname en een significant laag gewicht, een intense angst om aan te komen en verstoorde percepties van het gewicht en de lichaamsvorm. Anorexie is onder te verdelen in twee subtypes 1. het beperkende type en 2. het gemixte type. Bij het gemixte type wisselen episodes van erg veel eten zich af met episodes van erg weinig eten. Het subtype van anorexia nervosa waar men een gemengd eetpatroon kent wordt geassocieerd met hogere mate van impulsiviteit, zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag.

Boulimia nervosa omvat herhaaldelijke episodes van enorm veel eten, een gebrek aan controle over dit eten, problematisch compensatiegedrag en slechte zelfevaluaties over lichaamsgewicht en vorm. Binge eetstoornis wordt gekenmerkt door herhaaldelijke episodes van enorm veel eten, een gebrek aan controle en significante stress. Deze eetstoornis kan gerelateerd zijn aan obesitas.

Het gebeurt vaak dat individuen van de ene eetstoornis op een gegeven moment overstappen naar een andere eetstoornis.

Peterson et al. hebben een model voor eetstoornissen opgesteld met drie symptoomgroepen: 1. binge eating (eetbuien) en purgeren, 2. binge eating en 3. Lage lichaamsindex.

Aanvullende onderzoeken richten zich op adolescenten met een atypisch of een gedeeltelijke eetstoornis. Deze adolescenten voldoen aan een paar maar niet aan alle diagnostische criteria voor een eetstoornis. Er komen hier vaak problemen bij kijken zoals meerdere fysieke en psychologische symptomen. Sommige kinderen die een atypisch eetpatroon of gedeeltelijke stoornis ondervinden krijgen later te maken met een volledige eetstoornis. De prevalentie van eetstoornissen is toegenomen in de afgelopen 50 jaren. De binge eetstoornis komt vaker voor dan anorexia nervosa of boulimia nervosa. De prevalentie is relatief hoog, ondanks het feit dat veel adolescenten met boulimia nervosa of een binge eetstoornis niet worden herkend, niet worden gediagnosticeerd en niet worden behandeld. Adolescenten die gediagnosticeerd worden met een eetstoornis vertonen vaak ook andere psychopathologische stoornissen, bijvoorbeeld een depressie. Er is ook aanzienlijke overlap tussen eetstoornissen en bipolaire stoornissen. De symptomen komen overeen in termen van disregulatie van eten, disregulatie van stemming, impulsiviteit en dwanghandelingen. Daarnaast worden angststoornissen, inclusief de obsessief-compulsieve stoornis en sociale fobie, vaak waargenomen. Zelfbeschadiging en suïcidaliteit zijn een veel voorkomend probleem bij adolescenten met een eetstoornis. Tenslotte vertonen adolescenten met een eetstoornis vaak verslavingsstoornissen.

Ontwikkelingsloop: De uitkomsten bij eetstoornissen zijn erg verschillend bij alle adolescenten en volwassenen. De meeste adolescenten kennen een goed herstel van een eetstoornis. Sommige adolescenten blijven fluctuerend aankomen en vervolgens gewicht verliezen, terwijl weer anderen gedurende de tijd achteruit gaan en herhaaldelijk in het ziekenhuis terechtkomen. Er is een verband tussen eetstoornissen op adolescentenleeftijd en volwassenenleeftijd.

De leeftijd van het begin van een eetstoornis piekt op twee momenten: 1. de vroege adolescentie en 2. de late adolescentie. De pieken representeren de verandering van kind tot adolescent en van adolescent tot volwassene. Jonge adolescenten tonen vaker symptomen van anorexia nervosa, terwijl oudere adolescenten vaker symptomen van boulimia nervosa vertonen. De eerste verandering van kind naar adolescent gaat samen met de pubertijd. De zorgen of gewichtstoename kunnen daardoor leiden tot compensatiegedrag en ander problematisch gedrag zoals roken en drinken. Vroege en laat rijpende meisjes hebben een grotere waarschijnlijkheid op het vertonen van risicovol gedrag zoals overgeven, gebruik van laxantia en afhankelijkheid van bewegen.

De binge stoornis heeft een later begin dan anorexia en boulimia. Wanneer een stoornis vroeg wordt geconstateerd wordt de stoornis minder heftig en minder vaak chronisch. De psychologische consequenties van een eetstoornis omvatten verstoringen in het zelfbeeld, gezondheid en sociaal functioneren. Daarnaast beïnvloeden eetstoornissen de ontwikkeling van depressieve stoornissen en middelenmisbruik. Er zijn onmiddellijke en lange-termijn medische complicaties aan eetstoornissen zoals biochemische, endocriene, hematologische en botgerelateerde problemen. Het sterftecijfer voor eetstoornissen is hoog.

Etiologie: Twee van de meest vooraanstaande verklaringen van eetstoornissen zijn gerelateerd aan familiefactoren en socioculturele factoren. Kritische analyses van deze verklaringen zijn noodzakelijk om feiten van fictie te onderscheiden. Het idee dat families een eetstoornis creëren of versterken is volledig nagegaan in psychodynamische verklaringen en wordt vaak geassocieerd met de psychodynamische theorieën. Dochters in families met toegevende en te betrokken ouders missen veel van de basisvaardigheden van de vroege jeugdjaren, zoals het vermogen om fysieke sensaties en emotionele ervaringen te onderscheiden. Minuchin beschrijft psychosomatische families die ‘verstrik’ waren of te dicht betrokken of controleerden. Dergelijke gezinnen geven kinderen niet de ruimte tot autonomie. Ouders van meiden in de adolescentie die gediagnosticeerd werden met een eetstoornis waren verbijsterd, beschuldigd en ontroostbaar wanneer ze hulp zochten voor hun kinderen. Als families met kinderen met eetstoornissen perfectionistisch, stug, prestatiegericht en controlerend zijn is dit simpelweg het resultaat van het feit dat ze genetische aanleg delen voor dwangmatigheid. Daarnaast suggereert onderzoek dat de blootstelling aan de media en invloed van leeftijdsgenoten leidt tot een verhoogd niveau van ontevredenheid over het eigen lichaam. Het biopsychosociale model biedt een genuanceerdere verklaring voor de ontwikkeling van een eetstoornis. Genetische factoren en omgevingsfactoren beïnvloeden beide de kwetsbaarheid van een individu.

Genetica en erfelijkheid: De eerste factoren om te onderzoeken zijn de genetische factoren. Onderzoek bij families en tweelingen tonen een sterke erfelijkheid van anorexia en boulimia. Daarnaast wordt bewijs gevonden voor gedeelde omgevingsfactoren, genen x omgevingsinteracties en geslachtspecificiteit. Eén voorbeeld van de genen x omgevingsinteractie is de biologisch bepaalde stoornis van enorm veel eten in een omgeving waar lekker voedsel erg toegankelijk is.

Fysiologische factoren: De fysiologische onderzoeken bieden een extra perspectief op de hersenstructuren en mechanismen die betrokken zijn bij eetlust, voedselinname en geassocieerd plezier en beloning. Data tonen abnormale activiteit in verscheidene regio’s in de hersenen, zoals de prefrontale en temporale lobben. Verwante onderzoeken focussen op de rol van de nervus vagus, disregulatie van de serotonine en dopamine systemen en verhoogde pijngrenzen in adolescenten met eetstoornissen. Sommige van de fysiologische factoren die invloed lijken te hebben op het ontwikkelen van eetstoornissen worden ook gezien in individuen met stemmingsstoornissen en middelenmisbruik. Deze fysiologische factoren hebben zeker invloed op de adolescenten en volwassen met ernstige psychopathologie.

Kindfactoren: Individuele factoren die het ontstaan van eetstoornissen beïnvloeden hebben veel klinische en empirische aandacht gekregen. Een cluster van persoonlijke karakteristieken is geïdentificeerd als factoren die de kwetsbaarheid van een individu vergroten. Hiertoe behoren temperament en emotionele disregulatie, impulsiviteit, stressreactie, het vermijden van kwaad en de gevoeligheid voor beloningen en straffen. Perfectionisme komt veel voor in families en leiden tot nastreving van het dunne ideaalbeeld. Perfectionisme wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op een chronische stoornis. Daarnaast speelt de seksuele oriëntatie een rol: biseksuele en homoseksuele adolescenten hebben een vergroot risico op een eetstoornis. Een ander cluster van persoonlijkheidskenmerken is meer psychodynamisch onderlegd. Individuen met anorexia beschrijven bijvoorbeeld lagere niveaus van verbondenheid en verhoogde en harde zelfreflectie. Andere variabelen in het psychodynamische kader omvatten atypische emotionele ontwikkeling en functioneren. Lichaamsgerelateerde kenmerken en houdingen zijn een andere set van risicofactoren, waar de tevredenheid van het eigen lichaam bij hoort. De ontevredenheid over het eigen lichaam ontstaat door een geschiedenis met overgewicht, druk om dun te zijn of allebei. Een hogere body-mass index voorspelt pesten door anderen wat vervolgens leidt tot meer ontevredenheid. Deze ontevredenheid kan leiden tot eetstoornissen en gebrekkig psychologisch functioneren. Een andere risicofactor is de motivatie onderliggend aan bepaalde voedingskeuzes en diëten. Individuen op dieet met een laag risico genieten meer van voeding, zijn minder depressief en hebben minder issues over het eigen lichaamsbeeld. Individuen met een hoog risico ervaren geen plezier in het eten, zijn depressiever en hebben verstoringen in de perceptie van het eigen lichaamsbeeld. Tenslotte speelt een geschiedenis met negatieve gebeurtenissen van psychopathologie een rol in de ontwikkeling van een eetstoornis. Vroegere gezondheidsproblemen, lichamelijk en seksueel misbruik, geweld en verkrachting veroorzaken een verhoogde kwetsbaarheid.

Gezinsfactoren: De factoren van ouders en families worden vaak onderzocht in de ontwikkeling en het behoud van eetstoornissen. Een basis risicofactor is algemene familiaire disfunctie. Dit gaat bijvoorbeeld om families met problematische communicatie, meerdere stoornissen en financiële problemen. De perceptie van het functioneren van de familie is afhankelijk van het perspectief van waaruit men kijkt. Een dochter met een eetstoornis vindt de familie bijvoorbeeld slechter functioneren dan haar moeder, en dit kan komen doordat zij meer tekortkomingen en wantrouwen ervaren. De relatie tussen moeders en dochters wordt vaak bekeken bij de ontwikkeling van eetstoornissen. De kritische commentaren van een moeder over het gewicht en de lichaamsvorm kan de ontwikkeling van een stoornis beïnvloeden of kan een familieconflict creëren. De aanmoediging of aansporing om te diëten is ook gerelateerd aan ontevredenheid over het lichaam en een drive om af te vallen. Vaders die de aantrekkelijkheid en controle van de voedselinname benadrukken verhogen het risico op eetstoornissen. Vaderlijke afwijzing is een speciale schrijnende risicofactor. Een verbinding met de familie, positieve communicatie en ouderlijk toezicht leiden allemaal tot een verlaging van het risico op eetstoornissen in adolescenten.

Omgevingsfactoren: Naast bovenstaande factoren hebben omgevingsfactoren ook invloed op het ontwikkelen van eetstoornissen. Negatieve levensgebeurtenissen verhogen het risico op een stoornis en kunnen het begin van een eetstoornis beïnvloeden. De invloed van de media is tevens een belangrijke risicofactor.

Trippartite influence model of eating disorders: volgens dit model zijn er 3 factoren (ouders, leeftijdgenoten en media) die invloed hebben op de ontwikkeling van ontevredenheid over het lichaam en eetstoornissen via twee mechanismen: de internalisatie van dunheidideaal en vergelijking processen.

Assessment en diagnose van eetstoornissen kan problematisch zijn omdat de meeste adolescenten de problemen ontkennen en contact met medici vermijden. Er zijn een aantal goed gevalideerde gestructureerde interviews en zelfrapport metingen voor het screenen op een eetstoornis en het stellen van een diagnose. Meerdere van de diagnostische criteria voor eetstoornissen zijn cognitieve symptomen en het diagnostisch proces moet aangepast worden aan de leeftijd en cultuur van een adolescent. In de differentiaal diagnose moeten andere stoornissen staan zoals een stoornis in de lichaamsbeleving, obsessief-compulsieve stoornis en angststoornissen. Clinici moeten bepalen of de eetstoornissen op zichzelf staan of in combinatie met andere stoornissen voorkomen. Interventies voor eetstoornissen omvatten preventie en behandeling. Preventiestrategieën richten zich op verschillende risicofactoren zoals de ontevredenheid over het eigen lichaam, negatieve emoties en internalisatie van het dunne ideaal. Hoofdcomponenten van effectieve interventies omvatten interactie, meerdere sessies en een programma gefocust op een geselecteerde groep. Programma’s gebaseerd op scholen kunnen effectief zijn. Deze programma’s focussen op het belang van gezond eten en gezond diëten, zelfwaardering en perfectionisme en onderwerpt de media aan een kritische analyse. Programma’s met leeftijdsgenoten voor oudere adolescenten en studenten hebben empirische support ontvangen.

Behandelingen kunnen poliklinisch, klinisch en in andere settings uitgevoerd worden. Huidige aanpakken zijn multidisciplinair, uitgebreid en omvatten geïntegreerde behandelingen. De medische en psychologische issues van adolescenten en hun familie en vrienden wordt meegenomen in de behandeling. Vergeleken met de behandelingen voor volwassenen met een eetstoornis zijn de behandelingen voor adolescenten met een eetstoornis effectiever. Vroege behandeling verlaagt het aantal chronische en behandelingsresistente vormen van eetstoornissen. Een ziekenhuisopname is essentieel voor adolescenten met een ernstige en levensbedreigende stoornis. Het primaire doel van een ziekenhuisopname is vaak medische stabilisatie. Psychosociale interventies komen veel voor en bevatten individuele en familie psychotherapie. Familietherapie is effectief voor veel adolescenten met anorexia of met boulimia. Het betrekken van de familie in de behandeling is voornamelijk effectief gebleken in het verminderen van de psychologische en de medische morbiditeit, speciaal voor de jongere patiënten met een korte duur van de eetstoornis. De deelname van de ouders aan een behandeling voor adolescenten zorgt ervoor dat er minder individuen stoppen met de behandeling. Het Maudsley model van familietherapie geeft ouders een centrale rol in de behandeling. In de eerste fase van de behandeling hebben de ouders significante controle over het eetpatroon van hun kind. Hierdoor worden problemen in de familiestructuren snel ontdekt. Wanneer het eten en het gewicht toeneemt, krijgt de adolescent steeds meer verantwoordelijkheid en controle. Het laatste deel van de behandeling richt zich op de typische ontwikkelingsuitdagingen van adolescenten. De meest gebruikte aanpak is de cognitieve gedragstherapie voor eetstoornissen. De focus van deze behandeling ligt op het identificeren van factoren die de eetstoornis in stand houden en het helpen van adolescenten een stap terug te zetten of zichzelf te scheiden van de stoornis. Een belangrijke component van alle behandelingen is zowel de focus op een gezonde houding tegenover voeding en eten als het verbeteren van de coping vaardigheden. 

Bulletpoints

Hoofdstuk 1

• Volgens de centrale aanpak van de ontwikkelingspsychopathologie begrijpen we stoornissen beter als deze worden geplaatst in de context van de normale ontwikkeling.

• Het dynamisch model geeft de sterke en zwakke punten van een kind weer en houdt rekening met de complexiteit van individuele, familiale, etnische, culturele en sociale overtuigingen over wenselijke en onwenselijke ontwikkelingsuitkomsten.

• Zeldzaamheid van bepaalde emoties, cognities en/of gedrag worden uitgedrukt als statische afwijkingen. Vanuit het perspectief van statistische afwijkingen heeft een kind een aandoening wanneer hij te veel of te weinig leeftijdgerelateerd gedrag vertoont.

• De sociaal-culturele overtuiging en verwachting van bepaalde groepen hebben invloed op welke emoties, cognities en/of gedrag zij onwenselijk of onacceptabel vinden. Vanuit dit perspectief hebben kinderen die geen leeftijdgerelateerd, gendergelelateerd of cultuurgerelateerd gedrag vertonen een stoornis.

• Het perspectief van de mentale gezondheid kijkt naar theoretische of klinische opvattingen over dysfunctionering. Vanuit dit perspectief hebben alle kinderen die niet goed functioneren een aandoening.

• Hoe kinderen omgaan met en reageren op situaties, speelt een grote rol in het welzijn van kinderen. Ook persoonlijke standaarden en groepsstandaarden zijn belangrijk.

• Er is sprake van een slechte adaptatie als het gedrag afwijkend is.

• Wanneer het gedrag als normaal of acceptabel wordt beschouwd, is er sprake van adequate adaptatie.

• Als het gedrag als uitstekend of het best mogelijke gedrag wordt beschouwd, is er sprake van optimale adaptatie.

• Waardeoordelen van groepen hangen af van de socioculturele definities van een bepaalde aandoening (bijv. of een middelgebruik pathologische verslaving is, is afhankelijk van de tolerantie van groepen).

• Bij definities van mentale gezondheid wordt er gekeken naar de waardeoordeel van psychologen, psychiaters en maatschappelijke werkers op basis van wetenschappelijke en gemeenschappelijke besluitvorming.

• Psychopathologie verwijst naar intense, frequente en/of aanhoudende maladaptieve patronen van emotie, cognitie en gedrag.

• Ontwikkelingspsychopathologie kijkt naar maladaptieve patronen ontstaan in de context van normale ontwikkeling en resulteren in de huidige of potentiële verslechtering van kleuters, kinderen en adolescenten.

• Ontwikkelingsepidemiologie bepaalt de frequentie en patronen van stoornissen.

• Prevalentie verwijst naar de proportie van een populatie met een stoornis (alle gevallen).

• Incidentie verwijst naar het aantal nieuwe casussen in een gegeven tijdsperiode.

Hoofdstuk 2

• In continue modellen worden normale gevoelens, gedachten en gedrag geleidelijk ernstigere stoornissen. Er is hierbij geen duidelijke grens tussen adaptatie en maladaptatie.

• In discontinue modellen zijn er discrete en kwalitatieve verschillen in individuele patronen van emotie, cognitie en gedrag. Er zijn duidelijke grenzen tussen normaal en abnormaal.

• Fysiologische modellen stellen dat er een fysiologische basis is voor alle psychologische processen en gebeurtenissen.

• Verscheidene fysiologische processen gerelateerd aan hersenontwikkeling en hersenreorganisatie worden neurale plasticiteit genoemd.

• Bij genotype wordt er gekeken naar de genen van een individu.

• Bij fenotype wordt er gekeken naar de observeerbare karakteristieken van een individu

• Moleculaire genetica onderzoekt het effect van specifieke genen op DNA.

• Kwantitatieve genetica onderzoekt genetica en (verschillen in) omgevingsfactoren.

• In het diathesis-stress model leidt structurele schade of chemische onbalans niet direct tot een stoornis. Verstoringen zoals neurologische schade of genetische risico leiden in combinatie met extra (fysiologische of omgeving)stress of belasting tot een stoornis.

• In psychodynamische modellen ligt de focus op onderwerpen als onbewuste cognitieve, affectieve en motivatieprocessen, mentale representaties, individuele ervaringen en de origine van normale en abnormale persoonlijkheid in de vroege jeugd.

• Volgens het fixatie-regressie model kunnen individuen die zich niet door de ontwikkelingsissues heen worstelen, blijven steken in het verleden. Aandoeningen ontstaan volgens dit model door trauma’s of conflicten die gedurende de vroege jeugd worden ervaren.

• Gedrag- en cognitieve modellen focussen op het waarneembare gedrag van een individu in een specifieke omgeving en denken dat omgevingsvariabelen sterke effecten op de ontwikkeling van persoonlijkheid en psychopathologie hebben.

• Bij klassiek conditioneren is er een neutrale of conditionele stimulus (CS) die wordt gevolgd door een ongeconditioneerde stimulus (UCS). Na enige tijd zal de reactie die oorspronkelijk alleen na UCS optrad, ook na de CS optreden.

• Bij operant conditioneren leiden consequenties tot veranderen in gedrag.

• Bij observationeel leren, leren kinderen door observeren, herinneren en/of imiteren van anderen.

• Reinforcement is het idee dat positieve en negatieve consequenties leiden tot veranderingen in gedrag.

• Cognitieve modellen leggen de focus op de componenten en de processen van de geest en de mentale ontwikkeling. De moderne versies van dergelijke modellen leggen de nadruk op de dynamische interactie van taken, context en emotionele status die de cognitie beïnvloeden.

• Neoconstructivistische aanpak benadrukt de evolutionaire context, leren door ervaring en kwalitatieve en kwantitatieve veranderingen gedurende de ontwikkeling.

• Humanistische modellen benadrukken persoonlijk betekenisvolle ervaringen, innerlijke motivaties voor groei, en doelbewust creëren van een zelf. Psychopathologie ontstaat volgens humanistische modellen wanneer er interferentie is met of onderdrukking is van de natuurlijke neiging van een kind om een gevoel van eigenwaarde te ontwikkelen.

• Familiemodellen stellen dat de beste manier om de persoonlijkheid en psychopathologie van een bepaald kind te begrijpen aan de hand van de dynamiek in een bepaalde familie moet gebeuren.

• Alle gezinsleden delen een gedeelde omgeving (dezelfde aspecten en functies) die invloed kan hebben op hun functioneren.

• Alle kinderen binnen een gezin delen ook aspecten en functies die specifiek zijn en verschillen voor elk kind (Niet-gedeelde omgeving).

• Socioculturele modellen focussen zich op de manieren waarop sociale en culturele factoren nadelen brengen aan bepaalde groepen in de samenleving en zo deze individuen kwetsbaar maken voor stoornissen.

• Ecologische modellen benadrukken de directe omgeving waarin kinderen opgroeien en zin geven aan hun leven, waaronder gezinnen, scholen, buurten en maatschappijen.

• Geboortecohort omvat individuen geboren in dezelfde historische periode die belangrijke ervaringen en gebeurtenissen delen.

Hoofdstuk 3

• De psychopathologie moet begrepen worden als een verdraaiing van de ontwikkeling of een vorm van onsuccesvolle adaptatie.

• Mash en Dozois beschrijven psychopathologie in kinderen als een falen in adaptatie dat kan afwijken van normen voor leeftijd, overdrijving of vermindering van de normale ontwikkelingsvoortgang, falen om leeftijdsadequate taken te voltooien en/of falen om een regulatiemechanisme te ontwikkelen.

• De typen van het falen van adaptatie staan bekeken als vertraging, fixatie of afwijking.

• Met het oog op het proces kunnen we denken over stoornissen als opeenvolgingen van afwijkingen in de tijd, waarin kleine problemen tot grotere problemen leiden.

• Brede ontwikkelingspaden omvatten grote doelgerichte patronen van gevoelens, gedachten en gedragingen in meerdere domeinen.

• Smalle paden omvatten meer specifieke doelen (bijv. een tweede taal leren).

• Ontwikkelingspaden worden altijd voor een individu opgesteld, maar ouders hebben invloed op deze paden door:

  • Initiëren van trajecten door het selecteren van omgevingen en activiteiten voor hun kind.

  • Supporten van trajecten door aandacht en aanmoedigen van hun kinderen.

  • Bemiddelen van trajecten door hun kinderen te helpen situaties te interpreteren of te vermijden.

• Bij equifinaliteit leiden verschillende omstandigheden of factoren tot dezelfde diagnose.

• Bij multifinaliteit leiden dezelfde beginnende omstandigheden of factoren tot verschillende uitkomsten.

• Twee belangrijke aspecten van ontwikkelingspaden:

  • verandering is mogelijk op meerdere punten

  • verandering is gedwongen of in staat gesteld door eerdere adaptaties.

• Ontwikkelingsloop van stoornissen kunnen continu (=stabiel) of discontinu (=veranderen) verlopen.

• Coherentie reflecteert ons geloof dat het begin logisch gekoppeld is aan een uitkomst, wanneer we de variabelen die geleid hebben tot stabiliteit of tot verandering evalueren.

• Competentie weerspiegelt het effectief functioneren in belangrijke omgevingen.

• Alle kinderen laten verschillende domeinen van competentie zien, waarin vaardigheden en prestaties gecombineerd worden met domeinen van incompetentie.

• Individuen hebben gebieden van comfort waarin ze kunnen ontspannen zodat ze potentiele stressvolle veranderingen en ervaringen in een ander gebied kunnen doorstaan.

• Er zijn drie domeinen van competentie in jongere schoolgaande kinderen, namelijk 1. academische prestaties, 2. gedragscompetentie en 3. sociale competentie. In de adolescentie worden hier twee domeinen aan toegevoegd, 4. romantische en 5. werkcompetentie.

• Kinderen die een vergrote kwetsbaarheid voor een stoornis hebben, lopen risico.

• Individuele, familiaire en sociale karakteristieken geassocieerd met vergrote kwetsbaarheid zijn risicofactoren op problematiek en stoornissen.

• Individuele, familiaire en sociale karakteristieken geassocieerd met positieve adaptatie, kunnen protectieve factoren zijn.

• Twee vormen van verhoogde kwetsbaarheid voor stoornissen:

  • niet-specifiek risico: vergrote kwetsbaarheid voor elke mogelijke stoornis.

  • specifiek risico: vergrote kwetsbaarheid voor één bepaalde stoornis.

• Het meest gemaakte onderscheid in types van risicofactoren zijn individueel, familiair of sociaal.

• Individuele risicofactoren zijn kindgeoriënteerd bijv. geslacht, temperament etc.

• Familiaire risicofactoren zijn geassocieerd met de onmiddellijke zorg en omgeving van het kind.

• Sociale risicofactoren zijn degene die geassocieerd zijn met de grotere omgeving om het kind bijv. schoolsysteem en cultuur.

• het totaal aantal risicofactoren dat een kind ervaart is belangrijker dan het type risicofactor. Hoe meer risicofactoren, hoe negatiever de uitkomst.

• Veerkracht is een speciale aanleg voor adaptatie, het is de competentie om met tegenspoed om te kunnen gaan. Veerkracht is het proces of de capaciteit om een succesvolle adaptatie te bewerkstelligen ondanks bedreigende omstandigheden.

• Er worden drie types van veerkrachtige kinderen beschreven:

  • kinderen met veel risicofactoren die een goede uitkomst kennen

  • kinderen die competentie blijven tonen terwijl ze stress ervaren

  • kinderen die zich goed herstellen na stress of trauma.

• Beschermende factoren beïnvloeden de uitkomst van kinderen door het verminderen van de impact van het risico, het verminderen van de negatieve reacties, het handhaven van het gevoel van eigenwaarde en het openstellen van kansen voor verbetering of groei.

• Bij cross-sectioneel onderzoek wordt data verzameld van één bepaald punt in de tijd, waarin vergelijkingen worden gemaakt tussen groepen deelnemers.

• Bij longitudinaal onderzoek wordt er voortdurend data verzameld van dezelfde groep deelnemers gedurende de tijd. Deze aanpak maakt het mogelijk om data te interpreteren en bediscussiëren inzake de leeftijd en individuele verschillen.

• Cross-sectionele studie focust op het identificeren van leeftijdsgerelateerde verschillen en heeft het voordeel dat resultaten snel binnen zijn. Longitudinale studie verschaft aanvullende data en hoogtepunten in het ontwikkelingsproces die optreden voor dezelfde kinderen over een bepaalde tijd.

• De cumulatieve consequenties van interacties en transacties op verschillende domeinen en over de tijd worden developmental cascades genoemd.

• Genen x omgevingsinteracties specificeren de rol van genen in het beïnvloeden van de kwetsbaarheid in bepaalde risicofactoren.

• Translationeel onderzoek is een onderzoeksdesign die uitgevoerd en geïnterpreteerd is vanuit zinvolle toepassingen en maatschappelijke waarde.

• Het doel van translationeel onderzoek is het verplaatsen van basisbevindingen in nieuwe behandelingen en preventieve inspanningen om lichamelijke, emotionele en gedragsproblemen te verminderen.

Hoofdstuk 4

• Classificatie is een systeem om belangrijke categorieën, groepen en dimensies van stoornissen te beschrijven.

• Classificatie is verschillend van diagnose. Diagnose is de methode om een kind een specifieke classificatiecategorie toe te wijzen.

• Categorische classificatie veronderstelt dat een groep van individuen relatief dezelfde patronen van stoornissen tonen.

• De meest bekende classificatie is de Diagnostic and Statistical Manual (DSM).

• De DSM is gebonden aan het medische model van psychopathologie. De belangrijkste veronderstellingen van het medische model zijn:

  • stoornissen zijn categorisch (onderscheid tussen gezonde en verstoorde aanpassing)

  • stoornissen zijn geassocieerd met constitutionele disfunctie (een kind faalt soms in het laten vertonen van natuurlijk functioneren)

  • stoornissen zijn endogeen (karakteristieken van het individu).

• De betrouwbaarheid heeft te maken met het feit of verschillende clinici, met dezelfde dataset, tot dezelfde diagnose komen.

• Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is of twee verschillende klinische psychologen tot dezelfde diagnose komen over een kind.

• Cross-tijd betrouwbaarheid wordt bepaald door een kind twee keer te laten onderzoeken door dezelfde clinicus, met een bepaalde tijdsperiode tussen de onderzoeken.

• Validiteit heeft te maken met of de classificatie ons zinvolle informatie geeft om terug te koppelen naar het echte leven.

• Interne validiteit vertelt ons iets over de etiologie van een stoornis, de patronen van symptomen of de ervaren moeilijkheden bij kinderen met een bepaalde stoornis. Interne validiteit is belangrijk omdat we zo kunnen zien of de resultaten van het onderzoek geldig is voor de onderzochte groep en of er sprake is van causale relaties.

• Externe validiteit vertelt ons iets over de implicaties van de stoornis en geeft aan in hoeverre de resultaten van de classificatie te generaliseren zijn naar de algehele populatie.

• De twee meest gebruikte dimensies van stoornissen zijn externaliserende en internaliserende dimensies. Externaliserende dimensies omvatten ongecontroleerd gedrag, vaak aan anderen gericht. Internaliserende dimensies omvatten gedrag dat teveel wordt gecontroleerd, zoals bezorgdheid of sociale isolatie, aan zichzelf gericht.

• Recent is er in de psychopathologie sprake van een gecombineerd dimensioneel-categorisch model. Dit model heeft een hiërarchische organisatie waarin genetische en omgevingsinvloeden worden meegewogen.

• Comorbiditeit is het voorkomen van twee of meer stoornissen binnen één individu.

• Comorbiditeit wordt verdeeld in homotypische en heterotypische comorbiditeit. Bij homotypische comorbiditeit komen twee stoornissen voor binnen één classificatiegroep. Bij heterotypische comorbiditeit komen twee stoornissen voor uit verschillende groepen.

• Wanneer de stoornissen op hetzelfde moment ervaren worden spreken we van concurrent/gelijktijdige comorbiditeit, wanneer ze los van elkaar worden gezien spreken we van successieve/opeenvolgende comorbiditeit.

• Stoornissen bij kinderen kunnen moeilijk te differentiëren zijn vanwege gebrekkige classificatieschema’s. Sommige kinderen passen niet in de strikt gedefinieerde categorieën.

• Assessment is de systematische collectie van relevante informatie en wordt gebruikt om twee problemen op te lossen: 1. de vraag of een diagnose noodzakelijk of passend is en 2. welke methode we kunnen gebruiken om individuen in categorieën in te delen.

• Het is voor clinici verstandig om een differentiële diagnose op te stellen. Dit zijn alle mogelijke stoornissen die bij de presentatie van het kind passen.

• Onderzoekers en clinici maken zich zorgen over diagnostische efficiëntie: het verhogen van een juiste diagnose en het verlagen van een onjuiste diagnose.

• Gestandaardiseerde testen zijn evaluaties waarin de data van een bepaald kind wordt vergeleken met de gemiddelde data van een grote groep kinderen, die bestaat uit kinderen zonder en kinderen met stoornissen.

• Projectieve metingen zijn gebaseerd op de veronderstelling dat individuen de projectie van onbewuste conflicten reflecteren. Tegenwoordig worden deze methoden gebruikt om met kinderen laagdrempelig een gesprek te voeren.

• Onderzoek naar de uitkomst focust zich op de verwachte verbetering van kinderen aan het eind van een behandeling in vergelijking met het begin van de behandeling.

• Onderzoek naar het proces behandelt de specifieke mechanismen en gemeenschappelijke factoren die verantwoordelijk zijn voor therapeutische verandering.

• Primaire preventie vermindert of elimineert de risico’s en de incidentie van een stoornis. Primaire preventie kan worden onderverdeeld in universele, selectieve en aangegeven:

• Universele preventieve metingen richten zich op de gehele populatie

• Selectieve preventieve metingen richten zich op bepaalde groepen met risico

• Aangegeven preventieve metingen richten zich op groepen met specifieke risicofactoren die extensievere interventies vragen.

• Secundaire preventie zijn interventies die worden uitgevoerd aan de hand van vroege signalen van stress en disfunctie, nog voordat de stoornis duidelijk zichtbaar is in het kind.

• Tertiaire preventie reageert op aanwezige en klinisch significante stoornissen.

• De doelen van secundaire en tertiaire preventie omvatten het herstellen van het gezond functioneren en het minimaliseren van problemen in de toekomst.

Hoofdstuk 5

• Pasgeborenen hebben verschillen in reactiviteit en zelfregulering, ofwel verschillen in temperament.

• De prikkelbaarheid en responsiviteit van een zuigeling wordt reactiviteit genoemd.

• Regulatie: datgene dat de zuigeling doet om controle over zijn reactiviteit te houden.

• Individuen worden door arousal adaptief alert gemaakt op potentiële bedreigingen of potentiële belonende stimuli.

• Gevoelig ouderschap is geassocieerd met positieve veranderingen in de stressreactieve hormonen van zuigelingen; minder gevoelige ouderschap leidt tot voortdurende negatieve affectiviteit.

• Tussen het temperament van zuigelingen en ouders moet er een Goodness of fit zijn.

• Volgens het diathesis-stress model zijn sommige individuen kwetsbaarder voor het ontwikkelen van bepaalde stoornissen door innerlijke kenmerken (bijv. een moeilijk temperament) maar alleen in combinatie met stress leiden deze kenmerken tot slechte uitkomsten.

• Bij sommige individuen is er sprake van differentiële vatbaarheid. Ze zijn vatbaar voor zowel negatieve als positieve omgevingsfactoren.

• Individuen verschillen in genetische sensitiviteit, fysiologische sensitiviteit, en gedragsmatige sensitiviteit op omgeving (sensitief op context) kan het verschil verklaren in goede en slechte adaptatie.

• Algemene risicofactor wordt geassocieerd met een vergrote kwetsbaarheid op een of meerdere mogelijke stoornissen.

• Specifieke risicofactor verhoogt de kwetsbaarheid op één afzonderlijke stoornis.

• Bij Pica wordt substanties ingeslikt die geen eten zijn, zoals verf, kiezelsteentjes en vuil.

• Ruminatie is het herhaaldelijk uitbraken of opgeven van voedsel.

• Bij een vermijdende voedselinname stoornis hebben kinderen weinig zin in voedsel of vermijden ze voedsel.

• Voedingsproblemen kunnen het resultaat zijn van een vertraagde ontwikkeling, genetische condities of abnormaliteiten van orale anatomie. Temperament kan ook een rol spelen.

• Slaap-waak-problemen zijn problemen met het in slaap vallen en in slaap blijven, of slaap dysfunctionering die leiden tot problemen in ontwikkeling en functionering.

• Adequate slaap is essentieel voor de cognitieve, emotionele en sociale ontwikkeling.

• Slaapproblemen kunnen veroorzaakt worden door individuele verschillen in zelfregulatie, in neurofysiologische systemen van arousal en aandacht, moeilijk temperament, ouderlijke factoren (bijv. regels, inconsistente en insensitieve opvoeding).

• Verhoogde of overdreven sensitiviteit voor auditieve en visuele stimulatie is een overgevoelige regulatiestoornis.

• Lage spierspanning, slechte coördinatie, egocentrisme (op zichzelf) en achterblijvende vaardigheden in organisatieprocessen zijn symptomen van een ondergevoelige regulatiestoornis.

• Kinderen met een motorische ongeorganiseerde impulsieve regulatiestoornis hebben frequent sensatiezoekend gedrag, kunnen zich niet controleren en de reactie van anderen om hen rustig te krijgen is voor hen vaak onvoorspelbaar.

• Bij een gemengde categorie van regulatiestoornissen komen er meerdere patronen van verschillende stoornissen samen.

• Reactiviteit en regulatieproblemen zijn vaak blijven, en hoe langer ze aanhouden, hoe groter de kans dat ze automatisch, geritualiseerd en rigide worden.

• Neurologische problemen liggen ter grondslag aan voeden, zelfkalmering en zelfregulatie problemen.

Hoofdstuk 6

• De mate waarin zuigelingen een gevoel van veiligheid, comfort en genegenheid ervaren, is de hechtingrelaties (attachment) die zij met hun primaire opvoeder(s) hebben.

• De vroege cognities en emoties gericht op het kind als een afzonderlijk wezen vormen het zelfbeeld (sense of self).

• Vroege overtuigingen over onbekenden en over nieuwe situaties vormen het begrip van anderen en de wereld.

• De gevoeligheid, beschikbaarheid en responsiviteit van de verzorger dragen bij aan de emotionele gevoelens en relaties van het kind zelf, anderen en de wereld.

• Veilige hechtingspatronen reflecteren een geschiedenis waarin de verzorger gevoelig en correct reageert op de lichamelijke, emotionele en sociale behoeften van het kind.

• Onveilige hechtingspatronen ontwikkelen in de loop van de tijd door inconsistente, inadequate of niet beschikbare zorg. Dit inadequate ouderschap interacteert soms met moeilijke kindkenmerken en/of omgevingsstressoren.

• Jonge kinderen met weerstandige of ambivalente hechting zijn vaak onzeker over zichzelf en gedragen zich angstig.

• Weerstandige hechting wordt gerelateerd aan inconsistentie of onvoorspelbaarheid.

• Kinderen met een vermijdende hechting zijn emotioneel teruggetrokken en hebben een verlaagd zelfbeeld.

• Vermijdende hechting wordt vaak gekoppeld aan ontoereikende zorg of excessieve controle.

• In een ontwrichte hechting wordt de verzorger vaak gezien als bron van comfort, maar ook als bron van angst. De verzorger kan als kwaadwillig of beangstigend worden gezien. Het kind laat daardoor gedrag en emotie zien die niet bij het gevoel van veiligheid of zekerheid passen.

• Factoren die de verzorging van kinderen beïnvloeden zijn sensitiviteit van de ouders, temperament van het kind, de rol van de vader, de relatie tussen de ouders, psychologische welzijn van de ouders en socioculturele factoren.

• Kindfactoren, ouderfactoren, interactiefactoren en contextuele factoren leiden samen tot een hechtingsvorm.

• Bij reactieve hechtingsstoornis is er een gebrek aan georganiseerd hechtingsgedrag, verminderde sociale mogelijkheden en problemen met de regulatie van emoties. Deze kinderen zoeken geen troost bij stress en kunnen niet gekalmeerd worden door anderen.

• Kinderen met een ongeremde sociale stoornis hebben weinig of geen terughoudendheid bij onbekende personen. Deze kinderen laten sociaal oppervlakkig gedrag zien, zoeken continu aandacht en laten ongepast lichamelijk gedrag zien.

• Veel kinderen die kampen met onveilige hechtingsstoornissen tonen aanhoudende problemen in lichamelijk, emotioneel, gedrag en cognitieve domeinen.

• Hechtingsproblemen kunnen ontstaan door een ongewone (opvoed)omgeving, inadequate opvoedstijl (onoplettend, inconsistent, opdringerige, verwaarlozing, misbruik), ouderfactoren (bijv. psychopathologie en persoonlijkheid ouders) en kindfactoren (bijv. moeilijk temperament).

• Preventiestrategieën kunnen worden verdeeld in universele (= algemene populatie), selectieve (= risicopopulatie) en geïndiceerde strategieën (= populatie met specifieke risicofactoren).

• Het succes van een behandeling bij een hechtingsstoornis is afhankelijk van de duur van een stoornis, de etiologie, de leeftijd van het kind en de omvang van de omgevingsverandering.

• De eerste prioriteit in de behandeling is het creëren van een veilige en stabiele omgeving met een warme en consistente verzorger.

Hoofdstuk 7

• Intelligentie is de prestatie op mentale taken, perceptie van de omgeving, communicatie, taal, problemen oplossen en plannen. Het omvat zintuiglijke, perceptuele, associatieve en relationele kennis.

• Individuen verschillen van anderen in hun vermogen om complexe ideeën te begrijpen, zich effectief aan te passen aan de omgeving, te leren van ervaringen en obstakels te overwinnen.

• Bij cognitieve ontwikkeling ontwikkelen de interne mentale processen als perceptie, aandacht, geheugen en concept formatie.

• Bij intellectuele ontwikkeling ontwikkelen de intellectuele functionering, inclusief specifieke patronen van krachten en tekortkomingen in cognitieve functionering wat leidt tot individuele verschillen.

• Het neo-constructivistische model van cognitie kijkt naar evolutionaire contexten, ervaring-verwachtend leren (experience-expectant learning: relatie tussen brein en ervaring) en kwalitatieve en kwantitatieve veranderingen in ontwikkeling.

• Er is veel bewijs dat erfelijkheid en de omgeving beide bijdragen aan de cognitieve en intellectuele ontwikkeling van kinderen.

• De genetica beïnvloedt de intelligentie voor 50% en de genetische invloed verhoogd met de leeftijd.

• Het leren is afhankelijk van de intellectuele en cognitieve ontwikkeling. Daarnaast is de ontwikkeling van zelfregulatie erg belangrijk.

• Bij een intellectuele ontwikkelingsstoornis (IDD) zijn er tekorten in intellectueel functioneren en tekorten in adaptief gedrag.

• Het cognitief vermogen van een individu, incl. alledaagse en academische probleemoplossingsvaardigheden is het intellectueel functioneren.

• Adaptief functioneren betreft hoe goed een individu alledaagse taken uitvoert en uitdagingen aangaat.

• De AAIDD beschrijft in tegenstelling tot de DSM niet de mate van beperkingen/ernst maar de mogelijkheden tot adaptatie.

• IDD komt voor bij 1-2% van de bevolking, de meeste individuen worden gediagnosticeerd met een mild niveau. IDD wordt vaker bij jongens dan bij meisjes gezien.

• In het developmental-difference debate wordt aan de ene kant gesteld dat kinderen met IDD dezelfde cognitieve structuren hebben en langzame vooruitgang tonen als kinderen zonder IDD. Aan de andere kant stellen tegenstanders dat kinderen met IDD op een afwijkende manier denken.

• Een genetische stoornis kan gelinkt zijn aan:

  • een uniek symptomenpatroon dat gezien wordt in alle kinderen met deze diagnose.

  • twee of meer genetische stoornissen leiden tot gedeelde uitkomsten/symptomen.

• Een extra chromosoom 21 leidt tot het syndroom van Down, een veelvoorkomende intellectuele stoornis met karakteristieke gelaatstrekken, hartproblemen, zwakke spierspanning, moeilijkheden met taal en expressieve spraak.

• Een microdeletie op chromosoom 7 leidt tot het syndroom van Williams en wordt gekenmerkt door tekorten in algemeen cognitief functioneren en visueelruimtelijke vaardigheden en sterk in taal en muziek.

• Fragiele X-syndroom wordt veroorzaakt door een mutatie op het FMR1 gen en dit kenmerkt zich door moeilijkheden met spraak en communicatie, hoge activiteit, slechte aandacht en een verminderd aanpassingsvermogen.

• IDD kan samenhangen met andere medische stoornissen of psychopathologische stoornissen.

• Organische oorzaken van IDD zijn geassocieerd met een specifieke fysiologische of fysieke oorzaak (genetisch of omgeving).

• Niet-organische oorzaken hebben vaak betrekking op familiaire of culturele factoren (bijv. economische deprivatie).

• Hersenstructuren en hersenontwikkelingen krijgen een steeds grotere rol in onderzoeken.

• Er worden verschillende cognitieve en intellectuele problemen getoond in kinderen met IDD met specifieke etiologische patronen en krachten en zwakheden in taal, geheugen en informatieverwerking.

• Voordat een diagnose IDD kan worden gesteld, moet men kennis hebben over de medische voorgeschiedenis, de ontwikkeling en specifieke vertragingen in de ontwikkeling van spraak, taal en lezen.

• Interventies voor IDD zijn gericht op de behoeften en krachten van een kind en proberen het maximale uit een kind te halen. Ze leren kinderen en ouders vaardigheden, vergrote positieve eigenschappen en attributies, en verminderen negatieve kenmerken van IDD.

• Onverwachte onderprestatie kan komen door een leerstoornis. Factoren die leerstoornissen kunnen verklaren zijn problemen in sensorische of perceptuele vaardigheden, lage intelligentie, moeilijkheden met emotie en gedrag, economisch nadeel en inadequate instructies.

• Leerstoornissen kunnen verdeeld worden in verbale leerstoornissen (bijv. lezen en schrijven) en non-verbale leerstoornissen (problemen in motorvaardigheden, visueelruimtelijke vaardigheden en sociale vaardigheden).

• Elke leerstoornis is geassocieerd met academische vaardigheden en kern cognitieve processen (taal, werkgeheugen en interpretatie).

• Voor leerstoornissen die gerelateerd zijn aan wiskunde en rekenen missen kinderen vaak ook de vaardigheden om berekeningen en problemen op te lossen. Hierbij is er vaak sprake van problemen in cognitieve processen als werkgeheugen, executieve functies en taal.

• Er zijn genetische, neurobiologische, kind- en omgevingsfactoren die leerstoornissen veroorzaken en beïnvloeden.

Hoofdstuk 8

• Sociale cognitie is een construct dat het proces van sociale en emotionele informatie en gebeurtenissen omvat.

• Gezamenlijke aandacht (joint attention) is de capaciteit om de visuele aandacht van één persoon te coördineren naar de aandacht van een ander persoon.

• De theory of mind (ToM) verwijst naar het vermogen om een mentale status toe te schrijven aan anderen.

• Affectieve sociale competentie omvat de coördinatie van de capaciteiten om emotie te ervaren, emotionele berichten naar anderen te sturen en de emotionele signalen van anderen te begrijpen.

• De autismespectrum stoornis (ASD) wordt gekenmerkt door tekorten en significante verslechtering in twee domeinen: a. de sociale en communicatieve tekorten en b.de herhaaldelijke gedragingen en gefixeerde interesses.

• Om volgens de DSM-5 de diagnose te mogen stellen moet een kind voldoen aan drie soorten van sociale en communicatie tekorten (tekorten in sociaal-emotionele interactie, in non-verbale communicatie en in het ontwikkelen en behouden van relaties), en twee soorten van herhaaldelijk gedrag en gefixeerde interesses.

• Kinderen met autisme en Asperger hebben vaak een gebrek aan sociaal bewustzijn. Kinderen met Asperger hebben betere taalvaardigheden en meer sociale interesse.

• Kinderen met autismespectrum stoornissen tonen meer negatieve emotie en minder goed gereguleerde emotie dan kinderen zonder deze stoornissen. Ze herkennen wel basis emoties en kunnen deze uitdrukken, maar hebben moeite met de complexere emoties.

• Kinderen met autisme tonen ook tekorten in fantasiespellen en imitatie.

• Kinderen met autisme zijn vertraagd en afwijkend met de communicatie.

• Er worden meer jongens dan meisjes met autisme gediagnosticeerd, maar meisjes zijn vaak erger aangedaan.

• Tegenwoordig weten we dat autisme spectrumstoornissen de meest erfelijke stoornis van de psychopathologie zijn.

• Fysiologische factoren zoals hersenstructuren en hersenfunctie helpen ook om meerdere domeinen van verslechtering binnen de autisme spectrumstoornissen te voorspellen.

• Een spiegelneuron is een neuron dat niet alleen vuurt als het individu een handeling uitvoert, maar ook als het individu ziet dat een ander de handeling uitvoert. Bij kinderen met ASD werkt dit systeem niet optimaal en dit ligt ter grondslag aan sociale tekorten.

• Volgens de groei dysregulatie hypothese lopen de normaal goed gecontroleerde processen van hersenontwikkeling verkeerd.

• Volgens de extreem mannelijke breintheorie hebben kinderen met ASD hersenen die extreem mannelijk zijn. Hierdoor zijn ze goed in logisch en systematisch denken en minder in relatie en empathie.

• Volgens de empathie-systematiseren theorie is de empathie van kinderen met ASD onder het gemiddelde en het systematiseren bovengemiddeld.

• De theorie van de centrale coherentie gaat uit van een beperking van het kunnen komen tot een geïntegreerd of coherent beeld. Kinderen met ASD zijn niet goed in staat om losse prikkels samen te voegen tot een betekenisvol geheel.

• De meest voorgeschreven medicatie voor ASD is antidepressiva, stimulantia en neuroleptica, maar deze zijn niet speciaal voor een autismespectrum stoornis ontwikkeld.

• De meest effectieve behandelingen zijn de psychologische behandelingen, waarin sociale en gedragstechnieken worden benadrukt.

• De meest gebruikte psychologische interventie is de toegepaste gedragsanalyse: een intensieve gedragsaanpak met constante controle en sturing van het kind en zijn omgeving.

Hoofdstuk 9

• Zelfregulatie is de eigen controle van emotie, cognitie en gedrag. Het omvat de automatische en de gecontroleerde processen.

• Het vermogen om gedachten, gevoelens en gedrag te regelen is ego-controle.

• Het vermogen om flexibel en adaptief te reageren op nieuwe of stressvolle situaties is het ego-veerkracht.

• Effortful control (=inspannende controle) is een belangrijk mechanisme van zelfregulatie. Een aantal factoren beïnvloeden de ontwikkeling van effortful control, zoals genen, temperament, ouders, socioculturele factoren en genen x omgevingsinteracties.

• Executieve functie (EF) is het cognitieve proces onderliggend aan doelgericht gedrag en wordt geregeld door activiteit in de prefrontale cortex. Er zijn fundamentele en complexe vormen van executieve functie.

• Inhibitie heeft betrekking op uitstel (onderdrukken van een dominante respons), conflict (met een ongewenste respons) of beëindiging (stoppen van een respons die al gestart is).

• Verwerken en manipuleren van informatie over een korte periode gebeurt door het werkgeheugen.

• Shifting heeft betrekking op controle van aandacht en/of bewuste veranderingen in mentale staat, regels of taken.

• In alle gevallen van ADHD is er sprake van een aantasting van de capaciteiten van een kind om de dagelijkse taken en eisen die afhankelijk zijn van aandacht en impulscontrole uit te voeren.

• ADHD wordt gekenmerkt door een verscheidenheid aan specifieke gedragingen en cognitieve symptomen door een vertraagde ontwikkeling op het gebied van onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit.

• ADHD omvat twee onderliggende dimensies, de onoplettendheid en de hyperactiviteit/ impulsiviteit.

• De formele diagnose is gebaseerd op atypische frequentie, intensiteit en verslechtering in één of beide dimensies. De symptomen moeten voor lange tijd in verschillende contexten aanwezig zijn.

• De huidige conceptualisatie van ADHD benadrukt niet langer het verschil tussen de twee subtypen. Door het gebruik van het twee-factor model van ADHD kunnen kinderen overwegend één van de twee domeinen laten zien, uitsluitend één van de twee of een combinatie van deze twee domeinen.

• De symptomen van ADHD kunnen overeenkomen met andere stoornissen als ODD/CD.

• Er zijn verschillende problemen waar een kind met ADHD mee kan kampen zoals schoolproblemen, verstoringen in de familie en sociale problemen.

• Jongens worden vier tot vijf keer vaker gediagnosticeerd met ADHD dan meisjes. Een reden kan zijn het verkeerd interpreteren van het normale gedrag van jongens.

• Cantwell beschrijft drie lange-termijn uitkomsten van ADHD:

  • vertraagde ontwikkeling: met geleidelijke verbetering in symptomen en geen significante tekorten in functioneren tegen adolescentie/volwassenheid.

  • continue aanwezigheid: continue voortgang van de symptomen in volwassenheid.

  • verminderde ontwikkeling: continue voorgang van de symptomen + de ontwikkeling van nieuwe stoornissen.

• Drie tekorten worden geobserveerd bij jonge kinderen met ADHD:

  • Ontwikkelingsvertraging.

  • Tekorten in academische vaardigheden.

  • Problemen met sociale relaties.

• Bij sommige kinderen worden de symptomen erger vanaf het moment dat ze naar school gaan: hier zijn ze ineens gebonden aan regels en structuur.

• Een combinatie van verschillende predisposities en omgeving leiden tot de stoornis en vormen zo de laatste gemeenschappelijke route.

• Volgens het polygenetisch model hebben eerdere genen een klein effect op de ontwikkeling van ADHD en er zijn verschillende effecten voor verschillende individuen.

• Fysiosociale risicofactoren: Kinderen met ADHD tonen vertraagde corticale ontwikkeling, de structuur en ontwikkeling van grijze en witte massa verschilt, er zijn dysfuncties in het dopamine beloningssysteem en serotonine, pre- en postnatale invloeden, slaapproblemen en dysfuncties in centraal zenuwstelsel.

• Psychologische risicofactoren: kinderen met ADHD hebben zwakheden in EF met voornamelijk problemen met responsinhibitie, alertheid, werkgeheugen en planning.

• EF worden verdeeld in twee categorieën:

  • vaardigheden die denken aansturen (Koude EF): plannen en organiseren, werkgeheugen, initiatief nemen en gedragsevaluatie.

  • vaardigheden die gedrag aansturen (Warme EF): zelfbeheersing, inhibitie, emotieregulatie en flexibiliteit.

• Familie en omgevingsfactoren: Er is geen enkel bewijs dat de familiaire en omgevingsfactoren alleen de ontwikkeling van ADHD kunnen beïnvloeden. Omgevingsfactoren lijken eerder in standhoudende en versterkende factoren.

• ADHD wordt vaak verward met een gebrek aan inspanning of vermogen, opstandigheid of opvoedingsproblemen.

• Medicatie wordt vaak als eerstelijns interventie voorgeschreven bij ADHD (bijv. methylfenidaat (Ritalin) of stimulanten (Adderall en Cylert)). Van medicatie weten we dat het vooral op korte termijn zeer effectief is.

• Er zijn verschillende psychologische behandelingen zoals gedragstraining voor ouders, cognitieve-gedrag interventies voor kinderen, trainingen voor sociale vaardigheden en zomerprogramma’s. De positieve uitkomsten van deze behandelingen zijn voornamelijk te zien wanneer het kind problemen met ouders, school en leeftijdsgenoten heeft.

• Gedragsmanagement is belangrijk bij ADHD. Deze interventies omvatten beloningsprogramma’s, puntensystemen en time-out voor ongepast gedrag.

Hoofdstuk 10

• Het geweten ligt ter grondslag aan prosociaal gedrag. Dit omvat morele emoties en morele gedragingen.

• Het geweten van een kind wordt beïnvloed door twee componenten van temperament: angst en effectieve controle.

• De emotionele, cognitieve en gedragsontwikkeling dragen bij aan de ontwikkeling van het geweten, evenals ervaringen van empathie, perspectief nemen, betere zelfregulatie en ontwikkeling van een morele zelf.

• Pro-sociaal gedrag ontwikkelen kinderen niet alleen. De kwaliteit van de ouder-kind relatie en de discipline van de ouders draagt bij aan de prosocialiteit van het kind.

• Bij relatie wordt er onderscheid gemaakt o.b.v. duur/permanentie, macht en geslacht. Permanentie heeft te maken met de stabiliteit en duur van de relatie. Macht heeft te maken met verantwoordelijkheid en controle.

• Er kan sprake zijn van verticale of horizontale relaties. Bij verticale relatie is er een ongelijke verdeling in rollen, controle, verantwoordelijkheid en macht (bijv. ouder-kind). Bij horizontale relatie zijn de rollen, controle en verantwoordelijkheid gelijk verdeeld.

• Er is sprake van pesten bij negatieve, herhaaldelijke acties die erop gericht zijn om een ander te kwetsen of schade toe te brengen.

• Er is een machtsverschil tussen de pester en het slachtoffer.

• Slechte sociale vaardigheden, internaliseren van waarden en empathie zijn verbonden met pesten, evenals mishandeling, opgroeien in omgevingen waarin ruzie en vijandigheid veel voorkom, problemen op school, tekort aan supervisie op school, etc.

• Motivaties voor pesten kunnen zijn status, psychologische bevrediging en materiele beloning.

• Kenmerken van slachtoffers kunnen zijn laag sociaaleconomische status, een andere geaardheid en het hebben van een psychologische beperking.

• Een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) kenmerkt zich door een patroon van woede, irritatie en uitdagend of wraakzuchtig gedrag.

• In recent onderzoek worden vier dimensies beschreven, onderliggend aan ODD:

• Agressie: de neiging om agressief te reageren op verschillende triggers en doelen.

• Niet-naleving: de weerstand en het falen van het naleven van richtlijnen, regels en sociale normen.

• Humeur verlies: problemen in het reguleren van woede.

• Verminderde belangstelling voor andere: minachting van de behoeften en gevoelens van anderen, variërend van licht gevoeligheid voor meer actieve en doordringende veronachtzaming evenals pogingen om leed te veroorzaken.

• Antisociale gedragsstoornissen (CD) omvatten een hardnekkig patroon van erg problematisch gedrag waarin schendingen worden gemaakt van de sociale normen en regels. De schendingen bevatten agressie of mishandeling gericht op mensen of dieren, bezitsvernieling en bedrieglijkheid.

• Kinderen met CD vertonen vaak harteloze en emotieloze kenmerken bijv. tekort aan empathie, schuld of spijt, vlakke emoties en gebrek aan zorgen.

• Er zijn twee subtypen van CD:

  • Child-onset subtype: Hierbij is CD al in de kindertijd aanwezig.

  • Adolescent-onset subtype: De eerste kenmerken van CD ontstaan in de late kindertijd/ adolescentie.

• Op basis van bovenstaande subtypes zijn er twee ontwikkelingstrajecten:

• Levenslooptraject: hebben vaak een geschiedenis van ODD en gedragsproblemen in de familie. Zij vertonen agressievere gedragingen en hebben een slechtere uitkomst.

• Adolescent-beperkt traject: heeft mindere problematische uitkomsten, maar er is wel problemen in dagelijkse functioneren en risico voor slechte uitkomsten.

• Agressie omvat gedrag dat wordt uitgevoerd met het onmiddellijke doel schade aan een ander toe te brengen.

• Vormen van agressie:

  • Instrumentele agressie of geplande agressie

  • Reactieve agressie ontstaat als reactie op provocatie.

  • Openlijke agressie (Overt) wat beschadigend psychologisch gedrag of openlijk gedrag is, vaak gerelateerd aan een laag niveau van prosociaal gedrag, emotionele dysregulatie, externaliserende problemen en slechte relaties.

  • Verborgen agressie (Covert) betreft verborgen externaliserend gedrag. Verborgen agressie komt voor wanneer de directe kosten van directe agressie hoog zijn, en wordt geassocieerd met een hoog niveau van prosociaal gedrag.

• Hoe heviger de symptomen van ODD, hoe stabieler de stoornis.

• Hoe eerder de stoornis gediagnosticeerd wordt, hoe hardnekkiger de problemen zijn.

• Bij de voortgang van ODD wordt er onderscheid gemaakt in:

  • het openlijke pad: kleine agressie leidt tot ernstigere agressie die meer open is.

  • het verborgen pad: kleine misgedragingen leiden tot serieuze verborgen criminaliteit.

  • het autoritaire conflictpad: koppige relatiegeoriënteerde gedragingen die leiden tot meer serieuze ongehoorzaamheid en vijandigheid.

• Het meest problematische ontwikkelingspad is van ODD naar CD. Hierbij hoort vergrote agressie, geweld en middelenmisbruik gedurende de tijd.

• In het Dwangmodel (coercive model Patterson) ligt de primaire focus op het leren van sociale interacties en patronen van ouders die leiden tot negatieve ouder-kind interacties. Deze karakteristieken omvatten inconsistente discipline, prikkelbare explosieve discipline, inflexibele stugge discipline en weinig supervisie en betrokkenheid. De basisassumptie van dit model is dat ouders en kinderen worstelen met een aantal alledaagse taken en dat maladaptief ouderschap leidt tot gedragsstoornissen bij het kind.

• In het transactioneel model ligt de nadruk op onderzoek van meerdere domeinen van risicofactoren, inclusief kenmerken van het kind, maladaptieve ouderschap, invloed van leeftijdsgenoten en socioculturele context.

• Bij een vroege start van CD, vooral voor jongens, is er een stabiliteit in de gedragingen: deze kinderen laten wel nieuwe gedragingen zien, maar er is weinig hoop op verbetering.

• Genetische risicofactoren: Onderzoekers hebben geobserveerd dat stoornissen vaker binnen families voorkomen, er overlap is tussen ODD met ADHD en CD.

• Fysiologische risicofactoren: Verschillen in hersenactiviteit zitten in frontale kwab, amygdala, HPA-as, gedragsinhibitie systeem en neurotransmitters en hormonen. Ook is er gekeken naar sekseverschillen. Hierbij is er onderprikkeling van het autonome zenuwstelsel, disregulatie van cortisol en belangrijke verschillen in hersenregio’s voor emoties.

• Risicofactoren kind: Kinderen met ODD en CD laten tekorten zien in het verwerken van negatieve emoties en in straf en beloning. Een verhoogd risico wordt ook geassocieerd met cognitieve factoren als een lager IQ, taalproblemen, slechte executieve functies, tekorten in informatieverwerking, verzwakte sociale cognitie, temperament (negatieve emoties, prosocialiteit, durf), een zwakke emotionele en gedragsmatige controle, lage reactiviteit op angst en vroege pubertijd.

• Volgens Bandura zijn er drie componenten in sociale cognitie die agressie verklaren:

  • Zelfredzaamheid (Self-efficacy): geloof in eigen vermogen om agressief te zijn.

  • Uitkomstverwachtingen: geloof dat agressie tot positieve uitkomsten zal leiden.

  • Uitkomstwaarde

• Dat jongens vaker gediagnosticeerd worden met deze stoornissen komt door verschillende redenen: ze tonen een lager niveau van prosocialiteit, hogere niveaus van impulsiviteit en genetische invloeden op de timing van de pubertijd.

• De factoren die ter grondslag liggen aan het ontstaan van CD zijn emotionele variabelen, temperament en cognitieve vermogens. Tijdens de adolescentie worden negatieve relaties met leeftijdgenoten en andere sociale variabelen belangrijk.

• Ouder en familierisicofactoren: Depressie bij de vader of de moeder, middelenmisbruik bij de vader, psychopathologie van de ouders, negatieve en insensitieve opvoeding, nalatige of toegefelijke opvoeding en te weinig ouderlijk toezicht vergroten risico.

• Vele factoren liggen ter grondslag aan problemen met leeftijdgenoten bij ODD/CD bijv. tekorten in sociale cognitie (misinterpreteren de intenties), incompetente probleemoplossing en inaccuraat in het voorspellen van de uitkomsten van hun negatieve gedragingen.

• Deviante kinderen kunnen elkaar besmetten (peer contagion) door met elkaar informatie uit te wisselen, van elkaar te leren en elkaar aan te moedigen of te bekrachtigen in negatief gedrag.

• Het is van belang om depressies uit te vragen in de anamnese van ODD/CD, want depressies geven een hoger risico voor middelenmisbruik en suïcidaliteit.

• Behandelingen voor kinderen richten zich op emotionele, cognitieve en gedragsproblemen. Het doel van al deze programma’s is het verbeteren van de informatieverwerking, probleemoplossing, prosocialiteit en ouder-kind relatie.

• Bij jongere kinderen ligt de nadruk van behandeling op temperament. Zij leren emotieregulatie en bewust worden van eigen emoties.

• Wanneer ODD of CD samengaat met ADHD, kan medicatie worden gegeven.

• Ouder management training (PMT) hebben als doel het afnemen van dwingende interacties, vergroten van positief ouderschap en vergroten van prosocialiteit.

• Intensieve, multimodale aanpakken werken het best bij ODD/CD. De voordelen van deze therapie is dat er prestaties worden behaald in specifieke domeinen. Deze prestaties zorgen vervolgens voor een verkleining van de risicofactoren in andere domeinen.

Hoofdstuk 11

• Modulatie, tolerantie en uithouding van emoties, ontvouwt zich over de tijd in emotieregulatie.

• Angst wordt gedefinieerd als spanningen die worden opgewekt door de aanwezigheid van een specifieke stimulus.

• Zorgen worden gedefinieerd als spanningen over mogelijke toekomstgebeurtenissen.

• Leeftijdsgerelateerde veranderingen, individuele verschillen (temperament, verlegenheid en gedragsinhibitie), geslacht (meisjes ervaren meer angsten), ras, etniciteit, religie en ecologische context hebben invloed op angsten.

• Angststoornissen zijn internaliserende stoornissen waarin angst van adaptief naar pathologie schuift in termen van intensiteit, duur en voortdurend voorkomend.

• Alle angststoornissen worden gekenmerkt door inhibitie en terugtrekking, overdreven en onrealistische zorgen en angsten, teveel controle en somatische symptomen. Elke stoornis heeft ook detectie en/of vermijding als belangrijk kenmerk.

• Verhoogde gevoeligheid is waakzaamheid en aandacht voor lichamelijke sensaties, een neiging om zich te concentreren op zwakke sensaties en een neiging om op somatische sensatie met vervormde cognities te reageren.

• Symptomen van scheidingsangststoornis (SAD) zijn het ontstaan van stress wanneer een kind wordt gescheiden van zijn ouders en ‘plakkerig’ gedrag in de aanwezigheid van een ouder of verzorgende.

• Fobische stoornis omvat excessief en overdreven angsten bij bepaalde objecten en situaties en vermijdend gedrag. Deze angsten geven significante tekortkomingen.

• De drie algemene typen van een fobie zijn 1. specifieke fobie (bijv. dieren), 2. sociale fobie (bijv. angst om beoordeeld te worden) en 3. agorafobie.

• Agorafobie is de intense angst op plaatsen waar individuen zich onzeker voelen of weinig controle hebben, zoals op een markt. Agorafobie is zeldzaam bij kinderen.

• Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) uit zich als excessieve en onrealistische zorgen en angsten over verschillende soorten stimuli en situaties.

• Paniekstoornis wordt gekenmerkt door onvoorspelbare paniekaanvallen die extreem intens en oncomfortabel zijn tijdens periodes van angst.

• Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) kenmerkt zich door zorgen over ziektekiemen, vervuiling, obsessief telgedrag, angst om anderen pijn te doen, bang voor de dood of angst voor seks.

• Bij OCD staan obsessies en dwanghandelingen centraal. Obsessies zijn persistente en intense opdringende of ongewenste gedachtes of beelden. Dwanghandelingen zijn persistente en intense impulsen om op een bepaald manier te handelen.

• Psychologische stress wordt soms geuit in fysieke symptomen (somatisatie). Deze individuen maken geen onderscheid tussen emoties en fysieke ervaringen en vinden het moeilijk om emotionele taal te gebruik om hun angst uit te drukken.

• Conversiestoornis wordt gekenmerkt door onverklaarde storingen in het vrijwillig bewegen of sensorische functie die niet verklaard kunnen worden door fysiologische mechanismen. Tot de motorische stoornissen behoren problemen met balanshandhaving of problemen met slikken. Sensorische disfuncties zijn een verlies van pijnsensatie, dubbelzien of hallucinaties.

• De stabiliteit van specifieke diagnoses over de tijd is Homotypische continuïteit.

• Wanneer specifieke angststoornissen veranderen over de tijd door uitdagingen in de ontwikkeling noemen we dit heterotypische continuïteit.

• In de ontwikkeling van de obsessief-compulsieve stoornis (OCD) zijn vier verschillende ontwikkelingspaden beschreven. De eerste groep vertoont verbetering gedurende de tijd, de tweede groep toont subklinische symptomen, de derde groep heeft chronische en invaliderende OCD en in de laatste groep treedt de stoornis op in episodes.

• Genen en erfelijkheid risicofactoren: Genen hebben een significante invloed op de ontwikkeling van normale en pathologische angst (30-40%). Angstige ouders hebben een verhoogde kans op angstige kinderen.

• Fysiologische risicofactoren: Vele onderzoeken hebben zich gericht op de prefrontale cortex en rechter hemisfeer van de hersenen. Daarnaast zijn er abnormaliteiten in amygdala (zoals hyperactiviteit), het HPA systeem en verschillende neurotransmitters. Voor OCD is de rol van de prefrontale cortex en thalamus belangrijk.

• Risicofactoren kind: Belangrijke factoren zijn temperament (inhibitie), disregulatie in het angstresponssysteem, negatieve affectiviteit (emotionaliteit), emotieregulatie, cognitieve vertekeningen (meer aandacht aan bedreigende stimuli), vroege ervaringen, gevoel van controle, discriminatie, schoolwerk, gezinsproblemen en problemen met vrienden.

• Belangrijke factoren die het kind juist kunnen beschermen tegen angststoornissen zijn effort control, gevoel hebben controle te hebben, self-efficacy en vriendschappen.

• Het complexe psychologische construct van affectiviteit is de basis van een driedelig model van angst en depressie. Hierin staat dat:

  • angst en depressie gedeelde causale factoren hebben voor negatieve affectiviteit

  • er zijn lage niveaus van positieve affectiviteit geassocieerd met depressie

  • hoge niveaus van fysiologische arousal zijn gelinkt aan angst.

• Ouderlijke risicofactoren: Psychopathologie bij de ouders, onveilige hechting, insensitieve ouderschap, vader’s controle, gebrek aan genegenheid, problematisch ouderschap en reactie van ouders op de angsten van hun kind.

• De psychologische therapie die het meest toegepast wordt is de cognitieve gedragstherapie. Deze theorie richt zich op de onmiddellijke en op lange-termijn verbeteringen van een individu en kan toegepast worden op individuen of in groepen.

• Er zijn zes hoofdcomponenten opgesteld voor de cognitieve gedragstherapie, namelijk psychoeducatie, somatische management, cognitief herstructureren, probleemoplossend, blootstelling en het voorkomen van instorting.

• De modellerende behandeling is gebaseerd op de invloed van observationeel leren.

• Bij systematische desensitisatie leert men het angstige kind om te ontspannen en hoe het kind rustig moet blijven bij blootstelling aan de angstige stimulus.

• Blootstelling gaat over het belonen van een kind door het vertonen van het gewenste gedrag. Een kind wordt blootgesteld aan datgene dat zijn angst opwerkt en leert hier mee om te gaan.

• Zelfspraak is een vaak gebruikte techniek waarbij kinderen leren om positieve dingen tegen zichzelf te zeggen om op die manier gepast gedrag uit te lokken.

• Veel effectieve behandelingen combineren psychologische met farmacologische technieken. Angstmedicatie wordt het vaakst voorgeschreven aan kinderen en adolescenten met angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornissen.

Hoofdstuk 12

• Attributies, attitudes, vermogen en waarden kunnen een persoon maken tot wie hij is en hem een zelfgevoel geven.

• Wanneer een kind begrip heeft en acceptatie van zichzelf, rollen, relaties en verantwoordelijkheden, heeft hij een identiteit ontwikkeld.

• Domeinen van competentie zijn gebieden die invloed hebben op de manier waarop kinderen zichzelf zien (bijv. academisch, gedrag of relationeel).

• Gebieden van comfort zijn de domeinen waarin adolescenten zich tevreden voelen over zichzelf en hun eigen prestaties, deze gebieden kunnen verschillen per individu.

• Depressieve stoornis in kinderen en adolescenten wordt gekenmerkt door verdriet en verlies van plezier. Deze stoornis leidt tot cognitieve symptomen (bijv. aandachtsproblemen, gedachten van waardeloosheid), gedragssymptomen en somatische symptomen (bijv. sociale terugtrekking, eetlust- en gewichtsverlies).

• Dysthymie is een langdurige verstoring van de stemming, met voortdurende verdrietigheid, prikkelbaarheid en een gebrek aan motivatie.

• Ernstige, atypische, terugkerende driftbuien zijn kenmerkend voor een disruptieve gedragsstoornis. Tussen de driftbuien door is de stemming van het kind vaak aanhoudend, prikkelbaar of boos.

• Niet destructieve driftbuien zijn de driftbuien met krijsen, schreeuwen, stampen en de adem inhouden. Destructieve driftbuien omvatten agressie tegen anderen of tegen zichzelf of het kapot gooien van voorwerpen.

• Bipolaire stoornis omvat vaak perioden van depressies afgewisseld met perioden van ernstige of matige manie.

• Manische episodes worden gekenmerkt door een ongewone en aanhoudende stemmingshoogte met een verminderde behoefte aan slaap, verhoogde prikkelbaarheid, extreem impulsief en risicovol gedrag en psychotische gedachten. Bij adolescenten komen soms grandioze wanen voor, actief in de nacht, druk praten (snel en dringend), hyperseksualiteit en risicogedrag.

• Hypomanie omvat ongewone en ongereguleerde emoties, gedachten en gedrag. Deze symptomen zijn hetzelfde als bij manie, maar er zijn geen psychotische symptomen en minder verslechtering van het functioneren.

• Vier causale mechanismen liggen ter grondslag aan depressie: erfelijkheid, aangeboren disfunctie van neuroregulatoire mechanismen, blootstelling aan negatieve ouders en de algemene stressvolle context.

• Genen en erfelijkheid als risico: Er is enig bewijs dat de erfelijkheid voor jongens sterker is dan voor meisjes. Het hebben van een depressieve ouder is één van de best voorspellende factoren voor depressies in kinderen.

• Fysiologische risicofactoren: abnormaliteiten in de stemmingsregulerende gebieden in de hersenen (bijv. amygdala), disregulatie van neurotransmitters (bijv. noradrenaline en serotonine), chronische overactiviteit van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA as), moeilijk temperament dat leidt in vermindering in flexibiliteit en een vergroting van negatieve stemmingen, vormen allen een risico voor depressie.

• Het krijgen van voldoende slaap kan daarentegen een beschermende factor zijn in kinderen en adolescenten.

• Volgens het Kindling model veroorzaakt sociale stress permanente kwetsbaarheid in de HPA-as. Met de tijd heeft dit systeem dat extreem gevoelig en kwetsbaar is geworden een lagere drempel van stimulatie nodig om een nieuwe episode uit te lokken.

• Risicofactoren kind: fysiologische regulatie, emotionele differentiatie en regulatie, gehechte relaties, gebrek aan emotionele support, cognitieve dysfuncties (negatieve automatische gedachten, negatief zelfbeeld, ruminatie etc.) en de verschijning van het zelfbewustzijn.

• Zahn-Waxler gelooft dat de kern probleem bij depressie emotionele disregulatie is. Volgens hem zullen intense, langdurende en slecht gecontroleerde ervaringen leiden tot een affectieve bias van verdriet, angst, schaamte of schuld. Het hebben van weinig emotieregulatie strategieën, weinig effectieve strategieën en weinig geloof in deze strategieën zal leiden tot stremmingsstoornissen.

• Emotionele zekerheid staat centraal in de regulatie van veel soorten gedrag en is verbonden met drie onderliggende processen:

  • Emotionele reactiviteit.

  • Representatie van gezinsrelaties (interne werkmodellen).

  • Regulatie of blootstelling aan gezinsemoties.

• Ruminatie is een veelgebruikte copingsstrategie waarbij de focus ligt op problemen/symptomen en de oorzaken en consequenties van deze problemen.

• Sommige psychologische kenmerken verminderen de kans op externaliserende problemen maar verhogen juist de kans op internaliserend (bijv. overcontrole).

• Ouders en gezinsrisicofactoren: depressieve ouders, emotionele onbeschikbaarheid en ongevoeligheid van de ouder, inconsistente en ineffectieve opvoeding, negatieve/niet belonende opvoeding etc. vormen een risico voor depressie.

• Drie paden waarop ouders impact hebben op hun kind:

  • Depressie bij de ouder heeft invloed op de ouder-kind relatie en interacties en leidt tot psychopathologie bij het kind.

  • Depressie bij de ouder heeft invloed op de familiare relaties en interacties en veroorzaakt verstoringen in de familie, die leiden tot psychopathologie bij het kind.

  • Depressie bij de ouder heeft invloed op de moederlijke tevredenheid en dit leidt tot psychopathologie bij het kind.

• Ouders kunnen volgens het versterkingsmodel de depressie van hun kind in stand houden door minder te belonen en meer te straffen.

• Omgeving risicofactoren: specifieke negatieve levensgebeurtenissen, chronisch gedoe, problematische relaties met leeftijdsgenoten en romantische problemen, mishandeling, lichamelijk misbruik, seksueel misbruik, verwaarlozing etc. kunnen een risico vormen.

• Specifieke risicofactoren Bipolaire stoornis: genen spelen een grote rol evenals anatomische en functionele abnormaliteiten in de amygdala (verwerken en reguleren van emoties), fysiologische en neuropsychologische patronen die overlappen met ADHD, regulatie van emoties, ouderfactoren en omgevingsfactoren.

• De meest voorgeschreven medicatie aan kinderen met stemmingsstoornissen zijn de SSRI’s (serotonine heropname remmers). Bij een bipolaire stoornis toont een stemmingsstabilisator zoals lithium de beste resultaten.

• Psychosociale interventies voor kinderen met stemmingsproblemen zijn effectief. Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapieën lijken even zinvol te zijn.

• Interpersoonlijke therapieën voor kinderen en adolescenten richten zich op de moeilijkheden in de ontwikkeling zoals persoonlijke, sociale en relatieproblemen.

• Sommige onderzoeken concluderen dat een gecombineerde therapie voor betere uitkomsten zorgt dan een enkelvoudige therapie.

• Zelfmoordgedachten zijn verschillende cognities die kunnen variëren van ‘ik ben niks waard’ tot concrete goed doordachte plannen om zelfmoord uit te voeren.

• Parasuïcide omvat meerdere gedragen van minder gevaarlijke tot serieuze maar onsuccesvolle zelfmoordpogingen.

• Zelfbeschadigend of zelfverwondend gedrag overlapt op meerdere punten parasuïcide, maar de gedachten achter parasuïcide of zelfbeschadiging bij adolescenten zijn vaak verschillend: ze kijken vaak verschillend naar leven en dood en gebruiken andere middelen.

• Suïcide is de dood dat de directe of indirecte oorzaak is van een positieve of negatieve daad volbracht door het slachtoffer.

• Meisjes plegen vaker parasuïcide, terwijl jongens vaker zelfmoord plegen.

• Suïcidaliteit zijn de zelfmoordgedachten parasuïcides en suïcides bij elkaar.

• Interpersoonlijke psychologische theorie van suïcidaliteit: eerder suïcidaal gedrag is een voorspeller voor toekomstig suïcidaal gedrag. Eerdere ervaringen doen individuen wennen aan de pijn en angst voor zelfbeschadiging.

Hoofdstuk 13

• Stress ontstaat wanneer de eisen aan een individu zijn beschikbare middelen overschrijden.

• Coping is het regelgevende proces dat wordt opgevoerd als reactie op stress.

• Stress-respons systeem is een evolutionair beïnvloed, hiërarchisch georganiseerd en geïntegreerd op hersenen gebaseerd systeem.

• Stress activeert de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA) en reguleert het vrijkomen van stresshormonen.

• Allostase is het proces van het behoud van stabiliteit door actieve middelen, bijvoorbeeld het uitzetten van stresshormonen.

• Allostatische druk is de verwerking en druk op het lichaam en de hersenen door het gebruik van allostase, vooral wanneer de mediatoren niet goed gereguleerd zijn.

• Bij epigenetica wordt er gekeken naar de regulatie van de omgeving op de expressie van genen. Bijv. blootstelling aan prenatale en postnatale stress heeft effect op de ontwikkeling van de hersenen, daardoor worden tevens veranderingen in de functie van genen doorgevoerd.

• De opvoeding, temperament, risico-gezinnen met dysfunctionele en conflicterende relaties en armoede hebben invloed op het stresssysteem.

• De meest voorkomende strategieën van coping zijn het: oplossen van problemen, het zoeken van support, afleiding en ontvluchting.

• Er zijn meerdere manieren waarop coping onderscheiden kan worden:

  • de eerste scheiding is tussen automatische en gecontroleerde processen.

  • de tweede manier is voorafgaande regulatie of respons gefocuste regulatie.

• Fysiologische, psychologische en sociale factoren hebben allemaal invloed op de coping strategieën en de successen die behaald worden.

• Voor kinderen die blootgesteld worden aan ongewoon frequente stressvolle ervaringen zijn de ontwikkelingsuitkomsten minder gunstig en leiden vaak tot stress en disfunctie.

• Mishandeling is een brede categorie die verschillende gedragingen zoals lichamelijk misbruik, seksueel misbruik, psychologisch misbruik en verwaarlozing omvat. Mishandeling beschrijft de grove schending van de rechten van een kwetsbaar en afhankelijk kind.

• Seksueel misbruik is het seksuele contact of pogingen tot seksueel contact tussen een volwassene en een kind.

• Fysiek of lichamelijk misbruik refereert naar verwondingen of letsel die zijn toegebracht door middelen of gedragingen die niet toevallig of per ongeluk plaatsvonden.

• Verwaarlozing is het falen voor het verschaffen van de minimum standaarden van zorg dat leidt tot schade.

• Emotioneel (of psychologisch) misbruik is het voortdurend en extreem negeren of tegenwerken van de basis emotionele behoeften.

• Een acute stressstoornis betreft het vertonen van meerdere symptomen van welke combinatie van categorieën dan ook als reactie op een traumatische gebeurtenis. De categorieën die bij deze stoornissen omschreven worden, zijn opdringing, dissociatie, vermijding en arousal. Symptomen moeten minstents één maand aanwezig zijn.

• Een posttraumatische stressstoornis (PTSD) omvat de ervaring van een trauma en het beeld van symptomen van elke categorie (opdringing, dissociatie, vermijding, arousal). Symptomen moeten langer dan één maand aanwezig zijn.

• Symptomen bij opdringing zijn herhaaldelijke herinneringen aan het trauma, flashbacks of verschrikkelijke dromen.

• Symptomen van vermijding omvatten het vermijden van mensen, plaatsen of situaties die geassocieerd worden met de trauma.

• Dissociatieve symptomen zijn moeite met het herinneren, negatieve gevoelens over zelf (laag zelfbeeld), anderen en de wereld, negatieve stemming, angst en schaamte.

• Symptomen van arousal zijn hypervigilantie, prikkelbaarheid en extreme reacties.

• Er is een subtype van de posttraumatische stressstoornis speciaal voor kinderen in de jaren voordat ze naar school gaan. Dit subtype vertoont minder hevige symptomen.

• De aanpassing aan een trauma is gerelateerd aan meerdere kindfactoren zoals de ontwikkelingsstatus, neurobiologische rijping, temperament en gevoeligheid voor angst.

• De uitkomsten na een trauma zijn externe factoren gerelateerd aan de omgeving of het trauma zelf, ouders en families, andere levensgebeurtenissen, school en gemeenschap.

• Blootstelling en adaptatie aan chronische trauma, waaronder blootstelling aan de trauma in de context van opvoeding, ligt ter grondslag aan een ontwikkelingstrauma stoornis.

• Fysiologisch domein: mishandeling wordt geassocieerd met een verminderd volume in de hippocampus, frontale lobben, een vergroot volume in de amygdala en wijziging in het ontwikkelingstraject van de hersenen.

• Psychologisch domein: problemen met de typische uitdagingen in de ontwikkeling zoals autonomie, relaties en leren, aangetaste emotieregulatie, perceptie van gezichtsuitdrukkingen, hypersensitiviteit, emotionele over- en onderactiviteit. cognitie, aandacht, geheugen, het oplossen van problemen en het onthouden van autobiografische herinneringen.

• Domein van relaties: onzekere houding, minder vertrouwen in de wereld, verhoogd risico op pesten of gepest worden etc.

• Poly-victimization is de ervaring van een hoog niveau van meerdere slachtofferschappen.

• Er zijn vier paden om poly-victimization te worden:

  • Leven in een gevaarlijke gemeenschap (bijv. blootstelling aan criminaliteit, geweld etc.)

  • Leven in een gevaarlijke familie

  • Het hebben van een chaotische, multi-problematisch familieomgeving (bijv. ouders werkloos, ziek, psychiatrische problemen, weinig supervisie, verwaarlozing)

  • Emotionele problemen die risicogedrag doen stijgen.

• Mishandeling kan leiden tot zowel internaliserende als externaliserende stoornissen.

• Allochtone kinderen hebben een groter risico op negatieve lange-termijn uitkomsten.

• Alle patronen van misbruik leiden tot slechte uitkomsten zoals atypische lichamelijke ontwikkeling (vroege pubertijd, obesitas), psychologische en psychiatrische symptomen, meer stoornissen, meer seksueel geweld en meer huiselijk geweld.

• Veerkracht is een dynamisch construct dat meerdere niveaus van adaptatie omvat, zoals fysiologische, psychologische en sociale niveaus.

• PTSD is gekoppeld aan fysiologische veranderingen in de hersenstructuur en hersenfunctie, psychologische maladaptatie, emotieregulatie, slaapproblemen en vertraging m.b.t. zelfregulatie en sociale competentie.

• PTSD kan op de lange termijn leiden tot verschillende angststoornissen en verhoogde kwetsbaarheid.

• Eén probleem blijft bij PTSD onopgelost namelijk of blootstelling aan stress en tegenspoed leidt tot inoculatie- of sensitisatie-effecten.

• Met inoculatie effecten zal de vroege blootstelling aan stress kinderen leren verschillende copingstijlen te ontwikkelen en te oefenen en kan een protectieve invloed hebben.

• Met sensitisatie effecten zal vroege blootstelling leiden tot fysiologische en psychologische veranderingen die risico juist vergroten.

• Onderzoek laat zien dat gematigde stress (niet de stress bij PTSD) gunstige effecten kan hebben, maar overweldigende stress ernstige gevolgen.

• Beschermende factoren tegen stress en trauma: veerkracht, positieve levenshouding kind, intelligentie, de beschikbaarheid en kwaliteit van hechtingspersonen, ouderlijk support, hechte vriendschappen etc.

• Positieve veranderingen na een trauma kunnen zorgen voor posttraumatische groei. Deze veranderingen kunnen een identificatie van de persoonlijke kracht zijn, waardering voor het leven, verbeterde spiritualiteit, betere relaties en nieuwe mogelijkheden/kansen.

• Risicofactoren ouders: jonge leeftijd ouder, mishandeling in de voorgeschiedenis, lage intelligentie, onrealistische verwachtingen, familiefactoren zoals woede, conflicten, een gewelddadige relatie tussen de ouders, chaotische en onstabiele levenssituaties en sociale isolatie vormen een risico op mishandeling.

• Genen en erfelijkheid: Individuele verschillen in genen kunnen in combinatie met omgevingsfactoren meer risico vormen op de blootstelling aan acuut of chronisch trauma.

• Risicofactoren kind: De leeftijd en geslacht van het kind, type trauma, moeilijk temperament kind, gevoeligheid voor angst etc.

• Abaied en Rudolph beschrijven twee modellen met verschillende uitkomsten:

  • Amplificatie effect model: er zijn sterke risico effecten voor maladaptieve coping en sterke protectieve effecten voor adaptieve coping.

  • Differentieel effect model: socialisatie van coping heeft verschillende, maar dezelfde significante, risico-effecten voor psychopathologie in de context van hoge en milde stress.

• Er is bewijs voor betere resultaten met behandelingen die niet op gedrag gericht zijn, zoals psychodynamische behandeling. Daarnaast wordt een gecombineerde behandeling van medicatie en psychotherapie ook aangeraden.

• Voordelige effecten voor jonge kinderen worden behaald door een veilige hechting, verbeterd ouderschap en het ontwikkelen van een positief zelfbeeld.

Hoofdstuk 14

• Risico nemen is de product van op brein-gebaseerde socio-emotionele en cognitieve controle netwerken, die elk een eigen ontwikkelingstraject hebben.

• Beschermende factoren voor drugsgebruik zijn persoonlijke variabelen zoals het beseffen van het belang van gezondheid, familiaire variabelen zoals het stimuleren van gezond gedrag en sociale factoren zoals positieve relaties met leeftijdsgenoten.

• Het is belangrijk om het nemen van risico te scheiden van impulsiviteit.

• Impulsiviteit is belonende hypersensitiviteit, straffende hyposensitiviteit en inadequate effort-controle.

• Het probleemgedrag syndroom stelt dat adolescenten die een verhoogde kans hebben op één risicovolle gedraging, waarschijnlijk ook te maken hebben met een verhoogde kans op andere risicovolle gedragingen.

• Experimenteel middelengebruik is het één of enkele keren proberen van een drug, vaak gerelateerd aan nieuwsgierigheid of de invloed van leeftijdsgenoten.

• Sociaal middelengebruik vindt plaats tijdens sociale evenementen met één of meer leeftijdsgenoten zoals feestjes, concerten en sportevenementen.

• We spreken van misbruik van een middel wanneer er excessief gebruik wordt gemaakt van een verslavende middel of wanneer er sprake is van afhankelijkheid.

• Tolerantie ontstaat wanneer het centrale zenuwstelsel geleidelijk minder responsief wordt voor bepaalde drugs. Individuen dienen bij tolerantie een hogere hoeveelheid in te nemen om hetzelfde effect van het centrale zenuwstelsel te bereiken.

• Fysieke afhankelijkheid is de vatbaarheid of gevoeligheid voor ontwenningsverschijnselen. Dit vindt plaats in combinatie met tolerantie.

• Ontwenningsverschijnselen zijn schadelijke fysieke en psychologische effecten veroorzaakt door het verminderen of stoppen van inname van het middel.

• Psychologische afhankelijkheid is het verlangen of de dwang om een middel te gebruiken ondanks significante schade.

• Er is pas sprake van een verslaving wanneer er een chronische stoornis is dat gekenmerkt wordt door compulsieve zoektochten naar de drug en het misbruik hiervan. Deze stoornis gaat samen met fysiologische effecten, verlies van controle over de aandrang de drug te gebruiken en verslechtering.

• Er is sprake van Binge drinking wanneer er meer dan 5 drankjes wordt geconsumeerd.

• Binge drinking is gerelateerd aan slechte academische prestaties en latere alcohol misbruik.

• Nicotine heeft zowel stimulerende als kalmerende effecten.

• Het roken onder adolescenten correleert met een hoop andere problemen zoals alcoholgebruik, vroege seksuele activiteit en delinquentie.

• Bij gebruik van marihuana tonen onderzoeken een vermindering in executief functioneren, hersenabnormaliteiten en lagere resultaten op schoolprestaties.

• Inhalants zijn middelen die chemische dampen produceren die geïnhaleerd kunnen worden om psychoactieve of geestverruimende effecten te ontwikkelen. Deze middelen bereiken hun effect via suppressie van het centrale zenuwstelsel.

• Misbruik van inhalants heeft neurotoxische consequenties zoals psychologische klachten, verminderd cognitief functioneren en hartritmestoornissen.

• Cocaïne werkt op het beloningssysteem in de hersenen en de neurotransmitter dopamine.

• Methamfetamine is een stimulerend middel en wordt wereldwijd steeds problematischer. Dit middel heeft toxische effecten op het centrale zenuwstelsel.

• Hallucinogenen veroorzaken hallucinaties: verstoring van de perceptie van een persoon op de realiteit. Deze middelen verstoren de zenuwcelinteractie en het serotoninesysteem.

• Dissociatieve drugs hebben invloed op de neurotransmitters glutamine en dopamine.

• MDMA (Ecstasy) heeft invloed op neurotransmitters en geeft een goed gevoel, stijging in emotionele en sensorische perceptie en daling van angst.

• Heroïnegebruikers hebben hoge niveaus van tolerantie en afhankelijkheid.

• Voorgeschreven medicatie wordt ook vaak misbruikt door adolescenten.

• Anabole steroïden stimuleren groei en kracht en het primaire gebruik en misbruik van deze middelen is gerelateerd aan sportprestaties.

• Er zijn twee periodes met de hoogste kwetsbaarheid voor middelengebruik: de vroege adolescentie en de overgang naar de jonge volwassenheid.

• Vroege gebruikers hebben een hoger risico op slechte uitkomsten en later gebruik.

• De algemene trend in het gebruiken van alcohol is een graduele verhoging gedurende de adolescentie, een piek in de vroege volwassenheid en vervolgens een vermindering.

• Frequent drinken leidt tot slecht academisch functioneren, problemen met de familie en vrienden, vechten en zelfverwonding. Daarnaast leidt alcohol tot schade in verschillende hersengebieden waardoor problemen met plannen, zelfregulatie en beslissingen nemen.

• Factoren gerelateerd met roken in de adolescentie zijn het gebruik van alcohol, invloed van leeftijdsgenoten en een depressie in de voorgeschiedenis.

• Gedragsproblemen in de kinderjaren voorspellen marihuanagebruik in de adolescentie.

• De gateway hypothese stelt het gebruik van alcohol of marihuana voor als openingspoort naar het gebruik van zwaardere drugs zoals cocaïne of heroïne.

• Het common factors model veronderstelt dat er een niet specifieke neiging is om drugs te gebruiken. Deze neiging is gecorreleerd met de kansen om drugs te gebruiken en het daadwerkelijke gebruik van drugs gegeven een bepaalde kans.

• Het dynamische cascade model benadrukt dat de vroege maladaptatie in een specifiek domein leidt tot latere maladaptatie in meerdere domeinen.

• Genetica spelen een sterkere rol in het bepalen wanneer een persoon verslaafd wordt.

• De specifieke verbindingen tussen middelenmisbruik en gedragsstoornissen lijken voornamelijk beïnvloed te worden door omgevingsfactoren.

• De hersenen van een adolescent zijn een risicofactor met leeftijdgerelateerde veranderingen in gevoeligheid voor de effecten van alcohol en drugs.

• De initiële fase van het middelengebruik wordt geassocieerd met het beloningssysteem in de hersenen.

• Chronisch gebruik leidt tot neurobiologische veranderingen onderliggend aan tolerantie.

• Volgens de incentive sensitieve theorie zorgen verschillende middelen voor veranderingen in de hersenorganisatie en functie, en deze veranderingen beïnvloeden het gedrag in situaties betreffend motivatie en beloning.

• Kindfactoren die invloed hebben op middelenmisbruik zijn antisociale gedragsstoornis, depressiviteit, kindermishandeling, onzekere hechting, posttraumatische stressstoornis en leerstoornissen.

• Sommige adolescenten gebruiken middelen ter zelfmedicatie om hun stemming te verbeteren, cognitieve functionering te bevorderen en met moeilijkheden om te gaan.

• Associaties tussen stoornissen in de jeugd en middelenmisbruik in de adolescentie worden vaak gemedieerd door individuele variabelen (zoals tekorten in executief functioneren, hoge niveaus van negatieve emotie, emotionele disregulatie, slechte zelfcontrole).

• Volgens de cognitieve tekorten model resulteren herhaaldelijke, chronische drugs in abnormaliteit in de prefrontale cortex, verminderde oordeel, besluitneming en impulscontrole.

• Motivaties, verwachtingen en attitudes worden geassocieerd met drugsgebruik.

• Ouders beïnvloeden het gebruik van middelen onder adolescenten op verschillende manieren bijv. door blootstelling, verwachtingen en attitudes.

• Ook sociale en culturele factoren als deviante vrienden kunnen een rol spelen.

• De patronen van het gebruik, beschikbaarheid van toegankelijkheid van het middel, effect van het middel en familiegeschiedenis met middelen zijn de hoofdcriteria bij assessment.

• Universele preventieprogramma’s promoten een gezonde levensstijl en gezonde keuzes.

• Selectieve aanpakken van preventie zijn meer gefocust. Deze programma’s kunnen het begin van alcoholgebruik uitstellen in typische en atypische adolescenten.

• Gerichte preventie is nog specifieker en is gebaseerd op het idee dat risico’s en kwetsbaarheid gemeten kunnen worden in individuen en subgroepen adolescenten.

• Het motivatie interviewen is een korte interventie waarin aspecten van de motivationele psychologie, cliëntgerichte therapie en veranderingstheorie centraal staan.

• Factoren als comorbide psychopathologie, negatieve emoties, ontwentelingsverschijnselen en invloed van leeftijdgenoten kunnen leiden tot terugval.

Hoofdstuk 15

• Bij eetproblemen is het lichaamsbeeld en lichaamstevredenheid belangrijk.

• Lichaamsbeeld is de perceptie van een persoon van hem of haar fysieke verschijning.

• Lichaamstevredenheid is de mate waarin een persoon zijn eigen fysieke verschijning accepteert.

• In de vroege adolescentie stijgt de lichamelijke ontevredenheid, vooral onder meisjes.

• Eetstoornissen zijn psychopathologieën gekenmerkt door ernstige verstoringen in eetgedrag, verstoringen van de perceptie van de lichaamsvorm, angst om dik te worden en compensatoir gedrag om gewicht te verliezen of te voorkomen gewicht te verliezen.

• Verstoord eetgedrag is de ernstige beperking van voedselintake of de beperking van verschillende typen voedsel.

• Verstoorde lichaamsperceptie is een verstoord zelfbeeld of het ontkennen van de ernst van het afvallen.

• Compensatiegedrag is bijvoorbeeld excessief sporten, braken of het gebruik van laxantia.

• Het gebruik van laxantia wordt geassocieerd met hevigere types van eetstoornissen.

• Er is heterogeniteit en overlap tussen de verschillende eetstoornissen, maar elke stoornis wordt ook gekenmerkt door zijn eigen patroon van symptomen, paden en uitkomsten.

• Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door de beperkte voedselinname en een significant laag gewicht, een intense angst om aan te komen en verstoorde percepties van gewicht.

• Anorexie is onder te verdelen in twee subtypes 1.het beperkende type en 2.het gemixte type. Bij het gemixte type wisselen episodes van erg veel eten zich af met episodes van erg weinig eten. Het gemengde eetpatroon wordt geassocieerd met hogere mate van impulsiviteit, zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag.

• Boulimia nervosa omvat herhaaldelijke episodes van enorm veel eten, een gebrek aan controle over dit eten, problematisch compensatiegedrag en slechte zelfevaluaties over lichaamsgewicht en vorm.

• Binge eetstoornis wordt gekenmerkt door herhaaldelijke episodes van enorm veel eten, een gebrek aan controle en significante stress.

• Peterson et al. hebben een model voor eetstoornissen opgesteld met drie symptoomgroepen: 1. binge eating en purgeren, 2. binge eating en 3. Lage lichaamsindex.

• Er is ook aanzienlijke overlap tussen eetstoornissen en bipolaire stoornissen. De symptomen komen overeen in termen van disregulatie van eten, disregulatie van stemming, impulsiviteit en dwanghandelingen. Daarnaast ook veel angststoornissen, zelfbeschadiging, suïcidaliteit en verslavingsstoornissen.

• De leeftijd van het begin van een eetstoornis piekt op twee momenten: 1. de vroege adolescentie en 2. de late adolescentie.

• Jonge adolescenten tonen vaker symptomen van anorexia nervosa, terwijl oudere adolescenten vaker symptomen van boulimia nervosa vertonen.

• Vroege en laat rijpende meisjes hebben een grotere waarschijnlijkheid op het vertonen van risicovol gedrag zoals overgeven, gebruik van laxantia en extreem sporten.

• De binge stoornis heeft een later begin dan anorexia en boulimia.

• Wanneer een stoornis vroeg wordt geconstateerd wordt de stoornis minder heftig en minder vaak chronisch.

• De psychologische consequenties van een eetstoornis omvatten verstoringen in het zelfbeeld, gezondheid en sociaal functioneren. Daarnaast beïnvloeden eetstoornissen de ontwikkeling van depressieve stoornissen en middelenmisbruik.

• Twee van de meest vooraanstaande verklaringen van eetstoornissen zijn gerelateerd aan familiefactoren en socioculturele factoren.

• Dochters in families met toegevende en te betrokken ouders missen veel van de basisvaardigheden van de vroege jeugdjaren, zoals het vermogen om fysieke sensaties en emotionele ervaringen te onderscheiden.

• Als families met kinderen met eetstoornissen perfectionistisch, stug, prestatiegericht en controlerend zijn, delen ze een genetische aanleg voor dwangmatigheid.

• Blootstelling aan de media en invloed van leeftijdsgenoten kan leiden tot een verhoogd niveau van ontevredenheid over het eigen lichaam.

• Volgens het biopsychosociale model beïnvloeden genetische factoren en omgevingsfactoren beide de kwetsbaarheid van een individu.

• Fysiologische factoren als abnormale activiteit in verscheidene regio’s in de hersenen (zoals de prefrontale en temporale lobben), disregulatie van de serotonine en dopamine systemen en verhoogde pijngrenzen in adolescenten spelen een rol bij eetstoornissen.

• Individuele kenmerken als temperament, emotionele disregulatie, impulsiviteit, stressreactie, vermijden van kwaad, gevoeligheid voor beloningen en straffen, seksuele oriëntatie (bi- en homoseksualiteit), geschiedenis van overgewicht etc. spelen een rol.

• Perfectionisme leidt tot nastreving van het dunne ideaalbeeld.

• Belangrijke gezinsfactoren die invloed hebben op eetstoornissen zijn algemene familiaire disfunctie, kritische commentaren van een moeder over het gewicht en de lichaamsvorm, aanmoediging of aansporing tot diëten, het benadrukken van de aantrekkelijkheid en controle van de voedselinname door de vader, vaderlijke afwijzing etc.

• Volgens het trippartite influence model of eating disorders zijn er drie factoren (ouders, leeftijdgenoten en media) die via twee mechanismen invloed hebben op de ontwikkeling van ontevredenheid over het lichaam en eetstoornissen, namelijk via de internalisatie van dunheidideaal en via vergelijking processen.

• Assessment en diagnose van eetstoornissen kan problematisch zijn omdat de meeste adolescenten de problemen ontkennen en contact met medici vermijden.

• Vroege behandeling verlaagt het aantal chronische en behandelingsresistente vormen.

• Een ziekenhuisopname is essentieel voor adolescenten met een ernstige en levensbedreigende stoornis. Het primaire doel van een ziekenhuisopname is vaak medische stabilisatie.

• Het Maudsley model van familietherapie geeft ouders een centrale rol in de behandeling.

• De meest gebruikte aanpak is de cognitieve gedragstherapie. De focus ligt hierbij op het identificeren van factoren die de eetstoornis in stand houden, focus op een gezonde houding tegenover voeding en verbeteren van coping vaardigheden.