NVK richtlijn - Geneeskunde - Syndroom van Turner

Het Turner syndroom is een syndroom dat optreedt bij meisjes en vrouwen met partiele X-chromosoom haploïdinsufficiëntie en dit kan gepaard gaan met of zonder mozaïcisme. Het karyotype luidt dan 45X met een ontbreking van het tweede X-chromosoom. De uiterlijke kenmerken van meisjes of vrouwen met het Turner syndroom verschillen per persoon, maar ze zijn meestal te kenmerken door de brede thoraxvorm, een gedrongen gestalte, webbing van de nek en cubitus valgus. Bovendien zijn gonadale insufficiëntie en een kleine disproportionele lengtegroei ook aanwezig bij het Turner syndroom. Er zijn een aantal mensen die de kinderen of volwassenen die gediagnosticeerd zijn met het Turner syndroom moeten monitoren, namelijk de (kinder)cardioloog en (kinder)endocrinoloog, ook de gynaecoloog, KNO arts en de klinische geneticus, maar ook de fysiotherapeut en de (kinder)psycholoog. Er bestaan zowel in België als in Nederland gespecialiseerde centra voor patiënten met het syndroom van Turner, waarbij deze zorg aanwezig is. Er is één specialist die de leiding neemt over de medische zorg van de patiënt.

Recente ontwikkeling omtrent de behandeling

Vrouwen met het syndroom van Turner kunnen fertiliteitsbehandelingen ondergaan met behulp van eiceldonatie, waarbij een toename van maternale morbiditeit ontstaat. Bovendien bestaan er nieuwe therapeutische fertiliteitsbehandelingen. De behandeling met hormonen die gesubstitueerd moeten worden heeft een adequatere start dan voorheen. Zoals in bovengenoemde al gezegd is, zijn er zowel in Nederland als in België verschillende multidisciplinaire poliklinieken aanwezig in gespecialiseerde centra.

Diagnostiek en follow-up

Wanneer de diagnose van het syndroom van Turner al antenaal gesteld wordt, is het van belang dat de ouders goed begeleid worden. Een goede voorlichting is dan ook essentieel. Wanneer de diagnose postnataal wordt gesteld moet het karyotype de diagnose bevestigen. Indien lymfoedeem met dikke handjes en voetjes en webbing van de nek plaatsvindt in de neonatale fase, kan het syndroom van Turner ook gediagnosticeerd worden. Wanneer voedingsproblemen optreden tijdens het eerste levensjaar is het van belang dat er logopedistische begeleiding aanwezig is voor het kind met het syndroom van Turner. Ook kunnen complicaties als gevolg van de voedingsproblemen ontstaan, zoals KNO-infecties, groeivertraging, cholesteatoomvorming en gehoorverlies. Op de peuterleeftijd kan het kind een kleine lengte hebben ten opzichte van de rest van de kinderen, waardoor het kind vaak doorverwezen wordt naar de kinderarts. Ook op de peuterleeftijd kan er sprake zijn van logopedistische begeleiding vanwege spraak- en taalproblemen. Ook wanneer kinderen zo oud zijn dat ze naar de basisschool gaan is vaak de afbuigende lengtegroei van belang. Wanneer de lengtegroei verder afwijkt dan -2,5SD (standaarddeviatie), moet gestart worden met een groeihormoonbehandeling. Ook kunnen problemen als KNO-infecties, scoliose, kyfose of hypertensie optreden, waardoor het van belang is het kind met regelmaat te monitoren. Wanneer de spontane puberteit op tienjarige leeftijd uitblijft, moet ook gestart worden met een oestrogeensubstitutie behandeling. Kinderen die bekend zijn met het syndroom van Turner hebben vaak ook een achterstand in de motorische ontwikkeling, waardoor ze gestimuleerd moeten worden om deze toch te trainen aan de hand van sporten. Ook kan er een achterstand in de psychosociale ontwikkeling aanwezig zijn, waardoor het moeilijk is voor deze meisjes om aansluiting te vinden bij leeftijdsgenootjes. Wanneer het kind ouder wordt, kan er sprake zijn van in toenemende mate audiologische problemen, maar ook een verhoogd risico op het metabool syndroom en obesitas. Wanneer de kinderen met het syndroom van Turner volwassen worden, moeten zij goed overgedragen worden aan een internist-endocrinoloog en gynaecoloog. Ze lopen een verhoogd risico op leverfunctiestoornissen, schildklierproblematiek en het metabool syndroom.

Diagnostiek en chromosomen

Meestal wanneer de chromosomen die duiden op het syndroom van Turner aanwezig zijn, leidt dit tot een spontane miskraam. Wanneer dit niet het geval is, wordt er vaak duidelijk tijdens de echo dat er afwijkingen aanwezig zijn. Counseling voor de ouders is erg belangrijk op dit moment, omdat de zwangerschap eventueel afgebroken zou kunnen worden. Het advies dat na prenatale diagnostiek wordt gegeven is een consult bij de klinisch geneticus en eventueel een consult bij de psycholoog en kinderendocrinoloog om de keuze te maken om de zwangerschap vroegtijdig te beëindigen of niet. Het advies dat na postnale diagnostiek wordt gegeven is een consult bij de kinderarts postpartum, een chromosomenonderzoek op gekweekte lymfocyten, een consult bij de kindercardioloog en kinderendocrinoloog om te bepalen of er sprake is van hartafwijkingen en andere symptomen en complicaties die optreden bij het syndroom van Turner. Wanneer sprake is van de aanwezigheid van 45Xen een markerchromosoom wordt geadviseerd om de samenstelling van het chromosoom te bepalen via array of FISH.

Risico op gonadale tumoren

Wanneer meisjes bekend zijn met het 45X of 46XY karyotype hebben zij een verhoogde kans op kwaadaardige kiemceltumoren, zoals een gonadoblastoom, of invasief dysgerminoom. Een kwaadaardige tumor van de gonaden kan vooral ontstaan bij meisjes met virilisatie. Meisjes zonder virilisatie kunnen het beste behandeld worden door gonadectomie op de kinderleeftijd om zo kwaadaardige tumoren van de gonaden op oudere leeftijd te voorkomen. Meisjes met virilisatie kunnen het beste behandeld worden door bilaterale gonadectomie op de kinderleeftijd om zo kwaadaardige tumoren van de gonaden op oudere leeftijd te voorkomen.

Postnataal fenotype

Meisjes die bekend zijn met het syndroom van Turner kunnen vaak gekenmerkt worden door een lage achterste haargrens, een korte nek met webbing, hypertelorisme, een hoog of smal palatum, ptosis, epicanthus, een brede thorax, een wijde tepelstand, cubitus valgus, grote handen en voeten, een verhoogde zithoogte/lengteratio en een Madelung deformiteit.

Groei bij het syndroom van Turner

De groei bij meisjes die bekend zijn met het syndroom van Turner verloopt vaak gestaag en is gemiddeld twintig centimeter korter dan bij meisjes zonder aanwezigheid van het syndroom van Turner. De afwezigheid van het X-chromosoom en de afwezigheid van het zogenaamde SHOX allel veroorzaken deze gestage lengtegroei. De meisjes moeten behandeld worden met groeihormoon om zo de groei te bevorderen. Eventueel kan oxandrolone toegevoegd worden om de groei te versnellen. Bijwerkingen van groeihormoon kunnen zijn epifysiolyse, pancreatitis, een verhoogde hersendruk en scoliose.

Puberteit bij meisjes

Het is bekend dat bij ongeveer 90 procent van de vrouwen met het syndroom van Turner gonadale insufficiëntie optreedt. Wanneer de puberteit normaal gesproken zou starten bij de meisjes wordt gesuppleerd met oestrogeen of oestradiol. Wanneer onttrekkingsbloedingen gewenst zijn bij de meisjes kan ook gesuppleerd worden met progestativa, zoals dydrogesteron, progesteron en norethisteron. Wanneer zwangerschap niet gewenst is, kan gebruik gemaakt worden van een orale anticonceptiepil (OAC), waarbij de combinatiepil de beste oplossing lijkt te zijn. Ook kan er gebruik gemaakt worden van hormoon substitutie therapie (HST) met bifasische of continue vormen.

Fertiliteit en zwangerschap bij vrouwen

Wanneer vrouwen met het syndroom van Turner een kinderwens hebben, kunnen zij voorgelicht worden over pleegzorg, adoptie, of eiceldonatie. Ook zou eicelpreservatie van een moeder of zus die niet bekend zijn met het syndroom van Turner een uitkomst kunnen bieden. De fertiliteitsbehandelingen kunnen aangeboden worden tot een leeftijd van 45 jaar. Wanneer een vrouw met het syndroom van Turner zwanger is, kan een verhoogd risico bestaan op pre-eclampsie, hypertensie en vroeggeboorte. Een verhoogde kans bestaat ook op een aortadissectie als gevolg van coarctatio aortae, hypertensie en een bicuspide aortaklep.

Hart- en vaatziekten bij vrouwen

Vrouwen met het syndroom van Turner kunnen een aangeboren hartafwijking hebben, zoals een bicuspide aortaklep, partieel abnormale longveneuze retour en een coarctatie van de aorta. Monitoring op deze afwijkingen is dan ook van groot belang en wordt gedaan door de (kinder)cardioloog. Een dilatatie van de aorta kan ook plaatsvinden, waardoor de diameter van de aorta regelmatig gemonitord moet worden. Wanneer het kind bekend is met hypertensie, wordt gekeken naar het serum ureum, de kreat, het natrium, kalium en de overige elektrolieten, maar ook naar het urine sediment, eiwitten en de eiwit-kreat ratio. Bovendien wordt een echo van de nieren verricht en de kindernefroloog kan ingeschakeld worden op het moment dat het kind verdacht wordt van nierproblemen. Wanneer sprake is van hypertensie wordt het advies gegeven om met mate zout te eten en hydrochloorthiazide kan worden toegevoegd als medicamenteuze behandeling.

Oor en gehoorafwijkingen bij vrouwen

Vrouwen die bekend zijn met het syndroom van Turner hebben een verhoogde kans op afwijkingen aan de oorschelp dan vrouwen die niet bekend zijn met het syndroom van Turner. Meisjes die bekend zijn met het syndroom van Turner hebben vaak recidiverende otitis media met effusie. Tenslotte kan nog perspectief gehoorverlies optreden, zoals een verlies van 1,5 tot twee kilohertz dat bij jonge kinderen al aanwezig is, of een geleidelijk toenemend hoge tonen verlies op latere leeftijd.

Metabool syndroom bij vrouwen

Vrouwen die het syndroom van Turner hebben, hebben ook een verhoogde kans op het krijgen van diabetes mellitus type één en type twee. Vrouwen met het syndroom van Turner lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van het metabool syndroom als gevolg van de aanwezigheid van hypertensie, dyslipidemie, insulineresistentie en diabetes mellitus. Het LDL (low density lipoproteins) cholesterolgehalte is verhoogd bij vrouwen met het syndroom van Turner.

Botten van vrouwen

Zoals al eerder genoemd is het risico op scolios of kyfose groter bij vrouwen die bekend zijn met het syndroom van Turner. Ook het optreden van cubitus valgus is bekend bij vrouwen met het syndroom van Tuner. Als gevolg hiervan is de kans vergroot op een distale radiusfractuur. Er kan sprake zijn van genua valga als gevolg van prominerende mediale femur- en tibiacondylen. Er kan een defect bestaan in de rijping van corticaal bot. Zowel verlies van corticaal als trabeculair bot gaat gepaard met een verhoogd risico op fracturen. 50 tot 80 procent van de vrouwen met Turner ontwikkelt osteoporose of osteopenie.

Auto-immuunziekte

De meest voorkomende auto-immuunziekten bij vrouwen met het syndroom van Turner zijn coeliakie en Hishimoto thyreoïditis. Vaak zijn er auto-antistoffen tegen de schildklier, darmwand, of pancreas aanwezig bij vrouwen met het syndroom van Turner en soms zelfs een combinatie van deze auto-antistoffen.

Lever- en nieraandoeningen bij vrouwen

De nierfunctie van patiënten met het syndroom van Turner is over het algemeen normaal, in tegenstelling tot de leverfunctie. Leverenzymstoornissen komen veel voor. De leverenzymstoornissen kunnen gediagnosticeerd worden aan de hand van bepaling van het ASAT, ALAT, AF, GGT, bilirubines, LDH, totaal eiwit en albumine, stollingsonderzoek, echografie van de lever, galwegen en milt, HBV, HCV en ANA bepaling.

Het gebit, de ogen en de huid bij vrouwen

Er is vaak sprake van ruimtegebrek in de kaken, korte tandwortels, vroegtijdige tanderuptie en een dunner enamel bij vrouwen met het syndroom van Turner. Strabismus, amblyopie en rood-groen kleurenblindheid kan voorkomen bij vrouwen met het syndroom van Turner. Tensoltte kan er een toegenomen aantal melanocytaire nevi worden gezien bij vrouwen die bekend zijn met het syndroom van Turner.

Behandeling afwijkend uiterlijk

De behandeling voor afwijkende uiterlijke kenmerken kan bestaan uit chirurgie. De webbing neck, de afstaande oren, de epicanthusplooien, de micrognathie van de onderkaan, de lage en brede haargrens in de nek en de verstreken halshoek kunnen operatief gecorriceerd worden.

Behandeling motorische problematiek

Wanneer sprake is van motorische problematiek, moet een consult bij de fysiotherapeut worden ingepland. De fysiotherapeut zal een diagnose stellen, een advies geven en de behandeling starten. De behandeling van de fysiotherapeut op een leeftijd van ongeveer vijf jaar kan zorgen voor een stimulatie van een actieve leefstijl om gezondheidsrisico’s zo klein mogelijk te houden, maar het kan ook hulp bieden bij de keuze voor de meest geschikte sporten, evenals het informeren van de leerkrachten, sporttrainers en gymleraren. Bovendien kan er advies gegeven worden over het voorkomen van faalangst of negatieve effect tijdens het bewegen en er kunnen tips worden gegeven over het aanleren van sportieve vaardigheden.

Behandeling psychologische problematiek

De kinderarts moet vragen naar de schoolprestaties van het kind en aansluiting met leeftijdsgenootjes. Het is ook belangrijk om de ouders van informatie te voorzien en te benadrukken dat er ruime ervaring is in de behandeling van de sociale, emotionele en cognitieve problematiek, maar ook dat psychologische problematiek vaak voorkomt en dat veel vouwen zich goed weten aan te passen aan de aandoening en een goede maatschappelijke aansluiting vinden. Vooral counseling door e psycholoog of pedagoog richting de ouders maar ook richting het kind kan uitkomst bieden voor het functioneren van het kind en de omgeving.