Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

8: Intellectuele, leer en communicatie beperkingen

Intellectuele, leer en communicatie stoornissen zijn geclassificeerd in de DSM-IV TR en de ICD-10. Hieronder wordt de classificatie in de DSM-IV TR weergegeven. Dit hoofdstuk bespreekt de klinische kenmerken, epidemiologie, uitkomst, etiologie en specifieke benaderingen en interventies van:

• Intellectuele beperkingen

• Specifieke taalachterstanden

• Specifieke leer stoornissen

• Verkregen leermoeilijkheden die ontstaan zijn door traumatisch hersenletsel

Het hoofdstuk eindigt met een discussie van algemene principes voor het gebruik van psychometrische testen. Hieronder staat de classificatie van leer en communicatiestoornissen van de DSM-IV TR. Mentale retardatie, leerstoornissen, motorische vaardigheden stoornissen, communicatiestoornissen kunnen nog onderverdeeld worden in andere stoornissen.

Intellectuele beperkingen

Beperkingen in het intellectueel functioneren en adaptief gedragen staan centraal voor de definitief voor intellectuele beperkingen (IB). Ook hebben mensen met intellectuele beperkingen een IQ score van onder de 70. Naast de DSM-IV TR zijn ook de ICD-10 en AAMR-10 classificatiesystemen die IB diagnosticeert.

Intellectuele beperkingen worden onderverdeeld in:

• Licht verstandelijk beperkt: IQ 50-70

• Matig verstandelijk beperkt: IQ 30-50

• Ernstig verstandelijk beperkt: IQ 20-30

• Diep verstandelijk beperkt: IQ onder de 20

Epidemiologie

De prevalentie van mensen met een IQ van onder de 70 en slechte adaptieve gedragingen is ongeveer 1-3%. Ongeveer 85% van de mensen met IB vallen in de matig verstandelijke beperking. , 3 a 4% in de ernstig verstandelijke beperking en 1-2% in de diep verstandelijke beperking.

Klinische kenmerken

Bij de vier vormen van intellectuele beperkingen zijn verschillende kenmerken te beschrijven.

Licht verstandelijke beperking

Deze kinderen ontwikkelen communicatie en gedragsvaardigheden langzamer dan leeftijdsgenoten tijdens de voorschoolse jaren. Ze laten significante sensormotorische beperkingen zien. Tijdens de basisschool vinden de kinderen het moeilijk om academische vaardigheden te verkrijgen, zoals lezen en schrijven. Met steun van school kunnen deze kinderen wel wat academische en beroepsvaardigheden leren.

Matig verstandelijke beperking

Deze kinderen laten een ontwikkelingsachterstand zien in het verkrijgen van grove motorische, fijne sensomotorische, communicatie en adaptieve vaardigheden tijdens de voorschoolse jaren. Op school vinden ze het moeilijk om de basisvaardigheden aan te leren. Sommige kinderen en adolescenten met een matig verstandelijke beperking kunnen wat academische en beroepsvaardigheden aanleren.

Ernstig verstandelijke beperking

Kinderen met een ernstige verstandelijke beperking laten een uitgesproken ontwikkelingsachterstand zien in het verkrijgen van grove motorische, fijne sensomotorische, communicatie en adaptieve vaardigheden tijdens de voorschoolse jaren. Rond het derde levensjaar worden er meestal onderzoeken gestart. De basisschooljaren zijn vooral gericht op het aanleren van adaptieve gedragsvaardigheden. Sommige kinderen en volwassenen kunnen een klein leesvocabulaire ontwikkelen, zodat ze openbare borden kunnen lezen.

Diep verstandelijke beperking

Voor het derde levensjaar wordt meestal al onderzoek gedaan, omdat kinderen een duidelijke ontwikkelingsachterstand laten zien in grove motorische, fijne sensomotorische, communicatie en adaptieve vaardigheden. Deze kinderen krijgen een intensief steun, omdat zij mobiel zijn beperkt, incontinent zijn en moeilijkheden hebben met de communicatie. Een gestructureerde omgeving met een individualiseerde relatie met de verzorger is een goed niveau voor de mensen met een diep verstandelijke beperking.

Etiologie

In veel gevallen hebben biomedische en psychosociale risico’s invloed gehad tijdens de prenatale, perinatale en postnatale periode van het kind.

Biologische etiologische factoren

Intellectuele beperkingen kunnen ontstaan door gedragsfenotypen zoals de Down syndroom en fragiele X syndroom. Metabolische stoornissen, op latere leeftijd een kind krijgen en ziektes zijn risicofactoren voor de ontwikkeling van IB.

Psychosociale etiologische factoren

Armoede, te weinig eten, geen prenatale zorg, drugs, alcohol, een slechte kindeducatie etc. zijn allemaal psychosociale risicofactoren.

Assessment en differentiële diagnose

Het proces van assessment en diagnose bij IB wordt meestal uitgevoerd door een multidisciplinair team. Bij een differentiële diagnose, moet er onderscheid gemaakt worden tussen IB, taalachterstand en specifieke leerstoornis. Ook moeten ze kijken of er comorbide stoornissen aanwezig zijn.

IB vs. Taalachterstand

Als er eenmaal een ontwikkelingsachterstand is, moet er gekeken worden of het een specifieke taalachterstand is of een algemene achterstand in de cognitieve ontwikkeling. Onderzoeken worden gedaan voor de ontwikkeling van intellectuele mogelijkheden, adaptieve gedragingen en taal. Naast onderzoeken worden ook interviews gehouden met de ouders.

IB vs. Specifieke leerstoornissen

Kinderen met specifieke leerstoornissen hebben een IQ hoger dan 70. Hier onderscheid IB zich met specifieke leerstoornissen.

IB en Autisme Spectrum Stoornissen

Bij kinderen in de voorschoolse fase met IB is er een grote kans op een comorbide stoornis, namelijk een Autisme Spectrum Stoornis. Beide stoornissen laten ontwikkelingsachterstanden zien en hebben een IQ lager dan 70. De sociale interactie en communicatie zijn beperkt.

IB en ADHD

Wanneer leerproblemen worden onderzocht bij schoolkinderen, zijn gedragsproblemen ook belangrijk. Ouders en leraren kunnen vragenlijsten invullen om de mate van problemen aan te geven.

IB en epilepsie

Dagdromen is ook een zorg bij kinderen met leerproblemen. Kinderen met IB hebben minder concentratie en kunnen zich niet richten op hun schoolwerk. Wat vaak voorkomt met dagdromen zijn epileptische ‘afwezigheden’. Door middel van medicatie kan dit onder controle worden gehouden.

Assessment en behoefte aan steun

In de AAMR-10 wordt steun in negen categorieën verdeeld:

1. Ontwikkeling

2. Educatie

3. Thuis leven

4. In de gemeenschap leven

5. Werk

6. Gezondheid en veiligheid

7. Gedrag

8. Sociaal zijn

9. Bescherming en pleidooi

De intensiteit van steun verkregen in elke categorie is afhankelijk van de discrepantie tussen de behoeften van de omgeving van het kind en zijn intellectuele mogelijkheden, adaptieve vaardigheden, risico en protectieve factoren.

Interventie

Klinische psychologen die werken met families waarvan een kind intellectueel beperkt is, moeten assessment en interventies aanbieden die veel probleemgebieden zullen aanpakken. Dit zal in een multidisciplinair team gebeuren.

Psychoeducatie

Het doel van psychoeducatie bij IB is het aan ouders en kind uitleggen van de diagnose en implicaties in de ontwikkeling van het kind. De meeste ouders zijn in shock en ontkennen het probleem.

Organisatie van steun en overzicht

Klinische psychologen moeten families steun aanbieden. De precieze plannen moeten concreet worden uitgewerkt. Een persoon moet de administratieve verantwoordelijkheid nemen om te zorgen dat de plannen duidelijk zijn en op papier staan. Op deze manier is er een goed overzicht.

Levensvaardigheden training

Vaardigheden kunnen getraind worden door ontwikkelingsprogramma’s voor kinderen. Ouders en leraren worden ook getraind om het kind deze levensvaardigheden te ontwikkelen.

Uitdagend gedrag

Kinderen met IB kunnen moeilijk gedrag vertonen. Interventies zijn nodig om dit gedrag te verminderen. Twee gedragspatronen kunnen leiden tot zelfbeschadiging.

1. Een periode van sociale isolatie en de behoefte voor sociale contacten

2. De verzorger legt druk op het kind

Omgeving risicofactoren voor uitdagend gedrag zijn: slechte slaap-waakcyclus, dagelijkse routine etc. Persoonlijke risicofactoren zijn: weinig adaptief gedrag, comorbide stoornissen etc. Interventies kunnen dit gedrag tegengaan.

Verwerking

Ouders, brusjes en andere familieleden kunnen counseling krijgen om kritieke levenscyclus transacties te verwerken. Ze worden bewust van de doelen die ze behalen.

Specifieke taalachterstand

Een onderscheid kan gemaakt worden tussen secondaire taalachterstand en specifieke taalachterstand. Specifieke taalachterstand kan onderverdeeld worden in expressief, receptief en receptief-expressief. Kinderen met receptieve achterstanden komen niet veel voor.

Fonologie

Bij fonologische moeilijkheden gaat het om het onnauwkeurig articuleren van specifieke geluiden. Ook kunnen deze kinderen moeilijk ritme houden, waardoor de leesvaardigheden slecht zijn.

Semantiek

Bij semantiek gaat het om het beperkte vocabulaire. Kinderen met semantische moeilijkheden hebben een beperkte woordenschat. Zij kunnen dus verbaal niet goed communiceren met anderen.

Syntax (grammatica)

Kinderen met deze moeilijkheden hebben moeite met zichzelf uit te drukken. Syntactische moeilijkheden voorspellen lees en spellingsproblemen.

Pragmatiek

Kinderen met pragmatische moeilijkheden kunnen taal en gebaren niet plaatsen in een context. Zo kunnen ze bepaalde communicatieve doelen niet behalen.

Vloeiendheid

Stotteren is een probleem dat te maken heeft met vloeiend kunnen praten. Veel pauzes, veel herhalingen en uitbreidingen zijn hier kenmerken van.

Epidemiologie

17% tweejarigen, 8% driejarigen en 3% vijfjarigen hebben expressieve taalachterstand. De meeste kinderen herstellen rond hun vijfde levensjaar en hebben later een paar aanpassingsproblemen. Comorbide gedrags- en leesproblemen komen vaak voor bij kinderen met een taalachterstand. 35-46% met een hardnekkige taalstoornis ontwikkelen specifieke leesproblemen op school.

Etiologie

Onderzoek toont aan dat er een hiërarchische kwetsbaarheid is in de componenten van taalachterstand:

1. Expressieve fonologie

2. Expressieve syntax en morfologie

3. Expressieve semantiek

4. Receptieve taal

Dus een kind met expressieve semantische problemen, ontwikkelt eerder expressieve syntax en morfologie problemen dan receptieve taalproblemen. Genetische factoren spelen een belangrijke rol in de taalachterstand. Psychosociale factoren spelen als het goed is geen rol in de specifieke ontwikkelingsachterstand van taal. Ze houden de achterstand echter wel in stand.

Assessment en interventie

Ook hier is een multidisciplinair team nodig. Onderzoek moet gedaan worden naar problemen in het oor of naar neurologische en medische condities. Ook expressieve taaltesten en metingen van de non-verbale intelligentie moeten onderzocht worden. Specifieke taalachterstand kan onderscheiden worden van:

• Autisme

• Landau-Kleffner syndroom

• Electieve mutisme

Er is weinig bewijs dat een voorschoolse interventie de taalachterstand verminderd. Ouders moeten dus accepteren dat voor het vijfde levensjaar geen vooruitgang geboekt kan worden. In gevallen van specifieke receptieve-expressieve taalstoornissen en secondaire taalstoornissen is een individuele spraaktherapie met kind en ouders nuttig.

Specifieke leerproblemen

Epidemiologie

Onderzoek toont aan dat 3,9% specifieke leesmoeilijkheden of dyslexie heeft. 1,3% heeft specifieke a-ritmische problemen en 2,3% had a-ritmische problemen en leesmoeilijkheden. Leesproblemen komen veel voor met ADHD, gedragsproblemen en emotionele stoornissen.

Klinische kenmerken van specifieke leesstoornissen

Er is veel bekend over dyslexie. Daarom wordt hier gericht op dyslexie. Kinderen met dyslexie worden onderzoekt door middel van psychometrische gestandaardiseerde testen. Dyslexie komt 3x vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Ook is er een hoge genetische risico voor de stoornis.

Etiologie

Er zijn twee theorieën over de ontwikkeling van leesvaardigheden die belangrijk zijn.

• Fonische theorie: om te lezen, moet het kind eerst leren de geluiden te associëren met de letters. Zo kunnen ze hele woorden spellen en lezen.

• Hele taal theorie: kinderen zullen eerder hele woorden herkennen dan individuele letters en geluiden.

Assessment

Het is belangrijk om een goede relatie te krijgen tussen de psycholoog, de leraar, de ouders en het kind. Interviews en vragenlijsten moeten afgenomen worden. Ook vragenlijsten voor gedrag zijn hier belangrijk. Om specifieke leerstoornissen te diagnosticeren, moeten gestandaardiseerde testen bij het kind afgenomen worden. De vraag is verder of er een patroon is van specifieke cognitieve beperkingen.

Interventies

Remedial teaching programma’s voor kinderen moeten worden gemaakt. Alle programma’s moeten de moeilijkheden van kinderen oefenen. Het materiaal moet in een volgorde gegeven worden en de lees- en spellingsvaardigheden worden in een bepaalde mate verkregen.

Samen lezen

Invloed van ouders is belangrijk voor een effectieve behandeling. Ouders worden getraind om met hun kinderen lezen totdat hun kinderen zelf kunnen lezen. Als het kind non-verbale signalen doorgeeft aan ouders dat ze stil moeten zijn, dan kunnen ze onafhankelijk lezen. Vygotsky gaf aan dat ouders de leesontwikkeling op deze manier van kinderen kunnen stimuleren.

Tegelijk spellen

Om een woord te leren, moet het woord eerst door iemand gegeven woorden. Het kind kopieert dit woord en het kind zal het woord samen met iemand spellen. Het kind kan het woord visueel, auditief en kinetisch opslaan.

Studeervaardigheden

Adolescenten met specifieke leesmoeilijkheden kunnen goede studeervaardigheden ontwikkelen. Dit zijn bijvoorbeeld tijdmanagement, actief lezen en mapping. Zo kunnen ze optimaal studeren.

Psychometrische verslagen voor specifieke leerstoornissen

Het is belangrijk dat specialisten goede verslagen schrijven. Deze verslagen moeten gedetailleerd en geen complexe woorden bevatten. Daarnaast kunnen in deze verslagen bepaalde richtlijnen bevatten voor ouders om het kind te helpen met vaardigheden.

Hoofdletsel

Veel kinderen die een hoofdletsel hebben gehad, ontwikkelen chronische leermoeilijkheden. Deze leermoeilijkheden zijn geassocieerd met gedragsproblemen. Psychologen moeten de competenties en beperkingen van het kind goed in kaart brengen en tegelijkertijd steun bieden aan het kind, de ouders en de leraren tijdens het herstelproces. Ook de hersenen moeten gelinkt worden aan het gedrag.

Epidemiologie

Hersenletsel komt twee keer zoveel voor bij adolescenten dan bij preadolescenten en twee keer zoveel bij jongens dan bij meisjes. Kinderen met emotionele, gedrags en leer moeilijkheden van lage socio-economische status groepen hebben een groter risico om hersenletsel op te lopen. Herstel van hersenletsel gaat samen met academisch functioneren. Bij een mild hersenletsel is de prognose beter voor het functioneren. De uitkomst is niet gerelateerd aan de sekse van het kind.

Neurologische ontwikkeling en een traumatisch hersenletsel

Door het hersenletsel kunnen de hersenen niet altijd meer optimaal functioneren. Zenuwcellen kunnen afsterven, waardoor connecties niet meer bestaan.

Assessment

Wanneer een kind naar een psychologische consultatie moet gaan door een traumatisch hersenletsel, moeten psychologen de vragen van het kind kunnen beantwoorden over de prognose. Wanneer er geen vragen meer zijn, moet het kind verwezen worden naar een neuropsycholoog. Deze kan het kind verder onderzoeken.

Biologische index van functioneren onmiddellijk na een traumatisch hersenletsel

Een volledige medische onderzoek moet onmiddellijk gedaan worden na het letsel. Zo komen we meer te weten over:

• De mate van hersenletsel

• Secondaire complicaties

• Zenuwactiviteiten

• Comakenmerken

• Duur van traumatisch geheugenverlies

Gevolgen van een traumatisch hersenletsel

Na een hersenletsel kunnen probleem ontstaan met het cognitief functioneren, de academische prestaties en gedragsaanpassingen. Hier moeten ook testen voor gedaan worden om te kijken of de problemen ernstig zijn.

Risicofactoren, factoren die het probleem in stand houden en protectieve factoren

Routine interviews en onderzoeken kunnen gebruikt worden om risicofactoren, factoren die het probleem in stand houden en protectieve factoren in kaart te brengen. Ook school kan samenwerken met de psycholoog. Schoolgerichte interviews kunnen gehouden worden.

Interventie

Routine interventie met het kind, de familie en school bevat:

• Psychoeducatie waar de prognose wordt verteld

• Periodiek onderzoek doen om te kijken hoeverre het kind herstelt

• Ouder en kind counseling over het managen van geheugenproblemen, zenuwactiviteiten en emotionele en gedragsproblemen: hier kunnen kinderen strategieën aanleren die belangrijk zijn voor dagelijkse routines. Ook bepaalde problemen die ontwikkelt zijn door het hersenletsel moeten worden behandeld.

Multidisciplinaire samenwerking van behandelingen is belangrijk voor het herstel van het kind.

Psychometrische testen en klinische praktijk

Psychometrische testen staan centraal in de klinische praktijk bij leer of communicatieproblemen.

Nieuwe testen evalueren

Testen worden telkens vernieuwd, omdat er een groei is in de testconstructie technologie. Bij nieuwe testen moet er gekeken worden naar vier belangrijke kwesties.

1. Normen: Een test moet gestandaardiseerd worden voor de klinische setting. De normatieve steekproef moet groot en representatief zijn voor de populatie.

2. Betrouwbaarheid: Betrouwbaarheid is de stabiliteit en consistentie van een test of schaalscores.

3. Validiteit: Een valide test meet wat het hoort te meten.

4. Gebruiksvriendelijkheid: Een gebruiksvriendelijke test heeft geschikte kenmerken die het aantrekkelijk maakt voor de cliënten en therapeuten.

De WISC en andere IQ testen

De WISC is gemaakt voor kinderen en adolescenten tussen de 6 en 17 jaar. De test is de Wechsler Intelligence Scale for Children. Voor kinderen die jonger zijn is er een Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. Deze is geschikt voor kinderen van 3 tot 7 jaar. Adolescenten boven de 16 jaar is de Wechsler Adult Intelligence Scale.

Richtlijnen om testen te gebruiken in de klinische praktijk

• Gebruik een kernbenadering

• Houd rekening met sensormotorische en medische factoren

• Leg procedures uit

• Start met een ijsbreker

• Maak een rustige transitie naar de testen

• Begeleidt de familieleden sensitief

• Begeleidt kinderen sensitief

• Houd je aan de standaard procedures

• Score de testen accuraat

• Geef feedback aan de ouders

• Werk samen met scholen

Preventie

Vroege interventieprogramma’s voor kinderen met intellectuele moeilijkheden heeft effect op latere aanpassingen. Deze programma’s zijn gericht op vaardigheden van het kind, maar is in combinatie met ouderlijke steun en training. Kinderen die een hersenletsel hebben, moeten vaardigheden leren die ervoor zorgen dat ze veilig zijn (bv. helm dragen als ze fietsen).

Samenvatting

Dit hoofdstuk bespreekt verschillende kenmerken van:

• Intellectuele beperkingen

• Specifieke taalachterstanden

• Specifieke leer stoornissen

• Verkregen leermoeilijkheden die ontstaan zijn door traumatisch hersenletsel

De assessment, klinische kenmerken, behandelingen worden besproken. Het is als therapeut belangrijk om een goede relatie op te bouwen met het kind, de ouders en de school.

10: Gedragsproblemen

Gedragsproblemen is één van de meest voorkomende problemen in de kindertijd en adolescentie om drie redenen:

1. Behandeling heeft bij 20-40% effect

2. 60% van de kinderen hebben een slechte prognose

3. Gedragsproblemen zijn intergenerationeel

Dit hoofdstuk bespreekt de classificatie, epidemiologie en klinische verklaringen voor gedragsproblemen. Ook de assessment, behandelingen en preventiemaatregelen zijn belangrijk.

Classificatie

Gedragsproblemen zijn geclassificeerd in de DSM-IV TR en de ICD-10. Er zijn veel verschillende vormen van gedragsproblemen, bijv:

• ernstig tot mild

• chronisch tot kort

• pervasief of thuis

• wanneer de problemen zijn begonnen

• Etc.

Epidemiologie

De prevalentie voor gedragsproblemen en oppositionele opstandige gedragsstoornis variëren van 4-14%. Deze stoornissen komen vaker voor in de lage socio-economische groepen. Comorbiditeit en andere problemen zijn: ADHD, emotionele stoornissen, taalachterstand en specifieke leerstoornissen. Ook agressie en aandachtsproblemen komen vaak samen voor met gedragsproblemen.

Diagnose en klinische kenmerken

Voor gedragsstoornissen is de Child Behavior Checklist een handige vragenlijst. Gedragsstoornis is een hardnekkig probleem. Kinderen met een gedragsstoornis laten antisociaal gedrag thuis, op school en in de gemeenschap zien. Verder kunnen ze internaliserend gedrag vertonen en regels niet volgen. Daarnaast is er veel woede en irritatie aanwezig. Bij een psychische conditie laten kinderen met gedragsproblemen verschillende gedragingen zien die kunnen leiden tot risicogedrag. Tot slot hebben jongeren met gedragsproblemen ook moeilijkheden in de inter-persoonlijke aanpassing. Ze hebben problematische relaties met ouders, leraren en peers.

Etiologie van gedragsproblemen

Er is een verschil tussen oppositionele opstandige gedragsstoornis en gedragsstoornissen. Maar de meeste theorieën zijn ontwikkeld voor gedragsstoornissen. Daarom worden nu de belangrijkste theorieën besproken voor gedragsstoornissen.

Biologische theorieën

1. Genetische theorieën

   Volgens onderzoek is agressie erfelijk. Biologische factoren kunnen dus antisociaal gedrag verklaren.

2. Moeilijk temperament theorie

   Een moeilijk temperament is een risicofactor voor gedragsproblemen, omdat dit kan leiden tot slechte zelfregulatie en lokt de straffen uit bij verzorgers.

3. Neurotransmitter en hormoon theorieën

   Uit onderzoek komt naar voren dat agressie het gevolg is van een disregulatie van neurotransmitters en hormonale systemen.

4. Arousal (toestand) theorie

   Kinderen met gedragsproblemen hebben een beperkte capaciteit voor het aanleren van prosociaal gedrag. Ook kunnen ze niet leren om antisociaal gedrag te vermijden. Verder zorgen de erfelijke lage arousal niveaus ervoor dat ze niet responsief zijn voor positieve en negatieve reinforcement dan normale kinderen.

5. Neuropsychologische beperkingtheorie

   Neuropsychologisch gebaseerde beperkingen in taal, verbaal redeneren en executieve functioneren, leidt tot zelfregulatie moeilijkheden die zorgen voor gedragsstoornissen. Ook leidt het tot onderprestatie, met als gevolg frustratie bij het kind. Deze frustratie zorgt voor het agressieve gedrag.

Psychodynamische theorieën

1. Super ego beperkingtheorie

Doordat ouders te toegeeflijk of te bestraffend zijn, kan antisociaal gedrag ontstaan. Bij toegeeflijke ouders, heeft het kind laks aan regels. Bij bestraffende ouders neemt het kind het agressieve en bestraffende stijl over van ouders. Het kind kan niet omgaan met relaties.

2. Hechtingstheorie

Kinderen die gescheiden in de eerste maanden gescheiden zijn van hun biologische ouders, ontwikkelen een onveilige hechting. Als ze ouders zijn hebben ze geen goede interne werkmodellen om morele sociale interactie te gebruiken.

Cognitieve theorieën

1. Sociale informatieprocessen theorieën

Kinderen met gedragsproblemen hebben vijandige intenties naar anderen en reageren met wraakzuchtige agressie. De reacties van peers bevestigen de vijandige attributiestijl.

2. Sociale vaardigheden beperkingtheorie

Kinderen met gedragsproblemen hebben de vaardigheden niet om alternatieve oplossingen te bedenken voor sociale problemen. Ze gebruiken agressie om sociale problemen op te lossen.

Sociale leertheorieën

1. Modelling theorie

Agressie bij kinderen met gedragsproblemen wordt geleerd door imitatie of modelling van het gedrag bij ouders of oudere broers of zussen.

2. Coercieve familieproces theorie

Door coercieve interactiepatronen met ouders leren kinderen antisociaal gedrag. Sociaal en economische risicofactoren zorgt ervoor dat ouders een coercieve opvoedingsstijl gebruiken.

Systeemtheorieën

1. Structureel familiesysteem theorie

Gedragsproblemen komen voor door slecht georganiseerde families met een gebrek aan:

• Communicatievaardigheden en probleemoplossende vaardigheden

• Duidelijke regels, rollen en routines

• Duidelijke grenzen en hiërarchieën

• Flexibiliteit voor levenstransacties, zoals het kind die volwassen wordt

2. Sociologische theorieën

Kinderen die opgroeien in een sociaal benadeelde delinquente omgeving leren antisociale gedragingen aan.

3. Multi-systemisch ecologische theorie

Gedragsproblemen worden in stand gehouden door:

• Individuele factoren (bv. Vijandige attributiestijl, slechte sociale vaardigheden etc.)

• Familiefactoren (bv. Ouder-kind hechting)

• Schoolfactoren (bv. Niet naar school gaan)

• Communicatiefactoren (bv. Omgaan met deviante peers)

Assessment

Assessment van gedragsproblemen en gerelateerde klinische kenmerken kan gedaan worden door de diagnostische criteria te gebruiken. Risico en protectieve factoren moeten in kaart worden gebracht.

Risicofactoren

Risicofactoren voor gedragsproblemen kunnen onderverdeeld worden in persoonlijke en contextuele risicofactoren.

Persoonlijke risicofactoren

Biologische en psychologische factoren kunnen leiden tot gedragsproblemen bij kinderen. Biologische factoren zijn: genetische kwetsbaarheden en lage arousal niveaus.

Psychologische factoren zijn: een lage intelligentie, moeilijk temperament, laag zelfbeeld, externe locus of control etc.

Contextuele risicofactoren

Ook contextuele factoren kunnen verdeeld worden. Ouder kind factoren in de vroege kindertijd zijn: hechtingsproblemen, gebrek aan intelligente stimulatie, inconsistente ouderlijke discipline. Ook blootstelling van familieproblemen kunnen risicofactoren zijn. Psychologische problemen, alcohol en drugsgebruik, criminaliteit, huwelijksproblemen van de ouders zijn hier voorbeelden van. Tot slot zijn stressfactoren zoals scheidingen en kindermishandeling risicofactoren zijn om gedragsproblemen te ontwikkelen.

Oorzaken

Oorzaken die direct kunnen leiden tot gedragsproblemen zijn: levensstress, adolescentie, kindermishandeling, pesten, scheiding van ouders etc.

Factoren die het probleem in stand houden

Er zijn ook factoren die het probleem in stand houden. Deze kunnen weer onderverdeeld worden in persoonlijke en contextuele factoren.

Persoonlijke factoren

Biologische factoren zijn: sociaal leermoeilijkheden door een lage arousal.

Psychologische factoren zijn: slechte interne werkmodellen voor relaties, laag zelfbeeld, disfunctionele copingstrategieën.

Contextuele factoren

Factoren die het probleem in stand houden zijn behandeling systeem factoren, familie systeem factoren, ouderlijke factoren en sociaal netwerk factoren.

Protectieve factoren

Naast risicofactoren, oorzaken en factoren die het probleem in stand houden, zijn er ook protectieve factoren.

Persoonlijke factoren

Een goede fysieke gezondheid, een hoge IQ, makkelijk temperament, hoog zelfbeeld etc. zijn voorbeelden van persoonlijke protectieve factoren.

Contextuele factoren

Er zijn ook protectieve contextuele factoren. Familie die het probleem accepteert, een veilig ouder-kind hechting, goede ouderlijke aanpassingen en weinig familiestress zijn voorbeelden van protectieve factoren.

Formulering

Een formulering maken voor jongeren met gedragsproblemen is complex, omdat families al meerdere interventies hebben gehad en betrokken zijn meerdere instanties. Assessment wordt dan gedaan over meerdere sessies.

Behandeling

Behandeling moet gericht zijn op duidelijke formuleringen met specifieke behandelingsdoelen voor families. Onderzoekt toont aan dat de uitkomsten van behandelingen niet goed zijn. Er kunnen groepsgerichte, individuele familiegerichte behandelingen worden gegeven. Interventies moeten gericht zijn op systemen waar problemen zijn.

Psychoeducatie

Door psychoeducatie worden ouders geholpen om een ander beeld van hun kind te krijgen. In plaats van dat het kind slecht is, is het kind goed met slechte gewoonten. Ook krijgen ouders hulp met de opvoeding. Ouders moeten positief gedrag belonen en negatief gedrag negeren. Psychoeducatie moet alle sessies worden gegeven voor een effectievere uitkomst.

Monitoring

Bij monitoring observeren ouders het kind. Ouders worden getraind om gedragingen van het kind op te schrijven. Daarna schrijven ze op wat gebeurde voor het gedrag en na het gedrag. Op deze manier kunnen ze negatieve gedragingen voorkomen.

Ouder gedragstraining

Ouders met kinderen die oppositioneel opstandig gedrag laten zien, gebruiken gedragstechnieken om het kind te disciplineren en proberen een positieve relatie met het kind te behouden. Deze therapie is effectief in drie belangrijke vormen:

1. Familie gedragstherapie

   In de therapie kunnen ouderlijke vaardigheden worden geoefend. Ook kan het kind zelfcontrole vaardigheden leren. Onmiddellijke feedback kan worden gegeven. Dit kost echter wel veel tijd voor de therapeut.

2. Kleine groep ouderlijke training

   Ouders moeten door middel van rollenspellen bepaalde vaardigheden leren. Daarnaast krijgen ze steun van de groep.

3. Grote groep ouderlijke training

   Deze training wordt gegeven in scholen of buurthuizen. Onderzoek laat zien dat deze trainingen effectiever zijn dan de kleine groep ouderlijke training.

Antisociaal gedrag verminderen

Om antisociaal gedrag te verminderen, moeten de kinderen uit agressieve situaties worden gehouden. Ouders worden geholpen om routines aan te bieden, zodat ze niet in deze situaties komen. Ook kunnen zij time-outs gebruiken voor het kind. Kinderen leren interne spraak te gebruiken om negatieve gedachten tegen te gaan.

Prosociaal gedrag verhogen

Wanneer ouders het kind belonen voor het prosociale gedrag, kunnen kinderen dit gedrag vaker laten zien. Ook kan door modelling het kind prosociaal gedrag laten zien.

Familie gerichte communicatie en probleemoplossende training

Het doel van zo een training is ouders en kinderen duidelijk met elkaar te laten communiceren. Daarnaast moeten ze discussiëren over regels, rollen, routines en gevolgen. Familieleden leren ook probleem oplossende vaardigheden.

Thuis-school afspraken en remedial teaching

Veel kinderen met gedragsproblemen laten ook leermoeilijkheden zien. Schoolinterventies kunnen het kind hierbij helpen. Ouders en school daarnaast moeten een goede werkrelatie opbouwen. Op deze manier kan het kind leren in een prettige omgeving.

Sociaal probleemoplossende vaardigheden training

Deze training helpt kinderen om peerrelaties te behouden. Individuele of groepsgerichte behandelingen zijn gebaseerd op sociaal probleemoplossende vaardigheden. Er moet aandacht gegeven worden aan perspectieven van anderen en het managen van woede door adem en relaxatie vaardigheden.

Ouder counseling

Ouders kunnen de geleerde regels, rollen en routines moeilijk toepassen. Dit komt door hun eigen psychologische moeilijkheden, huwelijksproblemen en stress. Hiervoor zijn er twee oplossingen mogelijk: ouder counseling en behandeling pleegzorg. Het kind leert sociale vaardigheden in een pleeggezin. Bij ouder counseling leren ouders beter om te gaan met hun persoonlijke en huwelijksmoeilijkheden.

Inter-professionele afspraken

Omdat gedragsproblemen voorkomt in meerdere settings (familie, school, gemeenschap), zijn ook meerdere professionals aanwezig. Het is belangrijk om multi-systemische interventies en samenwerken zo goed mogelijk te laten verlopen. Door middel van case management kunnen ze de ervaringen delen met elkaar.

Raadplegen van de hogere orde

Klinische psychologen kunnen hulp vragen aan een hogere orde als adolescenten gewelddadig worden. Alle psychologen krijgen training om veilig en effectief te handelen in bepaalde situaties.

Preventie

Preschoolse stimulatie programma’s worden gebruikt bij risicogroepen. Klinische psychologen spelen hier een grote rol in. Zij zorgen ervoor dat de risicofamilies een goede training krijgen.

Samenvatting

Gedragsproblemen is één van de meest voorkomende problemen. Kinderen met gedragsproblemen heeft prioriteit met de behandeling, omdat de uitkomst van deze jongeren niet goed is. Om de DSM-IV TR en ICD-10 worden gedragsproblemen geclassificeerd. Comorbiditeit komt ook voor bij gedragsproblemen. Er zijn verschillende theorieën te noemen die gedragsproblemen verklaren. Ook zijn er veel behandelmethodes voor de families. Dit kunnen groepsgerichte of individuele behandelingen zijn. Belangrijk is om met school een goede werkrelatie te bouwen als het kind naast gedragsproblemen ook leerproblemen laat zien. Het kind kan leren in een goede omgeving.

12: Angstproblemen

Dit hoofdstuk gaat over angstproblemen en zijn ontwikkeling. Ook worden de classificatie, epidemiologie, klinische kenmerken, etiologische theorieën, assessment, formulering en management besproken. Tot slot wordt de behandelingen voor specifieke angststoornissen genoemd.

Angst is een natuurlijke respons op een stimulus dat leidt tot een gevaar voor je eigen veiligheid. Deze respons kan cognitieve, affectieve, fysiologische, gedrags- en relationele aspecten bevatten.

Ontwikkeling van angsten

Van de kindertijd tot adolescentie veranderen de stimuli waarvoor jongeren bang zijn. Deze veranderen parallel aan de sociale en cognitieve competenties. In de vroege infancy (0-6 maanden) zijn kinderen bang voor extreme geluiden en gebrek aan steun. Op dat moment ontwikkelen ze hun sensorische vaardigheden. In de late infancy (6-12 maanden) zijn kinderen bang voor de scheiding met verzorgers. Hier ontwikkelen ze een concept van oorzaak en gevolg. Van 2-4 jaar (peuter/kleuterjaren) ontwikkelen ze pre-operationeel denken en onderscheiden ze fantasie met de realiteit. In deze periode zijn ze bang voor denkbare wezens en het donker. In de vroege kindertijd (5-7 jaar) ontwikkelen kinderen concreet operationeel denken en logisch redeneren. Ze zijn bang voor natuurrampen, dieren en media gebaseerde angsten. Van 8-11 jaar (midden kindertijd) zijn ze bang voor slechte academische en atletische vaardigheden. In deze periode wordt dit namelijk belangrijk voor ze. Tot slot zijn adolescenten (12-18 jaar) bang voor peer afwijzing. In deze periode ontwikkelen ze formele operationeel denken. Ook hebben ze een besef van peer relaties.

Classificatie

In de DSM-IV TR en ICD-10 wordt stoornissen geclassificeerd waarbij angst de belangrijke kenmerk is. Hieronder is die van de DSM-IV TR te zien.

Epidemiologie

De prevalentie voor angststoornissen in kinderen en adolescenten is ongeveer 6-10%, de prevalentie voor separatieangststoornis is ongeveer 3%, van sociale fobie 1%, van gegeneraliseerde angststoornis 2% en van paniekstoornis minder dan 1%. Angststoornissen komen vaker voor bij jongens dan meisjes. Comorbiditeit bij angststoornissen is relatief hoog, ongeveer 39-50%.

Diagnose en klinische kenmerken

Kinderen die de diagnose specifieke angststoornis krijgen kunnen ingedeeld worden onder vier typen: dieren, omgeving, bloed en situatie. Bij separatie angststoornis is het kind bang om gescheiden te worden van een hechtingsfiguur. Het weigeren naar school gaan, is een van de gevolgen van deze stoornis. Bij selectieve mutisme praat het kind thuis of met goede vrienden, maar op school of met onbekenden kan het kind niet praten. Deze is geassocieerd met sociale angststoornis. Daarnaast is de angst fobie een intense angst voor als het kind om moet gaan met een object of gebeurtenis. Wanneer kinderen gegeneraliseerde angststoornis kan het kind niet stoppen met zich zorgen maken. Een paniekstoornis gaat samen met onverwachte paniekaanvallen. Deze aanvallen worden gekenmerkt als acute perioden met intense angst en extreme stress. Een post traumatische stress stoornis komt voor bij kinderen die een trauma hebben ervaart.

De klinische kenmerken van angststoornissen in kinderen kunnen worden verdeeld in: perceptie, cognitie, affectie, toestand, gedrag en interpersoonlijke aanpassing.

Ethiologische theorieën

Theorieën over angst kunnen verdeeld worden over biologische variabelen en psychologische variabelen.

Biologische theorieën

1. Genetische theorie

Angst komt voor wanneer een persoon met een erfelijke kwetsbaarheid wordt blootgesteld aan bedreigende omgevingsstimuli tijdens kritieke ontwikkelingsniveaus.

2. Neurotransmitter hypotheses

Angststoornissen bij kinderen kunnen voorkomen als er een disregulatie is in het noradrenergie systeem, het GABA-systeem of het serotine systeem.

3. Gedragsinhiberende temperament hypothese

Het temperament van het kind zorgt ervoor dat hij kwetsbaar is voor de ontwikkeling van angststoornissen.

Psychologische theorieën

1. Psychoanalytische theorieën

In angststoornissen voorkomen beschermingsmechanismen dat geweigerde impulsen en morele angsten over hun gevoelens het bewustzijn inkomen. Deze gevoelens en impulsen veranderen in neurotische angst en worden gericht op een object.

In gegeneraliseerde angststoornissen werken de beschermingsmechanismen niet, waardoor de persoon wordt overspoeld door angst.

2. Cognitieve theorie

Angst ontstaat wanneer gevaarlijke en angstige levensgebeurtenissen in cognitieve schema’s gevormd worden in de vroege kindertijd. Deze schema’s zorgen ervoor dat het beeld wordt verstoord bij het kind.

3. Incubatie theorie

Incubatie is een positieve feedback proces waarbij angst zichzelf versterkt. Mensen die angstig zijn ontwikkelen angst fobieën door dit proces.

4. Systemen theorie

Ouders socialiseren kinderen door middel van modelling. In angstige situaties gaan ouders niet goed met de stress om, waardoor kinderen dit ook niet aanleren.

Assessment

Voor alle angststoornissen kunnen verschillende instrumenten worden gebruikt om deze stoornissen te diagnosticeren.

Kwetsbare factoren

Bij angststoornissen komen persoonlijke en contextuele kwetsbare factoren voor. Persoonlijke factoren zijn biologische en psychologische factoren, zoals genetische kwetsbaarheden, temperament en een laag zelfbeeld. Contextuele factoren is bijvoorbeeld een angstige hechting tussen ouder en kind. Ook ouderlijke angsten is een kwetsbare factor.

Oorzaken

Factoren die kunnen leiden tot angststoornissen zijn: acute stress, ziekte, kindermishandeling, pesten, ouder-kind separatie, verandering van school, verlies van vriendschappen, verhuizen etc.

Factoren die het probleem in stand houden

Ook hier heb je persoonlijke en contextuele factoren die het probleem in stand houden. Biologische factoren is de disregulatie van GABA, serotonine en noradrenergie systemen. Het vermijden van interne en externe beangstigende stimuli is één van de psychologische factoren. Contextuele factoren zijn factoren die te maken hebben met het behandelingssysteem (familie ontkent het probleem), familiesysteem (geen vader aanwezig), ouderlijke factoren (angststoornis bij ouders) en sociale netwerk factoren (slechte netwerk).

Protectieve factoren

Naast factoren die het probleem in stand houden zijn er ook protectieve factoren. Wanneer er veel protectieve factoren aanwezig zijn bij het kind, is de kans dat de behandelingsprogramma voor angst effectief is groot.

Een goede fysiologische gezondheid, een hoge IQ, culturele en sensitieve sensitiviteit, een veilige ouder-kind hechting, goede ouderlijke aanpassingen en een goede sociale netwerk zijn voorbeelden van protectieve factoren.

Formulering

Alle kenmerken van de assessment worden gecombineerd, waardoor het probleem wordt verduidelijkt.

Algemene behandeling principes

Multi-systemische angst management programma’s moeten een goed beeld krijgen van factoren die het probleem in stand houden en protectieve factoren. Hieronder worden verschillende behandelingsprincipes beschreven.

Psychoeducatie

Als ouders en kinderen over angst leren is het belangrijk dat ze weten dat angst drie delen heeft: gedachten, fysieke gevoelens en gedragspatronen die het kind helpen om de angstige situatie te vermijden.

Monitoring

Bij monitoring worden de cognitieve, affectieve, somatische en gedragsaspecten van angst in de gaten gehouden en ook het gebruik van verschillende coping vaardigheden in angstige situaties. Ze worden getraind om hun gevoelens te identificeren. Het benaderings- en vermijdingsgedrag van kinderen worden ook in de gaten gehouden. Kinderen met een angststoornis moeten verschillende gedachten, gevoelens en gedragingen veranderen in goede gedachten en betere coping vaardigheden.

Blootstelling

Om angst te overwinnen, moet het kind blootgesteld worden aan de angstige stimulus totdat de angst weg is. Deze blootstelling gebeurt hiërarchisch in korte perioden.

Relax training

Om blootstelling aan te gaan, moet het kind zich kunnen relaxen. De fysiologische toestand wordt dus onder controle gehouden. Ook de ouder kan het kind hierin helpen tijdens de behandelingen. Voor een kleine groep leidt deze relax training tot spanning, omdat dit het kind bewust maakt van alle lichaamsspanning die hij normaal negeert. Het belangrijkste is om het kind een routine aan te bieden die hij betrouwbaar vindt om angst te verminderen.

Cognitieve herstructurering

Hier wordt de CTR (Challenge, Test, Reward) gebruikt. Hoe valide zijn de gedachten van het kind?

Modelling en herhaling

Wanneer het model (relax training en cognitieve herstructurering) telkens positief worden beloond, hoe groter het zelfvertrouwen van het kind wordt. Ook ouders krijgen meer zelfvertrouwen door de trainingen. Dit zelfvertrouwen wordt door het kind gemodelleerd. Het kind herhaalt dit model.

Beloningssystemen

Om de motivatie van het kind te vergroten tijdens het proces van blootstelling is een beloning essentieel voor behandelingsplannen. Voor elke kleine blootstelling moet het kind worden beloond. Hierdoor krijgt het kind meer zelfvertrouwen.

Betrokkenheid van familie en school

De effectiviteit vergroot wanneer familie betrokken is bij het coachen en managen van coping vaardigheden, blootstellingprocessen en beloningssystemen bij het kind. De interactie met het kind verbetert ook hierdoor. Daarnaast is de betrokkenheid van school belangrijk wanneer het kind angst ervaart in school.

Individuele exploratie

Jongeren met gegeneraliseerde angststoornis hebben soms onderliggende angsten die hun behoeften voor veiligheid en bescherming niet zullen halen. Deze angsten moeten eerst worden geïdentificeerd om verder te gaan met de behandeling. Dit kan gebeuren door middel van tekeningen, spel en andere media.

Werkband met andere professionals

De werkband met professionals is belangrijk, omdat het gezin een goed beeld krijgt over het problematiek van het kind. Ook kunnen ze beter met de problemen omgaan.

Gelijktijdige verwijzing van ouders

Een gelijktijdige verwijzing voor de behandeling van ouders kan belangrijk zijn, als hun problematiek een factor is waardoor het probleem in stand blijft.

Behandeling van specifieke angststoornissen

Separatie angststoornissen en schoolweigering

De onderliggende gedachte van een kind met een separatie angststoornis die niet naar de school wil gaan is, dat er iets ernstig gebeurt met zijn ouders. Het is echter wel belangrijk om te benadrukken dat iemand die niet naar school wil niet meteen een separatie angststoornis heeft. De meest effectieve behandeling is een gedrag probleem oplossende benadering met alle belangrijke personen uit het sociale netwerk van het kind. Allereerst worden alle belangrijke school, kind, familie en professioneel netwerk-factoren onderzocht. Als de angststoornis is gediagnosticeerd moet worden uitgelegd aan de ouders en leraren dat de somatische symptomen komen door de zorgen van het kind. Het teruggaan naar school programma wordt hierna gepland. Eerst een paar uur naar school en dan een dagdeel. Zo herhaalt en plant het kind hoe hij omgaat met alle belangrijke moeilijkheden. Tijdens dit programma is het belangrijk om elke positieve stap van het kind te belonen.

Electieve mutisme

Electieve mutisme reageert goed op familie gerichte gedragsbehandeling. Hier moet het kind met de ouders praten op plekken waar het kind normaal niet kan praten. Daarna moet er naast de ouders ook andere bekende mensen op dezelfde plek zijn. Tot slot moet het kind met anderen kunnen praten als de ouders weg zijn. Het kind kan de ouders vragen om weg te gaan.

Fobieën

Kinderen met fobieën krijgen de keus voor “flooding” of systematische desensitisatie als behandelingopties. Het kind wordt in beide behandelingen geconfronteerd met hun angsten, maar dit gebeurt pas als het kind vaardigheden heeft aangeleerd om hiermee om te gaan. “Flooding” is een korte en intensieve therapie. Met systematische desensitisatie ontwikkelt de therapeut een hiërarchie waarop het kind wordt blootgesteld aan de angstige stimuli. Als deze hiërarchie is vastgesteld, krijgt het kind training in relax en coping vaardigheden. De angstige stimuli wordt aan het kind blootgesteld als hij de vaardigheden beheerst. Elk stapje dat het kind zet, moet worden beloond.

Bij “flooding” worden kinderen en ouders extensief voorbereid. Het kind krijgt de relax en coping vaardigheden getraind. Hierna wordt het kind blootgesteld aan de angstige stimuli. Ondanks de getrainde vaardigheden, zal het kind in paniek raken. Op een gegeven moment kan het kind omgaan met de stimuli. Ook hier moet het kind telkens worden beloond.

Sociale fobieën

Tijdens de assessment van sociale fobieën moet er een onderscheid gemaakt worden tussen:

1. Niet sociaal zijn: weinig behoefte aan interactie met anderen, niet bang in sociale situaties

2. Temperamentvol verlegenheid: gedragsinhibitie in nieuwe sociale situaties, maar niet met familieleden of vrienden die ze kennen, relatief stabiel

3. Sociaal evaluatieve verlegenheid: verlegen in bekende peer groep situaties, laag zelfbeeld en angst om niet geaccepteerd te worden door anderen

Omdat deze kinderen verlegen zijn, ontwikkelen ze veilige gedragingen (gericht op wat anderen van ze denken).

Familie en groepsessies zijn de meest bruikbare behandelingen voor jongeren met sociale fobieën. Ouders leren om hun kind te belonen als ze iets sociaals hebben gedaan. In groepsessies moeten jongeren hun angsten aangaan. Ze moeten praten voor een groep zonder gericht te zijn op veilige gedragingen. Er worden opnames gemaakt en uiteindelijk zien jongeren hun eigen gedragingen.

Gegeneraliseerde angststoornis

In een meta-cognitieve model wordt gegeneraliseerde angststoornis gekenmerkt door algemene zorgen over specifieke gevaren (type I zorgen), negatieve gedachten over zorgen zelf (type II zorgen) en zorgen hebben over het zorgen maken.

Bij type I zorgen kunnen coping strategieën worden aangeleerd. Type I zorgen leidt vaak tot type II zorgen, omdat ze situaties gaan vermijden.

De behandeling is familie gericht. Ouders moeten het kind coachen om CTR methode uit te voeren. Ook kunnen ouders helpen om de gewoonte van het zorgen maken te verbreken door systematisch te negeren. Daarnaast kan een individuele of groepsbehandeling helpen. Ze leren zelfmonitoring, coping en relax vaardigheden. Ze moeten hun angsten exploreren.

Paniekstoornis

De behandeling is gericht op de ontwikkeling van relax en zelf instructie coping vaardigheden, zodat ze de paniekaanvallen kunnen vermijden. Bij een relax vaardigheden training leren jongeren om te visualiseren. De bedoeling van de behandeling is om het kind weer veilig te laten voelen op straat en op school.

PTSS

PTSS verschilt van andere angststoornissen, omdat de trauma gebeurtenissen leiden tot een complexere angst. Na de traumatische wordt de stimuli intern en extern vermeden door het kind. Het kind vermijdt de plek en denkt er niet meer aan. PTSS heeft een effect op de academische prestaties en dus ook op het leren.

De gedragsbehandeling is gericht op de klassieke conditionering. Er wordt een stimuli gekoppeld aan de trauma gerelateerde angst. Het kind wordt aan de stimuli blootgesteld, zodat hij eraan kan wennen. Ook kan het helpen om erover te praten. De traumatische gebeurtenis wordt zo opgeslagen in de hippocampus.

De behandeling moet gericht zijn op maximale steun geven van familie, school een peers voor het kind. Ook moet het kind mogelijkheden krijgen om het emotionele proces te verwerken. Dit kunnen ze doen door hun gedachten elke ochtend op te schrijven. Tijdens de sessies, kunnen kinderen dit dagboek meenemen.

Nadat de ouders ook een paar sessies hebben gevolgd, kunnen zij de rol van de therapeut overnemen. Zij kunnen verder gaan met het langzaam blootstellen van de angstige stimuli. Daarnaast kunnen ouders het kind helpen om weer een routine te krijgen.

Kinderen moeten ook vaardigheden leren die ze helpen om niet nog een keer het slachtoffer te worden. Ze leren hoe ze moeten ontsnappen in angstige situaties.

Verder kan de school het kind en het gezin steun bieden, zodat het kind geen stress ervaart op school.

Terugvalpreventie leert kinderen om met situaties om te gaan waar terugval aanwezig is. Familie, een goede vriend of een therapeut is belangrijk voor het terugval management plan.

Samenvatting

Angst is een natuurlijk respons op een stimulus die wordt ervaart als een mogelijke gevaar voor de gezondheid en veiligheid. Dit respons bestaat uit cognitieve, affectieve, fysiologische, gedrags- en relationele aspecten. Kinderen krijgen een behandeling als ze niet meer kunnen functioneren in het dagelijks leven. De angststoornissen worden beschreven in de DSM-IV TR en de ICD-10. Ze verschillen in de diagnoses. Biologische, psychoanalytische, cognitieve, gedrags en familiesystemen formuleringen worden ontwikkeld, zodat de behandeling kan beginnen. Behandeling is gericht op het herhalen van de blootstelling van de angstige stimuli. Ook relax en coping vaardigheden worden aangeleerd. Tot slot is het belangrijk dat familie, school en vrienden het kind steun geven.

13: Herhaling problemen

Obsessieve compulsieve stoornis, Tourette’s syndroom, complexe herhaling rituelen, haar trekken, nagelbijten, simpele motorische en vocale tics en geïsoleerde compulsie en obsessies maken allemaal deel uit van een spectrum van psychologische problemen die te maken hebben met herhaling. Hieronder wordt de classificatie van deze problemen in de DSM-IV TR weergegeven.

Genetisch onderzoek heeft aangetoond dat deze problemen te verdelen zijn op een continuüm. Dit hoofdstuk begint eerst met de obsessieve compulsieve stoornis en Tourette’s syndroom. Voor deze stoornissen is er geen permanent herstel.

Obsessieve compulsieve stoornis (OCS)

Klinische kenmerken en epidemiologie

OCS wordt gekenmerkt door obsessieve angstgedachten of impulsen en compulsieve rituelen die de angst reduceren.

De meest voorkomende obsessies hebben te maken met viezigheid of besmetting, ziekte of dood, symmetrie, religie, nummers die geluk brengen etc. Obsessie gaat samen met angst en het beïnvloedt ook twijfel, afkeer en depressie. Angst reducerende compulsieve rituelen zijn bijvoorbeeld: wassen, een actie herhalen, nakijken, aanraken, tellen en bidden. Obsessies en compulsie gaan vaak samen, ongeveer 60% van de gevallen. Verder heeft OCS comorbide stoornissen, vooral ticstoornissen zoals Tourette’s syndroom, angst en depressie. Andere comorbide stoornissen zijn anorexia, ADHD, ontwikkelingsachterstand en schizofrenie.

Ongeveer 1% van de nationale onderzoek in Engeland heeft OCS. Het begint vaak in de late kindertijd of vroege adolescentie. Deze conditie is levenslang en kan in perioden voorkomen. OCS kan onderscheiden worden van tic stoornissen en eet stoornissen.

Theorieën

Biologische en psychologische hypotheses proberen OCS te verklaren. Een samenvatting van de belangrijkste kenmerken worden gegeven.

Biologische theorieën

Er zijn vier belangrijke biologische theorieën die belangrijk zijn voor de etiologie van OCS.

1. Genetische hypothese

OCS is erfelijk en in welke mate de stoornis ontwikkelt is afhankelijk van de omgevingscondities zoals opvoedingsstijlen, stressvolle levensgebeurtenissen of infecties. Een mogelijkheid om dit te behandelen is door genetische counseling en familiestress management.

2. Basale ganglia hypothese

De basale ganglia hypothese stelt voor dat structurele of functionele afwijkingen in de basale ganglia leiden tot symptomen van OCS. Er is bewijs dat er een sterke samenhang bestaat tussen de basale ganglia ziekte en OCS. Een manier om dit te behandelen is door een operatie en een combinatie van medicijnen en een cognitieve gedragstherapie.

3. Serotonine hypothese

OCS symptomen komen voor door een snelle heropname van serotonine of een afwijkende laag niveau van serotonine. Ook hier worden medicijnen gebruikt als behandelmethode. Ook serotonine agonisten kunnen helpen tegen OCS symptomen.

4. Auto immune stoornis hypothese

Infecties leiden tot minder tot geen productie van antilichamen die het auto immuun systeem aantasten. Dit heeft effect op de basale ganglia wat resulteert in obsessies, compulsies en tics.

5. Neuro-etiologische theorie

De basale ganglia en serotonine afwijkingen bewijzen de neuro-etiologische theorie. Adaptieve gedragspatronen van zelfprotectie ontstaan en deze worden gecodeerd in de basale ganglia.

Psychologische theorieën

Veel psychologische theorieën zijn ontwikkelt door psychoanalytische, cognitieve-, gedrags- en familie systeem tradities.

1. Psychoanalytische theorie

Onderdrukte seksuele-agressieve impulsen met vroege ouder-kind conflicten over toilet training hangen samen met onacceptabele gedachten of impulsen. Wanneer deze bewust worden, leidt dit tot angst. Deze angst wordt omgezet in compulsieve rituelen die deze onwenselijke impulsen willen reduceren. Individuele psychodynamische psychotherapie kan de beschermingsmechanismen naar voren halen. Zo kunnen ze de angst behandelen.

2. Gedragstheorie

Door een proces van klassieke conditionering leiden specifieke stimuli tot angst en compulsieve rituelen. Deze rituelen zorgen voor vermindering van deze angst en worden in stand gehouden door negatieve versterking. Een behandelmethode is de persoon blootstellen aan de specifieke angstige stimuli. Angst reducerende compulsieve rituelen worden hierdoor verminderd/ tegengegaan.

3. Cognitieve-gedragstheorie

Opdringerige gedachten die samengaan met specifieke stimuli zorgen ervoor dat jongeren geloven dat zijn verantwoordelijk zijn voor schade bij zichzelf of bij anderen. Zij geloven dat ze dit tegen kunnen gaan door specifieke compulsieve activiteiten of rituelen. Omdat zij deze activiteiten of rituelen beginnen, is de kans groot dat zij dit in de toekomst blijven doen.

4. Familiesysteem theorie

Familie levenscyclus transities is een kwetsbare factor om OCS te ontwikkelen voor degene die kwetsbaar zijn voor obsessies en compulsie. De familie zijn betrokken in patronen van interactie die de compulsieve gedrag in stand houden bij het kind. Deze patronen zijn bijvoorbeeld hun gedachten over zorg, OCS etc.

Assessment

Bij de assessment van OCS moet gericht worden op details over de specifieke stimuli die leiden tot opdringerige gedachten. Voor de behandeling worden de stimuli hiërarchisch geordend. Verder kunnen de kinderen een dagboek bijhouden over hun gedachten.

Kwetsbare factoren

Persoonlijke en contextuele factoren zijn belangrijk. Genetische kwetsbaarheid is de belangrijkste persoonlijke biologische kwetsbare factor van OCS. Ook psychologische factoren zoals een laag zelfbeeld, een depressief humeur, negatieve gedachten etc. zijn kwetsbare factoren. Een contextuele factor is bijvoorbeeld dat ouders hoge morele normen hebben.

Oorzaken

Stressvolle levensgebeurtenissen en een hoofdletsel met frontale of temporale kwab laesies kunnen oorzaken zijn van OCS.

Factoren die het probleem in stand houden

Verschillende factoren houden OCS in stand bij het kind. Dit zijn bijvoorbeeld: angst, familie ontkent het probleem, coercieve interactie, ouders die hetzelfde probleem hebben, een slechte sociale netwerk etc.

Protectieve factoren

Naast factoren die het probleem in stand houden zijn er ook protectieve factoren te noemen. Een goede fysieke gezondheid, een hoge IQ, een makkelijke temperament, familie accepteert het probleem, een veilige ouder-kind hechting, goede ouderlijke aanpassingen, weinig familie stress etc.

Formulering

Informatie van het intake interview, gestandaardiseerde inventarisatie en zelf-monitoring formulieren mogen geïntegreerd worden in een formulering. Deze formulering kan de behandeling helpen. Alle factoren van hierboven die betrekking hebben op het kind moeten meegenomen worden in de formulering. Ook patronen van interacties met ouders, brusjes, peers en school moeten ook worden gespecificeerd.

Behandeling

Een effectieve behandeling voor OCS in kinderen is multi-modaal met psychologische interventie met familie georiënteerde blootstelling en preventieprogramma’s. Ook psychofarmacalogische interventies komen aan de orde. Hieronder worden belangrijke componenten besproken over deze programma’s.

Psychoeducatie

Psychoeducatie moet worden gebruikt in de eerste sessie, maar het is ook een onderliggende thema tijdens de hele behandeling. Het doel van psychoeducatie is om het kind, ouders en brusjes is om ze te leren dat OCS een neuro-gedragsstoornis is. Ook moet het behandelingsprogramma worden besproken. Het psychologische gedeelte van de behandeling is het kind helpen om de stoornis de baas te zijn. Het kind leert bepaalde vaardigheden om tegen OCS te vechten. Ouders leren hoe ze hun kind moeten steunen coachen tijdens de behandeling. De effectiviteit en voor en nadelen van de behandeling worden ook uitgelegd tijdens de eerste sessie. De familie gerichte behandeling blijkt effectief te zijn. Tot nu toe zijn er geen negatieve effecten gevonden.

Het probleem externaliseren

Het probleem externaliseren komt direct na de psychoeducatie. De stoornis en het kind moeten apart worden gezien door het kind en de familieleden. Deze wordt geëxternaliseerd in anders benoemd, het is een vijand.

Mapping

In de tweede of derde sessie zorgen de zelf-monitoring data en materialen van de interviews dat er een hiërarchie gemaakt kan worden van alle opdringerige gedachten. Hierna moet het kind werken om OCS de baas te worden.

Blootstelling en preventie

Na ongeveer tien sessies over mapping leren kinderen angst vaardigheden. Ze worden blootgesteld aan angst situaties en mogen geen rituelen toepassen. Ze wennen aan angstige situaties en leren hiermee om te gaan (habituatie).

Cognitieve therapie

Coping vaardigheden, relaxatie en adem oefeningen helpen om angst te verminderen. Tijdens de therapie worden kinderen gecoacht om irrationele gedachten uit te dagen.

Familie

Ouders worden na elke sessie op de hoogte gesteld wat kinderen hebben geleerd en gedaan. Ook leren ze angstvaardigheden en terugval preventie toe te passen.

Terugval preventie en slagen

In de therapie leren kinderen om met situaties om te gaan die tot terugval kunnen leiden. Terugval komt veel voor wanneer veranderingen optreden.

Tic stoornissen

Wanneer kinderen herhaaldelijk gedragingen toepassen, is het belangrijk om OCS en tics te onderscheiden. Plotselinge herhaaldelijke bewegingen en gebaren (als normaal) kunnen kenmerken zijn van tics. Dit zijn bijvoorbeeld: knipperen met het oog, aanraken, stampen, ruiken etc. Complexe tics zijn: schreeuwen, napraten etc.

Tourette’s syndroom wordt gekenmerkt door een chronische, meerdere, complexe motorische en vocale tics.

Epidemiologie

Onderzoek toont aan dat tics vaak voorkomen en dat Tourette’s syndroom zeldzaam. 13% van de kinderen hebben tics. Kinderen tussen de 5 en 12 jaar hebben meer tics dan volwassenen. Vooral jongens laten meer tics zien dan meisjes. Dit is ongeveer 2:1. ADHD en OCS komen samen voor met tics.

Klinische kenmerken

Trichotillomania

“Grooming” gedragingen, zoals haar trekken, zijn complexe tics. Kinderen zijn dan verslaafd aan het trekken van haar. Ook wenkbrauwen worden hierbij meegerekend.

Stereotype bewegingsstoornissen

Stereotype bewegingsstoornissen zijn hoofd tegen de muur slaan, bijten, zichzelf slaan etc. Kinderen doen vaak hun handen in hun zakken om deze gedragingen tegen te gaan. Dit komt vaak voor bij kinderen die intellectueel beperkt zijn.

Tourette’s stoornis

Deze stoornis begint in de vroege kindertijd met simpele motortics. Deze verandert langzaam in een conditie waar meerdere motor en vocale tics aanwezig zijn. Dit kunnen simpele maar ook complexe tics zijn. Het kind ontwikkelt hierdoor internaliserende en externaliserende probleemgedragingen. In de midden en late volwassenheid verergert deze conditie. Onderzoek laat zien dat genetische factoren een belangrijke rol spelen. Ook stressvolle levensgebeurtenissen hebben invloed.

Assessment

Een eerste analyse van de tics moet gedaan worden in de natuurlijke omgeving waar het kind in leeft. De frequentie wordt in een grafiek gezet. Dit kan gebruikt worden voor de behandeling.

Behandeling

Een multi-systemische behandeling moet gebruikt.

Psychoeducatie

Het doel van psychoeducatie is om het kind en het gezin uit te leggen dat tics niet opzettelijk zijn. Informatie over tics zorgt ervoor dat ouders en omgeving niet elke keer kritiek leveren op het kind. Een andere doel van psychoeducatie is een soort diagnose te stellen. Hoelang leeft het kind al met tics en wordt dit erger?

Manipulatie van omgeving

Omgevingsveranderingen kunnen zorgen dat de tics van het kind beheersbaar worden. Dit kan samen met het gezin worden besproken, maar ook de school wordt hierbij betrokken.

Managen van secondaire problemen

Evaluatie en behandelingen moeten ook gericht zijn op secondaire aanpassingsproblemen en co-morbide moeilijkheden. Depressie, angst, ADHD, OCS en schoolgerichte leerproblemen kunnen voorkomen.

Gewoonte

De frequentie van tics vermindert door het omdraaien van gewoonte. In deze therapie leren de kinderen bewust te worden van tics, relaxatie vaardigheden, zelf monitoring etc.

Medicatie

De tics verminderen bij ongeveer 70% van de kinderen met Tourette’s stoornis door medicijnen. Deze medicijnen hebben lange termijn bijwerkingen. Daarom worden ze in een lage dosis gegeven.

Samenvatting

In alle herhalingsstoornissen kunnen kinderen niet aanpassen, omdat ze herhaaldelijke acties of rituelen uitvoeren. Deze stoornissen hebben verschillende oorzaken met biologische, psychoanalytische en familiefactoren. De behandeling van OCS is gericht op het blootstellen van angstige situaties. Behandeling van tics is gericht op psychoeducatie. Ook thuis en school worden hierbij betrokken.

16: Stemmingsproblemen

Depressie in de kindertijd of adolescentie is een nare ervaring voor jongeren en andere familieleden. Jongeren die een depressieve periode hebben meegemaakt, blijven hun stemmingsstoornis houden. In dit hoofdstuk worden de classificatie, epidemiologie en klinische kenmerken van stemmingsproblemen beschreven. Ook verschillende theoretische verklaringen komen voor. Daarnaast wordt er een benadering gegeven voor de assessment en behandeling van kinderdepressie. Tot slot worden ook de bipolaire stoornis en zelfmoordrisico’s beschreven.

Diagnose en classificatie

De classificatie van een humeurstoornis wordt gemaakt door de DSM IV-TR en de ICD-10. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen humeurstoornissen en affectieve condities met specifieke kenmerken. Ook angst komt vaak voor bij een humeurstoornis. Hieronder is een overzicht gegeven van de classificatie volgens de DSM IV-TR.

Epidemiologie

Het is vaak moeilijk om depressie te diagnosticeren bij kinderen en adolescenten. Er zijn ongeveer 2-9% van de jongeren onder de 18 jaar depressief. Het komt vaker voor onder adolescenten dan pre-adolescenten. In de pre-adolescentie zijn meer jongens depressief en in de adolescentie zijn er meer meisjes depressief. Ook komt depressie vaak voor in combinatie met andere stoornissen, zoals angst of conduct disorder.

Klinische kenmerken

Belangrijke klinische kenmerken van depressie onder kinderen en adolescenten zijn gebreken in:

• Perceptie: negatieve perceptie van de wereld en niet-belonend gedrag

• Cognitie: beschrijven zichzelf, de wereld en de toekomst in negatieve termen

• Affectie: verdrietig, eenzaam en wanhopig voelen

• Gedrag: bijna of geen activiteiten ondernemen

• Somatische toestand: geen energie, onregelmatig eten of slapen

• Interpersoonlijke aanpassing: geen goede relatie met vrienden, familie en leraren

Theorieën

Theoretische verklaringen voor depressie kunnen onderscheiden worden in drie categorieën: biologische factoren, psychologische processen en sociale processen.

Biologische theorieën

Veel onderzoeken over depressie zijn gedaan bij volwassenen. Sommige kenmerken komen dus niet voor bij kinderen en adolescenten.

1. Genetische theorieën

Kwetsbaarheden in de neurofysiologische of endocriene systemen die disfunctioneel zijn in humeurstoornissen zijn erfelijk.

2. Amine disregulatie theorieën

Hypoactiviteit in de amine systemen zijn gerelateerd aan beloning en straffen die centraal staan met depressie. Noradrenaline en serotonine zijn de belangrijke neurotransmitters die hierbij betrokken zijn.

3. Endocriene disregulatie theorieën

In endocriene disregulatie theorieën, zijn onregelmatigheden in cortisol, thyroxine, groeihormen, melatonine en prolactine systemen belangrijk voor de ontwikkeling of het behouden van depressie.

4. Immuun systeem disfunctie theorieën

Sommige onderzoekers beargumenteren dat er een link is tussen de functie van het immuun systeem en depressie. Blootstelling aan chronische stress of plotselinge verlies leidt tot beschadiging aan het immuunsysteem en dit leidt tot levensstress. Dit resulteert in depressie.

5. Circadiaans ritme de-synchronie theorieën

Circadiaanse ritmes zorgen voor het slaap en waak cyclus. Depressie ontstaat wanneer er een disregulatie of de-synchronie is in de circadiaanse ritmes.

6. Seizoensritme disregulatie theorieën

Depressie komt vaak voor in winter wanneer er minder licht is. Dit zorgt ervoor dat er minder melatonine wordt gemaakt. Wanneer er minder melatonine wordt gemaakt, worden mensen uit hun balans gebracht. Ze eten meer en slapen meer.

Psychoanalytische theorieën

1. Freud’s klassieke psychoanalytische theorie

Depressie ontstaat wanneer een ouder het kind niet de voldoening kan geven tijdens de orale fase. Het kind wordt boos en heeft het idee dat de verzorger niet van hem houdt. Deze woede wordt op zichzelf gericht. Dus het kind geeft zichzelf de schuld. Vroege levenservaringen zijn dus van belang.

2. Bibring’s ego-psychologie theorie

Volgens Bibring onstaat depressie wanneer een verschil ontstaat tussen de echte zelf en de ideale zelf. Dit komt door de ontwikkeling van een laag zelfbeeld.

3. Blatt’s object-gerelateerde theorie

Er zijn twee typen depressie gerelateerd met twee verschillende typen stress in vroege ouder-kind relaties. Wanneer deze typen stress voorkomen, kan leiden tot depressie:

- stress dat leidt tot gebrekkige hechting

- stress dat leidt tot gebrekkige autonomie

Gedragstheorieën

De theorieën van Lewinsohn en Rehm zijn belangrijk voor onderzoek naar de effectiviteit van gedragsbehandelingen voor stemmingsstoornissen.

1. Lewinsohn’s gedragstheorie

Mensen met depressie vermijden situaties waarin ze positieve versterking verkrijgen. Hierdoor hebben ze gebrekkige sociale vaardigheden en hebben ze geen goede interacties met anderen.

2. Rehm’s zelfcontrole theorie

Lewinsohn heeft het bij depressie over de omgeving, terwijl Rehm’s theorie gaat over zelfcontrole. Volgens hem ontstaat depressie wanneer een persoon alleen de huidige negatieve kanten ziet van een gebeurtenis in plaats van de lange termijn gevolgen van gebeurtenissen. Ook hebben ze negatieve attributies voor persoonlijke acties, weinig zelf-versterking voor adaptief gedrag en straffen ze zichzelf veel.

Cognitieve theorieën

1. Beck’s cognitieve theorie

Depressie ontstaat wanneer levensgebeurtenissen voorkomen waarin personen iemand verliezen. Dit heeft bij depressieve mensen geleid tot negatieve cognitieve schema’s. Deze schema’s zorgen voor negatieve gedachten die leiden tot depressie.

2. Seligman’s hergeformuleerde Learned Helplessness theorie

Volgens Seligman ontstaat depressie wanneer een persoon herhaaldelijk faalt om aversieve stimuli onder controle te krijgen. Hierdoor ontwikkelt hij negatieve interne attributies voor deze gefaalde ervaringen. Ze ontwikkelen gedachten zoals: Ik kan het nooit.

Sociale theorieën

1. Familiesysteemtheorie

Volgens deze theorie ontstaat depressie wanneer er een verstoorde structuur in de familie is. Ook kan het verkeerd functioneren van de familie leiden tot depressie. Scheidingen, mishandeling, ouderlijke kritiek, te weinig aandacht en veel ouder-kind conflicten zijn hier voorbeelden van.

2. Interpersoonlijke theorie

Depressie ontstaat door meerdere factoren, maar interpersoonlijke moeilijkheden behouden de depressieve symptomen. De vijf categorieën van interpersoonlijke factoren die zorgen voor depressie zijn: verdriet, verschillende rollen in de familie, transities in rollen, interpersoonlijke gebrekkigheden en problemen bij een één oudergezin.

Assessment

Bij assessment zijn een aantal dingen die als eerst bekeken moeten worden:

1. Loopt het kind risico voor zelfbeschadiging?

2. Is depressie het gevolg van mishandeling?

3. Wat zijn de aard en omvang van de symptomen?

4. In welke context is de depressie opgekomen?

Kwetsbare factoren

Persoonlijke en contextuele factoren kunnen leiden tot depressie. Contextuele factoren zijn bijvoorbeeld: Ouderlijke depressie, pre- of perinatale complicaties tijdens de geboorte, sensitiviteit van kind, verwaarlozing door ouders etc. Persoonlijke kenmerken kunnen zijn: lage intelligentie, laag zelfbeeld, moeilijk temperament etc.

Oorzaken

Slechte ervaringen met relaties en het falen van het behalen van doelen kunnen leiden tot depressie in kinderen of adolescenten.

Factoren die het probleem in stand houden

Net als de hierboven beschreven persoonlijke en contextuele factoren kunnen het probleem ook in stand houden. Op biologisch niveau zijn disregulatie van het amine systeem, disregulatie van het immuunsysteem en de-synchronie van de slaapwaakcyclus factoren die het probleem in stand kunnen blijven houden. Op school kan pesten, straffen en niet adequaat belangrijke factoren zijn. En voor een effectieve behandeling moeten de professionals en het gezin goed samenwerken.

Protectieve factoren

Hieronder worden een aantal protectieve factoren genoemd:

• Biologische factoren: goede fysieke gezondheid

• Psychologische factoren: hoge IQ, makkelijke temperament, hoog zelfbeeld

• Contextuele factoren: goede ouder-kind relatie, weinig familiestress, goede sociale netwerk

Formulering

Na de interviews kan een formulering gemaakt worden die past bij de factoren die hierboven besproken zijn. Daarna kan een goede behandeling worden uitgekozen om het probleem te behandelen.

Behandeling

Door assessment komt naar voren dat de stemmingsproblemen van het kind vaak komen door persoonlijke factoren, familie factoren, school factoren en het sociale netwerk van het kind. Hieronder worden verschillende interventies besproken.

Psychoeducatie

De behandeling zorgt ervoor dat kinderen en families leren om hun denkpatronen, acties en relaties te controleren en te veranderen. Het gezin moet het kind leren nieuwe gedachten te ontwikkelen.

Zelf-monitoring

Haalbare doelen stellen en zelf-monitoring wordt gedaan in het vroege stadium van therapie. Wanneer de doelen zijn bereikt, is er vooruitgang. Daarnaast kan de cliënt opschrijven hoe hij de conversatie met een ander persoon heeft ervaren. Tot slot kan de cliënt zijn gedachten opschrijven en de zijn stemming scoren op een schaal van 1-10. Op deze manier kunnen coping strategieën worden aangeleerd.

Interventies gericht op activiteiten

Door middel van psychoeducatie en zelfmonitoring leren cliënten dat activiteiten hun stemming beïnvloeden. Hieronder worden interventies beschreven die de cliënt helpt om een activiteitenpatroon te ontwikkelen.

Taken plannen

De cliënt kiest een taak uit waarvan hij denkt dat hij deze niet kan voltooien. Hij deelt de taak op in kleine taken en ziet zo dat hij de taken wel kan voltooien. Het positieve gedrag van de cliënt wordt versterkt.

Plezierige situaties creëren

Ouders en kinderen maken een lijst met leuke activiteiten. Door de activiteiten moeten hun stemmingen veranderen. Bijvoorbeeld naar de bioscoop gaan of een stukje wandelen met elkaar.

Plezierige situaties onthouden

Ouders gaan het met hun kind hebben over de leuke dag. Welke positieve dingen zijn er allemaal gebeurd?

Leeftijd gepaste uitdagingen plannen

Voor adolescenten is het goed om leeftijd gepaste uitdagingen aan te gaan, zoals shoppen, onafhankelijk met een vriendin afspreken etc.

Fysiek bewegen

Inactiviteit leidt tot een slechte humeur.

Relax vaardigheden gebruiken

Cliënten worden getraind om te relaxen. Ze trainen hun ademhaling en visualisatievaardigheden. Deze vaardigheden helpen hun om om te gaan met angsten of irritaties.

Interventies gericht op familierelaties

Het gezin beïnvloedt het humeur van het kind. Hieronder worden drie interventies genoemd die de familierelaties verbeteren.

1. Familiecommunicatie en probleem oplossingsgerichte training

2. Steun geven

3. Rollen in het gezin: moeilijkheden ontstaan door bijvoorbeeld over betrokkenheid, kritiek en problemen met loyaliteit

Interventies gericht op cognitie

Deze interventies leren ouders en kinderen om automatische gedachten en het effect op hun stemming daarvan te identificeren. Na het identificeren veranderen ze deze gedachte met een positieve gedachte. Zo ontwikkelen ze specifieke routines voor het veranderen van hun automatische gedachten. Hieronder worden drie methodes kort beschreven.

Challenge-test-reward (CTR methode)

• Challenge (uitdagen) om negatieve automatische gedachten te veranderen

• Test (testen) de validiteit van deze nieuwe gedachten

• Reward (belonen) van het uitdagen en testen

Dit kan in familiesessies worden gedaan.

Veranderen van attributies

Interne, globale en stabiele attributies moeten veranderd worden naar externe (toeschrijven aan omstandigheden), specifieke (komt door deze situatie) en onstabiele (tijdelijke) attributies.

Gericht op positiviteit

Het gezin wordt verteld dat ze met kleine klusjes rondom het huis veel kunnen leren. Ze leren positieve zelfmonitoring, zelfevaluatie en zelfversterking toepassen.

Sociale vaardigheden en sociale probleem oplossende vaardigheden training

Groepsactiviteiten programma’s en groepstherapie kunnen tieners helpen om sociale vaardigheden te ontwikkelen. Als basische sociale vaardigheden zoals: meedoen, initiatief tonen en het behouden van gesprekken. Hierna begint de training in sociale probleem oplossende vaardigheden. Ze bespreken moeilijke situaties en alle mogelijke uitkomsten hiervan.

Schoolinterventies

Werken met school helpt de leraar de formulering te begrijpen. Zo ontwikkelt hij steun in de interactie met het kind.

Medicatie

Wanneer psychosociale interventies niet effectief genoeg zijn, kunnen SSRI’s (medicijnen) helpen voor een multi-modale behandelingsprogramma.

Management van ouderlijke stemmingsproblemen

Interventies moeten ook gericht zijn op ouderlijke stemmingsproblemen. Alle interventies moeten gericht zijn op het helpen van de familie om het kind te helpen herstellen.

Terugval management

Terugval bij depressieve kinderen komt veel voor. Een lange termijn zorgprogramma is hiervoor nodig. Cliënten leren om te gaan met terugval.

Management weerstand

Bij het werken met depressieve kinderen is het belangrijk om taken uit te delen met een grote kans op succes. Kinderen voelen zich zo competent. Ook is het goed om een goede werkrelatie op te bouwen. De kans op weerstand is op deze manier het kleinst.

Bipolaire stoornis

De bipolaire stoornis wordt gekenmerkt door perioden van manie of hypomanie en door periodes van depressie. Bij een bipolaire I stoornis gaat het om tenminste één manische, hypomanische of gemixte periode. Bij een bipolaire II stoornis gaat het om één of meer perioden van beide depressie en hypomanie, maar geen manische of gemixte perioden.

Epidemiologie

De prevalentie is ongeveer 1% en de stoornis komt even vaak voor bij jongens en meisjes. Ongeveer 20% van de bipolaire patiënten heeft de eerste periode tijdens adolescentie, met pieken tussen de 15-19 jaar. Ook komt comorbiditeit met Conduct Disorder en ADHD veel voor.

Klinische kenmerken

De symptomen bij kinderen met een bipolaire stoornis verschilt iets met die van de volwassenen. In plaats van depressief zijn ze vaak geïrriteerd.

Etiologie

Uit onderzoek naar tweelingen komt naar voren dat genetische factoren van bipolaire stoornissen in volwassenen erg belangrijk zijn. Daarnaast hebben omgevingsfactoren ook invloed op de stoornis.

Assessment

Een multidisciplinaire assessment is belangrijk bij het diagnosticeren van een bipolaire stoornis. Ook moet er naast de bipolaire stoornis gekeken worden naar of het kind zelfmoordneigingen heeft.

Behandeling

Een multimodale interventie programma met psychefarmacologische en psychologische behandeling is de beste voor een bipolaire stoornis. In veel gevallen is het opnemen essentieel. Bijvoorbeeld tijdens acute manische perioden.

Medicatie

Bij farmacologische therapie of acute manische of gemixte perioden worden antipsychotische of atypische antipsychotische medicijnen voorgeschreven. Het gedrag van het kind wordt hiermee onder controle gehouden. Deze medicijnen hebben echter ook negatieve bijwerkingen.

Psychologische therapie

Psychoeducatie is hierbij het belangrijkste. Het gezin krijgt informatie over de diagnostische criteria van een bipolaire stoornis. Ook de epidemiologie, etiologie en de behandeling worden verteld. Daarnaast kan het gezin het kind helpen met probleem oplossende vaardigheden, dagelijkse routines en het identificeren van hun manische en depressieve symptomen. Op deze manier kunnen ze goede coping strategieën ontwikkelen. De sociale netwerk en school kunnen het kind hierin steunen.

Zelfmoord

Zelfmoord komt vaker voor tijdens de adolescentie dan de kindertijd. In de late adolescentie plegen twee tot vijf keer meer mannen zelfmoord dan vrouwen. Bij vrouwen komen meer zelfmoordpogingen en gedachtes voor. De uiteindelijke daad komt bij de mannen vaker voor.

Risico en protectieve factoren voor zelfmoord

Assessment voor zelfmoord is belangrijk als jongeren recent een zelfmoord poging heeft gedaan, wanneer ze dreigen om zichzelf aan te doen of als ze symptomen laten zien van hevige depressie. De volgende domeinen zijn belangrijk bij assessment:

Zelfmoordintentie en idealisatie

Tussen zelfmoord intentie en zelfmoord idealisatie zit een verschil. Zelfmoord intentie wordt gekenmerkt door:

• Planning

• Maatregelen om het geheim te houden

• Dodelijke methoden

• Afwezigheid van hulp

• Uiteindelijke daad

Bij zelfmoord idealisatie gaat het om niet dodelijke zelfbeschadiging zoals in de polsen snijden. Hier is het doel niet om dood te gaan.

Protectieve factoren zijn:

• Geen zelfmoord intenties hebben

• Een verbale of geschreven contract hebben die getekend is door de adolescent waarin staat dat hij geen zelfmoord pleegt

• Monitoring van ouders

Risicofactoren zijn voor zelfmoord:

• Dodelijke methoden hebben

• Verlies van ouders of partner

• Conflicten met ouders of partner

• Betrokken zijn in het justitiële systeem

• Imitatie van andere zelfmoordpogingen

Protectieve factoren zijn voor zelfmoord:

• Oplossen van interpersoonlijke conflicten

• Omgaan met verlies

• Goede coping strategieën

• Etc.

Motivatie

Jongeren zijn gemotiveerd om zelfmoord te plegen om verschillende redenen:

• Ontsnappen van een psychologische toestand of situatie

• Om zichzelf te straffen

• Om aandacht te zoeken

Persoonlijkheidsrisicofactoren

Persoonlijkheidskenmerken die risicovol zijn voor zelfmoord zijn: hoge niveaus van hulpeloosheid, perfectionisme, impulsiviteit, agressie en inflexibele coping strategieën.

Stoornis gerelateerde risicofactoren

Onder adolescenten, vooral mannen, zijn stoornis gerelateerde risicofactoren: depressie, alcohol en drugsmisbruik en conduct disorder, andere persoonlijkheidsstoornissen, comorbide stoornissen. Protectieve factoren zijn: afwezigheid van psychologische en fysieke stoornissen, afwezigheid van chronische stoornissen etc.

Historische risicofactoren

Eerdere zelfmoordpogingen is de meest belangrijkste historische risicofactor voor toekomstige zelfmoordpogingen. Andere risicofactoren zijn: verlies van ouder, psychiatrische behandeling en betrokkenheid bij de justitie. De afwezigheid van deze factoren zijn protectieve factoren.

Familie risicofactoren

Een familiegeschiedenis met veel problemen zijn risicofactoren: familie zelfmoordpogingen, depressie, drugs of alcoholmisbruik, een niet steunende familie en stress. De afwezigheid van deze factoren zijn protectieve factoren.

Demografische risicofactoren

Demografische risicofactoren zijn: mannen, witte mannen in Amerika en een zwakke religieuze verbintenis. Protectieve factoren zijn: een vrouw zijn, donker zijn in Amerika en een sterke religieuze verbintenis.

Assessment van zelfmoordrisico’s

Familie gerichte interventies en sociale leertheorie gebaseerde interventies benadrukt hoe belangrijk een gestructureerde probleem oplossende benadering is voor de zelfmoordpogingen die een kind heeft gepleegd. Hieronder wordt beschreven hoe een familieconsultatie in zijn werking gaat:

1. Onmiddellijke consultatie

2. Ontwikkelen van een beeld over de situatie van de zelfmoordpoging

3. Goede vertrouwensrelatie opbouwen

4. Alle risico en protectieve factoren nagaan.

5. Alle belangrijke mensen in de sociale netwerk en professionele netwerk van het kind betrekken

6. De informatie dat is verzameld moet in een formulering worden gezet.

7. Formulering/plan uitvoeren

Multi-systemische interviews

Bij kinderen en adolescenten is het belangrijk om minimaal drie verschillende interviews te houden: met de verzorgers, met het kind alleen en met de hele familie. Zo krijgen de therapeuten verschillende perspectieven over situaties.

Kindgerichte interview

Wanneer een interview wordt gehouden met het kind, is het belangrijk om te benoemen hoelang het interview duurt en wat het doel is van het interview. Ook is het belangrijk om te benoemen dat wat het kind zegt in vertrouwen wordt verteld, behalve als hun veiligheid in gevaar is. Als er eenmaal een vertrouwensband is geschept, kan de therapeut verder gaan met het interview.

In gevallen waar het kind al een zelfmoordpoging heeft gedaan, moet er een zo gedetailleerd beeld worden beschreven over het gedrag van het kind. Dit moet worden besproken met de verzorgers.

Management van zelfmoord risico’s

Tijdens het managen van zelfmoordrisico’s moet er gekeken worden naar factoren die aanwezig waren tijdens de zelfmoordpoging. Zijn deze nu aanwezig of afwezig? Als deze nog aanwezig zijn, moet het kind beschermd worden zodat hij niet opnieuw een poging doet. Ook moet er een onderscheid worden gemaakt in onmiddellijke zelfmoord risico’s en lange termijn risico’s. Interventies zijn gericht op thuisgerichte zorg of residentiële zorg.

Thuisgerichte zorg

Tijdens thuisgerichte zorg maakt de therapeut en andere relevante teamleden een niet-zelfmoord contract met de adolescent en een monitoring contract met de verzorgers.

1. Niet-zelfmoord contract

Dit is een overeenkomst tussen de adolescent en de therapeut om geen zelfmoord te plegen voor de volgende afspraak. In het contract staat ook wat het kind moet doen als het wel zelfmoordneigingen heeft door bijvoorbeeld ruzie met ouders.

2. Monitoring contract

In dit contract staat dat ouders het kind 24 uur in de gaten moeten houden om te voorkomen dat het kind zelfmoord pleegt. Ook moeten de ouders steun geven en geen conflicten maken met het kind.

3. 24-uur oproep service

De adolescent en ouders kunnen de teamlid van de behandelingsteam 24 uur bellen als zelfmoordgedachten voorkomen.

4. Behandelingsplan

De adolescent en ouders worden hierna uitgenodigd om een serie of sessies te volgen om de adolescent te helpen om samen te werken met anderen. Ook wordt tijdens de sessies de depressie en andere gerelateerde moeilijkheden behandeld.

5. Actieve follow-up

Adolescenten hebben het risico dat ze niet meer naar de follow-up afspraken gaan, terwijl dit wel heel belangrijk is. De familie wordt een paar dagen voor de afspraak opgebeld om te herinneren dat de afspraak over een paar dagen is. Deze afspraak moet zorgen dat er een preventie is in toekomstige zelfmoordrisico’s.

Residentiële zorg

In de residentiële zorg moet de adolescent 24 uur worden geobserveerd. Ook worden verzorgers uitgenodigd om een aantal afspraken bij te wonen om te zorgen dat het kind zich veilig voelt. Ook worden risicofactoren besproken. Daarna wordt dezelfde behandeling uitgevoerd als hierboven.

Preventie

Schoolgerichte programma’s zijn gemaakt om depressie in kinderen te voorkomen. Met deze programma’s ontwikkelen kinderen cognitieve en sociale vaardigheden om hun kwetsbaarheid voor depressie te verminderen. Deze programma’s zijn volgens onderzoek effectief. Ook bredere preventieprogramma’s worden gebruikt.

• Educatie: school geeft informatie over zelfmoordrisico’s

• Programma’s voor ouders, leraren en peers om te zorgen dat ze weten hoe ze om moeten gaan met adolescenten die risico lopen voor zelfmoord

• Telefoon hotlines

Samenvatting

Stemmingsproblemen in kinderen en adolescenten zijn belangrijk omdat er een grote kans is dat ze terugvallen. Er zijn verschillende stoornissen te benoemen in de DSM IV-TR en de ICS-10. Verschillende theorieën beschrijven de oorzaken van depressie. Daarnaast moeten behandelingprogramma’s gericht zijn op multi-systemische assessment. Ook bipolaire stoornis is een stemmingsstoornis. Hier zijn twee typen van. Tot slot moeten adolescenten die zelfmoordgedachten of intenties hebben onmiddellijk worden behandeld, zodat de risicofactoren kunnen worden verminderd.