Hoofdstuk 1: Een bijzondere Medisch Specialisme

Diepgaande beschouwingen en speculaties over wat er achter en onder psychische klachten zit, spelen in de dagelijkse praktijk van de psychiatrie geen rol van betekenis. Ook geeft de psychiatrie geen diepe inzichten in de psyche of in de samenhang tussen lichaam en geest.

Door bestudering van de psychiatrie krijgt men weliswaar meer oog voor de structuur van psychische processen en wat daarin mis kan gaan, maar verwerft men niet automatisch meer zelfkennis.

Psychiaters zijn eerder bezig met de oppervlakte, met datgene wat men aan een patiënt kan zien en horen. Symptomen behorende tot het domein van de psychiater kunnen psychische oorzaken hebben, maar het is evenzeer mogelijk dat zij kunnen worden teruggevoerd op lichamelijke ziekten (bv. Depressie veroorzaakt door hypothyreoïdie). Omgekeerd kunnen psychische factoren stoornissen veroorzaken op lichamelijke vlak: anorexia nervosa. Psychiatrie heeft dus overlapping met andere specialismen, maar de nadruk ligt op psychische symptomen of psychische oorzaken.

Het belang van de anamnese wordt in vele specialismen aan het zicht onttrokken door het veelvuldige gebruik van diagnostische hulpmiddelen. In de psychiatrie vormt de anamnese de hoeksteen van de psychiatrische diagnostiek en worden hulpmiddelen als beeldvormende technieken e.d. alleen gebruikt bij mogelijke lichamelijke aandoeningen. Terwijl de somatische specialist begint met de anamnese en daarna overgaat op het lichamelijke onderzoek, doet de psychiater zijn onderzoek terwijl hij de anamnese opneemt. De diagnostiek bij de somatische specialist is dan ook vooral gericht op ‘iets wat je hebt’ waardoor de ziekte als het ware wordt losgemaakt van de zieke en het onderzoek zich splitst.

Terwijl de diagnostiek in de psychiatrie ook gericht is op de individuele ziekte. (zie hoofdstuk 3) Omdat er in de psychiatrie niet altijd specifieke oorzaken aan bepaalde syndromen worden aangewezen, spreekt men voornamelijk van syndroomdiagnose / descriptieve diagnose: slechts beschrijvende diagnose zonder informatie over de redenen en manier van ontstaan. (zie hoofdstuk 4)

Door deze kenmerken van de psychiatrische diagnostiek, is het epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische stoornissen complexer dan bij lichamelijke ziekten. (zie hoofdstuk 5) Psychiatrische ziekten ontstaan door een complexe interactie van dergelijke psychische factoren met erfelijke oorzaken, lichamelijke ziekten en ervaringen, opgedaan in opvoeding en andere sociale situaties. (zie hoofdstuk 6)
Net als bij lichamelijke ziekten, hebben psychiatrische stoornissen vaak ernstige gevolgen voor de patiënt, zijn directe omgeving en de maatschappij. De ernst van de gevolgen van een depressieve stoornis zal in de nabije toekomst alleen worden overtroffen door ischemische hartaandoeningen. (zie hoofdstuk 7)

Psychiatrische behandelingen worden, net als behandelingen bij de andere specialismen, op effectiviteit onderzocht in randomized controlled trials. Hoewel er een groot arsenaal effectieve psychofarmaca bestaat, speelt het gesprek gemiddeld genomen in de psychiatrie een grotere rol dan in de rest van de geneeskunde. Gedeeltelijk betreft die de psychotherapie, wat niet alleen gericht is op het herstellen van de symptomen van de psychiatrische ziekte, maar ook op het algemeen functioneren van de patiënt. Eigen aan ernstige psychiatrische ziekten, tenslotte, is dat het de patiënt ontbreekt aan het besef ziek te zijn. Dit leidt tot gedwongen opnamen/behandeling. (zie hoofdstuk 8)

De hier aangeduide verschillen en overeenkomsten tussen de psychiatrie en andere medische disciplines laten zien dat de psychiatrie in de kern een medisch specialisme is. In de laatste decennia is de belangstelling voor cerebrale disfuncties weer stormachtig gegroeid. De psychiatrie is weer neurobiologischer en medischer geworden.

Hoofdstuk 2: Psychopathologie

De psychiatrie houdt zich als medisch specialisme bezig met patiëntenzorg en als
wetenschapsgebied met onderzoek en onderwijs. De psychiatrie richt zich hierbij op
psychiatrische ziekten.

Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies, die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren.

Psychisch: geestelijk, niet-lichamelijk, betrekking hebbend op de psyche, de ziel.

Psyche: de zetel van de bewustzijnsverschijnselen, het innerlijk, het binnenste.
Voor het individu hebben alle klachten zowel lichamelijke als psychische aspecten, al kan het accent verschillen. De domeinen van wat we lichamelijk en psychisch noemen zijn niet gemakkelijk van elkaar te onderscheiden. Veel psychiatrische ziekten leiden tot lichamelijke symptomen. Dit is de reden waarom men in de geneeskunde graag spreekt over het biopsychosociale model: ziekten worden veroorzaakt door lichamelijke, psychische en sociale factoren en uiten zich in disfunctioneren op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein.

Voordeel van dit model: het herinnert medisch specialisten eraan om deze drie niveaus bij hun handelen te betrekken.

Nadeel:

· het gebruik van het woord ‘bio-’ suggereert dat het psychische niet biologisch   zou zijn.
· dit model geeft geen enkel handvat voor hoe men de interacties tussen de drie niveaus kan begrijpen en hanteren.

Het gevaar dreigt dat dit model juist tot een aparte behandeling van de drie ‘compartimenten’ leidt in plaats van tot de bedoelde integratie. De psychiatrie tracht dit reductionisme te vermijden door in diagnostisch en therapeutisch opzicht lichamelijke, psychische en sociale benaderingen te integreren.

De psychiater hanteert hiervoor twee verschillende benaderingen van psychiatrische
stoornissen (methodisch dualisme / epistemologisch dualisme):

Hij laat zich leiden door het feit dat psychische ervaringen aantoonbaar kunnen leiden tot psychiatrische stoornissen. Kern daarbij is de betekenis die mensen geven aan levenservaringen. Dat biedt ook het aanknopingspunt voor psychologische behandelingen.

We weten dat psychiatrische stoornissen veroorzaakt kunnen worden door lichamelijke factoren en behandeld kunnen worden met lichamelijke technieken die daarop van invloed zijn (psychofarmaca). Ook spreekt men wel van de betekeniswetenschappelijke benadering:

Psychiater gaat uit van het feit dat levende wezens hun situatie interpreteren, dat ze daar betekenis aan geven. Het achterhalen van de manier waarop een verstoorde
betekenisverlening bij een patiënt tot symptomen van een psychiatrische stoornis leidt,
vereist een psychopathogenetische reconstructie.

Materiewetenschappelijke benadering: Psychiater gaat uit van structuren en functies van de hersenen, die objectief waarneembaar gemaakt kunnen worden met beeldvormende of neurofysiologische onderzoeksmethoden (somatische behandelmethode). In de praktijk worden deze twee benaderingen in de psychiatrie tezamen gehanteerd.

Er zijn drie hoofdgroepen van psychische hoofdfuncties (trias psychica):

· Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarneming, denken en geheugen
· Affectieve functies: emoties
· Conatieve functies: psychomotoriek, motivatie en gericht gedrag

Al deze functies betreffen de wisselwerking tussen individu en omgeving.
De hersenen zorgen voor:

· opname van informatie uit de omgeving (bewustzijn, aandacht, waarneming)
· toetsing van deze informatie aan eerdere ervaringen (geheugen)
· toetsing van deze informatie aan motieven
· directe waardering van deze informatie (emoties)
· en eventuele weging van deze informatie (denken)

De uitkomst van al die al of niet bewuste interpretaties vertaalt zich in automatische
spierbewegingen (psychomotoriek) of gericht handelen (gedrag). Dit gedrag is weer op de omgeving gericht (zie ook figuur 2.1 blz. 26).

Emoties vormen vaak de kern van de klachten of verschijnselen waarmee psychiatrische patiënten zich presenteren. Deze emoties zijn in verband te brengen met biologisch of evolutionair bepaalde motivatiepatronen, waarmee de mens reageert op zijn omgeving.

Indeling van de motivatiepatronen volgens Panksepp:

· zoeken
· woede
· vrees
· paniek
· spel
· lust
· zorg

Het nut van zo een benadering ligt in de mogelijkheid een psychische klacht te verbinden met een stoornis van een ‘biologische’ functie, die weer is gerelateerd aan een min of meer specifiek regulatiesysteem in een organisme.
De belangrijkste en uniek menselijke psychische functie is de zelfwaarneming.

Het begrip stoornis kan verwijzen naar twee verschillende Engelse termen:

· Disturbance: in deze zin verwijst ‘stoornis’ naar een ontregeling van een functie (vb: angst is een normaal verschijnsel als het verwijst naar reëel gevaar, maar wordt ‘gestoord’ als daarvoor geen aanleiding is).
· Disorder: in deze zin verwijst ‘stoornis’ naar een ‘syndroom’: een samenhangend geheel van klachten en symptomen.
· Morbus: ‘ziekte’ verwijst naar een samenhangend inzicht in de aard van de symptomen, in hun onderling verband (syndroom), in de wijze waarop zij ontstaan (pathogenese) en in de factoren die het ziekteproces op gang brengen of onderhouden (etiologie).

Maar heel erg weinig psychische stoornissen halen de status van ‘morbus’ omdat de verschijnselen waarop de psychiatrie zich richt zo complex zijn.

In de psychiatrie kun je een globale indeling maken, waarin psychische stoornissen (diagnosen) zijn ingedeeld (zie blz. 28, tabel 2.3):

Pathologisch-anatomische of pathofysiologische diagnosen die de psychische klachten van de patiënt onmiskenbaar kunnen verklaren (vb: ziekte v. Huntington, delirium, dementie): dit zijn psychiatrische stoornissen door een somatische aandoening, of door een (psychotroop) middel. In de psychiatrie betreffen deze diagnosen het ‘hardste’ ziektebegrip.

· De syndroomdiagnosen: hier vallen de meeste psychiatrische stoornissen onder. De oorzaken van deze stoornissen zijn onvoldoende duidelijk (vb: schizofrenie, depressieve stoornis, ADHD). Dat er voor sommige van zulke syndromen medicamenteuze behandelingen bestaan waarvan het effect is aangetoond, maakt het aannemelijk dat er wel degelijk een pathogenetische verklaring voor de samenhang van de syndromen bestaat.
· Probleemgedrag: dit is een groep psychiatrische stoornissen waarbij de diagnose hoofdzakelijk gebaseerd wordt op de aanwezigheid van één kenmerkend symptoom (vb: aanpassingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, relatieproblemen). Het stellen van de diagnose hangt af van de grens die men trekt tussen een pathologisch verschijnsel en een normaal levensprobleem.
· Disease: een aantoonbaar ziekteproces
· Illness: ziektebeleving

In de psychiatrie ligt bij het diagnosticeren van een psychiatrische ziekte het accent meer op het vaststellen van de subjectieve ziektebeleving. Vooral wanneer er geen sprake is van een onderliggend bekend fysiopathogenetisch proces. Een complicatie in de psychiatrie is dat veel patiënten in het geheel niet lijden aan hun ziekte, omdat ze er vaak geen besef van hebben. Bij patiënten met een aantasting van het vermogen om een goed oordeel te vormen over de werkelijkheid en het eigen gedrag, wordt de ziekte vaak gediagnosticeerd op grond van hun sociaal disfunctioneren.

Het definiëren van de grens tussen psychiatrische ziekte en gezondheid is onderdeel van een maatschappelijk proces, afhankelijk van plaats en tijd. Men loopt in de psychiatrie het risico dat het afkappunt tussen normaal en gestoord door culturele factoren wordt bepaald.

Maatschappelijke en culturele factoren hebben ook een grote invloed op wat de mensen ervaren als gerechtvaardigde redenen om behandeling of zorg te vragen.

Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies, die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren. Ziekte is een complex begrip, zeker bij psychiatrische stoornissen. Dit begrip heeft twee betekenissen:

· begrip van de aandoening van de patiënt
· begrip vóór de patiënt

Deze twee aspecten moeten worden gecombineerd in het contact met de psychiatrische patiënt.

Hoofdstuk 3: Het Psychiatrisch onderzoek

Het psychiatrisch onderzoek van een patiënt kent drie belangrijke doelen:

· Het vaststellen van psychiatrische symptomen en hun beloop.
· Het opsporen van mogelijke etiologische factoren, zoals lichamelijke oorzaken, erfelijke belasting, sociale factoren en kwetsbaarheid op grond van de ontwikkeling, levensloop, persoonlijkheidstrekken, copingstijl en afweermechanismen.
· Het vaststellen van de ernst en de gevolgen van de psychiatrische symptomen.
· Het onderzoek van een patiënt met psychiatrische klachten vertoont veel overeenkomsten met het gebruikelijke medisch onderzoek. Er zijn evenwel ook belangrijke verschillen (p.33). Deze maken de psychiatrische anamnese/onderzoek complexer en uitdagender en stelt ook hogere eisen aan de gesprekstechniek van de interviewer.

De speciële anamnese
De psychiatrische anamnese begint met de speciële anamnese: de geschiedenis van de psychiatrische aandoening waarvoor de patiënt wordt onderzocht. Ook wordt tegelijk hiermee de eerste indrukken en de wijze waarop de patiënt contact legt geregistreerd.

De algemene psychiatrische anamnese
Uit differentieeldiagnostische overwegingen en om het psychiatrisch onderzoek te sturen wordt nagegaan of de patiënt tijdens de actuele ziekte-episode (en eventueel in de voorgeschiedenis) de kenmerkende subjectieve symptomen van andere psychiatrische stoornissen heeft. Op pagina 35/36 staan een aantal voorbeeld detectievragen waarmee deze kernsymptomen gescreend worden. Algemene psychiatrische anamnese:

· Cognitieve stoornissen: bewustzijn, geheugen
· Psychotische stoornissen: hallucinaties, incoherentie (verwardheid in de gedachtegang, rare sprongen in de gedachten), wanen (overtuigingen die niet kunnen kloppen).
· Stemmings-, angst-, stress- en aanpassingstoornissen: paniek, fobie, depressie, manie, gespannenheid, suïcidaliteit, dwanggedachten of –handelingen.
· Somatoforme en dissociatieve stoornissen: onverklaarbare lichamelijke klachten, gestoorde lichaamsbeleving, hypochondrie, derealisatie, depersonalisatie
· Conatieve stoornissen: misbruik of afhankelijkheid van een middel, eetbuien, stoornissen in de impulsbeheersing, parafilieën.
· Stoornissen die doorgaans in de jeugd beginnen: beperkingen in de sociale interacties, stereotiepe gedragspatronen, aandachtsstoornissen, hyperactiviteit, tics.

Psychiatrische voorgeschiedenis en familieanamnese
Hier wordt uitvoerig gevraagd naar eerder opgetreden psychiatrische stoornissen en naar psychiatrische stoornissen in de familie.
Somatische anamnese en lichamelijk onderzoek
De somatische anamnese wordt kort opgenomen, in het bijzonder wanneer de patiënt lichamelijke klachten heeft. Er wordt tevens gevraagd naar eventuele eerdere somatische ziekten, behandelingen en naar het gebruik van medicijnen. Belang: opsporen van somatische ziekten als oorzaak of gevolg van de psychiatrische stoornis.

Sociale anamnese
Hier wordt van de drie milieus (thuis, opleiding/werk en vrije tijd) zowel de feitelijke situatie als de wijze waarop de patiënt deze ervaart uitgevraagd. Doel: opsporen mogelijke sociale oorzaken/gevolgen van psychiatrische stoornis & de sociale steunsysteem.

Biografische anamnese
· Gezin van oorsprong: ouders/verzorgers, broers en zussen, positie in het gezin, huisvesting, financiële situatie, sfeer binnen het gezin, opvoedingsstijl, rol politiek/godsdienst

· Levensgeschiedenis: obstetrische complicaties, eerste ontwikkeling, peuter/kleutertijd, schooltijd, adolescentie, psychoseksuele ontwikkeling, relationele ontwikkeling en gezinsvorming, religieuze ontwikkeling, militaire dienst, oorlogservaringen, vervolgopleidingen, transculturele aspecten, loopbaan, ingrijpende gebeurtenissen

· Zelfbeschrijving: positieve en minder positieve eigenschappen, mening van beste vriend(in), (on)tevredenheid over zichzelf, gewenste veranderingen, bijzondere kwaliteiten, talenten, levensthema, toekomstverwachtingen, algemene mate van tevredenheid over het eigen leven.

Doel is kennis te verkrijgen over:

· Factoren in de voorgeschiedenis van de patiënt waarvan is aangetoond dat ze predisponeren tot/beschermen tegen het ontstaan van psychiatrische stoornissen.
· Factoren in de voorgeschiedenis van de patiënt die betekenisgevend zouden kunnen zijn bij de ontwikkeling van de stoornis.
· De biografische context waarbinnen de stoornis zich heeft ontwikkeld en waarin de behandeling plaats zal vinden.
· De ontwikkeling van persoonlijkheidskenmerken tijdens het leven.
· Het zelfbeeld van de persoonlijkheid.

Heteroanamnese
Bij psychotische patiënten is de kans groot dat de onderzoeker onvoldoende, onvolledige of onbruikbare informatie krijgt. Mede hierdoor mag een heteroanamnese bij deze patiënten niet ontbreken. Zelfs als een patiënt een complete en gedetailleerde anamnese kan verstrekken, dan nog is het gewenst een onafhankelijke mening over diens levensloop, persoonlijkheid en relationele omstandigheden te horen.

Ook wordt de heteroanamnese gebruikt:

· Om inzicht te krijgen in het cognitief (dis)functioneren van de patiënt.
· Om belangrijke objectieve informatie te verschaffen over onderwerpen waar de patiënt zelf ontwijkend of terughoudend over heeft gereageerd.
· Wanneer er sprake is van relatieproblematiek waar de informant bij betrokken is.

Het onderzoek

· Exploratie: het gericht vragen naar subjectieve psychische symptomen. Aansluitend bij spontane vermelding of desgevraagd bij bevestiging van klachten.
· Observatie: het observeren van objectieve verschijnselen tijdens de anamnese
· Testen: het stellen van gerichte vragen teneinde objectieve psychische ziekteverschijnselen vast te stellen en globaal te kwantificeren.
· Status mentalis: De informatie verkregen uit deze onderdelen van het onderzoek wordt op een systematische manier vastgelegd als status mentalis, te onderverdelen in drie groepen (trias psychica): denken (cognitief) , voelen (affectief) en willen (conatief).

Zie voor de rangschikking van de status mentalis p. 42 en verder.

Het eigenlijke onderzoek De volgorde en uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek worden gestuurd door:

· De klachten die de patiënt presenteert of de verschijnselen die al direct opvallen.
· De antwoorden die de patiënt heeft gegeven.
· De dif. diagnostische overwegingen op grond van deze signalen en detectievragen

Bijv. 1. Bij een mogelijke dementerende patiënt vooral cognitieve functies onderzoeken, de affectieve en conatieve functies minder uitgebreid. 2. Bij paniekaanvallen voornamelijk de affectieve functies en de bijbehorende somatische verschijnselen en de andere twee minder uitgebreid. Zie belangrijke tabel 3.6 Het vaststellen van psychiatrische symptomen p.43.

Psychiatrische klinimetrie
In de psychiatrie wordt toenemend gebruik gemaakt van gestructureerde of korte interviews en vragenlijsten waarmee de belangrijkste psychiatrische stoornissen kunnen worden gediagnosticeerd of om de ernst van specifieke ziektebeelden te kunnen vaststellen.

Psychologisch onderzoek
De door psychologen ontwikkelde gestandaardiseerde tests om verschillende psychische functies te meten, worden ook in de psychiatrie veelvuldig gebruikt.

Bijv.

· Intelligentietests om allerlei kenmerken van de persoonlijkheid vast te stellen.
· Neuropsychologische tests die specifieke hersenfuncties meten, als aandacht, geheugen en taal.

Aanvullend onderzoek
Er is nog geen aanvullend onderzoek beschikbaar om de diagnose van psychiatrische ziektebeelden te bevestigen/verwerpen. In de volgende gevallen is aanvullend onderzoek wél belangrijk:

· Om lichamelijke oorzaken van psychiatrische stoornissen op te sporen. Bijv. schildklierfunctie bij angststoornissen.
· Ter ondersteuning van de keuze van een behandeling. Bijv. bloedspiegelbepaling van psychofarmaca om de behandeling ermee te optimaliseren.
· Om bijwerkingen van sommige psychofarmaca in de gaten te houden. Bijv. controle schildklierfunctie bij gebruik van lithium.

Beeldvormend onderzoek van de hersenen
CT-scan van de hersenen heeft geen plaats in het psychiatrisch onderzoek, wel bij verdenking op een ruimte-innemend proces als oorzaak. PET/SPECT maken het mogelijk om het metabolisme van de hersenen zichtbaar te maken.
Deze worden alleen toegepast bij diagnostiek van neurologische stoornissen, bijv. cerebrale ischemie. MRI van de hersenen laat kleinere afwijkingen zien, bijv. cerebrale infarcten bij vasculaire dementie of laesies van MS. fMRI is een zuurstofniveau meting in het bloed, wat een beeld geeft van de activiteit van bepaalde hersenengebieden. Te gebruiken bij:schizofrenie, depressieve stoornis, bipolaire stemmingsstoornis en bij obsessieve-compulsieve stoornis.

Veel patiënten met psychiatrische aandoeningen presenteren zich met lichamelijke klachten in de algemene gezondheidszorg. Deze algemene artsen zijn in het draaglast-draagkrachtmodel geneigd om meer aandacht te besteden aan de draaglast van de patiënt, zoals relatieproblemen of huisvestingproblemen.

Vaak echter is het nuttiger om de diagnostiek en de interventie te richten op de draagklacht. Zo kan een arts bij een depressieve patiënt beter de depressie behandelen, dan de lastige situatie op het werk. Om kort na te gaan of er sprake is van een psychiatrische stoornis kan de arts het best een aantal vragen stellen naar depressiviteit, angst, paniekaanvallen, fobieën, hypochondrie en alcoholmisbruik.

Hoofdstuk 4: Diagnose en classificatie

Er worden twee typen diagnosen onderscheiden:

· De syndroomdiagnose: hier worden de symptomen geordend tot homogene syndromen. Deze diagnose is alleen beschrijvend en geeft geen informatie over de redenen en manier van ontstaan. De meeste stoornissen die in het DSM-IV onderscheiden worden, zijn voorbeelden van syndroomdiagnosen.
· De structuurdiagnose: hier wordt naast het syndroom ook de etiopathogenese beschreven. Hierbij wordt aandacht geschonken aan predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren op zowel neurobiologisch als psychologisch gebied.

o factoren die iemand kwetsbaar maken (predisponerende factoren)
o factoren die de stoornis uitlokken (luxerende factoren)
o factoren die de stoornis onderhouden of versterken (onderhoudende factoren)

Psychiatrische stoornissen kunnen op drie manieren worden ingedeeld. Organische versus functionele stoornissen

organisch-psychiatrische stoornissen: stoornissen die veroorzaakt worden door een aangetoonde structurele hersenziekte of wanneer de hersenfuncties verstoord wordt door een metabole/endocriene stoornis, intoxicaties of een infectie. Bijv. delirium & dementie

Functionele stoornissen: alle overige psychiatrische stoornissen

Psychotische versus neurotische stoornissen psychotische stoornissen: stoornissen gekenmerkt door het ontbreken van het vermogen onderscheid te maken tussen objectieve, externe werkelijkheid en de subjectieve eigen denkbeelden/fantasieën. Symptomen: ontbreken ziektebesef, hallucinaties, wanen, incoherentie v/h denken en katatoon gedrag.

Neurotische stoornissen: zijn beter te begrijpen en meer ‘invoelbaar’. De symptomen hebben een normale kwaliteit, maar een extreme kwantiteit: iedereen kent angst, maar bij een angststoornis is de duur en uitgebreidheid extremer.

Syndromale versus persoonlijkheidsstoornissen
Syndromale stoornissen zijn aandoeningen die ontstaan zijn na een tevoren gezonde toestand, terwijl de persoonlijkheidsstoornissen van jongs af aanwezig zijn.

Het doel van een medische classificatie is het identificeren van groepen patiënten met
vergelijkbare klinische kenmerken, ten behoeve van de behandeling en het voorspellen van de prognose. Ook vergemakkelijkt het de communicatie tussen artsen.

Descriptieve classificatie
Omdat in de psychiatrie de etiopathogenese doorgaans niet met zekerheid is vast te stellen, berusten de huidige classificatiesystemen grotendeels op het beschrijven van de symptomen. Categoriale en dimensionale classificatie categoriale classificatie: gaat uit van een kwalitatief onderscheidt tussen gezondheid en ziekte, categorieën overlappen elkaar niet. Dimensionale classificatie: beschouwt ziekte als een alleen kwantitatief afwijkende variant van de gezondheid; onder of boven een afgesproken grenswaarde wordt er van een stoornis gesproken. Bijvoorbeeld: hypertensie.

Toekomstige classificatiesystemen
In de toekomst zal het psychiatrische classificatiesysteem waarschijnlijk gebaseerd zijn op nieuwe wetenschappelijke kennis omtrent genetische kwetsbaarheid, etiologische omgevingsfactoren, fysio-/psychopathogenese

Diagnostic and statical manual of mental disorders (DSM)
In de DSM-IV wordt het psychiatrisch ziektebeeld descriptief geclassificeerd op vijf assen.

· As I: klinische syndromen en andere aandoeningen en problemen die reden tot zorg
· kunnen zijn.
· As II: persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke handicaps
· As III: somatische aandoeningen die gerelateerd zijn aan de as-I-stoornis
· As IV: psychosociale en omgevingsproblemen
· As V: het niveau van functioneren

Bij het vaststellen van de psychiatrische hoofddiagnose hanteert men een zekere hiërarchie. Zo worden bij agorafobie achtereenvolgens een somatische oorzaak, een psychose en een stemmingsstoornis uitgesloten voor de definitieve diagnose angststoornis. Daarbij moet men wel bedenken dat veel psychiatrische stoornissen tegelijkertijd of na elkaar kunnen voorkomen. Bijv: dementie met depressieve stoornis of schizofrenie gecompliceerd door een obsessieve-compulsieve stoornis.

Hoofdstuk 5: Epidemiologie

De psychiatrische epidemiologie houdt zich bezig met psychiatrische morbiditeit in de hele populatie, ongeacht of mensen wel of niet in behandeling zijn. Er wordt gekeken naar: hoeveel mensen een psychiatrische stoornis hebben, waarom zij deze gekregen hebben en hoe dit te voorkomen is.

Beschrijvende epidemiologie

· Een case is iemand die een zorgbehoefte in de geestelijke gezondheidszorg heeft. De jaarprevalentie van psychiatrische zorgbehoefte is ongeveer 10%. Meer dan 50% hiervan ontvangt geen zorg.
· Een case is iemand die een psychiatrische diagnose heeft volgens een gangbare classificatiesysteem.
· Het begrip case heeft niet zozeer betrekking op het individu, maar op een populatie. ‘case’ geeft aan dat men denk in termen van zieke populaties en niet in termen van zieke individuen.

Analytische epidemiologie
De verdeling van de psychiatrische symptomen en stoornissen in populaties volgt een karakteristiek patroon dat terug te vinden is bij verschillende diagnostische groepen, zo is:

· De psychische gezondheid van mensen met een lagere sociaal-economische status gemiddeld slechter dan dat van mensen met een hogere SES.
· De psychische gezondheid van mensen in de grote stad wat slechter dan in meer rurale gebieden.
· Binnen de grote stad de psychische gezondheid in de arme buurten slechter dan in de meer welvarende buurten.

- Zijn alleenstaanden psychisch gezien wat ongezonder.
- De prevalentie van psychiatrische stoornissen hoger bij jongeren dan bij ouderen.
- Etniciteit ook een belangrijke determinant. Marokkanen & Surinamer => verhoogde incidentie schizofrenie

Hoofdstuk 6: Etiopathogenese

Etiologie (oorzakelijkheid) is een essentieel begrip in de geneeskunde. Om een stoornis te kunnen begrijpen/behandelen is kennis nodig over de oorzaken en ontstaanswijze van ziekte, dit ook om de patiënt de ziekte te doen accepteren. In de loop van de eeuwen is er heel verschillend gedacht over oorzaken van ziekten en daarmee de betekenis van psychiatrische stoornissen; depressie straf van god.

Causaliteit impliceert een wetmatige relatie tussen oorzaak en gevolg. Onderzoek om causale hypothesen te toetsen kan slechts een hypothese falsifiëren. Hoe ver bijvoorbeeld moet men gaan om te bewijzen dat roken een oorzaak kan zijn van longkanker en beschermingsmaatregelen te treffen? Om hier een handvat voor te hebben is in de jaren zestig een rijtje criteria geformuleerd: zie bij interesse p. 80

Met etiologische heterogeniteit wordt bedoeld dat een zelfde ziekte meerdere oorzaken kan hebben. In de psychiatrie worden zeer brede ziektecategorieën gebruikt en hoe breder een ziektecategorie hoe heterogener de etiologie. Dit kun je ook zien aan de lijstjes symptomen in de DSM-IV waarvan je er een minimaal aantal moet hebben om de diagnose te krijgen. Klinische heterogeniteit houdt in dat één etiologische factor betrokken kan zijn bij het ontstaan van meerdere ziekten, of dat de verschijningsvorm van een ziekte heterogeen kan zijn. Zo overlappen de genetische factoren die van belang geacht worden bij het ontstaan van schizofrenie gedeeltelijk met die van de bipolaire stoornis.

Etiologische en klinische heterogeniteit zijn kenmerken voor een vakgebied dat aan het begin staat van zijn wetenschappelijke ontwikkeling.

Er zijn meerdere factoren nodig om tot een brand te komen en er zijn ontelbare combinaties van oorzakelijke factoren die tot een zelfde brand kunnen leiden. Zo is het ook met (psychiatrische) ziekten. Een voldoende oorzaak is een situatie waarin verschillende deeloorzaken in voldoende sterkte en in de juiste volgorde in de tijd samenkomen en die altijd tot ziekte leiden. Het komt vrijwel nooit voor dat een enkelvoudige deeloorzaak op zichzelf een voldoende oorzaak is voor de psychiatrische ziekte.

De relatie tussen etiologische factoren en de uiteindelijke ziekte is een proces dat pathogenese genoemd wordt. Etiologie en pathogenese zijn nauw verwerven en leiden uiteindelijk tot het optreden van ziekte. Het is vaak moeilijk om de echte oorsprong of de ware etiologie van een ziekte aan te wijzen. Bijv: Cannabisgebruik levert een eigen, unieke bijdrage aan de etiologie van schizofrenie? Cannabisgebruik leidt alleen tot symptomen van schizofrenie bij mensen die al kwetsbaar zijn voor een schizofrene ontwikkeling? Cannabisgebruik en schizofrenie worden beide veroorzaakt door gemeenschappelijke etiologische factoren?

Kwetsbaarheid omvat al langer bestaande factoren die op zichzelf geen ziekte veroorzaken, maar wel de kans verhogen dat dit gebeurt. Stress omvat recentere veranderingen die alleen in aanwezigheid van voldoende kwetsbaarheid tot ziekte leiden. Stress en kwetsbaarheid zijn beide noodzakelijk, maar geen van beide is een voldoende oorzaak van ziekte.
Men veronderstelt dat diverse etiologische factoren van bijvoorbeeld depressie allemaal uiteindelijk uitmonden in eenzelfde final common pathway, die daarom aanleiding geeft tot gelijksoortige ziekteverschijnselen. Op p.84 wordt deze final common pathway weergegeven als een pijl die zijn oorsprong heeft in kwetsbaarheidsfactoren en getriggerd of gestuurd kan worden door stressoren.

Het is de vraag of angst en depressie twee verschillende stoornissen zijn. Niet alleen de symptomen maar ook de risicofactoren, het beloop en de behandeling overlappen elkaar. Ook delen beide stoornissen veel etiologische factoren. Op p. 84 is de pijl van de final common pathway tussen angst en depressie getekend. Het idee is dat de richting van de pijl meer naar angst of depressie gebogen kan worden onder invloed van symptom formation factors.

De mens houdt zich sinds de vroege oudheid bezig met oorzakelijkheid. Zowel voor de geneeskunde in het algemeen als de psychiatrie geldt dat etiologische kennis en theorievorming essentieel zijn voor alle onderdelen van het medisch handelen. Verklaring, begrip en gezond verstand zijn zodoende essentiële ingrediënten om de patiënt en zijn ziekte te begrijpen.

Fysiopathogenese
Glutamaat is de belangrijkste exciterende neurotransmitter, het zorgt voor het openen van de postsynaptische receptorafhankelijke ionkanalen. Er ontstaat een EPSP. Bij patiënten met schizofrenie zijn verminderde concentraties van glutamaat gevonden in frontale corticale gebieden. Stimulering van glutamaatactiviteit blijkt een gunstig effect te hebben op negatieve en cognitieve symptomen waarmee schizofrenie gepaard gaat.

Aangenomen wordt dat antipsychotica hun antipsychotische effecten uitoefenen door een blokkade van de D2-receptoren in het limbische systeem. Hun extrapiramidale effecten ontstaan door blokkade van D2-receptoren in het striatum en hun neuro-endocriene effecten treden op door antagoneren van de projectie naar de hypofyse. Dit laatste leidt o.a. tot verhoging van de prolactinespiegels.

In zijn oorspronkelijke vorm stelt de dopaminehypothese van schizofrenie dan ook dat de positieve symptomen van de ziekte een gevolg zijn van een hyperactiviteit van het mesocorticolimbische dopaminerge systeem, dus de banen die starten vanuit het ventraal-tegmentale gebied (VTA). De negatieve en cognitieve symptomen worden op deze wijze echter niet verklaard en klassieke antipsychotica zijn ook niet effectief in het bestrijden van deze symptomen die blijken samen te hangen met een verminderde prefrontale corticale functie.

In normale omstandigheden komt dopamine pas vrij uit de presynaptsiche cel als deze cel gedepolariseerd wordt. Dopamine wordt geïnactiveerd door heropname in de presynaptische cel. Eenmaal weer in de presynaptische cel kan dopamine opnieuw worden gebruikt (door het opnieuw in vesikels op te slaan) of worden afgebroken door het enzym monoamineoxidase (MAO). Daarvan zijn 2 vormen, MAO-A en MAO-B.

Net als dopamine wordt ook serotonine via een actief transportproces weer opgenomen in de presynaptische cel en kan het eenmaal terug in de presynaptische cel opnieuw worden gebruik of worden afgebroken door MAO. De heropname wordt geremd door tricyclische antidepressiva en door SSRI’s. Een aantal atypische antipsychotica zijn 5-HT2-receptorantagonisten (subreceptor voor serotonine).
Alle bekende antidepressiva werken via een verhoging van het in de synaps beschikbare serotonine en/of noradrenaline.Het disfunctioneren van serotonerge en noradrenerge neuronen speelt een rol bij het ontstaan en recidiveren van een depressief toestandsbeeld.

Vele psychofarmaca, zoals tricyclische antidepressiva en klassieke antipsychotica hebben een meer of minder uitgesproken antagonistische effect op acetylcholinereceptoren en kunnen daarom in meer of mindere mate de bijwerkingen van geheugenstoornissen, droge mond, accommodatiestoornissen, pupilverwijding, urineretentie, obstipatie en versnelde hartactie veroorzaken.

Acute en chronische, psychische stress leiden tot hogere activiteit van de noradrenerge neuronen. Deze stimuleren het vrijkomen van CRH uit de hypothalamus. Hierdoor komt er meer ACTH vrij, dit stimuleert de bijnieren in de synthese van cortisol. Cortisol remt de activiteit van de hippocampus, hypothalamus en hypofyse. Depressie gaat in veel gevallen gepaard met vergrote activiteit van de HPA-as. Neuro-imaging laat, naast vergrote bijnieren, een vergrote hypofyse zien. Deze volumes normaliseren bij herstel van de depressie. Men veronderstelt dat de verhoogde cortisolspiegels een directe rol spelen bij de ontwikkeling van cognitieve en psychologische symptomen bij patiënten met een depressie. Verhoogde cortisolspiegels worden verder in verband gebracht met toegenomen glutamaatactiviteit, verminderde synapsvorming, en de genoemd reductie van volume van de hippocampus.

Hoofdstuk 7: Gevolgen

Er bestaat overlap tussen psychiatrisch symptomatologie en sociale gevolgen van de stoornis op het niveau van de onderliggende disfuncties. Dat maakt het onderscheid lastig vooral bij chronisch verlopende aandoeningen.

Toch zij er ook echte sociaal gevolgen. Die bestaan vooral uit de verminderde kwaliteit van leven: slechte huisvesting, minder kansen op de arbeidsmarkt en slechter financiële mogelijkheden.

Dan zijn er nog de consequenties vaan anderen dan de patiënt zelf. De belasting op de familie kan groot zijn. Voor de hulpverleners betekent dit dat de sociale gevolgen die vooral opgevat moeten worden als onderdeel van d stoornis behandeld moeten worden als psychiatrische symptomen in engere zin, terwijl de hulpverlening voor echte sociale gevolgen eerder op het terrein ligt van het maatschappelijk werk.

Hoofdstuk 8: Behandeling

Behandelmogelijkheden op biologisch gebied:

Technieken die rechtstreeks in de hersenen ingrijpen:

Neurochirurgie: vb. het onderbreken van bepaalde baansystemen bij patiënten met zeer ernstige vormen van OCD, die anders niet geholpen kunnen worden.

ECT: elektroconvulsie therapie, hierbij wordt een stroom door de hersenen gestuurd, die een epileptisch insult teweegbrengt. Bij herhaling daarvan kunnen depressieve, maar ook psychotische verschijnselen verdwijnen. Ook sommige lichamelijke symptomen, zoals katatonie of maligne hyperthermie, reageren hier gunstig op. Bij het maligne neurolepticasyndroom (een ernstige levensbedreigende ontregeling van allerlei vitale functies als zeldzame bijwerking van antipsychotica) kan ECT zelfs levensreddend zijn. De belangrijkste bijwerking bestaat uit (meestal voorbijgaande) stoornissen in het korte geheugen.

Technieken om de hersenen chemisch te beïnvloeden: antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, antidepressiva, anxiolytica en psychostimulantia.

Technieken om de hersenen te beïnvloeden door ingrepen elders in het lichaam: allerlei lichamelijke ziekten hebben effecten op de hersenen en kunne daardoor tot psychiatrische verschijnselen leiden.

Behandelmogelijkheden op psychotherapeutisch gebied:

Technieken om het denken en beleven van patiënten te beïnvloeden d.m.v. communicatie: alle psychiatrische stoornissen manifesteren zich in één of andere afwijking van het gedrag, door een verstoorde interpretatie van de realiteit. In ernstige gevallen is die vertekening oncorrigeerbaar en spreekt men van een psychose. Vaker echter valt wel degelijk met de patiënt te bespreken, da zijn gedachten of emoties niet bij de werkelijke situatie passen.

Cognitieve (gedrags)therapie: bij angst en depressie de veroorzakende automatische gedachten op te sporen en te corrigeren. Leren gebeurtenissen minder negatief te interpreteren.

Interpersoonlijke therapie: het gaat om de relationele rol die verlies, rolverandering of conflict kunnen spelen bij specifieke psychiatrische aandoeningen zoals depressie.

Behandelmogelijkheden op sociaal gebied:

Technieken om de omgevingsomstandigheden beter in overeenstemming te brengen met de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt.

Hoofdstuk 9: Cognitieve stoornissen

Een delirium is een organisch-psychiatrische stoornis omdat de stoornis per definitie veroorzaakt wordt door cerebrale ontregeling als gevolg van een lichamelijke ziekte of het gebruik van een (genees)middel:

· Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis vertegenwoordigt een verandering in het functioneren.
· Veranderingen in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis, waarnemingsstoornis) die niet beter toe te schrijven zijn aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.
· De stoornis ontwikkeld zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren.

Somatische oorzaken zijn o.a. postoperatief, infectie bij een oudere patiënt en alcoholonthouding.

De eerste stap bij de (causale) behandeling van delirium is het vaststellen en behandelen van alle mogelijke lichamelijk oorzaken. De symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van de psychiatrische symptomen van het delirium en beheersing van de risico’s (niet meerwerken aan behandeling, zelfbeschadiging) die door het optreden van een delirium kunnen ontstaan. Bij medicamenteuze behandeling is haloperidol het middel van eerste keuze, omdat het weinig effecten heeft op het hart en de bloeddruk, geen gevaar vormt voor de ademhaling en nauwelijks anticholinerg werkzaam is. Psychologische en verpleegkundige interventies zijn bedoeld om de delirante patiënt terug te brengen in de realiteit en hem te beschermen tegen schadelijke gevolgen van het delirium.

De ernst, duur en prognose van een delirium hangen af van de onderliggende lichamelijke aandoeningen, kwetsbaarheid van de patiënt en het resultaat van de behandeling. Meestal duurt het enkele dagen tot weken.

Ziektebeelden die gepaard gaan met geheugenstoornissen komen frequent voor bij ouderen. Wanneer de klachten over het geheugen hen echter niet belemmeren in hun zelfstandig functioneren en in hun vermogen vertrouwde bezigheden goed uit te voeren is er geen sprake van dementie.

Bij frontotemporale dementie is er sprake van stoornissen in de executieve functies, zoals het plannen en reguleren van gestructureerde handelingen. Kenmerkend zijn gedragssymptomen bij afwezigheid van (of pas laat in het ziektebeloop optredende) geheugenstoornissen.

Patiënten met een subcorticale dementie of een gevorderde dementie van het alzheimertype zijn zeer gevoelig voor het ontwikkelen van een delirium bij somatische aandoeningen of veranderingen in de medicatie. Men moet bij dementie op een delirium verdacht zijn wanneer plotselinge veranderingen in het klinisch beeld gepaard gaan met een verlaagd bewustzijn en ernstige stoornis van de aandacht, acute verergering van de cognitieve stoornissen, visuele hallucinaties, ‘plukkerig’ gedrag, sterke fluctuaties van de symptomen over het etmaal en plotselinge ontstane nachtelijke onrust.

Een veelgebruikte test voor het onderzoek van de cognitieve functies is de Mini Mental State Examination (MMSE). De vragen van deze test hebben vooral betrekking op inprenting en taal en weerspiegelen met name de ernst van de beschadiging van de hippocampus en pariëtotemporale gebieden van de neocortex (de aangedane hersengebieden bij de ziekte van Alzheimer). De vragen hebben veel minder betrekking op de cognitieve functies waar de frontaalkwab en subcorticale structuren bij zijn betrokken.

Diagnostisch hulponderzoek omvat o.a. bloedonderzoek van Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en creatinine (standaard) en vit B1, B6, B12 en foliumzuur op indicatie (bij gastrointestinale comorbiditeit, alcoholmisbruik en afwijkend voedingspatroon).

Kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer zijn de geheugenstoornissen die het gevolg zijn van problemen met het opnemen en vasthouden van nieuwe informatie. De geheugenproblemen hebben aanvankelijk vooral betrekking op het kortetermijngeheugen. In het verdere beloop treden naast deze klachten ook geheugenklachten op van het langetermijngeheugen en weet de patiënt in toenemende mate ook vragen over vroegere gebeurtenissen uit de periode van voor het begin van het ziekteproces niet meer te beantwoorden. Opvallen daarbij is dat de kennis over meest recente gebeurtenissen het eerst verloren gaat maar uit een ver verleden het langst bewaard blijft. In dit stadium van de ziekte worden vaak taalstoornissen (afasie), stoornissen in de praktische vaardigheden (apraxie) en stoornissen in de herkenning (agnosie) waargenomen. Naast cognitieve stoornissen is er sprake van gedragsveranderingen die de persoonlijke identiteit aantasten en vaak zijn andere psychiatrische symptomen zoals waanachtige ideeën en visuele hallucinaties aanwezig.

Voor het onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer en een delirium is van belang dat bij een delirium sprake is van een stoornis van het bewustzijn of ernstige stoornis van de aandacht en acute achteruitgang van de cognitieve functies binnen enkele dagen, terwijl bij de ziekte van Alzheimer het bewustzijn helder is en de cognitieve stoornissen zeer geleidelijk zijn ontstaan.

Vasculaire dementieën vormen een heterogene groep ziekten waarbij de dementie veroorzaakt wordt door vasculaire hersenschade. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door vertraagde psychomotoriek met apathie en aandachtsstoornissen, geheugenstoornissen en (afhankelijk van aard en lokalisatie van de vasculaire afwijkingen) focale neurologische uitvalsverschijnselen. Voor het onderscheid met de ziekte van Alzheimer is van belang dat motorische stoornissen (loopstoornissen) en mictiestoornissen (frequente mictie en urge-incontinentie) bij een vasculaire dementie dikwijls al in een vroeg stadium aanwezig is. Wat betreft de geheugenstoornissen valt op dat bij patiënten met een vasculaire dementie de recognitie relatief nog goed is. Verder is het klinisch beloop vaak fluctuerend met soms acute episodes gevolgd door enige verbetering.

Hersenscan bij dementieel syndroom:

· Ziekte van Alzheimer: (MRI) atrofie van de mediale temporaalkwab (hippocampus).
· Frontotemprorale dementie: (MRI of SPECT) overwegend focaal-frontale en/of anteriotemporale afwijkingen.
· Lewy-lichaampjesdementie: bij neuropathologisch onderzoek worden Lewy-lichaampjes gevonden in de cerebrale schors.
· Vasculaire dementie: (MRI) vasculaire laesies

Bij de amnestische stoornis gaat het om geïsoleerd optredende geheugenstoornissen met relatief intacte andere cognitieve functies, waardoor het beeld van dementie onderscheiden kan worden. Het wordt gekenmerkt door stoornissen in het kortetermijngeheugen en als gevolg hier desoriëntatie in tijd en vaak ook van plaats. De hiaten in het geheugen worden soms ingevuld met confabulaties.

Een voorbijgaande amnestische stoornis wordt gezien bij transient global amnesia waarbij verwardheid en geheugenstoornissen enkele uren tot hooguit twee dagen duren. Dit ziektebeeld wordt met name gezien op middelbare leeftijd en heeft vermoedelijk een vasculaire genese.

Hoofdstuk 10: Psychotische stoornissen

Psychotische stoornissen worden gekenmerkt door één of meer van de volgende verschijnselen: wanen, hallucinaties en/of desorganisatie van het gedrag.
Meestal ontwikkelen de verschijnselen van schizofrenie zich geleidelijk. Patiënten trekken zich in toenemende mate terug en verwaarlozen zichzelf en de contacten met anderen.

Positieve symptomen:
Gestoord realiteitsbesef:

· Wanen: een hoogst individueel denkbeeld, niet passend in de (sub)cultuur van de patiënt, waaraan met overtuiging wordt vastgehouden ondanks bewijzen van het tegendeel.
· De patiënt kan zich bedreigd en achtervolgd voelen en ervan overtuigd zijn dat anderen tegen hem samenspannen.
· Betrekkingswanen: overtuigingen dat alledaagse gebeurtenissen een unieke en speciale betekenis hebben voor de patiënt.
· Wanen over het verloren gaan van de grenzen van het eigen psychische functioneren (karakteristiek voor schizofrenie): overtuigingen dat anderen gedachten uit het hoofd van de patiënt kunnen wegnemen of juist inbrengen, buiten de macht van de patiënt om.
· Beïnvloedingswaan: de patiënt denkt dat zijn gedachten, gevoelens, handelingen en wil door een macht buiten de eigen persoon wordt bepaald.
· Hallucinaties: zintuiglijke ervaringen met een werkelijkheidskarakter zonder externe bron.
· Horen van stemmen (meest voorkomend bij schizofrenie): ze kunnen kritiek of opdrachten geven

Uitingen van cognitieve desorganisatie:

· Formele denkstoornissen: stoornissen in de organisatie van het denken, zoals ongewone associaties en incoherentie (de gedachtegang is niet te volgen). Ook veranderingen in het denktempo komen voor, meestal vertragingen.
· Inadequaat affect: emotionele uitingen kunnen soms niet passen bij de situatie.

Negatieve symptomen (verschijnselen die normaal wel aanwezig zijn maar bij patiënten met schizofrenie ontbreken):

· Affectieve vervlakking: emotionele reacties zijn minder sterk tot afwezig
· Apathie
· Spraakarmoede: spreken wordt beperkt tot het hoogst noodzakelijke
· Sociaal terugtrekgedrag

Positieve symptomen zijn meestal goed te behandelen, ook depressieve symptomen nemen vaak af, negatieve symptomen blijven dikwijls in meer of mindere mate aanwezig. Toch treden recidieven of exacerbaties (verergering van niet compleet verdwenen psychotische symptomen) op bij ongeveer 75% van de patiënten.

Diagnostische criteria voor schizofrenie:

A. Een maand lang ten minste 2 van de volgende symptomen:

a. wanen
b. hallucinaties
c. onsamenhangende spraak
d. ernstig chaotisch of katatoon (bewegingsstoornis) gedrag
e. negatieve symptomen

B. Vanaf het begin van de stoornis is er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen in het functioneren op één of meer gebieden (bijv. werk, intermenselijke relaties) en ligt het functioneren duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis.
C. Duur ten minste 6 maanden

Diagnostische criteria voor schizofreniforme stoornis:

A. Voldoet aan criterium A voor schizofrenie.
B. Een episode duurt minstens een maand maar minder dan 6 maanden.

Het functioneren keert na het verdwijnen van de verschijnselen van de stoornis terug tot het premorbide niveau.

Diagnostische criteria voor schizoaffectieve stoornis:

A. Een ziekteperiode waarin een stemmingsperiode tegelijkertijd optreedt met de symptomen uit de actieve fase van schizofrenie (criterium A).
B. De periode van stemmingssymptomen en psychotische symptomen wordt onmiddellijk voorafgegaan of gevolgd door ten minste 2 weken met wanen of hallucinaties (in afwezigheid van opvallende stemmingssymptomen).
C. De stemmingsstoornis maakt een belangrijk deel uit van de totale stoornis.

Indien patiënten alleen psychotische verschijnselen hebben gedurende depressieve en/of manische episoden dan is er dus geen sprake van een schizoaffectieve stoornis maar van een bipolaire stoornis.

Diagnostische criteria voor waanstoornis:

A. Ten minste gedurende 1 maand niet bizarre wanen, dat wil zeggen, betrekking hebbend op situaties die in het echte leven kunnen voorkomen (zoals achtervolgd worden, vergiftigd worden, besmet worden of bedrogen worden door een geliefde).
B. Er is nooit voldaan aan criterium A voor schizofrenie (hoogstens zeer kortdurend, ontregelde spraak, katatonie of negatieve symptomen, gevoels- of reukhallucinaties zijn toegestaan mits passend bij de waan).
C. Afgezien van de invloed van de wanen is het functioneren niet duidelijk beperkt en is het gedrag niet onmiskenbaar vreemd of bizar.

Het begint meestal rond het 40e levensjaar en heeft meestal een chronisch beloop. De inhoud van de waan heeft te maken met de positie van de patiënt t.o.v. anderen.

Diagnostische criteria voor kortdurende psychotische stoornis:

A. Ten minste één van de volgende symptomen:

a. wanen
b. hallucinaties
c. onsamenhangend spraak
d. ernstig chaotisch of katatoon gedrag.

B. De stoornis duurt minstens een dag en niet langer dan een maand.

Bij een gedeelde psychotische stoornis nemen personen die in nauw contact leven met een dominant persoon met een waan deze overtuiging over.

Bij de differentiële diagnostiek moet men in de eerst plaats nagaan of somatische aandoeningen de psychotische verschijnselen kunnen verklaren, vooral wanneer de eerste episode optreedt na de jong-volwassen leeftijd. Vervolgens onderzoekt men of het gebruik van een middel de psychose heeft veroorzaakt. Na het staken van het gebruik van dergelijke middelen verdwijnen de psychotische verschijnselen over het algemeen binnen enkele dagen. Vervolgens gaat men na of de verschijnselen voldoen aan de criteria voor schizofrenie, schizofreniforme stoornis of schizoaffectieve stoornis. Indien dit niet zo is dan onderscheidt men een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een waanstoornis of een kortdurende psychotische stoornis. Indien het beeld niet past bij bovengenoemde diagnosen rest de categorie: psychose niet anders omschreven.

De kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van schizofrenie wordt voornamelijk door genetische factoren bepaald. Psychologische, sociale en andere omgevingsfactoren kunnen een rol spelen bij het luxeren van de aandoening en bij het beloop. Er zijn aanwijzingen dat psychosociale factoren (migratie, bevolkingsdichtheid) of factoren die daarmee samenhangen invloed hebben op de incidentie van schizofrenie. De vroege omgeving (tijdens de zwangerschap en geboorte) en de late omgeving (cannabis, migratie, stressvolle gebeurtenissen) hebben invloed.

Men vermoedt dat schizofrenie het gevolg is van een neurobiologische ontwikkelingsstoornis. Stoornissen in de vorming van neurale netwerken kunnen onder invloed van veranderingen gedurende de adolescentie aanleiding geven tot functiestoornissen.

De behandeling van patiënten met psychotische stoornissen bestaat uit medicamenteuze en psychosociale interventies. Behandeling is gericht op symptoomreductie en het voorkomen van recidief en exacerbaties maar ook op het verbeteren van het sociaal functioneren en het verhogen van de kwaliteit van leven.

Behandelmogelijkheden van psychotische stoornissen:

· Medicamenteus: antipsychotica. Alle antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie in meer of mindere mate. Ze verschillen bij equivalente dosering nauwelijks wat betreft effectiviteit. Wel zijn er verschillende bijwerkingen die afhangen van de mate waarin een antipsychoticum ook andere neurotransmitters beïnvloedt en van de mate waarin de dopaminerge neurotransmissie wordt geremd.
· Psychosociaal: loopt uiteen van voorlichting over de aandoening, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, rehabilitatie programma’s gericht op (vrijwilligers)werk tot woonbegeleiding.

De bijwerkingen van antispychotica worden onderverdeelt in extrapiramidale en andere bijwerkingen. Het extrapiramidale systeem is een functionele eenheid binnen het zenuwstelsel betrokken bij de (psycho)motoriek. Deze bijwerkingen hangen samen met de mate waarin antipsychotica de dopaminerge neurotransmissie remmen:

· Acute dystonieën: onvrijwillige spiersamentrekkingen die een kortere of langere tijd een abnormale lichaamshouding veroorzaken.
· Parkinsonisme: tremor, rigiditeit, hypokinesie
· Acathisie: ‘niet kunnen zitten’, gepaard gaand met een ongemakkelijk oncomfortabel gevoel
· Tardieve dyskinesie: onwillekeurige bewegingen van tong, mond of gelaat.

Andere bijwerkingen:

· Hynosedatie: sulheid of slaperigheid
· Dysfore reactie: onprettig, geremd of juist gejaagd gevoel
· Gewichtstoename, seksuele disfuncties
· Maligne neurolepticasyndroom: bijzondere, zeer ernstige bijwerking die zelden voorkomt.

Het wordt vaker bij de klassieke antipsychotica gezien dan bij de atypische antipsychotica. Het syndroom wordt gekarakteriseerd door het vrij plotseling optreden van ernstige rigiditeit, gepaard gaande met hyperthermie en acute nierfunctiestoornis; tevens is sprake van bewustzijnsveranderingen en ontregeling van het autonome zenuwstelsel. De bijwerking treedt meestal op binnen enkele dagen/weken na starten van het antipsychoticum of na dosisverandering. Het syndroom kan letaal verlopen door nierinsufficiëntie en hyperthermie met tachycardie. Vroege interventie is daarom van levensbelang. Toediening van het antipsychoticum moet direct worden gestaakt. Ondersteuning van de vitale functies, externe afkoeling en rehydratie is het belangrijkste. Om de rigiditeit te verminderen kan atropine worden gegeven tot een lichaamstemperatuur van 38,5 °C. Bij hogere lichaamstemperaturen wordt liever een dopamine-antagonist, een spierverslappend benzodiazepine en/of dantroleen toegepast. Indien deze interventies onvoldoende effect hebben, is ECT geïndiceerd.

Hoofdstuk 11: Stemmingsstoornissen

Unipolaire stemmingsstoornissen
De 3 belangrijkste groepen antidepressiva zijn TCA’s, SSRI’s en MAO-remmers.
Van de TCA’s zijn de therapeutische bloedspiegels bekend, maar van de moderne antidepressiva niet.

De effectiviteit van de verschillende groepen antidepressiva lijkt globaal weinig te verschillen. Hoewel TCA’s, zeker bij dosering op basis van bloedspiegelbepalingen, effectiever zijn bij ernstige depressies met vitale en/of psychotische kenmerken, in het bijzonder als het klinisch opgenomen patiënten betreft. Wel zijn er verschillen in bijwerkingen.

Tricyclische antidepressiva (TCA’s):

· Anticholinergisch (blokkade muscarinereceptoren): droge mond, obstipatie, visusstoornissen/ accommodatiestoornissen, mictiestoronissen, verslechtering van een glaucoom, verwardheid (vooral bij ouderen) en seksuele disfunctie.
· Antihistaminerg (blokkade histamine-1-receptoren): sedatie, sufheid, gewichtstoename, hypotensie
· Antinoradrenerg (blokkade van 1-receptoren): sufheid, orthostatsiche hypotensie, tachycardie
· Kinidineachtig: intracardiale geleidingsstoornissen

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s):

· Hoofdzakelijk het gevolg van serotoninepotentiëring: misselijkheid, diarree, maag-darmkrampen, anorexie, gewichtstoename, slapeloosheid, rusteloosheid, prikkelbaarheid, agitatie, tremor en hoofdpijn.
· Seksuele disfunctie (met name orgasmestoornis) en bradycardie

De moderne antidepressiva lijken over het algemeen iets beter verdragen te worden dan de klassieke TCA’s en zijn veiliger bij overdosering. De belangrijkste MAO-remmers zijn de klassieke MAO-remmers tranylcipromine en fenelzine die in verband met kans op ernstige bijwerkingen niet meer in Nederland geregistreerd zijn. Deze middelen zijn gereserveerd voor ernstige, therapieresistente patiënten. MAO-remmers blokkeren niet alleen de afbraak van de aminen noradrenaline en serotonine maar ook van andere aminen zoals tyramine. Wanneer de patiënt zich niet houdt aan een tyramine-arm dieet dan veroorzaakt het via de voeding binnengekomen teveel aan tyramine dat niet wordt afgebroken sterke bloeddrukverhoging (hypertensie crisis) met gevaar voor hersenbloeding. Geneesmiddelen die de serotonerge functie in de hersenen stimuleren kunnen in combinatie met MAO-remmers een serotonerg syndroom veroorzaken.

Bij therapieresistentie:

1. Antidepressivum
2. Ander antidepressivum of (toevoeging van) psychotherapie
3. Lithium toevoegen
4. MAO-remmer
5. ECT

Antidepressiva zijn bij de helft van alle patiënt binnen 6 weken effectief, maar daarvoor kunnen de bijwerkingen al wel optreden.

11.2 Bipolaire stemmingsstoornissen

Een bipolaire stoornis wordt behandeld met een stemmingsstabilisator zoals lithium(carbonaat), carbamazepine of valproïnezuur.
Contra-indicaties van lithium:

· Absoluut: nierinsufficiëntie, acuut myocardinfarct, myastenia gravis, borstvoeding
· Relatief: hartgeleidingsstoornissen, idiopathisch parkinsonisme, zwangerschap, farmaca die interacties geven.

Bijwerkingen van lithium:

· Voorbijgaand: dorst, fijne tremor, misselijkheid, lichte diarree, buikpijn, spierzwakte, vermoeidheid, oedeem.
· Blijvend: hypothyreoïdie, vergrote schildklier, gewichtstoename, concentratie- en geheugenstoornissen, ECG-veranderingen, huidaandoeningen (zoals acne), leukocytose, polydipsie en polyurie.

Hoofdstuk 12: Angst- en dwangstoornissen

Angststoornissen
Een normale angstreactie gaat gepaard met lichamelijke arousalreacties en verhoogde spierspanning bij een reële dreiging. Indien een soortgelijke angstreactie ontstaat in een niet-bedreigende situatie spreekt men van pathologische angst. Er is pas sprake van een angststoornis als de pathologische angst klinische relevant is, dat wil zeggen dat de persoon er subjectief last van heeft en er in het dagelijks leven ernstige beperkingen door ervaart.

Plotseling opkomende aanvallen van angst, gepaard gaand met een scala van lichamelijke verschijnselen, waarbij de persoon bang is om dood te gaan, gek te worden, de controle over zichzelf te verliezen, wordt wel een paniekaanval genoemd.

Diagnostische criteria voor een paniekaanval:

Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij ten minste 4 van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen 10 minuten een maximum bereiken.
Cardiopulmonale symptomen:

1. Pijn of onaangenaam gevoel op de borst
2. Gevoel van ademnood of verstikking
3. Naar adem snakken
4. Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie

Autonome symptomen:

5. Transpireren
6. Opvliegers of koude rillingen

Gastro-intestinale symptomen:

7. Misselijkheid of buikklachten

Neurologische symptomen:

8. Trillen of beven
9. Paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelende sensaties)
10. Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte

Psychiatrische symptomen:

11. Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan)
12. Angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden
13. Angst dood te gaan.

Diagnostische criteria voor de paniekstoornis zonder agorafobie:

A. Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen
B. Na ten minste 1 van de aanvallen gedurende 1 maand of langer sprake van de volgende 3 criteria:

1. Voortdurende ongerustheid over het krijgen van volgende aanvallen
2. Bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval
3. Een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen

C. Afwezigheid van agorafobie
D. De paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperking in het functioneren.

Een angststoornis kan ontstaan door een somatische oorzaak of door gebruik van een middel.

Patiënten met een paniekstoornis met agorafobie vermijden plaatsen of situaties van waaruit vluchten onmogelijk is, waarin ze zich samen of waarbij geen hulp voorhanden is.  De paniekstoornis wordt alleen gediagnosticeerd als er sprake is van onverwachte paniekaanvallen. Bij de sociale fobie ontstaan paniekaanvallen alleen in sociale situaties, bij de specifieke fobie alleen in de fobische situatie. Bij de obsessieve-compulsieve stressstoornis staat angst voor bijv. besmetting op de voorgrond, terwijl de posttraumatische stressstoornis de angst gerelateerd is aan een specifiek trauma. De gegeneraliseerde angststoornis heeft geen paniekaanvallen, maar een continue angst. De genetische invloed op het ontstaan van angststoornissen is 40%. Bij een deel van degenen die later een angststoornis ontwikkelen is al in de kindertijd sprake van ‘gedragsinhibitie’. Hieronder verstaat men het met angst en teruggetrokkenheid reageren op nieuwe gebeurtenissen en onbekende situaties. Verder wordt bij een deel van de latere patiënten premorbide ‘angstgevoeligheid’ gevonden. Hieronder verstaat men de neiging om angstsymptomen schadelijk of catastrofaal te interpreteren.

Patiënten ervoeren hun ouders vaker als overbeschermend en controlerend dan normale proefpersonen. Klassieke conditionering speelt meestal geen rol bij het ontstaan van angststoornissen.

Bij patiënten heeft neurobiologisch onderzoek uitgewezen dat er sprake is van een disfunctie van het ‘hersenangstcircuit’.

Angststoornissen zijn te behandelen met medicatie, cognitieve therapie, gedragstherapie of een combinatie.

Hoofdstuk 13: Stress- en aanpassingsstoornissen

Stressstoornissen
Met stress wordt een verhoogde spanningstoestand aangeduid, die zowel leidt tot een fysiologische (re)actie als tot een psychologische belasting. Stressstoornissen zijn stoornissen die specifiek te maken hebben met verstoringen van het stressresponssysteem.

Wanneer zich een acute, levensbedreigende gebeurtenis voordoet, wordt het stressresponssyteem geactiveerd. Dit bestaat uit 3 in de natuur gegeven reacties:

1. Vechten: het gevaar bestrijden
2. Vluchten: het gevaar ontlopen
3. Freezing: doen alsof je dood bent

Kenmerkend voor het mogelijke ontstaan van stressstoornissen is dat de persoon in kwestie op een gegeven moment ervaart dat het gevaar niet meer te ontlopen is.

Kenmerkend voor de acute stressstoornis (ASS) in vergelijking met gewone reacties bij dreigend gevaar is het gevoel van verdoving, het ontbreken van emoties, het ervaren alsof het een film is, als niet echt (derealisatie), alsof het een ander betreft (depersonalisatie). De ASS is riskant, omdat de adequate reacties niet plaatsvinden.

A. De betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring.
B. De betrokkene heeft ten minste 3 van de volgende symptomen tijdens of onmiddellijk na het trauma ondervonden:

1. Verdoving, onthechting of afwezigheid van emoties
2. Vermindering van het zich bewust zijn van de eigen omgeving
3. Derealisatie
4. Depersonalisatie
5. Dissociatieve amnesie

C. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd.
D. Er is sprake van duidelijke angstsymptomen of verhoogde prikkelbaarheid en vermijding van prikkels die herinnering aan het trauma oproepen.
E. De symptomen duren minimaal 2 dagen en maximaal 4 weken en treden binnen 4 weken op na de traumatische gebeurtenis.

Kenmerkend voor de posttraumatische stressstoornis (PTSS) is dat de persoon in een toestand van verhoogde waakzaamheid blijft, terwijl het gevaar al lang verdwenen is. De herinneringen blijven actief in het werkgeheugen. Mensen met PTSS klagen ook vaak over vergeetachtigheid. De gewone dingen lijken niet meer belangrijk. Ook worden ze dikwijls geplaagd door schuldgevoel. De mensen zijn ook vaak uitgeput door slaapgebrek en de overmatige angst. Het is belangrijk te beseffen, dat mensen met deze symptomen vaak niet direct zelf het verband leggen met de traumatische gebeurtenis.

A. De betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring waarop hij reageerde met angst, hulpeloosheid of afschuw.
B. De betrokkene herbeleeft de traumatische ervaring voortdurend door onaangename herinneringen, dromen, een gevoel van het opnieuw te beleven, of psychologische en fysiologische reacties bij blootstelling aan stimuli die de gebeurtenis kunnen representeren.
C. De betrokkene vermijdt voortdurend prikkels die bij het trauma horen. Het vermogen tot respons is algemeen verminderd.
D. De betrokkene ervaart aanhoudend een verhoogde prikkelbaarheid, zoals blijkt uit veranderingen in het slaappatroon, toegenomen schrikreacties en overmatige waakzaamheid.
E. De symptomen van B, C en D duren langer dan 1 maand, en de stoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren.

Bij de ASS is er sprake van een overmaat aan inkomende gevaarsinformatie, waardoor de informatie niet meer voldoende kan worden verwerkt om tot een adequate reactie te komen. Dit geeft dissociatieve verschijnselen. ASS staat dus voor een disfunctionele acute respons.

PTSS is een stoornis die pas na een maand als zodanig kan gaan optreden. De verschijnselen zijn in het begin passend bij de situatie en adequaat waar het overleving betreft. Het wordt echter een stoornis wanneer de staat van verhoogde activiteit (hyperarousal) niet meer naar normaal terugkeert en ook het werkgeheugen steeds ‘geladen’ blijft met de zintuiglijke herinneringen aan de traumatische gebeurtenis.

ASS gaat in principe vanzelf over. Is iemand met ASS eenmaal gered uit de zeer bedreigende situatie dan komt deze vanzelf bij in een omgeving van warmte en aandacht.

Behandeling van PTSS is een specialistische deskundigheid, psychotherapie is de behandeling van voorkeur. Zo nodig kan deze ondersteund worden door medicatie, zoals SSRI’s (sertraline en paroxetine). Dit is vooral geïndiceerd wanneer er naast PTSS sprake is van een depressieve stoornis.

Er zijn 3 psychotherapieprotocollen beschikbaar:

1. Cognitieve gedragstherapie: de traumatische gebeurtenis wordt opgenomen op een cassettebandje. Hier moet men vaak naar luisteren (exposure). Een bezwaar is een aanzienlijke uitval.
2. Eye movement and desensitization reprocessing (EMDR): exposure aan het meest beladen herinneringsbeeld wordt gecombineerd met distractie zoals het met de ogen volgen van de handbewegingen van de therapeut.
3. Kortdurende eclectische psychotherapie (KEP): vooral gericht op de onderdrukte emoties van verdriet en woede door exposure toe te laten en aandacht te besteden aan het feit dat de gebeurtenis iemand visie op de wereld en op zichzelf fundamenteel heeft veranderd.

Aanpassingsstoornissen
Aanpassen aan veranderende omstandigheden is een centraal kenmerk van levende organismen. Onze fysiologie en ook onze psychiatrische opmaak zijn ingericht op aanpassen. Soms kunnen omstandigheden of ‘stressoren’ echter zodanig zijn dat ze buiten het bereik van de normale adaptatie vallen. Ook kan de adaptatie zelf verstoord zijn.

De acute en posttraumatische stressstoornis ontwikkelen zich in antwoord op een uitzonderlijk bedreigende situatie, rouw ontwikkelt zich in reactie op een ingrijpend verlies. Bij de aanpassingsstoornis ligt het accent echter op het reactiepatroon dat de persoon vertoont.

A. Het ontstaan van emotionele en gedragssymptomen in reactie op (een) herkenbare stressveroorzakende factor(en) die zich binnen 3 maanden na begin van de stressveroorzakende factor(en) voordoen.
B. Deze symptomen of gedragingen zijn klinische belangrijk, zoals blijkt uit één van de twee volgende:

a. Duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht kon worden bij blootstelling aan de stressveroorzakende factor.
b. Belangrijke beperkingen in sociaal of beroepsmatig (studie) functioneren

C. De stressgebonden stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere specifieke syndromale stoornis en is niet slechts een verergering van een reeds bestaande psychiatrische of somatische stoornis.
D. De symptomen blijven niet langer dan 6 maanden bestaan na het wegvallen van de stressveroorzakende factor.

Er is sprake van aspecifieke klachten die bij verschillende psychische en ook somatische ziektebeelden kunnen voorkomen. Binnen het aspecifieke karakter van het klachtenpatroon kunnen wel bepaalden accenten bestaan, die tot een aparte classificatie leiden: aanpassingsstoornis met depressieve stemming, met angst, met gemengd angstige en depressieve stemming en met een stoornis in het gedrag.

Patiënten met een aanpassingsstoornis zijn hun greep, de controle over hun interactie met de (probleem)situatie, verloren. De coping, de strategieën waarmee men problemen te lijf gaat, faalt. Mensen komen daarmee in een crisis terecht waarin zij rollen of substantiële onderdelen van rollen laten vallen. Het betreft m.n. die rollen warin mensen eisen aan zich gesteld hebben.

De begrenzing kan naar 2 kanten aanleiding geven tot discussies. Aan de ene kant moet worden afgegrensd naar normale aanpassingsreacties. Aan de andere kant – de afgrenzing naar de meer ernstige pathologie – ligt er ook een probleem, zij het van een andere orde. Waar in de criteria voor de aanpassingsstoornis geen symptomen worden omschreven, worden de exclusiecriteria gevormd door de aanwezigheid van beelden die wel op basis van symptomen zijn gedefinieerd.

Aanpassingsstoornissen zijn niet zonder meer self-limiting. Het herstelproces – in feite een proces van herstel van controle – kan stagneren. Men moet zich daarbij realiseren dat een overspanningscrisis of aanpassingscrisis enerzijds het gevolg is van problemen en/of levensgebeurtenissen maar anderzijds zelf ook een forse levensgebeurtenis is voor de betreffende patiënt, die moet worden geaccepteerd en verwerkt. Het is een reëel risico dat zich, bij patiënten die er niet in slagen weer greep op hun problemen te krijgen, secundair, vanuit de aanpassingscrisis ernstiger psychopathologie ontwikkelt.

De oorzaak van aanpassingsstoornissen is gelegen in problemen in het omgaan met uitwendige stressfactoren of stressoren. Coping en appraisal (subjectieve evaluatie van de stressor) zijn belangrijke factoren in de stressreactie en derhalve ook bij (het ontstaan van) aanpassingsstoornissen. Op hun beurt worden deze factoren weer mede bepaald door biologische en psychologische constitutie, leerervaringen, cognitiepatronen en verschillende gedragsstijlen.

De kern van het herstel ligt in het herstel van controle. De stappen die in het spontane herstelproces worden doorlopen worden in de begeleiding gedefinieerd als hersteltaken. Dit zijn de crisisfase (tot inzicht, acceptatie en rust komen), fase van probleem- en oplossingsoriëntatie en de toepassingsfase.

Hoofdstuk 14: Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen

Somatoforme stoornissen
Somatoforme stoornissen worden gekenmerkt door aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over deze lichamelijke klachten, die niet geheel verklaard kunnen worden door een lichamelijk aandoening of door een andere psychiatrische stoornis. Het is een psychiatrische aandoening als de onbegrepen somatische klachten langdurig aanwezig zijn, het leven van de betrokkene negatief beïnvloeden en leiden tot bezoek aan de huisarts.

De indruk is dat in de meeste gevallen geruststelling door de huisarts helpt en dat de klachten en zorgen hierover vervolgens afnemen. Bij een klein deel helpt dit echter niet. Bij deze mensen blijven de onbegrepen somatische klachten bestaan, alsmede het piekeren en de zorgen hierover, het zoeken van geruststelling en het vermijden van activiteiten die de klachten doen toenemen. Wanneer het leven van iemand negatief beïnvloed wordt door deze symptomen kan er sprake zijn van een somatoforme stoornis.

De behandeling van somatoforme stoornissen kent specifieke problemen. De lijdensdruk en de functionele beperkingen bij patiënten met somatisch onverklaarde lichamelijke klachten zijn vaak hoog, waardoor deze patiënten herhaaldelijk aandringen op medisch onderzoek en verwijzingen naar somatische specialisten. Maar er bestaan geen behandelmogelijkheden in een medische setting. Een probleem is dat doorverwijzen van deze patiënten voor psychologische of psychiatrische behandeling weerstand oproept omdat patiënten een dergelijke verwijzing ervaren als een ontkenning van de realiteit van hun lichamelijke klachten. Tenslotte is het hulpaanbod in instellingen voor de geestelijke gezondheidszog dikwijls algemeen en niet toegesneden op de hulpvraag van deze patiënten die zichzelf als lichamelijk ziek ervaren.

In de afgelopen jaren zijn verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie ontwikkeld, die toepasbaar zijn en effectief lijken. Een groot voordeel van deze behandelwijze is dat hierbij niet hoeft te worden uitgegaan van een psychische etiologie en dat deze benadering kan worden gepresenteerd als een manier om beter te leren omgaan met de (gevolgen van de) lichamelijke problemen. Ook is het in een medische setting of in nauwe samenwerking met betrokken artsen.

Verder moet worden afgewogen in hoeverre antidepressieve medicatie geïndiceerd is. Dit kan uiteraard wenselijk zijn als de patiënt als gevolg van de lichamelijke klachten een depressie heeft ontwikkeld, maar kan ook worden overwogen als het een onverklaarde lichamelijke klacht betreft waarbij behandeling met antidepressiva effectief is gebleken.

De diagnose conversiestoornis is van toepassing wanneer de lichamelijke klachten bestaan uit onverklaarde stoornissen van willekeurig spierweefsel of van de zintuigfuncties. Et verdient de voorkeur suggestieve fysiotherapie te combineren met psychologische interventies (gedragstherapie, eventueel in combinatie met hypnose).

Bij de pijnstoornis staat het subjectieve karakter van de pijn centraal. Het is pijn op één of meer plaatsen en het is van voldoende ernst om gerichte medische behandeling te rechtvaardigen. Cognitieve gedragstherapie al of niet in combinatie met psycho-educatie over pijn en antidepressiva (m.n. TCA) heeft een gunstig effect op pijn en aanpassing aan pijn.

Het essentiële kenmerk van hypochondrie is de preoccupatie met de opvattingen of de vrees een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op de misinterpretatie van lichamelijke symptomen of sensaties. Effectieve behandelingen zijn cognitieve gedragstherapie, gedragsexperimenten (onschuldige lichamelijk lachten worden opgeroepen om herattributie te vergemakkelijken, blootstelling aan gevreesde situaties om vermijdingsgedrag te verminderen en responspreventie t.a.v. controlegedrag) en TCA’s en SSRI’s.

Morfodysforie is een stoornis in de lichaamsbeleving, die wordt gekenmerkt door een preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk.

De diagnose ongedifferentieerde somatoforme stoornis wordt gesteld als er sprake is van één of meer somatisch onverklaarde lichamelijke klachten, die ten minste 6 maanden bestaan en resulteren in aanzienlijk lijden en functionele beperkingen. Naast coördinatie van de medische zorg wordt conitieve gedragstherapie individueel of in groepsvorm toegepast. Hiernaast ziet men een toenemend gebruik van antidepressiva, m.n. SSRI’s. Antidepressiva zijn effectief bij o.a. fibromyalgie, functionele gastro-intestinale klachten en bepaalde pijnklachten.

De somatisatiestoornis bestaat uit een voorgeschiedenis van meerdere somatische onverklaarde lichamelijke klachten over een periode van verscheidene jaren. De klachten moeten begonnen zijn voor het 30e jaar en er wordt behandeling gezocht.

Dissociatieve stoornissen
De dissociatieve stoornissen vormen een reeks aandoeningen waarbij psychische functies – zoals geheugen, identiteit en waarneming – die onder normale omstandigheden geïntegreerd zijn in het bewustzijn, zijn afgesplitst of gedissocieerd.

De depersonalisatiestoornis wordt gekenmerkt door de ervaring buiten de eigen gevoelswereld of buiten het eigen lichaam te staan. De patiënten weten dat zijzelf of de buitenwereld niet echt veranderd zijn, maar het voelt wel zo aan. De realiteitstoetsing blijft intact. Gezien het gebrek aan systematisch verzamelde gegevens over de behandeling van de depersonalisatiestoornis lijkt het vooralsnog het meest aangewezen om te kiezen voor een therapie die het beste aansluit bij de individuele patiënt.

Dissociatieve amnesie houdt in dat er één of meer episoden voorkomen waarin iemand niet in staat is zich persoonlijke informatie te herinneren, waarbij het geheugenverlies verder gaat dan ‘gewone vergeetachtigheid’ en niet te verklaren is door andere stoornissen.  Doorgaans zijn de episoden van traumatische of stressveroorzakende aard. Wanneer geen spontaan herstel optreedt, kan behandeling geboden zijn, bijv. met explorerende psychotherapie. Het doel is de herinneringen geleidelijk te integreren.

Een dissociatieve fugue (vlucht) is een relatief langdurige toestand van veranderd bewustzijn, waarbij de patiënt in staat blijft tot complexe handelingen. De patiënt gaat plotseling en onverwacht op reis, weg van huis of de gebruikelijke werkplek. Tijdens een dissociatieve fugue is er een omvangrijke amnesie, die zelf zo ver kan gaan dat de identiteit geheel of gedeeltelijk verloren raakt. Als de episode niet spontaan eindigt, heeft men de keuze tussen een behandeling gericht op de verbetering van coping t.o.v. de stressbron of een meer explorerende benadering.

Het meest opvallende van de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) is het bestaan van 2 of meer persoonlijkheidstoestanden of identiteiten (‘alters’), die de controle over het gedrag afwisselend overnemen. De patiënt lijdt onder ernstige geheugenproblemen, controleverlies en verwarring over wisselend gedrag, wensen en competenties. De meeste hulpverleners combineren psychotherapie en hypnose. Of een gefaseerde manier wordt gestreefd naar meer geïntegreerd functioneren van de gedissocieerde delen en zo mogelijk naar verwerking van de doorgemaakte trauma’s.

Nagebootste stoornissen
Diagnostische criteria voor de nagebootste stoornis:

· Het opzettelijk veroorzaken of voorwenden van lichamelijke of psychische verschijnselen of klachten, met als motivatie de rol van zieke op zich te nemen.
· Externe bekrachtiging is afwezig zoals bij simulatie.
· Onderscheiden worden nagebootste stoornissen met:

- Hoofdzakelijk psychische verschijnselen en klachten
- Hoofdzakelijk lichamelijke verschijnselen en klachten
- Gecombineerde psychische en lichamelijke verschijnselen en klachten

Veel patiënten volstaan met erkenning in de eigen sociale omgeving van de zieken- of slachtofferrol. Maar er zijn patiënten die zich tot een dokter wenden. Naast niet op waarheid gebaseerde verhalen over eerder gediagnosticeerde somatische of psychiatrische ziekten kunnen patiënten subjectieve lachten met bijpassend gedrag presenteren, diagnostische tests vervalsen, behandelvoorschriften voor bestaande medische aandoeningen doelbewust niet opvolgen en objectieve ziekteverschijnselen induceren d.m.v. heimelijke zelfverwonding, zelfbesmetting, zelfmedicatie of zelfvergiftiging.

Diagnostische criteria voor simulatie:

· Het essentiële kenmerk is het opzettelijk produceren van onechte of sterk overdreven lichamelijke of psychische symptomen.
· De aanleiding wordt gevormd door externe motieven zoals het ontlopen van militaire dienst, het vermijden van werk, het verkrijgen van financiële tegemoetkomingen, het ontlopen van gerechtelijke vervolging of het verkrijgen van drugs.

Na ontdekking van het nagebootste karakter van de symptomatologie, kan de patiënt geconfronteerd worden of niet. Tegenstanders van confrontatie menen dat het veronderstelde wankele intrapsychische evenwicht van de patiënt verstoort wordt en kan resulteren in suïcide of psychose. Een ander belangrijk nadeel is het feit dat het meestal resulteert in ontkenning, ook bij onweerlegbaar bewijs, en soms in het weglopen van de patiënt, waardoor psychiatrische behandeling niet meer mogelijk is. Als therapeutische strategie wordt veelal gekozen voor een gezichtssparende suggestieve behandeling waarbij de patiënt zijn nagebootste symptomatologie opgeeft, om zich een diagnose van nagebootste stoornis te besparen.

Voorstanders van confrontatie de psychose of suïcide niet door de literatuur wordt ondersteund en dat ontkennen of weglopen een gunstige evolutie van het nabootsingsgedrag niet uitsluit. De patiënt heeft ook recht op zijn diagnose en voorlichting over risico’s en prognose. Vermelding van de diagnose in de ontslagbrief (alleen mogelijk wanneer het met de patiënt is besproken) is belangrijk omdat iatrogene schade door nieuwe behandelaars wordt voorkomen. Ook menen ze dat zonder eerlijkheid van de behandelaar over de aard van de stoornis geen zinvolle therapeutische relatie met de patiënt is op te bouwen. Een confrontatie waarbij de patiënt wordt erkend in zijn status van patiënt, zij het dat de ziekte waaraan hij lijdt, een nagebootste stoornis is, heeft het meest kans op succes.

Hoofdstuk 15: Conatieve stoornissen

Stoornissen in het gebruik van middelen
Verslaving is een psychiatrische aandoening waarbij veranderingen in de hersenen onder invloed van langdurig en/of overmatig middelengebruik hebben geleid tot een gedragspatroon dat niet gemakkelijk kan worden teruggedraaid.

Het is niet op voorhand duidelijk hoe verslaving het best gedefinieerd kan worden. Volgens sommigen moet elk gebruik van bepaalde stoffen al aangemerkt worden als een probleem. Voor anderen gaat het vooral om de mate van gebruik en de context waarin het gebruik plaatsvindt.

Een probleem is dan dat de context en wat als matig en overmatig wordt gezien per land en cultuur anders ligt. De relatie tussen de mate van gebruik en de kans op controleverlies en het ontstaan van gebruikgerelateerde problemen hangen af van de gemiddelde consumptie van een bepaalde stof in een land. De problemen die verbonden zijn aan het gebruik van de hoeveelheid geconsumeerde stof als indicatie voor de mate waarin er sprake is van pathologie hebben ertoe geleid dat er andere definities zijn ontwikkeld.

De sociologische definitie (problemen t.g.v. het gebruik centraal) is nogal cultuurgevoelig, terwijl de medisch-somatische definitie (lichamelijke gevolgen van gebruik centraal) een erg hoge drempel kent. Daarom wordt in de psychiatrie het meest gebruik gemaakt van de biopsychosociale afhankelijkheidssyndroom: afhankelijkheid, misbruik en schadelijk gebruik.

Bij de diagnose afhankelijkheid gaat het om controleverlies, lichamelijke afhankelijkheid (hoeft niet), psychische afhankelijkheid en lichamelijke en/of sociale gevolgen van gebruik.

Onthoudingsverschijnselen zijn dus geen absolute voorwaarde voor de diagnose misbruik of afhankelijkheid.

De ernst van een alcoholintoxicatie komt redelijk goed overeen met de alcoholconcentratie in het bloed. Onthoudingsverschijnselen ontstaan doorgaans binnen 12 uur na het laatste alcoholgebruik en bereiken hun hoogtepunt meestal binnen 48-72 uur en worden dan geleidelijk minder. Symptomen zijn o.a. tachycardie, transpireren, tremor, slapeloosheid, misselijkheid, braken, angst, epileptisch insult en delirium.

Na 4 tot 5 dagen zijn de acute verschijnselen over het algemeen voorbij, maar bepaalde klachten, zoals slaapstoornissen, kunnen veel langer aanhouden. In 95% van de gevallen zijn de onthoudingsverschijnselen licht tot matig ernstig. In de resterende 5% wordt het onthoudingssyndroom gecompliceerd door epileptische insulten (meestal in de eerst 12-24 uur) en/of door een delirium (meestal in de eerst 3 dagen). Er is meestal sprake van meerdere insulten, maar een status epilepticus ontstaat in niet meer dan 3% van de gevallen door een insult.

Het delirium, dat vooral voorkomt bij mensen die al meer dan 5 jaar zwaar drinken, wordt gekenmerkt door wisselend bewustzijn, een wisselende psychomotoriek met apathie afgewisseld door geïrriteerde hyperactiviteit en vooral ook visuele hallucinaties (beestjes) en tactiele hallucinaties (plukken, frummelen). Bij overdosering is sprake van toenemende concentratie- en aandachtsstoornissen, stupor en ten slotte coma.

De symptomen van intoxicatie, onthouding en overdosering zijn bij anxiolytica – door hun vergelijkbare werkingsmechanisme – volledig vergelijkbaar met die bij alcohol. De tijd tot het begin (8 uur tot 5-7 dagen) en de duur (4-5 dagen tot 3-4 weken) van het onthoudingssyndroom zijn afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte anxiolyticum. Net als bij alcohol kunnen slaap- en stemmingsstoornissen veel langer blijven bestaan.

De duur tot het begin van een opioïdonthoudingssyndroom is vooral afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte middel, terwijl de ernst van het syndroom vooral afhankelijk is van de gebruikte hoeveelheden. Symptomen zijn prikkelbaarheid, dysforie, koorts, misselijkheid, braken, spierpijn, tranenvloed, loopneus, kippenvel, wijde pupillen, diarree, geeuwen, slapeloosheid en tachycardie. Volgende op de periode van acute abstinentie volgt er nog een periode van 2 tot 6 maanden met enige verhoging van de bloeddruk, temperatuur en ademhalingsfrequentie en een relatief grote pupildiameter.

Een onthoudingssyndroom van het stimulatium ecstasy is niet beschreven, hoewel veel regelmatige gebruikers wel klagen over somberheid enkele dagen na het laatste gebruik. Het is niet duidelijk of er wel zoiets als ecstasyafhankelijkheid bestaat. Bij lage doseringen domineren de bewustzijnsveranderde effecten en voelt de gebruikers zich ontspannen met veel behoefte aan contact, terwijl bij hogere dosering het oppeppende effect op de voorgrond treedt. Na het stoppen met cocaïnegebruik in veel gevallen sprake is van een zogeheten crash, met symptomen als dysforie, angst, vermoeidheid, levendige onaangename dromen, prikkelbaarheid en slapeloosheid. In de meeste gevallen duurt deze toestand 1 tot 7 dagen.

De aanwezige stoornis in het gebruik van middelen kan worden gecompliceerd door bijkomende symptomen en syndromen ten gevolge van intoxicaties en/of onthouding. Bovendien komen andere psychiatrische stoornissen ook los van de intoxicatie- en onthoudingstoestanden veelvuldig samen voor met misbruik en afhankelijkheid van middelen.

Belangrijke risicofactoren voor (de start van) het gebruik van middelen zijn natuurlijk de beschikbaarheid en de maatschappelijke status van het middel. Daarnaast zijn ook persoonlijkheid van de betrokkene, de heersende jeugdcultuur en het gebruik van middelen door leeftijdsgenoten van belang.

Bij de overgang van gebruik naar misbruik en afhankelijkheid wordt steeds vaker de onderverdeling gemaakt in 4 fasen:

· Initiatie: het is van essentieel belang dat het organisme in staat is het belonende effect van verslavende middelen te kunnen vervaren. Bepalend daarvoor is de toestand van het opioïde en dopaminerge systeem in het ventraal tegmentale gebied en de nucleus accumbens. Sommige mensen ervaren pas beloning en euforie bij zeer sterke beloningen, zoals door gebruik van cocaïne.
· Continuering: o.i.v. het voorgaande drugsgebruik vinden belangrijke veranderingen plaats in de hersenen die tot het ontstaan van craving en een steeds groter belang dat aan drugs wordt gehecht.
· Onthouding: bij het ontstaan van onthoudingsverschijnselen gaat het vooral om glutamaat, GABA, NA en CRH met de locus coeruleus als centrale locatie in het brein.
· Terugval: craving is waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak. Craving ontstaat vaak als reactie op ervaren stress of als reactie op een situatie waarin de persoon in het verleden alcohol of drugs gebruikt.

Zowel biologische (genetische, constitutionele), psychologische (persoonlijkheid) als sociale (beschikbaarheid, leeftijdgenoten) factoren zijn van belang bij de kans op het ontstaan van misbruik en afhankelijkheid van drugs.

De motivering tot behandelen en het continueren van de behandeling is bij verslaafden problematisch.

Bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid die gericht is op abstinentie wordt begonnen met een ambulante of klinische ontgifting. Bij het voorkómen en bestrijden van onthoudingsverschijnselen zijn benzodiazepinen (met een lange halfwaardetijd) de 1e keus. Het dient niet langer dan 5 dagen worden voorgeschreven om dan in 3-4 dagen te worden afgebouwd of gestaakt. Soms is aanvullende medicatie nodig tegen het braken of hypertensie. Toediening van vitamine-B-complex is bij alle patiënten geïndiceerd. Na succesvolle ontgifting is het tijd voor medicamenteus ondersteunde terugvalpreventie. Dit kan met disulfiram (remming leverenzym ALDH à heftige aversieve reactie), naltrexon (opioïdeantagonist), acamprosaat (glutamaatantagonist) en topiramaat (GABA-antagonist, waarschijnlijk effectief).

Bij de ontgifting van anxiolytica moet aandacht besteedt worden aan het (her)optreden van angststoornissen en de kans op onthoudingsinsulten. Op de 1e dag wordt de bestaande medicatie omgezet in een equivalente dosering van het langwerkende diazepam. Deze dosering wordt 2 dagen voortgezet. Vanaf dat moment wordt er gestart met carbamazepine of valproïnezuur ter preventie van insulten en met de afbouw van diazepam. Nadat de diazepam volledig is gestaakt wordt ook de carbamazepine of valproïnezuur weer uitgeslopen.

Bij de ontgifting van het kortwerkende heroïne wordt de dosering meestal omgezet in een langwerkende volledige opioïdagonist (bijv. methadon) of een langwerkende partiële opioïdagonist. Waarna deze vervangende stoffen binnen 3 weken worden afgebouwd en gestaakt. Als er desondanks onthoudingsverschijnselen ontstaan kunnen deze symptomatisch bestreden worden. De resultaten van deze manier van afbouwen zijn niet gunstig. Een relatief nieuwe benadering is de snelle ontgifting m.b.v. de opioïdantagonist naltrexon. Na de ontgifting kan een dagelijkse onderhoudsbehandeling met naltrexon gedurende ten minste 12 maanden gegeven worden.

Bij de behandeling van cocaïneafhankelijkheid zijn er geen bewezen effectieve geneesmiddelen ten behoeve van het voorkomen of bestrijden van onthoudingsverschijnselen.

Bij patiënten die nog maar kort problemen hebben met het gebruik van middelen en bij wie nog geen sprake is van afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen kan een korte uitleg met advies in veel gevallen tot een aanzienlijke vermindering van het gebruik leiden en een oplossing van het probleem.

Bij afhankelijke patiënt bestaan de psychosociale interventies uit cognitief-gedragstherapeutische interventies, sociale vaardigheidstrainingen, gedragstherapeutische relatietherapie en de zogeheten community reinforcement approach (CRA).

Suïcidaal gedrag
Psychiatrische stoornissen met verhoogd risico op suïcidaal gedrag:

· Psychotische stoornissen (vooral schizofrenie)
· Stemmingsstoornissen (vooral psychotische depressie)
· Angststoornissen (vooral paniekstoornissen)
· Misbruik van middelen
· Persoonlijkheidsstoornissen (vooral borderline en antisociale)

Suïcidepogingen komen veel vaker voor dan suïcides, vooral bij vrouwen en dikwijls is het niet de bedoeling om eraan te overlijden. Suïcides daarentegen zijn vaker goed voorbereid en meestal worden er gevaarlijkere methoden bij gebruikt, met het doel eraan dood te gaan. De definitie is opzettelijk zelfbeschadigend gedrag met het doel iets te bereiken, met dodelijke afloop. Met ‘opzettelijk’ wordt niet bedoeld dat het suïcidale gedrag weloverwogen plaatsvindt. De meeste patiënten die een suïcidepoging doen of zich suïcideren, doen dit niet uit vrije keuze maar voelen zich daartoe gedwongen in een toestand van emotionele ontreddering en vernauwing van hun ‘denkraam’. Het begrip ‘opzettelijk’ dient om suïcidaal gedrag te onderscheiden van ander zelfbeschadigend gedrag.
Automutilatie heeft meestal als enige doel om een opgebouwde spanning of boosheid te verlichten.

Determinanten van suïcidaal gedrag

Bij suïcidaal gedrag zijn er 4 hoofdmotieven:

· Appèl
· Wraak
· Stoppen van bewustzijn
· Dood

Aan het ene uiteinde staat de geslaagde suïcide, waarbij de doodsintentie natuurlijk het belangrijkst is. Aan het andere uiteinde staat de suïcidepoging die vooral als noodkreet bedoelt is.

Risicofactoren voor suïcidaal gedrag

Statische risicofactoren zijn min of meer vaste kenmerken van een patiënt, terwijl dynamische risicofactoren veranderingen of gebeurtenissen zijn die optreden in het leven van de patiënt. Overigens moet wel bedacht worden dat op individueel niveau de kans op suïcidaal gedrag niet betrouwbaar is te voorspellen, omdat het gaat om groepskenmerken en om gedrag met een geringe prevalentie, zelfs in de populatie die bij de arts komt.

Vragen om de kans op suïcidaal gedrag in te schatten:

· Is het leven voor u niet meer de moeite waard?
· Denkt u wel eens: het zou niet erg zijn als ik niet meer wakker word?
· Denkt u wel eens: was ik maar dood?
· Heeft u wel eens gedacht uzelf iets aan te doen?
· Hoe vaak hebt u daar wel eens aan gedacht?
· Hoe intens denkt u eraan om uw leven te beëindigen?
· Komen er in uw gedachten ook bepaald manieren van suïcide naar voren?
· Wat roepen deze gedachten bij u op: angst, de neiging eraan toe te geven?
· Denkt u dat u uzelf niet in de hand zult kunnen houden?
· Hebt u plannen gemaakt om er een eind aan te maken?
· Hebt u voorbereidingen getroffen om een eind aan uw leven te maken?
· Hebt u wel eens een poging gedaan om uw leven te beëindigen?
· Zijn er omstandigheden die u tegenhouden om er een eind aan te maken?
· Wat hoopt u te bereiken met uw dood?
· Hoe denkt u dat uw omgeving op uw dood zal reageren?

Wanneer iemand na een suïcidepoging is behandeld op de afdeling spoedeisende hulp of intensive care, is het de gewoonte de psychiater in consult te vragen om de patiënt te beoordelen. Deze tracht te achterhalen wat de aanleiding van de suïcidepoging was en welke psychische en sociale problemen er verder spelen in het leven van de patiënt. Voor de beslissing over de aard van de eventuele verdere psychiatrische behandeling is van belang hoe het staat met de sociale steun van de patiënt.

Indicaties voor een verlengde klinische observatie zijn:

· Laten uitwerken van het middel waarmee de suïcidepoging is gedaan
· Behoefte aan nadere psychiatrische diagnostiek en beoordeling van de suïcidaliteit
· Nader exploreren van de psychosociale problemen
· Ontredderd zijn van de patiënt
· Onvoldoende sociale steun of stressvolle situatie thuis
· Laten doordringen van de ernst van de situatie bij de naasten
· Beoordelen van een lopende ambulante behandeling

Bij de behandeling van een suïcidale patiënt kan de psychiater een zogenoemde non-suïcideafspraak maken. Dit schept een band tussen patiënt en psychiater en de psychiater kan aan de reactie van de patiënt inschatten hoe het met de mate van suïcidaliteit gesteld is.

Hoop geven is een essentieel ingrediënt voor de preventie van suïcide. Verder dient een eventuele psychiatrische stoornis adequaat te worden behandeld. Ten slotte kan men door middel van cognitiefgedragstherapeutische technieken de patiënt probleemoplossende vaardigheden bijbrengen.

Hoofdstuk 16: Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen

De persoonlijkheid van iemand is de resultante van zijn karakter en temperament. Het temperament representeert een neurobiologisch, erfelijk gepredisponeerde determinant van de persoonlijkheid en bepaalt de emotionele natuur van iemand, zoals de gevoeligheid voor emotionele stimuli, de sterkte en de snelheid van de emotionele respons, de grondstemming en de fluctuaties en intensiteit van de stemming.
Het karakter is een door psychosociale en culturele omgevingsfactoren beïnvloede component van de persoonlijkheid. Hiervan maken de cognitieve stijl, het probleemoplossend vermogen en de hechtingsstijl (manier om relaties aan te gaan) deel uit. De persoonlijkheid bepaalt iemands flexibiliteit en of iemand met adequaat gedrag op zijn omgeving reageert (adaptief vermogen).

Een persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door tekorten in het adaptief vermogen van een persoon en inde flexibiliteit om te reageren op de omgeving.
Diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis:

· Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat binnen de cultuur van de betrokkene duidelijk afwijkt van de verwachting. Dit patroon wordt zichtbaar op 2 (of meer) van de volgende terreinen:

- cognities (de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen)
- affecten (de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties)
- functioneren in het contact met anderen
- beheersing van impulsen

· Het duurzame patroon veroorzaakt in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
· Het patroon is stabiel en van lange duur, en het begin kan worden teruggevoerd op ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid. Het duurzame patroon is niet beter toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychiatrische stoornis.

Persoonlijkheidsstoornissen die onderscheiden worden in de DSM-IV:
A. Zonderling

· Paranoïde: wantrouwen en achterdocht
· Schizoïde: afstandelijkheid in sociale relaties en een beperkt bereik van emotionele expressies
· Schizotypisch: sociale en intermenselijke beperkingen en cognitieve en perceptuele vervormingen en eigenaardigheden (veel verschijnselen van schizofrenie, maar dan in een mate waarin nog enige correctie van de denk- en waarnemingsstoornissen behouden is) (prevalentie van 2%)

B. Dramatisch

· Borderline: instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en duidelijke impulsiviteit (bijv. tot iedere prijs daadwerkelijke of vermeende verlating te voorkomen) (prevalentie van 1,5-2%)
· Antisociaal: gebrek aan achting voor en schendig van de rechten van anderen
· Theatraal: buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen
· Narcistisch: grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie

C. Angstig

· Ontwijkend: geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor een negatief oordeel.
· Afhankelijk: behoefte verzorgd te worden, hetgeen leidt tot onderworpen gedrag, en de angst in de steek gelaten te worden.
· Obsessief-compulsief: preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en beheersing van psychische en intermenselijke processen, ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie.

Ofschoon de ernst van de verschijnselen van een persoonlijkheidsstoornis gedurende het leven langzamerhand iets neigt af te nemen, mot de gemiddelde huisarts en specialist erop rekenen dat 10 tot 15% van zijn volwassen patiënten lijdt aan een persoonlijkheidsstoornis.

Hoofdstuk 17: psychiatrie in de eerste lijn

Doordat patiënten met lichte psychiatrische stoornissen buiten het gezichtsveld blijven van d GGZ wijkt de visie van psychiaters op etiologie, beloop en behandeling af van die van huisartsen.

Evidence-based behandelrichtlijnen zijn tot nu toe vooral gebaseerd op onderzoek in de  tweede en derde lijn. Het resultaat daarvan is niet zonder meer van toepassing binnen de eerste lijn.

Huisartsen die psychiatrische stoornissen god herkennen kenmerken zich door het toepassen van het juiste gedrag (oogcontact, het gebruik van open en gesloten vragen en alertheid op verbale en non-verbale signalen) op het goede moment.
Communicatief vaardige huisartsen die volgens evidence-based richtlijnen werken zijn het meest effectief

Van groot belang is stapsgewijs zorg (stepped care) waarin behandeling als een continuüm wordt beschouwd en de doelen van zorg bij acute klachten (primair symptoombehandeling) naar zorg bij chronische klachten (primair hulp bij beperkingen) kunnen verschuiven en vice versa.

Hoofdstuk 18: spoedeisende psychiatrie

Het doel van de spoedeisende psychiatrie is om een noodsituatie zo te herstructureren dat reguliere (psychiatrische) hulpverlening (weer) mogelijk is)

Kenmerkend voor de spoedeisende psychiatrie zijn onregelmatigheid, onrust, onveiligheid, roerigheid, en onvrijwilligheid. Het werken in de spoedeisend psychiatrie vraagt veel van iemands stressbestendigheid, frustratietolerantie, uithoudingsvermogen, nieuwsgierigheid, flexibiliteit en sociale vaardigheden.
Als er werkelijk grote spoed is geboden zijn politie, ambulance of brandweer sneller ter plaatse dan en psychiater. Als iemand verdacht wordt van een misdrijf verdient afhandeling in het justitiële circuit de voorkeur.

In de spoedeisende psychiatrie kan meestal worden volstaan met een beperkt psychiatrisch onderzoek. Steeds komt de vraag aan de orde of de situatie waarin de patiënt zich bevindt met ondersteuning gehandhaafd kan worden of dat de patiënt moet worden opgenomen.

De kans op gewelddadig gedrag  hangt samen met een psychiatrisch ziektebeeld met en organische etiologie (inclusief intoxicaties) en met een manie. De beste algemene indicator is of en patiënt in het verleden als een agressief is geweest
Ook als het geen psychiatrische stoornis betreft moet suicidaliteit opgevat worden als een teken van grote psychische nood. Elke suïcidepoging moet serieus genomen worden, ook al is het niet de eerste.

Praten met een versufte patint heeft geen zin. Iemand die net veel tabletten heeft geslikt of zich heeft verwond moet naar en eerstehulppost in een algemeen ziekenhuis worden gebracht.

Hoofdstuk 19: Ziekenhuispsychiatrie

De relatie tussen somatische en psychiatrische stoornissen kan complex zijn. De somatische aandoening of behandeling kan (mede)oorzaak zijn van de psychiatrische stoornis, of consequenties hebben voor de behandeling hiervan. Omgekeerd kan een psychiatrische stoornis of behandeling (mede)oorzaak zijn van somatische klachten, of de behandeling hiervan beïnvloeden.

De prevalentie van psychiatrische stoornissen op somatische ziekenhuisafdelingen is 25 tot 50%, en bij oudere patiënten loopt het zelfs op tot 95%. De meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij patiënten die opgenomen zijn in een algemeen ziekenhuis: delier, dementie, depressieve stoornis, dysthymie, angststoornis, somatoforme stoornis en alchoholafhankelijkheid.

Het is een bekend gegeven dat veel somatische ziekten gepaard gaan met een verhoogde kans op psychiatrische stoornissen, zoals depressies, cognitieve klachten en psychose. De verklaring hiervoor wordt enerzijds gezocht in pathofysiologische veranderingen van de somatische aandoening die tegelijkertijd een risicofactor voor psychopathologie inhouden. Een voorbeeld hiervan zijn de verschillende neurotransmitterhypothesen voor het ontstaan van depressie bij de ziekte van Parkinson. Anderzijds zijn er neurohumorale hypothesen voor het ontstaan van bijv. depressieve klachten door aspecifieke ziektegerelateerde factoren. De chronische stressreacties die met een ziekte gepaard kunnen gaan kunnen bijv. zorgen voor een disregulatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas (HPA-as).

Het verrichten van consulten op somatische afdelingen van het algemeen of academisch ziekenhuis wordt ‘consultatieve psychiatrie’ genoemd. De stoornissen die het meest frequent gediagnosticeerd worden zijn: depressieve stoornissen, organisch-psychiatrische stoornissen en middelenmisbruik.

Psychiatrisch-medische units (PMU’s) zijn multidisciplinaire afdelingen die gericht zijn op de behandeling van patiënten met gecombineerde psychiatrische en somatische morbiditeit. De setting is multidisciplinaire in die zin dat er vanaf het begin van de behandeling meerdere specialisten bij de behandeling betrokken zijn en er doorgaans multidisciplinaire visites en patiëntbesprekingen plaatsvinden. Door deze intensieve samenwerking ontstaat een klimaat waarbij er gemakkelijk kruisbestuiving van kennis en vaardigheden tussen de verschillende specialismen plaats kan vinden.

De patiënten hebben een psychiatrische en somatische comorbiditeit, die een complexe zorgbehoefte tot gevolg heeft. Deze patiënten hebben een hoog risico op negatieve uitkomsten op het gebied van duur van de ziekenhuisopname, intensiteit van de diagnostiek en behandeling, zorgbehoefte na ontslag, kwaliteit van leven en ziektekosten. Er zijn screeningsmethoden ontwikkeld die complexe patiënten in een vroeg stadium (kort na opname) kunnen detecteren. Bij patiënten die als complex zijn aangemerkt, loopt men het gevaar om dingen over het hoofd te zien. Daarom is een systemische inventarisatie van somatische, psychische en sociale factoren noodzakelijk.

Hoofdstuk 20: Ouderenpsychiatrie

Ouderenpsychiatrie is een tak van de psychiatrie en vormt een deel van de multidisciplinaire geestelijke gezondheidszorg voor oudere mensen. Deze specialisatie wordt soms geriatrische psychiatrie, psychiatrie van de ouderdom of psychogeriatrie genoemd.

Voorrang moet gegeven worden aan die psychiatrische ziekten die veel spanning veroorzaken, niet alleen bij de oudere mens zelf, maar ook bij diens familie. Spanning wordt versterkt door de veranderende familiestructuren: er is een toenemend aantal ouderen dat alleen leeft. Bij de belangrijkste psychiatrische stoornissen van ouderen de juiste interventies plegen kan vaak een effectieve wijze van behandelen zijn of tenminste een wezenlijke verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënten en hun familie geven. Het aandachtsgebied van ouderenpsychiatrie is de psychiatrie van mensen boven de pensioensgerechtigde leeftijd en daar ver voorbij. Veel diensten hebben een leeftijdsgrens van 65 jaar, dit kan variëren per land en lokale gewoonte: verscheidene gespecialiseerde diensten hebben ook voorzieningen voor jongere mensen met dementie. De specialisatie wordt gekarakteriseerd door een maatschappelijke gerichtheid en een multidisciplinaire aanpak voor inventarisatie, diagnostiek en behandeling.

Geestelijke gezondheidszorgproblemen op oudere leeftijd komen algemeen voor. Begrip van de principes die betrokken zijn bij de herkenning en management ervan behoort een integraal onderdeel te zijn van de basistraining van alle gezondheids- en welzijnszorgmedewerkers. Vooruitgang op dit terrein moet evidence-based zijn en gebaseerd op diepgaand empirisch onderzoek. Mensen in de dagelijkse praktijk moeten gericht zijn op het bijhouden van de nieuwe ontwikkelingen.

Of iemand een psychiatrische ziekte krijgt en hoe deze ziekte zich presenteert kan beïnvloed worden door ervaringen in het verleden en door huidig gedrag. Veelvuldig verlies op oudere leeftijd in het bijzonder (dood van familie/vrienden, verminderde gezondheid, verlies van maatschappelijke status enz) kan van belang zijn. Toch blijven veel oudere mensen veerkrachtig ondanks herhaalde tegenspoed.

Het doel van een behandeling kan zijn herstel van gezondheid; eveneens valide doelen zijn verbeteren van kwaliteit van leven, minimaliseren van de handicaps, bewaren van autonomie en tegemoetkomen aan de behoeften van de ondersteuners. De behandeling moet zijn aangepast aan de behoeften van de individuele patiënt en aan de beschikbare bronnen. Meestal vraagt een behandeling samenwerking tussen betrokken multidisciplinaire professionals en de informele ondersteuning. Vroege ontdekking en interventie zouden de prognose gunstig kunnen beïnvloeden. Voorlichting is van belang om therapeutisch pessimisme van zowel professionals als patiënten tegen te gaan. De behandeling moet ruim aandacht besteden aan de wensen van de individuele patiënt; waardigheid en autonomie moeten gerespecteerd worden.

Toestemming voor behandeling van patiënten die niet langer in staat zijn om dergelijke beslissingen te nemen roept belangrijke ethische en wettelijke vraagstukken op.

Oudere mensen met psychiatrische stoornissen (met name depressie) kunnen meer tijd nodig hebben om op de behandeling te reageren dan hun jongere tegenhangers. Functionele psychiatrische stoornissen in het latere leven kennen een hoge frequentie van terugval; zorgvuldige nazorg en voortgezette behandeling kunnen dit verminderen.

Oudere mensen zijn bijzonder gevoelig voor bijwerkingen van psychotrope medicatie. Aandacht moet ook bestaan voor leeftijdsgebonden veranderingen in farmacokinetiek. Ook interacties tussen psychotrope medicatie en co-morbiditeit van lichamelijke ziekten (en hun behandeling) bij oudere patiënten komen veel voor. Gelijktijdige lichamelijke problemen bij oudere mensen met een psychiatrische stoornis moeten behandeld worden; de mogelijkheid bestaat dat dit de behandeling van de psychiatrische ziekte gunstig beïnvloed. Behandelingsmogelijkheden gericht op verbetering van het cognitieve functioneren van mensen met dementie en/of verandering van de loop van de ziekte, moeten actief onderzocht worden. Vasculaire dementieën kunnen mogelijk voorkomen of vertraagd worden door behandelingen die het risico van een beroerte verminderen.

Alle psychotherapeutische technieken (o.a. supportieve, psychodynamische, gedrags- en cognitieve therapie) kunnen gebruikt worden voor oudere mensen. Aanpassingen kunnen noodzakelijk zijn om rekening te houden met eventuele zintuiglijke of cognitieve tekorten. Therapeutische interventies gericht op autonomie omvatten opnieuw leren van ADL vaardigheden en verbeteren van de veiligheid in huis. Het leveren van praktische steun en informatie, inclusief advies over sociale en wettelijke rechten, aan patiënten en degenen die hen ondersteunen, is een belangrijke bijdrage.

Hoofdstuk 21: Forensische psychiatrie:

Gerechtelijke psychiatrie. Psychiatrie die zich richt op patiënten die als gevolg van hun geestestoestand een misdrijf hebben begaan.

TBS staat voor terbeschikkingstelling. Het is een maatregel die door de rechter wordt opgelegd aan een veroordeelde die een zwaar misdrijf heeft gepleegd en die in mindere of meerdere mate ontoerekeningsvatbaar is. Dat wil zeggen dat hij zodanig geestelijk gestoord is dat hij niet of maar ten dele wist wat hij deed toen hij het misdrijf pleegde.

Het belangrijkste oogmerk waarmee de TBS-maatregel wordt opgelegd is het beveiligen van de maatschappij op korte en langere termijn. Om de maatschappij op korte termijn te beveiligen verblijft de dader in de gesloten kliniek. Beveiliging van de maatschappij op langere termijn wordt gerealiseerd door behandeling van de dader, die er op is gericht herhaling van het misdrijf in de toekomst te voorkomen. De TBS-maatregel zoals wij die in Nederland kennen is uniek.

De strafrechter kan TBS met dwangverpleging opleggen als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

· de verdachte heeft een ernstig misdrijf begaan;
· bij de verdachte bestond ten tijde van het begaan van het misdrijf een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens (kort gezegd een psychische stoornis), waardoor het misdrijf hem/haar geheel of gedeeltelijk niet toegerekend kan worden;
· in het spraakgebruik gehele of gedeeltelijk ontoereken(ingsvat)baarheid;
· er bestaat, vanwege de psychische stoornis, gevaar voor herhaling.

De meeste tbs-gestelden hebben een combinatievonnis, dus zowel gevangenisstraf als tbs met dwangverpleging.

TBS met dwangverpleging wordt opgelegd voor de duur van twee jaar. De termijn kan door de rechter worden verlengd met een of twee jaar tot een maximum van vier jaar. Als de TBS is opgelegd ter zake van -kort gezegd-  een geweldsdelict kan de TBS telkens worden verlengd met een of twee jaar. In de praktijk zijn de meeste TBS-en opgelegd ter zake van een geweldsdelict.

Hoofdstuk 22: transculturele psychiatrie:

In hoeverre patiënten uit niet-westerse culturen gebruik maken van westerse psychiatrie hangt af van d soort aandoening en de aard van de geneeskundige actie.
Naarmate het cultuurverschil tussen psychiater en patiënt groter is ontstaan er bij de kennismaking gemakkelijker problemen op het relationele vlak vanwege verschillen in normen en waarden.

De psychiater moet voldoende tijd uittrekken om op basis van culturele gelijkwaardigheid samen met de patint te zoeken naar en manier van omgaan met elkaar waarin beiden zich kunnen vinden, en waarin de patiënt vertrouwen heeft. Hij moet zich realiseren dat de therapietrouw hier grotendeels van afhangt.

Allochtone patiënten met organisch-psychiatrische stoornissen kunnen voor diagnostiek en behandeling meestal goed terecht bij de Nederlandse gezondheidszorg, uiteraard onder voorwaard dat d vertrouwensrelatie voldoende aandacht krijgt.

Bij psychologische en gedragsmoeilijkheden zonder aantoonbare organische oorzaak is een dialoog met de allochtone patiënt en eventueel ook de familie, noodzakelijk om tot een goede diagnose en een aansprekende behandeling te komen.

Hoofdstuk 23: Psychiatrie en arbeid

Typisch werkgerelateerde psychiatrische aandoeningen zijn: spanningsklachten, overspannenheid en burn-out.

Klachten hierbij zijn: oververmoeidheid, onrust, hoofdpijn, moeite met concentreren, vergeetachtigheid, dysforie, prikkelbaarheid en verhoogde irritatie. Deze klachten ontstaan bij het uit balans raken van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid, kort samengevat als werkstress.

Burn-out is een term voor het gevoel opgebrand te zijn, geen energie of motivatie meer vinden voor de bezigheden op het werk. En je hebt nergens meer zin in. Burn-out bestaat uit drie, min of meer samenhangende verschijnselen: uitputting (een gevoel van extreme vermoeidheid, cynisme (afstand hebben van het werk, dan wel de mensen met wie men werkt), en verminderde persoonlijke bekwaamheid (het gevoel dat men minder goed presteert dan in het verleden het geval was, ook wel verminderd werkgerelateerd zelfvertrouwen.

Hoofdstuk 24: psychiatrie en verstandelijke handicap

Syndroom van Down:
De oorzaak van Downsyndroom is een andersoortige celdeling voor of vlak na de bevruchting. Het gevolg hiervan is een zogeheten trisomie 21. Dit betekent dat er in de lichaamscellen van het kind geen twee maar drie exemplaren van het 21e chromosoom aanwezig zijn. In een klein aantal gevallen is er sprake van een erfelijke oorzaak (z.g. translocatie-trisomie), maar meestal betreft het de niet erfelijke vorm.
Het vermoeden dat een baby Downsyndroom heeft wordt tegenwoordig altijd nader onderzocht door middel van een chromosomenonderzoek. Hiervoor wordt bij het kind een beetje bloed afgenomen. Met dit onderzoek wordt ook nagegaan of het om de erfelijke of om niet erfelijke vorm gaat.

Mensen met Downsyndroom hebben enkele karakteristieke uiterlijke kenmerken, waardoor zij meestal duidelijk herkenbaar zijn. Op medisch gebied kunnen zich de nodige problemen voordoen. Zo wordt bijna de helft van hen geboren met een hartafwijking, die overigens in veel gevallen operatief te behandelen is. Preventief geneeskundig onderzoek door artsen of therapeuten die veel kinderen met Downsyndroom zien is van groot belang.

Fragiele-X-syndroom:
Het fragiele X syndroom is een erfelijke ontwikkelingsstoornis, waardoor kenmerkende gedragsstoornissen en een lichte tot matige verstandelijke handicap ontstaan. De verschijnselen zijn bij mannen duidelijker aanwezig dan bij vrouwen.

Het syndroom komt voor bij 1:4.000 mannen en bij 1:8.000 vrouwen. In Nederland worden ongeveer 25 jongens en 15 meisjes per jaar met dit syndroom geboren. Dit verschil wordt veroorzaakt door het feit dat de erfelijke fout zich op het vrouwelijke X-chromosoom bevindt. Meisjes hebben in elke cel in het lichaam twee X-chromosomen, terwijl mannen er maar één bezitten (naast een mannelijk Y-chromosoom). Bij vrouwen die het 'foute' X-chromosoom erven staat er dus nog een 'gezond' X-chromosoom tegenover. Daardoor zijn de afwijkingen bij vrouwen met het foute X-chromosoom in de regel minder ernstig dan bij mannen. Bij veel vrouwen zijn de afwijkingen zelfs zo onopvallend en/of bestaat er geen verstandelijke handicap, zodat uit niets blijkt dat ze een 'fout' X-chromosoom bij zich dragen.

Bij de geboorte zijn er geen afwijkingen zichtbaar. Ook tijdens de kinderjaren zijn meestal geen zichtbare afwijkingen aanwezig. Wel valt na een half jaar op dat de motorische ontwikkeling achterblijft. Het los kunnen zitten begint pas gemiddeld vanaf 10 maanden en het los lopen pas na gemiddeld 21 maanden.

Ook de spraak- en taalontwikkeling vertraagd. Soms komen de eerste duidelijke woordjes pas 20 maanden na de geboorte. Vaak is het laat beginnen met praten de eerste aanwijzing dat er iets mis is.

Tijdens de kleuterjaren valt de taalachterstand duidelijker op. Het praten is niet meer dan wat brabbelen, met het vaak herhalen van woorden, napraten van woorden die anderen spreken en het door elkaar haspelen van woorden. Het gedrag is vaak overactief, men kan slecht geconcentreerd de aandacht bij iets houden, zijn verlegen, kunnen moeilijk contact met anderen maken en er ontstaan gemakkelijk woede-uitbarstingen.

Tijdens de puberteit gaan de typische gelaatskenmerken meer tot uiting komen en opvallen: lang gezicht met fors voorhoofd, grote oren en forse kin. Tijdens en na puberteit lijkt de groei versneld op te treden, waardoor ook de typische gelaatskenmerken opvallender worden: groter hoofd, forse onderkaak en kin, lang gezicht, hoog en breed voorhoofd en grote en vaak afstaande oren.

Bij jongens groeien de testikels verder uit dan gewoonlijk.Vaak is het steunweefsel (bindweefsel) afwijkend van structuur waardoor het minder steun geeft. Daardoor is de beweeglijkheid van bijvoorbeeld de vingers groter (kunnen verder doorbuigen: hypermobiliteit). Ook ontstaan daardoor gemakkelijker platvoeten.

Bij jongens en mannen met het fragiele X syndroom is de verstandelijke beperking in het algemeen matig. Het IQ varieert tussen de 30 en 50 bij kinderen en tussen 20 en 40 bij volwassenen.

Bij meisjes en vrouwen is er vaak niet of nauwelijks sprake van een verstandelijke beperking ('zwakbegaafd') of is deze slechts licht (IQ 50 - 70).

Prader-Willi-syndroom:
De spierslapte in het mondgebied kan het goed op gang komen van de spraak beïnvloeden. Logopedie op jonge leeftijd is dus niet alleen nuttig om het kind te stimuleren met zuigen, maar ook voor de verdere spraak- en taalontwikkeling. De verstandelijke ontwikkeling is meestal vertraagd. Veel kinderen met Prader-Willi syndroom gaan naar het speciaal onderwijs (ML of ZML). Soms kunnen ze wat betreft hun verstandelijk functioneren eigenlijk de basisschool wel volgen, maar komen ze door hun kinderlijk gedrag in de knel tussen de andere scholieren.De meeste volwassen mensen met het syndroom hebben een lichte verstandelijke handicap. Na het voortgezet (speciaal) onderwijs en soms een individuele beroepsopleiding kunnen sommige volwassenen zich vrij zelfstandig redden. Het moeilijk te beheersen eetgedrag kan echter een spelbreker zijn. Veel volwassenen blijven daarom aangewezen op begeleiding bij het wonen en werken. Jonge kinderen met het syndroom maken meestal een hartelijke en gelukkige indruk. Later, en zeker in de puberteit kunnen er buien komen van humeurigheid, prikkelbaarheid en koppigheid. Voor opvoeders is het niet eenvoudig om een middenweg te vinden tussen het stimuleren van de sterke kanten van het kind enerzijds en anderzijds het beschermen tegen teleurstellingen die als gevolg van de handicap bijna onvermijdelijk zijn. De sterke lust tot eten, een eetdwang eigenlijk, levert naast de stemmingswisselingen vaak de meeste problemen op. Wanneer het gewicht onder controle kan worden gehouden, is de levensverwachting van mensen met het Prader-Willi syndroom in principe normaal. Als gevolg van overgewicht kunnen gewrichtsproblemen (rug, enkels) en suikerziekte (diabetes mellitus) ontstaan.

Syndroom van Williams:
Baby’s met het Williams syndroom groeien vaak langzaam. Ze drinken slecht en spugen veel. Hulp van een logopedist met ervaring in de behandeling van kinderen met voedingsproblemen kan in deze periode een hele steun zijn. Sommige baby’s met het syndroom hebben een verhoogd calciumgehalte in het bloed. Dit merk je door extreme geïrriteerdheid of  “koliekachtige” symptomen.
De ontwikkeling van de motoriek gaat langzamer dan bij leeftijdsgenootjes, vooral de coördinatie is een zwak punt. Een fysiotherapeut met ervaring in de behandeling van jonge kinderen kan advies geven over de manier waarop de motorische ontwikkeling van het kind gestimuleerd kan worden.

De ontwikkeling van de taal en spraak blijft achter. De eerste woordjes komen vaak pas na het tweede jaar. Het is van belang om het contact met het kind actief te stimuleren. Al vanaf enkele maanden na de geboorte kan de hulp van een (preverbaal) logopedist hierbij nuttig zijn.

Veel kinderen met Williams syndroom hebben een vernauwing van hartvaten, longvaten en/of niervaten. De vernauwingen worden meestal ontdekt wanneer het kind, vanwege een hartruisje, verwezen wordt voor een kindercardiologisch onderzoek. De ernst van de vernauwing(en) wisselt sterk per kind. De vernauwingen kunnen met het opgroeien toe- of afnemen. Meestal is het voldoende het kind regelmatig te laten controleren. Soms is de vernauwing zo ernstig dat een operatieve correctie noodzakelijk is.

Veel kinderen met Williams syndroom zijn heel gevoelig voor geluid. Bepaalde geluiden kunnen pijnlijk zijn of kunnen het kind extreem doen schrikken. Vaak schermt het kind de oren af voor specifieke geluiden. Soms wordt het kind angstig of agressief van omgevingsgeluid waarop het geen invloed heeft. Dit wordt minder naarmate het kind ouder wordt, maar helemaal verdwijnen doet het meestal niet.

Veel kinderen hebben een typische gelaatsuitdrukking. Deze wordt veroorzaakt door: een kleine iets opstaande neus, wijde iets openstaande mond met volle lippen, kleine kin, vrij bolle wangen, zware oogleden, veelal laag ingeplante oren, kleine tanden. Sommige kinderen hebben een stervormig patroon in de iris en veel kinderen hebben krullend haar.

Ongeveer 10% van de kinderen met Williams wordt geboren  met Radio-ulnaire synostose. Hierbij zijn de twee botten in de onderarm, ellepijp en spaakbeen, aan elkaar vergroeid waardoor de rotatie van de onderarm zeer beperkt is. Kinderen met dit syndroom hebben doorgaans een vriendelijk karakter. Hun kracht ligt op sociaal gebied. Hun taalvaardigheid is meestal goed, na een langzame start. Ze zijn geïnteresseerd in de mensen om hen heen en meestal vriendelijk en uitnodigend  naar hun omgeving toe. Ze hebben (soms te) weinig reserve naar vreemden en ze hebben meestal meer interesse in contact met volwassenen dan met leeftijdgenoten.

De meeste kinderen met het syndroom hebben een verstandelijke handicap. Bij jongen kinderen uit zich dit in een achterstand in de ontwikkeling op motorisch gebied. Ze bereiken iets later dan gewoonlijk de mijlpalen zoals lopen, praten en zindelijk worden. Vooral tijdens de schoolleeftijd is de zwakke concentratie vaak gecombineerd met overactiviteit, een probleem. Op het gebied van taal en spraak, lange termijn geheugen en sociale vaardigheden presteren de kinderen goed. Veel kinderen beleven plezier aan het luisteren naar en bezig zijn met muziek De hebben een goed gevoel voor toon en ritme en ze kennen snel allerlei liedjes. Op andere terreinen zoals fijne motoriek, coördinatie van bewegingen en ruimtelijk inzicht is hun prestatie zwakker. 

Hoofdstuk 25: geschiedenis van de psychiatrie

In primitieve culturen werden psychiatrische gedragsstoornissen meestal beschouwd als bezetenheid door een geest, hetzij een goede, hetzij een slechte. De bezetene werd meestal met ontzag bejegend.

In de antieke cultuur werden meestal slechte goden (o.a. de godin Mania) aangeduid als oorzaak der geestesziekten, en zelfs bij misdaad kon een geesteszieke ontslagen worden van straf, en verbannen. De antieke medische wetenschap begon zich echter te ontwikkelen, en een stoornis in de verhouding der lichaamsvochten (bv. melancholie = zwarte gal) werd aangegeven als mogelijke verklaring van sommige geestesziekten. De Griekse artsen hadden zelfs een vorm van psychotherapie uitgewerkt: de patiënten kwamen slapen in de kelders van de tempel van de god Asklepios, die hen verscheen in dromen. Deze dromen werden dan verklaard door artsen-priesters.

Tijdens de middeleeuwen beschouwde men geestesziekte als bezetenheid door de duivel, hetgeen behandeld werd met bezweringen, en, in extreme gevallen, met de brandstapel hetzij als gevolg van lichaamsziekten die het gebruik van de rede onmogelijk maakten, hetgeen behandeld werd met rust, braak- en purgeermiddelen, en aderlatingen. De samenleving stond doorgaans veel toleranter t.o.v. 'dorpsgekken' dan heden ten dage. Tegen het einde van de middeleeuwen ontstonden ook de bewaarhuizen voor geesteszieken (Valencia, 1409).

De hoogstaande ARABISCHE geneeskunde, verder bouwend op de traditie en geschriften der Grieken, was veel humaner, en beschouwde geesteszieken als spreekbuizen van God. Ze hadden asielen, waar geesteszieken behandeld werden met rust, massage, dieet, baden, plantenextracten en muziektherapie.

Johann WEYER (Basel, 1515-1588) wordt beschouwd als de eerste psychiater. In zijn boek 'De Praestigiis Daemonum' ('Over de activiteiten der boze geesten') (1563) trachtte hij de tekenen van 'bezetenheid' te verklaren op wetenschappelijke grond. Ook beschreef hij vrij nauwkeurig epilepsie, toxische psychosen, seniele dementie, angstdromen, hysterie, depressie, paranoia, wanen en hallucinaties. Ook gaf hij prachtige psychotherapeutische suggesties, zoals empathie en begrip, het primeren van de behoeften van het individu boven de groepsregels, en het belang van goede relaties met therapeut en een groep, bv. het gezin. Zijn boek lokte eerst verzet en later negering uit bij priesters, medici en rechters.

De 17e en 18e eeuw waren vooral gekenmerkt door een steeds duidelijker omschrijven van de syndromen, en een toename van het aantal asielen.

Vanaf de 19e eeuw gaat de psychiatrie snel vooruit.Pinel (Parijs, 1745-1826) verloste de geesteszieken van hun boeien, en deelde de syndromen in melancholie, manie, dementie en idiotie. De voorbeschiktheid om geestesziek te worden was volgens hem aangeboren, en vooral de 'driften' waren belangrijk als uitlokkende factor. Ook won de mening veld dat geestesziekten voortsproten uit afwijkingen van het zenuwstelsel, vandaar de oude naam 'zenuwziek'.

Kraepelin(1855-1926) beschreef nauwkeurig de 'manisch-depressieve psychose' en 'dementia praecox' (=schizofrenie), en zijn indeling der geestesziekten wordt heden nog grotendeels aanvaard.
Charcot (1825-1893) toonde aan dat onder hypnose de symptomen van hysterie verdwenen, en bewees aldus de kracht van de 'geest' in het ontstaan der 'zenuwziekten'.

Freud (1856-1939) werkte deze zienswijze op geniale manier uit, en toonde het belang aan van het onderbewuste, de verdringing der frustraties en verboden behoeften (seksualiteit), en de weerstand tegen bewustwording en behandeling. Hij verving hypnose snel door vrije associatie en droomstudie, en beschreef de rol van de psychoanalyst als object voor overdracht en helper bij de interpretatie.

In de laatste 20 jaar werd een wisselend belang toegekend aan de organische (anatomische en biochemische) enerzijds, en de psychogene (opvoeding en cultuur) oorzaken anderzijds. Beide hebben hun extremen gekend: psychochirurgie en shocktherapie enerzijds, en antipsychiatrie anderzijds.

De opkomst der psychofarmaca sinds de vijftiger jaren hebben het uitzicht en de prognose der geestesziekten grondig gewijzigd, en hebben ook geleid naar een beter begrip van de biochemische achtergrond der geestesziekten. Zij hebben o.m. aangetoond dat organische en psychogene factoren in feite niet te scheiden zijn. Aangeboren lichte biochemische afwijkingen doen het effect van opvoeding en cultuur gans veranderen, terwijl zuivere psychologische belevenissen een sterke biochemische weerslag kunnen hebben. Ook kwam men tot het besef dat psychofarmaca de psychotherapie helemaal niet uitsluiten, maar integendeel vergemakkelijken. De moderne psychiaters gebruiken daarom een combinatie van beide.

De psychiatrie van vandaag is gekenmerkt door een snel vooruitschreiden van de biochemische onderzoekingen enerzijds, en de psychotherapeutische anderzijds. Op het raakvlak van neurologie en psychiatrie ontstaat een nieuwe wetenschap, de neuropsychologie (Luria, Moskou, 1966), die onderzoekt welk effect lichte anatomische en biochemische afwijkingen van de hersenen hebben op het gedrag. Vooral afasie, leer- en geheugenstoornissen werden totnogtoe onderzocht.

Het psychologisch aspect van het normale en afwijkende gedrag werd sinds Freuds psychodynamische studies ook steeds beter begrepen, o.m. door de gedragstherapie, die de gedragingen gaan onderzoeken is als producten van leerprocessen. In psychotherapie gaat men heden ten dage een gedragsstoornis steeds minder als 'ziekte' zien, die moet 'behandeld' worden, en steeds meer als uiting van niet-opgewassen-zijn tegen het leven. Psychotherapie evolueert steeds meer van symptoombestrijding naar 'leren leven'. Ook sociaal gaat men steeds meer maatregelen nemen om de ongunstige situaties zoals verwaarloosde opvoeding, 'bewaring' in asielen en gevangenissen tegen te gaan, en anderzijds begunstigende factoren zoals het geven van zinvolle bezigheden en het opnemen in betekenisvolle groepen te stimuleren.

Hoofdstuk 26: structuur en functioneren van de geestelijke gezondheidszorg.

Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) biedt behandeling, zorg en begeleiding aan mensen met psychische problemen en psychische aandoeningen. Zij draagt bij aan de verbetering van de geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven van de patiënt. Een andere taak van de GGZ is het voorkómen van psychische problemen. De GGZ streeft naar het bevorderen en herstellen van de geestelijke gezondheid en/of het draaglijk maken en houden van duurzame psychische problemen.

De erkenning van de geestelijke gezondheidszorg en haar centra, kan gezien worden in het kader van een viertal tendensen:

· Van intramurale zorg naar extramurale zorg, van residentieel naar ambulant, zodat de persoon met psychische kwetsbaarheid zo dicht mogelijk bij huis kan blijven en kan integreren in het gewone leven in plaats afgezonderd te leven in een instelling
· Vermaatschappelijking van de zorg of hoe men wenst in het gewone leven met psychische problemen om te gaan
· Van medisch model naar bio-psycho-sociaal model of sociaal model waarin er ook met ecologische, economische en ethische aspecten rekening wordt gehouden zoals de betaalbaarheid van de sector, het onderwerp euthanasie

Differentiatie in behandeling en medicatie waarbij een aanpak op maat het doel wordt (dat niet steeds gerealiseerd wordt of kan worden)  Specialisatie in de behandeling en medicatie met de opkomst van revalidatie en rehabilitatie voor mensen met chronische of langdurige psychiatrische stoornissen

Ook met de opkomst van de CGGZ blijven mensen met psychische kwetsbaarheid en psychiatrische patiënten gestigmatiseerd. Deze stigmatisering is ten dele het gevolg van zelfstigmatisering en ten dele omdat het ons confronteert met het anders zijn van mensen.

Ggz richt zich op vier zaken:

· Het voorkomen van psychische aandoeningen;
· Het behandelen en genezen van psychische aandoeningen;
· Het zo goed mogelijk laten deelnemen van mensen met een chronische psychische aandoening aan de samenleving;
· Het bieden van (ongevraagde) hulp aan mensen die ernstig verward en/of verslaafd zijn en die uit zichzelf geen hulp zoeken.

Binnen deze vier domeinen kan onderscheid gemaakt worden naar de zwaarte van de zorg. In de eerste lijn wordt zorg verleend door onder meer de huisarts, het maatschappelijk werk en de eerstelijnspsychologen. Deze eerstelijnszorg is generalistisch, snel en gemakkelijk toegankelijk. De eerstelijnshulpverleners kunnen advies inwinnen bij gespecialiseerde ggz-instellingen.

Is meer specialistische behandeling noodzakelijk, dan verwijst de huisarts de cliënt door naar de tweede lijn, de gespecialiseerde ggz. In 2006 werden hier ruim 772.000 mensen behandeld. Ggz-instellingen hebben vaak aparte circuits voor volwassenen (18-65 jaar), ouderen en kinderen en jeugd. 75 procent van de patiënten wordt ambulant behandeld. Dat betekent dat de patiënt tijdens de behandeling thuis blijft wonen en aan het werk blijft. Is er meer zorg nodig, dan kan iemand voor kortere of langere tijd deeltijdbehandeling krijgen. In dat geval gaat iemand een aantal dagen per week naar de ggz-instelling toe (vier procent). Soms is langdurige opname op een, al dan niet gesloten, afdeling nodig (veertien procent). Zo’n zes procent van het totaal aantal patiënten in de gespecialiseerde ggz verblijft in een beschermde woonvorm.

Een belangrijke functie van de ggz is acute of spoedeisende hulp, ook wel crisisopvang genoemd. Cliënten kunnen zich vrijwillig aanmelden voor opname, maar kunnen ook gedwongen worden opgenomen.

De rechter toetst aan de hand van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) of er reden is voor gedwongen opname.

Cliënten met een zeldzame of zeer complexe psychische aandoening (circa twee à drie procent) kunnen terecht bij een beperkt aantal gespecialiseerde instellingen die meestal een landelijk bereik hebben. Het gaat dan bijvoorbeeld om depressie, eetstoornissen, persoonlijkheidsproblematiek en verslaving. Deze topklinische zorg is sterk in ontwikkeling.

Instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (ggz) zijn er voor mensen met psychiatrische stoornissen en psychische problemen. U kunt denken aan problemen als burn out, straatangst, depressiviteit, verslaving, agressiviteit of schizofrenie. De ggz-instellingen bieden behandeling, zorg en begeleiding. Door alle verschillen in oorzaak en uiting van psychische problemen, zijn er zeer veel soorten instellingen en organisaties voor geestelijke gezondheidszorg.

De geestelijke gezondheidszorg heeft in de laatste jaren flinke ontwikkelingen doorgemaakt. In het verleden was er een onderscheid tussen de aanbieders van ambulante zorg en klinische zorg. Voor ambulante zorg waren er de RIAGG’s. Klinische zorg werd geboden door de algemeen psychiatrische ziekenhuizen. In de meeste regio’s zijn instellingen gefuseerd en kunnen mensen terecht bij één geïntegreerde ggz-instelling. De huidige ggz- en verslavingszorg instellingen bieden doorgaans preventie, eerstelijns-ggz, ambulante zorg, gespecialiseerde zorg, klinische zorg en langdurig verblijf.

Hoofdstuk 27: Psychiatrie en recht

Een patiënt kan gedwongen worden opgenomen als cumulatief is voldaan aan de volgende 4 criteria:

1. Er is gevaar (voor de patiënt zelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen of goederen), hetgeen in de wet en de jurisprudentie van de laatste jaren opvallen ruim is gedefinieerd.
2. Er is sprake van een stoornis van het geestvermogens (dat kan ook een ‘gebrekkige ontwikkeling’ zijn, zoals zwakbegaafdheid). Onder deze ‘echte geestesstoornis’ valt niet alles wat in de psychiatrie als stoornis geldt, maar alleen die stoornis die het (gevaarvolle) handelen van de patiënt ‘overwegend beheerst’ (niet de patiënt heeft een stoornis, maar ‘de stoornis heeft de patiënt’). Bedoeld worden die gevallen waarin de patiënt – ander juridisch geformuleerd – ‘willoos werktuig’ van zijn stoornis is, zich er niet tegen kan verzetten, en als het ware ontoerekeningsvatbaar is, zoals bij imperatieve hallucinaties het geval is.
3. Het gevaar vloeit rechtstreeks uit de stoornis uit.
4. Er is geen minder ingrijpend alternatief voor de dwangopneming: vrijwillig gaat niet omdat er onvoldoende bereidheid tot opneming door de patiënt wordt getoond, en met andere vormen van optreden en hulp valt het gevaar niet af te wenden.

Een rechtelijke machtiging is een rechtelijke uitspraak waarin, op basis van een geneeskundige verklaring van een onafhankelijke psychiater en een verzoek van de officier van justitie, en na zitting waarbij doorgaans de rechter zowel de patiënt zelf als diens advocaat en de behandeld psychiater hoort.

Voor de gevallen waarin een RM te lang duurt is de inbewaringstelling het alternatief: een psychiater schrijft een geneeskundige verklaring uit, op basis waarvan de burgemeester een Last tot inbewaringstelling kan afgeven: een verplichting aan de BOPZ-aangewezen instelling om de patiënt (onvrijwillig) op te nemen.

Na dwangopneming moet aan een groot aantal administratieve verplichtingen worden voldaan, waarbij toenemend gelet wordt op het naleven van de bepaling die de patiënt rechten geven: de patiënt zelf en diens familie moeten geïnformeerd worden over wie de behandelaar is, wat de huisregels en de rechten zijn en waar de klachten commissie te benaderen is.

Als de patiënt zich verzet tegen de behandeling, ook al is de patiënt wilsonbekwaam, wordt er niet behandeld. Dwangbehandeling kan alleen in gevallen waarin er in de kliniek gevaar ontstaat.

Ook de onvrijwillig opgenomen patiënt heeft recht op post, bezoek, en bewegingsvrijheid in en om het ziekenhuis, maar ook daarin kunnen beperkingen worden aangebracht.

In alle gevallen waarin de BOPZ niet voorziet geldt de WGBO. Deze regels gelden dus voor alle somatische behandelingen van (onvrijwillig) opgenomen patiënten, en alle behandelingen van vrijwillige patiënten, ook in de BOPZ-aangemerkte instellingen.

Geen enkele behandeling mag worden ingezet zonder toestemming van de patiënt, behalve wanneer het handelen als een ‘goede dokter’ dit vereist. Dat wanneer er niet behandeld zou worden dit ‘ernstig nadeel’ voor de patiënt zou opleveren. Zo kan ook wilsonbekwaam verzet in ernstige situaties onder de WGBO gepasseerd worden.

Hoofdstuk 28: de psychiatrie als medisch specialisme

Psychiatrie is een medisch specialisme dat zich richt op de diagnose en behandeling van psychische ziektebeelden. Het hoofddoel van de psychiatrie is het verlichten van psychisch lijden ten gevolge van psychiatrische aandoeningen en het vergroten van het psychisch welbevinden van de psychiatrisch patiënt en diens omgeving.

Psychiatrie maakt in principe gebruik van de medische aanpak, maar heeft wel zijn eigen kenmerken die in veel opzichten verschillen van die van de lichamelijk geneeskunde. Behandelingen kunnen bestaan uit verschillende modaliteiten waaronder verschillende soorten gesprekstherapieën, geneesmiddelen.

In de psychiatrie kunnen in Nederland mensen tegen hun zin worden vastgehouden en soms behandeld als zij een gevaar voor zichzelf en voor anderen vormen. Dwangverpleging is daarbij veel minder gemakkelijk mogelijk dan gedwongen opname, wat in vele gevallen door artsen en familieleden van patiënten wordt betreurd, die in een aantal gevallen lijdzaam moeten toezien hoe iemand zichzelf te gronde richt. Er gaan in de hulpverlening en in de politiek stemmen op de mogelijkheden tot gedwongen behandeling te verruimen.

Psychiatrie wordt beoefend door psychiaters, maar er zijn ook veel andere behandelaars die zich met psychiatrische patiënten bezig houden, die in dit vakgebied overigens meestal 'cliënten' worden genoemd. Numeriek zijn deze zelfs ruim in de meerderheid. Voorbeelden zijn sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen, klinisch psychologen , huisartsen en maatschappelijk werkers. Van deze beroepsbeoefenaars zijn de psychiater en de klinisch psycholoog degenen met de langdurigste opleiding (8-10 jaar) en meestal de kostbaarsten om in te zetten. De psychiater is - met de huisarts - als enige gerechtigd medicatie voor te schrijven, zodat deze zich meestal vooral met de ernstiger vormen van psychiatrie bezighoudt.

Zoals in de hele geneeskunde geldt ook in de psychiatrie dat er ernstige, vrijwel onbehandelbare psychiatrische ziekten zijn en kwalen die vanzelf overgaan, en/of goed te behandelen zijn. Voor sommige aandoeningen bestaan medicamenten die met wisselend succes de symptomen onderdrukken en soms na een zekere periode weer kunnen worden afgebouwd. De effectiviteit van medicatie varieert van individu tot individu en vaak is een proefbehandeling de enige manier om te weten te komen of er effect optreedt. Medicijnen die genezen in de zin dat ze 'de oorzaak' van de ziekte verhelpen bestaan in de psychiatrie nog niet.