Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoofdstuk 1 Feiten en meningen

Geschiedenis van het opvoedingsadvies

Het is denkbaar dat moderne ouders wat minder goed op hun taak voorbereid zijn dan, pakweg, honderd of tweehonderd jaar geleden, omdat kinderen vroeger vaak als oppas voor jongere broertjes of zusjes fungeerden. Moeders woonden dichtbij hun moeders en zussen, aan wie ze van alles konden vragen. In grote delen van de wereld gaat het nog steeds zo. Kinderen worden opgevoed in overeenstemming met morele, religieuze en culturele voorschriften van hun samenleving. Daaraan komen geen artsen, psychologen of boeken aan te pas.

Vroeger werd veel informatie over opvoeden uit de Bijbel gehaald. Ook waren er nog een aantal klassieke boeken als dat van de Griekse filosoof Plato of de filosoof Plutarchus. Plutarchus was ervan overtuigd dat het gedrag van de volwassene in hoge mate afhankelijk is van de tucht (praktiseren van regels) die hem als kind is bijgebracht.

Na uitvinding van de boekdrukkunst en met de toename van het aantal mensen dat kon lezen, nam het aantal boeken toe; er ontstond een specifiek genre. Ouders konden al snel een adviesboek naar eigen smaak kiezen. Religie was voor veel mensen bepalend voor het adviesboek dat zij verkozen. Met de secularisatie is religie als thema uit de meeste adviesboeken verdwenen, maar de diversiteit is gebleven.

Nu is er een veel meer kindgerichte aanpak dan vroeger. Elke bron pretendeert de nieuwste en meest gefundeerde inzichten te verspreiden, maar het lijkt er helaas niet op dat hierdoor verzorgen en opvoeden gemakkelijker wordt. Secularisering en medicalisering van het opvoedingsadvies en het oprukken van de psycholoog als deskundige komen duidelijk naar voren.

Methoden van onderzoek

Door onderzoek op gebied van hygiëne, voedsel en geneeskunde is vooruitgang geboekt met een enorme daling van de kindersterfte en een toename van de gemiddelde gezondheid en levensverwachting als gevolg. Onderzoek doen op pedagogisch terrein is lastig. RCT (Randomized Clinical Trial) deelt een groep participanten op willekeurige wijze op in twee groepen, zodat beide groepen dezelfde eigenschappen bezitten (= blind). Nog beter is het, als zelfs de onderzoeker niet weet wie in welke groep zit (dubbelblind). Hiermee kunnen andere oorzaken uitgesloten worden.

Een meta-analyse is wanneer onderzoeken worden verzameld over een bepaalde behandeling. De resultaten van die onderzoeken worden als het ware bij elkaar opgeteld. Zo’n meta-analyse vat dus de bevindingen van enige tientallen jaren naar dezelfde behandeling op statistisch verantwoorde wijze samen.

Onderzoek op pedagogisch terrein is lastig, omdat:

• het niet gemakkelijk is om een nepbehandeling te verzinnen voor de controlegroep;

• je niet kan zeggen dat de ouders van de controlegroep niets mag doen op gebied van bijvoorbeeld zindelijkheidstraining;

• ouders niet niet kunnen opvoeden. Je vergelijkt dus meestal twee verschillende behandelingen met elkaar in plaats van een groep met behandeling en een groep zonder behandeling;

• het ouders zijn die de behandeling toepassen. Therapietrouw zal snel een probleem worden, omdat ouders bijvoorbeeld snel en behandeling zullen onderbreken of staken als er tegenslagen zijn;

• het ouders zijn die de uitslagen rapporteren. Dit schept een additioneel probleem, omdat de rapportage niet geheel betrouwbaar is (ouders vergeten wel eens wat, nemen eigen opvattingen mee over het onderzoek, etc.);

• het onderzoek niet blind of dubbelblind kan worden uitgevoerd.

Oplossing: epidemiologisch onderzoek. Gedragspatronen en voedingswijzen van grote groepen mensen worden bijvoorbeeld in de geneeskunde gerelateerd aan ziektebeelden. In dit geval moet je wel erg op de hoede zijn bij het leggen van verbanden. Het vraagt veel inventiviteit om alle alternatieve verklaringen van de gevonden verbanden uit te sluiten. De definitieve toets is meestal toch weer een experimenteel onderzoek met een controlegroep.

Stromingen

Het behaviorisme is voornamelijk de creatie van de Amerikaanse psycholoog John Watson, die zich liet inspireren door de Russische fysioloog Ivan Pavlov. Pavlov had laten zien dat dieren gemakkelijk de associatie leggen tussen twee dingen of handelingen onder voorwaarde dat ze regelmatig samen komen. Watson meende dat dit leerproces ook bij mensen een voorname rol speelde en dat allerlei gewoonten en gedragingen op deze wijze in de vroege jeugd aangeleerd zijn (bijvoorbeeld het creëren van een angst bij het jongetje Bertje). Naar zijn idee waren zuigelingen aanvankelijk vrijwel onbevreesd en leerden zij hun angsten door ervaringen. Ook vond Watson dat mensen leren door beloningen. Als een kind iets doet wat gevolgd wordt door iets dat het kind prettig vindt, zal het kind deze handeling gaan herhalen. Watson bracht in 1928 een opvoedingsadviesboek uit, waarin hij wees op het enorme belang van vroege jeugdervaringen en de mogelijke onomkeerbare gevolgen ervan. Zo dienden kinderen zo min mogelijk geknuffeld te worden en eigenlijk zo veel mogelijk als een volwassene behandeld te worden. Zo zou het schadelijke verwennen van jonge kinderen voorkomen worden. Voor al deze stellingen zijn geen wetenschappelijke bewijzen gevonden. De oudste zoon van John Watson, Bill, heeft zelfmoord gepleegd toen hij volwassen was en de jongste zoon van John Watson, Jim, heeft poging tot zelfmoord gedaan. Jim was jarenlang in therapie en schreef zijn psychische problemen van hem en zijn broer toe aan de liefdeloze opvoeding die ze hadden genoten. Watson had wel veel invloed op andere experts. In de jaren twintig en dertig van de vorige eeuw legden de opvoedingsdeskundigen een sterke nadruk op vroege leerervaringen en het belang van absolute regelmaat. Veel ouders zullen het moeilijk, zo niet onmogelijk, hebben gevonden Watsons emotionele steriliteit in de praktijk te imiteren.

De psychoanalyse is de schepping van de Weense zenuwarts Sigmund Freud (1856-1939). Ook hierin rust een grote verantwoordelijkheid op de ouders om in de vroege jeugd van hun kind het juiste te doen, omdat de gevolgen groot en wellicht onomkeerbaar zijn (karakterdeformaties en psychische stoornissen). Freud praatte met zijn patiënten en daarmee ontwikkelde hij een visie op de menselijke geest die van meet af aan omstreden was, maar niettemin veel invloed zou hebben.

De visie was vooral gebaseerd op Freuds herinneringen aan zijn eigen kinderjaren, maar hij zag die visie ook bevestigd in de verhalen van zijn volwassen patiënten. Kenmerkend voor Freud was dat hij overal in de kinderlijke ontwikkeling voorstadia zag van de volwassen seksualiteit. In het eerste ontwikkelingsstadium, de orale fase, grofweg het eerste levensjaar, verloopt de lustbeleving via de mond. In dit verband is bijvoorbeeld de duur van borstvoeding van groot belang. Er wordt niet beschreven hoe lang die borstvoeding dan moet duren. In het tweede ontwikkelingsstadium, de anale fase, in de peuterjaren, beleeft het kind plezier aan het ledigen van de ingewanden, aan het spelen met de ontlasting en knoeien in het algemeen. In dit verband is het van belang dat je niet te vroeg of te laat begint met zindelijkheidstraining. Wat dan te vroeg of te laat is, wordt nergens beschreven. In het derde stadium, de fallische fase, die ongeveer van 3 tot 6 jaar loopt, ontdekken kleuters het eigen geslachtsdeel en ze ontdekken dat jongens en meisjes verschillen van elkaar. Jongens zouden hun moeders ook exclusief willen bezitten, maar vader zal dit nooit toelaten. Daardoor hebben zij beide allerlei gewelddadige gedachten. Bij meisjes speelt iets soortgelijks een rol, maar dan nog wat ingewikkelder. Volgens Freud waren deze moorddadige gevoelens het begin van de ontwikkeling van de geslachtelijke identiteit. Het gezin was voor Freud een soort hogedrukketel, waarin heftige incestgevoelens en agressie in goede banen geleid moesten worden. Tal van gedragingen konden symptoom zijn van een dieper liggend conflict of een ontspoorde ontwikkeling.

Conclusie

Opvoedadviezen zijn van heel veel zaken afhankelijk. Diepgewortelde overtuigingen en religieuze opvattingen van de ouders spelen een rol, maar ook aardse zaken als geld, woonruimte, sanitaire voorzieningen en de beschikbaarheid van technologische snufjes. Veranderingen in opvoedingsadviezen hebben alles te maken met globale veranderingen in opvattingen over de rol van de vrouw, over de ideale gezinsgrootte, et cetera. Een zekere variabiliteit en diversiteit in opvoedingsadviezen is dus onvermijdelijk. Ook wetenschappelijk gefundeerde inzichten zijn aan slijtage onderhevig en veel wetenschappelijk onderzoek kan de toets der kritiek nog niet doorstaan. Wetenschap zal dus ook (nog) geen antwoord hebben. We zijn in het rijk van de opinies en overtuigingen beland.

Hoofdstuk 2 Zindelijkheid

Zindelijkheid: het gecontroleerd ledigen van de blaas of de darmen op een daarvoor geschikte plaats en op een geschikt tijdstip. Hierbij is het duidelijk wat bedoeld wordt met ‘geschikte plaats’ (wc) en enigszins ook met ‘geschikt tijdstip’ (niet tijdens het eten, niet net nadat een voorstelling is begonnen). Wat er bedoeld wordt met ‘gecontroleerd’, is moeilijker te bedenken, omdat je het lichaam niet volledig kan negeren. Als er een aandrang is, dan moet je doen wat moet.

In de literatuur over zindelijkheid zijn tientallen definities te vinden over zindelijkheid. De een zegt dat het zelfstandig aan- en uitkleden erbij hoort, de ander zegt dat doortrekken een vaardigheid is die je ook moet beheersen. Weer een ander zegt dat het zelfstandig openen en sluiten van de wc-deur erbij hoort. De kroon wordt gespannen door een artikel uit 2002 waarin auteurs betogen dat ‘echte’ zindelijkheid de beheersing van 27 te onderscheiden vaardigheden vereist. Als dit echt zo zou zijn, zouden zelfs veel volwassenen nog niet zindelijk zijn.

De keuze van Penelope

Hedendaagse Britse psychologe Penelope Leach: echte training vereist dat het kind zich bewust kan worden van de aandrang en dit valt buiten het bereik van een kind met de leeftijd van een baby. Volgens Leach zijn er ‘tot ver in het tweede jaar, maar weinig kinderen die hun plasje of ontlasting van tevoren voelen aankomen’. Het is bovendien verkeerd een kind van zeven-acht maanden op het potje te zetten, omdat het kind er niets voor terug krijgt. Vroeg beginnen betekent volgens Leach lang doorgaan. Bovendien is volgens Leach ‘uit onderzoek gebleken’ dat een kind pas ‘in het midden van haar derde jaar echt zindelijk wordt’, hoe vroeg je ook begint. Pas als het kind er rijp voor is, moet het potje aan worden geschaft. Dit is ongeveer halverwege het tweede jaar, omdat het kind dan gaat beseffen dat zij het is, die de plas geproduceerd heeft. We moeten bedenken dat het kind pas rond de derde verjaardag echt zindelijk is. Moeder legt uit waar het potje voor is. Het kind zal uit zichzelf met de luier op het potje gaan zitten. Vanaf het moment dat het kind kan aangeven dat de ontlasting eraan gaat komen, kan ze die ontlasting, als ze zin heeft, doen in het potje in plaats van de luier. Aandringen mag niet, want dit zou tot een verbeten machtsstrijd kunnen leiden. Men mag ook geen morele kwestie van de training maken of van enige afkeer over de ontlasting blijk geven. Ook is Leach tegen laxerende middelen en zeeppennetjes om de ontlasting op een geschikt moment te laten komen.

De beheersing van de plas komt wat later. Leach stelt voor te wachten tot het kind na het middagslaapje een keer droog is. Dan moet de ouder suggereren van het potje gebruik te maken (maar niet aandringen). Als een aantal malen succes is geboekt, kan overdag de luier achterwege gelaten worden. Ongelukjes zijn dan onvermijdelijk. In dit stadium kan kennis gemaakt worden met de wc (maar wel oppassen met het doortrekken, omdat kinderen ervan kunnen schrikken en bang kunnen worden zelf meegezogen te worden). ’s Nachts mag het kind niet wakker gemaakt worden voor een toiletbezoek, omdat de ouder dan verantwoordelijk is en niet het kind zelf. Ook mag men het kind niet vasthouden op het toilet terwijl het kind half slaapt, omdat je anders aanmoedigt wat je probeert te voorkomen: slapend plassen.

Een ouder mag een kind dus niet steeds herinneren aan de noodzaak op het potje te gaan. Je geeft het kind dan namelijk snel het gevoel dat ‘het leven gemakkelijker was toen ze die veilige, oude luiers nog aanhad’. Bovendien leert het kind dan niet zelf het juiste moment te herkennen. Daarnaast mag de ouder niet verwachten dat het kind al preventief kan plassen (voor boodschappen doen), omdat het kind tot drie jaar alleen kan plassen bij hevige aandrang. Aan een traag verlopend proces van overdag zindelijk worden valt volgens Leach weinig te doen.

Zindelijkheid vroeger

Bekend is dat lange tijd in grote dele van de wereld (ook Europa), kinderen vanaf de geboorte enige maanden tot een jaar gebakerd werden. Dit was eigenlijk onhandig wat betreft de zindelijkheid, omdat het vervangen van de windsels nogal tijdrovend was. Zo rond 1750 begonnen deskundigen met succes te ageren tegen het bakeren en het is goed mogelijk dat de Britse auteur Hardyment gelijk heeft wanneer zij beweert dat dit leidde tot een grote belangstelling voor de zindelijkheidstraining. De ouders stonden immers voor grote praktische problemen bij gebrek aan leidingwater en wasmachines. Een natte luier werd weliswaar na droging nog enige malen gebruikt, maar ook dan bleef er genoeg vuile was over (kookwas). Hardyment geeft aan dat vroege zindelijkheidstraining van zuigelingen aanbevolen begon te worden: vanaf de leeftijd van twee-drie maanden moest het kind twaalf keer per dag boven het potje gehouden worden. Volledige zindelijkheid overdag zou een maand later bereikt zijn. Zo rond 1870 werd het kind zodra het kon zitten, elke dag op hetzelfde tijdstip op het potje geplaatst en aangemoedigd om te poepen. Als dit niet lukte, werd een ‘little stick of castile-soap’ in de anus gestoken en daar zonodig enige minuten gehouden. Uiteindelijk zou de aanraking van de billen met het koude potje al tot een ontlastingsreflex leiden en het eindresultaat was een regelmatige ontlasting.

In de decennia hierna werd niet veel over zindelijkheid geschreven door waterafstotende broekjes en zeiltjes voor in bed. Maar rond 1900 werd de zindelijkheidstraining weer een thema, omdat het dragen van een natte luier het tere huidje van de baby in gevaar brengt. Een vroege zindelijkheidstraining werd weer als oplossing gezien.

Een vroeg begin

Holt had een afkeer van wat hij sentimentele overwegingen in de opvoeding noemde en propageerde een strenge, schematische verzorging van de baby. Zijn nadruk op hygiëne en goede voeding heeft er ongetwijfeld toe bijgedragen dat de zuigelingensterfte terugliep. Holts methode was waarschijnlijk vrij gangbaar, maar omdat langzamerhand de psychoanalyse in de psychologie en de pedagogiek doordrong, kwamen er wel wat andere overwegingen bij die de zaak compliceerden. Freud en zijn volgelingen hadden betoogd dat kinderen lustgevoelens kennen bij het zich ontlasten in de zogeheten anale fase tussen een en twee jaar en zij hadden benadrukt dat zindelijkheidstraining vooral niet te laat of te vroeg ingezet mag worden, met ernstige gevolgen van dien als dit wel gedaan werd (kenmerk psychoanalyse). mevrouw Hartley waarschuwde in 1923 tegen de gevolgen van een te vroege, geforceerde training: permanente schade aan het karakter. Ook Rommert Casimir (Leidse hoogleraar, 1927) maakte zich zorgen om het schoonmaken van de billetjes. Dit zou namelijk ten gronde kunnen liggen voor latere storingen in het normale seksuele leven.

Holts zeepstokje en ook de wel geadviseerde lavementen om de ontlasting op te wekken en te reguleren werden nu eveneens in toenemende mate verdacht gevonden. Al met al leidde de psychoanalyse er uiteindelijk toe dat de zindelijkheidstraining later werd ingezet, maar voor het zover was, deed eerst de invloed van het zogenaamde behaviorisme (Watson) zich gelden.

Watsons dressuur

Watson gaf toe dat het bewerkstelligen van zindelijkheid een lastige taak is. Hij vond dat je beter het kind kon belonen als het goed ging. Nog beter was het natuurlijk als zindelijkheidsproblemen voorkomen konden worden, door vanaf het begin af aan de training grondig ter hand te nemen. Op een leeftijd van drie tot vijf weken moest het kind steeds wanneer het voor een voeding gewekt werd, boven een potje gehouden worden. Al snel zal het kind geconditioneerd zijn. Overdag kan een kind naar zijn idee met 15 maanden volledig zindelijk zijn en ’s nachts een half jaartje later. Vanaf acht maanden kan het kind ook op een speciaal toiletstoeltje vastgegespt worden. Het is belangrijk dat hierna de deur achter het kind dicht wordt gedaan en dat er geen afleidend speelgoed achtergelaten wordt. Na maximaal 20 minuten mag het kind weer bevrijd worden. Watson constateerde dat veel ouders en kindermeisjes een beetje vals speelden, ze lieten vaak de deur op een kier. Blijkbaar had niet iedereen genoeg geduld of kennis om het kind zindelijk te maken en was ook niet iedereen in staat of bereid de baby vanaf 3 weken tot zindelijkheid te conditioneren. Ook in de jaren twintig liepen er dus al onzindelijke peuters rond.

Watson was niet de enige die pleitte voor een vroege, systematische training. De beginleeftijd voor de training schoof echter wel langzaam op van een-twee maanden tot ongeveer veertien maanden. Ook waren er deskundigen die geloofden in de zelfvergiftigingstheorie: het verwerken van voedsel vormt een rottende en gistende massa in de darmen, die indirect het bloed vervuilen. Een stipte en grondige reiniging van de inwendige mens was daarom vereist.

Een Nederlands geluid

De dames De Boone-Swartwolt en Riemens-Reurslag (1933) vonden dat het kind zindelijk gemaakt moest worden vanaf het moment dat het kind kon zitten, onder andere omdat dit goed was voor de ‘wilsvorming’. Zindelijkheidstraining was dus tevens een disciplineringsmaatregel geworden. Deze dames merkten op dat meisjes eerder zindelijk zijn en dat als jongetjes op hun tweede verjaardag nog niet zindelijk zijn de dokter moet worden geraadpleegd. Bij bedplassen werd door de dames geadviseerd niet te straffen of brommen en de moed er in te houden.

Van Houte en Vos (1929) gaven aan dat het kind moest beseffen dat het zich kan beheersen en dat dit ook zo hoort, ook al slaapt het.

Waar De Boone-Swartswolt en Riemens-Reurslag nog geloofden dat meisjes op hun eerste verjaardag meestal zindelijk zijn, geloofde mevrouw Haanappel, (districtskinderarts Overijssel) dat we dan pas met de training moeten beginnen. Volgens haar moest de moeder goed opletten en het kind snel op het potje zetten als plas of ontlasting eraan kwamen. Met twee jaar kon elk kind dan volledig zindelijk zijn, afgezien van een enkel ongelukje ’s nachts. Ook gaf zij aan dat spelen met geslachtsorganen moest worden tegengegaan, zonder dat er aandacht op wordt gevestigd. Een zeer nauw onderbroekje kan het voorkomen.

In deze periode kwam ook het begrip ‘gevoelige periode’ in zwang: in die periode zou het kind gevoelig zijn om nieuwe dingen te leren. Kohnstamm en Heyster wisten zeker dat de gevoelige periode voor de zindelijkheidstraining rond de 12 maanden lag. Maar Chorus (privaat-docent der Nijmeegse Keizer-Karel Universiteit) situeerde het begin van de gevoelige periode rond de 8^e maand. Zijn aanpak was niet nieuw, maar zijn pessimisme over de duur van de training wel. De moeder diende enige tijd te observeren wanneer gewoonlijk de ontlasting kwam en dan het kind even vóór dat tijdstip op het potje te plaatsen, waarbij zij het kind vanachter vasthield (om afleiding te voorkomen). Elke dag op dezelfde plaats op hetzelfde potje in dezelfde kamer, zou betekenen dat het kind rond de 17 maanden zindelijk zou zijn voor wat de ontlasting betreft. Met het reguleren van de urinelozing kon men na de eerste verjaardag beginnen. 6-8 maal per dag op vaste tijdstippen op het potje zetten, maar niet langer dan 5 minuten, omdat kinderen anders een hekel krijgen aan het potje. Er zijn volgens Chorus kinderen die zindelijkheidstraining aangrijpen als middel in een machtsstrijd met de ouder. Dat was ongeveer de houding die rond de Tweede Wereldoorlog veld won.

Later is beter

De nieuwe opvatting was dat men wel kan proberen kinderen zeer vroeg zindelijk te maken door ze op vaste tijdstippen op het potje te plaatsen, maar dat dit geen ‘echte’ zindelijkheid was, omdat het kind de zindelijkheid niet bewust wil en niet waarschuwt wanneer het zover is. De nieuwe opvatting stelde dat kinderen een eigen (ontwikkelings)ritme hebben, dat gerespecteerd dient te worden.

Arnold Gesell (Duits-Amerikaanse psycholoog) suggereerde dat het doorsnee kind niet na een jaar zindelijk was en hij stelde dat vroege training zinloos was. Het forceren van regelmatige ontlasting met behulp van zeepstokjes, lavementen en dergelijke, werd in toenemende mate als een ongeoorloofde ingreep gezien.

Het echtpaar Aldrich (1939) vond dat de begeleiding van de uitscheidingsfuncties gefaald heeft. Zij vermoedden dat veel verstopte volwassenen als gevolg van alle kunstmatige prikkeling de natuurlijke aandrang verloren hadden. Als teder alternatief werd nu door sommigen een lichte buikmassage aanbevolen. De vele oproepen aan ouders om niet razend te worden bij ongelukjes, maar blijmoedig te blijven, de waarschuwingen het kind niet te lang op het potje te laten zitten en signaleren van de mogelijkheid van een machtsstrijd doen eveneens vermoeden dat niet alle kinderen volgens het boekje groot wensten te worden.

Maar het United States Children’s Bureau adviseerden nog in 1935: ‘De training van de stoelgang kan al tegen het einde van de eerste maand begonnen worden. Hij moet altijd in de derde maand begonnen worden en kan tijdens de achtste maand voltooid zijn. Ook een anonieme deskundige in het Nederlandse blad Wiegekind en Kleuter signaleerde in 1942 nog een methode die toen al wat in onbruik was geraakt: een kind van 14 dagen oud diende men ‘iedere keer dadelijk na de voeding… op schoot op een plat potje of kommetje te houden, in half liggende houding. Echte zindelijkheid, waarbij het kind zelf aankondigt dat het een plas moet doen, is dit natuurlijk niet; die kan men inderdaad pas na de eerste verjaardag verwachten.’

In Nederland was de vertegenwoordiger van het nieuwe realisme prof. dr. Langeveld (pedagoog en hoogleraar aan de Universiteit van Utrecht). Naar zijn mening was nog veel te weinig bekend over de zindelijkheidstraining. Wat volgens hem wel duidelijk was, is dat veel adviezen van veel deskundigen veel te optimistisch waren. Hij schreef dat vele normale kinderen met drie jaar nog niet volledig zindelijk zijn. Deskundige hulp moest volgens hem dus ook niet ingeroepen worden, zoals vele deskundigen dat wel zeiden. Langeveld geloofde wel dat een zeker percentage zuigelingen kan leren zich op vaste tijdstippen te ontlasten, maar stelde dat ware zindelijkheid meer inhoudt: het waarschuwen vooraf en de onafhankelijkheid van vaste tijdstippen. Zijn methode was voor die tijd echter heel traditioneel: vanaf ongeveer 7 maanden zet de moeder het kind elke drie kwartier tot uur op een potje, waarbij ze het lijfje steunt. Langzaam wordt het interval groter gemaakt en in ‘een flink aantal gevallen’ is na anderhalf jaar wel het stadium bereikt dat we overdag de luier uit kunnen doen. Als het misgaat, beknorren we het kind niet. Het kind mocht best een kwartier op het potje zitten, maar het mocht geen kwelling worden.

Benjamins blijde boodschap

Spock was een arts die zich na zijn afstuderen tot psychiater had bekwaamd en psychiatrie was indertijd vrijwel synoniem met psychoanalyse. Hij gaf het volgende aan: ‘Wees niet te zeer onder de indruk van wat deskundigen beweren. Durf op Uw eigen gezonde verstand te vertrouwen. Een kind verzorgen is niet zo verschrikkelijk moeilijk, als U het rustig opneemt, op Uw eigen intuïtie vertrouwt, en de aanwijzingen opvolgt die Uw dokter U geeft.’ Het is moeilijk deze passage volledig te doorgronden. Ook zijn advies over de zindelijkheidstraining blonk niet uit door duidelijkheid. Zijn voornaamste boodschap was niets te forceren, omdat er anders een strijd ontstaat, waarbij de ouder vrijwel zeker het onderspit delft. De strijd die dan ontstaat kan de relatie tussen moeder en kind nadelig beïnvloeden en uiteindelijk ook de persoonlijkheid van het kind.

Spock zag dat kinderen op gebied van zindelijkheid op miraculeuze wijze zelf het initiatief namen. Voor de moeders die hier niet op wilden wachten, raadde Spock aan het kind bij wie de ontlasting op een vast tijdstip kwam, rond die tijd op het potje te zetten. Afwachten en ontspannen blijven, was zijn devies. Veelvuldig op het potje plaatsen had weinig zin, tot het kind er rijp voor was.

Spocks benadering paste volledig in het nieuwe denken dat zo rond de Tweede Wereldoorlog in zwang kwam. Vooral psychoanalytici als Spock schetsten de korte- en langetermijngevolgen van zeepstokjes, lavementen en wc-arresten, die nu meer en meer werden opgevat als een soort kindermisbruik. Al te veel aandringen leidde op zijn best tot een voor de ouder bij voorbaat verloren strijd en op zijn slechts tot verknipte volwassenen.

Nog steeds ziet de firma Spock het tweede levensjaar als de zogeheten ‘anale fase’, waarin kinderen volgens psychoanalytici veel plezier beleven aan het vingerverven met hun ontlasting en ook anderszins graag knoeien, bijvoorbeeld met voedsel.

De opvatting van Spock (1946) lijkt heel erg veel op de opvatting van Penelope Leach uit 1977. Dit suggereert dat de aanpak van Spock, of iets dat er veel op lijkt, niet meer uit ons repertoire verdwenen is.

Een donkerbruin vermoeden

Zowel Spock als Leach suggereren dat ouders het zindelijkheidsproces eigenlijk niet goed kunnen versnellen en zelfs dat pogingen daartoe juist averechts zouden werken. Logischerwijs zou dit betekenen dat de leeftijd waarop kinderen zindelijk worden, ongevoelig is voor allerlei trends in de opvoeding en dat huidige kinderen even vroeg of laat zinderen worden als 100 of 150 jaar geleden. Dit blijkt niet zo te zijn. De meeste kinderen waren in 1966 een half jaar eerder droog (ook ’s nachts) dan in 1996, jongetjes toen ook al later dan meisjes. De leeftijd waarop kinderen zindelijk worden, hangt dus samen met het tijdstip waarop de zindelijkheidstraining wordt aangevangen.

Ook blijkt dat het idee van Spock dat kinderen voordat ze twee jaar oud zijn, zelf een keer naar het toilet gaan, niet zo te zijn.

De kindgerichte methode van Brazelton

Brazelton merkte op dat de sluitspier al vanaf de 9^e maand geconditioneerd kan worden en dat kinderen vanaf 12-15 maanden al medewerking kunnen verlenen. De overgang van deze reflexmatige zindelijkheid naar vrijwillige, bewuste zindelijkheid gaat gepaard met een periode van terugval en verzet.

Brazelton wilt dat rond de negen maanden door een kinderarts een verkennend gesprek wordt gevoerd met de ouders over hun eigen seksuele preoccupaties met de zindelijkheid. In dit gesprek wordt al uitgelegd dat zindelijkheid van een kind zelf uit moet gaan (en dat adviezen van opa en oma genegeerd moeten worden). Deze boodschap wordt herhaald tot rond de 18 maanden. Daarna gaan de ouders over in actie. Moeder laat het kind met de kleren aan op het potje zitten met een koekje of een boekje, maar als het kind weg loopt, mag hier niets van gezegd worden. Als dit een week of wat goed gaat, kan het kind met de blote billen op het potje geplaatst worden, zonder poging om het plassen of poepen te stimuleren. Dat zou hem namelijk bang kunnen maken voor het onbekende en het mogelijke verlies van ‘een gedeelte van hemzelf’. Daarna kan de moeder het kind verschonen naast het potje waarna vervolgens de vieze luier in het potje gedaan wordt. Hierna kan moeder proberen de ontlasting op te vangen met het potje. Als dit goed blijft gaan, kan de luier voor kortere perioden weggelaten worden en kan het kind gestimuleerd worden om zelf naar het potje te gaan. In deze periode is het handig om een handig luierbroekje te introduceren. De training voor de nacht wordt later begonnen, soms zelfs een of twee jaar later. Een lichtgevend potje naast het bed voor de nacht- en ochtendplas wordt in het algemeen erg op prijs gesteld.

Brazelton meldde vervolgens de resultaten voor 1170 kinderen uit zijn praktijk. Verreweg de meeste ouders begonnen de training met 24 maanden en de meeste kinderen waren met 30 maanden overdag volledig zindelijk. Droog zijn ’s nachts (minder dan 1 vergissing per week) werd rond de 33 maanden bereikt. Maar de verschillen tussen kinderen waren groot en 9% van de kinderen was nog niet zindelijk met vier jaar, maar daarover gaf hij aan dat die ouders te vroeg begonnen waren (vroeg beginnen = laat eindigen, ook al is dit voor de echt ‘extreme gevallen’ niet zo). Brazelton concludeerde dat zijn ‘kindgerichte benadering omgevingsdruk op dit terrein wegneemt en het aantal latere problemen kan verminderen’.

Kenmerkend voor Brazeltons aanpak was dus het vermijden van elke ouderlijke pressie en de introductie van begrippen als ‘ontwikkelingsenergie’ en ‘rijping’, oftewel de ontwikkeling van het zenuwstelsel.

Dit zou te zien kunnen zijn aan een aantal gedragskenmerken (bijvoorbeeld het opruimen van speelgoed) van het kind, rond de tweede verjaardag. Beginnen met de zindelijkheidstraining voor 24 maanden wordt afgeraden, omdat de vereiste vaardigheden zich pas tussen de 18 en 29 maanden voor zullen doen. Het aantal gedragskenmerken waar de ouder op dient te letten is sinds 1962 sterk toegenomen. Het kind moet nu:

1. gedrag kunnen imiteren;

2. spullen op kunnen ruimen;

3. onafhankelijkheid kunnen demonstreren door ‘nee’ te zeggen;

4. interesse in het proces laten zien;

5. kunnen lopen en willen zitten;

6. kunnen aangeven wanneer hij ‘moet’;

7. zijn kleren aan- en uit kunnen trekken

Als deze kenmerken aanwezig zijn, kan na consultatie van een arts, met de training gestart worden. Daarnaast wordt aangeraden om het kind getuige te laten zijn van het toiletgebruik van de ouders. Een arts moet ingeroepen worden als het kind na de 7^e verjaardag nog vaak in bed plast.

Praktisch gezien was deze aanpak niet handig voor kinderen die naar de kinderopvang gaan, in verband met infectieziekten, maar ook omdat het personeel niet genoeg tijd heeft voor de begeleiding. Bovendien is afstemming tussen personeel en ouders niet altijd perfect. Brazelton hoopt dat onzindelijke kinderen zindelijke kinderen gaan imiteren en besluit met de conclusie dat, hoewel veel onzeker is, de begrippen ‘zindelijkheidsrijpheid’ en ‘onafhankelijk zindelijk worden’ algemeen geaccepteerde verworvenheden zijn, die gebaseerd zijn op ‘decennia van klinische ervaring’.

De drilmethode van Azrin en Foxx

In het begin van de jaren zeventig verschenen ineens publicaties van Azrin en Foxx (zij hebben zich eerder bezig gehouden met gedragsverandering bij zwakzinnige en autistische kinderen) waarin gesuggereerd werd dat de zindelijkheidstraining geen jaren hoefde te duren, maar in een halve dag voltooid kon zijn door toepassing van bepaalde principes uit de leertheorie, met name de consequente beloning van goed gedrag. De minimale leeftijd voor de zindelijkheidstraining is ongeveer 2 jaar. Bij jongere kinderen sloten ze succes uit, omdat die nog niet zouden beschikken over de vereiste motorische vaardigheden en de sluitspieren er nog niet klaar voor zouden zijn.

Het kind mag absoluut niet afgeleid worden, dus speelgoed is niet aanwezig. De moeder ging ook weg, het kind bleef alleen achter met de vrouwelijke trainer. Omdat er bij deze methode veel geplast moet worden, kreeg het kind elke 5 minuten zijn lievelingsdrankje te drinken tot een hoeveelheid van ongeveer 2 bekers per uur. Alle deelhandelingen die met succesvol plassen te maken hebben, werden beloond met een variëteit aan beloningen. Uitvoerig werd voorgedaan en uitgelegd welke deelhandelingen vereist waren en met een urinerende pop werd alles nog eens doorgenomen. Omdat prompte beloning essentieel geacht wordt in de leertheorie werd een muzikaal potje gebruikt dat reageerde op de plas. Elke 5 minuten checkten trainer en trainee bovendien of het broekje nog droog was en bij positief resultaat werd het kind weer beloond. Bij ongelukjes kreeg het kind een standje. Bovendien werd de beloning bij de volgende positieve broekinspectie ingehouden en werd het kind 5 minuten volledig genegeerd. Tijdens deze periode moest het kind het natte broekje aanhouden en hierna moest het zelf een droog broekje aantrekken. Daarnaast moest het kind de handelingssequentie nog tien maal snel voordoen, dat wil zeggen, vanuit verschillende plaatsen in het huis moest het kind in opdracht naar het potje lopen, de broek laten zakken, even gaan zitten, de broek ophalen en weer weglopen naar de volgende locatie. Na gemiddeld 4 uur (met een spreiding van 30 minuten tot 14 uur) waren de kinderen zindelijk (gedefinieerd als minder dan een ongelukje per week) en in de vier maanden daarna was er geen terugval. Slechts enkele kinderen reageerden aanvankelijk negatief en uitten dit met driftbuien en dergelijke. Een gelukkig neveneffect was dat ook bedplassen bij ongeveer een derde van de kinderen achterwege bleef na de training.

Het kan haast niet anders dan dat sommige kinderen het voortdurende drinken en plassen of het tienvoudig aan- en uittrekken van een broek na een ongelukje als een minder geslaagde tijdsbesteding beschouwen. Het lijkt ook goed mogelijk dat zo’n aanpak lastiger uit te voeren is als de dwingende ogen van een vreemde niet aanwezig zijn. Recensenten van het boek van Azrin en Foxx vroegen zich af of ouders deze methode wel konden toepassen en wat er gedaan moest worden bij mislukkingen en protesten. Butler rapporteerde dat veel ouders na lezing van het boek niet in staat bleken hun kind zindelijk te maken. Na het krijgen van lessen lukte het 77% van de ouders wel om hun kinderen zindelijk te krijgen in ongeveer 4,5 uur. Maar ook bleek dat sommige kinderen sterk negatief reageerden op het tienvoudig herhalen en dat sommige ouders het moeilijk vonden hun reeds zindelijke kind niet meer aan te sporen van het potje gebruik te maken. Butlers onderzoek was echter geen directe test van de Azrin-Foxxmethode (wat een chronisch probleem is in het onderzoeken naar effecten van verschillende typen zindelijkheidstrainingen).

Matson en Ollendick onderzochten of de beschikbaarheid van een ervaren trainer verschil maakt (5 ouders met trainer, 5 zonder). Het bleek dat slechts een van de niet-geholpen moeders volledig succes boekte, tegenover vier van de geholpen moeders. Deze cijfers blijven achter bij die van het oorspronkelijke onderzoek van Azrin en Foxx. Bovendien rapporteerden alle moeders emotionele reacties van hun kinderen, vooral bij het tienvoudig herhalen. De moeders zelf raakten ook vaak geëmotioneerd en wilden dan de training afbreken. De Azrin-Foxxmethode is van twijfelachtige waarde in de handen van leken.

De Azrin-Foxxmethode lijkt te werken wanneer een onbekende trainer in afwezigheid van de ouders het kind mag dresseren, maar is veel lastiger toe te passen in de met allerlei emoties en gevoelens beladen ouder-kindrelatie.

De communicatiemethode

In 1977 verscheen een artikel van de ouderzoekers Marten en Rachel de Vries, waarin zij verslag deden van de zindelijkheidstraining zoals die gepraktiseerd wordt door het Digovolk in Kenia. Het bleek dat de Digomoeders vanaf twee-drie weken na de geboorte de zindelijkheidstraining starten. Het kind wordt steeds in een speciale positie gehouden wanneer de moeder denkt dat het zal gaan plassen of poepen. Bij het plassen maakt moeder een sissend geluid dat de baby met plassen leert associëren. Als de baby plast, wordt hij beloond met een knuffel of een teugje melk. Geleidelijk aan moet het kind leren aangeven wanneer het moet. Rond de 4^e of 5^e maand wordt de baby geacht in deze positie op commando te kunnen plassen. Bij het poepen wordt de baby in een andere positie gehouden, er wordt geen geluid gemaakt en bij succes wordt de baby weer beloond.

Gebeurt er niets, dan wordt het kind zonder afkeuring weer van de benen gehaald. De hele activiteit geldt als een normaal onderdeel van het sociale leven en vindt in het gezelschap van anderen plaats. De Digomoeder draagt haar kind de eerste twee maanden continu bij zich en leert ook bepaalde bewegingen van haar baby als voorbode van plas of ontlasting te onderscheiden. Na drie tot vijf maanden nemen jonge meisjes de training over. Het eerste jaar overkomen de baby nog af en toe ongelukjes, die zonder veel commentaar opgeruimd worden. Maar wanneer het kind kan lopen, rond ongeveer een jaar, wordt het geacht zijn behoefte te doen buiten het leefgebied. Bij overtredingen wordt hij eerst verbaal en later fysiek gestraft door de meisjes die hem verzorgen.

Marten en Rachel zagen deze methode als succesvol, kinderen van nog geen jaar oud waren zindelijk, op een enkel ongelukje na. Uiteraard is de methode zeer bewerkelijk in de zin dat de moeder of verzorgster maandenlang zeer goed op elke uiting of elk signaal van de baby dient te letten om goed te kunnen reageren. Ook geldt dat, omdat de Digomoeder haar baby de eerste maanden voortdurend bij zich draagt, zij signalen van de baby zeer goed kan waarnemen.

De methode lijkt enigszins op de methode van bijvoorbeeld Holt (1910-1920 in het Westen), namelijk dat je het kind goed in de gaten moet houden en het kind in dezelfde houding onder het maken van geluiden op het potje moet plaatsen. Een van de verschillen is dat in het Westen de training volgens de klok centraal kwam te staan: regelmaat. Ook vindt het wederzijdse leerproces bij de Digo plaats in liefdevolle sfeer, waarbij het kind als actieve partner gezien wordt en niet als een af te stellen machientje. Daarnaast is de definitie van zindelijkheid natuurlijk anders. Zindelijk zijn bij de Digo is veel eenvoudiger dan bij ons (onder andere doordat kinderen daar geen kleding dragen) en kan dus op jongere leeftijd vervuld worden. Wel is bekend dat de Digo-methode niet alleen in Kenia gehanteerd wordt maar bijvoorbeeld ook bij de Utku-eskimo’s.

Het onderzoek van Marten en Rachel werd vaak genegeerd of min of meer plichtmatig vermeld. Daarbij werd gezegd dat deze aanpak kennelijk mogelijk is, maar in onze cultuur praktisch onhaalbaar. In Leiden is in 1985 een onderzoek geweest ter controle. Vier baby’s van 3-6 maanden werden in ongeveer 4 maanden zindelijk gemaakt. Uiteindelijk waren de kinderen overdag volledig zindelijk in de zin dat ze actief aangaven dat ze op het potje wilden en dan, na erop geplaatst te zijn, daarop hun behoefte deden. Een grondig, grootschalig onderzoek, waarin aangetoond wordt dat de communicatiemethode in de Westerse context soortgelijke resultaten oplevert als in Kenia, is echter nog niet voorhanden.

Modern onderzoek, gefundeerde keuzes

Een RCT-design is moeilijk toe te passen (zie hoofdstuk 1). Een van de meest ambitieuze pogingen te komen tot een gefundeerd oordeel over de verschillende methoden is het Canadese rapport, een metanalyse, van Kiddoo en collega’s. Zij selecteerden 772 publicaties, maar na selectie van publicaties die methodologisch juist zijn uitgevoerd, hielden zij 34 studies over. Van deze 34 studies hadden nog veel betrekking op gehandicapte kinderen en slechts drie onderzoeken bij reguliere kinderen hadden een soort van RCT-design. Kiddoo en collega’s constateerden dat zelfs de methodologische kwaliteit van de 34 overblijvende studies nog slecht was.

Na veel tegenslagen kwamen zij tot de volgende conclusies over de zindelijkheidstraining van normale kinderen:

1. de kindgerichte benadering van Brazelton en de drilmethode van Azrin en Foxx zijn beide praktiseerbaar, terwijl de communicatiemethode nog niet wetenschappelijk onderzocht is;

2. de kindgerichte benadering duurt langer en de drilmethode vergt meer van de ouders;

3. maar de kindgerichte benadering en de drilmethode zijn helaas nooit direct vergeleken voor een bepaalde groep kinderen;

4. later beginnen met de zindelijkheidstraining leidt mogelijk tot complicaties (maar onderzoek dat dit aantoont is nogal zwak opgezet en vormt daarom een wankele basis voor conclusies).

Er is dus nog zeer dringend behoefte aan methodologisch en statistisch verantwoord onderzoek. Ook Mota en Barros concludeerden dat de bestaande zindelijkheidsmethoden nooit geëvalueerd of met elkaar vergeleken zijn in verantwoord wetenschappelijk onderzoek. Russell, Lang, Vermandel en collega’s beaamden dit.

Conclusies

De bestaande aanbevelingen zijn gebaseerd op ervaringen die deskundigen hebben opgedaan in de klinische praktijk, vakliteratuur of eigen ervaring. Totdat er meer degelijk onderzoek gedaan is, kan het geen kwaad als ouder de aanpak te baseren op praktische overwegingen en een grondige kennis van het kind. En dan zou zelfs kunnen blijken dat er geen algemeen geldige recepten zijn, maar dat een individuele aanpak de voorkeur verdient.

Hoofdstuk 3 Slapen

Het was zeldzaam, maar de dood door een vouwbed kwam wel eens voor bij baby’s, en ook bij volwassenen. Maar tijdens het slapen loopt een baby nog meer risico’s volgens deskundigen: het kind kan zich overgeven aan schadelijke gewoonten (duimzuigen/ zelfbevrediging), het kind kan last krijgen van nachtmerries, het kind kan dodelijk bekneld raken, gewurgd worden door een speenkoordje of stikken in het eigen braaksel. Ook kan het kind een plotselinge en onverklaarbare dood sterven. Ook zijn er nog allerlei alledaagse problemen: kinderen die niet kunnen of willen slapen (en daarom heel hard gaan huilen) of kinderen die herhaaldelijk wakker worden. Ouders nemen de kinderen dan soms in bed, maar dat zou kunnen leiden tot ongewenste situaties als de dood van het kind, omdat een van de ouders er per ongeluk bovenop is gaan liggen.

Slapen elders

Onderzoekers wijzen erop dat onze gewoonte om een keer per etmaal een periode ononderbroken te slapen, niet universeel is. In veel culturen kent men twee slaapperioden (siësta). En in sommige landen is het normaal dat volwassenen voor iedereen zichtbaar op het werk of op straat liggen of zitten te slapen. Ook is het in een aantal culturen normaal om te slapen in groepen (gezinsverband of groter). Bijvoorbeeld in de Mayacultuur (Guatemala), daar is het normaal dat zuigtelingen vanaf de geboorte bij de vader en moeder slapen, tot ongeveer 1,5 jaar. De zuigelingen voeden zichzelf ’s nachts, moeder wordt nauwelijks wakker. Als een nieuwe baby zich aandient, verhuist het oudste kind met de vader naar een ander bed. Overdag slapen de jonge kinderen vaak bij iemand op schoot of in een wiegje in een huiskamer vol mensen. Inslaaprituelen bestaan er niet en kinderen hebben geen knuffel. Bij vier of meer kinderen slapen de oudste kinderen vaak samen in een bed of in dezelfde kamer. Dit blijft zo tot de kinderen het huis verlaten.

In de meeste niet-Westerse culturen wordt door gezinsleden (en soms door nog anderen) bij elkaar in een ruimte geslapen. Maar daarbinnen zijn weer heel veel verschillen in slaaparrangementen en slaapomstandigheden. Er is geen duidelijk patroon te ontdekken, waardoor het moeilijk is om bepaalde groepen met elkaar te vergelijken. Daar komt nog eens bij dat slaappatronen binnen bepaalde culturen ook kunnen veranderen in enkele generaties.

Slapen toen

Historici hebben weinig geschreven over de geschiedenis van de Westerse slaap. Duidelijk is wel dat men al vroeg opvattingen had over de functie van het slapen, de middelen die slaap bevorderen en de juiste slaaphouding. Hippocrates (Griekse arts) raadde het op de rug slapen sterk af en meende dat het met open mond slapen dodelijk was. Slapen moest goed bedekt in een koude ruimte. Aristoteles pleitte voor de zijligging en had een aantal middeltjes die de slaap zouden bevorderen. Ook Avicenna (Perzische geleerde) pleitte ruim duizend jaar later voor de zijligging. In het algemeen geldt dat Europese medici zich in de middeleeuwen en renaissance nog sterk baseerde op klassieke ideeën. Slaap was nodig om uit te rusten en mocht niet te snel na een zware maaltijd. Overdag slapen was gevaarlijk (net als het op de rug slapen). Slaap was bevorderlijk voor de spijsvertering. Als ideaal gold dat op de rechterzij in moest worden geslapen en na de nachtelijke plas moest verder worden geslapen op de linkerzij. De slaap moest 7 tot 9 uur duren. De slaapomstandigheden waren vroeger niet optimaal. Gebruik van slaapmiddelen was heel normaal voor zowel kinderen als volwassenen.

Ook werd duidelijk (Elias, socioloog) dat vroeger vaak in een ruimte werd geslapen, vaak naakt. Dit verschoof langzamerhand naar het alleen slapen, eerst alleen een eigen bed, later een hele eigen slaapkamer. Nachtkleding raakte in.

Het slapen van jonge kinderen

Baby’s hebben een ander slaap-waakpatroon dan wij. Vroeger handelden de ouders voor het grootste gedeelte hetzelfde als dat ze dat nu doen, wanneer het kind niet wilt slapen en huilt: ze gaven de baby te drinken, wiegden hem en zongen hem zachtjes toe. Een verschil met nu is dat ze vroeger, wanneer niets meer werkte, de baby drogeerden. Er was een overvloed aan middeltjes die hielpen tegen huilende baby’s. Ook in tehuizen voor vondelingen kwam drogering van baby’s geregeld voor. Een dodelijke overdosis kwam in de tehuizen en thuis regelmatig voor.

Van samen naar alleen: weg met de baby

Volgens de meeste historici werd de Westerse baby ergens in de eerste helft van de 19^e eeuw uit het ouderlijk bed verbannen. Daarvoor was de boezem van de moeder een ‘natuurlijk kussen’ voor de baby en had de baby de warmte van de moeder nodig om op temperatuur te blijven. Nu was het zelfs gevaarlijk om samen met een baby te slapen: moeder kon per ongeluk op het kind gaan liggen en het kind daardoor verstikken.

Het doden of laten doodgaan van ongewenste zuigelingen kwam vaak voor ten tijde van het Romeinse Rijk en bleef nog lang bestaan in veel Europese landen, ondanks het verzet van de kerk. Het doden van een baby viel lastig te bewijzen, omdat de doodsoorzaak nog niet goed vastgesteld kon worden. Kinderdoding was in die tijd ook niet een misdaad, maar een zonde, dus de kerk bepaalde wat er met de ouders gebeurde. Het is niet onmogelijk dat een aantal van de historische gevallen van kinderdoding of per ongeluk verstikken door ouders in werkelijkheid gevallen van de wiegendood waren.

Amerikaanse voorbeelden

De voorschriften om een kind in eigen bed of wiegje te laten slapen, kregen steeds meer ook een morele lading. Met de ouders die met hun kind in bed wilden slapen, was iets mis. De ‘nieuwe baby’ kreeg absolute rust en isolement voorgeschreven en in slaap wiegen werd niet meer gewenst gevonden (terwijl dit eerst nog wel gewenst was: het deed denken aan het schommelen in de moederbuik). Holt (Amerikaanse hoogleraar) vond dat een kind afgezonderd van elk gezelschap en wakker in een donkere stille ruimte geplaatst moest worden en elke afwijking van dit advies kan schadelijk voor het kind uitpakken: contouren van de latere Westerse adviezen. Watson was het met Holt eens en voegde eraan toe dat de periode voor het slapen gaan rustig en stereotiep moest verlopen: Kind in bad, zonder speelgoed; een lichte maaltijd; een half uur rustig spel; vader de hand schudden; in bed liggen, zonder speelgoed, met handen boven de dekens; licht uit. Op huilen mocht niet gereageerd worden. Het slapen van kind en ouders in verschillende slaapkamers achtte hij noodzakelijk.

Nederlandse voorbeelden

In Nederland werd in het begin van de twintigste eeuw ongeveer hetzelfde stramien gevold als in Amerika. Een pasgeboren baby zou geestelijk nog niet ontwaakt zijn: de eerste drie maanden werden ook wel het ‘domme verreljaar’ of het ‘domme kwartaal’ genoemd. De baby diende wel goed verzorgd te worden, maar met zo weinig mogelijk menselijk contact. Het kind moest zo min mogelijk gestoord worden, volgens Langeveld (Utrechtse hoogleraar).

Hij sprak van een ‘winterslaap’ van minstens 4 maanden. Sellenraad was het met Langeveld eens en gaf aan dat het goed was voor de baby om zo min mogelijk contact te hebben met de buitenwereld, zodat de baby zich in veilige afgeslotenheid kan voorbereiden op de volgende levensfase.

Ook Nederlandse deskundigen vonden net als Watson dat als een baby in zijn bedje lag te huilen, je die moest negeren. Mevrouw Riemens-Reurslag stelde dat het vanaf het begin om een strijd om de macht ging. Een baby die goed gevoed was, geen pijn had en ook geen natte luier, had geen reden om te huilen, dus moesten ouders dergelijk gedrag in de kiem smoren. Ook Van Houte en Vos geven aan dat kinderen huilen om te laten zien wie de baas is: elk kind heeft een machtsinstinct. Volgens anderen oefende het kind slechts de longen wanneer het aan het huilen was. Het gevaar van troosten was dat het kind een behoefte ontwikkelt aan menselijk gezelschap en ook bij de ouder wil zijn op momenten dat het de ouder niet schikt. Het zou voor het kind later ook moeilijker zijn om relaties aan te gaan met anderen als de liefdesband (apenliefde) te hecht gelegd werd.

Problemen van de solitaire baby

Baby’s brachten in het eerste levensjaar 16 tot 22 uur in hun bedje door om bij te komen van alle nieuwe ervaringen en om het tere zenuwstelsel te laten rijpen. Dat bracht natuurlijk ook problemen met zich mee. Het probleem van zelfbevrediging voor oudere kinderen was al eerder gesignaleerd. Rond 1800 ontstond vrees voor masturbatie, omdat het geheugenverlies, epilepsie en verlies van het ruggenmergsvocht zou veroorzaken (Verdi, 1870). Aan kinderen van betere komaf werd een antimasturbatiegordel aangemeten en kinderen mochten niet lang alleen gelaten worden en niet lang in bed gelaten worden. Ook mochten ze geen gekruid voedsel eten. Sport (ook Hall vond dit) en koude baden hielpen ook. Zelfbevrediging bij baby’s kon zich voordoen vanaf ongeveer als de baby een jaar oud was. Freud was hier al langer van overtuigd. Hij had immers verkondigd dat kinderen al vanaf de geboorte een begin maken met het doorlopen van diverse psychoseksuele stadia. Hall, Holt, Watson, Langeveld en Casimir zagen de symptomen die Freud beschreven heeft overal. Omdat kinderlijke seksualiteit zich alleen voor kan doen in de vorm van autostimulatie, en autostimulatie nog steeds als een ernstig probleem werd gezien, ontstond behoefte aan deskundig advies. Duimzuigen werd ook gezien als verkapte erotische handeling (een duimzuigend kind bevindt zich in dezelfde categorie als een schaars geklede jongen vrouw die een banaan staat te eten).

Watson gaf aan dat het het beste was om de handjes van de zuigeling in de eerste zes maanden onder de dekentjes te stoppen, om het duimen te voorkomen. Daarna moesten de handjes juist boven de dekentjes gestopt worden, om zelfbevrediging te voorkomen. Ook moesten de geslachtsdelen goed gereinigd worden om irritaties te vermijden. In hardnekkige gevallen kon bij jongetjes desnoods de voorhuid verwijderd worden. Andere auteurs kwamen met aanbevelingen om handen vast te binden ter voorkoming van masturbatie. Duimzuigen was echter nog erger dan gewone zelfbevrediging, omdat er veel bacteriën op een duim zitten. Een fopspeen zou dit probleem echter ook niet oplossen volgens Watson, omdat er ook bacteriën op een fopspeen kunnen zitten (criminele verwaarlozing). Om het duimzuigen na zes maanden te voorkomen, was het volgens Watson slim om wanten aan de mouwen te naaien.

Watson stelde ook expliciet dat kinderen bij de geboorte nog ‘niets’ zijn, maar worden gevormd door alles wat ze doen en meemaken. Elke nare gewoonte of karakterfout was dus terug te voeren op falende ouders. Elke handeling van de ouders was in de eerste levensjaren van het kind van cruciaal belang en eenmaal gemaakte fouten waren niet meer goed te maken. Van Houte en Vos waren het hiermee eens. Ook volgens Langeveld was duimzuigen slecht, omdat (1) het een gewoonte was die moeilijk weer af te wennen was zonder dat het ‘in een of andere vermomming’ toch bleef voortbestaan en (2) het een verkeerde gerichtheid van het kind impliceerde, namelijk om een behoefte ‘zelf en aan zichzelf te bevredigen’.

Gelukkig waren er ook nog baby’s die niet duimden, niet op een fopspeen wilden zuigen, de handjes boven de dekens hielden en rustig alleen in slaap vielen. Dan was het alleen nog belangrijk om te controleren of zij wel op de juiste manier ademhaalden. Deskundigen hadden namelijk ontdekt dat de neus een soort superfilter was die kwade bacillen buiten het lichaam hield. Er werd dus aanbevolen het open mondje van een slapende baby te sluiten.

De slaapvisie van Spock

Spock, een hele milde deskundige voor in die periode, geloofde ook dat het niet goed was om samen met een kind in een bed te slapen, omdat het veel moeite zou kosten om deze gewoonte bij het kind weer af te leren. Spock achtte het wel mogelijk dat de baby in zijn eigen bedje bij de ouders op kamer sliep, als de huidige woonsituatie het niet toe liet om een babykamer te maken. Maar dit mocht dan niet langer dan 6 tot 12 maanden, want het kind kon geschokt raken door het ‘seksuele verkeer’ van de ouders. Daarnaast achtte hij het van belang dat het kind wakker in zijn eigen bedje werd gelegd, zodat het eraan wende zonder gezelschap in slaap te vallen. Mocht het kind dan gaan huilen, is het slim om het een paar nachten tien of twintig minuten te laten huilen. Volgens Spock was het verkeerd om nog bij het kind te kijken om hem gerust te stellen. Als dit ook niet werkte, kon men proberen het kind in de kinderwagen in slaap te wiegen. Eerst was Spock van mening dat het kind de eerste zes maanden op de rug moest slapen (ook al zou het achterhoofdje hier wel wat scheef van kunnen worden). Later kwam hij hierop terug: het kind zou zich kunnen verslikken in het eigen braaksel. Ook gaf hij het scheve achterhoofdje weer als reden. Tegen buikligging was echter geen bezwaar. Hier kwam hij later toch weer op terug, omdat de kans op wiegendood groter was, wanneer het kind op de buik lag. Het kind moest dus toch weer op de rug. Om dezelfde reden, wiegendood, achtte hij het nu ook beter als het kind in het eerste jaar, niet langer, wel bij de ouders op de kamer slaapt (ook al is er wel genoeg ruimte). Nog wel steeds geldt dat het kind alleen, zonder gezelschap, in slaap moet vallen. Angstige oudere kinderen worden niet toegelaten in het ouderlijk bed.

De baby mag niet terug: psychosociale bezwaren

Andere deskundigen waren het helemaal eens met Spocks bezwaren tegen het samen in een bed slapen van ouders en kinderen. Zij geven de volgende redenen:

1. Bestaande psychische problemen zouden erger worden wanneer kinderen in het ouderlijk bed slapen. (Dit is echter een problematisch argument, omdat moeilijk te zeggen is wat oorzaak is en wat gevolg. Het is niet duidelijk dat de problemen erger worden door het samen slapen.)

2. Slaapproblemen bij kinderen zouden juist toenemen als ze bij ouders slapen, of ze zouden in ieder geval niet afnemen. (Ook dit argument bleek later niet juist te zijn.)

3. De kans op seksueel misbruik zou groter worden bij samen slapen. (Gestoorde ouders bestaan, maar het lijkt de schrijver niet dat we bij opvoedingsadviezen daar rekening mee moeten houden.)

4. Baby’s of peuters lopen in het ouderlijk bed het risico getuige te worden van ouderlijke geslachtsgemeenschap (Freud, Spock). (Na onderzoek van Kagan bleek echter dat kinderen zich volkomen normaal ontwikkelen. De invloed van dit soort waarnemingen wordt sterk bepaald door de context, socialisatie en (sub)cultuur. Baruch (psychoanalytica) schreef dat het zien van blote volwassen lichamen ‘kan leiden tot fantasieën die moeilijker te hanteren zijn dan willekeurig welke voorstelling die voortkomt uit het zien van lichamen van het eigen formaat’. Seksueel disfunctioneren als volwassene wat hiervan het gevolg volgens haar.)

5. Een baby in het echtelijk bed zou leiden tot huwelijksproblemen van de ouders.

6. Het toelaten van een baby in het ouderlijk bed zou een teken zijn van fundamentele zwakte en onzekerheid. (Er zijn ook ouders die het gewoon gezellig vinden om hun kind in bed te hebben, dus samen slapen en onzekerheid hoeven niet perse samen te hangen.)

7. Het meest gehoorde bezwaar: De groei naar onafhankelijkheid en zelfstandigheid van het kind zou gefnuikt worden (Watson, Terry Brazelton). (Het blijkt echter niet zo te zijn dat kinderen die bij ouders in bed geslapen hebben niet hun eigen veters kunnen strikken, hun dag kunnen indelen, vakanties kunnen boeken of bedrijven kunnen leiden. De invloed hiervan is dus niet teruggevonden. Daarnaast slapen volwassenen bij voorkeur ook samen en dat wordt ook niet gezien als teken van onzelfstandigheid of zwakte.)

8. De gewoonte om een kind in bed te nemen, zou moeilijk te verbreken zijn (Spock). (Deze bewering gaat ervan uit dat ouders of kind de gewoonte willen verbreken. Wel is het zo dat in culturen waar een baby van moeders bed naar vaders bed promoveert, dit met enig protest gepaard kan gaan.)

De baby mag niet terug: fysieke gevaren

Een groot bed is niet noodzakelijk de ideale slaapomgeving voor een zuigeling. Het blijkt dat de baby met het hoofd bekneld kan raken tussen matras en bed of tussen bed en muur of tussen de spijltjes van het bed. Dit zijn de meest frequente doodsoorzaken bij baby’s die gestikt zijn. Zachte matrassen, waterbedden en zware dekens zijn ook niet aan te bevelen, omdat het kind mogelijk met het gezicht in de matras en onder de dekens te weinig zuurstof krijgt. Bedbanken, sofa’s, divans en dergelijke, lijken het gevaarlijkst. Ook kan het zijn dat de ouder op het kind is gaan liggen, waardoor het kind is gestikt. Dit feit wordt vrijwel nooit door derden geconstateerd en als de ouder vreest of toegeeft dat hij of zij op het kind heeft gelegen, zal zelden worden toegegeven dat er alcohol of drugs in het spel waren.

Als ouders echt willen dat het kind bij hun in bed slaapt (en er zijn zelfs weer deskundigen die beweren dat dit beter is), lijkt het vast te staan dat een stevige matras die bij de bedrand goed aansluit de voorkeur verdient. Ook dient voorkomen te worden dat het kindje uit bed valt en dat er losse kussens en zware dekens in bed liggen. Als aan die voorwaarden voldaan is, lijkt het slapen bij de ouders van een zuigeling niet riskanter dan alleen slapen. In Italië bestond er in de vijftiende eeuw een handige constructie, arcuccio genaamd. Dit was een open houten raamwerkje dat op het bed werd geplaatst, waaronder het kind vrij kon bewegen, zonder het risico te lopen door een van de ouders geplet te worden. Uitsparingen voor de borsten maakten borstvoeding mogelijk.

Van alleen naar samen: de terugkeer van de baby?

James McKenna (hoogleraar in de antropologie aan de Notre Dame Universiteit in de VS) is grote voorvechter van een baby in het ouderlijk bed. Hij geeft aan dat de baby en de moeder als het ware een symbiotische eenheid vormen, waarbij de moeder zelfs de fysiologische functies van de baby, zoals zijn ademhaling en temperatuur beïnvloedt. Naast dat samen slapen natuurlijk is, is het ook praktisch, in verband met borstvoeding. Uit onderzoek van hem, blijkt dat het slaap-waakpatroon synchroon verloopt gedurende de nacht. Baby’s die bij hun moeder slapen, liggen vaker op de rug of zij, slapen minder diep, worden vaker wakker en drinken frequenter en korter dan alleen slapende baby’s. De slaaphoeveelheid is grofweg hetzelfde als bij een baby die alleen slaapt. De moeders worden ook vaker wakker en raken het kind regelmatig aan. McKenna ziet dit als gunstig, omdat dit patroon ook een mogelijke bescherming zou vormen tegen de wiegendood.

De wiegendood of SIDS (Sudden Infant Death Syndrome)

Wanneer een gestorven kindje het etiket SIDS meekrijgt, is dat geen diagnose, maar juist een gebrek aan diagnose. Dat wil zeggen dat na grondig onderzoek van de situatie (meestal het bed) waarin het kind aangetroffen is, na nauwkeurig nagegaan te zijn of het kind symptomen van onwelzijn of ziekte vertoonde en na autopsie op het lichaam van de baby nog steeds geen doodsoorzaak vastgesteld kan worden. Dat maakt het meteen moeilijk om te speculeren over de oorzaak van SIDS, omdat niet gezegd is dat er maar één oorzaak is. Gevallen van SIDS doen zich vooral voor tussen de tweede en de zesde levensmaand en in de wintermaanden sterven meer kinderen onverklaarbaar. Een veel gehoorde hypothese is dat bij wiegendood de ademhaling stokt tijdens de diepe slaap. De baby heeft nog niet genoeg vermogen om uit zichzelf wakker te worden en de ademhaling te hervatten. Deze hypothese harmoniseert met de bevinding dat de wiegendood in de eerste levensmaand vrijwel niet voorkomt; in die levensfase zou de diepe slaap zich namelijk nog niet voordoen.

De wiegendood is in veel landen sterkt teruggelopen door toedoen van Guus de Jonge (Nederlandse hoogleraar kindergeneeskunde). Het was hem opgevallen dat het aantal gevallen van wiegendood toe was genomen sinds het advies gegeven werd om de baby’s op de buik te leggen. Hij begon een campagne voor hernieuwde rugligging, met als resultaat dat het aantal sterfgevallen weer afnam. De Jonge had eigenlijk geen idee waarom de buikligging minder goed zou zijn. Het is ook niet zo dat door rugligging de wiegendood volledig verdwenen is en mede daarom doen nog tientallen anderen hypothesen de ronde.

Samen slapen en de wiegendood

McKenna: Zuigelingen die bij een moeder slapen die borstvoeding geeft, worden op de rug te slapen gelegd of op de zij, met het gezicht naar de moeder toe. Dit op zichzelf vormt al bescherming tegen wiegendood (De Jonge). Daarnaast slapen zij minder diep, wat de kans dat zij niet wakker worden wanneer hun ademhaling stokt, kleiner maakt. De baby doorloopt ook vaker de overgang van slaap naar wakker zijn en zal daardoor mogelijk minder moeite mee hebben bij een geval van apneu. Ook borstvoeding zelf zou mogelijk gepaard gaan met minder gevallen van wiegendood. Als laatst zou ook de nabije aanwezigheid van moeder een beschermende werking hebben. McKenna is dus voor het terughalen van de baby in het ouderlijk bed, mits aan de veiligheidseisen is voldaan.

Het werk van McKenna heeft geleidt tot een vloedgolf van wetenschappelijk onderzoek naar de voor- en nadelen van het apart dan wel samen slapen in verband met de wiegendood. Uit onderzoek blijkt dat in Japan, Hongkong en China – waar de baby onder handbereik van de ouder slaapt – SIDS zeer weinig voorkomt. Ook vindt men dat de frequentie van SIDS lager is bij bepaalde etnische groepen die naar een Westers land geëmigreerd zijn en bij wie het kind ook traditioneel bij de ouders slaapt. Gedacht wordt wel dat van het constante toezicht ’s nachts en overdag en de voortdurende stimulering door relatief grote aantallen volwassen familieleden een beschermende werking uitgaat. Maar dit is niet zeker, omdat immigranten uit Bangladesh en India bijvoorbeeld ook het hoofdje van de baby kaal scheren om oververhitting tegen te gaan en we denken dat oververhitting een rol kan spelen bij de wiegendood.

Ook zijn eigenschappen, vaste gewoonten en omstandigheden van ouders waarvan de kinderen onverwacht gestorven zijn vergeleken met vergelijkbare ouders waarvan kinderen nog in leven zijn. Hieruit is gebleken dat roken van de meeslapende moeder een risicofactor is. Van andere risicofactoren voor SIDS die geopperd zijn, zoals een te hoge lichaamstemperatuur, is bij samen slapen niets gebleken.

Al met al zijn de resultaten van het onderzoek naar het effect van samen of apart slapen op het optreden van wiegendood niet spectaculair.

Het samen slapen rukt weer op in Westerse landen, ondanks tegenstand van veel deskundigen. Redenen voor ouders zijn gemak bij borstvoeding, bezorgdheid, meer aan slaap toekomen en de mogelijkheid om vader meer bij het kind te betrekken. Ook vinden ouders het gewoon leuk. Veel ouders hadden vooraf niet verwacht dat ze samen zouden slapen met hun kind. Hierbij kan iets kleins als buitentemperatuur al een rol spelen.

Modern onderzoek naar solitair slapen

Baby’s in Nederland slapen bijna allemaal apart, maar bijna alle Nederlandse baby’s zijn kerngezond en blijven dit ook. Het meest voorkomende probleem in Nederland is dat de baby niet (alleen) wil inslapen op het tijdstip dat de ouder hiervoor uitgezocht had. Een verwant probleem is het meermalen ’s nachts wakker worden van de baby en het dan niet meer kunnen inslapen zonder hulp van een ouder.

Deskundigen die het samen slapen van ouder en kind afwijzen, zijn geneigd hier van twee, overigens vaak samenhangende ‘stoornissen’ te spreken: de Sleep Onset Dissociation Disorder (de weigering om alleen in te slapen) en de Limit Setting Sleep Disorder (problemen bij het ’s nachts zelfstandig opnieuw inslapen), tegenwoordig vaak samengevat onder de noemer Behavioral Insomnia of Childhood. Het gaat hier overigens wel om een speciaal soort stoornis: het probleem wordt gesignaleerd en mogelijk in stand gehouden door de ouders, die het ook weer tot eigen tevredenheid moeten oplossen. Veel hangt dus af van de perceptie, vaardigheid en persoonlijkheid van de ouders en mogelijk van de relatie tussen ouders en kind.

Er zijn dan ook een tal van remedies tegen deze veel voorkomende problemen geopperd:

(De methoden van Holt, Watson en Spock en Williams en Ferber gaan er allebei vanuit dat men door een huilende baby aandacht te geven in feite het huilen bestendigt. Deze cry it out-methoden hebben veel felle reacties opgeroepen.)

• Holt, Watson en Spock vonden dat ouders het kind gewoon in bed moesten laten huilen tot het een ons weegt. Deze methode bestaat nog steeds. Men moet hierbij hopen dat de baby het opgeeft voordat de ouders bezwijken.

• Williams en Ferber (Amerikaanse kinderarts): De wakkere baby wordt in bed gelegd en bij aanhoudend huilen moet de ouder volgens een bepaald schema steeds even terug komen voor kort lichamelijk contact zonder het kind uit bed te halen. Eerst na vijf minuten, dan na tien minuten, vervolgens steeds na vijftien minuten. De avond erna eerst tien minuten, dan vijftien minuten, dan twintig minuten. De avonden en nachten erna maakt men de wachttijd steeds langer, totdat de baby ten langen leste in slaap valt. Dit proces wordt ook wel ‘Ferberizing’ genoemd. Spock is een ferme tegenstander van deze methode. Ferber is op zijn beurt weer tegen het idee van Spock om nooit meer terug te keren, omdat baby’s zich zo kunnen opwinden dat zij gaan overgeven en dan moeten ze even schoongemaakt worden. De methode van Ferber is niet toepasbaar op kinderen die zelf hun bedje uitkomen en ook is het moeilijk te combineren met borstvoeding. Er bestaan veel varianten op de aanpak van Ferber.

• Positive routines: Men laat een aantal vaste, plezierige en rustgevende activiteiten vooraf gaan aan het gewenste slaaptijdstip en men werkt eventueel en vast ritueel af. In praktijk wordt deze stokoude aanpak vrijwel altijd gecombineerd met een van de andere.

• Slaapmiddelen is ook een manier, maar in Nederland is dit vrij ongebruikelijk. Ook deze methode kan gecombineerd worden met bovenstaande methodes.

• Tegen nachtelijk ontwaken wordt een aanpak gehanteerd die scheduled awakenings wordt genoemd. Hierbij stelt men eerst in een reeks nachten vast hoe laat de baby steeds wakker wordt. Vervolgens maakt men de baby in latere nachten zelf een half uurtje eerder wakker en legt hem dan weer te slapen. Als dit lukt, schuift men het wektijdstip steeds iets verder op tot een volledige nacht van ononderbroken slaap bereikt is. Deze aanpak is bewezen effectief, maar het is onduidelijk waarom.

• Sears (Amerikaanse kinderarts) is fel tegen de cry it out-methoden van Spock, Ferber en verwanten. Hij geeft aan dat het onderling vertrouwen (‘basic mutual trust’) tussen moeder en kind en de sensitiviteit van moeder ondermijnd zou worden op deze manier. Volgens Sears bestaan er geen algemene schema’s of methoden die altijd werken. Als de een niet werkt, moet men gewoon overstappen op een andere. Hij is geïnspireerd door McKenna en vind ook dat samen slapen goed is. Deze methode is alleen niet te onderzoeken, omdat het gaat om heel veel verschillende remedies.

Naar de verschillende methodes is veel onderzoek gedaan (behalve die van Sears). Bij de ‘hardere’ methoden (Spock) is er sprake van uitval van participanten. Evans geeft dan ook aan dat het bij de methodes meer gaat om het trainen van de ouders dan om het kind zelf. France en Hudson concludeerden dat Spocks aanpak en Ferbers aanpak beide tot afname van de inslaapproblemen leiden, maar dat ouders er soms grote problemen mee hebben, mede omdat het huilen tijdelijk hevig toeneemt. Met betrekking tot het gebruik van slaapmiddelen concludeerden France en Hudson dat het effect ervan beperkt en tijdelijk is en dat ongewenste bijeffecten mogelijk zijn. Ramchandi en collega’s deden een meta-analyse. Ook zij vonden dat slaapmiddelen bij jonge kinderen weinig zin heeft.

Alle andere methoden ontlopen elkaar wat succes betreft niet veel: allen leiden gemiddeld tot een teruggang van de slaapproblemen. Mindell en collega’s hebben tot dusver het grondigste overzicht van het beschikbare onderzoek geleverd. Hun conclusie was dat zowel volledig negeren (Spock) als regelmatig terugkomen (Ferber) als negeren in combinatie met bij het kind in de kamer slapen goed werkt. Het huilen voor het slapen gaan neemt sterk af en dit proces verloopt veel sneller dan wanneer men deze methoden niet toepast. Tegen het herhaaldelijk ’s nachts wakker worden vormt het wakker maken volgens schema, scheduled awakenings, een goede remedie. Helaas kunnen met meta-analyses nog steeds niet alle twijfels weggenomen worden. Gordon en Hill wijzen erop dat in veel onderzoek geen onderscheid wordt gemaakt tussen zeer jongen baby’s en wat oudere kinderen, terwijl dit wel zou moeten. Het is volgens hen ook niet onmogelijk dat fysiologische metingen zouden laten zien dat baby’s in feite zeer gestrest zijn en dat dit uiteindelijk schadelijke effecten heeft. Hier kan nog aan toe worden gevoegd dat geen enkele methode bij elk kind effectief is gebleken.

Conclusies

Het aantal adviseurs dat meent dat baby’s onder bepaalde condities bij de ouders mogen slapen, lijkt langzaam toe te nemen. De experts die menen dat het kind alleen dient te slapen, verschillen van mening over hoe we dat kunnen bewerkstelligen. Over de voorbereiding is geen onenigheid: rust, regelmaat en rituelen worden alom gepropageerd.

Hoofdstuk 4 Voeding

Rond 1620 veranderde Elisabeth Clinton (Engelse gravin van Lincoln) van mening. Ze was oma geworden en zag hoe haar schoondochter met succes, en geheel tegen de zeden van haar milieu in, haar kind zelf de borst gaf. Zelf had Elisabeth elk van haar 18 kinderen, van wie er 11 gestorven waren, door een voedster laten zogen. Borstvoeding zou namelijk lastig zijn, schadelijk voor je kleren en het zou je oud doen lijken. Elisabeth was het hier niet mee eens en signaleerde als eerste dat het hier om een sociaal onrecht ging en dat de voedsters regelmatig hun eigen baby verwaarloosden.

De praktijk van het laten zogen van een baby door een andere vrouw dan de moeder is waarschijnlijk zo oud als de mensheid zelf en is pas onlangs in het Westen bijna geheel verdwenen. Er waren twee alternatieven voor borstvoeding van de moeder: men kon de moeder vervangen of de borstvoeding vervangen. Het vervangen van de moeder door een zoogster was het veiligste. Het vervangen van moedermelk door andere producten was erg gevaarlijk, maar kwam veel voor, vooral bij de arme mensen. Daar gebruikten zij als alternatief vaak melk van dieren, maar ook papjes op basis van gekookte granen of brood vermengd met andere ingrediënten, zoals fijngehakt vlees, groenten, bouillon en wijn. Zo kon de moeder het min of meer vaste voedsel nog voorkauwen.

Voedingsvragen zijn nauw verweven met tal van sociale kwesties, zoals armoede, industrialisatie, verstedelijking en emancipatie.

Opkomst en ondergang van de min

De Amerikaanse antropologe Hrdy beweert dat het geven van borstvoeding aan het kind van een ander van alle tijden is en beschrijft het gebruik bij volkeren van jagers en verzamelaars. Hrdy benadrukt dat relactatie mogelijk is, dat wil zeggen, dat bij oudere vrouwen de melktoevoer opnieuw (door hardnekkig zuigen) op gang gebracht kan worden. Hij gaat nog een stapje verder door te stellen dat borstvoeding geven ook mogelijk is voor vrouwen die nooit zwanger geweest zijn en zelfs voor meisjes die nog niet gemenstrueerd hebben. Literatuur over dit onderwerp is een beetje ontmoedigend: Weken- of maandenlange pijnlijke stimulatie van borst en tepels, gecombineerd met het dagelijks slikken van hormonen, kan bij veel vrouwen de melktoevoer op gang brengen, maar lang niet altijd in die mate dat het kind niet bij gevoed hoeft te worden (Westerse steekproeven).

Ook het fenomeen van een betaalde voedster bestaat al heel lang. In Mesopotamië waren de rechten en plichten van een min in de Babylonische periode zelfs al bij wet geregeld (Codex Hammurabi). In het Bijbelse Egypte stonden professionele voedsters in hoog aanzien en kinderen uit de hoogste klassen werden altijd door een of meer van hen gevoed. Bij de oude Grieken en Romeinen kwamen voedsters ook veelvuldig voor, al was het maar om de vele vondelingen te voeden. De voedsters waren vaak slavinnen, maar ook vrije vrouwen uit de armere bevolkingslagen verdienden zo wat geld bij. De rijke Romeinen lieten de min bij zich inwonen, zodat zij meer zicht hadden op de kwaliteit van de verzorging. Ook in de zevende eeuw geschreven Koran staan regels voor het zogen door de moeder of anderen. Dat het voeden van andermans kinderen indertijd een gebruikelijk beroep was, zou men ook kunnen afleiden uit de huwelijksvoorschriften die in de Koran gegeven worden.

Omdat de ouders het leven van hun kind toevertrouwden aan de voedster, zal het niet verbazen dat er in alle tijden uitgebreide richtlijnen bestonden voor de selectie van voedsters. Soranus (Griekse arts) was een van de eersten die voorwaarden formuleerden waaraan een voedster diende te voldoen: tussen de 20 en de 40 jaar, moet 2 of 3 bevallingen achter de rug hebben, gezond, goed postuur, gezonde kleur, normale grootte borsten die melkrijk, zacht en zonder rimpels zijn, de tepels moeten ook niet te groot of te klein zijn, de voedster moet een gelijkmatig humeur hebben, niet ziekelijk van aanleg zijn en ze moet zindelijk zijn. Ook beschreef hij de kwaliteit van de moedermelk zoals die zou moeten zijn a.d.h.v. de ‘nageltest’: druppel moet langzaam uitvloeien op een vingernagel, het moet niet te waterig zijn, maar het moet ook niet bij elkaar blijven als honing. Ook de Franse arts Scévole de Sainte-Marthe heeft in 1584 richtlijnen in de vorm van een gedicht geschreven voor de borsten van de min.

Ook latere adviesboeken bleven uitgebreid aandacht besteden aan de lichamelijke en geestelijke kwaliteiten van de min (=voedster), omdat men dacht dat karaktereigenschappen via de moedermelk aan het kind doorgegeven konden worden. Een min moest zich ten tijde van het contract (gemiddeld twee jaar) onthouden van seksuele betrekkingen en ze mocht niet zwanger worden, omdat men dacht dat dit de melk zou bederven of de toevoer zou doen stokken. Ook heeft men lang gedacht dat als de zuigeling ziek was, de voedster medicijnen tot zich moest nemen. Daarnaast moest ze zich houden aan gedragsvoorschriften en had ze richtlijnen voor de ideale voeding.

Voor kinderen van wie de moeder overleden was of een moeder die niet in staat was om borstvoeding te geven, werd een zoogster gezocht. Ook voor kinderen uit de elite werd vaak een zoogster gezocht. De rijke mensen vonden het soms niet chic om borstvoeding te geven of ze wilden meer kinderen ter wereld brengen. Het was bekend dat het geven van borstvoeding de vruchtbaarheid remt. Soms werd ook een zoogster gebruikt voor mensen in de middenklasse, als de kosten voor een min bijvoorbeeld lager waren dan de verdiensten van de vrouw. Maar voedsters werden ook ingezet voor het redden van juist de allerarmste kinderen: deze werden namelijk altijd te vondeling gelegd in vondelingtehuizen, waar arme ouders hun zuigelingen anoniem achter konden laten (15^e eeuw, in veel landen van Europa). Om deze vondelingen in leven te houden, werden betaalde zoogsters gebruikt.

In Parijs en Londen werd gedacht dat de vervuilde en overvolle stad niet goed was voor de baby, waardoor vaak minnen op het platteland gezocht werden. In feite was de kindersterfte op de ‘babyfarms’ soms zeer hoog, onder andere omdat niet alle zoogsters in staat of bereid waren twee kinderen te voeden en hun eigen kind prefereerden. Ook het dagenlange vervoer eiste zijn tol.

In Nederland werd het in de gegoede kringen vanaf het eind van de 17^e eeuw steeds gebruikelijker een min in huis te nemen (huismin) of langs te laten komen (loopmin). Het beroep van een zoogster werd niet slecht betaald en gold als respectabel voor meisjes van ‘geringe afkomst’. Niet alle motieven voor het nemen van een min werden door iedereen even honorabel geacht en tegenstanders van het in dienst nemen van een min uitten regelmatig bezwaren. Marnix van St. Aldegonde (1540-1598) gaf aan dat het niet natuurlijk was om je eigen kind te laten voeden door een ander. Bovendien was het geven van borstvoeding bevorderlijk voor het versterken van de natuurlijke liefdeband tussen ouders en kinderen.

Ook Jean Jacques Rousseau (1762) gaf aan dat de moeder borstvoeding moest geven als ze wilde dat haar kind van haar ging houden. Ook gaf hij aan dat een goede min zelf een slechte moeder is. De definitieve kentering kwam in de 19^e eeuw. De zuigelingensterfte werd beter geregistreerd en waar de sterfte bij voedsters extreem hoog was, werden protesten geuit door onder andere artsen. Betrouwbare flesvoeding kwam steeds meer beschikbaar en de sanitaire voorzieningen werden beter. De arme vrouwen konden in toenemende mate hun geld in de industrie verdienen. Bij instellingen als ziekenhuizen (voor het voeden van premature baby’s) echter hebben voedsters wat langer dienst gedaan; wel tot aan de Tweede Wereldoorlog.

Het direct of indirect gebruik maken van dierlijke voeding

Het gebruik van een voedster was het beste alternatief voor borstvoeding. Maar voedsters moesten betaald krijgen, waardoor arme gezinnen geen gebruik konden maken van voedsters. Het gebruik maken van dierlijke melk ligt dan voor de hand, ook al dacht men dat eigenschappen via melk werden overgedragen. Vaak was er geen keuze, het geven van papjes aan zuigelingen, was vaak dodelijk.

Waaruit kan je een baby nou het beste laten drinken? Soms liet men baby’s rechtstreeks uit de uier drinken van een koe of een geit (Frans vondelingtehuis in 1775). De zuigelingensterfte bij deze voedingswijze zou veel lager geweest zijn dan bij flesvoeding, omdat er minder kans was dat de melk ziektekiemen bevatte. Uit archeologisch onderzoek blijkt dat men duizenden jaren geleden ook al probeerde een soort zuigflessen te ontwikkelen. Het grote probleem van de oudere zuigflessen was de speen. Deze werd gemaakt van linnen, leer of perkament en kon vaak niet goed schoon gehouden worden. Om de dosering te verbeteren werden fles en speen soms gevuld met spons, wat uit hygiënisch oogpunt helemaal een ramp was. In de 19^e eeuw gebruikte men wel eens een stukje geprepareerde kalfsuier. Dit werd aan de fles vastgebonden en tussen de voedingen door in alcohol bewaard tot het uiteindelijk verging. De ondoorzichtige aardewerken zuigflessen maakten plaats voor glazen flessen. De leren spenen werden rond 1845 vervangen door exemplaren van rubber. Pas in de tweede helft van de 20^e eeuw kwam de thans gebruikte zuigfles beschikbaar.

Ook distributie en de kwaliteit van de melk waren een probleem. Verse melk van de boer werd een keer per dag met paard en wagen de stad in gebracht en verkocht. Maar naarmate de steden groter werden, werden de transportlijnen langer en het probleem van bederf groter. Niemand had de mogelijkheid om de melk te koelen. Als tussenoplossing kwam er een melkboer met zijn stadskoe, die ter plekke gemolken werden. Deze koeien hadden echter geen goede leefomstandigheden, ze stonden in donkere kelders in hun eigen drek en zaten onder de zweren en abcessen. De melk werd sterk aangelengd met water (soms bestond melk voor driekwart uit water). De overheid zag niet toe op de kwaliteit van de melk en de verleiding was groot de melk af te romen en met water en kalk te vermengen. De melk was daarnaast ook nog eens bacterieel vervuild en er werden ook uit onwetendheid geen pogingen gedaan bacteriën te doden. De koeien werden niet schoongemaakt, waardoor haren, ontlasting en hooi in de melk terecht kwam. Melk werd ongekoeld in open bussen vervoerd en rauw aan klanten verkocht die geen koeling hadden. Rond 1900 veranderde dit en kwam veilige koemelk beschikbaar. Dit heeft bijgedragen aan de afname van de zuigelingensterfte. Maar dat koemelk schoon en onverdund is, betekent nog niet dat koemelk ook geschikt is voor zuigelingen.

Koemelk verschilt van moedermelk, dus er werd eindeloos geëxperimenteerd met het toevoegen van bestanddelen om de melk geschikt te maken voor de baby. Elke arts had zijn eigen favoriete recept en elke arts had ook zijn eigen methode om een zuigeling die niet floreerde of ziek werd er door voeding weer bovenop te helpen.

Ook was er lange tijd strijd over de vraag of koemelk wel of niet verhit moest worden. Voorstanders dachten dat diarree verwekkende ziektekiemen gedood werden en de melk beter verteerbaar werd. Tegenstanders dachten dat de verhitte melk bepaalde vitale eigenschappen verloren had. Beide partijen hadden tot op zekere hoogte gelijk, maar toch werd het verwarmen van melk (pasteuriseren) regel.

Opkomst van de industriële babyvoeding

Rond 1860 kwam het eerste fabrieksvoedsel voor zuigelingen op de markt. Er waren producten met granen waar koemelk aan toe moest worden gevoegd, gecondenseerde koemelk met graan en suiker waar men water bij moest doen of vloeibare mengsels in blik. Het voordeel van gedroogde producten was dat zij langer houdbaar waren, maar een probleem bleef dat de kwaliteit van de toe te voegen koemelk of water dubieus was. De industriële babyvoeding leek qua samenstelling aanvankelijk nauwelijks op moedermelk en het was dan ook geen wonder dat er problemen ontstonden (omvang van scheurbuik en rachitis namen toe). De zuigelingensterfte lag bij flesvoeding hoger dan bij borstvoeding.

Kunstmatige babyvoeding voldeed aan een enorme behoefte en werd geleidelijk aan door de opvoedingsexperts aanvaard, toen het voedsel veiliger werd. Fabrieksvoeding geldt vanaf het begin van de 20^e eeuw als modern en wetenschappelijk. De toename van het aantal ziekenhuisbevallingen droeg bij aan de populariteit van flesvoeding. Moeders die borstvoeding wilden geven, konden hier pas thuis mee beginnen en hadden vaak moeite met het op gang brengen van de melktoevoer. Andere moeders volgden het ziekenhuisvoorbeeld en besloten borstvoeding na te laten. Het aantal moeders dat borstvoeding gaf nam daarom sterk af.

Met de paplepel grootbrengen

De industrieel geproduceerde babyvoeding verving de borstvoeding voor wie het kon betalen. Cadogan (1749, Engelsman) vond dat elke vrouw wier ‘fonteinen’ in orde waren, borstvoeding moest geven en wilde pas na drie maanden bijvoeden. Vleesbouillon vond hij een goed idee, omdat de mens gedeeltelijk carnivoor is. Underwood (Engelsman) zag naast borstvoeding gekookte koemelk met gerstewater en gekookte rijst als goed voedsel voor naast de borstvoeding. Brouzet (Fransman) overwoog in dezelfde periode moedermelk juist te vervangen door brood gekookt in licht bier en gezoet met geklaarde honing. Het probleem was waarschijnlijk dat koemelk in deze tijd nog zo vaak tot ziekte leidde en dat vrouwen die geen min konden betalen daarom maar hun toevlucht namen tot voeden uit de hand. Allerlei voedsel werd geschikt geacht, met name in de vondelingtehuizen, waar de zuigelingensterfte enorm hoog was (tehuis in Parijs: 80% van de kinderen, tehuis in Dublin: 99,6%, andere bronnen: 55-65%, 3 keer zoveel als bij borstvoeding).

De voedingswetenschap

Een probleem was dat ouders en deskundigen tot aan halverwege de 20^e eeuw te weinig wisten over de samenstelling van ons voedsel en over de bestanddelen ervan die onmisbaar zijn voor een goede gezondheid.

Scheurbuik, veroorzaakt door een chronisch tekort aan vitamine C, kwam vaak voor. Dit tekort kan bij baby’s binnen een half jaar ontstaan. Vooral grote steden hadden er ’s winters mee te maken, omdat de stedelijke bevolking dan moeilijk aan vers fruit en verse groente kon komen. Het was niet duidelijk dat de ziekte bij baby’s dezelfde ziekte was die bij volwassenen al veel langer bekend was, laat staan dat dit ook dezelfde ziekte was als de ziekte die vaak voorkwam bij zeelui. James Lind (1716-1794) deed een soort gerandomiseerd klinisch experiment; hij verdeelde 12 zieke bemanningsleden over zes groepjes van 2. Elk van de zes groepjes kreeg een ander zuur voedingsmiddel. Alleen het tweetal dat dagelijks twee sinaasappelen en een citroen kregen, boekten aanzienlijk vooruitgang. Hij adviseerde citrusvruchten mee te nemen op zee. Dit wil niet zeggen dat Lind de ziekte ook begreep.

Vaak verwarde men scheurbuik met rachitis, ook wel Engelse ziekte genoemd (kwam vaak voor in smalle, donkere straatjes van Engelse steden). Rachitis is het gevolg van een tekort aan vitamine D (zonlicht) en calcium. Hiervan gingen onder andere de benen en de ruggengraat scheef groeien. Glisson zag als remedie tegen kromme beentjes en armpjes van peuters: het kunstmatig ophangen van het lichaam, door middel van bakerlinten. Baby’s en peuters moesten dus recht van lijf en leden worden door ophanging. Deze remedie werkte natuurlijk niet. Pas tegen de Tweede Wereldoorlog had men de rol van vitamine D volledig doorgrond en werd zij soms aan babyvoeding en melk toegevoegd. Vanaf dit moment werden ook veel kinderen gedwongen levertraan te slikken. Ook werd het gebruik de ouders te adviseren een baby af en toe buiten te zetten, zodat het zonlicht zijn werk kon doen.

Waar was de dood nog meer?

In de 19^e eeuw was de dood nog een vertrouwde figuur, in vrijwel elk gezin gingen een of meer jonge kinderen verloren. De grote afname van de zuigelingensterfte vond rond 1900 plaats en deskundigen twisten nog steeds over de oorzaken van deze daling. Een aantal van deze oorzaken hebben met voeding te maken. Allereerst zijn de sanitaire voorzieningen enorm verbeterd, waardoor schoon stromend water beschikbaar was en later zelfs warm water. Hierdoor werd men niet meer ziek door het drinken van water. Ook de persoonlijke hygiëne ging vooruit door het stromende water. Doordat het vroeger overal vies was (ontlasting, maar ook vuil) waren er veel vliegen. Al die vliegen speelden een rol bij de overdracht van bacteriën op het voedsel, dat ongekoeld aangevoerd en verkocht kon worden en vervolgens thuis ook niet goed bewaard werd.

De grootste zuigelingensterfte vond in de zomermaanden plaats. In juli en augustus stierven twee keer zoveel kinderen als in de andere maanden en vrouwen werd op het hart gedrukt beslist niet te stoppen met borstvoeding in de zomer. Kinderen in de stad stierven nog vaker dan op het platteland, mogelijk omdat in de stad minder vaak borstvoeding werd gegeven of omdat de kwaliteit van de koemelk er slechter was. Ongeveer de helft van de sterftegevallen bij baby’s was rond 1850 te wijten aan diarree, die het gevolg kon zijn van cholera, buiktyfus, etc. Daarnaast waren het longaandoeningen en de meer traditionele kinderziekten die toesloegen.

Tegen tuberculose en tering was niets te doen. Difterie, roodvonk, kinkhoest en mazelen verliepen ook regelmatig fataal wegens een gebrek aan effectieve medicijnen, die er overigens ook nog niet waren rond 1900, dus dat heeft niet gezorgd voor de afname van de zuigelingensterfte.

Een aantal sociale maatregelen, toegenomen welvaart en een voorlichtingsoffensief hadden wel invloed op de afname van de zuigelingensterfte. Zo ging de overheid toezien op een schone melkproductie en –distributie. Ook de opslag en de verkoop van voedsel moest aan bepaalde hygiënische eisen gaan voldoen. Er kwam schoon drinkwater beschikbaar en vuilnis en ontlasting werd effectief afgevoerd. De ontdekking in de tweede helft van de 19^e eeuw dat ziekten overgebracht kunnen worden door bacteriën bracht artsen en hervormers ertoe moeders voor te lichten over de te betrachten hygiëne (A.G. van Hulst, wijkverpleegster en andere adviesboeken: dagelijks wassen en veel verschonen, zuigflessen uitkoken) en de juiste voeding. Na borstvoeding moest de tepel en het tepelhof zelfs gereinigd worden met alcohol.

In navolging van Frankrijk kwamen na 1900 in diverse landen zogeheten consultatiebureaus. Budin opende in 1892 de eerste in Parijs. Borstvoeding werd aangemoedigd, maar voor wie van borstvoeding af zag, waren er flessen gesteriliseerde koemelk beschikbaar tegen een lage prijs of zelfs gratis. Budin hield daarnaast van elke baby een gewichtskaart bij. In Nederland werd het eerste consultatiebureau opgericht door de arts Plantenga. Hij deed hetzelfde als Budin, maar daarnaast onderzocht hij de baby’s en hun ontlasting ook nog eens. Andere initiatieven, zoals moedercursussen en bezoek aan huis door wijkverpleegsters, volgden en geleidelijk aan ontstond het door de overheid gereguleerde stelsel zoals wij dat nu kennen. Het geven van goede voorlichting over de juiste voeding en de controle van gewichtstoename en groei is altijd tot de kerntaken van de consultatiebureaus blijven behoren hoewel de inzichten natuurlijk van tijd tot tijd veranderden. De aanbevolen leeftijd voor de eerste consumptie van fruit en groente bijvoorbeeld, varieerde sterk. In 1911 mocht de eerste groente volgens Holt pas na 36 maanden gegeven worden. Tien jaar later veranderde hij dit naar 12 maanden, maar wel bescheiden beginnen (met een halve theelepel), omdat het kind dan genoeg ijzer binnen zou krijgen. Nog weer acht jaar later, mocht rond 9 maanden het eerste groentehapje al gegeven worden. Butler meende in 1942 dat de moeder na vier maanden nog maar één borst mocht geven en de verdere honger moest stillen met koemelk en allerlei ijzerhoudende producten. Davis liet de kinderen zelfs helemaal ‘zelf kiezen’ wat zij wilden eten.

Nogmaals borst tegen fles

De dalende sterftecijfers gingen gepaard met een eveneens dalend aantal moeders dat borstvoeding gaf en met een kortere borstvoedingsperiode per kind. Het aantal vrouwen dat (langdurig) borstvoeding geeft, is in vele Westerse landen gestaag afgenomen. Uit een recent overzicht bleek dat het aantal Nederlandse vrouwen dat na een half jaar nog borstvoeding geeft, beneden de 25% ligt. Dat getal staat schril in contrast met een aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uit 2001 om twee jaar borstvoeding te geven, waarvan een half jaar zonder enige bijvoeding. Dit heeft te maken met het feit dat in veel delen van de wereld de hygiënische en economische omstandigheden ongunstig zijn voor het geven van de fles. WHO heeft in 1981 zelfs een richtlijn uitgevaardigd dat het verboden is om in reclame-uitingen in niet-Westerse landen te suggereren dat kunstmatige voeding beter is voor baby’s tot 4 à 6 maanden. Ook is het verboden om gratis poedermelk aan te bieden in ziekenhuizen en kraamklinieken.

De groei- en gewichtscurves voor zuigelingen van het WHO zijn gebaseerd op de aanname dat de baby twee jaar borstvoeding krijgt. Baby’s die flesvoeding krijgen, zijn volgens deze curves aan de zware kant.

Borstvoeding heeft invloed op de vruchtbaarheid. Bij een zogende vrouw wordt namelijk het hormoon prolactine aangemaakt. Dit hormoon legt de eierstokken stil, waardoor er geen eisprong is. Het is echter niet zo dat door de overgang naar flesvoeding het geboortecijfer toeneemt, door onder andere anticonceptie. Borstvoeding blijkt ook voor de moeder goed te zijn: een sneller herstel en een kleinere kans op borstkanker zijn het gevolg.

In West-Europa en Noord-Amerika geldt in het algemeen dat de verschillen in gezondheidseffecten van borst- of flesvoeding veel kleiner zijn. Medisch gezien geldt dat colostrum en moedermelk de baby een zekere bescherming bieden tegen bepaalde infectieziekten.

Mogelijke negatieve effecten van borstvoeding zijn eveneens onderzocht. De zuigeling krijgt via de moedermelk grote hoeveelheden PCB’s en dioxinen binnen die in principe schadelijk zijn. Dat gebeurt bij poedermelk niet, maar toch overheersen de positieve effecten van moedermelk op bijvoorbeeld de hersenontwikkeling.

Conclusie

Steeds zijn er pogingen gedaan de borstvoeding te vervangen door een levensreddend alternatief. Soms was de moeder te ziek of niet in staat om te voeden of zelfs overleden in het kraambed. Vaker waren de redenen van sociale aard. Ook speelden privéoverwegingen regelmatig een rol. Ten slotte zijn er altijd vrouwen geweest die vreesden – al dan niet terecht – dat hun borsten de oorspronkelijke fraaie vorm niet meer zouden hernemen.

Vanuit het kind gezien is borstvoeding door een min het beste alternatief voor borstvoeding door de moeder en dit zal nog wel enige tijd zo blijven. Voedsters, zoogsters of minnen zijn er altijd geweest, soms tegen betaling, soms belangeloos.

De heersende hygiënische omstandigheden en armoede maken het in de derde wereldlanden vrijwel onmogelijk om dure Westerse babyvoeding te kopen en veilig te bereiden. Schoon water en sanitaire voorzingen blijven achter en de zuigelingensterfte ligt er op niveaus die wij 100 tot 150 jaar geleden achter ons hebben gelaten. De kinderen gingen toen in grote getale dood door gebrek aan bepaalde essentiële voedingsstoffen en/of door bacteriële infecties. De kansen een kind zonder borstvoeding in leven te houden, namen pas aanzienlijk toe nadat rond 1900 een groot aantal sociale hervormingen had plaatsgevonden en meer welvaart voor grotere groepen binnen bereik was gekomen. Pas rond 1950 konden medici in Europa constateren dat met de fles grootgebrachte kinderen niet meer substantieel in het nadeel waren ten opzichte van hun met de borst grootgebrachte leeftijdgenoten.

Hoofdstuk 5 Huilen

Richtlijn van Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM, 2009): Men mag een baby maximaal een half uur laten huilen. Een kookwekker kan bij nerveuze ouders hierbij goede diensten bewijzen. Hier kwamen allemaal reacties op. Tegenstanders stelden dat de gehechtheid, groei en ontwikkeling van de baby zouden belemmerd worden door dit tegennatuurlijke gedrag van de ouders. Zelfs de hersentjes van de baby konden schade oplopen. Er is dus een grote verdeeldheid van de deskundigen.

Cry baby cry

Jonge baby’s dreinen, jengelen, jammeren, krijsen en brullen gemiddeld veel. Maar hoe lang ze hier per dag mee bezig zijn, is niet precies berekend, omdat het moeilijk te onderzoeken is. Het onderzoek is als eerst heel erg groot en omvangrijk en ten tweede is het moeilijk om te beoordelen wanneer een kind aan het jengelen is en wanneer dit overgaat in echt huilen.Vanaf de geboorte huilt het kind een heel aantal keren per dag, waarbij langzaam een voorkeur voor de late middag of vroege avond ontstaat. Zo rond een uur of acht wordt het meest gehuild. De duur van ieder huilbuitje neemt langzaam toe als de baby ouder wordt en bereikt een piek zo rond de zesde week. Dan sputtert, jengelt of huilt het gemiddelde kind gemiddeld twee uur per dag. (Maar er zijn baby’s die in de zesde of zevende week zes tot acht uur per dag huilen.) Na de zesde week neemt het huilen langzaam weer af tot een uurtje per dag in de derde of vierde maand. Deze hoeveelheid blijft dan het eerste jaar verder constant, hoewel bij sommige kinderen rond de negende maand nachtelijk huilen ontstaat, wat soms de voorbode is voor slaapproblemen. Niemand heeft ooit blijvende gevolgen vast kunnen stellen van excessief huilen, de baby’s groeien goed. Voor de ouders is het wel een zware belasting.

Het aantal baby’s dat erg veel huilt, hangt af van onze definitie. Wessel (Amerikaanse kinderarts, 1954) stelde dat een baby een ‘huilbaby’ is als het meer dan drie weken lang meer dan drie dagen per week meer dan drie uur per dag huilt (3x3x3-regel). Kinderen die minder huilden, waren volgens hem tevreden. Over ouders heeft hij het niet gehad. Een andere definitie is dat een baby een huilbaby is als ouders verklaren dat de baby erg veel en ontroostbaar huilt en als zij hier dan hulp voor zoeken. Weer andere deskundigen hebben het over een huilbaby als een baby veel huilt en op geen enkele interventie reageert. Afhankelijk van de gehanteerde definitie variëren de schattingen van het percentage huilbaby’s van vijf tot 30 procent.

Waarom huilen?

Een baby huilt over het algemeen als het honger, pijn of een vieze luier heeft. Een zojuist gevoede, verschoonde baby, die niet overduidelijk pijn of honger heeft of ziek is, maar toch huilt, stelt de ouder voor grote problemen. Volgens deskundigen zou de baby dan overweldigd kunnen zijn door alle nieuwe ervaringen (overspannen) of juist verveeld kunnen zijn. Andere deskundigen geven aan dat baby’s last hebben van spijsverteringsproblemen of krampjes (in Nederland een favoriete reden), waardoor de baby extreem gaat huilen (colic, Engelse term). De methode om na te gaan of de baby wellicht voedsel binnen krijgt dat voor hem minder geschikt is, is zijn dieet te veranderen. Bijvoorbeeld bij een vermoeden van koemelkallergie: flesvoeding proberen zonder koemelk.

Als de huilende baby borstvoeding krijgt, kan de moeder haar voedingspatroon veranderen (geen kool, uien, knoflook, chocola en noten). Maar in feite leveren dat soort variaties vrijwel nooit iets op. Koemelkallergieën komt men in de praktijk nauwelijks tegen. Lichamelijk onderzoek bij kinderen die veel huilen, toont zelfden afwijkingen aan. Veel huilbaby’s huilen volstrekt normaal, alleen (veel) langer. Als huilbaby’s niet aan een of andere ziekte of overgevoeligheid leiden – en er is niets dat daar op wijst – dan vormen zij geen aparte groep. Veel huilen is geen symptoom van een ziekte, maar een belasting voor de ouders.

Zenuwen

Sellenraad was een van de eersten die suggereerde dat baby’s overspannen konden raken. Brazelton was het met hem eens. Hij wees erop dat zich in het Westerse kerngezin aan het einde van de middag een soort spitsuur voordoet. De baby, die extreem gevoelig is voor atmosferische storingen, begint te huilen. Voor de afname van het huilen na zes weken had hij ook een verklaring: de baby leert om de opgebouwde spanning op een andere manier kwijt te raken. Voor te toename tot de zesde week had hij geen verklaring. Deze opvatting leeft voort in de opnieuw populair geworden aanpak van rust en regelmaat. Overigens tonen fysiologische metingen niet aan dat kinderen die veel huilen meer stress ervaren dan kinderen die weinig huilen. Er zijn culturen waar baby’s beduidend minder aan huilen toekomen dan bij ons, terwijl toch niets erop wijst dat deze baby’s niet topfit zijn. Veel huilen lijkt dus niet noodzakelijk voor de gezondheid.

Rijpingsprocessen

Huilen wordt door veel moderne experts gezien als een onvermijdelijk ontwikkelingsfenomeen. Een aantal feiten: Jongens huilen niet meer dan meisjes. Huilen komt in alle milieus gelijkelijk voor, dus geld speelt geen rol. Men kan geen lichamelijke problemen vinden. De toe- en afname van het huilen in de eerste vier maanden lijkt zich ook in sommige andere culturen voor te doen (en zelfs bij chimpansees) evenals de avondpiek. Een relatie met het latere temperament heeft men niet kunnen vaststellen. Bovendien lijken baby’s van een paar maanden nog niet manipulatief te kunnen huilen. Het lijkt er dus op dat huilen in de eerste maanden reflexmatig is en weer verdwijnt als het lichaam zich verder ontwikkeld heeft. Diverse onderzoekers vermoeden dat veranderingen in de hersenen hierbij een rol spelen. Wellicht moeten bepaalde verbindingen in de hersentjes nog gelegd of verbeterd worden, maar dit is absoluut niet zeker.

Verlatingsangst

Het huilen van een baby heeft een zeer sterk effect op volwassenen. Ouders lijken het geluid van hun eigen baby te herkennen. Bij moeders die borstvoeding geven, stijgt de temperatuur van de borsten en schiet de melkt toe. Bij mannen en vrouwen verandert de hartslag en het lichaam van de volwassen luisteraar vertoont bij aanhoudend huilen de verschijnselen van een soort stress.

Er zijn experts die benieuwd zijn naar de ontstaansgeschiedenis van het huilen. Daarvoor kijken ze naar onze verwanten in het dierenrijk, speculeren ze over de denkbeeldige oer omgeving van de eerste mensen en kijken ze naar de leefwijze van bestaande ‘natuurvolkeren’. Hierdoor denken zij dat huilen zou zijn ontstaan als een krachtig en flexibel middel om de nabijheid van de naaste verzorger te bewerkstellen. Een prompte reactie op dit signaal zou dit beëindigen en de baby een gevoel van basisvertrouwen geven. Zodra het kind wat ouder is, ontwikkelt het ook andere middelen om de ouder naar zich toe te lokken. Daarom zou het huilen in het eerste levensjaar langzaam afnemen. Volgens deze theorie zouden ouders steeds direct moeten reageren als de baby een kik geeft.

De baby als beest

Chimpansees: de moeder draagt de babychimpansee voortdurend bij zich en als de baby begint te huilen, omdat hij zich pijn doet of valt, troost ze hem waardoor het huilen onmiddellijk stopt. Bovendien kan de baby voortdurend een slokje moedermelk nemen als hij daar behoefte aan heeft. De natuurlijke plaats van de baby lijkt dus vlak bij de moeder te zijn en in sommige culturen zien we dat de baby voortdurend door de moeder op het lijf gedragen wordt. Huidcontact zou leiden tot allerlei hormonale veranderingen in het lichaam van baby en moeder, die de liefdesband zouden versterken.

Vergeten wordt even dat baby’s al duizenden jaren in veel culturen gebakerd worden en dat dan het huidcontact beperkt is mende moeder. Vergeten wordt ook dat hormonale veranderingen zich ook voordoen met de kleren en dat kinderen ook van papa in overhemd kunnen houden. Er wordt gezegd dat in de oorspronkelijke ‘natuurlijke’ omgeving van de baby huilen een middel was om de nabijheid van de moeder te bewerkstellen. Maar nu blijkt dat het ook ‘natuurlijk’ is om door de moeder gedragen te worden. Dan hoeft ze toch niet meer geroepen te worden? Daar komt nog eens bij dat later in het eerste levensjaar, als het huilen minder wordt, de baby’s weg kunnen kruipen. Juist dan zou een baby veel moeten huilen volgens deze theorie. Ook beschrijft deze theorie niet waarom baby’s vooral aan het einde van de dag huilen. Het idee dat huilen alleen zou zijn om de nabijheid van de moeder te bewerkstelligen, kan niet volledig kloppen. Ook wordt gespeculeerd dat huilen in de oer omgeving wellicht ook gevaarlijk was, omdat het hongerige vleesetende beesten kon aantrekken, dat huilen de baby energie kost, dat veel huilen misschien juist een teken van kracht en levensvatbaarheid is, dat huilen misschien een voorbereiding is voor de taalontwikkeling, dat veel huilen misschien een manier is om ten koste van je broertjes en zusjes meer aandacht te krijgen: in de baarmoeder leefde de baby al een parasitair bestaan en ook daarna zal hij al het mogelijke doen om beslag te leggen op zijn moeder. Het probleem met de meeste van deze ideeën is dat we geen manier weten om de waarheid of onwaarheid ervan vast te stellen. Bovendien laten de meeste fantasieën de zes-weken-piek en de avondpiek in het huilen onverklaard.

Ze kunnen niet praten

Sherman (Amerikaanse psycholoog, 1927) vroeg zich af of volwassenen in staat zijn te raden welke emotie een baby met zijn huilbui uitdrukt (d.m.v. een aantal proefjes: kind laten vallen op tafel van 75 cm hoogte, 6 prikjes in de wang met een naald, gezicht in matrasje gedrukt en niet eten krijgen op verwacht moment). Het bleek dat volwassenen niet goed in staat waren te raden wat er aan de hand was. In later onderzoek bleek dat zelfs ouders dit niet kunnen raden van hun eigen kinderen. De verklaring is eenvoudig: de baby’s kunnen niet aangeven wat er mankeert. Zij kunnen wel harder en hoger gaan huilen, dus de intensiteit van hun ongemak aangeven. De enige emotie die wel redelijk weergegeven en goed herkend wordt is pijn: het huilen begint plotseling, is erg krachtig en na de eerste haal stokt de adem even. Maar ook hier wordt meestal afgegaan op de context.

Remedie tegen huilen kan zijn: voeden, zachte bewegingen maken en zingen, wat het kind kalmeert en de slaap opwekt.

Over de grens

Bij de Gusii in Kenia worden zuigelingen permanent rondgedragen; in het begin door de moeder en na enige maanden ook door een ouder kind (omoreri). Als een zuigeling drie-vier maanden oud is, wordt hij 100% van de tijd vastgehouden of gedragen. Na tien maanden is dit percentage afgenomen tot 93%. De nadruk ligt dus op lichaamscontact en onmiddellijke fysieke verzorging. De onderzoekers veronderstellen dat in de barre leefomgeving van de Gusii de moeders er alles aan doen om huilen te voorkomen, omdat huilen energie kost en elke calorie besteed moet worden aan lichaamsgroei. Gezonde, goed groeiende baby’s zijn beter bestand tegen infecties. Het bleek dat de baby’s bij de Gusii gemiddeld veel minder huilen dan Amerikaanse baby’s. Ze huilden wel meer als ze door de omoreri gedragen werden dan door hun moeder, dus alleen dragen zorgt niet voor minder huilen. Het probleem is dat we niet precies weten waarom de Gusii-baby’s minder huilen, als ze al minder huilen. Dragen biedt nabijheid, warmte en lichaamscontact. Maar de Gusii-moeders geven ook frequent borstvoeding en ze slapen ook iedere nacht bij hun baby’s. Elk van die factoren of een combinatie ervan zou kunnen leiden tot minder huilen.

Door dit onderzoek is meer onderzoek gedaan naar het dragen van baby’s als middel tegen huilen. Zo is er ook een onderzoek gedaan bij de !Kung San in Botswana. De !Kung San zijn van oorsprong een volk van jagers en verzamelaars die in een woestijnachtige omgeving in hun levensonderhoud proberen te voorzien. Moeders dragen hun kind vrijwel voortdurend in een draagdoek. Het bleek dat moeders huilpogingen onmiddellijk in de kiem smoren door borstvoeding te geven, het kind aan te raken, te wiegen, enzovoort. De baby’s huilen twee keer zo weinig (1 uur per etmaal) als een vergelijkbare Nederlandse groep (2 tot 2,5 uur per etmaal). Daarbij valt op dat de baby’s wel even vaak begonnen te huilen als bij ons, maar dat elk huilbuitje door het troosten van de moeder korter duurde.

Het lijkt erop dat ronddragen, veelvuldig voeden en aandacht geven een remedie leken tegen veel huilen. Informele observaties bij andere Afrikaanse culturen lijken dit patroon te bevestigen. Ook in Korea worden baby’s gedragen in een doek en wordt meteen op de baby gereageerd. En ook deze baby’s huilden gemiddeld minder.

Baby don’t cry

Door bovenstaande onderzoeken is onderzocht of elementen van de Afrikaanse aanpak invloed hebben op het verminderen van het huilen bij gewone baby’s of huilbaby’s in Westerse landen.

In het eerste onderzoek bleek dat in de draaggroep een stuk minder gehuild werd. De onderzoekers dachten dat dragen misschien de sensitieve moeder-kind omgang bevorderde of dat het lichamelijk contact mogelijk gunstig was. Enige jaren later werd gekeken of deze aanpak ook werkt bij baby’s die als huilbaby aangemeld zijn door ouders of dokter. De ene groep kreeg de opdracht hun kind twee keer zoveel als eerst te dragen (of minimaal 3 uur per dag) en de tweede groep kreeg het standaardadvies (zie volgende hoofdstuk). In beide groepen nam het huilen ongeveer evenveel af. De onderzoekers zelf opperden dat dragen als remedie voor veel huilen misschien alleen werkt wanneer het kind vanaf de geboorte gedragen wordt, maar in later onderzoek werd dit nog niet bevestigd.

Misschien huilen baby’s in andere culturen veel minder, omdat ze zowel veel gedragen worden, als frequent borstvoeding krijgen, als steeds meteen getroost worden, als bij mama slapen, et cetera.

Standaardadvies

De ervaring leert dat sommige huilende baby’s niet tegen vibraties of monotone geluiden bestand zijn en uiteindelijk in slaap vallen (auto rijden, wandelen, huilende baby op draaiende droger of wasmachine). Veel deskundigen zijn het erover eens dat het geruststellen van de ouders het hoofdbestanddeel van de hulp aan de ouders van huilende baby’s of huilbaby’s is. In ernstige gevallen mogen de uitgeputte ouders een weekje bijkomen terwijl hun zuigeling in het ziekenhuis verblijft. Daar neemt het huilen trouwens vaak af, wat er op zou kunnen wijzen dat huilende baby’s en oververmoeide en nerveuze ouders niet de beste combinatie zijn.

Bakeren

In de Bijbel wordt op verschillende plaatsen melding gemaakt van zuigelingen die gezwachteld worden. Uiteraard zijn ook over het bakeren bezwaren geuit. Volgens Cadogan (Britse arts, 1748) werden zuigelingen volmaakt geboren en was geen verdere perfectionering door de mens nodig, dus bakeren ook niet. Ook Rousseau was tegen het bakeren, omdat het niet ‘natuurlijk’ was om een kind te bakeren. De argumenten tegen het bakeren vonden brede weerklank en honderd jaar later behoorde het bakeren in West-Europa en Noord-Amerika tot het verleden. In onder andere Turkijke, Rusland, China en Noord- en Zuid-Amerika is bakeren nog steeds heel gewoon.

In het Westen denkt men wel eens dat gebakerde kinderen minder sterke armpjes en beentjes krijgen, maar dat is niet zo. Het blijkt dat kinderen die gebakerd zijn even goed toegerust zijn voor het leren lopen als andere kinderen. Het bakeren kent veel varianten. In Turkije werden de kinderen gebakerd in een soort wieg met wollen banden en windsels. Met de windsels werd een soort afvoerpijp, urinaal genoemd, op zijn plaats gehouden. Het urinaal werd door een gat in de bodem van de wieg gestoken en voerde de urine af naar een pot. Bij de Navajo-indianen in Noord-Amerika wordt het kind op een soort plankje (cradle-board) gebonden. De cradle-board wordt met stof bedekt en de baby wordt, stijf in een deken gewikkeld, erop bevestigd. Bij de Mapuche-indianen in het zuiden van Chili en Argentinië is het ook gebruikelijk de zuigelingen te steunen en te vervoeren op een houten plankje (kupülwe). Als de moeder zich verplaatst, neemt ze het plankje mee en plaatst deze tegen de muur, legt hem neer, of hangt hem op. Het kind is zo voortdurend in de nabijheid van de moeder zonder er verder veel lijfelijk contact mee te hebben. Over het effect van bakeren is niet veel bekend. Verondersteld is wel dat gebakerde kinderen in koude winters minder kans lopen de wiegendood te sterven doordat zij minder afkoelen. Bovendien worden ze ook op de rug gelegd, wat sowieso al minder kans geeft op wiegendood. Aan de andere kant zijn er aanwijzingen dat gebakerde kinderen het in een warme omgeving mogelijk te warm krijgen. Gevonden is dat gebakerde zuigelingen wat rustiger zijn, ook als ze pijn hebben en dat ze wat meer slapen.

Een mogelijk nadeel van bakeren is dat er een verhoogde kans is op heupproblemen, vandaar dat men tegenwoordig de beentjes wat losjes omwikkelt. Vroeger werd gebakerd omdat het de tere armpjes en beentjes zou beschermen en de juiste vorm zou geven. Ook zou het de baby in koudere streken warm houden. Dat baby’s minder zouden huilen, werd niet gevonden. Rousseau veronderstelde zelfs dat baby’s die gebakerd waren juist meer huilden, uit frustratie.

Rust en regelmaat

De moderne Nederlandse variant van rust en regelmaat stelt dat veel huilen het gevolg is van oververmoeidheid en een onvermogen zelfstandig de slaap te vatten. Er moet naar stimulusreductie gestreefd worden en bij omgang met de baby houdt men een vaste volgorde van handelingen aan: baby slaapt, baby wordt wakker en meteen gevoed, na voeden is er positieve interactie met de ouder, de baby wordt in de box geplaatst tot het moe wordt, de wakkere baby wordt in zijn eigen bedje gelegd. Als de baby begint te huilen, vragen we ons niet af waarom hij huilt, maar laten wij ons gezicht niet zien tot er dertig minuten voorbij is. Huilt het kind dan nog, dan mogen we enige troost bieden zonder met het kind het slaapkamertje te verlaten. Helpt dit niet, dan beginnen we weer met voeden. In geen geval mag men het kind ronddragen, omdat dit volgens onderzoekers niet helpt tegen veelvuldig huilen en omdat de baby dan in slaap kan vallen (wat niet goed is, want je wilt juist dat de baby leert zelfstandig in slaap te vallen). Het ‘doorbreken van het afhankelijkheidspatroon’ is al zeker honderd jaar een geliefd thema in de Westerse opvoedingsliteratuur. De aanpak riep felle reacties op: het laten huilen en alleen laten van de baby zou onnatuurlijk zijn, tegen de intuïtie van de ouders ingaan en van de baby een geestelijk wrak maken. (Al in 1825 formuleerde mevrouw Parkes een standpunt bondig: ‘Het huilen van een zuigeling mag nooit genegeerd worden. Het is de stem der natuur’.) Maar deze aanpak, hoe onsympathiek ze op sommige ouders ook moge overkomen, blijkt bij veel kinderen te werken en er zijn nog nooit schadelijke gevolgen aangetoond.

Bakeren en rust en regelmaat

Er is onderzoek gedaan naar het effect van de combinatie van bakeren en rust en regelmaat. De ene helft van de ouders kreeg alleen instructie over rust en regelmaat, de andere helft van de ouders kreeg ook instructie over het bakeren. Vervolgens werd gekeken hoe het huilen in de twee groepen afnam in een periode van twaalf weken. Het bleek dat de afname in huilen over de periode van dertien weken eigenlijk gelijk was voor de twee groepen. Bakeren lijkt voor jonge kinderen (1-7 weken) iets beter te werken, maar voor oudere kinderen (8-13 weken) en voor de groep als geheel levert het geen extra voordeel op boven een regime van rust en regelmaat. Het blijft bij dit onderzoek echter moeilijk te zeggen waardoor de verbetering optrad en hoeveel beter de aanpak werkte dan nietsdoen of zo maar wat aanrommelen, omdat er geen controlegroep is geweest en ook geen groep met alleen bakeren, zonder rust en regelmaat.

Een vraag die gesteld wordt, is of excessief huilen soms niet onbedoeld in stand wordt gehouden door de reactie van de ouders en of excessief huilen niet soms inderdaad een teken is van oververmoeidheid.

Alles gaat voorbij

Enerzijds blijkt uit tal van onderzoekspublicaties dat er een soort natuurlijke huilcurve is, waarbij baby’s steeds meer gaan huilen tot aan de zesde week om vervolgens weer minder te gaan huilen. Een eventuele verklaring hiervoor is het rijpingsproces in de hersenen.

Anderzijds blijkt dat de huilduur misschien aanzienlijk beperkt kan worden door maatregelen die elkaars tegenpool zijn. Het voortdurend dragen, voeden en troosten zou een middel kunnen zijn. Ook bakeren zou kunnen helpen. Geen van beide middelen is echt goed onderzocht in een Westerse samenleving.