Aantekeningen bij de hoorcolleges uit 2015/2016.

College 1: Orthopedagogiek

In de reader wordt de term prof-ed gebruikt. Dit begrip staat voor een professional die gespecialiseerd is in education. Education slaat op zowel onderwijs als opvoeding. Het gaat om het optimaliseren van de ontwikkeling en gezondheid van cliënten. Prof-ed is een redelijk brede aanduiding voor de beroepscategorie waar wij ons als studenten voor willen kwalificeren, namelijk pedagoog of psycholoog.

Het doel van pedagogische wetenschappen is ervoor zorgen dat de situatie beter wordt. Dit impliceert dat er een vast idee bestaat over wat wenselijk is. Dit wordt een normatief gerechtvaardigde visie genoemd. Voor veel processen bestaan geen normen op papier, maar deze zitten wel in ons hoofd. Dit gebruiken we om te kijken of iets normaal is of niet. De norm van wat normaal is, is niet zwart – wit. In westerse landen komt rechtvaardiging vaak tot stand op basis van consensus. Rechtvaardiging is in alle gevallen een kwestie van de vraag stellen wie de macht heeft en respecteren wie de macht heeft.

Er zijn onderzoekers die orthopedagogiek zien als een empirische wetenschap waarbij de literatuur bepaalt hoe het moet. Anderen denken dat het als handelingsgerichte wetenschap moet worden gezien. Sommige mensen denken dat het twee tegengestelde richtingen zijn, maar er is een wisselwerking tussen theorie en praktijk. Orthopedagogiek is ook dynamisch, het ontwikkelt zich.

Er is geen absoluut criterium voor wat goed en fout is. In het actuele tegenwoordige bestaan word je geconfronteerd met personen en instanties die juist zo’n standaard porberen te promoten. Dit doen ze omdat ze geen andere standaard kunnen beredeneren en vaak te lafhartig zijn om zelf de uitdaging aan te gaan. Zelfs daar waar dit gebeurt ontstaat een positie waarin macht resoluut allesbepalend wordt. Dit is het risico dat pedagogiek bedreigt. Elke poging van de pedagogiek om als het ware de norm voor wat goed en fout is in de pedagogiek wordt door hoge mate bepaald door beleid en praktijken die daarbij horen.

Er is een wijziging over de jaren heen over hoe er naar problemen wordt gekeken. Vroeger werd er vooral gekeken naar het kind (klassieke benadering), nu meer naar de situatie waarin het kind opgroeit (moderne benadering). We moeten de opvoeding optimaliseren, niet het kind veranderen. De klassieke benadering richtte zich vooral op de studie van kinderen met afwijkend gedrag/ontwikkeling. De moderne benadering heeft meer aandacht voor de omgeving van kinderen en let op wat de belangrijke ontwikkelingsbronnen voor een kind zijn. De focus wordt niet alleen gelegd op de afwijking maar ook op de potentie van kinderen. De definitie voor orthopedagogiek die wordt gebruikt in dit vak luidt: ‘Orthopedagogiek richt zich op de beschrijving van de aard en de achtergronden van problemen bij het opvoeden met het oog op onderkenning, behandeling en preventie’.

Vygotsky

Vygotsky was redelijk revolutionair voor zijn tijd en had in 1925 al het idee dat anderen (prof-eds) de verantwoordelijkheid moeten nemen voor mensen die niet voor hun disfunctioneren verantwoordelijk kunnen worden gehouden. Tegen de huidige ideeën in vond Vygotsky dat een biologisch defect ook een sociaal probleem was, bijvoorbeeld bij dove kinderen. De verantwoordelijkheid voor dit probleem lag volgens hem niet bij het kind, maar bij ons.

Orthopedagogiek – kwestie?

Orthopedagogen dragen bij aan het optimaliseren van de ontwikkeling van kinderen, maar dit lukt niet altijd. Soms wordt de ontwikkeling zelfs tegengewerkt door hulpverlening. Orthopedagogen moeten op bepaalde punten de juiste balans vinden. Dit kan gaan om verschillen van mening met de ouders over waar het probleem ligt, tot goed omgaan met de tijd- en geldkwesties uit de praktijk.

Protocollen

Als je niet handelt volgens protocol, kan je niet verantwoorden wat je doet. Soms is het zo dat als hulpverleners volgens de protocollen handelen ze juist fouten maken en ze niet aan de behoeften van het gezin kunnen voldoen. Het is dus een risicovol beroep. Je moet je proberen te weren van deze fouten. Het probleem met de casus van Marijke en Lars (dia 19) is dat de hulpverlener haar eigen idee en eerste indruk zwaarder laat meewegen dan de test. Ze gaat de test in met een vooropgezet idee. Als de informatie niet klopt met wat je eerst dacht, ga je dat vaak als niet kloppend zien. Als ze het protocol zou volgen, zou ze eerst het testresultaat moeten weergeven en interpreteren en dan pas een link leggen. Ze heeft een stap overgeslagen. Als je het protocol dus niet volgt kan dat problemen opleveren.

Bij de casus van Bas gaan de hulpverleners de kant van sociaal-emotioneel en gezinsvlak onderzoeken, maar Bas heeft er niets aan. Doordat ze de andere kant opzoeken (cognitief) blijkt Bas hoogbegaafd te zijn. Het protocol dat was gekozen was dus niet geschikt. De zuinigheid van deze instantie werkte dus compleet averechts. Met name beginstadia zijn heel belangrijk. Door het maken van dit soort fouten verspillen instanties soms maanden. Het protocol naleven of niet naleven kan allebei problemen opleveren. Bij deze situaties komt kennis en kunde steeds terug.

Handelen

Handelen gaat om het individu, het gezin en de context van het gezin. We kunnen niet iedereen over één kam scheren. Het perspectief wat daaronder ligt gaat over handelen. Het is belangrijk dat je weet dat de hulpverleners en cliënten handelende individuen zijn. Er zijn twee manieren waarop mensen kunnen handelen, namelijk functioneel en intentioneel. Functioneel handelen is gewoon iets doen, bijvoorbeeld je fiets van het slot halen. Je reflecteert er niet op. Hier Bij intentioneel handelen is er sprake van een bewust component. Bij dit handelen sta je stil en je bent je er bewust van. Handelen hoeft niet altijd bewust te zijn, maar je kunt ook handelen met de intentie om er bij stil te staan. Soms sta je er niet bij stil.

Er is een tweedeling in de opvattingen over handelen. De eerste opvatting is dat een mens een biologisch wezen is, en je zelf geen keuzes maakt over hoe je handelt. Er is biologisch en geconditioneerd gedrag. Zonder dat je zelf de keuze maakt kun je dus gedragingen uitvoeren. Je doet dingen vanuit impulsen en reflexen. De mens is niet vrij in de keuzes die hij/zij maakt. Doordat in je omgeving dingen op een bepaalde manier gebeuren, wordt je in een bepaalde kant geduwd. Als daarop positieve reacties zijn wordt je geconditioneerd. Mensen denken vaak dat ze vrij zijn maar heel veel wordt al bepaald in je keuze. De tweede opvatting is dat het handelen rationeel gaat, je maakt keuzes. Er zijn echter gradaties in vrijheid waarmee mensen kunnen optreden. Bij sommige dingen kun je wel kiezen en bij sommige dingen niet. De ene opvatting sluit de andere opvatting niet uit.

Mensen handelen vanuit een bepaalde context, maar om te beginnen zin er verhalen die op een hoger niveau zitten, namelijk collectieve verhalen. Daarnaast zijn er ook unieke verhalen. Omdat er verschillende unieke verhalen zijn kan dat de communicatie moeilijker maken. Tradities kunnen bijvoorbeeld heel erg verschillen. Als de ontwikkeling van een kind niet voldoet aan verwachtingen, kom je als hulpverlener in aanraking met gezinnen. Dan klopt een verhaal dus niet.

De pedagogiek gaat over het verbeteren van het handelen van de cliënt. Het handelen van de hulpverlener kan hieraan bijdragen. Het vergroten van handelingsbekwaamheid wordt empowerment genoemd. De wetenschap kan kennis vergroten in professionele hulpverlening. Daardoor verbeteren vaardigheden en daardoor kan het handelen van de cliënt worden verbeterd. Het handelen van een cliënt kan bijvoorbeeld verbeterd worden door het invoeren van technische of instrumentele verbeteringen. Ook kan het interpretatiekader van betrokkenen worden verbeterd. Verder kan het welbevinden worden vergroot, zodat de cliënt het gevoel krijgt dat deze grip op de situatie heeft.

Het werk van prof-eds

Wat wordt verstaan onder ‘gezondheid’ wordt bepaald door zowel de tradities van cliënten en sociale regels als de consensus binnen een groep. Door mee te gaan met de tradities van een cliënt bouw je een band op.

Iatrogene effecten zijn negatieve consequenties. Reactieve pathogene effecten zijn negatieve effecten die de reactie op een label/diagnose teweegbrengen. Ook kunnen er facilitatieve pathogene effecten (invalide of ineffectieve diagnose en/of behandeling), besmettingseffecten/contagion effects (overdragen van eigenschappen) plaatsvinden of kan er sprake zijn van een beperking van de leermogelijkheden.

Besmetting

When interventions harm

Dit artikel is opgegeven als tentamenstof. Vriendschappen blijken van belang te zijn voor de sociale ontwikkeling van adolescenten, ook betreft negatieve invloeden. De uitkomsten van dit onderzoek waren op korte termijn positief, maar voor sommigen op lange termijn negatief. De overeenkomsten voor personen met negatieve uitkomsten was het twee of meer keer meegaan op zomerkamp. Dit zou kunnen komen door bekrachtiging van gedrag of de betekenisgeving/waardes/uitgangspunten gebaseerd op interactie met deviant peers. Deviancy training is kortgezegd de bekrachtiging van afwijkend gedrag. Een oplossing hiervoor is om jongeren te laten mengen met prosociale peers, maar dit is meestal in de praktijk erg lastig.

Dynamic systems theory (verdieping)

Hierbij wordt gekeken hoe twee vrienden een gesprek voeren. Er wordt geanalyseerd wat de reactie is op iets wat de ander zegt. Bij jongeren met een lage wanorde (entropie) is een vrij duidelijk overzicht te zien op de sheets. Bij een hoge wanorde is een chaos te zien. Hier is bijna geen patroon in manier van antwoorden te herkennen, maar dit zegt echter niets over de inhoud. Uit het huidige onderzoek kwamen een aantal te voorspellen resultaten: interacties tussen adolescenten werden geordender naarmate ze ouder werden, antisociale adolescenten hadden gesprekken met hogere entropie dan goed aangepaste adolescenten en antisociale adolescenten hadden gesprekken met meer negatief afwijkende inhoud. Wat opviel was dat veertienjarigen die onderlinge interacties hadden met lage entropie (dus geordend) én een negatief afwijkende inhoud het meest antisociaal waren op 24-jarige leeftijd. Dit houdt dus in dat er een geordend gesprek was, de jongeren wisten wat ze zeiden én een negatieve inhoudt hadden, waardoor het lijkt alsof het gesprek ook een negatieve intentie had.

Prof-eds kunnen falen om verschillende redenen. Hierbij kan je denken aan interne redenen of persoonlijke omstandigheden, of externe redenen, de opleiding of het werkveld. Nadelen van het werkveld kunnen onder andere liggen in verantwoordelijkheid, protocollen en autoriteit.

Geschiedenis

Vanaf de middeleeuwen was er een trend dat mensen geïnteresseerd raakten voor zorg. Daarbij werd ook gezorgd voor mensen met mentale problematiek. Vanaf de 17^e eeuw ontstond belangstelling voor opvoedbaarheid. Vanaf de 19^e eeuw kwam het besef dat niet iedere geesteszieke hetzelfde was. Ook kwam het besef dat kinderen opvoedbaar waren. Ook in het onderwijs kwamen er initiatieven voor kinderen met mentale beperkingen.

Begin 20^e eeuw kwam er steeds meer onderscheid. Je kreeg richtingen in de zorg. De kinderpsychiatrie en de ontwikkelingspsychologie ontstonden. De heilpedagogiek lag ertussenin. Die begon met de classificaties. In de heilpedagogiek zaten psychologische en medische componenten.

Vanaf de jaren ‘20 kwamen de eerste hoogleraren pedagogiek in Nederland. In 1949 ontstond de universitaire studie pedagogiek. Vroeger werd er een onderscheid gemaakt en werden kinderen die speciaal onderwijs nodig hadden gescheiden van “normale’ kinderen. In de jaren ‘90 werd er een poging gedaan om segregatie in het onderwijs terug te dringen en dus kansen in het reguliere onderwijs te creëren. In de jaren ‘70 was er een empirische wending in de pedagogiek. Dit was een verschuiving van kunde naar kennis. Er komen bij de orthopedagogiek steeds nieuwe factoren waar rekening mee moet worden gehouden. Bijvoorbeeld de komst van immigranten en vluchtelingen. Het maakt dat orthopedagogiek dynamisch is en blijft.

Benaderingen

Orthopedagogen maken gebruik van empirisch-analytisch onderzoek, maar je kan niet alleen maar aan onderzoek denken als je bij cliënten zit. Je hebt ook een persoonlijke manier van doen, overtuigingen en keuzes die cliënt en context gebonden zijn. Persoonlijke betrokkenheid is belangrijk. Hulp verlenen gaat dus verder dan alleen een objectieve benadering. Het praktijkparadigma houdt in dat kennis ontstaat door jouw ervaring, maar het is een richtlijn en je dient kennis wetenschappelijk te onderbouwen.

College 2: Theorieën

Als achtergrond zijn theorieën nodig die centraal zijn voor begrip van psychopathologie, behandeling en interventie. Er zijn veel uiteenlopende perspectieven en sommige theorieën zijn breder dan anderen. Zo proberen de psychodynamica en het behaviorisme alles wat een persoon denkt en voelt te verklaren. Andere theorieën zoomen juist in op bepaalde ontwikkelingsaspecten. Het is niet zo dat er maar één theorie kan worden aangedragen, je kan verschillende aspecten van verschillende theorieën gebruiken. Centraal staat de relevantie voor onderzoek en praktijk.

Klassieke theorieën

We gaan het vandaag allereerst hebben over klassieke theorieën. Deze zijn vaak deterministisch, waarbij inbreng van de persoon vaak heel beperkt wordt geacht. Een van de meeest extreme varianten is de psychoanalyse, waarbij wordt verondersteld dat alle ontwikkeling voorkomt uit bepaalde driften. Daar kun je niet aan ontkomen maar daar wordt je door gegrepen. Een andere theorie is het behaviorisme. Hier wordt gezegd dat de omgeving bepalend is voor ontwikkeling en je volgens Watson een kind als opvoeder kan maken tot alles wat je wilt. De laatste theorie is de Cognitieve Gedrags Therapie.

Psychodynamica

De psychodynamica is een klassieke Er zijn drie basisideeën waar alle psychodynamische theorieën vanuit gaan. Allereerst zijn ontwikkelingsuitkomsten het resultaat van een integratie van biologische behoeften en sociale processen. Ten tweede wordt het belang van de ervaringen in de vroege kindertijd benadrukt. Tot slot is de dynamische interactie tussen bewuste en onbewuste processen van belang. De bekendste psychodynamische theorie is Freud’s psychoanalytische theorie.

zijn psychoanalytische theorie probeerde Freud vroege ontwikkeling te her-analyseren door mensen over dromen te laten vertellen en ze zo ver te krijgen om via symboolrepresentatietechnieken (tekenen, bouwen) ertoe te bewegen de wereld te representeren hoe zij die zien. Het doel van dit alles was dat de analyticus daar vervolgens grip op krijgt en met jou op kan reflecteren en alles kan proberen te verwoorden.

De relevantie van Freud’s theorie lijkt minimaal in onze hedendaagse praktijk, maar het heeft wel degelijk indirecte impact. Er wordt nog wel op basis van zijn theorie gehandeld. Zo wordt de hechtingstheorie nog vaak gebruikt. Dit is ook een psychodynamische theorie. Ook het gebruik van projectieve instrumenten, waarbij iemand alle input vanuit de cliënt laat komen is een psychodynamisch uitgangspunt. Tot slot heeft ook alliance, de connectie of professionele band tussen de cliënt en de hulpverlener, een psychodynamisch component. Rogers pleitte voor een non-directieve, een niet sturende relatie. De cliënt is het uitgangspunt en die leidt, de hulpverlener volgt.

Er wordt ook kritiek gegeven op de psychodynamische theorieën. De psychodynamica denkt alles te kunnen verklaren in een mens (nomothetisch), dus het lijkt een heel brede theorie te zijn. Maar gelet op de meetinstrumenten, zijn de verhalen en diagnoses zeer individueel (idiografisch), bijna case studies. Omdat de cliënt zo vrij wordt gelaten, wordt het heel ongestructureerd. Er wordt beweerd dat de processen op iedereen van toepassing zijn, terwijl diagnostische procedures zeer individueel zijn. Een ander kritiekpunt is het gebruik van suggestieve en subjectieve methodes. Betrouwbaarheid en validiteit komen in gevaar omdat het zo ongestructureerd is.

Er zijn ook een aantal trends zichtbaar binnen de psychodynamica. De basis van de psychodynamica is zeker bruikbaar in de alledaagse praktijk, hoewel de interpretaties wellicht veranderen met de tijd. Soms worden wel degelijk projectieve technieken gebruikt, als aanvulling op meer evidence-based benaderingen. Een voorbeeld is het gebruik van plaatjes bij kinderen die nog niet goed kunnen praten. Taal is nodig om te kunnen communiceren en met het gebruik van projectieve technieken kunnen clinici een gemeenschappelijke basis creëren.

Behaviorisme

Bij het behaviorisme kijkt naar observeerbaar gedrag. Twee kernbegrippen uit deze benadering zijn klassiek (reflexen) en operant (bekrachtiging/ontkrachting van gedrag) conditioneren. De sociale leertheorie (leren door observatie) heeft een behavioristische component. Het behaviorisme is breed toepasbaar bij onder andere angsten en gedragsproblemen. Voorbeelden van behavioristische technieken zijn onder andere flooding, positive reinforcement en straf. Deze technieken zijn niet alleen in klinische setting relevant, ook in het dagelijks leven, vooral in reflecties kunnen deze effect hebben.

Kritiek dat gegeven wordt op het behaviorisme is dat het geen aandacht heeft voor mentale processen en dat het de intrinsieke motivatie ondermijnt. Volgens critici zijn behavioristen alleen bezig met observeerbaar gedrag. Volgens het behaviorisme zou de omgeving je gedrag bepalen. Er moet volgens critici meer aandacht komen voor gen-omgevingsinteracties en cognitieve processen.

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapieën proberen meer interne processen te includeren. De meest bekende is die van Ellis, de RET: rational-emotive therapy. Deze therapie werkt voornamelijk met waanbeelden en drogredeneringen. Volgens Ellis moet je proberen mensen bewust te maken van de negatieve gedachten die ze hebben om de trigger die maakt dat iemand dit gedrag vertoont te kunnen zien. Dat maakt dat mensen misschien controle krijgen over hun emoties. Kinderen moeten begrijpen, zien en handelen. Een andere bekende therapie is de Cognitive Behavior Therapy (CBT). Dit is een combinatie van gedrag en cognitie. Beck kwam met de NAT: negative automatic thoughts. Naast negative automatic thoughts hebben mensen te maken met dysfunctionl assumptions. Dit houdt in dat je in ieder contact met andere personen blootstaat aan die negativiteiten. Het zijn een soort core beliefs, bijvoorbeeld ‘De wereld is slecht’. Omdat er sprake is van core beliefs is het volgens Beck moeilijker negative automatic thoughts te veranderen. Heb je te maken met een core belief, dan draag je dat voortdurend mee. NAT kan je alleen in grip krijgen bij mensen met niet al te extreem afwijkende core beliefs.

Veel vormen van psychopathologie hebben baat bij CBT, waardoor het vele toepassingen heeft. Er is minder kritiek dan op de psychodynamica en behaviorisme, dit zou kunnen komen vanwege vele successen. Dit kan ook risico’s met zich meebrengen want te veel succes is ook niet goed. Wel wordt door behavioristen genoemd dat CBT een cirkelredenering is en zij vinden dat je naar iemands gedrag moet kijken en niet alleen naar de cognitie. Cognitie valt namelijk niet te observeren en gedrag wel. Oordelen over effectiviteit worden beperkt door de complexiteit of simpelheid van modellen die mensen kunnen toetsen.

Er is veel aandacht voor meditatie en mindfulness. Mindfulness is het herkennen van negatieve gedachten maar daar niet negatief door beïnvloed worden en niet naar handelen. CBT richt zich ook op het idee dat je dingen moet accepteren zoals ze zijn en niet naar het negatieve moet handelen.

Er is een onderzoek gedaan naar kinderen met ADHD en hun ouders. Na acht weken mindfulness training bleek dat ouders vonden dat hun kinderen en zijzelf minder storend gedrag vertoonden, minder stress hadden, minder over-reactiviteit en een groter bewustzijn. Maar leerkrachten die hier niets van wisten ervoeren geen verschillen. Dit kan betekenen dat er ofwel geen verschillen waren of dat kinderen zich op school anders gedragen dan thuis.

Ontwikkelingsgerichte theorieën

Er wordt nu dieper ingegaan op de meer ontwikkelingsgerichte theorieën. Sociaalecologische modellen bieden een kader voor de beschrijving en analyse van opvoeding en ontwikkeling van kinderen en zijn van oorsprong beschrijvende modellen, geen verklarende. Ze worden echter steeds vaker gekoppeld aan verklaringen, omdat patronen steeds beter voorspelbaar worden. De grondlegger van de sociaalecologische modellen is Bronfenbrenner met zijn bioecological theory of human developement.

Uit onderzoek is gebleken dat Bronfenbrenners model vaak verkeerd gebruikt wordt. Van 25 artikelen die zijn onderzocht, waren er slechts 4 waarbij zijn theorie op de juiste manier werd toegepast. Vaak wordt namelijk vastgehouden aan zijn oude theorie, met de nadruk op de context, terwijl zijn theorie zich in de loop der jaren ontwikkeld heeft. Aanvankelijk wilde Bronfenbrenner meer aandacht voor de context en was het een ecologisch model. Hij toonde echter veel zelfreflectie en vond dat hij te weinig aandacht schonk aan de rol van de persoon zelf. Zo veranderde zijn model in een bio-ecologisch model. In de jaren ’90 legde hij de nadruk op proximale processen. Hieruit ontstond het PPCT-model (Process - Person - Context - Time). Iedere toepassing van de theorie van Bronfenbrenner zou dan ook deze vier aspecten moeten omvatten, met proximale processen als kern.

PPCT

1. Proces: Bronfenbrenner heeft over proces twee proposities. Allereerst doelt hij op de steeds complexere wederkerige interacties tussen een persoon en zijn/haar omgeving. Dit noemt hij proximale processen. De vorm, kracht en richting van deze proximale processen, hangen af van het individu en kenmerken van de omgeving. Ten tweede stelt Bronfenbrenner dat de vorm, kracht en richting van de proximale processen varieert met eigenschappen van de zich ontwikkelende persoon, de omgeving, de aard van ontwikkelingsuitkomsten, en de continuïteit en veranderingen over tijd.

2. Persoon: Met betrekking tot persoon onderscheidt Bronfenbrenner demand (eigenschappen die een directe stimulus zijn voor een andere persoon, beïnvloeden hoe je tegen iemand doet. Dit zijn vaak structurele kenmerken, zoals geslacht, leeftijd en huidskleur), resource (beïnvloedbare aspecten op mentaal, emotioneel, sociaal en materieel niveau) en force/dispositions (zitten qua beïnvloedbaarheid tussen demand en resource in, zoals motivatie en temperament).

3. Context: Waar de eerste theorie van Bronfenbrenner heel erg op leunde, omvat het micro-, meso-, exo- en macrosysteem.

4. Tijd: Wat betreft tijd spreekt Bronfenbrenner van micro-tijd (op een bepaald moment), meso-tijd (regelmatig, elke dag/week) en macro-tijd (veranderingen in de maatschappij en het verloop van de ontwikkeling).

Een studie zou dus moeten kijken naar proximale processen (interacties) en kenmerken van personen in minstens twee contexten in op meerdere meetmomenten (longitudinaal). Wanneer je onderzoek doet vanuit Bronfenbrenners theorie is het eigenlijk niet haalbaar om alle aspecten van deze theorie mee te nemen in je onderzoek. Wel zou je iets van alle factoren erbij moeten betrekken en het moeten erkennen als er een factor ontbreekt. Een misvatting die door veel onderzoekers gemaakt wordt is dat de kern van Bronfenbrenner’s model de invloed van de context is. Dit is niet waar. De kern wordt gevormd door proximale processen. Hypothesen die bij Bronfenbrenners theorie opgesteld zouden kunnen worden, gaan over de link tussen bijvoorbeeld context, proximale processen en kindkenmerken (al dan niet via kenmerken van ouders en/of gedurende de ontwikkeling).

In de wetenschap is een goede theorie een theorie die vertaald kan worden in onderzoeksdesigns die goed aansluiten bij de uitgangspunten van de theorie. Slechts dan kan er vooruitgang zijn in de wetenschap

Een toepassing van Bronfenbrenners theorie is te vinden in het artikel van Tudge et al. (2003). Dit is een goede toepassing van het model. Het artikel gaat over processen bij kinderen en leerkracht, in contexten (school-thuis). Het artikel vergelijkt contexten en ook het tijdsaspect komt aan de orde (van in het begin naar school gaan tot aan verschillende meetmomenten). Het is dus een goede toepassing van het model van Bronfenbrenner, ongeacht de kleine steekproef. Er wordt rekening gehouden met Proces, Persoon, Context en Tijd.

Een andere toepassing van Bronfenbrenners theorie is te vinden in het artikel An analysis of Bronfenbrenner’s bio-ecological perspective for early childhood educators: implications for working with families experiencing stress (Swick & Williams, 2006). In dit artikel is het model van Bronfenbrenner echter niet op de juiste manier toegepast. Er wordt te weinig aandacht geschonken aan specifieke interactiepatronen en aan variatie tussen personen en wat betreft tijd is de aandacht teveel gericht op macro-tijd (zeer globaal). De nadruk ligt heel erg op de context

Risico- en protectieve factoren

Een risico is volgens Van Dale een gevaar van schade of verlies. Binnen de orthopedagogiek zijn risicofactoren kenmerken die samengaan met een verhoogde kans op het ontstaan van het stoornis, het is dus een kansuitspraak en gaat niet over de oorzaak. Het hebben van een risicofactor betekent niet dat je de stoornis of het probleem krijgt, alleen dat de kans dat iemand het krijgt groter is. Een protectieve factor is een kenmerk dat samengaat met een verminderde kans op het vertonen van een stoornis. Een factor kan pas een beschermende factor zijn als er ook een risicofactor is. Risico- en protectieve factoren kunnen eigenschappen zijn van het kind, de ouders, de opvoeding, het gezin of de omgeving.

De aard van de factoren kan fysiek, psychisch of sociaal-relationeel zijn. Als de factoren worden geïdentificeerd kan de problematiek en de diagnose worden vastgesteld en kan de ernst van de problematiek worden ingeschat. Aan- en afwezigheid van factoren kunnen veel informatie geven over je interventie als je de problematiek hebt ingeschat. Factoren zijn dus een bron van informatie in het hele proces.

Rutter heeft gekeken naar de kans op problemen met risicofactoren. Daar kwam uit dat de kans op problemen exponentieel toeneemt als er risicofactoren bijkomen. Het aantal risicofactoren is (soms) een betere voorspeller dan de ernst van een factor. Er wordt gesproken van een cumulatie van risicofactoren. Hierbij geldt een exponentieel verband met ontwikkelingsproblemen en een cumulatie van risicofactoren. Er is dus geen rechtlijnig verband. Dat houdt in dat de aanwezigheid van 4 factoren de kans op problemen niet verviervoudigd maar vertienvoudigd.

Ontwikkelingspsychopathologie

De ontwikkelingspsychopathologische benadering (ook wel developmental psychopathology, DP) kijkt naar het verloop en het ontstaan van problematisch gedrag. Anderen definiëren DP als een interdisciplinair wetenschappelijk veld dat gaat over het samenspel tussen biologische, psychologische en sociaal-contextuele aspecten van normale en abnormale ontwikkeling gedurende de levensloop. Er zijn nog veel andere definities.

De ontwikkelingspsychopathologie is geïnteresseerd in de interdisciplinaire modellen van ontwikkeling, de continuïteiten en discontinuïteit van de ontwikkeling gedurende de levensloop. Ook is het geïnteresseerd in grenzen en links tussen normaal en abnormaal functioneren, in transactionele relaties tussen de omgeving en meer persoonspecifieke eigenschappen, processen gerelateerd aan risico- en protectieve factoren en de toepassing voor preventie en interventie.

DP/ontwikkelingspsychopathologie verschilt van ontwikkelingspsychologie doordat ontwikkelingspsychologie naar de universele processen van de normale ontwikkeling kijkt. Ontwikkelingspsychopathologie past niet al deze processen toe. Wel is kennis van algemene processen een voorwaarde om onderzoek te kunnen doen binnen de ontwikkelingspsychopathologie. Ontwikkelingspsychopathologie verschilt van psychiatrie doordat het bij ontwikkelingspsychopathologie ook gaat om succesvolle adaptaties, en niet alleen om het abnormale gedrag. Behandeling en prognose zijn secundair binnen DP. Het gaat met name om het ontstaan, verloop, manifestaties, en de relatie met onverstoorde gedragspatronen. Er wordt rekening gehouden met onderliggende ontwikkelingsprocessen.

We gaan nu kijken naar een toepassing van de ontwikkelingspsychopathologie aan de hand van het artikel van Schmidt & Petermann. De vergelijkbaarheid van ontwikkelingsfasen in termen van symptomen en comorbiditeit wordt aangegeven met sheets met sterretjes. Zwarte sterretjes geven de voorafgaande periode weer, rode sterretjes de daaraan voorafgaande periode. Er is een duidelijke lijn zichtbaar in de ontwikkeling van ADHD bij jonge kinderen en volwassenen.

Resilience (veerkracht)

Veerkracht wordt gemeten als positieve ontwikkelingsuitkomsten ondanks de aanwezigheid van risicofactoren. Zonder de aanwezigheid van een risicofactor kan men ook niet spreken van veerkracht. Het hangt af van de tijd, domein en omstandigheden of iemand veerkrachtig is. Het is dus geen persoonlijkheidskenmerk (trait), maar een status (state).

Positive psychology

De psychologie gaat zich steeds meer richten op de problematische aspecten gedrag, maar is het niet voordeliger om te focussen op positieve gedragingen? Wat moeten we doen om blijdschap te genereren? Dit is een serieuze vraag, zeker qua behandeling kinderen/therapie. Hier wordt nu nog te weinig aandacht aan besteed. Een typisch voorbeeld van een onderzoek zou een onderzoek kunnen zijn naar de ontwikkeling van humor en hoe je dat kunt beïnvloeden.

Self-affirmation

Vooral bij jongeren is heel vaak een situatie voor waarin zij zich geremd voelen om optimaal te kunnen presteren. In deze benadering is de gedachte: wat je mensen moet leren is dat ze voordat ze zich in een prestatieomgeving begeven, heel intensief denken aan iets waar ze zichzelf voor bewonderen/goed zijn. De positive mood waarin ze dan komen, genereert intensivering van de hersenactiviteit. Zo kunnen ze beter omgaan met bedreigingen van het zelf. Er is aangetoond dat kinderen er baat bij hebben, wanneer ze voor ze prestaties intensief nadenken over wat ze belangrijk vinden te kunnen en waar ze goed in zijn. Deze kinderen kunnen vervolgens met meer zelfvertrouwen en energie de taak aanpakken.

College 3: Theorieën en modellen

Hulpverleners uit de praktijk zeggen wel eens dat diagnostiek niet altijd nodig is. Dat is juist. Soms wordt diagnostiek aangevraagd door bijvoorbeeld overdreven ongeruste ouders. Ook wordt er gezegd dat diagnostiek niet altijd mogelijk of haalbaar is. In sommige situaties is er geen tijd voor diagnostiek. In die situaties moet je eerst handelen, dan diagnoses stellen. Bij diagnostiek constateer je als deskundige wat er aan de hand is, het gaat om deskundige oordeelsvorming. Diagnostiek is gebaseerd op vakkennis en streeft een welomschreven professioneel doel na. Er wordt tijdens hulpverlening altijd aan diagnostiek gedaan, in de vorm van impliciete en expliciete deskundige oordeelsvorming. Een voorbeeld van expliciete oordeelsvorming is bijvoorbeeld een test afnemen. Impliciet deskundige oordeelsvorming is met je eigen mening en persoonlijkheid een oordeel vormen. Je hoopt dan dat dit gebaseerd is op expliciete oordeelsvorming (bijv. literatuur). Kind- en gezinsdiagnostiek kan je onderverdelen in vier onderdelen. Er is theorie en kennis, dit gaat bijvoorbeeld over ontwikkelingspsychologie, psychopathologie, opvoeding en gezinsfunctioneren. Een ander onderdeel gaat over procedures, zoals de aanmelding, intake, hypothesen, gericht onderzoek, analyse en synthese en besluit met handelingsadvies. Het onderdeel methoden en instrumenten wordt tijdens dit vak niet expliciet behandeld, daar zijn andere vakken voor. Bij het onderdeel vaardigheden kan de vraag worden gesteld waar een diagnosticus over moet beschikken en of er wordt gehandeld volgens de ethiek.

Kinddiagnostiek

Het verschil tussen kinddiagnostiek en diagnostiek bij volwassenen begint bij de aanmelding. Kinderen melden zich zelf niet aan, het zijn anderen, de ouders of leerkracht, die het kind aanmelden. Daar zit een paradox in. Het lijkt om het kind te gaan maar het kind vraagt daar niet altijd om en degenen die de aanmelding doen staan er niet bij stil dat zij zelf ook onderwerp zullen zijn van de diagnostiek. Deze paradox noemt met de kinddiagnostische paradox. Het kind heeft een afhankelijkheidspositie tegenover de mensen die het kind aanmelden. Het kind is afhankelijk van wat anderen over het kind vertellen. Een jong kind kan niet heel duidelijk zeggen wat er aan de hand is, er zijn verbale, cognitieve en emotionele (on)mogelijkheden. Er moet daarom vaak gebruik gemaakt worden van meerdere informanten en meerdere methodes. Dit noemt men het multi-informant multi-method paradigma. Aan een volwassene kan een vragenlijst voorgelegd worden, maar bij kinderen wordt dit lastiger. De informatie kan achterhaald worden via andere methodes, bijvoorbeeld door middel van tekenen of spel. Met ontwikkelingsvariabiliteit wordt bedoeld dat kinderen van dezelfde leeftijd kunnen verschillen in ontwikkeling. Het is daardoor lastig voor de hulpverlener om in te schatten waar het kind in de ontwikkeling zit. Ook binnen een kind lopen de verschillende aspecten van ontwikkeling niet per definitie gelijk op.

Handelen als hulpverlener

Een diagnosticus dient te beschikken over de vaardigheden beschrijven, benoemen en interpreteren. Deze vaardigheden hebben vooral betrekking op cognitieve, emotionele en culturele eigenschappen. Ondanks onzekerheden moet er vaak toch een beslissing genomen worden. Hiervoor zijn bepaalde vaardigheden nodig, zoals observeren (1) en denkvaardigheden (2). Er zijn twee soorten denkvaardigheden: divergent denken versus spoordenken. Divergent denken is de denkvaardigheid die je als pedagoog wilt hebben, je kijkt dan naar alle mogelijke oplossingen. Bij spoordenken denk je maar in één richting. Ook een selffulfilling prophecy is een vorm van spoordenken. Een andere tweestrijd in denkvaardigheden is het logisch, analytisch en deductief redeneren versus denksprongen. Bij een denksprong worden bepaalde stappen overgeslagen. Ook convergent denken (inductief redeneren) en besluitvorming zijn belangrijke denkvaardigheden.

Ook belangrijk zijn handelingen om denkvaardigheden te ondersteunen (3). Het gaat dan om permanente vorming (kennis verwerven), gescheiden registreren en interpreteren, en systematiek en zorgvuldigheid. Met emotionele vaardigheden, fouten en bijsturing (4) worden luisteraardigheid en emotionele regulatie bedoeld. Dit gaat over het (h)erkennen en benoemen van gevoelens en discrepantie tussen verbale en non-verbale communicatie en het reguleren van en communiceren over gevoelens. Tot slot is ook culturele competentie (5) belangrijk. Al deze vaardigheden zijn van belang bij zowel het diagnostisch proces als de behandeling, dus in interactie tussen hulpverlener en cliënt.

Fouten in de diagnostiek

Er zijn bepaalde punten in het proces waarop er een fout gemaakt kan worden waardoor er een foute diagnose gesteld wordt. Zo kan de interactie met een cliënt fout gaan. Een ander punt waar het fout kan gaan is bij het denk- en redeneerproces, zoals inductie en deductie. Dit werkt niet altijd. Een ander punt waar dingen vaak fout kunnen gaan is als de kans op iets moet worden ingeschat. Er is dan een risico op een overschatting of onderschatting. Om kansen in te schatten moet je je goed informeren. Ook kan het fout gaan bij het gebruik van heuristieken. In het gebruik hiervan gaan mensen vaak op de automatische piloot. Diagnostiek kan ook fout wanneer men teveel op een klinisch oordeel vertrouwt of juist teveel op een empirisch/actuarieel oordeel vertrouwt. Bij een klinisch oordeel wordt de beslissing genomen op basis van ervaring. Bij een empirisch is dit als je bijvoorbeeld een hypothese hebt getest. Dit is dus vanuit de kennis een oordeel vormen. Ervaren clinici zijn niet of nauwelijks beter dan beginnende diagnostici, omdat zij van hun intuïtie uitgaan en daarom minder aandacht hebben voor alle stappen in het proces.

Inductie en deductie

Inductie gaat over empirisme. Empiri- betekent kennis door ondervinding verkregen. Het gaat om het opsporen van algemeenheden en wetmatigheden. Het gaat dus van specifiek naar algemeen. Inductie streeft naar algemene verbanden, boven het individuele, die gegrond zijn op de empirie, naar systematisering van ervaringsgegevens en objectiviteit. Hierbij moet wel opgepast worden voor inductieve generalisatie en over-generalisatie, waarbij een conclusie wordt getrokken over een veel bredere groep dan de groep die is onderzocht. Deductie is het tegenovergestelde, en gaat van algemeen naar specifiek. Het is rationalistisch, het gaat om logische conclusies afleiden die verklaren of voorspellen. Dus inductie gaat van observaties naar een theorie, deductie gaat van de theorie naar een verklaring/voorspelling.

Redeneren via inductie en deductie

Logische voorwaarts redeneren is niet altijd waterdicht en niet altijd toepasbaar. Verstoringen in het diagnostisch proces kunnen gebeuren als niet alle symptomen bekend zijn of wanneer de symptomen onduidelijk zijn. Ook kunnen symptomen irrelevante zijn. Soms zijn symptomen niet alleen irrelevant maar ook nog suggestief. Ten slotte kunnen er onjuiste symptomen zijn.

Er zijn twee manieren om problemen op te lossen, namelijk het gebruiken van algoritmen of heuristieken. Een algoritme is een reeks instructies om van punt A naar punt B te komen (B is het doel). Alle mogelijke oplossingen worden geprobeerd om uiteindelijk tot een oplossing te komen. Computers maken gebruik van algoritmes. De consequenties hiervan zijn dat alle willekeurige mogelijkheden worden bekeken, maar het kost erg veel tijd. Het gebruik van algoritmen zie je in de praktijk niet vaak omdat het niet efficiënt is. Een heuristiek is een simpele strategie om een probleem op te lossen. Dit noemt men de mental short-cut. Dit kost relatief weinig tijd maar je foutenmarge is veel groter.

Heuristieken en fouten

De confirmation bias houdt in dat men alleen zoekt naar informatie die overeenkomt met de eigen opgestelde hypothese. Gerelateerd daaraan is belief perseverance. Dit houdt in dat mensen moeilijk van hun ideeën af te brengen zijn. Als men eenmaal een mening heeft, is men daar moeilijk vanaf te brengen. Availability heuristic, ook wel beschikbaarheidsheuristiek genoemd, houdt in dat mensen een situatie beoordelen op basis van gegevens die in het geheugen beschikbaar zijn. Een professional kan oordeelsfouten vermijden door literatuur te blijven lezen, zichzelf ongelijk te geven, intervisie en het gebruik van verschillende informanten en statistische informatie.

Diagnostiek en classificatie

Onder het begrip classificatie verstaat men de toewijzing van een kenmerk of verschijnsel aan een categorie. Voor hier dieper op wordt ingegaan moet er een kanttekening gemaakt worden over diagnostiek vs. classificatie. Diagnostiek is een ruim begrip. Het algemene idee van diagnostiek is op zoek gaan naar een beeld bij een individu. Hieruit zou je kunnen concluderen dat je dan op zoek ben naar de unieke situatie. Dit komt in principe niet overeen met classificatie. Classificatie is namelijk gericht op soortgelijkheid. Er wordt gezocht naar overeenkomsten met soortgelijke gevallen. Classificatie kan helpen bij diagnosticeren. Het doel is dan informatie ordenen, het is makkelijker om over dingen te communiceren en het maakt het makkelijker om dingen te voorspellen.

Classificatie is zowel van belang voor de input als de output. Voor input kan classificatie worden gezien als een bron voor hypothesen om zo na te gaan welke symptomen je in kaart moet brengen voor je een conclusie kunt trekken. Ook is classificatie belangrijk voor de output en het zogenoemde eindproduct van diagnostische classificatie: een diagnose stellen die in combinatie met een handelingsplan kan worden aanbevolen.

Classificatiesystemen

Er bestaan verschillende classificatiesystemen. Het klinische classificatiesysteem richt zich op de kenmerkende verschijningsvormen van stoornissen. Deze staan in de DSM V. Het empirische classificatiesysteem komt het meeste voor in de gedragskundige praktijk en kijkt naar waarnemingen. Het classificatiesysteem van de ontwikkelingspsychopathologie gaat om het identificeren van bepaalde ontwikkelingstrajecten en profielen, gebaseerd op heel rijke databestanden. Daarom kom je ze in de praktijk niet zo heel veel tegen.

DSM

De DSM wordt al sinds 1952 gebruikt om een correcte (klinische) diagnose te kunnen stellen. In de loop der jaren is de DSM meerdere keren hernieuwd. Op de DSM IV was veel kritiek. Deze DSM bestond uit meerdere assen. Maar om tot een categorie te komen is consensus nodig. Er was echter geen consensus maar compromis. Verder worden in de DSM IV niet alle probleemgedragingen gedekt bij bijvoorbeeld emotionele stoornissen van kinderen en jeugdigen. Soms is een stoornis bij volwassenen een persoonlijkheidsstoornis maar was dit bij kinderen een gedragsstoornis. Dan verandert de diagnose op 18-jarige leeftijd dus opeens compleet van type stoornis.

De meest actuele DSM is de DSM 5. De DSM IV had meerdere assen. Deze zijn terug te vinden op sheet 40. Deze 5 assen zijn verwijderd in de DSM 5. De DSM 5 focust meer op het kijken naar categorieën maar ook naar de mate waarin iets voorkomt. Dan is er een betere aansluiting op behandeling. Toch is er nog steeds veel kritiek op DSM 5. Deze kritiekpunten staat uitgeschreven op sheet 41. Er zijn wat kanttekeningen op DSM 5 vanuit de orthopedagogiek. De dynamiek van het opvoedingsprobleem komt in DSM niet aan bod, beschrijvingen voor volwassenen gelden niet altijd voor kinderen en er zijn geen aanknopingspunten voor het betrekken van positieve kenmerken in het functioneren

Categorieën versus dimensies

Kinderpsychopathologie verschilt van volwassenen. Wat op een bepaalde leeftijd voor een kind normaal is kan op een ander moment niet normaal gevonden worden. Ook zijn er meerdere bronnen nodig bij kinddiagnostiek, zoals ouders en leerkrachten. Tot slot is de uiting van psychopathologie bij kinderen verandert. Eigenschappen kunnen veranderen qua intensiteit. We moeten dus een systeem ontwikkelen waar er sensitiviteit is voor leeftijd, geslacht en voor informanten.. Ook zou er sensitiviteit moeten zijn voor comorbiditeit en meetmethodes.

Er is weinig variantie in categorieën. Vaak zijn de antwoorden beperkt tot keuze uit ja of nee. Bij dimensies waar mensen op een schaal kunnen zitten heb je veel meer variantie en antwoordmogelijkheden. Je kunt ook meer factoren meenemen. Je moet nog wel cut-points hebben. Om die cut-points te bepalen kunnen in een dimensioneel systeem wel andere factoren worden meegenomen. Dimensies zijn vaak betrouwbaarder en realistischer maar categorieën zijn vaak makkelijker in de communicatie. Het is dus een goede aanvulling op het classificatiesysteem.

Empirische classificatie zegt: we laten ons niet leiden door de klinische verhalen van stoornissen. Op basis van onderzoek gaan we categorieën onderscheiden. Op basis van diagnostiek wordt een aantal dimensies onderscheiden, dus bottom-up.

Bij de probleemschalen van de Child Behavior Checklist maken ze zowel gebruik van dimensies en een categorische indeling. Er is een onderscheid gemaakt tussen wat normaal functioneren is, wat een beetje op het randje zit en wat problematisch is. Op basis van de data hebben ze een grens bepaald.

Ook de empirische classificatie heeft negatieve kanten. Je gaat uit van heel veel mensen en je gaat uit van een gemiddelde. De afwijking van het gemiddelde zegt niks over het individu. Het gevaar is dat het zo statistisch wordt dat de klinische kant uit het oog verloren wordt. Als er verschillen zijn in percepties en situaties is dat erg moeilijk om dan via empirische classificatie een beslissing te nemen. Er is bij empirische classificatie ook vaak geen aandacht voor positieve kenmerken. SDQ geeft aan dat er zowel naar sterke en zwakke punten wordt gekeken, maar de nadruk ligt op problemen.

College 4: Diagnostische modellen en processen

Herhaling

Wat normaal is hangt af van de omstandigheden. We kunnen niet tot en waterdichte definitie komen van wat normaal is. Is normaal de afwezigheid van psychische stoornissen, iets of iemand dat past binnen een statistische norm of juist de succesvolle aanpassing aan (veranderende) omstandigheden?

Prof-eds dienen beslissingen te nemen in onzekerheid en hebben daarvoor hulpmiddelen. Prof-efs beschikken over kennis, vaardigheden, benaderingen en protocollen. We hebben het tijdens het eerste college gehad over het feit dat wij een risicovol beroep ambiëren. Ook ging dit college over de noodzaak om theoretische kennis in stand en op peil te houden en zijn er verschillende benaderingen besproken waar dit keer dieper op in wordt gegaan. Vandaag gaat het voornamelijk over het proces.

Wetenschappelijk verantwoord handelen

Om de kwaliteit van professioneel handelen te kunnen toetsen is transparantie nodig. Transparantie gaat volgens de wetenschappelijke aanpak. Daarvoor moeten de stappen die genomen worden allereerst gevolgd kunnen worden. Er moet gecontroleerd kunnen worden wat er in het proces is gebeurd. Als er een oorzaak gevonden is, moet er een plan zijn om dat op te lossen. Iets dat heel abstract is kan je niet toetsen. Om iets te toetsen moet iets concreet zijn. Ook herhaalbaarheid is na toetsbaarheid en controleerbaarheid belangrijk. Het hele onderzoek zou nog een keer toegepast moeten kunnen worden op vergelijkbare gevallen. Resultaten in klinisch handelen moeten transparant zijn maar tegelijk passen bij de cliënt en in de context worden geïnterpreteerd. Studies en onderzoek zijn in principe nooit maatwerk, maar wel wordt aangegeven wat de beperkingen van een studie zijn. Je onderzoekt namelijk een persoon met bepaalde kenmerken.

Als we in de praktijk hebben gemerkt dat een bepaalde behandeling werkt, zouden we die het liefste gebruiken. We geven dus de voorkeur aan evidence-based benaderingen. Het NJI houdt een register bij van programma’s en interventies die in verschillende mate hebben aangetoond effectief te zijn. Helaas ligt een evidence-based benadering niet altijd voor handen. Het kan zijn dat er een gebrek aan kennis is. Ook is kennis soms niet direct inzetbaar, bijvoorbeeld wanneer de kennis is verkregen onder andere omstandigheden. Er zijn twee cycli om tot empirische kennis te komen: de empirische cyclus van De Groot en de diagnostische cyclus. Bij de empirische cyclus wordt kennis gevormd op formele wijze tot algemene theorievorming. De Groot probeerde een algemeen mechanisme te beschrijven waarlangs de gesystematiseerde ontwikkeling van kennis in termen van kwaliteit goed kon worden bediend. Eigenlijk was het slechts methodologisch bedoeld, maar het wordt ook in de praktijk door psychologen gebruikt bij individuele casussen. Dit leidde tot de diagnostische cyclus. Deze is van toepassing op het individuele geval, vaak in een hulpverleningssetting. In beide cycli vindt veel overlap plaats.

De empirische cyclus

De empirische cyclus begint bij een observatie. Hierna vindt inductie plaats, van een specifiek individu naar een hypothese of theorie. Vanuit de bepaalde theorie worden voorspellingen gedaan door middel van deductie. Vervolgens vindt bij toetsing of experiment weer een observatie plaats, waarna tijdens de evaluatie de hypothese bevestigd of niet bevestigd kan worden. Als deze niet bevestigd is, begint de cyclus weer van vooraf aan. Soms komt er in de loop van het proces informatie bij waardoor de hypothese bijgesteld moet worden.

De observatie en inductie vormen samen de context of discovery. Hierbij probeer je te ontdekken wat er aan de hand is. Tijdens deductie, toetsing en evaluatie ben je op zoek naar de kern. Je wilt weten of je wel op de goede weg bent. Dit is de context of justification. Tijdens de evaluatie kan je erachter komen dat een hypothese niet goed is, maar dit hoeft niet te betekenen dat het al tijdens de observatie of inductie fout is gegaan, het kan ook ergens anders tijdens de cyclus verkeerd gegaan zijn. De Groot was ervan overtuigd dat de laatste drie fasen van de empirische cyclus nodig waren om de waarde van de eerste twee te bepalen. Volgens hem zijn de eerste twee fasen van essentieel belang voor de vernieuwing en ontwikkeling van kennis, maar om waarden te bepalen heb je de laatste drie nodig. Niet alleen argumentatie is belangrijk, maar ook letterlijk experimenteren en nagaan wat de waarde is van wat je hebt bedacht.

Op sheet 8 wordt er een voorbeeld van het toepassen van de empirische cyclus gegeven.

Klinische cyclus

De klinische cyclus bestaat uit de diagnostische cyclus en de behandelingscyclus. De diagnostische cyclus betreft de periode tussen aanmelding en advies en heeft de klacht-, probleem-, verklarings- en indicatie-analyse. Tijdens de behandelingscyclus wordt een verkennende behandelingsanalyse gedaan, worden reacties voorspeld en de behandeling getoetst en uiteindelijk een evaluatie gedaan ten opzichte van het globale doel. Hierna volgt nazorg, follow up en afsluiting. In de diagnostische cyclus worden vragen gesteld als ‘is er iets aan de hand?’, ‘wat is er aan de hand?’, ‘waarom is het aan de hand?’ en ‘kan er iets aan worden gedaan?’. De diagnostische cyclus houdt zich voornamelijk bezig met observatie, inductie en deductie. Bij de behandelingscyclus vraagt men zich onder andere af hoe de hulp vormgegeven moet worden, of de hulp werkt of dat er bijstelling nodig is, of het probleem opgelost is en of het effect van de hulp duurzaam is. De behandelingscyclus houdt zich voornamelijk bezig met toetsing en evaluatie maar ook met observatie en inductie. Deze vragen kunnen open gesteld worden om inzicht te verkrijgen in het probleem, of gesloten om informatie te achterhalen voor plaatsing, selectie, classificatie en evaluatie. Gesloten vragen zijn alleen nuttig indien er een helder beslissingsprobleem is, de alternatieven en consequenties bekend zijn en een afweging tussen alternatieven mogelijk is. De vraagstellingen zijn uiteindelijk gericht op wat we moeten doen en of wat we doen ook goed is.

Diagnostische cyclus

Wij volgen voor nu de diagnostische cyclus, een hypothese-toetsend model. De vier fasen van de diagnostische cyclus (klacht-, probleem-, verklarings- en indicatie-analyse) hebben niet per se één bepaalde volgorde. Tevens is het in elke stap mogelijk om hypotheses te formuleren, zowel bewust als onbewust. Uiteindelijk komt er dan een advies uit. In het boek wordt in de eerste fase de klachtanalyse niet onderscheiden maar de probleemanalyse wel. Het lijkt alsof de diagnostische cyclus altijd begint met een probleemanalyse. Maar vaak vindt aanmelding op het gebied van kinderen plaats door een ouder of leraar. Dan start je in principe met een klacht. Op sheet 19 staat het psychodiagnostisch onderzoeksproces model. Je hoeft niet altijd een heel model te doorlopen, in een crisissituatie bijvoorbeeld. Ook ga je in veel situaties direct van klacht naar indicatie. Wanneer de klacht bijvoorbeeld is dat iemand niet kan rekenen, dan ga je trainen op rekenen.

De aanmelding of aanvraag

De aanmelding of aanvraag kan vanuit de verwijzer of vanuit de cliënt gaan. Als het via een verwijzer gaat is het belangrijk om in gedachten te houden wie de verwijzer is, welke aanvrager de eigenlijke aanvrager is (de ouders of de school bijvoorbeeld), wie er beslissingsbevoegdheid heeft, of de formele reden van aanvraag ook de echte reden van aanvraag is, wat de aard en wat het domein van de aanvraag is. Is het bijvoorbeeld de huisarts die wil weten wat er aan de hand is, of is de huisarts slechts een manier om voor de ouders erachter te komen wat er speelt. Indien de aanvraag vanuit de cliënt komt moet de hulpverlener erachter komen of dit op eigen initiatief van de cliënt is en of deze zich bewust is van wat psychodiagnostisch onderzoek betekent en inhoudt. De hulpverlener moet zelf ook inschatten of er binnen de organisatie voldoende valide en betrouwbare deskundigheid is om de cliënt op te kunnen nemen.

De intake

De intake heeft een belangrijke functie. Het is een eerste aanknopingspunt voor het inwinnen van informatie. Dit kan via een gesprek maar ook via een vragenlijst. Het doel van een intake is zowel om informatie in te winnen als een vertrouwensrelatie op te bouwen.

De diagnostische cyclus maakt onderscheid tussen klacht- en probleemanalyse, maar het boek maakt dit onderscheid niet. Wij maken het onderscheid wel, omdat dat er wel degelijk is.

Diagnostische cyclus: Klachtenanalyse

De klachtanalyse is bedoeld om klachten vanuit de beleving of perspectief van de cliënt te verzamelen, dit is inside perspective. Er wordt tevens een analyse gemaakt van subjectieve informatie. Door de klacht(en) samen te vatten wordt het probleem zo concreet mogelijk. Dit is van belang voor een juiste interpretatie van de hulpvraag. Je ontdoet deze zo van emotie en vat deze samen.

Diagnostische cyclus: Probleemanalyse

Het idee is dat de hulpverlener de klachten probeert samen te vatten en er een objectievere beschrijving aan te koppelen. Tijdens de probleemanalyse gaat het dus om beschrijving, ordening, benoeming en taxatie van de ernst van het probleem. Door taxatie van de ernst beslis je bijvoorbeeld hoe snel de behandeling ingezet moet worden en hoe lang deze gaat duren. Deze vorm van analyse draait om professionele beoordeling, ook wel outside perspective. Het is belangrijk om tijdens deze fase niet te denken in stoornissen maar in hypotheses. Je hebt een idee en dit idee moet je toetsen. Dit geldt niet in tijden van crisis waarbij er acuut gehandeld dient te worden. Verdere richtlijnen voor ordenen en structureren van klachten en problemen zijn te vinden op sheet 27. Differentiële diagnostiek houdt in dat je verschillende stoornissen met elkaar kunt vergelijken. Comorbiditeit betekent dat sommige stoornissen vaker samengaan. Bij sterke kanten kun je denken aan een sociaal vangnet, een netwerk of positieve kanten die de gevolgen van de stoornis kunnen compenseren. Het gaat er ook om of iets in het functioneren van de cliënt buiten proporties gaat. Misschien functioneert hij of zij nog best goed.

De aanwezigheid van symptomen impliceert niet direct een stoornis. De aard van clustering is belangrijk. Ook moeten leeftijd, geslacht en culturele verschillen mee worden genomen in de analyse van het probleem. Gedrag dat voor de ene persoon een stoornis zou kunnen zijn, kan voor de andere persoon gewoon bij de leeftijdsfase horen.

Verklaringsanalyse

Het doel van de verklaringsanalyse is vaststellen welke behandeling het meest effectief wordt geacht. Je wilt achterhalen waarom de klachten en problemen zo worden ervaren, hoe ze zijn begonnen en welke factoren de problemen in stand houden of verergeren met het oog op verandering. Het verklaringsmodel is de brug tussen diagnose en behandelplan, maar ook een ideeënbron.

De verklaringsanalyse wordt benoemd als apart onderdeel van het diagnostisch proces, maar in de praktijk voert eigenlijk elke clinicus bewust of onbewust een verklaringsanalyse uit.

Theoretisch verklaringsmodel

In het boek wordt de verklaringsanalyse beschreven in termen van theoretisch verklaringsmodel. Het theoretisch verklaringsmodel (evidence-based) heeft als uitgangspunt de stoornis of diagnose. Vervolgens wordt gezocht naar theorieën over de stoornis of diagnose. Dan valt te achterhalen wat de verklarende mechanismen zijn. Of die relevant en juist zijn, blijkt vaak pas uit behandeling. Het gekozen verklaringsmodel is veelal gekleurd door de theoretische achtergrond van de clinicus. Het theoretisch verklaringsmodel bevat beschrijvingen van gedrag (presenting factors), factoren (predisposing, precipitating, perpetuating, protective), typen factoren (contextueel, biologisch, psychologisch) en verklarende mechanismen.

Individueel verklaringsmodel

Bij het individueel verklaringsmodel (case formulations) staat de kern van het probleem centraal. Op basis van het theoretisch verklaringsmodel wordt de boel op een rijtje gezet en wordt er nagaan wat er van het algemene model relevant is voor de individu. Er moet hier goed onderscheid worden gemaakt tussen correlatie en causatie. Bij het indiviudeel verklaringsmodel moet ook opgepast worden dat er niet te veel aandacht gaat naar niet-relevante persoonskenmerken. De clinicus en de cliënt werken samen (collaborative empiricism), en individuele verklaringsmodellen kunnen sterk afhankelijk zijn van de clinicus.

Het individueel verklaringsmodel bevat alleen aspecten die uit toetsing relevant blijken in het geval van de individuele cliënt. Dit noem je een integratief beeld. Het is maatwerk. Maatwerk is vaak dusdanig zo dat de afstand tot algemeen bekende theorieën heel groot is of dat er sprake is van een versimpeling van het algemene verklaringsmodel. Kortom: het is niet altijd zo dat je iets kan met wetenschap bij maatwerk. Een verklaringsmodel dient spaarzaam maar ook valide te zijn.

Stellen van een diagnose

In welke fase van de diagnostische cyclus wordt een diagnose gesteld? Met diagnose wordt dan een deskundige oordeelsvorming over aard en oorzaak bedoeld, dit kan zowel impliciet als expliciet. Een diagnose gaat over wat er aan de hand is en waar dat vandaan komt. Veel mensen denken dat een diagnose altijd een label is, maar dat hoeft, zo blijkt, helemaal niet zo te zijn. Het stellen van een diagnose kan tijdens de probleemanalyse, vaak in geval van diagnostische labels, classificaties en leerproblemen. Bij iemand met ADHD is de diagnose hetzelfde als het probleem. Het stellen van een diagnose kan ook tijdens de verklaringsanalyse gebeuren, wanneer er geen eenduidig label op het kind te plakken valt. Er moet dan specifieker gekeken worden waar het probleem vandaan komt. Soms gebeurt het stellen van een diagnose zelfs al in de klachtanalyse.

Indicatieanalyse

Hier moeten een aantal afwegen gemaakt worden rond afronding of vervolg van een behandeling. Er moet allereerst worden gekeken of behandeling nodig, wenselijk en mogelijk is. Vervolgens moet er gekeken worden naar de doelen van een behandeling. Wat is er nodig en wenselijk? Ook moet er gekeken worden naar theoretisch en empirisch onderbouwde aanbevelingen en indicaties van mogelijke behandelingen. Het is ook belangrijk om te kijken naar het verwachte nut van de behandeling en een soort kosten en baten voor jezelf op te stellen. Daarnaast moet je de uitvoerbaarheid van een behandeling inschatten. Als laatst dient er altijd overlegd te worden met de cliënt.

Voorwaarden klinische cyclus

Er zijn een aantal voorwaarden om de klinische cyclus goed te doorlopen. In het algemeen moet rekening worden gehouden met juridische en ethische aspecten, organisatorische aspecten en beleid en de visie van het bedrijf waar je werkt (normatieve aspecten). Deze voorwaarden zijn te vinden op sheet 42. Specifieke voorwaarden voor client oriented evidence that matters (individueel maatwerk) zijn van professionele (kennis en kunde), methodologische of psychometrische / instrumentele aard. Deze voorwaarden staan op sheet 44. Ook de voorwaarden op sheet 42 zijn geformuleerd om bij te dragen tot client oriented evidence that matters

Normen bij het gebruik van de klinische cyclus

Er zijn twee typen normen. Allereerst zijn er normen met betrekking tot het correct doorlopen van het onderzoeks- en toetsingsproces volgens de empirische en diagnostische cyclus. Het gaat hier dus over spelregels die gevolgd moeten worden. Ten tweede zijn er normen die betrekking hebben op het bepalen wat een normale en niet normale opvoedingssituatie is en wat een wenselijke en gepaste interventie is. Hierbij spelen cultuur en gewoontes en belangrijke rol. Het niet correct handhaven van deze normen belemmert zowel het klinische proces als het leven van cliënten.

Het doel van orthopedagogiek is het handelen van de cliënt te verbeteren. Diagnostiek en interventie dienen afgestemd te zijn op het handelen van de cliënt en het verbeteren van opvoedend handelen. Wat al eerder aan bod gekomen is en wat ook belangrijk is zijn de benodigde kennis en vaardigheden, een bewust interpretatiekader en het vergroten van het welbevinden. Reflectie over succes of het effect van de klinische cyclus is van belang. Soms vergeten we als we in het proces zitten wel eens het effect van de cyclus.

Hypothesen toetsend model

Het hypothesen toetsend model is een overkoepelend model. In alle fases van diagnostische modellen kun je hypotheses toetsen. Er zijn wel wat kritiekpunten op dit het hypothese toetsend model. Zo is het niet eenvoudig toepasbaar, wordt gezegd dat het een dwingend model is omdat het formuleren van hypotheses soms omslachtig is. Ook is het formuleren van hypothesen sterk afhankelijk van keuzes en kennis van de diagnosticus. De een is namelijk veel meer ervaren dan de ander. Het model is ook gevoelig voor fouten en er bestaat soms onduidelijkheid over wanneer je een hypothese aanneemt.

Instrumentkeuze

Binnen de verschillende cycli en protocollen dient ook worden gekozen voor het instrument dat gebruikt gaat worden. Er kan worden gekozen uit observatie, klinische interviews, semigestructureerde interviews en psychologische vragenlijsten en tests. Er zijn oneindig veel observatiemethodes, die gestructureerd dan wel ongestructureerd en gestandaardiseerd dan wel ongestandaardiseerd kunnen zijn. Klinische interviews zijn ideografisch (klinisch) of nomothetisch (statisch). Hier moet een afweging worden gemaakt welk oordeel (klinisch of statisch) een betere voorspeller is. Bij semigestructureerde interviews worden de klachten en symptomen systematisch uitgevraagd. Bij psychologische vragenlijsten en tests moet gelet worden op de betrouwbaarheid en validiteit. Hier kan de COTAN van pas komen. Instrumenten zijn niet geschikt voor iedereen, los van verschil in leeftijden. Het zijn vaak statische tests zijn, gericht op prestaties (performance) en niet op wat iemand kan en onder welke omstandigheden (competence). Ook spelen taal en cultuur vaak een belangrijke rol en moet er rekening worden gehouden met een mogelijke bias.

Alternatieve testen zijn dynamic testing en tests for progress monitoring. Deze testen proberen de potentie van iemand te meten, niet de kennis en kunde op dat moment (performance).

Dynamic testing

Het principe van dynamic testing is test-training-test. Het verschil tussen de pre- en posttest is van belang, op dat moment zie je wat iemand kan leren in een bepaalde tijd en de ontvankelijkheid van een persoon voor instructie en steun. Dit is het potentieel van een kind. Dynamic testing wordt vooral toegepast in de schoolse context. Er zijn ook kritiekpunten voor dynamic testing. Statistische testen kijken alleen naar het eerste moment. Het is lastig om de voorspellende waarde te meten bij dynamic testing, omdat je een dynamische test in een bepaald jaar niet kan vergelijken met een statische test later. De voorspellende waarde is dus niet zo groot.

Tests for progress monitoring

Progress monitoring zorgt voor een balans tussen groeps- en individuele instructie en is vooral relevant in het geval van leer-, gedrags-, en taalproblemen. De voortgang van individuen over tijd wordt aan de hand van curriculum-based measurement gemeten en het werkt adaptief: de instructies worden aangepast aan het functioneren en niveau van het kind. Het kan onder andere worden toegepast op lezen, schrijven en rekenen. Een kritiekpunt hierbij is dat het voor leerkrachten erg lastig is om deze methode aan te houden en de data te gebruiken.  

College 5

Psychometrie

Psychometrie gaat over de theorie en technieken van psychologische metingen. Belangrijk zijn validiteit en betrouwbaarheid. Er zijn verschillende soorten validiteit, de belangrijkste worden hieronder toegelicht. Eerst was men van mening dat constructvaliditeit een vorm van validiteit was, maar tegenwoordig vindt men dat concurrent validity, predictieve validiteit en inhoudsvaliditeit onder constructvaliditeit vallen. Het zijn de indicatoren van constructvaliditeit, ze gaan allemaal over of testen wel meten wat we willen en wat ze moeten meten. Voor concurrent validity is geen goede Nederlandse vertaling, het gaat over tegelijkertijd. Er kan worden gekeken of twee maten die hetzelfde zouden moeten meten ook hetzelfde meten, of dat de zelfrapportage van een kind overeenkomt met die van de leerkracht. Er wordt een vergelijking gemaakt met convergent (samenbrengen), je wilt tot één maat komen. Alle verschillende maten zouden hetzelfde moeten meten. Divergent betekent dat het uiteenloopt. Een andere manier om te kijken of een instrument valide is, is door een vergelijking te maken met een test die juist iets anders meet. De test is dan valide wanneer er geen correlatie tussen de twee testen is.

Predictieve validiteit gaat over de voorspelling van een test, er wordt verwacht dat het een het ander in de toekomst voorspelt. Bij inhoudsvaliditeit wordt gekeken of alle items wel voldoende het construct dekken. Is de test adequaat en compleet. Validiteit is niet een alles of niets verhaal. Het is heel kort door de bocht om te zeggen dat een bepaalde test valide is, of niet. Het hangt er vanaf wat jij op dat moment wilt meten. Context is hier dus weer heel erg belangrijk. Voor de consistentie van betrouwbaarheid zijn ook een aantal manieren om te meten, zoals test-hertest. Ook gaat het over de consistentie van de items. Deze twee begrippen worden wel eens door elkaar gehaald. Het kan zijn dat een test wel consistent is, maar het verkeerde meet en dus niet valide is. Je moet altijd naar beide kijken, en dat het ene niet het ander impliceert.

Behandelingscyclus

Op basis van het advies van de eerste fase begin je met de verkennende behandelingsanalyse. Dit geeft aan dat we willen weten wat er, gegeven dit advies, allemaal mogelijk is. In de tweede stap kijken we of we al aan kunnen zien komen van te voren hoe dit gaat vallen bij de cliënt aan de hand van achtergrondvariabelen. Vervolgens moet een behandeling uitgeprobeerd worden. Dit kan natuurlijk niet zomaar random gedaan worden, maar op basis van de voorgaande stappen. Tenslotte wordt in de evaluatie gekeken of het doel is bereikt. Het doel is altijd het verbeteren van het handelen. De klinische cyclus wordt gekenmerkt door allerlei vragen.

Vragen over behandeling

Er zijn ook allerlei vragen te stellen over de behandeling, niet per se over de cliënt die op dat moment voor je neus zit.

1. Wordt een diagnose altijd gevolgd door een behandeling?

Nee, want het kan zijn dat een behandeling niet nodig is. Soms is een kind gewoon druk, soms is het ADHD. Er wordt dan alleen gevraagd om duidelijkheid. Kinderen worden meestal begeleid door de ouders. Het ‘object’ van een pedagoog is meestal het kind. Er kunnen ethische overwegingen zijn waardoor besloten wordt niet te behandelen.Soms is het zo dat de cliënt of de ouders heel erg aansturen op een diagnose of een bepaalde behandeling, maar dat de prof-ed daar andere ideeën over heeft. Deze zal dan de ouders moeten overtuigen van zijn of haar ideeën. De context van het kind beslist dus altijd mee.

Iatrogene effecten zijn de negatieve effecten van pedagogisch handelen. Dit kan ook een reden zijn om niet te behandelen. De overtuiging baadt het niet dan schaadt het niet kan heel verkeerd uitpakken. Iatrogene effecten zijn ook een soort van bijwerking, maar vaak gaat een behandeling ook samen met medicatie waarvan de bijwerkingen soms meer wegen dan het effect van de medicatie.

Soms blijkt een diagnose niet te kloppen. Als de behandeling geen effect heeft moet je je afvragen of je wel inspeelt op het juiste aspect. Het kan ook zijn dat er nieuwe informatie beschikbaar wordt waardoor de diagnose bijgesteld moet worden. Er kan twijfel zijn over het diagnostisch proces, het kan ook zo zijn dat het kind en/of de omgeving vastlopen, dat er veranderingen in de situatie of in de bereidheid van ouders zijn of dat er wijzigingen zijn in de behoeften van kind en omgeving. De bereidheid is heel belangrijk voor het succes van de behandeling.

Andere overwegen kunnen zijn dat de expertise van de hulpverlener niet goed genoeg is. Tevens is belangrijk om je af te vragen of het probleem wel opgelost kan worden op een manier dat iedereen daar blij van wordt. Dat heeft te maken met de vraag of iedereen wel mee wil werken, en wat de ouders willen dat er bereikt wordt.

2. Is behandeling denkbaar zonder diagnostiek

De definitie van diagnostiek is hierin belangrijk. Veel mensen denken dat het slechts gaat om een label opplakken. Diagnostiek gaat om wat er aan de hand is en waarom is dat. Als een persoon een persoonlijkheidsstoornis heeft is de waaromvraag niet relevant. Wanneer er geen label op valt te plakken is de waaromvraag veel belangrijker. Als een kind moeite zou hebben met het automatiseren van de tafels tot en met tien, dan hoeft daar geen diagnose aan te pas te komen, maar is het gewoon een kwestie van oefenen.

3. Is behandeling mogelijk zonder verklaring?

Ja, zoals hierboven beschreven is een verklaring van bijvoorbeeld een genetisch bepaalde stoornis niet relevant voor de behandeling. Bij een crisissituatie is het belangrijk om direct op te treden, de verklaringsanalyse kan later volgen. Moet je dan wel de oorzaak weten van het probleem om er iets aan te doen? Dit is niet echt het geval, hoewel het wel handig zou zijn. Vaak worden in de behandeling alleen symptomen bestreden en niet de oorzaken. Er is nu echter een trend die weggaat van de oorzaken en meer gaat naar hoe we mensen beter om leren gaan met het leven en de opgaven die het leven stelt.

4. Bestaat er een vaste relatie tussen typen problemen en typen behandelingen?

Wat voor typen problemen, categorieën van soortgelijkmatige problematiek, zijn er eigenlijk? Binnen de pedagogiek heb je te maken met ontwikkelingsstoornissen, gedragsproblemen en leerstoornissen. Daaronder vallen weer allerlei subcategorieën. Er bestaat geen vaste relatie tussen probleem en behandeling. Dit wil niet zeggen dat er geen bepaalde tendens is. Er zijn allerlei richtlijnen over hoe je gaat handelen bij een bepaalde stoornis. De gemeenschappelijke kernelementen die terugkomen bij verschillende kinderen kunnen er toe leiden dat eenzelfde soort behandeling wordt ingezet, maar toch blijft iedere situatie uniek. Er zijn wel een aantal algemene uitgangspunten die als richtlijn gebruikt kunnen worden bij een bepaald type probleem. Er is een inhoudelijk verband tussen probleem en oplossing. Daaraan gerelateerd specificeert de verklaringsanalyse zowel het probleem als de oplossing. Ongeacht wat voor probleem er is, verklaringen moeten toetsbaar (wetenschappelijk) zijn en het effect van de behandeling moet empirisch gecontroleerd kunnen worden. Vaak zijn er protocollen rond een behandeling, namelijk hoe de behandeling moet worden uitgevoerd en onder welke omstandigheden.

5. Welke factoren beïnvloeden (diagnostiek en) behandeling?

Een aantal algemene factoren zijn de kennis, vaardigheden en benadering van de prof-ed en de aard van de problematiek en de verklaring, ongeacht over welke cliënt dit gaat. Een prof-ed wordt gestuurd door de stroming waar hij of zij de beste feeling bij heeft. Er zijn ook specifieke factoren die de situatie beïnvloeden met de cliënt die voor jouw neus zit. Een kind is ook wel een moving target, het beweegt de hele tijd en daar wil je iets mee. Een kind ontwikkelt zich over tijd, waardoor je leeftijd ook als factor mee zou moeten nemen. Bijvoorbeeld de bekrachtiging die een kind krijgt tijdens de behandeling is anders voor een kind van vier dan een kind van zeven. Door de ontwikkelingsvariabiliteit is het heel lastig om een vast uitgangspunt te hebben voor de hulpverlener. Zo werkt het helaas niet, want heel veel kinderen van dezelfde leeftijd zitten op een heel ander ontwikkelingsniveau (interindividueel). Bij volwassenen kan men zich meer vastpinnen op leeftijd. De verschillende vaardigheden van een kind zijn op hetzelfde tijdstip ook verschillend ontwikkeld (intra-individueel). Hier kan een hulpverlener zich ook juist op richten.

Multifinaliteit betekent dat een zelfde eigenschap of symptoom allerlei uitkomsten kan veroorzaken. Dit geldt ook voor behandelingen. Equifinaliteit houdt in dat verschillende eigenschappen of behandelingen tot dezelfde uitkomst kunnen leiden. Dit betekent dat niet per se de ene behandeling nodig is om de juiste resultaten te behalen.

Mediatoren en moderatoren kunnen ook invloed hebben op de uitkomsten van behandeling. Een mediator is een tussenfactor, waar misschien wel het probleem ligt. Het is dan belangrijk om de behandeling in te zetten op de opvoeding, in plaats van op de SES, omdat de SES de opvoeding beïnvloedt bijvoorbeeld. Een moderator is een factor die een effect op iets versterkt of verzwakt. Als je dat weet kun je daar met de behandeling ook op inspelen. Risico- en beschermende factoren zijn factoren die invloed kunnen hebben op het functioneren van het kind en op hoe de behandeling gaat lopen. Bio-psychosociale en socioculturele invloeden kunnen ook werken als mediatoren of moderatoren. Nu wordt ook duidelijk hoe lastig het is om een één-op-één relatie te hebben tussen het probleem en de oplossing.

6. Welke kinderen hebben meer baat bij een bepaalde behandeling?

Er zijn twee verschijnselen die verklaren welke kinderen meer baat hebben bij een bepaalde behandeling. Het Matthew effect houdt in dat diegene met wie het al beter gaat vaak meer halen uit interventies dan diegenen met wie het van te voren als slechter gaat. Vandaar dat er speciale aandacht moet komen voor diegenen met wie het al slechter gaat, zodat ook zij de interventie optimaal kunnen benutten.

We weten dat niet elk kind in dezelfde mate en op dezelfde manier wordt beïnvloed door de omgeving, daar moeten we dan ook gebruik van maken. Helaas gebeurt dat niet altijd. In onderzoek en ik de praktijk wordt steeds meer naar groepen en de gemiddelde scores daarvan gekeken. We letten dus vooral op de hoofdeffecten van ouderlijke stijl of opvoedingsprogramma’s, zonder dat we kijken of dat effect misschien anders is voor personen met bepaalde kenmerken. We zouden meer moeten kijken naar de interactie effecten, waarbij rekening wordt gehouden met de unieke persoonskenmerken.

Belangrijk is om het verschil tussen vulnerability (kwetsbaarheid) en susceptibility (gevoeligheid) te weten. Kwetsbaarheid klinkt veel negatiever dan gevoeligheid. Gevoeligheid kan twee kanten op gaan, iemand kan gevoelig zijn voor negatieve invloeden maar ook voor positieve invloeden. Vooral kinderen met gedragsproblemen hebben baat bij proactief, empathisch steungedrag en duidelijke regels van opvoeders. Voorwaarden voor differential susceptibility zijn de susceptibility-factor: eigenschap van het individu, en de voorspeller: de omgeving. Hoe reageert een kind met bijvoorbeeld een bepaald temperament in een bepaalde omgeving op een behandeling? Verder dient differential susceptibility onderscheiden te worden van dual-risk, een ander soort verschijnsel waarbij verschillende factoren de kwetsbaarheid van een kind verhogen. Hierbij is een kind gevoeliger voor negatieve invloeden, maar niet voor positieve.

Op sheet 24 is in figuur a differential susceptibility te zien: de blauwe lijn is gevoeliger voor positieve en negatieve invloeden, in figuur d is de blauwe lijn alleen gevoelig voor negatieve invloeden. Het is niet bekend of kinderen die gevoelig zijn voor de ene factor ook gevoelig zijn voor de andere factor, dus of het gaat om een algemene of specifieke gevoeligheid. Ook weten we niet of het om een categorie (discreet) gaat of om een dimensie (continu), of je dus gevoelig bent voor altijd of dat het kan veranderen. Betreft het mechanisme weten we (nog) niet precies hoe dat werkt. Het is ook interessant om te kijken naar verschillende kinderen in hetzelfde gezin.

7. Is het resultaat van een behandeling voorspelbaar?

Dit kunnen we nog steeds niet echt. Dit komt waarschijnlijk door alle verschillende factoren. We moeten vooral nagaan hoe we meer vat kunnen krijgen op het verloop van de behandeling, niet zozeer op de uitkomst. Je zal wel sneller kiezen voor evidence-based benaderingen, maar die zijn wel beperkt. We moeten vooral vat krijgen op het verloop van de behandeling. Wat doet de omgeving en werken ze wel mee? Er moet altijd rekening gehouden worden met het feit dat interventies vergaande consequenties kunnen hebben.

8. Welke behandeling kiezen?

Het startpunt hiervoor is de indicatieanalyse waarbij een advies wordt gevormd over de problematiek en daaruit volgend of er ingespeeld moet worden op een behandeling, maar vaak wordt daar nog niet heel specifiek een behandeling genoemd. Als het heel duidelijk is gebeurt dat soms wel. Voorstellen van een behandeling of interventie gebeurd voor deze cliënt met dit probleem. Er zijn een aantal vormen van indicatiestelling. De meest gangbare is indicatiestelling door overleg met de (ouders van de) cliënt, de beslissing komt voort uit gezamenlijke bespreking.

Voorheen was men van mening dat er één vorm van behandeling is de beste behandeling voor alle psychopathologieën (uniformity myth). Er was toen telkens één heersende gedachte hierover. Tegenwoordig gaat het om welke therapie het meest effectief is voor wie en in welke situatie. De vraag hierboven of er een vaste relatie bestaat tussen typen problemen en typen behandelingen kan nu ook duidelijker met nee beantwoord worden. Je bent op zoek naar de beste ‘fit’, afhankelijk van ontwikkelingsniveau, psychopathologie, intra-persoonlijke kenmerken en (gezins)omstandigheden.

Er zijn nog meer dingen waar je rekening mee moet houden:

• Kenmerken van de cliënt: bepaalt mede keuzes voor soort, aard, duur en frequentie

• Hulpvraag van de cliënt: ziekte-, gezondheids-, en genezingstheorie. De hulpvraag is een goede indicatie van de motieven en ideeën die cliënt zelf heeft over wat er aan de hand is en wat er moet worden gedaan. Als je dat negeert heeft dat cognitief en emotioneel nadelige gevolgen ver hoe je de cliënt gaat behandelen.

• Voorkeur van de cliënt: de voorkeur van de cliënt voor een bepaalde clinicus in de behandelfase beïnvloedt behandelingstrouw en motivatie.

Er wordt de voorkeur gegeven aan een behandeling die theoretisch onderbouwd en evidence-based is. We willen dat het effect van een behandeling in kwalitatief goed empirisch (experimenteel) onderzoek is aangetoond. Dit idee komt uit het medische veld.

Evidence-based behandeling

Randomized control(led) trials (RCT) is de willekeurige toewijzing aan condities. Controlled geeft al aan dat er gecontroleerd wordt hoe de behandeling in elkaar zit. Alle overige factoren worden constant gehouden om zo het effect van de behandeling goed te kunnen bekijken. Er zijn veel verschillende vormen mogelijk. De meest genoemde vorm is behandeling versus geen behandeling. Dit is helaas vaak niet ethisch, omdat je niet tegen mensen kan zeggen dat ze misschien wel iets krijgen, maar misschien ook niet. Daarom krijgt de controlegroep vaak care as usual, er wordt wel iets gedaan maar dit heeft geen invloed op de behandeling. Ook kan het zijn dat twee behandelingen met elkaar worden vergeleken, of twee delen van dezelfde behandeling. Zo kan gevonden worden hoe de behandeling versimpeld kan worden omdat je weet welk aspect het beste werkt. Dit is de kern van evidence-based behandelingen.

De term evidence-based practice is heel breed. Je mag veronderstellen dat aan een aantal functies is voldaan. We gaan er van uit dat er een gemeenschappelijk doel is vanuit heel veel partijen. Het gaat ook over assessment, dus metingen of tests. De interventie is ook vaak gericht op het hele systeem. Preventie kan ook evidence-based zijn. Primaire preventie kan je ook toetsen. Er zouden risicokinderen ingedeeld kunnen worden in interventie- en controlegroep, dan kan je dat ook toetsen. secundaire preventie gaat over het voorkomen dat de stoornis of problematiek last blijft veroorzaken of verergert, en tertiaire preventie heeft als doel het voorkomen van complicaties ten gevolge van de stoornis of problematiek. Er is altijd sprake van samenwerking of multidisciplinaire focus. Dit kan hetzelfde betekenen, maar een samenwerking kan ook tussen ouders en hulpverlener zijn. Als een onderzoek is gedaan bij één cultuurspecifieke groep, hoeft dat niet te betekenen dat het bij alle groepen werkt. Bij heel weinig meetinstrumenten is alles helemaal goed uitgezocht. De RCT is wel de kern, maar alleen is het niet voldoende.

Op sheet 35 wordt duidelijk dat bij elke evidence-based practice de kern hetzelfde is. Dit wordt verder uitgelegd in het artikel. Het bevat assessment, intervention en ongoing monitoring (niet zeggen succes met de behandeling en alleen kijken naar het eindresultaat). Het proces is ook belangrijk, er kunnen veel dingen veranderen. Het wordt geïnformeerd door de wetenschappelijke en klinische praktijk.

Belangrijke aandachtspunten zijn alliance (band of relatie tussen de hulpverlener en de cliënt), engagement (betrokkenheid) en treatment retention (handhaving en vasthouden van de behandeling).

Verwacht succes van gekozen evidence-based behandeling?

Een aantal theoretische punten kunnen je van tevoren informatie geven over het verwachte succes. Allereerst kan gekeken worden of er echt een significant resultaat is in de literatuur. Dit is wel lastig omdat editors van tijdschriften niet alles publiceren. Als één artikel met een effect wel gepubliceerd wordt kunnen er twintig zijn die niet gepubliceerd zijn, wat het beeld wel zou veranderen. De resultaten van RCT zijn niet voldoende, omdat mensen zich in een onderzoek vaak anders gedragen dan in een normale setting. Als een effect significant is zegt dat nog niets over hoe sterk het effect is, daar zijn effectgroottes voor. Tevens moet gekeken worden of de behandeling effectief is voor de bedoelde groep en of het effectief is voor het individu. Een gemiddelde zegt niets over een individu.

Kritiek op evidence-based interventies

Deze interventies klinken als supergoed, maar er is ook kritiek op. Er is teveel gebaseerd op het medische model. Het medische model is als volgt: een cliënt komt met een probleem, er is een verklaring voor het probleem, uit de theorie is een aanpak te halen, daartoe worden specifieke handelingen in gang gezet en deze handelingen zijn verantwoordelijk voor de effecten. In de pedagogiek wordt naar meer factoren gekeken en zijn de effecten niet alleen toe te schrijven aan deze handelingen. Ook moet je op letten dat je niet teveel uitgaat van alleen significante resultaten. Statistische analyse vervangt niet de noodzaak van theoretische analyse. Bovendien is een theoretisch effectieve interventie niet per se effectief in handen van een onbekwame hulverlener. Tot slot is er in de praktijk zelden enkelvoudige problematiek. Denk hierbij aan comorbiditeit.

Practice-based

Het kan ook andersom werken, dat mensen interventies ontwikkelen in de praktijk en vervolgens onderzoeken op effectiviteit. Er is dan geen goede theoretische onderbouwing, waardoor je altijd weer uitkomt bij evidence-based. Als waarschuwing bij practice-based wordt het gevaar van practicisme genoemd. Hierbij bestaat de neiging om overhaast, zonder theoretische verantwoording, praktisch bruikbare resultaten te willen leveren.

Dus onthoudt dat evidence-based centraal staat, maar verlies het individu voor je niet uit het oog.

College 6

Uitdagingen binnen de orthopedagogiek

Een uitdaging is een taak waarbij sprake is van een angst voor een gebrek aan middelen om deze naar tevredenheid te vervullen maar tegelijkertijd de hoop dat het vervullen van de taak tot nieuwe ideeën leidt. Als dit lukt geeft dit vaak voldoening, omdat het een moeilijke of lastige taak is. Bovendien leert iemand hoe gelijksoortige problemen in de toekomst opgelost kunnen worden.

Het beroep van een orthopedagoog is op zich al een brede uitdaging. Daarbinnen zitten allerlei gradaties van uitdagingen die beschreven kunnen worden. Deze zijn op te delen in drie gebieden: beleid, professionele samenwerking en cliënt betrokkenheid. Er worden vandaag vijf soorten uitdagingen besproken: ontwikkelingsperspectieven en privacy (beleid), gedeelde verantwoordelijkheid (professionele samenwerking), het kiezen tussen educatieve of farmaceutische interventie en omgaan met culturele diversiteit (cliënt betrokkenheid).

Uitdaging 1: Ontwikkelingsperspectieven

De eerste uitdaging is ontwikkelingsperspectieven. Deze dienen door cluster 3 en 4 scholen te worden opgesteld bij elke nieuwe leerling die wordt ontvangen. Een opgesteld ontwikkelingsperspectief geeft een indicatie van het verwachte type en niveau van scholing dat de cliënt zal bereiken. Ook geeft het de carrièremogelijkheden en andere relevante activiteiten waarvan wordt verwacht dat de cliënt deze zal bereiken na het afronden van school. Implementatie van het beleid en de regels voor het definiëren van ontwikkelingsperspectieven verloopt echter moeizaam. Sommige scholen passen de regels bijvoorbeeld zeer formeel toe, binnen bestaande samenwerkingsverbanden, waardoor er geen rekening wordt gehouden met de behoeftes en competenties van de leerling. Het gevolg is dat er geen duidelijke ideeën bestaan onder docenten over hoe zij een ontwikkelingsperspectief opstellen. Zo worden leerlingen vaak niet genoeg uitgedaagd omdat er te weinig rekening wordt gehouden met de individuele behoeften van de leerling.

Uitdaging 2: Privacy en het delen van informatie

Er zijn in Nederland twee nationale databases waar prof-eds en instituties informatie uit kunnen verkrijgen over kinderen en adolescenten. Dit zijn het elektronisch kind-dossier (dit dossier bevat medische en persoonlijke informatie) en de verwijzingsindex jeugd (dit dossier bevat een overzicht van alle contacten met instanties en genoten professionele hulp). Het Nationale Comité voor de Bescherming van Persoonlijke Data stelt dat data in bovengenoemde databases niet voldoende wordt beschermd en dat sommige prof-eds en instanties niet over de juiste expertise beschikken om deze goed te implementeren. Ook bestaat er veel onduidelijkheid over het combineren van data.

In Nederland volgen instanties en prof-eds de Wegwijzer beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden (2014). Informatie wordt niet gedeeld met andere instituties of personen, behalve wanneer de cliënt (kind/adolescent) of de ouder/verzorger hier expliciet toestemming voor geeft. Op deze regel is een belangrijke uitzondering, namelijk dat tussen verschillende zorgverleners die rechtstreeks bij de geneeskundige behandeling van een individu betrokken zijn informatie gedeeld mag worden. Naast de uitzondering op beroepsgeheim van uitdrukkelijke toestemming van de cliënt, zijn er nog een aantal uitzonderingen:

• Wettelijke verplichtingen: voorbeelden zijn het verplicht doorgeven van mogelijke kindermishandeling en besmettingen die een risico zijn voor de volksgezondheid (in de medische sector).

• Conflict van plichten: dit gaat vaak over bedreigingen van integriteit van een persoon. Geheimhoudingsplicht conflicteert met bedreigingen van de persoon zelf. Een voorbeeld is een meisje die in gesprek met een psycholoog is en haar vertelt dat zij haar moeder van het leven wil beroven. Er wordt bij conflict van plichten zonder toestemming en ter bescherming van een patiënt of iemand uit de omgeving toch informatie verstrekt. Er moet sprake zijn van acuut gevaar.

• Meldrechten: een voorbeeld is huiselijk geweld. Bij een aanwijzing hiervoor is er geen plicht voor een melding maar een recht. Bij meldrecht loopt je wel het risico om door het melden anderen jezelf of anderen in een moeilijke situatie te plaatsen. Een voorbeeld is het beschuldigen van een buurman van kinderporno. Waarna dit niet lijkt te kloppen, kan de buurman al niet meer normaal over straat.

In alle uitzonderingen op beroepsgeheim staat hetzelfde centraal, namelijk menselijke waardigheid. Er wordt gezocht naar een goede balans tussen het beschermingsbeginsel en een beginsel van zelfbeschikking en autonomie.

Uitdaging 3: Gedeelde verantwoordelijkheid

Protocollen worden voor drie verschillende dingen gebruikt. Allereerst dienen ze als richtlijn in besluitneming door professionals. Verder waarborgen en specificeren protocollen kwaliteit. Tot slot stellen ze hoe prof-eds zich moeten gedragen en geven ze duidelijkheid over verantwoording en aansprakelijkheid. Het gemeenschappelijke doel van protocollen is het voorkomen van willekeurigheid. Een protocol heeft ook nadelen. Het kan een beperking vormen voor de flexibiliteit van een prof-ed. Ook vinden sommigen dat beperkingen door protocollen leiden tot problemen voor de prof-eds, mede dankzij de complexiteit van het werkveld. Ook wordt in protocollen de focus veel gelegd op institutionele verantwoordelijkheden. Hoe sterker de behoefte en focus voor samenwerking en gedeelde verantwoordelijkheid, hoe meer terughoudend prof-eds zich voelen door protocollen die onvoldoende op deze behoefte inspelen.

Uitdaging 4: Psycho-educatieve interventie en/of medicatie

Er zijn twee vragen van belang als wordt gekeken naar de uitdaging waarbij gekozen moet worden tussen psycho-educatieve interventie of medicatie. Allereerst wordt gekeken naar de voorkeur vanuit de cliënt. Daarnaast moet je je afvragen welke behandeling het meest effectief is en de minste bijwerkingen heeft. Nu is informatie over de effecten en bijwerkingen van de behandeling beschikbaar is en ook of vervolgens of deze toegankelijk is.

De voorkeur van de cliënt wordt in Nederland niet geregistreerd en zal daarom altijd gevraagd moeten worden. In de VS wordt de voorkeur voor behandeling bij volwassenen wel geregistreerd. In de VS geeft men de voorkeur aan psycho-educatieve interventie ten opzichte van medicatie. Voorkeur bepaalt vaak ook engagement en treatment retention. Onder engagement verstaat men de betrokkenheid van de cliënt bij het behandelingstraject. Met treatment retention bedoelt men of de cliënt het traject volhoudt en niet uitvalt. Op het moment dat iemand zijn voorkeur uitspreekt en daar ook naar geluisterd wordt is de kans groter dat de cliënt betrokken wordt en blijft bij het behandelingsproces.

Maar wat is effectiever: psycho-educatieve of farmacologische behandeling? Medicatie blijkt een groot positief effect te hebben op de kernsymptomen van ADHD, een klein effect op het afronden van schoolwerk en geen effect op de zorgvuldigheid van dit schoolwerk. Cognitieve gedragstherapie heeft een gemiddeld tot groot positief effect. Andere niet-farmaceutische behandelingen zoals psycho-educatie hebben (bijna) geen effect op ADHD. Een combinatie van medicatie en therapie is ook mogelijk. Dit blijkt ook redelijk grote positieve effecten te hebben op de kernsymptomen van ADHD. Er zijn dus veel mogelijke behandelopties, maar in de praktijk is er vaak geen geld om te kiezen. Door bezuinigingen binnen de GGZ is er nog minder keuze mogelijk. Er is sprake van minder tolerantie tegenover ‘anders’ functionerende kinderen. Ouders worden vaak gedwongen door scholen en instituties om een formele diagnose te laten stellen bij een ‘anders’ functionerend kind, omdat dit financieel veel kan opleveren. Men spreekt tegenwoordig ook wel van een ADHD epidemie, omdat de diagnose ADHD steeds vaker wordt gesteld.

Uitdaging 5: Omgaan met culturele diversiteit

Wanneer er wordt gekeken naar cijfers lijkt het alsof gezinnen van niet-Nederlandse afkomst de weg naar de hulpverlener veelal niet of moeizaam vinden. Het is voor deze gezinnen moeilijker om hulp te zoeken, het is niet dat ze minder hulp nodig hebben. Dit kan verschillende oorzaken hebben: zo kunnen minderheden niet weten wat voor services er beschikbaar zijn, bang zijn dat een taalbarrière tot mogelijk misverstanden leidt en zich niet welkom voelen.

Om op een juiste manier om te gaan met culturele diversiteit moet er rekening worden gehouden met meerdere factoren. Er is allereerst kennis nodig bij de hulpverleners over genetische en fysiologische factoren, bijvoorbeeld bepaalde lichamelijke of psychische aandoeningen die vaker voorkomen binnen bepaalde etnische groepen. Ook moet er rekening worden gehouden met primaire en secundaire culturele verschillen. Primaire culturele verschillen zijn reeds bestaande verschillen in bijvoorbeeld normen, waarden en taal. Dit kunnen verschillen zijn tussen landen maar ook binnen landen of individuele verschillen. Verschillen tussen mensen binnen groepen zijn vaak net zo groot als verschillen tussen groepen of landen. Er zijn ook secundaire culturele verschillen, dit zijn verschillen die ontstaan wanneer mensen uit verschillende (culturele) contexten met elkaar in contact komen. Het is voor de hulpverlener belangrijk om te weten in hoeverre iemand vasthoud aan de cultuur en wat de ideeën zijn van de persoon.

Twee belangrijke aspecten in het hulpverleningsproces zijn de relatie tussen de prof-ed en de cliënt en de instrumenten die gebruikt worden voor diagnose en/of interventie. Er is een grote keuze aan instrumenten beschikbaar voor diagnose en/of interventie. Het kiezen van een geschikt instrument is nog lastiger wanneer er een groep grote culturele verschillen zijn. Er zijn verschillende benaderingen die proberen instrumenten te ontwikkelen die de verschillen tussen culturele groepen erkennen en deze proberen te verkleinen en hier op een zo juist mogelijke manier mee om te gaan. Er staan verschillende begrippen tegenover elkaar wanneer het gaat om het selecteren van een passend instrument:

• Etic versus emic: etic staat voor universele toepasbaarheid. Emic, daarentegen, staat voor specifieke toepasbaarheid bij een bepaalde groep. De etic-benadering is top-down, de emic-benadering is bottum-up. Je kijkt hier naar wat de groep zelf wil en op basis daarvan wordt een instrument gemaakt.

• Equivalentie en bias: equivalentie gaat over gelijkheid en vergelijkbaarheid van concepten onder bepaalde groepen. Bias refereert naar alle factoren die een bedreiging vormen voor deze vergelijkbaarheid. Het gaat hier om het effect dat door de invloed van verschillende factoren metingen tussen groepen niet vergelijkbaar zijn.

• Derived etic: dit staat voor een etic-benadering waarin emic-componenten zijn verwerkt. Je begint bij de doelgroep. Op basis van de doelgroep probeer je te baseren welke instrumenten je kiest. In dat instrument probeer je vervolgens te achterhalen welke algemeenheden voor iedereen toepasbaar zijn. Etic betekent dat je direct oplegt wat jij hebt bedacht zonder te checken of dat wel kan, terwijl je bij derived etic ook rekening hebt gehouden met wat er specifiek op die groep van toepassing is.

Beroepsethiek

Voor orthopedagogen bestaat de NVO: de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen. De NVO heeft een beroepscode. Hier dienen professionals zich aan te houden Deze beroepscode is openbaar voor cliënten. Het biedt voor cliënten bescherming en voor professionals dient het als een set van criteria waaraan professionals en onderzoekers hun handelen kunnen toetsen. Cliënten die zich niet terecht behandeld voelen kunnen een brief sturen aan de NVO. De NVO kent ook een verenigingstuchtrecht, maar dit is niet wettelijk. Er kan wel een uitspraak komen over een klacht, maar er kan op basis van verenigingstuchtrecht niets wettelijk afgedwongen worden. Als GZ’er kan je een aantekening halen voor wet BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg). Hierna is jouw titel beschermd. Met deze aantekening kan je wel via de wet aangeklaagd worden. Iedereen mag zich pedagoog of psycholoog noemen, maar niet zomaar GZ psycholoog.

Ethiek kan over verschillende aspecten gaan. Beroepsinhoudelijk kan je dilemma’s tegenkomen die gaan over in hoeverre je kan en mag ‘inbreken’ in de opvoeding en over het gebruik van controversiële therapieën. Ethiek is ook van belang in wetenschappelijk onderzoek. Hier worden dingen veel concreter geformuleerd omdat het vaak gaat over een experimentele setting. Vervolgens zit je in een gestructureerde omgeving onderzoek te doen, waardoor mensen zich makkelijker aan bepaalde regels te houden. Er bestaat een heel lijstje, hoewel hier ook een aantal abstracte begrippen in voor komen. Zie voor het lijstje ethische regels waaraan onderzoek moet voldoen sheet 20.

Wat hebben we geleerd in OTM?

Orthopedagoog zijn is een risicovol beroep, omdat alle keuzes die je maakt (pedagogisch handelen) een risico met zich mee brengen. Het risico geldt zowel voor een ouder als voor de hulpverlener. We zijn begonnen met de vraag wat normaal is. Iedereen heeft hier wel een idee over maar er is geen eenduidige definitie. Omdat dit niet duidelijk is, is er veel onzekerheid. Je dient je als orthopedagoog voortdurend bewust te zijn van de consequenties van je beslissingen. Welke beslissing je ook neemt, je kunt een blijvende stempel drukken op het welbevinden van je cliënt, zowel positief als negatief. De cliënt is bij jou gekomen met een hulpvraag, dus er is iets aan de hand. En welke beslissing je ook neemt, het heeft sowieso een consequentie.

Er zijn gelukkig allerlei hulpmiddelen om het beroep van orthopedagoog iets makkelijk te maken. Het eerste hulpmiddel is kennis. In hoofdstuk twee zijn theorieën aan bod gekomen die de basis zijn voor het handelen. We hebben ook gezien dat deze kritisch bekeken moeten worden. Daarnaast hebben we ook naar het proces gekeken. Hier hebben we diagnostische modellen gezien die een stappenplan bieden voor het hele diagnostische traject. Bij alle stappen en alle cycli staat het toetsen van hypotheses en het stellen van vragen centraal. Dit is nog steeds erg theoretisch. Binnen alle stappen moet ook gekeken worden hoe je dit gaat benaderen. Kijk je bijvoorbeeld meer naar categorieën, dimensies of ontwikkelingspsychopathologie? Ook de instrumentkeuze is erg belangrijk. Hoe ga ik meten wat er aan de hand is? De benadering is de invulling op basis van jouw voorkeur of achtergrond van dat proces. Tot slot zijn ook vaardigheden belangrijk. Het succes van een bepaalde behandeling hangt heel erg samen met de kwaliteit van vaardigheden van de hulpverlener. Wanneer iemand met een vooringenomen idee kijkt kan dat grote gevolgen hebben voor de cliënt. Wees alert op bijkomende praktische, maatschappelijke en ethische uitdagingen.

De orthopedagogische praktijk dient altijd evidence-based te zijn. Evidence-based interventies zijn interventies waar onderzoek naar gedaan is, het liefst met randomized controlled trials. Bij evidence-based diagnostiek wordt gekeken of een instrument wel goed genoeg, valide en betrouwbaar is. In de COTAN kan dit opgezocht worden. Voor evidence-based interventies kan het NJI worden geraadpleegd. Het NJI beheert een databank effectieve jeugdinterventies waarin dit allemaal bijgehouden wordt. Deze worden beoordeeld als niet werkend, potentieel werkzaam of bewezen werkzaam.

Een zichtbare trend is onder ander de verwetenschappelijking van de zorg. We willen dat mensen in de zorg een wetenschappelijk getoetste methode toepassen. Tegelijkertijd zien we dat onderzoek vermaatschappelijkt. Onderzoek heeft pas zin op het moment dat het in de praktijk toepasbaar is. Beide velden trekken steeds meer naar elkaar toe. Het lijkt alsof pedagogiek twee sporen heeft en deze uiteindelijk samen komen.

Andere praktische info

De infrastructuur van de orthopedagogiek houdt in hoe alles met elkaar is verbonden. Dit begint bij de opleidingen waar je pedagogiek kunt studeren. Er moet worden gewaarborgd dat de kwaliteit van de opleiding hetzelfde is op verschillende universiteiten. Er wordt gekeken naar onderzoek en ook kijken onafhankelijke organen naar de output die universiteiten leveren. Ook wordt er door opleidingscommissies gekeken hoe de studies in elkaar zitten. Er worden beoordelingen gegeven aan opleidingen, zodat studenten kunnen zien hoe opleidingen staan aangeschreven. De beroepsvereniging gaat over de beroepscode en ethiek. Je kunt je hier registreren als pedagoog en een diagnostische aantekening halen en de tuchtrechtspraak hoort hierbij. Tot slot is er een forum, een soort denkbeeldige discussieplaats waar mensen uit het werkveld discussiëren over allerlei onderwerpen om de kwaliteit te waarborgen. Dit gaat via beroepsverenigingen, organisaties, congressen en samenwerkingen tussen onderzoekers en praktijk. Zo kunnen mensen elkaar zien en informatie delen. Er worden ook regels besproken met betrekking tot ethiek, publicatie en debatten die gevoerd worden. Er zijn hiervoor verschillende internationale organisaties, zoals de ISED, EUSARF, IASSIDD en HBSC.

Orthopedagogisch onderzoek blijft inhoudelijk heel breed. Heel grof zou je onderzoekslijnen in drieën kunnen delen. Er is onderzoek gericht op specifieke opvoedproblemen, methodologisch of procedureel onderzoek (bijvoorbeeld protocollen) en onderzoek naar effectiviteit (bijvoorbeeld interventies). Breed onderzoeksgebied is zowel een kracht als een zwakte, doordat er constant een afweging moet worden gemaakt tussen de lange termijn behoefte aan fundamenteel inzicht in (de aanpak van) problemen bij het opvoeden en onmiddellijke en praktische oplossingen. In de praktijk heb je vaak geen tijd om vijf jaar te wachten totdat een bepaalde interventie goed getoetst is. De financiering van onderzoek speelt hier ook een belangrijke rol in. Vaak is deze financiering afhankelijk van externe gelden, in competitie met andere wetenschappen. Het meeste onderzoek wordt gefinancierd door het NWO (Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek). Je moet dus een goed onderzoeksvoorstel schrijven wil je geld krijgen voor het onderzoek. Wanneer het onderzoek gefinancierd wordt krijg je voldoende geld om het onderzoek goed uit te voeren.

Onderzoeken komen terecht in tijdschriften. Vooral Child Development, Research in Developmental Disabilities en International Journal of Behavioral Development zijn internationale tijdschriften waar studenten veel mee te maken zullen krijgen. Nederlandse tijdschriften worden vooral gelezen door mensen uit het werkveld. Iedereen die een artikel heeft geschreven wil graag dat dat gepubliceerd wordt. Bij de beoordeling van een publicatie wordt er naar een aantal dingen gekeken. Allereerst kijkt met naar de normen. Deze zijn belangrijk zodat elk artikel er ongeveer hetzelfde uitziet. Zo kunnen mensen die iets zoeken dat gemakkelijk vinden. Ook worden artikelen door mede-onderzoekers beoordeeld: peer review. Dit gebeurd soms ook dubbel blind. Auteurs en reviewers weten dan niet van de ander wie ze zijn. Een artikel wordt vaak door twee à drie mensen gereviewd.

Als je bij de universiteit zit kan je bijna bij alle publicaties. Als iets gepubliceerd is betekent dat niet dat elk artikel even belangrijk is. Er wordt wel gesproken over de impact-factor. Als een tijdschrift een hoge impact-factor heeft betekent dat dat er veel wordt verwezen naar artikelen in dat tijdschrift. Niet ieder bestaand tijdschrift is even relevant of kwalitatief goed. Een artikel gepubliceerd in een erkend tijdschrift is echter ook geen garantie voor relevantie.

Als orthopedagoog moet je je constant afvragen of je kan verantwoorden wat je doet. Soms zie je pas waar je mee bezig bent, als je er afstand van neemt, of juist als je er een vergrootglas overheen legt. Orthopedagogiek gaat over het rechtmaken van dingen die dat niet waren, maar sommige dingen kan je beter laten zoals ze zijn.