Deze samenvatting bij Zorgen dat het werkt: werkzame factoren in de zorg voor jeugd (Pijnenburg) is geschreven in 2014

Hoofdstuk 1: Hoe kan de jeugdzorg effectiever

1. Inleiding

Het doel van hulpverleners is ervoor te zorgen dat jongeren (0-23 jaar) zich optimaal en zonder bedreiging kunnen ontwikkelen en kunnen participeren in de maatschappij door waar nodig hulp en ondersteuning te bieden. Dit kan bij de ontwikkeling en bij de opvoeding.

De huidige inrichting van de zorg voor jeugd is vaak niet effectief. Er wordt nu naar manieren gekeken waarop die efficiëntie verbeterd kan worden. Er zijn veel verschillende factoren die meespelen in de zorg voor de jeugd, maar vaak wordt maar naar een paar factoren gekeken. Zo wordt er vooral gekeken naar de effectiviteit van interventies maar nog niet genoeg naar de interactie tussen cliënt en professional.

1. Ontwikkelingen

Tegenwoordig wordt een groter beroep gedaan op de jeugdhulpverlening. Dit komt niet doordat er steeds meer jeugdigen zijn met problemen of doordat we problemen beter kunnen diagnosticeren, maar wel omdat we tegenwoordig minder goed om kunnen gaan met opvoedings-, gedrags- en leerproblemen. Steeds vaker worden de problemen benoemd als ontwikkelingspsychopathologie en handicaps, waardoor de hulpverlening vaker wordt benaderd. De eerste-lijnshulp bestaat uit de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG), de lichte hulp van Bureau Jeugdzorg en de Jeugdgezondheidszorg. Dit is de zorg voor jeugd die per gemeente of stad wordt geregeld. De tweede-lijnshulp is voor de geïndiceerde jeugdzorg die provinciaal of landelijk is geregeld en bestaat uit de Jeugdhulpverlening, de Jeugd-GGZ, het LVG-zorgaanbod (licht verstandelijk gehandicapt), de Jeugdbescherming en jeugdstrafrechtelijke voorzieningen en instellingen.

In de jaren vijftig en zestig was de hulpverlening paternalistisch (jeugdigen hebben geen inspraak) en gevormd als internaat. In de jaren zeventig kwam het idee op om jeugdigen hulp te bieden in hun eigen omgeving in plaats van ze in een internaat te plaatsen. In de jaren tachtig ontstond er een grotere afstand tussen de overheid en de burger en moest de burger zelf om hulp vragen.

Tegenwoordig wordt veel gekeken naar de kwaliteit van de hulpverlening en de hulpverlener. Zo moet duidelijk zijn waar de verantwoordelijkheid ligt. Door de hoeveelheid protocollen en procedures in de hulpverlening is de professionele verantwoordelijkheid echter onduidelijker geworden, waardoor de hulpverlener zich achter die protocollen en procedures kan gaan verschuilen.

Van der Lans (2008) bedacht de risicodempende collegialiteit: er zijn zoveel verschillende partijen die met één cliënt bezig zijn, dat er niet meer duidelijk is bij wie de verantwoordelijkheid ligt. Om niet zelf aansprakelijk te zijn, worden veel hulpverleners voorzichtiger en terughoudender in het handelen met de cliënt. Verder is er meer kritiek op het (dis)functioneren van de jeugdzorg vanuit de media die wordt overgenomen door cliënten. De extremere gevallen worden niet genoeg bereikt terwijl de lichtere gevallen steeds vaker door specialisten worden geholpen en samenwerking tussen instanties is te vrijblijvend. Het imago van de jeugdzorg verslechtert. Om te kijken hoe dit kan worden verbeterd, moet onderzoek worden gedaan naar welke factoren het imago beïnvloeden, met name naar de effectiviteit van de hulpverleners en naar het resultaat voor de cliënt. Hiernaar is al onderzoek gedaan voor psychotherapie, waarbij bruggen zijn te vinden met de jeugdzorg. Om alle factoren goed in kaart te brengen kan het Integratief Werkzame Factorenmodel worden gebruikt.

Sinds de jaren negentig wordt het evidence based praktijkdenken (EBP) steeds populairder. Dit houdt in dat interventies worden gevormd vanuit onderzoek naar wat het beste werkt, rekeninghoudend met de expertise van professionals en met de waarden van de cliënt. Doordat EBP zo populair is geworden, wordt ook in de jeugdzorg meer waarde gehecht aan evidence based interventies, protocollen en richtlijnen. Het risico hiervan is dat er teveel wordt gefocust op interventies in plaats van op professionals. Bovendien komt niet alles dat evidence based is voort uit sterke onderzoeksresultaten. Zo blijkt dat de meeste onderzoeken een klein tot middelmatig effect laten zien en dat nog geen 5% op effectiviteit is onderzocht. Interventies worden in een andere vorm onderzocht dan dat ze in de praktijk worden gebruikt en verschillen tussen interventies zijn vaak klein. Verder is het voor goed onderzoek nodig dat de doelgroep, de interventie en de uitkomst uitvoerig worden beschreven zodat theoretische onderbouwing en gebruik in de praktijk mogelijk is. Ten slotte gaan veel cliënten weg bij jeugdzorg voordat het onderzoek is afgerond, waardoor resultaten vertekend kunnen zijn.

Als uit onderzoek blijkt dat een interventie succesvol is, betekent dit nog niet dat het in de praktijk zal werken. Er moet gekeken worden hoe interventies en wetenschappelijke inzichten in de praktijk kunnen worden toegepast. Een probleem hierbij is dat de meeste interventies en inzichten gericht zijn op enkelvoudige problematiek, terwijl in de praktijk vaak sprake is van meervoudige problematiek. Een ander probleem is dat cliënten die niet precies in de doelgroep passen mogelijk negatieve gevolgen kunnen ondervinden. Dit alles zorgt voor een verslechterde praktijkfit (aansluiting tussen de wetenschap en de praktijk).

2. Het IWF-model

Om te bepalen of factoren echt werken is een model nodig dat kijkt naar alle factoren die van invloed zijn. Bordin (1979) bedacht het Working Alliance model op het reclasseringswerk. Ross et al. (2007) bedachten het Revised Theory of the Therapeutic Alliance model. Het Integratief Werkzame Factoren model (IWF-model) is hiervan een hierziene en uitgebreide versie.

In het model staan factoren op drie niveaus centraal (micro-, meso-, macroniveau) die elkaar en de resultaten van de jeugdhulpverlening beïnvloeden. Het microniveau bestaat uit de samenwerking tussen de cliënt en de hulpverlener. Het mesoniveau bestaat uit de instituties waarmee de cliënt in het alledaagse leven mee te maken heeft. Het macroniveau bestaat uit (ontwikkelingen van) beleidskaders en de maatschappelijke normen en ontwikkelingen.

In het IWF-model staat het microniveau centraal: de samenwerking tussen hulpverlener en de cliënt. De professional beïnvloedt deze door persoonlijke kenmerken, sociale vaardigheden, kennis, ervaring, het kunnen aanspreken van werkzame factoren en de houding ten opzichte van te gebruiken methodieken (een positieve houding heet allegiance). De professional heeft ook een normatieve taak, namelijk het stellen van grenzen en beslissen tot ingrijpen. De cliënt beïnvloedt de samenwerking met zijn persoonlijke kenmerken, sociale contacten en vaardigheden en verwachtingen van de samenwerking en het resultaat. Interactie tussen hulpverlener en cliënt hangt af van alliantie: het bestaan van een professionele werkrelatie met een emotionele band (persoonlijke alliantie) en overeenstemming over het doel en de aanpak (taakalliantie). Het ontstaan van alliantie hangt af van de factor van het vormen van een eigen veranderingstheorie van de cliënt (wat is het probleem, waar komt het door, wat gaan we eraan doen).

Verder is op microniveau monitoring van vooruitgang en het resultaat van de hulpverlening belangrijk. Routine outcome monitoring (ROM) betekent dat er voortdurend wordt gemonitord. Routince process and outcome monitoring (RPOM) kijkt ook naar de ontwikkeling van alliantie, verwachtingen van de samenwerking en andere aspecten van de interactie.

Binnen het microniveau zijn twee contexten (domeinen) te onderscheiden, die elkaar en andere factoren binnen het microniveau beïnvloeden. De context van beleid en praktijk kijkt naar sociaal-maatschappelijke en professionele factoren, waarbij wordt gekeken naar de sociale context van studenten en naar hulpverleners en instanties waarmee de cliënt te maken heeft. In de context van kennis en kwaliteit staat de ontwikkeling en het gebruik van wetenschappelijke en professionele kennis en ervaring en de ontwikkeling van zorgkwaliteit centraal. In onderzoek moet gekeken worden in welke mate en op welke manier factoren een rol spelen. Het meeste onderzoek kijkt naar factoren op microniveau, vooral naar psychotherapeutische en community-based interventies.

3. Factoren

3. 1 Domein Beleid en Praktijk

Op macroniveau is de Rijksoverheid een belangrijke factor. De Rijksoverheid maakt een landelijk jeugd- en jeugdzorgbeleid, waarin haar visie op de jeugdzorg en de rol die zij hierin wil spelen tot uiting komt. Dit vormt, samen met de ontwikkeling van maatschappelijke normen, een maatschappelijk-normatief kader waarbinnen jeugdzorg wordt aangeboden. Daarnaast zijn de provincies, gemeenten, brancheorganisaties, beroepsverenigingen, de Inspectie en beroepsopleidingen belangrijke factoren op macroniveau. Uit samenwerking tussen deze partijen zijn de Verwijsindex Risicojongeren (een index waarin risicojongeren worden opgenomen zodat duidelijk te vinden is of iemand al eerder met hulpverlening in aanraking is gekomen), het Actieplan Professionalisering in de Jeugdzorg (een plan om de zorg en dienstverlening aan kinderen, jongeren en hun ouders te verbeteren) en uitstroom- en competentieprofielen Jeugdzorgwerker en Gedragswetenschapper voortgekomen. Door deze profielen sluit onderwijs beter aan op de huidige arbeidsmarkt in de hulpverlening.

Een andere factor op macroniveau is het imago van de jeugdzorg. Dit is erg belangrijk, omdat het van invloed is op het vertrouwen van huidige en toekomstige cliënten. Het imago wordt vooral bepaald door de vaak negatieve media-aandacht. Professionals en vertegenwoordigers van instellingen reageren hierop vaak afwerend en met weinig zelfkritiek. Om het imago te verbeteren is bijvoorbeeld de Week van de Jeugdzorg georganiseerd. Verder wordt gewerkt aan het communicatiebeleid, zodat jeugdigen en opvoeders eerder bereikt worden. Dit gebeurt via verschillende media en via internet. Er wordt nog gewerkt aan online platforms voor communicatie. Ook wordt met boeken over het professioneel handelen zoals Gewoon Professioneel en over het maken van fouten zoals Dit nooit meer geprobeerd het imago te verbeteren. Er moet onderzoek worden gedaan naar de relatie tussen het beeld van de cliënt en dat van de media en hoe dit als werkzame factor kan worden aangewend.

Op mesoniveau is de leefomgeving van de cliënt belangrijk. Deze bestaat onder andere uit de familie, vrienden, de school en de buurt. Dit worden ook wel buiten-therapeutische steunbronnen genoemd. De kwaliteit van de leefomgeving van de cliënt is een belangrijke voorspeller van hoe effectief de hulpverlening zal zijn: als mensen sterkere banden hebben met hun leefomgeving, hieraan actief deelnemen en de opvoeding zelf weer effectief kunnen uitvoeren, dan is de kans op positieve langetermijngevolgen groter. Dit geldt ook voor serendipiteit: het vermogen van professionals om in te spelen op critical life events. Dit zijn onverwachte gebeurtenissen of ontwikkelingen en de leefomgeving van de cliënt.

De setting van de hulpverlening is ook een belangrijke factor voor op mesoniveau. Er is een verband tussen de fysieke omgeving en de werkzaamheid van de hulpverlening, maar vaak is hier geen aandacht voor. De fysieke omgeving is voor cliënten namelijk vaak de eerste indruk. De eerste indruk beïnvloedt de selectieve waarneming en het veranderen van de eerste indruk is moeilijk. Als de cliënt bijvoorbeeld een slecht vindbaar en slecht toegankelijk pand betreedt, geeft dit een negatieve indruk die de verwachtingen van de hulpverlening beïnvloedt. Mensen zijn hier bovendien vatbaarder voor als ze in een moeilijke periode zitten, wat geldt voor mensen die gebruik (willen) maken van hulpverlening.

Tegenwoordig kan zelfs vanuit huis hulp worden aangeboden waarbij ingespeeld wordt op de fysieke woonomgeving. Een voorbeeld hiervan is het project Restylen van huishoudens.

Het idee is dat opvoeders en kinderen beter samenleven als ze een prettigere woonomgeving hebben en hier krijgt elk gezin 1800 euro voor. Het project brengt mensen in een omgeving samen en geeft het gezin nieuwe hoop omdat er zichtbaar verandering is.

Onder de factoren van het mesoniveau valt ook de samenwerking tussen ketenpartners: alle organisaties onder de jeugdzorg, de scholen, politie, wijk- en buurtwerk, MEE, algemeen maatschappelijk werk, woningcorporaties en centra voor werk en inkomen, enzovoort. Door de versnippering in de jeugdzorg verloopt de samenwerking tussen deze partijen vaak moeizaam. Het landelijk invoeren van de Verwijsindex Risicojongeren moet de communicatie tussen ketenpartners verbeteren zodat de samenwerking verbetert.

3.2 Domein Kennis en kwaliteit

Op macroniveau is de body of knowledge belangrijk. Dit is de verzameling van internationale wetenschappelijke kennis die de basis is voor het denken en handelen van de praktijk. Hieronder valt zowel informatie over interventies en technieken als over andere werkzame factoren in de sector. Deskundigenpanels kijken naar onderzoek en stellen aan de hand hiervan evidence based richtlijnen op. Deze kennis wordt steeds meer in digitale kennispakhuizen bewaard, bijvoorbeeld de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het NJi. Hierin worden interventies opgenomen die als nuttig worden gezien gebaseerd op RCT’s of quasi-experimenteel onderzoek. Een vijfde van deze interventies is daadwerkelijk onderzocht en effectief bevonden.

Het gebruiken van wetenschappelijke kennis is een van de belangrijkste aspecten van de jeugdzorg, maar deze kennis wordt niet altijd door professionals overgenomen in hun praktijk. Het is dus de vraag hoe organisaties en professionals gestimuleerd en ondersteund kunnen worden om nieuwe kennis in hun praktijk te implementeren en hoe professionals een grotere rol kunnen spelen in de kennisontwikkeling vanuit hun praktijk. Initiatieven van de overheid, beroepsorganisaties, opleidingen en kenniscentra kunnen zorgen voor betere kennisimplementatie in de praktijk. De link tussen opleiding en registratie, verplichte na- en bijscholing en een landelijk kwaliteitsbeleid en toetsingskader kunnen de kwaliteit op pijl houden.

Op mesoniveau is de kennis en kwaliteit van de instelling en professional belangrijk. Door een goed kwaliteitsbeleid en door deskundigheidsbevordering kunnen instellingen een lerende organisatie worden. Als dit aansluit bij de beroepshouding van professionals wordt dit een werkzame factor.

Jeugdzorginstellingen moeten verantwoording afleggen voor hun handelen tegenover hun cliënt en financiers. Dit doen zij binnen hun interne kwaliteitsbeleid, de eisen van de Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorgsector (HKZ-certificering) en de standaard prestatie-indicatoren: cliënttevredenheid, vermindering van probleemgedrag en doelrealisatie. In deze verantwoording wordt vaak niet naar de dagelijkse praktijk gekeken, waardoor professionals er in de omgang met hun cliënten niets aan hebben. Ze ervaren dit als een bureaucratische maatregel. Routine Outcome Monitoring (ROM) of Outcome Management moet hierin verandering brengen. Hierbij kunnen professionals van elkaar en van elke cliënt leren. Als hierbij feedback wordt gegeven op cliënten en cliëntsystemen, heet dit professioneel Outcome Management.

Feedback is heel belangrijk. Zonder feedback kunnen professionals de uitkomst van interventies minder goed voorspellen volgens Lambert (2010). Voortgangsfeedback zorgt voor betere resultaten, met name bij cliënten met risico op verslechtering. Door feedback op de alliantie tussen cliënt en hulpverlener en over steunbronnen verdubbelt het aantal klinisch relevante, positieve resultaten. Ook neemt de duur van behandeltrajecten af en zorgt feedback voor betere planning en dosering van de behandeling.

Hierbij wordt dus gebruik gemaakt van uitkomstgegevens, waardoor de koppeling tussen meso- en microniveau wordt gemaakt. Er zijn veel verschillende uitkomstmanagementsystemen, zoals Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE) en Bergop. Deze systemen verzamelen resultaten van verschillende onderzoeksinstrumenten (voornamelijk vragenlijsten). ROM biedt ook de kans om middels onderzoek practice based evidence te ontwikkelen. Hierbij wordt gekeken naar behandelingsplanning en –evaluatie en diagnostische oordeelsvorming. Dit is belangrijk omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat vooruitgang bij cliënten systematisch wordt overschat en verslechtering wordt onderschat.

Op mesoniveau is evenwichtig tweerichtingsverkeer tussen de praktijk en de wetenschap een belangrijke werkzame factor.

Er moet zowel import zijn van evidence based kennis als export van practice based evidence (in de praktijk getoetste professionele intuïtie en ervaringskennis).

3.3 Interactie op microniveau

Tegenwoordig wordt veel gekeken naar onderzoek over factoren op microniveau: factoren die invloed hebben op de samenwerking tussen cliënt en professional, los van de gekozen hulpvariant. Onderzoek hierover dat hierna wordt aangehaald, is bijvoorbeeld het systematisch overzicht van Hubble et al. (1999) naar factoren die invloed hebben op het proces en resultaat van de hulpverlening in de psychotherapie. Dit bevatte het taartdiagram van Assay en Lambert (1999). In dit taartdiagram worden vier groepen werkzame factoren op microniveau onderscheiden: cliëntfactoren (40%), de relatie tussen cliënt en professional (30%), hoop en verwachtingen ( 15%) en interventiemodel en –techniek (15%). Kelley et al. (2010) zijn een van de eersten om te proberen onderzoek naar hulpverlening aan jeugdigen in de psychotherapie samen te brengen.

In deze onderzoeken gaat het om psychotherapie, maar deze zijn goed over te brengen naar de hulpverlening. Het onderzoek is correlationeel, dus er kan niks over oorzaak-gevolg worden gezegd. Verder wordt er een onderscheid gemaakt tussen algemeen en specifiek werkzame factoren. De relatie tussen cliënt en professional wordt algemeen genoemd, omdat het niet afhankelijk is van de gekozen hulpvariant, maar zou eerder specifiek moeten worden genoemd omdat het zo specifiek bij de hulpverlening past (het hoort immers bij de kern van het IWF-model). De auteur (Huub Pijnenburg) spreekt daarom liever van werkzame of invloedrijke factoren in plaats van algemene factoren.

Kenmerken van interactie op microniveau

Tot nu toe is er weinig onderzoek gedaan naar cliëntkenmerken. Onderzoek is vooral terugblikkend (retrospectief) en gericht op volwassenen. Er is tegenwoordig meer aandacht voor cliëntkenmerken en de rol van de cliënt wordt belangrijker gevonden. Uit onderzoek blijkt dat al vroeg in het hulptraject verandering plaatsvindt. Dit komt door factoren vanuit de cliënt en diens omgeving (dit geldt overigens niet voor alle cliënten, niet iedereen is een early responder). Belangrijke voorspellende cliëntkenmerken zijn volgens Bohart en Tallman (2010):

de hechtingsstijl, het vermogen om relaties te vormen, de motivatie tot verandering, contactuele vaardigheden, openheid, de bereidheid om actief deel te nemen aan het hulpverleningsproces, de geestelijke gezondheid, sociale contacten, intelligentie, planvermogen en de SES (sociaal-economische status). Er is nog geen onderzoek naar veerkracht.

Naar kenmerken van professionals is, in tegenstelling tot de cliëntkenmerken, veel onderzoek gedaan. In de jeugdzorg zijn onder andere de contactuele vaardigheden en kenmerken van de professional voorspellend voor een positieve uitkomst van het hulpverleningsproces. Verder vinden cliënten professionals effectief als ze open, warm, niet oordelend, vriendelijk, betrokken en geïnteresseerd zijn. Ook duidelijkheid, opmerkzaamheid, flexibiliteit, bevestigend zijn, stimulerend en betrouwbaar zijn en het vermijden van negatieve interactie en beschuldigende of denigrerende uitspraken ervaart de cliënt als effectief. Kenmerken van de professional worden naast buiten-therapeutische kenmerken als de meest werkzame factor gezien. Een goede professional scoort hoog op alliantie volgens de cliënt. De professional kan goed omgaan met verslechteringen in alliantie en let hierop door cliënten ernaar te vragen en feedback in te winnen bij de cliënt. Er is geen verband tussen de effectiviteit van een professional en het opleidingsniveau. Omdat de kenmerken van de professional zo belangrijk zijn, moet praktijkonderzoek zich hierop richten en informatie inwinnen bij de cliënt (dit is beter dan zelfbeoordeling door professionals).

Alliantie is de kracht van de relatie tussen de cliënt en de professional. Bordin (1979) maakt onderscheid tussen persoonlijke alliantie (de emotionele band) en taakalliantie (het eens zijn over het doel en de methode van aanpak). Een goede alliantie is een sterke voorspeller voor positieve resultaten en is belangrijker dan de gekozen hulpvariant. De ervaring van de cliënt is hierin een betere voorspeller dan de ervaring van de professional. Goede alliantie betekent dat de cliënt de gekozen hulpvariant accepteert, in het IWF-model: Veranderingstheorie cliënt. Ook is het nodig dat de cliënt de verklaring voor de problematiek aanneemt. Diagnostiek is volgens Witteman (2003) een proces van met de cliënt van oorzaken over problematische ontwikkelingen in hun leven formuleren en toetsen. De kwaliteit van de alliantie kan variëren. Door regelmatig peilen kan de professional erachter komen hoe de cliënt op dat moment de alliantie ervaart. Breuken in alliantie hangen volgens onderzoek samen met starheid van de professional in het vasthouden aan bepaalde ideeën.

Als er verschillen zijn in alliantie is dit een voorspeller van het stoppen van de cliënt. Oorzaken hiervan kunnen simpele dingen zijn zoals het niet kunnen verzetten of maken van een (tussentijdse) afspraak. Strategieën om alliantie te ontwikkelen, monitoren en onderhouden zijn belangrijk voor de effectiviteit van de professional.

Hoop is een combinatie van de wens om iets te bereiken en de verwachting van hoe dit zal verlopen. Positieve verwachtingen kunnen zorgen voor betere resultaten (denk aan het placebo-effect). Hoop bestaat uit gevoelens en cognitie. Hoop en verwachting zijn stuwende krachten gedurende het hulpverleningsproces. Deze worden beïnvloed door de fysieke omgeving, positieve bejegening, persoonlijke kenmerken van de professional, aandacht voor het diagnostische verhaal van de cliënt, of de cliënt vindt dat de aanpak en het doel bij elkaar passen en door vertrouwen van een hulpverlener in de gekozen hulpvariant. Volgens Hubble et al. (2010) zijn hoop en verwachtingen enerzijds en allegiance (is niet hetzelfde als alliantie!) anderzijds de belangrijkste punten van het hulpverleningsproces. Allegiance is het vertrouwen dat de professional heeft in de gekozen hulpvariant en het vertrouwen dat juist dit middel, juist nu, geschikt is voor het doel van de cliënt. Hubble et al. stellen zich dit voor als een Siamese tweeling: als er één ontbreekt, is dit een sterke voorspeller voor negatieve resultaten. Als professionals kijken of aan beide punten wordt voldaan, is dit een werkzame factor.

Er is nog een andere vorm van allegiance, te weten die van RCT-onderzoekers. Hierbij wordt er een nieuwe hulpvariant ontwikkeld, die wordt onderwezen aan hulpverleners als zijnde superieur aan bestaande hulpvarianten. Hulpverleners nemen deze aanpak over en presenteren op positieve wijze deze variant aan de cliënt, die positieve verwachtingen opbouwt. Effecten van deze nieuwe interventie komen daardoor deels door de positieve verwachtingen. Dit heet allegiance bias.

4. Discussie

Het IWF-model heeft duidelijk gemaakt dat er veel factoren zijn, op macro-, meso- en microniveau, die van invloed zijn op de effectiviteit van de jeugdzorg. Er is veel ruimte voor verbetering in de jeugdzorg. Er is een discussie over hoe voor die verbetering gezorgd moet worden tussen aan de ene kant mensen die alleen evidence based treatments willen en aan de andere kant de common factor hardliners. Evidence based treatments-aanhangers zijn de orthodoxe pleintbezorgers die een jeugdzorg willen die volledig evidence based is.

Common factor hardliners wijzen op het taartdiagram van Assay en Lambert (1999) waarin interventiemodel en –techniek slechts voor 15% van de effectiviteit van belang is en zeggen dat interventies qua werkzaamheid niet veel van elkaar verschillen. De buiten-therapeutische factor en daarna factoren die de cliënt-professionalrelatie beïnvloeden zijn het belangrijkst volgens het taartdiagram. Ook Van Yperen et al. (2010) concluderen dat algemeen werkzame factoren van grote invloed zijn in vergelijking met het gewicht van de factor interventiemodel en –techniek. Hiermee wordt de kern van het IWF-model bevestigd. Hierom, en omdat er nog weinig onderzoek naar is gedaan, moet gekeken worden naar de factoren binnen elk cluster, naar de onderlinge verbanden en naar hoe deze beïnvloed kunnen worden.

De auteur (Huub Pijnenburg) concludeert dat er praktijkonderzoek nodig is waaruit blijkt hoe de belangrijkste factoren samenhangen en hoe deze ondersteund en getraind kunnen worden om de effectiviteit van professionals te vergroten. Hiervoor moet duidelijk zijn dat er tot nog toe heel weinig onderzoek is naar werkzame factoren en dat bijna alle aandacht en middelen uitgaan naar onderzoek naar werkzame interventies. Gezien dit laatste is het raar dat veel onderzoek alleen kijkt naar het wat van een interventie, terwijl er ook moet gekeken naar voor welke professional dit werkt, waarom en in welke toestand. Op die manier kan bepaald worden of onderdelen van een interventie specifiek (specifiek werkzame factor) zijn of methodiekoverstijgend (algemeen werkzame factor).

5. Het lectoraat

5.1 Doelstelling

Vaak wordt het woord evidentie gebruikt (in het Engels evidence) als effectiviteit wordt bedoeld. Evidentie betekent echter dat iets geen bewijs nodig is. Dit is allerminst waar voor de jeugdzorg, die juist bewijs nodig heeft om zich verder te ontwikkelen. Jeugdzorg moet reflectief zijn: professionals moeten hun praktijkervaring en persoonlijke kenmerken koppelen aan up-to-date kennis. Het lectoraat wil hieraan bijdragen door kennisontwikkeling en –verspreiding van werkzame factoren in de jeugdzorg, door onderwijs gekoppeld aan praktijkonderzoek, door professionalisering (van beroepskrachten betere hulpverleners en onderzoeker van de praktijk te maken) en door te helpen bij het ontwikkelen van opleidingsprofielen (zodat opleiding en praktijk beter aansluiten),

bij het stimuleren van het debat over jeugdzorg en bij de beleidsontwikkeling rond jeugd(zorg)vraagstukken. Het lectoraat moet structurele samenwerking en uitwisseling tussen de praktijk, wetenschap, opleiding en beleid ondersteunt. Deze partijen moeten elkaar begrijpen, waarvoor mensen nodig zijn die hier tussenin staan: beroepskrachten-onderzoekers of scientist-practitioners. Om de doelen van het lectoraat tot uiting te brengen, zijn drie startthema’s gekozen:

• Cliënten centraal: onderzoek naar werkzame factoren in de jeugdzorg op microniveau

• Alliantie en samenwerking van cliënt en professional en het resultaat hiervan

• Praktijkinitiatieven met de nadruk op contextuele factoren

5.2 Projecten

Cliënten centraal

Het is nog niet onderzocht of algemeen en specifiek werkzame factoren in de hulpverlening aan volwassenen ook gelden voor de jeugdzorg. Om dit te onderzoeken moeten aan jeugdzorgcliënten prospectief (tijdens) en retrospectief (na afloop van het traject) vragen gesteld worden. Hierbij moet gekeken worden naar de factoren van het IWF-model, hoe hun antwoorden samenhangen met het resultaat, de cliënttevredenheid en gedragsverandering en hoe we deze gegevens kunnen gebruiken (als feedback). De cliënten bij jeugdzorg zijn heel divers, waardoor ook diverse manieren van informatieverzameling nodig zijn. Ook kan gekeken worden hoe de antwoorden verschillen of overeenkomen tussen ouders/opvoeders en jeugdigen. Verder moet gekeken worden of sommige werkzame factoren algemeen zijn, of algemeen voor een groep met een bepaalde hulpvraag en bij een bepaald hulpaanbod.

Startprojecten bij Cliënten centraal zijn Cliënten over werkzame factoren, waarbij cliënten gedurende een half jaar tot twee jaar na hun behandeling worden gevraagd wat zij concreet werkzame factoren vonden, en Ouderbegeleiding in het kader van integrale pleegzorg. In dit project worden ouders ondersteund en voorbereid op een goede terugplaatsing of bij het accepteren dat een kind een tijd lang niet thuis zal zijn. Hierbij wordt gekeken welke factoren aan het doel bijdragen, hoe deze samenhangen en of ze terugkomen in het IWF-model.

Alliantie en samenwerking van cliënten en professionals

Onderzoek naar alliantie en samenwerking is nodig, omdat dit belangrijke factoren zijn binnen de jeugdzorg. Allereerst omdat alliantie een grote voorspeller is van het resultaat van de hulpverlening. Ten tweede is er een verschil tussen alliantie bij volwassenen en jeugdigen, omdat er bij jeugdigen vaker sprake is van een gedwongen kader. Jeugdigen worden gedwongen om hulp te vragen, wat tegen hun wens van autonomie ingaat. Bovendien is er dan sprake van meervoudige alliantie: er moet ook een relatie opgebouwd worden met bijvoorbeeld de ouders/opvoeders. Alliantie is voor jeugdigen met externaliserende problematiek een sterkere voorspeller. Het belang van alliantie wordt groter naarmate het hulpverleningstraject langer duurt.

Om alliantie te meten, kan gebruik worden gemaakt van observatie en van session-vragenlijsten (waarin cliënt en professional moeten aangeven hoe ze de sessie hebben ervaren) en outcome-vragenlijsten (of de cliënt de sessie als nuttig heeft ervaren). Het doel is om het belang van alliantie in kaart te brengen en te onderzoeken hoe het samenhangt met andere werkzame factoren. Dit kan door meerdere factoren tegelijk te meten en daarna een multi-level-analyse te doen om de effectiviteit van losse factoren te beoordelen.

De startprojecten bij Alliantie en samenwerking van cliënten en professionals zijn Alliantie in de jeugdzorg, waarbij de literatuur en de meetinstrumenten met betrekking tot alliantie moeten worden verkend, er een link moet worden gelegd met ervaringen van cliënten en professionals en er onderscheid moet worden gemaakt tussen volwassenen en jeugdigen. Het tweede project is Alliantie van ouders en jeugdverpleegkundigen, gericht op werkzame factoren in hulpverleningsgesprekken met ouders van kinderen tot 4 jaar die naar de GGD gaan. Er zijn richtlijnen ontwikkeld door de GGD voor deze gesprekken en aan de hand van de resultaten van het onderzoek moet worden gekeken hoe deze richtlijnen moeten worden bijgesteld. Dit onderzoek focust op actuele inzichten, factoren die de cliënt werkzaam vindt en voorspellingen van de jeugdverpleegkundige.

Projecten gericht op eigen kracht, context en samenwerking

Buiten-therapeutische factoren zijn zeer belangrijke werkzame factoren. Het lectoraat richt zich op de ondersteuning en evaluatie van initiatieven die zich richten op directe opbrengt voor opvoeders en jeugdigen, het verminderen van de zorgconsumptie en de aanzuigende werking en het verbeteren van de samenwerking. Het Euregioproject Kwaliteit van leven en sociale samenhang in de stedelijke omgeving stimuleert en evalueert nieuwe projecten om de sociale samenhang en uitwisseling tussen opvoeders in binnenstadswijken langs de Rijn-Maas te versterken. Er wordt vooral gekeken naar projecten op het gebied van jeugd- en gezinszorg, -welzijn en buurtontwikkeling. Door hierop evaluatieonderzoek los te laten, kan gekeken worden naar werkzame factoren. Het project Preventie overgewicht is gericht op jongeren van 0 tot 23 jaar. Een probleem is de versnippering van de uitvoerende en onderzoeksmedewerkers. Verder is de effectiviteit van de interventie zelf niet bekend. Het lectoraat wil bijdragen aan het onderzoek naar welke werkzame factoren de implementatie, acceptatie en bestendiging van preventieve interventies en de samenwerking kunnen bevorderen.

5.3 Samenwerkingsinitiatieven

Op dit moment worden er samenwerkingsinitiatieven van het lectoraat uitgevoerd die aansluiten op de drie onderzoeksthema’s.

Initiatief Combiplan

Initiatief Combiplan is erop gericht om de ontwikkeling van onderzoeks- en innovatieactiviteiten voor de drie thema’s te bewaken. Hieraan doen vier instellingen in de jeugdzorg mee: Entréa, Lindenhout, Pactum en Oosterpoort, en daarnaast het Instituut Sociale Studies. Gezamenlijk stellen zij een thematische meerjarige onderzoeksagenda op.

Overdracht: onderwijs, debat, publicaties en symposia

Er moet een jaarlijks terugkerend debat plaatsvinden waarin sprekers van alle lagen van de jeugdzorg aan het woord komen. Zo kunnen studenten, docenten en beroepsbeoefenaren vanuit verschillende kanten van de jeugdzorg kennis maken met belangrijke thema’s voor de praktijk en het lectoraat.

Structurele samenwerking met collega-lectoren en andere partners

Samenwerking tussen collega-lectoren en andere partners leiden tot onder andere het project Oplossingsgericht Werken, het ontwikkelingsinitiatief Academische Werkplaats Jeugd voor preventie en behandeling van internaliserende problemen onder jeugd, een plan voor levensloopbegeleiding van cliënten met autisme om grote overschakelingen in het leven goed door te komen en het ontstaan van Het Kapittel: een vereniging van lectoren van het Instituut Sociale Studies om de samenwerking tussen en afstemming op verschillende lectoraten te verbeteren.

6. Slot

6.1 Lectoraat

Het lectoraat bestaat uit vijf docenten/onderzoekers van de HAN, drie collega’s uit de jeugdzorgpraktijk, het secretariaat en de lector. In totaal zijn het 10 personen.

6.2 Everybody has won?

Saul Rosenzweig was een van de grondleggers van de common factors en benadrukte het belang van algemeen werkzame factoren. In zijn bekendste artikel gebruikte hij een citaat uit Alice in Wonderland: “At last the Dodo said: Everybody has won and all must have prizes.”. Hiermee bedoelde hij dat alle stromingen in de psychotherapie baad hadden bij algemeen werkzame factoren. Huub Pijnenburg wil dit citaat gebruiken, maar dan met het idee dat alle beroepsbeoefenaren, onderzoekers, docenten en studenten voordeel moeten ervaren van het lectoraat.

Hoofdstuk 2: Jeugdzorg: wat er wel en niet werkt

1. Inleiding

Er zijn binnen de jeugdzorg veel organisatorische en bestuurlijke aspecten die verbeterd kunnen worden (zoals de bureaucratische processen en de financiering), maar volgens de auteur van dit hoofdstuk, Jo Hermanns, is er een groter, fundamenteel probleem in de jeugdzorg. Dit probleem wordt in dit hoofdstuk besproken.

De problemen in de zorg voor de jeugd zijn er sinds de opkomst van de psychoanalyse in het begin van de vorige eeuw. Waar kinderen met problemen vroeger als dom en lui werden bestempeld, werd nu gedacht dat deze kinderen psychische processen hadden die hen ziek maakten. Alleen door deze psychische problemen op te lossen, konden de problemen verholpen worden.

De term Verwahrlosung heeft een verandering doorgemaakt. In het begin van de 20^ste eeuw dacht men dat verwaarlozing en problematisch gedrag hetzelfde waren en veroorzaakt werden door een tekortschietende opvoeding. Het was het doel van de jeugdzorg om kinderen opnieuw op te voeden, dit gebeurde in tuchtscholen. De kinderbescherming en het jeugdstrafrecht lagen dan ook dicht bij elkaar. De kinderbescherming moest het kind heropvoeden tot een goede burger en het jeugdstrafrecht corrigeerde het kind.

Door de opkomst van de psychoanalyse veranderde het begrip Verwahrlosung. Verwaarlozing betekende nu problematische emotionele binding, onveilige hechting aan volwassenen en problematische intropsychische reacties op tekortschietend relationeel gedrag van de opvoeder. De jeugd was niet langer dom en lui, maar psychisch beschadigd, en dit veroorzaakte de problemen. Een psychotherapeut en deskundigen waren nodig voor de behandeling. Door protoprofessionalisering kon de normale mens een rol spelen in het voorkomen van psychische stoornissen.

De verzorgingsstaat groeide in Nederland en er kwamen instituties waar men voor alle klachten, ook zonder hoge kosten, terecht kon. In dit systeem is sprake van passieve solidariteit: de overheid biedt zoveel mogelijk zorg aan en de burger helpt bij de uitvoering (bij actieve solidariteit is dit andersom).

Er ontstond een groot en ingewikkeld systeem van instellingen, waarbij op basis van een diagnose gespecialiseerde hulp werd toegekend. In de jaren tachtig waren er honderden inrichtingen. Oude heropvoedingsinstellingen werden behandelinstellingen met onderwijs als belangrijk onderdeel van het werk. In de GGZ-sector waren minder inrichtingen en dus kwam de nadruk te liggen op ambulante behandeling (RIAGG) en poliklinieken. De overkoepelende gedachte bleef hetzelfde: kinderen met problemen moeten door deskundigen worden geholpen.

Tegenwoordig neemt de populariteit van de psychoanalyse af. De nadruk ligt op evidence based behandelingen en de cognitieve gedragstherapie, eventueel met medicijnen. Echter gaat het nog steeds om diagnose en behandeling van de cliënt. De vraag is hierbij of de jeugdzorg te eenzijdig is en of de problemen passen bij het stelsel van de jeugdzorg.

2. Voor wie is het bedoeld?

Jeugdzorg is geïndiceerde zorg. Dit betekent dat er sprake moet zijn van een bepaald type probleem dat zo ernstig is dat het recht geeft op dure en intensieve zorg. Volgens de Wet op de Jeugdzorg moeten de problemen psychosociale, psychische of gedragsproblemen zijn of dat de ouders/opvoeders de situatie niet aan kunnen. De ernst van de problemen hangt af van de (in)balans tussen draagkracht en draaglast. Hoeveel groter de draaglast is dan de draagkracht, bepaalt de mate van zorg. Als een kind een stoornis heeft, bijvoorbeeld ADHD, wil dat nog niet zeggen dat hij/zij daar hulp bij nodig heeft. Pas als de ouders/opvoeders niet adequaat reageren en zijn gedrag zo wordt geproblematiseerd, ontstaan er problemen. Het niet in evenwicht zijn van draagkracht en draaglast is dus de kern van de mensen voor wie jeugdzorg bedoeld is.

Problemen die zich voordoen, doen zich voor op meerdere levensterreinen (bijvoorbeeld thuis en op school). Voor de jeugdzorg geldt dat er sprake moet zijn van meervoudige problematiek. Andere vormen van geïndiceerde zorg, zoals de GGZ en zorg voor kinderen en jongeren met een verstandelijke handicap, zijn ook gericht op enkelvoudige problematiek.

3. Het huidige stelsel

In de jeugdzorg wordt nog steeds hetzelfde doel nagestreefd: het herstellen van de balans tussen draagkracht en draaglast zodat ouders/opvoeders en kind weer normaal verder kunnen leven. Er zijn problemen met het stelsel van de jeugdzorg, zoals de bureaucratische processen en de wachtlijsten. Dit zijn echter gevolgen van een meer fundamenteel probleem, namelijk dat er in (gesloten) inrichtingen van de jeugdzorg (en in justitiële inrichtingen) nog steeds vooral kindgericht gewerkt wordt. Er wordt gewerkt aan de ontwikkeling en het gedrag van het kind, het kind moet competenties en vaardigheden ontwikkelen, maar ouders/opvoeders worden bijna nooit bij het traject betrokken. Hierdoor gaat het doel, het herstellen van de balans van draagkracht en draaglast, verloren: het kind wordt gedecontextualiseerd, behandeld en daarna weer in de oude context teruggezet. Alleen door intensief te werken aan de opvoedingscontext of een betere context te creëren kunnen ernstige problemen verholpen worden.

Er is veel kritiek op instituutsbehandelingen. Een argument hiervoor is dat het aangaan van een gehechtheidsrelatie in een tehuis moeilijk is door de wisselende verzorgers. Verder is er sprake van defiancy training: kinderen of jongeren nemen elkaars slechte gedrag over. Dit effect kan zelfs groter zijn dan het positieve effect van een behandeling. Bovendien wordt het kind uit de maatschappij gehaald en daarmee uit het onderwijs.

Op korte termijn zijn er positieve veranderingen in gedrag, maar langetermijngevolgen zijn onbekend. Een groot deel van deze kinderen pleegt na ontslag misdrijven. Er is weinig onderzoek waarin tehuisopvoeding en opvoeding in een pleeggezin worden vergeleken, maar onderzoek wijst vaak op risico’s van tehuisopvoeding. Tehuiskinderen hadden op school vaker aandachtstoornissen en hyperactiviteit, hadden een leesachterstand (van gemiddeld zes maanden), toonden een gebrek aan selectieve gehechtheid en (vooral jongens) toonden weinig selectiviteit in hun vriendschappen. Hierdoor halen jongeren niet meer de startkwalificaties van bijvoorbeeld het voortgezet onderwijs.

Ondanks deze kritiek is de residentiële zorg niet afgenomen. Er is meer ambulante hulp en er wordt meer gezinsgericht gewerkt, maar de residentiële en semi-residentiële zorg is niet afgenomen en hier worden nog steeds de meeste middelen aan besteed.

In de ambulante hulp worden bovendien lichtere problemen aangepakt, die daarvoor vooral bij de jeugdzorg terecht kwamen. Uit onderzoek van CO ACT Consult en de auteur Jo Hermanns naar de instroom in de jeugdzorg, bleek dat ongeveer 40% van de gezinnen eenvoudige opvoedvragen hadden of dat er opvoedspanningen waren. De helft van deze gezinnen kreeg een indicatie voor de jeugdzorg.

Residentiële zorg is echter niet overbodig. Dit kan bijvoorbeeld nodig zijn als er sprake is van een crisis of om de omgeving tegen een jongere te beschermen. Er mogen van deze zorg echter geen grote veranderingen worden verwacht. Argumenten voor residentiële zorg zijn dat kinderen met hechtingsstoornissen eerst in een instelling behandeld moeten worden. Hier wordt tegenin gebracht dat er gehechtheid moet zijn met een vast persoon wil een behandeling überhaupt een kans van slagen hebben. Een ander argument is dat sommige kinderen niet handelbaar zijn in een gezin, maar het wordt steeds duidelijker dat pleeggezinnen meer aankunnen dan van hen wordt gedacht. De Multimodal Treatment Foster Care is een vorm van pleeggezinbegeleiding voor delinquente jongeren die veelplegers zijn. Hierbij is intensieve en langdurige begeleiding van het pleeggezin en coaching van de jongere nodig.

4. Wat werkt er wel?

In de afgelopen 15 jaar is er vooral veel aandacht geweest voor de effectiviteit van interventies. Interventies moesten opvoedingsproblemen, uithuisplaatsingen, gedragsproblemen bij jongeren of kinderen en schooluitval voorkomen of verhelpen. Voor onderzoek naar de effectiviteit van interventies zijn standaarden aangelegd en de informatie wordt opgeslagen in databases. Hoewel er veel onderzoek wordt gedaan naar interventies, is dit niet bepalend voor de effectiviteit van de zorg. Het handelen van de professional is het belangrijkst. Het op een juiste wijze gebruiken van de juiste interventie, passend bij de problematiek en de doelgroep, kan daarbij de effectiviteit verhogen.

Een database voor interventies die langetermijneffecten en een gunstige kostenbatenanalyse hadden, is de database van de Center for the Study and Prevention of Violence. Hierin worden 12 interventies genoemd die ernstige problemen voorkomen op het gebied van antisociaal gedrag, criminaliteit, schooluitval en alcohol- en middelen misbruik.

Voorbeelden van deze programma’s zijn Multidimensional Treatment Foster Care en The Incredible Years: Parent, Teacher and Child Training Series. De interventies van deze database zijn indicated preventions (gericht op individuele gezin of kind), selective preventions (gericht op risicogroep) of clinical interventions (gericht op groep met ernstige problemen). Ook zijn de interventies community based: ze worden uitgevoerd binnen het gezin, de school en de wijk.

Welke bestanddelen maken een interventie effectief is een interessantere vraag dan welke interventie effectief is. Er zijn algemene effectiviteitskenmerken die gelden voor preventieve en curatieve interventies. Hermanns et al. (2005) komen tot de volgende algemene effectiviteitskenmerken: een interventie moet logisch en erkend zijn, er moet evenwicht zijn tussen de ernst van de problematiek en de intensiteit van de interventie, moet aansluiten bij de belevingswereld van de cliënt, moet de grip op het leven vergroten, moet beschikbaar zijn binnen verschillende leefsituaties, moet gezamenlijk vastgestelde doelen gebruiken en moet het buiten-therapeutisch netwerk activeren. Deze kenmerken sluiten aan bij transactionele, sociaal-ecologische modellen omdat er gewerkt wordt aan de omgeving en de cliënt (Multisysteemtherapie) en er het een vraaggestuurde benadering is waarbij herstel van zelfregulatie en het activeren van netwerken centraal staan. Effectieve hulp betekent dat er lange, brede en intensieve steun nodig is.

Een model voor de jeugdzorg waarin alle bovenstaande kenmerken worden verwerkt, is het Wraparound care model. Dit model was oorspronkelijk ontworpen als casemanagementmodel, om de organisatie van cliëntsystemen (de samenwerking van verschillende hulpverleners bij één cliënt) te verbeteren.

Het Canadese Halton Wraparound Program is een model waarbij het regionale budget voor kinderen of jongeren die normaal in residentiële zorg terecht zouden komen, verdeeld wordt over deze cliënten door middel van een casemanager. De casemanager organiseert een rondetafelconferentie met het gehele cliëntsysteem op een plan van aanpak te maken. Het Wraparound care model is ondertussen meer dan een manier van inrichten van de jeugdzorg. Er is een visie ontstaan over hoe problematiek effectief te verhelpen is. The National Wraparound Initiative Group formuleerde hiervoor een aantal principes voor het plaatsvinden van duurzame veranderingen in cliëntsystemen.

Zo moeten interventies passen binnen het gezamenlijk opgestelde plan van aanpak, moeten er concrete doelen zijn, moeten activiteiten door de casemanager en door de cliënt worden aangestuurd, moet hulp vanuit de professionele en vanuit alle lagen van de sociale omgeving komen en de uitvoering van de interventie moet plaatsvinden in de eigen leefomgeving. Het doel van Wraparound is het herstellen van het gewone leven van jeugdigen en hun opvoeders. Specialistische kennis wordt, waar nodig, in het leven van het gezin geïmporteerd en er wordt op alle relevante levensterreinen gewerkt. Het taxeren van risico’s, anticiperen op crises en het nauwkeurig monitoren van het behalen van doelen horen bij het model.

In Amerika heeft de casemanager van Wraparound een assistent die dagelijkse steun biedt bij het uitvoeren van het plan aan verschillende cliëntsystemen. In Nederland wordt de rol van casemanager en gezinshulpverlener gecombineerd. Voor dit model zijn verschillende protocollen opgesteld. Het is opgebouwd uit 13 stappen. Eerst worden sleutelpersonen geïdentificeerd, daarna worden betrokkenen over Wraparound ingelicht, een Wraparound-team wordt geformeerd, professionele voorzieningen worden geselecteerd en een plan met meetbare doelen wordt opgesteld. Daarna wordt bepaald welke training of begeleiding sleutelfiguren nodig hebben, een plan voor crisissituaties en voorwaarden voor de uitvoering van het plan worden opgesteld. Er wordt daarna gezocht naar nog benodigde hulp, de financiële dekking wordt verzorgd en het plan wordt uitgevoerd. Er wordt geëvalueerd en het plan wordt eventueel bijgesteld. De afronding wordt bepaald en een lange-termijnplan wordt opgesteld. Als laatste wordt bepaald in hoeverre de doelen bereikt zijn voor verdere interventieontwikkeling.

Het Wraparound-team komt maar een paar keer bij elkaar en in dit team zijn de cliënt, de casemanager en de assistent het belangrijkst. Verandering van de situatie is niet mogelijk zonder intrinsieke motivatie van de cliënt en daarom is de cliënt onderdeel van het team. Ook in gedwongen kaders blijkt dat het Wraparound care model werkt. Uit empirisch onderzoek is gebleken dat delinquente jongeren die volgens dit model werden begeleid, tijdens en na de interventie minder spijbelden, minder vaak wegliepen van huis, vaker een baan hadden, minder geweld pleegden, minder geschorst werden en minder door de politie werd opgepakt. Gedragsproblemen werden verminderd en uithuisplaatsing werd vaker voorkomen. Het Wraparound care model is evidence based, practice base en kosteneffectief omdat het community based is (goedkoper dan reguliere jeugdzorg).

Het model is herkenbaar is nieuwe community based interventies zoals Families First, Nieuwe Perspectieven en Intensieve Pedagogische Thuishulp en in het onderwijs voor moeilijk plaatsbare kinderen wordt het steeds meer gebruikt. In Wraparound pilots in Nederland wordt de methodische aanpak geëvolueerd en wordt gekeken naar bestuurlijke en organisatorische voorwaarden voor het gebruiken van dit model in Nederland.

5. Slot

Er komen waarschijnlijk grondige herzieningen in het stelsel, de financiering en de aansturing van de jeugdzorg, maar eerst moet gekeken worden naar het doel van de jeugdzorg, hoe ouders en kinderen het best geholpen kunnen worden en hoe het individuele jeugdzorgtraject verbeterd kan worden.

Hoofdstuk 3: Effect en implementeren in de jeugdzorg

1. Inleiding

Uit recente schattingen over de effectiviteit van de jeugdzorg blijkt dat er wel een effect is, maar dat er nog veel ruimte is voor verbetering. In de discussie over deze verbetering zijn er twee partijen. De ene kant wil dat professionals meer interventies gaan gebruiken. De andere kant is bang dat professionals zo in keurslijven terecht komen. Hoe deze verbetering tot stand kan komen, de factoren die daarop van invloed zijn, het onderscheid tussen generalisten en specialisten en hoe nieuwe kennis geïmplementeerd moet worden, komen in dit hoofdstuk aan bod.

2. Effectiviteit en verbeterpunten

Uit effectstudies komt een effectgrootte van tussen de d = 0.40 en d = 0.80. Het gemiddelde is d = 0.70, wat een middelmatig effect is. Beginnend onderzoek naar de dagelijkse praktijk wijst op een effectgrootte van rond de d = 0.40, een klein effect. De jeugdzorg heeft dus een effect, maar dit is gebaseerd op de weinige studies die ernaar zijn gedaan en het effect is klein. Daarbij komt dat specifieke interventies maar voor een klein deel de uitkomst van de hulp bepalen. Volgens Lambert zouden buiten-therapeutische factoren voor 40% (d = 0.16) van de effectiviteit zorgen, algemeen werkzame factoren voor 30% (d = 0.12), placebo-effecten voor 15% (d = 0.06) en specifieke methoden voor 15% (d = 0.06). Van Yperen et al. (2010) hebben deze percentages aan effectgroottes gekoppeld, waaruit kwam dat de zorg slechts een effectgrootte heeft van d = 0.18, wat een verwaarloosbaar effect is. Uit nader onderzoek naar het werk van Lambert blijkt dat er wat haken en ogen aan zitten. Zo zijn de schattingen niet gebaseerd op kwantitatieve meta-analyses, is het gebaseerd op gedateerd onderzoek, is er verwarring door uiteenlopend gebruik van begrippen en zijn de aandeelpercentages niet consistent. Bovendien krijgt specifieke methodiek een laag percentage, maar is niet bekend of dit komt door de methodiek zelf of door slechte implementatie daarvan. Van Yperen et al. (2010) concluderen dat er nog geen vaste uitspraak over de percentages kan worden gedaan en dat het te vroeg is om te stellen dat behandeling maar weinig effect heeft en voornamelijk door algemeen werkzame factoren wordt veroorzaakt.

Er zijn twee aangrijpingspunten om de jeugdzorg te verbeteren. Ten eerste moeten hulpverleners en de instellingen zo goed mogelijk gebruik maken van algemeen werkzame factoren. Routinematig monitoren, terugkoppelen naar de hulpverleners en reflecteren op de resultaten verhogen hierbij de effectiviteit van de behandeling. Ten tweede moeten specifieke methodieken worden gebruikt. Deze hebben op twee manieren effect:

• Ze bieden een theorie die het probleem en de aanpak verklaart en een sterk gestructureerd handelingsstramien, waarmee de specifieke problemen van de cliënt opgelost kunnen worden (dit verbetert de relatie tussen professional en cliënt).

• Ze bieden de hulpverlener specifieke informatie over wat wel en niet te doen bij een bepaalde problematiek om zo de problematiek te verhelpen.

Het verbeteren van de effectiviteit van de jeugdzorg kan dus door het beter gebruiken van algemeen werkzame factoren en hier specifiek werkzame factoren van interventies aan toe te voegen.

3. De professional

Hulpverleners zijn een belangrijk onderdeel van de effectiviteit van de jeugdzorg. Hun invloed bestaat uit twee elementen: de persoonlijke kenmerken en de technieken die de hulpverlener toepast. Deze elementen zijn belangrijk voor de kwaliteit van de relatie tussen professional en cliënt. Volgens Hermanns en Menger (2009) zijn er andere kenmerken die hieraan bijdragen, zoals het vermogen om consistente verklaringen en een samenhangende behandeling te bieden, het geloof en de verwachting van de behandeling en het vermogen dit over te dragen aan de cliënt (allegiance), en het vermogen om allianties aan te gaan. In de huidige discussie over de verbetering van de jeugdzorg wordt de werkzaamheid van de professional van aanzienlijk groter belang geacht dan het belang van specifieke methodieken. Dit is volgens de auteur (Tom van Yperen) een cruciale denkfout, omdat hierdoor de effectiviteit van de jeugdzorg wellicht ernstig zou kunnen achterblijven. Hulpverleners moeten goed geschoold zijn in het toepassen van zowel algemeen werkzame factoren als specifieke interventies.

In de hulpverlening kun je onderscheid maken tussen specialisten en generalisten. Specialisten weten precies welke interventie ze toe moeten passen bij een bepaalde problematiek en werken doorgaans in de tweedelijns zorg als deskundige.

Van generalisten is een minder duidelijk beeld. Ze werken over het algemeen zowel in de eerste als in de tweede lijn, bij bijvoorbeeld ambulante hulp, en zijn meer allround dan specialisten. De naam suggereert dat generalisten alleen algemeen werkzame factoren hoeven te kennen, maar het is gewenst dat generalisten ook kennis hebben van de meest voorkomende hulpvragen en weten hoe ze bijbehorende problemen effectief moeten aanpakken. Deze kennis moet bestaan uit wetenschappelijke kennis, ervaring van andere deskundigen en collega’s en veelvoorkomende voorkeuren van cliënten. Generalisten moeten geschoold worden in het geven van concreet advies aan ouders, het trainen van kinderen met gedrags- of emotionele problemen, het leren van opvoeders en gezinnen over verstandig omgaan met bijvoorbeeld eten en genotsmiddelen en het trainen van gezinnen in de omgang met onderlinge conflicten. Hierbij moeten hulpverleners weten welke factoren vaak voorkomen bij een bepaalde problematiek. Goede hulpverlening heeft dus niet alleen kwalitatief goede hulpverleners maar ook kwalitatief goede interventies nodig. Dit geldt voor zowel specialisten als generalisten.

Tegenwoordig zijn er ook vormen van zelfhulp, waarbij geen of zeer geringe betrokkenheid van een hulpverlener is. Hierdoor is de empowerment van de cliënt groter: de cliënt leert dat hij of zij ook zonder een hulpverlener problemen kan oplossen.

4. Implementatie

Het implementeren van nieuwe methoden gaat vaak moeizaam. In 70% van de gevallen in Nederlandse organisaties loopt het vast of leidt het niet tot de gewenste resultaten. Er is onderzoek gedaan naar welke factoren belemmerend of juist bevorderend werken.

Implementatie kan in enge of in brede zin zijn. In enge zin betekent het dat de professional de nieuwe kennis op de juiste manier gebruikt, ook wel behandelintegriteit genoemd. In brede zin betekent dat het betere resultaten geeft dan de oude werkwijze. Dit betekent dat in de jeugdzorg niet alleen nieuwe interventies van belang zijn, maar dat de werkzame factoren hiervan gebruikt moeten worden zodat effecten van de hulp worden gemaximaliseerd.

Voorafgaand aan de implementatie moet een determinantenanalyse zijn uitgevoerd. Dit is een analyse van factoren die de implementatie kunnen bevorderen of belemmeren. Deze factoren zijn doorgaans gerelateerd aan wat er geïmplementeerd wordt, aan de professional die ermee moet werken, aan de organisatie en aan de sociaal politieke context waarin de implementatie plaats zal vinden. Vaak wordt gedacht dat implementatie niet lukt omdat werknemers weerstand bieden, maar uit deze factoren blijkt dat dit zeker niet de enige reden is. De organisatie kan een probleem vormen als jonge, goed opgeleide werknemers zich aan een oude werkwijze moeten aanpassen, waardoor nieuwe kennis niet wordt gebruikt. De politiek en de financier kunnen een probleem vormen als er geen ruimte wordt gegeven voor innovatie.

De motivatie van professionals is een belangrijk punt voor implementatie. Rogers (1995) heeft een indeling gemaakt van de mate van motivatie van de hulpverlener om nieuwe kennis te implementeren. De innovators zijn degenen die de verandering snel overnemen. Daarna volgen de early adaptors, de early majority, de late majority en als laatste de laggards, die bijna niet tot verandering gebracht kunnen worden. Het voordeel van de innovators en early adaptors is dat ze de nieuwe methode makkelijk overnemen. Het nadeel is dat ze waarschijnlijk alweer op de volgende overstappen als de eerste nog niet goed verwerkt is. De late majority en laggards zorgen ervoor dat de methode goed wordt verwerkt; het duurt immers weer een tijd voordat ze op iets nieuws zullen overstappen.

Na de determinantenanalyse is een goede strategie voor de implementatie nodig. Een aantal punten bevorderen de implementatie, zoals het geven van concrete en eenduidige handelingsvoorschriften en materialen (gebruikers moeten betrokken zijn bij de ontwikkeling hiervan), de vernieuwing moet bekendheid krijgen, gebruikers moeten voor en tijdens het gebruik getraind en gecoacht worden in het gebruik, gebruikers moeten ervaring kunnen uitwisselen en de organisatie moet de implementatie ondersteunen. Afhankelijk van de fase waarin de implementatie zich bevindt, kunnen specifieke strategieën ingezet worden. Zo zijn er voor early adaptors bijvoorbeeld andere strategieën nodig dan voor de late majority. Volgens Mikolajczak et al. (2009) ligt de focus teveel op algemene strategieën en moeten de determinantenanalyse en bijbehorende specifieke strategieën meer gebruikt worden. Een goede combinatie van algemene en specifieke strategieën zorgt voor betere implementatie.

Het laatste aspect dat belangrijk is voor de implementatie is monitoring. Dit is een algemeen werkzame factor voor implementatie. Er moet gekeken worden naar de implementatie in enge zin (voeren hulpverleners de nieuwe methode uit?) en in brede zin (levert dit betere resultaten op?). Het idee is dat de resultaten kort na het begin worden gemonitord, dat de resultaten worden teruggekoppeld aan de werknemers, de werknemers leren ervan en passen de methode beter toe, werknemers passen de methode aan aan de eigen ervaringen en de effecten verbeteren.

5. Conclusie

De effectiviteit van de jeugdzorg is in de praktijk naar schatting vrij laag. Om de effectiviteit te verbeteren moet gekeken worden naar algemeen werkzame factoren, de kwaliteit van de professional en naar specifiek werkzame factoren. Dit geldt voor zowel specialisten als generalisten. Alle hulpverleners moeten geschoold zijn in algemeen werkzame factoren, maar ook in interventies die bij veelvoorkomende problemen horen. Ze moeten de techniek kennen, maar ook de inhoud (factoren die bij de problematiek horen en de do’s en don’ts). Ook hierbij gaat het om een combinatie van professional en interventie voor verbetering van de effectiviteit.

Implementatie van nieuwe kennis kan via jonge, goed opgeleide werknemers en door organisaties die nieuwe methoden implementeren. Er moet een determinantenanalyse worden opgesteld en aan de hand hiervan moeten algemene en specifieke strategieën worden gekozen voor de implementatie. Implementatie kan in enge en in brede zin en beide moeten gemonitord worden. Bij implementatie is voor en tijdens het proces training van hulpverleners nodig. Door monitoring en terugkoppeling kunnen hulpverleners leren en wordt de effectiviteit groter.

Om de jeugdzorg de komende jaren te verbeteren, moet gekeken worden naar algemeen werkzame factoren, specifieke interventies, effectieve hulpverleners en de manier van implementeren.

Hoofdstuk 4: Samenwerking tussen praktijk en wetenschap

1. Inleiding

Pas vrij laat zijn effectieve interventies, oftewel evidence based treatments of empirically supported treatments, ook in de jeugdzorg in opkomst. Al sinds de jaren tachtig wordt hier gebruik van gemaakt in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Tegenwoordig maken deze instellingen gebruik van de meest recente wetenschappelijke kennis. Giel Hutschemaekers, de auteur van dit hoofdstuk, heeft bij de landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ en bij Pro Persona (regionale GGZ-instelling) gewerkt. Vanuit dit perspectief laat hij zien hoe de jeugdzorg kan leren van de manier waarop de GGZ de effectieve interventies heeft geïmplementeerd.

2. Evidence based treatments

Bij de verbetering van de hulpverlening wordt wetenschappelijk onderzoek gebruikt. Waar vroeger werd gekeken naar de kwaliteit van de organisatie, is tegenwoordig vooral aandacht voor effectieve interventies. Deze vormen richtlijnen vanuit meerdere disciplines voor de meest geschikte zorg. De richtlijnen werden omgevormd naar zorgprogramma's die meestal bij een specifieke problematiek hoorden. Het gebruik hiervan heeft tot een herstructurering van de organisatie geleid.

De professionals zijn nog vrij sceptisch over het gebruik van effectieve interventies. Er is weinig positieve literatuur over dit gebruik. De resultaten van onderzoek zijn vaak wel positief, maar bescheiden en gerapporteerde effecten komen niet in de buurt van de effecten van het onderzoek. Daarnaast zijn er indirecte negatieve gevolgen voor cliënten die net buiten de doelgroep van een specifieke interventie vallen. Dit is het nadeel van specialistische zorg. Het nadeel van generalistische zorg is dat het minder effectief is voor specifieke stoornissen. Het is beter voor chronische aandoeningen en leidt tot betere en goedkopere zorg voor de bevolking.

3. De praktijk faalt

De resultaten in de praktijk vallen bijna altijd lager uit dan in klinische trials. Er wordt hierin onderscheid gemaakt tussen efficacy en effectiveness. Efficacy gaat over de effectiviteit van een interventie onder ideale omstandigheden, zoals in onderzoek. Effectiveness is de effectiviteit of doelmatigheid in de zorgpraktijk, waar veel verschillende factoren meespelen. De effectiveness ligt altijd lager dan de efficacy. Dit verschil komt vooral door praktische bezwaren, bijvoorbeeld een professional die de interventie eigenlijk niet goed kent of de interventie niet geheel uitvoert. Dit zou voorkomen kunnen worden door een betere implementatie van de interventie, zoals in het vorige hoofdstuk werd beschreven. Hier is de laatste jaren meer aandacht voor gekomen, waardoor er nu zelfs een wetenschapsgebied van implementatiekunde bestaat. Er bestaat echter niet één implementatiestrategie waardoor elke hulpverlener direct de interventie toepast. Daarbij is er het onderscheid in effectiviteit van implementatie tussen de organisatie en uitvoering ervan en de behandeluitkomsten.

Volgens Grol (vooraanstaande wetenschapper implementatiekunde) moet echter niet teveel verwacht worden van de implementatie. Er treedt vaak slechts een verbetering op van tussen de 8 en 10%. De implementatie moet dus verbeterd worden, maar ook na het verwijderen van praktische bezwaren moet nog niet teveel verwacht worden.

4. De wetenschap schiet tekort

Is er naast de slechte implementatie een fundamenteel probleem waardoor wetenschap en praktijk niet samengaan? Hiervoor moet eerst onderscheid gemaakt worden tussen evidence based treatment interventies en richtlijnen voor effectieve interventies. EBT-interventies hebben over het algemeen een even groot effect in de praktijk terwijl het effect van richtlijnen vaak kleiner is. Dit lijkt gek, omdat richtlijnen een bundeling vormen van verschillende EBT-interventies. Het verschil in effectiviteit komt door de discreetheid: in hoeverre is iets afgebakend. Een EBT-interventie is een duidelijk afgebakend geheel (dus discreter), terwijl een richtlijn een verzameling is van interventies waardoor deze minder afgebakend (minder discreet) is en dus minder effectief is. Hier spelen meer factoren mee, zoals beleidsmakers en organisatorische voorwaarden, en sluiten de interventies vaak niet precies op elkaar aan.
Hier zijn verschillende soorten logica aan te verbinden. De EBT-interventies passen bij de logica van een wetenschapper die alles binnen een laboratoriumsetting ziet (deductief en doelgericht). Richtlijnen sluit meer aan op de praktijk omdat ze meer rekening houden met de omgeving (inductief en systematisch). Bijeffecten zullen groter zijn bij de EBT-interventies: de interventie is goed afgebakend, maar in de praktijk is niet afgebakend en er spelen veel factoren mee. Voor het implementeren van nieuwe richtlijnen zijn dus vernieuwingen van procedures en afstemming en integratie van hulpverleners nodig. Bij de GGZ ontstond een kloof tussen de eerste- en tweedelijns zorg door alle vernieuwingen, die ook effecten hebben voor zorg buiten deze hulpverlening. Hier moet bij de jeugdzorg op gelet worden.

5. Betere samenwerking

Er is een kloof tussen de wetenschap en de praktijk: de praktijk handelt niet altijd naar wetenschappelijk inzicht en de wetenschap houdt niet genoeg rekening met factoren uit de praktijk. Om deze kloof te overbruggen moet er tweerichtingsverkeer ontstaan tussen de wetenschap en de praktijk. Ook uit de hype rondom evidence based treatments blijkt nog eenrichtingsverkeer, waarbij de wetenschap voorschrijft wat de professionals moeten doen waarbij hun ervaring achterwegen wordt gelaten. Zodra de problematiek complexer wordt, is echter praktijkervaring nodig. Het moet dus gaan om een combinatie van beide gebieden, waardoor de beste resultaten worden gehaald. Er moeten samenwerkingsverbanden komen waarbij evidence based treatments geïntegreerd worden in een breder zorgproces.

De wetenschap gebruikt vooral expliciete kennis en doet onderzoek. De praktijk heeft tacit knowledge (kennis van handelen) en verwerft door handelen te systematiseren expliciete praktijkkennis. De kennis die door de wetenschap en de praktijk worden verworven kunnen soms totaal verschillend zijn. Het is dus nodig om kennis eerst te vertalen voor het andere domein voordat het gebruikt kan worden. In de kenniscyclus bestaan vier domeinen en settings: de professionele, experimentele, gecontroleerde en klinische setting. Hierbij wordt gebruik gemaakt van reflecteren en observeren, efficacy, effectiveness en monitoren. In deze cyclus is constant sprake van generaliseren, contextualiseren en decontextualiseren, zodat kennis in verschillende domeinen gebruikt kan worden. Domeinoverstijgende actie zorgt zo voor nieuwe kennis en innovatie.
 

6. Het scientist-practitioner-model

Het model van de scientist-practitioner geeft weer hoe het tweerichtingsverkeer tussen wetenschap en praktijk eruit zou kunnen zien. De wetenschap brengt nieuwe kennis in om vastgeroeste tradities te vervangen en de praktijk biedt de kennis voor de implementatie. Praktijkbeoefenaars staan in dit model centraal omdat zij de oude kennis vertegenwoordigen en de nieuwe kennis zullen gebruiken en omdat zij de wetenschap en de praktijk kunnen verbinden. In dit model moet van beide gebieden dat gebruikt worden wat tot de beste zorg leidt. Er zijn naast de scientist-practitioner nog vier posities in het model die wetenschappers of professionals aan kunnen nemen: de intuïtief praktiserende hulpverlener, tegenover de klinische wetenschapper, de reflectief praktiserende hulpverlener en de evidence based hulpverlener.

De intuïtief praktiserende hulpverlener maakt voor zijn handelen gebruik van kennis verworven in de opleiding, van eigen ervaring, supervisie en casuïstiek, maar niet van wetenschappelijk onderzoek. Intuïtief verwijst naar het impliciet blijven hun praktijkkennis (tacit knowledge).

De klinisch wetenschapper doet wetenschappelijk onderzoek in de klinische praktijk. Deze kennis gebruiken zij om richtlijnen voor de best passende zorg in de praktijk te ontwikkelen. De passende zorg is volgens hen de zorg waarvan de effectiviteit met wetenschappelijk onderzoek is bewezen, waarin effectiviteit volledig van de interventie afhangt.

De reflectief praktiserende hulpverlener beschrijft de ontwikkeling van de professional en is door Donald Schön in 1983 bedacht. De professional heeft veel impliciete kennis. Hun handelen wordt gestuurd door reflection in action, het onbewust reflecteren op het eigen handelen tijdens het handelen. Schön voegt reflection on action toe, het achteraf bewust reflecteren op het handelen waardoor expliciete kennis ontstaat. Als professionals elkaar helpen gaat dit gemakkelijker. Door kennis te expliciteren kan gekeken worden of het effectief was.

De evidence based hulpverlener baseert zich op recent wetenschappelijk onderzoek en gebruikt vooral evidence based interventies (aangetoond effectieve interventies).

Deze hulpverlener werkt in interactie met de omgeving door opzoek te gaan naar zorg die past bij een specifiek probleem, waarbij rekening wordt gehouden met de wensen van de cliënt, de eigen expertise en wetenschappelijk onderzoek. Op deze manier heeft de hulpverlener een actievere rol.

De practicus-onderzoeker (scientist-practitioner) zit tussen de reflectief praktiserende hulpverlener en de evidence based hulpverlener in. De hulpverlener expliciteert praktijkkennis en gebruikt effectieve interventies, passend bij recent wetenschappelijk onderzoek. Praktijk en wetenschap zijn even belangrijk, waarbij een kritische houding moet worden aangenomen ten opzichte van de kennisbron. De kwaliteit van het professioneel handelen is het resultaat van zowel de wetenschappelijke als de praktijkkennis.

7. Slot

De veranderingen in de GGZ kunnen als voorbeeld dienen voor de jeugdzorg. Hierbij is het belangrijkste leerpunt dat interventies niet zomaar geïmplementeerd kunnen worden en dat professionals het maar moeten uitvoeren. Professionals moeten juist bij de implementatie betrokken worden. Verder moet geïnvesteerd worden in effectieve interventies, maar misschien nog wel meer in de professionalisering van de hulpverleners.

Hoofdstuk 5: Hulp en recht

1. Inleiding

De commissie Zorg om jeugd van de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) stelt in 2009 voor om de hele jeugdhulpverlening over te hevelen naar de gemeenten en provincies, maar om de jeugdbescherming centraal te houden. Het idee hierachter is onder andere om zorgmijdingsgedrag te voorkomen en om de versnippering en verkokering tegen te gaan door een samenhangend aanbod te creëren. Het voorstel van deze commissie heeft grote gevolgen voor het beroep van de hulpverlener. De jeugdzorg is volgens de auteur (Adri van Montfoort) een sociale interventie. Er moet dus niet alleen gelet worden op werkzame factoren van de jeugdzorg, maar ook op de doelen van de jeugdzorg op zich en wie deze doelen bepaalt.

2. Hulp en recht gescheiden

Rond 1900 ontstond de kinderbescherming. Toentertijd was de godsdienstige verdeeldheid in Nederland zeer groot, waardoor de kinderbescherming niet bij de overheid ondergebracht kon worden. Er werd een raad opgesteld waarin alle godsdienstige stromingen werden gerepresenteerd. De band tussen deze raad en de centrale overheid werd steeds sterker in de 20^ste eeuw en uiteindelijk kreeg het ministerie van Justitie de zeggenschap over de raad. De Raad voor de Kinderbescherming omvatte rond 1970 de rechtspraak, gezinsvoogdij en voogdij, het jeugdstrafrecht, tehuizen, een groot deel van de pleegzorg en justitiële inrichtingen. Het werd gezien als een wolf in schaapskleren. In andere Westerse landen (onder andere Duitsland en Engeland) viel veel minder onder het ministerie van Justitie en viel de kinderbescherming deels onder het lokale gezag.

Rond die tijd ontstond de discussie over scheiding van hulp en recht. Voorstanders van de scheiding wilden de jeugdhulpverlening loskoppelen van de kinderbescherming en justitiële instanties. Het was in de maatschappelijke en politieke context niet mogelijk om alle zorg onder het ministerie van Justitie te laten vallen. Er waren twee alternatieven. Het eerste alternatief was om de civiele kinderbescherming weg te halen bij het ministerie van Justitie en het vormen van integrale zorg voor jeugdigen met een samenhangend jeugdwelzijnsbeleid.

Het tweede alternatief was de scheiding tussen hulp en recht, dus tussen hulpverlening en het ministerie van Justitie. Op deze manier zouden burgers met een hulpvraag niet direct met justitie in aanraking komen en zou zorgmijdingsgedrag verminderen. Het ministerie van Justitie wilde de kinderbescherming niet kwijt en was dus een voorstander van de scheiding (anders zou de gehele kinderbescherming uit handen worden genomen). Ondanks de oproep tot een samenhangend jeugdzorgbeleid bleef de kinderbescherming dus een deel van het ministerie van Justitie met daarnaast de vrijwillige jeugdhulpverlening.

3. Opkomst van de beweging tegen kindermishandeling

Begin jaren zestig ontstond de beweging tegen kindermishandeling met publicaties over kindermishandeling in Amerikaanse ziekenhuizen. Ze definieerden kindermishandeling als een medisch en psychosociaal probleem en als gezinsprobleem. Hierbij lag de nadruk op hulpverlening, in plaats van strafrecht. In Nederland vroeg de overheid zich af hoe een arts zijn beroepsgeheim en het beschermen van een kind moest combineren. De artsen waren tegen de justitiële interventie, strafrechtelijke vervolging en maatregelen van de kinderbescherming (zoals uithuisplaatsing). De artsen wilden daarom niet onder het ministerie van Justitie vallen, dus werd er een nieuwe instantie opgericht in 1972, het Bureau Vertrouwensarts (later het AMK). Artsen waren tegen strafrechtelijke vervolging omdat dit de onmacht van ouders zou vergroten met kans op herhaling en omdat er vaak bewijsproblemen waren.

4. Ontwikkelingen tot de Wet op de jeugdzorg

Na de beweging tegen kindermishandeling en de discussie over scheiding tussen hulp en recht, kwam in 1989 de Wet op de jeugdhulpverlening die in 1992 volledig werd ingevoerd. In deze wet stond dat de vrijwillige jeugdhulpverlening voortaan onder de provincies en grootstedelijke regio’s viel. Er was een scheiding tussen jeugdhulpverlening en de jeugdbescherming en het AMK werd een onafhankelijk orgaan. De Raad voor de Kinderbescherming werd alleen nog ingeschakeld bij zeer ernstige kindermishandeling om te onderzoeken of een maatregel van kinderbescherming noodzakelijk was. Hierdoor was de raad niet langer een wolf in schaapskleren, maar veel maatschappelijk werkers die bij een gezin betrokken waren mochten dat werk ineens niet meer uitvoeren. Dit gold ook voor gezinsvoogden, die de bijnaam vopo (voogdijpolitie) hadden.

Zij moesten voortaan de zorg voor een gezin coördineren en vanuit een onafhankelijke positie controleren.

In 1994 werd weer gepleit voor een integraal stelsel. In 2004 werd de Wet op de jeugdhulpverlening vervangen door de Wet op de jeugdzorg, waarbij Bureau Jeugdzorg de toegang vormde voor zowel de jeugdhulpverlening als de jeugdbescherming en deels de GGZ-jeugd. Er was echter nog geen sprake van een integraal stelsel, omdat de instanties achter Bureau Jeugdzorg gelijk waren gebleven en dus nog steeds intern gescheiden waren. Er was nog geen integraal werkende beroepskracht.

5. De beroepskracht

De scheiding van hulp en recht heeft veel invloed op het werk van de hulpverlener. Doordat alle gedwongen hulp losstaat van de hulpverlening, is er nu sprake van zuiver vraaggericht werken. Daarnaast moet de hulpverlener veel coördinerende functies uitvoeren, zoals casemanager en gezinscoach.

De auteur, Adri van Montfoort, pleit voor een integrale opvatting van het werk van de hulpverlener. Jeugdzorg is een sociale interventie en er zijn drie dimensies op van toepassing: het moet vraaggestuurd, effectief en normatief zijn. Elke dimensie heeft zijn eigen kennisbron en een goede combinatie van de drie dimensies leidt tot goede jeugdzorg.

Vraaggestuurd

Het is belangrijk dat er sprake is van samenwerking en continue afstemming tussen de cliënt en de hulpverlener. De cliënt heeft een hulpvraag en de professional moet deze verduidelijken en herformuleren met de subjectieve beleving als uitgangspunt. Het gaat immers niet om de waarheid, maar om de waarachtigheid. Hulpverlening is een pragmatisch, open en cyclisch proces waarin onderzoek en advies samengaan. De professional moet een professionele relatie opbouwen met de cliënt en dient professionele afstand te houden.

Effectief

De dimensie “effectief” houdt in dat hulpverlening wetenschappelijk onderbouwd moet zijn. De professional moet een vaste methode gebruiken gebaseerd op een lineair wetenschappelijk model: er is een probleem, dit wordt vastgesteld aan de hand van een aantal verschijnselen, daar past een methode bij en de behandeling wordt nauwkeurig uitgevoerd. Het probleem is dan opgelost of er moet een nieuwe of vervolgbehandeling worden gekozen. In de medische wetenschap kan goed volgens protocollen worden gewerkt (bijvoorbeeld bij operaties), maar in de hulpverlening is dit moeilijker omdat er slechts in een aantal gevallen wordt voldaan aan de voorwaarden van het wetenschappelijke model.

Normatief

Professionals werken met een normatief kader. Dit kader wordt deels bepaald door wat acceptabel is op het gebied van opvoeden en deels door de maatschappelijke context. Het gaat bij een normatief kader dus over wat toelaatbaar is. Hierin zit een bepaalde hiërarchie. Dit betekent dat de professional in bepaalde mate een norm kan opleggen bij ouders (zoals dat het niet toelaatbaar is om kinderen te verkrachten). Als de norm wordt overtreden, wordt eerst gekeken naar de feiten, dan naar de normen van de wet en de maatschappij en als laatste wordt gekeken of dit tot een eenzijdige actie leidt (bijvoorbeeld een melding bij het AMK).

6. Een goede combinatie

Als er geen goede mix is van de drie dimensies, schiet de zorg tekort. Bij het huidige systeem van Bureau Jeugdzorg (één toegangspunt met een intern gescheiden achterland) ziet men dat de dimensies worden gescheiden. Op een bepaald moment wordt het probleem van de cliënt vastgesteld. Daarna wordt een plan van aanpak opgesteld dat bij dat probleem van dat moment past, door professionals die uiteindelijk niet bij de uitvoering betrokken zijn. Hierdoor is er geen proces van afstemming en wordt de hulpverlening als bureaucratisch ervaren. De voorstanders van de scheiding van hulp en recht wilden dat bijvoorbeeld gezinsvoogden en raadsonderzoekers alleen normatief zouden handelen, waarbij de dimensies vraaggestuurd en effectief achterwegen moesten worden gelaten.

Een juiste mix van de dimensies hangt af van de situatie. Voor elke situatie geldt dat de beroepskracht moet samenwerken met anderen om het plan van aanpak te bepalen binnen zijn of haar eigen bevoegdheid. De dimensies en het werken ermee zijn van toepassing op zowel de jeugdhulpverlening als de jeugdbescherming. Dit geeft een gemeenschappelijke basis, waardoor er beter samengewerkt kan worden. De overgang tussen beide vormen van jeugdzorg wordt bepaald door een onafhankelijke rechter. Met deze visie op de jeugdzorg heeft de professional de vrijheid om samen te werken met de cliënt, collega’s en leidinggevenden. De visie stelt hoge eisen aan de professional, omdat het moeilijk is om de juiste combinatie van dimensies te vinden, tegelijkertijd altijd de dialoog aan te gaan en binnen de grenzen te werken. Bovendien kan vrijheid voor onzekerheid zorgen. Dit is een oorzaak van de vraag naar meer vaste methodes.

7. Gevolgen voor de jeugdzorg

De commissie Zorg voor Jeugd uit het begin van het hoofdstuk gaat uit van een eendimensionale opvatting van de jeugdzorg, waarbij de professionele vrijheid wordt beperkt. De commissie houdt hierbij geen rekening met het complexe handelen van de professional binnen de drie dimensies (vraaggestuurd, effectief en normatief) en met de complexiteit van de problemen van ouders en kinderen. Bovendien wordt zorgmijdingsgedrag niet opgelost door hulp en recht te scheiden.

De eigen kracht van de cliënt moet centraal staan en er moet een beroep worden gedaan om het netwerk van de cliënt. Daarbij moet altijd gekeken worden naar de veiligheid van het kind of die van derden. Dit kan het best door zo min mogelijk stappen te hebben tussen hulp en recht. Met de Wet op de jeugdzorg is er één toegangspunt, maar de inrichting van de verdere hulp moet worden bepaald door de professionele inhoud en doelen van de jeugdzorg in plaats vanuit beleidsmatig oogpunt. Verder moet de gehele jeugdzorg, dus zowel de jeugdhulpverlening als de jeugdbescherming, onder één overheid vallen zodat moeilijke problemen niet systematisch worden doorgeschoven naar de jeugdbescherming.

Als de jeugdzorg (zoals in andere Westerse landen) wordt overgeheveld naar provincies en grootstedelijke regio’s, moeten de provincies beschikken over voldoende professionele kennis en moeten ze het wat betreft de grootte van de werkzaamheden aankunnen. Hiervoor geldt wel dat de jeugdzorg óf in zijn geheel óf überhaupt niet moet worden overgeheveld. Vanuit het idee van integrale jeugdzorg past het niet dat alleen de jeugdhulpverlening gedecentraliseerd wordt en de jeugdbescherming niet.