Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

HC: Vasculair Trauma

Bij vasculair trauma zijn er twee belangrijke ziektebeelden. Ten eerste kan er sprake zijn van een vaatvernauwing of verstopping: perifeer vaatlijden. Ten tweede kan er sprake zijn van een vaatverwijding: aneurysma. Naast dat het belangrijk is om te weten van wat voor vasculair trauma er sprake is, is het natuurlijk belangrijk te weten of er sprake is van een veneus trauma of een arterieel trauma. Een arterie heeft een veel dikkere wand, die steviger is dan de wand van een vene. Er staat dan ook veel meer druk op een arterie, waardoor arterieel letsel ernstiger en moeilijker te herstellen is.

De combinatie van een vasculair letsel en skeletletsel is heel zeldzaam. Bij minder dan 2% van de fracturen is er sprake van een vasculair letsel. Daarentegen is het wel zo dat 10-70% van de vaatletsels in combinatie met een fractuur voorkomen. Als er in een extremiteit zowel skeletletsel als vasculair letsel is, is er een veel hogere kans op amputatie: 70% van de ledematen bij gecombineerd letsel tegen 5% bij geïsoleerd letsel.

De oorzaken van vaatletsel worden in twee groepen verdeeld: een penetrerend letsel of een stom letsel. Tot penetrerende letsels behoren schot- en steekwonden. Als er sprake is van een penetrerend letsel is het belangrijk om te bedenken dat het steekwapen in de wond kan blijven zitten, waardoor het de bloeding stopt of vermindert. Daarom kun je nooit zomaar een mes uit een wond trekken. Tot stompe letsels behoren luxaties, fracturen, contusies en deceleraties.

Vasculaire trauma’s:
- een stomp of penetrerend trauma
- penetrerend letsel komt vaker voor in de USA dan in Europa
- de soort wond is afhankelijk van het ongevalsmechanisme
- een stomp vasculair trauma geeft een grotere kans op amputatie
- een stomp vasculair trauma is meer gerelateerd met fracturen en weefselverlies

- de diagnose van een stomp vasculair trauma is vaak vertraagd

Bij een stomp trauma kunnen de venen en arteriën bekneld raken. Als de wand van de vene en arterie knapt op de plek tussen de twee vaten in, kunnen ze vervolgens aan elkaar hechten. Op deze manier ontstaat er een shunt tussen het zuurstof-arme veneuze bloed en het zuurstof-rijke arterieële bloed.

Er zijn verschillende soorten vaatletsel mogelijk:

- een spasme of een uitwendige compressie
- een scheur in de intima (binnenste laag van de vaatwand)
- totale transsectie
- een intramuraal hematoom (bloeding in de vaatwand)
- een vals aneurysma

- een dissectie (lostlating van een deel van de vaatwand)

Het kan ook optreden dat niet het hele bloedvat doorscheurt, maar dat een gefractureerd bot voor een deel in het bloedvat steekt. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen bij een fractuur van de femur. Een botsplinter van de femur kan een gat in de a. femoralis superior boren. Als er een gaatje in het vat ontstaat, zal het vat gaan lekken en ontstaat er een hematoom. Om het gat te dichten, wordt er een stent ingebracht: een opgevouwen metalen netwerkje. Extravasatie (in dit geval bloed buiten de bloedbaan) kan ook worden opgelost door embolisatie: een coil of een bolletje wordt precies op de plaats van de bloeding geplaatst

Het is belangrijk om bij vaatverwijding te onderzoeken of het daadwerkelijk om een aneurysma gaat of over een vals aneurysma. Bij een aneurysma is het vat zelf verwijd, bij een vals aneurysma is het vat niet meer mooi drie lagig en kan er bloed in de vaatwand gaan zitten. 

Bij harde tekening van arterieël vaatletsel moet er meteen worden geopereerd. Deze tekenen zijn:
- een bloeding naar buiten
- een snel groeiend hematoom
- een voelbare trilling over een bloeduitstorting
- duidelijke arteriële occlusie:

• Afwezige pulsaties
• Pallor (bleekheid)
• Pijn
• Paralyse
• Poikilothermie (temperatuurverschil tussen links en rechts)

Het is belangrijk om eerst een goede opvang en resuscitatie via het ABC van de ATLS uit te voeren. Ondertussen gaat de klok wel tikken, want bloedverlies maakt dat de patiënt in gevaar raakt. Door het vele bloedverlies kan er progressieve ischemie ontstaan: een ernstig tekort aan zuurstof met weefselschade. Een compartimentsyndroom ontstaat door druk in de spierloges. Na 6 uur is er irreversibele schade ontstaan.

De belangrijkste vermijdbare oorzaak van overlijden bij een trauma is een bloeding uit een extremiteit. Het is erg belangrijk om de wond dan ook direct te inspecteren en eerste hulp te verlenen. Voorkeur heeft het aanbrengen van een spoedbandage en het uitoefenen van directe druk op de plek van de bloeding. Op deze manier heeft de patiënt het meeste kans op overleven. Een tourniquet heeft een mindere voorkeur, omdat het bij slecht aanbrengen juist meer schade kan brengen aan de extremiteit.

Directe behandeling in de eerste fase bij een grote wond aan een extrimiteit loopt via de volgende stappen:

- controleren van de bloeding
- resuscitatie van het volume

- bedekken van de wonden
- fracturen en dislocaties terugzetten
- spalken
- reevaluatie
 

Als er sprake zijn van zachte tekenen van arterieël vaatletsel, is een zorgvuldig lichamelijk onderzoek en een hoge index van verdachtheid het meest belangrijk. De zachte tekenen zijn:
- een hematoom, niet groot en niet uitdijend
- een bloeding gezien op plaats ongeval, maar bij aankomst in het ziekenhuis niet meer
- een onverklaarbare hypotensie
- uitval van perifere zenuwen
- een vermindering van pulsaties: als er hele goede pulsaties zijn ten opzichte van de niet aangedane extremiteit, is er een kleine kans op vaatletsel.

Een vaatletsel is op te sporen door:
- het lichamelijk onderzoek
- Doppler test: de enkel/arm index
- Duplex: echo en Doppler
- CTA
- angiografie

Bij de Doppler test wordt er bepaald of er een arteriële flow is. Hiervoor moet er een pulsatie aanwezig zijn. Enkel een signaal is onvoldoende.

Een Duplex is een veilige, niet-invasieve manier om op vaatletsel te testen. Het is erg snel en betrouwbaar voor letsels aan arteriën en venen, A-V fistels en pseudoaneurysma’s.

Voor het behandelen van vaatletsel zijn er verschillende opties:
- een conservatieve behandeling
- een endovasculaire behandeling door middel van een stent of een coil
- een operatieve behandeling door middel van lokale hechtingen, patches of anastomoses of een bypass
- extra verichtingen als een fasciotomie of osteosynthese van een fractuur

Belangrijke chirurgische overwegingen zijn:
- Wat eerst?

- Tijdelijke shunts?
- Stabilisatie van fracturen?
- Extremiteit behouden of amputeren?
- Fasciotomie?

Als er sprake is van zowel skeletletsel als een vaatletsel, moet eerst de fractuur gestabiliseerd worden. Door het herstellen van de fractuur komt er extra kracht op het vat. Als deze net gerepareerd is kan deze door de extra kracht weer knappen.

HC: Orgaandonatie

Wet op orgaan- en weefseldonatie:

• regeling rechtszekerheid van betrokkenen
• rechtvaardige verdeling
• voorkomen en bestrijden van handel
• regeling hersendoodprotocol
• regeling toestemmingprocedure
• verhogen van aanbod organen en weefsels, voor alsnog is dit niet echt gelukt.

Betrokken organisaties: ziekenhuizen (donorziekenhuis), NTS, Eurotransplant (orgaan verdeling), Bio Implant Service (weefsel verdeling), academische ziekenhuizen/transplantatiecentra, NiGZ donorvoorlichting, zorgverzekeraars, gezondheidsraad, VWS.

Het donorregister werkt via een beslissysteem waarin ieder individu zijn of haar keuze kan vastleggen:

• toestemming geven: met de mogelijkheid bepaalde organen of weefsels uit te sluiten van donatie.
• bezwaar maken: geen donor willen zijn
• nabestaanden laten beslissen
• een aangewezen persoon laten beslissen

5,3 miljoen mensen staan ingeschreven in het donorregister: 3 miljoen mensen geeft toestemming, 0.7 miljoen mensen geven de beslissing door aan de nabestaanden en 1.6 miljoen mensen geven geen toestemming. Het overgrote deel van de Nederlandse bevolking (8 miljoen mensen) die zich mag registreren is dus niet geregistreerd. Bij het overlijden van mensen zonder donorcodicil beslissen medici of de patiënt donor kan zijn. In dat geval weigeren de nabestaanden in 70-75% gevallen donatie.

Er zijn twee soorten donatie: orgaandonatie en weefseldonatie. Weefseldonatie is mogelijk na elk overlijden, als de patiënt maar tijdig gekoeld wordt zodat de weefsels niet te veel beschadigen. Voor orgaandonatie ligt dit anders. Hierbij moet de patiënt onder bepaalde omstandigheden overlijden. Daarom wordt orgaandonatie in twee groepen ingedeeld:

• Heartbeating procedure: patiënt is hersendood. De patiënt  ligt (door SAB, CVA, SHL, PAE, meningococcensepsis of door trauma) aan de beademing op de intensive care. Het moment van het vaststellen van de hersendood is het moment van overlijden. Na het overlijden mag een orgaandonatieprocedure worden gestart.
• Non-heartbeating procedure: patiënt is hartdood. De patiënt heeft geen enkele kans op vooruitgang en ligt aan de beademing of is geïntubeerd. Er wordt gewacht tot iemand is overleden na het stoppen van de beademing en medicatie. Op het moment dat het hart stopt, is de patiënt overleden voor de wet en wordt de donor snel naar de operatiekamer gebracht.

Hersendood is het volledig en onherstelbaar verlies van alle functies van het brein, inclusief de hersenstam. De oorzaak is onbekend en niet behandelbaar. Wanneer er een ademprikkel is, is de patiënt niet hersendood.

Er is een drukverschil tussen de druk in de hersenen (5) en het hart (90); dat bepaalt de flow. Normaal is de flow dus ongeveer 85. Neemt het drukverschil in de hersenen toe door een bloeding, neemt het drukverschil af en daarmee ook de flow. Als de druktoename in de hersenen niet gestopt kan worden, zal er uiteindelijk geen flow meer van het hart naar de hersenen zijn.

Diagnostiek bij hart-beating orgaandonatie:

• Pre-alabele voorwaarden: De patiënt moet er stabiel bij liggen, om schade aan de organen te voorkomen. Er mag geen sprake zijn van een hypothermie, hypotensie of intoxicatie. Daarnaast moet de patiënt zowel metabool als endocrien in orde zijn.
• Klinisch-neurologisch onderzoek: dient te worden verricht om de patiënt te scoren op reflexen en prikkels, door middel van de Glasgow Coma Score. Met name de pupilreflex en de corneareflex zijn erg belangrijk. Een andere belangrijke pijnprikkel is het spuiten van ijswater in een oor. Normaalgesproken is dit zeer pijnlijk en zal het oog aan de geteste kant een reflex naar dezelfde kant vertonen.
• Aanvullend onderzoek: is het laatste, maar meest tijdrovende onderzoek. Er wordt een EEG gemaakt, waarmee isoelectrisch de hersendood wordt bevestigd. Vervolgens wordt er een  apneutest uitgevoerd. Dit houdt in dat er gedurende 10 minuten gepreoxygeneerd wordt met 100% zuurstof en vervolgens wordt gekeken of er CO2 afgifte is. Indien het EEG isoelectrisch is en de apneu test positief is wordt iemand hersendood verklaard. Dan kan transplantatie werkelijk plaatsvinden.

Als er toestemming is voor orgaandonatie komt er een coordinator naar het ziekenhuis om onder andere aan de familie uit te leggen wat precies de procedure is. Tegelijkertijd moet er een donorscreening plaatsvinden en moet worden bepaald hoe laat de overledene naar de OK zal gaan. Vlak voor de operatie neemt de familie afscheid op de Intensive Care en wordt de donor beademd en met intacte circulaite naar de OK gebracht. Op de OK wordt vlak voor de orgaanuitname pas voor een circulatiestilstand gezorgt. Of de organen getransplanteerd kunnen en mogen worden, is sterk afhankelijk van de leeftijd van de donor:

• Hart: donor tussen 0 en 65 jaar
• Lever: donor tussen 0 en 100 jaar
• Pancreas: donor tussen 5 en 60 jaar
• Darmen: donor tussen 5 en 50 jaar
• Longen: donor tussen 5 en 75 jaar
• Nieren: donor tussen 0 en 100 jaar

Procedure bij non-heart beating orgaandonatie:

• Besluit staken ivm. infauste prognose
• Leeftijd
• Beademde patient
• Zowel natuurlijk als niet natuurlijk overlijden
• Inschatting stoppen behandeling, want het overlijden moet binnen 2 uur plaatsvinden om goede organen te kunnen transplanteren

De mogelijk te transplanteren organen en leeftijden van de donor liggen bij de non-heart beating orgaandonatie anders dan bij de heart beating orgaandonatie:

• Hart: niet transplanteerbaar
• Lever: donor tussen 0 en 60 jaar
• Pancreas: donor tussen 5 en 50 jaar
• Darmen: niet transplanteerbaar
• Longen: donor tussen 5 en 75 jaar
• Nieren: donor tussen 0 en 75 jaar

De donoren die beschikbaar komen voor non-heartbeating orgaandonatie worden ingedeeld in vier categorieën:

• Categorie 1: Overleden bij aankomst ziekenhuis
• Categorie 2: Acuut overleden, al dan niet na poging tot reanimatie
• Categorie 3: Spoedig verwacht overlijden, na staken behandeling (altijd op de IC en beademd)
  • Behandelaars besluiten tot staken behandeling op IC
  • Toestemming
  • Donorscreening
• Categorie 4: Hartstilstand bij hartbeating donor

Tijdstip van overlijden bij is het tijdstip van het wegvallen van de arteriële output.

Het grootste deel van de non-heartbeating orgaandonoren komt uit categorie 3. De procedure voor de non-heartbeating orgaandonatie categorie 3 is als volgt:

• Behandelend artsen besluiten tot het staken van de behandeling op de IC
• Toestemming
• Donorscreening, -management en –allocatie
• Tijdstip van abstinatie bepalen, waarbij rekening wordt gehouden met:
  
  • Familie
  • Intensive Care
  • OK
  • uitenameteam
• Staken van de behandeling op de IC
• Wachten op de circulatiestilstand, maximaal 2 uur
• Na de circulatiestilstan een 5 minuten durende no touch periode
• Spoedlaparotomie

Het is natuurlijk erg belangrijk dat de organen aan een bepaalde voorwaarde voldoen, zodat er niet tijdens of na de transplantatie blijkt dat de organen te slecht zijn. Om dit te voorkomen wordt er een donorscreening gedaan. Dit bestaat uit een onderzoek naar:

• Voorgeschiedenis
• Leefstijl
• Klinische toestand
• Algemene contra-indicaties
• Orgaan functie en –specifieke contra-indicaties

Tot de uit te voeren onderzoeken behoren:

• Totaal lab onderzoek en 100% bloedgas
• Urine: sediment, eiwit, glucose
• HLA-typering en een serologische test
• Na hersendood een ECG
• X-thorax
• Echo van het hart, corangio en bronchoscopie
• Echo abdomen
• Bacteriologische kweken

Donormanagement is erg belangrijk, omdat zo ernstige schade aan de donatieorganen kan worden voorkomen:

• Hemodynamisch:
  
  • Catecholaminestorm: kan hypotensie veroorzaken door vasodilatatie en myocardschade door ritmestoornissen. Om dit te controleren, regelen wordt de donor opgelijnd en aan de bewaking gelegd. Er wordt volumesuppletie gegeven, samen met inotropica en adrenaline/isoprenaline.
• Endocrien:
  
  • hypofyse-bijnier-as: hemodynamische instabiliteit door een gebrek aan cortisol. Wordt tegen gegaan door het geven van methylpredisolon.
  • diabetes insipidus: hypernatiëmie en hypovolemie. Wordt tegen gegaan door het geven van minrin.
  • Hyperglycemie
• Respiratoir:
  
  • neurogeen longoedeem: mede veroorzaakt door de catecholaminestorm. Dit verhoogt de kans op een aspiratie infectie en atelectase. De uitgevoerde therapie is methylprednisolon toediening, samen met een bronchiaal toilet een PEEP beademing.
• Overige:
  
  • inflammatoir respons: augmentin toedienen
  • hypothermie: opwarmen > 35 graden Celsius

Volgorde orgaanuitname:

• hart
• longen met vaten ertussen
• lever, pancreas en milt
• nier met arterien, venen en urether

HC: Eindsituatie

Van een echte eindsituatie na een trauma is geen spraken. De eindsituatie is een betrekkelijk begrip. Er zullen functiestoornissen zijn die leiden tot een beperking in activiteiten en participatie in de maatschappij. Dit is het beste te begrijpen door goed naar een patiënt te luisteren.

Aan het woord is meneer K. Meneer is geboren in 1963 en is op 4 augustus 2001 opgenomen op de Eerste Hulp vanwege een motorongeval.

Klachten op het moment van opname waren:
- een gecompliceerde femur fractuur links, met een groot weke delen defect van het dijbeen
- een knie (eminentia) fractuur links
- een femur fractuur rechts
- een long contusie
- een retrograde amnesie (schedel-hersenletsel)

De primaire behandeling bestond uit een fractuurstabilisatie met een mergpen links en rechts. Daarnaast moest het wondgebied schoongemaakt worden. In de dagen na de operatie ontstond er een compartimentensyndroom in het rechter onderbeen. Meneer had erg veel bloedverlies. Daarnaast kreeg het linker bovenbeen een groot wondinfect, waardoor meneer hoge koorts kreeg. De eerste maand is meneer niet bij bewustzijn geweest door de retrograde amnesie.

Nadat meneer weer bij bewustzijn was, was hij erg onrustig omdat hij gewend was heel actief bezig te zijn. Om deze onrust weg te nemen, werd een behandeling met haloperidol gestart. Hier kreeg meneer veel hallucinaties van.

In september 2001 begon meneer met revalideren. In eerste instantie was dit enkel uit bed komen, uitbouwend tot het zitten in een stoel. Later kon ook weer worden geoefend met staan en lopen. Er bleven echter ernstige functieberperkingen bij het lopen. Links heeft meneer beperkte mobiliteit van de knie en is de femur beperkt belastbaar. Rechts heeft meneer insufficiënte onderbeenspieren, een spitsvoet en sensibiliteitsverlies van de voet ten gevolge van zenuwbeschadiging. Als therapie hiervoor oefent meneer 2x per dag, loopt hij met 2 elleboogkrukken en heeft hij een enkel-voet orthese rechts.

In december 2001, 4 maanden na het ongeval, werd meneer uit het ziekenhuis ontslagen. In februari 2002 was al de eerste heropname wegen hevige pijn links door osteomyelitis. Vanwege de osteomyelitis werd in mei de mergpen links verwijdert en vervangen door een fixateur externe. In oktober werd de fixateur operatief verwijdert en werd er een plaatfixatie uitgevoerd.

In januari 2003 kreeg meneer een plaatbreuk en moest hij wederom worden opgenomen in het LUMC. Hier bleef hij ook voor revalidatie. Na 2 maanden werd hij uit het ziekenhuis ontslagen.

Ruim anderhalf jaar na het letsel, begint meneer op 31 maart 2003 weer met werk. Dit mocht niet beaten en in april kreeg hij wederom een plaatbreuk. Meneer kiest er in eerste instantie voor om geen operatie te laten doen, maar in september vindt er toch weer een operatie plaats. Er worden een mergpen en plaat aangebracht voor stabilisatie van de femur. Op 19 april 2004 gaat meneer opnieuw aan het werk.

In 2005 krijgt meneer last van progressieve pijn in de rechter heup. In november krijgt hij een infectie aan het linker bovenbeen en volgt er een opname in het LUMC. Er vindt drainage plaats en er wordt een antibiotica therapie gestart. Door de infectieparameters kan er geen gewrichtsvervanging worden gedaan.

In 2006, ongeveer een half jaar na de laatste opname, krijgt meneer veel pijn aan de rechter heup en moet hij met elleboogkrukken gaan lopen. In 2007 volgt een abces drainage van het linker been.

In 2010 komt meneer naar het LUMC met een neuropatische ulcus onder de rechter voet. Door het compartimentsyndroom, complicatie meteen na de eerste operatie in 2001, is er veel zenuwschade ontstaan. Meneer moet vier maanden in het gips en is gedwongen aangepaste schoenen te dragen. Pas in 2012 is het probleem goed opgelost door (opnieuw) een operatie.

Eind oktober 2010 werd begonnen met het verwijderen van het osteosynthese materiaal. In augustus 2011 wordt meneer opgenomen wegens een erysipelas aan het linker been. Hiervoor werd AB per infuus gegeven. In 2012 werd meneer wederom opgenomen wegens een erysipelas, maar nu aan het rechter been.

Meneer heeft door het ongeval en alle gevolgen daarvan veel functiebeperkingen:
- een stijve knie links
- een beenverkorting links
- functieverlies aan het rechter onderbeen en de voet
à Meneer moet lopen met een handstok en speciale orthopedische maatschoenen.

Gelukkig is meneer in zijn persoonlijke verzorging volledig onafhankelijk. Hij kan zelfs weer autorijden en is zijn huis aan het verbouwen. Hij is getrouwd, vader van 2 kleine kinderen en heeft zijn oude baan terug.

Hoe iemand het er van af brengt na een dergelijk ingrijpend trauma is zeer sterk afhankelijk van de metnale conditie: van de persoonlijkheidskenmerken en coping-strategieën. De patiënt moet leren omgaan met ongemakken, afhankelijkheid, verminderde privacy en vervreemding van de buitenwereld tijdens ziekenhuis opnames.

De in eerste instantie behandelend arts heeft intensief met de familie gesproken. Meneer was op dat moment immers nog buiten bewustzijn. De artsen vonden het erg belangrijk om iets te weten te komen over het karakter van meneer en over wat voor hem kwaliteit van leven zou zijn. Zo konden ze de behandeling daar op aanpassen. De kwaliteit van leven is natuurlijk voor iedereen anders. Ook moet iemand al de ingrepen mentaal aankunnen.

In de loop van de behandeling verandert communicatie. Dit is helemaal van toepassing bij bewusteloze patiënten. Vergeet zeker niet om, als de patiënt weer helder is, te communiceren over technische zaken.

Meneer had zelf het grootste probleem met zijn mentale gesteldheid. Door de medicatie en het hersenletsel had hij veel last van hallucinaties en waanbeelden. Om deze reden kreeg hij een psychiater. Bij de eerst psychiater was er geen klik, maar de tweede psychiater wist meneer al binnen drie kwartier te overtuigen dat hij niet gek was. Het beeld van meneers mentale gesteldheid past bij patiënten na een zwaar trauma.

Het ergste in het copingsproces vond meneer de maand achterstand op zijn familie. Na het bijkomen, was de familie blij dat hij bij was maar kwam voor hem de klap van het ongeluk. Daarnaast is het zo dat meneer bij het ongeluk geen beschermende motorbroek droeg. Had hij een beschermende broek gedragen, dan was hij er veel beter afgekomen.

WG 6: Casus 9 en 12

Casus 9:

1. Welke maatregelen neemt u gelijk?

A en B: De ademweg vrijmaken door middel van een chinlift. Controleren of er een gebitsprothese, tanden, viezigheid, bloed of iets dergelijks in zijn mondholte zit en de mondholte vervolgens vrijmaken. Je moet voorzichtig zijn en legt meneer niet in de stabiele zijligging, want er is mogelijk een fractuur aan de cervicale wervelkolom.

C: Als iemand bleek is kan diegene in shock zijn. Je moet de patiënt warm houden en mogelijke bloedingen aan de buitenkant stelpen. Je kan ook de benen optillen bij iemand in shock, maar in dit geval is dat niet verstandig in verband met mogelijk letsel aan de ruggenwervels.

2. Wat is de GCS? Wat wordt bedoeld met een score van twee vier twee?

GCS staat voor Glasgow Coma Score, een score om een patiënt op bewustzijn te testen. De maximaal te behalen scoren is 14. Een score van 8 of lager geeft aan dat de patiënt in coma is. Als de patiënt in coma is, moet er altijd geïntubeerd worden. De GCS bestaat uit drie componenten: EMV. Een score van 2 4 2 geeft de volgende EMV:

E: 2 = ogen openen op pijnprikkel
M: 4 = terugtrekken/ normaal buigen op pijnprikkel

V: 2 = onverstaanbare geluiden maken

De patiënt heeft een GCS van 8, dus hij is in coma.

E = eyes = ogen openen
4 = spontaan
3 = bij aanspreken
2 = bij pijnprikkel
1 = niet
 

M = motorische reactie

6 = opdracht uitvoeren

5 = lokaliseren pijn

4 = terugtrekken

3 = buigen

2 = strekken

1 = geen

V = verbale reactie

5 = helder

4 = verward

3 = inadequaat

2 = onverstaanbaar

1 = geen

Pathologisch buigen en strekken zijn hele langzame bewegingen. Bij de GCS ga je uit van de beste respons wanneer er verschillen zijn tussen links en rechts.

3. Aan welke diagnose denk u, als u de pols heeft gevoeld?

De bloeddruk is te laag (80/60) en de pols te hoog (120/min). Dit zou heel goed een shock kunnen zijn, maar een irregulaire pols hoort niet bij shock. Omdat er in dit geval sprake is van een irregulaire pols moet je denken aan atriumfibrilleren. Atriumfibrilleren is de meest voorkomende oorzaak van een irregulaire en hoge pols. Bij atriumfibrilleren kun je trombusvorming in de atria krijgen.
Wat voor medicatie gebruikt de patiënt mogelijk?

Patiënten met atriumfibrilleren krijgen bloedverdunners, omdat er bij atriumfibrillatie een grote kans op embolisatie bestaat. De kans op coagulatie en daardoor embolisiatie is groter als het bloed makkelijk kan stollen.

4. Welke reflex? Hoe? Waarom?

Doordat de pijnprikkel een verschillende respons geeft links en rechts, denk je aan lateralisatie in de hersenen. Daarom wek je de pupilreflex op. Zo kun je controleren of er sprake is van inklemming. De n. oculomotorius is een van de eerste zenuwen die uitvalt bij inklemming, met een verminderde pupilreflex tot gevolg. Je wekt de reflex op door licht in het oog te schijnen. Rechts-links verschil duidt op lateralisatie: inklemming in één hemisfeer. De mediale rand van de temporaal kwab verschuift naar de onaangedane kant vanwege een verhoogde intercraniale druk.

5. Wat moet er nu gebeuren?

Bij een GCS van 8 of minder is intubatie nodig en is de patiënt in coma. Coma patiënten hebben een slappe spiertonus. Ze kunnen hierdoor niet meer zelf ademen en hebben geen hoest- en slikreflex meer.

6. Wat zijn mogelijke oorzaken van de lage bloeddruk?
Je moet denken aan een hypovolemische shock vanwege het bloedverlies in de buik, het bekken, de thorax, de extremiteiten of uitwendig bloedverlies. Je moet dus als eerste de bloedingsbron opzoeken. Een neurogene shock is distributief, omdat alle vaten open gaan waardoor er een hypotensie optreedt. Atriumfibrilleren bij een zeer hoge frequentie kan leiden tot verlies van de output van het hart, doordat het ventrikel niet meer kan volgen. De patiënt heeft een pols van 120, dus is het niet waarschijnlijk dat het atriumfibrilleren de oorzaak is.

7. Welk onderzoek doet u vervolgens naar de mogelijk oorzaak van de shocktoestand van de patiënt?

Er wordt een echo van het abdomen gemaakt, want als je niet weet waar de bloeding zit, bevindt deze zich in het abdomen tot het tegendeel is bewezen. Ook moet er een echo gemaakt worden van het bekken. Pas bij een bloedverlies van meer dan 30% gaat de systolische druk omlaag. De bloeddruk daalt als laatste en is dus geen goede maat van een shock.

8. Welke bloeduitslagen zijn nu van groot belang (in relatie tot de irregulaire pols)?

De anti-stollingsfactoren: inR, de internationale ratio. Voor patiënten met atriumfibrilleren moet dit tussen de 2,5 en 3,5 zijn. Deze inR is specifiek gericht op het opsporen van stollingsstoornissen die je krijgt door vitamine K antagonisten. De gemiddelde stollingstijd in de gehele bevolking is ingesteld op 1. Een inR van 2 betekent dat het bloed van de patiënt er 2x zolang over doet om te stollen. Je geeft deze patiënten stollingsfactoren voordat ze geopereerd worden. Het is mogelijk om vitamine K te geven, maar dan moeten de stollingsfactoren opnieuw aangemaakt worden, wat te lang duurt. Daarom moeten er verse stollingsfactoren en vitamine K toegediend worden. In dit laatste geval zal de inR binnen een aantal minuten op peil zijn.

9. Wat verwacht u dat is gezien bij het onderzoek verricht in vraag 7?

Vocht, want waarschijnlijk zal er een bloeding zijn. Door de linker ribfracturen gaat het bij deze patiënt waarschijnlijk om een miltruptuur.

10. Waarom? Hoe verklaart u de afwezige pupilreflex? Heeft dit te maken met de bewustzijnsdaling?
Vanwege de inklemming moet er een neuroloog bij komen. De afwezige pupilreflex wordt veroorzaakt door inklemming van de n. oculomotorius, door verschuiving bij een te hoge intercraniële druk. Dit heeft zeker te maken met de bewustzijnsdaling, omdat een te hoge intercraniële druk leidt tot bewustzijnsdaling.

11. Welke operatie?
Het brein kan het slechts tegen een tekort aan zuurstof en glucose. Daarom is het van cruciaal belang dat de bloeddruk weer op peil komt. Daarna moet er pas wat aan de verhoogde intercraniele druk worden gedaan. De buik wordt opengemaakt om de milt te controleren: een laparotomie. Soms kan een miltruptuur hersteld worden met een netje. Hechting is vaak niet mogelijk, omdat de milt een veel te papperige structuur heeft. Het kan echter ook gebeuren dat de milt verwijdert moet worden. Je probeert de milt altijd te behouden, want bij verwijderen is de kans op een infectie veel groter. Miltletsel kan niet betrouwbaar worden gezien op een echo, daarom was alleen het zien van de bloeding in combinatie met de ribfracturen voldoende reden voor een operatie.

12. Is dat juist? Hoe komt dat? Waarom is dat belangrijk?
Dit is juist, want de patiënt is onder totale narcose. Bij buikoperaties wordt een barbituraat gebruikt, pentotal. Barbituraat verlaagt de activiteit van het centrale zenuwstelse. Pentotal legt een groot deel van de neuronen plat, waardoor ook de pupil- en corneareflex verdwijnen. Bij een roes met benzodiazepinen is de verdoving veel minder diep en is er nog wel een pupilreflex, maar voor een buikopertie heb je echt een diepe narcose nodig.

13. Welk onderzoek?

Een foto van de cervicale wervelkolom is vaak al gedaan voor de intubatie. Er moet ook een CT van de schedel gemaakt worden. Als er nog geen foto van de cervicale wervelkolom is gemaakt, wordt dit deel van de wervelkolom ook meegenomen op de CT. Er kan sprake zijn van een subduraal hematoom, een epiduraal hematoom of een contusiehaard. Een subduraal hematoom is meestal veneus en gaat meestal samen met een hersencontusie. Een epiduraal hematoom is meestal arterieel, waardoor het een snelle ontwikkeling heeft van een hoge druk. Een epiduraal wordt meestal gekenmerkt door het lucide interval. Bij een contusiehaard zijn er kleine puntbloedingen in een bepaald gebied met daaromheen een oedeem. Epidurale en subdurale hematomen moet worden ontlast door een operatie.

14. Wat is dat? Waar zou u nog meer een dergelijke laesie verwachten? Waarom?

Een contusiehaard is een weefselkneuzing met puntbloedingen met daaromheen een oedeem. Je verwacht links-achter ook een laesie (contra-coupe laesie). Contra coupe laesies zijn laesies op de plek aan de tegenovergestelde kant van het inwerkende geweld, veroorzaakt door de terugklap. Een contusiehaard verschilt van een subarachnoïdale bloeding doordat het echt in het hersenweefsel zit. Een subarachnoïdale bloeding zit over het oppervlak van de hersenen verspreid.

15. Kunt u zich die opluchting voorstellen?
Ja, want er is geen sprake van een epiduraal of subduraal hematoom en er is dus geen operatie nodig. Het komt heel vaak voor bij een dergelijke patiënt dat er geen epi- of subduraal hematoom is. Daarom wordt er nooit een craniotomie gedaan zonder eerst een CT-scan te hebben gemaakt. Aan een contusiehaard is niet veel te doen. Er moet wel in de gaten worden gehouden dat de druk niet te hoog oploopt.

16. Aan welke aandoening(en) denkt u?
De rechterhand trekt hij terug, de linker hand niet meer. De GCS voor de motorische reactie is 4. Normaal wordt er 12-14 keer per minuut adem gehaald. Je denkt bij koorts aan een bacteriële infectie. Er kan sprake zijn van een pneumonie, want in coma hoest de patiënt slecht op en is er minder ventilatie. Ook kan de slikreflex gestoord zijn.

De bloeding uit het oor geeft een hoge verdenking op een schedelbasisfractuur met een scheur in de weefsels van de gehoorgang. Er is een open verbinding tussen buitenwereld en meninge, waardoor er een grotere kans op meningitis is. Vanwege deze hogere kans moet er gecontroleerd worden op nekstijfheid. Nekstijfheid bij een miningitis komt door de prikeling van de meninge, waar de motorische zenuwen doorheen moeten. Waarschijnlijk is het zo dat uit de spinale zenwu gelijk een motorisch takje aftakt voor de lange nekspieren en lange rugspieren. Dit takje is waarschijnlijk geprikkeld waardoor de nekstijfheid ontstaat en de stijfheid bij de proef van Lasague. Als iemand in coma is, is de nekstijfheid volledig onbetrouwbaar, omdat de spiertonus verslapt.

Er bestaat ook een kans dat hij een infectie heeft opgelopen tijdens de operatie aan de milt. Er kan daarbij een abces onder het diafragma zijn ontstaan. Dit is echter veel minder waarschijnlijk, omdat dit soort infectie toch een dag of 4 of 5 nodig hebben om te ontwikkelen.

17. Welke infectie wordt bedoeld? Welke bevinding verwacht u bij lichamelijk onderzoek? Wat is het eerste beleid bij deze acute ontsteking? Welk onderzoek doet u aanvullend nog?

Meningitis, je verwacht dan nekstijfheid. Bij nekstijfheid brengt de arts zijn/haar hand onder de nek van de patiënt. Het is onmogelijk om enkel de nek te buigen: de hele patiënt beweegt omhoog. Het is onwaarschijnlijk dat deze patiënt meningitis pneumococcus heeft gekregen van een contusiehaard. De kans is groter dat hij streptococcus pneumoniae heeft. Aanvullend worden een bloedkweek en lumbaalpunctie gedaan, in overeenkomst met de neuroloog.

18. De neuroloog wil eerst een CT scan van het hoofd. Waarom?
De neuroloog wil dat om te kijken of er ruimte-innemende processen zijn. Als er in de hersenen overdruk is en je laat in het ruggenmerg de druk zakken door de lumbaalpunctie, verhoog je de kans op inklemming.

19. Verwondert u dit? Welk dilemma brengt dit mee voor de neuroloog?

Nee, dit is het contra-coupe letsel. Contusiehaarden met het oedeem eromheen zij op de tweede en derde dag vaak veel erger dan op de eerste dag. Het dilemma voor de neuroloog is of er wel of geen lumbaalpunctie gedaan gaat worden. Het is eigenlijk essentieel voor de diagnosestelling en het achterhalen van de verwekker voor gerichte antibiotica therapie, maar tegelijkertijd gevaarlijk. Als er geen lumbaalpunctie wordt gedaan, moet er met een breed spectrum aan antibiotica gedoseerd worden. Dit moet ook een hele hoge dosis zijn in verband met de bloed-hersen-barrière.

20. Welke afwijkingen, denk u, zijn er bij het onderzoek gevonden? Hoe heet het onderzoek waarbij in de meerderheid van de gevallen een verwekker wordt gevonden? Wat te doen als men die niet vindt?

De liquor is niet meer helder. Bij microscopisch onderzoek vindt je meer leukocyten, de verwekker, een hoger eiwitgehalte en een verlaagd glucose gehalte. Het kan ook nog als gram preparaat onderzocht worden.  Als je niets vindt, zet je het op kweek, maar dit duurt erg lang. In de tussentijd wordt er behandeld met een breed spectrum aan antibiotica. Als er geen verwekker in de kweek zit, maar wel leukocyten, wordt er doorgegaan met het brede spectrum van antibiotica. De patiënt heeft namelijk zeker een meningitis, maar je kunt niet gericht behandelen.

21. Welk looppatroon verwacht u bij deze patiënt? Hoe is de tonus aan arm en been?

Het eerste motorneuron in het brein is beschadigd. De patiënt zal een spastisch looppatroon vertonen, omdat hij geen flexie meer in de knie heeft en daaorm met het linker been moet zwaaien. Hij kan geen knoopjes meer vastmaken, wat wijst op een lichte stoornis van de piramidebaan. De klassieke stoornis van de piramidebaan is een parese. Bij een spastische hemiplegie is er geen normale motoriek: het been is als het ware te lang, want de knie wordt niet gebogen. Hierom zal er circumductie van het been plaatsvinden tijdens het lopen.

22. Past dit bij het ziektebeloop? Hoe is de prognose van deze toestand?
Dit past bij het ziektebeloop. Bij een frontale laesie is er vaak sprake van persoonlijkheids veranderingen. Dit zijn nooit karakterveranderingen ten goede. Het trekt meestal bij binnen een paar maanden, maar vaak niet helemaal. Zowel motivatie als inhibitie worden gecontroleerd vanuit de frontaalkwab. Als het na een half jaar nog altijd zo is, is er een grote kans dat dat zo blijft en het permanent is.

Casus 12:

1. Wat is uw eerst prioriteit als de patiënte binnen wordt gebracht?

Het zeker stellen van de luchtweg, stabilisatie van de halswervels en controle van de ademhaling. Dus eigenlijk weer werken via het ABC van de ATLS. Als de GCS lager is dan acht moet er geïntubeerd worden. Er moet hierbij opgelet worden op cervicaal wervelletsel. Er moet geïntubeerd worden, want mevrouw heeft een GCS van 7. Een ervaren anesthesist kan intuberen met minimaal bewegen van het hoofd naar achter. De halskraag zal af moeten, omdat anders de mond niet open kan door het kin stukje. Met een inline tractie kan het hoofd een klein beetje achterover worden gekanteld en dan kan er geïntubeerd worden. Je houdt het hoofd hierbij in je handen met een lichte tractie. Als de halskraag af is voor de intubatie kunnen meteen de halsvenen en de trachea geïnspecteerd worden.

2. Hoe moet u uw eerste prioriteit bij deze patiënte verzorgen?

De patiënte is in coma, dus moet er geïntubeerd worden voor eventuele ademhalingsproblemen. Daarnaast moet er een halskraag komen voor halswervelstabilisatie.
Wat is nu van belang?
Breathing: controleren of de longen goed geventileerd worden door: auscultatie, thorax inspectie, percussie en een X-thorax. Bij een spanningspneumothorax is er een hypersonore percussie, een bemoeilijkte ademhaling, minder ademgeruis, uitgezette halsvenen en een verplaatsing van de trachea uit de mediaanlijn. Bij een hematothorax is er een gedempte percussie, een bleke gelaatskleur, tachypneu, minder uitzetting van de longen en verminderde longgeluiden. Crepitaties zijn te horen als er een ribfractuur aanwezig is.

3. Wat is het eerste waar u aan denkt?
Door de hoge polsfrequentie een hypovolemische shock of een spanningspneumothorax. Bij een spanningspneumothorax is er sprake van een obstructieve shock, wat ook zo is bij een harttamponade. De pumpfunctie wordt belemmerd door de toegenomen intrathoracale druk. Diangostiek van een harttamponade wordt gedaan via een transthoracale echo of een CT.

4. Welke verschijnselen die waar te nemen zijn in de hals zijn nu van belang op het moment dat u de circulatie beoordeelt?

De centraal veneuze druk, die is verhoogd bij een harttamponade of een spanningspneumothorax. Je ziet in dit laatste geval ook gestuwde venen en tracheadeviatie naar de gezonde kant.

5. Nu er niets bijzonders in de hals wordt waargenomen, wat is dan de meest waarschijnlijke oorzaak van de snelle polsfrequentie?
Een hypovolemische shock is nu de meest waarschijnlijke oorzaak. Om te onderzoeken waar het bloedverlies is, moeten de voor- en achterzijde van de patiënt grondig onderzocht worden. Het is belangrijk om ook mogelijke inwendige bloedingen in de buik, het bekken of bovenbeen te achterhalen. De achterkant van een patiënt kan worden bekeken door middel van de logroll techniek: het met drie hulpverleners de patiënt keren. Een heeft het hoofd, één heeft de schouders en één neemt het bekken. Een vierde persoon is nodig voor de inspectie. Bij de logroll techniek kan ook meteen de wervelkolom geïnspecteerd worden.

6. Wat moet er nu gebeuren?
Er is een breuk in de ring van het bekken ter hoogte van de os pubis en de linker verbinding tussen het sacrum en de heup. Dit gaat samen met letsel aan de veneuze plexus en door de vergrootte inhoud van het bekken, kan er heel veel bloed in verloren gaan. Om de hypovolemie aan te pakken, moeten infusen aangesloten worden. Vaak moet dit operatief hersteld worden. Soms kan dit niet meteen, omdat de patiënt in slechte conditie is. Met een sluitlaken of T-POD kun je tijdelijk het bekken sluiten in afwachting van een operatie. Dit wordt gedaan om te voorkomen dat er nog meer schade optreedt door beweging van de scherpe botranden, zoals inscheruing van de blaas of de a./v. Iliaca. Tegelijkertijd maak je de inhoud van het bekken kleiner, waardoor er minder bloed in verloren kan gaan. Als de tensie verder zakt, moeten er kristallijne vloeistoffen worden toegediend. Later kunnen plasma en plasma expanders worden gegeven: vloeistoffen met veel eiwitten erin die een grote osmotische aantrekkingskracht hebben.
Bij de operatie kan het bekken gesloten en gestabiliseerd worden door SI schroeven. Arteriële bloedingen kunnen niet, zoals veneuze bloedingen dat wel kunnen, vanzelf helen na de stabilisatie van het bekken. Arteriële bloedingen moeten door middel van een angiografie met embolisatie gestelpt worden. Als je dit operationeel zou doen, neem je ook de stelping van de veneuze vaten weg en zal het meer gaan bloeden. Bij angiografie richt je minder schade aan en kun je gerichter stelpen. Over het algemeen hoef je het bloed niet weg te zuigen en wordt het weer in het lichaam opgenomen.

7. Is dat nu verantwoord en wilt u dan gelijktijdig ook nog nader onderzoek doen? Wat voor onderzoek denkt u dat de neuroloog graag zou doen?
De patiënt is nu redelijk stabiel wat betreft de A, B en C. Er kan dus worden begonnen aan D: het neurologisch onderzoek. De patiënt is in coma, dus moet er een CT-scan gemaakt worden van de schedel en cervicale wervelkolom (tot T3). Er moet tevens een CT van het bekken gemaakt worden.

8. Waarom denkt u dat de neuroloog de patiënte met mannitol wil behandelen? Wat voor diagnose is waarschijnlijk gesteld met het aanvullend onderzoek?
Mannitol verhoogt de osmotische druk in het vasculaire systeem. Door het verhogen van de osmotische aanzuigingskracht in de bloedvaten trek je vocht uit de hersenen weg. Op deze manier kun je de intercraniale druk weer verlagen, die is ontstaan door een contusie of hematoom.

9. Wat voor operatie?
De definitieve behandeling is een operatie aan het bekken. Een operatie met plaatosteosynthese komt het meest voor. Er zijn ook technieken voor een fixateur externe over het bekken heen. Dit wordt meestal gebruikt bij erg instabiele fracturen. Plaatosteosynthese vindt ook plaats bij stabiele fracturen.

10. Heeft u een indruk van de genezingsduur van haar letsels? Waarom maakt zij zich zorgen wat betreft de kinderwens?
De patiënte is hemodynamisch stabiel, wat inhoudt dat haar bloedcirculatie stabiel is. De genezingsduur van een fractuur aan het bekken is 6 tot 12 weken. Gedurende deze weken mag het hele bekken niet belast worden, dus moet mevrouw lopen met krukken of in een rolstoel. Het is een unilateraal letsen, dus zijn krukken mogelijk. Bij een bilateraal letsel is dit niet mogelijk. Ze maakt zich zorgen over haar kinderwens, omdat het bij een bevalling noodzakelijk is dat het bekken mee kan rekken om het baarkanaal groter te maken. Met schroeven is dit sowieso onmogelijk en ook als de schroeven zijn verwijdert is er een grote kans dat het bekken minder rekbaar is. Ook bestaat er een mogelijkheid dat het baarkanaal beschadigd is. Om dit uit te sluiten moet er een MRI gemaakt worden. Bij beschadiging is het mogelijk dat ze niet meer op de natuurlijke weg kan bevallen, maar dat de gynaecoloog besluit dit via een keizersnee te doen.