College 15 –Problemen met het gedrag van kinderen

27-05-2015

Wanneer we het hebben over problemen met het gedrag van kinderen, is het belangrijk om je eerst af te vragen wanneer gedrag afwijkend is. Er moet gezocht worden naar een objectieve maat. Hierbij is het van belang om het kind geen label te geven en/of te veroordelen als afwijkend. Termen als ‘horendol’ zijn bijv. niet objectief. Ook is het belangrijk om het gehele (objectieve) verhaal te horen te krijgen. Daarvoor is het noodzakelijk om met meerdere mensen te spreken, dus om naast de ouders bijvoorbeeld ook met een leerkracht of een kinderopvang-medewerk(s)ter te praten. Hierbij moet in het oog houden dat je niet alleen hoort wat zij willen vertellen en wat hun mening is, maar dat jij als orthopedagoog op zoek gaat naar het achterliggende probleem. Hiervoor is het van betekenis dat je objectieve, open vragen stelt. Je wil eerst weten of je echt te maken hebt met gedragsproblemen (en wanneer het dan gedragsproblemen zijn), maar ook wat je eraan kunt doen. In het voorbeeld van een filmpje over een jongen met ADHD zie je dat een beeld al heel snel verkleurd wordt, bijvoorbeeld door eerdere ervaringen. Je kan niet alleen van één beeld of één verhaal uit gaan.

Theorieën over gedragsproblemen

De terminologie hangt af van welk theoretisch kader je aanhangt. Er kan vanuit verschillende theorieën naar gedrag worden gekeken. Allereerst vanuit de neurobiologische theorieën, deze theorieën kijken naar structuren en processen in de hersenen. Die zouden bijvoorbeeld bij ADHD de nadruk leggen op dat dit aangeboren is. Vervolgens vanuit de leertheorie, die de nadruk zouden leggen op dat ADHD aangeleerd is. Vanuit de leertheorie zou je juist kunnen zeggen: ‘Dit jongetje heeft niet geleerd om stil te zitten’.Ook zijn er de psychodynamische theorieën, deze theorieen gaan uit van vroegkinderlijke ervaringen. Hetgeen een kind vroeger heeft meegemaakt kan invloed hebben op zijn huidige psychische toestand. Tot slot zijn er de ecologische theorieën, die de interactie tussen omgeving en opvoedingsstrategieën bij ADHD belangrijk zouden vinden. Als pedagoog zou je kunnen zeggen dat ouders moeite hebben om rust te creëren voor hun kind. Vaak is het ook een combinatie van meerdere theorieën.

Psychodynamische theorieën

Bij de psychodynamische of psycho-analytische theorieën gaat het niet om het observeerbare, maar om het innerlijke. Het gaat om de ontwikkeling van gevoelens, impulsen en fantasieën (innerlijke ervaringen). De denkmodellen worden als verouderd beschouwd, maar de basisideeën worden nog wel als basis gebruikt. Als basis wordt bijvoorbeeld gebruikt dat een kind door bepaalde fasen gaat. Er wordt eerst wel geobserveerd, maar op basis daarvan worden conclusies getrokken over innerlijke processen. Dit is gelijk ook de kritiek op deze theorieën, want ze zijn hierdoor niet te bewijzen of falsifiëren. We weten vanuit de neuropsychologie dat het een ontwikkelingstaak is van kinderen om driften onder controle te krijgen, dat is biologisch aangestuurd. Toch worden ze nog veel gebruikt. Het structurele model van Freud wordt nog steeds gehanteerd. Hierbij gaat het om de interne conflicten tussen id (driften), ego (ik) en superego (het geweten). Hier komen een aantal termen vandaan die we nog steeds gebruiken:

• Interne conflicten tussen id, ego en superego.

• Fixatie (of stagnatie): de ontwikkeling blijft hangen in een bepaalde fase. Dit kan komen door bijvoorbeeld een hele drukke tijd, waardoor een kind niet door ontwikkelt. Freud noemde dit zelfs als oorzaak voor een stoornis.

• Regressie: een terugval naar een vroeger, minder rijp stadium (bijvoorbeeld als een kind die al zindelijk was plotseling weer in bed gaat plassen). Puberteit wordt ook vaak gezien als regressie, door driftbuien en verminderde controle over het eigen gedrag. (iedereen vertoont regressie in tijden van stress)

• Afweermechanismen: technieken die we hebben om te verhullen wat we echt voelen. We gebruiken die om angst of onwelbevinden af te weren. Per stadium zijn dit verschillende mechanismen.

Terminologie

In de terminologie die wordt gebruikt zie je ook terug vanuit welke theorie je redeneert. Als je het bijvoorbeeld over ‘gedragsstoornissen’ hebt, duidt dit erop dat het probleem bij het kind ligt. De term ‘kinderpsychiatrische stoornissen’ wijst op ziekte, met biologische wortels, als oorzaak. De term ‘psychosociale problemen’ ziet de oorzaak met name in omgevingsfactoren. De term ‘opvoedingsproblemen’ ziet opvoeding als de oorzaak van het probleem.

Leertheorie

De oprichter van de leertheorie is Bandura. Hij geeft met zijn sociale leertheorie aan dat mensen leren door te observeren in een sociale omgeving. Dit observerend leren bestaat uit vier componenten:

• Aandacht geven aan het model

• Opslaan van het geleerde in symbolen, meestal taal. Zo weet je hoe je je moet gedragen.

• Motorische reproductie: het kunnen uitvoeren van het gedrag

• Motivatie en beloning bepalen of het geleerde gedrag ook echt wordt gebruikt. Dit is vaak gestuurd door normen en waarden . Die leert een kind door te zien wat er van hem/haar wordt verwacht. Dit is een complex sociaal leerproces, omdat normen en waarden niet expliciet zijn en nuanceverschillen kennen in verschillende contexten,

Hierbij betekent vicarious reinforcement dat we er ook van kunnen leren als we observeren dat iemand anders wordt beloond voor zijn gedrag. Door te observeren weten kinderen wat de resultaten van bepaald gedroeg moeten zijn. Observerend leren wordt gedaan door modellen te observeren (no-trial learning). Het heeft dus te maken met cognitief leren Vanuit de klassieke leertheorie wordt er echt stap voor stap gedrag aangeleerd en wordt er iedere week even verteld wat er moet gebeuren.

Wat betreft agressie geeft Bandura aan dat agressie niet iets is wat kinderen uit zichzelf leren. Ze leren alleen agressie aan als daar beloningen op volgen (door operante conditionering). Dit kan soms vanuit de ouders gebeuren, maar vaak ook vanuit peers. Kinderen krijgen dan waardering en aanzien als zij agressie gebruiken.

Bandura geeft ook aan dat sociaal gedrag eerder wordt aangeleerd door modelgedrag dan door verbale overdracht (als regels). Hieruit volgt een belangrijke les voor ouders: zij kunnen hun kinderen meer leren door het voor te doen dan door het voor te zeggen. Tegenstellingen in wat zij zeggen en in wat ze zelf doen geven het kind een erg dubieuze boodschap en moeten dus vermeden worden.

Gedragsproblemen

Bij gedragsproblemen onderscheiden we externaliserende problemen en internaliserende problemen. Externaliserende problemen zijn naar buiten gericht (zoals hyperactiviteit en agressie), terwijl internaliserende problemen naar binnen zijn gericht (zoals angsten, depressiviteit en psychosomatische klachten). Over het algemeen vertonen jongens meer externaliserend probleemgedrag en meisjes meer internaliserend. Externaliserende problemen worden per definitie vaak gezien als gedragsproblemen, terwijl internaliserende problemen nog wel een wordt gezien door medische klachten als buikpijn of flauwvallen. Externaliserend probleemgedrag wordt over het algemeen sneller ontdekt.

Meervoudig risicomodel

Pedagogen gaan tegenwoordig over het algemeen niet meer uit van één theorie, maar hanteren vaak modellen die verschillende theorieën combineren. Een voorbeeld van zo’n model is het meervoudig risicomodel, van Scholte en van de Ploeg. Dit is een combinatie van het ecologisch principe en de ontwikkelingspsychopathologie. Een kind wordt beïnvloed door zijn eigen omgeving.

Het meervoudig risicomodel loopt via het ecologisch principe en de ontwikkelingspsychopathologie. Bij het ecologisch principe wordt de natuurlijke omgeving van het kind bestudeerd, zoals op school of in het gezin. Bij de ontwikkelingspsychopathologie is de aanname dat een bepaalde groep afwijkt van het gemiddelde. Er wordt altijd uitgegaan van instrumenten die de norm hebben. Als je bij de bovenste 5-10 procent hoort, dan wordt er gesproken van een probleem. Het ecologische principe is gebaseerd op Bronfenbrenner. De omgeving beïnvloedt elkaar op alle niveaus: microsysteem, mesosysteem, exosysteem en macrosysteem (SES, intelligentie, temperament). Het macrosysteem is moeilijk te beïnvloeden. Dit model loopt een aantal risicofactoren en beschermende (protectieve) factoren systematisch na in de verschillende contexten die het kind heeft, zoals de gezinssituatie, de schoolsituatie, de vriendensituatie en de persoonlijkheid van het kind. Het is een typisch orthopedagogisch model. Factoren als school, gezin (problemen, klimaat), vrienden en persoonlijkheidsfactoren zitten daaronder. De inventarisatie van risico- en beschermende factoren dient objectief te zijn.

Een risicofactor is hierbij een gebeurtenis, omstandigheid of eigenschap die geassocieerd is met een statistisch grotere kans op een probleem. Er is pas sprake van protectieve factoren wanneer er risicofactoren zijn waartegen zij bescherming moeten bieden. Voorbeeld hiervan is een ouder die als kind is mishandeld. Hij of zij heeft statistisch gezien een grotere kans om zijn eigen kind(eren) ook te gaan mishandelen. Er is dan dus sprake van een risicofactor. In een dergelijk geval kan er ook sprake zijn van een protectieve factor. Juist omdat de ouder als kind mishandeld is, kan dit als gevolg hebben dat hij zijn kinderen daartegen gaat beschermen. Protectieve factoren gaan pas tellen als er risicofactoren ontstaan. Je hebt de protectieve factoren al bij je, maar die worden op dat moment als het ware pas geactiveerd. Problemen kunnen bij het kind liggen (internaliserend/externaliserend probleemgedrag, persoonlijkheidsaspecten), bij het gezin (conflict, geen communicatie, onveiligheid), de school (geen motivatie), het derde milieu (stoornissen in relatie met leeftijdgenoten, vervelen) of structurele risicofactoren (lage SES, langdurige werkloosheid).

Het doel van dit model is om de orthopedagoog tot een valide en betrouwbare diagnostiek te leiden. Valide betekent dat meerdere personen tot dezelfde conclusie komen over de aard van het probleem, betrouwbaar betekent dat ze tot dezelfde conclusie komen over de ernst van het probleem.

Dit model is ook in andere (westerse) landen toepasbaar, maar er is wel specifiek landgebonden onderzoek nodig om voor andere landen diagnostische toepassingsnormen te verkrijgen.

College 16 –Orthopedagogisch handelen

03-06-2015

Orthopedagogisch handelen kan allereerst beginnen als er een vraag is. Dit kan zijn vanuit het kind, de ouder of de school, dit is vrijwillig. Zonder die hulpvraag wordt er bijna nooit gehandeld.

De diagnostische cyclus begint al bij de aanmelding (vaak telefonisch of via internet). Vanaf dat moment is de orthopedagoog eigenlijk al verantwoordelijk. Bij de aanmelding krijg je eerst essentiële algemene informatie. Ook moet er toestemming zijn van beide ouders. Vervolgens gaat de orthopedagoog het intakegesprek aan. Vanaf 12 jaar wordt het kind direct betrokken bij dit gesprek, voor 12 jaar vindt dit soms nog alleen met de ouders plaats.

Veel instellingen en werkplekken hebben eigen diagnostische cycli met daarin aanpassingen. Hoewel deze cycli per instelling verschillen, is de basis veelal hetzelfde. Tijdens het intakegesprek doet de orthopedagoog de klachtanalyse. Dit gesprek wordt beëindigd doordat de orthopedagoog een probleemanalyse geeft: hij geeft aan wat hij denkt dat er aan de hand is en hoe hij van plan is dat aan te pakken. Daarna volgt de diagnosestelling: de orthopedagoog doet onderzoek om zijn probleemanalyse te toetsen. Hierop kan eventueel een classificatie volgen. Tot slot volgt de indicatiestelling: de orthopedagoog zoekt de best mogelijke behandeling. Hieronder worden deze onderdelen van de handelcyclus van de orthopedagoog nader besproken.

Klachtanalyse

Informatie voor de klachtanalyse wordt verkregen uit het telefonisch gesprek, de aanmelding en het intakegesprek, maar ook door middel van vragenlijsten. Bij deze vragenlijsten is het van belang om die te laten invullen door mensen die het kind echt goed kennen. Bij peuterspeelzalen is het soms dus beter om zelf te observeren dan om een vragenlijst te laten invullen door leidsters. Ook wordt er gevraagd naar de gemiddelde dag. Er wordt informatie van alle betrokkenen verzameld. Deze verhalen zijn allemaal gekleurd. Vragenlijsten maken het objectiever. Uit alle informatie ga je dan duidelijk maken wat objectief is en wat een interpretatie.

Probleemanalyse

Het Vraagstelling Ordenend Systeem (VOS) uit het boek van Van Heteren is één manier om de probleemanalyse systematisch uit te voeren. Er zijn ook andere manieren hiervoor. Je bent als orthopedagoog verplicht om te kunnen verantwoorden hoe je tot een probleemanalyse bent gekomen, dus het is van groot belang dat je de probleemanalyse op een systematische manier uitvoert. Uit alle geordende informatie ga je mogelijke hypothesen bedenken. Dit gebeurt vaak al tijdens het intakegesprek, zodat er gelijk afspraken kunnen worden gemaakt.

Hypothesen (toegepast op filmpje in college: jongen vertoont vervelend gedrag na geboorte tweeling)

• Medisch-biologisch: bijv. weinig praten bij problemen, zeer energiek (temperament). ADHD is bijv. iets wat bij deze hypothese past.

• Leertheorie: kind wordt niet gestraft, verkeerd gedrag aangeleerd. Krijgt aandacht op het moment dat zij/hij vervelend doet.

• Pedagogisch: verschil aanpak tussen vader/moeder

• Psycho-analytisch (fasegerelateerd): je weet dat je de tweeling leuk moet vinden, maar eigenlijk vind je dat niet echt (want hij heeft zelf zijn vader en moeder ook nog nodig)

Diagnostiek

Bij diagnostiek ga je de hypothesen onderzoeken. Op het einde van deze stap kom je tot een theorie over de verklaring van de problematiek. Dit is gebaseerd op de specifieke situatie van het kind. Er kan bijvoorbeeld gekeken of het kind al innerlijke taal heeft, door te kijken of hij/zij ‘doen alsof’ spel gebruikt.

Indicatiestelling

De vraag die hierbij van belang is: is behandeling nodig, mogelijk en wenselijk? Ook formuleer je behandelingsdoelen en bepaal je prioriteiten. Vervolgens wordt er geïnventariseerd welke behandeling in aanmerking komt. Je komt tot een interventie door het afwegen van indicaties (wat is er wel passend om te doen in deze situatie) en contra-indicaties (wat is er niet verstandig in deze situatie). Dan ga je bedenken hoe je de informatie die je nodig hebt gaat verkrijgen, bijvoorbeeld door persoonlijkheidstesten. Aan de indicatiestelling hangt ook altijd een financieel plaatje. De behandeling sluit je aan bij het theoretische kader die het best past, maar uiteindelijk ook bij de mogelijkheden van het kind en de ouders (intensiviteit therapie, betaalbaarheid). Uiteindelijk leidt dit tot een aanbeveling of advies.

Cyclus van planmatig handelen (behandelcyclus)

Klachtanalyse, probleemanalyse en indicatiestelling horen bij de cyclus van planmatig handelen. Deze kun je het beste zien als een spiraal. Die blijft namelijk doorgaan: als het kind is behandeld, gaat de orthopedagoog opnieuw kijken wat er nu nog nodig is voor het kind door opnieuw de stappen te doorlopen. Vaak wordt er na de diagnostische cylcus doorverwezen naar iemand die de behandelcyclus overneemt. Klachtanalyse en probleemanalyse worden opnieuw gedaan omdat er vaak wachttijden zijn voor iemand geholpen kan worden, waardoor het probleem weer veranderd kan zijn.

Doelen formuleren

Als de orthopedagoog de klachtanalyse, probleemanalyse en indicatiestelling heeft doorlopen en dus heeft vastgesteld wat er aan de hand is, worden er (deel)problemen geformuleerd. Hierna worden er doelen geformuleerd die ouders graag willen bereiken.

Deze kunnen het best worden geformuleerd over concreet waarneembaar gedrag, dus gedragingen die letterlijk kunnen worden getoetst en geturfd. Vervolgens wordt er bepaald met welke middelen het doel moet worden bereikt, wordt het plan gemaakt en wordt er vastgesteld hoe het doel bereikt gaat worden.

Er wordt altijd gekeken naar wie, wat, hoe en wanneer. Zeker bij jonge kinderen zijn de doelstellingen altijd zowel op het kind als op de ouder(s) gericht. Naarmate ze ouder worden kan dit iets verder uit elkaar gaan lopen, maar als een kind thuis woont blijft het belangrijk om de ouders hierbij te betrekken.

Oudergericht

Wat de ouders betreft is het allereerst belangrijk om hun kennis over hun kind en over opvoeding te vergroten. Natuurlijk hangt het ook af van de leeftijd van het kind. Hierbij gaat het om:

• Informatie geven over de normale ontwikkeling van kinderen en jongeren (zo weten ouders wat ze kunnen verwachten van hun kind)

• Informatie over de kleutertijd geven. Het is bijvoorbeeld belangrijk dat ouders weten dat kinderen zichzelf echt nog als het centrum van de wereld zien

• Informatie over 'magisch realisme': de kinderen zien de wereld als een geheel van levende dingen (deuren, stenen en andere dingen leven voor hen) en zij denken ook dat ze de wereld kunnen bedienen

• Ouders leren dat het belangrijk is om eenduidig in de opvoeding te zijn en dus dezelfde regels te stellen, waardoor kinderen weten waar de grenzen liggen

• Informatie geven over de verhouding tussen grenzen stellen en die loslaten

Verder is het van belang om ouders te ontlasten, want vaak hebben ze hun handen vol aan hun kinderen in deze situaties. De orthopedagoog kan hen helpen om tijd voor zichzelf te vinden en ook tijd met elkaar. Hiervoor wordt de rolverdeling tussen vader en moeder verduidelijkt en komen derden (omgeving) in beeld.

Kindgericht

Kindgerichte aanpak is meestal vanaf 8 jaar. Wat het kind betreft is één van de meest belangrijke dingen om het kind inzicht te geven in eigen problematiek. Bij kleuters is dat nog niet echt mogelijk. Wel kun je met kleuters bijvoorbeeld boekjes van Nijntje e.d. lezen waarin hetzelfde probleem naar voren komt. Dit kan bij hen herkenning oproepen. Ze weten dan dat ze niet de enige zijn die dit probleem heeft. Het kan ook goed zijn als ze in deze boekjes lezen hoe de problemen hier worden opgelost. Ook is het belangrijk om hen te leren op een adequate manier om te gaan met gevoelens, zoals boosheid en angst.

Voor ouders is het belangrijk om hen te helpen om niet alleen maar met het negatieve bezig te zijn met hun kind, maar ook leuke momenten te zoeken. Hierbij wordt het kind ook beloond voor goed gedrag. Dit noemen we Positive Behavior Support. Ouders moeten er dus wel voor zorgen dat er een omgeving is waarin het kind het goede gedrag kan laten zien.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie strategieën in interventies (Kok):

• Eerstegraadsstrategie: gericht op de omgeving. Het kind heeft behoefte aan een relatie en een eigen plek. Hierbij richt de orthopedagoog zich op de drie R'en: Rust, Reinheid en Regelmaat

• Tweedegraadsstrategie: hierbij wordt gebruik gemaakt van een eventueel specifieke behandeling. Dit kan bijvoorbeeld ouderbegeleiding zijn. Pedagogen indiceren overigens pas een directe coaching waarbij de pedagoog echt in de gezinssituatie stapt, wanneer het echt niet mogelijk is om de ouders buiten die situatie om te begeleiden en te laten reflecteren op hun gedrag

• Derdegraadsstrategie: hierbij gaat het om een persoonlijke inkleuring voor het kind. Er kan bijvoorbeeld gekozen worden om het kind niet op een standaardmanier te belonen, maar juist op een specifieke manier die bij dat kind past.