College 7. Protocollen en Behandelingen voor Orthopedagogen

door: Yvonne Stikkelbroek

Pak-metafoor: we proberen met ‘Behandeling’ een pak te vinden dat zo goed mogelijk bij het kind past. Een pak waar het kind zich lekker in voelt. Dit geldt ook voor de ouders: het is belangrijk dat zij ook een pak dragen waarin ze zich zo goed mogelijk invoelen.
Wat is effectieve hulp?

Voor een behandeling die afgestemd is op de wensen en mogelijkheden van cliënten

moeten hulpverleners algemene kennis over ‘wat werkt’ weten samen te brengen met hun

praktijkkennis en met de ervaringen van hun cliënten. Dat vraagt om een zorgvuldig

klinisch oordeel, waarbij hulpverleners praktijkervaring systematisch weten te

integreren in hun professionele kennis over ‘wat werkt’ (Hackett, 2003).
 

Effectieve hulp; rapport over wat er in de praktijk gebeurt:

‘Hulpverleners in de jeugdzorg en jeugd-ggz maken nauwelijks gebruik van kennis over evidence based interventies, maar stellen indicatiebesluiten op basis van pragmatische argumenten op (Baecke et al., 2009).’

Vraag cliënten (MDR-ADHD, 2005)

Wat ouders willen: Gedragscoaching (gericht op concrete handelen), vaardigheidstraining en ondersteunende interventies (videohome training, praktische zaken: huiswerkbegeleiding, thuiszorg, oppas). Ouders willen ondersteund worden, ontlast worden. Ook willen ouders informatie/hulp aan omgeving. Ouders willen bijvoorbeeld dat informatie wordt geboden aan bijvoorbeeld opa en oma die zeggen dat ze het kind harder moeten aanpakken.

Wat de jongeren willen: Medicijnen en stop, denk, doe. De jongeren willen zichzelf onder controle krijgen, daarvoor wordt ‘stop, denk en doe’ gebruikt.
Effectieve hulp: implementatie (v.d. Linden et al., 2010)

• Voordelen van een protocol:
  Evidence-based, verhoogd betrouwbaarheid van professioneel handelen. Bij stoornisspecifiek werken zijn evidence-based protocollen makkelijker toe te passen, interventies zijn stoornisspecifiek. Aanstellen van professional om (duurzame) implementatie te coördineren. Combinatie van top-down sturing met facilitering van bottom-up initiatieven.

• Effectieve hulp: Nadelen van een protocol
  De professional ervaart geen ruimte om (gemotiveerd) van de gebaande paden af te wijken. Het is niet duidelijk hoe er omgegaan moet worden met kinderen met meerdere stoornissen en met kinderen met subklinische klachten niveau. Op dit moment is het beleid evidence based te werken maar dit betekent nog niet dat het uitgevoerd wordt. Tevens is niet alle problematiek op te lossen met evidence-based interventie, alleen voor bepaalde problematiek zijn evidence-based interventies te vinden. En duurzame implementatie kost veel tijd, materiële en personele inzet naast het direct behandelen van cliënten.

Therapeuten aan het woord

Zij vinden de voordelen van evidence-based werken dat ze een duidelijke inhoudelijke leidraad hebben en dat de therapeut ‘iets’ te bieden heeft. Nadelen zijn dat effectieve protocollen vaak niet overeen komen met de oriëntatie van de therapeut, protocol is niet flexibel genoeg, richt zich op de stoornis en niet op de context, beperkt de creativiteit, is niet sensitief t.a.v. individuele behoeften, heeft een negatief effect op de werkrelatie, maakt cliënt passief, behandelaar gelooft er niet in niet ‘bewezen’ kan toch effectief zijn.

Protocol als kookboek – Kookboek gevolgd: Taart mislukt

(Zie sheet 11 en 12). Het protocol is als een soort kookboek. Maar gebruik van een kookboek, maakt je nog geen goede kok. Het is belangrijk hoe je als therapeut doet en met het protocol omgaat.

Algemeen werkzame factoren (Van Yperen, Van der Steege, Addink & Boendermaker, 2010)

Definitie: “Werkzame ingrediënten zijn die delen van een interventie die tot het resultaat bijdragen ongeacht het soort behandeling en de doelgroep”.

Belangrijke factoren zijn:

• Goede afstemming tussen: probleem-hulpvraaginterventie.

• Aansluiten bij de motivatie van de cliënt.

• Werkrelatie cliënt-behandelaar.

• Goede structuur van de interventie.

• Professionaliteit van de behandelaar (goede opleiding en training).

• Werkomstandigheden van de behandelaar (voldaan aan de belangrijkste randvoorwaarden zoals caseload, ondersteuning, veiligheid van de hulpverlener, goede inbedding in de organisatie).

Algemene factoren vormen je vakmanschap, je meesterwerk. Algemene factoren houdt in wat je zelf in de behandeling inbrengt. Dit moet je niet onderschatten. Een manier waarop je met het protocol omgaat, is iets dat je als behandelaar meeneemt.

Protocol en flexibiliteit: Doel van de sessie behaald, alle technieken worden aangeboden, theoretisch kader van de interventie ligt ten grondslag aan aanpassingen, relatie definitie tussen cliënt en behandelaar blijft hetzelfde en principes van de interventie worden gehanteerd.

Bedreigingen

Crisis of comorbiditeit. Bijvoorbeeld: moet je het kind eerst behandelen voor de ADHD, of eerst de depressie bij het kind behandelen? Dan moet het doel van de behandeling aangepast worden of de crisis behandelt worden met een protocol.

Kenmerken van effectieve behandelaar (Westerman en Maurer, 2010):

• Inventief.

• Stressbestendig: rustig worden als stress ontstaat.

• Omgaan met onzekerheden: ook als je niet volledig zeker bent van de behandeling start je de behandeling.

• Openstaan voor visie van anderen.

• Volharding.

• Variëren in benaderingswijze.

Minder Boos en Opstandig-training – Casus Cas (Celisanne de Vries, 2011)

Cas is een 10-jarige jongen en de oudste zoon uit een compleet gezin met in totaal 3 kinderen. Hij heeft ADHD, het gecombineerde type en krijgt hier medicatie voor. Op dit moment zit hij in groep 6 van het regulier onderwijs maar is een cluster 4 school geïndiceerd vanwege gedrags- en leerproblemen. Cas heeft een bovengemiddelde intelligentie (IQ-110, VIQ-114, PIQ-119). Er heeft eerder sociale vaardigheid training plaatsgevonden, namelijk in groep 3-4, maar deze heeft geen effect gehad.

Uit de uitkomsten van het diagnostisch proces blijkt dat Cas sociaal-emotionele ontwikkeling jong voor zijn leeftijd is, hij motorisch onrustig is, hij vertoont oppositioneel gedrag (relationele stijl), overschreeuwen van faalangst en sociaal-emotionele problemen (emoties) en op school is er sprake van een negatieve spiraal.

Behandeling: stepped care

De medicatie van Cas wordt aangepast zodat de motorisch onrust, storend gedrag, agressie, afleidbaarheid, impulsiviteit en prikkelbaarheid afnemen en de emotie-regulatie bevorderd wordt. Eerst worden de gedragsproblemen aangepakt door middel van ‘minder boos en opstandig’, later wordt begonnen aan de faalangst. De ouders van Cas zijn zeer gemotiveerd voor deze behandeling.

Uitvoering M-B-O in het algemeen

Ouders en kinderen vinden 18 sessies te intensief/lang en niet haalbaar. Er is veel uitval. De training is daarom herschreven naar 12 sessies. Cas zit in een groep met 2 andere jongens, en ouders met twee andere ouderparen. School wordt geïnformeerd over de inhoud van de behandeling. Door het lotgenotencontact in de behandeling krijgen ouders erkenning dat alle kinderen in die training druk en opstandig zijn. Dit geeft voor ouders het gevoel: ‘Ik ben niet de enige met zo’n kind, en het ligt niet compleet aan de ouders.

Ouders partners in de opvoeding?

In de thuissituatie vertoont Cas ook gedragsproblemen naar moeder toe. Vader legt de oorzaak van de gedragsproblemen bij moeder. Moeder voelt zich niet gesteund, machteloos en gaat de strijd met Cas uit de weg. Ouders hanteren verschillende eisen, regels en maatregel. Voor de begeleiding is het lastig om dit bespreekbaar te maken zonder vader te beschuldigen.

Doelen voor moeder zijn meer geduld krijgen, controle over eigen onmacht en boosheid. Consequent zijne en een lijn in de opvoeding trekken.

Problemen bij de uitvoering waren dat het protocol weinig ruimte gaf op specifieke moeilijkheden van ouders in te gaan. Ouders zeggen aparte individuele gesprekken af; “het gaat zeer goed thuis”. Ouders komen niet te laat of moeder alleen. En school wordt weinig betrokken in de behandeling.

Behandelresultaat

Er is geen verwijzing geweest naar REC 4 onderwijs. School heft meer inzicht in de problemen van Cas, en het rugzakje wordt ingezet om hem te begeleiden. Binnen het gezin is nu rust, harmonie en duidelijkheid. Ouders hanteren een duidelijke lijn, waarbij vader moeder steunt. De faalangst is de basis van het oppositioneel gedrag.

In de vervolgbehandeling wordt dan ook de faalangst behandelt door de kerncognities te veranderen.

College 8. Non-specifieke factoren van behandeling met het accent op gehandicaptenzorg

door: J. van der Ham

1. Factoren in de behandeling: specifiek en non-specifiek.

Factoren in de behandeling: specifiek
Methodiek (specifieke therapie of therapeutische techniek)

Factoren in de behandeling: non-specifiek
Van Yperen (2010);

• Aansluiten bij de motivatie van de cliënt.

• Goede kwaliteit van de relatie cliënt-behandelaar.

• Goede structurering van de interventie.

• Een goede fit van de aanpak met het probleem en de hulpvraag.

• Uitvoering van de interventie zoals deze uitgevoerd hoort te worden.

• Professionaliteit van de behandelaar.

• Goede werkomstandigheden van de behandelaar.

Ackerman en Hilsenroth, 2003:

• Persoonlijke eigenschappen van de therapeut: bijv. betrouwbaar, warm, eerlijk

• Technieken die een rol spelen bij de kwaliteit van de therapeutische relatie: bijv. diepgaand, succesvol, steunend, begrip tonen

Lange tijd is uitgegaan van de volgende cijfers inzake effectiviteit:
Lambert e.a., 1986, 1992, 1994, 2001:

Maar… Klopt dit wel?
Van Yperen: Onderzoek is 25 jaar geleden uitgevoerd. Bronnen zelfs nog ouder. Ook zijn in dit onderzoek alle doelgroepen op één hoop gegooid.Conclusie dat specifieke factoren er weinig toe doen, kan op deze manier niet worden onderbouwd! Van Yperen: uitspraken Lambert niet op waarheid berust.

De zaak ligt genuanceerder
Factoren die verband houden met de effectiviteit van een behandeling (o.a.):

• De aard van de problematiek (internaliserend/externaliserend, Hoagwood, 2006).

• De duur van de therapie (kortdurend/langdurend, Shirk & Karver, 2003; Stams e.a., 2005).

• Ontwikkelingsfactoren als cognitieve en psychosociale rijpheid spelen ook een risico (Liber e.a., 2007).

• à In de gehandicaptenzorg is er vaak sprake van langdurende therapie en beperkte ontwikkeling.

Integratie

• De theorie en de technieken staan dus niet op zichzelf, maar het gaat erom hoe deze worden ingepast in de interpersoonlijke relatie tussen cliënt en behandelaar/begeleider.

• De persoonlijke eigenschappen van de behandelaar/begeleider alsmede de (therapeutische) technieken dragen bij aan de kwaliteit van de therapeutische relatie en de openheid van het klimaat.

• De cliënt zelf is ook een werkzame factor (empowerment).

Empowerment cliënt

• Aansluiten bij de motivatie van de cliënt.

• Cliënt betrekken vergroot het effect van de behandeling.
   Positief effect op effect van de behandeling!
   

Gehandicaptenzorg: wensen van cliënten kunnen om tal van redenen vaak niet gerealiseerd worden. Het is de kunst om samen met de cliënt te kijken wat wel binnen de mogelijkheden ligt.

2. Behandeling in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking (VB): Integratieve diagnostiek en behandeling (A. Dosen, 2007).
Integratieve benadering (besproken aan de hand van A. Dosen, 2007)

• Niet enkel gericht op symptoombestrijding, maar m.n. op het herstellen van iemand’s (psychisch) welbevinden (kwaliteit van leven).

• Tegemoet komen aan de primaire behoeften (fysiek en psychologisch) is doel van de behandeling.

Integratieve diagnose: voorbeeld Celine

• Ontstaansmechanisme en dynamiek - Hoe kunnen de problemen verklaard worden?
  Vanwege haar reactieve hechtingsstoornis, verstandelijke beperking en problemen met de prikkelverwerking, heeft C. een zeer disharmonisch profiel en wordt zij snel verkeerd ingeschat of overvraagd. Er is een discrepantie tussen het cognitieve en het emotionele niveau. C. is overgevoelig voor visuele en auditieve prikkels en ze kan niet goed tegen veranderingen. Te veel of onvoorspelbare nabijheid van anderen is moeilijk voor haar. C. uit haar onvermogen door verbale of fysieke onrust. Uiteindelijk kan dit leiden tot gedragsproblemen.

• Diagnostische aspecten - Doser heeft een aantal aspecten opgesteld:

• Biologische karakteristieken: getinte huid, afkomst, heupproblemen.

• Cognitieve en leeraspecten: MVB = matige verstandelijke beperking (IQ = 44), K-SON referentieleeftijd tussen 3;7 en 6;6 jaar.

• Persoonlijkheidsontwikkeling: discrepantie sociaal-emotioneel en cognitief, zeer beperkte draagkracht, basaal wantrouwen.

• Persoonlijkheidstrekken: angstig, hyperalert, snel wisselende stemming.

• Interactiepatroon: komt overeen met MVB, taalgebruik leidt makkelijk tot overschatting.

• Psychofysiologische processen: forse sensorische integratie (SI) problemen: visueel en auditief snel overprikkeld

• Neuropsychologische aspecten: niet onderzocht

• Hulpvraag en behandeling:

Psychofysiologische homeostase vs disregulatie (adaptatiefase van emotionele
ontwikkeling). In de benaderingswijze moet sprake zijn van:

• Veel individuele begrenzing

• Regelmatige nabijheid

• Weinig confrontatie met eigen gedrag. Men kan C. geen verantwoordelijkheid laten dragen voor haar gedragingen.

• Prikkelaanbod reguleren.

• Bepaalde herhalende activiteiten worden met regelmaat, aangeboden.

• Startpunt: bepalen van basale behoefte van de persoon.

• 1^e lijn: ontwikkelingsgerichte dimensie

• 2^e lijn: sociale dimensie

• 3^e lijn: psychologische dimensie

• 4^e lijn: biologische dimensie

Verschil tussen kunnen en aankunnen
Kunnen = cognitieve ontwikkelingsniveau

Aankunnen = emotionele ontwikkelingsniveau

Bij (grote) discrepantie tussen beide > ontstaat risico op overvraging.

Cognitieve ontwikkeling (ernst VB)

Emotionele ontwikkelingsfasen voor de ‘normale ontwikkeling’ (Dosen)

1^e fase: Adaptiefase (0-6 maanden)

• Eerste ontwikkelingsniveau op emotioneel vlak

• Aansluiten op specifieke basisbehoeften

• Fysiologische ondersteuning

2^e fase: Eerste socialisatiefase (6-18 maanden)

• Hechting is belangrijk in deze fase

• Verlatingsangst

3^e fase: Eerste individualisatiefase (18-36 maanden)

• Het kind leert zichzelf los zien van anderen

• Het kind moet leren dat het oké is om zelf dingen te doen (onder begeleiding)

4^e fase: Eerste identificatiefase (3 tot 7 jaar)

• Egocentrische fase

• Volwassene maakt plaats voor leeftijdsgenootjes

5^e fase: Fase van bewustwording (7-12 jaar)

• Het kind wordt zelfstandiger

• Het kind wordt onderdeel van een groep

• Sociale regels worden belangrijk: rekening houden met de groep

1^e lijn: ontwikkelingsgerichte dimensie = Ontmoeting op niveau van basale behoeften, emoties en motivaties (aansluiten bij ontwikkelingsniveau, prikkelreductie, eisen omlaag)

2^e lijn: sociale dimensie = Aanpassing sociale omgeving, voorwaarden scheppen (aanpassen omgeving en begeleidingsstijl, zorgvuldig inwerken van nieuwe mensen (randvoorwaarden: er mogen geen invalkrachten, leerlingen/stagiaires met C. werken. Nieuwe medewerkers worden ingewerkt – hoeveel diensten?), ondersteunen van begeleiders, ondersteuning ouders).

3^e lijn: psychologische dimensie = Stimulatie, training, therapie (individueel dagprogramma, pictogrammen, beginnen vanuit veilige, eigen ruimte).

4^e lijn: biologische dimensie = Psychofarma (medicatie)

Maar… De non-specifieke factoren bepalen ook hier de wijze waarop deze behandelingen worden uitgevoerd…. Met andere woorden: de relatie tussen de cliënt en zijn begeleider, de persoonlijke eigenschappen van de cliënt en die van de begeleider bepalen de wijze waarop de behandeling wordt uitgevoerd. De rol van de orthopedagoog is hierin van belang!

Focus op de relatie: non-specifieke factoren

1. ontwikkelingsgericht: eisen omlaag, begrip tonen en aansluiten bij de ervaringen van de cliënt à voornamelijk technieken van de begeleiders.

2. psychologisch: aansluiten bij succeservaringen, steunend zijn, successen uit het verleden zien/benadrukken, accurate interpretaties geven, faciliteren bij het uitdrukken van emoties actief zijn, bevestigen à voornamelijk technieken van de begeleiders.

3. sociaal: aanpassen begeleidingsstijl, zorgvuldig inwerken van nieuwe mensen, ondersteunen van begeleiders en ouders, zodat deze in staat zijn om flexibel, eerlijk, vriendelijk, warm, open en betrouwbaar te zijn. Zich zeker voelen, respectvol kunnen handelen en geïnteresseerd en alert blijven à inspelen op persoonlijke eigenschappen.

3. Non-specifieke factoren in de behandeling van mensen met een VB en gedragsproblematiek.

Agressie in de gehandicaptenzorg
Cijfers in 2011 (Onderzoeksprogramma Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn, 2011)

Gehandicaptenzorg:

• Verbale agressie 7 van de 10 hulpverleners

• Fysieke agressie 5 van de 10 hulpverleners

Impact gedragsproblemen (Zijlmans en collega’s, 2011)

Cliënten:

• Schade (lichamelijk, emotioneel)

• Exclusie (vrije tijd, onderwijs)

Begeleiders:

• Verminderde interacties

• Emotionele problemen

• Lichamelijke schade

• Stress & burnout

• Afwezigheid

Non-specifieke factoren: relatie cliënt - begeleider

• Een positieve relatie is belangrijk.

• Dit is moeilijk als er agressie is.

• Agressie kan leiden tot klachten bij begeleiders.

• Nog moeilijker is de onvoorspelbaarheid, het ontbreken van een effectieve behandeling en de onverklaarbaarheid van het probleemgedrag.

• Medewerkers die vaak worden blootgesteld aan agressief gedrag lopen verhoogd risico op burn-out.

Emotionele intelligentie (EQ):

• Er bestaat een relatie tussen persoonskenmerken (coping, emotionele intelligentie en persoonlijkheid) en het krijgen van een burnout.
   hoe hoger je EQ, hoe kleiner de kans op een burnout

• Cognitieve intelligentie is in deze niet belangrijk

• Emotionele intelligentie (EQ) speelde de opvallendste rol.

• Begeleiders met hoger EQ rapporteerden minder klachten dan begeleiders met lager EQ.

• Emotionele intelligentie is meetbaar en tot zekere hoogte trainbaar.

• Te meten door de: Bar-On EQ-i.

• 133 korte items met antwoorden op een 5-puntsschaal .

• EQ-i profiel zegt iets over de manier waarop iemand geneigd is te reageren in het leven en de manier waarop iemand in het leven staat. De wijze waarop iemand omgaat met eisen en druk vanuit de omgeving.

4. Factoren die van invloed zijn op non-specifieke factoren en wat je hiermee kunt doen.

Het trainen van emotionele intelligentie
Emotionele intelligentie is tot zekere hoogte trainbaar. Interventie bestaat uit:

1)EQuilibrium:

EQ-i afname, feedback, individuele doelen, supervisie.

2)Videofeedback.

Resultaten: significant meer gewenste verandering in de trainingsgroep dan in de controlegroep

EQ-i in de praktijk
Beleid Cello: op woningen waar cliënten wonen die forse gedragsproblematiek vertonen (EGP, SGEVG, LVB+) worden medewerkers voor aanname onderworpen aan een EQ-i.

Speciaal EQ-i profiel ontworpen voor EGP-begeleider.

Slotconclusie: voor orthopedagogen is het van belang dat zij…

• Niet alleen kennis hebben van specifieke behandelmethoden maar ook van non specifieke factoren;

• Dat zij evidence based interventies bewaken;

• Dat zij (hun eigen) persoonlijke eigenschappen kunnen zien als non specifieke factoren ten aanzien van advisering en uitvoering van de mediërende behandeling;

• Dat zij bij het uitvoeren van de behandeling het team kunnen coachen, o.a. inspringen bij angst na agressie;

• Dus: de best passende behandeling adviseren en ondersteunen voor deze cliënt, met deze problematiek, uitgevoerd door dit team en op dit moment.