Psychoanalyse in vogelvlucht - een samenvatting

Psychoanalyse in vogelvlucht
Wouter Gomperts (2015)

Hoofdstuk 1 Onbewust

Dynamisch onbewust

Mensen zijn zich maar voor een deel bewust van wat er in hen omgaat.

Censuur is het mechanisme dat verhindert dat bepaalde wensen, gevoelens en gedachten bewust worden. Dit huist in de persoon zelf. Hij of zij verdringt bepaalde dingen omdat ze onverdraaglijk en ondenkbaar zijn. Enkel na vervorming door de censuur kan wat onbewust is tot uitdrukking komen.

Freud spreekt van dynamisch onbewust vanwege het krachtenspel tussen conflictueuze innerlijke krachten. Volgens hem is een neurotisch symptoom een compromisformatie tussen conflictueuze krachten. In het symptoom wordt zowel voldaan aan een onbewuste wens als aan de afkeer hiervan.

Impliciet weten

Onbewuste processen en geheugenprocessen hangen nauw samen.

In de neurocognitieve geheugentheorie wordt er onderscheid gemaakt tussen 1) expliciet, maakt gebruik van talige symbolen en heeft betrekking op feiten, ideeën en autobiografische gebeurtenissen. Heeft betrekking op de hippocampus en de frontale schors. Doordat dit zich pas later ontwikkeld kan het zijn dat meerdere ervaringen in het niet expliciete geheugen worden opgeslagen. 3) impliciet geheugen. In de eerste jaren is dit het enige werkende systeem In de amygdala Komt tot uiting in automatismen in denken, voelen en doen die hun oorsprong hebben in pre-verbale ervaringen

Hoofdstuk 2 overdracht en tegenoverdracht

Onbewuste processen manifesteren zich in overdracht. Dit is de (non-verbale) houding van de patiënt tegenover de behandelaar. Tegenoverdracht is de houding van de behandelaar tegenover de patiënt.

Overdracht

Freud had het idee dat in de relatie met de behandelaar wensen, fantasieën, emoties die betrekking hebben op andere personen onbewust worden herhaald en vaak met grote intensiteit worden beleeft aan de persoon van de behandelaar.

Overdracht is zowel weerstand tegen, als manifestatie van het herleven van verdrongen wensen en conflicten. Het is een middel waarvan de weerstand zich bedient én is een krachtig therapeutisch instrument om het ongeweten verleden in het hier en nu van de therapeutische relatie te leren kennen en begrijpen.

De interactie met de therapeut draagt bij aan het creëren van nieuwe betekenissen in het psychisch leven van de patiënt. De therapeut is een nieuw ervaringsobject. Hierdoor kan de patiënt beleven dat er in een relatie andere ervaringen mogelijk zijn dan dat die tot dan toe had. Hierdoor ontstaan nieuwe manier van denken, voelen en doen die ook in het impliciete geheugen worden opgenomen. Dit geeft nieuwe mogelijkheden.

Relatiepatronen uit de vroege jeugd zijn door herhaling opgenomen in het impliciete geheugen. In reactie op prikkels in de therapeutische relatie die een associatie hebben met interacties met sleutelfiguren van vroeger, komen deze patronen ook tot uiting in de relatie met de therapeut. De therapeut besteed aandacht aan deze patronen zodat ze expliciet worden. Hierdoor worden ze herkenbaar en beheersbaar.

Tegenoverdracht

Tegenoverdracht heeft betrekking op de gevoelens van de therapeut tegenover de patiënt. Het kan een reactie zijn op de problematiek van de cliënt. De therapeut voelt soms in de tegenoverdracht wat voor de patiënt te eng is om te voelen. Soms gaat dit zover dat de therapeut in de sessie iets doet wat voor hemzelf vreemd is om te doen en wat hij van zichzelf in de eerste instantie niet begrijpt.

De mate van tegenoverdracht is op te vatten als een signaal van de mate van ernst van de pathologie van de patiënt.

Hoofdstuk 3 de driftpsychologie

In het vroege psychoanalystisch denken staat de driftpsychologie centraal. Drift heeft betrekking op het denkbeeldige overgangsgebied tussen lichaam en psyche. Ze gaan over aangeboren menselijke behoeften. Ze hebben ene lichamelijke bron en oefenen een psychische kracht uit die tot rust komt als ontlading is bereikt. Hiervoor hebben ze ene object nodig.

Seksueel overprikkelende incidenten in de kindertijd

Freud dacht dat in zijn begintijd dat veel van zijn patiënten te kamen hadden met verdrongen herinneringen aan seksueel overprikkelende gebeurtenissen in de kindertijd. De door de verdringing opgestuwde libidineuze energie leidde tot neurotische angstsymptomen.

De behandeling bestond uit het bewustmaken en afreageren van het aan die herinneringen verbonden ingeklemde affect (onder andere door hypnose).

Later stelde Freud dat het om verdrongen herinneringen aan seksuele fantasieën en gevoelens uit de kindertijd ging. Innerlijke processen zijn vaak belangrijker dan feitelijke externe gebeurtenissen.

Verdrongen driften

Freud ging uit van het bestaan van een vroegtijdige seksualiteit. Deze is anders dan die van geslachtsrijpe mensen en is belangrijk voor iedereens emotionele voorgeschiedenis.

In het mensbeeld van Freud strijden mensen met seksuele verlangens en impulsen die vanuit sociale conventies verboden zijn. Hij zag als succesvol behandelresultaat als de patiënt optimaal van zijn of haar libido gebruik kon maken.

In de duale drifttheorie hebben seks en agressie een gelijke status. Verdringing is een verinnerlijkte sociale dwang die het samenleven mogelijk maakt zonder dat mensen elkaar exploiteert of de hersens inslaat.

Psychoseksuele ontwikkeling in de kindertijd

In Freuds ontwikkelingsfases hebben driftmatige verlangens hun oorsprong in verschillende lichaamszones: mond, anus, genitaliën. De driftmatige verlangens leiden tot fase-gebonden activiteiten, hierbij wordt een ‘object’ gezocht om tot bevrediging te komen. Een object is datgene waarmee vermindering van driftspanning wordt bereikt. In elke fase begrenst de externe werkelijkheid de driftmatige activiteit. Dit beïnvloed de persoonlijkheidsontwikkeling.

In de orale fase (tot het eerste jaar) is de mond de belangrijkste erogene zone. Met zuigen wordt bevrediging gezocht. Het gaat om honger hebben en verzadigd worden en om exploratiedrift.

In de anale fase (tussen een en drie jaar) gaat het om het beheersen van de anale sluitspier. Belangstelling voor ontlasting heeft een dominante emotionele betekenis. Vasthouden of loslaten, geven of niet-geven, controleren of gecontroleerd worden, staan centraal.

In de genitale fase (3-5) krijgt het kind besef van zijn genitaliën. Nieuwschierigheid en angsten ontstaan ten opzichte van het geslachtsverschil. Het oedipuscomplex wordt beschouwd als een scharnierpunt in de emotionele ontwikkeling. In de oedipale fase komt een driehoeksrelatie centraal te staan waar het eerder om een op een relaties ging.

De latentiefase (vanaf het zesde jaar) wordt gekenmerkt door een stilstand in de seksuele ontwikkeling en een sterke ontwikkeling van de intellectuele functies. Deze eindigt in de pubertijd.

Hoofdstuk 4 De egopsychologie

Patiënten verzetting zich tegen het bewust worden van onbewuste wensen en fantasieën. Deze weerstand (de manifestatie van afweer in therapie) is voor een belangrijk deel onbewust.

Het structurele model van de persoonlijkheid  

In het structurele model van de persoonlijkheid maakte Freud onderscheid tussen: 1) Es (Id), de driftmatige motor, de psychische energie van de persoon. Ongestructureerd en onbewust. Het is alleen gericht op spanningsreductie. 2) Boven-ik (Über-ich, superego), de morele waarden en idealen. Het is het geweten en zelfkritiek. Komt tot stand door internaliseren van verboden, geboden en idealen van ouders. Ten dele bewust en onbewust. 3) Ik (Ich of Ego), een verzameling van regulerende en synthetische functies. Het bemiddeld tussen de aanspraken van het Es, de bevelen van het Boven-Ik en de eisen van de externe wereld. Functioneert deels bewust, deels onbewust. Afweermechanismen werken meestal onbewust en houden de verlangens van het Es onder controle, en ten aanzien van het Boven-ik en de buitenwereld.

Conflicten tussen deze drie onderling en/of met de buitenwereld leiden tot angst die in symptoom- of karakterstoornissen kan zijn afgeweerd.

De psychoanalyse probeert het regie van het Ik te vergroten.

Afweermechanismen

Het Ik gebruikt afweermechanismen om zich te beschermen tegen oplopende angst en dreigende desintegratie. Afweer wordt vooral ingezet als het Ik in conflict komt met de eisen van de Boven-Ik, het Es en/of de buitenwereld.

In de normale ontwikkeling krijgt de Ik de beschikking over meer en rijpere vormen van afweer.

Negen afweermechanismen zijn: 1) Regressie, een terugval in naar een eerder doorgemaakt stadium van de psychologische ontwikkeling. Conflicten die nu spelen worden vermeden. Regressie is niet altijd afweer. 2) Reactievorming, een onacceptabele wens of impuls wordt in zijn tegendeel omgezet 3) Ongedaan-making, er wordt geprobeerd de gevolgen van een onacceptabele, schaamtevolle handeling uit te vissen door het omgekeerde tentoon te spreiden 4) Isolering, een gedachte, gebeurtenis of handeling wordt losgekoppeld van het bijbehorende gevoel 5) projectie, impulsen, gedachten of gevoelens die ben bij zichzelf ontkent of afwijst worden aan een andere persoon toegeschreven 6) Rationalisering, een manier van zelfrechtvaardiging. Gedrag, gevoelens of motieven worden mooier en verstandiger voorgesteld dan ze zijn 6) Intellectualiseren, de psychische pijn wordt vermeden door alles, met veel abstracties en algemeenheden, verstandelijk te benaderen 7) ontkenning, wensen, gedachten of gevoelens worden tot uitdrukking gebracht en worden spontaan weer teruggenomen 8) loochenen, een onverdragelijk gegeven uit de externe werkelijkheid wordt niet erkend, terwijl ontkenning het niet erkennen van eigen, subjectieve beleving inhoudt 9) sublimatie, onacceptabele behoeftes worden omgebogen naar een maatschappelijk gewaardeerd doel.

Behandeling

De nadruk verschoof naar het analyseren van de afweer en weerstand in de therapie. Op grond van dromen, overdracht en invallen van de patiënt duidt de analyticus dat de patiënt afweert, hoe hij afweert, waarom hij afweert, en wat hij afweert. De analyticus is neutraal in de conflicten van de patiënt (kiest geen partij voor de drie instanties van de persoonlijkheid). Ook bied hij zo min mogelijk bevrediging voor de verlangens van de patiënt. De analytische houding en behandeltechniek zijn erop gericht bewustwording van verlangens, gevoelens, gedachten te bevorderen. Overdrachtsfantasieën krijgen de kans tot ontwikkeling te komen want ze worden niet meteen met de werkelijkheid kortgesloten.

Hoofdstuk 5 De objectrelatiepsychologie

Het uitgangspunt van de objectrelatietherapie is dat mensen al vanaf hun eerste levensdagen relationeel georiënteerd zijn en dat relationele ervaringen in de vroege kindertijd de basis leggen voor de innerlijke structuur. Geleidelijk ontstaan er uit ontelbare interacties met de primaire verzorger(s) meer of minder geïntegreerde en bestendige innerlijke voorstellingen van de relatie tussen het zelf, de ander en hun onderlinge gevoelsbetrekkingen. Deze innerlijke representaties zijn objectrelaties. Het gaat om interacties zoals die zijn ervaren en geïnternaliseerd.

Intrapsychische conflicten zijn hier de conflicterende objectrelationele representaties.

Vroege objectrelatietheorie

Klein meende dat de constitutioneel bepaalde driften meteen al na de geboorte objectgericht zijn. Libidineuze impulsen gaan samen met een geliefd beeld van een liefhebbende moeder en een liefhebbend kind die een liefdevolle eenheid vormen. Agressieve impulsen gaan samen met een gehaat beeld van een hatende moeder en een hatend kind die elkaar vernietigen.

Splijting (compartimensalisatie) zorgt ervoor dat het slechte en het goede van elkaar apart worden gehouden, zodat het goede niet aan het kwade kapot gaat. Het afgesplitste ‘slechte’ projecteert de baby in zijn moeder, en het goede bewaart het in zichzelf. Vervolgens wordt het kind in zijn fantasie belaagd door de slechte moeder. Om van deze angst af te komen, wordt het in de ander geprojecteerde slechte naar binnen teruggenomen (introjectie) en het goede naar de ander geprojecteerd. Het gevaar dat dit weer van binnenuit opdoemt, zet aan tot een nieuwe cyclus. Deze constellatie noemde Klein de paranoïde-schizoïde positie.

Het kind komt in de depressieve positie als het besef gaat dagen dat de slechte en de goede moeder niet verschillende personen zijn. Het kind kan ambivalenties beleven. De integratie brengt het kind bezorgdheid, schuldgevoel ne depressief affect. Hij zou de ander met zijn destructieve impulsen beschadigd hebben. Daarmee ontstaat de wens om te troosten en te repareren.

Latere objectrelatietheorie

Innerlijke splitsingen zijn volgens Fairbairn het resultaat van deficiënt ouderschap.  

Basic fault is de breuklijn in de persoonlijkheid die optreedt als de behoefte aan primaire liefde niet adequaat wordt bevredigd. Basic trust is het basale gevoel van vertrouwen dat in de eerste levensjaren in de interactie met de primaire verzorgers moet ontstaan. Dit is onmisbaar voor de verdere ontwikkeling.

Separatie-individuatie

In de separatie-individuatietheorie worden in de psychologische geboorte van het kind (tussen vijf maanden en drie jaar) vier overlappende fasen beschreven: 1) Differentiatiefase (vijf tot niet maanden), het kind maakt duidelijker onderscheid tussen verschillende personen. Hiermee ontstaat angst voor vreemden. 2) Practicing fase (tien tot vijftien maanden), de ontwikkeling van de motoriek bied mogelijkheden voor eigen exploratie van de omgeving. Het kind voelt zich geweldig met zijn moeder in de buurt bij wie het kan ‘bijtanken’. 3) rapprochement (zestien tot vierentwintig maanden), het kind ontdekt hoe kwetsbaar het nog is. De separatieangst wordt groter. Het kind zoek contact, maar weigert het ook. 4) Objectconstantie (vanaf het derde jaar), het kind kan het beeld van zijn moeder vasthouden, ook als zij fysiek afwezig is of als het kind in zijn behoeften wordt gefrustreerd.

Goed-genoeg ouderschap

Holding environment  is een fysieke en psychische ruimte waarin de baby letterlijk en figuurlijk wordt vastgehouden en beschermd. Non-integratie is de mentale toestand van de pasgeborene die nog onbepaald is maar niet gefragmenteerd is en angstaanjagend. De kwaliteit van de primaire omgeving is cruciaal voor de ontwikkeling van een authentiek zelfgevoel. De responsiteit van de moeder brengt een illusionaire ervaringstoestand in het kind teweeg die ‘subjectieve almacht’ wordt genoemd. Het kind heeft de illusie dat zijn verlangen het object creëert dat in bevrediging voorziet. Ouderlijk falen is onvermijdelijk. Desillusies zijn noodzakelijk voor de psychologische ontwikkeling van het kind. Goed-genoeg ouderschap brengt het kind geleidelijk in contact met de objectieve werkelijkheid. Het kind gaat afhankelijkheid ervaren van degene bij wie hij bevrediging zoekt.

Goed-genoeg ouderschap is de omgevingsvoorwaarde voor de ontwikkeling van de Echt zelf (true self). Iemand ervaart zichzelf als betekenisvol doordat hij in de primaire relatie heeft ervaring dat hij als betekenisvol tegemoet werd getreden.

Onecht zelf (false self) ontstaat als tekorten in de primaire omgeving ervoor zorgen dat het kind zich te vroeg en teveel aan de wensen van de buitenwereld aanpast.

Iemand die is blijven hangen in de subjectieve almacht weet geen verbinding te maken met de werkelijkheid.

Bij goed-genoeg ouderschap ontstaat de transitionele ervaring. Het transitionele object wordt niet ervaren als iets dat je zelf creëert en controleert, en ook niet als iets wat in de buitenwereld los van je bestaat. Het is ene ervaringsgebied daartussenin. In goed-genoeg ouderschap wordt de ambiguïteit van het transitionele object geaccepteerd.

Projectieve identificatie

In Freuds visie is projectie datgene wat men niet van zichzelf verdraagt aan een andere persoon of zaak wordt toegeschreven.

Projectieve identificatie is een stap verder. Wat in de ander is geprojecteerd, wordt bij die ander in de gaten gehouden, gecontroleerd en zelfs bestreden. Zo blijft de betrokkene zich identificeren met wat hij weg heeft geprojecteerd. Het is een intrapsychisch fenomeen. Het kan ook zo zijn dat de ander zich gaat gedragen naar wat er in hem is geprojecteerd.

Er is een vierstappenmodel van projectieve identificatie: 1) De patiënt splitst onverdraaglijke zelf- of objectrepresentaties van zichzelf af en projecteert ze in de therapeut 2) in reactie op de interpersoonlijke druk identificeert de therapeut zich onbewust met wat er in hem wordt geprojecteerd 3) als de therapeut in staat is de in hem geprojecteerde gedachten, gevoelens en gedragstendenties te ervaren, verdragen en te verwerken (containment) geeft hij de patiënt een beter te hanteren en te integreren visie terug 4) De patiënt internaliseert de getransformeerde versie en verandert in therapeutische zin.

Persoonlijkheidsorganisaties

Drie persoonlijkheidsorganisaties zijn: 1) de neurotische, de identiteit is geïntegreerd, coherent en stabiel. De afweer is rijp en de realiteitstoetsing is intact. 2) borderline, de identiteit is diffuus. De afweer is primitief en de realiteitstoetsing is intact. 3) psychotische, de identiteit is onsamenhangend. De afweer is primitief en de realiteitstoetsing is gestoord.

De wijze waarop iemand de spanning hanteert tussen enerzijds het verlangen naar toenadering en nabijheid en anderzijds het verlangen naar autonomie en afstand is bepalend voor de kwaliteit van objectrelaties.

Volgens Kernberg ontstaat een borderline-organisatie vanuit een constitutioneel grote agressieve driftintensiteit die extra moeilijk te hanteren is voor iemand meteen zwakke Ik en deficiënte objectrelaties. Dit zou zijn oorsprong hebben in vroege traumatische ontwikkelingsinterferenties. Dit concept is breder dan dat in de DSM.

Transference-focused psychotherapy (TFP)

Overdrachtsgerichte psychotherapie (Transference-focused) richt zich op de borderline-organisatie. Het heeft als doel de integratie van de gesplitste zelf- en objetrepresentaties. Het concentreert zich op het hier en nu van de overdracht en tegenoverdracht. De basishouding van de therapeut is dat hij laat merken dat hij als overdrachtspersoon emotioneel beschikbaar is voor wat voor soort relatie de patiënt ook met de therapeut aangaat.

In de sessies wordt geprobeerd te onderscheiden welke zelf- objectrepresentatie uit de binnenwereld van de patiënt welke moment in de therapeutische relatie zin geactiveerd.

Hoofdstuk 6 De zelfpsychologie

De zelfpsychologie richt zich op hoe externe relaties nodig zijn voor het ontwikkelen en in stand houden van: de samenhang van het zelf (zelfcohesie), de stabiliteit van het zelf (zelfcontinuïteit) en de affectieve kleur van het zelfgevoel (zelfwaardering).

Narcisme zijn alle psychische activiteiten die gericht zijn op het ontwikkelen en handhaven van de zelfcohesie, zelfcontinuïteit en zelfwaardering.

Narcistische overdracht

In narcistische problematiek zijn twee specifieke vormen van overdracht. Dit zijn: 1) spiegeloverdracht, de patiënt wilt dat de therapeut hem bevestigt en bewondert. De therapeut functioneert als een spiegel voor het vroegkinderlijke grandioze exhibitionistische zelf. 2) idealiserende overdracht. De therapeut wordt geïdealiseerd. De patiënt laaft zich aan de glorie van de therapeut.

De therapeut is hier niet het object van driftmatige verlangens, maar wordt van hem verlangt dat hij de spiegelende en idealiserende functies vertegenwoordigt die nodig zijn voor de ontwikkeling van een autonoom zelf. De therapeut functioneert als zelfobject. Hij is een verlengstuk van de patiënt waarover deze (illusionair) beschikt ten behoeve van zijn narcisme. Onvermijdelijk en liefs geleidelijk doen zich tijdens de behandeling in de narcistische overdrachtsfantasieën desillusies voor. Narcistische desillusies zijn krenkende verlieservaringen die met steun en empathie van de therapeut en de structuur van de therapie worden doorgewerkt. Zo ontstaat een realistischer beeld van de therapeut en het zelf.

Twee typen narcistische persoonlijkheidspathologie

Het kwetsbare zelf kan komen vanuit een vroege ontwikkelingsstagnatie door tekorten in de empathie van de primaire objecten. Deze tekorten zijn voornamelijk het leeftijdsfase-adequaat vervullen van de behoeften van het kind aan de erkenning door de ouder en aan idealisering van de ouder. Agressie is hier een reactie op frustreerde behoeften aan spiegeling en idealisering. Idealisering is en non-defensieve noodzakelijke stap in de zelfontwikkeling. De natuurlijke groeikracht van de patiënt komt vrij en ontwikkeld zich in een samenhangend, stabiel en affectief positief zelf als de behandelaar empathisch de narcistische zelfervaring spiegelt.

Kenberg ziet agressie als primaire factor. Een aangeboren hoog agressieniveau manifesteert zich bij narcistische problematiek in bijvoorbeeld destructieve afgunst. Narcistische idealisering wordt gezien als afweer van intens negatief gevoel. Met het grandioze alf worden afhankelijkheidsgevoelens afgeweerd. De behandelaar moet de narcistische afweer duiden om de zelfintegratie te bevorderen.

Hoofdstuk 7 De gehechtheidspsychologie

Het primaire doel van het gehechtheidssysteem is fysieke veiligheid van de pasgeborene die wordt gerealiseerd door activiteiten van de primaire verzorger. In de kinderontwikkeling veranderd dit in een psychologisch doel: een gevoel van emotionele nabijheid met de primaire verzorger.

De kwaliteit van vroege gehechtheidsrelaties beïnvloedt de ontwikkeling van interne werkmodellen (in het impliciete geheugen opgenomen verwachtingen over het doen en laten van gehechtheidspersonen en de eigen reacties hierop). De gehechtheidsrepresentaties blijven in de loop van tijd redelijk stabiel. Ze zin van grote invloed op de innerlijke weerbaarheid en psychologisch welbevinden.

Gehechtheidsrepresentaties

De vier gehechtheidstrategieën zijn: 1)veilig gehecht, de baby exploreert in aanwezigheid van de moeder de kamer. Als er een vreemde binnenkomt is de baby wat angstig. Als de moeder weggaat kruipt de baby naar de deur. Als ze terugkomt zoekt de baby contact en laat zich troosten. 2) onveilig-vermijdend gehecht, lijkt niet bang als de moeder weggaat en zoekt geen nabijheid als ze terugkomt. Hij vertoond geen voorkeur voor de moeder boven een vreemde. 3) onveilig-ambivalent gehecht, is erg van streek als de moeder weggaat en komt maar moeizaam tot rust. 4) onveilig-gedesorganiseerd gehecht, laat onsamenhangende of ongewone reacties zien. Hij klampt zich aan de moeder vast en duwt haar tegelijkertijd weg.

Deze strategieën komen overeen met de gehechtheidsrepresentaties bij volwassenen. Dit is te zien in: 1) Veilige hechting, gehechtheidsrelaties worden positieve betekenissen toegekend. Affect kan worden gemoduleerd. Angst en veiligheid zijn elkaars tegenpolen. 2) Onveilig-gereserveerd. loochent, bagatelliseert, devalueert of idealiseert gehechtheidsrelaties. Intimiteit wordt geminimaliseerd en gevoel vermeden. 3) Onveilig-gepreoccupeerd, aanklampend. In intieme relaties wordt de persoon emotioneel verward of overspoeld 4) Onverwerkt-gedesorganiseerd, zijn vaak getraumatiseerd in de kindertijd. Traumatische jeugdervaringen zijn niet geïntegreerd in een coherent levensverhaal. Angst en veiligheid vallen samen. Het persoon is niet in staat affecten te reguleren en zichzelf te kalmeren.

Het vermogen van moeder en kind om kleine, dagelijkse wrijvingen en mismatches in hun interactie door te werken en op te lossen is de kern van een veilige hechting.

Mentaliseren

Veilige primaire gehechtheidsrelaties bevorderen het ontstaan van zelfregulerende processen. Mechanismen die zorgen voor zelfregulatie zijn de regulatie van stress, het reguleren van aandacht en het vermogen psychische toestanden te interpreteren. Mentaliseren houdt in dat je er besef van hebt dat je eigen doen en laten en dat van anderen wordt gemotiveerd door innerlijke toestanden.

Mentliseren ontwikkeld zich in de eerste vier tot zes levensjaren als de primaire verzorgers zelf over mentaliserend vermogen beschikken. In de interactie met het kind brengt de verzorger door middel van haar gezichtsuitdrukking, lichaamstaal en stem de gevoelstoestand van het kind tot uiting. In de spiegelende reacties gaat het kind zijn eigen gevoelstoestand herkennen. Belangrijk is dat de spiegelende reacties een accurate, maar niet letterlijke weergave zijn van wat het kind tot uitdrukking brengt. Hierdoor wordt het voor het kind duidelijk dat wat hij ervaart niet de emotie van de ouder is en dat deze kunnen verschillen.

In de vroege relatie tussen zelf en ander worden ook interactionele reguleringsprocessen geïnternaliseerd. Misreulgaties worden in het impliciete geheugen opgeslagen. Blijft de representatie van misregulatie karakteristiek voor de interactie, dan wordt deze prototypisch.

Geblokkeerd mentaliseren

Als de beschikbare gehechtheidsrelaties onvoldoende bescherming bieden tegen een onverdraaglijke werkelijkheid, dan lukt het niet om een innerlijke representatie van de binnenwereld te ontwikkelen. In een traumatische wereld is stagnatie in de ontwikkeling van mentaliserend vermogen ene adequate vorm van aanpassing. Hierdoor is het proces om tot innerlijke voorstellingen van psychische processen te komen wel verstoord. In volwassenen kan mentaliseren ook wegvallen door arousal.

De niet-mentaliserende ervaringswereld

Er zijn drie niet-mentaliserende ervaringsmodi: 1) De equivalente modus, de innerlijke wereld is gelijk gesteld aan de externe werkelijkheid. Hoe iets van binnen voelt staat gelijk aan hoe iets in de buitenwereld is. 2) De alsof-modus, de persoon gaat er vanuit dat gedachten, gevoelens, fantasie en spel geen relatie hebben met de externe realiteit en dus ook geen consequenties hebben 3) De teleologische modus, de ervaringswereld heeft uitsluitend betekenis vanuit waarneembare feiten.

De oneigen zelf (alien self)

Soms zijn de primaire verzorgers emotioneel onvoldoende beschikbaar om zich adequaat te kunnen afstemmen op wat het kind affectief uitdrukt. Als gevolg gaat het kind de niet-passende reacties internaliseren als deel van de eigen zelfbeleving. Het oneigen zelf zijn deze niet-eigen delen in het zelf, die ongeïntegreerd met de overige zelf, dele uit maken van de zelfervaring. Het wordt als een aanval van buitenaf ervaren.

Er kunnen allerlei acties worden ondernomen om zich van het oneigen zelf te ontdoen (middelen, overdracht of in eigen lichaam situeren).

Mentalisation based treatment (MBT)

Het kind heeft een veilige gehechtheidsrelatie nodig voor het ontwikkelen van mentaliserend vermogen. Psychotherapie bied de volwassene ene veilige gehechtheidsrelatie. In MBT wordt mentaliseren expliciet bevorderd. De focus ligt op het actief samen begrijpen wat er in de patiënt en de relatie omgaat.

Hoofdstuk 8 De psychoanalytische behandelvormen: indicatie en werkzaamheid

De psychoanalytische behandelvormen variëren op de dimensies: inzicht gevend, kort-langdurig en hoog- laagfrequent.

Het doel van psychoanalytische behandelingen is persoonlijkheidsverandering is bevorderen van emotioneel inzicht in onbewuste conflicten en motieven (conflictpathologie) en bevorderen van het doen ontstaan of versterken van een gestructureerde innerlijke wereld (ontwikkelingspathologie).

Conflictpathologie en ontwikkelingspathologie

Vanuit het model van de conflictpathologie worden symptoomstoornissen en persoonlijkheidspathologie begrepen vanuit onbewust conflicten en motieven. Pathologie heeft zijn oorsprong in de kindertijd. Er is sprake van oedipale problematiek, rijpere afweermechanismen, de depressieve positie, basic trust, een geïntegreerd zelf, veilige gehechtheid, een neurotische persoonlijkheidsorganisatie en een mentaliserend vermogen.

Vanuit de ontwikkelingspathologie worden stoornissen begrepen vanuit tekorten in de persoonlijkheidsontwikkeling. Er ontbreken psychische functies of ze zijn onvoldoende tot ontwikkeling gekomen. Er is sprake van pre-oedipale problematiek, zwakkere Ik-functies, primitieve afweermechanismen, de schizoïd-pananoïde positie, een onecht zelf, een borderline persoonlijkheidsorganisatie, zelffragementatie, onveilige hechting, pre-mentaliserende modi en een alien self.

Behandeldoelen en behandeltechniek

Het doel van psychotherapie is vermindering van klachten ne symptomen en verbetering van kwaliteit van leven. Psychoanalytische behandelingen streven dit doel na door persoonlijkheidsverandering. Dit zou de innerlijke weerbaarheid vergroten.

Inzichtgevende behandeltechniek streeft persoonlijkheidsverandering na door het bevorderen van emotioneel inzicht in onbewuste motieven en conflicten. Het bevorderd integratie van op zich voldoende tot ontwikkeling gekomen psychische functies. Duiding is de kern van de behandeling.

Steunende behandeltechniek bevorderd van het doen ontstaan of versterken van een gestructureerde innerlijke wereld. Het gaat om het versterken van al bestaande adequate conflictoplossingen en het creëren van nieuwe betekenissen. Ook hier doen zich overdrachtsreacties voor. Deze herkennen, er rekening met houden en omgaan is belangrijk voor de therapeut. De waarde van de therapeutische relatie is vooral gelegen in het ervaren van een nieuw object dat holding geeft, in containment voorziet en een corrigerende emotionele ervaring biedt.

Iedere behandeling heeft zowel inzichtgevende als steunende elementen.

Kortdurende psychoanalytische psychotherapie

Indicatie

Een therapie kan kortdurend zijn bij een beperkt probleemgebied, als de symptomen nog niet lang bestaan en de conflict- en ontwikkelingspathologie van lichte aard zijn.

In een stepped care model wordt met een kortdurende therapie begonnen en als de werkzaamheid beperkt of niet duurzaam is, wordt er tot meer intensieve behandeling overgegaan.

Langdurige psychoanalytische psychotherapie en psychoanalyse

Indicatie

Doorgaans hebben patiënten die in langdurige psychoanalytische behandeling komen complexe stoornissen. Vaak gaat het om patiënten bij wie eerdere therapie en medicatie onvoldoende geholpen hebben.

Om van een langdurige psychoanalytische behandeling te kunnen profiteren is het wenselijk dat de patiënt over de innerlijke nieuwsgierigheid beschikt om voor langere tijd naar zichzelf te willen kijken en daar een ander aan mee te willen laten doen. Het vermogen tot psychologische reflectie is tot zekere hoogte een voorwaarde, middel en profijt van de behandeling.