HC27: Acute nierinsufficiëntie

Nefritisch en nefrotisch syndroom

Het nefritisch en nefrotisch syndroom hebben verschillende kenmerken:

• Nefritisch syndroom
  • Erythrocyturie
    • Dysmorfie van de cilinders
  • Asymptomatisch
    • Microscopisch zichtbaar
  • Gepaard met proteinurie, hypertensie en/of een verminderde GFR
  • Actief urinesediment
• Nefrotisch syndroom
  • Nefrotisch range proteinurie: >3,5 gram/dag
  • Gepaard met hypo-albuminurie, oedeem en hypercholesterolemie
  • Inactief urinesediment

Acute en chronische nierinsufficiëntie

Er wordt als volgt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische nierinsufficiëntie:

• Acute nierinsufficiëntie: nierschade ontstaan in <3 maanden
  • Acute nierinsufficiëntie: een GFR daling in uren-weken
    • Non-glomerulair
      • Ischemie
      • Toxisch
      • Pigmenten
      • Sepsis
    • Glomerulair
      • Acute post-streptokokken glomerulonefritis
  • “Rapidly progressive renal failure”: een GFR daling in weken-maanden
    • Crescentische glomerulonefritis
      • Vasculitis
      • Auto-immuunaandoening
    • Nefritisch sediment: proteinurie <3,5 gram/dag
    • Hypertensie
    • Oedeem
• Chronische nierinsufficiëntie: nierschade ontstaan in >3 maanden
  • Er zijn structurele of functionele afwijkingen van de nier, met of zonder verminderde GFR
  • Gemanifesteerd door:
    • Pathologische afwijkingen
    • Markers van nierschade, inclusief afwijkingen in de samenstelling van bloed, urine of in beeldvormend onderzoek
      • Bij beeldvormend onderzoek zijn er kleine nieren

Intensive care en eerste hulp

Bij acute nierinsufficiëntie is op de intensive care of eerste hulp het volgende te merken:

• Absolute stijging in serum kreatinine
  • >0,3 mg/dl → 26,5 μmol/L
• Relatieve toename van >50%
  • Factor 1,5 t.o.v. de uitgangswaarde
• Gedocumenteerde reductie in de urine output
  • 0,5 ml/kg/uur gedurende >6 uur

Het is niet nodig deze criteria te kennen.

Definitie

Acute nierinsufficiëntie heet ook wel “acute kidney injury” (AKI). Hierbij is de nierinsufficiëntie snel ontstaan → in enkele uren of weken. Acute nierinsufficiëntie komt het frequentst voor bij gehospitaliseerde patiënten, met name bij de ernstig zieken. Er is een sterke associatie met:

• Mortaliteit
• Verlengd ziekenhuisverblijf
• Chronische morbiditeit
• Zorgkosten

Incidentie en prognose

De incidentie en prognose van acute nierinsufficiëntie hangt af van de te onderzoeken populatie:

• Bij gehospitaliseerde patiënten is prerenale nierinsufficiëntie meer voorkomend
• Intrinsieke acute nierinsufficiëntie is het meest voorkomende subtype
  • 80% van de IC patiënten heeft een intrinsieke acute nierinsufficiëntie
• De volgende patiëntengroepen hebben een minder gunstige prognose:
  • Ouderen
  • Chronisch zieken
  • Patiënten met pre-existente chronische nierinsufficiëntie

Differentiaal diagnose

Acute nierinsufficiëntie kan verdeeld worden in 3 categorieën:

• Prerenaal
• Intrinsiek/renaal
• Postrenaal

Prerenale acute nierinsufficiëntie:

Er zijn verschillende vormen van prerenale acute nierinsufficiëntie:

• Intravasculaire volume depletie/hypotensie
  • GI-verlies
    • Overgeven
    • Diarree
  • Acute hemorrage
• Verminderd effectief intravasculair volume
  • Hartfalen
  • Levercirrose of portale hypertensie
  • Nefrotisch syndroom
  • Peritonitis
• Verminderde RBF door exogene factoren
  • ACE-remmers
    • Geven vasodilatatie van de efferente arteriolen
  • NSAIDs
    • Geven vasodilatatie van de afferente arteriolen
  • Radiocontrastmiddelen
  • Calcineurin inhibitoren

Bij prerenale nierinsufficiëntie lukt het vaak niet om de weerstand in de afferente arteriolen te verminderen. Dit kan verschillende oorzaken hebben:

• Structurele veranderingen in renale arteriolen en kleine arteriën
  • Ouderdom
  • Atherosclerose
  • Chronische hypertensie
  • Chronische nierinsufficiëntie
  • Maligne of verhoogde hypertensie
• Reductie in vasodilatoire prostaglandines
  • Anti-inflammatoire medicatie zonder steroïden
  • Cyclo-oxygenase-2 inhibitoren
• Vasoconstrictie van afferente glomerulaire arteriolen
  • Sepsis
  • Hypercalciëmie
  • Hepatorenaal syndroom
  • Cyclosporine of tacrolimus
  • Radiocontrast agents

Acute tubulaire necrose:

Prerenale nierinsufficiëntie lijkt erg op acute tubulaire necrose, een vorm van renale nierinsufficiëntie:

1. Ischemie activeert metabole pathways
2. Er ontstaat inflammatie en microvasculaire schade
3. De tubulusepitheelcellen schieten los → “shedding”
4. De tubulusepitheelcellen vormen samen met eiwitten klontjes → obstructie

Prerenale nierinsufficiëntie kan m.b.v. laboratoriumonderzoek onderscheiden worden van acute tubulaire necrose. Hierbij wordt het FE-Na (fractionele natriumexcretie) percentage berekend:

• FE-Na% = (([Na]urine x [Creatinine]serum)/([Na]serum x [Creatinine]urine)) x 100
  • FE-Na <1% → prerenale ziekte
    • Er is een adequate respons op een verminderde renale perfusie
  • FE-Na >2% → acute tubulaire necrose

Het gebruik van bijv. furosemide kan een onjuiste indicatie geven, omdat hierdoor extra veel natrium wordt uitgescheiden.

Intrinsieke acute nierinsufficiëntie:

Er zijn verschillende vormen van intrinsieke, ofwel renale, acute nierinsufficiëntie:

• Acute tubulaire necrose
  • Ischemie
  • Toxines
  • NSAIDs
  • Sepsis
• Glomerulaire ziekten
  • “Rapidly progressive glomerulonefritis”
    • SLE
    • “Small vessel vasculitis”
    • Henoch-Schönlein purpura
    • Goodpasture’s syndroom
    • Antifosfolipide antilichaam syndroom
  • “Acute proliferatieve glomerulonephritis”
    • Bacteriële endocarditis
    • Poststreptococcal glomerulonefritis
    • Virale infecties
    • Protozoal infections
    • Helminthic infections
    • Leptospirosis
• Vasculaire ziekten
  • Microvasculaire ziekten
  • Macrovasculaire ziekten
• Interstitiële ziekten
  • Allergische reacties
  • Lupus of bindweefselziekten
  • Pyelonefritis
  • Infiltratieve ziekten

Acute interstitiële nefritis:

Acute interstitiële nefritis is een voorbeeld van renale acute nierinsufficiëntie. Acute interstitiële nefritis is een acute non-oligurische nierinsufficiëntie (de patiënt plast nog gewoon) met typische kenmerken:

• Vaak koorts, niet altijd huiduitslag
• Eosinophilie/eosinofilurie
• Telescopische urinesedimenten
  • Aanwezigheid van bloedcellen en eiwitten
    • Er zijn geen erythrocytencilinders
• Tekens van interstitiële schade
  • Fanconi syndroom
  • Renale tubulaire acidose
• Geen of alleen milde proteinurie

Oorzaken van acute interstitiële nefritis zijn:

• Medicatie overgevoeligheid
  • NSAIDs
  • Penicillines
  • Cefalosporines
  • Et cetera
• Auto-immuunaandoeningen
  • Sarcoïdose
  • Syndroom van Sjögren
• Infecties
  • Bacteriële pyelonefritis
  • Legionella
  • Leptospirosis
  • Viraal
    • Hanta-virus
    • BK-virus

Dysproteïnemie:

Bij dysproteïnemie zijn er circulerende paraproteïnen aanwezig. Er is dan sprake van een glomerulaire of tubulaire ziekte:

• Glomerulaire ziekte → leidt tot nefrotisch syndroom of chronische nierinsufficiëntie
  • Primaire amyloïdose
  • Monoclonale Ig-depositie ziekte
• Tubulaire stoornissen → leidt tot lichte-keten proteïnurie, chronische nierinsufficiëntie of acute nierinsufficiëntie
  • Tubulaire dysfunctie
  • Ziekte van Kahler

Casus:

Een 76-jarige man leidt aan anemie. Uit de analyse blijkt dat hij een verhoogde BSE en een multipel myeloom heeft. De diagnose is de ziekte van Kahler, wat heeft geleid tot een verstoorde nierfunctie. Bij de ziekte van Kahler slaan afwijkende eiwitten neer in de tubulus waardoor obstructie ontstaat → “cast-nefropathie”.

Glomerulonefritis:

Glomerulonefritis is een vorm van renale acute nierinsufficiëntie. Er zijn 2 soorten glomerulonefritis:

• Acute proliferatieve glomerulonefritis
  • Door bijv. post-streptokokkale glomerulonefritis
  • 2 weken na een luchtweginfectie of 3 weken na een huidinfectie
  • Nefritisch syndroom
• Crescentische glomerulonefritis/”rapidly progressive glomerulonefritis”
  • Type 1: anti-GBM antilichaam gemedieerd
    • Primaire crescentische glomerulonefritis
      • Beperkt tot de nieren
    • Goodpasture’s syndroom
      • Gaat gepaard met pulmonaire hemorrage
  • Type 2: immuuncomplex gemedieerd
    • Primaire glomerulonefritis met crescenten
      • Bijv. IgA nefropathie
    • Multi-systemische glomerulonefritis
      • SLE
      • HCV cryoglobulinemia
      • Henoch-Schönlein purpura
    • Post-infectieuze crescentische glomerulonefritis
  • Type 3: ANCA-geassocieerde crescentische glomerulonefritis
    • Microscopische polyangitis beperkt tot de nieren
    • Multi-systemische glomerulonefritis
      • Granulomateuze polyangitis
      • Microscopische polyangitis
    • Kan gediagnosticeerd worden met kleuring
      • c-ANCA: cytoplasmatische kleuring → granulomateuze polyangitis
      • p-ANCA: perinucleaire kleuring → microscopische polyangitis
  • Type 4: “double antibody” disease
    • Combinatie van type 1 en type 3 → ANCA en anti-GBM antilichamen zijn aanwezig

Goodpasture’s syndroom:

Goodpasture’s syndroom is een vorm van glomerulonefritis met een onbekende stimulus. Het wordt gekenmerkt door de productie van circulerende anti-GBM antistoffen, typisch IgG, tegen het NC1 domein van de α3-keten van type 4 collageen. Deze antistoffen zijn gericht tegen een intrinsiek antigeen van GBM.

Typische patiënten van Goodpasture’s syndroom zijn rokende mannen van <30 jaar. Door roken komen namelijk antigenen in de longen vrij, waardoor antistoffen worden gevormd. Crescentische glomerulonefritis beperkt tot de nieren komt juist voor bij vrouwen >50 jaar.

De behandeling van Goodpasture’s syndroom bestaat uit:

• Plasmaferese
• Intermitterende hemodialyse
• Immunosuppressieve therapie
  • Inductie: pulse solu-medrol
  • Onderhoud: prednisolon en cyclofosfamide

ANCA-geassocieerde vasculitis:

Er zijn verschillende behandelingsopties voor ANCA-geassocieerde vasculitis:

• Plasmaferese
  • Bij respiratoire insufficiëntie
    • Door een longbloeding
  • Bij nierfalen
  • Werkt snel
• Intermitterende hemodialyse
  • Bij nierfalen
• Immunosuppressieve therapie
  • Inductietherapie: pulse solu-medrol
  • Onderhoudende therapie: prednisolon, cyclofosfamide of rituximab

Systemische lupus erythematosus:

Systemische lupus erythematosus (SLE) is een relatief vaak voorkomende multisystemische ziekte. Het komt 10 keer zoveel voor bij vrouwen als mannen. SLE is een auto-immuunziekte waarbij gedenatureerd DNA functioneert als een antigeen → patiënten hebben vaak anti-ANF antilichamen. Symptomen van SLE zijn:

• Extrarenaal
  • Huidproblemen
  • Cardiopulmonale problematiek
  • Musculoskeletale problemen
  • CZS-stoornissen
  • Hematologische problemen
• Lupus nefritis: in 50% van de gevallen
  • Nefritisch syndroom
  • Nefrotisch syndroom

In het geval van SLE zijn er bij serologie de volgende bevindingen:

• Antinucleaire antistoffen
• Verlaagde complementspiegels

Er zijn 5 klassen SLE:

• Klasse I: “minimal mesangial LGN”
• Klasse II: “mesangial proliferative LGN”
• Klasse III: “focale LGN”
  • Er zijn <50% glomeruli
• Klasse IV: “diffuse LGN”
  • Er zijn >50% glomeruli
• Klasse V: membraneuze LGN

Post-renale acute nierinsufficiëntie:

Bij de anamnese van postrenale acute nierinsufficiëntie kunnen er de volgende bevindingen zijn:

• Prostatisme (LUTS)
• Intra-abdominale maligniteiten
• Flankpijn
• Plotselinge anurie
• Stolsels in de urine

Bij onderzoek kan er sprake zijn van:

• Retentieblaas
• Vergrote prostaat

Op een echo is er vaak dilatatie van het pyelum of de ureter zichtbaar, gecombineerd met een hydronefrose (waternier).

HC28: Chronische nierinsufficiëntie

Definitie

Er is chronische nierinsufficiëntie indien er sprake is van:

• Nierschade
  • Eiwitverlies en afwijkingen in het urinesediment
  • Radiologische en pathologische afwijkingen
• Verminderde nierfunctie
  • Geschatte klaring van <60 ml/min
• >3 maanden

In tegenstelling tot bij acute nierinsufficiëntie zijn bij echografie de nieren klein en zijn anemie en hyperparathyreoïdie frequent aanwezig.

Oorzaken:

Oorzaken van chronische nierinsufficiëntie zijn:

• Diabetes
  • Diabetische nefropathie
    • 25% van de dialysepatiënten
• Niet-diabetes
  • Vasculair
    • Nefrosclerose
  • Glomerulair
    • Primair
      • Bijv. IgA nefropathie
    • Secundair
      • Bijv. SLE
  • Interstitieel
    • Bijv. reflux nefropathie
  • Cystenieren
    • Bijv. ADPKD
• Chronische transplant dysfunctie

De meest voorkomende oorzaken van chronische nierinsufficiëntie zijn diabetische nefropathie en nefrosclerose. Voor al deze oorzaken is de behandeling universeel.

Classificatie:

Er zijn 5 klasses van chronische nierinsufficiëntie:

1. Abnormaliteiten in de urine: GFR <90 ml/min
   • Albuminurie
2. Mild: GFR 60-89 ml/min
3. Matig: GFR 30-59 ml/min
4. Ernstig: GFR 15-29 ml/min
5. Eindstadium nierfalen: GFR <15 ml/min

Epidemiologie

Het aantal patiënten met eindstadium nierfalen in Nederland stijgt. Echter blijft de hoeveelheid dialysepatiënten gelijk omdat steeds meer mensen een nier doneren. Het risico op overlijden van een 18-jarige dialyse patiënt is vergelijkbaar met het risico van een 85-jarige patiënt zonder chronische nierinsufficiëntie.

Actieplan

Het actieplan voor chronische nierinsufficiëntie ziet er als volgt uit:

1. GFR >90: verhoogd risico op chronische nierinsufficiëntie → screening
2. GFR >90: nierschade met een normale GFR → diagnose en behandeling
3. GFR 60-89: nierschade en een licht verlaagde GFR → progressiefactoren aanpakken
4. GFR 30-59: matig verlaagde GFR → complicaties behandelen
5. GFR 15-29: ernstig verlaagde GFR → voorbereiding op dialyse en transplantatie
6. GFR <15: nierfalen → nierfunctievervanging

Screening:

Bij hoog-risico groepen is screening efficiënt. Screening voor chronisch nierfalen vindt plaats in de volgende gevallen:

1. Behoort de patiënt tot een risicogroep voor chronische nierinsufficiëntie?
   • Hypertensie
   • Diabetes mellitus of metabool syndroom
   • Atherosclerose
   • Auto-immuunziekten, niersteenleiden, urineweginfecties, obstructie of geneesmiddelen
2. Is er sprake van nierschade?
   • Urineportie
     • Albumine/creatinine ratio
     • Teststrook voor hemoglobine of erythrocyten en een sediment indien deze positief is
   • 24-uurs urine
     • Albumine
       • Voorspelt sterfte onafhankelijk van de nierfunctie
     • Totaal eiwit
     • Natrium
3. Wat is de nierfunctie?
   • Endogene kreatinine klaring
     • Kreatinine is afkomstig uit spierweefsel
       • Wordt gefiltreerd en niet geresorbeerd maar wel gesecreerd
       • Niet gevoelig voor geringe veranderingen in de GFR → gaat pas stijgen als de klaring <60 is
     • Correctie voor spiermassa: (kreatinine in 24-uurs urine x 700)/(plasma kreatinine mmol/24 uur x 700)/μmol/L = ml/min
     • De verzameling van 24-uurs urine is lastig → onbetrouwbaar
   • Schattingsformules voor de GFR
     • MDRD: 186 x (serum kreatinine x 0.0113) - 1.154 x (leeftijd) - 0.203 x 0.742 (vrouw) x 1.210 (negroïd ras)
       • Geeft bij nierinsufficiëntie een goede schatting van de GFR
       • Onderschat de nierfunctie bij een hoge spiermassa en normale GFR
       • Overschat de nierfunctie bij een lage spiermassa
     • CKD-EPI: 141 x minimum (kreatinine/κ,1)α x maximum (kreatinine/κ,1)-1.209 x 0.993leeftijd x 1.018 (vrouw) x 1.159 (negroïd ras)
       • Geeft een betere schatting bij een goede nierfunctie
       • Wordt nu standaard gebruikt

Diagnostisch actieplan:

Na het maken van een differentiaal diagnose wordt het diagnostisch actieplan gemaakt. Hierbij moet besloten worden of er wel of niet een nierbiopt genomen wordt om de exacte oorzaak vast te stellen. Een biopsie moet alleen gedaan worden in de volgende gevallen:

• Progressief nierfunctieverlies
• Proteinurie
• Therapeutische consequenties

Het actieplan voor chronische nierinsufficiëntie is verder gericht op het voorkomen van verder nierfunctieverlies en complicaties en tijdige verwijzing.

Casus:

Een 58-jarige man heeft al langere tijd last van hypertensie, waarvoor hij hydrochloorthiazide slikt. Bij een bedrijfskeuring blijkt dat hij proteinurie heeft. Hij wordt doorverwezen naar de polikliniek nierziekten. Tijdens het consult blijkt het volgende:

• Anamnese
  • Jicht van de grote teen
    • Slikt hiervoor NSAIDs
  • Rookt
• Lichamelijk onderzoek
  • Bloeddruk: 150/100 mmHg
  • Lengte: 1,80 m
  • Gewicht: 98 kg
  • Geen oedeem
• Laboratoriumonderzoek
  • Hemoglobine: 9,8 mmol/L
  • Ureum: 14 mmol/L
  • Kreatinine: 156 μmol/L
  • Urinesediment: 1+ erythrocyten
  • 24-uurs urine: 14 mmol kreatinine, 2,6 gram eiwit
• Functieonderzoek
  • ECC: 62 ml/min
  • CKD-EPI: 43 ml/min/1,73 m2
  • MDRD: 43 ml/min/1,73 m2

De patiënt lijdt aan chronische nierinsufficiënte stadium 2. De differentiaal diagnose bestaat uit:

• Nefrosclerose
  • Heeft een multifactoriële oorzaak:
    • Oudere leeftijd
    • Hypertensie
    • Roken
    • Atherosclerose
    • Arteria renalis stenose
• IgA nefropathie

Omdat de GFR tussen de 60 en 89 ligt, bestaat het therapeutisch actieplan uit “progressiefactoren aanpakken”. Progressiefactoren voor chronische nierinsufficiëntie zijn:

• Hypertensie
• Proteinurie
• Roken
• Hyperglycemie
• Overgewicht
• Hyperuricemie
  • Leidt tot jicht
• Hypertensie
• Genetische predispositie

Deze factoren dienen behandeld te worden.

Complicaties en behandeling

Chronische nierinsufficiëntie kan gepaard gaan met veel complicaties:

• Hypertensie
• Anemie
• Hypocalciëmie
• Hyperfosfatemie
• Hyperparathyroïdie
• Acidose
• Hyperkaliëmie
• Hart- een vaatziekten

Symptomen:

Symptomen van chronische nierinsufficiëntie hangen af van het stadium:

• Geringe tot matige nierinsufficiëntie: meestal geen symptomen
• Ernstige nierinsufficiëntie: niet-specifieke symptomen
  • Vermoeidheid
  • Kortademigheid
  • Hypertensie
  • Hoofdpijn
  • Jeuk
  • Verminderde eetlust
  • Misselijkheid en braken
  • Hyperventilatie
    • Respiratoire compensatie t.g.v. metabole acidose
  • Gewichtstoename

Hypertensie:

Hypertensie is het meest voorkomende symptoom van chronische nierinsufficiëntie. Het komt zowel door het vasthouden van te veel water als door vasoconstrictie. Hierbij gebeurt het volgende:

1. Nierschade leidt tot een verminderd aantal nefronen
2. RAAS-activatie
3. Systemische hypertensie
4. Verhoogde druk in de glomerulaire capillairen
5. Schade van de glomerulaire capillairen

De behandeling van hypertensie bestaat uit:

• Leefregels
  • Zoutbeperking: 6 gram/dag
  • Lichaamsbeweging: >5 dagen >30 minuten
  • Afvallen bij overgewicht
• Farmacotherapie
  • ACE-remmers of AGII-antagonisten
  • Thiazide of lisdiuretica
  • Calciumantagonisten
  • Aldosteronantagonisten
  • β-blokkers

Bloeddrukverlaging verlaagt ook het risico op andere complicaties, zoals:

• 20-25% minder kans op myocardinfarct
• 35-30% minder kans op beroerte
• 50% minder kans op hartfalen

Echter lukt het vaak niet om de bloeddruk “targets” te halen → slechts 25% van de patiënten krijgt een normale bloeddruk. Een lage bloeddruk is echter niet altijd beter → een systolische bloeddruk <120 is ook slecht voor de nieren.

Anemie:

De behandeling van anemie bestaat uit:

• Epoëtine (EPO)
  • Wordt vaak misbruikt in de sport
  • De streefwaarde voor het Hb met EPO is 6,2-7,0 mmol/L
• IJzer
• Vitamine C

De streefwaarde is hierbij <6,2 mmol/L.

Hyperparathyreoïdie:

Hyperparathyreoïdie is progressief samen met de nierfunctie. Het ontstaat door:

• Stijging van de fosfaatspiegel door verminderde fosfaatklaring
• Te lage concentratie van actief vitamine D

De behandeling van hyperparathyreoïdie bestaat uit:

• Fosfaat management
• Vitamine D management → alfacalcidol
• Parathyreodectomie

De streefwaarde is hierbij 10-20 pmol/L PTH.

Hyperfosfatemie:

Fosfaat is gerelateerd aan mortaliteit → normalisatie van fosfaat leidt tot een afname van cardiovasculaire events. In combinatie met calcium leidt fosfaat tot vaatcalcificaties → stijve bloedvaten waardoor de bloeddruk stijgt. Uiteindelijk vormen gladde spiercellen zich om tot botcellen. Vaatcalcificatie komt ook voor bij atherosclerose, maar is dan veel oppervlakkiger dan bij nierfalen.

De behandeling van hyperfosfatemie bestaat uit:

• Fosfaatbeperking
• Fosfaatbinders

De streefwaarde is hierbij <1,5 mmol/L fosfaat.

Vitamine D deficiëntie:

Actief vitamine D ontstaat normaal gesproken als volgt:

1. Inactief vitamine D (cholecalciferol) komt binnen via zonlicht
2. In de lever wordt 25-hydroxy-vitamine D (calcidiol) gemaakt
3. De nieren zetten calcidiol om in 1,25-dihydroxy-vitamine D (calcitriol) → actief vitamine D
   • Deze stap vindt bij nierfalen niet plaats

De behandeling van vitamine D deficiëntie bestaat uit het toedienen van actief vitamine D. Indien er ook een tekort is aan inactief vitamine D, kan dit ook gegeven worden.

Metabole acidose:

Er is sprake van metabole acidose bij een HCO3- gehalte van <24 mmol/L. Dit wordt veroorzaakt door een afname van de NH4+ excretie. Metabole acidose heeft verschillende gevolgen:

• Hyperkaliëmie
• Verminderde efficiëntie enzymfunctie

De behandeling van metabole acidose bestaat uit:

• Eiwitbeperkt dieet
  • Remt de zuursecretie
• Natriumbicarbonaat suppletie

De streefwaarde is hierbij <22 mmol/L bicarbonaat.

Hyperkaliëmie:

Er is sprake van hyperkaliëmie bij een kaliumgehalte van <6,0 mmol/L. Oorzaken van hyperkaliëmie zijn:

• Afname van de renale excretie → acidose
• Kaliumrijk dieet
• Medicatie
  • ACE-remmers
  • NSAIDs
  • Heparine

Gevolgen van hyperkaliëmie zijn:

• Ritmestoornissen
• Parese

De behandeling van hyperkaliëmie bestaat uit:

• Kaliumbeperking
• Resonium
• Natriumbicarbonaat
• Calcium
• Glucose/insuline
• Salbutamol

De streefwaardeis hierbij 3,5-5,5 mmol/L kalium.

Coronairlijden:

De prevalentie van linkerventrikel dysfunctie bij de start van dialyse is zeer hoog → slechts 16% van de dialysepatiënten heeft een normaal hart.

De behandeling van hart- en vaatziekten bestaat uit:

• Statine
• Aspirine
• Foliumzuur

De streefwaarde is hierbij <2,6 mmol/L LDL cholesterol.

Overdosering van medicatie:

Overdosering van medicatie kan ook een oorzaak zijn van complicaties bij chronische nierinsufficiëntie → veel geneesmiddelen worden door de nieren geklaard en moeten op basis van de nierfunctie aangepast worden. De symptomen hangen af van het medicijn:

• Digoxine
  • Anorexie
  • Misselijkheid
• Sotalol
  • Hypotensie
  • Torsade de pointes
• Colchicine
  • Diarree
  • Myopathie
• Methotrexaat
  • Misselijkheid
  • Leverfunctiestoornis
  • Pancytopenie
• Contrast
  • Nefropathie
• Gadolinium
  • Systemische fibrose
• Metformine
  • Lactaat acidose

Doorverwijzing

Een patiënt moet in de volgende gevallen doorverwezen worden:

• Onduidelijke oorzaak van chronische nierinsufficiëntie
• Progressief nierfunctieverlies ondanks behandeling
• Behandeling van metabole complicaties
• Stadium 4 en 5 voor een tijdige voorbereiding van dialyse en transplantatie

PD3: Niertransplantatie

Een patiënt was 50 jaar toen hij steken in zijn zij kreeg. Bij de uroloog bleek dat de patiënt een erg hoge bloeddruk had. Hij bleek nierstenen te hebben. Vervolgens is er een scan gemaakt van de nieren, waarop cystenieren zichtbaar waren. Dit is een erfelijke aandoening → 3 van de 5 van zijn kinderen kregen dezelfde ziekte.

De patiënt kwam terecht bij de nefroloog. Zijn klachten werden steeds heviger, waardoor hij steeds meer medicijnen moest slikken. Uiteindelijk bleek dialyse nodig te zijn. De patiënt heeft 6 maanden lang gedialyseerd. Vervolgens kreeg hij een transplantatie, waarbij 1 van zijn kinderen een nier doneerde. Hier gingen enorm veel onderzoeken aan vooraf. De operatie ging goed, maar de donor kreeg een nabloeding waarna hij binnen 12 uur opnieuw geopereerd moest worden. Hierdoor duurde het herstelproces erg lang. Met de patiënt zelf ging het na de transplantatie gelijk beter. Hij slikt nu 6 medicijnen tegen afstoting, hoge bloeddruk, cholesterol en vitamine D.

HC31: Nierfunctie-vervangende therapie

Nierfalen

Op het moment dat de nierfunctie <10% is, hopen afvalstoffen zich zodanig op dat er een vergiftiging van het lichaam optreedt. Ook zal de hoeveelheid vocht in het lichaam enorm toenemen. Op dit moment is nierfunctievervangende therapie nodig in de vorm van dialyse of transplantatie.

Dialyse

Er zijn 2 soorten dialyse:

• Hemodialyse: via een kunstnier
• Peritoneaaldialyse: buikspoeling

Dialyse heeft 2 functies:

• Volume regulatie
• Metabole regulatie

Medicatie:

Vaak gaat dialyse gepaard met medicamenteuze ondersteuning:

• Hormonale regulatie
  • Vitamine D
  • EPO
• Bloeddruk regulatie
  • ACE-remmers
• Fosfaatbinders, ijzer, cholesterolverlagers en vitamines

Nadelen:

Dialyse brengt veel nadelen met zich mee:

• Patiënten moeten zich houden aan een streng dieet en mogen niet te veel vocht innemen
• Vormt geen volledige niervervanging
• Heeft een heel hoog cardiovasculair risico
• Grote vermindering van de kwaliteit van leven

Om bovenstaande redenen wordt dialyse het liefst gezien ter overbrugging tot niertransplantatie.

Hemodialyse:

Hemodialyse is eigenlijk een kunstnier van synthetisch materiaal. Er is een semipermeabel membraan, waarbij via diffusie en osmose stoffen worden uitgewisseld met badwater → het bloed wordt schoongemaakt. Bij hemodialyse zijn kleine tot middelgrote moleculen doorlaatbaar. 2 processen vinden plaats:

• Filtratie: waterverplaatsing door het semi-permeabele membraan
• Convectie: waterverplaatsing met daarin opgeloste stoffen

Arteriën zijn bij dialyse lastig aan te prikken → er moet met een shunt een verbinding tussen een arterie en vene gemaakt worden. Op deze manier zijn er verschillende vasculaire toegangsmogelijkheden voor een hemodialyse-apparaat:

• Centraal veneuze catheter (CVC)
  • Vaak in acute situaties
• Arterioveneuze graft (AVG)
• Arterioveneuze fistel (AVF)

Gevolgen van intermitterende dialyse zijn:

• Hemodynamische instabiliteit en hypotensie
  • Door het verwijderen en toevoegen van vocht
• Risico op chronische overvulling met verminderde hartfunctie, ischemie en ritmestoornissen

Om deze reden zijn strikte beperkingen in dieet en vochtinname nodig.

Peritoneale dialyse:

Bij peritoneale dialyse wordt het buikvlies als membraan genomen → afvalstoffen worden via het peritoneum geklaard. Een katheter wordt operatief in een buikholte gelegd, waarmee gemiddeld 2 L vocht met een hoge osmotische gradiënt wordt toegevoegd. Hierdoor zit er continu vloeistof in de buik, waarbij er na enkele uren vanwege osmotische verschillen een equilibrium komt.

Bij peritoneaal dialyse gebeurt het volgende:

• Klaring van afvalstoffen
  • Via het peritoneale membraan
  • Equilibratie in enkele uren
• Regulatie van het volume
  • Via osmotische drukverschillen van 75-210 mmol/L
    • De drukverschillen worden gemaakt met glucose

De toegang van een peritoneaal-dialyse apparaat is via een PD-catheter, waardoor er een verhoogd risico op infecties is. Er zijn 2 soorten PD-catheter:

• CCPD
  • Cycler-assisted continue peritoneaal dialyse
  • Cycler: 5-7x per nacht
• CAPD
  • Continue ambulante peritoneaal dialyse
  • Handmatig: 4x per dag 2L

Peritoneaaldialyse heeft zowel voor- als nadelen:

• Voordelen
  • Verminderde cardiovasculaire belasting
    • De hoeveelheid vocht blijft continu
  • Betere controle van volumestatus en hypertensie
  • Minder stringente beperkingen in dieet en vochtinname
  • Grotere mate van zelfstandigheid, minder ziekenhuisbezoek
  • Combineren met werk/sociaal leven is mogelijk
• Nadelen
  • Peritonitis
  • Infecties van de catheter-tunnel
  • Toename van de kans op herniae
  • Toename van het risico op ondervoeding
  • Hogere kans op techniekfalen
  • De patiënt is dagelijks zelf met de behandeling bezig

In de eerste 100 dagen is bij peritoneaal dialyse het risico op overlijden hoger dan normaal, maar daarna wordt deze beduidend lager.

Niertransplantatie

Niertransplantatie heeft veel voordelen t.o.v. dialyse:

• Geen intensieve dialysebehandeling
• Minder beperkingen
• Betere conditie
• Langer leven

Dit geldt voor de meeste patiënten, maar niet voor hoog-risico patiënten zoals ouderen of mensen met bijkomende ziekten. De keuze van de behandeling is afhankelijk van technische mogelijkheden, voor- en nadelen en de wens van de patiënt.

Ingreep:

Een getransplanteerde nier wordt aangesloten op een arterie, een vene en via de ureter van de donor aan de blaas. De ingreep vindt plaats onder narcose. Tijdens de operatie kunnen complicaties plaatsvinden:

• Nabloeding
• Urinelekkage
• Infectie

Medicatie:

De enige manier om te kunnen transplanteren is in combinatie met immunosuppressiva:

• Prednison
  • Bijwerkingen:
    • Andere vetverdeling
    • Toename van eetlust
    • Botontkalking
• Calcineurineremmers
  • Tacrolimus
    • Meestal
    • Bijwerkingen:
      • Trillen
      • Nierfunctie-achteruitgang
      • Verhoogde bloedsuikers
  • Cyclosporine
• Antimetaboliet
  • Mycofenolaat
    • Meestal
    • Bijwerkingen:
      • Maag-darmklachten
  • Azathioprine

Afstoting:

Ondanks de medicatie kan alsnog afstoting van de donornier plaatsvinden:

• Acute afstoting: in het eerste half jaar na transplantatie
  • Snelle afname van nierfunctie
  • Behandeling: afstotingskuur
    • Regelmatig polibezoek is nodig
  • Treedt in 10-15% van de gevallen op
  • Oorzaken:
    • Te weinig medicatie
    • Mindering van medicatie
    • Therapieontrouw
    • Terugkeer van de nierziekte
      • Treedt niet op bij cystenieren
  • Kliniek:
    • Hoog kreatinine
    • Minder urineproductie
    • Hoge bloeddruk
    • Koorts
    • Pijn ter plaatse van het transplantaat
  • Gevolg: verminderde transplantaatoverleving
• Chronische afstoting
  • Langzame afname van nierfunctie
  • Wordt voorkomen met een goede inname en controle van afweeronderdrukkende medicijnen
  • Behandeling: afweeronderdrukkende medicijnen aanpassen

Overige complicaties:

Overige complicaties na transplantatie zijn:

• Hoger risico op (terugkeer van) infecties door immunosuppressiva
• Hogere kans op (huid)kanker door immunosuppressiva
  • Na 20 jaar heeft >40% huidkanker
• Hoog cardiovasculair risico
• Hoger risico op diabetes
  • 25% ontwikkelt binnen 3 jaar na transplantatie diabetes mellitus
• Botontkalking door prednison

Organisatie:

Een donornier kan afkomstig zijn van een overleden of levende donor. Er zijn verschillende programma’s voor het krijgen van een nier van een overleden donor:

• Eurotransplant
• Standaard: toekenning bij een goede match en/of een lange wachttijd
  • Wachttijd van een paar jaar
• Voor patiënten waar heel moeilijk een geschikte match te vinden is
• Oud voor oud: nieren van oudere donoren gaan naar oudere ontvangers
  • Oudere donoren: >65 jaar
  • Wachttijd van ongeveer 1 jaar

De wachttijd wordt met name bepaald door:

• Weefsel code
  • Bij een goede overeenkomst, is er een grotere kans
• Aanwezigheid van antistoffen tegen weefselcodes
• Duur van de wachttijd
  • Na een langere wachttijd is er een grotere kans

De wachttijden voor nieren van dode donoren zijn erg lang. Om deze reden is een nier van een levende donor een optie:

• Standaard: van iemand uit de naaste omgeving
• Cross-over
• Over de bloedgroep heen transplanteren
  • Extra afweeronderdrukkende medicatie is nodig

Voordelen van een nier van een levende donor t.o.v. een overleden donor zijn:

• Veel kortere wachttijd
• Transplantatie voor de start van dialyse is mogelijk
• De operatie kan optimaal gepland worden
• Betere orgaanoverleving

Prognose:

Na een niertransplantatie leeft 90-95% na 1 jaar nog, en 67-93% na 5 jaar. Dit hangt af van onder andere de leeftijd.

HC32: Ethiek

Wet op de orgaandonatie

De wet op de orgaandonatie heeft 4 doelstellingen:

• Waarborgen voor de donor
• Verhogen orgaanaanbod
• Rechtvaardige verdeling
• Voorkomen van commerciële praktijken

Kernvragen

2 kernvragen vanuit ethiek en recht in het debat rondom transplantatie zijn:

• Hoe kan het aanbod van organen verhoogd worden?
• Hoe kan het aanbod van organen rechtvaardig verdeeld worden?

In het kader van de zoektocht naar meer organen is de wetgeving rondom post-mortale donatie veranderd naar het “actieve donorregistratie systeem” (ADR). Hierbij is er veel discussie over de positie van nabestaanden en de rol van de behandelaar.

Donatie na overlijden

Er zijn enkele procedurele voorschriften voor donatie na overlijden:

• Vaststelling dood
  • Onafhankelijk van de arts
  • Bij een beademd lichaam moet hersendood worden vastgesteld
    • Door een ter zake deskundige arts
    • Er moet een volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen zijn, inclusief de hersenstam en het verlengde merg
• Aanvang voorbereidende handelingen
  • De betrokkene zal binnen afzienbare tijd overlijden
  • De voorbereidingen mogen niet strijdig zijn met eventuele vormen van behandeling
  • Alleen als uitstel van de voorbereidende handelingen tot na vaststelling van de dood niet mogelijk is

Wilsonbekwamen en minderjarigen

Ten aanzien van wilsonbekwamen en minderjarigen gelden strenge voorwaarden die extra waarborgen inhouden:

• Het moet gaan om een regenererend orgaan
• Het mag geen blijvende gevolgen hebben
• Bloedverwant van tenminste de tweede graad
• “Ultimum remedium”
• Bij minderjarigen
  • Het moet gaan om levensreddend ingrijpen
  • Het belang van de donor moet zwaarder wegen bij levensreddend ingrijpen
    • Dit geldt niet t.a.v. minderjarigen ouder dan 12 jaar
  • Toestemming moet gegeven worden door:
    • De wettelijke vertegenwoordiger
    • De minderjarige >12 jaar