HC38: Symposium Zon

Fysiologisch vitamine D

Vitamine D is een vetoplosbaar steroïd hormoon dat receptoren op afstand activeert. Echter wordt het niet geproduceerd door een endocriene klier, waardoor het geen echt hormoon is. Daarnaast kan het de novo wordt gesynthetiseerd, waardoor het ook geen echt vitamine is.

Metabolisme

Actief vitamine D wordt als volgt gevormd:

1. Vitamine D wordt gevorm vanuit cholesterol of vitamine D2 kan via de voeding binnen komen
   • Cholesterol wordt o.i.v. zonlicht omgezet worden in vitamine D3 → wordt cholecalciferol
2. Vitamine D2 en cholecalciferol worden in de lever omgezet tot 25-OHD
3. 25-OHD wordt in de nier omgezet tot de actieve vorm → 1,24 OHD

Er dus zijn verschillende vormen van vitamine D:

• Vitamine D2/ergocalciferol
  • Zit in groente, noten en vitamine supplementen
• Vitamine D3/cholecalciferol
  • Ontstaat door UVB fotoconversie van 7-dehydrocholesterol
  • Zit ook in vette vis, levertraan en ei
• 25-OH vitamine D3/calcifiol
  • Wordt gesynthetiseerd uit vitamine D2 en vitamine D3
  • De biologisch actieve vorm

De biologisch actieve vorm kan vrijwel niet bepaald worden in het bloed, dus vitamine D wordt vooral gemeten op basis van 25OH vitamine D.

Vitamine D feedback loop

Vitamine D is alleen direct op de darm werkzaam. Hier verhoogt vitamine D de opname van calcium en fosfaat. Vitamine D staat in een regelkring met PTH, waardoor de calciumspiegel nog meer stijgt. Langdurige vitamine D deficiëntie kan leiden tot hyperparathyreoïdie.

Bij lage calciumspiegels stimuleert 1,25 DHD de regulatie van parathyreoïd proliferatie, PTH genexpressie en PTH secretie.

Vitamine D deficiëntie

Vitamine D deficiëntie wordt veroorzaakt door:

• Verminderde expositie aan zonlicht
  • Seizoen
  • Cultuur, sociale en individuele omstandigheden
  • Leeftijd-gerelateerde chronische ziekten
• Leeftijd
  • Met het stijgen van de leeftijd wordt er minder vitamine D per dosis aangemaakt

De ultraviolet blootstelling voor een gezonde vitamine D status kan berekend worden. De streef is 1000 IU vitamine D.

Kenmerken

Klinische kenmerken van een vitamine D deficiëntie zijn:

• Botpijn
• Spierzwakte
• Moeizaam lopen
• Deformiteiten
• Vallen en breuken
  • In geval van osteoporose
• Symptomen van hypocalciëmie
  • Teken van Trousseau → hand trekt samen bij het oppompen van de bloeddrukmeter

Hiervan zijn echter meer meta-analyses dan adequate studies.

Definitie

De definitie van een vitamine D deficiëntie is:

• Vitamine D insufficiëntie: 25-50 nmol/L
• Vitamine D deficiëntie: <25 nmol/L
• Ernstige vitamine D deficiëntie: <12,5 nmol/L

Postmenopauzale vrouwen

Een vitamine D tekort komt over het algemeen voor bij post-menopauzale vrouwen:

• De vorming en omzetting is verstoord
• De blootstelling aan zonlicht i ste weinig
• Zijn inconsistentie qua compliance van de suplletie

Vitamine D is essentieel voor de calcium absorptie, preventie van secundaire hyperparathyreoïdie en bijbehorend botverlies.

Preventie

Preventie van vitamine D deficiëntie bestaat uit:

• Primaire preventie: het aanvullen van vitamine D bij mensen die nog geen deficiëntie hebben
  • Heeft geen voordelen → voorkomt fracturen niet en leidt niet tot een verlaagd risico op kanker en cardiovasculaire events
• Secundaire preventie: het aanvullen van vitamine D bij mensen die een deficiëntie hebben
  • Voorkomt secundaire hyperparathyreoïdie, osteomalacie en val- en fractuurrisico bij osteoporose

In het geval van suppletie moet colecalciferol gegeven worden → de standaard. Bij nierproblemen moet alfacalcidol gegeven worden omdat dit reeds door de nier is gemetaboliseerd. Bij nier- en leverfalen wordt calcitriol gegeven omdat dit reeds door de lever en nier is gemetaboliseerd.

Rachitis

Rachitis is een stoornis van de botvorming bij kinderen. Rachitis was bijna verdwenen, maar in de jaren ’80 kwam er een terugkeer. Dit was vooral bij kinderen van een niet-Westerse achtergrond. Zij leidden aan een vitamine D tekort, omdat in hun land van afkomst de zon veel feller en vaker scheen.

Etnische groepen

Een vitamine D tekort komt het meeste voor bij Hindostaanse, Creeoise en Turkse groepen. Het komt het minste voor bij autochtone Nederlanders, gevolgd door Sub-Sahara Afrikaanse groepen. Dit omdat mensen uit Sub-Sahara Afrika veel vette vis eten, wat essentieel is voor de opname van vitamine D.

Determinanten

Beïnvloedbare determinanten voor vitamine D zijn:

• Bij multi-etnische volwassenen
  • Vette vis
  • Vitamine D suppletie
  • Oppervlakte van de onbedekte huid
  • Zonnebank
  • Margarine
  • Voorkeur voor zon
• Bij volwassenen van Chinese afkomst
  • Vitamine D suppletie
  • Lichamelijke activiteit
• 6 jarigen
  • Voedingskwaliteit
  • Sedentair gedrag
  • Buiten spelen

Alleen mensen met voldoende zonlichtblootstelling hoeven geen vitamine D supplementen te gebruiken. De rest moet allemaal extra vitamine innemen.

Interventiekeuze

Het advies is om in het algemeen vitamine D suppletie te nemen. Dit is lastig te operationaliseren omdat de supplementen nogal verschillen in concentratie, met name de multivitamines. Vooral bij huidtypen II t/m IV is het moeilijk in te schatten hoeveel vitamine D ze nodig hebben. Dit is geen standaard onderwerp bij behandelend artsen.

Ook is het niet bekend op welke concentratie vitamine D precies gezond is:

• Internationaal: >50 nmol/L
• Nationaal: >30 nmol/L en bij >50 jaar >50 nmol/

De implementatie van het gezondheidsraad advies uit 2012 blijft een punt van aandacht:

• De jeugdgezondheidszorg speelt een belangrijke rol in de advisering aan kinderen en hun ouders
• Huisarts is verantwoordelijk voor signaleren en adviezen
• Scholing over hoe huitypen correct worden inschat is mogelijk nodig

Zonlicht en huid

UV straling

Er zijn 3 soorten UV straling:

• UVC
• UVB
• UVA

Met name UVB komen op de huid terecht. UVC wordt grotendeels door de atmosfeer geabsorbeerd. UVB is energierijker dan UVA en wordt opgenomen in de epidermis. UVA penetreert veel dieper en kan reiken tot de subcutis.

UVA en UVB hebben verschillende effecten:

• UVB
  • Directe pigmentatie
  • Huidveroudering
  • Immuunsuppressie
  • UV carcinogenese
• UVB
  • Erytheem
  • Zonnebrand
  • Directe en vertraagde pigmentatie
  • Verdikking van de epidermis en dermis
    • Geeft bescherming tegen huidkanker en zonverbranding
  • Vitamine D synthese
  • UV carcinogenese
  • Immuunsuppressie
  • Huidveroudering

Er zijn veel factoren die de UV-kracht kunnen beïnvloeden:

• Hoek van de zonnelengte
• Seizoen
• Dikte van de ozonlaag
• Moleculaire absorptie en verspreiding
• Aerosol absorptie
• Weerspiegeling op de grond
• Wolken
• Schaduw door omliggende objecten
• Zeeniveau

Er zijn verschillende zonkrachten vastgesteld door het KNMI. Vanaf zonkracht 3 moet uitgekeken worden voor de blootstelling aan UV licht.

Advies gezondheidsraad

Bij de voedingsnormen wordt onder voldoende blootstelling aan zonlicht verstaan dat men in de Nederlandse situatie van maart tot november dagelijks een kwartier tot half uur in een hoog staande zon, dus tussen 11 en 15 uur ’s middags, staat met bijvoorbeeld het hoofd en de handen ontbloot bij alledaagse activiteiten. Vitamine D wordt namelijk vooral aangemaakt op tijdstippen waarop de schaduw korter is dan de lichaamslengte. Vooral jonge kinderen, ouderen, mensen met een getinte huidskleur, mensen die weinig buiten komen en zwangere vrouwen krijgen het advies om extra vitamine D te nemen.

Huidkanker

Er zijn verschillende soorten kanker gerelateerd aan de zon:

• Basaalcelcarcinoom
  • Het meest voorkomend
  • 70% in het hoofd/hals gebied
    • Nodulair basaalcelcacinoom
    • Door chronische onexpositie
    • Verhoogd risico bij buitenberoepen
    • Associatie met aktinische keratose en lentigines
  • 20% in de romp
    • Superficieel basaalcelcarcinoom
    • Door recreatieve of intermitterende zonexpositie <20 jaar
    • Verlaagd risico bij zonnebrand gebruik
    • Associatie met aktinische keratose en lentigines
    • Bij huidtype I
    • Jongere leeftijd bij een eerste basaalcelcarcinoom
    • Bij een hoge sociaaleconomische status
• Plaveiselcelcarcinoom
  • Met name bij mensen >70 jaar
  • Associatie met cumulatieve UV expositie
    • Met name bij buitenberoepen
  • Anatomische locatie direct gerelateerd aan de zonexpositie
    • Hoofd, oren, onderlip, hals en handruggen
• Melanoom
  • De meest dodelijke vorm
  • Verschillende soorten
    • Superficieel spreidend melanoom
    • Nodulair melanoom
    • Lentigo maligna melanoom
    • Acrolentigineus melanoom

Risicofactoren

Risicofactoren voor een melanoom zijn:

• Genetisch
  • Familiair
    • CDKN2A
    • CDK4
    • POT1
    • ACD
    • TERF2IP
    • TERT
  • Sporadisch
    • MC1R
  • Er tussenin
    • MITF
    • BAP1
• Fenotypische risicofactoren
  • Ephelyden
  • Blauwe of groene ogen
  • Rood of blond haar
• Huidtypen
  • Huidtype I of II
• Aantal moedervlekken
  • 101 tot 120 op het gehele lichaam
  • 11 tot 15 op de armen
  • Atypische naevi
• Actinische schade
  • Actinische keratosen
  • Lentigines solares
  • UV rimpels

Preventie

Onder primaire preventie vallen activiteiten die voorkomen dat gezonde mensen een ziekte krijgen. Primaire preventie voor huidkanker bestaat uit:

• Zon mijden tussen 11 en 15 uur
• Zonwerende kleding en een UV-werende zonnebril dragen
• Zonnebrandcrème van factor 30 met een UVA en UVB straling
  • Door regelmatig met zonnebrand te smeren, kunnen in risicopopulaties 10% van de melanoom-gevallen worden voorkomen
• Geen gebruik van de zonnebank maken

De kosten van huidkanker zijn enorm. Primaire preventie zou dus heel veel geld kunnen besparen.

HC39: Symposium Stress

Relatie tussen stress en armoede

In de sociale geneeskunde wordt het volgende proces gevolgd om de relatie tussen stress en armoede te bekijken:

1. Epidemiologische analyse
2. Determinanten analyse
3. Ontwikkeling van de interventie
4. Implementatie
5. Evaluatie

Verhoogd risico

Groepen met een verhoogd armoederisico zijn:

• Mensen met een uitkering
• Zelfstandigen
• Eenoudergezinnen met minderjarige kinderen
• Niet-westerse allochtonen

Definitie

De definitie van een lage sociaal economische positie kan verschillen. Vaak is dit een combinatie van:

• Lage opleiding
• Laag gewaardeerde baan
• Laag inkomen
  • Voor alleenstaanden 1080 euro
  • Voor een gezin 2090 euro

Mannen en vrouwen

Aan het einde van het leven is er een verschil van 300.000 euro tussen het inkomen van mannen en vrouwen. Dit verschil is lastig te bepalen omdat het CBS het armoederisico van huishoudens en personen aan de hand van de lage-inkomensgrens meet, dus niet op basis van het individuele inkomen van een man of vrouw.

Leeftijd

De leeftijdsgroep met de grootste kans op armoede is de groep van 21 tot 55 jaar.

Stress

Uit onderzoek is gebleken dat mensen met een laag inkomen relatief hogere cortisolniveaus hebben over de dag heen. Dit valt ook te zien in de haren, waarin cortisol te zien is.  Armoede draagt als volgt mee aan stress:

• Verschil in hiërarchie tussen groepen → groepen laag in de hiërarchie hebben onvoldoende controle over hun eigen leven, gevoelens van minderwaardigheid, wantrouwen en minder mogelijkheden tot participatie
• Cognitieve gijzeling: groepen met schaarste moeten continu nadenken en onderhandelen over de mogelijkheden
  • Leidt tot onverstandige beslissingen zoals een ongezonde leefstijl en verkeerd met schulden omgaan
• Aangeleerde hulpeloosheid: een mogelijke uitweg niet meer oppaken
  • Mensen beseffen niet meer dat ze ergens aan kunnen ontsnappen → ze laten het maar zitten

Kinderen van moeders met chronische stress tijdens de zwangerschap krijgen blijvende neurofysiologische en fysieke gevolgen → epigenetische veranderingen. Later ontstaan er meer emotionele en gedragsproblemen zoals ADHD en een lager IQ.

Conclusie

Een lage sociaaleconomische status leidt via lage gezondheidsvaardigheden, materiële en psychosociale factoren tot problemen met de gezondheid. Armoede is intersectioneel. Door kennis en begrip te vergroten kunnen artsen beter in gesprek gaan met patiënten die in armoede leven → moet upstream denken.

Er is dus een causale keten tussen stress en sociaaleconomische gezondheidsverschillen:

• Directe fysieke gezondheidseffecten
• Indirecte gezondheidseffecten
• Transgenerationele overdracht

Stress en cortisol

Stress is een aanpassingsreactie als iets bijna boven de macht is. Dit is goed, tenzij het te lang duurt of de reactie te sterk is. Bij stress worden 2 systemen actief:

• Sympathicus
  • Adrenaline zorgt voor een snelle respons
• Hypofyse-bijnier as
  • Cortisol zorgt voor een trager respons

Cortisol zorgt voor verhoogde activatie van:

• Metabolisme
• Immuniteit
• Cardiovasculaire functie

Bij het geven van een acute stressor verandert de activiteit in bepaalde hersengebieden → sommige connecties worden sterker, andere worden minder sterk.

Trier social stress

De “Trier social stress test” bestaat uit experiment waarbij een spreker wordt afgewezen door het publiek. Sociale uitsluiting is een hele hoge stressor:

• De hartslag gaat omhoog
• ACTH gaat omhoog
• Cortisol gaat omhoog

Bij mensen met chronische stress ontwikkelt deze reactie veel trager. De reactie kan zowel door fysieke als psychische stress in gang gezet worden → gaat om hetzelfde systeem.

Psychische stress

Er zijn 2 belangrijke aspecten bij psychische stress die leiden tot een minder hoge stressrespons:

• Voorspelbaarheid
• Controle

Cortisolpieken

Cortisol heeft niet alleen een circadiaan ritme, maar ook een ultradiaan ritme → er zijn ook cortisolpieken. Om deze reden zijn enkele cortisolmetingen heel kwetsbaar.

Cortisol in haar

Cortisol in haar is geschikt als een lange termijn monitor voor cortisol. Hierdoor kan de cortisolsecretie over maanden tot jaren gemeten worden.

Receptoren

Er zijn 2 manieren om over cortisol te praten

• Maat voor stress → activiteit van de hypothalamus en hypofyse
• Functioneel modulerend hormoon → aanpassing aan stressoren

Er zijn 2 type kernreceptoren voor cortisol:

• Mineralocorticoïd receptor
  • Heeft een hoge affiniteit
  • Ook de receptor voor aldosteron
  • Is bij hele lage cortisolconcentraties al verzadigd
• Glucocorticoïd receptor
  • Heeft een lage affiniteit
  • Agonisten zijn ontstekingsremmend
  • De sensor voor het circadiaan ritme
  • Veroorzaakt de meeste ongunstige effecten van cortisol

De effecten van deze receptoren zijn afhankelijk van de celtoestand. De receptoren zijn intracellulair en verhuizen naar de celkern als ze door steroïden geactiveerd zijn. Ze zijn eigenlijk aanwezig in alle weefsels.

Obesitas

Cortisol kan obesitas veroorzaken doordat het glucose en VLDL’s vrijmaakt. Indien deze energie niet wordt verbruikt, wordt het weer opnieuw ingezet in vet, wat leidt tot gewichtstoename.

Stress en oogklachten

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie ontstaat vanaf 50 jaar. Het leidt tot schade aan de gele vlek en degeneratieve veranderingen. Leeftijdsgebonden maculadegeneratie wordt gekenmerkt door:

• Drusen
  • Bij droge maculadegeneratie
• Bloedingen
  • Bij natte maculadegeneratie
  • Leidt tot ernstige littekens

De behandeling bestaat uit:

• Advisering over de leefstijl
  • Niet roken
  • Gezonde voeding
• Voedingssupplementen
• Intravitreale anti-VEGF injecties
  • Alleen bij natte maculadegeneratie

Er zijn geen andere behandelingen die bewezen effectief zijn.

Centrale sereuze chorioretinopathie

Centrale sereuze chorioretinopathie heet ook wel niet-leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Hierbij is er vocht onder het netvlies gekomen → er is een donkere vlek zichtbaar op een scan. Waarschijnlijk leiden afwijkingen in de choroïdea tot schade aan de pigmentlaag → er gaat vocht door de choroïdea en pigmentlaag heen en komt onder de retina.

Klachten zijn vergelijkbaar met die van leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Het is een veelvoorkomende ziekte en met name jonge mensen, met name mannen, lopen risico. De exacte oorzaak is onbekend, maar er is een relatie met stress. Mogelijke oorzaken zijn:

• Steroïdgebruik leidt tot een 37x verhoogd risico op serosa
• Exogeen gebruik van steroïden komt voor bij 52% van de serosapatiënten
• Er is een relatie met endogeen hypercortisolisme
  • Het syndroom van Cushing
• Gestresste persoonlijkheid
  • Mensen met een type A persoonlijkheid hebben een hoger risico op serosa
    • Vaak zijn dit workaholics die veel deadlines voor zichzelf stellen

Een mogelijke hypothese is dat corticosteroïden leidt tot hyperpermeabiliteit van het choroïd.

Prednisonbehandeling

Systemische bijwerkingen van een langdurige behandeling met prednison zijn:

• Syndroom van Cushing
• Osteoporose
• Glaucoom
• Cataract
• Remming van de lengtegroei
• Leveraandoeningen
• Afwijkende foetus

Als het mogelijk is moet prednisonbehandeling afgebouwd of gestopt worden. Dit kan gedaan worden door:

• Optimaliseren met calcium en vitamine D
• Anticonceptiepillen bij postmenopauzale vrouwen
• Bisfosfonaten

Steroïd geïnduceerde diabetes

Een exces van glucocorticoïden remt de insulinesecretie. Door de combinatie met obesitas leidt tot dit insulineresistentie.

Tertiaire bijnierinsufficiëntie

Corticosteroïden kunnen leiden tot tertiaire bijnierinsufficiëntie. Het risico hierop is afhankelijk van:

• Soort steroïd
  • Hydrocortison is een zwak steroïd, dexamethason is een sterk steroïd
• Dosering
• Toedieningsweg
  • Topische toediening heeft een laag risico, intraveneus een hoog risico

Afbouwen

Het is dus belangrijk corticosteroïden af te bouwen. Soms kunnen patiënten na een dosisreductie erg ziek worden:

• Opvlamming van de onderliggende ziekte
• Bijnierinsufficiëntie
• Corticosteroïd onthoudingssyndroom