College-aantekeningen bij Introductie in de klinische neuropsychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen

Hoorcollege 1: Introductie

Wat onderzoekt een neuropsycholoog? Een neuropsycholoog kijkt naar de relatie tussen de hersenen en gedrag aan de hand van eventuele hersenbeschadigingen. Dit kan zowel op groepsniveau als één op één. Een neuropsycholoog richt zich op de relatie tussen hersenen en gedrag en kan dit analyseren aan de hand van mentale processen, zoals cognitie en emotie of aan de hand van hersenfuncties. Deze hersenfuncties worden bestudeerd aan de hand van mensen met hersenschade. Hierbij wordt er ook gekeken naar de cognitieve functie. Dit kan bijvoorbeeld een bepaalde relatie zijn tussen hersenen en gedrag, zoals aandacht of geheugen. Vroeger werd er vanuit gegaan dat we bepaalde cognitieve functies in de hersenen konden lokaliseren. Zo zijn er verschillende lokalisatie theorieën ontstaan, één daarvan is de frenologie. De grondlegger van de frenologie is Gall (18^e eeuw). Deze theorie ging er vanuit dat bepaalde eigenschappen van iemand gerepresenteerd werden in de schedel. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de talenknobbel en de wiskundeknobbel. Je zou dus aan de schedel van iemand kunnen zien wat voor karakter deze persoon heeft of over welke eigenschappen hij of zij beschikt. Dit wordt nu gezien als onwetenschappelijk.

Het huidige inzicht vertelt ons dat al het gedrag van de mens gemedieerd wordt door onze hersenen. Sommige stoornissen zijn namelijk vanuit specifieke onderdelen van de hersenen af te leiden (lokalisatie van een stoornis). Daarentegen zijn sommige stoornissen juist vanuit een globaal disfunctioneren van de hersenen te verklaren, dit wordt ook wel het holisme genoemd. Het is belangrijk om in acht te nemen dat er verschillende niveaus van lokalisatie bestaan. Zo kunnen we bijvoorbeeld kijken op het niveau van de kwabben of het niveau van verschillende cellen. Maar zo is een cognitieve functie, zoals aandacht, niet te lokaliseren. Dit komt doordat verschillende executieve functies zoals aandacht en geheugen semantische termen zijn die door mensen zijn bedacht en hier houdt het brein natuurlijk geen rekening mee. Nefrologen gaan er vanuit dat alle functies gelokaliseerd kunnen worden.

Er zijn verschillende benaderingen die worden besproken in dit vak. Zo wordt er onderscheid gemaakt tussen de cognitieve psychologie, cognitive neuroscience, cognitieve neuropsychologie en tenslotte de klinische neuropsychologie. De cognitieve psychologie kijkt voornamelijk naar ‘wat de link is’ tussen hersenen en gedrag. Deze benadering staat stil bij algemenen wetmatigheden, om zo individueel gedrag te kunnen voorspellen. Deze stroming gaat wel uit van gezonde individuen. Ze kunnen bij deze stroming bijvoorbeeld kijken naar hoe wij informatie verwerken. Er zijn twee voorbeelden van klassieke experimenten uit de cognitieve psychologie: de Ponzo Illusie, dit is een experiment waarin verschillende balken zijn afgebeeld; hoe dichterbij de balken hoe groter ze lijken, terwijl de balken in werkelijkheid even breed en groot zijn. Als tweede is er ook de stroop test. Deze is uitgebreid in het college besproken en gezamenlijk uitgevoerd. De stroop test houdt in dat iemand eerst verschillende woorden op moet lezen, daarna moet iemand dit nogmaals doen, maar dan hebben de worden een kleur gekregen. De reactie ,tijd laat zien dat dit ons meer moeite kost. Het kost ons moeite om de kleur en het woord zelf van elkaar te onderscheiden, zeker als het woord ‘rood’ bijvoorbeeld de kleur groen heeft.

De stroop test is een voorbeeld van de substractie methode. Met de substractie methode wordt er uit gegaan van het idee dat informatieverwerking is opgebouwd uit verschillende stappen/stadia. Bijvoorbeeld in de hierboven genoemde strooptest wordt de eerste opdracht gezien als een eenvoudige reactie; men hoeft alleen maar het woord op te lezen. Tijdens de tweede taak moet men twee verschillende stappen doorlopen, namelijk indicatie en de keuze van het stimuluskenmerk (rood of groen). Met de strooptest wordt dus het vermogen om irrelevante informatie te onderdrukken. Dit wordt ook met de Trailmaking test gemeten. Een ander doel van de Trailmaking test is het meten van het werkgeheugen en de mentale flexibiliteit. De tweede stroming die besproken is in het college is de cognitive neuroscience. Deze wetenschap houdt zich bezig met het ontdekken van wetmatigheden door middel van onderzoek bij gezonde mensen. Hierbij wordt er veel gebruik van neuro-imaging. Brain imaging technieken onderzoeken de structuur en functioneren van het brein en maken hierbij onderscheid tussen de spatiele resolutie en de temporele resolutie.

Temporele resolutie houdt in dat er gekeken wordt in de tijd, hoe precies kun je zeggen wanneer er iets is gebeurd in het brein. Spatiele resolutie houdt zich daarentegen bezig met de plaats, dus dat je precies kan zeggen waar iets gebeurd is in het brein. Voordat we deze fancy brain imaging technieken hadden, deden ze het op een andere manier. Er wordt in dit college onderscheid gemaakt tussen autopsie en de klinische methode. Autopsie was vroeger de enig beschikbare manier van onderzoek: dit houdt in het disfunctioneren van de patiënt zo nauwkeurig mogelijk onderzoeken en beschrijven. Dit kon door na overlijden het brein onderzoeken. De klinische methode is toe te passen door neuropsychologen. Bijvoorbeeld: aan de hand van de gezichtsvelduitval bepalen waar het hersenletsel gelokaliseerd is. Dit werkt niet voor alle functies even goed. Er zijn verschillende beeldvorming technieken van hersenstructuren. Zo is er de angiogram: deze vormt een visualisatie van de bloedvaten in het brein. Ten tweede is er de röntgen mogelijkheid zoals wij deze nog steeds kennen. Daarnaast wordt er ook vaak gebruik gemaakt van de CT scan: dit is eigenlijk een verbetering van röntgen methode. De CT scan is niet erg gedetailleerd, maar het gebied van de infarcering is goed zichtbaar.

Tenslotte is er nog de MRI: deze heeft een hogere spatiële resolutie dan CT en geen nadelen van straling. De MRI laat veel meer details zien dan de CT.

Er zijn ook verschillende beeldvorming van hersenactiviteit mogelijk. Zo maken wij onderscheid tussen PET, fMRI, EEG / ERPs en MEG. Bij de PET wordt er radioactieve vloeistof ingebracht, waardoor de doorbloeding van actieve hersendelen goed zichtbaar gemaakt kan worden. De PET scan heeft een redelijke spatiële resolutie, maar een slechte temporele resolutie. Ten tweede de FMRI(Functional magnetic resonance imaging): het principe van FMRI houdt in dat het hart zuurstofrijk bloed bevat en de haarvaten zuurstofarm bloed. En actieve hersengebieden verhogen de bloedtoevoer naar dat gebied. Zo kan de verhouding zuurstofrijk/zuurstofarm wordt gemeten (BOLD: Blood Oxygenation Level Dependent signal). fMRI heeft een hoge spatiële resolutie en een redelijke temporele resolutie. Er zijn ook beperkingen; zo zijn de hersenen altijd actief, dus heb je de hele tijd te maken met een subtractiemethode. Doordat de hersenen de hele tijd actief zijn is er normalisatie nodig. Tevens wordt er ook vaak gebruik gemaakt van de Electroencephalography EEG. Hierbij wordt de gemiddelde elektrische activiteit gemeten via electroden op de schedel om algemene actieve toestand van de hersenen te meten. Bij de Event-related Potentials ,ERP, wordt de meting van de elektrische activiteit gekoppeld aan een specifieke stimulus. Omdat één meting teveel ruis bevat, wordt er over vele proefbeurten (trials) gemiddeld zodat de ruis eruit gefilterd kan worden. De ERP heeft een zeer goede temporele resolutie (in milliseconden), maar lage tot slechte spatiële resolutie. Tenslotte hebben we nog de MEG (Magneto-Encefalografie): hierbij worden aan de oppervlakte gelegen bronnen geregistreerd doordat deze een magnetisch veld genereren. De MEG beschikt over een hoge temporele resolutie en een redelijke spatiële resolutie. De derde stroming die besproken is tijdens het college is de cognitieve neuropsychologie. De cognitieve neuropsychologie houdt zich bezig met het bestuderen van patiënten met een specifieke uitval. Dit worden ook wel ‘experiments of nature’ genoemd. Deze worden gebruikt om zo te weten te komen over cognitieve processen bij gezonde mensen. De cognitieve neuropsychologie houdt zich vooral bezig met case studies. Hersenletsel kan op verschillende manier ontstaan bijvoorbeeld door Cerebro vasculair accident (CVA),Trauma (gesloten schedelletsel),Tumoren, Virale aandoeningen, Neurodegeneratieve aandoeningen of Neurochirurgische ingrepen. Bij cognitieve neuropsychologie doe je een studie naar breinschade. Deze hersenschade is vaak heel specifiek en het vertoonde gedrag ga je daarom vergelijken met dat van gezonde mensen. Je gaat na welke patronen van intacte en aangedane functies worden gebruikt als bouwstenen voor modellen.

Een enkele dissociatie houdt in dat iemand wel goed kan presteren op taak A maar niet op taak B. Hij herkent bijvoorbeeld wel emoties maar geen gezichten. Bij een dubbele dissociatie hebben patiënten die een bepaalde ziekte hebben tegenovergestelde enkele dissociaties. Dit leert dat functies X en Y waarschijnlijk onafhankelijk van elkaar zijn. Voorbeeld: twee patiënten met dezelfde aandoeningen presteren verschillende op 2 testen. Zo scoort de eerste hoog op test A en laag op test B terwijl de tweede precies omgekeerd scoort.

De laatste stroming die wordt besproken is de klinische neuropsychologie. Dit is een toegepaste wetenschap waarin onderzoek verricht wordt bij patiënten ten behoeve van de individuele gezondheidszorg diagnostiek of interventies, waarbij er wordt gekeken wat de gevolgen zijn in de directe leefomgeving. Bij de klassieke neuropsychologie werd er vooral gekeken of de functie van een hersengebied kan worden bepaald door een groep patiënten met een laesie in dit gebied te onderzoeken. Het patroon van intacte en aangedane functies in deze groep zegt ons iets over de functie van het gebied; er wordt dan vooral gewerkt met groepsstudies.

Hoorcollege 2: Prosopagnosie

Scotomen

Een scotoom is stukje van het gezichtsveld dat uitvalt. Bij een een hemianopie zie je de helft niet. Bij een kwadrant anopsie is meestal een ¼ van het gezichtsveld weg en bij een senselating scotomen heeft iemand last van trillende gebiedjes in de hersenen.

V1 is de primaire visuele cortex. Hier is de eerste representatie van wat wij zien. De visuele cortex is op een bepaalde manier opgebouwd en wat vooral bijzonder is, is de macula maar een heel klein deel van je gezichtsveld waarneemt. Waarom is er zoveel cortex die zich alleen maar bezighoudt met maar zo’n klein stukje gezichtsveld? Met de macula kun je details zien en het heeft veel ruimte nodig in de cortex omdat het heel veel informatie wordt verwerkt en in dat stukje netvlies; de gele vlek. In de gele vlek zijn heel veel neuronen en sensoren. Deze kegels zijn heel sterk vertegenwoordigd in de primaire visuele cortex. In de periferie kun je helemaal niet scherp kijken omdat je dit waarneemt met je staafjes. Omdat er veel neuronen zitten neemt het meer ruimte in. De periferie van ons gezichtsveld wordt aangevuld door informatie uit de hersenen.

Alles wat te maken heeft met herkenning gaan via de ventrale route (kleurenagnosie, prosopagnosie). Alles wat meer met beweging te maken heeft is dorsaal (Balint, neglect).

Een vraag die werd gesteld tijdens het college ging over migraine. Zijn de scotomen bij een migraine aanval hetzelfde als de scotomen zoals beschreven in het boek? Het is hetzelfde fenomeen. Je mag dan ook vanuit gaan dat het dezelfde gebieden zijn die betrokken zijn bij een migraine aanval. Vaak is het een storing in de achterste hersengebieden. Bij de opbouw van een migraine aanval gebeurt daar iets. Er ontstaat een soort kortsluiting. Voorbeeld van een migraine aanval: je ziet wazig. Of je hebt last van een verminderde focus.

Mensen die een scotoom hebben merken dat vaak niet, omdat het meestal klein is. Het is een beetje hetzelfde principe als de blinde vlek, iets wat wij eigenlijk ook niet merken in het dagelijks leven. Het kan zo zijn dat het wazig is, maar op het moment dat ze dan een oogbeweging maken wordt het ingevuld door de hersenen en merk je er niks van.
Hogere visuele orde
De ventrale route is gericht op wat iets is. Het is begrijpelijk omdat de gebieden die ervan in het verlengde liggen, zoals de hypocampus (herinneringen), gekoppeld zijn aan semantische kennis. Het gaat hier dus om kennis. V4 is belangrijk voor het zien van kleuren en gezichtsherkenningen. Wanneer het gebiedje V4 beschadigd is (zowel unilateraal als bilateraal), leidt men aan cerebrale achromatopsie, wat betekent dat men geen kleur kan waarnemen. Verder kun je nog prosopagnosie krijgen, wat inhoudt dat men geen gezichten kan herkennen (anopsie geen waarneming, agnosie wel waarneming maar geen verwerking). Deze mensen kunnen anderen niet herkennen aan het gezicht, maar wel aan de stem, houding en kleding. Bij ER is dus niets mis met de semantische kennis van deze mensen. Meestal hebben mensen met deze aandoening bilaterale schade aan het gebied V4.

Palinopsie

Veel CVA-patiënten met een beschadiging aan de visuele cortex hebben in de periode kort na het onstaan van de lasie last van palinopsie. Mensen met palinopsie zien beelden opnieuw die ze kort van tevoren hebben gezien. Dus een soort patroon, en dat patroon komt telkens terug. Meestal ontstaan deze na beelden van een enkel object, maar soms kunnen ze ook bestaan uit complete scenes. Palinopsie komt vooral voor in combinatie met gezichtsuitval.

Bijvoorbeeld: je kijkt naar Vincent kijkt, daarnaast zie je dan ook Vincent, etc.: je ziet hem de hele tijd terug komen. Dit is niet hetzelfde als je in de zon hebt gezeten en het nabeeld van wat je dan ziet. Dit is een percept, en de blinde vlek is daar geen waarneming, maar het lijkt wel alsof je brein dat gaat invullen.

Pure alexie

Er was tijdens dit college ook een vraag over pure alexie. “Hoe komt het dat iemand met pure alexie niet kan lezen, maar wel kan schrijven?’ Dit komt door een disconnectie tussen de visuele cortex en de taalgebied in het brein.

Mensen hebben wel normale taal en kunnen spreken en schrijven, als mensen een taalstoornis hebben kunnen ze soms niet lezen of niet schrijven. Bij pure alexie is er wat bijzonders aan de hand, het lijkt erg op optische afasie. Zo verwerkt de rechter hersenhelft voornamelijk de visuele informatie en de linkerhersenhelft informatie van taal. Zo is bijvoorbeeld gebied 39,40 belangrijk voor het koppelen van semantische informatie naar klank en betekenis. Om te lezen heb je natuurlijk visuele imput nodig.

Mensen met pure alexie hebben een intact taalbegrip, een normale taalproductie en kunnen normaal/goed schrijven. Ze hebben echter veel moeite met lezen. De oorzaak is meestal gelegen in een onderbreking van de verbinding tussen de visuele cortex en de taalgebieden in de linker hersenhelft. Mensen met pure alexie hebben meestal een laesie in de occipitale of occipoto-temporale cortex van de linker hersenhelft die zicht uitstrekt tot het achterste deel van het corpus callosum. Bijvoorbeeld: Meneer K schrijft wat op maar kan het daarna niet meer lezen.

Occipito-temporale gebieden zijn de overgangsgebieden tussen de occipitale en de temporale kwab. Wij mensen nemen holistische waar, wat inhoudt dat wij hoeken in ons hoofd samenvoegen tot 1 voorwerp. Een stoornis in deze gebieden zorgt voor een ventrale simultaanagnosie of te wel integratieve stoornis. Je kunt delen niet meer integreren tot een geheel.

Dorsale route

Deze route is belangrijk voor de waarnemingsroute en is belangrijk voor het waarnemen van bewegingen en vervolgens daarnaar handelen. Deze route is afhankelijk van gebied V5, die daarbij erg belangrijk is. Een stoornis in V5 noemt men akinetopsie. Zij kunnen dus geen bewegingen waarnemen. Occipito-temporo-parietale overgangsgebied die belangrijk is voor ruimtelijke representatie en spiegelneuronen. Wanneer men een beschadiging aan de RHH heeft in dit gebied, hebben zij last van visuele extinctie. Men kan wel iets van een kant waarnemen mits er geen competitie bestaat vanuit de andere kant van het lichaam (een voorkeurskant/rechterhersenhelftprobleem). Neglect komt ook voor, dat betekent dat er wel waarneming is ,maar dat het net is of het niet bestaat. Ruimtelijke cognitie is het best te beschrijven aan de hand van het Balint syndroom. Men heeft hierbij aan beide kanten van de dorsale route een agnosie. Hierbij hebben mensen het lastig om objecten ten opzichte van zichzelf te schatten. Alocentrisch inzicht is ook belangrijk; dit houdt in dat je weet waar dingen zich ten opzicht van elkaar bevinden.

Syndroom van Balint

Een andere vraag die werd besproken in het college was: ‘Waarom hebben mensen met het syndroom van Balint een ‘starende blik'?'. Dit komt, omdat ze het moeilijk vinden om oogbewegingen te maken. Ze weten niet wat de relatie is van objecten ten opzichte van elkaar. De ruimtelijke representatie kan bijvoorbeeld gestoord zijn bij mensen met neglect. Je moet weten waar objecten zijn ten opzichte van je zelf (egocentrisch), in combinatie met dat je weet waar je lichaam zich in de ruimte bevind. Waardoor het mogelijk gemaakt wordt om een bepaald object te pakken.

Er zijn drie kenmerken van het syndroom van Balint;

• Dorsale simultaanagnosie

• Optische ataxie

• Oculomotorische apraxie (‘sticky fixation’)

Maar wat houdt dit precies in? Dorsale simultaanagnosie houdt in dat je een object wel kunnen waarnemen, maar het niet kunnen relateren aan een positie in de ruimte. Ten tweede kun je geen twee dingen tegelijk waarnemen. Daarnaast hebben mensen met dorsale simultaanagnosie een gestoorde representatie van ruimte en tenslotte ook een gestoorde visuele aandacht.

In het college werd ook een filmpje getoond over een vrouw die zich moest focussen op twee balpennen. Dit was een voorbeeld van iemand met optische ataxie. De vrouw moest zich focussen op de pennen, zo moest ze bijvoorbeeld de pen volgen met haar ogen. Ze weet niet meer waar dingen zijn ten opzichte van zichzelf. Ze kan bijvoorbeeld de blauwe pen niet meer vinden, ook al is deze heel dichtbij. Ook moest ze een keer de pen met haar vinger aanraken. Dat vindt ze lastig en ze gaat terug naar de eerste plek waar ze de pen heeft gezien. Ze heeft niet in de gaten dat de pen van positie is gewisseld. Verschillende kenmerken van optische ataxie: mensen kunnen een object wel kunnen waarnemen, maar kunnen het niet relateren aan een positie in de ruimte. Daarnaast zijn arm- en handbewegingen naar een object in de ruimte gestoord, omdat de positie van de arm/hand ten opzichte van het object niet duidelijk is.

Een voorbeeld van een tentamen vraag was dan ook: ‘Wanneer een patiënt delen van een object gebruikt om een inferentie te maken over het gehele object, wat voor aandoening heeft iemand dan? Dorsale simultaanognosie.

Een laatste kenmerk van het syndroom van Balint is oculomotorische apraxie. Mensen met deze aandoening kunnen geen willekeurige oogbewegingen van het ene object naar het andere, maar zaken die aandacht ‘trekken’ worden wel waargenomen.

Een andere aandoening die werd besproken tijdens het college was de ventrale simultaanagnosie, ook wel object gerelateerde agnosie. Er werd een filmpje getoond over een patiënt met ventrale simultaanagnosie. Deze man kan de decoratie en alle objecten wel herkennen, maar hij herkent niet dat het een gezicht is. Dus hij ziet alle losse objecten wel maar het geheel niet. Hij ziet de details eerst en dan probeert hij een holistisch concept te maken. Wij doen dit andersom wij zien eerst het geheel en dan pas de details.

Hoorcollege 3: Taal

Taal, spraak en communicatie kunnen er voor zorgen dat cognitie naar een hoger niveau wordt getild. Spraak ontstaat wanneer we een luchtstroom door middel van gecoördineerde bewegingen van onze articulatieorganen omvormen tot geluiden die van elkaar kunnen verschillen in onder meer timbre en ruizigheid. Taal is het systematisch en conventioneel gebruik van klanken, tekens, of geschreven symbolen voor communicatie en zelfexpressie in een samenleving. Conventioneel geeft aan dat taal gebaseerd is op afspraken. Woorden zijn losse symbolen en verwijzen naar een concept.

Taal als cognitie

Het mentale lexicon is het deel van het semantische LTG waarin de woorden die we (her)kennen en gebruiken zijn opgeslagen. Elk van die 60.000 woorden heeft een representatie in het mentale lexicon en elk van die ingangen omvat 3 typen van informatie:

Betekeniseigenschappen; ieder woord is verbonden met een concept, dat de definiërende en kenmerkende eigenschappen van de betreffende klasse van dingen, wezens of gebeurtenissen behelst. Concepten zijn georganiseerd in netwerken op basis van kenmerkovereenkomsten.

Daarnaast zijn grammaticale eigenschappen; woorden worden samengevoegd tot woordgroepen en zinnen volgens grammaticale regels.

Tenslotte zijn vormeigenschappen; woordvormen zijn in het lexicon gerepresenteerd door middel van abstracte klankeenheden die we fonemen noemen. Veel psycholinguïstische modellen veronderstellen dat foneemrepresentaties een netwerk vormen.

Begrijpen van taal; zonder dat we het merken of er moeite voor doen, transformeren onze hersens de fluit-, sis-, tril- en schraapgeluiden om naar een betekenis en de bedoeling die daarachter schuilt. Om spraak te begrijpen moet eerst het spraakgeluid geanalyseerd worden in termen van de verdeling van energie, in het akoestisch spectrum en de fluctuaties daarvan in tijd. Aan de hand daarvan worden de spraakklanken geïdentificeerd. Op basis van een herkende foneemreeks wordt in het mentale lexicon gezocht naar woordvormen die bij deze reeks passen. Woorden waarvan de fonologische vorm overeenkomsten heeft met de reeks van waargenomen klanken, worden geactiveerd. Deze kandidaat-woorden treden met elkaar in competitie; de kandidaat die het best overeenstemt met de input wint deze competitie en dan is er sprake van woordherkenning.

Produceren van taal; Spreken begint met het kiezen van een te communiceren boodschap. Dit wordt gedaan in de conceptualisator.
De formulator gebruikt de grammaticale eigenschappen van de door de pre verbale boodschap geactiveerde woorden om een grammaticaal welgevormde reeks te vormen – grammaticale codering. Ten slotte moet deze uit fonemen opgebouwde representatie vertaald worden naar bewegingsinstructies voor de articulatieorganen, aka. Articulator.

Stoornissen

In de taal zijn er verschillende stoornissen die we van elkaar kunnen onderscheiden. Zo is afasie een verzamelnaam voor verworven taalstoornissen, die doorgaans tot uiting komen in alle modaliteiten. Als de taalfuncties van jongs af aan niet goed ontwikkeld worden, spreekt men van een specific language impairment (SLI).

Je kunt hierbij last hebben van een woordvindingsprobleem : deze kunnen op verschillende niveaus van taalproductie ontstaan. Dit kan bij het activeren van een lemma of bij het realiseren van de fonologische vorm. Het soort substituties dat de patiënt maakt kan onderverdeeld worden in verschillende klassen:

De Lexicale parafasieën. Dit houdt in dat wanneer er een doelwoord vervangen wordt door een ander bestaand woord. Vaak is het vervangende woord in betekenis gerelateerd aan het doelwoord (kat i.p.v. Hond).

De Fonologische parafasieën. Hierbij worden één of meerdere klanken van het doelwoord weggelaten of vervangen door andere klanken (tat i.p.v. kat).

En de niet-propositionele spraak; dit is het geval bij zeer ernstige afasie is betekenisvolle taal vaak geheel afwezig:

• stereotype, het veelvuldig gebruik van uitdrukkingen die weinig betekenis dragen en die in de communicatie irrelevant zijn.

• recurring utterances, de patiënt produceert een of een beperkt aantal uitingen in allerlei situaties (telkens één woord gebruiken zoals appel).

• seriële spraak, de patiënt kan nog veelgebruikte goed gememoriseerde rijtjes afmaken.

• echolalie, de patiënt herhaalt wat de gesprekspartner zegt.

• perseveratie, de patiënt herhaalt ongewild een woord of zinsdeel.

Daarnaast kan iemand problemen in de zinsbouw ervaren, dit kan natuurlijk heel erg lastig zijn in het dagelijkse leven.

Classificatie van afasieën

Afasie van Broca. Mensen met de afasie van Broca hebben een redelijk intact taalbegrip, maar ernstige woordvindingsproblemen en articulatieproblemen. Het produceren van taal verloopt zeer moeizaam en het spreektempo ligt laag, met veel pauzes.

Wat misschien veel op afasie van Broca lijkt, maar er net iets van verschilt, is de Afasie van Wernicke . Het belangrijkste kenmerk van de afasie van Wernicke is een (zeer) beperkt taalbegrip. De spraak is vloeiend en heeft een normaal versneld tempo.

Een andere stoornis die besproken is in het college is de Conductieafasie. Hierbij is het begrip redelijk intact, en de productieproblemen zijn vergelijkbaar met die van afasie van Wernicke. Een kenmerkend symptoom van deze vorm is een ernstige stoornis in het herhalen van gesproken woorden.

Iets anders zijn de Transcorticale afasieën . Bij deze vormen van afasie zijn er stoornissen in het koppelen van woordvorm aan woordbetekenis, hetzij in de waarneming, hetzij in de productie. Er wordt hier onderscheid gemaakt in de Globale Afasie en de Amnestische afasie. De globale afasie is een ernstige vorm van afasie waarbij zowel productie als begrip is aangetast. Verder kunnen deze mensen ook geen zinnen herhalen. Bij de Amnestische afasie is het opvallendste symptoom een ernstig woordvindingsprobleem, dat vaak meer betrekking heeft op zelfstandig naamwoorden dan op werkwoorden.

Tegenwoordig worden de besproken syndromen vaak getypeerd aan de hand van 3 kardinale symptomen: de vloeiendheid, taalbegrip en nazeggen. Akense Afasie Test (AAT) geeft een profiel van taalvaardigheid dat gebruikt kan worden een patiënt te classificeren.

Het Psycholinguistisch Assesment of Language Processing in Aphasia (PALPA-model) schetst het taalsysteem als een verzameling hooggespecialiseerde verwerkingsmodules, die ieder afzonderlijk kunnen wegvallen, me een ondubbelzinnig symptoom als resultaat. 

Spraakstoornissen

Verbale dyspraxie is een stoornis in de programmering van articulatiebewegingen. Dysartrie is een verzamelnaam voor spraakstoornissen die veroorzaakt worden door gebrekkige controle over de articulatiespieren als gevolg van schade in het motorische deel van het centrale, of in het perifere zenuwstelsel. Er zijn 6 vormen van dysartrie te onderscheiden.

Lees-en schrijfstoornissen

Volgens het PALPA-model wordt schrift geanalyseerd in termen van letters (grafemen). Deze worden omgezet in een abstracte orthografische representatie, een representatie in het orthografische input lexicon. De orthografische representatie geeft directe toegang tot de betekenis en grammaticale eigenschappen van een woord. Naast de directe route is er een indirecte route, die via de letterverklanking naar het fonologische input lexicon loopt.

Bij afasie patiënten zien we een aantal specifieke vormen van leesstoornissen, die samen aangeduid worden als ‘verworven dyslexie’.

Zo is er de aandachtsdyslexie . Soms kunnen niet eens individuele letters benoemd worden, vooral niet als ze in combinatie met andere letters worden aangeboden.

Je kunt ook last hebben van neglectdyslexie. Sommige patiënten blijken vooral fouten e maken door letters van een bepaald helft van een woord verkeerd te lezen.

Een derde vorm is semantische dyslexie, als een patiënt bij het lezen van woorden veel semantische fouten maakt, door in plaats van een geschreven woord een semantisch gerelateerd woord te noemen.

Een vierde vorm van dyslexie is de fonologische dyslexie, als iemand bestaande woorden wel, maar psuedowoorden niet kan lezen.

En tenslotte is er ook nog de oppervlaktedyslexie, als pseudowoorden wel gelezen kunnen worden, maar regelmatig gespelde woorden duidelijk veel beter gelezen worden dan onregelmatige worden.

Er kan ook onderscheid gemaakt worden in verschillende dysgrafieën. Zo is er de fonologische dysgrafie - wanneer pseudowoorden niet meer geschreven kunnen worden omdat foneem-grafeemomzetting niet meer functioneert.

Ten tweede is er de oppervlaktedysgrafie, wanneer regelmatig gespelde woorden beter geschreven worden dan onregelmatige woorden.Tenslotte is er de grafemische bufferdysgrafie, bij dit type is de woordvorm nog grotendeels intact, maar is de lettervolgorde verkeerd of worden letters vervangen door anderen.

Lateralisatie van taal

Onze linkshemisferische is dominant bij taal. Dit is zo 96% van alle mensen. Echter wordt sommige informatie bilateraal gerepresenteerd. Zo hebben sommige mensen meer bilaterale representaties (vrouwen bijvoorbeeld meer dan mannen). Dit hebben PET-studies laten zien waar er werd gekeken naar zowel corticale, suborticale als de RH activatie.
Bij een taalproductiestoornis is de linker frontaalkwab vaak beschadigd. Dit gebied ligt dicht bij het motorgebied dat de tong en mond aanstuurt. In eer posterieur gelegen delen, rond het auditief verwerkingsgebied zouden meer klankbeelden van woorden zijn opgeslagen. Frontale schade leidt tot belemmeringen van spreken. Posterieure schade leidt volgens Wernicke tot sensorische afasie.
Corticale gebieden rondom de fissura Sylvii in de linker hemisfeer zijn cruciaal voor taalprocessen. Analoog aan het visuele systeem zijn er een ventrale route voor herkenning van gesproken taal, en de dorsale route die verbindt akoestische analyse systemen met articulatiesystemen in de motorische schors en is van belang voor de ontwikkeling van spraak en de zelfcontrole bij spraakproductie.

Hoorcollege 4: Geheugen

Geheugen is een verzamelnaam; er zijn van allerlei verschillende typen geheugen die je kan benoemen. Er zijn veel hersengebieden betrokken bij geheugen. Omdat het hier gaat om de introductie in de klinische neuropsychologie zijn we natuurlijk vooral geïnteresseerd in wat er mis kan gaan met het geheugen: 'vergeten' noemen we dit in het algemeen.

Indelingen van het geheugen

Je hebt heel veel soorten geheugen. Zo heb je het motorisch geheugen; voor bijvoorbeeld fietsen, het lange termijn geheugen; om te bedenken wat je moet doen op donderdag. Het korte termijn geheugen & werkgeheugen, om bijvoorbeeld een opdracht te onthouden. Het ruimtelijk geheugen, om je wekker een klap te geven. Het procedureel geheugen, om te kunnen tandenpoetsen en eerst het dopje van de tube halen.

Het werkgeheugen is sterk gebaseerd op een theorie. Het hangt heel erg samen met de opkomst van de computer. Het proces wordt aangestuurd, hiervoor is het supervisory attentional system (SAS) nodig. Ook hebben we een phonological loop want we herhalen dingen in ons hoofd. Het sketch path (kladblokje) helpt om dingen op te schrijven en bij te houden. STM ligt de nadruk op het onmiddellijke geheugen. Bij het werkgeheugen ligt de nadruk op functionele operatie (manipunatie) meerder subsystemen.

Daarnaast heb je het sensorische geheugen; het wakker worden door de wekker. Het semantisch geheugen; kennis die jullie hebben geraadpleegd voor de opdracht. Het impliciet geheugen; daar ben je je niet bewust mee bezig. Het prospectief geheugen; dingen die achter liggen kan je je herinneren maar dingen die je nog moet doen kan je je ook nog herinneren. Tenslotte heb je nog het associatief geheugen; conditioneren zoals het ruiken van warme broodjes, als je naar een kookprogramma dan komt je lichaam in een toestand waarin het verwacht dat je eten krijgt. Er zit veel overlap tussen de verschillende terminologieën, lange termijn geheugen is ook weer een paraplu term. Semantisch geheugen is ook een paraplu term. Onze hersenstructuren houden zich natuurlijk niet strikt aan de indelingen die ‘wij ‘bedacht hebben. Het is niet zo dat er 1 gebied is voor het werkgeheugen, 1 voor het langer termijn geheugen etc. hoe verhouden die indelingen zich tot elkaar.

Wat is geheugen

Geheugen is een heel erg breed begrip, geheugen is niet een ding, maar je zou het beter kunnen beschrijven als een proces. Een proces van opslaan van informatie maar ook ervaring, en dat opslaan heeft een bepaald doel, dat doel ligt in de toekomst, dit kan zowel de nabije toekomst als de verre toekomst zijn. Dus geheugen heeft ook met overleven te maken: als jij geleerd hebt hoe je iets moet doen of een bepaalde situatie te vermijden, dan komt dat op den duur van pas: het nut van leren. ‘Het’ geheugen bestaat niet. Bij een geheugenstoornis is ‘het’ geheugen niet gestoord, maar er zijn aspecten van het geheugen gestoord. Je kunt een indeling maken in de tijd en ook het type operatie.

Een mentale operatie die je moet uitvoeren, en dan hebben we een verschil tussen het langer termijn geheugen en het onmiddellijke geheugen (korte termijn geheugen). Het onmiddellijke geheugen is een soort sensorisch geheugen dat is nu. Dat zijn enkele seconden, soms zelfs minder.

Bij het langer termijn geheugen gaat het echt om opgeslagen informatie. Bij het korte termijn geheugen gaat het niet om de opslag, maar om de onmiddellijke bewerking. Dat lange termijn geheugen dat heeft een functie in de toekomst, dan spreken we over dagen tot jaren. Dat is meteen heel belangrijk, want als wij het hebben over 'het niet meer weten wat je gisteren gedaan hebt', heet dat in de volksmond 'korte termijn geheugen'. Maar wij als psychologen moeten de afspraak maken dat wij dat geen korte termijn geheugen meer noemen. Wat jij gisteren hebt gedaan is onderdeel van je langer termijn geheugen. En het langer termijn geheugen is vanaf het moment dat je met je onmiddellijke geheugen stopt en op het moment dat dat stopt, moet er sprake zijn van opslag: vanaf dat moment begint het langer termijn geheugen. We gaan zo zien bij de 15 woorden geheugentest dat je al dat langer termijn geheugen en de opslag kunt testen na slecht 15-20 minuten. Dit heeft niet zozeer met de tijd te maken, maar meer met het type operatie wat daar voor nodig is. Het korte termijn geheugen legt de nadruk op onmiddellijk geheugen (niet noodzakelijk om informatie op te slaan in het langer termijn geheugen.

Werkgeheugen

Werkgeheugen: nadruk op functionele operaties (manipulatie) ; meerdere subsystemen, op langer termijn; prospectief geheugen.

Dat werkgeheugen is altijd gerelateerd aan het uitvoeren van een taak. Je moet iets doen en tegelijkertijd moet je dingen onthouden. Dat kan een instructie zijn bijvoorbeeld. Het werkgeheugen is niet zo gemaakt dat het ook automatisch wordt opgeslagen. Werkgeheugen is een heel aardig construct, een idee wat we niet los kunnen zien van de theorie van Allen Baddely. Baddely is hele belangrijke naam bij dat werkgeheugen. Een belangrijk kenmerk van dat werkgeheugen is, dat het een beperkte capaciteit heeft. In zekere zin heeft je langer termijn geheugen een onbeperkte capaciteit. En het gaat bij het werkgeheugen om een tijdelijke opslag met als doel de informatie te manipuleren. Je doet iets met die informatie. En meestal is dat in een complexe cognitieve taak. Je kunt het werkgeheugen dus ook niet los zien van het fenomeen ‘verdeelde aandacht’ of dubbeltaak.

De trailmaking test, waarbij je de cijfers moet verbinden, deed nauwelijks beroep op het werkgeheugen. Op het moment dat je van 1 naar a, van 2 naar b, etc. gaat, dan wordt er wel een beroep gedaan op het werkgeheugen; je moet eigenlijk 2 reeksen actief houden. Het werkgeheugen kun je niet los zien van een sturend mechanisme, daar wordt bij executieve functies nog bij stil gestaan. Fenologische loop, terwijl jullie aan het schrijven zijn en tegelijkertijd aan het luisteren dan ben je ongeveer in staat een halve zin, een aantal woorden te onthouden. En een vergelijkbaar fenomeen kennen we in de ruimte; je kunt te ruimte overzien.

Kwalitatieve indeling van het geheugen

Hier kijken we niet naar tijd of het type operatie, maar we kijken naar het type informatie. En dan kan het zinvol zijn om een onderscheid te maken tussen ‘declaratief en non-declaratief geheugen. Declaratief: waarvan we ons bewust zijn en het non-declaratieve geheugen: waar we in het algemeen niet toegankelijk zijn voor ons bewustzijn.

Non-declaratieve geheugen

Daaronder vallen; motorskills, Het werkt zelfs beter als je er niet teveel bij nadenkt. Bijvoorbeeld de hordeloper, die heel erg na ging denken over zijn passen. Ten tweede associaties, dat je het hebt over het één dat je ook aan iets anders denkt. Ten derde priming cues werkt op een andere manier. Dit werkt veel basaler en sensorischer. Priming is veel onderzocht in de cognitieve psychologie. Bij priming gaat het erom dat je heel kort een stimulus laat zien en die versneld of vertraagd de werking van een volgende stimulus. Dus het zien van een plaatje met daarop een brood, maakt daarna dat je het woord brood na deze stimulus veel sneller kan lezen. Tenslotte en puzzle solving skills een manier van een probleem oplossen

Declaratieve geheugen;

Het declaratieve geheugen is veel beter toegankelijk tot het bewustzijn, dat moet ook. Gaat om daily episodes. Ten tweede vallen ‘Woorden en de betekenis daarvan’ onder het declaratieve geheugen. En tenslotte valt de geschiedenis onder het declaratieve geheugen, bijvoorbeeld allemaal soorten feiten. Parijs is de hoofdstad van Frankrijk; wanneer de koning jarig is. Je kan je ook foute feiten herinneren, maar dit is allemaal bewust. Dit is belangrijk onderscheid als het gaat om stoornissen in het geheugen. Want we zien dat heel veel mensen met geheugenstoornissen dat hebben voor declaratieve vormen van geheugen.

Hersengebieden

Deze indelingen willen we koppelen aan hersengebieden. Dit is lastig en kan niet altijd 1 op 1. Het impliciete en het procedurele geheugen, daar zien we dat er ook wel lagere hersengebieden een rol spelen. Het striatum, de reflexbogen, de amygdala zelfs. De amygdala is heel belangrijk voor het klassiek conditioneren. En ook de perceptie van angst en angst gerelateerde stimuli; dus aversieve conditioneren is heel erg sterk gemedieerd. De neo-cortex is juist weer belangrijk voor priming en de temporale gebieden, die zijn juist weer belangrijk bij semantische feiten en episodische gebeurtenissen.

Cerrebelum en de hippocampus zijn belangrijk voor reflexmatige conditioneren. De amygdala heel erg belangrijk bij het conditioneren van angst. Bij priming, speelt de sensorische cortex ook nog een belangrijke rol. Striatum, cerrebelum en motor cortex zijn belangrijk bij ‘skills en habits’, die spelen daar verschillende rollen in. Het cerebellum is heel erg belangrijk bij het aanleren van ‘motor’vaardigheden, maar ook het ‘fine tunen’ van die vaardigheden. Dan hebben we de hippocampus en de hippocampus ligt in de mediale temporaalkwab, belangrijk als het gaat om langer termijn geheugen. En als het gaat om het werkgeheugen gerelateerd aan executief functioneren dan zien we dat de laterale prefrontale cortex van belang is.

Indeling in tijd

Dit is tot nu toe de derde indeling en deze is heel erg belangrijk in de neuropsychologie wanneer het gaat over geheugenonderzoek, wanneer we iemand gaan testen op zijn geheugen capaciteit. Eigenlijk zijn er dan drie stadia opnemen, opslaan en ophalen van informatie.

• Opnemen (encodering); Waarbij het belangrijk is dat je een soort onderhoudsrepetitie hebt (onmiddellijke geheugen). Met andere woorden: je moet vaak even dingen herhalen. Naarmate dat meer actief is, dus meer het werkgeheugen hierbij betrekt, als je bijvoorbeeld weet dat je iets moet gaan onthouden dan ga je bijvoorbeeld dat rijtje woordjes herhalen/ repeteren. Dit wordt ook wel elaboratieve repetitie genoemd(actief proces; working memory  langer termijn geheugen). Als je dit hebt herhaald, vindt er stap twee plaats; consolidatie

• Opslaan (consolidatie); je hebt retroactieve interferentie en proactieve interferentie. Hier wordt ook in het boek niet heel erg diep op in gegaan, dit behoort meer tot de cognitieve psychologie. Als het dan opgeslagen is komt er ook een moment dat er informatie moet worden opgehaald uit het geheugen. Dit brengt ons bij stap 3.

• Ophalen (retrieval); dit kan vanzelf gebeuren, spontaan. Maar het gaat meestal beter als je er ook cues bij krijgt. Retrieval cues, bijvoorbeeld een begin letter van een woord. De beste cue is de stimulus zelf. Een retrieval structuur is dat we aan de hand van context aan de hand van structuur het makkelijker is ons dingen te herinneren wat er is opgeslagen. Je kunt op basis van de structuur ook weer beter dingen onthouden. Heb je geleerd een bepaalde motoractie uit te voeren in een bepaalde situatie dan helpt het dat als jij deze actie moet oefenen dat het makkelijker is als de situatie hetzelfde is. Als de situatie geheel veranderd is, kan dit erg tegenvallen en is het lastiger dezelfde actie uit te voeren. Dit wordt ook wel reconstructie van item en contextinformatie genoemd.

Belangrijke hersenstructuren

Waarom heet de hippocampus eigenlijk de hippocampus? Het heeft de vorm van een zeepaardje, je hebt er twee en dat is de reden waarom hippocampi hippocampus genoemd is. Hippocampus & de temporaalkwab; deze gebieden zijn van belang bij de ziekte van Alzheimer maar ook bij Herpex Simplex Encephalitis. De laatste is een hele zeldzame aandoening. Een andere aandoening is alcohol gerelateerd/ vitamine B1 (thiamine) tekort: korsakoff , daar speelt het Diencephalon en de prefrontale cortex een belangrijke rol.

Vergeten

Ook hier maken we een indeling van tijd en dit baseren we op het moment dat er iets mis gaat in de hersenen. Dit kan acuut zijn, zoals bij een CVA of het kan geleidelijk zijn, zoals bij een dementieel proces of bij een tumor. Maar het moment van de ziekte nemen we even als ijkpunt. Alles wat zich voor de ziekte bevindt, noemen we retrograde en alles wat zich na de ziekte bevind noemen we antrograde. Vandaar ook de volgende beschrijvingen:

Retrograde amnesie; dit is een stoornis in het vermogen om zich informatie te herinneren, zoals belangrijke gebeurtenissen en persoonlijke (autobiografische) informatie van vóór de ziekte.

Mensen hebben een bepaalde aandoening gehad of er is iets gebeurd maar ze hebben nu problemen in het heden. Dan noemen we dat anterograde amnesie ; stoornis in het vermogen om nieuwe informatie op te slaan, dit is dus ná de ziekte. En we zien dit terug bij verschillende neurologische aandoeningen.

Wat zie je bij mensen die een CVA hebben gehad en bij patiënt ‘Clive’ of bij mensen met de ziekte van korsakoff? We zien een stoornis in het onvermogen om zich informatie te herinneren zoals dus belangrijke gebeurtenissen en persoonlijke/ autobiografische informatie (retrograde amnesie).

Andere belangrijke begrippen zijn onder andere het autobiografische geheugen; dat is dat je van jezelf weet dat je op een bepaalde dag geboren bent, wie je beste vriend of vriendin is etc.

Posttraumatische amnesie; dat heeft niet zozeer met een trauma te maken, dit is het geheugen probleem onmiddellijk na de gebeurtenis dus bijvoorbeeld direct na een auto ongeluk.

Tenslotte is er nog het amnestische syndroom; dan is zowel het aanleren van nieuwe informatie als het ophalen van oude informatie verstoord.

Retrograde amnesie

Bij retrograde amnesie is het proces is de retrieval van eerder opgeslagen informatie verstoord. Het betreft dan niet dat je niet meer weet hoe je moet fietsen, maar het betreft vooral autobiografische en episodisch geheugen aspecten. Dus wie je bent, wat je adres is, wat je gisteren gedaan hebt: al dat soort dingen. Het semantisch en het non declaratieve geheugen is (relatief) intact. Dus het weten wat ik tegen je zeg en wat ik er mee bedoel lukt nog steeds en dat non declaratieve denk aan dat fietsen dat is ook intact maar wel relatief. Je ziet daar vaak milde stoornissen.

Het korte termijn geheugen (dus enkele seconden) is intact. Je kunt dus een gesprek met iemand voeren. De Temporele gradiënt (de wet van Ribot) is hier ook meestal van toepassing; dat wil zeggen, dit is het event en naarmate dingen verder in het verleden plaats gevonden hebben, kun je ze beter onthouden. Dus dat is tegen de intuïtie in: we zien heel vaak mensen met geheugenstoornissen en/of met de ziekte van Alzheimer die zich vastklampen aan hun ‘goede’ geheugen en dan zeggen ze 'ik weet alles nog van mijn jeugd', maar wat ze gisteren of vorig jaar hebben gedaan of welk jaar het is, weten ze niet. De retrogradeamnesie is dus het sterkst wat er kort voor het ongeval heeft plaats gevonden.

Anterograde amnesie

Geheugenstoornissen die betrekking hebben op de periode vanaf of nadat er iets mis gaat in de hersenen. Hierbij is vooral het declaratief geheugen is meest aangetast (autobiografisch, episodisch en semantisch geheugen is aangetast, betreft het dus wel alleen die informatie die ná dat er iets mis is wordt aangeleerd). Ze weten bijvoorbeeld wel hun oude woning te herinneren, maar niet hun nieuwe woning. Het werkgeheugen is meestal intact. Daarnaast is ook het procedureel geheugen intact (zie Clive wearing), maar het aanleren van nieuwe ‘skills’is zeer tijdrovend en inflexibel. Dus wat je voorheen hebt aangeleerd, leer je niet zo snel meer af, maar nieuwe vaardigheden zijn lastig. Tenslotte is het impliciet geheugen (priming, associaties etc. ) vergelijkbaar met de normale populatie.

Overzicht amnesie

Geheugenstoornissen

Er zijn verschillende geheugenstoornissen, die hier kort op een rijtje worden gezet. Zo heb je een neurodegeneratieve ziekte zoals de ziekte van alzheimer. Er treedt atrofie op in de hersenen, er is dus celverlies en dehersenen krimpen. De groeve worden dieper. Vooral het gebied onder de hippocampus daar is veel meer atrofie zichtbaar op de ct scan dan bij een gezond persoon.

Ziekte van alzheimer

Is een neo- corticale aandoening . Geheugenstoornissen die voorkomen bij de ziekte van alzheimer: je ziet dat mensen een antrograde amnessie ontwikkelen (hippocampus) dus het onvermogen tot nieuwe herinneringen. Er moet sprake zijn van tenminste één of meer andere cognitieve stoornissen ook ; semantische geheugen, werkgeheugen/ executieve functies. Er moet sprake zijn van een beperking sociaal/ beroepsmatig functioneren. Het is een progressief proces en het mag niet te wijten zijn aan exclusiecriteria (onder andere geen vaatstoornissen). Het moeten dus niet allemaal kleine CVA’tje zijn.

Je ziet in de hersenen dat er een verlies aan zenuwcellen is, de cellen sterven af. Hierdoor vindt er een verminderd functioneren van zenuwbanen (de witte stof gedeeltes) plaats. Er is ook een verminderd functioneren van neuro transmitterstoffen.

Traumatisch hersenletsel (contusio cerebri)

Een andere geheugenstoornis is het traumatisch hersenletsel. De frontale en de temporale hersengebieden zijn het meest gevoelig voor traumatisch hersenletsel (naast diffuse hersenbeschadiging). Aan de binnenkant zie je niet wat er aan de hand is. Wanneer je bijvoorbeeld een frontale botsing maakt met de auto, zwiepen de hersenen zo naar voren, knallen ze aan de tegen de binnenkant van de schedel aan in een soort draaiende/ roterende beweging en vervolgens zwiepen de hersenen weer terug. Dat moment van voor naar achter, daar ontstaat het traumatisch hersenletsels. En dat leidt tot focale schade en tot diffuse schade. De focuale schade bestaat coupe en contro coupe.

Het ‘shaking baby syndroom’: het door elkaar schudden van kinderen heeft hetzelfde effect in de hersenen. Is een belangrijke doodsoorzaak van jonge kinderen.

De duur van de coma en de PTA (post traumatische amnesie; dit is het stukje geheugen verlies vanaf het ongeval tot de verwarring na het ongeval, hoe langer het duurt hoe ernstiger het letsel en slechter de prognose voor herstel) zijn voorspellers van de ernst van het posttraumatisch herstel.

Transient global amnesia

Is er meestal sprake van een operatie. Tijdens de operatie gebeurt er wat; er is schijnbaar een drukverlaging en een kort zuurstof ekort. De etioilogie is onbekend, mogelijk cerebrale veneuze drukverhoging. Maar mensen komen bij uit de narcose en dan zie je dat de mensen zich korte tijd helemaal niks meer kunnen herinneren. Tijdelijk last van Anterograde amnesie. Met een duur van minder dan 24 uur. Er is geen sprake van focale neurologische uitval ook geen bewustzijnsverandering of verlies van identiteit . En mensen hebben ook geen epileptische verschijnselen en geen recent trauma capitis of actieve epilepsie.

Amnestische syndroom

Wanneer het niet tijdelijk is spreken we van een amnestisch syndroom. Daar spreken we van als er niet alleen sprake is van een ernstige antrograde amnesie maar ook van een retrograde amnesie. Dus je hebt beide problemen. Je ziet dat nog steeds het korte termijn geheugen, werkgeheugen en het semantisch geheugen relatief intact zijn. Ook zijn deze mensen intellectueel en sociaal normaal (TT vraag). Ook is het impliciete en procedureel geheugen en het familiairity jugdement intact. Maar er zijn forse problemen bij het expliciete geheugen.

Ziekte van korsakoff

Één groep waarbij we dit zien zijn patiënten met de Ziekte van korsakoff (casus whitty & zangwill, 1976). Let er wel op dat er een groot verschil zit tussen alcohol dementie en de ziekte van korsakoff. En dat verschil moet je voor het tentamen goed kennen. Bij de ziekte van korsakoff zien we dat er een vitamine B1 tekort is, dat zie je vaak bij mensen die gedurende een periode meer alcohol hebbe genuttigd maar daarbij ook slecht voor zichzelf hebben gezorgd. Dit kan al in een periode van enkele maanden gebeuren. En als je geen groente en fruit eet gedurende die periode, dan zie je dat het snel kan ontstaan. Maar dit kan bijvoorbeeld ook bij mensen met anorexia nervosa ontstaan. Dus mensen die op die manier geen goede voedingstoffen binnenkrijgen. Hoeft dus niet alleen aan de alcohol te liggen. Kenmerken van de ziekte van korsakoff zijn ernstige anterograde amnesie, daarnaast is er ook sprake van retrograde amnesie, confabulatie (mensen zeggen niet 'ik weet niet wat ik gisteren heb gegeten', maar ze verzinnen het, ze vullen als het ware de gaten in hun geheugen zelf op). Dit is een groot verschil met patiënt Clive. Er is een duidelijk gebrek aan inzicht, als je met mensen praat is het natuurlijk niet informatief, de gesprekken zijn leeg. Er is vaak ook sprake van apathie en onverschilligheid en er is heel belangrijk het onvermogen om te plannen en eigen gedrag te overzien! Dit is een belangrijk kenmerk vooral bij beginnende korsakoff zie je vooral ruimtelijke stoornissen en excucutieve stoornissen (mensen hebben een slechte oriëntatie in tijd en ruimte.

Herpes simplex encephalitis (clive wearing)

HSV infectie (koortslip) die zich uitbreidt naar de hersenen (deze aandoening is zeer zeldzaam). Dit virus blijft altijd bij je, op het moment dat je weerstand wat minder is dan zie je dat die koortslip weer kan opspelen. En bij Clive is dit in een acute fase doorgeslagen naar zijn hersenen.

Symptomen van deze ziekte zijn, dat patiënten last hebben van plotselinge hoofdpijn, er is sprake van een plotselingen psychiatrische gedragsverandering, mensen krijgen last van slikproblemen, eleptische aanvallen en kunnen in een coma raken. Wat we zien in de mri scan, is dat er enorm veel littekenweefsel zich in de rechter temporaalkwab bevind. Precies rondom de amygdala, je ziet hier helemaal geen atrofie.

Geheugentests

Hoorcollege 5: Aandacht

Aandacht is geen eenduidig begrip. Zo zijn er verschillende theorieën, verschillende meetmethoden en zo zijn er ook verschillende opvattingen over aandacht in het dagelijks leven. Er is een relatie tussen de hersenen, een cognitieve functie zoals aandacht en wat er in het dagelijks leven gebeurd. Waar het mis gaat in de hersenen proberen we dan vanuit theorieën en modellen te begrijpen.

Aandachtsproblemen

Een aandachtsprobleem kan zich op verschillende manieren uiten, zo kan je snel afgeleid zijn, of je aandacht er niet bij kunnen houden, je aandacht kan verslappen, je niet kunnen concentreren, je kan niet alert zijn dan ben je meer een beetje suffig, je kan moeite hebben om ergens aandacht aan te besteden. Dit lijkt misschien op het voorgaande maar er zit een sturend mechanisme in. Tenslotte kan je het lastig vinden om twee dingen tegelijk te kunnen doen. Aandacht is iets wat te maken heeft met een richting, het heeft te maken met een doel. En dit heeft te maken met selectiviteit. Daarnaast is de intensiteit van aandacht ook belangrijk.

Intensiteit van aandacht

De intensiteit van aandacht, daar zitten verschillende aspecten aan. Een aspect van aandacht is de intensiteit en een ander aspect is selectiviteit maar daarbinnen kun je weer deelaspecten onderscheiden. Wat moet je nou weten op het tentamen, van die deelaspecten moet je echt weten wat nou de onderlinge verschillen zijn.

Alertheid

Alertheid (tonisch, fasisch) heeft te maken met twee dingen. Het heeft vooral te maken met de mate waarin jij in staat bent te reageren op iets wat mogelijk interessant is. Als je niet alert bent, dan mis je wel is dingen. De twee aspecten die we kunnen onderscheiden is het tonische aspect en het fasische aspect. Fasische fluctuaties in de alertheid zijn korte termijn veranderingen die grotendeels door de situatie of door de taakeisen bepaald worden. Dit slaat op hoe jij je nu voelt, heb je een wattig hoofd of ben je helder, dat heeft te maken met tonische alertheid. Op het moment dat je op de grond stampt en je schikt daarvan. Je voelt een soort boost en die ebt langzaam maar zeker weer weg

Tonische fluctuaties vinden daarentegen plaats over langere periodes en zijn meer vanuit het organisme bepaald in plaats van door de situatie. Men heeft deze ook niet altijd zelf in de hand en ze kunnen interferen met de taakuitvoering. Gedacht kan worden aan de postlunchdip, het circadiaanse ritme of verslapte aandacht nadat men langduring intentsief met een mentale taak is bezig geweest. .Bijvoorbeeld studeren.

Het volhouden van de aandacht

Volgehouden aandacht is het vermogen om langdurig de aandacht vast te houden voor een taakverrichting. Je wilt je aandacht ergens op richten. Bijvoorbeeld bij het autorijden. Volgehouden aandacht kan gemeten worden door te kijken naar het ‘time on task’effect, waarbij onderzocht wordt in hoeverre de prestatie op een aandacht vragende taak over de tijd verslechtert. Een andere maat voor volgehouden aandacht is een toename in taak prestatie variabiliteit. Dit zijn bijvoorbeeld een verandering in de spreiding van reactietijden. Aandacht kost energie en dat hebben we niet altijd. Er zit een beperking aan.

Vigulantie

Binnen de experimentele psychologie wordt volgehouden aandacht vaak bestudeerd met ‘vigilantietaken’. Hierbij gaat het om onderzoek naar de alertheid tijdens langdurige, zeer monotome taken, met een laagfrequent optreden van relevante prikkels (een low event rate). Dit kan bijvoorbeeld zijn: het langdurig afspeuren van de omgeving. Dus er gebeurt de hele tijd niks, maar je wordt toch geacht alert te zijn. Denk aan vluchtelingen die de grens over willen steken en de bewaker moet opletten of er veranderingen in de omgeving optreden.

Selectiviteit van de aandacht:

Ergens je aandacht op richten, dat je je aandacht niet ondertussen richt op andere zaken is gerichte (selectieve) aandacht. Er moet dus een soort filter functie op zitten. Stel dat je je niet kunt afsluiten voor alle irrelevante stimuli die er zijn in een situatie. Dan kan je letterlijk gek worden, mensen met psychotische stoornis hebben hier last van. Als je op alles gaat letten (probeer het maar is uit) dan hoor je heel veel geluiden en ziet veel verschillende dingen. Daarom kunnen wij onze aandacht sturen. Het verdelen van de aandacht tussen meerdere doelgerichte activiteiten dat noemen we verdeelde aandacht.

Bottom-up vs top down process

Top down proces ; een doel hebben voor je aandacht. Je onderdrukt dingen die niet belangrijk zijn. Als die dingen toch op een of andere manier doordringen tot je bewustzijn, waardoor je aandacht gelijk op iets gericht wordt. Dus iets wat de aandacht trekt van je bewust zijn noemen we bottum up.

Bij top down is er heel duidelijk een hoger orde mechanisme aan de gang wat een sturing heeft en wat bepalend is voor de informatieverwerking. Dit kan ook een rol spelen bij visuele aandacht.

Bottum up is dit juist niet zo, hierbij is de stimulus bepalen en gaat de verwerking daarvan ook automatisch.

Luria stelde dat de prefontale cortex een essentieel onderdeel was van een centraal aansturend systeem voor gedragsregulatie. Beschadigingen in prefrontale gebieden waardoor er problemen met de aansturing en regulatie van het gedrag, specifiek met het oplossen van problemen, beslissen en actief denken kunnen optreden.

Verdeelde aandacht

Als je moet selecteren, heb je een soort filter nodig en er is een beperkte capaciteit. Als je nou onbeperkt je aandacht ergens aan kon besteden dan kwam alles binnen, als een soort camera, maar zo werkt het niet. Ook onze snelheid van informatieverwerking is beperkt. En dan kan het haast niet anders als je toch je aandacht wilt verdelen en je toch flexibel wilt zijn in het verdelen van je aandacht over verschillende taken. Als je daarbij ook andere zaken wilt inhiberen, dan kan het vaak niet anders dan dat daar controle processen voor nodig zijn. En zo komen we op het punt dat selectivieteit en intensiteit hele belangrijke aspecten zijn van aandacht.

Executieve functies

Executieve functies zijn als het ware sturend boven die aandacht, in samenwerking met die aandacht in zekere zin zijn ze ook continu voorvloeiend uit die aandachtprocessen. Er is een zekere mate van zelf monitoring nodig en zelf monitoring en zelf awareness, want anders zou alles botum up zijn. Dat is afhankelijk van de context en je moet daarin ook flexibel zijn.

Executieve controle is vooral nodig in taken die nieuw en complex zijn, vragen om planning, foutendetectie, conflictoplossing en aanpassing en daardoor minder of niet op routine uitgevoerd kunnen worden. Bij executieve functies gaat het om ‘zelf’ gestuurd gedrag dat voortkomt uit eigen intenties en motivatie van het individu.

Norman & Shallice (1986)

Norman en Shallice gaan uit van het aandacht systeem, van de selectiviteit en die intensiteit en die zeggen dat er een soort supervisor nodig is. Het gaat niet vanzelf, want jij moet iets onderdrukken, je moet iets selecteren je moet ook zorgen dat je dat een langere tijd volhoudt. Dat werkt niet zonder een soort supervisor. Dus zij hebben bedacht dat je een ‘supervisory Attentional system’ (SAS) hebt (SAS; het sas wordt actief in situaties waarin we bewust keuzes moeten maken en de routinematige selectie van schema’s onderdrukt moeten worden). Wanneer gebruik je nou dit systeem? Onder andere bij nieuwe situaties en taken die we niet geleerd hebben (want dan is er nog geen aangeleerde resprons) , bij gevaarlijke situaties, bij een fouten-correctie en trouble shooting (v.b. van een neuropsychologische test is de WCST), bij plannings- en decisietaken (voorbeeld van een test ToL) en tenslotte gebruik je dit systeem ook vaak bij het onderdrukken van een habituale respons (bijvoorbeeld bij de Stroop test).

Baddeley; de rol van het werkgeheugen in het executieve functioneren is uitgewerkt door Baddeley. Het centrale sturingssysteem in zijn werkgeheugentheorie is de centrale executieve. Dit is een flexibel, superviserend systeem dat verantwoordelijk is voor de aansturing van de hulpsystemen en de controle en regulatie (facilitatie en inhibitie) van cognitieve processen.

Peceptual systeem (wat we waarnemen in de buitenwereld) > hierdoor worden verschillende schema’s getriggerd, bijvoorbeeld het schema van naar de bakker gaan > waarna een controle nodig is. Daarin wordt er onderscheid gemaakt tussen het Supervisory Attentional System (SAS) en het Contention scheduling. Contention scheduling dat zorgt ervoor dat de relevante schema’s geselecteerd worden en de irrelevante schema’s onderdrukt worden. En daar is een soort supervisor voor nodig om te kijken of het allemaal wel goed gaat. Tenslotte wordt het effector system geactiveerd, dit zorgt uiteindelijk voor het gedrag wat we vertonen.

Schema’s kunnen worden opgevat als programma’s of routines die de interpretatie van binnenkomende informatie (input) en de daaropvolgende acties bepalen.

Contention scheduling; lost een conflict tussen twee schemata op die gelijktijdig in actie worden gezet.

SAS; zorgt voor actievatie en inhibiti van schemata.

Bij mensen met een executieve functiestoornis gaat vaak één van deze twee verkeerd. Of het conflict tussen twee schemata wordt niet opgelost, maar het kan ook zo zijn dat er schemata helemaal niet worden geactiveerd of geinhibeerd. Dit zien we vaak terugkomen bij utilisatiegedrag, gedrag wat je bij mensen met zeer frontaal letsel ziet.

Huidige visie op SAS

Het idee van een enkele, controlerende supervisor komt niet overeen met de huidige inzichten dat het brein bestaat uit meerdere subsystemen die parallel werken. We gaan steeds meer uit van parallele systemen en subsystemen. Dus komt het niet overeen met Norman en Shallice, zij gaan namelijk uit van een unitair probleem (één verklaring, dus één systeem).

Het tweede probleem wat hieraan gerelateerd is, is het Homunculus probleem; een soort klein wezentje wat in die frontale hersenen zit en aan verschillende touwtjes trekt om van alles te regelen. Maar wie controleert dan de homuncolus? Dus geeft SAS werkelijk een verklaring voor executieve functies of is het vooral een mooie metafoor? Wellicht een beetje van beide.

Frontaalkwabben

Die frontaalkwabben blijken dus heel erg belangrijk te zijn bij die executieve functies, bij het reguleren van gedrag, bij het sturen van aandacht, inhiberen van automatische responsen etc. Dit is niet altijd vanzelfsprekend geweest.

Lobotomie

Moniz heeft de lobotomie ontworpen in 1936 en heeft daar de nobelprijs voor gekregen. Hij sneed de verbindingen met de frontale gebieden door een scapel te plaatsen, het ooglid omhoog te trekken en met een klap van de hamer de verbindingen door te snijden. Hij deed dit vooral bij mensen met angststoornissen, depressie, schizofrenie.

Dr. Freeman introduceerde dit fenomeen (lobotomie) in de VS. Hij rapporteerde aanzienlijke verbeteringen, maar merkte wel op dat sommige patiënten hun spontaniteit verloren.

Gevolgen lobotomie

Er was eigenlijk al heel vroeg kritiek op deze methode. Mensen werden apathisch, toonden geen initiatief etc. De patiënten toonden ook nog maar een kleine capaciteit voor enige emotionele ervaringen. Je kunt je voorstellen dat dit voor mensen met ernstige gedragsproblemen juist als verbetering werd gezien. In 1961 is een onderzoek gedaan, waarbij 41% is verbeterd, maar dit weegt nauwelijks op tegen spontaan herstel. Dus de conclusie is dat dit geen effectieve methode is . Er waren in die tijd nog geen farmaceuten, waardoor deze methode in grote aantallen werd uitgevoerd.

Gevolgen van frontaal letsel

We kwamen er op een gegeven moment dus achter dat de frontale hersengebieden heel belangrijk zijn, doordat patiënten met schade aan de frontale gebieden moeite hebben met informatie (feedback) van cues uit de omgeving te gebruiken om hun gedrag te reguleren en aan te passen.

Patiënten met frontaal letsel hebben vaak een normaal IQ op standaard tests. Ze hebben echter problemen met de volgende functies: ze hebben moeite met logisch redeneren, plannen en emoties reguleren. Daarnaast hebben ze een slechte mentale flexibiliteit; dit kan zich uiten in perseveratie; dat wilt zeggen dat ze geen controle hebben over acties wanneer deze eenmaal zijn ingezet, dit kan bijvoorbeeld zijn dat iemand steeds 112 belt. De frontale gebieden moduleren ook functies in andere hersengebieden. Deze mensen hebben ook last van Disinhibitie; ze hebben geen controle over emoties.

Phineas Gage

Phineas Cage kreeg een ijzeren staaf dwars door zijn hoofd, maar hij functioneerde wonder boven wonder daarna nog. Maar hij raakte aan lage wal, hij ging gokken, en raakte aan de alcohol. De staaf schoot door zijn linker frontaalkwab, en de arts die hem na zijn ongeluk behandelde (Harlow) beschreef dat Gage niet meer was zoals hij vroeger was. Er is echter nooit iets geschreven over vloeken, ontremd gedrag, seksuele uitspattingen of agressie. Het moge zo zijn dat er patiënten zijn die dergelijk gedrag vertonen, waarbij een verband met laesies in de frontaalkwab wordt gelegd.

De aspecten van de executieve functies die gestoord zijn bij een frontaal letsel

Zo is de aandacht gestoord (zowel het selectieve, verdeelde en de volgehouden aandacht zijn gestoord). Er is vooral moeite met het selecteren in inhiberen. Cognitieve flexibiliteit is ook zo’n aspect. Concept-formatie en logisch redeneren ,organisatie en planning, gaatnover problemen oplossen dus van een praktisch niveau naar een abstract niveau kunnen redeneren. Responsinhibitie.

Maar ook het werkgeheugen en prospectief geheugen. Je doel vasthouden over een langere periode. Dan weet je eigenlijk al dat er een werkgeheugen probleem is, prospectief geheugen; wat je morgen moet doen, dat wil dus niet goed.

Een aantal regio’s binnen de frontaalkwab worden onderscheiden en het gedrag wat gestoord is hangt samen met de gebieden die beschadigd zijn. Het werkt als volgt: je hebt de orbitofrontale en de Ventromediale Prefrontale cortex, als mensen daar een beschadiging hebben, zie je over het algemeen dat mensen ontremmingen hebben in impulsief gedrag, dit hangt met elkaar samen. Dan hebben ze vaak ook stoornissen in de sociale gedragsregulatie en de sociale cognitie.

De prefrontale cortex kan onderverdeeld worden in 3 sub-gebieden

• De dorsolaterale prefrontale cortex

• De ventromediale cortex en Orbitofrontale cortex

• En de gyrus cinguli anterior

De dorsolaterale prefrontale cortex, (de rugzijde route) is met name van belang voor executieve aspecten die voorwaarden zijn voor een adequate taakuitvoering, zoals het selectief richten van de aandacht, het actief houden en updaten van informatie in het werkgeheugen, het overbruggen van tijdsintervallen, het vasthouden en veranderen van responssets bij veranderende taakeisen en voor anticipatie, doelselectie, monitoring, en feedbackgebruik tijdens complexe taakuitvoering. Kort samen gevat is de dorsolaterale prefrontale cortex van belang voor het werkgeheugen, preseveratie, aandachtstoornissen, planningstoornissen, dit kunnen de gevolgen zijn wanneer dit gebied beschadigd raakt.

Het orbitogronale circuit, dat ook wel de ventromediale prefrontale cortex (buik zijde route) omvat, is vooral betrokken bij sociale cognitie, maar aspecten als het verwerken van beloning gerelateerde informatie, het inhiberen van automatische reacties en het bijstellen van gedrag op basis van negatieve feedback kunnen opgevat worden als essentiële onderdelen van het executief functioneren.

Tenslotte de anterieuro gyrus cinguli. Dit gebied is cruciaal voor het vermogen om motivatie te hebben en initiatief te nemen. En het gebied speelt een belangrijke rol om fouten te detecteren. Wanneer dit gebied bechadigd raakt zien we apathie/ gebrek aan motivatie en slechte error/ conflict monitoring. Dus niet kunnen ingrijpen als er iets misgaat.

Traumatisch hersenletsel

Bij traumatisch hersenletsel gebeurt er iets anders dan bij een bloeding en iets anders dan bij een dementieel syndroom. Wat er dan gebeurt is het volgende: er is een plotselinge acceleratie, decelleratie van de schedel. Je hebt bijvoorbeeld dat bij een auto ongeluk het hoofd eerst naar achter zwiept en daarna weer naar voren zwiept. Terwijl het hoofd naar achter zwiept knallen de frontale hersengebieden tegen de binnenkant van de schedel aan. En vervolgens met het terug zwiepen knallen ze tegen de achterkant van de schedel aan. Dit noemen we het coup-contrecoup mechanisme. Coup is als de frontale gebieden tegen de schedel knallen. Contre coup is als de achterkant van de hersenen tegen de schedel knallen. Bij een coup contrecoup resulteert dit voornamelijk in een grijze stof beschadiging, die vaak in de orbitogrontale en temporale hersengebieden worden aangetroffen, waar de schedelbasis ruw is. Bij een coup contrecoup ontstaat diagonaal tegenover de locatie van het letsel eveneens corticale schade.Een typisch hersenletsel patiënt is een man van de 16/18 tot een leeftijd van 24/25. Want dan gaan ze brommer/auto rijden en vaak is er dan ook alcohol in het spel.

Primaire schade

Traumatisch hersenletsel kan onderverdeeld worden in open en gesloten schedelletsel. Bij een open schedelhersenletsel is er sprake van voorwerpen of botresten die door de hersenvliezen de hersenen binnendringen, bijvoorbeeld bij schotwonden. Deze letsels zijn vaak focaal gelokaliseerd.

Het veel frequenter voorkomende ‘gesloten’ schedelhersenletsel resulteert in het algemeen in diffuser verspreide schade. Wittestofletsels zijn vaak het gevolg van roterende krachten, waardoor axonen afscheuren of beschadigd raken, dit gaat gepaard met microbloedingen en uiteindelijk axonale degeneratie. Deze effecten zijn het opvallendst bij de overgangsgebieden tussen grijze stof en witte verbindingsbanen., vaak in dieper gelegen hersenstructuren (subcorticale gebieden en de hersenstam). Je moet op het tentamen de verschillen weten tussen de primaire en de secundaire gevolgen.

De secundaire gevolgen

Secundaire schade kan zeer gevaarlijk of zelfs dodelijk zijn. Vaak zijn deze stoornissen het gevolg van stoornissen elders in het lichaam, doordat er ook andere lichaamsdelen beschadigd zijn. Dit kan leiden tot fatale autoregulatie waardoor de hersenen te weinig zuurstof krijgen en hersenweefsel afsterft (ischemie). Secundaire complicaties kunnen ook het gevolg zijn van intracraniale schade, zoals beschadigingen van de kleine bloedvaten, waardoor zwelling (oedeem) ontstaat, of van bloedingen (hematomen).

Mentale restverschijnselen na traumatisch hersenletsel (kennen)

Mentale restverschijnselen zijn gerelateerd aan de ernst van het letsel (verband met coma en of PTA (posttraumatische amnesie) duur, comadiepte (EMV) in minder mate is dat gerelateerd aan focale schade (contusiehaarden). Soms gerelateerd aan biografische factoren (leeftijd, IQ). Hoe hoger het IQ hoe groter de kans op herstel. Mensen met een hoger IQ, hebben meer restcapaciteit waar ze mee kunnen herstellen.

Afhankelijk van herstelfase ( acuut = 1^e maand, subacuut = tot 6 maanden, daarna chronisch)

Bij traumatisch hersenletsel is de schade meer diffuus dan lokaal, dit is ook zo met de mentale restverschijnselen. Dat is anders dan bij een CVA.

De cognitieve restverschijnselen

Wat je het meest frequent ziet is traag tempo van informatieverwerking. Dus een lager tempo van informatieverwerking, geheugenstoornissen (bij nieuwe informatie) en aandacht en concentratie problemen. Dit heeft invloed op de aandacht; mensen houden het minder lang vol. Je kunt niet op tijd reageren als je in een gevaarlijke situatie komt. Heeft dramatisch effect op de capaciteiten van je aandacht, dingen gaan al gauw te snel. Wat we regelmatig zien bij executieve stoornissen, zoals planning, controle, regulatie van complexe taken (indien van ernstige mate; dan is er sprake van Dysexecutief syndroom). Er zijn ook regelmatig stoornissen in de sociale cognitie (hieronder vallen emotiewaarnemingen, theory of mind (ToM) en gedrag regulatie).

Soms zien we ook taalstoornissen als restverschijnsel zoals afasie of perceptuele/ ruimtelijke stoornissen of neglect. Heel zelden zien we dat het IQ vervalt (dit is alleen zo bij ernstig beschadigde patiënten).

Dus die mentale traagheid is het meest voorkomende restverschijnsel naar traumatisch hersenletsel. De verklaring hiervoor is dat diffuus verlies van neuronen uit verschillende netwerken verbreken connecties als gevolg van DAI (diffuus actional injury) resulterend in ‘detour effect’. Dus er treedt een soort scheuring op in de hersenweefsel, en daardoor trekt het de lange verbindingen uit elkaar en treedt er diffuse schade.

Het detour effect is eigenlijk heel makkelijk te begrijpen: stel je een neuraal netwerk voor, waarin veel cellen met elkaar in verbinding staan. Als er een stukje uitvalt, vallen er verbindingen weg, en als die verbinding is er niet meer, of de kortste route is er niet meer, waardoor de informatie een ‘detour’ of te wel een omweg moet maken om bij dezelfde cel aan te komen. En dat maakt dat de snelheid van A naar B omlaag gaat, dus de tempo gaat omlaag. Dit is een logische verklaring voor de mentale traagheid.

Neuropsychologische tests

Neuropsychologische onderzoek van aandacht en executieve functies.

Vaak voer je sowieso een anamnese ( plus trauma gerelateerde klachten), dus je gaat kijken wat er in het dossier staat, je gaat gesprekken aan met de patiënt. Vaak volgt een heteroanamnese (gedragsveranderingen), je wilt ook weten dat de partner van de patiënt ervan zegt, of iets anders zegt dan de patiënt zelf. De grote van het verschil tussen wat de patiënt zegt en wat de partner zegt, staat meestal in relatie tot de ernst van het letsel en daarnaast het herstel. Daarnaast is er sprake van observatie, je ziet wat iemand doet, van te voren bedenken waar je op gaat letten. Bijvoorbeeld bij dementie kan je naar het headturning sign kijken: iemand die de vraag niet weet, kijkt automatisch naar de partner en die vult het verhaal. Als je van te voren weet waar je op wilt letten, gaat het vaak beter.

Het Testonderzoek: cognitief, executief, emotioneel, gedragsmatig functioneren. Daarnaast kun je ook vragen, klachten en observatielijsten laten invullen; dit kan gaan over persoonlijkheid, psychopathologie, coping plus verwerking, gedrag (proxyversies).

Abstract en conceptueel denken

Dit kan gemeten worden aan de hand van de ‘winconsin Card Sorting Test (WCST), waar er gekeken wordt naar categorisatiefouten en perserveratiefouten.

Frontale patiënten hebben problemen om informatie (feedback) van cues vanuit de omgeving te gebruiken om hun gedrag te reguleren en aan te passen. Ze hebben vaak moeite met de concept-formatie, abstractievermogen; cognitieve flexibiliteit; responsinhibitie en het logisch redeneren.

Er zijn ook problemen bij deze ‘winconsin Card Sorting Test (WCST). Er worden namelijk meerdere vaardigheden getest, zoals het abstract categoriseren, je moet gebruik maken van feedback en shifting/perseveratie.

Het werkgeheugen en de cognitieve flexibiliteit kan ook getest worden. Dit wordt vaak gedaan aan de hand van de trailmaking test. Een andere test is ‘the Tower of Londen’. Hierbij wordt planning, responsinhibitie, het werkgeheugen en het logisch redeneren getest. Maar ook deze test is niet perfect. Fouten die vooral frontaalpatiënten maken; ze hebben vaak en te ineficiente en ineffectieve strategie, ze zijn te doelgericht, ze hebben last van langere planningstijd, en hebben meer zetten nodig om dit voor elkaar te krijgen.

Ecologische en valide taken

BADS; behavioral Assesment of Dysexecutive syndroom . Het doel van deze test is het meten van problemen in het dagelijks functioneren, voortkomend uit plannings- en organisatiestoornissen. Voorbeelden zijn; de dierentuin plattegrond, sleutel-zoek etc.

Bij de dierentuin plattegrond, krijgen de patiënten een lijst. Zo moeten ze bijvoorbeeld de olifanten bezoeken, het leeuwenhol, het lama park, het café, door naar de beren en ze moeten het vogelreservaat gezien hebben. Ze beginnen bij de ingang en ze moeten eindigen met een picknick. Ze mogen de bestippelde paden zo vaak gebruiken als ze willen, maar de paden zonder stippen slechts één keer. De patiënten moeten dus een route door de dierentuin uitstippelen. Deze test of patiënten goed kunnen plannen, of ze beschikken over cognitieve flexibiliteit, responsinhibitie en het werkgeheugen. De BADS test bestaat uit 6 elementen (planning, cognitieve flexibiliteit en werkgeheugen). Je hebt 3 taken met elk 2 delen. Bijvoorbeeld het vertellen van iets (dit kan een vakantie zijn of bijvoorbeeld over een belangrijke gebeurtenis), je moet plaatjes benoemen (2 boekjes) en je moet rekensommen maken (ook 2 boekjes). Het is de bedoeling om binnen 10 min iets te doen van iedere taak, maar men mag niet 2 delen van dezelfde taak achter elkaar doen.

Naast deze testen zijn er nog enkele andere testen waaronder de Regel-Wissel, Actie-Plan, Sleutel-zoek en temporele schatting tests die gebruikt kunnen worden om frontale beschadigingen te kunnen onderzoeken.

Emotie en sociale cognitie

Emotie en sociale cognitie kan getest worden met de Iowa gambling task. Normaal gesproken zouden we volgens Damasio’s somatic marker hypothese beslissingen nemen door het afwegen van verschillende opties. Dit doen we vooral in complexere situaties waarin persoonlijke en sociale belangen een rol spelen. Dit kunnen we doen aan de hand van de ‘homo economicus’; dit houdt een rationele keuze in: hierbij wegen we de kosten en baten tegen elkaar af. Of we kunnen dit doen aan de hand van ‘somatic markers (gut feelings)’. Dit zijn lichamelijke gewaarwordingen van gevoelens. We anticiperen hierbij op emotionele consequenties voorgestelde opties op basis van eerdere ervaringen (deze kunnen zowel positief als negatief zijn). De Iowa gambling task houdt in dat je 4 stapels kaarten hebt. Er zijn100 trekkingen, 2 stapels zijn hogere kaarten, daar kan je of veel winst op behalen of veel verlies en 2 stapels bevatten lagere beloningen maar kan je ook minder op verliezen. Bij gezonde personen is het zo dat we na 40 trekkingen naar ons gevoel luisteren waarbij we de veilige stapels verkiezen boven de winstgevende stapel, omdat we in de gaten hebben dat we dan uiteindelijk meer winst maken. En als we een keuze maken voor de risicovolle stapel, verhoogt ons angst gevoel. Daarentegen patiënten met een ventromediale prefontale schade; maken geen shift naar de veilige stapel en blijven maar risico’s nemen. Waardoor ze uiteindelijk veel meer verlies maken.

Hoorcollege 6: Dementie

Wat is precies dementie? Dementie is een verworven stoornis in tenminste twee cognitieve domeinen. Dementie is een syndroom, een toestandsbeeld. De ernst is zodanig dat dit interfereert met de algemeen dagelijkse en beroepsmatige activiteit. Dementie is vrijwel altijd irreversibel (onomkeerbaar). Tevens heeft dementie meestal een (langzaam) progressief beloop. De belangrijkste vormen van dementie zijn bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. In dit college gaan we stilstaan bij verschillende cognitieve stoornissen. We zullen stilstaan bij geheugenstoornissen, taalstoornissen zoals afasie en alexie. Bovendien zullen de kenmerken van Apraxie besproken worden, agnosie en ruimtelijke cognitiestoornissen, aandacht en executieve functiestoornissen kunnen het gevolg zijn van dementie, ook sociale cognitiestoornissen en tenslotte kan er een vertraging in het denken en handelen van de mensen optreden.

Maar zijn alle cognitieve stoornissen die een impact hebben op het dagelijks leven dan een vorm van dementie? Nee, dat hoeft niet zo te zijn. Hierbij kan je denken aan: delier, medicatie, psychiatrische stoornissen en een somatische aandoening. Dit zijn allemaal stoornissen die het dagelijkse leven van iemand beïnvloeden en bij geen van de vier is er sprake van dementie.

Ziekte van Alzheimer

Als iemand lijdt aan de ziekte van Alzheimer moet diegene aan minimaal twee van de volgende domeinen voldoen; iemand kan last hebben van geheugenstoornissen, of van afasie, agnosie, apraxie, acalculie, alexie. Daarnaast kan het zo zijn dat iemand lijdt aan executieve en gedragsstoornissen of een persoon last heeft van vertraging in denken en handelen. Nogmaals: iemand met de ziekte van Alzheimer moet dus aan minimaal twee van de hierboven genoemde punten voldoen om gediagnostiseerd te worden met de ziekte van Alzheimer. Alzheimer zien veel mensen niet aankomen, de ziekte wordt gekenmerkt door een langzaam en sluipend begin. Voordat iemand met alzheimer gediagnostiseerd worden eerst andere mogelijke ziektes uitgesloten (exclusie). Bij de diagnostiek is er veel aandacht voor zowel de anamnese als de heteroanamnese. Daarnaast wordt er gekeken naar het algeheel cognitief functioneren waar er de nadruk op het geheugen wordt gelegd. En dan voornamelijk op de uitgestelde herinneringen. Als je later een ct-scan van mensen met de zeikte van Alzheimer bekijkt zie je heel duidelijk dat iemand met deze ziekte in het midden en de zijkant van de hersenen zich meer vocht bevindt. In het plaatje hieronder is dit heel goed zichtbaar gemaakt. De hersenen van alzheimer patiënten krimpen en er komen in de hersencellen abnormale eiwitten voor. Deze eiwitten verstoren de processen in de hersencellen. Met als gevolg dat deze afsterven. Deze eiwitten noemen we de zogeheten plaques (opeenhopingen) en tangles (kluwen van vezels).

Waarin verschilt deze ziekte nou van normale veroudering? Bij normale veroudering is er sprake van een verminder vermogen nieuwe informatie op te slaan en op te diepen. Men heeft last van een verminderd probleemoplossend vermogen en de cognitieve flexibiliteit verminderd. Tevens heeft men een lagere snelheid van informatieverwerking en moeite met bijvoorbeeld namen opslaan. Maar bij normale veroudering is er geen sprake van geheugenstoornissen.

Vroege symptomen van Alzheimer

Wat zijn nou vroege symptomen van Alzheimer waar je de ziekte aan kan herkennen. Symptomen kunnen zijn dat iemand last heeft van subtiele cognitieve problemen, dat je gedragsveranderingen bij iemand opmerkt, dat iemand veel gewicht verliest, zich sociaal isoleert. De stemming van de mensen die aan de ziekte van Alzheimer lijden is vaak somber, ze zijn sneller angstig en prikkelbaar. Je kan de ziekte ook herkennen aan het ‘head turning sign’, dit is een tik die veel mensen met deze ziekte vertonen. Mensen kunnen zich ook slecht gaan verzorgen en dan voornamelijk de uiterlijke verzorging gaat achteruit. Tenslotte is confabulatie ook nog een symptoom waar je deze ziekte aan kan herkennen. Mensen vullen dan gaten in het eigen geheugen op door dingen te verzinnen.

Mild Cognitive Impairment (MCI)

Iemand hoeft niet gelijk aan de ziekte van Alzheimer te lijden. Men kan ook last hebben van een ‘mild cognitive impairment’(MCI). In dit geval heeft men ook last van geheugenklachten, je hebt last van objectieve geheugenstoornis bij NPO, mensen hebben relatief normale prestaties op andere cognitieve domeinen en tenslotte hebben deze mensen een relatief intact functioneren in het dagelijkse leven. Mild cognitive impairment kan zich echter wel ontwikkelen tot de ziekte van Alzheimer. Er zijn zo nog meer verschillende varianten van de ziekte van Alzheimer. Zo komt deze ziekte eigenlijk maar bij 10 % van de bevolking voor. Vaak komt deze ziekte voor bij oudere patiënten, terwijl atypische varianten van de ziekte van Alzheimer juist voorkomen bij patiënten die jonger dan 65 jaar oud zijn. Een voorbeeld van zo’n atypische variant PGA. In de meeste gevallen is dit een variant van de ziekte van Alzheimer, maar PGA kan ook een andere oorzaak hebben.

Vasculaire Dementie

Een vasculaire dementie is een andere vorm van dementie dan de ziekte van Alzheimer. Meestal wordt deze vorm van dementie veroorzaakt door een CVA (cerebrovasculaire aandoeningen). Dit is een bloeding in de hersenen, die bij een deel van de mensen leidt tot forse beperkingen en cognitieve functiestoornissen, waardoor er gesproken mag worden van vasculaire dementie. Na de ziekte van Alzheimer is vasculaire dementie de meest voorkomende vorm van dementie. Risicofactoren zoals roken, overgewicht, te hoog cholesterolgehalte verhogen de kans op het ontwikkelen van vasculaire dementie. Vasculaire dementie kan veroorzaakt worden door een enkel herseninfarct op een strategische plaats in de hersenen. Meestal ontstaat vasculaire dementie echter als gevolg van meerdere (grote of kleine) infarcten die tegelijkertijd of vlak na elkaar plaatsvinden op verschillende gebieden in de hersenen. In samenhang met langzaam progressieve schade aan de dieper gelegen witten stof in de hersenen ( leukoaraiose). Ook als er geen klinische infarcten zijn, kan progressieve schade aan de kleinste hersenvaten (small vessel disease ) tot vasculaire dementie leiden. Kenmerken hiervan zijn psychomotorische traagheid, aandacht, executieve functiestoornissen. Vaak gaat het beeld van vasculaire dementie gepaard met de ziekte van Parkison, maar bij vasculaire dementie staan geheugenstoornissen minder op de voorgrand dan bij de ziekte van Parkison. Onderscheid maken tussen de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie is in de praktijk lastig. Er is namelijk veel overlap tussen beiden. Zo spelen de hierboven genoemde risicofactoren voor vasculaire dementie ook een rol bij de ziekte van Alzheimer. Daarnaast worden bij post-mortem onderzoek aanwijzingen voor een ‘gemengde’ dementie gevonden, waarbij zowel neuropathologische kenmerken van de ziekte van Alzheimer als aanwijzingen voor een vasculaire dementie worden gevonden.

Het Parkinsonspectrum

Parkinsonisme (hypokinetisch rigide syndroom) is op te delen in twee varianten: namelijk in de primaire variant: ziekte van Parkinson (ernstiger vorm) en de Secundaire variant: vasculair parkinsonisme.

Motorische symptomen van het Parkinsionisme

Wat zijn nou symptomen van Parkison? Je kunt onderscheid maken tussen de motorische symptomen en de niet motorische symptomen. Onder de motorische symptomen vallen onder andere bewegingsarmoede/traagheid. Iemand kan leiden aan akinesie: dit houdt in als dat een beweging niet direct begint als het commando gegeven is. Dit duurt dus langer. Iemand kan ook last hebben van hypokinesie; dit is als iemand verminderd beweegt. Tenslotte kan iemand ook nog last hebben van bradykinesie: dit is het langzame uitvoering van een beweging. Andere motorische symptomen zijn Rigiditeit. Rigiditeit houdt de strakheid van spieren en spierpijn. Door deze kenmerken gaat iemand vaak schokkerig lopen. Dit wordt ook wel het tandradfenomeen genoemd. Iemand met Parkison kan ook last hebben van een resttremor. Dit is het beven van bijvoorbeeld een been, hand of hoofd in rust. Het laatste motorische syndroom van Parkison is houdingsstabiliteit. Dit houdt in dat iemand vaak een voorovergebogen houding heeft.
De ziekte van Parkison wordt ook gekenmerkt door niet-motorische symptomen; bijvoorbeeld vermoeidheid, slaapstoornissen, een gestoorde REM-slaap (RSBD: motorische onderdrukking tijdens de slaap ontbreekt), cognitieve stoornissen en affectieve stoornissen.

De ziekte van Parkinson wordt vastgesteld als er sprake is van bradykinesie met één van de volgende symptomen: rigiditeit, rusttremor en/of houdingsinstabiliteit. Bij balansstoornissen wordt aan andere atypische parkinsonistische beelden gedacht.

Er zijn verschillende subtypes van de ziekte van parkinson die verschillende behandelingen kennen; Tremordominant, Hypokinetisch-rigide en mensen met Balansproblemen. Vrouwen hebben vaker Parkinson dan mannen. Vooral oude mensen krijgen de ziekte maar ook jongen mensen kunnen Parkinson krijgen (=Young Parkinson). Voor het vaststellen van de ernst van de ziekte wordt de UPDRS gebruikt.

Ontstaan van de ziekte

De ziekte van Parkinson ontstaat door degeneratie van dopamine-producerende neuronen in het de substantia nigra (zwarte kern). Dit verstoort de balans in het cortico-basale ganglia-thalamo-corticale circuit, waardoor de nucleus subthalamicus overactief wordt en er zo via de thalamus verminderde activatie van de motor cortex plaatsvindt. Er is een onderscheid te maken in parkinsonisme zonder en met alfa-synucleïnepthologie (het belangrijkste eiwit waaruit de lewylichaampjes bestaan, dit zijn abnormale inkapselingen van eiwithouden materiaal, die zich zowel in de SN als corticaal kunnen ontwikkelen. Hieronder vallen Parkinson en MSA bijvoorbeeld).

De behandeling van Parkison

De behandeling van Parkinsonisme bestaat uit het onderdrukken van symptomen met behulp van antiparkinsonmedicatie. Deze medicatie heeft veel bijwerkingen, zoals slaapaanvallen, verwardheid, hallucinaties, paranoïde wanen, psychose, geheugenstoornissen en dementie. Een bekend type medicatie is levodopa. De motorische bijwerkingen hiervan zijn: wearing off (de medicatie werkt sneller uit) en/of delayed response (het duurt langer voor het medicijn werkt). Er ontstaan ook on/off fluctiaties. Naast medicatie kan een hersenoperatie effectief zijn. Er wordt dan een elektrode in de hersenen aangebracht, die via een batterij in de borst impulsen afgeeft aan de hersenkern. Verder is vooral paramedische zorg van belang.

De cognitieve stoornissen die ontstaan bij Parkinsonisme

Wat kunnen nou cognitieve stoornissen zijn bij de ziekte van Parkison? Onder cognitieve stoornissen vallen bijvoorbeeld executieve functiestoornissen/ tekorten, aandachtstoornissen, een vertraag tempo van denken en handelen, geheugenstoornissen en mensen kunnen ook last hebben van visuospatiële stoornissen. De verwerking van emotionele informatie kan verslechteren (hierdoor is er geen goede Theory of Mind (ToM)). Er is geen intern genereren van automatismen (hierdoor gaat het aanleren van nieuwe
dingen moeilijk).En tenslotte natuurlijk dementie: een stoornis in het actief opdiepen van eerder geleerde informatie met behoud van herkenning en een positief effect van externe cues.

Stoornissen in stemming en gedrag

Er ontstaan ook stoornissen in stemming en gedrag. Zoals angst, depressie (deze is mild tot matig), enhedonie (dit is het onvermogen plezier te ervaren), apathie (gebrek aan interesse/motivatie),psychotisch gedrag ( welke worden gekemerkt door wanen, hallucinaties), een verhoogde impulsiviteit en perseveratief, stereotiep gedrag. Dit wordt ook wel punding genoemd (bezig zijn met irrelevante activiteiten/obsessies).

Lewy Body Dementie

Een groot deel van de patiënten (ongeveer 40%) met de ziekte van Parkison krijgt uiteindelijk krijgt uiteindelijk Lewy Body Dementie. Deze ziekte wordt gekenmerkt door aandacht fluctuaties en slaperigheid overdag, visuele hallucinaties en wanen, REM-slaap gedragsstoornis ( zoals bewegen, roepen tijdens de slaap), hypokinetisch-rigide syndroom, een reukstoornis, door autonome functiestoornissenen tenslotte overgevoeligheid voor neuroleptica.

Progressieve Supranucleaire Verlamming

Deze ziekte wordt gekenmerkt door dat patiënten in een vroeg stadium vallen ( ze hebben geen correctiebewegingen meer), ze krijgen last van een starende blik (verticale blikparese), er kan sprake zijn van spraak- en slikstoornissen. Gemiddeld is de overleving van deze ziekte 6 jaar.

Frontotemporale Dementie (FTD)

Frontotemporale Dementie is een progressieve neurodegeneratieve aandoening. FTD is na de ziekte van Alzheimer de meest voorkomende vorm van dementie die onstaat voor het 65^e levensjaar. Totdat de eerste formele dianostische criteria voor Frontotemporale Dementie werd opgesteld, stond de aandoening dan ook wel bekend als de ziekte van Pick. Momenteel kan er onderscheid gemaakt worden door 3 subtypes van Frontotemporale Dementie met een kemerkend klinisch beeld. Naast een gedragvariant van FTD zijn er ook criteria geformuleerd voor 2 taalvarianten; semantische dementie (SD) en progressieve niet- vloeiende afasie (PNFA). De meest voorkomende klinische manifestatie van FTD is de gedragsvariant, meestal aangeduid met de afkorting FTD-BV, wat staat voor : Frontotemproral dementia-behavioural variant. Deze gedragsveriant wordt gekenmerkt door een prominente verandering in persoonlijkheid en sociaal gedrag, specifieke cognitieve stoornissen ,veranderingen in taal, emotionele vervlakking, initiatiefverlies en vervlakking, het verminderd oordeel- en kritiekvermogen en tenslotte overactiviteit en rusteloosheid.

Ziekte van Huntington

De ziekte van Huntington is een erfelijke hersenziekte die gekenmerkt wordt door progressieve motorische stoornissen, cognitieve stoornissen en veranderingen in stemming en gedrag. De symptomen beginnen meestal sluipend in de volwassen leeftijd, gemiddeld tussen het 30^e en 50^e levensjaar. De ziekteduur ligt gemiddeld tussen 15 en 20 jaar, voordat iemand komt te overlijden. De ziekte is niet te verhelpen of vertragen. Bij de ziekte van Huntington is er sprake van een genetische afwijking. Deze mutatie bestaat uit een teveel aan herhalingen van een stukje van 3 basen, C, A en G en bevindt zich op chromosoom 4.

De kenmerken tijdens het vroege stadium zijn; executieve functiestoornissen, stoornissen in het geheugen (retrograde amnesie, inprenting) en het tempo van informatieverwerking wordt trager. In een later stadium is er zelfs sprake van intelligentieverval.

Hoorcollege 7: Motoriek

Motoriek en CVA

Theorieën en modellen

Het motorisch systeem wordt zowel functioneel als neuro atomisch gekenmerkt door een hiërarchische indeling: Functioneel gezien staan op het laagste niveau de reflexen (laagste niveau), daarboven staan de geautomatiseerde bewegingen (zoals de houding & basale aspecten van lopen) en de willekeurige bewegingen (hoogste niveau).

Neuroanatomische indeling

Neuroanatomisch kunnen er 3 niveaus onderscheiden worden. Op het laagste niveau vindt activatie van spieren door neuronen die zich in het ruggenmerg bevinden. De activiteit van deze neuronen worden beïnvloed door hersenstamkernen tot slotte worden deze weer beïnvloed door motorische gebieden in de cerebrale cortex. Daarnaast is er neuro anatomische gezien ook sprake van enige mate van parallele organisatie met verschillende hersenstamstructuren.

Forward Model

De centrale gedachte is dat een voorspelling van consequenties van een actie op basis van een intern model (bijvoorbeeld het motorisch systeem). Dit kan een voorspelling zijn over wat het volgende statium van het motorsysteem is, maar ook de sensorische consequentie van een actie kan voorspeld worden (er kan bijv. hete thee op je hand komen als je te snel beweegt). Dit laatste kan van belang zijn om een onderscheid te kunnen maken tussen sensorische consequenties die het gevolg zijn van zelfgemaakte bewegingen enerzijds en extern gestuurde bewegingen anderzijds. Hierbij kan een kopie van een motorprogramma, ook wel efference copy genoemd, gebruikt worden om de verwachte sensorische consequentie te voorspellen en vervolgens te onderdrukken. Door de verwachting te onderdrukken kunnen we gericht bewegingsinformatie, die veroorzaakt wordt door externe stimuli, waarnemen en onderscheid maken tussen sensorische informatie die veroorzaakt wordt door eigen handelen en sensorische informatie die veroorzaakt wordt stimuli buiten jezelf.

Kietelen

Je kunt aan de hand van het model verklaren waarom jezelf kietelen een ander effect heeft dan gekieteld worden door een ander.

Een vergelijkbaar mechanisme kan een rol spelen bij zelfaanraking. Verschillende studies hebben laten zien dat forward models ervoor zorgen dat we onszelf niet kunnen kietelen. Ook hierbij speelt een rol dat op basis van verwachte sensorische consequenties van een aanraking deel onderdrukt kunnen worden, waardoor een eigen aanraking minder intens aanvoelt.

Anatomie van motoriek

motor units; dit is het geheel van de zenuwcel (cellichaam + axon) met alle eindtakjes van de zenuwvezel, de geïnnerveerde spiervezels en de bijbehorende synapsen.

Schakelcellen; interneuronen zijn schakelcellen, bevinden zich in het centrale zenuwstelsel.

Agonisten & Antagosnisten

Agonisten & Antagonisten principe; dit zijn bewegingen worden uitgevoerd door middel van samentrekken van spieren (contractie). Uitrekken van een spier gebeurd alleen passief door het samentrekken van een andere spier. Samentrekken van een spier (de agonist) de andere spier uitrekt (antagonist).

Hersengebieden

De Hersenstam; De hersenstam projecteert naar het ruggenmerg, van ipsilateraal naar contralateraal. Bilateraal: spierspanning, lichaamshouding en evenwicht en hoofd en oogbewegingen. Wat nou als er een CVA heeft plaats gevonden in de hersenstam; dan kan iemand last krijgen van duizeligheid, balansproblemen, maar geen hemiplegie of hemiparese, nystagmus (schokkende bewegingen), of blikparese.

Locked in syndroom (na laesie pons)

Patiënt zit opgesloten in zijn eigen lichaam. Is nog wel volledig bewustzijn maar is niet in staat te communiceren door volledige verlamming. Oogbewegingen zijn wel mogelijk.

Cerebellum

Cerebellum is onder andere belangrijk voor de motorische controle. Voor ballistische bewegingen (snelle acceleratie en deceleratie ) zoals grijpen. Heeft geen modelerende rol wanneer de beweging al is ingezet. Cerebellum is belangrijk voor de timing van de spieren, coördinatie van complexe motorische handelingen, plannen van motorische acties en het aanleren van motorische vaardigheden.

Wanneer iemand een laesie heeft in het cerebellum kunnen er verschillende stoornissen optreden, zoals cerebellaire ataxie. Bij cerebellaire ataxie heeft iemand last van schokkende ongecontroleerde bewegingen, actie tremor, intentietremor. Daarnaast kan iemand last krijgen van decomposition of movement, moeite met alternerende bewegingen, moeite met aanleren van nieuwe bewegingen en van nystagmus (schokkende oogbewegingen).

Basale ganglia

De basale ganglia is betrokken bij initiatie en selectie van oogbewegingen. Heeft een sleutelpositie bij geplande motoriek, het cerebellum speelt juist een rol bij bewegingen die langer duren om in gang te zetten of te stoppen. De basale ganglia krijgt input uit meerdere corticale gebieden.Schade aan de basale kernen kan leiden tot; te veel spontane bewegingen : huperkinesie, chorea, ziekte van huntigton, syndroom van Gilles de la Tourette. Het kan ook leiden tot het tegenovergestelde, dus te weinig spontane bewegingen : hypokinesie, bradykinesie, tremoren. Zoals bij de ziekte van Parkison.

Corticale gebieden

Primaire motorische cortex. Een laesie in de primaire motorische cortex kan leiden tot: hemiparese, spasticiteit, krachtverlies, problemen bij uitvoeren van motorische handelingen. Altijd contralateraal aan de laesie.

Supplementaire motorgebieden; premotore cortex en supplementaire motorigebieden zorgenvoor motische planning, motorische programma’s, voorbereiding van een bewegingen en anticiperen op toekomst.

Premotore cortex (frontal eye fields); controle van vrijwillige oogbewegingen, reflexmatige oogbeweingen worden gecontroleerd op niveau van de hersenstam (superior colliculi). Frontal eye fields kunnen de activiteit van de superior colliculi inhiberen.

Stoornissen in de premotorische gebieden

Er kunnen stoornissen optreden in de vloeiendheid van de bewegingen (motorische perseveraties), stoornissen willekeurige oogbewegingen (frontale ooggebieden) en er kunnen stoornissen met betrekking tot spraak optreden (zoals afasie van Broca)(selectie en volgorde van spraakklanken)

De Pariëtaalkwab; speelt een rol bij intepratie van motorische en sensorische informatie. Van belang bij het uitvoeren van complexe aangeleerde handelingen

Bij een laesie van de pariëtaalkwab;

• Optische afasie

• Apraxie ideatineel (bewegingssequenties)

• Ideomotorische (functie voorwerp duidelijk, maar verkeerd gebruik)

Extern gestuurde bewegingen; oppakken van voorwerpen, gebruik van gereedschap, maken van vrijwillige oogbewegingen, maken van gebaren etc.

Er zijn verschillende vormen van apraxie. Wat betreft de indeling op basis van het type beweging moet je de zeven vormen kunnen onderscheiden op basis van een beschrijving.

Op basis van het type beweging

Van de indelingen op basis van lichaamsdeel en sensorische modaliteit herken je de typen, maar je hoeft deze niet te onderscheiden aan de hand van een beschrijving. Je weet bijv. wel een disconnectieapraxie een type apraxie is op basis van sensorische modaliteit.

Beschrijving van verschillende vormen van apraxie op basis van lichaamsdeel

Beschrijving van verschillende vormen van apraxie op basis van sensorische modaliteit