Samenvatting bij de 5e druk van Het Geneeskundig Proces van Grundmeijer e.a.

Processen in de geneeskunde - Wat te doen naar aanleiding van een klacht? - Chapter 1

1.1 Inleiding

Klachten die te maken hebben met gezondheid rusten vaak op het ervaren van ongewone en meestal onaangename sensaties. Soms heeft een klacht meer te maken met de symptomen of de ongerustheid over de symptomen. Wanneer je uiting aan zo’n klacht geeft kun je er over klagen. Dit kan door het te verwoorden maar je kunt ook klagen door een bepaalde lichaamshouding aan te nemen of gebaren te gebruiken.

Iemand die klaagt hoeft echter niet per definitie ziek te zijn en iemand die ziek is hoeft ook andersom niet per definitie te klagen. Dit geeft dus aan dat iemand die ziek is niet per definitie een ziekenrol aanneemt.

Wanneer iemand een ziekenrol aanneemt kan deze persoon er voor kiezen om ziektegedrag te vertonen. Ziektegedrag is het gedrag dat mensen die ziek zijn vertonen doordat zij ziek zijn. Dit kan zijn dat de persoon bijvoorbeeld hulp zoekt of medicijnen gaat slikken.

Ziekte in strikte zin betekent dat er objectiveerbare en meetbare biochemische afwijkingen van het normale fysiologische functioneren bestaat. Klachten berusten juist op waarnemingen en zijn zoals gezegd niet onlosmakelijk verbonden met ziekte.
Er is een verschil tussen ziekte en ziek zijn. Ziek zijn raakt direct aan het bestaan en bestaanszekerheid. Het is dus meer dan alleen het hebben van een ziekte.

1.2 Klachten

Sommige mensen ervaren veel klachten en anderen haast nooit. Gemiddeld ervaren mensen 1 tot 2 lichamelijke klachten per week. In een periode van twee maanden ervaart bijna iedereen minstens één klacht. De meeste klachten betreffen het bewegingsapparaat, luchtwegen, psyche en het maagdarmkanaal.

Wat men als klacht ervaart is ook verschillend per persoon. Ook verschil in tijd en cultuur hebben invloed hierop.

In de geneeskunde wordt iets als normaal beschouwd als het statistisch een grote kans heeft “normaal” te zijn. Hiervoor moet het binnen de grens van 95 procent van de gemeten waarden rondom het gemiddelde zoals dat is vastgesteld bij personen die “normaal gezond”zijn. Er moet dan wel sprake zijn van een normaal verdeling. Dit is echter voor veel biologische variabelen niet het geval en daarom is de vaststelling van “normaal” hier moeilijker te vinden. Hierbij moet je dus opletten bij het bekijken van bijvoorbeeld testuitslagen.

De begrippen normaal en gezond zijn in de geneeskunde alles behalve objectief. Soms spelen ook waardeoordelen mee. Het is dus duidelijk dat wat mensen als ongewoon ervaren vaak mede zal afhangen van de maatschappelijke tendens en morele opvattingen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld dat drukke kinderen vroeger de diagnose minimal brain damage kregen en in de jaren negentig de diagnose ADHD. Ook is het begrip ziekte erg betrekkelijk. Mensen hebben steeds meer de neiging om problemen direct te labelen als ziekten. Een aantal van deze non-diseases zijn: ouderdom, grote oren eenzaamheid en geboorte. Het verschil in ziektebeleving per cultuur zul je als arts in Nederland veel tegenkomen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld dat Marokkanen klagen over pijn in de gehele linker- of rechterhelft van het lichaam en dat wordt bij Nederlanders nooit zo ervaren.

1.3 Klagen

Klagen is het uiting geven van je klachten en heeft als oogmerk dat een ander de klacht hoort en erop reageert. Doordat het een vorm van communiceren is heeft het een inhoud- en betrekkingaspect.

Het inhoudsaspect heeft betrekking tot wat de klager letterlijk zegt. Het betrekkingsaspect heeft te maken met de bedoeling die de patiënt heeft met het meedelen van de klacht. Dit aspect is vaak gecompliceerd en verborgen. Ze moeten uit de non-verbale acties van de klager gehaald worden. Een arts moet dus niet alleen maar letten op wat er gezegd wordt maar ook de manier waarop dit gebeurd.

1.4 Zich ziek voelen

Volgens de wereldgezondheidsorganisatie is gezondheid een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn. Mensen voelen zich echter vaak ziek. Volgens de definitie zou gezondheid dus een zeer schaars begrip zijn.

1.5 De ziekenrol

Na het bewust worden van de klachten moet je jezelf gaan afvragen of je nu ziek bent of niet. Bij het accepteren dat je ziek bent, betekent dat je ten minste voor een deel je dagelijkse bezigheden stop zet en jezelf toelegt om beter te worden. Parsons definieerde in 1952 deze fase en onderkende er vier verschillende fasen aan.

Fase 1: De patiënt wordt ontheven van zijn dagelijkse taken

Vaak geldt dat wie ziek is niet hoeft te werken. Dit is niet altijd haalbaar bijvoorbeeld bij een moeder met jonge kinderen. Maar het is duidelijk dat ziekte een geldig excuus vormt voor wie zijn dagelijkse bezigheden niet kan volbrengen. Het kan echter ook zijn dat het aannemen van een ziekterol verdacht kan zijn. De Arbo-dienst wordt daarom vaak ingeschakeld om te controleren of de ziekmelding valide is.

Fase 2: De patiënt is niet verantwoordelijk voor zijn ziekte

Bij ziekte speelt de schuldvraag niet. Je kunt er immers niets aan doen dat je ziek bent geworden. Bij steeds meer ziekten is dit echter niet meer het geval. Mensen die overspannen zijn bijvoorbeeld hebben vaak het idee dat de omgeving de schuld bij de patiënt zelf legt en de patiënt zelf denkt ook vaak wat hij/zij anders heeft kunnen doen om de ziekte tegen te gaan. Bij steeds meer ziekten wordt ook bekend dat een bepaalde leefwijze invloed heeft op het ontstaan. Hierdoor worden de patiënten zelf steeds vaker op hun eigen verantwoordelijkheid aangesproken.

Fase 3: De patiënt moet er aan (mee)werken om weer beter te worden

Van een patiënt mag redelijkerwijs verwacht worden dat hij zijn best doet om beter te worden. Deze verwachting kan de patiënt echter in een innerlijk conflict brengen. Soms komt het namelijk wel goed uit om door “ziekte” niet te kunnen en dus niet te hoeven werken.

Fase 4: De patiënt moet hulp inroepen en therapeutische adviezen opvolgen

Bij ernstige of alarmerende verschijnselen wordt dit van de patiënt verwacht. Zo werkt de patiënt mee om weer beter te worden.
Ziektegedrag. Bij ziektegedrag gaat het om de betekenis die iemand aan een klacht toekent. Drie begrippen zijn hierbij van belang: health beliefs, attributies en self-efficacy:

• Health beliefs: Dit zijn ideeën gedachten en overtuigingen die mensen hebben met betrekking tot de oorzaken en gevolgen van klachten. Health beliefs berusten op tradities en overervingen en verschillen daardoor per leefomgeving. Persoonlijke ervaringen voegen daarbij nog iets aan toe of transformeren deze ideeën. Deze processen zijn onderdeel van de socialisatie. Dit betekent dat kinderen leren wat er van hen verwacht wordt, welke normen er heersen enz. Deze processen zijn impliciet. Je bent je niet bewust dat je ze vormt.

• Attributies: Dit zijn letterlijk toewijzingen of koppelingen. Bij klachten wordt hiermee bedoeld: ideeën over wie of wat de verantwoordelijkheid draagt voor het ontstaan en persisteren van klachten en verwachtingen over de prognose, ernst en de behandelbaarheid van klachten.

• Self-efficacy: Dit zegt iets over de mate waarin een persoon denkt zelf invloed te kunnen uitoefenen op de eigen klachten. Een positieve self-efficacy zorgt er voor dat de patiënt actief meewerkt aan het beter worden. Een negatieve self-efficacy zorgt er echter voor dat een persoon de ziekte passief ondergaat.

Ziektegedrag is een onderdeel van het omgaan met klachten, waarbij een aanpassing aan de leefomgeving en aan de eigen mogelijkheden en beperkingen centraal staat. Dit wordt ook wel coping genoemd. Soms levert ziektegedrag ziektewinst op, en dit kan zo belangrijk zijn dat de ziekenrol onbewust in stand wordt gehouden.

Ziektegedrag heeft drie verschillende doelen die hieronder besproken worden:

• Een verklaring zoeken voor de klacht: Bij het zoeken naar een verklaring voor een klacht hebben mensen niet altijd alleen rationele maar ook irrationele verklaringen. Een tweede onderscheid op dit niveau is of iemand de eigen verantwoordelijkheid neemt voor het ontstaan van de klachten. Het zoeken van een verklaring kan soms averechts werken. Dit komt bijvoorbeeld voor bij mensen die door het zoeken naar een oorzaak van hun depressie, de klachten doen verergeren doordat zij geen oorzaak kunnen vinden.

• Een behandeling zoeken: De belangrijkste vormen van behandeling zijn zelfzorg en professionele zorg. Hoewel men meestal zal proberen een klacht te verminderen is dat niet altijd zo. Ook het niet handelen kan een actieve keus zijn in de omgang met de klachten. Veel vaker zoeken mensen wel een behandeling. Het streven naar reductie van de klachten is hierbij de meest voorkomende drijfveer.

• Ziekte voorkomen: Sommige mensen spreken in dit geval van gezondheidsgedrag. Dit gedrag is het minst populair omdat het pas op lange termijn wordt beloond. Doordat men niet direct de voordelen van het gedrag kan zien is het niet zo populair.

Ziektegedrag is in te delen in vier verschillende categorieën:

• Niets doen: Dit komt veel vaker voor dan gedacht. Mensen doen dit omdat ze denken dat de ziekte toch wel vanzelf over gaat. Omdat de meeste mensen een effectief afweersysteem hebben is dat inderdaad ook zo. Er wordt dan gesproken van een self-limiting beloop. Artsen vergeten dit nogal eens wanneer zij een behandeling overwegen.

• Leken raadplegen: De meeste mensen hebben voordat zij bij een dokter terecht komen eerst familieleden of vrienden om advies gevraagd. Doordat driegeneratiegezinnen vrijwel verdwenen zijn, wordt minder dan vroeger de familie om advies gevraagd. Artsen hebben hierdoor een belangrijkere rol gekregen omdat mensen eerder naar de arts toe gaat voor advies. Tegenwoordig kunnen mensen ook veel adviezen verkrijgen van tijdschriften, internet en dergelijke. Kennis van medici wordt daardoor minder exclusief en hulpverleners moeten dit kunnen realiseren en hiermee wijs om gaan.

• Zelfzorg: De adviezen van leken hebben vaak betrekking op zelfzorg. Tot zelfzorg rekenen we alle activiteiten die iemand kan doen om klachten te verminderen of de gezondheid te bevorderen, zonder hulp van professionals. Zelfzorg kan onderscheiden worden in preventieve, informatieve en curatieve zelfzorg. Ook kan zelfzorg onderverdeeld worden in medicamenteuze en niet-medicamenteuze zelfzorg. Veel van de zelfzorgmethoden zijn nauwelijks of helemaal niet wetenschappelijk onderzocht. Of de balans bij zelfzorg doorslaat in een positieve of negatieve richting wordt voornamelijk bepaald door de eventuele schadelijkheid van de behandeling, de bijwerkingen en de kosten.

• Professionele hulp: De vierde vorm bestaat uit het inroepen van professionele hulp.

1.6 Professionele hulp

Van alle klachten wordt ongeveer 10% aangeboden aan de reguliere professionals en een onbekend percentage aan alternatieve genezers. In Nederland komen mensen bij de huisarts terecht met een klacht.

Of iemand werkelijk met een klacht bij de huisarts aankomt, hangt af van een aantal factoren. Je kunt deze indelen in voorbestemmende en bevorderende factoren. Voorbestemmende factoren zijn structurele factoren zoals de lichamelijke conditie, cognitie, emoties en gedragingen in de ontwikkelingsgeschiedenis, waarvan de socialisatie uitmaakt. Situationele factoren zoals de aard, duur en ernst van de klachten noemen we bevorderende factoren. De factoren die van invloed zijn op de beslissing professionele hulp in te roepen zijn onder te verdelen in de volgende aspecten: somatische aspecten, cognities, emotionele reacties, gedragsmatige aspecten en sociale aspecten. Deze worden ook wel samengenomen onder de acroniem SCEGS.

Ook de structuur van de gezondheidszorg speelt een rol bij het inroepen van professionele medische hulp. Voldoende voorzieningen en artsen op een goed bereikbare afstand zal hulp inroepen voor patiënten vergemakkelijken. In Nederland is dit echter geen probleem. Men moet wel rekening houden met het feit dat aanbod ook kan zorgen voor een verhoging in de vraag naar zorg.

Verschillende mensen hebben ook een verschil in consumptiegeneigdheid. Dit komt doordat zij een verschil in de beleving van de ernst van de klachten ervaren en andere attributies hebben. Andere factoren die de consumptiemogelijkheid bepalen, zoals financiële mogelijkheden en de bereikbaarheid van de voorzieningen, spelen een rol. Mensen die vaker besluiten niet naar een arts te gaan ervaren even vaak als anderen klachten maar hebben meer moeite om een ziekterol te accepteren. Ook hebben zij meer vertrouwen in zelfzorg dan in de professionele zorg.

1.7 Synthese

Dokters hebben soms de neiging zich alleen met de ziekte te bemoeien. Het gaat echter niet alleen om ziekten maar ook om de mensen. Het is daarom van belang om naast de biologische dimensie ook rekening te houden met de sociale en de psychologische dimensie van het ziek zijn. Je moet dus rekening houden met het biopsychosociale ziektemodel. Het biopsychosociale model geeft de arts de gelegenheid om een ziekte in de integrale zin te analyseren en maakt het mogelijk bij het vaststellen van de behandeling rekening te houden met de thuissituatie, het school- of arbeidsmilieu. Het gaat er om dat je de hele persoon ziet in de context van het persoonlijke en sociale netwerk. Optimale hulpverlening stemt medische adviezen en behandelingen af op deze verschillende levensfasen.

Een arts in de zin van Hippocrates verenigt als het ware in zich:

• de medisch-natuurwetenschappelijke kant van de geneeskunde, met name kennis van de pathofysiologie van ziekten en de daaruit afgeleide kennis nodig voor diagnostiek, behandeling en preventie;

• de biopsychosociale integratie, nodig om tot goede zorg te komen.

Processen in de geneeskunde - Hoe is het probleem af te leiden van de klacht? - Chapter 2

2.1 Naar de dokter

Met welke klachten gaan mensen eigenlijk naar een dokter? Mensen hebben vaak last van verkoudheid en spierpijn maar gaan hiermee niet vaak naar de huisarts. De top drie van contactredenen is: hoesten, moeheid/ziektegevoel en koorts.

Patiënten komen ook vaak met meer dan één reden aan bij een huisarts: gemiddeld met anderhalve reden. De reden van contact kan verschillende vormen aannemen: preventie, informatie en natuurlijk omdat men met klachten of symptomen te maken heeft. Daarnaast zien veel mensen de huisarts als een gesprekspartner bij problemen die samenhangen met iemands levensfase en bij existentiële of relationele vragen. In ongeveer 80 procent van de gevallen komen mensen maar één keer voor een klacht bij de huisarts.

In vervolgcontacten komen mensen soms terug op nadrukkelijk verzoek van de arts zelf. Artsen verschillen sterk in het “terugbestelgedrag”. Het ziekteaanbod bij specialisten wordt voornamelijk bepaald door het verwijspatroon van de huisarts.

85 procent van de mensen zoekt contact op met de huisarts wanneer zij hebben besloten medische hulp te raadplegen. In andere landen gaan veel mensen direct naar een specialist. De Nederlandse huisartsgeneeskunde kent een aantal specifieke kenmerken. De huisarts heeft een vast bestand van gemiddeld 2350 patiënten, op naam ingeschreven, voor wie de arts 24 uur per dag verantwoordelijk voor is. De huisarts beheert de medische gegevens. Vroeger was er een verdeling van ziekenfonds en particulier verzekerde mensen. Deze verdeling is er per 1 januari 2006 echter niet meer. De huisarts is een is een organisatie van de zorg die georganiseerd is rond het gezin of een ander woonverband. Vrijwel altijd zijn patiënten als een gezin bij een huisarts ingeschreven en worden hun gegevens bij elkaar bewaard.

Alternatieve genezers worden vooral bezocht door mensen met chronische klachten of aandoeningen waarbij de reguliere gezondheidzorg niet veel hulp kan bieden. Meer vrouwen en hoger opgeleiden bezoeken alternatieve genezers. Een op de drie mensen die een alternatieve genezer bezoekt gaat naar een homeopaat.

Van alle mensen bezoekt 75 procent minstens één maal per jaar de huisarts. Ouderen en vrouwen bezoeken de huisarts vaker dan jongeren en mannen.

De huisarts handelt ongeveer 90 procent van alle medische gevallen zelf af. Daarnaast bepaald de huisarts samen met de patiënt of en naar welke specialist doorverwezen wordt. De huisarts vervult zo zijn taak als poortwachter van de tweedelijnszorg. Vrouwen en ouderen worden vaker doorverwezen dan mannen en jongeren.

Soms gaan mensen naar de tweede lijn zonder eerst hun huisarts te consulteren. Het gaat dan vooral om EHBO-posten van het ziekenhuis en de GGZ-instellingen.

Bijna 40 procent van de bevolking bezoekt jaarlijks minstens één keer een medisch specialist. De patiënten die bij een specialist lopen komen daar gemiddeld 4,8 maal per jaar. Hierbij maakt leeftijd geen verschil. Herhaalconsulten komen bij de niet-snijdende specialisaties vaker voor dan bij de snijdende specialisaties. Verwacht mag worden dat door de vergrijzing het aantal contacten met de medische specialist zal toenemen.

De huisarts verwijst bijna uitsluitend mensen tussen de 15 en 65 jaar naar een eerstelijns psycholoog. De mensen die naar de RIAGG worden verwezen, zijn meer over alle leeftijdscategorieën verspreid met uitzondering van de allerjongste.

Waar, wanneer en hoe de patiënt een arts te spreken krijgt, hangt af van de wijze waarop spreekuren zijn georganiseerd. In de huisartsenpraktijk is daarbij de rol van de praktijkassistente belangrijk. In overleg bepaalt zij vaak de noodzaak, urgentie en de plaats van het contact. Ook heeft zij een NHG-telefoonklapper waarmee zij de meest frequent aan bod komende vragen kan beantwoorden.

Ongeveer 80 procent van de contacten met de huisarts vinden plaats in de huisartsenpraktijk. Het aantal visites aan huis is de laatste decennia geleidelijk afgenomen en is momenteel ongeveer 5 procent. Ongeveer 15 procent van de contacten verloopt via de telefoon.

Vrijwel alle artsen werken met een afspraakspreekuur waarvan de gemiddelde consultduur 12 minuten bedraagt. Tijdens inloopspreekuren duren de contacten wat korter. Dit spreekuur is dan ook bedoeld voor klachten die snel afgehandeld kunnen worden. Een derde vorm is het telefonische spreekuur. Patiënten kunnen dan telefonisch terecht voor medische vragen of voor uitslagen van verricht onderzoek. Voordeel hiervan is dat mensen dan niet naar de praktijk toe hoeven te komen. Naast deze telefoonlijn is er vaak ook een spoedlijn om te voorkomen dat mensen de huisarts niet kunnen bereiken doordat de telefoon in gesprek is.

Op de polikliniek van het ziekenhuis regelt de secretaresse de afspraken. In het ziekenhuis kan nog veel gedaan worden om lange wachttijden van patiënten te voorkomen door de organisatie van het spreekuur te verbeteren. Zowel in het ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk vinden de meeste spreekuren tussen 8.00 en 17.00 uur plaats. Avondspreekuren zijn hier zeldzaam en worden dan georganiseerd op grootschalige huisartsposten via triage door getrainde doktersassistenten.

Problemen bij het consulteren van de arts komen vooral voor wanneer patiënten voor zichzelf uitmaken dat een medisch probleem een contact met een arts rechtvaardigt, terwijl dat voorde arts niet het geval is. Vaak helpt het zowel de arts als de patiënt wanneer het de arts lukt om er achter te komen waarom de patiënt niet eerder contact heeft gezocht. Lange discussies leiden tot irritatie, misverstanden en soms zelfs tot klachten bij een examencommissie of het tuchtcollege. Het is dan beter het verzoek om een consult te honoreren en na afloop terug te komen op de wijze waarop het conflict ontstond.

Bovenstaand probleem kan ook bij allochtonen voorkomen doordat zij een ander ziektegedrag hebben. Migranten hebben vaak een ander tijdbegrip waardoor zij te laat komen en door een taalbarrière kan er sprake zijn van miscommunicatie. Sommige klachten worden zelden spontaan gemeld terwijl voor andere klachten juist sneller een arts wordt geraadpleegd.

De opvattingen, ideeën en veronderstellingen van patiënten verklaren vaak, waarom zij het contact met de huisarts of specialist hebben bespoedigd of juist hebben uitgesteld.

2.2 In de wachtkamer

Voor een patiënt daadwerkelijk in de spreekkamer terecht komt moet hij wachten in het tussenstation, de wachtkamer. We mogen er van uit gaan dat de meeste mensen in de wachtkamer enigszins gespannen zijn. Daarom is het erg belangrijk dat de sfeer in de wachtkamer rustgevend en comfortabel is. Lange wachttijden zijn vaak een bron van ergernis voor patiënten en deze ergernis werkt door in het oordeel van patiënten over de verleende zorg als geheel. Het is daarom belangrijk dat de wachtkamer zodanig in te richten en de wachttijden zo beperkt worden dat de patiënt voorzover mogelijk in de wachtkamer tot rust komt.

2.3 Wensen en verwachtingen van de patiënt

Verwachtingen van de patiënt verwijzen naar wat de patiënt denkt dat er gaat gebeuren terwijl wensen aanduiden wat de patiënt wil dat er gebeurt. Verwachtingen ontstaan op grond van eerdere ervaringen of van “horen zeggen”. Ze zijn afhankelijk van culturele factoren en worden ook beïnvloed door de media en de dokter zelf. Iedere arts die de verwachtingen van patiënten over het nut of de noodzakelijkheid van onderzoek en behandelingen opschroeft, maakt mensen gemakkelijk afhankelijk van medische voorzieningen. Daarom is het belangrijk om de gevolgen van medisch onderzoek en behandeling zo realistisch mogelijk in te schatten. Zo kan de arts de patiënt een betrouwbaar beeld geven van het effect van een consult. Patiënten die bijvoorbeeld onderwezen worden om te letten op alarmsymptomen van hoestklachten kwamen daarna minder vaak op consult met onschuldige hoestklachten.

Iedere arts draagt de verantwoordelijkheid om patiënten een reëel beeld te geven van de mogelijkheden van de gezondheidszorg. Bij leken zou immers de verwachting kunnen ontstaan dat de geneeskunde alles kan of dat iedereen onbeperkt recht heeft op de meest geavanceerde zorg. Dit zou er toe kunnen leiden dat de kosten van de gezondheidszorg enorm zullen stijgen zoals dat in de VS al gebeurd is.

Patiënten zijn steeds duidelijker in wat zij van de arts wensen. Het is daarom van belang dat iedere arts de volgende wensen van patiënten goed tot zich door laat dringen. Het zijn wensen van Nederlandse patiënten voor wat betreft de hulpverlening in de gezondheidszorg:

• Zakelijk overleg, gekenmerkt door openheid en informatie-uitwisseling, met zo veel mogelijk gelijkheid tussen hulpverlener en patiënt.

• Een gesprek waarin de hulpverlener zich als medemens opstelt en meedenkt, belangstellen en respect toont en – vooral – de tijd neemt voor de patiënt.

• De mogelijkheid om informatie uit te wisselen, met een duidelijk tweerichtingsverkeer.

• Een hulpverlening die de mens als totaliteit ziet en niet als de som van losse onderdelen.

• Een hulpverlener die in staat is de patiënt gerust te stellen, maar ook realistisch is en ervoor uit durft te komen dat er misschien geen oplossing voor de kwaal is.

• De mogelijkheid om zelf te kiezen voor een bepaalde behandeling en zelf de grenzen stellen aan wat de dokter wel en niet mag.

Recent onderzoek bij Engelse patiënten liet hetzelfde beeld zien. De primaire voorkeur van mensen die op het punt stonden hun huisarts te consulteren lag op de punten: goede communicatie, “partnership” en gezondheidsvoorlichting. Slechts een kwart van de patiënten wenste een medicament voorgeschreven te krijgen en maar 63 procent wenste lichamelijk onderzoek. Dit laat zien dat naast het stellen van een diagnose, een goede vorm van communicatie ook enorm belangrijk is voor de arts-patiënt relatie. Het leren begrijpen van patiënten vereist evenzo goede kennis en vaardigheden als het stellen van een diagnose.

Voor wat de patiënt van de arts of de gezondheidszorg vraagt, wordt wel de term demands genoemd. Needs is een begrip dat gebruikt wordt om aan te tonen wat de patiënt vanuit medisch perspectief nodig heeft. Demands komen dan ook voort uit subjectieve zaken zoals ziektegedrag en ziektegevoel terwijl de vaststelling tot needs totstandkomt op basis van klinisch-epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van ziekten en de determinanten van ziekten.

2.4 Wensen en verwachtingen van de dokter

De weg van klacht naar therapie begint bij de patiënt zelf. Wat er gebeurd nadat de patiënt contact heeft opgenomen met een arts bepaald de arts het verdere beloop. Daarom is het belangrijk om ook stil te staan bij de verwachtingen van de dokter. We kunnen zeggen dat een arts de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt wil bevorderen. Hierbij zijn vijf stappen noodzakelijk die hieronder besproken worden:

1. De arts wil begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent: Voor deze stap is vraagverheldering om te weten te komen waarom de patiënt hem consulteert.

2. De arts wil een diagnose stellen: Dit zal in de volgende hoofdstukken nog aan bod komen.

3. De arts wil een goede behandeling kiezen: Via vraagverheldering en een goede diagnose wil de arts de optimale behandeling vast kunnen stellen.

4. De arts tracht de therapietrouw te bevorderen: Om de theoretisch optimale behandeling ook goed te laten werken is er ook noodzakelijk dat de patiënt zich houdt aan de voorschriften, regels en adviezen van de arts. Daarom is dit een nastrevenswaardig doel voor de arts.

5. De arts wil patiënten tevreden stellen: Sommige artsen vinden dit niet zonder meer nastrevenswaardig. Zij vinden dat voldaan kan worden met een goede diagnose en behandeling. Uit onderzoek is echter gebleken dat tevredenheid over het contact met de arts zaken als therapietrouw en zelfs objectieve gezondheid kunnen bevorderen.

Mensen die op eigen initiatief een second opinion vragen of hulp zoeken in het alternatieve circuit, vinden vaak dat ze bij de huisarts of de eerste specialist te weinig aandacht voor hun klachten hebben gekregen. Ook vinden ze dat ze te weinig informatie hebben gekregen over hun aandoening en dat ze te weinig de gelegenheid hebben gekregen om zelf vragen te stellen.

Natuurlijk spelen bij het contact tussen patiënt en arts ook de normen en waarden van de arts zelf mee. Een goede arts beseft dat wat hij van zijn patienten wil en verwacht maar deels te maken hebben met “objectieve waarheid en kennis”. Een goede arts zal trachten de eigen normen en die van de beroepsgroep te integreren in het dagelijkse werk, in datgene wat de patiënt van hem vraagt en/of nodig heeft. In de praktijk zal het vaker een kwestie zijn om te kunnen omgaan met onzekerheid en onmacht dan het vermogen snel een diagnose te stellen.

2.5 Begrijpt de dokter de patiënt?

De dokter begint met het zoeken van een antwoord op twee vragen:

• Wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil?

• Welke wensen en verwachtingen heeft de patiënt over de manier waarop die hulp gegeven kan worden en over de rol van de arts hierbij?

Deze vraagverheldering is vooral erg van belang in de huisartsgeneeskunde omdat een patiënt daar vaak een nog niet zo scherp geformuleerd probleem aan de orde brengt. Maar ook specialisten doen er verstandig aan de concrete vraag, wensen en verwachtingen door de patiënt zelf te laten verwoorden. Om de patiënt echt te begrijpen en met de patiënt tot overeenstemming te komen over de aard en de betekenis van het probleem, moeten de volgende vragen ook niet ontbreken:

• welke overwegingen speelden bij de patiënt een rol om juist op dit moment bij de dokter te komen.

• Welke gevoelens leven er bij de patiënt omtrent de klacht of het probleem?

• Welke vermoedens of ideeën heeft de patiënt over de oorzaak?

• Wat heeft de patiënt zelf al geprobeerd om van de ongewenste toestand af te komen?

• Welke rol spelen belangrijke andere personen uit de omgeving van de patiënt bij alle bovenstaande vragen?

Vraagverheldering en de anamnese zijn twee verschillende fasen, waarbij een verschillende houding gevraagd wordt van de arts. Bij de vraagverheldering dient de dokter zich in te leven in het verhaal van de patiënt, bij het verzamelen van gegevens via de medische anamnese is juist een meer objectiverende houding noodzakelijk.

Patiënten hebben niet altijd een duidelijk idee voor welk concreet probleem ze hulp zoeken en waaruit die hulp precies zou moeten bestaan. Ongeveer 20 procent van de patiënten begint met een expliciete hulpvraag en in de loop van het consult uit ongeveer 50 procent van de patiënten die hulpvraag. In meer dan de helft van de contacten uitten patiënten hun mening over de oorzaak van de klacht. Er zijn dokters die deze inbreng niet op prijs stellen omdat zij dit ervaren als een inbreuk op hun “terrein”. Vaak gaat daar onzekerheid van de arts achter schuil.

De arts kan de patiënt helpen met het uiten van vragen, wensen en verwachtingen door in het begin van het consult de patiënt ruimte te geven om aan het woord te zijn. Uit onderzoek is gebleken dat wanneer je patiënten twee minuten vrijuit laat praten, je erg veel belangrijke informatie krijgt van de patiënt. Dit zou zelfs op een drukke poli mogelijk zijn.

De ruimte voor de patiënt wordt als het ware afgebakend door vier afzonderlijke factoren:

• de mate waarin de dokter het gesprek bewust stuurt;

• de spraakzaamheid van de patiënt;

• de relatieve spreektijd van arts en patiënt;

• de mate waarin de arts zich begrijpend en inlevend opstelt.

Wanneer een arts actief luistert naar de patiënt ontstaat als het ware vanzelf een zekere samenhang en structuur in het gesprek. Bij actief luisteren en antwoorden vallen ook af en toe stiltes in het gesprek. De stilte geeft ruimte die nodig is om de soms pijnlijke vragen te stellen, de angst onder woorden te brengen, de twijfel te uiten enz.

Gesprekken over niet strikt medische zaken worden meestal door patiënten aangezwengeld terwijl de gesprekken over diagnose en behandeling bijna altijd door de arts worden begonnen. Het is zeker niet zo dat hoe langer een gesprek duurt, des te beter het is. Een lange anamnese wil nog niet zeggen dat een patiënt de tijd heeft gehad om zijn vragen, wensen of zorgen te uiten.

Van een arts wordt verwacht dat hij in zijn contact met de patiënt:

• zich in de plaats van de patiënt kan stellen en om diens houding en reacties te kunnen begrijpen (empathie)

• verbaal en non-verbaal tot uitdrukking kan brengen dat hij de patiënt in staat stelt om mee te werken aan de oplossing van het probleem;

• via de gezichtsuitdrukking en de lichaamshouding, de toon en de fluctuatie van de stem laat blijken respect voor de patiënt te hebben. Slechts een klein deel van de emotionele communicatie wordt overgebracht via verbaal gedrag, verreweg het grootste gedeelte via oogcontact of lichaamshouding.

Een inconsistentie tussen verbaal en non-verbaal gedrag kan een patiënt in verwarring brengen.

2.6 Willen patiënt en dokter hetzelfde?

De opvatting van leken over de aard en de ernst van een medisch probleem kunnen sterk verschillen van de opvattingen van artsen. Als de patiënt de ruimte krijgt om te vertellen welke klacht hij heeft, wat dat voor hem betekent en wat hij van de dokter verwacht, ontstaat meestal wederzijds duidelijkheid over het probleem.

Een actieve bijdrage van de patiënt kan zowel voor het stellen van de diagnose als voor het begrijpen van de klacht van belang zijn en gevolgen hebben voor het herstel van de klachten.

Na afloop van de ontmoeting kan van een succesvol contact worden gesproken wanner patiënt en arts er beiden volledig in slagen te bereiken wat zij wilden. Ook kan het voldoende zijn dat de beide van elkaar weten wat zij willen, terwijl slechts een van hen het doel heeft bereikt. Een contact is disfunctioneel wanneer beide er niet in sagen elkaars doelen te begrijpen en wanneer geen enkele doelstelling wordt bereikt.

Zolang de hulpvraag niet expliciet is geformuleerd en besproken, bestaat de mogelijkheid van interpretatieverschillen tussen patiënt en arts. Een arts kan dan het beste een korte samenvatting geven van wat hij heeft begrepen uit het gesprek en wat volgens hem de hulpvraag is. De patiënt kan dan de zekerheid geven dat de arts hem goed begrepen heeft of hij kan de arts bijsturen. De arts krijgt op deze manier dus feedback op hoe hij naar de patiënt heeft geluisterd. Ook staat de patiënt zo nogmaals stil bij de vraag: “waar kom ik eigenlijk voor?”

Meestal stelt de patiënt een probleem aan de orde. Soms echter vermoedt of ziet een arts een probleem, zonder dat een patiënt daarover iets zegt of vraagt. Wanneer de arts dit ter sprake brengt zal de patiënt zelf uiteindelijk beslissen of hij van het hulpverleningsaanbod gebruikmaakt. Een arts zal niet verder doordringen tot de privé-sfeer van de patiënt dan voor zijn medisch handelen nodig is. Arts en patiënt zijn het lang niet altijd eens over wat aan de orde moet komen in het gesprek met de arts. Dit komt bijvoorbeeld voor bij emotionele problemen, huwelijksproblemen, seksuele problemen of opvoedingsperikelen. Toch staat vast dat patiënten behoefte hebben aan betrokkenheid en aandacht, ook voor emotionele problemen. Daarom zal een arts expliciet aan de orde moeten stellen dat er meer aan de hand is, maar hij zal ook expliciet moeten vragen of de patiënt daar op dat moment over wil praten.

Soms worden arts en patiënt het echter niet eens over het probleem. De gevolgen daarvan kunnen erg vervelend zijn:

• zowel arts als patiënt zijn ontevreden;

• de patiënt zal waarschijnlijk de adviezen van de arts niet opvolgen.

• Niet zelden wordt diagnostiek uitgevoerd die vanuit medisch oogpunt niet noodzakelijk zijn.

• Patiënten komen eerder of juist later terug dan verwacht.

• De patiënt wil een andere dokter.

• De patiënt gaat naar andere specialisten of het alternatieve circuit in.

Hoe beter een dokter luistert, des te kleiner is het risico van het niet op één lijn zitten.

2.7 Is de patiënt aan het juiste adres?

De huisarts is laagdrempelig, maar dat wil niet zeggen dat patiënten met alle vragen op het gebied van gezondheid en “leven” bij hem aan het goede adres zijn. Een huisarts kan somsop medische gronden een advies geven maar soms is een verklaring nodig van een onafhankelijke arts. Verklaringen die mogelijk in het financieel of juridisch nadeel kunnen werken van de patiënt mogen nooit over de eigen patiënt worden gegeven. Dit voorkomt dat de arts-patiëntrelatie onder druk komt te staan. De curatieve en niet-curatieve sector zijn gescheiden.

Ook moet een huisarts zich soms afvragen of hij de geëigende persoon is om de gevraagde hulp te verlenen. Voor specialisten geldt deze vraag wat minder, omdat diens werkterrein duidelijk is omschreven. Er zijn echter wel gevallen waarbij ook de specialist zich deze vraag moet stellen.

Processen in de geneeskunde - Hoe is de differentiële diagnose af te leiden van het probleem? - Chapter 3

3.1 Inleiding

Nu dokter en patiënt het eens zijn over welk probleem opgelost moet worden moet er een verklaring gezocht worden voor het probleem. Er moet een diagnose gesteld worden om een therapie te kunnen toepassen of iets te zeggen over de prognose van de patiënt. Elke arts volgt een gecompliceerd proces, bestaande uit verschillende stappen, om een diagnose te stellen. Er zijn een aantal stappen die doorlopen moeten worden om het diagnostisch proces effectief en efficiënt te laten verlopen:

Stap 1: Het genereren van een differentiële diagnose

Hierbij wordt een lijst gemaakt met alle mogelijke ziekten die de oorzaak kunnen zijn van de klacht. Dit proces wordt ook wel inductie genoemd.

Stap 2: Het aanbrengen van hiërarchie in de differentiële diagnose

Bovenaan moeten de ziekten staan die heel waarschijnlijk zijn dan wel minder waarschijnlijk maar die wel belangrijke implicaties hebben, en onderaan de ziekten waarvan het heel onwaarschijnlijk is dat ze de oorzaak zijn.

Stap 3: de gang van differentiële diagnose naar diagnose

Door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en soms aanvullend onderzoek wordt onderzocht welke aandoening verantwoordelijk is voor de klachten. Dit proces wordt deductie genoemd. Er worden steeds meer diagnoses uitgesloten zodat uiteindelijk de echte diagnose overblijft.

3.2 Het genereren van een differentiële diagnose

Ervaren artsen kunnen bij het geven van een klacht direct een differentiële diagnose opstellen. Hoe aankomende medische studenten dat in zes jaar kunnen leren kan ingedeeld worden in vier verschillende fasen:

Fase 1: Het leren van geïsoleerde brokken kennis

In deze fase worden losse feiten geleerd. Namen van organen, stoffen die in de endocriene klieren worden aangemaakt enz. Sporadisch wordt er een verband gelegd tussen brokken kennis.

Fase 2: Het systematisch leggen van verbanden tot een netwerk van kennis

Door toename van het aantal verwante feiten wordt het mogelijk te redeneren. Vanaf dit moment wordt nieuwe kennis in een logische context geplaatst, hetgeen het onthouden en toepassen bevordert.

Fase 3: Het ontwikkelen van ziektescripts

Tijdens deze fase is er sprake van patroonherkenning. Nieuwe gevallen worden in het geheugen vergeleken, waarna al of niet de conclusie volgt dat het om “hetzelfde” gaat. Een dergelijk patroon van een ziekte en haar manifestaties wordt een ziektescript genoemd.

Fase 4: Het in de praktijk leren omgaan met complexe en atypische ziektescripts

Waar het aanvankelijk ging over klassieke beelden die in leerboeken staan omschreven, wordt door de klinische praktijk ervaring opgedaan met atypische patronen en beelden. De ziektescripts nemen dan steeds meer toe in complexiteit en variabiliteit. Een zeer ervaren arts is hierdoor in staat om in uitzonderlijke gevallen toch nog het aanwezige patroon te herkennen.

Soms is het echter verstandig om stap voor stap te werk te gaan om de kans dat een aantal minder voor de hand liggende diagnoses wordt overgeslagen, kleiner wordt. Het is dan nuttig om bij het genereren van een differentiële diagnose systematisch de indeling van alle lichaamssystemen op alle mogelijkheden na te lopen. Het genereren van de differentiële diagnose berust dus vooral op kennis van de anatomie, fysiologie en de pathofysiologie. Dit is de noodzakelijke basiskennis.

3.3 Het opstellen van een hiërarchie binnen de differentiële diagnose

Om efficiënt te kunnen werken is het nuttig om bij alle aandoeningen aan te geven hoe waarschijnlijk het is dat de ziekte een verklaring is voor het probleem. Dit is op te delen in drie verschillende stappen:

Stap 1: Het aanbrengen van een hiërarchie op basis van incidentie

De incidentie van een ziekte hangt af van de populatie waar de betreffende arts mee te maken heeft. Bij een huisartsenpraktijk is bijvoorbeeld de incidentie van een aandoening enorm anders dan bij een specialist omdat er al een selectie door de huisarts heeft plaatsgevonden.

Stap 2: Het aanpassen van de hiërarchie op basis van geslacht en leeftijd

Bepaalde aandoeningen komen vaker voor in een bepaalde leeftijdscategorie dan in een andere leeftijdscategorie. Bij een man van 60 jaar is angina pectoris erg waarschijnlijk wanneer hij pijn op de borst heeft. Bij een vrouw van 45 met dezelfde klachten is dat minder waarschijnlijk. Kansen zijn dus afhankelijk van epidemiologische gegevens. Na een tijd ervaring te hebben opgedaan kan een dokter deze gegevens automatisch en onbewust hanteren.

Stap 3: Het aanpassen van de hiërarchie op grond van voorkennis en contextuele factoren

Bij deze stap worden gegevens over de zieken gebruikt in plaats van gegevens over de ziekte. De medische voorgeschiedenis, persoonlijke eigenschappen, sociale omstandigheden en andere achtergrondfactoren spelen een belangrijke rol in het vaststellen van de hiërarchie van waarschijnlijkheden. Zonder dat een arts nog maar één vraag gesteld heeft en ook maar één onderzoek verricht heeft, kan hij al een of meerdere waarschijnlijkheidsdiagnoses overwegen.

Processen in de geneeskunde - Hoe is de diagnose af te leiden van de differentiële diagnose? - Chapter 4

4.1 Vijf diagnostische strategieën

Wanneer de differentiële diagnose is opgesteld, kun je vijf verschillende strategieën gebruiken om tot een diagnose te komen. De keuze van de verschillende diagnostische strategieën hangt in de eerste plaats af van de mate van uitgebreidheid van de differentiële diagnose. De eerste drie zijn vooral bruikbaar bij één of enkele waarschijnlijkheidsdiagnoses. De laatste twee zijn geschikt voor de meer uigebreide differentiële diagnose.

Strategie 1: Patroonherkenning

Bij patroonherkenning is er sprake van een beeld dat zo typisch is dat er geen twijfel mogelijk is over de diagnose. Deze strategie wordt vaak gebruikt door ervaren artsen. Er kan soms zelfs in één oogopslag gezien worden welke aandoening een bepaalde patiënt heeft.

Strategie 2: Het gebruik van algoritme

Het algoritme (beslisboom) is een algemeen toepasbaar, logisch handelingsschema voor een omschreven probleem. Voor een bepaalde klacht wordt schematisch uitgeschreven onder welke voorwaarden welk onderzoek voorschreven is. Deze methode kan gebruikt worden door mensen die geen medische kennis hoeven te bezitten. Een nadeel is echter dat deze methode alleen toegepast kan worden bij klachten die eenduidig zijn, bij beperkte differentiële diagnose en als het beleid uitgestippeld kan worden dat onomstreden is. Weinig problemen kunnen zo gestandaardiseerd worden opgelost.

Strategie 3: Het uitsluiten of bevestigen van één diagnose

Deze strategie wordt gebruikt om één diagnose uit de differentiële diagnose uit te sluiten of te bevestigen vanwege de urgentie van handelen indien deze diagnose wordt bevestigd. Als het waarschijnlijk is dat de aandoening aanwezig is dan moet getracht worden de diagnose te bevestigen. Wanneer de kans klein is dat de aandoening aanwezig is, maar wel ernstige consequenties zou kunnen hebben, dan moet geprobeerd worden de diagnose uit te sluiten.

Strategie 4: De sequentiële hypothesetoetsende methode

Hierbij wordt een lijst gemaakt van de meest waarschijnlijke diagnoses. Uit deze lijst worden één of twee aandoeningen genomen de het meest waarschijnlijk zijn: de hypothesen. Met anamnese en nader onderzoek wordt gekeken of dit de diagnose is. Is dit niet het geval dan ga je door met het onderzoeken van de hypothese die daarna het meest waarschijnlijk is.

Strategie 5: De ongerichte sleepnetmethode

Soms is de differentiële diagnose enorm groot en is er moeilijk een hiërarchie op te stellen. Dan wordt de sleepnetmethode gebruikt. Er wordt dan een anamnese afgenomen van alle orgaansystemen en uitgebreid lichamelijk onderzoek verricht in de hoop dat de diagnose “in het net gevangen wordt”. Het zou erg tijdrovend, belastend voor de patiënt zijn en hoge kosten met zich meebrengen wanneer alle diagnosen zo verkregen moesten worden. Deze methode is vooral bruikbaar bij bejaarden met vage en aspecifieke klachten.

4.2 Toetsen en tests

4.2.1 Waarom toetsen en tests?

Alle waarschijnlijkheidsdiagnoses moeten getoetst worden om bevestigd of uitgesloten te worden. Dit gebeurd door middel van tests. Elke anamnestische vraag, lichamelijk onderzoek enz. is een test. Om te kunnen beoordelen of een test zinvol is, zijn de begrippen a-priorikans (de voorafkans) en a-posteriorikans (achterafkans) nodig. Van omschreven tests is het onderscheidende vermogen voor de diagnosestelling van bepaalde ziektebeelden bekend. Hierdoor is het mogelijk om een aantal vragen te kunnen beantwoorden:

• Heeft het zin om in deze situatie diagnostisch onderzoek aan te vragen?

• Hoe hoog is de kans om pathologie op te sporen?

• Zo ja, welke (combinatie van) test(s) komt in aanmerking?

• Welke consequenties heeft de uitslag van deze test voor het beleid?

Hoe kom je nu bij de a-priori en de a-posteriorikans? De a-priorikans heeft betrekking op de kans vóór een test. Je het dan kennis nodig van de prevalentie van een aandoening. Als bijvoorbeeld één fractuur per 25 gevallen van een enkeltrauma voorkomt is de a-priorikans 1 per 25 dus 4 procent. De a-posteriorikans is de kans op een aandoening ná een test. Wanneer bijvoorbeeld uit de anamnese blijkt dat de enkel vrijwel direct dik was, stijgt daarmee de kans op een fractuur tot 12%. Elke test heeft dus een a-priori en een a-posteriorikans. Wanneer tests achter elkaar gedaan worden dan is de a-posteriorikans van de laatste test, de a-priorikans van de volgende test.

4.2.2 Wanneer is een test zinvol?

Wil een test zinvol zijn, dan moet deze aan alle vier de onderstaande voorwaarden voldoen:

Voorwaarde 1: Een test moet voldoende discrimineren

Een test moet goed een onderscheid kunnen maken tussen mensen die ziek zijn en mensen die dat niet zijn. Tests zijn zelden 100% betrouwbaar in het voorspelen van een ziekte, ondanks dat veel leken dat wel denken. In de praktijk moet gezocht worden hoe de test de gouden standaard voorspelt. De gouden standaard is de test waarmee de diagnose nauwkeurig vast te stellen is, en waaraan de kwaliteit van anderen tests wordt afgemeten. Omdat de gouden standaard niet altijd even gemakkelijk beschikbaar of erg bewerkelijk is, wordt de gouden standaard niet altijd direct in de dagelijkse praktijk gebruikt. De mate waarin een test kan discrimineren wordt uitgedrukt in de sensitiviteit (percentage zieken dat ook daadwerkelijk als zieken herkend wordt) en de specificiteit (percentage niet-zieken die ook als niet-zieken herkend wordt). Een test is dan in te delen in terecht-positieven (test positief en ziekte aanwezig), fout-positieven (test positief maar ziekte niet aanwezig), terecht-negatieven (test negatief en ziekte afwezig) en fout-negatieven (test negatief maar ziekte wel aanwezig).

Een test is beter naarmate er meer terecht-positieven en terecht-negatieven zijn. De sensitiviteit kan berekend worden door van een test de terecht-positieven te delen door de som van het aantal terecht positieven en de fout-negatieven en dit getal te vermenigvuldigen met het getal 100. Een hoge sensitiviteit is zeer geschikt om een ziekte uit te sluiten. De specificiteit kan berekend worden door van een test de terecht-negatieven te delen door de som van het aantal terecht negatieven en de fout-positieven en dit getal te vermenigvuldigen met het getal 100. Een test met een hoge specificiteit is geschikt om een ziekte te bevestigen.

Wanneer je te maken hebt met eindresultaten van een test die een continue of ordinale schaal zijn moet je een R(eceiver) O(perator) C(haracteristics) curve gebruiken waarbij de y-as de sensitiviteit van een test wordt uitgezet en op de x-as (1 min de specificiteit). Een ROC-curve laat goed zien dat hoe groter de sensitiviteit is, des te kleiner de specificiteit is, en andersom.

Voorwaarde 2: Een test moet voldoende diagnostische winst opleveren

De diagnostische winst is het absolute verschil tussen de a-priorikans en de a-posteriorikans. Een test moet dus goed kunnen discrimineren en dus een hoge sensitiviteit en/of specificiteit hebben. Daarnaast moet de voorspellende waarde voldoende groot zijn. De positief voorspellende waarde van een testuitslag is het percentage mensen met een positieve uitslag, die ook uiteindelijk de ziekte blijkt te hebben. De negatief voorspellende waarde van een testuitslag is het percentage mensen met een negatieve uitslag, die ook uiteindelijk gezond blijken te zijn.

Ook kan de likelihood-ratio gebruikt worden om de voorspellende waarde van een test uit te drukken. Dit is het percentage zieken mensen met een positieve test gedeeld door het percentage niet-zieken met een positieve test.

Er zijn drie verschillende gouden regels die goed onthouden moeten worden. De eerste is: Is er weinig kans op een ziekte (of de incidentie van een aandoening is laag), dan heeft een negatieve uitslag van een test de meest voorspellende waarde. Een positieve uitslag zegt dan niet zoveel; er is een grote kans op fout positieven. De tweede regel is: Is er veel kans op een ziekte (of de incidentie van een aandoening is hoog), dan heeft een positieve uitslag van een test de meest voorspellende waarde. Een negatieve uitslag zegt dan niet zoveel; er is een grote kans op fout-negatieven. De derde gouden regel is: Tests hebben alleen zin als de voorafkans (ruim) rond de 50% (tussen de 20 en de 80%) ligt en de test de achterafkans flink doet opschuiven richting de 100% of de 0%.

Voorwaarde 3: Een test moet beleidsconsequenties hebben

Bij elke test moet je jezelf afvragen wat voor consequenties de uitslag van de test hebben voor de diagnose of voor de therapie. Het moet dus wel een bijdrage hebben.

Voorwaarde 4: Een test moet niet te veel nadelen hebben.

De nadelen die een test eventueel kunnen hebben moeten afgewogen worden tegen de voordelen die een test zou kunnen hebben. Potentiële nadelen komen vooral voor bij aanvullend onderzoek. Nadelen van tests kunnen de volgende zijn: gezondheidsrisico’s, het kan vervelend zijn voor de patiënt, de prijs en het risico op fout-positieven.

4.2.3 Bijzondere tests

Twee bijzondere tests worden vaak door artsen gebruikt: de reactie van de patiënt op en therapie en het beloop van een klacht of symptoom in de tijd. Diagnose door na te gaan wat het effect van therapie is heet ook wel ex-iuvantibus therapie. Deze beide vormen voorkomen veel kostbaar en belastend aanvullend onderzoek.

4.2.4 Andere argumenten om te testen

Er zijn een aantal factoren buiten de aandoening die in de dagelijkse praktijk van invloed kunnen zijn op het al dan niet verrichten van diagnostiek:

• Onzekere artsen zijn meer geneigd om aanvullend onderzoek aan te vragen dan zekere artsen.

• Een patiënt kan ook veel invloed uitoefenen op de arts door aan te dringen op onderzoek dat de arts eigenlijk niet zinvol acht. Dit heet defensief handelen.

• Een arts kan bij het aanvragen van bepaalde tests een routine hebben ontwikkeld waardoor hij de gewoonte heeft ontwikkeld bepaalde tests aan te vragen.

• Een test kan ook aangevraagd worden door de arts om tijd te rekken. Zo kan een arts wat langer nadenken over de klacht, en hij kan het beloop in de tijd bekijken.

• Ook heeft een onderzoek ook een rituele functie gekregen. Bij een zwangerschap vragen aanstaande ouders vaak een echoscopie aan zonder duidelijke indicatie.

4.2.5 De communicatie met de patiënt

Iedere dokter zal natuurlijk met zijn patiënt over de diagnose, klachten, en het verdere beleid communiceren. Niet iedere arts zal het gehele diagnostische traject met de patiënt bespreken. Het is echter wel verstandig om uit te leggen waarom minder voor de hand liggende vragen gesteld worden of waarom bepaalde onderzoeken gedaan moeten worden. Ook moet besproken worden of bepaalde voordelen wel opwegen tegen de eventuele nadelen. Dit voorkomt verwarring bij de patiënt en voorkomt dat patiënten wantrouwend worden.

Processen in de geneeskunde - Wat is de nut en functie van diagnostische instrumenten? - Chapter 5

5.1 Inleiding

De anamnese en het lichamelijk onderzoek worden meestal gebruikt voor het uitsluiten en/of bevestigen van een diagnose. Hierbij worden de speciële anamnese en gericht lichamelijk onderzoek gebruikt. Wanneer hierna nog geen zekerheid over de diagnose bestaat, wordt aanvullend onderzoek verricht. Dit zijn alle onderzoeken die niet door de onderzoekende arts zelf verricht kunnen worden en waarvoor een laboratorium, functie- of röntgenafdeling nodig is.

5.2 De anamnese

5.2.1 Het belang van de anamnese

Vaak is de anamnese het belangrijkste onderdeel van de diagnostiek. Bij mensen die met een nieuwe klacht de arts bezoeken blijkt in 70 tot 80 procent van de gevallen alleen al op grond van de anamnese de juiste diagnose te kunnen worden gesteld. Door de toegenomen mogelijkheden van aanvullend onderzoek bestaat het risico de anamnese te verwaarlozen. Wanneer er na een uitgebreide anamnese en onderzoek nog twijfel bestaat over de diagnose is het echter vaak zinvoller om opnieuw een anamnese af te leggen.
Het zorgvuldig afnemen van een anamnese zorgt naast informatie ook ervoor dat een patiënt zich series genomen voelt. Ook verteld het wat over de ernst en de aard van de klachten en kan vaak leiden tot praktische oplossingen. Daarnaast is de anamnese niet alleen bij nieuwe klachten maar ook voor periodieke klachten enorm van belang.

5.2.2 De gerichte anamnese

Bij de gerichte anamnese worden alleen vragen gesteld die te maken hebben met de hoofdklacht. Hierbij worden de zeven dimensies van de klacht nagevraagd:

1. Lokalisatie (waar)

2. Kwaliteit (wat)

3. Kwantiteit (hoe erg, hoe vaak)

4. Tijdsverloop (begin, beloop)

5. Context (onder welke omstandigheden treedt het op)

6. Factoren van invloed (waardoor erger, minder erg)

7. Begeleidende verschijnselen (welke, tijdsrelatie, verklaring patiënt)

Soms krijg je bij het uitvragen van deze zeven dimensies zo veel informatie dat verdere anamnese niet meer nodig is. Deze vorm is vooral geschikt bij een beperkte en duidelijk omschreven differentiële diagnose. Het grote voordeel is de efficiëntie van de gerichte vragen. Nadelen kunnen zijn dat andere mogelijke oorzaken worden gemist, dat andere belangrijke somatische of psychische aandoeningen kunnen worden gemist en het gericht vragen kan erg suggestief zijn. Het suggestief zijn van een vraag kan zorgen dat een bepaald antwoord een diagnose al snel (wellicht onterecht) wordt bevestigd.

5.2.3 De algemene anamnese

Bij de algemene anamnese wordt het functioneren van alle orgaansystemen stuk voor stuk uitgevraagd. Deze anamnese, ook wel systematische zoekstrategie genoemd, bestaat uit:

1. Tractusanamnese

• Algemeen

• Huid

• Tractus circulatorius

• Tractus respiratorius

• Tractus digestivus

• Tractus urogenitalis

• Centraal zenuwstelsel

• Zintuigen

• Bewegingsapparaat

• Endocriene organen

• Bloed en bloedsomloop

• psychisch

2. Voorgeschiedenis
3. Familieanamnese
4. Sociale anamnese

Met het systematisch afnemen van de algemene anamnese vervaardig je de kennis die nodig is om later gerichte anamneses af te kunnen nemen. Deze vorm van anamnese wordt slechts zelden toegepast, en dan vooral bij kinderen en ouderen met vaag omschreven klachten. Hoe vager de waarschijnlijke diagnose, hoe uitgebreider de vragenlijst. Het grote voordeel van deze methode is dat je zelden klachten over het hoofd ziet. Een belangrijk nadeel is dat het erg veel tijd kost en veel irrelevante informatie oplevert dit erg verwarrend zouden kunnen werken.

5.2.4 De uitvoering van de anamnese

De keuze van de onderwerpen die besproken zullen worden tijdens de anamnese worden in de loop van het gesprek bepaald door een wisselwerking tussen het diagnostische denken van de arts en de door de patiënt verstrekte gegevens. In de fase van vraagverheldering en de vaststelling van het probleem moet de arts vooral luisteren en heeft de patiënt de regie. Wanneer de differentiële diagnose gesteld is draaien de rollen zich om. Door de klachten samen te vatten en te controleren of de arts alles goed heeft begrepen leidt je als arts de omslag in het gesprek in. Dit geeft de patiënt de gelegenheid zich op zijn nieuwe rol in te stellen.

Bij het afnemen van de anamnese kunnen een aantal fouten voorkomen zoals het te veel stellen van gesloten vragen, het stellen van suggestieve vragen, het onvoldoende ruimte bieden aan de patiënt voor informatie of emoties en het selectief luisteren van de arts. Gesprekstechnische fouten worden vaak gemaakt bij patiënten die stil zijn of juist te veel zeggen, emotioneel zijn, angstig of erg agressief.

Er kan een heteroanamnese worden afgenomen bij patiënten die niet in staat zijn betrouwbaar informatie te verstrekken en wordt bij voorkeur afgenomen bij de meest nabijstaande persoon uit de naaste omgeving.

5.2.5 De anamnese bij speciale categorieën patiënten

Kinderen

Zodra een kind over actief taalvermogen bezit kan het bij het consult betrokken worden. Na het gesprek met het kind wordt de ouder een toelichting gevraagd van de verkregen informatie. Ook moet goed gekeken worden naar de interactie tussen de ouder en het kind. Dit zorgt er vaak voor dat je al veel informatie binnen krijgt. Soms is het belangrijk om het kind, of juist de ouder apart te spreken om zo andere informatie te krijgen. Vooral bij kinderen is het belangrijk dat niet te veel sturende vragen worden gesteld omdat zij neigen te zeggen wat anderen willen horen. Bij kinderen is het ook vak belangrijk goede voorbeelden te geven en te vragen of dit bij het kind ook geldt. Er moet wel voorkomen worden dat de arts te kinderlijk of neerbuigend tegen de kinderen gaat praten.

Ouderen

De kans dat bij ouderen een ernstige aandoening aanwezig is die de klachten veroorzaakt is in het algemeen groter dan bij andere leeftijdsgroepen. Bij ouderen is de handhaving en de verbetering van de kwaliteit van leven vaak belangrijker dan verlenging van de levensduur. Bij de anamnese bij ouderen moet rekening gehouden worden met de zelfredzaamheid, functionele toestand en het psychische functioneren van de oudere. Ook moet gelet worden op de interactie met andere ziekten en medicatie van de patiënt. Ouderen klagen over het algemeen minder over hun klachten, hebben vaker a-specifieke klachten en krijgen op hun leeftijd door bepaalde aandoeningen andere klachten dan dezelfde ziekten zouden geven op een jongere leeftijd. Hiernaast zijn er nog een aantal dingen die kunnen zorgen voor een bemoeilijkte anamnese bij ouderen zoals een verminderd gehoor, verminderd spraakvermogen, vergeetachtigheid of een verminderd begripsvermogen.

Allochtonen

De anamnese bij allochtonen levert eigenlijk alleen problemen op als deze de Nederlandse taal onvoldoende beheersen. In de praktijk gat dit vaak om de eerste generatie mediterrane patiënten en om asielzoekers. Er zijn een aantal culturele factoren waar rekening mee gehouden moet worden bij het contact met allochtonen. Een aantal voorbeelden zijn:

• Mannen staan vaak boven de vrouwen, de mannen moeten daarom ook eerst begroet worden en hebben vaak het woord.

• Omdat allochtonen soms uit beleefdheid antwoorden terwijl zij misschien de vraag niet hebben begrepen moeten ja-neevragen zo veel mogelijk vermeden worden.

• Voor allochtonen vrouwen is het vaak nog moeilijker te praten over gynaecologische problemen.

• Asielzoekers zien de arts soms als een van de autoriteiten en zijn daarom soms achterdochtig.

Een aantal tips in de gespreksvoering met allochtonen patiënten zijn dat je niet in kindertaal moet praten, dat je ook lastige problemen aan moet durven snijden en bij voorkeur een tolkentelefoon gebruikt moet worden. Ook moet gerealiseerd worden dat patiënten uit andere landen een hele andere ziektebeleving kunnen hebben bij bepaalde klachten dan autochtone patiënten.

Patiënten met psychische of psychiatrische problemen

Omdat psychische problemen veel moeilijker te bespreken zijn dan somatische klachten is een goede vertrouwensrelatie nodig tussen de arts en de patiënt. Schuldgevoelens spelen vaak een belangrijke rol. Het verkrijgen van voldoende belangrijke gegevens kan moeilijk zijn wanneer bij de patiënt het zelfinzicht en ziekte-inzicht ontbreken. Bij deze patiënten is het belangrijk dat je systematisch te werk gaat en aandacht besteed aan de verschillende facetten van het psychisch functioneren. Deze vorm van anamnese kan echter ook averechts werken en leiden tot het dichtklappen van de patiënt.

De verschillende aandachtspunten bij de psychiatrische anamnese zijn de volgende: Expressie en motoriek, bewustzijn, zelfbeleving, waarneming, denken en geheugen en tenslotte de gevoelens en verlangens.

Naast de antwoorden op vragen zijn ook het vóórkomen en de gedragingen van de patiënt erg belangrijke informatiebronnen voor een arts. Wanneer het gedrag en de woorden van de patiënt elkaar tegenspreken moet vaak meer waarde gehecht worden aan het gedrag van de patiënt. Wanneer bij het aanhoren van somatische klachten een psychische of sociale oorzaak mogelijk wordt, dan moet deze in de differentiële diagnose opgenomen worden. Tijdens de anamnese moet wel verteld worden waarom dan een psychische anamnese wordt afgenomen.

5.2.6 De waarde van anamnestische gegevens

De anamnese is een veel krachtiger diagnostisch instrument dan vaak gedacht wordt en moet daarom niet ondergeschikt worden aan aanvullend onderzoek. Een anamnese kost echter wel tijd en nadenken.

5.3 Het lichamelijk onderzoek

5.3.1 Het belang van het lichamelijk onderzoek

Na de anamnese verrichten artsen meestal lichamelijk onderzoek. Het verrichten van dit onderzoek heeft dezelfde functie als de anamnese: het bevestigen of uitsluiten van een differentiële diagnose. Ook kan het lichamelijk onderzoek een symbolische of rituele rol spelen door zo te laten zien dat een klacht serieus genomen wordt en omdat een patiënt verwacht dat de arts het onderzoek verricht. Anamnese en lichamelijk onderzoek vermengen vaak met elkaar doordat tijdens de anamnese al een geobserveerd wordt en doordat tijdens het lichamelijk onderzoek anamnestische vragen gesteld worden. Toch moet er goed op gelet worden dat de anamnese zo volledig mogelijk afgenomen wordt voor het lichamelijk onderzoek ingezet wordt om een zo helder en systematisch mogelijke diagnostiek uit te voeren.

5.3.2 Het algemeen lichamelijk onderzoek

Bij een keuring, bij klachten waarbij geen duidelijke aanwijzingen zijn voor een bepaalde diagnose of bij verdenking op een aandoening die veel verschillende klachten kan geven, is een algemeen lichamelijk onderzoek noodzakelijk. Het is handig om een vaste volgorde aan te houden zodat er geen belangrijke informatie gemist wordt. Het onderzoek bevat de volgende onderdelen:

• De algemene observatie;

• De inspectie;

• De palpatie;

• De auscultatie;

• De percussie.

5.3.3 Het gericht lichamelijk onderzoek

Wanneer een bepaalde aandoening verdacht wordt bij een patiënt en die klacht geeft gelokaliseerde afwijkingen, dan kan gericht lichamelijk onderzoek verricht worden. Deze werkwijze is veel efficiënter dan het algemeen lichamelijk onderzoek maar er kan ook veel mogelijk relevante informatie gemist worden.

5.3.4 De uitvoering van het lichamelijk onderzoek

Voor met het lichamelijk onderzoek begonnen wordt, moet eerst gezorgd worden voor een goede setting en voor privacy van de patiënt. Ook moet goed verteld worden waarom een bepaald onderzoek verricht moet worden. Voor een arts is het onderzoek routine maar voor een patiënt kan het onderzoek veel stress en gevoelens van schaamte met zich meebrengen. Je moet mensen vertellen welke kledingstukken uitgetrokken moeten worden en het is ongewenst patiënten langer dan noodzakelijk bloot te laten liggen. Ouderen en patiënten met lichamelijke handicap hebben vaak meer tijd nodig zich te ontkleden en dat vraagt geduld en indien gevraagd kun je hulp aanbieden.

Angst voor seksuele gevoelens voor een patiënt moeten niet leiden tot uit of afstel van noodzakelijk onderzoek. Er moet wel zorgvuldig omgegaan worden met dit soort gevoelens. Het is onacceptabel om grapjes of toespelingen te maken ook al zijn deze niet altijd kwaad bedoeld.

5.3.5 De interpretatie van onderzoekbevindingen

In het algemeen spelen vier problemen/vragen bij de interpretatie van onderzoeksbevindingen. De eerste vraag is wat er normaal is bij de patiënt. Van veel variabelen zijn de normaalwaarden niet beschikbaar. Door ervaring leert een arts wel wat normaal is en wat niet. Een tweede probleem is dat er vaak veel sprake is van interbeoordelaarsvariatie. De beoordeling van het lichamelijk onderzoek is tussen de onderzoekers erg groot hierbij. Een derde probleem kan zijn dat er sprake is van een grote intrabeoordelaarsvariatie. Hierbij komt dezelfde arts, wanneer hij dezelfde test herhaaldelijk bij dezelfde patiënt gebruikt, tot verschillende conclusies zonder dat de situatie is veranderd voor de patiënt. Als laatste is de interpretatie afhankelijk van de waarschijnlijkheidsdiagnose. De interpretatie van bijvoorbeeld zweet kan passen bij de differentiële diagnose maar kan ook geïnterpreteerd worden als een normale reactie van iemand die gespannen is.

5.3.6 Het lichamelijk onderzoek bij speciale categorieën patiënten

Kinderen

Bij kinderen kan lichamelijk onderzoek erg verrassende bevindingen geven doordat bij de anamnese geen van de gevonden symptomen van het lichamelijk onderzoek worden verwacht. Een aantal tips bij het lichamelijk onderzoek bij kinderen zijn de volgende:

• Kleine kinderen kunnen het onderzoek als bedreigend ervaren.

• Onderzoek een kind snel en gericht.

• Kleed baby’s als het even kan helemaal uit.

• Maak een stethoscoop voor het onderzoek even warm.

• Palpeer eerst de buik, ausculteer dan de longen, bekijk dan de oren en vervolgens de trommelvliezen. Bewaar de inspectie van de keel voor het laatst.

• Blijf praten en leidt het kind af.

Ouderen

Aandoeningen kunnen zich anders uiten dan bij jongeren, en hiermee moet goed rekening gehouden worden. Ook kan de diagnostiek bemoeilijkt worden doordat bij ouderen sommige aandoeningen veel minder lichamelijk klachten geven.

5.4 Het aanvullend onderzoek

5.4.1 Het belang van aanvullend onderzoek

In gemiddeld 90 procent van de gevallen kan in de huisartsenpraktijk met de anamnese en het lichamelijk onderzoek een diagnose gesteld worden. Aanvullend onderzoek is in het algemeen alleen zinvol wanneer het voldoet aan de volgende criteria:

• Het aanvullend onderzoek moet een diagnose substantieel waarschijnlijker of onwaarschijnlijker maken.

• Het aanvullend onderzoek moet een reële kans met zich meebrengen dat de behandeling van de patiënt veranderd.

• Wanneer niet aan deze criteria voldaan wordt is het niet zinvol om het aanvullend onderzoek aan te vragen. Het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek kan een aantal duidelijke nadelen hebben:

• Het risico op fout-positieven is erg groot wanneer de a-priorikans erg klein is.

• Wanneer de a-priorikans wel groot is, is de kans op fout-negatieve uitslagen groot.

• Wanneer de kans op een afwijking klein is, staan de kosten niet meer in verhouding tot de kosten van het onderzoek,

• Er kan afhankelijkheid van de arts ontstaan wanneer het onderzoek alleen verricht wordt om patiënten gerust te stellen.

5.4.2 Het algemeen aanvullend onderzoek

Deze vorm van aanvullend onderzoek, bestaande uit bloedonderzoeken, eventueel gecombineerd met een ECG of longfoto’s, is zelden zinvol en dient meestal alleen om arts en patiënt gerust te stellen. Het standaard onderzoeken van patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis heeft geen enkel meetbaar effect gehad en alleen de kosten omhoog gejaagd. Bij ouderen is beperkt preoperatief onderzoek wel geïndiceerd. Health checks zijn over het algemeen niet zinvol wanneer geen verhoogd risico op een aandoening is. Bij een aantal keuringen voor de verzekering is wel oriënterend bloedonderzoek vereist, maar de waarde hiervan is twijfelachtig. Ook zijn de normen van wat afwijkend is niet eenduidig.

Het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek bevordert medicalisering en helpt een aantal misverstanden bij mensen in stand te houden. Ook kan het zijn dat mensen alleen maar onnodig ongeruster worden doordat een arts meer onderzoek verricht. Onderzoek kan ook lasten en risico’s met zich meebrengen. Ook moet rekening gehouden worden met de vastgestelde grens van 95% voor de onderzoeken. Dit wil zeggen dat van de 20 gezonde mensen die onderzocht worden er gemiddeld één persoon een afwijkende uitslag heeft. Daarnaast kan aanvullend onderzoek verder uitgebreid en wellicht onnodig onderzoek noodzakelijk maken. Dit zorgt voor hogere kosten en meer last/risico’s voor de patiënt.

5.4.3 Het gericht aanvullend onderzoek

De voorafkans van een aandoening bij de patiënt bepaalt of een bepaald aanvullend onderzoek zinvol is. Zowel onder huisartsen als onder specialisten worden pogingen gedaan om vast te leggen welk aanvullend onderzoek bij een bepaalde aandoening zinvol is. Ondanks dat is er nog steeds een groot verschil tussen artsen in de hoeveelheid aangevraagde aanvullende onderzoeken.

5.4.4 De interpretatie van aanvullend onderzoek

Bij de interpretatie van aanvullend onderzoek zijn twee belangrijke problemen:

Wat is de waarde van een bepaalde uitslag?

De uitslag van een test moet worden vergeleken met normaalwaarden. Deze zijn er echter niet altijd en zijn ook niet altijd constant. Verder moet goed gelet worden op de sensitiviteit en de specificiteit van een test.

Wat betekent de uitslag voor de patiënt?

De consequenties van een fout-positieve of een fout-negatieve uitslag mogen niet onderschat worden. Er kunnen hierdoor ingrepen gedaan worden of patiënten kunnen onterecht ongerust gemaakt worden.

Een gevonden afwijking kan klinisch niet van belang zijn, maar doordat er een afwijking gevonden is, kan de patiënt wel ongerust worden. Ook moet uitgelegd worden aan patiënten dat wanneer een arts zegt dat een test negatief is, dit juist wil zeggen dat ziekte afwezig is.

5.4.5 De verschillende vormen van aanvullend onderzoek

Hieronder worden de meest voorkomende diagnostische instrumenten kort besproken.

• Bloedonderzoek: Bloedonderzoek wordt meestal gedaan met veneus bloed, waarbij verschillende bepalingen zijn die gedaan kunnen worden: hematologie, klinische chemie, endocrinologie, serologie, bloedkweek en toxicologie. Arterieel bloed wordt gebruikt om zuurstof- en koolzuurgehalte en de zuurgraad van het arteriële bloed te bepalen. En capillair bloed wordt gebruikt voor microdiagnostiek.

• Onderzoek van lichaamsstoffen en weefsels: Naast het bloed kan ook onderzoek verricht worden op feces, urine, sputum, vaginale afscheiding, liquor, gewrichtsvloeistof en verder kan op verschillende weefsels cytologisch en histologisch onderzoek verricht worden.

• Beeldvormende onderzoeken: Door de snelle ontwikkelingen op het gebied van beleidsvormende onderzoeken in de laatste jaren is een volledig overzicht niet mogelijk.

Maar de belangrijkste beeldvormende onderzoeken zijn:

• Conventionele röntgenonderzoeken: Hierbij wordt het contrast in het beeld verkregen door de natuurlijke resorptie van de straling door de verschillende weefsels.

• Röntgenonderzoek met contrastmiddel: hiermee kunnen holle organen in beeld worden gebracht door ze te vullen met contrastmiddel dat wel zichtbaar is op röntgenfoto’s.

• Echografie: Hierbij worden ultrageluidgolven gebruikt die reflecteren of verstrooien bij de overgang tussen verschillende weefsels.

• Computertomografie (CT): Hierbij wordt een grote serie röntgenopnamen tegelijkertijd gemaakt waardoor een dwarsdoorsnede gemaakt kan worden.

• Magnetic resonance imaging (MRI): Met sterk magnetische golven worden de eigenschappen van protonen in de cellen gebruikt om een afbeelding van weefsels te krijgen. Hiermee is het mogelijk dwarsdoorsneden van alle organen te krijgen.

• Scintografie: Hierbij wordt een bepaald radioactief gemerkte stof toegediend bij de patiënt. Deze stoffen worden in bepaalde organen opgeslagen. Door verschillende stoffen te kiezen kun je verschillende organen en structuren in beeld brengen.

Andere aanvullende onderzoeken:

• Endoscopie: Hierbij wordt met een meestal flexibele buis via lichaamsopeningen onderzoek gedaan. Via de buis is het ook mogelijk weefsel weg te nemen of een operatieve ingreep te verrichten.

• Elektrische potentiaalmetingen: Hierbij worden de potentiaalverschillen gemeten die geproduceerd worden door verschillende weefsels, waardoor een indruk verkregen kan worden van het functioneren. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen een elektro-encefalogram (EEG), een elektrocardiogram (ECG) en elektromyografie (EMG).

5.5 De waarde van diagnostische instrumenten

In de ideale situatie zouden alle artsen in een bepaalde situatie dezelfde tests gebruiken en dan ook dezelfde conclusies over de uitslag trekken. Helaas is dit in de praktijk nog niet zo. Dit komt doordat er nog een gebrek bestaat aan wetenschappelijke onderbouwing. Ook hebben artsen een individuele voorkeur voor bepaalde tests in bepaalde situaties.

Processen in de geneeskunde - Wat is een diagnose? - Chapter 6

6.1 Defintie

De diagnose wordt verkregen nadat de anamnese en eventueel onderzoek is verricht bij de patiënt. De diagnose is de medische benoeming van het probleem van de patiënt op dit moment en is het uitgangspunt voor het verdere beleid van het geneeskundige proces. De diagnose levert niet altijd een verklaring voor de klachten en afwijkingen; soms is een beschrijvende samenvatting van de klachten het best haalbare.

Een diagnose hoeft niet 100 procent zeker te zijn. Zo zou geen diagnose meer gesteld kunnen worden. Ook is een diagnose niet onwrikbaar, er is geen absolute “waarheid” die gesteld kan worden bij klachten.

Het stellen van een diagnose is ook niet altijd een zuiver wetenschappelijke aangelegenheid doordat cultuur, waarden, normen en belangen van invloed zijn. Hypotensie en homoseksualiteit werden en worden soms nog als ziekten beschouwd. Met name psychiatrische aandoeningen worden misbruikt, bijvoorbeeld vóór het afschaffen van de dienstplicht.

Het stellen van een diagnose kan ook samenhangen met de nieuwe therapeutische mogelijkheden. Ook het presenteren van een klacht en het stellen van een diagnose hangen af van de beschikbaarheid van behandelmogelijkheden.

6.2 Waarom moet een diagnose gesteld worden?

Een diagnose heeft consequenties voor de therapie en de prognose. De betekenis is niet vanzelfsprekend gelijk voor arts en patiënt.

6.2.1 Nut en betekenis van de diagnose voor de arts

De diagnose heeft een aantal betekenissen voor de arts. De diagnose is de sleutel tot de medische kennis:

• Door de diagnose kan de arts gegevens van de ziekte opzoeken in de literatuur.

• De diagnose vormt de basis voor het medisch handelen:

• Het verdere beleid van de arts hangt natuurlijk af van de diagnose. In de huisartsenpraktijk is het inmiddels mogelijk om een diagnose te koppelen aan een behandelmodule, waardoor een arts snel de bijbehorende therapie of medicatie voor kan schrijven. Dit is het EVS, elektronisch voorschrijfsysteem.

• Naast de diagnose bepalen ook andere gegevens het verdere beleid zoals de mate van beperking in het functioneren van de patiënt.

• De diagnose maakt uitspraken over de prognose mogelijk:

• Doordat artsen in wetenschappelijk onderzoek diagnoses classificeren en vervolgens klachtenpatronen en het beloop van de ziekten vastleggen, kunnen zij gefundeerd hun patiënten voorlichten over de te verwachten prognose. Artsen maken ook veel gebruik van de kennis over het normale beloop van klachten en symptomen om hun patiënten voor te lichten.

• De diagnose is uitgangspunt voor de medische communicatie:

• Binnen de medische wereld, tijdens de overdracht, besprekingen en verwijzingen, vormt de diagnose het uitgangspunt voor het beleid. Het is dan ook van belang de diagnose zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven. Er kan onderling grote verschillen bestaan in jargon. Daarom is officiële communicatie over gezondheidsproblemen gediend met het gebruik van internationaal geaccepteerde termen.

• De diagnose bepaalt de toegang tot de gezondheidszorg:

• Het probleem van de patiënt wordt geaccepteerd door de gezondheidszorg. Patiënten kunnen ook bij de arts komen met problemen waarbij geen medische diagnose is gesteld. Een diagnose kan ook impliciet aangeven waar of bij wie de patiënt in het medische circuit behandeld dient te worden.

• De diagnose vormt de basis voor wetenschappelijk onderzoek

6.2.2 Nut en betekenis van de diagnose voor de patiënt

De diagnose heeft een aantal betekenissen voor de patiënt:

• De diagnose geeft de patiënt een gevoel van erkenning

• De diagnose geeft de patiënt een bevestiging van de ernst of de hinder van de klachten. Ook geeft een diagnose meer houvast tegenover derden. Het gevoel niet begrepen te worden door onduidelijke uitspraken over de diagnose leidt vaak tot het zoeken van een andere hulpverlener. Patiënten, vooral die met onduidelijke langdurig bestaande klachten, zijn vaak bang dat hun klachten geen naam krijgen. Deze patiënten moet goed verteld worden dat veel klachten en bevindingen geen goede verklaring hebben, laat staan gericht behandeld kunnen worden.

• Voor patiënten is het vooral van belang dat zij niet het gevoel krijgen voor niets naar de arts te zijn geweest, of als kleinzerig of hypochonder gezien worden.

• Soms zijn patiënten niet geïnteresseerd in de diagnose, maar willen zij alleen weten wat het beloop en de prognose is van hun aandoening.

• De gestelde diagnose (de aandoening) kan gevolgen hebben voor de patiënt:

• De diagnose kan gevolgen hebben op persoonlijke belangen van de patiënt zoals een vakantie, of de aankoop van een huis die door de aandoening wellicht niet door kunnen gaan. Het kan soms zo belangrijk zijn voor de patiënt dat verdere uitleg van de arts niet goed gehoord wordt. Soms heeft een diagnose financiële gevolgen voor de patiënt. En soms heeft een diagnose ook invloed op andere mensen dan de patiënt zelf zoals bij SOA’s.

• De diagnose geeft legitimatie voor een aantal zaken:

• Door het stellen van een diagnose kan iemand ziek verklaard worden, waardoor hij een ziekterol aan kan nemen en ontslagen wordt van een aantal verplichtingen. Soms willen patiënten dat helemaal niet en aan de andere kant beseffen artsen niet altijd dat de patiënt in de gestelde diagnose aanleiding ziet om zich ziek te melden.

• Een diagnose kan ook recht geven op een voorziening, vooral bij invaliderende aandoeningen. Instanties vragen behandelende artsen dan ook om hun diagnoses zorgvuldig te formuleren.

6.2.3 Nut en betekenis van de diagnose voor de gezondheidszorg

Gegevens van de aandoeningen en klachten die voorkomen in de bevolking en waarmee patiënten bij de arts komen worden verzameld en voor het gezondheidszorgbeleid gebruikt. De statistieken gebruiken zij om voorzieningen te plannen en om inzicht te krijgen in de behoefte aan het ontwikkelen van vaccins en geneesmiddelen. Maar het is ook belangrijk om te weten hoe vaak een ziekte voorkomt. Dit zorgt voor een wetenschappelijke onderbouwing voor het beleid van artsen, inzicht in de prognose van ziekten en aandoeningen en het zorgt voor inzicht in behoefte aan verder wetenschappelijk onderzoek.

6.3 Soorten diagnoses

Er zijn drie groepen diagnoses die hieronder worden besproken. De volgorde van de diagnoses is belangrijk omdat hier een hiërarchie in bestaat. Een symptoomdiagnose vervalt als een syndroomdiagnose of een ziektediagnose gesteld kan worden die beter de klachten en bevindingen omvat.

6.3.1 Ziektediagnose

De ziektediagnose wordt onderverdeeld in pathologisch-anatomische, pathofysiologische en etiologische diagnoses. Bij een pathologisch-anatomische diagnose is er objectief een stoornis vast te stellen in de vorm of functie van vellen weefsels of organen.
Een pathofysiologische diagnose is ook objectief vast te stellen maar nu indirect via functietests, laboratoriumbepalingen of beeldvormende diagnostiek.

Bij een etiologische diagnose is niet alleen de onderliggende biologische disfunctie bekend maar ook de oorzaak van de aandoening. Zonder die oorzaak kan de ziekte niet optreden Meestal gaat het om een combinatie van oorzakelijke factoren van allerlei aard. Deze worden ook wel risicofactoren genoemd, en bij wetenschappelijk onderzoek, determinanten. Als een risicofactor een belangrijke oorzaak van een ziekte is, dan kunnen we de risicofactor bijna een etiologisch goed begrepen ziekte gaan noemen.

Een ziektediagnose wordt wel eens een “harde diagnose” genoemd omdat het een echte ziekte labelt. Er moet hiermee niet gesuggereerd worden dat mensen met een syndroom of symptoomdiagnose een minder serieuze diagnose hebben.

6.3.2 Syndroomdiagnose

Een syndroomdiagnose is een verzameling klachten en bevindingen die samen voorkomen zonder dat begrepen wordt wat de biologische disfunctie is. Syndroomdiagnoses worden gedefinieerd met criteria waarover consensus bestaat. Veel syndromen zijn al lang wereldwijd bekend; de klachtenpatronen zijn in kaart gebracht, alleen is er nog geen test beschikbaar waarmee de diagnose geobjectiveerd kan worden.

6.3.3 Symptoomdiagnose

Wanneer geen ziekte- of syndroomdiagnose gesteld kan worden dan beschrijft de symptoomdiagnose een klacht of symptoom als diagnose. Veel mensen komen één keer met een symptoomdiagnostische ziekte bij de arts zoals hoesten. Er zijn echter ook blijvende symptoomdiagnoses zoals moeheid en slapeloosheid.

Je moet een symptoomdiagnose stellen wanneer er geen ziekte- of syndroomdiagnose te stellen is, wanneer een “hogere” diagnose geen therapeutische of prognostisch consequenties heeft en wanneer er voorlopig geen ziekte- of syndroomdiagnose te stellen is.
Symptoomdiagnoses worden veel gesteld en zijn geen teken van onzekerheid. De meeste diagnoses zijn klachtendiagnoses. Veel klachten zonder ziektediagnoses gaan snel over, en toch zijn niet alle symptoomdiagnoses onschuldige problemen. Mensen kunnen levenslang pijn hebben zonder dat er een syndroom- of ziektediagnose gesteld wordt door een arts.

6.3.4 Psychische en sociale problemen

Ook deze problemen kun je verdelen in ziekte-, syndroom- en symptoomdiagnoses. Omdat er verschillende termen zijn die dit soort problemen benoemen, is het niet altijd duidelijk wat er precies onder verstaan wordt. Vaak wordt de verzamelnaam psychosociale klachten en problemen gebruikt omdat er een wisselwerking is tussen psychische klachten en sociale problemen. Voor psychische en sociale problemen is er een classificatiesysteem ontwikkeld waar in beschreven staat aan welke criteria klachten moeten voldoen voor een bepaalde diagnose. Dit is de DSM en wordt verder besproken in hoofdstuk 11.

In de praktijk kunnen bij eenzelfde probleem verschillende diagnoses gesteld worden. Dit is afhankelijk van de accenten die de arts legt op bepaalde symptomen van de patiënt en is ook afhankelijk van de therapeutische mogelijkheden van de arts.

Voor de diagnostiek van psychische problemen worden minder harde criteria gehanteerd maar dat wil niet zeggen dat deze diagnostiek inferieur is aan de somatische diagnostiek. Sociale problemen kunnen bij de oorzaak en de beleving van een ziekte een rol spelen maar kunnen ook het gevolg zijn van ziekten. Functionele klachten zijn klachten die niet door lichamelijke oorzaken verklaard kunnen worden maar mogelijk wel een psychosociale oorzaak hebben. Bij psychosomatische klachten wordt een samenhang verondersteld tussen lichaam en geest bij een aandoening.

Psychische en sociale problemen kennen ook veel interpretatieverschillen bij artsen onderling en tussen artsen en patiënten. Dit heeft een aantal verschillende oorzaken:

• Artsen hebben een verschillende visie op het belastings- en belastbaarheidscomponent.

• Er kunnen verschillende visies zijn over de achtergrond van somatisch onverklaarbare aandoeningen. Een patiënt moet zelf wel van mening zijn dat de oorzaak van zijn klachten een psychische of sociale oorzaak kunnen hebben voordat het zin heeft om naar hulpverleners op dat gebied door te sturen.

Er zijn een aantal punten van aandacht bij het benaderen van lichamelijke klachten en hun verband met psychische stoornissen:

• Wanneer er somatisch niets te vinden is, wil dat niet direct zeggen dat er een psychische aandoening ten grondslag ligt aan de klachten.

• Wanneer er sprake is van vage klachten wil dat niet direct zeggen dat er een psychische aandoening aan ten grondslag ligt.

• Wanneer er sprake is van een combinatie van onbegrepen lichamelijke klachten en een psychische stoornis, dan wil dat nog niet zeggen dat er een causaal verband is tussen die twee problemen.

Bij de diagnostiek van complexe problemen is het van belangde verschillende aspecten op somatisch, psychisch en sociaal gebied apart te benoemen en dan te bekijken hoe deze samenhangen bij de patiënt op dit moment.

6.4 Problemen rond de diagnose

6.4.1 Hoe zeker moet een diagnose zijn?

Wanneer er sprake is van maximale zekerheid dan voldoet een diagnose aan de “gouden standaard”. Bij sommige aandoeningen ontbreekt een gouden standaard, maar maximale zekerheid is gelukkig niet altijd nodig. Bij ernstige klachten is het belangrijk dat je zeker weet wat er aan de hand is, en daarom moet maximale zekerheid nagestreefd worden. Ook de consequenties van de verwachte diagnose bepalen in hoeverre je zeker moet zijn van de diagnose. Zijn de consequenties ernstig, dan is zekerheid vereist. Daarnaast moet gelet worden welk nadeel de verdere diagnostiek aanbrengt bij de patiënt. De nadelen moeten niet groter zijn dan de eventuele voordelen van de diagnostiek. Ook de patiënten zelf spelen een belangrijke rol in de mate van hoe zeker een diagnose moet zijn. Een angstige patiënt eist meer zekerheid van de diagnose.

Een huisarts zal onderscheid moeten maken tussen veel onschuldige aandoeningen en een paar ernstige aandoeningen terwijl een specialist met zekerheid een ernstige aandoening, waarvoor een patiënt is verwezen, moet bevestigen of uitsluiten.

Bij diagnose tussen artsen onderling worden verschillende termen gebruikt zoals: waarschijnlijkheidsdiagnose, werkhypothese en voorlopige diagnose.

6.4.2 Verschillende diagnoses tegelijk

Wanneer verschillende diagnoses tegelijkertijd voorkomen is er sprake van co-morbiditeit. Vaak is de combinatie van de aandoeningen van belang voor het beleid bij de patiënt. De behandeling van één aandoening kan bijvoorbeeld leiden tot een verergering van de andere aandoening. Het kan ook zijn dat de ene aandoening de oorzaak is van de andere aandoening of dat de aandoeningen elkaar versterken.

6.4.3 Hoe vaak komt een diagnose voor?

Het is voor gezondheidszorgbeleid, onderwijs en medisch handelen enorm van belang dat de prevalentie en de incidentie van aandoeningen bekend zijn. De prevalentie is het percentage van een bepaalde populatie dat op een bepaald moment lijdt aan de aandoening. Hierbij is puntprevalentie de prevalentie op een bepaald tijdstip. De periodieke prevalentie is de prevalentie in een bepaalde periode. Life-time prevalentie is de het gedeelte van de populatie dat op een moment in hun leven de aandoening krijgt. Prevalentiecijfers kunnen erg beïnvloed worden door de ziekteduur. Prevalentiecijfers zijn uiteraard ook gelijk aan de a-priorikansen van een aandoening voor er testen zijn gedaan. De incidentie is het percentage van een populatie dat in een bepaalde periode een ziekte krijgt.

In de huisartsenpraktijk zijn gegevens over de ziekte-episode van belang. Dit is de periode tussen wanneer de patiënt de klachten voor het eerst presenteert tot het moment dat er geen hulp meer gevraagd wordt voor die klacht. Zo ontstaat inzicht in het verloop van de klachten en de invloed van eventuele interventies op de klachten.

Bij het gebruik van de gegevens moet wel gelet worden voor welke populatie ze gelden en wanneer, waar en waarom de gegevens verzameld zijn.

6.5 Interdoktervariatie

Doordat er veel gebrek is aan een wetenschappelijke onderbouwing van veel geneeskundig handelen kan er interdoktervariatie ontstaan. Verder zijn er factoren die gebonden zijn aan de ziekte zelf, de interpretatie van de arts, culturele invloeden, inbreng van de patiënt of een moeilijke reproduceerbaarheid van onderzoeken die zorgen voor interdoktervariatie.

6.5.1 Ziektegebonden factoren van interdoktervariatie

Klachtenpatronen die niet goed te objectiveren zijn hebben een grotere interdoktervariatie dan andere klachten. Etiologische en pathofysiologische diagnoses hebben daardoor ook een minder grote interdoktervariatie dan syndroom- en symptoomdiagnoses. Psychische problemen hebben ook een grote interdoktervariatie. Ook is het zo dat, doordat ziekten tijd nodig hebben om zich te ontwikkelen, diagnoses die vroeg worden gesteld een hogere interdoktervariatie hebben dan diagnoses die later gesteld worden.

6.5.2 Artsgebonden factoren van interdoktervariatie

Er zijn verschillende factoren die artsgebonden zijn waardoor interdoktervariatie kan ontstaan: verschil in zintuiglijke waarneming, variatie in de interpretatie van objectief onderzoek, de persoonlijkheid van de arts, ervaring en de professionele attitude. Wanneer de patiënt vertrouwen heeft in de arts dan stelt dat een patiënt sneller gerust. Ook de setting is van invloed op de interdoktervariatie. Een arts zal bijvoorbeeld na een medische misser eerder geneigd zijn allerlei onderzoeken in te zetten om die misser niet snel weer te begaan. Als laatste kan het gebruiken van verschillende classificatiesystemen er voor zorgen dat er interdoktervariatie ontstaat over de diagnose. Dit heeft echter geen tot weinig effect op het beleid van de patiënt.

Het getal kappa geeft aan in hoeverre verschillende beoordelaars het met elkaar eens zijn. Er is echter geen wetenschappelijk criterium om te stellen welke kappa nog aanvaardbaar is.

6.5.3 Patiëntgebonden factoren van interdoktervariatie

Het ziektebeeld van een patiënt kan in tijd verschillen, en artsen vergeten dat nog wel eens, waardoor er interdoktervariatie kan ontstaan. Ook brengen patiënten tijdens verschillende consulten hun klachten verschillend naar voren. Dit gebeurt vaak onbewust.

6.5.4 Hoe erg is interdoktervariatie?

Wanneer we om de interdoktervariatie te verminderen, een afkappunt voor het vaststellen van een abnormaliteit erg hoog stellen, zorgt dit wel voor een verminderde gevoeligheid van een bepaalde test. Er is nog geen samenhang gevonden tussen interdoktervariatie en een verschil in kwaliteit van de zorg. Interdoktervariatie is wel ongewenst wanneer dit ontstaat doordat het handelen volgens het huidig wetenschappelijk handelen niet optimaal is. Richtlijnen, standaarden en protocollen proberen er voor te zorgen dat er minder interdoktervariatie blijft bestaan.

6.6 De diagnose in het gesprek met de patiënt

6.6.1 Het bespreken van een diagnose

Voordat je een diagnose met een patiënt gaat bespreken moet je bedenken wat de verwachtingen en de gedachten van de patiënt zelf over de klacht heeft. De informatie die je gaat geven moet hierop aangesloten worden. Tijdens en na het mededelen van een diagnose moet de patiënt voldoende tijd krijgen om de informatie te verwerken. Hierna moet begonnen worden met het uitleggen wat de diagnose voor de patiënt betekend. De uitleg moet gedoseerd zijn en moet aangepast zijn aan het niveau van de patiënt zodat alle informatie goed aankomt. Hierbij kun je ook de verklarende methode gebruiken dat bestaat uit een begripsomschrijving, uitleg over de werking of bouw van een verschijnsel, en een uitleg over wat de oorzaak van de verandering bij de patiënt is.

6.6.2 Het meedelen van een ernstige diagnose (slechtnieuwsgesprek)

Het goed voeren van een eerste gesprek is een basis voor de verdere hulpverlening. Hierbij moet gelet worden op de volgende punten:

• Vertel de diagnose duidelijk aan het begin van het gesprek.

• Stel de situatie niet rooskleuriger voor dan hij is.

• Geef ruimte voor emoties.

• Geef niet te veel praktische informatie.

• Maak vervolgafspraken.

• Zorg voor voldoende privacy en tijd.

• Betrek de naaste(n) van de patiënt bij het gesprek.

Het is belangrijk dat de patiënt het slechte nieuws niet onnodig lang onthouden wordt. Ook mag geen informatie achtergehouden worden van de patiënt. Het is ook beter dat het slechte nieuws in verschillende fasen gebracht wordt aan de patiënt, omdat de patiënt niet alle informatie tegelijkertijd kan verwerken. Informatie moet ook niet minder hard gemaakt worden dan het is omdat je zo een patiënt valse hoop kan geven.

Algemeen voorkomende reacties op slecht nieuws is ontkenning, verdringing en marchanderen of “shooting the messenger”. Je moet je goed realiseren dat het om verwerkingsreacties gaat en je kunt er op in gaan door middel van gevoelsreflecties.
Belangrijk is dat niet alle informatie in eens aan de patiënt meegegeven wordt maar dat er een vervolgafspraak gemaakt wordt om na te gaan of de patiënt alles begrepen heeft en om te kijken hoe de emotionele verwerking verloopt.

6.6.3 Het meedelen van een psychiatrische diagnose

De aard van de diagnose en het ontbreken van een duidelijk inzicht in het ziekteproces zorgt er voor dat enkele psychiatrische aandoeningen zoals somatoforme stoornis of persoonlijkheidsstoornissen moeilijk mede te delen en uit te leggen zijn. Eerlijkheid en openheid over de diagnose verdiend de voorkeur, maar dat moet wel in het belang van de patiënt zijn.

6.6.4 Het meedelen van een diagnose met consequenties voor anderen

Sommige besmettelijke ziekten hebben een meldingsplicht. Hierbij kunnen privacyargumenten (zoals bij SOA’s) een grote rol spelen. Aan de patiënt moet dan verteld worden dat contact opgenomen dient te worden met anderen die besmetting op hebben kunnen lopen. De patiënt kan dit weigeren zolang geen levensgevaar dreigt. Er mag echter van de arts worden verwacht dat hij die mensen informeert en zo nodig behandelt.

6.6.5 Het meedelen dat “er niets is gevonden”

Deze mededeling kan goed nieuws zijn voor patiënten die bang waren voor een ernstige aandoening. Voor sommige patiënten is de klacht geen probleem wanneer er niets ernstigs achter zit. De mededeling kan slecht nieuws zijn voor patiënten die gerust gesteld willen worden door een diagnose te krijgen en komt vooral voor wanneer de klachten blijven bestaan.

Er moet rekening mee gehouden worden dat de angst voor symptomen en klachten juist die klachten kunnen veroorzaken of verergeren. Een arts moet dus bij het mededelen dat er niets gevonden is altijd bekijken of de patiënt opgelucht is met die mededeling. De patiënt moet serieus genomen worden maar verder onderzoek of verwijzing heeft meestal geen zin.

Aan de patiënt moet duidelijk gemaakt worden dat de klachten serieus genomen worden en de patiënt moet duidelijk gemaakt worden dat de klachten langdurig zouden kunnen blijven bestaan, maar dat er wel hulp geboden kan worden hierbij. Er moet voor gezorgd worden dat de angst en de klachten niet met elkaar verstrengeld blijven.

Er moet niet routinematig vervolgcontact gemaakt worden maar de patiënt moet wel weten dat hij met klachten weer bij de arts terecht kan komen. Uiteindelijk zou bereikt kunnen worden dat de patiënt zijn klachten accepteert.

Processen in de geneeskunde - Hoe is een behandeling af te leiden van een diagnose? - Chapter 7

7.1 Inleiding

Behandelen is veel meer dan het alleen beter maken van patiënten. Het gaat ook om het verlichten van klachten, kan gericht zijn op het bestrijden van verschijnselen of het wegnemen van de ziekteoorzaak. Er zijn ook verschillende vormen van behandelen zoals leefstijladvies, medicatie, operaties, psychotherapie en het niet-behandelen.

7.2 Kiezen van een behandeling

Bij elke diagnose moet de arts nagaan of er behandelopties zijn en welke dan gekozen moet worden. Hierbij moet rekening gehouden worden met onder anderen de keus van de patiënt, en de werkzaamheid van de behandeling.

7.3 Afwegen van behandelopties door de arts

Er moeten zes vragen gesteld worden door de arts voor een therapie gestart wordt:

• Wat zijn de therapeutische opties?

• Is de therapie werkzaam?

• Is de therapie doeltreffend?

• Wat zijn de mogelijke voor- en nadelen?

• Is de therapie doelmatig? (verhouding tussen therapeutische waarde en kosten)

• Is de therapie zinvol voor deze patiënt?

7.3.1 Wat zijn de therapeutische opties?

Er moet een bepaalde indicatie zijn voor de behandeling. Een behandeling moet dus volgens medische normen passen bij de diagnose van de patiënt. Een medische behandeling moet ook gebaseerd zijn op een duidelijke diagnose en een gerichte indicatie. Er kan echter wel in sommige gevallen een behandeling in worden gezet zonder dat er een definitieve diagnose vast staat. Dit kan voorkomen bij spoedeisende aandoeningen, ziekten waarbij de behandeling de test is of de ziekte aanwezig is, bij ziektebeelden waarbij het wenselijk is ze in een vroeg stadium te behandelen en ziekten waarbij niet verder gekomen kan worden dan het stellen van een symptoomdiagnose.

7.3.2 Is de therapie werkzaam (effacious)?

De werkzaamheid is dat toepassing van de behandeling in klinisch onderzoek resulteert in een medisch effect. Het effect dat wordt gemeten is echter opgebouwd uit vier verschillende factoren die mensen beter kunnen maken:

• het natuurlijke beloop van de klacht: soms verdwijnen klachten gewoon van nature in verloop van tijd.

• het aandachtseffect: door patiënt-centered te werken zorg je voor positieve aandacht. Dit zorgt voor een gunstig verloop van de klachten.

• het placebo-effect van de behandeling: Het feit dat mensen zich bewustzijn dat een behandeling wordt ingesteld kan op zich al een gunstig effect hebben.

• de werkzaamheid van de behandeling: Hierbij moet alleen gebruik gemaakt worden van evidence-based medicine. Dit zijn behandelingen die bewezen werkzaam zijn. De behandeling moet het liefst getest zijn door middel van randomized controlled trial, of nog beter als het de kwantitatieve gegevens van verschillende studies gepoold zijn volgens strikt methodische regels in een meta-analyse, Daarnaast heb je cohort onderzoek, patiënt-controle onderzoek, patiëntenserie en eigen ervaring als testen. Deze hebben van links naar rechts steeds minder bewijskracht.

De mate van werkzaamheid kan op verschillende manieren worden uitgedrukt:

• Klinisch relevante gebeurtenissen die door de behandeling voorkomen kunnen worden of juist tot stand worden gebracht: “harde eindpunten” zoals het overlijden, genezing en recidivering.

• De gemiddelde vermindering van klachten of hinderlijke symptomen.

• De verbetering van bepaalde objectieve meetwaarden

• De verbetering van de kwaliteit van leven

7.3.3 Is de therapie doeltreffend? (effective)

Er moet ook gekeken worden of de behandeling wel werkt in de populatie waarin de arts werkzaam is. Dit is de effectiviteit van een behandeling. Doordat met onderzoeken naar de werkzaamheid vaak een vrij specifieke onderzoekspopulatie gebruikt wordt. Deze komen vaak niet overeen met de populatie die in de werkelijkheid de behandeling moet ondergaan waardoor een heel ander effect kan voorkomen. Om te overwegen of de uitkomsten van RTC’s van een bepaalde behandeling ook gelden voor de populatie die de arts behandeld moet hij een aantal factoren nagaan:

• Komt de probleemstelling van de RTC overeen met die waarmee de arts bij zijn patiënten mee geconfronteerd wordt?

• In hoeverre komen de kenmerken van de patiënten overeen met die van de onderzoekspopulatie?

• Is de behandeling op dezelfde wijze uitvoerbaar als in het onderzoek?

• Zijn de gekozen effectmaten relevant voor deze situatie?

• Hoe groot waren de effecten in absolute termen?

• Zijn de effecten uitgesplitst naar specifieke subgroepen?

Omdat het in de dagelijkse praktijk onmogelijk is om bij elke beslissing deze factoren te doorlopen zijn er bewerkte vormen van de wetenschappelijke “evidence” beschikbaar gekomen zoals systematische reviews en richtlijnen.

7.3.4 Afwegen van voor- en nadelen

Een arts moet altijd de mogelijke voordelen tegen het risico op ongunstige neveneffecten of bijwerkingen van de therapie tegen elkaar afwegen. Een aantal mogelijke nadelen zijn: de kans op schadelijke bijwerkingen, inspanning, verlies van tijd, hoge kosten en medicalisering. De directe nadelen kunnen uitgedrukt worden in het absolute risico en NNH: number needed to harm. Deze moet lager zijn dan NNT. Dit is alleen zinvol als de ernst van de bijwerkingen vergelijkbaar is met de beoogde winst en als de getallen bij elkaar in de buurt komen. De grondregel blijft: in de eerste plaats geen schade aanrichten.

Cruciaal bij de beslissing tussen bepaalde behandelingen is welke waarde de patiënt, respectievelijk de dokter, respectievelijk de maatschappij toekennen aan de verschillende uitkomsten: de zogenaamde utilities.

7.3.5 Is de therapie doelmatig (efficiënt)?

De doelmatigheid is de kosteneffectiviteit van een behandeling. Dit geeft dus antwoord op de vraag of de kosten opwegen tegen de baten van de behandeling. Artsen en patiënten zijn snel geneigd de kosten uit het oog te verliezen. Maar wanneer niet doelmatig gewerkt wordt zal er voor andere bestemmingen geen geld aanwezig zijn. Het is vaak echter moeilijk om precies de kosten van een behandeling van een patiënt vast te stellen omdat ook bijvoorbeeld de loonderving van een revaliderende patiënt meetelt.

7.3.6 Is de therapie zinvol voor déze patiënt?

De arts moet natuurlijk ook nagaan of de behandeling bij de individuele patiënt en zijn sociale context past. Hierbij wordt bijvoorbeeld gekeken naar: het uitgangsrisico: de bekende effecten van de behandeling, co-morbiditeit, contra-indicaties, bekende bijwerkingen, de te verwachten therapietrouw van de patiënt en de sociale factoren van de patiënt. Bij deze individualisering is het belangrijk dat je goed contact hebt met de patiënt zodat je de patiënt goed kent.

Ook zien steeds meer artsen en patiënten in dat er omstandigheden zijn waarin men maar beter van medisch handelen af kan zien. De redenen vanuit de arts kunnen zijn dat het medisch niet zinvol is, dat de ziekte self-limiting is of dat er een onnodig risico wordt gelopen met behandeling. De redenen vanuit de patiënt kunnen zijn dat het te belastend is of dat het resultaat te onzeker is. Wanneer ethische motieven een rol spelen ontstaan bijzonder complexe situaties die vragen om goed overleg en een open communicatie tussen arts, patiënt en vaak ook de familie en de verpleging.

7.4 Informeren van de patiënt en keuze van de behandeling

Na het bovengenoemde traject te hebben doorlopen moet de patiënt of, bij een wilsonbekwaam persoon, een vertegenwoordiger hierover zo goed mogelijk worden ingelicht. De patiënt heeft inzicht in de aard en de ernst van de aandoening nodig om de informatie goed aan te laten belanden. Het besluit van de patiënt op grond van goede informatie heet informed consent en dit is een recht dat vastgelegd staat in het WGBO.

7.4.1 Het informeren van de patiënt

Het geven van voorlichting is in elke fase van een consult van belang. Dit komt omdat de informatie die de arts geeft zorgt voor een aantal dingen: het ondersteund te autonomie van de patiënt, het verminderd de last die de ziekte veroorzaakt, het verminderd angst of ongerustheid, bevorderd de therapietrouw en het bespaart kosten in de gezondheidszorg.
Het informeren van de patiënt gebeurd in kleine stapjes. Hierbij moet de patiënt eerst open staan voor informatie. Daarna moet nagegaan worden of de patiënt de informatie heeft begrepen. Artsen kunnen de patiënten ook folders meenemen om hun voorlichting te ondersteunen of patiënten verwijzen naar patiëntenverenigingen.

7.4.2 Keuze van de behandeling door de patiënt

Doordat de voordelen van de medische behandeling afhangen van de hulpvraag van de patiënt, zijn klachten, maar ook van zijn levensomstandigheden, opvattingen en prioriteiten, kiezen mensen voor verschillende behandelingen. Een arts moet dus goed in zijn overweging meenemen welke behandeling een patiënt zelf zou willen en niet alleen zijn eigen normen en waarden in de behandeling stoppen. Dit wil niet zeggen dat de patiënt altijd zijn zin hoeft te krijgen.

Een arts moet zijn beleidsvoorstel maar ook de alternatieven, gebaseerd op zorgvuldige analyse en overwegingen, presenteren aan de patiënt. Daarvan worden ook het te verwachten verloop, prognose en de begeleiding besproken. Daarna moet de patiënt zijn informed consent geven voor een bepaalde behandeling waarbij wel goed gelet moet worden op de haalbaarheid van het beleidsvoorstel.

Een arts moet de patiënt zo goed mogelijk inlichten zodat de patiënt zo veel mogelijk zijn eigen keuze kan maken en zijn eigen verantwoordelijkheid er voor draagt. Bij het onderhouden van een relatie en het voorlichten van de patiënt zijn er drie verschillende modellen van elkaar te onderscheiden:

• Het paternalistische model: Dit model geeft aan dat wat de arts zegt, je moet volgen. Artsen hebben immers de kennis en zouden wel weten wat goed is voor de patiënt. Veel bejaarden denken nog volgens dit model omdat ze daar mee opgegroeid zijn.

• Het antiautoritaire model: Hierbij wordt de arts voor een groot deel als middel gebruikt en de patiënt maakt voor een belangrijk deel uit wat er moet gebeuren. Dit model is ontstaan doordat patiënten meer autonomie wilden hebben.

• Het participatiemodel: Dit is een gelijkwaardiger model tussen patiënt en arts. De arts gebruikt zijn medische deskundigheid maar de patiënt is wel de vragende partij. Arts en patiënt overwegen samen de voor en de nadelen van een behandeling en onderhandelen op volwassen wijze met elkaar.

7.5 Vormen van behandeling

7.5.1 Afwachten

Veel klachten zijn self-limiting en hierbij is alleen het geven van informatie en afwachten van belang. Ook kun je afwachten, dus het laten verstrijken van tijd, gebruiken als diagnosticum omdat veel klachten pas na verloop van tijd goed te herkennen zijn. Dit heet ook wel watchfull waiting. Afwachten is dus iets heel anders dan “niets doen”.

7.5.2 Geruststellen

Bij de vraagverheldering kan duidelijk zijn geworden of een patiënt ongerust is of juist niet. Wanneer de arts er van overtuigd is dat er niets ernstigs aan de hand is dan kan hij de patiënt gerust proberen te stellen door alles rustig en met overtuiging uit te leggen.
Bij geruststelling moet naast informatieoverdracht ook aandacht worden geschonken aan het bespreken van de emotionele beleving van de patiënt.

Wanneer er sprake is van ongerustheid als persoonskenmerk, trait-anxiety, dan moet dit als probleem met de patiënt besproken worden. Ook kan uiteindelijk eenmalig besloten worden om bijvoorbeeld een uitgebreid onderzoek te verrichten waarna je verder kunt praten over de ongerustheid. Wanneer de arts zelf ook ongerust is over de situatie dan moet hij eerlijk daarover zijn en de onzekerheid niet proberen te verbergen. Een arts kan dan wel informatie en ondersteuning aanbieden aan de patiënt en zijn omgeving.

7.5.3 Adviezen

Een advies volgt meestal na het informeren van de patiënt. Een arts moet in de adviezen geloven voor de adviezen gegeven kunnen worden en ze moeten gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek. De adviezen die een arts geeft moeten gebaseerd zijn op basis van hun medische deskundigheid. Het is echter moeilijk om een geheel objectief advies te geven omdat de eigen ervaringen van de arts het advies subjectief kunnen kleuren. Een arts moet echter alle mogelijkheden en alle voor en nadelen op een rijtje zetten en zijn eigen mening niet een rol laten spelen.

Een advies voor artsen is dan ook: geef nooit raad! De arts moet de patiënt helpen te ontdekken wat deze zelf zou willen of nodig heeft en daarna vanuit zijn eigen deskundigheid aangeven welke mogelijkheden de geneeskunde daarin biedt.
Veel adviezen worden niet opgevolgd door patiënten. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat een advies niet aansluit op de hulpvraag, dat de patiënt nog te ongerust is of wanneer een advies te diep ingrijpt of te veel van de patiënt vergt.
Vijf vragen moeten beantwoord worden om een patiënt zover te krijgen dat deze zijn gedrag aanpast:

• Begrijpt hij het nut van het advies?

• Begrijpt hij hoe het advies moet worden opgevolgd?

• Staat hij open voor het advies?

• Wil hij zijn gedrag veranderen?

• Zijn er ernstige belemmeringen voor gedragsveranderingen?

De belangrijkste leefstijladviezen gaan over: stoppen met roken, vermindering in alcoholgebruik, voldoende lichaamsbeweging, gezonde voeding en stressreductie. Wanneer deze adviezen worden gegeven omdat anders een aandoening erger kan worden dan past het advies in het behandelingsplan.

7.5.4 Spoedeisende hulp en ondersteunen van vitale functies

Deze hulpverlening omvat alle hulp die nodig is ter plaatse van een ongeval of een acute aandoening buiten een zorginstelling. De advanced trauma life support is de actuele richtlijn voor spoedeisende hulp ter plaatse.

7.5.5 Farmacotherapie

Causale middelen bestrijden de oorzaak van de ziekte. Symptomatische middelen onderdrukken bepaalde symptomen of verschijnselen maar niet de oorzaak. Systemische middelen moeten in het hele lichaam een werking hebben en worden meestal oraal ingenomen. Wanneer de patiënt de medicatie niet kan slikken (door bijvoorbeeld maagklachten, slikklachten of braken) kan de medicatie rectaal worden toegediend.
Wanneer er voor een parenterale toediening wordt gekozen, dus toediening die niet via de darmen gaat, kan gekozen worden voor injecties, infusen en pleisters. Dit voorkomt afbraak door de darmen of lever.

Er zijn ook middelen die alleen een lokaal effect hebben zoals zalven en crèmes. Uit de grote hoeveelheid medicijnen wordt door middel van een farmacotherapeutisch overleg (FTO) besloten welke medicatie gebruikt zal worden. Ook wordt elk jaar het farmacotherapeutisch kompas uitgegeven met alle geregistreerde medicatie. Placebomedicatie heeft geen farmacotherapeutische werking maar kan wel door middel van het placebo-effect er voor zorgen dat patiënten zich beter voelen. De keuze van de medicatie wordt bepaald door: de werkzaamheid, doeltreffendheid, bijwerkingen, contra-indicaties, interactie met andere medicatie en de kosten.

7.5.6 Chirurgische therapie

Chirurgische ingrepen zijn bedoeld om (een deel van) een ziek orgaan te verwijderen of om een verstoring van de structuur of de functie te herstellen. Veel ingrepen kunnen via een kleine incisie gedaan worden en de diagnostiek en de eventuele therapie vinden vaak tijdens dezelfde zitting plaats. Er zijn naast de curatieve ook palliatieve operaties. Chirurgie wordt door veel verschillende specialismen bedreven en bestaat zelf ook uit verschillende specialismen.

Voor vele ingrepen zijn nu ook microtechnieken ontwikkeld die gebruikt kunnen worden voor ingrepen in minuscule organen. Ook worden steeds meer ingrepen gedaan in een dagchirurgie waarbij de patiënt dezelfde dag nog naar huis mag.
Anesthesie is niet alleen gericht op de narcose en de bewaking van vitale functies tijdens de behandeling maar ook belangrijk voor de pijnstilling.

7.5.7 Radiotherapie, lasertherapie

Radiotherapie kan curatief maar ook palliatief worden gebruikt en wordt vaak gecombineerd met andere vormen van therapie zoals chemotherapie of operaties. De korte termijn schade die veroorzaakt wordt door radiotherapie kunnen misselijkheid of moeheid zijn. De gevolgen op langere termijn is onder andere het effect van schade van gezond weefsels met sneldelende cellen en littekenvorming. Lasertherapie wordt al toegepast in de oogheelkunde en in de dermatologie.

7.5.8 In-vitrotechnieken

Door de toepassing van moderne technieken op het gebied van biochemie, weefselkweek en genetica zijn er verschillende zeer specialistische behandelingsmethoden ontstaan die allen gebruik maken van geavanceerde biochemische en andere laboratoriumtechnieken.

7.5.9 Fysiotherapie, logopedie, ergotherapie

Fysiotherapie is vooral gericht op afwijkingen van het bewegingsapparaat, het oefenen van spieren of spiergroepen, massage en hydrotherapie. Naast fysiotherapie zijn oefentherapieën ontstaan die gericht zijn op het bevorderen van een goede houding en van oefening door de patiënt zelf. Bij manuele therapie wordt door middel van manipulaties geprobeerd blokkades in bepaalde gewrichten op te heffen. Logopedie is bedoeld voor mensen met spraakstoornissen. Ergotherapie ondersteunt mensen bij het lichamelijk functioneren in hun leef- of werkomgeving.

7.5.10 Psychotherapie en psychosociale begeleiding

Psychotherapie is gericht op het inzicht krijgen in het ontstaan van klachten of op de beïnvloeding van het gedrag of de beleving van de patiënt. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen inzichtgevende therapie en gedragstherapie en beide worden vaak ondersteund door medicatie. Psychotherapie kan door psychologen, psychiaters maar ook door andere hulpverleners worden toegepast. Sinds 1998 is volgens de wet BIG psychotherapeut een beschermde titel.

Wanneer er sprake is van ernstige vormen van gestoord gedrag dan is opname in een psychiatrisch ziekenhuis een mogelijkheid. Er wordt ook steeds meer geprobeerd mensen met een psychiatrische aandoening zo goed mogelijk weer te laten functioneren in de maatschappij: deinstitutionalisering.

7.5.11 Uitwendig middelen

Deze vinden plaats in zowel de eerste als tweedelijns zorg en een aantal voorbeelden hiervan zijn: lenzen, prothesen, tapes en braces.

7.5.12 Enkele alternatieve geneeswijzen

Er zijn een aantal geneeswijzen die gebaseerd zijn op heel oude principes en die niet aan de universiteiten worden onderwezen. De belangrijkste hiervan zijn:

• Acupunctuur: Er wordt voor beïnvloeding van de ziekte of de klachten en vermindering van pijn gezorgd door fijne naaldjes op specifieke plekken op het lichaam te prikken.

• Antroposofische geneeskunde: Hierbij staat de eigen helende kracht van het lichaam centraal.

• Homeopathie: Hierbij is het idee dat ziekte kan worden bestreden door toediening van extreme verdunning van een middel dat in een sterkere concentratie de ziekteverschijnselen juist zou veroorzaken.

• Natuurgeneeswijzen: Hierbij staan een gezonde leefstijl, gezonde voeding en vooral het gebruik van geneesmiddelen uit natuurlijke grondstoffen een grote rol.

• Orthomoleculaire geneeskunde: Hierbij wordt gebruik gemaakt van voedingssupplementen in betrekkelijk hoge doseringen.

7.6 Uitvoeren van de behandeling

De uitvoering van de behandeling is altijd gebaseerd op een impliciet of een expliciet geformuleerd behandelplan. Deze omvat een behandeldoel, de vormen van behandeling, de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de behandeling en de coördinatie van de behandeling.

7.6.1 Het behandeldoel

Zowel de arts als de patiënt moeten weten wat het doel is van de behandeling omdat misverstanden hierover tot vervelende situaties kunnen leiden. Bij het opstellen van een doel maakt de arts het liefst gebruik van objectieve graadmeters. Ook wanneer deze niet beschikbaar zijn zal hij toch zo veel mogelijk proberen de afwijkingen in maat en getal vast te leggen.

7.6.2 Praktische uitvoering van de behandeling

De behandelaar (wie?): Wanneer er verschillende artsen betrokken zijn bij een behandeling dan moet goed duidelijk zijn gemaakt wie er verantwoordelijk is en wie het aanspreekpunt is. Ook wanneer iemand door ziekte of ouderdom niet goed tot overzicht in staat is dan kan een familielid verantwoordelijk zijn voor de contacten.

De setting (waar?): Vaak is de setting van de behandeling duidelijk maar soms moet goed overwogen worden waar een behandeling het beste plaats kan vinden.

De uitvoering (hoe?): Bij het bepalen van de uitvoering van de behandeling zal de arts steeds meer protocollen en richtlijnen gebruiken. Dit is vooral noodzakelijk bij complexe behandelingen die ook nog wetenschappelijke geëvalueerd worden.

7.6.3 Begeleiden en ondersteunen

Patiënten moeten na een behandeling of na een diagnose begeleidt worden en emotionele steun kunnen zoeken bij de arts. Dit zal in het volgende hoofdstuk verder aan bod komen.

7.7 De evaluatie

In vervolgcontacten moet gekeken worden of de therapie heeft aangeslagen en waarom deze wel of niet heeft aangeslagen. Ook moet gekeken worden of de patiënt daarmee is geholpen en of deze tevreden is. Het kan ook zijn dat een patiënt niet meer terug komt omdat hij zich onttrekt van verdere behandeling.

De therapietrouw van een patiënt is de mate waarin de patiënt zich houdt aan de regels die de arts hem heeft voorgeschreven. Ongeveer 30 tot 60 procent van de voorschriften wordt niet volledig opgevolgd. Artsen schatten dit getal veel lager in en denken niet vaak genoeg aan een lage therapietrouw wanneer een therapie niet goed aanslaat.

Een aantal manieren om therapieontrouw op te sporen zijn de volgende:

• Direct aan de patiënt vragen.

• Nagaan hoe het in het verleden is gegaan met het nagaan van afspraken.

• Registreren van het wel of niet nakomen van afspraken.

• Registreren of de streefdoelen van de behandeling bereikt worden.

• Tabletten tellen

• Controle van bloedspiegels op medicamenten.

Therapieontrouw kan voortkomen uit onbegrip, motivatieverlies door langdurige behandeling, vervelende bijwerkingen, het niet merken van verbetering of een te grote invloed op de leefstijl van de patiënt.

Een aantal maatregelen om therapietrouw te bevorderen zijn:

• Heldere instructies verstrekken en duidelijke afspraken maken

• Adviezen aanpassen aan de dagelijkse routine van de patiënt.

• Partner/huisgenoten betrekken bij de uitvoering

• Therapievoorschriften eenvoudig houden

• Uitleggen van de te verwachten effecten en bijwerkingen

• Stapsgewijs behandelplan en vaste tijden voor controleafspraken

• Actief vragen naar therapietrouw zonder te beschuldigen

• Bellen, schrijven of langsgaan wanneer afspraken niet nagegaan worden

• Verstrek een medicijncassette

Bijlage: evidence-based medicine

Onderzoeksmethoden

Randomized controlled trial (RCT)

Een RCT onderzoekt altijd het effect van een bepaalde therapie vergeleken met een placebo of andere behandeling. De patiënten worden gerandomiseerd (onwillekeurig verdeeld over de groepen) zodat beide groepen vergelijkbaar zijn. Tevens worden de patiënten, de arts die de behandeling begeleidt en de onderzoeker die het effect beoordeelt, geblindeerd. Een RCT is de best mogelijke onderzoeksmethode maar niet voor elke vraagstelling is blindering en randomisatie mogelijk.

Cohortonderzoek

Twee of meerdere groepen (cohorten) patiënten die verschillen in behandeling worden vervolgd in de tijd. Vergeleken wordt of bepaalde determinanten meer of minder optreden zoals sterfte of een recidief. Het is mogelijk om dit onderzoek op een bestaande database uit te voeren (retrospectief of historisch cohortonderzoek) of op nog te verzamelen gegevens (prospectief cohortonderzoek).

Omdat de groepen niet gerandomiseerd zijn bestaat de kans op confounding by indication. Artsen kiezen op basis van verschillende factoren voor een bepaalde behandeling (leeftijd, stadium etc.) waardoor de groepen selectief verdeeld zijn en dus niet vergelijkbaar zijn.

Patiënt-controleonderzoek (case-control study)

In een patiënt-controleonderzoek wordt, in tegenstelling tot het cohortonderzoek, begonnen met de uitkomst, de casussen (bijv. longkanker). Waarna terug gekeken wordt of de casussen meer of minder blootgesteld zijn aan een bepaalde determinant (bijv. roken). De controles worden door een random steekproef uit de bronpopulatie gekozen (bijv. Amsterdammers boven de 18 jaar). Dit type onderzoek is zeer geschikt voor zeldzame aandoeningen.

De werkzaamheid van een behandeling kan gemeten worden door middel van harde eindpunten zoals overlijden, genezing, recidiefkans en levensverlening door het controleren of genezen van een levensbedreigende ziekte.

Objectieve meetwaarden zijn makkelijk vast te stellen eindpunten zoals de bloeddruk, gewicht, middelomtrek etc. Dit zijn echter ook vaak intermediaire eindpunten. Een positief effect op deze punten wil nog niet zeggen dat de kans op een hartinfarct verminderd is.

Effect kan ook gemeten worden door vermindering van klachten of symptomen. Veel gestandaardiseerde vragenlijsten kunnen gebruikt worden om bijvoorbeeld de mate van depressie te meten. Zo kan ook de kwaliteit van leven gemeten worden. Dimensies die effect hebben op de kwaliteit van leven zijn mobiliteit, zelfzorg, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), pijnklachten en stemming. In de kosten-utiliteitsanalyse worden QALY’s (Quality Adjusted Life Years) vaak gebruikt.

Om te berekenen of de gevonden verschillen niet alleen significant maar ook klinisch relevant zijn worden het absolute en relatieve risicoverschil gebruikt samen met het NNT (number needed to treat). Het absolute risicoverschil is het verschil in uitkomst tussen de twee groepen patiënten uitgedrukt in een percentage. Dit geeft inzicht in het effect voor de individuele patiënt. Het relatieve risicoverschil geeft aan hoe veel effectiever de behandeling is, dit kan positief zijn (2) of negatief (0.5). De NNT geeft aan hoeveel patiënten behandeld moeten worden om één patiënt te genezen. Dus hoe lager de NNT, hoe beter de behandeling. Daarbij is het uitgangsrisico van belang, een behandeling is minder noodzakelijk wanneer de aandoening ‘self-limiting’ is.

Alle artsen moeten evidence-based medicine praktiseren. Dit wil zeggen dat hun handelingen gebaseerd moeten zijn op wetenschappelijk bewezen onderbouwingen. Om deze reden zijn er systematische reviews, waarin kwalitatieve resultaten van wetenschappelijk onderzoek op een overzichtelijke manier zijn gepresenteerd. Het nadeel is dat er publicatiebias kan optreden, waardoor de effectiviteit overschat kan worden (omdat niet-gepubliceerde uitkomsten niet worden meegenomen in de reviews). Uit deze systematische reviews komen richtlijnen voort. De uitkomsten van onderzoek worden hierin gerelateerd aan de klinische praktijk. De inhoud wordt mede bepaald door gezondheidspolitieke overwegingen, waardoor er verschillende richtlijnen uit dezelfde onderzoeken kunnen komen. Het farmaceutisch kompas verzameld informatie over allerlei werkingsmechanismen met daarbij de benodigde richtlijnen en wordt jaarlijks bijgewerkt.

Processen in de geneeskunde - Hoe is een behandeling optimaal te begeleiden? - Chapter 8

8.1 Wat is begeleiden?

Bij begeleiden moet de arts adequaat gebruikmaken van medische kennis en vaardigheden maar zich tegelijkertijd ook opstellen als medemens. Hierbij moet een goede balans gevonden worden en zal nooit doorgeslagen worden naar een van beide helften.
Huisartsen rekenen begeleiden expliciet tot hun taak maar ook specialisten hebben te maken met patiënten waarbij begeleiden een grotere rol speelt. Goede betrokkenheid vraagt om maximale betrokkenheid met behoud van professionele afstand. De arts moet zijn eigen grenzen kennen.

In praktische zin betekent begeleiden in praktische zin een of meer van de volgende zaken:

• emotioneel steunen

• het praktisch organiseren van de verzorging

• monitoren

• symptomatisch/palliatief behandelen

8.2 Begeleiden stapsgewijs

Bij de stapsgewijze begeleiding zijn vijf verschillende stappen te onderscheiden:

Stap 1: Wat heeft de patiënt nodig?

Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen het aandacht hebben voor de klachten en symptomen van de patiënt maar ook voor de emotionele begeleiding van de patiënt wanneer de patiënt dat wil.

Stap 2: Wat wil de patiënt?

Artsen denken vaak zelf te weten wat de patiënt wil en vergeten hier dan ook naar te vragen. Weten wat de patiënt wil vereist echter geduld, goed luisteren, de tijd nemen en soms het opzijzetten van de eigen normen en bezwaren.

Stap 3: Wat kan de patiënt zelf en wat kan de mantelzorg?

Wanneer je weet wat de patiënt wil en nodig heeft, dan moet gekeken worden wat de patiënt zelf kan. De patiënt moet gestimuleerd worden om te doen wat hij zelf kan.

Stap 4: Welke professionele zorg is nodig en mogelijk?

Deze stap bepaald ook waar de patiënt verblijft of zal verblijven omdat bijvoorbeeld in het ziekenhuis de toegang tot professionele zorg gemakkelijker is.

Stap 5: beleidsplan

Een beleidsplan maken is de laatste stap en het bevat de taakverdeling en de werkafspraken tussen de hulpverleners die bij de patiënt betrokken zijn.

8.3 Begeleiden in specifieke situaties

Hieronder worden een aantal specifieke situaties besproken waarin de arts de patiënt en diens naasten kan begeleiden.

8.3.1 Begeleiden bij acute situaties

Acute problemen zorgen er voor dat zowel de patiënt en de arts worden geconfronteerd met een onverwachte situatie waarbij snel en professioneel handelen van de arts verwacht wordt. De arts moet zijn bezigheden abrupt onderbreken en de ontstane paniek bezweren. Hij verleent EHBO, verder onderzoek en zal uitleg geven over wat er verder moet gebeuren en over wat er aan de hand is.

Wanneer er sprake is van een situatie met een acute dood, dan moet de arts rust brengen en zorgen voor rust aan de omgeving. De emoties moeten worden opgevangen, er moet uitleg gegeven worden over de doodsoorzaak en hij moet aangeven wat er moet gebeuren. Vaak spelen ook schuldgevoelens een rol en het is dan vaak een dilemma of de arts direct of pas later deze gevoelens moet bespreken.

Artsen moeten patiënten met een acute psychose laten zien dat zij begrip te tonen voor de situatie en hem rustig benaderen. De omstanders moeten uitgelegd worden dat discussies geen zin hebben en vaak averechts werken. Door vertrouwen te winnen is het soms mogelijk medicatie toe te dienen.

8.3.2 Begeleiden bij chronische problemen

Ongeveer tien procent van de Nederlanders lijdt aan een of meer chronische ziekten. Deze zijn in drie verschillende fasen in te delen:

• fase 1: de eerste ziektesymptomen die aanleiding geven tot diagnostiek en behandeling.

• fase 2: functiebeperkingen ten gevolge van de ziekte, waarbij behandeling en revalidatie nog mogelijk is.

• fase 3: irreversibele beperkingen die iemand gehandicapt maken, ook op sociaal niveau.

De begeleiding bij chronische ziekten omvat een viertal aspecten die hier besproken worden:

1. Informatie over de aard en het beloop van de ziekte aan de patiënt en zijn omgeving: Het geven van informatie is al in het vorige hoofdstuk uitvoerig aan bod gekomen.

2. Afspraken en controles: Door middel van monitoring wordt de aandoening in de gaten gehouden. Hierdoor is het ook mogelijk om de therapie en de zorg te evalueren.

3. Continuïteit van de zorg: vooral bij mensen met een chronische aandoening is er behoefte aan een vast contactpersoon. Omdat dit vaak niet mogelijk is de continuïteit gebonden aan het goed bijhouden van het dossier van de patiënt.

4. Eigen verantwoordelijkheid en zelfzorg van de patiënt: De patiënt wordt gestimuleerd om de dingen die hij nog zelf kan doen zo veel mogelijk ook zelf te doen en om de eigen verantwoordelijkheid te nemen.

8.3.3 Begeleiden van terminale patiënten

De zorg bij deze patiënten is vooral palliatief. Er wordt naar gestreefd om zo veel mogelijk het kwaliteit van leven te behouden door de symptomen van de ziekte te verzachten. Er is in deze fase geen curatieve zorg meer voor de patiënt mogelijk en de arts vind dit vaak moeilijk om de patiënt te melden.

Aan het eind van de palliatieve zorg wordt een patiënt pas terminaal en het is een kunst om die overgang met tact te laten verlopen. Een arts die patiënten in de terminale fase begeleidt moet onder anderen:

• om kunnen gaan met de tegenstrijdigheid tussen betrokkenheid en professionele afstand.

• het eventueel buiten kantooruren beschikbaar zijn.

• tijd en aandacht hebben om de problematiek rond het sterven te bespreken.

• Kennis en ervaring hebben met de medisch-technische kant van palliatieve zorg.

• Ervaring en kennis hebben om de zorg rond de patiënt goed te (laten) organiseren.

Bij de verlichting van symptomen is duidelijke uitleg over de oorzaak, behandeling en de prognose nodig. Ook moet de angst verminderd worden omdat dit door de symptomen wordt veroorzaakt of juist de symptomen kan versterken.

Een arts zal nooit stellige uitspraken doen over de tijd die de patiënt nog rest. Hij kan wel advies geven rond het afscheid van de patiënt of kan de patiënt helpen met belangrijke levens en zinsgevingsvragen die de patiënt zou kunnen hebben.
Wanneer de zorg thuis te zwaar wordt voor de patiënt en diens familie kan terminale zorg ingeschakeld worden of verwezen worden naar hospices.

Terminale patiënten kunnen ook vragen om euthanasie. Wanneer aan de zorgvuldigheidseisen voldaan wordt kan de arts niet vervolgd worden. De belangrijkste van deze eisen is dat er sprake moet zijn van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat de patiënt bij zijn volle verstand en bij herhaling de wens tot euthanasie te kennen heeft gegeven. Ook moet een onafhankelijk arts zijn oordeel over de zaak vellen.

Na de dood komen de nabestaanden in een rouwproces. De arts kan de nabestaanden hierin actief begeleiden door beschikbaar te zijn en door naar rouwacties te vragen en ze bespreekbaar te maken. Door aan te geven wat nabestaanden van hem kunnen verwachten in die periode neemt de arts zelf het initiatief.

8.3.4 Begeleiding bij psychische problemen

Psychische problemen hebben veel verschillende uitingsvormen, maar ook daarbij is professionele begeleiding vaak gewenst. Patiënten die veel hulp claimen zijn eigenlijk ongeneeslijk ziek en het gevaar bestaat dat een arts tussen alle onschuldige klachten het symptoom van een zeer ernstig ziektebeeld mist. Bij deze patiënten is het belangrijk dat je weet hoe je om moet gaan met je eigen emoties die je ten opzichte van de patiënt hebt. Ook is het verstandig om met de patiënt duidelijke afspraken te maken en de patiënt op vaste tijdstippen te zien.

Bij patiënten die hulp weigeren van de arts, die wilsonbekwaam zijn of ontoerekenings-vatbaar zijn is het soms voor hun eigen veiligheid beter dat de omgeving over en voor deze patiënt beslissingen maakt. De WGBO regelt vrijwillige opnames en de BOPZ omvat de regels betreffende de onvrijwillige opname. De voorwaarden voor een onvrijwillige opname zijn: stoornis van het geestelijke vermogen dat betrokkene gevaar doet veroorzaken dat door geen andere mogelijkheid dan opneming is af te wenden en waarbij de betrokkene geen blijk geeft van bereidheid tot vrijwillige opname. Er moet ook een causaal verband zijn tussen gevaar en de geestenstoornis.

Chronisch psychiatrische patiënten vragen om veel zorg en begeleiding. Ze houden zich vaak slecht aan afspraken en hebben een slechte compliance. Ook hebben zij vaak grote maatschappelijke problemen. De behandeling is steeds beter doordat er steeds meer woonvormen en ambulante instellingen ontstaan waarin deze patiënten behandeld kunnen worden. Het is moeilijk bij deze patiënten een middenweg te vinden tussen een paternalistische en een liberale houding. Maar er moet gewoon gelet worden op een aantal dingen: Vaak hebben zij een normale intelligentie ondanks dat zij zich vreemd gedragen, er moet gezorgd worden voor zo veel mogelijke continuïteit, de patiënt moet weten waar hij aan toe is en je moet goed contact houden met andere hulpverleners omdat een patiënt deze soms tegen elkaar uit probeert te spelen.

8.4 Begeleiden van naasten van patiënten

Ziekte heeft ook grote invloed op de naasten van de patiënt. De partner van de patiënt heeft minder vrije tijd doordat de dagelijkse zorg en de taken van de patiënt nu op zijn schouders rusten. De mogelijkheid tot andere activiteiten neemt af en ook de emotionele en seksuele relatie is veranderd. Bij de naasten bestaan gevoelens die maar moeilijk geuit kunnen worden.

Artsen moeten alert zijn op het ontstaan en bestaan van deze problemen en kunnen bijvoorbeeld de volgende vragen stellen:

• Hoe gaat het met het inpassen van de ziekte van de patiënt in het eigen leven?

• Hoe gaat het met de relatie met de zieke partner?

• Kan men het nog aan of raakt men overbelast?

• Is de combinatie van partner en hulpverlener nog vol te houden?

Soms kan het verstandig zijn om de partner apart te spreken van de patiënt. Een arts kan aangeven voor welke problemen hij bereikbaar is, hij kan verwijzen naar lotgenotengroepen en andere informatie meegeven om de patiënt en zijn partner te ontlasten.

Processen in de geneeskunde - Welke preventieve maatregelen zijn te nemen in het ziekteproces? - Chapter 9

9.1 Inleiding

Voorkomen is natuurlijk beter dan genezen. Daarom is ook de curatieve arts dagelijks bezig met preventie door middel van voorlichting en bijvoorbeeld vaccinaties. Er zijn steeds meer mogelijkheden tot preventie gekomen met als nadeel dat ook steeds meer mensen die niet ziek zijn al worden onderzocht of medicatie krijgen. Hierdoor dreigt het gewone leven te medicaliseren.
Omdat de arts bij preventie met nog gezonde mensen te maken heeft moet er nog beter gelet worden op de afweging tussen kosten en baten.

9.2 Vormen van preventie

Preventie kan worden ingedeeld in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Daarnaast kan er ook onderscheid gemaakt worden tussen individuele en collectieve preventieactiviteiten.

1. Primaire preventie: Bij primaire preventie wordt geprobeerd om ziekten te voorkomen door de vatbaarheid voor ziekten van gezonde mensen te verminderen of door mensen minder bloot te stellen aan ziekmakende factoren. Een aantal voorbeelden hiervan zijn de algemene preventieve en hygiënische maatregelen, vaccinatieprogramma’s tegen infectieziekten, gezondheidsvoorlichting en opvoeding, het opsporen van risicofactoren bij gezonde mensen en individuele primaire preventie.

2. Secundaire preventie: Deze preventie komt voor bij mensen die wel al de eerste tekenen van een ziekte hebben maar die nog geen klachten hebben. Met secundaire preventie wordt dan geprobeerd om te voorkomen dat klachten optreden en de ziekte zich ontwikkeld. Een voorwaarde hiervoor is dat er wel een adequate vroege opsporingsmethode beschikbaar is en dat een vroege behandeling de prognose werkelijk kan verbeteren.

3. Tertiaire preventie: Tertiaire preventie komt voor wanneer de ziekte wel al aanwezig is en het probeert om verergering van de ziekte te verminderen of te voorkomen.

Het verschil tussen deze drie vormen is niet altijd even makkelijk te maken en het kan ook zijn dat een maatregel op meerdere niveaus werkzaam is.

9.3 Wat is het doel van preventie?

Bij preventiemaatregelen moet gekeken worden of de preventie winst oplevert in gewonnen levensjaren of in vermindering van ziekte. Ook moet gekeken worden naar de doelmatigheid.

9.3.1 Wanneer is preventie doeltreffend (effective)?

Omdat bij preventie de patiënten de therapie wordt toegepast bij mensen die nog geen klachten hebben is het belang van het werken met evidence-based medicine nog belangrijker dan in de curatieve zorg. Ook hierbij wordt de doeltreffendheid van een therapie vastgesteld met een RCT.

Aan de hand van bovenstaand tabel zal een aantal kansen uitgelegd worden:

• De kans dat mensen de ziekte ontwikkelen wanneer er geen medicatie gegeven wordt is het basisrisico van mensen en staat gelijk aan: (c/c+d)

• De kans dat iemand de ziekte ontwikkeld ondanks dat wel met medicatie wordt begonnen staat gelijk aan: (a/a+b)

• De winst is dan te berekenen door de tweede kans af te trekken van het basisrisico. Dit is dus gelijk aan (c/c+d) – (a/a+b). Deze winst is de absolute risicoreductie of de absolute toegenomen gezondheidswinst. Wanneer de risicoreductie uitgedrukt wordt in het percentage van het basisrisico dan is er sprake van een relatief risicoreductie.

• Het aantal mensen dat geen baat heeft van de behandeling zijn de mensen die ondanks de medicatie toch de ziekte ontwikkelen en de mensen die de ziekte niet ontwikkelen ondanks dat zij de medicatie niet slikken. Dit is dus A+D.

• Het NNT (numbers needed tot treat) is te berekenen door het getal honderd te delen door de winst van de behandeling.

De doeltreffendheid van een preventieve maatregel is niet alleen afhankelijk van de absolute risicodaling maar ook van het basisrisico.

Er wordt van een preventieparadox gesproken wanneer een geringe verandering van één risicofactor op populatieniveau een grote gezondheidswinst oplevert, terwijl de patiënt op individueel niveau er nauwelijks baat bij heeft en andersom. Meestal wordt er een compromis gesloten tussen de individuele hoogrisicobenadering en de populatiestrategie.

9.3.2 Wanneer is preventie doelmatig (efficiënt)?

Hierbij moet sprake zijn van een positieve kosteneffectiviteit. Een aantal kosten en nadelen van een preventiemaatregel kunnen zijn:

• Het aantal fout-positieven die hierdoor onnodig verder onderzoek of behandeling moeten ondergaan.

• De moeite, lasten en het risico voor de deelnemers die uiteindelijk niet persoonlijk van de maatregel profiteren.

• De energie die door de uitvoerders in de maatregel wordt gestoken.

• De extra uitgaven voor de gezondheidszorg

• Het risico op complicaties van de ingreep.

9.4 Toepassingen

9.4.1 Preventie op individueel niveau

De meeste artsen zullen op dit niveau met preventie werken. Een arts moet zich dan een aantal vragen stellen die hiermee te maken hebben:

• Welke preventiemaatregelen zijn zinvol voor de patiënt die voor me zit?

• Kan ik het als arts wel uitvoeren?

• Wil de patiënt het wel? Gedragsbeïnvloeding heeft alleen zin wanneer de patiënt gemotiveerd is en overtuigd wordt van de haalbaarheid van het voorgestelde beleid.

9.4.2 Preventie op populatieniveau

Er zijn verschillende vormen van preventie op populatieniveau, maar we zullen ons alleen gaan richten op de twee vormen die voor de klinisch werkende arts het meest van belang zijn: het opsporen van vroege symptomen van ernstige ziekten en het opsporen van risicofactoren. Hierbij worden vier verschillende technieken gebruikt:

• Screening: Hierbij worden grote bevolkingsgroepen opgeroepen om zich na te laten kijken. Het is administratief meestal eenvoudig maar veel mensen komen niet opdagen door de onpersoonlijke methode en het vrijwilligerseffect.

• Case finding: Hierbij wordt preventief onderzoek verricht bij mensen die om de een of andere reden bij de arts komen.

• Selectieve case finding: Mensen met een verhoogd risico, die om de een of andere reden bij de arts komen, worden preventief onderzocht.

• Selectieve screening: Hierbij worden mensen met een verhoogd risico systematisch preventief onderzocht.

Wanneer de opsporing van vroege symptomen zinvol wil zijn dan moet voldaan worden aan de tien voorwaarden van Wilson en Jungner:
Voorwaarden ten aanzien van de ziekte:

1. De ziekte in kwestie vormt een belangrijk gezondheidsprobleem.

2. Het natuurlijk beloop van de ziekte is bekend.

3. Er bestaat een algemeen aanvaardbare behandelwijze

4. Er is sprake van een herkenbare presymptomatische fase, die zich effectiever laat beïnvloeden dan de symptomatische fase van de ziekte.

5. Voorzieningen voor het stellen van de diagnose en voor de behandeling zijn aanwezig.

Voorwaarden ten aanzien van de screeningsprocedure:

1. De voor screening gebruikte methode is effectief

2. De procedure is acceptabel voor de te screenen populatie

3. Het is duidelijk wie behandeld moet worden

4. De procedure is efficiënt gezien de te maken kosten

5. De aangeboden voorziening is structureel

9.5 Afwegingen

Bij preventieve maatregelen worden gezonde mensen achternagelopen, patiënten moeten op controle komen en de voorschriften volgen zonder dat er zichtbaar succes geboekt wordt. De resultaten die wel geboekt worden zijn matig. Zowel voor de patiënt als voor de arts is het moeilijk om gemotiveerd te blijven.

Patiënten willen wel graag preventie. Dit is vooral te zien wanneer een naasten van hen is overleden of wanneer de media extra aandacht schenkt aan preventie. Artsen reageren hier niet altijd even positief op waardoor patiënten in sommige gevallen een second-opinion aanvragen bij een andere arts of bij een andere instantie. Er is ook een opvallende trend bij verzekeringsmaatschappijen die periodiek geneeskundig onderzoek bevorderen.

Processen in de geneeskunde - Wat is het nut van samenwerken en verwijzen? - Chapter 10

10.1 Waarom samenwerken?

Artsen en andere medische disciplines hebben elkaar nodig om de klachten van de patiënt op te kunnen lossen. Een arts moet zijn eigen grenzen goed kennen en weten wanneer een ander specialisme ingeschakeld moet worden. Aan de andere kant moet vanwege het belang van continuïteit niet zomaar een andere arts ingeschakeld worden wanneer dit niet noodzakelijk is. De arts moet het probleem zelf echt niet op kunnen lossen en de ander moet dus meer te bieden hebben dan de arts zelf. Uit onderzoek is echter gebleken dat ongeveer 30 procent van de onderlinge verwijzingen niet zo nodig of zinvol is.

Samenwerken tussen artsen zal steeds meer nodig zijn in de toekomst, in de vorm van steeds hechtere specialistenmaatschappen en huisartsgroepen. Samenwerken vraagt wel om organisatorische aanpassingen en artsen zullen een stuk van hun autonomie moeten opgeven. Het vraagt dat men elkaars werkterrein kent en goed met elkaar kan communiceren.

10.2 Vormen van samenwerking

10.2.1 Verwijzen en terugverwijzen

Dit is de meest voorkomende en best gedocumenteerde vorm van samenwerking. Het is het minst problematisch wanneer de artsen beide een duidelijk taakgebied hebben en er dus geen overlap en competentiestrijd ontstaat. Er zijn ook veel competitieve relaties ondanks de duidelijke afspraken die in het verleden gemaakt zijn.

Ook is er vaak een verschil in mening over de behandeling van chronisch zieken. Wanneer na verwijzing de diagnose gesteld is en de therapie het gewenste resultaat geboekt heeft moet gekeken worden of de patiënt weer terugverwezen moet worden naar de huisarts. De voorkeur van de patiënt of de competentie van de huisarts kunnen redenen zijn om de patiënt niet terug te verwijzen maar bij de specialist te laten lopen. Wanneer er geen afwijkingen gevonden worden dan zijn beide partijen het er over eens dat de patiënt weer terugverwezen moet worden naar de huisarts. Een bijzondere vorm van verwijzen is de “instrumentele” verwijzing naar diagnostische specialismen zoals de röntgenoloog en de microbioloog.

10.2.2 Consulteren en consultatief verwijzen

Bij deze vorm van verwijzen worden in het ziekenhuis en in groepspraktijken intercollegiale consulten ingepast in de dagelijkse routine. Hierbij blijft één dokter verantwoordelijk maar de expertise van een andere arts wordt tijdelijk ingeschakeld. Binnen de eerste lijn zie je steeds meer huisartsen die gespecialiseerd zijn in een bepaalde ziekte waardoor deze ingeschakeld kunnen worden.

Consultatie tussen de eerste en de tweede lijn gebeurt maar weinig. Telefonische consultaties zijn alleen mogelijk wanneer een patiënt niet gezien hoeft te worden of wanneer de patiënt bij beide artsen bekend is. Veel problemen kunnen echter wel telefonisch behandeld worden zoals dat al gedaan wordt in gebieden met een kleine dichtheid van artsen.

10.2.3 Intradisciplinaire samenwerking

Doordat de scheiding tussen werk en privé belangrijker aan het worden is en omdat steeds meer vrouwen in de geneeskunde werkzaam zijn en zo meer parttimers aan het werk komen is het steeds belangrijker dat er een goede intradisciplinaire samenwerking ontstaat. Artsen moeten zich hierdoor ook meer gaan scholen in management en samenwerking.

10.2.4 Interdisciplinaire samenwerking

Ernstig zieke of geïnvalideerde mensen kunnen vaak te maken hebben met veel verschillende disciplines. Soms kan de patiënt zelf de coördinator zijn maar soms is het ook nodig dat een arts optreedt als casemanager. Om dit proces makkelijker te maken zijn een aantal samenwerkingsvormen ontstaan in het ziekenhuis en in de eerste lijn zijn er hometeams ontstaan.

10.2.5 Transmurale samenwerking

In de jaren negentig zijn allerlei ideeën ontwikkeld die de samenwerking tussen de eerste en de tweedelijnszorg positief beïnvloeden. Dit gebeurd op verschillende manieren:

• De ontwikkeling van gemeenschappelijke protocollen op regionaal en landelijk niveau.

• De gemeenschappelijke behandeling

• Transitie van de zorg

• Plaatselijke samenwerking

Voor ernstige en chronisch zieken zijn er nog meer ontwikkelingen aan de gang. Dit komt doordat de zorg voor hen tot in de jaren tachtig absoluut gescheiden was in eerste of alleen tweedelijns zorg.

10.3 Samenwerken in het geneeskundige proces: het begrijpen van verschillen

De verschillen in opvattingen en werkwijze tussen de verschillende disciplines heeft te maken met het verschil in werkomgeving en een ander perspectief waarmee ze naar een medisch probleem kijken. Ook maakt het veel uit of de arts werkzaam is in de niet-curatieve sector, in de diagnostische fase, in de therapeutische fase of in de begeleidingsfase.

10.3.1 In de niet-curatieve zorg

De artsen die hierin werkzaam zijn, zijn vooral sociaal geneeskundigen en huisartsen. Het betreft voornamelijk de preventieve geneeskunde. Het is mogelijk dat er tegenstellingen ontstaan tussen de curatieve en niet-curatieve artsen door de preventieparadox doordat de niet-curatieve artsen geïnteresseerd zijn in de cijfers op populatieniveau en de curatieve artsen juist geïnteresseerd zijn in hoe de preventie aanslaat op de individuele patiënt.

In tegenstelling tot anderen landen is in Nederland een strikte scheiding te vinden tussen de verzekeringsgeneeskunde en de curatieve geneeskunde. Deze grens is zich echter ook in Nederland aan het vervagen. Verzekeringsartsen krijgen steeds meer werkzaamheden van bedrijfsartsen en van artsen in de curatieve sector worden steeds meer verwacht dat zij helpen bij de (re)intergratie van werknemers.

10.3.2 In de diagnostische fase

Huisartsen hebben een brede populatie die nog niet onderhevig is geweest aan al te veel voorselectie. Specialisten hebben echter een populatie die al vooraf is geselecteerd door bijvoorbeeld de huisarts. Door dit verschil in epidemiologie ontstaat ook een verschil in werkwijze. Tests hebben bij beide lijnen verschillende waarden door het verschil in incidentie, prevalentie en de voorselectie van de aandoeningen in de verschillende lijnen.

Een huisarts ziet enorm veel verschillende minder ernstige ziekten. Een specialist zal een aantal van deze ziekten nooit tegenkomen doordat de ziekten vanzelf over gaan of behandeld kunnen worden door de huisarts. Van de ernstige aandoeningen ziet de huisarts vaak alleen de allereerste symptomen. Specialisten komen maar een beperkt aantal problemen tegen in vergelijking tot de huisarts. Door een verschil in de incidentie van aandoeningen in de verschillende lijnen zijn een aantal wetmatigheden ontstaan die onthouden moeten worden:

• In de huisartsenpraktijk is de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag hoog en die van een positieve testuitslag laag.

• Voor een specialist is dit juist andersom. Specialisten zullen ook meer en uitgebreider onderzoek doen dan huisartsen.

• Een klacht of symptoom heeft bij een huisarts een veel grotere probleemruimte dan bij een specialist. Een klacht kan dus bij een huisarts een uiting zijn van een groot aantal verschillende aandoeningen terwijl dit bij de specialist veel minder divers is.

• Door de grote probleemruimte gebruikt de huisarts bij de diagnosestelling vaak een meersporenbeleid en de hypothetico-deductieve methode.

• Specialisten gebruiken daarentegen sequentieel onderzoek om tot een diagnose te komen.

10.3.3 In de therapeutische fase

Een huisarts kan een aandoening met een lage prevalentie niet altijd een volledige professionele therapie leveren en daarom is het beter om deze patiënten naar de specialist te verwijzen. Wanneer de problemen van verschillende aandoeningen overeenkomen ontstaat er een common clinical pathway. Wanneer een arts dan weet hoe hij in één situatie moet handelen weet hij ook hoe hij in de vergelijkbare situatie moet handelen, ook al is de incidentie van die aandoening veel lager.

Bij specialisten komt het erg weinig voor dat er een behandeling plaats vind voor een diagnose gesteld is doordat de ziekten bij een specialist vaak ernstiger zijn dan die bij de huisarts.

Paramedische disciplines spelen in deze fase ook een grote rol doordat zij meer tijd voor de patiënten hebben en een minder grote sociale kloof hebben ten opzichte van de patiënten. Ook hebben zij vaak meer en andere informatie die van belang kunnen zijn bij de behandeling.

10.3.4 In de begeleidingsfase

Deze fase is zo verschillend en onvoorspelbaar dat het een actieve en flexibele werkinstelling van de hulpverleners vraagt. Er zijn patiënten die geen uitgebreid hulpverlenercircuit nodig hebben doordat zij zelf enorm veel kunnen en een grote kennis over de aandoening hebben. Aan de andere kant zijn er echter ook patiënten die enorm veel hulp nodig hebben.

10.4 Samenwerken en communicatie: het overbruggen van verschillen

10.4.1 Voorwaarden voor een goede samenwerking

Er zijn een aantal vaardigheden en eigenschappen die nodig zijn voor een goede samenwerking:

• Geen ijdeltuit zijn,

• Niet denken dat je alles kunt,

• Tegen kritiek kunnen en kritiek kunnen leveren,

• Flexibel zijn,

• Durven delegeren,

• Verantwoordelijkheden durven nemen, geven en durven delen,

• Kunnen samenvatten,

• Kunnen kiezen tussen noodzakelijke en overbodige informatie.

10.4.2 De kunst van het communiceren

Het belangrijkste aan communicatie is dat het verhaal helder moet zijn, je moet het verhaal helder in je hoofd hebben en degene moet het verhaal verhelderen door ook te vertellen wat hij wel en niet weet. Het is belangrijk dat alleen de hoofdzaken worden vermeld en dat essentiële informatie niet ontbreekt. Ook moet het verhaal aangepast zijn aan de luisteraar.

Veel communicatie gaat per brief. Goede brieven bevatten een communicatief en een informatief gedeelte die van elkaar gescheiden zijn. In het communicatieve gedeelte staat de tekst die de arts wil mededelen zoals de verwijsvraag, diagnose, beleid en de argumentatie. Het informatieve gedeelte bevat de voorgeschiedenis van de patiënt.

Specialisten vinden vooral een goede leesbaarheid, gegevens uit de voorgeschiedenis, psychosociale informatie, laboratoriumuitslagen en de voorgeschreven medicatie belangrijke punten van een verwijsbrief.

Een huisarts mist vooral een antwoord op de verwijsvraag, een helder beleidsplan en een heldere argumentatie in de verwijsbrieven die zij terug krijgen van de specialist. Doordat het in Nederland de gewoonte is dat patiënten een open verwijsbrief meekrijgen moet goed gelet worden op hoe een arts de verwijsbrief schrijft en welke informatie hij er in schrijft. Het is ongewenst om een andere therapie voor te schrijven dan door de verwijzer is voorgeschreven.

De communicatie moet op tijd plaatsvinden omdat anders geen goede zorg gegarandeerd kan worden. Telefonisch contact is ook vaak gewenst voor een goede communicatie. De communicatie tussen verschillende artsen wordt tegenwoordig ook makkelijker gemaakt door communicatiemiddelen zoals het logboek, het medicijnpaspoort, de “smartcard” en de communicatie tussen verschillende EMDs.

10.5 Verwijzen als bijzondere vorm van samenwerking

10.5.1 De redenen van verwijzen

In essentie verwijzen artsen met de vraag om diagnostiek, een vraag naar therapie of een combinatie van beide. In 70 procent van de verwijzingen roept de huisarts de hulp in van specialisten om een diagnose te bevestigen of uit te sluiten. In ongeveer de helft van de verwijzingen moet de specialist de diagnose bevestigen. De huisarts is dan niet voldoende zeker van een diagnose om het beleid uit te stippelen. Wanneer de huisarts vraagt om een diagnose uit te sluiten gaat dit vaak om diagnoses waarbij de consequenties groot zijn wanneer de patiënt deze heeft. In 40 procent verwijst de huisarts de patiënt omdat de specialist de patiënt dan kan behandelen en hij zelf de behandeling niet uit kan voeren.

Het verwijsgedrag van huisartsen kan veranderen door de invloed van technische ontwikkelingen en door nieuwe medische ontdekkingen.
De verwijsreden naar paramedische disciplines zijn vaak op therapeutische basis en vragen haast nooit om diagnostiek.

10.5.2 Contextuele invloeden op verwijzen

Er zijn veel verschillende contextuele invloeden die invloed hebben op de manier waarop samengewerkt wordt.

• De inbreng van de patiënt: Wanneer er sprake is van een goed arts-patiënt contact dan komen de wensen van de patiënt vaak overeen met die van de arts. Soms vind de arts echter dat een patiënt naar een specialist verwezen moet worden maar heeft de patiënt hier geen behoefte aan. Vaker komt het echter het omgekeerde voor. Het is lastig wanneer artsen defensief gaan verwijzen zonder dat er een duidelijk conflict aan ten grondslag ligt. Patiënten die ter geruststelling verwezen worden blijken vaak druk uitgeoefend te hebben om verwezen te worden. Een patiënt zal ook aandringen op verwijzing wanneer behandeling door de huisarts onvoldoende resultaat oplevert. Het wil dan niet altijd zeggen dat de specialist de patiënt wel kan helpen. Er moet dus ook goed gewezen worden op het feit dat sommige klachten niet verholpen kunnen worden. Soms hebben patiënten ook opvattingen over de competentie van huisartsen en specialisten die ze hebben verkregen op basis van kennis uit de media en vorige ervaringen.

• De invloed van de verwijzer: Artsen met een beperkte taakopvatting, die onzeker zijn en artsen met persoonlijke problemen verwijzen vaker dan artsen die het tegenovergestelde van hen zijn.

• Relationele problemen: Wanneer er sprake is van een goede arts-patiënt relatie dan zal er minder snel de neiging bestaan om een patiënt door te verwijzen. Patiënten hebben dan ook minder de neiging om een andere arts om hulp te vragen.

• Invloed van de structuur van de gezondheidszorg: De specialistendichtheid en de nabijheid van een ziekenhuis bepaald voor een deel hoeveel naar specialisten verwezen wordt. Ook is het zo dat de geneeskundige “cultuur” in verschillende regio’s verschillen van elkaar. Ook de wachtlijsten kunnen zorgen voor een verandering in het verwijsgedrag van artsen.

Processen in de geneeskunde - Wat is het nut van verslaglegging en registratie? - Chapter 11

11.1 Inleiding

Het gehele geneeskundig proces leidt tot een grote hoeveelheid gegevens die over een patiënt beschikbaar zijn. Deze gegevens dienen vastgelegd te worden om bij een volgend contact benut te kunnen worden. Verslaglegging is te beschouwen als een schriftelijke vastlegging van datgene wat er gebeurd en/of besproken is. Natuurlijk kan niet alles worden vastgelegd en artsen nemen selectief waar. Registratie betreft het bijhouden van specifieke zaken waarvoor een arts of een wetenschappelijk onderzoeker speciale belangstelling heeft. Met geregistreerde gegevens kan men rekenen. Om de ordening van de geregistreerde gegevens goed te laten verlopen, wordt gebruik gemaakt van een classificatie: een ordeningssysteem met gelijksoortige groepen, bijvoorbeeld diagnoses, en elkaar uitsluitende categorieën.

11.2 Doelstellingen van verslaglegging en registratie

Ten eerst kan de verslaglegging als een geheugensteuntje voor de arts worden beschouwd. In het dossier staan allerlei gegevens die de arts heeft verzameld in het verleden en wellicht belangrijk zijn voor de huidige situatie. Daarnaast is het een communicatiemiddel tussen artsen. Gegevens over de patiënt kunnen zo dus onder artsen onderling worden uitgewisseld om zo over de patiënt te communiceren.
Ook wordt de verslaglegging gebruikt om de kwaliteit van zorg achteraf vast te stellen. Echter staat het verband tussen de volledigheid van de verslaglegging en de kwaliteit van de zorg niet vast.

Verder is het voor wetenschappelijk onderzoek, de overheid, zorgverzekeraars en onderzoekers van belang om te weten wat er in de gezondheidszorg gebeurt. Per netwerk verschilt natuurlijk het accent dat gelegd wordt op de registratie doordat zij verschillende interesses hebben.

Ook is een goede verslaglegging van belang bij intercollegiale toetsing zodat het vastgelegde handelen vergeleken kan worden met protocollen en standaarden. Bij beoordelingen door de inspecteur van Volksgezondheid of het Medisch tuchtcollege is een goede verslaglegging ook enorm van belang.

11.3 Eisen stellen aan verslaglegging

Een aantal eisen moeten gesteld worden aan een goede verslaglegging. Dit zijn onder anderen dat de verslaglegging snel en gemakkelijk beschikbaar moet zijn voor invoer en opzoeken van informatie. Ook moet de inhoud leesbaar, volledig betrouwbaar en inzichtelijk zijn. De vormgeving moet beknopt, gestructureerd en toegankelijk zijn. En als laatste moet het dossier veilig worden opgeslagen en vertrouwelijk behandeld worden.

11.4 De structuur van verslaglegging

De verslaglegging moet ten eerste onderverdeeld worden in plekken voor medische en niet-medische gegevens van de patiënt. De niet-medische gegevens zijn persoonsgegevens en achtergrondgegevens die soms ook van belang kunnen zijn bij de behandeling.
De medische gegevens van de patiënt kunnen onder verdeeld worden in vier categorieën:

• Probleemlijst: Hierin staan de relevante medische problemen van de patiënt in het heden en het verleden. Er worden alleen problemen opgenomen in de lijst die een langere tijd of in een ernstige mate consequenties hebben voor de patiënt en zijn prognose. De probleemlijst kan bestaan uit diagnoses, klachtenpatronen, afwijkende uitslagen/bevindingen, risicofactoren en overige problemen zoals allergieën.

• Journaal/decursus: Van elk arts-patiënt contact worden ten minste de datum, verrichting, de klacht of hulpvraag, de anamnese, het onderzoek, de diagnose en het beleid vastgelegd.

• Medicatieoverzicht: Van de medicatie moet de generieke naam, dosering, voorgeschreven hoeveelheid en datum van voorschrijven in het verslag worden gezet.

• Medische basisgegevens/(diagnostisch) archief: Uitslag van onderzoek moet op de goede plaats vastgelegd worden zodat er niet onnodig herhaaldelijk dezelfde test verricht wordt bij de patiënt.

11.4.1 Verslaglegging van de huisarts

Het NHG heeft voor huisartsen een groene lijst gemaakt voor de verslaglegging. Arts-patiënt contact kan hiermee geordend worden onder verschillende letters (SOEP):

• Subjectieve gegevens: de klacht, de hulpvraag en de anamnesegegevens.

• Objectieve gegevens: Resultaten van lichamelijk en aanvullend onderzoek.

• Evaluatie: de diagnose en het denkproces van de arts.

• Plan: bestaande uit verdere diagnostiek, therapie, voorlichting en het beleid.

Om te voorkomen dat het verslag onsamenhangend wordt moet de verslaglegging aan elkaar gekoppeld worden in een episoderegistratie. Hierbij worden contacten met de patiënt die over dezelfde ziekte gaan bij elkaar gezet.

Huisartsen kunnen gebruikmaken van een huisartsen informatie systeem (HIS) waarvan het elektronisch medische dossier (EMD) onderdeel is. De voordelen hiervan zijn bijvoorbeeld dat gegevens direct gekopieerd kunnen worden naar een verwijsbrief of dat belangrijke gegevens snel opgehaald kunnen worden. Een nadeel is dat er nog veel gedaan moet worden aan de gebruiksvriendelijkheid van het programma. Ook kan er altijd een stroomuitval of een storing komen waardoor gegevens niet beschikbaar zijn. Ook wordt er minder gecommuniceerd met de patiënt wanneer er meer aandacht is voor de computer. Ook is er veel angst over het verlies van de privacy door het gebruik van computers.

11.4.2 Verslaglegging van de specialist

De structuur van de klinische status is sterk afhankelijk van het specialisme waarbij het gebruikt wordt. De verslaglegging zoals bij de huisartsen heeft weinig weerklank gevonden maar wordt wel vaak als een apart vel bij de status toegevoegd. Ook in het ziekenhuis is er een ontwikkeling van het Ziekenhuis informatie systeem (ZIS) waarbinnen de gegevens per patiënt oproepbaar zijn en gekoppeld worden aan verschillende onderdelen van het EMD.

11.5 Registratie en classificatie

Gegevens moeten eerst worden geclassificeerd voordat er registratie plaats kan vinden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van medische nomenclatuur. Gebruikte termen moeten zo duidelijk mogelijk omschreven worden en onder gebracht worden in een classificatie.
Een classificatie is een systeem waarin de gebruikte termen op geordende en hiërarchische wijze zijn ondergebracht en de termen elkaar wederkerig uitsluiten. Een diagnose is dus uniek, kan maar op een manier worden vastgesteld en kan maar op een manier worden ondergebracht in de classificatie. Ook moet een aandoening voldoen aan inclusieregels voor een diagnose gesteld mag worden.

Er zijn drie belangrijke classificatiesystemen waarin alle voorkomende diagnoses in onderverdeeld kunnen worden: de international classification of disease, de international classification of primary care en de diagnostic and statistical manual of mental health. De ICD wordt vooral gebruikt voor de doodsoorzaken en de medische registratie in ziekenhuizen. De ICPC bestaat uit veel meer symptoom en syndroomdiagnoses dan de ICD maar is wel minder specifiek. De ICPC geeft ook gegevens over contactreden, evaluatie en plan weer. De DSM is een classificatiesysteem voor de geestelijke gezondheidszorg en is puur fenomenologisch.

Door het gebruik van classificatiesystemen wordt een arts gedwongen om de klachten van de patiënt specifieker te definiëren. Daardoor ontstaan discussies en zo ontstaat onderlinge toetsing. Er treedt wel altijd vertekening op wanneer een classificatiesysteem gebuikt wordt. Een classificatie heeft ook specifieke kenmerken die samenhangen met de beroepsgroep. Er zijn dus verschillen in het classificatiegebruik bij huisartsen en bijvoorbeeld specialisten.

11.6 Juridische aspecten van verslaglegging

Het KNMG heeft uitgebreide richtlijnen over het beheer van patiënt gegevens en het uitwisselen daarvan. Ook het WGBO geeft aan dat een arts zorgvuldig aantekeningen moet maken over zijn handelen bij de patiënt. Er staat niet aangegeven welke gegevens opgeschreven moeten worden.

Van de wet moet het dossier minimaal 10 jaar bewaard worden nadat de gegevens worden vastgelegd. De arts mag de gegevens langer bewaren wanneer dat redelijkerwijs uit de zorg van een goede zorgverlening voortvloeit. Een patiënt heeft het recht om (een deel van) het dossier te vernietigen tenzij wettelijke regels of andere belangen dat niet toestaan.

Een patiënt mag zijn gegevens ook inkijken zolang de privacy van anderen hierbij niet worden geschonden. Persoonlijke werkaantekeningen van de arts vallen niet onder deze wet. Dit zijn de weergaven van de gedachten van de arts in het proces van medisch denken.
Een arts mag vanwege het beroepsgeheim geen gegevens verstrekken aan anderen. Dit mag alleen wanneer een patiënt nadrukkelijk toestemming gegeven heeft of als een andere arts die bij de behandeling betrokken is, de gegevens nodig heeft. Een patiënt moet eerst schriftelijk toestemming geven wanneer een instantie zoals een verzekeringsmaatschappij gegevens van de patiënt nodig heeft. Ook mogen alleen feitelijke gegevens in de verslaglegging staan en niet het oordeel van de arts.

Processen in de geneeskunde - Hoe om te gaan met medische fouten? - Chapter 12

Alle dokters maken fouten. Dit is moeilijk voor veel hulpverleners, die dit werk doen om 'mensen te helpen'. Patiënten kunnen immers veel hinder ondervinden van fouten van artsen. Op fouten in de geneeskunde heerst dan ook een taboe, waardoor de fouten snel vergeten worden en de artsen er niet veel van leren. Het is vaak moeilijk te zeggen of het echt een 'fout' van de arts was of gewoon een ongelukkige samenloop van omstandigheden: een 'incident'. Bij een fout zijn er artsennormen en -regels overtreden en heeft de patiënt hieraan schade ondervonden. Bij een bijna-fout zijn er onbedoeld normen en regels overtreden maar zijn de gevolgen van het incident op tijd onderkend en gecorrigeerd. Bij een adverse event is er een onbedoelde uitkomst (van een behandeling) mét schade. Een complicatie is de overkoepelende term van adverse event en onbedoelde gebeurtenissen door comorbiditeit. Bij bijwerking van de handeling zijn er geen fouten begaan, maar heeft de patiënt toch onverwacht schade opgelopen. Bij een 'achteraf verkeerde beslissing' heeft de arts geen fout gemaakt, maar ziet de arts in dat een andere beleidskeuze wellicht verstandiger was geweest. Een vermijdbaar event had voorkomen kunnen worden, bij een verwijtbaar event, is de arts aansprakelijk voor wat er is gebeurd.

Patiënten vertrouwen zich toe aan de medische stand. Als hun gezondheid door een fout wordt geschaad, kan dit traumatisch zijn. Een goede verwerking is nodig zodat patiënt en naasten bij volgende gezondheidskwesties niet bang zijn om de gezondheidszorg in te schakelen. Ook voor de arts zelf is het maken van een fout erg moeilijk. Hij is geschrokken, verdrietig en zijn gevoel van eigenwaarde is gekrenkt. Hij had het goed voor met mensen en is nu schuldig voor hun leed. Voor zowel arts als patiënt is het verwerken dus van groot belang.

Soorten fouten

Er zijn verschillende soorten fouten:

• Fouten in de arts-patiëntrelatie hebben betrekking op de communicatie. Het kan gaan om verkeerde informatieoverdracht, maar ook om ongewenste gevoelens (agressie of juist verliefdheid). Daarnaast kan het karakter van de arts in de weg staan: hij kan horkerig zijn of juist veel te passief.

• Medisch inhoudelijke fouten kunnen bij de diagnostiek of bij de behandeling worden gemaakt.

• Organisatorische fouten hebben betrekking op de organisatie en zijn het gevolg van het niet bereikbaar zijn van de arts, verwisseling van patiënten, problemen met apparatuur etc.

In ziekenhuizen zijn er ook vaak problemen met de communicatie tussen afdelingen en het niet (correct) uitvoeren van protocollen. Vaak komt dit door persoonlijke fouten.

Oorzaken van fouten

Het ontstaan van fouten kan meerdere oorzaken hebben:

• Werkdruk: lange spreekuren en veel moeilijke situaties zorgen dat de arts te moe wordt om goed te kunnen oordelen. Hoewel veel artsen het mooi vinden om lang te werken, worden hier heel veel fouten door veroordeeld.

• Communicatieproblemen tussen zorgverleners: conflicten tussen arts en assistent of artsen onderling kunnen een goede behandeling in de weg staan.

• Veelvuldig klagende patiënten: als een patiënt vaak bij de arts komt, heeft deze het vooroordeel dat er dit keer wel weer niks zal zijn.

• Emotioneel geladen contacten: sterkte positieve of negatieve gevoelens voor de patiënt staan een goede diagnose in de weg. Ook kan het lastig zijn als de arts de patiënt al langer kent en opeens een slechte diagnose heeft.

• 'Tussendoortje': het komt regelmatig voor dat een arts buiten spreekuren door een patiënt wordt aangesproken. Hierdoor wordt de arts nonchalanter dan in de spreekuren waardoor meer fouten voorkomen.

• Foutieve informatie: het kan zijn dat correcte informatie bij de verkeerde patiënt staat, of dat foutieve waarden worden genoteerd.

• Slechte bereikbaarheid: een patiënt die acute zorg nodig heeft, belt vaak de eigen huisarts. Antwoordapparaten en wachttijden kunnen lijden tot onnodig oponthoud, waardoor de interventie later plaats kan vinden. Ook kan het zijn dat door afwezigheid van de specialist de assistent de behandeling vast moet stellen.

Fouten onderzocht

Hoeveel fouten er gemaakt worden is onbekend. Artsen maken meer fouten dan zij of de patiënt opmerken, zeker ook omdat niet elke patiënt durft te klagen. Per jaar zijn er 60.000 geneesmiddelgerelateerde en vermijdbare ziekenhuisopnames in Nederland. Dit komt vooral voor bij oudere patiënten.

Handelen bij een fout

De eerste stap van het omgaan met een gemaakte fout is het (h)erkennen van de fout. De arts probeert zich eerst te verdedigen met projectie (de patiënt kwam veel te laat), ontkenning (dit kan iedereen kunnen overkomen) en rationalisatie (iedereen maakt fouten). Het is van groot belang dat de arts met collega's praat over de fout. Zij kunnen hem helpen het proces duidelijk te krijgen en herhaling te voorkomen. De collega's moeten niet proberen de fout goed te praten, maar wel om de arts te steunen in het proces van verwerking. Voor allen is het een belangrijk leermoment.

Artsen leren steeds kritischer naar het eigen handelen kijken. Het bespreken van handelen gebeurt in balintgroepen: een groep huisartsen onder leiding van een speciaal opgeleide begeleider. Volgens speciale protocollen wordt de interactie tussen arts en patiënt verbeterd en worden knelpunten besproken. Voor medisch specialiste is er een eigen systeem van zelfevaluatie: het IFMS (individueel functioneren medisch specialisten). Hier kan een arts zeggen hoe hij werkt en krijgt hij daar commentaar op. Tijdens de opleiding tot arts wordt er aandacht besteed aan een (zelf)kritische houding. Ook wordt er op professioneel gedrag gelet.

Na het maken van een fout is het belangrijk dat de patiënt snel, zorgvuldig en open te woord wordt gestaan. Als dit niet gebeurt, kan de vertrouwensrelatie met de patiënt ernstig verstoord raken. Vaak leidt een afwerende houding bij patiënten tot het indienen van een klacht: zij snappen dat iedereen fouten maakt maar verwachten ten minste een menselijke reactie. Ook als een arts vindt dat er geen fout is gemaakt, moet hij toch de beleving en het perspectief van de patiënt respecteren.

Het voorkomen van een fout

Door zorgvuldig de gemaakte fout te analyseren, wordt de kans op herhaling een stuk kleiner. Ook kunnen knelpunten worden opgespoord en opgelost, waardoor ook andere fouten voorkomen worden. Er zijn meerdere punten waar je als arts op kunt letten om fouten te voorkomen:

• De patiënt onthoudt niet alles wat in de spreekkamer wordt gezegd en heeft niet veel medische kennis. Doseer de informatie dus en controleer of de patiënt het heeft begrepen.

• Wees transparant over de wijze waarop het advies tot stand is gekomen. De patiënt kan het denkproces in het hoofd van de arts natuurlijk niet volgen en kan zo denken dat de arts hem verkeerd heeft begrepen. Ook weten veel patiënten niet dat afwijkende waardes niet altijd tot pathologieën lijden, maar dat er ook (biologische) variatie is. Zonder overleg kan de patiënt de diagnose of behandeling anders interpreteren dan de arts, waardoor hij zich overdreven veel zorgen gaat maken of juist totaal niet therapietrouw is.

• Ken jezelf: je karakter, kennis en vaardigheden. Patiënten denken vaak dat een arts alles weet en kan. Dit is niet mogelijk, een arts kan alleen goed op de hoogte zijn van zijn eigen vakgebied. Wordt niet overmoedig en durf toe te geven als je iets niet (meer) weet. Er zijn veel manieren om om te gaan met nadelige karaktertrekken, zo zijn er groepen om discipline aan te brengen of om te helpen met de (zelf)reflexie.

• Realiseer je dat je onderdeel bent van een systeem. Fouten worden vaak als losstaand gezien, terwijl er vaak een heel proces omheen zit. Fouten kunnen makkelijk voorkomen worden als de verschillende schakels in de zorg worden nagekeken: controleer bijvoorbeeld of de assistent wel echt de juiste patiënt heeft gestuurd.

De patiënt

Een fout lijdt bij patiënten vaak tot ontevredenheid, waarna er (on)terecht wordt geklaagd. Er is een goede vertrouwensband tussen arts en patiënt nodig om ontevredenheid op te lossen zonder dat dit een nasleep heeft. Voor patiënten is het een grote stap om te klagen tegen de eigen arts. Ze zijn bang dat het in de toekomst nadelige gevolgen zal hebben, gehoor vinden is vaak moeilijk, vaak wordt het open contact tussen arts en patiënt door een klacht verstoord en meestal zijn er meerdere klachten voordat de patiënt er iets aan doet. Als een arts de patiënt open ontvangt en naar de problemen luistert, heeft hij veel minder kans aangeklaagd te worden. Het is voor veel patiënten al genoeg om erkend te worden en excuses van de arts te ontvangen. Dit helpt ook bij de verwerking van de fout.

Het indienen van een klacht

Het indienen van een klacht begint meestal met het vragen van interne of externe ondersteuning en bemiddeling. Intern betekent dat het van de desbetreffende instelling zelf is. Extern is onafhankelijk van de instelling en meestal via een Informatie- en Klachtenbureau gezondheidszorg of Stichting De Ombudsman.

Alle instellingen in de gezondheidszorg zijn verplicht tot een regeling voor onafhankelijke behandeling van klachten. Meestal gebeurt dit door zich aan te sluiten bij een regionale commissie. Deze probeert de arts en patiënt bij elkaar te brengen. De uitspraken van deze klachtencommissies zijn niet bindend: er mogen dus ook geen straffen worden uitgedeeld.

Er zijn verschillende instanties die wel bindende uitspraken mogen doen. Een voorbeeld is het Medisch Tuchtrecht. Dit is vooral gericht op het handhaven van normen en kwaliteitsmaten binnen de gezondheidszorg. Het belang van de patiënt staat hier dus niet voorop, maar de patiënt kan wel geholpen worden doordat de tuchtrechter de klacht als 'gegrond' verklaard. Via een civiele procedure kan dan een schadeclaim worden aangevraagd. Bij de tuchtrechter mogen alleen klachten ingediend worden die gaan over het onzorgvuldig handelen ten opzichte van patiënt of naasten of het niet handelen in het belang van de individuele gezondheidszorg. Het eerste is zeer uiteenlopend: van een verkeerde diagnose tot ongepast gedrag. Het tweede gaan over het algemeen functioneren van de zorgverlener, hierbij passen klachten als het onjuist declareren bij ziektekostenverzekeraars. Uitspraken worden meestal niet openbaar gemaakt, alleen als het nuttig is voor het algemene belang. De tuchtrechter kan verschillende maatregelen opleggen: waarschuwing, berisping, geldboete (max 4500), schorsing inschrijving BIG-register (max 1 jaar), gedeeltelijk ontzegging uitoefening beroep of het schrappen uit het BIG-register. Bij het laatste mag de arts zijn beroep niet meer uitoefenen. Het tuchtcollege mag de klacht ook gegrond verklaren zonder een maatregel te nemen. Bij een afgewezen klacht is er de mogelijkheid in hoger beroep te gaan.

Bij medische klachten speelt de communicatie tussen arts en patiënt bijna altijd een rol. Ook is de tuchtraad vooral gericht op zaken waarbij één arts een fout heeft begaan, en niet een team. Door de toenemende ketenzorg is het echter vaak lastig te bepalen waar de fout is gemaakt. De civiele rechter kan de behandelaar aansprakelijk stellen voor de fout. Dit gebeurt als er niet is gelukt een overeenkomst te maken tussen beide partijen (of hun verzekeraars). Sommige artsen vrezen de fout toe te geven vóór een uitspraak is gedaan, maar zoals gezegd werkt dit de samenwerking enorm tegen. Bij lichamelijk letsel kan ook de strafrechter worden ingeschakeld. Wanneer patiënt en zorginstelling het niet eens worden over een oplossing, schiet de Geschillencommissie Zorginstellingen te hulp. Deze is sneller en goedkoper dan de rechter, maar wel bindend.

De Inspectie van Gezondheidszorg

De Inspectie van Gezondheidszorg heeft twee taken:

1. Toezicht houden op het naleven van de wetgeving

2. Toezicht houden op de organisatie, veiligheid en kwaliteit van de geleverde zorginstelling

Meldingen kunnen online worden ingevuld.

Processen in de geneeskunde - Wat te doen bij patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie? - Chapter 13

Patiënt en multimorbiditeit

Omdat elke patiënt uniek is, weet een patiënt vaak zelf het beste wat de invloed van zijn multimorbiditeit is. Vraag als arts dus naar de ervaringen van de patiënt bij het interpreteren van klachten en symptomen en bij het inschatten van de haalbaarheid van de behandeling. Vaak hebben besluiten een keerzijde: wat helpt tegen het een, maakt het ander juist weer erger. Kijk hierbij naar de prioriteiten van de patiënt. Zorg ook dat de patiënt goed begrijpt wat de effecten en gevolgen van een eventuele nieuwe behandeling zijn. Eventueel kan hierover ook met naasten van de patiënt worden gesproken, bijvoorbeeld bij wilsonbekwaamheid. Zorg ervoor dat de zorg van de patiënt goed geadministreerd en gecoördineerd wordt, in veel gevallen wil en kan de patiënt dit zelf in handen nemen. Zorg in zo'n geval dat je zelf altijd op de hoogte van alles bent en dat je advies kan geven.

Bij veel patiënten zijn er zoals gezegd geen gegevens bekend over hun specifieke combinatie van ziektes. In zo'n geval kan er geen gebruik worden gemaakt van richtlijnen en moet er zorg op maat worden gegeven. Vaak maken gespecialiseerde verpleegkundigen op basis van richtlijnen en met hulp van artsen een specifiek behandelplan voor deze patiënten. Het is het beste als de coördinatie van de zorg bij één persoon ligt, zodat mensen niet langs elkaar heen werken. Omdat de huisarts de patiënt en diens naasten vaak het langst en het beste kent, is hij/zij hiervoor de aangewezen persoon. In een verpleeghuis is de verpleeghuisarts de aangewezen persoon, in de tweede lijn een klinisch geriater of internist. Als de regie van de zorg teveel wordt, kan een casemanager worden aangewezen. Deze wordt nog wel door de huisarts aangestuurd. Zorg ervoor dat iedereen die bij de zorg van de patiënt betrokken is op de hoogte is van zowel de medicatie als de andere aspecten van de zorg (de zorgverleners, welke zorg verleend wordt en de verwachtte uitkomsten). Hopelijk biedt het elektronisch patiëntendossier hier in de toekomst beter overzicht over.

Sturing door de huisarts

Als het zorgproces duidelijk in beeld is gebracht, moet worden gekeken of er probleemgebieden zijn, zowel vanuit gezondheids- als vanuit patiëntperspectief. Alle betrokken hulpverleners moeten op de hoogte worden gesteld van de wensen van de patiënt. Een zorgplan biedt hier een overzicht in en is een hulpmiddel voor zorgverleners om te taken onderling af te stemmen.

Bij een zorgplan wordt gebruik gemaakt van het SFMPC model, wat staat voor de aandachtsgebieden 'somatisch', 'functioneel', 'maatschappelijk', 'psychisch' en 'communicatief'. Hierbij wordt bepaald wat het behandeldoel is, hoe dit gedaan gaat worden, wie er verantwoordelijk voor is en wanneer het geëvalueerd zal worden. Dit geeft voor iedereen een duidelijk overzicht voor wat er gebeurt en wat zijn of haar taak hierin is. Het liefst wordt hiervoor een vast team aangesteld, een zogeheten 'zorgnetwerk'. In een MDO (multidisciplinair overleg) wordt per patiënt het zorgplan opgesteld en later geëvalueerd. Dit zorgplan wordt met patiënt besproken. De patiënten krijgen hiervoor ook een vast aanspreekpunt, meestal is dit een contactverzorger.