Samenvatting van Current Psychotherapies van Wedding en Corsini - 8e druk

1. Introductie

Psychotherapie is een formele interactie tussen twee partijen met als doel het oplossen van ongemak in de volgende gebieden: cognitieve (stoornissen in het denken), affectieve (emotioneel lijden/ongemak) of gedragsmatige (inadequaat gedrag) functies. De therapeut heeft een bepaalde theorie over persoonlijkheid, ontwikkeling, het in stand houden en veranderen van gedrag.

De termen counseling en psychotherapie worden vaak door elkaar gebruikt, maar dit zijn twee verschillende dingen.

Counseling is een kortdurend proces (1-5 sessies) en vooral op een op dit moment aanwezig probleem gericht. Counseling is een specialistische vorm van therapie, waarbij duidelijk afgebakende lichte psychosociale problemen worden opgelost met behulp van het geven van informatie, advies en opdrachten. Een counselor heeft specifieke kennis over bijvoorbeeld relaties, familie of studeren en treed op als leraar.

Psychotherapie is echter vooral op de persoon gericht en kan jaren duren. Hierbij gaat het vaak om psychiatrische stoornissen of zware psychosociale problemen die diepgeworteld zijn in de persoonlijkheid. Een psychotherapeut heeft een brede kennis over persoonlijkheid en psychische problemen. En kan proberen deze problemen op te lossen.

Noem je iemand in therapie een patiënt of een cliënt? De meningen hierover verschillen en daarom is de terminologie bij elke theorie anders. Geen van de twee de begrippen is echt bevredigend. Door de term patiënt te gebruiken, impliceer je dat er sprake is van een ziekte, maar door de term cliënt te gebruiken impliceer je een zakelijke relatie. Als vuistregel kun je aanhouden dat je van cliënt spreekt, wanneer een persoon in een praktijk behandeld wordt en van patiënt wanneer een persoon in een ziekenhuis of kliniek behandeld wordt.

De filosoof Popper (1968) heeft wat betreft de wetenschappelijkheid van theorieën het volgende geconcludeerd:

• Het is makkelijk om bevestiging te vinden voor de validiteit van een theorie.

• Je zou iets alleen als bevestiging moeten beschouwen als het voort komt uit een risicovolle voorspelling.

• Hoe meer een theorie verbiedt, hoe beter hij is.

• Een theorie die niet te weerleggen is, is een schamele theorie.

• Echte tests zijn pogingen om een theorie te weerleggen.

• Het enige goede bewijs is negatief bewijs (oftewel: een onsuccesvolle poging een theorie te weerleggen).

Helaas is volgens deze conclusies geen enkele psychotherapie volledig wetenschappelijk, aangezien ze vaak niet of moeilijk te falsificeren zijn.

Modes of Action

Alle psychotherapieën zijn erop gericht om verandering teweeg te brengen. Maar hoe veroorzaakt psychotherapie verandering?

Cognitief:

Op cognitief gebied zijn er verschillende manieren om te leren:

• Direct en actief door ervaring (een kind drinkt te hete thee en brandt zijn mond, waardoor hij leert dat hij voortaan eerst moet blazen of het even af moet laten koelen)

• Indirect en passief door symbolen/tekst/taal (iemand zegt tegen kind dat hij de thee altijd moet laten afkoelen, omdat hij anders zijn mond brandt).

Gedrag:

Je kunt ook leren door middel van actie. Sommige psychotherapeuten geloven dat lichaamsbeweging op zich therapeutisch kan zijn. Een argument voor deze lichaamstherapieën is, dat er geen geest apart van het lichaam is; het lichaam en je geest zijn één, dus door het lichaam te trainen, leert de geest ook. Een ander argument voor lichaamstherapie komt uit de tegenovergestelde hoek, namelijk dat er juist wel een aparte geest is, maar dat het lichaam wel de geest kan beïnvloeden. Door het lichaam te veranderen, kan de geest veranderen (denk aan plastische chirurgie).

Andere vormen van actie zijn: rollenspellen en het uitvoeren van opdrachten (zoals: iemand uit vragen, een nieuwe vriend maken etc.)

Affect:

Iemand kan leren van zijn emoties. Dit doet een therapeut door iemand bewust te maken van zijn gevoelens. De therapeut kan proberen bepaalde sterke emoties teweeg te brengen in therapie, zoals woede, angst, schaamte etc. en hier vervolgens op te wijzen en deze emoties uit te pluizen.

Mechanisms of Action

Welke factoren zorgen ervoor dat er verbetering optreedt bij een cliënt tijdens therapie?

Cognitief

• Universalisme (besef: je bent niet de enige met dit probleem)

• Inzicht (jezelf begrijpen en nieuwe perspectieven krijgen wat betreft eigen gedrag)

• Modeling (model voor nieuw gedrag afkijken van stabiele andere personen)

Affectief

• Acceptatie (onvoorwaardelijke positieve steun)

• Altruïsme (ontdekken dat liefde en zorg ontvangen en geven, helpt)

• Transference (goede band tussen cliënt en therapeut)

Gedragsmatig

• Reality testing (nieuw gedrag testen op therapeut)

• Ventilatie (de cliënt voelt zich vrij om stoom af te blazen d.m.v. schreeuwen etc.)

• Interactie (openlijk toegeven dat er iets mis is met jezelf of je gedrag)

Whohowwhom factor: Wie doet het, hoe doet hij het en bij wie? Alle factoren zijn belangrijk, maar soms kan de relatie tussen who en whom belangrijker zijn, terwijl de andere keer how de belangrijkste factor is.

2. Psychoanalyse

Het uitgangspunt van de psychoanalyse is, dat het zichtbare en bewuste, of manifeste, gedrag van mensen slechts het topje van de ijsberg is. Het grootste gedeelte van gedrag speelt zich af op een onbewust niveau. Om psychische of gedragsmatige problemen op te lossen moet je de diepere, onbewuste processen begrijpen.

Basis Concepten

Het onbewustzijn bestaat uit emoties, cognitieve processen en vormen van geheugen die het gedrag en de reacties van de patiënt beïnvloeden. Al deze verschillende innerlijke krachten wedijveren met elkaar, dit proces wordt psychodynamica genoemd. Een goed voorbeeld van psychodynamica is een innerlijk conflict. Hierbij hebben verschillende delen van het ‘zelf’, waarvan minstens één deel onbewust is, tegengestelde meningen, emoties of percepties. Dit kan resulteren in symptomen of probleemgedrag. Symptomen worden in de psychoanalyse dus vaak gezien als een uiting van een innerlijk conflict. De symptoom-context methode is een veelgebruikte methode om het innerlijke kernconflict te ontdekken, dat het huidige symptoom veroorzaakt.

Psychodynamic Psychotherapy is tegenwoordig een veelgebruikte vorm van psychoanalytische therapie. Hierbij worden wel de dynamische principes van psychoanalyse gebruikt, maar de metapsychologie (id/ego/superego etc.) wordt achterwege gelaten. Deze vorm van therapie is minder intensief (1-2x per week) dan psychoanalyse (3-5x per week) en de patiënt ligt niet, zoals bij psychoanalyse op een sofa, maar zit op een stoel. Supportive Expressive (SE) psychotherapie bevat ook klinische onderzoeksmethoden.

Verdedigingsmechanismen (defense mechanisms) zijn automatische reacties op situaties die onbewuste angsten oproepen of de anticipatie op “psychisch gevaar”. Deze mechanismen maken overweldigende emoties handelbaar voor de patiënt.

Overdracht (transference) is de projectie van gevoelens uit oude relaties op nu belangrijke mensen (bijv: therapeut). Het is fundamenteel dat de therapeut deze projecties herkent. Een voorbeeld is een vrouw die zich altijd recalcitrant gedroeg tegenover haar ouders en in plaats van zich dit bewust te herinneren, zich nu recalcitrant gaat gedragen tegenover de therapeut. Tegenoverdracht (countertransference) is de, dan wel niet bewuste, reactie van de therapeut op de patiënt.

Vrije associatie is zeggen wat er in je op komt. Psychoanalisten geloven dat dit leidt tot onbewerkte gedachten die informatie geven over de onbewuste processen in het brein. Een techniek die psychoanalisten hierbij vaak toepassen is therapeutisch luisteren (therapeutic listening). De analist zweeft als het ware mee met de patiënt en probeert naar alle niveaus van communicatie te luisteren: spraak, emoties van de patiënt en de reactie van de therapeut zelf. Hierop reageert een psychoanalist met therapeutisch reageren (therapeutic responding). Hierbij geeft de psychoanalist aan, dat hij het centrale thema van datgene wat de patiënt verteld heeft, begrijpt en hij geeft daarbij een interpretatie hiervan. Vooral het interpreteren van dromen neemt een speciale plaats in, in de psychoanalyse. Dromen bestaan uit een manifeste inhoud (de letterlijke droom) en een latente inhoud (de onderliggende betekenis). Door de manifeste inhoud als het ware te decoderen kom je bij de latente inhoud en deze kan weer meer inzicht geven in de huidige problemen en symptomen van de patiënt. Een goede werkrelatie tussen de patiënt en therapeut, of therapeutic alliance, is belangrijk voor het behalen van goede resultaten

Andere Systemen

Er zijn meerdere psychoanalytische theorieën, maar ze hebben altijd het volgende gemeen:

• Het onbewustzijn

• Overdracht (transference)

• De rol van ervaringen uit de kindertijd

Geschiedenis

Freud (1856 – 1939) is de grondlegger van de psychoanalyse. Oorspronkelijk was hij bezig met een carrière als biologische onderzoekswetenschapper, maar hij ontwikkelde al snel een interesse in de psychiatrie. In het begin werkte bij voornamelijk met hypnose om de onbewuste gedachten en processen naar boven te halen. Samen met Josef Breuer, een Weense arts, schreef hij Studies on Hysteria, waarin ze hun ervaringen met hypnose en hysterie beschreven. Al snel kwam Freud tot de conclusie dat hypnose alleen niet goed genoeg werkte, ook praten (the talking cure) waarbij de nodige emoties naar voren kwamen, was nuttig. Toen begon Freud te werken met geforceerde associatie (forced association). Hierbij legde Freud zijn hand op het voorhoofd van de patiënt en drong hij aan dat de patiënt zich de traumatische gebeurtenis zou herinneren. Freud merkte dat niet alle patiënten even goed reageerden op zijn behandeling. Sommige patiënten wilden niet weten of doen wat Freud zei. Dit fenomeen bestempelde Freud als weerstand (resistance) en dit bracht hem ertoe de vrije associate te ontwikkelen.

Freud kwam erachter dat er bepaalde overeenkomstige karakteristieken waren van vergeten gebeurtenissen, die waren opgerakeld door hypnose: ze gingen bijna allemaal over seks en de jonge kinderjaren.

Een groot deel van Freuds ‘ontdekkingen’ ging over de interpretatie van dromen. Volgens Freud zijn dromen en symptomen van een zelfde structuur. In zijn boek The Interpretation of Dreams schreef Freud over het Oedipus complex: een jongetje is verliefd op zijn moeder en ziet zijn vader als zijn vijand, maar voelt zich hier tegelijkertijd heel schuldig over. Dromen zijn het product van 2 conflicterende krachten: onbewuste wensen en een onderdrukkende geest.

De structuur van de geest zag Freud als volgt: de geest kan verdeeld worden in het bewustzijn (logische, realistische en adaptieve gedachten), het onbewustzijn (biologische, instinctieve driften) en het voorbewuste (gedachten die je pas ontdekt als je je aandacht erop richt).

Freud zag mentale activiteit als een samenwerking van twee soorten driften: libidibale en ego driften. Libidinale driften willen vervuld worden en zijn gericht op behoud van de soort en ego driften zijn vooral gericht op het behoud van het individu. De ego driften houden de libidinale driften in bedwang. Er is een ontwikkeling in libidinale drives:

• Orale fase (geboorte – 1.5)

• Anale fase (1.5 – 3.5)

• Fallische fase (incl. Oedipus complex en complexe fantasieën) (3.5 – 6)

• Latency (6 – pubertijd)

Freud deelde de geest als volgt in: Het id is de, volledig onbewuste, instinctieve druk op de geest. Het bestaat uit driften en impulsen en is niet voor rede vatbaar. Het ego is de realistische mediator tussen de interne en externe wereld. Het ego kijkt of driften en impulsen van het id te vervullen zijn of überhaupt vervuld zouden moeten worden en remt ze zo nodig af. Het superego is een afgesplitst deel van het ego en functioneert als het geweten: het innerlijke, verbiedende aspect van de persoonlijkheid.

Tegenwoordige Status

Je kunt psychoanalyse zien als een één- of tweepersoonstherapie. Bij eenpersoonstherapie ligt de focus op de mentale reacties van de patiënt. Bij tweepersoonstherapie is de behandeling een communicatie over en weer tussen twee personen. Eerder werd de therapeut gezien als een compleet objectief leeg scherm waarop de patiënt zijn overdracht projecteerden, maar de inter-persoonlijke psychoanalyse introduceerde de analist als actieve deelnemer, tevens observator. Hierbij kwam ook het idee van selectieve onoplettendheid naar voren: de patiënt houdt bepaalde dingen actief buiten het bewustzijn.

Psychodynamische psychotherapie is minder intensief dan psychoanalyse en de meest beoefende vorm van psychoanalytische behandeling. De patiënt zit rechtop in een stoel tegenover de therapeut (i.t.t. liggend op de sofa met daarachter, uit het zicht, de therapeut). Psychodynamische psychotherapie kan gegeven worden op twee manieren. Bij de originele psychodynamische psychotherapie ligt de focus op het blootleggen van onderliggende, onbewuste gevoelens, die de huidige problematiek veroorzaken (zoals ook in psychoanalyse gedaan wordt). Bij Supportive Expressive psychotherapy wordt een balans opgemaakt tussen enerzijds ondersteunende en anderzijds expressieve elementen. Hierbij wordt op een meer invoelende manier, met adviezen en aansporingen, aandacht besteed aan het verbeteren van de manier waarop de patiënt met problemen om gaat. In eerste instantie wordt geprobeerd om symptoomverlichting te creëren, met het welzijn van de patiënt in gedachten. Kwetsbaardere patiënten krijgen meer ondersteuning dan patiënten die goed functioneren. De Psychodynamische Diagnostische Handleiding (PDM) is de psychodynamische vorm van de DSM. De PDM beschrijft de subjectieve gevoelens en ervaringen van mensen die bepaalde symptomen hebben. Hiermee kan de therapeut de subjectieve ervaringen van mensen herkennen (bijv: “Ik voel me leeg” en “er is niemand die van me houdt”) en koppelen aan een stoornis (in dit geval: borderline).

Persoonlijkheid

Persoonlijkheid ontstaat volgens psychoanalisten door interactie tussen biologische factoren en subjectieve ervaring. De manier waarop mensen in het leven staan, wordt sterk beïnvloed door vroegere ervaringen. De grondstemming (basic mood) wordt ontwikkeld in het eerste levensjaar en vertrouwen in levensverwachting (confident expectancy) is een stemming die ontstaat wanneer het eerste levensjaar voorspoedig is verlopen. Als er vroeg in het leven problemen ontstaan kunnen die een aspect van de persoonlijkheid worden. Dit kan gebeuren door middel van fixatie, regressie, verdedigingsmechanismen of enactment. Bij fixatie blijft een deel van de persoonlijkheid van het kind steken op een bepaalde fase van de ontwikkeling (bijv: op latere leeftijd duimzuigen na een traumatische gebeurtenis in de orale fase). Een vergelijkbare reactie is regressie, waarbij iemand teruggrijpt naar kinderachtig gedrag in reactie op stress (bijv: wanneer een nieuwe baby wordt geboren, gaat het oudere zusje ineens weer in haar bed plassen). Toneelspelen, of enactment, is het ophalen van herinneringen van traumatische gebeurtenissen door middel van handelingen (bijv: mishandelde kinderen gaan later hun eigen kinderen mishandelen).

Verdedigingsmechanismen spelen een grote rol in de persoonlijkheidsstructuur. Door middel van verdedigingmechanismen kunnen mensen bepaalde gevoelens verdragen. Vaak zijn verdedigingsmechanismen slechte eigenschappen, zoals projectie (je eigen gebreken ontkennen en ze bij iemand anders wel zien, of denken te zien), of vervelend voor de patiënt zelf, conversie (het transformeren van negatieve gevoelens naar lichamelijke symptomen). Ze kunnen zelfs de vorm aan nemen van een positieve eigenschap, zoals altruïsme (het onbaatzuchtig helpen van anderen, om maar niet de eigen problemen onder ogen te hoeven zien). De obsessief compulsieve stoornis wordt gezien als een verdedigingsmechanisme, waarbij onverdraagbare gedachten of gevoelens aan de kant worden gezet door obsessieve gedachten over kleine details die makkelijke te controleren zijn. Andere veel voorkomende verdedigingmechanismen zijn: ontkenning, oftewel het weigeren om de bedreigende realiteit te accepteren, en vermijding, waarbij een bepaalde situatie die psychische of fysieke pijn kan veroorzaken, in zijn geheel vermeden wordt.

Sommige psychoanalisten zien de eerste drie jaar van het leven als een proces, separatie-individualisatie, waarbij moeder en kind als eenheid beginnen (symbiose) en geleidelijk uit elkaar groeien. Het kind gaat een eigen identiteit vormen, waarbij hij/zij de relatie met zijn/haar moeder internaliseert. Hierdoor heeft het kind een gevoel van connectie met de moeder terwijl hij/zij tegelijkertijd een eigen persoonlijkheid vormt. Als dit proces verstoord wordt, kunnen diepgewortelde problemen ontstaan met o.a. hechting, verlatingsangst en het vinden van een eigen identiteit.

De object-relaties theorie beschrijft het ontwikkelingsproces van kinderen in relatie tot objecten in hun omgeving. Met object wordt een persoon bedoeld die een grote emotionele significantie heeft voor het kind, in de meeste gevallen zijn dit voornamelijk de ouders of verzorgers. Volgens deze theorie zijn het de onbewuste mentale beelden die we hebben van onze eerste en meest intense objectrelatie, de geïnternaliseerde object representaties, die ons emotionele en sociale leven sterk beïnvloeden. Hiermee wordt verklaard waarom een vrouw die zich verwaarloosd voelde door haar ouders in haar kinderjaren, nu disfunctionele relaties aan gaat met mannen die haar eveneens verwaarlozen. Voor deze vrouw evenaart de relatie met deze mannen de relatie die zij met haar ouders had, wat haar een kalmerend gevoel van herkenning geeft.

Verschillende Concepten

Er zijn verschillende soort denkpatronen. Primair proces denken is onbewust en onlogisch. Het heeft te maken met beelden, herinneringen en emotie en komt naar boven in dromen en creatieve processen. Secundair proces denken is logisch verbaal denken.

Freud zag dromen als dé manier om het onbewuste te achterhalen. Als je zijn theorie van dromen begrijpt, begrijp je volgens hem de psychoanalyse. Droomsymbolen hebben niet een vaste betekenis; de dromer is de degene die bepaalt wat droomsymbolen betekenen. Samen met de psychoanalyst gaat de dromer uitzoeken wat de gedachtes en associaties zijn van elk droombeeld en zo komen ze samen tot een betekenis. De manifeste inhoud is het letterlijke verhaal van de droom, de latente inhoud is de figuurlijke, onderliggende betekenis van de droom en het dag residu zijn beelden uit het dagelijks leven die in een droom verschijnen.

Het Core Conflictual Relationship Theme (kern conflictueuze relatie thema, CCRT) is een methode om patronen in sociale relaties te ontdekken. De therapeut luistert naar de verhalen die de patiënt verteld met betrekking tot sociale relaties met anderen, waaronder ook reacties op de therapeut zelf. Het wordt een conflictueus patroon, wanneer de reacties van de patiënt tegenstrijdig zijn met wat de patiënt eigenlijk wil. Het CCRT patroon bestaat uit drie elementen:

1. W : Wens (impliciet of expliciet)

2. RO : Respons van anderen (echt of verwacht)

3. RS : Respons van het zelf

Een voorbeeld van CCRT: Een patiënte vertelt dat ze een paar weken geleden ruzie heeft gehad met haar ouders. Ze heeft besloten mee te doen aan de LA marathon, maar haar ouders reageerden niet zoals zij graag gezien had. In plaats van trots te zijn en haar bij te staan, begonnen ze meteen over de negatieve aspecten, zoals hoge reiskosten, de fysieke haalbaarheid en of zij nog wel tijd over hield voor haar studie. Hierop reageerde de patiënte woedend en sindsdien is er geen contact geweest met de ouders.

1. W : (impliciet) geaccepteerd en bewonderd worden door ouders

2. RO : (echt) bedachtzaam, afkeurend.

3. RS: Ruzie maken, boos worden.

Er zijn meerdere episodes van vergelijkbare situaties nodig om een goed beeld te krijgen van de CCRT. De wens wordt in principe niet anders door therapie, maar de RO en de RS wel. Het doel van deze methode is dat de patiënt gaat herkennen wat er gebeurt in deze situaties en probeert andere verwachtingen of minder destructieve reacties te hebben.

De symptoom context methode bestaat uit het onderzoeken van de betekenis van symptomen en waar en waarom een symptoom ontstaat. Zo kan, bij een jonge vrouw, een onopgelost conflict met haar vader leiden tot hoofdpijn wanneer ze aan hem denkt. Door middel van de symptoom context methode leert deze vrouw dat deze plots opkomende, mysterieuze hoofdpijn in relatie staat tot het conflict met haar vader.

De helping alliance methode is het samenwerkingsverband tussen cliënt en therapeut. Er zijn twee methoden hiervoor: bij helping alliance 1 heeft de patiënt het gevoel dat de therapeut er is om hem te helpen en volledig aan zijn kant staat, bij helping alliance 2 heeft de patiënt het gevoel dat het therapieproces een samenwerkingsverband is tussen hem en de therapeut

Psychotherapie

In psychoanalytische therapie komen alle aspecten van een persoon ‘op de sofa’. Zijn problemen, herinneringen, dromen, fantasieën, gevoelens, gedachtes, zorgen etc. worden besproken om op die manier de kern van het probleem te ontdekken. Verandering wordt gezien als een geleidelijk proces wat bestaat uit de volgende dingen:

1. Jezelf open stellen voor zelfontdekking

2. Het ontdekken van patronen van relateren en waarnemen die het functioneren in de weg staan

3. Manieren vinden om de invloed van het verleden op het heden te verminderen

4. Nieuwe manieren om problemen het hoofd te kunnen bieden

Ad 1 bereik je door de vrije associatie van de patiënt en het therapeutisch luisteren van de therapeut. Ad 2 verwijst naar de overdracht in psychoanalyse en de CCRT in psychodynamische therapie. Ad 3 heeft betrekking op het ontdekken van de oorsprongen van pijn, door te kijken naar herinneringen en symptomen. Ad 4 wordt bereikt door de voorgaande stappen te doorlopen en de werkrelatie tussen therapeut en patiënt te gebruiken om nieuwe emotionele bekwaamheid te ontwikkelen.

Vrije associatie wordt in therapie veel gebruikt. In tegenstelling tot de behandeling gericht op het oplossen van een bepaald probleem, omdat noch de patiënt, noch de therapeut weet wat de onderliggende problemen zijn van de patiënt totdat ze deze hebben gevonden. De therapeut laat hierbij de patiënt zo veel mogelijk praten.

Psychodynamische psychotherapie kan opgedeeld worden in drie delen: de openingsfase, het midden, dat het meeste werk van de behandeling omvat, en de afsluiting. In de openingsfase wil de therapeut, ofwel door directe vragen (psychodynamische therapie) of door therapeutisch luisteren (psychoanalyse) achter de volgende dingen komen:

• Waarom zoekt de patiënt nu behandeling?

• Wat is zijn de aanleidingen voor de huidige problemen?

• Hoe is de psychische gezondheid van de patiënt (hoe erg is iemand er aan toe)?

Hoe beter de helping alliance is in deze fase, hoe groter de kans dat de therapie positieve resultaten heeft. Een goed begin is het halve werk.

Na de openingsfase komt de middenfase. In deze fase leren de patiënt en therapeut meer over de onderliggende problemen in het leven van de patiënt. Eerder is al gesproken over een evenwicht tussen ondersteunende en expressieve elementen. Hoe instabieler een patiënt is, hoe meer ondersteuning, terwijl sommige patiënten juist meer baat hebben bij wat actiever en expressiever werk. Het geven van goede ondersteuning wordt bepaald door het empatisch vermogen van de therapeut: de patiënt moet het gevoel krijgen dat de therapeut zijn/haar gevoelens begrijpt en met hem/haar meeleeft. Bij het expressieve werk gaan de patiënt en therapeut op zoek naar de onderliggende problemen van de patiënt, door middel van vrije associatie en therapeutisch luisteren. Psychodynamische therapie start met het idee dat alles wat de patiënt naar voren brengt informatie kan geven over de symptomen en kan leiden tot verlichting hiervan. Aan het einde van deze fase ervaart de patiënt geen innerlijke conflicten meer die zijn/haar normale functioneren beïnvloeden. Tevens heeft hij/zij nieuwe manieren aangeleerd om het hoofd te bieden aan toekomstige problemen.

De afsluitende fase komt idealiter als de patiënt geen behoefte meer heeft aan behandeling. In de realiteit gebeurt het echter vaak dat mensen eerder stoppen met therapie door verscheidene andere redenen. Een einde maken aan langdurige therapie wordt door patiënten vaak als eng en vervelend ervaren, omdat ze gehecht zijn geraakt aan hun therapeut. Soms komen oude symptomen weer naar boven. Daarom moeten de therapeut en de patiënt de toekomst na therapie samen goed bespreken. Vaak hanteren therapeuten een open deur beleid: de patiënt mag altijd terugkomen als hij/zij daar behoefte aan heeft.

Mechanismen van Psychotherapie

De methodes waardoor in psychodynamische psychotherapie veranderingen veroorzaakt zijn:

• De therapeutische werkrelatie

• Expressief werk (vrije associatie en therapeutisch luisteren)

• Overdracht en de CCRT

• De symptoom context methode

• Persoonlijke transformatie

Toepassing

Psychodynamische psychotherapie wordt toegepast bij de volgende problemen:

• Stress, angst- en stemmingsstoornissen

• Persoonlijkheidstoornissen

• Een brede reeks aan andere toepassingen (oftewel: je kunt het bijna overal voor gebruiken)

Daarnaast wordt psychotherapie ook gebruikt voor kinder- en gezinstherapie en wordt het soms in combinatie met psychofarmacalogische therapie gebruikt.

Bewijzen

Psychodynamische therapie wordt vaak gezien als een wetenschappelijk slecht ondersteunde therapie. Volgens de auteurs is dit echt absoluut niet het geval en hier worden meerdere argumenten voor aangedragen. Daarnaast is er ook het dodo-bird effect: afkomstig uit Alice in wonderland waarbij een wedstrijd door een dodo georganiseerd wordt, maar omdat niemand bij hield wie er het snelst was besluit de dodo “everybody has won and all must have prizes”. In de psychotherapie betekent dit effect dat geen enkele vorm van psychotherapie beter is dan de anderen: iedereen wint.

3. Adleriaanse Psychotherapie

Adleriaanse psychotherapie, gebaseerd op individuele Psychologie, is ontwikkeld door Alfred Adler. In deze therapie wordt de patiënt aangemoedigd en geholpen om weer psychisch gezond te worden en stabiele sociale relaties aan te kunnen gaan. De therapie wordt gekenmerkt door een opmerkelijk positieve inslag (iemand is niet ziek maar ontmoedigd) en de notie dat minderwaardigheidgevoelens vaak de oorzaak zijn van een destructieve levensstijl.

Basis Concepten

De basisassumpties van Adleriaanse psychologie zijn als volgt:

1. Al het gedrag gebeurt in een sociale context.

Mensen kunnen niet in afzondering bestudeerd worden.

2. Adleriaanse psychologie is een interpersoonlijke psychologie.

Wat overheerst is hoe mensen met elkaar om gaan. Mensen voelen zich graag deel van een groter sociaal geheel (=gemeinschaftsgefühl).

3. Adleriaanse psychologie is een holistische psychologie.

Het is belangrijker om te kijken naar de hele persoon dan naar delen van een persoon. Hierdoor worden dingen als bewust/onbewust, lichaam/geest etc. betekenisloos op zichzelf.

4. Het bewuste en onbewuste zijn beide in dienst van de persoon, die ze gebruikt om doelen te bereiken.

Adler ziet het onbewuste meer als een bijvoeglijk naamwoord: dat wat onbewust is, is het onbegrepene. Conflicten zijn “een stap vooruit en een stap achteruit”: als je er goed mee om gaat blijf je uiteindelijk in het midden, maar als je niet in de richting wil gaan die je problemen oplost, dan zorg je er zelf voor dat je vast blijft zitten in het conflict.

5. Een persoon begrijpen vereist begrip van zijn cognitieve organisatie en levensstijl.

Met levensstijl bedoelt Adler de overtuigingen die mensen vroeg in hun leven ontwikkelen om met ervaringen om te gaan en deze te begrijpen. Deze overtuigingen krijgen mensen door middel van bewuste waarneming, welke altijd persoonlijk is. Hierdoor is een levensstijl nooit goed of fout: het is de manier waarop iemand zichzelf ziet in relatie tot zijn omgeving.

6. Gedrag verandert tijdens een leven, maar een levensstijl meestal niet.

Veranderingen in gedrag komen door veranderingen in een situatie en door te zorgen dat je je lange termijn doelen kunt blijven halen. Levensstijl verandert niet tenzij er aanpassing van overtuigingen is en dit gebeurt door middel van psychotherapie. Het leven zelf kan ook therapeutisch werken.

7. Het gedrag en karakter van mensen wordt niet bepaald door erfelijkheid en de omgeving.

Genen en omgeving geven alleen een basis en een invloed, maar de persoon kiest zelf zijn levensdoelen die hem een gevoel van veiligheid, zekerheid en eigenwaarde geven. Je bent niet een bepaalde persoon, je wórdt het.

8. Adler maakt onderscheid tussen sociaal waardeloze en waardevolle doeleindes.

Als je alleen maar eigenbelang in gedachten hebt, dan zijn je aspiraties sociaal waardeloos en, in extreme situaties, oorzaken van psychische problemen. Als je doel algemene levensproblemen overwinnen is, dan streef je naar zelfrealisatie en bewijs je de wereld en de mensheid een dienst.

9. Mensen kiezen zelf hun levensdoelen.

Mensen kunnen waardeloze doelen nastreven, of juist zichzelf in dienst stellen van de mensheid, maar wat ze ook doen: het is hun eigen keuze.

10. Het hoogste goed is het Gemeinschafstgefühl.

Alle mensen hebben deze drang, of in ieder geval de potentie om deze drang te hebben. Zelfs zwaar psychisch gestoorde mensen hebben een sociale drang. Wanneer we onszelf en anderen zien als medemensen met dezelfde gevoelens, die allemaal streven naar gemeenschappelijk welzijn, dan ben je mentaal gezond.

11. Omdat het proces het belangrijkst is, worden letterlijke diagnoses zelden gegeven.

Omdat al het gedrag doelmatig is, wordt wel een onderscheid gemaakt tussen functionele en organische stoornissen. Een psychogeen symptoom wordt beschouwd als psychologisch en sociaal en een organisch symptoom als lichamelijk. Hoe kom je erachter wat het is? Stel de persoon The Question: “Als ik een magische pil had of een toverstok waardoor je symptomen meteen zouden verdwijnen, wat zou er dan anders zijn in je leven?”. Als de persoon antwoord “dan zou ik meer naar buiten gaan” dan is het waarschijnlijk psychogeen, en als hij antwoord “dan zou ik niet meer zo veel pijn hebben” dan is het waarschijnlijk organisch.

12. Het leven is soms uitdagend vanwege levenstaken.

Zo is er de taak van de maatschappij: we zijn allemaal afhankelijk van elkaar, niemand is volledig zelfvoorzienend. De taak van werk: werken is van cruciaal belang voor de overleving van de soort. De taak van seks: er zijn twee verschillende sekses en we moeten onze rollen op basis daarvan bepalen en de andere sekse niet zien als tegenovergesteld, maar gewoon als anders. De taak van spiritualiteit: iedereen moet voor zichzelf de relatie bepalen tussen natuur en god en hoe je je tot deze dingen verhoudt. De taak van omgaan met jezelf: er moet een goede relatie staan tussen je ‘ik’ (onderwerp) en je ‘mij’ (lijdend voorwerp); je moet net zo goed met jezelf om kunnen gaan als met andere mensen.

13. Leven vereist moed.

Het leven zit vol met uitdagingen die het hoofd geboden moeten worden. Moed is niet een vaardigheid, of gelijk aan dapperheid, maar het is de bereidheid om risicovol gedrag aan te gaan waarvan je de consequenties niet weet of waarvan de consequenties nadelig zijn. Iedereen is hiertoe in staat, maar niet iedereen is hiertoe bereid.

14. Het leven heeft geen intrinsieke betekenis.

We geven zelf zin aan het leven op onze eigen manier.

Andere Systemen

Hoewel Adleriaanse psychotherapie afstamt van de psychoanalyse wijkt het in veel aspecten hiervan af. Adleriaanse therapie geeft een andere status aan seks dan Freud deed: seks is puur en alleen een van de taken die een persoon op moet lossen. Adler houdt meer van normaal taalgebruik en gezond verstand, in tegenstelling tot het esoterische taalgebruik en vergezochte ideeën van Freud. (op p.68 staat een tabel m.b.t. de verschillen tussen Freud en Adler).

Geschiedenis

Adler noemt als zijn invloeden verschillende filosofen. Zo komt zijn idee dat mensen niet in isolatie bestudeerd kunnen worden van Aristoteles. Ook heeft Adler grote affiniteit met het Stoïcisme. Er zijn veel overeenkomsten tussen Adler en Kant, wat betreft de categorische imperatief, de privé logica en het overwinnen. Adler en Nietzsche worden ook vaak vergeleken, en hoewel ze veel gemeen hebben, zijn er ook grote tegenstellingen tussen deze twee.

Adler (1870-1937) was een collega en vriend van Freud en maakte deel uit van het, elke woensdagavond samenkomende, Weense Psychoanalytische Genootschap (met o.a. Carl Jung, Freud en Otto Rank). Adler was degene die Freud op het idee van de instinctieve driften bracht. Adler en Freud waren het over veel dingen met elkaar oneens, wat tot vele confrontaties leidde. De onenigheid tussen Freud en Adler leidde tot de oprichting van het Vrije Psychoanalytische Genootschap. Vrij van Freud. Adler had veel interesse in kinderen en gezinstherapie en hiervoor richtte hij de eerste buurtcentra op waarin kinderen en ouders begeleid werden door psychologen. Tijdens de oorlog vluchtten veel Adlerianen naar Amerika en hierdoor werd de verenigde staten het centrum van het Adlerianisme.

Tegenwoordige Status

Na de oorlog was het moeilijk om de Adleriaanse Psychotherapie in Europa weer de been te krijgen, aangezien de Freudiaanse psychoanalytische therapieën een monopolie hadden. Deze situatie is bijgetrokken, maar in Amerika is de therapie nog steeds het populairst.

Persoonlijkheid

Adlerianen zijn functionalistisch en holistisch. Dus in plaats van te zeggen dat iemand beïnvloedt wordt door zijn omgeving, zeggen zij dat iemand zijn omgeving gebruikt op een bepaalde manier. Mensen hebben geen sociale interesse, maar ze vertonen sociale interesse. De familieopstelling is de primaire sociale omgeving. Iedereen zoekt naar een betekenisvolle rol hierbinnen en de manier waarop kinderen behandeld worden geeft hen een basis voor de rol die ze later op zich zullen nemen. Een voorbeeld hiervan is dat je vaak ziet dat eerste kinderen ambitieus en conservatief zijn, terwijl jongste kinderen vaak rebels zijn. Adler geeft veel aandacht aan de familieopstelling voor de ontwikkeling van persoonlijkheid. Zo is volgens hem de geboortevolgorde heel belangrijk (als eerste, tweede, derde etc.), maar ook welk geslacht ze hebben en welke geslachtssamenstelling er in het gezin is. Deze dingen hebben in veel gevallen invloed op de manier waarop kinderen behandeld worden. Belangrijk hierbij is dat Adlerianen ten eerste niet geloven in een absolute causale relatie tussen familie positie en latere eigenschappen. En ten tweede, dat alle familiebetrekkingen alleen in de context van het hele gezin bestudeerd kunnen worden en niet los gezien kunnen worden. Misschien zorgt een bepaalde situatie ervoor dat iemand zo is, en waarschijnlijk komt dat hierdoor, maar alles zou net zo goed compleet anders kunnen zijn. De theorieën berusten op statistische waarschijnlijkheden.

In een maatschappij waar veel eisen aan je worden gesteld en er hoge verwachtingen zijn, is het voor elk kind belangrijk om een gevoel van waardevolheid te krijgen door hun eigen vaardigheden en sterktes te ontdekken. Wanneer kinderen moeite hebben om een plek te vinden in de maatschappij, raken ze ontmoedigd en vervallen ze vaak in verstoord gedrag. Volgens Adler is een onaangepast kind niet een ziek kind maar een ontmoedigd kind. De doelen van ontmoedigde kinderen zijn:

• Aandacht zoeken

• Macht verkrijgen

• Wraak nemen

• De nederlaag verklaren

Omdat kinderen nog niet goed kunnen redeneren en oordelen, maken ze vaak fouten in hun denken. Hierdoor ontstaan verkeerde overtuigingen, die de kinderen aannemen als waar. Hierdoor kunnen kinderen zich minderwaardig voelen, terwijl ze dat niet echt zijn, of juist niet minderwaardig, terwijl ze wel ondergeschikt zijn.

Een kind creëert een levensstijl waarmee hij de grote wereld aan kan. Dit zijn doelen (korte of lange termijn) en een idee van de huidige stand van zaken. Er zijn vier levensstijl overtuigingen:

1. Het zelfconcept: de overtuigingen die ik heb over wie ik ben.

2. Het zelf-ideaal: de overtuigingen die ik heb over wie ik zou moeten/willen zijn.

3. Het wereldbeeld: overtuigingen over het niet-zelf (wereld, natuur, andere mensen etc.) en wat de wereld van me verwacht.

4. De ethische overtuigen: de persoonlijke goed-slecht code.

Wanneer er tegenstrijdigheid is tussen ad 1 en ad 2 (ik ben laf, ik zou moedig willen zijn), ontstaan er gevoelens van minderwaardigheid (inferiority feelings). Een belangrijk minderwaardigheidsgevoel is het mannelijke protest: ik ben een man, maar ik zou een échte man moeten zijn. Op zichzelf zijn deze minderwaardigheidsgevoelens niet abnormaal, zo lang het maar bij gevoelens blijft. Zodra mensen zich ook daadwerkelijk minderwaardig gaan gedragen is er een probleem en ontstaat het minderwaardigheidscomplex (inferiority complex).

Het verschil tussen Adleriaanse psychotherapie en Adleriaanse counseling is dat men bij psychotherapie de levensstijl probeert te veranderen, terwijl men bij counseling het gedrag binnen de levensstijl wil veranderen.

Emoties zijn iets cognitiefs. Je bent altijd de baas over je emoties, ook al kan het soms voelen alsof je het slachtoffer bent van je emoties. Mensen gebruiken emoties om hun doelen te bereiken. Liefde is bijvoorbeeld een emotie die als doel heeft dichter bij andere mensen te komen.

Mensen hebben verschillende levenstaken (zie eerder), maar soms kun je wat levenstaken uitstellen door in een ander gebied erg goed te presteren. Een neurotisch symptoom is een uitdrukking van niet kunnen, terwijl het eigenlijk niet willen is. Deze mensen weten wat ze zouden moeten willen/voelen/doen, maar ze ‘kunnen’ het niet en antwoorden daarom vaak met “ja, maar….” De oorzaak van neuroses ligt in ontmoediging. Een student is bang dat hij een tentamen niet gaat halen en stopt daarom helemaal met leren, waardoor hij zijn gebrek aan leren de schuld kan geven in plaats van zijn intelligentie. Er is moed voor nodig om onvolmaakt te kunnen zijn.

Verschillende Concepten

Omdat Adleriaans taalgebruik erg simpel is, zijn er weinig concepten die extra uitleg nodig hebben. Er zijn wel een aantal controversiële dingen, evenals wat onduidelijkheden.

• Levensstijl: beschrijft het gedrag of cognitieve organisatie?

• Sociale Interesse: is een verzameling gevoelens en gedragingen. Is het iets wat aangeboren is of wat je leert?

• Organ inferiority: iedereen heeft een zwakheid of gebrek ergens in het lichaam en daarvoor compenseren we en wordt soms verstoord gedrag gecreëerd. Dit concept is door Adler bedacht omdat hij zijn theorie graag wat meer biologisch zag. Tegenwoordig is dit idee uit zwang geraakt.

• Verdedigingsmechanismen: Adler gebruikte alleen compensatie als verdedigingsmechanisme. Alle andere verdedigingsmechanismen zag hij meer als hulpmiddelen voor het oplossen van problemen en om zijn reputatie en gevoel van eigenwaarde te redden. Repressie en sublimatie erkende hij sowieso niet, omdat Adler niet in het onbewustzijn geloofde.

• Onbewustzijn: Omdat Adler geen onbewustzijn erkent op zich (wel onbewuste dingen) zijn er volgens hem geen instincten, driften, libido en andere vermeende drijfveren.

• Motivatie: Adlerianen willen graag gedrag veranderen, maar niet door het gedrag zelf, maar door de motivatie voor het gedrag. Dat is dan ook waar aan gewerkt wordt.

Psychotherapie

Therapeutisch succes is meer een gevolg van de bedrevenheid van de therapeut dan van zijn theoretische oriëntatie. In Adleriaanse therapie wordt veel nadruk gelegd op de levensstijl, de motivaties en de voortgang van de patiënt. Een goede therapeutische relatie is essentieel, maar wat is goed? Een hypothese is dat een zaak is van de juiste therapeut aan de juiste patiënt koppelen of dat een therapeutische relatie een aantal noodzakelijke, maar niet voldoende, factoren heeft namelijk: vertrouwen, hoop en liefde.

Veel therapeutische technieken vergroten het vertrouwen van de patiënt. Een patiënt heeft er vertrouwen in dat een therapeut hem kan en wil helpen, zo niet dan moet dat vertrouwen eerst opgebouwd worden. Het zelfvertrouwen van de patiënt wordt vergroot door zijn vertrouwen in de wijsheid, kracht en zekerheid van de therapeut, maar daarnaast ook de bereidwilligheid van de therapeut om te luisteren zonder kritiek te leveren.

Mensen zoeken behandeling met een bepaalde hoop: de hoop om beter te worden, de hoop op een wonder, of juist een hopeloosheid. Adlerianen geloven in de selffulfilling prophecy dat je de richting opgaat van datgene wat je hoopt. Als er hopeloosheid is vanwege staat van ontmoediging, is het de taak van de therapeut om hoop te creëren. Humor speelt ook een belangrijke taak in het houden van hoop.

Het voelen van liefde is heel belangrijk voor het therapieproces. De patiënt moet voelen dat de therapeut om hem geeft. Het is echter niet de bedoeling dat de therapeut hier in doorslaat. Psychotherapie is een samenwerking met als doel om de sociale interesse van de patiënt te ontwikkelen. Hiervoor moeten gebrekkige of verkeerde sociale waardes veranderd worden. De patiënt mag altijd zelf kiezen of hij een nieuwe kant op wil gaan met zijn leven, of dat hij door wil gaan met zijn oude manier van doen. De patiënt kan kiezen tussen eigenbelang en maatschappelijk belang. De doelen van het leerproces zijn:

• Het bevorderen van interesse in het maatschappelijk belang.

• Het verminderen van minderwaardigheidsgevoelens, het overwinnen van ontmoediging en de herkenning van je eigen krachten.

• Veranderingen in de persoonlijke levensstijl (doelen en overtuigingen).

• Het veranderen van gebrekkige motivatie of het veranderen van waardes.

• Het aanmoedigen om jezelf gelijke te voelen tussen anderen.

• De persoon helpen om een bijdragend individu te worden.

In de therapie zelf zijn er vier doelen:

1. Een goede therapeutische relatie creëren en behouden.

2. De levensstijl en doelen van de patiënt ontdekken en inschatten hoe deze de voortgang van zijn leven beïnvloeden.

3. Interpretatie resulterend in inzicht.

4. Heroriëntatie

Ad 1 moet een vriendelijke relatie tussen gelijken zijn. De patiënt en therapeut zitten tegenover elkaar op hetzelfde niveau met liever geen bureau of tafel ertussen. De patiënt moet gaan begrijpen dat mensen hun eigen problemen creëren en dat je verantwoordelijk bent voor (maar niet perse schuldig aan) je eigen problemen. Problemen zijn gebaseerd op verkeerde denkbeelden en het inadequaat leren van verkeerde waardes. Als de patiënt dit aanneemt kan hij zichzelf ook verantwoordelijk voelen voor het veranderen van de situatie: wat je verkeerd heb aangeleerd, kun je ook weer afleren of verbeteren. De rol tussen therapeut en patiënt moet duidelijk zijn: de patiënt speelt de actieve rol van student en de therapeut is leraar en helper, maar nooit alwetend en verantwoordelijk. Het moet altijd een samenwerkingsverband zijn. De therapeut moet goed oppassen voor omdraaiingen van deze rollen. Tijdens therapie zullen de doelen van de therapeut en de patiënt soms niet gelijk zijn, maar het is de bedoeling om deze toch weer samen te krijgen. Patiënten die gewend zijn op een bepaalde manier behandeld te worden, zullen vaak onbewust proberen deze behandeling weer uit te lokken bij de therapeut. De zus die zich altijd onbegrepen en ongeliefd heeft gevoeld en binnen haar familie altijd de rol van puberale rebel heeft gehad, zal tijdens therapie waarschijnlijk ook proberen om de therapeut te irriteren of tegen te werken. De therapeut moet alert zijn op deze ‘scripts’ of ‘games’, zodat hij het verwachtingspatroon van de patiënt kan doorbreken.

In het begin van de therapie zal de therapeut vaak een aantal interpretaties geven (“je lijkt me een wantrouwend persoon, klopt dat?”) zodat de patiënt aan het denken wordt gezet. Patiënten zullen vaak een strijd aan willen gaan met de therapeut, omdat ze dat gewend zijn in hun leven. De therapeut moet echter nooit ingaan op uitdagingen en speelt nooit spelletjes mee.

Ad 2 is verdeeld in twee delen. De therapeut wil de levensstijl van de patiënt weten en daarnaast ook hoe deze levensstijl het huidige functioneren beïnvloedt. Niet alle problemen komen door een verkeerde levensstijl. Soms zijn er dingen gebeurd in iemands leven die je niet alleen kan verwerken. Deze analyse begint meteen bij binnenkomst: uiterlijk, houding, waar ga je zitten (belangrijk bij gezinstherapie), hoe ze zichzelf presenteren etc. Daarna is het puzzelen met de informatie die je krijgt van de patiënt waar en wat er precies verkeerd gaat. Er wordt veel aandacht besteed aan de familieopstelling: wat is de positie van deze persoon in het gezin. Verder kijk je naar vroege herinneringen en het levensverhaal van de patiënt. Dit laatste kan je zien als een soort persoonlijke mythologie, waarbij je ervan uit kunt gaan dat de patiënt absoluut gelooft dat dingen op deze manier zijn gegaan en zich ook zo gedraagt. Er zijn mythes die waar zijn, of gedeeltelijk waar, maar er zijn ook mythes die we verwarren met de waarheid. Dat noemen we basis fouten (basic mistakes). De classificatie van basisfouten is als volgt:

• Overgeneralisatie: alle mensen zijn vijandig, het leven is gevaarlijk.

• Foute of onmogelijke doelen of denkbeelden: ik moet iedereen bekoren, als ik iets verkeerd doe is mijn leven over.

• Mispercepties van het leven: het leven is altijd hard, ik heb nooit een keer geluk.

• Minimalisatie of ontkenning van je waarde: ik ben dom, ik ben maar een huisvrouw.

• Verkeerde waardes: ik moet altijd de beste zijn, ook al doe ik daardoor anderen pijn.

Adler ziet dromen als problemen van de toekomst oplossen, in tegenstelling tot wat Freud dacht. Je kunt dromen alleen begrijpen met hulp van de dromer, want er zijn geen vaste betekenissen van droomsymbolen. Alles is persoonlijk.

Ad 4: de patiënt er van overtuigen dat verandering goed voor hem zou zijn. Dat zijn huidige manier van leven niet leidt tot geluk of zelfvervulling. Het heeft geen zin om alles op een veilige manier te doen, je moet de moed hebben om risico’s te nemen, waardoor je uiteindelijk imperfect, maar wel tevreden kunt zijn.

Ad 3: inzicht is erg belangrijk, omdat verandering zonder inzicht niet mogelijk is. Soms is veel behandeling nodig om een patiënt inzicht te geven. Er is een verschil tussen emotioneel en intellectueel inzicht. Soms weet je wat het juiste is, maar voel je het nog niet zo. Inzicht verkrijg je door interpretatie van dromen, fantasieën, gedrag, symptomen, de therapeut-patiënt interacties en de persoonlijke interacties van de patiënt. De focus ligt op het doel in plaats van de oorzaak, op vooruitgang in plaats van beschrijving en op doen in plaats van hebben. De therapeut houdt de patiënt als het ware een spiegel voor.

Advies geven is ook een deel van therapie, op voorwaarde dat de patiënt niet afhankelijk hiervan gaat worden.

Mechanismen van Psychotherapie

Adleriaanse psychotherapie veroorzaakt verandering op de volgende manieren:

• De patiënten kunnen de Adleriaanse therapeut als model voor hun eigen gedrag nemen. Een Adleriaanse therapeut is ‘echt’, feilbaar, heeft zelfspot, zorgzaam en sociaal geïnteresseerd.

• Adleriaanse technieken veroorzaken verandering in de levensstijl van de patiënt.

• Patiënten moeten zich gedragen alsof…ze een bepaalde eigenschap hebben. Het idee hierachter is dat als het gedrag verandert, de persoonlijkheid misschien wel volgt.

• Patiënten krijgen taken van de therapeut. Soms in de vorm van een antisuggestie: de patiënt krijgt de opdracht een symptoom te versterken, omdat er een vermoeden is dat het tegengaan van het symptoom juist versterking veroorzaakt. Bijv: ga vannacht niet meer dan 5 uur slapen (bij iemand met insomnia).

• Adlerianen houden van beelden creëren voor hun patiënten, omdat dat soms veel meer verklaard dan woorden kunnen doen. Bijv: (tegen een overambitieuze patiënt) je gedraagt je als superman.

• Patiënten leren zichzelf te betrappen wanneer ze verkeerd gedrag vertonen en zichzelf te corrigeren.

• De drukknop methode: de patiënt leert dat hij zelf zijn emoties bepaald en niet dat de emoties hem overkomen.

• Aha erlebnissen zijn momenten waarop de patiënt tot een inzicht komt.

• Na de therapie kan de patiënt alles wat hij geleerd heeft in praktijk brengen en is de therapeut overbodig.

Toepassing

Adlers common sense ideeën zijn breed geïntegreerd in zowel het dagelijks leven als in andere vormen van therapie. Er wordt veel Adleriaanse groeps-, kinder- en gezinstherapie gegeven. Daarnaast zijn er veel Adleriaanse buurt/educatiecentra waar families en kinderen terecht kunnen voor hulp.

Bewijzen

Er is niet bijzonder veel onderzoek gedaan naar Adleriaanse psychotherapie omdat het moeilijk is om te bewijzen. Adlerianen geloven niet in oorzakelijkheid en daarom is de therapie moeilijk te onderzoeken. Het onderzoek wat gedaan is, wijst op een positief effect van de therapie, maar denk hierbij aan het dodo-effect.

4. Jungiaanse Psychotherapie

Niet te verwarren met freudiaanse psychoanalyse, Jungiaanse analytische psychotherapie is gecreëerd door Carl Jung en gebaseerd op Freuds en Adlers denkbeelden. Het doel van deze therapie is integratie van onbewuste krachten en motivaties die ten grondslag liggen aan het menselijk gedrag. De therapie doet een beroep op de zelfhelende en zelfregulerende kracht van de menselijke geest.

Basis concepten

De hoeksteun van Jungiaanse Psychoanalyse is de psyche: het totaal van psychische processen, bewust en onbewust. Innerlijke processen hebben volgens Jung veel invloed op biochemisch processen in het lichaam. Wat mensen waarnemen wordt grotendeels bepaald door hun psyche, oftewel: wie ze zijn.

Het onbewustzijn bevat niet alleen onderdrukte dingen die niet verdraagbaar zijn voor het bewustzijn, maar ook onbelangrijk materiaal, wat door de psyche in het onbewustzijn gestald is. Daarnaast bevat het onontwikkelde delen van de persoonlijkheid die dus nog niet klaar zijn om toegelaten te worden tot het bewustzijn.

Het collectieve onbewustzijn is een soort DNA van de menselijke psyche, dat overgegeven wordt op generaties. Hierin zitten latente beelden die de mens heeft geërfd van zijn verleden. Iedereen heeft het collectieve onbewustzijn, daarom is het ook collectief, maar je verandert het wel door je eigen persoonlijkheid. Dingen zoals de man/vrouw verdeling, angst voor slangen/spinnen/ongedierte, ouder/kind verdeling, god etc. zijn allemaal deel van het collectieve onbewustzijn.

Archetypes zijn aangeboren modellen, waarop mensen hun acties en reacties vaak baseren. Het zijn instinctieve symbolen, termen, gedragspatronen of prototypes van personen. Ze komen vaak voor in sprookjes en mythes (de boze heks, de dappere ridder, de mooi prinses etc.). Deze ideeën zijn aangeboren en maken deel uit van het collectieve onbewustzijn. Er zijn evenveel archetypen als dat er typische situaties in het leven zijn.

Het persoonlijke onbewustzijn komt naar boven door middel van complexen. Dit zijn autonome delen van de psyche, die gebaseerd zijn op een archetype. Het zijn gevoelige, energieke clusters van emoties, zoals een houding die je tegenover iets hebt. Reactie complexen zijn emotioneel beladen ideeën en gevoelens die als het ware als een magneet bepaalde beelden, herinneringen en ideeën aantrekken. Complexen zijn in Jungiaanse psychoanalyse ontzettend belangrijk. Complexen kunnen je overstuur maken, tegenhouden of op de een andere negatieve manier beïnvloeden, maar soms kunnen ze ook op een positieve manier dingen aan het licht brengen. Omdat je ze niet kan negeren, zijn complexen vaak een confrontatie met jezelf, waardoor je uiteindelijk verder kan groeien. Complexen worden vaak op anderen geprojecteerd (bijv: iemand die een negatief beeld van zijn moeder heeft en alle vrouwen in een negatief daglicht ziet). Soms worden complexen ook verdrongen (bijv: een vrouw met een negatief moeder beeld die er onbewust alles aan doet om nooit zelf een moeder te worden). Als de complexen je compleet overnemen verlies je contact met de werkelijkheid en wordt je psychotisch.

Het onbewustzijn hoeft volgens Jung niet naar boven gebracht te worden, het is vooral belangrijk dat er een balans ontstaat tussen het onbewuste en bewuste en dat deze delen van de psyche goed samenwerken.

Andere Systemen

Er zijn veel gelijkenissen met de psychoanalyse van Freud en ook wat verschillen. Zo is Jung meer gericht op complexen en Freud meer op dromen. Jung ziet seks en geweld niet als de enige uitlaatkleppen van het libido en de zoektocht naar de zin van het leven is bij Jung even belangrijk als de seksdrive.

Adler en Jung hadden veel gemeen wat betreft hun theorie over dromen. Daarnaast is er bij beiden een meer gelijkwaardige relatie tussen patiënt en therapeut en geloofden ze allebei dat je met psychotherapie zowel naar het verleden als naar de toekomst moet kijken.

Geschiedenis

Carl Gustav Jung (1875-1961) zijn invloeden waren Heraclitus, Aziatische filosofie, Goethe, Kant, Schiller, Nietzsche, Schopenhauer en Carus. Hij was net als Adler en Freud deel van het Weense Psychoanalytische Genootschap en net als Adler kreeg hij ook conflicten met Freud over zijn ideeën. Hierdoor stapte Jung uit het genootschap en begon met het ontwikkelen van zijn eigen theorie waarin mythes, culturele geschiedenis en persoonlijke psychologie met elkaar verweven zijn. Jung heeft aangegeven dat hij bijna alles wat hij weet over psychopathologie en therapie van vrouwen geleerd heeft. Het grootste deel van zijn patiënten was vrouw en hun intelligentie, nauwgezetheid en begrip hebben hem essentiële dingen over de psyche bijgebracht.

Huidige Status

Jungiaanse psychoanalyse groeit nog steeds, ondanks het feit dat er steeds meer afkeuring is van de analytische psychologie. Er zijn ook veel vernieuwingen van Jungs theorie: zo is de objectrelaties therapie uitgebreid, welke erg populair is, er is een speciale Jungiaanse therapie voor vrouwen die gebaseerd is op Jungs Animus-Anima concept (vrouwelijke en mannelijke archetypen) en er zijn nieuwe archetypen bedacht die meer op de huidige tijd van toepassing zijn. Al deze vernieuwingen zorgen er wel voor dat veel oudere Jungianen bang zijn dat Jungs originele ideeën verwateren.

Persoonlijkheid

Jungs persoonlijkheidstheorie is gebaseerd op een dynamische eenheid van alle delen van een persoon. De psyche bestaat uit het bewustzijn, het onbewustzijn en connecties met het collectieve onbewustzijn.

Ons persoonlijke idee van wie wij zijn heeft twee bronnen:

1. Ervaringen uit de sociale realiteit (bijv: dingen die mensen over je zeggen)

2. Wat we opmaken uit onze observaties van anderen (interpretaties).

Iedereen heeft een bewustzijn en een persoonlijk onbewustzijn. Dit is een gedeelte van de psyche dat niet direct begrepen of benaderd kan worden. Je kunt er alleen indirect, via dromen en analyse, achter komen wat in het persoonlijk onbewustzijn zit. Het persoonlijk onbewustzijn wordt beïnvloed door het collectieve onbewustzijn. Het bewustzijn is echter vrij toegankelijk.

Het zelf is volgens Jung een archetypische energie waaruit de persoonlijkheid zich ontwikkeld. Je zelf worden is het doel van persoonlijke ontwikkeling. Kinderen zijn een unitaire zelf, maar deze breekt al snel op in subsystemen. Hierdoor ontwikkelen zich de geest en het onbewustzijn. Tijdens het leven re-integreer je al deze subsystemen tot een hoger niveau van ontwikkeling.

Het ego is het meest belangrijke deel van het zelf en ontstaat wanneer een kind voor het eerst een gevoel van zelfbewustheid krijgt. Het is het centrum van het bewustzijn en vormt een geheel van alle dingen die iemand denkt te zijn, waaronder gedachtes, gevoelens, wensen en lichamelijke sensaties.

De persoonlijke schaduw (personal shadow) bevat alles wat deel van het ego zou moeten of kunnen zijn, maar wat het ego ontkent of weigert te ontwikkelen. Het kunnen zowel positieve als negatieve dingen zijn. Vaak komen ze voor in dromen als enge vormen of komen ze naar buiten als een projectie (bijv: iemand die homo’s haat, maar eigenlijk zelf homo is, wat hij niet kan accepteren). Hiermee komen ook archetypische beelden van slechtheid naar boven uit het collectieve onbewustzijn, zoals wanneer een menigte mensen elkaar opjut tot vandalisme en agressie.

De persona is het beeld van jezelf wat je naar buiten uit draagt. Het beschermt het ego en brengt alleen de geschikte aspecten ervan aan het licht. Sommige mensen geloven echt dat de ze hun persona zijn, in plaats van dat het een masker is. De taak van het eerste deel van je leven is het versterken van het ego (je plek in de wereld innemen in relatie tot anderen en je taak in de wereld vervullen) en de taak van het tweede deel van je leven is onontwikkelde delen van je zelf naar boven brengen en alle aspecten van je persoonlijkheid ontwikkelen. Dit laatste heet individuation: het compleet maken van je persoonlijkheid, waaronder ook al je negatieve kanten accepteren.

Het is in het leven ook zeer belangrijk dat je je bewust bent van de contraseksuele elementen in de psyche: de anima (archetype van het vrouwelijke) en animus (archetype van het mannelijke). Deze beelden zijn persoonlijk en gebaseerd op iemands ervaringen met het andere geslacht, culturele aannames en het archetype van het vrouwelijke of mannelijke.

Typologie is een van de meest belangrijke en meest bekende contributies van Jung aan de persoonlijkheidstheorie. Het beschrijft hoe mensen gewoonlijk reageren op de wereld.

Er zijn ook functionele types, gebaseerd op door welke mentale functies iemand de werkelijkheid primair ziet.

• Denken: een denker vindt regels, categoriseert, ontwikkelt theorieën en geeft namen.

• Voelen: een voeler beoordeelt de realiteit door er een negatief of positief gevoel aan te geven.

• Waarnemen: een waarnemer gebruikt de vijf zintuigen om de innerlijke of uiterlijke realiteit te begrijpen.

• Intuïtie: een intuïtief persoon heeft ingevingen over de realiteit en een vermogen om nauwkeurig informatie van het onbewuste van anderen op te pikken.

Er is altijd één functie dominant. Deze functie is beter ontwikkeld dan de anderen en wordt meer gebruikt. Een tweede functie ontwikkelt zich meer naarmate een persoon ouder wordt en een derde functie blijft zwak en onontwikkeld (voelen voor de denker, waarnemen voor de intuïtieve persoon). De vierde functie is het minst ontwikkeld en grotendeels onbewust. Er ontstaan soms problemen wanneer deze functie in het bewustzijn komt, maar het kan ook leiden tot vernieuwing en inspiratie. Iedereen heeft toegang tot alle vier de functies en tot zowel introversie als extraversie.

Verscheidene Concepten

Tegenstellingen zijn in alles in het leven aanwezig. Zo staat het bewuste tegenover het onbewuste, het vrouwelijke tegenover het mannelijke, het goede tegenover het kwade, het ego tegenover de schaduw etc. Er is een actieve strijd tussen deze tegenstellingen en deze conflicten kunnen in de psyche spanning veroorzaken.

Enantiodromia is het principe dat de overvloed van elke kracht onvermijdelijk leidt tot de voortbrenging van zijn tegenpool. Dit is om het natuurlijk evenwicht in stand te houden.

Compensatie is het idee dat alles niet alleen een tegengestelde kracht heeft, maar dat deze tegengestelde kracht eveneens aanvullend is (denk yinyang). Op deze manier compenseert alles voor elkaar en is er een dynamische balans.

De transcendente functies zijn verzoenende functies die twee tegenpolen bij elkaar brengen. Ze worden transcendent genoemd omdat ze voorbij de twee tegengestelde krachten gaan en ze samenbrengen, waardoor er een nieuwe houding of relatie tussen de krachten ontstaat.

Mandala is een symbool uit het Sanskriet dat door Jung gedefinieerd werd als het centrum van de persoonlijkheid en een voorstelling van het onbewuste zelf. De mandala komt veel voor in dromen en heeft vaak een betekenis is religies.

De preoedipale ontwikkeling gaat over de fase voor de oedipale fase waarin de belangrijke eerste moeder-kind interacties centraal staan. Het archetypische beeld van een goede/slechte moeder wordt in deze fase gevormd.

De bewustzijnsontwikkeling van een kind gaat volgens een patroon: eerst is er een totale samensmelting met de moeder, dan splitst het bewustzijn zich deels af doordat het kind haar soms als totaal goed ziet,maar soms als totaal slecht.

Psychopathologie komt grotendeels voort uit problemen in de vroege moeder-kind relatie en wordt erger door stress. De psyche richt je aandacht op zulke onenigheden en eist een reactie. De symptomen komen voort uit een drang om weer heel te worden. De symptomen bevatten vaak zelf een hint of aanwijzing die naar de oplossing leidt.

Verdedigingsmechanismen zijn pogingen van de psyche om complexen te overleven. Ze kunnen normaal zijn, maar ook destructief werken.

Psychotherapie

Jungiaanse therapie is gebaseerd op vier peilers:

1. De psyche is een zelfregulerend systeem

2. Het onbewustzijn heeft een creatieve en compenserende component

3. De dokter-patiënt relatie speelt een grote rol in het mogelijk maken van zelfbewustzijn en genezing

4. Persoonlijke groei vindt in meerdere levensfasen plaats

Een neurose is een symptoom van een verstoring in het persoonlijkheidsevenwicht en deze komen vaak voor wanneer een persoon een bepaalde taak, belangrijk voor zijn ontwikkeling, niet uitvoert. De psychotherapeut moet gaan kijken wat het onderliggende complex is dat dit symptoom veroorzaakt. Dit zijn belangrijke aanwijzingen die de ‘geheimen van de patiënt’ kunnen blootleggen. Zodra je deze geheimen weet, kun je de patiënt een goede behandeling geven.

Dromen, symptomen en fantasieën zijn de weg naar de het onbewustzijn van de patiënt. De therapeuten zoeken deze uit en proberen ze te koppelen aan gebeurtenissen en trauma’s uit het verleden. Hoe hebben deze dingen invloed op het functioneren in het dagelijks leven nu?

De therapeutische relatie heeft een essentiële rol in de therapie. De therapeut moet kunnen aanvoelen wat een patiënt nodig heeft en hij heeft de vrijheid een afweging te maken tussen persoonlijke gedachten en de theorie, hierdoor is Jungiaanse psychoanalyse altijd anders. Zowel de therapeut als de patiënt heeft veel invloed op het verloop van de therapie, het is niet iets wat de één bij de ander doet. Er is altijd overdracht en tegenoverdracht die meegenomen moet worden.

Psychotherapie gaat verder dan alleen problemen oplossen. Het helpt mensen ook bij zelfverwerkelijking: het ontdekken van je volle potentie en hiernaar leven. Mensen leren zichzelf beter kennen en kunnen hierdoor betere relaties met anderen aangaan. De therapeut neemt een vorm van actieve passiviteit aan, vergelijkbaar met therapeutisch luisteren. Hierbij neemt de therapeut alle soorten stimuli die de patiënt uitzendt in zich op.

Het uiteindelijke doel van psychotherapie is het vergroten van de eigenwaarde en zelfkennis van de patiënt, niet perse het verlichten van klachten of het genezen van stoornissen.

Mechanismen van Psychotherapie

Verbetering vindt bij Jungiaanse psychoanalyse plaats op de volgende manieren:

• Analyse van de overdracht

• Actieve verbeelding (een vorm van meditatieve verbeelding waarbij patiënten zich heel sterk moeten concentreren, waardoor er spontaan beelden ontstaan)

• Analyse van dromen

• Typen dromen analyseren (er zijn meerdere typen dromen die allemaal een andere uitleg hebben: de eerste droom, de terugkerende droom, dromen met schaduw materiaal en dromen over de therapie/therapeut)

Toepassing

Jungiaanse psychoanalyse heeft veel toepassingen op mensen van alle leeftijden en culturen met allerlei soorten psychopathologie, voornamelijk persoonlijkheidsstoornissen en psychoses. Ook stress, angst, depressie en laag zelfvertrouwen kunnen goed behandeld worden. Mensen met een midlifecrisis hebben ook veel baat bij deze therapie.

Bewijzen

Er zijn veel bewijzen voor afzonderlijke delen van de theorie, maar ook hier geld het dodo-effect weer.

5. Rogeriaanse Psychotherapie

Rogeriaanse, of client-centered, therapie is ontwikkeld door Carl Rogers en gebaseerd op het humanistische uitgangspunt dat mensen zelf de eigen oplossing voor hun problemen in de hand hebben en dat de rol van de therapeut is de cliënt hierbij te helpen. De hypothese van deze therapie is, dat wanneer een congruente therapeut de incongruente en kwetsbare cliënt onvoorwaardelijk positieve aanvaarding geeft en empatisch inzicht vertoont, de therapeut een persoonlijkheidsverandering teweeg brengt in de cliënt, mits de cliënt deze onbevooroordeelde en accepterende houding van de therapeut herkent. Rogeriaanse therapie legt veel nadruk op de vrijheid en zelfbeschikking van mensen.

Basis Concepten

In Rogeriaanse therapie wordt een persoon als soeverein (autonoom) gezien, je bent dus volledig de baas over jezelf. Mensen zijn authentiek als ze een balans kunnen aanbrengen in enerzijds je eigen normen, waarden en behoeften en anderzijds die van andere mensen en de wereld. Er is altijd sprake van een onderlinge afhankelijkheid en saamhorigheid in deze relatie. Als je zowel een gevoel van zelfrealisatie als saamhorigheid kunt hebben ben je volgens Rogers een volledig functionerend persoon (fully functioning person). Rogers zag alle organismen als dynamische processen met een aangeboren motivatie om zichzelf in stand te houden of te verbeteren om zo hun unieke maximale potentie te bereiken. Deze zelfverwezenlijking (actualizing tendency) is deel van een grotere vormende neiging (formative tendency): alles in het leven streeft ernaar groter, complexer, beter of georganiseerder te worden. Dit zie je terug in het heelal, kristallen, micro-organismen, dieren en mensen. In Rogeriaanse therapie wordt veel beroep gedaan op deze zelfverwezenlijking.

De therapeut vertrouwt op de innerlijke capaciteiten die zijn cliënt heeft om zelfverwezenlijking en groei te bewerkstelligen. De therapeut neemt altijd een ondergeschikte rol aan en vermijdt te allen tijde een leidinggevende houding over de cliënt aan te nemen. Deze non-directieve houding (non-directive attitute) is essentieel om de cliënt vrij te maken voor groei en ontwikkeling. De therapeut ziet de cliënt niet als een patiënt met problemen, maar komt hem tegemoet als een persoon die hij kan helpen door middel van een authentieke relatie die zich nog moet gaan ontwikkelen. Er is een verschil tussen jezelf gebruiken om bepaalde doelen te bereiken (instrumentele aanpak) en jezelf te zijn in relatie tot andere mensen (expressieve aanpak). De meeste therapieën maken gebruik van de instrumentele aanpak, waarbij technieken als meevoelen met de cliënt worden gebruikt door de therapeut met als doel om bijvoorbeeld iemands verdriet weg te nemen. Rogeriaanse therapie is hierin wezenlijk anders, omdat de therapeut een expressieve aanpak heeft: hij gebruikt niet empatisch begrijpen of onvoorwaardelijke positieve aanvaarding om de cliënt te helpen, hij is volledig empatisch begripvol en hij aanvaard de cliënt daadwerkelijk onvoorwaardelijk. Deze gevoelens en reacties van de therapeut moeten onvervalst zijn en niet gezien worden als therapeutische technieken of aspecten van een professionele houding.

De therapeutische relatie verklaart voor een groot deel van de variantie in therapie uitkomsten. Dit is zo bij alle soorten psychotherapie. De Rogeriaanse therapeut moet de belangrijkste therapeutische houdingen (core therapeutic attitudes) naar buiten dragen, namelijk:

1. Congruentie

2. Onvoorwaardelijke positieve aanvaarding

3. Het empatisch begrijpen van de cliënt zijn interne referentiekader

Dit, in combinatie met een non-directieve houding om de zelfbeschikking van de cliënt te waarborgen, moet een klimaat van vrijheid en veiligheid creëren waarin de cliënt zijn proces van zelfverwezenlijking, zelfdefinitie en differentiatie kan voltrekken. Cliënten kunnen praten over wat zij maar willen en zijn hierdoor de architecten van het therapieproces.

Ad 1: Congruentie is een algehele overeenstemming tussen iemands overtuigingen, strategieën en gedrag. Dit betekent dat je doet wat je voelt en dat je voelt wat je doet. Er is geen sprake van ‘doen alsof’ en je houdt jezelf niet voor de gek. Een congruent persoon is zich bewust van al zijn gevoelens en ervaringen, ook de minder gunstige, en accepteert deze volledig zoals ze zijn. Een congruent persoon is authentiek en transparant en gedraagt zich ontspannen en open.

Ad 2: De therapeut hoopt in therapie onvoorwaardelijke positieve aanvaarding voor de cliënt te voelen. Dit is een waardering of het op prijs stellen van de andere persoon. De therapeut accepteert de gevoelen, gedachten, wensen, intenties, theorieën en de oorzakelijke toeschrijvingen van de cliënt als uniek, menselijk en toepasselijk voor de huidige situatie. De onvoorwaardelijkheid van de acceptatie is een ideaal waar naar gestreefd moet worden, maar er zullen altijd momenten zijn waarin de therapeut wat minder positieve aanvaarding ervaart. Dit ligt altijd aan de therapeuts eigen vooroordelen en beperkingen, nooit aan de patiënt zelf. De therapeut moet in therapie proberen minder veroordelend en kritisch te zijn en om reacties te onderdrukken die hij in het dagelijks leven zou hebben.

Ad 3: Empatisch begrijpen leidt tot een betere en diepere appreciatie voor de cliënt. De therapeut probeert altijd alles wat de cliënt zegt te begrijpen zonder hierbij suggesties, adviezen, argumenten, uitdagingen of afkeuring te uiten. De cliënt krijgt hierbij het gevoel dat de therapeut een oprechte interesse heeft in de cliënt en zijn belevingswereld. Dit is niet hetzelfde als blind de opmerkingen van de cliënt napraten, maar het vereist actief luisteren: een techniek waarbij je op een warme, respectvolle manier de cliënt helpt met het ontdekken van zijn emotionele wereld. De therapeut neemt het referentiekader van de cliënt aan en probeert zijn empatisch begrijpen met de cliënt te communiceren door altijd te checken of hij de cliënt goed begrepen heeft. Let op: dit zijn nooit interpretaties of waardeoordelen!

Er zijn een aantal basisconcepten aan de kant van de cliënt die de therapeut moet ontdekken waaronder het zelfconcept, de locus van evaluatie en ervaren. Een groot deel van het zelfconcept (self-concept) is eigenwaarde, iets waar cliënten vaak een gebrek aan hebben. Mensen hebben een gevoel van autonomie, bekwaamheid en verwantschap nodig ten einde zich psychologisch gezond te voelen en een volledig functionerend persoon te zijn. De locus van evaluatie (locus-of-evaluation) kan bij de persoon zelf liggen en dus intern zijn, of bij anderen liggen en dus extern zijn. Mensen met een externe locus van evaluatie maken zich druk over wat anderen over hen denken en vormen hun meningen op basis daarvan. Mensen met een interne locus vormen zelf hun eigen mening en zijn daardoor eerlijker tegenover zichzelf en minder afhankelijk van de meningen en ideeën van anderen. Het derde concept is ervaren (experiencing) en dit heeft betrekking op de manier waarop mensen zichzelf en de wereld ervaren. Sommige mensen hebben een starre manier van ervaren, waarbij er wordt uit gegaan van onweerlegbare ‘waarheden’, bijv: dingen zijn altijd negatief, ik haat dat soort mensen, ik ben een onaardig persoon. In Rogeriaanse therapie wordt gestreeft naar een open manier van waarnemen waarbij je zelf bepaalt wat je vindt (geen vuistregels) en hoe je over dingen denkt. Hierdoor ben je veel flexibeler en sta je meer open voor meer dingen.

Andere Systemen

Rogeriaanse therapie is vooral gebaseerd op Rogers eigen ervaringen en niet zozeer op andere theorieën. Een aantal concepten heeft Rogers echter wel gemeen met andere therapieën. Zo is zelfverwerkelijking afkomstig uit de persoonlijkheidstheorie van Goldstein. Abraham Maslow is de grondlegger van de humanistische psychologie welke heeft gediend als de basis voor Rogeriaanse Therapie. De humanistische psychologie is de tegenhanger van Freudiaanse en behavioristische psychologie: mensen zijn autonoom en nemen hun eigen beslissingen die bij gezonde personen leiden tot zelfverwerkelijking. De zes basis premissen van de humanistische psychologie zijn:

1. Mensen hebben een creatieve kracht waardoor ze gevormd worden, naast erfelijkheid en omgeving.

2. Het antropomorphische model van de mensheid is superieur aan het mechanomorphische model.

3. Het doel waarnaar je streeft is belangrijker dan de oorzaak van het probleem.

4. Een holistische aanpak is doelmatiger dan een elementaristische aanpak.

5. Het is noodzakelijk om rekening te houden met de subjectiviteit van mensen, hun meningen en standpunten en hun bewuste en onbewuste.

6. De basis van psychotherapie is een goede relatie tussen mensen.

Geschiedenis

Carl Rogers (1902 - 1987) heeft het meeste geleerd tijdens de jaren dat hij zelf werkte met traditionele kindertherapieën. Hij merkte dat deze niet goed werkten en begon zijn eigen therapie te ontwikkelen. Hij ging luisteren naar de kinderen en lied hen het gesprek leiden in plaats van zelf de rol van alwetende expert op zich te nemen. Hij vond veel steun voor zijn ideeën in het werk van Otto Rank en er zijn dan ook redelijk wat overeenkomsten tussen Rankiaanse en Rogeriaanse theorie:

• De persoon die hulp zoekt is niet slechts een slagveld waar krachten als het id en het superego hun gevecht uitvoeren, maar een individu met eigen creatieve krachten.

• Het doel van therapie is zelfacceptatie van het individu als een uniek en zelfstandig persoon.

• De cliënt is de centrale persoon in het therapeutische proces.

• De therapeut is geen instrument om liefde, en dus meer afhankelijkheid, of onderwijs, en dus wijziging van de persoon te krijgen.

• Deze doelen worden niet behaald door het verleden op te rakelen, maar door het heden te ervaren in de therapeutische situatie.

Rogers komt oorspronkelijk uit een zwaar religieus gezin in Illinois (VS) waar nooit openlijk genegenheid werd getoont. In zijn opleiding tot priester volgde hij een paar psychologie vakken. Hij raakte geïntrigeerd en besloot zich verder te verdiepen in de psychologie. Na zijn opleiding werkte hij 12 jaar als een kinderbegeleidingscentrum en begon met het schrijven van artikelen en boeken. Hij beschrijft hierin hoe cliënten met conflicten en negatieve houdingen zich ontwikkelen en meer inzicht, onafhankelijkheid en postieve houdingen aannemen door een therapie waarbij de therapeut adviezen en interpretaties vermijdt en consequent de gevoelens van de cliënt herkent en accepteert. Deze nieuwe manier van therapie geven werd al snel populair. Rogers beschreef in 1957 de beroemde noodzakelijke en voldoende voorwaarden (necessary and sufficient conditions): onvoorwaardelijke positieve aanvaarding, congruentie en empatisch begrijpen. Een speciale interesse van Rogers was de toepassing van Rogeriaanse principes in het oplossen van internationale conflicten, waarvoor hij de hele wereld heeft afgereisd.

Tegenwoordige Status

Rogeriaanse therapie wordt nog veel toegepast. Er zijn meerdere wetenschappelijke tijdschriften aan gewijd en er worden regelmatig bijeenkomsten georganiseerd.

Persoonlijkheid

Rogers’ theorie van persoonlijkheid is gebaseerd op 19 basis beweringen:

1. Elk individu leeft in een continu veranderende wereld waarvan hijzelf het centrum is.

2. Een organisme reageert op de wereld zoals hij die waarneemt en ervaart. Dit is voor het individu de ‘realiteit’.

3. Een organisme reageert als een georganiseerde eenheid op deze realiteit.

4. Een organisme heeft een basis neiging en streven: het verwezenlijken, handhaven en verbeteren van zichzelf.

5. Gedrag is in principe een doelgerichte poging om aan de behoeftes van een organisme te voldoen.

6. Emoties gaan gepaard met dit doelgerichte gedrag en vergemakkelijken het vaak ook waarbij de intensiteit of de soort emotie veel invloed heeft.

7. De gunstigste positie waaruit gedrag kan worden begrepen is vanuit het innerlijke referentiekader van de persoon.

8. Een deel van de realiteit wordt gezien als een deel van het zelf.

9. De structuur van het zelf wordt gevormd door interactie met de omgeving, met name evaluatieve interacties met anderen. Het zelf is een georganiseerd, vloeibaar, maar consistent patroon van percepties, karakteristieken en relaties van de ‘ik’ of ‘mij’ met ervaringen.

10. Waardeoordelen worden soms direct door het organisme ervaren en soms indirect ervaren omdat ze van anderen worden over genomen. Bij dit laatste heeft men wel het idee dat je de waardeoordelen zelf direct ervaart.

11. Ervaringen worden ofwel gesymboliseerd (waargenomen en in een bepaalde relatie tot jezelf geplaatst), ofwel genegeerd (omdat er geen relatie is met jezelf), ofwel ontkent of verstoord (omdat de ervaring inconsistent is met je zelfbeeld).

12. De meeste gedragingen die mensen vertonen zijn consistent met hun zelfbeeld.

13. Gedrag kan inconsistent zijn met het zelfbeeld. In dat geval is het individu de controle over zijn gedrag kwijt.

14. Psychologische onaangepastheid ontstaat wanneer een organisme bepaalde belangrijke ervaringen ontkent aan het bewustzijn. Hierdoor worden de ervaringen niet gesymboliseerd en dus deel gemaakt van de zelfstructuur.

15. Psychologische aangepastheid ontstaat wanneer het zelfbeeld klopt met alle ervaringen van de persoon.

16. Elke ervaring die inconsistent is met het zelfbeeld wordt gezien als een dreiging en hoe meer dreigingen er zijn, hoe rigider de zelfstructuur wordt georganiseerd om het zelfbeeld te behouden.

17. Wanneer er geen bedreigingen zijn, kunnen bepaalde ervaringen die inconsistent zijn met het zelfbeeld toch geassimileerd worden in het zelfbeeld waardoor deze ervaringen weer gaan passen.

18. Wanneer een individu al zijn ervaringen waarneemt en accepteert als een consistent en geïntegreerd systeem, dan is deze persoon begripvoller en toleranter jegens anderen.

19. Hoe meer ervaringen een persoon opneemt in zijn zelfbeeld, hoe meer hij de juiste keuzes maakt voor zichzelf om een congruent, volledig functionerend persoon te worden.

Verschillende Concepten

Ervaringen zijn in de privé wereld van het individu. Sommige ervaringen zijn bewust (bijv: het gevoel van je pen in je hand), andere onbewust en moeilijk in het bewustzijn te brengen (bijv: erkennen dat je soms heel bazig kunt zijn). De realiteit is in psychologisch opzicht de privé wereld van een persoon met al zijn ervaringen. Voor sociale doeleinden is de realiteit alle ervaringen waar een algemene overeenstemming over is tussen mensen (bijv: gras is groen, regen is nat enz.). In therapie zullen veranderingen in gevoelens en percepties resulteren in een verandering in realiteit.

Een persoon doet soms tegenstrijdige dingen (bijv: je bent ontzettend moe, maar je gaat toch met je vrienden mee uit omdat je bang bent dat je anders wat mist). In therapie leren mensen wat belangrijk voor hen is en leren ze hun gedrag daar op af te stellen. Dit heet in Rogeriaanse therapie: het reageren als een georganiseerd geheel.

Mensen hebben een neiging tot zelfverwezenlijking (actualizing tendency) die ertoe leidt dat mensen liever gezond zijn dan ziek, liever vrij zijn dan beperkt en die ervoor zorgt dat mensen zich altijd inzetten om zich optimaal te ontwikkelen. Soms is er een externe kracht die deze neiging blokkeert, waardoor mensen in therapie terecht komen.

Het innerlijke referentiekader is de manier waarop je de wereld waarneemt. Dit wordt beïnvloedt door alles wat je meegemaakt, geleerd en ervaren hebt. Het laat zien waarom mensen doen wat ze doen, of zijn hoe ze zijn.

Het zelfbeeld (zelf, zelfconcept, zelfstructuur) is een georganiseerd, consistent en conceptueel beeld wat bestaat uit je eigen waarneming van je ‘ik’ of ‘mij’ en hoe deze in verhouding staat tot andere aspecten uit het leven.

Symbolizatie is het proces waarbij een ervaring deel wordt gemaakt van het zelfbeeld. Sommige ervaringen worden niet tot het zelfbeeld toegelaten, en dus genegeerd, ontkent of verstoord, als ze niet overeenkomen met het beeld wat je hebt van jezelf (bijv: je denkt: ik ben een eerlijk persoon, dus die keer dat je wel liegt symboliseer je het niet, of verzin je een smoes waarom je het gedaan hebt, omdat het niet klopt met het idee wat je hebt over jezelf). Het is ongezond om een zelbeeld te hebben waarbij geen sprake is van slechte eigenschappen of zwakheden, omdat dit zelfbeeld nooit volledig kan kloppen met de realiteit. Psychologische aanpassing of onaangepastheid ligt in de overeenstemming tussen je zelfbeeld en je ervaringen. Zijn deze in overeenstemming, dan ben je een congruent persoon. Is dit echter niet zo, dan ben je een onaangepast en incongruent persoon. Soms kun je je zelfbeeld aanpassen (bijv: blijkbaar ben ik soms niet zo eerlijk) waardoor de incongruentie wegvalt.

Het organismische waarderings proces (organismic valuing processes) is een gezond proces waarbij mensen op hun eigen ervaringen vertrouwen voor het vormen van waardeoordelen. Sommige mensen hebben echter een rigide systeem van waarderen waarbij veel sprake is van ‘wat je zou moeten vinden’ in plaats van wat je echt vindt.

Een volledig functionerend persoon is een persoon die volledig vertrouwt op zijn organismische waarderings processen, in staat is al zijn gevoelens te accepteren zoals ze zijn en zich bewust is van al zijn ervaringen.

Psychotherapie

Rogers geloofde dat wanneer de therapeut voldeed aan de drie basis therapeutische houdingen (congruentie, onvoorwaardelijke positieve acceptatie en empatisch begrijpen), de cliënt vanzelf persoonlijkheidsveranderingen gaat vertonen. De noodzakelijke en voldoende voorwaarden voor succesvolle therapie zijn als volgt:

1. Twee personen hebben psychologisch contact.

2. De eerste, de cliënt, is in een incongruente staat: angstig en kwetsbaar.

3. De tweede, de therapeut, is congruent en geïntegreerd in de relatie.

4. De therapeut ervaart onvoorwaardelijke positieve aanvaarding van de cliënt.

5. De therapeut doet zijn best de cliënt zijn referentiekader empatisch te begrijpen en maakt dit duidelijk aan de cliënt.

6. De communicatie naar de cliënt toe van het empatisch begrip van de therapeut en zijn onvoorwaardelijke positieve aanvaarding wordt door de cliënt ontvangen.

Rogeriaanse therapie is non-directief. De cliënt bepaalt wat er besproken wordt en op wat voor manier dit gebeurd. De therapeut probeert continu te begrijpen wat de cliënt zegt. Er wordt geen diagnose gesteld of een ziektegeschiedenis uitgevraagd. Ook de duur en lengte van de therapie is volledig de keuze van de cliënt. In principe worden er geen adviezen of interpretaties gegeven door de therapeut, ook niet als de cliënt hier expliciet om vraagt. De cliënt heeft immers zelf alle antwoorden en zal deze mettertijd vanzelf vinden, met de hulp van de therapeut.

Mechanismen van Psychotherapie

Verandering vindt plaats doordat bepaalde verborgen of ontkende gevoelens naar het bewustzijn worden gebracht. Hierdoor wordt het zelfbeeld compleet wat zorgt voor effectiever functioneren. Zimring heeft nog een ander idee over hoe verandering plaatsvindt. Zimring meent dat mensen pas personen worden door interactie met andere mensen in een bepaalde cultuur. In het westen is het idee van een ‘onderliggend intern conflict’ gemeengoed. In andere culturen is dat misschien wat anders. Dit is bepalend voor wat er opgelost moet worden in therapie.

Toepassing

Rogeriaanse therapie wordt niet toegepast op bepaalde problemen maar op mensen in hun geheel. Iedereen wordt als uniek behandeld.

Bewijzen

Carl Rogers heeft veel onderzoek gedaan naar zijn theorie en hij heeft bewijs gevonden voor het effect van de therapeutische basishoudingen en de neiging tot zelfverwezenlijking. Mensen verbeteren over het algemeen door deze therapie, maar ook hier geldt weer het dodo-effect.

6. Rationeel-Emotieve Gedragstherapie

Rationeel-emotieve gedragstherapie (Rational Emotive Behavior Therapy; REBT) is een persoonlijkheidstheorie en psychotherapie ontwikkeld door Albert Ellis. Volgens deze theorie zijn het niet de problemen zelf die de moeilijkheid veroorzaken, maar de manier waarop je er tegen aan kijkt. REBT werkt met een ABCD methode: A staat voor de aanleiding van het probleem, B staat voor het beeld (belief system) wat je zelf hebt, C staat voor de consequenties die worden veroorzaakt door B en D is datgene wat je gaat proberen in therapie, namelijk het disputeren (betwisten) van B. Gedragsverandering kan zowel door de aansporingen en adviezen van de therapeut verwezenlijkt worden, als door pogingen hiertoe van de cliënt zelf met behulp van de therapeut.

Basis Concepten

De belangrijkste beweringen van REBT zijn als volgt:

1. Mensen worden geboren met een mogelijkheid tot rationeel (constructief) als wel irrationeel (destructief) gedrag.

2. Irrationeel gedrag wordt vaak versterkt door cultuur en familie.

3. Mensen ervaren, denken, voelen en gedragen zich tegelijkertijd en zijn dus op één en hetzelfde moment cognitief, emotioneel, doelgericht en motorisch. Deze dingen zijn met elkaar verbonden en zijn altijd samen actief. Je doet dus bijvoorbeeld zelden iets zonder daarbij te denken en te voelen.

4. Cognitieve, actieve, leidende en huiswerk gevende therapieën werken het best en hebben minder sessies nodig.

5. Het is niet noodzakelijk om een warme relatie te hebben tussen therapeut en cliënt, hoewel dit wel wenselijk is.

6. REBT is niet alleen gericht op symptoomverlichting, maar ook op het onderzoeken en veranderen van basis waarden en normen die mensen hebben, voornamelijk degenen die de cliënt storen in het dagelijks leven.

7. De meeste neurotische problemen worden veroorzaakt door onrealistisch, onlogisch en zelfvernietigend denken welke kunnen worden verminderd door logisch, empirisch en pragmatisch denken. De rol van de therapeut is die van een sceptische onderzoeker die de onwaarheden aan het licht brengt.

8. Volgens REBT worden aanleidingen van tegenslagen en problemen (A) door mensen zelf omgezet in emotionele consequenties (C). Deze consequenties ontstaan om dat mensen een bepaald onrealistisch beeld (B) hebben van deze gebeurtenissen. De reden voor verstoringen ligt dus in mensen zelf, niet in wat hen overkomt. Clienten komen in REBT tot het inzicht dat hun beeld van de situatie de reden is van het probleem, dat ze nu nog steeds van streek zijn omdat ze zichzelf vergelijkbare ideeën ingeven en dat alleen hard werk en oefening deze irrationele beelden kan verbeteren.

9. REBT is gebaseerd op idiografische psychologie: individuele verschillen zijn belangrijk. In therapie probeert de therapeut de filosofie van de persoon, zijn rationaliteit en de emoties, te verbeteren, met als doel iemands gedrag te veranderen door een nieuw begrip (rationaliteit) en gevoel (emoties) van en over zichzelf en anderen.

Algemene REBT (general REBT) is bijna gelijk aan cognitieve gedragstherapie. Voorkeurs REBT (preferential REBT) is gefocust op een diepgaande filosofische verandering.

Andere Systemen

REBT verschilt van de psychoanalyse in het feit dat je geen vrije associatie toepast en niet in het verleden van de cliënt gaat graven. REBT maakt meer gebruik van overreding, filosofische analyse, huiswerk opdrachten en andere directieve technieken. REBT heeft overeenkomsten met Adleriaanse therapie, maar is meer gericht op het ontrafelen van innerlijke ideeën en is meer gedragsmatig. REBT ziet cliënten, net als bij Jungiaanse therapie, als holistisch en het doel van therapie is groei en verlichting van symptomen. Rogeriaanse therapie is in overeenstemming met REBT wat betreft de nadruk op onvoorwaardelijke positieve aanvaarding (Rogers) of volledige acceptatie (REBT), maar bij REBT is een stuk directiever.

REBT is een existentiële, fenomenologische georiënteerde therapie. Het heeft het existentiële doel om cliënten te helpen hun vrijheid en individualiteit te bepalen en het fenomenologische doel om cliënten te leren hun ervaringen ten volste te beleven, in het moment te leven en je beperkingen te accepteren.

Geschiedenis

REBT heeft een filosofische achtergrond die afstamt van Confucius, Buddha, Epicurus, Epictetus en Marcus Aurelius. De laatste drie maakten deel uit van de Stoicisme, een levensfilisofie die predikte dat mensen niet verstoord worden door gebeurtenissen, maar door het standpunt dat zij hierbij innemen.

Albert Ellis (1913 - 2007) was zelf van origine psychoanalist, maar hij merkte dat cliënten zelden echt verbeterden, hoe veel inzicht ze ook hadden gekregen. Hij realiseerde zich dat dit voortkwam uit irrationele ideeën van hun eigen waardeloosheid en het stellen van onrealistische eisen aan zichzelf en anderen. Hij kwam erachter dat, wanneer hij zijn cliënten aanspoorde om hun verkeerde normen, waarden en ideeën te laten varen, ze dit vaak moeilijk vonden of gewoonweg niet wilden. Hij ontdekte dat mensen met problemen vaak ‘musturberen’ (van must=moeten):

• Ze moeten goed presteren en aardig gevonden worden.

• Andere mensen moeten aardig en rechtvaardig zijn.

• De omgeving moet bevredigend en vrij van frustraties zijn.

Het is natuurlijk voor mensen om irrationele ideeën te hebben en ietwat neurotisch te zijn. Als dit echter uit de hand loopt ontstaat er psychopathologie. Ellis ontdekte dat het goed werkt om op een actieve en directieve manier deze ideeën te ontrafelen en veranderen en alle zelf opgelegde verplichtingen en bevelen aan te pakken.

De essentie van REBT is volledige tolerantie en aanvaardig van jezelf en anderen in combinatie met een actieve campagne tegen je zelfvernietigende ideeën, eigenschappen en gedragingen.

Tegenwoordige Status

Albert Ellis wordt onder zijn collega’s als een van de meest invloedrijke personen in de geschiedenis van de psychotherapie gezien. Er zijn meerdere wetenschappelijke tijdschriften en instituten gewijd aan REBT en er worden nog steeds veel mensen in opgeleid.

Persoonlijkheid

REBT benadrukt de biologische aspecten van persoonlijkheid. Het neemt een omgevingsperspectief aan: In je jeugd ben je erg beïnvloedbaar door je omgeving en het is in die jaren dat je het meest vatbaar bent om een probleem te ontwikkelen waar je je hele leven last van zal hebben. In psychotherapie wordt geprobeerd mensen meer zelfstandig te laten denken.

Mensen worden geboren als constructivistische personen met alle middelen en mogelijkheden voor groei en ontwikkeling, maar mensen hebben ook een krachtige innerlijke aanleg voor irrationeel en zelfvernietigend denken. Deze aangeboren neiging uit zich in het ‘willen’, ‘nodig te hebben’ en zichzelf, anderen en de wereld te ‘veroordelen’ wanneer ze niet direct krijgen wat ze nodig zouden hebben. Dit soort kinderachtig gedrag vertonen mensen hun hele leven lang en alleen met veel moeite is het mogelijk om volwassen gedrag te bereiken en te handhaven. Mensen worden geboren met een zekere mate van veeleisendheid en het is mogelijk om dat eisen in verlangen te veranderen. Hoe meer de veeleisendheid is aangeboren, hoe moeilijker het is om het af te leren.

Mensen zijn sociale dieren en een groot deel van je eigenwaarde haal je uit de mening van anderen over jou, of de mening die je veronderstelt dat mensen van jou hebben. Hoe beter je inter-persoonlijke relaties zijn, hoe gelukkiger een mens waarschijnlijk is. Een emotionele stoornis ontstaat echter wanneer mensen zich te veel gaan aantrekken wat anderen van hen vinden. Het verlangen naar acceptatie escaleert en het verandert van een verlangen naar een grote nood om geaccepteerd te worden. Hierdoor ontstaan angst- en stemmingsstoornissen.

Hoe worden mensen psychisch ziek? Volgens REBT maken mensen zichzelf onnodig van streek op de eerder besproken ABC manier. Het irrationele beeld (B) wat veel mensen hebben is irrationeel om de volgende redenen:

1. Mensen kunnen onaangename tegenslagen altijd aan, hoewel ze het nooit leuk

2. Tegenslagen zijn zelden afschuwelijk, omdat afschuwelijk een ondefinieerbare term is.

3. Als mensen volhouden dat de ongelukkige gebeurtenissen uit hun leven absoluut niet bestaan, impliceren ze eigenlijk dat ze een goddelijke macht hebben om dingen te laten verdwijnen en dat is zeer onwaarschijnlijk.

4. Als mensen menen dat ze waardeloos zijn omdat ze vervelende gebeurtenissen niet hebben kunnen tegenhouden impliceren ze dat ze alles in het universum kunnen controleren en omdat dit niet gelukt is zijn ze absoluut waardeloos. Dit is natuurlijk een onrealistische gedachte.

Emotioneel overstuur zijn komt voort uit irrationele denkbeelden en is iets anders dan verdriet, spijt, irritatie of frustratie voelen. Zodra mensen emotioneel overstuur zijn ontstaat er een vicieuze cirkel: mensen veroordelen zichzelf en raken meer overstuur van het feit dat ze overstuur zijn. Hierdoor verergert de situatie en blijft deze in stand. Uiteindelijk is de aanleiding (A) voor de oorspronkelijke problemen niet belangrijk, maar de manier waarop je ermee om gaat (B). Het is belangrijk om niet te veel aandacht te geven aan A of C, de emotionele consequenties, (iets wat de meeste andere psychotherapieën wel doen), maar juist B aan te pakken. Focus je dus niet op de aanleiding of op de huidige problematiek, maar juist op de verkeerde denkbeelden die ervoor hebben gezorgd dat deze problematiek ontstaan is. Dit doe je door deze denkbeelden actief te disputeren (D).

Verschillende Concepten

• Het lustprincipe (pleasure principle) is het idee dat mensen de neiging hebben om eerder voor korte termijn beloningen te gaan.

• Volgens REBT laten mensen vaak hun leven leiden door fictieve doelen.

• Mensen hebben moeite met hun huidige gedrag te veranderen, zelfs wanneer ze dit erg graag willen.

• Mensen zijn te conditioneren.

• Mensen zijn erg vatbaar voor suggestie.

• Actief leren is beter dan passief leren.

• Mensen weigeren vaak hun fouten te erkennen en nemen dan hun toevlucht tot verdediging en rationalisaties om hun schaamte te verdoezelen.

• Mensen hebben een grote aanleg tot groei.

Psychotherapie

Een neurotische stoornis ontstaat wanneer de veeleisendheid van mensen emotionele problemen veroorzaakt, die ze proberen te verlichten op zowel sierlijke als onsierlijke manieren. REBT therapeuten hebben een aantal technieken om hier mee om te gaan.

Veeleisende mensen kunnen afgeleid worden van hun eisen door hun aandacht te richten op andere dingen. Bijv.: Een man die bang is om afgewezen te worden wordt door de therapeut aangespoord om te gaan sporten en meer te lezen. Hierdoor is hij meer bezig met andere dingen in plaats van met bang zijn om afgewezen te worden. Deze techniek is echter voornamelijk een verzachtend middel en geen oplossing.

Een andere manier van verzachten is het geven van voldoening door de eisen van de cliënt te vervullen. Bijv.: Een vrouw die zich altijd geliefd moet voelen, wordt door de therapeut overspoeld met liefde, waardering en andere positieve emoties. Hierdoor voelen cliënten zich vaak een stuk beter, maar het is een bekrachtiging van verkeerd gedrag waardoor dit irrationele gedrag alleen maar sterker zal worden.

Sommige cliënten hebben het idee dat een therapeut een soort van magiër is die al hun problemen gaat wegnemen. De therapeut kan van deze magie gebruik maken, waardoor echte gelovende zich voor een korte tijd daadwerkelijk beter gaan voelen. Dit zal echter niet lang duren. De beste methode is echter minimalisering van de veeleisendheid. Hierbij probeert de therapeut de cliënt minder veeleisend te maken en meer tolerant. De therapeut probeert de absolute basis ideeën van mensen te minimaliseren door middel van cognitieve, emotieve (gevoels-) en gedragstechnieken. REBT probeert op een cognitieve manier verandering te veroorzaken door cliënten te overtuigen hun perfectionistische ideeën op te geven, hen te leren hun zelfopgelegde verplichtingen te herkennen en rationele ideeën te onderscheiden van irrationele ideeën. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de socratische dialoog en groepsdiscussies. De cliënt wordt geleerd om logisch en empirisch te denken. REBT probeert op een emotieve manier verandering te veroorzaken door verlangens en eisen te dramatiseren zodat de cliënt het verschil leert tussen de twee. Hiervoor worden rollenspellen, humor, onvoorwaardelijke aanvaarding en sterke redetwisten gebruikt. Cliënten worden aangespoord om risico’s nemen (om gekwetst te worden, niet geaccepteerd te worden enz.) zodat ze kunnen zien dat de consequenties niet zo dramatisch hoeven te zijn als ze verwachtten. Het disputeren (D) van de irrationele denkbeelden (B) wordt actief en intensief uitgevoerd. REBT probeert op een gedragsmatige manier verandering te veroorzaken door cliënten te laten wennen aan meer effectieve gedragingen en ook door hun cognities te veranderen. Hun eisen worden bijgesteld doordat ze opdrachten krijgen zichzelf uit te dagen, geconfronteerd worden met hun angsten en hun slechte kanten leren accepteren. Er wordt veel gebruik gemaakt van operante conditionering.

Bij REBT is het belangrijk om spaarzaam met tijd en moeite om te gaan, snel symptoomverlichting te krijgen, zo effectief mogelijk te zijn bij een grote verscheidenheid aan cliënten, het probleem bij de kern op te lossen en langdurig resultaat te behalen. De therapeut probeert zo snel mogelijk de kern van het probleem te pakken en valt deze irrationele gedachtes dan aan.

Mechanismen van Psychotherapie

REBT werkt omdat de therapeut:

• focust op ideeën in plaats van gevoelens.

• Niet bang is om de cliënt tegen te spreken.

• meestal op de gedachten van de patiënt vooruit loopt.

• De sterkste filosofische aanpak mogelijk gebruikt: stel dat het allerergste mogelijk zou gebeuren, zou het dan nog steeds zo erg zijn?

• Niet van zijn à propos raakt door emotionele reacties van de cliënt; hij voelt niet mee met de cliënt, maar gebruikt die emoties juist om zijn punt te bewijzen.

• Streng is, maar tegelijkertijd accepterend en vol vertrouwen in de vaardigheden van de cliënt om zichzelf te veranderen.

• De cliënt niet alleen verteld dat zijn ideeën irrationeel zijn, maar hem dat ook zelf laat inzien.

• Niet bang is om sterke taal aan te wenden om de cliënt te choqueren, los te maken of zichzelf als een normaal mens (niet een goddelijke therapeut) op te stellen.

• Zich empatisch opstelt, ook al is hij het niet eens met de ideeën van de cliënt.

• Continue checkt of de cliënt begrijpt wat de therapeut haar probeert bij te brengen.

• Het grootste deel van de tijd praat en uitlegt, in ieder geval in de eerste paar sessies, waarbij de cliënt genoeg ruimte krijgt om zichzelf te uiten.

Toepassing

REBT kan voor alle soorten problemen gebruikt worden, zowel in groeps- als in individuele therapie. Mensen die niet meer in contact staan met de realiteit, manisch zijn, autistisch of laagbegaafd zijn zullen niet zo snel voor REBT in aanmerking komen. REBT is effectiever als er maar één probleem is en geen co morbiditeit. REBT is ook te gebruiken voor preventieve doeleinden.

Bewijzen

REBT blijkt effectief te zijn in het veranderen van gedachtes, gevoelens en gedrag. REBT werkt niet perse beter dan andere therapieën (dodo-effect), maar voor cliënten met angststoornissen, religieuze cliënten en schoolkinderen lijkt het extra goed te werken.

7. Gedragstherapie

Gedragstherapie is één van de nieuwere psychotherapieën. Het is gebaseerd op de moderne leertheorie. Belangrijke principes hiervan zijn operante en klassieke conditionering.

Basis Concepten

De hoofdbenaderingen binnen gedragstherapie zijn:

1. Toegepaste gedragsanalyse (Applied behavior analysis)

2. Neobehavioristisch mediërend stimulus-respons model (Neobehavioristic mediational stimulus-respons model)

3. Sociaal-cognitief model (Social-cognitive model)

Deze drie benaderingen zijn in te delen op een schaal waarbij ad 1 exclusief focust op waarneembaar gedrag en aan de andere kant ad 3, dat gebaseerd is op cognitieve theorieën.

Ad 1 heeft als fundamentele assumptie operante conditionering (leren waarbij een respons wordt gevolgd door een bekrachtiger of bestraffer). De behandeling is gericht op het veranderen van de relatie tussen gedrag en de consequenties van dat gedrag. Dit wordt gedaan door middel van technieken als bekrachtiging, straf, extinctie en stimulus controle. Stimulus Controle is leren om aandacht te besteden aan dingen die we herkennen in de omgeving (discriminatieve stimuli), die ons informatie geven over de effectiviteit van ons gedrag.

Ad 2 heeft als fundamentele assumptie klassieke conditionering (het stimulus-respons model waarbij een stimulus tot een bepaalde respons leidt, deze respons wordt na een tijdje geconditioneerd; pavlov honden). Deze benadering wordt voornamelijk gebruikt voor angststoornissen waarbij met technieken als flooding en desensitisatie geprobeerd wordt extinctie van de onderliggende angst te bewerkstelligen. De motivering hierachter is dat verborgen, cognitieve processen dezelfde leerwetten volgen als openlijk gedrag.

Ad 3 heeft als assumptie dat gedrag gebaseerd is op externe stimulus gebeurtenissen, externe bekrachtiging en cognitieve mediërende processen. Psychologisch functioneren bestaat uit gedrag, cognitieve processen en omgevingsfactoren. Cognitieve processen bepalen hoe externe gebeurtenissen worden waargenomen en geïnterpreteerd worden. Personen kunnen zelf hun gedrag veranderen. Het gaat niet om de gebeurtenissen op zich, maar om hoe deze waargenomen en geïnterpreteerd worden (vgl. REBT). In therapie wordt geprobeerd om de cognitieve processen te veranderen die leiden tot psychisch disfunctioneren. Deze benadering wordt vaak cognitieve gedragstherapie (cognitive behavior therapy, CBT) genoemd.

Deze drie benaderingen hebben een aantal verschillen, maar ook overeenkomsten. Zo zijn ze alle gebaseerd op de twee fundamenten van gedragstherapie: (I) in grondbeginsel verschillend van het traditionele psychodynamische model en (II) toewijding aan de wetenschappelijke methode. De volgende gevolgtrekking gelden voor alle benaderingen:

• Gestoord gedrag heet een probleem met leven.

• Abnormaal en normaal gedrag worden op dezelfde manier in stand gehouden.

• Focus ligt op het hier en nu en op specifieke situaties in plaats van algemeenheden.

• Een probleem wordt opgedeeld in subcomponenten.

• Behandelingsplannen zijn specifiek voor het individu.

• De oorsprong hoeft niet begrepen te worden.

• Er is een toewijding aan de wetenschappelijke methode die een aantal voorwaarden heeft: Er moet een testbaar conceptueel kader zijn waarop de behandeling gebaseerd is. De technieken moet meetbare uitkomsten hebben en repliceerbaar zijn. Nadruk ligt op innovatieve onderzoekstechnieken die strenge evaluatie van methoden en concepten mogelijk maakt.

Er zijn een aantal elkaar opvolgende golven (waves) van gedragstherapeutische methodes. Bij de eerste golf lag de focus op het veranderen observeerbaar gedrag. De tweede golf had een nadruk op cognitieve factoren en hiertoe behoort ook CBT. De derde golf staat uit een aantal benaderingen met overlappende conceptuele en technische grondslagen. De twee belangrijkste hiervan zijn dialectische gedragstherapie (dialectical behavioral therapy, DBT) en acceptatie en commitment therapie (acceptance and commitment therapy, ACT).

Dialectische gedragstherapie legt de focus op het accepteren van de dingen die je niet kunt veranderen en het veranderen van de dingen waar je wel invloed op hebt. Accepteren is niet hetzelfde als opgeven, maar een actief proces van zelfbevestiging en de wil om negatieve gedachtes of gevoelens te ervaren zonder afweer. DBT maakt gebruik van mindfulness, een op het boeddhisme gebaseerde methode. Mindfulness bestaat uit vijf basis vaardigheden:

1. Het observeren van emoties zonder te stoppen als het pijnlijk wordt.

2. Een gedachte of emotie beschrijven.

3. Niet veroordelend zijn.

4. In het heden blijven.

5. Op één ding tegelijk letten.

DBT is ooit ontwikkeld voor de behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornis, maar wordt tegenwoordig voor een grote variatie aan psychische problematiek gebruikt.

Bij acceptatie en commitment therapie wordt cliënten geleerd hun negatieve emoties te accepteren, door middel van mindfulness, in plaats van ze te vermijden. Dit laatste wordt experiëntiële vermijding (experiential avoidance) genoemd en werkt niet. Het maakt de zaken er vaak alleen maar erger op. Cognitieve diffusie (cognitive defusion) betekent het loskoppelen van je gedachtes en je zelf. Dus niet: “ik ben dik”, maar “ik ben een persoon met een normaal gewicht die zichzelf te dik vindt”. De commitment in ACT verwijst naar de toewijding die je moet hebben om je gedrag te veranderen en hiervoor de juiste keuzes te maken.

Andere Systemen

Gedragstherapie heeft veel overeenkomsten met andere psychotherapieën, met name therapieën die kortdurend en directief zijn. Bepaalde concepten zijn geleend uit andere therapieën, zoals mindfulness en het idee uit REBT dat niet de gebeurtenis zelf de oorzaak van problemen is, maar de manier waarop mensen er mee omgaan. In gedragstherapie ligt de nadruk echter sterk op acceptatie, bij REBT meer op het betwisten van verkeerde denkbeelden. Bij gedragstherapie ligt de focus meer op de functie van cognities, bij cognitieve therapie ligt deze meer op de inhoud van cognities.

Geschiedenis

Het behaviorisme ontstond begin 1900. Het idee dat omgeving belangrijk was en dat er geen innerlijke, verborgen processen waren stond centraal. Sindsdien is er veel verandert. B.F. Skinner heeft veel invloed gehad op het behaviorisme. Hij stelde dat alleen openlijk gedrag bestudeerd kan worden door de wetenschap. Ivan Pavlov kwam met zijn hondenexperimenten, waarmee hij de klassieke conditionering aantoonde. Daarnaast was E.L.Thorndike actief met onderzoek naar de invloed van bekrachtiging en straffen.

Joseph Wolpe was de eerste die begon met het toepassen van het behaviorisme als therapie. Deze waren gebaseerd op de S-R relatie van Pavlov, klassieke conditionering dus. Vanaf 1950 hebben veel wetenschappers bijgedragen aan de ontwikkeling van gedragstherapie waaronder Eysenck, Mowrer en Miller. Bandura ontwikkelde in 1969 de sociale leertheorie, waarbij nadruk gelegd wordt op het modeleren van gedrag (nadoen van anderen), symbolische processen en zelfregulerende mechanismen. Vanaf 1990 werden benaderingen als DBT en ACT steeds populairder.

Tegenwoordige Status

Gedragstherapie had veel invloed op de psychotherapie. Als je kijkt naar hoe veel therapeuten gedragstherapie, of delen daarvan, toepassen in de praktijk tegenwoordig zou je kunnen stellen dat gedragstherapie de psychotherapie domineert. Met name CBT is erg populair en goed onderzocht.

Persoonlijkheid

Eysenck (1967) classificeerde mensen op twee dimensies: Introversie tegenover extraversie en neuroticisme tegenover emotionele stabiliteit. Hij geloofde dat deze persoonlijkheidskenmerken aangeboren waren. In de praktijk is echter gebleken dat deze kenmerken weinig invloed hadden op het verloop van de therapie. Skinner argumenteerde dat, wanneer je iets niet kan waarnemen, het niet bestaat. Dit laat bij mensen dus alleen observeerbaar gedrag over. Hier is uiteraard veel kritiek op gekomen en deze manier van denken wordt tegenwoordig niet meer aangehangen. Tegenover de behavioristen stonden de humanisten die juist alle aandacht richtten op de innerlijke denkwereld van mensen. Hieruit ontstond het compromis dat stelde dat er een wisselwerking is tussen de omgeving en het innerlijk van mensen.

Persoonlijkheid is volgens behavioristen stabiel over tijd. Persoonlijkheid bepaald het soort gedrag dat mensen vertonen en door hier naar te kijken kun je de, niet observeerbare, persoonlijkheid proberen te achterhalen. Mensen hebben bepaalde trekken die je kunt proberen te meten met testen (bijv: MMPI, NEO-PI), maar in principe wordt de behandeling hier niet op gebaseerd.

Verschillende Concepten

Leerprincipes spelen een grote rol in gedragstherapie. Met klassieke conditionering heb je het conditioneringsproces waarbij je ziet dat een bepaalde respons vertonen na een bepaalde stimulus aangeleerd wordt. Operante conditonering is meer gebaseerd op het idee dat gedrag een functie is van de omgeving. Hierbij wordt gewerkt met negatieve bekrachtiging en positieve bekrachtiging, wat leidt tot een toename van een bepaald gedrag. Negatieve bekrachtiging is niet hetzelfde als straffen, maar het is juist vermijding van een verwachte negatieve uitkomst. Bijv: een vrouw met pleinvrees blijft thuis zodat ze geen paniekaanval krijgt, het wegblijven van de paniekaanval is hierbij dus een negatieve bekrachtiging (negatief= iets blijft weg) voor het thuisblijven. Straffen is een nadelige gebeurtenis als reactie op een bepaald gedrag, waardoor dit gedrag minder vertoond gaat worden. Extinctie is het uitdoven van een bepaalde respons. Onderscheidend leren (discrimination learning) ontstaat wanneer je leert dat een respons bekrachtigd wordt in één situatie, maar niet in een andere. Hiervoor je gebruik je stimulus controle (zie hierboven). Generalisatie is het vertonen van een bepaald aangeleerd gedrag in een andere situatie dan waarin je het geleerd hebt (bijv: in therapie leren assertief te zijn, en dat vervolgens ook in andere situaties gaan toepassen). Plaatsvervangend leren (vicarious learning), wordt ook wel modeling genoemd, en bestaat uit het afkijken van gedrag van anderen en dat zelf toepassen.

Niet alle mensen reageren hetzelfde in dezelfde situatie. Dat komt omdat mensen dingen anders zien en interpreteren. Er zijn verscheidene persoonsvariabelen die dit verschil tussen mensen verklaren. Ze bestaan uit de vaardigheden van mensen om bepaalde gedragingen te vertonen in geschikte situatie. Daarnaast heeft het invloed hoe mensen situaties en andere personen categorizeren. De verwachtingen en subjectieve waarden (hoe erg je iets vindt) die iemand heeft bepalen ook sterk de reactie, naast het zelfregulerende systeem en de plannen die iemand heeft.

Psychotherapie

In gedragstherapie leren cliënten nieuw gedrag aan. Dit doen ze door middel van correctieve leerervaringen: de cliënt leert nieuwe coping tactieken, verbetert communicatie en leert slechte gewoontes af. Dit vereist grote veranderingen in cognitief, affectief en gedragsmatig functioneren. Een goede motivatie van de cliënt is cruciaal om de therapie tot een goed einde te brengen.

Een goede therapeutische relatie is erg belangrijk. Van de cliënt wordt een actieve deelname vereist; hij bepaalt wat er wordt besproken. De therapeut is directief, open, oprecht en betrokken; hij bepaalt hoe iets wordt besproken.

Het eerste doel van de therapeut is ontdekken wat het probleem is waarom dit probleem er is. Hij zal precies uitvragen wanneer iets is ontstaan, hoe ernstig het is, hoe vaak het voorkomt, hoe de cliënt er mee om gaat enz. Op basis van al deze informatie maakt de therapeut een analyse van het probleem dat de cliënt heeft, waarbij hij omgevings- en persoonlijke variabelen probeert aan te wijzen die het probleem in stand houden. De nadruk ligt op het heden, niet het verleden.

De therapeut stelt weinig ‘waarom’ vragen en veel ‘hoe’, ‘wanneer’, ‘waar’ en ‘wat’ vragen omdat deze meer informatie geven. Hij is kritisch op alles wat de cliënt zegt en probeert te letten op onwaarheden of inconsistenties. Hij maakt gebruik van bepaalde technieken om meer over de cliënt en zijn problematiek te weten te komen, waaronder geleide fantasie (guided imagery: de cliënt een bepaalde situatie laten inbeelden en dan vragen naar zijn gedachten), rollenspellen, fysiologische metingen, zelfcontrole (self-monitoring: de cliënt houdt zelf bepaalde gebeurtenissen of reacties in zijn leven bij), gedragsobservaties en psychologische tests en vragenlijsten.

De behandeling wordt gedaan via empirisch onderzochte technieken. Bij op fantasie gebaseerde technieken (imagery-based techniques) wordt fantasie gebruikt om bepaalde situaties te creëren of gedachten op te roepen. Bij systematische desensitisatie maken de cliënt en therapeut samen een stimulus hiërarchie, waarbij de angsten van de cliënt geordend worden van licht beangstigend tot heel bedreigend. De cliënt gaat hierna elke situatie inbeelden, stapje voor stapje hoger op de ladder, terwijl hij heel relaxed is. Hierdoor verandert de associatie van de cliënt met de stimulus. In plaats van angst en paniek leert hij ontspanning te associëren met de stimulus. Cognitieve herstructurering is het aanpassen van disfunctioneel denken en erg vergelijkbaar met REBT. Een assertiviteits- en sociale vaardighedentraining wordt vaak gegeven aan onzekere cliënten. Er wordt gefocust op expressief gedrag, maar ook op het innerlijk. Zelfcontrole is een methode waarbij de cliënt op zichzelf gaat letten en dit op een secure manier bij houdt. Er wordt door de cliënt precies bijgehouden wanneer, waarom, waar en hoe vaak een bepaald gedrag wordt vertoond. Deze methode wordt vaak gebruikt voor mensen met impulsiviteits-, stress-, woede- of pijnproblematiek. Real-life op prestatie gebaseerde technieken zijn vaak in de vorm van huiswerkopdrachten waarbij cliënten beloningen kunnen krijgen. Deze technieken worden vaak door leraren, ouders, verpleegsters en psychiatrische hulpverleners gebruikt.

Gedragstherapie duurt meestal niet lang, maximaal 100 sessies en in de meeste gevallen tussen de 25 en 50 sessies. Het is afhankelijk van de vooruitgang van de cliënt hoe lang de therapie duurt. Het beëindigen van de behandeling gebeurt niet abrupt, maar langzaamaan, waarbij de periode tussen twee sessie steeds groter wordt.

Er zijn handleidingen beschikbaar voor CBT waarin een aantal technieken staat beschreven die voor een bepaalde stoornis toegepast kunnen worden. Deze op handleiding gebaseerde therapieën kunnen goed wetenschappelijk onderzocht worden (vanwege de hoge mate van standaardisatie) maar zijn in de praktijk niet verkieslijk boven gepersonaliseerde therapie.

Mechanismen van Psychotherapie

In gedragstherapie worden cliënten beter doordat ze leerprocessen doormaken, die voor beter en aangepaster gedrag zorgen, en doordat ze andere verwachtingspatronen krijgen van hun eigen daadkrachtigheid (self-efficacy).

Toepassing

Gedragstherapie kan toegepast worden op angststoornissen, paniekstoornissen, obsessief-compulsieve stoornissen, post traumatische stress stoornissen, depressie, eetstoornissen, schizofrenie (vnl. familie interventies), ontwikkelingsstoornissen, preventie van hart- en vaatziektes en andere gezondheidsgerelateerde problemen, zoals epilepsie en migraine. Al deze toepassingen zijn onderzocht.

Bewijzen

Gedragstherapie hecht veel waarde aan de wetenschappelijkheid van haar beweringen. Er wordt dus veel onderzoek gedaan. Veel van de theorie is bewezen, maar sommige aspecten zijn moeilijk te onderzoeken. Hierbij is voornamelijk gekeken naar hoe realistisch iets is. Gedragstherapie is waarschijnlijk wel de meest wetenschappelijk onderbouwde psychotherapie. Dat wil niet perse zeggen dat het ook de beste is. Ook hier geld weer het dodo-effect.

8. Cognitieve Therapie

Cognitieve therapie is gebaseerd op het idee dat mensen op gebeurtenissen in het leven reageren door een op evolutie en individueel leren gebaseerde combinatie van cognitieve, affectieve, motivationele en gedragsmatige reacties. Het cognitieve systeem gaat over de manier waarop mensen dingen ervaren, interpreteren en betekenis geven aan gebeurtenissen. Het cognitieve systeem werkt samen met het affectieve, motivationele en lichamelijke systeem om omgevingsinformatie te verwerken en dienovereenkomstig te reageren. Onaangepaste reacties kunnen zo zijn vanwege misvattingen, verkeerde interpretaties of disfunctionele, idiosyncratische (persoonsgebonden) interpretaties van situaties. In cognitieve therapie wordt geprobeerd om informatie verwerking te verbeteren. Door het cognitieve systeem aan te passen kun je alle andere systemen ook aanpassen.

Basis Concepten

Informatieverwerking is cruciaal voor het overleven van elk organisme. Alle systemen die betrokken zijn bij overleving - cognitief, gedrags, affectief en motivationeel - zijn opgebouwd uit schema’s. Schema’s bevatten de beleving die mensen hebben van zichzelf en anderen en de perceptie van doelen, verwachtingen, herinneringen, fantasieën en eerdere leerervaringen. Deze schema’s beïnvloeden het informatieverwerkingsproces zeer sterk. Soms kan dit er voor zorgen dat mensen nieuwe informatie verkeerd verwerken. Als dat het geval is, spreek je van een vooroordeel (bias) en deze kunnen de vorm van een cognitieve shift in de richting van selectief interpreteren aannemen wanneer je systematisch dingen vooringenomen beoordeelt. Zo hebben depressieve mensen een cognitieve shift in de richting van negativiteit en angstige mensen een shift in de richting van gevaar. Bijdragend aan deze shifts zijn cognitieve kwetsbaarheden: bepaalde houdingen of kernovertuigingen die ervoor zorgen dat mensen gebeurtenissen op een bepaalde manier interpreteren.

Vroeger benadrukte de cognitieve theorie dat cognities veranderingen in andere systemen veroorzaakten. Nu ziet de cognitieve theorie alle systemen als samenwerkende eenheden, ook wel modes genoemd. Modes zijn netwerken van cognitieve, affectieve, motivationele en gedragsschema’s die de persoonlijkheid samenstellen en de omgeving interpreteren. Oer modes (primal modes) zijn universeel en gebonden aan overleving. Ze zijn vaak onbewust en niet controleerbaar. Bij oer modes hoort ook oer denken (primal thinking), wat star, onvoorwaardelijk, automatisch en vooringenomen is. Kleinere modes (minor modes), zoals praten of studeren, zijn onder bewuste controle.

Cognitieve therapie is een samenwerkingsverband tussen cliënt en therapeut waarbij samen wordt onderzocht wat de disfunctionele percepties zijn en hoe deze te veranderen zijn. Dit collaboratieve empirisme ziet de cliënt als onderzoeker die stimuli interpreteert, maar die tijdelijk gedwarsboomd wordt door zijn eigen informatieverwerkingssysteem. Door middel van ontdekkingstochten (guided discovery) zoeken de therapeut en de cliënt samen naar de oorzaken, aanleiding en structuur van de misvattingen en disfunctionele overtuigingen van de cliënt. Ze proberen als het ware het verhaal van de ontwikkeling van de stoornis in beeld te brengen. In therapie wordt veel gebruik gemaakt van realiteit testen (reality testing) waarbij persoonlijke conclusies continue worden geëvalueerd. Het doel hiervan is het informatieverwerkingssysteem naar een meer neutrale toestand te brengen in plaats van de vooringenomen staat vol met vooroordelen waar hij zich nu in bevindt. Er zijn drie manieren om met disfunctionele modes om te gaan:

1. De mode deactiveren door middel van afleiding of geruststelling.

2. De inhoud en structuur aanpassen van de mode.

3. Een meer aangepaste mode creëren (volgt vaak na 1.)

Het is echter onwaarschijnlijk dat er langdurige verandering plaatsvindt tenzij iemands onderliggende kernovertuigingen worden aangepast.

In cognitieve therapie wordt voornamelijk gewerkt aan het corrigeren van vooroordelen en andere denkfouten en het aanpassen van kernovertuigingen. Naast puur cognitieve technieken worden ook vaak gedragstechnieken toegepast zoals: vaardigheidstrainingen (gericht op assertiviteit, ontspanning, sociale vaardigheden etc.), rollenspellen, gedragsoefeningen en exposure therapie.

Andere Systemen

Psychodynamische therapie en cognitieve therapie hebben allebei de aanname dat gedrag beïnvloedt kan worden door onbewuste overtuigingen. Deze overtuigingen zijn volgens cognitieve therapie echter niet heel diep begraven in iemands onbewuste zoals bij psychodynamische therapie wel wordt gedacht. Cognitieve therapie focust op de verbanden tussen symptomen, overtuigingen en ervaringen terwijl psychoanalytische methoden meer gericht zijn op het verleden en motivationele constructen als het libido. Cognitieve therapie is sterk gestructureerd en kortdurend (12-16 weken), met een actieve therapeut waarbij geprobeerd wordt vooringenomen informatieverwerkingsprocessen te veranderen door logisch redeneren en gedragsexperimenten. Psychoanalytische therapie is langdurend en heeft geen duidelijke structuur.

Cognitieve therapie en REBT delen het idee dat de nadruk in psychologisch disfunctioneren ligt op cognitie en ze zien het beiden als hun taak om deze onaangepaste ideeën te veranderen waarbij de therapeut een actieve en directieve rol aanneemt. REBT heeft het idee dat de confrontatie aan gaan met irrationele ideeen ervoor zorgt dat deze verdwijnen, terwijl cognitieve therapie meer gericht is op het onderzoeken van deze ideeën om te zo te ontkrachten in plaats van ze aan te vallen. Cognitieve therapie is meer geneigd een inductief model te gebruiken om irrationele ideeën te testen, terwijl REBT meer geneigd is een deductief model te gebruiken. REBT gebruikt het woord irrationeel, een cognitieve therapeut het woord disfunctioneel. Volgens cognitieve therapie hebben stoornissen een typische cognitieve inhoud (cognitieve specifiteit), bij REBT wordt meer gefocust op de ‘musts’ en andere imperatieven die bepaalde stoornissen onderliggen.

Cognitieve therapie en gedragstherapie hebben een aantal dingen gemeen, waaronder een empirische basis, de focus op het heden en het huidige probleem en het vereiste dat problemen expliciet geïdentificeerd moeten worden evenals de consequenties die eruit voortkomen. Cognitieve therapie gelooft echter wel in een innerlijk gevoelsleven wat, net als gedrag, aangepast kan worden door actieve samenwerking en leren. Mensen zijn niet simpelweg een machine waar je een actie invoert en een reactie eruit komt, maar juist actieve deelnemers aan hun omgeving die stimuli zelf beoordelen en evalueren. Het is in cognitieve therapie ontzettend belangrijk dat er duidelijk cognitieve verandering is, niet alleen gedragsverandering.

Geschiedenis

Cognitieve therapie is gebaseerd op:

1. Fenomenologische benadering.

2. Structurele en diepte psychologie.

3. Cognitieve psychologie.

Ad 1 stelt dat het beeld wat mensen hebben van zichzelf en hun omgeving aan de basis staat van hun gedrag. Ad 2 is afkomstig van Kant en Freud en vooral Freuds idee over de hiërarchische structuur van cognitie in primaire en secundaire processen is belangrijk voor cognitieve therapie. Ad 3 is uiteraard de onderliggende theorie van cognitieve therapie. Deze is ontwikkeld door George Kelly.

De grondleggers van cognitieve therapie zijn Aaron Beck en Albert Ellis. Beck deed in de zestiger jaren onderzoek naar depressie en ontdekte dat de psychoanalytische theorie hierover, waar hij in getraind was, niet overeenkwam met zijn bevindingen. De psychoanalyse zag depressie als een op zichzelf gerichte woede die zich uit in gedachten en dromen. Beck zag eerder een negatieve vooringenomenheid die zorgde voor een disfunctionele informatieverwerking. Albert Ellis verrichtte ook veel werk dat heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van cognitieve therapie. Ellis confronteerde patiënten met hun ideeën en probeerde hen ervan te overtuigen dat deze onrealistisch waren, terwijl Beck meer de rol van collega aannam die samen met de cliënt op onderzoek uit gaat.

Tegenwoordige Status

Cognitieve therapie is een breed toegepaste populaire vorm van psychotherapie met veelal goede resultaten. Er is veel onderzoek gedaan naar zelfmoordpreventie, beoordelingsschalen (o.a. BDI) en trainingen.

Persoonlijkheid

Persoonlijkheid is de interactie tussen een aangeboren aanleg en de omgeving. Persoonlijkheidseigenschappen zijn basis schema’s, of interpersoonlijke strategieën, die ontwikkeld zijn als reactie op de omgeving. De symptomen in psychopathologie zitten op het zelfde continuüm als normale emoties, maar ze worden gemanifesteerd in een uitvergrote en persistente versie. Mensen kunnen een predispositie hebben voor een stoornis, maar de stoornis wordt uiteindelijk veroorzaakt door hun eigen reactie op stressoren.

Elk persoon heeft een eigen set van persoonlijke kwetsbaarheden en gevoeligheden die hem of haar vatbaar maken voor psychisch leed. De kwetsbaarheden zijn gerelateerd aan de persoonlijkheid, welke weer gevormd wordt door temperament en cognitieve schema’s. Cognitieve schema’s kunnen aangepast zijn of disfunctioneel en algemeen of specifiek. Mensen kunnen ook concurrerende schema’s hebben. In persoonlijkheidsstoornissen worden schema’s veel te snel en te heftig geactiveerd.

Er zijn twee belangrijke persoonlijkheidsdimensies die invloed hebben op het ontstaan van stoornissen:

1. Sociale afhankelijkheid (sociotropy)

2. Autonomie

Mensen die afhankelijk zijn, zullen sneller in een psychische stoornis vervallen naar aanleiding van ontwrichte relaties en mensen die autonoom zijn zullen dit sneller hebben als ze falen. Ad 1 heeft te maken met nabijheid, verzorgen en afhankelijkheid, ad 2 met onafhankelijkheid, doelen stellen, zelfbeschikking en zelfopgelegde verplichtingen. De meeste mensen vertonen een mix van beiden, hoewel pure autonome of afhankelijke mensen wel bestaan.

Verschillende Concepten

De oorzakelijkheidtheorie van cognitieve therapie stelt dat psychisch leed wordt veroorzaakt door een samenspel van aangeboren, biologische, ontwikkelings- en omgevingsfactoren. Er is nooit maar één oorzaak.

Cognitieve vervormingen (cognitive distortions) zijn systematische fout in redeneren:

• Willekeurige gevolgtrekking (Arbitrary inference): een conclusie trekken zonder bewijs of zelfs met tegenbewijs

• Selectieve abstractie (Selective abstraction): een situatie beoordelen op een detail, waarbij de context genegeerd wordt

• Overgeneralisatie (Overgeneralisation): een incident gebruiken om een regel te maken “alle mannen zijn onaardig”

• Vergroting en minimalisatie (Magni/minification): iets als veel ernstiger (catastroferen) of minder ernstig (ontkenning) zien dan dat het is.

• Personalisatie (Personalization): externe gebeurtenissen op jezelf betrekken zonder reden hiervoor

• Zwart/wit denken (Dichotomous thinking): ervaringen of als een compleet succes of als een mislukking zien, zonder middenweg.

Depressie wordt gekenmerkt door een cognitieve triade van problemen. Een depressief persoon heeft een negatief beeld van zichzelf, de wereld en de toekomst. Daarnaast ziet hij zichzelf als incapabel, verlaten en waardeloos. Dit is terug te vinden in de verhoogde afhankelijkheid en de besluiteloosheid die depressieve mensen kenmerkt.

Angststoornissen worden veroorzaakt door het excessief of verstoord functioneren van overlevingsmechanismen. Iemand met een angststoornis heeft een overdreven of onjuiste aanname over gevaar en is wat dat betreft niet meer voor rede vatbaar. Daarnaast is er sprake van een probleem met het herkennen van signalen van veiligheid en ander bewijs dat de angst ongegrond is.

Manie is het tegenovergestelde van depressie. Manische mensen hebben een cognitieve shift naar het positieve en proberen in alles iets positiefs te zien, waarbij ze negatieve signalen negeren. Dit resulteert in onrealistisch verwachtingen, overdreven opvattingen over eigen vermogens, waarde en prestatie welke leiden tot euforie en hoogmoed.

Paniekstoornissen worden gekenmerkt door een neiging elk onverklaarbaar symptoom of gevoel te zien als een teken van een dreigende ramp. Er wordt te veel gefocust op lichamelijke of psychische ervaringen en hierdoor zijn ze overdreven waakzaam. Er is sprake van een onvermogen om hun symptomen en rampen interpretaties realistisch te zien. Agorafobie is een paniekstoornis waarbij de verwachting van zo’n aanval een aantal autonomische symptomen (hartkloppingen, versnelde ademhaling etc.) veroorzaakt die dan worden gezien als tekenen van een aanval, waardoor de echte aanval inderdaad veroorzaakt wordt.

Fobieën zijn overdreven angsten voor de meest uiteenlopende dingen waarbij mensen fysieke of psychische schade verwachten, waardoor ze bepaalde situaties gaan vermijden. Als dat niet lukt ervaart de persoon zeer hevige angst.

Paranoïde staten ontstaan bij mensen die geneigd zijn andere mensen te vooroordelen waarbij centraal staat dat anderen hen onrechtvaardig behandelen. Ze zijn voornamelijk bezig met de onrechtvaardigheid van veronderstelde aanvallen, tegenwerkingen of inbreuken dan met het daadwerkelijke verlies.

Obsessies en compulsiviteit is het gevolg van bepaalde situaties, die de meeste mensen als veilig zien, als gevaarlijk beoordelen. Hierdoor blijven ze continu twijfelen of ze wel de juiste voorzorgsmaatregelen hebben genomen voor hun eigen veiligheid of die van anderen (gas uitzetten, raam dichtdoen, deur op slot etc.). Daarnaast hebben ze een overdreven gevoel van verantwoordelijkheid waardoor ze geloven dat zij verantwoordelijk zijn voor acties die andere mensen kan schaden. Compulsies zijn pogingen om gevaar af te weren door bepaalde rituelen uit te voeren.

Suïcidaal gedrag heeft twee kenmerken: een hoge mate van hopeloosheid en een moeilijkheid in het oplossen van problemen.

Anorexia nervosa representeert een samenstelling van onaangepaste ideeën die draaien om een centrale assumptie: “Mijn gewicht en figuur bepalen mijn waarde en sociale aanvaardbaarheid.” Daarnaast is er sprake van verstoringen in het waarnemen aangezien ze hun lichaam op foto’s en in de spiegel zien als dikker dan het daadwerkelijk is.

Psychotherapie

Het doel van psychotherapie is het corrigeren van foutieve informatieverwerking en de patiënt te helpen de overtuigingen te vervormen die zorgen voor het onaangepaste gedrag en emoties. Automatische gedachten, die gecreëerd worden door het hebben van bepaalde onderliggende assumpties, worden duidelijk en kernovertuigingen worden onderzocht.

De rol van de therapeut is afhankelijk van de patiënt coachend of directief. Er is altijd sprake van een samenwerkingsverband.

Fundamentele concepten bij cognitieve therapie zijn collaboratief empirisme, de socratische dialoog en ontdekkingstochten. Bij collaboratief empirisme gaan patiënt en therapeut samen op zoek naar disfunctionele interpretaties. De patiënt wordt gezien als wetenschapper die tijdelijk even de verkeerde conclusies heeft getrokken. De socratische dialoog is een manier van converseren waarbij de patiënt zelf tot inzicht komt door de vragen van de therapeut. Deze hebben betrekking op het verduidelijken van problemen, het identificeren van gedachten en aannames, het onderzoeken van de betekenis van gebeurtenissen voor de patiënt en het inschatten van de consequenties als de maladaptieve gedachtes en gedragingen niet verandert worden. Met ontdekkingstochten (guided discovery) gaan patiënt en therapeut samen uitzoeken wat de patiënts mispercepties en overtuigingen zijn en wat ze verbindt met gebeurtenissen in het verleden. Hoe is de stoornis precies ontstaan? Nieuwe ervaringen worden opgedaan waardoor de patiënt een realistisch perspectief kan krijgen.

In de eerste sessies staan centraal:

• Relatie opbouwen therapeut en patiënt

• Ergste problemen verhelpen

• Focus op echte klachten (functioneel en cognitief)

• Actieve rol therapeut: leraar

• Huiswerk: zelf controle

In latere sessies wordt meer gefocust op:

• Denkpatronen

• Aanpassing overtuigingen

• Meer verantwoordelijkheid bij de patiënt

• Therapeut rol: adviseur

Het belangrijkste doel is patiënten leren hun eigen therapeut te worden.

In therapie worden automatische gedachten getest met direct bewijs, feiten of logische analyses en soms ook met gedragsexperimenten. Onaangepaste aannames zijn moeilijker te identificeren dan automatische gedachtes. Wanneer deze is geïdentificeerd wordt geprobeerd de assumptie te modificeren door deze aan kritisch onderzoek te onderwerpen. Decatastroferen gaat door middel van de “wat als…” techniek, waarbij plannen worden ontwikkeld om met bepaalde gebeurtenissen om te gaan. Reattribueren is het testen van automatische gedachtes en aannames door andere oorzaken te overwegen. Dit bevordert het testen van de realiteit en gepaste toewijzing van verantwoordelijkheid. Herdefinieren is een probleem opnieuw formuleren maar dan concreter en specifieker en geformuleerd in termen van de patiënts eigen gedrag (i.p.v. “niemand besteed aandacht aan mij” is het “ik moet meer moeite doen om contact te maken met andere mensen”). Decentraliseren is voornamelijk voor angstige patiënten die denken dat iedereen op ze let. Deze aanname wordt door middel van gedragsexperimenten getest.

Wanneer een patiënt de relatie kan inzien tussen gedachtes, gevoelens en gedragingen en verantwoordelijkheid inneemt is cognitieve therapie zinvol.

Mechanismen van Psychotherapie

Er zijn drie mechanismen van verandering die voorkomen in alle succesvolle therapieën:

1. Een begrijpelijk kader

2. De emotionele betrokkenheid van de patiënt in de probleemsituatie.

3. Het realiteitstesten in die situatie

Toepassing

Cognitieve therapie was oorspronkelijk ontwikkeld voor As I problematiek, maar kan nu ook As II stoornissen behandelen. Ook gezins-, familie en groepstherapie is mogelijk.

Bewijzen

Omdat cognitieve therapie sterk empirisch is is het veel onderzocht met RCT’s en er zijn in vergelijking met andere therapieën veel bewijzen voor de werkzaamheid gevonden.

9. Existentiële Therapie

Existentiële therapie is een op existentiële filosofie gebaseerde psychotherapeutische methode. De oorzaak van problemen is dat mensen te veel op de oppervlakte leven zonder ooit diep te voelen en te verantwoordelijkheid te ervaren voor hun eigen leven. Zodra dit soort mensen in contact komen met bepaalde onvermijdelijkheden in het bestaan ontstaat er innerlijk conflict. De theorie van existentiële therapie is veel minder uitgebreid dan in andere therapieën, dit is echter omdat existentiële therapie een houding is en geen welomschreven aanpak of theorie. Er ligt veel nadruk op schoonheid, eloquentie en filosofie.

Basis Concepten

Er zijn twee manieren waarop je kunt leven. Enerzijds heb je de inauthentieke modus waarbij je geen verantwoordelijkheid neemt om jezelf te worden en je jezelf overgeeft aan elders verkregen definities van jezelf en de wereld. Deze manier van leven wordt gekenmerkt door een mate van alledaagsheid en een vlucht van unieke mogelijkheden. De persoonlijke vrijheid wordt ingeruild voor de wil en de grillen van het publiek. Er is sprake van een automatisch bestaan waarbij individualiteit volledig wordt opgeslokt door het voortdurend aanpassen aan de rest.

De authentieke modus is manier van zijn waarbij je je eigen verantwoordelijkheid neemt, hoewel dit soms beangstigend kan zijn. Hierbij herken je je eigen uniciteit en streef je ernaar datgene te worden wat je innerlijk bent.

Iedereen leeft op een continuüm van deze twee eigenschappen en belichaamt een eigen graad van authenticiteit.

Andere Systemen

Existentiële therapie is niet een strikt omschreven aanpak en heeft geen vaste regels of procedures, maar impliceert eerder een houding. Existentialisme slaat op een manier van leven waarbij thema’s als vrijheid en verantwoordelijkheid, betekenis en dood, toevalligheid en tijd, verbeelding en geestdrift en vrolijkheid en wanhoop centraal staan. De nadruk ligt op het fenomenologische moment. In existentiële therapie wordt getracht een eerlijke, echte ontmoeting met de patiënt te hebben en niet de patiënt te objectiveren door middel van symptomen.

Existentiële therapie heeft veel gemeen met dynamische psychotherapieën, met name met die van Jung en Freud wat betreft innerlijke conflicten. Het verklaard het heden echter niet door middel van het verleden, hoewel het verleden zeker wel een belangrijk thema is. De nadruk ligt echter op het moment. Ook is er een overlap met gestalt therapie, maar gestalt therapeuten hebben een hele optimistische praktische houding en maken veel gebruik van technieken volgens een bepaald protocol, terwijl de existentiële therapeut wel technieken gebruikt, maar alleen als de situatie daarom vraagt en niet omdat het protocol dat vereist. Gedrags- en cognitieve technieken hebben weinig gemeen met existentiële therapie. Er is weinig subtiliteit en het gedachteleven van mensen wordt als te simpel gezien. Existentiële therapie is een therapie van nuances, esthetiek en ideeën die in deze therapieën te weinig naar voren komen. Humanisme en Existentiële therapie hebben veel met elkaar gemeen en het existentialisme stamt ook wel deels af van het humanisme.

Geschiedenis

Je zou als het ware kunnen zeggen dat het existentialisme gefundeerd is op de eeuwenoude griekse wijsheid ‘γνῶθι σεαυτόν’ oftewel: ken jezelf. Het woord existentialisme komt van het latijnse woord ‘existere’ wat letterlijk ‘bestaan’ betekent. Het existentialisme bestaat al heel lang als gedachtegoed, maar heeft pas echt vorm gekregen onder de filosoof Soren Kierkegaard (1813-1855) die een filosofie schetste gekenmerkt door vrijheid, overdenking en verantwoordelijkheid. Hij schreef dat mensen hun anonieme manier van leven moesten verlaten om zichzelf te worden en alleen hierdoor kun je je geest verrijken en kan het bewustzijn verdiepen. Ook Nietzsche (1844-1900) riep mensen op om ‘je ware zelf te worden’. Introspectie was hierbij niet voldoende, je moest kijken naar datgene wat je het meeste bewondert. Heidegger (1889-1976) ontwikkelde ook een filosofie van ‘zijn’ waarin propageerde dat de westerse traditie van dingen van elkaar scheiden (innerlijk/uiterlijk, lichaam/geest etc.) vals en misleidend was. Volgens hem zijn we zowel subjectieve wezens, maar ook nauw gerelateerd aan de wereld om ons heen. Hij omschreef de inauthentieke modus van leven als ‘de vergetelheid van het zijn.’

In 1958 werd het existentialisme als therapie officieel geïntroduceerd in Amerika. Rollo May had deze mede ontwikkeld en heeft later ook vele boeken geschreven over existentiële psychotherapie.

Tegenwoordige Status

Existentiële therapie is een therapie die open staat voor alles en iedereen. Ook programmatische of biologische interventies worden toegepast als dat iemand kan helpen. Existentiële therapie ligt wel onder druk omdat therapie tegenwoordig snel en adequaat moet zijn, terwijl existentiële therapie langzaam en uitweidend is.

Persoonlijkheid

Volgens het existentialisme heb je geen persoonlijkheid, maar belichaam je een ervaring. Conventionele therapieën zien datgene wat afwijkt van het normale als psychisch ongezond. Objectief kijken naar andere mensen is echter heel moeilijk omdat je mening afhankelijk is van externe dingen. Je gaat fouten maken wanneer je geconfronteerd wordt met dingen die anders zijn, uniek of subtiel. Deze mensen zullen in conventionele therapie niet herkend worden en worden vaak gestigmatiseerd door een label van een stoornis opgeplakt te krijgen. Existentialisten denken juist het tegenovergestelde. Alledaagsheid is allerminst het gewenste einddoel, maar wordt juist gezien als een falen in jezelf worden.

Verschillende Concepten

Er zijn patronen in het leven die door de existentialisten als fenomenologisch (d.w.z. gericht op de directe en intuïtieve ervaring van fenomenen) worden gezien en deze worden hieronder beschreven. Functionaliteit rust op drie afhankelijke dimensies:

1. Vrijheid

2. Ervaringsgerichte reflectie

3. Verantwoordelijkheid

Rollo May benadrukte vrijheid en lot. Vrijheid is de hoedanigheid om te kiezen, binnen de natuurlijke en zelfopgelegde limieten van het leven. Vrijheid vereist verantwoordelijkheid. Lot is het besef van onze beperkingen. Er zijn vier basisvormen van lot:

1. Het kosmische lot: de eisen van de natuur (milieurampen etc.)

2. Het genetische lot: de omlijning van onze fysiologie (verouderen, lichaamseigenschappen etc.)

3. Het culturele lot: voorbestemde sociale patronen uit de wereld waarin je leeft (taal, klasse, subcultuur etc.)

4. Het bijkomstige lot: onvoorziene ontwikkelingen (oorlog, recessie, traumatische gebeurtenissen etc.)

Het ultieme lot is uiteindelijk dood. Als je je eigen vrijheid niet erkent leidt dit tot een disfunctionele beperking van je eigen leven en krijg je personen als ‘het muurbloempje’ of ‘de stijve bureaucraat’. Als je je eigen beperkingen niet erkent leidt dit tot een vals gevoel van ongekende mogelijkheden. Mensen met dit gevoel zijn personen als ‘de onbeholpen amateur’, ‘de impulsieve flirter’ of ‘de genotzuchtige misbruiker’. Deze mensen leven in een mythe van onschendbaarheid waarin anderen alleen leven om hen te faciliteren.

De vier gegevens van het menselijke bestaan zijn:

1. Dood

2. Vrijheid

3. Isolatie

4. Zinloosheid

Hoe we met deze gegevens omgaan bepaalt de opzet en de kwaliteit van ons leven. Hoe we met dood omgaan bepaalt bijvoorbeeld hoe we omgaan met liefde, nood en toewijding. Als je je eigen vergankelijkheid niet erkent is er ook geen liefde mogelijk. Hoe we met isolatie omgaan bepaalt onze drang naar affectie en connectie.

Psychotherapie

Zoals eerder gezegd is existentiële therapie meer een houding dan een welomschreven theorie. Het idee hierachter is dat te veel theorie afleidt van datgene dat in het hier en nu gebeurd. Mensen komen vaak naar therapie met vage gevoelens van zinloosheid, verveling, vage angsten en gevoelens van ontevredenheid. Mensen die eerlijk tegenover zichzelf zijn zullen zich bewust zijn van deze gevoelens. In de therapie worden zowel de psychische problematiek als de archetypische kwaliteiten en karakteristieken van de persoon blootgelegd. De therapeut kijkt niet alleen naar het huidige probleem, maar ook naar datgene wat onderliggend is aan het probleem.

Mensen die in een inauthentieke modus leven houden constant problemen en zorgen af. In psychotherapie proberen ze meer authentieke manieren van leven te leiden waarbij confrontaties met de minder prettige dingen des levens worden aangegaan. In therapie wordt veel gebruik gemaakt van therapeutische pauzes, waarin de cliënt dieper naar zichzelf kan luisteren en de therapeut beter kan begrijpen. Vivicatie van de wereld van de cliënt is een van de centrale aspecten van existentiële psychotherapie. Hiermee wordt bedoeld dat je beter de wereld kunt zien die je zelf gecreëerd hebt, de obstakels die zijn ontstaan en de mogelijke sterke punten of de middelen die je nodig hebt om zwaktes te overkomen. De strijd van de cliënt wordt duidelijk in de eerste fase van psychotherapie. Dit kan een interpersoonlijk conflict zijn, maar ook een intrapsychisch conflict. Therapeutisch luisteren zorgt ervoor dat de cliënt zijn strijd leert kennen en zich erin onderdompelt. Therapeutisch begeleiden intensiveert deze ontmoeting. Begeleiden kan gebeuren door aanmoediging om de dialoog persoonlijker te maken. Belichaamde meditatie (embodied meditation) is ook een manier van begeleiden. Het begint vaak met relaxatie oefeningen waarna de cliënt gevraagd wordt om meer bewust te worden van zijn lichaam. De therapeut zal vragen waar er spanningsgebieden zijn. De cliënt wordt dan uitgenodigd om zijn hand op dat gebied te plaatsen en te vertellen wat dat voor effect heeft. Welke beelden, gevoelens of sensaties komen er naar boven?

Existentiële therapie is een ontmoeting met je eigen bestaan in een onmiddellijke en wezenlijke vorm. Mensen leren dat het leven niet een angstvrij bestaan is in een gezonde en betekenisvolle wereld.

Mechanismen van Psychotherapie

Existentiële therapie werkt vanwege de relatie tussen cliënt en therapeut. Hij leert de cliënt dat wij onszelf en onze wereld creëren. Het is belangrijk dat de therapeut zelf al het nodige heeft meegemaakt en dit heeft overwonnen door effectieve integratie. Hij is authentiek en erkent zijn eigen tragedies en pijn. De therapeut is nodig, maar nooit voldoende om verandering te veroorzaken in de cliënt.

Toepassing

Existentiële therapie kan voor veel soorten cliënten toegepast worden, hoewel het oorspronkelijk voornamelijk bij blanke mensen uit de hogere klassen werd aangewend. Extreem specifieke problemen kunnen beter door een specialist behandeld worden. Existentiële therapie wordt vaak toegepast in andere, integratieve, therapieën.

Bewijzen

Onderzoek naar existentiële therapie bestaat vooral uit case studies. Bewijs uit systematische studies is echter gering. Hier zijn twee redenen voor: psychologen aangetrokken tot deze soort therapie hebben een meer filosofische en artistieke inslag en zijn meer geïnteresseerd in praktiseren dan in onderzoeken. De tweede reden is dat, wanneer er wel onderzoek uitgevoerd wordt, er veel theoretische, praktische en politieke barrières zijn. Het is moeilijk om een lang therapeutisch proces in een gecontroleerd experimenteel onderzoek te vatten. Toch is er wel bewijs gevonden in een gelimiteerd aantal onderzoeken naar existentiële therapie.

10. Gestalttherapie

Gestalttherapie is een psychotherapeutische stroming die is opgericht door Friz en Laura Perls in 1940. Het is een ervaringsgerichte (experiential) en humanistische benadering, waarbij veel nadruk ligt op bewustzijn en bewustzijnsvaardigheden. De therapeut is actief en persoonlijk bezig met de patiënt met als doel het bewustzijn te vergroten evenals de vrijheid en zelfbeschikking. Het is een integratieve aanpak, waarbij affectieve, zintuiglijke, cognitieve, interpersoonlijke en gedragscomponenten samengevoegd worden. Er wordt veel gevraagd van de creativiteit van de patiënt en de therapeut aangezien er geen voorgeschreven technieken zijn in gestalttherapie.

Basis Concepten

Gestalttherapie is holistisch. Holisme verklaart dat mensen inherent zelfregulerend zijn en gericht op groeien. Personen en hun symptomen kunnen niet apart van hun omgeving begrepen worden. Veldtheorie is een manier van begrijpen hoe de context je eigen ervaringen beinvloedt. Het is een theorie over de aard van realiteit en onze relatie met de realiteit. Een veld bestaat uit van elkaar afhankelijke elementen. Mensen kunnen niet begrepen worden zonder dat je het veld begrijpt waarin ze leven. Iets wat drie jaar geleden is gebeurd maakt geen deel uit van het huidige veld en het heeft dus geen invloed op iemands ervaring. Wat wel invloed heeft op je ervaring is de herinnering die je hebt van die gebeurtenis. Alles wat je zegt of denkt over de realiteit is relatief tot jouw positie in het veld. Niemand heeft een objectief beeld van de realiteit.

De paradoxale theorie van verandering is de kern van gestalttherapie: hoe meer je iets probeert te zijn wat je niet bent, hoe meer je hetzelfde blijft. Hoe meer je jezelf probeert te wringen in een bepaalde vorm, hoe meer gefragmenteert je raakt. Gezondheid is een kwestie van heel zijn en je wordt beter door heel te worden.

Organismische zelfregulering is jezelf identificeren met datgene wat je voelt, ervaart, observeert, nodig hebt en gelooft. Je kunt pas echt groeien als je je volledig bewust bent van alles wat er in je omgaat en wat er in je omgeving omgaat.

Leven in het verleden, je zorgen maken over de toekomst of vasthouden aan illusies over wat je zou kunnen of had moeten zijn verminderen je bewustzijn van het moment. In gestalttherapie wordt gestreefd naar zelfkennis, acceptatie en groei door je onder te dompelen in je huidige bestaan, waarbij je je bewustzijn, experimentatie en contact richt op datgene wat nu gebeurt. Contact betekent dat je in contact staat met het hier en nu op dit moment. Bewustzijn heeft te maken met het focussen van je aandacht op datgene waar je mee in contact staat in situaties waarin aandacht vereist is. Bewustzijn is nodig in situaties waarin er veel van je contactvermogen wordt gevraagd, complexe situaties of situaties waarin standaard manieren van denken of doen niet voldoen. Experimentatie is het uitvoeren van nieuwe dingen om je begrip te vergroten. Experimentatie kan resulteren in meer emoties of in het besef van iets wat je voorheen niet door had. Iets nieuws proberen leidt tot groei.

Andere Systemen

Psychoanalytische methoden en gestalttherapie verschillen in het feit dat bij gestalttherapie het bewustzijn van de patient niet gezien wordt als een verhulling voor een diepere, onbewuste motivatie. Gestalttherapie gebruikt alle beschikbare informatie waaronder nauwgezette observaties van gedrag en lichaam en het focust op het hier en nu. Zelfrapportage van de patient wordt als valide data beschouwd en de therapeut en patient werken samen in de therapie.

Gestalttherapie heeft zijn roots in de humanistische psychologie dus er zijn veel overeenkomsten tussen rogeriaanse therapie en gestalttherapie. Zo geloven ze beiden in de potentie van de mens om te groeien en dat een goede relatie tussen therapeut en patient essentieel is. Ze zijn beiden fenomenologische therapieen waarbij gewerkt wordt met de subjectieve ervaringen van de patient. Gestalttherapie is echter meer experimenteel met bijvoorbeeld bewustzijnsexperimenten die gericht zijn op het vergroten van het bewustzijn.

Wat betreft het verschil tussen gestalttherapie en CBT en REBT kan gezegd worden dat bij gestalttherapie er niet vanuit wordt gegegaan dat de therapeut de waarheid in pacht heeft. De therapeut observeert het proces en de gedachten van de patient en zoekt naar andere manieren van denken op een manier die respectvol is voor de patient.

Geschiedenis

Gestalttherapie is ontwikkeld door Fritz en Laura Perls. Fritz Perls was een psychoanalist, maar hij kon zich niet vinden in het dogmatische karakter van de psychoanalyse. Hij werd meer beïnvloedt door de ietwat afvallige analisten als Otto Rank en Wilhelm Reich. Ook de Europese filosofen die braken met het cartesiaanse dualisme, zoals de existentialisten en de fenomenologisten, waren een inspiratie voor hem. Hij geloofde niet in een scheiding tussen lichaam en geest. Het woord gestalt heeft geen goede Nederlandse vertaling, maar het verwijst naar een eenheid van waarnemen of ervaren. Mensen ervaren dingen niet in aparte delen die samen een geheel zijn, maar ze nemen dingen als een geheel waar. Daarnaast is ook het existentiële idee dat mensen nooit alleen bestudeerd kunnen worden, maar alleen in relatie tot anderen, aanwezig in de gestalttherapie.

Fritz Perls schreef zijn eerste boek over gestalttherapie in 1951. Al snel werd in New York het Institute of Gestalt Therapy opgericht en werden mensen opgeleid tot gestalttherapeut. Daarbij worden methoden om fenomenologisch te ervaren aangeleerd evenals manieren om de relatie tussen therapeut en patiënt beter te laten worden. Fenomenologie veronderstelt dat de realiteit wordt gevormd in de relatie tussen het waargenomen en de waarnemer; realiteit wordt dus geïnterpreteerd. Voor de dialoog in gestalttherapie zijn drie belangrijke principes uit het gedachtegoed van Martin Buber afgeleid. Allereerst moet de therapeut in een dialoog inclusie uitvoeren, een manier van empatisch begrijpen waarbij de therapeut zich helemaal verplaatst in de patiënt en probeert de gevoelens van de ander te voelen alsof het zijn eigen gevoelens zijn. Ten tweede openbaart de therapeut zichzelf als een authentiek en congruent persoon, die probeert transparant en open te zijn. Ten derde is de therapeut in therapie toegewijd aan de dialoog, waarbij hij zich overgeeft aan datgene wat er gebeurt tussen de deelnemers en niet probeert de uitkomst te beïnvloeden. Fenomenologisch begrijpen wordt bereikt door ervaringen op te delen in datgene wat daadwerkelijk op dat moment wordt ervaren en datgene wat men verwacht te ervaren of slechts door redenatie is afgeleid. Door deze methode vergroot je de helderheid van je bewustzijn doordat je werkelijkheid en interpretatie probeert te scheiden.

Tegenwoordige Status

Er is tegenwoordig minstens één gestalttherapie trainingscentrum in elke grote Amerikaanse stad en in de meeste Europese landen evenals Australië en Zuid Amerika. Gestalttherapie heeft een rijke orale traditie en kan moeilijk volledig uitgelegd worden in schrift, maar tegenwoordig zijn er steeds meer tijdschriften gewijd aan gestalttherapie. De therapie is de afgelopen jaren minder confronterend geworden en meer accepterend en ondersteunend.

Persoonlijkheid

Er is geen betekenisvolle manier om een mens te bestuderen zonder zijn interacties met het organistische en omgevingsveld mee te nemen waar hij zich in bevindt. Contact is een belangrijk deel van alle ervaring, sterker nog: ervaring bestaat niet zonder contact. Een veld is opgesplitst door grenzen (boundaries). De contactgrens heeft de functie mensen met elkaar te verbinden, maar ook om mensen van elkaar te scheiden. Verbinden voldoet aan biologische, sociale en psychologische behoeften, maar scheiding schept autonomie en behoudt mensen voor inbreuk in de persoonlijke levenssfeer of overbelasting. Het meest belangrijke proces voor psychologische groei zijn dialogische interacties waarbij de twee personen besef hebben van elkaars behoeften, gevoelens, overtuigingen en gebruiken en deze respecteren en waarderen.

Gestalttherapie gelooft in organismische zelfregulering (organismic self-regulation): mensen zijn van nature zelfregulerend en gedreven om hun eigen problemen op te lossen. Behoeften en verlangens worden hiërarchisch gerangschikt waarbij de meest dringende behoefte voorrang heeft. Deze behoefte zal de aandacht opeisen totdat hij wordt voldaan.

We lazen eerder al over het idee dat mensen volgens de gestaltpsychologie dingen in zijn geheel waarnemen en niet als losse stukjes die samen een geheel vormen, dit heet de gestalt formatie. Hierbij komt dat mensen dingen waarnemen door middel van contrast. Op dit moment neem je de woorden op de pagina duidelijk en helder weer en is de rest van de ruimte waar je in bent wazig en op de achtergrond, maar zodra je je aandacht richt op de tafel waar je boek op ligt, verdwijnt deze tekst naar de achtergrond. Je kunt maar één helder figuur tegelijk zien, alhoewel je aandacht snel kan wisselen tussen figuren.

De gestaltpsychologen hebben niet veel op met Freuds concept van onbewustzijn. In de gestaltpsychologie is er een dunne lijn tussen wat bewust en onbewust is. Dingen kunnen het ene moment bewust waargenomen worden en het andere moment naar de achtergrond verdwijnen. In neurotische patiënten is het echter soms zo dat sommige aspecten van het fenomenologische veld expres en continu naar de achtergrond worden gedrukt.

Gezondheid is volgens gestaltpsychologen het beseffen van de urgenties van je behoeftes: datgene wat het belangrijkst is, wordt onder de aandacht gebracht. Om gezond te blijven, moet je in contact zijn met je persoons- en omgevingsveld. Hiermee wordt bedoelt dat je in contact staat met je eigen bewuste ervaringen in relatie tot het veld. Gestaltpsychologen geloven in een natuurlijke neiging tot groei (tendency toward growth). Gezonde mensen zullen zich zo goed mogelijk ontwikkelen als de omgeving toe laat.

Verschillende Concepten

Als de condities optimaal zijn, is er continu afwisseling tussen verbinden en scheiden. Soms is de situatie echter zo dat je vast zit in een bepaalde toestand. Dit heet een grensverstoring (boundary disturbance). Een grensverstoring is niet functioneel omdat het een onbeweeglijke situatie is en er niet voldaan wordt aan een hele reek behoeften. Er zijn verschillende soorten grensverstoringen:

• Isolatie: wanneer de ervaring van het verbinden wordt geblokkeerd waardoor er geen nauw contact meer gemaakt wordt.

• Samenvloeiing (confluence): is een blokkade van de behoefte om zich terug te trekken waardoor een verlies van de ervaring van een eigen identiteit plaats vindt.

• Introjectie (introjection): is het resultaat van het onbewust toelaten van ideeën, identiteiten, overtuigingen enz. Normale mensen nemen bewust dingen wel of niet op en hechten hier een mening aan. Dit heet assimilatie. Introjects zijn niet volledig bewust van alles wat ze opnemen.

• Projectie: komt voor wanneer je iets wat je zelf ervaart onterecht aan iemand anders toe schrijft in een poging om bewustzijn van je eigen ervaring weg te nemen.

• Retroflectie: wanneer een gebeurtenis die tussen twee personen plaats zou moeten vinden door één persoon wordt uitgevoerd. Bijvoorbeeld jezelf troosten terwijl je eigenlijk door iemand anders getroost wil worden.

Creatieve aanpassing is de balans tussen het aanpassen van jezelf aan de omgeving en de omgeving aan jou waar en wanneer dat nodig is. Volgens de gestalttheorie kun je slechts één figuur of behoefte tegelijk helder waarnemen. Het proces waarbij een behoefte onder de aandacht komt, vervuld wordt en naar de achtergrond verdwijnt om plaats te maken voor een nieuwe behoefte heet de gestaltformatiecirkel.

Een goede gestalt bestaat uit een goed georganiseerd en helder perceptueel veld. Er moet duidelijk verschil zijn tussen de achtergrond en datgene wat bewust en helder wordt waargenomen. De relatie tussen datgene wat op de voorgrond staat en de context is betekenis. In een goede gestalt is die betekenis duidelijk. Bij gezonde mensen verandert datgene wat op de voorgrond is wanneer dat nodig is, bijvoorbeeld als er een belangrijkere behoefte verschijnt. Bij sommige mensen verandert het echter zo snel dat het niet mogelijk is om een behoefte te vervullen omdat hij meteen verdwijnt (zoals bij hysterie), bij anderen verandert het echter te langzaam waardoor je niet duidelijk weet welk figuur nou op de voorgrond staat (zoals bij compulsiviteit) en bij weer andere mensen kan het zo zijn dat de voorgrond en de achtergrond niet in context worden gezien (zoals bij impulsiviteit).

Een psychische stoornis is het onvermogen om duidelijke figuren te zien en deze te identificeren met je huidige ervaringen en/of hierop te reageren. Neurotische regulatie komt voor wanneer de creatieve aanpassing die vroeger in een moeilijke situatie adequaat was, tegenwoordig nog steeds toegepast wordt, terwijl de situatie verandert is. Een voorbeeld hiervan is een kind dat in zijn jeugd werd misbruikt en als reactie daarop zichzelf compleet afsloot van de buitenwereld. Tegenwoordig is het misbruik verdwenen, maar de afsluiting vindt nog steeds plaats in vervelende situaties, wat tot inadequaat copinggedrag leidt. Neurotische regulatie neemt de plaats in van organismische zelfregulatie.

Het leven zit vol met tegenstellingen, zoals leven en dood, kracht en zwakheid, verbinding en scheiding enz. In gezonde mensen wordt er altijd aan gewerkt om een balans te bewaren tussen deze tegenpolen, maar bij mensen met een neurotische regulatie worden sommige aspecten van de context uit het bewustzijn gelaten en hierdoor verliezen de tegenpolen hun continuüm en worden ze dichotoom. Hierbij is er geen middelpunt meer mogelijk, omdat alles goed of slecht is, zonder tussenweg.

Weerstand is het tegenwerken van de formatie van een bewust idee, gevoel, behoefte of gedachte waarvan gedacht wordt dat hij gevaarlijk kan zijn. Een voorbeeld hiervan is iemand die zijn tranen tegen houdt omdat hij bang is dat hij zichzelf belachelijk maakt. Vaak weten mensen niet dat ze dit doen. Iemand die heel sterk wil zijn en geen zwakte wil tonen, zal onbewust al zijn zwakheden naar de achtergrond drukken. Het resultaat is een man die veel risico’s vertoont en geen angsten kent, maar tegelijkertijd moeite zal hebben met zich binden in een liefdesrelatie omdat dit vereist dat iemand zich bloot geeft: bindingsangst.

Emoties zijn belangrijk voor het gezond functioneren, omdat ze helpen iemand te oriënteren op zijn relatie met het huidige veld. Dringende behoeftes worden extra benadrukt door emoties. Gezonde mensen herkennen emoties als signalen dat er iets moet gebeuren, maar mensen waarbij de zelfregulatie niet goed werkt herkennen emoties niet als signaal en raken in plaats daarvan overweldigd.

Je kunt alleen contact hebben als er ondersteuning voor is. Ondersteuning is alles dat assimilatie en integratie van ervaringen toelaat voor een persoon, een relatie of een maatschappij. Je kunt zowel ondersteuning van jezelf krijgen als uit je omgeving. Je ondersteunt jezelf door te eten, maar de omgeving moet voor ondersteuning door middel van voedsel zorgen.

Angst is opwinding zonder ondersteuning. Het proces van angst is belangrijker dan de inhoud. Vaak bestaat angst uit futuriseren, waarbij mensen hun aandacht focussen op iets wat nog niet in het heden is.

Wanneer iemands gebruikelijke ondersteuningsmechanismen niet aanwezig zijn en er ook geen nieuwe ondersteuning is ontstaat er een impasse. Mensen in een impasse zijn verlamd en voelen zich vaak hol en leeg. Wanneer er geen ondersteuning wordt gevormd om door de impasse heen te komen zal de persoon dezelfde oude en disfunctionele methoden blijven toepassen.

Ontwikkeling is pas recentelijk door de gestalttheorie opgenomen. Kinderen worden volgens hen geboren met een aanleg voor zelfregulering. De relatie tussen opvoeder en het kind is erg belangrijk voor de ontwikkeling. Door een wederzijdse regulatie tussen het kind en de opvoeder leert het kind verwantschap met andere mensen te zoeken op een gezonde manier.

Psychotherapie

Groei is mogelijk zolang mensen in contact staan. Psychotherapie is nodig wanneer mensen stelselmatig falen in het leren van ervaringen en wanneer hun zelfregulerende systeem hen niet kan helpen om uit bepaalde disfunctionele patronen te komen. Psychotherapie is in de eerste plaats een relatie tussen een patiënt en een therapeut waarbij de patiënt kan leren, afleren en leren hoe te blijven leren. Het enige doel van gestalttherapie is bewustzijn. Hier valt het bereiken van meer bewustzijn in bepaalde gebieden onder, waarbij bewustzijn dus slaat op inhoud, maar ook bewustzijn van automatische gewoontes, waarbij bewustzijn meer te maken heeft met een proces. Bewustzijn van bewustzijn is een speciaal proces waarbij de patiënt zijn vaardigheden gebruikt om verstoringen in het bewustzijn te corrigeren. Hierbij is hij dus bewust van zijn bewustzijn. In gestalttherapie wordt een actieve relatie en actieve methodes gebruikt om patiënten te leren zelf hun problemen op te lossen. Het doel is groei en autonomie door middel van een verhoging van het bewustzijn. De gestalttherapeut verhoudt zich tot de patiënt op een warme, levendige, verheugde en directe manier.

In therapie is er een dubbele focus: enerzijds is er een constante en nauwkeurige focus op wat de patiënt doet en hoe hij dat doet en anderzijds is er een focus op de interacties tussen de therapeut en de patiënt. Directe ervaring is de basistechniek van gestalttherapie en de focus ligt altijd op het hier en nu. Als je niet voornamelijk gericht bent op het heden, heb je last van een tijdsverstoring. Ook mensen die niet in contact zijn met belangrijke gebeurtenissen uit het verleden of zich niet bezighouden met het plannen van de toekomst hebben hier last van. Het is belangrijk om te leren van je verleden. De meest voorkomende tijdsverstoring is leven in angst voor de toekomst alsof de toekomst nu is.

Één van de belangrijkste pijlers van gestalttherapie is het ontwikkelen van een bewustzijn over je bewustzijnsproces. Mensen kunnen op deze manier beter bestuderen wat hen bezig houdt. Is het afgestompt of ontwikkeld het zich ten volste, verdwijnen behoeften naar de achtergrond wanneer ze vervuld zijn om plaats te maken voor nieuwe behoeften of is er één ding waar de aandacht continu op gericht is waardoor er geen plek meer is voor andere dingen? Dit zijn allemaal dingen die je door je bewust te zijn van je bewustzijn kunt ontdekken. Er is een verschil tussen weten wat je doet of eigenaar zijn van wat je doet. Als je alleen weet over iets wat je doet of denkt betekent dat dat je niet precies weet hoe het werkt en het niet als een deel van jezelf ziet. Hierdoor kun je het ook niet veranderen.

Het contact met de therapeut is cruciaal in therapie. Non-verbale communicatie is erg belangrijk en geeft de patiënt veel informatie over de manier waarop de therapeut de patiënt ziet. De therapeut praktiseert inclusie tijdens therapie: het zich volledig inleven in de patiënt. Hij laat ook aan de patiënt merken dat hij zijn pijn voelt.

Bij Rogeriaanse therapie kan de therapeut alleen maar reflecteren over wat de cliënt zegt, bij psychoanalyse mag de therapeut alleen maar interpretaties geven of reflecteren, maar bij gestalttherapie zijn zowel reflecteren als interpreteren toegestaan en daarnaast ook experimenteren. Experimenteren met verschillende manieren van denken en doen leren de patiënt veel over het doel van verandering. Een risico hierbij is wel dat patiënten die erg kwetsbaar zijn kunnen geloven dat de verandering ze wordt opgedragen. Het is dus belangrijk dat de therapeut duidelijk maakt dat de enige manier van verandering in gestalttherapie gebeurt door middel van de kennis en acceptatie van jezelf, niet door middel van opgedragen experimenten.

In gestalttherapie mogen de therapeuten dingen over zichzelf en hun eigen ervaringen vertellen. Dit wordt zelfs aangemoedigd. De therapeut erkent dat de realiteit van de patiënt en die van zichzelf subjectief is en dus allebei even waar. De patiënt en therapeut kunnen op deze manier een gelijkwaardige conversatie hebben. De dialoog is de basis van een therapeutische relatie. De therapeut gebruikt inclusie, empathisch begrijpen en zijn persoonlijke aanwezigheid, zoals bijvoorbeeld onthullingen over zichzelf. In de dialoog moet de therapeut zich overgeven aan de interacties en niet proberen dingen te sturen.

Mechanismen van Psychotherapie

Er zijn veel manieren en technieken binnen de gestalttherapie die voor verandering zorgen. De meeste technieken zijn interventies waarbij de patiënt wordt geleerd te focussen op het hier en nu. De therapeut helpt de patiënt te focussen door duidelijk te maken wat belangrijk is en wat niet. Daarnaast zal hij belangrijke momenten in de therapie onder de aandacht van de patiënt brengen.

Een andere techniek is de “stay with it” of “blijf hierin” techniek. Hiermee stimuleer je de patiënt om door te gaan met voelen wat hij nu voelt en dit gevoel uit te pluizen. De therapeut let op momenten waarop de patiënt van onderwerp verandert. Vaak is er op dit soort momenten iets veranderd in de houding van de therapeut wat de patiënt ongemakkelijk laat voelen.

Patiënten doen veel oefeningen met dingen naspelen. Dit zijn experimenten waarbij gevoelens omgezet worden in daden. Rollenspellen, psychodrama of de lege-stoel techniek zijn hier voorbeelden van. Creatieve expressie is ook een vorm van naspelen, waarbij de patiënt zijn gevoelens uit door middel van schrijven, kunst, gedichten of beweging. Inbeeldingstechnieken worden ook veel toegepast, vaak samen met de “stay with it” techniek. De patiënt beeld zich in in een bepaalde situatie te zijn en de therapeut vraagt de patiënt wat hij daarbij voelt en om dit gevoel te onderzoeken.

Lichaamsbewustzijn is een belangrijk aspect van gestalttherapie, voornamelijk ademhalingspatronen. Een snelle ademhaling zorgt vaak voor angst. Ademhalingstechnieken aanleren zijn in dit soort gevallen vaak erg nuttig.

Sommige patiënten denken op een hele starre manier, waardoor ze geen andere mogelijkheden meer overwegen dan degenen die ze al kennen. Losmakingstechnieken zijn voor dit soort patiënten erg geschikt. Fantasie, inbeelding of mentale experimenten zijn hier voorbeelden van.

Toepassing

Gestalttherapie kan erg breed toegepast worden, omdat het een theorie is die focust op proces in plaats van inhoud. Er zijn geen vastgestelde technieken voor bepaalde stoornissen. Gestalttherapie is in veel soorten omgevingen toegepast bij veel soorten mensen in veel soorten vormen. Hier is zijn handleidingen voor geschreven zodat anderen dit ook kunnen toepassen.

Bewijzen

Er is bewijs dat gestalttherapie werkt, maar het is moeilijk om therapieën te onderzoeken. Volgens de APA zijn alleen randomized controlled trials (RCT) voldoende bewijs, maar dit is geen goede manier om gestalttherapie te onderzoeken. Gestalttherapie heeft geen handleiding, omdat het geen vaste technieken gebruikt voor bepaalde stoornissen.

11. Multimodale Therapie

Multimodale therapie is ontwikkeld door Arnold Lazarus. In deze vorm van therapie wordt veel waarde gehecht aan empirisch onderzoek. De toevoeging van beoordelingsprocedures waarbij diep wordt ingegaan op zintuiglijke, verbeeldings, cognitieve en interpersoonlijke factoren is wat multimodale therapie uniek maakt. Het basis principe is dat mensen meestal veel verschillende soorten problemen tegelijk hebben die met een breed assortiment van technieken en methoden verholpen moeten worden. Te allen tijde vraag de multimodale therapeut zich af: ”wat werkt, voor wie en onder welke voorwaarden?”

Basis Concepten

Multimodale therapie is op maat gemaakt en dus erg persoonlijk. De klinische effectiviteit is gebaseerd op de therapeuts flexibiliteit, veelzijdigheid en technisch eclecticisme. Dit laatste is het gebruiken van methoden en technieken uit andere therapieën zonder dat je de onderliggende theorie aanhangt. Multimodale therapie is dus technisch gezien eclectisch, maar heeft zijn theoretische basis in de sociale leertheorie van Bandura, de algemene systeemtheorie van Bertalanffy en de groep en communicatietheorie van Watzlawick.

Het grootste deel van onze ervaringen bevat beweging, gevoelens, sensaties, verbeelding, denken en interpersoonlijk contact. Elk persoon heeft een eigen BASIC I.D. Dit omvat zijn persoonlijkheid en is de sleutel tot de verklaring van alle emoties en gevoelens die iemand kan hebben. Er zijn ook factoren buiten de BASIC I.D. die veel invloed kunnen hebben op iemand gevoelens, zoals sociaal-culturele, politieke en omgevingsomstandigheden.

De BASIC I.D. bestaat uit de volgende modaliteiten:

B = Gedrag (behavior)

A = Affect

S = Sensaties (zintuiglijk) en gevoelens

I = Verbeelding (imagery)

C = Cognities

I. = Interpersoonlijke relaties

D. = Drugs/biologie (drugs, medicatie, voeding, hygiëne, beweging etc.)

Multimodale therapie is een op maat gemaakte therapie. De vorm, stijl en cadans van de therapie worden aangepast op de behoeften van de cliënt. De basisvraag is: “Wat of wie is het beste voor deze persoon?” Sommige mensen hebben een warme en zachtaardige therapeut nodig, andere hebben juist meer baat bij een strenge en directieve therapeut. De multimodale therapeut probeert te ontdekken wat het is dat de cliënt nodig heeft en probeert zichzelf en de therapie daaraan aan te passen.

Multimodale therapie onderscheid zich op zes manieren van alle andere therapieën:

1. De specifieke en alomvattende aandacht voor de gehele BASIC I.D.

2. Het gebruik van tweede order BASIC I.D. beoordelingen

3. Het gebruik van modaliteitsprofielen

4. Het gebruik van structuurprofielen

5. Het gebruik van overbruggingsprocedures (bridging)

6. Het nasporen (tracking) van de ontstekingsvolgorde van de modaliteiten

De twee hoofdmethodes die worden gebruikt in multimodale therapie zijn overbruggen (bridging) en nasporen (tracking). Bij overbruggen stemt de therapeut eerst af op de modaliteit die de cliënt wil bespreken, waarna hij langzaam afslaat naar een andere modaliteit die volgens hem meer oplevert. Zo kan een cliënt graag willen praten over hoe boos ze is op haar succesvolle en arrogante zus, terwijl ze eigenlijk worstelt met een op zichzelf gericht woede vanwege haar eigen falen. De therapeut zal het gesprek over de zus (I. interpersoonlijke relaties) langzaam sturen in de richting van een gesprek dat meer gaat over haar eigen gevoelens (A affect) over haar leven. De therapeut start dus waar de cliënt is en maakt dan een bruggetje om naar een, naar zijn mening, meer productieve modaliteit te gaan.

Bij nasporen gaat het om het uitzoeken van de ontstekingsvolgorde van de verschillende modaliteiten. Bijvoorbeeld: de cliënt heeft last van een burnout, dit is ontstaan omdat de cliënt het idee heeft dat ze ontslagen wordt als ze niet hard genoeg werkt (C), hierdoor neemt ze veel te veel hooi op haar vork (B), het gevolg hiervan is dat ze amper vrije tijd heeft en ernstig slaaptekort krijgt (D.), wat ertoe leidt dat ze overwerkt raakt en in een depressie terecht komt (A). De ontstekingsvolgorde is voor iedereen en voor elk probleem anders. Zo kan het een I.BSCA zijn (interpersoonlijk, gedrag, sensaties, cognties, affect) of een CISB (cognities, verbeelding, sensaties, gedrag). Door deze volgorde precies uit te zoeken, kun je de cliënt inzicht geven in het proces dat heeft geleid tot zijn probleem en ook hoe en waar er ingegrepen moet worden in de ontstekingsvolgorde. Het is aan de therapeut om op basis van de ontstekingsvolgorde de juiste interventies toe te passen.

Andere Systemen

Vaak worden therapieën onterecht vergeleken, omdat ze bijvoorbeeld allebei streven naar het oplossen van onderliggende conflicten of het veranderen van denkpatronen. Deze terminologie kan bij de ene therapie iets heel anders betekenen dan bij de ander. Zo is het oplossen van onderliggende conflicten bij de psychoanalyse heel anders dan bij multimodale therapie, zowel de betekenis van het woord conflict, als de manier waarop dit opgelost moet worden.

Multimodale therapie is de tegenpool van eenzijdige methodes. In tegenstelling tot deze methodes ziet multimodale therapie menselijke verontrusting als iets met meerdere lagen en niveaus, wat opgelost moet worden door gedrag, gevoelens, sensaties, verbeelding, overtuigingen, relaties en psychologische struikelblokken te corrigeren. Daarentegen is multimodal therapie ook niet een eclectische aanpak, aangezien eclectisisten theorieën bij elkaar proberen te voegen die niet bij elkaar gevoegd kunnen worden vanwege hun verschillende uitgangspunten, woordenschat, modellen en eigenaardigheden. Hierdoor krijg je een opeenstapeling van onverenigbare en tegengestelde ideeën: multimuddle therapie (multi-warboel therapie).

Volgens multimodale therapie negeren andere therapieën vaak een deel van de BASIC I.D. Gestalt therapie besteed vaak niet genoeg aandacht aan het cognitieve domein, cognitieve gedragstherapie vergeet zintuiglijke sensaties en verbeelding, gedragstherapeuten kijken niet naar interpersoonlijke factoren en onuitgesproken emoties, cognitieve therapeuten verwaarlozen zintuiglijke sensaties, verbeelding en interpersoonlijke factoren. Rogeriaanse therapie, met zijn noodzakelijke en voldoende condities, is het tegenovergestelde van multimodale therapie. Volgens multimodale therapie hebben alle mensen andere behoeften en verwachtingen en is het dus onzinnig om bij iedereen op dezelfde manier empathisch, authentiek en zorgzaam te zijn. Mensen worden beter door te leren, trainen, modelleren, vormgeven en geleid te worden.

Multimodale therapeuten kunnen gebruik maken van andere methodes en technieken, zonder dat ze de onderliggende theorie aanhangen. De meeste andere therapieën focussen slechts op één, twee of drie modaliteiten, maar multimodale therapie richt zich op alles: onaangepast gedrag, affectieve stoornissen, negatieve gevoelens en sensaties, indringende verbeeldingen, verkeerde cognities, interpersoonlijke problemen en biologische moeilijkheden.

Geschiedenis

De voorlopers van Lazarus waren Freud en Rogers, en in mindere mate Melanie Klein, Harry Stack Sullivan en Carl Jung. Lazarus zag dat op gedrag gerichte therapieën beter waren dan alleen verbale, cognitieve therapieën. Mensen konden inzicht hebben of bepaalde overtuigingen veranderen en zich toch nog bezig houden met zelfvernietigend gedrag. Op basis hiervan is hij zich meer gaan bezighouden met gedragstherapie. Helaas lieten studies een hoge terugval zien bij mensen die alleen met gedragstherapie behandeld waren en zag Lazarus in dat het nodig was om buiten de grenzen van de gangbare gedragstherapie te treden: multimodale therapie was geboren.

Lazarus noemde de puur op het gedrag gerichte gedragstherapie ‘beperkte gedragstherapie’ (narrow-band behavior therapy) en zijn eigen therapie, die naast naar gedrag ook keek naar bijvoorbeeld interpersoonlijke factoren of lichamelijke sensaties, ‘breed spectrum gedragstherapie’ (broad-psectrum behavior therapy). Deze nieuwe vorm van gedragstherapie werd populair. Er werd veel onderzoek gedaan naar welke technieken goed werkten bij bepaalde personen en/of stoornissen. BASIC I.D. werd al snel de alomvattende manier om mensen en hun gedrag te beoordelen. D. is later toegevoegd, omdat het in eerste instantie niet bij psychotherapie lijkt te horen, maar multimodale therapie gelooft dat sommige mensen niet zonder medicatie of andere fysieke zorg kunnen. Multimodale therapie is een vorm van gedragstherapie, maar het is veel uitgebreider doordat het ook andere modaliteiten meeneemt.

Tegenwoordige Status

Sinds de opkomst van multimodale therapie als een aparte therapie in 1973 is het tamelijk populair. In wetenschappelijke tijdschriften, boeken en artikelen wordt er regelmatig serieus aandacht aan besteed. De therapie wordt toegepast in pychiatrische instellingen, ziekenhuizen, poliambulante klinieken etc. Op sommige universiteiten is training in multimodale therapie verplicht bij een klinische specialisatie.

Persoonlijkheid

Multimodale therapie heeft als uitgangspunt dat zowel je genetische aanleg, als je omgeving invloed heeft op je gedrag. Wat betreft genetische aanleg is er vooral veel sprake van drempels (thresholds). Drempels kun je een beetje verschuiven, zoals een pijngrens, maar over het algemeen blijft iemand met een lage pijngrens gevoelig voor pijn, wat je ook probeert met therapie. Je moet dus accepteren dat sommige mensen nu eenmaal gevoeliger zijn voor stress of emotionele gebeurtenissen.

Sommige mensen hebben een voorkeur voor bepaald BASIC I.D. modaliteiten. Je hebt bijvoorbeeld mensen die meer reageren op gevoelens, anderen die meer reageren op zintuiglijke ervaringen etc. Dit betekent niet dat ze altijd de voorkeur hebben om op een bepaalde modaliteit het meest te reageren, maar er is wel een neiging daar toe. Door een structuur profiel (structural profile) op te stellen door jezelf te scoren op zeven schalen die elk slaan op één van de BASIC I.D. modaliteiten, kun je zien welke modaliteiten bij mensen de voorkeur hebben. Hieruit krijg je de zogenaamde structuur profiel inventaris (SPI). Als de therapeut en de client een vergelijkbaar SPI hebben is de kans groter dat er klinische verbetering plaats gaat vinden tijdens therapie. Ook in relatietherapie is het vaak nuttig en leerzaam om de SPI’s van partners naast elkaar te leggen.

Vaak zijn problemen in gedrag het gevolg van verkeerd aangeleerde associaties. Gedrag is immers een gevolg van de consequenties die je verwacht te krijgen. In multimodale therapie wordt geprobeerd om nieuwe associaties aan te leren. Je leert niet alleen proefondervindelijk, maar ook door te observeren, na te doen en te identificeren. Dit wordt in therapie allemaal gebruikt. Het is belangrijk dat problemen niet ontstaan vanwege traumatische gebeurtenissen, conflicten of verkeerde ideeën, maar juist door hiaten in de beschikbare mechanismen, zoals coping mechanismen en belangrijke informatie, van mensen om om te gaan met deze gebeurtenissen.

Mensen reageren niet op een echte omgeving, maar op de omgeving hoe zij die waarnemen. Multimodale therapeuten geloven in wederkerig determinisme (reciprocal determinism): mensen reageren niet automatisch op externe stimuli, maar hun gedachten bepalen welke stimuli waargenomen worden, hoe ze waargenomen worden en hoe lang ze onthouden worden.

Verschillende Concepten

Veel psychotherapieën maken gebruik van jargon en geheimzinnig taalgebruik, zoals archetypen, oedipus complex, transcedentie, anima etc. Het is voor iedereen een stuk duidelijker als je alledaags taalgebruik toepast. In multimodale therapie wordt Ockhams scheermes aangehouden, een kennistheorie die inhoud dat je dingen niet moeilijker moet maken dan ze zijn. Je moet niet ingewikkelde verklaringen verzinnen als dingen ook op een simpelere manier verklaard kunnen worden.

Volgens de multimodale therapie is er sprake van een onbewustzijn, maar de term niet-bewuste processen wordt geprefereerd. Dit houdt in dat er verschillende niveaus van bewustzijn zijn en dat er dingen opgenomen, waargenomen of ervaren kunnen worden zonder dat er bewust aandacht aan besteed wordt. Net als Freud gelooft de multimodale therapie in verdedigingsmechanismen, maar toch worden de multimodale defensieve reacties anders verklaard dan in de psychoanalyse. Het zijn simpelweg methodes om jezelf te verdedigen tegen pijn, ongemak of negatieve emoties. Soms loopt dit uit de hand en ontstaan er problemen in het functioneren.

Het doel in de multimodale psychologie is dus om alles zo simpel mogelijk te houden en geen dingen te overanalyseren. Het is echter onmogelijk om de mens te begrijpen zonder rekening te houden met het feit dat mensen in staat zijn hun eigen gevoelens, ideeën, wensen en impulsen te ontkennen, verloochenen of op anderen te projecteren.

Psychotherapie

Cliënten hebben meestal bepaalde problemen die met specifieke behandelingen opgelost moeten worden. De kernassumptie van multimodale therapie is dat de duurzaamheid van de resultaten een gevolg is van de hoeveelheid inspanning die de cliënt en de therapeut in de zeven persoonlijkheidsdimensies van de BASIC I.D. hebben gestoken. Hoe meer verwerkingstechnieken en aangepaste reacties cliënten aanleren in therapie, hoe minder groot de kans op terugval is.

Er is een overlap tussen multimodale therapie en cognitieve gedragstherapie (CBT) en rationeel emotieve gedragstherapie (REBT):

1. De meeste problemen komen door ontoereikende of verkeerde sociale leerprocessen.

2. De relatie tussen de therapeut en de cliënt is meer vergelijkbaar met die van een trainer en een leerling dan die van een dokter en een patiënt.

3. De generalisatie van datgene wat therapie geleerd wordt naar het dagelijks leven vindt niet automatisch plaats en moet via huiswerkopdrachten bevorderd worden.

4. Er wordt geen gebruik gemaakt van labels zoals in de DSM, maar wel operationele definities gebaseerd op openlijk gedrag.

Multimodale therapie wordt altijd sterk gepersonaliseerd. De kwaliteit van de therapie is afhankelijk van de verwachtingen van de cliënt, hoe goed de cliënt en therapeut bij elkaar passen en of de juiste technieken zijn toegepast door de therapeut. Cliënten worden aangespoord om dingen anders te doen en om andere dingen te doen. De belangrijkste inzichten worden verkregen wanneer de cliënt bewust wordt van en begrijpt wat zijn relaties zijn met de verschillende BASIC I.D. modaliteiten.

Een effectieve therapeut moet meer zijn dan alleen een aardig en begripvol persoon. Hij moet bewapend zijn met een groot aantal wetenschappelijk onderzochte technieken en vaardigheden waarmee hij zijn effectieve interpersoonlijke relaties kan verreiken. Hoe meer de cliënt verstoord is, hoe groter zijn buitensporigheden en tekortkomingen op de BASIC I.D. modaliteiten zijn. De therapeut doet zijn best om de cliënt verwerkingsmechanismen bij te brengen, verkeerde overtuigingen te corrigeren, misvattingen aan te pakken en irrationele denkbeelden te veranderen. Hij probeert de cliënt zo veel mogelijk realistische, feitelijke en rationele aannames bij te brengen als mogelijk is.

In het eerste gesprek ligt de focus op de klachten, wie eraan bijdragen en waar de oorzaak ligt. Ook is het belangrijk om uit te vinden wat de cliënt van de therapie verwacht. Terwijl de klachten genoemd worden let de therapeut goed op bij welke modaliteit van de BASIC I.D. elke klacht past en hij vraagt uit wat geleid heeft tot de huidige situatie en wie of wat de situatie in stand houdt.

Na het eerste interview krijgt de cliënt de multimodale levens- en geschiedenis inventaris mee, een boekje met daarin allerlei vragen over de problemen, oorzaak, gevolg, in stand houding etc. Op basis van de eerste twee sessies en de inventaris die de cliënt heeft ingevuld, ontwerpt de therapeut een modaliteitsprofiel. Deze wordt met de cliënt besproken en samen wordt een behandelingsplan opgesteld.

Mechanismen van Psychotherapie

Per modaliteit zijn er bepaalde technieken die verandering teweeg brengen in therapie.

(B) Gedrag: extinctie, tegenconditioneren, positieve bekrachtiging, negatieve bekrachtiging, straffen

(A) Affect: afreageren, toe-eigenen van gevoelens, het accepteren van gevoelens

(S) Sensaties: spanning kwijtraken, het plezieren van de zintuigen

(I) Verbeelding: veranderingen in zelfbeeld, inbeelding van verwerkingstechnieken

(C) Cognities: cognitieve herstructurering, bewustzijnsvergroting

(I.) Interpersoonlijk: nadoen, het verbreken van ongezonde relaties, onvoorwaardelijke acceptatie

(D.) Drugs/biologie: sporten, verbeteren voeding, stoppen van middelenmisbruik, medicatie wanneer dat nodig is

Toepassing

Multimodale therapie is geschikt voor koppels, individuen, families en groepen. Sommige multimodale therapeuten zijn gespecialiseerd in het behandelen van kinderen. Er wordt continu gekeken: wie kan er geholpen worden door multimodale therapie of door een multimodale therapeut. Zowel lange als kortdurende therapie wordt aangeboden, dat is afhankelijk van de behoeftes van de cliënt.

Cliënten die aan een psychose leiden of suïcidaal of moorddadig zijn, worden doorgestuurd naar een psychiatrische kliniek of medische instelling.

Bewijzen

Wanneer dat mogelijk is gebruikt de multimodale therapie empirisch ondersteunde technieken en methodes. Ze staan erg achter het gebruik van RCT’s en pleiten voor het vergroten van de behandelings-effectiviteit en generaliseerbaarheid over verschillende methodes. Er zijn meerder lange termijn studies gedaan naar multimodale therapie en hieruit is gebleken dat multimodale therapie effectief is met een kleine mate van terugval.

12. Gezinstherapie

Gezinstherapie biedt een manier van psychotherapie waarbij de context van de familie wordt meegenomen. Hierbij worden familieleden geholpen in het identificeren en veranderen van problematische, onaangepaste en herhaalde relatiepatronen. In gezinstherapie is er vaak een geïdentificeerde patiënt (diegene die vaak gezien wordt als de veroorzaker van problemen binnen de familie) wordt gezien als iemand die probleemgedrag vertoont dat in stand gehouden wordt door verkeerde transacties binnen de familie of tussen de familie en de omgeving.

Basis Concepten

Gezinstherapie ontstond naar aanleiding van individuele therapie in de jaren 50. Steeds zagen therapeuten dat bepaalde prestaties en vorderingen in therapie teniet gedaan werden door familieleden. Hierdoor werd de focus van het individu verplaatst naar de familie als oorzaak van de psychopathologie: een familiereferentiekader. Hierbij wordt gekeken naar wederkerige oorzakelijkheid (reciprocal causality): hoe beïnvloedt elk familielid de ander en wat is er precies aan de hand op dit moment.

Gezinstherapeuten besteden aandacht aan de structuur binnen een familie, hoe deze zichzelf organiseert en in stand houdt. Daarnaast kijken ze naar de processen binnen een familie en hoe deze zich ontwikkelen, aanpassen en veranderen na verloop van tijd. Een familie is een voortdurend veranderend, levend, complex en duurzaam systeem met oorzakelijke verbanden en aan elkaar gerelateerde delen die samen meer zijn dan alleen een groep individuen.

Familie wordt gezien als een systeem dat functioneert door middel van heelheid en organisatie. Een systeem bestaat uit eenheden die met elkaar in relatie staan. Deze eenheden zijn georganiseerd om deze relaties. Deze gecombineerde eenheden produceren samen een geheel dat groter is dan de som der delen. Als één deel verandert heeft dat effect op het gehele systeem.

Bateson was in 1972 de eerste die zag dat een gezin functioneerde als een cybernetisch systeem (het woord cybernetisch stamt af van het griekse woord voor stuurman: /kybernetes). In deze beschouwing, de cybernetische kennisleer (cybernetic epistemology), wordt gefocust op familie processen en de interactieve patronen die familieleden als een geheel laten functioneren. In plaats van aan te nemen dat het gedrag van één gezinslid het gedrag van de anderen beïnvloedt, geloven gezinstherapeuten dat alle gezinsleden zijn verwikkeld in een ketting reactie die uiteindelijk functioneert als een vicieuze cirkel. Zo wordt een bepaald gedrag in stand gehouden. Dit komt, omdat elk lid van de familie een andere kijk heeft op de situatie. Dit oorzakelijke proces waarin elke oorzaak het effect is van een eerdere oorzaak maar tegelijkertijd ook de oorzaak wordt van een volgende gebeurtenis heet circulaire causaliteit. Dit is dus wezenlijk anders dan de simpele, niet-wederkerige kijk van lineaire causaliteit waarbij een oorzaak leidt tot een gevolg, zoals bij een stimulus respons relatie.

De cybernetica omschrijft een zelfregulerend systeem dat gebruik maakt van feedback loops waardoor je telkens een bepaalde homeostase ontstaat, zoals je bijvoorbeeld ook hebt met een thermostaat. Zodra het te warm wordt, slaat de thermostaat de verwarming af, en zodra het te koud is gaat de verwarming weer aan. Er ontstaat er dus een dynamisch evenwicht wat in stand gehouden wordt door, in dit geval, het gezin. Wanneer er een crisis ontstaat of een ontwrichting dan proberen de familieleden de stabiele situatie te handhaven of weer te bereiken. Bij negatieve feedback leidt dit tot het herstellen naar een rustige, stabiele situatie. Bij positieve feedback leidt dit tot meer verandering door de afdwaling van de normale situatie te vergroten. Dit laatste kan belangrijk zijn om disfunctionele patronen te doorbreken en een nieuw niveau te bereiken.

Families zijn samenlevende subsystemen waarin alle groepsleden bepaalde taken en functies uitoefenen. Subsystemen zijn georganiseerde componenten zoals bijvoorbeeld broers/zussen, echtgenoten, ouders/kinderen en vrouwen/mannen. Soms vormen zich binnen de familie bepaalde subsystemen, zoals vader en dochter tegen moeder en zoon. Er zijn echter drie subsystemen die altijd in stand blijven binnen een familie:

1. Echtgenoten

2. Ouders

3. Broers/zussen

Problemen binnen ad 1 leiden tot problemen in de hele familie. Effectieve echtgenoten bieden veiligheid en leren hun kinderen over verbintenis door een goed voorbeeld te geven van een gezond huwelijk. Een effectief ad 2 subsysteem biedt verzorging, begeleiding, het stellen van grenzen en discipline. Ad 3 leren elkaar onderhandelen, samenwerken, wedijveren en hechten.

Grenzen (boundaries) zijn onzichtbare lijnen die (sub)systemen van elkaar scheiden. Deze grenzen kunnen rigide zijn en leiden tot weinig contact tussen de familieleden. Het andere uiterste is wanneer je diffuse grenzen hebt en het niet duidelijk meer is wat de rollen zijn binnen de familie waardoor deze uitwisselbaar worden en zijn familieleden te veel betrokken zijn bij elkaars leven. In ontkoppelde families (disengaged families) zijn de grenzen te rigide en voelen de familieleden zich van elkaar geisoleerd. In verstrikte families (enmeshed families) zijn de grenzen te diffuus en zijn de familieleden verwikkeld in elkaars leven. Flexibele grenzen leiden tot een betere informatiestroom. Hierdoor staat de familie open voor nieuwe ervaringen en zijn ze in staat disfunctionele patronen te veranderen. In dat geval functioneert de familie als een open systeem. Wanneer de grenzen echter moeilijk doorkruist worden staat de familie niet open voor ervaringen van buitenaf, wat zich vaak uit in een argwanende houding tegenover de buitenwereld en functioneren ze als een gesloten systeem. Uiteindelijk is geen enkel systeem volledig ontkoppeld, verstrikt, open of gesloten, maar bevinden alle families zich ergens op een continuüm.

Het nadeel van de cybernetica, zoals deze hierboven beschreven is, is dat alle informatie gelimiteerd was, omdat het beperkt was tot de observaties van een buitenstaander: de therapeut. In de tweede orde cybernetica had aandacht voor het effect van de therapeut op de geobserveerde familie en het effect van de familie op de therapeut. De percepties van het huidige problemen van elk familielid worden meer serieus genomen en gezien als belangrijk, ook al zijn deze zienswijzen totaal verschillend van elkaar. Het is niet mogelijk om als observator een volledig objectief beeld van de situatie te krijgen, want voor de therapeut geldt, net als voor de familieleden, dat iedereen zijn eigen realiteit construeert. Daarnaast letten gezinstherapeuten tegenwoordig meer op de invloed van de maatschappij en omgeving op het functioneren van het gezin.

Tegenwoordig is er meer aandacht voor de rol van geslacht, culturele achtergrond, etniciteit en sociale klasse. Gezinstherapeuten nemen een gender-gevoelige kijk in acht, waarbij geprobeerd wordt geen stereotype, sexistische of patriarchale houdingen te versterken. Daarnaast proberen gezinstherapeuten een pluralistische kijk aan te nemen, waarbij de culturele context (ras, geslacht, groepslidmaatschap, sociale klasse, religie en sexuele orientatie) en de manier waarop de familie georganiseerd is (stief familie, alleenstaande ouder, homostellen etc.) goed uitgezocht worden. Heel veel therapeuten hebben een bepaalde blanke middenklasse perceptie van wat een goed gezin is, maar deze waardes worden niet op alle culturen en sociale klassen van toepassing zijn. De ontwikkeling van cultuur gevoelige therapie is nodig geweest om ook in de huidige multiculturele samenlevingen steeds adequate gezinstherapie toe te kunnen passen.

Andere Systemen

Er zijn een aantal andere psychotherapieën die gelijkenissen vertonen met gezinstherapie. De object-relaties theorie uit de psychoanalyse legt bijvoorbeeld veel nadruk op de zoektocht naar belangrijke personen (objecten) in ons leven vanaf het moment dat we geboren worden. Object-relatie therapeuten zijn echter te veel bezig met onbewuste processen uit de jeugd die nu de persoonlijkheid bepalen. Gezinstherapeuten kijken meer naar de huidige interpersoonlijke problemen. De theorie van adleriaanse psychotherapie heeft wat gelijkenissen met gezinstherapie. Zo ligt er veel minder druk op de biologische of instinctieve driften, zoals bij de psychoanalyse, en hebben beiden een holistische kijk op de familie en het individu. Toch is er bij adleriaanse psychotherapie te weinig aandacht voor de familierelaties om disfunctionele patronen te doorbreken.

Rogeriaanse therapie heeft erg veel invloed gehad op de gezinstherapie. Gezinstherapeuten hechten veel waarde aan het uitoefenen van Rogers voldoende en noodzakelijke condities, maar nemen vaak wel een directievere houding aan dan in de humanistische psychologie gewoon is. Existentiële therapie is veel bezig met het bewustzijn van het hier en nu, maar is volgens gezinstherapeuten ligt er te veel nadruk op het georganiseerde geheel van één persoon en te weinig op de familie. Gedragstherapeuten hebben een lineaire kijk op causaliteit en zijn te veel bezig met het individu.

Geschiedenis

De voorvaderen van de gezinstherapie zijn Sigmund Freud, Alfred Adler en Harry Stack Sullivan. Adler boorduurde voort op Freuds psychoanalyse en legde meer nadruk op de familie. Sullivan argumenteerde dat mensen het product zijn van hun interpersoonlijke situaties. Hij legde de basis voor de gezinstherapie zoals die nu bestaat. Bertalanffy ontwikkelde in 1940 de general systems theorie waarbij hij met het concept van circulaire causaliteit kwam. In 1961 ontwikkelde John Bell de familie groepstherapie. Waarbij hij sociale en gedragstherapeutische technieken toepaste op families.

In de vijftiger jaren begon een groep onderzoekers te kijken naar de rol van familie in het ontstaan van schizofrenie. Bateson speculeerde dat de oorzaak de dubbelblinde communicatie van de ouders was. Dubbelblinde communicatie is het ene zeggen (bijv: ik ben geïnteresseerd in wat je zegt) maar het andere doen (bijv: verveeld om zich heen kijken en niet luisteren). Dit veroorzaakt verwarring bij kinderen en zo zou schizofrenie ontstaan. Andere redenen waarom kinderen schizofrenie zouden ontwikkelen zijn een scheef huwelijk (marital skew) , waarbij de ene persoon de ander domineert, en een huwelijkse scheuring (marital schism) waarbij de twee ouders elkaar ondermijnen om affectie en loyaliteit van het kind te krijgen. Pseudomutualiteit is een schijn hechtheid binnen een familie, waarbij gedaan wordt alsof de familie goed functioneert terwijl dit allerminst het geval is. Dit is het begin van het erkennen van de pervasieve invloed van familie op iemands geestelijke gezondheid, alhoewel je er, zo weten we nu, geen schizofrenie van kan krijgen.

Tegenwoordige Status

Tegenwoordig is er veel eclecticisme en integratie van verschillende therapeutische aanpakken binnen de gezinstherapie. Goldenberg en Goldenberg (2008) deden onderzoek naar de verschillende richtingen in de gezinstherapie en kwamen met een lijst van acht theoretische zienswijzen:

1. Object relaties gezinstherapie

Dit is een psychodynamische kijk op gezinstherapie. Introjecties (herinneringen van verlies of teleurstelling) beïnvloeden de huidige relaties. De behandeling vindt plaats door mensen bewust laten worden van hun onopgeloste problemen uit het verleden.

2. Experientiële gezinstherapie

Deze humanistische/systematische kijk op gezinstherapie heeft als uitgangspunt dat families met problemen een groei ervaring (growth experience) nodig hebben. Deze kan verkregen worden door ervaring met een geïnteresseerde congruente therapeut. De therapeut is erg open en onthullend, hopende dat de familie dat oppikt. Het opbouwen van zelfverzekerdheid en het leren om open en adequaat te communiceren staat centraal.

3. Transgenerationele gezinstherapie

Hierbij is het idee dat individuele problemen van familieleden ontstaan en in stand worden gehouden door de connecties met andere leden. Hoe sterker iemands band (fusie) is met de familie, hoe kwetsbaarder hij of zij is voor familiestress. De mate van individualiteit heeft ook te maken met je beinvloedbaarheid door gebeurtenissen in de familie. Het is dus niet goed om te gehecht te zijn aan je familie omdat je jezelf op die manier kwetsbaar maakt voor familie conflicten. Probleemgedrag wordt doorgegeven aan de volgende generatie, omdat probleemkinderen een partner zoeken die dezelfde ervaringen heeft gehad.

4. Structurele gezinstherapie

Hoe zijn families georganiseerd en welke regels hebben ze? Symptomen zijn conflict verspreiders, waarbij de aandacht wordt afgeleid van de kernconflicten. De behandeling focust op het weghalen van rigide transacties om familiereorganisatie mogelijk te maken

5. Strategische gezinstherapie

De therapeut maakt nieuwe strategieën voor de familie om ongewenst gedrag tegen te gaan. Er wordt veel gebruik gemaakt van paradoxale interventies: indirecte taken gegeven om bepaalde symptomen op te geven. Inzicht voor familie wordt niet nagestreefd, maar de leden krijgen taken om die aspecten van het systeem te veranderen die het problematische gedrag in stand houden.

6. Cognitieve gedrags gezinstherapie

Hierbij wordt gebruik gemaakt van herstructurering om disfunctionele overtuigingen, houdingen of verwachtingen tegen te gaan in een gezin. De gezinsleden wordt aangeleerd hoe ze al hun overtuigingen voortaan moeten beoordelen, om op die manier problemen in de toekomst tegen te gaan.

7. Sociale constructionistische gezinstherapie

Iedereen construeert zijn eigen werkelijkheid. Er is geen standaard voorbeeld van een goede familie, want iedereen is anders en functioneert anders. De therapeut stelt als het ware de vraag: “Wat zijn de overtuigingen die je nu hebt en hoe werkt dat nu voor je? Is het misschien een idee om andere overtuigingen nemen?”

8. Verhalende therapie

Hoe je praat over je familie beïnvloedt hoe je je voelt. Er is geen interesse in hoe het probleem ontstaan is, maar wel in hoe dit de familie beïnvloedde. De taak van de therapeut is de familie van een hopeloos gevoel afhelpen. Dit doet hij door middel van het bijbrengen van externalisatie: het probleem zien als iets wat buiten jezelf staat in plaats van dat het een deel van jou is. Het leven is niet één verhaal maar alles kent meerdere aspecten en er zijn altijd opties en mogelijkheden

Persoonlijkheid

Gezinstherapeuten hebben vaak verschillende theoretische fundamenten. Individuele persoonlijkheid wordt niet genegeerd maar wordt meer gezien als een deel van een groter geheel. Desalniettemin blijven individuele familieleden mensen van vlees en bloed met hun eigen unieke ervaringen, verwachtingen, ambities, gevoelens en mogelijkheden. De meeste gezinstherapeuten blijven gefocust op de familie interacties, zonder het individu volledig uit het oog te verliezen.

Hoe een therapeut persoonlijkheid ziet hangt af van de theorie die zij aanhangt. Zo zien gezinstherapeuten met psychodynamische wortels individuen als mensen op zoek naar belangrijke relaties met anderen. Het wel of niet slagen hierin is bepalend voor de rest van je leven. Gedragsgeoriënteerde gezinstherapeuten geloven dat al het gedrag aangeleerd is. Persoonlijkheid ontstaat door conditionering en modellering. Cognitieve gezinstherapeuten denken dat bepaalde denkbeelden aangeleerd worden die iemands gedrag beïnvloeden. Als deze cognities verkeerd zijn kunnen ze leiden tot negatief en disfunctioneel gedrag.

Veel gezinstherapeuten zien persoonlijkheid vanuit een familie life cycle perspectief. In elke familie vinden er bepaalde gebeurtenissen plaats die ingrijpend kunnen zijn, zowel positief als negatief. De manier waarop hier mee om wordt gegaan is bepalend voor de persoonlijkheid van de familieleden. Zowel verandering als continuïteit is typerend voor de life cycle van een familie. Normaliter gaat verandering langzaam en heeft de familie tijd om zich aan te passen, maar plotselinge veranderingen kunnen ervoor zorgen dat het evenwicht dusdanig verstoord raakt dat aanpassing niet meer mogelijk is. In deze periode is het vaak mogelijk om een familie te helpen om een hoger niveau van functioneren te bereiken.

Verschillende Concepten

Het overtolligheidsprincipe (redundancy principle) beschrijft de beperkte set van regels en omgangsopties binnen een familie. Een gebrek aan regels om met verandering om te gaan leidt tot een disfunctionele familie. Sommige families zien de wereld als vriendelijk, betrouwbaar, rechtvaardig, geordend en voorspelbaar en zullen zichzelf zien als bekwaam. Andere families hebben en negatief beeld van de wereld en zien die als bedreigend, onstabiel en onvoorspelbaar. Deze families zullen vaker een front vormen tegenover de buitenwereld. De verhalen die een familie over zichzelf verteld zeggen heel veel over hun huidige beeld van zichzelf en de rest van de wereld.

Pseudomutualiteit houdt in dat een familie de schijn op houdt dat alles goed gaat in het gezin, terwijl dit niet zo is. Pseudohostiliteit is juist het continu ruziemaken en bekvechten binnen een familie, om zo maar niet diepere gevoelens naar boven te laten komen. Er is een angst dat de familieleden te verbonden of juist te vijandig worden als ze dit niet doen.

Mystificatie is iemands ervaringen verdraaien door te ontkennen wat er aan de hand of gebeurd is. Dit kan iets kleins zijn als tegen een kind dat absoluut niet moe is zeggen “je bent moe, ga naar bed”, maar het kan ook grotere vormen aannemen. Zo zie je vaak dat bij seksueel misbruik of mishandeling binnen de familie het slachtoffer gemystificeerd wordt door te ontkennen dat dit daadwerkelijk gebeurd kan zijn. Dit gebeurd omdat men conflict wil vermijden en iedereen alles liever houdt zoals het is.

Vaak zie je in disfunctionele families dat er sprake is van een zondebok (scapegoat). Deze persoon krijgt de schuld van alle problemen binnen de familie. Vaak doen zondebokken zelf mee aan dit proces door de rol die ze toegediend krijgen ook echt aan te nemen, waardoor het na een tijdje niet meer mogelijk wordt om zich anders te gedragen.

Psychotherapie

Er is geen uniforme gezinstherapie, maar alle soorten gezinstherapeuten hebben wel een aantal basis stellingen:

1. Mensen zijn producten van hun sociale connecties en bij pogingen om het individu te helpen moeten de familierelaties meegenomen worden.

2. Symptomen in een individu ontstaan in relationele context en interventies zijn het meest effectief als deze disfunctionele interpersoonlijke relaties veranderd worden.

3. Individuele symptomen worden in stand gehouden door familie verhandelingen

4. Therapie met familie is effectiever dan alleen

5. Subsystemen en grenzen geven aanwijzingen over de organisatie van een familie

6. Traditionele diagnostiek begrijpt familie disfunctie niet

7. Veranderen van disfunctionele patronen en beter beeld krijgen van jezelf en je familie zijn de belangrijkste doelen

Wanneer de interpersoonlijke relaties binnen een familie benadrukt worden in plaats van individuele behoeftes en drijfveren, dan verandert de therapie van een monadisch model, gebaseerd op één persoon, in een diadisch, gebaseerd op twee personen, of triadisch model, gebaseerd op drie of meer personen. Het is belangrijk om altijd te proberen een di- of triadisch model te creëren, want in een monadisch model is alles de schuld van het individu, terwijl in di- en triadische modellen de schuld bij de interacties ligt.

Eerste orde veranderingen zijn veranderingen binnen het systeem, die het systeem op zich niet veranderen, zoals bijvoorbeeld het geven van meer huishoudelijke taken aan de kinderen. Tweede orde veranderingen zijn fundamentele veranderingen in het systeem zelf, zoals bijvoorbeeld het geven van meer eigen verantwoordelijkheden aan de kinderen. Bij dit laatste ontstaat er een nieuwe situatie waarbij de ouders minder controlerend en de kinderen meer zelfbeschikkend worden. Dit is een verandering van het systeem. De meeste problemen zijn van de eerste orde, maar soms is het nodig om tweede orde oplossingen aan te brengen om zo een situatie wezenlijk te veranderen.

Bij de eerste sessie van gezinstherapie zijn zo veel mogelijk familieleden aanwezig. Het is belangrijk dat de therapeut geen kant kiest of extreem sympathisch met of juist afkerig wordt van een van de familieleden. De therapeut probeert zo veel mogelijk te leren over de familie zodat hij een aantal behandelingsbeslissingen kan nemen:

• Heeft de hele familie behandeling nodig of slechts een deel?

• Welke personen dan?

• Wat heeft geleid tot de symptomen?

• Welke interventie gaan we toepassen?

Er wordt gebruik gemaakt van inventarissen en vragenlijsten om zo een duidelijk beeld van de situatie te krijgen. Sommige therapeuten kiezen ervoor om zich niet veel met het verleden bezig te houden, terwijl anderen daar juist wel veel informatie uit halen.

Therapeutische technieken om het functioneren van de familie te veranderen zijn onder andere:

1. Herbepalen (reframing): het anders labelen van gedrag, andere kijk geven vanuit positief perspectief

2. Therapeutische dubbelbinding (therapeutic double binds): expres familieleden de symptomen laten uiten (“maak maar eens extra goed ruzie”), om te laten zien dat het vrijwillig is.

3. Naspelen (enactment): een rollenspel uitvoeren in plaats van erover te praten. De therapeut kan aanwijzingen geven

4. Familie vormen (family sculpting): één lid plaatst de rest van de familie in een opstelling. Het resultaat zegt iets over de gevoelens van dat familielid over de relaties binnen de familie.

5. Rondvraag (circular questioning): vragen die door alle leden beantwoord worden, waarbij iedereen een ander antwoord heeft. Hierbij leert de rest van de familie dat zijn beeld van de situatie niet de enige juiste is, maar dat er ook andere visies zijn.

6. Cognitieve herstructurering (cognitieve restructuring): De percepties van de familieleden proberen te veranderen met het oog op gedragsverandering in de hele familie.

7. De wonder vraag (miracle question): de therapeut stelt de vraag: “Er is een wonder gebeurd en alles is weer goed! Wat is er verandert?” Hiermee kun je zien hoe iedereen alles zou willen zien en hoe dit in zijn gang zou moeten gaan. Therapiedoelen worden hiermee duidelijk.

8. Externaliseren (externalization): Het probleem buiten het gezin zetten in plaats van in het gezin. Bijvoorbeeld niet “moeder is depressief”, maar “moeder wordt gecontroleerd door een depressie”.

Mechanismen van Psychotherapie

Familie therapeuten proberen cliënten te helpen structurele, gedragsmatige, ervaringsgerichte en cognitieve veranderingen te bereiken. Structurele verandering krijg je door rigide en herhaalde patronen te doorbreken en nieuwe, functionele regels en grenzen te stellen. Gedragsmatige verandering ontstaat door huiswerkopdrachten, rollenspellen, paradoxale interventies en het leren van ervaringen. Ervaringsgerichte verandering (experiential) bereik je door te voelen en te ervaren wat voorheen opgesloten zat in jezelf. Mensen leren dit door beter te communiceren en emotioneel te uiten tegenover elkaar. Cognitieve verandering is het veranderen van denkpatronen en verwachtingen.

Toepassing

Zowel individuele, transgenerationele als huwelijksproblemen kunnen in gezinstherapie behandeld worden.

Bewijzen

Er is redelijk wat onderzoek naar gezinstherapie, hoewel dit net als bij alle andere psychotherapie moeilijk is om goed en gestandaardiseerd te doen en het lijkt een functionele en goed werkende therapie vorm te zijn, maar helaas toch weer niet beter dan alle andere vormen van psychotherapie. Wel is het zo dat deze vorm van therapie effectiever is voor interpersoonlijke problematiek.

13. Beschouwende Psychotherapieën

Beschouwende psychotherapieën zijn een combinatie van westerse psychotherapie en oosterse beschouwing, zoals yoga, meditatie en contemplatie. Beschouwende psychotherapie heeft veel voordelen. Het is simpel, effectief, goedkoop en vaak plezierig. Daarnaast geeft het mensen inzicht in zichzelf, vermindert het stress en verbetert het psychische stoornissen.

Basis Concepten

In bijna elke religie of cultuur vind je beschouwende praktijken terug. Meditatie is vooral bekend vanuit de oosterse religies, zoals het Boeddhisme, en is objectvrij, dat wil zeggen: niet gericht op een object, figuur of gedachte. In het Christendom vindt vaak contemplatie plaats, een meer objectgerichte meditatie over bijvoorbeeld een Bijbeltekst of een gebeurtenis uit het leven van Jezus. Vaak worden deze beschouwende oefeningen vergezeld van een bepaalde levensstijl en oefeningen (bijv. ademhalingsoefeningen). Tegenwoordig worden beschouwende oefeningen veel minder in dienst van religie en meer voor hun psychische en psychosomatische voordelen uitgevoerd.

Er zijn verschillende soorten beschouwende praktijken. Zo is er bij yoga de transcendente meditatie, waarbij een mantra herhaald wordt die het mogelijk maakt om je geest leeg te maken. Een andere belangrijke vorm van meditatie is de Boeddhistische mindfulness (of vipassana) meditatie. Hierbij creëer je een helder bewustzijn door nauwkeurig en onbevooroordeeld aandacht te vestigen op elke gedachte, ervaring en sensatie die je ervaart.

Meditatie is een familie van zelfregulerende oefeningen die focussen op het trainen van aandacht en bewustzijn. Hiermee wordt geprobeerd mentale processen onder vrijwillige controle te brengen. Je bent dus niet meer het slachtoffer van je gevoelens, maar juist de baas. Meditatie bevorderd geestelijke ontwikkeling en vergroot je capaciteit voor concentratie, kalmte en zuiverheid. Anders dan veel soorten psychotherapie ligt de aandacht bij meditatie dus voornamelijk op het trainen van aandacht en bewustzijn in plaats van op het veranderen van gedachtes, emoties of beelden.

Yoga is een familie van oefeningen met dezelfde doelen als meditatie. Yoga is echter een veelomvattende discipline waarbij ook ethica, levensstijl, lichaamshouding, dieet, ademhalingscontrole, studie en intellectuele analyse een belangrijke rol spelen.

Beschouwende psychotherapieën zijn gebaseerd op een idee van de hersenen dat zowel negatieve als positieve punten heeft. Het slechte nieuws is dat onze normale geestestoestand ongecontroleerd, onderontwikkeld en disfunctioneel is wat veel onnodige lijden veroorzaakt. Het goede nieuws is dat we onze hersenen kunnen trainen en ontwikkelen en daarmee de kans op geluk, welzijn en goede psychische capaciteiten kunnen vergroten.

Er zijn acht centrale assumpties onderliggend aan de beschouwende psychotherapieën:

1. Onze normale geestestoestand is aanzienlijk onderontwikkeld, ongecontroleerd en disfunctioneel.

2. De volle omvang van deze normale disfunctie gaat aan ons voorbij, omdat ten eerste iedereen deze disfunctie deelt en het dus niet opvalt en ten tweede onze normale psychologische disfunctie ervoor zorgt dat ons bewustzijn verstoord is en we hem dus niet als zodanig kunnen waarnemen.

3. Psychisch lijden wordt grotendeels veroorzaakt door deze mentale disfunctie.

4. Het is mogelijk om vermogens zoals aandacht, bewustzijn en controle over gedachtes, emoties en gevoelens te trainen en te ontwikkelen.

5. Het trainen van deze mentale capaciteiten is een goede manier om normale disfunctie tegen te gaan en welzijn te vergroten, waarbij je uitzonderlijke capaciteiten als verhoogde concentratie, compassie, inzicht en vreugde ontwikkelt.

6. Het leert ons ook inzien dat we leiden aan een misplaatste identiteit. Je leert zien dat je datgene wat je voorheen als je ‘zelf’ zag, nu niet meer is dan een concept, en dat onze echte natuur veel dieper en opmerkelijk is.

7. Beschouwende therapieën bieden effectieve technieken om de hersenen op deze manier te trainen.

8. Deze beweringen hoeven niet blindelings geaccepteerd te worden, maar kunnen getest worden om op die manier een ‘getest vertrouwen’ te krijgen in de technieken.

Er zijn drie soorten van ontwikkeling: voorpersoonlijke, persoonlijke en transpersoonlijke. Deze worden ook wel preconventionele, conventionele en postconventionele ontwikkeling genoemd. We worden geboren in de voorpersoonlijke/preconventionele fase. Hierin heb je geen samenhangend beeld van jezelf of van sociale conventies. Naarmate we ouder worden komen we in de persoonlijke/conventionele fase terecht waarin we een meer samenhangend beeld hebben van onszelf en de wereld. Deze fase is voor veel mensen het hoogste niveau van ontwikkeling. Echter, dit wordt door contemplatieve psychologieën vaak gezien als een oneigenlijke, onbevredigende manier van leven. Door middel van beschouwende oefeningen als meditatie kun je bij de transpersoonlijke/postconventionele fase komen waarbij je in de hoogste regionen van bewustzijn van jezelf en de wereld kan komen.

Je kunt psychotherapeutische systemen vergelijken op basis van het ontwikkelingsniveau van de stoornissen waarop ze zich richten (psychoanalyse richt bijvoorbeeld voornamelijk op de voorpersoonlijke/preconventionele fase) en op basis van het ontwikkelingsniveau dat ze willen bevorderen (meditatieve therapieën willen bijvoorbeeld de ontwikkeling naar de transpersoonlijke/postconventionele fase bevorderen).

Andere Systemen

Wat betreft vergelijking met andere systemen hebben beschouwende psychotherapieën een aantal aannames:

• Elk systeem doet een waardevolle maar incomplete bijdrage aan het begrip en de behandeling van psychopathologie.

• Beweringen van een theories superioriteit zijn verdacht.

• Effectieve therapieën delen een verscheidenheid aan methodes en mechanismen.

• Verschillende therapieën kunnen aanvullend zijn in plaats van onvermijdelijk tegenstrijdig.

• Therapeuten die alleen volgens één therapievorm werken kunnen op een gegeven moment al hun patiënten op dezelfde manier gaan behandelen. Abraham Maslow zei hierover: “Als je een hamer als enige gereedschap hebt, begint alles op een spijker te lijken.”

• Goede therapeuten zijn flexibel en bekend met meerdere methodes. Ze weten welke therapie het beste werkt voor welke stoornis en behandelen verschillende cliënten op een verschillende manier.

Psychoanalyse heeft een enorme contributie gedaan aan het begrijpen van het onbewustzijn en de psychotherapie op zich. Helaas is het onbegrip van onze natuur en potentie groot. Het ziet onze krachten en mogelijkheden over het hoofd. Daarnaast is er binnen de psychoanalyse een neiging naar grootheidswaan en het overschatten van het eigen kunnen. Jungiaanse psychotherapie heeft veel gemeen met beschouwende psychotherapieën, waaronder de verschillende niveaus van het onbewustzijn, het belang van archetypische krachten, de aangeboren drang naar groei en het heilzame effect van transpersoonlijke ervaringen. Cognitieve en rationeel emotieve gedragstherapie hebben een waardering voor de kracht van gedachtes en overtuigingen gemeen met beschouwende psychotherapieën, evenals het idee dat iedereen vatbaar is voor onjuiste gedachtes die heel makkelijk foutieve aannames worden. Existentiele therapie en beschouwende psychotherapieën concentreren zich beiden op de fundamentele uitdagingen van het leven en benadrukken allebei de manieren waarop we oppervlaking en onecht leven.

Geschiedenis

Beschouwende psychotherapieën komen voort uit de eeuwenoude yoga en meditatietraditie uit India, de meditatietechnieken en filosofie van Buddha, het Taoisme en de leer van Confucius. Taoisme splitste op in drie stromingen: primitieve magie, systematische filosofie en yoga. Confucianisme nam delen van het Taoisme en het Buddhisme op en hieruit kwam het neo-Confucianisme voort, waarin veel meditatieve en yogische elementen zaten. Beschouwende elementen werden later ook in het westen ontdekt. Zo heeft het Jodendom, Islam en het Christendom een traditie van contemplatie en meditatie. Het belang van stilte, wijze leraren en introspectie wordt in al deze tradities benadrukt. Met de ontwikkeling van beschouwende praktijken werden de oefeningen steeds verfijnder, systematisch en divers. Jezelf leren kennen is de grondstelling van de beschouwende traditie. De integratie van westerse psychotherapieën en beschouwende technieken werd geïntroduceerd door Jon Kabat-Zinn in 2003 met de op mindfulness gebaseerde stress reductie.

Tegenwoordige Status

Lange tijd was er vanuit de westerse wereld veel onbegrip over beschouwende technieken, maar recentelijk is er een explosie van zowel maatschappelijke als professionele interesse in ze ontstaan. Er zijn verschillende pogingen gedaan om de westerse en beschouwende zienswijzes te integreren. Dit wordt gedaan op basis van gemeenschappelijke factoren, technisch eclecticisme en theoretische integratie. Beschouwend technisch eclecticisme is erg populair en bestaat vaak uit een combinatie van meditatieve en psychologische technieken. Therapieën als Kabat-Zinn’s Mindfulness-Based Stress Reduction, dialectische gedragstherapie voor borderline persoonlijkheidsstoornis, aanvaarding en betrokkenheids (acceptance and commitment) therapie en transpersoonlijke therapieën zijn allen een voorbeeld van technisch eclecticisme waarbij meditatieve en beschouwende technieken worden gebruikt. Ook theoretische integratie vindt veel plaats en is terug te vinden in transpersoonlijke en integrale psychotherapieën.

Persoonlijkheid

En zijn veel verschillende vormen van beschouwende psychotherapie en elke vorm heeft een ander beeld van persoonlijkheid. Er zijn echter een aantal overeenkomsten. Wat betreft bewustzijn is er een algemene consensus dat er heel veel soorten staten van bewustzijn zijn en dat velen daarvan onbekend zijn voor de meeste mensen. Er zijn hogere staten van bewustzijn dan diegene waarin de meeste mensen leven en onze normale staat is dus suboptimaal. De normale staat van bewustzijn is wel omschreven als half slapend, dromend of in een instemmende trance. Verlichting ontstaat wanneer je over dit bewustzijnsniveau heen kan stappen.

Onze identiteit wordt in de westerse wereld vaak gezien als iets consistents en permanents. De beschouwende psychotherapieën zien identiteit echter als een voortdurend veranderende stroom van gedachtes, gevoelens en emoties. Je ‘zelf’ is niets meer dan een samenvoeging van verzamelde percepties die elkaar in een rap tempo opvolgen. We lijden dus aan een geval van persoonsverwisseling. We zijn niet wie we denken dat we zijn.

Motieven zijn volgens beschouwende psychotherapieën georganiseerd in een hiërarchische structuur. Motieven gericht op overleving, zoals honger en dorst, zijn het meest krachtig en dominant. Alleen als deze vervuld zijn kunnen andere drijfveren aan bod komen. Motieven gericht op seks en macht staan ook hoog in de hierarchie. ‘Hogere’ motieven zijn liefde, zelfverwerkelijking en self-transcedentie. Dit is het verlangen om je normale valse identiteit te ontstijgen en je volledige zijn te ervaren en te herkennen. Deze hogere motieven worden ook wel metamotieven genoemd en het negeren van deze driften veroorzaakt pijn en pathologie. Deze zogenoemde metamotieve blindheid heeft een gebrek aan persoonlijk waardes en principes, een gevoel van betekenisloosheid, cynisme, wantrouwen en vervreemding van de maatschappij als gevolg. Deze symptomen worden samen metapathologieen genoemd.

De ontwikkeling van mensen heeft drie fases, hierboven besproken in ‘basis concepten’. Wanneer de post-conventionele staat bereikt is, komen er exceptionele capaciteiten naar boven. Zo is er minder preoccupatie met angst en woede, maar deste meer met liefde en medeleven. Deze kunnen onvoorwaardelijk, standvastig en alomvattend worden.

Verschillende Concepten

Er zijn verschillende types van meditatie. Bij concentratie meditatie concentreer je je op één ding alleen, een beeld of bijvoorbeeld je ademhaling, en heb je als doel je vermogen tot focussen en concentreren te vergroten. Bij bewustzijns meditatie laat je je aandacht van het ene object naar het andere zweven, waarbij je de voortdurende stroom van ervaringen bestudeert. Het doel is het ontwikkelen van een helder en gevoelig bewustzijn waarmee je je geest kan ervaren.

Alle ‘alledaagse psychopathologie’ is een gevolg van psychologische onvolwassenheid. Er zijn veel ongezonde factoren, waaronder:

• emotionele factoren als haat en jaloezie

• motivationele factoren als verslaving en zelfzuchtigheid

• cognitieve factoren als verwaandheid en dwaasheid

• aandachtsfactoren zoals agitatie en afleidbaarheid

Volgens Indiase traditie zijn er drie oorzaken voor psychopathologie. Dit zijn misleiding (delusion), een cognitieve factor, en twee motivationele factoren: verslaving (addiction) en afkeer (aversion). Misleiding is een mentale sufheid of dwaasheid waardoor je de aard van de mens en de realiteit verkeerd begrijpt. Verslaving of hunkering is een kinderlijke veeleisendheid en de grootste oorzaak van psychopathologie en lijden. Een verslaving hoeft niet alleen aan drugs of eten te zijn. Mensen kunnen verslaafd raken aan bijna alles: andere mensen, bezittingen, je zelfbeeld, je ideeën en zelfs je idealen. Er is een verschil tussen verlangen en hunkeren. Bij verlangen is het louter willen, maar bij hunkeren is het een dwangmatige noodzaak. Onvervulde verlangens hebben weinig invloed, maar onvervulde verslavingen leiden tot pijn en pathologie. Aziatische meditatieve tradities hebben zelfs een formule opgesteld: hoe groter het aantal verslavingen, hoe sterker de verslavingen en hoe groter de kloof tussen de realiteit en datgene waar we naar hunkeren, hoe groter ons lijden. Afkeer is het tegenovergestelde van verslaving en behelst juist een dwangmatige noodzaak om bepaalde dingen te ontwijken. Destructieve reacties als angst, woede en defensiviteit zijn hier het gevolg van.

Er zijn twee manieren om om te gaan met verslavingen: je kunt eraan voldoen en je leven toewijden aan het vervullen van je begeertes, of je kunt er voor kiezen om de verslaving te verslaan. De eerste oplossing is helaas in het grootste deel van de gevallen de keuze die mensen maken.

Het gezondheidsideaal van beschouwende therapieën bestaat uit drie dingen:

1. Het verwerpen van ongezonde mentale kwaliteiten zoals verslaving, afkeer en misleiding

2. Het ontwikkelen van specifieke gezonden mentale kwaliteiten en capaciteiten

3. Het bereiken van een postconventioneel/transpersoonlijk ontwikkelingsniveau

Psychotherapie

De centrale assumptie van beschouwende psychotherapieën is dat de geest getraind kan worden zodat ongezonde eigenschappen verminderen, gezonde eigenschappen opkomen en de ontwikkeling voor vloeit. Er zijn zeven soorten oefeningen die zeven overeenkomstige eigenschappen oproepen:

1. Ethica: beschouwende tradities zien ethica niet in termen van conventionele moraliteit, maar als een essentiële discipline voor het trainen van de hersenen. Onethisch gedrag is gedrag dat als doel heeft schade te berokkenen. Ethisch gedrag heeft als doel het welzijn van anderen te vergroten. Ethisch gedrag veroorzaakt positieve emoties en eigenschappen, onethisch gedrag negatieve gevoelens en eigenschappen.

2. Emotionele transformatie: bestaat uit drie componenten: het verminderen van problematische emoties zoals angst, woede en jaloezie, het ontwikkelen van positieve emoties zoals liefde, vreugde en medeleven, en het ontwikkelen van gelijkmoedigheid (equanimity).

3. Omleiden van motivatie: ethisch gedrag en emotionele transformatie werken samen met meditatie om motivatie om te leiden naar gezondere paden. Met het ouder worden wordt motivatie minder dwangmatig en verslavend, minder verspreid en meer gefocust en de gewenste dingen worden meer subtiel en intern in plaats van materieel. Er is meer aandacht voor metamotieven.

4. Aandacht trainen: het trainen van de aandacht en concentratie is essentieel voor psychisch welzijn. In westerse psychologie wordt vaak gedacht dat de aandacht niet te trainen is, maar oosterse psychologie betoogt dat aandacht wel vast gehouden kan worden en dat is ook gecontroleerd moet worden als je je verder wilt ontwikkelen. Het controleren van je aandacht is cruciaal voor het bevorderen van rust en concentratie. Mensen die hun aandacht kunnen controleren kunnen kiezen waarop ze focussen en kunnen daardoor alleen gewenste emoties en gevoelens bevorderen.

5. Aandacht verfijnen: dit is het nauwkeuriger en accurater maken van de waarneming, zowel intern als extern. Daarnaast heeft het ook te maken met het waarderen van de versheid en nieuwigheid van elk moment. Normaliter is onze aandacht niet erg gevoelig en beperkt.

6. Wijsheid: dit is een diepgaand inzicht in en een praktisch vermogen te reageren op, de centrale zorgen van het leven. Het kenmerkt zich door een begrijpen en niet het louter weten van bepaalde zaken zoals het vinden van betekenis en een doel in het leven, het omgaan met relaties en alleen zijn, het erkennen van je grenzen en kleinheid in een onbegrijpelijk groot universum, het leven in onzekerheid en mysterie en het omgaan met ziekte, lijden en dood.

7. Altruïsme en dienstbaarheid: altruïsme is een middel voor het bereiken van psychisch welzijn en een expressie van geluk. Vrijgevigheid helpt het veranderen van de hersenen, waardoor slechte eigenschappen als verslaving, jaloezie en verlatingsangst verminderen en goede eigenschappen als liefde en geluk vermeerderen.

Het proces van therapie duurt lang en het kan weken duren voordat de dagelijkse korte sessies resultaat gaan geven. De sessies zijn kort, 20 min en dan één of twee keer per dag. Ze hoeven niet allemaal onder begeleiding van een therapeut te zijn, maar zijn vaak zo ontwikkeld dat je ze thuis kan doen. Er zijn zes overlappende stadia in het oefenen van meditatie. De eerste drie zijn stadia van herkenning of inzicht. Eerst merk je dat je geen controle hebt over je eigen gedachtes, dan begin je je eigen gewoontepatronen te herkennen en daarna krijg je cognitieve inzichten. Daarna krijg je de gevorderde stadia, waarin je leert dat er een aantal belangrijke vermogens in je naar boven komen, transpersoonlijke ervaringen ontstaan en als laatste ervaar je stabilisatie. Veel mensen vinden het onprettig om te geconfronteerd te worden met hun eigen gedachtes, maar in therapie leer je hiermee om te gaan als iets positiefs.

Mechanismen van Psychotherapie

Beschouwende psychotherapieën werken omdat ze de geest kalmeren, het waarnemen verbeteren, een scheiding tussen je gedachtes, gevoelens en waarnemingen en je zelf aanbrengen en positieve emoties en gedachtes bevorderd en negatieve afremt. Mensen de-automatiseren, gaan dingen meer bewust doen en ervaren ook veel meer. Er is meer zelfbegrip en er ontstaat vaak een bepaalde berusting. Mensen leren als het ware de moed die nodig is om dingen te veranderen die je kan veranderen, de kalmte om dingen te accepteren die ze niet kunnen veranderen en de wijsheid om het verschil hiertussen te weten.

Toepassing

Deze manier van therapie is toepasbaar op een grote hoeveelheid aan psychische en psychosomatische stoornissen. Het werkt met name goed voor stress en angst stoornissen. Maar ook verslavingen worden succesvol behandeld met beschouwende therapieën. Niet alleen mensen met stoornissen, maar ook goed functionerende mensen kunnen baat hebben bij deze vorm van therapie.

Bewijzen

Er is enorm veel onderzoek gedaan naar het effect van beschouwende technieken op het welzijn van mensen. Meditatie is waarschijnlijk een van de meest onderzochte technieken van de psychotherapie. Er zijn veel effecten gevonden, zowel lichamelijk, geestelijk als neurologisch. Onderzoek laat zien dat mensen inderdaad eigenschappen blijken te hebben die voor therapie nog niet aanwezig waren en dat er meer rust en acceptatie was bij mensen die meditatieve technieken hadden gevolgd.

14. Integratieve Psychotherapieën

Rivaliteit tussen verschillende theoretische oriëntaties kent een lange geschiedenis. Lange tijd was er een soort koude oorlog tussen alle vormen van psychotherapie waardoor therapeuten zich blind staarden op hun eigen technieken, zonder open te staan voor andere ideeën. Tegenwoordig is er ruimte voor integratie en eclecticisme. De integratie van verschillende therapieën is een gevolg van de inadequaatheid die gemoeid gaat met gebruiken van slechts één theoretisch systeem zonder de waarde van andere systemen in te zien. Het doel hiervan is uiteindelijk de effectiviteit en toepasbaarheid van psychotherapie te vergroten. Zoveel verschillende mensen, zoveel verschillende wensen. De kernvraag is: welke behandeling, door wie, is het meest effectief voor deze persoon met dit specifieke probleem en onder welke omstandigheden?

Basis Concepten

Er zijn vier manieren om psychotherapieën te integreren:

1. Technisch eclecticisme

2. Theoretische integratie

3. Gemeenschappelijke factoren

4. Assimilerende integratie

Bij ad 1, technisch eclecticisme, probeer je de beste behandeling voor een persoon bepalen. Dit doet de therapeut voornamelijk door ervaring in en onderzoek naar wat in het verleden heeft gewerkt bij gelijksoortige problemen of persoonlijkheden. De grondslag is technisch en er wordt niet zozeer naar achterliggende theorieën gekeken. Ad 2, theoretische integratie, is een integratie van twee of meer therapieën. Het idee is hierbij dat het samengevoegde geheel beter is dan de som der delen. Er ligt een nadruk op de onderliggende theorieën. Bij ad 3, gemeenschappelijke factoren, worden overeenkomsten tussen therapieën bepaald. Door te kijken wat er gelijk is bij therapieën kun je bepalen wat de kerningrediënten van psychotherapie zijn en deze gebruiken om een betere therapie te maken. Het idee hierachter is dat de gemeenschappelijke factoren beter therapie succes voorspellen dan de verschillen. Dit is plausibel, aangezien bijna alle therapieën even goed werken. De meest voorgestelde gemeenschappelijke factoren zijn de therapeutische alliantie, mogelijkheden voor het ervaren van intense emoties die helpen bij het oplossen van een conflict (catharsis), het aanleren en oefenen van nieuw gedrag en de positieve verwachtingen van de cliënt. Ad 4, assimilerende integratie, is het nemen van één therapie als uitgangspunt, waarbij je gebruik maakt van elementen uit andere therapieën.

Er wordt door tegenstanders van eclecticisme vaak gezegd dat het rommelig en ongeorganiseerd is en dat je niet zomaar therapieën door elkaar kunt gebruiken. Het onkritisch en onsystematisch samenvoegen van theorieën heet echter syncretisme en is iets heel anders dan eclecticisme. De aanpak waarbij je systematisch therapieën combineert heet systematische behandelingsselectie of systematisch eclecticisme. Dit wordt gedaan door effectieve methodes van psychotherapieën te gebruiken (eclecticisme), deze methodes toe te passen op bepaalde gevallen op basis van empirisch ondersteunde principes (behandelingsselectie) en door te voldoen aan een expliciet en ordelijk systeem (systematisch).

Psychologische behandeling die op maat gemaakt is naar de behoeften van de cliënt is succesvoller, omdat:

• De behandeling gebaseerd is op empirisch onderzoek in plaats van de persoonlijke mening van een therapeut.

• De bijdragen van meerdere systemen worden omarmd in plaats van geweerd om een eigen denkbeeld te beschermen.

• De behandeling gebaseerd wordt op de hele persoonlijkheid van de cliënt en niet alleen op de stoornis.

• Het doel is behandelingsmethodes en een relatie te bieden. De meeste therapeuten leggen te veel nadruk op methodes en vergeten het persoonlijke gedeelte.

Andere Systemen

De zwakheden van enkelvoudige theorieën zijn dat ze vaak meer rationeel dan empirisch zijn. Er wordt weinig waarde gehecht aan de testbaarheid van theorieën. Empirisch onderzoek is niet perfect, maar het is de beste manier om psychotherapieën te evalueren. Daarnaast bevatten ze veel persoonlijke opinies en ervaringen van hun oprichters. Dat Sigmund Freud in zijn jeugd veel conflicten ondervond met zijn seksualiteit betekent niet dat dit voor iedereen geldt. Een ander zwak punt is het feit dat enkelvoudige theorieën dezelfde behandeling op al hun patiënten toepassen. Geen twee mensen met een depressie hebben precies dezelfde problemen, bevinden zich in precies dezelfde situatie of hebben precies dezelfde gevoelens. Je kunt dus niet gelijke behandelingen toepassen. Als laatste zwakheid wordt genoemd dat psychotherapieën vaak veel beschrijvingen en verklaringen geven van een bepaald probleem, maar te weinig manieren geven om ze daadwerkelijk op te lossen. Kortgezegd: integratie biedt meer bewijs, flexibiliteit, responsiviteit en verandering.

Geschiedenis

Frederik Thorne (1957) wordt ook wel de grootvader van het eclecticisme in de psychotherapie genoemd. Hij was de eerste die opmerkte dat een therapeut niet slechts met één soort gereedschap aan moest komen, maar juist met een hele verzameling aan technieken en methodes. Helaas werden zijn denkwijzen in die tijd niet gedeeld. In 1973 schreef Jerome Frank dat alle psychotherapeutische methodes een variatie zijn op een eeuwenoud proces van psychische genezing. Hij beweerde dat er vier factoren aanwezig zijn in alle therapieën:

1. Een emotioneel beladen, vertrouwde relatie tussen therapeut en patiënt

2. Een helende omgeving

3. Een motivering of conceptueel schema

4. Een therapeutisch ritueel

Er was weinig waardering voor deze gezamenlijke factoren in die tijd en de meeste mensen zijn veel meer geïnteresseerd in de verschillen tussen theorieën. In 1980 introduceert Garfield een eclectische psychotherapie gebaseerd op gemeenschappelijke factoren. Hierna werd het eclecticisme steeds populairder. Integratieve psychotherapie heeft dus een lange geschiedenis, maar is pas de laatste paar jaren populair geworden.

Tegenwoordige Status

Tussen de 25% en 50% van de hedendaagse psychologen omschrijft zichzelf als eclectisch of integratief. Daarmee is het de meest voorkomende oriëntatie van alle psychotherapieën in de Verenigde Staten en waarschijnlijk ook in grote delen van Europa en de rest van de westerse wereld. Vroeger werden therapeuten getraind in één therapievorm, tegenwoordig worden de meeste therapeuten in meerdere therapievormen getraind, omdat er inzicht is gekomen dat enkelvoudige therapieën incompleet en inadequaat zijn voor zo’n verschillende groep stoornissen en cliënten. Integratieve therapieën zijn voor de therapeut prettig om mee te werken, omdat het vaak om empirisch geteste ideeën gaat en dus voldoet aan de groeiende vraag naar wetenschappelijk bewijs.

Persoonlijkheid

De meeste psychotherapieën leggen veel nadruk op wát er veranderd moet worden. Ze hebben een uitgebreide theorie van persoonlijkheid en psychopathologie. Integratieve therapieën zijn meer bezig met hoe je iemand verandert. Er is dus een focus op technieken, methodes en relaties, niet op theorieën van persoonlijkheid. En in de beperkte mate dat ze bestaan zijn het vaak enorm brede, alomvattende ideeën, niet geschikt om op een paar pagina’s van een boek uiteen te zetten.

Verschillende Concepten

Hoewel er dus over het algemeen niet gebruik gemaakt wordt van een theorie van persoonlijkheid, wordt er wel gekeken naar persoonlijkheidskarakteristieken. Een belangrijke determinant in therapie is de wederzijdse afstemming met de therapeut. Je hoeft niet te weten hoe een probleem precies in elkaar zit om het op te kunnen lossen. Het enige wat belangrijk is, is dat je let op gedragspatronen of omgevingsfactoren die je kunt behandelen om verandering te bewerkstelligen.

Psychotherapie

In de eerste fase, de inschattingfase (assessment), wordt gewerkt aan een werkalliantie en uitgezocht wat de karaktereigenschappen zijn, zodat de juiste therapie gekozen kan worden. Er zijn een aantal patiënt karakteristieken om rekening mee te houden. Allereerst is er de gestelde diagnose. Diagnose alleen is niet voldoende, maar er zijn een aantal praktische redenen voor het stellen van een diagnose, zoals de eis van een diagnose door verzekeringsmaatschappijen. Daarnaast is het ook handig om je behandelplan op te baseren. Helaas is een diagnose stellen erg gericht op ziekte en niet op de sterke punten van een cliënt. Diagnoses zijn ook vaak te breed omschreven waardoor mensen met twee ogenschijnlijk compleet verschillende stoornissen en problemen toch onder dezelfde diagnostische noemer vallen.

De tweede belangrijke patiëntkarakteristiek is het stadium van veranderingsbereidheid. Er zijn vijf stadia:

1. Precontemplatie

2. Contemplatie

3. Voorbereiding (preparation)

4. Actie

5. Handhaving (maintenance)

Bij ad 1 is er geen bereidheid om te veranderen. De persoon in deze fase is zich niet bewust van zijn problemen en er is waarschijnlijk weerstand tegen het idee van psychotherapie. Bij ad 2 is er al sprake van een besef dat er een probleem is, maar er is nog geen voornemen tot het ondernemen van actie. Mensen die zich in de derde fase, ad 3, bevinden willen binnenkort actie gaan ondernemen en hebben in het verleden al één of meerdere keren tevergeefs geprobeerd iets te veranderen in hun gedrag of denken. In ad 4 veranderen mensen ook daadwerkelijk hun gedrag, ervaring, waarneming of omgeving om hun problemen te verhelpen. Ad 5 is het voorkomen van terugval en het versterken van de positieve gevolgen van ad 4.

De derde belangrijke eigenschap van cliënten is de coping stijl. Mensen hebben een bepaalde manier van omgaan met negatieve gebeurtenissen wat tussen twee uitersten in zit. Enerzijds de externaliserende coping stijlen zoals impulsiviteit en extraversie, en anderzijds de internaliserende coping stijl zoals zelfkritiek, inhibitie en introversie. Internaliserende cliënten hebben meer baat bij inzicht en bewustzijnsverhogende technieken, terwijl externaliserende cliënten sneller verbeteren bij symptoomgerichte en vaardigheidstechnieken.

Een vierde patiëntkarakteristiek is het weerstandniveau. Dit heeft te maken met hoe snel je overstuur raakt van externe eisen. Hoge weerstand duidt op de behoefte aan non-directieve, zelfgestuurde of paradoxale technieken. Lage weerstand op de mogelijkheid voor een grotere verscheidenheid aan directieve technieken.

De laatste patiëntkarakteristiek zijn de voorkeuren van de patiënt. Waar en wanneer dat mogelijk is, wordt zo veel mogelijk geprobeerd de therapie aan te passen aan de wensen van de patiënt. Cliënten weten vaak heel goed wat hen kan helpen. Aan de andere kant is er wel behoefte aan enige sturing van de therapeut aangezien niemand precies weet wat hij of zij nodig heeft.

In de therapie zijn een aantal belangrijke processen die de effectiviteit bepalen. Allereerst de therapeutische relatie. Dit is de beste voorspeller van therapie succes, samen met de eigenschappen van de patiënt. Sterker nog: maar 15% van het succes wordt verklaard door het gebruik van bepaalde technieken. Het is dus heel belangrijk om niet alleen je technieken zorgvuldig uit te zoeken, maar ook je houding tegenover je cliënt. In het begin van therapie wordt naar een aantal dingen gestreefd:

• Het ontwikkelen van een werkverband

• Het tonen van empathie voor de ervaringen en zorgen van de cliënt

• Samen behandelingsdoelen opstellen

• De voorkeuren van de cliënt bepalen

• Het wegnemen van wantrouwen en angst voor de therapeut

• Een zorgzame en ondersteunende houding aannemen

De behandeling mag overal plaatsvinden, dit is afhankelijk van de behoefte die de patiënt heeft tot beperking en ondersteuning. Het liefst is de behandeling echter is een poliklinische (zonder opname) setting want een minder beperkende omgeving is altijd beter. Of de behandeling individueel of met meer mensen wordt gegeven ligt aan de wensen van de patiënt en de ideeën van de therapeut. Voor een behandeling van meerdere mensen wordt een ander soort behandeling ontworpen dan voor één persoon.

Hoe intensief de psychotherapie is, ligt aan de lengte en de frequentie van de behandeling. Ook de afwisseling van gezins- en individuele therapie kunnen hieraan bijdragen evenals het gebruik van psychofarmaca of niet. Hoe meer behandeldoelen en functionele beperkingen iemand heeft, hoe langer de behandeling waarschijnlijk gaat duren. Sommige patiënten zullen hun hele leven therapie nodig hebben. Het gebruik van psychofaramaca is goed mogelijk als aanvulling op integratieve therapieën. Medicatie alleen is niet voldoende, er moet altijd psychotherapie bij zijn.

Terugval preventie is een belangrijk deel van psychotherapie. Risico’s in de omgeving en in de patiënt worden onderzocht en besproken. De patiënt leert technieken om om te gaan met signalen dat de stoornis weer begint op te komen. Dit kan zijn het zoeken van hulp, zelfcontrole of vermijding van een bepaalde situatie. Soms is het nodig om regelmatig onderhoudssessies in te plannen om terugval te voorkomen.

Mechanismen van Psychotherapie

De reden voor verandering is bij elke persoon anders. Uit onderzoek is echter gebleken dat er negen werkingsmechanismen zijn in therapie

1. Bewustzijnsverhoging

2. Zelf evaluatie

3. Emotionele opwinding

4. Sociale bevrijding

5. Zelfbevrijding

6. Tegenconditioneren (nieuw gedrag aanleren)

7. Omgevingscontrole

8. Leren omgaan met onvoorziene gebeurtenissen

9. Een helpende relatie waarin de patiënt zich begrepen en aanvaard voelt.

Toepassing

Omdat integratieve therapieën zo flexibel zijn, zijn ze toepasbaar op praktisch alle stoornissen en voor alle behandelingsdoelen. Het is met name goed toepasbaar voor complexe problemen, stoornissen waar conventionele therapieën geen succes hebben, stoornissen waar weinig onderzoek naar gedaan is en bij cliënten waarbij eerdere conventionele vormen van therapie geen succes hadden.

Bewijzen

Zoals eerder gezegd is gebruiken integratieve zo veel mogelijk empirisch geteste technieken en methodes en houden ze in hun behandelplanning rekening met patiëntkarakteristieken waarvan bewezen is dat ze een bepaal

de behandeling nodig hebben. Daarnaast wordt het belang van een goede therapeutische relatie keer op keer in onderzoek bewezen en dit is dan ook iets waar in integratieve therapieën hard aan gewerkt wordt. Bijna alle aannames die integratieve therapieën doen, bijvoorbeeld met betrekking op het weerstandsniveau of de coping stijl, zijn uitvoerig onderzocht en ondersteund door onderzoek.

15. Hedendaagse Uitdagingen en Controverses

In de afgelopen hoofdstukken heb je de grote diversiteit van psychotherapie kunnen ervaren. Er zijn ontzettend veel disciplines die verschillende principes volgens verschillende denkwijzen uitvoeren. Er zijn echter een aantal hedendaagse problemen die voor alle therapeuten aanwezig zijn.

De geestelijke gezondheidswerkers

In de gezondheidszorg heb je psychiatrische verpleegsters, counselors, sociaal maatschappelijk werkers, psychiaters, psychologen, coaches etc. Soms is de rolverdeling enigszins onduidelijk. Zo wordt in veel staten in Amerika alleen therapie door psychiaters gezien als deel van de medische praktijk, terwijl psychiaters dikwijls alleen bezig zijn met het voorschrijven van medicatie en niet met psychotherapie.

Steeds meer landen vereisen een licentie of een certificaat voordat iemand psychotherapie mag geven. Het geven van licenties is veel betekenisvoller dan certificaten. Een licentie om te behandelen beperkt het uitoefenen van een beroep tot diegenen die er voor geschikt zijn, een certificaat beschermt alleen een beroepsnaam.

Artsen, medicijnen en psychotherapie

Het aantal behandelingen die alleen maar bestaan uit psychotherapie zijn aan het afnemen. Tegenwoordig worden er veel vaker medicijnen voorgeschreven. Het nadeel hiervan is dat ook een grote groep mensen naast de medicatie verder helemaal geen professionele begeleiding krijgt. Veel huisartsen schrijven de medicatie voor en nemen zo als het ware de psychotherapeuten werk uit handen. Dit gebeurd bij bijna de helft van alle patiënten. Tegenwoordig zijn psychologen in New Mexico en Louisiana ook bevoegd om medicatie voor te schrijven en dit zal zich waarschijnlijk gaan uitbreiden.

Empirisch ondersteunde behandelingen

Er is steeds meer behoefte aan empirische ondersteuning voor behandelingen. Het idee op zich is heel mooi. Namelijk uitzoeken welke therapieën werken en welke niet, zodat mensen hun geld niet meer hoeven te verkwisten aan waardeloze therapieën. Het blijkt echter een moeilijke en ingewikkelde taak te zijn om psychotherapie te onderzoeken. Het is onmogelijk om te zeggen of een therapie simpelweg effectief is of niet. Het ligt aan de interactie met de therapeut, het karakter van de patiënt en nog veel meer andere zaken of een therapie bij iemand werkt of niet. In onderzoek probeer je zo veel mogelijk te standaardiseren, maar dat is in goede therapie juist niet de bedoeling. Desondanks proberen onderzoekers zo goed en kwaad als het kan de effectiviteit van interventies te bepalen.

Telefoons, computers en het internet

Het internet biedt veel mogelijkheden voor cliënten. Ze kunnen via websites uitzoeken welke therapeut ze nemen en zelf inlezen over de therapie die ze graag zouden willen. Zelfs therapie via internet is tegenwoordig niet ongewoon. Hierin spreken de therapeut en cliënt elkaar via chat sessies. Soms is dit een enorm voordeel, bijvoorbeeld als de patiënt en therapeut ver van elkaar wonen. Er zijn echter wat ethische dilemma’s aan gebonden. Zo is het belangrijk om dit via een vertrouwde site te doen zodat je weet dat je gegevens met zorg worden behandeld en de therapeut daadwerkelijk een licentie heeft om jou te mogen behandelen.

Seksualiteit

Seks tussen de therapeut en cliënt is uiteraard uit den boze. Toch gebeurt het regelmatig. Vaak komen de avances vanuit de patiënt. Dit kan voortkomen uit onzekerheid, een zoektocht naar bevestiging of een dwangmatige neiging jezelf op een bepaalde seksuele manier te presenteren. Het behoeft geen verdere uitleg dat seks tussen de therapeut en de cliënt de professionele relatie niet ten goede komt. Vaak is het een reden voor het beeindigen van de therapie. In de meeste landen is een wet die seks tussen de therapeut en cliënt verbiedt.

Grensaspecten

Therapeuten kunnen geen andere relatie met de cliënt krijgen dan de professionele relatie. Zo kan het voorkomen dat de therapeut zakelijk betrokken raakt bij de patiënt, een vriendschappelijke relatie krijgt of conflicterende relaties met bijvoorbeeld de partner van de cliënt. De kans dat er een andere relatie dan de professionele ontstaat wordt beïnvloed door:

• Geslacht

• Beroepen

• Leeftijd

• Ervaring

• Burgerlijke staat

• Woonplaats

• Soort therapie (individueel of groeps)

• Oriëntatie therapeut

Bereikbaarheid en mensen met een handicap

Hou altijd rekening met eventuele handicaps die mensen kunnen hebben. Vraag hiernaar in bijvoorbeeld een intakeformulier wat mensen van te voren invullen. Zorg dat je praktijk goed bereikbaar is voor gehandicapte mensen. Zorg ook dat je rekening houdt met speciale behandelmethodes voor bijvoorbeeld dove of blinde mensen.

Culturen

Cultuur barrières kunnen groot zijn. Dingen als taal, dialect en woordgebruik kunnen al een enorme impact hebben op wederzijds begrip en therapieverloop. Mensen van andere culturen kunnen andere verwachtigen hebben, bepaalde reactiepatronen, omgangsnormen, taboes, levensvisies etc. De lijst in onuitputtelijk en daarom is het ontzettend belangrijk om hier heel veel rekening mee te houden en er duidelijkheid over te krijgen zoveel als dat mogelijk is.