![Image](https://www.worldsupporter.org/sites/default/files/styles/medium/public/bundle/wereldbol_summaries_joho_single_boek_1_150x190px_0.png?itok=PgQm9J5z)
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.
- Robbins Basic Pathology - Tractus digestivus
- Robbins Basic Pathology - Pancreas
- Recepten voor een goed gesprek deel 1 Metacommunicatie
- Recepten voor een goed gesprek deel 1 Grensoverschrijdend gedrag
- Pharmacology - IJzergebreksanemie
- Pharmacology - Maagklachten
- Collegeaantekeningen
- Hoorcollege 08/10/2012
- Introductie week 2/ patiënt
- Hoorcollege 22-10-2012
Inhoudsopgave
Robbins basic pathology
- Tractus Digestivus
- Pancreas
Recepten voor een goed gesprek deel 1
- Metacommunicatie
- Grensoverschrijdend gedrag
Pharmacology
- IJzergebreksanemie
- Maagklachten
Robbins Basic Pathology - Tractus digestivus
Dit hoofdstuk gaat over ziekten van de mondholte, de oesofagus, de maag, de dunne darm en het colon.
Mondholte
Ontstekingen
Aften zijn veelvoorkomende, kleine (
Een koortslip ontstaat door een infectie met herpes simplex virus type 1, maar in toenemende mate ook met type 2 (van genitale herpes). Het wordt overgedragen door direct contact met een besmet iemand. Het eerste contact is vaak asymptomatisch, maar reactivatie kan klachten geven. De trigger kan zijn koorts, blootstelling aan zon of kou, infectie van de luchtwegen of een trauma. Er ontstaan eerst kleine (
Orale candidiasis (pseudomembraneuze candidiasis), is een veelvoorkomende aandoening onder immuungecompromiteerden (diabetes mellitus, anemie, corticosteroïden, AIDS). Er ontstaat een witte ronde plaque, waarvan het witte afgeschraapt kan worden en eronder een granulaire erythemateuse inflammatoire basis gezien wordt. In zeer kwetsbare patiënten kan het dissimineren naar de oesofagus of zelfs naar het bloed. Infectie in het bloed moet snel en agressief behandeld worden.
Patiënten met HIV/AIDS hebben meer kans op candidiasis, herpes, andere infecties, en ook specifiek hairy leukoplakia. Dit is een infectie van de epitheelcellen met het Epstein-Barr virus dat alleen bij patiënten met HIV voorkomt. Er ontstaan in de orale mucosa witte confluente plaques die harig lijken, omdat ze een verdikt epitheel hebben. Patiënten met Kaposi sarcoom ontwikkelen in de helft van de gevallen intraorale purpura of verheven nodulaire massa’s.
Leukoplakie
Leukoplakie is een witte, goedgedefinieerde mucosale plaque, gevormd door epidermale verdikking of hyperkeratose. Het kan niet weg geschraapt worden en het kan niet gedefinieerd worden als een andere ziekte. Het zijn gelokaliseerde, soms multifocale of diffuse laesies, glad of ruw, leerachtig, wit. Microscopisch kunnen afwijkingen gezien worden: hyperkeratose tot ernstige dysplasie en carcinoma in situ. Er is een sterke associatie met tabak, en associaties met chronische frictie, alcohol abusus en irriterend voedsel. In 3-25% van de gevallen gaat de leukoplakie over in een plaveiselcelcarcinoom. Erythroplakie is een rode, fluweelachtige, vaak granulaire, ronde laesie. Het kan geëleveerd zijn, is slecht gedefinieerd en heeft een irregulaire begrenzing. Eryhtroplakie gaat in meer dan vijftig procent van de gevallen over in een maligniteit.
Maligniteiten
De meest voorkomende maligniteiten in de mondholte zijn plaveicelcelcarcinomen. Ze ontstaan meestal op oude leeftijd. Risicofactoren zijn: leukoplakie en erythroplakie, tabak, HPV type 16 en 18 infectie en alcoholabusus. Ze zijn vaak asymptomatisch en worden daarom vaak pas laat ontdekt, als er al metastasen zijn. De 5-jaarsoverleving is over de hele groep, behandeld met chirurgie en adjuvante chemoradiotherapie, 40%. Als er lymfekliermetastasen zijn is dit 20%. Als het vroeg ontdekt wordt is het meer dan 90%. Ze komen in aflopende frequentie voor in de laterale zijden van de onderlip, de vloer van de mond en de laterale zijden van de tong. Eerst zien ze eruit als parelmoeren tot grijze ronde verdikkingen van de mucosa, maar worden daarna palpabel nodulair of ulcera. Het zijn vaak goed gedifferentieerde keratinevormende tumoren. Er is vaker regionale metastasering en weinig distale metastasering.
Speekselklieren
Sialadenitis is ontsteking van de speekselklieren. Dit kan komen door trauma, infecties of auto-immuun ontsteking. Een mucocele ontstaat door een niet werkende ductus, waardoor speeksel in de omliggende structuren lekt en een mucocele vormt. De bof veroorzaakt ontsteking en zwelling van de speekselklieren, met name de parotiden. Het ontstaat vaak door het paramyxovirus (of andere virussen). Er ontstaat een diffuse, interstitiële inflammatie met oedeem en mononucleaire cel infiltratie, soms met focale necrose. Bij kinderen is het vaak onschuldig, maar bij volwassenen kunnen er complicaties optreden: pancreatitis en orchitis. Bacteriële infecties ontstaan vaak na obstructie door een steen of door ernstige systemische of orale dehydratie. Infectie is vaak met Staphylococcus aureus of Streptococcus viridans. Chronische sialadenitis ontstaat door verminderde speekselproductie, zoals bij auto-immuun sialadenitis (syndroom van Sjörgen).
Tumoren van de speekselklieren zijn voor het grootste deel benigne. 80% ontstaat in de parotiden, ongeveer 20% in de submandibulaire klieren. Mannen en vrouwen zijn even vaak aangedaan. Het ontstaat vaak tussen 60 en 80 jaar. In de parotiden zijn de tumoren voor 70-80% benigne, in de submaxillaire klieren 50%. Tumoren presenteren zich als een massa in de kaakhoek. De meest voorkomende benigne vorm is pleomorphic adenoma, daarna papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin tumor). Deze kunnen ook na vele jaren maligne ontaarden. De meest voorkomende maligne tumor is de mucoepidermoid carcinoma, met name komt deze voor in de parotiden. De pleomorphic adenoma groeit langzaam en is omgeven door een kapsel. Echter er is wel infiltratie in het kapsel dus en moeten goede resectiegrenzen worden gemaakt om recidieven te voorkomen. Soms gaat hierbij de nervus facialis verloren. De cellen zijn heel heterogeen, van ductuscellen tot bindweefsel vorming. De Warthin tumor ontstaat alleen in de parotiden. Het is een kleine, door een kapsel omgeven ronde tot ovale massa. Vaak bevat het ruimtes die mucus bevatten. Er zijn twee histologische kenmerken: tweelagige epitheellaag die ruimtes omgeeft en lymfoïd weefsel dat soms kiemcentra vormt daaromheen. Maligne ontaarding is zeldzaam bij de Warthin tumor.
De slokdarm
Er zijn vele aandoeningen van de slokdarm, maar ze veroorzaken maar een aantal symptomen, namelijk: dysfagie, zuurbranden, hematemesis en melena.
Anatomische afwijkingen
Achalasie is een aandoening waarbij de onderste oesofagale sfincter niet goed relaxeert bij slikken. Dit veroorzaakt een functionele obstructie, waardoor dilatatie van het bovenliggende deel. Er zijn drie abnormaliteiten te zien: aperistalase, incomplete relaxatie tijdens slikken en verhoogde rusttonus. Bij primaire achalasie is er een verlies van inhibitoire innervatie. Bij secundaire achalasie kan er sprake zijn van de ziekte van Chagas. Dit wordt veroorzaakt door Trypanosoma cruzi, dat de plexus mesentericus kapot maakt. De wand kan normaal van dikte zijn, verdikt door hypertrofie van spieren of verdund door dilatatie. Stase van voedsel kan ontsteking en ulceratie veroorzaken. Klinisch zie je een patiënt die steeds ernstigere passageklachten krijgt. Er kan nachtelijke regurgitatie en aspiratie optreden. Het wordt vaak manifest bij jongvolwassenen. Ongeveer 5% van de patiënten ontwikkelt een plaveiselcelcarcinoom.
Een hiatus hernia maakt dat een stuk van de maag in de thorax uitsteekt. Er zijn twee soorten: axiaal en nonaxiaal.
- Axiaal: ook wel sliding genoemd, komt in 95% van de gevallen voor. Een heel stuk van de maag steekt door het diafragma.
- Nonaxiaal: ook wel paraesophageal, waarbij er een stukje maag door het diafragma steekt. De oesofagus ligt nog netjes in het abdomen.
1-20% van de bevolking heeft een hiatus hernia, maar slechts 9% heeft hier last van. Dit komt waarschijnlijk omdat deze mensen een slecht functionerende onderste slokdarm sfincter hebben. Mensen met ernstige refulxoesofagitis hebben vaak een sliding hernia. Complicaties zijn reflux, mucosale ulceratie, bloeding en perforatie van de maag.
Mallory-Weiss syndrome veroorzaakt longitudinale laceraties bij de Z-lijn. Dit ontstaat na ernstig overgeven, sneller bij chronische alcoholisten. Er is inadequate relaxatie van de onderste slokdarm sfincter tijdens het overgeven, waardoor de laceraties ontstaan. Vaak is de bloeding niet zo ernstig en geneest het makkelijk vanzelf.
Spataderen
Varices van de slokdarm ontstaan door portale hypertensie. Het bloed zoekt door de hoge druk een andere weg, door collateralen die langs de maag en slokdarm gaan. Via de slokdarm komt het bloed in de vena azygos en vena cava inferior. De verhoogde druk in de oesofagale plexus veroorzaakt varices. 1/3e van alle alcoholische cirrose patiënten hebben oesofagusvarices. Een ruptuur kan enorme bloedingen geven, waarbij het bloed ook in de oesofagus wand kan komen. In de helft van de gevallen houdt de bloeding vanzelf op. In de andere helft is een interventie nodig: endoscopische injectie van stollingsfactoren (sclerotherapie) of ballontamponade. Elke keer dat een varix bloedt, heeft de patiënt 20-30% kans om te overlijden. Binnen een jaar ontstaat bij 70% een recidief, waarbij de mortaliteit weer even hoog is, net als bij alle volgende rupturen. De reden van een ruptuur is nog onbekend: erosie van de dunne mucosa, verhoogde tensie is de gedilateerde venen, overgeven met verhoogde intra-abdominale druk. In de helft van de mensen met een geruptureerde slokdarmvarix wordt een hepatocellulair carcinoom gevonden.
Oesofagitis, Barrett oesofagus en oesofagus carcinomen
Het grootste deel van oorzaken van oesofagitis in de westerse wereld is reflux oesofagitis. Bijdragende factoren hieraan zijn:
- Afname van de werkzaamheid van antirefluxmechanismen, door alcohol of roken.
- Inadequate verwijdering van reflux materiaal
- Een sliding hiatal hernia
- Vergroot maagvolume
- Verminderde regeneratiecapaciteit van de oesofagale mucosa door blootstelling aan zuur
Er zijn drie histologische kenmerken van een ongecompliceerde reflux oesofagitis:
- Eosinofiel aanwezigheid in het epitheel, met of zonder aanwezigheid van neutrofielen. Hoe meer neutrofielen er aanwezig zijn, hoe ernstiger de oesofagitis.
- Hyperplasie van de basale zone.
- Verlenging van de papillen van de lamina propria.
De symptomen zijn: zuurbranden en regurgitatie. De ernst van de symptomen is echter niet gerelateerd aan de ernst van de histologische afwijkingen. Complicaties zijn bloedingen, ontwikkeling van een strictuur, Barrett-oesofagus.
Barrett-oesofagus is de omzetting van plaveiselepitheel in metaplastisch kolomepitheel met goblet cellen. Het komt voor bij 5-15% van alle mensen met chronische reflux, maar ook bij 5-15% bij mensen zonder chronische reflux. De man:vrouw ratio is 4:1. De pathogenese is als volgt: door de langdurige inflammatie ontstaat er ulceratie, maar ook genezing. Genezing is door influx van voorlopercellen. Deze cellen differentiëren in kolomepitheel, vanwege de abnormaal lage pH. Het plaveiselepitheel van de oesofagus is bleekroze van kleur en glad, en het epitheel van de maag is light bruin. Barrett-oesofagus cellen zijn zalmroze, fluweelachtig. Hoe ver de cellen in de oesofagus omhoog komen is minder belangrijk dan de mate van dysplasie. Complicaties van Barrett-oesofagus zijn stricturen, ulcera en adenocarcinoom van de oesofagus. Mensen met Barrett hebben 30-100 maal zo grote kans op de ontwikkeling van adenocarcinoom, dus screening is zeer belangrijk. Als er hooggradig dysplasie optreedt moet er een interventie gedaan worden, zoals chirurgie of ablatie.
Er zijn twee typen oesofagus carcinomen: plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen. Wereldwijd is de incidentie van plaveiselcelcarcinomen veel groter, maar er is een enorme toename van adenocarcinomen. De symptomen zijn progressieve dysfagie en obstructie, gewichtsverlies, anorexie, moeheid, zwakte en pijn. De diagnose wordt gesteld op basis van beeldvormend onderzoek en een biopt. Vaak zijn de tumoren al vroeg in het beloop uitgebreid regionaal gemetastaseerd. Chirurgie is zelden curatief, tenzij het carcinoom mucosaal of submucosaal ligt. Screening is dus zeer belangrijk.
Bij plaveiselcelcarcinoom zijn de risicofactoren: vertraagde passage waardoor aantasting door alcohol en tabak, en factoren in de voeding zoals te zien is bij patiënten in Iran die een hele hoge incidentie hebben. De pathogenese van plaveiselcelcarcinomen is als volgt: eerst ontstaat er epitheale dysplasie, gevolgd door een carcinoma in situ en invasieve kanker. De eerste tekenen zijn kleine, grijswitte, plaque-achtige verdikkingen van de mucosa. Deze kunnen overgaan in polypoïde massa’s, necrotiserende ulcera of diffuus infiltratieve neoplasma’s die de want verdikken en star maken en het lumen vernauwen.
De enige risicofactor voor adenocarcinoom is Barrett-oesofagus, met hooggradige dysplasie. Het ontstaan van adenocarcinoom duurt vele jaren. De Barrett-oesofagus cellen hebben verhoogde proliferatie en chromosomale abnormaliteiten. De carcinomen ontstaan vooral in het onderste 1/3e deel van de oesofagus en kunnen in de maagcardia infiltreren. Ze ontstaan als platte of verheven stukjes en veranderen in grote nodulaire massa’s of ulcera of diffuus infiltratieve processen. De tumoren zijn mucusproducerende glandulaire tumoren, net als darmtype-epitheel.
De maag
Ontsteking van de maag
Gastritis is ontsteking van de maagmucosa. Chronische gastritis is het meest voorkomend, maar acute gastritis komt ook voor. Bij chronische gastritis leiden de inflammatoire veranderingen tot mucosale atrofie en metasplasie. De grootste veroorzaker is de bacterie Helicobacter pylori (HP). Veel patiënten hebben gastritis maar geen klachten. HP is een non-invasieve, kommavormige, gramnegatieve staaf. De bacterie geeft toxinen en enzymen af en neutrofielen geven ook chemicaliën af. Hierdoor ontstaat de gastritis. Er zijn twee soorten gastritis door HP:
- Antral-type met hoge zuurproductie en groot risico voor de ontwikkeling van een duodenum ulcus.
- Gangatritis met multifocale mucosale atrofie, lage zuursecretie en verhoogd risico op adenocarcinoom.
Patiënten reageren goed op therapie met antibiotica en protonpompremmers.
Auto-immuungastritis is de veroorzaker van 10% van de chronische gastritiden. Er worden auto-antilichamen gemaakt tegen de pariëtale cellen, met name tegen de H+/K+-ATPase. Door de ontsteking ontstaat er destructie van de klieren en mucosale atrofie. Er ontstaat verlies van zuur en intrinsic factor, waardoor een anemie kan ontstaan. In de lamina propria ontstaat bij beide vormen van chronische gastritis infiltratie van lymfocyten en plasmacellen. Soms zijn er ook neutrofielen. De ernst van de atrofie verschilt. HP zit in de mucus over het epitheel. Bij auto-immuun gastritis zijn weinig pariëtale cellen zichtbaar. Bij intestinale metaplasie wordt het maagepitheel vervangen door kolomepitheel met gobletcellen (darm-type epitheel). Hieruit kunnen na dysplasie gastro-intestinaaltype carcinomen ontstaan. Bij proliferatie van lymfeweefsel door HP kan ook gastrisch lymfoom ontstaan.
Chronische gastritis geeft nauwelijks symptomen. Belangrijk is de relatie met peptische ulcera en carcinomen. De meeste mensen met een peptische ulcus (duodenaal en gastrisch) zijn geïnfecteerd met HP. Het lange termijn risico met HP op carcinoom is vijf maal zo groot in vergelijking met gezonde mensen. Bij auto-immuun gastritis is het risico op carcinomen 2-4%, wat vele meer is dan bij gezonde mensen.
Acute gastritis ontstaat snel en gaat ook snel weer over. Het kan gepaard gaan met erosie van het epitheel en bloedingen. Er zijn associaties met: NSAIDs, alcoholabusus, roken, chemotherapie. Door de ontsteking gaat de mucosa stuk, wordt de maagzuursecretie gestimuleerd en werkt het zuur direct op het epitheel in. De ontsteking kan zeer lokaal maar ook diffuus zijn. Het kan oppervlakkig en diep zijn. Bij acute erosieve gastritis is er sprake van erosie en bloedingen. Alle vormen van gastritis gaan gepaard met oedeem en influx van neutrofielen. Ook is regeneratie zichtbaar. Acute gastritis kan binnen dagen voorbij gaan en de mucosa kan dan helemaal hersteld zijn.
De symptomen zijn afhankelijk van de ernst van de anatomische veranderingen. De patiënt kan last hebben van variabele pijn in de regio epigastrio, misselijkheid, overgeven, hematemesis en melaena.
Ulcera
Ulcera penetreren minimaal tot in de submucosa. Erosies blijven enkel in de mucosa. Peptische ulcera ontstaan door inwerking van peptisch zuur. Het zijn chronische, vaak solitaire laesies die met name in het duodenum en de maag voorkomen (4:1). Het ontstaat met name vanaf middelbare leeftijd. De genezing duurt erg lang, en vaak ontstaan er recidieven. De man:vrouw ratio is 3:1. Hypercalciëmie veroorzaakt verhoogde zuursecretie door stimulatie van gastrine productie. De pathogenese komt neer op een disbalans tussen bescherming van mucosa en schade van zuur. Voor de pathogenese zijn twee omstandigheden belangrijk: infectie met HP en blootstelling van de mucosa aan maagzuur en pepsine. Infectie met HP is de belangrijkste oorzaak van peptische ulcera. De eradicatie van HP bevordert de genezing sterk. Er zijn verschillen wegen waardoor HP een ulcus veroorzaakt:
- HP veroorzaakt een intense immuunreactie. Met name het cytokine IL-8 is sterk chemotactisch voor neutrofielen.
- Het bacteriële toxine VacA veroorzaakt epitheelschade, urease vormt ook toxische stoffen, fosfoslipasen beschadigen het epitheel ook en proteasen en andere fosfolipasen maken stoffen in de beschermende mucuslaag kapot.
- HP versterkt de zuursecretie en vermindert de duodenale bicarbonaat productie.
- Verschillende bacteriële eiwitten zijn sterk immunogeen en veroorzaken een grote immuunrespons.
Echter, maar 10-20% van de mensen geïnfecteerd met HP ontwikkelen een peptische ulcus. Dit komt mogelijk door genetische verschillen tussen verschillende HPs.
Als HP niet de oorzaak van het ulcer is, dan is de oorzaak chronisch NSAID gebruik. NSAIDs verminderen de prostaglandine synthese, waardoor er meer zuur en minder bicarbonaat en mucus gemaakt wordt. Daarnaast verminderen NSAIDs de synthese van glutathione, een anti-oxidant. Met name ouderen, mensen met hogere doses en langer gebruik lopen risico.
Er zijn nog een aantal bijdragende factoren voor het ontstaan van peptische ulcera bij HP en NSAID gebruik. Hyperaciditeit, veel maagzuur, zoals bij zuurproducerende tumoren bij het Zollinger-Ellison syndroom. Roken vermindert de bloedtoevoer naar de mucosa en de regeneratiemogelijkheden. Alcoholische cirrose is geassocieerd met peptische ulcera. Corticosteroïden in hoge dosis en vaak gebruik, persoonlijkheid en psychologische stress.
Peptische ulcera penetreren minstens tot in de mucosa. Het zijn ronde, scherp afgetekende kraters van 2-4cm in diameter. Ze zitten vaak in de anterior en posterior wanden van het eerste deel van het duodenum, en in de kleine curvatuur van de maag. De grenzen zijn perpendiculair, iets oedemateus maar hebben geen duidelijke elevatie van de randen zoals bij carcinomen. Het ulcus kan door de wand heen breken en een lokale of gegeneraliseerde peritonitis veroorzaken. In een chronische, open ulcus zijn vier zones te onderscheiden, van het lumen naar binnen:
- De basis en de grenzen hebben een dunne laag necrotisch debris
- Een zone van actieve ontstekingsinfiltratie, met name neutrofielen
- Granulatieweefsel
- Een fibreuze, collageneus litteken
De symptomen zijn vaak pijn in de regio epigastrio, ’s nachts erger en minder erg na het eten. Daarnaast ook misselijkheid, overgeven, gewichtsverlies. De ergste complicatie is bloeding. Dit ontstaat bij 1/3e van de patiënten en is mogelijk levensgevaarlijk. Perforaties ontstaan bij 5% van de patiënten en kunnen fataal zijn. Vaak ontstaan er recidieven.
Acute gastrische ulcera ontstaan vaak na stress, ook wel stress ulcera. Het zijn focale mucosale defecten die acuut ontstaan na ernstige fysiologische stress. Deze ontstaan vooral in de maag. Ze zijn circulair en kleiner dan 1 cm in diameter. Ze kunnen overal in de maag ontstaan en zijn vaak met meerdere tegelijk. De diepere laesies zijn geen voorlopers van chronische peptische ulcera. Ze ontstaan vaak na ernstig trauma, chronische blootstelling aan irriterende medicatie, ernstige brandwonden, trauma of chirurgie van het centraal zenuw stelsel of intracerebrale bloedingen. Deze laatste heten Cushing ulcera en hebben een grote kans op perforaties. De beste manier om deze ulcera te behandelen is door de onderliggende aandoening te behandeling. Hiermee kan het ulcus helemaal genezen.
Tumoren van de maag
Poliepen zijn massa’s die uitsteken boven de mucosa, die ontstaan uit de mucosa. In de maag zijn ze zeldzaam en ontstaan ze altijd in het kader van chronische gastritis. 80% is een hyperplastische poliep, 10% een klierpoliep en 5% een adenomateuze poliep. Adenomateuze poliepen kunnen maligne ontaarden. Macroscopisch kunnen de drie typen niet onderscheiden worden, dus pathologisch onderzoek is altijd noodzakelijk. De hyperplastische poliepen ontstaan uit regeneratie mucosale epitheelcellen en hebben een ontstoken oedemateus stroma. Klierpoliepen (fundus) zijn kleine groepjes van gedilateerde corpus-type klieren, waarvan men denkt dat het hematomen zijn. Adenomateuze poliepen zijn neoplasma’s en bestaan uit dysplastisch epitheel.
Maagcarcinomen zijn de afgelopen jaren in incidentie en mortaliteit afgenomen. Nog steeds is de vijfjaaroverleving 20%. Maagcarcinomen zijn er in twee typen: intestinaal en diffuus type. Het intestinale type ontstaat door chronische gastritis, waar de normale mucosale epitheelcellen intestinale metaplasie ondergaan. De tumoren zijn vaak goed gedifferenteerd. Ze ontstaan vaak na het 50ste levensjaar en mannen krijgen het twee maal vaker dan vrouwen. Het diffuus type ontstaat de novo uit normale epitheelcellen en is niet geassocieerd met chronische gastritis. De tumoren zijn vaak slecht gedifferentieerd. Ze ontstaan eerder dan het intestinaal type en vrouwen krijgen het vaker. De incidentie is niet veranderd in de afgelopen 60 jaar. Ondanks de verschillen tussen de twee typen carcinomen, is de klinische uitkomst hetzelfde.
Het intestinaal type is geassocieerd met chronische gastritis, en daardoor ook met Helicobacter pylori. Door de gastritis ontstaat er atrofie van de epitheelcellen en daardoor intestinale metaplasie. De metaplasie verandert in dysplasie en daarmee in kanker. Bij het diffuus type is er bij 50% van de patiënten een mutatie in E-carherin. Een deel van de patiënten heeft een erfelijke mutatie hierin.
50-60% van de carcinomen ontstaan in de pylorus en het antrum, 25% in de cardia en de rest in het corpus en de fundus. 40% zit in de kleine curvatuur en 12% in de grote curvatuur. Dus carcinomen komen het meest voor in de kleine curvatuur van de antropylorus regio. Een ulcus in de grote curvatuur is eerder verdacht voor maligniteit dan benigniteit. De classificatie is op basis van de diepte van infiltratie, het macroscopische groeipatroon en het histologische subtype. De diepte van de infiltratie bepaalt in grote mate de klinische uitkomst. Een vroeg carcinoom beperkt zich tot de mucosa en submucosa.
Er zijn drie macroscopische groeipatronen:
- Exophytic: de tumor steekt uit in het lumen
- Flat or depressed: er is geen duidelijke tumormassa zichtbaar in de mucosa
- Excavated: een erosieve krater (ulcus)
Daarnaast kan de tumor ook over de hele maagwand voorkomen. De maagwand is dan verdikt en star: linitis plastica. Het intestinaal type carcinoom bestaat uit maligne intestinale cellen die klieren vormen. De diffuse variant bestaat uit maligne maagepitheelcellen die individueel groeien (signet cells) of in kleine clusters. Het eerste aangedane lymfeklierstation kan zijn de klier van Virchow, die zit supraclaviculair.
Vaak zijn carcinomen van de maag asymptomatisch, tenzij ze dysfagie of obstructie veroorzaken omdat ze in de cardia of de pylorus zitten. De eerste klachten zijn vaak buikpijn en gewichtsverlies. Deze patiënten kunnen alleen gecureerd worden als het carcinoom vroeg ontdekt en chirurgisch verwijderd wordt. De grootste prognostische factor is het stadium van de tumor bij resectie.
De darmen
Congenitale afwijkingen
- Artresie: het complete falen van de ontwikkeling van het lumen van de darm.
- Stenose: een versmalling met incomplete obstructie van het intestinale lumen.
- Duplicatie: een stuk darm dat aan de darm zit en soms communiceert met het darmlumen.
- Omphalocele: een membraneuze zak die ontstaat uit de peri-umbilicale abdominale musculatuur, waarin de darmen in terecht komen.
- Malrotatie: de darmen komen niet op hun normale plaats terecht.
- Meckel divertikel: de omphalomesenteric duct involueert niet, waardoor er een tubulaire uitstulping ontstaat. Deze is 5-6 cm, met variabele diameter. Het zit vaak in het ileum en de wand bestaat uit alle normale wandlagen. Meestal is het asymptomatisch, maar als door bacteriële overgroei er depletie is van vitamine B12 ontstaat er anemie.
- Ziekte van Hirschsprung: er zijn geen zenuw plexussen aanwezig rond een bepaalt stuk van de darmen, waardoor hier een ilius is. Voor dat stuk ontstaat dilatatie van het lumen, omdat de darminhoud niet verder kan. Een dilatatie van 6-7 cm heet een megacolon. Vaak is er delay van de passage van meconium, en overgeven in de eerste 48-72 uur. Complicaties zijn enterocolitis en perforatie.
Een patiënt kan ook megacolon ontwikkelen door de ziekte van Chagas, een organische obstructie (tumor), inflammatory bowel disease of een functionele psychosomatische aandoening. De ziekte van Chagas is een infectie van de ganglia door trypanosomes.
Vasculaire darmziekten
De darm kan ischemisch worden door occlusie van bloedvaten (arteriële en veneuze trombose, arteriële emoblie), door hypoxie en door andere oorzaken als bestraling en herniatie. Een acute occlusie van een van de grote bloedvaten (mesenterica, coeliacus) kan leiden tot ernstige infarcten en kan dan de hele darmwand beschadigen (transmuraal). Een muraal infarct zit in de mucosa en submucosa, een mucosaal infarct zit alleen in de mucosa. Een infarct van een kleiner bloedvat leidt vaak niet tot infarcten, omdat er extensieve anastomosering van de bloedvaten is. Murale of mucosale infarcten ontstaan vaak door hypoperfusie of hernia en dergelijke.
Diverticulose
Divertikels zijn delen van de darm, waarbij er een zakje ontstaat bestaande uit mucosa en submucosa (en soms muscularis propria), die uitstulpt in de onderliggende wandlagen maar nog communiceert met het lumen. Behalve het Meckel diverticulum zijn alle divertikels secundair. Divertikels komen het meeste voor in het colon. Er is een hoge prevalentie in Westerse landen vanwege het dieet met weinig vezels. Omdat er te weinig vezels in het eten zitten, is er moeilijke passage en ontstaan er delen in het colon die overdreven peristaltiek laten zien, met overdreven druk. Door deze druk kunnen stukken colon uitstulpen bij plaatsen met focale defecten in de musculaire wand, zoals waar bloedvaten door de wand lopen. Ontstekingen kunnen diverticulitis veroorzaken en kunnen bij perforatie leiden tot gelokaliseerde peritonitis of abcesvorming. Diverticulose is over het algemeen asymptomatisch en wordt bij toeval ontdekt. Soms ontstaat er dus een ontsteking en/of perforatie, waarbij er pijn is in de linker onderbuik en koorts.
Obstructie van de darm
Obstructies ontstaan meestal in de dunne darm, door hernia’s, intestinale adhesies, intussusception en volvulus. Hernia’s ontstaan met name bij de navel, de lies en bij chirurgische littekens. Een orgaan die vast blijft zitten in de hernia kan infarceren: strangulation (verstikking). Adhesies ontstaan bij het helen van een peritonitis door allerlei redenen. Er kunnen dan stukken darm vast komen te zitten aan bijvoorbeeld de buikwand. Intussusception is het inschuiven van een proximaal stuk darm in een distaal stuk darm, als een telescoop. Bij volwassenen ontstaat dit altijd door een intraluminale massa (tumor). Ook hier kan het stuk darm infarceren. Volvulus is het draaien van een stuk darm rond de aanhechtingsbasis. Hierbij kan ook obstructie en een infarct ontstaan.
Enterocolitis
Enterocolitis veroorzaakt diarree. Diarree is een toename is feces massa, feces vloeibaarheid of toiletgang frequentie. De patiënt kan daarnaast last hebben van pijn, incontinentie, steeds het gevoel hebben naar de wc te moeten. Dysenterie is diarree van weinig volume met bloed en pijn. Er zijn vijf typen diarree:
- Secretoire diarree: er is een netto intestinale vochtsecretie en de diarree blijft aanhouden als de patiënt vast.
- Osmotische diarree: diarree door osmotische krachten die overgaat met vasten.
- Exudatieve diarree: purulente, bloederige diarree die blijft aanhouden bij vasten.
- Malabsorptie diarree: volumineuze diarree met veel vet en voedingsstoffen die overgaat met vasten.
- Diarree door veranderde darmmotiliteit.
Binnen één patiënt kunnen de verschillende typen diarree tegelijk voorkomen.
Het symptoom van een infectieuze enterocolitis is diarree. De meest voorkomende infectieuze micro-organismen zijn rotavirus, calcivirussen en enterotoxische E. Coli’s. De verwekkers verschillen door patiënt factoren als leeftijd, voeding, immuun status en omgeving.
Virale infectie van de epitheelcellen maakt deze cellen kapot. Er ontstaat repopulatie met onvolwassen epitheelcellen, maar de secretoire cellen in de crypten blijven aanwezig. Hierdoor ontstaat er een netto secretie van water en elektrolyten.
Bacteriële infectie met diarree kan ontstaan door toxines, door bacteriën die toxines produceren en door bacteriën die invaderen in het epitheel. Toxines in voedsel veroorzaken voedselvergiftiging komen meestal van S. Aureus, Vibrio species en Clostridium perfringens. Toxines veroorzaken symptomen binnen enkele uren: explosieve diarree en buikpijn, dit gaat meestal binnen een dag voorbij. Invaderende bacteriën geven binnen enkele uren tot dagen diarree en dehydratie of dysenterie. Over het algemeen is bacteriële infectie ernstiger dan virale infectie. Bacteriële replicatie in de darm is afhankelijk van het vermogen te binden aan de mucosale epitheel cellen, het vermogen om enterotoxinen te gebruiken en het vermogen om te invaderen. De meeste bacteriële infecties veroorzaken een niet-specifiek patroon van schade aan het epitheel. Er is een verhoogde mitose in de crypten en verminderde maturatie van de epitheelcellen. Er ontstaat hyperemia en oedeem van de laminale propria en neutrofiel infiltratie. Bij aanwezigheid van toxines of invasieve bacteriën is er progressieve destructie van de mucosa, met erosie, ulceratie en submucosale ontstekingen. Belangrijke verwekkers zijn: E.coli’s, Salmonella species, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica en Yersinia pseudotuberculosis, Vibrio cholerae, Clostridium difficile (pseudomembraneuze colitis), C. Perfringens en opgegeten Mycobacterium tuberculosis.
Protozoale infecties:
- Entamoeba histolytica: een protozoale parasiet die dysenterie veroorzaakt door invasie via de crypten in het colon tot in de submucosa. Er ontstaat een ulcus. Er kan metastasering zijn naar de lever via portale venen, wat leidt tot hepatische abcessen.
- Giardia lamblia: de organismen binden aan de mucosa in de dunne darm, maar invaderen niet. Er ontstaat een malabsorptie diarree.
- Cryptosporidiosis: veroorzaakt diarree, de incidentie wordt steeds groter.
Malabsorptie syndromen kunnen ook diarree veroorzaken. Chronische diarree is de meest voorkomende presentatie. Heel vaak hebben de patiënten ook steatorroe. Malabsorptie ontstaat door een stoornis in de vertering van voedingsstoffen, voedingsstoffen niet kunnen opnemen door de mucosa, en voedingsstoffen niet in het systeem kunnen krijgen. De meest voorkomende oorzaken van malabsorptie zijn pancreas insufficiëntie, coeliakie en de ziekte van Crohn. Steatorrhoe bij verteringsinsufficiëntie kan komen door slechte functie van de pancreas of van het gal. Lactose intolerantie, abetalipoproteinemie en coeliakie zijn de grootste oorzaken voor voedingsstoffen niet kunnen opnemen. Lactose intolerantie ontstaat door een defect in lactase. Abetalipoproteinemie is een deficiëntie van apolipoproteine B, waardoor de epitheelcellen lipiden niet kunnen exporteren. Hierdoor ontstaat steatorroe. Coeliakie is gluten-sensitieve enteropathie. Door het immuunsysteem, dat sensitief is voor gluten (gliadine peptiden), ontstaat er een ontstekingsreactie op de epitheelcellen waardoor atrofie ontstaat en malabsorptie door te weinig epitheelcellen. Coeliakie komt vaker voor in de proximale dunne darm. De diagnose wordt meestal gesteld tussen de kinderleeftijd en middelbare leeftijd. Het vermijden van gluten is een hele goede behandeling. Er is een verhoogde kans op maligniteiten, met name T-cel lymfomen.
Tropische spruw is een ziekte die symptomatisch lijkt op coeliakie, maar ontstaat alleen bij mensen die naar de tropen zijn geweest en reageert goed op breedspectrum antibiotica. De ontsteking komt overal in de darm voor. De ziekte van Whipple ontstaat door infectie met Tropheryma whippelii. Het ontstaat bij mannen tussen de 40 en 60 jaar, en veroorzaakt malabsorptie en een aantal andere symptomen: lymfadenopathie, hyperpigmentatie, polyartritis, centraal zenuw stelsel klachten. Antibiotica werkt ook bij deze aandoening goed.
Klinische presentatie is bij alle malabsorptie syndromen gelijk: abnormaal veel, vettige en verkleurde feces, gewichtsverlies, anorexia, een opgezette buik, gasvorming en atrofie van spierweefsel. Daarnaast kan door deficiënties van alles ontstaan: anemie, bloedingen (vitamine K), osteopenie en spierspasmen, uitblijven van menstruatie, impotentie, infertiliteit, oedeem (eiwit deficiëntie), perifere neuropathie.
Inflammatory bowel disease (IBD)
De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn chronische, recidiverende onstekingsziekten zonder een duidelijke oorzaak. Ze ontstaan door een abnormale immuunreactie tegen antigenen bij mensen die genetisch gepredisponeerd zijn. De ziekte van Crohn kan over de hele tractus digestivus ontstaan, colitis ulcerosa ontstaat alleen in het colon.
Bij IBD is de balans tussen factoren die het immuunsysteem activeren en factoren die het immuunsysteem inhiberen verloren. De pathogenese is afhankelijk van genetische predispositie, het falen van de immuun regulatie (inhibitie) en triggers van antigenen in het lumen. De antigenen zijn nog niet opgehelderd, ze kunnen van bacteriële of humane aard zijn. met name de CD4 T-cellen zijn betrokken bij de ontstekingsreactie. Al met al ontstaat er dus een abnormaal sterke en destructieve immuunreactie bij IBD. Door de ontsteking gaat de integriteit van de mucosa verloren en verliest dat stuk van de darm zijn absorptie functie. Hierdoor ontstaat er recidiverend bloederige diarree.
De ziekte van Crohn zit het vaakst in het terminale ileum. Vaak zijn er ook extra-intestinale uitingen: uveitis, sacroiliitis, polyartritis, erythema nodosum, en nog meer. De ontsteking is transmuraal, er zijn granulomen aanwezig en er ontstaan fistels. De incidentie en prevalentie zijn aan het stijgen onder de Kaukasische mensen. Het kan ontstaan op elke leeftijd, met een piekincidentie tussen 20 en 30 jaar. Crohn ontstaat vaker bij vrouwen. De presentatie is zeer variabel. Over het algemeen is de presentatie met recidiverende periodes van diarree, krampende buikpijn en koorts. Bij het grootste deel van de patiënten zullen er recidieven optreden, waarbij de duur tussen de recidieven steeds korter wordt. Complicaties zijn fisteling, abdominale abcessen of peritonitis, intestinale stricturen of obstructies en er is een klein verhoogd risico op carcinomen.
Colitis ulcerosa is ontsteking alleen in de mucosa en submucosa. Het ontstaat in het rectum en werkt zich dan naar proximaal in een continue vorm. De prevalentie en incidentie zijn aan het stijgen en het komt wat meer voor dan Crohn. Er is geen sekse-voorkeur. De ziekte kan op elke leeftijd ontstaan, met een piekincidentie tussen 20 en 25 jaar. Ook bij colitis ulcerosa zijn er extra-intestinale manifestaties. Het risico op carcinomen is bij colitis ulcerosa veel sterker verhoogd dan bij Crohn. Andere levensbedreigende complicaties zijn ernstige diarree, ernstige bloeding, het ontstaan van een toxisch megacolon (ernstige dilatatie) met mogelijk perforatie en peritonitis. De diagnose kan gesteld worden door middel van endoscopie en biopsie.
Tumoren van de darmen
Poliepen zijn massa’s die in een lumen uitpuilen, die altijd bestaan uit epitheel van mucosa. Een poliep kan een stengel hebben (pedunculated) of geen stengel (sessile). Poliepen die ontstaan door abnormale maturatie, ontsteking of abnormale architectuur hebben geen maligne potentie. Poliepen die ontstaan uit epitheel proliferatie en dysplasie zijn adenomas, die wel maligne potentie hebben. Hyperplastische poliepen zijn wanneer ze enkel zijn niet maligne. Als ze echter een sessile serrated adenoma vormen hebben ze maligne potentie.
Poliepen zonder maligne potentie
Benigne poliepen zijn veel voorkomend, de incidentie stijgt met de leeftijd. De meeste zijn hyperplastische poliepen: kleiner dan vijf millimeter in diameter, tepel-achtig en glad. Ze komen met name voor in het rectosigmoïd. De poliep bestaat uit vele crypten, omgeven door goed gedifferentieerde epitheelcellen en van elkaar gescheiden door een lamina propria.
Jeugdpoliepen zijn proliferaties van de lamina propria, waardoor er cysten ontstaan. Deze ontstaan het vaakst bij kinderen jonger dan vijf jaar oud. Bij kinderen zijn de tussen de één en drie centimeter in diameter, bij volwassenen meestal kleiner. De poliepen zijn rond, glad of een beetje gelobt, en hebben een soms erg lange stengel. Ze komen met name alleen voor en in het rectum. Ze kunnen de oorzaak zijn van bloedingen.
Poliep adenoma’s
Adenoma’s zijn neoplasmen die wel maligne kunnen ontaarden. Ze kunnen klein zijn met een stengel, maar ook groot en sessile. De incidentie van adenoma’s in de dunne darm is heel laag, ze komen voor het overgrote deel voor in de dikke darm. Vaak is er een familiaire predispositie. Ook hebben mensen met adenoma’s een grotere kans op colorectaal carcinoom, omdat gebleken is dat sporadische adenocarcinomen ontstaan uit adenoma’s. Adenoma’s ontstaan door epitheelproliferatie en dysplasie. Er zijn vier subtypen:
- Tubulaire adenoma
- Villous adenoma
- Tubulovillous adenoma
- Sessile serrated adenoma
Er zijn drie karakteristieken waarop een poliep wordt beoordeeld op zijn maligne potentie: grootte, histologische architectuur en mate van dysplasie. De maximum diameter is het belangrijkste karakteristiek (groter dan vier centimeter).
Tubulaire adenoma’s zitten met name in het rectosigmoïd en zijn alleen. De kleinste adenoma’s zijn sessile, de grotere hebben een stengel en een kop die lijkt op framboos. De stengel bestaat uit normaal mucosa, maar de kop uit neoplastisch epitheel. Dit vormt klieren die takken vormen, die bestaan uit hoge hyperchromatische cellen. Een benigne tubulair adenoma heeft goed gescheiden klieren, gescheiden door een lamina propria, en weinig dysplasie. De meer maligne adenoma’s later een toenemende mate van dysplasie zien. Er kan ook oppervlakkige erosie zijn door mechanisch trauma.
Villous adenoma’s zijn groter en gevaarlijker. Ze ontstaan met name in het rectosigmoïd en zijn sessile, tot tien centimeter in diameter, fluweelachtig of bloemkoolachtig. Ze steken één tot drie centimeter boven de normale mucosa uit. Het adenoom bestaat uit extensies van het mucosa, bedekt met dysplastisch kolomepitheel.
Tubulovillous adenoma’s bestaan uit een variabele mix van tubulaire en villous gebieden. Ze zijn in alle karakteristieken tussen beide typen in.
De kleinere adenoma’s zijn vaak asymptomatisch tot ze zo veel gaan bloeden dat er anemie ontstaat. De villous adenoma’s zijn eerder symptomatisch, omdat ze sterk bloeden. Sommige villous adenoma’s veroorzaken hypoproteïnemie of hypokaliemie doordat ze zoveel mucus produceren. Alle adenomen moeten meteen verwijderd worden, omdat ze potentieel maligne zijn.
Familiaire polyposis syndroom
Familiaire polyposis syndromen zijn autosomaal dominante aandoeningen waarbij er heel veel poliepen ontstaan. Deze poliepen kunnen maligne worden. Het familial adenomatous polyposis (FAP) is een aandoening waarbij de patiënt minstens honderd poliepen moet hebben in het colon, maar het kan oplopen tot 2500. De poliepen ontstaan vanaf de adolescentie en zijn tubulaire adenomen. Het risico op een carcinoom is praktisch honderd procent rond het vijftigste levensjaar. Deze aandoening, en het Gardner syndroom en het Turcot syndroom, hebben een mutatie in het APC gen.
Peutz-Jeghers poliepen ontstaan bij het gelijknamige syndroom, waarbij de patiënt ook melanotische mucosa en cutane pigmentatie heeft. Dit komt door een mutatie in het LKB1 gen, dat codeert voor een serine threonine kinase.
Het Cowden syndroom geeft naast poliepen ook neoplasma’s van het thyroïd, de borst, de uterus en de huid. Dit ontstaat door een mutatie in het PTEN tumor suppressor gen, dat codeert voor een fosfatase dat groei inhibeert.
Colorectaal carcinoom
Het grootste deel van de colorectaal carcinomen is een adenocarcinoom, die ontstaat uit adenoma poliepen. De piekincidentie is tussen de zestig en zeventig jaar. Mannen zijn vaker aangedaan dan vrouwen. Zowel genetische als omgevingsfactoren hebben invloed op het ontstaan van een carcinoom. Als een jong persoon een carcinoom ontwikkelt is de kans op een polyposis syndroom groot.
Omgevingsfactoren zitten met name in het eten en verklaren mogelijk de grote geografische verschillen van incidentie. Risicofactoren in het dieet zijn: weinig vezels, veel vet, veel geraffineerde koolhydraten en weinig inname van vitaminen A, C en E. Weinig vezels eten leidt ertoe dat de darminhoud langzamer beweegt en dus langer in de darmen blijft, waardoor de bacteriële flora verandert. Potentieel toxische oxydatieve producten zijn daardoor ook langer en in hogere concentraties in de darmen aanwezig en kunnen mutaties in het epitheel veroorzaken. Hoge vet inname vergroot de synthese van cholesterol en gal, dat ook door de bacteriële flora omgezet kan worden in carcinogenen. Verminderde inname van vitaminen A, C en E, die beschermen tegen zuurstofradicalen, verhoogd ook de concentratie van carcinogene stoffen. Aspirine en NSAID’s zijn mogelijk beschermend tegen colorectaal carcinoom doordat ze COX-2 remmen. Hoe COX-2 carcinogeen is, is echter niet bekend.
Carcinogenese
Er zijn twee verschillende pathogenetische pathways naar colorectaal carcinoom, namelijk de APC/bèta-catenine pathway en de mismatch repair pathway. In beide pathways is er sprake van een accumulatie van mutaties, maar de betrokken genen verschillen.
De APC/bèta-catenine pathway heet ook wel de adenoma-carcinoma sequence. Het carcinoom ontstaat dus uit een adenoom. Er is chromosomale instabiliteit geassocieerd met de stapsgewijze accumulatie van mutaties in een aantal oncogenen en tumor suppressor genen. In eerste instantie is er lokaal epitheel proliferatie. Dit gaat over in de vorming van kleine adenoma’s, die steeds groter worden. De adenoma’s worden ook steeds dysplastischer en vormen uiteindelijk invasieve carcinomen. Er zijn een aantal genen bij betrokken.
Vaak is er als eerste een mutatie in het APC tumor suppressor gen, die verloren gaat. De functie van dit gen is gerelateerd aan bèta-catenine. APC zorgt voor de afbraak van bèta-catenine. Bèta-catenine is een eiwit dan de transcriptie aanzet van eiwitten die cel proliferatie stimuleren. Verlies van APC zorgt dus dat bèta-catenine niet geremd wordt en er veel cel proliferatie is.
Mutatie in K-RAS veroorzaakt dat de RAS receptor continu aan blijft staan (niet geïnactiveerd wordt door K-RAS), waardoor er continu mitotische stimulatie is en apoptose voorkomen wordt.
Deletie van 18q21 leidt tot de deletie van drie tumor suppressor genen: DCC, SMAD2 en SMAD4. De SMAD genen zijn componenten van TGF-bèta. TGF-bèta is een celcyclus inhibitor, dus er is ongeremde celgroei.
Verlies van p53, een tumor suppressor gen, ontstaat laat in de colorectaal carcinogenese. Naast al deze mutaties zijn er ook veranderingen in de methylatie van de tumor suppressor genen.
De mismatch repair pathway wordt gekarakteriseerd door verlies van DNA mismatch repair genen. Deze pathway komt minder vaak voor dan de bovenstaande pathway. Er is een accumulatie van mutaties vaak zonder voorafgaande adenoma’s, soms voorafgaand door sessile serrated adenoma’s. DNA mismatch repair genen zijn genen die coderen voor eiwitten die het DNA repareren als het verkeerd is gegaan. Zonder deze genen stapelen de fouten in het DNA zich op en ontstaan er dus mutaties. In het hereditary nonpolyposis colon carcinoma (HNPCC) is er erfelijke mutatie in één van de vijf genen: MSH1, MSH6, MLH1, PMS1 en PMS2. De mutaties ontstaan met name in microsatellieten. Dit zijn simpele repetitieve DNA sequenties die vaak niet in coderende regio’s zitten. Echter, sommige sequenties zitten wel nabij coderende regio’s of promoter regio’s van genen die betrokken zijn bij de celgroei. Er ontstaat een mutator fenotype. De betrokken genen zijn vaak TGF-bèta receptor (inhibitie van groei) en BAX (apoptose stimulatie). De tumoren hebben verder een aantal morfologische kenmerken: ze ontstaan vaak proximaal in het colon, zijn mucineus en zijn vaak geïnfiltreerd door lymfocyten. Deze tumoren hebben vaak een betere prognose dan de adenoma-carcinoma tumoren.
Morfologie
25% van de colorectale carcinomen zit in het coecum of ascenderende colon, 25% in de descenderende colon en het proximale sigmoïd en 25% in het distale sigmoïd en het rectum. De overige 25% zit verspreid in andere locaties. De meeste carcinomen komen alleen voor. Alle colorectale carcinomen ontwikkelen naar één van de volgende twee morfologische patronen:
- In het proximale colon ontwikkelen ze vaker tot poliepachtige massa’s die langs één wand groeien en zelden obstructie veroorzaken.
- In het distale colon ontwikkelen ze vaker tot circulaire carcinomen die het lumen vernauwen.
Beide vormen kunnen in de loop van de tijd door de wand heen groeien.
Microscopisch zijn alle carcinomen gelijk. De adenocarcinomen kunnen goed gedifferentieerd, maar ook niet gedifferentieerd en anaplastisch zijn. Vele produceren mucus. Anale carcinomen zijn vaker squamous cell carcinomen.
Klinisch
Colorectale carcinomen zijn vaak lang asymptomatisch, met name in het coecum en het ascenderende colon. Ze komen pas aan het licht als de patiënt klachten heeft van moeheid, zwakte, anemie. Carcinomen aan de linker zijde kunnen zichtbaar bloeden, veranderingen geven in de stoelgang en kramp geven. IJzerdeficiëntie anemie bij een oudere man moet altijd compleet uitgezocht worden op colorectaal carcinoom. Metastaseren doen de colorectale tumoren via zowel bloed als lymfe. De volgorde van metastasen zijn: regionale lymfeklieren, lever, longen en botten.
De diagnose wordt gesteld op basis van rectaal toucher, testen van de faeces op bloed, sigmoidoscopie, colonoscopie en biopt. Om metastasen op te sporen worden beeldvormende technieken gebruikt, met name CT-scan. Het stadium van het carcinoom is het belangrijkste voor de prognose. De stadiering is op basis van het TNM systeem.
Tumoren van de dunne darm
Tumoren in de dunne darm vormen maar 3% van alle gastrointestinale tumoren. Benigne tumoren zijn stromale tumoren van het gladde spierweefsel, adenomen, lipomen, neurogene en vasculaire laesies. Gastrointestinale stromale tumoren heten GISTs. Deze ontstaan door een activerende mutatie in KIT. KIT is een tyrosinekinase receptor. Adenocarcinoom van de dunne darm is circulair. Vaak ontstaan deze in het duodenum. De patiënt krijgt pas laat symptomen: kramp, misselijkheid, overgeven en gewichtverlies. Ook kan er sprake zijn van anemie of zelden obstructie. Een adenoom bij de ampulla van Vater kan galobstructie en geelzucht veroorzaken. Bij de diagnose zijn de meeste carcinomen al invasief en in regionale lymfeklieren gemetastaseerd. En bloc excisie geeft een vijfjaarsoverleving van 70%.
Gastrointestinale stromale tumoren (GIST)
GISTs worden ingedeeld in vier subtypen:
- Glad spierweefsel differentiatie
- Neurale differentiatie
- Zowel glad spierweefsel als neurale differentiatie
- Geen van de bovenstaande vormen van differentiatie
GISTs komen met name voor in de maag. Ze bevatten vaak een somatische mutatie in c-KIT, dat codeert voor een tyrosine kinase receptor. Dit leidt ertoe dat de receptor continu geactiveerd is, zonder dat er een ligand nodig is. metastasen zijn met name naar de lever, het peritoneum en de longen. Er is nu een specifiek medicijn tegen deze mutatie: tyrosine kinase inhibitor imbatinib.
Lymfoom gastrointestinaal
De non-Hodgkin lymfomen die niet in een lymfeklier ontstaan, ontstaan met name gastrointestinaal. Dit kan primair zijn, maar ook secundair. MALT lymfoom ontstaat uit de B-cellen van mucosa-associated lymphoid tissue (MALT). Deze ontstaan vaak door lymfoïde activatie door de bacterie Helicobacter pylori. Deze bacterie activeert T- en B-cellen zeer sterk, waardoor uiteindelijk een monoklonale B-cel neoplasma kan ontstaan. De B-cellen zijn CD5 en CD10 negatief en hebben vaak een translocatie 11-18. Deze translocatie vormt een fusiegen tussen BCL-2 (apoptose-inhibitor) en MLT. Primaire lymfomen hebben een betere prognose dan secundaire. Ze kunnen goed genezen worden door chirurgie, chemotherapie en radiotherapie.
Carcinoïd
Een carcinoïd is een tumor die bioactieve stoffen (hormonen) produceert die een rol hebben in de functie van de maag en darmen. Ze kunnen ontstaan in de pancreas, longen, galwegen en lever. Ze vormen de helft van alle maligne tumoren in de dunne darm. De mate van agressiviteit hangt af van de locatie, die diepte van penetratie en de grootte. Carcinoïden van de appendix en het rectum metastaseren zelden, hoewel ze zeer groot kunnen worden. Het grootste deel van de carcinoïden in het ilium, de maag en het colon zijn echter vaak al gemetastaseerd.
De appendix is de meest voorkomende locatie. Ze ontstaan als een zwelling van het puntje. Op andere locaties ontstaan er kleine massa’s, poliepachtig of als een plateau. De tumor is vaak geel-huidskleurig en erg vast. Fibrotisering kan obstructie veroorzaken. Metastasen zijn vaak kleine verspreide nodules. De tumorcellen zijn erg monotoon, hebben weinig cytoplasma met veel granulen en een ronde tot ovale gestippelde nucleus.
Carcinoïden zijn zelf vaak asymptomatisch, maar de producten die ze secerneren kunnen wel symptomen veroorzaken. Het Zollinger-Ellison syndroom ontstaat door te veel gastrine. Het Cushing syndroom ontstaat door te veel ADH. Sommige neoplasma’s veroorzaken het carcinoïd syndroom, waarbij er sprake is van onder andere vasomotorische veranderingen, intestinale hypermobiliteit, astmatische aanvallen, hepatomegalie, systemische fibrose en problemen met het hart. Om dit syndroom te ontwikkelen moet er wel een levermetastase aanwezig zijn die dysfunctie veroorzaakt. De vijfjaarsoverleving is 90%, voor metastasen 50%.
De appendix
Een acute appendicitis ontstaat in 50-80% van de gevallen door een obstructie, vaak met feces. Door de obstructie ontstaat vasculaire schade en ischemie, waardoor bacteriën lekker kunnen groeien. Hierdoor ontstaat een ontstekingsreactie met oedeem en exsudaat. Het histologische criterium voor een acute appendicitis is neutrofiele infiltratie in de muscularis propria. Een perforatie ontstaat in een aantal stappen:
- Early acute appendicitis: in het eerste stadium wordt de normaal glinsterende serosa dof, granulair en rood door de ontsteking.
- Acute suppurative appendicitis: de ontsteking gaat verder en er ontstaat een fibrinopurulente reactie over de serosa, abcessen in de wand en ulceratie en necrose in de mucosa.
- Acute gangrenous appendicitis: er ontstaan grote velden van bloedende groene ulceratie van de mucosa en groen-zwarte gangreneuze necrose tot in de serosa. Dit stadium wordt snel een ruptuur en wordt gevolgd door een peritonitis.
Het klassieke klinische beeld is een patiënt met eerst milde pijn rond de navel, gevolgd door anorexie, misselijkheid en overgeven, gevolgd door gevoeligheid in de onderste rechter kwadrant en binnen uren een diepe constante pijn in de rechter onderste kwadrant. Helaas presenteert niet iedereen zich klassiek, maar het is beter om af en toe een gezonde appendix eruit te halen dan om iemand te laten overlijden aan een perforatie.
De meeste tumoren van de appendix zijn carcinoïd. Ook kan er een mucocele ontstaan. Een mucocele ontstaat door een (vaak feces) obstructie, waar achter mucus blijft zitten. De distentie veroorzaakt atrofie van de mucus-makende cellen en de secretie stopt en de mucocele verdwijnt. Een mucocele zal zelden ruptureren. Neoplasma’s van de mucus-secernerende cellen komen ook voor, variërend van een mucineuze cystadenoma tot mucineuze cystadenocarcinoma. Deze laatste infiltreert in de wand en vormt zo uitgebreide metastasering intraperitoneaal: pseudomyxoma peritonei. De buikholte raakt dan helemaal vol met mucus.
Robbins Basic Pathology - Pancreas
De pancreas heeft een endocriene (insuline secretie) en exocriene functie. Endocriene aandoeningen van de pancreas kunnen o.a. zorgen voor diabetes mellitus of neoplasmata. De exocriene pancreas is opgebouwd uit de acinaire cellen die verteringsenzymen produceren en ductuli en ducti die deze enzymen naar het duodenum transporteren. De acinaire cellen produceren voornamelijk pro-enzymen (uitgescheiden in granulen) die in de darm omgezet worden in werkzame enzymen.. De reden hiervoor is dat enzymen anders de pancreas zelf zouden verteren. Alleen amylase en lipase worden in de actieve vorm uitgescheiden. Ductale cellen produceren bicarbonaat en mucus wat zorgt voor neutralisatie van het maagzuur dat in het duodenum terecht komt.
Eenmaal in het duodenum aangekomen worden de pro-enzymen door het uit de brush-border afkomstige enzym enteropeptidase omgezet in de actieve vorm. Hierbij wordt eerst trypsinogeen omgezet en trypsine wat op zichzelf de omzetting van andere pro-enzymen stimuleert.
Aangeboren afwijkingen
De pancreas ontstaat uit een dorsale en ventrale bud. De ventrale bud verplaatst naar dorsaal en fuseert met de dorsale bud. Hierbij kunnen aangeboren variaties in de anatomie ontstaan. De meeste van deze variaties geven geen problemen, de volgende vormen kunnen wel voor problemen zorgen:
- Agenese – De pancreas wordt helemaal niet aangelegd. Deze afwijking is meestal niet verenigbaar met het leven. (heel zeldzaam)
- Pancreas divisum – Hierbij treedt de fusie van de twee delen van de pancreas niet goed op. Dit wordt sterk geassocieerd met chronische pancreatitis. (komt relatief vaak voor)
- Pancreas annulare – Hierbij vorm de pancreas een ring om het duodenum waardoor er tekenen van duodenale obstructie kunnen ontstaan. (vrij zeldzaam)
- Ectopische pancreas – Hierbij zit pancreasweefsel op een totaal andere plek als waar de pancreas zich bevindt, zoals de maag, duodenum, jejunum en ileum. Deze embryologische resten zijn klein en zitten in de submucosa
- Congenitale cysten – Deze ontstaan waarschijnlijk door afwijkende ductale ontwikkeling.
Pancreatitis
Dit is een ontsteking van de pancreas. De oorzaken van pancreatitis zijn: 70% alcohol/galstenen, 20% onbekend en 10% overig. Acute pancreatitis wordt gekenmerkt door reversibele ontsteking van de pancreas, terwijl bij chronische pancreatitis een irreversibele beschadiging van exocrien parenchymweefsel optreedt.
Acute pancreatitis
Oorzaken van pancreatitis zijn:
- Biliaire pancreatitis (5% van de patiënten met galstenen ontwikkelt pancreatitis)
- Alcoholische pancreatitis (5% van de alcoholisten ontwikkelt pancreatitis)
- Niet galsteen obstructie van de ductus pancreaticus
- Medicatie zoals thiazide diuretica
- Viraal
- Metabool zoals hypercalciemie en hyperlipidemie
- Ischemisch door vacsulaire trombose, embolieën, vasculitis of shock
- Trauma door bijvoorbeeld een hoog energetisch trauma (autogordel kan ruptuur van de pancreas veroorzaken)
- Erfelijke pancreatitis is zeldzaam maar ernstig. Er kan bijvoorbeeld iets mis zijn met de afbraak van trypsine of iets mis met de remming van trypsine.
- Oorzaak onbekend (10-20%)
De histologische kenmerken van pancreatitis zijn autodigestie door onterecht geactiveerde pancreasenzymen. Trypsine is een cruciale trigger in de ontwikkeling van pancreatitis. Trypsine zet andere pro-enzymen om in het actieve enzym waardoor autodigestie optreedt. Er zijn drie trajecten die kunnen zorgen voor activatie van die enzymen:
- Obstructie van de ductus pancreaticus – Hierbij is er een obstructie van de ductus pancreaticus waardoor er een verhoogde druk in de pancreas ontstaan, er sprake is van stase van pancreassap en reflux van gal. Lipase wordt uitgescheiden in de actieve vorm en zal zorgen voor necrose van vet. Ook worden ontstekingscellen geactiveerd die cytokinen uitscheiden. Er ontstaat oedeem waardoor de bloedvoorziening afneemt. Hierdoor treedt er ischemie op van de acinaire cellen.
- Primair acinaire celschade – Dit traject wordt gevolgd bij ischemie, virussen, medicatie en direct trauma van de pancreas. Hierdoor worden pro-enzymen uitgescheiden en geactiveerd.
- Defect intracellulair transport van pro-enzymen in de acinaire cellen – Normaal worden pro-enzymen en hydrolytische enzymen apart van elkaar in granulen of lysosomen getransporteerd. In sommige gevallen worden ze bij elkaar gepakt waardoor activatie van pro-enzymen optreedt.
De manier waarop alcohol acute pancreatitis kan veroorzaken is niet geheel bekend. Het is waarschijnlijk dat alcohol effect heeft op de sfincter van Oddi, direct schade toebrengt aan de acinaire cellen en de secretie van eiwitrijke pancreassappen stimuleert waardoor de kleine gangen van de pancreas afgesloten worden door eiwitpluggen.
De symptomen van acute pancreatitis zijn buikpijn, verhoogde amylase en lipase gehalten in het bloed. Een ernstige acute pancreatitis is een medisch noodgeval. Patiënten presenteren zich met een acute buik met afwezigheid van buikgeluiden. Dit komt door de systemische vrijlating van verteringsenzymen en een explosieve activatie van een ontstekingsreactie. Uiteindelijk kan er een vasculaire shock ontstaan. Op de CT kan een vergrote ontstoken pancreas gezien worden.
De behandeling voor een acute pancreatitis bestaat uit het laten rusten van de pancreas door geen voedsel en vocht in te nemen, vochtsuppletie, pijnstilling, hyperglycaemie behandelen en de oorzaak behandelen.
Een bekend gevolg van acute pancreatitis is een pancreatische pseudocyste. Met vocht gevuld necrotisch pancreas weefsel wordt omgeven door fibrotisch weefsel om een cyste te vormen. Het wordt een pseudocyste genoemd omdat er geen epitheel aanwezig is. Pancreassappen worden in de cyste uitgescheiden en zorgen voor forse vergroting van de pseudocyste. Sommigen gaan vanzelf weg terwijl andere geïnfecteerd raken of andere weefsels verdrukken.
Chronische pancreatitis
Dit wordt gekarakteriseerd door een langdurige infectie en fibrose van de pancreas met destructie van de exocriene pancreas. In latere stadia is het endocriene parenchym ook beschadigd. Het cruciale verschil tussen acute en chronische pancreatitis is dat bij chronische pancreatitis de schade irreversibel is. Veruit de meest voorkomende oorzaak van chronische pancreatitis is alcoholmisbruik. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn: langdurige obstructie van de ductus pancreaticus, tropische pancreatitis, erfelijke pancreatitis, chronische pancreatitis geassocieerd met de CFTR-mutatie.
Er zijn een aantal hypothesen over de pathogenese van chronische pancreatitis:
- Ductale obstructie – door alcoholgebruik kunnen eiwitpluggen ontstaan die de ducti afsluiten.
- Toxisch-metabolisch – alcohol heeft direct toxisch effect op de acinaire cellen waardoor vet accumulatie optreedt, acinaire cel verlies en parenchymale fibrose.
- Oxidatieve stress – door alcoholgebruik ontstaan vrije radicalen in de acinaire cellen waardoor membraan lipiden geoxideerd raken. Oxidatieve stress zorgt ook voor de fusie van granulen en lysosomen waardoor pro-enzymen geactiveerd worden in de pancreas.
- Necrose-fibrose – Acut pancreatitis kan zorgen voor lokale fibrose, vervorming van de ducti en veranderde pancreassecretie. Dit kan na een bepaalde tijd zorgen voor verlies van pancreasparenchym en fibrose.
Chronische pancreatitis kan zich op veel verschillende manieren presenteren. Het kan zorgen voor chronische pijn maar kan ook geheel asymptomatisch zijn totdat pancreasinsufficiëntie en/of diabetes mellitus zich ontwikkelen.
Bij chronische pancreatitis kan de serum amylase licht verhoogd zijn. Op een CT zijn kalkspatjes in de pancreas te zien. Gewichtsverlies en hypoalbuminemisch oedeem door malabsorptie veroorzaakt door exocriene dysfunctie kan ook een vermoeden geven. Er kan ernstige pancreatische exocriene insufficiëntie ontstaan waardoor chronische malabsorptie kan ontstaan. Ook kan diabetes mellitus ontwikkelen. Er kunnen ook pancreatische pseudocysten ontstaan, net zoals bij acute pancreatitis.
De therapie bestaat uit pijnstilling, pancreasenzymen en insuline. Ook moet de oorzaak van de pancreatitis behandeld worden.
Pancreas neoplasmata
Pancreatische exocriene neoplasmata kunnen cysteus of solide zijn. Sommigen zijn benigne terwijl anderen tot een van de meest lethale maligniteiten behoren.
Cysteuze pancreascarcinomen
5% van de pancreascarcinomen zijn cysteus. Een sereus cystadenoom is volledig benigne. Deze is opgebouwd uit glycogeen-rijke kubische cellen die een met vocht gevulde cyste omgeven. Ze kunnen curatief chirurgisch verwijderd worden. Mucineuze cysteuze neoplasmata zijn kunnen benigne zijn maar hebben meestal maligne potentie. Ze komen bijna alleen maar voor bij vrouwen.
Pancreascarcinomen
Na long-, colon en borstkanker is pancreaskanker de meest voorkomende oorzaak van dood door kanker. Het heeft een van de hoogste sterftecijfers van alle kankers. De 5 jaarsoverleving is minder dan 5%. Net zoals bij colonkanker treedt er een accumulatie van genetische schade op in het epitheel. Meer dan 90% van de pancreascarcinomen zijn ductaal adenocarcinomen (vanuit de ducti) terwijl de meeste cellen van de pancreas acinair zijn. Het komt voornamelijk bij ouderen tussen de 60-80 jaar voor. Risicofactoren zijn: hereditaire paceatitis, chronische pancreatitis, genetische factoren en roken.
Een pancreascarcinoom verloopt meestal asymptomatisch totdat er ingroei is in andere structuren. Er treedt ‘stille icterus’ op. Meestal is pijn het eerste symptoom. Obstructieve icterus kan geassocieerd worden met pancreaskopcarcinoom. Gewichtsverlies, anorexie, algehele malaise en zwakheid zijn tekenen van vergevorderde ziekte. Het beloop van pancreascarcinoom is kort en agressief en wordt pas ontdekt als het al ernstig invasief is. Door het maken van een CT is de resectabiliteit vast te stellen. Een biopt is gevaarlijk omdat de arts dan uitzaaiing kan veroorzaken met de naald.
Recepten voor een goed gesprek deel 1 Metacommunicatie
Metacommunicatie is een gesprek over een gesprek. Hierbij komen onduidelijkheden en misverstanden tijdig boven water. Het is vooral belangrijk om toe te passen wanneer de wederzijdse verwachtingen niet goed op elkaar zijn afgestemd. Wanneer deze onenigheid belangrijk genoeg is kan de gespreksleider het gesprek onderbreken en kan deze evalueren hoe het gesprek tot nu toe verloopt. Metacommunicatie kan gecombineerd worden met andere gespreksvaardigheden zoals agenderen en hardop denken.
Recepten voor een goed gesprek deel 1 Grensoverschrijdend gedrag
Tijdens een gesprek kun en moet je grenzen stellen. Hierbij moet je wel rekening houden met het behouden van een goede werkrelatie. De manier waarop je je grenzen moet stellen hangt sterk af van de situatie. Aan de ene kant moet je niet over je heen laten lopen terwijl je aan de andere kant de relatie met diegene niet wil schaden.
Het proces van grenzen stellen bestaat uit verschillende stappen. De eerste stap is bewust worden van het feit dat jouw grens overschreden wordt. Hierbij moet je je eigen gevoel serieus nemen en niet bagatelliseren. Nadat je je er van bewust bent geworden dat je grens is overschreven dien je de gevoelens onder controle te houden. Hier wordt niet bedoelt dat je ze moet onderdrukken maar je moet er aandacht aan besteden.
Wanneer je op tijd je grenzen aangeeft voorkom je lastige situaties. Een goede manier om grenzen aan te geven is de ik-boodschap. Hierbij benoem je je gevoel en de situatie. Hierbij moet de situatie zo concreet mogelijk omschreven worden zodat de ontvangen begrijpt waar je het over hebt.
De ik boodschap is opgebouwd uit vier elementen:
- Het beschrijven van de situatie en het gedrag
- Het effect van dat gedrag
- De emotie die dat gedrag oproept
- Een voorstel voor ander gedrag
Bij het geven van de ik-boodschap moet je vanuit jezelf spreken. Wanneer je je grenzen aangeeft door middel van de jij-boodschap geeft dit al snel een beschuldigend karakter. De jij-boodschap kan voor jezelf wel een opluchting zijn maar komt op de ander vrijwel altijd negatief over.
Er zijn ook situaties waar de ik-boodschap niet effectief lijkt te zijn. Bijvoorbeeld als iemand er boos is dan luistert diegene waarschijnlijk toch niet naar de manier waarop je iets brengt. Ook als je zelf erg kwaad bent kan de ik-boodschap niet werken.
Pharmacology - IJzergebreksanemie
Anemie
Anemie wordt gedefinieerd als een verminderde concentratie hemoglobine in het bloed. Dit kan zorgen voor vermoeidheid maar, meestal bij de chronische vorm, zijn er geen symptomen. De voornaamste oorzaak van bloedverlies is de menstruatie en de bevalling. Door de rode bloedcellen te bekijken kan er onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten anemie:
- Hypochrome, microcytaire anemie – kleine erytrocyten met weinig Hb, dit wordt veroorzaakt door ijzer deficiëntie
- Macrocytaire anemie – weinig, grote erytrocyten
- Normochorme, normocytaire anemie – weinig erytrocyten met normale grootte en Hb gehalte
- Gemengd beeld
Bij verdere evaluatie kan gekeken worden naar ferritine, ijzer, vitamine B12 en foliumzuur concentraties in het serum en uitstrijkjes van het beenmerg. Hieruit kan weer onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten anemieën.
- Deficiëntie van nutriënten die nodig zijn voor de hematopoiese (ijzer, foliumzuur, vitamine B12, pyroxidine en vitamine C
- Depressie van het beenmerg (veroorzaakt door toxines, radiotherapie, beenmergziekten en gereduceerde productie of gevoeligheid voor erytropoëtine)
- Excessieve destructie van erytrocyten
IJzer
IJzer heeft twee belangrijke eigenschappen die belangrijk zijn voor de functie: mogelijkheid om in verschillende geoxideerde staten te bestaan en de mogelijkheid om stabiele complexen te vormen. Een gezond persoon heeft ongeveer 4 g ijzer in het lichaam waarvan 65% in het lichaam circuleert als Hb in erytrocyten. Ongeveer 25% wordt opgeslagen in de lever, milt en het beenmerg als ferritine en haemosiderine. Dit is beschikbaar voor Hb synthese en het overige deel niet. Dit zit in myoglobine, cytochromen en verschillende enzymen.
Hemoglobine is opgebouwd uit vier eiwitketens (globine) die ieder één heamgroep heeft. Dit heam bevat een Fe2+ molecuul. Iedere heemgroep kan één zuurstofmolecuul binden aan het Fe2+ molecuul. Dit is een reversibele binding.
Mannen hebben dagelijks 5 mg ijzer nodig en menstruerende vrouwen en kinderen in de groei 15 mg. Een zwangere vrouw heeft tussen de 30 en 150 mg nodig. De excretie van ijzer wordt niet gereguleerd. De opname daarentegen wel. IJzer kan in de vorm van haem (Fe2+) opgenomen worden. Deze vorm zit in vlees. Fe3+ komt in groenten voor en moet eerst worden omgezet in Fe2+ worden omgezet om opgenomen te worden. Deze omzetting moet in een zuur milieu plaatsvinden.
IJzer wordt in het duodenum en bovenste deel van het jejunum opgenomen. De opname van ijzer bestaat uit twee fasen: eerst een snelle opname over de brush border en daarna vanuit de epitheelcellen naar het plasma. De tweede fase is energieafhankelijk. Ijzer wordt in het plasma gebonden aan transferrine. In totaal bevindt zich 4 mg ijzer op één moment in het bloed terwijl het dagelijkse verbruik 30 mg is. Het meeste ijzer wordt gebruikt voor de Hb synthese.
IJzer kan in twee verschillende vormen worden opgeslagen: het oplosbare ferritine en het onoplosbare haemosiderine. Ferritine zit in alle cellen en plasma. Haemosiderine is een gedegradeerde vorm van ferritine. Het lichaam scheidt niet actief ijzer uit. Een klein deel verlaat het lichaam door afschilfering van mucosale cellen. Een heel klein deel verlaat het lichaam door gal, zweet en urine. Hierdoor gaat 1 mg uit het lichaam. De mate van absorptie wordt gereguleerd door de ijzervoorraad in het lichaam. Het precieze mechanisme is niet bekend.
De verschillende oorzaken van ijzergebreksanemie zijn; chronische bloedverlies (colonkanker), verhoogde behoefte (zwangerschap), inadequaat dieet (in ontwikkelingslanden) en inadequate absorptie (na een gastrectomie).
IJzersuppletie wordt meestal oraal gegeven. Er zijn verschillende vormen verkrijgbaar namelijk ferrofumaraat, ferrogluconaat en ferrosulfaat. De werking komt sterk overeen. Het ijzer wordt beter opgenomen in het zuur milieu en moet daarom op een lege maag worden ingenomen. In combinatie met vitamine C wordt het ook beter opgenomen. Inname met melk zorgt voor verminderde opname. Wanneer een patiënt niet in staat in het ijzer op te nemen kan parenteraal ijzer worden toegediend. Deze vorm van toediening moet langzaam gebeuren omdat er anders risico is op het ontstaan van een anafylactisch shock.
De bijwerkingen van ijzersuppletie zijn misselijkheid, buikpijn en diarree. Als kinderen per ongeluk veel tabletten ijzer innemen kan een necrotische gastritis ontstaan met overgeven, hemorragie en diarree gevolgd door een circulatoire collaps. Chronische toxiciteit van ijzer wordt niet veroorzaakt door een verhoogde inname maar bijvoorbeeld door chonische hemolytische anemie zoals bij thalassemie of herhaalde bloedtransfusies. Je kunt jezelf dus geen hemochromatose slikken door het negatieve feedback systeem waar hepcidine een rol bij speelt.
Foliumzuur en vitamine B12
Vitamine B12 en foliumzuur zijn essentiële nutriënten die nodig zijn voor de DNA synthese en dus de cel proliferatie. Deficiëntie van deze nutriënten heeft dus vooral effect op weefsel met een hoge cel turnover zoals beenmerg. Vitamine B12 deficiëntie kan ook aandoeningen van de zenuwen veroorzaken die niet te genezen zijn door toediening van foliumzuur.
Deficiëntie van een van beiden zorgt allebei voor een megaloblastaire hemopoiese waarbij de erytropoiese niet goed plaatsvindt. Er verschijnen grote abnormale voorlopers van erytrocyten in het merg. De circuleren erytrocyten (macrocyten) zijn abnormaal gevormde grote fragiele cellen. Neurologische verschijnselen die bij een vitamine B12 deficiëntie optreden zijn perifere neuropathie, dementi en subacute degeneratie van het ruggenmerg.
Foliumzuurdeficiëntie kan veroorzaakt worden door een insufficiënt dieet of een verhoogde behoefte (zwangerschap). Vitamine B12 deficiëntie wordt veroorzaakt door een probleem met de absorptie. Dit kan door het ontbreken van intrinsic factor of een verhinderde opname in het terminale ileum (resectie of ziekte van Crohn).
Foliumzuur
Foliumzuur zit in lever en groene groenten. De dagelijkse behoefte voor niet zwangeren is 200 μg. Bij deficiente ontstaat een megaloblastaire anemie die kan worden veroorzaakt door een slecht dieet, malabsorptie syndromen of geneesmiddelen. Foliumzuur wordt profylactisch toegediend bij mensen met een verhoogde behoefte: zwangeren, premature kinderen en patiënten met een chronische hemolytische anemie (bijv. sikkelcelanemie).
Vitamine B12
Vitamine B12 is hetzelfde als hydroxocobalamine. Het zit in vlees, eieren en zuivelproducten. De dagelijkse behoefte is slechts 2-3 μg omdat er een voorraad wordt opgebouwd in de lever. Vitamine B12 heeft intrinsic factor uitgescheiden door parietale cellen nodig om opgenomen te worden. Het veroorzaakt anemie en neurologische verschijnselen. Vitamine B12 wordt met een injectie gegeven om pernicieuze anemie te behandelen.
Hemopoëtische groeifactoren
Alle bloedcellen ontstaan uit een pluripotente stamcel. Hemopoëtische groeifactoren zorgen voor een goede balans tussen de verschillende cellen en zijn verantwoordelijk voor het uitrijpen van verschillende bloedcellen. Erytropoëtine (EPO) zorgt voor het uitrijpen van de rode celreeks. Dit wordt gereguleerd door bloedverlies en een lage zuurstofspanning in weefsels. Colony-stimulating factors (CSFs) zorgen voor de uitrijping van de witte reeks en staat onder invloed van infectie. Trombopoetine stimuleert de proliferatie van voorlopercellen in de reeks van de bloedplaatjes.
Erytropoëtine wordt geproduceerd door juxtatubulaire cellen in de nier en macrofagen. Het stimuleert erytroide voorlopercellen om te prolifereren en erytrocyten te vormen. Bij een tekort kan epoetine worden toegediend.
Pharmacology - Maagklachten
De aansturing van de tractus gastrointestinalis
Bloedvaten en klieren in deze tractus worden zowel neuronaal en hormonaal aangestuurd. Er zijn twee plexussen die de tractus gastrointestinalis aansturen: myenterische plexus (plexus van Auerbach) die zich tussen de binnenste en buitenste spierlaag bevindt en de submucosale plexus (plexus van Meissner) die aan de luminale kant van de circulaire spierlaag zit. Ze ontvangen signalen vanuit de n. vagus.
Hormonen die een rol spelen kunnen endocrien (in het bloed uitgescheiden) en paracrien (hebben effect op omliggende cellen) zijn. Endocriene hormonen zijn bijvoorbeeld gastrine en CCK. Het belangrijkste paracriene hormoon is histamine.
Secretie van de maag
Per dag wordt ongeveer 2,5 L maagsap uitgescheiden door de maag. De chief cellen scheiden pro-enzymen uit, zoals pepsinogeen. De parietale cellen maken HCl en intrinsic factor. Zuur wordt uitgescheiden uit de parietale cel door protonpompen (K+/H+ ATPase). Ook zitten er mucus uitscheidende cellen in de maag. Er worden bicarbonaat ionen uitgescheiden in de mucus waardoor het een gelachtige barriere wordt met een neutraler pH. Alcohol en gal kunnen deze laag doorbreken.
De regulatie van maagzuur door parietale cellen is belangrijk bij de pathogenese van een maagzweer. Factoren die invloed hebben op de secretie van maagzuur door parietale cellen zijn gastrine (stimulatoir hormoon), ACh (stimulatoire neurotransmitter), histamine (stimulatoir lokaal hormoon) en prostaglandines E2 en I2 (inhibitoire lokale hormonen).
Gastrine is een hormoon dat wordt uitgescheiden door endocriene cellen van de mucosa in het antrum en duodenum. Het wordt in het portale bloed uitgescheiden. Het stimuleert de zuurproductie van parietale cellen. Gastrine zorgt ook indirect voor meer pepsinogeen productie, stimuleert de bloedstroom en verhoogd de gastrische motiliteit. Dit hormoon wordt gecontroleerd door neuronale transmitter, mediatoren in het bloed en de inhoud van de maag. Aminozuren en kleine peptides stimuleren de gastrine uitscheidende cellen.
Acetylcholine (ACh) wordt uitgescheiden door neuronen en stimuleert receptoren op de parietale cel en receptoren op mestcellen (histamine bevattende cellen).
In de maag liggen mestcellen dicht bij parietale cellen. Ze scheiden een stabiele hoeveelheid histamine uit en dit wordt verhoogd door gastrine en ACh. Histamine werkt op H2 receptoren op de parietale cel waardoor meer zuur wordt geproduceerd.
Er zijn dus drie routen waarop de maagzuursecretie beïnvloedt kan worden, namelijk via ACh, histamine en gastrine. H2-receptorantagonisten blokkeren alleen de histamine route terwijl protonpompremmers de hele maagzuursecretie blokkeren.
Een maagzweer kan worden veroorzaakt door Helicobacter pylori of een verstoorde balans tussen de mucosale schade (zuur en pepsine) en mucosale bescherming (mucus, bicarbonaat, prostaglandines E2 en I2 en stikstofoxide (NO)).
Geneesmiddelen die maagzuursecretie remmen
Deze geneesmiddelen worden gegeven bij een ulcus van maar/duodenum, reflux oesofagitis en het Zollinger-Ellison syndroom. Prostaglandines beschermen de maag doordat ze de maagzuursecretie remmen en mucus- en bicarbonaatsecretie stimuleren. NSAIDs kunnen schade geven aan de maag doordat ze de aanmaak van prostaglandines remmen.
Antacida
Hiermee behandel je de symptomen van excessieve maagzuur secretie. Antacida neutraliseren het zuur. De meeste antacida zijn zouten van magenesium en aluminium. Magnesium kan voor diarree zorgen en aluminium voor constipatie. Om deze reden worden ze gecombineerd waardoor de bijwerkingen opgeheven worden.
H2 receptorantagonisten
Hierbij is er sprake van een competitieve inhibitie van histamine activiteit op alle H2 receptoren. Hierdoor wordt er minder zuur uitgescheiden. Via een indirecte route inhiberen ze ook de histamine, gastrine en ACh gestimuleerde zuursecretie. Door de verminderde zuurproductie vindt er ook minder productie van pepsine plaats. Een bijwerking van cimetidine is gynaecomastie. Ook kan het symptomen van een maligniteit maskeren.
Protonpompremmers
Een protonpompremmer bewerkstelligt een permanente blokkade van de protonpomp. Hierdoor kan er geen zuur meer uitgescheiden worden. Protonpompremmers kunnen niet tegen een zuur milieu en worden daarom in capsulen gegeven met een coating die tegen zuur kan. Ze worden dan in de darm opgenomen en via het bloed komen ze bij de maag. Het gebruik van deze medicatie kan de symptomen van een maligniteit maskeren.
Behandeling van H. Pylori
Een infectie met H. Pylori kan zweren in de maag en het duodenum veroorzaken. Ook is het een risicofactor voor maagkanker. Wanneer een patient komt met suggestieve symptomen wordt er een test gedaan voor H. Pylori. Wanneer deze positief is wordt er gestart met een eredicatietherapie. Deze therapie bestaat uit twee antibiotica (amoxicilline en metronidazol of clarithromycine) en een protonpompremmer. In het geval van een ulcus ventriculi wordt er nog 3 weken doorbehandeld met de protonpompremmer.
Mucosaprotectiva
Sucralfaat (dit wordt niet meer gebruikt) vormt een beschermlaag over de beschadiging en bevordert de genezing van peptische aandoeningen zonder de productie van maagzuur te remmen. Het zorgt op deze manier voor een verminderde invloed van maagzuur en pepsine op het epitheel.
Misoprostol is een prostaglandine analoog. Het stimuleert de prostaglandineproductie waardoor de maagzuursecretie wordt geremd. Het wordt gebruikt om schade van NSAIDs te voorkomen, want NSAIDs remmen de productie van prostaglandines. Ook stimuleert het de mucus- en bicarbonaat productie. Dit middel mag je niet geven aan zwangere vrouwen omdat het voor uteruscontracties kan zorgen en daarmee ook voor een miskraam.
Overgeven
Overgeven kan waardevol zijn wanneer er bijvoorbeeld een toxische substantie is ingeslikt. Overgeven kan ook een ongewenste bijwerking zijn van verschillende geneesmiddelen zoals opiaten en chemotherapie. Er bestaan verschillende anti-emetica (geneesmiddelen die overgeven tegengaan). Soorten anti-emetica zijn: histamine H1 receptor antagonist, muscarine receptor antagonist, dopamine D2 antagonist, 5-HT3 receptor antagonist en cannabinoiden.
De motiliteit van het maagdarmkanaal
Geneesmiddelen die de motiliteit van het maagdarmkanaal beïnvloeden zijn:
- Purgeermiddelen
- Middelen die de motiliteit verhogen zonder te purgeren (bijv. domperidon)
- Anti-diarree middelen (bijv. loperamide)
- Krampstillend middelen
Collegeaantekeningen
Hoorcollege 08/10/2012.
Stapelingsziekten bij volwassenen (metabole aandoeningen)
De Vries, Bloemena
NAFLD = Non Alcoholic Fat Liver Disease. Dit is een welvaartziekte met toenemende morbiditeit.
De ALAT is hoger dan de ASAT. Verder is er sprake van overgewicht en ontstaat diabetes mellitus type 2. Er is sprake van hyperlipidemie.
Om de diagnose NAFLD te stellen moeten auto-immuunziekten, HBV, HCV afwezig zijn en moet er minder dan 2 glazen alcohol per dag gedronken worden.
Als op de echo de lever te groot is, moet er een biopsie gedaan worden. Je ziet dan vet en ontstekingscellen. Ook is er een vergroot risico op HCC (hepato cellulair carcinoom)
Adviezen: afvallen, en behandelen van het metabool syndroom.
HH = hereditaire hemochromatose. Dit is een ijzerstapelingsziekte.
Het is de meest voorkomende autosomaal erfelijke aandoening. Het ligt op chromosoom 6. 1/200 mensen is homozygoot.
Het primaire probleem ligt op de lever. Het hepcidine is een eiwit dat door de lever wordt gemaakt. Hepcidine zorgt voor de opname van ijzer in de duodenocyt. Foliumzuur wordt opgenomen in het jejunum met behulp van vitamine B12. Van vitamine B12 is een grote hoeveelheid voorraad, van foliumzuur maar een kleine voorraad. Stapeling van ijzer leidt tot orgaanschade. Er ontstaat cirrose, artrose op jonge leeftijd, diabetes mellitus, hypogonadisme en cardiomyopathie.
Ijzer is essentieel voor elektronentransport, maar het katalyseert de vorming van vrije radicalen waardoor schade ontstaat aan membranen, eiwitten en DNA.
Fe is gebonden aan transferrine. Tranport in cellen gaat via de transferrinereceptor TfR.. opslag in cellen gaat als ferritine (+ hemosiderine).
De controle van de ijzerhomeostase wordt gedaan door complex systeem van celtypen en signalen.
Hepcidine is de regulator voor ijzerabsorptie/opslag in het duodenaire enterocyten, hepatocyten en macrofagen.
Hepcidine antagoneert de functie van ferroportine. Ferroportine zorgt dat ijzer vanuit het lumen van de darm wordt opgenomen in de duodenumcel.
Normaal stijgt het hepcidine als het Fe gehalte stijgt. Het gevolg is dat Fe afgifte door enterocyten en macrofagen omlaag gaat.
Hepcidine daalt als het Fe gehalte daalt. Het gevolg is stimulatie van afgifte.
Hemochromatose is een ziekte warbij het hepcidine ongepast laag is. Er ontstaat dus ijzerstapeling. Ook andere genen spelen hierbij een rol. 90% van de mensen is ziek. De majeure mutaties liggen bij C282Y.
De diagnose wordt gesteld door het klinische beeld en beeldvorming en ijzerverzadiging dat wordt bekeken in het lab. De ijzerstapeling gebeurt laat. Bij mannen rond de 40 jaar en bij vrouwen rond het 50e jaar als gevolg van menstruatie.
Behandeling is aderlatingen. Ongeveer 500ml bloed een of twee keer per week. Bij een familiaire ziekte wordt er altijd een bevestigingstest gedaan.
Ziekte van Wilson
dit is een koperstapelingsziekkte. De stapeling is in de lever, hersenen. Ook vindt er hemolyse plaats. De presentatie is vooral bij 20-40 jaar. Het presenteert zich als hepatitis/hemolytische anemie.
Het is een mutatie in het ATP-7B gen. Het is zeldzaam en recessief.
Soms presenteert het zich met accuut leverfalen zonder cirrose. Het heeft ook neuropsychiatrische gevolgen als tremoren, spasmen en oogproblemen.
In het lab zie je hogere koperuitscheiding in de urine, en lager serumplasma, ook is het ceruloplasmine abnormaal laag.
Debehandeling bestaat uit pinicillamine. Dit stumuleert urineuitscheiding. Verder remt zinksulfaat de koperopname in de darm.
Alpha-1-antitripsine deficiëntie
Dit is een recessieve aandoening. Er is stapeling van alfa-antitrypsine in de lever omdat het niet meer vrij kan komen uit de hepatocyt. Dit zorgt voor een tekort in plasma in in de longen. In de longen is het nodig voor de elastase activiteit.
Uitingen van de ziekten zijn dus leverziekte en longemfyseem door gebrek aan elasticiteit.
Alpha-1 wordt gemaakt in de hepatocyt. Het is een anti-inflammatoir eiwit dat destructieve proteasen als elastase remt.
De diagnostiek wordt gedaan door de serumspiegel, fenotypering, leverbiopt. Verder zijn er PAS-positieve insluitsels te vinden.
Er is een verhoogd risico op levercel carcinoom.
Eigenlijk zorgen alle stapelingsziekten voor HCC!
Hoorcollege 08/10/2012
Introductie week 2/ patiënt
Leveraandoeningen kunnen onderverdeeld worden:
- Stoornissen in de bouw: cirrose, ruimte innemend proces
- Stoornissen in de functie: synthese (hepcidine functie)
- Oorzaken: virus, toxinen, auto-immuun
- Gevolgen: cirrose, portale hypertensie, HCC.
Lichamelijk onderzoek:
- Gele sclerae, dikke buik, abnormale vaattekening, gynaecomastie, erythema palmare, spider naevi.
- Als transaminasen verhoogd zijn, vaak met gamma GT heet het hepatocellulair
- Als alkalische fosfatase verhoogd is, vaak ook met gammaGT heet het cholestase (Galstuwing)
Bij incomplete stuwing is het bilirubine normaal
Bij complete stuwing is de patient geel.
Functies van de lever zijn stolling, albunine en bilirubine
Bij serologie kijk je naar antistoffen.
Oorzaken van geelzucht kan op verschillende niveaus liggen:
- Prehepatisch: hemolyse waardoor er een te hoog aanbod onstaat. Dit kan aangeboren zijn, denk aan de ziekte van Gilbert
- Intrahepatisch: er kan dan sprake zijn van een virale hepatitis, drugs, alcoholische hepatitis, cirrose, zwangerschap, cholestase, congenitale oorzaak, infiltraties
- Extrahepatisch: common-duct stones, carcinoma in bile duct, head of pancreas of ampulla, biliary stricture, scleroserende cholangitis, pancreatitis pseudocyste.
Hepatitis is de verzamelterm van hepatitis A virus (HAV) HBV, HCV, auto-immuun hepatitis
Gevolgen op korte termijn zijn malaise, icterus, leverfalen.
Gevolgen op lange termijn zijn cirrose en HCC
De behandeling bestaat uit het verbeteren van leefregels, dieet, medicijnen: die de gevolgen of oorzak van cirrose behandelen, radiologisch bij HCC, chirurgisch en eventuel CTX ( = levertransplantatie)
Hoorcollege 15/10/2012
Chronische pancreatitis
Er zijn 950 nieuwe patiënten in Nederland per jaar. Alcohol is dan vooral de oorzaak.
Pathofysiologie: chronisch verhoogde druk in de ductus pancreatitcus/interstitium door obstructie, stricturen en calcificaties. Dit zorgt voor ischemie en perineurale ontsteking.
Kliniek:
- Recidiverende pancreatiten.
- Chronische pijn terwijl er niet echt meer afwijkingen te vinden zijn aan enzymen/CT
- Exocriene dysfunctie is bij 90% pas aanwezig na 13 jaar
- Endocriene dysfunctie is bij 90% pas na 20 jaar en presenteert zich als diabetes
Diagnostiek wordt gedaan door het verhaal van de patient, beeldvorming (men let dan op kalkspatjes) en elastase.
Therapie bestaat uit pijnstilling, pancreasenzymen op pijl houden, insuline op pijlhouden en behandeling van obstructie.
Pancreascarcinoom is in 90% van de gevallen ductaalcarcinoom. Dit zijn er 1750 per jaar.
2% is neuro-endocrien.
Risicofactoren: roken verhoogt de kans 2x, genetisch 7x, chronische pancreatitis 15% en hereditaire pancreatitis 50x.
Symptomen zijn stille icterus, pijn in epigastrio of uitstraling naar de rug, gewichtsverlies, voedsel en passageklachten
Diagnose wordt gedaan door CT of weefsel, dit is wel lastig want bij kanker vergroot je door het nemen van een biopt de kanker weer.
Door de operatie is er al een mortaliteit van 20% door sepsis en lekkage bij de naden. Bij ingroei wrodt er dan ook niet geopereerd.
Stadiering wordt gedaan met behulp van TNM. 85% is bij de diagose ductaal carcinoom irresectabel.
Pancreatuodenectomie volgens whipple:
Maag naad maken, dus losmaken van het duodenum, de rest van de pancreas weghalen anders komen sappen in de vrije buikholte. En ductus hepaticus losmaken. Vervolgens worden de verbindingen aan het jejunum vastgemaakt bij de bocht bij het ligamet van Treitz. De belangrijkste risicofactoren of de operatie slaagt, is of de patiënt drinkt of niet.
Niet veel patiënten overleven, maar als er wel een operatie wordt gedaan, blijven er ongeveer 20% in leven in plaats van 5%.
In de fase van palliatie wordt er een stent geplaatst.
Hoorcollege 15/10/2012
Pancreasaandoeningen
Dr. Weyenberg
De galwegen lopen door de pancreaskop. De pancreas ontstaat uit dorsaal en ventraal. Het ventrale deel gaat draaien om zijn as en er ontstaat dus een ductus pancreaticus major en minor.
Een pancreasdicisum: fusie niet goed gegaan. Dit kan zorgen voor pancreatitis.
Pancreas amulare: ringvormige pancreas. Het ventrale gedeelte gaat niet goed naar dorsaal, maar gaat om het duodennum zitten.
Het merendeel van de pancreas ontstaat uit acinair klierweefsel.
Functies van de pancreas:
- Endocrien: insuline (hier is maar een klein gedeelte van het weefsel mee bezig)
- Buffer voor maaginhoud (ductale cellen)
- Exocrien: verterking van eiwit, koolhydraat en vet.
- Eiwitverterende enzymen zijn in inactieve vorm opgeslagen. Trypsinogeen wordt trypsine onder onvloed van enteropeptidase dat is gelegen op de villi in de dunne darm.
- Verterking van koolhydraten gaat door amylase, vertering van vetten door lipase, cholesterolesterase en fosfolipase.
Acute pancreatitis ontstaat 2500 keer per jaar. De diagnose wordt als volgt gesteld:
- Pijn in de linker bovenbuit, uitstraling naar de rug
- Verhoging van pancreasanzymen (amlylase, lipase)
- Afwijkingen bij beeldvorming
Nevenbevindingen:
- Heel ziek zijn (sepsis)
- Pleuravocht
- Ilius (darm doet het niet meer)
- Icterus door oedeem die de ductus dicht maakt of omdat er een andere oorzaak is als steen die afsluit.
Oorzaken:
- 40% galstenen
- 30% alcohol
- overig: ERCP, auto-immuun, medicatie, viraal, anatomie, trauma, ischemie, metabool, erfelijk.
Biliaire pancreatitis
5% van de mensen met symptimatische galsteenleiden heeft hier last van. Het is een obstructie in galsteen die komt te zitten op de gemeenschappelijke afvoer. Het zorgt dus voor icterus.
Het kan ook zijn dat het steentje is gepasseerd maar de schade alsnog voor oedeem zorgt.
Is de steen in de ductus choledochus, dan kan het alsnog zo zijn dat de gang door compressie alsnog wordt afgesloten. Er ontstaat dus galinflux naar pancreas. Dan gaat de pancreas zichzelf verteren door eigen sappen.
Een alcoholpancreatitis is in 5% de oorzaak. Door alcohol ontstaan metabolieten die schade geven. Dit zijn eiwit pluggen die ontstaan door ontsteking. Er ontstaat stase. Verder staken de vrije vetzuren.
Als er een ERCP wordt gedaan en er perongeluk 3x in pancreas wordt geprikt is er al meteen 10x verhoogde kans.
Auto-immuun is moeilijk te onderscheiden van een tumor.
Medicijnen: azathioprine, sulfasalazine, ACE remmers en anderen, maar het moeilijk om deze te stoppen omdat de patient ze niet voor niets gekregen heeft.
Ischemie (hypercalciemie, hyperlipidemie) komt weinig voor
Erfelijk:fout in afbraak of remming van trypsine
Hoe houder men is, hoe ernstiger het ziektebeeld.
CRP/CT is een maat voor de ernst. Er zijn verder ook klinische scoren hiervoor.
Therapie: ondersteuning
- Vochtsuppletie
- Pijnstililng, anti-emetica
- Voeding
- Hyperglycemie behandelen
- Bilaire: ERCP overwegen
Complicaties: necrose kan infecteren, pseudocysten. Dit zijn afvoergangen die gaan dilateren.
Hoorcollege 15/10/2012
Galwegen
Weyenberg, Kazemier
Gal zorgt voor vetvertering en absorptie. Het zorgt dus voor excretie van afval.
De lever maakt 600m l gal per dag. Er is sprake van cholecystokininerelease. De galblaas gaat contraheren en de sfincter van Oddi gaat open.
Galstenen ontstaan door een overmaat van kristalisatie, vooral van cholesterol. Bij galblazen met verminderde motoriek. Oorzaken zijn totaal parenterale voeding (TPV)
Pigmentstenen ontstaan door een overmaat van bilirubine/calcium.
10% wereldwijd heeft galblaasstenen. 10% hiervan krijgt klachten.
Epidemiologie:
- 20% man
- 35% vrouw waarvan 10% postpartum
- 50% bij morbide obesitas
Klachten:
Koliekpijn in epigastrio of rechterbovenbuik. Het is krampende pijn. Er is een tijdelijke obstructie van de galblaashals. De pijn duurt ongeveer 30-60 minuten. Er is sprake van misselijkheid en braken. De meeste galblaasstenen zie je niet op buikoverzicht/CT. Echo is beste onderzoek hiervoor.
Therapie bestaat uit pijnstillers, spasmolyticyum en electieve cholecystomie.
Een deel krijgt acute cholescystitis. De pijn wordt dan erger. Er ontstaat koorts, misselijkheid, braken, drukpijn, loslaaptijdn, defence. Er is bij drukpijn dus ook pijn bij het maken van de echo. Er ontstaat een dikkere galblaaswand en de galblaas kan perforeren/gangreneus worden.
Galklachten hoeven niet kolieken te zijn. Bij acute cholescystitis wordt de galblaas eruit gehaald, maar bij 7 van de 10 keer lost het lichaam het zelf op. Je krijgt een infiltraat dat het lichaam zelf resorbeert en verdroogt. Het duurt wel weken voordat het zelf over is.
Galblaas verwijderen bij acute gal is veel gecompliceerder dan bij een galblaas verwijderen die alleen af en toe klachten geeft.
Therapie: druk weghalen, laparoscopie, kijken als het slecht gaat. De binnenkant van de ductus cysticus moet dicht. Hierdoor kan er geen gal meer de blaas in gaan en is er resorptie.
Arteria Hepatica kan ook afgesloten worden. Of de dyctus cysticus doorhalen, galblaas losmaken van de lever. Uit de buik halen via de snede die is gemaakt voor de scoop.
Ziektebeelden met galstenen in de galwegen kunne verschillende zijn. Bijvoorbeeld een obstructie-icterus door galsteen. Dit blokkeert de ductus choledochus bij papil van Vater. Het zorgt voor een icterus, ontkleurde ontlasting en donkere urine.
Bij cholangitis wordt je heel ziek, koorts, pijn in rechter bovenbuik.
Therpapie is hemogynamie, ERCP, antibiotica.
Bij ERCP kun je obstructie waarnemen als je ziet dat de ductus choledochus is uitezet.
Bij infectie eerst resusiteren, antibiotica geven, zorgen dat de bloeddruk op peil is etc. alvorens aan de operatie te beginnen.
Een galblaas carcinoom ontstaat meestal als gevolg van een chronische ontsteking. Vrouw-manverhouding is 3:1. De persoon presenteert zich met icterus het is vooral een stille icterus, de galweg is namelijk steriel en het gaat langzaam. Op het moment dat de patient zich met icterus presenteert is het carcinoom vaak al jaren aanwezig.
80% van de carcinomen worden pas ontdekt bij de operatie. 80% is primair irresectabel.
Als de een galweg ontbreekt kan het andere deel van de lever het overnemen er ontstaan dus geen klachten.
Cholangiocarcinoom is erg zeldzaam. 1-2:100.000 in het westen, maar 90:100.000 in thaland.
Het is bij resectie moeilijk te bepalen waar het ophoudt.
Risicofactoren voor cholangiocarcinoom à alles wat chronische galgangonsteking geeft, dus:
- Virale hepatitis
- Auto-immuunziekten van de lever (PSC)
- Parasieten (Thailand)
- Galgangstenen
- Congenitale galgangafwijkingen
- Galgangpoliepen
Chemotherapie werkt niet., dus ectomie wordt verricht. Hoe hoger de tumor, hoe meer lever er moet worden weggehaald. De methode van whipple wordt gedaan. De overleving is slecht maar beter dan pancreascarcinoom
Als het irresectabel is wordt er een stent geplaatst, zodat 3/4e goed gedraineerd wordt. Vaak overlijden mensen uiteindelijk aan cholangitis.
Hoorcollege 15/10/2012
Voeding
Ad van Bodegraven
De dunne darm varieert van 3,60 – 11 meter bij gezonde personen.
De ziekte van crohn, en bij colitis ulcerosa is de darm verkort.
De villi zorgen voor 20-40x vergroting
Ze kunnen kapot gaan door bacteriele of virale infectie. Dit zorgt door verlies van structuur en functie en oppervlak.
De anatomie is als volgt: er zijn drie lagen. Met onderliggende motorische aken. Als een deel niet verteerd wordt, ontstaat er bacteriële overgroei.
Er zijn 2 remmen in het maag-darm systeem:
- Pylorus: pas de lh neutraal is, gaat hij open
- Ileosacrale klep (= klep van bohin, valvula banbini, ileal break) dit is de klep tussen de dunne en dikke darm.
- Bij hormonaal-, tumor, zenuwregulatie- fout ontstaat er een versnelling of vertraging.
Als de motiliteit en intestinale functie verlaagd is, ontstaat er stase, bacteriele overgroei en inadequate voorziening van verteringsenzymen.
Als de motiliteit verhoogd is, ontstaat er insufficiënte contacttijd nen inadequate voorziening van verteringsenzymen.
Het systeem werkt als volgt:
Er komt voedsel in de maag. Dit zorgt voor rek op de maag. Gastrine komt vrij en zorgt dat zorgt voor stimulatie van zuurproductie, verder gaat het voedsel naar de darm waar spijsverteringssappen oplos gelaten worden, namelijk CCK en secretine. Het GIPhormoon zorgt voor productie van insuline in het bovenste deel. Door insuline, glucagon en GIP gaa het metabolisme aan. Mensen met diabetes type 2 die een bypass krijgen herstelt deze DM2.
Honger is de overgang naar verbranding van vetten. De hogere vetzuurconcentratie zorgt voor trek.
Ghreline is in de maag. Als dit omhoog gaat, ontstaat er trek. Leptine zit in vet cellen. Als er veel vetcellen zijn, komt er dus veel leptine vrij en dit zorgt voor een vol gevoel.
Proximaal in de darm wordt het meest opgenomen, namelijk eiwit, carbohydraten, mineralen vitaminen en vet. B12 en galzouten worden opgenomenin het eind van de dunne darm. in het colon wordt vocht, zout, en korte keten vetzuren opgenomen. Bacteriën zorgen uit vezels voor energie voor de dikke darmcellen.
Eiwit wordt afgebroken door trypsine uit de pancreas. De vrije aminozuren worden opgenomen en naar de lever gebracht.
Suikers bestaan uit polysachariden en disachariden. Polysachariden zijn zetmeel dat wordt afgebroekn door amylase. Naar maltose.
Disachariden zijn maltose, sucrose en lactose. Het wordt afgebroken door respectievelijk glucose, fructose en galactose. Fructose en galactose wordt in de lever omgezet naar glucose.
Vetten zijn triglyceriden die worden afgebroken door galzouten. Samen met lipase krijg je monoglyceriden en vrije vetzuren. Korte-ketenvetzuren worden gemaakt door bacteriën vanuit oplosbare vezels in de dikke darm. Acetaat en buturaat zorgen voor de zweetvoetengeur.
Middellangeketenvetzuren gaan direct naar de venaporta
Lange-keten-vetzuren worden langzaam gesplitst en opgenomen via de dunne darm en lymfe afgevoerd.
Alles komt via acetyl co-A in aanmerking voor vetverbranding.
Catabolisme = als voor gebruik van energie eiwitten gebruikt gaan worden. Er is dus eiwitafbraak
Anabolisme = eiwit opbouw. Anabole prikkels zijn trainen, eten en insuline.
Bij ziekte neemt katabolie toe omdat insuline resistentie toeneemt, er wordt dus minder suiker gebruikt waardoor proteineanabolisme afneemt. Uiteindelijk verbruik van skeletwpiermassa. Dit heet sarcopenie (= verlies van spiermassa agv ziekte) er is dan verhoogde morbiditeit en mortaliteit.
Het katabolisme reageert niet meer op eten, er ontstaat afname van gewicht en spiermassa, verminderde wondgenezing en decubitas, meer infecties, hogere mortaliteit, afname van kwaliteit van leven etc.
Richtlijn bij ondervoeding: minimaal 10 dagen goed voeden voor de operatie.
Cachexie = aan chronische ziekte geassocieerde ondervoeding.
College 18-10-2012
College 1: Inflammatory bowel diseases
dr. Ad van Bodegraven
Inflammatory bowel disease (IBD) is een grensconflict in de darm. De darmflora tegen de darmslijmvliesafweer. Een normale darm is zachtroze, glimmend en heeft mooi zichtbare bloedvaten. Een ontstoken darm is bloederig, met beschadigd slijmvlies. Normaal is de darm tolerant voor allerlei stoffen en bacteriën in het darmlumen. In de lamina propria van het slijmvlies zit een groot deel van de afweercellen. In het epitheel zitten de M-cellen, die antigeensignalen uit het lumen doorgeven aan de antigeenpresenterende cellen (APC of dendritische cellen). De dendritische cellen presenteren antigenen aan naïeve lymfocyten, die geactiveerd worden en in het lichaam gaan migreren om vervolgens weer terug te komen in de darm, nu volwassen. In de darm ontstaat dan tolerantie voor verschillende antigenen. De tolerantie ontstaat door bescherming van het systeem:
- Een volwassen B-cel in de darmwand secereneert IgA het darmlumen in. Dit IgA wordt om antigenen heen gelegd.
- T-cellen in de darmwand geven rustsignalen af.
De darm kan intolerant worden als er iets in het darmlumen zit wat niet goed is. Het signaal blijft dan niet rustig, maar gaat in de aanval. Soms gaat het systeem in de aanval zonder reden: IBD. Er is een heftige ontstekingsreactie, zonder een (bekend) pathogeen.
De incidentie van colitis ulcerosa is 3-15 per 100.000, de prevalentie 50-150 per 100.000. bij de ziekte van Crohn is de incidentie 2-10 per 100.000 en de prevalentie 10-100 per 100.000. Deze cijfers zijn over de hele wereld. De prevalentie van colitis ulcerosa is in Nederland 150-250 per 100.000, de prevalentie van de ziekte van Crohn 150-200 per 100.000. Voor de cijfers is een pool-evenaar gradiënt, in noordelijke regio’s komen de ziekten meer voor. Mensen met een familielid die ook IBD heeft hebben een grotere kans om IBD te ontwikkelen. De migranten incidentie stijgt naar dezelfde incidentie als de autochtonen incidentie. In het westen stijgt de incidentie van de ziekte van Crohn nog sneller dan de incidentie van colitis ulcerosa stijgt. Als je in de geschiedenis kijkt zie je eerst de incidentie van colitis ulcerosa ontstaan en later de incidentie van de ziekte van Crohn.
Er zijn twee hoofdgroepen ziektes in IBD: colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Colitis ulcerosa komt alleen voor in de dikke darm, de ontsteking ligt oppervlakkig (in de mucosa) en ontstaat vanaf de endeldarm en gaat dan in een continue vorm omhoog het colon in. Dus het hele stuk vanaf de endeldarm omhoog is ontstoken. Bij colitis ulcerosa zijn er abcessen in de crypten (cryptabces). De ziekte van Crohn komt voor in de hele tractus digestivus, met name in het terminale ileum het colon en de anus. Het is niet altijd continu zoals colitis ulcerosa, het kan steeds in aparte stukjes voorkomen. De ontsteking gaat soms door de hele wand heen tot en met de serosa. Er zijn verschillende uitingen van de ziekte van Crohn. Het kan lijken op colitis, het kan verlittekenend/stenoserend zijn, het kan fistels vormen (fistelend). Fistels ontstaan meestal op plekken van vernauwingen: de overgang van ileum naar colon, het rectum. Bij de ziekte van Crohn ontstaan ook granulomen. Bij de ziekte van Crohn zie je endoscopisch kleine zweertjes en een stugger uitziende wand, soms afgewisseld met normaal uitziend darm. Bij colitis ulcerosa zie je een diffuus ontstekingsbeeld met bloed.
IBD ontstaat door een samenspel van genetische factoren, omgevingsfactoren, immuun respons en antigenen in het darmlumen.
Er zitten 1014 bacteriën in de darm, dit zijn 10 keer meer zoveel als dat je eigen cellen hebt. De heterogeniciteit van deze darmbacteriën is afhankelijk van de voeding en gewoonten, en mogelijk de hygiëne van de patiënt. Er zijn vier vila (groepen) van bacteriën aanwezig in de darm, waarvan de bacteriodeten (gram negatief) en de firmicuten (gram positief) het meest voorkomen. De E.coli is een proteobacterie en die komt maar weinig voor in de darm. Actinobacteriën zijn probiotica zoals lactobacillus. De gram negatieve bacteriën komen bij gezonde mensen en patiënten met Crohn evenveel voor, maar de heterogeniciteit is bij patiënten met Crohn verminderd. Het aantal gram positieven neemt af bij patiënten met Crohn. Dus als de soorten variatie van bacteriën in de darm afneemt (minder gram positieven en veel van dezelfde gram negatieven), is dit karakteristiek voor de darminhoud van een Crohn patiënt. Echter, bij allerlei patiënten met auto-immuun ziekten zie je dit fenomeen. Dus een versimpelde darmflora geeft een grotere neiging tot ontsteking.
De darmbacteriën zijn niet alleen minder heterogeen, maar ze kunnen ook makkelijker door het darmepitheel heen. De epitheel cellen zitten vaak strak aan elkaar vast, maar het is bij Crohn losser. De antigenen kunnen gewoon tussen de epitheel cellen door, waardoor er een T-cel respons optreedt. Deze respons maakt de epitheel cellen nog meer kapot, waardoor er nog meer antigeen lekt, en zo ontstaat een vicieuze cirkel.
De immuunrespons is sterk afhankelijk van de dendritische cellen. De dendritische cellen krijgen antigeen informatie van M-cellen, maar kunnen ook zelf het darmlumen sampelen. Als de antigenen niet pathogeen zijn, geeft de dendritische cel een rustgevend signaal af. Als de antigenen pathogeen zijn, ontstaat een ontstekingsreactie.
Voor omgevingsfactoren geldt, een appendectomie lijkt een beschermende werking te hebben tegen het ontstaan van colitis ulcerosa. Ook lijkt het beloop beter als de appendix wordt verwijderd. Roken maakt de kans op de ziekte van Crohn groter en maakt de ziekte ernstiger, maar bij colitis ulcerosa lijkt roken te beschermen tegen het ontstaan en maakt de ziekte minder ernstig.
Als jouw een-eiige tweeling de ziekte van Crohn heeft, is de kans dat jij het ook ontwikkelt 40-50%. Bij colitis ulcerosa is dat 10-20%. Er is dus een belangrijke genetische component. Er zijn meer dan 160 genen geassocieerd met Crohn en meer dan 100 met colitis ulcerosa. 95% van de gevonden genen lijkt te maken te hebben met het omgaan met de antigenen die in de darm zitten. Bijvoorbeeld pattern recognition receptors die bijvoorbeeld zitten op de dendritische cellen en bacteriën herkennen, zijn genetisch veranderd.
Een pattern recognition receptor op een epitheel cel kan een patroon herkennen op een bacterie. De signalen worden verwerkt door de epitheel cel tot een reactie. De receptoren kunnen op het celmembraan en in de cel zitten. Een receptor in de cel, de NOD receptor, is bij de ziekte van Crohn sterk geassocieerd. Heterozygote NOD geeft 65% meer kans op Crohn. Als een dendritische cel iets herkent, kan hij een signaal (cytokine) doorgeven aan lymfocyten om die op te voeden. Lymfocyten geven weer cytokinen af die leiden tot ontsteking. Een ontsteking met T-helper type 1 cellen wordt geassocieerd met Crohn, een ontsteking met Th2 cellen met colitis ulcerosa. De ontstekingsreactie kan steeds erger en erger worden, dan raken de endotheelcellen en plasmacellen erbij betrokken.
De klachten bij IBD zijn diarree met of zonder bloed, afvallen, buikpijn, dyspepsie, groeiachterstand, buikkrampen, maagpijn en extra-intestinale verschijnselen. Als clinicus moet je denken aan IBD als de patiënt diarree heeft, frequent, dun en bloederig van aard, algemeen ziek zijn en afvallen. De symptomen verschillen afhankelijk van de aandoening, locatie en aard. De patiënt kan deficiënties hebben en er kan delay zijn van de kant van de patiënt en de arts.
College 18-10-2012
College 2: Inflammatory bowel diseases vervolg
dr. Ad van Bodegraven
Colitis ulcerosa komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, Crohn komt juist vaker voor bij vrouwen. De diagnose wordt vaak gesteld tussen 15 en 30 jaar. IBD heeft een golvend beloop: rustige periodes met exacerbaties die niet voorspelbaar zijn. Om de ziekte goed te vervolgen moet je vaker labonderzoek en fecesonderzoek doen, en af en toe endoscopisch onderzoek en/of biopten. Het natuurlijk beloop van colitis ulcerosa, mensen kunnen overlijden tijdens een exacerbatie. Bij Crohn ontstaat er een ilius door stenose. Met therapie heeft 20% van de patiënten met colitis ulcerosa een colectomie nodig. 70-80% van de patiënten met Crohn wordt minimaal één maal geopereerd. Door de chronische ontsteking neemt de kans op colorectaalcarcinoom toe, bij colitis ulcerosa ongeveer 1% en bij Crohn hangt het erg af van de ziekte.
Extra-intestinale verschijnselen bij IBD zijn:
- Oogontstekingen (2-13%): conjunctivitis, keratitis, uveïtis
- Ulcera in de mond (20-30%): aften, lipulcera
- Hypercoagulatie of trombofilie (2-3%):
- Ankylosing spondylitis (1-6%): ontsteking van het sacro-iliacale gewricht
- Perifere artritis (10-20%): handen, knieën
- Artralgie, peesaanhechtingontsteking
- Eryhtema nodosum (6-15%)
- Pyoderma gangrenosum (0,5-2%)
- Primair scleroserende cholanchitis
- Psoriasis
- Osteopenie, osteoporose en osteomalacie
De diagnose stellen kan niet met één test, dus er moeten een aantal verschillende testen bij elkaar worden opgeteld. Anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, serologie (ANCA en ASCA) en beeldvorming (endoscopie, histologie, radiologie). Bloedonderzoek is vrij aspecifiek: CRP en FCP (fecaal calprotectine). FCP is een eiwit uit de witte bloedcel die aantoonbaar is in de ontlasting als er witte bloedcellen in de darm komen bij ontsteking. MRE is een MRI volgens de enterocolise techniek.
De behandeling bij IBD bestaat uit twee mogelijkheden: actieve ziekte tot rust brengen (inductiebehandeling) of rustige ziekte rustig houden (onderhoudsbehandeling). Er bestaan verschillen tussen de behandeling van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Bij deze ziekten met hun golvende beloop is de interpretatie van de uitkomst van de behandeling lastig.
Niet medicamenteuze adviezen: bij kinderen kan door sondevoeding de ziekte van Crohn behandeld worden, zonder gebruik van steroïden. Stress vermijden, omdat dit ziekte erger maakt. 70-80% van de patiënten proberen ook alternatieve geneeswijzen.
Medicamenteuze adviezen: voor inductietherapie start men met 5-ASA (mesalazine), prednison (corticosteroïden), lokale steroïden (budesonide), immunosuppressiva, anti-TNF-alfa, antibiotica (fistels). Voor de onderhoudsbehandeling gebruik je 5-ASA, immunosuppressiva, anti-TNF-alfa en antibiotica. Voor de medicatie zijn twee strategieën: step-up en top-down. De step-up strategie is van simpel naar zwaar, van relatief weinig effect naar sterker effect. De top-down strategie is eerst een sterk medicament om snel de ziekte in remissie te brengen, bijvoorbeeld biological met immunosuppressiva. Met de step-up strategie is er geen verandering in het ziektebeloop, ze krijgen minder ziekte activiteit maar moeten nog steeds even veel operaties ondergaan. De top-down strategie geeft mogelijk wel verandering van het ziektebeloop. Concreet zoals de medicamenteuze therapie tegenwoordig is:
- Crohn: sondevoeding bij kinderen, steroïden, thiopurines/methotrexaat (immuunsuppressiva), infliximab/adalimumab (anti-TNF-alfa). Bij Crohn zijn de 5-ASA’s niet effectief.
- Colitis ulcerosa: 5-ASA, steroïden, cyclosporine en infliximab/adalimumab.
Als medicatie niet voldoende is voor remissie, dan moet de patiënt geopereerd worden. Als de patiënt in remissie komt is de onderhoudsbehandeling bij colitis ulcerosa 5-ASA of immunosuppressivum azathioprine (imuran), en bij de ziekte van Crohn thiopurine of methotrexaat en anders anti-TNF-alfa. Met de medicatie maak je de rem op het ontstekingssysteem groter, of je maakt de ontstekingsactiviteit minder. Dit laatste doe je door apoptose te stimuleren.
5-ASA (mesalazine) remt de transcriptiefactoren NFkB en PPAR-gamma. Als er toch ontstekingsmediatoren vrijkomen, functioneert 5-ASA als een scavenger. Het heeft weinig bijwerkingen. Het moet wel goed op zijn plaats in de darm terecht komen, dus het moet niet opgenomen worden in het bloed. Bij colitis ulcerosa werkt het zeer goed, bij de ziekte van Crohn niet. 5-ASA kan op verschillende manieren worden toegediend, oraal maar ook als klysma of zetpil. De orale pillen zitten vol met microgranules die het geneesmiddel gevuld zijn.
Prednison remt de ontsteking door te binden aan steroïde receptoren, waardoor NFkB verminderd wordt. Het is zeer effectief maar heeft veel bijwerkingen: vocht vasthouden, dunne huid en botten, en nog veel meer. Het is een goed middel voor inductie, maar niet voor onderhoud. Voor colitis ulcerosa is het een goed tweedelijns middel. Het kan dan oraal of als klysma gegeven worden. Bij de ziekte van Crohn geeft het bij 50% van de patiënten goede inductie, 25% van de patiënten reageert er niet op en nog eens 25% van de patiënten kan het niet afbouwen. Er zijn lokale steroïden, waardoor de systemische bijwerkingen minder optreden: budesonide. Dit kan alleen goed op de juiste plaats gebracht worden met een klysma bij colitis ulcerosa. Slow release tabletten van budesonide werken goed bij de ziekte van Crohn als de ziekte gelokaliseerd is in het terminale ileum. Echter, ook budesonide werkt alleen maar goed als inductietherapie, niet als behandeling.
De immunosuppressiva zijn azathioprine en 6-mercaptopurine. Azathioprine bevat purine, een onderdeel van DNA, maar het lichaam herkent dit als nep en breekt het af via allerlei wegen. Bij één van deze wegen komt er een anti-ontstekingsstof vrij. Ze werken echter langzaam (na drie maanden), geven gastro-intestinale bijwerkingen en pancreatitis en kunnen beenmergdepressie geven. Bij 70-80% ontstaan er echter geen bijwerkingen, maar na verloop van tijd neemt de effectiviteit af. Methotrexaat, cyclosporine, tacrolimus, mycofenolaat mofetil en nog meer zijn ook immunosuppressiva en zijn werkzaam als de patiënt echt niet reageert.
Biologicals zijn eiwit-achtige stoffen en zijn dus heel klein. De doseringen zijn heel nauwkeurig, omdat je niet wilt dat er nog andere processen worden beïnvloed. Biologicals zijn nog onder ontwikkeling in de IBD wereld. De bijwerkingen van biologicals hebben te maken met ontstekingen, met name tuberculose en cryptococcus en dergelijke. De antistof vorming gebeurt in bijvoorbeeld muizen. Het immuunglobuline is dan echter anders dan menselijk immuunglobuline, waardoor de mens dus antistoffen tegen het medicament zou maken. Het immuunglobuline wordt daarom gehumaniseerd of zijn tegenwoordig helemaal menselijk. Anti-TNF doet twee dingen: het vangt het TNF-alfa weg, maar laat ook de cellen die geactiveerd TNF-alfa op zich hebben in apoptose gaan.
Chirurgie bij IBD is geïndiceerd bij stenoses, bij medicamenteus onbehandelbare inflammatie, bij ernstige fisteling en bij onstelpbare bloedingen. Bij colitis ulcerosa wordt dan het hele colon verwijderd, waardoor de patiënt een stoma overhoudt. Dit stoma kan vanuit de buik zijn, maar kan ook aan het rectum worden gekoppeld. Bij Crohn wordt zo min mogelijk verwijderd, segmentjes verwijderen of stricturoplastiek (verwijden van de strictuur).
College 18-10-2012
College 3: Coeliakie
dr. Mulder
Coeliakie is een aandoening van de dunne darm, waarbij afweercellen de darmvlokken aanvallen door gluten, en daardoor ontstaat vlokatrofie. Maar bij coeliakie komt veel meer voor dan alleen darmproblemen, ook hersenproblemen en het ontstaan van andere auto-immuun ziekten (diabetes mellitus type 1, Hashimoto, reumatoïden artritis). Bij coeliakie is er een gluten intolerantie, geen glutenallergie. De patiënt moet een erfelijke aanleg hebben om coeliakie te kunnen ontwikkelen. Ook moet er een soort afbraakproduct nodig in de celwand (tissue transglutaminase). Met nieuwe serologische technieken kan coeliakie beter opgespoord worden. Een deel van de immuunreactie is T-cel gemedieerd, maar soms spelen ook B-cellen een rol. De B-cellen maken antistoffen: anti tissue transglutaminase. Dit is een heel simpele en goedkope test.
De klassieke trias van coeliakie is: diarree, vermagering en bloedarmoede. Maar dit is niet het standaardbeeld van coeliakie patiënten in Nederland. In India is er een opkomst van goedkoop tarwe dat gegeten wordt, in plaats van de rijst die men vroeger altijd at. In India zeggen ze: een ondervoed kind in de dorpjes is coeliakie, geen ondervoeding. In China en Afrika bestaat coeliakie bijna niet. De Berbers in de Sahara zijn genetisch gepredisponeerd voor coeliakie: het gen DQ2. 95% van de Berberpopulatie heeft dat gen, en dat gen is noodzakelijk om coeliakie te ontwikkelen.
Coeliakie patiënten hoever niet mager te zijn en hoeven niet af te vallen. Er zijn ook obese patiënten die veel fastfood eten. Calorieën zijn overal en ze zijn goedkoop. Er komen tegelijk met coeliakie ook bij de patiënt allerlei andere auto-immuunziekten voor. De incidentie van coeliakie stijgt sterk, doordat er steeds meer patiënten gevonden worden. In de eerste tien levenjaren is de incidentie het hoogst. Maar coeliakie kan op alle leeftijden ontstaan. Het komt meer onder vrouwen voor. Het wordt ook veel tussen 30 en 60ste ontdekt. Coeliakie is in ieder geval geen kinderziekte.
150 jaar geleden was coeliakie al beschreven, als tropische spruw bij blanke kinderen in Indië. De patiënten hadden anorexia, uitputting, groeivertraging, uitpuilende buik, veel en vettige diarree. Groeivertraging bij kinderen komt tegenwoordig voor het grootste deel door coeliakie. In 1905 werd de eerste volwassene met tropische spruw in Nederland gediagnostiseerd, deze vrouw was nooit naar het buitenland geweest. Het heette toen non-tropical spruw. De buik is opgezet, een bolle rug door osteoporose, atrofie van de benen en billen. De bolle buik ontstaat door de ontstekingsreactie, de darmen zwellen op en hebben meer ruimte nodig. Het komt niet door gasvorming. Coeliakie patiënten hebben wel meer last van flatulentie, en het stinkt ook meer.
Tegenwoordig wordt de diagnose coeliakie als volgt gesteld:
- Case-finding: denk aan coeliakie
- Gastroscopie: biopten nemen van het duodenum
- Patiënten met andere auto-immuun ziekten: een patiënt met de ziekte van Hashimoto heeft 10% kans op coeliakie, een patiënt met coeliakie heeft 25% kans op de ziekte van Hashimoto.
- Serologie
- Massa-screening?
Bij coeliakie kun je naar verschillende parameters in het bloed kijken: bloedwaarden (Hb, Ht, foliumzuur, vitamine B12, ijzer). De EMA (endomysium antibodies) is de gouden standaard voor coeliakie. De tissue transglutaminase lijkt ook veelbelovend. Ook kan er genetisch onderzoek worden gedaan naar het DQ2-gen. Als de patiënt het DQ2-gen niet heeft, kan hij nooit coeliakie krijgen. Negatief serologisch onderzoek hoeft niet te betekenen dat de patiënt geen coeliakie heeft. Als de patiënt volledige vlokatrofie heeft (Marsh-IIIc stadium), dan is het EMA vrijwel altijd positief. Hoe ernstiger de vlokatrofie, bij hoe meer mensen het EMA positief is. Bij diabeten hoeft serologie ook helemaal niet positief te zijn. De point of care test is een serologische test die heel makkelijk in gebruik is, ook in armere landen. Het kan goed gebruikt worden en is goedkoop. Als de test positief is, dan kan het kind op een glutenvrij dieet gezet worden.
Met endoscopisch onderzoek is men meer te weten gekomen over wat er met de darmvlokken gebeurd. Voor dat er vlokatrofie optreedt, is er infiltratie van T-cellen in het epitheel. Ook ontstaat er cryptehyperplasie voordat er vlokatrofie optreedt. Diabeten met ongediagnostiseerde coeliakie zijn niet goed in te stellen. Als de coeliakie dan wordt behandeld zijn ze ook beter in te stellen. Kinderen met ongediagnostiseerde coeliakie kunnen catch-up grow vertonen als ze eindelijk gediagnostiseerd worden.
Er bestaat uit coeliakie van de huid: dermatitis herpetiformis. De reactie van T-cellen op gluten is niet gericht op de darm, maar op de huid. Er ontstaan schilferingen en de huid jeukt heel erg. Het zit met name op de ellenbogen, op de overgang van de billen naar de benen, op de voorkant van de knie en bij vrouwen soms op de tepels. Dit kan bloeden.
Complicaties:
- De patiënt kan last krijgen van chronische aften.
- De tanden kunnen gaan rotten, ook al poetst de patiënt tien maal per dag de tanden. Dit heet een emaille probleem.
- Patiënten kunnen ijzergebreksanemie ontwikkelen. Patiënten hebben vaak ook een gebrek aan foliumzuur.
- Lymfoom.
1 op de 6-7 kinderen met het syndroom van Down ontwikkelt ook coeliakie.
Coeliakie kan zich op vele manieren presenteren, wees erop bedacht!
Hoorcollege 22-10-2012
Ziekten van de dunne en dikke darm
Allerbelangrijkste is een goede anamnese.
Peristaltiek van de dunne danrm is het migrating motor complex (MMC).d it loopt van de maag tot het terminale ileum. Het herhaald zich elke 11 uur ongeveer. Motiliteitsafwijkingen kunnen zorgen voor dyspepsie/diaree. Bij stress ontstaat er toename van motorcomplex.
Colonmotiliteitsstoornissen kunnen chronische idopatische obstipatie ontstaan, of IBS. IBS is hypersensitief en zorgt voor diarree en obstipatie. Ook neemt de gevoeligheid van de darm af. Er is een overgevoelige darm.
Obstipatie bestaat uit infrequente evacuatie en moeilijke evacuatie (persen, tegendruk geven etc.)
IBS kenmerkt zich door pijnklachten die verminderen na defecatie. Dit is ook maar betrekkelijk.
Rome criteria: infrequentie defecatie en geutter.
In algemene bevolking komt het 2-5% voor en in verpleeghuizen 20-40% door te weinig drinken en imobilisatie.
<
p>In de huisartsenpraktijk komt obstipatie/IIBS 2-3 keer per week voor. coloncarcinoom 1 keer per jaar, colitis ulcerosa 1x elke twee jaar en acute eppendicitis
Fysiologie van obstipatie: 1L vocht komt in het colon waarbij 90% geabsorbeerd wordt. Vezels, bacteriën en andere onverteerde voedseldelen vormen de matrix voor vaste ontlasting.
De gladde spiercellen in de darm worden gereguleerd door de plexs myentericus (Meissner) en de plexus in de submucosa. Daardoor zijn er verschillende aangrijpingspunten voor medicatie.
Centraal worden alle gegevens waargenomen die door andere signalen versterkt of verzwakt worden. Mensen met IBS krijgen signalen versterkt. Het efferente systeem stimuleert de darm. Bij vergiftiging gaan mensen braken. Ook kan de status van de hersenen de anatomie beïnvloeden. Bij eten slaapt men niet graag. Tijdens slaap slaapt je darm ook. Ook verandert de darm bij de REMslaap.
Er zijn een aantal middelen voor de darm: dopaminereceptor, acetylcholine-esterase , neostigmine, bethanechol, etc.
Je moet dus contractie en coördinatie bevorderen.
Chronische stress geeft vertraagde respons. Ook als de stressfactor weg is, blijven er buikklachten ontstaan. Bij chronische obstipatie is er 4x zo veel seksueel misbruik geweest dan in de algemene bevolking.
10% van de mensen met IBS hebben antistoffen tegen eigen zenuwcellen gemaakt waardoor de gevoeligheid is veranderd.
Gastro-colische reflex: bij eten moet het doorstromen. Dit is bij veel mensen met obstipatie verstoord.
Obstipatie oorzaken in het algemeen:
- Levenswijze, dieet
- Medicatie (neurologisch, psychiatrisch)
- Endocrien/metabool (T4, Ca)
- Neurologisch (parkinson, MS, autonome neuropathie)
- Psychiatrisch
Oorzaken obstipatie bij colon:
- Idiopatisch
- Obstructie (tumor)
- Myopathie
- Neuropathie
- Sclerodermie
- Chagas
Obstipatie oorzaken anorectaal à kun je zien en voelen
- Rectocèle (= uitzakking endeldarm richting vagina)
- Anismus/dyssynergic pelvic Floor = spastische bekkenbodem
- Ziekte van hirschsprung (kinderen die geen meconium lozen)
- Anusatresie
- Anale stenose (door verlittekening)
- Interne anale sfincter myopathie.
Anismus/dyssynergic pelvic Floor diagnose kan gesteld worden door rectaal toucher.
Oorzaken IBS:
- Veranderde darmmotiliteit
- Viscerale hypersensitiviteit
- Psychosociale factoren
- Neurotransmitterimcalance
- Infectie/ontsteking
Alarmsymptomen:
- Rectaal bloedverlies
- Gewichtsverlies
- Aanhoudende diarree
- Opzetten van de buik recent en aanhoudend
- Anaemie
- Koorts
- Klachten boven 50 jaar
- Familie anamnese van darmkanker of IBD
- Nachtelijke symptomen (dus organische oorzaak)
Onderzoeken die gedaan kunnen worden:
Anamnese, lichamelijk onderzoek, lab (calcium en schildklier), endoscopie, defecografie, colontransittijd, anorectaal functieonderzoek.
Defecogram is contrast geven en kunstmatig laten defeceren.
Therapie:
Uitleg geven (geen kanker!), bespreek dieet en vocht
Biofeedback (fysiotherapie)
Medicatie dmv step-up beleid
- Vezelproduct (psylium, stercualogom)
- Polyethypeen glycolperparaat (PEG)
- Osmotisch laxans
- Laxans
- Geen respons: bisacodyl/clysma
- 5HT4 agonist prucalopride
Hoorcollege 22-10-2012
Chirurgie van de dikke darm, benigne afwijkingen
Rebecca Brosens
Lichamelijk onderzoek, let op de sfincter. Hoeveel kracht, en is het circulair?
Laat de patiënt knijpen en persen. Voelt de patiënt een bal naar beneden komen?
bij incontinentie is het sociale aspect heel belangrijk. Het doel is bereikt als de patiënt weer normaal kan functioneren. Vaak is er een neurologische oorzaak. Vrouwen veel vaker dan mannen omdat de n. pudendus bij bevallingen vaak wordt aangedaan.
Behandeling vooral biofeedback. Met medicamenten behandel je de ontstekingen, loperamide. En sacrale neurostimulatie bij intacte sfincter.
Obstructieve defaecatie: ontlasting niet kwijt kunnen. Het is belangrijk om intra-luminale oorzaken uit te sluiten zoals tumor, stenose, verlittekening. Dit wordt bekeken met een colonscopie/
Verzakkingsproblematiek kan een combinatie zijn van rectum, vagina en uterus en blaas.
De 3 belangrijkste verzkkingen:
Anterieure rectocele:
- Komt symtpoomloos voor bij veel vrouwen
- Moeilijke ontlasting
- Vaak balgevoel vagina en in toeneme vaginale ondersteuning (vrouwen duwen in de vagina om te defeceren
Intussusceptie:
- De darm zakt in elkaar.
- Vaak kleine beetjes ontlasting de hele dag door. Soms ook incontinentie gevoel.
- Herhaaldelijk toiletbezoek (>10-20)
- Onvolledige evacuatie
- Kan tot intra-anaal doorlopen
Enterocele
- Verzakking van de dunne darm die helemaal naar beneden komt.
- Kan in zekere mate onderdeel uitmaken van de normale evacuatie.
- Protrusie tot in septum recto-vaginale
- Obstructie van rectum
Therapie:
Gynaecoloog: anterieure rectocele kan gebruikt worden van pessarium, vaginale achterwand plastiek, of vaginopexie (sacropexie) waarbij je de darm ophangt aan het sacrum.
Uroloog: ophangen van blaashals
Chirurg: rectopexie abdominaal (Ripsteinà achterwand fixerenWells à band fixeren)
Laparoscopische ventrale recto-colpo-pexie: promotoriumfixatie.
Rectale prolaps:
- Graad 1: intussusceptie
- Graad 2: spontane reductie na persen
- Graad 3: manuele reductie noodzakelijk
- Graad 4: niet reponibel
Prolaps:
Veelal oudere patiënten en vooral vrouwen. Ook na operatie voor anusatresie. Verder patiënten met chronische psychiatrische medicatie of obsessief defecatiepatroon.
- Abdominale benadering: rextopexy = ophangen rectum. Of anterior resectie
- Perineaal vooral bij ouderen: delorme of altmeier. Alleen prolaberende deel verwijderen.
Delormeà prolaberende deel naar buiten en hecht je weer aan elkaar
Altemeierà resectie
Inwendige haemorrhiden zorgen voor bloedverlies, jeuk, krabeffecten. Uitwendige haemorrhoiden hebben weinig last, allen bloedverlies en moeilijk schoon te houden.
Inwendige haemorrhoidenen: rubberbandligatie, milligan morgan
Uitwendige haemorroiden: excisie en het is pijnlijk.
Perianale fistels zijn een oneigenlijk kanaal van het ene lumen naar een ander. Het gaat van het anale kanaal naar uitwendig. Vaak ontstaat het naar een perianaal abces. Vaak begint het met een ontsteking van een crypte. Het is belangrijk te achterhalen of het alleen een fistel is of in het kader van crohn. Dan begin je eerste met een medicamenteuze behandeling.
Diverticulose: uitstulpingen van de mucosa door de wand van het colon. Voornamelijk gelokaliseert in het sigmoid. Oorzaak is onduidelijk maar mogelijk door vezelarm dieet. Stase van defaecatie in divertikel, slijmretentie, bacteriele overgroei zorgt voor diverticulitis.
Acute complicaties: abcessen, peritonitis, of fecale peritonitis. Als er niets gebeurt ontstaan er stenosen en fistels.
Als mensen niet septisch zijn wordt het behandel met rust, dieetaanpassing, antibiotic. 10-20% wordt geopereerd. Acuut moet geopereerd orden als er een perforatie is, bij sepsis, spoelen buik en drains achterlaten bij hinchey 3 of hartman procedure.
Stomata: ingrijpende verandering en verstoring van lichaamsintegriteit. Er is sprake van schaamte, en kan gevolgen hebben voor relatie en sociale omgeving. Complicaties zijn rampzalig.
Stoma: gaatje door buikwand en naar buiten trekken. Het moet goed doorbloed zijn, gaatje niet te groot voor herniatie maar ook niet te klein anders komt ontlasting er niet door.
Stomaproblemen: onjuiste locatie, necrose, retractie, prolaps, mucocutaneous separatie, dehydratie, peristomale dermatitis, peristomale infecctie./abcess, fistels.
Hoorcollege 22-10-2012
Diverticulitis
Diverticulose: uitstulpingen in de darm. Diverticulitis is ontsteking hiervan. In het westen vooral in de linkerdeel van de buik. In Azië vooral in het rechter deel. Dit heeft te maken met het dieet.
Een congenitaal bevat alle wandlagen. Een typische pulsie/vals colondivertikel is de mucosa en submucosa door de spierlaag gehernieerd.
De divertikels nemen toe naar de leeftijd. Op 80 jarige leeftijd heeft 80% divertikels. Bij meer vezels zijn er minder divertikels. De motiliteit heeft een rol, deze is namelijk minder geworden. Verder bij hogere drukken in de voorgaande jaren komen er meer cellen van Cajal. Dit zijn cellen die peristaltiek coördineren. Een predisponerende factor, is dat het collageen zwakker wordt en er is meer elastine in de taenia (verkorting en verdikking). Dit heet myochosis. Personen met ehlers danlos hebben dus vaak divertikels.
95% sigmoid, 35% proximaal, 7% pancolon.
Diverticulosis = asymptomatische divertikels
Diverticular disease = divertikels geassocieerd met symptomen (atypische buikklachten LOB)
Diverticulutis = tekenen van ontsteking (koorts, tachycardie) met of zonder lokale tekenen.
Gecompliceerde diverticulitis = perforatie, abces, fistel, strictuur/obstructie
Pathofysiologie diverticulose. Ontlasting wordt gevangen door divertikels. Hier ontstaat een bacteriele ontsteking. Bacteriën gaan naar de vaten. Er ontstaat ischemie en eventueel perforatie.
Grotere kans hebben mensen met NSAIDs gebruiken, corticosteroiden hebben meer kans op complicaties bij diverticulitis, immuungecompromitteerden, verder adipositas, verminderde lichaamsbeweging en roken.
Symptomen: 70% asymptomatisch. Soms krampen, opgeblazen gevoel, winderigheid, ondregelmatige defecatie. 15-25% diverticulitis. 5-15% divertikel bloeding.
Dus 70% pijn LOB. 50% heeft een eerdere episode gehad. Verder misselijkheid, braken, obstipatie, diarree, urinewegsymptomen. Dit kan komen door fistel/obstipatie.
LO: gevoelige buik, pijnlijke massa bij 20%. De helft koorts/leukocytose. Bij immuungecompromiteerde patiënten is het heel gecompliceerd.
Richtlijn diverticulitis sinds 2011 gepresenteerd aan huisartsen. Nu is de richtlijn klaar.
Diagnostiek: CT ter bevestiging. Je ziet ontsteking in het pericolische vet. Dit is namelijk bij 98% aangedaan. divertikels is namelijk een ziekte van de buitenkant van de darm, want de perforatie geeft klachten. Niet altijd worden divertikels gevonden, vaak darmwand verdikt, soms abces. 10% is niet van kanker te onderscheiden. Coloscopie als de patiënt niet opknapt of verdenking van andere pathologie.
Acute diverticulitis. Ernst door de hinchey classificatie:
- Stadium 0 à klinisch milde diverticulitis
- Stadium 1 à pericolisch abces (
- Stadium 2 à intra-abdominaal abces, abces in kleine bekken of retroperitoneaal gelegen abces
- Stadium 3 à gegeneraliseerde purulente peritonitis
- Stadium 4 à gegeneraliseerde faecale peritonitis. Dan komt er chirurgie aan te pas.
Therapie
Ongecompliceerde (dus alleen hinchey 0 en 1)
Geen opname, bedrust, geen bewijs voor dieetmaatregelen. Antibiotica heeft geen duidelijk bewijs. Bij verslechtering antibiotica geven tegen gramnegatieve staven, dus ciproxin of metronidazol.
Gecompliceerde diverticulitis (hinchey 1-2) bedrust, gram negatieve staven, check abcessen, drainage abces als deze groter is dan 5 cm.
Gecompliceerde diverticulitis(hinchey 3-4) operatief ingrijpen
Chirurgie bij fistelvorming en stenose.
Prognose:
bij eerste presentatie is al 25% gecompliceerd. Bij conservatieve behandeling is er 30% kans op recidief. Na chirurgie is er ook nog steeds 10% recifief
proctologie en fecale incontinentie
geen defecografie. Alleen doen bij MDL arts/internist bij verzakkingsklachten waarover je twijfelt.
Proctologie is ziekten van het anus en rectum.
Proctum = rectum = endeldarm.
Anus bestaat uit slijmvlies en kringspieren.
Proctitis kan veroorzaakt worden door M. Crohn, bestraling, infecties. Verder kunnen er nog perianale fistels ontstaan, fissuur, hemorroïden/mucosaprolaps of rectumprolaps.
Symptomen proctitis: anale afscheiding (vocht, slijm, pus, faeces), rectaal bloedverlies, verzakkingsgevoel, pijnklachten, aandrank.
Onderzoek:
- Anamnese, inspectie, rectaal toucher, eventueel proctoscopie voor behandeling van aambeien.
- Er wordt inspectie van anus en perineum gedaan tijdens rust, aanspannen en persen. Je kunt zoeken naar fistels, fissuur, littekens, hemorroïden, prolaps van slijmvlies of rectum
- Rectaal toucher blijft het allerbelangrijkste. Dit wordt gedaan in rust, aanspannen en persen. Je vindt sfincterdefecten, rectocele.
- Vaginaal toucher
- Onderzoek van de buik
- Algemene indruk
Klachten proctitis:
Snel aandrang, slijm/bloedverlies, krampen.
Oorzaken zijn IBD, infectieus, bestraling (ijle bloedvaatjes die zijn verbindweefseld) dit wordt behandeld met argondese.
Perianale fistels kunnen primair ontstaan of bij de ziekte van crohn. Een enkelvoudige fistel: een kleine fistels die niet ingewikkeld loopt.
Complexe fistels als hij complicaties geeft en hoog loopt.
Belangrijk om goed te kijken hoe de fistels lopen, anders komen er recidieven.
Behandeling: fistels sluiten, seton, immuunmodulatoren, seton (= draadje) om fistel te sluiten. Bij abces altijd drainage!
Fissuur is een scheurtje in het slijmvlies. Dianose door inspectie en rectaal toucher. Je voelt dat het een spier is. Een carcinoom voelt onregelmatig aan.
Therapie: lifestyle. Behandel obstipatie en zalf (ISDN en Tildien)
Aambijen zijn vaatkussentjes in de mucosa die gezwollen zijn. Mocosaprolaps is als je vooral slijmvlies is. Haemorroiden is als je vooral vaatjes ziet.
Aambijen zie je alleen bij persen als er iets uitpuilt.
Obstipatie behandelne, banding (elastiekje om uitpuiling zetten, dit valt af)
Incontinentia alvi:
Graad 1: continent
Graad 2: incontinent voor flatus
Graad 3: incontinent voor zachte ontlasting
Graad 4: incontinent voor harde ontlasting.
Oorzaken van incontinentia alvi:
- Beschadiging van n. pudendus door langdurige obstipatie/partus
- Sfinctertrauma: partus/anorectale chirurgie
- Kleine rectale inhoud
- Bewustzijn/willekeurige controle
- Sfincterdefect door congenitale aandoeningen
- Uitdaging totale continentiemechanisme door diarree
Therapie:
- Dieet, vezels, psullium
- Medicatie: loperamide, colesteramine
- Fysiotherapie, biofeedback
- Rectale spoelingen
- Anaal tampon
Diagnostiek: anale endoechografie van de bekkenbodem.
Bij diarree is het belangrijk om de oorzaak uit te zoeken. Bij dieet let op koffie, frisdranken, IBD, overloop.
Daarbij vezelrijk dieet, bulkvomren. Als er dan onvoldoende succes wordt behaald is het belangrijk om antidiarreemiddelen te gebruiken als loperamide, colesteramine of clysma, rectaal spoelen. Bij onvoldoende succes fysiotherpaie van de bekkenbodem, bij onvoldoende suces verwijzing evaluatie en sfincter defect.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
![Image](https://www.worldsupporter.org/sites/default/files/styles/medium/public/bundle/wereldbol_summaries_joho_single_boek_1_150x190px_0.png?itok=PgQm9J5z)
- 1 of 2158
- next ›
Online access to all summaries, study notes en practice exams
- Check out: Register with JoHo WorldSupporter: starting page (EN)
- Check out: Aanmelden bij JoHo WorldSupporter - startpagina (NL)
Using and finding summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
- Use the menu above every page to go to one of the main starting pages
- Starting pages: for some fields of study and some university curricula editors have created (start) magazines where customised selections of summaries are put together to smoothen navigation. When you have found a magazine of your likings, add that page to your favorites so you can easily go to that starting point directly from your profile during future visits. Below you will find some start magazines per field of study
- Use the topics and taxonomy terms
- The topics and taxonomy of the study and working fields gives you insight in the amount of summaries that are tagged by authors on specific subjects. This type of navigation can help find summaries that you could have missed when just using the search tools. Tags are organised per field of study and per study institution. Note: not all content is tagged thoroughly, so when this approach doesn't give the results you were looking for, please check the search tool as back up
- Check or follow your (study) organizations:
- by checking or using your study organizations you are likely to discover all relevant study materials.
- this option is only available trough partner organizations
- Check or follow authors or other WorldSupporters
- by following individual users, authors you are likely to discover more relevant study materials.
- Use the Search tools
- 'Quick & Easy'- not very elegant but the fastest way to find a specific summary of a book or study assistance with a specific course or subject.
- The search tool is also available at the bottom of most pages
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
- Check out: Why and how to add a WorldSupporter contributions
- JoHo members: JoHo WorldSupporter members can share content directly and have access to all content: Join JoHo and become a JoHo member
- Non-members: When you are not a member you do not have full access, but if you want to share your own content with others you can fill out the contact form
Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance
Field of study
- All studies for summaries, study assistance and working fields
- Communication & Media sciences
- Corporate & Organizational Sciences
- Cultural Studies & Humanities
- Economy & Economical sciences
- Education & Pedagogic Sciences
- Health & Medical Sciences
- IT & Exact sciences
- Law & Justice
- Nature & Environmental Sciences
- Psychology & Behavioral Sciences
- Public Administration & Social Sciences
- Science & Research
- Technical Sciences
Add new contribution