Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

HC 11 – Tumoren van het centraal zenuwstelsel: intracraniële tumoren

Naast de intracraniële tumoren zijn er ook tumoren van het ruggenmerg en tumoren van de perifere zenuwen. Hier wordt verder niet op ingegaan. Neurologie houdt ook complicaties in van tumoren elders:

• Metastasen.

  • Hersenmetastasen.

  • Epidurale (wervel) metastasen.

  • Leptomeningeale metastasering.

• Paraneoplastische syndromen.

• Andere neurologische complicaties ten gevolge van een behandeling.

De hersentumoren kunnen worden onderverdeeld in goedaardig (meningeomen en hypfoyse tumoren) en kwaadaardig (gliomen en lymfomen).

Primaire hersentumoren: gliomen

De gliomen kunnen worden onderverdeeld in astrocytomen, oligodendrogliomen en ependymomen. De astrocytomen gaan uit van de astrogliacellen en komen veruit het meeste voor (80%). De olidendrogliomen gaan uit van de oligodendrogliacellen en de ependymomen van de ventrikelependymcellen. De gliomen hebben een incidentie van 9/100.000 patiënten, dit zijn in Nederland 600-1500 nieuwe patiënten per jaar. In tegenstelling tot borstkanker is dit erg weinig.

De gliomen (astrocytomen) kunnen worden onderverdeeld in 4 graden, I en II zijn laaggradig, III en IV zijn hooggradig. De laaggradige gliomen zijn diffuus infiltrerende gliomen, deze groeien heel langzaam. De astrocytomen komen met name voor bij mensen tussen de 20 en 40 jaar. De eerste presentatie is meestal in de vorm van een epileptische aanval. Er zijn bijna nooit neurologische uitvalsverschijnselen zoals een parese van arm of been.

Een hersentumor kan je opsporen met behulp van MRI, soms zijn ze ook op een CT te zien maar een MRI is sensitiever en dus nodig voor de definitieve diagnose. Astrocytomen zijn vaak onscherp begrensd en kleuren niet aan na contrast. Aankleuring houdt in dat een tumor contrast opneemt. Op grond van een MRI kan nooit met zekerheid de diagnose laaggradig glioom gesteld worden, daarvoor moet het weefsel eerst onder de microscoop bekeken worden.

De hooggradige gliomen (astrocytomen) zijn diffuus infiltrerend en groeien snel. Ze komen met name voor tussen de 30 en 60 jaar, maar er is ook nog een piek rond de 70 jaar. Het is een ziekte van relatief jonge mensen. Het hooggradige glioom heeft een andere presentatie dan het laaggradig glioom: mensen kunnen ook epileptische aanvallen hebben, maar meestal gaat het om subacute focale uitvalsverschijnselen of verschijnselen ten gevolge van drukverhoging. Bij verdenking op een hooggradig glioom heeft een MRI de voorkeur, maar hij is niet te missen op een CT omdat deze tumoren wel aankleuren. Vaak krijgt een patiënt een CT en daarna een MRI voor gedetailleerde beeldvorming. Er is cyste en holtevorming te zien, de tumor is grillig begrensd en er kan sprake zijn van massawerking of oedeem. 50% van de mensen heeft geen hoofdpijn van deze tumor, maar het kan wel voorkomen door de massawerking. Het brein zelf is niet gevoelig, maar de hersenvliezen wel. Wanneer een tumor dus zo groot is geworden dat hij gaat duwen op de hersenvliezen krijgen de patiënten hoofdpijn. Wat ook voorkomt zijn gedragsveranderingen: niet meer scherp kunnen redeneren. Dit wordt vaak gediagnosticeerd als een burn-out. De patiënt kan dan problemen krijgen met de taal (omdat de tumor op het gebied van broca drukt bijvoorbeeld). De patiënt kan eventueel ook papiloedeem krijgen.

Wanneer de tumor in de frontaalkwab zit kan het heel lang sluimeren, voordat het aan het licht komt. In de cortex is het direct te merken, daar ontstaan direct motorische uitvalsverschijnselen. Een hooggradig glioom veroorzaakt massawerking: het duwt tegen omliggende structuren. Een laaggradig glioom doet dit niet en kleurt ook niet aan. Van een laaggradige tumor heeft een patiënt dus ook helemaal geen last, behalve de epileptische aanvallen.

Primaire hersentumoren: primair intracerebraal lymfoom

Dit is een diffuus infiltrerende tumor en komt vooral voor in de leeftijdsklasse van 60 tot 80 jaar, maar ook bij immunodeficiënte patiënten. De incidentie is ongeveer 3 tot 4 op de 1.000.000 mensen, dit is ongeveer 50 nieuwe patiënten per jaar. Het is een kwaadaardige tumor die diffuus infiltrerend groeit. Patiënten presenteren zich relatief vaak met cognitieve klachten en gedragsstoornissen, omdat het vaak frontaal zit of rond de midline. Ook focale uitvalsverschijnselen kunnen optreden. Bij 5 tot 20% van de patiënten treedt ook epilepsie op.

Bij verdenking op een lymfoom moet er een MRI of CT gemaakt worden. Hierop kleurt de tumor goed aan en is hij vaak scherp omschreven. Hij ligt met name rondom te ventrikel of het corpus callosum.

Primaire hersentumoren: Meningeomen

Een meningeoom is een ‘goedaardige’ tumor die uitgaat van de meningen. De incidentie is 5-6 op de 100.000 patiënten. Hoewel deze waarschijnlijk hoger ligt omdat hij steeds vaker als toevalsbevinding wordt gevonden omdat patiënten mondiger worden waardoor ook meer scans worden gemaakt. Een meningeoom is zowel te zien op een MRI als op een CT. Hij zit vrijwel altijd vast aan de hersenvliezen en kan eigenlijk niet midden in het brein ontstaan. Als er geen relatie is met de hersenvliezen is er per definitie geen sprake van een menigeoom. De tumoren zijn goedaardig maar kleuren homogeen aan, er is geen sprake van massawerking. De tumor vormt dus geen oedeem en duwt de gezonde structuren niet opzij. Als de tumor heel groot wordt duwt hij natuurlijk wel op de omliggende structuren. In principe is de tumor gewoon goedaardig, hij komt na operatie niet meer terug.

‘Tumor is the rumour, tissue is the issue’

Metastasen

Wanneer een patiënt elders een primaire tumor heeft, dan kan deze metastaseren naar de hersenen. Welke tumoren metastaseren naar de hersenen is te onthouden aan LBS & KG: Lung, Breast, Skin (alleen melanoom), Kidney en Gastro-intestinal. Long en borst staan op nummer 1. Tumoren die vrijwel nooit naar de hersenen metastaseren zijn tumoren van de prostaat, andere huidkankers en tumoren van de oesophagus.

De incidentie van hersenmetastasen is meer dan 11 per 100.000 patiënten, de precieze incidentie is niet bekend. Het komt wel steeds meer voor, ongeveer bij 20% van de patiënten met kanker. Het is bijna onmogelijk om al die hersenmetastasen op één hoop te gooien. Patiënten presenteren zich met focale uitvalsverschijnselen, verschijnselen ten gevolge van drukverhoging en epilepsie. Verschijnselen die passen bij drukverhoging zijn: hoofdpijn, bewustzijnsdaling, misselijkheid en braken. Als laatste kan ook papiloedeem optreden: de patiënt gaat dan minder goed zien. Dit ontstaat echter vaak pas in een relatief laat stadium. De diagnose wordt tegenwoordig wel steeds meer gesteld, dit heeft twee redenen:

• Kanker kan systemisch steeds beter behandeld worden. De helft van de patiënten wordt gecureerd en een ander deel wordt goed palliatief behandeld maar is nog wel onder controle. Een deel van de longkankers kan ook steeds beter behandeld worden. De behandeling bestaat vooral uit chemotherapie. Het brein wordt afgeschermd van de systemische circulatie door de bloed-hersen-barrière (BHB). Chemotherapie komt daar in eerste instantie niet doorheen. Er is maar één tumorcel nodig die er doorheen komt en vervolgens kan er een tumor veilig groeien.

• De diagnostiek wordt beter. Een groot deel van de hersenmetastasen zie je niet op een CT, maar met de komst van MRI vinden we ook deze bij steeds meer patiënten. Ze kleuren ringvormig aan en kunnen oedeem veroorzaken. Ongeveer 15% presenteert zich met een bloeding, dan ontstaat er acute uitval.

De kliniek is afhankelijk van de tumor, wat voor soort dit dan ook is (laaggradig of hooggradig glioom, meningeoom of metastase). Een infectie staat ook altijd in de DD, maar de patholoog is nodig voor een goede diagnose.

1. Pathologie

Specifieke cellen van het CZS zijn:

• Neuronen, zit in de grijze stof.

• Gliacellen. Dit zijn steuncellen:

  • Astroglia.

  • Oligodendroglia.

  • Ependym (= macroglia).

  • (microglia = macrofagen afkomstig uit het beenmerg en zijn dus niet specifiek hersenweefsel).

• Meningeale cellen. Deze bevinden zich aan de buitenkant van de hersenen.

Deze cellen vinden we overal terug in CZS. De grijze stof is de plaats waar de neuronen liggen. In de witte stof komen geen neuronen voor.

Neuronen zijn vaak hele grote, wat driehoekige cellen met grote kernen en een grote nucleolus. Het meest typisch is de blauwige korreling in het cytoplasma, dit karakteriseert zenuwcellen. In de hersenen komen in de grijze stof neuronen voor, maar ook steuncellen. In de witte stof alleen maar steuncellen voor, geen neuronen.

Astrocyten zijn grotere cellen, oligodendroglia zijn kleinere cellen die compact in rijtjes liggen. Bepaalde celtypes kunnen worden aangekleurd met behulp van antistoffen gericht tegen een bepaald eiwit. De GFAP kleuring is vooral specifiek voor astrogliacellen. De prachtige vorm van de astrocyten (stervormig) wordt dan zichtbaar. De astrogliacellen liggen rond de neuronen, ze dekken ze helemaal af. Hetzelfde doen ze rond de bloedvaten. Deze cellen zijn dus verantwoordelijk voor de BHB, waardoor neuronen volledig geïsoleerd zijn voor alles wat er in het bloed rond dwarrelt.

Oligodendrogliacellen zijn goed te zien met een speciale myelinekleuring. Dit is een stof die rond de uitlopers van axonen ligt en gemaakt wordt. In de coupe is vaak strepigerheid te zijn en op sommige plaatsen liggen twee blauwe streepjes met daarin een centraal bleek streepje. Dit bleke streepje is het axon. Myeline wordt geproduceerd door de oligodendrogliacellen. De ependymcellen komen alleen maar voor rond het ventrikelsysteem, ze vormen immers de binnenbekleding van het ventrikelsysteem. Ze liggen naast elkaar als epitheelcellen en vormen een ondoordringbare laag waardoor de liquor niet naar de hersenen kan lopen. Ze hebben ook trilhaartjes om de liquor in beweging te brengen. Aan de onderkant hebben ze geen basaalmembraan (lamina propria), dus geen onderafgrenzing. Ze hebben aan de onderkant net als de andere gliacellen uitlopers die uitwaaieren naar de rest van het CZS. De gliacellen vormen de basis van de gliomen.

Ongeveer 50% van de tumoren van het centraal zenuwstelsel zijn primaire tumoren en ongeveer 50% zijn metastatische tumoren. Ongeveer 2 tot 4% van alle tumoren die we vinden zit in de hersenen. Bij kinderen is dat relatief meer: 20% bestaat uit hersentumoren. Bij kinderen zitten de meeste hersentumoren, 70%, infratentorieel (dit is de afscheiding tussen de grote hersenen en alles wat eronder zit: met name de kleine hersenen). Bij kinderen bevinden de meeste hersentumoren zich dus in de kleine hersenen, bij volwassenen vooral in de grote hersenen.

Iedere hersentumor gedraagt zich eigenlijk kwaadaardig, ze breiden zich diffuus uit en er zijn maar beperkte mogelijkheden om ze weg te halen. Dit omdat als er hersenweefsel weg wordt gehaald, er ook functie wordt weggehaald. De prognose wordt ook sterk bepaald door de plaats van de tumor. Primaire hersentumoren metastaseren nooit buiten het CZS.

Indeling van de CZS tumoren:

• Gliomen. Tumoren uitgaande van de gliacellen.

  • Astrocytomen. Dit is verreweg de belangrijkste groep, ongeveer 80% van alle primaire hersentumoren. Ze zijn vooral te vinden in de cerebrale hemisferen en komen op tamelijk jonge leeftijd voor. Het is heel belangrijk voor de patholoog onderscheid te maken tussen diffuus en meer omschreven astrocytomen (pilocytaire astrocytomen gedragen zich beter). De graad zegt iets over het gedrag, graad I is het meest gunstig en graad IV is het meest kwaadaardig. Er zijn drie types diffuus infiltrerende gliomen:

    • Diffuus astrocytoom (WHO graad II).

    • Anaplastisch astrocytoom (WHO graad III)

    • Gliobastoom (WHO graad IV)

    • Het pilocytair astrocytoom heeft een WHO graad I.

Graad III en IV zijn meer maligne, en graad I en II minder maligne. Er is sprake van een diffuse infiltratie van het hersenweefsel. Het belangrijkste kenmerk van alle hersentumoren is dat er meer hersencellen zijn dan normaal (toegenomen celrijkdom). Vaak wisselen tumorcellen ook in grootte en vorm (polymorfie), dit maakt het makkelijker ze te herkennen. Er kunnen eventueel ook hooggradige kenmerken gevonden worden: hoge mitotische activiteit, vaatproliferatie en tumornecrose. Wanneer er één van deze kenmerken gevonden wordt is er sprake van een hooggradige hersentumor. Het is ook belangrijk dat de tumoren intrinsiek de neiging hebben steeds kwaadaardiger te worden. Ze zullen op een gegeven moment hooggradig worden, en hoe hooggradiger, hoe vervelender het gedrag. Kenmerken van een laaggradige hersentumor zijn een vrij homogene hersentumor of cystevorming. De plaats van de tumor is heel belangrijk. Tumoren die frontaal zitten geven vaak pas laat klinische problemen, terwijl tumoren in de hersenstam heel snel klinische problemen geven. Een bruingekleurde rand duidt op afwijkende vaten, geligheid op necrose. Dit is beide geassocieerd met kwaadaardig gedrag.
Het is vaak moeilijk onderscheid te maken tussen laaggradig en normaal. Het weefsel is celrijker dan normaal en er is sprake van polymorfie. Bij een hooggradige tumor zijn er veel meer mitosen. De cellen kunnen er nog wel een beetje uitzien als astrocyten, hierdoor kan de diagnose hooggradig astrocytoom nog wel gesteld worden.
Als we vaatproliferatie vinden hebben we te maken met een tumor graad IV. Een ander kenmerk is pallisadering: een abrupte overgang van celrijk tumorweefsel naar necrose.
Bij laaggradige astrocytomen is er sprake van een inactivatie van p53 of een overexpressie van de PDGF-receptor. Bij hooggradige astrocytomen kan er sprake zijn van een verstoring van het RB-gen, van het p16/CDKN2A-gen, van een deletie van 19q, een mutatie in p53 (dit wijst op een secundair gliobastoom) of een amplificatie EGFR (primaire glioblastomen).
Pilocytaire astrocytomen zijn relatief goedaardig en hebben WHO graad I. Ze komen met name voor bij kinderen en jong volwassenen in het cerebellum. Ze zijn vaak goed omschreven en cysteus. Microscopisch zijn bipolaire cellen en microcysten te zien. Als het liquorsysteem dichtgedrukt wordt (met name de 4^e ventrikels) gaat het ook fout, er ontstaat dan drukverhoging in de hersenen. Typisch komen ook langgerekte tumorcellen voor met een beetje een harig aspect voor een tumor. Dit wordt piloïd genoemd, vandaar de naam pilocytair astrocytoom.

• Oligodendrogliomen. Deze gaan uit van de oligodendrogliacellen en vormen maar een klein deel van de gliomen. Ze komen met name voor in de cerebrale hemisferen, met name frontaal. Ze zijn vaak goed omschreven, gelatineus of cysteus. Bloedingen en verkalkingen kunnen ook voorkomen. Ze worden onderverdeeld in laaggradig (WHO graad II) of hooggradig (WHO graad III), deze laatste wordt een anaplastisch oligodendroglioom genoemd. Onder de microscoop is te zien dat het gaat om een celrijke tumor, de cellen liggen dicht op elkaar en vormen nestjes. De kernen zijn rond, ovaal of compact en typisch is dat het cytoplasma om de kernen heel bleek is. Daarom worden deze cellen ook wel met de term ‘spiegeleieren’ aangeduid. Bij een hooggradig oligodendroglioom zijn celdelingen en afwijkende vaten te zien, ook kan necrose voorkomen. Wanneer deze hooggradige kenmerken gevonden worden spreken we van een hooggradig glioom.

• Ependymomen. Deze komen alleen voor langs het ventrikelsysteem, bij jongeren vooral in het 4^e ventrikel en bij volwassenen vooral in het ruggenmerg. Ook hier bestaat er een graad II en een graad III (anaplastisch ependymoom) variant. Typisch voor deze cellen en tumoren zijn de trilharen. In de bloedvaten kan een lege ruimte voorkomen door uitlopers die naar de vaatjes lopen, deze worden rosetten genoemd (ependymale rosetten).

• Gemengde gliomen. Dit betreft bijna altijd een combinatie van een astrocytoom en een oligdendroglioom. Iedere component moet minstens 30% van de tumor uitmaken. Er zijn ook hier weer laaggradige en hooggradige varianten. Een laaggradige variant (graad II) wordt een oligoastrocytoom genoemd en een hooggradige variant (graad III) een anaplastisch oligoastrocytoom.

• Neuronale tumoren: Dit is een groep waarin neuronen een rol spelen. Een zenuwcel binnen het CZS wordt een neuron genoemd, daarbuiten noemen we het een ganglioncel. Er komen de volgende neuronale tumoren voor:

• Gangliocytoom. Vaak zien we dat er ook een gliale component is: er zijn nog cellen te herkennen als astrocyten en ook een deel als neuronen. Soms komen er in de neuronen twee kernen voor, dit is natuurlijk niet normaal. Er zijn grote kernen. Soms is dit bij neuronen moeilijk te zien, er kan dan een antistof gebruikt worden die speciaal gericht is tegen een eiwit dat alleen op neuronen voorkomt. Hierdoor worden de neuronen aangekleurd.

• Glanglioglioom. Dit is een tumor die ontstaat uit ganglioncellen, neuronen, maar ook uit gliacellen, vandaar de naam. Histologisch bestaat de tumor alleen maar uit neuronen die raar geclusterd zijn, zowel grote als kleine. Ze zijn nog wel te herkennen als neuronen, maar ze zijn niet normaal.

• Dysembryoplastische neuro-epitheliale tumor.

• Centraal neurocytoom.

Het zijn bijna allemaal relatief goedaardige, laaggradige tumoren. Vaak komen ze voor in de temporaalkwab, voornamelijk bij kinderen en jong volwassenen. Deze tumoren worden vaak geassocieerd met epilepsie.

• Ongedifferentieerde/embryonale tumoren. Deze komen met name op kinderleeftijd voor. Verschillende types zijn:

  • Medullablastoom. Dit is een primitieve tumor van het cerebellum. Het is de meest voorkomende primitieve tumor, vooral bij kinderen. Al deze tumoren hebben een graad IV en zijn dus hooggradig (= heel kwaadaardig). Microscopisch worden kleine, blauwe cellen gezien met vrijwel geen differentiatie. Het gaat om primitieve cellen die neuronale en/of gliale differentiatiekenmerken kunnen tonen.

  • Primitieve neuroectodermale tumor:

    • Centraal neuroblastoom.

    • Ependymoblastoom.

    • Medulloepithelioom.

    • Pinealoblastoom.

  • Atypische teratoide/rhabdoide tumor. Deze is heel kwaadaardig, met name voor kinderen. Er is maar een hele korte overleving.

• Meningiomen. Deze tumoren zijn met name goedaardig. Ze komen met name voor bij volwassenen en zijn zeer zeldzaam bij kinderen. Ze komen vooral aan het buitenoppervlak van het CZS voor, maar soms ook in het ventrikelsysteem. Ze kunnen zich uitbreiden in bot en weke delen en kunnen dus door de schedel heengroeien. Het blijven echter wel gewoon goedaardige tumoren, wanneer je ze weghaalt, komen ze niet meer terug. Meestal gaat het om een afgeronde massa die vastzit aan de dura mater, soms komen ze als plaque voor. Soms puilt zo’n tumor uit in het ventrikelsysteem, dit is niet raar want de plexus arachnoideus gaat over in het arachnoid. Er zijn heel veel varianten bekend (13):

• Meest voorkomend: syncytiaal/meningotheliomateus, fibreus, overgangstype.

• Goedaardig: secretoir, psammomateus, microcysteus, angiomateus, lymfocytenrijk, metaplastisch.

• Meer maligne, grotere kans dat ze terugkomen na operatie: heldercellig (graad III) en chordoid (graad III).

• Maligne, kunnen zelfs heel soms uitzaaien: rhabdoid (graad III) en papillair (graad III).

De meningeomen zijn dus bijna altijd goedaardig (graad I), soms hooggradig graad II of graad III. De hooggradige vormen hebben een hogere recidiefkans en groeien makkelijker in de hersenen. Veel meningeomen vertonen een laesie op de lange arm van chromosoom 22, in het NF2 gen. Ze vormen een onderdeel van neurofibromatose type 2.

• Lymfomen. De meeste lymfomen liggen buiten de hersenen, maar in de hersenen komen ze ook voor. Ze vormen maar een heel klein deel van de intracraniële tumoren. Ze komen vooral voor bij oudere mensen en immuungecompromiteerde patiënten. De meeste lymfomen gaan uit van de B-cellen, dit geldt ook voor de primaire hersenlymfomen. Meestal zijn de lymfomen hooggradig en dus kwaadaardig. Microscopisch worden heel veel cellen gezien, die weinig gedifferentieerd zijn. De coupe kan gekleurd worden met marker CD20, dit is een B-lymfocyten marker. Hierdoor worden de lymfomen nog beter zichtbaar en kan worden bevestigd dat ze uitgaan van B-cellen, meestal rond de ventrikels.

• Metastasen. Metastasen vormen ongeveer 50% van de intracraniële tumoren. Ze zijn vooral afkomstig van primaire tumoren in de longen, mammae, melanomen, de nier of gastro-intestinale tumoren. Ze zijn vaak scherp omschreven en worden omgeven door oedeem. Ze komen vaak multipel voor in de hersenen. Soms kan er meningeale carcinomatosis optreden.

Behandeling en prognose

Laaggradige gliomen

Vaak gaat het om een radiologische diagnose. De mediane overleving is tussen de 5 en 15 jaar, omdat hij vaak voorkomt in de leeftijdscategorie 20-40 jaar, sterven mensen dus relatief jong aan deze tumor. Hij is dus eigenlijkniet goedaardig. De behandeling is afhankelijk van de leeftijd, van de neurologische uitval en van tumorfactoren. Curatie is niet mogelijk. De behandeling in de oncologie bestaat uit drie peilers: chirurgie, chemotherapie en radiotherapie. We hebben hier wel met een heel bijzonder orgaan te maken, je hebt niet de tijd om een tumor van tevoren kleiner te maken met chemotherapie. Chemotherapie is überhaupt een probleem bij hersentumoren.

Het laaggradig glioom groeit heel langzaam. Bij jonge patiënten onder de 40 jaar die alleen maar last hebben van epilepsie doe je eigenlijk niks, je wacht af en scant regelmatig (1 keer in de 4 tot 6 maanden). Als de patiënt meer heeft dan alleen epilepsie, zoals focale uitval, aankleuring op de scan of als de patiënt ouder is dan 40 jaar wordt er chirurgisch ingegrepen. Er wordt eerst een biopt genomen, waarna eventueel een resectie en eventueel radiotherapie. Het probleem met chirurgie bij hersentumoren is dat nooit alles meegenomen kan worden omdat ze diffuus infiltrerend groeien. Er moet minimaal 80 tot 90% van de tumor worden weggehaald voor een oncologische winst. Alleen resectie is geen curatie.

Hooggradige gliomen

Er zijn twee soorten hooggradige gliomen: een soort die ontstaat vanuit laaggradige gliomen en een soort die zich direct presenteert als hooggradig. Hooggradige en anaplastische tumoren hebben een mediane overleving van 2 tot 4 jaar, glioblastomen van 9 tot 12 maanden. Dit is de reden dat er onderscheid wordt gemaakt tussen laaggradig en hooggradig. De behandeling is zo agressief mogelijk, er moet zo snel mogelijk chirurgisch worden ingegrepen voor zover mogelijk. Er moet zoveel mogelijk tumor worden verwijderd, dit helpt oncologisch in de verbetering van overleving, maar het is ook nodig voor de definitieve diagnose. Dit kan tegenwoordig ook met wakkere chirurgie, dit is een hele uitgebreide operatie waarbij heel veel mensen aanwezig zijn. Een andere behandelingsmethode is radiotherapie en tot slot chemotherapie. Dit laatste is nieuw met temozolomide, dit grijpt aan bij gliomen, maar het vormt nog geen curatie. Sommige tumoren kunnen niet geopeerd worden.

Primair CZS-lymfoom

De mediane overleving van het CZS-lymfoom is zeer variabel, uitgedrukt in maanden tot jaren. De lymfomen worden niet chirurgisch behandeld omdat resectie de overleving niet verbeterd. Wel wordt er een biopt genomen. Er wordt wel chemotherapie gegeven (methotrexaat IV) en eventueel radiotherapie. Het lymfoom kan zelfs helemaal verdwijnen, maar dit is wel tijdelijk, ze komen ook weer terug. Lymfomen kunnen ook in de ogen of het ruggenmerg voorkomen. Glioomcellen reageren NIET!! Op methotrexaat, lymfomen wel!

Meningeomen

De ‘gewone’ meningeomen hebben een vijf-jaarsoverleving van 98%. De behandeling is op grond van symptomen. Is de patiënt asymptomatisch, dan is het beleid gewoon afwachten. Ze groeien niet of nauwelijks over de jaren. Wanneer de patiënt symptomatisch is vindt er resectie plaats. Ze vormen mooie bolletjes. Er zijn ook meningeomen die kwaadaardiger zijn. Deze groeien sneller dan verwacht, dan moet er resectie plaatsvinden. Later is dan op de CT en resectieholte te zien.

Hersenmetastasen

De overleving/prognose is afhankelijk van de primaire tumor. Zonder behandeling is de overleving minder dan 3 maanden. Een eventuele behandeling is afhankelijk van metastasen elders in het lichaam, het aantal en de lokalisatie van de hersenmetastasen en de primaire tumor. De vraag is of er nog iets aan te doen is, en of je dit wilt doen. Chirurgie komt bij hersenmetastasen in beeld als het gaat om één laesie of als een patiënt dreigt in te klemmen door de metastase (dat de tumor op zo’n lokatie zit dat de druk op de hersenstam zo hoog wordt dat de patiënt in korte tijd zal overlijden) of wanneer er sprake is van invaliderende focale uitval. Ook kan ervoor gekozen worden de patiënt te laten sterven aan de inklemming, omdat dit een fijnere dood is dan sterfte aan metastasen elders in het lichaam. Voor chirurgie moet de verwachte overleving meer dan 3 maanden zijn.

Bestraling kan ook worden toegepast bij hersenmetastasen, als palliatieve therapie. De metastasen kunnen hierdoor kleiner worden gemaakt. Er kan bestraling plaatsvinden van de gehele schedelinhoud of stereotactische bestraling. Meer dan 50% van de hersenmetastasen komt multipel voor, dan zitten er in de rest van het brein waarschijnlijk ook kankercellen die je direct mee kunt nemen bij bestraling van de gehele schedelinhoud. Wanneer er 3 of minder metastasen zijn kan stereotactische bestraling worden toegepast. Hierbij worden de stralen gebundeld op één plek waardoor een soort brandeffect ontstaat.

WG 9 – Tumoren van het CZS

De tekst uit de casus en de vragen zijn afkomstig uit het blokboek Gezonde en Zieke Cellen II, Bacheloropleiding Geneeskunde CRU2006, jaar 2, cursusjaar 2011-2012.

Casus 5.1

Man, 60 jaar, progressieve hoofdpijn en krachtverlies in de linker arm: fijne bewegingen met de linkerhand zijn moeilijk en hij stoot met de linkerarm gemakkelijk tegen voorwerpen aan. Bij deze meneer is er dus sprake van subacute motorische uitvalsverschijnselen. Krachtverlies noemen we een parese. Als er echt geen kracht meer is noemen we het een paralyse. De coördinatie is gestoord, daardoor zijn geen fijne bewegingen meer mogelijk. Bij neurologisch onderzoek moet gelet worden op: kracht, coördinatie, sensibiliteit, reflexen en tonus.

De laatste dagen zou ook het sturen van het linker been slechter gaan. Hierbij moet men zich altijd afvragen of het om een krachtprobleem gaat (lukt het niet om het been op te tillen) of om een probleem in het aansturen.

De dag voordat hij op de polikliniek wordt gezien heeft meneer schokken gehad in de linker hand, die zich uitbreidden naar de linker arm en het gelaat links. Deze trekkingen duurden enkele minuten, hij is daarbij niet bewusteloos geweest. De patiënt heeft een blanco voorgeschiedenis, heeft altijd fors gerookt (ruim 30 jaar ongeveer 20 sigaretten per dag) en gebruikt geen medicatie.

1. Vraag 1.

   1. Op grond van alleen anamnese kunnen we in de neurologie al vaak vermoeden om wat voor soort neurologische ziekte het gaat. Denk je in dit geval aan een vasculaire oorzaak (beroerte), een ruimte-innemend proces (hersentumor) of een degeneratieve afwijking? Leg uit waarom.
      Bij een vasculaire oorzaak zou de patiënt acuut klachten moeten hebben. Je verwacht dan niet na een week nog een keer iets anders. Sommige mensen ‘schieten de hele tijd propjes’ en hebben meerdere TIA’s achter elkaar, maar bij deze meneer lijkt het zich op te stapelen. Hij lijkt steeds meer problemen te hebben. Het verschil tussen een TIA en een CVA is dat een CVA schade achter laat en een TIA niet. Bij een CVA weet je ook niet precies wat er gebeurd is (een bloeding of een infarct). Als de patiënt als gevolg van een infarct minder dan 24 uur klachten heeft, is er sprake van een TIA. Een TIA is dus voorbijgaande ischemie, een CVA is niet voorbijgaand.
      Bij degeneratieve afwijkingen kunnen Parkinson, Alzheimer en MS genoemd worden. MS zorgt voor spieruitval, omdat het myeline wordt aangedaan. Dit zit met name op de lange neuronen waardoor er (in eerste instantie) met name perifere uitvalsverschijnselen optreden. Je verwacht hier dus dat de problemen eigenlijk langzamer ontstaan dan in deze casus. Hier is een ruimte-innemend proces dus het meest waarschijnlijk. Dit kan eerst een tijdje groeien voordat het uitval veroorzaakt. Dit omdat in het begin de hersenen nog niet zo in de verdrukking komen omdat ze nog mee kunnen bewegen, de sulci worden dan opgevuld. Ook de ventrikels kunnen ruimte opnemen. Op een gegeven moment past het echt niet meer en zullen er uitvalsverschijnselen optreden.

   2. Hoe duid je de trekkingen die hij de dag voor opname heeft gehad?
      De trekkingen duren enkele minuten en meneer is niet bewusteloos geweest, hier kan dus sprake zijn geweest van een focale epileptische aanval. Belangrijke dingen die je altijd moet uitvragen zijn incontinentie en de tongbeet. De tongbeet moet uitgevraagd worden om onderscheid te maken met een psychogene oorzaak. Bij epilepsie zit de tongbeet aan de zijkant. Patiënten met een psychogene oorzaken bijten vaak niet en krijgen ook vrijwel nooit blauwe plekken. Ook laten ze vaak geen urine lopen.

2. Vraag 2 Bij neurologisch onderzoek is de man helder en adequaat. Dit houdt in dat hij niet verward is en goed reageert. Helder houdt in dat hij bij bewustzijn is. Bij het oogspiegelen vindt u papiloedeem. Dit kan verdrukking van de n. opticus als gevolg hebben. Wanneer papiloedeem gevonden wordt is er sprake van een intracerebrale drukverhoging. Er moet dan gekeken worden naar de n. opticus, deze kan heel scherp en klein gezien worden door de pupil. Bij oedeem vervaagt de rand. Dit kan vaak nog net gezien worden als de pupil niet verwijd is. De oogarts wil echter ook andere structuren zien waardoord de pupil vaak verwijd wordt. Intracerebrale drukverhoging kan veroorzaakt worden door een liquorcirculatiestoornis (leidt tot een hydrocephalus) of een ruimte-innemend proces (tumor of bloeding). Door een ruimte-innemend proces worden de sulci gevuld en de ventrikels dichtgedrukt.
   Verder is er asymmetrie van de mondhoek ten nadele van links, een verminderde vaardigheid van de linkerhand en het uitzakken en proneren van de linkerarm als hij met gesloten ogen wordt gevraagd om de armen horizontaal uitgestrekt voor zich te houden (proef van Barré). De asymmetrie van de mondhoek duidt ook op minder kracht in de mondhoeken, dit heeft te maken met de n. facialis. De proef van Barré wordt gedaan om de kracht te testen, de proef van Romberg voor de propriocepsis (als deze positief is valt de patiënt om in bovenbeschreven positie). De patiënt heeft dan visuele informatie nodig om te weten dat hij rechtop staat, terwijl deze informatie ook door de voeten alleen kan worden gegeven.
   De kracht van de afzonderlijke spiergroepen is intact, de sensibiliteit is niet afwijkend. Je vind hier geen afwijkingen in de kracht omdat de proef van Barré veel sensitiever is.
   De reflexen aan de linkerarm zijn verhoogd, evenals aan het linkerbeen. Bovendien is er een pathologische voetzoolreflex links (Babinski). De kracht en het gevoel in de benen zijn niet gestoord. Bij Babinski vindt er spreiding van de tenen plaats en beweegt de grote teen omhoog (dorsaalflexie).

3. Waar lokaliseer je de afwijking in het zenuwstelsel?
   In het centrale zenuwstelsel, rechts. We vinden de meeste problemen in de motoriek, het probleem zit dan meestal in de motorische cortex. Deze ligt frontaal van de sulcus centralis. De sensorische cortex ligt parietaal van de sulcus centralis. Bij perifere uitval zou de patiënt andere uitvalsverschijnselen krijgen: verlaagde reflexen en atrofie.

4. Welk aanvullend onderzoek vraag je aan? Leg uit waarom.
   Een CT-scan omdat deze laat zien wat er in de hersenen zit: een bloeding, infarct of tumor is eigenlijk altijd wel te zien. Ook atrofie is goed te zien. Het is wel belangrijk ook contrastmiddel aan te vragen. Hiermee kleuren de meeste tumoren aan. Eerst maak je een CT, daarna wordt eigenlijk ook altijd nog een MRI gemaakt bij verdenking op een tumor. Bij een MRI is ook contrast nodig: Gadolineum.

5. Welke tumoren komen in aanmerking?
   Het meest waarschijnlijk zijn de diffuus en infiltrerende gliomen. Het meest voorkomende type hiervan is het astrocytoom, gevolgd door het oligodendroglioom en het ependymoom. In de DD staan: een hooggradig glioom, metastase en abces. Tumoren die niet in aanmerking komen zijn meningeomen en embryonale tumoren. Zaken waar je op let om het stadium in te delen zijn necrose, mitose en vaatproliferatie (wel bij hooggradig, niet bij laaggradig), ook kernatypie is belangrijk. Eerst moet uiteraard onderscheid worden gemaakt tussen een primaire tumor of een metastase. Stel dat het een metastase zou zijn, dan denken we aan een primaire tumor van de long. Andere belangrijke tumoren die uitzaaien naar de hersenen zijn het mammacarcinoom en het melanoom. 10% van de hersenmetastasen zijn de eerste verschijnselen van een kanker elders in het lichaam.
   Bij 50% van de hersenmetastasen is de primaire tumor niet bekend. Een solitaire hersenmetastase is een metastase in de hersenen zonder bekende primaire tumor elders in het lichaam. Deze moet er wel ergens zijn (geweest) maar kan niet worden gevonden.

6. Welke medicamenteuze behandeling(en) stel je in?
   Je gaat een aantal behandelingen instellen:

   1. Tegen oedeem: dexamethason. Dit is een corticosteroïd, deze remmen de ontsteking en oedeem ontstaat als gevolg van ontsteking.

   2. Pijnstilling tegen de hoofdpijn.

   3. Anti-emetica tegen eventuele misselijkheid door verhoogde druk.

   4. Behandeling tegen epilepsie: anti-epileptica.

7. Als je denkt aan een metastase van een tumor elders in het lichaam: welke primaire tumor komt bij deze patiënt vooral in aanmerking en welk aanvullend onderzoek vraag je aan?
   Je denkt aan een longtumor dus vraag je een X-thorax of een CT-scan aan.

8. Welke gliomen ken je? Wat is het verschil tussen een hooggradig en een laaggradig glioom? Op welke histologische kenmerken berust deze gradering en waarom is deze zinvol?

   1. Astrocytoom. 80%, dus merendeel.

   2. Oligodendroglioom.

   3. Ependymoom.

   4. Gemengde oligo-astrocytomen.

9. Vraag 3.
   De CT-scan van de hersenen laat in de rechter frontaalkwab een ruimte-innemend proces zien met massa-effect door omringend oedeem, waardoor de zijventrikel gecomprimeerd wordt. Er wordt geen verbinding van het proces met de hersenvliezen gezien. Het aanvullend onderzoek vermeldt dat de rand van het proces aankleurt.
   Het is belangrijk verbindingen met de hersenvliezen te bepalen omdat meningeomen hieruit ontstaan. Omdat de rand van het proces aankleurt gaat het waarschijnlijk om een hooggradige tumor. Aankleuren gebeurt wanneer de BHB doorbroken is. Dit kan komen omdat de bloedvaten niet meer goed omsloten worden door de astrocyten. Afwijkende bloedvaten zijn een kenmerk van hooggradige tumoren. Er worden nieuwe vaten aangelegd voor de tumor waarbij de barrière niet goed meer werkt (wordt niet goed aangelegd). Dit is alleen te zien als er contrast gegeven wordt, het contrast treedt dan uit de bloedvaten.

10. Vraag 4.
    Er zijn geen aanwijzingen voor een tumor elders in het lichaam en de neurochirurg gaat akkoord met operatie. De tumor wordt deels verwijderd, er blijkt bij pathologisch onderzoek sprake van een glioom, een zogenaamd glioblastoma multiforme (graad IV).

De verdeling tussen hooggradig en laaggradig glioom berust op hooggradige microscopische kenmerken: necrose, mitose en vaatproliferatie. Onderscheid tussen laaggradig en hooggradig wordt gemaakt omdat laaggradige tumoren een veel betere prognose hebben dan hooggradige tumoren.

1. Vergelijk de incidentie van gliomen, meningeomen en metastasen.
   Gliomen hebben een incidentie van 10 op de 100.000 mensen. Metastasen hebben een iets hogere incidentie. In het geheel komen primaire hersentumoren vaker voor dan hersenmetastasen. Ongeveer 2000 mensen per jaar worden gediagnosticeerd met een hersentumor. Meningeomen zijn goedaardige tumoren. Wanneer ze eenmaal worden weggehaald blijven ze ook echt weg. Je haalt ze pas weg als ze heel groot worden en voor klachten zorgen (dus als ze voor verdrukking zorgen). Vaak geven deze tumoren echter geen problemen en zijn ze een toevalsbevinding.

2. Welke nabehandeling stel je voor aan deze patiënt?
   Er kan chirurgische debulking worden gedaan, gevolgd door radiotherapie en chemotherapie. Dit moet natuurlijk allemaal in overleg met de patiënt. De behandeling valt wel in een palliatieve setting. Er is geen curatieve behandeling mogelijk. Hier is eigenlijk al geopeerd, er wordt dus in ieder geval nog radiotherapie gegeven. Met chemotherapie kan nog 3 maanden levensverlenging worden bereikt. De kwaliteit van leven gaat met chemotherapie natuurlijk wel achteruit omdat het een zwaar programma is.
   Chemotherapie wordt eigenlijk niet toegepast bij hersentumoren. Wat tegenwoordig veel gebruikt wordt is stereotactische therapie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een convergerende bundel waardoor de tumor als het ware weggebrand wordt. Er bestaat ook stereotactische radiochirurgie, dit is een soort brachytherapie. Er wordt een naald in de tumor gestoken die eenmalig een flinke dosis radiotherapie afgeeft waardoor de tumor wordt weggebrand. Hiervoor moet dus wel worden ingegrepen in de hersenen. Chirurgie wordt alleen toegepast bij dreigende inklemming, invaliderende focale uitvalsverschijnselen of wanneer het slechts één tumor betreft. Ook moet de verwachte overleving minstens 3 maanden betreffen.

3. Wat is de prognose van deze patiënt?
   Stadium 1-4 heeft een 1-jaarsoverleving van ongeveer 50%. De mediane overleving bedraagt 9 tot 12 maanden.

4. Vraag 5.
   Na aanvullende behandeling in aansluiting op de operatie gaat het enige maanden goed met de patiënt. Als de oorspronkelijke klachten weer terugkomen blijkt op de CT-scan van de hersenen toch weer groei van het proces te zijn opgetreden, op dezelfde locatie. Omdat er veel omringend oedeem is, wordt gestart met corticosteroïden (dexamethason). Na een kortdurende verbetering verslechtert het neurologisch beeld: hij wordt bedlegerig en overlijdt 6 maanden na het stellen van de diagnose. Toestemming voor obductie, inclusief schedelobductie, wordt verkregen. Bij obductie worden gedeeltelijk verteerde voedselresten in de bovenste luchtwegen aangetroffen. Onderzoek van de hersenen laten een afvlakking zien van de gyri en een vernauwing van de sulci, met name aan de rechter zijde. Coronale sneden tonen ogenschijnlijk een welomschreven massa in de rechter frontaalkwab met een bont geschakeerd bruin-geel-rood beeld met focale bloedingen en necrose. Het microscopisch beeld komt overeen met de destijds genomen biopten (glioblastoma multiforme). Als toevalsbevinding wordt aan de binnenkant van de schedel rechts frontaal een vast aanvoelende ronde tumor van 4 cm in diameter gevonden, die vastzit aan de dura. De onderliggende rechter frontale cortex vertoont hier ter plaatse een impressie overeenkomstig met deze tumor, maar is op zichzelf zonder afwijkingen.

5. Hoe verklaar je de pulmonale afwijkingen bij obductie?
   Voedselresten in de longen kunnen wijzen op terugkomen van de maaginhoud, wat vervolgens in de luchtpijp terecht is gekomen. Het kan komen omdat mensen veel liggen en neurologische problemen hebben waardoor ze minder goed kunnen slikken. Zeker bij epilepsie is hier veel kans op. De hoestreflex wordt bij deze mensen minder. Dit geheel heet aspiratie.

6. Wat voor proces wordt als toevalsbevinding geduid?
   Een meningeoom: het is heel rond en zit vast aan de dura mater. Het heeft een impressie achtergelaten en veroorzaakte waarschijnlijk geen klachten.

Practicum 5 – Tumoren van het CZS

Microscopie

De fijndradige tussenstof in de hersenen (die tussen de neuronen ligt) is geen bindweefsel. Het wordt gemaakt door de uitlopers van gliacellen. Een tumor met een epitheliaal karakter en een scherpe grens naar normaal hersenweefsel past goed bij een metastase van een carcinoom. Er kunnen schuimcellige macrofagen voorkomen als teken van een opruimreactie na een weefselbeschadiging. Opgezwollen, plompe astrocyten wordt astrogliose genoemd. Dit geeft aan dat er iets aan de hand is.

Metastasen van een adenocarcinoom vormen nog steeds buisjes, hier zijn ze aan te herkennen.

Hooggradige gliomen bevatten cellen met fijne uitlopers en een sterk polymorfe kern. Mitosen zijn te vinden, net als necrose en microvasculaire proliferatie.

Een anaplastisch astrocytoom is een astrocytoom graad III, die alleen mitosen als hooggradig kenmerk heeft. Vasculaire proliferatie houdt vaak in dat vaten een dikkere wand krijgen en soms ook meerdere lumina. Soms kan het vat ook helemaal dicht zitten. De wand bevat opgezwollen, plompe cellen, dit zijn endotheelcellen.

Psammona lichaampjes zijn verkalkingen met een zandkorrelachtig aspect die voorkomen bij een meningeoom, maar ook bij nierceltumoren, sereuze maligne ovariumcarcinomen, thyroïdcarcinomen en endometriumcarcinomen. Deze kleuren donkerpaars aan in een HE-kleuring. Cellen van een meningeoom liggen vaak dicht tegen elkaar aan en hebben ovale kernen, de celgrenzen zijn vaak moeilijk te bepalen. De tumorcellen liggen vaak in bundels en soms rond elkaar opgekruld. Dit laatste wordt aangeduid met de term werveling-structuren. Er zijn bepaalde varianten meningeomen die vervelender zijn, deze komen sneller terug of groeien in de hersenen (het atypisch meningeoom). Als in de coupe nog een arachnoid te zien is die intact is kan gezegd worden dat de tumor niet infiltreert.

Bij laaggradige astrocytomen wordt vaak celrijk weefsel gezien met polymorfie. De grens tussen normaal hersenweefsel en tumorweefsel is niet altijd even goed aan te geven. De tumorcellen hebben vaak vezelige uitlopers met een polymorfe kern. Er zijn geen mitosen te vinden, geen necrose en ook geen microvasculaire proliferatie.

Het onderscheid tussen grijze en witte stof in een coupe kan gemaakt worden op grond van de kleur. De grijze stof kleurt bleekroze en bevat neuronaal weefsel en steuncellen. De witte stof kleurt iets donkerder en bevat alleen steuncellen, geen neuronen.

Omdat bij chirurgie minimaal weefsel kan worden weggesneden is het vaak moeilijk structuren te onderscheiden bij microscopie. Er kan ook een laag cellen gezien worden die dicht tegen elkaar aan liggen en trilharen bevatten, maar geen basale laag. Wanneer je zo’n beeld ziet, zijn het ependymcellen. Deze cellen bekleden het ventrikelsysteem.

CT-scans

Het volgende is op CT-scans te zien bij verschillende tumoren:

• Metastasen. Het hersenweefsel om de tumoren heeft een donker aspect, dit is oedeem. Door contrast kleuren de tumoren licht aan.

• Laaggradig glioom. Er is een grillig tumorproces te zien met een hypodens (= donker) aspect. De begrenzing is vaag.

• Abces. De dichtheid is hetzelfde als die van liquor. Ook is er ‘vocht’ om het proces heen te zien, dit is oedeem. Het abces zelf is ook gevuld met vocht en is bol en rond.

• Meningeoom. Deze kan een verdikking veroorzaken van bijvoorbeeld de dura mater en kleur wit met contrast. Dit omdat er sprake is van een doorbroken BHB (net als bij een hooggradig glioom, metastase en een abces). Een meningeoom van de dura mater ligt extracerebraal.

• Hooggradig astrocytoom. Deze tumor heeft een grillige begrenzing en kleurt aan de buitenkant aan met contrast. Eromheen ligt een donkere zone, dit is oedeem. Centraal is er ook een donkere zone in de tumor, dit wordt veroorzaakt door necrose. In de DD moeten ook een solitaire metastase en een abces staan.

Meet the expert 3

Het is de bedoeling dat de TNM classificatie globaal bekend is.
Hoe werkt Sentinal Node biopsie?
De specifieke lymfeklier opsporen met radioactieve stof (SNB-procedure) en deze gehele lymfeklier weghalen en laten onderzoeken. Daarna bepaal je een behandeling.
Bij vulva, cervix, mamma doe je wel SNB-procedure.
Ovariumcarcinoom doe je het niet.
Wat heeft een grotere invloed, positieve lymfeklier, of Breslow-dikte?
Als je een primaire tumor hebt is het zo dat hoe groter de dikte, hoe slechter.
Terwijl een positieve lymfeklier meteen uitzaaiing in de lymfeklieren betekent, wat slechter is. Dit is echter een beetje een onlogische vergelijking (appels met peren vergelijken) en zo'n vraag zal dan ook niet gesteld worden.
In de open vragen 1 hele blz. histologie vragen.
Colorectale chirurgie en levermetastasen

De behandeling van het CRC is afhankelijk van de lokalisatie van de tumor en het bijbehorende lymfedrainagegebied. Het is belangrijk te weten waar de tumor zit omdat dit uitmaakt voor de behandeling. Het coloncarcinoom wordt behandeld met een resectie en eventueel in combinatie met adjuvante chemotherapie en het rectumcarcinoom wordt behandeld met preoperatieve radiotherapie of radiochemotherapie waarna een resectie plaatsvindt.

Er zijn open en laparoscopische resecties. De voorkeur is afhankelijk van de ervaring van de chirurg, of er eerdere operaties zijn geweest bij de patiënt en of er al uitbreiding van de tumor is. Als er al vaker geopereerd is zijn er vele verklevingen in de buikholte en is het lastiger om een chirurgische ingreep te verrichten. Als de tumor al uitgebreid is ingegroeid in andere organen is hij minder geschiktzicht voor een laparoscopische resectie. Kennis van de anatomie van het colon is belangrijk.

De bloedvoorziening is arterieel door de a. mesenterica inferior en a. mesenterica superior. Dit zijn de belangrijkste vaten die gekend moeten worden. De veneuze afvoer gaat via de v. mesenterica superior en de v. mesenterica inferior die zich uiteindelijk samenvoegen tot de v. portae. Er zijn verschillende resecties van het colon mogelijk die afhankelijk zijn van de plaats van de tumor. Het drainagegebied is groter dan het gebiedje waar de tumor zit. Daarom moet er vaak meerdere gebieden van het colon verwijderd worden. Eigenlijk wordt vrijwel altijd de helft van het colon verwijderd (hemicolon). Als deze eruit is gehaald zijn er een aantal anastomosen mogelijk:

o    Side to side.

o    End to end.

o    End to side.

Deze moeten allemaal met een oplosbaar draadje worden verricht.

Er kunnen complicaties optreden tijdens de operatie. De mortaliteit bedraagt 1,3% voor het coloncarcinoom en 0% voor het rectumcarcinoom. Er is wel in beide gevallen sprake van een flinke morbiditeit, zoals het risico op naaldlekkage, een intra-abdominaal abces en een wondinfectie. Bepaalde structuren moeten beschermd worden: de ureter, de autonomische zenuwen en de aanvoerende vaten. Verder kan er een lymfadenectomie worden uitgevoerd en een intra-abdominale mobilisatie en resectie. De mortaliteit bij laparoscopische of open procedures is niet significant verschillend, de morbiditeit wel. Het percentage naadlekkages is niet verschillend. De open procedure gaat vele malen sneller dan een laparoscopische procedure. Bij patiënten die een laparoscopische ingreep hebben ondergaan zijn de darmen eerder op gang en kunnen ze eerder naar huis. Bij chirurgische resecties moet rekening worden gehouden met het lymfedrainagesysteem, er moeten dus uitgebreide operaties gedaan worden.

2 jaar na een coloncarcinoom kunnen metastasen ontstaan. Aan lever- of longmetastasen kan redelijk wat gedaan worden en kan er een goede vijf-jaarsoverleving worden bereikt. Stel dat er afwijkingen op de lever gezien worden (macroscopisch), dan kan er verder onderzoek worden verricht door middel van een CT van de lever, het abdomen en de thorax. Ook kan er bloedonderzoek worden verricht en een nieuwe coloscopie. Ook moeten natuurlijke oude verslagen worden opgevraagd. Niet elke afwijking in de lever is een colorectale metastase. Er zijn meerdere afwijkingen in de lever mogelijk:

-          Benigne. Deze zijn voor dit blok niet van belang.

o    Epitheliaal

§  Adenoom.

§  Focale nodulaire hyperplasie.

o    Mesenchymaal

§  Hemangioom.

o    Cysten

§  Echinoccen cyste.

§  Polycysteus.

§  Simpel enkelvoudig.

-          Maligne.

o    Primair. 

§  Epitheliaal.

·         Hepatocellulair carcinoom.

·         Cystadenocarcinoom.

·         Cholangiocarcinoom.

§  Mesenchymaal

·        Angiosarcoom.

§  Gemengd

·        Hepatoblastoom (komt met name bij kinderen voor).

o    Secundair.

§  (Colorectale) metastasen. Deze zijn hier met name belangrijk.

De lever heeft een hele grote rechter lob en een klein linker lobje. In het ligamentum hepatoduodenale lopen drie structuren: de vena portae, de a. hepatica en de galbuis. De lever kan worden opgedeeld in 8 segmenten. Deze 8 segmenten hebben ieder een eigen tak van de v. portae, een eigen tak van de a. hepatica en een eigenlijk galafvoergang.

Er zijn verschillende resecties mogelijk in de lever:

-          Metastasectomie. Hierbij wordt alleen de afwijking verwijderd met een marge van ongeveer 1 tot 3 mm.

-          Segmentresectie. Hierbij worden het takje van de vena portae en a. hepatica en het galafvoergangetje van een bepaald segment opgezocht en doorgenomen. Dan is te zien welk stuk van de lever gedevasculariseerd wordtdevasculariseert, dit kan dan verwijderd worden. De backflow en inflow is dan geblokkeerd. Je kan dan met zo min mogelijk bloedverlies door de lever heen. Er zijn vaak nog wel takjes die tussen twee segmenten lopen, daardoor kan nog wel bloedverlies optreden. Er kan ook een Pringle-manoeuvremanoevre worden verricht: klemmetje op de totale toevoer van de lever (ligamentum hepatoduodenale) waardoor de totale inflow beperkt is.

-          Hemipatectomie. Dit houdt in dat er meerdere segmenten worden verwijderd, één helft van de lever. Dus: 6,7 en 8 of 1,2,3 en 4.

-          Extended hemipatectomie. Dit is het risicogebied van de leverchirurgie. Er worden bijvoorbeeld de volgende segmenten verwijderd: 4,5,6,7 en 8. 50% van de lever wordt weggehaald. Het mooie van leverweefsel is, dat als je 60% weghaalt, dat dat in 6 weken in principeprinicpe weer aangroeit. De segmenten 2 en 3 hypertrofiëren dan en in 6 weken hebben ze ongeveer het volume van de oorspronkelijke lever. Dit is de reden dat dit soort operaties mogelijk zijn.

-          Resectie in combinatie met RFA (radio frequency ablation).

-          Laprascopische resecties.

-          Levertransplantatie.

Er zijn verschillende technieken beschikbaar voor transectie:

-          Digitoclasie. Dit gaat door middel van wrijven met de vingers. Op datgene wat overblijft wordt een klipje gezet.

-          Clamp crushing. Dit gaat met een klemmetje.

-          CUSA. Dit is een techniek die de hepatocyten doet ontploffen en de bloedvaatjes laat staan. Hier kunnen dan klipjes op gezet worden. Dit is de mooiste manier maar het is nooit aangetoond dat één van de technieken beter is dan de andere.

Laparoscopische chirurgie is niet geschikt voor alle soorten leverchirurgie, maar wel bij bepaalde afwijkingen in de lever. Het kan bij segmenten II en III (linkslateraal). De patholoog krijgt dan een stukje lever. De gouden standaard blijft echter chirurgie, hoewel er ook andere technieken gebruikt kunnen worden om van metastasen af te komen, bijvoorbeeld RFA. Dit is een verbrandingstechniek. Er komen wel meer recidieven voor na een RFSA omdat het moeilijker te bepalen is of de hele afwijking exact weg is gehaald. Het mooie aan deze techniek is dat je het CT-geleid kan doen. Andere voordelen zijn dat het minder invasief is en dat het een lage morbiditeit en mortaliteit heeft. Nadelen zijn naast onvolledige radicaliteit ook dat de procedure beperkt kan worden door aanliggende structuren en dat een goede inspectie van het abdomen niet mogelijk is. De procedure wordt verricht bij een HCC (hepatocellulair carcinoom) in een cirrotische lever of een bilobair CRM.

Chemotherapie speelt een rol in de behandeling van levercarcinomen. Je kan adjuvant en neo-adjuvant met chemotherapie behandelen. Bij neoadjuvante therapie wordt gebruik gemaakt van CapoxB gedurende 3 maanden, waarop een CT volgt en eventueel nog een cyclus. Bij adjuvante therapie wordt gebruik gemaakt van Capox of Hepatica (Capox samen met CapoxB). Als de behandeling niet meer curatief kan zijn wordt palliatief behandeld (bij metastasen), hiervoor wordt CapoxB gebruikt.

Meet the expert 4

Casus 5.2
1a. Wat is de dd van deze rugpijn? Bij welke primaire tumoren komen botmetastasen vooral voor? In welke botten is de kans op metastasen het grootst en waarom is dat zo?
DD: botmetastasen met periostprikkeling, degeneratieve afwijkingen, hernia (kan uitstralen naar benen), aspecifieke lage rugpijn (myogene rugpijn), osteoporose, ontsteking.
Botmetastasen komen vooral voor bij borst of longtumoren en prostaatcarcinoom. Sclerotische metastasen zijn meestal afkomstig van prostaatcarcinoom en van tumoren van de tractus digestivus en de mamma.
Botmetastasen ontstaan hematogeen of via doorgroei naar het skelet vanuit een nabijgelegen tumor. De hematogene uitzaaiingen nestelen zich vooral in het hematopoëtisch actieve beenmerg of bij uitzondering direct in de cortex of subperiostaal. IN het axiale skelet (wervelkolom, schedel, bekken, proximale humerus en femur), waar zich het meest rode beenmerg bevindt, wordt dan ook ongeveer 90% van de skeletmetastasen aangetroffen. Wervelkolom, omdat het het beste doorbloed is en en het om een groot volume aan bot gaat.
1b. Verricht je aanvullend onderzoek, ook als er geen afwijkingen zijn bij lichamelijk onderzoek?
Ja, een CT-scan om botmetastasen zichtbaar te maken. Je kunt verschillende strategieën volgen, het gaat om een patiënt met prostaatcarcinoom in de voorgeschiedenis. Het kan echter ook om aspecifieke lage rugpijn gaan, dus er hoeft geen sprake te zijn van metastasen.
Je kunt een overzichtsfoto maken van de wervelkolom, vooral bedoeld om wervelinzakking aan te tonen. In dat geval dient de patiënt het liefst dezelfde dag nog door de behandelend specialist gezien te worden. In veel gevallen is dan nog verdere diagnostiek nodig in de vorm van bijvoorbeeld een MRI.
1c. Wat spreek je als huisarts af met deze patiënt: moet hij direct worden verwezen?
Dat hangt af van het aanvullend onderzoek. Als de patiënt klachten houdt, moet hij ook worden doorverwezen. Als de foto geen afwijkingen laat zien, kan er worden afgewacht. Er kan echter wel nog steeds metastasering aan de orde zijn.
2a. Waar duidt deze uitstraling op en welke anatomische structuur is hierbij betrokken?
Pijn in het verloop van de intercostaalzenuwen, door druk van botmetastasen (die buiten de normale contour van de wervel groeien = epidurale uitgroei) op de uittredende wortels ter plaatse van het wervellichaam.
2b. Wat doet u nu als huisarts?
De patiënt moet met spoed, d.w.z. dezelfde dag, door de behandelend specialist en neuroloog gezien worden.
3a. Hoe noemt men deze combinatie van neurologische uitval?
Een (dreigende) dwarslesie. Niet alles is uitgevallen, dat moet dan ook voorkomen worden.
3b. Naar welke klachten moet zeker nog gevraagd worden?
Autonome uitvalsverschijnselen, met name incontinentie voor urine en ontlasting. Bij blaasproblemen, met name blaasretentie kun je een oprekking van de blaas krijgen, wat kan leiden tot onherstelbare schade.
3c. Welke diagnostiek is van belang en hoe snel moet deze plaatsvinden?
Bij een dwarslesie heeft een MRI van de lumbale wervelkolom niet zoveel zin, omdat het overgrote deel van het ruggenmerg hoger ligt dan de lumbale wervelkolom (tot L1). Je wilt dus een foto maken van de thoracale wervelkolom. Dit wil je zo spoedig mogelijk, in ieder geval dezelfde dag. De behandeling heeft een betere prognose als deze snel gestart kan worden. Soms moet er weefsel worden verkregen voor histologisch onderzoek.
4a. Hoe moet de patiënt worden behandeld?
Met een combinatie van hoge dosis corticosteroïden en (in overleg met de radiotherapeut) uitwendige radiotherapie op het tumorgebied. Eventueel neurochirurgische behandeling (decompressie en stabilisatie).
4b. Had de diagnostiek achteraf eerder moeten plaatsvinden?
Het interval van twee weken was te lang, met kanttekening dat de patiënt daar zelf ook verantwoordelijkheid voor had.
Het is onmogelijk om alle patiënten met alleen rugpijn (dus zonder uitstraling) door te verwijzen naar MRI onderzoek.
Bij botmetastasen is de reactie eromheen het doel. Je geeft een lage dosis die effectief is om palliatief te behandelen.
Werkcollege neuro-oncologie
wervelkolommetastasen
-25% van de kankerpatiënten → 16.000 pt/jaar
-5% myelumcompressie → 800 pt/jaar
– primaire tumoren: long, mamma, prostaat, nier
Het specifieke beeld is als er epidurale uitbreiding plaatsvindt (groei van tumor buiten het wervelbot buiten de dura met compressie van zenuwen en/of myelum)
Het is afhankelijk van het niveau of er myelumcompressie of cauda compressie kan ontstaan. Specifieke uitval van spiergroepen, of neuronale pijn kunnen aanwijzing geven van de locatie van de afwijking.
10% in cervicale wervelkolom
60% in thoracale wervelkolom
30% in lumbale wervelkolom
Kliniek:
– lokale pijn, klassiek in de nacht
– geleidelijk progressief

• pijn bij houdingsverandering
  Helaas is er bij veel patiënten een niet-klassiek verloop.

• Wervelmetastasen:
  kliniek bij epidurale uitbreiding
  radiculopathie
  – uitstralende pijn in romp, arm of been
  – uitval van kracht en/of gevoel in segment
  – myelumcompressie → obstipatie, teken van Lhermitte (uitstralend gevoel met tintelingen over de rug)
  Als het doorzet kun je meer uitgesproken verschijnselen van dwarslesie krijgen. Pijnloos krachtsverlies benen, sensibiliteitsstoornissen vanaf het niveau van waar de afwijking zich bevindt (myelumcompressie → romp sensibiliteit verstoord) , sfincterfunctie stoornissen (m.n. retentieblaas)
  De compressie kan vanuit verschillende onderdelen komen, de exacte plek waarvan de laesie vandaan komt, geeft verschillende klinische beelden. Verschillende baansystemen hebben een vaste verdeling in het myelum. Achterstrengen: gnostische sensibiliteit (dorsaal), tractus spinothalamicus: pijnzin (lateraal).
  Wervelmetastasen
  Bij dreigende of partiële dwarslaesie heb je een spoedsituatie.
  Er kunnen ook verschillende disfuncties van organen optreden.
  Aanvullende diagnostiek is nodig, röntgenopname is handig voor het bepalen van de behandeling, maar MRI is voorkeur, omdat je dan ook de weke delen structuren goed kunt zien.
  De behandeling
  Het is nodig om een onderscheid te maken bij wervelmetastasen zonder epidurale compressie en met.
  Zonder epidurale compressie: medicamenteuze pijnbestrijding en lokale radiotherapie op symptoomniveau (de pijn aanpakken).
  Als er sprake is van
  dexamethason: vermindering oedeem, overbrugging voor de volgende therapie
  radiotherapie die met spoed moet worden begonnen, al binnen 24 uur, ernstige schade kan namelijk irreversibel zijn.
  soms chirurgie.
  Radiotherapie is de standaard, maar als de wervelkolom niet stabiel is, kan dit door de tumor weg te halen zelfs nog verslechteren.
  Chirurgie: ruime operatie met decompressie van tumorweefsel en voldoende ruimte in spinale kanaal maken. Bij bepaalde patiënten is het beter om operatie gevolgd door radiotherapie toe te passen.
  Als de wervelkolom instabiel is kun je niet opereren.
  Dexamethason kan een overbrugging zijn als je naa roperatie toewerkt.
  Het heeft alleen zin voor oedeem bij tumor.
  Rugpijn bij kanker houdt in metastase tot het tegendeel bewezen is. MRI moet binnen een week plaatsvinden.
  Rugpijn bij kanker en zwakte of gevoelsstoorniss is epidurale metastase tot het tegendeel bewezen is. MRI moet binnen een dag plaatsvinden.
  In de differentiaal diagnose staat bij kanker en neurologische uitval en rugpijn.
  – Intramedullaire metastase (in myelum) is zeldzaam, maar kan wel voorkomen, moeilijk klinisch te onderscheiden, rugpijn staat minder op de voorgrond.
  – Leptomeningeale metastasering (tumorinfiltratie in de zachte hersenvliezen met verpreiding van tumorcellen via de liquor in de subarachnoïdale ruimte m.a.g. (multi)focale, vaak ernstige neurologische uitval optreedt). Op de scan is de cauda equina door aankleuring wit in plaats van donker, dit kan multifocale uitval geven.
  Hersenmetastasen
  De helft van de patiënten die met radiotherapie wordt behandeld, wordt palliatief behandeld.
  USA incidentie 170.000 per jaar en 17.000 primaire hersentumoren.
  Melanoom en long geven vaak multipele metastasen en mama, colon en nier vaak solitarire metastase.
  Het risico op het ontstaan van hersentumoren is met name bij longen groot (20-25%).
  Een CT is mogelijk om te diagnosticeren, maar er is weinig onderscheiding, dus kun je beter een MRI doen.
  Behandeling van patiënten met hersenmetastasen

Karnofskyscore:

0: dood
100: gezond
70: wel neurologische verschijnselen, maar wel in staat om voor je zelf te zorgen.
Klasse I:
Karnofsky > 70, leeftijd Behandeling met corticosteroïden om hersenoedeem te verminderen. Daarnaast kun je radiotherapie geven, of stereotactische radiotherapie (zeer hoge dosis in één keer) bij solitarie hersenmetastasen. Een goede conditie van de patiënt is wel vereist.
Het doel van palliatie is bij wervel/epidurale en andere botmetastasen pijnbestrijding, het behoud van neurologische functie en het voorkomen van fracturen.
Na neurologisch onderzoek en MRI zo spoedig mogelijk behandeling. De behandeling moet met spoed worden gestart voor een betere prognose.
Corticosteroïden, neurochirurgie
soort primaire tumor, interval primaire tumor en het ontstaan van metastasen, aanwezigheid van viscerale meta'stase en andere factoren van invloed voor puntensysteem dat uiteindelijk de prognose bepaalt.
Sommige patiënten worden eerst geopereerd en daarna bestraald.
Metastasen in de heup met radiotherapie: kortdurende bestraling.
Er wordt geen chemotherapie gegeven, omdat het te lang duurt en omdat het niet aankomt op de gewenste plek.