Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

College 1

Het begrip stemmingsstoornis

De stemming is langdurig veranderd, hierbij is sprake van ernstige somberheid of overdreven goede stemming. De stoornis komt tot uitdrukking op diverse niveaus van functioneren: emotioneel, cognitief, gedragmatig, lichamelijk.

Symptomen van een depressieve episode

• Gedeprimeerde stemming gedurende het grootste deel van de dag

• Duidelijke daling van belangstelling in aangename activiteiten

• Verandering eetlust

• Verstoord slaappatroon

• Verandering activiteiten niveau

• Vrijwel alle dagen vermoeid/ sprake van energieverlies

• Schuld/hopeloos gevoel

• Daling concentratie of besluiteloosheid

• Denken over dood, zelfmoord

Specificaties

Aanleiding: postnataal of seizoensgebonden

Ernst: mild, matig, ernstig (met of zonder psychotische kenmerken)

Verloop: enkel/terugkerend, geheel/gedeeltelijk in remissie, chronisch, rapid cycling

Kenmerken: catatonie, atypisch, melancholisch

Dysthyme stoornis

Het gaat hierbij om een gedeprimeerde stemming gedurende het grootste deel van de dag en op de meeste dagen, gedurende minimaal 2 jaar. Andere symptomen zijn verstoord eetpatroon, verlies van energie/uitputting, insomnia/hypersomnia, lage eigenwaarde, daling in concentratie, gevoelens van hopeloosheid.

Differentiaal diagnose

Normaal verdriet, dementie, middelengebruik, AD(H)D, psychoses

Comorbiditeit

Ongeveer 75% van de mensen met een stemmingsstoornis heeft ook andere stoornissen. Veelvoorkomend zijn angststoornis en persoonlijkheidsstoornis.

Kwetsbaarheid

Begint al in de baarmoeder, factoren die een rol spelen zijn neuro endocrine systeem, genen en wanneer de moeder minder gezond was en medicatie gebruikte. Ook vroege negatieve ervaringen spelen een rol, hierbij kun je denken aan factoren als hechting, aangeleerde hulpeloosheid en biologische veranderingen.

Effect van stress- depressie- stress

Er is sprake van een verhoogd risico op negatieve interpersoonlijke gebeurtenissen en ze zijn erg vatbaar voor stress (kindled). Hierdoor is er steeds minder stress nodig om depressieve klachten te ontwikkelen, vooral bij mensen zonder genetisch risico of mishandeling want deze zijn al prekindled.

Kindling wordt ook wel brandhout genoemd: omgevingstress meer risico factor episode, later meer autonoom

Wie?

De meeste mensen ontwikkelen een stemmingsstoornis rond hun 20/30^e levensjaar. Twee keer zoveel vrouwen als mannen ontwikkelen een depressie, dit komt door mogelijk genetische kwetsbaarheid en vrouwen hebben een grotere kans op stressvolle gebeurtenissen. Overige kwetsbare groepen zijn jongeren, ouderen, lager opgeleiden, alleenstaanden en het komt vaker voor in westerse landen.

Doel van assesment

Assesment kan verschillende doelen hebben zoals screening, diagnosticeren, beschrijven van symptomen, beschrijven ernst, klinische hypothese toetsen en voorspellen.

Ernst kun je testen dmv de BDI en de CES-D. De SCID is bedoeld om een diagnose mee te stellen en de HRS wordt gebruikt voor rapportage door clinici

Verloop

Na 20 jaar heeft slechts 10% geen nieuwe episode gehad. Het aantal episoden dat iemand heeft gehad is geen voorspeller voor herstel. Voorspellers voor slecht herstel zijn ernst, onset op jonge leeftijd, bepaalde symptomen, comorbiditeit. 22% heeft binnen 1 jaar een terugval. Voorspellers voor terugkeer van een episode zijn aantal episoden, lange duur episoden, slechte controle over symptomen, comorbiditeit, onset na 65^e leeftijd of juist jonge onset, depressie in familie, vrouw zijn of ongetrouwd zijn.

Persoonlijke kosten

Extreme vermindering van kwaliteit van leven, negatieve relaties met omgeving, er is een verhoogd risico op suïcide, rolbeperkingen en roltransities. Naast persoonlijke kosten zijn er ook veel kosten voor de maatschappij namelijk kosten van behandeling en verzuim op werk.

College 2: Bipolaire stoornis

Manische episode

Hierbij is een duidelijke herkenbare periode met abnormale en voordurend verhoogde expansieve of prikkelbare stemming, de duur is tentminste 1 week.

Daarnaast ook drie of meer van de volgende symptomen:

• Opgeblazen gevoel van eigenwaarde

• Verminderde slaap

• Verhoogde spraak

• Gedachtevlucht

• Agitatie

Gemengde episode

Er is sprake van zowel een manische als depressieve episode, bijna elke dag en ten minste 1 week. De episoden komen tegelijkertijd voor.

Bipolaire stoornis

Kent verschillende typen. Type 1: nu of ooit een manie, het meest recent een manie, hypomanie, depressie of gemengde episode. Bij type 2 is er nooit een manie geweest, meest recent hypomanie, depressie of gemengde episode. Zowel bij manie als bij depressie kan iemand tegelijkertijd psychotisch zijn. De grens tussen bipolair en psychotische stoornis is vaag, soms wordt op de grens schizoaffectieve stoornis gesteld.

Het verschil tussen een manie en hypomanie is dat de eerste het functioneren beperkt en 1 week duurt (minstens), hypomanie duurt minimaal 4 dagen en de persoon kan nog functioneren.

1.9% van de populatie krijgt deze stoornis, mannen zijn vaker manisch en vrouwen vaker depressief. Vaak komt de stoornis rond het 30^e levensjaar op.

Differentiaal diagnose

Psychotische stoornissen, middelengebruik, ADHD, unipolair, schildklieraandoening, persoonlijkheidsstoornis. Er is hoge comorbiditeit met middelenmisbruik en angststoornis. Middelenmisbruik zorgt voor meer gemengde episoden, meer rapid cycling, slechtere reactie op medicatie, slechter en langzamer herstel en er is vaker opname nodig.

Etiologie

Genen spelen een belangrijke rol bij deze stoornis. Er zijn ook aanwijzingen dat disregulaties in het neuro endocrine systeem, biologisch ritme, hersenactiviteit en anatomie een rol spelen. Vaak hebben mensen met een bipolaire stoornis een negatieve attributiestijl, disfunctionele gedachten en lage zelfwaardering. Maar ook hier mag je de invloed van omgeving niet missen.

Manic defense hypothese

Deze hypothese stelt dat er een manie ontstaat als bescherming tegen depressie of lage zelfwaardering.

Verloop van de stoornis

Het is een ernstige en terugkerende stoornis, vooral de depressieve episoden. Factoren die zorgen voor een slechte prognose zijn comorbiditeit, geschiedenis van episoden, slaapdeprivatie, vroege onset en het niet trouw gebruiken van medicatie.

Behandeling van een bipolaire stoornis

Farmacotherapie heeft de voorkeur in combinatie met een andere behandeling zoals CGT. Vaak wordt er lithium voorgeschreven. Bij onderzoek naar de effectiviteit van lithium zijn er twee problemen; er werd alleen gekeken naar een afname van symptomen niet naar kwaliteit van leven en er werd niet gekeken naar medicatie/therapie trouwheid. Ook wordt er vaak psychoeducatie gegeven, vooral ook aan de omgeving van de patiënt.

College 3: stemmingsstoornissen

Modellen

Twee invloedrijke modellen uit de jaren 70 zijn het hulpeloosheid/hopeloosheid model en het cognitief model van Beck. Aangeleerde hulpeloosheid werd ontdekt door Seligman, de hond die niet kon ontsnappen aan schokken bleef stil liggen, ook al kreeg hij later wel de kans om te ontsnappen.

Hopeloosheid

Hopeloosheid is een manier van attribueren. Je hebt je idiosyncratische leergeschiedenis, dit leidt tot een cognitieve stijl. Een negatieve gebeurtenis leidt tot een specifieke gevolgtrekking, dit kan zijn een stabiele globale oorzaak, negatieve consequentie of negatieve persoonseigenschappen. Dit leidt op zijn beurt tot hopeloosheid met mogelijk depressie tot gevolg.

Cognitief model van Beck

Je idiosyncratische leergeschiedenis leidt tot negatieve cognitieve schema’s samen met een negatieve gebeurtenis leidt dit tot verstoorde informatie verwerking. Dit leidt op zijn beurt tot disfunctionele cognities en dit leidt tot depressie. Individuele verschillen in negatieve gebeurtenissen zijn afhankelijk van sociaal afhankelijk persoonlijkheidstype en autonoom persoonlijkheidstype.

Verstoorde informatieverwerking

• Willekeurige gevolgtrekking (ze vragen me vast alleen mee uit medelijden)
• Selectieve abstractie (kleine negatieve details zwaarder laten wegen)
• Over generalisatie
• Overschatting en onderwaardering
• Personalisatie
• Absoluut-dichotoom denken (ook wel zwart wit denken)

Kwetsbaarheid

Zijn depressieve of voormalig depressieve mensen cognitief kwetsbaar? Dit kun je meten met de DAS. Eerdere studies vonden geen verschil tussen nooit of ooit depressieve mensen. Bower stelt dat het gaat om een associatief netwerk. Bij mensen die depressief zijn is het negatieve associatieve netwerk makkelijker toegankelijk.

Differentiële activatie hypothese

Kwetsbaarheid ligt niet in disfunctionele attitudes op zich, maar wel in het gemak waarmee ze geactiveerd worden bij een milde negatieve stemming.

Cognitieve reactiviteit

Dit kun je onderzoeken met een priming design. Je kunt mensen die een depressie hebben en waarvan de depressie in remissie is met elkaar vergelijken door een negatieve stemming te induceren. Vervolgens dit meten met een vragenlijst of taakje. Uit onderzoek blijkt dat na het induceren van een negatieve stemming er verschil is tussen depressief en niet depressief.

Cognitieve gedragstherapie

Hierbij zoek je samen met de patiënt naar een oplossing voor de negatieve gedachten, de patiënt doet hierbij het meest. Therapie is kort en tijdgebonden, gestructureerd en je legt nadruk op hier en nu;je gaat niet in op hoe komt iemand aan die negatieve gedachten. Huiswerk speelt ook een belangrijke rol.

Gedragstherapie

Je wilt zorgen voor een gedragsverandering om zo een toename van positieve bekrachtiging te bewerkstelligen. Dit doe je door de patiënt te stimuleren positieve dingen mee te maken.

CGT werkt, maar veel andere dingen ook. Het dodobird effect houdt in dat je geen duidelijke uitspraak doet over wat de meest effectieve therapie is. Er zijn enorme aantallen proefpersonen nodig om kleine verschillen tussen therapieën aan te tonen.

Denkstijl

Rumineren

• Herkauwen
• Abstract, lastig te stoppen
• Focus op depressieve stemming
• Evaluatief en verbaal

Is rumineren een kwetsbaarheidfactor? Mensen die al van zichzelf rumineren worden nog negatiever wanneer ze ook gevraagd worden te rumineren, wordt dit niet gevraagd dan maakt de kwetsbaarheid niet uit.

Negatieve interpretatiestijl

Dit is de kern van veel cognitieve modellen. Onderzoek heeft gemengde resultaten gevonden. Bij een onderzoek komt bijvoorbeeld naar voren dat mensen met depressie vaker een negatieve interpretatie geven aan ambigue stimuli. Interpretatie stijl kun je veranderen door imaginatie, beelden hebben een heel sterk effect en zijn niet abstract (rumineren is dit wel).

College 4: mindfulness

Westerse kennis over stress en cognitieve gedragstherapie en de oosterse boeddhistische wijsheid komen samen in mindfulness. MBSR is vooral voor pijn en stressgerelateerde ziekten. MBCT is voor terugval preventie bij depressie.

Mindfulness is het doelbewust gewaar zijn van de ervaring van moment tot moment zonder oordeel. Het is het tegenovergestelde van routine en automatische piloot.
 

Mindfulness heeft drie componentenIntentie,

* wat is je motivatie?

*Vaardigheid in aandacht kunnen richten, welke getraind wordt. Het gaat om zelfregulering van de aandacht naar dit moment/hier en nu.
* Houding (NOAL) ; nieuwsgierigheid, openheid, acceptatie en liefdevolle vriendelijkheid.

• Door mindfulness ontstaat er een verbinding met het lichaam en je leert dit huidige moment observeren en herkennen van de gees-gedachten constructies rumineren, piekeren anticiperen etc. Van welke ervaring? De driehoek van gewaarzijn; gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties.

John kabatt-zin

Hij ziet lijden als een combinatie van pijn en verzet. Pijn is onvermijdelijk, maar lijden is dan dus optioneel. Mensen met chronische pijn leren hier beter mee omgaan. Uit onderzoek blijkt ook dat mensen die aan mindfulness doen, meer antilichamen in hun bloed hadden dan mensen die ziek waren en geen mindfulness deden.  Het doel is om een milde vriendelijke houding te creëren tegenover jezelf, maar ook anderen en de wereld.

MBSR

Therapie gedurende acht weken 1 dagdeel per week. Je krijgt veel huiswerk. De training bestaat uit formele meditatiebeoefening (zitmeditatie, bodyscan en yoga) en informele meditatiebeoefening (leren in dagelijkse handelingen bewust te zijn).

Kernelementen: verbinding met lichaam en geest, zelfhelend vermogen, eigen verantwoordelijkheid, acceptatie en het ontwikkelen van een milde/vriendelijke houding.

Bewustwording

Een stressor activeert een gewoonte/automatische reactie. Nu wordt je je ervan bewust je stopt deze reactie; geeft aandacht, kijkt en ademt dit zorgt voor een bewuste keuze!

MBCT

Uit onderzoek blijkt dat er 50% minder terugval is bij mensen met depressie die aan MBCT doen. De therapie komt sterk overeen met MBSR. Terugval wordt volgens mindfulness veroorzaakt door disfunctionele gedachten die geactiveerd worden door een negatieve stemming. Piekeren bij mensen met een depressie is vooral discrepantie gebaseerd; waarom is het niet zo als het zou moeten zijn? Het wordt ook wel de doemodus genoemd. Je bent dan niet bezig met nu en de manier waarop je het doet houdt het juist in stand.

Van somberheid naar depressie
 

Het probleem is niet zo zeer de somberheid maar onze (automatische) reactie erop: wat is er mis met me? Vervolgens geef je hier over een oordeel; mijn leven is mislukt. Als je dit patroon herkent kun je je daarvan los maken; ik ben niet mijn gedachten

Uit neurologisch onderzoek blijkt dat na 8 weken er een verandering optreedt in de prefontale cortex, deze wordt actiever. Het stuk hersenen dat verwant staat met lichaam wordt ook groter en de amygdala wordt minder actief.

Doen versus zijn

In plaats van discrepanties overbruggen laat je dingen zijn. In plaats van conceptueel focus je op directe ervaring en je vermijd niet langer maar wend jezelf toe.

Veranderingsmechanismen:

Metacognitief bewustzijn
Milde, vriendelijke zelfcompassi

Verhoogde acceptatie

Minder vermijding

Grotere affecttolerantie

Beter in staat tot effectieve coping

Meer emotionele stabiliteit

Mee psychologische flexibiliteit

Hoorcollege  5: genen

Genetisch onderzoek

Er wordt onderzoek gedaan met monozygote tweelingen (genetisch identiek) en dizygote tweelingen (delen 50% van hun genen). Bij linkage studies wordt gekeken waar de genen liggen en bij (genoom brede) associatie studies wordt gekeken naar welke genen het zijn.

Berekening van invloed van genen en omgeving

R staat voor correlatie, A staat voor genen, C staat voor gedeelde omgeving en E staat voor unieke omgeving.

Rmonozygoot = A+C

Rdizygoot = 0.5A+C

% verklaarde variantie door A = 2(rMZ-rDZ) C= rMZ-A en E= 1-rMZ

Sekseverschillen

Kwantitatief: invloed van erfelijke factoren is bij mannen hoger/lager dan bij vrouwen

Kwalitatief: andere genen/omgevingsfactoren spelen rol bij mannen en vrouwen. Je kijkt hier naar rDZ same sex > rDZ opposite sex. Uit onderzoek van Kendler et al. (1999) blijkt dat er geen kwantitatieve verschillen zijn, maar wel kwalitatieve (A= 39% en E=61%): De genetische correlatie tussen mannen en vrouwen is 0.57

Uit meta-analyses blijkt dat depressie voor ongeveer 40% erfelijk is. Er wordt geen invloed gevonden van gedeelde omgeving. Ook worden er geen verschillen gevonden in mate van erfelijkheid voor mannen en vrouwen. Er is grotendeels overlap in genen die depressie in mannen en vrouwen beïnvloeden (kwalitatief verschil).

Genen en omgeving

• Additief
• Gen-omgevingscorrelatie; genen beïnvloeden in welke omgeving iemand verkeerd
• Gen-omgevingsinteractie; genen controleren de gevoeligheid voor de omgeving/ omgeving controleert genexpressie (A in omgeving 1 is anders dan A in omgeving 2)

Gen-omgevingscorrelatie

Passief; ouders dragen zowel genen als omgeving over aan hun kinderen

Reactief; ouders creëren een omgeving die past bij het genotype van het kind

Actief; kinderen selecteren of creëren een omgeving die past bij hun genotype

Wat verklaard de associatie tussen persoonlijkheid, life events en depressie?

Je voert twee metingen uit bij monozygote en dizygote tweelingen. Op Tijdstip 1 meet je neuroticisme, extraversie en depressie. Op tijdstip 2 meet je neuroticisme, extraversie, depressie en life events. Vervolgens vergelijk je scores voor en na life event. Je kunt scores voor life event vergelijken tussen groepen met en zonder life event. Tot slot kun je kijken of er verschillen zijn tussen scores van monozygote en dizygote tweelingen en ongerelateerden discordant voor life event. Het blijkt dat neuroticisme het risico op life events vergroot. Er is een reciproke causale relatie tussen depressie en life events. Er werd geen gen-omgevingscorrelatie gevonden en life events en extraversie waren niet geassocieerd.

Gen-omgevingsiteractie en depressie

Life events leiden tot expressie van genetische kwetsbaarheid voor depressie. Uit onderzoek blijkt dat het hebben van een relatie beschermt tegen het tot uiting komen van de genetische kwetsbaarheid voor depressie.

Dus depressie wordt beïnvloed door genen en de omgeving. Het is een ingewikkeld samenspel (genen/omgeving). Het is zeker niet altijd het geval dat de omgeving de depressie veroorzaakt, maar ook niet altijd het geval dat depressie de omgeving veroorzaakt.

Het vinden van een depressie gen

Kandidaat gen associatie

Genoom brede associatie

Gen-omgevingsinteractie

Genoom

De mens heeft 2 keer 22 autosomale chromosomen en 2 sekse chromosomen. Deze chromosomen bestaan uit DNA. DNA bestaat uit baseparen: adenine (A), cytosine (C), thymine (T) en guanine (G). Een deel van het DNA codeert voor eiwitten, dit zijn de genen. Over de functie van de rest van het DNA weten we nog niet zo veel. Bij mensen is er variatie in het genoom (A,T,C,G) is anders.

Kandidaat gen associatie studies

Genen worden geselecteerd op basis van hypothesen. Men stelt de vraag is variatie in deze genen geassocieerd met depressie? Een voorbeeld is het serotonine transporter gen (5-HTTLPR). Heb je hier een korte variant van dan wordt er minder serotonine transporter geproduceerd. Deze korte variant werd geassocieerd met neuroticisme en harm avoidance. Tien jaar later zijn er echter drie meta-analyses met contrasterende resultaten. Er blijkt geen relatie te zijn tussen het serotonine transporter gen en depressie of neuroticisme. Er zijn ook geen andere ‘depressie genen’ gevonden.

Genoombrede associatie analyse

-data van hapmap

- GxE is er, maar dit is lastig aan te tonen. Het beste moet nog komen

Hoorcollege 6: Biologische processen en depressie

Monoamine theorie

Deze theorie stelt dat depressie het gevolg is van een deficiëntie van een of meerdere monoamines. Het bewijs hiervoor is dat antidepressiva de concentratie monoamines verhoogt en een verlaging van serotonine en norepinephrine veroorzaakt depressieve klachten.

Brein norepinephrine (NE) activeert post-synaptische adrenerge receptoren, brein serotonine (5HT) activeert post-synaptische serotonerge receptoren. De stof tyrosine wordt omgezet naar norepinephrine in de presynaptisceh cel. MAO verwijdert een deel van deze stof, het overige deel wordt opgeslagen in granulen. Bij het vuren van de presynaptische neuron komt de norepinephrine vrij in de synaptische spleet. Ze binden zich dan aan de adrenerge receptoren. De postsynaptische neuron depolariseert, er vind gentranscriptie plaats en plasticiteit. De rest van de norepinephrine in de spleet wordt heropgenomen door de presynaptische neuron. De stof tryptofaan wordt gesynthetiseerd tot serotonine, en doorloopt vervolgens dezelfde stappen als hierboven.

Het proces geeft aangrijpingspunten voor farmacologie

• Opname en synthese van aminen
• Inhibitie van MAO
• Opslag en vrijkomen granules
• Inhibitie heropname
• Blokkeren van autoreceptoren
• Postsynaptische receptor activatie

Sleutelen aan de monoamines zorgde iedere keer voor verandering in stemming. Huidige antidepressiva remmen de heropname van monoamines uit de synaptische spleet. Nadelen aan tricyclische antidepressiva is dat het ook effect heeft op andere processen, hierdoor heeft het een ongunstig profiel aan bijwerkingen en is het moeilijker te combineren met andere medicatie. Daarom werden er SSRI’s ontwikkeld, deze zijn beter te combineren met andere medicatie omdat ze selectief werken. Er is ook een lager risico aan overdosering en een gunstiger profiel van bijwerkingen.

Waarom ervaart men bijwerkingen?
Dit komt allereerst door nonspecifieke effecten en ten tweede door multifunctionaliteit: het werkt mogelijk op één proces, maar dit proces heeft andere functies in verschillende cellen. 5HT reguleert bijvoorbeeld de darmperistaltiek maar ook bloedstolling en regulatie van slaap.

Kritiek op de monoamine theorie van depressie

• Correlatie is geen causaliteit
• Tianeptine is effect depressivum dat 5HT doet dalen
• Niet alle studies vinden dat  brein en CSF monoaminen zijn verlaagd
• Effecten van monoamine depletie inconsistent, het werkt alleen bij kwetsbare personen
• Antidepressiva zijn niet erg effectief, toch beweren gepubliceerde studies dat het wel effect heeft. Dit heeft vergaande gevolgen
• Medicatie pas na weken effectief terwijl het niveau van monoamine direct veranderd

Antidepressiva

Ze hebben een differentieel effect op symptomen; het makkelijkst te veranderen zijn de stemming, suicidaliteit en psycho-motorische klachten. Moeilijker zijn vermoeidheid, desinteresse en concentratie. Er is sprake van een apathisch effect, het verminderd de klachten wel maar zorgt niet voor een stijging van positieve symptomen. De oude persoon komt niet terug.

Andere mogelijke theorieën

De monoamine receptor theorie van depressie stelt dat meer monoamines leidt tot een lagere expressie van autoreceptoren. Minder inhibitie zorgt voor een responsiever systeem. De neuronplasticiteit theorie van depressie stelt dat een stijging in het niveau van monoamines zorgt voor meer neurale plasticiteit via de expressie van groeifactoren (BDNF). Bewijs hiervoor is dat depressie het BDNF verlaagt in selectie brein regionen. Ook risicofactoren zoals stress verlagen BDNF. Als mensen herstellen van depressie neemt BDNF weer toe. Dit is mechanisch waarschijnlijk want minder BDNF zorgt voor daling in volume van hippocampus en neuronale plasticiteit waardoor stresshormonen meer respons vertonen. Een directe injectie met BDNF blijkt bij dieren te zorgen voor een afname in depressieve klachten.

de cytokine theorie van depressie

cytokinen zijn signaalstoffen van het immuunsysteem. Het brein geeft heeft hier receptoren voor en reageert met ziektegedrag in de vorm van apathie, vermoeidheid, somberheid en sociale isolatie. Deze gedragingen hebben een sterke overeenkomst met depressie. Bewijs voor deze theorie is dat het induceren van een ontsteking een syndroom veroorzaakt dat lijkt op depressie. Deze cytokinen geïnduceerde depressie reageert ook op antidepressiva. Depressieve patiënten laten een ontstekingsreactie zien; ze hebben meer cytokinen in het bloed.

Activatie van de HPA-as

Depressie zou mogelijk kunnen komen door een verstoring van de HPA-as, hierdoor hebben mensen een verhoogd niveau van cortisol. Hoge niveau’s glucocorticoide veroorzaken een depressie.

Je kunt dit testen met de DEX-CRH test.

Stemmingsstoornissen hoorcollege 7: (biologische) interventies

Richtlijnen

Er wordt aanbevolen om in de eerste maanden na het begin van een eerste lichte depressie niet meteen tot behandeling over te gaan. Wel is het belangrijk om de persoon in de gaten te houden, om zo alert te zijn om eventuele verslechtering of andere problemen. Het blijkt namelijk dat 50% van de mensen zonder hulp binnen 3 maanden opknapt. Toch is dit niet wat in de praktijk steeds gebeurd, heel veel mensen krijgen bijvoorbeeld antidepressiva voorgeschreven. Het blijkt dat er een overbehandeling is van niet ernstige depressies en een onderbehandeling van ernstige vormen. Patiënten worden ook niet actief betrokken bij hun behandeling.

Effectiviteit

Placebo’s en antidepressiva gaan steeds beter werken. Bij een ernstige depressie is antidepressiva wel effectief. Het lijkt er op dat hoe ernstiger de depressie is hoe beter antidepressiva, in vergelijking met placebo, gaat werken. Belangrijk is om te beseffen dat er niet alleen een publicatiebias is bij antidepressiva maar ook bij bijvoorbeeld cognitieve therapie.

Farmacotherapie

Er zijn verschillende soorten middelen: SSRI’s, dual action agents, tricyclisch en MAO inhibitors. Deze middelen zijn allemaal ongeveer even effectief. Een alternatieve vorm is Sint jans kruid, dit blijkt bij lichte depressie te helpen.

Welke antidepressiva kies je?

Je kijkt naar eerste lijn, tweede lijn en opgenomen. Ook kijk je naar contra-indicaties en comorbiditeit. Potentiële bijwerkingen spelen een rol, maar ook eerdere ervaringen zijn belangrijk. Als bijvoorbeeld bekend is dat mensen in jou familie slecht reageren op MAO inhibitors, dan is het verstandig om een ander middel te proberen. Tot slot is de prijs en de voorkeur van de patiënt ook belangrijk. Als het ene middel niet werkt kun je nog een ander proberen. Maar hoe meer stappen je neemt, hoe groter de kans op terugval blijkt te zijn.

Psychologische therapie

Cognitieve therapie is even effectief als antidepressiva, maar je moet wel echt een goede therapeut hebben. Cognitieve therapie heeft ergens ook een beschermeffect voor de toekomst, dit is niet het geval bij antidepressiva.

Fasen

Bij recidivering ga je gewoon door, het lijkt er zelfs op dat het niet aan te raden is om milder te gaan gebruiken dit voorkomt terugval. Nadeel van antidepressiva is dat zo’n 70% voortijdig stopt met innemen vanwege de nadelige bijwerkingen. MBCT en preventieve cognitieve therapie zijn opties. ECT kun je gebruiken bij echt hardnekkige depressie. TMS en nervus vagus stimulatie zijn nog niet echt evidence based.

Hoorcollege 8: Interpersoonlijke processen en IPT

Problemen

Negatieve gebeurtenissen kun je opdelen in onafhankelijk van de persoon en afhankelijk van de persoon. Het blijkt dat mensen met depressie meer afhankelijke negatieve gebeurtenissen ervaren. Deze zijn vooral interpersoonlijk van aard. Een tijd lang werd er alleen gekeken naar cognities, Coyne wilde hier vanaf en ontwikkelde daarom een interpersoonlijk model. Iemand met een dysfore stemming zoekt geruststelling bij zijn omgeving, deze poging tot opbeuren mislukt waardoor deze persoon opnieuw geruststelling gaat zoeken. De omgeving begint zich lichtelijk te ergeren en wijst de persoon subtiel af. Dit vergroot de behoefte aan geruststelling waardoor er openlijke afwijzing volgt. Dit veroorzaakt een vicieuze cirkel. Dit model wordt vooral gevonden bij intieme relaties; er is meer negatief affect in gesprekken met de partner. Mensen zijn ook minder blij met een depressieve roommate en krijgen zelf ook depressieve symptomen. Depressieve mensen zijn als het ware deprimerend om mee om te gaan.

Is een depressieve stemming besmettelijk?

Het ene onderzoek zegt van wel, het andere van niet. Joiner stelt dat het niet besmetten is, maar dat mensen met depressie bepaalde personen uitkiezen die op hen lijken. De partner heeft vaak ook problemen.

Sociale vaardigheden

Verstoorde interactie

Als je kijkt naar de kwantiteit van de relaties blijkt dat mensen met depressie minder contacten hebben, en dat ze met deze contacten minder interactie hebben. Wanneer je kijkt naar de kwaliteit dan blijkt dat mensen met depressie minder tevreden zijn met hun relatie, ze vertonen meer afhankelijkheid, meer vijandigheid en minder affectie.

Het is het idee dat mensen met depressie slechtere sociale vaardigheden hebben. Sociale vaardigheden kun je definiëren als de bekwaamheid om met anderen op een gepaste en effectieve manier te interacteren. Uit zelfrapportage komt naar voren dat depressieve mensen zichzelf minder sociaal vaardig vinden, maar dit kan komen door een negatieve bias. Er is onderzoek gedaan naar de interpretatie van feedback over vaardigheden en depressie. Is er sprake van een negatieve interpretatie van feedback omdat ze dat van te voren al denken of omdat ze het ook daadwerkelijk slechter doen? Het bleek dat ze dachten het slechter te doen, maar dat anderen dit ook vonden. Grootste deel komt door een negatief schema. Therapie moet deze negatieve schema’s proberen te veranderen.

Sociale vaardigheden op meer macro niveau

Het aangaan van interactie (interpersoonlijke inhibitie) en inhoud/verloop van een gesprek. Mensen met depressie uiten zich vaker negatief, ze hebben minder vaak een positieve evaluatie van een ander (vooral geliefde) en ze doen ook vaker aan negatieve self-disclosure, ook denken zij eerder dat dit gepast is.

Micro niveau

Hier moet je denken aan paralinguïstisch, aankijken, houding en gezichtsexpressie. Mogelijk zijn deze factoren veranderd door antidepressiva.

Hoe herkennen mensen met depressie emoties bij anderen?

Emoties herkennen is voor het ontwikkelen van relaties heel belangrijk. Onderzoek is echter niet eenduidig. Er lijkt een bias te zijn bij angst, blij, verdriet en interesse maar dit is afhankelijk van hoe er getest wordt. Negatieve interpretatie bij een ambigue situatie of neutrale expressie wordt gevonden, maar dit kan komen door negatieve antwoord bias. Bij neurologisch onderzoek wordt een andere neurale respons gevonden bij het zien van emotionele gezichten. Mensen met depressie hebben meer blij nodig voordat ze zien dat een gezicht blij is. Het is mogelijk dat ze minder snel positieve dingen in het algemeen zien. Echter blijft dit ook als de depressie voorbij is. Tevens blijkt dat ze iets slechter emoties labelen, maar dit wordt bij meer stoornissen gevonden.

Uiten mensen met depressie zich ook anders?

Hier zijn verschillende onderzoeken naar gedaan. Wanneer gezonde mensen gezichten moeten ‘lezen’ van depressieve mensen dan zijn deze vaker lastig te lezen, ze vertonen een vage expressie. Wanneer depressieve mensen in onderzoek worden gevraagd om gezichtsexpressies te imiteren dan doen patiënten dit minder, dit werd gemeten door sensoren op de lachspier en fronsspier te plakken.

Emotie reactie depressieven

• The positive attenuation
• The negative potentiation
• Emotional context insensitivity, deze laatste lijkt het meest juist te zijn

Sociale vaardigheden als consequentie van depressie

• Depressie is verstoring van de emotie. Emotie is belangrijk voor interpersoonlijke vaardigheden.
• Depressie heeft een aantal psychomotore symptomen die overeenkomen met sociale vaardigheden. Bij onderzoek wordt gevonden dat als je een negatieve stemming induceert, mensen minder vaak iemand anders aankijken.

Lewinson stelt dat mensen met depressie minder sociaal vaardig zijn en dat dit de oorzaak is van hun depressie. Longitudinale studies zijn niet eenduidig.

Interpersonal psychotherapy

Doelen van IPT

• Verminderen van depressieve symptomen door het optimaliseren van het inerpersoonlijk sociaal affectief functioneren
• Bij rouw het proces op gang brengen waardoor de depressie verminderd/verdwijnt.
• De patiënt voelt en gedraagt zich meer handelingsbekwaam
• Probleemoplossend vermogen vergroten

Kenmerken van IPT

Het is kortdurend, focus, interpersoonlijk, steunend, hier en nu, atheoretisch, eclectisch en de therapeut heeft de rol van coach.

Bij de eerste sessies is het van belang dat je een band creëert met de patiënt. Je leert dat de persoon niet de depressie is en evalueert de noodzaak van medicatie. Daarna ga je kijken naar de interpersoonlijke context van de patiënt. Wat gaat er goed en wat gaat er fout? Wat gebeurde er toen de depressie begon? Je kiest een ding uit en daar ga je mee werken. Er zijn vier focussen: rouw, interpersoonlijke rolverandering, interpersoonlijk conflict en interpersoonlijk tekort.

• Rouw; proces (weer) op gang brengen en het heropbouwen van nieuwe interesses/contacten
• Rolverandering; acceptatie verlies oude rol, positieve kijk stimuleren en zelfwaardering
• Conflict; bepalen van conflict en actieplan opstellen. Irreële verwachtingen herzien en communicatie veranderen.
• Tekort; verminderen van isolatie, ontwikkelen van nieuwe relaties en realistische verwachtingen

Technieken

Levensgebeurtenissen relateren aan de depressie, openingsvraag om hier en nu te houden, communicatie analyse, probleemverheldering, aanmoedigen van emotie, rollenspel en gedragsverandering technieken.

IPT werkt, maar zou nieuwe kennis beter moeten integreren.

Hoorcollege 9           Transdiagnostisch

Stoornisspecifieke benadering

• Diagnostisch: psychiatrische classificatie
• DSM-IV: er zijn meer dan 350 diagnosen te stellen
• Etiologie: stoornisspecifieke modellen
• Behandeling: stoornis specifieke protocollen

Deze benadering heeft verschillende voordelen: er zijn duidelijke criteria voor onderscheiding van klinische groepen en het verbetert de communicatie en besluitvorming. De stoornisspecifieke benadering biedt een goede verklaring voor verschillen tussen stoornissen en geeft een specifieke definitie en operationalisatie van relevante processen door stoornisspecifieke theoretische modellen. Een laatste voordeel is dat er ontwikkeling van effectieve behandelingen door stoornisspecifieke behandelprotocollen heeft plaats gevonden. Toch zijn er bij deze benadering ook een aantal nadelen te noemen: comorbiditeit, overlap tussen stoornisspecifieke modellen, er is overlap in genetische en psychologische risicofactoren en overlap tussen behandelprotocollen. Kennis die er bij de verschillende gebieden is werd pas heel laat gedeeld.

Transdiagnostische benadering

Een vraag die men hier stelt is bijvoorbeeld; welke biasen komen bij mensen met stoornissen voor? Bijvoorbeeld de selectieve aandachtsbias, geheugen bias en redeneer bias.

Classificatie van transdiagnostische benaderingen

• Limited range, multiple processes
• Symptom based
• Universal, single processes
• Universal, multiple processes

Processen

Aandacht

Mensen met een stoornis blijken selectieve aandacht te hebben voor stimuli gerelateerd aan hun stoornis. Bij iemand met een duivenfobie zijn dat dus duiven, veren e.d. Dit vind je niet alleen bij angststoornissen terug maar ook bij eetstoornissen, somatoforme stoornissen, pijnstoornissen en depressie.  Mensen met depressie hebben veel zelfgerichte aandacht en meer aandacht voor negatieve stimuli. Uit dot probe onderzoek blijkt dat ze maar lastig kunnen loskoppelen. Als je negatieve stimuli namelijk kort aanbied dan zie je geen verschil tussen gezonde mensen en mensen met depressie. Bied je ze langer aan dan hebben ze een kortere reactietijd bij negatieve woorden.

Redeneren

Ze hebben vaker een negatieve interpretatie van ambigue situatie

Geheugen

Depressieve mensen herinneren stemmingscongruent. Ze herinneren zich sneller negatieve dingen dan positieve en kunnen negatieve dingen ook blijkt dat ze eerder iets negatiefs opslaan in hun geheugen dan iets positiefs.

Mensen met depressie blijken ook een overalgemeen geheugen te hebben. Dit kun je testen met de autobiografische geheugentest, hierbij komen woorden in beeld waarbij mensen een specifieke herinnering moeten vertellen. Mensen met depressie hebben bij positieve woorden minder snel een herinnering en komen ook trager tot een specifieke herinnering. Het eerste antwoord is vaak algemeen, het blijft op een abstract en verbaal niveau van denken. Dit lijkt veel op rumineren. Het idee is dat depressieve mensen dan ook vermijden.

Denkstijl

Ze rumineren over depressieve symptomen. Er is een hoge correlatie gevonden tussen rumineren en piekeren en beide correleren ook ongeveer even hoog et depressie en angstklachten. Uit onderzoek blijkt dat experimentele inductie van rumineren en piekeren hetzelfde effect hebben op angst en depressie. Dus er wordt aangenomen dat het hetzelfde proces is, alleen de inhoud verschilt een beetje ene is meer op verleden en het andere meer op toekomst gericht. Er is ook evidentie voor een causale rol: het induceren van ruminatie zorgt voor depressieve klachten bij gezonde mensen.

Inhibitie

Inhibitie als verklaring van verschillende processen

Inhibitie van aandacht, rumineren en een overalgemeen geheugen vraagt om een goed werkgeheugen. Het is mogelijk dat mensen met een stoornis een minder goed werkgeheugen hebben, waardoor zij deze processen dus minder goed kunnen remmen.  Dit is onderzocht met een negatieve affectieve priming taak. Hierbij krijgen mensen twee plaatjes te zien, waarbij het target een zwarte rand heeft. De deelnemer moet de emotie van het target benoemen en het andere inhiberen. De reactietijd wordt gemeten. Wanneer het plaatje de eerste keer genegeerd moet worden en de andere keer target is dan ben je langzamer. Depressieve mensen zijn echter sneller wanneer ze deze combinatie krijgen, de inhibitie is dus niet in orde.

Behandeling

Transdiagnostich; gevolgen voor behandeling

• Indicatie: tijdens diagnostiek wordt bepaald welke processen aanwezig zijn
• Behandeling: strategieën gericht op deze processen worden toegepast, er is wel meer onderzoek naar nodig.

Unified treatment for emotional disorders

• Individuele behandeling
• Depressie en angst behandelen
• Theoretisch model, relevante processen zijn: antecedent cognitive reappraisal, emotional avoidance en modifying emotional action tendencies.

Barlow stelt dat als je deze drie dingen aan pakt de persoon veel zal verbeteren dit kan door psychoeducatie, veranderen van emotioneel gedreven gedrag, afbouwen van vermijding en cognitieve herstructurering.

Argumenten voor de transdiagnostische benadering

• Evidentie dat processen over stoornissen heen een rol spelen
• Het biedt een goede verklaring voor comorbiditeit
• Snellere toepassing wetenschappelijk onderzoek op behandeling van een brede groep cliënten
• Ontwikkeling van transdiagnostische behandelingen voor cliënten met meerdere stoornissen

Kritiek op de benadering

• Effectiviteit van behandelingen met deze benadering is nog niet aangetoond
• Het is onwaarschijnlijk dat alle processen  transdiagnostisch zijn
• Ontwikkelingen zijn noodzakelijk

Hoorcollege 10:

Geen nieuwe stof. Samenvatting behandelde stof.