Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier het huidige JoHo aanbod.

Deel 1 – Hoorcolleges

HC 21 – stamcellen

Iedereen is ontstaan uit stamcellen (zaadcel + eicel). De eerste stamcelexperimenten waren erop gericht om de cellen uit de zich ontwikkelende foetus te halen en daarmee onderzoek te doen.
Totipotente cellen kunnen nog alles worden.
Het spectrum eindigt bij unipotente cellen, deze kunnen nog maar één ding worden. Bijvoorbeeld een spierstamcel kan alleen nog maar spier worden. Dit zijn somatische cellen.
Toti → omni → pluri → multi → uni
Etiologisch gezien was er enorm veel protest tegen stamcelonderzoek. De paus vond onderzoek vanaf unipotente cellen wel acceptabel, stadia daarvoor niet.

De dunne darm is een lange buis met darmvlokken. In de darm zie je bubbels (villi) die ervoor dienen om het oppervlak groter te maken. De gaten zijn crypten. Onderin de crypten liggen de cellen van Paneth. Tussen de cellen van Paneth liggen stamcellen. De stamcel is in het onderzoek gelabeld, zodat de nazaten van de stamcel te bekijken zijn. De bedekking van de dunne en de dikke darm wordt iedere 3-5 dagen compleet vernieuwd. Anti-microbiële korrels in de cellen van Paneth houden de crypten steriel, met name om de stamcellen te beschermen. Bij bijvoorbeeld de ziekte van Crohn is er ook hier iets mis.

Andere cellen die gemaakt worden uit de stamcellen zijn entero-endocriene cellen, Gobletcellen (slijmbekercellen), Tuftcellen (lange haren), columnaire cellen (bouwcellen) en M-cellen (tegen bacteriën, de poort van de dunne darm om naar het immuunsysteem te komen).
Het principe van een stamcel: hij prolifereert en hij differentieert en hij maakt nieuwe stamcellen.

De marker die gevonden is heet Lgr5. Dankzij de marker kunnen we nu vaststellen welke factoren van belang zijn om te differentiëren.

Lgr5 heeft een deel buiten de cel (receptor) en een deel binnen de cel. De receptor reageert op R-spondine. De interactie tussen Lgr5 en R-spondine is cruciaal om nieuwe darm te maken. De darmcel kruipt omhoog en verdwijnt uiteindelijk in het lumen en wordt afgebroken.

Nu alle factoren bekend zijn om te prolifereren en te differentiëren, kan men ook een darm in een bakje maken. Organoïde: mini-darm.
Deze organoïden zijn te manipuleren, in te vriezen etc.

Op de villi zitten micro-villi waardoor de oppervlakte nog veel groter wordt. Deze zorgen voor nog meer opname van voedingsstoffen.

Enzymen, kanalen en poortjes bevinden zich op de micro-villi.

Ziekten
MVID: microvillus iniclusion disease. De microvilli zijn er wel, maar door een gendefect kunnen ze niet aan de buitenkant komen. De microvilli zitten dus aan de verkeerde kant. Het kindje gaat dood binnen 6-8 weken, omdat het geen voeding op kan nemen. Chronische infuusvoeding is mogelijk, maar ongeveer de helft van de kinderen die chronische infuusvoeding krijgt, gaat dood aan de infuusvoeding. Je doet dit wel, omdat als het kind ouder is het klaar is voor een operatie met een geheel nieuwe dunne darm.
Er is ontdekt dat er in een toevalsproces bepaalde stamcellen meer prolifereren dan anderen. Stel dat je een MVI stamcel kunt vervangen door een gezonde stamcel, dan kun je een gezonde darm krijgen.
Als je 15-20% gezonde darm hebt, is leven mogelijk.
 

1. Kijk hoeveel je er kan maken

2. Karakteriseer ze, hoe zien ze eruit (histologie, functie, genetica), het kan niet meer alle kanten op (unipotent) dus het wordt darm en niet maligne

3. Is organoïde transfer mogelijk

4. Maak een MVID muis

5. transplanteer een gezonde kleine intestinale organoïde in de MVID muis

6. Kijk of het werkt

7. Zo ja? Transplantatie donor organoïde in MVID patiënt

8. Zo ja? Stam cel gentherapie

Je geeft liever geen immuunsuppressie aan een kindje met MVID, maar het is wel nodig. Het streven is er wel naar dat je darmcellen krijgt van een zo gerelateerd mogelijk persoon (broer/zus).

Eén van de grote ziekmakers in de moderne geneeskunde is chemotherapie. Je krijgt infecties, de darm gaat lekken etc.
Als je een back-up darm in de diepvries kunt leggen, kun je als het misgaat snel gezonde darm teruggeven.

De dunne darm bestaat uit verschillende delen en verschillende functies.
Duodenum: ijzertransport, secretine
Jejunum: koolhydraten en ijzer
ileum: transport galzouten en vitamine B12
Zijn er per segment verschillende stamcellen?
Biopten uit de verschillende segmenten en een profiel maken per segment.
Expressie van genen met RNA sequentie. Wat staat er aan en wat staat er uit? Clusteren van de sequenties en dan komt daar een profiel uit. Het signature expression profile van dat stuk darm wordt dan bepaald.
Dan ga je gedurende een half jaar kweken en opnieuw een profiel maken. Voor ongeveer 70% bepaalt de stamcel zelf wie er ijzer gaat opnemen, wie suiker opneemt etc.
Het is nog niet duidelijk of daar plasticiteit in zit.

Dus zo unipotent zijn ze niet, waarschijnlijk is er nog een soort 'inprenting' om nog unipotenter te zijn.
 

RM: regenerative medicine. Het repareren van weefsel.

Proliferatie: meer basiscellen maken

differentiatie: gedifferentieeerde cellen maken
Als je een ziek stuk darm uit het kind haalt, gentherapie geeft en dan terug stopt, heb je dan nog immuunsuppressie nodig? Nee.
 

HC 22 – PDS

Patiënt

Student, diergeneeskunde, 2e jaar

Patiënt kreeg darmklachten, de ontlasting was niet meer zoals gewoonlijk. De ontlasting was dunner en breiig.

In 2008 had de patiënt een darminfectie gehad met diarree. Hij slikte toen imodium, omdat hij weg moest. Dit werkte vrij aardig.
De diarree was ernstig, maar door de imodium was het goed onderdrukt. Hij had daar koorts bij.

De periode van ziekte was 1-2 dagen.

Daarvoor heeft hij nooit darmklachten gehad.
Klachten waren buikpijn, diarree, paar dagen in de week.
Na een paar jaar is hij naar de arts gegaan. Er werd een bloedonderzoek gedaan om te kijken of er mogelijk een glutenallergie was, dit was niet het geval.
In het ziekenhuis hadden ze een lactoseblaastest gedaan die positief bleek te zijn. Als er een stijging is van meer dan 20 ppm dan is er sprake van een lactose intolerantie.

Is er bij het drinken van lactose sprake van klachten?
Advies was om geen lactose meer te gebruiken. De klachten namen daardoor wel af, maar er waren nog steeds klachten.
In het UMC hebben ze ook onderzocht of er een glutenallergie was, dit was niet zo en daarna hadden ze een coloscopie gedaan. Er was geen ontsteking te zien, of een afweerreactie van het colon.

De diagnose is prikkelbare darmsyndroom.
Als je pijn in de buik hebt en je hebt ontlasting, wordt de buikpijn dan minder? Ja, per direct.
Het duurt zo'n 20 minuten en dan is de pijn over.
Hij ging minstens 2 keer naar de wc, soms 4-5 keer.

In de periode na de coloscopie had hij minder last. Daaruit blijkt dat als alle feces uit de dikke darm is, de klachten verminderen.
Nu gaat het wel aardig met patiënt, hij krijgt imodium en vezels.

Eenmaal per dag is er ontlasting en hij heeft daar minder pijn bij. Imodium vertraagt de peristaltiek in de dunne darm en het verhoogt de resorptie van water en NaCl. Het zorgt dus voor indikking van de feces.
 

Het prikkelbare darm syndroom komt overal voor, ongeveer 15% van de bevolking heeft het, dat komt neer op zo'n 2 miljoen patiënten met PDS in Nederland. Vrouwen hebben het meer dan mannen.
Het PDS is een functionele ziekte, dus de darm lijkt wel normaal, maar de functie is gestoord. Een probleem is dat het veelal nog wordt gezien als een probleem dat 'tussen de oren' zit.
Bij het prikkelbare-darmsyndroom is er waarschijnlijk sprake van een abnormale motoriek en een viscerale hypersensitiviteit. Kennelijk is de patiënt ook verhoogd gevoelig voor uitzetting van de darmen, ze klagen vaak over diarree, obstipatie, koliekachtige pijn, misselijkheid en vage buikklachten. Er zijn enorm veel behandelingen beschikbaar, maar het helpt allemaal vrij weinig. Er wordt alleen gesproken over het prikkelbare darmsyndroom als er geen andere anatomische of functionele afwijkingen aangetoond kunnen worden.

De diagnose wordt gesteld op grond van een aantal criteria (Rome):

• De patiënt moet minstens 12 weken last hebben (niet perse continu) van abdominale pijn of een raar gevoel dat voldoet aan twee van de volgende drie kenmerken:

  • Wordt minder bij defeacatie.

  • Het ontstaan is geassocieerd met veranderingen in de ontlastingsfrequentie.

  • Het ontstaan is geassocieerd met veranderingen in de ontlasting zelf.

Alarmsymptomen die uitgesloten moeten worden zijn leeftijd (>50 jaar), bloed in de ontlasting, nachtelijke symptomen, familie-anamnese, gewichtsverlies en recentelijk antibioticagebruik.
Bijkomende klachten zijn ontlasting minder dan 3 maal per week, of juist meer dan 3 maal per dag, harde keutels/waterige dunne ontlasting, het gevoel hard te moeten persen, aandrang op ontlasting, terwijl er niks komt, het gevoel niet leeg te zijn na ontlasting, slijm bij de ontlasting, opgeblazen/gespannen gevoel in de buik, pijn bij het vrijen (vrouwen) en moeheid.
Er wordt met name aanvullend onderzoek verricht in de tweede lijn als er diarree is. Mogelijkheden zijn laboratorium screening, feces onderzoek naar parasieten, lactose ademtest (op indicatie), coeliakiie tTG test en verder kun je een scopie doen als er alarmsymptomen zijn, of een echo bij verdenking op organische pathologie, zoals galstenen.
 

Waarom krijg je PDS?
PDS kent vele vormen en variaties, maar je moet er wel aanleg voor hebben (genetische factor), er kan iets gebeuren (bijvoorbeeld infectie, bevalling, IC, buikoperatie, blinde darmontsteking, trauma, seksueel misbruik, etc.) De darmen worden gesensibiliseerd en de overgevoeligheid gaat niet meer weg.
Mechanismen bij PDS

Een van de belangrijkste factoren is de interactie tussen hersenen en darmen.
De hele dag door gaat er informatie via het autonome zenuwstelsel naar de hersenen en gaat er regulerende informatie naar de darmen.
De pijn is gelokaliseerd in de buik, maar je merkt het op in de hersenen.
De endeldarm bevat feces, op dat moment gaat er een signaal naar de hersenen en voel je aandrang. Bij PDS gaat er teveel informatie naar de hersenen. Dit leidt tot overgevoeligheid (viscerale hyperalgesie) Dit leidt tot veel regulatie naar de darmen. Dit leidt tot diarree, darmkrampen en obstipatie. Zo kom je in een vicieuze cirkel terecht. De interactie tussen darm en hersenen is intensief en het centrale zenuwstelsel, het autonome zenuwstelsel, het immuunsysteem en de darmwand en de microbiota spelen daar een rol bij. Daarnaast hebben we een genetisch profiel dat ook een belangrijke factor is.

Dankzij de MRI zijn we in staat om allerlei centra in het hoofd te visualiseren en het volume ervan te meten. Als je de patiënten met een chronisch pijnsyndroom gaat behandelen wordt het oppervlak groter. In vergelijking met de controlegroep was dit gebied eerst kleiner.

Defecten in de darmwand kunnen ontstaan door infecties, stress, cytkines, enzymen, medicatie, antilichamen etc.

Door de beschadiging van de darmwand ontstaat er een lichte vorm van ontsteking. Deze hele lichte vorm van ontsteking staat in verband met de hersenen. Dit triggert de vicieuze cirkel.
In onze darm hebben we zo'n 500 gram bacteriën. De darmen zijn het meest actieve metabole orgaan.
Na de coloscope had de patiënt minder last, dus dat lijkt erop dat de microbiota een rol spelen.
Post infectieus PDS is frequent (10-15%).
De samenstelling van bacteriën is anders bij patiënten met PDS.
Als je in staat bent om microbioom te veranderen, kun je PDS veranderen.
Antibiotica, dieet, probiotica werken bij PDS.
Interactie hersenen – darmen
De darm en hersenen zijn in evenwicht. Er zijn stabiele microbiota. Er kan wel een fysiologische ontsteking zijn. Als er wat verandert, door bijvoorbeeld stress, zorgt dit voor een onstabiele omgeving. Dit kan zorgen dat de samenstelling van de microbiota gaat veranderen.
Er is echter geen weefselschade (heftige ontstekingsverschijnselen). Er is een pro-inflammatory state met als gevolg viscerale hyperalgesie.
De hersenen hebben het vermogen om de microbiota te beïnvloeden, maar omgekeerd kunnen de microbiota ook de hersenen beïnvloeden.
IBS is een complexe aandoening waarbij veel factoren een rol spelen.
Het is belangrijk in de therapie te zeggen tegen de patiënt dat het niet tussen de oren zit en dat de patiënt er niks aan kan doen. Het is geen psychische aandoening. Je moet in de behandeling de patiënt serieus nemen en begrip tonen en uitleg geven.
Aanvullende therapie
Uitleg geven wat de mogelijkheden zijn
Non-medicamenteus: leefregels (gewicht, bewegen, regelmaat, slaap), dieet (lactose, gluten, FODMAP), vezels (alleen wateroplosbaar), hypnotherapie, psychotherapie, acupunctuur. In principe één stap tegelijkertijd.
Medicamenteus: pillen die werken op de hersenen, of pillen die werken op de darmen.
Pillen voor de darmen
– antidiarree (loperamide, cholestagel)
– vezels
– laxantia
– spasmolytica
– probiotica VSL#3
– antibiotica
– metrodinazol (als het paracieten zijn)
Pillen voor de hersenen
– tricyclische antidepressiva (pijn) zeer lage dosis
– SSRI (tweede lijn) zeer lage dosis

• mirtazepine (misselijk)

Opiaten niet geven! De patiënt krijgt onttrekkingsverschijnselen, de klachten worden erger etc.

HC 23 – Pancreatitis

Patiënt, 55 jaar

2003: Pijn in de buik, pijn in de rug, het voelde alsof er een band werd aangetrokken. Daarnaast deden ook de schouders etc. pijn.
De diagnose was chronische pancreatitis.
Aanvankelijk bestond de behandeling uit morfine.
Er werd endoscopisch een stent in de afvoergang van de alvleesklier geplaatst in de hoop dat de afvloed van de pancreassappen beter zou worden. Dit hielp niet.
Na twee jaar operatie in 2008. Er is een nieuwe aansluiting gemaakt met de pancreas en de dunne darm, zodat alle sappen makkelijk in de darm kunnen stromen. Dit ging twee jaar goed, maar daarna ging het bergafwaarts.
December 2012 opnieuw opgenomen. Nu is het plan de alvleesklier helemaal te laten genezen.
Nu krijgt meneer sondevoeding, omdat het eten niet binnen gehouden kon worden. Meneer was daardoor 14 kg afgevallen.
Klachten waren moeheid en veel pijn. Meneer probeert er optimistisch onder te blijven, maar er waren korte momenten dat hij er even geen zin meer in had. De omgeving probeert te helpen.
Er was wel begrip voor dat meneer ziek was.
Wat is de specifieke oorzaak van de ontsteking?
Het is onbekend wat de oorzaak is. SLE is een auto-immuunziekte en soms kan een auto-immuunziekte ook alvleesklier beschadigen. Dit zou ermee te maken kunnen hebben.

Prednison werkt wel tegen de SLE, maar niet tegen de pancreatitis.
Meneer heeft een speciale sonde, een deel zit in de maag een ander deel gaat naar de dunne darm, dus voorbij de alvleesklier kun je dan voeding geven.
De alvleesklier ligt stil, zodat hij kan genezen.

Het kan voorkomen dat je diabetes mellitus ontwikkelt bij een chronische ontsteking van de alvleesklier.
Kan de gehele pancreas weggenomen worden?
Ja, maar er zijn wel complicatierisico's.
Bij meneer wordt alleen de kop weggenomen, omdat de staart niet ontstoken is.
Hoe is ontdekt dat alleen de kop ontstoken is?

Met behulp van een CT-scan is gezien dat de kop gezwollen is en dat er ontstekingsvocht omheen zit.

Acute en chronische pancreatitis

Anatomie van het pancreas
Het pancreas ligt retroperitoneaal achter de maag. Om de pancreas ligt het duodenum heen. De afvoergang heet de ductus pancreaticus en via de papil van Vater wordt het pancreassap afgevoerd.
Het gal wordt via de ductus choledochus afgevoerd en komt samen met het uiteinde van de ductus pancreaticus.
Een acute pancreatitis is een inflammatoir ontstekingsproces dat ontstaat in het exocriene deel van de pancreas, het endocriene deel zijn de eilandjes van Langerhans.
De diagnose stel je aan de hand van pijn in de epigastriostreek (95%), uitstralend naar de rug (50-66%).
Daarnaast treden er klachten op van misselijkheid en braken. Als de ontsteking heel heftig en acuut optreedt, kunnen er ook koorts, tachypneu, tachycardie en hypotensie optreden.
Daarnaast moet er 3x verhoogd amylase en/of lipase in het bloed aanwezig zijn.
De pijn straalt uit naar de rug, omdat ter hoogte van L2 het pancreas ligt. De pijn kan uitstralen naar de rug, omdat de zenuwbanen in de buurt liggen.
Incidentie acute pancreatitis: 18/100.000
3500 opnames per jaar.
Er is bovendien een stijging van 33% in 8 jaar tijd. Een van de oorzaken is galsteenlijden. Ook dit neemt toe.
De pathofysiologie
Het exacte mechanisme is onbekend. Er is een voortijdige omzeztting van trypsinogeen naar trypsine in acinaire cel, ductus pancreaticus of interstitiële ruimte. De sappen horen eigenlijk in het duodenum pas omgezet te worden. De sappen gaan het weefsel van de pancreas aantasten. Dit heet autodigestie.
Premature enzymactiviteit
Zymogeenactivatie: activatie proteolytische enzymen in de pancreas, in plaats van in het duodenum.
In de Westerse wereld:

1. Choledocholithiasis (45%) en alcohol (35%) → 80%

2. Medicatie (azathioprine, HIV-medicatie) 10%
   Daarnaast infectie (ascariasis, bof), trauma, post-ERCP, genetisch, panreasdivisum, hyperlipidemie, hypercalciëmie.

3. Idiopathisch (oorzaak is onbekend) 10%

Galstenen worden gevormd in de galblaas. Als een galsteen migreert via de ductus choledochus kan deze klem komen te zitten in de papil van Vater. De alvleeskliersappen kunnen er niet uit en er ontstaat een verhoogde druk in de ductus pancreaticus. Door een stimulus ontstaat dan een ontsteking in het pancreas.
De ductus choledochus komt samen met de ductus pancreaticus en vormt de papil van Vater.
Je kunt ook reflux krijgen van gal in de ductus pancreaticus.

Andere reden dat de ductus pancreaticus geblokkeerd raakt
– tumor ampul/pancreas zelden pancreatitis
 

behandeling niet-biliaire pancreatitis (meestal de alcoholische pancreatitis)

• handhaven circulerend volume
  op geleide van bloeddruk, hartfrequentie en diurese
  (CVD): initieel 4-6 liter NaCl 0.9%/24 uur i.v.
  als er een acute pancreatitis ontstaat, kan er veel vocht rondom de pancreas ontstaan. Dit vocht wordt onttrokken aan de circulatie. Dit leidt tot een tekort van circulerend volume. In eerste instantie merk je dat je minder gaat plassen. De nieren kunnen er schade van ondervinden en uiteindelijk gaan falen.
  In het hart gaat de hartfrequentie omhoog ter compensatie.

• Pijnstilling met morfinepreparaten, paracetamol is niet genoeg meestal

• niets per os (nuchter om de pancreas te laten rusten), maagsonde bij ileus; enterale sondevoeding

Behandeling biliaire pancreatitis

• idem niet-biliaire pancreatitis

• ERCP (galstenen verwijderen) met sfincterotomie
  cholangitis (bacteriële ontsteking van de galwegen) of obstructie van de galwegen bij een voorspeld ernstige pancreatitis (bilirubine > 40 umol/L)

Beloop milde acute pancreatitis

• doorgaans niet ernstig ziek

• vaak binnen enkele dagen weer op de been

Beloop ernstige acute pancreatitis

• ernstig ziek

• beloop kan verschillen

• soms binnen enkele uren/dagen na opname hevig ziek → opname IC

• orgaanfalen (nieren, lever, etc.)

• soms maanden in het ziekenhuis

Ongeveer 85% betreft het een milde pancreatitis. Zij hebben geen falen van een ander orgaan.
99% verlaat het ziekenhuis in goede gezondheid. De kans dat iemand overlijdt aan een milde pancreatitis is 1% of minder.
Een deel (15%) van de patiënten krijgt een ernstige necrotisering van pancreas. Daarbij ontstaat orgaanfalen in één of meer organene. De necrose blijft in 60% steriel. Er groeien dan geen bacteriën in. De mortaliteit is ongeveer 5%. Bij een pancreatitis spelen bacteriën geen rol in het begin van de ziekte. Als er necrose ontstaat kunnen bacteriën vanuit de darm in de pancreas komen (40%). De mortaliteit is dan 25-70%.
 

Systemische complicaties acute pancreatitis

– shock/cardiovasculaire collaps
hypovolemie door transudatie/exsudatie vocht in het (retro)periotneum
leaky capillary syndroom
depressie myocard door inflammatoir mediatoren
ontzettend lage bloeddruk, soms noradrenaline geven om de bloeddruk te verhogen
– hypoxemie door de lage bloeddruk (zuurstof komt niet daar waar nodig)
atelectase: de longkwabben klappen dicht

pleuravocht
bilaterale infiltraten/ARDS: acute respiratory distress syndrom
vaak beademing op de IC
– nierinsufficiëntie
nierdialyse
– multi-orgaan falen (MOF)
Ongeveer 30% overlijdt.
Lokale complicaties acute pancreatitis
– geïnfecteerde pancreasnecrose
60% steriel, maar 40% bacteriële infectie. Dit gebeurt meestal na een paar weken (3e/4e week). De patiënt is dan al redelijk onder controle. Een bacterie kan makkelijk de darmwand oversteken (colon transversum bijvoorbeeld).
Klinische achteruitgang: pijn, misselijkheid en braken
koorts
leucocytose
CRP stijgt

– Diagnostiek bij vermoeden geïnfecteerde pancreasnecrose
CT-scan (luchtbelletjes, die zie je slechts in 20% van de gevallen)
evt. fine needle aspiratie necrose d.m.v. punctie voor Gram en kweek. Je kunt echter als de necrose steriel was deze infecteren met de naald.
Op de foto is een necrotiserende alvleesklier te zien. Een gezonde alvleesklier kleurt veel beter aan. Er is vocht en necrose te zien in de pancreas en in het vetweefsel eromheen.
Het kan zo erg zijn dat tot in het klein bekken necrose aanwezig is. Als er bacteriën vanuit de darmen in de necrose komen krijg je geïnfecteerde necrose die te zien is in de vorm van luchtbelletjes. Je hoeft dan niet eens meer te prikken, maar meteen starten met de ehandeling.
Mortaliteit ernstige acute pancreatitis
– vroege fase door orgaanfalen (MOF) of SIRS.
– late fase door infectie van pancreatische necrose en sepsis (SIRS: systemische inflammatoire respons syndroom)

Behandeling necrotiserende pancreatitis
– steriele necrose: afwachten, sondevoeding, infuus met vocht.
Als je geen interventie pleeg bij geïnfecteerde necrose gaat de patiënt dood. Als je al kritisch ziek bent
chrirugische debridement, percutane drainage, endoscopische transgastrische drainage en debridement (uitruimen van de necrose).
De chirurgische techniek van tegenwoordig is VARD (video-assistented retro debridement). Dit is een minimaal invasieve debridement.
De drain ligt retroperitoneaal, de drain kan je gebruiken om het vocht af te laten lopen, daarnaast kun je de drain gebruiken voor minimaal invasieve operatie.
 

Hoe langer je wacht, hoe langer het lichaam de kans heeft gekregen om de necrose in te kapselen. Aan het einde van de ingreep blijven twee drains achter en wordt er intensief gespoeld (10 L/24 uur).
Endoscopische necrosectomie
Er wordt een gaatje gemaakt in de maag (maagperforatie), daarna wordt de necrose gevangen met een lasso en eruit gehaald en in de maag gegooid. Het necrotisch weefsel wordt langzaam afgevoerd via de maag.
Lokale complicaties acute pancreatitis

acute pseudocyste: een pancreasvochtcollectie omgeven door een wal van fibreus of granulomateus weefsel. Vorming van een pseudocyste duurt vanaf het begin van de acute pancreatis minstens 4 weken.
– asymptomatische pseudocyste (
– symptomatische pseudocyste of > 6 cm: drainage.
Drainage (zelfde als bij geïnfecteerde pancreasnecrose)
Met een endo-echoscoop in de maag kijken. De pseudocyste die te zien is wordt aangeprikt dwars door de maag heen. Het gat is ongeveer 1 cm groot. Vervolgens worden er buisjes in gestopt. Het ene deel zit in de pseudocyste, het andere deel in de maag. Het vocht kan zo afgevoerd worden.
Conclusies
Acute pancreatitis is meestal secundair aan galstenen of alcohol.
Een ernstige acute pancreatitis heeft een hoge mortaliteit, m.n. door het optreden van geïnfecteerde pancreasnecrose.
ERCP bij voorspeld ernstige biliaire pancreatitis, of concomittante cholangitis.

Chronische pancreatitis

Ander ziektebeeld, geen acute ontsteking, maar bovenop de chronische pancreatitis kan ook nog acute pancreatitis ontstaan.

Een chronische pancreatitis zorgt voor functieverlies door irreversibele fibrose.
De incidentie is 1000 patiënten per jaar. De prevalentie is 5000 patiënten.
Chronische pancreatitis is een chronische ontsteking met irreversibele fibrose en verlies van functie.
Het is een zeer invaliderende ziekte, omdat er een verminderde kwaliteit van leven is, er beperkt (sociaal) functioneren is en zeer beperkte behandelingsmogelijkheden. Er is geen sprake van kanker, maar je ben wel beperkt in functioneren.

Slechts 5 à 10% van alcohol misbruikers krijgt een chronische pancreatitis.
Alcohol is in 60-70% van de gevallen de oorzaak.
Idiopatische oorzaak: 20-30% (onbekende oorzaak)
Obstructieve oorzaak: 5-10% van de gevallen
pancres divisum, panreas annulare
Genetisch: 5% in de Westerse wereld.
Dan zijn er ook nog zeldzame oorzaken, zoals auto-immuun, hyperlipidemie, hypercalcemie en het syndroom van Sjogren.
 

Klachten chronische pancreatitis
Type A cohort: patiënten hebben een keer pijn en dan een aantal maanden-jaren geen pijn.

Type B cohort: altijd pijn met opvlammingen

Het is onbekend of de behandeling moet verschillen. Waarschijnlijk is er fysiologisch iets anders aan de hand.
Klachten:
– recidiverende/persisterende pijn

– misselijkheid

– anorexie → gewichtsverlies

– diarree (steatorroe)
– moeheid
– recidiverende pancreatitis aanvallen

Chronische complicaties op lange termijn

Exocriene insufficiëntie (malabsorptie). Een tekort aan spijsverteringsenzymen doordat veel van het acinaire weefsel dat de pancreasenzymen maakt kapot is gegaan. Met name een vetmalabsorptie is een probleem.
DM door een tekort aan insuline met als gevolg hyperglykemie en zo verder afvallen.
Pseudocysten: grote vochtblazen die ook op de maag kunnen drukken (misselijkheid)
Obstructie van de galwegen (cholestase). Het laatste stuk van de ductus choledochus loopt door de pancreaskop. Soms kan de ductus choledochus vernauwd raken door zwelling van de pancreaskop. Door chronische ontsteking kan ook het duodenum ontstoken raken. Dit kan leiden tot obstructie van het duodenum/colon transversum
Pancreatische fistel (bijvoorbeeld darm)
Vasculaire complicaties: portale hypertensei, pseudoaneurysmata
Patiënten met een chronische pancreatitis hebben 4% meer kans op een pancreascarcinoom 4% in 20 jaar.
Typische pancreasklachten
– geen duidelijk omschakelingspunt
– heterogene presentatie
– verschillende criteria en scoringssystemen
Over het algemeen een combinatie van de typische klachten, morfologie (afwijkingen op beeldvorming), pancreasfunctie.
Verschillende criteria:
– M-ANHEIM gebaseerd op typische anamnese (buikpijnklachten/recidiverende pancreatitis) en 1 van de volgende afwijkingen: pancreas calcificaties, matige tot ernstige pancreas ductus afwijkingen (door obstructie), persisterende exocriene insufficiëntie, histologie of pathologie.
Behandeling chronische pancreatitis

multidisciplinair
– leefadviezen: stoppen met alcohol drinken en roken.
– medicatie: pijnstilling, pancreasenzymen
– dieetaanpassingen: vetbeperking
– endoscopie: gericht op de verbetering van afvoer van sappen

– chirurgie

begeleiding (maatschappelijk, eventueel psycholoog)
Het is heel belangrijk dat je erop waakt dat de patiënt niet gaat afvallen.
De MDL-arts kan een endoscopische drainage doen van de ductus pancreaticus, in de alvleesklierkop is de d. pancreaticus vaak vernauwd. Er is een uitzetting van de ductus pancreaticus. Een buisje plaatsen kan zorgen dat de d. pancreaticus niet meer vernauwd is.
Daarnaast kun je drainage van de galwegen doen, drainage van pseudocysten en vergruizen van stenen.
Het effect van endoscopische behandelingen is beperkt.
Chirurgie voor chronische pancreatitis
Eerst endoscopische behandeling
Je kunt geen minimaal invasieve behandeling doen. Je kunt soms op voorhand voorspellen of een patiënt een operatie moet ondergaan.
Als operatie nodig is, is het doel dat de pijn verminderd wordt en dat drainage wordt bevorderd.
De pijnbeleving is bij de patiënt verstoord door de hoge doses morfine die zij krijgen.
Vaak is de patiënt wel na operatie pijnvrij.
Grofweg is er een indeling te maken in resectieprocedures en drainage procedures.
Drainage: pancreaticojejunostomie. Door de afvloedbelemmering is de ductus pancreaticus dik. Dus technisch is het makkelijker om een stuk dunne darm daarop aan te hechten.
De ductus pancreaticus open je en je hecht een stuk dunne darm eraan. Afvloed van pancreassap gaat rechtstreeks naar het jejunum. Als er lekkage is, kun je acuut een pancreatitis krijgen.
Resectieprocedure
Beger: een deel van de pancreaskop verwijderen. Met een stuk dunne darmlis moet je reconstrueren.
Whipple: een deel van het duodenum, een deel van de galwegen en een deel van de pancreas wordt weggehaald. Dit is een enorme ingreep en het risico om te overlijden is 5-10%.
Distale pancreatectomie: een stuk van de pancreasstaart wordt weggehaald.
Totale pancreatectomie: de gehele pancreas wordt weggehaald.

HC 24 darmmicrobiota, metabolisme en gezondheid

Iedereen wordt geboren met een steriele darm. Een pasgeboren baby heeft geen bacteriën. Bij een normale bevalling komt de baby meteen in contact met darmbacteriën van de moeder. De moeder heeft op 3 manieren genetische informatie doorgegeven aan de baby.

1. klassiek DNA

2. mitochondriaal DNA (alleen moeder, niet vader)

3. bacterieel DNA (alleen moeder, niet vader)

Een babydarm is al na een paar weken op het niveau van een volwassen individu wat betreft bacteriën. Dit blijft gedurende het hele leven stabiel tot ongeveer 60 jaar. Dan verandert de samenstelling van de microbiota. De interacties die plaatsvinden.
Er is een groot verschil of de baby borstvoeding of flesvoeding krijgt. Suikers in de moedermelk stimuleren de groei van bepaalde bacteriën. Borstgevoede kinderen krijgen sneller een ander soort microbiota. Dit hangt ook samen met een verminderd optreden van allergieën.
Als je gaat kijken naar wat voor bacteriën (met name naar soortrijkdom) is dat bij geboorte laag, maar naarmate je volwassen wordt heb je ongeveer 1000 verschillende soorten bacteriën in de darm. Dat blijft dus redelijk constant.

Waar hebben de darmbacteriën invloed op?
De darmbacteriën hebben een belangrijke rol bij de spijsvertering zelf.
Wat je hebt aan onverteerbare polysachariden wordt door bacteriën omgezet in korte keten vetzuren. Ongeveer 10% van alle energie die je krijgt, komt via die route binnen.
Daarnaast zijn bacteriën belangrijk bij de productie van bepaalde vitamines en bij de galhuishouding. Er is namelijk een relatie tussen darmbacteriën, gal en lever.
Er is bovendien een onverwachte interactie tussen darmbacteriën en de hersenen.

In de darm bevinden zich bacteriën. In de mond bevinden zich redelijke aantallen bacteriën. Heel weinig in de maag. Er zitten een stuk of 100 verschillende bacteriën in de maag. Eén daarvan is H. Pylori.
Er zijn 10 keer meer bacteriën in het lichaam dan cellen. Op cellulair niveau bestaat de mens voor 90% uit bacteriën.
Dit komt overeen met 1,5 kg bacteriën. De bacteriën moet je zien als noodzakelijke ballast.

De genen van bacteriën zijn ook te bestuderen, dit wordt het metagenoom gezien.
De mens heeft ongeveer 3 à 4 miljoen bacteriële genen. Niet iedereen heeft die allemaal. Per persoon heb je ongeveer
Afkomstig van 160 verschillende soorten bacteriën.

Ook al heb je de bacteriën, dan kan er nog een groot verschil in aantal van een bepaalde soort ijn tussen individuen.
Je kunt de mens in 3 groepen in delen qua bacteriën:

• Baceroïden

• Prevotella

• Ruminococcus
   

Als je meer mensen gaat onderzoeken komen er meer enterotypen bij en wordt uiteindelijk iedereen misschien weer uniek.

Inflammatoire darmziekten
Patiënten met de ziekte van Crohn hebben een andere samenstelling en colitis ulcerosa ook.
Het is onbekend wat oorzaak en gevolg is. Is het zo dat de darmbacteriën zorgen voor de ontstekingsreactie waardoor de ziekte zich ontwikkelt? Of is er zoveel ontsteking in de darm dat er maar een paar bacteriën zijn die daarin kunnen leven? Kip en ei verhaal.
Eigenlijk is beide niet waar, heel vaak is het een versimpeling van de werkelijkheid.
Inflammasoom: intracellulair complex van een aantal eiwitten die kunnen associëren. Als ze associëren kunnen ze een ontsteking in gang zetten. Het zet voorlopers van pro-inflammatoire cytokinen om in moleculen. Voor al deze onderdelen zijn in diermodellen K-O muizen beschikbaar.
Een muis die bijvoorbeeld ASC mist, krijgt colitis ulcera en andere darmbacteriën.
Muizen eten elkaars muitenkeutels op en een gezonde muis wordt ziek als deze de keutels van een muis opeet met colitis ulcerosa.
Je krijgt een omstandigheid waardoor het cytokine CCL5 wordt gevormd. De bacteriën veroorzaken weer ontsteking. Er is een complexe interactie waar darmbacteriën zeker bij betrokken zijn die leidt tot een IBD achtig beeld.
Na ongeveer 10-12 dagen zie je al een vrij constant patroon van bacteriën ontstaan in de baby.
Als je kijkt naar de darmbacteriën gedurende 80 jaar zie je in het begin een vrij grote stijging van darmbacteriën en daarna blijft het redelijk stabiel. 70% van je immuunsysteem bevindt zich in de darmen. Als de darmsamenstelling van de microbiota niet goed is, moet dit veranderd worden. Dit kan bij maagdarm ziekten, diarree, luchtweginfecties etc.
Antibiotica-geassocieerde diarree
Als je antibiotica slikt, leidt dit tot een verandering van de darmmicrobiota, want een heleboel bacteriën gaan dood door de antibiotica.
Uiteindelijk krijg je weer je darmmicrobiota terug.
Pro-biotica, kunstmest (polysachariden die bepaalde bacteriën laten uitgroeien), of bacterie-therapie zijn mogelijkheden om een gunstige darmmicrobiota te krijgen.
Er is bijvoorbeeld onderzocht dat lacto-bacillen een gunstige werking hebben. De ernstigste vorm van diarree werd teruggevoerd van 17% naar 0.
 

Feces transplantatie
Het percentage dat genezen is zonder dat diarree terugkomt is met feces transplantatie 80%. Als het nog een keer gedaan werd is het 94%. Vancomycine werkt maar in 30.8% van de gevallen.
Donor is maar één keer te gebruiken, dus op grote schaal kan het niet.
Er zijn onderzoekers die in diermodellen hebben getest dat een mengsel van 6 bacteriën het beste werkte, maar 3 van die bacteriën waren nog onbekend. Er moet dus nog veel onderzoek gedaan worden, voordat feces transplantatie op grote schaal toegepast kan worden.

Diabetes mellitus

Een rol van darmbacteriën is gevonden bij de ontwikkeling van diabetes mellitus type I is gevonden. Een abnormaal werkend immuunsysteem dat de ziekte veroorzaakte.
NOD-muizen (diermodel) krijgen min of meer spontaan diabetes mellitus type I. Net als bij heel veel auto-immuunziekten bij de mens, krijgen de vrouwtjes eerder en ernstiger diabetes mellitus dan de mannetjes.
Als je de darmbacteriën van een vrouwtje in een ander vrouwtje stopt, krijgt dit vrouwtje ook diabetes mellitus.
Als je de darmbacteriën van een mannetje in een vrouwtje stopt, krijg je later en minder diabetes mellitus.

HC 25 gastro-intestinale ischemie

Patiënte, 64 jaar

Mevrouw met COPD en chronische buikpijn waarbij mevrouw begon af te vallen.
De klachten begonnen 4 jaar geleden. De klachten bestonden uit buikpijn, afvallen (tot 38 kg), constant op de bank liggen, vanwege de buikpijn,
De buikklachten zaten onder in de buik en waren de hele dag aanwezig. Het voelde als een stekende pijn. Verder had ze geen klachten. Mevrouw had geen idee wat er aan de hand was. Mevrouw hoefde geen eten, want dat deed pijn. Ze ging steeds minder eten en kreeg een weerstand tegen het eten. Ze kreeg diarree.
Mevrouw had verschillende echo's en een gastroscopie en coloscopie. Allemaal met negatieve bevindingen. Er was een relatie tussen haar klachten en inspanning. Bij bijvoorbeeld lopen kreeg ze buikpijn. Voordat ze de klachten had, woog ze ongeveer 50-55 kg.

Mevrouw had een stent gekregen.
Ze is behandeld aan haar a. carotis, haar cholesterolgehalte was verhoogd.
Mevrouw had een hevige stenose in de truncus coeliacus met occlusie van de a. mesenterica superior en a. mesenterica inferior. Dus er was sprake van drievatslijden.
Het feit dat mevrouw 's nachts ook pijn had, was een alarmsymptoom, want door de ischemie had ze een infarct kunnen krijgen.
Via de a. brachialis is een stent geplaatst in maart/april 2012. Complicatie was nabloeden. Haar arm werd blauw en dik, maar de buikpijn was meteen weg. Ze heeft sindsdien geen klachten meer gehad. Op basis van klachten en beeldvorming is de diagnose gesteld.

In het verleden had mevrouw een aantal TIA's en CVA's gehad. Aanvankelijk was in het eerste ziekenhuis ook een echo gedaan, maar slechts van een gedeelte. Daarom waren de stenoses gemist.
In het UMC is er een echo van het gehele lichaam gemaakt.
Truncus coeliacus gaat met name naar de lever en de maag.
A. mesenterica superior: dunne darm en colon ascendens en transversum
Inferior: colon transversum, sigmoïd en rectum.
Er is een netwerk van allerlei verbindingen dat het bloed herverdeelt. Dus in de praktijk is het anders dan in de boeken.
Gaat weer terug via de lever naar de centrale circulatie. Je kunt ook een beeld van ischemie krijgen op basis van trombose van deze vene. Je kunt een occlusie krijgen van de intramurele vene en dan krijg je ook
acute ischemie: geen collateralen te plaatsen
chronische ischemie
De bloedstroom is niet hetzelfde. De doorstroming neemt toe na de maaltijd. De t. coeliacus reageert niet op voeding, maar de a. mesenterica superior neemt toe. Dus pijn na de maaltijd is logisch, omdat een toename van bloedstroom niet goed mogelijk is door de stenose.
Als je zuurstof te kort hebt, krijg je anaerobe metabolisme. Er worden meer protonen aangemaakt en minder weggenomen. Dit leidt tot verzuring van de mucosa. Dit leidt tot problemen in de cel die daardoor kapot gaat.
In een acute setting leidt dit tot afsterven van de mucosa, de hele wand kan kapot gaan en dan spreek je van een infarct.
Bij een chronische ischemie treedt dit pas op het laatste moment op.
De a. mesenterica inferior is heel wijd en groot geworden om de collateraal circulatie op gang te brengen. Dit heet de arcus.

mortaliteit is 80-90% bij patiënten met mesenterische ischemie.
Symptomen, vaatstenose, functionele test maken dat je tot een diagnose kunt komen.
De overgrote meerderheid van patiënten met darm ischemie hebben geen duidelijke symptomen.
Postprandeale pijn, gewichtsverlies, het vinden van een souffle, ander vaatlijden (perifere vaten, benen, TIA, etc) zijn symptomen voor mesenterische ischemie.

Gouden standaard: CT-angiografie (andere mogelijkheden zijn echo duplex, of MRI)
Bij mevrouw zie je ook kalk, dit is verkalking van atherosclerose. De belangrijkste vernauwingen worden veroorzaakt door atherosclerose. Er is een kleine groep van mensen die als oorzaak celiac artery compressie syndroom hebben en andere zeldzame ziekten.
Ook mensen met éénvatslijden kunnen ischemie krijgen.
Bij een groot gedeelte van de mensen zit er al een stenose in de truncus. Het gaat dan om stenoses van meer dan 50%. Deze mensen hebben geen klachten en dus geen ischemie. Er zijn ook mensen met tweevatslijden zonder klachten. Het wil dus niet zeggen dat als je een vaatstenose ziet, dat die patiënt ook ischemie heeft.
Een gastroscopie en coloscopie helpen niet bij de diagnose.
Tonometrie: een klein ballontje in de maag meet de intraluminale pCO2. Bij anaeroob metabolisme krijg je een hogere pCO2. Na de maaltijd stijgt de pCO2, de patiënt heeft op dat moment ook pijn.
Er is een relatie tussen pijnklachten en het optreden van ischemie en er is een relatie tussen ischemie en de pCO2.

50% van de mensen heeft ischemie met éénvatslijden.
83% van de mensen heeft ischemie met tweevatslijden.
Drievatslijden is indicatie voor operatie.
Met behulp van lichtspectrometrie kun je de saturatie meten. De percentages hebben een voorspellende waarde voor de aanwezigheid van chronische darm ischemie.

• Je kijkt naar de klachten

• Je kijkt naar de aanwezigheid van een stenose

• Je kijkt naar de aanwezigheid van positiviteit van de functionele test
   

Alleen het vinden van een stenose is onvoldoende om chronische darmischemie als diagnose te stellen.
Bij tweevatslijden kun je een functionele test doen en bij drievatslijden is er vrijwel altijd sprake van darmischemie.
Via de a. subclavia en de aorta komen ze bij de stenose. De ballon wordt opgeblazen en drukt de stent uit elkaar.
Met behulp van de stent wordt vernauwing opgeheven. De mortaliteit is minder dan 3%.
Alternatieve behandeling is een bypass aanleggen, nadelen zijn dat de mortaliteit hoger is (15-16%) en er veel comorbiditeit is.
Een stent gaat echter niet lang mee, dus bij een jongere patiënt kun je nog een bypass overwegen.

Gastro-intestinale ischemie ontwikkelt zich als er onvoldoende bloedstroom is naar de TD.
Symptomen van darmischemie zijn:

• Postprandeale buikpijn

• diarree

• inspanningsgebonden pijn

• Pijn die opgewekt wordt door het eten, maakt dat mensen bang zijn om te eten

• frequenter kleinere hoeveelheden eten

• ander vaatlijden

Maar geen enkele van deze symptomen kan iemand met ischemie onderscheiden uit een grote groep.

MTE 24-01-2013

Patiënt, 68 jaar
De meeste carcinomen in de slokdarm zijn adenocarcinomen, uitgaande van Barrett-epitheel. In ongeveer 30% van de gevallen is het een plaveiselcelcarcinoom. Het gevolg van een carcinoom is passageklachten.
Na verder onderzoek met een endo-echografie en/of CT-scan kun je onderzoekn hoe ver het carcinoom is doorgegroeid. In het geval van een T4 carcinoom is operatie niet meer mogelijk.
In het geval van deze patiënt is er een T3 tumor in combinatie met N1. Deze patiënt is chirurgisch behandeld. Vooraf aan de operatie heeft meneer 9 weken lang chemotherapie gehad. De laatste twee weken waren erg zwaar, omdat er veel bijwerkingen waren. Onder andere waren de bijwerkingen, duizeligheid, de huid liet los. Alles was nog precies hetzelfde als voor de chemotherapie. Dus het had geen effect gehad.
De operatie zelf duurde ongeveer 7-8 uur, maar dit liep een uur uit. Meneer kreeg een robotoperatie. Daarvoor is hij ingeloot. Hij was daar nog extra voor verzekerd, omdat het in het kader van wetenschappelijk onderzoek gebeurde. De operatie zelf was geslaagd. Eén arts was achter gebleven en opeens ontstond er een bloeding. De bloeding is gestelpt. Meneer was bijna overleden, maar gelukkig waren de artsen er op tijd bij. Hij is toen 1 dag op de IC geweest en daarna naar de mediumcare gegaan. Meneer begon na een tijdje weer met eten en drinken en het ging heel erg mis. Hij kreeg acute retrosternale pijn en koorts. Meneer werd opnieuw behandeld, er werd namelijk endoscopisch een stent in de slokdarm geplaatst. Door de endoscoop wordt een voerdraad opgevoerd, via de stent moet voeding binnen kunnen komen. Na de procedure kan de patiënt gelijk eten.
Er zijn stents die voor een deel bedekt zijn en er zijn stents die geen bedekking heeft.
Dit voorkomt uitzetting.
De stents worden geplaatst tegen een maligne vernauwing, een benigne vernauwing, of een benigne perforatie of lekkage na oesofagus-operatie.
In de maag, het colon en in de galwegen kan ook een stent worden geplaatst om dezelfde redenen (benigne of maligne vernauwing).
De slokdarm wordt doorgenomen en verwijderd, van de maag wordt een buis gemaakt (buismaag).
Buismaaganastomose. Soms zie je bij patiënten dat er lekkage optreedt, na de operatie zie je dat de patiënt koorts krijgt en erg ziek wordt. Inhoud vanuit de slokdarm komt in het mediastinum terecht.
Tegenwoordig worden er drains neergelegd om het goed te draineren en door de vernauwing wordt een stent geplaatst om af te dichten.
Het normale weefsel groeit bij de bovenrand in de stent. Het nadeel is dat je het buisje niet gemakkelijk kunt weghalen. Het gevaar is dat je dan een geheel deel van de slokdarm mee kunt trekken. Een oplossing is een tweede buisje met volledige bedekking (covering) en dezelfde diameter in het eerste buisje zetten. Het slokdarmweefsel rond het eerste buisje wordt necrotisch en zo kun je gemakkelijk het eerste buisje verwijderen. Wat je overhoudt na verwijdering is een soort schaafwond in de slokdarm die gemakkelijk kan genezen.
Bij deze patiënt was het buisje in de maag gezakt.
Patiënt knapte goed op tijdens een cruise vakantie in augustus. Half september kreeg meneer passageklachten. Het eten bleef hangen, het drinken bleef ook hangen. Meneer heeft nooit overgegeven. Meneer was meer dan 25 kg afgevallen. Door de naaldlekkage heeft meneer 12 weken niet kunnen eten/drinken. Daar is hij ook van afgevallen.
Zuurstofrijk bloed voorkomt dat er verlittekening optreedt.
Vernauwing buismaagnaad
– grotere kans na lekkage buismaagnaad, bij oudere patiënten, bij patiënten met hart- en vaat ziekten.
Normaal wordt er begonnen met het oprekken van een vernauwing, dit kun je een aantal weken tot maanden laten zitten. Er zijn ook buisjes die zichzelf afbreken, dit is een soort hechtmateriaal. Dit is ELLA BD.
Na 20 weken trad er opnieuw dysfagie op en is eropnieuw een ELLA BD stent geplaatst.
Een tip van de arts is coca cola drinken bij brood eten.
Nu heeft meneer geen passageproblemen meer als hij goed kauwt en nadenkt bij het eten.
De reden van de passageklachten is dat er geen peristaltiek is.
Je moet niet te snel eten, goed kauwen en kleine hapjes nemen, drinken tijdens het eten (koolzuurhoduende dranken) en na het eten niet gelijk gaan liggen.
De buisjes (stents) die je voor de darm gebruikt zijn breder en zijn minder ontwikkeld. Nu komen er bijvoorbeeld wel ook stents met covering. De darm heeft veel plooien en peristaltiek, dus complicaties kunnen makkelijker ontstaan. In de dikke darm wordt minder graag een stent geplaatst.
Voerdraad opvoeren en over de voerdraad wordt een buisje opgevoerd. Het buisje gaat zich ontplooien in de loop der uren.
Mythenol: geheugenmateriaal dat zich pas gaat ontplooien op 37 graden. Als je het kouder maakt, wordt het buisje kleiner.
Er zijn veel patiënten die een stent krijgen om de kwaliteit van leven te verbeteren bij patiënten die niet kunnen worden genezen. Het is dan een palliatieve behandeling.
Pathologie polycysteus ovarium syndroom
Geen tentamenvraag

De prolactine productie wordt binnen de juiste grenzen gehouden door meer of minder negatieve feedback op de hypothalamus. Door meer prolactine wordt dopamine minder geremd. Alle feedback heeft als doel om binnen een bepaalde marge te blijven.
Prolactine is het enige hormoon dat op die manier gereguleerd wordt.
In principe gaan patiënten met reflux lang niet altijd naar de dokter. Veel mensen hebben aan Rennies voldoende. Het kan echter plotseling erger worden, door bijvoorbeeld een trauma etc., De snelste manier om een diagnose te krijgen is een hoge dosering PPI gegeven (omeprazol). Door dit twee keer per dag voor het eten te nemen, kun je heel snel erachter komen of het om zuur gaat (het is dan dus effectief).
Als je dit naar beneden doseert stap voor stap kun je kijken tot hoever je kunt gaan met zo min mogelijk medicatie. Je geeft dus in het begin veel PPI om snel een diagnose te kunnen stellen bij verdenking op diagnose refluxziekte.
Ulcus pepticum wordt veroorzaakt in 9 van de 10 gevallen door H. Pylori. Dit kun je veel causaler aanpakken, je gaat hem behandelen met een H. Pylori eradicatiekuur. In de tussentijd kun je een protonpompremmer geven. De voornaamste oorzaak van ulcera zijn NSAID's. Het aandeel H. Pylori als oorzaak is aan het afnemen en het aandeel NSAID's als oorzaak neemt toe.
Voor een deel beschermt het ons tegen infecties, vanwege de bacteriostatische werking. Het enige probleem is dat zuurremmers zogen voor een iets verhoogde kans op gastro-enteritis (op reis naar verre landen). Soms kun je ook makkelijker een pneumonie krijgen op de IC.
Bacterie toxicose
Waarom ontstaat er een thyreotoxicose zonder hyperthyreoïdie als er hoge hoeveelheden jodium zijn?
Een hele hoge concentratie jodium zorgt voor schade aan de thyreocyten, waardoor er T4 uitlekt.
Wat is het verschil tussen functionele en idiopathische dyspepsie?

Er zijn bij functionele dyspepsie geen oorzaak gevonden bij lichamelijk en anatomisch onderzoek.
Bij idiopathische dyspepsie is er geen oorzaak.
Het is eigenlijk bijna hetezlfde.

HC 26 - IBD
Dit college en HC 27 horen bij week 3, maar deze aantekeningen zijn uitgebreider.

IBD wordt ingedeeld in twee grote ziekte-entiteiten: colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. De ziekte van Crohn wordt ingedeeld aan de hand van de lokalisatie: een ileocolitis (terminale ileum en proximale deel van het colon), een ileitis of een colitis.
10% van alle IBD patiënten kan niet goed worden ingedeeld, deze vallen in de categorie indeteriminate colitis. Een colitis ulcerosa zonder betrokkenheid van het rectum is zeer zeldzaam. Bij patiënten met colitis ulcerosa mag je ervan uitgaan dat het rectum altijd meedoet. Vaak betreft de ziekte grotere delen van het colon. Het kan linkszijdig zijn, extended of het kan gaan om een pancolitis (dan is het hele colon betrokken bij de ontsteking). Bij colitis ulcerosa doet de dunne darm nooit mee. De ziekte van Crohn kan daarentegen voorkomen van mond tot anus. Een belangrijk deel van de patiënten heeft betrokkenheid van het ileum, ongeveer 20% van de patiënten heeft alleen maar betrokkenheid van de dunne darm, 30 tot 40% heeft vooral betrokkenheid van het terminale ileum en proximale colon en de rest heeft betrokkenheid van alleen het colon. In het geval van colitis ulcerosa is de ontstekingsactiviteit aaneengesloten, bij de ziekte van Crohn kan deze pleksgewijs zijn met daartussen volstrekt normaal slijmvlies, dit wordt discontinue ziekte genoemd of patchy disease. Bij de ziekte van Crohn wordt vaak een manifestatie gezien die rectal sparing wordt genoemd: het rectum is niet ontstoken. Dit is niet altijd een onderscheidend fenomeen.
 

Bij de ziekte van Crohn kunnen patiënten in de loop van de tijd complicaties krijgen van de langdurige ontsteking, zoals vernauwingen, fistelvorming en perforaties. Een fistel is een onnatuurlijke verbinding tussen een hol orgaan en een ander hol orgaan of bijvoorbeeld de oppervlakte van de huid. Dit komt voor bij 30% van de patiënten met de ziekte van Crohn, met name peri-anaal. Het is een lastige complicatie die moeilijk te bestrijden is.

Colitis ulcerosa openbaart zich vaak als mensen zijn gestopt met roken. Het kan ook zijn dat er een flare optreedt na het stokken met roken: dat de ziekte zich vervelender gaat gedragen. Bij de ziekte van Crohn heeft roken juist een beroerd effect. Niemand weet precies waarom dat zo is.

Bij endoscopie is bij een normale darm een normaal vertakt vaatpatroon te zien, vaak intensief. In het colon transversum is een meer driehoekige haustratie te zien. In de blinde darm kan een bollige plooi worden gezien, dit is de valvula, de uitmonding van het ileum. Bij iemand met colitis ulcerosa kan de bovengrens heel mooi gezien worden, er is een vrij scherpe grens met een diffuus ontstoken slijmvlies (gezwollen), de vaten verdwijnen (door oedeem in de wand) en het slijmvlies is kwetsbaar waardoor het snel bloedt. Hoe verder naar distaal, hoe heftiger de ontsteking over het algemeen wordt. Bij een ernstige vorm is het slijmvlies nog veel meer aangetast en zijn er soms ook zweren te zien met daartussen lokale zwellingen van restanten van de mucosa die minder aangedaan zijn.

Bij de ziekte van Crohn wordt een meer discontinu beeld gezien. Het zijn vaak veel diepere en grotere zweren. Als een ontsteking lang ontstaat kan er ook een heel woest beeld ontstaan, dit komt omdat er restanten van de mucosa zijn gaan regenereren waardoor er ontstekingspoliepen ontstaan. Het gaat vaak om een heel grillige ulceratie en discontinue activiteit. In het terminale ileum kunnen ook zweren gezien worden, ook kunnen er juist hele kleine laesies zijn.

Beide aandoeningen manifesteren zich in de darm maar kunnen ook buiten de darm hun sporen nalaten:

• Ontsteking van de ogen. Dit komt vaker voor bij Crohn maar geldt ook voor colitis ulcerosa.

• Ulceratie in de mond. Het gaat dan echt om grotere aften of echt om ulcera. Dit komt vooral voor bij Crohn (bij 20-30% van de patiënten) en niet bij colitis ulcerosa.

• De ziekte van Bechterew bij een deel van de patiënten met IBD.

• Perifere artritis komt heel veel voor, bij 10-20% van de patiënten met IBD. Dit komt met name in de grote gewrichten voor en kan ook in veel gewrichten tegelijk voorkomen.

• Primair scleroserende cholangitis. Dit komt gelukkig niet heel veel voor. Het is een chronische ontsteking van de galwegen die aanleiding kan geven tot vernauwingen waardoor patiënten een periode geel zin. Deze aandoening laat zich niet behandelen met medicijnen en het vervelende is dat het over kan gaan in levercirrose. Gemiddeld genomen gebeurt dit 12 tot 20 j aar na het stellen van de diagnose PSC. Vaak is er een levertransplantatie nodig. Het openbaart zich vaak bij mensen tussen de 20 en 30 jaar. Soms kan er zelfs een cholangiocarcinoom ontstaan.

• Huidafwijkingen, zoals erythema nodusum en pyoderma gangrenosum. Dit laatste is wat zeldzamer, komt vaak op de extremiteiten voor en veroorzaakte grote, pijnlijke zweren.

• Peri-anale ziekte geeft aan dat de patiënt fistels heeft die pus draineren. Het gaat om mensen tussen de 20 en 40 jaar op het moment dat de ziekte zich presenteert. Dit is dus een extreem vervelende complicatie.

De symptomatologie van IBD is als volgt:

• Diarree en bloedverlies. Dit komt bij colitis ulcerosa vaker voor dan bij de ziekte van Crohn. Dit komt omdat de ziekte van Crohn zich afspeelt in het proximale deel van het colon of in de dunne darm. Hierdoor kan het resterende deel van het colon compenseren voor wat er daarboven afspeelt. Mensen kunnen dan wel klachten hebben van pijn in de buik, etc. maar zullen geen diarree hebben.

• Buikpijn. Dit komt meer voor bij de ziekte van Crohn dan bij colitis ulcerosa omdat colitis ulcerosa zich alleen in de mucosa afspeelt waar geen pijnsensatie is. De pijn kan wel krampend zijn bij de ontlasting.

• Gewichtsverlies. Dit komt vaker voor bij Crohn dan bij CU omdat Crohn absorptieproblemen met zich mee kan brengen (lokalisatie in de dunne darm).

• Koorts komt alleen voor bij Crohn vanwege het transmurale karakter.

• Vermoeidheid komt bij allebei veel voor.

• Peri-anale problemen komen met name voor bij de ziekte van Crohn en niet bij CU.

• Extra-intestinale manifestaties komen bij beide voor.

De ziekte komt met name voor in de 1^e wereld. Er zijn een aantal gebieden met een middelmatige prevalentie, waaronder Japan, een koreaans schiereiland, Australië en Zuid-Afrika. De rest van de wereld is laag frequent. De ziekte presenteert zich vooral in de 2^e en 3^e decade, daarna neemt het af. Vrouwen hebben iets meer last van IBD dan mannen, hoewel het alles bij elkaar genomen nauwelijks verschilt. Zeker in de leeftijd van 20 tot 29 jaar komt het vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Dit betekent dus dat het vooral jonge mensen treft die vaak bezig zijn met hun studie, het opbouwen van een carrière of een gezin. De ene bevolkingsgroep is er vatbaarder voor dan de andere.

Bij de ziekte van Crohn is de concordantie veel groter (monozygoot: 50%) dan bij CU. Op dit moment zijn er 72 loci geassocieerd met de ziekte van Crohn, waarvan de helft ook geassocieerd is met CU. Er is dus een genetische component. Aan de hand van de genen hoopt men ook te kunnen achterhalen welke pathofysiologische mechanismen een rol spelen bij deze aandoeningen.

De bacteriële flora van de darm is erg belangrijk, iedereen draagt ongeveer 500 gram bacteriën met zich mee. De bacteriën verzorgen ongeveer 10% van de energiebehoefte door vezels te verteren die men niet zelf kan verteren. Er zijn ongeveer 1000 verschillende bacteriën geïdentificeerd bij de mens, als deze bacteriën er niet zouden zijn valt er een capaciteit weg die ongeveer gelijk staat aan de metabole activiteit van de lever.

De darm heeft het rijkste immuunsysteem van het lichaam. Er zijn een hele hoop mechanismen die voorkomen dat pathogenen de muscosa infiltreren, waaronder:

• De barrière, deze bestaat uit:

  • Epitheel met tight junctions, hier kunnen bacteriën maar moeilijk doorheen komen.

  • Een mucus laag met slijmbekercellen.

  • Productie van defensinen in met name het terminale ileum door Paneth cellen.

• Aangeboren immuniteit.

• Dendritische cellen en macrofagen.

• T cellen en B cellen.

• Adaptieve immuniteit.

Bij patiënten met IBD is er sprake van een verhoogde permeabiliteit voordat de ziekte zich ontwikkelt. Hierdoor kunnen er gemakkelijker bacteriën binnenkomen die op wat voor manier dan ook het immuunapparaat triggeren. Hierdoor ontstaan er klonen die de inflammatie aanzwengelen, dit geeft aanleiding tot een chronische ontstekingsreactie. Het lichaam moet telkens een keuze maken tussen tolerantie en pro-inflammatie.

Een chronische aandoening moet behandeld worden in zijn geheel en niet alleen bij een exacerbatie. Bij een exacerbatie wordt inductie therapie toegepast en er wordt gestart met onderhoudstherapie. Telkens moet bij een exacerbatie gestart worden met inductietherapie en gekeken worden of de onderhoudstherapie aangepast moet worden. Het is belangrijk de balans te bewaren tussen middelen die aan de ene kant zeer effectief zijn, maar aan de andere kant zoveel bijwerkingen hebben dat de kwaliteit van leven wordt verstoord.

Bij CU wordt tijdens de inductietherapie vaak begonnen met mesalazine, daarna wordt overgegaan op prednison oraal. Wanneer dit niet werkt wordt overgegaan op intraveneus prednison, daarna op cyclosporine (dit geeft heel erg veel bijwerkingen) en de laatste stap betreft remicade (dit is een anti-TNFα-middel). Hoe verder in het traject, hoe duurder de middelen zijn. Mesalazine heeft de minste bijwerkingen, gevolgd door remicade, prednison en als laatste cyclosporine (kan zelfs overlijden als gevolg hebben).

De onderhoudstherapie van IBD bestaat in de eerste plaats uit mesalazine. Bij de ziekte van Crohn werkt dit echter niet, hierbij worden purine antagonisten voorgeschreven (TIA guanines, deze zijn uitermate effectief maar niet altijd even vriendelijk in de bijwerkingen). Als dit niet helpt kan methotrexaat worden voorgeschreven (met name bij Crohn, ongeveer zelfde categorie bijwerkingen als de purine antagonisten) en als laatste stap weer TNFα therapie zoals remicade.

De medicamenteuze therapie bestaat uit:

• Aminosalicylaten (mesalazine). Dit is al heel lang in gebruik, vroeger bij RA. Het behoort tot de familie van aspirine. Eerst werd sulfapyridine gegeven, daarna werd de sulfa groep eraf gekoppeld waarna blijkt dat dit even effectief is maar veel minder bijwerkingen heeft.

• Corticosteroïden. Dit zijn een van de eerste effectieve middelen bij dit soort patiënten en het redt nog steeds mensen. Voordat het beschikbaar was overleed 20 tot 30% van de mensen in het ziekenhuis. Na de introductie van de corticosteroïden is dat aantal drastisch afgenomen. Het nadeel is dat het op de lange termijn niet ideaal werkt. Na een maand is 60% van de patiënten in remissie, maar na een jaar nog maar 32%. Na een maand heeft 26% nog wel wat klachten maar werkt het in principe wel, na een jaar is dit 28%. Na een maand werkt het niet bij 16% van de mensen en na een jaar is dit aantal al een stuk hoger en hebben deze mensen al een operatie gehad. Het werkt dus voor een belangrijk deel van de mensen goed, maar niet als onderhoudsbehandeling. Als het langer gegeven wordt ebt het effect langzaam weg. Dit zijn dus typisch middelen die bij een inductie worden gegeven maar waarmee je niet te lang moet doorgaan.

• Immuunsuppresiva. Voorbeelden zijn 6-MP, thiopurines of AZA. Dit zijn purine analogen, deze worden ingebouwd bij de replicatie van het DNA waardoor hier een soort stop op wordt gezet. De cellen kunnen zich dan niet meer delen. Het werkt vooral op de sneldelende cellen in het beenmerg waardoor minder immuuncompetente cellen worden aangemaakt. Het is uitermate geschikt als onderhoudsbehandeling hoewel het wel een leukopenie of leverproefstoornissen kan veroorzaken.
  Methotrexaat wordt vooral bij de ziekte van Crohn voorgeschreven en werkt op een heel andere manier. Het kan leverfunctiestoornissen geven en beenmergdepressie. Het kan niet worden gegeven bij jonge mensen die kinderen willen krijgen. Het kan zowel als inductie en onderhoudstherapie worden gebruikt.

• Antibiotica.

Anti-TNF’s zijn antilichamen die gemaakt zijn in eicellen van hamsters door genetische manipulatie. Hierdoor gaan deze eicellen enorm veel antilichaam produceren gericht tegen het cytokine TNFα. TNFα is een pro-inflammatoir cytokine. Wanneer dit geblokkeerd wordt kan bij een aantal aandoeningen dus uiterst effectief de ontstekingsreactie verhinderd worden. Ze binden zich zowel aan circulerend TNFα als aan membraangebonden TNFα. Wanneer het bijvoorbeeld bindt aan een T cel gaat deze in apoptose.

HC 27 – chirugische behandeling van niet-maligne gastro-enterologische aandoeningen

Het doel van de behandeling bij IBD is het verminderen van de symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Ook wilt men hiermee complicaties voorkomen en ook wil men zo lang mogelijk operatieve ingrepen uitstellen. Indicaties voor operatie zijn:

• Een therapie-resistente ziekte.

• Complicaties van de ziekte die niet kunnen worden opgelost met medicamenten, zoals:

  • Ziekte van Crohn: abces, fistel, stenose, perforatie.

  • CU: perforatie, toxisch megacolon (toxische ontsteking van het gehele colon) en verdenking op maligniteit.

Ziekte van Crohn

De behandeling is gericht op verlichting van de symptomen en het verlagen van de kans op complicaties. Er wordt niet geopereerd zolang er medicamenteus nog iets gedaan kan worden. Dit ten eerste omdat het voor een groot deel goed medicamenteus te behandelen is en ten tweede omdat er bij de ziekte van Crohn vaak vaker in het leven chirurgie nodig is. Bij elke keer dat de chirurg opereert wordt het weer lastiger voor de chirurg en vervelender voor de patiënt. Deze afwegingen gelden met name bij electieve chirurgie, bij een acute ingreep is er geen keus.

Bij de ziekte van Crohn kan een stenose voorkomen. Dit komt door recidiverende ontstekingsprocessen die met name plaatsvinden in het terminale ileum. Als de vernauwingen er eenmaal zijn is er geen medicamenteuze therapie meer mogelijk, er kan alleen nog maar chirurgisch worden ingegrepen. Dit kan gedaan worden vanwege de pijnklachten of vanwege pseudo-obstructie (dan is er druk nodig om het voedsel te laten passeren). Ook hier geldt dat er zolang mogelijk gewacht moet worden. Te lang wachten is echter ook niet goed omdat er dan een kans is dat er acuut moet worden ingegrepen. Dit betekent dat er een verhoogde kans is op complicaties. Wanneer er te lang gewacht wordt kan er namelijk een ileus of een perforatie optreden. Het vernauwde stuk kan eruit geknipt worden, maar het nadeel is dat er op een gegeven moment dan geen darm meer over is. Als het mogelijk is wordt daarom liever een stenoplastiek verricht. De vernauwing wordt dan in de lengte doorgenomen en in de dwarse richting weer gesloten. Hierdoor ontstaat er een verwijding. Dit werkt alleen wanneer er electief geopereerd wordt (dus niet in de acute situatie) en wanneer het stenoserende traject niet te lang is.

Wanneer de ontsteking dusdanig ernstig is dat medicamenten geen verlichting meer gegeven kan worden rest er maar één oplossing: het weghalen van het zieke deel van de darm. Dit kan met verschillende operaties:

• Segmentele colectomie.

• Subtotale colectomie + ileorectale anastomose.

• Subtotale colectomie met eindstandig ileostoma.

• Protocolectomie met eindstandig ileostoma.

• Protocolectomie met eleoanale anastomose/pouch.

Meestal wordt er een subtotale colectomie met een eindstandig ileostoma verricht. Pre-operatief moeten een aantal zaken overwogen worden om een goed behandelplan samen te stellen. Een aantal factoren spelen hierbij een rol:

• Conditie van de patiënt.

• Medicatie.

• Voedingstoestand (diëtiste).

• Bijkomende complicaties zoals fistels.

• Er moet chirurgie in 2 sessies overwogen worden. Er vindt dan eerst resectie plaats en vervolgens pas herstel van de darmcontinuïteit. Er wordt dan tussendoor een eindstandig ileostoma aangelegd waarna gewacht wordt op volledig herstel en een goede conditie. Dan wordt prednison afgebouwd en wordt in een tweede operatie de darmcontinuïteit herstelt.

• Laparatomie of laparoscopie.

De plaats van het stoma is heel belangrijk voor de patiënt. Daarom moet daar goed over worden nagedacht. Het moet op een plek zitten waar de patiënt zelf makkelijk bij kan en waar het niet in een vetplooi zit omdat het zakje dan niet goed aansluit en er lekkage kan ontstaan. De meest handige plek is door de buikwand heen ter plaatse van de m. rectus abdominus. Hierdoor is er minder kans op complicaties van het stoma. Bij resectie is het belangrijk om rekening te houden met de arteriële bloedvoorziening. De darm moet worden doorgenomen boven de a. rectalis superior.

Bij een kijkoperatie wordt de operatie via kleine kijkgaatjes uitgevoerd, dit wordt laparoscopische chirurgie genoemd. Dit heeft voor- en nadelen:

• Voordelen:

  • Cosmetiek. De littekens zijn heel klein wat belangrijk is omdat het vaak jonge mensen betreft.

  • Minder adhesies/verklevingen. Dit is een voordeel omdat er altijd verklevingen ontstaan bij een operatie. Met een kijkoperatie is dit minder, dit is met name bij Crohn patiënten een voordeel omdat het bij meerdere operaties prettiger is als er weinig verklevingen zijn.

  • Minder littekenbreuken en iets sneller herstel (maar dit laatste is geen heel significant verschil).

• Nadelen:

• Het is duurder. Als patiënten dan sneller naar huis kunnen heft dat elkaar dan weer gedeeltelijk op maar nog niet helemaal.

• De operatie duurt langer, hoewel dit meevalt als de arts goed getraind is, maar dit is tot nu toe nog niet vaak het geval.

• Het is lastiger waardoor het een grotere kans op complicaties met zich meebrengt.

De ureteren mogen niet beschadigd worden. Met name de linker ureter is at risk omdat deze door het operatie gebied loopt en niet altijd even makkelijk terug te vinden is. Als deze wordt doorgenomen loopt er urine in de buik met alle gevolgen van dien. Hij moet dus eerst worden opgezocht voordat er ook maar iets wordt doorgenomen. Verder moeten de vaten die belangrijk zijn voor de functie van het resterende darmdeel behouden blijven.

Dan vindt er resectie van de darm plaats met behulp van een stapler. Dit apparaat snijdt en hecht meteen de twee losse helften dicht (het lumen). Vervolgens wordt er een anastomose gemaakt of een stoma. Als de arts besluit een anastomose te maken kan er ook altijd besloten worden een tijdelijk stoma aan te leggen. Dit zorgt ervoor dat er geen ontlasting langs de operatiewond komt waardoor het risico op lekkage dus klein is. Na verloop van tijd kan dit stoma dan weer worden opgeheven.

Voor het aanleggen van een stoma moet de buikwand geopend worden en de fascia van de m. rectus abdominus gekliefd worden (zowel de binnenste als de buitenste, kruislings) en daarna de spier. De opening is afhankelijk van de darm die gebruikt wordt maar over het algemeen moet deze 2 vingers wijd zijn. Het stuk darm wat stoma moet worden wordt naar buiten gehaald en aan de wondranden vastgehecht met een everterende hechttechniek. Het stukje darm moet een beetje uitsteken aan de buitenkant.

Bij een loop-ileostoma wordt het aanvoerend deel geëverteerd en het afvoerende deel korter gemaakt. Het afvoerende deel is pas weer nodig wanneer de darm weer aan elkaar wordt gesloten. Het voordeel is dat dit stoma makkelijk op te heffen is.

Patiënten moeten na zo’n operatie voldoende drinken en voldoende zouten binnenkrijgen. Het duurt even voordat het lichaam gewend is aan de nieuwe situatie en de ontlasting voldoende is ingedikt zodat de patiënt het makkelijk bij kan houden. Eerst is er alleen vocht en bloed, daarna alleen gal en pas later is er echt ontlasting te zien.

Fistelvorming kan zowel inwendig als uitwendig zijn. Inwendig houdt in dat het in de buikholte plaatsvindt, vaak tussen ileum en sigmoïd. Het is vaak asymptomatisch, bij een grote fistel kunnen patiënten onbegrepen diarree krijgen maar over het algemeen zijn er weinig klachten. Dit is anders wanneer het een uitwendige fistel betreft (naar de huid of de vagina). Dan krijgen de patiënten klachten, worden ziek, krijgen koorts, hebben lokaal een ontsteking en het is vaak sociaal invaliderend. Vaak is er operatieve behandeling nodig. Er zijn verschillende vormen die te maken hebben met hun plek (binnen of buiten de sfincter). Het gevolg van een fistel kan een peri-anaal abces zijn omdat er bacteriën onderhuids terecht komen. Dit is te behandelen door te incideren. Er wordt lichaamsvreemd materiaal ingebracht waardoor er littekenvorming ontstaat en het lichaamsvreemde materiaal naar buiten wordt gewerkt. Dit werkt echter niet altijd, er zijn ook allerei ingewikkelde operatietechnieken met allerlei materialen. Bij een ernstige fistelvorming is het vaak lastig lokaal wat te doen en dan kan het nodig zijn een stoma aan te leggen. De complicaties (pijn, koorts en abces) kunnen dan worden voorkomen.

Colitis ulcerosa

Bij de ziekte van Crohn probeert de chirurg zo sparend mogelijk te zijn wat betreft het rectum, bij CU wordt het rectum vrijwel altijd verwijderd. Dit omdat de ontsteking zich hier vaak bevindt, maar ook omdat het een verhoogde kans heeft op darmkanker. Vroeger werd er standaard een protocolectomie gedaan met een eindstandig stoma. Tegenwoordig wordt er wel een anastomose met de anus aangelegd maar met een nieuw soort rectum (met een pouch). Er wordt een soort reservoir gemaakt waardoor patiënten hopelijk wat minder vaak naar de wc moeten. Indicaties zijn:

• Toxisch megacolon.

• Perforatie.

• Hevig bloedverlies per anum.

Is allemaal in het acute stadium. Electief:

• Therapie-resistent voor corticosteroïden.

• Exacerbaties.

• Dysplasie/carcinoom.

Er wordt een resectie verricht, vaak in twee tempi. Als er een operatie wordt gekozen waarbij er een deel van het rectum of het hele rectum in situ wordt gelaten moet er postoperatief worden gecontroleerd op rectumcarcinomen. Een pouch is een ileum-pouch anale anastomose (IPAA). Contra-indicaties zijn:

• Een hoge leeftijd.

• Een slechte sfincterfunctie. De sfincterfunctie wordt vaak slechter na operatie. De patiënten kunnen minder lang hun ontlasting ophouden en moeten dus vaker naar de wc.

• Een extreme adipositas.

• Peri-anale fisteling.

• Onvoldoende motivatie.

Bij de ziekte van Crohn wordt het vrijwel nooit gedaan omdat de dunne darm vaak ook ontstoken is, dan is de pouch dus ontstoken en dat is naar.

Complicaties zijn:

• Naadlekkage.

• Ileus.

• Blaas- en seksuele stoornissen.

• Pouchitis (ziek, bloederige diarree, ulceratieve ontsteking).

• Defaecatiefrequentie (6-8 dd).

• Incontinentie (soiling).

• Het duurt nogal lang voordat patiënt eraan gewend is en voordat de pouch goed functioneert, dit kan soms langer dan een jaar duren.

Deel 2 – Werkgroepen

De tekst uit de casus en vragen uit de werkgroepen is afkomstig uit het blokboek Stofwisseling II, Geneeskunde Bachelor CRU 2006, jaar 2, cursusjaar 2012-2013.

WG 9 – Diarree en bloederige ontlasting

1. Hoe ontstaat acute diarree? Noem enkele onderliggende pathofysiologische mechanismen.

   • Osmotische diarree. Deze ontstaat wanneer de osmolariteit van het plasma niet gelijk is aan dat van de darm. De osmolariteit in het lumen van de darm kan hoger zijn door niet-oplosbare ionen waardoor er vocht wordt aangetrokken. Het kan komen door een malabsorptie van koolhydraten (bijvoorbeeld door lactose intolerntie), door mangesium zouten, door lactulose, door sorbitol, of post-operatief (bijvoorbeeld gastrojejunostomie).

   • Secretoire diarree. Er is dan een verstoord elektrolyttransport van darm lumen door darmmucosa. Deze ontstaat door een verlaagde ionabsorptie of verlaagde ionsecretie. Hierdoor blijft er vocht staan in de darm. Voor wateropname is altijd ionopname nodig: water volgt de ionen namelijk altijd passief. Diarree kan daarom alsnog ontstaan, ook al is de osmolariteit in het lumen van de darm niet hoger. Een secretoire diarree kan ontstaan door bacteriële toxinen (bijvoorbeeld choleratoxine), parasieten, non-osmotische laxantia, galzouten (bijvoorbeeld bij ileum resectie of malfunctie), vetzuren, hormoon producerende tumoren (gastrinoom).

   • Exsudatieve diarree. Dit ontstaat door een beschadiging van de darmmucosa, dit komt vooral bij ontstekingen voor. Verder kan het ontstaan bij PDS, bij coloncarcinom, coeliakie, na een bestraling, ischemie en diverticulitis.

   • Motiliteitsstoornissen. Bij een verhoogde motiliteit is er niet genoeg tijd om vocht op te nemen en ontstaat er dus diarree. Dit is weer onder te verdelen in verschillende oorzaken:

     • Functionele problematiek.

     • Biochemische problematiek.

     • Anatomische problematiek.
       Voorbeelden zijn misbruik van laxantia (anorexia nervosa), alcohol, diabetische diarree, thyrotoxicose, IBD.

2. Verklaar waarom mensen met vlokatrofie diarree krijgen. Hoe ontstaat vlokatrofie?
   Door vlokatrofie is er een veel kleiner resorberend oppervlak waardoor er veel minder water wordt opgenomen. Hierdoor ontstaat diarree. Een eerste verschijnsel is vaak steatorroe (vettige ontlasting). Het probleem ligt voornamelijk bij de opname van elektrolyten, deze is sterk verminderd waardoor water niet kan volgen. Er kan ook een reductie in de activiteit van ‘brush-border-enzymen’ zijn, waaronder disaccharidase. Hierdoor kunnen disacchariden niet worden afgebroken tot monosacchariden waardoor er ook een osmotische diurese ontstaat. Coeliakie is een voorbeeld van een aandoening waarbij vlokatrofie ontstaat. Gluten is een verzamelnaam voor eiwitten die voorkomen in granen. Bepaalde onderdelen van deze eiwitten kunnen niet goed worden afgebroken in de darm en deze zijn blijkbaar ook allergeen voor sommige mensen. Bovendien is er een genetische predispositie. Tegenwoordig komt het al bij 1 op de 200 personen voor in Nederland. Ook secundaire lactose intolerantie komt veel voor, bij 50% van de Nederlandse bevolking.

3. Noem enkele kenmerken van patiënten met chronische diarree (o.a. demografisch).
   Je spreekt van chronische diarree als het langer dan een maand aanhoudt. Dit kan wel met tussenpozen zijn. Er moet gedacht worden aan erfelijke factoren (coeliakie), lactase deficiëntie, overmatige groei van bacteriën met als gevolg malabsorptie, IBD, short bowel syndrome en demografische factoren (tropisch, infecties, reizigersdiarree) en aan medicatie (laxantia). Ook moet er gedacht worden aan koorts en CF. Reizigers diarree is geassocieerd met een infectieus agens, bij tropische spruw heeft dit een chronische reactie tot gevolg. Een vette diarree kan veroorzaakt worden door pancreasinsufficiëntie (voor de vertering van vet is immers lipase uit de pancreas nodig en gal). Ziekte van Wipple (kan ook in allerlei andere organen problemen veroorzaken) en intestinaal lymfoom (complicatie bij coeliakie) kunnen ook mogelijkheden zijn.

4. Verklaar waarom mensen die hun dikke darm missen diarree krijgen.
   In de dikke darm wordt in principe tussen de 1,5 en 2 L vocht teruggeresorbeerd. In totaal gaat men ervan uit dat de mens per dag 9 liter binnenkrijgt (2 L oraal, 7 liter productie door het lichaam (1,5 liter door de speekselklieren, 2 liter door de maag, 3,5 liter door de dunne darm)). Van die 9 liter wordt 7 liter teruggeresorbeerd in de dunne darm en 1,5 tot 2 liter in de dikke darm. Uiteindelijk verlaat 100 mililiter het lichaam. De capaciteit van de dikke darm is 3 tot 5 liter, er is dus overcapaciteit. Er ontstaat dus pas diarree wanneer het vocht in de dikke darm die getallen overschrijdt. De dunne darm neemt in principe niet de functie over.

5. Hoe kun je onderscheid maken tussen bloedingen in het bovenste en onderste deel van de tractus digestivus?
   Wanneer er een bloeding ontstaat in het bovenste gedeelte van de TD is er tijd om het bloed te verteren waardoor dit zwart wordt. Dit wordt melaena genoemd en heeft een hele vieze geur. Als er sprake is van een bloeding lager in de TD is het bloed veel roder. Er kan ook gevraagd worden of het bloed op de ontlasting zit of dat het ermee vermengd is.

6. Wat is malabsorptie en wat zijn de meest voorkomende oorzaken?
   Malabsorptie is het verschijnsel waarbij er onvoldoende vertering en/of onvoldoende resorptie is in de darm. Dit zorgt er dus voor dat er niet genoeg opname is. Oorzaken zijn:

   • Coeliakie. Hierdoor is er te weinig oppervlak.

   • Chronische pancreatitis. Hierdoor zijn er te weinig enzymen om de voedingsbestanddelen af te breken.

   • Na een gastrectomie.

   • De ziekte van Crohn.

   • Resectie van de dunne darm.

   • Bacteriële overgroei van de dunne darm.

– Lactase deficiëntie.

Slechte werking van de gal.

7. Wat gebeurt er als u iets ‘verkeerds’ heeft gegeten en waarom ontstaat er soms diarree?
   Iets ‘verkeerd’ eten houdt in dat iemand een voedselvergiftiging oploopt. Dit kan op basis van bacteriën (endotoxinen), parasieten, metalen, vis, schaaldieren, paddenstoelen en voedselintolerantie. Bacteriën kunnen zelf een ontsteking geven, maar hun toxines werken nog veel sneller. Wanneer voedsel goed wordt gekookt werken de toxines nog steeds, terwijl de bacteriën dood zijn. De bewaarcondities van het voedsel zijn dus ook ontzettend belangrijk. Op grond van de bacteriën zou een exsudatieve diarree kunnen ontstaan, bij endotoxines ontstaat eerder een secretoire diarree. Ook parasieten en virussen kunnen een voedselvergiftiging geven, deze geven ook een ontsteking. Metalen, zoals magnesium werken als een laxans. Verder kunnen er natuurlijk allergische reacties optreden of een lactose intolerantie bestaan. Als sommige mensen melk drinken krijgen ze ook diarree. Bij het eten van yoghurt en karnemelk hydrolyseert lactose uit zichzelf vanwege het zure milieu. Allergische reacties kunnen bijvoorbeeld gericht zijn tegen pinda’s of schaaldieren. Er kan dan ook een heftige anafylactische shock optreden. Coeliakie is ook een soort allergische reactie maar deze is niet IgE gemedieerd maar IgG gemedieerd.

8. Beschrijf de anatomie van het pancreas in relatie tot de omliggende organen en afvoergangen.
   De pancreas wordt omvat door het duodenum

9. Uit welke componenten bestaat pancreassap?
   Water, trypsinogeen, elastase,, amylase, carboxylase, procarboxypeptidase, chymotrypsiongeen, lipasen {tricacylglycerol hydrolase, cholesterol ester hydrolase, fosfolipase A2). Een trypsineremmer zorgt er ook voor dat trypsinogeen niet vroegtijdig geactiveerd wordt. Enteropeptidase zorgt voor de omzetting van trypsinogeen in trypsine. Dit enzym wordt gemaakt in h

10. Verklaar waarom een patiënt met pancreatitis buikpijn heeft.

De oorzaak is vaak gelegen bij galstenen die de ductus pancreaticus verstoppen. Deze obstruerende galsteen kan de pijn veroorzaken. Daarnaast komen er cytokines vrij die ook zorgen voor pijn. Met morfine wordt de pijn onderdrukt.

Casus 5.1.1.

De heer Van Houten (80 jaar) is met spoed ingestuurd door de huisarts naar de EHBO van het academisch ziekenhuis in utrecht. Hij heeft de patiënt ingestuurd onder verdenking van een lekkend aneurysma aortae abdominalis. Bij navragen hoort u dat de heer Van Houten per acuut heftige pijn in de buik kreeg, waarbij hij misselijk was en moest braken. De pijn is stekend/brandend van karakter en zit midden in de buik. Bij onderzoek vindt u een ‘pijnlijke’ patiënt die klam is, stil ligt, echter een normale bloeddruk heeft (zelfs iets aan de hoge kant, 140/90). De buik is niet bol, er is diffuse drukpijn met een punctum maximum in epigastrio, de pijn straalt door naar de rug. Er zijn spaarzame darmgeluiden hoorbaar. De perifere pulsaties zijn goed. De patiënt is niet bekend met gastro-intestinale klachten, met name niet met bloedbraken, ulcuslijden en melaena.

1. Stel een lijst op met mogelijke diagnosen voor de klachten van de heer Van Houten, zet ze in goede volgorde van meest waarschijnlijk van meest waarschijnlijk tot minst waarschijnlijk onder elkaar.

   1. Acute pancreatitis.

   2. Geperforeerd peptisch ulcer. De pijn is dan echter stekender, hier is de pijn meer diffuus.

   3. Ileus. Alles hoopt zich dan op voor de plek waar het stil ligt.

   4. Een diverticulitis. Dit ontstaat meestal in de dikke darm omdat de longitudinale spierlaag hier niet continu is. De wand is gevoeliger voor uitstulpingen naar buiten. Heel veel mensen ontwikkelen dit tijdens hun leven. Op een gegeven moment vindt er stase plaats waardoor er een ontsteking kan ontstaan en dit kan op allerlei plekken pijn geven.

   5. Een abdominaal eneurysma of een dissectie van de aorta. Dit is niet erg waarschijnlijk in verband met de goede pulsaties en een goede bloeddruk maar het moet toch worden uitgesloten.

2. Welke argumenten vindt u voor en welke tegen een abdominaal aneurysma spreken?

   1. Voor: meestal verloopt het symptoomloos, treedt plotselinge dood op en zijn de afwijkingen alleen te zien bij diagnostisch onderzoek. Symptomen zijn uitstralende pijn naar de rug.

   2. Tegen: de patiënt heeft symptomen als misselijkheid en braken en deze zijn niet specifiek voor een abdominaal aneurysma. Ook zouden er souffles verwacht worden bij LO en auscultatie van de buik. Deze zijn hier niet vermeld. De hoge bloeddruk en de perifere pulsaties maken het erg onwaarschijnlijk.

3. Welke aanvullende diagnostiek heeft u nodig om te kunnen differentiëren?
   Radiologie van abdomen en thorax, een bloedonderzoek (anemie, leukocytose, leverfunctie, serum amylase) en endoscopie. Het bloedonderzoek wordt verricht vanwege de kans op pancreatitis, dan wordt er amylase en lipase gevonden in het bloed. Een endoscopie wordt verricht vanwege de kans op een maagulcus. Ook kan nog een echo van de buik worden gedaan vanwege de kans op een aneurysma en een X-abdomen vanwege het ileus. Als het niet duidelijk wordt kan een pancreatitis ook met een CT worden aangetoond maar necrose kan pas na een week gezien worden. Dit moet dus alleen gedaan worden wanneer er op een andere manier niks uit komt. Een diverticulitis is moeilijk uit te sluiten, er moet eerder geprobeerd worden een pancreatitis aan te tonen.

4. Waarom moet u op de uitslag van het laboratorium wachten voordat u al of niet besluit om deze patiënt te gaan opereren?
   Zonder de uitkomsten van het lab is een acute pancreatitis niet zeker. Een operatie wordt überhaupt niet snel gedaan. Er moet worden gewacht om de ernst vast te stellen en vervolgens te bepalen of er geopereerd moet worden of niet. Bovendien wordt de diagnose pas echt gesteld als de labwaarden binnen zijn. Het komt er dus eigenlijk op neer dat de diagnose nog niet gesteld kan worden.

5. Wat wordt verstaan onder de Ranson- en Glasgow criteria en wat is het belang van deze scoringssystemen?
   Deze zeggen iets over de prognose. Een CRP boven de 150 mmol zou ook iets zeggen over de prognose. De criteria zijn daarom betrouwbaarder als ze worden samengenomen met de CRP-waarde. Wanneer er aan drie van de criteria voldaan wordt mag er gesproken worden van ernstige pancreatitis. De criteria zijn te vinden op blz. 71 van Clinical gastroenterology van Talley.

6. Hoe is het natuurlijk beloop van een acute pancreatitis en wat zijn de belangrijkste oorzaken?
   De belangrijkste oorzaken zijn alcoholgebruik en galstenen. Andere oorzaken zijn idiopatisch, of medicatie. 80% wordt gevormd door een milde pancreatitis, deze gaat vanzelf over zonder orgaanfalen of necrose. De mortaliteit is 1%. 20% van de gevallen is een ernstige pancreatitis waarbij orgaanfalen en/of necrose optreedt. 60% van deze ernstige gevallen is een steriele necrose (mortaliteit: 5%) en 40% is een geïnfecteerde necrose (mortaliteit: 25-70%). Pseudocysten kunnen voorkomen, die kunnen vol met bloed zitten en necrotisch weefsel. Deze psuedocysten moet je gastro-endoscopisch draineren.

Bij ernstige vormen van pancreatitis kunnen kleine bloedingen worden gezien rond de navel, deze worden ecchymoses genoemd. Een CT-scan moet worden uitgevoerd wanneer er teveel lucht in de buik zit om een goede echo te maken. De therapie bestaat uit:

• Het geven van voedsel voorbij de pancreas om te voorkomen dat de pancreas moet werken.

• Het geven van vocht.

• Pijnstilling, maar geen morfine omdat dit zorgt voor constrictie van de sfincter van Odi.

• Toedienen van verteringsenzymen die normaal worden afgegeven door de pancreas.

Casus 5.1.2.

Als internist krijgt u veel patiënten met (vage) buikpijnklachten op uw spreekuur. Zo verschijnt de heer Karsenboom bij u in de spreekkamer. Een jonge man van 35 jaar die veel rookt. Hij is directeur van een Wijnhandel (met proeflokaal) en heeft nooit gezondheidsproblemen gehad tot ongeveer 2 maanden geleden. Zijn klachten kunnen als volgt worden samengevat: hij heeft vaak een vage pijn in de bovenbuik, vooral na het eten, het is dan eerder een zeurende pijn dan krampend of stekend. Herhaaldelijk heeft hij ook ergere buikpijn aanvallen, die duren dan 1 of 2 dagen; daarbij is hij dan misselijk en moet hij braken. Hij kan dan niet werken en moet zich ziek melden. Hij is moe en kan het allemaal niet meer bolwerken (het gezin – ze hebben 1 dochtertje van 1 jaar oud – en het werk), terwijl hij daar voorheen totaal geen moeite mee had. De ontlasting komt wat vaker dan vroeger en ruikt meer dan hij gewend is, het is niet zwart en er zit geen bloed bij. Hij is in 2 maanden tijd 6 kg afgevallen en hij was al niet zo dik, de eetlust is wel goed, al smaakt het hem allemaal niet zo goed meer als voorheen. Hij bekent met klanten regelmatig een glaasje mee te drinken: ‘niet meer dan 1 of 2 hoor’. ’s Avonds als hij thuis komt neemt hij ‘ongeveer’ 3 biertjes en trekt dan nog een lekker flesje wijn open: ‘dat is nou eenmaal ook mijn werk’.

1. Dit is een vaag ziektebeeld. In welke richting wijzen de klachten van de heer Karsenboom en waarom? Maak een differentiaal diagnose.
   Hij heeft een vage pijn in de bovenbuik, een veranderde ontlasting, braken en misselijkheid. Dit wijst allemaal op een pancreatitis, ook het alcoholgebruik is hier erg suggestief voor. Hij is afgevallen en het smaakt hem allemaal niet zo goed meer, er moet dus ook aan een carcinoom worden gedacht (van de pancreas of de maag). Een andere mogelijke oorzaak is een maagulcus.

2. Hoe sterk is de associatie van alcohol en pancreatitis?
   85% van de gevallen van chronische pancreatitis worden veroorzaakt door alcohol, bij een acute pancreatitis 15%. De associatie is dus heel groot. Alcohol leidt tot een hypersecretie van de pancreasvloeistof. Daarnaast beschadigt alcohol de acini en kan er neerslag van eiwitten ontstaan (eiwitpluggen). De eiwitten kunnen de ductus blokkeren waardoor er een dilatatie kan ontstaan en later ook inflammatie. Er kan door de ontsteking littekenweefsel ontstaan en dan kan er ook een pseudocyste ontstaan. Verder kan er ook endocriene schade ontstaan waardoor diabetes mellitus ontstaat.

3. Hoe is het natuurlijk beloop van chronische pancreatitis?
   Bij een ernstige vorm is er gevaar voor pseudocysten. Dit komt door de kans op littekenvorming vanwege de pancreatitis, hierdoor ontstaat er een obstructie waardoor pseudocysten kunnen ontstaan. Uiteindelijk kan er ook uitval ontstaan van de endocriene functie van de pancreas en dus diabetes. Bij chronische pancreatitis heb je voortdurend pijn met opvlammingen, of heb je ook perioden van geen pijn met af en toe weer veel pijn.

4. Welke onderzoeken worden gedaan om de diagnose te bevestigen en wat moet u uitsluiten?
   Het serum amylase en lipase moet worden bepaald. Ook moet er naar het ontlastingspatroon worden gekeken. Er kan eventueel ook een CT aangevraagd worden om een eventuele tumor uit te sluiten of te bevestigen. Een carcinoom moet worden uitgesloten, of eventueel een maagulcus.

5. Welke therapeutische mogelijkheden zijn er (conservatief en chirurgisch)?

   1. Conservatief: stoppen met alcohol, pijnbehandeling, stoppen met roken en toedienen van pancreasenzymen (pancreatine). Bij continueren van alcoholgebruik treedt er zeker een recidief op.

   2. Chirurgisch: een Whipple of PPPD. Ook kan drainage worden verricht.

De behandeling is gericht op vermindering van de belasting van de pancreas, vermindering van pijn en verbetering van de afvoer.

Alcohol speelt een belangrijke rol in de etiologie van een pancreatitis. Vormen van diagnostiek zijn ook nog een ERCP (wordt bijna niet meer gedaan) en een endoscopische echo. Therapie kan door pijnbestrijding, enzymsuppletie en pancreasrust als dat nodig is (voeding voorbij de pancreas geven). Complicaties zijn een pancreascarcinoom, obstructie van de ductus choledochus, een pseudocyste, etc.

Operatie is bij colitis ulcerosa veel minder vaak nodig dan bij Crohn (80% van de patiënten). Bij fistels moet aan Crohn worden gedacht.

Casus 5.1.3

Een 21-jarige studente van de kappersschool komt bij u als huisarts omdat ze buikpijn heeft en diarree. Ze heeft het al 2 maanden en het wil maar niet overgaan, sterker nog: het wordt steeds erger en ze moet steeds vaker naar het toilet, tot 7 keer per dag. Ze beschrijft de diarree in het begin als ‘plakkerig’ en redelijk licht van kleur (niet stofverfkleurig), nu is het meer waterige diarree, er zit geen bloed bij. De buikpijn blijkt eerder een opgeblazen gevoel te zijn dan krampen of steken. Verder heeft ze ook last van winderigheid. Verder vertelt ze dat ze in de afgelopen tijd ongeveer 5 kg is afgevallen (tot 56 kg nu), terwijl ze wel goed en normaal eet.

1. Aan welk ziektebeeld doet de omschrijving van de ontlasting van deze patiënte denken?
   Coeliakie, andere aandoeningen moeten echter wel worden uitgesloten: tropical sprue (vragen waar iemand geweest is, etc.).

2. Wat is de differentiaal diagnose van chronische diarree?
   Hierbij hoort een tabel die handig voor het stellen van de diagnose:

3. 
   

   Symptoom	Aandoeningen die in overweging moeten worden genomen
   Jonge leeftijd	Coeliakie, IBD, lactase deficiëntie, IBS.
   Vettige ontlasting	Pancreas insufficiëntie.
   Eerdere chirurgie	Bacteriële overgroei, dumping, diarree na een vagotomie, ileale resectie, short bowel syndrome.
   Peptisch ulcer	Zollinger-Ellison syndroom.
   Medicatie	Laxantia, magnesium antacida, antibiotica, lactulose, cochicine.
   Frequente infecties	Immunoglobuline deficiëntie.
   Gewichtsverlies	Thyrotoxicose, maligniteit, malabsorptie
   Artritis	IBD, ziekte van Whipple, hypogammaglobulinemie.
   Hyperpigmentatie	Ziekte van Whipple, ziekte van Addison, coeliakie.
   Koorts	HIV, IBD, lymfoom, ziekte van Whipple.
   Blozen	Carcinoid syndroom.
   Chronische longziekte	CF.
   Neuropathie	Diabetes mellitus, vitamine B12 deficiëntie, amyloidose.
   Familiegeschiedenis van diarree	Coloncarcinoom, coeliakie, IBD.

Een lactase deficiëntie komt bij 1 op de miljoen mensen als genetische vorm vorm. Bij 24-jarigen komt het bij bijna 50% van de mensen voor. Het kan zijn dat ze dit heeft, maar de vraag is dan waarom het zo toeneemt op dit moment. De meeste mensen hebben hier niet zoveel last van. IBS kan heel goed gepaard gaan met een lactase deficiëntie, er blijft altijd nog wel wat restactiviteit. Het Zollinger-Ellison syndroom is een gastrinoom dat continu gastrine produceert. Bij hyperparathyreoïdie geldt dat zowel een te hoog als een te laag calcium diarree kunnen geven. Dit gaat ook altijd met een magnesiumstoornis gepaard. Hyperparathyreoïdie staat ook in de DD. Bij dit meisjes is coeliakie het meest waarschijnlijk, en anders eventueel laxantiagebruik.

3. Hoe diagnosticeert men de verschillende ziektes uit de DD?

   • Anamnese: duur van de diarree, reizen (tropen), bestraling, koorts en de leeftijd (bij jonge mensen moet eerder gedacht worden aan coeliakie of een lactase deficiëntie). Verder moeten ook altijd symptomen van endocriene stoornissen worden uitgevraagd en eerdere operaties.

   • Feceskweek. Een chronische diarree kan ook veroorzaakt worden door een langdurige parasitaire infectie.

   • Bloedonderzoek: vitamine B₁₂, ijzer, erythrocyten, leukocyten met differentiatie, BSE, foliumzuur).

   • Bacteriële overgroei met behulp van een duodenumsap-kweek. Bacteriële overgroei houdt in dat de bacteriën op de verkeerde plaats zitten.

   • Jejenu-duodenogastrocopie. Dit omdat ze 5 kg is afgevallen, dit is een alarmsymptoom.

4. Wat is bekend over de etiologie van de ziekte van deze patiënte?
   Ervanuitgaande dat het om coeliakie gaat:
   De peptiden worden in de darm niet volledig afgebroken maar worden in zijn geheel opgenomen om in de lamina propria te worden afgebroken. Mensen met coeliakie hebben een genetische predispositie, ze hebben namelijk HLA-DQ2 en HLA-DQ8, deze HLA-varianten zorgen ervoor dat antigeenpresenterende cellen de afgebroken peptiden beter tot expressie kunnen brengen. Hierdoor kan er een immuunreactie worden opgewekt. Het gevolg is dat er een ontsteking ontstaat wanneer de patiënt weer in contact komt met deze peptiden. Hierdoor ontstaat er schade aan het darmweefsel en afvlakking van de villi (vlokatrofie).

5. Heeft het consequenties voor de rest van de familie nu we weten dat deze studente deze ziekte heeft? (genetisch)
   Ja, want er is een genetische predispositie. Er is serologie beschikbaar om dit aan te tonen, maar als de familieleden geen klachten hebben wordt er niet gescreend. Als je een eeneiige tweelingbroer/zus hebt is de kans dat hij/zij het ook heeft 70%. De diagnose kan gesteld worden met behulp van serologie en histologie (altijd nodig ter bevestiging). Een darmbiopt is echter nogal wat, vooral voor kinderen (deze moeten onder narcose). Als het zonder kan, wordt de diagnose dus liever zonder biopt gesteld.

6. Geef een dieetadvies voor deze patiënt.
   Een glutenvrij dieet. In het begin zullen de patiënten ook moeite hebben met de verwerking van disacchariden waardoor er in het begin vaak een glutenvrij en een lactosevrij dieet wordt geadviseerd. Op een gegeven moment hebben de vlokken zich hersteld en kunnen de patiënten weer lactose eten.

7. Welke complicaties bedreigen op langere termijn deze patiënten?
   Osteoporose, anemie en enteropathisch geassocieerde T-cel lymfoom. Dit zijn mogelijke complicaties als er wel behandeld wordt.

8. Zie bijlage uit de Metro hieronder. Hoe erg is het dat slechts een klein deel van de mensen met coeliakie gediagnostiseerd is? Is het een spijsverteringsziekte? Moet je werkelijk levenslang op dieet? Hoe betrouwbaar is, denk je, de digitale coeliakietest (www.deglutentest.nl)?
   Het is wel een spijsverteringsziekte, omdat het darmoppervlak gereduceerd wordt. Je moet levenslang op dieet. De digitale coeliakietest is niet heel betrouwbaar.

Casus 5.1.4

De moeder van de 1-jarige Johan belt u aan het einde van uw huisartsenspreekuur omdat zij erg ongerust is. Twee dagen geleden heeft Johan plotseling diarree gekregen. Hij drinkt wel maar het lijkt of alles er aan de onderkant weer als water uitloopt. Johan is normaal een vrolijk ventje maar vandaag is hij stil en lusteloos. Het lijkt ook alsof zijn ogen dieper in de oogkassen liggen. De moeder vraagt of u nog langs wilt komen. Het is winter, het sneeuwt flink en het is best glad buiten.

1. Benoem het type diarree en maak een differentiaal diagnose.
   We spreken van acute diarree wanneer het korter dan 14 dagen bestaat en van chronische diarree wanneer de diarree langer dan een maand bestaat. DD:

   1. Infectie.

   2. Toxine.

   3. Lactose intolerantie.

   4. Medicatie.

   5. Infectieuze colitis (bij bloederige diarree).

   6. IBD (hoewel hij hier wel een beetje te jong voor is).

   7. Ischemie.

Bij dit jongetje staat een virale infectie bovenaan. Het kind heeft waarschijnlijk exsudatieve diarree met als complicatie uitdrogingsverschijnselen (de ogen liggen dieper in de kassen).

2. Heeft dit kind een ‘buikgriep’? Welke argumenten vindt u in dit kader van belang?
   Buikgriep is een fenomenologische beschrijving van iemand die een paar dagen braakt en diarree heeft. Het kan allerlei oorzaken hebben maar het moet wel voorbijgaand zijn (sterke verbetering binnen 48 uur). In dit stadium is nog niet te zeggen of het om buikgriep gaat, de klachten zijn nog aanwezig. Het symptoom dat niet bij buikgriep past is dat hij compleet leegloopt en dat zijn ogen dieper in de kassen liggen. Dit komt door uitdroging.

3. De vraag is of u langs wilt komen. Benoem de alarmsymptomen die u doen besluiten een huisvisite af te leggen.
   Het jongetje is lusteloos en zijn ogen liggen diep in zijn oogkassen. Dit is een teken van dehydratie, dit is bij kinderen heel belangrijk om op te letten. Er kan gevraagd worden of hij nog tranen produceert bij het huilen en of de luier nat is van het plassen. Wanneer dit beide niet meer zo is, zijn dit ook tekenen van dehydratie.

4. Beschrijf de complicaties (en bijbehorende symptomen) van diarree bij een kind van 1 jaar.
   Dehydratie is de belangrijkste complicatie. Symptomen zijn:

   1. Een ingezakte fontanel. Dit gebeurt wanneer het patiëntje meer dan 5% van het lichaamsgewicht kwijt is geraakt.

   2. Een verlaagde bloeddruk, ook vanaf 5% verlies van lichaamsgewicht.

   3. Een snelle pols vanaf 5% verlies van lichaamsgewicht en daarbij ook een zwakke pols vanaf 10% verlies van lichaamsgewicht.

   4. Een sterk verminderde diurese vanaf 5% gewichtsverlies en anurie wanneer het patiëntje meer dan 10% van zijn lichaamsgewicht kwijt is.

   5. Ingezonken ogen vanaf 5% gewichtsverlies en sterk ingezonken ogen vanaf 10% gewichtsverlies.

   6. Verminderde (5%) of verdwenen huidturgor (10%).

   7. Een koude (5%) of koude, gemarmerde en cyanotische (10%) huid.

5. Beschrijf de stappen die u neemt om een diagnose te stellen.
   De mate van dehydratie moet worden bepaald. Daarna moet er vocht worden gegeven. Dit kan door middels van ORS of een infuus. Wanneer er minder dan 7% gewichtsverlies is kan dit nog thuis worden gedaan, anders in het ziekenhuis. Een infuus wordt alleen gegeven in heel ernstige gevallen. Een kind van deze leeftijd weegt ongeveer 10 kg, we spreken dan dus over 700 gram gewichtsverlies.

6. Hoe ontstaat diarree bij een darminfectie en hoe is het natuurlijk beloop van infectieuze diarree?
   Bij een infectieuze diarree ontstaat er eerst een ontstekingsreactie waardoor er een exsudatieve diarree optreedt. Wanneer de ziekteverwekker netjes wordt opgeruimd gebeurd er vervolgens niets, anders ontstaat er ook een secretoire diarree. Wanneer dit te lang aanhoudt omdat de infectie door blijft sudderen, gaan de microvili kapot en ontstaat er vlokatrofie. Dan krijgt de patiënt een reactieve en osmotische diarree. Op dit moment kan het ook een chronisch probleem worden. Het kan wel zo’n drie maanden aanhouden, dit verschilt per kind. Normaal gesproken wordt de infectie opgeruimd en is het kind na een week weer beter. Soms ontstaat er ook een lactase deficiëntie waardoor een osmotische diarree.

7. Wanneer geeft u antidiarrhoica?
   Bij een 1 jarig jongentje worden deze nooit gegeven. Het is wel belangrijk te rehydreren. Antidiarrhoica worden alleen gebruikt wanneer het gaat om een moeilijk te behandelen vorm van chronische diarree. Diarree is immers een manier om ongewenste stoffen uit het lichaam te verwijderen.

WG 10 – Rectoanale afwijkingen

1. Wat verstaat men onder functionele maag/darmafwijkingen?
   Gastro-intestinale klachten zonder anatomische, organische of biochemische afwijkingen. De klachten zijn vaak langer dan 1 jaar aanwezig en kunnen overal in de TD voorkomen.

2. Wat is de DD van chronische onderbuikspijn?

   • Organische oorzaken:

     • Veelvoorkomend:

       • Gynaecologische ziekten.

       • Lactase deficiëntie (de partiële vorm die fysiologisch is, niet de aangeboren vorm, deze is heel zeldzaam).

       • Diverticulitis.

       • De ziekte van Crohn.

       • Intestinale obstructie.

     • Minder vaak voorkomend:

     • Chronische intestinale pseudo-obstructie.

     • Ischemie van het mesenterium.

     • Maligniteit (bijvoorbeeld ovariumcarcinoom).

     • Pijn in de buikwand.

     • Ziekte van het ruggenmerg. Het komt best vaak voor dat buikklachten uit de rug komen, bijvoorbeeld als er daar een zenuw bekneld zit.

     • Ziekte van de testes.

     • Metabolische aandoeningen zoals DM, FMF, nierfalen, etc.

   • Functionele oorzaken:

   • Veelvoorkomend:

     • IBD.

     • Opgeblazen gevoel (functioneel).

   • Minder vaak voorkomend:

   • Functionele abdominale pijn.

3. Realiseer u dat de bekkenuitgang grotendeels wordt afgesloten door de bekkenbodem (diafragma pelvis), waarvan de m. levator ani de belangrijkste spier is. Verklaar hoe de m. puborectalis (een onderdeel hiervan) kan bijdragen aan de fecale continentie.
   De m. puborectalis ligt in een U-vorm rond de recto-anale overgang waardoor hij deze als het ware dicht kan trekken. Als hij aangespannen is, wordt de hoek van het rectum verkleind. Dit is vergelijkbaar met het crus diafragmaticum dextrum rond de LES. De hoek verscherpt dan ook bij een verhoogde intra-abdominale druk.

4. Maak een doorsnede tekening van de canalis analis, waarvan zichtbaar dienen te zijn: columnae anales, linea pectinata, corpus cavernosum recti (een anatomisch correcte naam voor wat in Talley ‘anal cuschions’ wordt genoemd), m. sfincter ani internus en externus.
    

5. 
   

   1.	Columnae anales
   2.	Valvulae anales
   3.	Linea pectinata = linea dentata
   4.	Sinus anales met uitmondingen van de gll. Anales
   5.	Pecten
   6.	Huid
   7.	Corpus cavernosum recti

Bron: Ronald L.A.W. Bleys.

5. Noem de mogelijke oorzaken van chronische obstipatie.

   • Niet-grove structurele abnormaliteiten:

     • Onvoldoende inname van vezels.

     • IBD of functionele constipatie.

     • Idiopatische slow-transit constipatie.

     • Disfunctie van de bekkenbodem.

   • Structurele aandoeningen:

   • Anale fissuren, infectie of stenose.

   • Coloncarcinoom of strictuur.

   • Aganglionosis of abnormale myenterische plexus:

     • Ziekte van Hirschsprung. Dit is een achalasie van de anale sfincter die waarschijnlijk veroorzaakt wordt door onrijpheid van het plaatselijke zenuwstelsel. De neurale ganglia zijn er niet, maar het blijkt ook over te kunnen gaan.

     • Ziekte van Chagas. Dit is een verworven destructie van het zenuwstelsel van de darm. Hij ontstaat door een infectie (parasiet of bacterie) die overgebracht wordt door een bepaalde wand. Een late complicatie van de infectie is dat zenuwcellen kapot gaan en er dus obstipatie optreedt. Het komt met name in verre landen voor.

     • Neuropathische pseudo-obstructie.

   • Abnormale spierwerking:

   • Myopathie.

   • dystrofia myotonica (spieratrofie).

   • Systemische sclerose. Verharding van het bindweefsel waardoor de soepelheid van de darmen helemaal verloren gaat.

   • Idiopatisch megarectum of megacolon. De diameter wordt dan groter waardoor het een slappe zak wordt, de elasticiteit gaat verloren. Dit kan komen door een continue druk, ischemie of toxiciteit na ontsteking.

   • Proximaal megacolon.

   • Diabetische autonome neuropathie.

   • Schade aan de sacrale parasympathische outflow.

   • Schade aan het ruggenmerg of ziekte van het ruggenmerg (MS).

   • Ziekte van Parkinson.

   • Psychose, mentale retardatie.

   • Zenuwcompressie.

   • Hypothyreoïdie.

   • Hypercalciemie.

   • Zwangerschap.

   • Depressie.

   • Anorexia nervosa.

   • Afgeleerde darm gewoonte. Reflexen die gevoeld worden negeren.

   • Neurologische aandoeningen:

   • Endocriene of metabolische oorzaken:

   • Psychologische aandoeningen:

   • Bijwerking van medicatie.

De oorzaken van chronische obstipatie kunnen ook als volgt worden ingedeeld:

• Diëtair.

• Motorisch-anatomisch (voorbeeld: Hirsprung en Chagas).

• Motorisch-hormonaal: alles wat verslapt (hyperthyreoidie en dat soort dingen).

• Motorisch functioneel. Outlet delay of outlet obstruction syndroom, er treedt geen anale relaxatie reflex op na vulling van het rectum. Dit is vaak aangeleerd gedrag.

• Noem de mogelijke oorzaken van peri-anale pijn.

  • Fissuur in de anus.

  • Anale sepsis.

    • Anaal abces.

    • Anale fistula.

  • Aambeien.

  • Intern.

  • Extern.

  • Pruritis ani.

  • Proctalgia fugax. Dit is pijn in het rectum die komt en gaat. Het is idiopathisch.

  • Coccygodynia.

  • Descending perineum syndrome.

  • Levator ani syndroom.

  • Idiopathische perineale pijn.

  • Chronische peri-anale pijnsyndromen (bijna allemaal gerelateerd aan de spieren):

• Hoe ontstaan aambeiden?
  Het corpus cavernosum recti vormt in rust een afsluiting voor vocht uit het recto-anale kanaal. Tijdens de defecatie verplaatst dit corpus distaal, maar dit herstelt in principe weer na de defecatie. Tijdens het persen bij harde ontlasting ontstaat een verplaatsing van de mucosa inclusief het corpus cavernosum naar distaal. Het is mogelijk dat het corpus dan naar buiten komt (prolaps) of dat hij bekneld raakt door de externe sfincter. Er kunnen dan bloedingen ontstaan, het corpus kan oedemateus of ischemisch worden. Hierdoor ontstaan pijnklachten.
  Men spreekt vaak van symptologische of niet-symptologische aambeien. Aambeien worden soms verward met mariske, dit is een fibro-papilloom.

• Welke fysiologische processen spelen een rol bij continentie en defeacatie?
  Continentie: het ophouden van de ontlasting.
  Defeacatie: het lozen van de ontlasting wanneer men dat wenst.
  Het ledigen is een reflectoir mechanisme waarbij door vulling van het rectum een relaxatie van het anale finctercomplex ontstaat. Een HAPC zorgt ervoor dat er een kleine hoeveelheid ontlasting (20 mL) naar het rectum wordt verplaatst. Hierna vindt er een recto-anale inhibitiereflex plaats waardoor de interne anale sfincter relaxeert en de externe anale sfincter contraheert. Het rectum past zich dan snel aan aan de inhoud waardoor de interne sfincter zich weer aanspant en de externe sfincter weer kan relaxeren. Dit principe gaat door totdat het volume in het rectum 60 ml is, dan krijgt de mens aandrang. Bij de defecatie staat de interne sfincter open en spant de externe niet aan en via rectumcontracties en buikpers kan er dan gedefeceerd worden. ook de m. puborectalis relaxeert waardoor de hoek tussen het rectum en anale kanaal verstrijkt. Wanneer we dit proces willen tegenhouden contraheren we de externe anale sfincter, dit kan echter maar kort. Daarna vind er adaptieve relaxatie van het rectum plaats.

• Noem de mogelijke oorzaken van faeale incontinentie.

  1. Onvoldoende contractiele kwaliteit van de externe sfincter. Kan na een ruptuur of een beschadiging (chirurgisch). Een ruptuur ontstaat vaak bij een bevalling richting de sfincter. Chirurgisch kan bij een baarmoeder extirpatie, dit kan ook problemen van de externe sfincter geven.

  2. Afwezigheid van de rectale sensibiliteit. Deze kan verloren gaan bij neurologische ziekten of dwarslaesie patiënten.

  3. Een lage compliantie van het rectum. Deze kan verloren gaan na bestraling, een lage naald, een inwendige prolabering.

Casus 5.2.1.

Mevrouw Sabel, 34 jaar, heeft al sinds jaren bestaande abdominale pijnen. Ze beschrijft periodes van diarree met flatulentie die worden afgewisseld door periodes met juist obstipatie. ‘Het is niks gedaan, dokter’ verzucht ze. Tijdens periodes van stress thuis verergeren de symptomen en gaan vaker gepaard met diarree dan met obstipatie. Ze slaapt goed, er zit nooit bloed of slijm bij de ontlasting. Ze is niet afgevallen en de eetlust is ook goed. Ze heeft al van alles geprobeerd te veranderen aan haar dieet, maar dat maakt niets uit, het blijft moeizaam.

1. Aan welke aandoening doen de klachten van deze patiënte denken?
   IBS of PDS:

   1. De pijn wordt minder na defecatie.

   2. Het begin van de klachten gaat gepaard met een verandering in de defecatiefrquentie en de consistentie.

DD: chronische diarree, gastroparese, fecale incontinentie en chronische idiopathische pseudo-obstructie.
Ongeveer 25% van de bevolking heeft klachten, maar ongeveer de helft daarvan komt bij de dokter.

2. Welke onderzoeken heeft u minimaal nodig om een (organische) oorzaak uit te sluiten?
   Een coloscopie, een fecesonderzoek en een echo van de buik om galstenen uit te sluiten (hoewel hier niet echt klachten voor zijn). De coloscopie vanwege de kleine kans op een coloncarcinoom of familiaire polyposis coli. De feceskweek om te testen op een bacterie of parasiet. Dit doe je allemaal alleen bij alarmsymptomen zoals bloed bij de ontlasting, gewichtsverlies of een positieve familieanamnese.

3. Welke diagnostiek doet u als u een patiënt verdenkt van het hebben van een ‘spastische dikke darm’?
   Een manometrie en een fecesonderzoek. Een fecesonderzoek is vrij gemakkelijk en met een manometrie kan gezien worden hoe heftig het colon samentrekt. Een spastische darm = IBS.

4. Vertel iets over de etiologie van deze ziekte, waar komen de klachten precies vandaan?
   Zie ook figuur 6.1. op blz 120 van Talley. Het kan komen door een dismobiliteit (een abnormale beweging) of door hypersensitiviteit van de viscerale vliezen. Verder kan het dieet nog een rol spelen. Een dismobiliteit kan komen door een vroegere infectie, er zijn een heleboel oorzaken mogelijk (een andere hormoontoestand, etc.). Een viscerale hypersensitiviteit kan zich ook ontwikkelen, deze hoeft niet al vanaf de geboorte aanwezig te zijn. Het ontstaat door een upregulatie van de sensibele banen van de darm naar het CZS.

5. Welke plaats nemen psychosociale factoren in bij deze aandoening?
   Men denkt dat dit best een grote rol speelt, met name stress, depressie en angst.
   Stress verergert de symptomen, het is geen factor waardoor iemand eerder IBS krijgt. Er is geen speciaal type persoonlijkheid. Psychologische factoren bepalen wel of iemand eerder naar de huisarts gaat met de klachten.

6. Hoe zou u de klachten die hierbij horen willen benaderen en behandelen?

   1. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn heel belangrijk.

   2. Vermijden dat de patiënt in het medische circuit terecht komt.

   3. De patiënt ervan verzekeren dat de diagnose correct is, dat de symptomen veroorzaakt worden door een sensomotorische functiestoornis in de darm en dat er geen grotere kans is op andere darmaandoeningen zoals kanker.
      Het is ook belangrijk te erkennen dat het een reële klacht is.

   4. Het gebruik van simpele aanpassingen in het dieet en in principe niet-medicamenteuze therapie voor dominante symptomen.

   5. Duidelijk maken dat er een nieuwe afspraak gemaakt kan worden wanneer de patiënt veel last heeft van de klachten, of wanneer zich nieuwe symptomen voordoen.

   6. Informeren over bijkomende symptomen die zich nog voor kunnen gaan doen.

   7. Medicamenteus eventueel prokinetica, pijnstilling, antidiarrhoica (wanneer diarree op de voorgrond staat) of spasmolytica.

Casus 5.2.2.

Mevrouw Ham (42 jaar) klaagt dat ze een opgeblazen gevoel heeft in de onderbuik en dat ze slechts gemiddeld één à twee maal per week een stoelgang heeft die dan erg hard is. Ze heeft geen chronische buikpijn. Ze moet vaak lang persen om iets naar buiten te krijgen. Soms heeft ze ook het gevoel dat er na de ontlasting nog iets achter blijft. Ze heeft er al jaren last van maar de laatste tijd verergeren de klachten. Ze gebruikt soms laxantia (Magnesiumhydroxide, Lactulose), maar die helpen meestal niet veel.

1. Welke naam heeft de klacht van deze patiënte en welke diagnostiek verricht u?
   Chronische obstipatie. Er moet uiteraard een goede anamnese en lichamelijk onderzoek worden verricht (rectaal toucher  sfincters, grootte van het rectum). Verder wordt dan vaak een vezelrijk dieet voorgeschreven met toevoeging van vezels of bulk, en eventuele biofeedback ballontraining. Dit wordt gedaan bij mensen met een normale ontlasting maar ook obstipatie, of wanneer de ontlasting al zacht is door het dieet maar wanneer de klachten niet verdwijnen. Als dit niet werkt kan er een coloscopie, een manometrie of een defaecografie worden gedaan. Bij de manometrie kunnen functionele stoornissen worden vastgesteld, zoals een onvolledige relaxatiereflex (hypertonie van de bekkenbodem of anaalspier) of een te grote compliantie. Bij defaecografie kan een rectocele worden gezien.

2. Er zijn twee verschillende vormen van ‘het niet goed komen van de ontlasting’. Is er een verschil in pathofysiologie?

   1. Te harde of te weinig ontlasting. Hierdoor wordt er te weinig druk uitgeoefend op het rectum, hierdoor komt de ontledigingsreflex niet op gang. Om dit te verhelpen kan extra bulk worden gegeven. Er moet dus wat aan de harde ontlasting worden gedaan.

   2. Hypertonie van de bekkenbodem/anisme. De ontledigingsreflex is dan geremd bij een normale hoeveelheid ontlasting. Er moet dus wat aan de reflex worden gedaan.

3. Welke afwijkingen kunnen aanleiding geven tot obstipatie?
   Onvoldoende relaxatie van de anus of een te grote compliantie van het rectum. Dit houdt in dat er een te grote reservoire functie is (gestoorde sensibiliteit).

4. Wat te doen als de klacht al bestaat sinds de neonatale periode?
   De ziekte van Hirschprung moet dan worden uitgesloten, dit is wel heel zeldzaam. Dit kan met manometrie, er wordt dan geen reflex gezien. Ook kan er een biopsie worden gedaan.

5. Stel een behandelingsschema op voor een patiënt met obstipatie.
   Een vezelrijk dieet met daarbij altijd extra vezels in de vorm van pyslliumzaad. Eventueel laxantia daarbij (magnesium oxide of lactulose). Wanneer de hoeveelheid ontlasting normaal is geworden kan biofeedback ballontraining worden voorgeschreven. Hiermee wordt de anale sensibliteit verbeterd en ook de relaxatie van de sfincter en vervolgens de contractie.

6. Recent werd onderzoek gepubliceerd naar de effectiviteit van prucalopride, een selectieve 5-HT4 receptor agonist. Beredeneer hoe dit middel werkt en bediscussieer wat de plaats van dit middel in de behandeling zou kunnen worden (het is op dit moment nog niet geregistreerd in Nederland).
    

7. Wanneer geef je een patiënt met obstipatie biofeedback training?
   Eigenlijk altijd zinvol, uiteraard wel pas nadat een dieet niet bleek te helpen.

8. Welke patiënt met obstipatie komt in aanmerking voor chirurgische therapie?
   Mensen met de ziekte van Chagas, de ganglioncellen zijn dan helemaal vernietigd waardoor er geen andere oplossing meer is. Biofeedback helpt dan niet. Ook bij een enorm megacolon waarbij er geen motoriek meer is in het colon kan het overwogen worden, dan wordt vaak geprobeerd de dunne darm op het rectum aan te sluiten, dus nog geen stoma.

Casus 5.2.3.

De heer Schouten (58 jaar) heeft sinds een week heftige pijnen in de anaalstreek. De pijn verergert tijdens de defaecatie. De pijn kan soms minuten, maar ook meer dan een uur aanhouden. Ook jeukt het soms erg. Soms zit er bloed aan het toiletpapier na de defecatie en soms zit er ook bloed bovenop de harde ontlasting.

1. Geef een DD waaraan de huisarts moet denken en beschrijf via welke bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek de verschillende diagnoses passen. Geef vervolgens voor alle mogelijke diagnoses de wijze van behandeling aan.
   Er moet gevraagd worden naar de consistentie van de ontlasting, of hij moet persen en of hij het gevoel heeft dat er iets uit hangt. Daarnaast moet de anus geïnspecteerd worden, er kan dan eventueel een fissura ani worden gezien (dorsaal bij de man, ventraal bij de vrouw).
   Oorzaken zijn symptomatische aambeien, fissura anlis, proctitis (ontsteking van het rectum, dit is een meer continue pijn), IBD, diverticulose (vooral van het sigmoïd) of een rectaal carcinoom (hoewel dit meestal pijnloos is). Aambeien zijn het meest waarschijnlijk, gevolgd door een fissuur en een fistel.

2. Wat is de etiologie en wat de behandeling van ‘fissura ani’?
   Etiologie: een scheurtje of een wondje in de mucosa van het distale gedeelte van de canalis analis die niet goed geneest. Voor een goede genezing is een goede doorbloeding nodig, deze is hier niet goed. Dit komt door de continue aanspanning als gevolg van de pijn. Het is een neerwaartste spiraal.
   Behandeling: zorgen voor zachte ontlasting (maar niet te zacht), bloedvatverwijdende middelen (nitraten), heet zitbad.

3. Wat is een peri-anaal fistel, hoe behandelt u deze?
   Het is een opening van het rectum of de anus naar de huid, vagina of een ander hol orgaan. Vaak gaat dit gepaard met de vorming van een abces. Dit kan voor pijnklachten zorgen.
   Behandeling: opensnijden van het abces en drainage ervan. Het fistel zelf kan genezen worden met een hechtdraadje, dit is lichaamsvreemd waardoor er littekenweefsel ontstaat. Dit werkt echter meestal niet zo goed waardoor er ook andere materialen gebruikt kunnen worden.

4. Wat is proctitis? Hoe wordt dit behandeld?
   Dit is een ontsteking van het slijmvlies van het rectum. Het kan ontstaan door een bacterie, maar meestal is de oorzaak niet bekend. Ook de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa kunnen ten grondslag liggen aan een proctitis. De behandeling bestaat uit een vezelrijke voeding en mesalazine (Salofalk). Prednison wordt liever niet gebruikt omdat dit het slijmvlies extra kwetsbaar maakt voor allerlei beschadigingen.

5. Wat zijn hemorroïden, tot welke complicaties kunnen ze aanleiding geven en hoe behandelt u ze?
   Hemorroïden zijn uitzakkende, normale zwellichamen die bij inklemming kunnen zorgen voor helderrood bloedverlies, een prolapsgevoel of vervelende drukgevoelens. Een complicatie is trombose (is vaak self-limiting, ontstaat door stase als gevolg van afknelling van de zwellichamen), dit doet erg veel pijn. De wand van het rectum kan mee naar buiten komen in allerlei verschillende gradaties. Complicaties zijn een prolaps en het bekneld raken van een prolaps. De behandeling bestaat uit het terugbrengen op de plek van de hemorroïden (als ze klein zijn en wanneer dit mogelijk is) en anders een rubberband ligatie. Ze worden dan afgekneld zodat ze dood gaan.

Casus 5.2.4.

Mevrouw Jarich (76 jaar) is sinds enige tijd incontinent voor zowel vloeibare als vaste ontlasting. De patiënte voelt meestal niet dat het gebeurt, ze voelt het pas als het te laat is. Ze heeft twee kinderen; de eerste bevalling is zeer moeizaam verlopen, ze heeft hierbij toen zeer lang en heftig moeten persen en heeft uiteindelijk ook een episotomie gekregen.

1. Noem enkele oorzaken van faecale incontinentie.

   1. Normale sfincter:

      1. Diarree.

      2. Anorectale aandoeningen:

         1. Rectaal carcinoom.

         2. IBD.

         3. Hemorroïden.

         4. Mucosale prolaps.

         5. Fissuur.

         6. Abnormale rectale sensibiliteit.

   2. Abnormale sfincter:

   3. Congenitale afwijkingen.

   4. Anale sepsis.

   5. Neurologische aandoeningen.

   6. Rectale prolaps.

   7. Sfincter trauma.

Natuurlijk speelt veroudering ook een rol omdat alles dan verslapt. Ook moet er gedacht worden aan bijkomende ziekten zoals DM.

2. Wat is er aan de hand als de patiënt alleen anaal slijmverlies heeft?
   Hiermee wordt bedoelt dat er geen ontlasting komt maar alleen slijm. Dit kan worden veroorzaakt door een te hoge slijmproductie (een villeus adenoom), of door een probleem van de sfincter (prolaberen van het rectumslijmvlies of aambeien).

3. Welke vormen van prolaps zijn er?

   1. Hemarroidale prolaps (alleen naar beneden verplaatst).

   2. Slijmvliesprolaps, partieel of circulair.

   3. Rectumprolaps: deze is dan binnenstebuiten gekeerd, de spier zit er dan bij. Hiervan zijn drie vormen: interne proxidentie, matig en ernstig.

4. Wat zijn de oorzaken van een anus prolaps?
   Dit is een circulaire prolaps van de mucosa die veroorzaakt wordt door persen. Bij persen gaat de spier niet mee. Dit kan voorkomen bij een zware bevalling of chronische obstipatie.

5. Welke diagnostiek verricht U bij deze patiënte?
   anale manometrie: rectale sensibiliteit, anale sensibiliteit, sfincterdrukken, compliantie.
   Anale echografie: defecten aan sfincters.
   Defaecografie: verzakking.
   Er zou ook nog naar de baarmoeder gekeken kunnen worden door middel van een vaginaal toucher. Een ernstige verzakking van de baarmoeder kan namelijk ook aanleiding geven tot deze klachten.

6. Welke conservatieve en chirurgische behandelingen zijn er voor de verschillende vormen van faecale incontinentie?

7. Conservatief: bulkvoeding en extra vezels, biofeedback ballontraining. Hiermee wordt er gezorgd voor een goede ontlasting. Biofeedback ballontraining kan alleen wanneer de sfincter niet aangedaan is.

8. Chirurgisch: sfincterplastiek (van een andere spier een sfincter maken), een gracilis plastiek (een sfincter maken met behulp van de m. gracilis) of een artificiële sfincter (dit is een kunstsfincter, een soort pompje, het heeft echter niet veel resultaat omdat er veel infectie optreedt omdat het een moeilijk operatiegebied is vanwege E.coli). Eventueel kan een recto-vagino-pexie worden gedaan.

Rectificatie week 3

Casus 3.2.3

Een 24-jarige medisch studente komt bij de huisarts. Sinds enkele weken heeft ze last van buikpijn. Nu heeft ze ernstige diarree en moet ze elk uur naar het toilet. De ontlasting is ook rood gekleurd. De laatste weken heeft ze minder eetlust en is ze een paar kilo afgevallen. Ze heeft ook last van intermitterende koorts. Verder is ze erg moe.

1. Aan welke ziekte doet de anamnese van de patiënte uit de casus denken?
   De klachten passen goed bij IBD. Eventuele andere aandoeningen die in de DD kunnen staan zijn een infectieuze colitis of een NSAID-geïnduceerde colitis. Deze oorzaken kunnen beter eerst uitgesloten worden omdat het onderzoek naar IBD veel ingrijpender is. De infectieuze colitis kan worden uitgesloten door een feceskweek te verrichten op parasieten. Verder kunnen er vragen worden gesteld naar reizen en NSAID-gebruik. Daarna wordt pas een biopt genomen (met het oog op de IBD).

2. Welke argumenten pleiten voor en welke tegen IBD?

   • Voor: de buikpijn, de diarree, de bloedingen, de anorexie, de intermitterende koorts, het gewichtsverlies en haar leeftijd.

   • Tegen: in principe niks. Het is alleen belangrijk de infectie uit te sluiten.

3. Wat is het verschil in pathologie tussen de ziekte van Crohn en ulceratieve colitis?

4. 
   

   Colitis ulcerosa	Ziekte van Crohn.
   Distributie: - Alleen in de dikke darm - Altijd continu	Distributie: - Dikke darm en/of dunne darm - Kan discontinu zijn (komt in ‘patches’ voor, verspreid over de darmen).
   Macroscopische verschijning: - Granulaire mucosa - Oppervlakkige ulcera - Pseudopoliepen. - Exudaat van bloed en pus	Macroscopische verschijning: - Aphthoid ulcera - Diepe serpigineuze ulcera - Stricturen
   Microscopische verschijning: - Muscosale inflammatie - Schade aan de crypten	Microscopische verschijning: - Transmurale inflammatie (over de gehele dikte van de wand) - Granulomen.

Operatie is bij colitis ulcerosa veel minder vaak nodig dan bij Crohn (80% van de patiënten). Bij fistels moet aan Crohn worden gedacht.

4. Kun je tussen deze twee ziektebeelden differentiëren op symptomatologie?

   • Colitis ulcerosa.

     • Diarree.

     • Rectale bloedingen en mucus.

     • Abdominale pijn.

     • Koorts, gewichtsverlies, anorexie.

   • Ziekte van Crohn.

   • Abdominale pijn.

   • Diarree.

   • Rectale bloedingen en mucus.

   • Anorexie, gewichtsverlies, koorts, lusteloosheid.

   • Groeiachterstand bij kinderen.

Bij fissuren en fistels moet aan Crohn worden gedacht. Een fistel is een verbinding van het lumen naar buiten (huid of buikholte), het is echt een gangetje. Een fissuur is een kloof.

5. Wat zijn de stappen die ondernomen moeten worden in de behandeling van deze ziektes? (conservatief en chirurgisch).

   • Algemeen:

     • Corrigeren van de anemie en dehydratie.

     • Emotionele ondersteuning.

     • Ondersteuning van het opstellen van een dieet (rekening houden met de voeding) en dieetadviezen.

   • Symptomatisch:

   • Antidiarree middelen (loperamide, galzout sekwestrerende middelen).

   • Antispasmolitica.

   • 5-amino salicylaten: sulfasalazine, olsalazine, mesalazine.

   • Corticosteroïden, budesonide.

   • Azathioprine.

   • 6-mercaptopurine.

   • Methotrexaat (bij de ziekte van Crohn).

   • Cyclosporine (bij fulminante colitis).

   • Antibiotica.

   • Infliximab (en andere anti-TNF antilichamen, alleen bij de ziekte van Crohn).

   • Specififiek:

6. Wat zijn de complicaties van inflammatory bowel disease (IBD)?

   • Lokale complicaties:

     • Toxisch megacolon.

     • Perforatie.

     • Bloeding.

     • Carcinoom.

     • Strictuur.

     • Abces.

     • Fistel.

   • Extra-intestinale complicaties:

   • Gewrichten: artritis, ziekte van Bechterew.

   • Mucocutaneus: erythema nodosum, ulcera.

   • Oculair: conjunctivitis, uveitis.

   • Hepatobiliair:

     • Vet infiltratie, scleroserende cholangitis, chronische hepatitis, cholangiocarcinoom, micronodulaire cirrose, galstenen (ziekte van Crohn) en granulomateuze hepatitis (ziekte van Crohn).

   • Hematologisch: ijzerdeficiëntie, foliumzuur deficiëntie (slechte inname, sulfasalazine), vitamine B₁₂ deficiëntie (ziekte van Crohn), hemolytische anemie (auto-immuun, gebruik van medicatie), trombose (dehydratie, bedrust, verhoogde factor II en VIII niveaus).

   • Overig: nierstenen (ziekte van Crohn), nierziekte (ziekte van Crohn, hydronefrose, hydroureter), groeiachterstand.

   • De problemen liggen met name in de eindvaatjes. Een antilichaam vormt met een antigeen een complex en slaat neer in de eindvaatjes. De complicaties zijn dus gebaseerd op dit principe.

Casus 3.2.4

Een 75-jarige man komt via de huisarts met spoed bij u op de polikliniek terecht met het verhaal dat zijn ontlasting sinds 1 dag bloederig is en een weeïge geur heeft. Het bloed is vermengd met de ontlasting. Hij heeft gewoonlijk een normaal ontlastingspatroon, maar de ontlasting is meestal erg hard. Hij heeft wel eens eerder bloed bij de ontlasting gehad, maar dit is vanzelf weer weggegaan. Hij heeft er ook buikpijn bij, die continu aanwezig is en vooral aan de linkerkant van de buik zit. Hij heeft 6 weken geleden een hartinfarct doorgemaakt en is hiervan goed aan het herstellen, behalve dat de moeheid die hij voelt echter eerder toeneemt dan afneemt. Verder herinnert hij zich dat hij jaren geleden eens zwarte ontlasting heeft gehad, hij weet niet meer precies wat het was, maar hij heeft toen tabletten voor de maag moeten slikken.

1.    Wat is uw differentiaaldiagnose bij deze patiënt?

• Bij patiënten boven de 40 jaar:

• Haemorrhoïden.

• Anale fissuren.

• Colorectaal carcinoom.

• Colorectale poliepen (meestal adenomen).

• Angiodysplasie.

• Diverticulaire ziekte.

• IBD.

• Ischemische colitis.

• Infectieve colitis.

• Bij patiënten onder de 40 jaar:

• Veel voorkomend:

· Haemorrhoïden.

· Anale fissuren.

· IBD.

• Minder vaak voorkomend:

· Poliepen.

· Infectieve colitis.

· Divertikel van Meckel.

· Zwelling.

• Zeldzaam:

• Colorectaal carcinoom.

Er kan een verhoogde bloedingsneiging zijn door bloedverdunnende medicatie na het hartinfarct. Hier wordt echter niks over gezegd dus dit zal uitgevraagd moeten worden.

2. Welke diagnosen vermoedt u dat er jaren geleden bij deze patiënt is gesteld?
Hij vertelt over zwarte ontlasting, dit wordt melaena genoemd en wijst op een bloeding proximaal in de TD. Aangezien hij tabletten kreeg voor de maag kan gedacht worden aan een maagzweer. Op grond van deze gegeven is er geen onderscheid te maken tussen een peptisch of een duodenaal ulcus.

3. Wat zijn de oorzaken van bloed bij de ontlasting?
Zie ook vraag 1.

4. Op grond van een zorgvuldige anamnese kan men al een onderscheid maken naar het niveau van gastro-intestinale bloedingen: hoe?
Dit gaat met name op grond van de kleur. Een zwarte kleur wijst op een bloeding hoog in de TD, een helderrode kleur op een bloeding laag in de TD. Verder moet de ALTIS goed worden uitgevraagd om eventueel verder te kunnen differentiëren tussen de verschillende oorzaken. Dus de aard van de pijn, de lokalisatie, het tijdsverloop, wat hij er eventueel zelf al aan heeft gedaan en of hij nog andere klachten heeft.

5. Doet u bij deze patiënt een faecesonderzoek op occult bloed(verlies)? Wanneer is deze test zinvol?
Nee, een test op occult bloedverlies wordt alleen gedaan bij een populatiescreening op het coloncarcinoom (dit wordt zelfs nog niet in Nederland gedaan). Het is niet nodig omdat de patiënt zelf al aangeeft dat er bloed bij de ontlasting is, dit is dan dus al aangetoond.

6. Welke diagnostiek voert u uit als u een patiënt verdenkt van het hebben van melaena?

• Anamnese. Het is belangrijk uit te vragen of hij medicijnen gebruikt die zijn bloed verdunnen. Dit zou het maagulcus kunnen verklaren.

• Lichamelijk onderzoek. Een lage bloeding moet worden uitgesloten met behulp van een rectaal toucher.

• Laboratoriumonderzoek. Hierbij wordt het Hb, ferritinine en transferine getest. Ook het BSE en het CEA (carcino embryonic antigen) worden meegenomen (deze laatste met het oog op een eventueel carcinoom).

• Gastro-endoscopie met eventuele biopten.

• Echo. Hiermee zou een perforatie als gevolg van een maagulcus gezien kunnen worden aan de hand van lucht onder het diafragma. Als er geen sprake is van een perforatie kan er echter niks worden gezien.

• Technetium gelabelde erytrhocyten scan. Er wordt dan een beetje bloed afgenomen, dit wordt gelabelled met technetium en wordt vervolgens weer teruggegeven aan de patiënt. Met behulp van een gevoelige camera voor radioactiviteit wordt dan vervolgens gekeken waar het bloed in de TD naar buiten komt.

7. En bij een patiënt met bloed bij de ontlasting?
In principe wordt hetzelfde gedaan, maar er wordt een coloscopie in plaats van een gastro-endoscopie gedaan. Bij een patiënt boven de 40 wordt sowieso een coloscopie gedaan. Bovendien kunnen er meer vragen worden gesteld naar het defaecatiepatroon, een veranderd ontlastingspatroon en of hij moet persen, etc.