Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013

Deel 1 – Hoorcolleges

HC 9 – Anatomie Mondholte

De m. genioglossus loopt van de kin naar de tong. Vanaf de processus styloideus komt ook een spier.

De chorda tympani is een tak van de n. facialis waar smaakvezels in meelopen naar het voorste 2/3 deel van de tong.

Als je de larynx omhoog trekt sluit de epiglottus waardoor lucht kan passeren. De aanvoer van de reflexboog is via de n. glossopharyngeus en dan is de n. vagus nodig voor de motoriek van de keelspieren om door te slikken.

Aan het tongbeen zitten spiertjes naar de onderkaak toe die het hele gebied omhoog kunnen trekken, andersom kan het hele gebied ook weer naar beneden worden getrokken.

Er kunnen twee driehoeken worden onderscheiden onder de kin. Daar is een spier die geïndentificeerd moet worden. Die spier heeft twee spierbuikjes. Een venter is een vertaling voor spierbuik, evenals gaster. De spier heet de m. digastricus.

Iets dieper dan de m. digastricus ligt de m. mylohyoideus (dit is echt de mondbodem, de belangrijkste spier). Vanaf het tongbeen gaat er een spier naar de tong zelf: de m. hyoglossus. Aan de knik in de m. digastricus hecht de m. stylohyoideus aan. Over het geheel zal zich nog wat vetweefsel bevinden met daarover heen de platysma.

Lymfe is weefselvocht dat wordt afgevoerd via lymfevaten. Uit het gebied van de kin wordt lymfe afgevoerd naar klieren voor de schuine halsspieren en uiteindelijk komt het naar de bloedbaan in de thorax. Dit is belangrijk als het over oncologie in dit gebied gaat.

De n. hypoglossus is belangrijk voor de motoriek van de tong en deze wordt gevonden in de buurt van het knikje in de m. digastricus. Dan loopt hij meestal samen met een arterie (a. lingualis). De a. facialis takt af van de a. carotis externa en meestal iets hoger dan de knik. De a. lingualis loopt in de buurt van n. hypoglossus. De n. mylohyoideus is een klein takje dat meestal niet gevonden kan worden.

Speekselklieren

Er zijn 3 paar speekselklieren:

• glandula parotidea.

• Glandula submandibularis.

• Glandula sublingualis.

De glandula submandibularis is niet alleen onder de m. mylohyoideus te zien is maar ligt ook meer craniaal van de spier. De klier vouwt zich om de spierrand heen en daardoor ligt er dus ook craniaal van de spier een deel van de glandula submandibularis. Er is natuurlijk ook een afvoerbuis, dit is een lange buis die uitmondt in de curuncula in de mond (ter plaatse een verhevenheid). Naast de afvoergang ligt de glandula sublingualis die een heleboel kleine afvoergangetjes heeft in het gebied iets verder naar achteren dan de ductus submandibularis. De n. lingualis loopt langs de onderkaak en heeft een relatie met de afvoergang van de glandula submandibularis.

Klieren moeten een klierproduct maken en worden dus ook geïnnerveerd, door het parasympathische systeem.

De n. facialis loopt door het rotsbeen en komt vlak bij de trommelholte waar een chorda tympani wordt afgegeven. Deze sluit op een gegeven moment aan bij de n. lingualis. De n. lingualis hoorde eigenlijk bij de n. trigmeninus (3^e tak). Samen lopen ze naar de tong. Er ligt een ganglion submandibulare en daar schakelen de vezels over en de parasympathische vezels die eruit komen innerveren de glandulae.

Autonoom zenuwstelsel

Het AZS controleert onwillekeurige functies: innervatie van de gladde spieren, de hartspier en de klieren. Het bevat afferente vezels (viscerosensibel) en efferente vezels (visceromotorisch). Het AZS bestaat uit een sympathisch, parasympathisch en enterisch deel. De efferente innervatie van het doelorgaan gaat niet rechtstreeks, er vindt eerst overschakeling plaats op neuronen in de autonome ganglia. Er vindt centrale controle plaats door de hypothalamus en reticulaire formatie.

De overschakeling gaat via een synaps.

Het verschil tussen parasympathisch en sympathisch: sympathicus voor stress en in rust parasympathicus.

Het sympathisch zenuwstelsel zorgt voor activatie van organen in het kader van fight/flight responsen, o.a.:

• Verwijding van de bloedvaten in skeletspieën.

• Constrictie van de bloedvaten in de huid.

• Een toename van de hartfrequentie.

• Verwijding van de bronchiën.

• Stimulatie van de bijnier tot uitscheiding van adrenaline.

• Bevordering van het energiemetabolisme door inhibitie van de secretie van insuline en activatie van de glycogenolyse en gluconeogenese.

• Pupilverwijding en verwijden van de ogen (ogen wijder open).

In het ruggenmerg ligt grijze stof waarin de cellichamen liggen. Vanaf Th1 tot L2 liggen in de grijze stof de cellichamen van de sympathische zenuwcellen. Daar komt een uitloper uit (preganglionaire vezels) die lopen naar een ketting van ganglia naast het ruggenmerg, dat is de grensstreng (truncus sympathicus). Dan kan er overgeschakeld worden maar het kan ook zijn dat zo’n uitloper omhoog gaat waardoor pas later overschakeling plaatsvindt (hoger) en dan liften de sympathische vezels mee naar het hoofd door mee te lopen met takken van de a. carotis.

Er zitten drie ganglia in de nek. Vanuit het halsgedeelte van de truncus sympathicus lopen postganglionaire vezels mee met takken van de a. carotis en hersenzenuwen en bereiken zo hun doelorganen.

Voor de parasympathische kant van het AZS geldt dat de functie is dat het organen instelt op rust, opbouw en herstel. Hieronder vallen:

• Toename van de doorbloeding van ingewanden.

• Toename van de darmperistaltiek.

• Toename van de kliersecretie.

• Afname van de hartfrequentie.

• Constrictie van de bronchiën en secretie in de bronchiën.

• Bevordering van energie opslag.

• Pupilconstrictie en accommodatie.

In het centraal zenuwstelsel is er een begin, zowel in de hersenstam en in het sacrale ruggenmerg. Het parasympathische zenuwstelsel wordt ook wel het bulbosacrale deel genoemd. Er komt een preganglionair neuron uit het ruggenmerg, deze schakelt over in een ganglion en vervolgens worden er allerlei structuren bereikt. Er zijn eigenlijk 4 parasympathische ganglia in het hoofd, deze vezels liften mee (of zijn onderdeel van) andere zenuwen:

• De n. III. Deze innerveert de m. phincter pupillae en de m. ciliaris.

• De n. VII. Deze innerveert de glandula lacrimalis en de glandula submandibularis.

• De n. IX. Deze innerveert de glandula parotidea.

• De n. X. Deze innerveert de organen van thorax en abdomen.

Het ganglion ciliaire is één van de 4 parasympathische ganglia in het hoofd. Een parasympathische vezel komt dan uit in de m. phincter pupillae. Dit is een onderdeel van de uvea of tunica vasculosa. Het is een soort kringspier die rondom de pupil zit, bij aanspannen wordt de pupil nauwer. In een situatie van stress is het handiger als pupil wijder wordt (OS), dit is al postganglionair omdat de schakeling in de nek is. Het tweede neuron kan of door glangion ciliaire gaan en naar m. phincter pupillae of ze gaan naar de m. dilatator pupillae. De n. nasociliaris is weer een tak van de n. trigeminus. Ook daar liften de sympathische vezels weer mee.

Er is altijd een reflex-boog bij een reflex (pupil-lichtreflex). Licht komt binnen en valt op de retina. Informatie uit de retina wordt verder geleid via de n. opticus. Deze kruist in het chiasma opticum en gaat verder in de tractus opticus. De licht informatie gaat uiteindelijk naar de occipitaal kwab (waar optische schors zit). Onderweg naar de optische schors worden er wat vezels overgeschakeld naar kerngebieden in de hersenstam. Dan zie je de kern van Edinger-Westphal, dit is een parasympathische kern van de n. oculomotirus. De parasympathische vezels (preganglionair) lopen mee met de n. oculomotorius (gemengde zenuw) en gaan uiteindelijk hun eigen weg naar ganglion ciliaire, naar de oogbol en naar de iris waar de m. constrictor puppilae zit. Er wordt dus teruggeschakeld via de parasympathische delen van de n.oculomotorius.

Het syndroom van Horner wordt veroorzaakt door uitval van de sympathische innervatie. Het traject begint eigenlijk al met allerlei kernen die regulerend zijn op het systeem. Lateraal in de hersenstam liggen sympathische vezels (banen) die naar beneden lopen en in het ruggenmerg terecht komen. De sympathische gebieden liggen in de zijhoorn (Th1-L2). Daar komt een uitloper uit en deze gaat in de truncus sympathicus omhoog naar het ganglion in de nek (ganglion cervicalis superius). De postganglionaire vezels liften mee met de a. carotis en bereiken uiteindelijk twee onderdelen: de m. tarsalis (glad spierweefsel, onder de m. levator palpebrae superioris en wordt sympathisch aangestuurd, wordt gebruikt bij eem schrikreactie waardoor de ogen opensperren) en de m. dilatator pupillae. Als de sympathicus uitvalt kan de m. tarsalis geen schrikreacties meer vertonen waardoor er een hangend ooglid (ptosis) ontstaat en de pupil die normaal gesproken door sympathicus verwijd vernauwt, dit wordt een miosis genoemd. Ook treedt er anhidrosis op, dit betekent dat er niet gezweet wordt. Er worden namelijk onderweg naar het oog ook takjes afgegeven naar de zweetkliertjes.

Een syndroom van Horner kan dus optreden bij een heleboel verschillende aandoeningen (plekken, niveaus). Als er in de orbita zelf iets mis is heb je wel de ptosis en de miosis maar niet de uitval van de zweetsecretie omdat deze uit een lager niveau uit het systeem komt.

In de orbita ligt ook de traanklier. Hier lopen parasympathische vezels naartoe. De autonome vezels verlopen door de fossa pterygopalatina en bereiken orbita via de fissura orbitalis inferior.

Parasympathische vezels verlaten n. facialis en vormen samen de n. petrosis major en lopen vervolgens mee met een zenuwtak afkomstig van de a. carotis interna (n. petrosis profundus), parasympathisch en sympathisch komen dus samen. Deze komen in de fossa pterygopalatina, daar ligt ook een ganglion in. Vanaf het ganglion zie je vezels uiteindelijk naar de traanklier gaan. De schakeling is hier weer van parasympathische vezels, de sympathische lopen gewoon mee. Samen komen ze via de n. maxillaris terecht bij de n. lacrimalis (voor de traanklier, deze is een tak van de n. opthalmicus). Behalve de traanklier innerveren deze takken ook speekselklieren.

Van de n. glossopharyngeus komen ook parasympathisch vezels die overschakelen in het ganglion oticum. Dit ligt vlak bij de n. mandibularis. De parasympatische vezels schakelen weer over en liften vervolgens mee met een takje van de n. mandibularis waardoor ze uiteindelijk terecht komen bij de glandula parotis. De andere twee speekselklieren worden ook parasympathisch geïnnerveerd via de n. facialis (chorda tympani).

Vanuit het ganglion in de nek lopen er postganglionaire sympathische vezels naar de bloedvaten en liften mee. Daarna liften ze ook mee met takken van de n. trigeminus. Met de eerste tak (n. opthalmicus) lopen sympathische vezels mee door het ganglion ciliaire heen. De parasympathische vezels in het ganglion ciliaire komen van de n. oculomotorius. Door het ganglion pterygopalatina lopen parasympathische vezels afkomstig van de n. facialis. Bij het ganglion submandibulare schakelen ook parasympathische vezels van de n. facialis over. In het ganglion oticum schakelen vezels meeliftend met de n. glossopharyngeus over.

Fossa pterygopalatina

Er zijn drie mogelijkheden om in de fossa pterygopalatina te komen:

• Uit fossa infratemporalis. In deze fossa loopt de a. maxilaris. Deze komt door de fossa infratemporalis en duikt dan de fossa pterygopalatina in.

• Het foramen rotundum is een opening waar de n. maxilaris doorheen gaat, deze komt van fossa cranii media.

• De n. petrosus major en n. petrosus profundus lopen door het canalis pterygoideus en canalis caroticus/foramen lacerum.

Vervolgens lopen de structuren weer naar drie plekken:

• Orbita. De a. infraorbitalis is een takje van de a. maxilaris die door de fossa pterygopalatina uitkomt in de orbita. De n. maxilaris (tak van de n. trigeminus) loopt door fossa en deze geeft verschillende eindtakken af waarvan er één onder de orbita uitkomt: de n. infraorbitalis. De autonome zenuwvezels (parasympathisch en sympathisch) komen samen en lopen door fossa naar orbita (traanklier).

• Neusholte (cavum neusholte). De a. maxilaris loopt door de fossa infratemporalis en duikt fossa pterygopalatina in. Daar zit een gaatje (foramen sphenopalatinum) waardoor de arterie takken gaat afgeven naar de neusholte. De arterie die vertakt wordt, wordt de a. sphenopalatina genoemd. De n. maxilaris komt naar de fossa en vanuit het ganglion door foramen sphenopalatinum heen zie je takjes naar de neus gaan: de rami nasales. Daarmee lopen ook autonome zenuwvezeltjes mee (slijmvlies dat geïnnerveerd moet worden).

• Mondholte (cavum oris). Er loopt een kanaaltje naar beneden toe (vanuit fossa pterygopalatina),dit gaat naar het palatum. Hier loopt een takje door: de a. palatina descendens. Ook de nn. palatini en autonome zenuwvezels lopen mee.

De n. facialis treedt samen met de n. VIII de schedel in door de meatus acusticus internus. Deze loopt dan tussen de cochlea en canales semicirculares door. Hij is ook zichtbaar in de mediale wand van de trommelholte: de prominentia canalis facialis. Hij loopt ook in het bot en geeft daar een takje af. De n. facialis verlaat de schedel via foramen stylomastoideum, maar geeft onderweg een aantal takken af:

• De n. petrosus major (PS).

• De n. stapedius.

• De chorda tympani (PS + smaak).

• Takken voor de mimische musculatuur.

Ook hier kunnen klachten weer worden teruggekoppeld naar de anatomie.

Naast de pharynx lopen structuren die in het spatium parapharyngum lopen (achter de hoek van de kaak, zijkant van de nek). Iets verder naar voren kom je dan eigenlijk onder het jukbeen terecht (mediale kant van de mandibula), dit is de fossa infratemporalis. Die ruimtes staan dus met elkaar in verbinding. Hierdoor loopt de a. maxilaris en de n. mandibularis met al zijn takken. Dat zijn twee heel duidelijk herkenbare structuren.

De n. trigeminus zorgt voor sensibiliteit van het aangezicht, maar ook voor een stukje motoriek:

• Kauwspieren.

  • M. temporalis.

  • M. masseter.

  • M. pterygoideus medialis.

  • M. pterygoideus lateralis.

• Mondbodem spieren.

• M. mylohyoideus.

• M. digaster, venter anterior.

• (m. tensor veli palatina).

• M. Tensor tympani.

• Middenoor.

Deel 2 – Interactieve colleges

IC 3 – kinder KNO-heelkunde en n. facialis

Diagnosen bij kinderen: bovenste luchtweginfectie, acute otitis media, hoesten, bronchitis, tonsilitis en otitis media met effusie. Meer dan een miljoen keer per jaar stelt een huisarts een verkoudheid vast. Dit is vooral bij jonge kinderen in de leeftijd van 0 tot 4 jaar. Ook wordt er bij ongeveer 60.000 kinderen een keelontsteking vastgesteld en bij 175 per 1000 kinderen een middenoorontsteking. De kosten die gepaard gaan met de bovenste luchtweginfecties bedragen meer dan 324 miljoen euro per jaar, dat is dus meer dan 0.5% van alle kosten in de Nederlandse gezondheidszorg.

Operaties die bij kinderen worden gedaan zijnn: ventilatie buisjes (buisjes in trommelvlies), tonsillectomie (knippen keelamandelen), adenoidectomie (knippen neusamandel), circumcisie en reparatie van een liesbreuk. De meeste operaties worden dus uitgevoerd vanwege bovenste luchtweginfecties.

Otitis media

Kenmerken zijn: acuut ontstaan van klachten (oorpijn, grijpen naar het oor, koorts, ziek zijn en een loopoor). Soms beginnen de klachten met een loopoor. Een ander kenmerk is dat je ziet dat er vocht achter het trommelvlies zit (bolstaand trommelvlies, verminderde beweeglijkheid, vochtspiegel, otorroe (vocht in de gehoorgang)). Verder zijn er tekenen van infectie (rood trommelvlies, oorpijn, koorts en ziek zijn).

In de nasopharynx zit de bron van alle problemen. De ziektekiemen kunnen naar binnen komen via mond of neus en zich nestelen in de nasopharynx. Daardoor komen er steeds meer ziektekiemen in nasopharynx. Als er dan iets gebeurt waardoor het evenwicht verstoord wordt of als de afweer verminderd is kan dit gaan leiden tot een infectie. Als deze zich uitbreidt naar het middenoor ontstaat er een acute middenoor ontsteking.

De verwekkers van een middenoor ontsteking zijn vaak hetzelfde als die van een verkoudheid omdat het vaak als gevolg van een BLWI optreedt. Meestal viraal: RSV, rhinovirus. Bacteriën vaak die we van nature meedragen zijn: streptocossus pneumoniae, haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis.

Kinderen worden in hun eerste levensmaanden beschermt door IgG antistoffen die ze van hun moeder krijgen. Daarna gaan ze zelf antistoffen aanmaken. De aanmaak loopt niet mooi synchroon met het terugvallen in concentratie van wat ze van de moeder hebben meegekregen. Die dip gaat vaak gepaard met het krijgen van luchtweginfecties. Dit heeft ook te maken met het stoppen met borstvoeding (verklaart verminderde spiegels van de antistoffen) en het gaan naar het kinderdagverblijf.

Risicofactoren voor kinderen om oorontstekingen te krijgen: afweer (wordt bepaald door de leeftijd, jonge leeftijd is een risicofactor), familie (aanleg), atopie (er wordt gedacht dat allergie een risicofactor is voor oorontstekingen). Andere risicofactoren hangen meer samen met de blootstelling aan de ziektekiemen: kinderdagverblijf, seizoen (wintermaanden, herfst), oudere broers of zussen (deze brengen ziektekiemen mee naar huis).

Bijna alle kinderen maken wel een keer een oorontsteking door (80-90%), 10-20% van de kinderen maakt zelfs meer dan 3 episodes mee in het 1^e levensjaar. De piekincidentie ligt bij 6-11 maanden en de incidentie daalt na het zesde levensjaar. 80% geneest spontaan binnen 2-14 dagen, jonge kinderen kunnen wat langer ziek zijn. Dit is wanneer er niks aan gedaan wordt (dus geen antibiotica).

Het allerbelangrijkste van een normaal trommelvlies is dat het kleurloos is en dat er doorheen gekeken kan worden. Dat duidt erop dat er lucht achter zit. Als er sprake is van een acute middenoor ontsteking is het trommelvlies rood en bomberend (staat bol en komt naar je toe).

Eerst zit er vocht achter, dan houdt het trommelvlies het op een gegeven moment niet meer. Er ontstaat een klein blaasje wat knapt waardoor er een loopoor ontstaat. Het kussen van het kind is typisch vaak nat. Op een gegeven moment herstelt het middenoor zich weer, het trommelvlies is weer gesloten met een soort litteken van waar het gaatje heeft gezeten. Heel langzaam komt er dan weer lucht achter het middenoor. Langzaam ontstaat er weer een normaal trommelvlies met een belucht middenoor.

De behandeling bestaat in de eerste plaats uit pijnstilling. Antibiotica worden alleen gegeven als er na 2 tot 3 dagen geen verbetering is of als het kind juist zieker is geworden, als het kind jonger is dan 2 jaar of een dubbelzijdige infectie heeft, bij otorroe of bij een verhoogd risico op complicaties (jonger dan 6 maanden, syndroom van Down, schisis of immuungecompromiteerde patiënten).

Het middenoor is gelegen in de buurt van vrij cruciale structuren, waardoor complicaties kunnen ontstaan, waaronder:

• Een mastoïditis.

• Een meningitis.

• Een intracranieel abces.

• Een veneuze tromobse. De bloedvaten achter het oor tromboseren vanwege een ontsteking.

Een andere vorm van middenoorontsteking is de otitis media met effusie (OME, glue ear). Kenmerken zijn:

• Vocht achter het trommelvlies. Bij OMA komen er acute symptomen bij. Afwezigheid van acute symptomen wijst op een OME.

• Een trommelvlies dat intact is.

• Er zijn geen symptomen van een acute infectie.

Ook OME komt heel veel voor, 80% van de kinderen heeft een episode van vocht in het oor. Vanaf de leeftijd van 5 tot 6 jaar neemt de incidentie af. 50% van de kinderen geneest spontaan binnen 3 maanden, 75% geneest binnen 6 maanden en 90% geneest binnen een jaar. 50% van de kinderen recidiveert binnen 3 maanden.

In de praktijk hebben de kinderen er heel vaak geen klachten van. Vaak komen ouders omdat ze vinden dat hun kinderen veel ziek zijn of koorts hebben. Het kan klachten geven van gehoorverlies omdat de gehoorsbeentjes normaal in lucht bewegen maar in vocht treedt er een geluidsdemping op. Jonge kinderen passen zich nog heel makkelijk aan in hun omgeving. Het kan voorkomen dat door het slechte gehoor en lange tijd vocht achter het trommelvlies kinderen minder goed in staat zijn taal en spraak te reproduceren waardoor ze achterblijven in hun taalontwikkeling. Later trekt dit vaak bij. Bij oudere kinderen uit zich dat nog wel eens in de klas: in gedrag, concentratie en schoolprestaties.

Het trommelvlies is geel/rozig van kleur maar het staat niet bol. Er zit wel duidelijk vocht achter.

De pneumatische otoscoop en tympanometrie kan de beweeglijkheid van het trommelvlies bepaald worden. Er wordt lucht in de gehoorgang geblazen. Als het trommelvlies vrij kan bewegen omdat er geen vocht achter zit kan de beweeglijkheid met de otoscoop of tympanometer gemeten worden. Als er vocht achter zit gebeurt er niks met het trommelvlies waardoor er een vlakke lijn ontstaat.
 

Bij audiometrie krijgt het kind tonen te horen en wanneer hij deze hoort moet hij dit aangeven door blokken in de doos te leggen. Als er vocht achter het trommelvlies zit hebben kinderen gemiddeld een gehoorverlies van 30 dB. Het verschil tussen de beengeleiding en luchtgeleiding is het gehoorverlies als gevolg van vocht in het middenoor. Hierdoor kunnen nuances in de spraak missen en kunnen kinderen dus minder goed reproduceren.

De mate en duur van het gehoorverlies bepalen het beleid. Het gehoorverlies varieert en als het maar weinig is en het kind heeft er maar weinig last van betekent dit dat er in de meeste gevallen gewoon afgewacht wordt. Er worden trommelvliesbuisjes geplaatst als het vocht er 3 tot 6 maanden zit, het kind er echt last van heeft en er een duidelijk gehoorverlies wordt gemeten (>25 dB). Belangrijk is wel dat de buisjes er vanzelf weer uitvallen en dat het kind dan zelf weer zijn oor moet gaan beluchten. Als hij dit niet kan dus weer vocht kan ontstaan en dan is er weer opnieuw de afweging of er buisjes geplaatst moeten worden. Ook de neusamandel kan geknipt worden, deze zit in de nasopharynx en is vaak een bron van bacteriën en virussen die weer aanleiding geven tot verkoudheden waardoor er vocht en snot in het middenoor terecht komt. Als ze verwijderd worden is de kans dat daarna het vocht nog terugkomt kleiner. Dit doe je alleen als het vocht heel lang bestaat en als het kind er echt last van heeft. Het wordt liever niet gedaan omdat het een operatie is onder narcose en omdat 2-4% van de kinderen er een gaatje in het trommelvlies aan over houdt.

Bij OME zijn ook bacteriën aanwezig, maar het hangt af van de hoeveelheid bacteriën en de ontstekingsmediatoren of er een OME of OMA ontstaat.

Bovenste luchtweginfectie

Dit gaat meestal over een aspecifieke verkoudheid, maar er kan ook sprake zijn van een rhinitis of rhinosinusitis (ontsteking van de neus, bij jonge kinderen automatisch rhinosinusitis). Ook kan het gaan om een tonsillitis of faryngitis.

De huisarts stelt meer dan een miljoen keer per jaar een verkoudheid vast bij jonge kinderen (0-4 jaar). De echte incidentie ligt veel hoger. Kinderen kunnen 6 tot 8 keer verkouden zijn op een jaar. Klachten:

• Aspecifieke klachten: snotneus, verstopte neus, mondademhaling, snurken, keelpijn, hoesten en ‘niet lekker voelen’.

• Rhinitis/rhinosinusitis: snotneus, verstopte neus, mondademhaling, snurken, druk, hoofdpijn, nachtelijk hoesten.

In de praktijk zijn de verschillende soorten BLWI’s niet goed van elkaar te onderscheiden.

Bij een rhinitis of rhinosinusitis denken we dat bacteriën vaker een rol spelen. Over het algemeen met name virussen bij BWLI: rhinovirus, coronavirus, para-influenzavirus, RS virus, adenovirus, enterovirus, metapneumovirus. Bacteriën: strepotocossus pneumoniae, haemophilus influenzae, maroxella catarrhalis en stafylococcus aureus.

Klachten van tonsillitis en faryngitis (daar zit ook tonsilweefsel):

• Keelpijn, pijn bij het slikken.

• Koorts.

• Dikke klieren in de hals.

Klachten van vergrote tonsillen zijn:

• Snurken.

• Een stokkende ademhaling.

• OSAS.

• Moeheid en prikkelbaarheid overdag.

Verwekkers van tonsillitis of faryngitis:

• Virus.

• Bacterie.

  • Groep A streptokok (10-15%). Deze kan een endocarditis geven of een glomerulonefritis of acuut reuma (complicaties).

  • Streptococcus pneumoniae.

  • Haemophilus influenzae.

  • Moraxella catarrhalis.

Behandeling: symptomatische pijnstilling en neusdruppels tegen een verstopte neus. Antibiotica worden eigenlijk maar zelden gegeven omdat het niet heel veel toevoegt aan het natuurlijk beloop.

Knippen van de amandelen wordt steeds minder populair.

N. facialis

Er gaat informatie van de motorische cortex naar de nucleus facialis posterior en anterior. Vanuit hier wordt de mimische musculatuur aangestuurd. De bovenkant van het gezicht wordt bilateraal en de onderkant contralateraal geïnnerveerd. De n. facialis voert ook parasympathische takjes mee die belangrijk zijn voor de productie van traanvocht en speekselvocht. Deze gaan via de bovenste kern van de nucleus olfactorius en lopen met de n. facialis mee en sturen zo de klieren aan. Er zijn ook afferente vezels die de smaaksensatie van het voorste 2/3 deel van de tong innerveren (via de chorda tympani).
 

Traject:

• Nucleus facialis (pons).

• Inwendige gehoorgang.

• Ganglion geniculi. Hier maakt hij een bocht naar achteren en door het middenoor lopen.

• Middenoor. Gaat achter gehoorbeentjes keten takken afgeven:

  • N. petrosus major.

  • N. stapedius.

  • Chorda tympani.

• Foramen stylomastoideum.

• N. auricularis posterior.

• Ramus temporalis.

• Ramus zygomaticus.

• Ramus buccalis.

• Ramus marginalis.

• Ramus cervicalis.

• Glandula parotidea.

In het middenoor loopt de n. facialis door een benig kanaal. Dit is veilig maar hij kan daardoor ook geen kant op bij een infectieus proces of tumor. Daardoor kan snel functieverlies optreden als daar problemen zijn. Er splitsen op verschillende momenten takjes af, hieruit kan de pathologie worden afgeleid.

De n. facialis treedt vlakbij processus styloideus naar buiten en gaat daarna naar glandula parotidea lopen. Deze heeft een oppervlakkige en diepe kwab omdat facialis erdoorheen loopt. Dit is in principe niet zo. De manier waarop hij zich vertakt in de glandula is nogal variabel.

De n. auricularis magnus (komt uit C2) loopt voor de m. sternocleidomastoideus langs. De v. jugularis externa voert bloed van de v. retromandibularis en de v. facialis af.

De functie van de n. facialis is als volgt:

• Mimiek (oog sluiten/knipperen, drinken).

• Tranen (cornea vochtig houden).

• Speekselproductie.

• Proeven.

Dysfunctie kan optreden bij paralyse en parese (ook bij partiële parese).

Uitval kan gedefinieerd worden met behulp van de schaal van House-Brackman:

• I. normaal.

• II. In rust symmetrie.

• III. Milde asymmetrie.

• IV. Duidelijke asymmetrie.

• V. asymmetrie.

• VI. Geen beweging.

Met behulp van topografische evaluatie kan het niveau worden aangegeven waardoor de functie van de n. facialis gestoord is. Dit kan met behulp van de test van Schirmer, gustometrie en de stapediusreflex. In de praktijk is dit bijna niet uitvoerbaar. Vaak zitten de problemen toch niet precies in het middenoor of iets dergelijks en ze zijn niet zo goed uit te voeren dat er een hard oordeel over gevormd kan worden.

Er kan ook EMG (elektro myo grafie) worden gedaan.

Als het axon in tact is kan vanuit het axon nieuwe groei plaatsvinden (regeneratie). Dan is er wel kans op foute verbindingen. Maar zolang het axon intact is, is er regeneratie mogelijk. Classificatie:

1. Uitwendige druk op de zenuw.

   1. Neuropraxie.

   2. Axonale continuïteit gehandhaafd.

2. Walleriaanse degeneratie.

3. Volledig herstel: 1 mm/dag.

4. Axonregeneratie: kan de verkeerde endoneuriumbuis ingaan.

5. Incompleet herstel.

6. Synkinesis.

7. Intraneurale littekenvorming.

8. Endoneurium beschadiging.

9. Perineurium beschadiging.

10. complete transectie van de zenuw. Volledige doorsnijding.

Oorzaken voor facialis dysfunctie:

• Trauma.

  • Centraal: schedelbasisfractuur. Breuk door benige kanaal en daar de facialis ergens beschadigd. Bij disruptie is het herstel op dat niveau heel onwaarschijnlijk en als het alleen gaat om een fractuur met zwelling daaromheen maar continuïteit in tact kans op herstel.

  • Perifeer:

    • Schietverwonding.

    • Steekverwonding.

    • Kaakfractuur.

    • Stomp trauma.

• Chirurgie.

• Middenoor en binnenoorchirurgie.

• Parotischirurgie.

• Aangezichtschirurgie. Voor een huidtumor bijvoorbeeld.

• Bacterieel.

  • OMC (cholesteatoom).

  • Meningitis.

• Viraal.

• Herpes simplex virus.

• Varicella zoster virus.

• Ramsay hunt syndroom.

  • Reactivatie (ganglion geniculi).

  • Vochtblaasjes oorschelp/retroauriculair.

  • Ander hersenzenuwletsel: VIII.

• Wanneer er facialisuitval plaatsvindt van een tumor in de parotis is dit bijna altijd maligne.

• Huidcarcinoom.

• Brughoektumor.

• Melkersson Rosenthal.

• Moebius.

• VeloCardioFaciaal syndroom.

• Infectie: neurotrofe virus.

• Tumor.

• Syndromaal.

• ECI: Bellse parese. Als je het niet meer weet. Er wordt gedacht dat er een virale oorzaak is uit de herpes familie maar dat is soms moeilijk te bewijzen.

Als er facialis uitval is wordt er beeldvorming aangevraagd: een echo voor de glandula parotis, een MRI vanwege de cortex, brughoek en glandula parotis en een CT vanwege het middenoor en de schedelbasis. Voor benige structuren is een CT beter dan een MRI.

Therapie:

• Expectatief.

• Medicamenteus (corticosteroïden, antibiotica, antivirale medicatie).

• Chirurgisch:

  • Natuurlijk herstel van de n. facialis bevorderen (decompressie).

  • Reconstructie:

    • Passief (goudgewicht, tarsorafie, lift).

    • Actief (continuïteitsherstel, transpositie). Bij continuïteitsherstel wordt er een stukje zenuw tussen gezet. Bij transpositie wordt het perineurium aan elkaar gezet en gehoopt dat het endoneurium dat spontaan doet.

Deel 3 – Werkgroepen

WG 2 – Het binnenoor en evenwicht

De tekst uit de casus en vragen is afkomstig uit het blokboek ZHB III, Geneeskunde Bachelor CRU 2006/Jaar 2, Cursusjaar 2010-2011.

Casus 4

Majoor Hendriks is beroepsmilitair. Hij is 48 jaar oud. Hij komt op uw spreekuur met klachten van oorsuizen sinds enkele maanden. Hij vertelt dat hij graag op de schietbaan vertoeft. Gehoorbeschermers draagt hij niet, omdat hij dat veel te lastig vindt. De verdere otologische anamnese is blanco. U doet een otoscopisch onderzoek en een gehoortest.

• Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?
  Perceptieslechthorendheid door lawaaibeschadiging. De trilharen raken beschadigd, met name die in de buitenste windingen van het slakkenhuis (hier komt het geluid het eerste aan en het gaat met name om de hoge tonen). Er ontstaat sneller lawaaischade bij tonen van hoge frequenties dan bij geluiden van lage frequenties. Ook de duur van het lawaaitrauma is van belang. 3 symptomen van lawaaischade kunnen zijn: perceptief gehoorverlies, tinnitus en hyperacusis (sommige geluiden kunnen dan bijna pijnlijk zijn aan de oren). Hyperacusis is praktisch hetzelfde als loudness recruitment. Lawaaibeschadiging is de belangrijkste oorzaak van perceptieslechthorendheid, naast natuurlijk oudersdomsslechthorendheid (presbyacusis).

• Hoe ziet het trommelvlies eruit?
  Het trommelvlies ziet er verder normaal uit omdat er verder niks mis is met het trommelvlies, het probleem zit in het slakkenhuis. Bij echt grote explosies kan het voorkomen dat het trommelvlies scheurt, dan komt iemand op dat moment binnen met hevige pijn en misschien wat bloed uit het oor. Waarschijnlijk heeft deze patiënt dan ook wat meer gehoorverlies.

• Teken een voor deze afwijking typisch toonaudiogram.
  Een dipvormig gehoorverlies tussen de 4000 en 6000 Hz.

• Is er discriminatieverlies in het spraakaudiogram?
  Ja. Een discriminatieverlies houdt in dat de patiënt de klanken niet meer goed kan onderscheiden. Het discriminerend vermogen tussen de verschillende klanken en woorden wordt kleiner. Bij een verlies van de hoge tonen is er een groter discriminatieverlies dan bij verlies van de lage tonen. Blijkbaar zijn hoge tonen voor het verstaan van spraak dus erg belangrijkheid, hoewel spraak qua frequentie ongeveer in het midden ligt.

• Zijn er behandelingsmogelijkheden?
  Een hoortoestel. Dit i wel beperkt bij discriminatieverlies. Als er weinig verlies is werkt het in principe goed. Er zijn geen medicijnen voor lawaaibeschadiging. Lawaairust helpt wel in het herstel, de situatie kan dan soms met 50% verbeteren. Op een bepaald moment wordt de gehoorschade reversibel en als de patiënt dus blootgesteld blijft staan aan de lawaaibron zal het gehoorverlies permanent worden. Sommige mensen hebben heel veel last van een tinnitus, deze mensen kunnen een maskeermasker/toestel krijgen waardoor er een soort tegenruis wordt geproduceerd in het hoofd. Voor sommige mensen helpt dit.

• Hoe is de prognose?
  Op de lange termijn kan het blijvende schade opleveren, op de korte termijn kan het verbeteren. In de loop van de tijd krijgt deze man ook presbyacusis. Deze mensen krijgen sneller ouderdomsslechthorendheid dan een ander die het niet heeft gehad, dit komt er dan dus bovenop. Op de lange termijn gaan de lage tonen ook mee doen.

• Wat adviseert u de patiënt?
  Niet meer schieten of hele goede gehoorbeschermers en een kap dragen. De lawaaischade dus beperken. Verder kan het ook helpen om tussendoor rust te nemen en dus niet uren achter elkaar te gaan schieten.

• Welke andere vormen van lawaaitrauma kunt u bedenken? En specifiek bij jongeren?
  Concerten en MP3. 70% van de muzikanten heeft een gehoorbeschadiging omdat deze geen oordoppen willen gebruiken. Ook bouwvakkers, mensen in de metaalbewerking, tandarts assistenten en motorrijders zijn groepen die een hoger risico hebben. Bij motorrijders maakt de wind zoveel lawaai (van een hoogfrequent karakter) dat men daar ook schade van kan oplopen.

Casus 5

Mevrouw Jansen is 35 jaar en klaagt over een verminderd gehoor en oorsuizen aan de linker kant. Dit is langzaam ontstaan en lijkt de laatste tijd erger te worden. Soms heeft zij een onzeker gevoel bij het lopen, vooral als zij het hoofd snel draait. Zij heeft nooit oorontstekingen gehad. De laatste tijd heeft zij gevoelsstoornissen op de linker wang opgemerkt. U maakt een toonaudiogram. Dit vertoont een perceptieverlies van 50 dB bij de frequenties hoger dan 1000Hz. Het spraakaudiogram vertoont een groot discriminatieverlies en is veel sterker gestoord dan op grond van het toon-audiogram verwacht wordt.

• Wat is discriminatieverlies? Hoe sterk had u het spraakaudiogram gestoord verwacht?
  Bij een spraakaudiogram worden woordjes van verschillende sterkte aangeboden, de patiënt moet deze woordjes nazeggen. Er worden 3 punten toegekend al hij het goed doet, 2 als er een letter mist, 1 als er meerdere letters missen en 0 als het woord niet gezegd wordt. Met een toonaudiogram kan een soort gemiddeld gehoorverlies over alle frequenties worden gemeten, bijvoorbeeld 10 dB (dit is normaal). De curve van het spraakaudiogram zal dan op 50% kruisen met 10 dB. Hiermee kan gekeken worden of het discriminatieverlies klopt met het toonaudiogram. Tot 20 dB verlies spreken we nog van normaal horend.

• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Wat is uw differentiaal diagnose?
  Een brughoektumor. De hoek tussen herstem, cerebellum en het os petrosum (deze maak echt een hoek) wordt ook wel de brughoek of cerebellopontiene hoek genoemd. Hier bevindt zich de inwendige gehoorgang met de n. vestibularis superior, n. vestibularis inferior, n. facialis en n. cochlearis. Wanneer daar massawerking optreedt door bijvoorbeeld een tumor kan de patiënt zich draaierig voelen door verdrukking van de n. vestibulocochlearis omdat deze het evenwichtsorgaan en de cochlea innerveert, dit kan ook een ipsilateraal gehoorsverlies geven. Het is een goedaardige tumor uitgaande van de Schwanncellen.
  In de DD staan: de ziekte van Ménière, meningeoom, arachnoïdale cyste (dit kan precies druk geven op de brughoek), een congenitale oorzaak of een cholesteatoom. Een acusticus neuronoom is hetzelfde als een brughoektumor of schwannoom.

• Hoe is de pathogenese van deze afwijking?
  Het is een goedaardige afwijking maar gedraagt zich maligne vanwege de mogelijke progressieve groei. Het schwannoom groeit vanuit de myelineschede van de zenuw en drukt dus op de zenuwen en zorgt ervoor dat de prikkels gestoord of maar deels door worden gegeven naar de hersenen. Hierdoor is de informatie die je de hersenen aanbiedt over het geluid slechter van kwaliteit dan je zou verwachten. De pieptoontjes komen nog redelijk door, maar als er verschillende impulsen gecombineerd moeten worden (zoals bij een woord) mist er informatie en daardoor gaat het spraakverstaan dus minder goed dan op basis van het toonaudiogram verwacht zou worden. Dit wordt retrochocleaire pathologie genoemd.

• Welke testen heeft u ter beschikking om de diagnose zekerder te maken?
  BERA. Dit is een hersenaudiometrie, hierbij worden actiepotentialen van buitenaf aan de cochlea aangeboden. Er kan gekeken worden of het signaal dan goed doorloopt naar de hersenen. Verder kan er een toon- en spraakaudiogram en een ENG worden verricht. Verder wordt er een MRI gemaakt met contrast.

• Met welke beeldvormende techniek stelt me uiteindelijk de diagnose?
  MRI met contrast.

• Hoe zal het beleid zijn?
  In principe eerst wait en scan: er wordt gescand en gewacht tot de tumor groter wordt, of het gehoor heel veel verslechterd. Dan moet er gedacht worden aan operatie of stereotactische bestraling omdat je nare verschijnselen als gevolg van de druk wilt voorkomen. Met bestraling kan de groei lokaal tot stilstand worden gebracht. De tumor kan echter nog wel gaan groeien dus hij moet nog steeds goed in de gaten worden gehouden met MRI’s. De 3^e optie is dus chirurgische verwijdering (operatie), hierdoor is er dan aan één kant geen evenwicht en geen gehoor meer. Een complicatie van de operatie kan zijn dat er uitval ontstaat van de n. facialis waardoor de patiënt dus een scheef gelaat krijgt. Bij operatie van tumoren groter dan 2,5 mm is sparen van de facialis meestal niet mogelijk waardoor gezocht moet worden naar een balans. Als er nog restfunctie is van het evenwicht tijdens de operatie kan dit in de eerste week na de operatie leiden tot hevige duizeligheid, maar na 2 weken passen de hersenen zich hierop aan en verdwijnt de duizeligheid en kan de patiënt normaal functioneren.
  Bij kleine tumoren wordt er dus in principe geobserveerd en bij grotere tumoren waarbij alles kapot gaat en de facialis onderdrukt dreigt te worden kan een operatie of bestraling worden verricht.

• Welke patiëntinformatie geeft u aan mevrouw Jansen? (Het is de bedoeling dat u hierbij zo uitgebreid mogelijk aangeeft welke behandelingsmogelijkheden er zijn. Als u bijvoorbeeld kiest voor operatief ingrijpen, leg dan ook uit hoe de operatie gaat en wat de risico’s zijn).
  Als de tumor groter is dan 40 mm kan deze vaak niet meer volledig verwijderd worden en wanneer hij groter is dan 25 mm kan de n. facialis vaak niet meer gespaard worden.

Casus 6

Hoeksema, 45 jaar, is een relatief gezonde maar enigszins hypochondere jurist. Hij is gepromoveerd en geeft les aan de UU, faculteit rechtsgeleerdheid. Onder de studenten staat hij bekend als een uiterst precies mannetje dat altijd op tijd begint. Zijn baardje en zijn kledij zijn beide keurig verzorgd. Hij heeft het altijd druk, want hij heeft ook nog een veeleisende vrouw die veel dingen regelt voor de golfclub te Bosch en Duin. Het afgelopen jaar kreeg hij (op de golfbaan) drukklachten aan het linker oor en ook een lichte ruis. De huisarts heeft het oor uitgespoten en een weekje Otrivin gegeven. Hoeksema had niet het idee dat het hielp, sterker nog, de klacht leek te verergeren.

Van de zomer waren hij en zijn vrouw op vakantie in Frankrijk. Ze gaan altijd naar het zuiden voor de zon. Ditmaal motregende het, maar toch waren ze allebei redelijk ontspannen. Misschien kwam het wel door het wijn proeven. Na een warm, maar niet eens zo inspannend wandelingetje van de cave naar de chambres d’hote kreeg Hoeksema een aanval van draaiduizeligheid en gehoorverlies links. Hij moest ook hevig braken en kon alleen op bed liggen. Zij vrouw maakte zich zorgen. Ze regelde per mobiele telefoon een ambulance naar Montpellier. Daar dachten ze aan een acuut cerebellair infarct, maar op de scan werd niets gezien. Misschien was het dan een TIA of zelfs wel een labirinthitis. Voor de zekerheid werd hij behandeld met acetylsalicylzuur, simvastatine, valacyclovir, hoge doses corticosteroïden en natuurlijk een flinke antibioticumkuur. Ze waren gelukkig goed verzekerd via de universiteit.

De duizeligheid heeft 2 dagen geduurd. Het gehoor is hersteld, maar zijn linker oor lijkt net een machinekamer op een stoomboot. Inmiddels is hij terug. Zijn vrouw heeft u gevonden op Google als zijnde duizeligheidsexpert. Samen bezoeken ze uw spreekuur. Hoeksema ziet er vermoeid uit. Zijn vrouw niet. ze heeft een brief van de Franse artsen bij zich.

• Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? Wat is uw differentiaal diagnose?
  De ziekte van Ménière. Dit begint meestal op een leeftijd van 30 jaar en gaat vaak om een hypochondrische, nerveuze mensen met veel stress. Het opleidingsniveau ligt hoog en ze hebben een druk bestaan. Verder staan in de DD:

  • Brughoektumor. Hierbij is er geen sprake van een aanval, maar er is wel vertigo en er zijn ook gehoorsklachten.

  • Labyrintitis. Hierbij treedt er wel uitval van het evenwichtsorgaan op en dus duizeligheid, maar geen herstel. Dit is bij meneer wel het geval.

  • Neuritis vestibularis. Dan is er geen gehoorverlies en geen vol gevoel in het oor maar wel acute duizeligheid.

  • MS zou ook nog kunnen: een MS exacerbatie geconcentreerd op het evenwichtsorgaan. Hierbij is er alleen vertigo en geen duidelijke gehoorsklachten.

  • Vestibulaire migraine. Migraine die zich met name vestibulair uit met duizeligheidsklachten, soms met hoofdpijn erbij (geen gehoorverlies).

  • Eventueel BPPD. Dit geeft ook aanvallen van vertigo maar nooit gehoorverlies en oorsuizen.

Symptomen zijn: spontane aanvallen van vertigo, gehoorverlies (eenzijdig), oorsuizen (tinnitus) en/of vol gevoel in het oor. Een aanval kan vegetatieve verschijnselen met zich meebrengen zodat ook aan een cerebellaire oorzaak dient te worden gedacht.

• Wat is u bekend over de pathogenese van dit beeld?
  Het binnenoor neemt de hoeveelheid vloeistof in het endolymfatische compartiment toe waardoor de membraan van Reissner scheurt en er onbedoeld lekkage van endolymfe en perilymfe plaatsvindt. Dit wordt endolymfatische hydrops genoemd. Het mengt met elkaar waardoor er veranderingen in de kaliumconcentratie ontstaan. dit leidt tot intoxicatie van de haarcellen en dit lokt een aanval uit. Het membraan van Reissner zit tussen endolymfe en perilymfe en staat daardoor onder grote spanning als het endolymfatische compartiment groter wordt. De perilymfe staat ook in verbinding met het vestibulaire systeem waardoor zowel de haarcellen van de cochlea, als het vestibulaire systeem beschadigd raken. Dit leidt dus tot duizeligheid, slechthorendheid en tinnitus.

• Wat zijn de criteria voor het stellen van de diagnose?
  De ziekte van Ménière is een uitsluitingsdiagnose. De volgende kenmerken dienen aanwezig te zijn:

  • Minimaal twee duidelijke episoden van draaiduizeligheid met vegetatieve verschijnselen (hoort bij vertigo), gehoorverlies en oorsuizen.

  • Een aanval langer durend dan 20 minuten, meestal uren.

  • Gedocumenteerd perceptief gehoorverlies van de lage tonen.

  • Een tinnitus of een vol gevoel in het oor (één oor).

  • Uitsluiten van andere oorzaken, zoals een brughoektumor. Eigenlijk moet er dus altijd een MRI gemaakt worden om andere pathologie uit te sluiten.

• Wat voor aanvullend onderzoek zou u verrichten en wat verwacht u van de uitkomsten?
  Met een MRI en laboratoriumonderzoek worden een aantal andere onderliggende ziektebeelden uitgesloten. Met een MRI kan een brughoektumor of een labyrintitis worden uitgesloten. Tevens wordt er standaard een toonaudiometrie en een evenwichtsonderzoek (ENG) verricht. Het evenwichtsonderzoek hoeft niet afwijkend te zijn. Bij het laboratoriumonderzoek wordt kalium (internistisch probleem?) en serologie gedaan (lyme, lues).

• Wat is het natuurlijk beloop?
  De ziekte van Ménière treft mannen en vrouwen in gelijke mate en begint vaak op een leeftijd van 20 tot 50 jaar. Na verloop van jaren kunnen de duizeligheidsaanvallen uitdoven. Bij patiënten met een erg lang ziektebeloop (meer dan 20 jaar) kan de vertigo echter ook toenemen. Bij een uitgebluste ménière is iemand niet meer duizelig maar is het gehoor wel heel slecht. De duizeligheid verdwijnt doordat het evenwichtsorgaan kapot gaat.

• Welke behandelingen zijn er mogelijk?
  Een echt afdoende behandeling is nog niet beschikbaar. De aanpak is dan ook uitsluitend symptomatisch en zo nodig stapsgewijs. Naast de algemene behandelingsaspecten van duizeligheid kunnen in de acute fase bij de ziekte van Ménière anti-emtica, vestibulosedatieve antihistaminica en centraal sedatieve medicijnen met vestibulosuppressieve of anti-emtische werking overwogen worden, zo nodig via rectale of parenterale toediening. Vaak geef je β-histine, dit voorkomt de meestal aanvallen (antihistaminicum). De lange termijn behandeling van de ziekte van Ménière berust enerzijds op genuanceerde adviezen betreffende zoutrestrictie (kalium intake verminderen), vermijden van cafeïne, alcohol en nicotine en het omgaan met stress en anderzijds op geneesmiddelen zoals betahistine (verbetering aanmaak en afvoer endolymfe) en mogelijk sommige diuretica.
  Bij patiënten met het laagste niveau van functioneren en met onvoldoende respons op de conservatieve aanpak kan een uitschakeling van het getroffen labyrint worden overwogen. Dit kan met behulp van gentamicine (in het oor spuiten), dit is een ototoxisch anitbioticum voor het labyrint. Hiermee wordt het evenwichtsorgaan gewoon helemaal kapot gemaakt zodat de duizeligheid daarmee ophoudt. Met één evenwichtsorgaan kan je immers ook goed functioneren. Er ontstaat geen doofheid omdat het op het evenwichtsorgaan sterker werkt. Er is wel een risico dat er gehoorsvermindering optreedt, daarom wordt dit pas als laatste maatregel toegepast.

Deel 4 – Werkcolleges

WC 3 – Pediatrische KNO

De tekst uit de casus en vragen is afkomstig uit het blokboek ZHB III, Geneeskunde Bachelor CRU 2006/Jaar 2, Cursusjaar 2010-2011.

Casus 7

Thijs van 3 jaar oud bezoekt met zijn moeder uw spreekuur. Zij vertelt u dat hij in de wintermaanden soms verkouden is geweest met een snotneus en hoesten. Hij lijkt ook keelpijn te hebben gehad en at toen slecht. Hij kon vanwege koorts een paar keer niet naar het kinderdagverblijf. Zijn moeder vraagt hem te verwijzen naar de KNO-arts voor het verwijderen van zijn amandelen. Bij zijn oudere broer heeft dit immers goed geholpen.

U onderzoekt de keel van Thijs en ziet het volgende: matig forse, niet ontstoken amandelen.

• Wat is uw beleid?
  Adenoïtis en hyperplasie van het adenoïd (neusamandelen) komen frequent voor bij jonge kinderen en maken deel uit van de normale ontwikkeling van het immuunsysteem. Een frequentie van zes BLWI’s per jaar wordt bij jonge kinderen als normaal beschouwd. Met het ouder worden en uitrijpen van de afweer neemt de frequentie van BLWI’s af en involueert het adenoïd. Bij kinderen ouder dan 12 jaar is meestal nog maar weinig adenoïdweefsel aanwezig. Men moet zich realiseren dat adenoïde klachten in zekere mate horen bij de normale ontwikkeling van kinderen en op den duur spontaan zullen verdwijnen.

• Wat is het natuurlijk beloop van deze klachten?
  Ze verdwijnen meestal spontaan. De verwekker is meestal een virus (het gaat meestal om virale bovenste luchtweginfecties).

• Welke ondersteunende therapie kunt u geven?
  Bij keelpijn wordt paracetamol voorgeschreven, nu lijkt hij daar echter geen last van de hebben. Hij zit nu in een tussenperiode. Ook de vochtinname moet gecontroleerd worden omdat dit anders een reden voor opname zou kunnen zijn.

• Is een kuur antibiotica noodzakelijk?
  Nee, deze wordt in principe alleen gegeven bij groep A streptokokken maar meestal gaat het om een virale infectie. Bij een peritonsillair abces worden antibiotica gegeven en ook wordt er gedraineerd. Eigenlijk wordt er vooral gepuncteerd en nabehandeld met antibiotica.

• Is een doorverwijzing naar de KNO-arts met het verzoek hem te beoordelen voor adenotonsillectomie noodzakelijk?
  De enige absolute indicatie hiervoor is de aanwezigheid van obstructieve slaapapneu als gevolg van adenoïdhyperplasie.

• In welke situatie(s) kan uw beleid afwijken van de door u bovengenoemde antwoorden?
  Bij comorbiditeit of bij complicaties (Down-syndroom).

Casus 8

Marieke van 5 jaar bezoekt met haar moeder uw spreekuur. Haar moeder vertelt u dat Marieke fors snurkt. Als ze ’s avonds bij haar gaat kijken lijkt het wel of de ademhaling stokt, ze maakt adembewegingen maar er komt ‘niets’ in. Als ze haar dan even omdraait op haar zij gaat het beter. ’s Morgens moet ze Marieke echt aansporen om uit bed te komen en ze is dan vaak knorrig. De leerkracht heeft gemeld dat Marieke de laatste tijd zo ongeconcentreerd is. Ze ademt wat rumoerig door de mond. Haar tonsillen zijn zeer fors, ze raken elkaar bijna in de middenlijn.

• Wat is uw beleid?
  Het gaat om het slaapapneusyndroom. Haar ademhaling stokt en ze heeft weinig energie (slaapt slechter). Het beleid is een tonsillectomie. Het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een chronische recidiverende ontsteking waardoor de tonsillen gegroeid zijn.

Casus 9

Fay van 1 jaar komt met haar vader op uw spreekuur. Ze heeft de hele nacht gespookt, ze is jengelig, heeft koorts, de temperatuur was vanochtend 38,9 graad Celcius en ze grijpt naar haar rechter oor. Ze was de afgelopen dagen wat verkouden. Bij inspectie van het oor ziet u rechts een rood trommelvlies. Links ziet u vooral cerumen. U stelt de waarschijnlijkheidsdiagnose acute otitis media.

• Welke informatie geeft u ten aanzien van het natuurlijke beloop van otitis media acuta?
  Acute otiti meda is een veelvoorkomende kinderziekte met een incidentie in de eerste zes jaar van ongeveer 70% en een recidiefpercentage van 20%. Na het zesde jaar daalt de incidentie en op volwassen leftijd is het een vrij zeldzame aandoening. De ontsteking treedt altijd op in het beloop van een virale bovenste luchtweginfectie. Het slijmvlies van het middenoor wordt sterk oedemateus, de trilhaarbeweging neemt af en het middenoor vult zich met secreet. Hierdoor ontstaan geleidingsgehoorverlies, hevige kloppende oorpijn en een rood, bomberend trommelvlies. Het kind voelt zich ziek en heeft koorts, soms zelfs tot 40 graden. Jonge kinderen grijpen naar het hoofd of de oren of rollen met het hoofd. Het gehoor wordt geleidelijk beter in de loop van 4 tot 6 weken. Vaak perforeert het trommelvlies spontaan waarna de pijn en de algemene ziekteverschijnselen sterk afnemen. Het oor blijft dan nog meestal enkele dagen afscheiding vertonen. Het gehoor wordt geleidelijk beter in de loop van 4 tot 6 weken.
  Het trommelvlies perforeert in principe spontaan en dan verdwijnen de symptomen.

• Wat is uw behandeling?
  In de meeste gevallen wordt spontane genezing afgewacht. Bij kinderen onder de 6 maanden of bij kinderen onder de twee jaar met een bilaterale acute otitis media wordt antibioticum gegeven. Paracentese (doorprikken van het trommelvlies) verkort de ziekteduur niet. Er zijn wel indicaties voor:

  • Hevige pijn, niet reagerend op medicamenteuze behandeling (langer dan 2 tot 3 dagen).

  • Koortsstuipen.

  • Verminderde immuniteit.

  • Nemen van kweek voor bacteriologie.

  • Wit bomberend trommelvlies (bij OME).

  • Steeds weer recidiverende otitis media (met plaatsen van een buisje).

  • Complicaties (bijvoorbeeld facialisparese).

  • Hyperbare zuurstofbehandeling bij kleine kinderen (bijvoorbeeld bij een CO-intoxicatie).

(Bron: Keel-neus-oorheelkunde en hoofd-halschirurgie, E.H. Huizing, 1^e druk).

• Is het geven van antibiotica hier noodzakelijk?
  Nee, dit geeft geen verbetering of verslechtering na 3 dagen. Het wordt wel gegeven bij een bilaterale otitis of wanneer het kind jonger is dan 6 maanden. Ook wordt het gegeven bij comorbiditeit of bij complicaties zoals een mastoïditis, meningitis (eventueel een hersenabces van tevoren) of een labyrintitis.

• Is het verrichten van een paracentese of het plaatsen van een trommelvliesbuisje noodzakelijk?
  Nee. Dit wordt alleen gedaan bij een chronische otitis media. Het is een chirurgische ingreep en bovendien is het een porte d’entree waardoor er juist een groter risico is op looporen.

• Zijn er casus te bedenken waarin u zou afwijken van uw bij Fay ingestelde behandeling?
  Ja, zie de complicaties die hierboven beschreven staan.

Casus 10

Steven van 3,5 jaar oud, een vrolijk en druk kind komt met zijn moeder op uw spreekuur. Zij meldt dat Steven slecht spreekt ten opzichte van zijn vriendjes. Hij maakt nog weinig goede zinnen en de uitspraak van woorden is slecht, hij zegt bijvoorbeeld ‘kaan’ in plaats van kraan en ‘jepel’ in plaats van lepel. Hij wordt boos als anderen hem niet begrijpen. Hij begrijpt wel alles wat gezegd wordt. Zijn vader maakt zich niet zoveel zorgen want hij zou ook laat zijn gaan praten.

Een half jaar geleden heeft Steven trommelvliesbuisjes gekregen in verband met langdurige otitis media met effusie en reeds klachten van gehoorverlies. Hij is wel wat beter gaan reageren maar zijn spraak is niet beter geworden. U probeert Steven wat woordjes te laten zeggen, maar hij werkt niet mee. Bij otoscopie ziet u in beide trommelvliezen een buisje.

• Wat is uw diagnose en beleid?
  Chronische otitis media met effusie. Hierdoor maakt de patiënt periodes door waarin hij slecht hoort en daardoor treedt er een taal-spraak achterstand op. Hij krijgt telkens OME’s omdat er een disfunctie is van de buis van Eustachius. Hierdoor is er geen goede beluchting van het middenoor waardoor er een onderdruk ontstaat en dit trekt vocht aan.

• Wat is de verwachting voor de toekomst?
  Door de buisjes verwacht je dat de achterstand zich zal herstellen.

• Wat is de plaats van aanvullende paramedische behandeling?
  Er kan een logopedist bij de behandeling worden betrokken zodat het sneller herstelt.

Casus 11

Mijnheer van Dam is 62 jaar. Sinds enkele dagen heeft hij blaasjes op zijn oorschelp. Sinds gisteren heeft hij pijn in zijn linker gelaatshelft, vooral in en om het linker oor. Hij wordt naar de dermatoloog gestuurd door zijn huisarts. De dermatoloog onderzoekt hem en ziet behalve de blaasjes ook dat er in rust een lichte asymmetrie aanwezig is in het gelaat. De oogleden gaan niet tegelijkertijd dicht: het linker oog kan actief zelfs niet meer volledig worden gesloten. Hij besluit de patiënt naar de KNO-arts te sturen. De KNO-arts stelt vast dat er een facialisparese is.

• Wat zijn de kenmerken van een verlamming van de n. facialis?
  Kenmerken zijn:

  • Voorhoofd: lage wenkbrauwstand, ptosis.

  • Oor: hyperacusis (overgevoeligheid voor geluid).

  • Oog: conjunctivitis, keratitis, ectropion, tranenvloed.

  • Mond: speeksel- en smaakverlies, voedings- en articulatieproblemen, prothese kantelt.

  • Psychosociaal: gezichtsasymmetrie, gestoorde non-verbale communicatie, sociale isolatie, depressie.

De onderkant van het gezicht wordt bilateraal aangestuurd, de bovenkant wordt unilateraal aangestuurd. Bij een centrale facialisparese doet het voorhoofd niet mee en bij een perifere facialisparese wel.

• Wat doet u om te kijken naar de ernst van uitval?
  Hiervoor is het belangrijk de uitval op verschillende momenten in de tijd te kunnen vergelijken. Dit kan met behulp van de gradering volgens House-Brackmannclassificatie. Wanneer men zich strikt aan de criteria houdt is dit een in hoge mate reproductief gradatiesysteem. Ook kan de sunnybrookschaal gebruikt worden om de uitval in kaart te brengen. Hierbij wordt ook de mate en ernst van onwillekeurige bewegingen (synkinesen) beoordeeld en opgenomen in de puntschaal.

• Aan welke diagnose denkt u?
  Het varicella zostervirus. Normaal blijft het virus latent aanwezig, o.a. in de nonneurale satellietcellen. Reactivatie van het virus kan leiden tot een uitval van de n. facialis en daarnaast van alle zenuwen die op enigerlei met de n. facialis in verbinding staan (V, VIII, IX, X) en ook de cervicale plexustakken van C2, C3 en C4. er ontstaan vesiculae en na uitdrogen vormen deze korstjes. De zenuw is hierbij niet kapot dus er hoeft niet precies bepaald te worden waar het probleem in de zenuw zit.

• Beschrijf de pathogenese van de ziekte van mijnheer van Dam.
  Het virus zit in de ganglia en komt bij stress en een verminderde weerstand weer opzetten. De eerste manifestatie van het virus zijn de waterpokken.

• Waar zou u nog meer blaasjes kunnen vinden?
  Met name in de mond.

• Hoe is het beloop van deze ziekte?
  De klachten gaan meestal gepaard met algemene malaise. In de eerste week ontstaat peri-auriculaire pijn en soms ook met doofheid in het gezicht en smaakverlies. Na de eerste week ontstaat een parese van de n. facialis. Er treedt een progressief beeld op in de navolgende twee tot drie weken. Er kunnen duidelijke vertigoklachten aanwezig zijn (75% van de gevallen) en soms ook een perceptief gehoorverlies (10%).
  Na 2 tot 3 weken kan het alweer voorbij zijn, 10-20% van de gevallen herstelt volledig, 40-50% houdt wat ernstigere verschijnselen over en de overige 40% zit hiertussen in.

• Hoe is de prognose?
  De Bell’s parese geneest het best, dit is een idiopathische facialisparese. Hoe groter de parese en hoe hoger de leeftijd, hoe slechter de prognose is. Bij slechts 10-20% van de patiënten herstelt de uitval compleet. Ongeveer 40% heeft een redelijk goede uitkomst, maar in de overige 40% resteert een matig tot ernstige facialisuitval. Een aantal patiënten houdt langdurig pijnklachten (posthepatische pijn).

• Welke behandelingsmogelijkheden heeft u?
  Het grootste probleem bij een parese van de n. facialis zijn de droge ogen. Dit komt omdat er niet meer geknipperd kan worden (de ogen kunnen niet meer sluiten). Ter bescherming kunnen dan oogdruppels worden voorgeschreven of een horlogeglaslens. Eventueel kan ook een zalf worden gebruikt. Medicamenteus kunnen corticosteroïden worden voorgeschreven.

• Als meneer van Dam ook gehoorsverlies en duizeligheidsklachten zou hebben, wat zou dan de waarschijnlijkheidsdiagnose zijn?
  Syndroom van Ramsay hunt, hierbij zijn meerdere zenuwen aangedaan als gevolg van herpes zoster.

Als meneer van Dam geen blaasjes zou hebben en geen pijn:

• Wat zou dan uw waarschijnlijkheidsdiagnose zijn?
  Bellse parese. Dit is de restgroep van facialisverlammingen waarbij er geen oorzaak gevonden kon worden en we denken dat er iets van een virusinfectie aan ten grondslag ligt. Er wordt eigenlijk altijd wel bloedonderzoek en virusserologie verricht.

• Wat zou dan uw behandeling zijn?
  Prednison en virusremmers omdat er aan een virus gedacht wordt. 70% van de patiënten geneest zonder behandeling, 30% moest behandeld worden. Het is naar voor de mensen die met veel restklachten blijven zitten omdat hier niks meer voor gedaan kan worden. Het herstel heeft weken nodig. De fysiotherapeut kan eventueel mimetherapie doen.

• Waarom kan het belangrijk zijn om een patiënt met een aangezichtsverlamming enkele dagen later nogmaals te zien?
  Er kan mogelijk verdere uitval optreden. Dit wil je dan beschermen of prednison of virusremmers voorschrijven. Als de uitval dan verergert naar stadium 4 of 5 wordt er alsnog behandeld.

Als meneer van Dam een aangezichtsverlamming zou hebben de niet in enkele dagen maar in enkele maanden is ontstaan, verandert dat uw differentiaal diagnose.

• Welk onderzoek (lichamelijk of aanvullend) gaat u doen of afspreken?
  Er is kan op een tumor (brughoektumor, parotistumor, neurinoom, cholesteatoom. Daarom maken we een MRI van de n. facialis. Als het cholesteatoom al te zien is kan ook een CT mastoïd gemaakt worden.

Casus 12

Jan is schilder en is van een ladder gevallen. Hij is buiten bewustzijn en er komt bloed uit zijn rechter oor. Hij wordt per ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Hij wordt geïntubeerd en er worden CT scans van zijn hoofd gemaakt. Daarop is een fractuur te zien van de schedelbasis, lopend door het linker rotsbeen. Het mastoïd is gesluierd. Er zijn geen intracraniële hematomen te zien. hij wordt naar de intensive care gebracht. Als hij weer bij bewustzijn is wordt er een n. facialis parese opgemerkt. U wordt in consult geroepen om naar het oor te kijken en de parese te beoordelen. U ziet dat het gelaat symmetrisch is in rust, maar als u vraagt het gelaat te bewegen ziet u dat het linker oog niet volledig sluit en dat de linker mondhoek achter blijft in beweging. Er zit bloed achter het trommelvlies.

• Met welke 3 tests kunt u de localisatie van een n. facialisbeschadiging bepalen?

  • Schirmertest (lakmoespapier bij de ogen, traanproductie meten).

  • Trapdiusreflex.

  • Smaakonderzoek.

• Waarom kan het ook bij een comateuze patiënt toch erg belangrijk zijn om de corneareflex te testen?
  De corneareflex houdt in dat wanneer de cornea wordt aangeraakt, dat het oog zich automatisch sluit. Bij een comateuze patiënt kan een facialisbeschadiging slecht in kaart worden gebracht, maar een afwezige cornea reflex wijst wel op een facialisparese.

• Wat zou u bij de stemvorkproeven kunnen vinden?
  Als het binnenoor is aangedaan is er een perceptief verlies, dit komt vaker voor bij een dwarsfractuur. De Weber lateraliseert naar het goede oor, de Rinne kan eigenlijk niet gedaan worden omdat hij helemaal doof is aan het aangedane oor. Bij een geleidingsverlies lateraliseert Weber naar het aangedane oor en is de Rinne negatief aan die kant.

• Wat kan de behandeling zijn?
  Acuut kan geopereerd worden: decompressie.

• Welke maatregelen treft u om corneabeschadiging door uitdroging te voorkomen?
  Druppels, zalf, horlogeglas lens.