Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Deel 1 – Hoorcolleges

HC 6 – Pathofysiologie van artrose

Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening. Naar verwachting zal de prevalentie de komende jaren nog verder stijgen. Tot op heden is er geen behandeling waarmee artrose kan worden genezen. Artrose is daardoor een aandoening met een grote maatschappelijke last.

Atrose is slijtage van gewrichten. De mate van slijtage is afhankelijk van tijd en belasting. Hoe ouder je wordt, hoe meer kans je hebt op artrose. Daarnaast zullen zwaar belastte gewrichten sneller slijten. Risicofactoren voor het krijgen van artrose zijn dus onder andere ouderdom, overgewicht en standsafwijkingen.

Een gewricht bestaat uit spieren, synoviaal weefsel, ligamenten, kraakbeen, een gewrichtskapsel en een onderliggend bot. In natuurlijke condities is dit een heel mooi geheel wat bijna wrijvingsloos onder hele hoge krachten beweging kan toelaten.

zie afbeelding 1.

Artrose wordt op verschillende manieren aangeduid in de literatuur. Voorbeelden zijn: osteoartrose, artritis deformans en osteoartritis. Met al deze termen wordt dezelfde aandoening bedoelt. Dit impliceert dat men door de jaren heen nog wel eens gewisseld is van het beeld van artrose.

Bij artrose treden er veranderingen op ten opzichte van het gezonde gewricht. Bij artrose is er sprake van:

• Spier/ligament verzwakking

• Kraakbeenschade (de kraakbeenlaag wordt dunner, wat op röntgenfoto’s te zien is als een dunner wordende gewrichtsspleet)

• Subchondrale bot veranderingen (op een röntgenfoto is te zien dat het bot witter wordt, de densiteit van het bot wordt dus groter)

• Synoviale ontsteking

• Osteofyt vorming

De gewrichten die het meest worden aangedaan door artrose zijn de hand, de heup en de knie, soms ook de (lage) rug en de voeten. Artrose kan ook in andere gewrichten optreden.

Bij artrose staan de pijnklachten op de voorgrond. Deze pijnklachten worde echter niet veroorzaakt door de kraakbeenschade. Kraakbeen heeft namelijk geen pijnreceptoren.

Kraakbeen is een heel bijzonder weefsel, het bestaat voornamelijk uit een extracellulaire matrix (ECM). Er is eigenlijk maar één type cel aanwezig: de chondrocyt. Er zijn geen bloedvaten, zenuwweefsel en lymfevaten in het kraakbeen aanwezig. Kraakbeen bevat dus ook geen pijnreceptoren. De pijnklachten die bij artrose op de voorgrond staan, worden dus niet veroorzaakt door de kraakbeenschade zelf. Het omringende weefsel heeft wel pijnreceptoren en zal reageren op de beschadiging. In heel ernstige vormen van artrose kunnen vanuit het bot pijnvezels de diepere lagen van het kraakbeen ingroeien. Dan zou je wel te maken kunnen hebben met pijn vanuit het kraakbeen.

Zie afbeelding 2

Menselijk kraakbeen bestaat voor 70-80% uit water, voor 20-30% uit ECM en ongeveer voor 1% uit cellen: de chondrocyten. De ECM bestaat uit collagenen, proteaglycanen en niet collage eiwitten. De collagenen (50-60%) zijn van het type II en zijn vooral verantwoordelijk voor de trekkrachten in het kraakbeen. De proteoglycanen (25-35%) hebben een negatieve lading en trekken daardoor water aan. Hierdoor zorgen zijn voor de veerkracht van het kraakbeen. De overige 15-20% zijn niet collagene eiwitten.

Chondrocyten zijn niet overal in het kraakbeen hetzelfde. Bovenin zijn ze afgeplat en in diepere lagen steeds ronder. In de verschillende lagen zijn ze meer of minder actief en produceren ze andere componenten. Ook de collageenvezels liggen in het kraakbeen niet overal hetzelfde georganiseerd. Hoog in het kraakbeen liggen de vezels parallel aan het gewrichtsoppervlak. Meer naar het bot toe liggen de vezels juist loodrecht op het gewrichtsoppervlak. Daartussen is er een overgangsvlak waar de vezels alle kanten op liggen. Er heerst in het kraakbeen dus een zonale variatie in de grootte, de vorm, de distributie en de metabole activiteit van componenten binnen het kraakbeen.

Een proteoglycaan bestaat uit het lange eiwit hyaluronzuur waaraan zich suikerketens bevinden. Een suikerketen bestaat uit een disacharide, en na elke monosacharide is er een negatieve lading aanwezig. In het totaal is er dus een hele grote hoeveelheid negatieve lading in het kraakbeen aanwezig. Andere componenten van proteoglycanen zijn chondroïtine sulfaat en glucosamine sulfaat. Dit zijn stoffen die samen met hyaluronzuur ook wel als voedingssupplement worden gebruikt door patiënten met artrose.

Kraakbeen is in staat zich aan te passen aan veranderde omstandigheden. Dit doet het door te reageren op mechanische en biochemische prikkels uit de omgeving. Deze prikkels resulteren in een adaptatie van de matrix door aanmaak en afbraak. De chondrocyten spelen hierbij een belangrijke rol. De adaptatie wordt gestuurd met enzymen (collagenase, aggrecanase), cytokines (IL-1, TNFα, PGE₂, COX2, etc.) en groeifactoren (IGF, TGFβ, etc.).

In het kraakbeen is normaal gesproken een balans tussen aanmaak en afbraak van matrix componenten. Er is sprake van een langzame turnover met de mogelijkheid tot adapteren. Dit is echter een langzaam proces. Het kraakbeen heeft dus wel een intrinsieke herstelcapaciteit. Echter, abnormale (bio)mechanische en chemische invloeden leiden tot een verschuiving van de balans tussen aanmaak en afbraak. Dit resulteert in een netto verlies van matrix. Door de lage weefsel turnover wordt er bij te veel schade een point of no return bereikt. Er ontstaat een vicieuze cirkel, waarbij de kraakbeenschade steeds erger wordt.

Botveranderingen

De volgende veranderingen aan het bot treden op bij artrose: osteofytvorming, veranderingen in de subchondrale plaat, veranderingen in subchondraal trabeculair bot en veranderingen in de kraakbeen-bot interface. De botveranderingen komen tot stand door zowel mechanische als chemische factoren.

De botveranderingen kunnen bijdragen aan de pijn die ontstaat bij artrose. Bot bevat namelijk wel nociceptoren (pijn gevoelige vezels).

Bot en kraakbeen hebben een interactie met elkaar. Het is daarom niet aan te wijzen of erbij artrose eerste botverandering optreden en er daarna kraakbeendegeneratie optreedt of andersom. Waarschijnlijk is dat beide processen zich tegelijk afspelen. Zowel kraakbeen degeneratie als bot veranderingen brengen veranderingen in de biomechanische en biochemische omgeving van het bot met zich mee. Dit heeft weer invloed op zowel het bot als het kraakbeen.

Synovium

Het synovium heeft verschillende functies. Het speelt een rol bij de verwijdering van afvalstoffen en afbraakproducten. Daarnaast zorgt het voor smering door de productie van onder andere hyaluronzuur. Ook speelt de synoviale vloeistof een rol bij de voeding van kraakbeencellen. Voedingsstoffen gaan de synoviale holte in en kunnen van daaruit het kraakbeen bereiken. Het speelt dus een belangrijke rol bij de homeostase van kraakbeen. Het synoviale weefsel heeft ook nociceptoren en is dus in staat pijn waar te nemen.

Reumatoïde artritis is een ontstekingsziekte, dit is totaal anders dan bij artrose. Bij artrose is er slechts sprake van een milde synoviale ontsteking. In afbeelding 3 wordt het verschil tussen artrose (degeneratie) en artritis (ontsteking) goed duidelijk.

Cytokinen die vrijkomen bij ontsteking kunnen het proces van artrose versnellen.

Veranderingen in de synoviale activiteit zouden de oorzaak van de kraakbeenschade kunnen zijn. Deze veranderingen kunnen zowel aangeboren als verworven zijn.

Predisponerende factoren

Artrose komt vooral bij oudere mensen voor. Met de leeftijd wordt de matrix gevoeliger voor schade en kunnen de chondrocyten de schade steeds minder herstellen.

Er zijn een aantal processen die een rol spelen:

• Advanced glycation endproducts (AGE’s). in kraakbeen zitten heel veel eiwitten (collageen, proteoglycanen, etc), deze kunnen een relatie aangaan met een suiker. Dit is een stabiele verbinding, deze wordt niet meer verbroken. Daarna kan er ook nog crosslinking met een ander eiwit optreden. Normaal worden deze verbindingen afgevoerd. Kraakbeen heeft echter een lage turnover, waardoor deze AGE’s stapelen. Met de leeftijd neemt de hoeveelheid AGE’s in het kraakbeen toe. Naarmate er meer AGE’s in het kraakbeen aanwezig zijn, zal de stijfheid van het kraakbeen toenemen.

• Er is sprake van gedeeltelijke afbraak van matrix moleculen.

• De cellen verouderen. Dit leidt tot vermindering van de matrix synthese, minder repsons op groei factoren, verminderde chondrocyt proliferatie en verhoogde apoptose.

Overgewicht is ook een risicofactor van artrose. Dit is zowel bij de heup, de knie als de hand het geval. Aangezien overgewicht weinig mechanische invloed heeft op de handen moet er nog een andere reden zijn waarom artrose bij mensen met overgewicht juist dáár ontstaat. Bij mensen met overgewicht is vetweefsel in grote hoeveelheden aanwezig, ook in het gewricht. Vetweefsel wordt meer en meer gerelateerd aan ontstekingsactiviteit. Vetweefsel is in staat allerlei cytokine-achtige stoffen te maken, ook wel adipokines genoemd. Deze zijn heel goed in staat het ontstekingsysteem aan te zwengelen. Ze hebben invloed op allerlei ontstekingscellen in de buurt die TNF en IL-1 gaan aanmaken. Ook is vetweefsel een goed aantrekkend weefsel voor allerlei macrofagen, hierdoor vindt accumulatie plaats. De macrofagen produceren ook weer ontstekingsmediatoren. Er is sprake van een enorme interactie tussen de componenten van vetweefsel die leidt tot een pro-inflammatoire respons.

Overgewicht is dus zowel mechanisch als biochemisch betrokken bij de pathogenese van artrose.

HC 7 – Slechte botgenezing na fractuur en/of infectie

Botgenezing is een speciale vorm van wondgenezing. Alles wat er nodig is voor botgenezing ontstaat namelijk op het moment dat er schade aan het bot ontstaat. Botgenezing treedt op aan de hand van callusformatie Bij botgroei zijn meerdere fasen te onderscheiden. De verschillende fasen zijn:

• Hematoom – vroege fractuur. Bij een breuk ontstaat een hematoom.

• Ontstekingsreactie.

• Reparatiefase. Er zal kraakbeen en vervolgens bot worden gevormd.

Zie afbeelding 4.

Callusformatie is een speciale vorm van weefselgenezing. Het is mogelijk om in plaats van littekenweefsel (waar de normale weefselgenezing altijd eindigt) regeneratie van het weefsel op te laten treden. Er zijn maar twee eefsels in ons lichaam die zichzelf kunnen regenereren: de lever en het bot. Bij een succesvolle botgenezing ontstaat er dus geen littekenweefsel.

Er zijn verschillende vormen van breuken:
 

• Simpele breuk: er is op één plaats een fractuur en voor de rest is alles dicht.

• Communitieve fractuur: het been is op meerdere plaatsen gebroken, wel is alles dicht.

• Open fractuur: er is contact met de buitenwereld.

Zie afbeelding 5.

Factoren die bepalen of er wel of niet een succesvolle botgenezing kan plaatsvinden:

• Mechanische factoren: wanneer er voornamelijk compressiekrachten op het bot staan, zal de botgenezing succesvol zijn. Staan er schuifkrachten of trekkrachten op de fractuur, dan zal er steeds meer littekenweefsel worden gevormd.

• Vaatvoorziening. Als er geen goed vaatstelsel aanwezig is (goede zuurstofspanning) kan de callusformatie niet doorgaan. Zuurstof is namelijk essentieel voor botvorming. Er zijn bepaalde gebieden in ons lichaam waar de bloedvoorziening een beetje raar is. Op het moment dat daar dan een breuk ontstaat loop je een risico dat bloedvaten stuk gaan met als gevolg dat de fractuur niet of slecht zal genezen (bijvoorbeeld femurkop).

• Soort fractuur. Bij een open fractuur gebeuren twee belangrijke dingen: de factoren die nodig zijn voor de botgenezing zitten in het stolsel, bij een open breuk zijn die er niet meer, ook is er een verbinding met de buitenwereld waardoor bacteriën het bot kunnen infecteren.

• Infectie. Bot-en bindweefsel zijn gevoeliger voor een infectie en de consequenties van een infectie zijn ernstig. Het is bovendien moeilijker om een infectie te behandelen en uit te roeien. Als er eenmaal een infectie is, is de recidiefkans groter.

Waarom is het zo moeilijk om een botinfectie uit te roeien en te behandelen? Een aantal factoren spelen een rol:

• De vaatvoorziening. Kraakbeen heeft helemaal geen bloedvaten. In het corticale bot (buitenkant van het bot) is het weefsel heel compact en er zitten heel weinig bloedvaten. Op het moment van infectie moet het lichaam deze infectie bestrijden met een inflammatieproces. Voor nieuwe bloedvaten moeten gaatjes geboord worden, dus dat is niet zo makkelijk in het bot.

• Eén van de kenmerken van een ontsteking is de zwelling, er ontstaat een zwelling omdat er vloeistoffen naar de ontstekingshaard komen en omdat vaten zich uitzetten zodat alles daar kan komen. Dat kan niet zomaar in bot, omdat bot niet kan zwellen. De intraossale druk neemt in het geval van bot verder toe waardoor er druk in het bot ontstaat. In plaats van dat er meer bloedvaten kunnen groeien, kunnen bestaande bloedvaten dichtgeknepen worden door de druk. Dan ontstaat er insufficiëntie van de inflammatoire respons.

• Dode weefsels worden opgeruimd tijdens het ontstekingsproces. Er zijn allemaal kalkhoudende structuren, die opgelost moeten worden. Er kunnen dus stukjes dood weefsel (bot) zwerven binnen dat infectiegebied, dat noemen we de sequesters.

• Er kunnen zich ook vreemde lichamen bevinden in het bot. Het kan zijn dat chirurgen dat inbrengen (schroeven, staven etc). Dit wordt gedaan om de botten op hun plaats te houdenen dus om mechanische stabiliteit te geven van het bot of gewricht. Deze objecten zijn echter wel lichaamsvreemd en kunnen dus ook een infectie veroorzaken.

Typen infecties:

• Hematogeen. Als je een implantaat hebt kunnen bacteriën zich daar heel makkelijk vestigen. Ook kan er een hematogene infectie optreden zonder implantaat. Dit treedt op bij jonge kinderen en bij mensen met een immuundeficiëntie.

• Traumatisch. Het meest voorkomende trauma is chirurgie. De chirurgen moeten versleten gewrichten vervangen of een been weer rechtzetten bijvoorbeeld. Hierdoor kunnen allerlei micro-organismen uit de buitenwereld de wond binnendringen. Een andere vorm van trauma is een ongeluk.

Factoren die de infectie kunnen bevorderen, zijn:

• Een slechte algemene conditie.

• Een immuundepressie. Dit kan worden veroorzaakt door immuundepressiva zoals: corticosteroïden, reumatoïde artritis, maligniteit, transplantatie, polytrauma, bloedverlies, een grote operatie of HIV.

• Polytrauma

• Groot bloedverlies

• Grote operatie

Factoren waarmee we de infectie kunnen beïnvloeden, zijn:

• Lokaal: elke open breuk is een contaminatie, er zijn altijd bacteriën. Dit moet goed schoongemaakt worden.

• Implantaten. Er moet goed worden nagedacht over welk implantaat het beste is en of het ook daadwerkelijk nodig is en kwaliteitverhogend werkt.

• Vasculaire compressie. De vaatvoorziening is essentieel.

• Beweging. Er kan geen nieuwe vascularisatie ontstaan wanneer er beweging is.

Micro-organismen die voorkomen in botinfecties, zijn:

• Pyogenen: met name de S.aureus en de S. epidermis enin mindere mate of gramnegatieve of anaerobe bacteriën, vooral bij verminderde weerstand en op langere termijn.

• Tuberculose is een grote plaag geweest. Dat is nog steeds zo in een heleboel landen. Tuberculose houdt van bot, het is een bacterie die alleen maar kan gedijen op plekken waar een hele hoge zuurstofspanning is. In onze wervelkolom is dat het geval door de hoge vaatvoorziening.

• Mycotische (schimmel) infecties. Die zien we bijna alleen maar bij mensen met een ernstige immuundepressie.

Trauma en chirurgische ingrepen zijn de belangrijkste oorzaken van orthopedische infecties. Een botinfectie na een botoperatie is een drama.

Elke chirurgische interventie is een experiment wat betreft microbiologie.

Er kan een chronische infectie ontstaan waar het bot niet geneest. Naar buiten toe ontstaat dan een fistel, waardoor het lichaam het dode stukje bot naar buiten probeert te werken. Het been moet dan vaak geamputeerd worden.

Preventie:

• Letten op asepsis.

• Mechanische reiniging van open fractuur is het belangrijkst.

• Alles wat dood is verwijderen.

• Zorgen dat gebroken structuren goed aan elkaar vast blijven zitten. Ook de implantaten goed fixeren.

• Profylactische antibiotica.

Behandeling:

• Systemische antibiotica (lange termijn). We hopen dat de gebruikte antibiotica nog steeds actief blijven omdat de bacteriën steeds resistenter worden voor het middel. In Nederland is het redelijk onder controle.

• Lokale maatregelen: chirurgisch debridement (schoonmaken, necrose verwijderen), fixatie van de fractuurdelen, implantaat verwijderen (als het ontstoken is), lokale antibiotica, fusie van delen van het gewricht en wanneer het hopeloos is: amputatie.

HC 8 – Patiëntdemonstratie 3 – Schouderklachten

De patiënt is een man van 51 jaar. Hij heeft al minimaal 20 jaar last van zijn rechter schouder. De klachten zijn steeds erger geworden. De pijn is continu aanwezig en verergert bij inspanning en beweging. Door de pijn wordt nu ook zijn nachtrust verstoord. Vroeger heeft meneer veel gesport. Hij is pitcher geweest in een honkbal team. Daarnaast is meneer beroeps militair. Zijn beroep zelf is niet fysiek zwaar. De algemene testen voor een militair wel. Deze kan meneer door de pijn met moeite uitvoeren. Meneer is rechtshandig. De pijn is moeilijk precies aan te wijzen. Het is een zeurende pijn, die bij belasting verandert in een stekende pijn. Zelf probeert meneer rust te houden om de klachten te verminderen. Hij is dan ook gestopt met sporten. Nu wordt de pijn echter ook bij dagelijkse activiteiten ondragelijk.

Bij het lichamelijk onderzoek is er een beperking van de exorotatie, endorotatie en abductie. Daarnaast worden er crepitaties gevoeld. Het gewricht zelf is gevoelig. De kracht is normaal. Daarnaast zijn er slotklachten aanwezig.

Als aanvullend onderzoek wordt er een röntgenfoto gemaakt. Hierop is er een gewrichtsspleetversmalling te zien. Ook zijn er meerdere osteofyten zichtbaar.

Als behandeling wordt er een operatie uitgevoerd, waarbij het gewricht wordt schoongemaakt en de osteofyt wordt verwijderd. Dit heeft veel pijnvermindering opgeleverd.

Musculatuur rond de schouder

De grote spieren aan de buitenkant (m. deltoideus en m. trapezius en m. pectorales major) geven kracht en beweging. Deze spieren zijn de motor van de schouder. Onder de m. deltoideus zit de m. subscapularis. Daar zit ook een bursa, dit is een heel dun laagje wat ervoor zorgt dan alles soepel langs elkaar beweegt. Deze kan ontstoken raken en dan is er sprake van een bursitis subscapularis. Aan de achterkant verlopen de m. supraspinatus, m. infraspinatus en de m. teres minor. Samen met de m. subscapularis vormen deze spieren de rotatorcuff. Deze zorgt ervoor dat de humeruskop tegen het kleine kommetje aangehouden wordt. Daardoor is het mogelijk je arm soepel te abduceren(dat doe je met de grote spieren), ondertussen houden de kleinere spieren namelijk het bot in de kom.

De schouder is heel beweeglijk, maar dus ook instabiel en luxeert vrij gemakkelijk. Tussen het acromion en de processus coracoideus loopt een ligament. Beide zijn onderdeel van de scapula (coracoacromiale ligament). Dit is een soort veer die er waarschijnlijk zit om de schouder nog iets meer elasticiteit te geven. De humerus kan hierdoor nog iets verder omhoog bewegen.

Er zit ook nog een glijlaag tussen om de hele beweging soepel te laten verlopen, dit gaat met behulp van de bursa.

Cuff degeneratie

De etiologie van rotatorcuff degeneratie is multifactorieel. Er is een mechanische component en een degeneratieve component. Er is een mechanische compressie van de supraspinatuspees tussen de coraco-acromiale boog en de humeruskop. De pees wordt dikker, er is te weinig ruimte en dus raakt de pees ingeklemd. Vervolgens gaat hij schuren langs de botdelen waardoor er rafels ontstaan. Dit is een typisch beeld bij mensen die een jaar of 50 zijn. Er is ook een degeneratieve component: hypovascularisatie van de rotator cuff pezen en ophoping van kalk in de pees.

Verschillende diagnosen voor cuff degeneratie (cuff tendinopathie) zijn bursitis subacromialis, cuff tendinitis (tendinitis calcarea) of een cuff ruptuur.

Klinisch beeld bij cuff degeneratie

Anamnestisch:

• Pijn bij het heffen van de arm.

• Uitstraling van de pijn naar de bovenarm.

• Kan niet op de schouder liggen.

• Problemen met autorijden en de krant ophouden.

• Leeftijd tussen 40 en 60 jaar.

De meeste patiënten zijn weinig fysiek actief, maakten een plotselinge toename van lichamelijke activiteit door en verrichtten een schouderbelastende activiteit.
 

Onderzoek:

• Painful arc, normale ROM (vanuit endorotatie omhoog doet pijn, in exorotatie is dat minder).

• Impingement test positief. (painfull arc)

• Impingement injectie test diagnostisch (in bursa subacromialis).

• Is het AC-gewricht betrokken?

• Is de bicepspees betrokken?

• Is er sprake van luxabiliteit? Hiervoor moet de apprehensiontest gedaan worden.

• Is er sprake van een cuff laesie? Er moet gekeken worden of er nog kracht is, en is de rotatorcuff niet beschadigd?

Als iemand relatief jong is heeft de pees (cuff) nog een normale dikte, en is de glijlaag nog intact.

Hoe ouder de persoon wordt, hoe dunner de cuff wordt. In het eerste stadium vindt er cranialisatie van de humeruskop plaats en functioneert het coaco-acriomiale ligament als trampoline, het acromion heeft nog een normale vorm. Daarna wordt de cuff heel erg dun en vindt er verdere cranialisatie van de humeruskop plaats. Er ontstaat een soort benige uitwas, een traction spur. Het lijkt alsof er een boogvormig acromion is ontstaan, maar waarschijnlijk is dat secundair aan het ligament. Wanneer de patiënt nog ouder wordt, kan er ook sprake zijn van een rotatorcuff ruptuur waardoor de humeruskop articuleert met het acromion en niet meer tegen de pees. De functie van de schouder is dan sterk beperkt.

Behandelmogelijkheden van een cuff tendinitis:

• Onderhouden bewegingsuitslag

• Cuff-spier training in het pijnvrije traject.

• Pijn respecteren.

• Mobilisatie van de cervico-thoracale wervelkolom.

• Coördinatie oefeningen na afname van de pijn.

• Overweging van medicamenteuze pijn bestrijding: NSAID, subacromiale injectie met corticosteroïden (wanneer een NSAID niet werkt).

• Arthroscopische subacromiale decompressie. Hierdoor krijgt de rotatorcuff meer ruimte.

Er moet operatief worden ingegrepen wanneer:

• Er een causale relatie bestaat tussen klachten en het klinisch beeld.

• Er zich kalk in de cuff bevindt, dit is minder relevant.

• De conservatieve behandeling meer dan 6 maanden is voortgezet, maar gefaald is.

Pas op wanneer er een onopgelost aansprakelijkheidsprobleem aanwezig is. Let daarnaast bij het overwegen van een operatie of de patiënt voldoende inzicht heeft in zijn ziektebeeld, of de patiënt kan voldoen aan de nabehandeling en of er een realistische toekomstverwachting is.

De operatieve behandeling is een arthroscopische subacromiale decompressie. Hierbij wordt het coraco-acromiale ligament doorgehaald en wordt een stukje van het acromion weggehaald, zodat er meer ruimte ontstaat.

Gaat de patiënt gewoon door ondanks de pijn, dan is er een kans dat de pees scheurt, dit heet een rotatorcuff ruptuur.

Anamnestische bevindingen bij cuff ruptuur:

• Chronische pijn bij het heffen van de arm, met acute toename.

• Spierzwakte, vooral bij abductie en anteflexie.

• Leeftijd 50-70 jaar.

Onderzoek:

• Gestoord scapulothoracaal ritme.

• Passief volledige ROM.

• Actief spierzwakte.

• Subacromiaal crepiteren.

Aanvullend onderzoek:

• Echografie

• MRI
   

Indicatie cuff herstel:

• vooral bij relatief jonge mensen (50-60) die plotseling ruptuur hebben gehad als gevolg van een trauma. Er is dan nog goed peesweefsel, geen weefselverlies, geen retractie van de pees en geen atrofie. Er kan dan nog direct herstel verricht worden.

• Chronisch cuff defect: herstel overwegen. Er moet een trainingsprogramma gestart worden en de voor- en nadelen moeten tegen elkaar worden afgewogen.

Patiënt selectie criteria voor cuff herstel bij prognostisch gunstige factoren:

• Leeftijd jonger dan 55 jaar.

• Traumatische oorzaak.

• Klachten minder dan 6 maanden.

• Geen corticoïd injecties.

• Ruptuur kleiner dan 3 cm.

• Milde spierzwakte.

• Geen spieratrofie.

• Normaal röntgenbeeld.

• Geen spiervervetting op het MRI beeld. Er komt soms vet in de pees waardoor hij niet meer te herkennen is.

De nabehandeling moet zo functioneel mogelijk zijn:

• Passief handhaven ROM.

• Meestaal 4 weken immobilisatie.

• Vanaf 4 tot 6 weken geleidelijke actief gaan oefenen.

• Vanaf 6-8 weken actief oefenen.

• Van 2 tot 4 maanden spier- en coördinatie training verrichten.

• Het eindresultaat wordt pas na 6 tot 9 maanden bereikt.

Het cuff herstel induceert een ROM beperking, hiervan moet men zich bewust zijn. De nabehandeling is een essentieel onderdeel van de complete behandeling.

Deel 2 – Voorcolleges

HC 9 – Voorcollege practicum 5

Artrose is in de geneeskunde de naam van een aandoening in het kraakbeen van gewrichten. In de volksmond wordt het ook wel gewrichtsslijtage genoemd. Coxartrose is artrose in de heup en de prevalentie is 257.400 bij 55+-ers in Nederland. Gonartrose is artrose in de knie en de prevalentie is 335.700 bij 55+-ers in Nederland.

Kraakbeen is een heel belangrijk onderdeel van de orthopedie. Het is namelijk een weefsel dat botten en gewrichten bekleedt om ervoor te zorgen dat de wrijving die bij beweging optreedt soepel kan verlopen (glijvlak in gewrichten). Daarnaast is kraakbeen voor schokabsorptie, een verbinding tussen beenderen (symphisis pubica) en geeft het steun aan weke delen, zoals oor en neus.

Kraakbeen is opgebouwd uit allerlei lagen.

Er zijn verschillende soorten kraakbeen, afhankelijk van waar het in het lichaam zit.

Een bepaalde vorm is bijvoorbeeld hyaline kraakbeen (gewrichtskraakbeen). Dit is sterk en elastisch maar heeft de neiging heel slecht te genezen. Fibrocartilagineus kraakbeen is stevig en voor schokabsorptie, het is te vinden in de tussenwervelschijven en het os pubis. Dan heb je ook nog elastisch kraakbeen, dat elastisch en verend is en zich bevindt bij de oren en de neus.

Typische symptomen van artrose zijn:

• Pijn.

• Stijve gewrichten, met name in de ochtend duurt het even voor ze op gang komen.

• Functieverlies.

Op de Röntgenfoto is bij artrose het volgende te zien:

• Gewrichtsspleet vernauwing. Bot gaat reageren en wordt extra stevig.

• Sclerose. Dit is een ziekelijke verharding van het bot (hogere densiteit).

• Cystevorming. Dit is een soort holte in het bot (lagere densiteit).

• Het ontstaan van osteofyten.

Oorzaken van coxartrose zijn:

• Inflammatoir
  – Infecties. Kraakbeen wordt dan erg beschadigd door bacteriën.
  – reumatoïde artritis

• Trauma, het kraakbeen wordt er dan als het ware af ‘gekrast’.

• Congenitaal. Dit kan bijvoorbeeld een heupafwijking zijn waardoor de belasting over het kraakbeen niet goed is en vervolgens gaat slijten.
   

De therapie van artrose is als volgt:

• Conservatief: dit kan niet-farmacologisch of farmacologisch (NSAID’s, voedingssupplementen of injecties). Met pijnstillers kan het ontstekingsproces enigszins geremd worden.

• Operatief.
   

Therapie kraakbeendefect:

• Conservatief: pijnstilling, fysiotherapie, afvallen.

• Operatief: lavage/debridement (je spoelt synoviale vloeistof weg), microfracturering (in het kraakbeendefect zie je het subchondrale bot liggen dat met een soort prikkertje wordt opengemaakt waardoor het beenmerg te voorschijn komt. Dit heeft een kraakbeenherstelreactie als gevolg), mozaïekplastiek (donor bot op de plek van de schade plaatsen, goede resultaten, alleen nadeel: kraakbeendefecten op plekken waar het eigenlijk niet zat), autologe chondrocyten (Je kan mesenchymale stamcellen nemen en laten differentiëren richting kraakbeenweefsel, je kan ook kraakbeencellen van een patiënt wegnemen, kweken en later terugplaatsen). Als het kniegewricht maar in één compartiment is aangedaan (lateraal of mediaal) dan kan een osteotomie overwogen worden. Het zieke deel wordt dan ontlast. Door middel van een standscorrectie kan de belasting bij een genu varus of genu valgus verbeterd worden. Één van de complicaties bij een osteotomie van het tibiakopje is een compartimentsyndroom. Er wordt gezaagd in het onderbeen en er komt daarbij veel bloed vrij. Hier moet altijd goed op gelet worden.

Gewrichts-slijtage ontstaat door veranderingen in de homeostase van de synoviale vloeistof. Dit kunnen een aantal verschillende veranderingen zijn, waaronder:

• Mechanische veranderingen (bijv. post-traumatisch).

• Metabole veranderingen (aanmaak versus afbraak is uit balans).

• Inflammatoire veranderingen (bijv. reumatoïde artritis).

• Ouderdom. Kraakbeen wordt over de gehele linie minder aan kwaliteit bij het ouder worden.

Artrose kan in meer dan één compartiment voorkomen. De therapie is dan als volgt:

• Het gebruik van een prothese.

• Het verrichten van een arthrodese: het gewricht wordt in zijn geheel vastgezet, zodat er geen beweging meer mogelijk is.

Totale heupprothesen

Er zijn een aantal verschillende totale heupprothesen, waaronder de volgende:

• Een ongecementeerde heupprothese. Deze wordt vooral gebruikt bij jonge patiënten. Revisie (in de toekomst) is noodzakelijk omdat er een fissuur kan optreden (een scheurtje). Omdat je de mogelijkheid wilt behouden om een revisie te verrichten, is het handig om het geheel niet helemaal vast te zetten. Bovendienkun je door het vast te zetten juist een breukje in het bot veroorzaken.

• Een hybride heupprothese. De cup wordt bij deze prothese niet vastgezet in het cement maar de steel wel. Deze prothese wordt vooral bij mensen tot 65 jaar gebruikt.

• Gecementeerd betekent vastzetten, dan is het moeilijk te vervangen. Deze prothese wordt bij oudere mensen gebruikt.

Artrose van het enkelgewricht

Ook in het enkelgewricht kan een prothese geplaatst worden. Hier wordt echter vaak overgegaan op een arthrodese, omdat dit best goede resultaten geeft en de prothese tot op heden nog niet. De conservatieve behandeling bestaat uit een schoenaanpassing, of eventueel gips.Het is belangrijk om onderscheid te maken in het bovenste en onderste spronggewricht.

Deel 3 – Interactieve colleges

IC 2 – Pijn, zwakte of gevoelsstoornissen in 1 arm of been

Casus 4.1
U bent huisarts en mevrouw Carelse komt bij u op het spreekuur. Zij is een 41-jarige vrouw die naast een part-time baan op het postkantoor ook de zorg heeft over twee kleine kinderen en haar dementerende, alleenstaande moeder. Sinds enkele weken of maanden heeft zij last van een pijnlijk, tintelend gevoel van de middelste vingers en de handpalm links. De klachten zijn ’s nachts en ’s morgens het hevigst (ze wordt er vaak wakker van). Bij het ontwaken zijn de vingers stijf en voelen gezwollen. De klachten verergeren ook als zij de handen veel gebruikt. Als de pijnlijke tintelingen hevig zijn, straalt er een zeurende pijn door in de arm, soms tot boven de elleboog. Bij neurologisch onderzoek vindt u een atrofie van de duimmuis met mogelijk een lichte parese van de m. Opponens pollicis. Er is een verminderde pijnzin en tastzin aan de palmaire zijde van digiti I-III, vooral de wijs-en middelvinger.
 

1. Bestudeer Hijdra en probeer argumenten voor en tegen te vinden voor de verschillende mogelijke oorzaken van pijn in een arm.
   Atrofie is een perifeer verschijnsel. Er is dus een perifeer probleem. De arm wordt geïnnerveerd door de nervus medianus, nervus radialis en nervus ulanris. De nervus medianus verzorgt onder andere de mechanische innervatie van de m. opponens pollicis. Ook innerveert het sensibel een groot deel van de handpalm en de eerste drie vingers. De klachten van mevrouw passen dus bij uitval van de nervus medianus. De diagnose die het best bij de klachten van de patiënt pas is het carpale tunnel syndroom. Bij dit syndroom is er een beknelling van de nervus medianus in de carpale tunnel. Dit heeft als gevolg een doof, tintelend gevoel beginnend bij de handpalm richting de pols. Het gevoel straalt uit naar de eerste 3 vingers; duim, wijsvinger en middelvinger van de hand.
   De klachten kunnen ’s avonds zeer hevig zijn en pijnscheuten richting de elleboog kunnen voorkomen.

2. Kunt u de afwijking meer precies lokaliseren door gebruik te maken van uw kennis van de innervatiepatronen? De verschillende dermatomen die zijn aangedaan zijn C6, C7 en C8. De sensibele vezels voor deze dermatomen lopen mee met de nervus medianus.

3. Wat is uw diagnose? Carpaal tunnel syndroom

4. Stuurt u de patient door naar een specialist, en zo ja, welke? De verschijnselen bij deze patiënt zijn vrij ernstig. Er is zelfs al atrofie van de duimmuis. Het is verstandig de patiënt door te verwijzen naar de neuroloog. Deze kan de behandeling instellen en eventueel een operatie overwegen.

5. Welk aanvullend onderzoek zou deze kunnen laten doen om de diagnose te bevestigen? De diagnose kan bevestigd worden met EMG. Een EMG meet de geleiding over de zenuw. Je meet de respons over de spier. Bij deze aandoening is de sensorische en motorische geleiding van de nervus medianus over het ligamentum carpi transversum vertraagd

6. Wat is de behandeling van de aandoening?

Bij geringe klachten zijn conservatieve maatregelen voldoende. Aan de patiënt informatie gegeven over de aandoening. De patiënt wordt geadviseerd bepaalde handelingen, waarbij de klachten worden opgewekt, te vermijden. Daarnaast kan een gipsen spalkje worden voorgeschreven, die de hand ’s nachts in een lichte extensie stand houdt. Bij sommige patiënten kunnen lokale injecties met een corticosteroïd effect hebben. Wanneer de conservatieve behandeling geen effect heeft of er atrofie van de duimmuis is, is een operatie geïndiceerd. Bij de operatie wordt het ligamentum transversum onder lokale verdoving gekliefd, zodat er meer ruimte ontstaat.

Casus 3
De 60-jarige heer Törsund, verwoed amateur wielrenner, komt niet vaak op uw spreekuur. Hij vertelt nu dat hij sinds een half jaar in toenemende mate last krijgt van pijn in beide benen, vooral na enige tijd lopen. Hij kan nog maar 300 meter lopen. Als hij stil staat verdwijnt de pijn niet. Als hij hurkt of gaat zitten wordt de pijn minder. Vreemd genoeg heeft hij geen last bij het fietsen. Bij het lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen.
1. Voor welke aandoening is de anamnese typisch?
Neurogene claudicatio ook wel syndroom van Verbiest genoemd. De klachten worden veroorzaakt door vernauwing in de lumbale wervelkolom waardoor er compressie van de spinale zenuwen (zenuwwortels) ontstaat. Typische klachten zijn: uitstralende pijn met zwakte in beide benen bij lopen en lang staan. Deze pijn verdwijnt echter bij vooroverbuigen, zitten en hurken.
2. Hoe kan deze diagnose worden bevestigd?
Door een MRI scan te maken van de lumbale wervelkolom
3. Hoe onderscheidt u deze aandoening op grond van de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek van een vasculaire claudicatio intermittens (door ischemie).

Bij claudicatio intermittens zijn er geen arteriepulsaties te voelen in de voeten. Daarnaast zijn de voeten vaak bleek en koud. Bij deze patiënten verdwijnt de pijn ook bij stilstaan.
 

Casus 4.4
20-jarige snowboardster Fatima El Shoufi komt lelijk ten val en breekt haar bovenarm. Bij onderzoek blijkt ook dat zij haar pols en vingers niet meer goed kan strekken.

1.Wat is de meest waarschijnlijke verklaring voor de zwakte van pols- en vingerextensie?
Letsel aan de nervus radialis

2. Wat is de prognose hiervan?
Dit is afhankelijk van de ernst van het letsel. Meestal is er alleen sprake van een kneuzing en is de prognose dus goed. Hoe sneller er herstel optreedt, hoe beter de prognose is.

3, Noem enkele traumatische afwijkingen aan perifere zenuwen.

n. ulnaris na fractuur rond elleboog.

n. ischiadicus na heupfractuur

n. peroneus na fibulafractuur

Casus 4.2

U bent huisarts en u wordt bezocht door de heer Mansai. Hij is een 44-jarige senior sales manager. Sinds enkele weken heeft hij een hevige, scherpe pijn in de rechter schouder, uitstralend aan de binnenzijde van de arm. De pijn is niet afhankelijk van bewegingen van het hoofd. Hij is altijd gezond geweest, maar heeft wel sinds twee maanden last van een hoest die niet over gaat. Hij rookt sinds zijn 14^e jaar een half pakje shag per dag. Bij algemeen lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen. Bij neurologisch onderzoek vindt u at de rechter pupil kleiner is dan de linker en dat het rechter ooglid wat hangt. Verder is er een parese met atrofie van de vingerflexoren en de kleine handspieren (duimspieren en vinger spreiders en sluiters) en een verlies van sensibiliteit van de pink en ringvinger, en van de ulnaire (pink)zijde van de hand en gehele onderarm.
1. Bestudeer Hijdra en probeer argumenten vóór en tegen te vinden voor de verschillende mogelijke oorzaken van pijn in een arm.

Er is sprake van compressie van de plexus brachialis. Er is namelijk zowel sensibele als motorische uitval in het gebied van meerdere zenuwen en afkomstig uit meerdere ruggenmergsegmenten. De compressie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een longtop tumor.
2. Kunt u de afwijking meer precies lokaliseren door gebruik te maken van uw kennis van de innervatiepatronen?
De zenuwgebieden C5, C8 en T1 zijn aangedaan. De precieze locatie is de plexus brachialis.
3. Kunt u de afwijking aan het rechteroog verklaren?

Syndroom van Horner. De nervus occulomotorius zorgt voor pupilconstrictie, beweging van het oog en openen van het oog. Bij uitval van de nervus occulomotorius staat het oog naar buiten en naar beneden. Daarnaast is er sprake van ptosis en constrictie van de pupil in het aangedane oog. In dit geval is er sprake van een laesie in de sympathische vezels. Deze beginnen namelijk in de hersenstam,dalen vervolgens af en gaat via de plexus brachialis langs de carotis omhoog. 4. Wat is uw diagnose?
C8 compressie door longtoptumor

5. Stuurt u de patiënt door naar een specialist, en zo ja, welke?
Neuroloog
6.Welk aanvullend onderzoek zou deze kunnen laten doen om de diagnose te bevestigen?

CT-scan of MRI van de thorax

Deel 4 – Werkgroepen

Werkgroep 3 – Artrose

Casus 1

69-jarige vrouw, al 14 jaar pijn in de knieën, vooral bij inspanning. Ook pijn in de ochtend en wanneer ze lang in dezelfde houding heeft gezeten. LO: functie knieën zonder afwijkingen. Bij buigen wordt crepiteren gevoeld. Aan de hand hard aanvoelende verdikkingen bij enkele DIP-gewrichtjes. Röntgenfoto: matige artrose beide knieën, vooral medio tibiale compartiment en patello-femorale compartiment. Hoge bloeddruk met lage dosering thiazidediureticum.

1. Welke klachten passen typisch bij artrose?

De voornaamste klacht is pijn. Daarnaast klagen patiënten over stijfheid en functiebeperking. De stijfheid kan zowel optreden in de ochtend als na een langdurige periode in dezelfde houding (startpijn). De stijfheid is kortdurend (minder dan 30 min). Je kunt het hierdoor onderscheiden van inflammatoire gewrichtsaandoeningen als artritis en reuma, waar de stijfheid langer dan 60 min aanwezig is. Ook is er functie verlies.

2. Welke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek kunnen gevonden worden bij artrose?

• Bewegingsbeperking (de endorotatie in de heup is vaak als eerste (mechanisch) beperkt. In de duim is abductie vaak snel beperkt. In de knie is dat flexie en extensie)

• Crepitaties

• Osteofyten

• Hydrops

• Instabiliteit

• Inflammatoire afwijkingen

• Drukpijnlijkheid bij gewricht

3. Wat zijn de meest voorkomende locaties voor artrose?
   De heup, de knie, de hand en de wervelkolom Ook komt het regelmatig voor in de TCP 1 van de voet en de DIP en CMC 1 van de hand. Artrose in de enkel, de pols, de elleboog en de schouder komt minder vaak voor bij primaire artrose, maar kan wel in de vorm van secundaire artrose voorkomen door belasting.

4. Hoe vaak komt artrose voor?
   De prevalentie neemt met de leeftijd toe. Bij meer dan 80% van de 75+-ers is artrose te zien op röntgenfoto’s. Deze groep heeft echter niet altijd last van de artrose. Hieronder staan de cijfers voor klinische artrose, waarbij er dus daadwerkelijk klachten zijn door de artrose.
   Prevalentie: 29,7 per 1000 mannen, en 50,4 per 1000 vrouwen.
   Incidentie: 4,3 per 1000 mannen en 8,4 per 1000 vrouwen.

5. Wat zijn risicofactoren voor het krijgen van artrose?- Standsafwijking: dysplasie van de heupen, varus en valgus van de knie.
   - Fysiek zwaar werk is ook een risicofactor voor het krijgen van artrose.
   - Eerder trauma aan het gewricht
   - Spierzwakte (dan worden de botten teveel belast). Spiersterkte is heel goed om gewrichtsschade te voorkomen.
   - Overgewicht: er komt dan veel meer belasting op heup en knieën, en de adipokines die vrijkomen uit het vetweefsel bevorderen artrose (zie hoorcollege 6).
   - Geslacht: Vrouwen krijgen het sneller dan mannen.
   - Leeftijd: ouderdom
   - Ras: heupartrose komt veel minder voor bij Afrikanen en Aziaten dan bij Kaukasiërs.
   - Erfelijke risicofactoren. Artrose komt duidelijk voor bij sommige families.
   Je hebt primaire artrose en secundaire artrose. Primaire artrose: de ziekte op zich, deze wordt bepaald door genetische factoren en overbelasting. Secundaire artrose komt vaak voor na een trauma of een operatie. Deze vorm is dus het gevolg van iets anders.

6. Beschrijf de afwijkingen die je bij de onderstaande foto van de handen ziet. Beschrijf ze zo specifiek mogelijk en probeer te verklaren waardoor deze afwijkingen gevormd worden.
   Op afbeelding 6 zie je iets gezwollen en rode vingertopjes. Daarnaast zijn osteofyten (woekeringen van het bot) te zien. Deze zie je zowel bij de DIP-gewrichten als bij de PIP-gewrichten. Ook bij het CMC zijn deze zichbaar, Bij de DIP gewrichten heten ze noduli van Heberden en bij de PIP-gewrichten heten ze noduli van Bouchard.

7. Beschrijf de afwijkingen die je ziet aan de vingergewrichten bij de röntgenfoto (afbeelding 7) van een hand met kenmerken van artrose.
   De gewrichtsspleet in de vingers van de DIP en PIP-gewrichten zijn versmalt door de afwezigheid van kraakbeen. Daarnaast zijn er bij vooral de DIP-gewrichten osteofyten te zien. Ook is er een standsafwijking van de pink en osteosclerose in het bot.

8. Wat is het natuurlijke (klinische) beloop van artrose?
   Het is een langzaam progressieve aandoening.

9. Ze vertelt dat de paracetamol voor de pijn niet voldoende is. Wat wilt u hier meer over weten? Wat adviseert u haar over het gebruik van paracetamol?
   Je wilt weten hoe veel ze slikt en hoe vaak. Je kunt de maximale dosering adviseren (6-8 per dag). Dit wordt vaak in 4 keer ingenomen. Je kunt ook adviseren om op vaste tijdstippen de paracetamol in te nemen, zodat een spiegel bereikt wordt. Het is ook verstandig om te adviseren niet het gewricht te overbelasten, omdat ze de pijn niet meer voelt, heeft ze meer risico op het verslechteren van de klachten.

10. Welke niet-medicamenteuze therapeutische mogelijkheden zijn er voor deze patiënt met betrekking tot de knieartrose?
    Generaal principe: je wilt het gewricht in beweging houden, de spieren sterk houden en de belasting en de pijn verminderen. Het gewricht wordt in beweging gehouden door isometrische spierversterkende oefentherapie (vooral van de quadriceps). De belasting wordt verminderd door wat in gewicht af te vallen mocht dat nodig zijn. Ook kunnen ergotherapeutische adviezen nuttig zijn om de patiënt in het dagelijks leven beter te laten functioneren. Braces of zooltjes worden ook wel eens voorgeschreven. Er is echter geen bewijs dat deze ook daadwerkelijk helpen,

11. Welke niet-medicamenteuze therapeutische mogelijkheden zijn er voor deze patiënt met betrekking tot de handartrose?
    Voor deze mensen is er een ergotherapeut beschikbaar die ze leefadviezen geeft over het vermijden van belasting en aanpassingen kan maken in de thuisomgeving om de patiënt beter te laten functioneren. Ook kunnen er spierversterkende oefeningen worden gedaan, eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut.

12. Welke andere medicamenteuze adviezen kunt u haar geven t.a.v. de hand en knie artrose, zonder dat u systemische NSAID gaat voorschrijven?

Er kunnen lokale NSAID’s in de vorm van zalf worden voorgeschreven. Daarnaast kunnen ook hyaluronzuur injecties worden gegeven. Dit zal het kraakbeen verbeteren, dit is echter niet wetenschappelijk aangetoond.

Vervolg casus 1

Mevrouw moet naar de reumatoloog, sinds 3 dagen acuut ontstane pijn in haar rechter knie. Geen trauma. Pijn bij bewegen maar ook in rust en ’s nachts. Kan niet meer op rechter been staan. Bij LO is de knie warm en is er vocht te palperen. Knie is drukpijnlijk, bewegingen zijn pijnlijk. Op röntgenfoto’s geen verandering t.o.v. foto’s van twee jaar geleden. Gewrichtspunctie: synoviale vloeistof is licht troebel. Er wordt verdere diagnostiek op het synoviaal vocht ingezet.

• Wat is de meest waarschijnlijke verklaring voor bovenstaande klachten? Leg uit. Bedenk andere differentiaal diagnostische mogelijkheden.
  Er is sprake van ontstekingsverschijnselen. Waarschijnlijk is er dus sprake van een mono artritis als exacerbatie van artrose. Dit is ook waarschijnlijk gezien de heldere synoviale vloeistof. In de DD staat verder jicht en pseudojicht.

• Welke lokale behandeling(en) horen nu tot de mogelijkheden?

Injecties met een glucocorticoïd, koeling met een coldpack en smeren van een lokale NSAID.

Vervolg casus

2 jaar later mevrouw doorverwezen naar orthopedisch chirurg. Regelmatig ook ’s nachts pijn. Ze gebruikt dagelijks NSAID’s. LO: hoorbaar crepiteren, knie benig verdikt, flexie beperkt tot 90^o, extensiebeperking van 10^o. Band apparaat lijkt intact. Linker knie opvallend weinig afwijkingen. Röntgenfoto: aanzienlijke progressie, gewrichtsspleet geheel verdwenen. Oplossing: knieprothese.

• Beschrijf welke afwijkingen u ziet op de onderstaande foto (zie blokboek blz. 33, of afbeelding 8).
  Er is sprake van gewrichtsspleet versmalling in het mediale compartiment, osteofyten en sclerose van het subchondrale bot. Soms kun je ook cysten waarnemen bij artrose.

• Wat zijn redenen om een knieprothese in te brengen? Wat zijn de nadelen? Wat is een alternatief bij een minder gevormde artrose?
  Reden om een knieprothese in te brengen: minder pijn en verbetering van de bewegingsmogelijkheden.
  Nadelen: complicaties van de operatie zoals een infectie, een zenuwletsel, een trombose of een vaatletsel.

Een alternatief is het operatief schoonmaken van het gewricht, waarbij onder andere osteofyten worden verwijderd.

Deel 5 - P-scribe

Casus 1 ‘Mevrouw Pieterse met klachten van de heup’

Via de huisarts wordt mevrouw Pieterse verwezen naar de poli reumatologie in verband met klachten van de rechter heup. De maximale dosering paracetamol helpt niet meer voldoende, De patiënte heeft eerder een appendectomie en cholecystectomie ondergaan. Ze heeft chronische nierinsufficiëntie op basis van recidiverende urineweginfecties. Ze is bekend met hypertensie en COPD

Huidige medicatie:

• Enalapril 20 mg bdd

• Furosemide 80 mg bdd

• Metoprolol 100 mg dd

• Calciumcarbonaat 500 mg tdd

• Etalpha 0,25 mg dd

• Atrovent pufjes zo nodig

Anamnese

Sinds een jaar is er toenemende pijn en stijfheid in de rechter heup. De laatste tijd gaat het traplopen moeilijker evenals het opstaan uit de stoel. Na even lopen gaat het wel beter. Boodschappen doen wordt lastiger en de afstand te ver. Ze krijgt dan veel pijn in de liesstreek. Als ze gaat zitten zakt dit weer af.

Lichamelijk onderzoek

Drukpijn in de rechter lies. Flexie is niet maximaal mogelijk en endorotatie is pijnlijk en beperkt. Ook de abductie is licht beperkt.

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek:

serumcreatinine 194 mmol/L

GFR 26,7MDRD 23

Röntgenfoto: zie afbeelding 9

Op de röntgenfoto zijn de volgende afwijkingen te zien: gewrichtsspleetversmalling, osteofytvorming, subchondrale sclerose.

De werkdiagnose is: coxarthrose rechts. De patiënt heeft typische klachten van artrose, namelijk pijn, startstijfheid, verbetering bij bewegen, verergering bij langdurige activiteit. Ook de radiologische bevindingen op de röntgenfoto zijn typisch voor artrose.

Medisch gezien heb je hier niet te maken met een ernstige klacht, maar voor de patiënt zelf is dit een erg hinderlijk en beperkend probleem.

Bij mevrouw is er waarschijnlijk sprake van primaire artrose gezien de leeftijd. Daarnaast heb je geen verdere informatie over onderliggende aandoeningen van de gewrichten.

Artrose is een langzaam progressieve ziekte. De klachten zullen steeds meer toenemen. Dit leidt tot verdere beperkingen in het dagelijks leven en toename van de pijn. Dit kan mogelijk leiden tot invalidering en afhankelijkheid.

Op dit moment is er behandeling gaande met paracetamol in maximale dosering. Dit heeft echter onvoldoende effect. Het doel van de behandeling van artrose is symptomatisch en preventief voor verdere progressie.

Als niet medicamenteuze behandeling kunnen er een aantal maatregelen worden genomen:

• Gewichtsreductie bij overgewicht

• Spierversterkende oefening eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut

• Loophulpmiddel

Bij artrose is paracetamol de medicamenteuze behandeling van de eerste keuze. Dit heeft echter bij de patiënt onvoldoende effect. Andere mogelijkheden zijn nu het voorschrijven van een NSAID of of van een opioid.

Bij deze patiënt moet er met de volgende zaken rekening worden gehouden:

• Mevrouw heeft een grote mate van nierinsufficiëntie, waardoor NSAIDs gecontra-indiceerd zijn.

• Mevrouw gebruikt ACE-remmers en diuretica. Deze gaan een interactie aan met NSAIDs en mogen dus niet samen worden gegeven. NSAID remmen de prostaglandines lokaal, waardoor er een sterke renale vasoconstrictie optreedt. Het gevolg is een verminderde GFR. Deze werking is in combinatie met diuretica versterkt. Doordat onder invloed van een NSAID de GFR al afneemt, mag dit niet worden genomen in combintie met ACE-remmers.

• Mevrouw heeft last van COPD. Bij COPD kan het gebruik van NSAIDs aanleiding geven tot bronchiale hyperreactiviteit en daardoor een versterkte bronchospasme.

De medicamenteuze behandeling van deze mevrouw wordt dus:

Toevoegen van de opoid tramadol aan de bestaande behandeling met paracetamol.

Deze patiënt heeft een slechte nierfunctie en is 76 jaar. De halfwaardetijd voor tramadol zal hierdoor aanzienlijk verlengd zijn. Dit betekent dat de onderhoudsdosering moet worden aangepast: het doseringsinterval moet van 4 naar 2 keer daags. Het gebruik van een retardformulering is niet gewenst. Er is dan namelijk een risico op accumulatie. Daarnaast heeft ervaring geleerd dat de dosering bij oudere mensen langzaam moet worden opgebouwd/getitreerd.

Aan de patiënt moet worden verteld dat de belangrijkste bijwerkingen van tramadol moeizame stoelgang, misselijkheid en sufheid zijn. De medicatie moet op vaste tijdstippen tijdens de maaltijd worden ingenomen.

Casus 2 ‘Dhr Groen met knieklachten’

U bent reumatoloog. Een 55-jarige man wordt naar u doorverwezen door de huisarts vanwege zijn knieklachten. De patiënt heeft een pijnlijke knie en af en toe is de knie gezwollen. In de familie komt reuma voor. Is er mogelijk sprake van gonartritis? De heer Groen heeft als kind een tonsillectomie ondergaan. Hij heeft veel gevoetbald en daarbij zijn meniscus beschadigd. De meniscus is destijds verwijderd. Verder is de patiënt bekend met peptische klachten. Hiervoor is voorgeschreven: ranitidine 300 mg d.d.

Anamnese

Sinds een aantal maanden is er toenemend last van de rechter knie. Aanvankelijk was er met name pijn na langer belasten. De laatste weken is de knie ook regelmatig dikker en stijver. De knie is stijf bij opstaan en pijnlijk bij gaan lopen. Dat verdwijnt bij even lopen, maar komt na een tijd weer terug. Sporten lukt niet meer en ook lange wandelingen kan hij niet meer maken. Overige gewrichten geven eigenlijk geen klachten. Hij gebruiktde laatste weken veel paracetamol.

Overige gezondheid: geen bijzonderheden. De maagklachten zijn goed onder controle met de maagzuurremmer.

Lichamelijk onderzoek

Er is drukpijn op de mediale gewrichtsspleet met enige benige verdikking. Er is geen warmte of zwelling. Er is crepiteren bij extensie en pijn bij maximale flexie.

De volgende röntgenfoto wordt gemaakt: zie afbeelding 10

Op de röntgenfoto is gewrichtsspleet versmalling, subchondrale sclerose en osteofytvorming te zien.

Aan de hand van de klachten en de röntgenfoto is de diagnose gonartrose te stellen. Bij deze patiënt is hier ook een risicofactor, namelijk menisectomie, aanwezig. Dde artrose is dan ook waarschijnlijk veroorzaakt door overbelasting als gevolg van overgewicht en eerder knietrauma. Deze diagnose is medisch gezien niet erg ernstig. Voor de patiënt is de aandoening echter wel erg vervelend. De aandoeningen is namelijk langzaam progressief. De pijn en beperkingen zullen dus steeds verder toenemen.

Op dit moment gebruikt de patiënt paracetamol tegen de pijn. De behandeling geeft echter niet voldoende pijnstilling.

Het doel van de behandeling is symptomatisch, pijnbestrijding, en preventief, progressie afremmen. Als niet medicamenteuze behandeling worden de volgende maatregelen genomen:

• Gewichtsreductie om belasting te beperken

• Spierversterkende oefeningen eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut

• Bij zwelling eventueel lokaal koelen

De medicamenteuze behandeling bestaat in eerste instantie uit een maximale dosering paracetamol. Dit heeft bij deze patiënt echter onvoldoende effect. De volgende keus zijn NSAIDs. Opoiden behoren ook tot de mogelijkheden.

De beste behandeling bij deze patiënt is nu een behandeling met een aselectieve COX-remmer in combinatie met een maagbeschermer als een protonpompremmer. Dit geneesmiddel wordt in een retardformulering gegeven. De huidige behandeling met ranitidine kan worden gestaakt, omdat er een andere maagbeschermer wordt voorgeschreven.

De patiënt dient na ongeveer 4 weken terug te komen voor controle. Tijdens deze controle wordt gekeken naar de effectiviteit van de behandeling. Er wordt navraag gedaan naar de bijwerkingen en therapietrouwheid. Eventueel kan de dosering worden aangepast.

Deel 5 – Verplichte literatuur

Behandelprincipes van orthopedische traumata

Fractuur genezing verloopt van nature spontaan en is gerelateerd aan de stabiliteit en vascularisatie. Het resultaat van genezing is afhankelijk van de stand en de plek van de fractuur. Met de behandeling proberen wij deformatie te voorkomen en de functie te behouden. We onderscheiden een conservatieve en operatieve behandelingsmethode. Bij de heling van een fractuur wordt de duur van de functiebeperking bepaald door de pijn bij belasting. De pijn neemt namelijk af met de genezing van de fractuur. De meeste fracturen hebben (ook zonder behandeling) de neiging tot spontane genezing. Er bestaan verschillende soorten botgenezing:

• Primaire fractuurgenezing: endostale botgenezing. Dit kan plaatsvinden wanneer beide fractuurdelen geen bewegingen ten opzichte van elkaar vertonen. Dit kan in principe alleen na een operatie. Er vindt bij primaire fractuurgenezing geen periostale botvorming plaats. Osteoclasten ruimen het dode bot op. Osteoblasten formeren het nieuwe bot. Vanuit de fractuuruiteinden groeit het bot weer aan elkaar. Ook vindt er revascularisatie plaats,

• Secundaire botgenezing: door periostale botvorming. De fractuurhematoom wordt in enkele weken gevasculariseerd vanuit het omliggende weefsel. Collageenvezels, zouten en mineralen vestigen zich in het hematoom. De uiterste fractuureinden worden necrotisch en resorberen. Met name aan de periferie van het hematoom (ter plaatse van het periost) vormt zich trabeculair bot. Meer centraal vinden we necrotische debris, nieuwgevormd kraakbeen en resten van het hematoom. Wanneer het periostale bot de fractuur heeft overbrugd en de fractuur dus klinisch vast is, kan de medullaire circulatie zich herstellen. Er zal dan callusvorming gaan plaatsvinden.

Factoren die invloed hebben op de fractuurgenezing:

• Type bot: spongieus bot of corticaal bot.

• Leeftijd: op jonge leeftijd helen fracturen sneller.

• Mobiliteit bij fractuur: door beweeglijkheid kan vascularisatie en fractuurgenezing verstoord worden.

• Contact tussen fractuurdelen: door interpositie van weke delen, excessieve tractie of interne fixatie.

• Infectie: door een infectie is de genezing vertraagd. De ontsteking kan pas genezen wanneer het dode materiaal is verwijderd en de fractuur stabiel is.

• Kwaliteit van circulatie: goede doorbloeding is essentieel.

• Botpathologie: bij primaire maligne bottumoren is het proces van genezing verstoort.

Op een röntgenfoto zijn ook de twee soorten (primaire en secundaire) botgenezing te zien. Bij primaire botgenezing hoort er geen callusvorming op te treden. Hierbij worden de botstukken operatief aan elkaar gezet. Bij secundaire botgenezing is callusvorming van belang om de fractuureinden aan elkaar te laten groeien.

Mislukte fractuurgenezing (non-union): als de fractuur na 9 maanden nog niet geconsolideerd is. Vaak wordt op tijd al gezien of het bot zal genezen. Pijn bij palpatie van de fractuurspleet en oedeem bij de fractuurspleet, wijst op onvoldoende fractuurgenezing. Als dit het geval is, wordt de fractuur met het spongieus bot uit de bekkenkam opgevuld.

Classificatie

Fracturen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld :

• Naar anatomische locatie: articulair, epifysair, metafysair, diafysair.

• Naar richting van fractuurlijn: dwars, schuin, spiraalvormig.

• Naar mate van comminutie (verbrijzeling): lineaire fracturen, vlinderfragment fracturen en comminutieve fracturen. Green-stickfractuur is als fractuur 1 cortex betreft bij kinderen. Bij volwassenen heet het dan fissuur.

• Naar mate van wekedelenletsel: open fracturen (Gustilo, graad I, II, IIIa,b,c) en gesloten fracturen (Müller, 1 tot 5).

• Naar het mechanisme van het ongeval: directe en indirecte krachtinwerking. Dit heeft consequenties voor diagnostiek en therapie.

  • Direct trauma: pareerfractuur (een relatief kleine kracht werkt kortdurend in. Er kan een dwarse fractuur ontstaan), comminutieve fractuur (grote krachtinwerking op een vrij groot gebied), penetrerende verwondingen (schotwonden).

  • Indirect trauma, kan optreden als gevolg van trek-, druk-, buig- of draaikrachten: avulsiefractuur (gevolg van distractiekrachten, waarbij een insertie van een spier, band of pees een botfragment uit het bot scheurt), compressiefractuur, angulatiefractuur (wanneer een dwarse kracht wordt uitgevoerd, trekspanning), torsiefractuur (ontstaan van een spiraalfractuur).

Bij een pathologische fractuur is er een onderliggende botziekte die het bot verzwakt. Een voorbeeld is osteoporose.

Een stressfractuur kan optreden door herhaalde excessieve belasting.

Open fracturen, Gustilo;

• Graad I: open fractuur met relatief schone wond, kleiner dan 1 cm.

• Graad II: open fractuur met wond groter dan 1 cm.

• Graad IIIa: open fractuur met uitgebreid wekedelen letsel en huidflapvorming of hoogenergetisch trauma.

• Graad IIIb: open fractuur met uitgebreid wekedelen verlies met blootliggend bot.

• Graad IIIc: open fractuur met arterieel letsel, vaatreconstructie noodzakelijk.

Gesloten fracturen, Müller;

• onbeschadigde huid

• huidcontusie

• lokale huidverschuiving

• uitgebreide huidverschuiving

• huidnecrose

Complicaties bij fractuurgenezing

• Vertraagde botgenezing: de botgenezing duurt langer dan gemiddeld. De brugcallus is incompleet en er treedt botresorptie op aan de uiteinden van de fractuur. Er is geen sprake van sclerose.

• Pseudoartrose (non-union): als de fractuur binnen 9 maanden niet is genezen. Er zijn twee typen: hypertrofische pseudoatrose = verbreding van fractuuruiteinden, fractuurlijn duidelijk zichtbaar met sclerose aan de fractuuruiteinden.
  atrofische pseudoartrose = geen zichtbare activiteit, de fractuuruiteinden zijn rond en smal.

• Malunion: een angulatie- of rotatiedeformiteit met functionele en/of cosmetische beperking. Als het negatieve effecten heeft, kan er corrigerende osteotomie plaatsvinden.

• Gewrichtsfunctie beperking. De oorzaak kan op verschillende locaties zijn gelegen:

  • articulaire oorzaken

    • Intra-articulaire adhesie

    • Mechanische beperking

    • Artrose

    • Kapselschrompeling

  • Periarticulaire oorzaken

    • Malunion van een fractuur vlakbij het gewricht

    • Adhesie tussen fractuur en overliggende spieren/pezen

    • Myositis ossificans (zie verderop)

  • Oorzaken verder van het gewricht afgelegen

• • • Interpositie van spierweefsel op de plek van de fractuur.

    • Spierischemie gevolgd door fibrose, verkorting en contractuurvorming. Meestal als gevolg van een compartimentssyndroom.

• Posttraumatische dystrofie: sterk aanhoudende pijn, hyperesthesie van de huid, zwelling en functiebeperking zijn kenmerken van deze dystrofie. Een therapie is sympathicusblokkade. Het is namelijk een abnormale reactie van het vegetatieve zenuwstelsel op een (post)traumatische pijnprikkel.

• Avasculaire necrose: er is sprake van een verstoorde bloedvoorziening. Na fractuurgenezing vindt vanuit de periferie revascularisatie van necrotisch bot plaats. Tijdens deze revascularisatie vindt remoddeling plaats. Hierbij wordt het avasculaire bot zacht en onder invloed van de zwaartekracht en spierspanning kan dit deformeren.

• Myositis ossificans: heterotopische botvorming kan optreden in het collagene bindweefsel van spier, pees, ligament, fascie en gewrichtskapsel. Meest voorkomend is een verkalkte massa rond de elleboog, schouder, heup en knie. Hierdoor wordt de functie van het betreffende gewricht sterk verstoord.

• Zenuwbeschadiging: na 6 weken na het trauma wordt herstel verwacht. Als er na 3 maanden nog geen herstel is, kan er een EMG-onderzoek gedaan worden.

• Peesruptuur: kan weken tot maanden na een fractuur optreden als gevolg van frictie.

• Viscerale complicaties.

• Vetembolie: vetdeeltjes van het beenmerg zijn dan in het bloed terechtgekomen. Komen vaak via rechter harthelft in de longen terecht, maar kunnen overal komen.

• Vasculaire complicaties: worden onderverdeeld in bloedingen, stollingsstoornissen en trombose.

Veneuze trombose, trias van Virchow: schade aan vaatwand, veneuze stase en verhoogde stollingsstatus.

Het doel van de behandelingen van fracturen is botgenezig bevorderen en het voorkomen van standsafwijkingen en functiebeperkingen. De acute behandeling van een fractuur bestaat uit spalken van de fractuur, eventuele repositie, steriele wondbedekking en bij een arterieel letsel het dichtdrukken of afklemmen van het aangedane vat. Daarnaast is pijnbestrijding belangrijk en bij open fracturen tetanus- en infectieprofylaxe. Na de eerste behandeling volgt röntgenonderzoek in twee richtingen. Hierna kan het behandelplan worden opgesteld.

Ook wordt er nagegaan of repositie van de fractuur nodig is. Repositie vindt plaats door tractie gevolgd door manipulatie. Voor de definitieve behandeling van het fractuur heb je continue tractie (huidtractie, skelettractie, gipstractie), een externe spalk (gips, brace, sling/mitella/collar and cuff, externe fixateur) en een interne spalk (schroef, plaat met schroeven, dynamische heupschroef, mergpen, pennetjes en metaaldraad (cerclage)) tot je beschikking.

Voordeel van de interne spalk is dat de patiënt snel kan worden gemobiliseerd. Met externe fixatie kan niet absolute rigiditeit worden bereikt, waardoor er secundaire botgenezing optreedt.

Bij continue tractie is een lange ziekenhuisopname en rust noodzakelijk. Negatieve complicaties zijn echter trombo-embolie, decubitus, pneumonie, enz. Er zijn verschillende methode:

• Huidtractie: d.m.v. kleefpleisterverband

• Skelettractie: vaak met een steinmannpentractie

• Gipstractie: een hanging cast (verzwaard gips) geeft hierbij tractie

Therapiekeuze

De belangrijkste indicaties voor operatieve behandeling van fracturen bij volwassenen zijn:

• Intra-articulaire fracturen met dislocatie

• Fracturen met begeleidend vaat- en/of zenuwletsel

• Gedislokeerde avulsiefracturen

• Open fracturen

• Fracturen bij ouderen (operatierisico weegt soms op tegen langdurige periode van bedrust)

Ook zijn er nog relatieve operatie-indicaties: polytraumapatiënt met meerdere fracturen, segmentale fracturen, pathologische fracturen, metafysaire fracturen en instabiele onderbeenfracturen.

Bij elke fractuur moeten de voordelen en nadelen van operatieve behandeling en conservatieve behandeling tegen elkaar worden afgewogen.

Specifieke complicaties

• Gips: drukplekken, verstoring van de circulatie, gewrichtsverstijving (door immobilisatie), verhoogd risico op diepe veneuze trombose en longembolie, arteria-mesenterica-superiorsyndroom.

• Tractie: complicaties als gevolg van langdurige bedrust. Decubitus, trombo-embolie, respiratoire disfunctie, etc.

• Fixateur externe: pengatinfectie, los zittende pennen, gewrichsfunctiebeperking, neurovasculaire beschadiging en compartimentsyndroom, mal-aligment en malunion, vertraagde genezing of pseudoartrose.

• Metalen implantaten: de elasticiteit van het bot reduceert, het bot wordt ook zwakker. Hierdoor is na verwijdering van de implantaat het risico op een nieuwe fractuur verhoogd. Daarnaast kan er corrosie en overgevoeligheid optreden.

De vitale huid boven een fractuur is een belangrijke factor voor een succesvolle genezing. Door zwelling, huidverlies en excisie van huidranden kan spanning op de wondranden worden gegeven/optreden. Hierdoor neemt de doorbloeding af en worden de randen necrotisch. De wond kan secundair worden geïnfecteerd. Er kan er gekozen worden voor verschillende opties: sluiten van de wond, openlaten van wond en secundaire wondsluiting na afname zwelling, openlaten van wond en huidtransplantatie aanbrengen of vroege wondbedekking door spiertranspositie of vrije spier-huidlap. Het belangrijkste aspect bij beschadiging van de weke delen is het schoonhouden van de wond en het verwijderen van necrotische weefsel. Het blootliggen van zenuwen, vaten en bot moet worden voorkomen.

Compartimentsyndroom

Hiervan is sprake als de druk in een weefselcompartiment verhoogd is. Hierdoor is er een verstoring in de circulatie van de inhoud van dat compartiment opgetreden.

De oorzaak is toename van de inhoud van het compartiment door: een bloeding of een stollingsstoornis, toegenomen capillaire permeabiliteit met zwelling, toegenomen capillaire druk door veneuze stuwing of excessieve tractie.

De symptomen zijn: pijn, spierzwakte, hyposensibiliteit en een palpabele weefselspanning. De perifere pulsaties zijn meestal normaal. De behandeling bestaat uit het klieven van de fascie of het verwijderen van het knellende gips. Er treedt dan decompressie op.

Schotwonden

‘Low velocity’-schotwonden zijn verwondingen, aangebracht door niet militaire schietwapens.

Behandelingsprincipes:

• in- en uitschotwondranden worden uitgesneden

• wond wordt gespoeld met fysiologisch zout

• open wond wordt bedekt met vochtig verband

• na 5 dagen wond op OK geïnspecteerd

• tetanusprofylaxe

• antibioticabehandeling, 24-48 uur.

‘High velocity’-schotwonden zijn schotwonden met een kleine intrede- en een grote uittredeverwonding.

Letsels van bovenste extremiteit

In de bovenste extremiteit komen de meeste fracturen voor. De bovenste extremiteit is vrij kwetsbaar en wordt vaak betrokken bij ongevallen.

Letsels van de plexus brachialis

C5 t/m Th1 vormen de plexus brachialis. De segmenten C5 en C6 vormen de bovenste plexus, C7 de middelste plexus en C8 met Th1 vormen de onderste plexus. De belangrijkste zenuwen die uittreden uit de plexus brachialis zijn de n. radialis, n. medianus en de n. ulnaris. Deze zorgen voor de innervatie van grootste deel van de boven- en onderarm.
Plexusletsels zijn in het algemeen vrij zeldzaam. Ze ontstaan als het gevolg van een plotselinge overrekking van een deel van de plexus. Dit treedt vooral op bij een plotselinge exorotatie-abductiebeweging van de arm ten opzichte van de romp. Ze komen vooral voor bij ongevallen van motorrijders, omdat dan de bovenste extremiteit relatief onbeschermd is. Vaak zien we bij deze patiënten het syndroom van Horner (miosis en ptosos). Dit wordt veroorzaakt door schade aan de sympatische vezels die opstijgen vanaf C8 en Th1. Afhankelijk van de positie van de arm op het moment van tractie, zal het bovenste of onderste deel van de plexus meer zijn aangedaan.

Onderzoek naar plexusletsel bestaat naast een uitgebreid neurologisch onderzoek (zowel motorisch als sensorisch) uit een aanvullend röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom, thorax, schoudergordel en van de clavicula. Afwijkingen die dan gevonden worden zijn onder andere eerste ribfractuur, verwijd mediastinum, clavicula-, cervicale wervelkolom- of scapulafracturen. Eventuele extra diagnostiek kan bestaan uit een EMG- of MRI onderzoek.

Behandeling bestaat voornamelijk uit een multidisciplinaire aanpak met vaatchirurgie of neurochirurgie. Als het plexusletsel blijvend is, wordt gekeken naar de mogelijkheden met spiertransposities.

Letsels van de schouder

Sternoclaviculaire luxaties
De art. sternoclaviculaire kan anterieur en posterieur luxeren door direct inwerkend geweld op de schouder (anterieur) of op de clavicula (posterieur). Er wordt door de patiënt dan over een gelokaliseerde pijn bij schouderbewegingen geklaagd. Onderzoek bestaat uit positiebepaling door middel van palpatie. Röntgenonderzoek heeft weinig toevoegende waarde, omdat het sternoclaviculaire gewricht slecht in beeld te brengen is. De behandeling is conservatief door repositie en een immobilisatie door het dragen van een mitella. Tevens moet men bij een posterieure luxatie bedacht zijn op letsel van de oesofagus en grote vaten die in de buurt lopen.

Fracturen van de clavicula

Een claviculafractuur komt vaak voor bij ongevallen met de schouder, bijvoorbeeld door een val met de uitgestrekte handen. De diagnose kan gesteld worden door de abnormale bewegelijkheid waar te nemen van de 2 botstukken, die vaak gepaard gaat met crepitaties.
De conservatie behandeling bestaat uit het dragen van een mitella (3 weken). Dit is vaak voldoende om de fractuur te doen genezen. Soms ontstaat er pseudoartrose, die alsnog operatief hersteld kan worden. Er moet wel worden gekeken naar een eventuele compressie van de plexus brachialis.

Acromioclaviculaire luxaties
De luxaties van het acromioclaviculaire gewricht zijn in te delen in de 3 Tossy-typen.

• Tossy-I-luxatie: uitsluitend distorsie.

• Tossy-II-luxatie: subluxatie gewricht met kapselverscheuring.

• Tossy-III-luxatie: volledige luxatie met ruptuur van de coracoclaviculaire ligamenten.

Bij het type III is het pianotoets fenomeen zichtbaar: de distale clavicula staat hoog door de ruptuur van de ligamenten en kan bij palpatie gereponeerd worden ten opzichte van het acromion. Deze veert terug door de m. trapezius.
Behandeling van de typen I en II zijn conservatief, door middel van het dragen van een mitella. Over de behandeling van type III bestaan controversen. Dit kan zowel conservatief of operatief, waarbij beide behandelingen even effectief lijken. Bij conservatieve therapie blijft de clavicula echter hoog staan, waar sommige mensen cosmetisch bezwaar tegen kunnen hebben.

Fracturen van de scapula

Een fractuur van de scapula ontstaat bij een multitrauma patiënt met hoogenergetisch letsel, dit komt maar zelden voor. Het onderzoek is vrij lastig vanwege de complexe ligging van de scapula, die wordt omhuld door vele spieren. De behandeling is afhankelijk van de locatie van de fractuur (coservatief of operatief). Scapulablad- en halsfracturen worden meestal conservatief behandeld. Een glenoïd fractuur eist een operatieve behandeling met een anatomische repositie.

Fracturen van de bovenarm

Fracturen van proximale humerus
Bij een directe val op schouder of op een uitgestrekte arm ontstaat vaak een fractuur in de proximale humerus. Symptomen bij zo’n fractuur zijn pijn, zwelling en actieve bewegingsbeperking. De diagnose kan dan vaak met een röntgenfoto gesteld worden. Een proximale humerus fractuur kan bestaan uit schade in de humerusschacht, het caput humeri, het tuberculum majus en het tuberculum minor. De rotaror cuff spieren hechten op de tuberculum aan en zorgen voor de functie en met name stabiliteit van de schouder. Zodoende zal bij een fractuur van de proximale humerus ook functieverlies optreden van de schouder. Daarom is het belangrijk om bij een fractuur in drie of meer fragmenten repositie uit te voeren. De behandeling bestaat uit het operatief plaatsen van een kleine plaat of schroeven en draden om de fractuur te stabiliseren en zoveel mogelijk weefselschade te beperken. Wanneer de fractuur slechts uit twee fragmenten bestaat, kan deze soms als stabiel worden beschouwd. Hierbij wordt behandeld met een mitella en oefentherapie.

Fracturen van de humerusschacht
Van alle fracturen betreft ongeveer 3% een humerusschachtfractuur. Hierbij treed bij ongeveer 20% een uitval van de n. radialis op, met als gevolg een ‘dropping hand’. Deze zenuw loopt om de humerusschacht heen. In de meeste gevallen betreft het slechts een neuropraxie en herstelt deze zich door het natuurlijke beloop na enkele maanden.
De behandeling is meestel conservatief, waarbij rekening moet worden gehouden met de locatie van de fractuur. De inserties van de verschillende spieren bepalen de verplaatsing van de fractuurdelen:

• Bij een fractuur proximaal van de insertie van de m. pectoralis major zal het fragment in abductie en exorotatie staan, door tractie van spieren rond rotatorenmanchet.

• Bij een fractuur tussen de inserties van m. deltoideus en m. pectoralis major zal het fragment in adductie en laterale verplaatsing staan

• Bij een fractuur distaal van de insertie van de m. pectoralis major zal het proximale fragment naar lateraal staan.

De fracturen kunnen behandeld worden met een hanging cast gips. Hierdoor wordt de onderarm verzwaart, waardoor er tractie op de bovenarm wordt uitgeoefend. Hierdoor kan de fractuur in de juiste stand worden gebracht. Na 1 tot 2 weken kan het gips vervangen worden door een brace. Operatie is geïndiceerd bij multitraumapatiënten, gecompliceerde fracturen, gecombineerde onderarmfracturen en als de conservatieve behandeling niet gewerkt heeft.

Fracturen van de distale humerus

De distale humerus bestaat uit twee kolommen: een aan de laterale zijde en een aan de mediale zijde. Hierbij is bijna altijd een operatie nodig. Het doel hiervan is het verkrijgen van oefenstabiliteit. Bij de operatie wordt er gebruik gemaakt van twee platen en twee schroeven, voor elke kolom een.

Fracturen en luxatie van de elleboog en onderarm

Elleboogluxatie
De oorzaak van een elleboog luxatie is vaak een val op een gestrekte arm. Het klinische beeld lijkt vaak op die van de distale humerus, dus röntgendiagnostiek moet uitsluitsel geven. Repositie gaat gemakkelijk onder narcose, waarna 3 weken een gipsspalk gedragen moet worden. Na repositie is het gewricht redelijk stabiel. Vervolgens wordt de arm gefixeerd in een 90 graden gipsspalk. Op de lange termijn bestaan er nauwelijks restklachten.

Fracturen van de proximale onderarm
Het humero-ulnaire gewricht verzorgt de flexie- en extensiebewegingen van de elleboog. Het humeroradiale en radio-ulnaire gewricht verzorgen de pronatie- en supinatiebewegingen van de elleboog.

De radiuskopfractuur en de olecranonfractuur zijn de belangrijkste en meest voorkomende fracturen van de proximale onderarm. De radiuskopfractuur kan worden veroorzaakt door een val met gestrekte armen. Er is vaak pijn bij pronatie en supinatie. Nauwelijks gedislokeerde fracturen kunnen functioneel met fysiotherapie worden behandeld. Bij een duidelijke dislocatie is chirurgische behandeling te overwegen.
Olecranonfracturen komen vaak voor, omdat het olecranon oppervlakkig en dus weinig beschermd ligt. Operatieve anatomische repositie is noodzakelijk omdat het een intra-articulaire fractuur betreft.

Schachtfracturen van de onderarm
Fracturen van de radius of ulna worden antebrachiifracturen genoemd. Deze kunnen duidelijk worden herkend aan de abnormale stand en zwelling. Er wordt bijna altijd gekozen voor een operatieve ingreep met een repositie door middel van een dynamische plaat, zodat er een stabiele situatie ontstaat.
Een geïsoleerde fractuur van de ulna wordt ook wel een pareerfactuur genoemd. Er kan ook sprake zijn van een Monteggiafractuur (in combinatie met luxatie van de radiuskop) of van een Galeazzifractuur (distale radiusfractuur met dislocatie in distale art. radio-unlaire). Röntgendiagnostiek kan uitsluitsel geven. Functiebeperkingen uiten zich vooral in de pro- en supinatiebewegingen.

Fracturen van de pols en hand

Distale radiusfractuur
Distale radiusfracturen zijn onder te brengen in verschillende types: de Collesfractuur (door een val op de pols in dorsale flexie) en de Smithfractuur (door een val op de pols in volaire flexie). Vaak ontstaat bij jongvolwassenen ook een scafoidfractuur in plaats van een distale radius fractuur. Bij onderzoek wordt er gekeken naar pijn en zwelling, alsmede naar de bajonetstand van de pols (bij Collesfractuur) of een omgekeerde bajonetstand (Smithfractuur). De behandeling is conservatief en zo nodig verricht men een repositie met lokale anesthesie. In de eerste week wordt een gipsspalk gedragen vanwege mogelijk toename van de zwelling, waarna overgegaan wordt circulair gips. Bij een niet stabiele fractuur wordt een chirurgische ingreep overwogen. Volaire afglijdingsfracturen zijn vaak niet stabiel en worden daarom al snel operatief behandeld met een plaat op de radius, om afglijden van het distale fractuurdeel te voorkomen.

Fracturen van de middenhand

Een fractuur aan het os scaphoideum komt het meest frequent voor. Ze ontstaan door een val op de arm met een hyperextensie van de pols. Er zijn weinig symptomen. Dit bemoeilijkt de diagnostiek. Soms is er asdrukpijn op metacarpale I en lokale drukpijn in de tabatière anatomique. Bij verdenking wordt een scaphoïdröntgenserie gemaakt. Bij een eenvoudige fractuur wordt een conservatieve behandeling toegepast met circulair gips die 8 tot 12 weken duurt. Als de fractuur meer naar proximaal verloopt, is er een risico op pseudoartrose door verstoring aan de bloedvoorziening. Een operatieve behandeling is noodzakelijk bij grote fracturen of een multitrauma aan de hand.

Metacarpale fracturen komen vaak voor en die vergen een goede behandeling omdat functieverlies niet wenselijk is. Dit kan namelijk leiden tot stoornissen in de grijpfunctie van de hand. Vaak wordt hierbij gekozen voor een conservatieve behandeling met gipsimmobilisatie.

Letsels van onderste extremiteit en bekken

De behandeling van letsels aan de onderste extremiteit weerspiegelt de ontwikkelingen van de twintigste eeuw. Vroeger was de behandeling volledig conservatief. Verbeteringen in materialen, operatietechnieken en nieuwe inzichten in de biologische aspecten van fractuurgenezing hebben geleid tot een toename van de operatieve behandelingen. Deze behandeling wordt biologische osteosynthese genoemd. Men streeft nu naar het bereiken van een optimaal resultaat van het totale genezingsproces. Hierdoor wordt er niet altijd gekozen voor anatomische repositie, maar voor een zo natuurlijk mogelijk genezingsproces.

Letsels van bekken en acetabulum

Door de bijzondere bouw en functie het bekken hebben letsels van het bekken niet alleen lokale consequenties zoals pijn, maar ook biomechanische en algemene gevolgen voor het functioneren van het lichaam. De meest voorkomende letsels zijn relatief eenvoudige osteoporotische fracturen van de voorste bekkenring. Dit zien we voornamelijk bij ouderen. Deze genezen vrijwel altijd restloos, ook zonder specifieke behandeling. Er kunnen zich echter zeer ernstige situaties voordoen: ernstig gewonde patiënten met zeer instabiele fracturen, die tevens gepaard kunnen gaan met orgaanfalen en levensbedreigende bloedingen.

Fracturen van het acetabulum kenmerken zich vooral door een hoge frequentie van late complicaties, met in het bijzonder de posttraumatische artrose.

Bij een bekkenfractuur is de incidentie van begeleidende letsels hoog. De pijn is vaak zeer hevig. Het gehele bekken moet systematisch worden onderzocht. Open wonden moeten meteen met steriel gaas worden afgedekt. Er moet geprobeerd worden om de stabiliteit van het bekken vast te stellen en de perifere doorbloeding moet worden onderzocht. Neurologisch onderzoek is ook van belang.

Er worden bij het radiologisch onderzoek voor-achterwaarste bekkenfoto’s gemaakt. Op de foto’s in de stabiliteit van het bekken niet goed te beoordelen, omdat de stabiliteit ook wordt verzorgd door uitgebreide ligamentcomplexen, die niet op de foto’s te zien zijn. Het gewone radiologisch onderzoek geeft slechts beperkt inzicht in het bestaan en meerdere fracturen, omdat er overprojectie van tal van ossale structuren zal zijn. Er is dus een aanvullende CT-scan noodzakelijk.

Fracturen van het bekken

Bij de classificatie wordt onderscheid gemaakt in drie typen fracturen:

• Type a, stabiel: de bekkenring is niet bedreigd.

• Type b, rotatoir stabiel: de continuïteit van de voorste bekkenring, en vaak ook van de voorzijde van het SI-gewricht, is onderbroken. Ook de ligamenten aan de voorzijde van het SI-gewricht kunnen zijn verscheurd. Er kan hierbij geen verticale verplaatsing optreden, omdat de stevigere ligamentcomplexen aan de achterzijde van het SI-gewricht nog intact zijn.

• Type c, rotatoir en verticaal instabiel: verscheuring van de ligamentencomplexen aan zowel de achterzijde als voorzijde van het SI-gewricht. Er is een behoorlijke kans op neurologische schade.

Elk type letsel geeft een duidelijke implicatie voor de behandeling en prognose.

Het belangrijkste initiële gevaar betreft het bloedverlies. Het bloedverlies bij bekkenfracturen ontstaat niet alleen uit de fractuur zelf: grote hoeveelheden bloed kunnen retroperitoneaal verloren gaan door bloedingen vanuit arteriën of veneuze plexus. Tevens kan er sprake zijn van een intravasale stollingsstoornis. Voornaamste doel van de behandeling is dan ook het beperken van het bloedverlies. Dit kan door directe stabilisatie van het bekken. Bovendien neemt hierdoor de pijn af, waardoor verpleging en transport mogelijk wordt.

De verschillende type letsels kennen elk een ander soort behandeling

• Type a: relatieve rust en ontspanning van de betrokken spieren. Eventueel repositie en schroeffixatie. De behandeling is dus primair conservatief. De genezing van dergelijke fracturen is meestal voorspoedig. Zelden ontstaan restgevolgen.

• Type b: afhankelijk van de mate van dislocatie. Bij een geringe dislocatie is een aantal weken bedrust meestal voldoende. Bij grotere dislocaties is vrijwel altijd een repositie van het bekken noodzakelijk, middels een externe of interne fixatie.

• Type c: bij een verticale verplaatsing van het bekken of een bekkenhelft is repositie en operatieve stabilisatie noodzakelijk. Er ontstaan vaak restklachten, die het gevolg zijn van een doorgemaakt zenuwletsel of asymmetrie van het bekken.

Bekkenfracturen gaan vaak gepaard met complicaties.

• vroeg: bloedverlies, neurologisch lestel en letsels aan de tractus urogenitalis.

• laat: pijn, beenlengteverschil, bekkenasymmetrie en zithoogteverschil, lage rugklachten, partusproblemen, seksuele dysfunctie en persisterend neurologisch letsel.

Acetabulum letsels

Ontstaan meestal ten gevolge van grote inwerkende krachten, die door de onderste extremiteit doorgeleid worden naar het acetabulum. Het type fractuur is afhankelijk van de grootte van de inwerkende kracht, de botkwaliteit en de positie van de femurkop ten tijde van de inwerkende kracht.

Elke onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlak van de heup wordt op de langere duur slecht verdragen. Het leidt tot artrose. Doel van de behandeling is het beperken van het risico op het ontstaan hiervan.

Bij de classificatie wordt globaal onderscheid gemaakt tussen fracturen die voornamelijk in het voorste of juist in het achterste gedeelte van het acetabulum zijn gelegen, of in beide helften.

Bij een (sub)luxatie van het heupgewricht naar voren of achteren dient binnen 6-24 uur een repositie plaats te vinden, om de kans op avasculaire necrose en kraakbeenbeschadiging te verminderen. Er wordt een lengtetractie aangelegd om reluxatie te voorkomen.

De definitieve behandeling is afhankelijk van vele factoren zoals de stabiliteit van de heup, het type fractuur, de leeftijd, aanwezigheid van neurologisch letsel of intra-articulaire fragmenten en de mate van dislocatie. Gedislokeerde fracturen worden in principe operatief behandeld. Er wordt dan gestreefd naar anatomisch herstel van het kraakbeenoppervlak. Belasting is over het algemeen pas na drie maanden weer toegestaan.

Niet gedislokeerde fracturen worden conservatief behandeld. Dit bestaat uit bedrust en lengtetractie van de benen, voor 6-12 weken.

Een andere mogelijkheid is het plaatsen van een totale heupartroplastiek.

De prognose is afhankelijk van een groot aantal factoren:

• vroegtijdig optreden van artrose wat kraakbeenschade veroorzaakt

• schade aan de n. ischiadicus

• ectopische botvorming. Dit kan aanleiding geven tot pijnklachten en stijfheid.

• Avasculaire necrose, wat kan leiden tot pijn, stijfheid en in een later stadium artrose

Luxaties van het heupgewricht

• posterieur: dit komt in 90% van de gevallen voor. Er dient repositie van de heup plaats te vinden. Hierna kan de stabiliteit worden beoordeeld. Is deze stabiel, dan kan de patiënt gedurende 4-6 weken onbelast gemobiliseerd worden. In de repositie niet stabiel, dan wordt er 6 weken tractie uitgeoefend, totdat de weke delen letsels zijn genezen.

• anterieur: hierbij is de kans op begeleidende femurkopfracturen vrij groot. Indeukingen van de femurkop kunnen latere klachten en een vervroegde artrose veroorzaken. Kleine afgebroken botstukken zullen operatief verwijderd moeten worden.

Proximale femurfracturen

Komen voor bij ouderen met osteoporose, maar ook bij jongeren na hoogenergetische letsels. Risicofactoren zijn: leeftijd, geslacht (vrouw), osteoporose, veel gebruik van alcohol en cafeïne, een eerder doorgemaakte heupfractuur, lichamelijke inactiviteit en chronisch gebruik van psychotrope medicatie.

Proximale femurfracturen kunnen als volgt worden ingedeeld:

• fracturen aan de femurhals (collum femoris)

• intertrochantaire fracturen

• subtronchantaire fracturen

• geïsoleerde fracturen van trochanter major en minor

Fracturen van de femurhals

Dit zijn intra- of extracapsulaire fracturen. Bij een intra-capsulaire fractuur kan de doorbloeding van de heupkop verstoord raken. Na een fractuur kan een hematoom intracapsulair ontstaan. Wanneer het kapsel zelf niet scheurt, kan er een verhoogde druk worden opgebouwd. Dit kan een negatief effect hebben op de vaatvoorziening van de heupkop.

De diagnose is doorgaans gemakkelijk te stellen. Het ontstaat na een triviaal trauma. Het been ligt verkort en in exorotatie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen niet-gedislokeerde en gedislokeerde fracturen en tussen intra- en extracapsulaire fracturen.

De behandeling is afhankelijk van de biologische leeftijd, het type fractuur en de mate van dislocatie. Niet-gedislokeerde fracturen kunnen conservatief behandeld worden. De behandeling van gedislokeerde fracturen blijft controversieel. Intracapsulaire fracturen zijn berucht vanwege de hoge complicatiekansen. Goede repositie is vaak moeilijk, vanwege de gestoorde circulatie, osteoporose en geringe intrinsieke stabiliteit. Extracapsulaire fracturen hebben een groter fractuuroppervlak en stabiliteit. De kans op avasculaire necrose is kleiner.

Intertrochantaire fracturen

Pertrochantaire fracturen zijn gelegen tussen het trochanter major en minor. Bij een intertrochantaire fractuur zijn het trochanter major en minor niet afzonderlijk gefractureerd. Fracturen ontstaan in corticaal bot, er is een goede spierbedekking. De fractuurgenezing hier hierdoor geen probleem, maar door tractie van de spieren kan gemakkelijk dislocatie ontstaan. De behandeling is vrijwel altijd operatief. Het bestaat uit directe of indirecte repositie en fixatie.

Subtrochantaire fracturen

Deze fracturen komen veel vaker voor bij jongeren als gevolg van een hoogenergetische letsel. Ook pathologische fracturen komen echter veel voor: in dit gebied zijn namelijk de grootste biomechanische inwerkende krachten werkzaam. Operatieve behandeling is noodzakelijk.

Fracturen van de femurschacht

Ontstaan meestal na een hoogenergetisch direct inwerkend trauma, maar ook draailetsels kunnen een femurschachtfractuur veroorzaken. Een van de belangrijkste gevolgen betreft bloedverlies, wat fors kan zijn. Als er sprake is van een open fractuur, dan moet zo snel mogelijk antibiotica worden toegediend en een wondtoilet worden verricht. Er moet gezocht worden naar begeleidende zenuw- en vaatletsels. Beide zijn zeldzaam. Het ontstaat vooral bij penetrerende letsels. Ook een compartimentsyndroom kan voorkomen. Dit is ook zeldzaam. In ongeveer de helft van de gevallen bestaat er een begeleidend knieband of meniscusletsel.

De behandeling is vrijwel altijd operatief. Er zijn dan de volgende mogelijkheden: externe fixatie, intramedullaire osteosynthese en plaatosteosynthese. Mobilisatie en oefentherapie kunnen direct na de operatie plaatsvinden. Externe fixatie is de eerste keuze bij open fracturen, zonder goede wekedelenbedekking of bij polytraumapatiënten.

Een deel van de patiënten zal functionele problemen houden. Naast blijvend krachtsverlies moet hierbij gedacht worden aan beenlengteverschil en rotatiestoornissen. Daarnaast kunnen infecties, vetembolie en ARDS optreden.

Supracondylaire en condylaire femurfracturen

Dit komt vooral bij ouderen met osteoporose voor. Het ontstaat meestal door geforceerde flexie of hyperextensie. Een conservatieve behandeling is meestal onmogelijk, omdat er onvoldoende repositie wordt bereikt. Er is dus vrijwel altijd operatieve repositie of inwendige fixatie noodzakelijk.

Een fractuur van de femurcondylen is altijd intra-atriculair. Ze worden altijd operatief behandeld.

Letsels van de knie

Letsels van de wekedelen

Een plotselinge tractie van de quadriceps kan een zodanige kracht in het extensorenaparaat van de knie veroorzaken dat deze scheurt. Mogelijke locaties zijn de m. rectus femoris en quadricepspees. Er ontstaat plotseling een hevige pijn. Bij onderzoek kan soms een kuiltje gepalpeerd worden. Een volledige afscheuring uit zich in het onvermogen om het been gestrekt te heffen. Meestal is de ruptuur echter niet geheel en zal met enige moeite de knie nog wel gestrekt kunnen worden.

De behandeling van een ruptuur van de m. rectus femoris is meestel conservatief. Een ruptuur van de quadriceps gaat vaak gepaard met een patellafractuur en de behandeling is dan operatief.

Rupturen van de patellapees ontstaan door geforceerde flexiebewegingen. De behandeling is altijd operatief.

Fracturen van de patella

Ontstaan door een klap op de voorzijde van de knie. Wanneer de fractuur minimaal gedislokeerd is (minder dan 1 mm niveauverschil op het kraakbeenoppervlak) kunnen deze conservatief behandeld worden met behulp van gips, gevolgd door oefentherapie.

Gedislokeerde fracturen kunnen comminutief of dwars zijn en ze worden altijd operatief behandeld.

Luxaties van de patella

Dit kan optreden door een plotselinge draaibeweging van de knie, waarbij de knie licht geflecteerd is. Meestal treedt spontane repositie op. De knie is sterk gezwollen en de patella staat naar lateraal geluxeerd. Het mediale retinaculum van de knie is gescheurd of overrekt en daardoor drukgevoelig. Behandeling bestaat uit repostie van de patella, indien dit nog niet spontaan is opgetreden. Daarnaast wordt de knie een aantal weken geïmmobiliseerd middels gips. Hierna volgt oefentherapie. Komt het meer dan 3 maal voor, dan kan een operatie worden overwogen, zoals kapselreving en bandplastiek.

Fracturen van tibiaplateau

Worden gekenmerkt door een fractuur van de proximale tibia met een intra-articulaire uitbreiding. Het ontstaat meestal door een plotselinge krachtinwerking op de laterale zijde en soms op de mediale zijde. De aard en uitgebreidheid van de fracturen is zeer verschillend. Meestal is er ook een impressie van een deel van het kraakbeen. Er kan een overrekking van de n. peroneus optreden.

Het doel van behandeling is het verkrijgen van een optimale functie, herstel van het kraakbeenoppervlak en stabiliteit. Bestaat de fractuur uit meerdere grote fragmenten, dan zal deze operatief gerepositioneerd en gefixeerd worden. Het percentage wondcomplicaties is groot, door de geringe weke delenbedekking.

Conservatieve behandeling bestaat uit tractie en oefentherapie. Dit wordt ingesteld als anatomisch herstel door een operatie nagenoeg onmogelijk is.

Luxaties van de knie

Dit zijn zeer zeldzame maar ernstige verwondingen. Ze ontstaan door hoogenergetische inwerkende krachten. Ze gaan meestal gepaard met een aanzienlijk letsel aan de wekedelen. Een luxatie van de knie kan in elke denkbare richting optreden. Vaak zijn er begeleidende vaatletsels en neurologische letsels. Daarnaast kunnen de kuisbanden en collaterale banden zijn aangedaan.

Haemarthros van de knie

Een bloeding wijst op een lestel van de knie. Het ontstaat direct aansluitend op het letsel (in tegenstelling tot hydrops, dat meestal pas op een later tijdstip ontstaat). Er ontstaat pijn en zwelling. Ongeveer 80% van de patiënten met een bloeding heeft een letsel van een ligament. Andere oorzaken zijn fracturen (osteochondraal en in het kniegewricht) en kapselscheuren. De behandeling van een bloeding bestaat in principe uit een punctie. Wanneer er namelijk bloed aanwezig blijft, ontstaan verklevingen en stolsels. Hierdoor kan er voor een langere tijd bewegingsbeperking ontstaan. Het herstel verloopt sneller wanneer het bloed is verwijderd.

Fracturen van het onderbeen

Onderbeenfracturen betreffen meestal gecombineerde fracturen van de fibula en tibia. Men spreekt in dat geval van crurisfracturen. Geïsoleerde fracturen van of alleen de tibia of alleen de fibula komen veel minder vaak voor.

Fracturen van het onderbeen ontstaan meestal door een indirect trauma, waarbij de voet gefixeerd blijft terwijl het lichaam een draaibeweging maakt. Hierdoor ontstaat een spiraalvormige breuk. Er is relatief weinig wekedelenletsel.

Ontstaat de fractuur door een hoogenergetisch letsel, dan ontstaan er zeer comminutieve fracturen met veel letsel aan wekedelen.

Bij de classificatie zijn van belang: de toestand van de huid en weke delen en de lokalisatie van de fractuur. Dit bepaalt de behandelingskeuze:

• Open fracturen: de wond wordt zo snel mogelijk steriel bedekt. Bij een uitgebreid wekedelenletsel is de behandeling een combinatie van fractuur- en wekedelenbehandeling. De behandeling van de wekedelen heeft hierbij de prioriteit. Adequate bedekking is essentieel voor een goede fractuurgenezing: blootliggend bot geneest slecht.

• Gesloten fracturen of fracturen met weinig letsel aan wekedelen: hierbij is een heel scala aan behandelingen mogelijk, zowel operatief als conservatief.

• Conservatieve behandeling: indicaties betreffen vooral de stabiele, dwarse en spiraalvormige diafysaire fracturen, met weinig verplaatsing. In het begin legt men een bovenbeengips aan. Nadat de initiële zwelling is afgenomen, wordt een onderbeengips aangebracht. Deze wordt later opgevolgd door een loopkoker of brace.

Een bijzondere complicatie is het compartimentsyndroom. De drukverhoging in het compartiment ontstaat meestal door een bloeding of oedeem na een trauma, maar kan ook worden veroorzaakt door een te strak verband. De verhoogde druk heeft ischemie tot gevolg. De behandeling bestaat uit het verlagen van de druk door een fasciotomie.

Fracturen van de tibia

Geïsoleerde fracturen van de tibia kunnen ontstaan door vermoeidheid of na een direct trauma. Het geneest soms slechter dan een crurisfractuur, omdat de fibula (die niet aangedaan is) als een soort interne spalk fungeert. Hierdoor treedt ter plekke minder compressie van de fractuur op.

Fracturen van de fibula

Kan op dezelfde wijze ontstaat als een fractuur van de tibia. Daarnaast komt het ook voor bij draailetsels, waardoor een spiraalvormige breuk kan ontstaan in de fibula. De behandeling is vrijwel altijd conservatief. Wanneer de fractuur minimaal of niet gedislokeerd is, is immobilisatie meestal niet nodig.

Distale fracturen van de tibia

Distale fracturen van de tibia met intra-articulaire uitbreiding worden pilon-tibialefracturen genoemd. Het ontstaat meestal door een rotatieletsel of door een zeer grote axiale kracht. De behandeling is gericht op herstel van een optimale functie en het voorkomen van degeneratieve afwijkingen. Is de fractuur minimaal gedislokeerd, dan kan de behandeling conservatief gebeuren. Gedislokeerde fracturen worden operatief behandeld.

Letsels aan de enkel

Ruptuur van de achillespees

Kan ontstaan door een plotselinge beweging, waarbij de m. triceps surae worden aangespannen. Meestal gaat het om oudere ongeoefende sporters die een directe pijn in de kuit ervaren en niet meer kunnen lopen. Een direct trauma is zelden de oorzaak: de ruptuur ontstaat op basis van weefseldegeneratie. Herhaalde infiltraties van corticosteroïden kunnen hierbij een rol spelen.

De diagnose wordt gesteld op basis van de test van Thompson: indien de achillespees compleet geruptureerd is, treedt er bij het knijpen in de kuit geen plantairflexie op. Vaak wordt er een kuiltje gevoeld op de plaats van ruptuur. De behandeling kan zowel conservatief als operatief zijn. De meestal zeer rafelige uiteinden van de pees moeten weer bij elkaar worden gebracht met behulp van ingipsen of een operatie.

Inversietrauma (acuut enkelletsel)

Het inversietrauma is het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat. Belangrijke begrippen zijn:

• Inversietrauma: enkelverzwikking die kan leiden tot een enkelbanddistorsie, een laterale enkelbandruptuur of een fractuur van de enkel

• Enkelbanddistorsie: acuut enkelletsel waarbij het laterale kapselbandapparaat intact is. Er is hooguit enige oprekking

• Enkelbandruptuur: het laterale kapselbandapparaat is gescheurd

• Enkelvoudige bandruptuur: slechts een van de drie laterale enkelbanden is gescheurd.

• Meervoudig bandruptuur: twee of drie van de laterale enkelbanden zijn gescheurd.

De diagnose is vooral gericht op het onderscheid tussen een enkelbanddistorsie of ruptuur. De behandeling van een inversietrauma bestaat uit een enkelbrace of functionele tapebandage gedurende zes weken. Het doel is functieherstel en restloze genezing. Daarnaast wordt vaak gebruik gemaakt van NSAID’s, fysiotherapie en ijsapplicatie, maar het nut hiervan is onvoldoende bewezen. Het aantal restklachten van een enkelbandruptuur is relatief groot.

Er zijn een aantal letsels, die in een verhoogde mate bij een inversietrauma voorkomen:

• syndesmoseruptuur

• peroneuspeesluxatie

• ruptuur van het ligamentum deltoideum

• letsels die door een geforceerde supinatie van de voet worden veroorzaakt: fracturen (enkelfracturen, avulsiefracturen van de calcaneus en compressiefracturen van de voetwortel), kraakbeenschade etc.

Fracturen van de enkel

Er zijn vele soorten inwerkende krachten op de enkel, waardoor vele ingewikkelde vormen van fracturen kunnen ontstaan. Combinaties van letsel en dislocatie kunnen in nagenoeg elke denkbare richting voorkomen. De behandeling is meestal operatief.

Letsels aan de voet

Fracturen en luxaties van de talus

Letsels ontstaan door geforceerde draaibewegingen van de voet, door een vanaf de voetzool inwerkende compressiekracht of door geforceerde dorsaalflexie. Berucht bij dit soort letsels is het optreden van avaculaire necrose van het corpus tali.

Luxaties van de talus worden behandeld met een gesloten of open repositie onder narcose. Daarna volgt immobilisatie.

Fracturen van de calcaneus

Kunnen ontstaan na een val vanaf grote hoogte, die wordt opgevangen door de hielen. De calcaneus is grotendeels opgebouwd uit spongieus bot, waardoor een impactie van het bot ontstaat. Hierdoor is herstel van de vorm moeilijk. De patiënt heeft pijn, zwelling en vervorming van de hiel. Er kunnen zowel extra- als intra-atriculaire fracturen ontstaan. Afhankelijk van de plaats en mate van dislocatie kunnen extra-articulaire fracturen conservatief worden behandeld. Intra-articulaire fracturen worden steeds meer operatief behandeld.

Fracturen en luxaties van de middenvoet

Fracturen van de middenvoet komen eigenlijk zelden voor. Luxaties kunnen op twee niveaus ontstaan: in het midtarsale gewricht en in het tarsometatarsale gewricht. Een operatie is nodig om repositie te kunnen bewerkstelligen en om pijnlijke artrotische veranderingen te voorkomen.

Fracturen van voorvoet en tenen

Ontstaat meestal na een direct trauma. Meestal zijn de fracturen weinig gedislokeerd, zodat immobilisatie voldoende is. Er kunnen ook vermoeidheidsfracturen optreden, als gevolg van chronische overbelasting, met pijn, lokale zwelling en wat callusformatie ter plekke van de fractuur. Behandeling bestaat in dit geval uit rust.

Fracturen van de tenen ontstaan meestal door een val van een zwaar voorwerp op de tenen of door stoten.

Fracturen bij een kind

Tijdens de groei bestaan er een groot aantal correctiemechanismen van zowel het bot als de wekedelen. Dit beïnvloedt het genezingsverloop van een fractuur in gunstige zin. Hierbij heeft de epifysairlijn de grootste betekenis. Deze groeischijf beïnvloedt het eindresultaat in de meeste gevallen gunstig. Het is aan de andere kant een kwetsbaar orgaan. Beschadiging hiervan kan leiden tot ernstige groeistoornissen.

De ontwikkeling, groei en herstel van een beschadigd been verlopen bijna zonder uitzonderingen via de voorstadia bindweefsel en kraakbeen.

Het skelet ontstaat uit het mesoderm. De vorming van een botstuk begint als een bindweefselstreng. Dit wordt kraakbeen. Centraal in dit kraakbeenbotje ontstaat beenvorming. Dit leidt tot een schacht en een mergholte. Rond de geboorte bestaat het skelet uit botjes met een benige schacht, mergholte en kraakbenige uiteinden. Bij de verdere ontwikkeling ontstaan in deze uiteinden beenkerken.

Lengtegroei vindt plaats door de groeischijf. Diktegroei vindt plaats door het periost. De grootte en vorm van de gewrichtsuiteinden worden bepaald door de epifysen. Op een bepaald moment sluiten de epifysaire lijnen zich, de groei van het skelet is dan voltooid. Voor alle processen is een goede bloedtoevoer noodzakelijk. Bot, en in het bijzonder groeiend bot, is voorzien van veel bloedvaten.

De vorm van een botstuk is genetisch vastgelegd. De uiteindelijke vorm wordt bepaald door de functie ervan. Om de goede vorm te kunnen behouden, wordt er steeds beenweefsel aangemaakt en afgebroken.

Het groeiende bot bezit een sterker reactievermogen op prikkels dan het bot van een volwassene. Het is dan ook gevoeliger voor toegebrachte schade.

Fracturen kunnen op twee manieren genezen:

• Primair: capillairen die afkomstig zijn uit de Havers-kanalen steken rechtstreeks de fractuur over. Er ontstaat een directe verbinding. De fractuuruiteinden worden aan elkaar gelast. Er mag heen beweging plaatsvinden (dat is een voorwaarde).

• Secundair: het fractuurhematoom wordt omgebouwd tot een callus. Er wordt in de eerste fase een bindweefselsubstraat gevormd. Dit verbindt de fractuur uiteinden en geeft zodoende al enige stabiliteit. Deze stabiliteit is noodzakelijk voor de ingroei van bloedvaten. Het bindweefsel wordt dan goed doorbloed. Dan begint de botvorming, meestal via een kraakbeenfase. Er wordt onrijp bot gemaakt. Dit geeft een voorlopige consolidatie. Dit proces verloopt snel (zeker bij kinderen). Bij kinderen is tevens het periost veel steviger. Bij een fractuur blijft het periost vaak intact en draagt dan bij aan de snelle genezing van het fractuur. Het onrijpe bot wordt langzaamaan omgebouwd tot rijp bot. De normale vorm en structuur worden weer hersteld. Het correctievermogen is groot. Storingen in de fractuurgenezing komen bij kinderen zelden voor.

Bloedvaten spelen een erg belangrijke rol bij de groei van het skelet, maar ook bij de genezing van fracturen. Een letsel van het vaatsysteem kan leiden tot groeistoornissen. Een beschadiging van de epifysaire vaten leidt tot een blijvende stoornis van de groei.

Een epifysaire schijf bestaat uit verschillende lagen en de bloedvaten komen van twee kanten (epifyse en metafyse). Bij de groei spelen zich in diverse lagen de volgende processen af: kraakbeencellen in de groeizone vermeerderen zich. Het kraakbeen zal rijpen en verkalken. Vanaf de metafyse dringen capillairen het verkalkte kraakbeen binnen. Het verkalkte kraakbeen wordt vervangen door bot. De metafyse wordt langer.

Er zijn verschillende fracturen van de epifysaire schijf mogelijk:

• epifysiolyse: hierbij zijn geen groeistoornissen te verwachten

• epifysefractuur: hierbij dreigen groeistoornissen. Therapeutisch moet callusvorming worden vermeden door nauwkeurige repositie en fixatie.

De behandeling van een fractuur bestaat uit repositie en fixatie, gevolgd door oefentherapie. Verschillende middelen hierbij zijn:

• gipsverband

• rekverband (schakelt spierkracht uit en verkomt daarmee verkorting en het handhaaft tevens de repositie)

• operatie

• oefenen (bij kinderen minder noodzakelijk, omdat bij hen minder vaak atrofie en verstijving voorkomen)

Begeleiding en inlichting van de ouders is belangrijk.

Geboortetrauma

Hierbij kunnen wekedelenletsels, zenuwbeschadigingen, letsels van inwendige organen en fracturen optreden. Fracturen worden vaak gemist. Er treedt zwelling op en de spontane beweging kan uitvallen. De reeds na enkele dagen aanwezigheid van enorme callus leidt tot de juiste diagnose.

Fracturen van de clavicula

Behoort tot de meest voorkomende en onschuldigste fracturen op kinderleeftijd. Alle typen genezen met een conservatieve behandeling zonder restverschijnselen, omdat het remodelleringsvermogen enorm is.

Fracturen van de humerus

Bijkomende letsels bij een puntig gebroken humerus kunnen laesies van de n. radialis, n. medianus en (minder vaak) n. ulnaris zijn. Daarnaast kunnen kapselscheuren en rupturen ontstaan. Daarnaast ontstaat er vaak wat zwelling, wat tot drukverhoging kan leiden. Dit kan leiden tot ischemische necrose door het verstoren van de bloedtoevoer.

De lokalisatie speelt bij de behandeling een belangrijke rol.

Subcapitale humerusfractuur

Behandeling bestaat uit een zo goed mogelijke anatomische repositie, met in aansluiting daaraan fixatie of tractie gedurende ongeveer twee weken. De behandeling is meestal klinisch.

Fracturen van de schacht

Dwarse fracturen die niet gedislokeert zijn, genezen zonder ingrijpende maatregelen in een verband. Gedislokeerde fracturen worden ongeveer twee weken met een schroeftractie in het olecranon behandeld. Een operatieve behandeling zal slechts plaatsvinden bij een open fractuur en bij vaat- en/of zenuwletsels.

Supracondylaire fracturen

Er is dan praktisch altijd een extensiefractuur. Repositie is bijna altijd mogelijk. Het handhaven van deze repositie is echter vaak moeilijker.

Fracturen van de elleboog

Intra-atriculaire fracturen zijn meestal het gevolg van een indirecte krachtinwerking bij een val op de gestrekte hand. Afhankelijk van de stand van de elleboog ten tijde van de val zijn de volgende fracturen mogelijk:

Breuk van de mediale epicondyl

De gestrekte elleboog wordt dan in een valgus geforceerd. Het ellebooggewricht wordt onstabiel, er is een kapselscheur en de n. ulnaris loopt gevaar. De behandeling geschiedt bijna altijd operatief, omdat het fragment in het gewricht kan slaan. Dit kan op een andere manier niet goed worden gereponeerd.

Breuk van de laterale epicondyl

Ontstaat door een val op de hand bij een gestrekte elleboog. De fractuurlijn verloopt altijd door de epifysaire lijn. De behandeling is operatief, om groeistoornissen te voorkomen.

T-vormige breuk van de distale humerus

Dit type is zeldzaam. Het gaat om een epifysefractuur. Operatieve respositie en fixatie is geïndiceerd.

Fractuur van het olecranon

Door een val op de gebogen elleboog komt door het aanspannen van de m. triceps brachii het olecranon te scheuren. Meestal is een conservatieve behandeling afdoende. Functionele stoornissen op latere leeftijd zijn niet te verwachten.

Fractuur van het radiuskopje

Ontstaat door axiale compressie van het ellebooggewricht. De mate van dislokatie bepaalt de behandeling.

Fracturen van de onderarm

Fracturen van de onderarmschacht

Meestal ontstaan deze fracturen door een val op een uitgestrekte arm. Zowel geïsoleerde fracturen als fracturen van beide botten komen voor. De behandeling is afhankelijk van de lokalisatie en het type fractuur. Bij fracturen van zowel de radius als de ulna is voor repositie tractie onvermijdelijk. Bij kinderen kan bij elke vorm van fractuur een kleine angulatie worden geaccepteerd. Rotatieafwijkingen mogen echter niet voorkomen. In principe is het zo dat het gips nooit in een extreme stand wordt aangelegd.

Fracturen van de proximale onderarm

Deze fracturen komen niet zo heel vaak voor. Ze ontstaan door direct of indirect inwerkend geweld. Ook hier wordt tijdens het hard worden van het gips druk uitgeoefend om de afstand tussen de radius en de ulna te kunnen waarborgen.

Fracturen van de distale onderarm

Ongeveer driekwart van de onderarmfracturen bevindt zich distaal van de pols. Een val op een gestrekte arm is meestal de oorzaak. Er ontstaat dan de klassieke fractuur met naar dorsaal verschuiven van de fragmenten. Gedislokeerde fracturen worden, afhankelijk van de leeftijd van het kind, onder verdoving of narcose rechtgezet.

Bij een epifysefractuur en bij een open fractuur bestaat een indicatie tot operatie.

Fracturen aan de hand

Fracturen aan de hand gaan meestal gepaard met wekedelenletsel. Hierbij is het wekedeletsel het belangrijkste. Ze kunnen ook ontstaan door inklemming. Is er een fractuur van de handwortel, dan gaat deze vrijwel altijd gepaard met een ernstige laesie. De behandeling is bij kinderen hetzelfde als bij volwassenen, met als enige verschil dat de periode van immobilisatie korter is. Door de gispvrije behandeling na twee weken kunnen functionele stoornissen namelijk worden vermeden.

Fracturen en luxaties van werverkolom

Fracturen komen bij kinderen zelden voor, omdat bij hen de wervelkolom elastischer is. We maken onderscheid tussen stabiele en onstabiele fracturen. Compressiefracturen moeten 6 tot 8 weken in een gipsbed worden geïmmobiliseerd. Is er een luxatiefractuur, dan is er een indicatie tot operatie. Directe repositie, decompressie en stabilisering zijn beslissend voor een betere prognose.

Fracturen van het bekken en acetabulum

Bij kinderen is het bekken elastischer, wegens de kraakbeenvoegen. Fracturen komen dus zelden voor. De oorzaak is vrijwel altijd een direct trauma bij een verkeersongeluk. De fracturen worden ingedeeld naar lokalisatie: randbekken, ringbekken en acetabulum.

Randbreuken

We spreken van randbreuken wanneer de continuteit van de bekkering op geen enkele plaats onderbroken is. Er zijn wel deformaties, die stoornissen in de spierfunctie kunnen veroorzaken. Vaak is een operatieve behandeling noodzakelijk, ook om problemen op latere leeftijd te voorkomen.

Ringbreuken

Hierbij is de continuïteit van het bekken wel onderbroken. Het gaat dan ook om instabiele fracturen. In de meeste gevallen is bedrust en het aanleggen van een matje rond het bekken voldoende. De behandeling is hetzelfde als bij volwassen.

Fracturen van het acetabulum

Dit zijn epifysairfracturen, waarbij beschadiging van de Y-voeg optreedt. Alleen een exacte repositie voorkomt secundaire groeistoornissen.

Fracturen van het femur

Fractuur van het collum

Ontstaan door een grote krachtinwerking, zoals bij verkeerongelukken en een val van grote hoogte. Er is bijna altijd wel sprake van nevenletsels. Bij een fractuur zijn de bloedvaten verscheurd of afgeknikt. Hierdoor is de circulatie naar de heupkop verstoord. Er ontstaat door het hematoom een hoge druk. Er ontstaat hierdoor veneuze stuwing, waardoor de nog bestaande arteriële toevoer ook wordt belemmerd. Bij een collumfractuur is er sprake van een spoedsituatie. Er moet absoluut operatief worden ingegrepen.

Pre- en subtrochantaire fracturen

Hierbij zijn geen problemen met de circulatie te verwachten. De behandeling geschiedt op dezelfde wijze als bij een fractuur van de femurschacht. Bij een erge dislokatie kan een operatie zijn geïndiceerd.

Fracturen van de femurschacht

Dit komt vrij vaak voor. Hoe ouder het kind, hoe groter de krachten moeten zijn om tot een fractuur te leiden. De behandeling is meestal conservatief. Bij een gedislokeerde fractuur is echter een extensiebehandeling noodzakelijk. Bij pubers wordt er vaak geopereerd. Er wordt naar het volgende gestreefd: een zo klein mogelijke asafwijking en exacte rotatie. Een lichte verkorting wordt geaccepteerd.

Fracturen van de knie

Fracturen aan het distale einde van het femur

Komt zelden voor en wordt veroorzaakt door een direct inwerkende kracht, zoals bij ongevallen in het verkeer. Er is dan ook vaak sprake van wekedelenletsels. Letsels van zenuwen en vaten zijn niet zeldzaam. Bestaat er geen andere laesie, dan is de behandeling vaak conservatief. Repositie vindt dan plaats onder extensie en buiging, waarna er een bovenbeengips wordt aangelegd. Bij ouderen kinderen en in het geval van epifysefracturen is echter een operatie de eerste keuze.

Fracturen van de patella

Bij een kind wordt de patella door een zeer dikke mantel van kraakbeen omgeven. Fracturen komen zelden voor. Een gipsbehandeling van ongeveer 4 tot 6 weken is voldoende en leidt tot een goed resultaat. Is het zijstrekapparaat echter ook aangedaan, dan moet een operatie worden verricht. Ook bij afscheuringen van de onder- of bovenpool van de patella wordt geopereerd als het strekapparaat niet efficiënt meer is. Bij osteochondrale fracturen worden de kleinere fragmenten verwijderd.

Fracturen van het proximale einde van het femur

Een typische fractuur bij een kind is het afscheuren van het tibiaplateau. Het ontstaat meestal door springen en het komt het meeste voor bij kinderen die bijna uitgegroeid zijn, omdat op deze leeftijd de epifysaire schijf minder resistent is.

Fracturen van de proximale metafysaire tibia

Schachtfracturen (met uitzondering van de rotatie) leiden nooit tot standsafwijkingen: deze worden in de loop van de groei gecorrigeerd. Deze fractuur is echter de enige uitzondering op deze regel. Het leidt tot valgusdeformiteit.

Fracturen van het onderbeen

Behoort tot de meest voorkomende fracturen bij kinderen. Er bestaat onderscheid tussen de verschillende breukvormen: subperiostale fractuur, greenstick-fractuur en gedislokeerde fracturen. Morfologisch zijn de fracturen in te delen in diafysaire en distale metafysaire fracturen.

Subperiostale fractuur

De gehele corticaliscircumferentie is gebroken maar de periostlaag is intact. Typisch voor een kind tot 6 jaar. Het is een stabiele fractuur. Behandeling met gips is voldoende.

Greenstick-fractuur

Door buigkrachten wordt 1 corticalis samen met het periost gebroken. De tegenovergelegen corticalis wordt slechts platgedrukt of geknikt. Aan deze zijde is het periost intact. Het is een stabiele fractuur. Onder narcose moet de tegenoverliggende corticalis worden gebroken, om secundaire asawijkingen in het gips te voorkomen.

Gedislokeerde fracturen

Beide corticales en de periostlaag zijn afgescheurd. Deze fractuur is typisch voor oudere kinderen, omdat bij hen het bot minder elastisch is en de periostmantel juist dunner is. Stabiele fracturen kunnen primair worden ingegipst. Instabiele, tot verkorting neigende fracturen worden echter eerst in tractie gelegd. Er moet vooral op de rotatie worden gelet.

Distale metafysaire fracturen

Door het indrukken van de voorste corticalis bestaat bij een stabiele fractuur een recurvatietendens. Daarom moet het ingipsen in spitsstand gebeuren.

Fracturen van de enkel en voet

Het bovenste spronggewricht is een scharniergewricht en het wordt door stevige banden geleid. Het zwakste punt is de epifysaire schijf. Bij deze letsels is de epifysaire schijf dan ook bijna altijd betrokken. Fracturen ontstaan meestal door indirecte inwerking van kracht. Veel vaker dan bij volwassenen ontstaat een botlaesie en geen bandlaesie.

Prognostisch gunstige epifysiolysen (met en zonder metafysair deel)

Epifysiolysen komen het vaakste voor aan het bovenste spronggewricht. Conservatieve behandeling is voldoende en stoornissen van de groei zijn niet te verwachten.

Fractuur van de epifyse

Ontstaat door buig- en drukkrachten die dwars op de groeilijn verlopen. Operatieve repositie en fixatie zijn nodig voor het bereiken van een voldoende resultaat.

Fracturen van de talus en calcaneus

Er zijn hiervoor zeer grote inwerkende krachten nodig. Fracturen zijn bij kinderen dan ook zeldzaam. De fracturen zijn niet anders dan bij volwassenen. Ook de therapie is gelijk.

Fracturen van de middenvoet, voorvoet en tenen

Op kinderleeftijd is de voet nog zeer elastisch. Het dikke kraakbeenomhulsel van de voetwortelbotten kan krachten gemakkelijker opvangen. Fracturen worden dan ook door directe traumata veroorzaakt. Een zo goed mogelijke repositie moet worden nagestreefd. Laesies gaan vaak gepaard met wekedelenletsels.

Artrose bij volwassenen

Artrose is een ziekte die het gewrichtskraakbeen en het onderliggende subchondrale bot aantast. De normale samenstelling is verstoord. Pijn, startstijfheid en daarmee gepaard gaande functiebeperkingen staan op de voorgrond. Artrose ontstaat door een disbalans tussen aanmaak en afbraak van kraakbeen. De afwijkingen nemen toe met de leeftijd. Dit komt doordat er dan een toename van biochemische veranderingen van de structuur van het kraakbeen plaatsvindt. Deze maken het collageennetwerk van het kraakbeen kwetsbaarder voor mechanische overbelasting. Ook fragmenteren de proteoglycanen met het ouder worden, waardoor ze makkelijker kunnen weglekken.
De eerste veranderingen bij artrose ontstaan door defecten in het collageennetwerk. Hierdoor ontstaat kraakbeenzwelling. Als reactie hierop worden meer proteoglycanen geproduceerd om het te repareren. Bij te grote overbelasting vindt er degeneratie plaats van proteoglycanen en wordt door cytokinen het collageennetwerk afgebroken. Er ontstaan veranderingen in de kraakbeenstructuur. Uiteindelijk verandert ook het subchondrale bot. Verlies aan hyaluronzuur zorgt voor veranderingen in de proteoglycanen aggregatie. De structuur raakt hierdoor verloren.

Artrose wordt onderverdeeld in primaire (idiopatische) artrose en secundaire artrose (oorzaak bekend). Bij primaire artrose spelen bij ongeveer 30% van de gevallen genetische factoren een rol. Deze genen zijn vaak van invloed op de extracellulaire matrix van het kraakbeen. De genetische factoren beïnvloeden zowel de leeftijd waarop de eerste klachten zich manifesteren als de progressie. Er zijn bij artrose dus endogene (genetische) en exogene factoren betrokken. Exogene factoren kunnen worden onderverdeeld in:

• Ontwikkelingsstoornissen

• Traumata

• Inflammatoire factoren

• Extra-artriculaire standsafwijkingen, die leiden tot overbelasting

• Metabole oorzaken

Artrose is een multicausale aandoening, waardoor de verdeling in primair en secundair vaak niet voldoet.

Artrose komt het meeste voor in de cervicale wervelkolom, hand, heup en knie.

In de handen zijn vooral de DIP- (noduli van Heberden) en PIP-gewrichten (noduli van Bouchard) aangedaan. Artrose van de elleboog, schouder, enkel en pols is veel zeldzamer en wordt vaak geassocieerd met risicofactoren.

Zie afbeelding 11 voor de kenmerken van artrose. De klinische symptomen bestaan uit: stijfheid van de gewrichten, pijn, crepitaties, bewegingsbeperking, instabiliteit, hydrops en inflammatoire afwijkingen. Deze zijn afhankelijk van het stadium van de artrose. Ook trauma speelt hierbij een rol. Kenmerkend is de klassieke startstijfheid. Ook komt vaak ochtendstijfheid voor. Het is niet goed duidelijk waardoor de pijn wordt veroorzaakt.

Aan de hand van een röntgenfoto kan de diagnose gesteld worden en de progressie beoordeelt worden. om de gewrichtsspleetversmalling in beeld te krijgen wordt het gewricht ligt in flexie gehouden. Vaak wordt er een voorwaartse en zijwaartse opname gemaakt. Er kunnen verschillende stadia van artrose in een gewricht worden onderscheiden. Radiologische artrose wordt geclassificeerd op een schaal van 0 tot 5, waarbij er bij 0 geen radiologische artrose is. Bij 5 is er een afwezige gewrichtsspleet en aanwezigheid van osteofyten en botdeformatie.

Op de röntgenfoto moet worden gelet op afwijkingen van weke delen, alignement van het gewricht, kraakbeendikte, botmineralisatiegraad en de mate van destructie.

De radiologische kenmerken zijn asymmetrisch gewrichtsspleetversmalling, subchondrale botvorming, cysten, osteofyten en subluxatie van het gewricht.

Bij de behandeling staan pijnvermindering, optimalisering van bewegingen, isometrische spieroefeningen, reductie van belasting en gedragsmatige benadering van de patiënt centraal. Artrose is een langzaam progressief ziektebeeld met verschillende uitingen. Op dit moment kan de oorzaak ervan nog niet behandeld worden. Afhankelijk van de lokalisatie kan een brace, schoenaanpassing of wandelstok een gunstig effect hebben op de klachten.

Medicamenteus wordt eerst paracetamol gegeven. Als het analgetische effect onvoldoende is, wordt er overgegaan naar een NSAID. Naast de NSAID’s hebben voedingssupplementen (bijvoorbeeld glucosamine) een gunstig effect op de klachten.in de toekomst kan met gentherapie mogelijk kraakbeenschade worden hersteld.

Operatieve therapie

Het doel van operatieve therapie is pijnvermindering en functieverbetering. De volgende operatieve ingrepen zijn mogelijk:

• Artroscopie met lavage en debridement: anti-inflammatoir en mechanisch egaliseren van degeneratieve oneffenheden. Indicaties betreffen vooral de knie.

• Osteotomie: het ontlasten van het overbelaste compartiment door een valgus of varus stand aan te passen. Voorwaarde is dat de afwijkingen in het ene compartiment beduidend minder erg zijn dan in het andere compartiment.

• Artrodese: doel is het opheffen van de pijn in het gewricht. Dit kan leiden tot een functiewinst (DIP-gewrichten, polsgewricht, spronggewrichten) of functieverlies (elleboog, heup).

• Gewrichtsvervangende prothese: vervangen van gewricht. Goed voorspelbare resultaten, maar ook nadelen zoals slijtage van de prothese. Slijtagedeeltjes worden ook gefagocyteerd door macrofagen die via periprothetische osteolyse protheseloslating induceren. Ook kan er een infectie ontstaan, ondanks de goede antibiotische profylaxe tijdens de operatie.

• Resectie-artroplastiek: voor de protheses er waren, werd dit veel gedaan. De stabiliteit vermindert wel na operatie.

Op artrose lijkende aandoeningen

Gewrichts- of neuroartropathie van Charcot

Een progressieve degeneratieve aandoening van het gewricht die altijd het gevolg is van een verminderde sensibiliteit door een neurologische ziekte. Het gewricht wordt dan letterlijk ‘kapotgelopen’, omdat er geen pijn wordt waargenomen. Er kunnen hierbij drukulcera ontstaan of ernstige deformiteiten.

Bij de behandeling staat bescherming van het gewricht centraal, tot de inflammatoire reactie verdwenen is. Behandeling is conservatief met preventie van ulcera en secundaire osteomyelitis.

Hemofilie

Hemofilie A is geslachtsgebonden recessief erfelijk. Hemofilie B ook, maar dan veel zeldzamer. Patiënten met hemofilie hebben een hogere incidentie van degeneratieve afwijkingen. Dit heeft te maken met de vorming van vrije radicalen bij recidiverende haemarthros. Deze vrije radicalen maken kraakbeen kwetsbaar voor beschadiging. Operatieve behandeling bestaat uit artrodesen voor de enkel en prothesen voor knie.

Jichtartropathie

Jicht kan in de gewrichten acuut en chronisch voorkomen. De diagnose wordt gesteld door kristallen in de synoviale vloeistof. Er kan overproductie of onderexcretie van urinezuur zijn. Bij overproductie wordt allopurinol gegeven en bij onderexcretie probenecide. Een acute aanval wordt behandeld met een NSAID of colchicine.

Synoviale chondromatose

Dit is een zeldzame afwijking die pijnklachten en functiebeperking van het gewricht geeft. Het beloop is chronisch progressief en het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Het is een vrijwel altijd monoarticulair gelokaliseerde afwijking. Breekt de nodulus door het synovium heen, dan ontstaat een corpus liberum die groter kan worden door kraakbeengroei.

Voorkeurslocaties zijn de knie, heup, elleboog en de schouder. Er zijn kraakbeenveranderingen waardoor functiebeperking, crepitaties en soms slotklachten ontstaan. Histologisch is er sprake van celdifferentiatie in het kapsel tot chondroblasten in plaats van tot fibroblasten. De behandeling bestaat uit synovectomie en het verwijderen van de corpora libera. Op den duur zal er dan toch artrose in het gewricht ontstaan.

Infecties van botten en gewrichten

Infectieprocessen in het steun- en bewegingsapparaat zijn niet wezenlijk verschillend dan die in andere delen van het lichaam. Ook hier is sprake van de bekende symptomen: zwelling, warmte, pijn en roodheid. Het eerste symptoom is meestal zeer lokale pijn, waarna zwelling optreedt. In een gewricht vindt men dan hydrops. In het acute stadium vindt men warmte en roodheid. Dit kan echter ook later nog aanwezig blijven.

De verwekkers van een infectie aan het steun- en bewegingsstelsel zijn vaak streptokokken en stafylokokken en soms H. infleunzae. Ook andere verwekkers komen echter voor, zoals de spirocheet Borellia burgdorferi welke de ziekte van Lyme veroorzaakt. Hierbij treedt zwelling van meerdere gewrichten op, gevolgd door artritis van voornamelijk de knie. Met de ontwikkeling van de operatieve fractuurbehandelingen gaat een toename van infecties gepaard.

Infecties van het steun- en bewegingsstelsel kunnen op twee manieren ontstaan:

• indirect: vanuit een focus ergens in het lichaam worden de micro-organismen via het bloed of de lymfe naar het gewricht of het skelet gevoerd.

• direct: het micro-organisme wordt door een verwonding, punctie of operatie in het bot of het gewricht gebracht. De infectie blijft over het algemeen lokaal.

Wanneer het bot via de indirecte manier geïnfecteerd raakt, kan zich een ontstekingsproces gaan ontwikkelen in alle onderdelen van het bot. Er is dan een osteomyelitis. Zowel het bot, beenmerg als periost zijn aangedaan: panositis. Wanneer osteomyelitis wordt veroorzaakt door streptokokken of stafylokokken is het verloop van de ziekte klassiek met alle verschijnselen van een ontsteking. Men noemt dit acute of etterige osteomyelitis.

Osteomyelitis kan zich verspreiden vanuit de primaire haard. Wanneer deze dicht bij een gewricht gelegen is, kan de infectie ook naar het gewricht overgaan.

Een hematogene (via het bloed) infectie zal vooral die botten treffen die een goede bloedvoorziening hebben. Dit verschilt tussen kinderen en volwassenen:

• Bij kinderen is vooral het bot in de metafyse direct onder de groeischijf goed doorbloedt.

• Bij volwassenen vindt het grootste gedeelte van de bloedvoorziening plaats via bloedvaten die vanuit het periosteum het bot binnendringen. Infecties zullen bij hen vooral voorkomen in metafysaire spongiosa van de lange pijnbeenderen. Het komt ook voor in platte beenderen waarin zich veel goed doorbloed rood beenmerg bevindt.

De binnendringende verwekkers nestelen zich in de Havers-kanalen van de cortex of holten tussen de trabeculae van de metafyse. Er worden door middel van chemotaxis leukocyten aangetrokken. Er treedt oedeem op, waardoor de bloedvaten in de nauwe en starre Havers-kanalen geleidelijk aan worden dichtgedrukt. De osteocyten die zich in de lamellen van een osteon bevinden, ondervinden hierdoor al snel moeilijkheden. De omringende osteocyten sterven af. Er ontstaat een zone van necrotisch bot. Het lichaam probeert om dit proces op deze ene plek te houden, door het vormen van granulatieweefsel dat later zal worden omgeven door een laag dicht fibreus weefsel. Door deze afkapseling ontstaat een abces, waarin zich necrotisch weefsel en andere producten van het ontstekingsproces bevinden. Het stuk necrotisch bot noemt men een sekwester, vanwege zijn geïsoleerde staat.

In de omgeving van het abces worden primitieve mesenchymale cellen gestimuleerd tot het vormen van nieuw reactief bot, om zo het proces verder te isoleren. Wanneer de ontsteking zich toch kan uitbreiden en doorbreekt naar het periost, zal er weer een poging gedaan worden om het proces te isoleren door de vorming van een nieuw omhulsel. Op röntgenfoto’s is dit vaak zichtbaar als een uienschil. Wanneer ook hier doorheen het proces zich kan uitbreiden naar de weke delen, kan uiteindelijk zelfs de huid aangetast worden. Er is dan een pijpzweer of fistel ontstaan.

Het bovenbeschreven proces kan zich blijven herhalen totdat het gehele bot verbreed en verdikt is. Er bevinden zich dan in het gehele bot holten met necrotisch bot, omgeven door ontstekingsweefsel en pus. Men spreekt in dat geval van het Totenladefenomeen.

Het beloop van de ontsteking wordt bepaald door de volgende factoren:

• lokalisatie van het proces

• weerstand van het lichaam

• ingestelde behandeling

• het aantal en de virulentie van de verwekker

De diagnose osteomyelitis kan vooral in het begin erg moeilijk zijn. Men moet dan afgaan op de ontstekingsverschijnselen: hoge koorts, een verhoogd BSE en CRP van het bloed, lokale pijn en leukocytose met linksverschuiving. In de eerste twee weken zijn er op de röntgenfoto’s nog geen afwijkingen te zien.

Later vindt men ook lokale infectieverschijnselen zoals zwelling, warmte en roodheid. Afwijkingen op de röntgenfoto’s worden steeds duidelijker. Er is holtevorming te zien, vooral in de metafysen. Ook is er oplichting van het periost en subperiostale beenvorming te zien. Nog later kan men sekwesters en sclerotische gebieden (waar het bot nog niet als sekwester is afgesloten) zien. Ook kunnen CT en MRI uitkomst bieden. Indien een fistel ontstaat, is het niet moeilijk meer om de diagnose te stellen. Fistulografie is bewijzend voor een open verbinding van de infectiehaard met de buitenwereld.

Chronische osteomyelitis

Wanneer de behandeling van acute osteomyelitis faalt (of niet is ingesteld) kan de infectie langdurig blijven bestaan. Het proces gaat dan over in een chronische fase. De fistel zal hierbij vaak blijven bestaan. Het kan ook dat het fistel zich sluit en jaren lang gesloten blijft. Het lijkt alsof de infectie genezen is. Deze kan echter na jaren weer opvlammen. Het proces kan weer de kop opsteken.

Een persisterende fistel zal op den duur bekleed worden met plaveiselepitheel. Dit epitheel kan langs het fistelkanaal de diepte ingroeien, soms zelf tot in het bot. Uiteindelijk kan er door langdurige irritatie een plaveiselcelcarcinoom ontstaan. Het komt gelukkig zelden voor.

Soms slaagt het normale bot, dat de oorspronkelijke ontstekingshaard omgeeft, erin om de ontsteking volledig in te kapselen, door een wand van dicht sclerotisch bot. Een dergelijke ontstekingshaard staat bekend als een Brodie-abces. Het kan lang latent aanwezig blijven en na jaren weer verschijnselen geven.

De behandeling is primair gericht op de verwekker. Er dient zo snel mogelijk begonnen te worden met het toedienen van antibiotica. Er moeten voldoende hoge doseringen gedurende een langere tijd worden toegediend. Het therapeutisch handelen wordt in belangrijke mate beïnvloed door het stadium van de ziekte. Wanneer het antibioticum de plek van ontsteking niet kan bereiken, bijvoorbeeld door belemmering van de diffusie van het middel door de wand van het bot, is chirurgie vereist. Overal waar zich in de afgesloten ruimten geïnfecteerd necrotisch materiaal en pus heeft opgehoopt, moet drainage geschieden. Het dode bot moet worden verwijderd en de holten, die door de ontsteking in het bot zijn ontstaan, moeten worden opgevuld met spongieus bot. Resthaarden (in het dode bot) kunnen namelijk tot recidieven leiden. In onopgevulde holten kan een nieuw ontstekingsproces zich ontwikkelen, door ophoping van bloed en debris.

Gewrichtsinfecties

Een infectie van een gewricht levert het beeld op van een artritis. Het kan via het bloed of de lymfe ontstaan. Het kan ook ontstaan via de directe weg (ongeval, punctie of operatie). Niet alleen de ontsteking, maar ook de zwelling van het gewricht veroorzaakt pijn. Hierdoor is de patiënt geneigd om het gewricht in die stand te houden, die de grootste inhoud aan het gewricht geeft.

Etterige artritis

Bij volwassenen die worden behandeld met immunosuppressiva, corticosteroïden en cytostatica komen hematogene osteomyelitis en artritis vaker voor.

De acute pyrogene artritis ontstaat meestal doordat stafylokokken of streptokokken het gewricht zijn binnengedrongen. Allereerst veroorzaken zij een ontsteking in de capsula synovialis. Dit prikkelt het slijmvlies, wat aanleiding geeft tot de productie van abnormale hoeveelheden synoviale vloeistof. Dit uit zich in hydrops. Verder tasten de bacteriën het kraakbeen aan. De intra-articulaire druk neemt toe. Dit beschadigt het kraakbeen verder door druknecrose. Bij toenemende druk in het gewricht kan een spontane ruptuur van de capsula fibrosa optreden. Hierdoor kan het proces zich in de weke delen en door de huid naar buiten doorzetten. Afhankelijk van de mate van aantasting van het kraakbeen zal het gewricht zich vullen met granulatieweefsel. Dit wordt vervangen door dicht fibreus bindweefsel. Na enige tijd kan deze verbenen.

De diagnose kan doorgaans gemakkelijk worden gesteld op basis van de optredende hydrops, voorkeursstand en pijnlijkheid bij bewegen. Het is van belang de verwekker zo snel mogelijk aan te tonen door middel van een punctie. De punctie kan helder of troebel zijn. Als het helder is, moet men het gehalte aan leukocyten bepalen en onderzoek verrichten naar de aanwezigheid van uraatkristallen. Er moeten reumafactoren worden bepaald.

Doordat pusophoping in het gewricht, drukverhoging en proteolytische eigenschappen van de verwekkers snel kunnen leiden tot aantasting van het kraakbeen, is het belangrijk om de diagnose snel te stellen en de behandeling in te zetten. In het beginstadium kan soms worden voldaan met antibiotica. Het gewricht moet worden ontlast. Meestal is het echter nodig om te opereren. Hierbij is drainage van belang.

Niet etterige osteomyelitis en septische artritis

Er is een chronisch ontstekingsproces met uitgebreide necrose. Een bekende oorzaak is tuberculose. Er is hierbij sprake van een hematogene verspreiding. De processen worden dus vooral gezien op plekken waar de bloedvoorziening goed is. Oedeem en bloedingen komen bij deze vorm veel minder vaak voor (dan bij de etterige osteomyelitis). De necrotische massa wordt omgeven met chronisch granulatieweefsel. Dit weefsel is in staat bot af te breken, maar het stimuleert de omgeving niet tot de vorming van nieuw bot. Meestal breidt het ontstekingsproces zich naar buiten uit. Er kan een fistel ontstaan.

De micro-organismen nestelen zich aanvankelijk in het subchondrale bot of de capsule synovialis. Er ontwikkelt zich een granulomateuze reactie, die bestaat uit aggregaten van lymfocyten, plasmacellen en Langerhans-reuzecellen. Het weefsel dringt vaak langs de rand van het gewrichtskraakbeen naar binnen, daar waar het gewrichtskapsel aan het bot is vastgehecht. Er ontstaat een beeld van destructie en necrose, zonder dat er reparatie plaatsvindt. Geleidelijk aan vult het gewricht zich met chronisch granulatieweefsel. Er is progressieve aantasting van het gewrichtskraakbeen en het subchondrale bot.

Bij genezing wordt het granulatieweefsel vervangen door dicht bindweefsel. Vaak treedt er contractuurvorming op.

Er moet een gerichte antibiotische behandeling worden ingezet. Tevens moet er meestal een grondige nettoyage en spoeling van het gewricht plaatsvinden.

Ontstekingen van de wervelkolom

Men onderscheidt bacteriële en niet-bacteriële ontstekingen. Bacteriële infecties, zoals spondylitis, ontstaan lymfogeen of hematogeen vanuit haarden elders in het lichaam. Wanneer een patiënt een infectie heeft doorgemaakt en daarna een zeer pijnlijke rug krijgt, moet er aan een infectiehaard in de wervelkolom worden gedacht. Het begin van de ziekte kan zowel acuut als sluipend zijn. In beide stadia komt koorts voor. Een deel van de wervelkolom, vooral ter hoogte van het aangedane segment, is zeer pijnlijk gefixeerd. Dit komt door hevige tonische spierkrampen. De pijn kan ook uitstralen naar buik en benen. Dit is afhankelijk van de locatie.

Röntgenologische verschijnselen ontstaan pas lang na het begin van de symptomen. Men ziet dan aanvankelijk een toename van het volume en vochtgehalte van de discus. Er is oedeem in de aangrenzende wervellichamen. Als reactie op de infectie ziet men vaak een sclerotische rand ontstaan. Het proces kan uitpuilen in het wervelkanaal. Druk op (vaten van) het ruggenmerg leidt tot een (gedeeltelijke) dwarslaesie. Destructie van het trabeculaire bot van de wervellichamen kan aanleiding geven tot een inzakkingsfractuur.

Heel vaak is een specifieke verwekker niet aan te tonen. De behandeling van alle vormen van spondylodiscitis bestaat uit bedrust en het toedienen van antibiotica gedurende een lange tijd. Wanneer de abcessen erg groot zijn of het genezingsproces niet snel verloopt, kan een nettoyage zinnig zijn.

Geïnfecteerde artroplastieken

Met de toename van het aantal gewrichtsartroplastieken neemt het aantal infecties toe. Men kan vroege en late infecties onderscheiden:

• Vroeg: korter dan 2 jaar geleden hebben de patiënten een gewrichtsvervanging ondergaan. Direct aansluitend aan de operatie hebben ze langdurige koorts of temperatuursverhoging gehad. Ze zijn daarna nooit echt klachtenvrij geweest.

• Laat: de patiënt heeft een lange tijd (meer dan 2 jaar) geen klachten gehad. Hij of zij voelt zich de laatste tijd niet lekker, met een koortsig gevoel. Tevens is er pijn ter plaatste van de prothese.

De pijn is bij beide type meestal aanwezig bij belasting van het gewricht, maar soms ook in rust. Er is vaak een recente periode van temperatuursverhoging aan vooraf gegaan. De BSE kan verhoogd zijn, maar dat hoeft niet. De definitieve diagnose is pas te stellen na een positieve bacteriologische kweek. Vooral bij al langer bestaande infecties ziet met röntgenologisch rond de prothese tekenen van loslating en osteolyse.

De meeste infecties worden veroorzaakt door besmetting tijdens de operatie. Een minderheid infecteert op een later tijdstip, bijvoorbeeld door een bacteriemie. Bij de behandeling vormt het verwijderen van het corpus alienum een belangrijk onderdeel. De gehele prothese dient dus te worden verwijderd. Er moet een grondige nettoyage worden uitgevoerd. Als de kwaliteit van het resterende bot goed is en de infectie genezen is, is het in principe mogelijk om opnieuw een prothese te plaatsen.

Aandoening aan de schouder

De schouder bestaat uit de scapula, de clavicula en de humerus. De bewegingen vinden plaats in het scapulothoracale glijvlak, het glenohumerale gewricht, het sternoclaviculaire gewricht en het acromioclaviculaire gewricht. Alleen via het sternoclaviculaire gewricht is de schouder verbonden met de romp. De bewegingen en fixatie zijn daarom grotendeels afhankelijk van de spieren, die door de plexus brachialis en de n. accessorius worden geënerveerd.

Instabiliteit van de schouder zit vaak in het glenohumerale gewricht. De humeruskop kan dan niet goed gecentreerd worden. De belangrijkste stabilisator van dit gewricht wordt gevormd door de spieren er omheen, voornamelijk de rotatorenmanchet. Door deze bouw is de schouder het meest voorkomende lichaamsdeel waar luxaties optreden. Oorzaken zijn direct en indirect trauma. Er zijn luxaties naar voren en luxaties naar achteren:

• Luxaties naar voren zijn meestal het gevolg van een beweging waarbij de humerus met te veel kracht in exorotaie en abductie wordt gebracht.

• Luxaties naar achteren zijn meestal het gevolg van heftige spiercontracties. Er ontstaat endorotatie, doordat de spieren rond de schouder niet allemaal even krachtig zijn:

  • De krachtige endorotatoren: m. latissimus dorsi, m. pectoralis major en m. subscapularis.

  • De zwakkere exoratoren: m. infraspinatus en m. teres minor.

Instabiliteit van de andere gewrichten komt minder vaak voor. Als dit voorkomt, is het vaak het gevolg van een trauma.

Schouderluxatie naar voren

Deze anterieure luxatie komt in 95% van de schouderluxaties voor en is zeer pijnlijk. Het is bijna altijd het gevolg van een indirect trauma. De arm wordt in lichte abductiestand gehouden. De humeruskop bevindt zich dan aan de voorzijde van het glenoϊd, onder de processus coracoideus. Vaak is het kapsel blijvend beschadigd, waardoor het een recidiverend karakter kan krijgen.

Als het vermoeden bestaat op een luxatie van de schouder, is radiologisch onderzoek noodzakelijk om de richting van de luxatie te beoordelen. De foto’s die dan gemaakt worden zijn voorachterwaartse opname in het vlak van de scapula, transscapulaire opname en/of een axillaire opname. Dan moet er nog gekeken worden of er begeleidend letsel aanwezig is van de n. axillaris of plexus brachialis.

Na het stellen van de diagnose moet de luxatie gerepositioneerd worden om verdere beschadiging te voorkomen. Deze repositie moet voorzichtig worden uitgevoerd om omliggende structuren niet te beschadigen. De spieren die er omheen liggen moeten dan ontspannen zijn, vaak lukt dit niet zonder spierverslappers toe te dienen. Deze repositie kan gedaan worden door de arm door fixatie weer erin te ‘klikken’ of door gebruik te maken van de zwaartekracht.

Zodra de schouder weer op de plaats zit, wordt er nog een keer een röntgenfoto gemaakt om te kijken of er mogelijk toch fracturen zijn ontstaan. Hierna zal men bij jonge mensen de schouder gedurende 3 weken immobiliseren. Bij oudere mensen kan door immobilisatie een stijfheid ontstaan, waardoor de duur zo veel mogelijk beperkt wordt.

Bij een traumatische luxatie ontstaat een meer of minder uitgebreid letsel van de anatomische structuren die een recidief vergemakkelijken. Bij recidiverende luxaties is er vaak sprake van een afscheuring van labrum glenoidale (= Bankart-laesie, goed te zien op MRI- of CT-antrografie), scheur in de rotatorenmanchet, verscheuring van het kapsel of een humerusfractuur.

Therapeutische mogelijkheden bij het telkens terugkeren van de luxatie zijn operatief en niet-operatief. De niet-operatieve behandeling kent een intensief oefenprogramma om de spierkracht en coördinatie van de schouderspieren te verbeteren. Ook kan voor de operatieve behandeling gekozen worden, waarbij een anatomisch herstel van het afgescheurde kapsel en labrum glenoidale aan de voorrand van het glenoid het doel is. Vaak zal de exorotatie na de operatie verminderd zijn.

Schouderluxatie naar achteren

Wanneer de luxatie naar achteren is, duurt het gemiddeld 16 maanden voordat de diagnose hiervan gesteld is. De schouder is namelijk nog redelijk beweeglijk. De humeruskop bevindt zich hierbij onder het acromion, wat meestal het gevolg is van een indirect trauma. In de helft van de gevallen gaat dit ook samen met een fractuur in het bot.

Bij het bewegingsonderzoek is de abductie van de schouder beperkt en staat de arm in endorotatiestand. De diagnose kan dus al gesteld worden na de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Op de röntgenfoto is alleen het ontbreken van parallellisme tussen de contouren van de humeruskop en anterieure glenoidrand te zien op de voorachterwaartse foto.

Als deze luxatie direct herkend wordt, zal hij onder narcose hersteld kunnen worden. Is de luxatie echter al weken aanwezig, dan zal er een operatieve repositie worden uitgevoerd. Deze repositie resulteert niet in een functioneel normale schouder: de bewegingsomvang blijft beperkt en sommige (uiterste) bewegingen blijven pijnlijk.

Acromioclaviculaire luxatie

De stabiliteit van dit gewricht wordt bepaald door het acromioclaviculaire ligament, de coracoclaviculaire ligamenten en de spierinserties van de m. trapezius en de m. deltoideus. Deze luxatie gebeurt vaak door een directe val op de punt van de schouder, lateraal van het acromion. Er wordt pijn gevoeld ter hoogte van het AC-gewricht en er is een zwelling te zien bij het distale uiteinde van de clavicula.

Er kunnen 6 typen letsels onderscheiden worden (indeling van Rockwood):

Tendinopathie en ruptuur van de rotatorenmanchet

Een tendinopathie van het rotatorenmanchet kan zich uiten als een chronische ontsteking van de bursa subacromialis. Ook kan dit zich manifesteren als een tendinopathie van het distale deel van de m. supraspinatus pees. Er zit dan een vernauwing tussen de ruimte van het acromion en de humeruskop en er is leeftijdsgebonden degeneratie van de pees.

Bij een ruptuur kan de humerus toch geëleveerd worden, doordat de andere pezen rond de rotatorenmanchet nog intact zijn: voornamelijk door de m. subscapularis aan de anterieure zijde en de m. infraspinatus aan de posterieure zijde.

Impingementsyndroom (painful arc-syndroom)

Dit is een klinische diagnose die wordt gesteld na anamnese. De patiënt is tussen de 40 en 60 jaar en heeft pijn in de schouder rond de m. deltoideus. De pijn verergerd bij het gebruik van de hand boven schouderniveau. ’s Nachts is de pijn erger. Zijwaarts heffen van arm tussen 60 en 120 graden is pijnlijk, daarboven niet meer (zie figuur 2). Als bij maximale elevatie de schouder nog iets verder in elevatie wordt gedrukt, ontstaat schouderpijn (=impingementteken).

Infiltratie met een anestheticum in de bursa subacromialis bevestigt de diagnose, omdat de pijn dan verdwenen is.

Zie afbeedling 12.

Ruptuur van rotatorenmanchet

Bij een ruptuur bestaat er nachtelijke pijn, omdat de patiënt niet op de schouder kan liggen, krachtsvermindering en functieverlies van de schouder. Atrofie van de spieren is zichtbaar (vooral van de m. infraspinatus en m. supraspinatus). Er is verminderde kracht van de abductie en exorotatie. Scheurtjes zijn gemakkelijk aan te tonen via MRI-artrografie.

Manchetartropathie is de proximale verschuiving van de humeruskop naar boven.

Behandeling van chronische tendinophatie van de rotatorenmanchet bestaat uit analgetica, vermindering van activiteiten boven schouderhoogte, instructie voor oefenen van schouderdepressoren, fysiotherapie en eventueel subacromiale injecties met corticosteroïden.

Daarnaast kan er ook operatieve therapie toegepast worden. Het doel hiervan is het ontstoken bursaweefsel te verwijderen en de subacromiale ruimte te vergroten door een benig impingement van het acromion te verwijderen. Dit kan open en artroscopisch gebeuren.

Bicepspees

De pees van de m. biceps loopt door de sulcus intertubercularis naar zijn aanhechting aan het glenoid. Tendinopathie is een subluxatie of dislocatie van deze pees. Dit wordt vaak gevonden in het gebied van de sulcus. Een tendinopathie is vaak een onderdeel van een impingementsyndroom of manchetruptuur, waarbij de pijn aan de voorzijde van de schouder zit.

Als behandeling kan er een injectie met corticosteroïden gegeven worden, in de sulcus intertubercularis. Hierbij moet er niet in de pees zelf gespoten worden (want dan bestaat er een kans op ruptuur door beschadiging van de pees). Als dit niet werkt, kan er een tendose uitgevoerd worden, waarbij de bicepspees wordt losgehaald van het glenoid en weer vastgemaakt wordt op humeruskop.

Tendinitis calcarea

Hierbij zijn er kleine verkalkingen in de (intacte) rotatorenmanchet aanwezig. Het komt veel voor bij 40-60 jarigen. De kalk bevindt zich vaak in de supraspinatuspees en veroorzaakt meestal geen klachten. Soms kan dit echter aanleiding geven tot chronische klachten of een acuut pijnsyndroom.

Acute tendinopathie

Binnen een paar uur ontstaat er een hevige pijn in de schouder bij meestal een jong volwassene. Soms straalt de pijn uit naar de hele arm. De arm moet vaak ondersteund worden en elke beweging van de schouder is heel pijnlijk. Op de röntgenfoto is er een groot kalkdepot te zien boven het tuberculum majus in de pees van de m. supraspinatus.

Bij de behandeling wordt er als eerste pijnmedicatie toegediend. Het kan worden opgelost door een injectie met corticosteroïden subacromiaal. Verder kan er geprobeerd worden het kalkdepot aan te prikken en dit op te zuigen.

Frozen shoulder

Frozen shoulder, ook wel adhesieve capsulitis genoemd, is een syndroom dat zich kenmerkt door een sterk verminderde bewegingsomvang (zowel actief als passief) van het glenohumerale gewricht door een verminderde elasticiteit van het kapsel. Het gewrichtsvolume is verkleind door de verschrompeling of contractuur van het kapsel.

• Primaire oorzaak: de oorzaak is niet duidelijk.

• Secundaire oorzaak: verschillende etiologische factoren spelen een rol (trauma, inflammatoire oorzaken, etc.)

Het is een goedaardige aandoening die na 1 tot 2 jaar verdwijnt. Vaak blijft er echter wel enige bewegingsbeperking bestaan.

Bij frozen shoulder wordt er onderscheid gemaakt tussen 3 fases.

• Fase 1: nachtpijn staat op voorgrond.

• Fase 2: progressieve passieve en actieve bewegingsbeperking (stijfheid), minder pijn.

• Fase 3: functie neemt weer toe.

Als behandeling reageren veel mensen goed op conservatieve therapie met pijnmedicatie, ontstekingsremmers en fysiotherapie. 90% reageert goed op deze therapie.

Werkt dit niet, dan wordt de schouder onder een supraclaviculair locoregionaal blok gemobiliseerd. Mocht hier nog onvoldoende resultaat mee behaald worden, dan kan er chirurgisch ruimte worden gemaakt tussen de subscapularispees en de supraspinatuspees.

Glenohumerale pathologie

Het bot en kraakbeen van het glenohumerale gewricht zijn aangetast, wat veel pijn en minder beweeglijkheid veroorzaakt. Het kan onder andere worden veroorzaakt door artrose, reumatoïde en septische artitis en door avasculaire necrose.

Artrose komt vooral voor bij patiënten ouder dan 50 jaar. Ook artrose kan ingedeeld worden in primaire en secundaire artrose, waarbij de secundaire artrose het gevolg kan zijn van bijvoorbeeld een trauma of een scheur van het rotatorenmanchet. De behandeling zal eerst bestaan uit medicatie tegen de pijn en vervolgens uit oefentherapie.

Als de problemen niet voldoende oplossen, is een schouderprothese te overwegen. Bij artrose houdt dit vaak alleen vervanging van de humeruskop in. De rotatorenmanchet moet wel in goede staat zijn voor een functioneel resultaat. De prothese bestaat uit 2 delen. Een metalen kop voor de humeruskop en een polyethyleen deel dat aan het glenoid wordt vastgemaakt. Na de operatie is de revalidatie erg belangrijk, dit om een goede bewegingsomvang te krijgen.

Een andere oorzaak is reumatoïde artritis. Het leidt tot ernstige pijn en functiebeperking. De eerste tekenen worden gezien in de hand, pols en voet. Uiteindelijk worden ook de schouder en elleboog aangetast. Anders dan bij artrose is bij reumatoïde artritis het gehele schoudercomplex aangetast.

In het beginstadium van de aandoening is medicamenteuze behandeling van het ontstekingsproces belangrijk. Heeft dit onvoldoende effect, dan kan een operatieve behandeling overwogen worden.

Heupprothesen

Soms wordt het heupgewricht totaal vervangen door een prothese. Er zijn verschillende soorten prothesen. Tegenwoordig wordt zowel het acetabulum als het femur vervangen. Het is belangrijk dat de prothese goed vastgemaakt wordt aan het omliggende bot om zo min mogelijk pijn te ervaren tijdens bewegingen. De prothese kan bevestigd worden door middel van botcement. Om infecties te voorkomen wordt er vaak antibioticumhoudend botcement gebruikt. Nadelen van botcement zijn echter dat het warm wordt tijdens het uitharden, het blijft in geringe mate nalekken en de mechanische sterkte gaat na verloop van tijd achteruit (dit is vooral een nadeel bij relatief jonge patiënten).

+Een andere optie is de cementloze heupprothese. Deze prothesen zijn meer schachtvullend, waardoor ze ook zonder cement op hun plaats blijven. De vorm komt zo veel mogelijk overeen met het oorspronkelijke femur.

Eicosanoïden en analgetica

Eicosanoïden

Uit arachidonzuur ontstaan onder invloed van COX1 en COX2 prostaglandinen, prostacycline en thromboxanen. Daarnaast kan er uit archidonzuur leukotriënen worden gevormd. Al deze stoffen zijn lokale hormonen en worden dus snel geïnactiveerd.

De belangrijkste prostaglandinen en leukotriënen zijn:

• PGE2: remt de maagzuurvorming, verhoogt de maagslijmproductie (slijmvlies beschermend) en veroorzaakt bronchoconstrictie.

• PGF2α: verhoogt de motiliteit van de baarmoeder.

• PGI2 (postacycline): vaatverwijdend en het verhoogt de renale Na-uitscheiding. Prostacycline ontstaat in het vaatendotheel, waar het trombocytenaggregatie remt. Tromboxaan stimuleert dit juist.

De door COX2 gesynthetiseerde prostaglandines nemen deel aan het ontstekingsproces. Ze verlagen de pijndrempel (door in te werken op de nociceptoren), wekken koorts op en bevorderen het ontstekingsproces.
leukotriënen bevorderen het ontstekingsproces, zorgen voor het binnendringen van leukocyten en verhogen hun activiteit. Daarnaast zorgen ze voor vaatverwijding, verhoogde vaatpermeabiliteit en bronchoconstrictie.

Het maken van kunstmatige eicosanoïden heeft tot nu toe nog niet geleid tot een groot succes. Het ontbreekt nog aan orgaanspecificiteit.

Analgetica

Dit zijn geneesmiddelen ter behandeling van pijn, ontstekingsprocessen en koorts. Er zijn twee groepen; antipyretische analgetica en niet-steroïdale antiflogistica.

Antipyretische analgetica

Werken goed analgetisch en antipyretisch. Voorbeelden uit deze groep zijn paracetamol, fenazon en metimazol. De precieze werking van deze groep medicijnen is niet bekend.

• Paracetamol: goed werkzaam voor banale pijnen. Viscerale pijnen en ontstekingspijnen worden minder sterk door paracetamol beïnvloed. Het werkt vooral antipyrisch. Halfwaardetijd is ongeveer 2 uur en de dosering is 0,5-1,0 gram 4 maal daags. Vooral renale eliminatie, een klein deel wordt door de lever omgezet in een giftig metaboliet, dat vervolgens verder afgebroken moet worden. Bij overdosering kan leverschade optreden. Alleen bij chronisch misbruik van combinatiepreparaten kan nierbeschadiging optreden.

• Metamizol: dit is een pyrazolonderivaat. Het werkt sterk analgetisch, ook bij koliekpijn. Het heeft een spasmolytisch effect. Dosering is 500 mg oraal en de halveringstijd is 6 uur. Als ernstige bijwerking kan er beenmergdepressie optreden. Dit is geen routinemedicijn, maar mag alleen in bepaalde gevallen kortdurend gegeven worden. Bij snelle toediening intraveneus kan een shock optreden.

Niet-steroïdale antiflogistica

Hieronder vallen geneesmiddelen die worden gekenmerkt door een zuurgroep en die door middel van een remming van cyclo-oxygenasen ontstekingsremmend, pijnverlagend en koortswerend werken. COX enzymen liggen op het ER en maken uit arachidonzuur lokaal werkzame stoffen: prostaglandine, prostacycline en tromboxaan. De antiflogistica dringen de porie van COX binnen, binden zich en verhinderen de opslag van arachidonzuur. Het enzym wordt hierdoor reversibel geblokkeerd.

Er bestaan twee vormen van COX;

• COX1: deze is altijd aanwezig en actief. Het draagt bij aan het werkingsmechanisme van organen. De remming hiervan zorgt voor ongewenste bijwerkingen zoals beschadigingen van het slijmvlies, nierfunctiestoornissen, hemodynamische veranderingen etc.

• COX2: deze wordt geïnduceerd door ontstekingsprocessen. Ze wekken koorts op en bevorderen ontstekingen door vaatverwijding en verhoging van de permeabiliteit. In enkele organen (nier, vaatendotheel, CZS en uterus) is ook COX2 altijd actief aanwezig.

niet selectieve COX-remmers

(acetylsalicylzuur, naproxen, ibuprofen, diclofenac, indometacine) worden ingezet bij veel verschillende aandoeningen, van reumatische ziekte tot pijn. Deze middelen werken pijn verminderend, ontstekingsremmend en koortsverlagend.
Acetylsalicylzuur kan worden ingezet voor de behandeling van pijn (500 mg). Een lager dosering van 100-200 mg per dag werkt de trombocytaggregatie tegen door de COX1 gemedieerde productie van tromboxaan uit te schakelen. Bijwerkingen zijn: irritatie van het maagslijmvlies, bloeding van moeder en kind bij zwangerschap.

De selectieve CO2 remmers

leken een groot succes te zijn, maar sommige medicijnen bleken toch vervelende bijwerkingen te hebben (beroerte, hartaanval en andere trombolytische voorvallen). Waarschijnlijk werd dit veroorzaak door een toename van de tromboxaanproductie door COX1 en tegelijk remming van prostacycline vorming door COX2. Andere medicijnen gaven leverbeschadiging of huidreacties. Er zijn slechts drie COX2-remmers beschikbaar: celoxib, etoricoxib en parecoxib.
 

NSAID’s

Niet-narcotische analgetica zorgen onder andere voor het remmen van het cyclo-oxygenase. Ze hebben een belangrijke analgetische werking, maar kunnen de pijn en ontsteking niet geheel tegengaan.

Werkingsmechanisme van COX-remmers

Er bestaan verschillende soorten: COX1 en COX2. COX1 is onder normale omstandigheden aanwezig. Het zorgt voor de biosynthese van prostaglandinen voor functies als doorbloeding van glomeruli en uitscheiding van beschermend slijm en remming van de zuurexcretie in de maag. COX2 komt alleen tot expressie in het geval van een ontstekingsproces. COX2 veroorzaakt in mindere mate gastro-intestinale en renale bijwerkingen. Wel kan COX2 meer cardiovasculaire bijwerkingen veroorzaken. Voorzichtigheid is hierdoor belangrijk!

Hoofdwerkingen

Er zijn 3 belangrijke hoofdwerkingen;

• Analgesie: pijnstillende werking.

• Antiflogistische werking: ontstekingsremmende werking.

• Antipyretische werking: koortsverlagende werking.

Er zijn verschillende nevenwerkingen;

• Ulcusvorming: prostaglandinen die in de maagwand worden gevormd, remmen de zuursecretie en bevorderen de bescherming van de maagwand tegen het zuur. Met de remming van de prostaglandinen wordt deze bescherming opgeheven.

• Trombocytenaggregatieremming: de aggregatie van trombocyten neemt af, omdat de vorming van tromboxaan A2 wordt geremd. Daarom worden deze middelen vaak gebruikt na TIA’s en myocardinfarcten.

• Weeënremming: de contracties van de uterus tijdens de bevalling worden zwakker, omdat de synthese van prostaglandinen wordt geremd.

• Astma, rinitis, urticaria: komen soms voor bij mensen die hier gevoelig voor zijn.

• Nierfunctiestoornissen: bij patiënten met een nierfunctiestoornis en ouderen veroorzaakt het vochtretentie en elektrolytstoornissen. Plaatselijke vernauwing van bloedvaatjes door remming van de synthese van prostaglandinen heeft hiermee te maken. Het treedt pas op na erg langdurig gebruik.

Middelen

Niet ontstekingsremmende werking: paracetamol.

Matige ontstekingsremmende werking: propionzuurderivaten.

Sterk ontstekingsremmende werking: salicylaten en aanverwante verbindingen, azijnzuurderivaten en oxicamderivaten.

Verschillende middelen zijn:

• Paracetamol: heeft koortswerende eigenschappen. Het kent ongeveer dezelfde werking als acetylsalicylzuur, maar door de lage dosis heeft paracetamol geen ontstekingsremmende werking. Het remt COX3 en wordt in de lever omgezet.

• Ibuprofen: heeft een matige ontstekingsremmende werking. Heeft dezelfde werking als acetylsalicylzuur en wordt ook in de lever omgezet.

• Acetylsalicylzuur: wordt ook wel aspirine genoemd. Het wordt goed geabsorbeerd en er is sprake van een belangrijk first-pass-effect. Ook remt dit het cyclo-oxygenase op verschillende manieren. Het heeft een sterk irriterende werking op de maagwand. Verder remt het de trombocytenaggregatie. Bij een lage dosis treedt remming van de excretie van urinezuur op. Bij een hogere dosis bevordert ASA de uitscheiding van urinezuur, hypotrombinemie en het syndroom van Reye (leverbeschadiging). Stoffen die verwant zijn aan acetylsalicylzuur zijn carbasalaatcalcium en diflunisal.

• Indometacine: dit is een azijnzuurderivaat met antiflogistische, antipyretische en analgetische werking. Er zijn meerdere nevenwerkingen bekend, waaronder hoofdpijn en migraine. Stoffen die verwant zijn aan indometacine zijn sulindac, diclofenac en tometine.

• Piroxicam: een oxicamderivaat. Antiflogistische eigenschappen komen overeen met indometacine. Het is een stof die verwant is met fenoxicam.

• Celecoxib: dit is de eerste selectieve COX2-remmer. Belangrijkste bijwerkingen zijn maag-darmklachten, perifeer oedeem en vochtretentie.

• Etoricoxib: kent goede analgetische en ontstekingsremmende werking. Het middel wordt toegepast bij artrose, RA en jicht. Bijwerkingen zijn maag-darmklachten, hoofdpijn, duizeligheid, huiduitslag, perifeer oedeem en vochtretentie.

• Lumiracoxib: een COX2-remmer. Het wordt in de lever vrijwel volledige omgezet tot onwerkzame verbindingen.

• Parecoxib: een COX2-remmer die intraveneus of intramusculair wordt toegediend. Het is een prodrug.

Bij het geven van een ontstekingsremmende niet-narcotische analgetica bij klachten van gewrichten moet erop gelet worden dat de stof wel in de synoviale vloeistof terechtkomt.

Interacties

Deze middelen remmen de synthese van prostaglandinen. Hierdoor kunnen ze de antihypertensieve werking van sommige groepen bloeddrukverlagende middelen tegengaan. Wanneer ze in combinatie met diuretica worden gegeven, kan het leiden tot afname van de natriuretische werking. Ook moet er opgelet worden met sterk plasma-eiwit gebonden geneesmiddelen.

bijlage_zhb_ii_week_3.pdf