Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

1. Kindermishandeling

Cicchetti, D. & Toth, S. L. (2005). Child maltreatment. Annual Review Clinical Psychology, 1, 409-438.

Definities

Er zijn in totaal vier verschillende categorieën te onderscheiden als het gaat om kindermishandeling, namelijk 1) fysieke mishandeling, 2) seksueel misbruik, 3) verwaarlozing en 4) emotionele mishandeling.

Tot nu toe is er nog geen passende definitie voor kindermishandeling. Dit komt ten eerste doordat kindermishandeling vaak als een juridische zaak gezien wordt. De definitie wordt daardoor vaak ook vanuit de juridische kant bepaald en minder vanuit onderzoekers en psychologen. Ten tweede kan er geen eenduidig onderscheid gemaakt worden tussen acceptabele opvoedingsmethodes en kindermishandeling, de ideeën hierover verschillen namelijk per historische periode en cultuur. Daarnaast kan de definitie bepaald worden vanuit het oogpunt van de dader, de effecten op het kind of een combinatie van beide. Tevens is de vraag of er rekening gehouden moet worden met de intentie van de ouder en of het doel waarvoor de definitie gebruikt wordt van belang moet zijn. Daarnaast kunnen er verschillende methodes gebruikt worden voor het onderzoeken van kindermishandeling. Er kan namelijk gebruik gemaakt worden van zelfrapportage (door dader en/of slachtoffer), observatie en rapporten van instanties zoals Bureau Jeugdzorg en het AMK. Alle methodes hebben zowel voordelen als nadelen. De betrouwbaarheid van zelfrapportage kan namelijk beïnvloed worden door de eerlijkheid van de dader of het slachtoffer. Bij observaties worden ervaringen gemist die niet geobserveerd zijn. Ten slotte zijn de rapporten van officiële instanties niet voor iedereen beschikbaar en zal niet alle mishandeling in deze rapporten staan. Daarom wordt geadviseerd meerdere methodes te gebruiken.

Er zijn meerdere methodes om kindermishandeling te meten. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van bijvoorbeeld het Maltreatment Classification System (MCS). Deze methode geeft operationele definities van de verschillende categorieën van kindermishandeling, heeft criteria over welke situaties wel en niet onder kindermishandeling vallen en geeft voorbeelden van de vijf soorten ernst niveaus van elke vorm van mishandeling. Daarnaast kan de frequentie, chroniciteit en ernst bepaald worden. Tevens kan gekeken worden in welke ontwikkelingsperiode de kindermishandeling plaatsvond en wie de dader was. Een andere methode, de Record of Maltreatment Expriences (ROME), maakt gebruikt van rapporten van kinderbeschermingsinstanties en kan inzicht geven in de diversiteit en complexiteit van de ervaringen van kinderen. Een voordeel van deze methodes is dat individuen niet direct deelnemen aan het onderzoek. Echter kan het gebruik van officiële rapporten ook een vertekend beeld geven. Dit gebeurt ook wanneer de steekproef bestaat uit mishandelende gezinnen die niet gerapporteerd worden. Er wordt bij het bepalen van kindermishandeling aangeraden niet alleen naar bijvoorbeeld de ouder-kindrelatie te kijken. Om een goed beeld te krijgen wordt daarom geadviseerd gebruik te maken van een semigestructureerd interview met de ouders in combinatie met de andere methodes.

Epidemiologie

In Amerika worden 12.3 op de 1000 kinderen mishandeld. Bij kinderen jonger dan drie jaar zijn het 16.0 kinderen per 1000. Dit zijn echter alleen de kinderen die in officiële rapporten voorkomen. Het werkelijk aantal kinderen ligt waarschijnlijk nog hoger, aangezien slechts één derde van alle meldingen verder onderzocht is. De redenen dat zaken niet verder onderzocht werden, varieerde van “er was geen duidelijke dader” tot “het kind kon geen duidelijke informatie geven”. Daarnaast speelde financiële middelen een rol, net als de werkdruk van de werknemers.

Kindermishandeling zorgt voor zowel directe als indirecte kosten. Onder directe kosten vallen hospitalisatie, chronisch fysieke gezondheidsproblemen, geestelijke zorg, bijstand, politie gerelateerde kosten en rechtszaken. Onder indirect kosten vallen speciaal onderwijs, mentale en fysieke gezondheidszorg, criminaliteit en minder productiviteit van de mishandelde individuen.

Etiologie (oorzaken)

Het één-risicofactor model blijkt niet voldoende te zijn om kindermishandeling te verklaren. Daarom zijn er verschillende interactieve etiologische modellen ontworpen die rekening houden met een combinatie van individuele, gezins- en omgevingsfactoren.

Ten eerste is er het ecologisch-transactioneel model. De kans op kindermishandeling wordt volgens dit model bepaald door verhogende en compenserende factoren op verschillende niveaus, zoals de cultuur, de gemeenschap en het gezin. De balans van risico- en protectieve factoren binnen deze niveaus bepalen de invloed op de ontwikkeling. Als er meer risicofactoren dan protectieve factoren zijn, dan heeft dit negatieve gevolgen voor de ontwikkeling. Andersom, dus als er meer protectieve factoren zijn dan risicofactoren, dan heeft dit een positieve invloed op de ontwikkeling. Hetzelfde geld voor het ontstaan van kindermishandeling. Risicofactoren op een bepaald niveau binnen het ecologisch model kunnen de uitkomsten op een ander niveau beïnvloeden.

Mishandelend families als pathogene relationele omgeving

Kindermishandeling wordt gezien als een gevolg van een pathogene relationele omgeving, omdat het gezin niet in staat is ervaringen te bieden die nodig zijn voor een normale ontwikkeling. Hierdoor hebben deze kinderen een grote kans op een verstoorde biologische of psychologische ontwikkeling en is er een verhoogde kans op slechte adaptie en psychopathologie. Deze individuen zullen hun hele leven lang kwetsbaar blijven voor bepaalde factoren. Echter betekent dit niet dat de ontwikkeling van elk mishandelt kind negatief is.

Het psychopathologie ontwikkelingsperspectief

Vanuit het psychopathologie ontwikkelingsperspectief wordt er zowel gekeken naar de abnormale als de normale ontwikkeling. Hierbij is de gedachte dat iemand iets over de normale ontwikkeling kan leren als gekeken wordt naar de abnormale ontwikkeling en andersom. Voorheen werd de abnormale ontwikkeling toegeschreven aan het individu. Echter tegenwoordig wordt deze ontwikkeling bekeken vanuit een relatie tussen het individu en de omgevingen (zowel intern als extern). Aan de hand van onderzoek is een ontwikkelingsschema opgesteld. Dit perspectief heeft inzicht geboden in hoe mishandelde kinderen zich normaal kunnen aanpassen.

De effecten

Belangrijk is dat niet elk kind dat mishandeld is op dezelfde manier beïnvloed wordt. Het effect van kindermishandeling is tevens per ontwikkelingsperiode verschillend. Het organisatieperspectief stelt dat ontwikkeling plaatsvind volgens een hiërarchisch principe, waarbij eerdere ontwikkelingsstructuren samengaan met een nieuwe ontwikkeling. Invloeden in een bepaald stadium van de ontwikkeling zullen dus het hele leven van invloed blijven. Een goede ontwikkeling in elke fase, betekent in het vervolg een grotere kans op een goede aanpassing aan een nieuwe ontwikkeling. Tegelijkertijd zorgt moeite in een fase voor een grotere kans op moeilijkheden in de toekomst. De interne en externe omgevingen zijn van invloed op latere aanpassingsvaardigheden. Er is hier dus sprake van een continue veranderend model. Er kan hierbij gekeken worden naar mediatoren en moderatoren die van invloed zijn op de uitkomst van de ontwikkeling.

Psychologische gevolgen

Affectregulatie

Al op jonge leeftijd is het belangrijk dat kinderen vaardigheden aanleren om hun affectieve ervaringen te kunnen reguleren en te differentiëren. Affectregulatie wordt gedefinieerd als: de interne en externe factoren die van invloed zijn op het richten, reguleren en moduleren van emotionele opwinding, waardoor een individu in staat is om op een aangepaste manier op emotioneel uitdagende situaties te regeren. Kindermishandeling kan de optimale ontwikkeling van affectieve vaardigheden in gevaar brengen. Mishandelde kinderen laten problemen zien in het herkennen, uiten en begrijpen van emoties. Deze problemen kunnen voor problemen in de toekomst zorgen met betrekking tot het moduleren van emoties.

Verschillende onderzoeken laten zien dat herhaalde blootstelling aan boosheid en familiegeweld kan leiden tot een heftigere emotionele reacties. Ook blijken mishandelde kinderen moeite te hebben met het mentaal representeren en verwerken van sociale informatie. Uit onderzoeken met platen waarop gezichten verschillende emoties uitbeelden blijkt dat kinderen die verwaarloosd zijn meer moeite hebben met het onderscheiden van verschillende emoties. Daarentegen hebben kinderen die fysiek mishandeld zijn, een bias voor boosheid. Zij zijn in staat boosheid veel eerder en accurater te zien dan niet-mishandelde kinderen. Daarnaast hebben deze kinderen heel veel aandacht voor de signalen die met boosheid te maken hebben, waardoor zij andere emotionele signalen missen.

Ook hebben deze kinderen een beperkte emotionele leeromgeving gehad. De emotionele ontwikkeling van een kind wordt beïnvloed door de ervaringen die een kind heeft. Door de problemen laten deze kinderen vaak agressief gedrag zien op school. Tevens wordt de latere sociale effecteviteit beïnvloed.

Een hoger niveau van externe controle is van invloed op de relatie tussen mishandeling en internaliserende problemen. Tevens blijkt dat externe controle een protectieve factor kan zijn.

Mishandelde kinderen interpreteren gedrag eerder als vijandig en door hun ervaringen met geweld hebben zij sneller de neiging om geweld te gebruiken. Zij hebben geleerd dat agressief gedrag positieve gevolgen kan hebben. Door problemen in de regulatie van emoties reageren deze kinderen vaak met behulp van agressie.

Ontwikkeling van hechting

De hechting tussen verzorger en kind vindt voornamelijk plaats in het eerste levensjaar. Een veilige hechting houdt in dat de relatie een basis van waaruit het kind kan exploreren. Hierdoor ontwikkeld het kind cognitieve, affectieve en gedragsvaardigheden die van invloed zijn op toekomstige relaties en op het beeld dat deze persoon van zichzelf heeft. Kinderen die mishandeld zijn, lopen gevaar een onveilige hechting te ontwikkelen. De opgebouwde hechting is moeilijk te veranderen en blijft het gehele leven aanwezig. De onveilige hechting gaat regelmatig gepaard met depressieve symptomen.

Ontwikkeling van zelfbewustzijn

Op een bepaald moment gaan kinderen een zelfbewustzijn ontwikkelen en worden zij zelfstandig van de ouder. Hierbij gaan kinderen zichzelf en hun emoties reguleren. Dit gebeurt echter alleen als de ouder sensitief is naar het kind toe en de pogingen naar autonomie toestaan. Kinderen die mishandeld zijn lopen het risico om zich aan deze ontwikkeling slecht aan te passen. Dit betekent niet dat zij zichzelf niet herkennen, maar het gaat hier om de negatieve of neutrale gevoelens die met deze herkenning gepaard gaan. Tegelijkertijd hebben deze kinderen evenveel kennis van woorden, maar gebruiken zij minder woorden die te maken hebben met gevoelens. Waarschijnlijk komt dit doordat eerdere ervaringen het kind geleerd hebben dat praten over gevoelens gevaarlijk kan zijn. Dit veroorzaakt op den duur een vertraging in de ontwikkeling van de theory of mind. De theory of mind zorgt ervoor dat mensen in staat zijn gevoelens en intenties toe te schrijven aan anderen. Zij kunnen zich daardoor inleven in anderen.

Deze problemen zorgen voor verschillen bij het uiten van trots en schaamte tussen niet en wel mishandelde kinderen. Er blijkt dat mishandelde meisjes minder trots en meer schaamte voelen dan zowel mishandelde als niet-mishandelde jongens. De representatie van de verzorger blijkt ook mee ook te spelen bij het zelfbeeld. Als er negatief over de verzorger wordt gedacht, dan heeft dit negatieve gevolgen voor het zelfbeeld van het kind. Dit negatieve zelfbeeld kan zorgen voor afwijzing door leeftijdsgenoten. Daarentegen zorgt een positief beeld voor prosociaal gedrag en een voorkeur voor prosociale leeftijdsgenoten.

Verschillen tussen mishandelde en niet-mishandelde kinderen zijn ook te zien op het gebied van moreel redeneren. Zij verschillen in wat zij als moreel zien en dit wordt beïnvloed door internalisatie van de morele standaarden en socialisatie. Daarnaast laten mishandelde kinderen minder empathie zien, minder sociaal en meer agressief gedrag, minder geïnternaliseerde gehoorzaamheid en meer delinquent gedrag. De abnormaliteiten in het zelfbewustzijn variëren per kind en per leeftijd.

Relaties met leeftijdsgenoten

Mishandelde kinderen laten meer agressie naar leeftijdsgenoten zien of trekken zich juist terug. Over het algemeen wordt gevonden dat mishandelde kinderen meer antisociaal gedrag laten zien en voor meer verdriet bij hun leeftijdsgenoten zorgen. De afwijzing door leeftijdsgenoten neemt toe naarmate kinderen ouder worden. Daarnaast zijn zij op latere leeftijd minder sociaal effectief, hebben zij problemen met het aangaan en behouden van vriendschappen, is er minder intimiteit in vriendschappen en hebben zij meer conflict met vrienden. Kinderen die mishandeld zijn, hebben een grotere kans om te gaan pesten of gepest te worden. Hierbij spelen problemen met de emotieregulatie een belangrijke rol.

Adaptatie aan school

School wordt gezien als de eerste en een belangrijke externe omgeving waar kinderen mee te maken krijgen. Het kan zowel gezien worden als een uitdaging voor het functioneren of als manier om gedragspatronen te doorbreken. Mishandelde kinderen lopen door hun eerdere ervaringen een grotere kans om te mislukken op school. Dit kan komen door factoren vanuit het kind zelf (zoals angst, leerproblemen en sociale competentie), vanuit de omgeving (dus door de relatie met de ouder), of andere factoren (zoals sociaaleconomische status).

Neurobiologische gevolgen

De neurobiologische ontwikkeling wordt gedeeltelijk beïnvloed door de genetische informatie en gedeeltelijk door de omgeving. Bepaalde structuren hebben informatie uit de omgeving nodig om zich te vormen. Er is dan sprake van ervaringsafhankelijke plasticiteit. Ervaringen kunnen levenslang van invloed blijven op de structuur van het brein.

Akoestische schokken

Uit onderzoeken met harde geluiden blijkt dat mishandelde jongens een kleinere amplitude als respons laten zien, later reageren en minderen last hebben van het harde geluid dan niet-mishandelde jongens. Deze resultaten komen overeen met onderzoeken onder kinderen met een post-traumatisch stressstoornis (PTSD). Deze resultaten komen door langdurige psychologische stress, die voor een verandering in de homeostase heeft gezorgd. Dit heeft weer gevolgen voor andere lichaamsfuncties, zoals het sympathisch en parasympatisch zenuwstelsel.

Neuro-endocrine regulatie

In het geval van acute stress is de aanmaak van het hormoon cortisol noodzakelijk om hierop te kunnen reageren. Hierbij speelt de HPA-as een grote rol. In het geval van kindermishandeling zorgen chronische stressoren voor een abnormale werking van de HPA-as. Hierdoor zijn er verschillen in cortisolniveaus gedurende het etmaal tussen mishandelde en niet-mishandelde kinderen. Mishandelde kinderen met internaliserende problemen hadden meer last van hoge cortisol niveaus en mishandelde kinderen met externaliserende problemen juist last van lagere niveaus dan normaal. Echter laten niet alle mishandelde kinderen een abnormaal niveau van cortisol zien.

ERP op emotionele gezichtsplaten

ERP is het cognitief gebeurtenis gerelateerd potentieel en hiermee wordt de reactie op externe stimuli gemeten door te kijken naar functioneren van het centrale zenuwstelsel. Hiermee kan onderzocht worden of mishandelde kinderen overreageren op gezichtsplaten met de emotie boosheid. Kinderen kregen gezichtsplaten te zien met verschillende emoties en moesten op een knop drukken wanneer zij een bepaalde emotie zagen. Kinderen waren even snel en accuraat bij het bepalen van de emotie. Echter was er in de amplitude in een bepaalde golf een verschil te zien, genaamd de P3b component. Bij normale kinderen is de amplitude bij boosheid en blijheid gelijk. Echter bij mishandelde kinderen is de amplitude bij boosheid hoger. Dit ondersteund de gedachte dat mishandelde kinderen sensitiever zijn voor boze gezichten.

Neuro imaging

Door middel van hersenscans kan het volume van verschillende hersenstructuren gemeten worden. De scans van mishandelde kinderen, adolescenten en volwassenen werden vergeleken met controlegroepen. Hieruit bleek dat de ervaringen van kindermishandeling een negatief effect hebben op hersenstructuren, waarvan de meeste structuren een kleiner volume hadden.

Psychopathologie

Alhoewel niet alle mishandelde kinderen problemen zullen ervaren in de ontwikkeling, toch kan dit leiden tot psychopathologie. Er is onder mishandelde kinderen een grotere prevalentie op het gebied van psychiatrische symptomen en diagnose. Daarnaast kunnen andere problemen spelen, zoals depressiviteit, conduct disorders en delinquentie. Bij onderzoek onder tweelingen naar het effect van kindermishandeling op antisociaal gedraag werd gekeken naar de invloed van genetische kwetsbaarheid. Hieruit bleek dat tweelingen die mishandeld werden een grotere kans op een conduct disorder hadden wanneer zij ook een groter genetisch risico liepen. Dus zowel de genen als de omgeving zijn van invloed.

Daarnaast speelt ook het gen MAOA een rol bij het ontwikkelen van antisociaal gedrag bij mishandelde kinderen. Het MAOA enzym komt voor in twee types, namelijk hogere en lagere niveaus van activiteit. Hogere activiteitsniveaus zorgt bij mishandelde kinderen voor minder kans op antisociale problemen. Daarentegen hadden mishandelde kinderen die een laag niveau van activiteit hadden een grotere kans op antisociaal gedrag.

Veerkracht

Veerkracht kan gedefinieerd worden als het bereiken van een positieve adaptie ondanks negatieve ervaringen. Dit aspect verklaart waarom sommige mishandelde kinderen toch in staat zijn zich goed aan te passen. Bepaalde individuele karakteristieken zijn beschermende factoren, zoals meer zelfvertrouwen en interne controle. Deze aspecten kunnen gebruikt worden bij de preventie van kindermishandeling. Toch moet veerkracht gezien worden als iets dat dynamisch, aangezien uit onderzoek is gebleken dat minder mensen op een latere leeftijd veerkrachtig waren.

Preventie en interventie

Om kindermishandeling tegen te gaan kan gebruik gemaakt worden van het huisbezoek model. Hierbij worden moeders van hun eerste kind thuis opgezocht. In een onderzoek werden 400 zwangere vrouwen thuis bezocht gedurende de eerste twee levensjaren van hun kind. Na twee jaar tijd was het risico op mishandeling met 75% gedaald. Na 15 jaar waren er nog steeds minder gevallen van kindermishandeling.

Daarnaast kan de nadruk gelegd worden op de hechtingsrelatie. In een onderzoek werden moeders en hun 12 maanden oud kind toegewezen aan één van drie interventiegroepen, namelijk een psycho-educatief huisbezoek (PHV), een interventie met informatie over de hechtingstheorie en kinder-ouderpsychotherapie (IPP), een normale behandeling die in de gemeenschap beschikbaar is en een controle groep. Individuen in de groepen PHV en IPP lieten een significante verandering zien in hun hechting en verschilde niet van individuen in de controle groep. De groep die de normale behandeling kreeg liet geen verschil zien in hechting. Hieruit blijkt dus dat bestaande programma’s in de maatschappij weinig voor de vorm van hechting doen. Daarnaast blijkt uit deze resultaten dat de hechting kan veranderen en dat het niet per se nodig is om een programma te volgen dat specifiek gericht is op het veranderen van de hechting. In onderzoek bij iets oudere kinderen had alleen de hechting gerelateerde interventie een effect. Hieruit blijkt dat naarmate het kind ouder wordt meer specifieke interventie nodig is om verandering te brengen.

Implicaties voor sociaal beleid

Door deze hoeveelheid aan kennis kunnen preventieve en interventie strategieën ontwikkeld worden, om er voor te zorgen dat minder kinderen mishandeld zullen worden en de gevolgen van mishandeling behandeld kunnen worden. Echter blijft er sprake van verschillende hindernissen, zoals het juridisch systeem dat bij kindermishandeling blijft kijken naar de ouders en niet naar het hele gezin. Daarnaast moeten de middelen voor preventie vergroot worden, waardoor huisbezoeken gedaan kunnen worden bij alle nieuwe ouders. Echter een nadeel is het geld en de tijd die hiervoor nodig is.

Conclusie en toekomstperspectieven

Het ervaren van mishandeling en de daarmee gepaarde slechte opvoedingskwaliteit kan een grote impact hebben op de psychologische en neurobiologische ontwikkeling. Het onderzoeken van de ontwikkeling kan helpen bij het vaststellen van kindermishandeling. Daarnaast heeft kennis over de genetica bijgedragen aan kennis over slechte aanpassing, de ontwikkeling van psychopathologie en de rol van veerkracht. Alhoewel mishandelde kinderen op veel gebieden verschillen van niet mishandelde kinderen, hoeft het niet zo te zijn dat elk mishandeld kind problemen ervaart. Tot nu toe is er nog niet bekend of de gevolgen van kindermishandeling terug te draaien zijn en of er sprake is van sensitieve periodes. Daarnaast is het de vraag of bepaalde hersenstructuren plastischer zijn dan anderen en of er een periode bestaat waarin alleen dan verandering mogelijk is. Wat betreft hechting blijkt dat verandering ook op latere leeftijd nog mogelijk is. In de toekomst zullen er methodologische vooruitgangen plaats moeten vinden waardoor de gevolgen van mishandeling duidelijker worden. Langdurige onderzoeken, onderzoeken met neuro imaging en onderzoeken met steekproeven uit de gemeenschap zullen daarbij een belangrijke rol spelen. Tevens kunnen technische vooruitgangen hier aan bijdragen.

2. Mishandeld-kind syndroom

Kempe, C. H., Silverman, F. N., Steel, B. F., Droegemueller, W., , & Silver, H. K. (1962). Battered-child syndrome. The Journal of the American Medical Asscociation, 181, 17-24.

Kindermishandeling is een klinische conditie waarbij jonge kinderen fysiek mishandeld worden door een ouder of andere bekende. Het trauma wordt vaak niet gevonden en kan leiden tot een beperking of de dood.

Incidentie

Onderzoek naar de incidentie is gedaan onder 71 ziekenhuizen waarbij er in één jaar er 302 zaken waren waar sprake was van kindermishandeling. 33 van deze kinderen overleden en 85 hadden last van permanente hersenbeschadiging. In een derde van de gevallen werd kindermishandeling juist geconstateerd en werd er actie ondernomen.

Klinische manifestatie

De manifestatie van kindermishandeling is heel breed en kan van variëren van milde tot ernstige trauma. Bij de mildere gevallen worden signalen van mishandeling vaak over het hoofd gezien of aan een andere oorzaak toegeschreven. Er hoeft niet altijd sprake te zijn van verwondingen, kinderen kunnen ook een stilstand in de ontwikkeling laten zien.

Kindermishandeling vindt voornamelijk plaats op jonge leeftijd, bij kinderen jonger dan drie jaar. Er kan sprake zijn van een- of meermalig trauma. Daarnaast kan een slechte gezondheid of tekenen van verwaarlozing wijzen op kindermishandeling. Er moet ook gekeken naar eerdere trauma’s. Als de verwondingen niet overeenkomen met wat de ouder vertelt, dan kan er sprake zijn van mishandeling. De alarmbellen moeten tevens gaan rinkelen als het kind geen nieuwe verwondingen oploopt wanneer ouder en kind in de gaten gehouden worden. Daarnaast kunnen bloeduitstortingen wijzen op mishandeling.

Psychiatrische aspecten

Er is weinig kennis over de psychiatrische factoren die een rol kunnen spelen. Daarnaast bemoeilijkt de variatie in vormen van mishandeling de zoektocht naar bepalende factoren. Bepaalde onderzoeken wijzen uit dat de lage intelligentie van de ouder een rol speelt. Daarnaast kunnen alcoholmisbruik, promiscuïteit, onstabiele huwelijke en delinquentie voorkomen bij mishandelende ouders. Daarnaast blijkt dat mishandelende ouders vaak zelf ook mishandeld zijn in hun jeugd. De mishandeling kan als een vorm van wraak gezien worden, omdat zij hun kinderen anders willen opvoeden maar dit niet lukt door hun eigen eerdere ervaringen. Opvoedpatronen worden vaak van de ene generatie doorgegeven aan de andere.

Een psychopathische persoonlijkheid gaat niet samen met mishandeling, net als een lage sociaal economische status. Mishandeling komt namelijk ook voor bij goed opgeleide mensen, met een stabiele financiële situatie en een goede sociaal economische status. Er wordt verwacht dat er sprake is van een defect in het karakter, waardoor mensen moeite hebben met het reguleren van hun emoties en hun gedrag.

Vaak is het moeilijk om informatie van ouders te krijgen over de mishandeling. Ouders ontkennen dat er sprake is van verwonding en nemen een onschuldige houding aan. Ontkenning kan een bewuste manier zijn om zichzelf te beschermen, maar kan ook komen door psychologische onderdrukking, zoals een vorm van amnesie.

Daarnaast kan het moeilijk zijn om in te gaan op het probleem van verwaarlozing en mishandeling. Dokters vinden het moeilijk om te geloven dat een ouder zijn of haar eigen kind zou kunnen mishandelen en vinden het moeilijk om goede vragen te stellen over het onderwerp. Dit kan komen door de gevoelens die een mishandelingszaak bij de dokter zelf kunnen oproepen en het onrecht dat wordt aangedaan. Daarnaast heeft een dokter niet de juiste training gehad om mensen over mishandeling te ondervragen.

Bepaalde vragen kunnen inzicht geven in de situatie en informatie geven over eventuele mishandeling. Hierbij kan een ouder gevraagd worden naar ongewoon of twijfelachtig gedrag van de partner wanneer deze bezig is met het kind. Daarnaast kunnen er vragen gesteld worden over het kind zelf. Bijvoorbeeld: Huilt uw kind veel? Ook kan gevraagd worden hoe ouders zelf zijn opgevoed en hoe zij hun kinderen willen opvoeden. Gesprekken met grootouders of andere bekenden kunnen extra informatie bieden. Daarnaast kunnen psychologische testen of observaties uitgevoerd worden.

Op bladzijde 19 en 20 van Battered-child syndrome van Kempe et al. (1962) kun je twee casussen met betrekking tot mishandeling vinden.

Tot nu toe is er weinig tot geen behandeling mogelijk van ouders die mishandelen. Die behandelingen die gedaan worden, zijn niet succesvol. De enige mogelijkheid is om ouder en van elkaar kind te scheiden.

Evaluatietechnieken

Dokters moeten verdacht zijn op mishandeling bij bloeduitstortingen, onverklaarbare fracturen met verschillende fases van genezing, als een kind niet vooruitgaat, als er beschadigingen op de huid zichtbaar zijn, als de verwonding niet overeenkomt met wat er bekent is of als een kind plots overlijdt. De dokter kan het misbruik te sprake brengen en ouders vragen om het hele verhaal te vertellen. Hierbij kan het ouders helpen als er verteld wordt dat de dokter graag wil helpen. Toch zullen ouders het vaak blijven ontkennen. Daarnaast kan een dokter de confrontatie aangaan over de excuses die ouders aandragen. Het is te allen tijde belangrijk dat het gesprek op een sympathieke en rustige manier verloopt. Daarnaast is het belangrijk een volledig onderzoek te doen. Er moet in gedachte gehouden worden dat de mishandelende ouder vaak de meeste normale indruk geeft.

Radiologische kenmerken

Onderzoek met behulp van radiologie kan handig zijn om gevallen van mishandeling te vinden en als begeleiding voor het management. Om kindermishandeling te constateren wordt gekeken naar de combinatie van de leeftijd, de aard van de verwonding, de tijd die tussen de verwonding en de hulp zit en of er sprake is van eenmalig of meermalig trauma. Wat betreft de leeftijd, zijn mishandelde kinderen vaak onder de drie. Echter bezit een jong kind veel kraakbeen, dat niet gezien wordt met radiologie. Daarom worden beschadigingen aan botvlies pas later opgemerkt en dit kan tot vervorming van het bot leiden. Verwondingen bevinden zich vaak op de armen en benen, omdat dit de plekken zijn waar een ouder het kind beetpakt. Daarnaast wordt gekeken wat er gebeurd in de tijd na de verwonding. Dit is belangrijk om dat het bot pas enkele dagen na de verwonding gaat reageren. Abnormale groei van het bot kan wijzen op mishandeling. Ten slotte kan gekeken worden of verwondingen vaker voorkomen. Als deze op dezelfde plek voorkomen, dan zal er extra botgroei ontstaan. Als de verwondingen op verschillende plekken zijn, dan zijn er verschillende verwondingen en verschillende genezingsfases te zien, waarmee aangetoond kan worden dat mishandeling vaker plaatsvind.

Om vast te kunnen stellen of het gaat om mishandeling moeten alternatieve diagnoses uitgesloten worden. Hierbij moet dan gedacht worden aan scheurbuik, syfilis, osteogenesis imperfecta (imperfecte botgroei), infantiele corticale hyperostose of andere condities. Deze ziektes gaan alleen gepaard met extra botgroei. Abnormale botgroei is daarnaast ook te vinden in blinde mensen en mensen die geen pijn voelen. Deze mensen verwonden zich regelmatig en houden hier abnormale botgroei aan over, zonder dat er sprake is van mishandeling.

Management

Ten eerste is het belangrijk dat een dokter de juiste diagnose stelt. Als aan de hand van deze diagnose blijkt dat er sprake is van kindermishandeling dan moet de dokter de politie of de kinderbescherming inlichten en een rapport schrijven waarin in alle feiten beschreven worden. Het is belangrijk dat de dokter kennis heeft over de hulp die geboden kan worden. Daarnaast kan het zijn dat er een rechtszaak aangespannen wordt om het kind tijdelijk of permanent uit huis te kunnen plaatsen. Naast het wettelijk onderzoek wordt er ook gekeken naar psychologische en sociale factoren. Het belangrijkste is dat toekomstige verwondingen voorkomen worden. Daarom wordt afgeraden het kind met de ouders mee naar huis te laten gaan.

Conclusie

Het mishandeld-kind syndroom is een klinische conditie waarbij jonge kinderen te maken krijgen met fysieke mishandeling, met permanente verwonding of dood als gevolg. Er moet gekeken worden naar andere vormen van trauma of verwaarlozing of tegenstrijdigheid tussen de verwonding en wat er verteld is. Radiologie kan helpen bij het vinden van signalen. Daarnaast kunnen psychiatrische factoren een rol spelen. Dokters spelen een belangrijke rol bij het herkennen en adresseren van mishandeling.

3. Etiologie van kindermishandeling

Belsky, J. (1993). Etiology of child maltreatment: A developmental-ecological analysis. Psychological Bulletin, 114(3), 413-434.

Er zijn meerdere factoren te onderscheiden die bijdragen aan het ontstaan van kindermishandeling. Deze factoren kunnen historisch, hedendaags, cultureel of situationeel zijn. Tevens kunnen dit factoren zijn die te maken hebben met de ouders en met het kind. Verschillende modellen houden zich bezig met kindermishandeling, zoals psychologische modellen, sociologische modellen en sociaal-interactionele of effect-van-kind-op-verzorger modellen. Echter is geen van deze modellen passend. Daarom wordt tegenwoordig veel gebruik gemaakt van het ecologisch model van Bronfenbrenner. Hierbij is sprake van meerdere factoren op meerdere niveaus in de ecologie van de ouder-kindrelatie. Hierbij moet sprake zijn van een balans tussen risico- en protectieve factoren, die tevens de kans bepalen op het voorkomen van kindermishandeling. Als er meer risicofactoren dan protectieve factoren zijn, dan is de kans op kindermishandeling groter. Echter blijkt dat er geen enkele factor is die mishandeling kan voorspellen. Tegelijkertijd is er ook geen enkele oplossing en dit is een voordeel. Er zijn meerdere doelen waarop een interventie zich kan richt. Echter is nog niet bekend welke interventie het meest effectief zijn.

Binnen onderzoek wordt over het algemeen geen onderscheid gemaakt tussen verwaarlozing en misbruik, deze worden vaak samengenomen. Dit zorgt ervoor dat er geen onderscheid gemaakt kan worden tussen de etiologie van misbruik en de etiologie van verwaarlozing. Daarnaast is er vaak sprake van comorbiditeit, wat inhoudt dat meerdere vormen van mishandeling samengaan. Ook kan er geen onderscheid in etiologie gemaakt worden door problemen met het definiëren. Een kind of een gezin krijgt label van een bepaalde vorm van mishandeling. Echter is niet duidelijk op welk gedrag dit label gebaseerd wordt. Daarnaast spelen er nog andere problemen. Etiologisch onderzoek is vaak niet in staat te voorspellen, er zijn steekproeven die een bias hebben en klein zijn en de controle groepen sluiten niet goed aan qua karakteristieken bij de interventiegroep. Ook heeft het onderzoek naar etiologie te maken met methodologische moeilijkheden die veroorzaakt worden door de beladenheid van het onderwerp dat onderzocht wordt en de mensen die eraan deelnemen.

De ontwikkelingspsychologische context: De bijdrage van de ouder en het kind

Ouderfactoren

De focus op ouderfactoren heeft zich voornamelijk gericht op de jeugd van mishandelende ouders, hun persoonlijkheid en psychologische middelen. Hierbij is voornamelijk onderzoek gedaan bij moeders, omdat zij de meeste tijd met hun kinderen doorbrengen. Echter als gekeken wordt naar de verhoudingen tussen vaders en moeders, blijkt dat vaders vaker kinderen fysiek mishandelen.

Ontwikkelingsgeschiedenis en intergenerationele overdracht

In de jaren ’70 werd vastgesteld dat ouders die mishandelen vaak zelf ook mishandeld zijn in hun jeugd. Alhoewel er veel ondersteunend bewijs is, gaan deze onderzoeken gepaard met beperkingen. Er wordt vaak gebruikt gemaakt van retrospectieve rapporten, kleine steekproeven en er zijn geen adequate controle groepen. Bij de goed uitgevoerde onderzoeken is er sprake van 30% intergenerationele overdracht, waarbij de spreiding tussen de 7% en 70% ligt. Dus slechts een derde van de ouders die mishandeld is, mishandelt zijn of haar eigen kind. Echter is de ontwikkelingsstatus in dit onderzoek niet meegenomen, waardoor er vanuit gegaan wordt dat kinderen die op dat moment niet mishandeld worden, nooit mishandeld worden. Dit is natuurlijk niet het geval, omdat deze kinderen hun hele jeugd het gevaar lopen mishandeld te worden.

Ook kan niet gesteld worden dat het merendeel van de mensen niet mishandeld is in hun kindertijd. Door de onbetrouwbaarheid van retrospectieve rapporten is zowel overschatting als onderschatting mogelijk. Het kan zijn dat ouders de mishandeling niet meer kunnen of willen herinneren. Ook hoeft het niet te betekenen dat als ouders een kind niet op jonge leeftijd mishandelen, dat zij nooit een kind zullen mishandelen.

Het overbrengen van kindermishandeling van de ene generatie op de andere kan gebeuren door middel van mechanismen van transmissie. Er wordt gesteld dat agressieve en antisociaal gedrag aangeleerd wordt in de kindertijd en geuit in de volwassenheid bij het uitoefenen van het ouderschap. Er kunnen verschillende types van leren worden onderscheiden, zoals modeling, directe reinforcement, coercion training en inconsistentie theorie. De inconsistentie theorie stelt dat neerwaartse spiraal, die ontstaat door wederzijds negatief gedrag, houvast biedt voor het kind.

Daarnaast blijken de ideeën die ouders hebben over discipline van invloed. Geloof in strikte, harde discipline medieert de link tussen de ervaring van harde discipline in de jeugd en het gebruik van harde discipline als ouder.

Ook kunnen de problemen met emotieregulatie, agressie en empathie door mishandeling in de jeugd voor een vijandige persoonlijkheid zorgen, wat vervolgens de oorzaak is voor kindermishandeling.

Er kan tevens gekeken worden vanuit een intern werkmodel. De ervaringen van de ouders die zij met hun eigen ouders hebben, zijn bepalend voor de interne representatie. Ouders kunnen responsief, afwijzend of ambivalent geweest zijn. Deze interne representatie bepaalt hoe open ouders zelf staan voor de signalen van hun kinderen. Ouders die afwijzend of ambivalent gedrag heb ervaren, hebben moeite om zich in te leven in hun kinderen en kunnen zich bedreigd voelen bij angstige gedragingen van het kind.

De cyclus van intergenerationele overdracht kan doorbroken worden. Dit kan bijvoorbeeld doordat ouders de negatieve ervaringen uit hun jeugd vergeten zijn of niet geïntegreerd hebben in hun interne representatie. De hechtingtheorie speelt hierbij een belangrijke rol. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat mishandelde ouders die zelf niet hun kinderen mishandelen vaker een emotioneel ondersteunende relatie hebben bijvoorbeeld met de niet-mishandelende grootouder of een echtgenoot. Deze ervaringen zorgen ervoor dat de gehechtheidsvorm kan veranderen. Diegene die een ondersteunende relatie hadden bleken ook goede schoolprestaties en ervaringen te hebben. Daarnaast lijkt aantrekkelijkheid een rol te spelen. Het is de uiterlijke aantrekkelijkheid, maar ook de sociale vaardigheden die hier mee gepaard gaan die ervoor zorgen dat zij een ondersteunende man vinden en daardoor de cyclus kunnen doorbreken.

Persoonlijkheid

Eerder werd gedacht dat mishandelende ouders last moesten hebben van mentale problemen of stoornissen. Echter is gebleken dat de meeste ouders die mishandelen hier geen last van hebben. Wel wordt gedacht dat persoonlijkheid een rol kan spelen. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat depressie, vijandigheid en angst correleren met kindermishandeling. Daarnaast speelt laag zelfvertrouwen een rol. Al deze aspecten kunnen verzameld worden onder het label neurotisch. Uit de genetica blijkt dat dit kenmerk erfelijk is.

Psychologische middelen

In de laatste onderzoeken is geprobeerd om er achter te komen hoe persoonlijke karakteristieken kunnen leiden tot mishandeling. Hierbij blijken twee aspecten belangrijk namelijk negatieve reacties en attributie stijl. Het blijkt dat mishandelde kinderen negatiever reageren op vijandige gebeurtenissen, zoals het huilen van een kind. Deze heftige reactie kan verklaren waarom mishandelde kinderen agressiever, met minder empathie en met afkeer reageren op bepaalde situaties. Echter alleen deze heftige reactie is niet genoeg om mishandeling te verklaren. Daarnaast speelt namelijk de attributie stijl van de ouder ook nog een rol. De attributie stijl bepaalt hoe mensen hun eigen gedrag en dat van anderen verklaren. Bij ouders die het succes van opvoeden eerder verklaren door externe factoren (bijvoorbeeld toeval) en minder aan interne factoren (bijvoorbeeld vaardigheden), is te zien dat zij heftiger reageren op vijandig gedrag van het kind. Naast deze attributie stijl is ook een oriëntatie op het affect van belang. Kindermishandeling kan niet verklaard worden door één factor, maar daar een combinatie tussen oorzaken zoals affectieve attributie, negatieve reactiviteit, negatieve affectieve persoonlijkheidskenmerken en problematisch kindgedrag.

Kindfactoren

Zoals eerder genoemd kan probleemgedrag van kinderen een rol spelen. Daarom zullen de verschillende aspecten van kinderen verder uitgelegd worden.

Leeftijd

Het aantal mishandelingsgevallen neemt af naarmate de kinderen ouder worden, waarbij jonge kinderen onder de drie jaar het vaakst slachtoffer zijn. Dit komt door verschillende redenen. Ten eerste is fysiek geweld makkelijk tegen hen te gebruiken. Daarnaast spenderen jonge kinderen veel tijd bij hun verzorger en zijn zij zowel fysiek als psychologisch afhankelijk van diegene. Ten derde zijn jongere kinderen kwetsbaarder, waardoor zij eerder verwondingen oplopen. Daarnaast hebben jongere kinderen nog moeite met het reguleren van hun emoties waardoor het verliezen van deze controle een vijandige reactie bij de ouder op kan roepen. Tevens kunnen de pogingen naar autonomie voor weerstand zorgen bij de ouder.

Echter wordt de meeste kindermishandeling pas ontdekt als kinderen tussen de drie en de acht jaar oud zijn, want dan gaan veel kinderen naar school en komen zij in het zicht van beschermingsinstanties. Ook werd lange tijd de mishandeling onder tieners niet gerapporteerd omdat zij niet onder beschermingsinstanties vielen. Daardoor kan het lijken alsof mishandeling minder voorkomt onder ouder kinderen, maar dit hoeft dus niet zo te zijn.

Fysieke gezondheid

Er wordt gedacht dat het vroeg geboren worden van kinderen en een laag geboortegewicht kunnen bijdragen aan de kans op mishandeling. Vooral in het geval van een laag geboortegewicht is het zo dat kinderen er minder aantrekkelijk uit zien en huilen met een hoge toon. Echter is het onderzoek hiernaar niet eenduidig. Daarnaast moet gezegd worden dat het grootste gedeelte van deze kinderen niet mishandeld wordt. Dit zelfde geld voor kinderen met perinatal en neonatale problemen, gehandicapte kinderen en kinderen met een slechte fysieke gezondheid. Deze factoren kunnen echter wel bijdragen aan het ontstaan van kindermishandeling.

Gedrag

Het is mogelijk dat er sprake is van wederzijdse beïnvloeding tussen ouder en kind, waardoor het gedrag van het kind mishandelingsgedrag op kan roepen bij de ouder. Daarnaast is het natuurlijk ook mogelijk dat mishandeling het gedrag van het kind beïnvloed. Echter is het niet mogelijk om in onderzoek onderscheid te maken tussen oorzaak gevolg. Wel is dit op andere manieren te onderzoeken, namelijk door een mishandelende moeder te laten interacteren met het kind van een andere moeder. Hieruit blijkt dat storend gedrag van het kind inderdaad storend gedrag bij de ouder op kan roepen. Daarnaast kan er longitudinaal onderzoek uitgevoerd worden, waarbij gekeken wordt naar het gedrag van het kind voor en na de mishandeling. Uit dit onderzoek is gekomen dat het gedrag van het kind een gevolg is van de mishandeling. Ten slotte kan onderzoek gedaan worden door interventies te geven en te kijken of en hoe het gedrag van ouder of kind verandert. Na afloop van de interventie, gericht op de sensitiviteit en responsiviteit van de ouder, nam het probleemgedrag van het kind af. De ouder blijkt dus meer bij te dragen aan het ontstaan van mishandeling dan de kenmerken van het kind.

De naaste omgeving: Opvoeding en de ouder-kindrelatie

De kwaliteit van het opvoeden verschilt tussen mishandelende ouders en niet mishandelende ouders en daardoor wordt gedacht dat zij ook verschillen laten zien in de interactie met het kind. Echter is de vraag of dit veroorzaakt wordt door individuele factoren of door andere. Bij het bestuderen van de ouder-kind interactie is het ook de bedoeling verschillen te vinden tussen mishandelende en verwaarlozende ouders. Uit onderzoek is gebleken dat verwaarlozende ouders minder responsief waren en daarbij minder vaak de interactie begonnen en minder op initiatieven het kind reageerden. Onderzoeken onder oudere kinderen liet zien dat er mindere sociale interactie was vanuit de ouder en zij minder prosociaal gedrag lieten zien. Deze ouders bleken zelfs negatiever te zijn dan misbruikende ouders. Voor misbruikende ouders geldt grotendeels hetzelfde, echter geven zij daarnaast weinig steun en controle, interveniëren zij veel en laten vijandig gedrag zien.

Misbruikende ouders laten meer negatief of vijandig gedrag zien. Echter worden deze verschillen niet in alle onderzoeken gevonden.

Ook de disciplineringsmethodes verschillen tussen mishandelende en niet mishandelende ouders. Mishandelende ouders maken vaker gebruik van fysieke straf en negatieve handelingen. Tevens hebben deze ouders verschillende soorten straffen voor verschillende misdragingen.

Deze manier van disciplineren zorgt samen met negatief affect en heftige emotionele reacties voor een grotere kans op kindermishandeling. Deze ouders worden zo opgewonden en gefrustreerd door het gedrag van het kind, dat hij of zij de controle kan verliezen bij het geven van een straf.

De bredere context

Gemeenschap en sociale steun

Sociale ondersteuning is goed voor het fysieke en psychologisch welzijn en kan daarnaast een buffer zijn voor stress. Een gebrek aan ondersteuning gaat dan ook gepaard met problemen in het ouderschap.

Mishandelende ouders hebben minder sociale ondersteuning en zijn hierdoor meer geïsoleerd. Tevens is de kwaliteit van de relaties die zij hebben minder. Door het gebrek aan steun zijn deze ouders strenger en afwijzender zijn naar hun kinderen toe. Het gebrek kan ook een gevolg zijn van verandering in het leven van deze ouders, bijvoorbeeld door verhuizing. Het is dus mogelijk dat deze ouders het sociale isolement zelf veroorzaken, bewust of onbewust. Zij maken minder gebruik van voorzieningen in de gemeenschap, nemen geen deel aan activiteiten in de buurt en bespreken hun problemen met niemand. Tevens kan het gedrag van de ouder de sociale ondersteuning verminderen. Mishandelende ouders beschreven hun buurt als onvriendelijk en onbehulpzaam. Echter beschreven de buren de buurt juist als vriendelijk en behulpzaam. Het gebrek van wederkerigheid in de relaties van mishandelende ouders zorgt ervoor dat buren op afstand blijven. Daarnaast zorgt de mishandelende jeugd van deze mishandelende ouders er voor dat zij moeite hebben met het aangaan van relaties en op afstand blijven. Het idee dat de ouder heeft over de sociale ondersteuning draagt gedeeltelijk bij aan de mishandeling. Daarnaast speelt het gemeenschapsklimaat of de sociaal economische status van een buurt mee. Als er meer verschillende sociale groepen in een wijk wonen, dan is er minder sociale coherentie. Tegelijkertijd is er een groep waarin de sociaal economische status gelijk is, meer sociale cohesie.

Sociaal-culturele context

In Amerika spelen bepaalde sociaal-culturele aspecten mee bij kindermishandeling, zoals de houding die een maatschappij aanneemt ten opzichte van geweld, fysieke straffen, kinderen en de geschiedenis van de slavernij. Geweld is in Amerika een groot probleem. De mate waarin ouders dit geweld accepteren en tolereren, vergroot de kans op familiegeweld en daarmee op kindermishandeling. Daarnaast is het fysiek straffen van kinderen geoorloofd. In andere landen waar dit niet mag, zoals in Zweden, komt kindermishandeling minder voor. Daarnaast speelt het idee dat de maatschappij over kinderen heeft een rol. Er heerst het idee dat kinderen bezit zijn van hun ouders. Deze gedachte ontstond in de tijd van de Romeinse wetten, die opgeschreven zijn door Aristoteles. Deze culturele geschiedenis is nog steeds op de dag van vandaag van invloed op hoe er naar kinderen en hun rechten gekeken wordt. Zolang deze ideeën bestaan wordt het bestrijden van kindermishandeling moeilijk, omdat het zorgen voor kinderen hierdoor als niet belangrijk gezien wordt en de capaciteiten van de ouders overschreden wordt. Als laatste speelt de geschiedenis die Amerika heeft met betrekking tot slavernij een rol. Het blijkt dat Afrikaans-Amerikanen hun kinderen vaker mishandelen dan blanke Amerikanen. In de tijd van de slavernij werden de opvoedingspraktijken aangepast om de kans op overleven te vergroten in de vijandige en harde omgeving waarin zij leefde. Tegelijkertijd zorgt het behoren tot een minderheid ervoor dat mensen meer moeite moeten doen om te overleven. Deze manieren van leven hebben hen geholpen de slavernij te overkomen en zijn doorgegeven aan latere generaties.

Evolutionaire context van kindermishandeling

In de huidige samenleving wordt mishandeling als iets afschuwelijks gezien. Mensen hebben het idee dat kinderen kwetsbaar zijn en verzorging nodig hebben. Echter in het dierenrijk wordt mishandeling als iets normaals gezien. Vanuit een evolutionaire perspectief komen de belangen van de ouder niet altijd overeen met de belangen van het kind. Het belang van de ouders is reproductive fitness (het doorgeven van genen aan de volgende generatie) de manier om succesvol te zijn op biologisch gebied. Door een conflict tussen belangen kan er een echt conflict ontstaan met mishandeling als gevolg. Uiteindelijk gaat het belang van de groep boven het belang van het individu. Hierdoor is het mogelijk dat de ouder een jonger kind mishandeld of verwaarloosd om een ouder kind een grotere kans op overleven te geven. In dit perspectief wordt ervan uit gegaan dat ouders hun gedrag hebben aangepast om een grotere reproductive fitness te hebben, mishandeling de kans op reproductive fitness kan vergroten en dat de context het belang van een conflict bepaald. Omstandigheden zoals instabiliteit, onvoorspelbaarheid en ontoegankelijkheid van de middelen die nodig zijn voor het behouden en produceren van leven zorgen ervoor dat mishandeling vaker voorkomt. Onder zulke omstandigheden is mishandeling een keuze om ervoor te zorgen dat oudere kinderen die een groter reproductief potentieel hebben, dus sneller kinderen zullen krijgen om hun genen door te geven. Mishandeling is daarbij een manier om de vraag van jongere kinderen om middelen neer te slaan om de middelen daarna optimaal te kunnen verdelen.

Problemen die vandaag de dag voor kindermishandeling kunnen zorgen zijn armoede, een laag inkomen, lage educatie en werkeloosheid. Er is sprake van een oorzakelijke relatie tussen het verliezen van een baan, gebrek aan werk of onvoldoende werk en kindermishandeling. Mishandeling ontstaat wanneer er meer middelen nodig dan aanwezig zijn. Met betrekking tot het onderwerp vruchtbaarheid, spelen ongeplande zwangerschappen, een grote familie en weinig tijd tussen de geboortes een rol bij het ontstaan van kindermishandeling. Jonge moeders die ongepland zwanger zijn geraakt, waarbij kleine tijd tussen meerdere kinderen zit en die een groter gezin krijgen, hebben het probleem dat dit ervoor zorgt dat de middelen minder en minder worden per individu. Daarnaast is de kans minder groot dat zij als alleenstaande moeders zullen trouwen en steun zullen ontvangen van een echtgenoot. Als laatste wordt de kans kleiner dat de moeder hulp krijgt van anderen. Hierdoor kan de stress te veel worden voor ouder, waardoor de kans op mishandeling groter wordt.

De vraag is of biologische banden ook een rol spelen bij kindermishandeling. Hierbij gaat het dan voornamelijk om stiefkinderen en stiefouders omdat zij geen genen delen. Alhoewel veel onderzoek deze relatie laat zien, geven niet alle onderzoeken hetzelfde resultaat. Een nadeel van de onderzoeken die gedaan zijn, is dat zij op zoek zijn gegaan naar hoofdeffecten, waardoor contextuele factoren niet zijn meegenomen. Contextuele factoren kunnen namelijk van invloed zijn op reciprocal altruism (belangenloos middelen uitwisselen) en daarmee op het ontstaan van mishandeling. Echter moet onderzocht worden of deze factoren een rol spelen bij mishandeling onder stiefouders en -kinderen. Hetzelfde geldt voor zieke, gehandicapte of andere kinderen die volgens de het evolutionaire perspectief een grote kans lopen om mishandeld te worden doordat de kans op voorplanting kleiner is. De contexten die de kans op mishandeling vergroten zorgen voor ecologische onstabiliteit.

De gevonden resultaten dat oudere kinderen minder vaak mishandeld worden dan jongere kinderen, kunnen tevens verklaard worden door het evolutionair perspectief. Oudere kinderen zullen sneller in staat zijn om zich te reproduceren, daarom is de kans groter dat zij een voorkeursbehandeling krijgen in tegenstelling tot jongere kinderen waarbij het langer zal duren voordat zij zich kunnen voorplanten. Echter is het onderzoek hiernaar niet eenduidig. Volgens de wet van gebrek (law of parsimony) zorgen karige omstandigheden voor een grotere kans op mishandeling.

Vanuit het evolutionair perspectief zou de leeftijd van de ouder, voornamelijk van de moeder, een rol moeten spelen. Wanneer een vrouw ouder wordt nadert zij de tijd waarin zij zich niet meer kan reproduceren. Op dat moment wordt het zorgen voor de jongere kinderen belangrijker, omdat zij na deze kinderen mogelijk geen kinderen meer kan krijgen. Hierbij zal de kans op mishandeling kleiner worden. Uit onderzoek blijkt dat kinderen die bij een familielid of bekende woonde die zelf geen kinderen meer konden krijgen, minder vaak mishandeld werden dan kinderen die leefde bij jongere vrouwen die zich nog konden reproduceren.

Conclusie en toekomstige richtingen

Misbruik en verwaarlozing worden veroorzaakt door verschillende factoren op verschillende niveaus. Mishandeling ontstaat als er meer stressoren en meer risicofactoren dan protectieve factoren zijn. In de toekomst zal minder onderzoek gedaan moeten worden naar de hoofdfactoren en meer onderzoek naar factoren die bijdragen. Daarnaast zou apart onderzoek verricht moeten worden voor misbruik en verwaarlozing. Echter blijft dit moeilijk vanwege de comorbiditeit. Uit onderzoeken waarin deze vormen apart onderzocht werden, bleek dat er meer overeenkomsten waren dan verschillen. Daarnaast zou gekeken moeten worden of de factoren die bijdragen aan mishandeling verschillen per subpopulatie, dus tussen groepen met een andere etniciteit, herkomst en woonplaats (stedelijk of landelijk). Tevens zal het handig zijn als in de toekomst meer aandacht is voor de ernst van de mishandeling, omdat dit aspect mogelijk meer duidelijkheid kan geven over het ontstaan en voorkomen van mishandeling. Hierdoor kan mogelijk ook iets gezegd over de chroniciteit van mishandeling. Uit de weinige onderzoeken die hiernaar gedaan zijn, blijkt dat mishandeling vaak langdurig is, tenzij het kind onder de zorg van iemand anders. Ook kan toekomstig zich richten op de verschillende mishandelaren. In eerder onderzoek is onderscheid gemaakt in zes verschillende soorten mishandelaren, variërend van vijandig-agressief naar passief-afhankelijk. Daarnaast kan onderscheid gemaakt worden op basis van de verzorging die zij geven en de chroniciteit van de mishandeling. Vanwege de veelzijdige oorzaken, is het doel waarop preventie zich moet richten moeilijk te bepalen. Echter zijn er enkele factoren aan te wijzen die bijdragen, maar deze zijn moeilijk te voorkomen. Toekomstige preventie zal zich moeten richten op het plannen van zwangerschappen, educatie, werk en economische bijstand. Andere interventie en preventie moeten zich richten op het vergroten van de sociale en emotionele steun.

Daarnaast moeten er strategieën en tactieken ontworpen worden om mishandeling tegen te gaan. Deze programma’s moeten zich op meerdere factoren richten. Daarom stelt de schrijver twee programma’s voor. Ten eerste een programma waarbij het doel is armoede en slechte educatie onder ouders te verminderen. Dit wordt gedaan door meisjes om te zoveel tijd te testen op zwangerschap. Wanneer zij niet zwanger zijn, krijgen zij een bedrag geschonken op een spaarrekening. Het bedrag neemt toe als zij ervoor zorgen dat zij niet zwanger zijn. Uiteindelijk wordt het bedrag uitbetaald en krijgen zij extra geld als zij besluiten een vervolg opleiding te gaan doen. Mogelijk zal het ook jongens motiveren, omdat zij ook een geld bedrag zullen krijgen. Alhoewel er wordt verwacht dat deze oplossing veel voordelen met zich meebrengt, is nog niet uit onderzoek gebleken of deze manier van belonen helpt. Daarnaast zal deze methode ook nadelen met zich meebrengen, zoals een lager zelfvertrouwen en externe motivatie in plaats interne motivatie. Ondanks dit programma zullen er nog steeds meiden zijn die op jonge leeftijd zwanger worden. Daarom zou een algemeen programma die zich op alle vrouwen richt, kunnen helpen.

Daarnaast is er een bestaand programma dat zou kunnen helpen bij het verminderen van mishandeling, namelijk huisbezoeken door getrainde verpleegsters. Deze mensen kunnen ouders helpen met emotionele ondersteuning, educatie over gezondheid en opvoeding en kan het sociaal isolement helpen doorbreken. Het is belangrijk dat de verpleegsters gemotiveerd en goed getraind zijn. Daarnaast moet geprobeerd worden een verpleegster van dezelfde etniciteit te hebben als de ouders die deelnemen. Ondanks de hoge kosten, zal dit programma veel langdurige voordelen hebben. Als laatste is het belangrijk dat kinderopvang van een hogere kwaliteit is en makkelijker toegankelijker is voor ouders. Dit zal de stress onder ouders verminderen en ten goede komen van de ontwikkeling van het kind.

4. Risicofactoren van kindermisbruik: Een meta-analyse

Stith, S. M., Liu, T., Davies, L. C., Boykin, E. L., Alder, M. C., Harris, J. M., Som A., McPherson, M., & Dees, J. E. M. E. G. (2009). Risk factors in child maltreatment: A meta-analytic review of the literature. Aggression and violent behavior, 14, 13-29.

Er wordt geschat dat ongeveer 896.000 kinderen fysieke mishandeld en verwaarloosd worden. In de dit onderzoek wordt een meta-analyse besproken van twee vormen van mishandeling, namelijk fysieke mishandeling en verwaarlozing. In een meta-analyse worden de resultaten van meerdere onderzoeken naar een bepaald onderwerp samengenomen om, zoals in dit geval, onderzoek te doen naar de risicofactoren van mishandeling. In dit onderzoek is fysieke mishandeling gedefinieerd als een bewuste verwonding van het kind door een ouder of verzorger, Verwaarlozing wordt gezien als de ouder of verzorger niet in staat is geweest om het kind de adequate supervisie, veiligheid, medische zorg, onderwijs of in een andere behoefte te voorzien.

Eerder onderzoek

In eerdere onderzoeken werden psychologische en persoonlijkheidskarakteristieken van de pleger en dan voornamelijk de moeder. Later is er meer onderzoek gedaan naar familieleden, het gezin en de omgeving. Daarnaast is er onderzoek gedaan naar psychopathologie bij ouders. Recent onderzoek naar psychologische risicofactoren laten een relatie zien tussen depressie en problemen met het reguleren van impulsen bij ouders én kindermishandeling.

In verschillende onderzoeken werd gevonden dat een laagzelfvertrouwen, depressie, psychopathologie, ervaring van mishandeling in de jeugd en sociale isolatie bij ouders risicofactoren zijn voor mishandeling. Daarnaast werd in meerdere onderzoeken gevonden dat mishandelende ouders heftig reageren op vijandige situaties, onrealistische verwachtingen van het kind hebben, meer dwang als disciplineringsmethode gebruiken, minder interactie met het kind hebben en het kind als een probleem zien of denken dat het kind de ouder expres probeert te irriteren. Bij onderzoek naar factoren op meerdere niveaus werden dezelfde risicofactoren gevonden en relaties met de niet responsiviteit en negativiteit van de ouder.

Enkele studies vonden een relatie tussen middelenmisbruik, specifiek alcoholmisbruik, en kindermishandeling. Ook zijn er inconsistente resultaten over de relatie tussen misbruik en de vaardigheden van de ouders om de emotionele signalen van het kind te kunnen lezen. Sommige studies vinden een relatie tussen kindermisbruik en -verwaarlozing en sociale isolatie.

Demografische factoren lijken weinig bij te dragen aan het ontstaan van mishandeling. De relatie tussen tienerouders en mishandeling wordt eerder bepaald door factoren zoals depressie en stress, dan de leeftijd van de ouder. Daarnaast wordt er meer mishandeling gevonden in gezinnen met stiefouder en -kinderen.

Wat betreft kindfactoren is er gevonden dat kindermishandeling samengaat met een vertraagde ontwikkeling en slechte schoolprestaties. Echter er is geen relatie gevonden tussen gehandicapte kinderen en mishandeling. Ook is er geen relatie te vinden tussen verwaarlozing en het leeftijd van het kind, het geslacht of ontwikkelingsproblemen.

Tot nu toe zijn er slecht twee andere meta-analyses geweest waarbij de effectgrootte berekend is. Hieruit is gebleken dat demografische factoren geen belangrijke risicofactoren zijn. De psychologische en gedragskarakteristieken van de ouder waren de grootste risicofactoren.

Theoretisch perspectief

Veel onderzoek heeft zich gericht op de gedachte dat mishandeling veroorzaakt wordt door individuele pathologie, waaronder risicofactoren van de mishandelende ouder en het kind. Echter is gebleken dat de context ook een rol speelt. Daarom zal in dit onderzoek naar mishandeling gekeken worden met behulp van het ecologisch model van Bronfenbrenner. Dit model bestaat uit verschillende niveaus, variërend van niveaus dicht bij het kind tot omgevingen verder van het kind af. Elk niveau is van invloed op de ontwikkeling van het kind en op elk niveau zijn andere risicofactoren van invloed. Er werd in dit onderzoek van te voren gedacht dat niveaus dichter bij het kind een groter effectgrootte hebben en niveaus verder van het kind vandaan kleinere effectgroottes.

Ouder-kind interactie of kindgedrag gerapporteerd door de ouder

Van dit niveau werd gedacht dat deze het dichtst bij het kind stond. Er zijn binnen dit niveau zes risicofactoren onderzocht die bijdragen aan fysieke mishandeling en verwaarlozing, namelijk ouder-kind relatie, opvoedgedrag, ouder ziet het kind als een probleem, kind als gevolg van ongeplande zwangerschap, fysieke straf en opvoedstress van de ouder.

Ouderkarakteristieken

Op dit niveau zijn in totaal negentien factoren onderzocht. Zie bladzijde 15 van Stith et al. (2009) voor een overzicht van de onderzochte risicofactoren.

Kindfactoren

Zeven mogelijke risicofactoren werden onderzocht op dit niveau, namelijk geslacht van het kind, de leeftijd, eventuele handicap, sociale competentie, externaliserend gedrag, internaliserend gedrag en prenatale en neonatale problemen.

Gezinsfactoren

Er zijn in totaal zeven risicofactoren onderzocht, namelijk familieconflict, familiecohesie, geweld tussen ouders, sociaal economische status, tevredenheid binnen het huwelijk, gezinsgrootte en de aanwezigheid van een niet-biologische ouder.

Methodes

Op basis van literatuur studie zijn 867 relevante studies geïdentificeerd. Onderzoeken zijn geselecteerd op verschillende criteria. Ten eerste moet er op empirische onderzoek gedaan zijn naar de relatie tussen risicofactoren en fysieke mishandeling en verwaarlozing. Ten tweede werden alleen studies naar fysieke mishandeling en verwaarlozing en niet naar andere vormen van mishandeling gebruikt. Tevens moest er een controle groep aanwezig zijn. Alleen onderzoeken naar ouders werden toegelaten. Niet de gehele steekproef mocht uit een speciale populatie, zoals gehandicapte ouders, bestaan. Er moet kwantitatieve data aanwezig zijn om de effectgrootte te kunnen berekenen. Studies moesten gebruik maken van een originele steekproef. Uiteindelijk bleven er 155 studies over.

De studies werden gecodeerd met een codeerboek, die speciaal werd samengesteld voor deze studie.

Resultaten

Wat betreft fysieke mishandeling werden er drie grote risicofactoren gevonden, namelijk de boosheid/ hyperactiviteit van de ouder, familieconflict en familiecohesie. Daarnaast werden 15 middelmatige en 15 kleine risicofactoren gevonden. Zeven factoren waren niet significant, namelijk gezondheidsproblemen van de ouder, acceptatie van fysieke straf, geslacht van het kind, prenatale of neonatale problemen, handicap, leeftijd en het hebben van een stiefouder.

Met betrekking tot verwaarlozing werden er vijf grote risicofactoren gevonden, namelijk ouder-kindrelatie, kind wordt als probleem gezien, stress van de ouder, boosheid/hyperactiviteit van de ouder en zelfvertrouwen van de ouder. Daarnaast was er sprake van zes middelmatige en negen kleine effecten. Twee effecten ware niet significant, namelijk geslacht van het kind en leeftijd.

Zie het artikel voor alle effectgroottes van de verschillende risicofactoren op alle microsystemen in het artikel van Stith et al. (2009).

Discussie

De hypothese was dat de grootste effecten gevonden zouden worden in de niveaus het dichtst bij het kind. Bij verwaarlozing was dit voor twee van de vijf grootste risicofactoren het geval. Echter de grootste risicofactoren voor fysieke mishandeling behoorden tot ouderfactoren en gezinsfactoren. Hieruit blijkt hoe belangrijk het is om de context te onderzoeken en onderzoek uit te voeren op meerdere niveaus.

Er waren veel overeenkomsten tussen de risicofactoren van fysieke mishandeling en die van verwaarlozing. Echter waren er ook verschillen, namelijk risicofactoren die te maken hebben met persoonlijke gepastheid, competentie en veerkracht hadden een sterkere relatie met verwaarlozing dan met fysieke mishandeling. Hetzelfde geldt voor werkeloosheid en de grootte van het gezin. Kindermishandeling werd eerder veroorzaakt door de perceptie die de ouder had over het gedrag van het kind, dan het werkelijke gedrag van het kind. Echter kan de richting van deze relatie niet aangegeven worden.

Beperkingen

Dit onderzoek heeft meerdere beperkingen, namelijk ten eerste is het onmogelijk om alle onderzoeken over risicofactoren te onderzoeken. Door de selecties is het mogelijk dat relevante data niet meegenomen is. Daarnaast is er mogelijk sprake van file drawer bias, dit houdt in dat studies die geen significant effect laten zien, niet gepubliceerd worden en dus niet meegenomen zijn in dit onderzoek. De tweede beperking heeft te maken met de constructie en definitie van riscofactoren in dit onderzoek. Er kunnen namelijk ook factoren zijn die de relaties mediëren, factoren die correleren en variabelen die overlappen. Daarnaast verschillen de onderzoeken. Tevens zou het kunnen dat bepaalde risicofactoren eigenlijk gevolgen zijn van kindermishandeling. Echter kan causaliteit in dit onderzoek niet onderzocht worden. De derde beperking is de variabiliteit die ontstaat door hoe fysieke mishandeling en verwaarlozing is gedefinieerd en gemeten. Ten vierde zijn de meeste onderzoeken verricht onder moeders en niet onder vaders.

Toekomstig onderzoek

In de toekomst zal meer onderzoek gedaan moeten worden verwaarlozing, omdat veel risicofactoren op dit gebied nog niet onderzocht zijn. Daarnaast moeten er bij onderzoek moderator analyses gedaan worden met behulp van well-fitting modellen. Onderzoek kan zich ook richten op vaders en op de verschillen tussen moeders en vaders van zowel wel als niet-mishandelde ouders. Nu de relatie is vastgesteld tussen verschillende risicofactoren en kindermishandeling moet er meer onderzoek gedaan worden dat zich richt op het voorspellen van mishandeling. Toekomstige studies moeten er voor zorgen dat hun studies gebruikt kunnen worden voor meta-analyses door kwantitatieve data toe te voegen.

Klinische implicaties

Deze risicofactoren kunnen helpen bij het inschatten van het risico op kindermishandeling en op de preventie en behandeling ervan.

5. De universaliteit van emotioneel misbruik bij kinderen

Stoltenborgh, M., Bakermans-Kranenburg, M. J., Alink, L. R. A., & Van IJzendoorn, M. H. (2012). The universality of childhood emotional abuse: A meta-analysis of worldwide prevalence. Journal of Agression, Maltreatment & Trauma, 21, 870-890.

Inleiding

Er is tot nu toe weinig onderzoek gedaan naar emotionele mishandeling, omdat dit lange tijd niet als een sociaal probleem werd gezien. Echter tegenwoordig is het een aparte vorm van mishandeling, die overal voorkomt en een grote impact heeft op de ontwikkeling van kinderen. Daarnaast gaat emotionele mishandeling gepaard met enkele schadelijke uitkomsten, die in deze samenvatting niet opgesomd zullen worden maar na te lezen zijn in het artikel. Onbekend is hoe vaak emotionele misbruik voorkomt. Prevalentie cijfers variëren tussen de 0,7 en 93 procent. Daarom is deze meta-analyse uitgevoerd waarbij geprobeerd is een algemeen prevalentie cijfer vast te stellen en te bepalen werden factoren zorgen voor een variatie in de prevalentie cijfers.

Problemen met definities

Behalve de erkenning van emotioneel misbruik zijn er problemen geweest met het definiëren hiervan in onderzoek. Er moet namelijk sprake zijn van blijvende problemen in de interactie met de ouder om te kunnen spreken van emotionele mishandeling. Daarnaast worden er bij metingen gebruik gemaakt van veel verschillende methodes, variërend van een enkele vraag tot hele uitgebreide instrumenten. Mogelijk leiden uitgebreidere instrumenten tot een hogere prevalentie.

Procedurele factoren

Er is onderzocht of de prevalentie beïnvloed wordt door procedurele factoren, zoals zelfrapportage of rapportage door informanten, het aantal vragen en de steekproef methode. Uit eerder onderzoek blijkt dat zelfrapportage voor een hogere prevalentie zorgt dan rapportage door informanten. Daarnaast zorgen meer vragen ervoor dat er specifiekere vragen gesteld kunnen worden, waardoor verwacht wordt dat de prevalentie dan hoger is. Ook is uit onderzoeken naar andere vormen van mishandeling duidelijk geworden dat een convenience sample tot hogere prevalentie cijfers leidt dan gerandomiseerde steekproeven.

Steekproef karakteristieken

Geslacht blijkt weinig invloed te hebben op prevalentie, alhoewel sommige onderzoeken rapporteren dat meer meisjes dan jongens emotioneel mishandeld worden. Daarnaast is de geografische herkomst van de steekproef mogelijk van invloed, net als verschillen in culturele waardes en gezinssystemen. Hierbij kan gedacht worden aan verschillen tussen gezinnen in collectivistische landen, waarbij het draait om harmonie en afhankelijkheid binnen het gezin, en individualistische landen. Discipline strategieën die gebruikt worden om de harmonie in collectivistische gezinnen te bewaren kunnen misschien als emotionele mishandeling gezien worden. Tegelijkertijd kan de afhankelijkheid ervoor zorgen dat mensen minder snel mishandeling toegeven.

Dit onderzoek

Om prevalentie te kunnen bepalen is deze meta-analyse uitgevoerd. In totaal zijn 29 publicaties voer 46 steekproeven meegenomen, waarbij meer dan 7 miljoen mensen aan deelnamen. De variatie in prevalentiecijfers wordt bepaald door te kijken naar de effecten van problemen met definities, procedurele factoren en karakteristieken van de steekproef. Er wordt verwacht dat cijfers het zelfde zijn voor mannen en vrouw, maar dat cijfers hoger zijn voor convenience samples.

Methode

Literatuur onderzoek

Er werd op drie manier gezocht, namelijk in elektronische databases, specifieke tijdschriften en door middel van referenties die in de gevonden studies genoemd werden. Studies werden meegenomen wanneer zij 1) onderzoek deden op het kindniveau, 2) als de slachtoffers onder de 18 jaar waren, 3) de steekproef niet klinisch was en 4) als er informatie was over de proportie van de prevalentie en het aantal mensen.

Data extractie

De definitie van de studie werd vergeleken met de definitie die gebruikt werd in de Third National Incidence Study (NIS-3). Hierdoor ontstonden twee categorieën, namelijk procedurele moderatoren en steekproef karakteristieken. Onder procedurele moderatoren vallen de manier waarop emotioneel misbruik is vastgesteld, de periode van het vaststellen van de prevalentie, het instrument, validiteit van het instrument, de procedure van steekproeftrekking en aspecten zoals de grootte van de steekproef, het response niveau, aantal vragen en het jaar van publicatie. Tot de steekproef karakteristieken behoren het geslacht, continent van herkomst van de steekproef, etniciteit, economische ontwikkeling van het land, manier van steekproeftrekken en wie de informant was in het geval van rapportage door een derde.

Resultaten

Gecombineerde prevalentie

De gecombineerde prevalentie was in totaal 26.7 procent. Het verschil tussen de prevalentie door zelfrapportage en rapportage door informanten was significant. De prevalentie door zelfrapportage was 36.3 procent en door rapportage door anderen 0.3 procent.

Problemen met definities en procedurele factoren

De prevalentie werd niet beïnvloed door gebruik van een bredere of smallere definitie. Ook het instrument dat gebruikt werd was niet van invloed, ook als dit instrument valide of niet valide was. De procedure van steekproeftrekking was wel van invloed, waarbij gerandomiseerde steekproeven een lagere prevalentie lieten zien dan convenience samples. Het aantal vragen en de steekproefgrootte waren niet van invloed. Een hoger response niveau zorgde voor een hogere prevalentie. Tegelijkertijd blijk dat hoe recenter een studie uitgevoerd was, hoe lager de prevalentie.

Steekproef karakteristieken

Geslacht blijkt niet van invloed te zijn op de prevalentie, dit is onder meisjes en jongens dus gelijk. Ook de herkomst van de steekproef, de etniciteit en de economische ontwikkeling zijn niet van invloed. Het type steekproef was wel van invloed, waarbij bij studenten een hogere prevalentie gevonden is dan bij de algehele populatie. De prevalentie verschilde niet tussen kinderen en volwassenen.

Discussie

Uit de resultaten blijkt dat de prevalentie door zelfrapportage 363 per 1000 kinderen is en door rapportage door informanten 3 per 1000 kinderen. Er is tevens sprake van een universeel fenomeen. De prevalentie wordt meer beïnvloed door procedurele factoren dan steekproef karakteristieken.

Rapportage door informaten versus zelfrapportage

Er is een verschil gevonden in de prevalentie tussen zelfrapportage en rapportage door anderen. Dit verschil is ook in onderzoek naar andere vormen van mishandeling gevonden. Dit kan verklaard worden door het zien van mishandeling als een ijsberg waarbij vijf niveaus onderscheiden kunnen worden. Op het eerste niveau bevinden zich kinderen die door de politie aangewezen zijn als mishandeld of verwaarloosd. Daaronder bevinden zich kinderen waarbij mishandeling is vastgesteld door de kinderbescherming. Op het derde niveau hebben professionals mishandeling gemeld bij de kinderbescherming. Als vierde hebben bekende mishandeling opgemerkt, maar dit niet gemeld en op het laatste niveau bevinden zich kinderen mishandeld zijn maar waarbij dit door niemand opgemerkt is. Rapportage door informanten gebeurt op het derde niveau, terwijl zelfrapportage op het vijfde niveau plaatsvind. Alhoewel op het vijfde niveau meer gevallen van mishandeling laat zien, gaat deze methode ook gepaarde met meer onbetrouwbaarheid en een mogelijke overrepresentatie van het aantal gevallen.

Procedurele factoren

De methode van steekproeftrekking en het type steekproef zijn van invloed op het prevalentiecijfer. Het resultaat dat het jaar van publicatie van invloed is op de prevalentie kan mogelijk komen door iets wat de winner’s curse genoemd wordt. Vanwege de grote interesse bij studies naar nieuwe onderwerpen kan de effectgrootte groter lijken dan dit in werkelijkheid is, waardoor het lijkt alsof de prevalentie afneemt naarmate een studie recenter is.

Problemen met definities

In tegenstelling tot wat gedacht werd leiden bredere of smallere definities tot dezelfde prevalentie cijfers. Mogelijk komt dit doordat verbale mishandeling voorkwam in zowel bredere als smallere definities en doordat dit component heel belangrijk is. Echter zal onderzoeken moeten uitwijzen of dit klopt.

Steekproef karakteristieken

De prevalentie werd niet beïnvloed door herkomst of etniciteit, waardoor emotionele mishandeling als een wereldwijd probleem gezien kan worden. Echter kan het er ook op wijzen dat de variatie binnen groepen groters is dan tussen groepen.

Uit de resultaten blijkt dat het mogelijk is dat de prevalentie in collectivistische landen hoger is en minder vaak gerapporteerd wordt. Echter was het aantal studies hierover beperkt. Meer onderzoek is nodig naar de verschillen tussen en binnen landen.

Conclusie

Dit onderzoek wijst uit dat emotionele mishandeling een wereldwijd probleem is dat veel te vaak voorkomt. Daarnaast is de impact van deze vorm van mishandeling groot op veel verschillende gebieden en is er sprake van levenslange gevolgen.

6. Validiteit van retrospectieve rapporten van volwassenen over schadelijke jeugdervaringen

Hardt, J. & Rutter, M. (2004). Validity of adult retrospective reports of adverse childhood experiences: review of the evidence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 260-273.

Retrospectieve herinneringen kunnen gebruikt worden om een bepaalde kwestie te controleren, bijvoorbeeld bij kindermishandeling. Daarom wordt dit ook wel een case-controle design genoemd. Echter de vraag rijst of deze methode valide en vrij van bias is. Bias betekent dat er een vertekening plaatsvind in de resultaten.

Longitudinaal versus retrospectief

De mogelijke onbetrouwbaarheide van retrospectieve herinnering komt door vijf problemen: 1) Er wordt een bepaalde hoeveelheid vergeten. Deze hoeveelheid wordt beïnvloed door wat er na de ervaring gebeurt is.

2) Mensen hebben de neiging om betekenis te zoeken in herinneringen. Hierbij geldt dat mensen beter kunnen herinneren of een gebeurtenis heeft plaatsgevonden dan wanneer dit gebeurde. Hierdoor kunnen gebeurtenissen die na de ervaring hebben plaatsgevonden, herinnerd worden alsof het voor de ervaring gebeurde.

3) Mensen kunnen zich alleen herinneringen wat zij bewust hebben meegemaakt.

4) Er kan sprake zijn van infantiele amnesie. Dit betekent dat mensen zich weinig kunnen herinneringen van de eerste drie jaar van hun leven.

5) Bij het oproepen van herinneringen tijdens het onderzoek kunnen deze beïnvloed worden door hun humeur op dat moment.

Retrospectief onderzoeken hebben enkele beperkingen bij onderzoeken van causale relaties. Ten eerste wordt bij cross-sectionele onderzoeken, die gebruik maken van retrospectief onderzoek, gekeken naar verschillen en veranderingen tussen groepen in tegenstelling tot onderzoek binnen individuen. Onderzoek binnen individuen geeft een sterkere aanwijzing voor causale relaties. Ook heb je last van bias binnen onderzoeken tussen groepen vanwege mensen die niet mee willen werken of waarmee je geen contact kunt krijgen, er kunnen maar beperkte uitkomsten worden vastgelegd en de controle groep wordt pas gevormd bij het respectieve onderzoek en niet rond de tijd dat de ervaring zich voordeed.

Er zijn drie voordelen van retrospectief onderzoek:

1) Het is makkelijk om een steekproef samen te stellen.

2) De kosten zijn laag

3) Dit kan snel gedaan worden, omdat er gebruik gemaakt kan worden van volwassenen. Je hoeft niet te wachten tot kinderen opgroeien.

Daarnaast is er longitudinaal onderzoek. Dit type onderzoek heeft vijf voordelen:

1) Er kan naar veranderingen binnen individuen gekeken worden.

2) Het gebruik van meerdere meetmomenten helpt bij het invullen van de tijd die er tussen zit.

3) Sociale selectie en sociale causatie kunnen tegenover elkaar gezet worden.

4) De effecten van een individu op de omgeving kunnen los gezien worden van effecten van de omgeving op een individu.

5) De attrition bias kan onderzocht worden. Dit is een systematische fout die ontstaat doordat mensen stoppen met het onderzoek.

Het longitudinaal onderzoeken heeft ook vijf beperkingen. Ten eerste worden verborgen ervaringen, zoals seksueel misbruik, vaak niet op het moment van onderzoek in de jeugd gevonden. Daarnaast moet er vaak gebruik gemaakt worden van verouderde methodes wanneer opnieuw onderzoek gedaan wordt op volwassenleeftijd. Door de tijd die tussen deze leeftijd en de jeugd zit, kunnen concepten van bijvoorbeeld kindermishandeling verouderen, waardoor ook de methode verouderd is. Ten derde is er bij langdurig onderzoek veel uitval door verhuizingen of mensen die niet meer mee willen doen. Als laatste is longitudinaal onderzoek duur om uit te voeren.

Meetmoeilijkheden

Er zijn vier manieren om de validiteit van retrospectief onderzoeken te beoordelen:

- Het vergelijken van retrospectieve rapporten met officiële rapporten uit de jeugd.

- Het vergelijken van retrospectieve rapporten met ouderrapporten uit de jeugd.

- De mate van overeenstemming tussen twee broers of zussen over een bepaalde gebeurtenis.

- De verschillen onderzoeken tussen retrospectief en prospectief onderzoek op het gebied van correlaties en resultaten.

Bij het vergelijken van rapporten door de ouders en rapporten door de volwassen kinderen, dan is er een probleem, namelijk dat de rapporten opgesteld zijn door twee verschillende personen. Uit meerdere onderzoek blijkt dat er weinig overeenstemming tussen beide is. Bij onderzoek tussen broers en zussen wordt daarentegen een hoge mate van overeenstemming gevonden. Echter is dit misleidend als beide kinderen mishandelt zijn en de mishandeling onderdeel uitmaakte van het gezin. Overeenstemming komt dan eerder doordat kinderen hetzelfde over hun gezin denken, dan dat zij beide zich hetzelfde voorval kunnen herinneren. Daarnaast kunnen valse positieven in onderzoek niet onderzocht worden, omdat er een gebrek is aan een groep die niet mishandeld is. Valse positieven kunnen niet allen komen doordat mensen fouten maken bij het herinneren, maar ook doordat in de jeugd de mishandeling niet opgemerkt en gerapporteerd is. Als laatste is de manier waarop vragen bij retrospectief onderzoek gesteld worden van invloed op de antwoorden die gegeven worden. Interviews zijn vaker valide dan vragenlijsten. Echter zijn vragenlijsten anoniem, waardoor er geen sprake is van sociaal wenselijke antwoorden.

Doel van de review

In dit onderzoek wordt validiteit onderzocht van retrospectief onderzoek naar vier verschillende jeugdervaringen, namelijk seksueel misbruik, fysieke mishandeling of fysieke straffen, fysieke en emotionele verwaarlozing en conflicten binnen het gezin.

Methode

Door middel van literatuuronderzoek zijn relevante studies opgespoord. Deze onderzoeken moesten gebruik maken van kwantitatieve metingen bij meer dan 40 deelnemers. Daarnaast moest er een vergelijking gemaakt kunnen worden. In totaal bleven er zes studies over.

Resultaten

Vergelijking officiële rapporten en retrospectieve herinnering

Uit meerdere onderzoeken blijkt dat ongeveer twee derde van de deelnemers het voorval kon herinneren tegenover een derde. Daarnaast noemde een derde andere incidenten van seksueel misbruik, dan die officieel gerapporteerd was.

Ervaringen met mishandeling in de vroege jeugd werden minder vaak herinnerd dan ervaringen van dezelfde persoon op een later tijdstip. Minder mannen dan vrouwen konden zich het voorval van seksueel misbruik herinneren. Uit onderzoeken naar fysieke mishandeling blijkt dat gerapporteerde kinderen ook vaker medische aandacht nodig hadden naar aanleiding van mishandeling en vaker opgenomen waren in het ziekenhuis. Het herinneren werd in dit onderzoek niet beïnvloed door het feit dat het kind ouder of jonger dan vijf jaar oud was.

Bij onderzoek naar verwaarlozing waren er van de 1196 deelnemers 480 officiële rapporten over verwaarlozing en 380 deelnemers gaven aan in het verleden verwaarloosd te zijn. Er is niet bekend in hoeverre rapporten en herinneringen met elkaar overeenstemmen.

Onderzoek naar meerdere soorten mishandeling gaf aan dat er mensen waren die aangeven mishandeld te zijn, terwijl in veel gevallen dit niet bevestigd kon worden met behulp van officiële rapporten. Tegelijkertijd waren er officiële rapporten die niet bevestigd werden door zelfrapportage van de deelnemers. In deze zelfrapportage werd fysieke mishandeling het meest gerapporteerd. Echter uit officiële rapporten bleek dat verwaarlozing het meest voorkwam.

Er blijkt dat rapporten over fysieke en seksuele mishandeling overeenkomen met de hoeveelheid zelfrapportage. Echter wordt verwaarlozing minder gerapporteerd, dan genoemd wordt in officiële rapporten.

Daarnaast is de gezondheid van de individuen ook van invloed op de zelfrapportage. Volwassenen die gezond waren, ontkende eerder de mishandeling die vastgelegd was in rapporten, terwijl minder gezonde individuen het misbruik over rapporteerden.

Vergelijking van ouderrapporten en retrospectieve herinneringen door volwassen kinderen

Er zijn lage overeenstemmingen gevonden tussen rapportage door volwassen kinderen en hun ouders of therapeuten. Daarnaast is ook de overeenstemming tussen vaders en moeders laag. Ouders waren niet consistent in hun rapportage over de opvoeding en over schadelijke ervaringen voor het kind.

Bij een longitudinaal onderzoek naar risico- en algemene populaties bleek dat in eerste instantie in 20 procent van de gevallen negativiteit binnen het gezin gerapporteerd werd. Op latere leeftijd werd er minder negativiteit gerapporteerd. Bij rapportage over veel negativiteit in het gezin waren er veel valse positieven.

De correlatie tussen eerdere en latere rapportage blijkt groter te zijn als rapportage door dezelfde persoon gebeurd in plaats van door twee verschillende personen.

Retrospectieve bevestiging van broers of zussen

Bij onderzoek naar overeenstemming tussen zussen over seksueel misbruik bleek dat slecht in de helft van de gevallen dit bevestigd werd. Daarbij was de overeenstemming hoger voor fysiek misbruik dan voor verwaarlozing. Dit werd echter bepaald doordat de zuster dezelfde ervaringen hadden. In deze gevallen hadden zussen moeite om hun eigen ervaringen te scheiden van die van hun zus.

Overeenstemming tussen psychiatrische patiënten en een broer of zus die geen psychische problemen had, was groter dan kans. Verschillen in overeenstemming konden verklaard worden door verschillen in familieproblemen.

Bias in associaties gebaseerd op retrospectieve herinneringen

Slecht een deel van de gevallen met mishandeling worden vastgelegd in officiële rapporten. Hierdoor hoeft zelfrapportage van mishandeling die niet per se een valse positief te zijn. Tegelijkertijd hoeft ontkenning niet een vals negatief te betekenen. Echter is de vraag of ontkenning lijdt tot bias. Met betrekking tot seksueel misbruik en alcohol misbruik of zelfmoordpogingen was dit niet het geval, maar wel tussen seksueel misbruik en depressie of pijn op volwassen leeftijd. Er lijkt dus sprake te zijn van bias in retrospectieve herinneringen. Hetzelfde geld voor onderzoeken naar verwaarlozing.

Daarnaast blijkt dat het sociaal functioneren van invloed is op het rapporteren van mishandeling. Individuen die slechter functioneerde rapporteerde meer negativiteit dan vastgesteld kon worden uit eerdere rapportage. Daarentegen ontkende goed functionerende individuen de mishandeling eerder.

Tussen de rapportage over risicofactoren door officiële rapporten of zelfrapportage waren zowel verschillen als overeenkomsten. Deze verschillende en overeenkomstige risicofactoren kun je vinden op bladzijde 267 van Hardt en Rutter (2004).

Tijdelijke stabiliteit van retrospectieve herinnering

Onderzoek naar overeenstemming over misbruik tussen twee momenten met behulp van retrospectief onderzoek werd in vier studies gedaan. In het eerste onderzoek was overeenstemming tussen de twee momenten gemiddeld. Als individuen aangaven te zijn misbruikt, dan was de consistentie laag. Tegelijkertijd was de consistentie hoog als individuen aangaven niet te zijn misbruikt. Inconsistenties waren niet gerelateerd aan de psychiatrische toestand of leeftijd van het individu. Er was dus een grote kans op valse negatieve en weinig kan op valse positieven. Uit dit onderzoek bleken drie implicaties. Ten eerste komen fouten in herinneringen zowel voor in de adolescentie als op volwassen leeftijd. Foute rapportage komt dus niet door verlies van herinnering uit de kindertijd. Ten tweede kunnen deze fouten van invloed zijn op de prevalentie van mishandeling. Daarnaast heeft dit effect op het onderzoek naar de invloed van psychopathologie als gevolg van de mishandeling.

In het tweede onderzoek werd consistentie over de dood van een ouder of scheiding van de ouder onderzocht tussen twee momenten. Er was stabiliteit met betrekking tot beiden, echter niet over andere vormen van tijdelijke scheidingen tussen ouders. Dit werd niet beïnvloed door psychopathologische kenmerken.

In een ander onderzoek werd gekeken of er consistentie was over bij wie kinderen hadden gewoond. Wanneer dit bij de eigen ouders waren, dan was de consistentie hoog. Echter in het geval dat het kind bij iemand anders woonde, dan gaf 30 procent een ander antwoord in het tweede interview. Dit verschil was niet te wijden aan sociale wenselijkheid.

Onderzoek naar de Parental Bonding Inventory (PBI) wees uit dat er een hoge consistentie was op het moment zelf, zes maanden later en tien maanden later. Dit werd slechts gedeeltelijk beïnvloed door het humeur dat de deelnemer op dat moment had.

Effecten van humeur op retrospectieve herinnering van gevaarlijke ervaringen

Het hebben van een depressie zorgt ervoor dat mensen meer negatieve ervaringen herinneren en minder positieve. Echter heeft dit maar een klein effect op het terughalen van herinneringen. Daarnaast blijkt dat mensen met een depressie herinneringen van het verleden overgeneraliseren, zelfs na het einde van de depressie. Toch zijn maar weinig andere onderzoeken gedaan naar de invloed van humeur.

Vals en teruggekregen herinneringen

De vraag is of retrospectieve herinneringen over misbruik mogelijk niet waar zijn. Psychologische therapie kan er namelijk voor zorgen dat mensen zich meer herinneren van misbruik dan voor de therapie. Daarnaast ontkent twee derde van individuen waarvan bekend is dat zij misbruikt zijn, dat zij misbruikt zijn. Dit kan komen doordat mensen het vergeten zijn, het actief onderdrukken of omdat het niet in officiële rapporten is vastgelegd. Echter is niet bekend hoe vaak dit het geval is. Daarnaast rijst de vraag of er andere factoren zijn die ervoor kunnen zorgen dat mensen herinneringen vormen over misbruik dat nooit heeft plaatsgevonden.

Infantiele amnesie

Veel volwassenen hebben geen concrete herinneringen van gebeurtenissen in de eerste twee jaar van hun leven. Dit geldt zowel voor gewone als ongewone gebeurtenissen. Dit komt niet doordat deze ervaringen niet opgeslagen worden, maar doordat de ervaringen anders opgeslagen worden dan ervaringen op latere leeftijd. Hierdoor is het moeilijker om deze herinneringen terug te halen. Mogelijk speelt de toenemende rol van taal hierbij een rol.

Methodes om data te verzamelen

Om verschil in het gebruik van methodes te onderzoeken, zijn verschillende methodes met elkaar vergeleken. Er is niet duidelijk geworden of interviews beter zijn dan vragenlijst of andersom, maar het blijft belangrijk om definities goed te definiëren en specifiek vragen te stellen. Daarnaast kunnen meerdere vragen over een bepaald onderwerp gesteld worden ter controle. Ook statistische methodes kunnen hierbij helpen.

Discussie

Er zijn enkele methodologische problemen die meespelen bij het bepalen van de validiteit van retrospectief onderzoek. Vergelijking tussen retrospectief onderzoek en eerdere rapportage lijkt de beste keuze, maar hier wordt vaak gebruik gemaakt van verschillende informanten. Daarnaast worden niet alle ervaringen gemeten. In vergelijking met officiële rapporten is het een nadeel dat slechts een deel van de gevallen van mishandeling worden vastgelegd. Ook zorgt onderzoek naar niet-klinische groepen vaker voor valide resultaten.

De overeenstemming tussen broers en zussen wordt bepaald door het feit dat zij dezelfde ervaringen hebben meegemaakt. Hierdoor kan weinig gezegd worden over de validiteit.

Het rapporteren van ervaringen is daarnaast afhankelijk van wat het individu verteld is door andere personen.

Ondanks deze beperkingen kan niet gesteld worden dat er geen gebruik gemaakt zou moeten worden van retrospectieve methodes. In de meeste gevallen is misbruik inderdaad voorgekomen als individuen dit aangeven. Toch ontkent een derde het misbruik. Hierdoor kan een onderschatting van de incidentie van mishandeling of verwaarlozing ontstaan. Het totale aantal kan niet gebruikt worden om de totale incidentie van mishandeling te berekenen omdat er geen rekening gehouden wordt met het effect dat psychopathologie en het functioneren kunnen hebben. Echter is wel gebleken dat humeur nauwelijks van invloed is. Weinig onderzoek heeft zich gericht op de invloeden op het terughalen van herinneringen.

Geconcludeerd kan worden dat retrospectieve voldoende valide zijn om gebruikt te worden wanneer operationalisatie voldoende is. Herinneringen van ervaringen waarbij veel interpretatie mogelijk is, veel details van de ervaringen gevraagd worden of gekeken wordt naar de volgorde van ervaringen, zijn minder betrouwbaar.

7. Wat werkt bij de aanpak van kindermishandeling?

Van Rooijen, K., Berg, T., & Bartelink, C. (2013). Wat werkt bij de aanpak van kindermishandeling? Nederlands Jeugdinstituut.

Er zijn verschillende methodes voor preventie en interventie van kindermishandeling, namelijk voorlichting aan kinderen, voorlichting en oudertrainingsprogramma’s, wijkgerichte programma’s en gezinsgerichte aanpakken. Er wordt in dit artikel gekeken naar de effectiviteit van deze interventies. Daarnaast wordt gekeken naar effectieve hulp in ander landen. Beleid en wetgeving op het gebied van kindermishandeling komt niet in dit artikel aan bod.

Integrale aanpak

In een integrale aanpak van kindermishandeling worden methodes meegenomen die helpen bij de voorkomen, stoppen van mishandeling en bij de behandeling van de gevolgen ervan. Er zijn vijf manier waarop dit gedaan wordt:

1. Universele preventie. Deze richt zich op alle ouders, verzorgers en kinderen.

2. Selectieve preventie. De preventie vindt plaats onder risicogroepen.

3. Geïndiceerde preventie. Op basis van specifieke risicofactoren binnen het gezin.

4. Interventies bij vroege signalen. Bij deze gezinnen zijn signalen gevonden die kunnen leiden of leiden tot kindermishandeling.

5. Hulpverlening en/of bescherming. Dit wordt gedaan als er vermoedens zijn of vastgesteld is dat er sprake is van kindermishandeling.

Deze vijf aanpakken zullen één voor één besproken worden.

Universele en selectieve preventie van kindermishandeling

Deze preventies zijn bedacht met de gedacht dat voorkomen beter is dan genezen.

Voorlichting en weerbaarheidstraining voor kinderen kan gebruikt worden om kindermishandeling te voorkomen. Dit kan door middel van campagnes, zoals ‘Over sommige geheimen moet je praten’, de kindertelefoon, lespakketten voor schoolgaande kinderen en het Marietje-Kesselproject. Dit laatste project is theoretisch goed onderbouwd.

Er is bekend dat deze programma’s de vaardigheden en kennis vergroten, maar niet bekend is of mishandeling voorkomen wordt. Ook is de kwaliteit van effectstudies niet geweldig en zijn er zelfs negatieve effecten gevonden, namelijk dat kinderen ernstiger mishandeld worden omdat zij waarschijnlijk door de training meer weerstand bieden.

Deze trainingen zijn succesvoller wanneer:

- Naast kinderen ook ouders en leerkracht meedoen.

- Er meerdere componenten zijn in het programma.

- Er meer dan vier sessies zijn.

- Meerdere schoolmedewerkers de training kunnen geven.

Opvoedingsvoorlichting/ pedagogische advisering kan door middel van voorlichtingsmateriaal, bijvoorbeeld in brochures, tijdschriften , internet, boeken en tv-programma’s. Echter is er weinig onderzoek gedaan naar het effect van deze materialen. Er is duidelijk dat het nauwelijks voor gedragsverandering bij mensen zorgt. Wel is het effectief bij voorkomen van het Shaken baby syndroom. Kosteneffectieve algemene voorlichting moet zich op specifieke ouders en thema’s richten. Daarnaast vind advisering plaats in consultatiebureaus, echter is niet bekend of dit effectief is.

Het nadeel van opvoedcursussen is dat de ouders die hieraan deelnemen vaak hoger opgeleid zijn en dus al meer kennis en vaardigheden hebben. De risico ouders worden hierdoor gemist. Er zijn beperkte effecten gevonden in het opvoedingsgedrag van de ouders en het gedrag van het kind.

De wijkgerichte aanpak heet als doel de leefomstandigheden in de wijk te verbeteren, waardoor de stress bij ouder afneemt en zij zich meer kunnen richten op het opvoeden. Dit kan betekenen dat er een extra programma komt of dat de reguliere programma’s uitgebreid worden.

Ten slotte zijn er programma’s voor achterstanden in het onderwijs. Ouders worden door dit project betrokken bij de achterstand die hun kind heeft in het onderwijs. Een voorbeeld hiervan is het Child-Parent Centre, die zich richt op kinderen van drie tot vijf jaar. Het project leidt op de lange termijn tot minder kindermishandeling. Hoe actiever de ouder, hoe groter het effect.

Geïndiceerde preventie en interventies bij vroege signalen

Geïndiceerde preventies richt zich op gezinnen die zich in bepaalde risicogroepen bevinden. Daarentegen richten interventies bij vroege signalen zich echt op gezinnen waarbij sprake is van signalen die kunnen leiden mishandeling. De programma’s richten zich meestal op kinderen tussen de nul en vijf jaar oud. Uit meta-analyse is gebleken dat vroege interventies effect hebben op aankomende en nieuwe ouders. Daarnaast blijkt dat selectie/geïndiceerde interventies effectiever zijn dan universele preventies. Toch maakt het niet uit of programma’s beginnen tijdens de zwangerschap of net na de geboorte. De meest effectieve programma’s duren tussen de drie tot zes maanden en worden begeleid door professionele hulpverleners.

Opvoed- of oudertrainingsprogramma’s proberen opvoedingsvaardigheden van ouders te verbeteren om gedragsproblemen bij kinderen te voorkomen en zijn gebaseerd op een cognitief-gedragsmatige aanpak. De trainingen hebben tussen de zes tot tien sessies en duren twee uur. Een Nederlandse voorbeeld hiervan is Triple P, die als theoretisch goed onderbouwd is. Er zijn positieve effecten gevonden op het aantal gevallen van kindermishandeling, de verwondingen als gevolg van mishandeling en op het aantal uithuisplaatsingen.

Daarnaast is er Parent Management Training Oregon (PMTO), Video Interactie Begeleiding en Minder Boos en Opstanding, die allen theoretisch goed onderbouwd zijn. Naar algemene oudertrainingen is weinig onderzoek gedaan, maar het beoogde doel wordt bevestigd. De opvoedprogramma’s hebben ook een positief effect. De kwaliteit van deze onderzoeken wordt in twijfel getrokken. Voor mishandelende ouders wordt geadviseerd dat meer specifieke programma’s nodig zijn.

Programma’s en de effecten daarvan blijven beperkt tot moeders, omdat vaders nauwelijks betrokken worden.

Huisbezoekprogramma’s proberen voor een gezonde ontwikkeling van kind, de opvoedingsvaardigheden van de ouders te verbeteren. Een verpleger gaat minimaal één keer per week langs gedurende één tot anderhalf jaar. De effecten hiervan op het welzijn van de ouders, opvoedingsvaardigheden en de kwaliteit van de omgeving thuis zijn positief, maar klein. De effecten op kindermishandeling zijn niet eenduidig en er zijn veel methodologische problemen. De kosteneffectiviteit varieert sterk tussen de verschillende programma’s. Voorbeelden hiervan zijn: Voorzorg gebaseerd op de Amerikaanse Nurse-Family Partnership, Stevig Ouderschap, Moeders informeren, Home start en Lokale Intensieve Pedagogische Thuishulp. Allen zijn op genomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies en zijn theoretisch goed onderbouwd. Zie bladzijde 7 en 8 van Van Rooijen, Berg en Bartelink (2013) voor een uitleg van deze programma’s en waar deze aan moeten voldoen om effectief te zijn.

Hulpverlening en/of bescherming

Dit wordt gebruikt wanneer er sprake is kindermishandeling en richt zich op het stoppen van de mishandeling en de behandeling van de gevolgen ervan. Er is hierbij sprake van een multimodale aanpak. Dit betekent dat meer interventies worden gecombineerd die zich tevens op meerdere systemen richten, zoals het kind, de ouders, de familie en het sociaal netwerk.

Sommige programma’s maken gebruik van een parallelbehandeling, bijvoorbeeld bij fysieke mishandeling en seksueel misbruik. Dit houdt in dat ouders en kinderen apart een behandeling krijgen, die wel aan elkaar gelinkt zijn.

De MultiSysteemTherapie (MST) is een multimodale aanpak die zich richt op jongeren met antisociaal gedrag en de rest van het gezin. Deze methode is effectiever in het veranderen van de ouder-kind interactie dan een oudertraining. De MST-CAN (Child Abuse and Neglect) richt zich speciaal op gezinnen waarbij mishandeling een rol speelt. Uit onderzoek blijkt dat deze methode een positief effect heeft op gedragsproblemen bij kinderen, psychiatrische problemen bij ouders, het opvoedingsgedrag en ouders kregen meer sociale steun. Deze kinderen werden minder vaak uit huis geplaatst, maar er was geen verschil te zien in het aantal herhaalde meldingen van kindermishandeling.

Bescherming

Tevens kunnen strafrechtelijk of civielrechtelijke stappen ondernomen worden om een kind tegen mishandeling te beschermen. Voorbeelden hiervan zij een ondertoezichtstelling, uithuisplaatsing en de ontheffing of ontzetting uit de ouderlijke macht. Een ondertoezichtstelling wordt opgelegd wanneer vrijwillige hulp niet meer mogelijk is en gebeurt in een gedwongen kader. Bij ontheffing wordt verwacht dat de ongeschikt of onmachtig is op het kind te kunnen opvoeden. Ontzetting betekent dat de ouders niet bereid zijn voor hun kind te zorgen. Ook kan er aangifte bij de politie gedaan worden, wat bij seksueel misbruik altijd gedaan wordt.

Behandeling van kinderen

Hulp aan mishandelde kinderen kan zowel breed als specifiek zijn. Brede hulp varieert van licht ambulante hulp tot intensieve klinische behandeling. Alhoewel er weinig bewijs is over effectieve interventie, is er sterk bewijs voor trauma-focused cognitieve gedragstherapie (TF-CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). De eerste richt zich op posttraumatische stress, die zich ook al gevolg van kindermishandeling kan voordoen. Beide zijn theoretisch goed onderbouwd.

Behandeling na fysieke mishandeling bestaat voornamelijk uit gedragsmatige interventies die als doel hebben de relatie met leeftijdsgenoten en de sociale aanpassing van mishandelde kinderen te verbeteren. In Nederland is geen specifiek programma op dit gebied bekend. Een Amerikaanse is de Resilient Peer Training Intervention.

Cognitieve gedragstherapie is het meest effectief bij behandeling na seksueel misbruik. Echter gaat onderzoek hiernaar gepaard met methodologische problemen. Een voorbeeld hiervan is de Cognitive Processing Therapy (CPT), die een positief effect heeft op posttraumatische problemen, zelf zes maanden na de interventie. Het is een individueel gerichte interventie. Psychotherapie heeft positieve effecten op meerdere gebieden, die een half jaar na de behandeling nog aanwezig zijn. Deze benadering is het meest effectief als de therapie aansluit bij de behoefte van het kind. Daarnaast zijn er groepsgericht behandelingen, die even effectief als individuele behandelingen blijken te zijn. Een voorbeeld hiervan is de Horizonmethodiek. Dit is een behandeling die zich richt op kinderen van vier tot twaalf jaar en bestaat uit vijftien sessie van anderhalf uur. Tevens is er een parallelaanbod voor ouders. Deze behandeling is theoretisch goed onderbouwd. Er zijn langdurige effecten.

Behandeling van ouders

Behandeling van ouder na mishandeling en verwaarlozing richt zich op het stoppen van de mishandeling en geeft ouders inzicht in de ontwikkeling van hun kind. Het effect was groter wanneer er naast de groepstrainingen ook individuele bijeenkomsten waren.

Pathways Triple P is een ouderprogramma die als doel heeft kindermishandeling te verminderen. Na afloop zijn er minder gedragsproblemen en meer opvoedingsvaardigheden. Bovendien worden er twee risicofactoren verminderd, ouders hebben namelijk realistischere verwachtingen van hun kind en denken minder negatief over ongewenst gedrag van hun kind. In vergelijking met een standaard oudertraining, veranderde de gedachte die zij over hun kind hadden meer.

De Parent-Child Interaction Therapie (PCIT) is een theoretisch goed onderbouwde studie. Het is een vorm van speltherapie waarbij ouders leren hoe zij met hun kind moeten spelen. Deze interventie richt zich op kinderen tussen de twee en zeven jaar oud met gedragsproblemen. De duur van de interventie past zich aan op het tempo van de ouder. In een Randomized Control Trial (RCT) werden honderdtien gezin aan één van drie interventiegroepen aangewezen, namelijk PCIT, PCIT en hulp afgestemd op het gezin en standaard hulp. Hieruit blijkt dat mishandeling minder voorkomt onder ouders die PCIT volgde. De extra hulp die interventiegroep twee kreeg zorgde niet voor betere resultaten. Uit onderzoek naar de effecten van PCIT bij kindermishandeling bleek dat internaliserende en externalisernde gedragsproblemen van het kind verminderen, net als de stress in de opvoeding. De communicatie met het kind nam toe.

Geïntrigeerde programma’s waarbij naast de gewone training behandeling mogelijk is voor specifieke problemen, zijn iets effectiever dan niet geïntegreerde programma’s.

Behandeling van plegers van seksueel misbruik richt zich op het veranderen van gedachtepatronen en het gebrek aan innerlijke remmingen. Een voorbeeld hiervan is Adult Child Molester Treatment, die als doel heeft gedragingen die misbruik bevorderen te vervangen door gezonde. Er zijn positieve effecten gevonden, echter is weinig bekend over welke karakteristieken van pleger het slagen van de interventie beïnvloeden.

Behandeling van niet-misbruikende ouders richt zich op ouders die zelf worstelen met de gevolgen van mishandeling. Hierbij leren zij ook hun eigen kind te beschermen tegen misbruik.

Gezinsgerichte behandeling

Bij een gezinsgerichte behandeling die zich richt op behandeling na mishandeling en verwaarlozing is het belangrijk dat gevaarlijk gedrag van ouders veranderd wordt, communicatiepatronen worden verbeterd en kinderen op de eerste plaats komen te staan. Gezinsgerichte behandeling die vallen onder Intensieve Pedagogische Thuishulp hebben als doel het vergroten van de competenties van de gezinsleden, het voorkomen van uithuisplaatsing en het creëren van een veilige thuissituatie. Een voorbeeld hiervan is Familiy First. Een hulpverlener komt dagelijks langs, vooral op moeilijke momenten. Na afloop wonen er meer kinderen thuis en functioneert het gezin beter. Het programma is theoretisch goed onderbouwd. Een ander voorbeeld is Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling (IOG) en Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling (OVG), die gericht zijn op multiprobleemgezinnen. Ook deze zijn theoretisch goed onderbouwd.

Uit een meta-analyse naar zeven studies met zeventien methodieken over intensieve pedagogische thuishulp, blijkt dat er een afname is van gedragsproblematiek en de ouders zien de opvoeding als minderbelasting. Echter had geen van de onderzoeken een controlegroep.

In crisissituaties kunnen deze programma’s helpen bij het verminderen van mishandeling in multiprobleemgezinnen. Intensieve ondersteuning in plaats van kortdurende ondersteuning zorgt voor een groter effect. Deze interventies zijn tevens effectiever bij fysieke mishandeling dan bij verwaarlozing.

Het effect op de veiligheid van kinderen is groter als interventie zich ook richten op het versterken van de sterke kanten van een gezin. Tevens worden de effecten groter, als de interventie langer duurt. Hier gaat het dan om meer dan 12 sessies en langer dan een half jaar. Daarnaast zijn proactieve interventies effectiever dan reactieve interventie. Dit komt voornamelijk door een verschil in doelgroep. Proactieve interventies richten zich op risicogroepen en reactieve op gezinnen waar al sprake is van kindermishandeling.

Gezinstherapie als behandeling na seksueel misbruik kan gebruikt worden na individuele behandeling van het kind en pleger, omdat de confrontatie anders traumatisch voor het kind kan zijn. Plegers leren hier om situaties te vermijden die tot mishandeling kunnen leiden en niet-misbruikende ouders leren hun kind te beschermen, het contact te versterken en beslissingen te nemen die ten goede van het kind zijn. Er is weinig bekend over de effecten hiervan.

Kinderen als getuige van partnergeweld

Partnergeweld kan als een vorm van mishandeling gezien wordt omdat het een grote impact op een kind heeft en het geweld zich vaak ook richt tegen kinderen. Er is weinig bekend over het effect van interventie voor kinderen, ouders of gezinnen waarbij partnergeweld plaatsvind. Wel blijk dat gedragsproblemen verminderd kunnen worden bij interventie bij moeder en kind. Dit kan tevens door speltherapie, zowel individueel, met broers en zussen als met de moeder die gecoacht wordt.

Kinderen die een posttraumatische stoornis ontwikkelen als gevolg van partnergeweld, zijn gebaat bij een combinatie van verschillende interventie. Hierbij kan gedacht worden aan openlijke gesprekken over ervaringen met het kind, speltherapie en cognitieve-gedragstherapie. Eventueel kunnen de niet-misbruikende ouder en de pleger deel nemen aan de gezinstherapie.

Bij uithuisplaatsing vanwege ernstig partnergeweld is het mogelijk om de ouder in plaats van het kind uit huis te plaatsen. Dit is mogelijk door de Wet tijdelijk huisverbod, waarmee tien dagen de toegang tot het huis ontzegd kan worden en contact met anderen verboden is. Het effect hiervan is niet bekend. Echter blijkt dat moeder vaak dit verbod schenden. Daarnaast komt hulp niet altijd snel genoeg op gang.

Mogelijk kunnen interventies die zich richten op mishandelde kinderen effect hebben op kinderen die partnergeweld meemaken.

Conclusie

Een integraal hulpaanbod is nodig bij het bestrijden van kindermishandeling. Echter is nog weinig bekend over welke interventies kindermishandeling voorkomen, stoppen en de gevolgen ervan behandeling. Teven is er weinig onderzoek naar emotionele mishandeling en verwaarlozing. Er zijn weinig onderzoeken die zich specifiek op mishandelde kinderen richten en de vraag is of algemene interventies voldoende zijn. Daarnaast is nog niet bekend of gradaties tussen gezinnen van invloed zijn op welke interventie werkzaam is. Bij geïndiceerde interventies en interventies bij vroege signalen wordt de nadruk gelegd op het versterken van sociale netwerken van gezinnen. Bij hulpverlening moet hulp geboden worden aan zowel de kinderen als de ouders. Meerdere interventies zorgen voor een afname van gedragsproblemen en een toename van opvoedingsvaardigheden. Echter is weinig bekend over hulpverlening bij seksueel misbruik en effectieve behandeling voor plegers.

8. Ouderenmishandeling

Krug, E. G., Mercy, J. A., Dahlberg, L. L., Zwi, A. B. , & Lozano, R. (2002). World report on violence and health: Chapter 5. Abuse of the elderly. Geneva, Switserland: World Health Organization.

Misbruik van ouderen gebeurt al eeuwen lang, maar bleef voor lange tijd verborgen. Tegenwoordig is het een probleem van de openbare gezondheid en van de rechtsgang. Deze twee gebieden hebben dan ook veel invloed gehad op de manier waarop het misbruik gezien, geanalyseerd en behandeld wordt.

Geschiedenis

Mishandeling van ouderen werd voor het eerst beschreven in 1975 onder de naam granny battering (mishandeling van oma’s). Mishandeling van ouderen blijkt een universeel fenomeen te zijn en komt dus in alle culturen voor. Door een groeiend belang voor gelijkheid tussen man en vrouw en mensrechten wordt het misbruik van ouderen serieuzer genomen. Tegelijkertijd is er ook meer belang voor huiselijk geweld en een vergrijzende populatie.

Ouderdom

Het bepalen van de leeftijd waarop ouderdom begint, is niet mogelijk. Hierdoor kunnen er moeilijk vergelijkingen gemaakt worden tussen studies en landen. In ontwikkelde maatschappijen begint ouderdom tussen de 60 en de 65 jaar, rond de tijd dat mensen met pensioen gaan. Echter wordt in minder ontwikkelde landen, waar de pensioensleeftijd niet bestaat, wordt weinig waarde gehecht aan deze leeftijdsgrens. In deze landen is de rol die mensen in verschillende leeftijdsperiodes hebben belangrijker. Ouderdom wordt hier gezien als een tijd waarin mensen door beperkingen geen rol meer binnen het gezin kunnen vervullen.

Achtergrond

Er is een groeiende aandacht voor ouderen en ouderenmishandeling. Dit komt mede doordat

er is sprake van een vergrijzende samenleving, ook wel de derde leeftijd genoemd. In 2025 zal het aantal mensen boven de 60 jaar verdubbeld zijn ten opzichte van het aantal ouderen in 1995. Hierdoor zal de prevalentie van het misbruik van ouderen mogelijk ook toenemen. Daarnaast is het zo dat vrouwen overal ter wereld ouder worden dan mannen. Echter is het verschil hiertussen kleiner in ontwikkelingslanden, zoals in Afrika door de aids epidemie.

Tevens is er sprake van demografische veranderingen. Door de toenemende mobilisatie zijn de familiestructuren veranderd. De afhankelijkheid tussen volwassen kinderen en hun ouders is hierdoor verdwenen, waardoor ook de ondersteuning minder is geworden. Dit heeft er voor gezorgd dat ouderen het zowel emotioneel als materieel slechter hebben. Dit is vooral het geval in Afrika waar aids veel voorkomt. Ouderen missen de steun van hun kinderen, doordat er een generatie wegvalt. Tegelijkertijd worden zij geconfronteerd met de zorg voor hun kleinkinderen.

Daarnaast blijkt dat slechts 30% van de ouderen in de wereld een pensioen heeft. Vooral in Oost-Europa zitten veel ouderen, door het wegvallen van het communisme, zonder een pensioen en zonder bijstand. In andere economieën is er tevens sprake van grote ongelijkheid tussen arm en rijk. Dit heeft verschillende gevolgen, zoals slechte educatie, veel werkeloosheid en dergelijke die ouderen nog kwetsbaarder maken voor mishandeling.

Tevens wordt door het ouder worden de kans op langdurige, ernstige en ongeneesbare ziektes groter. Daarnaast staan deze mensen langer bloot aan omgevingsgevaren en geweld. Toch kunnen veel ouderen, door de vooruitgang in de medische wereld, nog lange tijd zonder beperkingen leven. Dat ouderen langer blijven leven betekent ook dat ervaringen en kennis langere tijd beschikbaar blijven.

Hoe wordt ouderenmisbruik gedefinieerd?

De definitie die veelal gebruikt wordt en opgesteld is door de Action on Elderly Abuse in Engeland, is:

Oudermisbruik is een eenmalige of veelvuldige handeling of het nalaten hiervan, waarbij een oudere, die een relatie met vertrouwen heeft met de pleger, stress of leed oploopt.

Deze definitie bestaat uit verschillende aspecten, namelijk dat misbruik van ouderen kan komen door comissie (toebrengen) of omissie (nalaten). Daarnaast speelt de intentie van de pleger een rol. Het misbruik zorgt daarnaast ook voor leed, verwondingen of pijn, het verlies of afbreuk van mensenrechten en een vermindering van de kwaliteit van leven voor de oudere. Of het misbruik gezien wordt als mishandeling, verwaarlozing of misbruik wordt bepaald door de frequentie, de duur, de ernst en de gevolgen. Tevens speelt de cultuur een belangrijke rol.

Er zijn vijf categorieën ouderenmisbruik:

- Fysiek

- Psychologisch

- Financieel of materieel

- Seksueel

- Verwaarlozing

Andere landen zien misbruik als een driehoek van geweld, waarin het slachtoffer, de dader en anderen indirect of direct een rol spelen. In landen, zoals Japan, waarin harmonie en respect een belangrijke rol spelen binnen het gezin en de gemeenschap, wordt elke zorg van ouderen die nagelaten wordt als verwaarlozing gezien.

Traditionele maatschappijen

In de meer traditionele maatschappijen is het zo dat de harmonie van het gezin boven het welzijn van een individu staat. Hiermee wordt ouderenmishandeling als het ware goedgepraat. In andere culturen verliezen ouderen hun rol als hoofd van het huishouden en wordt hen hun zelfstandigheid afgenomen. Het te veel beschermen van een oudere of het als een kind behandelen kan ook als een vorm van mishandeling gezien worden. Daarnaast worden in India oudere weduwes misbruikt en in Afrika worden oudere vrouwen beschuldigd van hekserij, zodat zij hun plek in maatschappij moeten verlaten. Deze gewoontes zijn deel geworden van hun cultuur en worden mogelijk niet als mishandeling gezien.

Om er achter te komen wat als mishandeling gezien werd en wat als een onjuiste behandeling, werd een focus groep opgericht. Deze groep bestond uit verschillende lokale mensen. Hieruit bleek dat er volgens hen sprake van ouderenmishandeling was als er geen respect was voor ouderen (vorm van verwaarlozing), als zij werden veroordeeld tot hekserij en als zij misbruikt werden door instituties.

Hekserij

500 vrouwen in Tanzania overlijden elk jaar als gevolg van beschuldigingen van hekserij. Al hoewel de bevolking al eeuwen lang in het bestaan van hekserij gelooft, is het geweld de laatste tijd toegenomen. Dit komt waarschijnlijk door de toenemende armoede, het grote aantal mensen en de kleine stukken land die beschikbaar zijn. Daarnaast zoeken zij in tijden moeilijke tijden een zondebok. Door de lage status van vrouwen, zijn zij voornamelijk het doelwit van de beschuldigingen. Meestal gebeurt dit bij ruzie over land, aangezien de weduwe het stuk land erft. Daarnaast kunnen zij ook beschuldigd worden door traditionele genezers en vanwege de mythes. Pas sinds korte tijd is de overheid bezig stappen te ondernemen. Daarnaast proberen stichtingen de houdingen rond hekserij te veranderen en bieden zij praktische middelen aan oudere vrouwen.

De omvang van het probleem

Thuis

Uit vijf onderzoeken naar de prevalentie van ouderenmisbruik, blijkt dat het misbruik onder 4-6% van de ouderen speelt. Echter kunnen er geen vergelijkingen tussen de verschillende studies gemaakt worden, omdat de studies over verschillende tijdsperiodes gemeten hebben. De studies naar de invloed van leeftijd en geslacht zijn niet eenduidig. Sommige studies, zoals in Canada, Nederland, de Verenigde Staten en Engeland, geven aan dat er geen verschil is tussen mannen en vrouwen. Echter bij een studie in Finland werd wel gevonden dat vrouwen vaker het slachtoffer waren dan mannen.

Uit een recent onderzoek in Canada blijkt dat 7% van de ouderen een vorm van emotioneel misbruik, financieel misbruik (1%) en fysiek of seksueel misbruik (1%) in de afgelopen vijf jaar heeft meegemaakt. Mannen bleken vaker te lijden onder emotioneel en financieel misbruik. Echter in een eerdere Canadese studies werd er minder emotioneel misbruik gevonden (1.4%) en meer financieel misbruik (2.5%).

Institutionele omgeving

Het aantal ouderen dat in een institutie terecht komt is de laatste jaren gegroeid. In veel Afrikaanse landen worden ouderen ondergebracht in ziekenhuizen en huizen voor de minder bedeelden en gehandicapten. Door sociale, economische en culturele veranderingen zullen mensen in ontwikkelingslanden niet in staat zijn voor hun familie te zorgen, waardoor de vraag naar opvang in instituties nog verder zal groeien.

Er is slechts alleen informatie over de prevalentie van mishandeling in instituties vanuit kleinschalige studies. Uit een Amerikaans onderzoek is gebleken dat 36% van de verzorgers in het afgelopen jaar fysiek misbruik door andere stafleden heeft gezien. Daarnaast geeft 10% aan zelf een ouder mishandeld te hebben. Wat betreft psychologisch misbruik, heeft 81% dit waargenomen en 40% hier aan deelgenomen. Deze resultaten laten zien dat misbruik mogelijk nog vaker voorkomt dan algemeen gedacht wordt. Hierdoor rijst tevens de vraag of veel ouderen niet aan een natuurlijke dood gestorven zijn, zoals meestal wordt gedacht, maar als gevolg van misbruik of verwaarlozing.

De risicofactoren

Om de complexiteit van oudermisbruik te beschrijven, is regelmatig gebruik gemaakt van het ecologisch model, wat ook bij kindermishandeling gebruikt wordt. In dit model wordt rekeningen gehouden met de interacties tussen het individu, de relatie, de gemeenschap en de maatschappij.

Individuele factoren

Eerder werd gedacht dat persoonlijke stoornissen van de slachtoffers de oorzaak waren van het misbruik. Echter is gebleken dat daders vaker last hebben van persoonlijkheids-stoornissen, psychologische problemen en drugs- en alcohol gerelateerde problemen. Ook cognitieve en psychologische beperkingen blijken geen risicofactor te zijn voor de mishandeling. Het is wel zo dat de oudste en de meest beperkte ouderen een groter risico lopen te worden mishandeld. Wat betreft geslacht, hebben oudere mannen evenveel kans om mishandeld te worden dan oudere vrouwen. Het inkomen van de ouderen is ook geen risicofactor. Daarentegen zijn financiële problemen van de mishandelaar wel een risicofactor.

Relationele factoren

Zowel de afhankelijkheid van het slachtoffer als het stressniveau van de verzorger zijn geen risicofactoren. Het is namelijk de kwaliteit van de relatie die van invloed is. Stress kan echter gezien worden als factor die bijdraagt aan de kans op mishandeling. Het is mogelijk dat geweld het resultaat is van een combinatie van verschillende factoren. Zo kan geweld van een patiënt met dementie, geweld opwekken bij de verzorger. Als de oudere thuis woont bij de verzorger, dan is de kans op mishandeling groter. Afhankelijkheid kan voor een hoger risico op mishandeling zorgen. Dit is niet alleen het geval wanneer de ouder afhankelijk is voor het kind, maar als het kind afhankelijk is van de ouder. Dit wordt ook wel een web van wederzijdse afhankelijkheid genoemd worden. Dit web bestaat uit een sterke emotionele relatie tussen de mishandelde en de mishandelaar, die bij interventie voor belemmeringen kan zorgen.

Factoren van de gemeenschap en de maatschappij

Sociale isolatie is een grote risicofactor en kan zowel oorzaak als gevolg zijn van de ouderenmishandeling. Ouderdom gaat gepaard met meer fysieke en mentale beperkingen en verlies van vrienden en familie. Deze aspecten kunnen tevens leiden tot isolatie.

Factoren in de maatschappij blijken net zo belangrijk te zijn als relationele en individuele factoren. Vooral culturele normen en tradities zijn belangrijk, omdat zij bepalen hoe wij tegen ouderen aankijken. Dat onze maatschappij ouderen als fragiel en kwetsbaar ziet, heeft er mede voor gezorgd dat ouderen doelwit zijn geworden van mishandeling.

In een omgeving waarin veel problemen zijn en waar mensen opgroeien in de armoede en tussen het geweld, worden ouderen nog vaker gezien als doelwit voor misbruik en uitbuiting. Het feit dat ouderen zelf weinig geld hebben en geen pensioen, heeft hen kwetsbaar voor misbruik gemaakt.

Ook politieke veranderingen kunnen de kans op mishandeling vergroten, bijvoorbeeld zoals in Oost-Europa is gebeurd. Hierdoor wordt de algehele gezondheid en het psychosociaal welzijn van een persoon aangetast waardoor deze persoon vatbaarder is voor mishandeling. Factoren die hier aan bijdragen, zijn: groeiende verpaupering, hoge werkeloosheid, weinig stabiliteit en sociale steun én uiting van agressie onder jongeren. In Chinese maatschappijen zijn er andere factoren die bijdragen, namelijk zoals een gebrek aan respect van de jongere generaties, spanning tussen traditionele en nieuwe familiestructuren, herstructurering van de steunnetwerken en migratie van jongeren naar steden waardoor ouderen alleen achterblijven.

Veel studies hebben zich alleen gericht op gezins- en interpersoonlijke problemen. Echter zou een integratief model van de individuele, interpersoonlijke, gemeenschappelijke en maatschappelijke factoren beter zijn bij het doen van onderzoek.

De gevolgen van ouderenmishandeling

De gevolgen voor ouderen kunnen behoorlijk ernstig zijn. Deze mensen zijn vaak zwakker, houden snel iets over aan een verwonding en moeten rondkomen van een beperkt inkomen.

Bij ouderenmishandeling thuis is vaak sprake van ernstige emotionele stress. Zij hebben dan ook vaker last van depressies of psychologisch problemen. Dit kan tevens gepaard gaan met gezondheidsproblemen. Echter is niet te zeggen of deze problemen oorzaak of gevolg zijn. In een onderzoek met 2812 ouderen bleek uit informatie van verzorgers dat dertien jaar na het begin van het onderzoek 40% van de ouderen die niet mishandeld was nog leefde, in tegenstelling tot 9% van de ouderen die wel mishandeld waren. Zelfs na controlering voor meerdere factoren blijkt dat de emotionele stress die mishandeling met zich meebrengt voor een groter risico op overlijden zorgt.

In instituties waarin mensen voor langere tijd kunnen verblijven is in veel landen, veel onderzoek gedaan. Hieruit blijkt dat mensen kunnen door veel verschillende mensen mishandeld worden, zoals familie, verzorgers of een andere bewoner. Ook hoeft verhuizing naar een andere plek, bijvoorbeeld van eigen huis naar een tehuis, er niet voor te zorgen dat het misbruik ophoudt. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen mishandeling of verwaarlozing door een persoon of door een institutie, ook al is vaak moeilijk aan te tonen van welk van de twee sprake is. Vooral omdat deze twee vaak samengaan. De mishandeling binnen een institutie kan te maken hebben met verschillende onderdelen, zoals het geven van verzorging, problemen met de werknemers, problemen met de interactie tussen werknemers en bewoners, de omgeving en het beleid binnen de organisatie. Ook wanneer de zelfstandigheid van de ouderen wordt afgenomen is er sprake van mishandeling. Aan de hand een Amerikaans onderzoek werden 15 punten opgesteld met betrekking tot de problemen die zich voordoen in instituties. Deze kun je vinden op bladzijde 134 van Chapter 5. Abuse of the Elderly. Mishandeling en verwaarlozing komt tevens voor in instituties waarin zorg van hoge kwaliteit gegeven wordt. Elke relatie kan plots omslaan in een mishandelende relatie.

Preventie

Voor ouderen kan het moeilijker zijn om weg te gaan uit een mishandelende relatie, bijvoorbeeld door fysieke of cognitieve beperkingen, door verplichtingen naar het nageslacht en door de steun die deze persoon krijgt. Vaak is de mishandelaar de enige vorm van gezelschap voor de oudere.

Om ouderenmishandeling tegen te gaan wordt op nationaal niveau vaak gebruik gemaakt van Blumer’s model. Hier worden vijf verschillende fases in beschreven, namelijk ontstaan van het probleem, legitimatie van het probleem, mobilisatie van actie, formulering van een officieel plan en implementatie van het plan. De Verenigde Staten heeft één van de vergevorderde systemen om ouderenmishandeling tegen te gaan. In veel andere landen is voornamelijk sprake van lokale initiatieven en systemen. Tevens is er een internationaal netwerk opgezet, namelijk het International Network for the Prevention of Elder Abuse (INPEA). Hun doel is om bewustzijn te creëren bij het publiek, educatie en training te promoten, campagnes te voeren en onderzoek aan te moedigen naar de oorzaken, gevolgen, behandeling en preventie van ouderenmishandeling.

Lokale programma’s zijn voornamelijk te vinden in landen met een hoog inkomen en worden vaak verzorgt door sociale diensten, de gezondheidszorg, het rechtssysteem en andere programma’s die familiegeweld tegen proberen te gaan. Verschillende sociale diensten kunnen zorgen voor onderdak in nood en praatgroepen. Echter in veel landen met een laag inkomen mist de infrastructuur van sociale diensten om dit te organiseren. Zij moeten dit zelf doen en zelf voor inkomsten zorgen. Daarnaast spelen mensen die in de gezondheidszorg werken een belangrijke rol bij het detecteren van mishandeling. Echter zijn dokters hiertoe vaak niet toe in staat omdat zij hier geen training voor hebben gehad. Ook blijkt dat verplegers vaak beter over weg kunnen gaan met jongeren mensen, dan met ouderen waardoor problemen niet opgemerkt worden. Daarnaast missen vaak protocollen voor het detecteren van ouderenmishandeling.

Onderzoek naar mishandeling zou plaats moeten vinden als mensen wachten met het zoeken naar hulp na een verwonding, als een oudere vage of onmogelijke redenen geeft voor de oorzaak van de verwonding, als de verzorger en de ouderen iets anders vertellen, als beperkte oudere patiënten zonder een verzorger verschijnen en als de lab resultaten afwijken van wat er verteld is. Bij een onderzoek moet er gesproken worden met de patiënt alleen, met de pleger alleen, een volledig geriatrisch onderzoek en de sociale netwerken moeten worden gedocumenteerd.

In tabel 5.1 in Chapter 1. Abuse of the Elderly kun je de indicatoren van ouderenmishandeling vinden.

Wettelijke actie

De meeste landen hebben geen wetgeving met betrekking tot ouderenmishandeling. In landen waar deze wel bestaan worden rechtszaken van oudermishandeling ook meestal niet doorgezet doordat ouderen dit zelf niet willen, zij als onbetrouwbare getuigen gezien worden of omdat de mishandeling meestal buiten het zicht van anderen gebeurt.

Er zijn een aantal staten in de Verenigde Staten waarbij het rapporteren van mishandeling verplicht is. Dit is een voordeel als het slachtoffer zelf niet in staat is een melding te doen of als professionals mishandelden niet door wilden verwijzen. Er is nog niet gebleken of deze aanpak werkt. Echter is het melden van mishandeling eerder een probleem die te maken heeft met organisationele, ethische, culturele en professionele factoren.

Educatie

Het doel van educatie is mensen nieuwe informatie te geven, maar ook om houdingen en gedragingen te veranderen. Dit wordt gezien als een fundamentele preventieve strategie. Deze preventie richt zich op professionals die te maken krijgen ouderenmishandeling. Daarnaast vind publieke educatie en bewustmaking plaats. Het geeft mensen inzicht in de vormen van mishandeling, de signalen en waar zij hulp kunnen vinden. De media wordt als een belangrijk middel gezien om deze informatie over te brengen en voor meer bewustzijn te zorgen. Daarnaast zijn er slechts enkele interventieprogramma’s, waarvan de effectiviteit nog niet is aangetoond. De onderzoeken die wel gedaan zijn, missen vaak een controle groep en zijn daardoor methodologisch zwak.

Aanbevelingen

In de toekomst zal er meer kennis moeten komen over het probleem, sterkere wetten en sterker beleid en moeten er meer effectieve preventieve strategieën komen die zich richten op zowel slachtoffers, plegers als instituties. Daarnaast is het belangrijk dat er beter gekeken wordt naar de oorzaken van ouderenmishandeling, de impact die het op de oudere heeft en evaluaties van interventies. Als laatste is het belangrijk dat er iets gedaan wordt aan de mishandelende tradities.