Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 11 – Tumoren van het centraal zenuwstelsel: intracraniële tumoren

Naast de intracraniële tumoren zijn er ook tumoren van het ruggenmerg en tumoren van de perifere zenuwen. Daarnaast kunnen er ook neurologische complicaties optreden van tumoren elders in het lichaam. Er kan sprake zijn van:

• Metastasen.

  • Hersenmetastasen.

  • Epidurale (wervel) metastasen.

  • Leptomeningeale metastasering.

• Paraneoplastische syndromen.

• Andere neurologische complicaties ten gevolge van een behandeling.

De hersentumoren kunnen worden ingedeeld naar primaire hersentumoren (gliomen, primair hersenlymfoom, meningioom) en secundaire hersentumoren, ofwel metastasen,

Primaire hersentumoren: gliomen

De gliomen kunnen worden onderverdeeld in astrocytomen, oligodendrogliomen, ependymomen en gemengde gliomen. De astrocytomen gaan uit van de astrogliacellen en komen veruit het meeste voor (80%). De olidendrogliomen gaan uit van de oligodendrogliacellen en de ependymomen van de ventrikelependymcellen. De gliomen hebben een incidentie van 9/100.000 patiënten, dit zijn in Nederland 1500 nieuwe patiënten per jaar.

De gliomen (astrocytomen) kunnen worden onderverdeeld in 4 graden, I en II zijn laaggradig, III en IV zijn hooggradig. Deze verdeling is voornamelijk gebaseerd op verschil in groeisnelheid. De laaggradige gliomen zijn diffuus infiltrerende gliomen, die heel langzaam groeien. Deze vorm komt voornamelijk voor bij mensen tussen de 20 en 40 jaar. De eerste presentatie is meestal in de vorm van een epileptische aanval. Er zijn bijna nooit neurologische uitvalsverschijnselen zoals een parese van arm of been.

Een laaggradig glioom kun je opsporen met behulp van MRI, soms zijn ze ook op een CT te zien maar een MRI is sensitiever en dus nodig voor de definitieve diagnose. De laaggradige astrocytomen zijn vaak onscherp begrensd en kleuren niet aan na contrast. Aankleuring houdt in dat een tumor contrast opneemt. Op grond van een MRI kan nooit met zekerheid de diagnose laaggradig glioom gesteld worden, daarvoor moet het weefsel eerst onder de microscoop bekeken worden.

De hooggradige gliomen (astrocytomen) zijn diffuus infiltrerend en groeien snel. Ze komen met name voor tussen de 30 en 60 jaar, maar er is ook nog een piek rond de 70 jaar. Het hooggradige glioom heeft een andere presentatie dan het laaggradig glioom: mensen kunnen ook epileptische aanvallen hebben, maar meestal gaat het om subacute focale uitvalsverschijnselen of verschijnselen ten gevolge van intracraniële drukverhoging. Bij verdenking op een hooggradig glioom heeft een MRI de voorkeur, maar hij is niet te missen op een CT omdat deze tumoren wel aankleuren. Vaak krijgt een patiënt een CT en daarna een MRI voor gedetailleerde beeldvorming. Er is cyste/holtevorming te zien, de tumor is grillig begrensd en er kan sprake zijn van massawerking en oedeem. 50% van de mensen heeft geen hoofdpijn van deze tumor, maar het kan wel voorkomen door de massawerking. Het brein zelf is niet gevoelig, maar de hersenvliezen wel. Wanneer een tumor dus zo groot is geworden dat hij gaat duwen op de hersenvliezen krijgen de patiënten hoofdpijn. Wat ook voorkomt zijn gedragsveranderingen: niet meer scherp kunnen redeneren. Dit wordt vaak gediagnosticeerd als een burn-out. De patiënt kan dan problemen krijgen met de taal (omdat de tumor op het gebied van broca drukt bijvoorbeeld). De patiënt kan eventueel ook papiloedeem krijgen.

Primaire hersentumoren: primair intracerebraal lymfoom

Dit is een diffuus infiltrerende tumor en komt vooral voor in de leeftijdsklasse van 60 tot 80 jaar, maar ook bij immunodeficiënte patiënten. De incidentie is ongeveer 4 op de 1.000.000 mensen, dit is ongeveer 50 nieuwe patiënten per jaar. Het is een kwaadaardige tumor die diffuus infiltrerend groeit. Patiënten presenteren zich relatief vaak met cognitieve klachten en gedragsstoornissen. Dit komt doordat de tumor zich vaak voorin rond de hersenkamers of het corpus callosum bevindt. Ook focale uitvalsverschijnselen en epilepsie kunnen optreden.

Bij verdenking op een lymfoom moet er een MRI of CT gemaakt worden. Hierop kleurt de tumor goed aan (gehele wolkerige aankleuring) en is hij vaak scherp omschreven. Hij ligt met name rondom het ventrikel of het corpus callosum.

Primaire hersentumoren: Meningeomen

Een meningeoom is een ‘goedaardige’ tumor die uitgaat van de meningen die heel langzaam groeit. De incidentie is 6 op de 100.000 patiënten. Hoewel deze waarschijnlijk hoger ligt omdat hij steeds vaker als toevalsbevinding wordt gevonden omdat patiënten mondiger worden waardoor ook meer scans worden gemaakt. Een meningeoom is zowel te zien op een MRI als op een CT. Hij zit vast aan de hersenvliezen. Als er geen relatie is met de hersenvliezen is er per definitie geen sprake van een menigeoom. De tumoren zijn goed begrensd en kleuren homogeen aan.

Metastasen

Wanneer een patiënt elders een primaire tumor heeft, dan kan deze metastaseren naar de hersenen. Welke tumoren metastaseren naar de hersenen is te onthouden aan LBS & KG: Lung, Breast, Skin (alleen melanoom), Kidney en Gastro-intestinal. Long en borst staan op nummer 1. Tumoren die vrijwel nooit naar de hersenen metastaseren zijn tumoren van de prostaat, andere huidkankers en tumoren van de oesophagus.

De incidentie van hersenmetastasen is meer dan 11 per 100.000 patiënten, de precieze incidentie is niet bekend. Het komt wel steeds meer voor door de verbeterede diagnostiek. Ongeveer bij 20% van de patiënten met kanker komt een hersenmetastase voor. Patiënten presenteren zich met focale uitvalsverschijnselen, verschijnselen ten gevolge van drukverhoging en epilepsie. Verschijnselen die passen bij drukverhoging zijn: hoofdpijn, bewustzijnsdaling, misselijkheid en braken. Als laatste kan ook papiloedeem optreden: de patiënt gaat dan minder goed zien. Dit ontstaat echter vaak pas in een relatief laat stadium.

De diagnose kan worden gesteld met MRI of CT. MRI is sensitiever omdat hiermee ook kleine laesie opgespoord kunnen worden. In meer dan 50% van de gevallen komen de metastasen multipel voor. Het typische beeld van een metastasen op een scan is een ringvormige aankleuring. Ook is er vaak oedeem aanwezig. In 15% van de gevallen is er in de metastasen ook teken van bloeding.

De kliniek is afhankelijk van de tumor, wat voor soort dit dan ook is (laaggradig of hooggradig glioom, meningeoom of metastase). Een infectie staat ook altijd in de DD, maar de patholoog is nodig voor een goede diagnose.

1. 1. Pathologie

Het zenuwstelsel ontwikkelt zich uit het neuro-ectoderm. Specifieke cellen van het CZS zijn:

• Neuronen, zit in de grijze stof.

• Gliacellen. Dit zijn steuncellen:

  • Astroglia.

  • Oligodendroglia.

  • Ependym

  • (microglia = macrofagen afkomstig uit het beenmerg en zijn dus niet specifiek hersenweefsel).

• Meningeale cellen. Deze bevinden zich aan de buitenkant van de hersenen.

Deze cellen vinden we overal terug in CZS. De grijze stof is de plaats waar de neuronen liggen. In de witte stof komen geen neuronen voor.

Neuronen zijn vaak hele grote, wat driehoekige cellen met grote bleke kernen en een grote nucleolus. Het meest typisch is de blauwige korreling in het cytoplasma, door ribosomen en endoplasmatisch reticulum vanwege de hoge eiwitproductie. In de hersenen komen in de grijze stof neuronen voor, maar ook steuncellen. In de witte stof alleen maar steuncellen voor, geen neuronen.

Astrocyten zijn grotere cellen, oligodendroglia zijn kleinere cellen die compact in rijtjes liggen. Mircoglia zijn alleen aanwezig bij hersenschade.

Bepaalde celtypes kunnen worden aangekleurd met behulp van antistoffen gericht tegen een bepaald eiwit. De GFAP kleuring is vooral specifiek voor astrogliacellen. De prachtige vorm van de astrocyten (stervormig) wordt dan zichtbaar. De astrogliacellen liggen rond de neuronen, ze dekken ze helemaal af. Hetzelfde doen ze rond de bloedvaten. Deze cellen zijn dus verantwoordelijk voor de BHB, waardoor neuronen volledig geïsoleerd zijn voor alles wat er in het bloed rond dwarrelt.

Oligodendrogliacellen zijn goed te zien met een speciale myelinekleuring. Dit is een stof die rond de uitlopers van axonen ligt. In de coupe is vaak strepigerheid te zijn en op sommige plaatsen liggen twee blauwe streepjes met daarin een centraal bleek streepje. Dit bleke streepje is het axon. Myeline wordt geproduceerd door de oligodendrogliacellen.

De ependymcellen komen alleen maar voor rond het ventrikelsysteem, ze vormen immers de binnenbekleding van het ventrikelsysteem. Ze liggen naast elkaar als epitheelcellen en vormen een ondoordringbare laag waardoor de liquor niet naar de hersenen kan lopen. Ze hebben ook trilhaartjes om de liquor in beweging te brengen. Aan de onderkant hebben ze geen basaalmembraan (lamina propria), dus geen onderafgrenzing.

De incidentie van intracraniele tumoren is ongeveer 10-17 per 100.000. De ruggenmergtumoren komen veel minder vaak voor met een incidentie van 1-2 per 100.000. Ongeveer 50% van de tumoren van het centraal zenuwstelsel zijn primaire tumoren en ongeveer 50% zijn metastatische tumoren. Ongeveer 4% van alle tumoren die we vinden bij volwassenen zit in de hersenen. Bij kinderen is dat relatief meer: 20% bestaat uit hersentumoren. Bij kinderen zitten de meeste hersentumoren (70%) infratentorieel (dit is de afscheiding tussen de grote hersenen en alles wat eronder zit: met name de kleine hersenen). Bij kinderen bevinden de meeste hersentumoren zich dus in de kleine hersenen, bij volwassenen vooral in de grote hersenen (70% supratentorieel).

Bij tumoren van het centrale zenuwstelsel is het onderscheid tussen maligne en benigne minder evident. Ook benigne tumoren infiltreren in de omgeving. Hierdoor zijn er maar beperkte mogelijkheden voor chirurgische resectie. Dit omdat als er hersenweefsel weg wordt gehaald, er ook functie wordt weggehaald. De prognose wordt ook sterk bepaald door de plaats van de tumor. Primaire hersentumoren metastaseren zelden buiten het CZS.

Indeling van de CZS tumoren:

• Gliomen. Tumoren uitgaande van de gliacellen.

  • Astrocytomen. Dit is verreweg de belangrijkste groep, ongeveer 80% van alle primaire hersentumoren. Ze zijn vooral te vinden in de cerebrale hemisferen en komen op tamelijk jonge leeftijd voor. Het is heel belangrijk voor de patholoog onderscheid te maken tussen diffuus en meer omschreven astrocytomen (pilocytaire astrocytomen gedragen zich beter). De graad zegt iets over het gedrag, graad I is het meest gunstig en graad IV is het meest kwaadaardig. Er zijn drie types diffuus infiltrerende gliomen:

    • Diffuus astrocytoom (WHO graad II).

    • Anaplastisch astrocytoom (WHO graad III)

    • Gliobastoom (WHO graad IV)

    • Het pilocytair astrocytoom heeft een WHO graad I. Deze is als enige niet diffuus infiltrerend.

Graad III en IV zijn meer maligne, en graad I en II minder maligne. Bij de diffuus infiltrerende gliomen zijn er meer hersencellen zijn dan normaal (toegenomen celrijkdom). Vaak wisselen de tumorcellen ook in grootte en vorm (polymorfie), dit maakt het makkelijker ze te herkennen. Er kunnen eventueel ook hooggradige kenmerken gevonden worden: hoge mitotische activiteit, vaatproliferatie en tumornecrose. Wanneer er één van deze kenmerken gevonden wordt is er sprake van een hooggradige hersentumor. Wanneer er alleen verhoogde celdeling worden gevonden is er sprake van een WHO III tumor. Is er ook necrose of vaatproliferatie aanwezig, dan is er sprake van een WHO IV tumor. Het is ook belangrijk dat de tumoren intrinsiek de neiging hebben steeds kwaadaardiger te worden. Macroscopische kenmerken van een laaggradige hersentumor zijn een vrij homogene hersentumor met eventueel cystevorming. De plaats van de tumor is heel belangrijk. Tumoren die frontaal zitten geven vaak pas laat klinische problemen, terwijl tumoren in de hersenstam heel snel klinische problemen geven. Een bruingekleurde rand duidt op afwijkende vaten, geligheid op necrose. Wanneer dit aanwezig is, is er dus sprake van een hooggradige tumor.
 

Microscopisch wordt gezien dat het weefsel celrijker is dan normaal en er is sprake van polymorfie. Bij een hooggradige tumor zijn er veel meer mitosen. De cellen kunnen er nog wel een beetje uitzien als astrocyten, hierdoor kan de diagnose hooggradig astrocytoom nog wel gesteld worden.
Als we vaatproliferatie vinden hebben we te maken met een tumor graad IV. Een ander kenmerk is pallisadering: een abrupte overgang van celrijk tumorweefsel naar necrose.

Bij laaggradige astrocytomen is er sprake van een inactivatie van p53, mutatie in IDH-1 of een overexpressie van de PDGF-receptor. Bij hooggradige astrocytomen kan er sprake zijn van een verstoring van het RB-gen, van het p16/CDKN2A-gen, van een deletie van 19q, een mutatie in p53 (dit wijst op een secundair gliobastoom) of een amplificatie EGFR (primaire glioblastomen).
 

Pilocytaire astrocytomen zijn relatief goedaardig en hebben WHO graad I. Ze komen met name voor bij kinderen en jong volwassenen in het cerebellum. Ze zijn vaak goed omschreven en cysteus. Microscopisch zijn bipolaire cellen en microcysten te zien. Een typisch kenmerk zijn Rosenthal vezels. Hierbij is er eiwitophoping in de uitlopers van de astrocyten. Dit is zichtbaar onder de microscoop als rode hoopjes. Ook is er vaak een bifasisch patroon. Typisch komen ook langgerekte tumorcellen voor met een beetje een harig aspect voor een tumor. Dit wordt piloïd genoemd, vandaar de naam pilocytair astrocytoom.

• • Oligodendrogliomen. Deze gaan uit van de oligodendrogliacellen en vormen maar een klein deel van de gliomen (5-10%). Ze komen met name voor in de cerebrale hemisferen, met name frontaal. Ze zijn vaak goed omschreven, gelatineus of cysteus. Bloedingen en verkalkingen kunnen ook voorkomen. Ze worden onderverdeeld in laaggradig (WHO graad II) of hooggradig (WHO graad III), deze laatste wordt een anaplastisch oligodendroglioom genoemd. Onder de microscoop is te zien dat het gaat om een celrijke tumor, de cellen liggen dicht op elkaar en vormen nestjes. De kernen zijn rond of ovaal en compact en typisch is dat het cytoplasma om de kernen heel bleek is. Daarom worden deze cellen ook wel met de term ‘spiegeleieren’ aangeduid. Ook kunnen er kalkpartikels te zien zijn. Bij een hooggradig oligodendroglioom zijn celdelingen en afwijkende vaten te zien, ook kan necrose voorkomen. Wanneer deze hooggradige kenmerken gevonden worden spreken we van een hooggradig glioom.

  • Ependymomen. Deze komen alleen voor langs het ventrikelsysteem, bij jongeren vooral in het 4^e ventrikel en bij volwassenen vooral in het ruggenmerg. Ook hier bestaat er een graad II en een graad III (anaplastisch ependymoom) variant. Typisch voor deze cellen en tumoren zijn de trilharen. De cellen hebben de neiging om aaneengesloten te gaan liggen. Ze vormen epidymale rosetten. De tumorcellen rond de bloedvaten geven dunne uitlopers.

  • Gemengde gliomen. Dit betreft bijna altijd een combinatie van een astrocytoom en een oligdendroglioom. Iedere component moet minstens 30% van de tumor uitmaken. Er zijn ook hier weer laaggradige en hooggradige varianten. Een laaggradige variant (graad II) wordt een oligoastrocytoom genoemd en een hooggradige variant (graad III) een anaplastisch oligoastrocytoom. Wanneer er necrose aanwezig is, is er sprake van een WHO graad IV.

• Neuronale tumoren: Dit is een groep waarin neuronen een rol spelen. Een zenuwcel binnen het CZS wordt een neuron genoemd, daarbuiten noemen we het een ganglioncel. Neuronale tumoren zijn overwegend laaggradige tumoren. Deze komen voornamelijk voor in de temporaalkwab. De patiënten zijn vooral kinderen en jong volwassenen. Deze tumoren worden geassocieerd met epilepsie. Er komen de volgende neuronale tumoren voor:

  • Gangliocytoom. Er zijn meer neuronen dan normaal. Soms komen er in de neuronen twee kernen voor, dit is natuurlijk niet normaal. Er zijn grote kernen. Soms is dit bij neuronen moeilijk te zien, er kan dan een antistof gebruikt worden die speciaal gericht is tegen een eiwit dat alleen op neuronen voorkomt. Hierdoor worden de neuronen aangekleurd.

  • Glanglioglioom.

  • Dysembryoplastische neuro-epitheliale tumor.

  • Centraal neurocytoom.

• Ongedifferentieerde/embryonale tumoren. Deze komen met name op kinderleeftijd voor. Verschillende types zijn:

  • Medullablastoom. Dit is een primitieve tumor van het cerebellum. Het is de meest voorkomende primitieve tumor, vooral bij kinderen. Al deze tumoren hebben een graad IV en zijn dus hooggradig (= heel kwaadaardig). Microscopisch worden kleine cellen gezien met vrijwel geen differentiatie. Het gaat om primitieve cellen die neuronale en/of gliale differentiatiekenmerken kunnen tonen.

  • Primitieve neuroectodermale tumor: primaire tumor van de grote hersenen

    • Centraal neuroblastoom.

    • Ependymoblastoom.

    • Medulloepithelioom.

    • Pinealoblastoom.

  • Atypische teratoide/rhabdoide tumor. Deze is heel kwaadaardig, met name voor kinderen. Er is maar een hele korte overleving.

• Meningiomen. Deze tumoren zijn met name goedaardig. Ze komen met name voor bij volwassenen en zijn zeer zeldzaam bij kinderen. Ze komen vooral aan het buitenoppervlak van het CZS voor, maar soms ook in het ventrikelsysteem. Ze kunnen zich uitbreiden in bot en weke delen en kunnen dus door de schedel heengroeien. Het blijven echter wel gewoon goedaardige tumoren, wanneer je ze weghaalt, komen ze niet meer terug. Meestal gaat het om een afgeronde massa die vastzit aan de dura mater, soms komen ze als plaque voor. Soms puilt zo’n tumor uit in het ventrikelsysteem, dit is niet raar want de plexus arachnoideus gaat over in het arachnoid. Er zijn heel veel varianten bekend (13):

  • Meest voorkomend: syncytiaal/meningotheliomateus, fibreus, overgangstype.

  • Goedaardig: secretoir, psammomateus, microcysteus, angiomateus, lymfocytenrijk, metaplastisch.

  • Meer maligne, grotere kans dat ze terugkomen na operatie: heldercellig (graad II) en chordoid (graad II).

  • Maligne, kunnen zelfs heel soms uitzaaien: rhabdoid (graad III) en papillair (graad III).

De meningeomen zijn dus bijna altijd goedaardig (graad I), soms hooggradig graad II of graad III. De hooggradige vormen hebben een hogere recidiefkans en groeien makkelijker in de hersenen. Veel meningeomen vertonen een laesie op de lange arm van chromosoom 22, in het NF2 gen. Ze vormen een onderdeel van neurofibromatose type 2. Microscopisch liggen de cellen in een lobjesstructuur en soms rond elkaar opgekrult als draaikolkjes. De afzonderlijke cellen zijn vaak niet goed afgrensbaar. Daarnaast kunnen psammomabodies (kalklichaampjes) voorkomen.

• Lymfomen. De meeste lymfomen liggen buiten de hersenen, maar in de hersenen komen ze ook voor. Ze vormen maar een heel klein deel van de intracraniële tumoren. Ze komen vooral immuungecompromiteerde patiënten. De meeste lymfomen gaan uit van de B-cellen, dit geldt ook voor de primaire hersenlymfomen. Meestal zijn de lymfomen hooggradig en dus kwaadaardig. Microscopisch worden heel veel cellen gezien, die weinig gedifferentieerd zijn. De coupe kan gekleurd worden met marker CD20, dit is een B-lymfocyten marker. Hierdoor worden de lymfomen nog beter zichtbaar en kan worden bevestigd dat ze uitgaan van B-cellen, meestal rond de ventrikels.

• Metastasen. Metastasen vormen ongeveer 50% van de intracraniële tumoren. Ze zijn vooral afkomstig van primaire tumoren in de longen, mammae, melanomen, de nier of gastro-intestinale tumoren. Ze zijn vaak scherp omschreven en worden omgeven door oedeem. Ze komen vaak multipel voor in de hersenen. Soms kan er meningeale carcinomatosis optreden. De tumoren zijn opgebouwd uit een celsoort, die normaal niet in de hersenen voorkomt.

Behandeling en prognose

Laaggradige gliomen

Laaggradige gliomen zijn gliomen met een WHO classificatie I of II. Een glioom met een WHO classificatie I is een pilocytair astrocytoom. Een glioom met een WHO classificatie van II kan een astrocytoom, oligodendroglioom of een mengglioom zijn. De mediane overleving is tussen de 5 en 15 jaar. De behandeling is afhankelijk van de leeftijd, van de neurologische uitval en van tumorfactoren. Curatie is in principe niet mogelijk. Bij jonge patiënten onder de 40 jaar die alleen maar last hebben van epilepsie doe je eigenlijk niks, je wacht af en scant regelmatig (1 keer in de 4 tot 6 maanden). Als de patiënt meer heeft dan alleen epilepsie, zoals focale uitval, aankleuring op de scan of als de patiënt ouder is dan 40 jaar wordt er chirurgisch ingegrepen. Er wordt eerst een biopt genomen ofeen resectie gedaan en daarna eventueel radiotherapie gegeven. Het probleem met chirurgie bij gliomen is dat nooit alles meegenomen kan worden omdat ze diffuus infiltrerend groeien. Er moet minimaal 80 tot 90% van de tumor worden weggehaald voor een oncologische winst.

Hooggradige gliomen

Er zijn twee soorten hooggradige gliomen: een soort die ontstaat vanuit laaggradige gliomen en een soort die zich direct presenteert als hooggradig. Onder de hooggradige gliomen vallen de gliomen met een WHO III en IV classificatie. WHO graad III wil zeggen dat er sprake is van een anaplastische tumor. Deze kan een astrocytoom, oligodendrocytoom of mengglioom zijn. WHO graad IV wil zeggen dat er sprake is van een glioblastoma multiforme. Een patiënt met een anaplastische tumor (WHO gr. III) heeft een mediane overleving van 2 tot 6 jaar. Een patiënt met een glioblastoma multiforme heeft een mediane overleving van 12 tot 14 maanden.. De behandeling is zo agressief mogelijk, indien de klinische conditie van de patiënt goed is. De behandeling bestaat uit chirurgie, waarbij een zo groot mogelijk resectie (debulking) wordt uitgevoerd. Daarnaast kunnen radiotherapie en chemotherapie worden toegepast. Dit laatste is nieuw met temozolomide, een middel dat aangrijpt op de gliomen. Deze chemotherapie wordt in combinatie met radiotherapie op dit moment toegepast bij glioblastoma multiforme.

Primair CZS-lymfoom

De mediane overleving van het CZS-lymfoom is zeer variabel, uitgedrukt in maanden tot jaren. Er is ook curatie mogelijk. De lymfomen worden niet chirurgisch behandeld omdat resectie de overleving niet verbeterd. Wel wordt er een biopt genomen. De behandeling bestaat uit chemotherapie (methotrexaat IV) en eventueel radiotherapie.

Meningeomen

De ‘gewone’ meningeomen hebben een vijf-jaarsoverleving van 98%. De behandeling is op grond van symptomen. Is de patiënt asymptomatisch, dan is het beleid gewoon afwachten. Ze groeien niet of nauwelijks over de jaren. Wanneer de patiënt symptomatisch is vindt er resectie plaats. Er zijn ook meningeomen die kwaadaardiger zijn. Deze groeien sneller dan verwacht, dan moet er resectie plaatsvinden. Later is dan op de CT en resectieholte te zien.

Hersenmetastasen

De overleving/prognose is afhankelijk van de primaire tumor. Zonder behandeling is de overleving vaak minder dan 3 maanden. Een eventuele behandeling is afhankelijk van metastasen elders in het lichaam, het aantal en de lokalisatie van de hersenmetastasen en de primaire tumor. De vraag is of er nog iets aan te doen is, en of je dit wilt doen. Chirurgie kan bij hersenmetastasen worden gedaan als het gaat om één laesie of als een patiënt dreigt in te klemmen door de metastase (dat de tumor op zo’n lokatie zit dat de druk op de hersenstam zo hoog wordt dat de patiënt in korte tijd zal overlijden) of wanneer er sprake is van invaliderende focale uitval. Ook kan ervoor gekozen worden de patiënt te laten sterven aan de inklemming, omdat dit een fijnere dood is dan sterfte aan metastasen elders in het lichaam. Voor chirurgie moet de verwachte overleving meer dan 3 maanden zijn.

Bestraling kan ook worden toegepast bij hersenmetastasen, als palliatieve therapie. De metastasen kunnen hierdoor kleiner worden gemaakt. Er kan bestraling plaatsvinden van de gehele schedelinhoud of stereotactische bestraling. Meer dan 50% van de hersenmetastasen komt multipel voor, dan zitten er in de rest van het brein waarschijnlijk ook kankercellen die je direct mee kunt nemen bij bestraling van de gehele schedelinhoud. Wanneer de metastasen afkomstig zijn van chemosensitieve primaire tumoren (kleincellig longcarcinoom of kiemceltumoren) kan ook een behandeling worden gestart met chemotherapie.

WG 9 – Tumoren van het CZS

De tekst uit de casus en de vragen zijn afkomstig uit het blokboek Gezonde en Zieke Cellen II, Bacheloropleiding Geneeskunde CRU2006, jaar 2, cursusjaar 2011-2012.

Casus 5.1

Man, 60 jaar, progressieve hoofdpijn en krachtverlies in de linker arm: fijne bewegingen met de linkerhand zijn moeilijk en hij stoot met de linkerarm gemakkelijk tegen voorwerpen aan. Bij deze meneer is er dus sprake van subacute motorische uitvalsverschijnselen. Krachtverlies noemen we een parese. Als er echt geen kracht meer is noemen we het een paralyse. De coördinatie is gestoord, daardoor zijn geen fijne bewegingen meer mogelijk. Bij neurologisch onderzoek moet gelet worden op: kracht, coördinatie, sensibiliteit, reflexen en tonus.

De laatste dagen zou ook het sturen van het linker been slechter gaan. Hierbij moet men zich altijd afvragen of het om een krachtprobleem gaat (lukt het niet om het been op te tillen) of om een probleem in het aansturen.

De dag voordat hij op de polikliniek wordt gezien heeft meneer schokken gehad in de linker hand, die zich uitbreidden naar de linker arm en het gelaat links. Deze trekkingen duurden enkele minuten, hij is daarbij niet bewusteloos geweest. De patiënt heeft een blanco voorgeschiedenis, heeft altijd fors gerookt (ruim 30 jaar ongeveer 20 sigaretten per dag) en gebruikt geen medicatie.

1. Vraag 1.

   1. Op grond van alleen anamnese kunnen we in de neurologie al vaak vermoeden om wat voor soort neurologische ziekte het gaat. Denk je in dit geval aan een vasculaire oorzaak (beroerte), een ruimte-innemend proces (hersentumor) of een degeneratieve afwijking? Leg uit waarom.
      Bij een vasculaire oorzaak zou de patiënt acuut klachten moeten (in de loop van minuten tot uren) hebben. Hij lijkt steeds meer problemen te hebben. Het verschil tussen een TIA en een CVA is dat een CVA schade achter laat en een TIA niet. Een TIA is dus voorbijgaande ischemie, een CVA is niet voorbijgaand.
      Bij degeneratieve afwijkingen kunnen Parkinson, Alzheimer en MS genoemd worden. MS zorgt voor spieruitval, omdat het myeline wordt aangedaan. Dit zit met name op de lange neuronen waardoor er (in eerste instantie) met name perifere uitvalsverschijnselen optreden. Je verwacht hier dus dat de problemen eigenlijk langzamer ontstaan (in verloop van jaren) dan in deze casus. Hier is een ruimte-innemend proces dus het meest waarschijnlijk. De klachten hierbij ontstaan in de loop van weken/maanden. Dit kan eerst een tijdje groeien voordat het uitval veroorzaakt. Dit omdat in het begin de hersenen nog niet zo in de verdrukking komen omdat ze nog mee kunnen bewegen, de sulci worden dan opgevuld. Ook de ventrikels kunnen ruimte opnemen. Op een gegeven moment past het echt niet meer en zullen er uitvalsverschijnselen optreden.

   2. Hoe duid je de trekkingen die hij de dag voor opname heeft gehad?
      De trekkingen duren enkele minuten en meneer is niet bewusteloos geweest. Hier kan dus sprake zijn geweest van een focale epileptische aanval. Dit is een uiting van een ruimte innemend proces. Belangrijke dingen die je altijd moet uitvragen zijn incontinentie en de tongbeet. De tongbeet moet uitgevraagd worden om onderscheid te maken met een psychogene oorzaak. Bij epilepsie zit de tongbeet aan de zijkant. Patiënten met een psychogene oorzaken bijten vaak niet en krijgen ook vrijwel nooit blauwe plekken. Ook laten ze vaak geen urine lopen.

Bij neurologisch onderzoek is de man helder en adequaat. Dit houdt in dat hij niet verward is en goed reageert en niet buiten bewustzijn is. Er is een Karnofski performance status (KPS) van 70%. Deze score geeft de functionele beperking van de patiënt aan. Een KPS van 70 betekent dat de patiënt beperkt is in het uitvoeren van zware activiteiten, maar in staat is tot het uitvoeren van lichte activiteiten. Bij het oogspiegelen vindt u papiloedeem. Dit kan veroorzaakt worden door intracraniële drukverhoging. Intracerebrale drukverhoging kan veroorzaakt worden door een liquorcirculatiestoornis (leidt tot een hydrocephalus) of een ruimte-innemend proces (tumor of bloeding).
 

Verder is er asymmetrie van de mondhoek ten nadele van links, een verminderde vaardigheid van de linkerhand en het uitzakken en proneren van de linkerarm als hij met gesloten ogen wordt gevraagd om de armen horizontaal uitgestrekt voor zich te houden (proef van Barré).
 

De kracht van de afzonderlijke spiergroepen in de linkerarm is intact, de sensibiliteit is niet afwijkend. De reflexen aan de linkerarm zijn verhoogd, evenals aan het linkerbeen. Bovendien is er een pathologische voetzoolreflex links (Babinski). De kracht en het gevoel in de benen zijn niet gestoord. De kracht en het gevoel in de benen is niet gestoord.

2. Vraag 2

   1. Waar lokaliseer je de afwijking in het zenuwstelsel?
      In het centrale zenuwstelsel, rechts. We vinden de meeste problemen in de motoriek, het probleem zit dan meestal in de motorische cortex. Deze ligt frontaal van de sulcus centralis. De sensorische cortex ligt parietaal van de sulcus centralis. Bij perifere uitval zou de patiënt andere uitvalsverschijnselen krijgen: verlaagde reflexen en atrofie.

   2. Welk aanvullend onderzoek vraag je aan? Leg uit waarom.
      Een CT-scan omdat deze laat zien wat er in de hersenen zit: een bloeding, infarct of tumor is eigenlijk altijd wel te zien. Eerst maak je een CT, daarna wordt eigenlijk ook altijd nog een MRI gemaakt bij verdenking op een tumor. Bij een MRI is ook contrast nodig: Gadolineum.

De CT-scan van de hersenen laat in de rechter frontaalkwab een ruimte-innemend proces zien met massa-effect door omringend oedeem, waardoor de zijventrikel gecomprimeerd wordt. Er wordt geen verbinding van het proces met de hersenvliezen gezien. Het aanvullend onderzoek vermeldt dat de rand van het proces aankleurt.
Het is belangrijk verbindingen met de hersenvliezen te bepalen omdat meningeomen hieruit ontstaan. Het aanvullend onderzoek vermeldt dat de rand van het proces aankleurt. De MRI-scan van de hersenen laat hetzelfde ruimte innemende proces zien met grillige randaankleuring, oedeem en massawerking op de omgeving. Tevens wordt een tweede afwijking gezien links frontaal met een diameter van 4 cm en met een homogeen aankleuringspatroon. Er is relatie met de dura en een dural tail sign.

3. Vraag 3.

   1. Welke tumoren komen in aanmerking?
      Het meest waarschijnlijk zijn de diffuus en infiltrerende gliomen. Het meest voorkomende type hiervan is het astrocytoom, gevolgd door het oligodendroglioom, het ependymoom en het mengglioom (astrocyten en oligodendrocyten). In de DD staan: een hooggradig glioom, metastase en abces. De tweede afwijking zou ook een meningioom kunnen zijn.

   2. Welke medicamenteuze behandeling(en) stel je in?
      Je gaat een aantal behandelingen instellen:

      1. Tegen oedeem: dexamethason. Dit is een corticosteroïd, deze remmen de ontsteking en oedeem ontstaat als gevolg van de ontsteking.

      2. Pijnstilling tegen de hoofdpijn.

      3.  

      4. Behandeling tegen epilepsie: anti-epileptica.

   3. Als je denkt aan een metastase van een tumor elders in het lichaam: welke primaire tumor komt bij deze patiënt vooral in aanmerking en welk aanvullend onderzoek vraag je aan?
      Je denkt aan een longtumor dus vraag je een X-thorax of een CT-thorax aan. 25% van de personen met een longcarcinoom krijgt een hersenmetastase.

Er zijn geen aanwijzingen voor een tumor elders in het lichaam en de neurochirurg gaat akkoord met operatie. De tumor wordt deels verwijderd, er blijkt bij pathologisch onderzoek sprake van een glioom, een zogenaamd glioblastoma multiforme (graad IV).

4. Vraag 4.

   1. Welke gliomen ken je? Wat is het verschil tussen een hooggradig en een laaggradig glioom? Op welke histologische kenmerken berust deze gradering en waarom is deze zinvol?

      1. Astrocytoom. 80%, dus merendeel van de gliomen.

      2. Oligodendroglioom.

      3. Ependymoom.

      4. Gemengde oligo-astrocytomen.

Het verschil tussen laaggradig en hooggradig glioom is de groeisnelheid. Hierdoor verschillen ook de klachten die optreden. Bij een laaggradig glioom vertonen de patiënten zich met een epileptisch insult. Bij een hooggradig glioom presenteren patiënten zich met uitvalsverschijnselen. Een hooggradig glioom zal bij een contrast MRI een aangekleurde rand vertonen, door aantasting van de bloed hersen barrière. De verdeling tussen hooggradig en laaggradig glioom berust op hooggradige microscopische kenmerken: mitose, necrose, en vaatproliferatie. Onderscheid tussen laaggradig en hooggradig wordt gemaakt omdat laaggradige tumoren een veel betere prognose hebben dan hooggradige tumoren. Deze meneer heeft een hooggradig glioom.

1. 2. Vergelijk de incidentie van gliomen, meningeomen en metastasen.
      Gliomen hebben een incidentie van 9 op de 100.000 mensen. Meningiomen hebben een incidentie van 6 per 100.000. Lymfomen hebben een incidentie van 4 per 100.000. Metastasen hebben een incidentie van 11 per 100.000.

   3. Wat betekent een KPS van 80%? Welke andere prognostische factoren zijn van belang voor het bepalen van de nabehandeling?

Deze score wordt gebruikt om op een schaal van 0 tot 100 aan te geven hoe een patiënt met kanker functioneert. Waarbij 100 staat voor geen enkele beperkingen in het functioneren. Tot 70% ben je in staat om algemene dagelijkse activiteiten uit te voeren. En KPS van 80% staat voor beperking in het uitvoeren van zware activiteiten, maar niet bij het uitvoeren van lichte arbeid. Andere prognostische factoren die van belang zijn voor het bepalen van de nabehandeling zijn: de graad van de tumor en de leeftijd en de conditie van de patiënt. Een andere manier om de performance status te testen is aan de hand van MMSA. Hierbij kijk je hoe de cognitieve functies van de patiënt zijn door middel van kleine testjes.

1. 4. Welke nabehandeling stel je voor aan deze patiënt? Welke behandeling wordt ingesteld indien de patiënt 83 jaar oud was en een KPS had van 60%?
      Bij een glioblastoma multiforme kan chirurgische debulking worden gedaan, gevolgd door radiotherapie of radiotherapie met chemotherapie geven worden. De behandeling valt wel in een palliatieve setting. Er is geen curatieve behandeling mogelijk. Hier is eigenlijk al geopereerd, er wordt dus in ieder geval nog radiotherapie gegeven. Wanneer de patiënt in slechtere algemene conditie was geweest, wordt meestal alleen radiotherapie toegepast.

   5. Veel patiënten met een hoog of een laaggradig glioom worden behandeld met radiotherapie. Leg kort de procedure van deze behandeling uit en geef aan wat de acute en de late effecten zijn van de radiotherapie bij hersentumoren. Adjuvante radiotherapie wordt toegepast bij maligne gliomen (graad 3 en 4). Hierbij wordt er een dosis van 90 Gy in fracties van 1,8-2 Gy in 6-8 weken tijd toegediend. Radiotherapie bij laaggradige tumoren is effectief om klachten en symptomen te bestrijden, maar dit geeft geen betere overleving dan wanneer met radiotherapie gestart wordt bij groei en toename van de klachten. Bij laaggradige tumoren wordt een dosis van 54 Gy in fracties van 1,8 in 6 weken tijd gegeven. Er kan gekozen worden tussen bestraling van de gehele schedel (bij metastasen of multifocaliteit) of stereotactische bestraling (bij primaire tumor). Na radiotherapie op de hersenen treedt moeheid, haarverlies en klachten op als gevolg van intracraniële drukverhoging door oedeemvorming (hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken). Latere effecten zijn achteruitgang van de hersenfunctie (cognitieve dysfunctie, hypofyse dysfunctie, leukoencephelopathie leidend tot loopstoornissen, cognitieve problemen en mictieproblemen).

   6. Wat is de prognose van deze patiënt? Wat is de prognose van de oudere patiënt?
      Bij behandeling met chemotherapie en radiotherapie is de mediane overleving van 15 maanden. Bij behandeling met alleen radiotherapie is de mediane overleving 8-9 maanden.

Na aanvullende behandeling in aansluiting op de operatie gaat het enige maanden goed met de patiënt. Als de oorspronkelijke klachten weer terugkomen blijkt op de CT-scan van de hersenen toch weer groei van het proces te zijn opgetreden, op dezelfde locatie. Omdat er veel omringend oedeem is, wordt gestart met corticosteroïden (dexamethason). Na een kortdurende verbetering verslechtert het neurologisch beeld: hij wordt bedlegerig en overlijdt 6 maanden na het stellen van de diagnose. Toestemming voor obductie, inclusief schedelobductie, wordt verkregen. Bij obductie worden gedeeltelijk verteerde voedselresten in de bovenste luchtwegen aangetroffen. Onderzoek van de hersenen laten een afvlakking zien van de gyri en een vernauwing van de sulci, met name aan de rechter zijde. Coronale sneden tonen ogenschijnlijk een welomschreven massa in de rechter frontaalkwab met een bont geschakeerd bruin-geel-rood beeld met focale bloedingen en necrose. Het microscopisch beeld komt overeen met de destijds genomen biopten (glioblastoma multiforme). Als toevalsbevinding wordt aan de binnenkant van de schedel rechts frontaal een vast aanvoelende ronde tumor van 4 cm in diameter gevonden, die vastzit aan de dura. De onderliggende rechter frontale cortex vertoont hier ter plaatse een impressie overeenkomstig met deze tumor, maar is op zichzelf zonder afwijkingen.

5. Vraag 5.

   1. Hoe verklaar je de pulmonale afwijkingen bij obductie?
      Voedselresten in de longen kunnen wijzen op terugkomen van de maaginhoud, wat vervolgens in de luchtpijp terecht is gekomen. Het kan komen omdat mensen veel liggen en motorische problemen hebben waardoor ze minder goed kunnen slikken. Zeker bij epilepsie is hier veel kans op. De hoestreflex wordt bij deze mensen minder goed opgewekt. Dit geheel heet aspiratie. Dit kan leiden tot een aspiratiepneumonie (meestal rechter onderkwab).

   2. Wat voor proces wordt als toevalsbevinding geduid?
      Een meningeoom: het is heel rond en zit vast aan de dura mater. Het heeft een impressie achtergelaten en veroorzaakte waarschijnlijk geen klachten.

Practicum 5 – Tumoren van het CZS

Microscopie

Een tumor met een epitheliaal karakter en een scherpe grens naar normaal hersenweefsel past goed bij een metastase van een carcinoom. Er kunnen schuimcellige macrofagen voorkomen als teken van een opruimreactie na een weefselbeschadiging. Opgezwollen, plompe astrocyten wordt astrogliose genoemd. Dit geeft aan dat er iets aan de hand is.

Metastasen van een adenocarcinoom vormen nog steeds buisjes, hier zijn ze aan te herkennen.

Hooggradige gliomen bevatten cellen met fijne uitlopers en een sterk polymorfe kern. Mitosen zijn te vinden, net als necrose en microvasculaire proliferatie.

Een anaplastisch astrocytoom is een astrocytoom graad III, die alleen mitosen als hooggradig kenmerk heeft. Vasculaire proliferatie houdt vaak in dat vaten een dikkere wand krijgen en soms ook meerdere lumina. Soms kan het vat ook helemaal dicht zitten. De wand bevat opgezwollen, plompe cellen, dit zijn endotheelcellen. Wanneer dit aanwezig is, is er sprake van een graad IV astrocytoom.

Psammona lichaampjes zijn verkalkingen met een zandkorrelachtig aspect die voorkomen bij een meningeoom, maar ook bij nierceltumoren, sereuze maligne ovariumcarcinomen, thyroïdcarcinomen en endometriumcarcinomen. Deze kleuren donkerpaars aan in een HE-kleuring.

Cellen van een meningeoom liggen vaak dicht tegen elkaar aan en hebben ovale kernen, de celgrenzen zijn vaak moeilijk te bepalen. De tumorcellen liggen vaak in bundels en soms rond elkaar opgekruld. Dit laatste wordt aangeduid met de term werveling-structuren. Er zijn bepaalde varianten meningeomen die vervelender zijn, deze komen sneller terug of groeien in de hersenen (het atypisch meningeoom).

Bij laaggradige astrocytomen wordt vaak celrijk weefsel gezien met polymorfie. De grens tussen normaal hersenweefsel en tumorweefsel is niet altijd even goed aan te geven. De tumorcellen hebben vaak vezelige uitlopers met een polymorfe kern. Er zijn geen mitosen te vinden, geen necrose en ook geen microvasculaire proliferatie.

Het onderscheid tussen grijze en witte stof in een coupe kan gemaakt worden op grond van de kleur. De grijze stof kleurt bleekroze en bevat neuronaal weefsel en steuncellen. De witte stof kleurt iets donkerder en bevat alleen steuncellen, geen neuronen.

Omdat bij chirurgie minimaal weefsel kan worden weggesneden is het vaak moeilijk structuren te onderscheiden bij microscopie. Er kan ook een laag cellen gezien worden die dicht tegen elkaar aan liggen en trilharen bevatten, maar geen basale laag. Wanneer je zo’n beeld ziet, zijn het ependymcellen. Deze cellen bekleden het ventrikelsysteem.

CT-scans

Het volgende is op CT-scans te zien bij verschillende tumoren:

• Metastasen. Het hersenweefsel om de tumoren heeft een donker aspect, dit is oedeem. Door contrast kleuren de tumoren licht aan.

• Laaggradig glioom. Er is een grillig tumorproces te zien met een hypodens (= donker) aspect. De begrenzing is vaag. Er is geen aankleuring

• Abces. De dichtheid is hetzelfde als die van liquor. Ook is er ‘vocht’ om het proces heen te zien, dit is oedeem. Het abces zelf is ook gevuld met vocht en is bol en rond. De rand vertoont aankleuring.

• Meningeoom. Deze kan een verdikking veroorzaken van bijvoorbeeld de dura mater en kleur wit met contrast. Een meningeoom van de dura mater ligt extracerebraal.

• Hooggradig astrocytoom. Deze tumor heeft een grillige begrenzing en kleurt aan de buitenkant aan met contrast. Eromheen ligt een donkere zone, dit is oedeem. Centraal is er ook een donkere zone in de tumor, dit wordt veroorzaakt door necrose. In de DD moeten ook een solitaire metastase en een abces staan.

Meet the expert 4

Casus 5.2
1a. Wat is de dd van deze rugpijn? Bij welke primaire tumoren komen botmetastasen vooral voor? In welke botten is de kans op metastasen het grootst en waarom is dat zo?
DD: botmetastasen met periostprikkeling, degeneratieve afwijkingen, hernia (kan uitstralen naar benen), aspecifieke lage rugpijn (myogene rugpijn), osteoporose, ontsteking.
 

Botmetastasen komen vooral voor bij borst of longtumoren en prostaatcarcinoom. Botmetastasen gaan voornamelijk naar de wervelkolom, omdat deze goed doorbloed zijn en het een groot volume heeft.

1b. Verricht je aanvullend onderzoek, ook als er geen afwijkingen zijn bij lichamelijk onderzoek?
Een overzichtsfoto (röntgenfoto) van de wervelkolom, vooral bedoeld om inzakking van de wervels aan te tonen. In dat geval dient de patiënt het liefst dezelfde dag door zijn behandelend specialist en of neuroloog gezien te worden. In veel gevallen dan ook verder onderzoek in de vorm van een MRI van de wervelkolom.
1c. Wat spreek je als huisarts af met deze patiënt: moet hij direct worden verwezen?
Dat hangt af van het aanvullend onderzoek. Als de foto geen afwijkingen laat zien, kan er ook worden afgewacht. Als de pijn toeneemt of niet verdwijnt binnen enkele dagen moet de patiënt worden verwezen. Pijn alleen is dus geen indicatie voor doorverwijzen, neurologische uitval wel!
2a. Waar duidt deze uitstraling op en welke anatomische structuur is hierbij betrokken?
Er is sprake van radiculaire pijn. Pijn in het verloop van de intercostaalzenuwen, door druk van botmetastasen (die buiten de normale contour van de wervel groeien = epidurale uitgroei) op de uittredende wortels ter plaatse van het wervellichaam.
2b. Wat doet u nu als huisarts?
De patiënt moet met spoed, d.w.z. dezelfde dag, door de behandelend specialist en neuroloog gezien worden. Dit is altijd zo wanneer er sprake is van neurologisch uitval.
3a. Hoe noemt men deze combinatie van neurologische uitval?
Een (dreigende) dwarslaesie. Niet alles is uitgevallen, dat moet dan ook voorkomen worden.
3b. Naar welke klachten moet zeker nog gevraagd worden?
Autonome uitvalsverschijnselen, met name incontinentie voor urine en ontlasting. 3c. Welke diagnostiek is van belang en hoe snel moet deze plaatsvinden?
Er moet een MRI / CT-scan van de thoracale wervelkolom gemaakt worden, zo spoedig mogelijk, het liefst dezelfde dag. Eventueel kan weefsel worden verkregen voor histologisch onderzoek. Dit wordt vooral gedaan als er twijfel bestaat over de aanwezigheid van een metastase.
4a. Hoe moet de patiënt worden behandeld?
Met een combinatie van hoge dosis corticosteroïden (oedeem verminderen om klachten te verminderen) en (in overleg met de radiotherapeut) uitwendige radiotherapie op het tumorgebied. Eventueel neurochirurgische behandeling (decompressie en stabilisatie).
4b. Had de diagnostiek achteraf eerder moeten plaatsvinden?
Het is onmogelijk om alle patiënten met alleen rugpijn (dus zonder uitstraling) door te verwijzen voor MRI onderzoek. Ook hoef je niet bij alle botmetastasen te gaan bestralen. Alleen wanneer er ernstige pijn is en er neurologische uitvalsverschijnselen zijn.

Werkcollege neuro-radiotherapie

Hersenmetastasen

Van de hersentumoren bevindt zich 80-85% in de grote hersenen, 15% in de kleine hersenen en 1-5% in de hersenstam. Hersenmetastasen kunnen solitair of multipel voorkomen. Het melanoom en het longcarcinoom geven vaak multipele metastasen. Het mammacarcinoom en het coloncarcinoom geven vaan solitaire metastasen. Het risico op het ontstaan van hersenmetastasen verschilt ook per primaire tumor. Vooral het longcarcinoom (25-50%), het mammacarcinoom (15-20%) en het melanoom (10-15%) hebben een hoge kans.

Hersenmetastasen worden gediagnosticeerd met behulp van een CT-scan of MRI-scan. Een MRI-scan is vaak beter omdat hiermee minder vaak metastasen worden gemist.

De patiënten met hersenmetastasen worden ingedeeld in drie groepen:

Klasse 1: patiënten met een karnofsky status gelijk aan of groter dan 70% en een leeftijd jonger dan 65 jaar, zonder extracraniële metastasen en waarvan de primaire tumor onder controle is. Deze groep heeft een mediane overleving van 7.1 maanden.

Klasse 2: patiënten met een kanofsky performance status gelijk aan of groter dan 70%, die niet in klasse 1 vallen. Deze groep heeft een mediane overleving van 4,2 maanden.

Klasse 3: patiënten met een kanofsky perfermance status van minder dan 70%. Deze patiënten hebben een mediane overleving van 2,3 maanden.

Een hersenmetastase wordt behandeld met corticosteroïden om de klachten van het oedeem te verminderen. Daarnaast kan bij patiënten met een goede conditie en waarbij de primaire tumor (redelijk) onder controle is radiotherapie worden gegeven. Hierbij wordt gekozen tussen bestraling van de gehele schedelinhoud of stereotactische bestraling. Deze laatste vorm wordt toegepast bij solitaire hersenmetastasen. Bij een slechte conditie wordt er afgezien van een verdere behandeling.

Botmetastasen

Het doel van palliatieve therapie bij wervel/epidurale of andere metastasen is pijnbestrijding, behoud van functie en voorkomen van problemen door bijvoorbeeld fracturen. Wanneer er bij een patiënt met botmetastasen neurologische uitval optreedt, dient de patiënt altijd direct te worden doorverwezen naar de EHBO. Hier moet na neurologisch onderzoek en het maken van een MRI zo spoedig mogelijk een behandeling worden gestart. Het liefst binnen 24 uur na de start van de uitval.

De behandeling bestaat uit het geven van corticosteroïden, kortdurende radiotherapie (1-10 keer bestralen) en eventueel neurochirurgie.

Werkcollege neuro-oncologie
 

wervelkolommetastasen komen voor bij25% van de kankerpatiënten → 16.000 pt/jaar. Maar bij 5% van deze patiënten treedt myelumcompressie op→ 800 pt/jaar
De primaire tumoren bevinden zich vaak in de long, mamma, prostaat of nier.
Het specifieke beeld is dat er epidurale uitbreiding plaatsvindt (groei van tumor buiten het wervelbot buiten de dura met compressie van zenuwen en/of myelum)
Het is afhankelijk van het niveau of er myelumcompressie of cauda compressie kan ontstaan. Specifieke uitval van spiergroepen, of neuronale pijn kunnen aanwijzing geven van de locatie van de afwijking.
10% in cervicale wervelkolom
60% in thoracale wervelkolom
30% in lumbale wervelkolom
De meeste gevallen van myelumcompressie komen dus voor in de thoracale wervelkolom. Dit is ook logisch, omdat hier het lumen vrij klein is, waardoor compressie sneller optreedt.

Kliniek van wervelmetastasen:
– lokale pijn, klassiek in de nacht
– geleidelijk progressieve klachten

- pijn bij houdingsverandering
 

kliniek bij epidurale uitbreiding:
radiculopathie
– uitstralende pijn in romp, arm of been (radiculopathie)

Kliniek bij myelumcompresie:
–teken van Lhermitte (uitstralend gevoel met tintelingen over de rug bij buigen nek in het geval van cervicaal probleem)

- imperatieve mictiedrang

- obstipatie

Als het doorzet kun je meer uitgesproken verschijnselen van dwarslaesie krijgen, zoals pijnloos krachtsverlies in de benen, sensibiliteitsstoornissen vanaf het niveau van waar de afwijking zich bevindt (myelumcompressie → romp sensibiliteit verstoord) , sfincterfunctie stoornissen (m.n. retentieblaas)
De compressie kan vanuit verschillende onderdelen komen, de exacte plek waarvan de laesie vandaan komt, geeft verschillende klinische beelden. Verschillende baansystemen hebben een vaste verdeling in het myelum. Achterstrengen: gnostische sensibiliteit (dorsaal), tractus corticospinalis: motorisch (ventraal) en tractus spinothalamicus: pijnzin (lateraal).
 

Wervelmetastasen
Bij dreigende of partiële dwarslaesie heb je een spoedsituatie. Er moet een röntgenfoto worden gemaakt van de wervelkolom. Daarnaast moet er een MRI worden gemaakt om de mate van myelumcompressie te kunnen waarnemen.
De behandeling
Het is nodig om een onderscheid te maken bij wervelmetastasen zonder epidurale compressie en met.
Zonder epidurale compressie bestaat de behandeling uit: medicamenteuze pijnbestrijding en lokale radiotherapie op symptoomniveau (de pijn aanpakken).
Als er wel sprake is van epidurale compressie wordt een behandeling gestart met dexamethason (vermindering oedeem, overbrugging voor de volgende therapie),
en radiotherapie die met spoed moet worden begonnen, al binnen 24 uur, de schade kan dan namelijk nog irreversibel zijn. Daarnaast wordt soms ook chirurgie toegepast.
Rugpijn bij kanker houdt in metastase tot het tegendeel bewezen is. MRI moet binnen een week plaatsvinden.
Rugpijn bij kanker en zwakte of gevoelsstoorniss is epidurale metastase tot het tegendeel bewezen is. MRI moet binnen een dag plaatsvinden.
In de differentiaal diagnose staat bij kanker en neurologische uitval en rugpijn ook:
– Intramedullaire metastase (in myelum) is zeldzaam, maar kan wel voorkomen, moeilijk klinisch te onderscheiden, rugpijn staat minder op de voorgrond.
– Leptomeningeale metastasering (tumorinfiltratie in de zachte hersenvliezen met verpreiding van tumorcellen via de liquor in de subarachnoïdale ruimte met als gevolg (multi)focale laesies, waardoor vaak ernstige neurologische uitval optreedt).