Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1: Overzicht, opdracht en geschiedenis

We zullen ons bezig houden met behandeling. Wat is de juiste methode om kinderen verder te helpen? Het doel van de cursus is om grip te krijgen op belangrijke behandelmethodes binnen de orthopedagogiek, evidence based te werken en te denken, ethische aspecten te overzien en behandelmethodes te kunnen kiezen en toepassen. Bij het kiezen en toepassen zullen we leren hoe we een kind zien, hoe we situaties kunnen inschatten en welke technieken uit onze gereedschapskist we kunnen gebruiken om de beste, veiligste en efficiëntste behandeling te kunnen bieden. Het is belangrijk te beseffen dat ouders hun kind aan jou toevertrouwen.

Wat is de vraag bij interventie onderzoek?

Wat zorgt ervoor dat de behandelmethode werkt? Niet alleen moet er worden onderzocht of de behandelmethode beter is dan niets doen, of welke methode de beste is, maar het waarom is van groot belang. Er is momenteel een wildgroei aan behandeling, sommige zijn goed en sommige minder goed. Ze doen denken aan wasmiddelen vergelijken. De behandelmethodes worden voor geld aangeboden en het is in feite business. Een scheikundige kijkt naar de bestanddelen in het wasmiddel. Hoe kan ik zorgen dat het nog beter werkt? Wat is er aan toegevoegd? Zo gaan we kijken naar behandelmethodes. De vraag is welke elementen maken dat de behandeling werkt. We kijken naar de theoretische achtergrond. Het kan beter, passend naar de situatie maken. Grip krijgen op de theorie achter wat werkt. Op de site van NJI kan je behandelmethodes vergelijken. Je moet altijd proberen om de simpelste methode te gebruiken, maar soms is een ingewikkelder methode nodig. We gaan ons vooral richten op het behaviorisme. Het is simpel gereedschap. Er zijn veel complexere behandelmethodes. Los dingen zo simpel mogelijk op.

Behaviorisme

Een goede basis met inzicht is het belangrijkst van de hele interventie. Incredible Years, Triple P en PMTO zijn interventies die gebruikmaken van behavioristische componenten. Het behaviorisme is het best bewezen principe in de sociale wetenschap. Er zijn veel bewijzen dat het werkt: er is een omvangrijke kennis van werkzame elementen. Het behaviorisme is makkelijk toe te passen in vergelijking tot bijvoorbeeld psychoanalyse. Er worden ook vaak behandelmethodes toegepast waarvan men niet weet of het werkt. Het behaviorisme is zeer breed inzetbaar (ADHD, autisme, delinquentie, leerproblemen, zindelijkheid, woede-aanvallen etc.) en toepasbaar op een situatie. Je weet hoe en waarom het werkt. De behavioristische behandelmethode werkt in zowel alledaagse als meer gespecialiseerde uitdagingen.

Pavlov in het kort

Pavlov was geboren in een Russische middenklasse gezin. Hij werd een bevlogen wetenschapper en was ook erg streng. In het lab was hij bijzonder precies. Hij was een fysioloog die geïnteresseerd was in speeksel en voedselverwerking bij een hond. Hiermee was hij de oprichter van klassiek conditioneren. Bij toeval ontdekte hij dat de hond al speeksel aanmaakte voordat hij eten kreeg als Pavlov het belletje luidde om aan te geven dat zijn experiment zou beginnen. Bij het belletje alleen al maakte de hond speeksel aan omdat hij voedsel verwachtte. Na enkele keren ging de hond kwijlen bij het horen van de bel en was het stukje vlees niet meer nodig om de hond te laten kwijlen. Dit is een voorbeeld van klassiek conditioneren. Het aanmaken van speeksel voordat het eten in zicht was, zag Pavlov als reflexmatig gedrag. Reflexen worden gekoppeld aan de omgeving. Pavlov was de voorloper en misschien wel oervader van het behaviorisme.

Watson

Watson ging verder op Pavlovs bevindingen. Hij is bekend geworden door zijn ‘Little Albert experiment’. Hij heeft hiermee aangetoond dat de wetenschap van klassiek conditioneren ook mogelijk is bij mensen. Little Albert was in eerste instantie niet bang voor vuur, apen, honden, konijnen of ratten. Albert speelde met konijntjes. Na een minuut sloeg Watson twee pannendeksels op elkaar en Albert schrikt. Hetzelfde gebeurt als Albert met andere dieren speelt. Na een aantal keren dit uitgevoerd te hebben, begon Albert al te huilen als hij een konijntje of een ander wit dier zag. Na de conditionering werd Albert bang voor objecten en dieren met gelijksoortige kenmerken. Na een maand was hij nog steeds bang. Het experiment met Albert is ethisch verwerpelijk. Het kind zou waarschijnlijk van zijn angst af kunnen komen door vaak een wit konijn te zien zonder dat men deksels op elkaar slaat.

Watson schreef dat mensen als een onbeschreven blad (Tabula Rasa) op de aarde kwamen en pas later angsten ontwikkelen. Volgens hem hebben wij geen predisposities en gaandeweg leren wij dingen en leren wij een voorkeur of een afkeer hebben van bepaalde dingen. Op grond van wat je leert, word je iets. Zo zou je mensen kunnen vormen naar wat je wilt. Hij kon trauma’s uitleggen met behulp van leerprocessen, bijv. bang zijn voor clowns. Watson bevond dat reflexen van mensen afhankelijk gemaakt konden worden van de omgeving. Zo kwam hij er ook achter waarom mensen angststoornissen hebben. Hij kon uitleggen dat er niets eens iets naars gebeurd hoefde te zijn met het object zelf, bijvoorbeeld met een clown, maar met een nare associatie met die clown. Watson was sterk overtuigd van zijn theorie en deed zijn twelve infants uitspraak: “geef mij 12 kinderen en laat me doen wat ik wil en van de één maak ik een advocaat, een ander een dief, arts of bedelaar”. Hij had het idee dat een mens gevormd wordt tot wie hij is door middel van leerprocessen. In de tijd van Watson werd was er sprake van een rangorde. Iemand kon bijvoorbeeld zeggen dat hij/zij meer geschikter was, want ik ben meer nobel geboren. Watson was het hier niet mee eens. Hij was van mening dat je alleen geschikter kon zijn doordat je bepaalde ervaringen hebt gehad. Watson zette zich in die tijd af tegen de wetenschappers die zich richtte op interne processen en reflecteren wat binnen in je gebeurde. Dit werd introspectie genoemd. We moeten niet naar binnen kijken, maar alleen het observeerbare gedrag en de omgeving bekijken. Als we naar gedrag kijken, maakte het volgens Watson ook niet uit of je mensen of dieren observeerde. Watson zei dat men gedrag moest analyseren wat aantoonbaar en waarneembaar was. Hieronder vielen volgens hem niet de gedachteprocessen.

Door Watson werd het behaviorisme haast een natuurwetenschap. Hij wilde psychologische wetenschap zien als natuurkunde: waarnemen en repliceren. Dan gaat het om gedrag voorspellen en gedrag onder controle krijgen. Als we behandeling toepassen doen we dit ook. Hij versimpelde mensen bijna tot dieren. Watson ontwikkelde het idee van wetenschappelijke invloed.

Watson zei dat ouders en kinderen een zakelijke relatie moesten aangaan en leerde hoe ouders hun kind moesten conditioneren. Hierbij ging hij voorbij aan belangrijke pedagogische principes. Een ouder mocht bijvoorbeeld niet zijn/haar kind kussen als beloning, hoogstens bij het naar bed gaan. Hierbij ging hij voorbij aan de gehechtheidstheorie. Zijn eigen kinderen liepen ook niet goed af in het leven.

Wilhelm Wundt (te zien op het linker plaatje, zie sheets) was de grondlegger van de psychologie. Hij hield zich bezig met introspectie, oftewel zelfreflectie. Dit kun je niet meten en het is niet wetenschappelijk volgens hem.  Freud (te zien op het rechter plaatje, zie sheets) is de grondlegger van de psychoanalyse. Dit is moeilijker meetbaar dan behavioristisch handelen. Hij hield zich bezig met interne processen, zoals dromen.

Thorndike

Hij was de minst extreme behaviorist. Hij was kleiner dan Watson. Thorndike was de uitvinder van ‘law of effect’. Dit houdt in dat gedrag meer voor komt als gedrag beloond wordt. Hij hield zich ook bezig met leren en interne processen. Hij was een onderwijspsycholoog. Hij vond dat leergedrag van dieren erg leek op leergedrag van mensen. Thorndike had een grote invloed op Skinner.

Skinner

Skinner heeft de grootste invloed gehad op de sociale wetenschap. Hij bereikte dat door proeven met duiven en ratten. Hij keek in eerste instantie heel goed. Hij was bevlogen geraakt door het werk van Watson. Hoe kunnen we bepaalde variaties in gedrag beter verklaren? Skinner stopte ratten in dozen waarin ze van alles konden. Zo’n doos werd een Skinnerbox genoemd en hiermee paste hij operante conditionering toe. Na het drukken op een handel ontvingen ze een beloning. Wanneer ze dat doorhadden dan vertoonden ze dat gedrag vaker. Als iets werkt, zullen we bepaald gedrag vaker vertonen. Op deze manier kon beter uitgelegd worden hoe gedrag tot stand komt. Watson legde gedrag uit aan de hand van reflexen en Skinner legde uit hoe actief gedrag onder controle komt van de omgeving. Na straf vertoon je gedrag minder vaak en na beloning vertoon je gedrag juist meer.

Skinner kon nog beter uitleggen hoe mensen producten waren van hun omgeving. In de eerste periode van zijn carrière deed hij veel stof opwaaien. Naarmate de tijd vorderde leek hij meer een showman te worden en was hij van mening dat de samenleving beter zou zijn als zijn theorieën nauwgezet gevolgd zouden worden. Skinner was een radicale behaviorist.

Skinner vond dat kinderen vrijwel direct na de geboorte onderworpen dienden te worden aan de theorie van conditioneren. Gevoelens en evaluaties zag hij als bijproducten van conditionering. Skinner zag weinig in een vrije wil. Hij vond dat je onder controle was van je omgeving. Hij zwom sterk tegen de stroom door te zeggen dat de vrije wil niet bestond. Conditioneringsprocessen leidden tot positieve uitkomsten zei hij. Tijdens een debat wist Skinner zelfs zijn opponent te conditioneren door te glimlachen als zijn opponent zijn linkerarm zwaaide. Aan het einde van het debat zwaaide de opponent daadwerkelijk meer met zijn linkerarm.

Veel van wat in het boek staat is gebaseerd op Skinner. Hij was van mening dat gedrag afzwakt als je het gedrag negeert of bestraft. Grondlegger van het ‘radical behaviorism’. In het ‘radical behaviorism’ wordt gedacht dat we niet in de hersenen kunnen kijken en dat we ons moeten focussen op gedrag. Skinner: operant conditioneren is gedrag dat iemand vertoont belonen, om zo te zorgen dat dit gedrag vaker voorkomt.

Experiment Skinnerbox. Skinner deed met verschillende dieren experimenten met deze box. Uit deze experimenten bleek hoe beloning gedrag kan veranderen. Skinner was van mening dat als iets bij dieren werkt dat het ook bij mensen werkt. Ratten en duiven in skinnerboxen.

1.      Skinner filmpje 1: (Gedrag & Wetenschap)

De duif zit in de skinnerbox, klikt op een plaatje en krijgt na een tijdje een beloning. De manier waarop voedsel aangereikt wordt is van invloed op de leersnelheid. Afwachten was er niet bij als de beloning uitgesteld werd naar 30 seconden. Gedrag kan versterkt worden door af en toe een beloning te geven.

2.      Skinner filmpje 2: Mouse agility – world’s smartest mouse.

De muis moet een parcour afleggen met hindernissen op de grond en tafel. Enkele voorbeelden van deze hindernissen zijn: wip, evenwichtsbalk, hek, trap en koord. De muis kan het hele parcour lopen en wordt 1x geholpen door een hand. Met behavioristische principes en tijd kom je een heel eind. Het toont aan hoe potent het behaviorisme kan zijn.

Boek van Huxley, totalitaire staat van conditionering. Huxleys angst en ook Rogers angst over het behaviroisme is dat er mensen zijn die de theorie kunnen gebruiken het ook gruwelijk kunnen misbruiken. Het kunnen verkeerde leiders zijn. Reclamewereld kan hier gebruik van maken.

Kritiek

Skinner geloofde heel erg in zijn eigen methode. Kritiek op Skinner: geef je mensen niet veel te veel macht om anderen te vormen? Is het niet gevaarlijk en hebben deze mensen nog een eigen wil? Nog een punt van kritiek was de ‘air crib’ waar hij zijn kinderen in legde. Skinner had dit in elkaar geknutseld. Het was verwarmd, had een fijne ondergrond. Het idee was dat het kind daarin ging en geen luier nodig had en op deze manier geen luieruitslag kreeg en  het niet koud kreeg. Dit was makkelijker voor zijn vrouw, zei Skinner. Men zag dit als een Skinnerbox voor baby’s waarin ze geconditioneerd zouden worden. Skinner wilde zijn vrouw echter helpen.

In de jaren ‘50 kwam er kritiek op het behaviorisme. Echter had het behaviorisme al die tijd al veel kritiek van verschillende kanten ontvangen. Volgens de mensen die introspectie aanhingen werden de interne processen ‘vergeten’ en anderen vonden dat Skinner gedrag moest uitleggen met reflexen zoals bij Pavlov ook was. Kritiek op Skinner was er altijd al.

Men had o.a. kritiek op hoe je geheugen zou bestuderen. Andere theorieën konden bepaalde dingen beter uitleggen. Mensen gebruiken strategieën om dingen te onthouden, zoals ezelsbruggetjes. Genen zijn belangrijk. Mensen kunnen niet alles leren, maar alleen binnen hun genenpakket. In de jaren ‘90 kwamen er ook veel technische mogelijkheden zoals EEG om dingen te verklaren.

Nog meer kritiek op Skinner was dat als men stopte met het conditioneren van gedrag ging het dier of de mens zich gedragen naar eigen instinctuele gedrag. Het idee dat een kind als een onbeschreven blad ter wereld kwam vond men te simpel gedacht. Je komt niet blanco op de wereld, maar je bent op een manier evolutionair ingeprogrammeerd. Dieren hadden een genetische inslag om zich op een bepaalde manier te gedragen. Je kunt wel conditioneren voor bepaald gedrag, maar als je het conditioneren met rust liet, zou het genetic drift gedrag weer tot uiting komen.

Chomsky

Cognitieve revolutie. Reageert op het boek van Skinner. Volgens Chomsky hebben mensen een aangeboren vermogen om taal te ontwikkelen en leren ze niet dat een ijsje een ijsje heet omdat het kind een beloning daarvoor krijgt. Er werd aangetoond dat de ene mens van origine niet superieur is aan de ander. Een meisje van de straat werd onderwezen door Higgins (my fair lady) en maakt van het meisje een society dame.

College 2: Belonen

In dit college gaan we in op de positieve vormen om gedrag af te leren, zoals het werken met beloningen. In het volgende college zal er meer ingegaan worden op straf. Men denkt snel aan straffen als er ongewenst gedrag vertoond wordt. Er moet echter eerst naar alternatieven gezocht worden. In bepaalde situaties is straf wel noodzakelijk, maar als er een mogelijkheid is om gedrag te veranderen zonder te straffen, verkies je die manier.

Er bestaan al veel interventies, zie de website van het NJI, waardoor je niet zelf één hoeft te ontwikkelen. Sommige zijn duur en andere weer gratis. Daarnaast kunnen behandelingen specifiek zijn, zoals zindelijkheidstraining, of breed zijn, zoals bij Triple P.  In dit college valt alles terug te refereren aan Pavlov, Watson, Skinner en Thorndike. Veel bevindingen komen van hen af.

Gedrag beschrijven voor een interventie

De gedragstheorie definieert gedrag anders dan de DSM. Diagnostiek is belangrijk en men kan daarmee makkelijker communiceren en kunnen er gelijkenissen gezocht worden tussen verschillende stoornissen. Een problematisch punt is dat mensen die dezelfde diagnose hebben niet dezelfde symptomen hoeven te hebben. De ene persoon met een aandoening is niet gelijk aan de andere persoon met dezelfde aandoening. Bij depressie kan men last hebben van te weinig of juist te veel slaap. Ze kunnen beiden totaal verschillend gedrag laten zien, terwijl ze wel dezelfde diagnose hebben. Het is dus belangrijk je interventies aan te passen aan het gedrag van de patiënt.

Het opstellen van een interventie

Het gedrag dat je ziet moet je inventariseren, hierop moet je je interventie aanpassen. In plaats van het aanpakken van de diagnose, moet je de verschillende soorten gedrag aanpakken. Als je dit doet, wordt het samen een verbetering op het gebied van de algemene diagnose. De eerste vraag die je je moet stellen, is: ‘valt dit te verbeteren door te belonen?’

Er zitten twee sympathieke elementen in de gedragstheorie. Het eerste is dat men niet in hokjes denkt, maar naar specifiek gedrag kijkt en zo gerichter kan handelen. Het tweede is dat men niet gelabeld wordt door een diagnose. Soms kan een diagnose positief uitpakken en bijvoorbeeld voor opluchting zorgen bij ouders. Een negatieve kant is dat er naar de diagnose gehandeld kan worden. Leerkrachten kunnen bijvoorbeeld minder moeite doen om leerlingen met dyscalculie te leren rekenen. Als we gaan denken dat een persoon iets niet kan, gaan we daar naar handelen en dan kan een persoon het uiteindelijk ook niet.

We spreken niet in termen van psychopathologie. Gedrag is steeds een specifieke vorm van gedrag. Door te kijken naar gedrag in plaats van psychopathologie is er minder sprake van stigmatisering. Voor je een behandeling start moet je de vraag stellen: Wat ga ik precies behandelen? Je moet niet willen om iets als een stoornis te verminderen maar je moet gedrag willen veranderen, bijvoorbeeld: meer oogcontact maken. Iemand kan te veel of te weinig gedrag vertonen. Bij een kind met autisme zal je niet het autistisch gedrag verminderen, maar je kunt het wel veranderen naar meer oogcontact maken of zelf sokken aan te laten trekken. Bij een kind met ADHD zal je het gedrag veranderen naar een vinger opsteken in plaats van door de juf heen te praten of netjes op de stoel te blijven zitten. Gedrag kan je kwantificeren en dit houdt in dat je het aantal keer dat bepaald gedrag voorkomt gaat tellen. Het eindpunt van gedrag moet kwantificeerbaar en meetbaar zijn.

Belonen

Belonen vormt de hoeksteen binnen de gedragstheorie. Een kind zal na een beloning bepaald gedrag vaker vertonen. ‘Wat is een goede beloning?’ Deze vraag is voornamelijk afhankelijk van de persoon in kwestie. Hierin zijn verschillen in individuen: het ene kind houdt van appels en het andere kind houdt van bepaald speelgoed. Het is een goed idee om keuzemogelijkheden te bieden. Zoek naar de beste manier om een kind te belonen. Er zijn verschillende types beloningen o.a. consumeerbare beloningen, speelgoed als beloning (tijdelijk of bezit), sociale beloningen en tijdsbeloningen. Consumeerbare beloningen zijn bijvoorbeeld een appel of fanta. Sociale beloningen zijn over het algemeen heel krachtig(!). Ze zijn het meest kosteloos en natuurlijk. Een voorbeeld van een sociale beloning is een knuffel of een glimlach. Tijdsbeloningen zijn onder andere: extra voorlezen, buitenspelen of langer tv kijken. Het kan tijd kosten om erachter te komen wat een goede motiverende beloning is voor iemand. Iets is alleen een beloning (reinforcer) wanneer het het gewenste gedrag doet toenemen.

Wanneer je te vaak op dezelfde manier beloont, kan het saai worden. Afwisseling is dus belangrijk. Geld is een lastige reinforcer. Dit komt omdat mensen het geld op elke manier kunnen besteden.

Premack principe

De docent noemt dit ook wel de toetjestruc. Hierbij is het van belang goed gedrag te observeren dat vaak voorkomt. Kinderen zijn uit zichzelf met bepaalde dingen/gedragingen bezig. Dit gedrag wordt dan zelf geïnitieerd en kan als een beloning worden ervaren. Wanneer een kind vaak tv kijkt kan dit een beloning vormen. Je wilt dat gedrag met een lage frequentie meer voorkomt. Het  Premack principe houdt in dat je gedrag met een lage frequentie afhankelijk maakt van het gedrag met een hoge frequentie. Voorbeeld: ruim je kamer op (lage frequentie), dan mag je daarna buitenspelen (hoge frequentie). Of eerst opruimen en dan spelletje spelen of eerst groente eten en dan toetje. In het boek maken ze een moeilijk voorbeeld dat je aan positieve dingen moet denken als beloning en plassen daar vervolgens afhankelijk van maakt.

Stimuli (beloningen)

Beloningen kunnen geconditioneerd en ongeconditioneerd zijn. Ongeconditioneerd heeft te maken met biologische behoeften, zoals eten, drinken en seksueel/sociaal contact. Dat zit als het ware ingebouwd. Voordat een dolfijn een vis krijgt hoort hij een klikkertje. Na ongeveer 20 keer dit gedaan te hebben, is het alleen laten horen van de klikker al een beloning. Geconditioneerde beloningen hebben altijd een back-up. Een voorbeeld is een token economie waarbij je een beloning geeft dat eerst geen waarde heeft, maar dit later wel krijgt. Je koppelt een token (bijvoorbeeld: sterretje) aan goed gedrag. Bij een aantal tokens krijg je een beloning. Dit bereik je door eerst heel vaak te belonen (weinig tokens tot beloning), en vervolgens de beloning wat verder uit te stellen (veel tokens tot beloning). Er zijn simpele systemen (altijd dezelfde beloning, zoals in het geval met de dolfijn), en ingewikkelde systemen (het kind kan kiezen uit verschillende beloningen). Wanneer er een keuzesysteem achter zit werkt het beter omdat  men er minder snel zat van wordt. Heb geduld, want een dolfijn zal eerst moeten leren dat een klikker bij een visje hoort. Het belangrijkste van een tokensysteem is waardeverlies: wanneer je te lang wacht met de tokens, hebben die geen waarde meer voor het kind, de back-up blijft dus nodig. Ook is het een voorwaarde dat er goede conditionering heeft plaatsgevonden. Geconditioneerde beloningen kunnen simpel of gegeneraliseerd zijn. Een simpele geconditioneerde beloning is bijvoorbeeld: bij een volle spaarkaart krijg je een pak melk. Het is dus altijd gekoppeld aan een back-up. Een gegeneraliseerde beloning is bijvoorbeeld: bij een volle spaarkaart mag je iets uitzoeken. Of: de persoon heeft daarna de vrijheid om geld uit te geven waaraan hij/zij wil. Er moet wel voldoende geconditioneerd worden. Je moet bijvoorbeeld vaak de dolfijn de klikker laten horen bij vis. Als je een tijd geen klikker laat horen bij vis, zal de beloning zijn waarde verliezen. Om waardeverlies tegen te gaan, moet je zo nu en dan de klikker weer laten koppelen aan een visje.

Belonen: wat is belangrijk?

·         Regels. Het proces van belonen kan effectiever worden gemaakt door de regels uit te leggen (situaties uitleggen waarin je beloond zal worden). Bijvoorbeeld: als je dit gedrag vandaag vertoont, krijg je een snoepje.

·         Snelheid van de beloning: als je gedrag vaker wilt zien, moet je snel belonen. Hoe sneller, hoe beter ingeprogrammeerd en hoe minder kans dat de beloning aan iets anders gekoppeld wordt. Gedrag neemt alleen in frequentie toe wanneer er meteen wordt beloond. Hierdoor wordt het gewenste gedrag gekoppeld aan de beloning. Bij een te lange tijdsinterval gebeurt dit niet. Wanneer snel belonen niet mogelijk is, kun je dit koppelen aan duidelijke regels. Regels helpen dat kinderen denken: ik ga straks beloond worden. Wanneer je niet direct kan belonen, dan kan je het alvast zeggen.

·         Hoeveelheden: meer van een beloning werkt vaak beter om gedrag te laten toenemen. Wanneer je aan het begin te veel beloont, is de noodzaak er niet om het gedrag nog eens te vertonen. Je moet dus een balans vinden tussen genoeg, maar niet teveel belonen. Bij kleine hoeveelheden blijft de beloning potent als beloning.

·         Deprivatie/satiatie. Deprivatie: je moet er voor zorgen dat het kind niet bij de beloning kan. Bijvoorbeeld: geen koekjes op tafel laten staan. Satiatie: Als je te veel van iets geeft, werkt het niet meer. Men kan genoeg krijgen, zoals bij voedsel. Je kan vol raken. Zo gaat de kracht als beloning verloren.

·         Motivating operations: manieren om reinforcers effectiever te maken. Je kunt de waarde van een beloning tijdelijk laten stijgen. Je kan de potentie van een beloning verhogen door een tijd lang niets te geven. Bij uithongering zal voedsel een potente beloning worden. Ethisch gezien moet je hier wel over nadenken. Deprivatie en satiatie zijn voorbeelden.

·         (niet) Contingent: contigent is een beloning die direct volgt op gedrag dat je wilt zien. Niet contigente beloning is dat er zomaar een beloning wordt gegeven en dat dan zomaar ergens aan gekoppeld wordt. Een kind kan bijvoorbeeld op zolder bezig zijn om op de muur te schrijven terwijl de moeder vanaf beneden vraagt of het kind een koekje wilt. Het kind gaat op de muur schrijven zien als het krijgen van een koekje.

Skinner legt bijgeloof uit. Duiven beloonde hij random en dus niet voor voortgaand gedrag. Hij zag wel dat de duiven gedrag vaker gingen vertonen dat ze voor de beloning vertoonden, zoals een stapje naar rechts zetten. Bijgeloof ontstaat doordat je na het vertonen van een bepaalde gedraging een beloning krijgt en ga je dit (ongewenst) gedrag vaker vertonen. Dit is niet contingent: het gedrag heeft niet te maken met een beloning, maar de beloning volgde wel direct op het gedrag, waardoor het ongewenste gedrag toch wordt versterkt.

·         Natuurlijk/geprogrammeerd: beloningen als snoep en geld. Deze beloningen worden ingezet met het doel het gedrag te vermeerderen. Natuurlijke beloningen vinden in de omgeving zelf plaats. Spelen met andere kinderen is een beloning op zich. Sociale beloningen heeft de voorkeur. Veel programma’s laten geprogrammeerde beloningen overlopen in natuurlijke beloningen (bijvoorbeeld: eerst beloon je bij op het potje plassen, later niet meer, maar dan is de beloning dat het kind een droge broek heeft (natuurlijk).

Hoe ontstaat verkeerd gedrag?

Soms hebben ouders moeite met positief belonen van hun kind. Ze straffen vaak wel, terwijl de positieve beloning uitblijft. Ook kunnen ouders belonen op een verkeerde manier (bijvoorbeeld: het kind vraagt twee keer normaal om een ijsje, maar moeder negeert het kind. Het kind blijft zeuren en uiteindelijk krijgt hij een ijsje). Wanneer een partner jaloers is en dit aan zijn/haar partner laat weten kan de ander sussend reageren. Sussend gedrag is dan een beloning voor het jaloers zijn.

Wanneer is negatieve aandacht een beloning?

Wanneer dit de enige aandacht is die een kind krijgt. Als een kind weinig positieve aandacht krijgt, gaat een kind alles doen om maar wat aandacht te krijgen. Of dit positief of negatief is, maakt dan weinig uit. Voorbeeld: wanneer een vader het kind de hele tijd negeert wanneer het vraagt om te spelen, maar vervolgens wel reageert als het kind iets gooit ziet het kind die aandacht als beloning.

Verkeerde vrienden

Bij adolescenten is de invloed van vrienden groter. Verkeerde vrienden beïnvloeden je doordat binnen de vriendengroep nors gekeken wordt bij positief gedrag, terwijl ze om je lachen als je negatief gedrag vertoont. Zij kunnen ongewenst gedrag belonen en gewenst gedrag straffen. Bij een interventie moet je iemand vaak uit de groep halen (bijvoorbeeld: alcoholisme), zodat dit niet meer gebeurt.

Limonade experiment

Er waren twee condities. In week 1 kregen kinderen in conditie 1 een glaasje limonade. Kinderen in conditie 2 kregen een glas limonade en een euro. In week 2 kregen de kinderen in beide condities limonade, maar geen euro. De kinderen in conditie 2 vonden de taak in de tweede week minder leuk en voelden zich bedrogen. Gedragstheoretici zeggen dat mensen abrupt stoppen met belonen niet leuk vinden. De meeste gedragstheoretici zeggen dat je beloning probeert om te bouwen van geprogrammeerd naar natuurlijk.

Intrinsieke motivatie

Bij belonen moet je wel opletten dat de intrinsieke motivatie om de taak te doen niet minder wordt. Iemand moet namelijk niet alleen iets doen, omdat hij/zij er een bepaalde beloning voor krijgt. Voorbeeld: geen vingers in het stopcontact.

Juiste tijd en plaats

Skinner ging hier al op in. In de ene situatie moet je iets wel doen, terwijl dit op het andere moment of in een andere setting niet zo is (bijvoorbeeld: spelen in de speeltuin, stilzitten in de klas). Door cues te gebruiken in combinatie met beloning, wordt aangeleerd wat de juiste plaats en tijd is voor gedrag. Dit gaat vaak op een heel natuurlijke manier. Je moet hierbij duidelijke stimuli en regels gebruiken en geduld is erg belangrijk (het gaat vaak niet meteen goed en het duurt even voordat mensen stimuli kunnen discrimineren). Ook kan het dat kinderen in een ene situatie iets wel voor elkaar krijgen en in een andere niet. Een kind vraagt bijvoorbeeld aan zijn vader of Jantje mag komen slapen. Als hij dat vraagt als er visite is, zegt zijn vader “ja” (Sd: het gedrag wordt beloond). Als er geen visite is, zegt zijn vader meestal “nee” (Sdelta: gedrag wordt niet beloond). Een praktisch voorbeeld is dat de juf kleuren gebruikt om aan te geven wanneer kinderen mogen spelen, overleggen, of stil moeten werken. Bij een rode kleur is de juf druk en zullen de kinderen zelfstandig aan de slag moeten. Ze zien rood als een concentratiekleur.

Generaliseren van stimuli

Mensen generaliseren stimuli. Een grap kan gewaardeerd worden door leeftijdgenoten, maar als je het generaliseert naar de leerkracht kan hij/zij je straf geven. Jonge kinderen hebben vaak last van overgeneralisatie. Dit houdt in dat ze hetzelfde woord gebruiken voor meerdere dingen. Bijvoorbeeld: poes zeggen tegen een poes en tegen een hond. Als stimuli op elkaar lijken, duurt het langer voordat het juiste gedrag vertoond wordt.

Gedrag in stand houden

Men vormt gedrag door het vaak en constant te belonen. Men houdt gedrag in stand, door het variabel en onvoorspelbaar te belonen. Als we gedrag vormen, dan willen wij constant en vaak belonen.

Ratio

·         Fixed ratio: FR1: elke keer als het gewenste gedrag plaatsvindt, volgt er een beloning. FR2: elke 2 keer dat het gewenste gedrag plaatsvindt etc.

·         Variable ratio: VR2: het gedrag wordt gemiddeld elke twee keer beloond. Het kan soms drie keer zijn, en dan een beloning, en af en toe krijg je na één keer al een beloning. Dit is meer onvoorspelbaar. Gemiddeld genomen wordt gedrag bijvoorbeeld per 2 keer beloond. Dit zie je bij mensen die werven voor het goede doel: 1 per 20 mensen stemt in, en soms is dit 6 keer achter elkaar en soms moet je lang wachten tot iemand weer instemt.

·         Fixed en variable duratie gaat om de lengte van de beloning (fixed: na iedere 30 min. gedrag een beloning; variable: gemiddeld na iedere 30 min. gedrag beloning).

In een goed interventieprogramma zijn fixed en variable ratio gemixed. Eerst fixed, daarna ratio. Door af te bouwen kan je geprogrammeerde beloning eruit krijgen en dat natuurlijke beloning dan overblijft. Wanneer gedrag gevormd is kan je variabel belonen (dus soms, gemiddeld genomen). Je kan de duratie van dingen belonen. FR: elke 5 minuten piano spelen beloond worden. VR: voor elke 5 minuten beloond wordt. Gedrag dat soms beloond wordt, houdt het meest effectief in stand. Verslaving (gokken) komt tot stand door soms een beloning te krijgen. Niet fixed, maar variabel blijft hardnekkig in stand. Het duurt lang om iemand van het gedrag af te krijgen. Ongewenste dingen worden vaak variabel beloond. Zeurgedrag wordt dus effectief in stand gehouden.

·         Progressive ratio: ratio gaat steeds in kleine stapjes omhoog (voorspelbaar). Eerst na 2 keer een beloning, dan na 4 keer, dan na 6 keer etc. De ratio gaat met een bepaalde stap omhoog tot de uitkering van de beloning.

Wanneer je de FR steeds verhoogt, komt er een punt waar het geen zin meer heeft. Op een bepaald punt vind je het de beloning niet meer waard: dit is het breaking point. Door op deze manier beloningen te vergelijken, kun je kijken welke beloning belangrijker is voor een persoon (die beloning heeft een hoger breaking point).

·         Ratio schema: het gaat om het tellen van gedrag. Het aantal responses telt.

·         Interval schema: na een bepaalde hoeveelheid van tijd is gedrag effectief. Dit kan ook variabel zijn. Periode van tijd waarna gedrag beloond wordt. Variabele interval: liften met de auto.

·         Duratie schema: het gaat om het tellen van de tijd waarin het gedrag wordt vertoond. Tijd dat iemand daadwerkelijk ergens mee bezig is. Voorbeeld: 30 minuten studeren.

Limited holt

Limited hold is de periode waarin je het gedrag laat zien om de beloning te krijgen. LH2: na het afgaan van de eierwekker heb je twee minuten om je goed te gaan gedragen. Bij de good behavior game moet de limited hold 0 zijn.

The good behavior game

De limited holt wordt toegepast in de good behavior game. Er wordt gebruik gemaakt van een variabel interval door de eierwekker te zetten. Dit is een populair spel voor ouders die met jonge kinderen met de auto op vakantie gaan. Door middel van een eierwekker met variabele intervallen en het belonen van goed gedrag wanneer de eierwekker gaat wordt goed gedrag bereikt. Kind weet niet wanneer de wekker afgaat en moet het gedrag dus vertonen, anders krijgt het geen beloning. In de klas kan het goed werken: de leerlingen moeten stil werken en als wekker gaat dan mogen ze langer buiten spelen. In India was dit heel populair in klaslokalen en de klas is effectiever te managen. Alles wat nodig is, is een eierwekker.

Wat is het probleem bij het variabel ongewenst gedrag belonen?

Door de ene keer toe te geven, de andere keer niet toe te geven en ook een variabele tijd te hanteren, wordt ongewenst gedrag beter in stand gehouden dan wanneer je altijd toegeeft. Dit gebeurt vaak onbewust.

Prompts

Hulpmiddelen om het kind op weg te helpen: onder andere hints geven, gebaren maken, voordoen, fysiek helpen. Bijvoorbeeld: de hand van een kind vasthouden bij het tekenen van een rondje. Ook kun je de omgeving veranderen, zoals bijvoorbeeld fruit binnen handbereik te zetten of geen tv op de kamer toe te laten. Door de hulpmiddelen weg te nemen, zullen kinderen geen falen ervaren. Het hele proces zorgt voor prettig leren.

·         Within prompt: de prompt is deel van de stimulus zelf. Effectiever dan extra stimulus prompt, maar is niet altijd mogelijk. Stimulus maak je duidelijker maar je voegt er niets aan toe. Grotere letters op een tentamen geven extra nadruk. Antwoord B op het tentamen weergeven met lettertype 14 ipv 12.

·         Extra stimulus prompt: iets toevoegen aan de stimulus. Fluisteren dat antwoord B correct is of ntwoord B op het tentamen onderstrepen.

·         Fading: het langzaam wegnemen van de prompts totdat gedrag zonder prompts plaatsvindt. Dit doe je in de hoop dat het gedrag zelfstandig blijft bestaan. Dit kun je bereiken door:

1.      Ten eerste moet je een eindpunt in gedachten nemen. Wat is het gedrag dat ik daadwerkelijk wil zien?

2.      Bedenken wat de beste prompts zijn.

3.      Bedenken in welke stappen de prompts worden weggenomen (moet niet te snel, anders raakt het kind gefrustreerd).

4.      Als laatste moet je het zelfstandig gedrag in stand houden door te belonen of door elke winter te schaatsen of elke dag te fietsen.

Extinctie

Extinctie is gedrag negeren waardoor het verdwijnt. Dit kun je niet altijd toepassen (bijvoorbeeld: in het geval van zelfbeschadiging of beschadiging van iemand anders). Kinderen voetbalden elke dag voor de deur van een man en ze kregen daar elke dag een euro voor. Opeens stopt de man ermee en de kinderen reageren daarop door te zeggen dat ze dan ook niet meer voor zijn deur zouden gaan voetballen. Extinctie werkt, omdat er geen beloning volgt op het gedrag. Wanneer een kind gedrag vertoont (bijvoorbeeld: snoepen) wat je negeert, kan er toch een beloning volgen (het snoepje). Meer exact is het stoppen van belonen waardoor gedag afneemt. Bij extinctie is er geen sprake van straf.

Let op de controle en context. Om extinctie toe te passen heb je veel controle en wilskracht nodig. Krijg de controle over de situatie. Negeren werkt alleen als je zelf (als ouder bijvoorbeeld) controle hebt over de beloning, zoals koekjes. De koekjes moeten op een plek staan waar het kind niet bij kan. De context moet prettig zijn, want in restaurant kan je je generen voor gedrag van je kind en is negeren dus niet prettig. Wanneer voorheen het gedrag variabel beloond is, zal het afleren langer duren.

Bezint eer gij begint. Zorg dat alle betrokkenen op één lijn zitten. Drie processen om rekening mee te houden

·         Extinction burst: kinderen reageren de eerste keer dat je extinctie toepast nog heftiger dan normaal. Hier moet je goed kunnen volhouden.

·         Spontaneous recovery: het gedrag komt soms terug. Je moet ook in dit geval volhouden om te blijven negeren.

Let op agressie, dit kan gepaard gaan met extinctie. Praat over je plannen, plan goed en wees geduldig.

Differential (intermittent) reinforcement

·         Differential reinforcement of low rates: een kind niet negeren, maar een realistische verwachting gebruiken: als je maar twee keer in een uur stoort, krijg je een beloning. Minder dan 3 keer opstaan, dan beloning. Regels zijn belangrijk, net als de inventarisatie ven de prevalentie van gedrag.

·         Differential reinforcement of zero responding: je krijgt de beloning alleen als je het gedrag helemaal niet vertoont binnen een bepaalde tijd. Niet opstaan, dan beloning. Wees realistisch wanneer je moet kiezen tussen low rates en zero responding -» kan je direct zero doen? Kinderen zijn kinderen en soms zijn ze gewoon even druk. Zero responding kan frustrerend zijn en het kind kan denken dat het hem/haar toch niet gaat lukken. Zero responding kan je toepassen als het gedrag gelijk op moet houden, zoals het stompen van een ander kind

·         Differential reinforcement of incompatible behavior: het negeren van gedrag dat je niet wilt hebben, en het belonen van het gedrag dat je wel wil dat gekoppeld is aan het ongewenste gedrag, maar wat niet tegelijk kan worden vertoond (bv. slapen vs. wakker zijn). Gedrag is hierbij onverenigbaar, zoals slapen en wakker blijven dat simpelweg niet tegelijkertijd kan plaatsvinden.

·         Differential reinforcement of alternative behavior: het belonen van ander gedrag dan het verkeerde gedrag. Dit kan aan elkaar gekoppeld zijn. Beide gedragingen kunnen logischerwijs tegelijk plaatsvinden, maar je beloont alleen het gewenste gedrag.

Triple P

Programma waarbij ouders gratis informatie krijgen in duidelijke termen over juist opvoeden. Het is een mooi programma waarvan de effectiviteit sterk aannemelijk is gemaakt door randomized controled trials (RCT). Het mooie is dat het programma heel laagdrempelig wordt gemaakt. Het programma maakt gebruik van vele gedragstheoretische principes die op grote schaal toepasbaar worden gemaakt. Extinctie: consistentie en slecht gedrag negeren. Stimuli: duidelijke regels en procedures. Intermittent reinforcement en advies over beloning: een complimentje geven aan het kind als het zelf lief speelt. Het is niet alleen een behavioristisch programma.

PMTO

PMTO is voor heftigere gevallen. Een interventie gebaseerd op de sociale interactie leertheorie van Patterson. En is gebaseerd op dat er in probleemgezinnen vaak hetzelfde patroon te zien is. Bijvoorbeeld: moeder vraagt aan het kind om het vuil buiten te zetten. Het kind zegt “nee”. Moeder en zoon interacteren en ze krijgen beloning voor het negatieve patroon. De zoon hoeft geen vuil buiten te zetten en wanneer moeder stopt is ze uit het negatieve gesprek met haar zoon en dat is ook een beloning. Zo krijgen ze beiden een beloning, waardoor ze waarschijnlijk de situatie zullen herhalen. Het doel van deze interventie is om het negatieve patroon te doorbreken door ouders strategieën aan te leren en dit gebeurt met een stappenplan.

KiVa

Dit is een anti-pestprogramma. Het daadwerkelijke pestgedrag neemt vaak niet af met dit soort programma’s. KiVa komt uit Finland en is in 90% van de scholen ingevoerd. De resultaten lijken veelbelovend. Sleutelprincipe gebaseerd op klassen waarin gepest wordt. De rollen in het klaslokaal werd opgemerkt. Het grootste gedeelte van de kinderen doet niks aan het pesten aan en het sleutelelement is dat zij ook niet meer zullen lachen wanneer er gepest wordt. Zo is de pester zijn beloning kwijt.

“We are only just beginning to understand the power of love because we are just beginning to understand the weakness of force and aggression.” – Skinner. Hij geloofde in positieve manieren om gedrag te versterken. Hij wilde een wereld bewerkstelligen waarin mensen gebruik zouden maken van positieve beloningsmethode.

College 3: Straf

Recap

We hebben het al gehad over belonen, schema’s, extinctie, differential reinforcement en fading. Fading is gedrag tot stand laten komen door prompts en dan de prompts weg te nemen zodat gedrag zelfstandig blijft bestaan. Voorbeeld: een kind leren schaatsen met een stoel en dan de stoel wegnemen wanneer het kind kan schaatsen.

Straf

In de gedragstheorie dient straf alleen om gedrag te veranderen. Wij straffen niet uit rechtvaardigheid, uit frustratie (Patterson observeerde het gedrag van moeders die zich terugtrokken uit een conversatie -» ze voelden onmacht en deden dan uit frustratie een oorvijg), wraak of veiligheid. Bestraft gedrag zal afnemen in frequentie. Veel basisprincipes van straf werken hetzelfde als beloning. Straf kan er echter voor zorgen dat gedrag snel en effectief afneemt en een beloning kan ervoor zorgen dat het gedrag juist toeneemt. Straf werkt dus in gedragsvermindering en hard straffen is zelfs effectiever dan mild straffen. Straf kan je vooral gebruiken wanneer gedragsverandering snel moet plaatsvinden (bijvoorbeeld: bij zelfbeschadiging). Voorbeeld: een baby gooide zijn eten er steeds uit. Een arts zag dat en pakte een citroen die hij voor de mond van de baby hield toen hij de reflex weer wilde vertonen. Zo kan straf levens redden.

Wanneer is straf wenselijk?

Dit is vaak contextafhankelijk. Voor bijvoorbeeld door iemand heen praten krijgt een kind thuis geen straf, maar wel op school. Ook is het afhankelijk van het aangeboren temperament van de betreffende persoon.

Vormen van straf

·         Pijn: pijn is zeer effectief. Heftige pijn is nog effectiever. In de orthopedagogiek is het de vraag of het wel ethisch is.

·         Reprimande: dit is een sociale straf door te zeggen dat je teleurgesteld bent in bepaald gedrag of dat je het niet leuk vindt als een kind een bepaalde gedraging vertoont. Mensen aanspreken/aanstaren etc. kan vaak genoeg zijn.

·         Time-out: kinderen worden op een stimulusvrije plek geplaatst om ‘af te koelen’. Dit kan zorgen voor een vermindering van ongewenst gedrag.

      o       exclusionary: helemaal uit de setting;

      o       non-exclusionary: tijdelijk genegeerd worden. Een kind kan bijvoorbeeld buiten de activiteit worden gehouden in de klas.

·         Response cost: het afpakken van iets dat geliefd is (bv. speelgoed, geld). Een bepaalde boete kan betaald worden. Door goed gedrag kan dit eventueel later worden teruggegeven.

Wanneer straf je?

Je moet je ten eerste afvragen of er geen enkele andere manier is om het op te lossen. Straf moet je als laatste optie overwegen, maar er zijn situaties waar straf wenselijk is. Soms is straf beter dan andere manieren om gedrag te verminderen. Je moet van tevoren bedenken welk gedrag je wilt veranderen. Straffen leert alleen gedrag af, het kan dus niet zorgen voor een toevoeging van gedrag of het aanleren van wenselijk gedrag. Het is dus belangrijk om tegelijkertijd gewenst gedrag te blijven belonen. Daarnaast moet je je bedenken wat de oorzaken en beloningen van het ongewenste gedrag zijn en probeer deze oorzaken en beloningen uit te schakelen. Door veranderingen in de omgeving toe te passen kan je ervoor zorgen dat straf niet meer nodig is. Voorbeeld: Jan en Pietje zitten naast elkaar in de klas en Jan maakt gekke geluiden waar Pietje om lacht. Het lachen van Pietje is een beloning voor Jan waardoor hij doorgaat. De leerkracht kan Jan en Pietje uit elkaar halen en Pietje mag niet meer lachen. Zo schakel je de beloning uit voor het ongewenste gedrag. Gedrag wordt minder door extinctie. Door een beloning uit te schakelen kan de straf effectiever worden. Maak gebruik van regels. Afpakken van een geliefd speeltje. Als je dit nog één keer doet, dan pak ik speelgoed af. Kondig dit ook aan: “ik wilde dat je dit gedrag verandert en anders doe ik de volgende keer dat je het doet dit.” Bedenk een passende straf zodat er geen mentale of lichamelijke schade wordt berokkend.

Problemen van straffen

Het is voor ouders vaak lastig om over de drempel heen te stappen. Ouders zijn vaak bang hun kind straf te geven. Daarnaast moet je je bedenken dat het belonen van gewenst gedrag soms al genoeg kan zijn. In dit geval is straffen niet nodig.

Hoe moet je straffen?

·         Straffen moet onmiddellijk en moet dus direct na het ongewenste gedrag plaatsvinden, op deze manier wordt de straf gekoppeld aan het ongewenste gedrag en is het effectief.

·         Daarnaast moet je consequent straffen, dit is vaak moeilijk. Doe je dit niet, dan is het straffen niet effectief. Belangrijk om te communiceren. Indien straf nodig is, wees dan consequent in je optreden als het gedrag voorkomt. Overweeg eerst of straf echt nodig is. Wanneer de beslissing genomen is, dien je consequent te zijn.

·         Ook mag straffen nooit samengaan met een beloning (bijvoorbeeld: een kind dat weinig aandacht krijgt, gaat dit op een negatieve manier vragen, wanneer pa dan boos wordt, is de aandacht toch een beloning).

·         Het moeilijke aan straffen is dat je compleet kalm moet blijven. Straf dient niet om frustratie af te reageren of om je gelijk te halen. Het dient alleen ter gedragsverandering.

Bijwerkingen van straf

Straf is effectief, maar pas het als laatste redmiddel toe. Zo effectief mogelijk inrichten.

·         straf maakt agressief; dit weten we uit studies naar ratten. Nadat ze een schok kregen botvierde ze hun frustratie op een andere rat. Een kind kan ook een ander kind een klap geven of iets door de kamer gooien na het krijgen van straf. Boosheid kan opkomen.

·         straf veroorzaakt angst/verdriet;

·         personen/omgeving kunnen geconditioneerde straffen worden;

·         er wordt geen nieuw gedrag aangeleerd; soms moet bepaald gedrag echter ook afgeleerd worden.

·         imitatiegedrag; kinderen spelen en het ene kind geeft het andere kind een klap. Moeder springt op en geeft het kind een oorvijg en zegt “niet slaan”. Fysieke methodes kunnen ze dus na gaan doen.

·         straffen is (te) makkelijk. Beloning kan energie kosten, maar straffen gaat gemakkelijk. Men raakt gewend aan de straf (en pijn die daarmee gepaard gaat). Zo beland je in een negatieve spiraal. Negatieve aandacht kan gezien worden als een vorm van aandacht.

Hoe kunnen omgevingen/personen geconditioneerde straffen worden?

Stimuli en gebeurtenissen kunnen gekoppeld worden. In het vorige college werd besproken dat je de dolfijn een klikker laat horen voordat hij een visje krijgt en na verloop van tijd kan alleen het horen van de klikker al een beloning zijn. Dit werkt ook zo met straf. Als we een belletje luiden en de hond een schop geven zal na verloop van tijd het belletje op zich al een straf zijn. Aan de hand hiervan kan je schooluitval uitleggen. Op school kunnen leerlingen gepest worden en zo kan het schoolgebouw een geconditioneerde straf worden. Wanneer je ergens constant negatieve ervaringen opdoet voelt die plek als een straf. Wanneer je een kind leert lezen kan het maken van een negatieve opmerking na een spelfout als een geconditioneerde straf worden ervaren. Dit is niet wat je wilt.

Waar moet je aan denken voor je gaat straffen?

Geen enkel kind is perfect, elk kind luistert wel eens een keer niet. Als een kind in circa 70% van de gevallen luistert, is dit al heel goed.

Vijf adviezen op het gebied van straf

1.      overweeg eerst alternatieven; (extinctie, vorm van differential reinforcement).

2.      zorg dat oorzaken en beloningen verwijderd zijn voor het straffen;

3.      bied een aantrekkelijk alternatief voor het bestrafte gedrag; laat zien hoe dingen beter/ anders gedaan kunnen worden

4.      leg het doel van straf duidelijk uit aan de cliënt; zeg dat je straft voor eigen bestwil.

5.      blijf gedurende het proces monitoren.

Om complex gedrag tot stand te brengen kan er gebruik gemaakt worden van fading en shaping.

Fading

Prompts worden gebruikt om target gedrag te faciliteren. Hierna worden prompts geleidelijk verwijderd. Stimulus verandert geleidelijk en gedrag blijf hetzelfde.

Shaping

Wanneer de keuze bestaat tussen fading en shaping zal er voor fading gekozen worden. Als dit niet kan is shaping ook een oplossing. Bij shaping blijft de stimulus hetzelfde, maar het gedrag verandert. Alles wat op het target gedrag lijkt, wordt in stappen beloond totdat het target gedrag daadwerkelijk plaatsvindt. Skinner richtte duiven af. Hij beloonde de duiven nadat ze een stapje naar rechts deden. Daarna beloonde hij twee stapjes naar rechts en vervolgens drie stapjes naar rechts enz. Uiteindelijk kon de duif drie pirouettes. In het eerste college zagen we een muis die een heel parcours aflegde. Dit is geleerd door eerst het eerste obstakel te belonen, dan eerste 2 of 3 obstakels enz. Daarna lukt het de muis om het hele parcours te doorlopen.

Shaping dient voor (dimensies):

·         Frequentie à aantal gelezen bladzijdes. Aantal gemaakte sommen in 5 minuten. Dit kan je doen als een kind concentratieproblemen heeft. Laat dit oplopen tot een acceptabel aantal, bijvoorbeeld 5 sommen in 5 minuten. Ander voorbeeld: eerst belonen bij 1 gelezen bladzijde, daarna belonen na het lezen van 2 bladzijdes.

·         Duratie à tijd dat gestudeerd wordt. Ik wil dat je 10 minuten geconcentreerd gaat studeren, dan 12 minuten enz. Dit kan je opbouwen tot bijvoorbeeld 20 minuten.

·         Topografie à ronddraaiende duif/ in de handen klappen/ leren lopen. Topografie kan je toepassen bij mensen met een beperking. Als iemand niet in staat is om bepaalde handelingen te voltooien, beloon je gedrag wat er op lijkt. Als kinderen leren lopen beloon je ze eerst als ze opstaan, vervolgens beloon je de eerste stappen en daarna beloon je ze als je ze vasthoudt en ze lopen en ten slotte beloon je het kind als het kind recht en netjes loopt.

·         Latency à opstaan na de wekker. Tijd tussen stimuli en het vertoonde gedrag. Kinderen moeten in de klas gaan zitten. Dit moet geen 10 minuten duren.

·         Intensiteit à volume van praten, kracht bij schoppen tegen de bal.

Je kunt shaping toepassen door de volgende stappen te doorlopen:

1.      definiëren van target gedrag; wat wil ik daadwerkelijk bereiken? Bijvoorbeeld 5 sommen maken in 5 min. Gebruik je kennis als pedagoog om te bepalen wat werkelijk haalbaar is. Kan ik dit in deze situatie verwachten? Vraag ik te veel of kan het?

2.      het bepalen welke start je wilt hebben; let op het startgedrag

3.      welke vervolgstappen ga je nemen; begin niet met te veel, anders ervaart het kind falen. Door falen kan iemand opgeven of gefrustreerd zijn. Zorg ook dat de stap uitdagend genoeg is.

4.      hoe vaak beloon je een stap. Zorg dat de meest effectieve vooruitgang wordt gemaakt. Maak niet te grote stappen zodat er geen gevoel van falen wordt ervaren. Dit is afhankelijk van het individu en de context waar je in zit.

Behavioral chaining

Dit is een stimulus-response reeks die in een korte tijdsperiode plaatsvindt en meestal resulteert in een beloning. Het kan specifiek gedrag tot stand brengen wat niet automatisch tot stand gebracht wordt. Behavioral chaining is een keten van gedrag: er zitten meerdere gedragsvormen in die kort na elkaar plaatsvinden. Bijvoorbeeld schoenen aantrekken; schoenen pakken, links en rechts onderscheiden, veters strikken en opstaan. De keten eindigt met een beloning.

·         Backward chaining: de achtereenvolgende gedragsveranderingen die je wilt bereiken ga je achterstevoren aanleren. Dit is een effectieve vorm van chaining. Je beloont de laatste stap zodra deze goed gaat. Je gaat één stap tegelijk oefenen en beginnen met de laatste stap van de keten. Bij een broek aantrekken is de laatste stap de gulp dicht doen. Je helpt dan bij alles, behalve bij de gulp. De volgende stap is dan ook een de broek ophijsen en dan de gulp dicht doen etc. Daarna wordt de laatste stap een geconditioneerde beloning voor de één na laatste stap. Voorbeeld: het belonen van het dichtdoen van de rits van een broek (is geconditioneerde beloning). Een belangrijk voordeel is dat de laatste stap waar je naar toe werkt een geconditioneerde beloning gaat worden. Die gulp wordt een beloning op zich. Dat voordeel mis je bij forwardchaining.

·         Forward chaining: met de eerste stap beginnen van de keten (broek uit de kast halen) en dit belonen. De achtereenvolgende gedragsveranderingen die je wilt bereiken van begin naar einde in stappen aanleren. Schoenen aantrekken gaat beter met forward.

·         Total task presentation: dit is de meest optimale methode om een gedragsverandering te bewerkstelligen. Iemand onder begeleiding of met een handleiding de hele taak laten doorlopen. Al spelend geef je de regels als ouder aan en zo doorloop je de stappen tot het kind het helemaal zelfstandig kan spelen met de correcte regels. Je moet de hele taak tegelijk (achter elkaar) doen, met de uiteindelijke bedoeling de taak zelfstandig te kunnen doorlopen. Dit kun je bereiken door bijvoorbeeld in het begin prompts te geven. Je kunt het toepassen bij het in elkaar zetten van iets (puzzel) of een spelletje memory.

Wat is het verschil tussen fading/shaping en chaining?

Fading/shaping wordt gebruikt voor één gedragsverandering, chaining gaat om meerdere gedragsvormen die achtereenvolgens moeten plaatsvinden.

Conditioneren

·         Escape conditioning: dit vormt gedrag in het dagelijks leven. Je onderneemt een actie om een aversieve stimulus weg te halen. Het lijkt op straffen, maar het gedrag stopt na het conditioneren. Je neemt dus eigenlijk straf weg. De aversieve stimulus is voor het gedrag aanwezig en niet erna. Voorbeeld: handschoenen aantrekken in de winter om geen pijnlijke handen te krijgen. Ander voorbeeld: een slecht nummer op de radio afzetten om van de aversieve stimulus, namelijk een slecht nummer, af te komen.

·         Avoidance conditioning: dit is gedrag om een aversieve stimulus te voorkomen. Voorbeeld: liegen om straf te voorkomen of een persoon vermijden. Wanneer we de waarheid spreken, kan dit negatieve gevolgen hebben. Avoidance conditioning is nauw verwant met straffen, maar de straf volgt niet noodzakelijkerwijs. Ook waarschuwingen horen hierbij. Avoidance conditioning is effectief en gedrag dat zo gevormd is blijft lang in stand. Een dreigement leidt tot avoidance conditiong. Pas hierbij op voor loze dreigementen. Laat B volgen op A, dus pak de xbox af als dat gezegd is. Wanneer signalen niet gevolgd worden door een aversieve stimulus, worden deze signalen nutteloos. Voorbeelden: niet naar de tandarts gaan, liegen, een persoon vermijden. Laat avoidance als het nodig is volgen door straf.

Ethisch gezien heeft avoindance conditioning de voorkeur, want bij escape conditioning zit de aversieve stimulus ingebouwd (bij avoidance niet). Escape conditioning is soms noodzakelijk om avoidance effectief te maken. Gemeen voorbeeld: verwarming thuis uitzetten en zeggen dat het zo koud blijft tot het vuil buiten staat. Het is beter is om te zeggen: “als je nu niet het vuil buiten zet pak ik je xbox af”. Er kunnen situaties gecreëerd worden om een aversieve stimulus te ontlopen. Men wil zo min mogelijk blootgesteld worden aan aversieve stimulus. Soms is blootstelling nodig wil je doorhebben dat je eraan wilt ontsnappen en dat je dan de aversieve stimulus gaat vermijden. Voorbeeld: Nuon kan gas afsluiten totdat de rekeningen zijn betaald. In de toekomst zal dit worden vermeden door de wanbetaler.

Voorbeeld: de juf vraagt een kind wat 7+8 is. Vervolgens maakt het kind gekke geluiden en wordt door de juf de klas uitgestuurd. Het kind wilde de moeilijke vraag niet beantwoorden en maakte gekke geluiden om zo weggestuurd te worden en geen antwoord te geven (dit was een aversieve stimulus). In de sportschool speelt escape een rol. Je verlaat de sportschool om van zweet en pijn af te zijn. Gedrag wordt niet vertoond om een beloning te krijgen, maar om straf te stoppen.

Sidman avoidance

Zonder een waarschuwingssein kregen dieren op random intervallen een schok. Ze werden dus onvoorspelbaar gestraft. Door het vertonen van een bepaald soort (niet van tevoren geleerd) gedrag kon de schok worden uitgesteld tot de volgende schok. Ratten bleken in staat om de schokken zonder cues uit te stellen. Het is ethisch verwerpelijk om een kind te straffen zonder uit te leggen waarom en niet te zeggen hoe straf vermeden kan worden. Voorbeeld: regen is vervelend en onvoorspelbaar. We nemen een paraplu mee om straf te voorkomen.

Weer bij Pavlov

·         Klassiek conditioneren: het gaat bij klassiek conditioneren vooral om reflexen waar we zelf weinig controle over hebben. Er moeten meerdere koppelingen zijn tussen de ongeconditioneerde (US) en de geconditioneerde stimulus (CS). Er moet bijvoorbeeld meerdere malen vlees aan een belletje worden gekoppeld. Snelheid en voorspelbaarheid zijn ook van belang, net als de intensiteit. De geconditioneerde en de ongeconditioneerde stimulus treden steeds samen op. Als er meerdere stimuli zijn, wordt de stimulus die het meest consistent met de US gepaard is de meest sterke CS. Als er een belletje gerinkeld wordt en tegelijkertijd wordt er een rood lichtje getoond, dan zal het belletje de CS worden waarop gereageerd wordt. Bij operante conditionering gaat het om gedragsverandering.

·         Higher order conditioning: de geconditioneerde stimulus wordt weer geconditioneerd. Hond gaat ook kwijlen bij het lichtje (maar het lampje is nooit gekoppeld geweest aan het vlees). Angststoornissen kunnen zo uitgelegd worden. Voorbeeld: de woorden “pas op” die men zegt voordat een kind pijn krijgt. De woorden zijn een geconditioneerde straf geworden door de koppeling met pijn. Daarna zegt vader de woorden voordat een kind in de hondenpoep stapt. Zo kan een kind bang worden voor hondenpoep.

·         Respondent extinction: wanneer de geconditioneerde stimulus heel lang niet gekoppeld wordt aan de ongeconditioneerde stimulus (beloning/straf), dan verliest dit zijn waarde. Dit is van belang bij de behandeling van angststoornissen door extinctieprocessen. Wanneer iemand een traumatische ervaring heeft na het bezoek aan een kroeg verliest de context z’n waarde als geconditioneerde straf als men een aantal keer een kroeg bezoekt en er niks gebeurd.

·         Counterconditioning: actieve aanpak. Wanneer we ergens een nare ervaring mee hebben, dan helpt het door er daarna een zeer positieve ervaring mee op te doen. Voorbeeld: een hond heeft een kind gebeten en vervolgens gaat het kind bij een vriendje spelen die een lieve hond heeft.

In de praktijk:

1.      Aversietherapie

Wanneer een relatie uitgaat dan belonen mensen je voor zielig gedrag door positieve aandacht te geven. Deze therapie wordt slechts met gematigd succes gebruikt. Dit is vooral effectief met andere vormen van therapie en steun uit de omgeving. Voorbeeld: alcoholisten moeten een pilletje (disulfiram) van tevoren innemen. Bij het nuttigen van alcohol wordt je vervolgens heel misselijk. Het probleem bij alcoholisten is dat ze zich vaak in een omgeving bevinden waar drinkgedrag beloond wordt. Aversie therapie kan een eerste krachtige stap zijn, maar is vooral effectief in combinatie met andere therapieën en met steun uit de omgeving.

2.      Bedplassen

Om bedplassen tegen te gaan, kan een kind op een speciaal matras gaan slapen dat een zoemgeluid maakt als er een druppel urine op komt. Een volle blaas wordt gekoppeld aan het zoemgeluid en het kind wordt hierdoor wakker. Na verloop van tijd wordt een volle blaas gekoppeld aan wakker worden (en is het speciale matras met de zoemer niet meer nodig).

3.      Angststoornissen

Fobieën lijken vaak geen duidelijke oorzaak te hebben.

4.      A Clockwork Orange

In deze film wordt gebruik gemaakt van klassiek conditioneren. De hoofdpersoon is gewelddadig en gaat afschuwelijke geweldsfilms kijken en ontwikkelt zo een aversie tegen geweld. Tijdens de sessie gaat de 5^e symfonie van Beethoven aan en dit wordt ook een straf.

Stimulus generalisatie

Stimulus generalisatie is dat gedrag dat bij een bepaalde stimulus beloond is, waarschijnlijker wordt bij een andere stimulus. Wat we in de ene situatie leren, zullen we in de andere situatie ook gaan toepassen. Hoe meer de stimuli op elkaar lijken, hoe hoe waarschijnlijker het is dat generalisatie optreedt.

Dit kun je bereiken door:

·         trainen in de targetsituatie; als je wilt dat gedrag thuis plaatsvindt, dan moet je thuis oefenen. Als je wilt dat het gedrag overal plaatsvindt, moet je het in verschillende contexten leren. Je kunt ook je kantoor vergelijkbaar maken

·         varieer de trainingscondities à telefoons die afgaan, mensen die binnenlopen (geen perfectie in de situatie).

·         zorg voor vergelijkbare stimuli in de trainings- en targetsituatie; common stimuli. Interne monoloog toepassen als je een penalty oefent in een leeg stadion. Deze interne monoloog kan je ook voeren voor een penalty in een vol stadion.

·         train verschillende voorbeelden van stimuli à meerdere mobieltjes.

Wat bij de therapeut geleerd is, wordt thuis vergeten. Gecontroleerde, nieuwe omgeving kan controle oefenen op het gedrag en zo kunnen we het gedrag thuis vergeten omdat het gekoppeld is aan de context. We kunnen het ook heel specifiek oefenen. Zo hoeft een kind niet meer bang te zijn voor herdershonden, maar kan het kind poedels nog wel eng vinden. Je kunt een kind in een specifieke situatie beleefd leren vragen naar snoep, maar niet beleefd leren vragen naar aandacht. Te specifieke stimuli en gedrag wordt niet breed toegepast zoals eigenlijk zou moeten.

Hoe bereik je responsgeneralisatie?

·         train genoeg voorbeelden;

·         keur verschillende oplossingen goed; auto bouwen van lego

·         Momentum: wanneer je wilt dat een kind meedoet, helpt het wanneer je een kind eerst een respons laat geven waarbij het meedoen waarschijnlijk is. Begin met iets leuks waar kinderen ‘ja’ op zullen zeggen. Voorbeeld: ‘Zullen we samen spelen?’, ‘Zullen we een toren bouwen?’, ‘Zullen we een speeltje opruimen?’ ‘Zullen we nu dit andere speeltje ook opruimen?’, ‘Zullen we alles gaan opruimen?’. Dit wordt toegepast in de marketing en bij goede doelen. ‘Mag ik u wat vragen?’ ‘Vindt u ook dat iedereen ter wereld eten moet hebben?’

Respons generalisatie: gedrag wordt waarschijnlijker, omdat soortgelijk gedrag beloond is. Hoe meer de respons op elkaar lijkt, hoe waarschijnlijker dat dit soort generalisatie optreedt. Het is sterk verweven met taalverwerving.

·         Considerable physical similarity: kunnen skeeleren, dus ook kunnen schaatsen.

·         Minimal physical similarity: mama vragen/papa vragen. Als ik mama vraag werkt het, dus bij papa vast ook.

·         Functional equivalent: hetzelfde gedrag vertonen voor dingen die op elkaar lijken Bijvoorbeeld: de waarheid spreken dus ook een portemonnee terugbrengen. Gedrag vertonen dat allemaal onder de noemer charmant zijn valt.

In de praktijk gedrag in stand houden

1 .Behavioral trapping: je zorgt dat gedrag overgaat in natuurlijke beloning, Een kind speelt niet vaak met andere kinderen. Als het kind met andere kinderen speelt, krijgt het een snoepje. Op een gegeven moment geef je het kind geen snoepje meer en is het spelen met andere kinderen een beloning op zich geworden. Gedrag wordt vaker beloond, omdat het een beloning met zich mee brengt.

2. Gedrag van mensen in de ‘target’ situatie

3. Intermittent reinforcement. Beloningsschema’s. Fixed belonen tijdens therapie, maar variabel belonen in de thuissituatie.

4. Controle aan individu geven: kijk wat ik heb gedaan/ zelf beloning geven.

Problemen met generalisatie

Schelden kan schattig gevonden worden. Respons generalisatie is dan dat het schelden kan plaatsvinden in een gênante situatie. Stoeien met een hond thuis is leuk, maar niet met een vreemde hond. Een kind gedraagt zich thuis voorbeeldig, maar buitenshuis niet.

“Rewards and punishments are the lowest form of education.”- Zhuangzi.

College 4: Onderzoek zonder statistiek, onderzoek met één proefpersoon

In het vorig college is besproken dat een omgeving een geconditioneerde straf of beloning kan worden. Als een verslaafde overlijdt aan een overdosis drugs ligt dit niet zozeer aan een grotere hoeveelheid, maar door gebruik in een andere omgeving. Het lichaam maakt zich in deze andere omgeving niet klaar voor de drugs en door het ontbrekende voorbereidingsproces kan iemand overlijden.

In de medische wereld wordt de gedragstheorie populairder. Ongeveer een derde van alle voortijdige sterfgevallen is te wijten aan gedrag, zoals te hard rijden of obesitas. Wyatt zei in 2007 dat er te snel naar medicatie wordt gegrepen en te weinig naar de gedragstheorie.

Wat hebben Piaget, Freud, Skinner en Watson met elkaar gemeen?

Ze gebruikten nooit statistiek in hun onderzoek, zoals t-toetsen. Wij denken dan algauw dat het dan geen wetenschap is. Toch beïnvloeden ze de wetenschap 100 jaar later nog, door hun slim theoretiseren en wetenschappelijk verstand. Ook keken ze allemaal naar individuen.

Wat is het probleem met onderzoek naar interventie?

Iets wat we bewijzen in een populatie, hoeft niet per se te gelden voor een individu. Bij onderzoek willen we onderzoeken of de ene groep gemiddeld meer vooruitgaat dan de andere groep. Je weet hierdoor nooit zeker of de interventie wel werkt voor een bepaald individu. We kunnen dit dus niet klakkeloos aannemen. Voorbeeld: gemiddeld gezien kan PMTO werken bij 1000 kinderen, maar één kan zich ook negatief ontwikkelen.

Conclusies trekken

Goed observeren is moeilijk. In de Middeleeuwen waren er veldslagen waar veel gewonden vielen. Zij werden behandeld door een zalf op hun wonden te smeren. De mensen overleden snel daarna. Iemand kwam op het idee om de zalf op de zwaarden in plaats van op de wonden te smeren. Vanaf toen overleden er minder mensen. Het is dus makkelijk om verkeerde conclusies te trekken. Voorbeeld: het slimme paard Hans. Hij kon taal begrijpen volgens de eigenaar. Het paard liet zien dat hij kon rekenen door vier tikken op de grond te geven bij 2 + 2. Een wetenschapper ging toetsen of het paard echt slim was. Echter, als het paard oogkleppen op gedaan werd, kon het paard niet meer tellen. Dit kwam doordat hij niet meer kon zien dat de omstanders ‘ja’ knikten bij het goede antwoord. Het paard keek dus naar de omgeving en wist door subtiele hints wanneer een antwoord goed was.

Power: hoe groter de steekproef, hoe groter de kans op resultaat. Significantie; is dit een belangrijk resultaat over het geheel genomen? Statistische significantie zegt alleen iets over de t-toets. In de wetenschap heb je altijd replicatie en herhaling nodig. Dit vindt heel weinig plaats, zeker bij steekproeven met een heel grote N (aantal proefpersonen).

Single case designs

Bij single case designs observeer je gedrag en dit ga je kwantificeren (meetbaar maken). Je betrekt hierbij maar één persoon waardoor je heel veel controle hebt over het proces. Je gaat het gedrag observeren van een individu na een interventie. Voor zeer specifieke diagnoses is dit een interessante onderzoeksmethode, bijvoorbeeld bij autisme of schizofrenie. Je krijgt daadwerkelijk inzicht in het individu. Je weet of iets voor dit individu werkt. Probleem: werkt dit ook voor andere individuen? Een single case design geld als bewijs en kan onder voorwaarden gegeneraliseerd worden.

Fases van dataverzameling

1.      Screening: wat moet er behandeld worden en wat hangt hier mogelijk mee samen (achtergrondinformatie)? Moet dit gedrag wel behandeld worden? Ben ik de juiste persoon om dit te behandelen (of is bijvoorbeeld doorverwijzing naar een arts noodzakelijk). Waarom gebeurt bepaald gedrag? Omgeving? Medicatie? Enz. Je kunt screenen door gebruik te maken van directe (zelf observeren) en indirecte (vragen aan anderen) methoden. Indirect kun je snel veel informatie verzamelen, terwijl directe methoden veel tijdrovender zijn. Beide methoden sluiten elkaar niet uit. Indirecte methoden gaan over interviews en vragenlijsten. De validiteit is hier erg belangrijk (bijvoorbeeld: ‘wat versta je onder ‘weekend’?’). Ook moet je de bruikbaarheid in de gaten houden. Directe methoden gaan over observaties van gedrag: ‘is dit gedrag kenmerkend voor het probleem?’

2.      Preprogram assessment: initieel gedrag is de baseline. Kijk hoe vaak het gedrag voorkomt. De baseline moet kwantificeerbaar en observeerbaar zijn.

3.      Treatment: daadwerkelijke programma. Nadat de baseline is vastgesteld, moet je onderzoeken of je interventie effect heeft: neemt het gedrag toe/af? Dit is de effectiviteitsvraag. Ook moet er ethisch gezien op de bijwerkingen worden gelet.

4.      Follow up: houden de positieve effecten die door de interventie werden bereikt aan? Vaak is dit niet het geval. We maken toch een soort snapshot, maar het is de belangrijkste realiteit om te weten of bijvoorbeeld probleemgedrag na twee jaar nog steeds verlaagd is. Wanneer kinderen weer teruggeplaatst worden in hun natuurlijke omgeving, is het effect van de interventie vaak snel verdwenen. Dat het nu goed gaat met het kind, betekent niet automatisch dat het over 4 maanden ook goed zal gaan.

Soms wordt een kind toch behandeld als een kind normaal gedrag vertoont. Dit gebeurt als de ouders er gek van worden en de interventie geen kwaad kan voor het kind.

Meetinstrumenten

Indirect (latent) à meetinstrumenten: interviews en vragenlijsten kunnen met cliënt en relevante derden zijn. Belson lette op de validiteit. Hij ontdekte een probleem bij vragenlijsten, namelijk dat vragen anders opgevat kunnen worden, zoals het begrip weekend. Er moet ook worden gelet op de bruikbaarheid om een proces te monitoren. Hoogstraten deed dit. Mensen kunnen tijdens een proces een ander beeld krijgen van hun problematiek. Iemand kan zichzelf een 7 geven qua depressiviteit, maar na een groepssessie een 4. De mate van depressiviteit hoeft dan niet daadwerkelijk te veranderen, maar vergeleken met anderen kan iemand zichzelf als minder erg depressief beschouwen. Het begrip over depressiviteit is dan veranderd.

Direct àobervaties van gedrag, hoe lang duurt een woedeaanval etc. Het is van belang te bepalen hoe kenmerkend gedrag is voor een bepaald fenomeen waar we interesse in hebben. Voorbeeld: bij een meisje met communicatieproblemen werd geteld hoevaak ze lachte in een klas van het regulier onderwijs en in een klas van het speciaal onderwijs. Maar is lachen een indicatie voor geluk of iets anders, zoals nervositeit?

Interrater agreement

Valt gedrag betrouwbaar te observeren? Iemand anders scoort hetzelfde kind tegelijkertijd. Wanneer er tussen jouw scores en de scores van de ander weinig verschil zit, is de interrater agreement hoog.

Observer drift

Je moet jezelf beschermen tegen het beter worden in observeren. Je moet proberen om geen onderscheid te maken en gedrag niet anders te gaan interpreteren. Voorbeeld: tijdens het observeren en tellen van het aantal keer dat een kind stompte kwam een onderzoeker er achter dat vele stompen speels waren bedoeld. De onderzoeker ging vervolgens anders tellen en zo leek het gedrag naar beneden te zijn gegaan. Om dit tegen te gaan kan er een strikt protocol opgesteld worden of mensen een hertraining krijgen halverwege een project.

De zes dimensies van gedrag

1.      Topography (beweging dat gedrag vormt);

2.      Frequency (hoe vaak komt het gedrag voor);

3.      Duration (hoe lang duurt het gedrag);

4.      Intensity (hevigheid van het gedrag -» luid schreeuwen en decibel daarvan bekijken);

5.      Latency (tijd tussen stimulus en gedrag -» wekker die afgaat en uit bed gaan);

6.      Stimulus control (correlatie tussen stimulus en gedrag: we willen een bepaald gedrag zien, als een bepaalde stimulus wordt aangeboden). Bijvoorbeeld: de ouder zegt “ruim op” à hoe vaak gaat het kind opruimen?

Je moet per geval bekijken welke dimensie(s) je gaat observeren. Hangt af van gedrag en frequentie van gedrag.

Hoe houd je het gedrag bij?

Gedragsvormen in kaart brengen (recording). Er zijn simpele methoden, zoals tape recorder en pen en papier: turven maar!

·         Continuous; alles registereren gedurende de observatiemethode.

·         Interval; tijd zelf opdelen -» bijvoorbeeld: elke vijf minuten kijk je of het gedrag voorkomt. Dit kan partial of whole. Partial: het gedrag moet in het interval voorkomen (hoeft niet de hele tijd de duren). Whole: Gedurende het hele interval moet het gedrag getoond worden. Dit is niet voor ieder gedrag geschikt.

·         Time sampling recording; je volgt gedrag een bepaalde tijd, en daarna een hele tijd niet (dit is populair wanneer je een groep volgt). Bijvoorbeeld: je volgt een kind 10 minuten en dan 50 minuten niet. In die tussentijd kun je een ander kind volgen.

Keuzes hangen sterk af van het gedrag en de frequentie van het gedrag.

Evidence based werken in de therapie en de wetenschap

Je moet er achter komen of iets werkt. Evidence based werken is belangrijk bij intakegesprekken. Je moet nagaan of er andere variabelen buiten de therapie om zijn die invloed hebben op het gedrag of het proces. Bijvoorbeeld medicijngebruik of andere therapeuten. Je moet nagaan welk gedrag kenmerkend is en welk gedrag behandeld dient te worden. Ook moet je naar het observatieprotocol kijken of deze valide en bruikbaar en ook specifiek genoeg is.

Wanneer er grip is op deze zaken kan een baseline worden vastgesteld. 

Wat is het nut van een baseline?

Je wilt zo snel mogelijk van problematisch gedrag af. De neiging is dan dat je zo snel mogelijk met de interventie wilt beginnen. Het is echter belangrijk om eerst een baseline vast te stellen, waardoor je weet wat er aan de hand is. Is het echt wel zo ernstig, of is het normaal? Een baseline is te vergelijken met een controle conditie. Je kijkt naar hoe veel het gedrag voorkomt zonder interventie. Er kunnen sterke fluctuaties zijn in het optreden van het gedrag. In dat geval laat je de vaseline langer doorlopen. Je kunt ook patronen in het gedrag ontdekken, waaraan je je interventie kunt ophangen. De baseline is nodig om effectiviteit vast te kunnen stellen. Wanneer gedrag vaak voorkomt, kan je gauw klaar zijn met de baseline vaststellen. Als het gedrag echter één keer per week voorkomt, zal de baseline een paar weken duren. Het maakt dus uit hoe variabel het gedrag is. Hoe langer de baseline, hoe zekerder je bent over de regelmaat van het gedrag. Er is wel sprake van een ethisch probleem: hoe langer de baseline duurt, hoe langer de professional weet dat er een probleem is terwijl hij er niets aan doet. Daarnaast kost het geld.

Extraneous variables?

Zouden er andere dingen kunnen spelen die het gedrag ook beïnvloed kunnen hebben (bv. medicatie)? Kun je er zeker van zijn dat de interventie het gedrag veranderd heeft, en niet iets anders?

Designs

·         ABA design: je begint met een baseline (A), dan pas je een interventie toe (B), dan stop je met de interventie (A). Wanneer het gedrag dan weer terugspringt naar de baseline, kun je met grote zekerheid zeggen dat de gedragsverandering van de interventie afhangt. Dit is echter niet de bedoeling van therapie, met therapie wil je immers zorgen dat het probleemgedrag wegblijft.

·         ABAB design: je begint met een baseline (A), dan biedt je een interventie aan (B), dan haal je de interventie weg, naar de baseline (A), dan pas je de interventie opnieuw toe (B). Hierdoor heb je een nog grotere zekerheid over de effectiviteit van de interventie, en ethisch gezien is het voor de cliënt beter om de interventie weer toe te passen. En het is ethisch ook verantwoord om met een interventie te eindigen. Het nadeel is kosten/ efficiëntie.

·         BAB design: soms kun je een behandeling niet uitstellen om een baseline vast te stellen. In dit geval begin je met de interventie, vervolgens stop je, vervolgens ga je door met de interventie. Hierdoor kun je de effectiviteit van de baseline enigszins vaststellen. Het nadeel van een BAB design is dat je niet weet of de interventie echt wel nodig was geweest en of het gedrag voor de behandeling dus problematisch was.

·         Changing criterion design: mensen moeten steeds meer van een bepaald gedrag gaan vertonen om beloond te worden. De beloning is dan de interventie. Dit is makkelijk te verenigen met therapie, en terugkeer naar de baseline is niet per se noodzakelijk. Het probleem: de interpretatie is lastig.

·         Multiple baselines: soms wordt gedrag onveranderlijk veranderd, je kunt dan niet meer terug naar de baseline (bijvoorbeeld: leren lezen). We hopen dat interventies een onomkeerbare gedragsverandering bewerkstelligen. Dit kun je vaststellen door meerdere kinderen te nemen, waarbij je bij elk kind op een ander moment met de interventie begint. Wanneer bij alle kinderen het gedrag verandert op het moment dat je met de interventie begint, kun je stellen dat de interventie effectief is. Het is wel een nadeel voor het laatste kind, want die moet lang wachten. Het is ook tijdrovend.

·         Multi element design: je biedt na de baseline niet één interventie aan, maar meerdere. Dit wissel je af, waarna je kijkt hoe ernstig de problematiek is na elke interventie. De interventie met de grootste afstand tot de baseline is het effectiefst. Twee voordelen hiervan zijn dat je verschillende technieken kan vergelijken en hierdoor is er een goede reflectie van de therapeutische realiteit. Er zijn echter wel veel problemen te bedenken (bijvoorbeeld: volgorde effecten, carry over effect, interactie effect en vaak zijn de uitkomsten moeilijk te interpreteren). Het is wel de beste reflectie van de werkelijkheid: vaak worden naast het kind, ook de ouders aangepakt. Echter, of interventie werkt hangt vaak af van de subjectieve mening van de therapeut.

Kun je single case onderzoek generaliseren?

Kan je generaliseren naar andere personen/ andere situaties/ andere gedragsvormen? Bij single case kan je niet naar de populatie generaliseren. Een steekproef kan je ook niet generaliseren naar een individu. Generaliseren kan je wel doen door directe replicatie: je doet precies na wat er al eerder is gedaan. Je past dus exacte dezelfde interventie nog een keer toe. Je kunt ook systematische replicatie gebruiken, waardoor je ook kunt zien of de interventie te vertalen is naar andere situaties. Systematische replicatie: je doet een kleine aanpassing in de interventie. Interventie werkt bij rekenen. Werkt het ook bij taal? Zowel bij directe als bij systematische replicatie kan er gewerkt worden met dezelfde proefpersoon (ABABABABAB… design), oftewel intraparticipant of  met andere proefpersonen, oftewel interparticipant.

Single case onderzoek is nuttig voor zowel therapie als onderzoeksdoeleinden. Het levert inzicht op de effecten van een behandeling. ‘Echte’ data is moeilijk te verkrijgen en te interpreteren.

College 5: Gedrag snel en simpel veranderen

Wat is het nut van behaviorisme?

·         Men kan gedrag in frequentie doen toenemen. Met escape/avoidance conditioning neemt gedrag in frequentie toe.

·         Men kan gedrag in frequentie doen afnemen.

·         Men kan complex gedrag tot stand brengen 

·         Men kan gedrag in stand houden.

Volgens het behaviorisme is het niet de wilskracht van iemand waardoor succes tot stand komt, maar de veranderende omgeving heeft grote invloed. Clint Eastwood speelt in films dat hij zelf zijn problemen kan oplossen. De meeste van ons zijn niet gezegend met zoveel wilskracht.

“People are always blaming their circumstances for what they are. I don’t believe in circumstances. The people who get on in this world are the people who get up and look for the circumstances they want, and if they can’t find them, make them.” - George Bernard Shaw. Als we op een bepaalde manier behandeld worden, gaan we ons er ook naar gedragen. De uitspraak deed Shaw voordat het behaviorisme een stroming werd. Shaw zegt dat als wij verandering willen, dat we de omgeving zo moeten inrichten dat een doel, dat we voor ogen hebben, behaald kan worden en we zo ons gedrag kunnen veranderen.

We gaan vandaag kijken naar manieren waarmee mensen zichzelf kunnen helpen en zo hun gedrag kunnen behandelen. We willen gedrag snel en effectief veranderen. Daarnaast willen we manieren vinden om gedrag te veranderen waar de therapeut niet altijd bij hoeft te staan.

Regels

Regels beschrijven een situatie en een gevolg. Het is ook communicatie: “als… dan…” Aan de hand van een situatie leidt bepaald gedrag tot een beloning/straf. Regels kun je afzetten tegen contingency shaped behavior (gedrag wordt onmiddellijk gevolgd door een beloning/straf; trial and error = uitproberen). Regels communiceren per direct en hebben niet per se onmiddellijke gevolgen. Regels zorgen er voor dat gedrag niet onmiddellijk, maar met uitstel, wordt gevolgd door een beloning/straf. Je kunt niet altijd onmiddellijk belonen. Bij uitgestelde beloning kunnen regels effectief zijn. Bij contingency shaped behavior zijn er wel onmiddellijke gevolgen. Regels en contingency shaped behavior kunnen elkaar tegenwerken.

Waarom werken regels?

In sommige gevallen leiden regels onmiddellijk tot straf en beloning. Dit werkt op de korte termijn. Op de lange termijn kunnen we reinforcement statements aan regels ophangen. Dit werkt als een beloning. Als je na 5 keer het vuilnis buiten zetten een beloning krijgt (bijv. naar de film gaan), kan je bijv. na de tweede keer tegen je zelf zeggen: nog drie keer en dan gaan we naar de film. De mentale gedachtegang wordt al een beloning op zich. Een ander punt waardoor regels werken is dat we ons er van bewust zijn dat er iets gebeurt als we de regels niet opvolgen. We zijn ‘angstig’. In de maatschappij wordt het volgen van regels zeer gepropageerd. Dit leren we al van jongs af aan, ook dat we straf krijgen bij het overtreden van regels. We kunnen dit generaliseren naar alle situaties. Zo kan je als therapeut slim gebruik maken van conditioneren voordat een cliënt bij je binnenstapt. Die heeft al geleerd om regels te volgen.

Regels kunnen gebruikt worden als snelle verandering wenselijk is. We willen zo effectief mogelijk werken. Maak gebruik van belonen en van regels. Je kunt wel aangeven dat als iets gedaan wordt er iets op volgt.

Wanneer regels te gebruiken:

·         Regels kunnen gedragsverandering heel snel bewerkstelligen.

·         Bij uitgestelde gevolgen zijn regels noodzakelijk. Wanneer je gedrag niet altijd meteen kunt belonen, heb je regels nodig. Delayed consequences houdt in dat beloningen/straf niet onmiddellijk volgen.

·         Natural reinforcers intermittent. Het helpt als beloningen intermittent (onvoorspelbaar) zijn. Als beloningen onvoorspelbaar voorkomen, helpt het om regels vast te stellen. Er is een variabel beloningsschema. Een deur-tot-deurverkoper heeft niet bij iedere deur succes. Afwijzing weegt zwaar bij mensen en men kan de moed verliezen bij weinig succes. De deurverkoper kan zichzelf helpen door tegen zichzelf een regel te stellen dat er gemiddeld gezien nog wel een x aantal mensen op het aanbod in zullen gaan.

·         Gedrag kan leiden tot zware straf. Dit gegeven werkt effectief. Bij heftige straffen zijn ethisch gezien regels nodig (bijvoorbeeld bij doodstraf). Je wilt mensen niet laten bungelen om zelf uit te vinden wat de gevolgen zijn van het gedrag. Voorbeeld: bij de universiteit dienen ze goed uit te leggen wat de regels en gevolgen zijn van plagiaat of afkijken, anders is er geen leerproces.

Regels zijn handig: ze helpen en ze kosten bijna niks. Het kost bijna geen moeite. Belonen of straffen zijn veel moeilijkere processen.

Om effectief regels op te stellen moet je de volgende punten in acht nemen:

·         Specifiek vs. vaag. Regels werken effectiever als ze specifiek zijn. Specificeer zo duidelijk mogelijk qua tijd en context. Je kunt regels bijvoorbeeld toespitsen op frequentie en/of situatie. Bijvoorbeeld: ”Doe een helm op als je gaat fietsen!” (i.p.v. “Doe een helm op!”). Voorbeeld: zelfhulpliteratuur, schrijf zo concreet mogelijk op je to-do-lijstje wat je moet doen.

·         Waarschijnlijke vs. onwaarschijnlijke gevolgen. Regels werken effectiever als de gevolgen waarschijnlijk zijn. Regels worden soms slecht opgevolgd. Voorbeeld: vrijen zonder een condoom kan leiden tot een soa, maar jongeren gebruiken geen condoom omdat ze weten dat de gevolgen onwaarschijnlijk zijn. Regels voor dingen die waarschijnlijk niet gebeuren, werken slecht. Voorbeeld: de misdaad in de VS. Harder straffen zorgt voor een afschrikeffect. Dit werkt echter niet. Straffen zijn in de VS veel hoger dan in Nederland en misdaad komt daar vaker voor. Misdaad in VS is ook hoger. In de VS is er een kleinere kans dat je gepakt wordt en zijn de gevolgen onwaarschijnlijker.

·         Grote vs. kleine groeiende beloning. Een grote beloning werkt vaak effectief en motiverend. Een kleine groeiende beloning is vaak minder effectief (daarom zijn er problemen met goede voornemens, bijvoorbeeld met afvallen: dit gaat langzaam en je moet op lange termijn denken).

·         Je moet deadlines stellen (ook bij jonge kinderen). Het is persoonsafhankelijk, maar de algemene stelling is dat regels effectiever worden met deadlines. Bijv: “Eet dit binnen 20 minuten op, dan krijg je een toetje.” Werkt beter dan: “Als je dit op eet, krijg je een toetje.”

Ook om regels te gebruiken zijn er aandachtspunten:

·         Stel duidelijke en begrijpelijke regels op.

·         Maak de context duidelijk, geef aan welk gedrag gewenst is.

·         Maak duidelijk wat de gevolgen zijn als je de regels niet opvolgt.

·         Regels dienen alleen om gedrag te veranderen.

·         Geef niet te veel regels.

Doelen

Het stellen van doelen kan effectief zijn als men zelf gedragsverandering wenselijk acht. Er moet toegewerkt worden naar een bepaalde uitkomst. Een doel is een prestatie wat een groep of individu wilt bereiken. Doelen lijken sterk op regels. Doelen gaan over de lange termijn, terwijl regels veranderingen op korte termijn teweeg brengen. Doelen moeten commitment en motivatie bewerkstellingen. Je kunt een onderscheid maken tussen doelen voor gedrag (meer fietsen) of doelen voor de uitkomsten van gedrag (5kg afvallen).

Effectiviteit van doelen:

·         Specifieke doelen werken beter dan vage doelen. Het formuleren van specifieke doelen dwingt mensen om na te denken over wat ze eigenlijk willen. Wat voor verbetering wil je zien? Wat moeten we specifiek gaan bereiken? Specifieke doelen en de stappen die daartoe leiden worden vastgesteld. Tijdens dit proces moet er consensus bereikt worden tussen de cliënt en de therapeut. Zo kan je erachter komen of de therapeut wel de juiste persoon is. Voorbeeld: als men een relatie heeft die moeilijk loopt wilt men de relatie verbeteren. Samen met de therapeut kunnen er concreet haalbare doelen gesteld worden, zoals eenmaal per week op date.

·         Mastery criteria (leren van vaardigheden). Wat willen wij straks echt kunnen? Als je doelen stelt, geef je ook het gewenste einddoel aan (mastery criteria). Het is belangrijk om haalbare einddoelen te stellen. “Ik wil 2.000 Italiaanse woorden kennen aan het einde van de maand” ipv “ik wil Italiaans kunnen”.

·         Je moet de omstandigheden aangeven waaronder je iets moet kunnen (context). Voorbeeld: een presentatie geven voor een werkgroep is heel anders dan de presentatie in SC01 geven.

·         Stel realistische en uitdagende doelen (i.p.v. ‘doe je best’). Denk eraan: wat kan deze persoon maximaal halen? Maak mensen duidelijk wat een realistisch doel is.

·         Public vs. private. Het werkt om doelen wereldkundig te maken. Door doelen met anderen te delen wordt het waarschijnlijker dat de gewenste gedragsverandering bereikt wordt. We zijn bang om af te gaan. Door te delen kan je een positieve stimulans van anderen krijgen en zij kunnen je ondersteunen. Het kan ook verkeerd lopen dat mensen dan negatieve feedback geven. Het is niet altijd fijn om aan je doelen herinnerd te worden, op een bestraffende manier is dit zelfs contraproductief.

·         Stel deadlines voor elk doel. Het is dan waarschijnlijker dat de doelen gehaald zullen worden. Doelen gaan over de lange termijn, dus het is mogelijk dat men het te veel op de lange baan zet.

·         Feedback helpt bij het halen van doelen en het moet dan zo specifiek mogelijk zijn. Om inzicht te hebben in hoeveel je al bereikt hebt kan je dit voor jezelf bijhouden. Soms zorgt alleen het idee dat er feedback gegeven gaat worden al voor drastische gedragsverandering. Probeer als therapeut voor een cliënt bij te houden hoe het gaat. Feedback is vooral tijdens een lang traject erg belangrijk. Tijdens een lang traject wordt men continue bestraft (bv. door spierpijn) waardoor er motivatieverlies kan optreden.

·         Zorg dat de cliënt het eens is met de doelen (commitment). Er is commitment nodig om doelen te halen. Dit kan opgemerkt worden tijden het eerste gesprek met cliënten. Wat is voor hen het belang om ermee aan de slag te gaan?

Modeling

Bobo doll experiment: Aan kinderen werd een filmpje getoond waarin een volwassene een pop agressief behandelde. Daarna kreeg het kind een pop en behandelde deze pop ook agressief. Hieruit blijkt dat gedrag dat je aan een individu toont soortgelijk gedrag uitnodigt. Dit is een zeer effectief middel, omdat we leren van groepsdruk. Let op: straffen modelleren ook. Er is vaak een contrast tussen wat ouders zeggen en wat ouders modelleren (bijvoorbeeld: een pedagogische tik geven omdat je kind iemand slaat). Kinderen passen vaak respons generalisatie toe (de tik van hun ouders vertalen zij uiteindelijk in het schoppen van een klasgenoot). Wij leren hiervan. Je kunt het in het dagelijks leven zien gebeuren. Wij leren niet alleen door beloningen en straffen, maar ook leren wij door wat we zien in de omgeving. Dit geeft mogelijkheden om het gedrag om ons heen beter te begrijpen. Figuren in films of games waar kinderen tegenop kijken kunnen gewelddadig zijn. Zij kunnen dit vervolgens na gaan doen. Let erop dat in films een extra gemene ondertoon zit. We zien dat de personen die we als held beschouwen geweld gebruiken. James Bond gebruikt bijvoorbeeld veel geweld en gaat er altijd vandoor met het mooiste meisje. Wij blijven ontvankelijk voor wat we zien.

Deviancy training Dishion

Therapie is niet altijd effectief. Dishion bracht agressieve jongeren met elkaar in aanraking. De jongeren zouden vooruitgang moeten boeken, maar er was sprake van achteruitgang. Tijdens de sessie met de therapeut ging het goed, tot aan de pauze. Dan hadden de jongeren tijd om met elkaar de praten en brachten ze elkaar op ideeën. Jongeren kunnen elkaar aansteken. Met leeftijd worden jongeren minder ontvankelijk voor ouders en ontvankelijker voor leeftijdsgenoten. Door bepaalde vormen van deviant gedrag te vertonen kan je aantonen dat je sterk bent, waardoor je populairder wordt onder leeftijdsgenoten. Als therapeut is het zeer moeilijk om hier mee om te gaan. In de behandeling voor middelenmisbruik is moeten mensen vaak loskomen van hun peergroup. Als een alcoholist geholpen wordt, maar weer terecht komt in de oude vriendengroep zal hij vervallen in het oude gedrag. Hun opdracht is dan ook om te breken met de mensen die hen op het verkeerde pad brengen.

Physical guidance is fysiek contact om target gedrag tot stand te brengen (bijvoorbeeld: hand geven bij het oversteken).

Modelling maakt gebruik van de sociale leertheorie van Albert Bandura. Gedrag wordt aan een individu vertoond om soortgelijk gedrag uit te nodigen. Voorbeeld: gapen lokt uit tot gapen. Wij doen anderen na. Dit kan je ook positief gebruiken door een rolmodel voor anderen te zijn.

Modelling: hoe?

·         Door peers te gebruiken ipv als therapeut; peers zijn het meest effectief.

·         Getoond gedrag is effectief. Men gaat een handeling nadoen als het werkt of als er beloning volgt. Status en populariteit worden ook als beloningen gezien. Dit verklaart waarom wij ons gedrag graag aanpassen aan populaire leden van een groep. Wij koppelen gedrag van iemand aan zijn of haar verworven status.

·         Modelleren werkt als er meerdere modellen zijn.

·         Modelling is te combineren met regels (bijvoorbeeld in een rollenspel).

Modelling kan ook toegepast worden in therapie. Vaak gebeurt dit in de vorm van een rollenspel. Er moet wel in het echte leven een situatie gezocht worden waarin het gedrag makkelijk getoond kan worden. Iemand mee uitvragen moet je niet doen in de supermarkt maar in de kroeg. En een verlegen kind moet in een speeltuin een kind vragen om samen te spelen en niet in een winkel.

Situational inducement

Maak gebruik van de omgeving om succes meer waarschijnlijk te maken. Het vertrouwen op wilskracht is vaak niet genoeg. Soms is het de oplossing van een probleem om de omgeving te veranderen. Het kan ook helpen om naar een nieuwe omgeving te gaan. Sommige situaties oefenen controle uit over ons gedrag. De huidige omgeving is bijvoorbeeld een stimulus om ruzie te maken. Je kunt verhuizen of de kamer over schilderen of de meubels veranderen etc. en de stimulus bestaat niet meer. Een plek kan een bepaald gedrag uitnodigen (bijvoorbeeld: bibliotheek om te studeren). Tevens kan je mensen verplaatsen. Bijvoorbeeld: kinderen naar buiten sturen, zodat je er geen last meer van hebt. Ook het tijdstip is van belang (wanneer heb ik de meeste energie?). Voorbeeld: na het avondeten is 5km hardlopen geen goed idee en zal je kunnen overwegen om ’s ochtends te gaan hardlopen. De omgeving en tijd kunnen het waarschijnlijker maken dat we doelen gaan halen en bepaald gedrag vertonen.

Motivatie

(Zie ook het schema in het boek p. 232)

Motivatie verhoogt de effectiviteit van straf of beloning en beïnvloedt gedrag dat tot straf of beloning leidt. Motivatie komt tot stand door de omgeving. We spreken van een motivating operation als de effectiviteit van de straf/beloning verandert of als het gedrag beïnvloedt dat tot straf/beloning leidt. Motivation establishing operation (MEO) bewerkstelligt motivatie. Motivation abolishing operation (MAO) vermindert motivatie. Dit kan ongeconditioneerd of geconditioneerd. Ongeconditioneerd bewerkstelligen of vernietigen heeft te maken met biologische behoeften. Motivatie kan je vernietigen door bijvoorbeeld vocht niet meer als een effectieve beloning te zien wanneer iemand al veel water heeft gedronken. Het is niet handig om met honger naar de supermarkt te gaan, aangezien je dan te veel kan kopen. Geconditioneerde motivatie zijn bijvoorbeeld tokens als beloning voor een bepaalde vorm van gedrag. Deze tokens kunnen je verdienen door bijvoorbeeld vijf maal bepaald gedrag te vertonen en de vijf tokens dan in te wisselen voor een beloning. Bij MEO wordt iedere token beloond. Je kunt de motivatie vernietigen door niet bij vijf maar bij 20 tokens de beloning te geven. Motivating operations kun je gebruiken door:

·         Door iemand genoeg van iets te geven, wordt het makkelijker extinctie toe te passen.

·         Gebruik de beloning alleen om te belonen (dus alleen snoep bij goed gedrag, anders niet).

Bepaalde vormen van ongewenst gedrag worden gedaan om aandacht te vragen. Satiatie in aandacht gebeurt door eerst veel aandacht te geven. Na veel aandacht ga je het gedrag negeren. Een ander voorbeeld is om vóór een bezoek aan de kroeg vijf glazen water te drinken. Daarna drinkt men geen bier voor de dorst en is er een deel van je motivatie om te drinken uitgevallen. Door een situatie te creëren waarin we beloningen alleen geven als gedrag vertoond is, houden we beloningen effectief.

Hoe kun je effectief gedrag veranderen?

Om een gedragsverandering zo effectief mogelijk te maken, moet je meerdere aspecten van gedragsverandering tegelijk gebruiken (dus belonen, straffen, shapen, modellen etc.).

College 6: Behavioristische en andere programma’s

Het is een kunst om de oorzaak van probleemgedrag te kunnen achterhalen en door bepaalde zaken heen te kunnen prikken.

Neem ik een casus aan?

Hoe bepaal je of je een cliënt aanneemt?

·         Help ik mijn cliënt of anderen (bijv. de ouders)? Kun je een cliënt wel helpen en moet je de casus wel aannemen?

·         Je kunt gedragstheorie op veel manieren gebruiken, maar je neemt je cliënt wel mee in een heftig therapieprogramma waarin je gedragsverandering wilt bewerkstelligen. Je moet je dus goed afvragen of de behandeling wel nodig is: is het belangrijk om het probleem te verhelpen? Ouders kunnen bij je komen met de hulpvraag om de cijfers van het kind te verbeteren. Dit kan voorkomen in onze huidige competitieve maatschappij. Maar is het wenselijk om dit gedrag te veranderen of is het een verkeerde gedachte? Het moet wel in de beste interesse van het kind zijn. Kijk er ethisch en met een gezond verstand naar.

·         Kun je het probleem omzetten in meetbaar gedrag? Een straf/beloning moet direct op het (on)gewenste gedrag volgen. Kun je dus wel zien wanneer het gedrag precies plaatsvindt? Je dient een indicatie te krijgen over de hevigheid van het gedrag.

·         Zijn er andere specialisten nodig, zoals een arts? Fysieke, psychologische en gedragsproblemen hangen vaak samen, maar mensen hebben specialisme op één gebied. Bij een teamoverleg komen mensen met verschillende specialismen samen en spreken samen een aanpak af.

·         Hoeveel tijd kost de gedragsverandering? Het probleem in het vakgebied van de pedagogiek is dat iedereen er wel een mening over heeft. Supernannyprogramma’s brengen pedagogische programma’s onder de aandacht, maar schetsen ook een onrealistisch beeld. In de praktijk werken programma’s minder snel en ideaal. Een kind kan druk zijn en zal na een behandeling nog steeds druk zijn, maar wel meer acceptabel. Er dient goed gecommuniceerd te worden dat er een grote spanning van de ouder wordt gevraagd. De verwachtingen moeten mogelijk bijgesteld worden.

·         Is generalisatie mogelijk: kun je het gedrag op die manier veranderen dat het ook volhoudt als de therapie stopt?

·         Is er hulp in de omgeving? Betrek mensen erbij.

·         Zijn er mensen die de therapie zullen saboteren? Dit kan in de pleegzorg gebeuren. De pleegzorg is zeer complex en er zijn veel mensen bij betrokken. Het is belangrijk dat iedereen mee wilt werken.

·         Wat zijn de doelen? Is er commitment? Mensen moeten zich kunnen vinden in de stappen en erin geloven dat het haalbaar is.

Hoe herken je de oorzaken van probleemgedrag?

Je moet je afvragen waarom het probleemgedrag optreedt. Soms is er geen therapie nodig, maar moet je de oorzaak van het probleemgedrag wegnemen. Als je je afvraagt waarom probleemgedrag optreedt, gaat het om het herkennen van antecedenten en consequenties. De daadwerkelijke reden van het probleem heeft consequenties voor de therapie die je gaat aanbieden.

·         Escape conditioning: Hans drinkt om nare herinneringen te verdringen.

·         Modelling, social reinforcement: Hans drinkt, omdat zijn peers drinken.

·         Positive reinforcement: Hans drinkt, omdat hij bier lekker vindt.

·         Antecedenten: datgene wat vooraf gaat aan het gedrag (de stimulus/ Sd).

·         Consequenties: datgene wat gebeurt na het gedrag (beloning/straf/niets).

Antecedenten en consequenties herkennen zijn nodig om een goede therapie op te zetten en om onderzoek te kunnen doen. Extraneous variables zijn invloeden van buitenaf die je dient uit te sluiten. Voorbeeld: Jan verstoort de les door te gillen. Er zijn drie manieren om de antecedenten en consequenties juist te detecteren door:

·       Vragenlijst/ interview: vraag de cliënt (of iemand uit zijn omgeving) zelf waarom deze het gedrag vertoont. De voordelen zijn dat het direct en effectief is en dat het weinig kost en de informatie van de direct betrokkenen komt. Het probleem is dat deze mensen vaak niet getraind zijn om te observeren, waardoor ze ook onjuiste informatie kunnen verschaffen. Mogelijk moeten hoofd- en bijzaken onderscheiden worden en kunnen er ook redenen zijn om niet eerlijk te reageren.

·       Observational assessment: ga zelf waarnemen. Je bent dan niet per se afhankelijk van anderen. Ook de verzamelde informatie is oké, omdat dit door de gedragsexpert wordt verzameld. Je krijgt ook een scherp en valide zicht op alle mogelijke antecedenten en consequenties. Het nadeel is dat dit een tijdsintensieve methode is, vooral bij heftige en niet veel voorkomende problematiek. Daarnaast leidt het observeren vaak tot sociaal wenselijk gedrag. Alleen al het gedrag waarnemen zorgt ervoor dat het gedrag verandert. Psychologen en orthopedagogen zijn niet per definitie heel extensief getraind in observatietechnieken, ze kunnen er met tijd wel beter in worden. Er kan soms beter op vragenlijsten worden vertrouwd.

·       Functional analysis: dit is een klein experiment. Antecedenten en consequenties worden zoveel mogelijk gecontroleerd aangeboden. Je stelt een aantal veelvoorkomende hypothesen op, welke je vervolgens gaat toetsen aan de hand van verschillende condities. Dit is de meest valide manier (mits goed uitgevoerd) en geeft duidelijke antwoorden. Er zijn wel problemen: de methode is zeer kostbaar doordat het tijdsintensief is, de situatie is niet altijd manipuleerbaar en de condities zijn afhankelijk van de onderzoeker. Zijn alle mogelijkheden door de onderzoeker wel uitgewerkt als conditie?

De methode die je kiest om antecedenten en consequenties te onderscheiden, kun je bepalen door:

·       tijd; denk aan kosten en noodzaak om gedrag snel te veranderen. Als iemand zichzelf snijdt is het van belang dat het probleemgedrag zo snel mogelijk verholpen wordt.

·       observeerbaarheid van gedrag; niet ieder gedrag is makkelijk te observeren, zoals depressieve gedachten of iemands zelfbeeld

·       frequentie van gedrag;

·       valide vragenlijsten; wanneer een vragenlijst goed is, gebruik deze dan in plaats van te observeren. Mensen kunnen redenen hebben om niet eerlijke antwoorden te geven.

·       manipuleerbaarheid van de situatie;

·       eigen mogelijkheden/beperkingen. Persoonlijke voorkeuren kunnen meespelen -» iemand kan goed zijn in een bepaald iets, zoals observeren.

Zes vormen van reinforcement

·       social positive reinforcement; aandacht, lachen, complimenten. Ook negatief gedrag kan zo’n reinforcer krijgen: peers kunnen negatief gedrag stoer vinden.

·       self stimulatory reinforcement; wiebelen, rollen. Iemand kan er intern een positief gevoel van krijgen door bijvoorbeeld stereotypische bewegingen te maken.

·       nonsocial sensory positive reinforcement; luide knal, lichtshow. Externe stimuli kunnen door kinderen prachtig gevonden worden.

De volgende drie vormen kunnen vergeleken worden met escape conditioning:

·       social negative reinforcement; kinderen kunnen op een complex verzoek van een leerkracht reageren met gekke geluiden maken om zo de klas uit te worden gestuurd en zo te ontsnappen aan de negatieve sociale situatie

·       self stimulatory negative reinforcement; je bent ethisch verplicht om een arts te contacten. Men krabt om van jeuk af te komen of wrijft zijn/haar hoofd tegen hoofdpijn.

·       nonsocial negative reinforcement. Kinderen doen hun oren dicht voor een harde knal en vermijden zo een onplezierige stimulus in de omgeving.

Anders…

·       Elicited problem behaviors

Er zijn problemen met het BAB design. Doordat je begint met belonen, en vervolgens teruggaat naar de baseline, onthoudt je het kind een beloning. Op deze manier lok je bepaald probleemgedrag uit, waardoor het probleemgedrag dus in de therapie kan liggen. Je weet dan niet of het gedrag er al was vóór de eerste B.

·       Wat is het probleem met medische redenen voor probleemgedrag?

Er kunnen medische redenen zijn voor probleemgedrag die je als therapeut niet kunt verhelpen. Ziektebeelden kunnen gedrag beïnvloeden. Hier moet je je grenzen kennen en weten wanneer je een dokter moet waarschuwen.

Waarom heb ik geen wilskracht?

Mensen kunnen moeite hebben met het volhouden van de gedragstheorie. Bij behavioral excesses is er teveel van gedrag en bij behavioral deficit is er te weinig van gewenst gedrag.

Waarom doe je iets (excesses)?   

·         immediate reinforcer versus delayed punishment (gedrag dat later bestraft wordt is niet zo erg als je nu beloond wordt: nu drinken vs morgen een kater);

·         immediate reinforcer versus cumulatively significant punishment (ons gedrag leidt maar in hele kleine stapjes tot het probleem, terwijl de beloning meteen is: roken vs slechtere longen die zich langzaam opbouwen);

·         immediate reinforcer vs. delayed reinforcer (het is veel leuker nu een beloning te krijgen dan dat je deze later krijgt: feesten vs studeren).

Waarom doe je iets niet (deficits)?

·         small punishment vs. significant reinforcers (kleine straf is voor ons belangrijker dan een late grote beloning: moe, zweet en spierpijn vs wasbordje);

·         immediate small punishment vs. immediate improvable major punisher (helm opzetten is suf, vervelend voor haarmodel en je gaat zweten. Tegenover deze kleine straffen staat een grote straf die we negeren door de kleine straffen;

·         immediate small punisher vs. delayed major punisher (het is nu veiliger de straf te ontlopen, terwijl deze straf steeds meer oploopt: nu geen boek doorlezen, maar op het tentamen vervolgens niks weten).

Self-control program

Je kunt je omgeving zo inrichten dat je geen wilskracht nodig hebt.

·         Wat is het probleem en wat is je doel? Wees specifiek en zorg dat alles meetbaar is. Houd de voortgang in de gaten.

·         Commitment: maak je doelen zichtbaar, laat anderen je aan je doelen herinneren, schrijf op waarom je gedrag wilt veranderen.

·         Ga na hoe je gedrag wilt veranderen, maak een planning: hoe ga ik het doen? Doe niet te veel tegelijk. Wat doe ik bij tegenslag? Calculeer in dat elk programma een tegenslag heeft. Haal jezelf door het dode punt heen.

·         Data bijhouden.

·         Let op je antecedenten en consequenties. Voorbeeld: wanneer je na een kop koffie altijd een sigaret rookt en je wilt stoppen met roken, is het handig om ook met de koffie te stoppen. Ga na dat je altijd in een situatie kan komen waarin het waarschijnlijk is dat je ongewenst gedrag gaat vertonen.

Opstellen van een behandelplan (antecedenten)

1.      Stel regels op.

2.      Kies een succesvol model, zoals een ander persoon die hetgeen dat jij wilt bereiken al behaald heeft en kijk hoe deze persoon dat heeft gedaan.

3.      Gebruik physical guidance, je kunt situaties vermijden door deze fysiek onmogelijk te maken. Voorbeeld: handen in je zakken houden tegen het nagelbijten.

4.      Krijg invloed op je omgeving: gewenst gedrag kan ter plekke komen. In de bibliotheek kan je bijvoorbeeld makkelijk aanzet vinden om te gaan studeren.

5.      Verander je sociale kring. Dit kan helpen bij alcoholisme.

6.      Bedenk welke tijd het meest succesvol is.

7.      Denk aan je motivation establishing operations (foto’s; muziek) en je motivation abolishing operations (eten voordat je boodschappen gaat doen).

8.      Denk aan de mastery criteria, shaping en effort. Neem bij shaping niet te veel hooi op je vork, anders kan je falen ervaren en dit kan tot frustratie leiden. Bepaal de juiste stappen tot het eindpunt.

9.      Zelfbeloningen zijn lastig.

Hoe voorkom je terugval?

·         vermijdt antecedenten. Wanneer je voornamelijk snoept tijdens het tv kijken moet je geen tv gaan kijken;

·         vermijdt onduidelijke targets;

·         denk aan de lange termijn (stel eeneindpunt);

·         probeer niet teveel tegelijk te bereiken.

Tokeneconomieën

Tokens zijn vooral nuttig om satiatie minder te laten optreden. De theorie over de tokeneconomie moet nog vertaald worden naar de praktijk en hierbij moet je goed nadenken. Tokens moeten niet nagemaakt kunnen worden. Bij het opzetten van een tokeneconomie moet je rekening houden met:

·         welk gedrag beloond moet worden;

·         het beloningsschema (eerst veel belonen, later steeds minder);

·         waar kun je tokens voor inruilen, hoeveel tokens zijn nodig? Het is belangrijk om tokens in te ruilen voor iets wat kinderen een boeiende beloning vinden. Je moet ook bedenken hoeveel tokens dit gaat kosten.

·         regels (wat is het doel van het programma);

·         overhandig tokens onmiddellijk en op een positieve manier (gekoppeld aan een beloning);

·         geef uitleg bij de tokens over de beloning.

“You have power over your mind - not outside events. Realize this, and you will find strength.” - Marcus Aurelius

Cognitieve gedragstherapie

Deze therapie is niet nuttig voor kleine kinderen (wel voor bijvoorbeeld adolescenten). Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de cognitie van de cliënt en deze therapie bouwt verder op de gedragstheorie. Mensen reageren op gebeurtenissen door er cognities over te vormen. Dit kan positief en negatief zijn. Maladaptieve cognities (negatief zelfbeeld) veroorzaken emotionele en gedragsstoornissen. Tijdens therapie moeten maladaptieve denkpatronen worden vervangen door positieve cognities (cognitive restructing). Er wordt sterk gebruik gemaakt van behavior modification.

·         Rational Emotive Behavior Therapy (Ellis).

Ellis richtte zich op mensen met een depressie. De statements die men maakte waren te sterk. De negatieve generalisaties (onder andere: niemand vindt mij aardig) worden onderuit gehaald en vervangen door meer rationele denkbeelden. Soms mogen dingen mislukken, je kunt bijvoorbeeld onmogelijk altijd op tijd komen. Ellis zoekt op een haast agressieve wijze de confrontatie en geeft empirische tegenvoorbeelden. Zo kunnen mensen zich realiseren dat de situatie niet zo erg is als wat ze zichzelf voorschetsen (Vindt echt niemand je aardig? En je moeder dan?) Ook huiswerk wordt meegegeven (‘ik kan niets’ krijgt de opdracht: ‘ga je rijbewijs halen’). Hierdoor leert men dat de negatieve gedachten niet kloppen

·         Cognitieve therapie van Beck: er zijn denkfouten bij depressieve mensen:

      o       dichotoom denken (mensen zijn een succes of een mislukking: zwart of wit) waarvoor slechte vormen van bewijs worden gezocht.

      o       “slecht” bewijs: fronsende voorbijganger. Mensen betrekken slecht bewijs op zichzelf, terwijl dat niet hoeft.

      o       er treedt overgeneralisatie op

      o       er vindt magnification plaats (een gebeurtenis wordt uitvergroot).

De therapie bestaat uit herkenning van deze denkfouten, waarna mensen worden uitgenodigd om hypothesen in het dagelijks leven te gaan toetsen (verwerking). Ook is huiswerk een onderdeel van de therapie. Ellis’ stijl zocht meer de directe confrontatie.

Self-directed coping

Je leert jezelf om in stressvolle situaties instructies te geven (self instructional training). Dit gebeurt in stappen. De eerste stap is herkenning. Dit moet optreden, waarna de negatieve self-statements worden vervangen door positieve self-statements. De tweede stap is technieken aanleren om om te gaan met de situatie. De derde stap is self-reinforcement. Na de stressvolle situatie moet je jezelf een compliment geven. Het is ook niet de situatie maar de evaluatie die stress geeft (stress inoculations).

De problem solving techniek

Deze praktijkgerichte aanpak begint met een oriëntatie: maak een lijstje met de mogelijke oplossingen en kies de beste. Probeer het probleem van heel vaag naar specifiek te krijgen. Maak een lijst met alternatieven en weeg de voor- en nadelen af, waarna je een alternatief kiest. Voer dit dan uit, eventueel na een extra oefening/training, zoals een rollenspel oefenen. Uiteindelijk eindig je met de verificatie, waarbij je eventueel terugkoppelt naar het alternatievenlijstje (als het niet heeft gewerkt).

Flooding en systematic desensitization

Deze technieken werken ter behandeling van (vooral) angststoornissen. Flooding is een heftige blootstelling aan de gevreesde stimulus. Als je het ergste hebt meegemaakt, zijn de andere stapjes niet meer zo eng. De blootstelling is abrupt.

Bij systematic desensitization neem je kleine stapjes in de goede richting. Wanneer iemand bang is voor spinnen laat je eerst plaatsjes zien, daarna kijk je een film over spinnen, daarna ga je naar de dierentuin en bekijk je spinnen achter glas en ten slotte houd je een spin vast. De stappen worden langzaam opgebouwd om iemand minder bang te maken voor een stimulus. Begin dus met plaatjes kijken en eindig met het beangstigende echt ondergaan. Desensitization gaat geleidelijker.

De mindfullness en acceptance techniek

Ga na wat je voelt. Praat jezelf van moment tot moment door je emotie heen. Accepteer dat je bepaalde emoties ervaart: het is normaal. Veroordeel jezelf dus niet. Vervolgens moet je je gevoelens niet op anderen uitleven.

Carl Rogers

Rogers had een persoonsgerichte aanpak. Hij stelt zijn cliënt in gesprekken centraal en let goed op de cliënt. Hij biedt echt een luisterend oor en laat soms expres stiltes vallen wat mensen uitnodigt om verder te praten. Tijdens een gesprek zal hij knikken en af en toe systematisch samenvatten. Hij laat zijn cliënt zelf tot een oplossing komen, omdat iemand dan meer gecommitteerd is.

College 7: Ethiek en evidence based practice

Wetenschappers willen graag dingen vinden die effectief zijn. Experimenten die niet werken worden vaak niet gepubliceerd. Je moet letten op de ethiek van het onderzoek. Waar komt het vandaan? Wat gebeurt er tijdens het onderzoek? De NVO geeft ethische richtlijnen. Ethiek blijft persoonlijk en contextgevoelig.

Het strenger worden van de ethische commissie komt door twee experimenten. Hierbij hebben de deelnemers vergaande consequenties voor het leven ondervonden.

Milgram en Prison experiment. Het Milgram-experiment is qua methodologie en opzet briljant. Het bevat scherpe conclusies en er is nadenkend te werk gegaan. In het experiment werden de rollen van leraar en leerling random toegewezen. Daarna zagen ze elkaar niet meer en moest de leerling antwoorden geven. Wanneer een fout antwoord werd gegeven gaf de leraar de leerling een schok. Deze werden steeds hoger en de leerling werd steeds ongelukkiger, maar de testleider zei dat de leraar door moest gaan. Uiteindelijk leken de schokken de leerling fataal te zijn geworden. Uiteindelijk bleek 60-70% van de leraren bereid om fatale schokken toe te dienen. Dit experiment is in de VS gedaan na de Tweede Wereldoorlog om aan te geven dat het iedereen kan overkomen om mensen geweld aan te doen. Probleem bij Milgram experiment: je leert mensen dingen te leren over zichzelf. Mensen kwamen hierdoor in psychische nood, omdat ze dachten dat ze niet zo in elkaar zaten.

Zimbardo prison experiment & Little Albert

Mensen worden ingedeeld in één van de twee condities: gevangene of bewaker. Men leeft zich onbewust in zijn rol in, en de confrontaties worden steeds heftiger. Jaren later zeggen sommige proefpersonen nog dat het ze geestelijk nog pijn doet. Het experiment met Little Albert waarbij het kind bang werd gemaakt voor kleine dieren is ook een experiment waarbij je vraagtekens mag zetten.

Door dierproeven is er veel kennis vergaard over de gedragstheorie en over medicatie. Die dieren werden na een heftige, pijnlijke behandeling gelijk afgemaakt.

Wat is een ethisch probleem bij het aanbieden van een nieuw (nog) onbewezen programma?

Soms weten we van tevoren niet wat de bijwerkingen van een bepaalde behandeling zijn. Je begint aan iets, maar weet niet hoe je cliënt zich ontwikkelt. Door mensen deel te laten nemen aan een programma waarvan de bijwerkingen onbekend zijn, ontzeg je deze mensen tegelijk de deelname aan een bewezen programma, alleen om het onbekende programma te kunnen toetsen. Behandelingen kunnen ook potentiele negatieve bijwerkingen hebben, zoals bij medicijnen voor ADHD. Dishion dacht een groep delinquente jongeren te helpen door ze samen te behandelen, maar ze staken elkaar juist aan. Soms kun je bij het behandelen negatieve effecten bereiken. Bij de baseline of controle conditie kan er zorg onthouden worden van mensen die dit wel nodig hebben.

Wanneer is interventie wenselijk?

De vraag ‘wat wel en niet te behandelen’ is een gewetensvraag. De grens die men legt, is redelijk arbitrair. Ook moet je nadenken of de omgeving wel deel uit wil maken van de interventie (bijv. sociale vaardigheden ontwikkelen door in een supermarkt meisjes uit te gaan vragen). Tijdens het college was de meerderheid van studenten het ermee eens dat interventie wenselijk is bij automutilatie en pica. Gameverslaving is een nieuw fenomeen in de maatschappij en kan leiden tot obesitas en/of slechte schoolprestaties. Ideeën en classificaties veranderen. In de DSM-III was er nog een diagnose voor homoseksualiteit en in de DSM-IV voor transgenders. Wij lopen ook het risico dat we diagnosticeren wat over 10 jaar niet meer kan.

De norm: wie bepaalt dat?

De norm die gesteld wordt is cultuurafhankelijk. Huxley schetst in zijn boek een doembeeld wanneer kinderen van jongs af aan geconditioneerd worden. De reclamewereld en de politiek maken gebruik van conditioneren om mensen zo te overtuigen. Dit kan fout en te ver gaan. Walden two is een ander boek die de discussie genuanceerder bracht. In het boek wilde Skinner de wereld positief veranderen door de ideale maatschappij te creëren door mensen te conditioneren. In een mate doen therapeuten dat ook door gedrag te veranderen naar wat wenselijk is.

Hoe zorgen we ervoor dat we zo ethisch mogelijk handelen?

Een redelijk effectieve methode is counter control: als therapeut geef je een deel van de controle uit handen. Je kunt de cliënt de controle geven over de therapie. Als hij/zij wil stoppen dan moet dat kunnen. Om ervoor te zorgen dat je behandeling ethisch verantwoord is en blijft (bijvoorbeeld: niet excessief straffen) kan controle door anderen (bijvoorbeeld: ouders/leraren) helpen. Dit maakt je bewust van datgene dat je doet. Het is heel fijn om een behandeling met anderen te bepalen, bijvoorbeeld door samen target gedrag te bepalen en door samen de behandeling te bepalen. Hierdoor ontstaat er commitment en betrokkenheid bij de cliënt.

Van belang voor de therapeut

• Contracten zijn erg nuttig, niet alleen voor ethiek maar ook voor duidelijkheid bij de cliënt en vanwege juridische redenen. Het is van belang voor de veiligheid en wanneer dingen niet goed lopen kan er een vervelende situatie ontstaan wanneer het niet in het contract is opgenomen.

• Inlichtingen en communicatie: maak duidelijk wat en waarom iets gebeurt.

• Los problemen altijd op de meest vriendelijk mogelijke manier op (probeer het eerst met belonen, pas als dat niet werkt ga je straffen).

• Constant monitoren. Voorbeeld: straf kan leiden tot agressie.

• Gebruik de evidence based practice. Je hebt de verplichting tegenover je cliënt om iets te gebruiken waarvan je weet dat het werkt. Je moet duidelijk hebben wat de korte en lange termijn bijwerkingen zijn en hoe effectief een behandeling is.

• Blijf up to date. Behandelmethoden worden verbeterd, wees hiervan bewust zodat je je cliënt zo goed mogelijk van dienst kunt zijn.

• Neem verantwoording.

Waarom moet je bewijzen?

• Rosenthal effect: Rosenthal pakte ratten at random in in twee dozen. Deze dozen werden naar een bevriende wetenschapper opgestuurd die ermee ging experimenteren. Op één van de dozen had Rosenthal geschreven: ‘domme ratten’. Bij de memo die de bevriende wetenschapper terugstuurde, was hij boos omdat hem domme ratten waren gestuurd: deze zouden meer fouten maken. We zijn in staat bevestiging te zoeken voor dingen die we al weten.

• Effectievere methodes bepalen

• Kosteneffectievere methodes bepalen

• Uitsluiten van willekeur

• Verplichting naar cliënt

Evidence based practice

De twee sleutelbegrippen zijn effectiviteit (werkt het?) en validiteit (meet het wat het moet meten?). De effectiviteit wordt gemeten met een randomized controlled trial. Andere vormen van bewijs zijn:

• Kwalitatief onderzoek; dit is niet genoeg om te zeggen dat iets werkt. Je kunt dit als indicatie gebruiken dat het zou kunnen werken.

• Procedure volgen

• Follow up; na verloop van tijd ga je kijken of de effecten gebleven zijn

• Component analysis: welk deel van een interventie is effectief?

• Moderation: het gaat om interactie effecten: voor wie werkt iets? Is dit de juiste interventie voor de juiste persoon? Let hierbij op persoonskenmerken/eigenschappen.

• Mediation: het gaat om het toenemend inzicht: waarom werkt die interventie? Je kunt de interventie uitkleden en de effectieve componenten aanbieden.

Waar moet je op letten interventie/preventie?

• Juiste diagnose/ indicatie/ probleemstelling

• Preventie of interventie? Interventie is erg duur en preventie is bij voorbaat beter en ethische gezien wenselijker. Triple P werkt preventief met inlichtingen en inloopspreekuren.

• Welk niveau (landelijk/ buurt/ school/ gezin/ individu)

• Waarop gericht?

• Welke methode(s)?

Wat zijn de problemen bij het aanbieden van therapie?

Sommige groepen worden met therapie beter bereikt dan andere groepen. En voor sommige groepen werkt de therapie beter dan voor andere groepen. Migrantengroepen kennen de weg naar zorg slecht en vragen vaak te laat om hulp. Soms werken therapieën minder effectief voor minderheidsgroepen. Voorbeeld: een groep delinquente Antilliaanse jongeren spraken in een interventieprogramma met een autochtone therapeut. De jongeren wantrouwden deze therapeut en zo werden de jongeren niet bereikt. Er is een soort Westerse arrogantie, omdat de wetenschap veelal door “witte mannen” werd gedaan en er therapieën uitkwamen voor mensen die cultureel gezien gelijk waren aan hen. Komt de zorg echt aan bij de mensen die daar behoeften aan hebben? Als mensen daadwerkelijk de zorg vinden, hoeft het niet per se zo te zijn dat de methode die voor de ene groep werkt, ook voor de andere groep werkt.

Wetenschappelijk bewijs evalueren

In het laboratorium kunnen effecten getoetst worden en effectief blijken in een gecontroleerde setting. Dit hoeft echter niet te zeggen dat het werkt in het dagelijks leven. Dit is de realiteit waar je in gaat werken,

Mattheus effect

‘Zij die veel hebben, zullen nog meer krijgen. Zij die weinig hebben, zal alles worden afgenomen.’ De groep die de meeste problemen heeft valt redelijk goed aan te wijzen. De risicofactoren zijn bekend. We weten welke groepen we willen bereiken met onze behandeling. Preventiemethodes die worden aangeboden, zijn echter vooral effectief in de middenklasse in plaats van voor mensen met een lage SES. Middenklasse gezinnen zijn ook vaak meer gemotiveerd en meer in staat de informatie te verwerken en hier echt iets mee te doen, in tegenstelling tot de SES gezinnen.

SES: Sociaal Economische Status

Wat moet je je afvragen bij de keuze voor de interventie?

• Is het bewezen effectief?

• Wat weten we over de bijwerkingen?

• Is het kosteneffectief?

• Wat zijn de lange termijn effecten?

• Wat zijn de risico’s?

• Wat is de effectgrootte?

• Werkt het voor de doelgroep (moderatie)?

• Is het waarschijnlijk dat de cliënt de interventie afmaakt?

College 8: PMTO en Triple P

De wetenschap beweegt zich in een golf, denk aan de nature-nurturediscussie. Er kunnen nieuwe technieken opkomen die nieuwe informatie vergaren. Dat er medicijnen voor ADHD kwamen was ook een golf, maar nu is men ook de downside van deze medicijnen aan het ontdekken.

Signalering

Er komt steeds meer positieve aandacht voor de gedragstheorie. Nock (2008) is een professor aan Harvard en gebruikt de gedragstheorie om zelfbeschadiging uit te leggen. Dit heeft volgens hem te maken met signaling. Voorbeeld: gazelles kunnen soms zomaar opspringen. Dit doen zij om te laten zien dat ze jong en gezond zijn en dat een roofdier minder kans maakt om hen te pakken wanneer hij er achteraan gaat. Het lijkt op avoidance conditioning. Mensen die zichzelf snijden zijn vaak pestslachtoffer. Ze willen uitstralen dat ze sterk zijn en daarom met rust gelaten moeten worden. Het lijkt op shaping. Gedrag spreekt luider dan woorden. Wanneer mensen aandacht willen en ze dit niet krijgen na zeuren of huilen, kunnen ze in zichzelf gaan snijden om zo weer aandacht te krijgen. Een ander voorbeeld: mensen die gouden kettingen dragen in achterstandswijken. Waarom stellen zij zich op deze manier aan risico’s bloot? Dit is ook een vorm van signaling. Ze laten zien dat ze met een dure ketting rond durven te lopen en daardoor sterk zijn en niet lastig gevallen moeten worden.

Review

• EBP = evidence based practice. Behandelen op hand van bewijs. We hebben meer objectieve methodes nodig om te zien of iets werkt.

• Bijwerking van straf, beloning door straf, modeling. Enerzijds kan gedragstheorie als verklaringen voor gedrag en anderzijds als methodes om gedrag daadwerkelijk te veranderen. Maar op beide vlakken speelt er meer.

• Effect van behandeling dmv N=1 designs.

Gedrag in frequentie doen toenemen

• Wat is er aan gereedschap en hoe wordt gereedschap toegepast?

• Bij conditioning ligt straf ingebouwd.

• Eén van de belangrijke dingen in gezinnen is dat je vaak zult zien dat er weinig gebruik gemaakt wordt met positieve stimulering van het gedrag van kinderen. Belonen is nodig om gedrag in frequentie te doen toenemen. Wanneer iemand te weinig studeert kun je iemand belonen als hij/zij wel studeert om het gedrag in frequentie toe te laten nemen. Anderzijds ook opletten op het belonen van verkeerd gedrag (bv. zeuren+toegeven). Zo houdt je negatief gedrag in stand.

• Bij escape conditioning is er een aversieve stimulus aanwezig waardoor je gedrag kunt vertonen om die stimulus uit te zetten.

• Avoidance conditioning is gedrag vermijden door bijvoorbeeld waarschuwingen.

Gedrag in frequentie doen verminderen

• Beloningen gebruiken om gedrag in frequentie te verminderen. Met differential reinforcement beloon je voor het niet voorkomen van gedrag.

• Bij extinctie ga je gedrag negeren. Zolang je zelf de controle hebt over de beloning. Het is belangrijk om stevig in je schoenen te staan omdat het met agressie gepaard kan gaan. Als het niet direct kwalijk is kun je dit gebruiken. Maar bij bijv. zelfbeschadiging duurt dit te lang, dan kun je beter gebruik maken van straf. Met straf kun je gedrag snel en effectief veranderen. Denk hierbij wel aan bijwerkingen, zoals geconditioneerde straffen. Straf wanneer er geen andere opties mogelijk zijn.

• Bij aversie therapie gebruik je een aversieve stimulus om gedrag te veranderen. Door een elastiekje om je pols te dragen en iedere keer dat je aan je ex denkt aan het elastiekje te trekken leer je dat gedrag gauw af.

• Afhankelijk van de situatie wat je gebruikt.

Complex gedrag tot stand brengen

Kinderen die moeilijk leren moet je toch een meer complexe vorm van gedrag aanleren. En de aanname is dat gedrag als spontaan voorkomt. Maar sommige vormen van gedrag (zoals fietsen) komen niet spontaan voor. Dan kun je gebruik maken van fading. Bij fading komt gedrag meteen tot stand en neem je de prompts (hulpmiddelen) weg totdat het zelfstandig gedrag is. Bij shaping kunnen fouten maken tot frustratie leiden waardoor mensen stoppen. Met behavioral chaining breng je gedrag in kleine stapjes tot stand. Het is een ketting waarbij meerdere vormen van gedrag na elkaar volgen, zoals bij het smeren van een boterham met pindakaas.

Gedrag in stand houden

Bij variable reinforcement wordt er onvoorspelbaar en soms beloond. Wanneer een pen het altijd doet en plotseling niet meer, gooien we de pen weg. Maar wanneer een pen soms werkt en hij doet het niet proberen we langer of die het gaat doen. Bij stimulus generalization hoop je dat een cliënt dat goed gedrag in de kliniek vertoond, hetzelfde gedrag ook in het dagelijks leven kan toepassen. Om deze reden worden ouders steeds vaker deelgenoot van de behandeling. Bij respons generalization kan gedrag automatisch meegaan met gedrag dat erop lijkt.

Belangrijke trucs

Altijd gebruik maken van doelen en regels. Ze zijn relatief simpel en hebben een belangrijk effect op mensen. Motivating operantions (alleen xbox als beloning gebruiken) en situational inducement (situationele omgeving gebruiken om gedrag mogelijk te maken, zoals sociale vaardigheden aanleren in de kroeg ipv in de bibliotheek) zijn ook belangrijke trucs.

PMTO

Parental Management Training Oregon. Dit is een unimodaal interventieprogramma: alleen de ouders worden in de behandeling betrokken en getraind, ondermeer met regels en rollenspellen. Er zijn 15 tot 25 bijeenkomsten en de ouders krijgen huiswerk mee en er vindt telefonische controle plaats, deze controle werkt effectief. De PMTO gaat om kinderen met ernstige gedragsproblemen (4-12 jaar). Het is gebaseerd op de coercion learning theory van Patterson en de social interaction learning theory van Bandura. Het gedrag dat kinderen vertonen wordt vooral door de ouders aangeleerd. Deze kunnen het dus ook weer afleren. Er zijn vijf pijlers:

1. Stimuleren door aanmoediging

2. Grenzen stellen

3. Toezicht houden

4. Effectief problemen oplossen

5. Positief betrokken zijn.

PMTO lijkt sterk op wat in de gedragstheorie is besproken.

Ouders moeten leren om straf te geven, want ouders zijn op dat moment vaak een beetje bang voor hun kinderen. Er wordt positief begonnen en daardoor ontstaan positieve patronen. Ouders zijn geneigd om af te haken als er negatieve technieken bij komen kijken. Gezinnen die daadwerkelijk afvallen bij het geven van straf, vallen sneller in de negatieve patronen terug. Volgens de PMTO is straffen dus duidelijk wel essentieel.

Werkt de PMTO?

Er is aangetoond in randomized controlled trials dat het kind vaker en eerder doet wat de ouders zeggen. Er zijn minder problemen en ruzies thuis, gedragsproblemen op school verminderen en in de toekomst is er minder risico om met de politie in aanraking te komen (in de toekomst). Het programma blijft, ook jaren later, effectief. Je ziet dan nog steeds een positief effect.

Belangrijk om te kijken bij een interventie: vindt er een bepaalde mate van stimulusgeneralisatie plaats?

Je moet je niet voorstellen dat kinderen engeltjes worden, maar elke positieve stap is mooi meegenomen.

De coercion learning theory van Patterson

Er ontstaan negatieve gedragspatronen (bv. Ouder vraagt kind een gunst, kind wil het niet, ouder zegt uiteindelijk “nou dan niet”) die er meestal in resulteren dat moeder het opgeeft. Dat patroon is moeilijk te doorbreken. Het kind kan blijven doen wat hij doet. Dit komt doordat hij beloont wordt voor zijn gedrag; het kind hoeft niet te doen wat ouder vraagt. Ook moeder krijgt een beloning: ze heeft een negatief gesprek met het kind waar ze vanaf wil (escape conditioning). Hierdoor wordt het steeds waarschijnlijker dat het gedrag wordt vertoond.

Opletten op interactiepatronen. In een goede gezinsinteractie vinden verschillende soorten interacties en gedragspatronen plaats. Het schakelen van die interacties/stemmingen is essentieel als je wilt begrijpen dat sommige kinderen in het ene gezin beter ontwikkelen dan anderen.

Triple P

Positive Parenting Program. De Triple P is breed en kosteneffectief en werkt ook preventief. De Triple P behandelt 70% van de probleem gevallen. De meest heftige probleemgevallen worden behandeld met de PMTO. De Triple P is geënt op de sociale leertheorie, de gedragstheorie en de ecologische context. Er zijn vijf pijlers:

1. Kinderen een veilige en stimulerende omgeving bieden: gevaarlijk speelgoed wegleggen ipv het kind straffen wanneer hij ermee speelt. Verander dus de omgeving waardoor bepaald gedrag niet meer vertoond kan worden.

2. Kinderen laten leren door positieve ondersteuning

3. Een aansprekende discipline hanteren, zoals de time-out

4. Realistische verwachtingen hebben van het kind, soms horen bepaalde gedragingen bij kind-zijn.

5. Goed voor jezelf zorgen, zoals realiteitszin en nuchterheid.

Bv. Als het kind rustig aan het spelen is “positief bekrachtigen”, zodat het meer voorkomt.

Triple P is niet uitsluitend gericht op het binnenhalen van geld, maar op het beschikbaar maken van informatie over wat een positieve manier van opvoeden is. > TIPkrant(?)

Ook zijn er vijf niveaus:

1. Informatiecampagne, zoals bij de huisarts, consultatiebureaus of jeugdzorginstellingen.

2. voorlichtingsgesprekken: PMTO’ers komen naar scholen die voorlichting geven over bepaalde leeftijdsgroepen

3. gericht advies: opvoedpoli/huisarts of inloopspreekuur

4. training in opvoedingsvaardigheden: als ouders echt meer moeite hebben, kunnen ze een specifieke training volgen

5. gezinsinterventies.

Werkt de Triple P?

Preventie is beter dan interventie. Gebieden waar Triple P wordt ingezet, hebben te maken met minder ziekenhuisopnames ten gevolge van kindermishandeling, minder kinderen werden in de pleegzorg geplaatst en kinderen hadden minder gedragsproblemen, dan in gebieden waar de Triple P niet werd ingezet (randomized controlled trials).

Verschil

PMTO = voor heftige gevallen

Triple P = geschikt voor de eerste 70%, preventiecomponent zit daar sterk in verankert.

Niet Behavioristische interventies

KIVA (Salmivalli)

Finland heeft veel interesse in pestgedrag. Vaak zagen leerkrachten het pestgedrag niet eens of dachten ze dat het wel weer over ging. Soms waren ze zelf angstig om in te grijpen.

Pesten is echt een heftig probleem en hangt samen met ernstige problematiek. De gevolgen kunnen bijvoorbeeld schoolverzuim, psychische problemen, middelenmisbruik of zelfbeschadiging zijn.

Pestslachtoffers praten vaak niet tegen volwassenen, terwijl die stap vaak essentieel blijkt voor hulp. Zij hebben het idee dat het erbij hoort, dat het toch niet kan verandert worden. Klasgenoten reageren vaak niet, maar zien wel wat er gebeurd. Dit is het bijstander effect. Ze denken allemaal dat de ander wel zal optreden. Je moet hopen dat er 1 van de 20 is die wel ingrijpt als er iets ernstigs gebeurd.

Uit meta-analyses blijken veel interventies niet effectief. Jongeren zijn wel meer bewust over het pesten, maar het haalt over het algemeen weinig uit, het daadwerkelijke pestgedrag dat neemt niet terug.

Salmivalli heeft geobserveerd wat er daadwerkelijk gebeurd tijdens pestgedrag:

• 1 à 2 pestkoppen

• Aanmoedigers: kinderen die de pestkoppen toejuichen

• Weinig slachtoffers: 1 a 2 kinderen

• Neutrale omstanders: de grootste groepen van de kinderen doen niets (bijstanders). Ze zien het wel maar doen er niets aan.

• Als er al interventies zijn, worden die vaak gericht op de pestkop of het slachtoffer, maar het gedrag van deze 2 is moeilijk te veranderen. De pestkop wordt beloond voor zijn gedrag (de groep lacht erom).

• KIVA richt zich op de groep die eromheen staat. Zij moeten stoppen met aanmoedigen. Met extinctie wordt de beloning van lachen weggehaald. De kinderen worden ook aangemoedigd om naar het slachtoffer toe te gaan om steun te bieden. Hierdoor worden de negatieve effecten van het pesten minder erg. Hierdoor komt er ook een norm in de klas tot stand, waardoor straf minder wordt gewaardeerd. Zo wordt een sfeer gecreëerd in de klas waarin pesten minder wordt gewaardeerd.

• KIVA lijkt goed te werken. Het onderzoek naar effectiviteit in NL loopt nog steeds.

• Pesten is een probleem voor de orthopedagoog om aan te geven hoe de ontwikkeling plaatsvindt.

ABC (Dozier)

Meneer Patterson deed veel onderzoek naar de effectiviteit van de PMTO. Mensen die enthousiast zijn over een programma leveren zelf vaak de effectiviteit over een programma. Dan heb je kans op een Rosenthaleffect. De gedragstheorie is niet het enige middel. Het is van belang open, kritisch en onbevooroordeeld te blijven.

ABC is een interventie voor pleegkinderen. De pleegzorg is een schrijnende situatie voor kinderen en er komt veel emotionele en gedragsproblematiek bij kijken. Je hebt te maken met zoveel emoties en dat kan zoveel gevolgen hebben voor het kind en alle betrokkenen. Ongeveer 80% van de kinderen ervaart externaliserende/internaliserende gedragsproblematiek in het gezin. Pleegkinderen komen veelal uit moeilijke situaties waar ze iets naars hebben meegemaakt waardoor ze in de pleegzorg terecht zijn gekomen. Daarvoor werden ze ook losgetrokken van hun attachmentfiguur. Het kind verkeert in onzekerheid door tijdelijke crisisopvang, overplaatsingen en ouders die op bezoek komen. De kinderen hebben extra begeleiding nodig. Daarnaast kunnen pleegouders ook plotseling stoppen waardoor een kind weer wordt overgeplaatst. Dit kan voor traumatische ervaringen zorgen.

Deze kinderen zullen minder goed reageren op de leertheorie omdat ze bijna geen vertrouwen meer hebben in volwassenen. Daarom raadt Dozier de gedragstheorie af. De principes werken niet voor pleegkinderen. Er is een sterke behoefte onder pleegkinderen aan geborgenheid en veiligheid, voordat de leertheorie toegepast kan worden. Je moet er eerst voor zorgen dat een kind veilig gehecht kan raken voordat het iets kan leren. Voorbeeld: wanneer een kind achterloopt op taalgebied kun je boekjes voorlezen. Het kind kan niet luisteren en onrustig zijn. De pleegouder kan geïrriteerd worden en moedeloos raken. Het advies van Dozier is om niet te straffen, maar te blijven voorlezen. Maak je geen zorgen, maar heb het leuk en laat een kind veilig voelen en bied zo een veilige basis.

College 9: Dyslexie & dyscalculie: Wat doen we eraan?

Halverwege de vorige eeuw begon men na te denken over leerproblemen. Voor die tijd werd men als dom of lui bestempeld. De eerste LOM-school (voorloper van speciaal basisonderwijs) ontstond in de jaren ’50. Leerboeken in de jaren ’70. Joep de Mol hield zich bezig met dyslexie en hoe dit te behandelen. Je komt behandelingen tegen die nu ondenkbaar zouden zijn. Er werd bijvoorbeeld aandacht gegeven aan visuele problemen, zoals oog-handcoördinatie of figuren van achtergronden onderscheiden. Sinds die tijd hebben we vooruitgang geboekt.

Begeleiding en interventie op school vs. behandeling buiten school

Onderscheid is belangrijk voor orthopedagogen, omdat de behandeling buiten school wordt vergoed en hiervoor kun je betaald worden. Geen strikte scheiding maken tussen specialistische behandeling en behandeling op school. Als er een leerprobleem is krijgen ze eerst op school extra lessen en hulp. Als die interventies op school onvoldoende helpen, dan wordt er gekozen voor interventie buiten school. Interventies als aanvulling op het normale curriculum van de school. Dan spreken we van behandeling. Bij aantoonbare dyslexie kan de behandeling vergoed worden door de zorgverzekeraar. Na 2015 weten we niet wat er gebeurt.

• Als deze interventies onvoldoende helpen en additionele training nodig is buiten school spreken we van behandeling

• Bij aantoonbare dyslexie worden behandelingen buiten school vergoed door de zorgverzekeraar

Wanneer is behandeling geïndiceerd?

Signaleren, doorverwijzen en behandelen omvat meer dan onderwijs kan bieden. Je hebt dus fase 1 en dit is interventie op school om het probleem onder controle te krijgen. Wanneer dit niet lukt kom je in fase 2 met behandeling buiten school. De behandelaars (specialisten) buiten school dienen gekwalificeerd te zijn om zo’n gespecialiseerde behandeling te geven.

Protocol diagnose en behandeling dyslexie

Dit protocol is ontwikkeld door Leo Blomert (Universiteit Maastricht) in opdracht van het College van Zorgverzekeringen (CVZ) en beschikbaar sinds 2007. Dit protocol is de basis geweest voor vergoedingen die we uitbetaald krijgen voor behandelingen van dyslexie. Het is gericht op kinderen in de basisschoolleeftijd. Dit protocol specificeert hoe een besluit genomen moet worden en aan welke criteria een probleem moet voldoen wil je in aanmerking komen voor behandeling buiten school. Dit protocol is alleen voor dyslexie. Dyscalculie wordt niet vergoed. Sinds 1 januari 2009 is er een vergoeding van diagnostiek en behandeling van ernstige, enkelvoudige dyslexie in het basispakket van de zorgverzekering, vanaf 2015 gaat dit uit het basispakket en wordt het georganiseerd door gemeenten.

Het verlopen van een beslisproces zie je in een schema in de sheets. Eerst signaleren en verwijzen. Zo komt een kind in de gezondheidszorg terecht en vindt er een onderzoek plaats. Dit kan drie uitkomsten hebben:

1. Er is een achterstand, maar geen probleem. Men kan dit zelf oplossen.

2. Er is geen specifiek leesprobleem, er liggen andere problemen aan ten grondslag zoals taal- of concentratieproblemen. Er vindt verwijzing plaats naar een andere hulpverlener

3. Er is een indicatie voor dyslexie en er wordt besloten om een behandeling te geven.

Interventies en behandeling bij dyslexie

Eerst moet de school een serieuze poging hebben gedaan om het probleem op te lossen: minimaal 2x 12 weken extra oefening buiten de reguliere lessen. Pas als dat uitgeprobeerd is, is er de mogelijkheid van extra hulp door behandelaar buiten de lessen op school, vergoed door zorgverzekeraar.

Op de sheets is een stukje uit het protocol te zien waarin wordt uitgelegd hoe het onderzoek wordt gedaan: hoe er besloten worden en welke stappen erin het onderzoek naar dyslexie moeten zitten. Een kind moet horen bij de 10% slechtste lezers of spellers. Dan is er de differentiale diagnose waarin wordt gekeken of je problemen hebt die specifiek voor dyslexie zijn, zoals traag zijn in het opdiepen van informatie (serieel benoemen). Dan wordt er gekeken of er genoeg indicatie is voor dyslexie. Wanneer dat zo is gaat men nog kijken of er geen andere verklaringen zijn.

Behandeling van Leerstoornissen

We weten weinig van wat er in de behandelingen gebeurt. Het begrip behandeling van leerstoornissen is gereserveerd voor een gespecialiseerde cognitieve aanpak van problemen (afwijkend van het onderwijscurriculum). De behandeling wordt doorgaans uitgevoerd door dyslexie-instituten, leesklinieken, taalinstituten en zelfstandige praktijken van orthopedagogen of GZ-psychologen.

Thema’s relevant bij de beoordeling van cognitieve behandelingen

• Spelen gespecialiseerde cognitieve behandelingen in op informatie-verwerkingsprocessen die aantoonbaar problematisch zijn?

• Hebben deze cognitieve behandelingen aantoonbare effecten?

“Evidence based”

Is er bij die behandelingen vastgesteld dat ze werken? Evidence based is een gecompliceerd begrip. Situaties vergelijken met én zonder interventie. Houd voor ogen dat er sprake is van specifieke effecten -» het effect van de behandeling is niet op andere wijze te bereiken. Lexi-programma. Wat moet je doen om aan te tonen dat er sprake is van een specifiek effect?

De Dodo Bird Verdict. De Dodo-bird uit Alice in Wonderland bedenkt dat ze een wedstrijd gaan doen. Alle dieren gaan rondjes lopen en ze stoppen als ze moe zijn. Dan is de wedstrijd afgelopen en zegt iemand: “maar wie heeft er gewonnen? Iedereen deed z’n best.” De Dodo zegt “everybody has won and all must have a price”. Dit gebeurt ook bij interventies. Je doet iets en er wordt altijd wel iets beter. Welke interventie is de beste, wie verdient echt een prijs?

Een ander probleem bij veel interventies is dat we niet goed weten of er nog andere effecten aan vast zitten.

Effectieve jeugd- interventies (NJI)

In Nederland hebben we een databank van Nederlands Jeugd Instituut. Hierin wordt allerlei informatie over interventies van ons vakgebied beschreven en opgeslagen. Er wordt ook gekeken naar effectiviteit. Op dit moment zijn er 214 geregistreerde jeugdinterventies te vinden. Er staan ook zaken die beschreven worden in de sfeer van preventie. Er zijn verschillende niveaus van erkenning. 5 van de 214 zijn als bewezen effectief geregistreerd. De rest is theoretisch goed onderbouwd.

Voorbeelden van programma’s in verschillende fases van de leesontwikkeling

Achterstanden in ontluikende leesvaardigheden

• Begrijpen van boekentaal

• Ontluikende alfabetische kennis: verband tussen letters en klanken wordt gelegd en zo worden ze voorbereid op lezen. De naam is een belangrijk startpunt.

VVE-programma’s

Deze programma’s zijn ontwikkeld voor risicokinderen. In de loop van de tijd zijn er VVE-programma’s ontwikkeld om te voorkomen dat kinderen in de problemen raken wanneer ze in groep 3 komen en leren lezen. De programma’s zijn vaak breder dan lezen. Eén van die programma’s is Boekenpret: vroege start met voorlezen. Het is ontwikkeld om baby’s, peuters en kleuters voor te lezen en kennis op te laten doen over lezen. Het programma start dus in de babyfase en gezinnen werden via het consultatiebureau aangesproken als er mogelijke achterstanden zouden kunnen zijn.

BoekStart

Dit programma is bedoeld voor alle ouders, dus niet alleen risico-ouders. Je krijgt in de bibliotheek een BoekStart-koffertje waarmee je kunt gaan lezen met je baby. Dit programma wordt dus verspreid via de bibliotheken. Risicogroepen halen alleen het koffertje niet op.

• Gedigitaliseerde prentenboeken (Kleine Kangoeroe)

• Interactieve prentenboeken (Beer is op vlinder)

Niet alleen taal, maar ook beelden aanbieden. Dat doen we in prentenboeken. Match tussen taal en beelden is beter bij gedigitaliseerde prentenboeken. Bij een video beweegt alles, maar bij deze boeken beweegt alleen wat op dat moment de aandacht moet trekken door inzoomen en beweging. Op bereslim.nl en kennisnet.nl staan goede geanimeerde boeken. Sommige boeken hebben ook ingebouwde vragen, over bijvoorbeeld moeilijke woorden. Het verhaal stopt dan en er komt een tutor die een vraag stelt over het verhaal. Zo’n tutor werkt goed. Het houdt kinderen bij de les.

Spelen met letters

Programma’s om alfabetische kennis te stimuleren.

• Lettermuur

• Educatieve computerprogramma’s

Computerprogramma’s

Letters in beweging is bedoeld om alfabetische kennis te stimuleren. Een kind bewust maken dat de letters in hun naam bepalen hoe je iets zegt. Het programma past zich aan aan het kind, omdat het de eigen naam centraal stelt. Die eigen naam werkt goed, omdat veel kinderen deze zelf kunnen schrijven. Ze zijn dus vertrouwd met de visuele informatie daarvan. Het programma helpt om de link te leggen tussen deze informatie en hoe het klinkt. Als je minder weet kan je minder met de informatie die wordt aangeboden. Je kunt minder leren van de lessen die je krijgt. Dit is het Mattheus-effect.

Er zijn programma’s die zich niet alleen richten op de inhoudelijke kanten maar ook op hoe je een taak aan moet pakken. Deze zijn geënt op het idee dat kinderen niet profiteren van het aanbod, omdat ze bijvoorbeeld niet geconcentreerd zijn en zo dingen niet afronden. Tools of the mind leert kinderen dat ze zich aan hun rol moeten houden door kaartjes met een oor of mond. Het kind met een oor moet luisteren en dus niet praten. Kinderen leren plannen van wat ze aan het doen zijn.

College 10: Leerproblemen

Problemen komen vaak niet alleen. Er is vaak comorbiditeit van leerproblemen met een stoornis, zoals dyslexie. Er is een startpagina over leerproblemen. De term evidence based is erg belangrijk: werkt de behandeling? Wetenschappelijk bewezen effectief tegen een transparante methode. Is dit getest met een controlegroep? Veroorzaakt de behandeling geen schade? Brengen ze specifieke vooruitgang? De prismabril behoort volgens het internet tot kwakzalverij.

Leesproblemen in de fase van conventioneel lezen

• Achterblijvende kennis van letter-klank regels

• Niet vloeiend lezen: accuraat lezen kan wel, maar dit ontwikkelt zich niet tot vloeiend lezen. Vloeiend lezen is belangrijk voor begrijpend lezen.

Graphogame

Dit is een computerprogramma voor oefenen van letter-klank regels in groep 3 waarbij ballen over het scherm vallen die weggeklikt moeten worden. De ballen hebben orthografische stimulus (klanken: letter of syllabe) die de kinderen horen wanneer ze erop klikken. De auditieve stimulus gaat via de koptelefoon. De kinderen moeten de juiste bal selecteren uit 2 tot 9 ballen. In het begin zijn er letter-klank relaties en later ook syllaben en woorden. De snelheid wordt opgevoerd.

Dit programma is getest. Het doel is om de automatische connectie tussen orthografische en auditieve stimulus. Klank bij vorm en andersom. De doelgroep is kinderen in groep 3 die bij de 10% zwakst presterende groep horen. Het programma is intensief: 3 keer per week 15 minuten gedurende 28 weken in groep 3. Fins resultaat: verschil met mainstream groep in letterkennis en woorden lezen verdwijnt. Er wordt getest op letterkennis en woorden lezen. Donkergrijze en licht grijze balken geven ook zwakke lezers weer met een andere interventie (in kleine groepjes lezen) en witte balken zijn normale lezers. Links is aan het begin van de interventie en de uitkomstmaat is letters benoemen. De groep die oefent met graphogame haalt de achterstand in en aan het einde van de periode zitten ze op een maximale score net als de normale lezers. Grapogame werkt dus.

Positieve elementen van de interventie

Het is een vroege interventie. Daarvóór is er sprake van grote achterstanden in lezen. Het is belangrijk om zo vroeg mogelijk in te grijpen als lezen stagneert. Je voorkomt het Matheuseffect. Zo’n effect dient voorkomen te worden, anders worden de gaps alleen maar groter. Het is een adaptief programma en er is veel herhaling. Werkt het ook bij Nederlandse kinderen? Het Nederlands is niet een orthografische taal, maar is minder transparant dan het Fins.

Hoe wordt lezen op school bevorderd?

RALFI

Repeated Assisted Level Feedback en Interactie geschiedt 3 keer in de week voor 20 minuten. Er wordt aangesloten op de interesses en de belevingswereld van het kind. Er wordt direct gecorrigeerd zodat de woorden niet verkeerd geleerd woorden.

Computerprogramma’s

Leesdas-boekjes zijn gedigitaliseerde AVI-boekjes. Er is een tutor op het scherm die voor een deel het verhaal uitspeelt en geeft zo ondersteuning voor het begrijpen van het verhaaltje. De tutor leest de tekst voor en licht op zodat kinderen mee kunnen lezen.

Levert dit meelezen net zoveel resultaat op als dat kinderen zelf verklanken? Er is eerst een studie gedaan met een eye-tracker. De meeste oogfixaties (aangegeven met rood) zaten vooral op de tutor en er is in 50% van de gevallen ook aandacht op de tekst. De woordherkenning verbetert onder invloed van meelezen. Het is effectief, maar minder effectief dan zelf lezen. Het maken van leeskilometers wordt gestimuleerd door ook dit soort boekjes aan te bieden naast het zelf lezen.

RAP: reading acceleration program. Dit is ontwikkeld door Zvia Breznitz in Israël. Het programma is gebaseerd op het idee dat het auditieve en visuele informatie minder goed geïntegreerd wordt. Kinderen moeten iets sneller lezen dan ze gewend zijn. Er wordt ook gekeken of ze begrijpen wat ze lezen. Dit wordt gedaan door zinnen te laten aanvullen. Het programma is getest hoe vloeiend een groep lezers die wel of niet het programma volgde las. De witte balkjes zijn kinderen die in de interventie zaten en de grijze balkjes waren kinderen die normale oefeningen deden. Een korte balkje betekent vloeiend en ook sneller lezen. Er zijn twee groepen lezers. De typische lezers gaan vooruit met RAP. Het effect is groter bij dyslectische lezers. Bij b moesten ze zinnen aanvullen. Dyslectische lezers maken een sterke vooruitgang. Bij c (transfermaat) moesten ze losse woordjes lezen. Typische lezers gaat vooruit, maar het effect neemt wel iets af. Bij de dyslectici gaan ze ook vooruit, maar de effecten blijven wel.

Kinderen leren om niet meer terug te kijken in de tekst.

Begeleiding en interventie op school vs. behandeling buiten school

Er is een verschil in interventies op school en behandeling buiten school. Buiten de school gebeurt als aanvulling van dat wat er ook school gebeurt. Het heeft te maken met hoe hardnekkig de leesproblemen zijn.

Alternatieve behandelingen

Bij deze behandelingen ontbreekt de evidentie. Ouders denken vaak: “baat het niet, schaadt het niet.” Als je kind een probleem hebt wil je graag een oplossing vinden.

1. HEMSTIM

Volgens Bakker zijn kinderen met leesproblemen in te delen in twee types. P-types (perceptual) zijn kinderen die blijven hakken en plakken en het vloeiend lezen niet onder de knie krijgen. Zij lezen te lang op hun rechterhersenhelft. L-type (linguistic) lezen snel, maar maken veel fouten. Zij blijven te lang hangen op linkerhersenhelft. Er worden oefeningen gedaan om de andere hersenhelft te stimuleren. Perceptueel verzwaarde teksten worden gebruikt voor L-typen om langzamer te gaan lezen. Verder wordt er met de tastkast en auditieve stimulering gewerkt. HEMSTIM is een cognitieve behandeling. Het is geënt op een andere visie over leesproblemen. Als je de hersenhelft traint dat achterblijft, gaan kinderen nauwkeuriger lezen.

Kritiek. Er zijn wel effecten aangetoond, maar kwamen eerder in de buurt van het Dodo bird effect.

2. Prismabrillen

De samenwerking tussen de ogen kan verstoord worden. Bij dyslexie gaat het niet om de waarneming van de ogen.

3. Cognitieve behandeling: davismethode

Het idee erachter is beelddenken. Door gebruik te maken van alleen de verbeelding, ga je verkeerd lezen. Bij de behandeling is de bedoeling dat kinderen meer geconcentreerd leren kijken met hun denkoog. Er is geen evidentie voor deze methode.

4. Motorische trainingen: DORE (DDAT)-programma

Volgens dit programma is er een probleem in het cerebellum. Het cerebellum is betrokken bij het automatiseren van allerlei handelingen. Het cerebellum moet getraind worden en zo worden er zenuwbanen gevormd die lezen zal bevorderen. Oefeningen worden twee keer per dag gedaan voor 5 tot 10 minuten.

5. Lexy

Dit programma richt zich op oudere kinderen. Het doel is dat er bewuster wordt omgegaan met letter-klankstructuren. Het idee erachter is dat kinderen met dyslexie niet de talige regels automatisch ontdekken, maar deze moeten ze leren vanuit de klankstructuur in plaats van afzonderlijke fonemen. Nut van complexe letter-klank regels is dat het self-teaching mogelijk maakt. Zo onderwijs je jezelf. Bij zwakke lezers komt dit niet automatisch op gang. De Lexy-methode is getest, maar er was bij het onderzoek geen controlegroep. Het was een quasi-experiment. Uit de resultaten bleek dat de verwachte inhaalslag niet optreedt: kinderen die al achterlopen, halen hun achterstand niet in en het kan zelfs groter worden.

Rekeninterventies/behandeling

Sinds 2011 is er een dyscalculieprotocol. Voor dyscalculie is er geen vergoeding voor buitenschoolse behandeling door zorgverzekeraars. Er zijn wel additionele (computer)programma’s in ontwikkeling die bruikbaar zijn binnen het onderwijs, zoals Rekentuin en Number Race.

ERWD (ernstige reken-wiskundeproblemen en dyscalculie)

Met functionele gecijferdheid kan je je redden in de maatschappij. Dit is een uitgangspunt van ERWD. Andere uitgangspunten zijn te vinden op de sheets.

De DSM-IV gaat uit van het discrepantie-criterium. Het IQ moet normaal zijn, en het kind mag dus niet over de hele linie zwak presteren. Door dit discrepantie-model kan je ook wachten tot problemen ontstaan. Eerst moeten ze ver achterlopen en dus een grote discrepantie ontwikkelen, voordat ze interventies krijgen. Response to intervention betekent dat het kind over langere tijd gevolgd wordt en er wordt gekeken of het kind voldoende reageert en bijleert. Het kind moet goed gemonitord worden.

Het schema van het protocol is te zien op een sheet. Kinderen horen in het groene gedeelte te zitten. Begeleiding vindt in toenemende mate plaats: intensief en deskundig. Eerst probeer je problemen intern op te lossen, voordat je het extern probeert op te lossen.

De dyscalculie-verklaring geeft leerlingen een perspectief voor een verdere schoolcarrière. De verklaring blijft geldig gedurende de hele schoolperiode. Het langetermijndoel blijft minimaal om functionele gecijferdheid te halen. Dan kan je je redden in het dagelijks leven.

De leerling moet beschikken over voldoende intelligentie en er dient een grote discrepantie te zijn tussen de ontwikkeling van de leerling in het algemeen en reken-wiskundige ontwikkeling. Bij jonge kinderen is er alleen een indicatie mogelijk. Het doel blijft om de functionele gecijferdheid te behalen. De verklaring geeft verschillende mogelijkheden. Het dyscalculie-onderzoek wordt vergoed. De school bepaalt of voorzieningen getroffen worden. Het kernprobleem bij dyscalculie is getalbegrip. Dit is de mogelijk/vaardigheid van het onderscheiden van meer of minder. Het is vroeg aanwezig, niet talig en vormt de basis voor het leren rekenen. Wanneer deze vaardigheid er niet is, wordt rekenen op latere leeftijd lastig. Een andere hypothese is dat er problemen zijn bij het leggen van connecties tussen hoeveelheden en exacte getallen. Die connecties komen niet tot stand.

Training van mentale representatie van getallen

• Lineaire bordspelletjes

Volgens Siegler en Ramani is het effectiever om een lineair bordspel te spelen zoals slangen en ladders. Dit is effectief in het ontwikkelen van een getallenlijn. Ganzenbord is een circulair bordspel en mentaal is het moeilijker om daarmee een getallenlijn voor te stellen.

• Number Race

Dit programma is ontwikkeld door Wilson, Dehaene en Fayol. Kinderen moeten hoeveelheden vergelijken. Er zit een spelelement in. De input wordt steeds ingewikkelder. Het getalbegrip verbetert. Kinderen verbeterden in het vergelijken van symbolen, ze verbeterden niet in het aangeboren systeem.

• Rescue Calcularis

De som staat op de raket

Rekenproblemen

Bij ongeveer 6% komen rekenproblemen voor. Rekenfeiten inprenten is lastig. Een ander veelvoorkomende probleem zijn onrijpe strategieën, dus ze blijven bijvoorbeeld uittellen. Een andere oorzaak kunnen geheugenproblemen zijn. De informatie kan snel vervangen of men kan moeite hebben om rekenfeiten op te diepen.

• Rekentuin

Dit is ook een computerprogramma en is adaptief. Kinderen gaan pas naar het volgende level als ze 75% van de sommen goed hadden. Door veel te oefenen kunnen de plantjes groeien. Lang, intensief oefenen.

College 11: Behandeling en verstandelijke beperking

Nieuwe grenzen en schotten

Mensen met een verstandelijke beperking hebben vaak op meerdere terreinen hulp nodig. Veel mensen vallen volgens de overheid onder langdurige zorg. Er komen schotten op basis van IQ in plaats van zorgbehoefte. Men kan vanaf de geboorte langdurige zorg ontvangen, maar de docent is van mening dat integratie nodig is.

Transities jeugdzorg

Kinderen onder de 18 jaar gaan naar Jeugdzorg. Een cliënt kan onder meerdere secties vallen waardoor het moeilijk te bepalen is onder welke sectie een cliënt valt. Nu is er een absolute scheiding tussen kind en volwassenen bij 18 jaar wat de overgang aangeeft van Jeugdzorg naar WMO/LIZ. Mensen met een LVB (licht verstandelijke beperking) hebben meer tijd nodig om zich te ontwikkelen. Daarom is de scheiding van 18 jaar niet terecht. In de gehandicaptenzorg zijn geen aparte diploma’s voor specialisten.

Zorg laat zich moeilijk bepakken in termen. Moet je een jongere met een verstandelijke beperking opvoeden of begeleiden? Iemand met een verstandelijke beperking mag stemmen, tenzij diegene daartoe is ontzegd.

Geïntegreerde zorg

Mensen werken en wonen op een bepaalde plek. Wanneer mensen geconcentreerd in een centrum wonen is het voor een hoofdbehandelaar beter te doen dan als mensen verspreid in een wijk wonen. Zorg kan plaatsvinden in een instelling of thuis (PGB). Het beleid is gebaseerd op de ouderenzorg.

Formalisering van hulpverlening

Dit vond de afgelopen 10 tot 15 jaar plaats. Het is redelijk nieuw in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Het doel van behandeling/begeleiding is volwaardig burgerschap. Dit ligt veel meer bij een opvoedingsdoel dan bij een behandelingsdoel. Bij opvoedingsdoelen ga je er echter vanuit dat je het bereikt. Bij mensen met een verstandelijke beperking is dit niet altijd het geval. Men stelt meestal doelen die het optimale proberen te bewerkstelligen. Er zijn ontplooiingskansen voor mensen met een LVB, maar niet voor mensen met intensieve zorg.

Care

Langdurige zorg. Dit gaat om mensen die langdurig/levenslang hulp nodig hebben. De doelen staan voor lange termijn. Lange termijn is een rekbaar begrip. Het is lastig om cliënten perspectief duidelijk te maken.

Cure

Er wordt ingezet op behandeling. Dit gaat vaak om mensen met ontwikkelingsstoornissen, leer- en gedragsproblemen. Er is nood aan behandeling. Mensen met een verstandelijke beperking hebben zeer ernstige problemen met het leren, hebben vaak gedragsproblemen, ADHD, agressie, autisme, angsten, eetproblemen enz. Ze lopen een groter risico op trauma’s, (seksueel) misbruik, kindermishandeling en moeilijke gezinsomstandigheden.

Individueel zorgplan

(zie de sheet voor het schema)

Er is een wettelijke verplichting voor een zorgplan. Het vraagstuk is de aanleiding waarom je iets gaat doen. Het kan de behandelingsvraag zijn, maar ook de evalueringsvraag. De doelen zijn beoogde resultaten op middellange termijn. Dit is ook een rekbaar begrip. Het profiel gaat om de beschrijving van sterke en zwakke punten van de persoon en is een prognose aan de hand van mogelijkheden en beperkingen. Het perspectief gaat om datgene dat haalbaar is en hoe men de toekomst wenst. Niet alle cliënten kunnen duidelijk maken wat ze willen en daarom dient een cliëntvertegenwoordiger mee te denken met de cliënt. Hieruit ontstaan doelen die leiden tot een zorgprogramma wat de concrete uitwerking voorstelt. Ook voor mensen waarbij nauwelijks ontwikkeling mogelijk is, moet je doelen stellen.

Er is ook in de langdurige zorg elke keer een moment van evaluatie: doen we genoeg, zijn er nieuwe aanknopingspunten, hoe zit het met ouder worden, moeten er dingen anders? Het is tegenwoordig verplicht dat je ook je cliënt betrekt bij het opstellen van het zorgplan. Doe je dit niet, moet je met zeer overtuigende argumentatie komen. Iedereen die betrokken is bij de cliënt moet het eens zijn met het perspectief.

Belang van zorgplan

·         Bezinning op interpretatie van hulpvraag

·         Betrokkenheid cliënten en wettelijk vertegenwoordigers

·         Navolgbaar en controleerbaar

·         Overeenstemming in handelen

De RUMBA eisen aan doelen

R: Reasonable -» reëel (binnen het perspectief van de persoon);

U: Understandable -» begrijpelijk;

M: Measurable -» meetbaar;

B: Behaviorable -» te doen;

A: Attainable -» haalbaar (binnen het perspectief van de omgeving).

Soms ook begrijpbaar maken door pictogrammen te gebruiken.

De voorwaarden aan het behandelingsplan

·         Diagnostiek

Mogelijkheden en beperkingen in kaart brengen op medisch, pedagogisch/ psychologisch, neuropsychologisch gebied en omgeving.

·         Consensusbespreking over perspectief met alle betrokkenen

·         Doelen en zorgprogramma door verschillende disciplines.

Orthopedagogen proberen alle flinters aan elkaar te plakken.

Met welke dilemma’s heb je te maken?

·         De diagnostiek is gespecificeerd op de vraag: ‘wat heeft deze persoon nodig. Zorg is vaak gebaseerd op de vraag: ‘wat hebben we?’.

·         Er wordt vaak niet letterlijk een vraag gesteld, maar er is vaak onderliggende problematiek waar je als gedragswetenschapper achter moet komen.

In de DSM-IV wordt de ernst van de handicap gekoppeld aan iemands IQ of hij/zij licht, matig, ernstig of diep beperkt is. IQ zegt echter weinig welke zorg iemand nodig heeft.

Zorg

Bij het bepalen van de zorgbehoefte kan het zijn dat de ouders in plaats van het kind bepaalde behoefte heeft en er bijvoorbeeld opvoedingsondersteuning nodig is.

·         Pervasive zorg: 24/7 en langdurige zorg nodig.

·         Extensive zorg: heel veel zorg nodig, maar niet altijd (bijvoorbeeld ’s nachts niet).

·         Limited zorg: toezicht nodig. Het is duidelijk waarbij je zorg nodig hebt.

·         Intermittent zorg: hulp bij specifieke zaken (nieuwe dingen, complexe dingen) is gewenst. Er is dus zo nu en dan ondersteuning nodig.

Er is een indeling is zorgzwaartepakketten. Met sociale redzaamheid wordt bedoeld dat je je kunt redden in de samenleving. Psychosociaal functioneren gaat bijvoorbeeld over vriendschappen in stand houden.

De grens wordt 4,5 van WMO (zorg dichtbij huis) en inclusieve zorg. Hoger dan 4 leidt tot LIZ.

Karakteriseringen

1.      Wonen met enige begeleiding

2.      Wonen met begeleiding

3.      Wonen met begeleiding en verzorging

4.      Wonen met begeleiding en intensieve verzorging

5.      Wonen met begeleiding en zeer intensieve verzorging

6.      Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering

7.      (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding en gedragsregulering (SGLVG en SVEVG)

WMO

Overheveling van wonen/dagbesteding/begeleid werken gaat naar de gemeente in 2015. Behandeling niet, want dit blijft onder de zorgverzekeringswet vallen.

Beroepscode NVO/NIP

Als pedagoog/psycholoog (geregistreerd gedragswetenschapper) ben je verantwoordelijk voor het behandelplan en de uitvoering, maar kan dat? Je bent ook verantwoordelijk voor als het misgaat.

Behandeling/ begeleiding in de thuissituatie

Het primaire doel van vroeghulp is ouders helpen/ondersteunen. Dit gaat om tijdelijke hulp, aansluitend op de thuissituatie. Er is hulp nodig op het moment dat ouders daarom vragen. Er is geen diagnostiek nodig. Er is thuishulp, vroeghulp, vroegbehandeling (bijvoorbeeld bij doven en slechtzienden) en early intervention (veel in GZZ) In de gehandicaptenzorg komt thuisbegeleiding veel voor, vooral bij kinderen gebeurt behandeling in de thuissituatie vaak. Hierdoor verlicht je onder andere de draaglast en vergroot je de draagkracht voor de ouders en broertjes/zusjes: kennisvergroting, competentieverbetering, praktische ondersteuning.

Inhoudelijke kenmerken zijn dat het om een jong kind gaat met een ernstig opvoedingsprobleem en een gespannen opvoedingssituatie. Het doel is om de ouders te helpen met een programmatische werkwijze die aansluit bij de context van het gezien en een samenwerkingsrelatie met ouders. De ouders moeten zo snel mogelijk het gevoel krijgen dat ze het zelf kunnen. Geef ze handvatten zodat ze zelf verder kunnen.

Het doel van thuisbegeleiding is dat de ontwikkeling van het kind gestimuleerd wordt. Laat ouders zien hoe zij de ontwikkeling kunnen stimuleren. De aandacht tussen alle kinderen kan gauw scheef liggen. De draaglast van ouders en brusjes wordt verlicht door praktische ondersteuning. Brusjes kunnen een training krijgen hoe ze om moeten gaan met het brusje met een beperking, bijvoorbeeld in spel. Indien gewenst kan de draagkracht van de ouders vergroot worden en het kind en de brusjes ondersteund worden. Draagkracht kan vergroot worden door kennisvergroting en competentieverbetering waarbij de eigen kracht wordt gestimuleerd.

Vroegonderkenning van opvoedingsproblemen, maar wanneer wordt onderkend of een kind verstandelijk beperkt is? Ouders kunnen zelf een verstandelijke beperking hebben. Ouders kunnen eerst een opvoedcursus, basis trust etc. ontvangen waarna een diagnose gesteld wordt als niks blijkt te helpen. Dit is dan een negatieve diagnose.

Voorbeelden

·         Praktisch Pedagogische Gezinsbegeleiding

·         Hometraining

·         Macquarie programma

Er is sprake van een heel duidelijk integratiedoel. Men wilt kinderen met een ontwikkelingsachterstand hun volle potentieel laten bereiken. Voorschools worden kinderen klaargestoomd om later mee te kunnen met het reguliere onderwijs. Er wordt veel van de ouders gevraagd, en er wordt gewerkt met standaard materiaal (bijvoorbeeld: memory). Er is een hoge intensiteit (meerdere malen per dag oefenen).

·         Portage programma

Macquarie en Portage zijn specifieke programma’s. De basis is coaching middels videolinks. De uitgangspunten zijn dat het om kinderen gaat met een ontwikkelingsniveau van 0-5 jaar, dat er directe instructies met behulp van effectieve lesmethoden worden gegeven, er hoge prioriteit wordt gegeven aan de in het leerplan beschreven vaardigheden, de ouders als belangrijkste uitvoerders worden gezien en dat kinderen worden voorbereid op hun integratie. Er worden vaardigheden bijgebracht zodat kinderen zich in een klas kunnen gedragen. Het eerste wat ouders leren is om taken aan te reiken waarvan kinderen begrijpen wat de bedoeling is en afgemaakt kan worden. Beter balletjes in een doos gooien dan kleien.

Achtergronden

·         Cognitieve theorie: stap voor stap aanleren en belonen.

·         Instructie op basis van leertheorie

·         Lesgeven op basis van Piaget

Methodisch

·         Voortdurende toetsing a.d.h.v. (OOO): Overzicht van Opeenvolgende Ontwikkelingsstappen. Het moet extern controleerbaar zijn. Bij kinderen met een verstandelijke beperking verloopt de ontwikkeling disharmonisch.

·         Intensiteit: meerdere malen per dag. De programma’s denken mee met de ouders en er worden dingen uit het dagelijks leven meegepakt.

Vaders, moeders en andere kinderen worden betrokken. De ouders lijken het meest gemotiveerd. Het is typisch Nederlands dat er instroom is uit verschillende richtingen, zoals ziekenhuizen. Het is niet gecentraliseerd.

In de toekomst dient er duidelijkheid te komen over de inzet van specialisten. De WMO heeft het over lotgenotencontact.

Het strategiemodel van Kok

Welke kinderen en cliënten zet je bij elkaar? Hoeveel begeleiders heb je daarbij nodig? In het strategiemodel van Kok komt dit naar voren:

·         eerstegraadsstrategie (passende omgeving, leren -» niveaugroepen, communicatie-klimaat, sociale klimaat, behoefte aan structuur, mate van integratie en mate van bescherming). Voorbeeld: wat voor sociaal klimaat kan een kind aan? Soms kunnen de aanpassingen te groot zijn voor een kind wat betreft structuur. Het kind kan dan beter af zijn in een klein klasje dan afgeschermd werken in een grotere groep. Leren kan je opdelen in kleine stapjes waarbij je steeds checkt of de stapjes begrepen worden. Visualiseer, preciseer, geef individuele instructies en herhaal;

·         tweedegraadsstrategie (individuele therapie -» er wordt voldaan aan de kern, maar er is nog steeds iets nodig in de vorm van intensieve behandeling), logopedie/ communicatietraining, sociale vaardigheidstraining, spelbegeleiding, muziektherapie en fysiotherapie/sensorische integratie;

·         derdegraadsstrategie (individuele inkleuring -» eigenheid van het kind): eigen plek, eigen dagprogramma, afwisseling rust/activiteit. Zoek naar het individu.

Doelgroepen van een orthopedagogisch dagcentrum voor kinderen (ODC)

·         Jonge kinderen met (ernstige) ontwikkelingsachterstand en veelal bijkomende problemen

·         Kinderen met meervoudige complexe beperkingen

·         Kinderen en jongeren met ernstig probleemgedrag

Het ‘gemiddelde’ ODC heeft een observatiegroep, een intensieve behandelingsgroep (grotendeels auti), een schoolvoorbereidende groep, twee MCG (meervoudig complex gehandicapt)-groepen, twee structuurgroepen en een 12+ groep (die voorbereidt wordt op de maatschappij en bijvoorbeeld boodschappen doet).

Taakstelling jonge kinderen: observatiegroep

·         Vroeghulp

·         Multidisciplinaire diagnostiek en beeldvorming

     -          Ontwikkeling

     -          Perspectief

     -          Etiologie

·         Ouderondersteuning en ouderbegeleiding

·         Dagopvang

Taakstelling kinderen met meervoudig complexe beperkingen (vanaf 6 jaar)

·         Behandeling/begeleiding

·         Ontwikkelingsstimulering (multidisciplinair)

·         Ouderondersteuning

Taakstelling kinderen met ernstige gedragsproblemen (structuurgroep)

·         Behandeling en intensieve begeleiding

·         Ouderbegeleiding en –ondersteuning

·         Ontwikkelingsstimulering

·         Onderwijs?

De kracht van de ODC’s zit in het pedagogische klimaat (aangepaste eerstegraadsstrategie), de multidisciplinaire werking, de gerichtheid op de ontwikkeling van cognitieve, sociale, praktische vaardigheden én emotionele ontwikkeling en de mogelijkheden voor begeleiding van kind én systeem.

College 12: Specifieke behandeling van mensen met een verstandelijke beperking

Specifieke behandelmethodes

Specifieke behandelmethodes zijn per definitie individueel. Het begint met een indicatie, wat is er aan de hand, wat moet er extra worden behandeld? Een behandeling is een tijdelijke, gerichte interventie om een bepaalde hinder/stoornis te verminderen. De duur is langer dan in de GGZ, omdat mensen met een verstandelijke beperking niet snel leren.

Interventies

Interventies vinden niet alleen plaats in de vorm van therapie (microniveau: de cliënt), maar ook het gezin/de leefomgeving (mesoniveau: gezin, groep) en de organisatie van de zorg (macroniveau). Je probeert aan te sluiten bij bestaande protocollen, bij LVB lukt dat redelijk. In alle evidence based methoden/protocollen wordt aangegeven dat deze mogelijk geldt voor mensen met een licht verstandelijke beperking. Er is te weinig onderzoek gedaan binnen deze groep om dit met zekerheid te stellen. De oorzaken van verstandelijke beperkingen zijn vaak heel divers, waardoor generalisatie lastig is. Voor mensen met een ernstiger verstandelijke beperking is (bijna) geen onderzoek gedaan. Te weinig onderzoek om tot protocollen te komen voor deze laatste groep.

Het Nederlands Kenniscentrum LVG roept mensen uit de sector bijeen om bestaande informatie op een website te zetten en deze dus beschikbaar te maken. Zo wordt de informatie breder en sneller verspreid. Ze hebben hiervoor richtlijnen gemaakt.

Bij mensen met een verstandelijke beperking is het van belang om te checken of ze iets begrepen hebben, dit kan aan de hand van thermometers, cijfers of orkaantjes (bij woede). Begrip kan je meten door vragen te stellen. Het is ook de vraag of iemand met een verstandelijke beperking iets buiten de therapie-sessie kan toepassen. Herkennen ze iets anders als een soortgelijke situatie en kunnen ze die link dan leggen? Men denkt nu dat dat wel kan, maar de voorwaarden zijn anders. Zaken moet je soms op een kinderniveau uitleggen. Normaalgesproken duurt een sessie 3 kwartier, maar dit kan te lang zijn. Pas dit aan naar wat wel mogelijk is voor hen. Geef therapie op basis van veiligheid. Maak extra denkstappen.

Protocol pubertraining seksualiteit

Veel gestelde vraag aan hulpverleners van ouders aan hulpverleners is seksuele voorlichting. Het lijf groeit, maar geest nog niet/ cognitie blijft achter. Voorlichting geven aan kleine groepjes van 4 tot 5 mensen met een gelijke vraag (niet alleen ouders moeten vragen hebben). Met ouders normen en waarden afstemmen. Er zijn diverse voorwaarden aan voorlichting. Deze dien je op de persoon toegespitst te geven wat betreft tempo, voorkennis (wat willen ouders en wat hebben ze reeds verteld?), wensen en grenzen. Bij voorlichting dien je een open sfeer te scheppen terwijl je tegelijk in de gaten houdt dat ze geen dingen vertellen die ze niet willen vertellen. Concretiseren door middel van afbeeldingen en filmpjes. Je past je taalgebruik aan en toetst voortdurend of ze het hebben begrepen of welke betekenis is verleend. Positieve bekrachtiging is belangrijk door bijvoorbeeld te zeggen dat niks gek is om te zeggen.

Doelen om aan te leren: herkennen van gevoelens, hoe gedraag jij je als je je zo voelt? Ze weten wel wat je fysiek ziet, maar niet hoe de interne processen werken. Vlinders in de buik kunnen ze als een knagende rat beschrijven. Basisprincipes als hygiëne en voorlichting over bijvoorbeeld soa’s. Hygiëne kan goed gaan voor het deel wat ze van zichzelf kunnen zien. Er wordt ook aandacht aan grenzen gegeven: welke grenzen er zijn, hoe je deze herkent bij jezelf en anderen en hoe je grenzen aangeeft. Wanneer mag je iemand knuffelen of een zoen op de mond geven? Schema’s worden gebruikt om grenzen te bepalen. Met groene en rode stickers kun je in je huis aangeven waar wel of niet gemasturbeerd mag worden. Vaak kunnen mensen met een verstandelijke beperking gaan masturberen in iemands gezichtsveld wat onprettig is.

Risicofactoren voor mensen met een VB en een ASS

Kinderen met autisme hebben weinig inlevingsvermogen, dus qua seksualiteit kan het gauw mislopen. Er moet een bepaalde motivatie zijn, dit is eigenlijk of er vragen zijn om een begin te hebben. Mensen met autisme leren minder van elkaar, klein netwerk. Ze hebben geen ‘speeltuin’. Moeite om vriendin te vinden, 70-80% in speciaal onderwijs in jongen. Ze kopiëren gedrag zonder het te begrijpen. Ze hebben wel theoretische interesse, maar veel minder ervaring. Ze kunnen een vertekend beeld hebben door videobeelden op youtube wat ze na kunnen doen zonder enig (sociaal) begrip. Technisch gezien willen ze weten hoe het in elkaar zit. De ervaringen die ze hebben zijn vaak onprettige (gepest, loverboys, over grenzen gaan). Er zijn risico’s aan de daderkant, maar ook aan de slachtofferkant. Ze vertonen ook vaker sociaal onacceptabel gedrag, zoals staren, stalken en obsessies. Ze kunnen gaan stalken omdat ze niet inzien dat bepaald gedrag niet passend is. Als vrouwen niet duidelijk zijn snappen mannen het al helemaal niet meer.

Protocol Cornelia de Lange syndroom

Bij alle klinische en genetische syndromen begint de kennis met een opsomming van lichamelijke kenmerken. In het protocol staat opgesteld wat je van een bepaald syndroom moet weten om een diagnose te kunnen stellen. Er is in september 2004 gestart aan een protocol voor het Cornelia de Lange syndroom waar 36 personen van 2,5 tot 46 jaar aan meedoen. Het syndroom heeft een aantal opvallende uiterlijke kenmerken (zie sheet). Het komt bij 1:10.000 tot 1:30.000 mensen voor. Het is zeldzamer bij jongens, wellicht doordat er bij jongens vaker een spontane abortus optreedt. Vroeger dacht men dat alleen meisjes het hadden. Er is een genetische afwijking op chromosoom 5. Er is sprake van een novomutatie. Je kunt een bepaald syndroom niet erven, maar er is dan sprake van een spontane mutatie in de genen (bijvoorbeeld: Cornelia de Lange syndroom).

Er is een klassieke en een milde variant. Bij klassiek is er sprake van een opvallend gezicht, ernstige groei- en ontwikkelingsachterstanden en een variatie in afwijking van de ledematen. Bij de mildere variant zijn er minder opvallende groei- en ontwikkelingsachterstanden en wijken die ledematen niet heel erg af. 80% doet aan zelfverwonding.

Opvoedingsbelasting

Kinderen die qua niveau van functioneren de peuterfase niet bereiken, zijn minder ‘lastig’ met betrekking tot de opvoeding dan andere kinderen. Dit komt doordat deze groep kinderen niet veel gedrag kan laten zien. Opvoedingsbelasting neemt toe bij ernst van probleemgedrag. Hoe lager het niveau van functioneren van het kind, hoe groter de ouderlijke stress. Opvoedingsbelasting vermindert als je weet wat er met je kind aan de hand is. De schuldvraag neemt dan af.

Protocollen

Bestaande protocollen zijn bij voorkeur gericht op etiologie, maar vaak zijn ze gericht op causaliteit. Ze zijn vaak gericht op één symptoom en vloeien voort uit een theoretisch kader. Ook komt het voor dat de protocollen per discipline zijn ontwikkeld. Veel protocollen zijn gebaseerd op de cognitieve benadering (alleen bij een lichte verstandelijke beperking), de gedragsbenadering, de ontwikkelingsgerichte benadering en de ecologische benadering (omgevingsgericht). Voor bepaalde groepen zijn de behandelingsprotocollen goed georganiseerd. In Nederland is er één team voor het Cornelia de Lange syndroom. Het duurt lang voordat er veel expertise is. In Nederland was men vooral pedagogisch aan het kijken en in Engeland neuropsychologisch. Samen kwamen ze een stap verder.

Effectonderzoek

Het duurt lang voordat je grote aantallen hebt van gelijkende groepen. Controlegroepen zijn nagenoeg onmogelijk (onder andere vanwege ethische aspecten). Veel effectonderzoek is gericht op één symptoom, en niet op het totale functioneren. Er is te weinig aandacht voor individuele verschillen en het is zeer contextgebonden. Generalisatie is dus moeilijk. Het is duur. De follow-up bestrijkt een te korte periode.

Behandelingsbenadering

-» werkt niet vanuit één theorie.

·         Cognitieve benadering

·         Gedragsbenadering: gedrag aan- en afleren.

·         Ontwikkelingsgerichte benadering

·         Ecologische benadering: omgeving beïnvloeden -» wees bewust wat past bij een persoon.

Alternatieve therapieën

Er zijn veel verschillende alternatieve therapieën. Ouders willen alles proberen. Kijk systematisch naar ideeën die ouders aandragen. Voorbeeld is dolfijnentherapie dat waarschijnlijk werkt omdat je als gezin positief bezig bent. Alternatieve therapieën is een heel uitgebreid veld van methodes waarin behulpzame dingen kunnen worden gevonden, maar waarbij het de vraag is of je de methodes evidence based krijgt. Ze zijn ontwikkeld vanuit een visie op ontwikkelingsstoornissen en gericht op bepaalde gedragsaspecten en/of stimulering van de hersenen. Andere methodes zijn wel evidence based en hier wordt veel geld aan verdiend.

·         Kaufman methode (vanuit een visie): een methode voor autistische kinderen. Er wordt een prikkelarme omgeving nagestreefd. Er wordt intensief met het kind gewerkt vanuit die ene kamer. Het kind wordt aangesproken op zijn eigen niveau. De Kaufman methode is niet getoetst, mar toch zitten er veel aspecten in die in veel huidige methoden van practice based behandelen gebruikt wordt. Het grote probleem is dat ze pretenderen dat genezing wordt bereikt met deze methode. Er zit veel in van begrip, hechting en aandacht.

·         Eigen initiatief model (vanuit een visie): het krijgen van controle op je eigen leven. Leer iemand dat wat hij kan leren. Het idee is om mensen met een verstandelijke beperking zo zelfstandig mogelijk te trainen. Nadeel: er zijn ook beperkingen, niet ongelimiteerd eigen intiatief.

·         Auditieve integratie therapie (gericht op gedragsaspecten): dit wordt veel ingezet om mensen met een prikkelverwerkingsstoornis te helpen. Je krijgt de prikkel in een steeds hogere dosis, zodat je eraan kunt wennen en de uiteindelijke prikkel wel kunt verwerken.

·         Tomatis Methode (gericht op gedragsaspecten): deze methode gaat uit van de plasticiteit van hersenen: als er iets kapot is in je hersenen, kunnen andere hersendelen dit overnemen. Bij jonge kinderen kan dit (ten dele). Ze beginnen bij deze methode weer bij de ‘baarmoeder’ en laten kinderen weer wennen aan prikkels. Wat lastig is, is dat er bij veel kinderen met een verstandelijke beperking sprake is van een rijpingsprobleem. De claim van plasticiteit gaat voor deze kinderen niet op.

·         Facilitated communication (gericht op gedragsaspecten): een manier van communiceren. De onderarm wordt ondersteund, een ander maakt de beweging met de gedachte dat dit de gedachten van de patiënt weergeeft. Tegenwoordig kunnen ze dit ook met eye tracking methoden. Deze methode is heel berucht -» er kwamen veel klachten over kindermishandeling en seksueel misbruik uit. De methode wordt gebruikt bij mensen met het locked-in syndroom.

·         Brain-Stimulated Method (gericht op stimulering van de hersenen): kinderen worden op hun kop gehouden om de bloedtoevoer naar het hoofd te stimuleren (= Doman en Delacato therapie). Dit kan leiden tot forse ongelukken, bijvoorbeeld bij kinderen die een hersenbloeding hebben gehad.

·         Neuro-Emotionele Integratie (gericht op stimulering van de hersenen)

·         Zintuigelijke Hiërarchie van Van Soest (gericht op stimulering van de hersenen)

·         Bachbloesemtherapie (spirituele en andere alternatieven): een sfeer scheppen met geur(kaarsen). Bij heel zwak functionerende mensen kun je met geur aangeven wanneer het bijvoorbeeld dag of nacht is. Op een gegeven moment pakken ze een ritme op door de herkenbaarheid van de geuren. Ruiken is een veel basaler niveau dan taal, waardoor dit vaak beter werkt voor mensen met een verstandelijke beperking.

·         Feldenkrais therapie (spirituele en andere alternatieven):

·         Acupunctuur (spirituele en andere alternatieven)

·         Fototherapie (spirituele en andere alternatieven)

Reguliere methoden

Er is een kleine groep mensen die zich specialiseren in mensen met een verstandelijke beperking.

·         Logopedie

·         Fysiotherapie

·         Psychomotore/bewegingstherapie

·         Muziektherapie

·         Psychotherapie gedrag aangeleerd dat in een andere situatie toegepast moet worden, cliënten moeten in staat zijn om te generaliseren

Het is vaak veel nuttiger om de omgeving te leren hoe ze met iemand om moeten gaan (bijvoorbeeld: zo lang kan diegene in een stoel zitten zonder last), dan om voortdurend gebruik te maken van therapieën.

Traingen

·         Speltraining: het probleem met trainingen is dat veel ouders gaan denken dat je iets aanleert. Het is echter vaak zo dat de training niet tot blijvend gedrag leidt, maar dat de omgeving het moet blijven bijhouden. Speltherapie zie je ook bij traumaverwerking.

·         Sociale vaardigheidstraining

·         Jobtraining etc.

Vaak wordt er geprobeerd of methoden die bij kinderen werken, ook bij volwassenen met eenzelfde beperking werken.

Medicatie die helpt bij een stoornis valt niet onder midden en maatregelen wet, alle andere medicatie wel (valium, ritalin etc.).

Therapeutische methoden zijn bijvoorbeeld gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie, inzichtgevende psychotherapie (en symbooldrama) en psychodynamische therapieën.

De farmaco-therapie is symptoomgericht, zoals tics, angsten, hyperactiviteit of agressie. Het is ter ondersteuning van orthopedagogische, gedragstherapeutische en orthodidactische interventies. De arts voor mensen met een verstandelijke beperking beslist samen met een orthopedagoog over medicijnen.

De pedagoog

In de basis ben je als pedagoog verantwoordelijk voor de behandeling en begeleiding: wat heeft deze cliënt nodig en hoe gaan we dit tot uitvoer brengen? Als pedagoog moet je alle verschillende therapieën op elkaar aan laten sluiten, waarbij je ook aandacht moet hebben voor de wensen van het kind. Veel pedagogen werken hierdoor vanuit een eclectisch kader: al naar gelang de problematiek zoek ik naar een passend kader. De methodieken die worden gebruikt zijn grofweg terug te voeren op:

·         Het strategiemodel van Kok: dit model is gericht op zorgtypes. De groepen zijn samengesteld op de hulpvraag.

·         TEACCH principes (Schopler): het gestructureerd aanbieden van activiteiten. Dit programma is zeer educatief. In kleine overzichtelijke stappen worden er dingen aangeleerd.

·         Gentle Teaching (McGee)/Heijkoop methode: wat betekent het gedrag van een persoon, hoe kan ik in contact komen met iemand die me buitensluit? Gericht op het begeleiden en aanleren van je attitude ten opzichte van de cliënt. Je leert direct betrokkenen beter kijken naar waar gedrag vandaan komt.

·         Gedragsmodificaties (ABA): om bepaald ongewenst gedrag af te leren of ander gedrag aan te leren.

Wat is belangrijk voor mensen met een verstandelijke handicap?

Veel structuur en consistentie werken. Structuur is vooral dat wij systematisch gaan handelen. Je moet eerst zorgen dat alles klaarligt en opgeruimd is. Hierdoor is het voor de cliënt duidelijk wat er van hem wordt verwacht. Om te kunnen selecteren wat de relevante prikkels zijn, moet er sprake zijn van een lage kind/behandelaar ratio. De routine vinden van vanzelfsprekendheid, en tegelijkertijd blijven beseffen wat er echt begrepen wordt, is zeer belangrijk. Er moet een primaire focus liggen op imitatie, communicatie en socialisatie.

Er wordt een casus voorgelegd van een 5-jarig jongetje met ASS. Hij blijkt ernstig ondergewicht te hebben en er wordt een eetprobleem ontrafeld wat aangepakt wordt.