Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

De diagnostische cyclus

Hoofdstuk 1. Introductie

Een academisch opgeleide diagnosticus neemt de plaats in als praktijkwetenschapper. Ook wel scientist-practitioner genoemd. Een praktijkwetenschapper is iemand die op verantwoorde en transparante wijze cliëntbetrokkenheid en het gebruik van wetenschappelijke kennis kan combineren.

Het boek bestrijkt het domein van de klinische psychodiagnostiek. In de klinische psychodiagnostiek wordt informatie verzameld over de cliënt en zijn omgeving om zo de meest adequate aanpak te ontwikkelen voor het probleem dat door de cliënt zelf of door zijn omgeving is gesignaleerd. Voor klinische psychodiagnostiek gebruiken we het verkorte woord diagnostiek.

Diagnostiek heeft een belangrijke plaats binnen de hulpverlening. Het is op de eerste plaats een duidelijk te onderscheiden fase en op de tweede plaats is het als ware ingebouwd in het proces van interventie. Vroeger lag in de diagnostiek de aandacht op het gebruik van testen. Tegenwoordig is de aandacht verschoven naar het diagnostisch proces en dan met name naar de wijze waarop daarbinnen de besluitvorming plaats moet vinden. Deze handleiding focust op de jeugdhulpverlening; op kinderen en jongeren dus.

Het klinisch oordeel en ongewapende oordeel

Onder klinisch oordeel verstaan we het nemen van beslissingen op basis van eigen ervaringen en intuïtie. Nu spreken we in plaats van klinisch oordeel over ongewapend oordeel. Dit houdt in dat de diagnosticus oordelen uitspreekt zonder expliciet een beroep te doen op methodologische principes of systematische procedures. Het ongewapend oordeel leidt in tal van beslissingssituaties tot tekorten en vertekeningen. Bij complexe beslissingssituaties zoals je die ziet in de diagnostiek gaat het niet om een enkelvoudig oordeel, maar om een afweging van verschillende soorten informatie, afkomstig uit verschillende bronnen (kind, ouders, leerkracht en daarbij levensgebeurtenissen, testresultaten en dingen als de gezinssamenstelling).

Prescriptief kader

Een prescriptief kader of model laat het ontwerpen van heuristische procedures toe die aan het diagnostisch proces in de praktijk sturing geven. Heuristische procedures zijn procedures die de kans op succes vergroten. Kennis en vaardigheden op het gebied van diagnostische instrumenten en beslissingsprocedures moeten hierin zijn verwerkt. Je kunt het prescriptief kader dus zien als een soort richtlijn. Het kader geeft de bestaande visie op de eisen die aan een verantwoorde diagnostiek gesteld worden.

Verschillende hulpmiddelen in de diagnostiek

Een diagnosticus is afhankelijk van de kwaliteit van de hulpmiddelen die hem bij het beoefenen van zijn vak ten dienste staan. We onderscheiden vier verschillende soorten hulpmiddelen:

·         Inhoudelijke theorieën over het ontstaan en in stand blijven van probleemgedrag

·         Kennis over normale en afwijkende ontwikkelingspatronen

·         Instrumenten en technieken om gedragsverschijnselen in kaart te brengen

·         Statistische en psychometrische technieken om gegevens te verwerken

Een gedisciplineerde vakbeoefening wordt nagestreefd in de diagnostiek. Dit betekent dat het handelen van de diagnosticus verloopt volgens regels die door hem zelf uitdrukkelijk geformuleerd kunnen worden. Deze manier kun je een empirisch-analytische aanpak noemen.

Hoofdstuk 2. Uitgangspunten van de diagnostiek

In het dagelijks leven analyseren we persoonlijke en andermans problemen en we zoeken naar verklaringen en oplossingen voor die problemen. Als we dit ondersteunen met wetenschappelijke empirische kennis dan spreken we van wetenschappelijke diagnostiek. Bij deze empirische benadering worden veronderstellingen over de werkelijkheid getoetst aan de feiten (resultaten van onderzoek), en dan met name op een wijze die door andere onderzoekers herhaalbaar is. De Groot benadrukte de empirische toetsing van hypothesen. Hij sprak van een psychodiagnostische cyclus waarin een diagnosticus de algemene denkschema’s van inductie, deductie en toetsing toepast. De Groot ziet deze algemene denkschema’s als fasen in de empirische cyclus, maar dan voorafgegaan door observatie en afgesloten met evaluatie.

In de praktijk kan diagnostiek lang niet altijd voldoen aan al deze eisen. Bovendien moet rekening worden gehouden met de cliënt, waar het in de hulpverlening om draait: een bepaald instrument kan soms niet gebruikt worden omdat dit het vertrouwen van de cliënt in de diagnosticus zou schaden.

Van Strien

Van Strien is een diagnosticus die spreekt over de verwetenschappelijking van de diagnostische praktijk. Van Strien heeft een aantal punten die een diagnosticus wetenschappelijker maken.

·         Explicieter werken met theorieën en de verschillende theorieniveaus duidelijker met elkaar in verband brengen

·         Bewust uitleggen waarom hij wel of niet voor een bepaalde theorie kiest

·         Duidelijker die denkstappen vastleggen die hebben geleid tot het advies

·         Onderzoek doen naar de waarde van de theorieën voor de specifieke problemen en naar het effect van de ingrepen

·         De resultaten van eigen werk uitwisselen met collega’s

De verschillende foutbronnen

Vanaf het eerste contact met de cliënt begint voor de diagnosticus een complex proces dat bestaat uit verzamelen, interpreteren en afwegen van informatie. De kennis die een diagnosticus heeft (methodologische, instrumentele en ervaringskennis) dient meestal als inspiratiebron voor het denkproces en niet als kant-en-klare oplossing voor het probleem. Zoals in vele beroepen moet ook de diagnosticus oordelen en beslissen in onzekerheid. Het werk van een diagnosticus bestaat dan ook uit het schatten, afwegen en herzien van kansen.

Een voorbeeld uit de praktijk:

De cliënt van de diagnosticus geeft een beschrijving van het probleemgedrag. Het beeld dat bij de diagnosticus hierbij ontstaat is het beeld van een kind met separatieangst. Gezien de leeftijd van het kind kan het ook worden gezien als een protestactie op een onderbreking van de opvoedingsrelatie.

Uit dit voorbeeld kun je zien dat er geen test is die bepaalt welke van de twee mogelijkheden bij het gedrag van het kind hoort. De diagnosticus gaat op zoek naar literatuur waarvan hij vermoedt dat het vaker in het ene dan in het andere geval wordt aangetroffen. Het complexe beoordelingsproces begint dan ook al bij de keuze van het verzamelen van informatie. Het beste kan de diagnosticus zijn subjectieve verwachtingen proberen te ondersteunen en beargumenteren vanuit een (noodzakelijk) beperkte steekproef uit de literatuur.

Uit onderzoek is gebleken dat mensen in het algemeen slecht zijn in het schatten, afwegen en herzien van kansen. Vaak is men niet in staat om uit een aantal gegevens die informatie te halen die van belang is voor de kansschatting. Ook is het formuleren van een kansschatting ongebruikelijk en moeilijk. Er is gebleken dat mensen bij het schatten en redeneren van kansen afwijken van wat logisch en statistisch voorgeschreven wordt.

Er is onderzoek gedaan naar de oorzaken van deze afwijkingen (o.a. Tversky en Kahneman, 1974). Hier kwam in naar voren dat een tal van cognitieve vuistregels en heuristieken in het dagelijks leven adequaat zijn, maar tot vertekening leiden bij kansschattingen. Heuristieken zijn zoekstrategieën die tot oplossingen kunnen leiden. Twee conclusies uit het onderzoek:

·         De beschikbaarheidsheuristiek:dit houdt in dat we de kans op het optreden van een verschijnsel hoger inschatten als we minder moeite hebben om voorbeelden van het verschijnsel voor de geest te halen.

·         Mensen hebben de neiging om informatie te zoeken die de eigen opvattingen ondersteunt.

Fouten en vertekeningen blijken in elke fase van de diagnostische besluitvorming voor te komen. Het is dus van belang dan diagnostici hun eigen stappen en voorwaarden reflecteren, zowel voor, tijdens als na het onderzoek.

De beslissingstheorieën

We onderscheiden twee soorten beslissingstheorieën

·         Descriptieve beslissingstheorie

·         Normatieve beslissingstheorie

Bij de descriptieve beslissingstheorie is het onderzoek naar fouten en vertekeningen bij oordelen en beslissingen beschrijvend van aard. Hier wordt vooral nagegaan hoe het oordelen en beslissen feitelijk verloopt en niet hoe het zou moeten verlopen. Ook houdt het zich bezig met het verklaren van beslissingsgedrag. De normatieve beslissingstheorie gaat verder dan alleen beschrijven en verklaren. Het geeft ook aan hoe de beslisser formeel te werk moet gaan op basis van een aantal rationele grondregels (axioma’s). Dit vindt plaats in de besliskunde. De besliskunde is een verzameling van modellen en procedures die aangeven hoe de beslisser in de verschillende stappen van het beslissingsproces het beste kan handelen met het oog op het te bereiken doel. Het vermijden van fouten en vertekeningen is hierbij een onderdeel. Ook in het diagnostisch beslissingsproces, een proces waarin opties en consequenties geformuleerd en geëvalueerd worden, kunnen procedures uit de besliskunde worden ingezet.

In de diagnostiek vinden we bepaalde stel- en spelregels voor onderzoek. Deze zijn vergelijkbaar met de voorschriften in de algemene methodische beschouwingen over het inrichten van empirisch onderzoek.

Deze voorschriften garanderen niet dat het onderzoek ook feitelijk tot de oplossing van het onderzoeksprobleem bijdraagt. Wel wordt aangenomen dat het volgen van de voorschriften de kans op het leveren van een oplossing verhoogt.

Normatieve diagnostiek vs prescriptieve diagnostiek

De normatieve diagnostiek houdt zich bezig met het formuleren, funderen en onderzoeken van diagnostische regels en procedures. Dit is een begrip van Westmeyer. In dit boek spreken we echter van prescriptieve diagnostiek. Er zijn drie redenen waarom het boek spreekt van prescriptieve diagnostiek in plaats van normatieve diagnostiek.

·         Het begrip normatief van Westmeyer heeft een algoritmische betekenis in plaats van een heuristieke betekenis

·         Normatief wordt in de besliskunde ook in algoritmische zin gebruikt; de algoritmische modellen zijn daarbij ook alleen bruikbaar in goedgedefinieerde beslissingssituaties, die in de klinische diagnostiek zelden voorkomen     

·         In de besliskunde gaan (vanwege bovenstaand argument) juist stemmen op om de term prescriptief te gebruiken voor beslissingondersteuning in complexe, naturalistische situaties

Prescriptieve diagnostiek is een internationaal bruikbare term voor de Nederlandse term ‘leer van de diagnostiek’. Prescriptieve studies houden zich bezig met de vraag hoe een diagnosticus het diagnostisch proces vorm kan geven; specifiek voor deze diagnostiek is dat de spelregels ervan gezocht worden in de grondkenmerken van het professionele diagnostisch proces. De ontwikkelingen van de prescriptieve diagnostiek in Nederland zijn begonnen met de empirische cyclus van De Groot. In deze cyclus staat het voortbrengen en toetsen van hypothesen centraal. Daarom worden in Nederland de modellen die op de empirische cyclus zijn georiënteerd hypothesetoetsende diagnostische modellen genoemd. Diagnostiek is een open systeem. De huidige diagnostische modellen geven alleen in algemene zin aan welke stappen in welke volgorde doorlopen moeten worden; een kant-en-klaar beslissingsmodel bestaat niet: diagnostiek is immers een combinatie van methodologische kennis en het inzetten van die kennis op een specifieke cliënt.

Hoofdstuk 3. De cyclus van de diagnostiek

Van hulpvraag tot cyclus

Het diagnostisch proces start als de cliënt zich rechtstreeks of via een verwijzer heeft aangemeld. De cliënt heeft één of meerdere hulpvragen. Niet elke hulpvraag hoeft te leiden tot diagnostisch handelen (niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag). De diagnosticus gaat daarom samen met zijn cliënt na aan welk soort informatie behoefte is. Dan formuleert de diagnosticus diagnostische hulpvraag van de cliënt, die wordt geherformuleerd tot een vraagstelling. De vraagstelling wordt hierbij gezien als onderzoeksvraag, waardoor de link wordt gemaakt tussen type vraagstelling en type onderzoek. Zo ziet het proces eruit in een schema. De C=cliënt en de D=diagnosticus

               Hulpvraag (C)

                        ↓

Type diagnostische hulpvraag (D)

                        ↓

      Type vraagstelling (C en D)

                        ↓

            Type onderzoek (D)

We onderscheiden vier verschillende typen diagnostische hulpvragen, vraagstelling en onderzoek.

De diagnostische hulpvragen in de schema zijn enkel voorbeelden. Deze vragen kunnen altijd anders geformuleerd worden.

Diagnostisch scenario

De hulpvraag van de cliënt is vaak complex. In de meeste gevallen is er niet één hulpvraag, maar zijn er meerdere hulpvragen. Bij meerdere vragen volgt ook een combinatie van onderzoekstypen. Het doel van elk diagnostisch onderzoek door de diagnosticus is een optimaal antwoord geven op de vraag van de cliënt.

Als er een combinaties van hulpvragen voorkomen dan is er bijna nooit sprake van willekeurige volgorde van de typen onderzoek, meestal is er sprake van een noodzakelijke volgorde. Zo zal een indicatie voor de noodzakelijke hulp pas gegeven kunnen worden, wanneer het probleem is onderkend. De volgorde in de diagnostiek wordt aangeduid met het begrip diagnostisch scenario. Het diagnostisch scenario begint altijd met een verheldering van de hulpvraag van de cliënt. We kunnen spreken van verschillende soorten scenario’s.

Het 0-scenario, na het verhelderend onderzoek komt de diagnosticus samen met de cliënt tot de conclusie dat verder onderzoek niet nodig is.

Wanneer wel verder onderzoek nodig is, wordt het scenario benoemd aan de hand van het aantal overgangen dat gemaakt wordt.

Het 1-scenario, na het verhelderend onderzoek vind nog één type onderzoek plaats. Bijvoorbeeld verheldering-onderkenning.

Het 2-scenario, na het verhelderend onderzoek volgen nog 2 typen onderzoek. Bijvoorbeeld verheldering-onderkenning-indicatie.

Het 3-scenario, na het verhelderend onderzoek volgen nog 3 typen onderzoek. Dit is het meest volledige scenario (verheldering-onderkenning-verklaring-indicatie).

Er is niet altijd een volledig diagnostisch 3-scenario nodig om over te kunnen gaan op de keuze van de best passende interventie.

In het diagnostisch scenario worden de verschillende onderzoekstypen aangeduid met elk een eigen intrinsiek doel. De activiteiten die een diagnosticus bij deze stappen uitvoert duiden we aan met (op volgorde van de onderzoekstypen) klachtenanalyse (KA), probleemanalyse (PA), verklaringsanalyse (VA) en indicatieanalyse (IA).

Verschillende typen diagnoses en verschillende typen hypothesen

In de praktijk spreken we van diagnose in de betekenis van onderkenning van een stoornis (hier is sprake van ADHD) of verklaring voor het probleem of de stoornis. Hier kiezen we er voor om een onderscheid te maken tussen vier verschillende diagnoses die overeenkomen met de verschillende typen onderzoek. Deze zijn ook gekoppeld aan de verschillende stappen in de diagnostische cyclus:

·         verhelderende diagnose, uitkomst van de klachtenanalyse

·         onderkennende diagnose, uitkomst van de probleemanalyse

·         verklarende diagnose, uitkomst van de verklaringsanalyse

·         indicerende diagnose, uitkomst van de indicatieanalyse

We hebben in de diagnostische besluitvorming ook te maken met hypothesen. Dit zijn voorlopige uitspraken die nog aan (nieuw) feitenmateriaal moeten worden getoetst. Ook hier maken we weer onderscheid tussen vier verschillende typen hypothesen die overeenkomen met de verschillende typen onderzoek:

·         verhelderende hypothese

·         onderkennende hypothese

·         verklarende hypothese

·         indicerende hypothese

Bij dit onderscheid in de verschillende typen hypotheses wijkt het boek af van het gebruikelijke standpunt. Als in de praktijk naar het ‘hypothesetoetsend’ model wordt verwezen, spreekt men meestal over verklarende hypothesen. Dit is ook logisch, omdat het verklarende deel van de diagnostiek wetenschappelijk onderbouwd kan worden door theorieën. Bij de overige onderzoekstypen kunnen echter ook hypothesen voorkomen, vandaar het overzicht als in dit boek.

De diagnostische cyclus

Tot nu toe werd het diagnostisch proces beschreven als een scenario waarbij je vier stappen moest doorlopen. Het doorlopen van dit scenario gebeurt zelden rechtlijnig, maar een optimaal diagnostisch beslissingsproces heeft een cyclisch verloop. Dit houdt in dat het volledige scenario herhaald wordt doorlopen of onderdelen eruit. De diagnostische cyclus is prescriptief. De stappen en substappen die de diagnosticus moet doorlopen, worden voorgeschreven.

In de diagnostische cyclus hangt de beslissing van de diagnosticus om verder te gaan, stappen te herhalen of een stap terug te gaan af van de zekerheid van de informatie de stap oplevert. Als iedere stap de eerste keer tot voldoende zekerheid leidt dan wordt de cyclus eenmalig doorlopen en is er sprake van een lineaire diagnostische sequentie.

Hoe ziet de diagnostische cyclus eruit?

Het onderzoek start met de aanmelding van de cliënt. En het eindigt met een advies. De pijlen geven de richting aan waarin de stappen genomen kunnen worden. Elke stap levert een conclusie op. Als er onvoldoende zekerheid is zou de diagnosticus de stap moeten herhalen.

Klachtenanalyse

De klachten van de cliënt vormen de ingang tot het diagnostisch proces. Het zijn uitspraken die aangeven dat de situatie of het gedrag van de cliënt, of de gevolgen daarvan, door de cliënt als negatief worden beoordeeld. In de klachtenanalyse verzamelt de diagnosticus de klachten van de cliënt en gaat hij na of de verwoording van de cliënt overeenkomt met wat de cliënt werkelijk bedoelt. De klachtenanalyse is een ordening van de klachten. De uitkomst van de klachtenanalyse is een ordening van de klachten. We spreken dan van een verhelderende diagnose.

Probleemanalyse

Problemen zijn gedragingen of situaties van de cliënt waarover de diagnosticus op empirische of theoretische gronden kan aannemen dat er voor de cliënt sprake is van een ongunstige toestand.

Die ongunstige toestand houdt in, dat de psychosociale aanpassingen en ontwikkeling van de cliënt verstoord of bedreigd worden. Wat doet de diagnosticus in de probleemanalyse.

·         Een verband leggen tussen klachten en problemen

·         Controleren van dit verband

·         Benoemen en groeperen van de problemen

·         Taxeren van de ernst van het probleem

De uitkomst van de probleemanalyse is het benoemen van het probleem. We spreken dan van een onderkennende diagnose.

Verklaringsanalyse

Verklaringen zijn empirisch getoetste uitspraken over condities die afzonderlijk of in samenhang het probleem instandhouden of hebben laten ontstaan. Voordat de verklarende uitspraken getoetst zijn, heten zij nog hypothesen. Wat doet een diagnosticus in de verklaringsanalyse:

·         Het ontwerpen van hypothesen

·         Empirische toetsbare voorspellingen afleiden van de hypothese

·         Het toetsen en formuleren van de voorspellingen

·         Het opstellen van een integratief beeld.

De uitkomst van de verklaringsanalyse is een samenhangend beeld, waar één of meerdere condities een verklaring voor het probleem zijn. We spreken dan van een verklarende diagnose.

Indicatieanalyse

Indicaties zijn empirische of theoretische onderbouwde aanbevelingen voor één of meerdere interventies. Deze interventies hoeven nog niet gespecificeerd te zijn. Wat doet een diagnosticus in de indicatieanalyse:

·         Formuleren van een globaal interventie doel

·         Inventarisatie voor de aanmerking komende typen interventie

·         Het nut van de mogelijke alternatieven bepalen

·         Onderzoekt of de indicatiecriteria voor de verschillende interventies van toepassing zijn

·         Inschatten van de kans van slagen van mogelijke interventies

·         Het formuleren van de uiteindelijke aanbeveling

De uitkomst van de indicatieanalyse is een lijst van indicaties in de zin van aanbevelingen voor mogelijke interventies. We spreken dan van een indicerende diagnose.

De klinische cyclus

De hulpverlening heeft twee hoofdactiviteiten. Dit zijn diagnostiek en interventie. De diagnostische cyclus heeft betrekking op de stappen die aan de interventie vooraf gaan, maar toch kun je deze niet los van elkaar zien. De laatste stap uit de diagnostische cyclus, de indicatieanalyse (DC), leidt tot het kiezen van een bepaald type interventie en een te bereiken doel. Hierna wordt er een nieuwe cyclus doorlopen; de therapiecyclus (TC), interventiecyclus of behandelingscyclus genoemd. De stappen die horen bij de therapiecyclus zijn planning (PL), uitvoering (UV) en het beoordelen van het effect (BE). De DC met de TC samen leiden tot een klinische cyclus (KC).  De klinische cyclus bestaat dus uit twee deelcycli. Hierna wordt een evaluatie (EV) vereist van de gehele cyclus.

Dit zijn de diagnostische cyclus en de therapiecyclus. Met elk hun verschillende stappen. Na het doorlopen van de volledige cyclus volgt een evaluatie. Schematisch ziet de klinische cyclus er zo uit

Zoals je in het figuur kunt zien is de indicatieanalyse de sleutel tussen de diagnose en de interventie. Doordat de diagnostische cyclus en de therapeutische cyclus onderdelen zijn van klinische cyclus betekend dit niet dat ze hun zelfstandigheid of identiteit verliezen. De kwaliteit van de hulpverlening is juist gebaat bij de beschikking over verschillende prescriptieve modellen voor diagnose en behandeling. Waarom is de kwaliteit van de hulpverlening daarbij gebaat? Hiervoor zijn twee argumenten:

·         Er zijn problemen waarvoor geen interventie bekend, beschikbaar of nodig is. In dit geval gebruik je maar 1 deelcyclus

·         Als er wel een volledige klinische cyclus mogelijk is, is de ene deelcyclus een controle op de andere (zie volgend stuk)

In de klinische cyclus wordt de interventie bepaald door de informatie die is gevonden in de klachtenanalyse (KA), probleemanalyse (PA), verklaringsanalyse (VA) en de indicatieanalyse (IA). Of de interventie slaagt is dus mede afhankelijk van de juistheid van de diagnostische informatie. Het kan ook voorkomen dat de diagnostische informatie juist is, maar dat de interventie verkeerd is toegepast of de verkeerde is gekozen. Daarom zijn twee dingen belangrijk:

·         De diagnosticus moet de behandelaar een beargumenteerd advies voorleggen

·         De behandelaar moet aan de diagnosticus kunnen aantonen dat de interventie op de diagnostische informatie is afgestemd en dat het volgens de regels wordt uitgevoerd.

Je kunt de uitkomst van een diagnostische cyclus, het advies, dus zien als voorwaardelijke voorspelling die door een correct uitgevoerde interventie op zijn waardigheid getoetst kan worden; pas als de interventie op een goede manier uitgevoerd is, kan beoordeeld worden of de voorafgaande diagnosen correct opgesteld waren.

De therapeutische cyclus volgens Ruijssenaars

Voor de invulling van de therapeutische cyclus is er een voorstel gedaan door Ruijssenaars om deze anders in te vullen. In plaats van planning (PL), uitvoering (UV) en het beoordelen van het effect (BE), wil Ruijssenaars de verkennende behandelingsanalyse (VBA), voorspellen van reacties (VR), toetsende behandeling (TB) en evaluatie ten opzichte van het globale doel (EGD).

De regulatieve cyclus van Van Strien

In de klinische cyclus wordt ook het domein bestreken dat voorkomt in de regulatieve cyclus van Van Strien. De regulatieve cyclus verwijst net als de empirische cyclus naar het algemene methodologische grondfiguur van het wetenschappelijke handelen. In de regulatieve cyclus van Van Strien staan de stappen:

·         Probleemstelling

·         Diagnose

·         Plan

·         Ingreep

·         Evaluatie

Van Strien spreekt van regulatief, omdat het vanaf het begin gericht is op het bewerkstelligen van een verandering in de ongewenste situatie. Bij de diagnostisch cyclus hoeft de diagnosticus echter niet vanaf het begin af aan te streven naar veranderingen. De regulatieve cyclus van Van Strien zelf hoeft ook niet automatisch te leiden tot een ingreep. Het is mogelijk om stappen terug te nemen. Dit zie je ook terug bij de diagnostische cyclus.

Het diagnostisch model en de praktijk

De omzetting van het model in een procedure kan verschillende gradaties van striktheid aannemen. De meest losse vorm is dat de diagnosticus het model in zijn achterhoofd houdt als referentiekader. De toepassing van het model wordt voor buitenstaanders pas zichtbaar in het diagnostisch verslag. De meest strikte/formele vorm is dat de cyclus strikt volgens een vooraf gesteld stappenplan wordt doorlopen aan de hand van vooraf geformuleerde regels. De diagnostische cyclus kun je niet alleen met het kind, jongere of volwassene doorlopen, maar ook met een gezin. Dit is wel wat gecompliceerder, omdat het gezin dient als cliënt en alle stappen van de diagnostische cyclus in dialoog met het gezin moeten worden doorlopen. Dit is niet onmogelijk, het blijft erg moeilijk uitvoerbaar; zo moeten kinderen van een bepaalde leeftijd zijn om als volwaardig lid te worden meegenomen in het diagnostisch proces, en kan het simpelweg vanwege organisatorische problemen niet geregeld worden. Bij individuele problematiek van kinderen is het gezin altijd wel het referentiekader; dus het gezin is altijd in zekere mate al betrokken.

Het is niet altijd nodig dat de diagnosticus bij een onderzoek de hele diagnostische cyclus doorloopt. Hiervoor zijn verschillende redenen:

·         De diagnosticus heeft onvoldoende tijd en middelen om het volledige scenario in een concrete procedure om te zetten.

·         De diagnosticus kan van oordeel zijn dat het gedeeltelijk doorlopen van cyclus al voldoende informatie heeft opgeleverd om een bruikbaar advies voor de cliënt te kunnen formuleren.

·         De diagnosticus komt erachter dat zijn kennis ontoereikend is om de volledige cyclus te doorlopen.

Er zijn ook verschillende redenen te noemen waarom in het bijzonder de stap van de verklaringsanalyse juist wel belangrijk is. Bijvoorbeeld in het geval van een hardnekkig onderkend probleem, waarbij een verklaring van het probleem kan helpen bij het indiceren van een behandeling. Het is dus afhankelijk van de casus of je de volledige cyclus doorloopt of niet.

Verschillende heuristieken in de diagnostische cyclus

Er zijn verschillende heuristieken (vuistregels) om de kwaliteit van de diagnostische besluitvorming in opleiding en praktijk te optimaliseren. De verschillende vuistregels zijn in verschillende fasen van de diagnostische cyclus van invloed.

De causale (actor-observator) attributie houdt in dat de persoon die handelt, de actor, zijn gedrag verklaart vanuit externe, situationele omstandigheden. De observator verklaart het handelen van de persoon vanuit interne, stabiele disposities. Gedragsconfirmatie houdt in het door middel van eigen gedrag uitlokken van informatie die de eigen denkbeelden ondersteunt (bijv.: de diagnosticus geeft stille signalen als knikken en glimlachen wanneer de cliënt iets vertelt wat een angststoornis zou kunnen ondersteunen). Beschikbaarheid houdt in; het oordeel over de mate waarin een verschijnsel voorkomt, wordt geleid door het gemak waarmee men voorbeelden kan bedenken (bijvoorbeeld: de diagnosticus heeft zich georiënteerd op gezinssysteemtheorieen en denkt daardoor sneller bij problematiek aan een oorzaak in de gezinsomstandigheden). Representativiteit houdt in dat het oordeel over de kans waarmee het verschijnsel optreedt, wordt geleid door de mate waarin het te beoordelen verschijnsel overeenkomt met wat voor dat verschijnsel als typerend wordt opgevat (de diagnosticus beveelt een behandeling aan, omdat de cliënt beantwoord aan het beeld van cliënten die baat hebben bij die behandeling). Verankering houdt in dat oordelen over de frequentie of omvang sterk verankerd blijven in de aanvangswaarden die de beoordelaar hanteert (als een diagnosticus eerst met verstandelijk gehandicapte kinderen heeft gewerkt, zal hij eerder vinden dat het met kinderen uit een bepaalde praktijk ‘wel meevalt’ met cognitieve problemen). Confirmatorische teststrategie houdt in dat er informatie wordt opgezocht die bij de eigen mening aansluit.

Hoofdstuk 4. Startpunt in de diagnostiek: de aanmelding

De aanmelding is het startpunt van de diagnostische besluitvorming. Vragen die hierbij beantwoord moeten worden zijn:

·         Is de aanmelding ontvankelijk? D.w.z.: zijn de formele posities van alle betrokkenen duidelijk, zijn er geen juridische beletselen en zijn er voldoende aanwijzingen voor een goede samenwerking tussen diagnosticus en cliënt.

·         Zo ja, wat is het vervolgtraject? Dan moeten eerst afspraken worden gemaakt over het vervolgtraject en de posities van de betrokkenen: welke speelruimte is er voor diagnosticus en cliënt?

De aanmelding wordt gedaan door de cliënt zelf of door een verwijzer. Het resultaat van de aanmeldingsfase is de beslissing het diagnostisch proces met de cliënt voort te zetten of niet. De aanmelding hoort strikt genomen niet bij de diagnostische cyclus. Als het diagnostisch onderzoek in opdracht verloopt dan is de beslissing al dan niet doorgaan met de cliënt in overleg met de opdrachtgever al eerder genomen.

Een goede start is van groot belang. Een slechte start kan de samenwerking met de cliënt bemoeilijken. Het kan ook een negatief effect hebben op de door de cliënt geleverde informatie. Het is belangrijk dat de diagnosticus het aanmeldingstraject in kaart brengt. Hierin staat de formele positie van alle betrokkenen en de reden van aanmelding.

·         Ook al gebeurt de aanmelding door één persoon, er zijn (vooral bij kinderen) meestal meerdere personen in het spel. Het is moeilijk om de positie en de rol van alle betrokkenen te beschrijven. De beroepscode voor pedagogen van de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (B-NVO) maakt onderscheidt tussen de begrippen cliënt, cliëntsysteem, opdrachtgever en overige betrokkenen. Cliënt, de persoon of instelling met wie de pedagoog een professionele relatie aangaat.

·         Cliëntsysteem, als een pedagoog meerder personen tegelijk als cliënt heeft bij één opdracht. Je kunt dan denken aan een kind met ouders.

·         (Externe) opdrachtgever, de persoon die opdracht geeft voor het aangaan voor een professionele relatie (niet de cliënt, cliëntsysteem of verwijzer)

·         Overige betrokkenen, niet de cliënt en opdrachtgever, maar personen die wel een betrekking hebben met de cliënt die voor de professionele relatie van belang kan zijn.

Het boek heeft ook een begrippenlijst gemaakt. Begrippen die worden beschreven zijn: de verwijzer, aanmelder, opdrachtgever, cliënt, cliëntsysteem, betrokkenen.

De verwijzer

De verwijzer is een persoon die de cliënt vanuit een professionele relatie met die cliënt heeft gewezen op het belang van psychopedagogische hulpverlening. Dit kan bijvoorbeeld de leerkracht, huisarts of pastor etc zijn.

De aanmelder

De aanmelder is de persoon die daadwerkelijk contact heeft opgenomen met de hulpverlener,met het verzoek om aandacht te besteden aan de problemen van de cliënt.

De opdrachtgever

De opdrachtgever is de persoon die met een wettelijk-professionele bevoegdheid de opdracht heeft gegeven tot het uitvoeren van een diagnostisch onderzoek. Het diagnostisch onderzoek moet antwoord geven op de door de opdrachtgever geformuleerde hulpvraag.

De cliënt

De cliënt is de persoon op wie het diagnostisch onderzoek betrekking heeft.

Cliëntsysteem

Het cliëntsysteem bestaat uit een groep personen waarop het diagnostisch onderzoek betrekking heeft.

Betrokkenen

Dit zijn alle overige instanties en personen die zodanig bij de aanmelding en het vervolgtraject betrokken zijn, dat ze op de hoogte moeten worden gesteld van de uitkomsten van het onderzoek. We maken onderscheidt tussen twee betrokkenen:

·         Direct betrokkenen, dit zijn bijvoorbeeld de ouders/opvoeders

·         Indirect betrokkenen, dit zijn bijvoorbeeld de leerkracht of arts

Bij de hulpverlening aan kinderen zijn bij de aanmelding meestal ook de opvoeders betrokken. Als de opvoeder het initiatief heeft genomen tot aanmelding kun je de opvoeder zien als opdrachtgever. De opvoeders kunnen dus verschillende posities innemen in het diagnostisch proces. Enkele posities die de ouders kunnen innemen:

·         Ouders als opdrachtgever

·         Ouders als cliënt die het kind als problematisch ervaren

·         Ouders die toestemming moeten geven voor diagnostisch onderzoek van hun kind

·         Ouders als doelwit van het onderzoek. Hiermee bedoelen we dat de ouders gezien worden als mogelijke factor in het ontstaan of in stand houden van het probleemgedrag van het kind

·         Ouders als lastpost of tegenpartij

·         Ouders als betaler van het diagnostisch onderzoek

·         Etc.

Twee verschillende soorten relaties

De aanmeldingsfase kan pas worden afgesloten als de grenzen van de professionele relatie en de daarbij horende rechten en plichten zijn afgebakend. De rechten en plichten staan beschreven in de beroepscodes.. Voor het diagnostisch onderzoek begint, moet duidelijk zijn wie de opdrachtgever is; een externe opdrachtgever of de cliënt zelf. 

We maken onderscheid tussen een professionele relatie en een samenwerkingsrelatie. Een professionele relatie verwijst naar de formele positie die de betrokkenen ten opzichte van elkaar innemen en een samenwerkingsrelatie verwijst naar de kwaliteit van het contact zoals dat tussen diagnosticus en betrokkenen plaatsvindt. De definitie van het begrip professionele relatie door het B-NIP (beroepscode voor psychologen) is: de behandelings-, onderzoeks-, adviserings-, of begeleidingsrelatie tussen psycholoog en cliënt of cliëntsysteem. De definitie van het begrip professionele relatie door het B-NVO (beroepscode voor pedagogen) is: een relatie die beroepshalve is aangegaan met een cliënt gericht op onderzoek, behandeling, adviseren of begeleiding. In beide beroepscodes wordt aangegeven dat je met een minderjarige vanaf 16 jaar een professionele relatie kunt aangaan. Ook wordt in beide beroepscodes genoemd dat van een kind onder de 12 de rechten en plichten van het kind uitgeoefend worden door de wettelijk vertegenwoordigers.

Het aanmeldingstraject en vervolgtraject

Onder aanmeldingstraject verstaan we de gang van zaken die heeft geleid tot de feitelijke aanmelding. Dit heeft niet alleen betrekking op wat zich wanneer heeft afgespeeld, maar ook op diegenen die daarbij betrokken waren. Als er afspraken zijn gemaakt over het vervolgtraject kan de aanmeldingsfase worden afgerond. Onder vervolgtraject verstaan we de gang van zaken bij voortzetting van het contact. We maken onderscheid tussen twee soorten vervolgtrajecten:

·         Hulpverleningstraject, de opdrachtgever valt samen met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger. De aanmelding is op initiatief of met vrije instemming van de cliënt tot stand gekomen.

·         Dienstverleningstraject, de opdrachtgever is iemand anders dan de cliënt zelf of diens wettelijk vertegenwoordiger.

Deze twee trajecten laten speelruimte toe. Hieronder verstaan we de vrijheid of beslisruimte waarmee het diagnostisch traject uitgevoerd kan worden. We onderscheiden twee verschillende soorten vrijheden:

·         Procedurele vrijheid, vooraf worden geen stappen van de diagnostische cyclus uitgesloten. Het verschilt per aanmelding hoe het traject eruit zal zien. Als vooraf al vaststaat welke stappen van de diagnostische cyclus doorlopen worden, dan is er procedureel geen beslisruimte meer voor de diagnosticus, en ook niet voor de cliënt.

·         Inhoudelijke vrijheid, de beslisvrijheid qua inhoud van wat wordt onderzocht. Als er gelijkwaardig overleg is tussen de diagnosticus en de cliënt over waarop het onderzoek zich zal richten, dan hebben zowel de cliënt als de diagnosticus beslisvrijheid. Als slechts één van de partijen bepaald wat onderzocht moet worden dan is voor de andere partij geen beslisvrijheid meer.

Trajecten waarbij een procedurele vrijheid en een inhoudelijke vrijheid is, en waarbij de diagnosticus en de cliënt keuzen kunnen maken vinden we alleen binnen een vrijwillige hulpverleningscontext. De cliënt moet zich hierbij vrijwillig aanmelden en zich wenden tot een vrijgevestigde hulpverlener. In de meeste gevallen doen cliënten een beroep op institutionele instellingen zoals bureau jeugdzorg en onderwijsbegeleidingsdienst. De speelruimte van de diagnosticus en de cliënt wordt dan begrensd door de randvoorwaarden van deze instellingen. Ook in een dienstverleningstraject is er weinig speelruimte. De beslisruimte aan de kant van de cliënt is meestal beperkt.

Er wordt een verslag gemaakt van de aanmeldingsfase. Hierin wordt de relevante informatie die is verzameld samengevat. Dit verslag kan men weergeven in de vorm van een startcontract. Hierdoor krijgt de cliënt zicht op wat de diagnosticus van hem verwacht en wat de cliënt kan verwachten van de diagnosticus.

Professionele voorwaarden

In de aanmeldingsfase wordt het eerst contact gelegd met de cliënt. In deze fase gelden dan ook vooral professionele voorwaarden. We maken hierbij onderscheid tussen relationele voorwaarden en zakelijke voorwaarden.

Relationele voorwaarden

De diagnosticus moet in staat zijn tot een luisterende, empathische, ondersteunende en integere houding. Als de diagnosticus dit goed doet en de cliënt het gevoel geeft dat er naar hem wordt geluisterd en zich serieus genomen en begrepen voelt, dan zal de cliënt meer bereid zijn om aan het onderzoek mee te werken en zal meer vertrouwen hebben in de diagnosticus en zijn aanbevelingen voor de hulpverlening.

Zakelijke voorwaarden

De diagnosticus moet in staat zijn om correcte informatie te verstrekken over wat de cliënt en/of de opdrachtgever wel en niet kunnen verwachten en wat de mogelijke alternatieven zijn als er geen vervolgtraject plaatsvindt. Door heldere en onpartijdige informatieverstrekking voorkom je onterechte verwachtingen.

Vier stappen in de werkwijze van het aanmeldingstraject

Bij de werkwijze van het aanmeldingstraject worden er vier stappen doorlopen:

1.      Bepalen van het verloop van het aanmeldingstraject (wie, wat en wanneer)

2.      Vaststellen van de formele posities van de betrokkenen

3.      beslissen of het aanmeldingstraject voortgezet kan worden door:

a.      Na te gaan of de posities niet in strijd zijn met beroepsvoorschriften en wettelijke bepalingen

b.      Na te gaan of de betrokkenen bereid zijn om afspraken te maken over hun eigen inbreng

c.      Na te gaan of diagnostisch onderzoek nodig is

d.      Na te gaan of dit onderzoek is uit te voeren door de diagnosticus

4.      Het vervolgtraject bepalen

Deze vier stappen worden verder toegelicht.

Hoe verloopt het aanmeldingstraject (stap 1)

Bij een telefonische aanmelding maakt men alleen een afspraak. Het is van belang om te weten door wie en op welke manier de aanmelding plaatsvindt. Zo maakt het bijvoorbeeld heel wat uit of een adolescent zelf om hulp vraagt en zijn ouders er niks van weten of dat een adolescent om hulp vraagt na lang aandringen van de ouders. Deze kwesties zijn telefonisch niet te bepreken. Bij de eerste afspraak probeert de diagnosticus antwoord te krijgen of de vragen: wie, wat en wanneer? Enkele voorbeelden van wie, wat en wanneer vragen zijn:

Wie vragen:

·         Wie heeft de cliënt aangemoedigd om hulp te zoeken?

·         Wie was betrokken bij het besluit om aan te melden?

·         Wie is de verwijzer?

·         Wie is de cliënt?

Wat vragen:

·         Wat is de reden van aanmelding?

·         Wat is aard van de problematiek?

·         Wat wil de cliënt weten en waarom wie hij dat weten?

Wanneer vragen:

·         Wanneer heeft de cliënt besloten tot aanmelding?

·         Wanneer heeft de cliënt van deze instelling gehoord?

Het makkelijkst is om de cliënt zelf de laten vertellen waarom hij deze afspraak wil. Hierdoor worden de vragen van de diagnosticus op een natuurlijke manier beantwoord. Door het stellen van gerichte vragen komt de diagnosticus achter de motieven en verwachtingen van de cliënt. Motieven en verwachtingen kunnen de informatieverstrekking van de cliënt beïnvloeden door over- of onderrapporteren. Wil de cliënt bijvoorbeeld sociale vaardigheidstraining voor zijn kind dan zal de cliënt de sociale problemen iets aandikken (overrapporteren). Wil de cliënt geen hulp bijvoorbeeld geen plaatsing in het speciaal onderwijs dat zou de cliënt zo min mogelijk problemen vertellen (onderrapporteren). Ook kan door middel van het stellen van gerichte vragen de irreële verwachting van de cliënt worden afgezwakt.

Wie zijn de betrokkenen en wat zijn hun formele posities (stap 2)

In de hulpverlenerscontext is de leeftijd van het aangemelde kind het criterium om de formele posities van de direct betrokkenen te bepalen. Als het kind jonger is dan 12 dan zijn de ouders/opvoeders de opdrachtgevers. Ook als de ouders gescheiden zijn, zijn beide ouders opdrachtgever. Als het kind onder toezicht is gesteld (OTS) dan is de gezinsvoogd de direct betrokkene. Als het kind tussen de 12 en 16 jaar is dan zijn ook de ouders/opvoeders de opdrachtgevers. De diagnosticus moet nu echter wel toestemming vragen aan het kind om mee te werken aan het aanmeldingstraject. Als het kind tussen de 16 en 18 jaar is spreken we van een jongvolwassene. Een jongvolwassene is zowel cliënt als opdrachtgever. Dit is ook het geval als de ouders/opvoeders de jongvolwassene aanmelden. De diagnosticus is verplicht om de ouders/opvoeders erop te wijzen dat ze zelf ook de positie van cliënt kunnen gaan innemen. Het onderzoek hoeft zich namelijk niet alleen op het kind te richten maar kan zich ook richten op de ouders/opvoeders.

Wie zijn er dus bij de aanmelding betrokken:

·         De personen die tot het cliëntsysteem behoren

·         De personen die direct bij het cliëntsysteem zijn betrokken

·         De personen die indirect bij het cliëntsysteem zijn betrokken

·         Degenen die van de aanmelding op de hoogte moeten zijn

·         Welke betrokkenen er van het resultaat van het onderzoek op de hoogte moeten zijn

·         Personen bij wie nog informatie ingewonnen moet worden. Dit kan alleen na schriftelijke toestemming van de ouders

Kan het aanmeldingstraject worden voortgezet (stap 3)

Er moet op grond van het aanmeldingstraject en de formele posities van de direct betrokkenen worden beoordeeld of de aanmelding wordt voortgezet.

Als de diagnosticus en de cliënt beslisruimte hebben, kan zowel de cliënt als de diagnosticus het contact beëindigen. Er zijn vier punten om de aanmelding voort te zetten. Wanneer beëindigt een diagnosticus het contact:

·         Als de positie van de direct betrokkene is strijd is met de wettelijke bepalingen en beroepsvoorschriften. Bijvoorbeeld als bij de aanmelding van een adolescent door de ouders geen toestemming wordt gekregen van de adolescent zelf. En ook als de onderwijsbegeleidingsdienst het kind aanmeld zonder toestemming van de ouders. Als bij gescheiden ouders één van de ouders geen toestemming geeft voor onderzoek van het kind dan kan de diagnosticus het aanmeldingstraject niet voortzetten.

·         Als de betrokkenen niet zelf willen meewerken aan het onderzoek. Dus bijvoorbeeld weigeren om zelf cliënt te zijn in het onderzoek. De ouders willen niet dat hun eigen opvoedingstijl wordt onderzocht. Dit kan wel van groot belang zijn in het onderzoek. Het kan een belangrijke factor zijn in het ontstaan of instandhouden van het probleemgedrag van het kind

·         Het kan zijn dat verder onderzoek helemaal niet nodig is. Dit bepaald de diagnosticus aan de hand van de antwoorden op de wat vragen.

·         Als de diagnosticus denkt dat hij niet competent genoeg is om het onderzoek uit te voeren. Hij is in dit geval verplicht om een duidelijk en gericht verwijzingsadvies te geven

In alle vier de gevallen deelt de diagnosticus het besluit en de reden voor het beëindigen van het contact mee aan de cliënt. Dit gebeurd zowel mondeling als schriftelijk.

Wat is het vervolgtraject (stap 4)

De diagnosticus bespreekt het verdere verloop van de aanmelding met de cliënt. Dit kan het best door de stappen te beschrijven die nog kunnen gebeuren en door aan te geven wat dit van alle betrokkenen kan vragen. Ook zal de diagnosticus vertellen dat de verdere diagnostische activiteiten afhankelijk zijn van de uitkomst van de klachtenanalyse. Ook vertelt de diagnosticus dat van alles wat er gedaan wordt een verslag wordt gemaakt en dat dit zal worden besproken. Het verslag krijgt bij voorkeur de vorm van een startcontract. Hierin staan de verwachtingen van de cliënt en van de diagnosticus. Een startcontract kan de samenwerking tussen cliënt en diagnosticus bevorderen. Het contract heeft echter geen juridisch doel..

Het is lang niet altijd zo dat de cliënt en de diagnosticus een vrije beslisruimte hebben. Vaak moeten ze zich houden aan de randvoorwaarden van de professionele context. Binnen instituten zijn bijvoorbeeld vaak een groot aantal zaken al voorgeschreven. Aan de hand van een aantal vragen kun je beslisruimte van de diagnosticus en de cliënt bepalen. Vragen die je kunt stellen zijn (zie ook box 4.5):

·         Is het een hulpverlenings- of een dienstverleningstraject? M.a.w.: is de opdrachtgever ook de cliënt?

·         Is er speelruimte wat de procedures betreft?

·         Is er beslisruimte wat de inhoud van het onderzoek betreft?

·         Wie heeft beslisruimte wat de procedures en/of inhoud van het traject betreft? Dit kan alleen de diagnosticus of de cliënt zijn, beiden of geen van beiden (in dat geval dus een instituut b/v)

Enkele aandachtspunten

Er zijn verschillende punten waar je rekening mee kunt houden als je de formele posities van de betrokkenen wilt vaststellen:

·         Geef bij de wie vragen duidelijk aan waarom je ze stelt en dat je het niet doet uit nieuwsgierigheid of bemoeizucht. En geef aan waarom de informatie relevant is.

·         Besteed aandacht aan het feit dat ook de ouders cliënt kunnen worden en niet alleen het kind.

·         Als de ouders gescheiden zijn, maak dan een afspraak met beide ouders. Het liefst gezamenlijk. Is dit niet mogelijk maak dan twee aparte afspraken. Allebei de ouders zijn direct betrokkenen.

·         Bij gescheiden ouders dienen beide ouders toestemming te geven voor het onderzoek. Als één van de ouders het ouderlijk gezag nog maar heeft is dit niet nodig. De andere ouder zonder ouderlijk gezag wordt wel op de hoogte gehouden.

·         Als een kind onder toezicht staat (OTS) dan is de gezinsvoogd de direct betrokkene. Zij moet toestemming geven voor het onderzoek.

·         Houdt rekening met de leeftijd van het kind. Dit dient als criterium voor zijn formele positie. In het speciale geval dat het kind in het diagnostisch traject jarig is en dan 12 of 16 wordt, heeft dit implicaties voor zijn beslissingsbevoegdheid.

·         Vraag altijd schriftelijk toestemming aan de ouders voor het opvragen van informatie van andere diagnostici of hulpverleners. Vermeldt hierbij om welke verslagen het gaat, zodat de ouders weten waar ze toestemming voor moeten verlenen.

Ook bij het startcontract zijn er enkele aandachtspunten:

·         Maak het startcontract niet te zakelijk. Hanteer het als hulpverlenersinstrument en niet als quasi juridisch document. Zorg dat het contract de cliënt niet afschrikt en leg uit dat het ook in het belang van de cliënt is.

·         Stem de inhoud van het startcontract af op het referentiekader van de cliënt. Zorg dat de cliënt het begrijpt en licht het contract altijd mondeling toe.

·         In sommige gevallen kun je overwegen een voorlopig contract maken.

Hoofdstuk 5. Klachtanalyse

In de klachtenanalyse staat het verhaal van de cliënt centraal. De diagnosticus ondersteunt de cliënt, zodat de cliënt zich begrepen voelt. Het eindproduct van de klachtenanalyse bestaat uit hulpvragen die samen met de diagnosticus uit de klachten zijn afgeleid. Voor de cliënt leidt dit tot ordening en verheldering. Daarom spreken we ook wel van een verhelderende diagnose.

Het belang van de klachtenanalyse

Klachten zijn subjectief. Ze weerspiegelen de belevingswereld van de cliënt. Het gaat niet om het concrete probleem, maar om de zorgen, gevoelens van onmacht, de negatieve (positieve) beleving van de cliënt. Waarom is er zoveel aandacht voor de subjectieve beleving en wordt er niet gewoon gekeken naar de objectieve onderkenning van de problematiek of stoornis? De analyse van hoe de cliënt de problematiek ervaart is onmisbaar. Er zijn drie redenen:

Ethische reden

De cliënt is een medemens, een verantwoordelijk persoon en niet alleen een onderzoeksobject. In de beroepscode is dit terug te vinden onder het basisprincipe respect. De diagnosticus moet zich openstellen voor een ander en de cliënt als volwaardig partner zien. Een persoonsgerichte benadering is van belang.

Professionele reden

De ervaringen van de cliënt stellen de diagnosticus in staat om in de cliënt zijn belevingswereld te treden en daarin onduidelijkheden te verhelderen. Dit bevordert een goede samenwerkingsrelatie. Een goede samenwerkingsrelatie is van belang, omdat het de cliënt motiveert om tijd en energie te steken in het onderzoek en de kwaliteit van de informatie is beter. Een goede relatie bevordert het vertrouwen en dit levert een belangrijke bijdrage aan het slagen van de behandeling.

Klinische-methodische reden

De diagnostische hulpverlening dient in te gaan op de hulpvragen van de cliënt. En deze hulpvragen kunnen het best worden opgespoord door het verhelderen van de klachten. De cliënten die zich aanmelden hebben hulp nodig, maar vaak is het voor de cliënt niet duidelijk aan welk soort hulp hij behoefte heeft.

Er zijn vijf belangrijke begrippen die nadere uitleg krijgen. Dit zijn klacht, klachtenanalyse, hulpvraag, interpretatie en verhelderende diagnose.

Klacht

Een klacht is als men iets (gebeurtenis, gedrag, gevoel, gedachte etc) als negatief beleeft. De cliënt geeft zelden in de klacht een precieze omschrijving van gedragingen of verschijnselen. Eén van de uitspraken van een cliënt kan bijvoorbeeld zijn ‘we weten niet meer wat we met hem moeten’ of ‘ik ben bang dat hij het dit jaar op school weer niet redt’. Het is hierbij nog niet van belang hoe de verschillende situaties er precies uitzien, maar wel dat ze beleefd worden als een probleem. We vatten klachten in het algemeen op als de uitspraken van de cliënt.

Klachtenanalyse

De klachtenanalyse is het proces van het verhelderen van klachten. En hierna het formuleren van hulpvragen. De uitkomst van de klachtenanalyse is een verhelderende diagnose. Hier werken diagnosticus en cliënt samen.

Hulpvraag

De hulpvraag is een vraag naar een soort hulp waar de cliënt of zijn omgeving behoefte aan heeft. We onderscheiden drie soorten hulpvragen:

·         De hulpvraag als funderend beginsel

·         Impliciete hulpvraag, verwijst naar de onuitgesproken, maar aanwezig veronderstelde hulpvraag.

·         Expliciete hulpvraag, verwijst naar de duidelijk geformuleerde vraag om bepaalde hulp die op grond van de klachtenanalyse tot stand komt.

Interpretatie

Dit verwijst naar het toekennen van een inhoudelijke en emotionele betekenis aan de klacht van de cliënt of zijn omgeving en de daarbij aansluitende hulpvraag.

Verhelderende diagnose

De uitkomst van de klachtenanalyse is de verhelderende diagnose. Dit is voor de cliënt een overzichtelijke ordening van zijn klachten en hulpvragen. Deze wordt door de cliënt als dekkend ervaren voor zijn beleefde zorgen en onmacht.

Professionele en methodologische voorwaarden

We maken onderscheidt tussen twee verschillende voorwaarden. Dit zijn de professionele voorwaarden en de methodologische voorwaarden. Dit zijn voorwaarden die gelden voor de diagnosticus.

Onder professionele voorwaarden verstaan we:

·         Een onbevangen en luisterende houding hebben in een open dialoog

·         Een inlevend vermogen hebben en kunnen meevoelen met de cliënt

Onder methodologische voorwaarden verstaan we:

·         Het kunnen hanteren van een verhelderende en reflectieve gespreksmethodiek

·         Kennis hebben van vertekeningen en van de manier waarom deze voorkomen kunnen worden

Het is bij de professionele voorwaarden van belang dat de cliënt vertrouwen heeft in de diagnosticus. Hierdoor zou de cliënt meer informatie geven, waardoor de diagnosticus en zo volledig mogelijk beeld van de klachten kan opstellen. Dit vertrouwen ontstaat als de cliënt het gevoel heeft dat er naar hem wordt geluisterd en dat hij serieus wordt genomen. Bij de methodologische voorwaarden is reflectie van belang. De cliënt reflecteert op zichzelf en de diagnosticus op de uitspraken van de cliënt. Dit betekent dat de diagnosticus regelmatig moet nagaan of de klacht, zoals hij die begrijpt, overeenkomt met de beleving van de cliënt. De diagnosticus vertaalt en vertolkt dus.

In de klachtenanalyse worden verschillende stappen doorlopen. De stappen die worden doorlopen zijn de start, het gesprek en de afronding.

De start (stap 1)

De diagnosticus introduceert kort de bedoeling van het gesprek. Daarna neemt de diagnosticus nog even kort de afspraken uit de aanmeldingsfase door en legt hij kort de bedoeling van de klachtenanalyse uit. Het doel van de klachtenanalyse is de hulpvragen waar de cliënt mee zit zo goed mogelijk in kaart te brengen. Het belang van deze hulpvragen voor de rest van het onderzoek wordt ook toegelicht.

Het gesprek (stap 2)

Het is niet mogelijk om een gesprek in stappen op te delen. Dit betekent echter niet dat er geen opbouw zit in het gesprek. De diagnosticus werkt toe naar de formulering van de hulpvraag. De diagnosticus heeft vier gesprekstaken:

1.      Het formuleren van klachten en hulpvragen

2.      Het controleren van de betekenis van de geformuleerde klachten en hulpvragen

3.      Het controleren van de volledigheid van de geformuleerde klachten en hulpvragen

4.      Het controleren van de interne consistentie van de geformuleerde klachten en hulpvragen

Deze vier verschillende gesprekstaken hangen nauw met elkaar samen.

1. Het formuleren van klachten en hulpvragen

Onder het formuleren van klachten en hulpvragen is het de bedoeling dat de cliënt aan het woord is. De cliënt vertelt wat hij als probleem ervaart en hoe hij dit ervaart. Hierbij zijn explicitering, specificiteit en feitelijkheid belangrijk. Explicitering houdt in dat de klachten en hulpvragen zo expliciet mogelijk op tafel komen te liggen. Specificiteit houdt in dat de diagnosticus zich bij elke geformuleerde hulpvraag of klacht moet afvragen in hoeverre duidelijk is of de inhoud van de klacht of hulpvraag betrekking heeft op algemene zaken of op specifieke zaken. Feitelijkheid houdt in dat de diagnosticus moet nagaan of de klacht zich feitelijk voordoet of dat de cliënt het zich heeft ingebeeld. Het is ook belangrijk dat bij de formulering van klachten en hulpvragen, dit gebeurt in de bewoording van de cliënt. De klachten en hulpvragen dienen zo letterlijk mogelijk te worden overgenomen.

2. Het controleren van de betekenis van de geformuleerde klachten en hulpvragen

De diagnosticus controleert de betekenis van de uitspraken van de cliënt door zijn interpretatie duidelijk te formuleren naar de cliënt toe. De diagnosticus kan zijn interpretatie op een directe of indirect manier weergeven. Bij een directe manier legt de diagnosticus zijn interpretatie aan de cliënt voor en vraagt of dit klopt en bij een indirecte manier controleert de diagnosticus de juistheid van zijn interpretatie door de situatie helder te krijgen.

3. Het controleren van de volledigheid van de geformuleerde klachten en hulpvragen

De diagnosticus probeert een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de klachten van de cliënt. Het is niet gewenst later vast te stellen dat door onvolledigheid belangrijke informatie is achtergebleven. Wat een diagnosticus bijvoorbeeld kan doen is het samenvatten van wat de cliënt heeft gezegd en vragen naar herkenning. De cliënt moet ook voorbeelden proberen te geven van momenten waarop de klachten zich niet voordoen. Het kan in een later stadium van de diagnostische cyclus blijken dat de volledigheid maar relatief is. Dan kan een terugkoppeling nodig zijn naar deze fase.

4. Het controleren van de interne consistentie van de geformuleerde klachten en hulpvragen

De diagnosticus verheldert ervaringen en gevoelens van de cliënt. Het is de bedoeling dat uitspraken van de cliënt elkaar niet tegenspreken en dat ze onderling samenhangen. De diagnosticus moet voortdurend nagaan in hoeverre uitspraken van de cliënt elkaar bevestigen of tegenspreken.

In box 5.2 van het boek kun je zien hoe een dergelijk gesprek tussen diagnosticus en cliënt gaat.

De afronding (stap 3)

Bij de afronding van het gesprek gaat het om twee dingen:

·         Ordening van klachten en hulpvragen naar belangrijkheid. Soms is er sprake van één hulpvraag en klacht, maar meestal is er sprake van meerdere klachten en hulpvragen. In zo’n geval is het belangrijk om de klachten en hulpvragen te ordenen naar belangrijkheid voor de cliënt. Dit kan nagegaan worden door de cliënt te vragen welke hulpvraag hij zou kiezen als maar aan 1 hulpvraag aandacht kan worden besteed.

·         Schriftelijk vastleggen van de geordende klachten en de daarbij horende hulpvragen. De diagnosticus maakt aan het einde van de klachtenanalyse een schriftelijk verslag van de geordende klachten en hulpvragen. Hierna zal het vervolgtraject worden afgesproken.

Enkele aandachtspunten

Er worden verschillende aandachtspunten genoemd bij de klachtenanalyse.

·         Informeer de cliënt zeer duidelijk over de te nemen stappen

·         Maak in steekwoorden aantekeningen van uitspraken door de cliënt. De cliënt vertelt vooral, want het gaat om zijn verhaal, maar we kunnen niet alles onthouden

·         Wees bedacht op het onderscheid tussen gedrag en beleving. In de klachtenanalyse staat de beleving van de cliënt centraal. Vraag hier de cliënt ook uitdrukkelijk naar

·         Controleer klachten en hulpvragen op volledigheid

·         Pas op voor voortijdige theoretische interpretaties. In deze fase moet je als diagnosticus vooral luisteren naar de cliënt

·         Kies geen partij. Als je partij kiest is de kans op het doorbreken van de probleemsituatie kleiner

Vijf valkuilen die in de klachtanalyse kunnen optreden kunnen vastgesteld worden, waarvan de eerste drie te maken hebben met de ‘eerste indruk’ die een diagnosticus heeft van cliënt en diens klachten:

·         vasthouden aan de juistheid van de eigen mening, ondanks tegenstrijdige informatie. Als deze strijdige info wordt gebruikt als een positieve bevestiging, spreekt men van overinterpretatie

·         het bevoordelen van info die het eerst wordt verkregen

·         het uitsluitend zoeken naar info die de eigen opvattingen bevestigd

·         het verzamelen van meer gegevens dan nodig voor een goede klachtanalyse

·         het toepassen van kennis uit theoretische modellen, waardoor de klachtanalyse niet meer puur ervaring van de cliënt inhoudt, maar een onderdeel wordt van de theorieën die de diagnosticus al heeft.

Hoofdstuk 6. Het diagnostisch scenario

Uit de klachtenanalyse komt een overzicht van klachten en hulpvragen. Hierdoor wordt duidelijk hoe het onderzoekstraject er globaal uit zal zien. Voordat dit uitgevoerd kan worden moet de diagnosticus een onderzoeksplan opstellen. Dit noemen we een diagnostisch scenario (ook wel stappenplan). Hierin staan ook de (voorlopige) doelen van het onderzoek. Het diagnostisch scenario is dus een tussenstap in de diagnostische cyclus en komt na de klachtenanalyse. Waarom stelt de diagnosticus een scenario of onderzoeksplan op? Dit heeft drie redenen:

·         De cliënt wordt geïnformeerd over het vervolgonderzoek

·         Aanbrengen van een onderzoekskader, waardoor de diagnosticus zichzelf dwingt zichzelf tot explicitering van het proces

·         De volledigheid wordt gewaarborgd

Het is belangrijk om de cliënt vooraf te informeren over het onderzoek. Die cliënt is namelijk mede verantwoordelijk voor het onderzoek. De cliënt krijgt hier voor het eerst onder ogen wat het onderzoek zal inhouden en wat er van hem verwacht wordt.

Enkele begrippen die van belang zijn bij het diagnostische scenario zijn diagnostische hulpvraag en deelhulpvragen, vraagstelling en type vraagstelling, diagnostisch onderzoek en type onderzoek en diagnostisch scenario.

Diagnostische vragen en deelhulpvragen

Onder diagnostische hulpvragen verstaan we de vragen waarop het diagnostisch onderzoek een passend antwoord kan geven. Niet alle hulpvragen komen in aanmerking voor een diagnostisch onderzoek, dus niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag; de diagnostische hulpvragen worden uit de hulpvragen gefilterd. Een diagnostische hulpvraag kan bestaan uit deelhulpvragen.

Vraagstelling en type vraagstelling

De vraagstelling is een door de diagnosticus verkort geformuleerde diagnostische hulpvraag. We hebben vier verschillende typen vraagstellingen. Dit zijn verhelderende, onderkennende, verklarende en indicerende vraagstellingen.

Diagnostisch onderzoek en type onderzoek

Onder diagnostisch onderzoek verstaan we alle handelingen die een diagnosticus verricht om de vraagstelling te beantwoorden. De verschillende typen onderzoek komen overeen met de verschillende typen vraagstellingen.

Het is bij een diagnostisch scenario van belang dat de diagnostische hulpvragen alle informatie bevatten die voor het opstellen van het scenario van belang zijn. Als hieraan is voldaan  moet de diagnosticus de diagnostische hulpvragen omzetten in vraagstellingen en het daarbij aansluitende type onderzoek en de diagnosticus moet de onderzoeken ordenen in een diagnostisch scenario.

Het diagnostisch scenario bestaat uit twee hoofdstappen:

·         Van de hulpvragen wordt gekeken welke een diagnostische hulpvraag is. Er wordt een vraagstelling gevormd en een daarbij horend onderzoekstype.

·         Het ordenen van de onderzoekstypen in een scenario

Het spreekt voor zich dat de diagnosticus de cliënt informeert over het voorgenomen diagnostisch scenario.

Het analyseren van hulpvragen (stap 1)

Als een hulpvraag van de cliënt leidt tot een diagnostisch onderzoek dan zal de diagnosticus dit zien als een diagnostische hulpvraag en deze omzetten in één of meerdere vraagstellingen. Het is van belang dat de diagnostische hulpvraag zo goed mogelijk aansluit bij de beleving van de cliënt. Daarom begint de uiteindelijke diagnostische hulpvraag ook altijd met: ‘Ik zou graag hebben dat..’ (de ik is de cliënt/opdrachtgever). Bij het analyseren van de hulpvragen worden er drie stappen doorlopen:

1.      Diagnostische hulpvragen controleren op deelhulpvragen

2.      Diagnostische hulpvragen verkort herschrijven

3.      Identificeren van het type vraagstelling en het type diagnostisch onderzoek

Deze tabel geeft de relatie weer tussen de diagnostische hulpvraag, type vraagstelling en type onderzoek.

Prototype diagnostisch hulpvraag     Type vraagstelling      Type onderzoek         Code

Wat is er met mij/dit kind                   Onderkennend           Onderkenning             ODK

aan de hand?

Waarom is dit met mij/dit kind           Verklarend                  Verklaring                   VKR

aan de hand?

Hoe kan ik/dit kind het best                Indicerend                   Indicatie                      IDC

geholpen worden?

1. Diagnostische hulpvragen controleren op deelhulpvragen

Een diagnostische hulpvraag kan eigenlijk bestaan uit twee vragen. Dus de diagnostische hulpvraag is op te splitsen in twee deelhulpvragen. Deze moeten door de diagnosticus allemaal worden beantwoord.

2. Diagnostische hulpvragen verkort herschrijven

De bedoeling van het verkort schrijven van de hulpvragen is dat ze overeenkomen met de tabel die hierboven staat beschreven. Je kunt dingen uit de hulpvragen weglaten die niet van cruciaal belang zijn en je kunt eventuele herhaling vermijden. (Dus het voorvoegsel ‘ik zou graag hebben dat..’ kan weggelaten worden)

3. Identificeren van het type vraagstelling en het type diagnostisch onderzoek

De verkorte diagnostische hulpvragen worden nu vergeleken met de typen vraagstellingen. Om dit te vergemakkelijken moet je telkens na gaan wat nodig is om de diagnostische hulpvraag te beantwoorden.

Het ordenen van de onderzoekstypen in een scenario (stap 2)

Op basis van de vorige stap heeft de diagnosticus een overzicht van de verschillende typen onderzoek die uitgevoerd moeten worden. Er kunnen zich verschillende scenario’s voordoen. Deze worden weergeven op een scenariokaart. We maken onderscheid tussen vier verschillende typen scenario’s:

·         Het 0-scenario, na het verhelderend onderzoek komt de diagnosticus samen met de cliënt tot de conclusie dat verder onderzoek niet nodig is.

·         Het 1-scenario, na het verhelderend onderzoek vindt nog één type onderzoek plaats. Bijvoorbeeld verheldering-onderkenning

·         Het 2-scenario, na het verhelderend onderzoek volgen nog 2 typen onderzoek. Bijvoorbeeld verheldering-onderkenning-indicatie.

·         Het 3-scenario, na het verhelderend onderzoek volgen nog 3 typen onderzoek.  Dit is het meest volledige scenario.

Na deze twee stappen moeten we de cliënt informeren over het diagnostisch scenario. Dit gebeurt nadat het diagnostisch scenario is opgesteld. De diagnosticus moet de cliënt duidelijk maken waarom het nodig is dat deze stappen worden gedaan om te komen tot een antwoord op de vraagstelling.

Een voorbeeld van hoe het proces verloopt van hulpvraag tot diagnostisch scenario.

1.                  Hulpvraag: de medewerkers vragen zich af wat er met Ada aan de hand is

2.                  Diagnostische hulpvraag: Wat is er met Ada aan de hand

3.                  Type vraagstelling: onderkennend (DHv1: ODK)

4.                  Type diagnostisch onderzoek: onderkenning

5.                  Diagnostisch scenario: VHD → ODK

Enkele aandachtspunten

Een belangrijk aandachtspunt in het diagnostisch scenario is de inzichtelijkheid van de hulpvragen. De hulpvragen moet de intenties van de cliënt weergeven en ook in de bewoording van de cliënt zijn.

Hoofdstuk 7. Analyse van problemen

In de klachtenanalyse heeft de diagnosticus zicht gekregen op de problemen die de cliënt ervaart. Als er een onderkennende vraagstelling is, dan volgt een probleemanalyse. In deze fase brengt de diagnosticus het probleemgedrag en het verloop ervan in kaart en koppelt dit aan meer algemene kennis over soortgelijke problemen. De uitkomst van de probleemanalyse is een onderkennende diagnose. Deze diagnose geeft antwoord op de standaard diagnostische hulpvraag: ‘wat is er met mij/dit kind aan de hand?’ De problemen worden onderdeel van een classificatie of theorie.

De probleemanalyse omvat vier dingen:      

·         beschrijving van het probleemgedrag; zicht geven op de problematiek

·         ordening van het probleemgedrag; probleemgedrag te ordenen in categorieën en ze samen te vatten.

·         benoeming van het probleemgedrag; kijken of de lijst van probleemgedragingen benoemd kan worden en geordend aan de hand van clusters zoals vastgesteld in wetenschappelijke literatuur (zoals: hyperactiviteit). Het benoemen heeft een communicatieve functie op twee manieren: het vat de problematiek samen (je spreekt van een paar clusters van probleemgedragingen ipv een onoverzichtelijke lijst) en het geeft toegang tot kennis in de literatuur die de diagnosticus moet raadplegen.

·         taxatie van de ernst van het probleemgedrag

Beschrijving, ordening en benoeming geven zicht op het type probleemgedragingen en de samenhang daarvan. De taxatie van de ernst is een laatste aspect in de probleemanalyse, en is meer vanuit praktisch oogpunt. Als meerdere onderzoeken gedaan moeten worden, zal de diagnosticus aan de hand van de ernst van de problematiek kunnen beslissen welke hulpvraag voorrang krijgt. Ook is het van belang voor bijvoorbeeld de indicatieanalyse: aan de hand van de ernst van het probleem wordt het type interventie vastgesteld.

Enkele begrippen die belangrijk zijn bij de probleemanalyse zijn probleemgedrag, beschrijving en inventarisatie, ordening en benoeming en taxatie van ernst.

Probleemgedrag

Dit verwijst naar de interne en externe disfunctionele gedragingen die het ontwikkelingsverloop in gevaar brengen. Interne gedragingen zijn gevoelens en gedachten en externe gedragingen zijn observeerbare gedragingen.

Beschrijving en inventarisatie

Door de beschrijving van het probleemgedrag probeert de diagnosticus een objectief beeld te vormen over de aard en de omvang van het probleemgedrag. Hij wil kijken wat de disfunctionele gedragingen zijn. De diagnosticus wil een beschrijving geven van het probleem zoals ze observeerbaar zijn en ook voor anderen waarneembaar zijn. Alleen niet alle gedragingen en ook niet alle probleemgedragingen zijn even goed observeerbaar. Zo zijn interne gedragingen zoals angstigheid en depressieve gevoelens moeilijk observeerbaar. Je kunt dit dan indirect afleiden uit de wijze waarop de persoon zich gedraagt. Zowel van direct als indirect te observeren gedragingen moet de diagnosticus verslag doen.

Ordening en benoeming

Onder ordening in de probleemanalyse verstaan we het onderbrengen van de probleemgedragingen van het individuele kind in syndromen of stoornissen. Deze ordening komt tot stand door de lijst met individuele probleemgedragingen te vergelijken met de beschikbare classificatiesystemen voor probleemgedrag.

Taxatie van de ernst

Na de ordening en benoeming van probleemgedragingen maakt de diagnosticus een taxatie van de ernst van het probleemgedrag. De mate van ernst is afhankelijk van de mate waarin het probleemgedrag of de stoornis de persoonsontwikkeling van de cliënt aantast of bedreigt.

·         De probleemanalyse verloopt globaal in drie stappen

·         beschrijven en inventarisatie probleemgedrag

·         ordeningen en benoeming (classificatie)

·         taxatie van de ernst

Voor elke stap gelden een aantal methodologische, psychometrische en professionele voorwaarden.

Methodologische voorwaarden en de drie stappen in de probleemanalyse

Beschrijving en inventarisatie van probleemgedrag (stap 1)

De probleemgedragingen spelen zich af in de leefwereld van de cliënt. De eis die hierbij hoort is die van relevantie. De probleemgedragingen die de diagnosticus in kaart moet brengen moeten afkomstig zijn uit situaties in het dagelijks leven en moeten aansluiten bij de gegevens uit de klachtenanalyse. Ook moet de diagnosticus streven naar een zo’n groot mogelijke volledigheid. Bij onvolledigheid loopt de diagnosticus kans om informatie te missen die in de volgende stappen van de diagnostische cyclus van essentieel belang is. Volledigheid heeft zowel betrekking op de huidige leefsituatie als op het verleden. Aan de eis van volledigheid kan nooit helemaal worden voldaan. Daarom spreekt met van steekproefvaliditeit. Dit houdt in dat het geobserveerde gedrag een goede afspiegeling is van de inhoud van datgene wat men wil observeren.

Het is meestal niet mogelijk dat de observator de handelingwereld van de cliënt binnentreedt. De observator kan dus ook nooit een volledige verzameling van disfunctionele gedragingen observeren. Hierdoor worden er instrumenten en technieken gebruikt die de observatie in de natuurlijke situatie vervangen. Je kunt dan bijvoorbeeld denken aan zelfobservatie of zelfbeoordeling.

Ordening en benoeming: classificatie (stap 2)

Bij classificatie worden de individuele probleemgedragingen met behulp van een classificatiesysteem toegewezen aan disfunctionele gedragsclusters of stoornissen. Ook hier gelden de eisen van relevantie en volledigheid. Ook dienen classificatiesystemen te voldoen aan de eis van het optimale bereik. Dit bereik maakt het mogelijk om gehele individuele gedragsprofielen in het systeem onder te brengen. Een systeem met een klein bereik is minder bruikbaar dan een systeem met een groot bereik.

De keuze die de diagnosticus maakt voor een bepaald classificatiesysteem is afhankelijk van de informatie uit de klachtenanalyse. Ook kan de diagnosticus nog middelen gebruiken zoals observatielijsten of schoolvorderingstoetsen om zo het probleem nader in kaart te brengen. De verwachting van een diagnosticus kan geformuleerd worden als een toetsbare onderkennende hypothese zoals ‘Vermoedelijk is er sprake van dyslexie’.

Taxatie van de ernst (stap 3)

Gedragproblemen zijn ernstig als zij de persoonsontwikkeling van de cliënt bedreigen of aantasten. De eis die hierbij hoort is die van de ontwikkelingsdimensie. De ernst van de probleemgedragingen en stoornissen dient afgemeten te worden aan duidelijk omschreven criteria van de verwachte en verstoorde ontwikkeling. (Het moet kortom duidelijk zijn of er wel degelijk sprake is van een ontwikkelingsachterstand).

Vier eisen zijn dus belangrijk. Dit zijn:

·         De eis van relevantie

·         De eis van volledigheid

·         De eis van het optimale bereik

·         De eis van de ontwikkelingsdimensie

Psychometrische voorwaarden en de drie stappen in de probleemanalyse

Beschrijving en inventarisatie (stap 1)

De belangrijkste eis hierbij is objectiviteit. De diagnosticus probeert het disfunctionele gedrag zo te beschrijven dat zijn eigen subjectieve interpretatie zo min mogelijk een rol speelt. Deze eis wordt meestal aangeduid met interbeoordelaarbetrouwbaarheid. Dit houdt in dat de beschrijving van het disfunctionele gedrag niet afhankelijk is van de persoon die het uitvoert. Hoe directer de te observeerbare gedragingen hoe hoger de objectiviteit is.

Ordening en benoeming: classificatie (stap 2)

De categorieën in de classificatiesystemen voor probleemgedrag moeten intern consistent zijn. De gedragingen in één categorie moeten vaker met elkaar samen gaan dan op toevalsbasis te verwachten is. Ook moeten de categorieën goed te onderscheiden zijn. Gedragingen in een categorie moeten sterker met elkaar samenhangen dan met andere gedragingen in andere categorieën. Alleen zo is het mogelijk om op betrouwbare wijze de ene stoornis van de andere te onderscheiden. Ook hier geldt de eis van objectiviteit: verschillende diagnostici moeten de probleemgedragingen in dezelfde categorie kunnen indelen.

Taxatie van de ernst (stap 3)

Ook hier is van objectiviteit nodig bij het bepalen van de ernst van het probleemgedrag.

Drie eisen zijn dus belangrijk. Dit zijn:

·         de eis van objectiviteit

·         de eis van interne consistentie

·         de eis van goed te onderscheiden categorieën.

Professionele voorwaarden en de drie stappen in de probleemanalyse

Beschrijving en inventarisatie (stap 1)

De diagnosticus dient een goede observator te zijn. De rol van observator komt overeen met de algemene objectieve instelling die in deze fase geboden is. De diagnosticus moet zich tegenover de cliënt en tegenover zijn collega’s kunnen verantwoorden. Dit is alleen mogelijk als de beschrijving en de classificatie objectief en volgens herhaalbare procedures zijn uitgevoerd. De diagnosticus dient de cliënt als medeobservator te benaderen. Dit verstekt de werkrelatie met de cliënt en bevorderd de terugkoppeling van informatie. Een voorwaarde hierbij is dat de diagnosticus helder moet kunnen uitleggen hoe de observaties dienen te gebeuren.

Ordening en benoeming: classificatie (stap 2)

Het is een voorwaarde voor de diagnosticus dat hij op de hoogte is van de gangbare classificatiesystemen voor probleemgedrag. De diagnosticus moet het systeem met het meest optimale bereik voor de cliënt kiezen. Ook moeten de uitkomsten van het gekozen systeem te vergelijken zijn met de mogelijke uitkomsten op andere systemen en met de klinische kennis.

Taxatie van ernst (stap 3)

Het is voor diagnosticus ook belangrijk om op de hoogte te zijn van zowel het afwijkende als van het normale verloop van de motorische, cognitieve, emotionele en sociale ontwikkeling, en ook van de daarbij horende opvoedingstaken en ontwikkelingstaken. Daarnaast heeft de diagnosticus kennis nodig over de risicofactoren en beschermende factoren die de zorgwekkende ontwikkeling in gang kunnen zetten of versnellen dan wel afremmen of voorkomen.

Het is bijna niet mogelijk om de probleemgedragingen van de cliënt in de concrete leefsituatie zelf te observeren. Er wordt dan ook meestal gebruik gemaakt van de informatie die door de cliënt zelf of door anderen, bijvoorbeeld leerkracht of groepsleider, door middel van een gesprek of vragenlijst naar voren komt. De drie eerder genoemde stappen kunnen als volgt gespecificeerd worden:

·         Opstellen van een voorlopige casusinventarisatie

·         Controleren van de casusinventarisatie

·         Algemene probleeminventarisatie

·         Toewijzing van stoornissen

·         Taxatie van de ernst van het probleem

·         Weging van positieve en negatieve gedragingen

Opstellen van voorlopige casusinventarisatie (stap1)

De probleemanalyse begint met het maken van een inventarisatie van probleemgedragingen en van de situatie waarin deze probleemgedragingen zich voordoen. Hierin komen ook het ontstaan en de verloopgeschiedenis van de problemen weer aan bod. Onder probleemgedrag verstaan we gevoelens, gedachten en handelingen.

Controleren van de casusinventarisatie (stap 2)

In de klachtenanalyse stond de leefwereld van de cliënt voorop. Het doel van de diagnosticus was het verhelderen en begrijpen van de beleving van de cliënt. In de probleemanalyse controleert de diagnosticus dit voorlopige overzicht. Twee vragen worden hierbij gesteld:

·         Zijn de probleemgedragingen, de situaties waarin deze voorkomen en de ontstaansgeschiedenis inhoudelijk zo concreet beschreven dat het ook voor anderen duidelijk is waar het over gaat?

·         Is er voldoende informatie over de intensiteit en frequentie van het probleemgedrag?

Algemene probleeminventarisatie (stap 3)

Benoemen van een probleem of stoornis vereist dat het gedrag van de individuele cliënt vergeleken wordt met disfunctionele gedragsclusters die in wetenschappelijk onderzoek bekend zijn. Meestal zijn in de klachtenanalyse niet alle gedragingen die volgens de classificatiesystemen deel uit maken van een bepaalde stoornis aan het licht gekomen. De algemene probleeminventarisatie dient er dan ook voor om de gegevens uit de klachtenanalyse volledig te maken, zodat de stoornis betrouwbaar kan worden toegewezen.

Voordat een stoornis aan een individueel geval kan worden toegekend moet binnen een classificatie systeem voldoen worden aan verschillende criteria. Het is dus belangrijk om onderscheid te maken tussen inventarisatie en classificatie. Inventarisatie is het maken van het overzicht en classificatie is het uiteindelijk toekennen van de stoornis. Het onderbrengen van probleemgedrag in een bepaald patroon hoeft immers niet automatisch te leiden tot de toekenning van een bepaalde stoornis.

De eerste twee stappen zijn gericht op het probleemgedrag van de individuele casus terwijl de algemene probleeminventarisatie individu overstijgend is. Hoe maken we deze overstap? Een voor de hand liggende werkwijze is de lijst van de voorlopige inventarisatie te vergelijken met de gedragingen en criteria die bij de stoornissen beschreven staan en de dan eventuele ontbrekende informatie na te gaan bij de cliënt. Deze manier blijkt erg subjectief te zijn. Daarom moet naar de ontbrekende informatie worden gezocht met instrumenten die bij de bestaande classificatiesystemen zijn ontwikkeld.

We maken vaak onderscheid tussen twee soorten probleemgedragingen.

Dit zijn gedragsproblemen, dit zijn sociaal-emotionele problemen en leerproblemen, dit zijn lees-, spellings- en rekenproblemen. Er zijn twee systemen voor de inventarisatie voor de sociaal-emotionele problemen. Dit zijn CBCL en de DSM-IV-TR.

De CBCL

De CBCL is een classificatiesysteem dat is ontwikkeld door Achenbach en Edelbrock. Dit is een vrij globaal systeem en afhankelijk van de leeftijd worden er vijf tot zeven stoornissen onderscheiden. De toetslijsten zijn eenvoudig af te nemen en betrouwbaar te scoren.

Het DSM-IV-TR

Het DSM-IV-TR is een classificatiesysteem ontwikkeld door het American Psychiatric Association. Het is een Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM). Dit classificatiesysteem maakt onderscheid tussen 52 stoornissen. Deze kunnen alleen al tijdens de kindertijd worden benoemd. Zo is er ook nog een groot aantal stoornissen die kunnen optreden bij zowel kinderen als volwassenen. Er zijn stoornissen die voorkomen in het DSM die met de toetslijsten van de CBCL niet opgespoord kunnen worden. Een nadeel van het DSM classificatiesysteem is dat er een tijdrovend gestructureerd interview nodig is door een ervaren interviewer.

Vaak wordt er een keuze gemaakt tussen één van beide systemen. De voorkeur wordt gegeven voor de werkwijze van het altijd afnemen van de toetslijsten van Achenbach. Aan de hand daarvan kan worden bepaald of er een overstap nodig is naar het DSM systeem. Krol maakte een computergestuurd systeem waarbij beide systemen gebruikt kunnen worden.

MAD

MAD staat voor Machine Aided Diagnosis. Dit is het computerprogramma ontwikkeld door Krol. Dit programma is ter ondersteuning van de classificatie van gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen van 4 tot 18 jaar. MAD maakt gebruik van het CBCL en het DSM classificatiesysteem. Gegevens die naar voren komen in het ene systeem worden opgezet naar het andere systeem. Het is van belang dat de resultaten van MAD kritisch geëvalueerd worden, maar de resultaten moeten niet blindelings worden overgenomen. Het doel van het programma is om de diagnosticus te stimuleren om na te denken over het zorgvuldig toekennen van een juiste classificatie.

In het DSM classificatiesysteem is de beschrijving van leerstoornissen zeer beperkt en globaal. Het richt zich namelijk van oorsprong op sociaal-emotionele en persoonlijkheidsstoornissen. Een voordeel hiervan is dat de leerstoornissen objectief en eenvoudig in kaart kunnen worden gebracht.

Toewijzing van stoornissen (stap 4)

Het Achenbach systeem heeft een empirisch-psychometrische basis. De stoornissen bestaan uit gedragingen die vaker met elkaar dan met andere gedragingen voorkomen. De frequenties van de gedragingen binnen een syndroom worden tot een somscore opgeteld. Door de vergelijking van de scores met de normgroep is het mogelijk deze te interpreteren. Pas als er een extreme score wordt gehaald wordt de stoornis toegewezen. Kinderen moeten een T-score van 70 of meer behalen (dit is ongeveer 2 procent van de normgroep). De grensgevallen hebben een T-score tussen 60 en 70.      

Het DSM classificatiesysteem heeft als basis de consensus tussen zeer grote groepen klinische experts die hun praktijkervaringen hebben gebundeld. Om een stoornis toe te wijzen moet worden voldaan aan twee positieve criteria en één negatief criterium. Het 1^e positieve criterium geeft meestal aan hoeveel of welke probleemgedragingen moeten voorkomen, het 2^e voor welke leeftijd de probleemgedragingen begonnen moeten zijn. Het negatieve criterium is dat de bestaande probleemgedragingen geen onderdeel luit mogen maken van een andere stoornis die meer omvattend is (zoals: je onderkent geen rekenstoornis als er sprake is van een ernstige intellectuele beperking).

In de probleemanalyse gaat de diagnosticus dus na of de probleemgedragingen van een kind deel uitmaken van één of meerdere disfunctionele gedragclusters of stoornissen. Als een kind wel probleemgedragingen vertoont die bij een stoornis aangegeven staan, maar niet het vereiste aantal dan mag de stoornis niet worden toegekend. Daarnaast zal de diagnosticus onderscheid maken tussen twee rubrieken:

·         Stoorniscompatibele probleemgedragingen, hiervoor gelden dezelfde verklaringen

·         Niet-stoorniscompatibele probleemgedragingen, hier moet de diagnosticus gedragsspecifieke verklaringen voor opstellen

Dit onderscheid is voornamelijk van belang voor het verdere verloop van het onderzoek.

Taxatie van de ernst (stap 5)

Er bestaan allerlei gradaties als het gaat om de ernst van probleemgedrag. De ernst van probleemgedragingen kan worden bekeken op twee niveaus:

·         De gedragingen afzonderlijk

·         De stoornis in haar geheel

Voor het aangeven van de ernst van het probleemgedrag kan gebruik worden gemaakt van genormeerde tests en vragenlijsten. In de CBCL en het DSM classificatiesysteem wordt niet gesproken over de ernst van specifiek probleemgedrag. Wel wordt er impliciet of expliciet een uitspraak gedaan over het niveau van de stoornis dan wel het probleem in het algemeen.

CBCL en taxatie van ernst

In de CBCL is de uitspraak over de ernst van het probleemgedrag impliciet. De mate van ernst correspondeert met de hoogte van de score. Hoe meer probleemgedragingen uit een bepaalde categorie van toepassing zijn hoe ernstiger het betreffende gedragsprobleem. Hoe meer categorieën van toepassing zijn, hoe ernstiger de problematiek in zijn geheel is.

DSM en taxatie van ernst

Als het gaat om de beoordeling van ernst heeft de DSM geen vaste koers. Ook hier bestaat de beoordeling van de ernst uit het optellen van het aantal probleemgedragingen of symptomen. Als iemand net aan het minimale aantal symptomen van de stoornis voldoet, wordt de stoornis beoordeeld als mild. Zijn er veel symptomen van de stoornis en leiden de symptomen tot verregaande beperkingen in het functioneren, dan wordt de stoornis beoordeeld als ernstig. In de DSM zit ook een beoordeling van het globale psychische functioneren van een persoon. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de GAF scale. Dit staat voor Global Assessment of Functioning Scale.. Als de code 0 is dan is er onvoldoende informatie. De codes lopen van 1 tot en met 90. Als de code op de GAF schaal laag is,wordt er gesproken over ernstig disfunctioneren. Een code tussen de 71-80 wijst op problematiek van voorbijgaande aard.

De DSM voegt in vergelijking met de CBCL iets toe aan het criterium voor de ernst: ‘aantal probleemgedragingen’. Er wordt namelijk ook gekeken of het probleemgedrag bij een bepaalde ontwikkeling hoort en een voorbijgaande aard heeft. Ook worden de consequenties van de stoornis voor het algemeen functioneren bekeken.

Rutter heeft voor het vaststellen van de mate van ernst van het probleemgedrag een algemene lijst van criteria opgesteld. Enkele diagnostische criteria van Rutter zijn:

·         Is het symptoom of probleemgedrag bij de leeftijd passend?

·         Treedt het frequent op?

·         Is het situatiegebonden?

·         Is het op zichzelf staand of niet?

·         Hoe is de socioculturele achtergrond?

Een combinatie tussen de DSM en de CBCL lijkt het beste als het gaat om de taxatie van ernst. Je kunt ook een op je eigen praktijk toegesneden taxatieschaal ontwerpen waarbij de deskundigheid van de betrokken diagnostici in rekening wordt gebracht. Een voorbeeld hiervan is het HETS. Dit staat voor Heerlense Ernst Taxatie Schaal. Deze schaal is voor kinderen en jongeren die aangemeld zijn bij het RIAGG.

Weging van positieve en negatieve gedragingen (stap 6)

In de diagnostiek staan de problemen die door de cliënt of de omgeving worden ervaren op de voorgrond. Alle aandacht gaat dus naar de negatieve gedragingen. Ook het positieve gedrag kan informatie bevatten. Dit kan op twee manieren:

·         Positief beoordeeld gedrag binnen het probleemgebied. Bijvoorbeeld dat de cliënt soms geen enkele moeite heeft met zich te concentreren Positief beoordeeld gedrag uit andere gebieden. Bijvoorbeeld de cliënt is heel creatief.

·         Positieve voorbeelden van gedrag kunnen het probleem relativeren, aanknopingspunten bieden voor verdere aanpak en een idee geven over de ernst van de problematiek. In wetenschappelijk onderzoek was vooral aandacht voor de risicofactoren, tegenwoordig is er ook aandacht voor de beschermende factoren. Het onderzoek naar de beschermde factoren heeft nog niet geleid tot een standaardlijst die toepasbaar is in de diagnostische praktijk.

Daar zijn twee redenen voor:

·         Het is nog niet duidelijk hoe de ernst gewogen moet worden in verhouding tot de aanwezige risico en beschermende factoren

·         Vaak blijkt niet 1 factor, maar een samenstelsel van factoren een effectieve bescherming te  vormen, waarbij het effect daarvan dan nog per kind verschilt

Er worden drie categorieën beschermende factoren genoemd:

·         Aangeboren positieve eigenschappen van het kind. Je kunt dan denken aan bijvoorbeeld intellectuele capaciteiten en veerkracht

·         Een warm en ondersteunend gezinsklimaat

·         Een ondersteunend sociaal netwerk

In de klachtenanalyse en de probleemanalyse zullen de beschermende( dus positieve) factoren van een kind in een gesprek tussen diagnosticus en cliënt aan bod komen.

Enkele aandachtspunten

Voor de drie globale stappen in de probleemanalyse zijn enkele aandachtspunten. In de beschrijving en inventarisatie van probleemgedrag zijn dit:

·         Introduceer de inventarisatie middels een classificatiesysteem. Leg de cliënt uit wat je als diagnosticus gaat doen. Vertel dat je het probleem gaat vergelijken met wat in het classificatiesysteem wordt beschreven

·         Gebruik technieken die bij het classificatiesysteem horen om zo het probleemgedrag in kaart te brengen. Bij het CBCL classificatiesysteem horen bijvoorbeeld verschillende toetslijsten voor ouders, leerkracht en kind/jongere

·         In de ordening en benoeming van probleemgedrag zijn ook enkele aandachtspunten van belang. Dit zijn:

·         Benoem het probleemgedrag in termen van het gebruikte classificatiesysteem. Een stoornis kan pas worden toegekend als aan de criteria van de stoornis worden voldaan

·         Ben er als diagnosticus van bewust dat er verschillen tussen informanten zijn. Kind en jongere, ouders en leerkrachten kunnen verschillen in de waarneming van het probleemgedrag

·         Gebruik de meest recente versie van bestaande classificatiesystemen

·         Wees ervan bewust dat het ordenen nog geen verklaren is; het gaat om het compact beschrijven van een lijst probleemgedragingen door ze te groeperen rond bepaalde categorieën. Benoem zo’n groepering ook nog niet verklarend (dus niet: intelligentietekort, maar: cognitief probleem).

·         Kijk of de indeling van probleemgedraging volledig is

In de taxatie van de ernst van het probleemgedrag zijn de volgende aandachtspunten van belang:

·         Gebruik bij de Achenbach probleemlijsten altijd de totaalscore

·         Overleg regelmatig met collega’s

·         Schenk aandacht aan positieve kenmerken

·         Combineer informatie uit verschillende bronnen bij een oordeel over de ernst van het probleemgedrag (gebruik meerdere toetsen e.d.)

Handboek psychodiagnostiek

Hoofdstuk 1 Theoretische achtergronden van klinische diagnostiek

·                     Alledaagse hulp en professionele hulp

Alledaagse hulp

In het dagelijks leven ervaren we vaak psychosociale problemen, waarvoor we hulp nodig hebben. Meestal lossen we deze problemen zelf op, al dan niet met alledaagse hulp van bekenden. Alledaagse hulp is erop gericht om de situatie te veranderen en het probleem op te lossen. De persoon neemt eerst tijd om te kijken wat er aan de hand is (waarnemen en het probleem formuleren).Vervolgens doet de persoon meteen iets (ingreep) en kijkt wat het effect is (evaluatie). Dit wordt wel een alledaags ervaringsproces zonder reflectie of een alledaagse probeercyclus genoemd. Soms zal de amateur voordat hij iets doet eerst tot een verklaring van de problemen proberen te komen: hij formuleert een theorie over het individuele geval ofwel diagnose. Soms zal hij voordat hij ingrijpt ook eerst vlot en niet-systematisch een behandelplan maken.  Er wordt een behandeling gekozen die berust op de ervaringen van degene die helpt. Er vindt geen schriftelijke vastlegging plaats.

Professionele hulp

Wanneer we met hulp van bekenden er niet uitkomen, zoeken we professionele hulp. Professionele hulp betreft een tijdelijke en meestal betaalde samenwerking door een buitenstaander. Vanwege deze afstand heeft de professional niet de ruimte om partij te kiezen en vanuit eigen normen en waarden te reageren. Het formuleren van een diagnose en het maken van een plan behoren tot de vaste onderdelen van de hulp. Hierbij maakt de professional gebruik van de kennis in zijn vakgebied middels het doorlopen van de regulatieve cyclus.

Verschil alledaagse- en professionele hulp

Professionele hulp onderscheidt zich van alledaagse hulp door de specifieke relatie tussen hulpverlener en hulpvrager, de specifieke vaardigheden van de hulpverlener op methodisch, diagnostisch en therapeutisch gebied en de aard van de kennis die daarbij gebruikt wordt. De professionele hulpverlener heeft te maken met twee eisen, namelijk: disciplinering (er moet gereflecteerd worden op persoonlijk, methodisch en theoretisch gebied) en explicitering (hij moet zich tegenover zijn hulpvrager, collega’s, financiers en beleidsmakers kunnen verantwoorden).

·                     Formele aspecten van diagnostiek

Begripsbepaling

Diagnostiek omvat het leren kennen van een situatie teneinde een beslissing te kunnen nemen. Het refereert aan het gehele proces van informatieverwerking en verwerking ten behoeve van de hulpverlening. Het doel van diagnostiek is het verkrijgen van een uniek, gedetailleerd en voldoende compleet klinisch beeld, teneinde de problematiek van de individuele hulpvrager en zijn situatie te begrijpen. De bijdrage van psychologie aan de diagnostiek is tweeledig: het verschaft een referentiekader voor het verloop en de determinanten van de ontwikkeling en anderzijds levert het instrumenten waarmee inter-individuele verschillen worden gemeten. Het product van de diagnostiek is de diagnose. De diagnose bestaat uit een gedetailleerde beschrijving van de problematiek, een situatieschets, de veronderstellingen over de mogelijke oorzaken (ontstaanstheorie) en de mogelijke behandelingen (behandelingstheorie). De theorie van het individuele geval wordt gevormd door de ontstaans- en behandelingstheorie.

Screening, assessment en classificatie worden daarbij allereerst geïntegreerd tot een klinisch beeld dat voldoende is om de problematiek te begrijpen en om een advies te kunnen geven.

·                     Screening: het eerste brede, oppervlakkige verkennen van de problematiek met het oog op het nemen van de eerste beslissingen bij aanmelding en intake. Het betreft de eerste analyse van de hulpvraag en onderzoek van de situatie voor de globale oordeelvorming.

·                     Assessment: heeft betrekking op de activiteit van het inschatten, vaststellen en beoordelen. De term assessment verwijst naar het vaststellen en meten van kenmerken van de hulpvrager en zijn situatie. Dit kan in alle fasen van de het proces van diagnostiek en hulpverlenen een rol spelen, namelijk steeds wanneer het nodig is om iets vast te stellen. Dit betreft meestal in eerste fase de screening en in tweede instantie het vaststellen of meten van de kenmerken.

·                     Classificatie: het onderbrengen van de unieke, individuele kenmerken onder een bepaald, binnen het vakgebied bekend type probleem en het onderbrengen onder een algemeen bekend beeld.

Het proces van diagnostiek en hulpverlening

In de dagelijkse praktijk van de hulpverlening maakt men ook wel een onderscheid in drie fasen:

·                     Diagnostische fase: ook wel het ‘empirisch moment genoemd.

·                     Integratiefase

·                     Hulpverleningsfase, ook wel klinische diagnostiek genoemd. Dit betreft een proces van informatie verwerving en -verwerking, gericht op de biopsychosociale problemen van een kind of jeugdige en zijn situatie die aanleiding gaven tot aanmelding voor hulpverlening, met het doel de problemen zodanig te begrijpen dat een advies voor hulp gegeven kan worden

De regulatieve cyclus

De regulatieve cyclus is gericht op het nemen van beslissingen. Deze cyclus is een hulpmiddel om het cognitieve proces te disciplineren, te expliciteren en te verantwoorden. Kenmerkend voor de cyclus is dat het gericht is op verandering en dat de overgang van iedere fase naar de volgende een beslismoment vormt. Onder genoemde zes fasen zijn een modelmatige reconstructie van de werkelijkheid en een richtlijn voor methodisch werken, maar het is geen vaststaand stappenplan; er kan zelf vorm aan gegeven worden.

·                     Probleemherkenning: er wordt onderkend dat er een probleem is, onderzocht wat de onderdelen van het probleem zijn en hoe ernstig de gevolgen zijn. De hulpverlener onderzoekt de motivatie van de hulpvrager en sluit daarbij aan.

·                     Probleemdefiniëring: de (ontstaans)theorie wordt middels diagnostisch onderzoek onderzocht. Op grond van de ontstaantheorie beslist de hulpverlener welke doelen hij gaat nastreven en welke prioriteiten hij daarbij stelt. Een goede relatie tussen hulpvragen en hulpverlener wordt in deze fase bevorderd wanneer hun probleemdefiniëringen op elkaar aansluiten en er overeenstemming is over de na te streven doelen. Effectieve hulp is erop gericht dat de hulpvrager weer grip krijgt op zijn eigen leven; dit wordt ook wel herstel van zelfregulatie of empowerment genoemd.

·                     Bedenken en afwegen van de handelingsmogelijkheden: het is van belang om eerst ruimte te nemen voor het bedenken en toepassen van theoretische kennis en voor creatieve invallen (brainstormen), voordat je overgaat tot het overwegen van de voor- en nadelen van de verschillende opties en tot het kiezen van één optie. Bij het afwegen wordt vooral gelet op een evenwicht tussen de ernst van het probleem en de zwaarte van de interventie. Wanneer de hulpverlener een optie gekozen heeft, is de behandelingstheorie compleet. Deze wordt in de volgende fase geoperationaliseerd.

·                     Maken van een plan: het op elkaar afstemmen van de mogelijkheden van hulpvrager en hulpverlener, dat korte- en lange termijndoelen geëxpliciteerd worden, dat middelen en methodieken ingezet worden en dat criteria geformuleerd worden om te bepalen of het plan geslaagd is. Er moet beslist worden wat haalbaar, effectief en betaalbaar is en wie wat precies gaat doen, waarmee en hoe lang.

·                     Uitvoeren van het plan en monitoring: omvat het bewaken van de effectiviteit van de interventie. De ‘treatment integrity’ ofwel ‘implementation fidelity’ is hierbij belangrijk, hierbij wordt nagegaan of de behandeling in praktijk is uitgevoerd zoals voorafgaand was bedoeld.

·                     Evalueren van de effecten van de uitvoering van het plan: het resultaat wordt beoordeeld vanuit het perspectief van zowel de hulpvrager als de hulpverlener. Er wordt besloten of met de behandeling wordt gestopt, of er doorverwezen wordt of weer doorgegaan wordt en in dat laatste geval begint een nieuwe cyclus.

De voordelen van de regulatieve cyclus zijn voor de hulpverlener:

·           Het geeft inzicht in het hulpverleningsproces,

·           Helpt bij het nagaan of de genomen beslissingen leiden tot het gewenste resultaat,

·           Het bevordert de mogelijkheden van overleg met collega’s,

·           Het bevordert reflectie en geeft mogelijkheden om praktijktheorieën te ontwikkelen.

De empirische cyclus     

De empirische cyclus beschrijft de stappen die nodig zijn om op een empiristische manier kennis op te doen voor de te nemen besluiten. De empirische cyclus is erop gericht om wetenschappelijke kennis te produceren en wordt toegepast om kennis op te doen uit ervaring, door middel van het opstellen van hypotheses en deze te toetsen. De empirische cyclus speelt een rol op specifieke onderzoeksmomenten binnen het regulatieve proces en is gericht op het betrouwbaar en valide verwerven en verwerken van informatie met het oog op het nemen van een beslissing. Deze cyclus bestaat uit vijf fasen:

1.      Observatie: om de gegevens te verzamelen en te groeperen.

2.      Inductie: het formuleren van hypothesen op basis van de waarnemingen.

3.      Deductie: het afleiden van toetsbare voorspellingen uit die hypothesen.

4.      Toetsing: het nagaan of de voorspellingen uitkomen door nieuwe gegevens te verzamelen.

5.      Evaluatie: het verbinden van de uitkomsten van het onderzoek aan de hypothesen: kunnen zij de toetsing doorstaan of worden ze verworpen?

Het probleem van empirische cyclus, is dat het niet voldoet in een veranderingsgerichte praktijksituatie. Hier zijn praktische problemen mee gemoeid, namelijk:

·           Er zijn veel meer soorten problemen dan getoetste theorieën die kunnen helpen om in individuele gevallen een passende verklaring te bieden,

·           Er is een gebrek aan valide instrumenten, zodat diverse relevante hypothesen maar beperkt getoetst kunnen worden,

·           Een stapsgewijze oordeelsvorming kan vaak niet plaatsvinden, als gevolg van beperkte tijd en het feit dat men zich deels moet verlaten op informatie van de aanmelders,

·           Diagnostische uitspraken hebben een beperkte geldigheidsduur.

Hier zijn daarnaast methodische problemen mee gemoeid, namelijk:

·           Informatie wordt tijdens de hulpverlening niet in de eerste plaats verworven om de werkelijkheid valide te beschrijven, te begrijpen en te voorspellen, maar om die te veranderen. Soms is aan het eind van het hulpverleningsproces in een individueel geval niet te achterhalen wat precies heeft gewerkt en of de beeldvorming wel juist is, het kan zijn dat bepaalde informatie niet opgemerkt is.

·           Het doorlopen van het hulpverleningsproces vergt het maken van  keuzes waarbij normen en waarden van hulpvrager en hulpverlener in het geding zijn. Dit overstijgt de normen van de empirisch analytische methodologie.

·           In de loop van de diagnostiek en behandeling komt door het tussentijds evalueren van de effecten van ingrepen steeds weer diagnostisch relevante informatie vrij, waardoor het behandelproces bijgestuurd wordt. Bovendien kunnen diagnostische activiteiten op zich al verandering teweeg brengen. Er zijn dus vele processen en factoren en men kan niet zoveel hypothesen toetsen dat men tot een complete beschrijving van de problematiek komt.

De relatie tussen de regulatieve en de empirische cyclus

De overeenkomst tussen de cycli is dat het beide cyclische processen zijn met een terugkoppeling. De functie van beide cycli is echter verschillend: de regulatieve cyclus is het model om het proces van verandering en alle beslissingen die daarbij genomen worden kritisch te volgen, terwijl de empirische cyclus ertoe dient om de feiten betrouwbaar en valide in kaart te brengen. Het regulatieve onderzoek is niet generaliserend, maar is specifiek voor één situatie. De onderzoeker is participant in het onderzoek, door de interventies die hij uitvoert.

·                     Theoretische aspecten van diagnostiek

De diagnostiek omvat volgens Van Strien (1984) een methodische disciplinering (omvat procesmatige kant van de diagnostiek) en de theoretische disciplinering (omvat inhoud van de diagnostische informatie, ofwel het inlassen van twee ’theoretische pauzes’ in de regulatieve cyclus, namelijk bij het formuleren van de ontstaans- en behandelingstheorie).

De functie van theorieën

In de eerste fase van de regulatieve cyclus heeft de hulpverlener steun van twee kanten. De hulpverlener heeft ten eerste steun aan een biopsychosociaal schema, dat gebaseerd is op het feit dat bij ieder probleem sprake kan zijn van lichamelijke, psychische en sociale factoren. Verder heeft de hulpverlener steun aan de vraag van de hulpvrager en aan de instelling waar hij werkt. Voor verschillende soorten problemen bestaan er namelijk verschillende theorieën die het onderzoek vorm kunnen geven. Evidence-based assessment omvat een aanbeveling, kritisch zijn op het wetenschappelijk gehalte van de geopperde verklaringen. Tevens is in de tweede fase van de regulatieve cyclus kennis van theorieën onmisbaar. In de eerste theoretische pauze in deze fase gaat het erom een gefundeerde keuze te maken tussen de verschillende mogelijkheden die hierin zijn. De hulpverlener dient zich hier afvragen welke aanpak bewezen heeft effectief te zijn.

Algemene theorieën en praktijktheorieën

De verschillende disciplines kunnen een voorkeur ontwikkelen voor een bepaald therapeutisch referentiekader, bijvoorbeeld psychodynamisch, gedragstherapeutisch of systeemtherapeutisch. Sommige kennisbestanden, zoals ontwikkelingspsychologische kennis, worden door meerdere disciplines in meerdere of mindere mate gedeeld.

Kennisbestand

In kennisbestanden treft men grofweg twee soorten kennis aan, namelijk formele en praktische kennis. Deze soorten kennis kunnen elkaar in beide richtingen beïnvloeden.

·                     Formele kennis: die door wetenschappelijk onderzoek is geproduceerd en een zeker waarheidsgehalte heeft. Als die uitspraken over een omschreven gebied van de werkelijkheid gaan en een logisch samenhangend systeem vormen, waaruit toetsbare hypothesen zijn af te leiden, vormen ze een wetenschappelijke theorie. Theorieën op dit vakgebied kun je indelen in algemene ontwikkelingstheorieën (zoals de theorie van Piaget), theorieën die specifieke ontwikkelingslijnen of milieus beschrijven (zoals de gehechtheidtheorie) en theorieën die zich richten op specifieke problemen zoals stress, depressie en autisme.

·                     Praktische kennis: kennis uit eigen ervaring en die van collega’s, ontwikkeld op basis van het handelen in de klinische praktijk en de reflectie over dit handelen. Dit soort kennis kan niet altijd expliciet gemaakt worden; manieren van interpreteren van gebeurtenissen en manieren van iets doen aan gebeurtenissen zijn er namelijk ook bij inbegrepen. De succes- en faalervaringen worden benut, gecombineerd en geïntegreerd om voor nieuwe situaties weer verklaringen te vinden. Dit wordt wel een praktijkparadigma genoemd: een succesvol gebleken wijze om de regulatieve cyclus in een bepaald type probleemsituatie te doorlopen.

Het kennisbestand krijgt de volgende inhoud, kennis van:

·         Psychische ontwikkeling van kind en jeugdige, waarvan de biologische en sociale ontwikkeling een integraal onderdeel vormen;

·         Ontstaan en de manifestatie van afwijkend gedrag en/of psychopathologie bij jeugdigen;

·         Invloed van relevante milieufactoren: leef, opvoedings, culturele- en maatschappelijke milieu;

·         Opvoedingsnormen;

·         Vormen, indicaties, doelstellingen en effecten van de behandeling.

Verschillende tradities

Bij de verschillende disciplines zijn er verschillen in de aard van de verzamelde informatie, de wijze waarop het verwerkt wordt en de instrumenten die daarbij gebruikt worden. Deze verschillen komen voort uit verschillen in referentiekader en hangen sterk samen met de oriëntatie en de gebruikelijke accenten van bepaalde beroepsgroepen.

De traditie van de psychiatrie

Binnen de traditie van psychiatrie is diagnostiek gericht op het onderkennen van psychopathologie en stoornissen. Om de symptomen en het beloop van het ziekteproces te herkennen als kenmerkend voor een bepaalde ziekte, moeten regels toegepast worden waarmee onderscheid gemaakt kan worden tussen het ene syndroom en het andere. Dit wordt ook wel differentiaaldiagnostiek genoemd. Als het niet lukt om de verschijnselen te koppelen aan een bekend syndroom, wordt binnen dit model gesproken van een (symptomatische) deeldiagnose.

In de psychiatrie wordt er gesproken van een stoornis en niet van een ziekte, dit om problemen in het relationele en/of beroepsmatige functioneren aan te duiden, die gekarakteriseerd worden door een onvrijheid van handelen. Het is echter meestal niet mogelijk om voor symptomencomplexen vaste oorzaken vast te stellen en ook het verloop is veelal slecht te voorspellen. Daardoor wordt vaak gesproken van een syndroom, ofwel een descriptieve diagnose: een groep symptomen die met elkaar in een min of meer vast verband voorkomen. Het begrip symptoom verwijst naar een bepaald gedrag, een beleving, een perceptie of een cognitie. Psychiatrische classificatie betreft het ordenen en groeperen van symptomen om tot de aanwezigheid van een syndroom te kunnen besluiten. Dit is een belangrijk onderdeel van de diagnostiek vanuit de psychiatrische traditie.

Classificatiesystemen

De ‘Diagnostic and Statistical Manual’ (DSM) en de ‘International Classification of Diseases’ (ICD) zijn de twee bekendste systemen om stoornissen te classificeren. Dit zijn categoriale of klinische classificatiesystemen; ze zijn gebaseerd op datgene wat in de klinische praktijk relevant wordt geacht voor een individuele diagnostiek. Aanvankelijk is de beschrijving van de categorieën ontstaan op grond van consensus tussen ervaren clinici, maar tegenwoordig worden ze interdisciplinair via empirisch onderzoek uitgewerkt. Aan beide classificatiesystemen wordt nog gewerkt om de betrouwbaarheid en validiteit te verbeteren. Verschillende problemen kunnen zich voordoen, bijvoorbeeld dat bepaalde stoornissen te licht zijn voor een diagnose of dat ze in het geheel niet in deze systemen voorkomen. Een ander probleem is dat bij jeugdigen de verschijningsvorm van een stoornis afhangt van de ontwikkelingsfase/niveau. Tevens is er het gevaar dat men in de hulpverlening aan jeugdigen niet zo vaak naar het volwassen gedeelte kijkt en daardoor bepaalde stoornissen minder vaak codeert. Een ander belangrijk probleem vormt dat van de comorbiditeit, ofwel het samengaan van onafhankelijke stoornissen in een mate die boven het kansniveau van de afzonderlijke prevalenties uitstijgt. Het grootste voordeel van het gebruik van de classificatiesystemen is dat verschillende hulpverleners en onderzoekers de psychische verschijnselen op dezelfde wijze benoemen.

De DSM is ontwikkeld door APA. Deze is uitsluitend gericht op het classificeren van psychische stoornissen. De DSM is een multi-axiaal systeem, dat wil zeggen dat er meerdere assen zijn. Met een as wordt een dimensie bedoeld waarop een bepaald aspect van de problematiek gecategoriseerd kan worden. Het voordeel van de meerdere assen is dat het de mogelijkheid weerspiegelt dat de problematiek verschillende dimensies kent die naast en onafhankelijk van elkaar kunnen voorkomen. Bovendien stimuleert dit om oog te hebben voor zowel de biologische als de psychische en sociale condities. De DSM kent de volgende assen:

·                     Klinische stoornissen; andere aandoeningen en problemen die een reden van zorg kunnen zijn. Om psychiatrische stoornissen te classificeren; leerstoornissen, stoornissen in de motorische vaardigeden, communicatiestoornissen, aandachttekort stoornissen en gedragstoornissen, voedings- en eetstoornissen, ontwikkelingsstoornis, ticstoornissen en stoornissen in de zindelijkheid.

·                     Persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid; As II mag alleen bij hoge uitzondering gebruikt worden met betrekking tot personen beneden de 18 jaar.

·                     Somatische aandoeningen; Op as III kunnen de somatische factoren aangegeven worden die relevant zijn voor het begrijpen of behandelen van een psychische stoornis.

·                     Psychosociale en omgevingsproblemen; de psychosociale en omgevingsproblemen die psychische stoornissen kunnen beïnvloeden. Dit betreft invloeden door ingrijpende gebeurtenissen vanuit de primaire opvoedings, school- en werkomgeving.

·                     Algehele beoordeling van het functioneren; oordeel over het algemene niveau van functioneren, dit wordt beoordeeld met een honderdpuntsschaal, waarop bij elke tiende schaalpunt een omschrijving van het voor dat schaalpunt geldende niveau wordt gegeven.

De ICD gaat uit van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en isaanvankelijk bedoeld om doodsoorzaken vast te stellen en later om de reden voor ziekenhuisopnamen in één omschrijving vast te kunnen leggen. Dit type classificatiesystemen wordt meestal aangeduid met de term categoriale of klinische classificatiesystemen. Zij zijn gebaseerd op datgene wat in de klinische praktijk relevant wordt geacht voor een individuele diagnostiek.  Er zijn ruim 300 categorieën voor het classificeren van psychische stoornissen. De opbouw van de ICD is dus niet multi-axiaal. Men heeft voor de ICD echter wel een versie voor multi-axiale classificatie (MAC) voorgesteld, die op kinderen en jeugdigen is toegespitst, dit omvat: klinische-psychiatrische syndroom; specifieke ontwikkelingsstoornissen; intellectueel niveau; somatische condities; abnormale psychosociale factoren in gezin of omgeving; psychosociaal functioneren van het kind.

De traditie van de (ontwikkelings)psychologie

Psychologie verschaft een referentiekader voor het verloop en de determinanten van de ontwikkeling en ze levert instrumenten waarmee verschillen tussen individuen kunnen worden gemeten. In de geschiedenis van de kinderstudie hebben zich twee stromingen naast elkaar ontwikkeld.

Ten eerste de empirische studie van de kinderlijke ontwikkeling, die zich aanvankelijk richtte op het verzamelen van normatieve gegevens en die tegenwoordig twee richtingen kent: de ene bestudeert het verloop van de ontwikkeling en de andere richt zich op de condities die de ontwikkeling beïnvloeden.

Ten tweede is er een meer klinisch georiënteerde traditie, waarin de multidisciplinaire hulpverlening centraal staat. Binnen de ontwikkelingspsychologie kunnen drie vormen van assessment worden onderscheiden: zelfbeschrijvingen en vragenlijsten (Q(uestionnaire)-data), het geven van bepaalde taken en opdrachten (T(est)-data) en het observeren van gedrag in natuurlijke situaties (L(ife record)-data). Een voorbeeld van een vragenlijst voor het vaststellen van emotionele en gedragsproblemen is de ‘Child Behaviour Checklist’ (CBCL). Van deze vragenlijst zijn de items na ijking op grote steekproeven met behulp van factoranalyse ondergebracht in specifieke schalen. De door middel van factoranalyse geconstrueerde schalen kan men beschouwen als empirische syndromen, in tegenstelling tot de klinische syndromen, waaraan vooral klinische ervaring ten grondslag ligt. De CBCL kan ook gebruikt worden om de problematiek te classificeren.

De traditie van de Orthopedagogiek

De orthopedagogiek is de wetenschap van het beschrijven, verklaren en veranderen van de stagnerende leer-/opvoedingssituatie van kinderen en jeugdigen. Het is het veld van het specifiek opvoeden, voor hulp aan kinderen met sociale, emotionele en/of leerproblemen of met lichamelijke-/verstandelijke handicaps. Niet alleen het kind staat dus in de aandacht, maar ook zijn omgeving en de interactie tussen beide. Het diagnostische instrument van de orthopedagoog is observatie van het kind in interactie met zijn omgeving.

Enkele behandelingstheorieën

Binnen de genoemde tradities zijn therapeutische richtingen ontstaan die een aparte bijdrage aan de diagnostiek hebben geleverd. We bespreken hieronder het psychodynamische en het gedragstherapeutische model.

Het psychodynamische model

Volgens  het psychodynamische model is er een conflict tussen de strevingen van het individu en de ontwikkelingstaken waarmee het vanuit de buitenwereld te maken krijgt. Deze benadering stelt dat persoonlijkheid voortkomt uit een strijd van het Id en het Superego met het Ego. Het Id omvat de primaire behoeften van het individu. Het Superego omvat de geïnternaliseerde regels van de omgeving. Het Ego bemiddelt tussen het Id en Superego. Hoe nieuwe conflicten verwerkt worden, wordt beïnvloed door de manier waarop conflicten in het verleden zijn opgelost. De personen met wie het kind zich identificeert en de bredere maatschappelijke context spelen een belangrijke rol bij het al dan niet voorkomen van fixaties en regressies. Als een fixatie of regressie te groot of te langdurig is, ontstaat er een ontwikkelingsstoornis. Volgens dit model is het belangrijk om zicht te hebben op de manier waarop het kind omgaat met belangrijke personen zoals de ouders en met impulsen en strevingen. Verschillende middelen kunnen gebruikt worden om hier zicht op te krijgen, zoals het gesprek, projectieve technieken, observaties en interviews.

Het gedragstherapeutisch model

De achterliggende gedachte van het gedragstherapeutisch model is dat probleemgedrag bestaat omdat het wordt bekrachtigd, ofwel door de persoon zelf, ofwel door de omgeving. Het doel van de diagnostiek is dan ook om na te gaan welke factoren het gedrag uitlokken en/of in stand houden; dit heet functieanalyse en informatie hiervoor wordt vaak verkregen door gesprekken of door observatie. De bekrachtiging van gedrag kan sociaal, materieel en emotioneel van aard zijn. Men beperkt zich echter niet tot het gedrag dat zichtbaar is; er wordt ook gekeken naar de manier waarop mensen hun ervaringen cognitief interpreteren en deze emotioneel kleuren.

De keuze van een theorie

Het is belangrijk om niet slechts vanuit één theoretische invalshoek naar het probleem te kijken; een hulpverlener moet klinisch pluralistisch zijn, waarmee we aangeven dat diverse theorieën naast elkaar recht van bestaan hebben en dat gesystematiseerde klinische ervaringen een evenwichtige en relevante theorievorming bevorderen. Problemen bestrijken vaak namelijk meerdere domeinen. Bovendien voldoet de ontstaanstheorie die in de eerste theoretische pauze is opgesteld, niet altijd in de tweede pauze, wanneer de opties voor behandeling worden onderzocht. Ook moet de hulpverlener soms flexibel van verschillende theorieën gebruik maken om zich op de hulpvrager af te kunnen stemmen.

·                     Praktische aspecten van klinische diagnostiek

In de diagnostiek is op een aantal punten consensus/overeenstemming ontstaan, namelijk betreft:

1.                              Domeinen van onderzoek: ofwel de domeinen waarop een kwalitatief verantwoorde diagnostiek zich dient te richten. Het biopsychosociaal schema is de interactie van lichamelijke, psychische en sociale factoren. Het helpt om breed te kijken en te zoeken. Het is een heuristiek naar hoezeer somatisch, psychisch en sociaal functioneren met elkaar vervlochten zijn.

2.                              De normen die men kan aanleggen met betrekking tot gedrag, ofwel een theoretische beschouwing van normaal gedrag. Als een situatie normaal is, hoeft er niet ingegrepen te worden. Wat de hulpverlener als ‘normaal’ bestempeld, hoeft nog niet normaal gevonden te worden door anderen, zoals de ouder en de leerkracht.

Normaal gedrag: een theoretische beschouwing

Normaal als afwezigheid van stoornissen

Bij het uitgangspunt waarbij normaal als afwezigheid van stoornissen wordt gezien, vindt men iemand normaal, wanneer er geen sprake is van gediagnosticeerde stoornissen. Een voordeel van deze benadering is dat men aan de hand van kenmerkende symptomen volgens afgesproken regels komt tot het identificeren van bepaalde stoornissen. De communicatie tussen clinici wordt hierdoor bevorderd. Nadelen liggen in de beperkte validiteit en betrouwbaarheid van de categorieën en in het feit dat handelingsgerichte diagnostiek meer is dan classificatie. Met een classificatie blijven sommige onderdelen van het biopsychosociale zoekschema onbelicht en wordt er geen verklaring van de problemen gegeven of een beschrijving van de manier waarop de verschillende elementen samenhangen. Bovendien is er het gevaar dat door classificaties mensen een stempel krijgen.

Normaal als statistisch gegeven

Bij het uitgangspunt waarbij normaal als een statistisch gegeven wordt gezien, vindt men iemand normaal die gedrag vertoond dat bij de meerderheid van de populatie voorkomt. Om de grens tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ te kunnen trekken, wordt dan ook een percentielwaarde gekozen, met vaak een overgangsgebied, de risicozone genoemd. Echter, de beoordeling of bepaalde statistische extremen als problematisch moeten worden gezien, is ook afhankelijk van wat men gezond of gewenst vindt.

Normaal als ideale of gewenste toestand

Van het uitgangspunt waarbij normaal als een ideale of gewenste toestand wordt gezien, maakt men gebruik, wanneer men bepaalde idealen stelt met betrekking tot een gezonde psychische ontwikkeling, zoals jezelf ontplooien of een eigen identiteit vormen. Deze idealen komen vaak voort uit maatschappelijke, culturele opvattingen of uit therapeutische theorieën. Een nadeel van deze benadering is dat ze weinig bijdraagt aan praktische onderscheidingen, want niemand bereikt bijvoorbeeld het ideaal van de optimale zelfontplooiing. Ook zijn idealen sterk cultureel bepaald.

Normaal als succesvolle adaptatie

Succesvolle adaptatie houdt in dat men effectief en flexibel kan omgaan met mogelijkheden en moeilijkheden. Belangrijke elementen hiervan zijn, dat men op een bevredigende manier interpersoonlijke relaties kan aangaan en dat men productief bezig kan zijn in een werksituatie. Voor een geslaagde adaptatie is het nodig dat de ontplooiing van het individu enerzijds en het leren omgaan met de grenzen en eisen die de omgeving stelt anderzijds, in evenwicht zijn.

Normaal gedrag: praktische criteria

Criteria voor het vaststellen van problematisch of gestoord gedrag kunnen onderverdeeld worden in kwantitatieve en kwalitatieve criteria. Kwantitatief zijn bijvoorbeeld de criteria die betrekking hebben op intensiteit, frequentie, duur en omvang van het storende gedrag. Deze criteria worden gehanteerd tegen de achtergrond van wat we van kinderen en adolescenten kunnen verwachten op grond van ontwikkelings- en milieuvariabelen zoals leeftijd of ontwikkelingsniveau, het verloop van het ontwikkelingsproces, sekse, relatie met actuele omstandigheden en de relatie met sociaal-culturele omstandigheden. Bij een kwalitatieve beoordeling gaat het om de aanwezigheid van lijden, een belemmering in het adaptief functioneren of de aanwezigheid van klinische syndromen.