Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Oogheelkunde - Anatomie van het oog (Hoofdstuk 1)

Het oog, liggend in de orbita, wordt ondersteund door adnexen (oogleden, traanapparaat, conjunctiva en extrinsieke oogspieren). De  bulbus oculi (oogbol) bestaat uit drie holten en de wand bestaat uit drie lagen. De lens splitst de bulbus oculi in het voorste en achterste segment. Het voorste segment bevat de voorste en achterste oogkamer en is gevuld met humor aquosus (waterig). Het achterste segment bevat de camera vitrae en is gevuld met het corpus vitreum wat gelachtig is.

Lagen van de oogbol

Sclera en cornea (tunica fibrosa)

De sclera (harde oogrok) is de buitenste omhulling van de oogbol. Het voorste gedeelte van de sclera is sterker gekromd en wordt de cornea (hoornvlies) genoemd. Deze omhulling is stevig en zorgt ondanks de intraoculaire druk dat het oog de eigen vorm behoudt. De cornea bestaat uit vijf lagen (epitheel, membraan van Bowman, stroma, membraan van Descemet en endotheel). De cornea bevat weinig pigment waardoor het doorzichtig blijft. De brekingsindex tussen water en lucht is groot, waardoor de cornea een groter aandeel levert in de totale refractie van het oog dan de lens. De cornea bevat geen bloedvaten, maar is op zijn zuurstofbehoefte aangewezen op diffusie van zuurstof uit de omgeving.

Uvea (tuna vasculosa)

De uvea is opgebouwd uit drie onderdelen, namelijk choroidea (vaatvlies), corpus ciliaire en de iris. De choroidea bestaat uit een buitenste laag met grotere vaatjes en een binnenste laag met kleinere vaten die tegen de retina aanligt.

Het corpus ciliare bestaat uit radiaire en circulaire spierbundels (musculus ciliaris). Deze worden parasympatisch geïnnerveerd. Dit is de spier die de accommodatie mogelijk maakt.

De iris vormt een diafragma rond de pupil waardoor de hoeveelheid licht die het oog binnenkomt gereguleerd kan worden. Deze wordt zowel parasympatisch (m. sphincter pupillae) als sympathisch (m. dilator pupillae) geïnnerveerd.

Retina (tunica interna)

De retina is opgebouwd uit een buitenste (pigment) laag en een binnenste (neurale) laag. De pigmentlaag loopt tot de pupil waardoor alleen licht via de pupil het oog binnen kan komen. Het pigment absorbeert het licht waardoor weerkaatsing voorkomen wordt. De neurale laag loop minder ver door. Van binnen naar buiten is de neurale laag opgebouwd uit ganglioncellen, bipolaire neuronen en staafjes en kegeltjes (fotoreceptoren). Bij de fovea centralis is de retina dun waardoor op die plaats scherp beeld kan worden gecreëerd.

De fundus is het achterste deel van de binnenkant van de oogbol. Deze is te zien bij het oogspiegelen. Centraal in de fundus ligt de macula lutea (gele vlek). In het midden van de gele vlek ligt de fovea centralis waarmee je het scherpst ziet.

De blinde vlek ligt ter plaatse van de uittreding van de n. opticus en de intreding van de arteriële bloedvoorziening. Op deze plek zitten geen fotoreceptoren en hier kan dus ook niet mee worden waargenomen.

De fovea centralis bevat een zeer hoge dichtheid van kegeltjes. De staafjes komen vooral in de periferie voor. De staafjes zorgen er voor dat je bij lage lichtintensiteit kunt zien en de kegeltjes zorgen voor het waarnemen van kleuren en de scherpte van het zicht. Het centrale deel wordt de scherpte gecreëerd en de periferie is vooral lichtgevoelig.

Adnexen

Oogleden

De oogleden zijn opgebouwd uit een buitenblad dat bestaat uit huid, bindweefsel en dwarsgestreept spierweefsel. De m. orbicularis oculi sluit het oog en de m. levator palpebrae superioris trekt het bovenooglid op. Ook de cilia (wimpers) behoren tot het buitenblad.

Het binenblad bestaat uit de tarsus (een stugge bindweefselplaat). Hierin liggen de klieren van Meiboom die voorkomen dat het traanvocht over de lidrand stroomt. Aan de binnenkant ligt de conjunctiva en de m. tarsalis superior.

Conjunctiva

Dit is een slijmvlies aan de binnenkant van de oogleden. Ter hoogte van de cornea gaat het over in cornea-epitheel.

Glandula lacrimalis (traanklier)

De traanklier is opgebouwd uit twee delen, namelijk het bovenste (orbitale) deel en het onderste (palpebrale) deel. De lidslag (het knipperen van de oogleden) zorgt voor het verspreiden van het traanvocht over de cornea en conjunctiva. In de mediale ooghoek wordt het traanvocht vervolgens weer afgevoerd. Er zit op beide oogleden een traanpunt waar het traanvocht in kan weglopen. Daarna komt het traanvocht in de saccus lacrimalis (traanzak) en gaat dan via de ductus nasolacrimalis naar de neusholte.

Intraoculaire holten

Voorste oogkamer

Deze wordt begrensd door de cornea en de iris en de lens. De voorste oogkamer is gemiddeld 3 mm. Deze afstand varieert per refractie, de bolling van de lens en de leeftijd (dikte van de lens).

Achterste oogkamer

De achterste oogkamer wordt begrensd door de iris, het corpus ciliaire, de lens en het glasvochtmembraan. Door de achterste oogkamer lopen de zonula ciliaris waaraan de lens is opgehangen. De taken van achterste oogkamer zijn het ophangen van de lens, accommoderen en het produceren van oogkamervocht. Het oogkamer vocht gaat vanuit het corpus ciliare naar de achterste oogkamer en vervolgens door de pupil naar de voorste oogkamer om vervorgens de eindigen in de sinus venosus sclerae (kanaal van Schlemm). Dit kanaal zit op de overgang tussen cornea en sclera ter hoogte van de iridocorneale hoek. 

Glasvochtholte

Deze holte is de grootste van de drie. De consistentie van het vocht is als kippeneiwit (gelatineus).

Lens

De lens is opgehangen in het corpus ciliare. Wanneer de m. ciliairis ontspannen is, is de diameter het grootst en wordt de lens plat. Wanneer deze spier contraheert, wordt de lens bol. Dit mechanisme wordt accommodatie genoemd. Het vermogen tot accomoderen wordt met de leeftijd minder doordat de lens stijver wordt. Er kan op een gegeven moment presbiopsie (ouderdomsslechtziendheid) ontstaan waarbij moeilijkheden bestaan bij het dichtbij zien.

Oogkas

De oogkas heeft een driehoekige vorm met de punt naar achteren. In de oogkas zit de oogbol, de n. opticus, enige andere hersenzenuwen en bloedvaten, m. levator palpebrae superioris, vet en de vier rechte en twee schuine extrinsieke oogspieren.

Extrinsieke oogspieren

De oogbol bevat zes extrinsieke oogspieren, waarvan vier rechte en twee schuine spieren. De rechte spieren betreffen de:

• M. rectus superior (RS)
• M. rectus inferior (RI)
• M. rectus medialis (RM)
• M. rectus lateralis (RL)

De schuine spieren betreffen de:

• M. obliquus superior (OS)
• M. obliquus inferior (OI)

Aan de hand van oogassen kunnen bewegingsmogelijkheden worden gedefinieerd. Om de transversale as (van links naar rechts) vindt elevatie en depressie plaats. Om de verticale as (van boven naar beneden) vindt adductie en abductie plaats. Om de voor achterwaartse as vindt intorsie (endorotatie – naar de neus toe bewegen) en extorsie (exorotatie – van de neus af). De functie van de spier is afhankelijk van de positie van het oog ten opzichte van de oogassen. Vanuit de anatomische positie heeft de volgende spier de volgende functie:

• RM – adductie
• RL – abductie
• RS – elevatie, adductie en intorsie
• RI – depressie, adductie en extorsie
• OS – depressie, abductie en intorsie
• OI – elevatie, abductie en extorsie

In een geadduceerde toestand geeft de OI elevatie en de OS depressie. In de geabduceerde toestand geeft de RS elevatie en de RI depressie.

Bloedvoorziening

De a. ophtalmica is een tak van de a. carotis interna en voorziet het oog van bloed. De a. ophtalmica vertakt zelf in de a. centralis retinae en de ciliaire arteriën. De a. centralis retinae komt het ook binnen op de plek waar ook de n. opticus het oog binnentreedt. Deze voorziet het netvlies van bloed evenals de aa. ciliares posteriores breves.

De uvea wordt door drie groepen ciliaire arteriën van bloed voorzien. Dit zijn de aa. ciliares posteriores breves, de aa. ciliares posteriores longae en de aa. ciliares anteriores.

De sclera wordt minder goed voorzien van bloed. De bloedvoorziening die er is is afkomstig van de ciliaire arteriën. De cornea heeft zelf helemaal geen vaten.

Bloedafvoer

Het bloed uit verschillende delen van het oog wordt afgevoerd via de vv. vorticosae, vv. ciliares anteriores en de v. centralis retinae. Al deze venen draineren op de vv. ophtalmicae die vervolgens naar de sinus cavernosus lopen.

Innervatie

De n. oculomotorius innerveert de RM, RS, RI en OI. De n. trochlearis innerveert de OS. De n. abducens innerveert de RL.

De sensibiliteit van de oogbol en adnexen wordt verzorgd door de n. ophtalmicus (eerste tak van de n. trigeminus). Op het moment dat de n. ophtalmicus de orbita binnenkomt splitst deze in drie takken, namelijk de n. frontalis, de n. lacrimalis en de n. nasociliaris.

Er vindt ook autonome innervatie plaats van het oog.

De visuele baan

Alle ganglioncellen in de retina gaan allemaal naar de papilla n. optica. Daar gaan ze als de n. opticus via de canalis opticum naar de schedelholte. De oogzenuwen van beide ogen komen bij elkaar in het chiasma opticum. Vanuit het chiasma lopen twee tractus optici verder. Ter hoogte van het chiasma kruist de helft van de zenuwvezels elkaar. De zenuwvezels vanuit de temporale zijden van de netvliezen blijven temporaal lopen en komen aan dezelfde kant in de tractus opticus (dus de temporale zijde van het rechter oog komt ook in de rechter tractus opticus). De mediale helften van de netvliezen kruisen elkaar bij het chiasma en komen dus in de andere zijde in de tractus opticus.

Het op deze wijze verlopen van de zenuwbanen vanuit het oog kan nuttig zijn bij het bepalen van laesies in de hersenen die gepaard gaan met beschadiging van de visuele baan.

De tractus optici lopen uit in de radiatio optica. Deze mondt uiteindelijk uit in de visuele/optische schors van de hersenen die zich in de occipitale kwab bevinden.

Het gedeelte van de schors dat correspondeert met de fovea centralis is ongeveer de helft van de gehele optische schors. De fovea centralis is zelf maar een heel klein gedeelte van de totale retina. In de fovea centralis vindt dus een enorme divergentie van de verbindingen van de kegeltjes plaats. De kegeltjes en staafjes buiten de fovea centralis vormen dus een convergerende verbinding met bipolaire cellen en ganglioncellen waardoor ze op de visuele schors op een veel kleiner aantal cellen zijn aangesloten. Om deze reden is het onderscheidend vermogen in de fovea centralis beduidend hoger dan in de periferie.

Oogheelkunde - De fysiologie van het oog (Hoofdstuk 2)

Traanfilm

De precorneale en preconjunctivale traanfilm heeft als functie het verbeteren van de optische eigenschappen van de cornea, het vochtig houden van de conjunctivae en cornea, spoelen en desinfectie en de voeding van het cornea epitheel.

De traanfilm is opgebouwd uit drie lagen: de buitenste lipidenlaag, de middelste waterige laag en de binnenste mucinelaag. De buitenste laag is ongeveer 0,1 μm en zorgt voor stabilisatie van de traanfilm. Snelle verdamping wordt voorkomen doordat deze laag hydrofoob is. De middelste laag is ongeveer 8 μm en deze zorgt voor de reiniging en bescherming van de cornea. Ook zorgt deze laag ervoor dat de conjunctivae goed over de cornea glijden. De binnenste laag is ongeveer 0,8 μm en stabiliseert de traanfilm en voorkomt dat de waterige laag van de cornea afloopt.

Glasvocht

Het glasvocht bestaat voor 98% uit water en voor 2% uit collageen en hyaluronzuur. De vaste bestanddelen van dit vocht vormen een netwerk waarvan de stijfheid door collageenvezels wordt verzorgd.

Reactie van de pupil

De functie van de pupil is het reguleren van de hoeveelheid licht die het oog binnenkomt. De pupil zorgt voor een optimale hoeveelheid licht zodat het beeld scherp is. Mydriasis betekent het geheel verwijden van de pupil en miosis is het zover mogelijk sluiten van de pupil. De m. dilator pupillae en de m. constrictor pupillae zorgt voor deze verwijding/vernauwing.

Hoe ouder iemand wordt, hoe nauwer de pupil relatief is. Tijdens parasympatische stimulatie (bijvoorbeeld tijdens de slaap) is de pupil nauw en bij sympathische stimulatie (bijvoorbeeld bij opwinding) is de pupil wijd. Wanneer de diameters van beide pupillen niet even groot zijn, wordt gesproken van anisocorie.

Wanneer licht op de retina valt, vernauwt de pupil. De directe pupilreactie zorgt voor vernauwing van de pupil in het oog waar licht in valt en de indirecte pupilreactie zorgt voor vernauwing van het contralaterale oog. Tijdens het accommoderen (convergentiebeweging) treedt ook miosis op.

Lens

In de lens vindt een actieve stofwisseling plaats. Vanuit het kamerwater diffunderen voedingsstoffen door het kapsel heen. Ok vindt er actief transport plaats door middel van kationenpompen. Door het eiwitgehalte van 35% (hoog) dient de lens ook als UV-filter. De eiwitten van de lens zijn echter lichaamsvreemd. Hierdoor treedt bij beschadiging het lenskapsel een hevige immunologische reactie op.

Wanneer de m. ciliaris contraheert, wordt de diameter kleiner waardoor de ophangbandjes verslappen en de lens boller wordt. Het brekend vermogen van de lens wordt hierdoor vergroot. Dit proces wordt accommodatie genoemd. Het accomoderend vermogen van de lens neemt af met de leeftijd.

Netvlies

De functies van het pigmentepitheel van de retina zijn vitamine-A-metabolisme, instandhouding van de bloed-retina barrière, fagocytose van vernieuwende fotoreceptoren, lichtabsorptie en warmte-uitwisseling met de aderen. Er wordt van een netvliesloslating gesproken wanneer het pigmentepitheel gescheiden wordt van de fotoreceptorcellen. Dit is pathologisch. Het netvlies wordt van zuurstof voorzien door diffusie vanuit de lamina choriocapillaris.

Oogspieren

De horizontale oorspieren zorgen voor abductie en adductie (bewegen naar binnen en naar buiten). Alle andere oogspieren hebben een gecombineerde functie. Elevatoren zijn de m. rectus superior en de m. obliquus inferior. De oogspieren die zorgen voor depressie zijn de m. rectus inferior en de m. obliquus superior. De functie is echter ook afhankelijk van de stand van het oog.

Er bestaan synergisten die beide ogen in dezelfde richting bewegen, zoals de m. rectus lateralis recht en de m. rectus medialis links. Ook bestaan er antagonisten, zoals de linker- en rechter m. rectus medialis, die beide ogen in tegenovergestelde richting bewegen. Het kijken met twee ogen (binoculair zien) bestaat uit drie aspecten. Het simultaan zien is het gelijktijdig waarnemen van twee verschillende beelden van beide ogen. De fusie waarbij de beelden van beide ogen tot één beeld wordt gemaakt en het stereoscopisch zien zorgt ervoor dat men driedimensionaal kan waarnemen.

Oogheelkunde - Het onderzoek van het oog (Hoofdstuk 4)

Het onderzoek in de oogheelkunde kan worden onderverdeeld in zes onderdelen: gezichtsscherpte en gezichtsvelden, uitwendige inspectie en pupilreacties, oogstand en oogbewegingen, onderzoek van de brekende media, fundoscopie en de oogdrukmeting.

Gezichtsscherpte (visus)

Gezichtsscherpte is het vermogen om twee dicht tegen elkaar gelegen punten afzonderlijk van elkaar waar te nemen. Twee punten worden gescheiden van elkaar waargenomen als tussen de twee geprikkelde kegeltjes een niet-geactiveerd kegeltje zit.

Om de gezichtsscherpte te bepalen wordt gebruik gemaakt van optotypen. Voorbeelden hiervan zijn letters volgens Snellen, E-haken en Ringen van Landolt (cirkel met een gat). De ringen van Landolt en E-haken kunnen ook bij analfabeten gebruikt worden. Letters en cijfers zijn minder geschikt omdat de herkenning van een vorm de meting kan beïnvloeden. Toch worden de letters volgens Snellen het meest gebruikt.

De meting moet altijd onder dezelfde omstandigheden worden uitgevoerd: goede verlichting van twee lampen 100 watt op dezelfde afstand. De patiënt moet 5-6 meter van de kaart afstaan.

De gezichtsscerpte worden uitgedrukt in de volgende formule: V=d/D. V = visus, d = afstand van patiënt tot letterkaart en D = afstand waarop een normaal oog de letter nog kan herkennen (dit staat op de kaart). 

De gezichtsscherpte moet van ieder oog individueel worden gemeten. Bij verbetering van de gezichtsscherpte bij gebruik van een stenopeïsche opening duidt op een refractieafwijking of een mediatroebeling. De gezichtsscherpte is pas na 4 jaar volledig ontwikkeld.

Gezichtsveld

Het gezichtsveld is het totale gebied dat wordt waargenomen bij een gefixeerde blikrichting. Normaal gesproken bedraagt het gezichtsveld 90° temporaal, 50° superior, 60° nasaal en 60° inferior. Het gezichtsveld zegt iets over de functie van de totale retina, terwijl de gezichtsscherpte alleen iets zegt over de functie van de fovea.

Het centrale gezichtsveld kan worden onderzocht met het ruitjespatroon van Amsler. Hierbij wordt een kaart met ruitjes op afstand gehouden. De blik moet gefixeerd worden op het kruispunt van de diagonalen. Dit onderzoek is vooral nuttig bij geringe afwijkingen in de fovea zoals oedeem of een bloeding bij een beginnende macula degeneratie. Er treedt dan metamorfopsie op. Dit is een vertekening van het ruitjespatroon.

Het perifere gezichtsveld kan globaal worden onderzocht door middel van de confrontatiemethode volgens Donders. Hierbij zitten de patiënt en onderzoeker recht tegenover elkaar waarbij ze elkaar recht aankijken. De patiënt dekt één oog af. De onderzoek steekt zijn arm naar buiten en beweegt zijn vinger langzaam van buiten naar binnen. De patiënt moet dan aangeven wanneer hij de vingers waarneemt. De vingers worden vanuit verschillende richtingen naar binnen gebracht. Hierbij wordt het gezichtsveld van de onderzoeker vergeleken met de van de patiënt. Er wordt er dan vanuit gegaan dat het gezichtsveld van de onderzoek normaal is. Dit onderzoek is vooral bruikbaar bij het vaststellen van een groot gezichtsvelduitval.

Inspectie

Inspectie van het gelaat kan belangrijke informatie geven over problemen van het oog. Bij dit onderzoek wordt op korte afstand met een lichtbron naar de patiënt gekeken. De lichtbundel valt schuin op het oog van de patiënt. Het oog wordt ook bekeken met een hoofdloep.

Pupilreacties

Normaal gesproken zijn pupillen rond en even groot. De snelle vernauwing van de pupil na verlichting is de directe pupilreactie. De consensuele pupilreactie is het vernauwen van de contralaterale pupil. De verandering van de diameter van de pupil hoort bij beide ogen tegelijkertijd plaats te vinden.

Bij een laesie van de n. opticus is het relatief-afferente pupildefect, ofwel marcus-gunn-pupilreactie of swinging-flashlightfenomeen karakteristiek. Dit defect wordt door de volgende aspecten gekenmerkt:

• Bij diffuse belichting zijn beide pupillen gelijk
• Bij het afdekken van het gezonde linkeroog worden beide pupillen wijd
• Bij belichten van het gezonde linkeroog ontstaat beiderzijds pupilvernauwing
• Bij belichting van het gestoorde rechter oog ontstaan bij beide ogen minder pupilvernauwing dan bij het belichten van het gezonde ook.

Het afwezig zijn van de pupilreactie is per definitie pathologisch.

Oogstand/bewegingen

De functie van de zes oogspieren kan worden onderzocht oor de ogen een lampje of voorwerp de laten volgen in de zes bewegingsrichtingen. Deze zijn naar rechts en links, naar rechts- en linksboven en naar rechts- en linksonder.

Er wordt gesproken van een blikparese wanneer beide ogen één bepaalde richting niet kunnen opkijken.

De brekende media

Er wordt met een spleetlamp schuin op het oog geschenen en met een binoculaire microscoop wordt dan de doorsnede van de brekende media onderzocht. Details zijn hierbij goed waar te nemen. Met diffuus licht kan een overzichtsbeeld verkregen worden. Hierbij zijn details minder goed te zien. Alle delen van het oog kunnen worden onderzocht met behulp van de spleetlamp.

Fundoscopie

Bij funduscopie breng je (een deel van de) retina in beeld. De fundoscopie (oogspiegelen) bestaat uit twee methoden, namelijk de directe en indirecte methode. Bij de directe methode wordt een lichtbundel in het oog gebracht. Bij een normaal oog zal het licht in een evenwijdige lichtbundel weerkaatsen. Deze bundel wordt opgevangen door het oog van de onderzoeker. Er ontstaat een scherp beeld van de retina van de patiënt. 

Bij de indirecte methode worden de indirecte stralen in een verzamellens opgevangen en in het brandpunt van de lens afgebeeld als omgekeerd beeld. Dit beeld wordt dan bekeken door de onderzoeker. Bij de indirecte methode kan een groter deel van het netvlies worden bekeken hoewel de vergroting wel minder is dan bij de directe methode.

Fundoscopie kan ook gebruikt worden om de brekende media te beoordelen. Normaal gesproken zorgt invallend licht in het oog voor het rood oplichten van de pupil. Als er sprake is van een troebeling zal er een schaduw ontstaan in de rood oplichtende pupil.

Oogdruk

Normaal gesproken ligt de oogdruk tussen de 10-21 mmHg. Het schommelt echter wel gedurende dag en nacht. De druk daalt in de loop van de dag, ’s nachts is deze het laagst en ’s ochtends het hoogst.

Met applanatietonometrie kan de oogdruk worden gemeten. Hiervoor is een verdovende oogdruppel nodig. Er wordt op de cornea geduwd waardoor de cornea wordt afgeplat. De kracht die hiervoor nodig is is een maat voor de oogdruk.

Een andere manier om de oogdruk te meten is de non-contacttonometer. Dit werkt door een luchtstoot tegen de cornea. Hierbij is een verdovende oogdruppel niet nodig.

In sommige situaties is het nodig om de oogdruk met de hand te meten. In het geval van een acuut glaucoom voelt het aangedane oog aan als een knikker.

Oogheelkunde - Het rode oog (Hoofdstuk 5)

Het rode oog kan zich op verschillende manieren presenteren. De patiënt kan zeggen dat het oog bloeddoorlopen of vies is. Daarnaast kan hij/zij zich presenteren met het gevoel van zand in het oog. De dokter kan dan snel denken aan een conjunctivitis als oorzaak van het rode oog, maar het is belangrijk om bepaalde vragen te stellen alvorens tot een diagnose te komen. Zo zijn de vragen ‘heeft u pijn aan het oog?’, ‘ziet u niet goed met het oog?’ of ‘heeft u last van het licht?’ essentieel om alarmsymptomen te achterhalen. Als er positief geantwoord wordt op één van deze vragen kan er sprake zijn van een ernstige oogaandoening. De afwezigheid van deze symptomen sluit een aandoening van de cornea of voorste oogkamer met grote waarschijnlijkheid uit.

Bij inspectie van het rode oog is het belangrijk om te letten op zwelling (cellulitis orbitae, allergie), oogsecreet en de locatie van de roodheid. Zo duidt pericorneale roodheid op een keratitis of iritis, terwijl conjunctivale roodheid meer doet denken aan een conjunctivitis.

Tijdens aanvullend onderzoek is een visusbepaling onmisbaar. Een visus lager dan 0,5 moet een alarmbel doen rinkelen, want dit is geassocieerd met blijvende schade. Pupilreacties met opvallend licht zijn gestoord bij iritis en acuut glaucoom. Epitheelonderzoek met fluoresceïne kan gestoord zijn bij een cornea-erosie of keratitis.

De differentiële diagnose van het niet-traumatische rode oog bestaat uit vijf oorzaken: conjunctivitis, hyposphagma, keratitis, iritis en acuut glaucoom. De incidentie van conjunctivitis is het hoogst. Bij keratitis, iritis en acuut glaucoom is de visus verminderd. Bij conjunctivitis is er sprake van een branderig gevoel, bij hyposphagma is er geen pijn, terwijl er bij acuut glaucoom ondraaglijke pijn optreedt. Bij een conjunctivitis is er altijd afscheiding (secreet), terwijl dit niet het geval is bij hyposphagma. Op deze manier kunnen symptomen differentiërend zijn tussen de verschillende oorzaken van het niet-traumatische, rode oog.

Het beleid bij een conjunctivitis is vaak nihil. De ziekte is self-limiting, maar bij veel hinder of persisterende conjunctivitis na drie dagen kan er een antibiotisch middel worden voorgeschreven, omdat de oorzaak dan veelal op een bacterie berust. Bij een erosie van de cornea wordt er een zalfverband door de huisarts voorgeschreven. Bij een hyposphagma moet er gerustgesteld worden en wordt er geen therapie ingezet. Bij een keratitis/iritis moet er binnen 24 uur doorverwezen worden naar een oogarts, terwijl dit binnen 6-8 uur moet gebeuren bij een acuut glaucoom.

Als er iets tegen het oog is aangekomen (trauma), dan is er een ander stappenplan dat gevolgd dient te worden. Vragen die gesteld moeten worden, zijn onder andere of er sprake is van visusvermindering, wanneer het ongeval is gebeurd (hoe langer het interval tussen ongeval en huisartsbezoek, hoe groter de kans op infectie) en wat de patiënt op dat moment deed (zuren en logen etsen). Vervolgens moet er tijdens aanvullend onderzoek gecontroleerd worden op trichiasis (ooghaartje dat een irriterende factor vormt), een corpus alienum en een cornea-erosie. Bij een erosie moet er behandeld worden met een zalfverband. Bij een corpus alienum moet dit verwijderd worden, waarna het oog verbonden dient te worden. Bij een contusio bulbi (niet-penetrerend letsel) moet er worden afgewacht bij een goede visus en pupilreactie, maar anders moet er doorverwezen worden naar een oogarts. Tot slot moet er bij een penetrerende verwonding een kapje over het oog geplaatst worden, waarna de patiënt direct doorverwezen moet worden naar de oogarts voor een operatie.

Oogheelkunde - De oogleden en de oogkas (Hoofdstuk 8)

De oogleden

Het ooglid kan onderverdeeld worden in een voorste lamel (huis en m. orbicularis) en een achterste lamel (stevige tarsale plaat en de conjunctiva).

Een coloboom is een sluitingsdefect in de embryonale fase. Dit moet chirurgisch behandeld worden, omdat anders de cornea kan uitdrogen. Een plooi in de mediale ooghoek waardoor het lijkt alsof de patiënt scheel kijkt, wordt een epicanthus genoemd.

Ptosis

Er wordt van (blefaro)ptosis gesproken wanneer het ooglid lager hangt dan normaal. Wanneer een pupil helemaal of voor een deel bedekt wordt, is er zeker sprake van ptosis. Wanneer iemand geboren wordt met ptosis berust dit meestal op een vettige dystrofie van de m. levator palpebrae. Het komt vaak familiair voor en dit is in 80% van de gevallen aan één oog.

Een verworven ptosis is meestal het gevolg van een desinsertie van de aponeurose. Het kan echter ook neurogeen zijn, veroorzaakt worden door een myogeen probleem of worden veroorzaakt door een tumor of verlittekening in het ooglid. Ook kan het gebruik van harde contactlezen de oorzaak zijn van een verworven ptosis.

Bij het jaw-winking syndroom is er in rust sprake van ptosis maar bij kauwbewegingen opent het oog zich. Dit wordt veroorzaakt door een ‘misrouting’ van de zenuwvezels.

Wanneer de ptosis niet heel ernstig is, zullen de klachten alleen cosmetisch zijn. Echter, wanneer het ooglid over de pupil heen hangt, kunnen klachten als hoofdpijn en nekklachten ontstaan. Hoofdpijn ontstaat doordat de m. frontalis voortdurend wordt aangespannen. Nekklachten kunnen ontstaan doordat de patiënt met de kin omhoog loopt om beter te zien.

Ptosis kan chirurgisch worden behandeld. Hierbij is de belangrijkste complicatie overcorrectie waardoor het oog niet meer dicht kan.

En- en ectropion

Hierbij zijn de binnenste en buitenste lamellen verschoven ten opzicht van elkaar. Bij een entropion staan de cilia (winpers) naar de cornea gericht. Bij een ectropion is de conjunctiva zichtbaar. Beiden kunnen zowel het boven- als het onderooglid betreffen. Het merendeel betreft toch het onderooglid.

Het en- en ectropion komt vooral bij ouderen voor omdat het meestal berust op involutionele veranderingen. Een entropion kan ook berusten op het verlittekenen van het achterste lamel. Een ectropion kan komen door een facialisparese of een huidtekort (bijv. iatrogeen).

De klachten die de patiënt krijgt, zijn een rood, geirriteerd oog en een overvloedige traanvocht productie. Bij een entropion komen de wimpers tegen de cornea waardoor deze beschadigd kan raken. Hierdoor wordt er meer traanvocht geproduceerd. Bij het ectropion wordt een groter gedeelte van de oogbol aan de buitenlucht blootgesteld waardoor deze geirriteerd kan raken.

Het en- en ectropion moet binnen enkele weken chirurgisch gecorrigeerd worden. Meestal bestaat deze behandeling uit het inkorten van het ooglid. Wanneer het berust op een facialisparese kan uitdroging worden voorkomen met indifferente oogzalf of een horlogeglasverband.

Distichiasis en trichiasis

Trichiasis is een aandoening waarbij een of meerdere wimpers naar de cornea toe gericht staan waardoor deze beschadigd kan raken. Distichiasis is een zeldzame erfelijke aandoening waarbij een of meer rijen extra wimpers (cilia) bij het uitmonden van de kliertjes van Meiboom aanwezig zijn.

Trichiasis komt vooral voor bij mensen die een ontsteking of trauma bij de haarfollikels heeft gehad. De klachten die de patiënt ervaart, zijn rode, geïrriteerde en tranende ogen.

De behandeling bestaat bij een milde trichiasis uit elektrocoagulatie of lokale ‘full-tickness’-resectie. Wanneer de trichiasis uitgebreider is, bestaat de behandeling uit cryotherapie. Er is echter een grote kans op een recidief.

Lagoftalmie

Dit is een aandoening waarbij de ogen niet volledig sluiten wanneer de ogen losjes gesloten worden, bijvoorbeeld gedurende de slaap. Het gevaar hiervan is dat de cornea kan uitdrogen.

Wanneer de ogen gesloten worden, ontspannen de m. levator palpebrae en de spier van Müller. De spanning van de m. orbicularis bepaalt hoe stevig het oog dicht gaat. Bij het sluiten hoort de oogbol omhoog te draaien (fenomeen van Bell). Bij lagoftalmie kunnen de spieren die het oog openhouden, niet goed relaxeren of zijn ze te kort. Een lagoftalmie kan ook ontstaan als gevolg van een facialisparese waarbij de m. orbicularis niet werkt.

De klachten zijn branderigheid, roodheid en tranende ogen. De diagnose kan worden gesteld op basis van de inspectie van de ogen en eventueel met de spleetlamp. Erosies van de cornea kan zichtbaar worden gemaakt met het druppelen van fluoresceïne.

De behandeling kan bestaan uit het verwijderen van littekenweefsel of het verlengen van de spieren die het ogen openhouden.

Dermatochalasis

Bij deze aandoening hangt het ooglid af, is de huid te ruim of ligt het ooglid op of over de wimperrij. Deze aandoening wordt vaak verward met blefarochalasis. Hierbij is er sprake van een terugkomende zwelling van het ooglid die op vroege leeftijd aanleiding kan geven tot het ontstaan van dermatochalasis, ptosis, vetherniatie en horizontale verslapping.

Dermatochalasis komt vooral bij oudere mensen voor en komt familiair voor. Er is waarschijnlijk een verhoogd risico bij Kaukasische mensen met een lichte huid die veel in de zon zitten en bij rokers.

De klacht van de patiënt is meestal cosmetisch. De aandoening zorgt voor een vermoeide indruk. De oogleden drukken ook op de ogen waardoor vermoeidheid kan optreden. Het kan zijn dat het teveel aan huid  over de pupil heen hangt. Wanneer dit het geval is, bestaat een medische indicatie voor correctie van het ooglid.

De resectie van de overtollige huid met of zonder resectie van enig aponeurotisch vet dient als behandeling voor dermatochalasis. Dit lijkt een eenvoudige ingreep maar kan veel complicaties met zich meebrengen. Het kan zijn dat teveel huid wordt weggehaald waardoor de ogen niet meer dicht kunnen. Correctie van het onderste ooglid leidt in veel gevallen tot een ectropion. Meestal moet na 5-7 jaar opnieuw een resectie gedaan worden.

Blefaritis

Dit is een ontsteking van de randen van het ooglid. Meestal gaat deze ontsteking uit van de kliertjes van Meiboom en het wordt vaak veroorzaakt door een stafylokok. Het komt vaak voor bij patiënten met huidziekten en oudere mensen die een slechte lichaamshygiëne toepassen. Het komt ook voor bij patiënten die erg knijpen met hun ogen door een refractieafwijking.

De klachten die de patiënt ondervindt zijn ogen met veel débris, schilfertjes tussen de cilia en verlies van cilia (madarose).

De behandeling bestaat uit het reinigen van de wimperrij door middel van een wattenstokje met babyshampoo. Eventueel kan de babyshampoo aangevuld worden met een antibioticum. De patiënt moet enkele weken worden behandeld omdat de aandoening niet eenvoudig weggaat.

Blefarospasme

Hierbij zijn er aan beide ogen onvrijwillige contracties van de m. orbicularis oculi, de m. procerus en de mm. corrugatores. hierdoor worden de ogen telkens gesloten. Het kan zijn dat deze samentrekkingen zo erg zijn dat de patiënt als functioneel blind kan worden beschouwd.

De oorzaak is onbekend. Het komt vooral voor bij patiënten boven de 40 en vaker bij vrouwen dan bij mannen.

Een injectie met botulinetoxine dient als behandeling. Dit moet iedere drie maanden worden herhaald. Het botulinetoxine verlamt de m. orbicularis tijdelijk. Een complicatie van deze behandeling is ptosis (tijdelijk).

Ooglidtumor

Tumoren van het ooglid kunnen uitgaan van de epidermis, dermis of adnexen. Ten eerste moet onderscheid gemaakt worden tussen cysteuze, massieve en gepigmenteerde laesies. Ook moet onderscheid gemaakt worden tussen maligne en benigne tumoren. Induratie (harder aanvoelen dan de omgeving), irregulaire begrenzing, ulceratie, teleangiëctasieën en onderbreking van omliggend weefsel pleiten voor een maligne tumor. Meestal moet voor de zekerheid een biopt genomen worden.

Hordeolum

Dit is een acute ontsteking van een kliertje van Zeiss (hordeolum externum of strontje) of van Meibom (hordeolum internum). Het komt op alle leeftijden voor. De klacht van de patiënt is pijn. Het hordeolum geneest vanzelf. Dit proces is te versnellen door warme kompressen en topicale antibiotica.

Chalazion (gerstekorrel)

Dit is een ontstekingsgranuloom uitgaande van een verstopte afvoergang van een klier van Meibom. Het komt op alle leeftijden voor. Er is een zwelling zichtbaar. De behandeling is excochleatie.

Xanthelasmata

Dit zijn geelbruine, vlakke opeenhopingen van macrofagen die met lipiden zijn beladen. Het komt vooral voor op het mediale deel van de boven- en onderoogleden. Het komt zowel bij mensen met een normale als bij mensen met een gestoorde vetstofwisseling voor. De behandeling bestaat uit excisie. De kans op recidief is tamelijk groot.

Basaalcelcarcinoom

Dit is de meest voorkomende maligniteit van het ooglid. Het komt vooral voor op het onderooglid. Het komt vooral voor op huid die veel in aanraking is geweest met zonlicht. Het komt vooral voor bij oudere mensen en dan vooral bij mensen met blauwe ogen en een rossig uiterlijk. Het komt tegenwoordig steeds vaker bij jongere mensen voor.

De eerste klacht van de patiënt is meestal een knobbeltje op het ooglid. Het kan zijn dat het basaalcelcarcinoom zich presenteert als een ulcus rodens, wat makkelijk te herkennen is. Dit is ook makkelijk te verwijderen. Echter, veel basaalcelcarcinomen zijn van het morphea-type en hebben microscopisch zichtbare sprieterige uitlopers. Bij aanwezigheid van een basaalcelcarcinoom van het ooglid moet ook het aangezich, voorhoofd, oren en handen onderzocht worden.

De behandeling is radicale excisie. Basaalcelcarcinomen metastaseren alleen per continuitatem (niet lymfogeen of hematogeen) en kunnen het oog onherstelbaar aantasten. Wanneer het carcinoom radicaal verwijderd is, komen ze niet meer terug. De kans dat bij iemand die een basaalcelcarcinoom gehad heeft opnieuw een basaalcelcarcinoom ontstaat, is echter wel groter dan bij iemand die dit niet heeft gehad.

Qua histologie onderscheidt een basaalcelcarcinoom zich van de aggresievere, zeldzamere plaveiselcelcarcinomen en zweetkliercelcarcinomen. Mensen uit de risicogroep moeten zonlicht zoveel mogelijk mijden.

Trauma van het ooglid

Omdat een ooglid heel goed doorbloed is, is het vaak goed mogelijk om na trauma een volledig afgescheurd ooglid terug te hechten.

Chirurgie van het ooglid

Dit is een combinatie van oogheelkunde en plastische chirurgie en wordt oculoplastische chirurgie genoemd. Dit gebied houdt zich bezig met reconstructies van het perioculaire gebied. Ook kan de conjunctiva vervangen worden door mondslijmvlies of amnionvlies. De tarsus (bindweefselplaat in het ooglid) kan worden vervangen door oorschelp/neus of palatumkraakbeen. Ook kunnen tekorten aan huid en vet opgevuld worden. Door middel van fascie van het bovenbeen of de m. temporalis kunnen weefsels opgehangen worden. Doordat het ooglid zo goed doorbloed is, is het slagingspercentage van deze ingrepen hoog.

De oogkas/orbita

Dit is een piramidevormige ruimte begrensd door bot en het septum orbitale. In de oogkas zit de oogbol met de oogzenuw, spieren, de traanklier en traanzak, vet- en bindweefsel, bloedvaten en zenuwweefsel. Aandoeningen aan de orbita hoeven zich niet te beperken tot dit gebied.

Klachten die voorkomen bij aandoeningen van de orbita zijn: dubbel zien, bolle ogen, pijn of irritatie van de ogen, asymmetrie van het gelaat en wazig zien.

De bolle ogen komen doordat er soms sprake is van volumetoename door ontsteking waardoor de ogen naar voren komen. Dit heet een proptosis. De n. opticus kan beschadigd raken door een verhoogde intraorbitale druk. Hierdoor kan gezichtsvelduitval, gestoord kleurzien of verminderde visus optreden.

Er zijn ook aandoening die het volume van de orbita vergroten waardoor de oogbol verder naar achter komt te liggen: enoftalmie.

Diplopie (dubbelzien) ontstaat als de oogbollen niet goed in de oogkas kunnen bewegen of wanneer het bindweefsel, de spieren of zenuwen beschadigd zijn. Beschadiging van het ooglid kan oorzaak zijn van ptosis of ooglidretractie. Er kan pijn optreden. Aspecifieke symptomen die kunnen optreden bij aandoeningen aan de oogkas zijn chemose (conjunctivaoedeem) en zwelling van het ooglid.

Veel voorkomende aandoeningen van de orbita bij kinderen zijn cellulitis orbitae, dermoïdcyste, capillair hemangioom, rabdomyosarcoom, opticusglioom, neurofibroom en varix. Bij volwassenen komen de volgende aandoeningen veel voor: gravesorbitopathie, meningeoom, caverneus hemangioom, non-hodgkinlymfoom, (sub)acute aspecifieke ontsteking en metastase.

Ontstekingen

Cellulitis orbitae/orbitaflegmone

Dit is een diffuse ontsteking in het vet en bindweefsel in de orbita. Naast de lokale symptomen kunnen er ook algemene verschijnselen optreden zoals koorts en een verhoogd BSE. Wanneer de ontsteking zich uitbreidt richting apex treden visusstoornissen op en wordt de swinging-flashlighttest positief (lichtbron van ene oog naar andere oog en de reactie van de pupillen bekijken). De patiënt zou blind kunnen worden.

De meest voorkomende oorzaak is een uitbreiding van een sinusitis richting de orbita. Ook kan een fractuur of een corpus alienum de oorzaak zijn. De belangrijkste verwekkers zijn Stafylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae en pyogenes en Haemophilus influenzae.

Het is een levensbedreigende aandoening. Er kan in relatief korte tijd een meningitis of sinus-cavernosus-trombose geven. Er moet daarom snel (bij verdenken) breedspectrumantibiotica worden toegediend. De diagnose wordt meestal met een CT-scan bevestigd. Vervolgens moeten de sinussen gedraineerd worden. Na enkele weken zal de patiënt zich volledig herstellen.

(sub)acute, idiopathisch ontstekingstumor

Dit presenteert zich als een ruimteinnemend proces. De klachten zijn pijn, bolle ogen en dubbelzien. Er moet een biopt gedaan worden omdat andere tumoren uitgesloten moeten worden.

Myositis orbitae

Dit is een ontsteking van een oogspier. Meestal betreft het de m. rectus lateralis. Klachten zijn pijn en dubbelzien.

Tolosa-hunt-syndroom/painful ophtalmoplegia

Dit is een ontsteking bij de fissura orbitalissuperior of de sinus cavernosus. Hierbij zijn de klachten ook pijn en dubbelzien. De beweeglijkheid van het oog kan totaal verdwenen zijn.

De laatste drie ontstekingen zijn idiopathisch en reageren goed op prednison of laaggedoseerde radiotherapie.

Ziekte van Graves

De ziekte van Graves is een auto-immuunstoornis die zicht op verschillende gebieden kan uiten, namelijk in de schildklier, de oogkas (gravesorbitopathie) en aan de benen. Het is niet zo dat problemen van de oogkas een complicatie zijn van de schildklierziekte. Bij de ziekte van Graves zijn er antilichamen gevormd tegen de TSH-receptor in de schildklier (auto-immuun).

Gravesorbitopathie is de meest voorkomende aandoening van de oogkas. Het is de meest voorkomende oorzaak van proptosis bij volwassenen. De verhouding man:vrouw is 1:4. De symptomen zijn zwelling van de oogspier en/of toegenomen vet in de orbita. Dit is het gevolg van een immunologische ontstekingsreactie.

87% van de patiënten met gravesorbitopathie heeft ook hyperthyreoïdie, 3% hypothyreoïdie en 10% euthyreoïdie. Roken verhoogt de kans op het krijgen van gravesorbitopathie. Ook maakt roken de therapie minder effectief en verslechtert het de prognose.

De klachten van de patiënt zijn branderige ogen, schrikogen, tranende ogen, lichtschuwheid, bolle ogen, pijn, moeite met kijken (vooral in de ochtend), slechtziendheid en gestoorde oogbewegingen (met/zonder dubbelzien). Het gelaat ziet er anders uit waardoor de kwaliteit van leven van deze patiënten achteruitgaat. Bij veel patiënten is er ook sprake van ooglidretractie waardoor uitdroging van de cornea optreedt. Hierdoor treden laesies op van de cornea wat de traanproductie verhoogt. Hierdoor krijgt de patiënt last van lichtschuwheid, branderigheid en tranende ogen. In het later stadium van gravesorbitopathie kan ulceratie en perforatie optreden. De retractie en gestoorde oogbewegingen zijn het gevolg van ontsteking en verlittekening van de oogspieren. De pijn komt door beschadiging van de cornea of een verhoogde druk in de orbita. Wanneer niet op tijd wordt behandeld, treedt bij 5-10% van de patiënten een visusverlies op door druk op de n. opticus.

De diagnose gravesorbitopathie kan gesteld worden op basis van de klachten, associatie met schildklierziekte van Graves, antistoffen in het serum en verdikte oogspieren en toegenomen vet in de orbita door middel van een CT-scan. Ook moeten andere aandoeningen uitgesloten worden.

Het verdere beleid hangt af van de activiteit van het ziekteproces. De behandeling is gericht op het verkorten van de duur van de ziekte. Ten eerste wordt een eventuele hyper/hypothyreoïdie behandeld.

• Een milde orbitopathie wordt behandeld met kunsttranen die uitdroging van de cornea tegengaan, een zonnebril en een plakprisma (Fresnel) om dubbelzien te voorkomen.
• Bij een actieve matig tot ernstige orbitopathie moet stabilisatie afgewacht worden. Desnoods kan prednison of radiotherapie gegeven worden. Wanneer deze is uitgeblust, kan een eventuele ontsierende proptosis worden behandeld met orbitodecompressie. Wanneer de patiënt dubbelziet, moet oogspierchirurgie uitgevoerd worden. Eventuele ooglidretractie en dermatochalazis kunnen respectievelijk behandeld worden met ooglidverlenging en blefaroplastiek.
• Een visusbedreigende orbitopathie moet behandeld worden met mehtylprednisolon pulstherapie. Wanneer dit werkt moet gekeken worden of eventuele proptosis, dubbelzien, ooglidretractie of dermatochalasis behandeld moet worden. Wanneer de methylprednisolon pulstherapie geen succes heeft gehad, moet orbitadecompressie uitgevoerd worden. Hiermee wordt de druk op de oogzenuw opgeheven door het verwijderen van botwanden en/of vet. Deze ingreep heeft bijna altijd succes. Daarna wordt gekeken of eventuele proptosis, dubbelzien, ooglidretractie of dermatochalasis behandeld moet worden.

Er zijn verschillende technieken om de orbita te vergroten. Meestal wordt de swinging-eyelid-techniek gebruikt. Door deze techniek komt de oogbol dieper in de oogkas te liggen. Er zijn weinig complicaties.

De ogen kunnen rechtgezet worden door oogspierrecessies. Het is vaak niet mogelijk om binoculair zien in alle richtingen mogelijk te maken.

Ooglidverlenging wordt gedaan door middel van recessie van de ooglidretractoren. Hierdoor ontstaat weer een normale lidspleet waardoor uitdroging van de cornea afneemt.

Uiteindelijk wordt correctie van de overtollige huid uitgevoerd. Ook wordt overtollig vetweefsel verwijderd. Bij deze ingreep moet uitgekeken worden dat er geen intraorbitale bloedingen ontstaan wat de oorzaak kan zijn van blindheid.

Wanneer de gravesorbitopathie geheel is behandeld en hersteld, kan een definitieve behandeling van het schildklierlijden worden ingezet. Dit kan worden gedaan met radioactieve jodiumisotopen en soms is thyreoïdectomie geïndiceerd. Door gebruik van radioactief jodium kan de oogkasziekte opnieuw optreden.

Tumoren van de oogkas

De incidentie van tumoren van de oogkas is laag.

Dermoïdcyste

Dit is een goedaardige tumor die meestal in het nasale of temporale bovenkwadrant is gelokaliseerd. Het komt vooral voor bij kinderen. Ze bestaan uit epitheel met adnexen. Ze staan altijd in verbinding met bot. Over het algemeen zijn ze eenvoudig te reseceren. Er moet een radicale resectie uitgevoerd worden om een recidief te voorkomen. Wanneer een dermoïdcyste diep in de oogkas ligt, wordt deze vaak pas op latere leeftijd ontdekt.

Gezwellen van vaten

Een capillair hemangioom kan ontstaan door goedaardige proliferatie van endotheel. Meestal ontstaat het al in de eerste maanden van het leven. Het verdwijnt meestal spontaan. Wanneer dit gezwel in het bovenste ooglid zit, leidt het tot ptosis en soms tot amblyopie (lui oog).

Een caverneus hemangioom is een circumscripte, goed afgegrense tumor. Deze wordt vooral bij volwassenen gezien. Symptomen zijn ptoptosis en soms striae in fundo. Het CT-beeld is karakteristiek. Dit is meestal goed te verwijderen met laterale of anterieure orbitotomie.

Een orbitavarix is opgebouwd uit pathologisch gedilateerd veneus weefsel. Wanneer de patiënt perst, zwelt het. Op de CT-scan is een grillige tumor met verkalkingen te zien. De vaatwand ruptureert makkelijk waarbij een acuut rood oog en proptosis kan ontstaan. Dit verdwijnt dan meestal weer spontaan. Het is niet makkelijk om dit chirurgisch op te lossen.

Een lymfangioom is moeilijk te onderscheiden van een orbitavarix. Het heeft geen verbinding met de circulatie en kan daarom ook niet voor intermitterende proptosis zorgen.

Een arterioveneuze malformatie is een pathologische shunt tussen het arteriële en veneuze systeem in of bij de orbita. Dit kan na een trauma of op hoge leeftijd ontstaan. Symptomen zijn proptosis, bewegingsbeperking en karakteriserende dilatatie van vaten op het oogwit. De oogdruk kan hoog oplopen en moet als secundair glaucoom worden opgeheven. De shunt moet geëmboliseerd worden omdat er een grote kans op complicaties bestaat.

Rabdomyosarcoom

Dit is de meest voorkomende maligne tumor van de orbita bij kinderen. Deze groeit snel en lijkt in het begin op het beeld van een ontsteking. De diagnose kan op basis van een biopt worden gesteld. De behandeling van het rabdomyosarcoom bestaat uit chirurgie en cytostatica. Radiotherapie wordt toegepast bij hardnekkige vormen of terugkerende tumoren. De bijwerkingen van radiotherapie zijn verminderde traanproductie, groeiremming van de oogkas en staarvorming. De 5-jaarsoverleving is 90%.

Neurogene tumoren

Het glioom van de n. opticus is een astrocytoom. Deze kan geïsoleerd of als deel van de ziekte van Von Recklinghausen voorkomen. De diagnose wordt meestal bij kinderen gesteld. Het glioom groeit langzaam en de behandeling in conservatief.

Het meningeoom van de orbita uitgaande van de meningen van het sfenoïd of van de n. opticus komt vooral voor bij vrouwen van middelbare leeftijd. Hij groeit langzaam maar kan wel uiteindelijk blindheid veroorzaken. Er moet chirurgisch ingegrepen worden.

Neurofibromatose wordt bij 1:3000 geborenen gediagnosticeerd. Het karakteristieke voor deze ziekte zijn de café-au-laitvlekken (minimaal 6) en neurofibromen. Bij deze aandoening kan (een gedeelte van) het sfenoïd (botdeel van de schedel) afwezig zijn waardoor een pulserende proptosis ontstaat.

Non-hodgkinlymfoom

Dit is een maligne, lymfocytaire tumor. Hij wordt vooral op oudere leeftijd gediagnosticeerd. Karakteristiek voor het non-hodgkinlymfoom is de bilaterale, zalmkleurige zwelling in de fornix conjunctivae. De tumor kan echter ook diep in de orbita zijn oorsprong hebben. Na het nemen van een biopt moeten verschillende andere lokalisaties in het lichaam onderzocht worden. Afhankelijk van de uitgebreidheid wordt behandeld met radiotherapie en/of cytostatica.

Traankliertumoren

Zwelling van de traanklier kan het gevolg zijn van ontsteking, een idiopathische ontstekingstumor of een epitheliale tumor.

Het menggezwel is goedaardig maar kan zich kwaadaardig ontaarden. Wanneer het kapsel beschadigd (bijv. door biopsie) is de tumor niet meer goed te verwijderen. Er moet dus of een naaldbiopsie gedaan worden of het gezwel moet meteen radicaal verwijderd worden.

Een adenocysteus traankliercarcinoom is zeer kwaadaardig en wordt vooral bij mensen rond de 40 jaar gezien. Symptomen zijn traanklierzwelling, botdestructie en pijn.

Metastasen

Borst- en longcarcinomen metastasen worden vaak gezien in de oogkas. In sommige gevallen wordt eerst de metastase in de orbita gevonden voordat de primaire tumor aangetroffen wordt. Palliatieve bestraling is meestal effectief.

Oogheelkunde - Aandoeningen van de conjunctiva en uvea (Hoofdstuk 9)

Conjunctivitis

Bij conjunctivitis is het bindvlies van het oog ontstoken. Dit gaat bijna altijd samen met een rood oog. Conjunctivitis kan door verschillende mechanismen veroorzaakt worden:

• Irritatie door mechanische prikkeling, chemische middelen of teveel UV-licht.
• Bacteriën. De meest voorkomende verwekkers (50% van de gevallen) is een streptokok. Overige vaak voorkomende verwekkers zijn Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis. Bij kinderen wordt conjunctivitis vooral veroorzaakt door Haemophilus influenzae.
• Bij neonaten: wees bedacht op een gonokokken infectie of een Chlamydia trachomatis infectie
• Virussen. Berust virussen zijn de adenovirussen, herpes simplex en herpes zoster.
• Allergie. Een type I overgevoeligheidsreactie (IgE gemedieerde allergische reactie) op allergenen. Meestal is de conjunctivitis dan dubbelzijdig. Patiënten met atopie en dragers van contactlenzen hebben vaak hardnekkigere klachten en zijn vaak moeilijk te behandelen.
• Traanfunctiestoornissen.
• Blefaritis.

De symptomen die passen bij een conjunctivitis zijn een rood oog, branderig gevoel, afscheiding, vrijwel geen pijn, jeuk en veel traanvochtproductie.

Om onderscheid te maken tussen irritatieve, infectieuze en allergische conjunctivitis is de anamnese sterk van belang. De oorzaken van een irritatieve conjunctivitis zijn: trauma, corpus alienum en veranderingen van de oogleden (bijv. en- of ectropion).

Het onderscheid tussen een virale en bacteriële conjunctivitis is alleen door middel van een kweek te maken. Bij een pussend oog bij volwassenen moet gedacht worden aan een gonokokkenconjunctivitis. Bij zwelling van de conjunctiva of papillen onder het bovenste ooglid moet gedacht worden aan een allergische conjunctivitis. Ook is jeuk typisch voor een allergische reactie.

Een hardnekkige bilaterale conjunctivitis bij jonge mensen kan berusten op een Chlamydia infectie. Een pasgeboren met een pussend rood oog is verdacht voor een gonokokken en chlamydia-infectie.

Bij het beginnen van de behandeling wordt meestal niet onderzocht welke verwekker de oorzaak is omdat de patiënt snel behandeld wil worden en de conjunctivitis meestal al over is wanneer de uitslagen van de kweek bekend zijn. Bij pasgeborenen wordt meestal wel onderzoek gedaan naar gonokokken en chlamydia.

Irritatieve conjunctivitis

De behandeling hangt af van de oorzaak, bijvoorbeeld verwijderen van het corpus alienum, oogzalf en verband bij erosie, tijdelijk verwijderen van contactlenzen, behandeling van het en- of ectropion en het dragen van een zonnebril/lasbril.

Infectieuze conjunctivitis

Meestal genezen ze vanzelf. Wanneer de patiënt erom vraagt, kan antibiotica worden gegeven. Eigenlijk hoeft het oog alleen schoongemaakt te worden met leidingwater. Wanneer antibiotica wordt gebruikt, moet dit worden gebruikt tot 48 uur nadat de klachten zijn verdwenen. Wanneer binnen 72 uur geen verbetering van de klachten optreedt, moet je patiënt terugkomen voor controle. Als na twee weken de klachten nog niet geheel verdwenen zijn, moet je patiënt worden verwezen.

In de huisartspraktijk wordt een conjunctivitis meestal veroorzaakt door een virus. Deze conjunctivitis duurt kort en hoeft niet behandeld te worden. Alleen de symptomen zouden eventueel behandeld kunnen worden. De patiënt moet weten dat het een besmettelijke aandoening is. Wanneer er gedacht wordt aan een infectie met het herpessimplex virus moet doorverwezen worden naar de oogarts.

Allergische conjunctivitis

In het geval van contactallergie is de oorzaak te achterhalen door middel van de anamnese. Een acute atopische conjunctivitis duurt meestal kort omdat de allergenen meestal seizoensgebonden voorkomen. Wanneer het allergeen aanwezig blijft, is de behandeling moeilijk. Er kan behandeld worden met decongestiva (symptoombehandeling), cromoglicaat (voorkoming van degranulatie van mestcellen) of antihistaminica (oraal toegediend kunnen ze soms effectief zijn). Bij chronische atopische conjunctivitis bestaat er strijd tussen het nut en de negatieve gevolgen van de therapie (corticosteroïdbevattende oogdruppels).

De uvea

De uvea is de iris, het corpus ciliaire en de choroidea samen. Omdat de uvea veel pigment bevat en goed doorbloed is, maakt het de uvea vatbaar voor systemische ziekten. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen aangeboren afwijkingen, ontstekingen, tumoren, vaatafwijkingen en traumatische afwijkingen van de uvea.

Aangeboren afwijkingen

Een coloboom van de iris is een sluitingsdefect tijdens de embryonale fase. Meestal ervaart de patiënt weinig klachten doordat de patiënt het gewend is. Wanneer het coloboom zich uitbreidt tot de choroidea kan gezichtsveldbeperking en visusbeperking optreden.

Bij het albinisme ontbreekt het melaninepigment. Stoornissen die dan kunnen optreden zijn lichtschuwheid, diafanie van de iris (doorschijnende iris), verminderde visus, bijziendheid, blonde fundus, hypoplasie van de macula en een afwijkende kruising van de zenuwvezels ter hoogte van het chiasma opticum. De klachten kunnen verminderen door de ogen te beschermen tegen zonlicht.

Bij heterochromie verschilt de kleur van de iris tussen beide ogen. Dit kan spontaan voorkomen of ontstaan na een oogontsteking of oogoperatie.

Lisch-noduli zijn fibroompjes gelokaliseerd op de iris die typisch zijn voor neurofibromatosis.

Ontstekingen (uveïtis)

De incidentie van uveïtis is laag, maar de morbiditeit is hoog omdat het een langdurig beloop heeft met veel recidieven. Blindheid wordt in 5% van de gevallen veroorzaakt door uveïtis.

Er zijn meerdere oorzaken die kunnen leiden tot uveïtis. Exogene uveïtis wordt veroorzaakt door penetratie van de oogbol waardoor organismen in het oog komen. Alle bacteriën, virussen en schimmels kunnen voor een uveïtis zorgen. Het oog is een goede voedingsbodem voor deze organismen. Er ontstaat daardoor binnen korte tijd een panoftalmie (ontsteking van het gehele oog).

De endogene uveïtis wordt veroorzaakt door micro-organismen of immunologische reacties vanuit het eigen lichaam. Bij de ziekte van Bechterew kan een HLA-27-geassocieerde uveïtis worden gezien, evenals bij de ziekte van Reiter, de ziekte van Crohn en psoriasisartropathie.

Door middel van PCR en antistofbepalingen kan in 60% van de gevallen een oorzaak gevonden worden.

Uveïtis anterior (iritis, ontsteking van de iris) geeft diepe pijn in het oog die vooral bij licht optreedt, roodheid en verminderde visus door fibrineophoping of celneerslag in de voorste oogkamer. Er treedt meestal geen roodheid op bij intermediaire (ontsteking van het glasvocht en pars plana) en posterieure (choroïditis) uveïtis. Klachten die bij deze vormen wel optreden, zijn slecht zien en dwarrelende wolkachtige vlekken voor het gezichtsveld.

De diagnose kan gesteld worden op basis van de klachten en laboratoriumonderzoek. Celneerslag kan zich uiten als descemet-stippen of als een hypopyon. Een hypopyon is pus in de voorste oogkamer en dit is een bedreigende situatie voor het oog. Je ziet dan een laagje pus aan de onderkant van de voorste oogkamer.

Miosis is de vernauwing van één pupil en kan ontstaan door prikkeling van m. sphincter pupillae. Verklevingen van de iris met de lens zijn oorzaak van een onregelmatige pupil en een verminderde pupilreactie.

Sarcoïdose kan een oorzaak zijn voor verdikkingen van de iris. Ook kan het karakteristieke granulomateuzue flebitis in de retina veroorzaken. Hierbij zijn typische candle wax drippings aanwezig.

Wanneer de n. trigeminus geïnfecteerd raakt met het herpeszostervirus ontstaat er een typische infectie van het halve gezicht. Hierbij kan het oog ook aangedaan zijn. Het cytomegalievirus bij immuungecompromitteerden geeft een agressieve ontsteking met bloedingen en exsudaten. Er kan een ‘pizza pie fundus’ gezien worden. De tekenbeetziekte kan oorzaak zijn van vertroebeling van het glasvocht. Na een cateractextractie kan postoperatieve endoftalmitis ontstaan.

Laboratoriumonderzoek gericht op het vinden van de oorzaak van uveïtis wordt gedaan op indicatie. Een voorbeeld van lab-onderzoek is de uveïtis screening die gericht is op de meest voorkomende oorzaken. Ook kan een voorsteoogkamerpunctie en glasvochtbiopsie worden verricht.

De behandelingen van de symptomen van uveïtis anterior bestaat uit dexamethason oogdruppels (ontstekingsremmend) en atropine 1% (verwijden van de pupil). Wanneer hiervan het effect onvoldoende is, kunnen corticosteroïden per parabulbaire injectie worden gegeven. Wanneer de ontsteking niet weggaat, het een uveïtis posterior betreft of als de visus beperkt blijft, kan overgegaan worden op orale corticosteroïden. Prednison is natuurlijk gecontraindiceerd bij uveïtis veroorzaakt door een micro-organisme. Immuunsuppressieve middelen worden gebruikt bij hardnekkige recidiverende uveïtis.

Wanneer de verwekker bekend is, worden antibiotica gegeven. Deze kunnen in de vorm van druppels, subconjunctivale infectie, intravitreale injectie of per infuus gegeven worden.

Blindheid of slechtziendheid door uveïtis kan in sommige gevallen worden behandeld met oogdruppels met prostaglandineremmers, rasterlaserbehandeling of vitrectomie. Troebelingen van het glasvocht kunnen worden verholpen met vitrectomie. Er moet chirurgisch worden ingegrepen in het geval van een secundair glaucoom. Secundair cataract kan ontstaan na langdurig terugkomende iritis of na langdurig gebruik van corticosteroïden.

Scleritis en episcleritis

Episcleritis is een acute, milde ontsteking van het oppervlakkige bindweefsel van de sclera. Er treden vaak recidieven op. Het is pijnlijk en langdurig.

Episcleritis komt vooral op jongere leeftijd voor en is acuut. De klachten zijn een vervelend, dof gevoel, irritatie of corpus-alienumgevoel. Ook treedt vaak epiphora (overmatige traanproductie) op. De visus is normaal.

Een scleritis komt meestal op oudere leeftijd voor en ontstaat geleidelijk. De pijn neemt toe in de nacht en ’s ochtends. De pijn is dof en borend en kan uitstralen naar de kaak, tanden en het oor. Er is sprake van een afgenomen gezichtsvermogen. Mogelijk is er sprake van een afgenomen visus.

Differentiatie tussen deze twee kan op twee manieren worden bewerkstelligd. Met fenylefrinedruppels vernauwen de oppervlakkige vaten en verbleekt de laesie bij episcleritis. Bij scleritis vernauwen ook de oppervlakkige vaten maar de sclerale vaten blijven verwijd. Ook kan met een spleetlamp of roodvrij licht onderscheid gemaakt worden. Bij episcleritis kleurt het episcleraal oedeem geel en bij een scleritis kleurt dit zelden geel.

Episcleritis worden behandelend met kunsttranen en scleritis met NSAIDs. Ook kunnen zo nodig corticosteroïden of immunosuppressieve middelen worden toegediend.

Een laat gevolg van een scleritis is het ernstig verdunnen van de sclera waardoor de choroidea hierdoor door kan schemeren.

Tumoren

Een tumor van de iris komt heel weinig voor. Wanneer er toch een tumor van de iris is ontstaan, valt dit op als een vlekje op de iris. Dit wordt meestal veroorzaakt door een naevus, melanoom of een metastase van een borst- of longcarcinoom. Bij twijfel over de goedaardigheid wordt een punctie of biopt verricht. Wanneer maligniteit wordt bewezen, wordt de tumor eruit gehaald.

Vaatafwijkingen

Neovascularisatie in de iris ontstaat door het bestaan van ischemie. Dit kan voorkomen bij diabetes of een totale trombose van de retinavene. Deze nieuwe vaten sluiten de kamerhoek af en veroorzaken secundair glaucoom.

Trauma

Het afscheuren van de irisbasis wordt iridodialyse genoemd. Dit kan gebeuren ten gevolg van stomp of scherp trauma. Wanneer de patiënt als gevolg hiervan dubbelziet, moet er geopereerd worden.

Aniridie, waarbij de iris is verdwenen, veroorzaakt extreme lichtgevoeligheid. Dit kan verholpen worden door een contactlens met een iris en pupilopening.

Een ruptuur van de choroidea kan ontstaan na stomp trauma waarbij de sclera niet gescheurd is.

Oogheelkunde - Hoornvliesafwijkingen (Hoofdstuk 10)

Keratitis

Een keratitis is elke ontsteking van het hoornvlies. Dit kan viraal (herpes simplex), bacterieel, en heel zeldzaam door een amoebe of schimmel zijn. Symptomen zijn pijn, lichtschuwheid, visusdaling, halo’s en tranen. Als een rood oog pijn gaat doen of iemand wazig gaat zien, moet je aan aan keratitis denken. Bij inspectie is het oog rood, maar de pupil niet verwijd. Afwijkingen aan het hoornvlies worden aangetoond met fluorescentieproef, waarbij na aankleuring van het oog met fluorescine, epitheelafwijkingen in blauw licht groen opkleuren. Boomtakaankleuring duidt op een herpesinfectie, deze zijn eenzijdig. Dan kan ook de gevoeligheid van het hoornvlies getest worden met een watje, waarbij beide ogen vergeleken worden. Bij herpes is het aangedane hoornvlies minder gevoelig. Een adenovirus kan zorgen voor een virale keraconjunctivitis, waarbij conjunctivitis klachten eerst ontstaan en daarna pas roodheid, lichtschuwheid en subeptiheliale hoornvliesvertroebelingen en visusdaling. Dit is besmettelijk.

Sommige gevallen van het zogenaamde acute conjunctivus, worden zo behandeld maar zijn eigenlijk bijverschijnselen van bijvoorbeeld cornea afwijkingen. Vaak gaat dit met een gewone antibioticum of povidonjood alsnog over. Alle andere keratitisvormen moeten worden doorgestuurd, zoals herpes of ulcus corneae. Bij herpes wordt met een wattenstaafje zoveel mogelijk van het aangedane epitheel verwijderd en daarna met aciclovirzalf of fluorthymidinedruppels behandeld en een controleafspraak afgesproken. Corticosteroïden in oogzalven zorgen voor moeilijk behandelbare herpetische keratitis en moeten dus vermeden worden.

Er kunnen complicaties voorkomen. Zo kan een herpesinfectie recidiveren en maanden tot jaren na de infectie kan de cornea gevoeliger zijn voor beschadigingen. Een ulcus corneae kan het zicht blijvend verminderen, en doorverwijzing naar een oogarts moet dan ook met spoed. Er moet een bacteriekweek gedaan worden en zo snel mogelijk antibiotica worden gestart en atropine worden gedruppeld tegen verkleving van de lens. Een ulcus cum hypopyon of ulcus serpens is een ulcus waarbij pus in de voorste oogkamer blijft staan. Zelden perforeert dit en kan het kamerwater wegvloeien.

Pterygium

Een pterygium is een driehoekige plooi bindweefsel die onder het cornea-epitheel vanaf de neuszijde richting het midden van de cornea groeit. Het komt waarschijnlijk door een degeneratief proces van de conjunctiva bij mensen die veel in weer en wind zijn geweest. Een klein pterygium zorgt alleen voor wat ongerustheid, een grotere voor irritatief gevoel. Wanneer het over het pupil heengroeit, kan het zicht verminderen, waardoor een operatie nodig is. Toch treden daarna vaak recidieven op, en zal een patiënt daarom een afweging moeten maken tussen afwachten of opereren. De recidiefkans wordt kleiner door conjunctiva transplantatie of nabestraling.

Een pseudopterygium komt voor bij beschadiging van de cornea en de conjunctiva, waardoor deze verkleven. Dit heeft een andere lokatie dan een pterygium en er kan vaak een glasstaafje onder de plooi geschoven worden.

Pinguecula

Een pinguecula is een geel-grijze verhevenheid die meestal tegelijk aan de neuskant en de temporele kant voorkomt, al ontstaat die aan de neuszijde vaak eerst. Meestal blijft het een driehoekige afwijking in de ooglidspleet. Het kan cosmetisch vervelend zijn.

Waarschijnlijk zijn pinguecula en pterygium verwante aandoeningen, maar er zijn geen aanwijzingen dat het een uit het ander voortkomt. Een pinguecula behoeft meestal alleen uitleg, maar behandeling met corticosteroiden is nodig wanneer ontstekingsreacties optreden bij de grotere vormen. Bij recidieven van de ontstekingen kan wegsnijden overwogen worden.

Corneadegeneratie

Bij een arcus senilis loopt er een witte ringvormige hoornvliesvertroebeling over de iris, met daaromheen nog een randje helder hoornvlies. Het is goedaardig en komt bij 60% van de mensen boven de 60 voor. Bij jongeren heet het een arcus lipoides, wat door vetstofwisselingsstoornissen ontstaat.

Keratoconus

Keratoconus is een aandoening waarbij door een verdunning van het midden van het hoornvlies, het hoornvlies puntiger wordt. Het begint meestal in de puberteit en wordt langzaam erger, meestal het ene oog meer dan het ander. Overerving is onbekend, maar mensen met allergieën of het Downsyndroom hebben een hogere kans.

In het begin zijn symptomen visusdaling en lichtschuwheid. Later kunnen alleen harde lenzen de klachten verhelpen. Als de lens niet meer past, zullen ringsegmenten in de cornea of corneatransplantatie helpen. Dit laatste heeft een zeer goede prognose.

Oogheelkunde - Soorten glaucoom (Hoofdstuk 11)

Glaucoom is een chronisch progressieve aandoening van het voorste deel van de nervus opticus door een excavatie van de papil van het oog, en daaropvolgend gezichtsuitval. Een verhoogde oogboldruk (IOD, intra-oculaire druk) geeft een verhoogd risico. Hoe groter de IOD, hoe hoger het risico. Gemiddeld is de IOD 16 mmHg met een SD van 2,5. De normale bovengrens is dus 21 IOD (16+2SD). Toch ontwikkelen sommigen met een verhoogde IOD geen glaucoom (oculaire hypertensie) en hebben sommige glaucoompatiënten nooit een verhoogde IOD gehad (normale drukglaucoom) Andere risicofactoren zijn dan een positieve familie-anamnese, bijziendheid van meer dan 6D, hart- en vaatziekten, DM, doorbloedingsstoornissen van de n. opticus, en de leeftijd. Boven de 40 jaar is de incidientie 1/1000.

Het is de co-existentie van factoren die de kans bepalen, dus alleen oculaire hypertensie wordt vaak niet behandeld.

Meestal wordt glaucoom geclassificeerd op basis van de grootte van de oogkamerhoek.

Openkamerhoekglaucoom

Hierbij is de kamerhoek wijd, dus ligt het afvoerprobleem dieper, ter hoogte van of in het trabekelsysteem. De primaire vorm is de meest voorkomende glaucoom, gekenmerkt door verhoogde IOD, gezichtsvelduitval en papilexcavatie.

Normaledrukglaucoom is een andere vorm van openkamerhoekglaucoom, die gekenmerkt wordt door een normale IOD. Andere risicofactoren spelen hier dus een rol. In deze groep komen veel hart- en vaatziekten voor. Bij oculaire hypertensie is de IOD verhoogd, maar bestaat er geen glaucoom. Iemand wordt van glaucoom verdacht wanneer er een papilexcavatie is te zien maar (nog) geen gezichtsuitval.

Bij secundair openkamerhoekglaucoom is een verstopping van het trabekelsysteem door een oculaire of systemische afwijking, zoals steroidgebruik of het prigmentdispersiesyndroom.

Meestal zorgt openkamerhoekglaucoom in milde en soms zelfs verdere stadia geringe klachten. Verhoogde IOD doet géén pijn. De gezichtsuitval begint mid-perifeer en het centrum van het zicht blijft gespaard. Hierdoor, en door de assymmetrie van de uitval, merkt de patiënt er niets van. De patiënten presenteren zich dan ook pas bij de arts wanneer er al kokerzicht is en de ziekte al vergevorderd. De opgelopen schade is onomkeerbaar.

De diagnose openkamerhoekglaucoom wordt gesteld met een combinatie van anamnese, oogdrukmeting, fundoscopie en gezichtsveldonderzoek. Bij de anamnese moeten glaucoom en hart- en vaatziekten  in de familie en medicijngebruik uitgevraagd worden. Oogdrukmeting kan in de eerstelijn worden uitgevoerd, maar er moet wel rekening mee gehouden worden dat een verhoogde IOD de diagnose glaucoom niet stelt of uitsluit. Daarnaast heeft de IOD een dag- en nachtritme, meestal met een verschil van zo’n 2mmHg, waardoor de tijd van meten ook belangrijk is. Bij glaucoom kan dit verschil groter zijn. De betrouwbaarste methode is de applanatietonometrie, daarnaast worden de noncontacttonometer en de schiöztonmeter voor screening gebruikt. Fundoscopie laat de papilexcavatie zien. Dit kan direct, met een oogspiegel (monoculair), of stereoscopisch. Dat laatste is beter. Hierbij heb je een spleetlamp met een voorzetlens van +90D. Hierbij wordt dan de verhouding tussen de excavatie (in de papilcup) en de hele papil (disc) berekend: De cup/disc ratio. Verdacht voor glaucoom zijn een toegenomen C/D-ratio of een C/D-ratio van meer dan 0,5, een grotere C/D-ratio horizontaal dan vertikaal, versmalling in de zenuw (notch), verplaatsing van de vaten naar de neuskant en assymmetrie in de C/D-ratio. Het verband tussen de papilexcavatie en het gezichtsveld is dat hoe groter de excavatie, hoe groter de kans is op gezichtsvelduitval.

De oogzenuwveranderingen moeten bijgehouden worden om stabilisatie van het ziektebeeld te beoordelen. Zo kan de excavatie met een C/D-ratio of tekening weergegeven worden. Ook kun je foto’s van de papil maken en met roodvrije foto’s kun je de zenuwvezellagen bekijken. Verder heb je moderne technieken “(confocal) scanning laser ophtalmoscopy” en “optical conherence tomography” die veranderingen aan papil en zenuw opmerken voordat gezichtsvelduitval optreedt en zo wordt achteruitgang eerder opgemerkt. Zo kan eerder de behandeling gestart worden.

Gezichtsveldonderzoek moet een hoge specificiteit en sensitiviteit hebben om zelfs de kleinste defecten aan te kunnen tonen. Het meten gaat met automatische statische perimetrie. De uitval gaat volgens zenuwbundelscotomen: de uitval van het gezichtsveld staat gelijk aan het aangedane deel van de zenuw. In het eindstadium van glaucoom is er alleen nog een deel temporaal gezichtsveld, de patiënt is dan blind.

De behandeling van glaucoom gaat om het afremmen van de progressie van de gezichtsuitval. Dit is in de tweede lijn, maar de eerste lijn is nodig bij het begeleiden van de behandeling. De behandeling is vooral gericht op het verlagen van de IOD, via remming van de aanmaak van de kamervloeistof, of het bevorderen van de afvoer ervan. Tevens worden medicijnen ontwikkeld die de oogzenuw van meer bloed voorzien of de zenuw beschermen.

Oculaire hypertensie wordt vaak niet behandeld, tenzij gezichtsvelduitval wordt aangetoond of regelmatig een IOD van boven de 30 mmHg wordt gezien. Er wordt dan behandeld alsof het openkamerhoekglaucoom is. Normaledrukglaucoom wordt ook behandeld als openkamerhoekglaucoom maar dan wordt er gestreefd naar een nog lagere IOD, van 8-12 mmHg.

Openkamerhoekglaucoom wordt eerst behandeld met medicijnen, daarna met laserbehandeling of operatie.

De meeste medicamenten worden lokaal gegeven. Hierbij moet rekening gehouden worden met systemische effecten, omdat het middel via de traanbuis in de neus opgenomen kan worden. Het dichtdrukken van de traanbuis verlaagt dit effect met 50%.  Allereerst kunnen bètablokkers gegeven worden zoals selectieve betaloxol, of anders niet-selectieve bètablokkers.  Contra-indicaties én bijwerkingen hiervan zijn CARA, bradycardie, hartblokkade of hartfalen. Ook zijn er interacties met bijvoorbeeld calciumantagonisten. Daarnaast zijn er adrenerge agonisten (Alfa agonisten). De werking berust op een toename van de uitstroom en een vermindering van de instroom van kamerwater. Contra-indicaties zijn een nauwe kamerhoek en afwezigheid van de ooglens. Bijwerkingen zijn hartritmestoornissen, hypertensie, moeheid, droge mond en rode ogen. Dan zijn er nog carbo-anhydraseremmers, lokaal of systemisch. De werking berust op het verminderen van de aanmaak van kamerwater. Contra-indicaties voor de systemische vorm zijn lage natrium/kalium spiegels, nier- en leverstoornissen, en allergie voor sulfapreparaten met fatale gevolgen. Interacties zijn er met niet-kaliumsparende stoffen.  Vervolgens zijn er prostaglandineremmers, die de uitstroom van kamerwater bevorderen. Bijwerkingen zijn vooral lokaal, zoals allergische reactie op de bestanddelen, rode conjunctivae, langere wimpers en hyperpigmentatie van de iris. Parasympathicomimetica bevorderen ook de uitstroom van kamervloeistof, maar ze worden nog weinig gebruikt. Bijwerkingen zijn pupilvernauwing en problemen met accommoderen. Vaak worden combinaties van de medicijnen gegeven, het liefst in een gefixeerd preparaat, twee medicijnen bij elkaar. Dit bevordert therapietrouw en vermindert de ingenomen conserveermiddelen. Combinaties zijn timolol met ofwel alfa-2-antagonist, carbo-anhydraseremmer of prostaglandineremmers. In Nederland volgen we voor de therapie de regels van de European Glaucoma Society, samengevat in het farmacotherapeutisch compas.

Vaak wordt ook lasertrabeculoplastiek toegepast. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt niet reageert op de medicijnen, er allergisch voor is, of niet in staat is ze in te nemen. Met een argonlaser worden kleine effectjes rond het trabekelsysteem aangebracht, die bij helen gaan krimpen en poriën opentrekken, waardoor de weerstand voor het afvoeren van kamerwater omlaag gaat. Er moet hiervoor een voldoende grote kamerhoek zijn en voldoende pigment. De behandeling is poliklinisch, en vaak nog vijf jaar effectief, waarna de behandeling nog een keer herhaald kan worden. De stijgende IOD die kortdurend na de lasering optreedt, moet behandeld worden met druppelen.

Als laseren niet werkt, kan er filtrerende chirurgische therapie toegepast worden. Dit hangt af van de ernst en oorzaak van de glaucoom, de hoogte van de IOD en de leeftijd. De patiënt moet verteld worden dat de operatie het zicht behoudt, maar niet verbetert en dat er risico op staar is. De standaard filtrerende chirurgie is trabeculectomie, waarbij een verbinding wordt gemaakt tussen de voorste oogkamer en de subconjunctivale ruimte, zodat vloeistof makkelijker weg kan vloeien. Er wordt dan een gedekte perforatie gemaakt door een scleraflapje op zo’n manier te prepareren dat de vloeistof weg kan. Vervolgens wordt er een gaatje in de iris gemaakt om te zorgen dat die het systeem niet blokkeert. De conjunctiva wordt weer gesloten en de vloeistof die erachter ophoopt wordt opgenomen in de bloedvaten. Er ontstaat een zogenaamde ‘filterblaas’, een reservoirtje, onder het bovenste ooglid. De operatie kan onder volledige of plaatselijke verdoving plaatsvinden. Ook wordt het soms gecombineerd met staarchirurgie. Belangrijkste bijwerking van trabeculectomie is verlittekening van de conjunctiva, waardoor het systeem weer afsluit en de IOD stijgt. Hiertegen worden fibroseremmers gebruikt, zoals mytomycine of 5-fluorouracil.  Risico’s op verlittekening zijn leeftijd jonger dan 50, uveïtis, Aziatisch of negroide, of intra-oculaire chirurgie. Andere complicaties zijn zwelling van de netvliesvaten door de drukverlaging, bloed in de voorste oogkamer (hyphaema), of intra-oculaire infecties. Komt glaucoom voor met conjunctivitis, dan is snellere behandeling nodig. Soms ontstaat er hypotonie van het oog doordat door de fibroseremmers hyperfiltratie ontstaat, hier kan macula-oedeem door ontstaan.

Geslotenkamerhoekglaucoom

Hierbij is het kamerhoeksysteem vernauwd waardoor kamerwater al voor het trabekelsysteem weerstand ondervindt. De volgende vormen vallen onder de primaire vorm. De bekendste vorm is acuut glaucoom, waarbij zeer snel een sterke verhoging van de IOD optreedt. Chronisch of intermitterend geslotenkamerhoekfenomeen karakteriseert zich door hoge drukpieken, vooral wanneer de pupil verwijd is, dus in de schemer. Overdag wordt bij de meting dan geen verhoogde IOD gevonden, maar die kan wel opgeroepen worden met een pupilverwijdende provocatietest. Risico op acuut glaucoom na deze test is zeer gering. Secundair geslotenkamerhoekglaucoom komt doordat een oogziekte zorgt voor afsluiting van de kamerhoek, zoals een tumor of een kamerhoekverkleving na een oogontsteking.

Geslotenkamerhoekglaucoom geeft meer klachten dan openkamerhoekglaucoom. Bij acuut glaucoom kan de IOD stijgen tot wel 80mmHg en is er pijn, visusdaling met halo’s door epitheeloedeem en roodheid van het oog. Er ontstaan ook vegetatieve verschijnselen als misselijkheid en braken. Ook de chronische vorm geeft soms klachten, bij de hoge drukpieken. Dit is ook roodheid, pijn en visusdaling met eventueel halo’s.

Bij diagnose moet je er om denken dat patiënten met geslotenkamerhoekglaucoom vaak hypermetropie hebben omdat ze een kortere oogbol en dus een krappere ooghoek hebben. De diepte van de voorste oogkamer kan bekeken worden met een spleetlamp, en een ondiepe kamerhoek is verdacht voor geslotenkamerhoekglaucoom. Een oogdruk van 50-80mmHg is palpatoir gewoon vast te stellen. Bij uitwendig oogonderzoek is een gemengde roodheid met doffe cornea te zien, en een pupil die niet reageert op licht. Papilexcavatiebepaling en visusbepaling zijn essentieel voor de prognose, maar bij acuut glaucoom moeilijk te beoordelen.

In de eerste lijn kan acuut glaucoom behandeld worden met timolol en Diamox tabletten, waarna verwijzing direct nodig is. Verder is er chirurgische of laseriridectomie nodig. Bij laseriridectomie is er geen chirurgie nodig en is er geen infectierisico. Als de cornea te gezwollen zijn, kan er niet gelaserd worden. Er moet dan eerst IOD verlaging worden toegepast, en na enkele uren als nog een iridectomie plaatsvinden. Wegens verhoogd risico op acuut glaucoom van het andere oog, krijgt ook die profylactisch een iridectomie. Bij chronische geslotenkamerhoekglaucoom treedt verkleving op in de kamerhoek (synechiae anteriores) waardoor filtrerende chirurgie nodig is. Soms ontstaat staar, waarvoor geopereerd moet worden.

Congenitaal glaucoom

Congenitaal glaucoom is een glaucoom subgroep waarvan weer een primaire en een secundaire vorm te onderscheiden is. Secundair kun je bijvoorbeeld krijgen door Sturge-Weber-syndroom. Bij baby’s zijn de sclerae nog rekbaar, en worden ogen bij een hoge IOD dus ontzettend groot: Buftalmie of koeienoog. Een buftalmie wordt door de ouders of op het consultatiebureau opgemerkt. De ogen zijn groot en asymmetrisch, en als het probleem langer bestaat kunnen de cornea dof en grijs zijn. Er is lichtgevoeligheid en tranende ogen.

Oogheelkunde - Staar (Hoofdstuk 12)

Cataract is een vertroebeling van de lens met als gevolg visusdaling, lichtverstrooiing en blindheid. Het wordt ingedeeld op tijdstip van ontstaan, mate van vordering, oorzaak en vorm. De vormen hangen samen met de specifieke opbouw van de lens (kapsel, schors, kern). De operatieve behandeling is tegenwoordig poliklinisch en het zicht is binnen een week weer goed. Vroeger werd men nog vijf dagen opgenomen. Er zijn 140 000 staaroperaties per jaar in Nederland, allemaal eenvoudig, maar mogelijk met complicaties.

De meest voorkomende vorm van staar is cataracta senilis, ouderdomsstaar. Bij mensen ouder dan 80 jaar heeft 25% staar. De lens is een bloedvatloos orgaan met veel eiwitten (cristalinen) en anti-oxidantia, zoals gluthathion en ascorbinezuur. De oorzaak van staar is nog onbekend. Risico’s zijn ouderdom, galactosemie, diabetes, veel zonlicht, ondervoeding en diarree. Risicoverminderende medicijnen zijn nog niet effectief.

De meest voorkomende vormen zijn het spakencataract, het kerncataract en het achterste schors cataract. De troebelingen zijn langzaam progressief en uiteindelijk aan beide kanten aanwezig. Vroege staar rijpt uit tot rijpe staar; opeenvolgend van  cataracta incipiens, naar immatura en matura, steeds met meer visusdaling. Onbehandeld gaat rijpe staar over in overrijpe staar, waarbij lensmassa in de voorste oogkamer kan komen, met infecties en hoge IOD tot gevolg. Een morgagni cataract is een overrijpe staar waarbij de harde lenskern onder in de lens zakt. Een traumatisch cataract kan ontstaan door perforatie van de lens. Hierbij ontstaat enkele dagen daarna een typische zonnebloemvormige vertroebeling tegen de achterkant van de lens. Dit matureert tot een rijpe staar met witte pupil. Ook kunnen grotere splinters de lens perforeren waardoor voorste oogkamerwater de lens in kan. Dit zorgt ook voor mature staar. Cataracta congenita ontstaat door infecties met toxoplasmose of rubella, of spontaan. Meestal is maar een lamel van de lens aangedaan, met ‘ruitertjes’ eromheen, dit heet lamellair of zonulair. Soms rijpt hij volkomen uit en wordt de diagnose eerder gesteld vanwege de witte pupil.

Cataracta complicata ontstaat door chronische iridocyclitis of prednisongebruik. De kans op staar wordt groter wanneer de iris en de lens verkleven (synechiae posteriores), wat gebeurt bij iritis omdat er fibrine op de lens komt. Prednison verhoogt vooral de kans op staar na meerdere maanden gebruik of bij kinderen in de vroege zwangerschap. Intensieve bestraling met infrarood of röntgen kunnen ook staar veroorzaken. Bij diabetes zijn er schommelingen in de lensvochtbalans waardoor refractie en staar kunnen ontstaan. Verder zorgen stofwisselingsstoornissen als galactosemie of hypocalciëmie voor staar. Verder kan staar samen gaan met syndromen, zoals Down, Marfan, atopisch syndroom of myotone dystrofie.

De belangrijkste klacht van staar is geleidelijke visusdaling. Bij laagstaande zon is het zicht slechter dan in de schemering, omdat een verwijde iris het zicht beter maakt. Dit heeft te maken met lichtverstrooiing in de  troebele lens. Ook zijn kleuren fletser.

Er is sprake van monoculair dubbelzien wanneer er één troebele lensspaak precies door de pupil loopt. Mensen met een kerncataract krijgen een bollere lens, waardoor ze bijziend worden en opeens dichterbij beter kunnen zien. Alle klachten zijn irreversibel en progressief. Pijn komt zelden voor.

Bij de anamnese is visusdaling, een leeftijd boven de 60 en verbetering van het zicht met stenopeïsche opening van belang. De diagnose wordt gesteld door het zien van een troebele lens met opvallend of terugvallend licht. Een spleetlamp met pupilverwijding laat het beste het contrast tussen de belichte en onbelichte delen en toont de staar beter aan. De ernst wordt bepaald aan de hand van de visus. Is de visus lager dan 0,5, dan mag er niet meer auto gereden worden. Bij lager dan 0,3 is er sprake van slechtziendheid. Verder moet de oorzaak van de staar achterhaald worden door anamnese en aanvullend onderzoek. Ook is er volledig oogonderzoek nodig om bijkomende diagnoses vast te stellen: cornea-afwijkingen, glaucoom, diabetische retinopathie of maculadegeneratie.

In de eerstelijn bestaat de behandeling uit informatie geven over de optimale lichtinval voor het beste zicht en het  gaan gebruiken van een leesbril. Er kan bij beginnend staar gewacht worden met opereren, totdat acute klachten zoals pijn, gezichtsvelduitval of lichtflitsen optreden. Dit duidt op comorbiditeit en vraagt om directe verwijzing. In de tweede lijn bespreekt de oogarts hoe erg het cataract de patiënt beperkt, hoe sterk de kunstlens moet zijn en wat de complicaties van opereren kunnen zijn. Vervolgens worden voor- en nadelen afgewogen en samen met de patiënt wel of niet besloten tot opereren. Centraal hierin staat de hinder die een patiënt heeft bij een zichtbaar cataract. Visusdaling is niet bepalend, maar kan wel helpen bij de beslissing. Bij een visus lager dan 0,3 adviseert de arts een operatie. Van 0,3 tot 0,5 is het afhankelijk van de noodzaak, bijvoorbeeld een autorijdend beroep. Bij 0,5-0,8 zal alleen worden geopereerd als er sprake is van hinderlijke klachten, monoculaire diplopie (dubbelzien), of een storend verschil in visus en kleurwaarneming. Visusdaling is de meest voorkomende reden voor staaroperatie, maar ook bij lenszwelling of lenspartikels in de oogkamer die het afvoersysteem kunnen verstoppen, wordt geopereerd, in verband met het risico op (acuut)geslotenkamerhoekglaucoom.

Oogheelkunde - Aandoeningen van de retina (Hoofdstuk 13)

Met een fundoscoop kun je de retina met bindweefsel, bloedvaten en zenuwen goed in kaart brengen. Zo kun je gevolgen van systeemziekten in de ogen zichtbaar maken en de uitgroei van retinale bloedvaten bij premature kindjes volgen.

Hoge bloeddruk

Vaatschade door hypertensie kan duidelijk herkenbare afwijkingen met zich meebrengen. Fundoscopisch zichtbare afwijkingen kunnen dan iets zeggen over de afwijkingen in het centrale zenuwstelsel, de bloedvaten en de nieren. De vaten in het netvlies, behalve rond de papil, zijn arteriolen en venulen, maar we noemen ze arteriën en venen.

De vaatafwijkingen die optreden bij een lang bestaande hypertensie zijn niet direct afhankelijk van de hoogte van de bloeddruk. Wel speelt leeftijd mee: de retinale vaten van een 70-jarige zijn voor een dertiger heel slecht.

De hypertensieve retinopathie bestaat uit directe schade door de hoge druk en secundair door arteriosclerotische afwijkingen. De afwijkingen zijn door Sheie en Keith, en Wagener en Barker geclassificeerd. Deze worden niet besproken, omdat de klinische blik voor graderen veel belangrijker is. Fundoscopie kan namelijk de vaatafwijkingen in kaart brengen en die kunnen de basis zijn voor diagnose en therapie. Zo kun je zien hoe erg de hypertensie is, kun je de werkzaamheid van de therapie via fundoscopie volgen, en kun je papiloedeem opmerken, wat in combinatie met hypertensie op maligne hypertensie duidt waar opname voor vereist is.

Hypertensie veroorzaakt zelden oogklachten: pas heel laat treedt visusdaling of zwarte vlekken, en al eerder hoofdpijn, op.

Hypertensie tast afhankelijk van de duur en ernst, de choroidea, oogzenuw en vaatcirculatie aan. Allereerst ontstaat retinale vaatconstrictie, waarna bloedingen optreden en vet neerslaat, als hard exsudaat. Retinale arteriolen kunnen ook dichtgaan: er ontstaat ischemie en daarom zachte exsudaten (door axoplasma uit zenuwen). Bij ernstige hypertensie ontstaan in de macula stervormige harde exsudaten. Bij maligne hypertensie kan papiloedeem ontstaan, waardoor schade en visusdaling ontstaan.

Om oogafwijkingen tegen te gaan, moet er zo snel mogelijk bloeddrukdaling optreden, maar niet te snel, want dat kan infarcering van de n. opticus ontstaan. Enkele maanden na de bloeddrukdaling verdwijnen de harde en zachte exsudaten automatisch.

Arteriosclerose

Arteriosclerose zorgt voor verdikking van de vaatwand, waardoor de vaatreflex lichter en breder wordt. Later krijgen de vaten, gezien door fundoscopie, een koper- en nog later zilverdraadkleur. Arteriën en venen hebben ter plaatse van kruisingen een gezamenlijke adventitia laag. Dit betekent dat als die van de arteriën verdikt zijn, ze de venen plaatselijk dichtduwen en er distaal van de kruising venenstuwing ontstaat, dit is het Gunn-fenomeen.  Fundoscopie toont dus de staat van de oogvaten, wat een indicatie is voor de staat van de microcirculatoire vaten in de rest van het lichaam.

Oogklachten bij arteriosclerose, als visusdaling, treden pas op als vaatafsluiting ontstaat. Behandeling bestaat uit het bestrijden van het risico op hart- en vaatziekten.

Suikerziekte

Diabetische retinopathie is de meest voorkomende oorzaak voor blindheid bij diabetici tussen de 20 en 74. 12% van de nieuwe gevallen van blindheid komen door diabetes mellitus. In totaal is de prevalentie van diabetes 9,9%. De kans op diabetische retinopathie neemt toe met de ziekteduur: na 15 jaar heeft ruim driekwart van de diabetici netvliesafwijkingen en dit is bij type 1 meer dan type 2. Het aantal diabetici en de levensverwachting nemen toe, en dus zal het aantal zichtbedreigende afwijkingen ook sterk toenemen.

Diabetes kan veel oogproblemen met zich meebrengen, zoals glaucoom, cataract, of opticusatrofie, bijna allemaal met geleidelijke visusdaling als gevolg. Netvliesafwijkingen zijn echter de grootste bedreiging. Er zijn hiervan twee hoofdgroepen: niet-proliferatieve, of exsudatieve diabetische retinopathie en proliferatieve diabetische retinopathie. Als derde is er een overgangsstadium, de preproliferatieve diabetische retinopathie, die moeilijk te onderscheiden is. Dit is echter wel belangrijk, want de helft van de gevallen zal binnen twee jaar overgaan in een ernstige proliferatieve retinopathie.

Bij patiënten met type 1 diabetes, heeft 97% na 15 jaar enige afwijkingen. Proliferatieve retinopathie zie je bij 25% na 15 jaar, en bij 67% na 35 jaar. Bij type 2 zien we na 15 jaar zonder insuline bij 57% retinopathie, en na 15 jaar met insuline bij 84%. Bij type 1 ontstaat dus vaker ernstige retinopathie, maar er bestaan meer patiënten met type 2, en dus is het probleem daar dus toch groter.

Bij niet-proliferatieve diabetische retinopathie zien we fundusafwijkingen als veneuze dilatatie, microaneurysma’s, bloedingen in de retina, harde exsudaten en oedeem. Vooral oedeem bij de macula (diabetische maculopathie) is een ernstige bedreiging voor de visus. Uiteindelijk worden de capillairen dichtgedrukt en verdwijnt het oedeem. Dit lijkt fundoscopisch goed, maar de ischemie en schade blijft en de visus is nog maar 1/60.

Prepoliferatieve retinopathie is de ergere vorm van niet-proliferatieve retinopathie en wordt gekenmerkt door zacht exsudaat, dichtgedrukte capillairen, retinabloedingen en capillaire verbindingen (intraretinale microangiopathieën, IRMA’s).

Klachten van beide vormen zijn gering, omdat de afwijkingen buiten de grote vaten  ontstaan. Visusdaling ontstaat bij oedeem, exsudaat of maculabloedingen.

Proliferatieve diabetische retinopathie is de ernstigste vorm en kan leiden tot acute blindheid. Men denkt dat veranderingen in de vaatwand en hematologische factoren zorgen voor afgesloten capillairen, waar na ischemie factoren bij vrijkomen die voor vaatvernieuwing op de retina, iris en papil zorgen. Dit gebeurt zelden bij de macula, dus klachten hoeft het niet te geven. Pas wanneer er glasvochtbloeding optreedt, ontstaat acute visusdaling. Uiteindelijk kan bindweefsel om de nieuwe vaten zorgen voor netvliesloslating. Bij vaatvorming op de iris (rubeosis iridis) kan het moeilijk te behandelen neovascularisatieglaucoom ontstaan.

De meest voorkomende klacht is geleidelijke visusdaling, alleen bij glasvochtbloedingen of netvliesloslating is het acuut.

De behandeling is onder andere metabole controle. Al is het verband nog niet duidelijk, uit onderzoek blijkt dat goed ingestelde diabetes het begin van retinopathie uitstelt en acute problemen vermindert. Een betere insuline instelling kan door het verhogen van de insulinetherapie, door injecties, of subcutane infusies. Zelfcontrole, insulinerepen en het vaker meten van de HbA1c waarde helpen hierbij. De duur van de diabetes en de hyperglycemie en de hoogte van de glucosespiegel hebben de sterkste correlatie met retinopathie. Het is niet duidelijk of pancreastransplantatie een positief effect heeft op de retinopathie, omdat die pas worden toegepast als de oogafwijkingen al in een heel ver stadium zijn en dus niet duidelijk is wat het doet met de lichtere vormen.

Er zijn in de loop van de jaren veel medicamenteuze therapieën geprobeerd, de zogenaamde vaso-actieve stoffen, maar er is nog geen duidelijk gunstig effect aangetoond. Veelbelovend en met wetenschappelijke gronden zijn op dit moment de ACE-remmers, aldosereductaseremmers en angiogeneseremmers.

Bij niet-proliferatieve retinopathie kunnen de plekken waar exsudaat uitkomt met een laser gesloten worden. Difuus macula-oedeem is moeilijk te behandelen, maar een diffuse laserbehandeling waarbij de fovea niet wordt gelaserd, is effectief.

Bij proliferatieve retinopathie staat vaatnieuwvorming door vaatproliferatieve factoren in ischemische gebieden centraal. Met lasercoagulatie kan het metabolisme in deze gebieden uitgeschakeld worden waardoor er geen vaatvorming meer optreedt. In drie of vier sessies wordt het hele gebied perifeer van de ischemische gebieden gelaserd. Het doel is vaatnieuwvorming te remmen en oudere vaten in regressie te brengen, waardoor minder glasvochtbloedingen en retinaloslatingen optreden. De kans op blindheid vermindert met 60%.

Bij de eerste tekenen van vaatnieuwvormingen moet laser overwogen worden, omdat het zo snel uitbreidt, en bij glasvochtbloedingen of rubeosis iridis moet direct gelaserd worden. Wanneer laser niet mogelijk is door bijvoorbeeld staar of een grote glasvochtbloeding, kan alsnog behandeld worden, met koude-applicatie op de ischemische plekken (cryocoagulatie). Soms is coagulatie niet mogelijk doordat de vaten niet op de therapie reageren of doordat de vaten te ver ontwikkeld zijn. Wanneer er al fibrose om de vaten is, is het zelfs gecontra-indiceerd omdat het netvliesloslating bevordert.

Bij wie de coagulatie niet werkt, kan trans-pars-planavitrectomie toegepast worden om een betere gezichtsscherpte te krijgen. TPPV is een microchirurgie, waarbij via drie kanten en met microscoop in het oog direct de pathologische structuren weggezogen kunnen worden. Bij macula ischemie is het resultaat niet zo goed.

De complicaties van lasertherapie zijn pijn, tijdelijke visusdaling, gezichtsveldbeperking, macula-oedeem, netvliesloslating, tijdelijke stijging van de IOD en verminderd kleurzien. Voor- en nadelen moeten worden afgewogen. Complicaties van de TPPV zijn toename van staar, netvliesdefecten, neovasculair glaucoom en endophtalmitis.

Hypertensie is een risico voor het ontstaan en het ergere beloop van retinopatie, dus het is van belang de bloeddruk te verlagen, voor diabetici gelden nog lagere waarden dan normaal. Ook zorgt het snel reguleren van lang ontregelde diabetes voor een erger worden van de retinopathie. Dit komt waarschijnlijk doordat bloeddoorstroming van de al slecht geoxygeerde retina minder wordt, doordat meer hypoglycemieën optreden en doordat de groeihormoonspiegel en somatomedine spiegels veranderen. Voordat de diabetes ingesteld wordt, moet dus eerst oogheelkundig onderzoek gedaan worden en worden gelaserd. Ook tijdens een zwangerschap wordt retinopathie erger, maar de pathogenese is onbekend. Het is onbekend of beweging invloed heeft op de ernst van de retinopathie, maar bij risico op glasvochtbloedingen wordt intensief sporten afgeraden. Antistolling verhoogt de bloedingskans, dus het is van belang zo snel mogelijk te laseren en de noodzaak van de medicijnen te controleren. Mogelijk speelt genetica ook een rol.

Het blijkt dus dat blindheid bij diabetische retinopathie redelijk kan worden voorkomen of vertraagd. Dit kan alleen in vroege stadia van de ziekte, dus het vraagt om vroege herkenning door de eerstelijn.  Bij type 1 diabetes, waar de kans op retinopathie binnen vijf jaar klein is, moet oogonderzoek verricht worden binnen vijf jaar na de diagnose, bij type 2 moet dat direct. Fundoscopie met verwijde pupil is daarvoor meestal genoeg, maar vooral bij type 1 kan een fluorescentieangiogram nuttig zijn. Controle moet eens per jaar plaatsvinden, of eens per twee jaar als er geen afwijkingen zijn.

Beoordelen van de retina moet deskundig gebeuren. Er moet vroeg een goede classificatie en behandeling opgesteld worden. Niet-oogartsen mogen alleen maar vaststellen dat er afwijkingen zijn. De kennis moet met cursussen onderhouden worden. Fundusfoto’s met instant-fundusfotografie zijn nog niet betrouwbaar om te worden toegepast .Als er door de huisarts afwijkingen worden gezien, moet controlefrequentie met de oogarts worden afgesproken.

Op 1 november 1991 en later in 1998 is een consensusbijeenkomst georganiseerd met allemaal artsenverenigingen over diabetische retinopathie. Hierin werd vastgesteld dat het belangrijk is diagnoses niet te missen en ze snel te herkennen. Dat duur van diabetes en hyperglycemie determinanten van retinopathie zijn en hypertensie een risicofactor. Dat bij instelling van diabetes eerst oogheelkundig onderzoek moet worden verricht. Dat bij de diagnose van type 2 binnen 6 maanden oogheelkundig onderzoek moet worden verricht en bij type 1 zonder afwijkingen in 2 jaar en dat de behandelend arts hier verantwoordelijk voor is. De eerstelijns arts moet verwijzen bij vermoeden van of twijfel over afwijkingen of bij het beheersen van de fundoscopie. De pupillen moeten bij fundoscopie verwijd worden. Fundusfotografie als screening is nog niet toepasbaar behalve onder bepaalde omstandigheden of voor wetenschappelijk onderzoek. Macula-oedeem kan gemist worden bij funduscopie en dus is visusbepaling van belang. Vaso-actieve stoffen hebben als medicijn geen waarde. Bij aanwezigheid van retinopathie moet met raster- of directe laser behandeld worden en anders met panretinale laser.

Samenwerking tussen arts en oogarts is essentieel.

De Diabetes Vereniging Nederland is de best georganiseerde patiëntenvereniging van Nederland. Patiënten zijn goed op de hoogte over behandeling en complicatie van hun ziekte.

Maculadegeneratie

Maculadegeneratie is een slijtageproces van de gele vlek. De naam gele vlek komt van het gele xantofyl pigment dat alleen daar te vinden is en bestaat uit de carotenoïden luteïne en zeaxanthine. In de macula zitten  kegelvormige fotoreceptoren die zorgen, waarmee scherp zien mogelijk is. Dit scherpe zien wordt bij maculadegeneratie verminderd aangetast, totdat centrale visus en kleurenzien volledig weg zijn.

Maculadeageneratie kan op verschillende manieren optreden. Op jonge leeftijd komt het meestal door de autosomaal recessieve aandoening Stargardt ziekte, die tussen het 7^e en 12^e jaar begint. Ook kan het een complicatie zijn van diabetes, uveïtis, trauma, intoxicatie (chloroquine), lichtschade en als degeneratieve verandering bij bijziendheid. De meest voorkomende oorzaak is leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD), die ontstaat vanaf het 55^e jaar en steeds vaker voorkomt.

De macula is kwetsbaar vanwege het ingewikkelde mechanisme en vaatsysteem, waardoor met het ouder worden de kegels en pigmentcellen kunnen degeneren. Risicofactoren zijn genetische predispositie (bij 60%), roken en ongezond eten. Roken en genetische predispositie samen zorgen voor een 15 keer zo hoge kans.

Uit onderzoek blijkt dat groente en fruit bescherming bieden tegen maculadegeneratie. Het gele pigment van de macula heeft een anti-oxiderende werking om de kegels te beschermen, en fruit en groente zijn rijk aan anti-oxidanten en kunnen dat effect dus versterken.

LMD kent twee klinische vormen: de natte en de droge vorm. Bij de droge vorm komen er ophopingen van vet en cellulaire afvalstoffen in de macula (drusen), en verschuivingen in het pigmentepitheel. Dit leidt geleidelijk tot atrofie van de kegels. De natte of exsudatieve vorm komt door nieuw gevormde bloedvaten die de macula ingroeien en door hun fragiele wand lekken (exsuderen). Er ontstaat acute visusdaling en metamorfopsie. Waarschijnlijk zorgen ischemie en vaatfactoren voor de neovascularisaties. De droge vorm komt bij 80% voor, maar de natte vorm zorgt voor een groter verlies in centrale visus. De droge vorm kan overgaan in de de natte vorm. De kans is dan groot dat het andere oog het snel ook krijgt.

LMD komt bij 20-35% van de mensen van 65-84 jaar voor. 400 000 hebben de vroege vorm en 70 000 de late, de laatste zijn maatschappelijk blind en kunnen niet zelf functioneren. Rond 2025 zal dit getal verdubbeld zijn. Het is een groot maatschappelijk probleem.

De eerste klachten van maculadegeneratie omvatten een vlek in het midden van het gezichtsveld. Bij droge LMD ontstaat het geleidelijk als langdurig nabeeld na het kijken in een lichtbron. Bij natte LMD ontstaat binnen enkele dagen visusdaling en metamorfopsie (vertekening van beeld). Die vervorming komt doordat er vocht tussen de normaal recht gerangschikte kegels komt en ze opzij duwen en lijken de lijnen van binnenkomend beeld krom. Dit is te diagnosticeren met een ruitjeskaart van Amsler. In het eindstadium kan het syndroom van Charles-Bonnet op treden: visuele pseudohallucinaties. Deze zijn beangstigend en kunnen schaamtevol zijn.

De anamnese helpt wanneer visusdaling, nabeelden en metamorfopsie aanwezig zijn. De oogarts stelt de diagnose met fundoscopie. Bij natte LMD wordt een fluorescentieangiografie gedaan voor de neovascularisaties. Ook kunnen er bloedingen en exsudaten aanwezig zijn, 2-4 keer papildiameter. Een droge LMD laat bij oogspiegelen korrelige veranderingen van de macula zien.

Ablatio retinae

Netliesloslating is eigenlijk niet de juiste naam voor  het probleem waarbij glasvocht door een scheur tussen het neuro-epitheel en het pigment van de retina komt. Scheuren kunnen komen doordat er tractie komt aan het achterste glasvochtmembraan dat tegen het netvlies aanligt, vooral bij degeneratieve gebieden. Dit heet regmatogene ablatie. Er is ook echte netvlieslostlating, waarbij de retina volledig door vocht van bijvoorbeeld een tumor of ontsteking van het vaatvlies gescheiden wordt. Dit is zeldzaam en wordt verder niet besproken.

Regmatogene ablatie komt per jaar bij zo’n 1/10 000 voor. De kans is vergroot bij myopie, lens afwezigheid of een kunstlens, of een trauma.

De eerste klachten zijn lichtflitsen in het donker, ontstaand doordat het glasvochtmembraan aan de retina trekt. Bij scheuring zie je schaduwen van bloedinkjes, mouches volantes genaamd. Als de retina loskomt van het glasvochtmembraan, ontstaan donkere vlekken beginnend in de periferie, en als de macula loslaat ontstaat daling van de gezichtsscherpte. Bij scheuring van een netvliesvat kan acute bloeding in het glasvocht ontstaan.

Een losliggend netvlies is met de fundoscoop, met pupilverwijding, goed te zien; het netvlies bolt naar voren en de choroidea zijn niet meer te zien. De scheur zelf is rood. Daarna wordt met een stereoscopische spleetlens de scheur gezocht, wat moeilijk is als er een kunstlens in zit. Bij een glasvochtbloeding kan alleen echoscopisch onderzoek worden verricht.

Afsluiting van vaten

Arteriële vaatafsluiting

Een arteriële afsluiting is een zeldzame aandoening waarbij de a. centralis retinalis of een tak daarvan wordt afgesloten, meestal door een embolie. De retina wordt ischemisch. Er ontstaat een acute visusdaling of gezichtsvelduitval, soms met daarvoor een tijdelijke visusdaling. Er is geen roodheid of pijn.

Patiënten zijn gemiddeld 60 jaar, met hypertensie of diabetes. Het zicht wordt 1/300 of alleen lichtperceptie. Als de fovea gespaard blijft, blijft het zicht goed, er is dan alleen gezichtsveldbeperking. Bij fundoscopie zijn dunne arteriën te zien met soms een embolie. De retina wordt oedemateus en wit, behalve de macula, die rood blijft. Na een paar dagen trekt het oedeem weg en wordt het netvlies bleek.

Er moet bij bleke, oedemateuze papil gedacht worden aan arteriitis temporalis, waarbij ook koorts, hoofdpijn, een palpabele arterie en een verhoogde bezinking gevonden kan worden.

Er is nog geen effectieve behandeling. Binnen enkele uren moet de oogdruk omlaag om de doorbloeding enigszins weer op te wekken. Met en zonder behandeling kan enig herstel optreden. Als wordt gedacht aan een arteriitis temporalis, moeten corticosteroiden gegeven worden om het andere oog  te sparen en systemische complicaties te voorkomen.

Er is onderzoek naar embolieën en cardiovasculair lijden nodig, en er kan een biopt van de a. temporalis genomen worden. 20% van de patiënten krijgt neovascularisaties, dus daar moet ook op gecontroleerd worden. Hiervoor kan gelaserd worden om glaucoom te voorkomen.

Afsluiting venen

Een occlusie van de vene centralis retinae is ter hoogte van de lamine cribosa en beschadigt de retina. Vanwege de prognose en complicaties is een onderscheid tussen de ischemische en de niet ischemische vorm. 75% heeft de mildere niet-ischemische vorm. Diabetes, hypertensie en vaatsclerose is met de occlusie geassocieerd, en het komt vijfmaal vaker voor bij een verhoogde IOD.

De occlusie zorgt voor een acute visusdaling, bij de ischemische vorm tot een visus van wel 1/300.

De diagnose wordt gesteld middels fundoscopie, waarbij er gekronkelde, dikke venen te zien zijn en bloedingen en zachte exsudaten. Er is papil- en maculaoedeem. Er kunnen vaatnieuwvormingen optreden en met fluorescentieangiografie is geen doorbloeding te zien.

Er is geen bewezen behandeling bekend. Hypertensie, diabetes en de IOD moeten goed ingesteld worden. Om glaucoom en glasvochtbloedingen te voorkomen moeten neovascularisaties gelaserd worden. Daar wordt het eerste halfjaar regelmatig op gecontroleerd. Bij jongeren moet de achterliggende oorzaak, meestal een systemische oorzaak, achterhaald worden. Bij ouderen is vaatsclerose de meest voorkomende oorzaak.

Bij 40% ontstaan neovascularisaties op de iris, die voor glaucoom kunnen zorgen. Neovascularisaties op de retina of de papil kunnen glasvochtbloedingen laten ontstaan. Bij de ischemische occlusie treedt ernstig visusdaling op. Bij de niet-ischemische occlusie herstelt deze zich weer, mits de macula ongeschonden blijft.

Een afsluiting van een venentak ontstaat vaak ter hoogte van een kruising tussen een arterie en een vene door een trombus, en vaak in combinatie met hypertensie en een hoge IOD.

De visus kan 1, maar ook 1/60 zijn. Als de macula ongeschonden is, wordt de takocclusie pas toevallig gevonden.

Met fundoscopie kunnen bloedingen in de retina en een verwijde venentak gezien worden, en ten teken van ischemie ook zachte exsudaten. Na enkele maanden kunnen neovascularisaties optreden en eventueel macula-oedeem als het dicht daar in de buurt zit. Fluorescineangiografie kan ischemie aantonen.

Voor de vaatafsluiting is geen behandeling, wel kan tegen de neovascularisaties gelaserd worden. Een injectie in het glasvocht met angiogeneseremmer of triamcinolon kan het oedeem doen afnemen. De IOD moet omlaag. Regelmatige controle van vaatnieuwvorming is nodig. Andere complicaties zijn chronisch cystoide maculaoedeem wat de visus sterk doet dalen.

Tapetoretinale dystrofie

Retinitis pimentosa, of tapetoretinale dystrofie, is een degeneratieve aandoening van de retinale fotoreceptoren die zorgt voor slechtziendheid, kokerzicht en nachtblindheid. Later ontstaan macula-oedeem en staar. Er zijn zo’n 4000 patiënten in Nederland.

Het begint met nachtblindheid, waarna het buitenste gezichtsveld weg gaat vallen. Daarna ontstaan problemen met lezen en autorijden. Dit proces duurt tientallen jaren.

De visus begint normaal, totdat die kan dalen tot alleen lichtperceptie. Met fundoscopie zijn typische pigmentveranderingen te zien, zoals hyperpigmentatie met ‘beenbalkjes’ , en ‘peper en zout’fundus (korrelige pigmentveranderingen). De arteriën zijn vernauwd. Het gezichtsveld vernauwt tot wel 30 graden. Fluorescineangiogram toont pigmentveranderingen die niet met de fundoscoop te zien zijn. Daarmee, en met CT kan het macula-oedeem opgemerkt worden. Bij elektro-retinografie blijken de responsen zeer verlaagd. Er kan donkeradaptie onderzoek worden gedaan, de curve die hieruit ontstaat mist de ‘bifasische knik’. Familieonderzoek kan gedaan worden in verband met de erfelijkheid.

Oogheelkunde - Migraine (Hoofdstuk 14)

Migraine is een eenzijdige hoofdpijn met misselijkheid, braken, stemmingsveranderingen en oogverschijnselen. De laatste gaan vooraf aan de hoofdpijn en zijn lichtschitteringen, gezichtsveldbeperkingen en wazig zien.

Bij diagnose moeten andere oorzaken zoals sinusitus en hypertensie uitgesloten worden. De behandeling is divers en werkt op iedere patiënt anders. De patiënt moet worden voorgelicht over migraine in combinatie met roken, alcohol, OAC en stress. Roken en alcohol zijn vooral gevaarlijk in verband met het optreden van CVA’s in combinatie met migraine.

MS

Multipele sclerose kan door demyelinisatie van oogzenuw (neuritis rertobulbaris) of van motorische banen slechtziendheid, blindheid, dubbelzien, nystagmus en oscillopsie veroorzaken. Neuritis retrobulbaris begint acuut met slecht zien en pijn. Aanstasting van de motorische banen geeft problemen met lezen.

Bij een neuritis retrobulbaris kan het zicht beperkt zijn tot alleen lichtperceptie. Er kan geen gezichtsveld, of een centraal scotoom aan te tonen zijn. Bij fundoscopie en inspectie is niks te zien. De klinische verschijnselen zijn samengevat in TYPICAL: Transient visual loss, Young adults, Pain, Inconspicious ophtalmic findings, centraal scotoom, afferent pupildefect en Leber’s aangeboren pupildefect zit NIET in de familie.

Met elektrofysiologisch onderzoek blijkt de visueel opgeroepen actiepotentiaal (VEP) een verlaagde amplitude te hebben. Er moet neurologisch onderzoek gedaan worden. MRI is daarvoor geïndiceerd in verband met MS, maar de diagnose is belastend.

Meestal herstelt de visus zich vanzelf, corticosteroiden versnellen dit proces maar werken op de lange duur niet beter dan afwachten. Orale corticosteroiden verhogen zelfs de recidiefkans. Temperatuurverhoging van het lichaam werkt nadelig op de visus (Teken van Uhthoff) dus dat moet tegengegaan worden.

De patiënt krijgt voorlichting over de prognose. Éen geval van neuritis retrobulbaris herstelt goed, soms met kleine restklachten, maar bij herhaaldelijke gevallen herstelt de visus zich minder goed. MS volgt op neuritis retrobulbaris bij 74% van de vrouwen en 34% van de mannen. De MRI kan meer informatie geven. MS is vaak subklinisch en wordt pas na de dood ontdekt. Er is een milde vorm, en een ernstige vorm waarbij iemand in een rolstoel komt. De 25-jaars overleving is 80%.

Type 1 neurofibromatose

De meest voorkomende oogafwijkingen bij neurofibromatose type 1 (ziekte van Von Recklinghausen), zijn neurofibromen, of Lisch-noduli, op de iris, die geen klachten geven. Deze kunnen wel op de oogkas of de oogzenuw duwen en zo indirect klachten geven. Wanneer het sinoidale sfenoid ontbreekt, kan op de hartslag oogpulsaties merkbaar zijn. De diagnose wordt meestal op kinderleeftijd gesteld, maar ouderen hebben bolle ogen, slechtzienheid of dubbelzien. Neurofibromatose zorgt over de hele huid voor fibromen en ‘café-au-lait’ vlekken. Bij kinderen kan een fibroom op de oogzenuw duwen (opticusglioom) die zorgt voor proptosis (uitstulpende ogen). Neurofibromen op het ooglid kunnen ontsierend zijn.

Exsisie van een neurofibroom moet overwogen worden wanneer de visus wordt bedreigd. Opticusgliomen zijn moeilijk te bereiken maar kunnen bestraald worden, wat wel schade geeft aan de hersenen. Groeisnelheid en lokalisatie helpen een team van oncologen de behandeling te bepalen.

Oogzenuwatrofie

Bij opticusatrofie is er een verlies aan zenuwvezels in de oogzenuw, resulterend in een bleke papil, visusdaling, scotomen en een afferent pupildefect. Het kan verschillende oorzaken hebben. Sommige vormen van glaucoom zorgen voor opticopathie.

Vaatafwijkingen kunnen zorgen voor opticusatrofie door arteriële occlusie, een infarct (Anterieure ischemische opticoneuropathie), of arteriitis temporalis. Men is vaak ouder en heeft hart- en vaatziekten. Tumoren kunnen door druk of ingroei zorgen voor opticusatrofie, maar ook excisie ervan kan schade geven aan de tractus opticus. Ontstekingen in de oogzenuw of de choroidea kunnen leiden tot opticusatrofie. Bij Graves-oftalmopathie is er een auto-immuunontsteking die de oogzenuw af kan knellen.  Erfelijke opticusatrofie, of leber-heriditaire opticusneuropathie (LHON), komt acuut op bij mannen tussen de 20 en 30. Het wordt mitochondriaal overgedragen. Bloedonderzoek kan mutaties aantonen, maar erfelijk onderzoek is niet geïndiceerd vanwege de vele verschijningsvormen van LHON. Bij kinderen komt het vaak voor als onderdeel van een neurologisch syndroom. Ook een trauma kan leiden tot opticusatrofie, door fracturen, bloedingen en splinters. Geneesmiddelen (myambutol, voor TB) of alcohol kunnen het ook veroorzaken. Aangeboren opticusatrofie komt voor bij coloboom, een sluitingsdefect van de oogzenuw.

De patiënt merkt een progressieve daling van de gezichtsscherpte en een zwarte vlek, zonder roodheid, pijn of neurologische verschijnselen. De visus is minder dan 0,1 en de papil is bleek en scherpbegrensd. Er is een afferent pupildefect en een centraal scotoom.

De behandeling is het behandelen van de oorzaken. Voor LHON is geen behandeling, behalve begeleiding van de slechtzienden. Totale blindheid is zeldzaam.

Oogheelkunde - Letsels van de ogen (Hoofdstuk 15)

Epidemiologie

Oogletsels zijn er in met verschillende ernst, lokalisatie en oorzaak. De plaats van het ongeval is in 30% van de gevallen thuis, in 30% op het werk, 30% door sport en 10% door criminaliteit. Mannen en jongeren zijn het vaakst het slachtoffer.

De meest voorkomende oppervlakkige oogletsels zijn corpus alienum, erosie, ooglidverwonding en etsing. De diepere en ernstigere letsels zijn scheuringen van de cornea, sclerae, lens of iris en een corpus alienum met bloeding in het glasvocht of de retina.

Gordels en gelaagd glas verkleinen de kans op oogletsel in de auto. Arbeidsongeschiktheid door oogletsels duurt meestal niet langer dan 3 dagen. Maar 1 procent is langer dan een jaar of voor altijd arbeidsongeschikt. Blindheid komt weinig voor, want de meeste letsels zijn eenzijdig.

Bij een dubbelzijdige blindheid moet direct psychische begeleiding en revalidatie komen in verband met zelfmoordpogingen.

Klachten

Oogletsels leiden vaak tot de trias van ooglidspasmen, tranen en lichtschuwheid. De anamnese is gericht op plaats, tijd en omstandigheden van het trauma.

Vaak gebeuren ongevallen tijdens klussen. Ijzer-op-ijzer trauma’s zijn verdacht op intra-oculaire corpus alieni (ijzersplinters). Pijn en visusdaling zijn er bijna niet. Er moet een röntgenfoto gemaakt worden.

De tijd van het ongeval is van belang bij entsingen en voorwerpen in het oog, want hoe langer voor de behandeling, hoe langer het herstel duurt.  Vragen naar contactlenzen en brillen is belangrijk, omdat een patiënt met oogverband geen bril op kan maar wel moet kunnen zien. Ook heeft een operatie of een lui oog een slechte invloed op het herstel.

Onderzoek

De trias moet uitgevraagd worden, en vervolgens moet het onderzoek goed worden verricht door de drie v’s: verdoving (oxybuprocaïne druppels), goede verlichting, een goede vergroting met een loep (of bijzienden door hun bril af te zetten). Er moet in beide ogen gekeken worden.

Bij aangezichtswonden heeft het oogonderzoek, als de patiënt uit levensgevaar is, de prioriteit.

Corpus alienum

De klachten zijn irritatie, ooglidspasmen, tranen en pijn. De meest voorkomende voorwerpen zijn stof, metaalsplinters en takken.

De diagnose wordt gesteld door het zien van het voorwerp op de cornea. Als de arts niks ziet, maar de patiënt voelt nog wel wat, dan kan het voorwerp al weg zijn, maar de beschadiging nog pijn doen. Er kan ook alleen een beschadiging zijn, zoals van lenzen. Er kan sprake van zijn van herpes, of een entropion, of het corpus alienum is zo klein dat het moeilijk te zien is, of het zit onder het bovenooglid. Er is een schema, de beslisboom, die je verder kan helpen bij de diagnose.

Het kan helpen het bovenooglid om te klappen, maar dit vereist ervaring. Je laat de patiënt naar beneden kijken, en klapt dan, door aan de wimpers te trekken, met behulp van een wattenstokje het ooglid naar boven. Je inspecteert dan de bovenste conjunctiva en verwijdert zo nodig het corpus alienum.

Het verwijderen gebeurt het best met een vochtig wattenstokje, maar anders met een gutsje of freesje, onder verlichting, verdoving en vergroting.

Roest perifeer op de conjunctiva verdwijnt vanzelf, maar centraler op de cornea moet het verwijderd worden door een oogarts om littekens te vermijden. Er wordt een zalfverband aangelegd, en controle is na een dag. Herstel is binnen drie dagen.

Verwijzing naar de oogarts is nodig bij vastzittende vuiltjes, grote roestplekken of een centraal corpus alienum.

Erosie

De klachten van erosie lijken op die van een corpus alienum: een corpus alienum gevoel, irritatie, ooglidspasmen en fotofobie. Ze kunnen direct worden aangetoond of indirect met fluorescine.  Dat laatste gaat via een druppel of een papiertje dat in de voorste fornix wordt gedaan. De kleuring toont de beschadiging aan.

De behandeling bestaat uit zalfverband om het epitheel te laten herstellen. Een tot drie dagen is voldoende. Bij kleine erosies voldoen zalven met tetracycline. Er mag niet verdoofd worden, want dit beschadigt de cornea.

Complicaties zijn roestkringen of keratitis, maar met vroege behandeling wordt dit voorkomen.

Contusio bulbi

Een contusio bulbi, of oogkneuzing, ontstaat door een stomp trauma zonder oogperforatie. Klachten zijn fotofobie, ooglidspasmen en pijn, of visusdaling door cornea-oedeem of bloeding. Een directe bloeding onder de cornea is goed zichtbaar (hyposphagma). De pupil kan vervormen, er kan een rafelige rand komen of door een bloeding kan de vorm veranderen. Na enkele maanden kan staar ontstaan.Ook kan de lens luxeren: dit zorgt voor wazig zien aan één oog.

Afwijkingen in het achtersegment van het oog zijn met de fundoscoop te zien. Een glasvochtbloeding licht zwart op. Retinabloedingen duiden op een choroidea ruptuur. Berlin-oedeem is perifeer retina-oedeem dat wit en glinsterend is.

Verwijzen is bij een normale visus niet nodig. Als bij oogspiegelen een onverklaarbare visusdaling, hyphaema of netvliesloslaten wordt gezien, moet verwezen worden. Een contusie moet onderscheiden worden van een penetratie. Bij een penetratie reageert de pupil niet en is er vaak een verhoogde IOD.

De behandeling is in de eerstelijn bij normale visus  het rustgeven van een oog door homatropine of een afsluitend verband. Binnen een week is er meestal genezing, bij een hyposphagma binnen twee weken.

Bij lensluxatie moet er een kunstlens geïmplanteerd worden. De kans op hypaema wordt verkleind door niet te bukken en tillen en geen antistolling te gebruiken. Bij een totale hyphaema met hoge druk kan er bloed in de cornea komen, orale IOD verlagers zijn dan nodig met spoed.

Etsing

Etsing is contact van het hoornvlies of de conjunctiva met een niet-fysiologische stof, zoals zeep. Zeep en chloor veroorzaken roodheid en tranen. Verbranding met loog kan in 3 graden: 1 is alleen roodheid, 2 is blaarvorming en exsudatie en 3 is necrose en vaatafwezigheid.

Bij alleen roodheid is uitspoelen met water of fysiologisch zout voldoende en eventueel oogzalf. Bij loogetsin g moet 10-20 minuten gespoeld blijven worden op de etsplaats en de conjunctivaalzak geleegd worden met een watje. Daarna wordt de patiënt verwezen, waar hij collagenaseremmers, EDTA, corticosteroiden of prostaglandineremmers gedruppeld krijgt.

Complicaties zijn hoornvliestroebelingen, glaucoom, endophtalmitis, vastgroeien van de oogleden aan de oogbol en verschrompeling van deoogbol. Prioriteit is de preventie.

Ooglidrupturen

Ooglidrupturen komen door trauma’s. Als er een scherp trauma is geweest, moet  men bedacht zijn op schade aan de rest van de oogbol, chiasma of hersenstam. Onbehandelde rupturen kunnen zorgen voor een lelijke knik in het ooglid, permanent tranen of een en- of ectropion. Diagnose is à vue.

De behandeling bestaat uit hechten van alle ooglidlagen. Extra aandacht moet er zijn voor onderste traankanaaltje scheuringen, want daar wordt 70% van het vocht afgevoerd en deze kan dus voor permanente tranen zorgen. Bij minder dan 1/3 verlies van het ooglid kan het worden gehecht, bij meer verlies zijn er transplantaties van de temporale huid of onderooglid nodig.

De prognose is goed. Grote rupturen kunnen voor entropion of cicatriceus ectropion leiden (zie fig 15.13). De meeste littekens trekken nog bij.

Penetratie

Scherpe voorwerpen, bijvoorbeeld van een autoruit, zorgen voor oogbolpenetratie. Er worden verschillende vormen onderscheiden. Penetratie is een enkelvoudige doorboring van het oog. Perforatie een dubbele, dus voor- en achterwand. Ruptuur is een open wond door een stomp trauma. Laceratie is een wond door een scherp voorwerp. Lamellaire laceratie is een oppervlakkige vorm. Contusie is een trauma zonder doorboring.

De klachten van penetratie zijn pijn, slecht zicht, aflopend bloed of oogvocht en een corpus-alienum gevoel.Corneaperforatie zorgt voor pupilvervorming, afwezige pupilreflex en irisprolaps. Sclerapreforaties zijn moeilijk te zien vanwege conjunctivale bloedingen en hiervoor moet gespiegeld worden en de IOD gemeten.  Een glasvochtbloeding wordt herkend aan de zwarte pupilreflex.

Een metalen corpus alienum kan met CT worden gevonden.

De behandeling moet bij de oogarts. Hechtingen worden gedaan met microscoop. Bij corneareparaties moet de iris vrij worden geprepareerd voor het herstel van de pupil. De nabehandeling zijn lokale en systemische antibiotica en corticosteroïden. Dit wordt gedaan om sympatische oftalmie te voorkomen. Dit is een chronische uveïtis van het andere oog en leidt tot blindheid. De kans is 1/1000.

Corneapenetraties hebben een goede prognose voor de visus. Sclerapenetratie wat minder, omdat hier netvliesloslating kan optreden. Deze kans wordt het grootst bij rafelige rupturen en glasvochtbloedingen. De prognose van de netvliesloslating is wel verbeterd de afgelopen tien jaar door chirurgie.

Oogheelkunde - Oogtumoren (Hoofdstuk 16)

Uveamelanoom

De uvea bestaat uit de choroidea, corpus ciliare en iris. In de melanocyten in de uvea kan een kwaardaardige tumor ontstaan: het uveamelanoom. Dit is de meest voorkomende kwaadaardige oogtumor bij volwassenen. Melanomen van de choroidea en corpus ciliare komen het meest voor, die van iris en conjunctiva minder en vereisen ook een andere behandeling. Het uveamelanoom kan via het bloed uitzaaien naar de lever. Er kunnen zich ook nog metastasen van andere tumoren in de ogen bevinden, zoals borstkanker.

De jaarsincidentie van uveamelanoom is 0,7/100 000, dus ongeveer honderd gevallen per jaar.

De meest voorkomende klachten zijn visusdaling, als het dichtbij de gele vlek zit, of gezichtsveld uitval als het meer perifeer is, en lichtflitsen. Pijn en roodheid zijn afwezig, maar soms kunnen gedilateerde vaten op de sclerae te zien zijn: sentinel vessels. Een klein deel melanomen wordt per toeval door de oogarts ontdekt.

Retinoblastoom

Dit is de meest voorkomende primaire maligne oogtumor bij kinderen. De tumor is van de netvliescellen en heeft drie groeivormen: endofytisch, exofytisch en diffuus. Een retinoblastoom kan erfelijk en niet erfelijk voorkomen. Bij de erfelijke vorm is een stamcelmutatie op chromosoom 13q14. Het inhibitie eiwit wordt dan geremd en tumorgroei is mogelijk. Een dubbelzijdig retinoblastoom is altijd erfelijk. Unilaterale zijn in 10% van de gevallen erfelijk. Het komt heel af en toe familiar voor.

Patiënten met de erfelijke vorm hebben een grotere kans op een tweede primaire tumor, vaak in de uitwendige orbita na bestraling. Ook kan een pineoblastoom ontwikkelen, een retinoblastoom maar dan in de epifyse.

Een retinoblastoom komt bij 1/17000 baby’s voor, dus zo’n vijftien nieuwe patiënten per jaar. De vijfjaarsoverleving is 90%, maar bij metastasen nog maar 20%. De overleving wordt bepaald door aanwezigheid van pineoblastomen of trilaterale retinoblastomen en door of er op late leeftijd een tweede tumor ontstaat. Een tweede tumor komt op het tiende jaar bij 4% en op het 35^e bij 18% voor.

Unilateraal retinoblastoom wordt gediagnosticeerd voor het zesde jaar, bilaterale voor het eerste. Eerst zijn er geen klachten, pas bij groei of als het in de macula zit krijgt de patiënt er last van.Kinderen hebben vaak een kattenoog, met een witte iris. Ook strabismus, roodheid en pijn en uveïtis anterior kunnen eerste symptomen zijn. Bij erfelijke aanleg wordt het kind vaak al vroeg door de ouders gepresenteerd.

Oogheelkunde - Begeleiding bij slechtziendheid (Hoofdstuk 17)

Allereerst moet de oorzaak van slechtziendheid achterhaald worden. De oogarts stelt een rapport op met prog- en diagnose en als de klacht niet verholpen kan worden, wordt de verder hulpverlening ingeschakeld. Dit heeft als doel de visuele mogelijkheden en maatschappelijke participatie zoveel mogelijk te verbeteren. Slechtzienden moeten zoveel mogelijk uit hun beetje visus halen, en verder vertrouwen op andere zintuigen. Hulpmiddelen kunnen hierbij helpen. Als de patiënt naar hulpmiddelen vraagt, betekent het dat hij niet meer zelf kan functioneren en zal hij de revalidatie in moeten. Bij slechtziende kinderen worden ouders meegenomen in het begeleidingstraject.

Er zijn in Nederland drie niveaus voor begeleidende en revaliderende zorg. Allereerst het lokale niveau. Oogartsen in ziekenhuizen kunnen vergrotende middelen voorschrijven, die optometristen kunnen opmeten. Dit is te verhalen bij de zorgverzekering. Als er meer hulpmiddelen nodig zijn, moeten de andere twee niveaus aangesproken worden. Sommige oogartsen kunnen de hulpmiddelen niet aanmeten, er moet dan worden doorgestuurd naar  regionale centra.

In Nederland zijn drie regionaal opererende centra: voor zorgverlening, dienstverlening en scholing. In de kustprovincies is Viseo het Loo Erf, en het midden en oosten van Nederland Bartimeus en in het zuiden Sensis. Ze bieden revalidatie, en hulp aan mensen met een meervoudige stoornis. Er wordt gewerkt in multidisciplinaire teams.  Het scala aan hulpmiddelen is hier ook groter dan bij de lokale zorg, voor de vergroting van de mobiliteit, verbetering van het ADL en vrijetijdsbesteding. Dit wordt aangevraagd door de behandeld (lokale) oogarts. Ook worden er trainingen en adviezen gegeven voor ADL en compensatietechnieken. Er wordt ook psychosociale hulp geboden.

Op het landelijke niveau gaat het om intramurale revalidatie. Dit is te vergelijken met de extramurale regionale zorg, maar hier worden ze ook tijdelijk opgenomen.

Ook is er advisering en begeleiding bij het terugkomen op de arbeidsmarkt. Dit geldt voor mensen die op latere leeftijd slechtziend zijn geworden.