Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

MIMS - Infectieziekten van het centraal zenuwstelsel (h24)

Micro-organismen komen meestal via het bloed het centraal zenuwstelsel binnen, maar ze kunnen ook via perifere zenuwen infiltreren. Om infiltratie via het bloed tegen te gaan, bestaat er een bloedhersen-barrière en een bloed-cerebrospinale vloeistof-barrière. De bloedhersen barrière bestaat uit endotheelcellen die dicht aan elkaar vast zitten, omgeven door uitsteeksels van de gliacellen. Om de plexus choroideus bevindt zich gefenestreerd endotheel met dicht aan elkaar zittende epitheelcellen van de plexus, dit is de bloed-cerebrospinale-vloeistof barrière. Micro-organismen kunnen langs deze barrières komen via passief transport door vacuolen, ze kunnen meegedragen worden door geïnfecteerde leukocyten of door langs de barrière te groeien, waardoor de barrièrecellen geïnfecteerd raken. Invasie via de bloedhersenbarrière zorgt voor encefalitis en via de bloed-cerebrospinale-vloeistof barrière voor meningitis. Zijn de meningen en het cerebrospinaal vloeistof (liquor) geïnfecteerd, dan kan de infectie zich ook verspreiden naar de pia en de hersenen infecteren.. Infiltratie via perifere zenuwen is ook mogelijk, zoals bij varicella-zoster en het herpes simplex. Deze virussen reizen via de zenuw naar de dorsale zenuwwortelganglia. Rabiës infecteert spiervezels, na binding met de nicotine acetylcholine receptor. Het infiltreert dan de perifere zenuwen en reist af naar gliacellen en zenuwen in het centraal zenuwstelsel. Hier vermenigvuldigt het zich.

Soorten hersenvliesontstekingen

Een meningitis wordt septisch genoemd, als er een grote en snelle stijging van eiwitten (>100 mg/dL) en granulocyten (200-20.000 cellen/ml) in het liquor te vinden is. Het liquor wordt troebel en de glucosewaarde is verlaagd (aseptisch genoemd, als er in de liquor een stijging is van lymfocyten (met name T lymfocyten) en monocyten (100-1000 cellen/ml) en het eiwit een beetje(50-100 mg/dL) verhoogd is. Het liquor blijft helder en de glucosewaarde is normaal (45-85 mg/dL). Dit zie je bij virusinfecties, tbc, schimmels, hersenabces en leptospirose.

Bacteriën en protozoa zorgen voor sterke ontstekingsreacties, waardoor er lokaal abcessen ontstaan. Monocyten en lymfocyten worden perivasculair geïnvadeerd door virussen.

Hersenvliesontstekingen

Bacteriën

H.influenzae type B was vóór 1990 de meest voorkomende verwekker van een bacteriële meningitis. Na vaccinatie hiertegen is het Streptococcus pneumoniae en Neisseria meningitidis geworden.
Neisseria meningitidis is een gram negatieve diplokok. Tot 20% van de populatie is drager van de bacterie. Met name aan het einde van de winter en begin van de lente is de incidentie van meningokokkenmeningitis hoog. Patiënten zijn vooral adolescenten die nooit eerder in aanraking zijn geweest met een bepaald serotype en jonge kinderen die geen antistoffen meer hebben van hun moeder en die nog eigen moeten maken. Mensen die geen C5-C6 complement aanmaken, krijgen eerder bacteriën in hun bloed (bacteriemie). Verspreiding vindt plaats via druppel infectie. Neisseria meningitidis kent een aantal serotypen: A, B, C, Y, W-135. Er is nog geen vaccin tegen type B, terwijl dit in meer dan de helft van de meningitis gevallen de oorzaak is. Dit komt omdat het B kapsel een lichaamseigen stof is die als antigeen werkt. Type A en W-135 komt vooral voor in onderontwikkelde gebieden en type B, C en Y in ontwikkelde gebieden. Incubatietijd is 1 tot 3 dagen. Symptomen ontstaan daarna acuut (6-24 uur): hoofdpijn, keelpijn, slaperigheid en tekenen van meningeale ontsteking (nekstijfheid, koorts, fotofobie). Vaak is er sprake van petechiën vanwege sepsis. De sepsis heeft een fulminant beloop in 35% van de gevallen met nare gevolgen door de endotoxines, shock en diffuse intravasculaire stolling. Het Waterhouse-Friedrichsen syndroom ontstaat in het ergst geval. Hierbij ontstaat er een acute bijnierschorsinsufficiëntie met bloedingen in de bijnieren en hersenen. 10% van de behandelde gevallen sterft, terwijl 100% van de onbehandelde gevallen komt te overlijden. Bacteriële meningitis is een spoedgeval. De behandeling bestaat uit: peniciline of ampicilline. Nauwe contacten (familieleden) dienen preventief 1 dosis ciprofloxacine te krijgen.

Haemophilus influenzae (Hib) is een Gram negatieve kokkobacillus. Er zijn 6 typen (a t/m f). Veel mensen zijn drager van een ongekapselde variant. Type B is gekapseld en vind je vaak in de luchtwegen van neonaten en jonge kinderen. Het zijn dan ook met name kinderen onder de 5 jaar die haemophilus meningitis kunnen krijgen. Deze kinderen zitten in een ‘tussenperiode’. Kinderen ouder dan 3-4 maanden hebben namelijk geen bescherming meer van hun moeders antistoffen en hebben nog geen antikapsel antistoffen aangemaakt. Deze worden pas op 2-3 jarige leeftijd aangemaakt. Er is dus een window of susceptibility waarin infiltratie makkelijk kan plaatsvinden. De incubatietijd is 5-6 dagen en de symptomen ontstaan in 1-2 dagen. 5% van de behandelde gevallen sterft. In 9% van de behandelde gevallen zijn er ernstige CZS restverschijnselen, zoals vertraagde taalontwikkeling, mentale retardatie en doofheid. Dezelfde diagnostiek als bij Neisseria is nodig. Therapie bestaat uit ampicilline, ceftriaxon of cefotaxim. Er is een vaccin tegen Hib type B, geschikt voor kinderen van 2 maanden en ouder. Een aanbeveling is rifampicine profylaxe voor nauwe contacten.
 

Streptococcus pneumoniae is een gekapselde Gram positieve kok. Veel mensen dragen het in hun keel. Het zijn met name ouderen en kinderen jonger dan 2 jaar die deze meningitis krijgen. Mensen die al erg ziek zijn, geen milt meer hebben, sikkelcelziekte hebben of die een trauma aan het hoofd hebben ondergaan, krijgen het ook vaker. Er zijn meer dan 85 kapseltypen van deze bacterie. Immuniteit treedt op door antistoffen tegen de polysacharide kapselantigenen. Symptomen treden acuut op en zijn ernstiger dan bij Hib type B en Neisseria. 20-30% van de behandelde patiënten sterft. 15-20% houdt ernstige CZS verschijnselen over. Therapie bestaat uit penicilline, ceftriaxon of cefotaxim. Er is een vaccin.

Listeria monocytogenes is een Gram positieve kokkobacillus. Het veroorzaakt meningitis in immuungecompromitteerde volwassenen, zoals kankerpatiënten en bij niertransplantaties. Aanbevolen therapie is een combinatie van penicilline of ampicilline met gentamicine. Listeria kan ook neonaatinfecties en intra-uteriene infecties veroorzaken. Er is geen vaccin.
Neonaten hebben een verhoogde kans op meningitis. De meest voorkomende verwekkers in deze periode zijn E.coli en hemolytische groep B streptokokken. De neonaat kan het via de moeder oplopen of van buitenaf. De symptomen zijn niet zo specifiek, denk aan braken, diarree, koorts, slecht eten of respiratoire insufficiëntie. Deze aspecificiteit, de grote hoeveelheid mogelijke verwekkers en lastige keuze voor therapie compliceren de diagnose en therapie. Dit zijn een aantal oorzaken, waardoor neonatale meningitis vaak leidt tot neurologische restverschijnselen, als hydrocefalus, epilepsie, hersenzenuwparese en mentale retardatie.

Tbc kan ook meningitis veroorzaken, in meer dan de helft van de gevallen bij een acute verspreide (miliaire) tbc. Er is bij tbc meningitis altijd sprake van een infectie ergens anders in het lichaam. Maar bij ongeveer een kwart kan er geen ontstekingshaard worden gevonden. Het treedt langzaam op. Het begint met apathie, malaise en anorexie, In een paar weken ontwikkelt zich nekstijfheid, fotofobie en bewustzijnsproblemen. In sommige gevallen is het acuut en lijkt het op een subarachnoïdale bloeding. Als arts moet je daarom altijd denken aan een tbc meningitis in je DD. Vertraging van diagnose en therapie heeft ernstige complicaties als gevolg! Therapie bestaat uit: isoniazide en rifampicine en pyrazinamide met of zonder streptomycine. Er is BCG vaccinatie. Tbc van de ruggengraat, waarbij door bacteriën in de wervels de disci intervertebrales vernietigd worden, komt eigenlijk alleen nog in ontwikkelingslanden voor. Het leidt tot epidurale abcessen waardoor het ruggenmerg wordt verdrukt en paraplegie ontstaat.

Schimmels

Cryptococcus neoformans kan van de longen naar het bloed en zo naar de hersenen migreren. Het is een belangrijke oorzaak van schimmel meningitis. Cryptococcus meningitis treedt op bij patiënten met een lage cellulaire immuniteit, zoals aids patiënten. In dagen of weken manifesteert het zich. Er kan een kweek en Indische inkt preparaat worden gemaakt ter diagnostiek. Therapie bestaat uit: een combinatie van amfotericine B en flucytosine. Antigeen detectie kan diagnostisch en als marker van het aanslaan van de therapie gebruikt worden. Er is geen vaccin.

Coccidioides immitis kan op dezelfde manier als cryptococcus naar de hersenen afreizen. In minder dan 1% van de geïnfecteerden ontstaat er een CZS infectie. Maar als dat gebeurt, dan is het zonder behandeling dodelijk. Het komt met name in Zuid Amerika, Mexico en het zuidwesten van de VS voor. Behandeling bestaat uit: fluconazol, amfotericine B of miconazol.

Protozoa

Naegleria is een amoebe die in stilstaand zoet water voorkomt, met name in warme landen. Als je dit inademt kan er meningito-encofalitis ontstaan via de tractus olfactorius en lamina cribriforme. Het ontstaat acuut. In verse liquor kun je een langzaam bewegende amoebe vinden. Mortaliteit is hoog. Acanthamoeba spp. zorgen met name voor meningitis bij immuungecompromitteerden en mensen die al ziek zijn. Het zorgt voor een chronische granulomateuze amoebe encefalitis. Balamutia mandrillaris kan direct via de huid en via inhalatie van cysten in het lichaam komen. Het is te vinden in de aarde/grond. Als het CZS geïnfecteerd is, leidt dat tot een encefalitis, waarbij het liquor veel eiwit en lymfocyten bevat. Twee overlevers van deze infectie hadden een combinatie van itraconazol en albendazol gekregen.

Virussen

Virale meningitis verloopt rustiger dan een bacteriële. Er is koorts, hoofdpijn, fotofobie, maar minder nekstijfheid. Het is de meest voorkomende vorm van meningitis. In de meeste gevallen herstellen patiënten volledig. Virusverwekkers zijn: het bofvirus, enterovirussen (ECHO virussen, polio en coxsackie A en B), een togavirus, herpes simplex en hiv. Herpes simplex meningitis kan na een genitale herpes simplex-2 infectie ontstaan. Enterovirussen zijn veroorzakers van seizoensgebonden aseptische meningitis.
 

Hersenontsteking

Encefalitis wordt meestal veroorzaakt door een virus. Symptomen zijn: abnormaal gedrag, veranderde bewustzijn, convulsies, vaak samengaand met braken en koorts. In 85% van de gevallen is de oorzaak onbekend. Antilichamen tegen de N-metyl-D-aspartaat receptor en tegen voltage natriumkanalen zijn gerelateerd aan encefalitis. Dit hoort in je DD! Cryptococcus neoformans en toxoplasma gondii kunnen meningo-encefalitis of encefalitis veroorzaken, met name in mensen die immuungecomprimitteerd zijn. Plasmodium falciparum kan voor hersenmalaria zorgen.
 

Virussen

Herpes simplex is de meest voorkomende verwekker van sporadisch (dus niet epidemische) focale acute encefalitis. Bij neonaten is de verwekker vaak HSV-2, opgelopen in het geboortekanaal. Bij oudere kinderen en volwassenen is het meestal HSV-1. Bij HSV-1 is er vaak een reactivatie van het virus in de n.trigeminus die zich verspreidt naar de temporaal kwab. In een minderheid van de gevallen ontstaat een encefalitis bij een primaire infectie. Qua symptomen kunnen slijmvliesafwijkingen en herpetische huidafwijkingen aanwezig zijn. Diagnostiek bestaat uit: liquor PCR, CT/MRI (temporaal kwab infiltratie te zien). EEG kan ook helpen. Behandeling is 21 dagen aciclovir i.v.

Cytomegalievirus kan na reactivatie bij een immunodeficiëntie, of bij een primaire intra-uteriene infectie, voor encefalitis zorgen. Varicella zoster meestal na reactivatie. HHV-6 bij immuungecompromitteerden. B virus is een cercopithecine herpesvirus van makaken. Als je wordt gebeten door een geïnfecteerde makaak kan er een ernstige fatale encefalitis optreden. Meteen na de beet, wond schoonmaken en antivirale profylaxe!

Na 1-4 dagen van malaise, koorts, zere keel ontstaat er bij een poliovirus infectie meningeale prikkelingssymptomen en daarna motorzenuw klachten en verlamming. Vroeger was het een veelvoorkomende oorzaak van encefalitis, maar sinds het gebruik van vaccinaties, die de ziekte geheel voorkomen, is de incidentie heel sterk gedaald. Door minimieme kruisreactie is er voor alle drie de types een speciale vaccinatie nodig. In driekwart van de verlammingsgevallen betreft een type 1 virus.

Coxsackie en ECHO virussen kunnen soms meningo-encefalitis veroorzaken. Het enterovirus-71 kan de hand-voet-mond ziekte veroorzaken. Er is geen vaccin en de behandeling is symptomatisch.

In de helft van de parotitis (bofvirus) gevallen hebben patiënten een verhoogd aantal cellen in de liquor. Een milde encefalitis invasie kan dus veelvoorkomend zijn bij het bofvirus. Meningitis en encefalitis komen ook vaak zonder parotitis voor.

Het Nipah virus is een paramyxovirus dat voorkomt in Maleisië. De pteropus hypomelanus, een vleermuis die fruit eet, kan het virus bij zich dragen. Het is terug te vinden in hun speeksel en urine, als ze geïnfecteerd zijn. Mens tot mens verspreiding kan ook.

Rabiës ontstaat door een rhabdovirus. Tot deze familie behoort een soort genaamd de Lyssavirussen. Elk warmbloedig dier kan geïnfecteerd raken. Het virus wordt afgescheiden in het speeksel. In 99% van de menselijke gevallen is de oorzaak een hond. Incubatie tijd is 4-13 weken tot 6 maanden bij mensen. Incubatie is afhankelijk van de bijtplek: hoe verder van het CZS hoe langer. Zijn de hersenen bereikt, dan verspreidt het virus zich van cel tot cel, waar het voor dysfunctie zorgt. Er is geen cytopathie of infiltratie te zien in een biopt. Eerst ontstaanhoofdpijn, keelpijn, koorts en last van de beet. Daarna ontstaan er convulsies, spasmen en patiënten worden opgewonden. Het is dodelijk. Uiteindelijk ontstaat er een hart- of ademhalingsstilstand. Verlamming is een belangrijk kenmerk. Diagnostiek bestaat uit immunofluorescentie of PCR in huidbiopten, hersenbiopten of cornea smeren. Kenmerkend zijn de Negri lichamen in het zenuwcelcytoplasma. Er is geen behandeling. Alleen symptomatische therapie. Direct nadat iemand gebeten is door een dier, die mogelijk geïnfecteerd is, moet: de wond schoongemaakt worden (alcoholjodium), het dier gediagnosticeerd worden, menselijke rabiës antilichaam toegediend worden i.m. rond de wond en actieve immunisatie plaatsvinden met gedode rabiës virus. De kans dat je rabiës vóórkomt is hoger als je de vaccinatie zo snel mogelijk na infectie toedient. Injecteer nooit het antilichaam en het vaccin op dezelfde plek.

Togavirussen kunnen zich in vogels, zoogdieren, reptielen, muggen en teken(artropoden) bevinden. Minder dan 1% van de geïnfecteerde mensen krijgt een neurologische aandoening. Mensen kunnen ook een koortsende ziekte krijgen. Er is geen vaccin. Behandeling is symptomatisch. Preventie door muggencontrole.

Kort na een hiv infectie wordt het CZS geïnfiltreerd. Dit zorgt voor een milde meningitis-achtige ziekte. Later kan een subacute encefalitis ontstaan, vaak met dementie. Differentiatie met neurologische aandoeningen door secundaire infecties is moeilijk. Het JC virus kan, bij aids, leiden tot een progressieve multifocale leuko-encefalopathie. Bij HIV dementie is het brein gekrompen en zijn de ventrikels vergroot. Neurocognitieve aandoeningen die bij hiv voorkomen, zijn gerelateerd aan een lange termijn CZS ontsteking.

Myelitis is een ontsteking van het ruggenmerg. Dit kan verwekt worden door virussen. Als het gehele ruggenmerg aangedaan is, zijn de klachten symmetrisch. Er is bijv. gevoelsverlies en spierzwakte. Is alleen een deel aangedaan, dan zijn de klachten asymmetrisch. Er kan een acute paralyse ontstaan bij infectie van de voorhoorncellen door enterovirus 71, West Nijl, polio en coxsackie. HLTV-1 kan zorgen voor chronische myelopathie. Het beeld is een tropisch spastische paraparese, ook wel HLTV-1 geassocieerde myelopathie genoemd. Hiv-1 zit ook in de DD.

Postinfectieus en -vaccinaal

1-2 weken na een normale mazeleninfectie kan een encefalitis optreden. Na een infectie met mycoplasma, varicella en andere griepachtige ziekten ook. Er is perivasculaire infiltratie. Er is geen oorzakelijk micro-organisme te vinden in het CZS. Vanwege deze bevindingen is de hypothese dat het en auto-immuunreactie is. Rubella en de mazelen kunnen het CZS ook infiltreren. Deze virussen groeien langzaam. Na een incubatietijd tot 10 jaar kunnen er symptomen ontstaan. Mazelen kan leiden tot subacute scleroserende panencefalitis. Rubella kan ook iets dergelijks veroorzaken.
 

Parasieten

Bij de geboorte opgelopen Toxoplasma gondii infectie is aan het begin verspreid in het lichaam aanwezig. Later gaat het in het CZS zitten. Het oog wordt het vaakst aangedaan, hersenen kunnen ook betrokken zijn.

Plasmodium falciparum kan aan de capillairen plakken. Als dit in de hersenen gebeurt, ontstaat er cerebrale malaria. Eerst heeft men koorts, dan een variatie aan klachten: coma, convulsies. Dit leidt zonder behandeling snel tot de dood. Tegenwoordig wordt er steeds vaker artemisinin combinatietherapie gegeven i.p.v. kinine. De coma is terug te draaien, vaak zonder neurologische restverschijnselen. Cerebrale malaria is een belangrijke doodsoorzaak van Afrikaanse kinderen.

Toxocare canis en cati, de hond en kat rondworm, kunnen mensen infecteren bij het eten van toxocara eieren uit honden- en kattenpoep. De larven gaan in de mens van de darmen naar de longen, lever, het oog, nieren, spieren en hersenen. Er ontstaan granulomen om de larven. In de hersenen leidt dit tot convulsies. In het oog tot ablatio retinae met uiteindelijk blindheid. Hierbij wordt zelden eosinofilie in het bloed ontdekt. Voor de diagnose is antistof detectie m.b.v. vitreuze vloeistof uit het oog het sensitiefst. Behandeling bestaat uit corticosteroïden en eventueel operatie.

Echinococcus granulosus kan bij het eten van eieren via geïnfecteerde honden in de darm terechtkomen. Vervolgens gaan ze naar de poortader. Daarna ontwikkelen ze zich in hyatide cysten. Met name de lever is aangedaan. Hersenen, longen en nieren kunnen ook. Neurologische klachten zijn: braken, misselijkheid, een veranderde mentale status en convulsies. De cysten moeten chirurgisch uit het CZS verwijderd worden, zonder dat de openbreken. Daarna is albendazol nodig.

De larven van Taenia solium kunnen voor cysticerose zorgen. Na het binnenkrijgen van de eieren en nadat de darmwand gepasseerd is, ontwikkelen de eieren zich tot cysten. De cysten ontwikkelen zich met name in de skeletspieren, maar nog belangrijker: in de hersenen of ogen. Het kan leiden tot convulsies of cysterotische encefalopathie in hevige gevallen. In het serum of liquor is de specifieke antistof te vinden. Met MRI kun je de cysten afbeelden. Behandeling is albendazol of praziquantel samen met corticosteroïden.

Hersenabcessen komen nog maar zelden voor, sinds antibiotica uitgevonden zijn. Ze ontstaan met name na een trauma, operatie, septische embolieën, chronisch zuurstofgebrek, bij chronische osteomyelitis van een schedelbot en bij kinderen met een congenitale cyanotische hartaandoening. De longen kunnen bij dat laatste geen bacteriën meer wegfilteren. Bij een acuut abces wordt meestal aan gemengde flora gevonden. Tbc en cryptococcus neoformans kunnen een chronisch abces veroorzaken. Immunogecomprimitteerden kunnen het door protozoa en schimmels krijgen. Diagnose is met CT/MRI hersenscans en op het klinisch beeld. Lumbaalpunctie is gecontra-indiceerd bij een vermoeden op een hersenabces. Behandeling bestaat uit drainage als het goed gekapseld is, met antibiotica voor tenminste één maand.

Clostridium botulinum en clostridium tetani zijn twee bacteriën, die zelf het CZS niet infiltreren, maar hun toxines werken wel in op het zenuwstelsel. Clostridium botulinum remt de afgifte van acetylcholine in de perifere zenuwsynapsen. Bij kleine kinderen en baby’s, kan er kinder-botulisme ontstaan. Na een incubatietijd van 2 uur tot 3 dagen ontstaat er verlamming en zwakte samen met dubbelzien, vertigo, braken, dysfagie en falen van de ademhalingsspieren. Er is geen koorts, diarree of buikpijn. Kinderen worden overal zwak (floppy baby), maar herstellen zich vaak. De diagnose is klinisch. Je kunt toxines in het serum (soms) en in het eten aantonen. Ter behandeling moet er snel 3 typen antitoxinen (A, B en E) worden gegeven met ademhaling ondersteuning. Mortaliteit is minder dan 20%, afhankelijk van de ademhalingsondersteuning. Clostridum tetani is afkomstig van huisdierfeces en is wijdverspreid in de grond/aarde aanwezig. Via een wond komen de sporen binnen. Dan gaat de toxine via de perifere zenuwen en waarschijnlijk het bloed naar het CZS. Hier bindt de toxine zich aan zenuwcellen en blokkeert het de afgifte van inhibitiemediatoren. Dit leidt tot overactieve motorische zenuwcellen. Het kan voor overactiviteit in het sympathisch zenuwstelsel zorgen. Er ontstaat spierrigiditeit, spasmen en hyperreflexie, 3-21 dagen na infectie. Er kan verder trismus, nekstijfheid, een sneerend uiterlijk (risus sardonicus), dysfagie en het onwillekeurig aanspannen van de nek- en rugspieren (opisthotonos), ontstaan. Uiteindelijk is er ademhalingsinsufficiëntie. Mortaliteit is tot 50% van de gevallen. Zweten en een versnelde hartslag kan bij sympathische aantasting voorkomen. De diagnose is op het klinisch beeld. Er moet een tetanus booster gegeven worden. Is de wond erg besmet, dan is penicilline en tetanus antistof ook nodig. Preventie bestaat uit het tetanusvaccin, die voor 10 jaar beschermt.

Diagnostiek van alledaagse klachten - Duizeligheid (h1)

Duizeligheid is een term die door veel patiënten gebruikt wordt om verschillende klachten te omschrijven. Bij draaiduizeligheid (vertigo) is er sprake van een bewegingssensatie. De patiënt heeft echt het gevoel dat alles om hem heen draait. Oorzaken hiervoor kunnen zijn: benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid (BPPD), de ziekte van Ménière en neuritis vestibularis. De patiënt kan de term ‘duizelig’ ook gebruiken om een licht gevoel in het hoofd te beschrijven. Oorzaken hiervoor kunnen zijn: angst, orthostase, vasovagale collaps en medicatie. Ook ritmestoornissen en uitstroombelemmering van het hart horen in de DD te staan.

Draaiduizeligheid

Bij draaiduizeligheid is er een verschil in informatie dat door beide vestibulaire apparaten wordt afgegeven aan de hersenen. Oorzaken zijn per ziekte verschillend. Bij de ziekte van Ménière is er hydrops van het evenwichtsorgaan. Tevens is er sprake van gehoorvermindering en oorsuizen. Bij BPPD zitten er klontjes in de halfcirkelvormige kanalen, die bewegen bij beweging van het hoofd. Een neuritis vestibularis is een ontsteking van de N. VIII. Het kan om een virale infectie of een immunologische reactie gaan.

BPPD is de meest voorkomende oorzaak van draaiduizeligheid. Wanneer het hoofd stil wordt gehouden, worden de klachten minder.

Bij echte draaiduizeligheid wordt bij lichamelijk onderzoek een nystagmus gevonden. Wanneer de oorzaak voor de nystagmus centraal ligt (intracerebrale aandoening), verdwijnt de nystagmus niet bij fixeren.

Licht gevoel in het hoofd

Een oorzaak van een licht gevoel is syncope. Hierbij is de cerebrale perfusie tijdelijk afgenomen, waardoor de patiënt wegraakt. Dit kan veroorzaakt worden door orthostatische hypotensie. De systolische bloeddruk daalt hierbij minimaal 20 mmHg Een andere oorzaak is de vasovagale collaps. Hierbij is er een vagale reactie, met tensiedaling en bradycardie. Lang staan, warmte en emoties zijn uitlokkende factoren. Wanneer de patiënt licht in het hoofd wordt of wegraakt tijdens het sporten, kan dit een teken zijn van een uitstroombelemmering. Ernstig bloedverlies of een anemie kan ook een licht gevoel geven. Verder staan in de DD: psychische problemen (angststoornissen) en medicatie (antihypertensiva, vasodilatantia, NSAID’s, antiparkinsongeneesmiddelen, alfa blokkers en psychotrope stoffen).

Bewegingsonzekerheid

Het is vooral bij ouderen van belang om door te vragen naar desequilibrium (bewegingsonzekerheid). Ook dit kan een gevoel van duizeligheid geven. Visusstoornissen, loopstoornissen en aandoeningen van de cervicale wervelkolom kunnen hieraan bijdragen.

Alarmsymptomen

Wanneer er sprake is van uitval in de hersenstam of cerebellum door bijvoorbeeld een TIA of een CVA, kan draaiduizeligheid ontstaan. Dit heeft en acuut begin en er worden afwijkingen gevonden bij neurologisch onderzoek.

Bij een afwijkend hartritme of een lage tensie moet gedacht worden aan een ritme- of geleidingsstoornis. Zeker wanneer de patiënt ouder is dan 65 is of cardiovasculaire problemen in de voorgeschiedenis heeft staan.

Bij een aortastenose of cardiomyopathie kan er sprake zijn van duizeligheid tijdens de inspanning. Het hart is niet in staat het hartminuutvolume voldoende te verhogen.

Een acusticusneurinoom geeft langdurige duizeligheid en gehoorverlies aan één kant.

Lichamelijk onderzoek

Bij draaiduizeligheid kunnen verschillende tests worden gedaan in de diagnostiek. Zoals eerder genoemd kan worden gelet op nystagmus. Nystagmus kan worden opgewekt met de dix-hallpiketest. Hiermee kan de diagnose BPPD aannemelijker worden gemaakt. De test voegt weinig toe aan de anamnese.

Diagnostiek van alledaagse klachten - Wegrakingen (h8)

Er zijn veel synoniemen voor wegraking die ook verschillend worden gebruikt. Syncope, collaps, black-out en flauwvallen zijn voorbeelden. De termen syncope en flauwvallen worden vooral gebruikt wanneer de oorzaak van de wegraking systemisch circulatoir is. Een collaps is een minder specifieke term. De definitie van wegraking die hier gebruikt wordt is een tijdelijke, spontaan overgaande bewusteloosheid van korte duur die niet wordt veroorzaakt door een externe oorzaak.

De belangrijkste vormen zijn syncope en epilepsie. Syncope wordt veroorzaakt door cerebrale hypoperfusie. Epilepsie wordt veroorzaakt door abnormale neuronale overactiviteit. Syncope is de meest voorkomende klacht van wegraking bij de huisarts.

De incidentie van wegrakingen is niet precies bekend. Dit komt ook omdat de definitie in de literatuur niet eenduidig is. Meestal ervaren patiënten een wegraking als angstig. Meestal heeft een wegraking geen ernstige gevolgen, tenzij er verwondingen optreden. Het beloop van een wegraking hangt af van de oorzaak. Een vasovagale collaps bij een jong iemand heeft een goede prognose, maar een syncope door een hartziekte kan een minder gunstige prognose hebben.

Vrouwen komen vaker met de klacht flauwvallen bij de huisarts dan mannen. Dit gebeurt vooral in de puberteit. In de puberteit komt dit probleem zo vaak voor dat meestal geen arts geraadpleegd wordt. Wel komen de mensen bij wie het vaak voorkomt bij de dokter voor preventieve maatregelen of medicatie. Bij een klein deel van de mensen bij wie wegrakingen voorkomen is de oorzaak ernstig. Dit is het geval bij epilepsie en hartziekten. Hierbij is spoedeisende hulp noodzakelijk.

Pathofysiologie

De oorzaak van een wegraking is ofwel een tijdelijk afgenomen perfusie van de hersenen (syncope) ofwel het primair disfunctioneren van de hersenen (epilepsie). Meestal speelt staan een rol in de pathogenese van een wegraking omdat het in de staande positie moeilijker is om de hersenen van bloed te voorzien. Staan leidt bij een gezond iemand tot een bloeddrukdaling waardoor er een baroreflex wordt opgewekt. Hierdoor stijgt de hartfrequentie en de bloeddruk. Door deze reflex krijgen de hersenen genoeg bloed. De meeste mensen krijgen bij het opstaan een zwart beeld en worden duizelig. Dit is normaal. Wanneer de circulatie zich niet aanpast treedt na 5-10 seconden spierverslapping en bewustzijnsverlies op. Hierbij wordt de patiënt bleek en er kunnen trekkingen optreden en een snurkende ademhaling en incontinentie. Wanneer de circulatie weer hersteld is, is de patiënt weer helder.

De cerebrale hypoperfusie kan via verschillende mechanismen ontstaan:

• Initiële voorbijgaande orthostatische hypotensie – Hierbij treedt kortdurend een sterke bloeddrukdaling op die in sommige gevallen tot een syncope leidt, maar in de meeste gevallen wordt de patiënt licht in het hoofd en ziet zwart voor de ogen. De bloeddruk en hartfrequentie herstellen zich uiteindelijk vanzelf.

• Vasovagale collaps – Dit is een vasovagale reactie waarbij tegelijkertijd parasympatische activatie (bradycardie) als orthosympatische remming (bloeddrukdaling) optreedt. Dit kan het gevolg zijn van pijn of emoties. De vaten dilateren waardoor de perifere vaatweerstand daalt. Om deze reden vermindert de doorbloeding van de hersenen. Ook staan kan een vasovagale collaps veroorzaken. Hiervan is de oorzaak onbekend.

• Orthostatisch hypotensie – Doordat het autonome zenuwstelsel niet goed werkt kan de normale sympathische vasoconstrictieve reactie orthostatische stress niet functioneren. Dit kan het gevolg zijn van afwijkingen van het autonome zenuwstelsel en van de centrale hersenkernen. Dit komt voor bij bijvoorbeeld diabetes mellitus en Parkinson. Ook kan medicatie de oorzaak zijn.

DD

Reflexsyncope

De meest voorkomende vorm is een vasovagale collaps. Meestal is er een uitlokkende factor aanwezig, zoals angst, een warme omgeving, pijn, lang staan, medicijngebruik, verminderde weerstand of alcoholgebruik. Symptomen die optreden zijn langzaam beroerd worden en tekenen van autonome activatie (bleekheid, misselijkheid, zweten, geeuwen).

Ook kan een sinuscaroticussyncope optreden doordat druk op de hals een baroreflex opwekt. Via de n. vagus leidt dit tot bradycardie en via de sympathicus tot een bloeddrukdaling.

Hypovolemie

Ernstige hypovolemie, bijvoorbeeld bij veel bloedverlies of bij gebruik van diuretica, kan zorgen voor een wegraking.

Orthostatische hypotensie

Dit wordt veroorzaakt door autonoom falen. Het flauwvallen komt voor bij een staande houding en begint binnen enkele minuten na het opstaan. Doordat het autonome zenuwstelsel faalt, daalt de bloeddruk. Er zijn verschillende factoren die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken ofwel uitlokken. Medicatie, zoals antidepressiva en diuretica kunnen een rol spelen. Ook aandoeningen van de hersenen of het autonome zenuwstelsel (diabetes, Parkinson) kunnen het falen van het autonome zenuwstelsel veroorzaken. Ook kan inspanning een rol spelen. Tenslotte kan postprandiaal het autonome zenuwstelsel falen.

Cardiaal

Cardiale oorzaken van een wegraking zijn: ritmestoornis, verminderd hartminuutvolume, myocardinfarct, longembolie of een aortadissectie.

Epilepsie

Vooral de gegeneraliseerde vormen van epilepsie leiden tot bewustzijnsverlies. Hierbij komen in sommige gevallen tonisch-klonische bewegingen voor. De trekkingen die bij een syncope optreden zijn grover. Ook kan een tongbeet en incontinentie optreden bij een epileptisch insult. Nadien is vaak sprake van sufheid of verwardheid.

TIA

Een TIA (transient ischemic attack) geeft in principe geen bewustzijnsdaling. Het kan echter wel een syncope-achtig beeld geven.

Psychogeen

Een patiënt met een conversiestoornis of simulatie kan bewusteloos lijken. Psychogene oorzaken voor wegrakingen zijn gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, depressie en alcoholafhankelijkheid.
 

Metabool

Vooral hypoglycemie als resultaat van de behandeling van diabetes mellitus (insuline spuiten en niet eten) kan voor een wegraking zorgen. Meestal gaat dit niet binnen korte tijd vanzelf over.

Geen oorzaak

Wanneer andere oorzaken uitgesloten zijn wordt de diagnose geen oorzaak gesteld.

Kansverdeling

Vasovagale reactie, orthostatische hypotensie en een onbekende oorzaak zijn de meest voorkomende oorzaken van een wegraking. Van de patiënten die met een wegraking bij de SEH terecht komen heeft 15% een cardiaal probleem, 10% een neurologisch probleem en 5% een psychiatrisch probleem. Epilepsie is een belangrijke neurologische oorzaak.

In 45% van de gevallen die bij de huisarts komen blijft de diagnose bij een symptoomdiagnose. Ook worden vaak uitlokkende factoren (bijwerking medicatie, virusinfectie, etc.) als oorzaak gebruikt.

De leeftijd van de patiënt heeft invloed op de kansverdeling van de verschillende diagnosen. Bij jonge mensen komen epilepsie, vasovagale syncope en psychiatrische aandoeningen vaker voor. Bij ouderen zijn een cardiaal probleem, orthostase, polyfarmacie en sinuscaroticusyndroom meer voorkomende oorzaken.

Voorgeschiedenis en familieanamnese

Wanneer epilepsie in de familie voorkomt is het de diagnose epilepsie waarschijnlijker. Ook wanneer cardiale syncope of acute hartdood in de familie voorkomt kan dit helpen bij de diagnose. Ook cardiale problemen in de voorgeschiedenis, zoals ventriculaire aritmie, angina pectoris en myocardinfarct maken een cardiaal probleem waarschijnlijker. Ook kan diabetes mellitus op verschillende manieren een syncope veroorzaken (hypoglycemie of autonome disregulatie).

Alarmsymptomen bij een wegraking zijn: acute hartdood in de familie, voorgeschiedenis van hartafwijkingen, longembolie of pulmonale hypertensie, syncope tijdens inspanning (dit kan gevolg zijn van cardiale outputbelemmering) en neurologische verschijnselen.

Anamnese

De anamnese is een belangrijk onderdeel bij het stellen van de diagnose. Bij de anamnese is het belangrijk om systematisch naar de verschillende factoren de vragen:

Voor de aanval

Uitlokkende factoren – Pijn en angst bij vasovagale collaps. Het optreden binnen enkele minuten bij orthostatische hypotensie. Alcholgebruik/onttrekking kan pleiten voor epilepsie. Medicatie (nitraten en diuretica) bij orthostase. Het optreden tijdens inspanning duidt op een outflow belemmering. Het optreden na inspanning duidt op autonoom falen. Tijdens de mictie of defecatie waarschijnlijk reflectoir door persen.

Prodromale verschijnselen – Het niet aan voelen komen duidt op epilepsie of een ritmestoornis. Bleekheid, zweten en misselijkheid kunnen wijzen op een vasovagale oorzaak. Palpitaties wijzen op een ritmestoornis. Pijn op de borst wijst op een myocardinfarct. Trekkingen voor het vallen wijst op epilepsie.

Tijdens de aanval

Hierbij is de heteroanamnese belangrijk. Bij een blauw uitziende patiënt met schuim uit de mond is epilepsie waarschijnlijk. Bleekheid duidt op een vasovagale collaps. Ritmisch schokken kan zowel op epilepsie als een syncope duiden. Wanneer de patiënt schokte voor de aanval wijst dit sterk op epilepsie. Een tongbeet wijst sterk op epilepsie.

Na de aanval

Na een epileptische aanval kunnen verwardheid, slaperigheid en spierpijn optreden.

Lichamelijk onderzoek

Het soort trekkingen is belangrijk om te weten. Ook is de bloeddruk en de hartfrequentie tijdens de aanval een belangrijk iets. Bij epilepsie zijn de bloeddruk en hartfrequentie hoger en bij een syncope lager.

Wanneer de bloeddruk na het opstaan meer dan 30 mmHg daalt dat is er sprake van orthostatische hypotensie. Dit zegt echter nog niets over de oorzaak. Om een cardiale oorzaak op te zoeken kan naar het hart geluisterd worden.

Aanvullend onderzoek

Onderzoeken die kunnen worden verricht zijn: zwangerschapstest, ECG, carotismassage en de hyperventilatieprocovatietest.

Het complex aanvullend onderzoek kan bestaan uit: echocardiografie (alleen bij mensen met een verdenking op een hartafwijking), inspanningstest met ECG registratie (bij mensen met een inspanningsgebonden syncope of bij verdenking op cardiale ischemie), langdurig ECG, loopmonitoring (dagenlange continue ECG-registratie die de afgelopen minuten registratie opslaat nadat na een wegraking op de knop wordt gedrukt), intracardiaal elektrofysiologisch onderzoek en de kieptest/kantelproef (vanuit een liggende positie iemand passief overeind brengen terwijl de bloeddruk en hartslag gemeten wordt).

Diagnostiek van alledaagse klachten - Hoofdpijn (h9)

Wanneer mensen hoofdpijn hebben, zijn ze al gauw bang voor een hersentumor of een hersenbloeding en de gevolgen daarvan. Toch gaan niet alle patiënten met hoofdpijn naar de huisarts. De belangrijkste reden om de huisarts te bezoeken is wel de ongerustheid.

Differentiële diagnose

Migraine, met of zonder aura. De hoofdpijn is vaak eenzijdig en wordt veroorzaakt door neurale prikkeling van de bloedvaten, waardoor deze vernauwen en verwijden. Er kunnen bijkomende klachten als misselijkheid en braken zijn. De klachten worden vaak erger bij bewegen. Foto- en fonofobie zijn aanwezig. De aura gaat vooraf aan de aanval en duurt maximaal een uur. Migraine ontstaat meestal rond de puberteit. Vaak zijn er familieleden die ook migraine hebben.

Spanningshoofdpijn is een drukkende of beklemmende hoofdpijn, die vaak oer het hele hoofd verspreid zit. Mogelijk zijn de spieren van de schedel en de peesaanhechtingen overgevoelig. De pijn wordt niet erger bij inspanning en er zijn geen verdere klachten. Spanningshoofdpijn komt meer bij vrouwen voor.

Clusterhoofdpijn is een zeer ernstige pijn achter de ogen. De hoofdpijn is eenzijdig. Bij onderzoek worden aak afwijkingen in de grijze stof van de hypothalamus gevonden. De aanvallen zijn één keer per 2 dagen tot 8 keer per dag aanwezig. Clusterhoofdpijn wordt eigenlijk alleen bij mannen gezien.

Middelen geïnduceerde hoofdpijn. Wanneer uit de anamnese blijkt dat de patiënt al tijden last heeft van hoofdpijn, waartegen geen medicijn helpt, moet men denken aan middelen geïnduceerde hoofdpijn. De hoofdpijn is ten minste 15 dagen per maand aanwezig. Wanneer de medicatie wordt gestopt, wordt de hoofdpijn eerst erger maar verdwijnt deze uiteindelijk.

Een subarachnoidale bloeding geeft een plotselinge zeer hevige pijn occipitaal. Meestal voelt de patiënt ene knapje in het hoofd. Vaak is er ook sprake van misselijkheid of braken, syncope, neurologische verschijnselen en nekstijfheid.

Een arteriitis temporalis is een temporale hoofdpijn.

Ruimte innemende processen. Slechts 50% van de patiënten met een hersentumor heeft ook daadwerkelijk hoofdpijn.

Andere oorzaken van hoofdpijn zijn: trauma, pijn aan structuren in het gezicht, trigeminus neuralgie, hoofdpijn door koude, ijs eten of te strakke hoofdbescherming of hoofdpijn door drukverhogende momenten.

Alarmsymptomen

• Bij een nieuw ontstane hoofdpijn boven de 50 jaar moet men denken aan een tumor of arteriitis temporalis. Ook bij ouderen met temporale hoofdpijn.
• Bij een eerste migraineaanval boven de 40 jaar kan er sprake zijn van een hersentumor. Ochtendbraken en braken dat niet aan de hoofdpijn gerelateerd is kan passen bij een hersentumor, net als persoonlijkheidsveranderingen en hoofdpijn met tekenen van drukverhoging.
• Een acute, zeer heftige pijn kan wijzen op een CVA of subarachnoidale bloeding.
• Neurologische afwijkingen, nekstijfheid passen bij een meningitis of een tumor. Ook koorts en braken passen bij een meningitis.
• Toenemende hoofdpijn na een ongeval kan wijzen op een sub- of epiduraal hematoom.

Zwangerschap en onbekende hoofdpijn kan wijzen op pre-eclampsie.

Neuroanatomy - Pupilcontrole en oogbewegingen (h13)

Anatomie

Het oog heeft externe (oogbewegingen) en interne oogspieren(lensaccommodatie en pupilcontrole). Oogbewegingsbanen en stoornissen worden ingedeeld op twee niveaus: supranucleair en nucleair/infranucleair. De nucleaire en infranucleaire banen, dus de banen van de hersenstamkernen van de n.oculomotoris, n.trochlearis en n.abducens (III, IV, VI). En de supranucleaire banen, dit zijn banen in de hersenstam en frontale hersenen die verbonden zijn met de eerder genoemde kernen.

Elk oog heeft 6 externe oogspieren. De m. rectus medialis zorgt voor een beweging naar nasaal. De m. rectus lateralis naar temporaal. De m. rectus superior naar boven en de m. rectus inferior naar beneden. De m. obliquus superior zorgt voor intorsie, de m. obliquus inferior voor extorsie. De obliquus superior hecht aan het oog na een bochtje via de trochlea (een fibreus loepje aan het mediale orbitabot), de obliquus inferior niet. Wat voor oogbeweging er wordt gemaakt, is afhankelijk van de oogas. De m. rectus superior kan voor zowel intorsie, als elevatie zorgen bij naar voren kijken. De m. rectus inferior kan bij naar voren kijken ook zorgen voor depressie en extorsie. Bij abductie (naar temporaal) van 23 graden van het oog kan de m. rectus superior voor pure elevatie zorgen. Bij adductie vindt er meer intorsie plaats. Is het oog geadduceerd, dan kan de m. obliquus superior zorgen voor depressie en de m. obliquus inferior voor elevatie. Bij abductie zorgt de m. obliquus superior met name voor intorsie en de inferior voor extorsie.
De nervi oculomotoris, trochlearis en abducens lopen vanaf de hersenstam, door de sinus cavernosus, naar de orbita via de fissura orbitales superior. De n. oculomotoris innerveert alle externe spieren, behalve de m. rectus lateralis (n. abducens) en de m. obliquus superior (n. trochlearis). De ramus superior van de n. oculomotoris innerveert de m. rectus superior, de m. levator palpebrae superior (ooglid elevator). De ramus inferior innerveert de m .rectus medialis, m. rectus inferior, m. obliquus inferior. Deze ramus bevat ook preganglionaire parasympatische vezels die naar de m. pupillae constrictor worden vervoerd. De hersenstam kernen van n. III, IV en VI behoren samen met de n. XII tot de somatisch motorische kernen. Ze liggen allemaal in het midden naast de ventrikels. Hun vezels treden ventraal uit, behalve de trochlearis die dorsaal uittreedt.

De oculomotoriskernen bevinden zich in de bovenste middenhersenen, ventraal van de het periaquaductale grijze stof. Tussen de a. cerebri posterior en a. cerebri superior treedt de n. oculomotoris uit deze kern via de fossa interpeduncularis. De Edinger-Westphal kern is een subkern van de oculomotoriskernen en bevat parasympatische vezels. Deze vezels zorgen voor pupilvernauwing en bevinden zich mediaal en oppervlakkig in de n. oculomotoris. De vezels zijn gevoelig voor aneurysmata, met name van de nabijgelegen a .communicans posterior. De subkernen zijn klinisch niet zo relevant op twee dingen na:

• Eenzijdige zwakte van de pupilvernauwing of m. levator palpebrae superior kan niet komen door een eenzijdige laesie van de oculomotoriskern.

• Een oculomotoriskern laesie zorgt voor aantasting van de contralaterale m. rectus superior en de ipsilaterale m. rectus suprior.

Klinisch zal een laesie van de oculomotoriskern dus nooit zorgen voor een eenzijdige ptosis, eenzijdige m. rectus superior verlamming of eenzijdige verwijde, niet-reagerende pupil. De trochleariskernen bevinden zich in de lage middenhersenen, ze liggen ook ventraal van het periaquaductale grijze stof. Het zijn de enige hersenzenuwen die dorsaal uittreden en elkaar kruisen. Ze lopen naar beneden, kruisen dan naar de tegenovergestelde kant en treden uit bij het mediale anterieure velum van de hersenstam (hier zijn ze gevoelig voor verdrukking door kleine hersenentumoren), dan gaan ze onder het tentorium cerebelli door, via hetzelfde eerder genoemde traject naar de orbita. De abducenskernen liggen op de vloer van het vierde ventrikel. Het treedt uit bij de kruising tussen de pons en medulla, dan via de subarachnoïdale ruimte naar het kanaal van Dorello. Dit bevindt zich tussen de dura en schedel. Via Dorello maakt het een scherpe bocht bij de petrouze punt van het temporaal bot en dan net zoals de andere zenuwen via hetzelfde traject naar de orbita. Deze zenuw is gevoelig voor druk van bovenaf, zoals bij een verhoogde intracraniële druk.
 

Dubbelzien

Oorzaken:

1. Laesies van de n. oculomotoris, abducens, trochlearis en hun centrale banen

2. Neuromusculaire transmissie stoornis

3. Stoornissen van de externe oogspieren (schildklierstoornis, orbitale myositis)

4. Mechanisch trauma (orbitafractuur met spierklemming)

Af en toe kan dubbelzien (diplopie) door intoxicatie (alcohol), stoornissen van de supranucleaire oculomotoris banen en het syndroom van Magendie-Hertwig (skew deviatie) veroorzaakt worden. Het zien van 3 of meer beelden of mono-oculair dubbelzien kan veroorzaakt worden door: visuele cortexstoornis, psychiatrische stoornissen of een oogziekte, maar niet door oogbewegingsproblemen. Vraag uit of de diplopie verdwijnt bij het bedekken van één oog. Zo ja, dan is de oorzaak een abnormaliteit van de oogbeweging. Is er slechts een gering verschil in oogrichting, dan kan een patiënt alleen last hebben van een wazig beeld i.p.v. diplopie. Vraag ook altijd bij welke kijkrichting het optreedt. En of het verergert bij het kijken van objecten die dichtbij of juist veraf liggen.

Als een externe oogspier niet goed werkt, kunnen de ogen niet meer in dezelfde richting kijken en ontstaat er dubbelzien. Onthoud als vuistregel: het beeld dat het meest van de mediaanlijn afligt en in de richting van de geprobeerde kijkrichting, is altijd diegene die door het aangedane oog gezien wordt. Bijv: als je naar links kijkt en één oog kan niet naar links bewegen, dan zal dat oog een tweede verplaatst beeld aan de linkerkant vormen. Een test die je kunt uitvoeren is de ‘rode glas test’, hierbij zet je over het ene oog een rood glas, dan wordt er een klein wit licht direct voor de patiënt gezet. Dan moet de patiënt het licht volgen in alle 9 oogbewegingen, hierbij moet de patiënt melden waar hij de witte en rode beelden ziet. Normaliter overlappen deze twee beelden elkaar bij alle bewegingen. De richting van het dubbelzien kan je er ook mee bepalen. Exotropie is een abnormale laterale richtingsafwijking van één oog. Een mediale afwijking heet esotropie. Hypetropie is een oog dat hoger staat dan normaal. Voor subtiele standsafwijkingen kun je de volgende testen uitvoeren: licht in beide ogen schijnen van voren (normaal: symmetrische cornea reflectie) en een oog afdekken en dan weer niet (dek je een oog af, terwijl het in de oogrichting kijkt van een zwakke spier, dan kan het iets terugdraaien naar de neutrale oogstand). Deze laatste milde verlate zwakte bij een afgedekt oog, heet (exo/eso)forie. Bij jonge kinderen kan een congenitale oogspierzwakte leiden tot strabismus en later amblyopie. Snel ingrijpen is dan dus noodzakelijk.

Verlamming van de n. oculomotoris

Symptomen die hierbij passen zijn: complete ptosis (m. levator palpebrae superior), wijde lichtstijve pupil (parasympatische vezels die via oculomotoris lopen) en het oog kan alleen intorsie, een beetje abductie en een beetje depressie verrichten (alle externe oogspieren, behalve m.rectus lateralis en obliquus superior doen het niet). Het oog kan naar beneden gaan staan in rust. Verschillende combinaties van deze klachten treden op bij incomplete laesies. Bij gedeeltelijke laesies kunnen bijv. de oogbewegingen best goed blijven en de pupil juist aangedaan zijn of omgekeerd. Er ontstaat diagonaal gekruist dubbelzien, met name bij mediaal of naar boven kijken. Convergentie is ook verstoord, wat ervoor kan zorgen dat de patiënt erger dubbelziet bij voorwerpen die dichtbij staan en minder erg bij voorwerpen die veraf staan. Via de n. oculomotoris lopen immers ook de postganglionaire parasympatische vezels van de m. ciliaris die de lensaccomodatie regelt. Veelvoorkomende oorzaken van een oculomotorisparese zijn: hoofdtrauma, microvasculaire neuropathie (bijv. door hoge bloeddruk, te hoog vetgehalte) en neuropathie door diabetes. Een andere belangrijke oorzaak is een aneursyma, meestal van de a. communicans posterior. Overige oorzaken: infectie, veneuze trombose of tumor in de subarachnoïdale ruimte, orbita of sinus cavernosus, temporaallob herniatie over het tentorium. Bij dat laatste ontstaat er natuurlijk ook vaak hemiplegie en coma. Bij kinderen kan een ophtalmoplegische migraine leiden tot een omkeerbare oculomotorisparese. Middenhersenen laesies (lacunaire infarcten) of infarcten in de oculomotoriskernen kan ook voor verlamming zorgen. Neuromusculaire overgang- of spierziekten kunnen voor klachten zorgen die lijken op een oculomotorisparese. Als een patiënt met een oculomotorisverlamming binnenkomt, moet je meteen denken aan een aneurysma van de a. communicans posterior tot het tegendeel bewezen is. Klassieke hierbij is een pijnlijke n. oculomotorisparese waarbij er stoornis van de pupil is. Verricht snel een spoed CT-angiogram of MRa. Een complete oculomotorisparese, die pijnloos is zonder pupilsymptomen wijst meestal op een microvasculair/diabetes neuropathie. En niet op aneurysmata (zelden wel). Een gedeeltelijke parese zonder pupilsymptomen kan, vooral met pijn, door een gedeeltelijke verdrukking door een aneurysma komen. In sommige gevallen is alléén de ramus superior of inferior aangedaan. Uitval van de ramus superior (m.rectus superior en levator palpebrae) komt meestal door een massa in of rond de orbita.

Verlamming van de n. trochlearis

Depressie en intorsie van het oog valt uit, er ontstaat dus verticaal dubbelzien. Als de uitval hevig is, ontstaat er hypertropie in het oog, extorsie kan ook maar is meestal niet goed te waar te nemen. De verticale diplopie verergert bij het naar beneden kijken en naar nasaal. Het dubbelzien vermindert als de patiënt het hoofd van het aangedane oog af draait en naar boven kijkt, dus de kin naar beneden houdt (respectievelijk, wordt de extorsie en hypertropie zo opgeheven). Onthoudt: de hoofdbewegingen zijn altijd in de richting van de uitgevallen oogbewegingen. Door de vier dikgedrukte termen aan te tonen kun je de diagnose stellen. Als test kun je een horizontale lijn voor de patiënt houden, de patiënt ziet dan 2 lijnen, met de lagere lijn schuin. Samen vormen deze lijnen een pijlpunt, die richting het aangedane oog wijst. Oorzaken: vaak trauma (de zenuw is dun en heeft een lang traject, dus is snel aangedaan), processen in de sinus cavernosus/orbita/subarachnoïdale ruimte (infectie, aneurysma, tumor), stoornis van de bloedvaten en neoplasmata in de middenhersenen of bij het tectum, congenitale trochlearisparese en onbekend (microvasculair: diabetes?). De congenitale parese is erg lang latent aanwezig, waardoor er pas als de patient volwassen is ineens dubbelzien ontstaan. Overige oorzaken van verticaal dubbelzien: myasthenia gravis, externe spierafwijkingen, skew deviatie en ramus superior n. oculomotoris laesie. Een verticale afwijking in de stand van de ogen door een supranucleaire afwijking heet skew deviatie. Oorzaken hiervan zijn laesies van de hersenstam, kleine hersenen of binnenoor. Bij skew deviatie is het verticaal afwijkingen meestal constant in alle oogrichtingen. De schuinstand van het hoofd kan ook komen door: meningitis, torticollis, inspiciënt tonsillaire herniatie, laesies van de kleine hersenen.
 

Verlamming van de n.abducens

Hierbij ontstaat horizontaal (ongekruiste) dubbelzien dubbelbeelden (in de verte). Het dubbelzien verergert bij het kijken in de verte en vermindert bij het kijken naar objecten dichtbij. Het verergert ook bij abductie van het oog. Normale abductie is niet mogelijk. In sommige gevallen is er esotropie van het aangedane oog. Ter compensatie kan het hoofd naar het aangedane oog toe bewogen worden. Abducensparese is een belangrijk waarschuwingssymptoom van infra- of supratentoriale tumoren, hydrocefalus, pseudohersentumor en andere intracraniale laesies. De n. abducens is immers erg gevoelig voor verdrukking van boven door verhoogde intracraniële druk, de verlamming kan hierbij een- of tweezijdig zijn. Weer kan het ook veroorzaakt worden door processen in de orbita/subarachnoïdale ruimte en sinus cavernosus. Oorzaken als aneurysmata, infectie, neoplasmata, hoofdtrauma, sinus cavernosus trombose en ontsteking komen vaak voor. De oorzaak is niet altijd bekend en dit kan door microvasculaire neuropathie (diabetes) komen. Laesies in de pons die de uittredende abducensvezels aantasten zorgen voor een verminderde abductie in het ipsilaterale oog. Dit kan lijken op een perifere n. abducens laesie, maar dit geeft een parese in bij naar voren kijken in de richting van de laesie. Bewegingen van beide ogen in één richting zijn verminderd, vaak is er ook ipsilaterale gezichtsspierzwakte, omdat de facialiskern dicht ligt. Overige oorzaken van horizontaal dubbelzien: externe oogspierziekten (schildklierziekte, tumor, orbita trauma, ontsteking).
 

Pupillen en andere autonome banen

De parasympatische vezels zorgen voor pupilconstrictie en de sympathische vezels voor pupilverwijding. Licht komt het oog binnen, dan worden de retinale ganglioncellen actief. Het signaal gaat verder naar beide tracti optica (vanwege de chiasma kruising). Dan gaan de extrageniculate vezels richting de arm (brachium) van de superior colliculus, het laterale geniculatum passerend. Dan gaan ze naar de pretectale kernen, daar synapseren ze en gaan de vezels door naar beiden Edinger-Westphalkernen. Deze bevatten preganglionaire parasympatische zenuwcellen. Een deel van de kruisende vezels gaat naar de posterior commissuur. De parasympatische vezels gaan van de Edinger-Westphalkernen, bilateraal, via de n. oculomotoris naar het ganglion cilliare. Hiervandaan gaan postganglionaire parasympatische vezels naar de pupillen, die dan vernauwen. Licht in één oog zorgt voor een directe reactie in hetzelfde oog en een indirecte reactie in het andere oog. De accommodatie reflex treedt op als een object van veraf dichterbij beweegt. Hierbij ontstaat er accommodatie van de lensspier, pupilvernauwing en convergentie van de ogen. Het wordt geactiveerd door licht signalen naar de visuele cortex, hiervandaan worden de pretectale kernen weer geactiveerd, waardoor via de eerder beschreven parasympatische banen, pupilvernauwing ontstaat. Het aanspannen van de m. ciliare (lensspier) wordt door dezelfde banen in werking gesteld.

De sympathische banen lopen vanaf een aantal hypothalamuskernen naar beneden in de laterale hersenstam en cervicale ruggenmerg naar T1 en T2. Deze banen activeren preganglionaire sympathische zenuwcellen in de intermediolaterale celkolom van de bovenste thoracale streng. Via de ventrale zenuwwortel T1 en T2 treden de axonen van de preganglionaire sympathische zenuwcellen uit. Ze lopen dan boven de longtop langs en komen samen met de truncus sympathicus via de witte rami communicantes. Ze stijgen dan omhoog om te synapseren in het superieure cervicale ganglion. Hiervandaan gaan er postganglionaire sympathische vezels omhoog door de plexus caroticus, langs de wanden van de a. carotis interna. En dan naar de sinus cavernosus, eindigend in de m. dilator pupillae. De sympathische banen zorgen ook voor de gladde spieren van de m. tarsalis superior (van Müller). Deze eleveren het bovenste ooglid. Als er teveel signalen van de sympathicus komen, staan de ogen wijd open. Sympathische vezels van de eerder genoemde baan innerveren ook de gladde spieren van de m. orbitalis (van Müller) (voorkomt dat het oog in de orbita zakt), zweetklieren van de nek en gezicht en huidarteriën. Bij het Horners syndroom zijn deze functies gestoord.

Pupilafwijkingen

Afwijkingen in de pupil kan aan beide ogen of in één oog (met anisocorie als gevolg) ontstaan.

Fysiologische anisocorie

Een kleine anisocorie van 0,6 millimeter is bij 20% van de bevolking aanwezig. Er zijn geen andere oogafwijkingen (vertraagde verwijding bijv.)

N. oculomotoris stoornis
Een laesie in de efferente parasympatische baan van de Edinger-Westphal kern naar de pupilvernauwingspier, leidt tot een vernauwingsstoornis. Het gevolg: een eenzijdig wijde pupil. Er is een verminderde of afwezige directe pupilreflex in het aangedane oog en een verminderde of afwezige indirecte reflex als licht in de niet-aangedane oog geschenen wordt. Anisocorie valt meer op bij licht, dan in het donker.

Syndroom van Horner
Klassieke symptomen zijn: miosis, anhidrosis en ptosis. Anisocorie valt hierbij meer op in het donker dan bij licht. Er bestaat nog een directe en indirecte pupilreflex van de aangedane pupil, maar er is een vertraagde verwijding t.o.v. de normale pupil wanneer het licht er niet meer op geschenen wordt. Een ciliospinale reflextest kan helpen bij een vermoeden: knijp in de nek, dit zorgt voor sympathische signalen, leidend tot pupilverwijding in de niet-aangedane kant. In de kant met Horner, gebeurt er niets. Anhidrosis kun je ontdekken door met de vinger over het gezicht te gaan. De kant zonder zweet voelt gladder aan. Horner ontstaat door een laesie in het eerder beschreven sympathische traject. Mogelijke locaties van de stoornis, zijn dus: orbita, sinus cavernosus, plexus caroticus, truncus sympathicus, T1 en T2 zenuwwortels, ruggenmerg en laterale hypothalamus of hersenstam. Preganglionaire laesies kun je onderscheiden van postganglionaire laesies m.b.v. hydroxyamfetamine oogdruppels. Deze stimuleren de afscheiding van noradrenaline en zo pupilverwijding bij preganglionaire laesies, maar niet bij postganglionaire laesies. En bij postganglionaire laesies ontstaat meestal geen anhidrosis (aftakking vóór het ganglion). “Pons pupillen” ontstaan soms bij grote, tweezijdige laesies van de pons, hierbij zijn beide pupillen klein (vermoedelijk doordat de afdalende sympathische banen verstoord worden), maar reageren op licht.

Marcus Gunn pupil

Bij het afferente pupil reflex defect is de directe pupilreflex in het aangedane oog afwezig of verminderd, maar het indirecte pupilreflex normaal. Ook wel Marcus Gunn pupil genoemd. Met de ‘swinging flashlight test’ kun je dit bevestigen. Wanneer je het licht van de normale naar het aangedane oog beweegt, kan je het duidelijk zien: de aangedane pupil verwijd door het licht. Je moet deze abnormale verwijding niet verwarren met de normale, kortdurende heen en weer verandering in pupilgrootte die soms voorkomt als er licht in het oog geschenen wordt. Dit heet hippus. Marcus Gunn pupil ontstaat door een n. opticus laesie (niet in of na het chiasma). Er ontstaat bij een retina afwijking of n. opticus laesie geen anisocorie.

Licht-dichtbij dissociatie

Er ontstaat hierbij minder vernauwing bij licht dan bij accommodatie. Het Argyll Robertson pupil is hier een typisch voorbeeld van. Hierbij is er ook sprake van kleine en niet-regulaire pupillen. Het is geassocieerd met neurolues. Bij het syndroom van Adie, syndroom van Parinaud en diabetes zie je de dissociatie ook.

Syndroom van Adie

Bij een myotonische pupil van Adie is er sprake van een verwijde pupil, die niet goed reageert op licht. Karakteristiek voor deze stoornis is een degeneratie van de postganglionaire sympathische zenuwcellen of het ganglion ciliare. Met de accomodatiereflex kan er wat vernauwing uitgelokt worden, maar de pupil blijft vernauwd en verwijdt heel langzaam. Dit wordt een tonische of myotonische pupil genoemd. De oorzaak is onbekend.

Corectopie van de middenhersenen

Laesies van de middenhersenen kunnen in sommige gevallen een ongewone abnormaliteit van de pupillen veroorzaken, waardoor de pupil een irregulaire vorm, weg van het midden aanneemt. Het is een relatief zeldzame afwijking.

Pupilvernauwing en verwijding door medicatie

Opiaten kunnen voor tweezijdig sterk vernauwde pupillen zorgen, een barbituraten overdosis ook. Anticholinergica die op muscarine receptoren inwerken (zoals atropine en scopolamine) zorgen voor verwijde pupillen. Het kan eenzijdig zijn bij lokale medicatie in het oog. Je kunt pilocarpine 1% gebruiken om een onderscheid tussen anticholinergica of een laesie te maken. Zoek vermoedelijke hersenstamlaesies altijd uit, maar houd rekening met de invloed van medicatie wat dus ook de oorzaak kan zijn van pupilafwijkingen, doe altijd een toxische screening.

Hangend bovenooglid

Het sluiten van het oog wordt gedaan door de m. orbicularis oculi, geïnnerveerd door de n. facialis. Het openen wordt gedaan door de gladde spieren van Müller (sympathische vezels) en de dwarsgestreepte spieren van de m. levator palpebrae superior (n. oculomotoris). De m. frontalis, door de n. facialis heeft een accessoir aandeel. Oorzaken van ptosis (een- of tweezijdig) zijn: een orbitale massa, myasthenia gravis, overbodige huidflappen door ouderdom, syndroom van Horner en een n. oculomotorisparese. Ptosis bij myasthenia gravis neemt toe bij vermoeidheid en verergert bij een behouden blik naar boven. Tweezijdige gesloten ogen of ptosis, zonder bewusteloosheid, wordt veroorzaakt door: ernstige neuromusculaire aandoeningen, oculomotoriskern laesies, bewuste oogsluiting bij fotofobie (meningitis, migraine) en pariëtale lob infarct. Bij m. orbicularis oculi zwakte (facialislaesie) kan een verwijde palpebraal fissuur ontstaan, dat in het andere oog aangezien kan worden voor een ptosis. Let er hierbij op dat bij ptosis het bovenste ooglid iets over de iris zakt in het aangedane oog.
 

Sinus carvernosus en orbita

De sinus cavernosus bestaat uit een verzameling veneuze sinusoïden die veneus bloed ontvangen van het oog en oppervlakkige cortex. Van de sinus gaat het naar de v. jugularis. De sinussen bevinden zich aan beide kanten van de hypofyse en liggen tussen de durale en periosteale lagen van de dura mater. De sinus cavernosus omringt de a. carotis interna, n. oculomotoris, n. abducens, n. trochlearis, n. opthalmicus en deels de n. maxillaris. De sympathische vezels die deels meelopen met de plexus carotis lopen ook voor een deel door de sinus cavernosus. Boven de sinus cavernosus loopt de n. opticus die via het optische kanaal de orbitale apex binnentreedt. Het gebied waar alle arteriën, venen en zenuwen van de orbita samenkomen, voordat ze via het optische kanaal met de intracraniale ruimte communiceren, heet de orbitale apex.

Orbitale apex laesie en sinus cavernosus laesie

Een laesie in de sinus cavernosus kan alle zenuwen die erdoor lopen aantasten of enkele. Een algehele laesie verstoort de n. abducens, trochlearis en oculomotoris. Je ziet: totale verlamming van de oogspieren, meestal met een verwijde stijve pupil. Als de n. opthalmicus en deels de maxillaris meedoen treedt er gevoelsuitval op van hun gebieden. Er kan ook sprake zijn van het syndroom van Horner, maar dat is moeilijk te zien als de oculomotoris ook is uitgevallen. Het sinus cavernosus syndroom zorgt dus voor uitval van de 3^e, 4^e, de eerste aftakking van de 5^e en de 6^e hersenzenuw. Oorzaken kunnen zijn: hypofyse apoplexie (bloeding in de hypofyse), meningioom, hypofysetumor, caverneuze sinus trombose door een bacteriële infectie, uitzaaiingen, nasopharyngeale tumoren, een arterioveneuze fistel tussen cavernosus en carotis en schimmelinfecties. Bij deze fistels of aneurysmata is de n. abducens vaak betrokken (ligt het dichtste bij de carotis).

Bij een laesie van de orbitale apex is de n. opticus, naast de eerder genoemde zenuwen, vaak ook aangedaan. Je ziet dan: visusverlies meestal met proptosis en de n. maxillaris blijft intact (is al via foramen rotundum vertrokken). Het orbitale apex syndroom zorgt dus voor uitval van de 2^e, 3^e, 4^e, eerste aftakking van de 5^e en de 6^e hersenzenuw. Oorzaken kunnen zijn: cellulitis orbitae, idiopathische granulomateuze ziekte (orbitale myositis/pseudotumor), uitzaaiingen en schimmelinfecties. Deze twee benoemde syndromen zijn spoedgevallen, doe een spoed orbitomie en biopsie als er niets blijkt uit de liquorpunctie en contrast MRI.
 

Supranucleaire banen

De supranucleaire banen lopen van de hersenstam en kleine hersenen naar de voorhersenen. Ze beïnvloeden de kernen van abducens, oculomotoris en trochlearis. Hiermee worden verticale, horizontale en vergente oogbewegingen. Er zijn 4 typen oogbewegingen te onderscheiden: de volg oogbewegingen (hierdoor kun je bewegende objecten stabiel bekijken, ze gaan onbewust, snelheid tot 100°/s), de reflex oogbewegingen (nystagmus en het vestibulo-oculair reflex), vergentie oogbewegingen (snelheid 20°/s, fixatie van beide ogen mogelijk bij het dichtbij komen en weg gaan van een object) en de oogsprongen oftewel saccaden (snelle oogbewegingen tot 700°/s, waarmee je een bepaald gebied in het gezichtsveld kan brengen).
Horizontale oogbewegingen

Horizontale oogbewegingen worden gedaan door de rectus lateralis en medialis. De kernen van de abducens, vestibulocochlearis en trochlearis zijn met elkaar verbonden door de mediale longitudinale fasciculus (MLF). Door deze verbindingen kunnen de oogbewegingen op elkaar afgestemd worden. De abducens kern controleert ook de horizontale oogbewegingen beiderzijds in de richting, die aan dezelfde kant van de kern zit. Dus sommige zenuwcellen in de abducenskern lopen naar de ipsilaterale m.rectus lateralis en anderen via de eerder genoemde fasciculus naar de contralaterale oculomotoris kern en dus contralaterale m. rectus medialis. De paramediane pontine reticulaire formatie is een extra horizontale blik centrum. Het zorgt voor signalen van de cortex en andere banen naar de abducenskern. Dit resulteert in een laterale horizontale blik.

Hersenstamlaesies met horizontale afwijkingen

Een n.abducens laesie resulteert in een abductiebeperking in het ipsilaterale oog. Een abducenskern laesie in een ipsilaterale laterale blik parese beiderzijds. Laesies van het paramediane pontine reticulaire formatie geven dat ook. Een internucleaire ophtalmoplegie ontstaat als bij een laesie van de mediale longitudinale fasciculus. Hierbij kan het oog ipsilateraal van de laesie niet volledig adducteren bij een horizontale blikrichting, er is ook nystagmus van het tegengestelde oog. Veelvoorkomende oorzaken van deze laesie zijn: ponsinfarcten, neoplasmata en MS. Is de mediale fasciculus én de PPRF of abducenskern is aangedaan, dan ontstaat het 1-en ½ syndroom. Er is sprake van een ipsilaterale laterale blik parese en een ipsilaterale INO. Het ipsilaterale oog kan helemaal niet horizontaal bewegen. Het contralaterale oog verlies de helft van zijn bewegingen en kan alleen maar abduceren.

Verticale en vergente oogbewegingen

Verticale oogbewegingen worden door de m. rectus superior en inferior en de m. obliquus superior en inferior verzorgd. De verticale oogbewegingen worden door de pretectale regio en reticulaire formatie van de rostrale middenhersenen gecoördineerd. Het dorsale gedeelte hiervan doet de blik naar boven en het ventrale gedeelte de blik naar beneden. Laesies (tumor bijv.) dorsaal zorgen voor een verstoorde blik naar boven. Laesies ventraal een verstoorde blik naar beneden.

Van de rostrale intersitiele kern van de MLF wordt gedacht dat hij een rol speelt bij het naar beneden kijken. Andere kernen die mogelijk ook een aandeel hebben zijn: de interstitiële kern van Cajal en de Darkschewitsch kern. Bij progressieve supranucleaire parese ontstaat er middenhersenenatrofie en een beperking van de verticale oogbewegingen. Bij het locked-in-syndroom kunnen alle lichaamsbewegingen en horizontale oogbewegingen aangedaan zijn. Soms zijn hierbij de verticale oogbewegingen intact, doordat die centra in de hersenstam gespaard zijn gebleven. Beweging van de bovenste oogleden is gelinked aan de verticale oogbewegingen, de hypothese is dat de M groep zenuwcellen vlakbij de verticale oogbeweging kernen hiervoor zorgen. De ooglidafwijkingen bij Parinaud ontstaan waarschijnlijk door schade aan deze zenuwcellen.

Vergentie bewegingen krijgen input vanuit de visuele banen in de occipitale en pariëtale cortex, de hersenstamkernen die ze coördineren zijn nog niet onbekend. De mediale recti zorgt voor convergentie. De laterale recti voor divergentie.

Het syndroom van Parinaud

Klachten zijn: grote, irregulaire pupillen met licht-dichtbij dissociatie, ooglid afwijkingen (tweezijdige ptosis, tweezijdig lid retractie; teken van Collier), een verstoorde convergentie soms met convergentie-retractie nystagmus en verstoorde verticale oogbewegingen, met name bij naar boven kijken. Vaak wordt dit syndroom veroorzaakt door: MS, hydrocephalus, vasculaire afwijkingen van de middenhersenen en tumoren rond de epifyse. Bij hydrocephalus kunnen de ogen naar binnen en beneden gaan staan: het ondergaande zon teken. Vooral bij kinderen zie je dit. Oorzaak: Parinaud en abducensparese. Bij thalamus bloeding kun je een vergelijkbare binnen en beneden afwijking van de ogen zien.
 

Frontale hersenen

Vanuit de voorhersenen lopen er een aantal banen naar de hersenstam die oogbewegingen coördineren. Deze banen verlopen via de superior colliculus of direct naar de hersenstam. Het best bekende gebied dat de oogbewegingen coördineert zijn de frontale oogvelden, zij zorgen voor saccaden in contralaterale richting via de contralaterale PPRF. Meer naar achter, vind je de parieto-occipito-temporale cortex gebieden, die verzorgen de ipsilaterale volgbewegingen via de kleine hersenen, PPRF en vestibulaire kernen. Ze verzorgen ook gedeeltelijk de contralaterale oogbewegingen. De visuele cortex en visuele associatieve cortex spelen ook een belangrijke rol in oogbewegingen. De basale ganglia spelen een controlerende rol.

Als een hemisfeer beschadigd raakt, ontstaat er vaak een blikrichting voorkeur naar de kant van de laesie. De contralaterale bewegingen worden immers beschadigd. Vaak is er daarbij ook sprake van spierzwakte contralateraal van de laesie, waardoor de ogen van de kant met spierzwakte afkijken. Er is paralyse aan bijv. de rechterkant van het lichaam en de ogen kijken naar links. Bij bepaalde klinische situaties kijken de ogen naar de kant van de zwakte toe, dit heet verkeerde-richting-ogen. Er is dus paralyse aan bijv. de rechterkant van het lichaam en de ogen kijken naar rechts. Oorzaken: laesies in de ponsbasis en tegmentum, thalamus bloeding en insultactiviteit in de cortex.

Willekeurige en reflex oogbewegingen

De cervicale spinale proprioceptoren, de kleine hersenen en vestibulaire kernen beïnvloeden continue willekeurige oogbewegingen en oogreflexen, zoals de optokinetische nystagmus en het vestibulo-oculaire reflex. De langzame fase van de nystagmus wordt door de ipsilaterale posterieure cortex beïnvloedt, met verbindingen naar de flocculonodulaire lob van de kleine hersenen en de vestibulaire kern. De snelle fase door de frontale oogvelden, die naar de contralaterale PPRF signaleren. De langzame fase wordt dus door laesies in de oogvolgbanen verstoord. De snelle fase door laesies in de saccadenbanen of frontale cortex. Het testen van de nystagmus kan je dus helpen om subtiele afwijkingen in de oogbewegingsbanen op te sporen. Het vestibulo-oculaire reflex zorgt ervoor dat de ogen zich kunnen stabiliseren op een object, tijdens het bewegen van het hoofd en lichaam. Van de vestibulaire kernen worden komt er input, die via de MLF, de extra-oculaire kernen controleren. Je kunt bij comapatiënten de intactheid van de hersenstambanen bepalen door de oculocephalische manoeuvres of met calorische koud watertest. Bij gezonde mensen zorgen de banen naar de kleine hersenen (nodulus en flocculus) ervoor dat visuele fixatie de vestibulo-cochleaire reflex kan overrulen. Visuele fixatie kan ook nystagmus onderdrukken op eenzelfde manier. Bij de vestibulo-oculaire reflex onderdrukkingstest, moet een patiënt op een voorwerp fixeren dat meebeweegt, terwijl het hoofd rond gedraaid wordt. Ontstaat er nystagmus, dan is er een stoornis van de kleine hersenen. Ten slotte zijn proprioceptieve signalen ook nodig om de ogen op een object te kunnen fixeren. Vooral tijdens nek en hoofd bewegingen.

Illustrated Textbook of Paediatrics - Neurologische aandoeningen bij kinderen (h27)
 

Hoofdpijn

Primaire hoofdpijn wordt onderverdeeld in migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn, trigeminus hoofdpijnen (trigeminus neuralgie en centrale oorzaken van gezichtspijn) en overige hoofdpijnen (herpes zoster radiculitis). Secundaire hoofdpijn komt door: een trauma, niet-vasculaire craniale stoornis (te hoge intracraniale druk bijv.), vasculaire stoornis in het hoofd of nek, infectie, homeostase stoornis, psychiatrische stoornis of een stoornis van het gezicht/hoofd (acute sinusitis).

Spanningshoofdpijn is symmetrisch gelokaliseerd, het treedt geleidelijk op. Het wordt meestal als een druk beschreven. Vaak zijn er geen andere begeleidende klachten. Bij het merendeel (90%) van de migraine gaat er geen aura aan vooraf. Bij kinderen kan een migraineaanval 1 uur tot 3 dagen duren. Het is vaak tweezijdig, maar kan eenzijdig voorkomen. Er is een pulserend gevoel in de frontale en temporale regio. Begeleidende symptomen zijn: braken, misselijkheid, fonofobie, fotofobie en buikpijn. Beweging verergert de klachten. In 10% van de gevallen gaat er dus wel een aura aan vooraf. De aura kan ook optreden zonder hoofdpijn. Vaak geven aura’s een visuele stoornis. Het kan bestaan uit negatieve symptomen: scotomen, hemianopsie of positieve symptomen: zigzag lijnen zien. Er kunnen ook –zelden- eenzijdige motorische en sensorische stoornissen optreden. Een aanval duurt een paar uur. Slaap kan helpen. Tussen aanvallen door zijn er geen klachten en meestal is er sprake van prodromale klachten als moeheid en concentratieproblemen. Er is bewijs dat migraine en spanningshoofdpijn beiden komen door een primaire zenuwstoornis, die leidt tot vasculaire verschijnselen. Er is sprake van een genetische aanleg, eerste- en tweedegraads familieleden krijgen het vaak ook. Uitlokkende factoren voor aanvallen zijn: stress, ontspannen na stress en slaap/waakritme veranderingen. Bij meisjes kan de hoofdpijn gerelateerd zijn aan de pil en menstruatie. Zeldzame migraine vormen zijn: sporadische hemiplegische migraïne, basilair-type-migraïne (braken met kleine hersenensymptomen en/of nystagmus), familiair migraïne (dominante overerving, calciumkanaal afwijking) en periodieke syndromen. Tot de periodieke syndromen behoren: migraïne abdominale (idiopatisch, steeds terugkerende buikpijn in het midden van de buik gedurende 1 uur tot 3 dagen, het gaat samen met misselijkheid, braken en vasomotorische klachten), paroxysmale benigne vertigo (gezonde kinderen die steeds recidiverende korte vertigo aanvallen krijgen, ze komen en gaan spontaan, geen afwijkingen te vinden tussen aanvallen door) en cyclisch braken (recidiverende aanvallen van hevige misselijkheid en braken, gerelateerd aan lethargie en bleekheid, tussendoor zijn de kinderen gezond). De periodieke syndromen leiden vaak tot migraïne.

Secundaire hoofdpijn

Als er een ruimte-innemend proces (RIP) in de hersenen aan de gang is, dan verergert de hoofdpijn bij liggen en is er typisch sprake van braken ’s ochtends. Mensen kunnen ook ’s nachts wakker worden van de hoofdpijn. Meestal is er sprake van een verandering in stemming of persoonlijkheid. Andere factoren die een RIP doen vermoeden zijn: papiloedeem (laat stadium), hersenzenuwstoornissen leidend tot scheelzien, diplopie of n.facialis verlamming (scheelzien en diplopie: n.abducens laesie), torticollis, hersen souffles (kun je horen bij arterioveneuze malformaties, zeldzame stoornis), falen van de groei, abnormaal looppatroon en gezichtsveldstoornissen (bijv. hypofysetumor). Dit zijn tegelijkertijd ook alarmsymptomen, samen met bradycardie, verergering van de hoofdpijn bij liggen, hoesten en overbelasting, wakker worden van de hoofdpijn, verwarring en/of de misselijkheid en braken ’s ochtends, recente verandering in persoonlijkheid, stemming of schoolresultaten.

Behandeling van hoofdpijn

Medicatie bestaat uit pijnstillers: NSAIDS en paracetamol zo vroeg mogelijk bij een aanval ingenomen. Anti-emetica: metoclopramide en prochloorperazine. Serotonine agonisten, zoals sumatriptan. Als profylaxe, wanneer de hoofdpijnen veel voorkomen, kun je pizotifen (serotonine antagonist, bijwerking: slaperigheid en aankomen in gewicht), natriumkanaalblokkers (topiramaat en valproaat) en bèta-blokkers (propanolol, niet bij astma) inzetten. Verder kan psychosociale ondersteuning helpen.

Insulten

Bij een insult/convulsie is er sprake van een plotseling verstoring van het neurologische functioneren. Dit komt door een teveel aan zenuwafvuring of abnormale zenuwafvuring. Ze kunnen epileptisch en niet-epileptisch van aard zijn. Epileptisch kan komen door een secundaire oorzaak (hersenmalformatie, hersenschade, hersenvat afsluiting), een hersentumor, neurocutane aandoeningen, neurodegeneratieve aandoeningen. Het kan ook idiopathisch (onbekend) zijn, hiervan wordt gedacht dat de oorzaak genetisch kan zijn. Het is idiopathisch in 70-80% van de gevallen. Niet-epileptische oorzaken zijn: metabool (hypoglykemie, hypo/hypernatriëmie, hypocalciëmie en hypomagnesiëmie), meningitis en encefalitis, trauma aan het hoofd, koortsstuipen en toxische stoffen.

Een koortsstuip zie je bij koorts zonder een meningitis of encefalitis. 3% van de kinderen krijgt het weleens. Er is sprake van een genetische predispositie. Heeft het kind een eerstegraads familielid met koortsstuipen, dan is de kans 10% dat het kind het ook krijgt. Het komt voor tussen een leeftijd van 6 maanden en 5 jaar. Het zijn tonisch-clonische insulten, meestal van korte duur. Vaak ontstaat het aan het begin van een infectie, wanneer de koorts snel stijgt. Een normale koortsstuip leidt niet tot hersenschade of een verhoogde kans op epilepsie. Complexe koortsstuipen, die bijv. lang duren of steeds terugkeren gedurende eenzelfde ziekte, is er een verhoogde kans van 4-12% op epilepsie erna. De oorzaak is veelal een virale infectie, maar er moet rekening worden gehouden met bacteriële infecties en meningitis. Je mag geen lumbaalpunctie uitvoeren als een kind cardiovasculair instabiel is of bewusteloos, start meteen met antibiotica! Bij lange koortsstuipen (>5 min) kan midazolam oraal of rectaal diazepam helpen. Er is geen indicatie voor een EEG. Anti-epileptica hoeven niet gebruikt te worden, want het risico op epilepsie verlaag je hiermee niet. Antipyretica helpen ook niet ter preventie van de koortsstuipen.

Paroxysmale stoornissen bij kinderen kunnen vele oorzaken hebben. Een voorbeeld bij peuters is: reflexieve anoxische insulten. In dit geval stopt de peuter met ademen, er ontstaat soms een kort tonisch-clonisch insult en snel herstel. Het wordt vaak uitgelokt door pijn. Als peuters boos zijn kunnen ze hun adem in gaan houden, waarna ze slap en blauw worden, hierbij is er ook snel herstel. Syncope leidend tot een anoxische tonisch-clonisch insult wordt vaak verward met epilepsie. Andere oorzaken zijn: migraine en benigne paroxysmale positiedraaiduizeligheid.

Epilepsie

De prevalentie van epilepsie is 0,5% en de incidentie 0,05%. Epileptische insulten worden ingedeeld in: focale insulten en gegeneraliseerde insulten. Bij de gegeneraliseerde doen beiden hemisferen mee en bij focale doet één hemisfeer of een gedeelte van de hemisfeer mee. Focale insulten zijn in te delen in, afhankelijk van de plaats: frontale, temporale, occipitale en pariëtale insulten. Het bewustzijn kan bij deze insulten behouden worden, iemand kan bewusteloos raken of na het insult kan er een algehele tonisch-clonisch insult optreden. Gegeneraliseerde insulten zijn in te delen in: myoclonische insulten (korte spiertrekkingen van de romp, nek, ledematen), absence insulten (tijdelijke wegrakingen), atonische insulten (vaak eerste een myoclonische beweging, daarna een tijdelijk verlies van spiertonus) en tonisch-clonische insulten (tonische fase: rigiditeit, clonische fase: ledemaattrekkingen, een tongbeet kan optreden). Bij gegeneraliseerde insulten is er altijd sprake van bewustzijnsverlies en ze treden op zonder waarschuwing.

Een aantal epilepsie syndromen en leeftijden waarop ze optreden: het Lennox-Gaustat syndroom(1-3 jaar), kindertijd absence epilepsie (4-12 jaar), het West syndroom (4-6 maanden), benigne epilepsie met centrotemporale scherpe golven (spikes, op EEG, 4-10 jaar), juvelien myoclonische epilepsie (puber-volwassene) en het vroeg optredende benigne kindertijd occipitale epilepsie (1-14 jaar).

Bij frontale insulten doen de motorische en premotorische cortex mee. Er kunnen clonische bewegingen optreden die van distaal naar proximaal gaan (Jacksononian mars) of asymmetrische tonische insulten. Deze kunnen bizar en hyperkinetisch zijn. Atone insulten kunnen ook optreden. Temporaal kwab insulten komen het meest voor van alle epilepsie soorten. Deze kunnen voorafgegaan worden door aura’s waarbij de reuk, smaak, geluid of vormen gestoord zijn. Doelloos rondlopen, met de lippen smakken en aan kleding plukken kunnen uitingen zijn. Bewustzijn kan verstoord zijn, de duur is langer dan bij een typische wegraking. Occipitale insulten verstoren het zicht. Insulten van de parietaal kwab zorgen voor contralaterale gevoelsstoornissen of een verstoring van het lichaamsbeeld. Diagnose is afhankelijk van de anamnese en heteroanamnese. Onderzoek naar neurologische of neurocutane afwijkingen. Er is vaak geen onderliggende oorzaak voor epilepsie, maar het kan toch het gevolg zijn van iets anders. Een EEG is geïndiceerd bij verdenking op epilepsie. Het kan helpen bij de diagnose, maar afwijkende bevindingen hoeven niet te betekenen dat iemand epilepsie heeft en veel kinderen met epilepsie hebben in het begin een normaal EEG. Alleen het echt registreren tijdens een insult is bewijzend. MRI en CT scans zijn geïndiceerd bij focale insulten of neurologische afwijkingen tussen insulten in. MRI FLAIR toont mesiale temporale sclerose beter aan bij temporaal lob insulten. PET, SPECT en fMRI kan gebruikt worden om gebieden met abnormale stofwisseling op te sporen. Metabool onderzoek kan geïndiceerd zijn als de insulten geassocieerd zijn met voeden of vasten en ontwikkelingsachterstand. Genetisch onderzoek kan bij sommige epilepsiesyndromen helpen.

Therapie

De ouders en het kind moeten geïnformeerd worden over de aandoening. Wel of niet behandelen is afhankelijk van hoeveel last het kind er in het dagelijkse leven van heeft. Na één niet-uitgelokt insult wordt er normaliter geen behandeling ingezet. De ernst van de aandoening speelt dus een rol bij het instellen van medicatie, maar ook het type insult en hoe vaak het voorkomt. Dit weeg je af tegenover de bijwerkingen van de medicatie. De medicatie bestaat uit anti-epileptica. Als het kind lange insulten heeft, geef je benzodiazepine (diazepam rectaal, midazolam oraal) mee voor acuut ingrijpen.

Bij focale insulten is de 1^e stap: carbamazepine, lamotrigine (meest effectief, maar langzame werking) of valproaat. De 2^e stap is levetiacetam, oxcarbazepine, tiagabine, gabapentine, topiramaat of vigabatrine. Bij gegeneraliseerde insulten is de eerste keus bij de absence soorten: ethosuximide of valproaat, bij de tonisch-clonische typen: carbamazapine of valproaat, bij de myoklonische typen: valproaat. Allen hebben lamotrigine als 2^e keus, bij de tonisch-clonisch komt topiramaat er ook bij als 2^e keus. Na 2 jaar insult vrij te zijn, kan meestal de medicatie worden afgebouwd. Alle anti-epileptica hebben bijwerkingen, bij valproaat bijv. haarverlies, zeldzaam leverfalen en gewichtstoename en bij lamotrigine huiduitslag, (ox)carbamazepine kan zorgen voor huiduitslag, hyponatriëmie, ataxie, neutropenie, inductie van leverenzymen (zie tabel 27.3).

Zijn de insulten niet onder controle te houden dan kan vagus zenuw stimulatie, vet-gebaseerde diëten of een operatie helpen. Denk aan een temporaal lobectomie bij mesiale temporale sclerose. Een status epilepticus is een insult die langer dan een half uur duurt of herhalende insult van een half uur waarbij er geen sprake is van bewustzijn of herstel.

Centraal motorische aandoeningen

Bij motorische afwijkingen is de eerste vraag altijd: is de oorzaak centraal of perifeer? Centraal zijn er 3 structuren belangrijk voor de motoriek: de motorische cortex, basale ganglia (slaan bewegingspatronen op, zodat ze ook onbewust gemaakt kunnen worden) en de kleine hersenen voor de coördinatie (ontvangt continu proprioceptieve feedback). Bij een laesie van de tractus corticospinalis (pyramidales) ontstaat er: spierzwakte bij de schouderadductie, elleboog flexie en pronatie; endorotatie, flexie en adductie van de heup; de fijne vingermotoriek verdwijnt. Spierzwakte bij buiging van de knie en plantairflexie van de voet met hyperreflexie en een pathologisch voetzoolreflex (Babinski). Oorzaken kunnen zijn: post-ictale verlamming, hemiplegische migraïne, encefalomyelitis, ischemisch infarct, hersentumor, hypoxie-ischemie en stoornis van de hersenontwikkeling. Bij een laesie in de basale ganglia ontstaan er problemen met de startbeweging. Er ontstaat afwisselend dyskinesie en dystonie met athetoses en chorea (plotseling, snel, ongerichte beweging). Oorzaken kunnen zijn: ziekte van Huntington, ziekte van Wilson, post-streptokokken chorea, verkregen hersenschade (koolstofmono-oxide vergiftiging, hypoxie-ischemie). Cerebrellaire stoornissen geven bijv. problemen met in houding blijven (met name met de ogen dicht), slecht op elkaar volgende bewegingen en het misschieten bij een beweging (dysmetrie). Er is sprake van een wijd looppatroon. Oorzaken kunnen zijn: post-viraal; varicella, laesies of tumoren in de posterieure fossa (medullablastoom), genetisch en degeneratief; bijv. Friedrich ataxie, acuut; medicatie, intoxicaties (alcohol, drugs). Bij een cerebrale parese/palsy is er sprake van hersenschade veroorzaakt vóór of tijdens de geboorte.

Perifeer: Neuromusculaire aandoeningen

Bij neuromusculaire aandoeningen kan het hele perifere traject aangedaan zijn, van de voorhoorncellen tot de spieren. Kenmerk van deze aandoeningen is spierzwakte. Kinderen kunnen klachten hebben van: vertraagde motorische mijlpunten, abnormaal looppatroon, vermoeidheid, ‘floppy’/slap zijn, spierzwakte en spierkrampen. Ter differentiatie van de lokalisatie van de laesie kun je op het volgende letten. Voorhoorncelafwijkingen: er is sprake van verlies van reflexen, zwakte, fasciculaties en spieratrofie. Neuropathie: meestal gaat het om de distale zenuwen, motorische neuropathie zorgt voor spierzwakte en sensorische voor een verminderde pijn-, temperatuur- en aanrakingszin. In beide kunnen de reflexen verdwijnen. Bij stoornissen in de neuromusculaire overgang past verergering van de klachten naarmate de dag toeneemt en moeheid. Myopathie: spieratrofie, stoornis van de looppatroon en zwakte –meestal proximaal. Het Gowers teken, wijst op proximale spierzwakte bij kinderen >3 jaar. Verricht de volgende tests bij een myopathie: serum CK (verhoogd bij Becker, Duchenne en ontstekingsmyopathieën), spierbiopt, DNA test, echo of MRI van de spieren (in gespecialiseerde centra). Bij neuropathie: EMG (differentiatie neuropathie/myopathie, selectief gebruik bij kinderen), DNA test, zenuwgeleidingsonderzoek en zelden een zenuwbiopt.

Voorhoorncelstoornissen

Een oorzaak van een voorhoorncelafwijking kan poliomyelitis zijn. Spinale spieratrofie is een degeneratie van de voorhoorncellen door mutatie in het surivival motor gen, het SMN gen. Het is een autosomaal recessief overervende aandoening. Er zijn verschillende typen. Spinale spieratrofie type 1 is een ernstige progressieve aandoening. Het presenteert zich al in de vroege kindertijd, bij zwangerschapsecho zijn al verminderde bewegingen te ontdekken. Bij de geboorte kan er sprake zijn van positieafwijkingen van de ledematen met contracturen. Type 1 wordt ook wel de ziekte van Werdnig-Hoffmann genoemd. Typische symptomen zijn: intercostale recessie, tong fasciculaties, diepe pees areflexie, heupflexoren kunnen geen weerstand bieden tegen de zwaartekracht. Binnen 1 jaar faalt de ademhaling en sterven de kinderen. De baby’s kunnen niet zonder hulp zitten. Er zijn mildere vormen die later in het leven optreden. Type 2 spinale spieratrofie zorgt ervoor dat de kinderen wel kunnen zitten, maar nooit onafhankelijk zullen lopen. Bij type 3 lopen ze wel en dit kan zich pas later in het leven manifesteren. Ook wel ziekte van Kugelberg-Welander genoemd.

Perifere neuropathie

Hereditaire motorische sensorische neuropathieën (HMSN) geven spieratrofie, die geleidelijk progressief is, met name distaal. Het is symmetrisch. De meest voorkomende type is type 1, de ziekte van Charcot-Marie-Tooth. De ziekte manifesteert zich in de eerste 10 levensjaren met distale atrofie met een holle voet (pes cavus). De benen zijn meer aangedaan dan de armen. Zelden zijn de reflexen verminderd en is er distaal gevoelsverlies. In het zenuwbiopt vind je een ‘uienbol formatie’ door de afwisseling van demyelinisatie en remyelinisatie. Het erft meestal dominant over. Klinisch kan het in het begin lijken op Friedrich ataxie.

Bij het syndroom van Guillain-Barré is er sprake van een symmetrische, opstijgende spierzwakte met areflexie en autonome stoornissen. Voorbijgaande abnormale gevoelsklachten in de benen kunnen ook voorkomen. Het ontstaat typisch 2-3 weken na een gastro-enteritis door campylobacter of een bovensteluchtweginfectie. Als bulbaire spieren mee doen, dan kunnen er slikstoornissen en kauwproblemen optreden. Er is risico op aspiratie. Kunstmatige beademing kan nodig zijn bij ademdepressie. Volledig herstel komt voorin 95% van de gevallen, maar kan tot 2 jaar duren. 2-4 weken na het begin van de ziekte kan de spierzwakte op zijn maximum zijn. In het liquor vind je in ieder geval na de 2^e week een verhoogd eiwit. Zenuwgeleidingssnelheid is verminderd.De oorzaak van Guillain-Barré is waarschijnlijk de aanmaak van antilichaam dat zich aan myeline eiwitdeeltjes gaat hechten. Therapie is symptomatisch, met name ondersteuning van de ademhaling is belangrijk. Uit onderzoek is gebleken dat antilichaam infusie de periode waarin men afhankelijk is van kunstmatige ademhaling kan verminderen, plasma-ferese kan ook effectief zijn. Corticosteroïden werken niet.

Bellse parese is een perifere verlamming van de n.facialis. Het leidt tot gezichtsspierzwakte. De oorzaak is onbekend, maar het is waarschijnlijk post-infectieus. Bij volwassenen is er een verband met herpes simplex. Meestal treedt er volledig herstel op. Dit kan wel een aantal maanden duren. De belangrijkste complicatie is een conjunctivitis omdat het oog niet goed dicht kan, hierbij kan een oogverband helpen. Corticosteroïden kunnen helpen, aciclovir niet. Sluit een hoge bloeddruk uit, er is namelijk een verband tussen coarcatio aortae en Bellse parese. Is de zwakte tweezijdig, denk dan aan sarcoïdose of Lyme. In je DD moet je een verdrukkingslaesie van de cerellebellopontine hoek opnemen. Dit als er ook klachten zijn passend bij een n.vestibulocochlearis verlamming. Een herpesvirus kan het ganglion geniculatum infiltreren en pijnlijke blaasjes aan het buitenoor geven, samen met n.facialis parese. Aciclovir is hierbij de behandeling.

Myopathieën

Spierdystrofieën zijn een groep van degeneratieve erfelijke spieraandoeningen.

Duchenne komt het meest voor. Het is een X-chromosomale recessieve aandoening, nieuwe mutaties komen ook voor. 1/4000 jongetjes krijgt het. Er is een Xp21 deletie, wat voor dystrofine codeert. Dystrofine verbindt, via het celmembraan, het cytoskelet van een spiervezel met de omringende extracellulaire matrix. Intracellulaire signalering gaat verkeerd bij een gebrek aan dystrofine. Dit leidt uiteindelijk tot spiervezelnecrose. CK is erg verhoogd in het serum. De kinderen hebben een taalachterstand en/of waggelgang, ze rennen minder snel dan hun leeftijdsgenoten. De gemiddelde leeftijd waarop er gediagnosticeerd wordt, is 5,5 jaar, maar de symptomen treden vaak al eerder op bij kinderen. Er is sprake van het Gowers teken, pseudohypertrofie van de kuit, door vervanging van de spiervezels door bindweefsel en vet. Op de leeftijd van 10-14 jaar kunnen ze niet meer lopen, de levensverwachting is in de late twintig. Ze sterven aan de aan Duchenne gerelateerde cardiomyopathie of aan het falen van de ademhaling. 1/3 van de kinderen heeft leerproblemen. Therapie bestaat uit beweging, passief strekken om contracturen te vermijden, speciale stoelen/een brace om scoliose te voorkomen (komt vaak voor als complicatie), orthesen voor de voeten en ademhalingsondersteuning (bijv.CPAP of non-invasieve postieve druk ventilatie). Er wordt steeds vaker corticosteroïden ingezet om scoliose te voorkomen en de beweeglijkheid te behouden. Vrouwelijke dragers kunnen met DNA onderzoek of bij een iets verhoogde CK opgespoord worden.

Becker treedt langzamer op dan Duchenne, er wordt namelijk nog wat functionele dystrofine aangemaakt. Het lijkt wel op Duchenne qua klachten. Het manifesteert zich gemiddeld op 11 jarige leeftijd. Op laat twintigjarige leeftijd kunnen ze niet meer lopen. De levensverwachting is van de late veertig jarige leeftijd tot normaal.

Congenitale spierdystrofieën manifesteren zich bij de geboorte of vroege kindertijd met hypotonie, spierzwakte en contracturen. De proximale spierzwakte neemt langzaam toe of kan hetzelfde blijven. Als men niet meer kan lopen, ontstaan er vaak contracturen. In het spierbiopt vind je minder extracellulaire matrix eiwitten (bijv. laminine) of andere glycosyltransferases. Deze dystrofieën kunnen geassocieerd zijn met centrale zenuwstelsel afwijkingen, waardoor er leerproblemen ontstaan. Congenitale spierdystrofieën erven meestal recessief over. Congenitale myopathieën manifesteren zich met algehele hypotonie en spierzwakte. Dit natuurlijk ook bij de geboorte of vroege kindertijd. CK is normaal of enigszins verhoogd. De klachten kunnen langzaam progressief zijn of hetzelfde blijven. Ze worden benoemd naar de veranderingen die je met de elektromicroscoop of in het spierbiopt kan zien.

Metabole myopathieën ontstaan door enzymgebreken of afzettingen in spieren. De voornaamste oorzaken zijn: vetmetabolisme stoornissen, zoals carnitinegebrek (stoornis vetzuur oxidatie in de mitochondriën), mitochondriële cytopathieën (zeldzaam), glycogeen opslag stoornissen. Carnitine levert vetzuren aan de mitochondriën, gebrek leidt tot spierzwakte. Mitochondriële cytopathie worden via het moederlijke mitochondrieel DNA overgeërfd. Symptomen: slap kind (floppy infant) of spierzwakte en krampen bij inspanning bij oudere kinderen.

Ontstekingsmyopathieën zijn bijv. dermatomyositis en goedaardige acute myositis. Van de goedaardige acute myositis wordt gedacht dat het post-viraal optreedt, omdat het meestal na een bovensteluchtweginfectie voorkomt. Er ontstaat spierzwakte en spierpijn in de aangedane spieren. CK is meestal verhoogd. Dermatomyositis is een systemische aandoening die zich meestal tussen 5-10 jaar manifesteert. Er is sprake van sluipende malaise, koorts, eventueel spierzwakte, symmetrisch en vooral proximaal. Het kan ook acuut optreden. Er kunnen in sommige gevallen slikstoornissen optreden. Er is ook een kenmerkende heliotrope huiduitslag aan de oogleden te zien en periorbitaal oedeem. Er kunnen subcutane verkalkingen ontstaan doordat de uitslag ook in de strekzijden gaat zitten. CRP en ESR kunnen verhoogd zijn, hoeft niet, spierbiopt laat ontstekingscelinfiltraat en atrofie zien. Behandeling bestaat uit corticosteroïden (standaard) voor 2 jaar, andere immunosuppresiva zo nodig (metrotrexaat) en fysiotherapie om contracturen te voorkomen. Mortaliteit: 5-10%

Myotonie is een vertraagde ontspanning van de spier na contractie. Je kunt het aan de hand van de symptomen of een EMG bepalen. Bij dystrofica myotonica kunnen baby’s last hebben van ademhalings- en voedingsproblemen door spierzwakte en hypotonie. Onderzoek de moeder dan op myotonie. Bij oudere kinderen kunnen er leerproblemen, myotonie en spierzwakte in het gezicht (myopathie facies) voorkomen. Volwassenen krijgen cataract. Mannen krijgen testiculaire atrofie en kaalheid. Patiënten sterven meestal door cardiomyopathie. Het is een dominant overervende ziekte die veroorzaakt wordt door een triplet vermeerdering Van generatie op generatie wordt het dus erger, vooral bij overerving via de moeder. Het komt relatief veel voor.

Bij een slap jong kind, de floppy infant, is er blijvende hypotonie van de spieren. Onderzoek het kind goed, het kan je helpen om de lokalisatie van de laesie te vinden. Bij centrale hypotonie zie je vaak slechte tonus van de romp, maar intacte tonus in de ledematen. Bij perifere laesies passen areflexie, verminderde bewegingen tegen de zwaartekracht in en een lichaamshouding die op een kikker lijkt. Dysmorfe kenmerken kunnen op een genetische oorzaak wijzen. Centrale oorzaken zijn: genetisch (Down, Prader-Willi), corticaal (malformaties, hypoxie-ischemische encefalopathie) en metabool (hypocalciëmie, hypothyreoïdie). Perifere oorzaken zijn: neuromusculair (congentiale myasthenie, myopathie, spinale spieratrofie, myotonie).

Neuromusculaire overgangsstoornissen
Hierbij horen myasthenia gravis, juveniele myasthenie en transiente neonatale myasthenie. Bij myasthenia gravis zie je een abnormale spiervermoeidheid die verbetert bij rust of m.b.v. cholinesteraseremmers. Juveniele myasthenia lijkt hierop. Er hechten bij juveniele myasthenie antilichamen aan de acetylcholine receptoren op het post-synaptisch membraan. Het aantal werkende receptoren daalt hierdoor. Op 10-jarige leeftijd manifesteert het zich als ptosis en oogspierverlamming (ophtalmoplegie), moeite met kauwen en verlies van gezichtsexpressie. Algehele spierzwakte kan optreden, vooral proximaal. Diagnose wordt gesteld aan de hand van het zien van een verbetering na edrophonium toediening IV. Er kan op antilichamen tegen acetylcholinereceptoren (60-80% gevallen) en antiMuSK antilichamen (zeldzaam) getest worden. Behandeling: neostigmine of pyridostigmine (anti-muscarinergica), immunosuppresiva (azathioprine of prednisolon) op langere termijn en thymectomie bij een thymoom of als de medicatie niet goed aanslaat. Na thymectomie laat 25% remissie zien en 50% een verbetering.

Slechte coördinatie

Een verminderde coördinatie van de spieren heet ataxie. Ataxie ontstaat door een stoornis in de kleine hersenen. Oorzaken kunnen zijn: degeneratieve aandoeningen, genetische aandoeningen, intoxicaties, tumoren, varicella infectie, laesies in de fossa posterior. Voorbeelden van genetische aandoeningen zijn: ataxie teleangiëctasie en de ataxie van Friedreich. Ataxie teleangiëctasie is een aandoening waarbij in de jonge kindertijd het kind een lichte vertraging heeft in de motorische ontwikkeling met een vertraging in volgen van objecten met de ogen en een verstoorde coördinatie daarvan. Later, rond de schoolkindertijd, zijn de coördinatie- en balansstoornissen goed merkbaar. Hierna treedt er verdere verslechtering op, waarbij dystonie bijkomt. In de vroege pubertijd is er meestal al een rolstoel nodig. Kenmerkend zijn de teleangiëctasieën die in de nek, schouders en conjunctiva ontstaan vanaf een jaar of 4. Het is een DNA herstel stoornis van het ATM gen, het erft autosomaal recessief over. Patiëntjes ontwikkelen maligniteiten, in 10% van de gevallen acute lymfoblastische leukemie, ze hebben een verhoogd α-fetoproteïne in het serum, ze zijn gevoeliger voor infecties (IgA gebrek) en hebben een verhoogde leukocyt gevoeligheid voor bestraling.

De ataxie van Friedreich ontstaat door een genetische mutatie van het Frataxin gen, er ontstaat een trinucleotide herhalingsstoornis. Klachten zijn: distale spieratrofie in de benen, areflexie in de benen met een pathologisch voetzoolreflex (pyramidebanen doen ook mee), dysatrie, verergerende ataxie en een holvoet (pes cavus). Er is ook beperking in de vibratiezin en propriocepsis en er is meestal ook opticusatrofie. Met deze laatste klachten kun je het onderscheiden van HMSN. De ontwikkeling van een cardiomyopathie en een kyfoscolios kan uiteindelijk tot een dergelijke cardiorespiratoire beperking leiden dat patiënten sterven op 40-50 jarige leeftijd. Het is een autosomaal recessieve aandoening. Er zijn ook andere erfelijke kleine hersenen ataxie aandoeningen. Deze erven meestal dominant over en hebben in de kindertijd meestal een mild beloop.

Hersenbloedingen

Epidurale bloedingen komen door bloeding vanuit de venen of arteriën de epidurale ruimte in en ze ontstaan vaak na trauma aan het hoofd. Meestal is de a.meningea media gescheurd. De patiënt is in het begin helder, waarna het bewustzijn afneemt. Hierbij kunnen er insulten optreden, omdat het hematoom verder vergroot. Bij jonge kinderen kan er in het begin sprake zijn van shock of bloedarmoede. Neurologische symptomen die kunnen optreden zijn: contralaterale ledematenverlamming, een- of tweezijdige facialis parese en een verwijde pupil aan de ipsilaterale kant van de bloeding. Je bevestigt de diagnose met een hersenscan en behandelt de hypovolemie, stopt de bloeding en verlicht de druk die het hematoom uitvoert. Subdurale bloedingen ontstaan door scheuring van de venen die door de subdurale ruimte lopen. Kenmerkend zijn bloedingen in de retina. Denk eraan dat het een typische bevinding is bij kindermishandeling bij babys en peuters door bijv. het kind te hard door elkaar te schudden. Je ziet het ook vaak als patiënten van een zekere hoogte gevallen zijn. Klachten bij subarachnoïdale bloedingen zijn meestal hoofdpijn, nekstijfheid en af en toe koorts, vaak zijn er bloedingen in de retina aanwezig. Deze bloedingen komen vaker bij volwassenen voor. Er kunnen insulten of een coma optreden. Het wordt vaak veroorzaakt door een arterioveneuze malformatie of aneurysma. Een CT scan laat zien dat er bloed in het liquor zit, je kunt het met een CTangio of MRangio vaststellen. Vermijd lumbaalpunctie omdat het hematoom zich kan gaan verspreiden door de verlaging van de druk. Behandeling bestaat uit neurochirurgie of interventie radiografie.

Een herseninfarct bij kinderen kan worden veroorzaakt door trombo-embolische en vasculaire aandoeningen of door bloedingen. Als de posterieure circulatie aangedaan is, de vertebro-basilaire arteriën, dan ontstaan er klachten van de kleine hersenen en de visus. Als de voorste circulatie is aangedaan, dus de a.carotis interna, a.cerebra media en a.cerebra anterior, ontstaat er hemiparese met of zonder spraakproblemen. Oorzaken kunnen hematologisch (sikkelcelziekte, anti-trombotische factorengebrek), cardiaal (congenitale cyanotische hartaandoening: Fallot), metabool (homocysteïnurie), post-infectieus (varicella) en genetisch (mitochondriële stoornissen, de meest voorkomende vorm is cerebrale arteriopathie met subcorticale infarcten en leuko-encefalopathie) zijn. Vasculaire misvormingen (moyamoyaziekte) en ontstekingsprocessen kunnen (auto-immuunziekten, als SLE) ook een herseninfarct veroorzaken. Vaak wordt er geen oorzaak gevonden. Onderzoek de hersenvaten met MRI en MRa. Verricht Doppleronderzoek van de carotis om een carotisdissectie uit te sluiten. Verder: screening om vasculitis en trombofilieën, echo van het hart voor een embolie en metabole screening op homocysteïne en mitochondriële aandoeningen. Het wordt aangeraden aspirine als profylyaxe te geven, verder is revalidatie nodig door een revalidatieteam.

Neurale buisdefecten

Als de neurale plaat niet goed sluit in de 28 dagen na bevruchting, kan er een neurale buisdefect ontstaan. Moeders die al eerder een kind met een neurale buisdefect hebben gehad, hebben 10x zoveel kans op een tweede kind die het ook heeft. Tegenwoordig komt het minder vaak voor dan vroeger. Dit is voornamelijk door een natuurlijke daling, maar ook door screening voor de geboorte. Het is onbekend hoe de natuurlijke daling tot stand is gekomen, maar er wordt gedacht dat de voeding van de moeder hierbij een rol speelt. Foliumzuurgebruik vermindert namelijk de kans op het krijgen van een kind met neurale buisdefect. Voorbeelden van neurale buisdefecten worden hieronder beschreven.

Als de hersenen en schedel niet worden ontwikkeld, dan heet dat anencefalie. Baby’s met deze aandoening worden dood geboren of sterven vlak na de geboorte, je kunt het met een echo voor de geboorte vaststellen. Vaak wordt de zwangerschap dan beëindigd. Een encephalocèle is een uitpuiling van de hersenen en hersenenvliezen via een defect in het midden van de schedel. Het kan met een operatie verholpen worden, meestal zijn er wel aan deze aandoening geassocieerde hersenmisvormingen aanwezig. Als de wervelboogdelen tijdens de ontwikkeling niet met elkaar samenkomen om één complete wervelboog te vormen, dan heb je een spina bidifa occulta. Op de plek waaronder de wervelboog open ligt kan een moedervlek, een pluk haar of lipoom zitten. Meestal zit het lumbaal. Het is vaak een toevalsbevinding op röntgenfoto’s. Er kan wanneer de patiënt verder groeit neurologisch uitval ontstaan, doordat het ruggenmerg wordt gesplitst (diastematomyelie). Dit kan resulteren in uitval van de benen of de blaas. Neurochirurgisch ingrijpen is in dit geval nodig. Bij een meningocèle puilen de hersenvliezen uit de rug, na operatieve sluiting is de prognose meestal goed. Bij een myelomeningocèle puilt ook het ruggenmerg naar buiten. Deze aandoening is geassocieerd met: gevoelsverlies, scoliose, uitval van de blaas- en darminnervatie, verlamming van de benen, spierdisbalans en hydrocefalus door een Chiari malformatie. Een Chiari malformatie is de uitpuiling van hersenstamweefsel en de cerebellaire tonsillen door het foramen magnum. Dit verstoort de liquorstroming. De ernstigste myelomeningocèle gevallen zijn die bij de geboorte een laesie boven L3 hebben.

Vaak wordt de myelomeningocèle vlak na geboorte operatief gedicht. Vanwege het gevoelsverlies dient de huid goed verzorgd te worden om ulcera te voorkomen. Voor de verlamming en disbalans is er fysiotherapie nodig om gewrichtscontracturen te voorkomen. Een rolstoel of loophulpmiddelen kan de beweeglijkheid bevorderen. Uitval van de darm moet opgevangen worden met regelmatige toiletgang, klysma’s en laxeermiddelen (vooral nodig bij laesies boven L3) en voor de blaasuitval katheterisatie (controleer regelmatig op een urineweginfectie, hoge bloeddruk en de nierfunctie). Bij 80% van de baby’s is er verwijding van de ventrikels aanwezig door een Chiari malformatie. Om een hydrocefalus in dit geval te voorkomen, dient het liquor afgeleid te kunnen worden. Er moet gelet worden op scoliose en zo nodig operatief ingegrepen worden. Bij een hydrocefalus is er een belemmering van de liquor doorstroming, wat leidt tot verwijde ventrikels. Oorzaken van een hydrocefalus kunnen behalve Chiari, andere congenitale malformaties als een stenose van de aquaductus en atresie van de foramina in de 4^e ventrikel zijn. Andere oorzaken zijn: een vasculaire malformatie, hematoom in de ventrikels en een nieuwvorming in de fossa posterior. Een subarachnoïdale bloeding en meningitis kunnen ervoor zorgen dat liquor niet meer goed wordt geresorbeerd. Bij baby’s/jonge kinderen zie je bij een hydrocefalus het volgende: een uitpuiling van de voorste fontanel, verwijding van de hoofdhuid venen, een sterke vergroting van de hoofdomvang, scheiding van de schedelnaden en het naar beneden staan van de ogen (het sun setting teken). Bij oudere kinderen ontstaan er symptomen passend bij een verhoogde intracraniële druk. Het wordt meestal behandeld met een ventriculo-peritoneale shunt. Tegenwoordig kan er ook een ventriculostomie uitgevoerd worden, endoscopisch.

Neurocutane aandoeningen

Als er tijdens de embryonale ontwikkeling iets misgaat met het ectoderm, kunnen er aandoeningen ontstaan van zowel het zenuwstelsel als de huid.

De ziekte van von Recklinghausen oftewel neurofibromateuze type I, kun je diagnosticeren als er 2 of meer van de volgende criteria aanwezig zijn: 1 of meer neurofibromen (kan in elke zenuw ontstaan), okselsproeten, 6 of meer café-au-lait vlekken die meer dan 5mm zijn prepuberaal en meer dan 15 mm postpuberaal, 1 Lisch nodulus (een goedaardig gezwel in de iris), opticusglioom, een eerstegraads familielid met neurofibromateuze type I en botlaesies door dysplasie van het os sphenoidale. Het is een autosomaal dominante aandoening, nieuwe mutaties bestaan ook (1/3 gevallen). 1/3000 nieuw geborenen krijgen het. Een neurofibroom van de n.opticus en n.vestibulocochlearis

kan leiden tot verdrukking van deze zenuwen en zo gehoor- en visusverlies.

Neurofibromateuze type II is er voornamelijk sprake van tweezijdige zenuwtumoren van de

n.vestibulocochlearis (akoestische neuromen/schwannomen). Klachten zijn: doofheid en soms een cerebellopontine hoeksyndroom. Dit laatste leidt tot ataxie en facialisparese. Type I en type II kunnen overlopen, beiden komen vaak samen met de multipele endocriene neoplasie syndromen voor. Pulmonale hypertensie, nierarteriestenose en feochromocytoom komen ook vaker voor, toch hebben de meeste mensen alleen huidafwijkingen. De ziekte van Bourneville, of tubereuze sclerosis complex, heeft als huidafwijkingen: ruwe huidplekken (shagreen plekken, vooral lumbaal), depigmenteerde plekken in de vorm van een esblad en rode bobbels in een vlindervorm op de wangen en neusbrug (adenoma sebaceum of angiofibromen). De angiofibromen ontstaan vaak pas na 3-jarige leeftijd. Zenuwafwijkingen bestaan uit: epilepsie (vaak focaal), intelligentiebeperking en ontwikkelingsvertraging en spasmen op jonge kinderleeftijd. Overige kenmerken zijn: witte plekken op de retina door degeneratie (phakomata), polycysteuze nieren, subungeale fibromen (fibromen onder de nagels) en rhabdomyomen van het hart (verdwijnen vaak in de kindertijd). Patiëntjes hebben leerproblemen en later vaak autistische kenmerken. De meerderheid van de patiënten met de genmutatie heeft alleen huidafwijkingen. De hersenafwijkingen kunnen bij deze ziekte en bij neurofibromatose veranderen in gliomateuze (maligne) tumoren. Tubereuze sclerosis is een dominant overervende aandoening, maar ook nieuwe mutaties (tot 70% van de gevallen) die bij 1/9000 nieuwgeborenen voorkomt. MRI en CT (vooral verkalkde subependymale noduli) kunnen de afwijkingen in de hersenen aantonen. Bij het syndroom van Sturge-Weber zie je een wijnvlek (hemangioom) in de huid waar de n.trigeminus innerveert. De oogtak van de n.trigeminus doet altijd mee. Het komt door een hemangioom intracraniaal, met MRI kun je dit vaststellen. In het ernstige geval hebben kinderen leerproblemen, hemiplegie en epilepsie. Er is een hoog risico op glaucoom bij dit syndroom.
 

Neurodegeneratieve aandoeningen

Deze aandoeningen zorgen voor een verslechtering van de intelligentie en motoriek, er ontstaan abnormale neurologische afwijkingen (spasticiteit, insulten, gehoorsverlies). Er zijn veel verschillende soorten en ze komen ieder zelden voor. Een aantal soorten worden hier besproken. Peroxisomale enzymdefecten leiden tot de ophoping van lange keten vetzuren, omdat peroxisomen lange vetzuurketens oxideren. Een voorbeeld is: X-gebonden adrenoleukodystrofie. Bij heredodegeneratieve stoornissen krijgen de patiënten klachten als dementie, insulten pyramidebaan laesie symptomen en een toenemende dystonie. Voorbeeld: ziekte van Huntington.

Lysosomale opslagstoornissen leiden tot de ophoping van een schadelijke metaboliet, doordat een enzym ontbreekt. Voorbeelden van vetopslagstoornissen zijn: ziekte van Niemann-Pick (sphingomyelinasegebrek), Tay-Sachs ziekte (hexosaminidase A gebrek) en de ziekte van Gaucher (β-glucosidasegebrek). Sphingolipiden zijn vetten en hopen bij deze ziekten dus op. Het zijn ook belangrijke delen van het centralezenuwcelmembraan. Metachromatische leukodystrofie zorgt voor een ophoping van sulfatiden. Dit leidt tot myelineafbraak. Mucopolysaccharidose opslagstoornissen kunnen de ogen (glaucoom, retinadegeneratie), het skelet (dikkere schedel), hart (hartfalen) en zenuwen (ontwikkelingsregressie) aantasten. Hepatosplenomegalie is vaak aanwezig. De kinderen komen vaak met een ontwikkelingsachterstand na een normale ontwikkeling tot een leeftijd van 6 maanden-1 jaar. In het laatste half jaar van het 1^e levensjaar ontstaat er een kenmerkend gezicht met duidelijk voorhoofd en verstarring van de gezichtskenmerken. Er zijn een aantal typen: het syndroom van Hurler, Hunter, Morquio, Maroteaux-Lamy en Sanfilippo. Behalve Hunter (X-gebonden), erven ze allemaal autosomaal recessief over. Je stelt de diagnose door het enzymgebrek te bepalen en glycosamineglycanen in de urine, de behandeling is symptomatisch. Enzymvervanging via beenmergtransplantatie kan de neurologische afwijkingen niet terugdraaien.

Subacute scleroserende pancencefalitis is een vertraagde reactie op een voorgaande mazelen infectie die in de pubertijd optreedt. Men heeft last van neurologische regressie. Het komt nu dankzij vaccinatie nog zelden voor. De ziekte van Wilson is een koperstapelingsziekte. Het kan zorgen voor onbedoelde bewegingen en gedragsverandering. Een mix van lever- en neurologische afwijkingen kunnen optreden.

Pharmacology - 5-Hydroxytryptamine (h15)

Serotonine was de naam die gegeven werd aan de onbekende vasoconstrictor die gevonden werd in het serum nadat bloed was gaan klonteren. Later werd dit 5-hydroxytryptamine (5-HT) genoemd. Het functioneert als neurotransmitter en als lokaal hormoon in het perivasculair systeem.

In drie organen komt 5-HT veel voor. Ten eerste zit het in de wand van de darm (90% van de totale hoeveelheid). Daarnaast zit het ook in het bloed, voornamelijkn in de bloedplaatjes. Het komt vrij als er sprake is van weefselschade. Ook komt het in het centrale zenuwstelsel (CZS) voor. Hier heeft het de functie van een neurotransmitter en komt vooral voor in de middenhersenen.

5-HT zit in het dieet maar wordt al voordat het in het bloed komt gemetaboliseerd. Endogeen 5-HT wordt op ongeveer dezelfde manier gemaakt, opgeslagen, vrijgelaten en heropgenomen als noradrenaline. 5-HTwordt gevormd uit tryptofaan uit het dieet en wordt geconverteerd tot 5-hydroxytryptofaan door tryptofaan hydroxylase. Vervolgens wordt het omgezet in 5-HT door een niet-specifiek decarboxylase. Veel medicatie grijpen op beide stoffen aan (noradrenaline en 5-HT), maar er zijn ook een selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI’s) ontwikkeld, die gebruikt worden als antidepressivum en anxiolytica. 5-HT wordt opgeslagen in neuronen en enterochromaffine cellen in de darmwand als co-transmitter. De afbraak van 5-HT wordt vooral gedaan door monoamine oxidase A, gevolgd door oxidatie, waardoor 5-HIAA wordt gevormd. Dit wordt uitgescheiden in de urine.

Farmacologische effecten

5-HT grijpt aan in de volgende regio’s:

• Tractus gastrointestinalis – 5-HT speelt een belangrijke rol in het reguleren van gastro-intestinale functies. 10% van het 5-HT is gelokaliseerd in neuronen waar het als neurotransmitter functioneert. De rest zit in de enterochromaffine cellen. Dit zijn een soort sensoren die informatie doorgeven over de status van de darm. Het reguleert de peristaltiek, motiliteit, secretie van stoffen en viscerale sensitiviteit. Verspreid in het lichaam zitten serotonine uptake transporters (SERT). Deze nemen het 5-HT weer op, zodat het effect van de 5-HT niet te lang aanhoudt. SSRI’s remmen de SERT, waardoor het 5-HT langer werkzaam kan zijn.

• Glad spierweefsel – 5-HT zorgt voor contractie van glad spierweefsel, bijvoorbeeld in de bronchi en uterus. Bij mensen is deze reactie minder hevig dan bij andere soorten.

• Bloedvaten – Via directe stimulatie van het gladde spierweefsel en via sympatische innervatie zorgt 5-HT voor vasoconstrictie van vooral de grote vaten. Het kan ook zorgen voor vasodilatatie. Dit gebeurt aan de ene kant doordat NO vrijkomt uit endotheelcellen en aan de andere kant doordat het de noradrenaline afgifte van sympathische eindvezels remt.

• Bloedplaatjes – Het zorgt ook voor plaatjes aggregatie.De bloedplaatjes geven vervolgens zelf ook 5-HT af. Wanneer het endotheel intact is, zorgt het 5-HT voor vasodilatatie, zodat de bloedstroom intact blijft. Wanneer het endotheel beschadigd is, zorgt het 5-HT juist voor vasoconstrictie.

• Zenuwuiteinden – 5-HT stimuleert nociceptieve (pijn-mediërende) sensorische zenuwuiteinden. Wanneer 5-HT in de huid wordt geïnjecteerd zorgt het voor pijn, doordat het de perifere nociceptieve zenuwuiteinden stimuleert.

• Centraal zenuwstelsel – Het zorgt voor excitatie of inhibitie van centrale zenuwstelselneuronen, afhankelijk van het subtype receptor.

5-HT speelt een rol in de regulatie van verschillende functies, waaronder eetlust, slaap, stemming, hallucinaties, stereotype gedrag, pijn perceptie en overgeven.

Klinische beelden die geassocieerd worden met een verstoorde functie van 5-HT zijn migraine, carcinoïd syndroom, stemmingsstoornissen en angst.

Er zijn zeven typen 5-HT receptoren (5-HT_1-7), waarvan 5-HT₁ subtypes A-F heeft en 5-HT₂ subtypes A-C. Subtype 1 komen het meest voor in het centrale zenuwstelsel en in de bloedvaten (5-HT_1D). De effecten hier zijn neurale inhibitie en vasoconstrictie. Specifieke agonisten zijn sumatriptan (wordt bij migraine gebruikt) en buspirone (gebruikt bij angst).Ergotamine is een partiële agonist en methiothepin en spiperone zijn specifieke antagonisten. Subtype 2 komt in het CZS voor en op veel perifere plekken (bloedvaten, bloedplaatjes, autonome neuronen en de maagfundus). Effecten op neuronen en bloedvaten zijn prikkelend. Sommige vaten dilateren doordat endotheelcellen NO vrijlaten. Het subtype 3 komt voor in het perifere zenuwstelsel en dan specifiek bij de nociceptieve afferente en enterische neuronen. Hier heeft het ook een prikkelend effect. Het subtype 4 komt vooral voor in het enterische zenuwstelsel en ook wel in het CZS. Hier zorgt het voor een verhoogde gastro-intestinale motiliteit. Over subtypen 5-7 is weinig bekend.

Medicijnen die op de 5-HT receptor werken

Belangrijke medicatie die in de periferie op 5-HT receptoren werken zijn:

• Selectieve 5-HT_1A agonisten werken hypotensief. Deze worden klinisch niet gebruikt.

• 5-HT_1B/D receptor agonisten (triptan) worden gebruikt als behandeling van migraine.

• 5-HT₂ receptor antagonisten kunnen gebruik worden voor migraine profylaxe en om de symptomen van carcinoïde tumoren te regelen.

• 5-HT₃ receptor antagonisten worden als anti-emetica gebruikt.

• 5-HT₄ receptor agonisten worden gebruikt om de peristaltische activiteit te stimuleren.

5-HT is ook een belangrijke neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel en diverse antipsychotica en antidepressiva grijpen aan op deze neurotransmitter.

Ergot alkaloïden

Sommige ergot alkaloïden grijpen aan op 5-HT receptor (niet-selectief), maar de effecten zijn zeer divers. Ergot alkaloïden worden geproduceerd door een schimmel die graangewassen infecteert. De belangrijkste uit deze groep zijn: ergotamine/dihydroergotamine (gebruikt bij migraine), ergometrine (gebruikt in de obstetrie om postpartum bloedingen te voorkomen), methysergide (gebruikt om carcinoïdsyndroom te behandelen en soms als migraine profylaxe) en bromocriptine (gebruikt bij parkinsonisme en bij endocriene aandoeningen).

De belangrijkste aangrijpingspunten van ergot alkaloïden zijn 5-HT receptoren, dopaminereceptoren en adrenoceptoren. De bijwerkingen zijn misselijkheid en overgeven en perifere vasoconstrictie. Om dat laatste zijn ergotalkaloïden gecontraïndiceerd bij patiënten met perifere vasculaire aandoeningen.

Klinische aandoeningen waarbij 5-HT een rol speelt

Migraine

Migraine is een veelvoorkomende invaliderende aandoening die bij 10-15% van de mensen voorkomt. De oorzaken zijn niet goed bekend. Een klassieke migraine aanval begint met een aura (progressieve visuele tekenen), gevolgd door een unilaterale bonzende hoofdpijn. Dit gaat gepaard met fotofobie, misselijkheid, overgeven en uitputting, wat voor een aantal uur aanhoudt. Echter, slechts 20% van de mensen met migraine ervaart een aura. Soms is er sprake van een uitlokkende factor (eten of visuele stimuli) maar meestal is er geen oorzaak aanwijsbaar.

Er zijn verschillende theorieën over de pathofysiologie van migraine. Ten eerste is er een vasculaire theorie. Hierbij zorgt een intracerebrale vasoconstrictie voor een aura waarna vasodilatatie voor de hoofdpijn zorgt. Echter, de hoofdpijn begint meestal al in de fase waarin vasoconstrictie plaatsvindt.

Daarnaast is er de hersenen hypothese die migraine linkt aan het fenomeen van corticale uitbreidende onderdrukking. Echter, tegenwoordig wordt alleen het aura geassocieerd met corticale uitbreidende onderdrukking, maar het speelt geen essentiële rol in de pathogenese van migraine.

Als laatste is er ook nog de inflammatie hypothese. De migraine zou ontstaan door inflammatie en activatie van zenuwuiteinden van de n. trigeminus in de meningen en extracraniale bloedvaten.

Er zijn twee belangrijke factoren die impliceren dat 5-HT betrokken is bij de pathogenese van migraine. Ten eerste is er een verhoogde uitscheiding van het afbraakproduct van 5-HT (5-HIAA) in de urine. Ten tweede grijpen veel medicijnen die effectief zijn voor de behandeling van migraine aan op de 5-HT receptor.

Voor een acute aanval kunnen ten eerste analgetica (aspirine, paracetamol) gebruikt worden met of zonder metoclopramide om absorptie te versnellen. Ten tweede kan ergotamine gegeven worden en daarna sumatriptan of zolmitriptam. Als profylaxe kunnen de volgende middelen gebruikt worden: β-blokkers (propanolol, metoprolol), pizotifen (5-HT receptorantagonist), amitriptyline (tricyclische antidepressiva), clonidine (α₂-receptorantagonist), verapamil (calciumantagonist).

Carcinoïdsyndroom

Dit is een zeldzame aandoening die geassocieerd is met maligne tumoren van enterochromaffine cellen die meestal voorkomen in de dunne darm en metastaseren naar de lever. Deze tumoren scheiden verschillende chemische mediatoren uit waarvan 5-HT de belangrijkste is. Het uitscheiden van deze stoffen in de bloedbaan zorgt voor nare symptomen zoals flushing, diarree, bronchoconstrictie, hypotensie, duizeligheid en flauwvallen. Er kan ook stenose van de hartkleppen optreden.

De diagnose kan gesteld worden op basis van de excretie van 5-HIAA in de urine. Deze is wel 20 keer hoger dan normaal. 5-HT receptor antagonisten zijn effectief om bepaalde symptomen te verhelpen. Ook kan octreotide gebruikt worden. Dit is een lang werkende analoog van somatostatine.

Pulmonale hypertensie

5-HT lijkt een belangrijke rol te spelen in de pathogenese van pulmonale hypertensie. Het zou de groei en proliferatie van de gladde spiercellen in de pulmonale arteriën stimuleren en het heeft een vasoconstrictief effect. Of dit precies de pathogenese is, is onduidelijk, maar feit is dat 5-HT een belangrijke rol speelt in het ontstaan van pulmonale hypertensie.

Pharmacology - Purine nucleosiden en nucleotiden (h16)

Nucleosiden (vooral adenosine) en nucleotiden (ADP en ATP) kunnen een hoop farmacologische effecten hebben die losstaan van hun rol in het energie metabolisme. Purines participeren dus in fysiologische controlemechanismen.

Er zijn verschillende receptoren voor de purines:

• De adenosine receptoren (P1 receptoren)

• De P2Y metobotrope receptoren. Hiervan zijn 14 varianten.

• De P2X inotrope receptoren. Hiervan zijn 7 varianten.

Adenosine

Adenosine komt vooral voor in cellen. Extracellulair ontstaat het uit hydrolyse van ATP en ADP. Adenosine remt het cellulaire metabolisme, waardoor het een beschermende functie heeft bij weefselschade. Adenosine speelt een belangrijke rol in het cardiovasculaire systeem, in de longen en in het centrale zenuwstelsel. De voornaamste effecten van adenosine zijn: hypotensie en cardiale depressie, inhibitie van atrioventriculaire conductie, inhibitie van plaatjesaggregatie, bronchoconstrictie en presynaptische inhibitie in het centrale zenuwstelsel. Adenosine kan worden gegeven bij supraventriculaire tachycardie, omdat het de zenuwgeleiding in het hart remt. Echter, adenosine heeft een korte werkingsduur. Het wordt snel afgebroken of opgenomen. Dipyridamole voorkomt opname van adenosine, waardoor het langer zijn werking kan uitoefenen.

Methylxanthines (bijvoorbeeld caffeïne) blokkeren receptoren voor adenosine in het centrale zenuwstelsel, waardoor het een stimulerend effect heeft.

ADP

ADP ligt opgeslagen in vesikels van cellen. Bloedplaatjes bevatten vesikels met ADP en ATP. Bij schade aan de trombocyten komt de inhoud uit de vesikels vrij. ADP stimuleert verdere plaatjes aggregatie, via de P2Y₁₂ receptor. Clopidogrel is een antagonist voor deze receptor, en remt dus de plaatjes aggregatie.

ATP

ATP ligt opgeslagen in het cytoplasma en wordt uitgescheiden wanneer cellen beschadigd raken. Uitgescheiden ATP wordt snel omgezet in ADP en adenosine.

ATP functioneert als een neurotransmitter (of cotransmitter) in periferie en het functioneert als een intracellulaire mediator: het remt het openen van kaliumkanalen in het membraan.

ATP zorgt in het autonome zenuwstelsel voor relaxatie van de gladde spiercellen in de darmwand door de sympathicus en het zorgt voor contractie van de blaas door de parasympathicus. Daarnaast speelt ATP een rol in de nociceptie (pijn). ATP receptoren op de microglia cellen in het centrale zenuwstelsel spelen waarschijnlijk een belangrijke rol bij het ontstaan van neuropathische pijn.

Ten slotte bevatten veel cellen van het immuun systeem een ATP receptor. ATP zorgt voor stimulatie van deze cellen.