Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 30 – Follow-up na initiële behandeling van kanker

Er is een richtlijn, genaamd ‘herstel na kanker’, en deze beschrijft wat een arts moet doen voor een patiënt die behandeld is voor kanker. Er wordt verteld over de behandelfase, de herstelfase, de evaluatie van de behoeftes van de patiënt na ½ tot 1 jaar en het bepaalt het programma voor de follow-up.

Als er als initiële behandeling een operatie wordt gedaan, met een curatieve intentie, dan moet de patiënt herstellen in het ziekenhuis. Na een operatie op colonkanker moet de patiënt ongeveer 7 dagen in het ziekenhuis blijven. De patiënt wordt naar huis gestuurd zodra hij/zij in staat is om uit bed te komen, te eten en te drinken. Het is dus niet zo dat een patiënt compleet hersteld is op het moment dat deze thuis komt. De doelen na thuiskomst zijn dat de patiënt terugkeert naar zijn normale dagelijkse activiteiten en dat hij teruggaat naar zijn werk. Het is echter zo dat er permanente problemen kunnen zijn na een operatie. Bij een tumor aan de rechterkant kan het bijvoorbeeld zo zijn dat er een deel van de dunne darm verwijderd wordt. Dit leidt tot een verminderde opname van galzuren. Deze galzuren komen in het colon, waardoor de patiënt diarree kan krijgen. Een patiënt met colonkanker kan aan een operatie bijvoorbeeld psychologische problemen overhouden. Na een long resectie kunnen er klachten van dyspneu blijven bestaan en na een operatie aan het rectum kan de patiënt een stoma krijgen. Verder kan na operatie aan de maag het dumpingsyndroom ontstaan. Hierbij gaat het voedsel te snel naar de darmen en blijft het te kort in de maag.

Radiotherapie, als initiële behandeling, kan sterk veranderen wat betreft de duur: van 1 dag tot 6 weken. Acute symptomen die ontstaan na radiotherapie zijn misselijkheid, huidverstoringen, oesofagitis, diarree en radiatie pneumonie. Permanente problemen zijn een droge mond, problemen met het slikken, oedeem, diarree en vaginale droogheid. Na de initiële behandeling moet er met de patiënt besproken worden welke permanente problemen er bestaan bij de patiënt.

Chemotherapie als curatieve behandeling kan variëren van 15 weken tot een jaar. Bij testikel kanker is het bijvoorbeeld tussen de 9 en 18 weken. Bij een lymfoma duurt het 3-6 maanden en bij SCLC 15 weken. Alle patiënten hebben acute symptomen, zoals nausea, braken, haarverlies (alopecia), infecties, moeheid en diarree. Deze symptomen zullen verdwijnen nadat de chemotherapie is gestopt. Er zijn ook permanente problemen, zoals vruchtbaarheidsproblemen, neuropathie, moeheid, menopauze en cognitieve verstoringen.

Als er een evaluatie wordt gedaan, een half jaar of een jaar na de initiële behandeling, dan wordt er besproken wat de situatie op dat moment is. Als de behandeling curatief was, dan is het belangrijk om te bespreken of de patiënt ‘schoon’ is: er worden dan geen metastases gedetecteerd. Verder wordt er besproken of er permanente problemen zijn en of de patiënt terug kan naar zijn/haar werk. Als dit niet het geval is, dan moet er besproken worden waarom dit niet mogelijk is. Ten slotte wordt er gepraat over eventuele vruchtbaarheidsproblemen.

Hierna wordt er een programma gemaakt voor follow-up. De follow-up kan gedaan worden vanwege een aantal onderwerpen, dat we nu zullen bespreken. Als er bijvoorbeeld adjuvante behandeling (hormonaal) is voor borstkanker, van tussen de 5 en 10 jaar, dan is er een reden om de follow-up te doen. Men wil dan namelijk weten of de patiënt de behandeling handhaaft, of er bijwerkingen zijn en of de patiënt de medicijnen wel inneemt. In deze situatie is het handig als de patiënt bij de medisch oncoloog komt en daarom blijft de patiënt nog even in het ziekenhuis. Een ander onderwerp voor follow-up is de detectie van locoregionale terugkeer en vergelegen metastases. Patiënten bij wie de primaire tumor laat werd ontdekt, willen meestal heel vaak terugkomen, zodat een eventuele metastase wel vroeg ontdekt wordt. Als een vroege terugkeer wordt ontdekt, is het nodig om te weten of het mogelijk is om het te genezen en of het een betere uitkomst geeft als het behandeld wordt. Een derde onderwerp voor follow-up is het geruststellen van patiënten. Sommige patiënten zijn heel angstig en willen vaak terugkomen, terwijl andere patiënten niet vaak willen terugkomen. Verder zijn er patiënten met permanente problemen, zoals een stoma. Bij deze patiënten is er begeleiding, ondersteuning en coaching nodig. Artsen willen ook weten wat de uitkomst maten zijn, zoals of de stoma goed werkt en hoeveel patiënten er lymfoedeem krijgen. Sommige patiënten hebben meegedaan in een trial en dan wil men precies weten hoe het gaat en wat de progressie is, wat de totale overleving is en wat de bijwerkingen zijn. Dit kan ook een reden vormen voor een follow-up. Men weet dat sommige patiënten late effecten kunnen ontwikkelen bij bepaalde behandelingen. Van nieuwe behandelingen zijn deze late effecten nog niet helemaal bekend, waardoor het in de gaten gehouden moet worden. Het is voornamelijk zo bij maligniteiten bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen. Er kan dan een vroege menopauze zijn of osteoporose. Verder is er een hoger risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziektes of secundaire maligniteiten. Men weet natuurlijk niet wanneer die secundaire maligniteiten opkomen, dus daarom moet het in de gaten gehouden worden. Patiënten die zijn bestraald bij Hodgkin’s lymfoma hebben een hoger risico op het ontwikkelen van borstkanker. Ten slotte is het zo dat in het verleden alle patiënten die behandeld waren voor kanker elke 3 of 4 weken terugkwamen bij de arts. Het is dus eigenlijk gangbare praktijk: routine.

Casussen

Een 45 jarige man heeft een vader die colonkanker kreeg op 60-jarige leeftijd en een oom die met 38 jaar colonkanker kreeg. Er wordt een hemicolectomie gedaan aan de rechterkant. Het is een radicale resectie, de marges zijn vrij en 4 van de 13 lymfeknopen zijn tumor positief. Deze man wil weten of er kans is op een familiaire vorm van colonkanker. Er zal bij deze patiënt adjuvante chemotherapie gedaan worden. Één jaar na de operatie is er neuropathie, de dagelijkse activiteit is normaal en hij is teruggegaan naar zijn werk. Bij colonkanker is er vooral kans op metastases in de lever en longen. Bij metastases in de lever, hangt de prognose af van het aantal metastases, van de plaats van de metastases en het hangt af van het feit of er na resectie genoeg gezond weefsel overblijft. Er wordt bij deze man advies gegeven over de erfelijkheid en twee tot drie jaar na operatie wordt er een colonscopie gedaan. De follow-up bestaat uit het elke 6 maanden meten van de CEA, het maken van een ultrasonogram van de lever en het maken van een X-thorax. Dit wordt gedaan om metastases vroeg te ontdekken, omdat lokale behandeling de prognose kan verbeteren.

Een 85 jarige vrouw, heeft een operatie gehad vanwege darmobstructie. Het ging om een acute operatie, waarbij er een hemicolectomie van de linkerkant gedaan is. De marges waren vrij en 5 van de 15 verwijderde lymfeknopen waren tumor positief. Deze vrouw had geen postoperatieve complicaties, wat niet vaak voorkomt bij ouderen en bij acute operaties. Is er hier een indicatie voor adjuvante chemotherapie? Men moet rekening houden met wat de bijwerkingen zijn van de chemotherapie. Bij deze patiënt wordt er geen adjuvante chemotherapie gedaan, want als er metastases gevonden worden, dan zal de patiënt waarschijnlijk te ziek zijn om een operatie te ondergaan. Het ontdekken van de metastases geeft dan geen overlevingsvoordeel. Er is dus geen reden voor follow-up, maar de patiënt mag terugkomen als er iets aan de hand is.

Een 65 jarige vrouw heeft ovariumkanker stadium III. Dit betekent dat de tumor in de ovaria zit, maar ook in de abdominale holte. Dit wordt geopereerd, omdat men weet dat het effect van chemotherapie beter is als het tumor volume kleiner is. Dit noemt men een debulking-operatie. Hierna worden er zes kuren chemotherapie gegeven. Er is complete remissie en de patiënte herstelt snel. Als er terugkerende ovariumkanker is, dan is het vaak niet te genezen. Men weet dat er bij deze ziekte heel vaak terugkeer is. CA125 is bij ovariumkanker patiënten praktisch altijd verhoogd. Als er bij de follow-up een verhoogde CA125 is, dan weet men dat de kanker is teruggekomen. Er wordt geadviseerd om niet te onderzoeken of het CA125 aanwezig is. Uit een onderzoek bleek dat als dit wel werd gedaan en het werd gevonden, dat deze patiënten niet langer leefden dan patiënten die alleen naar de arts kwamen als er een klacht was.

Een 48 jarige vrouw met borstkanker heeft een lumpectomie en een schilwacht lymfeknoop procedure ondergaan. De grootte van de tumor was 3 centimeter met gradering 3. Er was een infiltrerend ductaal carcinoom, ER positief en her2neu negatief. De lymfeklieren waren niet aangedaan (N0). Er wordt een lokale behandeling gedaan met radiotherapie. Het risico op terugkeer is ongeveer 50%, maar door adjuvante behandeling kan dit verminderd worden tot 25%. De adjuvante therapie bestaat uit 6 cycli chemotherapie met TAC en een hormonale behandeling voor 5 jaar. Elk jaar wordt er een mammografie gemaakt om te kijken of er locoregionale terugkeer is in de borst en of er een metastase is in de andere borst. 15 jaar terug was het niet nuttig om screening te doen op verre metastases, want het ontdekken hiervan leverde geen prognostisch voordeel op.

Er kunnen een aantal conclusies getrokken wat betreft de follow-up. Het is namelijk zo dat het verschillend is voor elke patiënt en dat er een groot verschil is tussen patiënten die een curatieve behandeling gehad hebben en patiënten die dit niet gehad hebben. De benadering van patiënten die genezen kunnen worden is anders dan die van patiënten met residuale ziektes of metastatische ziektes.

HC 31 – tumor markers

Veel mensen gaan naar de dokter en vragen of er een test is om te kijken of iemand kanker heeft of niet. Mensen denken namelijk vaak dat alles in het bloed gezien kan worden, maar dit is vaak niet zo. Wel zijn er tumor markers. Dit zijn chemische substanties, vaak proteïnes, die in het bloed circuleren. Deze tumor markers kunnen verhoogd zijn bij patiënten die kanker hebben. De bekendste zijn CEA (epitheel tumoren), CA 15.3 (borstkanker, maar vaak niet bij primaire borstkanker). Hierdoor kan het niet gebruikt worden bij screening), PSA (prostaatkanker, vaak bij lokale prostaatkanker), alfa-1-foetoproteïne (testikelkanker en leverkanker), beta-HCG (testikel kanker), CA 125 (ovarium kanker), CA 19.9 (pancreas kanker) en S 100 (melanoom). De CEA is vaak alleen verhoogd bij metastases en meestal niet als er maar één tumor is. Het is echter niet zo dat iedereen met metastases een verhoogd CEA heeft. De ene patiënt kan hierdoor niet vergeleken worden met een andere patiënt. Er zijn ook tumormarkers die bij meerdere soorten kanker verhoogd kunnen zijn. Als iemand pancreas kanker heeft, dan kan de CA 19.9 verhoogd zijn, maar de CEA ook. De CA 125 kan ook verhoogd zijn bij endometrium kanker, cervix kanker of lever cirrose.

Hoe worden deze tumormarkers nou gebruikt in de klinische praktijk? Kunnen ze gebruikt worden bij screening? Er is slechts 1 marker die gebruikt kan worden bij screening, namelijk PSA. Deze tumormarker is namelijk frequent verhoogd bij prostaatkanker. Er zijn twee studies die zeggen dat dit niet nuttig is, maar de overige studies spreken dit tegen. Er is namelijk wel risico dat er mensen uitgepikt worden, terwijl men niet weet of er wel of geen klinische verschijnselen zullen ontstaan. De test voor PSA moet heel sensitief en heel specifiek zijn. De overige tumormarkers hebben een veel te lage sensitiviteit en specificiteit. Vroege detectie van de maligniteit zou de uitkomst moeten verbeteren.

Welke potentiële klinische waarde hebben tumormarkers? Bij een diagnostische procedure kunnen ze van belang zijn. Als er bijvoorbeeld twijfel is of iets een epitheeltumor of een lymfoma is, dan kan de CEA doorslag geven. Bij een verhoogd CEA weet men namelijk dat er sprake is van een epitheeltumor. Dit noemt men differentiatie. Een ander voorbeeld is een patiënt met een massa in de lever en een heel hoog alfa-1-foetoproteïne. Dit is pathognomonisch voor een primair levercel carcinoom. Ten slotte een patiënt met bot metastases en een sterk verhoogd PSA. Hierbij is er sprake van metastatische prostaatkanker. De tumormarkers kunnen dus helpen bij het komen tot een diagnose.

Tumormarkers kunnen ook helpen bij de vroege detectie van metastases. Het is niet nuttig in borstkanker, ovariumkanker en de meeste andere epitheeltumoren, met als uitzondering colorectale kanker. Als een patiënt klachten heeft en men twijfelt of het door de tumor komt waarvoor hij behandeld is, dan kan een tumormarker behulpzaam zijn.

Men meet vaak tumormarkers om kijken of een therapie effectief is of niet. Als een tumormarker verhoogd is bij een metastatische ziekte, dan kan dit nuttig zijn bij het monitoren van de reactie op de therapie. Dit is makkelijker dan een CT-scan en het is essentieel voor de evaluatie van de reactie op de behandeling van testikel kanker. Het meten van de tumormarkers kan dus heel nuttig zijn bij het meten van de reactie op een therapie, bij bijvoorbeeld prostaatkanker, ovariumkanker en colorectale kanker. Als een patiënt met metastases van colonkanker bijvoorbeeld een verhoogd CEA niveau heeft, dan kan dit niveau gebruikt worden om te kijken of de reactie aanslaat of niet. Als de CEA eerst 100 is en na twee toedieningen van de medicatie 500 is, dan weet men dat de ziekte progressief groeit en dat de therapie dus niet werkt.

Casussen

Een patiënt van 19 jaar is geopereerd aan testikel kanker. Bij hem is te zien dat de alfa-1-foetoproteïne en LDH te hoog waren. Als een patiënt met testikel kanker een verhoogd LDH niveau heeft, dan is de prognose slechter dan bij geen verhoogd LDH. Daarom wordt dit geclassificeerd als een gemiddeld risico op terugkeer. Bij deze patiënt worden vier cycli chemotherapie gegeven met BEP, met de intentie om te genezen. Dit wordt in meer dan 85% van alle gevallen bereikt. Er is dan complete remissie. Na het starten van de behandeling wordt er gekeken of de tumormarkers naar beneden gaan, wat bij deze patiënt het geval is. Het alfa-1-foetoproteïne niveau moet binnen zes weken normaal zijn en anders moet de behandeling worden aangepast.

Een patiënt heeft een vergrote testikel en er blijkt testikel kanker te zijn. De tumormarker is hier alfa-1-foetoproteïne, welke iets verhoogd was. Hij werd gevolgd op de polikliniek en elke twee maanden werd het tumormarker niveau gemeten. Na een half jaar begon deze te stijgen en op een CT-scan zag men vergrote lymfeknopen. Hiervoor werd hij behandeld met chemotherapie. Na twee cycli was de tumormarker normaal en de lymfeknoop ook. Twintig jaar na de initiële behandeling bleek er weer een verhoogd tumormarker niveau te zijn. Ook waren er weer vergrote lymfeknopen: er was een teruggekeerde ziekte. Er werd toen chemotherapie gegeven, maar de tumormarkers bleven verhogen. Hierna werd er intensieve chemotherapie toegediend met daarna stamceltransplantatie, operatie en radiotherapie. De tumormarkers gingen steeds omhoog en weer naar beneden. Het niveau werd dus steeds niet normaal.

Een patiënt van 58 jaar heeft twee jaar geleden een hemicolectomie van de linkerkant gehad, vanwege een T3N0Mo carcinoom van het colon descendens. Bij een follow-up bleek de CEA 10 te zijn (normaal

Een patiënt van 52 jaar heeft drie jaar geleden een ablatie en een axillaire lymfeknoop dissectie laten doen, vanwege een infiltrerend ductaal carcinoom. De grootte was 4 centimeter, ER positief en her2neu negatief. Er zijn drie lymfeknopen betrokken: N1. Het gaat hier om borstkanker. Er werden adjuvante chemotherapie en hormoontherapie gedaan. Eerst werd er tamoxifen toegediend en later aromatase inhibitoren. Deze mevrouw komt, net na deze medicijn switch, naar de arts met lage rugpijn en stijfheid. Het lichamelijk onderzoek levert niks op. De symptomen zouden kunnen komen door een metastase, maar het kan ook komen door het overstappen naar de aromatase inhibitoren. Men kan nu een bloedtest doen om te kijken of de CA 15.3 verhoogd of normaal is. Als deze normaal is en de X-thorax ook, dan is het heel waarschijnlijk dat de klachten door de medicatie komen.

Naast tumormarkers zijn er nog biomarkers. Deze twee termen worden vaak door elkaar gebruikt, maar een biomarker is een test die de prognose of reactie op een behandeling voorspelt. Biomarkers zijn frequent aanwezig in het weefsel. Er zijn aspecifieke en specifieke biomarkers. Een aspecifieke biomarker is bijvoorbeeld LDH (voor veel tumoren), hypercalcemie (renale cel kanker) en algemene conditie. Een aantal specifieke biomarkers zijn:

• De oestrogeen receptor in borstkanker is een voorspellende factor voor de reactie op hormoon behandeling.

• Her 2 neu receptor is een voorspellende factor voor de reactie op trastuzumab.

• Een BRAF mutatie is een voorspellende factor voor de reactie op vemurafenib bij patiënten met een metastatisch melanoom.

• Een KRAS mutatie is een voorspellende factor voor de reactie op EGFR-inhibitie.

Biomarkers kunnen ook prognostisch zijn. Er kunnen namelijk gen expressie profielen gemaakt worden, die een indicator kunnen zijn voor het risico op terugkeer. Bij mammaprint wordt er bijvoorbeeld gebruik gemaakt van 70 genen. Mammaprint geeft 2 resultaten: een lage of hoge kans op terugkeer. Bij een lage kans is de kans kleiner dan 5% dat er terugkeer is binnen 5 jaar. Ook is er oncotype Dx, wat een 20 genen profiel geeft in postmenopauzale patiënten met een oestrogeen receptor positieve tumor. Het is niet alleen een prognostische factor, maar ook een voorspellende factor voor de reactie op adjuvante chemotherapie.

Tumormarkers kunnen dus bruikbaar zijn bij het monitoren van de reactie op een therapie bij meerdere maligniteiten. Biomarkers kunnen een belangrijke rol spelen in het selecteren van patiënten voor toekomstige behandel strategieën.

Patiëntdemonstratie – colorectale kanker

Bij deze patiënt is er een colonscopie gedaan, waarna werd verteld dat er niks aan de hand was. Twee jaar later bleek ze toch colorectale kanker te hebben, waarvoor ze geopereerd moest worden.

De ontwikkeling van colonkanker gaat soms pas in 10-20 jaar. Als het toch in een heel korte tijd ontstaat, dan kan dit komen doordat het bijvoorbeeld een agressieve vorm is. Deze kans is echter klein. Bij deze patiënt kan het zo zijn, dat de colonscopie niet tot in het caecum gedaan is. De tumor zat namelijk in het caecum en om daar te komen met een scoop, moet men heel ver naar binnen. Om deze reden moet in het endoscopie verslag altijd gezegd worden of men het terminale ileum bereikt en/of gezien heeft. Aan het caecum zit de appendix vast, waarin ontlasting zou kunnen zitten. Ook op andere plekken van het colon kan dit het geval zijn geweest, waardoor de colonscopie minder betrouwbaar wordt.

Er is een aantal factoren, dat kan wijzen op een familiaire vorm van colorectale kanker. Hier gaat het er bijvoorbeeld om dat het aan de rechterkant zit, dat een eerstegraads familielid het ook heeft gehad en dat het gaat om een mucineuze zegelringcel carcinoom. Dit laatste is geassocieerd met MSI, wat ontstaat door een defect in een eiwit van het MMR. Dit is een aanwijzing voor het syndroom van Lynch.

HC 32 – Behandeling van colorectale hepatische metastases

In Nederland zijn er ongeveer 10.000 colorectale carcinomen per jaar, waarvan bij de helft binnen vijf jaar metastases ontwikkeld zijn. Bij 40-70% gaat het om metastases in de lever. In 10-25% van de gevallen is er sprake van synchrone lever metastases, wat inhoudt dat de metastases tegelijk ontdekt worden als de colorectale kanker. Ongeveer 20% kan een lever resectie ondergaan.

Als er metastases gevonden worden op een ultrasound, dan zijn er nog behandelingsopties om het te genezen. Een regel hierbij is echter dat men geen punctie moet nemen, behalve als men hiertoe gedwongen is. In 19% van de gevallen is er sprake van eind metastases.

De behandelopties zijn:

• Niets doen. Hierbij is er een gemiddelde overleving van 7 maanden. De overleving van 1 jaar is 31,3%, van 2 jaar 7,9%, van 3 jaar 2,6% en van 5 jaar 0,9%. De patiënt moet dus eigenlijk overtuigd worden dat er voordeel is bij het doen van een behandeling.

• Locoregionale behandeling

  • Resectie

  • Lokale ablatie

  • Chemotherapie

    • Intra-hepatische chemotherapie (HAI)

    • Lever perfusie (ILP)

• Systemische therapie

  • Adjuvant

  • Neo-adjuvant

• Combinaties

Resectie

Bij een lever metastase, zonder metastases op andere plekken, dan kan er een operatie gedaan worden. Bij metastases op andere plekken dan is het niet te genezen. Op deze regel is één uitzondering, namelijk als er sprake is van een weg te snijden ziekte buiten de lever, zoals bij de meeste long metastases. Als men een operatie doet, moet men hierna wel gezond leverweefsel overblijven. Er moet minimaal 30% van het volume overblijven. De lever is verdeeld in segmenten en dit is belangrijk vanwege de vascularisatie. Verder is er onderscheid in een linker- en een rechterlob.

Na een lever resectie is de vijf jaars overleving 45% (30-60%) en de tien jaars overleving 22% (17-28%). Er moet dan wel een complete resectie gedaan zijn met schone marges. De morbiditeit is 20% en mortaliteit is 2,8%. De mortaliteit van colon resectie ligt hoger. De kanker kan terugkomen en dit gebeurt meestal in de lever en anders extra-hepatisch (bijvoorbeeld de lymfeknopen of de peritoneaal holte). De kans op terugkeer in de lever is 21,5% en extra-hepatisch is dit 23,7%. De kans op terugkeer op beide plekken is 16,1%.

Stel dat, na een lever resectie, de kanker weer terugkomt in de lever, dan kan er een ‘reresectie’ gedaan worden. De morbiditeit, mortaliteit en overleving zijn dan hetzelfde als bij een normale resectie. Wel is er meer bloedverlies tijdens deze tweede procedure.

De morbiditeit bij een lever resectie was dus 20%. Ernstige morbiditeiten zijn lever falen, bloedingen, gal lekkage en abcessen. Milde morbiditeiten zijn bijvoorbeeld wond infectie en pleuraal vocht. Dit pleuraal vocht bevindt zich altijd rechts, omdat de lever daar ligt.

De mortaliteit van 5% kan komen door bijvoorbeeld lever falen (een portaal embolie), bloedingen, sepsis, cardiaal falen, multiorgaanfalen (MOF) of gal lekkages.

Er zijn diverse factoren van invloed op de overleving en een heel belangrijke factor wordt gevormd door de marges. Men wil geen tumorcellen achterlaten en daarom neemt men ook een stuk van het normale weefsel weg. Verder zijn er nog andere factoren, zoals het aantal metastases, de grootte en bi-lobaire ziektes.

Bij een R0 resectie is de 5 jaars overleving 30% (15-67%) en bij een R1 resectie is de kans slechts 7,2% (0-30%). Het is dus heel belangrijk om te proberen om een R0 resectie uit te voeren bij een patiënt. De minimale marges zijn in de loop van de jaren veranderd. Eerst was het namelijk veel groter.

Patiënten worden geselecteerd op een aantal eigenschappen. Men kijkt bijvoorbeeld naar de gezondheid en de leeftijd. Als een patiënt ouder is dan 70 jaar, dan geeft dit geen verschil in morbiditeit en een klein verschil in mortaliteit (1,5% tegen 4,5%). Verder hangt het ook af van extra-hepatische ziektes en of er bijvoorbeeld hilaire lymfeknopen zijn, long metastases of peritoneale metastases. Dit laatste is heel moeilijk om te behandelen. Als bij iemand de hilaire lymfeknopen (tussen lever en duodenum) tumor positief zijn, dan is er een heel slechte overleving: 2,9% kans op een vijf jaars overleving. Long metastases komen voor bij 10% van alle colorectale kanker (CRC) patiënten. Hiervan is 2-4% beperkt tot de longen en slechts 1-2% komt in aanmerking voor resectie. Als er long metastases zijn, is er dus vaak sprake van andere laesies (want maar heel weinig gevallen zijn beperkt tot de longen), waardoor er dan geen resectie meer mogelijk is. Bij een dergelijke operatie is de morbiditeit 20% en de mortaliteit 1%. De twee jaars overleving is 64% en de vijf jaars overleving 37%. Bij peritoneale metastases is er dus een heel slechte prognose: de gemiddelde overleving is 12,6 maanden.

Als er een simultane lever resectie en colorectale resectie wordt gedaan, dan is er geen verschil in de mortaliteit en morbiditeit. Het kan echter niet gecombineerd worden met grote lever resecties, perforaties (van bijvoorbeeld het colon), obstructies en bloedingen. Als er wel sprake is van één van deze problemen, dan worden de mortaliteit en morbiditeit een stuk hoger. Als er gekozen moet worden of er eerst een lever resectie of een colorectale resectie gedaan moet worden, dan wordt eerst de lever resectie uitgevoerd. Dit heeft als reden dat lever metastases levensbedreigender zijn. Verder is het zo dat lever metastases sneller groeien na een colon resectie. Er zijn wel uitzonderingen, zoals bij een perforatie, obstructie of bloeding.

Lokale ablatie

Lokale ablatie kan gaan via de volgende behandelingen:

• Radio frequentie ablatie (RFA). Dit gaat via hoge frequentie kracht (kHz), ionische agitatie en frictie (hitte). Dit wordt gebruikt bij laesies die niet via resectie weggehaald kunnen worden. Het kan wel gecombineerd worden met resectie, want als een groot deel van de tumor wordt weggehaald via resectie dan kan het kleine deel dat overblijft worden behandeld met RFA. Het kan verder ook gebruikt worden bij comorbiditeit. De vijf jaars overleving is 14-55% en de lokale terugkeer is 1,7-66,7% (gemiddeld: 15%). De locatie waar het gebeurd is gerelateerd aan de bloedvaten.

• Cryo ablatie

• Foto dynamische therapie (PDT)

• Laser therapie

• Percutane ethanol injectie (PEI)

• Microgolf coagulatie therapie (MCT)

Lever perfusie

Lever perfusie therapie kan gedaan worden via geïsoleerde hepatische perfusie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hart-longmachine en dan komt er een hoge dosis chemotherapie in de lever. Dit wordt nu niet meer gebruikt, maar men gebruikt nu percutane hepatische perfusie.

Systemische therapie

• Palliatieve chemotherapie. CAIRO III studie: dit gebeurt alleen bij patiënten met lever metastases, met meer metastases of met niet weg te snijden metastases. De overleving is kleiner dan 20% in 5 jaar.

• Adjuvante chemotherapie. Na resectie wordt chemotherapie gegeven. Dit moet vooral gedaan worden bij patiënten die geen neoadjuvante chemotherapie gehad hebben. Het voordeel is echter maar heel klein. Adjuvante chemotherapie na hepatische resectie is geen standaard behandeling.

• Neo-adjuvante chemotherapie. De voordelen hiervan zijn dat tumoren wegsnijdbaar worden, dat er reactie evaluatie kan worden gedaan of het meten van de gevoeligheid voor de chemotherapie, dat er een verhoogde kans is op een R0 resectie en dat er overlevingsvoordeel is.

Combinaties

Er zijn meerdere combinaties mogelijk van de behandelingsvormen:

• Resectie en (neo-adjuvante) chemotherapie

• Resectie met RFA

• RFA na een hepatische perfusie

• RFA en chemotherapie

Overleving

De vijf jaars overleving na resectie is 46%, na RFA 38%, na HAI 17,4%, na IHP 25% en na chemotherapie 21,7%.

Patiëntdemonstratie – Borstkanker

Een patiënte van nu 44 jaar, kwam elf jaar geleden met een bultje in haar linkerborst bij de huisarts. In het ziekenhuis werd vastgesteld dat er sprake was van borstkanker. De kanker was al uitgezaaid naar de oksel. Men noemde dit een lokaal vergevorderde vorm van borstkanker. Er zou gestart worden met chemotherapie, in de hoop dat de tumor dermate zou slinken dat een operatie mogelijk zou zijn. De chemotherapie bestond uit adriamycine en cyclofosfamide. Mevrouw heeft drie van deze AC-kuren gehad en toen is er overgestapt naar de taxataire kuren. In het begin reageerde mevrouw steeds op de behandeling, maar daarna toch minder dan de bedoeling was. Hierna werd mevrouw geopereerd. Het bleek dat elf lymfeklieren waren aangetast en de borsttumor was her2neu receptor positief. De kans dat de kanker dan terugkomt, is heel groot. Na de operatie voelde mevrouw weer een knobbeltje: een locoregionaal recidief. Mevrouw kreeg metataxol met herceptin. Het knobbeltje verdween toen. Hierna werd mevrouw bestraald, om locoregionale terugkeer verder te voorkomen. Mevrouw is hier niet ziek van geweest. Door de bestraling is de huid van deze patiënte wel aangetast. Na de bestraling kreeg mevrouw rode uitslag op haar arm. Dit bleken uitzaaiingen te zijn, maar deze verdwenen steeds weer heel snel als er therapie werd gegeven. Door de therapie kreeg mevrouw last van haaruitval, oedeem, moeheid en neuropathie aan de vingertopjes. Na een tijdje behandelen, kwamen er weer bultjes. Op de tumorcellen zitten ook EGFR receptoren, die geblokkeerd kunnen worden door bepaalde medicatie. Deze medicatie (Iressa) kreeg de patiënte naast de taxol en herceptin en dit sloeg weer aan. De Iressa kreeg mevrouw alleen omdat ze meedeed aan een onderzoek. Dit medicijn bleek heel goed aan te slaan bij deze patiënte, maar op een bepaald moment kon ze het niet meer krijgen. Hierna is er een andere EGFR blokkeerder gevonden, waarmee het ook goed ging. In 2009 kreeg mevrouw huidproblemen: een wond raakte geïnfecteerd. Hiervoor werd eerst een vacuümtherapie gegeven, maar dit hielp niet goed. Hierna werd er hyperbare zuurstoftherapie toegepast, wat heel goed werkt bij slecht genezende wonden. Het bleek dat mevrouw een gebroken sleutelbeen had, door oefeningen die ze moest doen. De zuurstoftherapie had hier een positieve invloed op. Mevrouw is in deze tijd ook gestopt met medicijnen, omdat het heel veel was. Na drie maanden kwam de kanker echter terug en toen is mevrouw weer verdergegaan met dezelfde medicijnen. In januari 2011 kreeg mevrouw weer bultjes en toen bleek mevrouw resistent te zijn voor het middel. Er kan soms wel iets anders gegeven worden om de her2neu receptor te blokkeren: lapatinib. Verder wordt er nog taxol, herceptin en xeloda gegeven. Dit laatste medicijn is een chemotherapie in tabletvorm. Dit medicijn zorgt, als bijwerking, voor trauma aan de handpalmen en voetzolen. De huid wordt daar roder en kan gaan vervellen. Xeloda en lapatinib heeft mevrouw dagelijks en taxol en herceptin wekelijks in het ziekenhuis.

T-DM1 (emtansine) is een heel toxisch medicijn. Het emtansine kan wel gekoppeld worden aan trastuzumab. Trastuzumab laat emtansine los bij de tumorcel, waardoor het emtansine zijn werk kan doen en het trastuzumab ook.

HC 33 – Tumor heterogeniteit en klinische implicaties

Heterogeniteit kan intratumoraal en intertumoraal voorkomen. Bij intertumorale heterogeniteit zijn er verschillen tussen tumoren in verschillende patiënten of er zijn verschillen tussen tumoren in verschillende weefsels/organen binnen één patiënt. Intratumorale heterogeniteit betekent dat er verschillen zijn binnen één tumor.

Tumoren kunnen verschillen van patiënt tot patiënt, maar ook de tumoren die ontstaan uit verschillende weefsels of celtypes kunnen verschillen. Het celtype is één van de factoren die ervoor zorgt dat tumor 1 agressief is en tumor 2 niet. Dit betekent dat er ook verschillen zijn tussen tumoren die ontstaan uit hetzelfde weefsel of uit hetzelfde celtype. Heterogeniteit speelt een rol in de prognose en dit is een van de items die de clinicus gebruikt om een therapie strategie op te stellen. Ook de reactie op een therapie kan namelijk verklaard worden door heterogeniteit. Primair is het zo, dat de reden voor heterogeniteit in de genen ligt. Kanker is namelijk een genetische ziekte, waardoor er verschillende genomische landschappen (veranderingen) zijn.

Als we nu kijken naar de biologische eigenschappen, dan zijn er ook verschillen. Een tumor in het epitheel/epidermis heeft bijvoorbeeld een heel goede prognose. De tumor wordt dan weggehaald en in de meerderheid van de gevallen zal de patiënt genezen. Als een tumor groeit uit de melanocyten (een melanoom), dan heeft de patiënt een veel slechtere prognose.

Genomische landschappen tussen verschillende tumoren kunnen sterk verschillen. Men kiest bepaalde genen en daar wordt op gesequenced, zodat wordt ontdekt welke genen er bij die vorm van kanker betrokken zijn. Er zijn weinig bergen (genen die verdacht zijn op een mutatie bij een bepaalde kanker) en veel heuvels te zien. Zelfs tussen colorectale tumoren worden verschillen gezien. Er zijn weinig genen die vaak gemuteerd zijn, maar de genen die vaak gemuteerd zijn, zijn: APC (FAP), KRAS (CRC) en P53. Hoewel er genen zijn die vaak betrokken zijn, zijn er ook kleine bergjes: genen die gemuteerd zijn in minder tumoren. Als twee colorectale tumoren worden vergeleken, kan het zijn dat er slechts 3 genen zijn die in beide tumoren gemuteerd zijn.

Er is een mutatie spectrum van veel genen die gemuteerd zijn bij een specifiek tumortype, waardoor het moeilijk is om drivers en passengers te onderscheiden. Drivers zijn de genen, die de ‘drivers’ zijn van de kanker ontwikkeling. Passengers zijn de colorectale schade, die ontstaat door genomische instabiliteit, maar ze zorgen niet voor de versnelde tumorgroei. Er zijn een aantal ‘gewoonlijke verdachten’, want sommige genen zijn vaker betrokken bij tumoren. Oncogenen zijn bijvoorbeeld B-RAF (intracellulaire signalering; bij melanomen), HER2 (groeifactor receptor; bij borstkanker), MYC (transcriptie factor; bij neuroblastoom), RAS (intracellulaire signalering; bij colorectale kanker) en VEGF (angiogenese; bij metastatische colorectale kanker). TSG’s zijn bijvoorbeeld APC (colorectale kanker), CDKN2A (reguleert celdeling; bij melanomen), RB (reguleert celdeling; bij retinoblastoom), TP53 (reguleert celding en apoptose; bij longkanker) en VHL (reguleert celdeling en angiogenese; bij nierkanker). KRAS is verder vaak aangedaan bij pancreas kanker, adenocarcinomen in de longen en colorectale kanker. Niet alle genen zijn specifiek voor één type tumor.

Binnen een tumor kan er dus ook heterogeniteit zijn: intratumoraal. In een tumor zijn bijvoorbeeld subkloon 1, 2 en 3 aanwezig. Soms is er een regio in een tumor die bestaat uit slechts één subkloon. Er zijn oprichtingscellen: de kanker stamcellen. Deze zorgen ervoor dat er genetisch verschillende cel klonen ontstaan, die aanwezig kunnen zijn in de primaire tumor. Deze verschillende cellen zorgen ook voor een verschil in metastatische potentie. Het kan zijn dat er in één metastase maar één kloon aanwezig is en dan in een andere metastase een andere kloon. Als de metastases verschillen in genen, dan verschillen ze ook in reactie op de gebruikte therapie. Hier is er sprake van ‘vertakte evolutie’. In metastases kan er nog meer ontwikkeld worden en dan zijn er nog meer genetische alteraties: intrametastatische heterogeniteit.

Intratumorale heterogeniteit wordt gekarakteriseerd door een aantal dingen. Zo is er genetische diversiteit die leidt tot fenotypische diversiteit. Subkloons zijn soms ruimtelijk of vermengd. Het ontstaan van de subkloons varieert over de tijd, want het is een dynamisch proces. Genetische instabiliteit is de belangrijkste bron van genetische diversiteit. Verschillende mechanismes zijn verantwoordelijk voor genetische instabiliteit. Ten slotte wordt intratumorale heterogeniteit beïnvloed door therapeutische behandelingen. Door behandeling gaat de tumor proberen om subkloons te ontwikkelen die resistent zijn tegen de gegeven therapie.

De belangrijkste mechanismes die betrokken zijn bij genetische instabiliteit, zijn de reparatie mechanisme. Als er een mutatie is in een onderdeel van die mechanismes, dan is de cel minder in staat om de schade te herstellen. Er zijn diverse mechanismes:

• Base en nucleotide excisie reparatie. Dit kan gemuteerd zijn bij bijvoorbeeld MUT-IH polypose. Dit is een specifiek familiair colonkanker.

• Mismatch reparatie: MLH1, PMS2, MLH2 en MSH6. Deze genen zijn betrokken bij Lynch syndroom kanker patiënten. Deze patiënten hebben een hoger risico op het ontwikkelen van endometrium en colorectale kanker.

• Telomeer handhaving

• Dubbelstrengs breuk reparatie

• DNA replicatie

• Chromosomale segregatie

Er is een balans tussen de genomische integriteit (te veel DNA schade leidt tot activatie van apoptose, zodat de tumorcel dood gaat) en celdood. Bij genomische stabiliteit is er geen sprake van heterogeniteit. Door de balans is er een limiet aan de genetische instabiliteit van een tumorcel, want bij te veel gaat de cel dood. Dit kan gebruikt worden bij kanker therapie. Het PARP is betrokken bij de reparatie van enkelstrengs DNA breuken. Als dit er niet is in een cel, dan wordt een enkelstrengs breuk een dubbelstrengs breuk. BRCA1/2 zijn betrokken bij het herstel van dubbelstrengs breuken. Als een patiënt een mutatie heeft in de BRCA genen, dan is er een defecte reparatie van dubbelstrengs breuken. Als men het PARP pathway inhibeert, dan zijn er drie mogelijke scenario’s:

• Als er een normale cel is, in welke de dubbelstrengs breuk mechanismes intact zijn, dan gebeurt het volgende: er is PARP inhibitie, waardoor er een dubbelstrengs breuk ontstaat. Deze breuk wordt door een actief BRCA1/2 complex hersteld en de cel zal overleven.

• Een patiënt met BRCA1 mutatie in de kiembaan kan door een tweede hit een totaal defect BRCA1 hebben. Een dubbelstrengs breuk die wordt veroorzaakt door PARP inhibitie, zal dan niet hersteld worden, wat leidt tot synthetische letaliteit. Er wordt dan meer schade veroorzaakt aan de cel en de mogelijkheid tot herstel is te weinig. De tumorcel is dan sensitief voor de behandeling en deze cel gaat dood.

• Normale cellen van een drager hebben een ander allel dat nog effectief is, dus PARP affecteert niet de normale cellen in de patiënt. De subkloons die een verlies van heterozygositeit tonen zijn wel gevoelig hiervoor. Als sommige tumorcellen het actieve allel bevatten, dan zullen deze cellen het wel overleven. De cel is dan resistent tegen de behandeling.

Dit is nuttig voor de kliniek. Er zijn ook sereuze ovariumkanker carcinomen die BRCA negatief zijn. Hoewel de meerderheid van de patiënten wel reageert op deze behandeling, reageren er ook patiënten niet.

Bij heterogeniteit zijn meerdere factoren betrokken, namelijk de cel van herkomst, het aantal en type genetische veranderingen, de tumor micro-omgeving (bijvoorbeeld de hoeveelheid zuurstof die aanwezig is) en epigenetische veranderingen (methylatie en histonen modificaties). Als we kijken naar de micro-omgeving van een tumor, dan kan er bijvoorbeeld verschil zijn in zuurstof concentratie. Tumor A heeft stroma met veel bloedvaten en hier groeien 3 van de 4 subkloons. Bij tumor B is er een omgeving met hypoxie en daar kunnen slechts 2 van de 4 subkloons groeien. De stromale factoren beïnvloeden dus de kanker. Bij intertumorale heterogeniteit kan er ook een verschil zijn tussen tumoren met en zonder een defect in een MMR gen, waardoor er MSI tumoren ontstaan. Vergeleken met een tumor zonder MSI is er een verhoogde immuuncel infiltratie en een verhoogde hoeveelheid stroma.

Intratumorale heterogeniteit kan consequenties hebben. Borstkanker kan bijvoorbeeld ingedeeld worden in subtypes, gebaseerd op karakteristieken die onderzocht kunnen worden. Dit kan ook op basis van gen expressie. De verschillende subtypes zijn: luminale subtype A, luminale subtype B, ERBB2 (her2 positief), basaal subtype en een normale borstachtige. Deze groepen zijn allemaal geclusterd. Er zijn ook tumoren die niet samen geclusterd zijn. De prognose van deze tumoren is verschillend voor elk subtype. Luminaal A heeft de beste overleving. Hierdoor zal de behandeling ook verschillend zijn voor alle subtypes.

Als men kijkt naar de normale borst, dan zijn er luminale cellen (ER+ en PR+) en basale cellen (ER-, PR-). De tumoren die luminaal ontstaan, zijn de luminale A en luminale B. Het verschil tussen A en B is dat A HER2- is en B HER2+. In de basale lijn zijn er meer myo-epitheel verkregen, door allerlei invloeden vanuit het stroma. De basale lijn fenotypes hebben dus een slechtere prognose dan luminale fenotypes.

Hetzelfde fenomeen treedt op bij endometrium kanker. Endometrium kanker ontstaat vanuit endometrium klieren, dus het zijn adenocarcinomen. Tot 5 jaar terug was het heel makkelijk, want er waren twee vormen van endometrium kanker: een EEC (endometrioïde type endometrium kanker) en NEEC (niet endometrioïde type endometrium kanker. De prognose van EEC was goed, maar die van NEEC niet, waardoor de therapie anders was. EEC kwam voor bij 80% van de patiënten en NEEC bij 20%. Type I heeft een lage gradering (indulent) en type II heeft een hogere gradering, want er is veel agressiever biologisch gedrag. De voorloper laesie bij type I is hyperplasie door de oestrogeen receptor. Bij type II is er geen signalering van het oestrogeen receptor pathway en de voorloper laesie is een atrofische achtergrond van het endometrium. Type I komt voor bij pre- en postmenopauzale vrouwen, terwijl type II vooral voorkomt bij ouderen in de postmenopauzale fase. In de dagelijkse praktijk is het verschil in 80-90% van de gevallen duidelijk, maar soms is de morfologie gelijk. De ratio tussen klier en stroma is bij type I verhoogd en bij type II zijn er meer cytonucleaire atypia. Als we nu kijken naar de genetische veranderingen, dan zijn er gelijkheden en verschillen. In de minderheid van de casussen van type I is er een P53 mutatie en bij type II komt dit voor bij 90-95%. Bij type I kunnen de volgende dingen gemuteerd zijn: PI3K-AKT (PTEN, PI3K en KRAS), de Wnt-signalering (β-catenine), MSI (sporadisch en erfelijk) en P53 mutaties. Bij type II: P53 mutaties, P16 overexpressie, LOH of her2neu amplificatie. Door sequencing en grote groepen endometrium kanker weet men nu dat er naast NEEC en EEC veel meer types zijn. Er zijn namelijk allerlei varianten, door de genetische veranderingen. De prognose is bij elk type anders. Endometriumkanker met een POLE mutatie heeft een heel goede prognose.

Intratumorale heterogeniteit kan verschillende consequenties hebben op de prognose of de therapie. De keuze van de behandeling (de voorspellende biomarkers) en het begrijpen van resistentie mechanismes wordt hier bijvoorbeeld door beïnvloed. Bepaalde voorspellende biomarkers (drivers) zijn ER en PR expressie (borstkanker), her2 amplificatie (borst- en oesofaguskanker), EGFR/KRAS mutaties (NSCLC), KRAS/BRAF mutaties (colonkanker), c-KIT/PDGFa mutaties (GIST tumoren) en BRAF/c-KIT mutaties (melanomen).

Door de heterogeniteit van de genetische alteraties is het de truc om de drijvende mutatie (driver) te vinden. Als een medicijn wordt toegediend, dat gericht is op deze mutatie, dan zal de tumor gedood worden. Als er een mutatie wordt behandeld die zich ‘in de takken van de boom’ bevindt (driver is de stam), dan is er geen totale dood van de tumor.

Oncogene verslaving: na ongeveer 6-12 maanden kan er resistentie voorkomen tegen de behandeling. De tumor zal dan opnieuw uitgroeien, wat kan komen doordat er tumorcellen zijn in de heterogene achtergrond die niet (meer) vatbaar zijn voor de therapie. Door het opnieuw uitgroeien is er regeneratie van tumor heterogeniteit.

Veranderingen en resistentie kunnen na behoorlijk lange behandeling ontstaan. Als er bij borstkanker bijvoorbeeld heel lang een hormonale behandeling wordt gegeven, dan kan er een switch zijn naar een andere hormoonreceptor. De primaire tumor die ER positief is, die kan switchen naar ER negatieve tumoren. Dit komt door een selectie druk van, bijvoorbeeld, het middel tamoxifen. Het ontwikkelen van resistentie kan ook heel snel gebeuren. Patiënten met neoadjuvante therapie kunnen bijvoorbeeld al een dergelijke ER switch hebben.

HC 34 - Niet vroege borstkanker

Vroege borstkanker wordt vaak gevonden bij BOB en dan is er vaak een stadium T1-2, N0. De borst wordt dan behandeld met een operatie. Bij een borstsparende operatie zou de borst daarna bestraald moeten worden. De hele borst wordt dus behandeld. De axilla moet gestaged worden en er is een schildwacht lymfeknoop procedure. Het is dus geen behandeling, maar staging, om adjuvante behandelingen te bepalen en soms verdere operatie. Alles dat weggesneden wordt, gaat naar de patholoog. Een pathologisch verslag moet bepaalde dingen bevatten: receptor expressie (oestrogeen, her2neu en progesteron), marges (radicaal verwijderd of niet?), grootte van de tumor, de gradering en de schildwacht lymfeknoop status. Het risico op verre metastases bij diagnose is heel klein, dus er is geen routine screening voor verre metastases. Na het pathologisch verslag moet er besloten worden of er adjuvante therapie gedaan gaat worden. Men moet oplettend zijn op stage migratie.

Irresectable borstkanker, maar wanneer is dit het geval?

• Elke T4 tumor. Een borstkanker is T4 als het is gegroeid in de huid of in de thoraxwand.

• Mastitis carcinomatosa is ook T4

• Supraclaviculaire lymfeknopen: dit is de volgende stap, na betrokkenheid van de axilla. Technisch kan dit weggehaald worden door middel van resectie, maar het idee is dat de patiënt met een tumor daar heel waarschijnlijk een meer verspreide ziekte heeft. Niet alles kan dan weggehaald worden, dus de operatie is dan niet betekenisvol.

• Grote lymfeknopen in de axilla

Operatie is de belangrijkste behandeling bij borstkanker. Bij verder ontwikkelde borstkanker wordt er wel screening gedaan op verre metastases.

Er is een nationale richtlijn op mammacarcinoom en het heeft een paragraaf over lokaal gevorderde borstkanker. Het vertelt de therapie opties die er zijn. Na introductie van chemotherapie als adjuvante therapie, was er betere locoregionale controle.

Een patiënte met een oedemateuze, opgezwollen, rode borst met een ingetrokken tepel, kan een inflammatie van de borst hebben. Dit komt vooral voor bij het geven van borstvoeding en het is heel onwaarschijnlijk bij mensen die geen borstvoeding geven. Er is waarschijnlijk een inflammatoire tumor aanwezig. Verwijderen van een dergelijke borst betekent dat er binnen weken een terugkerende kanker is. Er kan geen operatie gedaan worden, omdat er een te groot gat zal overblijven.

Een patiënt heeft een PET positieve plek in haar linkerborst en er zijn een aantal vergrote lymfeknopen (4 cm). Er is geen PET positiviteit op de huid. Op een PET-scan zijn de nieren, hersenen, blaas en het hart altijd positief door het glucose dat zich daar bevindt. Dit is normaal. Bij deze patiënt is er genezing mogelijk.

Bij lokaal gevorderde borstkanker wil men informatie hebben over de ziekte spreiding: locoregionaal en vergelegen. Bij locoregionaal gaat het om het documenteren van de initiële situatie, de histologie om te typeren, graderen en de hormoonreceptor status te bepalen. Bij vergelegen spreiding gaat het om screening van de longen, lever en botten. Bij een irresectabele ziekte zijn er meerdere opties, zoals neoadjuvante chemotherapie (soms hormoontherapie) en re-evaluatie door meerdere artsen. Wanneer het wel weg te snijden is, dan kan er een operatie gedaan worden of locoregionale bestraling.

Mrs. S (1970) heeft in 12/2012 de diagnose borstkanker gekregen. De tumor zat rechts en was palpabel (3 centimeter) en multifocaal. De lymfeknopen in de axilla en supraclaviculair waren positief. Histologie toonde een ductaal type adenocarcinoom, ER positief (90%), PR negatief en Her2+. Wat willen we verder weten? De familiegeschiedenis: de zus van de moeder had borstkanker. Verder wil men een afbeelding zien, om te zien of er betrokkenheid is van de huid, of er inflammatie is, of de axillaire lymfeknopen vastzitten en of de axillaire en supraclaviculaire lymfeknopen cytologisch positief zijn. Ten slotte wil men weten of er signalen zijn van verre metastases, zoals pijn. Eerst wordt er dan chemotherapie gedaan en daarna een operatie.

HC 35 – Borstreconstructie

De borstreconstructie wordt gedaan door de plastisch chirurg. Er kan een onmiddellijke reconstructie zijn of een secundaire reconstructie. Het verschil is dat het of op hetzelfde moment als de borstverwijdering wordt gedaan, of pas later. Bij een secundaire reconstructie zitten er zes maanden tussen de borstverwijdering en de reconstructie. De reden hiervoor is dat pas na zes maanden het litteken van de operatie volledig ontwikkeld is, waardoor dan pas het eindresultaat van de borstverwijdering zichtbaar is. De reconstructie kan gaan om volume en om de huid. Soms worden beide gedaan en soms alleen het volume. Er kan autoloog weefsel gebruikt worden (dus van de patiënt zelf) of een siliconen prothese. Een aantal jaar geleden was er discussie over de relatie tussen een siliconen prothese en het krijgen van reuma, maar dit was niet waar. Siliconen protheses zijn veilig.

Bij onmiddellijke reconstructie wordt er ablatie gedaan door de chirurg en hierna is er onmiddellijke plaatsing van een definitieve prothese of van een weefsel spreider. Bij een huidsparende ablatie wordt al het borstweefsel verwijderd, maar wordt de huid zoveel mogelijk gespaard. Al het weefsel moet verwijderd worden, want als er borstweefsel achterblijft dan is er een hoger risico op een locoregionale terugkeer. Bij een profylactische operatie moet ook alles worden weggehaald, want anders is er nog gewoon kans op het krijgen van kanker. Bij profylactische operaties bij familiaire kanker is het overgebleven risico op borstkanker niet 0, maar tussen de 2 en 5%. Bij de huidsparende operatie wordt de tepel verwijderd en via daar moet al het borstweefsel verwijderd worden. Men kan zelfs een tepel ‘maken’ uit huid en er de goede kleur aan geven.

Naast een directe prothese kan men ook een TE (tissue expander) gebruiken. Hierbij wordt er een ballon met water geplaatst onder de pectoralis major. Om de zoveel tijd wordt hier meer water in gedaan, zodat de borst groter wordt en er meer ruimte ontstaat onder de spier. Zodra er genoeg ruimte is, wordt de uiteindelijke prothese geplaatst.

Na een borstsparende operatie kan er autoloog weefsel gebruikt worden. Een oudere methode hiervoor is het gebruiken van een LD flap: een flap van de latissimus dorsi. Deze spier bevindt zich op de rug. Er wordt dan een stuk huid met een stuk spier gebruikt. Wel is het heel belangrijk om het juiste stuk te gebruiken, want men moet goed letten op de bloedtoevoer. Het moet namelijk een deel zijn met bloedtoevoer, omdat het weefsel anders dood gaat.

Na een radicale mastectomie moet er reconstructie zijn van de huid en van het volume. Er wordt dan een prothese gebruikt of een weefsel spreider. Het volume wordt hersteld met autoloog weefsel of met een prothese. Een TE kan gebruikt worden voor de huid en voor een prothese. Bij een radicale mastectomie wordt ook de pectoralis spier weggehaald. Ook kan de LD flap gebruikt worden voor de huid en voor een prothese. Het litteken wordt geopend en de prothese wordt geplaatst. De prothese wordt echter niet in zijn geheel bedekt door de spier.

2/3 van de latissimus dorsi wordt gebruikt voor de nieuwe borst, maar wat gebeurt er dan met de functie van de armen van de patiënt? Men kan alles nog uitvoeren zonder dat deel van de spier. Bij axillaire lymfeknoop dissectie kan het zijn dat er zenuwen worden beschadigd (n. thoracodorsalis en n. thoracicus longus) in de axilla. De thoracicus longus innerveert de serratus anterior: deze houdt het schouderblad op zijn plek. De thoracodorsalis innerveert de latissimus dorsi. Bij beschadiging gebeurt er niks met de functie van het lichaam, maar een spier zonder innervatie zal atrofie gaan vertonen. Hierdoor kan die spier niet meer gebruikt worden als vorm van borstreconstructie. Het moet dus altijd bij een chirurgisch verslag gemeld worden als die zenuw beschadigd is.

Een laatste vorm van borstreconstructie is het gebruiken van de m. rectus abdominis en een stuk van de huid daarboven. Dit noemt men TRAM en het is voor de huid en voor het volume herstel.

Voor welke vorm van therapie men gaat, kan afhangen van meerdere factoren. Een factor die hier een rol in speelt, is de hoeveelheid vet. Bij veel buikvet is het moeilijk om TRAM te gebruiken. Verder is er sprake van shared decision making.

Follow-up

De follow-up is heel belangrijk en voornamelijk voor de ziekte uitkomst en de complicaties van de behandeling. Bij de ziekte uitkomst moet men zich afvragen, of als de tumor terugkomt (ver of lokaal) er behandelopties zijn en of er met de behandeling gewacht kan worden tot het moment dat er pas klachten zullen zijn. Verder zijn er een aantal onderwerpen voor follow-up:

• Psychische en mentale conditie

• Complicaties

• Lokale terugkeer

• Contralaterale borstkanker

• Klinische signalen van verre metastases

Routine testen hebben geen positief effect op de kwaliteit van het leven. Het kan zelfs een negatief effect hebben, wordt door onderzoeken aangetoond.

De tumormarker CA 15.3 is verhoogd in 8% van de patiënten zonder terugkeer en is normaal in 40% van de patiënten met terugkeer. Dus deze tumormarker is geen betrouwbare factor in het vinden van een terugkerende ziekte. Ongeveer 30% van de testen is hierdoor vals negatief en 8% vals positief. De ASCO richtlijn uit 2006 zegt dat screening met tumormarkers terugkeer sneller vindt en dat het routine gebruik van tumormarkers niet aangeraden wordt. Er worden daarom geen routine onderzoeken gedaan naar verre metastases. Een jaarlijkse mammografie is wel nuttig in de vroege detectie van contralaterale borstkanker vergeleken met alleen lichamelijk onderzoek.

De follow-up bij borstkanker is er voor het detecteren van nieuwe ziektes, voor de evaluatie van de therapie en voor het ondersteunen van de patiënt. Dit gaat via anamnese, lichamelijk onderzoek en mammografie/MRI.

Voor borstkanker patiënten zijn er veel sites waar ze terecht kunnen. Borstkanker is in het algemeen een ziekte van oudere vrouwen, hoewel de sites vooral afbeeldingen laten zien van jonge vrouwen.

Er is een herstel en balans programma. Dit is een revalidatie programma, waarbij men hulp krijgt met het opnieuw op de baan krijgen van het leven. Hierbij gaat het om psychische en fysieke hulp.

Terugkeer kan lokaal of locoregionaal zijn. Een terugkeer kan genezen worden (niet altijd), maar metastases kunnen nooit genezen worden. De behandelingsopties bij een terugkeer hangen af van de primaire behandeling, de lokale groei en de verdere ziekte activiteit (M0 of M1 – er moet dan dus gecheckt worden of er andere metastases zijn). Er kan een operatie gedaan worden, of systemische therapie of radiotherapie.

In de palliatieve fase is er hormoontherapie bij ER+ en/of PR+ tumoren. Bij ER+PR- is de reactie 30% en bij ER+PR+ is de reactie 70%. De gemiddelde reactie duur is 12-18 maanden en de kans op reactie neemt bij elke volgende ‘lijn’ af met ongeveer 50%.

Metastasen op afstand komen voornamelijk voor in de botten, longen, pleura en lever. Voor gemetastaseerd mammacarcinoom zijn er veel behandelingsmogelijkheden. Hormonale behandeling van gemetastaseerd mammacarcinoom werkt alleen als de tumor hormoongevoelig is. De kans op reactie is meer dan 50%, maar het duurt vaak enkele maanden voordat dit duidelijk is. Ook is er chemotherapie nodig.

Hormonale suppletie therapie (HST) verhoogt het risico op het krijgen van borstkanker bij gezonde vrouwen. Na behandeling van borstkanker geeft HST een verhoogde kans op recidief. Daarom wordt orale anticonceptie afgeraden bij vrouwen die behandeld zijn voor borstkanker.

HC 36 – Alternatieve geneeswijzen bij kanker

Geschiedenis

Cornelis Moerman was in de vorige eeuw een beroemdheid. Hij hield zich bezig met de geneeskunde van kanker. Als iemand met kanker werd gediagnostiseerd, begon diegene zich af te vragen of hij/zij niet het Moerman dieet moest volgen. Er werd namelijk gedacht dat men met het Moerman dieet kanker kon genezen.
Moerman had ook duiven en zag dat zij nooit kanker kregen. Hij bedacht toen dat het dieet dat duiven volgen misschien wel de oplossing zou zijn bij het voorkomen van kanker bij mensen. Moerman schreef twee ‘theologische’ boeken, respectievelijk in 1945 en 1956. Hij zag zichzelf als ‘ziener’. Hij had ook belangstelling voor astrologie, handlezen en spiritisme.
Leen Brinkman was een reclamepatiënt van Moerman, want hij was namelijk Moermans ‘eerste succes’. Er is echter nooit bewezen dat er sprake is geweest van kanker bij Brinkman.

Vroeger werd gedacht dat men met alleen het Moerman dieet kanker kon genezen. Tegenwoordig geloven sommigen nog dat het dieet kan helpen bij het voorkomen van kanker, maar men beweert niet meer dat het dieet kanker kan genezen.

Houtsmuller was een internist en had een carrière in het Oogziekenhuis, met name voor diabetes mellitus. In 1980 is er een melanoom op zijn onderbeen gediagnostiseerd. Anderhalf jaar later kreeg hij bloed in zijn urine en gaf hij bloed op. De arts dacht hierbij aan uitzaaiingen in zijn nieren en vertelde Houtsmuller dat hij nog maar drie maanden te leven had. Hij probeerde zichzelf te genezen door informatie in de literatuur op te zoeken en beweerde dat hem dit was gelukt door middel van een dieet, supplementen en kankerremmers (haaienkraakbeen). Hierdoor werd hij snel populair. Hij schreef meerdere boeken, kwam op de radio en tv en werd gesteund door vitaminefabrikanten en ‘orthomoleculairen’.
Later wisten artsen dat hij geen uitzaaiingen had, maar zij waren gebonden aan hun beroepsgeheim en konden dit dus niet aan het licht brengen. Uiteindelijk is er toch iemand geweest die de informatie heeft gelekt aan een collega en die informatie kwam uiteindelijk terecht bij de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Iemand stelde voor om zijn medisch dossier door een onafhankelijke arts te laten beoordelen en hieruit bleek dat er geen sprake was van kanker.

Robert Gorter haalde zijn artsdiploma en hij is gespecialiseerd in antroposofische geneeskunde, verslavingsgeneeskunde, oncologie, tropische ziekten, accupunctuur, natuurgeneeskunde, Ayurvedische geneeskunde en fytotherapie (kruidentherapie). Hij genas zichzelf van een uitgezaaid seminoom met behulp van atroposofische middelen. Gorter werkt in Duitsland, daar is de genezingsvrijheid groter dan in Nederland. Er mogen namelijk dingen worden gedaan die hier verboden zijn.

Het MCC is het Medisch Centrum Cologne. Dit centrum is opgericht in 2000. Gorter noemt zich professor en doet aan ‘distant learning’ aan zes ‘universiteiten’. Hij haalt 98% van zijn slachtoffers uit het buitenland, waaronder Nederland. De kosten voor zijn therapie zijn €30.000. Hij achtervolgt nabestaanden met deurwaarders en dwangbevelen om dit bedrag alsnog te krijgen. Hij publiceerde niets over zijn resultaten.

In Nederland zijn er meerdere aanbieders van alternatieve geneeswijzen:

• Artsen voor Niet Toxische Tumortherapie ANTTT (18 leden)

• Artsen in Genootschap Orthomoleculaire Oncologie NGOO (19 leden). Houtsmuller is hier erelid van, maar bemoeit zich er verder niet mee.

• Gedeeltelijk overlappende lidmaatschappen

Bij kanker zijn er meerdere soorten alternatieve geneeskunde. Er is bijvoorbeeld niet toxische tumor therapie, door middel van dieet, supplementen, psychische steun, immuunstimulatie en tumorremmers. Er is antroposofische geneeskunde, door middel van maretak (Iscador) of creatieve therapie. Dit is een fenomologische methode, wat inhoudt dat mensen bij een plant gaan bedenken waar deze plant tegen zou kunnen helpen. Zo werd gedacht dat de maretak helpt tegen kanker. Dendritische celtherapie/hyperthermie is een therapie waarbij Gorter de dendritische cellen uit het lichaam haalt, maar ze in feite weer onveranderd terug plaatst. De methode-Simoncini gaat via nabicarbonaat. De methode-Simonton gaat door middel van visualiseren. Bij visualiseren denken mensen aan hoe de tumorcellen het weefsel aantasten en door hier aan te denken kan je dit effect versterken. Ten slotte is er homeopathie/natuurgeneeswijze en macrobiotiek.
 

Sinds 1999 is het gebruik van alternatieve geneeswijzen in omvang afgenomen. Groepen die het meer gebruiken zijn vrouwen, jongere patiënten en hoger opgeleiden. Het belang van het dieet is sterk afgenomen, maar wel wordt er vaker gebruik gemaakt van supplementen en vitamines. Ten slotte is er vaak sprake van een mix van meerdere methoden.

Mensen kunnen meerdere motieven hebben om alternatieve geneeswijzen toe te passen, zoals het verhogen van de weerstand, de gunstige invloed op het tumorproces, het zelf iets willen doen aan het ziektebeloop en het principe ‘baat het niet, dan schaadt het niet’. Vrijwel nooit zijn de motieven wanhoop of een ‘laatste strohalm om aan vast te klampen’.

Alternatieve geneeswijzen kunnen schadelijk zijn. De kosten zijn meestal lager dan 50 euro per maand, maar extreem hoge bedragen komen wel voor. De directe bijwerkingen zijn meestal gering, maar er wordt wel valse hoop gewekt bij de patiënt. De kwaliteit van leven wordt minder, doordat het dieet onaangenaam kan zijn of omdat er veel pillen geslikt moeten worden.

Het therapeutische effect van de beschreven alternatieve geneeswijzen is niet vastgesteld door middel van wetenschappelijk onderzoek. Er is in feite ook geen positief therapeutisch effect op de tumor te verwachten, op basis van de huidige medisch-biologische inzichten. Als een patiënt met kanker besluit om slechts alternatieve geneeswijzen te volgen, dan kan er sprake zijn van grote gezondheidsrisico’s. Dit komt zeldzaam voor.

De aanbieders van alternatieve geneeswijzen presenteren zich als aanvullende therapie, maar eigenlijk geloven zij in een biologisch effect op de tumor. Verder houden ze zich niet aan protocollen/richtlijnen, werken ze niet in teamverband, zijn ze geen specialist (oncoloog) en zijn er ernstige medisch-ethische defecten. Verder is er vaak sprake van een evidente psychiatrische stoornis.

PD 5 – Alternatieve geneeswijzen

De patiënt houdt zich in het dagelijks leven bezig met de verzorging van planten. Zijn vader was tuinder en meneer heeft zijn bedrijf overgenomen. Gedurende tien jaar ondervond meneer de volgende klachten:

• zweverigheid in zijn hoofd

• huiduitslag; alsof zijn huid heel erg verbrand was (door de zon), de vellen hingen er soms bij

• continue verkouden

• niet goed in zijn vel

• werd steeds beroerder

Meneer slikte geen medicijnen en zijn familie was bekend met hartproblemen. In 2011 is er chronische lymfatische leukemie bij meneer gediagnosticeerd. Dit is een ziekte die eigenlijk niet te genezen is en die bij toeval wordt ontdekt. Als mensen geen symptomen hebben die hieraan toe te schrijven zijn, wordt de ‘wait-and-see’ procedure gevolgd. Er wordt dan afgewacht totdat de patiënt klachten krijgt.

Op een verjaardag werd er tegen meneer gezegd dat hij er ziek uitzag, meneer zei dat hij hoopte dat de dokter dat ook eens zag. Hij kreeg de contactgegevens van een natuurgeneeskundige om naartoe te gaan. Daar heeft meneer een vegatest gedaan, hieruit bleek dat meneer intolerant is voor fluor. De test duurde bij meneer 5 kwartier. Met de vegatest wordt gekeken of er ergens in het lichaam een blokkade is. Dit wordt getest door middel van elektrische prikkels die door het lichaam worden gestuurd.
Meneer heeft zijn voedingsprogramma compleet omgegooid en heeft ‘natuurlijke medicijnen’ gekregen van de natuurgeneeskundige. Door gezond te gaan eten, weliswaar meer dan normaal, is meneer ongeveer 15 kg afgevallen. Hij zit nu goed in zijn vel en heeft geen last meer van de eerder beschreven klachten.
Meneer ziet nog steeds zijn reguliere arts tijdens controles om de leukemie in de gaten te houden en volgt ook zijn adviezen op wanneer meneer denkt dat deze zullen helpen.

Werkgroep 4.1 - Verschillen tussen kanker

Oesofagus kanker

Een 63 jarige man is afgevallen en zijn eetgewoontes zijn veranderd: hij heeft passage klachten. Tien jaar terug heeft hij een zweer in het duodenum gehad met een H. pylori infectie. Hij rookt 15 sigaretten per dag en drinkt twee biertjes per dag. Alarmerende signalen zijn het afvallen en de passageklachten. Deze klachten duiden op oesofagus kanker.

Roken en alcohol zijn risicofactoren voor oesofagus kanker. De arts kan vragen naar de familiegeschiedenis, naar eventuele reflux en naar wat de patiënt nog kan eten. Bij passageklachten kan het zo zijn dat de patiënt bijvoorbeeld de korstjes van het brood haalt, maar het kan ook verder gevorderd zijn, wat betekent dat er alleen nog vloeibare etenswaren gegeten kunnen worden. De arts wil weten in welk ‘stadium’ van passageklachten deze patiënt zich bevindt.

Er zijn meerdere histologische types oesofagus kanker, namelijk plaveiselcel carcinomen (bovenin de slokdarm) en adenocarcinomen (onderin de slokdarm). Plaveiselcel carcinomen komen minder vaak voor dan adenocarcinomen (een factor 3 verschil). De totale incidentie is ongeveer 2500 patiënten per jaar, of 12/10⁵ patiënten per jaar. De incidentie van adenocarcinomen stijgt, door welvaartsziektes. Bij de patiënt wordt een gastroscopie gedaan, want hiermee kan alles al bekeken worden en er kan een biopt genomen worden. Een barium sliktest hoeft daarom niet gedaan te worden. Voordat er een gastroscopie gedaan wordt, moet de patiënt ingelicht worden over het hoe en wat, over dat hij/zij nuchter moet zijn (vanwege het risico op aspiratie) en dat er risico is op een perforatie (dit is wel heel zeldzaam) of een bloeding. Bij de gastroscopie wordt een onregelmatige tumor gevonden in de oesofagus, op 39-41 centimeter (gemeten vanaf de tanden rij). De overgang naar de maag bevindt zich ongeveer op 45 centimeter. De tumor is aan de bovenkant spekachtig en het is zeer kwetsbaar. De DD omvat een maligniteit, leukoplakie, infectie, CMV en Candida albicans. Een biopt laat zien dat er multipele weefselfragmentjes zijn, waarbij heel weinig pre-existente niet verhoornende meerrijig plaveiselepitheel zichtbaar is. De cellen hebben vergrote kernen in meerdere vormen, deels hyperchromatisch deels hypochromatisch met prominente nucleoli. Mitose en necrose worden ook gezien.

De conclusie is een intestinaaltype adenocarcinoom in de oesofagus. Een eventuele receptorstatus kan iets zeggen over de prognose of over de keuze van therapie. Het is bij deze vorm van kanker echter niet nodig om hierop te testen door middel van een IHC. Hierna gaat men een endoluminale echografie doen (ultrasound) om te zoeken naar eventuele lymfeknopen die betrokken zijn en om te kijken of de tumor in het omringende weefsel gegroeid is. Om verder te kijken dan het oesofagus gebied, kan men een CT-scan maken van de thoraxholte en de abdominale holte. Welke organen zijn bij slokdarmkanker verdacht? De longen en de lever vooral. Bij de endo-echo blijkt dat maag en duodenum volledig zonder afwijkingen zijn. Bij de truncus coeliacus (aftakking van aorta) worden geen pathologische klieren gevonden. 2 centimeter boven de truncus is één lymfeklier van 11 mm diameter tussen maag en lever. De tumor in de oesofagus groeit deels door in de muscularis propria. Ook boven de tumor is één lymfeklier met een diameter van 11 mm aanwezig. Het stadium is T2 N1 MX. Een CT-scan toont een verdikking van de distale oesofagus, maar geen metastases van long of lever.

Voor de behandeling zijn er een aantal opties, zoals het verwijderen van het onderste stuk van de oesofagus (een distale oesofagus resectie). De passage kan dan worden hersteld door een buis-maag-reconstructie, waarbij een deel van de maag wordt omgevormd tot een buis. Dit kan alleen bij een distale oesofagus resectie. Als de tumor in het midden van de oesofagus zit, dan wordt er vaak een stuk van het colon gebruikt om de passage te herstellen. Het geven van neoadjuvante chemoradiatie heeft een positief effect. De patiënt moet deze behandeling wel mentaal en fysiek aan kunnen. Als de tumor te groot is om te opereren, dan wordt er ook chemoradiatie gedaan, maar dan in een hogere dosis om langdurige lokale controle te geven. Bijwerkingen van de radiologie worden veroorzaakt door de slijmvliezen zelf. Chemotherapie kan onder andere leiden tot beenmerg depressie en moeheid. Deze patiënt kan het in dagelijks leven passageproblemen hebben (door naadstenose) en verder sneller een vol gevoel en psychologische problemen.

De follow-up zal in het begin elke drie maanden zijn en verder moet de patiënt goed geïnstrueerd worden over bij welke klachten hij/zij eerder een afspraak moet maken. Verder zal de diëtiste een rol spelen, bij het wennen aan nieuwe eetgewoontes etc. Andere onderzoeken worden alleen op indicatie gedaan. Bij metastases van slokdarmkanker wordt er palliatieve zorg gegeven, waardoor het niet nodig is om actief te screenen op metastases. De patiënt zal namelijk geen behandelvoordeel hebben als metastases eerder ontdekt worden. Er is wel aanzienlijke kans op metastases en daarom wordt er voor de behandeling wel goed bekeken of er metastases zijn.

Prostaatkanker

Een 71 jarige man heeft een broer waarbij prostaatkanker is gediagnosticeerd. Bij zijn broer wordt er brachytherapie toegepast, waarbij er radioactieve jodium zaadjes toegediend worden. De broer opperde om ook het PSA (prostaat specifiek antigeen) te testen van de 71 jarige man, want een verhoogde PSA kan een indicatie zijn voor prostaatkanker. De man heeft geen klachten, alleen plassen kost hem meer tijd en ’s nachts moet hij vaak 2 keer plassen. Hierover is de man echter niet bezorgd, want al zijn vrienden hebben hetzelfde probleem. Dit duidt op een vergrote prostaat, wat oudere mannen vaak hebben. Na onderzoek wordt er een bloeddruk van 120/80 gevonden en een hartslag van 70/minuut. Er wordt bij onderzoek een licht vergrote prostaat gevonden met een glad oppervlakte. De man is dus gezond, maar hij is wel ongerust vanwege zijn broer. Prostaatkanker kan familiair voorkomen, maar dit gebeurt niet heel frequent.

Lichamelijk onderzoek is hier niet nodig. De lymfeklieren die het eerst aangedaan zijn bij prostaatkanker zijn de lymfeklieren van de bekken. Wat er hierna gedaan kan worden, is laboratorium onderzoek. De vraag is nu of dit nodig is en wat de voordelen of nadelen zijn. Prostaatkanker hoeft niet altijd behandeld te worden en als het wel behandeld wordt, kan dit ook nadelen met zich meebrengen. Na een toucher kan de PSA iets verhoogd zijn, maar dit is geen klinisch relevante verhoging, dus de patiënt kan direct naar het laboratorium gestuurd worden. Uit het onderzoek blijkt dat de PSA 7,1 microgram/liter is (normaalwaarde is 0-6,5 microgram/liter), waarna de patiënt naar de uroloog gestuurd wordt. De kans dat deze patiënt prostaatkanker heeft, is ongeveer 25%. Er kunnen dan aanvullende diagnostische procedures gedaan worden, zoals ultrasound via het rectum. Er wordt dan gekeken of er een afwijking te zien is in de prostaat. Als er met een ultrasound niks gezien wordt, dan wil men nog een test doen, namelijk een biopt nemen. Dit gebeurt peri-anaal en er worden 8 biopten genomen, namelijk apicaal (onderin), mediaal, basaal (bovenin) en centraal en dan van links en rechts. Er is een overwegend overeenkomstig beeld van prostaat naald biopten, bestaand uit fibromusuclair stroma met daarin organoïd gelegen klierbuizen bekleed met tweelagig epitheel zonder atypie. In onderverdeling 7 wordt een klein adenocarcinoom gevonden.

Gleason is een systeem voor het graderen van een prostaattumor. Bij 7 ligt het omslagpunt naar een agressieve tumor. Bij deze patiënt is het 3+3=6. Een gradering van 4+3 is slechter dan 3+4, want het eerste cijfer is het dominante groeipatroon. Het stadium is T1c (tumor geïdentificeerd via een naald biopt). De kans op lymfeklier uitzaaiingen is minimaal, 1,6%. De patiënt heeft een laag risico prostaatkanker, want er is een laag risico bij T1c-T2a, Gleason 7 en PSA >20 ng/mL. Één van deze factoren moet aanwezig zijn.

Behandelingen die worden overwogen zijn twee vormen van radiotherapie: brachytherapie en uitwendige bestraling. Men kan lang leven met een laag risico prostaatkanker, dus bij deze patiënt kan ook overwogen worden om geen behandeling te doen of om actieve controle te doen. De behandeling wordt onder andere bepaald door de wensen en conditie van de patiënt. Bij grote tumoren wordt er eerder voor uitwendige bestraling gekozen en bij kleine tumoren voor brachytherapie of chirurgie. Deze patiënt kiest uiteindelijk voor brachytherapie, wat tot plasklachten kan leiden, maar dit gebeurt niet bij deze patiënt. Een prostaatectomie kan leiden tot een erectiestoornis of tot incontinentie. Bestraling kan ook leiden tot erectiestoornissen en plasproblemen, maar ook tot rectum klachten.

De follow-up bestaat uit het in de gaten houden van het PSA niveau en andere onderzoeken gaan op indicatie. Er kunnen botmetastasen zijn, die vaak worden ‘aangekondigd’ door een verhoogd PSA of door ernstige pijnen. De intentie van deze follow-up is vooral het herhalen van belangrijke dingen, die de patiënt vergeten kan zijn, en het begeleiden van de patiënt.