Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 12 – Astma

Astma is een chronische inflammatoire luchtwegaandoening waarbij vele celtypen een rol spelen. Het gaat gepaard met luchtweghyperreactiviteit. De patiënten hebben hierdoor last van periodiek optredende kortademigheid, piepen en hoesten. Er bestaat diffuse luchtwegvernauwing die reversibel is (spontaan of door therapie).

Normaal zijn de luchtwegen bekleed met een slijmvlieslaag met daaromheen een submucosa en een spierlaag. In de normale situatie zijn de spieren ontspannen, waardoor de luchtstroom gemakkelijk kan plaatsvinden. Bij astma is het lumen van de luchtwegen veel nauwer geworden. Dit komt omdat de spierlaag dikker is en is gecontraheerd. Daarnaast is er een verhoogde slijmproductie, wat verder voor vernauwing zorgt. De doorgankelijkheid is dus duidelijk verminderd.

Bij astma bevinden zich ontstekingscellen in de submucosa, is de basaalmembraan verdikt, zijn de vaten vergroot en is er meer spierweefsel. De slijmbekercellen produceren ook meer slijm. Deze verschijnselen worden door de patiënt ervaren als symptomen van hoest, een beklemd gevoel op de borst en kortademigheid.

Bij astma ontstaat er een chronische eosinofiele bronchitis als reactie op allergenen, sensitizers, virussen en/of luchtverontreiniging. Dit leidt tot symptomen. Wanneer er sprake is van een ontsteking, komen zenuwuiteinden vrij te liggen door beschadiging van het slijmvlies. Hierdoor zijn de luchtwegen prikkelbaar. Dit wordt hyperreactiviteit van de luchtwegen genoemd. De luchtwegen zullen nu eerder reageren op prikkels van buitenaf, bijvoorbeeld op allergenen, inspanning, koude lucht, SO2 en deeltjes in de lucht.

De ontsteking zorgt er naast hyperreactiviteit voor dat de klieren hypersecretie gaan vertonen en een taai secreet produceren, dat de vaten dilateren (waardoor lekkage en oedeem optreedt) en dat er verbindweefseling optreedt onder de basaalmembraan. Dit laatste wordt remodellering genoemd. De luchtwegen worden hier stug van. Dit is een niet reversibel proces. Als dit heel ernstig is wordt de longfunctie steeds slechter.

Astma is een ontstekingsziekte, geen infectie. Er spelen een groot aantal ontstekingscellen een rol: primair de mestcellen, maar ook Th2 cellen, eosinofielen, basofielen en in mindere mate ook neutrofielen. De mediatoren geproduceerd door deze ontstekingscellen veroorzaken eigenlijk het ziektebeeld. Een belangrijke is Histamine, dat geproduceerd wordt door de mestcellen. Samen met andere mediatoren leiden deze uiteindelijk tot bronchospasmen, plasma exsudatie, mucus secretie, bronchiale hyperreactiviteit en structurele veranderingen.

Niet iedereen ontwikkelt astma. De expressie hiervan wordt bepaalt door persoonsgebonden factoren als genen, overgewicht en sekse, maar ook door omgevingsfactoren als allergenen, infecties (vooral viraal), sensitizers, tabaksrook, luchtverontreiniging en dieet. Allergenen komen zowel binnenshuis als buitenshuis voor. Binnenshuis kun je denken aan huisstofmijt, huisdieren, kakkerlakken, schimmels en gisten. Buitenshuis kun je denken aan pollen, schimmels en gisten.

Atopie is de aangeboren neiging om IgE te produceren. 60% van de bevolking wordt op de een of andere manier atopisch. Atopie wordt veroorzaakt door genetische factoren en omgevingsfactoren. Omgevingsfactoren die kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van een atopie zijn: excessieve hygiëne, vaccinatie en preventie van ziekten en het krijgen van een antibioticakuur voor een leeftijd van 2 jaar. De aanwezigheid van atopie betekent niet dat er ook sprake is van een allergische reactie. Hiervan is pas sprake als er zowel sprake is van klachten als productie van IgE. De klachten worden veroorzaakt door het eindorgaan, hier zit een defect wat er in combinatie met de atopie en de klachten voor zorgt dat we spreken van een allergie. Dit wordt beïnvloed door een aantal zaken, waaronder door allergenen. Ook andere triggers kunnen hierbij een rol spelen. Factoren die het beloop van astma beïnvloeden zijn infecties, koude lucht, emoties, irritantia, damp, rook, luchtvervuiling en geneesmiddelen (de β-blokker is erg berucht, maar ook de NSAIDs). Astma kan een dodelijk verloop hebben.

De prevalentie varieert sterk, er is een piek in Engelstalige landen.

Casus 1

Vrouw, 23 jaar, studente. Ze is vanaf de puberteit in aanvallen kortademig (typisch voor astma). Ze piept bij mist, rook en inspanning (dit is een uiting van bronchiale hyperreactiviteit).

Ze is bekend met hooikoorts, eczeem en geeft sputum op. Ze heeft nooit gerookt. Bij inspectie blijkt patiënte kortademig en bij percussie worden laagstaande, niet bewegende longgrenzen gevonden. Bij auscultatie wordt een verlengd en piepend expirium gehoord. Tussen de aanvallen worden er geen afwijkingen gevonden.

Allergieën kunnen alleen ontstaan tegen dierlijke en plantaardige eiwitten. Een allergie voor mist bestaat dus niet, er is dan sprake van hyperreactiviteit. De meest voorkomende allergenen in Nederland zijn de kat, de pollen, de uitwerpselen van de huisstofmijt, de hond en schimmels.

Tijdens een aanval zijn de patiënten kortademig omdat de luchtwegen zo nauw zijn dat er wel lucht in kan, maar deze kan de luchtwegen maar moeilijk verlaten. Hierdoor treedt hyperinflatie op. Bij percussie worden daardoor laagstaande, niet bewegende longgrenzen gevonden en bij auscultatie wordt een verlengd, piepend expirium gehoord. Dit wordt bij astma diffuus over beide zijden gehoord. Wanneer er niks meer gehoord wordt (silent chest) is het gevaarlijk. De vernauwingen zijn dan zo sterk dat er geen lucht meer door de luchtwegen gaat. Specifiek voor astma is dat er tussen de aanvallen door geen afwijkingen zijn.

Een longfunctiemeting is essentieel bij astma, met name meting van de FEV₁. Normaal zou 80% van de vitale capaciteit (VC) in één seconde uitgeademd moeten worden. Bij vernauwde luchtwegen lukt dit niet. Wanneer er bij astma een bronchodillatantie wordt gegeven, zal de FEV1 weer verbeteren. Tussen de aanvallen door worden meestal gewoon normale waarden gevonden, dit is het probleem bij astma.

Bij de patiënte was de VC 5.00 liter (113%) en na ventolin 4.90 liter. De FEV₁ was 4.29 liter (112%) en na ventolin 4.35 liter. De ratio FEV₁/VC was 0.86.

Allergieën kunnen op een aantal manieren aangetoond worden. Bij de huidprik test worden er allergenen op de huid gedruppeld en daarna een klein prikje gegeven. De verschillende allergenen worden hierbij aangeduid met letters: DP staat voor huisstofmeid, P voor pollen, C voor kat, S voor schimmel en H voor histamine. Bij een sterke reactie op histamine is de test niet zo betrouwbaar. Bij weinig reactie op histamine is de test heel betrouwbaar. Wanneer de patiënt allergisch is voor een van deze allergenen zal zich een witte vlek met een rode hof ontwikkelen. De verhouding tussen de ontstane reactie op het allergeen en op de histamine zegt iets over de mate van de allergie.

Een astma aanval kan geprovoceerd worden in het lab door de patiënt een bepaalde concentratie histamine te laten inhaleren gedurende 30 seconde en daarna de longfunctie (FEV) te meten. Er moet gekeken worden naar het moment waarop deze 20% daalt. Wanneer er bij kleine concentratie histamine al een dramatische luchtwegvernauwing optreedt spreken we van ernstige astma.

Astma kan een vroege reactie of een late reactie vertonen, of allebei. De vroege astmatische reactie treedt na ongeveer 20 tot 30 minuten op, maar deze verdwijnt ook weer snel. De longfunctie daalt, maar herstelt zich weer. De late reactie treedt ongeveer na 4 tot 8 uur op en geeft veel meer klachten, veel vervelendere klachten en klachten die veel langer duren (wel 24 tot 48 uur). Meestal gaat het om alleen een vroege reactie, of een combinatie. Een ander probleem van astma is dat de longfunctie over de dagen meestal op en neer gaat.

Een allergeen wordt opgenomen door een APC (in de luchtwegen zijn dit dendritische cellen). Het allergeen wordt in deze cel verwerkt waardoor er een peptide overblijft wat aan de buitenkant van de APC gepresenteerd kan worden aan een T cel. Deze wordt hierdoor geactiveerd en gaat cytokines produceren waardoor ook B cellen gestimuleerd worden en IgE gaan produceren. Naast deze cellen worden ook basofielen en mestcellen gestimuleerd door het antigen waardoor deze inflammatoire mediatoren gaan afgeven.

Wanneer er dan vervolgens een tweede contact met het allergeen plaatsvindt bindt dit allergeen aan een IgE-molecuul op een mestcel. Wanneer er twee IgE moleculen worden gestimuleerd door het allergeen vindt er een reactie plaats. In de mestcel bevinden zich blaasjes met allerlei mediatoren, waaronder histamine, cytokines, proteases en leukotrienes. Deze geven een acute reactie binnen een half uur. Daarnaast komen er ook stoffen vrij uit de wand van de mestcel die zorgen voor een latere reactie. Dit zijn de cytokines en chemokines. De cytokines trekken ook andere cellen aan, waaronder eosinofiele granulocyten. Deze geven vervolgens ook weer mediatoren af wat weer bijdraagt aan de late reactie.

Zie afbeelding 1

Casus 2

Man, 25 jaar, rookt niet, werkt in de auto-industrie. In 1980 is atopisch eczeem vastgesteld met hooikoortsklachten. In 1988 heeft hij een astmatische bronchitis doorgemaakt. In 1997 is de eczeem toegenomen en blijkt gerelateerd te zijn aan montage werk van kunststof. Meneer heeft regelmatig aanvallen van benauwdheid. Bij lichamelijk onderzoek wordt eczeem op de handen, in het gelaat en in de hals vastgesteld.

Bij longfunctietests blijkt dat er normale longvolumes zijn en een normale CO-transfer. De PC20 (histamine) is 1.37 mg/ml.

De X-thorax is normaal en bij allergologisch onderzoek (priktest) blijkt het volgende:

• Berk 3+

• Bijvoet 2+

• Gras 3+

• Huisstofmijt 3+

• Hond 2+

• Kat 4+

De peak flow is geregistreerd en blijkt te dalen tijdens het werk tot 250 l/min (normaal zou dit 580 l/min moeten zijn). In het weekend is deze niet afwijkend. Contact met allergie blijkt negatief, meneer blijkt gevoelig voor colophonium 1+ (grondstof van een lijmsoort) en uit de IgE-RAST blijkt dat meneer gevoelig is voor isocyanaat 5+.

Deze man heeft een uitgebreide allergie die beroepsgerelateerd is: beroepsastma. Deze man zal dus arbeidsongeschikt worden verklaard.

Behandeling

Wanneer patiënten komen met klachten is het het beste om zo vroeg mogelijk iets te doen:

• Blootstelling beperken. Dit kan door bepaald werk niet te doen, huisdieren te vermijden, etc.

• De luchtweginflammatie behandelen. Dit wordt stapsgewijs gedaan. Afhankelijk van de klachten worden medicijnen gegeven.

  • Nauwelijks klachten: salbutamol (werkt snel).

  • Bij veel klachten wordt ook een corticosteroïd voorgeschreven.

  • Daarna kan een langwerkende β₂-agonist worden toegevoegd.

  • Daarna wordt eventueel nog een leukotriene agens of een orale corticosteroïd toegevoegd.

Wanneer de astma goed gecontroleerd is heeft de patiënt overdag geen klachten, is hij ’s nachts niet waker, heeft hij geen medicijnen nodig en is de longfunctie normaal. Astma kan niet genezen worden, vaak zijn er later in het leven nog perioden dat het slechter gaat. Patiënten zitten dus aan levenslange medicatie vast.

Corticosteroïden worden gegeven omdat ze erg actief zijn, de variatie in dag en nacht stabiliseert. Wanneer de situatie echt ernstig is wordt prednison gegeven. De patiënt voelt zich de dag erna dan vaak weer beter. Er is wel zeker een dag of 7 nodig voordat de patiënt weer in een beter patroon komt, dus er moet minstens 10 tot 14 dagen prednison gebruikt worden.

Astmapatiënten leveren veel longfunctie in. Longfunctieverlies is op zich geen probleem maar het moet wel in verhouding blijven tot de normale bevolking. De behandeling van astma is erop gericht dat deze lijn niet verder naar beneden loopt.

HC 13 – COPD

COPD staat voor chronic obstructive pulmonary disease. Het is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door een luchtwegobstructie die niet volledig (verminderd) reversibel is. De definitie volgens GOLD 2013 is: Een frequente, te voorkomen en te behandelen ziekte, die gekenmerkt wordt door persisterende luchtwegobstructie, welke gewoonlijk progressief is en is geassocieerd met een versterkte inflammatoire respons van luchtwegen en longen op schadelijke partikels en gassen. Exacerbaties (“longaanval”) en comorbiditeiten dragen bij aan de ernst in individuele patiënten.

Er is een overlap tussen patiënten met astma en patiënten met COPD, er zijn astmapatiënten die ook een chronische obstructie hebben. In de onderstaande tabel zijn de verschillen weergeven:

De belangrijkste risicofactor voor COPD is roken, maar roken vormt voor veel meer ziektebeelden een risicofactor, zoals voor longcarcinoom, oesofaguscarcinoom, ischemische hartziekten, perifere vaatziekten, blaascarcinoom. Ook voor de mensen in de omgeving van de persoon die rookt zijn er risico’s. Zo geeft passief roken een verhoogd risico op astma, pneumonie en bronchitis bij kinderen en over het algemeen een verhoogd risico op kanker. Roken tijdens de zwangerschap zorgt voor een afname in geboortegewicht van het kind en een toename van het risico op neonatale dood en astma.

Roken heeft verschillende effecten op de luchtwegen. Op de grote luchtwegen zal het leiden tot een toename van de submucosa, een toename van het aantal goblet cellen, een chronische inflammatie en uiteindelijk tot metaplasie en dysplasie van het epitheel. Ook in de kleinere luchtwegen zal er een toename zijn van het aantal goblet cellen zijn, zal er inflammatie optreden met fibrose en zal er epitheliale metaplasie en dysplasie optreden. In het longparenchym zal er verlittekening van de longen optreden, zullen er meer macrofagen aanwezig zijn en zal er uiteindelijk emfyseem optreden.

Risicofactoren voor COPD zijn:

• Het roken van sigaretten.

• Het blootstaan aan allerlei chemicaliën.

• Het blootstaan aan sigarettenrook in de omgeving.

• Luchtvervuiling binnenshuis en buitenshuis.

Andere belangrijke zaken die een rol spelen zijn:

• Voeding.

• Sociaal-economische status.

• Infecties.

• De leeftijd. De bevolking wordt steeds ouder waardoor de kans op COPD toeneemt.

Man, 55 jaar, rookt, 35 pakjaren, heeft last van recidiverende luchtweginfecties, moet regelmatig productief hoesten en heeft last van dyspnoe d’effort.

Dit is een klassiek beeld van COPD. Het probleem bevindt zich bij COPD zowel in de grotere luchtwegen als op alveolair niveau. De alveoli zijn nodig voor de gaswisseling, als deze kapot gaan leidt dit tot vermindering van de gaswisseling. Er wordt gedacht dat 20% van de rokers COPD ontwikkelt. Het probleem is dat de mens twee longen heeft waardoor veranderingen op kunnen treden zonder klachten. Het voordeel is wel dat we veel reserve hebben.

Roken leidt tot inflammatie van de longen. Dit leidt tot oxidatieve stress (door zuurstofradicalen die vrijkomen uit macrofagen en neutrofiele granulocyten) en er worden proteinases geproduceerd die eiwit afbreken. Er zijn wel wat herstelmechanismen maar deze werken niet goed. Hierdoor zal er de alveolaire wand beschadigd raken. De protease zullen ook aanzetten tot een verhoogde mucussecretie. De rook zal de epitheelcellen daarnaast aanzetten tot productie van groeifactoren. Hierdoor zullen er meer fibroblasten en gladde spiercellen gaan vormen. Dit leidt tot fibrose in de kleine luchtwegen.

Op een biopt van de bronchi bij iemand met COPD zie je dat de epitheelcellen minde trilharen hebben. Daarnaast is er een toegenomen activiteit van de gobletcellen. Er is dus een toegenomen mucusproductie, maar een afgenomen afvoer van dit slijm, Onder de basaalmembraan ontstaat fibrose, zijn ontstekingscellen te zien en is er sprake van vergrote vaten.

Bij emfyseem is er verlies van alveolaire tussenschotten zodat er een vergroting ontstaat van de ruimte distaal van de terminale bronchioli. Hierdoor is er minder gaswisselend oppervlak waardoor de patiënt te weinig zuurstof opneemt. Er zijn twee typen emfyseem: de panacinaire en de centrilobulaire. Bij centrilobulair emfyseem zijn de bronchiolen van de verschillende ordes samengekomen tot één grote bronchiolo. Bij de panacinaire vorm worden ook de tussenschotten tussen de alveoli afgebroken. In afbeelding 2 is het verschil goed te zien.

COPD gaat gepaard met kortademigheid en/of hoesten. Daarnaast hebben de patiënten vaak last van slijm opgeven, piepen op de borst en bronchiale hyperreactiviteit. Dit hoeft echter niet voor te komen.

De klachten variëren nogal en niet elke patiënt heeft elke klacht. Bij lichamelijk onderzoek kan het volgende gevonden worden:

• Bij inspectie wordt vaak een tonvormige thorax gezien. Door het emfyseem wordt de elastische retractiekracht van de long minder. Alle alveoli zijn nodig om de luchtwegen die geen kraakbeen hebben open te houden. Als de kleine luchtwegen kapot zijn worden deze slap en bij uitademen kunnen ze dan dichtgedrukt worden. Mensen gaan dan op een hoger longniveau ademen waardoor ze nou nauwelijks uit kunnen ademen, dit duurt veel langer. Hierdoor is de thorax uitgezet: tonvormig.

• Bij palpatie wordt weinig ademexcursie waargenomen.

• Bij percussie worden laagstaande, slecht verschuivende longgrenzen gepercuteerd. Deze longgrenzen kunnen echt extreem laag zijn.

• Bij auscultatie wordt een zacht ademgeruis gehoord met een verlengd, brommend expirium.

De diagnose COPD kan worden gesteld met behulp van spirometrie. Om van COPD te kunnen spreken moet de verhouding FEV₁/FVC altijd onder de 70% liggen. Bij een milde COPD is de FEV₁ nog redelijk normaal (groter of gelijk aan 80%), bij stadium II tussen de 50 en de 80%, bij stadium III (ernstige COPD) tussen de 30 en de 50% en bij zeer ernstige COPD (stadium IV) onder de 30% of onder de 50% in combinatie met chronisch respiratoir falen. De voorspelde waarde kan verkregen worden op grond van de leeftijd, lengte en het geslacht.

Op het spirogram is te zien dat bij de uitademing een klein piekje geblazen kan worden, maar daarna is de flow heel laag. Dit wordt het kerktoren fenomeen genoemd.

Zie afbeelding 3

Op de thoraxfoto van een COPD patiënt zijn vaak laagstaande longegrenzen te zien met een afgeplatte diafragma koepel. Door de toegenomen longinhoud blijft er teveel restvolume achter in de long. Hierdoor stijgt het residuvolume waardoor het diafragma naar beneden wordt gedrukt. Als het diafragma niet meer mee kan doen aan de ademhaling ontstaat er een probleem, er zijn dan hulpademhalingsspieren nodig.

Bij COPD neemt het inspanningsvermogen af, er zijn vaak exacerbaties en de longfunctie gaat progressief achteruit.

Als de longfunctie steeds slechter wordt gaat de kwaliteit van leven achteruit, kan invaliditeit ontstaan en zal de patiënt vroegtijdig overlijden. Stoppen met roken op de latere leeftijd heeft nog steeds een gunstig effect op de prognose. Het is dus zaak om de COPD patiënten alsnog te laten stoppen met roken omdat hierdoor de progressie wordt verminderd.

COPD patiënten hebben een verhoogd risico op:

• Myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen

• Osteoporose, botfracturen

• Respiratoire infecties

• Depressie

• Diabetes

• Longkanker

• Anemie

• Glaucoom

• Slaapstoornissen

Je zou COPD eigenlijk kunnen zijn als een chronische systemische luchtwegziekte.

Behandelingsdoelstellingen van COPD zijn:

• Het verlichten van symptomen.

• Het verminderen van het aantal exacerbaties.

• Het verlagen van de hyperreactiviteit.

• Het vertragen van de achteruitgang van de longfunctie.

• Het verbeteren van de kwaliteit van leven.

• Het verkrijgen van een langere levensduur.

Er is een hoop te doen aan behandeling, waaronder:

• Staken van het roken. Dit is de meest effectieve interventie.

•  

• Voorschrijven van bronchodilatantia. Hieronder vallen de β₂-agonisten (liefst langwerkend), de anticholinergica en theofyphyline. Vaak wordt een combinatie gegeven. Dit verbeterd de effectiviteit en verlaagd het risico op bijwerkingen, omdat op deze manier een lagere concentratie kan worden gegeven.

• Voorschrijven van anti-inflammatoire middelen, zoals steroïden. Dit wordt gegeven bij:

  • Patiënten met recidiverende exacerbaties.

  • Patiënten die in het verleden bekend zijn geweest met astma of een allergie.

  • Patiënten die bekend zijn met bronchiale hyperreactiviteit.

  • Patiënten met nog aanwezige reversibiliteit.

Bij astma is al snel te merken of corticosteroïden werken, bij COPD moet meestal 2 tot 6 maanden behandeld worden om te zien of het enig effect heeft gehad.

• Anti-oxidantia.

• Spierpomp: voeding en longrevalidatie. Hierbij wordt onder begeleiding van de fysiotherapeut gekeken of de patiënten beter kunnen bewegen met de klachten die ze hebben. De situatie wordt vaak eerst beter maar daalt daarna weer snel na het stoppen van de behandeling. De vraag is hoe deze patiënten gemotiveerd kunnen blijven.

• Bij hypoxemie kan thuis zuurstof worden gegeven. Dit is pas effectief wanneer dit een groot gedeelte van de dag wordt gegeven (19 uur). Beademen wordt bijna niet gedaan, het is samen met longtransplantatie het enige middel wat er is om het leven te verlengen. Longtransplantatie is maar voor een klein aantal patiënten haalbaar en geschikt. Zuurstof wordt niet gegeven voor vermindering van klachten. Het voordeel is dat de patiënt minder kortademig is en zich beter kan inspannen, maar vooral dat de levensduur verlengd wordt. Er mag thuis echter niet meer gerookt worden. Bij roken wordt veel CO opgenomen wat een veel hogere affiniteit heeft voor Hb dan zuurstof. Toedienen van extra zuurstof heeft dan dus eigenlijk geen zin.

• Bij een hypercapnie kan NIPPV gegeven worden.

• Bij complicaties kunnen antibiotica en diuretica gegeven worden.

• Er kan gevaccineerd worden, met name tegen influenza.

Afhankelijk van de longfunctie valt de patiënt in een van de behandelingscategorieën. Eerst wordt er gevaccineerd tegen influenza in combinatie met een kortwerkende bronchodilatator wanneer de patiënt dit nodig heeft. Wanneer dit niet voldoende werkt kan een langwerkende bronchodilatator worden toegevoegd en daarna eventueel corticosteroïden bij recidiverende exacerbaties. Uiteindelijk wordt behandeld met zuurstof of chirurgie.

Veel patiënten met COPD ondergaan soms een exacerbatie. Tekenen hiervan zijn: meer dyspnoe, opgeven van meer sputum, toegenomen purulentie van het sputum en klachten die optreden bij minder inspanning. Over het algemeen is de patiënt tijdens een exacerbatie minder alert, is cyanose te zijn en maakt de patiënt een zieke en vermoeide indruk. Vaak is er sprake van tachycardie, hemodynamische instabiliteit en hartfalen. Verder zij je dat de patiënt een verhoogde ademhalingsfrequentie heeft, hulpademhalingsspieren gebruikt en uitblaast tegen getuite lippen. Er is sprake van hyperinflatie.

De oorzaken hiervan zijn bacteriële of virale infecties, hartfalen en luchtvervuiling. Bij hartfalen is er altijd discussie of de kortademigheid wordt veroorzaakt door het hartfalen of dat het hartfalen wordt veroorzaakt door de COPD.

De behandeling van een exacerbatie bestaat uit het toedienen van een kortwerkend bèta-2-sympathicomimenticum met een inhalatiekamer. Zo nodig wordt hier een parasympathicolyticum aan toegevoegd. Ook kan overwogen worden op het bèta2-symphaticomimeticum subcutaan toe te dienen. De inhalatie wordt na een kwartier weer herhaalt. Wanneer er geen verbetering optreedt na een half uur wordt de patiënt ingestuurd. Naast deze acute behandeling wordt er gestart met een behandeling met prednisolon. Dit wordt eenmaal daags in een dosis van 30 mg 7-10 dagen gegeven. Bij onvoldoende effect of bij twijfel dient de patiënt ingestuurd te worden.

IC 5 – Astma bij jonge kinderen

Jongen (Daniël), 6 maanden oud, recidiverende perioden van volzitten, hoesten, loopneus, soms piepen, zagen en slecht drinken. Er is geen sprake van echte benauwdheid. Hij is 2 maanden geleden ook al een keer geweest met klachten van eczeem.

Er is toen salbutamol voorgeschreven (4 d.d.) maar de ouders kunnen niet goed aangeven of dit wel effectief is geweest.

Verdere vragen voor moeder:

• Komt er in het gezin astma of andere allergieën voor?

• Wanneer treden de klachten op? Is dit bij een specifieke activiteit/gebeurtenis?

• Roken de ouders?

• Heeft de moeder gerookt tijdens de zwangerschap? (kinderen hebben dan vaak in aanleg kleinere longen)

• Heeft het kind koorts?

• Gaat het kind naar het kinderdagverblijf?

• Zijn er klachtenvrije perioden geweest of zijn de klachten continu?

• Heeft het kind huiduitslag?

• Zijn er huisdieren? Zijn de klachten contact gerelateerd?

• Hoe is de sanering? (bijvoorbeeld vloerbedekking en gordijnen met het oog op huisstofmijt)

• Hoe is de groei en ontwikkeling?

• Hoe is de voeding? Treden er klachten op bij gebruik van bepaalde voedingsmiddelen?

Beide ouders roken (zoveel mogelijk buiten). Uitlokkend voor het kindje zijn de virale infecties, misschien ook rook en eventueel huisdieren want er is een kat en een hond, maar het lijkt hier niet mee te maken te hebben. Hij heeft een normale groei en ontwikkeling. De sanering is gemiddeld (gordijnen en vloerbedekking in de slaapkamer, verder gladde vloeren). De klachtenvrije episodes zijn 5-7 dagen. Hij heeft 2 maanden babyvoeding gehad en krijgt nu opvolgmelk. Hij gaat rochelen van fruit maar niet van fruitsappen.

De vader heeft hooikoorts en astma gehad als kind, nu gebruikt zij zonodig nasale steroïden. Ook heeft

hij last van honden, katten en wol. De moeder heeft neefjes met astma en is bekend met kroep (een oude infectie van de bovenste luchtwegen die deels bacterieel is, tegenwoordig wordt er bij virale laryngitis gesproken van pseudokroep) en hooikoorts. Het broertje is 3,5 jaar oud en bekend met ‘bronchiale hyperreactiviteit’. Hij reageert goed op salbutamol en beclomethason in het 1^e levensjaar, nu krijgt hij zo nodig salbutamol met een goed effect.

Bij lichamelijk onderzoek wordt algemene indruk gedaan, naar de ademhalingsfrequentie gekeken en naar longen geluisterd. Bij astma wordt een verlengd expirium gehoord en piepen tijdens het uitademen (duidt op probleem in de periferie). Verder kan gelet worden op benauwdheid en het gebruik van hulpademhalingsspieren. Bij inspectie van de huid wordt gekeken naar de aanwezigheid van eczeem. Eczeem vergroot ook de verdenking op astma. Bij atopisch eczeem gaat het vaak om plekjes in de plooien en rondom de ogen. Vaak zit ook het hoofd onder de schilfers. Al deze kenmerken bij elkaar worden constitioneel eczeem genoemd. Ook wordt er gelet op tekenen van verkoudheid.

Daan is een normaal ontwikkeld kind dat normaal geproportioneerd is. Hij heeft rode blossen op de wangen en een droge huid. Hij heeft een rustige ademhaling, normale thoraxbewegingen en –vorm, na drinken moet hij iets rochelen en hij heeft een iets verlengd expirium maar geen tekenen van eczeem of neusloop.

De familieanamnese en de symptomen lijken te passen bij astma. Wanneer er twee ouders zijn met een allergie is de kans dat het kind ook een allergie ontwikkelt ongeveer 70%. Een kind zou meer klachten kunnen hebben door de ontwikkeling van de luchtwegen, dit kan door een rokende moeder tijdens de zwangerschap, door cystische fibrose (CF) of door predismatuur (te klein en te licht geboren). Jongens hebben bovendien op jongere leeftijd kleinere luchtwegen dan meisjes. Bij CF zijn de luchtwegen vernauwd op basis van inflammatie en zwelling. Hoe kleiner de luchtweg is, hoe meer kans dat slijm klachten veroorzaakt.

Bij aanvullend onderzoek wordt salbutamol 400-800 g toegediend waarna een afname van het piepend verlengd expirium optreedt.

Salbutamol is een bètasymphaticomimeticum, Het zorgt dus voor bronchodilatatie. Bij Daniël is er na toediening een afname van het piepend verlengd experium. Dit duidt op een reversibele luchtwegvernauwing. Dit is kenmerkend voor astma.

Eventueel zou er ook nog een IgE bepaling in het bloed kunnen worden gedaan een een RAST, waarbij gekeken wordt naar IgE specifiek voor bepaalde allergenen. De onderzoeken kunnen dienen als voorspeller of worden uitgevoerd bij specifieke indicaties. Bij Daniël is het beeld vrij typisch dus zou je deze testen achter wegen kunnen laten.

In de DD staan de volgende opties:

• Astmatische aandoening.

  • In aanleg kleine(re) luchtwegen, vooral bij jongens.

  • Recidiverende virale infecties met astmatische verschijnselen. (kinderen van deze leeftijd dragen vaak veel virussen bij zich. Vaak gaat de ene verkoudheid over in de volgende)

  • (Atopisch) astma.

• Niet-astmatische aandoening.

  • Congenitale luchtweg-longafwijking.

  • Immuunstoornis.

  • Gastro-oesophageale reflux.

  • Cystische fibrose.

Bij Daniël is astma de meest waarschijnlijke diagnose. Astma is een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen, waarbij vele ontstekingscellen een rol spelen, in het bijzonder mestcellen, eosinofiele leukocyten en T-lymfocyten. Bij gevoelige personen veroorzaakt deze ontsteking terugkerende episodes van piepen, kortademigheid, druk op de borst en hoesten, vooral ’s nachts of in de vroege ochtend. Deze symptomen houden gewoonlijk verband met een aanmerkelijke, in de tijd varierende beperking van de ademhaling die ten minste deels omkeerbaar is, ofwel spontaan, ofwel met behulp van medicatie. Deze ontsteking gaat eveneens gepaard met een toename in de luchtwegreactiviteit (prikkelbaarheid van de luchtwegen) voor een veelheid aan prikkels.

Als je kijkt naar het voorkomen van astma op jonge leeftijd is een stijgende lijn te zien. Vooral in de eerste twee jaar is de oorzaak van benauwdheid en hoesten vaak te klein aangelegde luchtwegen. Naarmate de kinderen ouder worden, wordt deze diagnose onwaarschijnlijker. Tussen de 3 en 6 jaar worden deze klachten relatief vaak veroorzaakt door infecties. Rond deze leeftijd gaan de kinderen naar de peuterspeelzaal, school en het kinderdagverblijf, waar zij veel worden blootgesteld aan bacteriën en virussen. In deze periode is astma ook een veel voorkomende diagnose.

Als aanvullend onderzoek kan een allergietest gedaan worden (huidprik test). Als deze positief is, is de kans op astma groter. Allergietesten op jonge leeftijd zijn vaak vals-negatief, kinderen kunnen niet allergisch zijn wanneer zij nog niet (veel) in aanraking zijn geweest met het allergeen.

Spirometrie en longfunctieonderzoek is op hele jonge leeftijd (tot 5-6 jaar) niet mogelijk. Er wordt dan een luchtwegverwijder gegeven en een tijdje later weer opnieuw geluisterd. Als het verlengd expirium dan niet meer te horen is, is er sprake van een reversibele luchtweginfectie waardoor de kans op astma dus weer een stukje groter is.

Behandeling

De ouders moet altijd aangeraden worden te stoppen met roken. Eventueel moet er iets veranderd worden aan de huisdieren. Bij de medicamenteuze therapie worden er β₂ agonisten en wanneer dit niet voldoende werkt ook inhalatiecorticosteroïden gegeven.

Bij kinderen tot 3 jaar wordt dit toegediend in de vorm van een dosisaërosol met voorzetkamer en gezichtsmasker.

• • Inhalatiecorticosteroïden:

    • BUD/BDP 400 g, 2 d.d.

    • FP/BDP extra fijn 250/200 g, 2 d.d.

  • β₂ mimetica:

    • salbutamol HFA 100 g, 1 tot 2 inhalaties, tot 8 d.d.

Wanneer de klachten na de ingestelde therapie aanwezig blijven, moet worden gekeken of het kind nog steeds wordt blootgesteld aan de prikkels, die de klachten veroorzaken. Daarnaast kan worden gekeken naar de therapietrouw en de inhalatietechniek. Wanneer hier geen bijzonderheden worden gezien moet een hogere dosis inhalatie corticosteroïden worden overwogen. Eventueel moet gedacht worden aan een andere diagnose.

IC 6 – COPD

COPD is een chronische obstructie van de luchtwegen met constante klachten met exacerbaties (verergeringen). Er is sprake van een neutrofiele ontsteking. De hoeksteen van de behandeling is bronchodilatatie. Bij astma zijn er periodiek klachten. Er zijn dus ook klachtenvrije perioden. Er is een eosinofiele ontsteking. De hoeksteen van de behandeling zijn inhalatiecorticosteroïden.

COPD komt steeds meer voor. Dit komt omdat in de jaren zestig een groot deel van de volwassenen rookten. Nu, vijftig jaar verder, melden deze mensen zich bij de huisarts met luchtwegklachten. De incidentie van hoesten in de huisartspraktijk is vrij hoog: 119/1000 patiënten per jaar. De meeste patiënten hebben een leeftijd tussen de 0 en 4 jaar of een leeftijd hoger dan 60. Er wordt onderscheidt gemaakt in acute hoest (8 weken).

Mensen van 60+, die met hoestklachten bij de huisarts komen, krijgen vaak de diagnose acute bronchitis. Er wordt dan vaak antibiotica voorgeschreven en de patiënt wordt weer naar huis gestuurd. Waarschijnlijk heeft een groot deel van deze patiënten eigenlijk COPD. Acute bronchitis is eigenlijk een soort verlegenheidsdiagnose. Deze diagnose zou pas gesteld mogen worden wanneer COPD, astma, hartfalen etc, zijn uitgesloten. Van de patiënten ouder dan 60 jaar die roken en hoesten heeft 48% COPD.

Er is onderdiagnostiek bij GOLD stadium I. Je zou verwachten dat er veel meer mensen met GOLD I. Dit zijn de mensen die constant antibiotica krijgen voorgeschreven.

Onafhankelijke variabelen die voorspelbaar zijn voor COPD zijn: leeftijd, man, op het moment zelf roken, meer dan 20 pakjaar gerookt hebben, cardiovasculaire ziekte, klachten van piepen en piepen en verminderd ademgeruis bij auscultatie.

De differentiaal diagnose bij kortademigheid bevat de volgende ziektebeelden:

• COPD

• Astma

• Pneumothorax

• Hartfalen

• Longembolie

• Anemie

• Dysfunctie van het ademcentrum door een maligniteit, infectie, medicatie.

• Angststoornis (hyperventilatie)

Vooral wordt er vaak getwijfeld of de kortademigheid door COPD of door hartfalen veroorzaakt wordt. Voorspellende factoren voor hartfalen zijn: een ischemische hartziekte in de voorgeschiedenis, een pols van meer dan 90 slagen per minuut, ictus verschoven naar de midclaviculairlijn en een BMI hoger dan 30. Er kan dus gedifferentieerd worden tussen hartfalen en COPD op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Een exactere bepaling wordt verkregen door het BNP te bepalen. Bij hartfalen zal dit verhoogd zijn.

WG 7 – Astma/COPD

Opdracht A

Een 65-jarige man bezoekt het spreekuur van zijn huisarts naar aanleiding van toegenomen kortademigheid en hoestklachten en het opgeven van sputum, groen van kleur, waarbij vorige week eenmalig een klein beetje bloed zat. Hij rookt al 50 jaar 3 pakjes shag/week. Daarnaast zijn beide benen met name ’s avonds de laatste dagen iets opgezet. Bij lichamelijk onderzoek een fors overgewicht, RR 150/95. Over beide longvelden luid piepen met vele rhonchi. Harttonen zacht, geen koorts. Hij wil graag opnieuw een penicillinekuur die hem altijd zo goed helpt.

1. Hoeveel pack-years heeft deze patiënt?
   Uit een pakje shag kunnen ongeveer 40 sigaretten gehaald worden. Meneer rookt 3 pakjes per week, dus 120 sigaretten per week. Dit zijn 120/7 = 17,14 sigaretten per dag, dus 17,1/20 = 0,85 pakjes per dag. Dit zijn dus ongeveer 0.85x50 = 42,5 pack years.

2. Doet u nu aanvullende diagnostiek en zo ja welke?
   Er kan een X-thorax gedaan worden vanwege de eventuele COPD en hartfalen (links of rechts), bovendien kan er een aanwijzing worden gezien voor de aanwezigheid van maligniteiten of pneumonie. Om verder te onderzoeken op hartfalen kan er een ECG gemaakt worden. Ook kan er een sputumkweek gedaan worden. Verder kan spirometrie worden verricht om de diagnose COPD te bevestigen.

3. Geeft u patiënt op dit moment inderdaad penicilline?
   Nee. Er is waarschijnlijk sprake van COPD. De meeste exacerbaties van COPD veroorzaakt worden door een virale infectie wordt er primair geen penicilline gegeven. Dit heeft immers geen effect. In Nederland zijn we erg conservatief met antibiotica, vanwege eventuele resistentie.

4. Welke therapeutische interventies en behandeldoelen heeft u op de langere termijn?
   Bij een exacerbatie worden meestal corticosteroïden gegeven, vaak prednison gedurende 7 tot 10 dagen in een hoge dosering. Er zouden ook bronchodilatoren kunnen worden voorgeschreven als symptomatische behandeling. De behandeldoelen betreffen:

   1. Verlichting van de symptomen.

   2. Vermindering van het aantal exacerbaties.

   3. Verlagen hyperreactiviteit.

   4. Vertraging van de achteruitgang van de longfunctie.

   5. Verbeteren van de kwaliteit van leven.

   6. Verlengen van de levensduur.

Interventies zijn:

• Stoppen met roken.

• Influenza vaccinatie.

• Fysiotherapie.

• Voorschrijven van bronchodilatantia.

• Anti-inflammatoire middelen.

• Antioxidantia.

Opdracht B

Een 70-jarige vrouw met een longemfyseem bezoekt regelmatig de longarts. Na een lange strijd is zij 8 jaar geleden gestopt met roken. Zij gebruikt een lange lijst van medicijnen oraal en per inhalatie: predinsolon 5 mg, pantoprazol, calcium, metoprolol, fluticason, formoterol en tiotropium. Zij komt nu in verband met toenemende kortademigheid, afvallen 6 kg in het laatste jaar en extreme vermoeidheid. Zij kan ’s morgens niet op gang komen en komt vrijwel de deur niet meer uit. Bij lichamelijk onderzoek is zij opvallend mager: 51 kg (bij 171 cm), pursed lip breathing, een zeer zacht ademgeruis met een verlengd expirium, geen piepen.

1. Is dit geen patiënte voor ‘zuurstof thuis’?
   Zuurstof thuis wordt niet vaak gedaan. Er zijn twee typen COPD:

   1. De Pink Puffer. Deze patiënten zijn niet cyanotisch (en dus ‘roze’). De term puffer wordt gebruikt omdat ze hun lippen tuiten om een positieve druk te generen in de luchtwegen zodat deze niet collaberen bij de uitademing. Het onderliggend ziektebeeld is vaak emfyseem, hierbij gaan zowel de vaten als de alveoli kapot waardoor de ventilatie-perfusie-ratio minder gestoord is.

   2. De Blue Bloater. Deze patiënt heeft vaak juist overgewicht en is wel cyanotisch (blauw en bleek omdat de ventilatie-perfusie-ratio vaak gestoord is). Rechtszijdig hartfalen komt veel voor bij dit type COPD. Hier is het onderliggend ziektebeeld vaak een chronische bronchitis.

Deze patiënte is waarschijnlijk een pink puffer waardoor er geen indicatie is voor zuurstof thuis. De zuurstofspanning is immers waarschijnlijk niet verlaagd. Dit kan natuurlijk pas gesteld worden wanneer deze daadwerkelijk gemeten is. Daarnaast kan alleen zuurstofbehandeling gegeven worden wanneer de patiënt niet meer rookt.

2. Wat vindt u van haar medicatie? Zij er nog aanvullende mogelijkheden voor wat betreft haar longemfyseem?

   1. Prednisolon. Dit is een corticosteroïd als onderhoudsbehandeling van de COPD.

   2. Pantoprazol. Dit is een protonpompremmer, dus een maagbeschermer voor de prednisolon.

   3. Calcium. Dit wordt gegeven tegen de botontkalking die veroorzaakt wordt door corticosteroïden (in dit geval prednisolon). Calciumbifosfonaten zouden nog beter zijn. We gaan er hier vanuit dat ze de prednisolon al langer gebruikt, er is dus profylaxe nodig aangezien ze er voorlopig nog niet vanaf is.

   4. Metoprolol. Dit werd mogelijk voorgeschreven voor hypertensie, daar weten we verder niets over. Metoprolol is wel een redelijk selectieve β-blokker en kan dus goed worden voorgeschreven bij patiënten met COPD, tenzij er echt bronchospastische klachten zijn. Het zou kunnen worden vervangen door een ander soort antihypertensiva.

   5. Fluticason. Dit is een inhalatiecorticosteroïd.

   6. Formoterol. Dit is een langwerkend β-sympathicomimeticum.

   7. Tiotropium. Langwerkend parasympathicolyticum werkzaam op de muscarine receptoren. Het medicijn wordt geïnhaleerd waarna bronchodilatatie optreedt.

De patiënt heeft nog geen kortwerkende bronchodilator dus dit zou kunnen worden voorgeschreven. Daarnaast moet gekeken worden of deze mevrouw haar medicatie wel op de juiste manier inneemt. Daarnaast kan de patiënt ademoefeningen bij de fysiotherapeut gaan volgen. Ook kan de mevrouw naar de diëtist worden gestuurd om het afvallen aan te pakken.

3. Vindt u aanvullende diagnostiek gewenst? Zo ja, welke?
   Een maligniteit kan worden onderzocht met behulp van een X-thorax of een CT-thorax. De bloedgaswaarden kunnen eventueel ook worden bepaald in verband met eventuele zuurstof thuis. Ook kan spirometrie worden gedaan om het stadium van de COPD vast te stellen. Het is ook handig om algemeen bloed na te kijken op anemie.

4. Is longtransplantatie een optie?
   Patiënten komen niet in aanmerking voor een longtransplantatie bij een van de volgende kenmerken:

• Aids

• Tuberculose

• Hartfalen

• Lever of nierziekte

• Kanker

• Ernstig onder of overgewicht

• Ernstige geestelijke ziekte

• Ernstige complicaties ten gevolge van suikerziekte

• Botontkalking waardoor de ribben zijn gebroken of de wervels zijn ingezakt

• Eerdere longoperaties

• Roken

• Alcohol of drugs misbruik

Deze mevrouw is vanwege haar hoge leeftijd niet de meest geschikte kandidaat voor longtransplantatie. Daarnaast is zij in slechte conditie en heeft zij waarschijnlijk een probleem met het hart (slikt metoprolol).

Opdracht C

Een 17-jarige vrouw bezoekt haar huisarts in verband met benauwdheid. Als meisje van 4 jaar is zij ooit bij een kinderarts geweest vanwege bronchitis. Bij naar school fietsen wordt ze benauwd en piept soms op de borst. Eenmaal vorig jaar is ze een hele dag benauwd geweest, nadat ze bij een vriendinnetje gelogeerd had met een hamster op de slaapkamer. Bij gymnastiek kan ze niet goed meekomen. In het voorjaar heeft ze aanhoudende niesbuien, waarbij ze ook benauwd op de borst is.

1. Welke aanvullende vragen stelt u nog?
   Hierbij wordt gedacht richting een allergisch probleem. In de anamnese is het dus belangrijk vooral in te gaan op waar ze allemaal allergisch voor zou kunnen zijn:

   1. Eerstegraads familieanamnese: komen er allergieën of astma in de familie voor?

   2. Heeft ze eczeem of andere huiduitslag? Heeft zij allergieën? Dit is een aanwijzing voor atopie.

   3. Rookt ze?

   4. Wordt er in de familie gerookt? Dit geeft een beeld van de situatie waarin ze leeft.

   5. Wanneer de klachten op? Zijn er uitlokkende factoren waarbij de klachten optreden? Treedt de benauwdheid specifiek op bij inspanning?

   6. Hoe zijn de saneringsmaatregelen thuis? (vloerbedekking, gordijnen)

   7.  

2. Wat verwacht u te vinden bij lichamelijk onderzoek?
   Tussen de aanvallen door zal niet veel gevonden worden. Als er gedacht wordt aan een atopisch beeld zou eventueel eczeem, rode ogen en/of een snotneus gezien kunnen worden. Tijdens een aanval is de patiënt erg kortademig en zijn er laagstaande niet bewegende longgrenzen. Bij auscultatie is er een verlengd piepend experium.

3. Doet u aanvullend onderzoek en, zo ja, op welk moment?
   Er kan een astmaprovocatietest met histamine worden uitgevoerd. Hierbij wordt opbouwend een bepaalde concentratie histamine ingeademd, waarna de longfunctie wordt gemeten. Bij astma zal de longfunctie dan afnemen., Ook kan een reversibiliteitsmeting met behulp van spirometrie en een bronchodilatator. Bij dit laatste wordt gekeken of de bronchusobstructie verdwijnt bij toediening van een bronchodilatator. Je verwacht dan een stijging van de FEV1 te zien. Verder zou het bloed gecontroleerd kunnen worden op IgE en RAST (onderzoek naar specifieke IgE voor bepaalde allergenen). Voor de langere termijn kan ook een huidpriktest gedaan worden om de reactie op bepaalde allergenen te bepalen.

4. Hoe ziet uw behandeldoel en eventuele stappenplan eruit?
   Als eerste stap is het belangrijk te onderzoeken of er allergenen zijn waar zij allergisch voor is zodat deze uit haar omgeving verwijderd kunnen worden. Daarnaast kan een kortwerkend bronchodilaterend middel worden gegeven. Eventueel kunnen er vaccinaties gegeven worden voor griep en influenza. Als dit niet werkt kunnen dagelijks corticosteroïden geïnhaleerd worden en kan uiteindelijk ook een langwerkend bronchodilaterend middel worden toegevoegd. Als de situatie dan nog steeds niet verbeterd wordt een oraal corticosteroïd gegeven maar dit wordt in korte periodes gedaan en het liefst niet bij kinderen. Er is ook nog specifieke medicatie zoals leukotrieneblokkers en theofylline worden gegeven. Deze worden alleen bij heel ernstige gevallen gegeven.

Opdracht D

Sinds twee maanden ben U de nieuwe huisarts van Wim, 19 jaar, en 2^e jaars student geneeskunde. Hij rookt ongeveer 4 jaar 10 sig./dd. Hij is goed gezond, behoudens de door zijn vorige huisarts gestelde diagnose allergische rhinitis, waarvoor hij in het voorjaar en soms het najaar met succes antihistaminicum kreeg. Echter, vooral de afgelopen twee weken moet hij vaker hoesten. ‘van mijn vorige huisarts, die een acute bronchitis constateerde, kreeg ik dan twee of drie keer per jaar een kuurtje met antibioticum; dat hielp me altijd goed’, vertelt hij u tijdens het consult. U denkt anders over de etiologie van zijn hoestklachten dan zijn vorige huisarts. U vermoedt een onderliggend ziektebeeld dat de persisterende hoest zou kunnen verklaren.

1. Welke waarschijnlijkheidsdiagnosen passen bij deze symptomatologie?
   Het idee is in eerste instantie een postnasal drip als gevolg van een bronchitis die wat langer duurt. Astma is echter het meest waarschijnlijk en een chronische bronchitis staat ook in de DD. Een chronische bronchitis houdt in dat de patiënt 2 jaar lang last heeft en elke keer langer dan 3 maanden hoest. Dit is hier niet echt het geval. Het roken zelf kan natuurlijk ook irritatie opleveren. COPD staat echter niet in de DD omdat het een jonge jongen is die slechts 4 jaar rookt. Door een chronische bronchitis kan wel zodanige longschade ontstaan dat de patiënt op latere leeftijd een sterk verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van COPD.

2. Welke vragen en welk lichamelijk onderzoek stelt/doet u om de uiteindelijke diagnose helder te krijgen?
   Anamnese:

   1. Wanneer treedt de benauwdheid of het hoesten op? Is dat na blootstelling aan iets specifieks, bijvoorbeeld een hond? Zijn de klachten gerelateerd aan inspanning?

   2. Heeft hij last van eczeem of andere huiduitslag?

   3. Is hij bekent met allergieën?

   4. Komt er astma of komen er allergieën voor in de familie?

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op koorts, er wordt geluisterd naar de longen (auscultatie) en er vindt percussie van de longen plaats. De neus, de mond en de keel kunnen ook altijd goed bekeken worden (in verband met de rhinitis of een obstructie in de luchtwegen).

3. Met welke onderzoek(en) objectiveert u uw uiteindelijke diagnose?
   Met een histamine provocatietest met een longfunctietest. Bij de spirometrie hoort ook het geven van een bronchusdilatator om het effect hiervan te bekijken.

Stel dat Wim nu 65 jaar is, ook nu is hij sinds twee maanden geleden in uw praktijk, heeft hij dezelfde medische voorgeschiedenis, ook dezelfde rookanamnese en dezelfde hoestklacht.

4. Welke waarschijnlijkheidsdiagnosen overweegt u nu?
   COPD of longkanker.

5. Welke vragen en welk lichamelijk onderzoek stelt/doet u om de uiteindelijk diagnose helder te krijgen?
   In principe wordt er gevraagd naar dezelfde zaken als bij de astma, maar er wordt ook gevraagd naar bekende comorbiditeiten. Ook wordt er met het oog op een eventuele maligniteit gevraagd naar malaise, hemoptoë, nachtzweten en afvallen. Er wordt geluisterd naar de longen om een verminderd ademgeruis en gepercuteerd om laagstaande longgrenzen vast te stellen. Bij inspectie wordt gekeken naar de mate van kortademigheid, eventueel naar cyanose en naar een tonvormige thorax.

6. Met welke onderzoek(en) objectiveert u uw uiteindelijk diagnose?
   Er kan een X-thorax of een CT-thorax kan worden gedaan in verband met een maligniteit en met het oog op COPD zou een longfunctietest gedaan kunnen worden. Hierbij wordt de diffusiecapaciteit gemeten. Verder is het belangrijk te weten hoe groot de longvolumina zijn: groter of kleiner? Dit kan met een plethysmograaf.

WG 8 – Astma/COPD

Opdracht A

Jurgen is 6 maanden oud en gaat sinds 2 maanden naar het kinderdagverblijf (KDV). Daar werd hij voor het eerst neusverkouden, wat gepaard ging met klachten van hoesten, piepen en benauwdheid. Sindsdien gaat het op en neer en heeft hij bij elke verkoudheid een hoorbare, wat snellere ademhaling met rochelen, hoesten en ‘voelbaar slijm op de borst’. Moeder heeft bij de drogist zoutdruppels voor de neus gekocht, geeft ook soms een lepeltje tijmsiroop. Een moeder van een ander kind op het KDV vertelt dat haar kind dezelfde klachten heeft. Die heeft nu een verstuiver met voorzetkamer, omdat de dokter aan astma denkt.

1. Geef een differentiaaldiagnose van de klachten van Jurgen.
   Vanwege het kinderdagverblijf kan gedacht worden aan achtereenvolgende bovenste luchtweginfecties. Ook kan er gedacht worden aan astma. Omdat het een jong kindje is, moet cystic fibrosis (CF) ook in de DD staan. Ook andere aangeboren afwijkingen moet worden uitgesloten in verband met de leeftijd. Er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan te klein aangelegde luchtwegen. Het zou eventueel ook nog kunnen gaan om een immuunstoornis of om reflux (dit komt bij kinderen vaak voor).

Het is belangrijk aan de ouders te vragen of ze roken en of de moeder gerookt heeft tijdens de zwangerschap. Dit laatste kan namelijk tot in aanleg kleine luchtwegen leiden. Er zijn drie zaken die in de DD bij astma moeten staan:

1. 1. Hyperreactiviteit.

   2. Pre-existente kleine luchtwegen.

   3. Atopisch astma. Deze mensen zijn vaak voor veel dingen allergisch waardoor er altijd wel triggers zijn, dus deze mensen hebben in alle seizoenen last.

2. Wat zijn de belangrijkste veroorzakers van deze klachten bij kinderen van deze leeftijd?
   Klachten kunnen worden uitgelokt door warmtewisselingen, mist of vochtigheid, roken, luchtvervuiling en huisstofmijt. Bij kinderen is ook een koemelkallergie een belangrijke overweging. Wanneer de kinderen piepen, eczeem en een neusloop hebben wordt er meer richting astma gedacht. Virussen die bovenste luchtweginfecties veroorzaken bij kinderen zijn: RSV, influenza en parainfluenza. De rhinovirussen zijn de belangrijkste verwekkers.

3. Welke aanvullende anamnestische vragen kunnen meer duidelijkheid verschaffen over de oorzaak bij Jurgen?

   1. Hoe de zwangerschap verlopen is: heeft de moeder gerookt tijdens de zwangerschap, is het kindje te vroeg geboren? Misschien zijn de longen nog niet goed volgroeid en hebben we te maken met pre-existente luchtwegen.

   2. Heeft het kind last van reflux (overgeven)?

   3. Atopisch beeld: de familieanamnese bij astmatische patiënten is vaak positief voor allergieën etc.

   4. Vragen naar huisdieren, sanering van het huis, etc.

   5. Vragen naar prikkels. Bijvoorbeeld of de ouders roken.

   6. Vragen naar het gunstig effect van anti-astma therapie. Op deze leeftijd kan de diagnose astma nog niet goed gesteld worden. Wanneer het kind goed reageert op gestarte anti-astmatische therapie zal het wel astma zijn.

   7. Vragen naar klachtenvrije episodes en of deze vooral aan het seizoen gerelateerd zijn. Vragen wanneer de klachten optreden (kinderen hebben vooral ’s nacht last van astma)?

4. Hoe vaak komen klachten van recidiverend hoesten/piepen/zagen bij jonge kinderen voor en wat is de prognose?
   De klachten komen voor bij 30 tot 40% van de jonge kinderen. De prognose wisselt heel erg om deze afhankelijk is van de achtergrond. Ongeveer 1/3 houdt langere klachten (heeft ‘astma’) en bij 2/3 gaan de klachten over. Deze 1/3 zijn ook de kinderen die eczeem hebben en andere bijkomende atopische zaken.

5. Geef een definitie van astma en bronchiale hyperreactiviteit. Waarom is de diagnose astma bij jonge kinderen zo moeilijk?

   1. Astma is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door episodes van reversibele luchtwegvernauwing, geassocieerd met contractie van glad spierweefsel in de luchtwegen. Ook is er vaak sprake van een ontsteking met extra secretie van taai slijm. Jonge kinderen kunnen zelf niet goed aangeven wat de klachten zijn, en belangrijker, ze kunnen geen longfunctietesten doen. Hierdoor kan de diagnose astma bij jonge kinderen erg moeilijk gesteld worden.

   2. Bronchiale hyperreactiviteit is een overdreven reactie van gladde spiercellen door heel veel verschillende stimuli. Het belangrijkste verschil tussen astma en bronchiale hyperreactiviteit is dat de astma aanvallen ontstaan op basis van allergene en niet-allergene prikkels en bij bronchiale hyperreactiviteit alleen op basis van niet-allergene prikkels (rook, mist, kou, etc.). Bij astma ontstaat als resultante een chronische ontstekingsreactie en bij hyperreactiviteit staat deze niet zo op de voorgrond.

6. Bespreek de belangrijkste pathofysiologische verschillen tussen astma en COPD.
   COPD komt vooral voor bij ouderen en astma op alle leeftijden. COPD komt met name voor bij rokers en is langzaam progressief, terwijl astma in episodes voorkomt. COPD berust vaak op een ontstekingsreactie waarin neutrofielen, macrofagen en CD8⁺ T cellen betrokken zijn en astma op een ontstekingsreactie waarbij eosinofielen, mestcellen en CD4⁺ T cellen betrokken zijn. COPD is slechts gedeeltelijk reversibel met behandeling, terwijl astma in principe helemaal reversibel is met behandeling.

7. Kunt u de pathofysiologie van hoesten, piepen en benauwdheid op de zuigelingen- en peuterleeftijd beschrijven? Bespreek hierbij de drie meest genoemde mechanismen (artikel Pediatrics, 2002 Feb; 109 (2 Suppl):362-7).

   1. Transient early wheezing is niet gerelateerd aan allergie maar wel aan een verminderde longfunctie. Dit komt met name voor bij kinderen met aangeboren kleine longen. Na de geboorte zijn deze vaak lang beademd. Vaak heeft de moeder gerookt tijdens de zwangerschap. Deze vorm van piepen is voor het 3^e jaar al heel duidelijk.

   2. Non atopic wheezing wordt veroorzaakt door een virale infectie zoals RSV of parainfluenza. Het gaat om een groep die gezond is maar tijdens de virale luchtweginfecties klachten krijgen. Vaak hebben deze patiënten al last van bronchiale hyperreactiviteit. Het kan zich later presenteren, maar ook op jonge leeftijd.

   3. Atopic wheezing is vaak atopisch en brengt vaak een verminderde longfunctie en op den duur ook luchtwegveranderingen met zich mee. Dit is de groep echte astma kinderen. Deze vorm is voor het 3^e levensjaar al heel duidelijk.

8. Welk aanvullend onderzoek kan u helpen? (noem hier aspecten van lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en longfunctieonderzoek).
   Bij lichamelijk onderzoek moet gekeken worden of het kind benauwd overkomt, of er huiduitslag wordt gezien, of er hulpademhalingsspieren worden gebruikt en of er piepen gehoord kan worden. Bij auscultatie moet geluisterd worden naar de longgeluiden, bij een exacerbatie kan een verlengd expirium gehoord worden. Verder moet er gepercuteerd worden. Bij benauwde kinderen worden vaak intrekkingen en neusvleugelen gezien, en uiteraard een hoge ademfrequentie. Er kan geausculteerd worden, astma-medicatie gegeven worden en opnieuw geausculteerd worden. IgE (en eosinofielen) in het bloed bepalen kan ook, wanneer dit verhoogd is duidt dit op een allergie. Er kan met RAST ook naar specifieke IgE tegen antigenen worden aangetoond. Het probleem bij kleine kinderen is dat er geen betrouwbaar aanvullend onderzoek gedaan kan worden. Ook kun je eventueel kijken hoe het kind reageert op een bronchodilatantia.

9. Vanaf welke leeftijd is longfunctie onderzoek mogelijk bij kinderen?
   Longfunctieonderzoek bij kinderen is lastig, dit kan gedaan worden vanaf een leeftijd van 6 jaar. Tot een leeftijd van 4 jaar is het echt niet mogelijk. Het hangt natuurlijk af van het kind en van de onderzoeker wanneer hiermee begonnen wordt. Het moet wel goed geïnstrueerd worden.

Aanvullende anamnese leert dat Quinten het eerste kind is van deze ouders, die beide bekend zijn met allergie, hooikoortsklachten en eczeem als kind. Zij gebruiken beide astma-medicatie. Quinten werd à terme geboren en kende een prima start. Het huis is gesaneerd.

10. Wat is nu uw waarschijnlijkheidsdiagnose?
    Atopisch astma.

11. Wat is uw verdere beleid?
    Er wordt begonnen met kortwerkende bronchodilatoren, meestal salbutamol. Wanneer dit niet goed genoeg werkt kan begonnen worden met inhalatiecorticosteroïden, dit hangt helemaal af van het klinisch beeld. Er zou eventueel extra begeleiding kunnen komen voor het saneren van het huis: matrashoezen, dekbedhoezen, laminaat in plaats van vloerbedekking, etc. We weten nog niet of de ouders roken, dit zou ook nog iets kunnen zijn om aan te passen. Salbutamol kan gebruikt worden als onderhoudstherapie of voor aanvallen.

12. Hoe dien je medicatie op de kinderleeftijd toe?
    Met behulp van een voorzetkamer en een gezichtsmasker. Er zijn verschillende voorzetstukken beschikbaar. Op jonge leeftijd is het moeilijk alleen door de mond, of alleen door de neus te ademen. Er kan dan een masker over neus en mond worden gezet. Met een voorzetkamer mengt het medicijn rustig met de lucht en kunnen de kinderen het rustig inademen.

Opdracht B-1

Daan is 8 jaar oud en al sinds zijn vroege jeugd bekend met astmatische klachten, waarvoor hij zonodig salbutamol-inhalaties krijgt via een dosisaërosol met voorzetkamer. Hij gebruikt de laatste tijd frequent zijn salbutamol, soms wel 4x per dag. Dat helpt prima, maar is nu meermaals per week nodig, ook soms tijdens het voetballen en ook toen hij met zijn ouders in de zomer in een vakantiehuisje verbleef. Daan had als baby wat eczeem en in het voorjaar moet hij frequent niezen. Hij heeft dan een snotneus zonder koorts en wat rode ogen. Een allergietest was positief voor koemelkeiwit op de leeftijd van 6 maanden. Beide ouders zijn astmatisch en gebruiken dagelijks astma-medicatie. Het huis is gesaneerd.

1. Welk aanvullend onderzoek kan u verder helpen en wat verwacht u hierbij te vinden

   1. Tijdens de klachtenperiode. Een verlengd expirium en piepen. Als er een luchtwegverwijder zou worden toegevoegd zal het expirium opknappen. De IgE’s of RAST zou eventueel opnieuw bepaald kunnen worden. Dit zal bij astma verhoogd zijn. Er kan ook longfunctieonderzoek gedaan worden zoals spirometrie of een histamine provocatietest. Hierbij verwacht je een verlaagd FEV1. Wanneer er vervolgens een bronchodilatantia wordt gegeven, zal dit weer verbeteren.

   2. Tijdens een klachtenvrije periode. Astma is reversibel dus tijdens een klachtenvrije episode vind je niet heel veel. De IgE’s blijven wel de hele tijd meetbaar. De huidpriktest is gevoeliger dan de bloedtest. Er kunnen nieuwe allergieën worden ontwikkeld dus testen is altijd handig.

2. Wat is uw verdere beleid?
   Hij heeft al een kortwerkende bronchusdilatator dus er wordt een inhalatiecorticosteroïd toegevoegd. Hiermee moet bereikt worden dat de hyperreactiviteit afneemt (deze is gebaseerd op een ontstekingsreactie die je probeert te remmen). Verder zou gekeken kunnen worden of hij de medicijnen wel goed inhaleert, of de ouders inderdaad niet roken en of de omgeving wel allergeen vrij is.

3. Geef een overzicht van de medicatie die gebruikt wordt bij de behandeling van astma.
   Er wordt gebruik gemaakt van luchtwegverwijders (β₂ agonisten, parasympathicolytica en theophyline), ontstekingsremmers (inhalatiecorticosteroïden of een stootkuur oraal) en heel soms antibiotica. Het volgende stappenplan is afkomstig uit de NHG:

   1. Onder de 6 jaar: eerst wordt een kortwerkende β₂-agonist gegeven voor 1 tot 2 weken, dan wordt het effect geëvalueerd en als de klachten over zijn wordt de medicatie gestopt. De medicatie moet altijd geminimaliseerd worden omdat de diagnose astma nog niet gesteld kan worden. Wanneer dit nog niet goed werkt worden inhalatiecorticosteroïden gegeven voor 4 tot 6 weken. Daarna wordt dit weer afgebouwd omdat corticosteroïden niet in één keer gestopt mogen worden. Dit wordt dus langzaam afgebouwd tot het kind klachtenvrij is. Stel dat dit niet werkt, dan is er een indicatie om het kind door te verwijzen naar de kinderarts of longarts.

   2. Kinderen van 6 jaar en ouder: Indien de symptomen intermitterend zijn (1 keer per week of minder) wordt een kortwerkende β₂-agonist gegeven en indien de klachten persisterend zijn (2 of meer dagen per week) wordt zowel een β₂-agonist als een inhalatiecorticosteroïd gegeven. Als de klachten dan na 3 maanden nog steeds bestaan is dat een reden om te kijken of er wel adequate opvolging is van de medicamenteuze adviezen, bijvoorbeeld of de inhalatietechniek wel goed is. Als er sprake is van ernstig persisterend astma is dit een indicatie om door te verwijzen naar de specialist.

4. Daan wil graag weten of hij al een poederinhalator mag gebruiken. Geef aan wat hiervan de nadelen en voordelen zijn en vergelijk dit met de dosisaërosol met voorzetkamer. Mag hij ook de dosisaërosol zonder voorzetkamer gebruiken?
   Met een poederinhalator moet veel sneller en veel dieper ingeademd worden, dit kan lastig zijn voor kinderen. Er is een goede coördinatie nodig wat voor kinderen ook lastig is. De afgifte van de dosis is patiëntafhankelijk (hoe goed de patiënt inadement). Met een dosisaërosol is de dosisafgifte niet afhankelijk van hoe de patiënt inhaleert omdat het in de voorzetkamer terecht komt. De coördinatie is dan niet zo moeilijk. Vanaf 6 tot 8 jaar mag een poederinhalator gebruikt worden. Omdat er een krachtige inhalatie voor nodig is kan dit tijdens een aanval moeilijk zijn. Bij kinderen onder de 4 jaar wordt een dosisaërosol met voorzetkamer gegeven met een neusmasker, bij kinderen tussen de 4 en de 6 jaar een dosisaërosol met een mondstuk en boven de 6 jaar een poederinhalator. Er wordt nooit een dosisaërosol zonder voorzetkamer gebruikt bij kinderen!

U hebt besloten om te starten met inhalatiecorticosteroïden. Na 6 maanden blijkt dat het met Daan nog niet veel beter gaat. Hij heeft frequent klachten van veel β₂-mimetica nodig.

5. Wat zijn de belangrijkste oorzaken van het niet slagen van de astmatherapie bij Daan?
   Dat hij geen astma heeft, dat hij de medicatie niet goed inneemt (therapietrouw of inhalatietechniek) of dat hij nog steeds wordt blootgesteld aan prikkels (rokende ouders bijvoorbeeld).

6. Als u besluit om de medicatie aan te passen, wat is dan de volgende stap? Bespreek de indeling in klassen volgens ernst van het astma en vervolgens het stappenplan voor astmabehandeling.
   In eerste instantie wordt weer een β-sympathicomimeticum voorgeschreven, hierna de inhalatiecorticosteroïden, dan wordt het corticosteroïd verdubbeld en dan wordt er ook een langwerkend sympathicomimeticum toegevoegd. Bij de laatste stap heeft de patiënt dus zowel een kortwerkend als een langwerkend sympathicomimeticum en een hoge dosering corticosteroïden, er komt dan ook nog een leukotriene receptorantagonist bij. Dit laatste wordt achter de hand gehouden voor ernstige gevallen.

7. Wat kunt u doen om snel verlichting van de klachten te geven?
   Toedienen van meer β-sympathicomimetica. De dosis wordt niet zozeer verhoogd, maar de frequentie. Ook kan er eventueel systemisch prednison worden gegeven (stootkuur steroïden per os).

Opdracht C

Op het inloopspreekuur van de huisarts komt de 60-jarige heer De Beer, die al vele jaren in de praktijk is ingeschreven. Vorig jaar heeft u als zijn huisarts hem intensief leren kennen tijdens de terminale fase en het overlijden van zijn vrouw. Vandaag komt hij vanwege een gekneusde duim. U vraagt hem hoe het gaat en of het niet koud was op de fiets naar de praktijk. Hij vertelt al een paar maanden te kortademig te zijn om te fietsen. U ruikt dat hij zijn laatste sigaretje net moet hebben uitgedrukt.

1. Wat is uw differentiaal diagnose bij deze patiënt, en welke vragen stelt u om de respectievelijke diagnosen meer of minder waarschijnlijk te maken?
   Gezien de leeftijd wordt gedacht aan COPD of hartfalen. Een longembolie is minder waarschijnlijk omdat het al een paar maanden duurt. Het zou eventueel een longtumor kunnen zijn of astma. Ook reflux of een chronische luchtweginfectie zijn mogelijkheden. COPD, cardiale klachten en astma staan helemaal bovenaan, ook omdat hij rookt. Er kan gevraagd worden of er astma in de familie voorkomt, het aantal packyears kan berekend worden en er kan gevraagd worden of hij hoest en sputum ophoest. Met het oog op hartfalen kan gevraagd worden naar dikke benen, gewichtstoename en dyspnoe d’effort (inspanningsgerelateerde dyspnoe). Verder kan gevraagd worden of hij bekend is met atopie en benauwdheid bij liggen. Ten aanzien van de reflux kunnen nog vragen worden gesteld over alcoholgebruik, zuurbranden, boeren en de invloed van de lichaamshouding op het ontstaan van de klachten. Een familieanamnese wat betreft maligniteiten is ook nuttig.

Meneer De Beer geeft aan eigenlijk al een paar jaar bij voortduring kortademig te zijn, een rokershoestje te hebben (zoals hij zelf zegt) en hij moet wel wat slijm ophoesten, meestal wit, soms ook geel-groen.

Bij lichamelijk onderzoek blijkt hij een aantal voor COPD kenmerkende eigenschappen te hebben.

2. Noteer waar u bij lichamelijk onderzoek, gericht op kortademigheid, op let. Wat is de betekenis van deze bevindingen?
   Er wordt gelet op ademexcursies, op de vorm van de thorax (een tonvormige thorax is kenmerkend voor COPD), op de ademfrequentie (verhoogd), op het gebruik van hulpademhalingsspieren en hoe iemand zit. De meeste COPD patiënten die heel erg benauwd zijn zitten echt overdreven rechtop om de thorax zo groot mogelijk te maken. Bij de pink puffer tuiten ze de lippen bij expiratie. Dit valt eigenlijk samen met het onvermogen heel diep te expireren. Er kan ook gelet worden op tekenen van cyanose (blue bloater). Soms zijn er rhonchi hoorbaar.

U laat aanvullend onderzoek verrichten.

Lengte 1,76 m. gewicht: 92 kg.

X-thorax: geen afwijkingen. Laboratorium: geen afwijkingen.

Spirometrie: geen revelante reversibiliteit (de toename van de FEV₁, als percentage van voorspeld is 5%); longfunctie na toediening van luchtwegverwijders: FEV₁/FVC: 67%, FEV₁: 62% van voorspeld.

3. Hoe interpreteert u deze resultaten?
   Hij is te zwaar (heeft een BMI van 30) en de FEV₁/FVC is kleiner dan 70%. Bij COPD moet de FEV₁/FVC kleiner zijn dan 70%, de FEV₁ bepaalt het stadium. Hier is dus sprake van GOLD II omdat de FEV₁ tussen de 50 en 80% ligt. Hartfalen is minder waarschijnlijk omdat er geen afwijkingen worden gezien op de thoraxfoto.

4. Heeft u wel eens gehoord van een diagnostische steroïdtest? Wat is de betekenis hiervan? Wat zijn de consequenties van uw beleid in deze?
   Het is de bedoeling het effect van corticosteroïden op de klachten vast te stellen en de maximale FEV₁ te bepalen, dit zou dan het verdere beleid bepalen. In de praktijk levert dit echter niet altijd aanvullende diagnostische informatie op. Er wordt een proefbehandeling gegeven met corticosteroïden waarna gekeken wordt of de longfunctie veranderd is.

U stelt de diagnose COPD stadium 2 aan de hand van de GOLD-indeling. U geeft hem uitgebreid uitleg over de diagnose en toont hem de Fletcher-curve. U geeft aan dat roken niet alleen de oorzaak is van zijn COPD (naast een aangeboren gevoeligheid daarvoor), maar dat het beloop ook daardoor bepaald wordt. U gaat nog eens na hoeveel last meneer De Beer eigenlijk heeft van zijn COPD.

5. Hoe geeft u het stoppen-met-roken-advies?
   Er moet rustig met de patiënt gepraat worden over wat zijn voordelen zijn van het roken en er moet duidelijk worden uitgelegd hoe slecht het is voor de gezondheid. Eventueel zouden er ook nicotinepleisters kunnen worden gegeven. Het is ook van belang het schuldgevoel wat de patiënt kan hebben ook deels weg te nemen door de verslaving te wijten aan de gevoeligheid voor nicotine.

6. Bepaalt u de kwaliteit van leven? Zo ja, hoe?
   Voor de kwaliteit van leven zijn standaard vragenlijsten, de SF36. Als huisarts is het altijd van belang de kwaliteit van leven in te schatten en te kijken in hoeverre deze kan worden beïnvloedt en hoe agressief er behandeld moet worden (in hoeverre wordt de patiënt beperkt door zijn klachten?). Het niet-medicamenteus beleid omvat voldoende bewegen en eventueel een griepvaccinatie geven.

U print een recept uit en u licht het gebruik aan meneer De Beer toe. U besteedt aandacht aan de inhalatie instructie.

7. Waaruit bestaat uw medicamenteus beleid? Welke indicaties hanteert u voor het inzetten van inhalatiecorticosteroïden?
   Bronchodilatoren, inhalatiecorticosteroïden en eventueel antibiotica. In principe worden bij GOLD I en II alleen bronchusverwijders voorgeschreven. Afhankelijk van exacerbaties kunnen ook inhalatiecorticosteroïden worden voorgeschreven, dit wanneer de patiënt 2 of meer exacerbaties heeft per jaar. Een stootkuur van twee weken wordt echt gegeven op het moment dat iemand een acute exacebatie heeft met forse problemen (ausculatoir) en wanneer hij ook echt ziek is.

Opdracht D

De heer Bakema, 65 jaar, is onlangs bij u in de praktijk gekomen. U heeft hem nog nooit gezien. Hij belt uw assistente met de volgende vraag: ‘Het is weer zover’. ‘Wat bedoelt u?’ vraagt uw assistente. ‘Nou, ik moet hoesten, enzo. Ik heb een recept nodig voor penicilline of zoiets. Dat kreeg ik ook altijd van mijn vorige huisarts.’ Uw assistente antwoordt: ‘maar natuurlijk kunt u een antibioticum krijgen.

Het lijkt me alleen beter dat u ook even op het spreekuur komt om de ernst van uw klacht door de arts te laten beoordelen. Wij geven namelijk nooit antibiotica via de telefoon.’ De heer Bakema moppert nog iets terug en vraagt zich af waarom de assistente ‘zo moeilijk doet’. Uiteindelijk komt hij toch op het spreekuur. De heer Bakema blijkt rijschoolinstructeur te zijn. Hij rookt, maar nooit in de auto met de ramen dicht…
Hij kreeg de afgelopen jaren van zijn vorige huisarts veelal zo’n 2 à 3 kuren (meestal prednisolon en, als het sputum groen was, een antibioticum) per jaar. Nu komt hij bij u met klachten van hoesten, volzitten op de borst met meer slijm dan anders, en toegenomen kortademigheid bij inspanning.

1. Waarom geeft u niet gewoon een antibioticumkuur?
   Waarschijnlijk is er een onderliggende oorzaak die de recidiverende klachten verklaard. Dit is nog totaal niet in kaart gebracht bij de andere huisarts.

2. Wat vraagt u aan de patiënt?

   1. Hoe lang hij al klachten heeft.

   2. Hoe vaak hij er last van heeft.

   3. Hoeveel hij rookt.

   4. Hoe het beloop van de klachten is: frequentie, progressief, in episoden.

   5. Vragen stellen die naar een cardiale of een gastro-intestinale oorzaak kunnen leiden. Zoals de dikke benen, gewichtstoename (cardiaal) en alcoholgebruik, boeren, zuurbranden en de invloed van de houding (reflux).

   6. Bij welk soort inspanning hij last heeft.

   7. Of hij zelf al medicijnen is gaan gebruiken.

   8. Of deze klacht lijkt op de eerdere episodes die hij heeft gehad.

3. Wat wilt u nog meer weten?
   De motivatie voor het stoppen met roken, het aantal packyears, op welke leeftijd hij begonnen is met roken, of hij al eerder heeft geprobeerd te stoppen en welke lichamelijke activiteiten hij doet en in welke mate hij wordt gehinderd in het dagelijks leven.

4. Wat doet u nu op korte termijn en lange termijn?
   Op korte termijn wordt lichamelijk onderzoek en spirometrie verricht. Als hij zich nu beter wil voelen kan een kortwerkende bronchodilatator uitkomst bieden. Bij een acute exacerbatie van COPD (wat vermoed wordt) kan een prednison stootkuur gegeven worden en de inhalatoren kunnen er natuurlijk altijd bij worden gegeven om het benauwde gevoel wat weg te nemen. Als er na 1 tot 3 dagen nog geen verbetering is wordt er een antibioticum toegevoegd. Verder wordt er spirometrie verricht tijdens een exacerbatie en in de remissiefase omdat er dan een goed zicht is op de reversibiliteit. Op de lange termijn moet gestopt worden met roken en het is natuurlijk van belang om de controles te plannen en behandeldoelen te stellen.

Practicum

Normale long

De longen bestaat uit kwabben. De rechterlong bestaat uit 3 kwabben en de linkerlong bestaat uit 2 kwabben. Op deze manier kan onderscheid worden gemaakt tussen beide longen. De linkerlong heeft als equivalent van de middenkwab van de rechter long een lingula. Vanuit de trachea ontspringen de hoofdbronchi. De linker hoofdbronchus is relatief lang voordat deze ontspringt in een tak voor de bovenkwab en een tak voor de onderkwab. Bij de rechterhoofdbronchus gebeurt dit veel sneller. Vooral de bovenkwabsbronchus takt relatief vroeg af.

De bronchi vertakken zich vervolgens verder in kleinere bronchi. De bronchi hebben een wand met kraakbeen, glad spierweefsel en slijmkliertjes. Zij worden bekleed met pseudomeerlagig trilhaardragend cilinderepitheel. De bronchi vertakken zich verder in bronchioli. Deze hebben geen kraakbeen en slijmkliertjes meer in de wand. Uiteindelijk vertakken deze zich verder in de terminale bronchioli, waarvan de diameter kleiner is dan 2 mm, en daarna in de respiratoire bronchioli, waarvan de wand al verschillende alveoli bevat. In het verdere verloop kunnen de ductus alveolares worden waargenomen. Deze hebben zeer veel aftakkende alveoli in de wand, waardoor de structuur van de ductus moeilijk waarneembaar is. De ducti hebben af en toe in de wand nog wat glad spierweefsel en bevatten kubisch epitheel. Deze komen uit inde suculli alveolares met de alveoli. De alveoli worden bekleed met één laag afgeplatte cellen: de pneumocyten type 1. Af en toe wordt daartussen ook de kubische pneumocyt type 2 gezien. Deze produceren surfactant. In de alveolaire ruimten kunnen ook alveolaire macrofagen worden aangetroffen. Vaak bevatten deze fijnkorrelig pigment.

De luchtwegen worden omgeven door bloedvaten: de pulmonaal arteriën. Er kan onderscheid worden gemaakt in:

• Grote takken: elastische arteriën met in de wand veel elastine

• Kleinere takken: musculaire arteriën met een media die bestaat uit gladde spiercellen. Tussen de media en de intima bevindt zich een duidelijke lamina elastica interna. Ook hebben zij een duidelijke lamina elastica externa, anders dan de musculaire arteriën in de systemische circulatie.

• Kleinste takken: de arteriolen hebben een discontinue spierlaag in de meida.

De luchtwegen hebben naast het pulmonale systeem ook nog het bronchiale systeem. Deze heeft een voedende functie.

De longvenen lopen in de bindweefselsepta.

Longembolie met longinfarct

Een embolus is een losgelaten stukje trombus (soms vloeistof of gas) dat door de bloedbaan is verplaatst en elders in het lichaam vast komt te zitten. Een ruiterembolus is een embolus die beide takken van de arterie pulmonalis afsluit. In de embolus zijn tekenen van organisatie te zien. Er is ingroei van fibroblasten en er worden vaatjes gevormd. Dit wordt geïndiceerd door het hypoxische milieu.

Vaak worden er in de longen meerdere bloederige en soms wat blekere laesies gevonden. Dit zijn infarcten. De normale open longstructuur is hier verdwenen. In het midden van het infarct worden alleen nog necrotische resten van de alveolaire wanden gezien. Er zijn geen kernen meer te zien. De alveolaire ruimten zijn gevuld met bloed. Dit type infarct wordt een rood infarct genoemd. Dit komt voor in organen met 2 bloedsystemen en een sponsachtig weefsel.

Long met bronchopneumonie

De longen vertonen onregelmatige bleke gebieden. De longen zijn zwaar en bij druk op de longen komt er pus uit. In het longweefsel zijn veel neutrofiele granulocyten aanwezig. Ook worden macrofagen gezien. Op sommige plaatsen is korrelig debris van cel en kernresten aanwezig.

Long met toxoplasma infectie ARDS

De longen zijn te zwaar een hebben een vlekkerige rood-paarse verschijning. De longen bevatten veel vocht. De alveoli zijn hiermee gevuld. Dit vocht is eosinofiel amorg en eiwitrijk en bevat hier en daar fibrinedraden. In een later stadium zouden hieruit hyaliene membranen kunnen ontstaan. In het vocht zijn losliggende cellen aanwezig. Dit zijn losgelaten epitheelcellen en macrofagen. Op sommige plaatsen zijn ovale ronde roodpaarse structuren zichtbaar. Dit zijn toxoplasmacysten. Zij zijn gevuld met bradyzoiten.

Long en lymfeklier met sarcoïdose

De longen bevatten verspreid kleine bleke nodulaire haarden. Deze zijn met name aanwezig naast de luchtwegen en bloedvaten. Het worden granulomen genoemd. Zij bestaan uit grote cytoplasmarijke cellen met ronde tot ovale kernen. De cellen lijken enigszins op epitheelcellen en lijken een epitheliale rangschikking te hebben. Dit zijn epitheloidcellige macrofagen. In de granulomen zijn meerkernige reuscellen aanwezig. Voor een deel zijn deze van het Langerhanse type, waarin de kernen hoefijzervormig gerangschikt liggen. In de granulomen wordt vrijwel geen necrose gezien. Naast de granulomen is er een geringe hoeveelheid lymfocytair infiltraat aanwezig.

De lymfeklierbiopten zijn brokkelig en vlekkerig roze tot rood van kleur. Ook hierin zijn granulomen aanwezig. Hierdoor is de normale architectuur van de lymfeklier verstoord. In enkele reuscellen worden stervormige structuren gezien. Dit worden astroïd lichaampjes genoemd.

Long met efyseem

De long bevat wijde lucht houdende holten. De normale architectuur van de long is verstoord. Een deel van de alveolaire tussenschotten ontbreekt. De bindweefsel septa zijn nog wel aanwezig. Hier en daar is ook wat lymfocytair ontstekingsinfiltraat te zien.

Long met fibrose

In de longen worden plaatsen met veel fibroblasten gezien. Hier vind actieve verbindweefseling plaats. Ook zijn er hier een daar gladde spiercellen te zien. Deze zijn ontstaan uit de fibroblasten. Over het algemeen is er een toegenomen hoeveelheid bindweefsel in de long te zien met een chronische ontsteking met voornamelijk lymfocytair infiltraat. Het longweefsel vertoont microscopisch een honingraatvormige structuur.

Verplichte literatuur: Longziekten, astma
 

Algemeen

Astma komt vooral voor bij kinderen in tegenstelling tot COPD. Het is een ziekte waarbij er reversibele luchtwegvernauwingen optreden als gevolg van contractie van gladde spiercellen in de luchtwegen. De spieren trekken samen als een reactie op een ontsteking waarbij met name eosinofiele granulocyten betrokken zijn. De uitlokkende factor voor deze ontsteking varieert per patiënt. De diagnose kan moeilijk gesteld worden in een symptoomvrije periode.

Etiologie

Astma kan aangeboren of verworven zijn. Bij sommige patiënten is er een sterke familiegeschiedenis van astma. Er is bij deze patiënten ook vaak sprake van allergieën. Er zijn waarschijnlijk meerdere genen betrokken, maar ook omgevingsfactoren spelen een rol, zoals blootstelling aan allergenen (huisstofmijt, huisdieren, kakkerlakken) op een kritiek moment in de kindertijd. Een andere mogelijke risicofactor is een rokende moeder.

In combinatie met andere risicofactoren kunnen ook virale luchtweginfecties een rol spelen bij het ontstaan van astma. Hiertegenover staat een andere theorie die suggereert dat luchtweginfecties juist beschermend zouden zijn tegen astma. Bij het ontstaan van antigeen-geïnduceerde astma kan er geen specifieke oorzaak genoemd worden, maar er is sprake van een complexe en onderling verbonden serie van gebeurtenissen zoals de release van celullaire infilitratie, cytokinen en luchtwegremoddeling. Bekende cytokinen zijn prostaglandinen en leukotriënen. In afbeelding 4 worden de complexe interacties weergegeven, zoals ze nu verondersteld worden.

De pathogenese

De oorzaken voor astma kunnen worden ingedeeld in vier groepen:

• Allergenen: een al bestaande antistof bindt zich aan een allergeen. Dit complex bindt zich aan de IgE receptor op mestcellen en basofielen. Er kan crosslinking optreden bij geïnhaleerde antigenen. Mestcelmediatoren veroorzaken vervolgens bronchoconstrictie en ontsteking. Voorbeelden van mediatoren zijn histamine en leukotriene. Histamine en leukotriene zorgen voor bronchiale contractie en verhogen de vasculaire permeabiliteit. Astmapatiënten reageren echter niet op antihistaminica.

• Geïnhaleerde irritantia: stimulatie van de irritatiereceptoren

• Luchtweginfecties: schade aan het luchtwegepitheel en ontsteking: vrijkomen van mediatoren die de irritatiereceptoren stimuleren en BHR veroorzaken

• Inspanning: er passeert meer lucht de luchtwegen die opgewarmd moet worden. Bij het opwarmen koelt de tracheobronchiale mucosa zelf af. Welk immunologisch mechanisme aan de hyperreactiviteit ten grondslag ligt is onbekend. Ook het inhaleren van koude lucht zorgt voor het afkoelen en droog worden van de luchtwegen en kan zorgen voor bronchoconstrictie.

Er moeten naast acute mediatoren ook langzamere mediatoren een rol spelen bij astma. Dit wordt aangenomen, omdat astmapatiënten eerst een acuut verlaagde FEV1 hebben, vervolgens normaliseert deze, om na een paar uur nogmaals te verslechteren. Deze verslechtering vindt tegelijk plaats met veranderingen in het luchtwegepitheel en noemen we de late fase-reactie. Deze hangt af van antigeen-specifiek IgE op mestcellen dat via mediatoren zorgt voor influx van voornamelijk eosinofielen in de luchtwegwand.

Pathologie

Microscopisch onderzoek bij astmatische longen kan de volgende bevindingen geven:

• oedeem en cellulaire infiltratie (van eosinofiele en lymfocyten)

• epitheelschade

• hypertrofie en hyperplasie van gladde spiercellen

• dikker basaalmembraan van het epitheel

• hypertrofie van mucusklieren en meer slijmbekercellen

Deze factoren dragen bij aan de niet-specifieke bronchiale hyperreactiviteit, zelfs als er geen sprake is van een aanval.

Pathofysiologie

De pathofysiologische processen bestaan uit:

1. Contractie van gladde spiercellen in de bronchioli

2. Oedeem van de mucosa

3. Secretie in het luchtweglumen

Het geheel zorgt voor een kleinere luchtwegdiameter en voor een hogere weerstand. De patiënt heeft hier bij de in- en expiratie in verschillende mate last van. Bij de inspiratie is er nog de negatieve intra thoracale druk die de luchtwegdiameter vergroot, maar bij expiratie is er een positieve druk vanuit de pleura en is de diameter van de long kleiner. Het grootste probleem krijg je logischerwijs bij geforceerde expiratie. Bij het longfunctieonderzoek zie je bij iemand met een astma-exacerbatie een verminderde FVC en een relatief nog meer verminderde FEV1. De FEV1/FVC-ratio is daardoor gedaald. Er is daarnaast sprake van een verhoging van het RV (residuvolume) dat kan oplopen tot 200% van de normaalwaarde. De oorzaak moet gezocht worden in het te vroeg dichtgaan van de luchtwegen door constrictie van gladde spiercellen, mucusplugs en mucosaveranderingen. Ook kan de TLC verhoogd zijn, mogelijk door een versterking van de inademingspieren of door een vermindering van de elastische recoil van de long. De FRC is bij een astma-aanval ook verhoogd, de oorzaak is enerzijds niet genoeg tijd om uit te ademen, en anderzijds zijn de inademingsspieren te actief gedurende de uitademing.

Het gevolg van de hogere luchtwegweerstand bij een astma-aanval is een lagere pO2 door een ventilatie-perfusie mis match, omdat sommige gebieden een lage V/Q-ratio hebben waarvoor andere gebieden onvoldoende kunnen compenseren. Ook is er vaak een lage pCO2, omdat de patiënt gaat hyperventileren.

In de kliniek

Meestal ontstaat astma op de kinderleeftijd. Als het voor het 16^e jaar ontstaat, gaat het vaak in regressie. Symptomen zijn hoesten, dyspneu, piepen en een snoerend, beklemmend gevoel om de borst. Soms kan de patiënt zelf al aangeven wat de aanval heeft uitgelokt, bijvoorbeeld een allergeen, inspanning of een luchtweginfectie. Sommige patiënten hebben een zogenaamde astma-triade: astma, gevoeligheid voor aspirine en neuspoliepen. Bij het lichamelijk onderzoek is er sprake van tachypneu, bij auscultatie is er een verlengd expirium en kan er sprake zijn van piepen dat bij uitademen erger is dan bij inademen. Van een status astmaticus wordt gesproken als iemand een zware astma-aanval heeft, die niet reageert op bronchodilatantias. Dit is een moeilijk te behandelen ziektebeeld, patiënten kunnen kunstmatige beademing nodig hebben en in het ergste geval overlijden. Astma wordt onderverdeeld in vier categorieën op basis van het aantal exacerbaties, nachtelijke symptomen en de hoogte en variatie van de longfunctie. Afbeelding 5 geeft de classificatie weer.

De behandeling

De medicamenteuze behandeling van astma kan met verschillende soorten medicijnen gebeuren. Er zijn drie categorieën: bronchodilatantias, anti-inflammatoire medicijnen en targetted-medicijnen.

De meest voorgeschreven bronchodilatantias zijn β2-sympaticomimetica. Deze binden na inhalatie aan de β2-receptor en verhogen de concentratie cAMP in bronchiaal spierweefsel, via een aantal tussenstappen zorgt dit voor relaxatie. Ook wordt de cAMP concentratie in mestcellen erdoor verlaagd, wat zorgt voor minder mediatoren en daarmee secundair minder bronchoconstrictie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen langwerkende en kortwerkende β2-sympaticomimetica. Kortwerkende β2-sympaticomimetica (bijv. albuterol) gebruikt een patiënt bij acute bronchoconstrictie of als profylaxe. Langwerkende β2-sympaticomimetica (bijv. salmeterol) geeft men bij ernstiger astma als er frequent een bronchodilatantia nodig is. Veel minder gebruikte bronchodilatantias bij astma zijn xanthines (zoals theophylline) en anticholinergica (zoals ipatropium).

De tweede categorie astmamedicijnen zijn de anti-inflammatoire medicijnen. Deze verlagen het aantal eosinofiele, lymfocyten en bepaalde mediatoren. Vooral de steroïden worden gebruikt. Voor onderhoudsbehandeling bij patiënten die regelmatig of langdurig last hebben van hun astma worden inhalatiecorticosteroïden zoals budesonide gegeven. Bij acute astma-aanvallen wordt een stootkuur prednison gegeven.

Targetted-medicijnen grijpen bijvoorbeeld aan op de productie van leukotriënen (5-lipoxygenase-remmers) of antagoneren de leukotriëne D4-receptor (montelukast). Ze werken maar bij een deel van de patiënten.

Als allergenen een rol spelen bij het tot stand komen van een exacerbatie dan moet het betreffende allergeen vermeden worden. Ook dient tapijt verwijderd te worden en moeten allergeen-impermeabele hoezen om matrassen en kussens. Soms wordt immunotherapie toegepast. Bij behandeling van een status astmaticus worden intraveneuze injecties met corticosteroïden en agressieve bronchodilaterende therapie toegepast.

Longziekten, COPD

Algemeen

Chronic Obstrucive Pulmonary Disease (COPD) is eigenlijk niet één ziektebeeld, maar twee. Het kan gaan om emfyseem of chronische bronchitis. Deze ziektebeelden komen vaak tegelijk voor en hebben meestal de gezamenlijke etiologie ‘roken’, er worden daarom samen onder de noemer COPD gevat. Chronische bronchitis is een klinische diagnose voor een patiënt die chronisch hoest en sputum produceert gedurende minimaal drie maanden gedurende twee of meer aaneengesloten jaren. Chronische bronchitis gaat gepaard met exacerbaties. Het verschil met astma is echter dat er tijdens exacerbatie-vrije perioden ook klachten zijn en dat het niet primair om hyperreactiviteit gaat. Emfyseem is een pathologische diagnose, waarbij sprake is van destructie van het longparenchym en vergroting van de lucht houdende ruimten distaal van de terminale brochioli.

De etiologie en pathogenese

Er zijn verschillende factoren die COPD kunnen veroorzaken.

De belangrijkste daarvan is roken. Roken beïnvloedt de long op het niveau van de bronchi, de bronchioli en het pulmonaire parenchym. In de bronchi zorgt het voor een toename in het aantal en de grootte van mucuskliertjes, waardoor er te veel slijm in het lumen komt. De luchtwegwand verdikt door de kliertjes en door de influx van inflammatoire cellen (lymfocyten, neutrofielen, CD8+-T-helpercellen). Door het vrijkomen van mediatoren verergert het ontstekingsproces in de luchtwegen en in het longparenchym. Er is dus meer mucusproductie, maar de mucus kan ook slechter weg doordat de cilia in het bronchiale lumen kapot zijn gegaan door de sigarettenrook. Bij deze drie effecten: meer mucusproductie, slechter wegkrijgen van de mucus en inflammatie zie je snel de co-relatie met chronische bronchitis. In de kleinere luchtwegen (bronchioli met een diameter kleiner dan 2mm.) zorgt roken voor vernauwing van de bronchioli, inflammatie en fibrose, die obstructie van de luchtstroom als gevolg hebben. In het pulmonale parenchym kan roken leiden tot emfyseem. Hierover bestaat de protease-antiprotease theorie. Deze theorie stelt dat bepaalde proteasen het elastine in het bindweefsel van de alveoli kapotmaken. De belangrijkste protease is ‘elastase’ dat afgegeven wordt door neutrofielen. Alfa-1-antitrypsine remt elastase. Er is normaalgesproken dus een balans tussen elastase en alfa-1-antitrypsine. Bij rokers is deze balans verstoord omdat ze (1) meer neutrofielen in de long hebben en dus meer elastase en (2) oxidanten uit sigarettenrook en/of inflammatoire cellen een kritiek aminozuur van het alfa-1-antitrypsine oxideren, waardoor de inhibitie-eigenschap verminderd wordt. Elastase heeft naast het knippen van elastine nog een functie, namelijk het stimuleren van de mucussecretie. Naast elastase zijn er ook andere proteasen, zoals de matrix metalloproteïnasen, die er van verdacht worden een rol te spelen bij het ontstaan van longemfyseem.

Andere factoren die een rol kunnen spelen zijn luchtvervuiling, luchtweginfecties op kinderleeftijd en genetische factoren (gen voor alfa-1-antitrypsine).

De pathologie

Bij chronische bronchitis zijn een aantal veranderingen waar te nemen in de long. Zo is er een toename van de Reid-index: de verhouding tussen de dikte van de mucusklieren en de dikte van de totale luchtwegwand. Ook zijn er vaak meer slijmbekercellen. Er is niet alleen meer mucus, maar de samenstelling van de mucus is ook anders: dikker en viskeuzer. Verder zijn er tekenen van inflammatie, met cellulaire infiltratie en fibrose. In de kleinere luchtwegen zorgen inflammatie, fibrose, intraluminaal slijm en meer gobletcellen voor een afname van de diameter van het lumen. De weerstand (in de luchtwegen) is omgekeerd evenredig met de vierde macht van de diameter en neemt dus enorm toe. Hierdoor wordt de airflow-obstructie bij milde COPD veroorzaakt. Emfyseem wordt pathologisch gezien gekarakteriseerd door het kapotgaan van alveolaire septa en vergroting van de terminale luchtruimten. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen panacinair emfyseem, waarbij het hele acinus (gebied na de terminale bronchioli: respiratoire bronchioli, alveolaire ducti en alveolaire ruimte) is aangedaan en centri-acinair emfyseem, waarbij voornamelijk de respiratoire bronchioli zijn aangedaan.

De pathofysiologie

Het toegenomen mucusapparaat en de mucusproductie leiden tot de typische symptomen bij chronische bronchitis: veel hoesten en sputumproductie. Dit kan ook zorgen voor airflow-obstructie. Additionele factoren voor airflow-obstructie zijn in de kleine luchtweggen inflammatie en fibrose en in het pulmonaire parenchym emfyseem. Milde obstructie hangt voornamelijk samen met chronische fibrose, terwijl ernstige obstructie samenhangt met emfyseem. Bij sommige patiënten speelt hyperreactiviteit van de long ook een rol, dit (constrictie van glad spierweefsel) is vaker reversibel.

Bij spirometrie zijn er een aantal afwijkende waarden. De FEV1, de FEV1/FVC-ratio en midexpiratory flow rate zijn verlaagd. Bronchodilatantias kunnen de deze getallen bij sommige patiënten verbeteren. De consequenties van emfyseem op het spirogram zijn het gevolg van een verminderde elastische recoil. Dit leidt er toe dat er (1) met minder kracht lucht uit de longen gaat dan normaal bij expiratie en (2) er verlies is van radiale tractie door verlies van alveolaire septa waardoor er eerder collaps van de luchtwegen zal plaatsvinden. Bij geforceerde uitademing versterkt de positieve druk van de pleura het invallen van de long nog meer. De TLC van de long is vergroot bij emfyseem, omdat er door de verminderde recoil minder kracht nodig is om lucht in de long te krijgen De FRC is ook toegenomen, dit komt omdat de recoil van de long minder is (“uit”), terwijl de recoil van de borstwand gelijk is gebleven (“in”). RV is ook verhoogd omdat de kans groot is dat bij uitademen de long dichtvalt en lucht gevangen blijft zitten in de long.

Er is bij COPD-patiënten ook sprake van abnormale gaswisseling. Sommige gebieden zijn meer aangedaan door de ziekte dan andere gebieden. Daardoor ontstaat een onevenredig verdeelde ventilatie. Er is wel sprake van enige compensatie van minder bloedstroom voor de onder geventileerde gebieden, toch is er een ventilatie/perfusie-mismatch. Hierdoor ontstaat arteriële hypoxie. De CO2-eliminatie is bij sommige COPD-patiënten verminderd, het mechanisme hiervoor is niet zo duidelijk als voor zuurstof.

Een mogelijke complicatie bij COPD is pulmonale hypertensie dat kan leiden tot ‘cor pulmonale’. De hoofdreden hiervoor is hypoxie. Dit is een sterke stimulus voor vasoconstrictie van de pulmonaal arteriën. Hierdoor neemt de weerstand in het pulmonale arteriële systeem toe, waardoor het rechter ventrikel harder moet werken, hypertrofieërt en uiteindelijk kan falen.

Er worden twee typen COPD-patiënten onderscheiden. De zgn. pink puffer, die geassocieerd werd met emfyseem en de blue bloater die geassocieerd werd met chronische bronchitis. Eigenlijk zie je in de praktijk altijd een combinatie van de twee typen. De reden dat ze toch worden onderscheiden is dat de symptomen er makkelijker mee begrepen kunnen worden. De pink puffer is roze, omdat de pO2 nog redelijk is (tegelijk verlies van ventilatie en perfusie bij emfyseem) waardoor de patiënt niet cyanotisch is. “Puffer’ slaat op de dyspneu en de hoge minuutventilatie. De blue bloater is wel cyanotisch en dus blauw. Hij wordt een bloater genoemd omdat hij vaak obees is en oedeem heeft als gevolg van rechterventrikelfalen.

In de kliniek

De symptomen bij COPD zijn dyspneu (voornamelijk bij de pinkpuffer) en hoesten met eventueel slijm (voornamelijk bij de blue bloater). Soms tref je een patiënt zonder symptomen, waarbij slechts de longfunctietests wijzen op COPD. Patiënten hebben buiten de altijd bestaande symptomen geregeld exacerbaties, voornamelijk veroorzaakt door virale infecties. Ook kan het zo zijn dat bacteriën zich permanent nestelen in de tracheobronchiale boom, die normaal steriel is. Er kan secundair sprake zijn van cardiovasculair lijden. De pink puffer is dun en leunt voorover, steunend op zijn handen zodat zijn schouder- en nekspieren kunnen functioneren als hulpademhalingsspieren. De blue bloaters zijn vaak obees, soms cyanotisch en zijn in minder hoge ademnood.

Bij lichamelijk onderzoek kan er een vergrote voorachterwaartse diameter van de borst zijn, kan er sprake zijn van het gebruik van hulpademhalingsspieren en zijn de diafragma-excursies verminderd. Bij auscultatie is er verminderd ademgeruis en een verlengd expirium, soms is er ook sprake van piepen. Bij chronische bronchitis zijn vaak rhonchi te horen. Als er sprake is van cor pulmonale kun je bij lichamelijk onderzoek tekenen van hartfalen waarnemen.

De diagnose COPD wordt klinisch gesteld. Ook in het geval van emfyseem neem je geen longbiopt. Een X-thorax is bij chronische bronchitis normaal. Bij emfyseem ziet het er meestal als volgt uit:

• grotere longvolumes

• plat diafragma

• vergrote voor-achterwaartse diameter

• verlies van vascularisatie

Een CT-thorax kan emfyseem veel duidelijker laten zien, maar vaak weet je al genoeg na een X-thorax, dus dit wordt niet standaard gedaan. Verder wordt er longfunctieonderzoek gedaan (eerder besproken) en bloedgasanalyse. Bij bloedgasanalyse zie je bij de pink puffer vrij normale waarden, maar de blue bloater heeft hypoxemie en vaak ook hypercapnie.

De behandeling

De behandeling van COPD-patiënt bestaat uit een aantal onderdelen. Welke (combinatie van) therapie wordt gekozen, verschilt per patiënt.

Ten eerste zijn er medicijnen. Bronchodilatators, dezelfde als beschreven in het hoofdstuk over astma, zijn belangrijk bij de behandeling van COPD-patiënt, hoewel ze minder last van bronchoconstrictie hebben dan mensen met astma bronchiale. Bij een acute exacerbatie geeft men een 10- tot 14 daagse stootkuur met orale corticosteroïden. Inhalatiecorticosteroïden worden tegenwoordig steeds vaker gebruikt bij COPD-patiënt. Er wordt gedacht dat ze de frequentie en de ernst van exacerbaties verminderen. Bij patiënt met COPD die een luchtweginfectie krijgen, geeft men vaak antibiotica. Ook vaak ten onrechte, de infectie wordt immers vaak door een virus veroorzaakt. Indicatie voor het geven van antibiotica blijkt in de praktijk al verandering van de hoeveelheid, kleur of dikte van het sputum dat de patiënt opgeeft, in vergelijking met het gebruikelijke sputum voor deze patiënt.

Als er sprake is van een significante hypoxemie geeft men extra zuurstof. Dit gebeurt meestal via een slangetje in de neus. Uit onderzoek blijkt dat het chronisch geven van extra zuurstof bij hypoxische COPD-patiënt hun overleving op lange termijn gunstig beïnvloed.

Bij patiënt waarbij sputum veel significante symptomen geeft, wordt borstfysiotherapie en posturale drainage soms toegepast. Door percussie op de borst komt het sputum losser te zitten en wordt hoesten uitgelokt. Als dan vervolgens houdingsveranderingen worden aangenomen, kan de zwaartekracht de patiënt helpen om het slijm kwijt te raken. Het nut is niet eenduidig uit wetenschappelijk onderzoek gebleken.

Bij patiënt met een alfa-1-antitrypsine-deficiëntie kan deze proteaseremmer intraveneus worden gegeven.

Verder zal er bij patiënt met een verminderde inspanningstolerantie ook een bewegingsprogramma opgezet moeten worden. Het is uiteraard ook enorm belangrijk dat een patiënt stopt met roken. Daarbij is het van belang dat de patiënt goede educatie en ondersteuning (bijv. met nicotinepleisters) krijgt. Patiënt met COPD worden gevaccineerd tegen influenza en pneumokokken.

Er zijn tot slot twee chirurgische behandelingen die soms worden uitgevoerd als een COPD-patiënt ondanks optimale therapie veel symptomen heeft. Er kan long-volume-reductie therapie gedaan worden, bij patiënt met een bepaalde ernst van de ziekte en een bepaalde verdeling van emfyseem over de longen. Longreductie klinkt in eerste instantie als iets wat je juist niet zou willen doen bij een patiënt die het al benauwd heeft. De voordelen zijn echter dat (1) het diafragma weer hoger (d.w.z. richting zijn normale positie) komt te staan, en daardoor weer effectief wordt tijdens inspiratie en (2) als de slechtste delen (met de minste recoil) worden verwijderd, blijven gebieden over met de betere recoil, wat een positief effect heeft op de expiratoire flow en op de collaps van de luchtwegen. De andere chirurgische optie is longtransplantatie. Dit gebeurt zelden, gezien het tekort aan donorlongen en de hoge leeftijd van COPD-patiënt. Bij patiënten die op jonge leeftijd COPD krijgen door een alfa-1-antitrypsinedeficiëntie wordt het wel eerder overwogen. Als er acuut respiratoir falen optreedt, kan er kunstmatig beademt worden.

De astma bronchiale, farmacologie

Astma bronchiale is het aanvalsgewijs optredende ademnood als gevolg van bronchusobstructie bij bronchiale overgevoeligheid.

Pathofysiologie

Vaak wordt de ziekte veroorzaakt door een ontsteking van het bronchusslijmvlies, meestal het gevolg van een allergie. De ontsteking gaat gepaard met een overgevoeligheid van de bronchiën voor spasmogene prikkels.

Aanzetten tot therapie

Belangrijk is het vermijden van stimuli voor astma-aanvallen, vaak is dit echter onmogelijk. Er is een stappenschema dat een overzicht biedt van de intensiveringsmogelijkheden van de therapie bij toenemende ernst van de ziekte.

• Stap 1: kort werkzame, per inhalatie toegediende β₂-sympathicomimetica is de eerste keuze geneesmiddel voor behandeling van astma-aanvallen. Werkt binnen enkele minuten na inname tot 4-6 uur later.

• Stap 2: Als stap 1 vaker dan 1x per week wordt toegediend, is de ziekte ernstig van aard. Dan wordt er een ontstekingsremmende stof toegevoegd (voorkeur: glucocorticoïd). De inhalatie hiervan moet regelmatig plaatsvinden en werkt pas na enkele weken.

• Stap 3: hier wordt de langdurende bronchusverwijding als volgend werkingsprincipe erbij betrokken. Er wordt dan een lang werkzaam, inhaleerbaar β₂-mimeticum gebruikt. Als dit niet voldoende is volgt er een verhoging van de glucocorticoïd dosis.

• Stap 4: hier wordt de inhaleerbare glucocorticoïd nog hoger gedoseerd. Als dit niet voldoende is, kan er systemische toediening van glucocorticoïd en een parenterale applicatie van omalizumab, dit is een antilichaam tegen IgE.

Chronisch-obstructieve longziekten (COPD)

Bij voortdurende exogene beschadiging van het bronchusslijmvlies kan er COPD ontstaan. Roken is hiervoor de meest voorkomende oorzaak. Er is dan sprake van chronische bronchitis met vernauwende luchtwegen. Dit resulteert tot een verergerende ademnood. Om dit te behandelen moet de oorzaak van beschadiging worden uitgeschakeld. Bronchodilatoren kunnen ook verlichting geven. Glucocorticoïden hebben heel soms een gunstige werking. En daarnaast moet er zuurstof worden toegediend.

VII zuur-base balans en de regulatie van ventilatie

Het respiratoire systeem heeft invloed op de zuur-base regulatie. CO2 geproduceerd bij het metabolisme, lost op in water en vormt carbonzuur. CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H + HCO3

Dit carbonzuur kan effectief door de longen worden verwijderd, door het weer terug om te zetten in CO2. Andere metabole zuren moeten worden uitgescheiden door de nier. Door de verschillende bloedwaarde te meten (pCO2, pH en HCO3) kunnen zuurbase stoornissen worden onderverdeeld in metabole en respiratoire stoornissen.

Vanuit de reactievergelijking CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H + HCO3 kan worden verklaard:

• Bij een toename van CO2, verloopt de reactie voornamelijk naar rechts. Hierdoor neemt de H+ concentratie toe. Er ontstaat respiratoire acidose.

• Bij een daling van de CO2, verloopt de reactie voornamelijk naar links. Hierdoor neemt de H+ concentratie af. Er ontstaat een respiratoire alkalose.

We spreken van een metabole acidose bij een afname van het HCO3 concentratie in het bloed. We spreken van een metabole alkalose bij een stijging van de HCO3 concentratie in het bloed. De normaalwaarde voor [HCO3] is 24 mmol/L.

Zuurbase stoornissen kunnen worden gecompenseerd, zodat de pH verandering wordt geminimaliseerd. Een metabole zuur-base stoornis wordt gecompenseerd door een respiratoir mechanisme:

• Metabole acidose: compensatie door CO2 te verlagen, hypoventilatie

• Metabole alkalose: compensatie door CO2 te verhogen, hyperventilatie

Een respiratoire zuur-base stoornis wordt gecompenseerd door metabole mechanisme:

• Respiratoire acidose: compensatie door [HCO3] te verhogen, door renale retentie van HCO3.

• Respiratoire alkalose: compensatie door [HCO3] te verlagen, door renale excretie van HCO3.

COPD (XXXVIII, XXXIX, XXXX)

COPD is de 5^e meest voorkomende doodsoorzaak in de wereld. Steeds meer mensen gaan dood aan COPD, vaak ten gevolge van acute exacerbaties of bijkomende cardiovasculaire ziekten. COPD wordt gedefinieerd door het WHO als een progressieve adembeperking, die niet volledig reversibel is en wordt geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons op schadelijk partikels of gassen. Deze ontstekingsreactie veroorzaakt symptomen zoals dyspneu en sputumproductie. COPD bestaat uit een combinatie van verschillende ziektes:

• Chronische bronchitis = wordt gekenmerkt door een chronische productieve hoest langer dan 3 maanden, waarbij andere oorzaken van hoesten zijn uitgesloten.

• Obstructieve bronchiolitis = veroorzaakt door inflammatie, plaveiselcelmetaplasie of fibrose in luchtwegen met een diameter

• Emfyseem = abnormale, permanente vergroting van de luchtruimtes in de terminale bronchioli, doordat de aveolaire septa kapot zijn gegaan. Hierbij is er geen fibrose opgetreden, de longen zijn juist slap.

De ziekte moet worden overwogen bij mensen met chronische symptomen van hoesten, piepen of kortademigheid. Daarnaast moet gekeken worden naar risicofactoren (roken en blootstelling aan andere stoffen/gassen). De obstructie kan ik beeld worden gebracht met spirometrie. Hierbij is de FEV1/FVC ratio

Comorbiditeit bij COPD: gewichtsverlies, skeletspier dysfunctie, ischemische hartziekte, osteoporose, diabetes, slaapstoornissen, depressie, anemie, glaucoom en peptische ulcus.

COPD is een ziekte van de luchtwegen, het longparenchym en de pulmonaire vaten. Langdurige blootstelling aan partikels en gassen zorgt voor een inflammatoire reactie in de longen. De toxinen die worden geïnhaleerd veroorzaken abnormale mucus hypersecretie (chronische bronchitis), weefselbeschadiging (emfyseem) en zij verstoren de normale herstel en verdedigingsmechanisme van de long, waardoor brochiolitis ontstaat. Gezamenlijk zorgen deze factoren voor een vergrote weerstand in de luchtwegen, er is sprake van obstructie. Er ontstaat meer air-trapping. Door de air-trapping maakt het veel zwaarder om te ademen.

Mucus wordt geproduceerd door slijmkliertjes in het epitheel van de luchtwegen. Bij mensen met COPD ontstaat er meer slijmkliertjes, ook in de distale luchtwegen. Hierdoor ontstaat een chronische hypersecretie van mucus. Bij rokers wordt ook de slijmafvoer door trilharen verminderd, doordat de trilharen wordt beschadigd. Daarnaast zijn er veel ontstekingscellen aanwezig (lymfocyten, neutrofielen en macrofagen).

Risicofactoren voor COPD zijn: sigarettenrook, luchtvervuiling, genetische factoren en blootstelling aan stof.

COPD is niet te genezen, maar de ziekteverschijnselen zijn wel te behandelen. De richtlijnen hiervoor zijn:

• Verminderen van de progressie: stoppen met roken en het wegnemen van andere oorzakelijke factoren.

• Verminderen van dyspneu door het voorschrijven van bronchodilatoren. Hierdoor wordt hyperinflatie en airtrapping verminderd.

• Voorkomen of behandelen van complicaties (hypoxie en acute exacerbaties)

Exacerbaties van COPD

Exacerbaties van COPD komen steeds frequenter en heftiger voor, omdat de COPD progressief verloopt. Bij een exacerbatie van COPD verergerd de inflammatoire reactie in de luchtwegen plotseling, waardoor de symptomen toenemen (mucus hypersecretie, oedeem, bronchoconstrictie en hypoxie). Doordat de obstructie van de luchtwegen toeneemt, ontstaat er ook meer airtrapping. Het wordt voor patiënten nog zwaarder om te ademen. Vaak wordt een exacerbatie veroorzaakt door een bepaalde trigger: bijvoorbeeld tracheobronchiale infecties of vervuilde stoffen. Medicijnen/behandeling die gebruikt kunnen worden zijn:

• Antibiotica: tegen een oorzakelijke bacteriële infectie

• Corticosteroïden: tegen de toegenomen inflammatoire infectie

• Bronchodilatoren: tegen de bronchoconstrictie

• Zuurstof geven via een neusslangetje of masker: tegen hypoxie

• Invasieve beademing, wordt toegepast bij exacerbaties van COPD bij patiënten met hypoxie en respiratoire acidose, waarbij zuurstof toediening vaalt.

De diagnose exacerbatie van COPD wordt klinisch gesteld.

Astma (XXXXIII, XXXXIV, XXXXV)

Astma wordt veroorzaakt door bronchiale hyperreactiviteit. Wanneer een persoon met astma in aanraking komt met aeroallergenen/virussen of bacteriën, zullen antigeen presenterende cellen signalen doorgeven aan lymfocyten T-cellen. Th2 cellen zorgen voor de productie van antistoffen door B-cellen. IgE kan binden aan mestcellen, waardoor bij een volgende blootstelling aan het allergeen een directe reactie op kan treden. De mestcellen scheiden dan verschillende mediatoren uit (histamine, tryptase, chymase en leukotrienes). Deze mediatoren veroorzaken de bronchoconstrictie, ook wel de vroege fase respons genoemd.

De late respons wordt veroorzaakt door migratie van ontstekingscellen in de longen, vaak is er migratie van eosinofielen. Deze verhogen de bronchiale hypereactiviteit, de vasculaire permeabiliteit (oedeem) en mucus secretie.

Risicofactoren voor astma

• Atopie is een risicofactor voor het ontwikkelen van astma (maar niet alle mensen met astma hebben atopie). Mensen met atopie hebben snel een allergische hypersensitieve reactie tegen specifieke allergenen. Waarschijnlijk hebben deze mensen een verhoogd aantal IgE tegen het specifieke allergeen.

• De hygiëne hypothese suggereert dat infecties op jonge leeftijd het immuunsysteem triggeren voor de TH1 respons, waardoor de kans op allergische reacties afneemt. Wanneer het kind niet in aanraking komt met pathogenen is de immuunrespons meer gericht op de TH2 respons, waarbij gemakkelijker allergie wordt ontwikkeld.

• Ook genen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van astma.

• Roken: tabaksrook verhoogd het risico op astma bij kinderen. De invloed is vooral groot in de eerste jaren van het leven.

• Respiratoire infecties op jonge leeftijd staan in verband met het ontwikkelen van astma.

• Obesitas

De precieze oorzakelijke factoren van astma zijn nog niet geïdentificeerd, daarom is er verder onderzoek naar nodig.

Genetische factoren zorgen in combinatie met omgevingsfactoren (roken tijdens de zwangerschap, verminderde infecties op jonge leeftijd, enz.) zorgen voor inflammatie en hyperreactiviteit van de luchtwegen. Er zijn ontstekingscellen in de luchtwegen, plasma exsudaat, oedeem, hypertrofie van gladde spiercellen, mucus secretie en beschadiging van het epitheel. Astma aanvallen kunnen vervolgens worden uitgelokt door verschillende factoren:

• Infecties (vooral virussen van de luchtwegen)

• Allergische triggers (allergenen zoals huisdieren, huisstofmijt, pollen)

• Roken (actief en passief)

• Veranderingen in het weer (onweerbuien)

• Schadelijke stoffen in de lucht

• Medicijnen (aspirine, NSAID’s of B-blokkers)

• Omgevingsfactoren (bijvoorbeeld stof of koude lucht)

• Inspanning

Zie afbeelding 6

Spirometrie wordt als standaard meting gebruikt om luchtwegobstructies aan te tonen. We spreken van luchtwegobstructie wanneer FEV1/FVC ratio minder is dan 75%. Vervolgens kan de respons op een luchtwegverwijder worden bepaald. Wanneer deze respons groter is dan 15% kan de diagnose astma worden gesteld.

Zie afbeelding 7

Behandeling:

Medicijnen die de symptomen kunnen verlichten zijn:

• B2-agonisten (salbutamol)

• Anticholinerge middelen

Medicijnen voor preventieve regulatie van de astma:

• Corticosteroïden (anti-inflammatoire middelen)

Diagnose van diffuse longziekte (XXXXIX)

Diffuse longziekte veroorzaken infiltratie in de alveolaire ruimte en het interstitium. Hieronder vallen een grote groep aandoeningen (die niet altijd diffuus zijn), de definitie is dus niet kloppend.

Zie afbeelding 8

De diagnose van de verschillende ziekte bij diffuse longziekte gebeurt op verschillende manieren:

• bloedtest

• longfunctie test

• X-thorax

• CT

• Bronchoscopie

• Biopsie

Idiopathische pulmonaire fibrose (XXXXX)

Idiopathische pulmonale fibrose is de meest voorkomende vorm van idiopathische interstitiële longontsteking. Idiopathische pulmonale fibrose werd vroeger gebruikt bij patiënten met longfibrose, waarbij de oorzaak onbekend was. Er moet aan de volgende voorwaarde worden voldaan:

• Bekende oorzaken zijn uitgesloten (drugstoxiciteit, milieufactoren en bindweefselziekte)

• Abnormale longfunctietesten met bewijs voor beperkte/verstoorde gasuitwisseling

• Kenmerkende afwijkingen op de X-thoax.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van IPF zijn:

• beroepsmatige blootstelling aan metaal of houtstof

• blootstelling aan organische oplosmiddelen, mycotoxinen, waterstofperoxide

• Epstein Bar virus, CMV en hep. C

• Roken

• Chronische aspiratie

Pathogenese: men denkt dat IPF een primaire epitheliale en fibroblastische ziekte is. Door beschadiging van epitheelcellen, worden cytokines uitgescheiden, die fibroblasten aantrekken. Het fibrotische proces is bij de patiënten versterkt, waardoor IPF ontstaat. Er zijn aanwijzingen dat verschillende genen een rol spelen bij de ontwikkeling van IPF.

Patiënten met IPF zijn meestal oudere mensen en zij presenteren zich met een sluipend begin en langzame progressie van de ziekte. De symptomen zijn: kortademigheid bij inspanning en droge hoest. Bij auscultatie is er bilateraal gekraak, kenmerkend aan het eind van de inspiratie en vooral in de longbasis. De X-thorax is sterk afwijkend: bilateraal dense longbasis en periferie, verlies van hart- en middenrif omtrek. De karakteristieke longfunctieafwijkingen bij IPF zijn: reductie van de totale longcapaciteit, vitale capaciteit, FEV1 en restvolume. Er vindt minder gaswisseling plaats, er is vaak sprake van hypoxemie. Vooral bij inspanning worden de arteriële bloedgastmetingen afwijkend.

Patiënten met snelle afname van de longfunctie hebben een slechte prognose. Er is geen vaste/optimale behandeling voor IPF. Tegenwoordig worden er anti-fibrotische medicijnen ontwikkeld. Tegenwoordig worden er corticosteroïden gegeven, maar deze verbeteren IPF niet.

Sarcoïdose (XXXXXI)

De belangrijkste aandoeningen bij sarcoïdose is granuloom accumulatie , waardoor de orgaanstructuur en functie veranderd. Granulomen (ingekapselde pathogenen) beperken de uitbreiding van pathogenen, zodat het omliggende weefsel wordt beschermd. Sarcoïdose wordt veroorzaakt door blootstelling aan in de lucht aanwezige stofjes bij een genetische vatbaar persoon. De diagnose kan gesteld worden door middel van de anamnese en een karakteristieke X-thorax. Er zijn epitheliale granulomen aanwezig, bij afwezigheid van organisme of deeltjes. Klinisch wordt sarcoïdose gekenmerkt door pulmonale en extrapulonale symptomen. Corticosteroïden zijn de hoeksteen van de behandeling.

De risicofactoren zijn niet goed geïdentificeerd. Men verwacht een risico blij blootstelling aan pesticiden, schimmels, bouwmaterialen, hardware of industriële stoffen. Daarnaast verwachten ze enkele potentiële sarcoïdose antigenen: mycobacteriën , Borrelia burgdorferi , Chlamydia pneumoniae , Rickettsia helvetica, Rhodococcusequi , Nocardia , Propionibacterium , schimmels , spirocheten ,
Tropheryma whippelii , Corynebacterium en humaan herpesvirus.

Het is moeilijk om de infectieuze oorzaken van sarcoïdose aan te tonen, omdat het antigeen al weg is wanneer sarcoïdose wordt gediagnosticeerd. Er is wel bewezen dat erfelijkheid bijdraagt aan het ontwikkelend van sarcoïdose (vooral HLA)

De pathofysiologie van sarcoïdose is nog niet bekend. Waarschijnlijk is er eerst antigeenpresentatie aan T-cellen. Bij patiënten met sarcoïdose zijn er in veel grotere mate T-CD4 cellen aanwezig, dan T-CD8. Dit wijst op een overheersende CD4 reactie, hierbij vindt vroege macrofaag reactie en bijbehorende cytokinestimulatie plaats. De macrofagen kunnen hierdoor de pathogenen opnemen, maar verliezen fagocytaire eigenschappen, waardoor reuscellen ontstaan. Samenvattend ontstaat sarcoïdose door ontregelde erfelijke fagocytose.

Klinische presentatie: veel patiënten zijn asymptomatisch, maar worden gediagnosticeerd door middel van radiografische bevindingen. Bij andere patiënten worden pulmonale symptomen (hoest en dyspneu), huidafwijkingen en constitutionele symptomen gezien. Twee goed herkenbare acute manifestaties van sarcoïdose zijn:

Löfgren syndroom: artritis, erythema nodosum en bilaterale hilaire adenopathie)

Heerfordt syndroom: uveitis, parotis uitbreiding en gezichtszenuw verlamming)

De longklachten die bij sarcoïdose voorkomen (in 90% van de gevallen) zijn: droge hoest, vage pijn op de borst, kortademigheid. Bij ausculatie is er vaak expiratoir gekraak. Op de X-thorax kunnen verschillende patronen worden gezien:

• afwezigheid van radiologische afwijkingen

• bilaterale hilaire en mediastinale adenopathie zonder afwijkingen in het pulmonale parenchym.

• bilaterale hilaire en mediastinale adenopathie met afwijkingen in het pulmonale parenchym

• Diffuse ziekte in het longparenchym zonder nodale uitbreiding

• Longfibrose met tekenen van volume verlies, lymfadenopathie en infiltratie in het parenchym.

CT scans tonen vergrote lymfeklieren en infiltraten in de long. De CT scan geven vooral een goed anatomisch inzicht, maar helpen niet verder bij de diagnose sarcoïdose. Een CT wordt toegepast bij: bloed ophoesten, radiografisch patroon afwijkend voor sarcoïdose en evaluatie van transplantatie.

Bij longfunctietesten zijn de meest voorkomende afwijkingen: afname van het longvolume en vitale capaciteit, waardoor ook de ventilatie en dus diffusiecapaciteit verminderd.

De prognose voor patiënten met een pulmonale sarcoïdose is over het algemeen goed. Binnen 2-5 jaar na de diagnose vindt er spontaan stabilisatie van de ziekte plaats. Sarcoïdose kan meerdere orgaansystemen beïnvloeden: huid, ogen, milt, lymfe en lever.

Vaak is de ziekte mild en is er geen behandeling nodig. Bij snelle achteruitgang kunnen patiënten behandeld worden met corticosteroïden. Deze onderdrukken de ziekte verschijnselen, waardoor de toestand van patiënten verbeterd.

Extrinsieke allergische alveolitis (XXXXXV)

Extrinsieke allergische alveolitis is ook wel bekend als overgevoeligheidspneumonie. Dit is een granulomateuze interstitiële, bronchiolaire en alveolaire longziekte, ten gevolge van een immunologische reactie op geïnhaleerde stoffen. Het wordt gekenmerkt door aanwezigheid van geactiveerde T-lymfocyten in de bronchoalveolaire lavage en een interstitieel mononucleair infiltraat.

De pathogenese van EAA is:

• herhaalde blootstelling aan een antigeen

• immunologische gevoeligheid van de gastheer voor dit antigeen

• immuun gemedieerde schade aan de long

Een breed scala van specifieke antigenen kan EAA veroorzaken, het is echter ook afhankelijk van genetische factoren van de gastheer. Het ontwikkelen van EAA is daarnaast afhankelijk van de duur van de blootstelling, frequentie, deeltjesgrootte, seizoen, klimaat, enz. Virale factoren kunnen het ontstaan van EAA bevorderen.

Diagnostische criteria:

• blootstelling aan een bekend antigeen

• positieve antilichamen

• terugkerende episoden met symptomen

• inspiratoir gekraak

• symptomen 4-8 uur na blootstelling aan het antigeen

• gewichtsverlies

Acute symptomen van EAA treden op binnen 4-12 uur: hoesten, kortademigheid, benauwdheid, koorts, koude rillingen, malaise en spierpijn. Bij lichamelijk onderzoek: koorts, tachycardie, gekraak en tachypneu. Het chronische beloop is verraderlijk: progressieve kortademigheid, vooral bij inspanning, droge of minimaal productieve hoest, vermoeidheid, malaise, anorexie en gewichtsverlies.

De meeste laboratoriumtesten voor EAA zijn aspecifiek: licht verhoogd BSE en immunoglobuline. Het aantonen van precipiterende antilichamen bij een patiënt met klinische bevindingen van EAA kan nuttig zijn.

Longfunctietesten tonen vaak een restrictief patroon. Er is een verminderde FVC, totale longcapaciteit en diffusie capaciteit. Meestal wordt er geen obstructie gezien.

Beeldvormende diagnostiek is niet erg gevoelig. Bij een acuut beeld kunnen diffuse opacificatie en fijne nodulaire infiltraten te zien zijn. Bij chronische EAA kan ook fibrose, retractie van de bovenste lob, reticulaire desiteit en volume verkleining voorkomen. Er kunnen verschillende abnormaliteiten aanwezig zijn: centrilobulaire nodulus (cellulaire bronchiolitis), wazige densiteiten, fibrose, cysten, expiratoire airtrapping en emfyseem.

Longbiopsie is niet noodzakelijk, maar door de overlap met andere inflammatoire longziekte is het soms nodig om de diagnose te kunnen stellen. De klassieke pathologische trias bij EAA is:

• cellulaire bronchiolitis

• interstitieel mononucleair celinfiltraat

• kleine granulomen

Behandeling: het belangrijkste en meest effectief is het verwijderen van het oorzakelijke antigeen. Soms is ook medicamenteuze behandeling noodzakelijk (orale corticosteroïden). Na 4-6 weken zal de longfunctie opnieuw getest moeten worden, om te kijken of de behandeling aanslaat. Wanneer er voldoende effect is, kunnen de corticosteroïden worden afgebouwd.

Bronchiaal ademgruis is ademgeruis wat sterker en scherper is, meer hol of tubulair van kwaliteit en de expiratie is tenminste zo lang en sterk als inspiratie. Het kraken, gehoord tijdens inspiratie, zijn openingsgeluiden van de kleine luchtwegen en alveoli. Piepen duidt op versmalde luchtwegen. Pleurawrijven kan gehoord worden bij het over elkaar wrijven van ontstoken dan wel verharde pleurae.

bijlage_circulatie_iii_week_4.pdf