Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC Klinische genetica

Kiemcel mozaïek mutatie betekent dat bij elke de novo ontstane mutatie, moet je hieraan denken, het kan een mutatie zijn in een deel van de geslachtcellen = Germ line mosaïc.

De kans op een syndroom neemt toe naarmate de er meer uitwendige (vaak minor) vormafwijkingen zijn. Minor = cosmetisch, major = behandeling nodig.

Meerdere patiënten met eenzelfde kenmerk en een zelfde deletie maar nog onbekend wat het is? Dan kan er met mapping van de genen, nieuwe syndromen en kenmerken ontdekt worden.

Resolutie genetische diagnostiek neemt toe:

1. Karyotypering (vaststellen van een trisomie)
2. Microdeletie syndromen
3. Kleine deleties/duplicaties met enkele genen (SNP-array/Cytoscan). SNP-array helpt bij het opsporen van nieuwe genen (Treacher Collins syndroom).
4. Gerichte sequentie analyse in een gen (FGFR3)
5. Whole exome sequencing
6. Whole genome sequencing

Wat is het effect van een hogere resolutie? Van 1 miljoen naar +/- 150.000 bp (basenparen). Resolutie cytoscan (sinds 2011) = 20.000 bp. Hierdoor zijn eigenlijk alleen maar meer varianten van onduidelijk betekenis naar voren gekomen.

ID = intellectual disability. Op dit moment heeft 3% van de bevolking ID, het vormt een groot probleem! Wat nu wordt gedacht is dat 1000 genen betrokken zijn bij ID waarvan de meeste de novo dominant. Er zijn nu al 250 genen betrokken bij ID.

Deletie chromosoom 22q11: DiGeorge, Velocardiaalfaciaal (Shprintzen) en conotruncal anomaly syndroom, dit syndroom kan in verschillende patiënten een zeer variabel beeld geven, dit heet klinische heterogeniteit.

Exome sequencing is ontzettend duur. Is al wel sinds de ontdekking van deze onderzoeksmethode veel goedkoper geworden maar zit nog niet in het pakket.

Wanneer een bekend syndroom wordt getest: eerst cytoscan (deleties/duplicaties checken), dan exome sequencing kan de diagnose vaak verrassend zijn.

HC Neonatale transitie

Normale zwangerschap: 38-42 weken. Een baby krijgen is voor de meeste mensen een hoogtepunt in hun leven. Medische neonatale zorg is er voor het bevorderen van de normale aanpassing aan het extra-uteriene leven, vastleggen groei en ontwikkeling, onderzoek naar aangeboren afwijkingen, ondersteunen en adviseren van nieuwe ouders. Bij pasgeborenen of jonge kinderen krijgt de zorg veel te maken met de moeder.

Met de geboorte vindt er een transitie van intra- naar extra-uterien leven plaats, de neonatale transitie: ook wel de overgang naar zelfstandig functioneren. Medische neonatale zorg: aanpassing van intra- naar extra-uterien, vastleggen ontwikkeling, ondersteunen en adviseren van nieuwe ouders.

Tijdens de neonatale transitie vinden er veranderingen plaats in verschillende orgaansystemen. De pulmonale en hemodynamische worden uitgebreid besproken.

Pulmonaal

Het begin van de gasuitwisseling via de longen door drukverschil vlak na de geboorte.

Mechanische stimuli:

Compressie van de thorax zorgt voor afvoer van longvocht en initieert de eerste ademhaling. Het is de transpumonale druk die ervoor zorgt dat lucht naar binnen wordt gezogen en de eerste ademteug genomen wordt. Lucht vervangt longvocht en er ontstaat expansie van alveoli doordat na iedere expiratie lucht achterblijft, de functional residual capacity (FRC). Kenmerken van deze ademhaling zijn:

• een diepe inspiratie: om FRC te behouden wordt intrathoracale druk verhoogd door buikspierspanning en larynxsluiting.
• een lange expiratie: aan het eind nog luchthoudend dus het longvolume stijgt = FRC. dit is noodzakelijk voor gasuitwisseling.

Dus FRC ontstaat door ten eerste de adem langer inhouden, en ten tweede door geforceerd uit te ademen en zonder pauze meteen in te ademen, zodat er altijd ieder moment luchtvolume in de longen blijft. Hiervoor is huilen een perfecte manier, omdat:

1. Huilen de expiratie remt, daardoor wordt langer lucht vastgehouden en langzaam met veel geluid uitgeperst, daardoor vibreren de stembanden.
2. Hoog geluidsignaal (hard en hoog) meer homogene verdeling van de lucht in de longen veroorzaakt.

Longmechanica:

Wet van Bernouille is van kracht op de longmechanica, de veranderingen zijn daarmee uit te leggen. Weerstand van water is 60x hoger dan lucht. Er treedt een mechanische weerstandsverandering plaats De druk intrathoracaal moet hoger zijn om de vloeistof weg te werken.

• Als er eenmaal een beetje lucht in alveoli zit, dan is het al makkelijker er meer lucht in te krijgen (denk aan de weerstand bij het opblazen van een ballon).
• Surfactant is een oppervlaktespanningverlager, zodat de alveoli niet collaberen. Een kind met RDS (tekort aan surfactant) door te weinig type II cellen om het te produceren heeft dus moeite lucht in de longen te houden en FRC op te bouwen. Dan is het een slecht compliante long. De druk op de stembanden bij deze kinderen is extra hoog omdat ze het vocht niet kwijtraken. Dit kan voor de longen echter schadelijk zijn, mogelijk blazen ze zichzelf een pneumothorax. Het zou beter zijn om als behandeling de druk te regelen, namelijk voor langer een lagere druk.
• Na kanalen pompen Na van interstitium naar longalveoli. Het moet voorkomen worden dat het vocht weer terugstroomt. De neiging dat vocht terugstroomt, kan gemeten worden door de druk in het interstitium, die is dan positief. Om de terugstroom te voorkomen moeten de EnaC goed werken of kan de neonatoloog expiratory break manouvres (EBM)/Positive end expiratory pressures (PEEP) toepassen of surfactant toedienen. PEEP wordt gecreëerd door een pasgeborene te beademen onder een bepaalde druk.
• Adrenaline tijdens de bevalling zorgt ervoor dat de epitheliale Na kanalen (EnaC) andersom werken door een omkering van de osmotische gradiënt, zodat longvocht uit de alveoli naar het interstitium wordt gepompt. Dit zorgt dus voor de absorptie van longvocht door capillairen, lymfevaten en interstitieel weefsel binnen 24 uur.

• Chemische stimuli: afnavelen verhoogt pCO2 en verlaagt pH en pO2 waardoor stimulatie van chemoreceptoren in de aorta en carotiden plaatsvindt, hetgeen de medulla triggert tot initiatie van de ademhaling.

Hemodynamisch

Het begin van de bi-ventriculaire circulatie. Vóór de geboorte gaat er maar heel weinig bloed naar het pulmonale vaatbed. Door het doorknippen van de navelstreng vindt er een enorme toename systemische vaatweerstand plaats. Vaatweerstanden in foetale circulatie:

• Placenta: laagste weestand.
• Ductus venosus meest zuurstofrijk, meeste daarvan gaat door foramen ovale naar linker harthelft dat naar het hart en lichaam gepompt wordt.
• Longvaten: hoogste weerstand, dus het bloed naar de a. pulmonalis stroomt direct door de ductus arterosus weer naar de aorta.

Vlak na de geboorte vindt er een drastische toename (10x) van pulmonale bloed flow plaats, wat daarmee de kleine circulatie vormt. Door het op gang komen van de ademhaling vinden een aantal cardiovasculaire veranderingen plaats:

• De rechter ventrikel moet nu gaan werken (van mono naar bi-ventriculair circulatie)
• De foetale shunts sluiten (foramen ovale, ductus venosus, ductus arteriosus). In eerste instantie is sprake van een functionele sluiting (binnen 24u na de geboorte), later pas van een permanente sluiting (binnen een paar weken).
• Er komt meer pulmonale veneuze flow.
• Het linker hart krijgt een hogere druk dus foramen ovale sluit.
• Door zuurstofrijk bloed sluit de ductus arteriosus – het weefsel in de ductus reageert op de zuurstof en er ontstaat een trombus. Prostagladines daling (door geen toevoer van de placenta meer) stimuleren de sluiting, weefsel is erg gevoelig daarvoor en gaat dus contraheren. Door de hoek die de ductus maakt zorgt de drukverandering voor turbulentie in de shunt - nog een trigger voor de sluiting.

• Tijdelijk mechanisme tegen slechte cardiac output is een short circuit tussen linker ventrikel long en ductus arteriosus.

De doorbloeding van de longen moet gelijk lopen met de ontwikkeling van FRC in de longen, als in een bepaald gebied de perfusie niet en aereatie wel ontwikkeld is of vice versa ontstaat er asfyxie. Er is dan sprake van een ventilatie-perfusie mismatch.

A terme geborenen, in tegenstelling tot foetussen, kunnen de cardiac output (CO) goed compenseren omdat de preload groter is door de longcirculatie. Prematuren kunnen niet juist nog niet pompen tegen de lage vaatweerstand.

Het afknippen van de navelstreng, het afnavelen, beïnvloed de circulatie.

• Te vroeg (voor de aeratie) dan is er geen/weinig pulmonale veneuze return dus minder CO. Bloeddrukschommeling. Slechte autoregulatie cerebrale perfusie.
• Beter is na het begin van de ademhaling (aeratie). Dan is de pulmonale bloed flow fors toegenomen en is er geen variatie in de bloeddruk.

Pasgeborenen zijn erg gevoelig voor bloeddrukschommelingen (hoger risico op intraventriculaire hemorrage, IVH). Met name bij prematuren is het belangrijk de transitie te laten gebeuren voor het afnavelen, die redden het nog slechter zonder aeratie.

Andere veranderingen tijdens de neonatale transitie

• Warmtehuishouding: eigen lichaam op temperatuur houden
• Enterale voeding (borstvoeding)
• Bilirubine klaring
• Glucose homeostase (hersenen)

Falen in transitie

• Asfyxie (zuurstof tekort naar de hersenen) daardoor geen FRC of adequate gasuitwisseling.
• Surfactant deficiëntie waardoor de ademhaling insufficiënt is, een situatie die tot apnoe en bradycardie leidt.
• Soms is resuscitatie noodzakelijk bij falen in de neonatale transitie.

Opvang bij de geboorte

Een normale geboorte behoeft geen medische interventies (dus ook geen uitzuigen) en kan in sommige gevallen juist schade aanrichten, namelijk: het uitzuigen kan de larynxreflex opwekken en daarmee een larynxspasme veroorzaken waardoor ademnood kan ontstaan. Het kind moet in ieder geval wel droog en warm gehouden worden. Daarnaast wordt naar het gewicht en de zwangerschapsduur gekeken en oriënterend algemeen onderzoek uitgevoerd (aangeboren afwijkingen, transitie, effecten van geboorte en medicatie, tekenen van infectie of metabole ziekten?). Bij infectie van het vruchtwater kan het kind stinken.

De zwangerschapsduur wordt geschat aan de hand van de Ballard-score. Aan de hand van 6 fysieke en 6 neuromusculaire parameters wordt achteraf gekeken of het kind op tijd geboren is: houding, huidskleur, alertheid, huilen, grootte van het hoofd, lanugo (donshaar dat het lichaam van prematuren bedekt), vernix caseosa (witte huidsmeer, afwezig bij prematuur), borstweefsel en voetzoolplooien. Het zorgt voor een bevestiging naast de informatie die je al hebt. Het kind hoeft niet meteen roze te zijn. Pas bij 5 min is de helft van de pasgeborenen roze, ze mogen hun tijd nemen. Hartslag verhoogt ook pas na de bevalling.

Neonatale classificatie van groei:

• prematuur is
• à terme is 38-42 weken
• postmatuur (=serotien) is >42 weken

Ook kan een classificatie gemaakt worden aan de hand van het geboortegewicht (GG)

• e percentiel is small for gestational age (SGA)
• >90^e percentiel is large for gestational age (LGA)
• 10^ee percentiel is appropriate for gestational age (AGA)

<

p>Low birth weight (LBW)

De beoordeling van de toestand van het kind bij de geboorte geschiedt door middel van de Apgar-score:

A: appearance = kleur

P: pulse = hartactie

G: grimace = reflex respons

A: activity = spiertonus

R: respiration = ademhaling.

Score wordt na 1 en 5 minuten afgenomen. Wanneer reanimatie nodig is wordt de Apgar ook na 10, 15, 20min etc. afgenomen. Bij 7 of hoger is er een goede aanpassing. Bij 4-6 zijn er matige problemen en

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Anamnese gebeurt via de ouders (=heteroanamnese):

• Gezinssamenstelling (eerste kind vaak lichter dan de anderen), consanguiniteit (bloedverwantschap), zwangerschapbeloop (PxGxAx, totstandkoming, ziekten [DM, hypertensie, pre-eclampsie, auto-immuunziekten, bloedgroep antagonisme], complicaties [lang gebroken vliezen, meconiumhoudend vruchtwater, antenatale infecties, aangeboren afwijkingen], roken, alcohol, drugs, dieet).
• Anamnese over de partus: amenorroeduur, geboorteziekenhuis, transport, medicatie, vliezen, vruchtwater, CTG, MBO (Micro Bloed Onderzoek), ligging, wijze van geboorte.
• Anamnese over het kind: eenling/meerling (2^e kind heeft vaak meer problemen dan het 1^e), gewicht, lengte, schedelomtrek, Apgar-score, bloedgas navelstreng, reanimatie, placenta.

Lichamelijk onderzoek: van boven naar beneden de volgende punten afwerken:

• Hoofd: caput succedaneum, cefaal hematoom, fontanellen, schedelnaden, oren (vorm, inplanting, pre-auriculaire sinus of aanhangsel).
• Ogen: gezwollen oogleden, icterus, subconjunctivale bloedingen, pupillen, oogbewegingen, rode reflex (cataract), glaucoom.
• Mond en neus: gespleten lip/gehemelte, deciduale tanden, platte neus, choanale atresie.
• Nek: sleutelbenen gebroken of niet, schildklierafwijkingen (struma).
• Hart en longen: kleur, snelheid ademhaling (normaal 40-60/min) en apneu, kreunen (vaak probleem) / neusvleugelen / intrekkingen, hartfrequentie (normaal 120-160/min), souffles, perifere pulsaties.
• Thorax: extra tepels, zwelling borsten, galactorroe, pectus excavatum of carinatum.
• Buik: soepel, lever palpabel (normaal 2-2,5 cm onder ribbenboog), milt normaal niet palpabel, massa, navelstreng (3 vaten?), infectie, ontlasting, urine.
• Genitalia: jongen (indaling testis, hypospadie, lengte penis >2,5 cm) of meisje (grootte labia majora, afscheiding), eventuele afwijkingen.
• Anus: atresie, onderzoek hiernaar wordt heel vaak vergeten!
• Extremiteiten/rug: vingers/tenen (klompvoet, heupdislocatie dmv. Ortolani en Barlow handgreep, voorvoetadductie), sacrale dimpel (puntje laag op de rug, teken van minimale spina bifida), huiddefecten (spinae bifida occulta).
• Huid: nevus flammeus, nevus teleangiectaticus, haematomen, erythema toxicum neonatorum (rode vlekjes, oorzaak onbekend), icterus, milia (verstopte talgkliertjes), mongolenvlekken (blauwe plekken op de billen, meestal bij Aziatische baby’s).
• Neurologisch onderzoek: bewegingssymmetrie, tonus, huilen, gedrag, facialis en erbse parese, reflexen (grijp, zuig, stap), tonus, gedrag, convulsies (zoals smakken).
• Groei: gewicht, lengte, schedelomtrek. Gemiddeld gewicht is 3,5 kg bij geboorte en bij de leeftijd van 1 jaar is het kind al 10 kg (bij 4 maanden 7 kg). De lengte neemt toe van 50 naar 75 cm en de schedelomtrek van 35 cm naar 47 cm.
• Voeding: mondjes teruggeven, spugen, opgezette buik, gewichtsverlies of -toename, hydratietoestand.

Aangeboren afwijkingen: congenitale hartafwijking (6.0/1000 levendgeborenen), syndroom van Down ( 1,6/1000 levend geborenen), spina bifida (1,5/1000 levend geborenen), congenitale heupdislocatie (1,5/1000 levend geborenen), gespleten lip/gehemelte (1,4/1000 levend geborenen), klompvoet (1,2/1000 levend geborenen), anencefalie (1.0/1000 levendgeborenen).

Medische zorg eerste levensweken

• 1mg vitamine K oraal bij de geboorte (tegen hemodynamische problemen)
• hielprik (screening op 16 behandelbare aandoeningen waaronder PKU, CHT, AGS)
• neonatale gehoorscreening
• bescherming tegen infectie (borstvoeding, hygiëne, rooming-in)

In de eerste week valt een kind af (dit verlies mag niet meer dan 10% van het lichaamsgewicht zijn). Verder moet gelet worden op: mictie en meconium lozing, icterus (komt best vaak voor rond dag 3, normaal curven), braken (

Een pasgeboren kind bestaat uit veel water (75%). Dit wordt gereduceerd tot 61% bij 2 jaar. Bij de geboorte bestaat een kind voor 11% uit vet, dit neemt toe tot 20% bij 2 jaar met een piek van 26% bij 4 maanden. Borstvoeding beschermt tegen infecties, voedselallergie, eczeem, obesitas. Flesvoeding wordt gemaakt van koemelk en bevat meer eiwit dan borstvoeding. Het bevat daarnaast veel meer zout en is moeilijker te verteren. Colostrum is de eerste borstvoeding dat de moeder produceert, het bevat immunoglobuline, macrofagen, lactoferrine etc.

Calorische behoefte: eerste maanden 100-120 kcal/kg/dag, na een jaar 100 kcal/kg/dag. Grote vochtbehoefte (160 mL/kg/dag in de eerste 6 maanden, 1L/dag na een jaar). Aantal voedingen neemt af van 6-10 na geboorte naar 3 vanaf een jaar. Vitamine D (400 IU/dag) is belangrijk tot de 4^e verjaardag en vitamine K vanaf dag 8 tot 3 maanden. IJzerverrijkte kunstvoeding vanaf 4-6 maanden bij borstvoeding. Vanaf 5-6 maanden overstap naar fruit, groenten en rijstepap.

Voedingsproblemen: onder en overvoeding, regurgitatie en braken (reflux, pylorus stenose, anatomische afwijkingen), dunne ontlasting (darminfectie, gluten intolerantie, voedsel allergie / koemelk allergie), constipatie (onvoldoende vochtinname, aganglionair megacolon / M. Hirschsprung), buikkrampen (door prikkelbare darm, vrij onbekend). De darmflora van kind met borstvoeding (Lactobacillus) is anders dan een kind met flessenvoeding (overwegend coliforme bacteriën).

Barker hypothese: kinderen die in een kritische periode een beperkte groei hebben doorgemaakt, hebben in hun volwassen leven meer kans op het ontwikkelen van ziekten (vooral hypertensie, diabetes en hart- en vaatziekten) en is dus de intra-uterine origin of adult diseases.

HC Normale pasgeborenen

Het werken met problemen rondom de neonatale transitie in praktijk wordt

Film 1: tweeling geboren bij 28 weken:

• Inspectie: contact maken, geluidjes.
• Kijken of het kind je kan volgen, oogtest
• Symmetrie van extremiteiten testen
• Hart en longen auscultatie.
• Reflexen: tractierespons
• Tot zit helpen om de hoofdbalans te bepalen
• Stevige schouders bij optillen,
• Buikligging: hoofd 45 graden omhoog.

Verschil 1^e en 2^e kind: 1^e kind onrustig, instabiel. Mogelijk overstrekking rug bij gaan zitten zodat ze gaat staan, wat je dus liever niet hebt. 2^e ligt wat rustiger, stabieler. Handjes en voetjes bij elkaar, in natuurlijke houding.

Film 2: tweeling geboren bij 30 weken, normale geboortegewichten. Hemiparese rechts bij 1^e kind die alleen de fijne motoriek beïnvloed.

• Bij schrijven: allebei linkshandig, goede pengreep.
• Blokken stapelen: handopening past voor blokken.
• Broer aan en uit om het evenwicht te testen.
• Rennen. Kind met hemiparese rent meer op haar tenen en langzamer en niet in één rechte lijn.
• Springen: Kind met hemiparese staat op haar tenen en springt niet met beide benen tegelijk.

Patiëntdemonstratie Frank, een prematuur.

Vraag aan de ouders is hoe zij het hebben ervaren of ze eigen regie konden behouden. Maatschappelijk werkers werken in een multidisciplinair team.

24 weken zwanger met complicaties van zwangerschapshypertensie. Urine afgegeven. 2 weken thuis. Bloeddruk steeg. 28 weken, controle waarna opname voor infuus. Dag erna met spoed naar LUMC. Iets daarna, heel plotseling, zonder aankondiging, bevalling ingeleid op 28+ weken, door keizersnede gehaald. Neonatoloog geeft uitleg over wat de zorg voor prematuren inhoudt.

Tijdens en na de zwangerschap was er vooral een longprobleem bij het kind. Door de pre-eclampsie van de moeder ging er meer aandacht naar haar toe, terwijl de ouders liever meer info willen krijgen over het kind, hebben nu het idee iets gemist te hebben. Dus communicatie, in leken termen, is van groot belang. Voor de vader was het een heftige periode omdat zijn vrouw en kind allebei patiënt waren. Aandachtspunt is dus om de vader ook te vragen hoe het gaat.

In de couveuse aan de beademing en borstvoeding door een sonde. Premature kinderen vinden het fijn om een ‘eindig’ gevoel te hebben zoals ze dat in de baarmoeder hadden. Na 2 weken is medicatie voor longrijping dexamethason gegeven en kon hij zonder beademing. Hij kon toen ook gebuideld werden, op de blote borst van moeder of vader liggen, dit is goed voor het binden aan de ouders.

In totaal 5,5 maanden opgenomen geweest voor hij thuis kwam, waar hij nog zuurstof, saturatiemeter en sondevoeding nodig had. Het was een zware periode waar ze wel helemaal voor zijn gegaan. Gesprekken met een maatschappelijk werker hielpen om de reserve te vergroten en voor praktische oplossingen. Verder kan het veel emotionele steun en psycho-educatie geven.

Vanwege de vele slangetjes wil het kind niets meer in zijn mond. Veel moeite gekost om hem te laten eten, met de hulp van een pre-logopediste heeft hij leren eten en er zijn nu geen problemen meer. In het revalidatiecentrum, op 3 jarige leeftijd, heeft hij hulp gekregen bij grove en fijne motoriek.

Tweede zwangerschap ging veel beter, geen pre-eclampsie. Bij 38 weken de bevalling ingeleid, gezond geboren door vaginale bevalling.

HC Neonatale problemen deel 1

Er worden op dit moment meer jongens dan meisjes geboren (51,5%). In 3,7% van de gevallen is er sprake van een meerlingzwangerschap.

• 1,6% is vroeg prematuur (20-32 weken)
• 7,9% is prematuur (20-37 weken)

75% wordt spontaan geboren en bij 15,1% vindt er een sectio plaats. In 9,7% wordt er gebruik gemaakt van kunstverlossingen.

Redenen voor opname op neonatologie: prematuriteit/laag geboortegewicht, verdenking infectie/sepsis, hyperbilirubinemie, transitieproblemen, asfyxie, aangeboren afwijkingen.

Dysmaturiteit = small for gestational age (SGA). Gewicht is te laag voor de zwangerschapsduur. Geboortegewicht ligt onder de 3^e percentiel voor de amenorroeduur. Maar kinderen kunnen ook genetisch klein zijn (bijvoorbeeld bij kleine ouders). Het kind heeft een gerimpelde huid en weinig subcutaan vet.

IUGR = intra-uteriene groeiretardatie. Ontstaat door onvoldoende toevoer van glucose, zuurstof en aminozuren via de placenta. Is niet gelijk aan SGA. De diagnose wordt gesteld vóór de geboorte. Uit zich als dysmaturiteit na de geboorte.

Oorzaken dysmaturiteit: bij 1/3 wordt géén oorzaak gevonden.

• Maternaal: genetisch, leeftijd (optimumleeftijd), etniciteit (indisch vaak kleiner), ondervoeding, SES, pariteit (eerste kind is vaak kleiner), chronische ziekte, factoren die placentaire flow en oxygenatie beïnvloeden (roken, hypertensie, cocaïne). De meest voorkomende oorzaken zijn roken en hypertensie.
• Placenta: malformatie, infarct, of de zeldzame solutio (leidt meestal tot IUVD).
• Foetaal: constitutioneel, meerlingen (competitie voor de placenta), chromosomale afwijkingen, congenitale aandoeningen (met name CZS, skelet), congenitale infecties (met name Rubella en CMV).

Complicaties van dysmaturiteit hebben te maken met het tekort aan reserves: aangeboren afwijkingen, perinatale depressies (asfyxie), meconium aspiratie, persisterende pulmonale hypertensie, hypoglycemie/-calciëmie, hypothermie, trombocytopenie, nierinsufficiëntie, polycytemie (hoog rode bloedcel gehalte), icterus neonatorum.

Serotiniteit = amenorroeduur >42 weken. De oorzaak is meestal onbekend. De kliniek is hetzelfde als die van dysmaturiteit omdat de placentafunctie minder wordt aan het eind van de zwangerschap. Associatie met anencefalie, trisomie 16-18, Seckel syndroom (dwerggroei), foute berekening amenorroeduur. Tegenwoordig verandert het beleid bij 41 weken, dan wordt vaker de bevalling al ingeleid.

LGA = large for gestational age. Zwaarder dan op grond van de zwangerschapsduur wordt verwacht, meestal >4 kg. Oorzaken: constitutioneel (familiair, ouders lang/groot), moeder met diabetes (hoog insuline welke als groeihormoon werkt), sommige serotiene kinderen, Beckwith-Wieldemann (overgroei in lengte/gewicht/organen) en andere syndromen. Problemen zijn geboortetraumata (schouderdystocie, asfyxie), hypoglycemie (kind gewend aan grote hoeveelheden glucose), polycytemie.

Hypothermie

• Pasgeborenen hebben een relatief groot lichaamsoppervlakte (0.2 m²) in verhouding tot het lichaamsgewicht waardoor snel warmteverlies optreedt,
• Pasgeborenen hebben minder subcutaan en bruin vet (=hoog calorisch vet rond bijnieren, achterkant nek, schouderbladen, axillair).
• Pasgeborenen kunnen niet bibberen.

Metabolisme van bruin vet produceert warmte en houdt het kind de eerste 48 uur op temperatuur (non-shivering thermogenesis). Het kind moet na de geboorte dus ook warm gehouden worden.

• De normale lichaamstemperatuur is 36.5-37.5 graden.
• Hypothermie
• Cold stress: 36.0 – 36.4 graden, hier kan een kind al aan overlijden.
• Er is sprake van ernstige hypothermie wanneer de lichaamstemperatuur onder de 32 graden daalt.

Gevolgen: perifere vasoconstrictie (acrocyanose = blauwe, koude extremiteiten, verminderde perifere perfusie), CZS depressie (lethargie, bradycardie, apneu, slecht drinken (omdat ze suf/sloom zijn), verhoogd metabolisme (hypoglycemie, hypoxie, metabole acidose), pulmonale hypertensie (respiratoire distress en tachypneu), chronische symptomen (gewichtsverlies, slechte gewichtstoename). Hypothermie heeft dus een totaal effect op het lichaam.

Hypoglycemie

Een bloedsuiker

• Verminderd aanbod (prematuur, intra-uteriene groeivertraging, inadequate voeding, endocriene afwijkingen, metabole ziekten).
• Verhoogd verbruik (stress, hyperinsulinemie, polycytemie, medicatie moeder propanolol).

Bij ieder kind moeten de glucosespiegels gemeten worden, waarna eventueel glucose wordt toegediend. Screening vindt plaats 1-2 uur na geboorte. Symptomen: meestal asymptomatisch (let op, dit sluit hersenbeschadiging niet uit!), soms irritabiliteit, jitteriness (trillen), hypothermie, sufheid/hypotonie, apneu, convulsies. Behandeling: anticipatie, voeding, IV-glucose. De hoeveelheid voeding is heel belangrijk om goed bij te houden, 150 mL per kilo lichaamsgewicht moet aangehouden worden (de 1e week maar 40mL/kg, en dat iedere dag iets meer tot na 7 dagen 150mL.kg).

Polycytemie

Een veneuze hematocriet >65% (veneus makkelijkste te meten, capillair is onbetrouwbaar). Ontstaat door gebrek aan zuurstof in de baarmoeder waardoor de erytropoëtine aanmaak toeneemt. Hierdoor neemt het aantal rode bloedcellen toe en wordt het bloed stroperig. De kans op trombose is dan ook verhoogd. Oorzaken: laat afnavelen, TTS (tweelingtransfusiesyndroom) TAPS (tweeling anemie polycytemie syndroom), placenta insufficiëntie (gecompenseerd door hogere productie van epo door het kind), endocriene factoren (DM moeder, neonatale thyreotoxicose), chromosomale afwijkingen, dehydratie. Incidentie 1,5-5%.

Meestal asymptomatisch, soms bij LO cyanose (door slodging, stroperigheid) of plethora (roodheid). Symptomen: hypoglycemie, cyanosis, kreunen, respiratoire problemen, sufheid, hyperbilirubinemie. Behandeling bij symptomatische polycytemie geschiedt door vocht toediening, eventueel met partiële wisseltransfusies.

Hyperbilirubinemie

Een te hoog serum bilirubine. Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine dat geconjugeerd moet worden in de lever door glucuronyltransferase en uitgescheiden wordt via de galwegen. Ongeconjugeerd bilirubine is niet wateroplosbaar maar wel vetoplosbaar waardoor het in de hersenen kan accumuleren en kernicterus kan veroorzaken. Bij pasgeborenen is de lever niet helemaal uitgerijpt en kan er in sommige gevallen onvoldoende glucuronyltransferase worden aangemaakt waardoor een te hoog ongeconjugeerd serum bilirubine ontstaat. Zichtbare icterus wanneer serum bilirubine >100 micromol/l.

Ongeconjugeerde icterus

Verhoogd aanbod bilirubine:

1. Hematologische oorzaken:

• + Coombs: bloedgroep antagonisme
• - Coombs: membraanafwijking (sferocytose), enzymdefecten (G6PD-deficiëntie), hemoglobinopathieën

2. Niet-hematologische oorzaken: bloedingen, cefaalhematomen (ontstaan tijdens vaginale baring), polycytemie

Verminderde conjugering

• Crigler-Najjar type 1 en 2 en Gilbert syndroom
• Hypothyreoïdie, prematuriteit
• Icterus bij borstvoeding

Geconjugeerde icterus: verminderde uitscheiding van bilirubine:

• Congenitale infecties: toxoplasmose, rubella, CMV, herpes simplex
• Postnatale infecties: sepsis
• Galwegobstructie: galgangatresie
• Syndromen: Dubin-Johnson, Rotor, Turner, trisomie 18 en 21
• Stofwisselingsziekten: galactosemie, glycogeenstapelingsziekten, tyrosinemie, cystische fibrose
• Geneesmiddelengebruik:

Fysiologische icterus ontstaat >24 uur na de geboorte, met een piek van ongeconjugeerd bilirubine op dag 3-4, en verdwijnt rond dag 7. Ontstaat door tekort aan glucuronyltransferase of versterkte enterohepatische kringloop. Behandeling bestaat uit vocht toedienen en soms fototherapie (blootstelling aan licht met bepaalde golflengte waardoor foto-oxidatie van bilirubine plaatsvindt waardoor het wateroplosbaar wordt en afgevoerd kan worden via de galwegen).

<

p>Pathologische icterus:

Congenitale infecties:

Infecties die voor de geboorte al optreden. TORCH:

• Toxoplasmose
• Other: syfilis, hepatitis, parvovirus B19, HIV, enterovirussen, Varicella-Zoster virus.
• Rubella
• Cytomegalovirus: meest voorkomend, maar meestal niet symptomatisch en niet belangrijk (slechts in 10% van de gevallen)
• Herpes simplex virus: moeder-kind transmissie tijdens de geboorte

Neonatale sepsis

Risicofactoren voor early onset (72 uur): prematuriteit, intravasculaire katheters, intubatie/beademing, chirurgie.

Verwekkers early-onset: groep B streptokokken (GBS, bij 20% van de bevolking aanwezig in vagina en cervix), E. coli, groep D streptokokken, Haemophilus, Klebsiella en Enterobacter species. Verwekkers late-onset: coagulase-negatieve staphylokok, staphylococcus aureus, E. Coli. Maar ook schimmels en virussen komen voor. Incidentie is afhankelijk van zwangerschapsduur, 2500 g is het slechts 1/1000. Totale incidentie is 3/1000.

Symptomen: ander gedrag, temperatuurinstabiliteit (meestal ondertemperatuur), kreunen (alarmsymptoom), cyanose, tachypneu, apnoe, bradycardie, bleek zien, slechte circulatie (vaten zichtbaar op buik, rode navel), hypotensie, suf of prikkelbaar, icterus, voedingsintolerantie, spugen, bolle buik met lissen (door ileus, darmmotiliteit door infectie is onderdrukt). De kenmerken van een neonatale meningitis lijken op die van sepsis, maar dan met toenemende sufheid of juist prikkelbaarheid, convulsies, opisthotonus, bomberend fontanel en overstrekte romp.

DD: hypoplastisch linker hart syndroom, metabole stoornissen (galactosemie, amino-acidurie), hypovolemische shock door bloedingen.

Complicaties: meningitis, endocarditis, arthritis en osteomyelitis.

Diagnostiek: bloedbeeld, leukocytenaantal en differentiatie, trombocyten, CRP, kweken (bloed, liquor, sputum, urine, huid), beeldvorming.

Ongeveer 20% van de Nederlandse vrouwen is draagster van GBS. Staphylococc coagulase negatief dragen wij op de huid; subtieler ziek worden, verantwoordelijk voor 50% van de late-onset sepsis. Gram negatieve staven zien we niet veel, hebben wel een enorm hoge mortaliteit en morbiditeit (60-70% sterfte). Het heeft vaak een fulminant verloopt. Associatie tussen kolonisatie van de luchtwegen en ontwikkeling van broncho-pulmonale dysplasie bij prematuren.

Therapie: IV medicatie (antibiotica, antiviraal, schimmelmiddelen), respiratoir ondersteunen, circulatoir ondersteunen. Preventie: handen wassen is het belangrijkst, daarnaast omgeving schoonhouden, couveuse schoonhouden, voldoende wastafels, elk kind eigen spulletjes, enz. Minstens 6 uur voor de geboorte kan als de dragerschap bekend is mogelijk infectie bij de baby voorkomen worden.

Asfyxie

Dit betekent letterlijk polsloosheid, in praktijk niet ademen/verstikking. Gestoorde gaswisseling door placenta/zuurstoftekort, apgarscore 1 min beademd moeten worden. Risicofactoren zijn: prematuriteit, dysmaturiteit, serotoniteit, infecties, congenitale anemie, medicatie moeder, congenitale afwijkingen.

Oorzaken:

• Maternaal: shock, weeënstorm, ernstig corvitum
• Placentair: solutio placentae, hypoplastische placenta, ongunstige ligging, infarcering (HELLP, toxicose)
• Navelstreng: uitgezakt, ware knoop
• Baby: hypoxie, ritmestoornissen, Rhesus-antagonisme, TTS, foeto-maternale transfusie
• Intra-uteriene infectie: Listeria, GBS, E. Coli, Staphylococcen

Bij asfyxie wordt de circulatie anders verdeeld (redistributie ofwel dive reflex). Toegenomen doorbloeding van hart, cerebrum en bijnieren. Afname van doorbloeding van huid, spieren, nieren, tractus digestivus. Bij ernstige asfyxie valt ook de redistributie uit en kan celdood optreden. Dit kan leiden tot multi-orgaan dysfunctie (m.n. lever en nieren), cerebaal oedeem en convulsies. Afbeeldend onderzoek is zeer belangrijk, daarnaast kan cerebrale functie monitoring plaatsvinden. In het lab is het van belang te kijken naar de functie van het hart, nieren en lever.

Behandeling HIE (Hypoxie, Ischemie, Encephalopathie): beademing en oxygenatie, voorkomen hyperthermie (na geboorte koelen tot 33 graden, dit beperkt apoptotische schade), bloeddruk en perfusie stabiliseren, metabool stabiliseren (hypoCa, hypoglycemie en acidose behandelen), vochtbeperking, anticonvulsiva en neuroprotectie. Er wordt naar de kinderen gekeken d.m.v. de Sarnat score. Er wordt gekeken naar bewustzijn, spiertonus, reflexen, ademhaling, EEG, duur. Hscoren in 3 stadia, in stadium 1 is prognose goed, in stadium 2 is er 50% goede uitkomst en bij stadium 3 wordt over het algemeen de behandeling gestopt omdat het kind nagenoeg hersendood is.

HC Neonatale problemen deel 2

<

p>Extreme prematuriteit (

Oorzaken: maternaal, foetaal, placenta- en vliezen, sociaal (voeding), herhaling.

Vroege complicaties:

• RDS: respiratory distress syndrome
• open ductus Botalli (ODB)
• CZS: intraventriculaire bloedingen, periventriculaire leukomalacie
• MDL: necrotiserende enterocolitis (NEC)
• Immuunsysteem: infectie/sepsis
• Metabool: hypo-/hyperglycemie, hypocalciëmie, hyperbilirubinemie, afwijkende thermoregulatie
• Hematologie: anemie

Respiratoire Distress Syndroom (RDS)

<

p>Dit heette vroeger hyaliene membraanziekte. Oorzaken zijn een structureel onrijpe long (

Longontwikkeling:

• Embryonale periode: 26 dagen – 6 weken
• Pseudoglandulair stadium: 6-16 weken
• Canaliculair stadium: 16-25 weken, hierbij zijn respiratoire buizen (bronchiolen) al ontwikkeld maar alveoli zijn nog afwezig.
• Sacculair stadium: 25-36 weken, hierbij grote nog niet onderverdeelde ruimten ter plaatse van de toekomstige alveoli. Bloedvaten liggen nog ver van het respiratoire oppervlak en diffusieafstand van O₂ is groot.
• Alveolair stadium: 30 weken tot 1 jaar. Onderverdeling van terminale ruimten in alveoli waardoor het diffusieoppervlak veel groter wordt oppervlak. Dunne alveolaire wanden en vaten die dicht op het oppervlak liggen waardoor betere gasuitwisseling mogelijk is. Het longvolume en de longcapaciteit nemen na 30 weken erg veel toe.
• Microvasculaire maturatie: 3 maanden tot 4 jaar.
• Normale groei periode: 3-7 jaar.

Symptomen: tachypneu (>60), neusvleugelen, intrekkingen, kreunen (stembanden dichtknijpen om lucht in de longen te houden), verminderd ademgeruis, cyanose. Op een X-thorax zijn de longen niet luchthoudend, het hart is hierbij nauwelijks tot niet te onderscheiden.

Behandeling: antenataal corticosteroïden geven, stabilisatie met verlengde insufflatie (longen openen door PEEP), nasale CPAP of intubatie en mechanische beademing (longen open houden), surfactant toedienen na intubatie waardoor de oppervlaktespanning wordt verlaagd en de longblaasjes niet samenvallen tijdens de uitademing.

Open ductus-Botalli (ODB) /arteriosus

Vertraagde sluiting bij prematuriteit, dit wordt pas symptomatisch op dag 3-4. Er ontstaat een links-rechtsshunt als druk in de arteria pulmonalis normaliseert.

• Symptomen: souffle, heffende ictus, wijde polsdruk, pulmonale verslechtering, oedeem. Diagnostiek door middel van echo.
• Behandeling: vochtbeperking (beperkt effect), medicamenteus (indometacine, ibuprofen), chirurgisch (clippen).

Intraventriculaire bloedingen

<

p>De circulatie in de hersenen van extreme prematuren is druk-passief. De flow wordt niet aangepast aan veranderingen in de bloeddruk (bij hypertensie dus hoge flow, bij hypotensie bijna geen flow volgens de wet F=∆P/R). De vaten zijn ook relatief fragiel. Dit kan tot bloedingen leiden die mogelijk naar de hersenventrikels doorbreken. Oorzaken zijn prematuriteit en fluctuaties in de cerebrale doorbloeding (RDS, hypotensie, CO2). IVH ontstaat meestal

• Symptomen: meestal geen, acute verslechtering algehele conditie, snelle daling Hb-gehalte.
• Diagnostiek: regelmatige echografie, het is al in de 1^e week zichtbaar. Er wordt gekeken in het coronaire vlak en in het sagittale vla. IVH graad 2: bloeding is doorgebroken naar de ventrikels. IVH graad 3: bloed vult hele ventrikel. Bloedingen zijn als intraparenchymale enchodensiteiten (IPE) op de echo te zien, door de bloeding is de veneuze toevoer te weinig en ontstaat er een soort trombose intracranieel.

Periventriculaire leukomalacie (PVL)

<

p>Necrose/verweking van de witte stof in de hersenen, resulterend in cysteuze laesies. Incidentie onder

• Oorzaken: prematuriteit, circulatiestoornissen (ischemie), inflammatie (door infecties). Meestal is het asymptomatisch.
• Bij echografie is verhoogde echodensiteit (flaring) zichtbaar of weefselverlies (cysteuze laesies). Meestal pas na 4-6 weken zichtbaar. Het weefsel verlies leidt tot spasticiteit.

Necrotiserende enterocolitis (NEC)

Versterven van de darm door een circulatiestoornis die optreedt bij redistributie.

• Risicofactoren: prematuriteit, voeding, perfusiestoornissen (hypotensie, OBD/congenitale hartafwijkingen, indocid/cocaïne gebruik, navellijnen en polycythemie), infecties.
• Symptomen: rode vlekken, voedingsintolerantie, voedingsretentie, toenemende buikdistensie, slijm/bloed bij ontlasting, systemische verschijnselen (sepsis en/of circulatoire insufficiëntie, glucose instabiliteit, instabiele temperatuur).
• Diagnostiek: BOZ, hierop is te zien een abnormale luchtverdeling (ileus), gefixeerde darmlissen, pneumatosis intestinalis, oedemateuze darmwand, vrij lucht in peritoneum.
• Therapie: darm rust geven door een open maagsonde, niets per os, parenterale voeding, antibiotica, frequente controle op perforatie met LO en X-BOZ. Bij perforatie is laparotomie (resectie) van de necrotische darm noodzakelijk, waarbij een stoma aangelegd wordt. Hierbij is weer kans op een short-bowel syndrome. Een pasgeboren kind heeft slechts 1 m darm.
• Prognose: 30% mortaliteit, sterfte neemt toe met korte zwangerschapsduur en lager gewicht. Kans op short bowel-syndroom en colon stricturen (25%).

Late complicaties van prematuriteit:

• Groeiachterstand
• Doofheid
• premature retinopathie (ROP)
• chronisch longbeeld: bronchopulmonale dysplasie (na RDS). Longontwikkeling stopt op het moment dat je gaat beademen, pas in een veel later stadium pakt het kind dit weer op. Er ontstaat enorme schade aan de longen. Er ontstaat longfibrose en skeletontkalking.
• neurologisch toestandbeeld (cerebral palsy): spasticiteit, afhankelijk van de locatie
• cognitieve en gedragsproblemen

Retinopathy Of Prematurity (ROP) screening

De vascularisatie van de retina is bij vroeggeboorte nog niet voltooid. Dit proces begint bij een zwangerschapsduur van 12 weken en start vanuit de discus opticus. De vascularisatie van de nasale retina is compleet bij 32 weken, die van de temporale retina bij 37-40 weken. Door vroeggeboorte kan het vascularisatieproces verstoord raken. De pathogenese van ROP is waarschijnlijk een 2-staps mechanisme:

• Interruptie vasculogenese door initieel insult (zuurstoftoediening bij de prematuur)
• Hervatting vasculogenese, welke abnormaal verloopt door hoog VEGF en laag IGF-1 door hyperoxie

Classificatie:

• Graad 1: demarcatielijn tussen normale en niet gevasculariseerd retina
• Graad 2: wal van littekenweefsel en neovascularisatie ontstaat ter plaatse van demarcatielijn.
• Graad 3: toegenomen breedte vasculaire wal, extraretinale fibrovasculaire proliferatie.
• Graad 4: partiële retina loslating
• Graad 5: volledige retina loslating

Behandeling bij graad 3 of hoger: laser therapie om loslating te voorkomen = eerste keus. Tegenwoordig ook anti-VEGF behandeling. Plus disease: dilatatie en tortuositas van de vaten in de achterpool van de retina, dit is een indicatie voor ernstiger ROP.

De overlevingskans van prematuren bij 22 weken is bijna 0, bij 23 weken 20%, bij 25 weken 50%. In het LUMC worden kinderen vanaf 24 weken behandeld. De eerste twee weken worden in intensief overleg met de ouders behandeld, als er meer duidelijkheid bestaat over handicaps (25% bij 24 weken) kan het kind alsnog natuurlijk laten sterven Ethische discussies ontstaan wanneer het kind bijvoorbeeld 23 weken en 6 dagen is (grens van levensvatbaarheid).

HC Heteroanamnese

De heteroanamnese is een driegesprek die vooral voorkomt in de kindergeneeskunde tijdens een anamnese met het kind en de ouders, één of meer begeleiders van het kind. Het gesprek wordt dus tegelijker tijd met de patiënt en de ouders gehouden. Moeilijkheden van de heteroanamnese hebben te maken met een verschil in waarneming en deskundigheid, veel zorgen rondom een ziek kind spelen een belangrijke rol, in beperkte tijd meer aandacht geven aan meer mensen.

Medische communicatie kan moeilijk worden door de 3 perspectieven:

• De patiënt, het kind, is deskundig in de ervaring van zijn/haar eigen klachten,
• De ouders zijn deskundig in hoe zij het kind ervaren en hoe het veranderd is,
• Jijzelf als arts moet de juiste medische informatie verstrekken en uit de twee verhalen over de klacht de juiste informatie destilleren.

De volgorde van het consult staat vast: vraagverheldering, speciële anamnese, algemene anamnese en dan LO. Functies van de medische communicatie zijn: relatie opbouwen/onderhouden, info verzamelen en geven, besluitvorming, reageren op emoties, motivational interviewing. De spreekwoordelijke bril die de arts op heeft bepaald hoe die naar de patiënt kijkt, moet dus zo neutraal mogelijk zijn.

Observatie van een heteroanamnese die door een coassistent gehouden werd met de ouders en een 7 jarig meisje met knieproblemen wat later reuma bleek te zijn:

1. De patiëntrelatie opbouwen en onderhouden: contact met ouders en kind.

Vraagt of ze het spannend vind, “nou daar zitten we dan, spannend he”. Hoe het gesprek zal gaan, de opbouw en duur. Wisselt af tussen kind en ouders. Zorg dragen voor de relatie met beide partijen door de antwoorden van kind te toetsen bij de ouders. Door oogcontact bleven zowel kind en ouders deel van het gesprek.

2. Informatie verzamelen, welke vraag vormen, actief luisteren:

Helpt de vragen te beantwoorden. Praat aardig. Bij moeilijke vragen (wanneer precies, hoe ging het toen en wat gebeurde er) de ouders vragen voor verheldering: Knikt, humt, lacht, herhaalt, vat samen. Primaire focus naar het kind en voor aanvullen de ouders vragen. Vragen aan het kind kunnen meer gesloten zijn (die zijn makkelijker) en voor de ouders beter open vragen.

3. Reageren op emoties bij de ouders en het kind:

Vragen naar de gevolgen van haar reuma voor haar dagelijks leven, of ze nog naar school gym kan gaan. Direct vragen aan het kind of ze zich ziek voelt en of ze de ziekte heeft of is, en praten over het. Tip is om te doen alsof zij een knuffel/poppetje is (wat ze bij zich heeft) omdat 7 jarigen beter over een ander kunnen praten dan direct over zichzelf. Vraag de ouders hoe zij het ervaren, benoemt dat het vast veel impact heeft. Emoties van de ouders kunnen angst zijn over de toekomst van hun kind, belangrijk om naar te vragen. Om te vragen wat voor beeld zij hebben over het beloop. Het is de taak van de arts om te faciliteren om te kunnen praten over emoties.

Problemen in de heteroanamnese: het kind verveel zich (reflecteer daarop en geef wat te spelen), kind wil niet meer bijvoorbeeld laat geen LO doen (dit geeft ook al veel informatie, zorg ervoor niet de relatie te schaden, vertel rustig wat er gaat gebeuren). Het is belangrijk om contact te maken met alle deelnemers van het gesprek. Lastig gedrag moet je leren herkennen en er goed mee omgaan. In geval van een verschil in visie, is het van belang te exploreren en niet te overtuigen, geen misverstanden laten ontstaan en bestaan.

HC De normale ontwikkeling

Een ontwikkelingsstoornis is pas te ontdekken wanneer de normale ontwikkeling van een kind bekend is.

Ontwikkeling CZS:

Bij de ontwikkeling van het zenuwstelsel ontstaan 100 miljard zenuwcellen (neuronen) en 1000 miljard gliacellen. Neuronen zorgen voor signaalverwerking, synapsen voor de intercellulaire signaaloverdracht. Per neuron zijn er ongeveer 100-100.000 synapsen. De ontwikkeling van het CZS duurt 30 jaar.

• proliferatie: voornamelijk tussen 12 en 18 weken AD
• migratie van zenuwcellen van de zijventrikels naar de cortex: voornamelijk voor de geboorte
• myelinisatie: vindt pas in 1^e jaren plaats

De ontwikkeling wordt beïnvloed door genetische aanleg, chemische factoren en functionele geschiktheid van de verschillende onderdelen. Het eindresultaat is een flexibel en functioneel stelsel van cellen en synapsen dat in staat is om gedrag te plannen en aan te passen aan steeds weer veranderende omstandigheden.

Ontwikkelingstheorieën:

• Dynamische systeem theorie (DST): elementen binnen en buiten het kind spelen op elkaar in. Nadeel is dat er binnen deze theorie weinig ruimte is voor de rol van genen in de aanleg van het zenuwstelsel (anatomische ontwikkeling).
• Neurale groep selectie theorie (NGST): twee fasen van variabiliteit:

1. primaire variabiliteit: variaties in beweging zijn niet aangepast aan de omstandigheden.

2. Secundaire of adaptieve variabiliteit:

Overgang van primaire naar secundaire variabiliteit is functie specifiek. Aan het eind van het 2^e jaar heeft het kind voor alle functies de fase van secundaire variabiliteit bereikt. Pas in de adolescentie bereiken de secundaire repertoires hun volwassen configuratie (myelinisatie)

(Afwijkende) ontwikkeling is een dynamische wisselwerking tussen:

• De individuele genetische blauwdruk
• De biologische factoren
  • Prematuriteit (vroeggeboorte)
  • Medicatie tijdens de zwangerschap
  • Chronische ziekte van moeder en/of kind
• Omgeving levensomstandigheden
• Attitude van de ouders
• Sociaal-economische-status (hele belangrijke predictor)
• Culturele invloeden

De ontwikkelingsvelden van Gesell, 5 domeinen waarop je een kind kan beoordelen, Let op: Er is een overlap tussen de domeinen.

• Grove motoriek: van hoofdbalans (in eerste instantie is het hoofd het grootste lichaamsgewicht) tot lopen.
• Fijne motoriek: subtiel, van kijken (imiteren) tot grijpen
• Adaptatie: toegepaste/gecoördineerde motoriek, met behulp van motoriek bepaalde (ingewikkelde) taken uitvoeren.
• Spraak en taal: communicatie, persoonlijkheid en sociaal gedrag.
• Cognitieve ontwikkeling.

Kinderen zijn achter in de ontwikkeling als zij de ontwikkelingsmijlpalen niet op de daaraan gerelateerde leeftijd bereiken. De diagnose is echter moeilijk te stellen omdat er een grote variatie bestaat in het bereiken van deze mijlpalen. De ontwikkeling kan achter zijn in één of meerdere domeinen. De ontwikkeling is sterk afhankelijk van de zintuigfuncties en van de vitale conditie en gezondheid.

De motorische ontwikkeling

Zintuiglijke informatie aan het centrale zenuwstelsel is belangrijk voor de motorische ontwikkeling. De normale pasgeborene kan gebruik maken van de volgende zintuigen:

• Akoestisch, horen
• Visueel, zien
• Vestibulair, evenwicht
• Olfactorisch, reuk
• Tactiel, voelen ook oraal (van alles in de mond stoppen)

De motorische ontwikkeling weerspiegelt de rijping van het zenuwstelsel. De volgorde is voor elk kind hetzelfde, maar de snelheid verschilt per kind en per domein.

Primitieve neonatale reflexen:

Deze reflexen zijn aanwezig bij de geboorte, het zijn onwillekeurige motorische responsen op specifieke stimuli. De reflexen lopen via de hersenstam en verdwijnen in de eerste 4-6 maanden. De normale motorische ontwikkeling is gerelateerd aan het verdwijnen van deze reflexen. Pas als de reflexen verdwenen zijn kan het kind de volgende fase van motorische ontwikkeling ingaan. De reflexen zijn nodig voor de overleving. Primitieve neonatale reflexen zijn:

• Moro reflex: bij het naar achter hangen van het hoofd van het kind gaan de armen en benen spreiden. Het lijkt alsof het kind de moeder vast probeert te houden.
• Zoek reflex (bij aan de borst leggen).
• Zuig reflex: het kind moet actief zuigen waarbij de mond de gehele tepel omvat.
• Grijp reflex handen, voeten.
• Opstap reflex, loopreflex.
• Asymmetrische tonische nekreflex: als het hoofd naar links beweegt, dan strekken de linker arm en been naar links en buigen de rechter arm en been. Dit is het begin van de oog-handcoördinatie.

Primitieve reflexen moeten verdwenen zijn voordat willekeurige bewegingen kunnen worden uitgevoerd. Een kind met een asymmetrische tonische nekreflex kan nog niet omrollen.

Houdingsregulatie speelt een centrale rol in de ontwikkeling van zitten, staan en lopen. Complexe netwerken in de ruggenmerg en hersenstam zijn verantwoordelijk voor richtingsspecifieke houdingsaanpassingen (geautomatiseerd). Twee functionele niveaus:

• richtingsspecifieke spieractiviteit
• aanpassen van richtingsspecifieke spieractiviteit aan de omstandigheden

Ontwikkelingsmijlpalen

Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek: Op het consultatiebureau wordt gekeken naar drie ontwikkelingsdomeinen:

1. fijne motoriek, adaptatie, sociaal gedrag, adaptatie persoonlijkheid

2. grove motoriek

3. communicatie

Mijlpalen fijne motoriek/adaptatie/persoonlijkheid/sociaal gedrag

• Ogen fixeren                                                                       4 weken
• Pakt blokje over                                                                   6 maanden
• Pincetgreep (iets oppakken), zelf uit beker drinken bij       12 maanden.
• Stapelt 3 blokjes bij ongeveer                                             2 jaar
• Zindelijk overdag                                                                 2 jaar
• Zindelijk ’s nachts                                                                3 jaar
• Eet zelf met lepel                                                                18 maanden
• Tekent cirkel en kruis na, tekent mens ‘drie’ punten          4 jaar
• Tekent mens 6 punten, veters strikken                              5 jaar.

Mijlpalen van de grove motoriek:

• Beweegt armen en benen even veel                                  4 wk – 3 mnd
• Blijft hangen bij optillen onder oksels                                  4 wk – 3 mnd
• Neemt hooft mee bij optrekken tot zit                                 4 wk – 3 mnd
• Heft kin even van onderlaag in buikligging                          4 wk – 3 mnd
• Omrollen                                                                             5-6 maanden
• Los zitten: evenwicht houden hoofd en armen                   6-9 maanden
• Kruipen: opdrukken met armen, hoofd omhoog houden    7- 8 maanden
• Optrekken om te gaan staan                                              10 maanden
• Los lopen                                                                             12-15 maanden
• Trap op lopen: kind valt niet van de trap                             2 jaar
• Trap af lopen                                                                       3,5 jaar
• Fietsen op driewieler                                                           3 jaar
• Los fietsen                                                                           4 jaar
• Springen met beide voeten tegelijk                                     4 jaar
• Huppelen                                                                             5 jaar

Cerebral palsy: klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houding- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun ontwikkeling, voor de eerste verjaardag, heeft beschadigd. De houding- of bewegingsstoornis moet beperkingen in activiteiten tot gevolg hebben. De aandoening gaat vaak gepaard met stoornissen in sensoriek, cognitie, communicatie, perceptie en/of gedrag (Bax 2005). Verschijnselen: spasticiteit (80% van de gevallen), bilaterale diplegie (m.n. benen aangedaan), quadriplegie (armen en benen aangedaan), unilateraal hemiplegie, chorea athetose (onwillekeurige bewegingen), ataxie (cerebellaire coördinatiestoornissen).

Mijlpalen communicatie:

• Lachen: misbruik, kind wil iets van je                                  4 - 6 weken
• Vocaliseren (klinkers)                                                          2 - 4 maanden
• Brabbelen (klinkers en medeklinkers)                                 4 - 8 maanden
• Sociaal brabbelen (hij zegt “papa”)                                     8 - 12 maanden
• Losse woorden 5 – 10                                                        12 - 18 maanden
• Zinnen van 2 - 3 woorden                                                    2 jaar
• Zinnen van 3 - 5 woorden                                                    3 jaar
• Korte enkelvoudige zinnen                                                  4 jaar

Een voorwaarde voor normale communicatieve ontwikkeling is een normaal gehoor.

Communicatie door middel van taal is uniek voor de mens:

• Spraak: spraakproductie en geluiden
• Taal: receptief, expressie

Congenitaal gehoorverlies in NL 0.1%, maar kinderen die op een NICU hebben gelegen hebben een groter risico. Gehoorverlies moet voor de leeftijd van 3 maanden worden ontdekt, dus moet er een gehoortest worden gedaan, de kritische periode voor taal is in de eerste 3 jaar. Vocaliseren sluit gehoorverlies niet uit. Vanaf een verlies van ongeveer 40 db (mild gehoorverlies, slechts de helft van wat gezegd is wordt gehoord) is speciaal onderwijs aangewezen.

Het oog/de visus:

Prenataal: in het eerste trimester grootste deel van de ontwikkeling van het oog.

Eerste jaar: grootste deel ontwikkeling visus.

Na de geboorte zijn de ogen en hersenen nog niet zo ver dat er maar één beeld wordt gevormd, de eerste maanden ziet een kind dus dubbel.

• zes weken: fixeren en volgen

• 1 jaar: myelinisatie voltooid
• 2 jaar: de macula lutea (gele vlek) voltooid
• 3 jaar: visus voltooid  

Cognitie: gemeten door middel van intelligentie tests (IQ test)

• Bayley Scales of Infant Development: 2-42 maanden, indruk functioneren, is de ontwikkeling normaal of niet.
• Wechsler primary and preschool test of intelligence – revised (WPPSI-R): 3-6.5 jaar.
• Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC III): 6-16 jaar.

<

p>Een IQ van 55-70 wordt gezien als ‘milde’ retardatie. Wel is het onmogelijk om met een IQ

Ontwikkeling is een continue proces dat zich in cephalo-caudale richting (van hoofd naar tenen) ontwikkeld. De volgorde voor elk kind is hetzelfde, maar de snelheid is anders. De primitieve reflexen moeten verdwenen zijn voor de ontwikkeling van willekeurige bewegingen.

Ontwikkelingsachterstand, in welk domein is het kind achter?

• Progressief: metabole ziekte
• Niet progressief: cerebral palsy (spasticiteit) door hersenschade
• Zijn reeds bereikte mijlpalen weer verloren gegaan (knik in de ontwikkeling): neurodegeneratieve ziekte

Anamnese ontwikkelingsachterstand:

• Anamnese zwangerschap, geboorte
• Lichamelijk onderzoek: ontwikkeling, intern, neurologisch en groei
• Aanvullend onderzoek: lab, beeldvorming

• Ontwikkelingsonderzoek: psychologische test, Bayley II, Rakit

Na de vaststelling van de diagnose ontwikkelingsachterstand: behandeling onderliggende ziekte indien mogelijk, preventie toename schade en herhaling, voorkomen secundaire handicaps, interventie maximum “eruit halen” en alles moet via de juiste personen lopen.

Vertraagde ontwikkeling

Retardatie = stationaire afwijking, (statische encefalopathie). Kan ontstaan op verschillende momenten in het leven:

• CMV infectie of trauma tijdens zwangerschap,
• Prematuriteit

Regressie = progressieve afwijking (progressieve encefalopathie) waardoor mijlpalen niet meer behaald worden op latere leeftijd, bijv.: eerst wel lopen, later niet meer en alleen nog kunnen zitten. Verlies van functie. Oorzaken:

• Stapelingsziekte
• Genetische syndromen, bijvoorbeeld syndroom van Rett.
• Epileptisch, syndroom van otohara, en syndroom van West.

Het syndroom van West wordt gediagnosticeerd aan de hand van de volgende trias:

1. Ontwikkelingsachterstand
2. Salaamkrampen (armen wijd gespreid en hoofd in flexie, een soort pershouding)
3. Op de EEG is hypsarrythmie

Behandeling = ACTH injecties.

Screening afwijkende ontwikkeling:

Bij regressie sneller alert en diagnostiek inzetten dan bij retardatie.

Alarmsymtomen:

• Beginsymptomen
• Uitlokkende factoren
• Rechts-links verschil
• Familie
• Progress, intermitterend
• Epileptisch
• Afwijkend gedrag

LO: dysmorfie. Stapelingziekten uiten zich vaak als een grof gezicht (grote mond, zware wenkbrauwen),

<

p>Aanvullend onderzoek: beeldvorming alleen geïndiceerd bij een kind dat te groot/klein is, IQ<70, en/of afwijkingen bij neurologisch onderzoek.

HC Vertraagde ontwikkeling, 1p36 deletie syndroom

Toen de moeder van Jasmine op 40 jarige leeftijd wist dat ze (ongewenst) zwanger was ging ze op gesprek op de POP poli (POP staat voor psychiatrie, obstetrie, pediatrie). Ze slikte antidepressiva tijdens zwangerschap en wilde weten of dat teratogeen zou zijn, en of haar leeftijd nog extra risico’s draagt.

Jasmine, geboren mei 2009, last van epileptische aanvallen welke al direct na de geboorte kenbaar waren. Moeder is bijna 40, perfectionistisch met een druk leven en gebruikte anti-depressiva, dacht dat ze niet zwanger kon worden maar was ineens toch zwanger. Medicatiegebruik kon doorgaan, maar er moesten wel extra echo’s plaats vinden om aangeboren afwijkingen uit te sluiten. Mevrouw is veelvuldig getest, alles was altijd prima. Bij de 16-weken echo werd er vocht in het hoofd ontdekt, waarna ze doorverwezen werd voor uitgebreide prenatale diagnostiek. Er was sprake van een afwijking van twee orgaansystemen (vocht in ventrikels en hartafwijking) wat 80-95% kans geeft op een syndromale afwijking. Alleen is dus bij mevrouw de hartafwijking (VSD, ASD met overrijdende aorta) bij de echo gemist waardoor de alarmbellen niet zijn gaan rinkelen.

Jasmine is door middel van een spoedkeizersnede ter wereld gekomen omdat Jasmine in voorhoofdsligging lag en geen aanstalten maakte eruit te koken, waarna mevrouw in een rollercoaster terecht is gekomen. Na de geboorte kwamen er meteen artsen kijken omdat Jasmine was geboren met één tand (prenatale tand) en de oren iets laag ingezet waren. Ook waren er meteen ademhalingsproblemen. Jasmine toonde niet echt tekenen van leven, ze wilde niet drinken en kreeg een neussonde. Drie dagen na de geboorte kreeg ze last van hartproblemen waarna ze werd doorgestuurd naar het AMC en hier werd een uitgebreide hartafwijking gevonden (zie hierboven) welke later in het LUMC geopereerd moest worden. Drie weken na de geboorte kreeg Jasmine haar eerste epileptische insult, daarom is direct gestart met fenobarbital (voor drie maanden te geven aan pasgeborenen, daarna afbouwen vanwege de vele bijeffecten die het medicijn geeft). Jasmine is getest door de klinisch geneticus, waaruit het 1p36-deletie-syndroom.

Het voelt voor mevrouw alsof ze meer verpleegkundige is van het kind dan de moeder, omdat het kindje eigenlijk nergens op reageert. Ze stopt er veel meer in dan ze eruit krijgt, er is nauwelijks interactie (wordt wel steeds ietsje meer, Jasmine grijpt soms naar moeders hand) en mevrouw ervaart het als bezig zijn met de PR-organisatie voor haar vrouw. Het is zeer lastig om gezamenlijk met zulke problemen om te gaan, de relatie met de vader van Jasmine is dan ook erg moeizaam. Hij woont en werkt in Parijs en ziet Jasmine ongeveer 2 keer per maand. Ook financieel is het erg lastig omdat de moeder vaak haar baan verliest en omdat Jasmine extra zorg nodig heeft. Het hebben van een gehandicapt kindje is confronterend op elk gebied: relationeel, sociaal, maatschappelijk, financieel en ga zo maar door.

Ontwikkeling Jasmine: 3 jaar, heeft steeds een betere rompbalans maar kan nog niet uit zichzelf los zitten. Ze kan helemaal omrollen, lachen en twee woordjes zeggen (‘mama’ en ‘oma’). Interactie is en zal moeilijk blijven. Wat Jasmine nu heeft is een cerebrale aandoening, waardoor alles heel langzaam/vervormd doorkomt:

• haar ogen doen het wel, maar ze ‘ziet’ niet echt, CVI).
• Jasmines gehoor is pas getest en dat is erg slecht (komt dit vanuit de hersenen of is Jasmine gewoon hardhorend?), oorzaak onbekend.

Gehoorapparaatjes worden nu getest gedurende een paar maanden, wie weet heeft dit zin en zijn er veranderingen bij Jasmine te bemerken. Wanneer hardhorend zal Jasmine blijvend gehoorapparaten krijgen, wanneer cerebraal hebben gehoorapparaten geen zin.

Als de epilepsie onder controle is kunnen kindjes met 1p36-deletie zich gaan ontwikkelen. Jasmine heeft behoorlijk ernstige epilepsie-aanvallen gehad. Ze had epileptische aanvallen waarbij de ledematen en het hoofd ook meededen, het hoofd naar links draaide en er was sprake van een nystagmus. Eerst is begonnen met medicijnen waarna de aanvallen onder controle leken te komen.

Echter in december 2009 kreeg ze een soort “salaamkrampen” (horend bij het syndroom van West), ze maken hierbij een knik met het hoofd en maken hele korte flexie-armbewegingen (vaak wordt het als persen afgeschreven). Er waren twee opties: ACTH (hormoon) of Sabril. Bij Jasmine gestart met Sabril, welke ernstige bijwerkingen heeft: het gezichtsveld in de periferie kan permanent verminderd worden. Jasmine had al verminderd zicht (geen volgen met de ogen). Het medicijn Sabril werkt gelukkig heel erg goed, de aanvallen stopten direct en controle-EEG’s lieten zien dat de epilepsie verdwenen was. Medicatie werd gegeven met als doel de ontwikkeling weer de kans te geven door de epilepsie onder controle te hebben. Sabril is ondertussen vervangen door een ander medicijn. Jasmine is het laatste half jaar wel een beetje ontwikkeld: ze zingt, praat, brabbelt steeds meer, eet ook goed, maar heeft wel een PEG-sonde gekregen. Mevrouw vindt het verschrikkelijk om een epileptische aanval bij haar kindje te zien, ze vindt het doodeng.

De moeder van Jasmine noemt als belangrijk positief punt van het krijgen van Jasmine: het leren van een andere manier van liefhebben. Het is niet alleen maar ‘kommer en kwel’. Mevrouw heeft nu ook een belangrijke rol binnen de patiëntenvereniging van 1p36-kindjes en hun families, ze is zeker niet bij de pakken neer gaan zitten ook al is haar hele leven 180 graden gedraaid (geen uitgaan meer, geen druk leventje in Amsterdam meer, geen goede baan meer, enzovoorts). Jasmine ontwikkelt zich nu zo goed in vergelijking met andere kinderen met het syndroom van West omdat haar epilepsie-aanvallen zo goed als onder controle zijn. En nu ze onder begeleiding van een verpleegkundige gespecialiseerd in gehandicapte kinderen staat ontwikkelen de 5 domeinen bij haar ook steeds sneller, ze boekt grote vooruitgang.

Dysmorfieën: uiterlijke kenmerken die je anders verwacht bij een ‘normaal’ kind.

• Te zien bij Jasmine: driehoekig gelaat, puntige kin, mopsneusje, laagstaande oortjes, géén viervinger-handlijn, geen sandle gap tussen 1^e en 2^e teen, stukje bot achter op het hoofd ontbreekt.
• Neurologische testen: pupilreacties zijn goed, ze volgt het lichtje heel even maar verliest hem dan ook weer heel snel (suboptimale fixatie) à symmetrisch, ze reageert redelijk op geluid (ze is zeker niet doof, ze vindt fluiten heel erg leuk).
• Motoriek: spontaan bewegen van beide armen en benen tegen de zwaartekracht in (zeker geen parese), tonus: goed doorheen te bewegen, geen afwijkingen van spasticiteit, bij de benen fietsbewegingen maken waar goed doorheen gekomen kan worden. Alle gewrichten goed mobiel. Ze kan zich nu goed op laten tillen (vroeger had ze slipping through, wanneer je haar optilde viel ze zo door je handen heen door afwezige tonus in de schoudergordel), ze heeft levendige reflexen, geen sprake van een clonus, pathologische Babinski-reflex is afwezig (geen spreiding van tenen), Jasmine kan niet goed een speeltje aanpakken.
• Bekijken van de mijnpalen: omrollen kan ze (laat ze nu niet zien).

5 domeinen van ontwikkeling:

• Grove motoriek
• Fijne motoriek
• Spraaktaal: maakt wel geluidjes, maar met deze deletie zullen ze nooit gaan praten.
• Cognitief: verstandelijke beperking, maar het is erg lastig om dit te testen.
• Sociale ontwikkeling/interactie: soms lacht ze veel maar soms dringt moeder helemaal niet tot haar door. Jasmine is erg in zichzelf gekeerd, het lijkt alsof ze autistisch is.

Deze domeinen zijn afhankelijk van visuele en auditieve ontwikkeling en de vitale conditie van het kind. Vraag deze domeinen altijd uit! Ook vragen of er sprake is van regressie (knik in de ontwikkeling, verlies van functie en toenemende achterstand = progressieve encefalopathie) of retardatie (achterlopen in de ontwikkeling à stationaire afwijking, stagnerende functie, verrijking binnen domeinen = statische encefalopathie) van de ontwikkeling.

Kenmerken van het 1p36-deletie-syndroom:

• Ontwikkelingsachterstand zowel motorisch als mentaal
• Spraak/taalachterstand
• Hypotonie
• Voedingsproblemen/failure to thrive
• Epilepsie, meestal goed onder controle te houden met medicatie
• Hartafwijkingen
• Gehoorverlies en oogafwijkingen
• Grote fontanel bij geboorte
• Relatief klein hoofd
• Diepliggende ogen
• Platte neus, brede neusrug
• Laagstaande oren, puntige kin

Op de korte arm van chromosoom 1 mist er een stukje, meestal is dit een de novo mutatie. Komt voor bij 1:5000 kinderen. Diagnostiek door middel van een vruchtwaterpunctie is mogelijk waarop SNP-array wordt gedaan waarmee wordt gekeken of er interstitiële deleties of duplicaties zijn. Als dit ontdekt wordt

Klinische presentatie van het syndroom van West: ontwikkelingsachterstand, salaamkrampen, op EEG een hypsarrythmie te zien. Voor dit syndroom is er eigenlijk altijd een oorzaak, in 80% van de gevallen wordt de oorzaak daadwerkelijk gevonden.

Prognose: lage mortaliteit maar hoge morbiditeit. Er zijn veel ontwikkelingsstoornissen. Als de epilepsie onder controle komt kan de ontwikkeling vaak wel (vertraagd) doorgaan.

Op de MRI van Jasmine is er atrofie van neuronen te zien (selectief neuronaal verlies), de ventrikels worden groter en de ruimten om het brein worden ook groter.

HC Psychiatrische problemen bij somatische aandoeningen

Hier volgt een lijst van somatische aandoeningen waarbij het bekend is dat een psychiatrisch probleem zich kan voordoen, het zijn associaties en daarmee niet altijd een causaal verband.

• Velo-cardiaal-faciaal syndroom: 22q11 deletie. somatisch en psychiatrisch syndroom. Milde leer- en gedragsstoornissen. Psychiatrisch: ADHD, angststoornissen, stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen, cognitieve beperkingen (IQ
• Klinefelter: laag IQ, verbaal lager dan performaal, expressieve taalproblematiek, gebrek aan initiatief, sociale tekorten, emotieregulatieproblemen (autisme). Geen opvallend uiterlijk, kleine testikels, lange slanke jongens, relatieve rompadipositas. Gedrag: lichte mentale retardatie, veel slapen als zuigeling, trage ontwikkeling (spraak en motorisch), concentratieproblemen, dyslexie, enzovoorts.
• Fragiele X-syndroom: grote oren, lang gelaat (toename met de leeftijd), grote kin (toename met de leeftijd), macro-orchidie, kleine volwassene. IQ bij 10-15% van de kinderen normaal, relatief ernstige spraak- taalachterstand, ADHD-achtig, sociaal vermijdingsgedrag. Afname van emotionele stabiliteit met toename van leeftijd. Het zijn rustige, verlegen en vriendelijke volwassenen
• Prader Willi syndroom: hypotoon, licht bij geboorte. Lichte/matige MR, wisselende stemming, vriendelijk, rustig, hoge pijndrempel.
• Neurofibromatose: 50% een de novo mutatie, leerstoornis bij 30-65%, ruimtelijke waarneming gestoord, aandacht gestoord, motorische coördinatie gestoord.
• Tubereuze sclerose: 50% de novo mutatie, gaan cognitief/IQ snel achteruit.
• Cerebrale tumoren: verhoogde intracraniële druk, focale neurologische symptomen en epilepsie. Soms/zelden eerste psychiatrie. Cognitief (concentratie, geheugen, mentale moeheid). Hallucinaties en wanen.
• Epilepsie: meer gedrags- en leerproblemen, anti-epileptica geven prikkelbaar gedrag. Tot 50% van de kinderen kan psychogene/pseudo aanvallen ontwikkelen.
• Hyperthyreoïdie: rusteloos, angstig, psychose
• Hypothyreoïdie: traagheid, inertie, interesseverlies
• Cushing: depressie, manie, psychose, geheugenstoornis
• SLE: psychose, depressie, encefalitis
• Somatisch: onbegrepen neurologische klachten, coeliakie, glutenvrij dieet en hiermee gedragsproblemen begonnen, contactprobleem (PDD-NOS), externaliserend, angst- en stemmingsklachten. Ongeconcentreerd, onrustig, theatraal. Autisme of somatoforme stoornis.

HC Somatoforme stoornissen

Somatoforme stoornissen komen veel voor, alle dokters krijgen ermee te maken.

Het kind dat zegt dat hij ziek is: Verzamel objectieve gegevens als meetbare lichaamsfuncties (temperatuur meten), zijn er observeerbare afwijkingen, is er functie verlies? (de laatste is moeilijk te objectiveren). Subjectieve gegevens: het gevoel van niet lekker zijn, gevoel ziek te zijn. Voor een kind is het vaak moeilijk uit te leggen wat hij precies voelt. Heeft het kind pijn?

Bij veel stress bestaat een aan/uit systeem, waardoor mensen tot meer in staat zijn dan normaal (meer/beter zien, weer kunnen lopen enzovoorts). Dit systeem werkt ook in op het geheugen.

Somatisatie: lichamelijke klachten zonder aanwijsbare somatische verklaring. De neiging tot het ervaren en communiceren van lichamelijke klachten en ongemakken. Patiënten blijven de klachten toeschrijven aan een lichamelijke ziekte terwijl er niets gevonden wordt. Ze zoeken somatomedische hulp. De verklaring dat het iets met psyche te maken zou hebben wordt weinig geaccepteerd.

Somatoforme stoornis: disfunctioneren door onverklaarde lichamelijke klachten. Kan niet verklaard worden door een lichamelijke aandoening of door het directe effect van een middel of andere psychiatrische stoornis.

Onbegrepen lichamelijke klachten: lichamelijke klachten die niet te begrijpen zijn vanuit pathofysiologie van een bestaande lichamelijk ziekte.

Psychiater: zoekt op zijn terrein een verklaring voor de klachten. De DSM-V is veel veranderd op dit gebied: de 4 stoornissen zijn vervallen en de somatische stoornissen vallen nu allemaal onder ‘somatic symptom disorder’. Er wordt nu meer gericht gezocht naar therapieën die op de stressvolle ervaring van de klachten, of aan de functiebeperking gewerkt kan worden. Dit is een meer holistische benadering dan hoe er met de DSM-IV gewerkt kon worden.

Classificatie van somatoforme stoornissen:

• Somatisatie stoornis, bij kinderen niet te scoren.
  • Somatisatie als symptoom is niet afwijkend.
  • De stoornis is invaliderend en er is vaak een chronisch patroon vanaf jonge leeftijd.
  • Het gaat over klachten en niet primair over uitvalsverschijnselen (pijn. GI, seksueel, neurologisch).
  • Jarenlang klachtenpatroon.
  • Bij kinderen vaak niet te classificeren vanwege het criterium seksuele disfunctie.
• Conversiestoornis
• Acute start, > 10 jaar, jongens: meisjes 1:2
• Vroeger noemden we dit de hysterie (samen met dissociatie)
• Symptomen of uitval die gelijkenis hebben met een neurologische of andere somatische aandoening
• Psychische factoren spelen een rol in de somatische presentatie
• Beeld “klopt”somatisch niet
• Denk aan niet meer kunnen ruiken of voelen (sensorisch), niet meer kunnen lopen (motorisch), het hebben van (pseudo)-convulsies.
• Eén of enkele somatisch niet te verklaren klachten met een duur van minimaal 6 maanden.
• De problemen zijn niet het gevolg van stemmings/angst/psychotische stoornis.
• Een voorbeeld is het chronisch vermoeidheid syndroom waarbij klachten bestaan van vermoeidheid, soms pijn en vegetatieve klachten meestal in aansluiting op een virusinfectie (EBV) ontstaan.
• Pijn in anatomische locatie met medische consumptie (bv. hoofdpijn, buikpijn)
• Lijden en disfunctioneren (sociaal, school) tot gevolg
• Psychische factoren een belangrijke rol bij start van de pijn
• Pijn niet met opzet veroorzaakt/voorgewend
• Stoornis in lichaamsbeleving
• Preoccupatie met vermeende onvolkomenheid in uiterlijk, overdreven ongerust als er kleine onvolkomenheid is
• Lijden en disfunctioneren
• Geen andere psychische oorzaak
• Adolescentie (jongens = meisjes)
• Altijd bezig met voelen aan het lichaam
• Veel te zien bij plastisch chirurg
• Ongedifferentieerde somatoforme stoornis
• Pijn stoornis
• Body dysmorphic disorder (BDD) (Somatoforme stoornis NAO, hypochondrie)

Soms zijn somatische problemen verwikkeld met (pseudo) somatoforme probleem. Somatoforme stoornis, psychisch of niet?

• Psychologisch:
  • Vaak langdurige stress
  • Vaak is er een gedragscomponent
• Somatisch:
• Verstoorde HPA-as, verstoorde stressregulatie.
• Soms bij conversie is er aantoonbare functionele MRI, lijkt op een freeze reactie.
• Immunologische veranderingen, van bijvoorbeeld cytokineconcentraties, het systeem kan verhoogd gevoelig zijn (verhoogde sensitisatie).
• In één model; chronische stress leidt tot somatische veranderingen het geen weer veranderding in gedrag geeft.

Lichamelijke klachten kunnen tot stand komen door:

• Pathofysiologische uitingen van onderliggende lichamelijke aandoening
• Verscherpte waarneming van normale fysiologische
• Psychotische belevingen / hallucinaties
• Veinzen à nabootsen stoornis
• Zelfinductie: automutilatie, auto-intoxicatie, non-compliance, auto-infectie
• Somatisatie

Functionele buikpijn:

Stress systeem: kinderen met buikpijn hebben een verhoog sensitief signaal waardoor de pijndrempel heel erg laag ligt. Pijnprikkel in de darm, dit is de stimulus voor de nucleus ceruleus welke is gekoppeld aan angst/arousal. Hierdoor schiet de persoon in een soort kramp / angst. Wanneer het pijncentrum tot rust komt (ontspanning, minder piekeren, minder stress) wordt er ook minder pijn gevoeld.

DD somatoforme stoornis: somatische aandoening, CVS, nog niet ontdekte of therapieresistente lichamelijke aandoening, depressie, angststoornissen, Munchausen by proxi, aanpassingsstoornis met lichamelijke klachten, waanstoornis (somatische type), simulatie, nagebootste stoornissen (syndroom van Munchhausen), enzovoorts.

Behandeling: gevolgenmodel waarbij van het medische model wordt over gegaan naar het gedragsmodel. Bij het medisch model is de dokter verantwoordelijk en deze zorgt voor herstel zowel symptomatisch als functioneel. Als de patiënt precies doet wat de dokter zegt komt alles goed en wordt de patiënt beter. Het gedragsmodel zegt dat de patiënt verantwoordelijk is voor zijn functioneel herstel, bij blijvende symptomatologie waar de patiënt mee moet leren leven. Dokter/psycholoog kan coachen.

Do’s and don’ts bij switch van medisch model naar gedragsmodel

• leg uit dat het misschien wel een naam heeft maar er geen verklaring is. Vermijd “het is psychisch”
• Erken machteloosheid t.a.v. een oorzaak en oorzakelijke behandeling.
• Zin van symptomatische behandeling hangt af van resultaten eerdere interventies
• Wees zeer alert op iatrogene schade
• Bewustzijn van de ‘verleidingstechnieken’, trek eigen plan
• Switch naar behandeling vanuit gedrag/gevolgenmodel, mits gevolgen bespreekbaar en patiënt lijdensdruk heeft.

Gevolgenmodel: gevolgen van klacht worden in kaart gebracht: emotioneel, gedragsmatig, lichamelijk en sociaal. Wat zijn de ideeën van de patiënt en de ouders over de klacht. Wat zijn de in stand houdende factoren?

Bij langdurig bestaan van lichamelijke klachten kan de relatie met mogelijke stresserende situaties niet meer gelegd worden. De behandeling richt zich op het verminderen of opheffen van de gevolgen van de klacht.

3 fasen van behandeling: motiveren, bewerken in stand houdende factoren en de terugvalpreventie. Doel: functioneren op leeftijdsniveau, geen klachten meer. Subdoelen: voor patiënt en voor ouders Er is sprake van een vicieuze cirkel, waarin men kan zien dat de cognities, het gevoel en de klachten in stand worden gehouden. Cognitief herstructureren, leuke activiteiten plannen en gedeeltelijk succes leren waarderen. Dit moet gerealiseerd worden op basisniveau.

HC Medicijnen in de kinderpsychiatrie

De meningen verschillen sterk omtrent ADHD. ADHD-incidentie neemt toe door:

• Betere herkenning: criteria zijn wat opgerekt waardoor meerdere patiënten met ADHD worden gediagnosticeerd.
• Verandering in een kind (vaders krijgen steeds op latere leeftijd kinderen copy number variation neemt toe, waardoor het kind een grotere kans heeft op ADHD.
• Omgeving: maatschappelijk (kinderen die vroeger niet als disfunctioneel werden gezien, worden dat nu wel steeds sneller door de toename van theorie in het onderwijs) en organisatie zorg (classificatie is steeds overzichtelijker/wordt vaker toegepast in vergelijking met vroeger, het label wordt nu steeds vaker op patiënten geplakt vanwege druk die door de overheid wordt gezet om ‘etiketten te plakken’).

Overdiagnostiek blijkt uit onderzoek: criteria te weinig objectief, makkelijker aan jongens gegeven dan aan meisjes. Overmedicalisering:

• Effect medicatie wanneer er geen stoornis aanwezig is:
  • Concentratie: methylfenidaat/dexamfet
  • Slaapproblemen: melatonine
  • Enzovoorts
• Ook vele andere redenen
  • Maatschappelijk, alleen perfect is goed genoeg
  • Financiering

• Pyschofarmaca steeds vaker ook aan dieren gegeven

Medicatie moet alleen worden gegeven als het kind/jongere ernstige disfunctioneert ten gevolge van de stoornis, niet omdat er symptomen zijn want dit heeft elk gezond mens. Dit kan ook door middel van niet-medicamenteuze middelen. Bijvoorbeeld alternatieve middelen als omega-vetzuren (tegen agressie) of een dieet kan helpen bij individuele gevallen. Ouders lezen hierover in media, twitter, enzovoorts. Hier moet de arts niet tegen in gaan, maar wel moet gewezen worden op mogelijke nadelen, bijvoorbeeld de kosten.

Groepen stoornissen waarbij soms medicatie gegeven wordt:

• ADHD: het is zeer de vraag of medicatie op de lange termijn meer helpt dan andere vormen van behandeling (MTA-studie).

Na diagnose wordt er altijd psycho-educatie gegeven (uitleg ouders en kind over diagnose en mogelijk behandelingen met werking en bijwerkingen). Alleen bij ernstige beperkingen wordt hierna overgegaan op medicamenteuze therapie.

• Methylfenidaat (MPH) is de eerste keuze, omdat deze het best bekend is. Het werd in 1955 door de FDA goedgekeurd. Het exacte werkingsmechanisme is onbekend, maar het is een stimulantia. Bij kinderen met ADHD geeft het concentratieverbetering en rust.

Het is kortwerkend (Retalin), namelijk tot 4 uur na inname, herhaald innemen is dus nodig. In 75% van de gevallen is er positieve respons. Er zijn milde bijwerkingen beschreven als slaapproblemen, hoofdpijn, rebound fenomeen, prikkelbaarheid en reversibele groeiremming. Er is geen bewijs dat er verslaving kan optreden maar de ADHD zelf geeft wel kwetsbaarheid om verslaafd te raken. Eventuele proefinname op blinde manier (bijvoorbeeld placebo, 5 mg, 10 mg) met elke week een andere optie. De langwerkende vorm is aanwezig in verschillende vormen. Elke persoon reageert anders door een ander patroon van afgifte waardoor het effect dus individueel kan verschillen. Overdag hoeft de patiënt geen medicatie in te nemen maar dit is relatief duur. Er is betere controle op eventueel handelen. CAVE: verschillende momenten van inname!

• Dexamfetamine
• Dopaminerge/noradrenerge medicatie

Bij kinderen

• Gedragsstoornissen/agressiviteit: indien met ADHD of niet ernstig persoonsgerichte agressiviteit
  • 1^e keus: stimulantia
  • 2^e keus: neuroleptica. Antipsychotica (risperidone) is het meest onderzocht. Bijwerkingen bij kinderen/jongeren die bij uitstek vervelend zijn, zijn gewichtstoename, prolactineverhoging (borstvorming), sedatie en extrapyramidale bijwerkingen.
  • Indien ernstig agressief: 1^e keus neuroleptica

Het gevaar/probleem bij gebruik van medicatie bij ADHD en een gedragsstoornis is dat het enkel symptomatisch is maar dat men er niet uit leert. Het bewijs dat het in het kind zit en onveranderlijk is, zorgt er vaak voor dat de therapietrouw beperkt is. Hiervoor is psycho-educatie zeer belangrijk. Daarnaast gaan de kinderen/jongeren vaak dealen in stimulantia. Methylfenidaat wordt ook nog wel eens door de moeders misbruikt, het geeft eetlustremming.

• Autismespectrumstoornissen

Ontwikkelingsstoornis die al heel vroeg aanwezig is. Er is geen indicatie voor medicijnen. Vooral psycho-educatie en voorlichting zijn belangrijk. Onder bepaalde omstandigheden gaat men over op medicamenteuze ondersteuning.

• Disruptief gedrag: risperidon, pipamperon, haloperidol of een ander antipsychoticum
• Hyperactiviteit: methylfenidaat, atomoxetine, clonidine, risperidon of pipamperon
• Dwangmatigheid, angst en stemmingsproblemen; antidepressiva (fluoxetine), risperidon

• Depressie/angst

Het is van belang heel voorzichtig te zijn vanwege mogelijke suïcidaliteit. Er is een richtlijn voor, medicatie wordt alleen overwogen als er een ernstige vorm aanwezig is. Indien toediening moet dit onder strikte controle. Er is vaak gedragsactivatie (of laconiek), het lijkt erop dat dit de reden is dat er een verhoogde mate van suïcidale gedachten aanwezig is. Depressie is desastreus voor het kind op lange termijn en de kans op terugval is hoog waarbij dit onbehandelbaar kan worden.

Medicatie bij kinderen: altijd terughouden zijn, maar het kan gegeven worden. Medicatie moet worden ingesteld na gedegen diagnostisch onderzoek. Enkel na psycho-educatie en/of psychotherapie, nooit medicatie alleen (ook om de ouders duidelijk te maken dat medicatie niet de oplossing zal zijn). De bijwerkingen en effecten moeten goed besproken worden (met name bij neuroleptica met langetermijns-effecten). Er moet gemonitord worden en regelmatig moet worden geprobeerd de medicatie af te bouwen: dit moet ook van tevoren besproken worden omdat de periode voor het beginnen met de medicijnen vaak een heftige periode is geweest en men hier niet naar wilt terugkeren.

HC Het vreemde, drukke kind

ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder = aandachtstekort stoornis met hyperactiviteit. Kinderen kunnen hierbij onvoldoende aandacht geven aan de omgeving. Er is pas een stoornis wanneer klachten/symptomen daadwerkelijk problemen geven/opleveren. Een vreemd en druk kind heeft niet gelijk ADHD. Dit hangt af van het meekomen in de maatschappij, culturele normen (elk land verschillend), verschuivende definities van classificaties binnen de DSM. De gouden standaard ontbreekt.

ADHD criteria volgens DMS IV:

• > 6 van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste 6 maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Symptomen: aandachtstekort en hyperactiviteit en impulsiviteit.
• Symptomen voor het zevende jaar aanwezig.
• Op twee of meer terreinen (op school, op straat en thuis) moet dysfunctie aanwezig zijn.
• Duidelijke aanwijzing van significante beperking in het functioneren.
• Symptomen zijn niet toe te schrijven aan een andere psychische stoornis.

ADHD heeft drie subgroepen:

1. ADD: voornamelijk aandachtsgestoord. Vooral meisjes. Deze groep wordt het minst verwezen doordat het kind niet opvalt. Hangt vaak samen met angststoornissen of taalontwikkelingsstoornissen.
2. Voornamelijk hyperactief
3. Gecombineerd. Hier krijg je meestal de meeste verwijzing ervan. Ook agressieve/delinquente kinderen worden onder deze groep verstaan. Meest aanwezige vorm.

Prevalentie hangt af van de definitie (wel of geen leeftijdsgrens meegenomen), leeftijd, geslacht (jongens meer dan meisjes). Met het ouder worden neemt de impulsiviteit/hyperactiviteit af. De prevalentie van het beeld van ADHD neemt dus af. Basisschoolleeftijd 3-5%, volwassenen 1-2%, jongens:meisjes = 3:1. Mensen met ADHD leven vaak in een lagere sociale klasse.

Etiologie vroeger: een gebrek aan wil en moraal, luisteren naar regels, hersenbeschadiging, stoornis in activiteitniveau of stoornis in aandachtsspanning. Huidige etiologie: defecte gedragsinhibitie (GI), GI rijpt vanaf 1 jaar. Dit is nodig voor het scheiden van prikkels (sommige prikkels zijn belangrijker dan andere) en voor het plannen en initiëren, controleren en stoppen van handeling. Er ontbreekt een remming.

Met CT-onderzoek is aangetoond dat er in het brein een biologische defect aanwezig is. De rijping vindt voornamelijk plaats in de striatale en dorso-pre-frontale functies (allernieuwste functies) en centraal in executieve/uitvoerende functies (tijdsbesef, werkgeheugen, opeenvolgend, controleren, starten, stoppen, plannen van gedachten).

Executieve functies zijn te meten: een bepaalde groep mensen is heel slecht in deze functies (voornamelijk ADHD-patiënten, maar ook patiënten met PDD-NOS). Het is geen diagnostisch middel. CT-scan hersenen: aan de buitenkant van de frontale cortex is er sprake van een hypofunctie.

Alles in de psychiatrie is multifactorieel. Bij ADHD staan genen centraal. Bij tweeling- en adoptiestudies is gebleken dat 70-80% een erfelijke factor betreft. Patiënt met ADHD heeft 2-8 keer vaker een ouder met ADHD. Patiënt met ADHD heeft 3 keer vaker een broer/zus met ADHD.

<

p>Een andere belangrijke etiologische invloed is persoonsgebonden: pre-dysmaturitas (kinderen die

Minder belangrijke etiologische invloeden zijn: voeding, opvoeding (hoe meer structuur en regels, hoe beter een kind zich ontwikkelt), sociaal economische klasse, specifiek syndroom (fragiele X, Williams, hersenbeschadiging, foetaal alcohol syndroom, paroxismale stoornis). Opvoeding is wel van invloed voor gedragsproblemen die kunnen optreden bij ADHD.

Genexpressie lijkt vooral in het dopaminerge systeem fout te gaan: D-4 receptoren, D-2 receptoren, dopamine transporter eiwit. Bij meerdere afwijkende genen is de kans groter op het ontwikkelen van ADHD.

Bij de anamnese worden altijd zowel de ouders als de school betrokken. Verder wordt de intelligentie van het kind getest indien het de ouders betreft die van mening zijn dat met medicatie de concentratie van het kind verbeterd kan worden.

Differentiaal diagnose ADHD:

• Somatische oorzaak
• Hechtingsstoornis
• Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis: de persoon zoekt de oppositie. Deel van ADHD heeft dit ook, maar een deel heeft dit niet.
• Angst/stemmingsstoornis: kinderen kunnen ineens heel druk worden.
• Verstandelijke handicap: van belang om de intelligentie na te gaan, dit kan een rol spelen bij het veroorzaken van gedragsklachten.
• Autisme Spectrum stoornis
• Gilles de la Tourette (heeft ook met dopaminerge systeem te maken, en kan als comorbiditeit optreden van ADHD)
• Hersentumor (bij acute verandering van gedrag)

Comorbiditeit: ADHD alleen komt maar bij 31% voor. Comorbiditeit neemt toe met leeftijd, ernstigere pathologie. Comorbiditeit in de tweede lijn komt vaker voor. Hoe meer comorbiditeit hoe ongunstiger de prognose. Comorbiditeit beïnvloedt behandelingsplan en respons.

Diagnostiek: kinderpsychiatrisch onderzoek, psychologisch onderzoek, oudergesprekken ontwikkelingsanamnese, gezinsdiagnostiek, vragenlijsten. De oudergesprekken zijn het belangrijkst. Deze factoren zijn ook van belang om het behandelingseffect te kunnen monitoren.

Behandeling:

• Medicatie
  • Methylfenidaat (ritalin, concerta, equasym (6-7h), medikinet): eerste keus. Er is sprake van een hypofunctie, daarom moet je een pepmiddel geven dat werkt op het deel van gedragsinhibitie (versterken GI waardoor kinderen rustiger worden).
  • Atomoxetine (nieuw middel: Strattera): sinds 5-6 jaar op de markt, werkt na 24 uur. Spiegel moet eerst opgebouwd worden. Het werkt meer op adrenerge niveau. Het werkt iets minder dan methylfenidaat.
  • Dexamfetamine: het is geen geregistreerd geneesmiddel, maar het is wel tweede keus.
• Neuro feedback: trainen hersendelen door kinderen in een loep te brengen van leuke dingen, en daardoor de hersenen harder laten werken. Werkt iets minder dan medicatie. Door veel oefenen kan de aandacht worden verbeterd. Echter geen medische interventie, alleen bij bepaalde centra’s mogelijk.
• Dieet: nog in ontwikkeling, helpt heel soms. Geen koffie, want dat zorgt ervoor dat iedereen druk wordt. Over gevolgen van kleurstoffen zijn er geen grote studies over gedaan, hierdoor niet evident based.

Voor comorbiditeit is er een aparte behandeling: gedragstherapie, ouderondersteuning. Gedragstherapie voor ADHD helpt niet, alleen voor comorbiditeit.

HC Syndromenquiz

5% van de kinderen die geboren worden hebben een syndroom. Lang niet al deze kinderen komen terecht bij de klinisch geneticus. Een syndroom is een combinatie van minor en major afwijkingen die in een combinatie voorkomen, vaker dan dat je van het toeval kunt verwachten.

Syndroom van Kabuki

• Aangezicht: Asymmetrische neus, lage neusbrug, litteken schisis (kan aanwezig zijn), epicanthusplooi (huidplooi die de binnenooghoek verbergt), buitenooghoek loopt ver naar lateraal, lijkt een kleine oogbol te hebben, wimpers lateraal heel lang, dunne bovenlip, lip-pits (embryonale rest), niet laagstaand oor in flapoortstand/staan af met een leeg gebied in de helix (zijwaarts oorhoogte beoordelen), preauriculaire earpit, wenkbrauwen staan hoog en zijn onderbroken, ptosis, puntvormige tanden.

• Andere lichamelijk kenmerken: fetal finger pad (kussentjes/druppeltje op/aan vingertoppen), korte vingers (vooral de pink, heeft ook een hele kleine nagel, die is embryologisch gezien wat moeilijk te maken), missen van kootjes, missen van buigplooien, extra pit op de helix van het oor, vroege borstontwikkeling, veel haargroei (kan over hele lichaam), Hartafwijkingen zoals co-arctatio aortae zoals in tetralogie van Fallot.
• Overig: zeer ernstige voedingsproblemen (PEG, permanente maagsonde).
• Genetica: komt voor in alle rassen, niet gekoppeld aan consanguiniteit, zowel jongens als meisjes hebben het. Het is een de novo dominante mutatie in een gen, 50/50 kans.
• Aantoonbaar door middel van gerichte mutatie analyse van een gen. Exome sequencing kan ook, maar is duur omdat de ouders ook in kaart moeten worden gebracht.

Syndroom van Williams. Kenmerken ontstaan meestal vanaf 6-8^e maand.

• Aangezicht: groot voorhoofd (hoog), korte oogspleet (bijna geen oogwit naast de iris te zien), mooi groot gevormde iris, iris sterlatum, lage en platte ingevallen neusbrug, korte neus, stompe neuspunt, stopcontactneusje, wijde mond en volle lippen, lang philthrum, slappe hangwangen (elastinedefect), scheel kijken/strabysmus.
• Andere kenmerken: kleine lengte, faciale dysmorfie, verbaal heel sterk/outgoing gedrag, schorre/lage stem, hypercalciëmie, premature greying, hartafwijking: Supra valvulaire aorta-stenose meestal, mentale retardatie. Bij hele milde kenmerken is het mogelijk dat een persoon met syndroom van Williams kinderen krijgt.
• Genetica: Nieuw ontstane, de novo, deletie in elastinegen op chromosoom 7, redelijk grote deletie waardoor meerdere genen gemuteerd zijn à chromosomaal aantoonbare aandoening, aan te tonen door middel van FISH bijvoorbeeld. Als je het zeker wilt weten doe je een cytoscan. Ouders met kind met syndroom van Williams à gedraagt zich als een de novo dominantie aandoening. Exome sequencing is ook mogelijk.

Neurofibromatose (NF1)

• Aangezicht: cafe au lait vlekken (koffiekleurige vlekken die over het hele lijf voorkomen, nooit helemaal rond maar niet heel grillig) kunnen soms heel groot zijn, sproetjes in de oksel en liezen, sproetjes in de iris (hamartomen = Lisch noduli), macrocephalie (groot hoofd), ptosis met opgetrokken wenkbrauwen (lijkt op Noonan), het gezicht is verder niet afwijkend.
• Andere lichamelijke kenmerken: bij ernstige phenotype ook neurofibromen (ontstaan pas op latere leeftijd > 12 jaar, groot, week, goedaardige uitgroeisels zenuwuiteinde in de huid), sproeten of vlekken in de oksel en liezen (al op jonge leeftijd), unidentified bright objects (ongeïdentificeerde witte plekjes in het brein, te zien op MRI), hamartomen (goedaardige gezwellen > 5 jaar). Hamartomen trekken zich niets aan van anatomische grenzen en zijn daardoor lastig te opereren. Pseudoartrose en fracturen veroorzaakt door botcysten (fibreuze dysplasie) kunnen een eerste symptoom zijn. Complicatie = plexiform neurofribroom van meerdere weefsels tegelijk die zich niet aan de anatomische grenzen houdt.
• Niet geretardeerd, geen grote gezondheidsafwijkingen.
• Genetisch: prevalentie van 1/3000, autosomaal dominant erfelijk. Bij de helft van de patiënten is er sprake van een de novo mutatie. NF1gen zit in de RAS-pathway. Te diagnosticeren met exome sequencing, en gericht zoeken naar de mutatie.

22q11 deletie (velocardiofaciaal syndroom) mogelijk hele verschillende uitingen met dezelfde deletie.

• Aangezicht: hypertelorisme, hoge brede en platte neusbrug (die kan kort maar ook lang zijn) en bolle neuspunt van peervormige neus, dunne neus, vierkant oor met toegenomen voorachterwaartse diameter, diepliggende ogen, smalle oogspleet, kleine terugwijkende kin, dunne lippen.
• Andere lichamelijke kenmerken: hartafwijkingen (uitstroomdefect, aortastenose), verlaagde hoeveelheid T-cellen, hypocalciëmie, unilaterale nieragenesie, liesbreuk, klompvoeten à variabel beeld.
• Genetisch: deletie chromosoom 22q11 kan worden aangetoond met FISH. 15% kans dat de ouder het heeft, 5% van de Fallot-patiënten heeft een 221q11 deletie. 85% is de novo mutatie, de rest is autosomaal dominant. Tegenwoordig wordt het met de cytoscan/SNP-array gebruikt bij hartafwijkingen om 22q11-deletie uit te sluiten.

Goldenhar syndroom

• Aangezicht: oor naar achteren gekanteld, eartags die zich bevinden in de lijn van het oor naar de mond toe (eerste en tweede kieuwboogafwijkingen), frommeloor, hemifaciale asymmetrie die kan toenemen met de leeftijd (vaak verworven), epibulbair dermoïd (beigekleurig gezwel net over de rand van de iris), ‘uitgescheurde’ mondhoek in een lijn naar het oor, hydro/macrocephalie.
• Andere lichamelijke kenmerken: mogelijk ook hartafwijkingen (4^e kieuwboog), problemen met de wervelkolom, hypospadie.
• Gewone Goldenhar niet erfelijk maar sporadische vaak asymmetrische afwijking. Wanneer hydrocephalie wordt beschreven dan is de herhalingskans van 25%, dan is er sprake van een recessief overervingspatroon. Om dit aan te tonen wordt een gerichte mutatieanalyse van een gen uitgevoerd.

Noonan syndroom

• Aangezicht: webbing van de nek (Turnerlike phenotype, alle zenuwen/vaten/spieren lopen hier dus je kunt het niet zomaar weghalen), flaporen, ptosis (hangende oogleden), oogstand schuin omlaag, epicantusplooi, hypertelorisme (ogen wijd uit elkaar), korte neus, lage achterste haargrens, ruim nekvel, oren laagstaand, komvormige oren die iets naar voren staan, het bovenste gedeelte.
• Andere lichamelijke afwijkingen: kleine lengte, pectus excavatum, wratjes rond de neus kunnen wijzen op een variant zoals cranofacialcutaneous (CFC), Costello of Leopard syndroom welke allen varianten zijn van Noonan waar de mutatie in een ander gen zit maar in dezelfde pathway. Noonan’s hebben vaak pulmonaalstenose en cardiomyopathie. Zo heeft ook Neurofibromatose type 1 kenmerken van Noonan vertonen. CFC syndroom leidt vaan tot Kroeshaar of juist heel dun piekhaar zonder dat dit in de familie voorkomt.
• Overig: geen mentale retardatie (kenmerk van dominant overervend is dat het vaak iets milder is waardoor de patiënt zich wel kan voortplanten). Het IQ van het aangedane kind ligt 10-15 punten lager dan het gemiddelde IQ van de ouders.
• Genetisch: dominant overervend, komt 1/2000 voor. Changing phenotype, naarmate de patiënt ouder wordt worden de uiterlijke kenmerken steeds minder duidelijk. 50% is de novo, 50% is van ouder geërfd. Noonan aantonen door middel van gerichte mutatieanalyse van een gen, maar dat is duur om dat meerdere keren uit te voeren. Dus nu kijken naar exome sequencing, dat is veel goedkoper. Overlappende features in de RAS pathway (net als bij NF1). Genetische (1 phenotype meer genen) en klinische (1 gen meer phenotypes) heterogeniteit.

Achondroplasie

• Aangezicht: disproportionele kleine lengte (man 132 cm, vrouw 125 cm), korte armen en benen met veel plooien van bovenarm en bovenbeen (afwijkende verhoudingen), kromming van de benen in varus stand, hyperlordose die steeds meer toeneemt, hele platte neusbrug, voorhoofd heel erg bol (frontal bossing) waardoor de ogen in de schaduw liggen, grote schedelomtrek, korte vingers, middelste drie vingers = tridentvorm (lijken uit 1 oorsprong te komen), afstand tussen wervels naar lumbaal toe neemt toe, de wervelbreedte verkleint naar lumbaal toe ipv af, verstekte lordose, voorkant van de vorm van de wervellichamen is bullet-shaped (volwassenen vaak hernia-achtige klachten).
• Dominante aandoening met bekend gen (mutatieonderzoek van een gen duurt erg lang, minimaal 2 weken), liever een echo maken waarbij een soort ‘wijnglasconfiguratie’ kan worden gezien bij de bekkenuitgang. Dat is de eerste stap om het syndroom te diagnosticeren. (Jip en Janneke hebben het ook!).
• Overerving: 1/15000 in NL. homozygote overerving is lethaal, dus wanneer beide ouders het gendefect hebben, is het niet goed omdat dit leidt tot een foramen magnum verkleining dat leidt tot inklemming van het ruggenmerg en is dus lethaal. Heterozygote overerving geeft geen problemen à dominante aandoening.
• Achondroplasie-moeders krijgen sowieso een sectio.

Holoprosencefalie (midline defect van het gezicht en met name van de hersenen)

• Aangezicht: kleine schedelomtrek/microcephalie, hypotelorisme doordat er geen neus is, ogen staan schuin omhoog, lipdefect (midline cleft met kaak intact), eartags, soms één oog (cycloop) of één centrale voortand (gebit van de ouders bekijken/CT maken!). Belangrijk om te weten is dat de midline cleft in de bovenlip géén hazenlip (sluitingsdefect) want die zit altijd links of rechts waarbij de kaak ook mee doet.
• Kan bij 90 syndromen voorkomen. Er bestaan milde tot ernstige vormen binnen dezelfde familie, de ernst van de afwijking neemt toe naarmate het midline defect meer bovenin het gezicht zit. In dat geval bestaan er ook ernstige hersenafwijkingen, waar grote defected kunnen zijn. ‘The face predicts the brain’ geldt voor dit beeld.
• Genetisch: dominante overerving. Als je weet dat het risico er is, kan prenatale diagnostiek worden uitgevoerd. Anders gerichte mutatie opsporen of exome sequency.
• Zeer variabel beeld, van mild tot zeer ernstig.

Cornelia de Lange syndroom

• Aangezicht: lang philtrum, dunne lippen, mondhoeken omlaag, mono-wenkbrauw die donker, dun en gebogen is, platte neusbrug, korte neus, stopcontactneusje, bijzondere tanden, dwarse handlijnen, vingers met maar één buigplooi (zelfde geldt voor voeten).
• Overig: Zeer ernstige aandoening met zeer ernstige mentale retardatie, De ernstige vorm veroorzaakt extremiteitsafwijkingen.
• Andere lichamelijke kenmerken: extremiteitsafwijkingen of (gedeeltelijk) afwezig zijn van extremiteiten, sterke overbeharing hele lichaam, gemarmerde huid (cutis marmeratum) ook wanneer het niet koud is, histologische afwijking die ook palpabel is) en ernstige voedingsafwijkingen. Daarnaast ook hartafwijkingen, doofheid en blindheid. Verder ook laag geboortegewicht, gedragsafwijkingen.
• Overerving: mutaties in één gen, de novo dominante mutaties die kan worden opgespoord met gerichte mutatie analyse van meerdere genen (genetische heterogeniteit) + exome sequencing.

RC Tentamenstof week 2

Tentamenvragen genetica. Bij welke syndromen komt geen hartafwijking voor = achondroplasie.

Vragen over techniek, NGS kan niet opsporen:

• gebalanceerde translocatie (ook niet met de cytoscan/SNParray, wel met karyotypering of met FISH, evt van subtelomeren).
• fragiele X syndroom (repeat lengte afwijking).
• ziekte van Huntignton (ook een repeat afwijking).

Achondroplasie, trisomie, Williams syndroom kunnen wel met NGS opgespoord worden.

Neonatologie

1. Meisje 4 weken oud op spreekuur spuugt sinds een week flinke golven na de voeding, flesvoeding 6dd 150ml. 4000gram. Oorzaken: hernia diafragmatica zeer zeldzaam. Koemelkallergie is mogelijk, onwaarschijnlijk, en dan vaak bijkomende klachten. Overvoeding 150 ml/kg, dus bij een 4kg baby slechts 600 ml, ipv 900 ml.
2. Kind geboren door sectio, is 4,6 kg. Apgar 9/10. Rode huid. 1 uur na de geboorte begint hij te fladderen. Bloedsuiker 2,0 mmol/L. Oorzaak: kind van diabetische moeder.
3. A terme neonaat, is bij 3 dagen geel, niet ziek. Zwelling op het hoofd. Hb laag, reticulo hoog (Hb daling, dus reticulocyten aanmaken om dit te compenseren), hoog bili 230 (kan fysiologisch zijn), Oorzaak van de icterus = kan geen Rhesus antagonisme zijn (beide zijn Rh positief). ABO antagonisme, kind O moeder A, niet mogelijk, geen antistoffen (leer ZSO hierover). Mogelijk extravasculair bloed, door traumatische bevalling:

• Vocht = caput succedaneum, verspreid over het hoofd en niet begrensd.
• Bloed = cephaal hematoom, scherp begrensd door schedeldelen.

4. Foetale nood -> sectio. Tachycardie, lage apgar. Ziek kind. Kreunen, stinken, Meest waarschijnlijke diagnose: infectie groep B streptococcen.

ADHD vraag:

1. Peter 15 jaar, vmbo-t verwijzing huisarts. 2^e klas, slechte cijfers, luistert niet kletst door. DSM 4 criteria, aandachtsprobleem en impulsiviteit.
2. Terughoudend met ritalin omdat hij geen hyperactiviteit heeft? Nee, wel een concentratieprobleem.
3. Terughoudend met medicatie omdat ADHD niet waarschijnlijk is gezien de klachten laat zijn begonnen? Criteria: symptomen moeten voor 7^e jaar bestaan. Mogelijk zijn de ouders laat naar hulp gaan zoeken. Pas bij 15 jaar, meestal geen ADHD, waarschijnlijker een andere oorzaak

2. Petra heeft ADHD diagnose. Ruzies thuis en school. ODD

4. Bij meisjes: ADHD, 60% ook ODD? Nee bij jongens wel
5. ODD is genetisch in tegenstelling tot itt ADHD? Nee, ADHD is wel genetisch, ODD niet
6. Beide stoornissen persisteren tot en met volwassenheid? Nee, ADHD gedeelte wel, ODD wordt een persoonlijkheidsstoornis.
7. ODD is naast DD ook een belangrijke comorbide stoornis bij ADHD =juist.

3: meisje 14 jaar, heftige buikpijn, veranderde stoelgang. Moeder zegt dat het vooral rond proefwerken, ze zit op het gym.

• Geen diagnose somatoforme stoornis omdat ze als 14 jarige te jong is = waar
• IQ onderzoek of ze het gym wel aan kan, goede strategie? Nee
• Wel somatoforme stoornis, en later mee onderzoek.

Leer vooral hoe je met dit soort stoornissen moet omgaan als huisarts of psycholoog/psychiater.

Technieken in de klinische genetica

• Exome sequencing zeer duur dus wordt maar mondjesmaat uitgevoerd tegenwoordig.
• LOH-analyse: truc om op een vrij makkelijke en goedkope manier toch de diagnose te achterhalen/verkrijgen. LOH: loss of heterozygosity (bij consanguiniteit) à werkt alleen bij recessief overerfbare afwijkingen en bij het liefst een zo klein mogelijk gebied van LOH.
• Mb = miljoen basenparen.
• SNP-array is de opvolger van chromosoomonderzoek. Het is een techniek die op meer dan 200.00 plekken van de chromosomen kan checken of er twee, meer of minder kopieën aanwezig zijn. Twee kopieën is normaal, 1 kopie is een deletie en drie kopieën is een duplicatie. SNP-array is een techniek die FISH nutteloos maakt. Verder kan nog gericht naar een gen worden gezocht. Bij elk kind met een onbegrepen ontwikkelingsachterstand wordt onderzoek verricht door middel van SNP-array.
• Whole exome sequencing = truc waarbij alleen exonen (2% van DNA) worden gesequenced. Dit onderzoek kan de SNP-array niet vervangen. Het zegt niet in alle gevallen of er sprake is van een deletie of een duplicatie.

Belangrijke syndromen om te studeren

• Williams: bekende faciale dysmorfieën, kleine lengte, milde ontwikkelingsachterstand, outgoing gedrag, SVAS, hyperacusis
• Cornelia de Lange syndroom: ernstige mentale retardatie, kleine lengte, de bekende faciale dysmorfieën, reductie defecten extremiteiten, hartafwijkingen, ernstige gedragsproblemen
• Down syndroom: kleine lengte, mentale retardatie, de bekende faciale dysmorfieën, hartafwijking, dwarse handplooi, kromme pinken
• Noonan syndroom: kleine lengte, hooguit zeer milde retardatie, de bekende faciale dysmorfieën, webbing van de nek, pulmonalisstenose, pectus excavatum
• Achondroplasie: zeer kleine lengte, geen mentale retardatie, vooral rhizomele verkorting arm/been, vernauwd ruggenmergkanaal, homozygoot is lethaal
• Kabuki-syndoom: de bekende faciale dysmorfieën, kleine lengte, hartafwijkingen, fetal finger pads, milde mentale retardatie
• Andere syndromen besproken in college zijn GEEN tentamenstof!

Welk kenmerk is niet typisch voor het Noonan syndroom?

1. Pulmonaal stenose
2. Kleine lengte
3. Pectus excavatum
4. Lang philtrum. Dit is het antwoord (wel bij Williams en Cornelia de Lange-syndroom)

Welk kenmerk is niet typisch voor het Williams-syndroom? Dunne lippen (SVAS en lang philtrum wel!)

Welk van de bovenstaande syndromen heeft geen hartafwijking (zie plaatjes, syndromen herkennen)? Syndromen van links naar rechts: Noonan, Williams, Cornelia de Lange, achondroplasie (puur skelet). Antwoord is achondroplasie (rechts).

Welk onderzoek is niet geschikt voor het opsporen van een gebalanceerde translocatie?

1. Karyotypering
2. Gerichte FISH-analyse (als de translocatie al bekend is in de familie)
3. SNP-array onderzoek (aantal kopieën tellen). Dit is het goede antwoord
4. Subtelomeren FISH waarbij de uiteinden van alle chromosomen worden onderzocht)

WG Neonatale problemen

Casus 1

Mevrouw is bevallen bij 38 weken zwangerschap. Na 45 minuten persen is Ronnie ter wereld gekomen, hij huilt meteen vanaf het begin vlot door. Met huilen wordt druk in de longen opgebouwd waardoor het vocht in de longen naar de lymfebanen wordt gestuurd. Apgar score na 1 minuut is 9 en na 5 minuten 10.

Grenzen gewicht voor a terme pasgeborenen:

• Onder de 2800 gram is een pasgeborene te licht
• Boven de 4000/4500 gram is een pasgeborene te zwaar

Ronnie heeft een zusje van 2 jaar. Destijds ging het geven van borstvoeding niet goed. Om die reden ervaart de moeder nu veel stress, wat als het straks weer niet goed lukt. Om de stress te verminderen is een lactatiedeskundige ingeschakeld. Borstvoeding: moeder-kind binding en veel afweerstoffen waardoor het kind minder kans op diabetes en obesitas heeft. Het is van belang te weten of het kind borstvoeding krijgt als anamnestisch gegeven. Zowel het kind als de moeder moet meewerken. Een lactatiedeskundige kijkt zowel naar de moeder (techniek, stress/ontspanning) als naar het kind (zuigreflex, routing reflex = met het hoofd naar de tepel zoeken en wanneer deze gevonden is deze tegen het gehemelte aandrukken).

Colostrum = eerste beetje melk, gelig en dik met veel afweerstoffen en eiwitten. De eerste dag drinkt het kind niet zoveel.

Vanaf het tweede trimester begint het kind amnionvocht te slikken, er is hierbij blaasvulling te zien. Vanaf dit moment is te bepalen of het kind een goede slikreflex heeft en of de nieren goed hun werk doen. Amnionvocht = urine en longvocht (surfactant is terug te vinden in het vruchtwater à op deze manier is dus ook de rijping van de longen van een ongeborene te bepalen).

Lichamelijk onderzoek:

• Fontanellen (moet vlak aanvoelen, indien bol = verhoogde druk intracranieel, hol = dehydratie, hoofdomtrek)
• Kleur (blauwig, icterisch, petechiën, hematomen)
• Oren (aanleg, ear-pits)
• Oog (epicantes plooi)
• Temperatuur (36,5-37,5)
• Rug (sacrale dimpel? Spina bifida)
• Mond (schisis van pallatum dullem - hazenlip kijken en voelen)
• Respiratoir (intrekkingen, neusvleugelen)
• Spiertonus (reflextesten: zuigreflex, moro-reflex, voetzoolreflex, zoekreflex, loopreflex)
• Heup (Ortolani en Barlow en bilplooi)
• Aantal vingers en tenen
• Genitaliën (testes ingedaald: vanuit liezen naar onderen drukken om te testen)
• Hart (normale cor-tonen, souffle (normaal tot op de derde dag want pas dan sluit ductus Botalli)
• Capillaire refill

ALTIJD

• luisteren naar arteria femoralis (coarctatio aorta)
• lever (palpabel tot 1 jaar)
• Milt (vergoot? Duidt op Rhesusantagonisme)
• Klieren (meestal goed te voelen)
• Dysmorfieën
• Kijk vooral naar de ouders! Vergeet niet om te kijken of de anus open is!

Ronnie is bijna 24 uur oud en heeft nog niet geplast. Het is fysiologisch om tot eerste 48 uur niet te plassen. Duurt dit langer dan 48 uur dan is de situatie pathologisch.

Specifiek anamnese postpartum:

• Ontlasting: kleur, consistentie, meconium geloosd?
• Spugen
• Sufheid
• Tranen
• Temperatuur (koorts)
• Geboortegewicht
• Amenorroeduur
• Wegrakingen, tong naar buiten steken, trillen van armen (convulsie)
• Goed eten en drinken – vochtinname
• Partus: sectio of vaginaal
• Familieanamnese: dysmorfe kenmerken, cardiale afwijkingen

Differentiaal diagnose van anurie:

• Niet voldoende vochtinname (bij een pasgeborene zit er 6-44 mL urine in de blaas, dit is niet veel)
• Onvoldoende urineproductie als gevolg van circulatieproblemen, onvoldoende vochtinname en nier afwijkingen
• Obstructie van de nierstroom (urethrakleppen) à vooral bij jongens (maar bij Ronnie niet waarschijnlijk omdat de echo in het tweede trimester normaal was)
• Overig (plassen in het badje gemist?)

92% van de baby’s plast voordat ze 24 uur oud zijn, Ronnie is dus wel langzaam maar niet pathologisch te noemen. Behandeling: Afwachten 24 uur en vochtinname verhogen (normaal 7-8x per dag). Indien na 48 uur nog niets geplast? Indicatie om de nieraanleg in kaart te brengen!

Casus 2

Mevrouw van 39 jaar die in ziekenhuis is bevallen. Er was sprake van hypertensie tijdens de zwangerschap. Hypertensie is belangrijkste risicofactor voor een te klein kind en een te vroeg geboren kind.

Mevrouw en partner hebben geen echografisch- en vruchtwateronderzoek uit laten voeren, omdat het kindje via ICSI is geboren (intra cytoplasmatische sperma injectie). Bij ICSI bestaat er een minimale grotere kans op genitale afwijkingen in vergelijking met IVF.

Het kind Isabelle heeft direct goed doorgehuild, was actief en woog 4,2 kg bij geboorte (>4 kg = Large for gestational age/LGA). De borstvoeding is nog niet goed op gang gekomen. Het feit dat Isabelle 4.2kg weegt, is bijzonder vanwege het feit dat er zwangerschapshypertensie aanwezig was en dat gaat meestal samen met een te klein kind.

De kraamverzorger vindt dat Isabelle een beetje fladderig over komt. Fladderig/jitteriness= hoge spierspanning waarbij kind armen en benen beweegt, overstimulatie van motorische activiteit, ook wel ‘motorisch onrustig’. Het kan iets neurologisch zijn, bij hypoglycemiën en meningitis bijvoorbeeld maar het beeld kan ook verward worden met een convulsie. Bij een convulsie zijn er ook abnormale oogbewegingen te zien. Om het onderscheid tussen fladderigheid en een convulsie te maken kunnen de gewrichten worden gebogen. Wanneer het om fladderen gaat zullen de bewegingen stoppen (stopt bij passieve flexie), bij een convulsie blijft er bewogen worden.

Hoe kom je tot diagnose?

Aanvullend onderzoek:

• Lab: ze had 1,9 mmol/L glucose. 2,5 mmol/L is hierbij de ondergrens, er is bij Isabelle dus sprake van een hypoglycemie. Het moment van prikken is hierbij sterk bepalend! Direct na het afnavelen is er sprake van een fysiologische drop in glucose, die hierna redelijk snel weer toeneemt als het goed is. Hypoglycemie is vaak asymptomatisch; echter eerste kenmerken zijn slecht drinken gevolgd door fladderigheid/jitteriness, apathie, hypotonie, coma, apneu, hartfalen, convulsies. Dit beeld kan leiden tot neurologische schade.

Oorzaken:

• >4 kg
• Diabetes bij moeder
• Prematuriteit
• Enzymdeficiëntie
• Asfyxie
• Stress
• Infectie

Anamnese:

• Moeder diabetes?
• Medicatie moeder?
• Wanneer laatste voeding?

Lichamelijk onderzoek:

• Spierspanning/tonus
• reflexen

Behandeling: borstvoeding (hoeveel borstvoeding? Voor en na voeden het kind wegen) + verdere controle (nog een keer bloedsuiker prikken bijvoorbeeld). Wanneer dit niet helpt zal opname en IV glucosetoediening nodig zijn.

Casus 3

Gerben is het eerste kind in het gezin van Vliet. Hij is à terme geboren met een gewicht van 3,5 kg, na een zwangerschapsduur van 40 weken en drie dagen. De partus vond poliklinisch plaats onder leiding van de verloskundige.

U heeft de kraamcontroles op u genomen. Op de derde dag belt mevrouw van Vliet u op om te vertellen dat Gerben nu nog steeds geen meconium heeft geloosd en vraagt of dit kwaad kan. De borstvoeding loopt goed, Gerben zuigt krachtig en hij is niet veel afgevallen (maximaal = 10% van het gewicht).

Meconium = eerste ontlasting bestaande uit dode darmcellen, samen met vruchtwater en enzymen van de moeder en afweercellen (interleukines).

Is dit fysiologisch of niet?

Nee. De eerste ontlasting (meconium) wordt binnen 24 uur na de geboorte geloosd. De meeste meconiumlozing vindt plaats in de eerste uren na geboorte. Aspiratie van meconium kan leiden tot een chemische/steriele longontsteking – presentatie meestal binnen 8 uur postpartum.

Waar let u bij anamnese en lichamelijk onderzoek verder nog op?

Anamnese:

• Braken - past bij distaal obstructie, niet zo snel bij pylorusstenose (5-6 weken oude baby’s)
• Buikomvang (bol: in verband met obstructies)
• Cystic fibrosis in de familie (meconium plug: heel taai en dun à obstipatie, de pancreasenzymen kunnen niet goed werken bij CF)
• Fecaal braken/gallig braken
• Heeft de moeder hypothyreoïdie (antistoffen tegen de schildklier, à over de placenta, dan krijgt het kind deze ook – het geeft verlate meconiumlozing), of ziekte van Hirschsprung ( verstoorde innervatie)
• Aanleg anus
• Peristaltiek

Lichamelijk onderzoek:

• ziek, buikomvang, massa/weerstand in de buik, peristaltiek (ileus), anus (anusatresie), aangeboren afwijkingen.
• Verhoogde enterohepatische kringloop, bij vertraging wordt het terug opgenomen waarbij geelzucht ontstaat?

Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van de klacht?

• Meconium plug syndroom (denk aan CF, het is meer ingedikt dan normaal en kan lijden tot meconiumperotinitis). Meconiumplug syndroom is meest voorkomend en is te verhelpen door middel van manipulatie.
• Ziekte van Hirschsprung (gestoorde zenuwgeleidingen in rectum)
• Anusatresie
• dunne- of dikke darm atresie (echter met name distale atresieën)
• malrotatie (totale draai)
• volvulus (ileus, darmen als harmonica in elkaar schuiven, kan ook het gevolg zijn van meconiumplugsyndroom)

Wat doet u met de klacht?

Met spoed verwijzen naar kinderarts voor diagnostiek (X-abdomen, etc.). Diagnose luidt meconiumplugsyndroom.

Casus 4

De huisarts wordt opgebeld door de Entadministratie (hielprikken bekijkt/beoordeeld) dat bij Gerrit, een zeven dagen oude jongen, een positieve uitslag is gevonden bij de screening op adrenogenitaal syndroom. De uitslag van het 17-hydroxyprogesteron is 465 nmol/L. De Entadministratie adviseert direct contact op te nemen met de kinderarts-endocrinoloog in het nabijgelegen academisch ziekenhuis.

Androgenitaalsyndroom

Oorzaak: 21-hydroxylase deficiëntie of 11β-hydroxylase deficiëntie. Ze hebben ook een cortisol (stresshormoon) tekort en aldosteron (terugresorptie van Na+- hyponatriëmisch hyperkaliëmisch dehydratie) tekort. ACTH gaat omhoog door negatieve terugkoppeling met als gevolg meer androgenen en dat leidt tot virilisatie.

Virilisatie: scrotum wordt groter, penis wordt steviger dan bij een gemiddelde pasgeboren jongen, verkleuring van het scrotum, langere/grotere penis (3-3,5 cm in plaats van 2 cm gemiddeld) en iets meer beharing, kortom puberteitsverschijnselen. Bij jongens geeft dit geen groot probleem, bij meisjes echter wordt hierdoor vaak het geslacht verkeerd bepaald (grote labia worden aangezien voor een scrotum en de clitoris staat ver naar buiten waardoor deze wordt aangezien voor een penis).

Wat is het adrenogenitaal syndroom en waarom is vroege diagnostiek zo belangrijk?

Een deficiëntie van één van de enzymen die in de bijnier de omzetting van cholesterol naar cortisol faciliteren. In circa 95% van de gevallen gaat het om een deficiëntie van 21-hydroxylase. Hierdoor ontstaat te weinig aldosteron en cortisol en te veel testosteron en oestrogeen. Kan zich uiteindelijk uiten in pubertas coaxos.

Waarom is vroege diagnostiek zo belangrijk?

Vroege diagnostiek is belangrijk om twee redenen:1) bij vrouwelijke (XX) baby’s die sterk zijn geviriliseerd kan snel de diagnose worden gesteld, zodat de geslachtstoekenning kan worden gewijzigd. Binnen drie dagen na geboorte moet het geslacht worden doorgegeven aan de gemeente, hierna is dit niet meer mogelijk en verandering is vaak ontzettend lastig, langdurig en brengt veel papierwerk met zich mee. 2) bij beide geslachten veroorzaakt het AGS binnen 1-2 weken een sterk zoutverlies en hyperkaliëmie, die leiden tot dehydratie, shock- en hartritme problemen en overlijden. Natriumverlies geeft hyperplasie van de nieren.

Waarom wordt 17-hydroxyprogesteron als screening gebruikt?

17-hydroxyprogesteron is het voorproduct van cortisol dat door 21-hydroxylase moet worden omgezet. Bij een deficiëntie is dit voorproduct het sterkst verhoogd. Concentratie cortisol en aldosteron zal verlaagd zijn. Teveel 17-hydroxyprogesteron kiest een ander pad waardoor de concentratie testosteron toeneemt en bij een meisje virilisatie optreedt.

Aanvullende anamnese?

Er wordt gevraagd of de verloskundige iets bijzonders heeft waargenomen bij het eerste lichamelijk onderzoek, en naar kinderen in de familie met AGS, of kinderen die in de eerste maand van het leven onder een beeld van uitdroging zijn overleden. Ritme stoornissen, genoeg voeding gekregen? Vaak versterkt gepigmenteerd genitaal. Verder of testes goed aangelegd is. Is het een jongetje met of zonder testikels überhaupt? Familie anamnese: onvruchtbaarheid, vroeg overlijden van andere kinderen in de familie.

De huisarts verwijst direct en Gerrit kan die zelfde middag nog worden gezien. De huisarts heeft nog geen gegevens over de baby gekregen, die thuis is geboren onder begeleiding van de verloskundige. De huisarts belt de verloskundige of zij iets bijzonders heeft waargenomen, maar zij zegt dat bij het lichamelijk onderzoek alleen opviel dat de testes niet waren ingedaald. Zij heeft de ouders gezegd dat daar op het Consultatiebureau maar eens naar gekeken moest worden.

Wat denkt U van de observatie door de verloskundige?

Deze is zeker niet goed uitgevoerd, zo’n persoon wil je niet zelf naast je bed hebben staan. Als bij een op het oog mannelijke zuigeling geen testes worden gevoeld, dient altijd gedacht te worden aan een vorm van 'vrouwelijk pseudohermafroditisme', meestal een Androgenitaalsyndroom.

U bent co-assistent op de afdeling neonatologie en neemt Gerrit op. De ouders zijn helemaal in de war, en begrijpen niet waarom ze zo snel naar het ziekenhuis moesten. U legt uit dat de screeningsuitslag verdacht is voor het adrenogenitaal syndroom, en dat nader onderzoek moet worden gedaan. Bij verdere anamnese zijn er geen bijzonderheden. Gerrit is het eerste kind van gezonde ouders. Er zijn geen kinderen bekend met een adrenogenitaal syndroom, en geen baby's die op jonge leeftijd zijn overleden met onbekende oorzaak. Bij lichamelijk onderzoek ziet U een gezonde zuigeling. Er is een duidelijke penis, met een lengte van 3 cm (normaal: groter dan 2 cm). Het scrotum is wat donker van kleur, maar leeg. U kunt geen testes vinden bij palpatie.

Welk aanvullend onderzoek zou U doen, en waarom?

• Echo testes, inwendige genitalia: uterus?, ovaria?
• Karyogram: geslachtschromosomen cito
• Elektrolyten: Natrium verlaagd?, kalium verhoogd? In zowel bloed als urine vaststellen.
• Tensie dagelijks: hypotensie? (vanwege zeer lage concentratie/afwezigheid van aldosteron)
• Natrium en kalium in urine: natriumexcretie, laag serum natrium, verhoogd kalium. à hoeveel is het kind kwijtgeraakt en hoeveel moet er dus nog worden aangevuld.
• Urethrogram: anatomie interne genitalia;
• DNA op 21-hydroxylase gen mutaties; aard mutatie geeft informatie over de ernst van zoutverlies
• Glucose meten, door de lage hoeveelheid cortisol krijgen ze hypoglycemie.
• Serum 17-OHprogesteron en androsteendion: bevestiging of beide zijn verhoogd, zoals verwacht bij AGS door 21-hydroxylase deficiëntie. Uitgangswaarde voor latere follow-up.
• Plasma renine activiteit: verhoging wijst op hypovolemie door zoutverlies.

Met de kinderendocrinoloog gaat u mee naar de echokamer, waar de radioloog op zoek gaat naar testes. Deze zijn nergens te vinden. Wel wordt een uterus gezien. Ovaria worden niet gezien. Er is een lange wijde urethra. Uw diagnose staat nu vast: dit is een sterk geviriliseerd meisje, door de overmatige blootstelling aan androgenen in het eerste trimester van de zwangerschap door het adrenogenitaal syndroom.

Welke behandeling zou u instellen?

<

p>Hydrocortison 4x1 mg en extra NaCl per os. Als serum natrium daalt

Bij het meisje zijn geen ovaria en maar een deel van de vagina aanwezig. In de puberteit zullen er hormonen moeten worden toegediend voor ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken (borstvorming, haargroei).

U bent daarna aanwezig bij het gesprek van de kinderendocrinoloog met de ouders. De ouders wordt verteld dat hun kind een meisje is, dat door teveel mannelijk hormoon een vermannelijkt uitwendig geslachtsorgaan heeft gekregen. De ouders krijgen nog verder uitleg over het syndroom en de consequenties voor de behandeling. De ouders besluiten om hun kind Els te noemen, en op de afdeling worden alle aanduidingen van de naam direct veranderd. De kinderendocrinoloog belt met de officier van justitie over de geslachts- en naamsverandering. Een dag later krijgt u de uitslag van het karyogram: XX.

Enige dagen later wordt Els ontslagen in goede conditie met de drie genoemde medicamenten. Aan de ouders wordt uitleg gegeven dat Els bij stress (koorts, andere ziekten, inentingen, etc.) een 5-10 voudige dosis hydrocortison moet hebben. De ouders krijgen een ampul hydrocortison hemisuccinaat mee (Solucortef) om te (laten) inspuiten als Els braakt. Een afspraak met de kinderchirurg wordt gemaakt.

Van de kinderendocrinoloog hoort u een paar weken later dat de groei en ontwikkeling prima verlopen, en dat de laboratoriumbepalingen na behandeling zijn genormaliseerd. De ouders hebben een nieuw geboortekaartje rondgestuurd, met een korte uitleg erop, een dag nadat ze de diagnose hebben gehoord.

Wat is de prognose?

Met deze behandeling kan het kind een normaal bestaan leiden. De anatomische afwijkingen dienen in het eerste jaar te worden geopereerd, in 1 of 2 tempi. Hierbij wordt de vergrote phallus verkleind door de schacht te verkleinen. Er wordt een verbinding gemaakt tussen uterus en (neo)vagina. In de adolescentie is vaak oprekken van de vagina en/of een extra operatie nodig, om normaal gebruik mogelijk te maken.

WG Klinische genetica

Casus 1: Een kind met een syndroom

Een 5-jarig kind (2004 geboren) met multiple congenitale afwijkingen en mentale retardatie. In 2005 is uitvoerig genetisch onderzoek gedaan, maar er werd geen symptoomdiagnose gesteld. Er is een sterke kinderwens, maar de ouders willen geen tweede kind met dezelfde afwijkingen.

1. Heeft het zin het kind opnieuw te laten beoordelen door de klinisch geneticus? Ja, het kind is groter geworden en hierdoor zijn de kernmerken ook duidelijker. Ook is het onderzoek een aantal jaar geleden uitgevoerd, waarna er nog vele vorderingen in het onderzoek zijn geweest en nieuwe symptomen aan het licht zijn gekomen. En onduidelijk wat er destijds onderzocht is. Nu het kind ouder is maar nog steeds geen diagnose gesteld is sowieso nogmaals onderzoeken.
2. Welke onderzoeken worden nu uitgevoerd? Uiterlijke kenmerken, ontwikkeling, karyotypering, SNP-array (oud, 250k snip array, niet meer in gebruik)/CytoScan(10 kilobase, nieuw, sinds 2007) (kijken naar veel kleinere chromosoomafwijkingen) waarmee je ROHs, deleties en duplicaties kunt opzoeken. Maar geen mutaties en structurele afwijkingen van chromosomen. Dus er kunnen afwijkingen gemist worden.
3. Er wordt een kleine deletie van chromosoom 7 gevonden, hoe beïnvloedt deze bevinding het preventief beleid? Een heel exon ontbreekt waardoor het gen niet meer kan worden afgelezen.

Zou de deletie de verklaring zijn? Alleen als het kind ectrodactyly (kreeftenhand)-deafness syndrome heeft. Aanvullend onderzoek: LO. Kijken of de ouders de deletie hebben, zo niet dan is het de novo ontstaan of is er sprake van een kiembaanmozaïek. De ouders komen dus in aanmerking voor prenatale diagnostiek. Niet bij de ouders, dan is het een zeldzame polymorfie.

4. Region Of Homozygosity (ook zichtbaar met cytoscan) van 6,3 Mb op de korte arm van chromosoom 1, dat is relevant als er een recessieve aandoening is. En je moet dus gaan zoeken naar genen die geassocieerd zijn met het phenotype dat het kind heeft.
5. Bij een grote deletie op 7q11.23: Om welk syndroom zou het hier gaan? Het syndroom van Williams. Belangrijkste, klassieke genen zijn ELN(elastine) en LIMK1, GTF21.
6. Kenmerken: ooghoekplooi (epicanthusplooi), afwijkende vorm neus, grote blauwe ogen met stervorming patroon (iris sterlatum), groot snotgootje (filtrum, het gebied tussen neus en mond), grote mond, wijd uitstaande tanden, heel vriendelijk karakter (verbaal heel sterk en worden dan ook vaak te intellectueel ingeschat), schorre stem, mild verstandelijk gehandicapt, heel slecht ruimtelijk inzicht, periorbitalfullness (dik gebied onder wenkbrauw), hypercalciëmie, SVAV (hartafwijkingen), MR (Mentale Retardatie) en aortastenose.

Diagnostiek: door FISH elastineprobe, SNP-array. In principe wordt nu geen FISH meer uitgevoerd.

7. Wat zijn nu nog de mogelijkheden voor genetische diagnostiek. Next generation sequencing = eerst targeting sequencing, later whole exon (alleen coderende genen) en anders nog whole genome sequencing.

Casus 2: Cystic fibrosis (CF)

Bij een 8 maanden oud kind wordt de diagnose CF gesteld. Er zijn nog 2 kinderen in het gezin. De ouders hebben ieder 2 broers en 3 zussen, mogelijk met kinderwens.

Etiologie van CF berust op een chloorkanaalprobleem: chloor wordt normaalgesproken over de celwand getransporteerd met water. Door een mutatie in het CFTR-gen (op chromosoom 7) verloopt dit niet optimaal waardoor het slijm taai wordt; vandaar de naam taaislijmziekte. Het is de meest voorkomende autosomaal recessieve aandoening in NL

Ziektebeeld van CF uit zich op verschillende orgaansystemen:

• pulmonale problemen (veel longontstekingen),

• spijsverteringsproblemen (de enzymen vanuit de alvleesklier kunnen niet goed in de darm terecht komen, de secretie hiervan is verminderd) uiteindelijk leidt dit tot failure to thrive,
• fertiliteitsproblemen, mannen infertiel, vrouwen heel soms nog fertiel. De levensverwachting ligt rond de 30-40 jaar. De levensverwachting stijgt elk jaar wel iets vanwege sterk verbeterde behandelingen.

Diagnostiek kan al prenataal door een vlokkentest of vruchtwaterpunctie, als de ouders dragers zijn. Verder kan het chromosoom bekijken en zo van te voren aangeven of er sprake is van CF = koppelingsonderzoek. De grens die hiervoor wordt aangehouden is een kans op een bepaalde aandoening van kleiner dan 1 op de 200.

Later wordt bij ieder kind gescreend door middel van de hielprik (sinds mei 2011) en kan een zweettest gedaan worden (chloride en natrium zijn verhoogd in het zweet bij CF). Verder DNA-onderzoek van het CFTR-gen, meestal delta F508.

• De overerving is autosomaal recessief.
• Dragerschapsfrequentie is 1/30. De 2 broertjes/zusjes van het kind met CF hebben een kans op dragerschap van 2/3 (namelijk de kans op CF van 1/4 valt af).
• De kans op CF-kind voor een willekeurig echtpaar is 1/30*1/30*1/4 = 1/3600.

Hoe dragerschapsonderzoek in de familie aanpakken? De ouders eerst screenen, testen, indien positief dan vervolgens de familieleden testen: ook broers/zussen van de aangedane ouder en zo breid het onderzoek zich uit naar de rest, dit heet de cascadescreening. Onderzoek in de familie: ouders van het CF-kind zijn allebei dragers. Bij broers en zussen met kinderwens kan (nooit verplicht) onderzoek gedaan worden naar dragerschap, die hebben 50% kans om drager te zijn. Voordat dit uitgevoerd wordt moet eerst het kind onderzocht worden op de mutaties (de mutatie wordt namelijk niet altijd teruggevonden). Ook worden de grootouders van het kind met CF getest als blijkt dat het om de genoemde mutatie gaat.

Probleem met de hielprikscreening:

Alleen als het kind CF heeft wordt het opgespoord, dragers van CF dus niet. Ziektes die hierin worden getest zijn alleen maar ziektes waar wat aan gedaan kan worden, die behandeld kan worden, waar CF een voorbeeld van is. Voordeel van DNA-onderzoek is dat de andere familieleden op dragerschap van CFTR kunnen worden getest. Wat nu geen wettelijke regeling is maar wat wel een reden zou kunnen zijn om een ziekte te testen via de hielprik, is wanneer eventueel verdere broertjes/zusjes met deze ziekte ‘voorkomen’ kunnen worden (over de ziekte van Duchenne heerst nu discussie bijvoorbeeld).

Discussie van 2012 over CF in hielprik, niet sensitief genoeg. Hielprik is biochemisch en niet genetisch. Er worden ook mutaties gemist. 2 patiënten zijn hierdoor niet bij de hielprikscreening gevonden.

Casus 3: Downsyndroom

Echtpaar met een zoon met het syndroom van Down. Het gaat om een extra chromosoom 21 dat zich bovenop chromosoom 14 bevindt. Oma aan moederskant heeft naast 3 gezonde dochters ook 5 vroege miskramen gehad. Een zus van deze oma heeft een kleinzoon met het syndroom van Down.

Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door een trisomie 21: Bevolkingsrisico, niet per se erfelijk.

• 95% van de kinderen met Down hebben 3 x 21 en dus 47 chromosomen als gevolg van een non-disjunctie (niet splitsen/loslaten van de chromosomen). Hangt samen met de leeftijd van de moeder, de chromosomen worden steeds minder makkelijk uit elkaar getrokken door slapper wordende spoeldraden. Dit proces heeft geen voorkeur voor bepaalde chromosomen, maar trisomie 21-kinderen zijn levensvatbaar, andere trisomieën niet (andere trisomieën die levensvatbaar zijn, zijn trisomie 18 en trisomie 13). Een topje van de ijsberg van kinderen met trisomie 21 wordt geboren.
• 4,5% heeft een Robertsoniaanse = gebalanceerde translocatie: dus 46 chromosomen (13 of 14 op chromosoom 21 geplakt, zoals in deze casus). 1/4 is erfelijk, de andere 3/4 is de novo ontstaan à 1% dus erfelijk van alle kinderen met een syndroom van Down. Wanneer de moeder 45 chromosomen heeft met 21/21, dan kan zij nooit een normaal kind krijgen.
• 1% heeft een mozaïek afwijkingen. Een extra chromosoom 21 is slechts in een deel van de cellen aanwezig. Dit ontstaat dus pas na de bevruchting, als er meer cellen zijn.

Klinische verschijnselen:

• Grote/dikke tong/relatief kleine mond, soms uitstekend
• Ontwikkelingsachterstand
• Mongoloïde oogstand, kenmerkende Burshfieldse spots (stipjes in je oog) en wijduitstaand
• Kleine neus, platte ingedeukte neusrug, kleine ronde oren
• Epicanthus: plooien die je ooghoeken aan de binnenkant (neuskant van het oog) bedekken.
• Upsland van de ogen (buitenste ooghoeken naar boven)
• Overdadig nekvel, bij pasgeborenen
• Mondhoeken omlaag gericht, door slappe gezichtsmusculatuur
• Gegeneraliseerde hypotonie
• Dysplastische oren die iets naar onderen staan
• Blepharophimosisà nauwe oogspleten
• Vlak aangezicht, bij silouet aanzicht
• Korte/dikke nek
• Schildklierproblemen, hartafwijkingen (50%)
• Dwarse handlijn (4 vingerlijn), korte/kromme pink en vingers
• Voeten: 1^e en 2^e teen staan ver uit elkaar, een diepe groeve (sandle gap).
• Diepe groeven in de tong
• Klein
• Congenitale hartafwijkingen
• Korte vingers
• Vergrote voorhoofd

Bij deze patiënt is er sprake van een trisomie 21 onder behoud van een Robertsoniaanse translocatie (twee chromosomen gaan op elkaar zitten, dit kan alleen als er twee chromosomen zijn met alleen lange armen): een heel chromosoom op een ander chromosoom. Bij een reciproke translocatie is een deel van een chromosoom uitgewisseld met een deel van een ander chromosoom.

Een Robertsoniaanse afwijking kan ontstaan bij acrocentrische chromosomen (13, 14, 15, 21, 22), chromosomen met een lange arm, korte arm bestaat uit satellietjes, waar dus geen erfelijk materiaal in zit. Verder zijn er metacentrische chromosomen.

Hoeveel chromosomen?

Een drager van een chromosomenafwijking kan gewoon 46 chromosomen. (1x chromosoom 14, 1x chromosoom 14/21 + 1 x chromosoom 21).

Het kind erft dan 1x chromosoom 14/21 en 21 van moeder en 14 en 21 van vader dus trisomie 21. De officiële notatie bij de drager, hier de moeder, is 45 chromosomen (14 en 21 op elkaar telt als 1 chromosoom, dus die hebben één chromosoom 14, één chromosoom 21 en één chromosoom 14+21 = 45 in plaats van 46 chromosomen).

Erfelijkheid Robertsoniaanse translocatie: chromosomen zoeken elkaar op voordat ze in een eicel komen. Dat kan op verschillende manieren: 14/21 in ene eicel, 14/21 in andere eicel. Kan ook door 21/14 + 21 en 14. Monosomie of trisomie 14 is niet levensvatbaar, 21/14 + 21 heeft Down syndroom.

Onderzoek in de familie= Cascade screening

De ouders worden getest. In de casus wordt eerst de moeder getest, omdat de kans het grootst is dat van die kant Down-syndroom voorkomt, maar de vader moet wel onderzocht worden. Indien meer dan 2 miskramen zijn voorgekomen, zal er een chromosomaal onderzoek moeten worden uitgevoerd. De oma heeft vijf miskramen gehad, dat is zeker wel een indicatie. Vrouwen hebben 15% kans op een kind met Down syndroom wanneer zij draagster is. Voor mannen is die 2,5%.

Prenataal diagnostiek bij een draagster:

Disjunctie: eerst nekplooimeting, translocatie: meteen invasieve methoden.

• Nekplooimeting (8 weken, groter dan 3 mm, specifiek voor syndroom van Down en Turner), positief dan indicatie voor:
• Vlokkentest (11 weken),
• Vruchtwaterpunctie(16 weken à pas na 3 weken de uitslag!)
• Serumscreening (minder betrouwbaar)

De combinatietest (echo op nekplooi en bloed op bepaalde hormonen) is een risicometing. Nu wordt rond de 20 weken ook nog een echo uitgevoerd waarbij bijvoorbeeld een missend neusbotje kan worden vastgesteld.

Casus 4: Hemoglobinopathieën

Marokkaans niet consanguin (niet familie van elkaar) echtpaar komt bij u, de huisarts. Zij willen weten wat de kans is op een kind met een hemoglobinopathie.

Soorten hemoglobinopathieën:

• Sikkelcelanemie: dysfunctionele rode bloedcellen.

Sikkelcelvormige rode bloedcellen door lage zuurstofbinding, dus bij inspanning, stress, ziekte en bijvoorbeeld in het vliegtuig à samenklonteren van de bloedcellen à deze propjes veroorzaken infarcten in de eindcapillairen àlongen,nieren vooral = orgaanschade à pijnklachten, vooral bij een sikkelcelcrise. De levensverwachting ligt rond de 60 jaar. Zorgt wel voor een malariaresistentie, waardoor veel mensen in Afrika drager zijn voor sikkelcelanemie. Vaak krijgen de patiënten een bloedtransfusie, als gevolg van een anemie. Voor de pijn, die heel heftig is, krijgen de patiënten morfine en wordt vocht gesuppleerd. Meestal komt de ziekte aan het licht tijdens de jeugd, in de eerste levensjaren nog niet.

• Hemoglobinopathieën: Thalassemie: tekort aan goed hemoglobine.
  • Homozygote α-thalassemie is lethaal, kinderen overlijden meestal in de buik. 4, 2 op 1^e ch16, 2 op 2^e chr16. Mis je 2 = gelijk aan β-thalassemie minor lichte anemie, mis je 3 = gelijk aan dan β-thalassemie major, 4 hydrops foetalis, snel overlijden.
  • Heterogene β-thalassemie (dragers) minor: lichte anemie, weinig klachten.
  • Homozygote β-thalassemie major: ernstige anemie, waarvoor bloedtransfusie nodig is maar daardoor kan een ijzerstapeling en later een hemosiderose ontstaan wat dus door de transfusie behandeling veroorzaakt wordt. De levensverwachting is ongeveer 15 jaar en kan verlengd worden door een beenmergtransplantatie.

In Azië heerst er bij Thalassemie juist een malariaresistentie, in tegenstelling tot in Afrika waar dit geldt voor sikkelcelanemie.

Dragerschapsfrequentie binnen de is hemoglobinopathie (thalassemie), is 1/10, veel Turkse/Marokkaanse normale Mediterrane bevolking afkomst. Afrikaanse afkomst sikkelcelanemie is 1/15. In Nederland is het ongeveer 1/100.

Screenen op hemoglobinopathieën wordt in Nederland gedaan via de hielprik met als belangrijkste doel het opsporen van at risk familieleden. Wanneer bij de uitslag van de hielprikscreening blijkt dat het geboren kind drager is, wat moet de huisarts dan doen? Deze risicoparen worden naar de klinisch-geneticus doorverwezen om beide ouders te testen. Eén van deze ouders is dan sowieso drager, en je wilt opsporen of de andere ouder ook drager is waardoor er een kind met de ziekte geboren kan worden. Allochtonen zwangeren screenen, alleen als er hoogrisico is. Wel preconceptionele screening aanbieden bij at risk groepen.

Preventieve mogelijkheden bij het beiden drager zijn van β-thalassemie:

• prenatale diagnostiek (vlokkentest, vruchtwaterpunctie),
• preconceptioneel: spermadonor, adoptie, Pre-implantatische genetische diagnostiek PGD (= embryoselectie: embryo’s die goed zijn worden teruggeplaatst). Het is in NL verboden om op deze manier een goede donor uit te kiezen.

Casus 5: Een kind met een erfelijke afwijking

Bij een zwangere worden in de 22^e week van de zwangerschap ernstige congenitale erfelijke afwijkingen gevonden die niet met het leven verenigbaar zijn.

1. Wat zijn de wettelijke regels voor abortus? Dit moet vóór de 24^e week. Echter erna kan ook als het hard te maken is dan het niet met leven verenigbaar is.
2. Nu worden precies dezelfde erfelijke afwijkingen gevonden bij een zwangerschapsduur van 27 weken. Wat zijn nu de wettelijke mogelijkheden? Zwangerschapsafbreking is gedoogd, met toestemming van de Officier van Justitie. Je leidt de bevalling in omdat het kind niet levensvatbaar is, dat is de voorwaarde voor deze procedure (een levensvatbaar kind mag zo dus niet geaborteerd worden).
3. Nu worden precies dezelfde afwijkingen gevonden bij een pasgeborene die is opgenomen op de neonatologie en die wordt beademd. Wat zijn nu de opties? De beademing mag gestopt worden, omdat de neonaat niet levensvatbaar is.
4. Nu wordt bij echografisch onderzoek in de 22^e week alleen een dubbelzijdige schisis gezien. Wat nu? Zonder medische reden mag je na 16 weken de zwangerschap niet afbreken. Van 16 tot 24 mag het dus wel bij een medische reden. Echter indien een minder ernstige afwijking, wordt vruchtwaterpunctie uitgevoerd voor chromosoombepaling om het verdere beleid te bepalen. Wel het liefst al vóór de 21^e week (liefst in de 20^e week) omdat de uitslag van de vruchtwaterpunctie drie weken op zich laat wachten en je anders in de knel komt met de abortustermijn van 24 weken.

Andere casussen

Pasgeborene met meerdere ernstige aangeboren afwijkingen, het is het eerste kind van gezonde Nederlandse ouders, daarom wordt alles op alles gezet op een diagnose te stellen (zowel tijdens als na de acute fase). Waarom wil je nog zo graag een diagnose vinden? Het heeft invloed op hoe ver medische tools worden ingezet, heeft invloed op beleid en prognose voor het kind. Verder is het voor de ouders ook van belang om het een naam te geven en indien ze in de toekomst nog een keer zwanger willen worden er gerichter onderzoek gedaan kan worden.