Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 35 – Schouder anatomie

Met de schouder kan men allerlei alledaagse bewegingen uitvoeren, zoals het kammen van het haar. Dan wordt de arm onder andere opzij gebracht: abductie in het glenohumerale gewricht. Het scapula dient ter ondersteuning van de arm en het beweegt mee bij het maken van bewegingen. Bij abductie in het glenohumerale gewricht bewegen scapula en clavicula ook mee. Het is dus ook een beweging van de scapula. De ruggengraat beweegt ook mee.

Bij het opzij brengen van de arm is er abductie van het schoudergewricht (maximaal 90 graden), laterorotatie van de scapula (maximaal 60 graden), lateroflexie van de wervelkolom (maximaal 30 graden) en eventueel een abductie van het heupgewricht. Als we dit bij elkaar optellen, komen we op 90 + 60 + 30 = 180 graden. Dus als er geen abductie meer uitgevoerd kan worden in het schoudergewricht, dan zou dit 90 graden schelen. De arm kan nog wel 60 graden opgetild worden, vanwege beweging in het schouderblad. De mate waarin bewogen kan worden, kan verschillen van persoon tot persoon. Er zijn mensen die minder dan 60 graden kunnen bewegen in de scapula en er zijn mensen die meer dan 60 graden kunnen bewegen. Bovendien is het zo dat het altijd een gecombineerde beweging is van scapula en humerus. Het is dus niet zo dat als iemand zijn arm opzij beweegt, dat eerst de 90 graden beweging van de scapula komt en daarna de beweging uit het schoudergewricht. De eerste paar graden zijn altijd beweging tussen humerus en scapula, maar daarna is het al een gecombineerde beweging. Een verstoring in de ene beweging geeft ook een verstoring in de andere beweging.

Als de arm wordt bewogen in de ruimte, dan zijn er allerlei gewrichten: scapula, humerus, elleboog, pols, vingers. Voor de grote uitslagen van de scapula en humerus is een groot en krachtig spierstelsel voor nodig. Dus voor een grote bewegingsuitslag is een krachtig spierstelsel nodig. Beperkingen in de bewegingsuitslagen stellen eisen aan samenwerking tussen de spieren.

Aan de voorzijde zit de m. deltoideus die komt vanaf het acromion en de clavicula. De pectoralis major is een heel krachtige adductor (arm naar lichaam toe), die komt van het sternum en de clavicula. Aan de binnenzijde van het schouderblad zit de m. subscapularis. Dit is een van de diepst gelegen spieren van de schouder. Dit is een endorotator. Het scapula zit via de clavicula vast aan het sternum. Aan de achterkant loopt de m. trapezius (loopt langs ruggengraat). Onder deze spier liggen nog heel veel andere spieren. De rotatoren cuff bestaat uit de m. subscapularis, de m. supraspinatus, de m. infraspinatus en de m. teres minor. Deze spieren zorgen ervoor dat luxaties worden voorkomen.

De spieren van de schouder kunnen ingedeeld worden:

• Spieren tussen romp en scapula: enerzijds vast aan wervelkolom/ribben en gaan dan naar scapula. Ze laten het schouderblad bewegen, dus niet de humerus. Pectoralis minor, serratus anterior, romboidei, trapezius, levator scapula.

• Spieren tussen romp en humerus: die spieren laten dus niet primair het scapula bewegen. Die laten de arm bewegen ten opzichte van de romp. Pectoralis major, latissimus dorsi.

• Spieren tussen scapula en humerus: die bewegen de arm ten opzichte van de scapula. Rotatoren, teres major, coracobrachialis, deltoideus, subscapularis.

• Spieren tussen scapula en het antebrachium (onderarm): bewegen onderarm ten opzichte van scapula. Biceps brachii (caput breve en longum) en triceps brachii (caput longum).

De vezels van de m. trapezius hechten aan op de scapula. Er komen vezels vanaf beneden (ascederende vezels), er zijn dwarse vezels en er zijn vezels vanaf boven (descenderende vezels). Wat is nu de functie van deze spier? Eerst: de hoofdlijnen van de spiervezels tekenen. 1 schuin omhoog, 1 dwars en 1 naar beneden toe. Eerst moet men bepalen over welk gewricht de bepaalde vezels gaan. Het gaat over het acromioclaviculaire gewricht, het sternoclaviculaire gewricht en het ‘scapulothoracale glijvlak’ (beweging van schouderblad over de romp). Als het sternoclaviculaire gewricht helemaal vast zit, dan kan scapula niet bewogen worden. Retractie: schouderbladen aan achterkant naar elkaar toe (schouders naar achteren toe). Protractie: schouders naar voren bewegen. Schouderblad kan ook roteren: laterorotatie als angulus inferior naar opzij beweegt en als angulus inferior naar middellijn gaat dan is het mediorotatie. Je moet dan een pennetje in schouderblad kunnen steken, dus er moet een draaipunt zijn. Verder kan er elevatie of depressie zijn, wat translaties zijn.

Als we nu alleen aan de descenderende vezels trekken, dan is er sprake van een schuine kracht. De schuine kracht kan ontbinden worden in verticaal en horizontaal. Er is dus elevatie en retractie van het schouderblad. Maar er als er een pennetje in het scapula zit: laterorotatie. Als de dwarse vezels worden aangespannen dan is er retractie van de scapula. Als de ascenderende vezels worden aangespannen, dan is er retractie en depressie van de scapula. Als er weer een draaipunt ingezet wordt, dan is er laterorotatie. Dus bij laterorotatie van de scapula: als de descenderende en ascenderende vezels tegelijk aanspannen, dan is er echte laterorotatie van de scapula. Hiervoor is de trapezium heel belangrijk. De spier wordt geholpen door de serratus anterior, die komt vanaf de ribben en hij gaat tussen het schouderblad en de ribben door naar angulus inferior. Als deze twee spieren samen gebruikt worden, dan is er laterorotatie van de scapula. De spieren kunnen dus heel veel verschillende functies hebben, maar ze moeten het altijd in combinatie met andere spieren doen.

De m. latissimus dorsi loopt vanaf de ruggengraat en gaat naar de bovenarm. Deze spier laat de arm ten opzichte van de romp bewegen, want hij beweegt niet primair het schouderblad. Als de latissimus dorsi wordt aangespannen, dan moet de scapula ook gerepositioneerd worden, maar dit is niet primair. Als we de functie van deze spier willen weten, dan moeten we denken aan de oorsprong en insertie, de as, de werklijn en het moment. De as: de pen die erdoorheen gestoken kan worden, waaromheen er bewogen wordt. De as van deze spier ligt in de schouder. De spiervezels lopen onder de as langs, waardoor er een moment is. Het is een adductor, want hij trekt de arm naar het lichaam toe. Maar het is ook een belangrijke endorotator. De rotatie as is een as die van boven naar beneden loopt. De spier loopt door de oksel heen, naar de voorkant van de humerus. Dus als er aan die spier getrokken wordt, dan gaat de humerus naar binnen draaien. Probeer altijd de assen in het gewricht te tekenen. De as van abductie en adductie loopt van ventraal naar dorsaal. De rotatie as is van craniaal naar caudaal. En nog een as aan de laterale kant voor flexie en extensie.

Het schoudergewricht is heel bijzonder. Er is een heel klein glenoid, met een heel grote kop (humerus). Dit levert heel veel problemen op: luxatie is makkelijk. Dus de articulatio capitis humeri is relatief instabiel, want de cavitas glenoidalis is klein ten opzichte van het caput humeri. Men wil luxatie voorkomen en daar zijn een aantal manieren voor. Een is de rotatoren cuff: de rotatoren van schoudergewricht. Ze zijn heel belangrijk voor het zorgen dat de kop tegen de kom wordt aangedrukt. Daarnaast is er nog het labrum, wat een voortzetting is van de kom, waardoor de kom iets groter is. Er is ook oppervlaktespanning van de synoviale vloeistof, waardoor kop en kom tegen elkaar aan worden gezogen. Ook zijn er ligamenten die verstevigend zijn (capsula articularis). Bij kracht aan de arm gaat de scapula in laterorotatie, waardoor de kom onder de kop draait. Hierdoor kan de kop er minder goed afdraaien.

Het kapsel is een mooi gewrichtskapsel met in dat kapsel een aantal verstevigende stukjes. Belangrijk is dat het gewrichtskapsel op sommige plaatsen extra stevig is en die plekken moeten dus ook de luxatie voorkomen. We hoeven niet al die ligamenten te kennen. Daarnaast zijn er ook aanhechtingen van de rotatoren. Die zitten aan uiteinde van de kapsels op het bot. Acromion en het coracoid, met het ligamentum coracoacromiale ertussen. Het acromion en het ligamentum coracoacromiale vormen de bovenkant van de schoudergordel. Er is een heel kleine afstand tussen het acromion en de humeruskop. Er zit een bursa subdeltoidea en een pees en spier van de supraspinatus. Dit moet wel tussen die smalle gang door: het is dringen. Als er iets verdikt is, dan zit dit vast. Verder is er de rotatorenmanchet (rotator cuff) met allerlei werklijnen en spieren. Aan de bovenkant bevinden zich de supraspinatus en subscapularis. Aan de achterkant zijn de supraspinatus, infraspinatus en teres minor. Ze hebben allemaal een andere richting qua vezels en dus allemaal een andere functie. De supraspinatus loopt boven de abductie en adductie as en zorgt dus voor abductie. De subscapularis loopt eronder en is dus een adductor. Hetzelfde geldt voor de infraspinatus en teres minor.

De m. subscapularis loopt van de humerus kop naar de binnenkant van het scapula. Hij ligt dus onder de ab- en adductie as (grootste deel van de vezels), waardoor het een belangrijke adductor is. De bovenste spiervezels liggen wel boven die as en dan kan het een abductor zijn. Op het moment dat iemand abductie doet, komen er steeds meer spiervezels boven de as te liggen. Dus gedurende de beweging zullen spieren die in anatomische stand een adductor zijn, een abductie functie krijgen doordat de vezels boven de as komen te liggen.

Als de schouder van bovenaf bekeken wordt, dan ziet men de rotatie as van endorotatie en exorotatie. De m. subscapularis is ook een belangrijke endorotator, want de werklijn ligt voor de rotatie as.

Impingement omdat de ruimte erboven zo ontzettend smal is, loopt het heel snel vast. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij een peesontsteking. Hierdoor wordt de ruimte te klein voor een soepele beweging van de supraspinatus. Er wordt dan pijn ervaren bij abductie. Het gaat dan niet om het opzij brengen door de scapula, het gaat om de hoek tussen humerus en scapula want dan wordt de supraspinatus gebruikt. Als een patiënt in één spier of in een bepaald onderdeel van de keten pijn heeft, dan gaat de persoon extra laterorotatie uitvoeren om toch de arm goed te kunnen heffen: compensatiemechanismen. Dit moet men als dokter heel goed onderzoek en de dokter moet weten hoe de patiënt er mee om gaat.

HC 36 – Schouderfracturen

Elke fractuur is een weke delen letsel. Er loopt een plexus onder de schouder door naar de arm, met de n. medianus, n. radialis, n. ulnaris, n. axillaris en n. musculocutaneus. De n. axillaris zorgt sensorisch voor het stukje zijkant van de bovenarm en motorisch voor de m. deltoideus. Vaak is er een praxie van deze zenuw. Bij een schouderluxatie zijn er vaak zenuwen aangedaan. Dit gebeurt ook wel eens bij een clavicula fractuur. Er is vooral vaak neurologische schade bij een combinatie, zoals een clavicula fractuur en een proximale humerus fractuur.

Men moet ook letten op de vasculaire status. De a. subclavia gaat over in de brachialis. Vaak is er dissectie, waarbij een deel van de vaatwand los laat. Dan ontwikkelt men een ischemische arm. Bij elke fractuur van de schoudergordel wil men weten of het neurogeen of vasculair intact is en dan gaat het voornamelijk om pulsaties in de a. ulnaris en a. radialis.

Er is een sternoclaviculair gewricht met een meniscus en er is daar vaak een afwijking in. Naar lateraal is er een clavicula en een acromion (aanhechting aan schouder van clavicula zelf) en er zitten een aantal banden. Aan die banden kunnen ook letsel zijn. Er is een coracoclaviculair ligament en een coracoacromiaal ligament. De schouder zelf is geen dragend gewicht. Er wordt altijd een AP en een axiale opname gemaakt, wanneer er een röntgen foto gemaakt wordt. Als men een ‘mercedes ster’ ziet met kleine botjes, dan ziet men de glenoidale holte.

In de proximale humerus zijn er vaak fracturen. De kop van de humerus heeft een anatomische nek (anatomisch begrenst dit het kapsel) en een chirurgische nek (nogal veel fracturen in dat gebied: subcapitaal). Er is een tuberculus majus en minus. Daar hechten een aantal pezen aan die ook horen bij bepaalde type fracturen. Een van de biceps pezen loopt daar tussendoor. Bij een breuk doet die pees vaak mee, bijvoorbeeld door tendinitis.

Er zijn een heleboel spieren te vinden bij de schouder. Over de hele schouder heen lopen de deltoideus, biceps pees, brachialis, pectoralis major en eronder de minor. Aan de achterzijde lopen de deltoideus, trapezius, rotator cuff en teres minor/major.

Aan de rotatoren cuff ontstaan allerlei chronische klachten ontstaan, zoals impingement, maar het vormt ook een onderdeel waar vanaf bepaalde fracturen ontstaan. Aan de voorzijde liggen de subscapularis en de tuberculus minor. Dan liggen daar de infraspinatus en de teres minor, met erboven de supraspinatus pees.

De schouder heeft een aantal functies en het glenohumerale gewricht zorgt voor de grootste beweging. Verder kan er retroflexie, anteflexie, abductie, adductie, endorotatie en exorotatie gedaan worden. Bij die bewegingen is een groot aantal spieren betrokken. Een ander gewricht is het scapulothoracale gewricht aan de achterzijde. Dit gewricht zorgt voor elevatie, depressie, laterorotatie en mediorotatie (trapezius en romboideus), protractie en retractie. Dan is er nog de clavicula, die de schouder een vrij complex gewricht maakt. Dit is een vrij statisch gegeven want het zit vast aan het sternum en het acromion. Het kan zorgen voor elevatie, depressie, protractie en retractie. Bij claviculafracturen wil het wel eens niet genezen, omdat er heel veel krachten op de clavicula ten uiting komen. Elevatie wordt gedaan door de m. trapezius.

Clavicula

De clavicula zorgt voor 2,6% van alle fracturen. Het is vaak activiteit gerelateerd, zoals motor of wielrennen. Gebeurt bij een directe val op de schouder of op de uitgestrekte hand. Leeftijdscategorie: vaak in de jonge leeftijdscategorie. Meer mannen dan vrouwen onder de 50, pas daarna trekt het redelijk gelijk en dan komt het vaker voor bij vrouwen. De breuk kan mediaal of lateraal zijn. Het bot kan op meerdere plekken breken en het meest voorkomend is in het middengedeelte. Dit is ook de zwakste plek. Ook wel eens de laterale clavicula fractuur (hierna meest voorkomend). Mediale fracturen komen heel zeldzaam voor, zoals bij combinatie van fracturen. Men probeert de fracturen in bepaalde types te onderscheiden: organisatie via Robinson classificatie. Er is dan weer onderscheid tussen mediaal, midschacht en lateraal. Bij midschacht fractuur: clavicula loopt in een S-bocht. De bocht is de zwakste plek: daar komt de meeste spanning op te staan. Wat men vaak ziet is dat het proximale deel omhoog gaat staan en dan achter het andere deel komt te staan. De m. sternocleidomastoideus trekt de clavicula proximaal omhoog. Wat is de voorkeursbehandeling? Conservatief gaat meestal goed. De beste behandeling is nog niet uitgezocht, maar er lopen nu onderzoeken naar. Er wordt niet gekozen voor een conservatieve behandeling, wanneer de huid bedreigd wordt door prikken vanuit clavicula, wanneer er een openfractuur is en wanneer er multitrauma is. Bij multitrauma: als clavicula gebroken is, dan kan men minder goed mobiliseren met krukken als er bijvoorbeeld ook een beenbreuk is. Dit is dan een relatieve indicatie. Bij opereren wordt er een plaat op gezet.

Sternoclaviculair luxatie

Dit kan komen door directe compressie van anterieur of posterieur, tegen de schouder. Dit komt zelden voor en het is onderdeel van hoog energetisch letsel. De clavicula komt of voor het sternum te staan (anterieur luxatie) of achter het sternum (posterieur luxatie). Dit laatste gebeurt als iemand voorover valt. Bij posterieure luxatie kan er cave vaatletsel zijn of compressie van de grote vaten die daar lopen. Vaak wordt er via operatie gereponeerd. Soms is er ook een thorax chirurg bij, in verband met grote bloedingen die zouden kunnen optreden.

Acromioclaviculair luxatie

Dit ziet men vrij veel. Classificatie gaat via de tossy classificatie. Bij een val op schouder breekt het sleutelbeen niet, maar het gewricht luxeert. De banden tussen coracoid en acromion en sleutelbeen zijn of gedeeltelijk gekneusd/opgerekt (tossy 1) of er is geringe hoogstand (probleem in kapsel en banden tussen acromion en clavicula zelf [scheur]: type 2) of alle banden zijn doorgescheurd (hoogstand: type 3). Over het algemeen wordt dit conservatief behandeld. Vroeger vaak operatief, maar behandelingen slaagden vaak niet. Klinisch: weinig klachten. Relatief vaak bij jonge mannen.

Scapula fracturen

Achterzijde van de thorax. Vaak is er sprake van hoog energetisch letsel. Vrij dun bot, dat goed beschermd ligt door spieren aan de achterzijde. Het breekt bij direct letsel aan de achterzijde van de schouder. In 50% van de gevallen scapulablad fractuur en in 25% scapula nek fractuur. Die laatste is een lastige fractuur. Alles wordt conservatief behandeld, maar bij scapula nek wel operatief als er dislocatie is. Het glenoid moet nog goed staan, anders operatie. Ook: intra-articulair wordt geopereerd, want anders functioneert het gewricht niet meer goed. Bij breuk clavicula en nek: losliggend gewricht (schouder). Dus bij die fractuur wordt in elk geval 1 van de ossale structuren geopereerd, want ander kan er niet geoefend worden.

Acromion en coracoid fracturen

Bij het acromion zijn een aantal fracturen mogelijk. Als men precies op het acromion valt, dan zal er een fractuur ontstaan. Men kan er niks aan doen.

Aan het coracoid zitten een aantal pezen vast. Deze pezen kunnen losgeslagen worden. Over het algemeen doet men hier niets aan, behalve als hij over de basis verschoven is: reconstructie is dan noodzakelijk. Deze fractuur komt zelden voor.

Bij glenoid fracturen wordt er altijd een CT-scan gemaakt, want op de foto ziet men niet goed of het gewricht goed staat. Als het gewricht goed staat, wordt er niks gedaan. Als het niet goed staat, wordt er geopereerd.

Schouderluxatie

Dit is in 96% van de gevallen anterior. De luxatie kan ook posterior of proximaal zijn. Dit gebeurt vaak bij een val bij bijvoorbeeld het sporten. Behandeling wordt gedaan via repositie. Als de kop op de goede plek zit, dan zit de deltoideus eroverheen: normale contour. Humerus kop kan naar voren staan en dan gaat het ook om de plexus status. Als de schouderkop naar voren staat, staan alle zenuwen ook onder spanning: dus dan moet men kijken of het intact is. Het komt niet vaak voor dat hier letsel aan is.

Proximale humerus fracturen

Proximale humerus fracturen komen heel vaak voor. Bij de jongen groep ontstaat deze fractuur door een harde val. Bij ouderen gaat het voornamelijk op vallen op de distale radius. Wanneer ouderen minder vitaal zijn, dan is er vaak een proximale humerus fractuur. Wanneer ze helemaal niet meer vitaal zijn, dan is er vaak een heup fractuur. Er is een Neer classificatie/AO. Deze classificatie is vrij lastig, maar het belangrijkste is dat het bij een proximale humerus fractuur vaak gaat volgens bepaalde mechanismes. Er kan een fractuur zijn aan de kop van de humerus (1), de tuberculum majus (2), tuberculum minor (3) en de chirurgische nek (4). Het gaat er dan om hoeveel van deze delen gebroken zijn en hoeveel er gedisloceerd zijn. Waarom ontstaan er op deze plekken breuken? De kop kan breken, maar daar zit kraakbeen overheen dus het gebeurt niet zo snel. Als het wel gebeurt, kan er een split head zijn. Het tuberculum majus kan losschieten en hieraan zit de supraspinatus. Aan het tuberculum minor zit de subscapularis. Wat men over het algemeen ziet is dat de peesbot aanhechting heel sterk is, dus een peesscheur ziet men niet zo vaak. Wel ziet men dit bij ouderen, maar dan komt dit door een chronische tendinitis. Wat men vaak ziet is dat de pees intact is, maar dat het bot waaraan de pees zit kapot is. Bij een vier delen humerus fractuur zijn alle delen gebroken. Dit heeft voor de behandeling consequenties. 1-part: niet gedisloceerde fracturen. 2-part: 1 fractuurdeel met dislocatie. 3-part: 2 fractuurdelen met dislocatie. 4-part: 3 fractuurdelen met dislocatie. Het gaat er om wat wel en niet conservatief behandeld kan worden.

1-part kan wel op meerdere plaatsen gebroken zijn, maar er mag geen dislocatie zijn. De behandeling is conservatief als er geen dislocatie is. Dit is het grootste deel van fracturen aan de proximale humerus, namelijk 70-80%.

2-part fracturen: aantal delen gebroken en er is dislocatie. Subcapitaal humerusfractuur komt veel voor. Vaak ook anatomische nek fracturen. Vaak kan er ook gewoon geoefend worden. Een kogelgewricht kan in veel richtingen compenseren. Dit gebeurt vaak bij oudere vrouwen. Het geneest bijna altijd (bijna nooit pseudoartrose), want er is veel spongieus bot. Bij oudere vrouwen wordt er niet geopereerd, want dan is er een heel dunne schil. Deze schil zou als een ei uit elkaar kunnen vallen.

3-part fracturen: 2 van de 4 delen zijn gedisloceerd. Dit ziet men veel minder vaak: 5% van de gevallen. Het kan dan gaan om het tuberculum majus complex. Er kan dan ook een luxatie zijn. Hoe meer delen, hoe complexer het is en hoe slechter de prognose is. Behandeling is conservatief bij geringe dislocatie, maar anders operatief.

4-part fracturen komt slechts bij

Plaatosteosynthese wordt gebruikt als operatieve behandeling. Een andere optie is een intramedullaire pen. Dan worden in alle richtingen alle losse deeltjes vastgezet.

HC 37 – Schouder

De schouder is er voor het positioneren van de hand in de ruimte. De wervelkolom, elleboog en pols hebben hetzelfde doel. Een klein glenoid en een grote kop betekent dat er stabiliteit aangebracht moet worden door kapsel, banden, spieren etc. Het betekent ook dat het snel uit de kom kan schieten. De spieren zijn essentieel om het ossale deel van de schouder stabiel te houden. De subscapularis zorgt voor endorotatie. De spieren sturen de humerus kop (sinaasappel grootte) aan over het glenoid (2euro munt grootte). De supraspinatus, infraspinatus, subscapularis en teres minor zijn de ‘teugels van de humerus’. Het gaat niet om de botten, het gaat om de spieren en bij de heup zijn de spieren minder belangrijk.

Endorotatie en exorotatie zijn voornamelijk glenohumeraal. De rest is voornamelijk thoracoscapulair. Men moet conceptueel denken: wat kan er de reden van zijn dat er een beperking is?

Als we naar de pathologie kijken, dan moet men 3D denken: bij elke stand van de armen zo of zo zijn er spieren die andere functies hebben. Het kan gescheiden worden in intrinsiek of extrinsiek. Dit neemt men mee bij het lichamelijk onderzoek. De scapula is heel belangrijk bij het LO, dus als een patiënt wordt nagekeken kijkt men van achteren.

Als iemand klachten heeft, zoals pijn in de schouder, en de patiënt legt de hand op het stuk tussen nek en schouder, dan is er eigenlijk sprake van nek klachten. Men neemt pijn waar via het brein en de informatie komt daar via zenuwen (takken van C5 in de schouder). C5 is een wortel uit de nek. Dus er is pijn op dermatoom C5: pijn in bovenarm.

Functionaliteit: welke bewegingen maakt men overdag die schouderklachten kunnen veroorzaken? Aankleden, eten, haren wassen/kammen etc. Het gaat om de functionaliteit van een patiënt en er moet gevraagd worden wanneer de patiënt last heeft. Op die manier kan een arts erachter komen welke spieren en gewrichten een rol spelen bij de pijn.

Stoornissen aan de schouder kunnen onderscheiden worden in morfologie (wat is de vorm van de gewrichten) en de aansturing. Bij morfologie gaat het om gewrichten, spieren, pezen en kapsel. Die leiden tot beperkingen van de excursie mogelijkheden van het gewricht. Wat betreft de aansturing kan het gaan om zenuwstelsel (centraal/perifeer) en

C5 = schouder, C6 = biceps, C7 = strekkers, C4 = nek. N. thoracicus longus bedient de serratus anterior. Het kan ook gaan om de bewegingsketen, zoals bij scapula diskinesie.

Een impingement operatie is een onnodige operatie. Bij impingement is er sprake van inklemming. Als men gaat bewegen, dan gaan de spieren een net andere positie aannemen. Het wisselt dan welke spieren onder het acromiondak ingeklemd zitten. Het is een soort pijn syndroom en als men inflammatie krijgt (tendinitis), dan gaat het zwellen waardoor er relatief minder ruimte is. Dit leidt dan tot een bursitis, met weer meer zwelling en minder ruimte. Uiteindelijk kan het kapot gaan en kan het scheuren. Er kan ook een mechanische oorzaak zijn. Iedereen heeft net iets andere botten. Stel dat iemand een net iets andere vorm heeft, waardoor er een punt zit. Dan kan deze acromion punt in een pees drukken. Er zijn allerlei compensatie mechanismen die het sturen dat andere spieren meer gaan trekken wanneer één spier is aangedaan.

Degeneratie en genezingskans van de m. supraspinatus: hoe ouder men wordt, hoe minder kans op genezing men nog heeft en hoe meer degeneratie er is.

Scapula diskinesie is het feit dat men een bewegingsstoornis heeft van de scapula. Als de scapula verkeerd beweegt en men gaat alles bewegen, dan komen andere structuren in de knel. Dit kan leiden tot pijnklachten. Alle hulpspieren worden dan gebruikt om toch een bepaalde beweging te kunnen maken. Er zijn mensen (vooral vrouwen) die de schouder zelf uit de kom kunnen halen. Dan is er vaak ook sprake van hyperlaxiteit. Deze mensen weten eigenlijk niet meer wat ‘normaal bewegen’ is.

PD – Chronische schouderklachten

Casus

Een patiënt van 64 jaar is in 2013 verwezen via een reumatoloog, vanwege schouderklachten. Hij heeft in feite pijn bij alle bewegingen. De pijn loopt ongeveer vanaf het acromion tot onder de humerus kop. Als meneer de schouder niet beweegt, heeft hij geen pijn. Er is sprake van stekende pijn. Eerst waren er alleen klachten aan de linkerkant, maar nu is de rechterkant ook mee gaan doen. De klachten aan de linkerkant zijn wel het ergst. Meneer is vrachtwagenchauffeur en –monteur. Andere gewrichten gaan ook meedoen. Meneer kan niet meer tillen en bewegingen met draaien doen pijn. Het heffen van de arm geeft de ergste pijn. Meneer heeft er zelf nog niks aan gedaan, maar hij heeft wel pijnstillers gebruikt. In de familie zit reuma. Als meneer de arm meer belast, dan doet het meer pijn.

De gewrichtsklachten zijn wisselend en verder is er sprake van pijn en functiebeperking. Begint links, later ook rechts. De schouderbeweging is zowel actief als passief beperkt. Er is eindstandig pijn bij roteren. Er is een capsulair patroon: exorotatie

DD: frozen shoulder, artrose schouder (omartrose), posterieure schouderluxatie, acromioclaviculaire artrose. Op de foto is een normale gewrichtsspleet te zien en er is AC-artrose, maar dit kan niet alle symptomen verklaren.

Dus de diagnose is frozen shoulder: capsulitis adhesiva. Komt voornamelijk voor in de leeftijd 40-60 met een piek tussen 50-60. Er zijn een aantal vormen, ingedeeld naar oorzaak. Oorzaak is vaak (triviaal) trauma, ideopathisch, andere schouderaandoening of post-operatief. Er zijn een aantal risicofactoren, namelijk een middelbare leeftijd, geslacht (vrouw: man is 2:1), diabetes mellitus (4x) en frozen shoulder aan andere schouder (x2). Er is sprake van een vorm van gewrichtsontsteking, waardoor het gewrichtskapsel dat het gewricht omsluit, verschrompelt en verdikt. Hierdoor kan de schouder niet meer, of niet meer pijnloos, alle bewegingen maken. Bij DM: het duurt dan langer en het is moeilijk om op te lossen. Dus DM frozen shoulder heeft een slechtere prognose.

Men moet door de pijnfase heen zien te komen en daarna is er een afname van de pijn. Het gaat dus vanzelf over, maar het kan wel heel lang duren.

Behandeling: doorbewegen onder narcose (kapsel oprekken), chirurgische release (kapsel losmaken). Deze twee dingen kunnen leiden tot complicaties (bijvoorbeeld neurogeen). Verder: injectietherapie of hydrodilatie. Het is dus self-limiting en dan kan men pijnstilling geven voor zover mogelijk, of een eenmalige injectie, men geeft uitleg over beloop en prognose en er kan eventueel fysiotherapie zijn in de thawing fase. Fysiotherapie maakt voor het eindresultaat niet uit, maar wel voor de periode waarin de beweging weer verkregen wordt.

Het komt nog wel eens voor dat mensen verwezen worden met een frozen shoulder die maar niet op wil klaren, maar bij wie er eigenlijk geen duidelijk verhaal is van fase 1 pijn en fase 2 stijfheid. Er is dan een trauma gebeurd en al vrij snel was er stijfheid aanwezig en dan wordt er veel geoefend. Dus: acuut is er exorotatie beperking. Er kan wel een normale abductie/anteflexie zijn. Dit is in feite het beeld van een acute frozen shoulder, maar dat bestaat niet. Hier is sprake van posterieure luxatie, wat vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd als frozen shoulder. Mensen met epilepsie: door de spierkracht drukken ze de schouderkop naar achteren toe uit het gewricht. Dus dit is een risicofactor voor posterieure schouder luxatie.

Dus frozen shoulder heeft drie fasen: freezing (ontsteking, duurt paar maanden), daarna frozen (fibrose) en dan thawing (resolutie). Een grote risicofactor is DM. Tijdens de 1^e fase is er alleen pijn en het kan lijken op andere aandoeningen. Als er discrepantie is van de symptomen (pijn), onderzoek of beeldvorming: denken aan beginnende frozen shoulder. Het is self-limiting: conservatief/coaching. Eventueel fysiotherapie in derde fase.

Patiënt demonstratie – Schouder

Schouderklachten zijn leeftijdsafhankelijk. Bij jonge patiënten: schouder instabiliteit. Middelbaar: frozen shoulder, tendinitis, impingement. Oudere patiënt: artrose en cuff ruptuur.

Er is een indeling bij rotator cuff ruptuur, waarbij de klachten van boven naar beneden ontstaan. Er is dus progressie:

1. Tendinitis/impingement

2. Partieel gewrichtszijde (PASTA): partial articular suface tendon avulsion.

3. Partieel bursale zijde

4. Totale ruptuur (1 pees); een gaatje in een pees en een pees die afgescheurd is, is beide een totale ruptuur. Daarom wordt ook de mate van retractie vaak genoemd.

5. Massaal (>1 pees): vaak combinatie van infraspinatus met supraspinatus of supraspinatus met subscapularis.

Bij een oudere groep komen er degeneratieve verschijnselen voor. Onder de 55 jaar is dit zelden. Degeneratieve RC scheur geeft vaak geen klachten (symptomatisch of niet). Er zijn twee voorwaarden voor herstel, namelijk niet meer retractie dan 2 centimeter en geen vervetting van de RC spieren. Naarmate mensen ouder worden en men vindt een RC ruptuur, dan is de kans dat deze ruptuur de oorzaak is van de pijn steeds kleiner.

Er is steeds meer degeneratie met stijgen van de leeftijd en de genezingskans die wordt steeds kleiner bij een hogere leeftijd.

Bij een rotatoren cuff letsel is er onder de 55 een goed resultaat en de RC herstelt. Bij boven de 55 jaar is de behandeling in principe conservatief, via subacromiale injecties, fysiotherapie en eventueel nettoyage. Tenzij er sprake is van de subscapularis, dan is er operatief herstel. Ook is er operatief herstel als er evident trauma is met een goede kwaliteit rotator cuff (MRI).

Als de rotator cuff niet te herstellen is, dan kan met een pees transpositie doen. Er kan dan gebruik worden gemaakt van de pectoralis major of de latissimus dorsi.

HC 38 - Polymyalgia rheumatica en artritis temporalis en schouderartrose.

Als een patiënt schouderklachten heeft, dan moet men overwegen of het inflammatoir is (PMR) of non inflammatoir (artrose/slijtage). Bij PMR is er sprake van ochtendstijfheid, die beter wordt door bewegen, en krachtsverlies. Bij artrose is er sprake van start stijfheid, die erger is aan het eind van de dag en na inspanning, en er is pijn. Bij artrose is de kracht in het gewricht nog wel goed.

PMR (polymyalgia rheumatica) is een ziekte van oudere mensen, van pijn en stijfheid. De pijn en stijfheid zit rond schouder- en bekkengordel. Het gaat dus voornamelijk om mensen van boven de 50 jaar. Pijn en stijfheid bovenarmen, van de bekkengordel en de symptomen ontstaan in het algemeen binnen een aantal dagen of weken (snel). Over het algemeen zijn er symmetrische klachten. Betrokkenheid van de bovenarmen komt vaak voor en dan zijn er problemen bij het heffen van de armen boven de schouders. In de ochtend en avond zijn de klachten erger. De symptomen reageren snel en compleet op een lage dosis corticosteroïden.

Het stellen van deze diagnose gaat vaak op basis van een klassiek verhaal: krachtverlies in de ochtend en een stijve bekken- en schoudergordel. De gemiddelde leeftijd waarop de symptomen starten is 70 jaar. Vrouwen hebben iets vaker PMR dan mannen. Verder kan men de diagnose stellen met behulp van bloedtesten, zoals BSE. Er is inflammatie, waardoor bepaalde waardes heel hoog zijn.

De behandeling wordt gedaan door de huisarts. Er wordt vaak behandeld met prednison. Hierop reageert men extreem goed. Als de symptomen niet weg zijn na 2-3 weken, dan moet men gaan nadenken over of de diagnose wel goed is. Anders misschien iets onderliggends, zoals RA en artritis psoriatica.

Er is een andere ziekte: artritis temporalis. Hierbij is er een ontsteking van de arteriën en omdat ze ontsteken, kunnen ze gaan afsluiten. Als de arterie temporalis afsluit, dan ontstaat er ischemie van het oog wat leidt tot blindheid. Hierbij wordt er direct prednison gegeven, zodat het gezichtsvermogen gered wordt. Dit komt vaak voor met PMR. PMR en artritis temporalis komen voor bij dezelfde leeftijd, meer bij vrouwen dan bij mannen, er is een hoge bezinking en het reageert goed op prednison. Epidemiologische onderzoeken laten zien dat 16-21% van de patiënten met PMR ook giant-cell artritis temporalis hebben, en toch zijn de ziektes anders.

Het afweersysteem valt andere delen van het lichaam aan. Bij artritis temporalis zit het antigeen in de arterie (elastica interna) en bij PMR zit het in het synoviale weefsel. Het target tissue is dus anders. Beide ziektes zijn auto-immuun.

Bij GCA (giant-cell artritis) is er een ontsteking in grote en middelgrote arteriën. Het kan ook in de aorta zitten en zijn aftakkingen. Bij een afsluiting van de aorta, waardoor bijvoorbeeld de hand niet meer wordt voorzien van bloed, dan heeft men een koude hand. Dit kan ontdekt worden door het voelen van de pols. Alle arteriën die een intern elastisch membraan hebben, kunnen afgesloten worden. De pathologie onder de microscoop ziet eruit als een granulomateuze ontsteking met infiltraat van lymfocyten, macrofagen en multinucleaire giant cellen. Die laatste cellen zitten in de intima-media junction.

Bij PMR is er een milde synovitis die wordt gekarakteriseerd door de dominantie van macrofagen en CD4+ T-lymfocyten. Een 100% zekere diagnose wordt verkregen door echo of MRI. Men zoekt dan naar bursitis tendinitis of synovitis, wat aanwezig is bij PMR.

De diagnose wordt gesteld op de klinische blik. Er zijn systemische manifestaties, inclusief koorts, malaise, gewichtsverlies en anorexie. De koorts is vaak laag gradig en een nieuw ontstane hoofdpijn is het meest frequente symptoom bij 2/3 van de patiënten. Klassiek komt het voor bij >50 jaar. Vaak is er bilaterale schouderpijn en een verhoogde bezinking. Er is een klinisch symptomen complex van ochtendstijfheid langer dan 45 minuten, bekken pijn of verminderde beweeglijkheid heup, afwezige reumafactoren of CCP, afwezigheid andere gewrichtspijn. De pathogenese is synovitis van het gewricht, slijmbeurs of peesschede.

Bij PMR is er geen zorg voor een onderdiagnose en bij GCA is er geen zorg voor overdiagnose.

Osteoartritis is een degeneratieve gewrichtziekte. Bij de schouder komt het voornamelijk voor in het AC gewricht. Artrose = osteoartritis = vooral primaire artrose. Er is ook secundaire artrose en dat komt veel vaker voor. Invaliderende pijn is de indicatie voor een prothese, want als men een schouderprothese plaatst dan zal men niet de functie verbeteren. Verder zijn er secundaire indicaties, zoals functieverlies, posterieure luxatie, tumor en 3/4 part fractuur bij oudere patiënt. Contra-indicaties zijn er in grote getale en dan gaat het om factoren die de levensduur van de prothese verlagen. Voorbeelden zijn neurologische aandoeningen, jonge leeftijd, hoge belasting, instabiliteit, actieve infectie en een niet instrueerbare patiënt. Vaak wordt de prothese dan niet geplaatst.

Jonge patiënten hebben over het algemeen vaak last van instabiliteit. Dit is ook het gevoel dat de schouder uit de kom wilt vallen. Verder zijn er recidiverende luxaties, pijn, impingement en het gevoel van (sub)luxatie. In de anamnese vraagt men naar trauma, voorste/achterste luxatie, een subluxatie gevoel, problemen in werk/sport en het vertrouwen in de schouder.

Bij unidirectionele instabiliteit is het gewricht in één richting. Dit is in 98% van de gevallen anterieur, in 2% posterieur en in Bayley triangle. Hierbij zijn drie poolen: de bovenkant is unidirectioneel, de onderkant is niet traumatisch maar wel structurele afwijking en linksonder is er geen structurele afwijking en het probleem is spier disbalans.

Typische patiënt met type 1: man van 20-40 valt met scooter. Recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. Er is een bankart laesie en een hill-sachs defect. Dit is unidirectioneel.

Type 2 patiënt: vrouw 15-40 jaar. Luxatie schouder bij omdraaien in bed, al langer subluxatie gevoel, hyperlaxiteit. Pathologie: recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma: laxiteit ligamenten/kapsel. Dus: niet traumatisch wel structureel en multidirectioneel.

Type 3 patiënt: man 20-40. Schouderluxatie tijdens fitness. Frequent trainen adductoren o.a. pectoralis major. Hierbij zijn er luxaties doordat de pectoralis relatief te veel doet. Er zijn recidiverende schouderluxaties bij kracht zetten. Er is musculaire dysbalans: grote schouderspieren tegenover de RC. Het is niet traumatisch, niet structureel en musculair.

Bij LO wordt de ROM actief en passief onderzocht. Verder doet men een apprehension test, relocation en sulcus sign. Door middel van deze testen kunnen de verschillende types onderscheiden worden. Bij een sulcus sign hangt de arm langs de zij en trekt men de arm opzij. Als er een deuk in de deltoideus ontstaat, dan is er te veel ligamentaire laxiteit in de schouder. Soms zit dit alleen in de schouders (beiderzijds), maar vaak zit het ook in andere gewrichten. Dit is een negatieve voorspeller voor chirurgische behandeling.

Oudere patiënten kunnen bijkomende letsel krijgen, zoals een scheur aan de rotator cuff. Men moet ook goed letten op n. axillaris letsel, plexus brachialis letsel en fracturen (tuberculum majus). Aanvullend onderzoek bestaat bijna altijd uit een röntgen foto. MRI en CT worden alleen gedaan, als er intenties zijn om er chirurgisch iets mee te willen. Patiënten met verhaal type 2 en een positief sulcus sign, hebben haast nooit een hill-sachs effect, want alle weefsels geven mee.

De behandeling van type 1 is altijd de eerste drie maanden conservatief. Hierna kan de rotator cuff getraind worden en is er propriocepsis. Ten slotte is er hierna eventueel een operatie. Dit gebeurt in 50% van de gevallen. Een type 2 wordt behandeld door RC training en propriocepsis. Dit wordt niet geopereerd. Een type 2 wordt behandeld door het trainen van de antagonisten, vanwege de musculaire disbalans.

Er zijn verschillende indicaties voor een operatieve aanpak. Het gaat dan op recidiverende luxaties, bij inadequaat of geen trauma en bij sport met de wens de sport te blijven oefenen. Verder is er een indicatie als het vaker dan drie keer per jaar gebeurt, de patiënt de schouder niet vertrouwt, er een positieve relocation test of negatieve sulcus sign is en als er Bankart is (benig of niet benig).

Bij een operatie wil de schouder naar voren, dus moet er kapselspanning zijn. Hiervoor is spieractiviteit nodig. De kapselspanning is essentieel.

Werkgroep 9 – Schouder

De schouder bestaat uit vier gewrichten: glenohumeraal, acromionclaviculair, thoracoscapulair en sternoclaviculair. De namen worden vaak afgekort, dus het sternoclaviculair gewricht wordt dan het SC gewricht.

Een patiënt van 50 jaar heeft pijnklachten in beide schouders, links meer dan rechts. Hij is bouwvakker. Bij heffen van de arm boven schouderniveau ontstaat aan de linkerkant pijn die uitstraalt naar de buitenzijde van de bovenarm. De pijn klachten zijn er al meer dan vier maanden, ondanks het gebruik van NSAID’s. Aanvankelijk had hij alleen pijn bij het werken boven schouderniveau, nu kan hij er ook niet meer op liggen.

De pathofysiologie bij deze patiënt bestaat uit overbelasting, artrose (de patiënt is hier nog wel jong voor), rotator cuff, degeneratieve peri-articulaire en articulaire veranderingen en een frozen shoulder. De DD bestaat uit impingement klachten (degeneratieve veranderingen, tendinitis, partiële RC laesie), bursitis subacromionale ruimte (niet acuut ontstaan, leeftijd), frozen shoulder pijn (chronische klachten, leeftijd) en degeneratieve veranderingen GH of AC. Er is forse hypertonie van de m. trapezius. Er is pijn aan de bovenkant van de schouder. Dit kan duiden op een trapezium probleem, op een clavicula probleem, op de rotator cuff, op een probleem in het glenohumerale gewricht of op een prikkelingsprobleem vanuit de nek. De passieve schouderfuncties zijn beiderzijds: anteflexie – retroflexie: 170 – 0 – 50; abductie-adductie: 170 – 0 – 60. Exorotatie-endorotatie 70-0-rug. De abductie-adductie is links pijnlijk tussen 60 en 130 graden. De actieve abductie is links 130 en rechts 170.

Testen: Hawkins test, impingement test en actief versus passief heffen arm.

Bij impingement klachten zijn er meerdere schoudertesten: passieve onbeperkte ROM (range of motion: als mensen zelf hun spieren niet aanspannen maar jij de beweging doet dan is er geen frozen shoulder),

Er zijn verschillende oorzaken voor een specifieke passieve functie beperking van de schouder. Als iemand een capsulair syndroom heeft of een artritis van de schouder, dan is de passieve bewegingsbeperking het meest duidelijk bij exorotatie. Bij acute bursitis is er een abductie beperking. Bij acromioclaviculaire klachten is abductie in het horizontale vlak het meest pijnlijk.

De laboratorium waarden zijn als volgt: BSE is 10 mm/uur (heel laag), CRP 8 (normaal is 6), Hb 8,5 mmol/l is normaal. Dit zegt eigenlijk niet zoveel want de patiënt heeft NSAID’s genomen. Klachten van beide schouders kan passen bij polymyalgia rheumatica infectie. Gezien de relatie van beroep met de schouderklachten zou men aanvankelijk geen lab doen. Er is hier waarschijnlijk een mechanisch probleem, door repeterende zware belasting.

Aanvullend onderzoek dat nog zou kunnen is een X-schouder, een echo en een MRI. Op een MRI zijn pezen en spieren veel beter te zien dan op een CT-scan. Bij overbelasting kan er een verkalking zijn van de pezen, wat heel pijnlijk kan zijn. Bij een operatie kan dit vergruist worden. Met een echo kan de continuïteit beoordeeld worden en men kan zien of ergens vocht in zit.

De fysiotherapeut wordt ingeschakeld en met warmte applicatie en massage van de m. trapezius wordt de behandeling gestart. Als de m. trapezius rechts aanspant, dan gaat het hoofd naar links. De huisarts denkt in dit geval nog steeds aan overbelasting van de spier, want warmte en massage hebben invloed op de spieren. Chronische hypertonie van de m. trapezius kan uitstralende pijnklachten geven vanuit de nek naar de schouders. Massage kan bij dit beeld pijn verlichtend zijn. Na twee maanden 1 maal per week massage en oefentherapie zijn de pijnklachten nauwelijks verbeterd. Het is dus niet primair een trapezius probleem. Een peesprobleem kan het nog wel zijn. Een pees heeft een heel slechte doorbloeding, waardoor dit probleem niet opgelost wordt door massage. Het herstelt hierdoor ook heel slecht. Verder kan het ook een impingement probleem zijn.

Bij werkdiagnose ‘impingement’ start men met het trainen van de depressoren van de schoudergordel (latissimus dorsi een teres major), NSAID in onderhoudsdosering niet langer dan 1 maand en herhaalde (maximaal drie injecties, minimaal 3-4 weken tussen de injecties) subacromionale infiltratie met lidocaïne en corticosteroïden. De lidocaïne wordt gebruikt om te kijken of men wel op de goede plek zit. Mensen moeten binnen een paar minuten effect merken van lidocaïne (verdovend) en het is na een uur uitgewerkt. Corticosteroïden werken pas na een aantal dagen. Corticosteroïden zijn er voor de lange termijn, voor het remmen van de ontsteking.

Na drie maanden conservatieve behandeling, waarin alle opties zijn benut, raakt de patiënt in de ziektewet. De schouderklachten zijn onveranderd. De patiënt wordt doorverwezen naar de orthopedie. Welke anatomische structuren veroorzaken de pijnklachten? Peesproblemen (insertie infra-supraspinatus), bursa, bursa of rotator cuff, frozen shoulder (kapsel wordt te strak omdat men geen bewegingen meer doet omdat het te veel pijn doet).

Wanneer wordt iemand met een dergelijk schouderprobleem naar de tweede lijn doorgestuurd? Als de klachten ondanks conservatieve therapie aanhouden (>3 maanden). Overweeg een subacromiale infiltratie lidocaïne: corticosteroïden. Een peesscheur is een veelvoorkomende complicatie bij corticosteroïden, omdat de pees verweekt. Indien tendinitis calcarea (calcificaties van de pees) dan overweegt men barbotage (onder doorlichting met een naald verwijderen van calcificaties).

Na aanvankelijke succesvolle behandeling komt de patiënt een jaar later terug met een licht pijnlijke maar stijve linkerschouder. Ondanks een maand rust neemt de stijfheid toe. Er is lichte atrofie van de m. supraspinatus en m. infraspinatus. De diagnose die nu op één staat is frozen shoulder, bij een nog immer bestaande rotator cuff pathologie. Impingement syndroom en capsulitis komen regelmatig in een mengbeeld voor.

Bij een frozen shoulder is passief onderzoek een heel goede maat om te onderscheiden tussen frozen shoulder en een impingement probleem. Bij dit laatste is actief onderzoek pijnlijk (gaat niet), maar passief gaat prima. Bij frozen shoulder mag dat echt niet van de patiënt. Verder is het stijf en het ontstaat door inactiviteit van het kapsel. Dit kan door pijnklachten ontstaan zoals bij impingement. Vraag expliciet naar trauma in de voorgeschiedenis, want een luxatie leidt heel vaak tot een frozen shoulder. Bij frozen shoulder is er meestal een beperkte passieve exorotatie en abductie, bij het impingement syndroom (bursitis/supraspinatus) staat de actieve abductie beperking bij onderzoek meer op de voorgrond. Bij capsulitis staat de passieve exorotatie beperking meer op de voorgrond ten opzichte van de abductie. Er wordt hier geen scan meer gemaakt, want de behandeling zou niet worden veranderd door een scan. Bij een frozen shoulder doet het kapsel pijn en daar zitten zenuwuiteinden in. Daarop wordt gedrukt en dit is uiteindelijk wat er pijn doet. Dus pijn komt door de zenuweinden in het kapsel. In de acute fase van de capsulitis is er ook een synovitis; in een mengbeeld kan de tendinitis ook een pijnrol spelen.

Nu is er intensieve oefentherapie nodig en infiltratie GH met lidocaïne en corticosteroïden. Dit laatste is nodig voor het oplossen van de frozen shoulder. Na twee maanden zijn er geringe verbeteringen opgetreden. Als er therapie resistente frozen shoulder is, dan moet men onder regionale verdoving het doorbuigen van het GH gewricht overwegen. Een frozen shoulder kan tot twee jaar na het ontstaan nog herstellen. Het is dus self-limiting. Er is een hoog recidief percentage schouderpathologie na een frozen shoulder of een mengbeeld daarvan.

Casus 2

Mevrouw van 32, altijd gezond geweest. Voor de derde keer in twee maanden op het spreekuur. Sinds enkele weken bij een werpbeweging (90 graden abductie en bewegen naar maximale exorotatie) een ‘zwaar’ gevoel en vaak zelfs pijn gepaard gaande met een ‘klik’ in de rechterschouder. Ze speelt al 10 jaar baseball (werpster). Er is geen startpijn of ochtendstijfheid en ze gebruikt geen pijnstillers. De vrouw heeft een tengere lichaamsbouw. Er is geen atrofie van de schoudermusculatuur. Geringe drukpijn aan de voorzijde van de schouder: over de groeve tussen tuberculum minor en major. Bij actief en passief standaard onderzoek geen beperkingen en pijnklachten.

Werkhypothesen:

1. Instabiliteitklachten: klachten bij maximale anterieure belasting van het schoudergewricht.

2. Impingement syndroom: klachten in traject painful arc schouder.

3. Tendinitis of subluxatie van de lange bicepspees: exorotatie bovenarm (passief en actief) en je hoort een klik.

Bij deze vrouw gaan we voornamelijk uit van een bicepspees probleem, vanwege de klik die mevrouw hoort. Verder kan men een oorzaak zoeken in instabiliteit en dan kan er gedacht worden aan uitgerekte ligamenten of laxiteit van ligamenten.

Schouderpijn aan de voorkant kan komen door instabiliteit klachten bij werpers of bovenhandse balsporten of tendinitis van lange bicepspees of (sub)luxatie. Verder repetitieve schade: instabiliteit, tendinitis, RC schade, kraakbeen.

Er zijn anamnestische gegevens die ontbreken, zoals de vraag naar schouderluxaties. Men wil weten of het multidirectioneel is: of het zelf opwekbaar is, Ehlers-Danlos?. Anders: unidirectioneel: adequaat voorafgaand trauma, meestal anterieur, recent, behandeling, recidief, posterieur wordt vaak gemist.

Deze patiënte heeft 15 jaar terug een anterieure schouderluxatie gehad na een val van een fiets. Er moet altijd actief en passief ROM getest worden (geen beperking). Bij instabiliteitklachten is het meestal niet pijnlijk en is het zonder ‘klikken’. RC schade geeft meestal een painful arc en actieve abductie beperking. Bij een lange bicepspees probleem zijn er pijnklachten bij lokale palpatie en passieve exorotatie (exorotatie en endorotatie: elleboog langs lichaam en dan in horizontale vlak arm naar voren en achteren).

Lange bicepspees:

• Origo: losscheuren biceps van labrum kan een klik geven

• Intra-articulair: synovitis

• Bicepsgroeve: tendinitis en (sub)luxatie

• Distaalgroeve: tendinitis.

Tendinitis kan optreden bij elke pees. Subluxatie van de bicepspees kan in feite niet, want de pees kan niet ineens op een andere plek gaan lopen. Bij subluxatie loopt hij niet goed door de groeve, maar dan loopt hij er net langs.

Bij een probleem aan de m. subscapularis is vaak de aanhechting ontstoken (enthesiopathie). Verder kan er bij de spier uitrekking of contusie zijn.

Welke aanvullende specifieke tests of provocatie bewegingen kunnen worden uitgevoerd om de werkhypothese te onderbouwen? Apprehension test, sulcus sign (bij hypermobiliteit: je kan een vinger tussen humerus en glenoid stoppen), translocatie test, yergason test (lange bicepspees test), weerstandstest biceps en proefinfiltratie lange bicepspees. Bankert laesie en Hill Sachs laesie: aandoeningen waarbij bot betrokken is. Om dit te ontdekken wil men een X-schouder nemen. Dit geeft weinig informatie over de niet ossale structuren, maar men kan wel zien dat er bijvoorbeeld veel ruimte zit tussen de kop en de kom. Fractuur aan ondervoorkant van glenoid is een Bankert laesie. Defect in posteriocraniale humeruskop: Hill Sachs laesie.

Bij persisterende klachten eerst dynamisch onderzoek zoals een echo. Altijd rotatorcuff (RC) in het achterhoofd houden. Soms: contrast geven bij de MRI, om te kijken waar het letsel zit, om schade aan het labrum goed te kunnen identificeren.

Welke behandeling kunt u als huisarts starten? Advies: minder intensief sporten. Verder conservatieve behandeling: fysiotherapie, leefstijladvies,

Er volgt een stabiliserende operatie nadat er in het algemeen zes maanden gerichte oefentherapie heeft plaats gevonden. Stabiliserende schouder ingreep kan met open chirurgie of artroscopisch plaatsvinden.

Uitzondering op de stabiliserende operaties is de uit de biceps groeve luxerende lange bicepspees, die wordt gefixeerd met een anker of het dak van de biceps groeve wordt gerepareerd met een kapselflap of een m. subscapularis flap.